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C.O.I.

PROTOCOLOS DE
MANEJO C.O.I. DE LAS
PATOLOGIAS OCULARES
MÁS FRECUENTES EN
NUESTRO MEDIO.

CLINICA OFTALMOLOGICA INTEGRAL COI Ltda.

Dr. Alvaro Germán Niño Rivero.


OFTALMOLOGO.

Bucaramanga, 19 de Agosto de 1.999.


Actualizado a Abril del 2.008.
Con profundo aprecio,
respeto y consideración
dedicamos este esfuerzo
a nuestros CLIENTES,
a mis colegas amigos
y a mis alumnos de Optometría USTA .

“Las relaciones humanas en las sociedades se


rigen bajo las normas de la moral o de la ética, de
la moral cuando se basan en las creencias y los
prejuicios, o en la ética cuando se sustentan en
acuerdos sobre lo fundamental; cuando las
creencias son disímiles o existen prejuicios,
priman los acuerdos éticos.”
Alvaro G. Niño Rivero.
JUSTIFICACION DEL MANUAL. 3
PRESENTACION DEL MANUAL. 4
FORMATO DE HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA INTEGRAL
ORIENTADA POR PROBLEMAS, DISEÑO EXCLUSIVO C.O.I. 5
FORMATO DE HISTORIA CLINICA DE ORTOPTICA C.O.I.
1. ENFERMEDADES DE LOS PARPADOS 5
1.1. BLEFARITIS / MEIBOMITIS 5
1.2. DERMATITIS POR CONTACTO EN PARPADOS 6
1.3. ORZUELO 6
1.4. CHALAZION 6
1.5. TRIQUIASIS 6
1.6. ENTROPION, ECTROPION SENIL O CICATRICIAL 7
1.7. DERMATOCHALASIS o BLEFAROCHALASIS 7
1.8. BLEFAROESPASMO 7
1.9. CELULITIS PRESEPTAL 7
1.10. TUMORES BENIGNOS DE LOS PARPADOS 8
1.11. TUMORES MALIGNOS DE LOS PARPADOS 8

2. ENFERMEDADES FRECUENTES DEL SISTEMA LAGRIMAL 9


2.1. CANALICULITIS 9
2.2. DACRIOCISTITIS 9
2.3. DACRIOADENITIS AGUDA INFECCIOSA 10
2.4. ESTENOSIS DE PUNTOS Y CANALICULOS 10
2.5. ESTENOSIS DE CONDUCTO LAGRIMONASAL 10
2.6. SINDROME DE OJO SECO 11

3.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA


Y ESCLEROTICA. 12
3.1. CONJUNTIVITIS ALERGICA 12
3.2. CONJUNTIVITIS AGUDAS VIRALES 13
3.3. CONJUNTIVITIS HIPERAGUDA POR NEISSERIA GONORREA 13
3.4. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA 13
3.5. CONJUNTIVITIS INFECCIOSA CRONICA 14
3.6. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL 15
3.7. EPIESCLERITIS 15
3.8. ESCLERITIS 15

4.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CORNEA 16


4.1. QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL 16
4.2. PTERIGIO 17
4.3. ULCERA E INFILTRADO CORNEAL INFECCIOSOS 18
4.4. ULCERAS CORNEALES NO INFECCIOSAS 20
4.5. QUERATOPATIA BULOSA POSTSEUDOFAQUIA 20
5. ENFERMEDADES FRECUENTES DEL CRISTALINO 21
5.1. CATARATA 21
5.1.1. Indicaciones de Cirugía inmediata no traumática 21
5.1.2. Indicaciones para cirugía programada 21
5.1.3. Extracción extra capsular de catarata sin L.I.O. 21
5.1.4 ESTUDIOS PREVIOS A LA CIRUGIA 22
5.1.5. Manejo del PREOPERATORIO 23
5.1.6. Manejo de la anestesia local 23
5.1.7. Manejo del intraoperatorio: Rx 24
5.1.8. Manejo del POSTOPERATORIO 24
5.1.9. CONTROLES POP 24
5.1.10. Adaptación definitiva de lentes 24

6. MANEJO DEL GLAUCOMA 25


6.1. Consideraciones especiales para el diagnóstico 25
6.2. Consideraciones especiales para el tratamiento 25
6.3. Manejo del GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO 26
6.4. MANEJO DEL GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO 29

7.0. MANEJO DE LAS UVEITIS 30


7.1. Estudios diagnósticos en el laboratorio o radiología 30
7.2. Formulación 30

8.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA RETINA 32


8.1 DIABETES MELLITUS 32
8.2. RETINOPATIA HIPERTENSIVA 34
8.3. OCLUSION DE LA ARTERIA CENTRAL DE RETINA 35
8.4. OCLUSION DE LA VENA CENTRAL DE RETINA 36
8.5. CORIORRETINOPATIA SEROSA CENTRAL 37
8.6. DEGENERACION MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD 38
8.7. DESPRENDIMIENTO DEL EPITELIO PIGMENTARIO DE LA RETINA 40
8.8. AGUJERO MACULAR 41
8.9. DESGARRO DE RETINA 41
8.10. DEGENERACION EN LATTICE O EMPALIZADA 42
8.11. DESPRENDIMIENTO DE RETINA 43
8.12 HEMORRAGIA VITREA 44

9.0. INSUFICIENCIA DE LA CONVERGENCIA 46


Lista de precios en Drogas LA REBAJA, de los fármacos de uso 47
común en Oftalmología, presentados en el manual.
BIBLIOGRAFIA 49
ANEXOS:
Material educativo para los pacientes.
DIAGRAMAS DE FLUJO PARA DIAGNOSTICO Y MANEJO COI.
3

C.O.I. JUSTIFICACION DEL


MANUAL:

El manual de protocolos del PLAN diagnóstico y de


manejo terapéutico, médico o quirúrgico de la COI,
pretende, mediante el enfoque óptimo de la calidad
del servicio, (obtención de los mejores resultados
con el mínimo de recursos de alta calidad,
prefiriendo la optimización sobre la maximización),
lograr tanto para el cliente contratista como para
la COI, la estandarización y el manejo racional y
previsible de los casos, con la mejor relación costo-
beneficio, entregando unos diagramas y fórmulas
con conductas universalmente aceptadas y
probadas científicamente, que permitan el
adecuado manejo del plan para cada paciente y la
optimización del presupuesto en términos
realistas adecuados a la situación del sector de
la salud, ampliando la cobertura sin
desmejorar la calidad, logrando así los
principios de equidad y de universalidad en la
prestación del derecho a la salud de la población, a
cargo de la Empresa prestadora de salud que
contrate con la COI Ltda.
4

PRESENTACION DEL
C.O.I. MANUAL COI:

Para la presentación del manual de protocolos hemos


tomado un orden anatómico, empezando por las
patologías frecuentes en párpados, vías lagrimales,
conjuntiva, esclera, córnea, cristalino, úvea, glaucoma,
vítreo, retina, nervio óptico, órbita y motilidad ocular.
Para las entidades no patológicas pero si funcionales
como los vicios de refracción, adjuntamos diagramas de
flujo diagnóstico, así como para las entidades de manejo
quirúrgico como el pterigión, la catarata, el glaucoma,
anexando el formato de historia clínica oftalmológica
integral orientada por problemas, la hoja educativa al
respecto, que se entrega al paciente y la contra remisión
con el Plan diagnóstico y terapéutico y el esquema de la
periodicidad de los controles para el Médico u optómetra
remitente, para estas enfermedades y otras crónicas, de
tratamiento permanente y controles frecuentes, como son
el glaucoma y el ojo seco, de terapia ortóptica, o
entidades de manejo complejo como las uveítis, las
alergias oculares, o las blefaritis crónicas entre otras, así
como la lista de precios en droguería, de los fármacos
aquí mencionados, agrupados por categorías
farmacológicas, científicamente aceptadas y bien
definidas. Alvaro G. Niño R.
1. ENFERMEDADES DE LOS PARPADOS:

1.1. BLEFARITIS :
1.2. Es la inflamación del margen palpebral en la transición de los dos
epitelios, si es anterior compromete piel, pestañas o glándulas de
Zeiss y de Moll u orzuelos externos. Si es posterior compromete las
glándulas de Meibomio que cuando se infectan forman orzuelos
internos.
1.3. Las anteriores son la seborreica, la estafilococcica y la mixta
aunque hay otras como la angular por moraxella, la parasitaria
por ácaros y la viral por molusco contagioso.
1.4. La posterior es la meibomitis.
1.5. Los síntomas y signos varían de acuerdo a la clasificación siendo en
la seborréica, la mas frecuente, debidos a la acumulación sebácea
asociada a veces a caspa cuero cabelludo sintiéndose ardor y
sensación de cuerpo extraño, apreciándose eritema, costras secas,
secreción oleosa, queratitis inferior puntata y conjuntivitis papilar.
1.6. La estafilocóccica puede ser aguda o ulcerativa con eritema y
ulceración e inyección conjuntival o crónica seca con sensación de
cuerpo extraño, ojos pegados al levantarse, ojo rojo y ardor,
visualizándose costras, collaretes, alteración de pestañas,
conjuntivitis y queratitis.
1.7. En la posterior los síntomas son de ojo seco y cuerpo extraño, ojo
rojo, prurito, ardor y chalaziones recurrentes. Puede asociarse a
dermatítis seborréica y acné rosácea. Pueden conllevar a
chalaziones, entropión o ectropión.
1.8. En el tratamiento debe contemplarse la higiene, el uso de
antibióticos tópicos con esteroides y los lubricantes:
1.8.1. Limpieza del borde palpebral con champú suave tipo Johnson´s o
solución limpiadora cada 12 horas durante cuatro a seis semanas.
Rx: FREXCLEAN, (Frexen) Solución limpiadora, con gasas de
algodón prensado estériles adjuntas o champú Johnson´s bebé.
1.8.2. Si hay meibomítis, compresas calientes por 20 minutos, cuatro
veces por día por 10 a 14 días.
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1.8.3. Si además hay ojo seco, aplicar lágrimas artificiales de cuatro a


seis veces por día. Rx. SYSTANE, Colirio, (ALCON) Colirio, o
similares presentaciones.
1.8.4. Si se presentan signos de infección estafilocóccica, agregar
ungüentos antibióticos con susceptiblilidad probada en este
gérmen. Rx: Cloramfenicol Ungüento, solo o asociado a esteroide:
CORTIFENOL H, (Ciba), o la Tobramicina Ungüento, en el borde
palpebral, 3 veces al día, después de la limpieza y al medio día.
Rx: CORTIFENOL H., TOBRADEX, (ALCON).
Si la infección estafilocóccica recurre, entonces asociar
DICLOXACILINA x 500 mgs. V.O. cada 6 -8 horas por 7 a 10 días.

• Se cita al paciente a control a los 21 y 45 días, por parte del


Médico, quien decidirá si amerita revaloración por oftalmología,
si el paciente ha respondido bién al primer mes se disminuye la
frecuencia de lavado a una vez al día y en ocasiones debe hacerse
por tiempo indefinido.

1.9. DERMATITIS POR CONTACTO EN PARPADOS:


1.10. Ocurre cuando se desencadena una reacción alérgica por
exposición a un agente causal.
1.11. Los síntomas varían si es aguda con edema, enrojecimiento,
lagrimeo y prurito o crónica con resecamiento y descamación.

1.11.1. Retire el agente desencadenante.


1.11.2. Aplique compresas frías durante el día. (4 veces).
1.11.3. Esteroide tópico en ungüento o crema por 5 días.
Rx: Crema dermatológica esteroidea tipo desonida.

1.12. ORZUELO:
Es la inflamación por infección habitualmente estafilocóccica de las
glándulas de Moll o de Zeiss del margen palpebral anterior. Se
maniesta por una induración aguda y dolorosa del párpado con la
presencia de un punto blanco de secreción en la raíz de la pestaña
afectada. Se trata asi:
7

1.2.1. Compresas calientes, por 20 minutos, 4 veces al día.


1.2.2. Masaje sobre la lesión con ungüento de TOBRA-
MICINA 3 veces al día. TOBREX.
1.3.3. Arrancar la pestaña cuyo folículo está inflamado.
1.3.4. En casos severos asociar Dicloxacilina 500 mg
cada 8 horas por 7 días. Rx.: DICLOCIL 500.

1.13. CHALAZION:
Es la inflamación granulomatosa de la glándula de Meibomio del
tarso palpebral. Se caracteriza por la aparición con mínimas
molestias de un nódulo cauchoso, fijo e indoloro en el párpado.
Se trata así:

1.4.1.Pequeño, incipiente:
Masaje, puede inyectar 0,3 c.cde esteroide de depósito
cerca de la lesión. Betametasona fosfato y acetato.
Rx. : CELESTONE CRONODOSE 1 c.c. Ampolla,
Jeringa de insulina.
1.4.2.Grande, ya establecido, crónico:
Qx: RESECCION Y CURETAJE DE CHALAZION.
y antibiótico tópico con antinflamatorio oral.
1.4.3.Recidivas en el mismo sitio:
Qx más envío de muestra a patología para Dx y limpieza
permanente.

1.14. TRIQUIASIS:

Ocurre por la pérdida de la orientación normal de las pestañas que


entran en contacto con el ojo.

Pocas pestañas, no en contacto con la córnea: Extracción.


En contacto con la córnea: Qx: Electrólisis de pestañas.
• Tratar la queratitis asociada con gel lubricante o ungüento
antibiótico.
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1.15. ENTROPION, ECTROPION SENIL O CICATRICIAL:


Ocurren por laxitud de los tejidos de sostén del párpado inferior
que se voltea hacia dentro en el entropión con roce de pestañas o
hacia fuera con lagrimeo y ojo seco en el ectropión.

Qx: Corrección de entrópion, ectrópion y ungüentos lubricantes.

1.16. DERMATOCHALASIS o BLEFAROCHALASIS:


Alteración de la arquitectura anterior de los párpados por piel
sobrante en la primera o por acumulación d todos los componentes
en la otra.

Se opera por estética o por compromiso funcional, extrema


severidad o imposibilidad de uso del anteojo bifocal:
Qx: BLEFAROPLASTIA DOS O CUATRO PARPADOS.

1.17. BLEFAROESPASMO:
Contracción involuntaria de los músculos orbiculares provocando
el cierre de los ojos o de uno solo.
1.17.1. Tratar la causa subyacente: Ojo seco, queratitis etc.
1.17.2. Inyección de toxina botulínica o cirugía de denervación
facial.

1.18. CELULITIS PRESEPTAL:


Es la infección de los tejidos palpebrales por delante del septum
orbitario.
Se aprecia gran edema palpebral con cerramiento del ojo, dolor,
calor e hiperemia.

1.18.1. Tratamiento:
1.18.1.1. LEVE: Frotis, cultivo y Antibiograma inicial.
Menores de 5 años: (Haemophilus influenzae).
AMOXICILINA: 20 a 40 mgs/Kg/dia,1-1-1.
por 10 a 14 días, ambulatorio.
Si es alérgico a penicilina: BACTRIM.
Si también es alérgico a SULFAS, dar
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ERITROMICINA, 30 a 50 mgs/Kg/día, o de 300


a 500 mgs cada 6 horas en adultos.

1.18.1.2. MODERADA A SEVERA: Hospitalización.


Antibióticoterápia intravenosa y estudios
bacteriológicos completos.
Iniciar con quinolonas, cefalosporinas o vancomicina.

El seguimiento debe hacerse diariamente hasta la remisión


del cuadro y una semana después.

1.19. TUMORES BENIGNOS DE LOS PARPADOS:


Pueden ser ecto, meso o endodérmicos. Su tratamiento depende del
grado de compromiso del párpado.
1.19.1. CON COMPROMISO DEL BORDE PALPEBRAL:
Qx: Resección simple y biópsia del tumor.
Rx: Colirio antibiótico por 7 a 10 días en el POP.
CILOX –TOBREX. o si desea,
asociaciones de antibióticos y esteroides como
CILODEX, TOBRADEX, MAXITROL.
1.19.2. SIN COMPROMISO DEL BORDE PALPEBRAL:
No molesto ni sintomático: Observación.
Molesto y sintomático, motivo de la consulta:
Qx.: Resección simple de tumor benigno.

1.20. TUMORES MALIGNOS DE LOS PARPADOS:

Pueden ser en la mayoría de casos primarios y raramente


metastásicos. El mas frecuente es el carcinoma basocelular seguido
del escamocelular y de los pigmentados.

1.20.1. CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR DE LA


PIEL DEL PARPADO:

Qx: Resección biópsia con márgen de seguridad.


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1.20.2. CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR CON


COMPROMISO DEL BORDE PALPEBRAL:
Qx: Resección del espesor del párpado comprome-
tido, con márgen de seguridad de 3 mm y
afrontamiento de los bordes.

1.20.3. CARCINOMA BASOCELULAR ESCIRROSO:


Qx: Resección del área de párpado comprometido
con márgen de seguridad de 5 milimetros y
reparación por oculoplástica, biópsia por con-
gelación intraoperatoria que reporte bordes
libres de tumor.

1.20.4. CARCINOMA ESCAMOCELULAR: Igual al anterior.

2. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES FRECUENTES


DEL SISTEMA LAGRIMAL:

2.1. CANALICULITIS:
Es la inflamación de punto y canalículo lagrimal caracterizado por dolor
loca y lagrimeo con secreción por causa infecciosas.

2.1.1. Tatamiento: Retirar las costricas que cubren el punto, hacer


presión con un aplicador y tomar muestras de la secre –
ción para Frotis, KOH y cultivos incluyendo hongos.
2.1.2. Irrigar el canalículo con solución de isodine.
2.1.3. A veces es necesaria una Qx: Canaliculotomía.
2.1.4. Si es por Cándida Albicans: Soluc. Nistatina oral, apli-
cada en gotas, en el ojo, 4 por día por 15 días.
2.1.5. Si es por virus Herpes: Aciclovir, 5 veces por día, por
4 a 6 semanas. Rx.: VIREX, Ung. O VIRANOL Ung.
2.1.6. Compresas calientes por 20 minutos, 4 veces al día.

2.2. DACRIOCISTITIS:
Infección del saco lagrimal con dolor, inflamación, hiperemia y
secreción al comprimir el saco lagrimal.
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2.2.1. Tratamiento: Antibioticoterápia sistémica:


Depende del estado general del paciente y de la res-
puesta al tratamiento inicial y al reporte del frotis,
cultivo y antibiograma. Si el paciente está febril o
es un niño pequeño, debe hospitalizarse e iniciar
el tratamiento con amoxicilina o cefalosporinas.
Si es afebril, tratar ambulatoriamente e iniciar KEFLEX,
o Ciprofloxacina V.O. a las dosis recomendadas para la edad
y peso y en adultos 500 mgs, V.O. cada 6 horas por 7 a 10
días.
Colirio de antibiótico tópico, bactericida.
Rx: CIPROFLOXACINA, (CILOX-Alcon),c/6 hs.
2.2.2.Compresas calientes por 20 minutos, 4 veces al día.
2.2.3.Analgésicos por V.O. Rx: Acetaminofén o lisalgil.
2.2.4.Si se torna crónica o abscedada, tratamiento Qx:
Drenaje de absceso de saco lagrimal, o si deja secuelas
de estenosis, DACRIOCISTORRINOSTOMIA.

2.3. DACRIOADENITIS AGUDA INFECCIOSA:

Es la inflamación de la glándula lagrimal. Es un cuadro doloroso en el


tercio externo superior bajo la ceja con protrusión de la glándula bajo
el párpado. Tratamiento: Una vez descartada la etiología viral o
tumoral, tomar muestras bacteriológicas e iniciar tratamiento:

2.3.1. Niños: Amoxicilina 20 a 40 mg/Kg/cada 8 horas.


2.3.2.Adultos: KEFLEX o CIPROFLOXACINA 500 mgs cada 8
horas.
El tratamiento deberá ajustarse a la respuesta clínica
y seguirse por 10 a 14 días.
2.3.3. En caso de formación de un absceso, debe incidirse
y drenarse.
2.3.4. Si la etiología es viral, como en la parotiditis o en la
Mononucleosis infecciosa, usar compresas frias y
analgésicos antipiréticos v.o. Rx: ACETAMINOFEN.
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2.4. ESTENOSIS DE PUNTOS Y CANALICULOS:

Es la reducción u obstrucción del calibre del punto/ canalículo


lagrimal por la edad, c´lculos o inflamaciones previas. Se
manifiesta por lagrimeo crónico.
Qx: Cirugía de WEBER, Dilatación y plastia de puntos
y canalículos lagrimales inferior y/o superior con
mitomicina.
Qx: En casos de recidivas por fibrosis, intentar una nueva
cirugía con mitomicina tópica o tubo de silicón.

2.5. ESTENOSIS DE CONDUCTO LAGRIMONASAL:


Cuando la obstrucción ocurre a un nivel mas bajo que el saco
labrimal.

Qx: DILATACION Y SONDAJE DE VIAS LAGRIMALES.


En casos imposibles de solucionar por sondaje, debe hacerse
estudio radiológico por contraste o tomografía, para ubicar la
obstrucción o decidir un procedimiento más complejo y
subespecializado, como la DACRIOCISTORRINOSTOMIA
con tubo de silicón.

2.6. SINDROME DE OJO SECO:


2.7.
Enfermedad sumamente frecuente, presentándose por lo menos
ocasionalmente hasta en el 70% de la población, mas frecuente
en mujeres postmenopáusicas, se caracteriza por la alteración en
la función o en la calidad de alguna de las tres capas que
conforman la película lagrimal.

Puede ser debido a un aumento de la evaporación o salida, como


a un déficit en la secreción o composición d la lágrima.

Se asocia a cambios hormonales en hipotiroidismo y menopáusia,


a inflamaciones crónicas de la glándula lagrimal como en las
enfermedades autoinmunes o granulomatosas crónicas, o
13

alteraciones de la superficie conjuntival pot tóxicos, alérgias o


inflamaciones, recciones tipo Steven Johnson o la ingesta de
medicamentos antihistamínicos así como en pterigios,
pingúéculas o betaterápia. También cuando hay una baja
frecuencia del parpadeo.

El diagnóstico se hará con base en 5 aspectos:


1. Sintomatología de ardor, sensación de cuerpo extraño,
somnolencia con deseos de tener los ojos cerrados y a veces
punzadas fugaces.
2. Disminución del menisco lagrimal.
3. Disminución del BUT o tiempo de ruptura lagrimas y
Shirmer bajo, menor de 3 mm en 2 minutos.
4. La función de barrido palpebral.
5. La tinción conjuntivo, corneal con los colorantes.
Puede ser ocasional, leve o moderado con síntomas pero sin
signos sobre la superficie ocular o severo con compromiso
corneo conjuntival evidente.

Tratamiento:

2.6.1. Ojo seco ocasional: Colirios de lágrimas artificiales


según necesidad: Rx Systane, Optive, Genteal, Opticler.
Ojo seco leve: Colirios de lágrimas artificiales 3 ó 4 veces al
día:
Rx: Systane, optive, refresh o similar.
Ojo seco moderado: Omega 3, Vitamina A orales y colirios de
lágrimas artificiales sin preservantes 4 a 6 veces al día o
sustancias viscosas lubricantes en gel 3 veces al día y al
acostarse.
2.7.2. Ojo seco severo: Omega 3, Vitamina A y Colirios sin
preservantes, cada 1 ó 2 horas, gel cada 2 ó 3 horas y ungüento
oleoso en la noche. Rx: GENTEAL, (NOVARTIS). SYSTANE,
(ALCON), OPTIVE ( ALLERGAN), VISCOTEARS, (NOVARTIS),
ACRYLARM, LACRYVISC, (ALCON), LACRILUBE, Ungüento
(ALLERGAN), mas un inmunomodulador: CICLOSPORINA:
MODUSIK A.( SOPHIA).
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2.7.3. Por riesgo a que pacientes con alta frecuencia de


administración se sensibilicen a los excipientes y preservantes de las
soluciones o geles, debe utilizarse lágrimas artificiales libres de éstos,
en presentaciones para uso de un solo día por el riesgo de
contaminación, o en su defecto, gotas de solución salina fisiológica
cada media hora o más frecuentemente según necesidad o recurrir a
implantes de liberación lenta y oclusión de los puntos lagrimales con
implantes de silicona. Rx: FISIOLINE, TEARS FREE, GENTEAL,
SYSTANE, OPTIVE.

3.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA Y


ESCLEROTICA.

Las conjuntivitis son inflamaciones de la conjuntiva caracterizadas


por secreción ocular ya que sin ella no son tales, además de hipere-
mia sin compromiso de la visión.

Pueden ser agudas o crónicas cuando persisten mas de dos semanas.


Son de inicio agudo y uni o bilateral.
Sensación de cuerpo extraño, dolor y ojo rojo con quemosis.
En algunos casos con adenopatías preauriculares.
Ocasionalmente con pseudomembranas.
Folículos en fondos de saco en algunas virales o por clamidias.
Prurito en las alérgicas. Con papilas en los tarsos.

3.1. CONJUNTIVITIS ALERGICA: ( Incluye la fiebre del


heno, la conjuntivítis vernal y la Conjuntivitis atópica
crónica), se caracterizan por prurito y papilas tarsales.
*Las medidas de limpieza del entorno son básicas !, sin
ellas el tratamiento es fallido.

3.1.1.Episodios agudos:
Usar compuestos con efecto antihistamínico tópico,
estabilizador de los mastocitos e inhibidor de
quimiotaxis de eosinófilos:
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Rx: Ketotifeno fumarato, ZADITEN, NOVARTIS).


Olopatadina , PATANOL-S, (ALCON).
** No usar cromoglicato de sodio puesto que los
mastocitos conjuntivales no tienen receptores de
membrana para este compuesto.

3.1.2. Cuadros crónicos en niños, (Vernal), o en


adultos, (Atópica crónica),:
Utilizar compuestos con triple acción:
Antihistamínica, estabilizadora de los mastocitos y que
inhiba la quimiotáxis de los eosinófilos. Rx:
ZADITEN, (Novartis): Cada 12 horas por 8 semanas.
PATANOL-S, (ALCON): Cada 24 horas por 8 semanas.

3.1.3. Cuadros muy severos que no responden a


los fármacos anteriores:
Rx: Olopatadina, PATANOL-S,(Alcon) mas
Una gota cada 24 horas por 6 a 8 sem.
Esteroides tópicos: Prednisolona-Fluorometalona
*** En casos severísimos, inmunomoduladores como la
CICLOSPORINA en preparado tópico. MODUSIK-A.
Si hay papilas gigantes, lesión corneal, nódulos limbares y demás cuadro
florido pasar a Qx para resección y fresado de tarsos dejando un lente
de contacto terapéutico en el POP que se debe cubrir con antibióticos y
esteroides tipo CILODEX.

CONJUNTIVITIS AGUDAS VIRALES: Son bilaterales autolimitadas,


epidémicas y con secreción hialina.
( Adenovirus y Herpes ). Rx:
Lágrimas artificiales heladas cada hora o dos por la
primera semana.
SYSTANE o TEARS NATURALE, ( ALCON ).

Vasoconstrictor tópico frío, 4 veces al día.


OXIMICIN, ( Rohemers).
ZINCFRIN, ( ALCON ).
16

* A partir de la primera semana puede asociar


fluorometalona con vasoconstrictor cada 8 horas:
EFEMOLINA,( CIBA VISION ).

3.3. CONJUNTIVITIS HIPERAGUDA POR NEISSERIA


GONORREA:
Cuadro muy severo usualmente en recién nacidos, debido a
infección activa de la madre en el canal del parto. Presenta
secreción achocolatada y puede llevar a la ceguera. De ahí que
sea tan importante la profilaxis al nacer.
Se trata así:
3.3.1. Frotis, cultivo y antibiograma en medios adecuados,
agar sangre y chocolate, Thayer-Martin y Gram
buscando diplococos gram (-) intracelulares.
3.3.2. Tobramicina tópica cada 2 horas.
Rx: OCUMICIN, (Scandinavia Rohemers).
TOBREX, ( Alcon).
3.3.2. Puede asociar terápia sistémica:
Espectinomicina, TROBICIN, Ampollas.
( Upjohn). Uso cuidadoso en pediatría,
40 mgs/Kg/IM dosis única.
Adultos: Dosis única de 2 gramos IM.

3.2. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA:


Cuadro agudo típico, uni o bilateral con secreción
amarillenta, ojos pegados, quemosis, hiperemia, lagrimeo y
fotofobia sin compromiso de la agudeza visual a menos que
se asocie a queratitis.

Gérmenes más frecuentes, Staphilococcus epidermidis


y aureus, seguidos de estreptococos, moraxellas y Gram(-)

Tratamiento:

Puede elegir con sensibilidad del 90% los siguientes:


17

Tobramicina tópica 4 a 6 veces al día: TOBREX.


Ciprofloxacina tópica 2 o 3 veces al día: Nobricina, CILOX.
Flobact.
Acido fusídico tópico 2 o 3 veces al día: Fucithalmic.

3.5. CONJUNTIVITIS INFECCIOSA CRONICA:


( Duración mayor a cuatro semanas).

3.5.1. Indispensable estudio bacteriológico


completo para bacterias, piojos, hongos,
clamidias y dar tratamiento específico.

3.5.2. Por pediculosis:


Limpieza mecánica de las pestañas con pinza.
Ungüento oftámico para ablandar las liendres
Champú antipiojos con aplicador de algodón.
Lavado con esmero de ropa de cama y vestir.
Detectar los contactos.
Rx:
OCUMICIN, Ungüento Oftálmico c/8 hs.
KWELL, Champú, incluso en el vello
púbico y cejas.

3.5.3. Por Clamidias:


Raro en nuestro medio, endémico en Africa,
sospecharla por la intensa reacción folicular.
Rx: Tetraciclinas x 500 mgs,c/6 hs x 1 mes.

3.5.4. Por virus:


Molusco contagioso: Qx: Resección de lesión.

3.5.5. Tóxica medicamentosa:


Debida al uso prolongado de colirios, en especial
aminoglucósidos, antivirales y mióticos.
18

Rx: Suspender la medicación; a veces es necesario


asociar FISIOLINE. ( S.S.N.).

3.6. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL:


Aparición espontánea e indolora con ojo rojo sin otro signo. Se
asocia a cambios bruscos de temperatura, a hipertensión arterial o
aumento brusco presión abdominal o a discracias sanguíneas.
Plan: Observación por 1 a 2 semanas.
Buscar la causa: HTA, Valsalva, anticoagulación.
Rx: Opcional. Lágrimas artificiales.

3.7. EPIESCLERITIS:

Cuadro doloroso con inflamación localizada en el tejido epiescleral


con dolor calor e hiperemia. Mas frecuente en mujeres jóvenes, no
hay compromiso escleral y la hiperemia cede con vasoconstrictores.
3.7.1. Buscar la causa: Enfermedades del colágeno como
artrítis, psoriasis o herpes, venéreas, virus, gota, acné rosácea,
etc.
3.7.2. Tratamiento:
Casos leves: Vasoconstrictor, ZINCFRIN c/4 hs.
Casos moderados: EFEMOLINA, c/ 4 hs.
Casos severos: PRED F, C/4 hs.
AINES tópicos cada 2 a 4 horas.
VOLTAREN OFTALMICO, (Ciba).
OFTULIX, (Biogen). DICLANEX.
OCUFEN, ( Allergan ).
Casos muy severos: Asociar esteroides sistémicos:
DIPROSPAN - CELESTONE CRONODOSE x 2cc IM.
Controles con biomicroscopía a la semana.

3.8. ESCLERITIS :
Inflamación dolorosa del tejido escleral focal o difusa llegando a
despertar al paciente al irradiarse a la mejilla o a la frente.
Presenta ojo rojo local o difuso, lagrimeo, fotofobia, dilatación
vascular profunda que no cede con vasoconstrictores, puede
19

disminuirse la visión, pudiendo ser recurrente. Con el tiempo la


esclera se torna azulosa y adelgazada, se presentan nódulos,
cataratas, glaucoma, proptosis, desprendimientos y ptisis. Algunas
son debidas a hipersensibilidad a parásitos o a pelos de gusanos
que deben ser removidos.
Se clasifica en escleritis anterior y posterior siendo nodular o
necrosante con o sin inflamación aguda.
Buscar un padecimiento sistémico concomitante, en
especial del tejido conectivo o granulomatosa, desde artritis,
lupus y otras hasta tuberculosis, sífilis, etc.
Manejo conjunto con el reumatólogo.
3.8.1. AINES tópicos y sistémicos a dosis de 600 mgs de
ibuprofeno 3 o 4 veces al día siendo necesario asociar
ranitidina 150 mgs c/12 hs. si hay gastritis.
3.8.2. Esteroides sistémicos. Prednisolona, 60 a 100
mgs/día por 10 a 14 días. No usar esteroides tópicos
pues no sirven ni hacer aplicaciones subconjuntivales pues
adelgazan la esclera mas.
3.8.3.Tratamiento inmunosupresor con
ciclofosfamida, interconsulta con inmunólogo
y / o reumatólogo.
3.8.4. Anteojos protectores por riesgo de perforación por
trauma.
3.8.5.No olvidar el manejo del intenso dolor.

4.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CORNEA:

4.1. QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL:


Cuadro doloroso con fotofobia y sensación de cuerpo extraño el
cual presenta un patrón tincional de punteado difuso en la
superficie corneal.
Buscar la causa: Ojo seco, blefaritis, exposición, medicamentosa,
ultravioleta, lentes de contacto, cuerpo extraño en el surco del
párpado superior, triquiásis, entropion, ectropion o párpado
blando entre otras y haga el tratamiento correspondiente.
20

Rx: Si usa lentes de contacto, debe retirarlos y enviarlos a revisión


o cambio, y por 7 a 10 días, usar lágrimas artificiales con
electrolitos o en los casos por toxicidad medicamentosa, lágrimas
sin preservantes y excipientes o solución salina fisiológica 6 veces al
día:
HIPOTEARS PLUS, (CIBA VISION ),
SYSTANE o TEARS NATURALE, (ALCON),
OPTVE o REFRESH PLUS, (ALLERGAN).
En la noche ungüento oleoso:
LACRILUBE, (ALLERGAN).
Si hay signos de infección sobreagregada, utilizar:
TOBRAMICINA tópica, OCUMICIN o TOBREX.
CIPROFLOXACINA tópica: CILOX, (ALCON).

En no usuarios de lentes de contacto y pruebas de función lagrimal


normales, utilizar los colirios antibióticos por 7 a 10 días y
examinar muy bién los párpados para descartar blefarítis o
triquiásis.
En los casos debidos a la exposición por cierre palpebral
incompleto, parálisis facial, flacidez y laxitud cantal, enfermedad
de Graves, mal fenómeno de Bell etc, use medidas como
esparadrapo de sostén lateral y ungüentos oleosos además de los
lubricantes en solución o en gel.
En erosiones recurrentes considere el uso de lentes de contacto
blandos terapéuticos.

4.2. PTERIGIO:
Degeneración corneo conjuntival crónica secundaria
probablemente a microlesiones en el limbo corneal por
contaminantes y por exposición a la luz UV en individuos
genéticamente predispuestos. Se clasifica de acuerdo al
compromiso corneal:
Grado 1: Llega al borde del limbo esclerocorneal:
Asintomático: Lágrimas artificiales y gafas UV.
Sintomático : Resección con plástia y/o mitomicina.
En usuario potencial de lente de contacto: Qx.
21

Grado 2 : Invade la córnea sin comprometer la zona óptica


En todos los casos Qx:
Resección de pterigio, (nasal o temporal), con
queratectomía con fresa de diamante, plástia
y mitomicina.
Grado 3 : La invasión compromete la zona óptica:
Prioritario; Qx igual al grado 2.
Múltiple: Usualmente nasal y temporal, según la invasión
a la córnea puede ser grado 1-2-3.
Son sintomáticos y antiestéticos.
Conducta: Cirugías múltiples, igual al grado 2.
Reproducido: Aparece después de una resección de algún
Pterigio, si son sintomáticos o invasores deben
ser operados. Igual al grado 2 con mitomicina.
Los pterigios se reproducen en el 5% .

Rx: Pingüécula y pterigio grado 1: Vasoconstrictor s/n.


Grado 1 con síntomas leves o mientras se decide la
cirugía: Lágrimas artificiales con electrolitos o en gel,
o vasoconstrictores tópicos tipo ZINCFRIN.

En el POSTOPERATORIO: Gafas con filtro Ultravioleta.


Asociación de antibiótico y esteroide tópico:
Neomicina/Polimixina/Dexametasona: OPTICORTI.
Aines tópico: Diclofenaco, OFTULIX.
AINES V.O.: MOTRIN o SIMILAR sobre las comidas.
CONTROLES: Día siguiente, día veinteyuno, un mes y medio.

4.3. ULCERA E INFILTRADO CORNEAL INFECCIOSO:


La causa más común es la bacteriana por gérmenes Gram (+)
pero debe pensarse también en oportunistas Gram(-), hongos,
virus herpes, acanthamoebas, micobacterias o rechazos auto-
inmunes en transplantes sobreinfectados, en nuestra clínica
usualmente los pacientes llegan remitidos después de haber
sido tratados sin éxito con gentamicina o sulfas por varios dias.
22

4.3.1. Empezar siempre con el estudio bacteriológico completo,


para bacterias, hongos, amebas, micobacteriums según
le oriente la anamnesis. Tomar las muestras con espátu-
la esterilizada con mechero y anestésico tópico, también
tomar muestra de fondo de saco conjuntival inferior. Si
sospecha hongos haga raspado de lo mas profundo.
4.3.2. Considerar todas las úlceras corneales como bacterianas
hasta que no se demuestre lo contrario.
Rx: ULCERA BACTERIANA:
4.3.2.1. CICLOPLEJICO: Ciclopentolato, CYCLOGIL, o
Tropicamida, MIDRIACYL, (Alcon), cada 6 horas.
4.3.2.2. ANTIBACTERIANOS:Quinolonas oftálmicas, p.e.
Ciprofloxacina tópica: CILOX.
(Alcon), VIGAMOX cada 1 ó 2 horas los
2 a 3 primeros días y luego ir
espaciando según la respuesta,
o cambiarlo si no sirve, según
el antibiograma.
4.3.2.3. ANALGESICO V.O. s/n. Lisalgil, c/6 hs, o Motrin.
4.3.2.4. No colocar parches en ojos infectados, si necesita
proteger use un escudo.
***CONTROL DIARIO siguiendo el tamaño de la
úlcera e infiltrado, el dolor y la reacción en la
cámara anterior, según los criterios de mejoría,
vaya reduciendo la frecuencia de instilación de
la quinolona oftálmica . Otras presentaciones:
ZYMARAN, OFLOX,(Allergan).
• Si hay riesgo o perforación, use cianoacrilato.

4.3.3. Ulcera corneal MICOTICA:

Debe sospechársele en toda úlcera corneal con origen en un trauma


con material vegetal y si tiene infiltrados satélites o
no ha respondido a una terapia antibacteriana enérgica.
23

Rx.:
4.3.3.1.ANTIMICOTICOS TOPICOS PREPARADOS o
Natamicina 5%, NATACYN, ( ALCON ). 1 gota
Cada hora en el día y cada 3 en la noche.
Antimicóticos en preparación dérmica no alcohólica,
o preparados a partir de cápsulas o tabletas, como el
MICONAZOL en solución al 1%,(10mg/ml) cada
hora , la ANFOTERICINA B al 0,15% 1,5 mgs/ml) ,
u otros por vía oral, como el FLUCONAZOL, 400
mgs de carga y 200 de mantenimiento una vez al día.
4.3.3.2. CICLOPLEJICO: Atropina o.5% o Tropicamida.
4.3.3.3.NO USAR ESTEROIDES !.

4.3.4. Ulcera corneal VIRAL:


Producidas por el virus Herpes Simple, sola o asociada a vesículas
palpebrales; se caracteriza por las dendritas en el epitelio corneal;
a veces se sobreinfecta y puede recidivar.
Rx:
4.3.4.1. Debridamiento mecánico total de la úlcera, con bistu-
rí o aplicador de algodón con alcohol.
4.3.4.2. CICLOPLEJICO: Tropicamida,MYDRIACYL c/6 h.
4.3.4.3. ANTIVIRAL Tópico: Aciclovir.
VIREX Oftálmico, (Biogen),
VIRANOL, Ungüento,(Incobra).
*** NO USAR ESTEROIDES !.
4.3.5. Compromiso corneal en HERPES ZOSTER oftálmico:
4.3.5.1. Lágrimas artificiales por queratítis, ciclopléjia y
esteroide tópico si hay uveitis y compresas frías,
tratamiento de lesiones cutáneas y ACICLOVIR V.O.
VIREX 800 mgs cinco veces al día por 7 a 10 días.

4.3.6.Ulcera corneal AMEBIANA:


Sospecharla en usuarios de lentes de contacto blandos.
Mal pronóstico, no hay una terápia completamente aceptada.-
Clorhexidina, Ciclopléjicos, AINES, Qx: Queratoplastia.
24

4.4. ULCERAS CORNEALES NO INFECCIOSAS:

En este grupo se ubican la úlcera de Dellen y las


debidas a distrofias y degeneraciones de la córnea.

4.4.1. Ulcera de DELLEN:

Buscar la causa en un elevamiento de conjuntiva ya


sea por quemosis, hemorrágia subconjuntival, ampo-
lla filtrante, pterigion o postoperatorio de pterigio,
masas o cirugías de estrabismo y eliminarla si puede.
Rx:
4.4.1.1. Ungüento lubricante y parche compresivo
por 24 horas.
4.4.1.2. Al destapar, lágrimas artificiales con elec-
trolitos: HIPOTEARS PLUS, c/2 ó 3 hs. En
el día y LACRILUBE en la noche.
** Si no se recupera el espesor corneal y persiste la
elevación, repita la oclusión cuantas veces sea
necesario.
** Controles al día siguiente y a los 7 días.

4.5. QUERATOPATIA BULOSA POSTSEUDOFAQUIA:

A consecuencia del daño endotelial en la córnea.


Rx: SOLUCION SALINA HIPERTONICA VISCOSA.
( Oftalmoquímicas), al 5%, HIPERSOL (Frexen), cada
media hora , una hora o dos horas s/n.
Ciclopléjico si hay dolor.
UNGÜENTO ANTIBIOTICO en la noche y parche
compresivo, algunas veces lente terapéutico.

En casos rebeldes infiltrar esteroide s.c.en los cuadrantes afectados.


25

5. ENFERMEDADES FRECUENTES DEL CRISTALINO:

5.1. CATARATA:
Es la opacificación del cristalino con pérdida de agudeza
visual debida a la edad por envejecimiento, por traumas,
alteraciones metabólicas , congénitas y traumáticas. Se
opera cuando el paciente nota disminución en la nitidez o
agudeza visual usualmente con 20/30 corregidos. Existen
varias formas de extraer el cristalino cataratoso siendo en la
actualidad la facoemulsificación la de elección.
La cirugía de catarata es una de las mas practicadas en el
mundo con excelentes resultados y margen de seguridad.
El pronóstico de recuperación de la agudeza visual suele ser
bueno dependiendo de enfermedades asociadas como
glaucoma, retinopatías, diabetes, etc que pueden
complicarle.
En un porcentaje bajo se puede presentar opacidad
capsular posterior que debe removerse con una
capsulotomía YAG laser en el POP.
Las complicacines son raras pero reales e incluyen el edema
y descompensación corneal, el edema macular cistoide, la
ruptura de cápsula posterior con o sin pérdida vítrea, la
luxación de fragmentos o del cristalino o la sub o luxación
del LIO a cavidad vítrea, el glaucoma, el desprendimiento
de retina, la endoftalmítis y la hemorragia expulsiva entre
otras.
El tratamiento de la catarata con compromiso visual es
quirúrgico siendo las indicaciones las siguientes:

5.1.1. Indicaciones de Cirugía inmediata no traumática:


5.1.1.1. Cristalino luxado o subluxado.
5.1.1.2. Glaucoma facomórfico.
5.1.1.3. Catarata morganática.
5.1.1.4. Facoanafiláxis.
5.1.1.5. Cataratas en niños. (Urgencia diferida).
26

5.1.2. Indicaciones para cirugía programada:

5.1.2.1. Agudeza visual "con corrección óptica"


menor a 20/30(+), salvo en casos en que
su trabajo demande perfecta visión
o requiera de fotocoagulación retinal la cual debe
hacerse en el postoperatorio temprano por incremento
de la neovascularización en el POP.

5.1.3. Elección del procedimiento quirúrgico:

5.1.3.1. EXTRACCION EXTRACAPSULAR


DE CATARATA SIN LIO: Pacientes hiper
maduros áfacos contralaterales quienes no de-
seen implante secundario ni l. de contacto.
Imposibilidad de insertarlo intraoperatoria/.

5.1.3.2. EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE


CATARATA CON LIO DE CAMARA POSTERIOR:

Pacientes con cataratas hipermaduras que no se


deben sacar con faco o para quienes no sea
indispensable una excelente agudeza visual antes del
3er mes del postoperatorio. P.e. Pensionados/pobres.

5.1.3.3. EXTRACCION INTRACAPSULAR NO


PROGRAMADA + LIO DE CAMARA ANTERIOR
O LIO SUTURADO EN CAMARA POSTERIOR:

Pacientes en quienes se presenta una ruptu-


ra intraoperatoria de la cápsula posterior.
27

5.1.3.4. EXTRACCION DE CATARATA POR ASPI-


RACION CON CANULA Y LIO:

Pacientes jóvenes con cataratas de núcleos


blandos o subcapsulares posteriores cuando no se
tiene un facoemulsificador a la mano.
Se utilizan pequeñas incisiones y se implantan
lentes plegables.

5.1.3.5. FACOEMULSIFICACION Y MISC:

Excelentes técnicas de elección cuyas obvias ventajas solo se


ven opacadas por el aumento de los costos que la limitan en
algunos casos por costos o en cataratas pétreas, nigras
hipermaduras.
Ideal especialmente en personas en edad laboral y en casos
de procedimientos combinados con cirugías filtrantes para
glaucoma.
Se implanan lentes plegables en especial de acrílico
hidrofóbico tipo SENSAR AMO.

5.1.3.6. FOTOLISIS LASER DE CATARATA: Futuro.

5.1.3.7. IMPLANTE DE L.I.O. en C.A. o suturado.


En aquellos casos en que no es posible colocar el LIO en el
Saco o surco por alguna complicación usualmente
relacionada con la ruptura de la cápsula posterior.
Puede realizarse en el mismo procedimiento asociado o no a
vitrectomía anterior o programarse con posterioridad.

5.1.3.8. OPACIDAD DE CAPSULA POSTERIOR:


Ocurre en el postoperatorio de todo tipo de cirugías de
Catarata o estar presente desde antes de la intervención.
Qx: Capsulotomía posterior YAG laser.
28

5.1.4. ESTUDIOS PREVIOS A LA CIRUGIA:

*.Intente encontrar la causa subyacente y tratarla.


*.Examen optométrico completo con subjetivo y color.
*.Examen oftalmológico completo con midriasis.
*.Estudio de la mácula y disco óptico dilatado.
*.Ecografía oftálmica modo B cuando no se puede
observar el fondo del ojo por la catarata.
*.Pruebas de electroretinofisiología en cataratas hi-
permaduras o interferometría laser, para
deducir el potencial de recuperación POP.
*.Descartar glaucomas o uveitis asociadas.
*.Practicar queratometrías computarizadas y
biometría oftálmica para calcular el poder del LIO.
*.Solicitar exámenes prequirúrgicos de rutina para
procedimiento bajo anestesia local monitorizada.
*.Solicitar evaluación cardiopulmonar prequirúrgica.
**.Informar al paciente y a la familia acerca del
procedimiento y sus posibles complicaciones y obtener el
consentimiento voluntario de autorización de la intervención
por escrito, en donde conste que conoce los riesgos y
complicaciones y tiene expectativas realistas acerca de los
resultados.

Manejo del PREOPERATORIO:

5.1.4.1. Premedicación anéstésica: Opcional, sedante suave VO.


Rx. ATIVAN por 1 ó 2 mgs, una tableta de acetazolamida
x 250 mgs la noche anterior y al ingreso a cirugía
ambulatoria si es de extracapsular.
5.1.4.2. Midriásis y su mantenimiento:
Fotorretin ( Tropicamida /Fenilefrina) c/5 min # 3 o
Tropicamida cada 5 minutos, 3 dosis.
MYDRIACYL, ( ALCON ) o
Fenilefrina 2,5% dos dosis, (Salvo en cardiopatías), mas,
29

AINES tópico, OFTULIX ( Biogen) o VOLTAREN Oft.


(NOVARTIS), 3 dosis.
5.1.4.3. Hipotensión ocular prequirúrgica en extracapsulares:
• Timolol maleato 0,5%, 1 gota; NYOLOL,
(Novartis), OPTIMOL.(Biogen).
* Inhibidor tópico de anhidrasa carbónica.
AZOPT,(Alcon), TRUSOPT,(Merc Sharp & D.)
• Análogo de las prostaglandinas: Una gota.
Travatan (ALCON) o XALATAN,(Pharmacia).
• Manitol, 1 gr/Kg, I.V. en 1 hora. (Opcional.)

5.1.4.4. Asepsia y antisepsia: Antiséptico local: ISODINE,
solución, aplicar en gotas 4 veces en una hora.

6. Antibiótico tópico: quinolonas: VIGAMOX 8 Alcon), o


Nobricina ( Biogen), o Alcon CILOX, 3 dosis, espaciadas
cada 5 minutos las primeras y luego cada 30 minutos hasta la Qx.

6.1.4.Manejo de la anestesia local:


6.1.4.1. Xilocaina jalea en copito de algodón, bajo el
párpado superior, 20 minutos antes de la Qx.
6.1.4.2. Xilocaina al 2% con epinefrina, mezclada con marcaina,
50% y 50% de cada una, subconjuntival, subtenoniana,
peribulbar o retrobulbar según la elección para cada
caso, aguja #25 a 27, de 1,5 a 5 c.c.
6.1.4.3. Para la peribulbar se tomará una jeringa de 5 c.c. con la
mezcla de xilocaina mas marcaina al o,5% con
epinefrina, 3 c.c. de cada una para 6 c.c. y aguja delgada
de 3 cms la cual se curva con el bisel hacia arriba dándole
forma redondeada como el ojo. Se le pide al paciente que
mire fijamente al cirujano y se introduce la aguja por el
punto inferior de la unión del tercio medio con el externo
del reborde orbitario, apuntando hacia el vértice de la
órbita, fijándose que el ojo no se mueva para evitar
puncionarlo y una vez se ha introducido toda la aguja se
aspira y si hay vacío se inyectan 2,5 c.c. lentamente y se
30

extrae la aguja, luego se procede al bloqueo superior esta


vez a nivel de la unión del tercio interno con el medio
repitiendo el mismo procedimiento evitando siempre
puncionar el ojo lo cual puede ser mas riesgoso en miopes
altos con aumento de la longitud axial del ojo y con la
misma aguja curva se demarca un arco subdérmico –
musculoorbital a 1 cms del ángulo externo palpebral
repartiendo uniformemente el anestésico. Este último
paso es doloroso y suele sangrar un poco. Al terminar se
hace presión por unos 3 minutos con una pesa adecuada o
una pelotita compresible con velcro, sin oprimir
demasiado fijándose que no haya dolor.
6.1.4.4. Para el bloqueo facial para la akinesia palpebral se toma
el 1 c.c. que sobra en la jeringa
**En cardiópatas Xilocaina sin epinefrina.
**En casos especiales se realiza bloqueo del nervio facial.

6.1.5.Manejo del intraoperatorio: Rx:

5.1.7.1. SOLUCION SALINA BALANCEADA 500 cc.


(Oftalmoquímicas), un frasco.
5.1.7.2. D.A.D. 5%, I.V. a mantenimiento.
5.1.7.3. AGENTE VISCOELASTICO: Meticelulosa.
5.1.7.4. MIOTICO INTRAOCULAR: Acetilcolina.
5.1.7.5. ESTEROIDE PARA DEPOSITO: Celestone.
5.1.7.6. ANTIBIOTICO I.V. , en IRRIGACION y para iny.
SUBTENONIANA: Garamicina x 60 mgs, amp. # 2.

5.1.8. Manejo del POSTOPERATORIO:


5.1.8.1. Antibiótico oral: CIPROFLOXACINA 500 mgs
cada 12 horas por 5 días. Rx: CIPRO 500 o simil.
5.1.8.2. Antibiótico tópico: QUINOLONA Oftálmica:
CILOX, (Alcon), cada 3 horas los 3 primeros días y
luego cada 8 horas por 7 a 10 días.
5.1.8.3. Esteroide tópico: PREDNISOLONA, cada 4 hs.
Rx.: ULTRACORTENOL,Colirio. (CIBA).
31

5.1.8.4. Midriático ciclopléjico: ATROPINA, c/6 h x 7 d.


5.1.8.4. Analgésico antiinflamatorio oral: AINES.
Rx.: MOTRIN, (CIBA).
7. En caso de hipertensión ocular: Timolol 0,5%, c/12 h.

5.1.9. CONTROLES POP:


Al día siguiente. Primera semana. 1er y 2do mes.
Retiro de puntos: Después del segundo mes.
Luego controles anuales.

5.1.10. ADAPTACION DEFINITIVA DE LENTES:


A los 15 días después del retiro de puntos, una vez el eje
astigmático se haya estabilizado.

6. EL GLAUCOMA:
Es una neuropatía óptica anterior, cuyo factor de riesgo mas
conocido y sobre el que se puede intervenir es la presión
intraocular. Presenta una mayor frecuencia familiar y puede ser
uni o bilateral. Se estudia un componente endotelial en su génesis
hipóxica.
Suele ser mas severo y frecuente en pacientes de raza negra y
miopes.
Presenta una pérdida progresiva del campo visual en un patrón
mas o menos característico.
En muchos casos se puede encontrar un incremento de la presión
intraocular aunque por su ritmo circadiano en picos matinales y
antes del medio día a veces no se detecta. Es importante descartar
un aumento de la rigidez corneal que puede dar falsos elevados
en la tonometría. ( Paquimetrías muy altas ).
Es de gran importancia la observación de las estructuras del
ángulo camerular para clasificar la naturaleza de la elevación de
la presión intraocular y decidir alguna intervención a ese nivel.
32

A la observación del disco óptico o papila también se pueden


encontrar algunos signos orientativos como son la atrofia
coroidea peripapilar temporal, el adelgazamiento inicialmente
segmentario del anillo neural con muescas en sus polos, el
incremento de la relación copa/disco por atrofia de las fibras
neuronales en especial temporales, la presencia temporal de
hemorragias en cuña en el borde papilar, el cambio en el patrón
de salida de los vasos sanguíneos y la atrofia óptica.

6.1. MANEJO DEL GLAUCOMA:

Consiste en colocar y alcanzar inicialmente por métodos


farmacológicos cuando no hay cierre angular, una presión
objetiva o meta individual la cual debe ser una realidad antes de
tres meses y que depende de tres factores:

La presión intraocular al momento del diagnóstico.


El grado de compromiso del daño papilar.
El grado de compromiso campimétrico.

A mayor presión y/o compromiso campimetrico y daño papilar al


momento del diagnóstico, mayor debe ser la reducción de la PIO,
mas agresivo el tratamiento y mas baja la presión objetiva meta.
Así:
Paciente sin mayores factores de riesgo, con PIO entre 19 y 22
con nervio de aspecto sano y C.V sospechoso, bajar la PIO entre
un 10 y 20%. Aprox 16 a 18 mmHg.
Paciente mas comprometido, con PIO entre 20 y 24 mmHg con
campos sugestivos y papila comprometida, bajar la PIO entre un
20 y un 30%. Aprox. Entre 14 y 16 mmHg.
Paciente muy comprometido con PIO entre 20 y 30 o mas mmHg
bajar la PIO mas de un 30%. Llevarlos entre 12 y 14 mmHg.
Paciente con presión normal con pérdida campimétrica
progresiva, debe llevarse a menos de 10 mmHg de PIO.
33

Otro factor a tener en cuenta es la compliancia o apego al


tratamiento médico.
RECORDAR QUE:
* El solo control de la presión por debajo de 20 mm
Hg no descarta la progresión del daño neurológico.
* El incremento del riego sanguíneo a la capa de célu-
las ganglionares de la retina y al disco del nervio
óptico, debe ser una de las metas: OMEGA 3.
• ¡El éxito del tratamiento debe ser la
preservación del campo visual!
* La importancia de la cirugía filtrante temprana,
sobre el manejo farmacológico múltiple es discutible pero de
utilidad en algunos casos de bajo apego o en glaucomas progresivos
con presión baja.

6.2. Manejo del GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO


ABIERTO. (Crónico de ángulo abierto):
6.2.1. BETABLOQUEADORES:
Rx.: DROGAS DE PRIMERA ELECCION:
*BETAXOLOL: BETOPTIC-S:
Se prefiere sobre el timolol maleato, así su
efecto hipotensor sea menor, porque parece,
incrementa el flujo sanguíneo en la retina y
en la cabeza o disco del nervio óptico y es
cardio y bronco selectivo.
*TIMOLOL MALEATO 0,5%. Colirio, c/12 horas.
NYOLOL,(Novartis), OFTABET, OPTIMOL,
(Biogen). TIMOPRESS, TIMOPTOL y
TIMOPTOL XE, (c/24 hs), ( Merck Sharp)
* Levobunolol . VISTAGAN, (Allergan), c/12 hs.

6.2.2. INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA:


Tópicos:
Dorzolamida: TRUSOPT, (Merck), DORZOPRES (Biogen)
Brinzolamida: AZOPT, (Alcon), c/12 hs.
34

Sistémicos:
Acetazolamida 250 mgs. GLAUCOMED. ( Scand).
Diclorfenamida 50 mgs. GLAUCORAL. (Alcon).

6.3. Análogos de la prostaglandina F2 alfa:


Incrementan hasta un 100% el flujo de salida de
la vía alterna del humor acuoso, la uveoescleral.
UNOPROSTONA: Derivado docosanoide, c/12 hs.
Rx: RESCULA, Colirio refrigerado, (CIBA).
LATANOPROST. Derivado prostaglandina, c/24 hs.
Rx: XALATAN, (Pharmacia Upjohn).
LOUTEN,
*Evitarlo en iris de color claro combinado.
BIMATOPROST: Lumigán.
TRAVOPROST : travatan ( Alcon )

6.4. Agonistas alfa simpáticomiméticos: IOPIDINE y


Brimonidina, ALFAGAN, (Allergan), c/12 hs.

Combinaciones de fármacos: En un solo producto:


Betaboqueador mas inhibidor tópico de la
anhidrasa carbónica: COSOPT, (Merck).
DORZOPT.

Ejemplos de tratamiento inicial:


Paciente con PIO de 22 con C.V. sospechoso y papila
aparentemente normal: BETAXOLOL o TIMOLOL. Si
es asmático, siempre betaxolol. PIO objeto menor de 18
mmg.

Paciente con PIO de mas de 22 mmHg con C.V.


sospechosos o sugestivos Timolol mas dorzolamida o
iniciar con análogo de prostaglandina si es posible. PIO
objeto menor de 16 mmHg.
35

Paciente con PIO de más de 24 con C.V. sugestivos o


glaucomatosos análogo de las prostaglandinas mas
betabloqueador. PIO objeto menor de 14 mmHg.
Si hay compromiso cercano a la fijación o no se alcanza
la PIO y hay progresión en la pérdida del C.V. asociar un
tercer fármaco tipo inhibidor tópico de anhidrasa
carbónica, alfaagonista o las combinaciones existentes de
éstos tres últimos con timolol, ( COSOPT, COMBIGAN.
XALACOM o GANFORT, el más potente ).

Paciente con Pio de 16, papila sospechosa y pérdida


progresiva de C.V. llevar a menos de 12 mmHg o de lo
contrario cirugía temprana y tramiento farmacológico.

No asociar inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica a


los sistémicos pues la acción no es aditiva pero si los
efectos secundarios.

En todos los pacientes glaucomatosos controlar los


factores de riesgo del endotelio vascular y sugerir la
ingesta diaria de Omega 3.

6.5. Indicaciones para fotocoagulación laser en el ángulo


camerular, (Trabeculoplastia laser):
Serviría como coadyuvante de la terapia con
betabloqueadores en casos difíciles, pero debido a la corta
duración de su efecto, así como a la inflamación que
genera, ha entrado en desuso, salvo para el caso de los
glaucomas por dispersión pigmentaria u otro tipo de
bloqueo mecánico.

6.6. Indicaciones para manejo quirúrgico con cirugía


filtrante tipo trabeculectomía con mitomicina :
36

* De primera elección: Pacientes no confiables con la medicación.


antiglaucomatosa o que no tienen acceso económico a ella o viven en
áreas lejanas.
* De última elección cuando no obstante la terapia medicamentosa con
dos o máximo tres fármacos de efecto diferente, no controlan la
progresión del defecto en los campos visuales del paciente, así la presión
esté debajo de 20 mmHg, en otras palabras cuando farmacológicamente
no se alcanza la PIO meta que preserve el campo visual.

6.7. Indicaciones para implante de válvulas:


Dos cirugías filtrantes con mitomicina fallidas,
Ojos únicos con pérdida progresiva del C.V. y
una filtrante tapada.
Glaucomas incontrolables por otros métodos.

6.8. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE


TRABECULECTOMIA CON MITOMICINA.

6.8.1.1. CIPROLOXACINA 500, V.O.


c/12 HS x5 dias.
6.8.1.2. VIGAMOX, CILOX o
NOBRICINA, Colirio, c/ 3 Hs x 10
dias.
6.8.1.3. ISOPTOMAXIDEX, PREFOX,
Colirio,c/3 hs.
6.8.1.4. ISOPTOCARPINA, Colirio,c/6
hs.
6.8.1.5. TIMOLOL MALEATO 0,5%,
Col,c/12 hs.
6.8.1.6. CELESTONE CRONODOSE x 2
cc, I.M.
6.8.1.7. IBUPROFENO x 400mg, V.O,
sobre las comidas.

CONTROLES P.O.P.:
37

1. Al día siguiente.
2. Al tercer día POP.
3. A la primera semana; si la presión está baja, suspender el
timolol, si está alta, efectuar masajes sobre el glogo ocular,
revisando al final que la cámara anterior permanezca
conformada.
4. A los 15 días, (tiempo mínimo para cortar suturas si la
PIO está alta; si por el contrario, está muy baja, intente
inyeccción de 0,3 c.c. de sangre fresca autóloga y cite a
controles diarios o interdiarios; mantenga el esteroide
tópico por largo tiempo, siempre bajo control, a dosis cada
vez menores).
5. Al mes, si hay algún punto de filtración exterior, practique
una sutura en X con el centro sobre el punto de filtración.
6. A los tres meses y luego seguir los controles rutinarios de
los glaucomas cada tres meses CON TOMA DE PRESIÓN
INTRAOCULAR, GONIOSCOPIA Y CAMPIMETRIA
COMPUTARIZADA BILATERAL.

6.4. MANEJO DEL GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO:


Cuando es agudo, se trata de una verdadera urgencia
oftalmológica, tal vez la más dramática y dolorosa y que
en cuestión de horas puede acabar con la visión del ojo.

6.4.1. Si el ataque es reciente y no hay edema de córnea,


hacer presión con el gonioprisma sobre la córnea.
6.4.2. Timolol maleato 0,5%, una gota, NYOLOL u otro.
6.4.3. Inhibidor de anhidrasa carbónica tópico, AZOPT,
TRUSOPT o DORZOPRES, una gota.
6.4.4. Análogo de las prostaglandinas: XALATAN, TRAVATAN,
LUMIGAN, LOUTEN o RESCULA, 1 gota.
6.4.5. Alfaagonista: Apraclonidina: IOPIDINE, 1 gota.
6.4.6. Esteroide tópico: MAXIDEX, 3 dosis, (ALCON).

Tome la presión de nuevo pasada una hora:


38

6.4.7. Si ha disminuido por debajo de 30 mmHg, y el


glaucoma es por bloqueo angular, inicie
PILOCARPINA, 1 gota cada 15 minutos en el
ojo afectado y una gota en el contralateral.
8. Nunca la use si el glaucoma agudo es por bloqueo pupilar en
pseudofaco o áfaco.
6.4.8. Si la P.I.O. permanece alta y el paciente no tiene
vómito, suminístrele 250 mgs, VO de acetazolamida,
GLAUCOMED y 100 gramos de glicerol VO.
6.4.9. Si el paciente no tolera la V.O. pase 2 grs/Kg. De
manitol intravenoso en 45 minutos, Rx: OSMORIN.
Si ya ha pasado el episodio agudo:
6.4.10. IRIDECTOMIA PERIFERICA, laser ( YAG ) o
quirúrgica. ( Usualmente bilateral).
Si la presión se mantiene alta no obstante la iridectomía:
6.4.11. TRABECULECTOMIA CON MITOMICINA.
6.4.12. Si falla también: VALVULA DE MOLTENO.

7.0. MANEJO DE LAS UVEITIS:

*Son inflamaciones agudas o crónicas, granulomatosas o no,


infecciosas o autoinmunes, focales o difusas de toda o parte de la
úvea o capa vascular del ojo ya sea en su parte anterior, IRITIS o
IRIDOCICLITIS, como en su parte intermedia o PARS
PLANITIS o en su parte coroidea o COROIDITIS y
retinocoroidítis y pueden comprometer por ellas mismas o por sus
secuelas, severamente la visión.

* Existen cerca de 33 causas conocidas de uveitis y es muy


importante diagnosticarlas en cada caso, siendo las más
frecuentes la toxoplasmosis congénita y adquirida, las enfer-
medades autoinmunes como la artrítis reumatoidea juvenil y
las de transmisión sexual como la sífilis o por micobacterias
o virus como el Herpes o citomegalovirus o en ptes HIV.
39

7.1. Estudios diagnósticos en el laboratorio o radiología:


S.s.: C.H. con VSG. – Ac antitoxoplasma Ig G y M.
VDRL y FTA ABS, R.A. TEST y A.N.A. ASTOS
ELISA Toxocara, HLA B-27 y Rx lumbo sacra.
7.2. Rx:
7.2.1.Esteroides sistémicos:
Casos leves a moderados: BETAMETASONA,
Fosfato, x 2c.c. inyección I.M. única.
CELESTONE CRONODOSE, (Essex).
Casos moderados y severos:
Altas dosis V.O. por corto tiempo.
Prednisolona, 60 a 100 mgs/día x 10
a 14 días, disminución gradual.
7.2.2.Esteroides tópicos:
Dosis altas por corto tiempo:
Prednisolona, ULTRACORTENOL c/2 hs
- 4 hs, mientras esté despierto, por 10 a
14 días , monitorizando PIO.
7.2.3.Ciclopléjicos:
Atropina al 0,5% cada 6 a 8 horas s/n.
Ciclopentolato, CYCLOGYL, c/6 hs.
7.2.4.AINES tópicos:
Excelentes como antiinflamatorio de
mantenimiento al suspender los este-
roides tópicos o para poder disminuir
sus dosis. Rx:
VOLTAREN Oftálmico, ( CIBA ),
VISTAL, ( ALCON ).
OCUFEN, ( Allergan ).

7.2.5.Antihipertensores oculares:
Solo cuando sea necesario, utilizar
Betabloqueadores: TIMOLOL 0,5%.

7.2.6.Inmunosupresores sistémicos como la


Ciclosporina en casos severísimos.
40

7.2.7.TRATAMIENTOS ETIOLOGICOS:

7.2.7.1. Antitoxoplasmosis:
Rx: FALCIDAR: 3 tabl. Dosis única.

En alérgicos a las sulfas: Clindamicina, 300


mgs, V.O., c/8 hs, por 10 a 14 dias.

7.2.8.Controles:
Al día siguiente, a los 7 , 15 y 30 días.
En muchos casos interconsulta con el
Reumatólogo / Inmunólogo.

Ejemplos de pacientes:
Uveítis leve (Iritis) de causa desconocida: Prefox, maxidex
o esteroides fluorados c/ 4 hs mas diprospan IM.
Uveitis moderada con depósitos subendoteliales y
sospecha de toxoplasma: Igual pero cada 3 hs mas
FALCIDAR V.O.
Uveítis severa: Igual al anterior mas ciclopléicos y
esteroides V.O. tipo prednisolona 60 a 100 mgs día
reduciendo gradualmente la dosis.

8.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA RETINA:

Incluimos aquí la retinopatía diabética, la retinopatía Hiper-


tensiva, la coridopatía serosa central, el edema macular cistoide, la
degeneración macular relacionada con la edad, las degeneraciones
periféricas de la retina como el Lattice , las oclusiones vasculares,
las patologías del vítreo, neurítis y el desprendimiento de retina.
41

8.1 DIABETES MELLITUS:


Tratamiento:

A) Debe pensarse en laserterapia focal o en parrilla cuando está


presente cualquiera de las siguientes modalidades de edema
macular (edema macular clínicamente significativo).

1. Engrosamiento de retina dentro de los 500 um (un tercio de


diámetro de disco) del centro de la mácula.
2. Exudados duros dentro de los 500 um del centro de la mácula, si
están relacionados con engrosamiento de la retina adyacente.
3. Engrosamiento de retina mayor a 1 diámetro de disco, parte del
cual está dentro del diámetro de disco centrado en la mácula.
Nota: Los pacientes con zonas avasculares foveales amplias en la
fluoroangiografia son tratados conservadoramente, por fuera de
las zonas de isquemia foveal, si es que reciben tratamiento. Los
sujetos con isquemia franca y extensa en fóvea no son buenos
candidatos para tratamiento.

B). La fotocoagulación panretiniana (con láser) está


indicada en cualquiera de las situaciones siguientes:
(características de alto riesgo).
1. NVD (Neovascularización discal), mayor de un cuarto a
un tercio de diámetro papilar.
2. Cualquier grado de NVD asociado a hemorragia
prerretiniana o vítrea.
3. NVE (Neovascularización de retina), mayor de medio
diámetro papilar asociado a hemorrágia prerretiniana o
vítrea.
4. NVI. (Neovascularización del iris).

Nota: Algunos médicos tratan las NVE y cualquier grado de NVD.


( Si los medios oculares están demasiado turbios para un estudio de
fondo satisfactorio, y se da cualquiera de las situaciones anteriores,
42

puede indicarse crioterapia periférica de retina, si no existe


tracción vítrea. Otra alternativa es la vitrectomía vía pars plana y
el tratamiento con endoláser, con o sin lensectomía y lente
intraocular de cámara posterior).

C). La vitrectomía puede estar indicada en cualquiera de las


condiciones siguientes.
1. Hemorragia vítrea densa que disminuye la visión, especialmente
si tiene varios meses de evolución.
2. Desprendimiento de retina traccional, que incluye y avanza
sobre el área macular.
3. Membranas epirretinianas maculares o desplazamiento reciente
macular.
4. Neovascularización retiniana grave y proliferación fibrosa que
no responde a la fotocoagulación con láser.

Nota: Se sabe que la diabetes juvenil tipo 1 cursa con retinopatía


diabética proliferativa más agresiva y por tanto, puede beneficiarse
con una vitrectomía temprana y una fotocoagulación con láser
tardía. Pueden ser necesarios la ultrasonografía modo B, los
potenciales visuales evocados o ambos para descartar
desprendimiento traccional de la mácula ,en ojos con hemorragias
vítreas densas que ocultan el fondo.

SEGUIMIENTO:

Diabetes sin retinopatía. Exámen anual de fondo de ojo


bajo dilatación.

Retinopatía diabética leve no proliferativa. Examen


semestral de fondo de ojo bajo dilatación.

Retinopatía no proliferativa de moderada a grave.


Examen de fondo bajo dilatación, cada dos a cuatro meses.
43

Retinopatía proliferativa que no cumple con los


criterios de tratamiento:
Examen de fondo bajo dilatación, cada uno a tres meses.

8.2. RETINOPATIA HIPERTENSIVA:

TRATAMIENTO:
Control de la hipertensión, (por internista o el médico remitente).

SEGUIMIENTO:
Cada dos o tres meses en un inicio, posteriormente cada 6 a 12
meses.

8.3. OCLUSION DE LA ARTERIA CENTRAL DE


RETINA:
TRATAMIENTO:
1. Debe aplicarse de inmediato una vez se haya hecho el
diagnóstico, (antes del estudio), si el cuadro tiene menos de
24 horas.

2. Paracentesis de cámara anterior para descomprimir de


urgencia:

*Colocar una gota de anestésico tópico (p. ej., cocaína al 2 a 4%) y


anestesiar la base del músculo recto medial, presionando contra el
músculo un aplicador de algodón con el anestésico tópico en gel,
(XILOCAINA), por un minuto.
*Separar los párpados con un blefaróstato y bajo microscopio
operatorio pinzar la base del recto medial con pinza con garra, en
el sitio anestesiado.
*Con aguja corta del número 30 en jeringa de insulina, perforar el
ojo a nivel del limbo temporal, con el bisel de la aguja apuntando
hacia arriba y la aguja doblada.
*Asegúrese de mantener la punta de la aguja sobre el iris, (no
sobre el cristalino), cuando penetre a cámara anterior.
44

*Sacar líquido hasta que la cámara anterior se estreche


ligeramente (por lo general 0.1 a 0.2 ml). Retirar la aguja y aplicar
una gota de antibiótico, (p. ej. Tobramicina).

3. Acetazolamida 500 mg IV o dos tabletas de 250 mg vía oral y/o


bloqueador beta tópico (p. ej. Timolol al 0.5% dos veces al día o
levobunolol al 0.5 % dos veces al día, con en fin de bajar la
presión intraocular.

4. Considerar hospitalizar al paciente para tratamieno con


carbógeno (95% oxígeno, 5% dióxido de carbono), por 20
minutos, cada dos horas sin interrupción por 48 horas. Deben
vigilarse presión arterial, pulso y estado mental del paciente.

Estudio:

1. Sedimentación globular de inmediato para descartar arteritis de


células gigantes si el paciente tiene > 55 años de edad. (Esto se
hace inmediatamente después de la paracentesis. Si los
antecedentes del paciente y/o la sedimentación globular son
compatibles con arteritis de células gigantes, se inician
esteroides a dosis altas.
2. Tomar presión arterial.
3. Otras pruebas hemáticas: glicemia en ayunas (FBS), prueba de
tolerancia a la glucosa de tres horas si la FBS es negativa,
biometría hemática completa (CBC) con diferencial y plaquetas,
perfil de lípidos, PT, PTT, ANA, factor reumatoide y FTA-ABS.
Considerar electroforesis de proteínas séricas, electroforesis de
hemoglobina y anticuerpos antifosfolípidos.
4. Evaluación de la arteria carótida (Doppler y ultrasonido de
carótidas).
5. Evaluación cardíaca (electrocardiogra y monitor Holter).
6. Fluoroangiografía, electrorretinograma o ambos para
confirmar el diagnóstico.
Seguimiento:
45

Se da de alta al paciente a los dos o tres días para ser visto por
internista y completar el estudio previo. Nuevo estudio ocular una
o dos semanas después en busca de neovascularización del iris o del
disco, que se presente en hasta 20% de los pacientes, en una media
de cuatro semanas. Si ésta se desarrolla, es necesario llevar a cabo
panfotocoagulación de retina.

8.4. OCLUSION DE LA VENA CENTRAL DE RETINA

Tratamiento:
1. Suspender los anticonceptivos orales; cambiar los diuréticos
por otros antihipertensivos, de ser posible.
2. Disminuir la presión intraocular si está alta, (p. ej. > 20 mm
Hg) en ambos ojos.
3. Tratar los trastornos médicos subyacentes.
4. Si existe neovascularización de iris, retina o nervio óptico, o si
la oclusión de vena central es isquémica, se requiere
laserterapia (fotocoagulación panretiniana)
5. Aspirina 50 a 360 mg vía oral al día.
6. La fotocoagulación en caso de edema macular persistente puede
eliminar el líquido pero ha sido probado su beneficio visual.

Seguimiento:

No isquémica. Cada cuatro semanas, los primeros seis meses; si la


imagen del fondo de agrava y puede ser catalogada como
isquémica, tratarla como tal.

Isquémica. Cada dos a tres semanas después del tratamiento en los


seis meses siguientes; estar pendiente de neovascularización del
iris.

8.5. CORIORRETINOPATIA SEROSA CENTRAL

Tratamiento/seguimiento:
46

El pronóstico para una recuperación espontánea de la agudeza


visual > 20/30 es excelente. El pronóstico no es tan bueno en
pacientes con enfermedad recurrente, áreas múltiples de
desprendimiento o curso prolongado.

No se ha demostrado que la laserterapia mejore o empeore el


estado visual final, pero éste se recupera más rápidamente. Debido
a los escasos pero importantes riesgos de la laserterapia, se han
establecido las siguientes recomendaciones:

1. Examinar la mayoría de los pacientes cada seis a ocho semanas


hasta que se resuelva espontáneamente el cuadro o, de no
resolverse, por cuatro a seis meses.

2. Puede considerarse la fotocoagulación con láser en las


circunstancias siguientes:

a) Persistencia del desprendimiento seroso más allá de cuatro a seis


meses.

b) Recurrencia del cuadro en un ojo con déficit visual permanente


por episodio previo.

c) Ataque en ojo contralateral después de déficit visual permanente


por episodio previo.

d) Paciente que requieren recuperación visual rápida, (p. ej.


Requerimientos laborales).

8.6. EDEMA MACULAR CISTOIDE:

Prevenirlo en cirugías complicadas especialmente de catarata


con ruptura capsular con o sin pérdida vítrea, mediante la
aplicación de colirio de trometamina Ketorolaco cada 4 hors y la
47

ingesta de una tableta de acetazolamida de 250 mgs cada 12


horas por 4 a 6 semanas.

8.7. DEGENERACION MACULAR RELACIONADA CON


LA EDAD:

Enfermedad cada vez mas frecuente usualmente en mayores de 50


años con presentación uni o bilateral con mayor o menor
compromiso de la visión central.
Puede presentarse de dos formas, la exudativa con mayor
compromiso visual y la seca mas crónica.
Los drusens son estadíos tempranos de la enfermedad.
En los casos donde se sospeche la exudativa debe solicitarse una
angiografía fluoresceínica de inmediato.

Tratamiento:
Varía de acuerdo al tipo de DMRE siendo conservador con
antioxidantes, vitaminas, omega 3 y control de marcadores y
factores sistémicos de envejecimiento en la seca y con laser y
terapias esclerosantes en la exudativa.

La fotocoagulación con láser debe aplicarse dentro de las 72 horas


siguientes a la fluoroangiografía para reducir el riesgo de pérdida
visual grave en pacientes con membrana neovascular coroidea
tratable, como lo estipula el Macular Photocoagulation Study
Group.
El láser de argón azul-verde o verde se utiliza para la membrana
neovascular coroidea localizada más allá de 200 um del centro de la
zona avascular foveal.
El laser de criptón rojo debe utilizarse en membrana neovascular
yuxtafoveal (p. ej. Membrana o sangre o pigmento asociados que se
extienden dentro de los 200 um a partir del centro de la zona
avascular foveal).
48

El tratamiento de la membrana neovascular coroidea subfoveal es


controvertido, sin embargo el estudio de la fotocoagulación
macular mostró que el grado de cicatrización es menor cuando se
da tratamiento con láser que cuando no se da.
En estos casos lo recomendable es la remisión al retinólogo y las
terapias con sustancias esclerosantes fotoactivadas o inyecciones
intravìtreas de esclerosantes y esteroides.

SEGUIMIENTO:

1. PACIENTES TRATADOS CON FOTOCOAGULACION CON


LASER POR MEMBRANA NEOVASCULAR COROIDEA:
Debido al aumento de la actividad neovascular que sigue al
tratamiento (en membrana neovascular persistente o nueva), debe
vigilarse de cerca de los pacientes, en especial durante el primer
año posterior al tratamiento.

1. Uso de cartilla de Amsler, por parte del mismo paciente,


diariamente en el domicilio. Se instruye al paciente y al familiar,
para que regrese de inmediato a la consulta si observa algún
cambio.

2. Revisiones programadas a las dos y seis semanas, y a los tres y


seis meses posteriores al tratamiento, y más tarde cada seis
meses. Se hace un estudio macular cuidadoso como se describió
previamente.

3. Fluoroangiografía de control a las dos semanas posteriores al


tratamiento y nuevamente si se sospecha reactivación de la
neovascularización.

4. Nueva fotocoagulación con láser si se confirma nueva


neovascularización.
49

Factores de riesgo:

1. Persistente: tratamiento incompleto de la membrana


neovascular coroidea.

2. Recurrencia: hipertensión, tabaquismo, ojo contralateral con


membrana neovascular coroidea o cicatriz disciforme y/o
hallazgos en fondo de alto riesgo (drusas blandas y cúmulos de
pigmento).

8.7. DESPRENDIMIENTO DEL EPITELIO


PIGMENTARIO DE LA RETINA:

Puede tener cualquiera de los signos y síntomas descritos


anteriormente, pero el desprendimiento del epitelio pigmentado de
retina siempre cursa con una zona elevada bien definida de retina y
de epitelio pigmentado con bordes precisos. El estudio es el mismo
que el descrito antes.

TRATAMIENTO:
Se aplicar laserterapia a la membrana neovascular coroidea
cuando es adyacente al desprendimiento del epitelio pigmentado,
pero existe el riesgo de desgarro del epitelio pigmentado. De no
existir membrana neovascular, basta con la simple observación.

SEGUIMIENTO:
Vigilar de cerca el desarrollo de una membrana neovascular
coroidea tratable. Algunos desprendimiento de epitelio pigmentado
pueden reducirse o desgarrarse espontáneamente.

8.8. AGUJERO MACULAR:


50

Lesión atrófica del centro de la mácula con compromiso foveal


usualmente unilateral pero con mayor riesgo de bilateralidad que
en sujetos normales.
Tratamiento:
Tratar el padecimiento subyacente. Debe hacerse resección
quirúrgica de la membrana cuando reduce la visión a 20/80-20/100
o más.
Seguimiento:
Esta no es una urgencia, por lo que el tratamiento puede iniciarse
en cualquier momento. Algunas membranas se separan de la retina
haciendo que la visión mejore espontáneamente. Un porcentaje
mínimo de membranas prerretinianas recurren después de su
resección quirúrgica.

8.9. DESGARRO DE RETINA

TRATAMIENTO:
En general, se requiere laserterapia, crioterapia o retiopexia dentro
de las 24 a 72 horas siguientes, en caso de desgarro agudo, y sólo
rara vez en caso de desgarro crónico. Cada caso debe
individualizarse; sin embargo, los autores utilizan la guía siguiente:

A. TRATAMIENTO URGENTE:
1. Desgarro agudo sintomático (p. ej. desgarro en herradura o
desgarro operculado).
2. Desgarro traumático agudo (incluyendo diálisis).

B. TRATAMIENTO DIFERIDO:
1. Desgarro asintomático de retina amplio (p. ej. > 1.5 mm) y/o por
arriba del meridiano horizontal, en especial si no hay
desprendimiento de vítreo posterior.
2. Desgarro de retina asintomático en ojo áfaco o seudoafaco, en
caso de que el ojo afectado o el contralateral hayan tenido
desprendimiento de retina, o en ojo fuertemente miope.
SEGUIMIENTO:
51

Los pacientes con lesiones predisponentes o desgarros de retina que


no requieren tratamiento, deben revisarse cada seis a doce meses.
Los pacientes con desgarro de retina tratado deben revisarse a la
semana, al mes, a los tres meses y posteriormente cada seis a 12
meses.
Se explica a los sujetos los síntomas de desprendimiento de retina,
(aumento en los cuerpos flotantes o destellos luminosos o sensación
de cortina o sombre frente a los ojos), para que acudan de
inmediato a la consulta si éstos se presentan.

8.10. DEGENERACION EN LATTICE :


Se trata de una patología muy frecuente, estimándose que ocurre
entre el 5% y el 12% de la población y suele manifestarse por
miodesópsias, fotopsias, o ser un hallazgo de examen bajo
midriasis, puede tener repercusiones potencialmente severas en
miopes medios, cuando se acompaña de quistes, agujeros o
desgarros, que podrían predisponer a un desprendimiento
de retina, cuando ocurren en cuadrantes superiores, en
especial en el temporal.
Es una de las muchas degeneraciones idiopáticas de la periferia de
la retina en donde puede presentarse sola o en asocio con
retinosquisis, fenómeno de baba de caracol y blancos con o sin
presión entre cerca de 20 degeneraciones periféricas de la retina,
mas.
PLAN DE MANEJO:
1. Observación bajo dilatación cada 6 meses y no intentar ni laser
ni crioterápia, si su localización es inferior o su extensión en
cualquier cuadrante es menor a la mitad del mismo y no tiene ni
agujeros ni desgarros.
2. Fotocoagulación focal laser periférica en aquellos
LATTICES con opérculo o desgarro en cuadrantes
superiores. (Especialmente temporal superior).
52

3. Fotocoagulación focal laser en casos de gran extensión en


cuadrantes superiores en donde también puede haerse
crioterápia.
4. Se discute su tratamiento Laser o crio, cuando la degeneración
retinal periférica en LATTICE, se ubica en cuadrantes inferiores
dado que el riesgo de desprendimiento de retina es mínimo y la
retracción cicatricial puede ser mas nociva que la misma lesión,
salvo en casos con desgarros grandes.

Seguimiento:
Cada seis meses, o antes si se manifiestan fotopsias o miodesópsias .

8.10.1. RETINOSQUISIS SENIL:

Tratamiento:
La cirugía está indicada cuando hay un desprendimiento de retina
clínicamente significativo. Un desprendimiento pequeño de retina
limitado por una línea de demarcación no requiere tratamiento.

Seguimiento:
Cada seis meses. Los síntomas de desprendimiento de retina,
(aumento en cuerpos flotantes, (miodesopsias), destellos luminosos,
o sensación de cortina o sombra en el campo visual), se deben
explicar a todos los pacientes y familiar, pidiéndoles regresen de
inmediato a la consulta, en caso de que estos síntomas aparezcan.

8.11. DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Tratamiento/seguimiento:

1. Los pacientes con desprendimiento regmatógeno que afecta o


amenaza la mácula, o desprendimiento traccional que incluye la
mácula, requieren reposo en cama con oclusión bilateral, hasta
que se lleve a cabo la corrección quirúrgica que deberá hacerse
de urgencia absoluta cuando comprometan la mácula o
amenacen con hacerlo.
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2. Todos los demás desprendimientos que no amenacen la mácula,


deberán ser intervenidos a la mayor brevedad posible,
generalmente al cabo de uno o dos días.

3. Los desprendimientos de retina crónicos se tratan dentro de la


semana siguiente al diagnóstico si hay posibilidad de viabilidad
de la retina, así sea para obtener campo visual.

4. Para los desprendimientos exudativos, el tratamiento exitoso del


padecimiento subyacente, generalmente resuelve el
desprendimiento de la retina.

8.12. HEMORRAGIA VITREA:

TRATAMIENTO:

1. Si se desconoce la causa de la hemorragia vítrea y no puede


descartarse desgarro en retina o desprendimiento de la misma,
(p. ej., no existe antecedente conocido de alguno de los
padecimientos mencionados previamente, no hay cambios en el
ojo contralateral y el fondo está oculto por hemorragia vítrea
total), el paciente se hospitaliza, o se le sigue muy de cerca como
ambulatorio.

2. Reposo en cama con cabecera levantada, (y en ocasiones


oclusión bilateral), por dos o tres días, (ésto reduce la
posibilidad de sangrado recurrente y permite que la sangre se
acumule en sectores inferiores, lo que permite la observación de
la periferia superior del fondo, sitio común de los desgarros de
retina causales).
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3. Suspender aspirina (ácido acetilsalicílico, antinflamatorios no


esteroides y otros anticoagulantes), a menos que sean
médicamente indispensables.

4. La causa subyacente se trata lo antes posible, (p. ej. los


desgarros en retina se sellan mediante crioterapia o
fotocoagulación con láser, se intervienen las retinas
desprendidas, y las enfermedades proliferativas vasculares de
retina se tratan con fotocoagulación con láser o crioterapia si no
son directamente visibles).

5. La eliminación quirúrgica de la sangre, (vitrectomía), se


efectúa en:

a) Hemorragia vítrea acompañada por desprendimiento de


retina.
b) Hemorragia vítrea crónica, (6 meses de duración).
c) Hemorragia vítrea con neovascularización del iris.
d) Glaucoma hemolítico o por células fantasma.

Nota: La vitrectomía en caso de hemorragia vítrea aislada, (p. ej.,


sin desprendimiento de retina), debe programarse antes de los seis
meses en diabéticos, o pacientes con hemorragia vítrea bilateral.

SEGUIMIENTO:

Al paciente se le revisa diariamente los dos o tres primeros días. Si


la hemorragia vítrea total persiste, y la causa se mantiene
desconocida, debe hacerse ultrasonido modo B cada una a tres
semanas para descartar desprendimiento de retina.
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9. INSUFICIENCIA DE LA CONVERGENCIA:
Patología de frecuente consulta que suele confundirse con
ametropías, en especial con la hipermetropía, pero cuyo manejo no
es con anteojos. El síntoma principal es “Cansancio visual asociado
a la lectura o manejo del computador”, que denominamos
ASTENOPIA.

Se caracteriza por la siguiente triada de signos:


1. P.P.C., (Punto próximo de convergencia alejado, o sea a más de
6 cms del puente de la naríz.
2. Reservas de convergencia medidas con prismas, bajas; valores
normales (+) 40.00/(+)38.00. EXOTROPIA mayor en visión
próxima,X(T) mayor VP
El tratamiento una vez corregida la ametropía cuando están
asociadas es con terápias de ORTOPTICA, habitualmente entre 10
y 15 y ejercicios caseros de convergencia y controles cada seis
meses.
Debe ser remitido el caso para evaluación y terápia
ORTOPTICA previa evaluación optométrica completa.
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BIBLIOGRAFIA:

Cullom-Chang, The Wills Eye Hospital, MANUAL DE URGENCIAS


OFTALMOLOGICAS, 2da Ed, Mc Graw. Noviembre de 1997.

FOCAL POINTS, American Academy of Opthalmology. Varios números.


Niño R. Alvaro, Cadena M. Augusto. FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGIA
OCULAR, Serie Fundamentos de Oftalmología, Escuela Colmbiana de Medicina, 1991.

Tribín Ferro Alfonso et al. ASPECTOS BASICOS DE LA FARMACOLOGIA


OCULAR, E.C.M. Laborat. Biogen.

Diccionario de Especialidades farmacéuticas, 26 Ed. 1998.

Pavan Langston Deborah. Handbook of ocular drug therapy and ocular side sistemic
drugs. 1991. Little Brown

Physisian Desk Reference for Ophthalmology, 1975-76.

American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and principles of ophthalmology.


Basic and clinical science course, section II 1.994-95.

Monografías varias de productos CIBA VISION – ALCON

Memorias del Simposio Internacional de alergia ocular,


Buenos Aires, Agosto de 1998.

Comunicaciones personales con la Dra. Alexandra Latorre


Oftalmóloga inmunóloga, Fellow Dr. Foster, HARVARD.

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