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PROTOCOLOS DE
MANEJO C.O.I. DE LAS
PATOLOGIAS OCULARES
MÁS FRECUENTES EN
NUESTRO MEDIO.
PRESENTACION DEL
C.O.I. MANUAL COI:
1.1. BLEFARITIS :
1.2. Es la inflamación del margen palpebral en la transición de los dos
epitelios, si es anterior compromete piel, pestañas o glándulas de
Zeiss y de Moll u orzuelos externos. Si es posterior compromete las
glándulas de Meibomio que cuando se infectan forman orzuelos
internos.
1.3. Las anteriores son la seborreica, la estafilococcica y la mixta
aunque hay otras como la angular por moraxella, la parasitaria
por ácaros y la viral por molusco contagioso.
1.4. La posterior es la meibomitis.
1.5. Los síntomas y signos varían de acuerdo a la clasificación siendo en
la seborréica, la mas frecuente, debidos a la acumulación sebácea
asociada a veces a caspa cuero cabelludo sintiéndose ardor y
sensación de cuerpo extraño, apreciándose eritema, costras secas,
secreción oleosa, queratitis inferior puntata y conjuntivitis papilar.
1.6. La estafilocóccica puede ser aguda o ulcerativa con eritema y
ulceración e inyección conjuntival o crónica seca con sensación de
cuerpo extraño, ojos pegados al levantarse, ojo rojo y ardor,
visualizándose costras, collaretes, alteración de pestañas,
conjuntivitis y queratitis.
1.7. En la posterior los síntomas son de ojo seco y cuerpo extraño, ojo
rojo, prurito, ardor y chalaziones recurrentes. Puede asociarse a
dermatítis seborréica y acné rosácea. Pueden conllevar a
chalaziones, entropión o ectropión.
1.8. En el tratamiento debe contemplarse la higiene, el uso de
antibióticos tópicos con esteroides y los lubricantes:
1.8.1. Limpieza del borde palpebral con champú suave tipo Johnson´s o
solución limpiadora cada 12 horas durante cuatro a seis semanas.
Rx: FREXCLEAN, (Frexen) Solución limpiadora, con gasas de
algodón prensado estériles adjuntas o champú Johnson´s bebé.
1.8.2. Si hay meibomítis, compresas calientes por 20 minutos, cuatro
veces por día por 10 a 14 días.
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1.12. ORZUELO:
Es la inflamación por infección habitualmente estafilocóccica de las
glándulas de Moll o de Zeiss del margen palpebral anterior. Se
maniesta por una induración aguda y dolorosa del párpado con la
presencia de un punto blanco de secreción en la raíz de la pestaña
afectada. Se trata asi:
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1.13. CHALAZION:
Es la inflamación granulomatosa de la glándula de Meibomio del
tarso palpebral. Se caracteriza por la aparición con mínimas
molestias de un nódulo cauchoso, fijo e indoloro en el párpado.
Se trata así:
1.4.1.Pequeño, incipiente:
Masaje, puede inyectar 0,3 c.cde esteroide de depósito
cerca de la lesión. Betametasona fosfato y acetato.
Rx. : CELESTONE CRONODOSE 1 c.c. Ampolla,
Jeringa de insulina.
1.4.2.Grande, ya establecido, crónico:
Qx: RESECCION Y CURETAJE DE CHALAZION.
y antibiótico tópico con antinflamatorio oral.
1.4.3.Recidivas en el mismo sitio:
Qx más envío de muestra a patología para Dx y limpieza
permanente.
1.14. TRIQUIASIS:
1.17. BLEFAROESPASMO:
Contracción involuntaria de los músculos orbiculares provocando
el cierre de los ojos o de uno solo.
1.17.1. Tratar la causa subyacente: Ojo seco, queratitis etc.
1.17.2. Inyección de toxina botulínica o cirugía de denervación
facial.
1.18.1. Tratamiento:
1.18.1.1. LEVE: Frotis, cultivo y Antibiograma inicial.
Menores de 5 años: (Haemophilus influenzae).
AMOXICILINA: 20 a 40 mgs/Kg/dia,1-1-1.
por 10 a 14 días, ambulatorio.
Si es alérgico a penicilina: BACTRIM.
Si también es alérgico a SULFAS, dar
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2.1. CANALICULITIS:
Es la inflamación de punto y canalículo lagrimal caracterizado por dolor
loca y lagrimeo con secreción por causa infecciosas.
2.2. DACRIOCISTITIS:
Infección del saco lagrimal con dolor, inflamación, hiperemia y
secreción al comprimir el saco lagrimal.
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Tratamiento:
3.1.1.Episodios agudos:
Usar compuestos con efecto antihistamínico tópico,
estabilizador de los mastocitos e inhibidor de
quimiotaxis de eosinófilos:
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Tratamiento:
3.7. EPIESCLERITIS:
3.8. ESCLERITIS :
Inflamación dolorosa del tejido escleral focal o difusa llegando a
despertar al paciente al irradiarse a la mejilla o a la frente.
Presenta ojo rojo local o difuso, lagrimeo, fotofobia, dilatación
vascular profunda que no cede con vasoconstrictores, puede
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4.2. PTERIGIO:
Degeneración corneo conjuntival crónica secundaria
probablemente a microlesiones en el limbo corneal por
contaminantes y por exposición a la luz UV en individuos
genéticamente predispuestos. Se clasifica de acuerdo al
compromiso corneal:
Grado 1: Llega al borde del limbo esclerocorneal:
Asintomático: Lágrimas artificiales y gafas UV.
Sintomático : Resección con plástia y/o mitomicina.
En usuario potencial de lente de contacto: Qx.
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Rx.:
4.3.3.1.ANTIMICOTICOS TOPICOS PREPARADOS o
Natamicina 5%, NATACYN, ( ALCON ). 1 gota
Cada hora en el día y cada 3 en la noche.
Antimicóticos en preparación dérmica no alcohólica,
o preparados a partir de cápsulas o tabletas, como el
MICONAZOL en solución al 1%,(10mg/ml) cada
hora , la ANFOTERICINA B al 0,15% 1,5 mgs/ml) ,
u otros por vía oral, como el FLUCONAZOL, 400
mgs de carga y 200 de mantenimiento una vez al día.
4.3.3.2. CICLOPLEJICO: Atropina o.5% o Tropicamida.
4.3.3.3.NO USAR ESTEROIDES !.
5.1. CATARATA:
Es la opacificación del cristalino con pérdida de agudeza
visual debida a la edad por envejecimiento, por traumas,
alteraciones metabólicas , congénitas y traumáticas. Se
opera cuando el paciente nota disminución en la nitidez o
agudeza visual usualmente con 20/30 corregidos. Existen
varias formas de extraer el cristalino cataratoso siendo en la
actualidad la facoemulsificación la de elección.
La cirugía de catarata es una de las mas practicadas en el
mundo con excelentes resultados y margen de seguridad.
El pronóstico de recuperación de la agudeza visual suele ser
bueno dependiendo de enfermedades asociadas como
glaucoma, retinopatías, diabetes, etc que pueden
complicarle.
En un porcentaje bajo se puede presentar opacidad
capsular posterior que debe removerse con una
capsulotomía YAG laser en el POP.
Las complicacines son raras pero reales e incluyen el edema
y descompensación corneal, el edema macular cistoide, la
ruptura de cápsula posterior con o sin pérdida vítrea, la
luxación de fragmentos o del cristalino o la sub o luxación
del LIO a cavidad vítrea, el glaucoma, el desprendimiento
de retina, la endoftalmítis y la hemorragia expulsiva entre
otras.
El tratamiento de la catarata con compromiso visual es
quirúrgico siendo las indicaciones las siguientes:
6. EL GLAUCOMA:
Es una neuropatía óptica anterior, cuyo factor de riesgo mas
conocido y sobre el que se puede intervenir es la presión
intraocular. Presenta una mayor frecuencia familiar y puede ser
uni o bilateral. Se estudia un componente endotelial en su génesis
hipóxica.
Suele ser mas severo y frecuente en pacientes de raza negra y
miopes.
Presenta una pérdida progresiva del campo visual en un patrón
mas o menos característico.
En muchos casos se puede encontrar un incremento de la presión
intraocular aunque por su ritmo circadiano en picos matinales y
antes del medio día a veces no se detecta. Es importante descartar
un aumento de la rigidez corneal que puede dar falsos elevados
en la tonometría. ( Paquimetrías muy altas ).
Es de gran importancia la observación de las estructuras del
ángulo camerular para clasificar la naturaleza de la elevación de
la presión intraocular y decidir alguna intervención a ese nivel.
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Sistémicos:
Acetazolamida 250 mgs. GLAUCOMED. ( Scand).
Diclorfenamida 50 mgs. GLAUCORAL. (Alcon).
CONTROLES P.O.P.:
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1. Al día siguiente.
2. Al tercer día POP.
3. A la primera semana; si la presión está baja, suspender el
timolol, si está alta, efectuar masajes sobre el glogo ocular,
revisando al final que la cámara anterior permanezca
conformada.
4. A los 15 días, (tiempo mínimo para cortar suturas si la
PIO está alta; si por el contrario, está muy baja, intente
inyeccción de 0,3 c.c. de sangre fresca autóloga y cite a
controles diarios o interdiarios; mantenga el esteroide
tópico por largo tiempo, siempre bajo control, a dosis cada
vez menores).
5. Al mes, si hay algún punto de filtración exterior, practique
una sutura en X con el centro sobre el punto de filtración.
6. A los tres meses y luego seguir los controles rutinarios de
los glaucomas cada tres meses CON TOMA DE PRESIÓN
INTRAOCULAR, GONIOSCOPIA Y CAMPIMETRIA
COMPUTARIZADA BILATERAL.
7.2.5.Antihipertensores oculares:
Solo cuando sea necesario, utilizar
Betabloqueadores: TIMOLOL 0,5%.
7.2.7.TRATAMIENTOS ETIOLOGICOS:
7.2.7.1. Antitoxoplasmosis:
Rx: FALCIDAR: 3 tabl. Dosis única.
7.2.8.Controles:
Al día siguiente, a los 7 , 15 y 30 días.
En muchos casos interconsulta con el
Reumatólogo / Inmunólogo.
Ejemplos de pacientes:
Uveítis leve (Iritis) de causa desconocida: Prefox, maxidex
o esteroides fluorados c/ 4 hs mas diprospan IM.
Uveitis moderada con depósitos subendoteliales y
sospecha de toxoplasma: Igual pero cada 3 hs mas
FALCIDAR V.O.
Uveítis severa: Igual al anterior mas ciclopléicos y
esteroides V.O. tipo prednisolona 60 a 100 mgs día
reduciendo gradualmente la dosis.
SEGUIMIENTO:
TRATAMIENTO:
Control de la hipertensión, (por internista o el médico remitente).
SEGUIMIENTO:
Cada dos o tres meses en un inicio, posteriormente cada 6 a 12
meses.
Estudio:
Se da de alta al paciente a los dos o tres días para ser visto por
internista y completar el estudio previo. Nuevo estudio ocular una
o dos semanas después en busca de neovascularización del iris o del
disco, que se presente en hasta 20% de los pacientes, en una media
de cuatro semanas. Si ésta se desarrolla, es necesario llevar a cabo
panfotocoagulación de retina.
Tratamiento:
1. Suspender los anticonceptivos orales; cambiar los diuréticos
por otros antihipertensivos, de ser posible.
2. Disminuir la presión intraocular si está alta, (p. ej. > 20 mm
Hg) en ambos ojos.
3. Tratar los trastornos médicos subyacentes.
4. Si existe neovascularización de iris, retina o nervio óptico, o si
la oclusión de vena central es isquémica, se requiere
laserterapia (fotocoagulación panretiniana)
5. Aspirina 50 a 360 mg vía oral al día.
6. La fotocoagulación en caso de edema macular persistente puede
eliminar el líquido pero ha sido probado su beneficio visual.
Seguimiento:
Tratamiento/seguimiento:
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Tratamiento:
Varía de acuerdo al tipo de DMRE siendo conservador con
antioxidantes, vitaminas, omega 3 y control de marcadores y
factores sistémicos de envejecimiento en la seca y con laser y
terapias esclerosantes en la exudativa.
SEGUIMIENTO:
Factores de riesgo:
TRATAMIENTO:
Se aplicar laserterapia a la membrana neovascular coroidea
cuando es adyacente al desprendimiento del epitelio pigmentado,
pero existe el riesgo de desgarro del epitelio pigmentado. De no
existir membrana neovascular, basta con la simple observación.
SEGUIMIENTO:
Vigilar de cerca el desarrollo de una membrana neovascular
coroidea tratable. Algunos desprendimiento de epitelio pigmentado
pueden reducirse o desgarrarse espontáneamente.
TRATAMIENTO:
En general, se requiere laserterapia, crioterapia o retiopexia dentro
de las 24 a 72 horas siguientes, en caso de desgarro agudo, y sólo
rara vez en caso de desgarro crónico. Cada caso debe
individualizarse; sin embargo, los autores utilizan la guía siguiente:
A. TRATAMIENTO URGENTE:
1. Desgarro agudo sintomático (p. ej. desgarro en herradura o
desgarro operculado).
2. Desgarro traumático agudo (incluyendo diálisis).
B. TRATAMIENTO DIFERIDO:
1. Desgarro asintomático de retina amplio (p. ej. > 1.5 mm) y/o por
arriba del meridiano horizontal, en especial si no hay
desprendimiento de vítreo posterior.
2. Desgarro de retina asintomático en ojo áfaco o seudoafaco, en
caso de que el ojo afectado o el contralateral hayan tenido
desprendimiento de retina, o en ojo fuertemente miope.
SEGUIMIENTO:
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Seguimiento:
Cada seis meses, o antes si se manifiestan fotopsias o miodesópsias .
Tratamiento:
La cirugía está indicada cuando hay un desprendimiento de retina
clínicamente significativo. Un desprendimiento pequeño de retina
limitado por una línea de demarcación no requiere tratamiento.
Seguimiento:
Cada seis meses. Los síntomas de desprendimiento de retina,
(aumento en cuerpos flotantes, (miodesopsias), destellos luminosos,
o sensación de cortina o sombra en el campo visual), se deben
explicar a todos los pacientes y familiar, pidiéndoles regresen de
inmediato a la consulta, en caso de que estos síntomas aparezcan.
Tratamiento/seguimiento:
TRATAMIENTO:
SEGUIMIENTO:
9. INSUFICIENCIA DE LA CONVERGENCIA:
Patología de frecuente consulta que suele confundirse con
ametropías, en especial con la hipermetropía, pero cuyo manejo no
es con anteojos. El síntoma principal es “Cansancio visual asociado
a la lectura o manejo del computador”, que denominamos
ASTENOPIA.
BIBLIOGRAFIA:
Pavan Langston Deborah. Handbook of ocular drug therapy and ocular side sistemic
drugs. 1991. Little Brown