Apendicitis aguda: diagnóstico

y manejo eficiente
Matthew J. Snyder, DO, Programa de residencia de medicina familiar de Nellis, Las Vegas, Nevada

Marjorie Guthrie, MD, y Stephen Cagle, MD

Residencia de Medicina Familiar de la Universidad Saint Louis Southwest Illinois, Belleville, Illinois

La apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo en adultos y niños, con un riesgo de por vida de 8.6% en hombres y 6.7% en mujeres. Es la

emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo. Los hallazgos de la historia, el examen físico y los estudios de laboratorio ayudan en el diagnóstico de

apendicitis aguda. El dolor en el cuadrante inferior derecho, la rigidez abdominal y el dolor periumbilical que se irradia al cuadrante inferior derecho son los mejores signos para

controlar la apendicitis aguda en adultos. Los ruidos intestinales ausentes o disminuidos, un signo positivo de psoas, un signo positivo de obturador y un signo positivo de Rovsing

son los más confiables para controlar la apendicitis aguda en niños. El puntaje de Alvarado, el puntaje de apendicitis pediátrica, y la puntuación de respuesta inflamatoria de

apendicitis incorpora hallazgos clínicos y de laboratorio comunes para estratificar a los pacientes como de riesgo bajo, moderado o alto y puede ayudar a hacer un diagnóstico

oportuno. La imagen de primera línea recomendada consiste en un punto de atención o una ecografía formal. La apendicectomía mediante laparotomía abierta o laparoscopia es

el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. Sin embargo, los antibióticos intravenosos pueden considerarse una terapia de primera línea en pacientes seleccionados. El

control del dolor con opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol debe ser una prioridad y no da como resultado una intervención tardía o innecesaria.

La perforación puede conducir a sepsis y ocurre en 17% a 32% de pacientes con enfermedad aguda La imagen de primera línea recomendada consiste en un punto de atención o

una ecografía formal. La apendicectomía mediante laparotomía abierta o laparoscopia es el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. Sin embargo, los antibióticos

intravenosos pueden considerarse una terapia de primera línea en pacientes seleccionados. El control del dolor con opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y

paracetamol debe ser una prioridad y no da como resultado una intervención tardía o innecesaria. La perforación puede conducir a sepsis y ocurre en 17% a 32% de pacientes

con enfermedad aguda La imagen de primera línea recomendada consiste en un punto de atención o una ecografía formal. La apendicectomía mediante laparotomía abierta o

Ilustración de John Karapelou.

laparoscopia es el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. Sin embargo, los antibióticos intravenosos pueden considerarse una terapia de primera línea en pacientes

seleccionados. El control del dolor con opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol debe ser una prioridad y no da como resultado una intervención tardía o innecesari

apendicitis. La duración prolongada de los síntomas antes de la intervención quirúrgica aumenta el riesgo. En pacientes de riesgo moderado a alto, la consulta quirúrgica debe
realizarse rápidamente para reducir la morbilidad y la mortalidad resultantes de la perforación. ( Soy un médico famoso. 2018; 98 (1): 25-33. Derechos de autor © 2018 American
Academy of Family Physicians.)

La apendicitis es uno de las causas más comunes de dolor abdominal agudo,
con un riesgo de por vida de 8.6% en hombres y
6.7% en mujeres. 1 Es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común
durante el embarazo, con una incidencia de 6.3 por
10,000 embarazos durante el período anterior al parto (en comparación con 9.6
por 10,000 en personas no embarazadas) y aumentando a 9.9 por 10,000
postparto. 2 Cada año se realizan más de 300,000 apendicectomías en los
Estados Unidos, y menos del 10% resultan en la eliminación de un apéndice
normal. 2-5
Evaluación clinica
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El diagnóstico de apendicitis aguda con precisión y eficacia puede reducir la
morbilidad y la mortalidad por perforación y otras complicaciones. Los signos
y síntomas individuales son más útiles para descartar el diagnóstico que
descartarlo cuando están ausentes. La ubicación variable del apéndice
provoca variaciones en la presentación clínica, lo que dificulta el diagnóstico,
especialmente en mujeres embarazadas.

Se cree que la apendicitis es causada por la obstrucción luminal de diversas
etiologías, lo que lleva a un aumento de la producción de moco y el sobrecrecimiento
bacteriano, lo que resulta en tensión de la pared y, finalmente, necrosis y posible
perforación. 6 6
tabla 1 presenta razones de probabilidad de varios signos y síntomas en
adultos y niños. 7,8 Los signos y síntomas que mejor gobiernan en la apendicitis
aguda en adultos son dolor en el cuadrante inferior derecho (razón de
probabilidad positiva [LR +] = 7.3 a 8.5), rigidez abdominal (LR + = 3.8) y
radiación de dolor periumbilical en el cuadrante inferior derecho (LR + = 3.2). 7 7

Contenido adicional en https: // www.aafp.org/afp/2018/0701/ p25.html.

Sin embargo, en los niños, la ausencia o disminución de los ruidos intestinales (LR + =
3.1), un signo positivo de psoas (LR + = 3.2), un signo positivo de obturador (LR + =
CME Este contenido clínico cumple con los criterios de AAFP para la educación
3.5) y un signo positivo de Rovsing (LR + = 3.5) son más confiables para gobernando
médica continua (CME). Vea el cuestionario CME en la página 18.
en apendicitis aguda. 8

Divulgación del autor: No hay afiliaciones financieras relevantes.

Los hallazgos del examen físico específicos para la apendicitis aguda
incluyen el signo del psoas, el signo del obturador y el

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 APENDICITIS AGUDA

Signo de rovsing (aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación
en el cuadrante inferior izquierdo). Figuras 1 y 2
ilustran cómo evaluar los signos de psoas y obturadores, que aumentan
significativamente la probabilidad de apendicitis cuando está presente en
niños. 9 9
0,10, respectivamente. 11 La prevalencia de apendicitis en este estudio fue del
37%, y la probabilidad de apendicitis en los grupos de alto riesgo, riesgo
moderado y bajo riesgo fue del 88%, 50% y 5%, respectivamente. Esta
herramienta ha sido comparada con la puntuación de Alvarado y validada como
una regla de decisión clínica precisa. 11,14

NORMAS DE DECISIÓN CLÍNICA

Se han desarrollado y validado varias reglas de

TABLA 1
decisión clínica que incorporan los hallazgos del
historial del paciente, el examen físico y las
Exactitud de la historia y los hallazgos del examen físico en el
pruebas de laboratorio en una variedad de
diagnóstico de apendicitis aguda
poblaciones ( Tabla 2). 10-12 Estas herramientas
Adulto 7 7 Niño 8
suelen estratificar a los pacientes en categorías
de bajo, moderado y alto riesgo, y se incorporan Cociente de Cociente de Cociente de Cociente de
a las estrategias de gestión recomendadas. probabilidad probabilidad probabilidad probabilidad

Signo / síntoma positiva negativa positiva negativa

Dolor en el cuadrante inferior derecho 7.3 a 8.5 * 0 a 0.28 1.4 N/A

El puntaje de Alvarado (https: // www.
Mdcalc.com/alvarado-score-acute- appendicitis) es
una herramienta de ocho puntos y 10 puntos que Rigidez 3.8 0,82 N/A N/A

es la regla de decisión clínica mejor estudiada en

Migración / dolor periumbilical 3.2 0,50 1,8 0,70
adultos y niños. La puntuación de apendicitis
pediátrica (https: // www.mdcalc.com/pediatric-
Dolor antes de vomitar † 2.8 N/A N/A N/A
appendicitis-score-pas) incluye hallazgos clínicos
similares, además de un signo más relevante en Signo de psoas 2,4 0,90 3.2 0,70
niños: dolor en el cuadrante inferior derecho con
tos, saltos o percusión . Varios estudios que Fiebre 1.9 0,58 1,2 0,90

comparan el puntaje de apendicitis pediátrica con Guarda 1.7 a 1.8 0 a 0,54 2.1 0,47
el puntaje de Alvarado han validado su uso en
niños. 10,12,13 Los índices de probabilidad de corte en No hay dolor previo similar 1,5 0,32 N/A N/A

estos puntajes se enumeran en Tabla 3. 10

Ternura de rebote 1.1 a 6.3 0 a 0.86 2.2 2.2 N/A

Anorexia 1.3 0,64 1.3 0,58

Vómitos 0,92 1.1 1.3 0,65

Una herramienta más nueva, el puntaje de
Sensibilidad rectal / 0,83 a 5,3 0.36 a 1.2 2,0 0,91
respuesta inflamatoria de apendicitis (https: //
obstipación
www.mdca lc .com / append ic iti s-
inf-lammatory-response-air-score), incluye menos Náusea 0,69 a 1,2 0,70 a 0,84 NA N/A

síntomas que
Signo obturador N/A N/A 3.5 0,73
el puntaje de Alvarado y el puntaje de
apendicitis pediátrica, pero agrega un Signo rovsing N/A N/A 3.5 0,72

biomarcador inflamatorio (proteína C reactiva

Ausencia / disminución de los ruidos N/A N/A 3.1 0,69
[PCR]) y permite para intestinales
diferentes niveles de severidad del dolor de rebote,
leucocitosis CRP, y Dolor con saltos / tos / N/A N/A 1.6 0,52
percusión
polimorfonucleocitos. Cuando se evaluó la
puntuación de respuesta inflamatoria de NA = no disponible.

apendicitis tanto en adultos como en niños, las * *- Basado en estudios heterogéneos.

razones de probabilidad general para los grupos † —Basado en datos de un estudio.

de alto riesgo, riesgo moderado y bajo riesgo Información de las referencias 7 y 8.

fueron 13, 1.7 y

26 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 98, Número 1 ◆ 1 de julio de 2018

 APENDICITIS AGUDA

Laboratorio y evaluación radiológica

FIGURA 1
PRUEBA DE LABORATORIO

Individualmente, el glóbulo blanco

(WBC) y los marcadores biológicos inflamatorios carecen
de precisión para el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin
embargo, las pruebas de laboratorio son útiles cuando se
combinan con signos y síntomas en las reglas de
decisión clínica, o en combinación con estudios de
imágenes como parte de una evaluación estructurada.
Por ejemplo, un estudio de 845 personas (mediana de
edad = 11; prevalencia de apendicitis aguda = 46.5%)
encontró que incluso cuando el recuento de glóbulos
blancos era inferior a 10,000 por µL (10.0 × 10 9 9 por L), el
20% de los pacientes todavía tenían apendicitis aguda. 15 Sin
embargo, en pacientes con hallazgos de ultrasonido
El signo del psoas. Dolor en la extensión pasiva del muslo derecho. El paciente se acuesta sobre el lado izquierdo. El
equivalentes, un recuento de glóbulos blancos menos de
examinador extiende el muslo derecho del paciente mientras aplica contraresistencia a la cadera derecha ( asterisco).
9,000 por µL (9.0 × 10 9 9 por L) y menos del 65% de
polimorfonucleocitos aumentaron el valor predictivo
Ilustración de Floyd E. Hosmer.
negativo de 41.9% a 95.8% (es decir, solo
Reimpreso con permiso de Hardin DM Jr. Apendicitis aguda: revisión y actualización. Soy un médico famoso. 1999; 60 (7):
2029.

4.2% tenía apendicitis). La precisión de las pruebas

FIGURA 2 como procalitonina, calprotectina, PCR y el panel de
biomarcadores APPY1 (que combina valores para el
recuento de leucocitos, el nivel de PCR y el nivel de
proteína reactiva mieloide) en niños y adultos se
muestra en Tabla 4. 5,16,17 En niños, el APPY1 tiene una
sensibilidad del 98% cuando se usa solo y del 99%
cuando se combina con ecografía; por lo tanto, un
resultado de prueba normal pierde solo del 1% al 2%
de los pacientes con apendicitis. 5,16 La especificidad
para el panel APPY1 varía del 35% al ​44%, con una
especificidad creciente a medida que aumenta el
tiempo desde el inicio de los síntomas. 5 5

IMAGEN
La ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la
resonancia magnética son opciones para la
evaluación de pacientes con sospecha de

El signo del obturador. Dolor en la rotación interna pasiva del muslo flexionado. El examinador mueve la apendicitis aguda. Al seleccionar una modalidad de
parte inferior de la pierna lateralmente mientras aplica resistencia al lado lateral de la rodilla ( asterisco), resultandoimagen, los médicos deben considerar la
en rotación interna del fémur. disponibilidad de cantores experimentados, la

Ilustración de Floyd E. Hosmer. posible exposición a la radiación, el costo, la

Reimpreso con permiso de Hardin DM Jr. Apendicitis aguda: revisión y actualización. Soy un médico famoso. 1999; 60 (7):
duración de la estadía en el departamento de
2030. emergencias y la precisión del diagnóstico.

1 de julio de 2018 ◆ Volumen 98, Número 1 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 27

 APENDICITIS AGUDA
TABLA 2

Herramientas de diagnóstico para la evaluación de sospecha de apendicitis

Puntaje Alvarado Puntuación de apendicitis pediátrica Puntuación de respuesta inflamatoria apendicitis

Signo / síntoma Puntos Signo / síntoma Puntos Signo / síntoma Puntos

Migración del dolor 1 Migración del dolor 1 Vómitos 1

Anorexia 1 Anorexia 1 Dolor en la fosa ilíaca derecha 1

Náuseas vómitos 1 Náuseas vómitos 1 Dolor de rebote, ligero 1

Sensibilidad del cuadrante inferior 2 Sensibilidad del cuadrante inferior 2 Dolor de rebote, medio 2
derecho derecho Dolor de rebote, fuerte 3
Dolor de rebote 1 Dolor de rebote 2 Temperatura ≥ 38.5 ° C (101.3 ° F) 1
Temperatura ≥ 37.3 ° C (99.1 ° F) 1 Dolor en el cuadrante inferior derecho 2 Leucocitosis ≥ 10,000 a 14,900 por µL 1
Leucocitosis ≥ 10,000 por µL (10.0 × 2 con tos / saltos / percusión (10.0 a 14.9 × 10 9 9 por L)
10 9 9 por L) Temperatura ≥ 38 ° C (100.4 ° F) 1 Leucocitosis ≥ 15,000 por µL (15.0 × 10 9 2
PMN ≥ 75% 1 Leucocitosis ≥ 10,000 por µL 1 9 por L)
Puntuación total posible 10 PMN ≥ 75% 1 PMN 70% a 84% 1

Puntuación total posible 12 PMN ≥ 85% 2

CRP 10 a 49 g por L 1

CRP ≥ 50 g por L 2
Puntuación total posible 12

CRP = proteína C reactiva; PMN = polimorfonucleocitos.

Información de las referencias 10 a 12.

(Tabla 5). 3,18-23 Aunque la TC es el estudio de imagen más utilizado en la es más probable que se someta a CT inicialmente porque es más probable que la
ecografía no sea diagnóstica en estos grupos. 24,26
evaluación de sospecha de apendicitis (aproximadamente el 75% de los
casos), el Instituto Nacional del Cáncer, la Academia Estadounidense de El uso de reglas de decisión clínica junto con la ecografía reduce el uso
Pediatría, el Colegio Americano de Radiología y otras organizaciones de la TC en la evaluación de sospecha de apendicitis. Un estudio de cohorte
recomiendan la ecografía como primera modalidad, especialmente en niños y prospectivo de 840 niños con apendicitis clínicamente sospechada (267 de
mujeres embarazadas. 18,19,24,25 Los pacientes con sobrepeso u obesidad son los cuales finalmente tuvieron un diagnóstico confirmado) evaluó un
algoritmo.
Ritmo basado en la puntuación de
apendicitis pediátrica y la ecografía. 27 Esta
TABLA 3 estrategia resultó en una gran
disminución en el uso de CT (75.4% a
Exactitud de las herramientas de diagnóstico para la evaluación de la sospecha de apendicitis aguda
24.2%) y una reducción en la duración
de la estancia en el departamento de
Adultos Niños emergencias (6.2 a 5.8 horas). Dada la
sensibilidad ligeramente inferior de la
Índice de Probabilidad de Índice de Probabilidad de
ecografía para detectar la apendicitis
Regla de decisión clínica probabilidad apendicitis (%) * probabilidad apendicitis (%) *
aguda, existe una preocupación por
Puntaje Alvarado tasas más altas de complicaciones o
Alto riesgo: puntaje ≥ 7 7 3.4 87 4.2 4.2 67 casos perdidos. Sin embargo, un estudio
Riesgo moderado: puntaje de 4 a 6 0,42 45 0.27 12 observacional prospectivo de 150 niños
Bajo riesgo: puntaje <4 0,03 3.7 0,02 1.9 (50 de los cuales fueron diagnosticados
con apendicitis aguda
Puntuación de apendicitis pediátrica

Alto riesgo: puntaje ≥ 8 N/A N/A 8.1 80

Riesgo moderado: puntaje de 4 a 7 N/A N/A 0.7 26
mediante ecografía en el
Bajo riesgo: puntaje <4 N/A N/A 0,13 6.0
punto de atención) no hubo casos
NA = no aplicable. perdidos durante el período de
* *- Basado en la probabilidad previa de 33% en adultos y 66% en niños. seguimiento de tres semanas entre los
Información de la referencia 10. 100 pacientes que no se sometieron a
cirugía. 20

28 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 98, Número 1 ◆ 1 de julio de 2018

 APENDICITIS AGUDA
CUADRO 4

Exactitud de los valores de laboratorio en la evaluación de la sospecha de apendicitis aguda

Cociente de Cociente de Valor predictivo negativo Valor predictivo negativo

probabilidad probabilidad (prevalencia del 33%) * (prevalencia del 50%) *
Prueba Población positiva negativa

recuento de glóbulos blancos dieciséis Adultos y niños con sospecha de

≥ 10,000 por µL (10.0 × apendicitis (metanálisis de 14 2.5 0,26 12% 21%
10 9 9 por L) estudios; estudios con niños solo
excluidos)
≥ 12,000 por µL (12.0 2.8 0,48 19% 32%
× 10 9 9 por L)
≥ 14,000 por µL (14.0 3.0 0,69 26% 41%
× 10 9 9 por L)

Nivel de proteína C reactiva dieciséis Adultos y niños con sospecha de

> 10 mg por L (95.24 apendicitis (metanálisis de 14 2,0 0,32 14% 24%
nmol por L) estudios; estudios con niños solo
excluidos)
> 20 mg por L (190.48 2,4 0,47 19% 32%
nmol por L)

Panel de biomarcadores APPY1 17 Adultos con sospecha de 1,5 0,07 3% 7%

apendicitis (n = 422)

Panel de biomarcadores APPY1 5 5 Niños con sospecha de 1.7 0,06 3% 6%

apendicitis (n = 185)

Panel de biomarcadores APPY1 más Niños con sospecha de 1.6 0,01 1% 1%

neutrófilos absolutos <7,500 por µL (7.5 × apendicitis (n = 185)
10 9 9 por L) 5 5

* *- El valor predictivo negativo es la probabilidad de apendicitis aguda con una prueba negativa.

Información de las referencias 5, 16 y 17.

Tratamiento TERAPIA ANTIBIÓTICA

EL MANEJO DEL DOLOR
Un metaanálisis de nueve ensayos controlados aleatorios mostró que el uso de
opioides no aumentó significativamente el riesgo de cirugía tardía o innecesaria
en 862 adultos y niños con dolor abdominal agudo. 28 El acetaminofeno y los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también deben considerarse para
el tratamiento del dolor en pacientes con sospecha de apendicitis aguda,
especialmente en aquellos con contraindicaciones para los opioides. Un estudio
que aleatorizó a 107 pacientes con apendicitis aguda a narcóticos más
acetaminofén versus placebo encontró que el control del dolor no aumenta
significativamente el riesgo de intervención tardía o innecesaria, y no cambia la
puntuación de Alvarado. 29
La evidencia emergente sugiere que la terapia con antibióticos puede
considerarse una terapia de primera línea y posiblemente única en pacientes
seleccionados con apendicitis no complicada. Un metaanálisis de cinco
ensayos controlados aleatorios comparó varios tratamientos con antibióticos
con apendicectomía en 980 adultos que tenían apendicitis no complicada. 31
LO NUEVO EN ESTE TEMA
Apendicitis
Un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios encontró que el tratamiento con
antibióticos para adultos con apendicitis resultó en una disminución de las complicaciones,
menos baja por enfermedad o discapacidad y menos necesidad de medicamentos para el

CIRUGÍA dolor en comparación con la apendicectomía inicial. Sin embargo, el 40% de los pacientes que
recibieron terapia con antibióticos requirieron apendicectomía dentro de un año.
La apendicectomía, mediante laparotomía abierta a través de una incisión limitada
en el cuadrante inferior derecho o mediante laparoscopia, es el tratamiento
estándar para la apendicitis aguda. 1 Un metaanálisis reciente evaluó varios
resultados para las apendicectomías abiertas y laparoscópicas en niños y adultos. 30 En un estudio de 375 niños, los factores de riesgo para la perforación
apendicular incluyeron fiebre, vómitos, mayor duración de los síntomas, nivel
( eTable A).
elevado de proteína C reactiva o recuento de glóbulos blancos y hallazgos
En comparación con la laparotomía abierta, la apendicectomía laparoscópica resultó en
ecográficos de líquido abdominal libre, perforación visualizada o un diámetro
una menor incidencia de infección de la herida, menos complicaciones postoperatorias, medio del apéndice de 11 mm o más.
una estadía más corta y un retorno más rápido a la actividad, pero un mayor tiempo de
operación.

1 de julio de 2018 ◆ Volumen 98, Número 1 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 29

 APENDICITIS AGUDA

CUADRO 5

Comparación de las modalidades de imagen en la evaluación de la sospecha de apendicitis aguda

Cociente de Cociente de Prevalencia de Duración de la estancia en el

probabilidad probabilidad apendicectomía departamento de Precio justo

Modalidad de imagen positiva negativa negativa (%) * emergencias (minutos) Resultados positivos representativo †

Ultrasonido Aumento del líquido $ 150

Punto de atención 10,4 0.4 0.4 8.1 ‡ 154 pélvico, estructura

tubular no
Ecografista 36,8 0.2 0.2 141
compresible> 6 mm.
experimentado
Ecografista novato 6,9 0.5 0.5 170
Formal 93,8 0.4 0.4 288

Tomografía computarizada 4.5 4.5 487 § Diámetro del $ 325 a $ 525

Sin contraste 6.4 0,12 apéndice> 6 mm con
inflamación
Doble contraste 8.3 00
circundante
Contraste rectal 18,6 0,07

Imagen de resonancia 19,8 0,05 - - Aumento del líquido $ 650

magnética pélvico, linfadenopatía,
inflamación del íleon
terminal.

* *- En comparación con una prevalencia del 9,8% sin imágenes.

† —El precio justo representa costos de bolsillo razonables basados ​en comparaciones de precios. El costo real variará con el seguro y la región. Fuente: HealthCare Bluebook, https: //
healthcarebluebook.com (consultado el 24 de febrero de 2018; código postal 66211).
‡ —Diferencia entre el punto de atención y la ecografía formal no disponible; datos presentados para ambas modalidades.
§ —Diferencias entre protocolos de contraste no disponibles.

Información de las referencias 3 y 18 a 23.

El tratamiento con antibióticos resultó en una disminución de la tasa de complicaciones
(odds ratio = 0,54; intervalo de confianza [IC] del 95%,
0.37 a 0.78), menos licencia por enfermedad o discapacidad (diferencia de medias
estándar = –0.19; IC del 95%, –0.33 a –0.06), y menos necesidad de medicación para el
dolor (diferencia de medias estándar = –1.55; IC del 95%, –1.96 a –1,14). Sin embargo,
el 40% de los pacientes en el grupo de antibióticos requirió apendicectomía en el año
siguiente, en comparación con el 8,5% de los del grupo de apendicectomía que
requirieron una segunda cirugía.
Más recientemente, un ensayo controlado aleatorio multicéntrico abierto
con 530 adultos de 18 a 60 años de edad que tenían apendicitis no
complicada informó una tasa de resolución del 73% con ertapenem (Invanz),
1 g por día por vía intravenosa durante tres días, seguido de un período de
siete- curso diario de levofloxacina (Levaquin), 500 mg por día, más
metronidazol (Flagyl), 500 mg tres veces al día. 4 4 Un metaanálisis identificó
cinco estudios (N = 404) que comparaban antibióticos con cirugía en niños
con apendicitis. 32 Aunque hubo gen-

Resultados generalmente similares en los

estudios de adultos, solo uno de los estudios de
MEJORES PRÁCTICAS EN CIRUGÍA
niños fue un ensayo controlado aleatorio. Dados
los riesgos asociados con las dependencias
Recomendaciones de la campaña Choosing Wisely abiertas y laparoscópicas y la alta tasa de
Recomendación Organización patrocinadora resolución con antibióticos intravenosos, la
terapia con antibióticos debe considerarse una
No realice una tomografía computarizada para evaluar la sospecha Colegio Americano de
opción de tratamiento eficaz para adultos y
de apendicitis en niños hasta después de que la ecografía se haya Radiología, Colegio
considerado como una opción. Americano de Cirujanos niños. El manejo del paciente siempre debe
realizarse en consulta con el equipo quirúrgico
Fuente: Para obtener más información sobre la campaña Choosing Wisely, consulte http: // www.choosing wisely.org. Para obtener
citas de apoyo y buscar recomendaciones de Choosing Wisely relevantes para la atención primaria, consulte https: //
de acuerdo con los protocolos del hospital local
www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm. y

30 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 98, Número 1 ◆ 1 de julio de 2018

 APENDICITIS AGUDA
FIGURA 3

con sospecha de apendicitis

la regla de decisión clínica seleccionada * El paciente se presenta al entorno de atención primaria

Estratificación del riesgo basada en la historia, el examen físico, la evaluación de laboratorio y

Riesgo bajo Riesgo moderado Alto riesgo

Puntaje de Alvarado <4 Puntuación de Alvarado: 4 a 6 Puntaje de Alvarado ≥ 7

Puntuación AIR ≤ 4 4 Puntuación AIR de 5 a 8 Puntuación AIR ≥ 9 9

Manejo ambulatorio Considere la evaluación del departamento de emergencias Evaluación del departamento de emergencias

Considere un diagnóstico alternativo,
posible alta con un seguimiento de 6
a 12 horas.
Masculino: ecografía del cuadrante inferior derecho Femenino: Consulta quirúrgica Cirugía,
cuadrante inferior derecho y ecografía pélvica imágenes o ingreso para exámenes
seriados o antibióticos intravenosos por
cirugía
recomendaciones

Baja sospecha clínica Alta sospecha clínica, hallazgos Resultados positivos

hallazgos normales negativos o indeterminados

Consulta quirúrgica Cirugía,

Considere un diagnóstico Tomografía computarizada con medios de imágenes o ingreso para exámenes
alternativo, posible alta con contraste intravenosos u orales, o seriados o antibióticos intravenosos
6 a 12 resonancia magnética. según las recomendaciones de la
horas de seguimiento cirugía

Resultados positivos Hallazgos negativos o

indeterminados

Consulta quirúrgica Cirugía, imágenes o

ingreso para exámenes seriados o antibióticos Considere un diagnóstico alternativo,
intravenosos según las recomendaciones de la posible alta con un seguimiento de 6

cirugía a 12 horas.

* *- Consulta quirúrgica apropiada en cualquier etapa.

Algoritmo para la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis en el entorno de atención primaria. (AIRE = respuesta inflamatoria aguda).

Adaptado con permiso de Santillanes G, Simms S, Gausche-Hill M, et al. Evaluación prospectiva de una guía de práctica clínica para el diagnóstico de apendicitis en niños. Acad Emerg Med. 2012;
19 (8): 888.

toma de decisiones compartida Figur mi 3 presenta un algoritmo para la evaluación sepsis, incluso después de la cirugía. 35 Los factores de riesgo relacionados con el paciente
de pacientes con sospecha de apendicitis que se presentan en el entorno de para la perforación incluyen la edad avanzada, tres o más condiciones comórbidas y el
atención primaria. 33 sexo masculino. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico y la cirugía
está directamente asociado con el riesgo de perforación. En un estudio observacional de
COMPLICACIONES 230 niños con apendicitis, un retraso de más de 48 horas desde el inicio de los síntomas

La perforación es la complicación más preocupante de la apendicitis aguda y hasta el diagnóstico y la cirugía se asoció con un aumento en la tasa de perforación en

puede provocar abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal, problemas de comparación con aquellos en los que el diagnóstico y la cirugía ocurrieron dentro de las 24

fertilidad y sepsis. 6,34 Las tasas de perforación entre adultos varían del 17% al 32%, 6 horas ( odds ratio ajustada = 4,9 [IC del 95%, 1,9 a 12] frente a 3,6 [IC del 95%, 1,4 a 9,2]),
6 incluso con un mayor uso de imágenes, y puede conducir a una mayor duración así como un aumento medio del 56% en la duración de la estancia hospitalaria. 6 6

de la estancia hospitalaria, la administración prolongada de antibióticos y

complicaciones postoperatorias más graves. Un estudio prospectivo
observacional mostró que cuatro de 64 niños (6%) con apéndices perforados Según un estudio de 375 niños (26% de los cuales tenían perforación), los
fueron tratados con antibióticos por sospecha de factores de riesgo de perforación incluyeron fiebre, vómitos, mayor duración de
los síntomas, nivel elevado de PCR o

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 APENDICITIS AGUDA

ORDENAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Calificación de

Recomendación clínica evidencia Referencias

El puntaje de Alvarado, el puntaje de apendicitis pediátrica o el puntaje de respuesta inflamatoria de apendicitis se pueden usar con si 10-12, 14,
ultrasonido de punto de atención o formal y pruebas de laboratorio para ayudar a diagnosticar apendicitis aguda y reducir el uso de 15, 18, 27
tomografía computarizada.

Cuando los ecografistas expertos están disponibles, las imágenes de primera línea para pacientes con sospecha de apendicitis aguda consisten en un C 18, 24, 25
punto de atención o una ecografía formal, especialmente en niños y mujeres embarazadas.

Los pacientes con sospecha de apendicitis aguda deben proporcionar opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o UN 28, 29
acetaminofén.

Las apendicectomías abiertas y laparoscópicas son técnicas quirúrgicas efectivas para el tratamiento de la apendicitis aguda. UN 1

Los antibióticos intravenosos pueden usarse como terapia de primera línea en niños y adultos con apendicitis aguda. UN 4, 31

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o
series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de evidencia SORT, vaya a https: // www.aafp.org/afpsort.

Recuento de leucocitos y hallazgos ecográficos de líquido abdominal libre,

Dirección postal dirigida a Matthew J. Snyder, DO, 4700 N. Las Vegas Blvd., Nellis AFB,
perforación visualizada o un diámetro medio del apéndice de 11 mm o más. 34 Se NV 89191 (correo electrónico: mdrnsnyder @ gmail.com). Las reimpresiones no están
recomienda la consulta quirúrgica en estos pacientes para determinar si son disponibles por parte de los autores.
candidatos para el tratamiento no quirúrgico con antibióticos intravenosos.

Referencias
Este artículo actualiza artículos anteriores sobre este tema de Old, et al., 36
y por Hardin. 9 9
Fuentes de datos: La búsqueda primaria en la literatura se completó con Essential Evidence
Plus e incluyó búsquedas en la base de datos Cochrane, PubMed y National Guideline
Clearinghouse utilizando el término apendicitis aguda. Además, se realizó una búsqueda en
PubMed utilizando los términos apendicitis aguda, tratamiento, pediatría, adultos, antibióticos,
perforación, ultrasonido y tomografía computarizada. Fechas de búsqueda: del 16 de enero
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Las opiniones y las afirmaciones contenidas en este documento son opiniones privadas de los autores y no

deben interpretarse como oficiales o como reflejo de las opiniones de la Universidad de Saint Louis, el
Departamento Médico de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos o la Fuerza Aérea de los Estados Unidos en
general.
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Médico de familia estadounidense 33
 APENDICITIS AGUDA

eTABLE A

Resultados de la apendicectomía abierta versus laparoscópica

Salir Adultos (IC 95%) Niños (IC 95%) En general (IC 95%)

Infección en la herida OR = 0,38 (0,27 a 0,54) NS OR = 0.38 (0.28 a 0.53)

Absceso intraabdominal NS NS NS

Complicación postoperatoria OR = 0.62 (0.4 a 0.96) NS OR = 0.64 (0.44 a 0.93)

Reoperación NS NS NS

Tiempo de operacion DMA = 10.49 (5.05 a 15.92) DMA = 16.91 (11.96 a 21.86) DMA = 11.59 (6.65 a 16.53)

Estancia postoperatoria MD = –0,78 (–1,38 a –0,17) NS MD = –0,79 (–1,35 a –0,23)

Volver a la actividad MD = –3,93 (–6,15 a –1,7) NS MD = –5,45 (–8,98 a –1,91)

Nota: OR <1 o MD <0 favorece la apendicectomía laparoscópica.

CI = intervalo de confianza; MD = diferencia media; NS = no significativo; OR = odds ratio; DMP = diferencia de medias ponderada.

Información de Dai L, Shuai J. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en adultos y niños: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Gastroenterol J. europeo unido 2017; 5 (4): 542-553.

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