UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Fecha: 04-10-2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. IRIGOIN DAVILA MARICARMEN  

2. ISUIZA FLORES JACKELIN LORENA 

3. ITURRIA GUILLEN ANGIE CAROLINE DANIELA 

4. JAMANCA ASTO VICTORIA MILAGROS

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
 
Edad:  20 años             Sexo:  Masculino 
                       
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

 Ocupación: estudiante
 Sin antecedentes familiares o patológicos mencionados

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
 
T.E: 6 Horas F.I: Brusco CURSO: Progresivo

Estudiante de 20 años que acudió a la emergencia de un hospital de Trujillo, por

presentar dolor periocular derecho y diplopía binocular (observa una imagen encima
de la otra), refirió que aproximadamente seis horas antes fue agredido, recibiendo
golpe de puño directo sobre el ojo derecho, también nota disminuida la visión del ojo
derecho; niega: pérdida de conciencia y vómitos.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada 
 
 No se realizaron. 
 
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión del paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
 
 
 TAC de órbitas: Discontinuidad ósea a nivel de piso orbitario derecho, área
de opacidad en seno maxilar derecho
 

 
Fractura de piso de órbita derecha demostrada
por tomografía computada. Corte coronal.

 Se realiza tomografía computada de cráneo y órbitas, con cortes axiales y

coronales de 1 mm, en la cual se aprecia solución de continuidad ósea en
piso orbitario derecho, correspondiente a fractura por estallamiento. El
reborde orbitario aparece sin afección. Se aprecia herniación de los tejidos
 intraorbitarios hacia el seno maxilar y atrapamiento del músculo recto inferior,
con integridad de la estructura del globo ocular.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).
EXAMEN OFTALMOLÓGICO:

 AGUDEZA VISUAL: 
 Ojo derecho: 20/40 (dificultad para evaluarla por limitación de
apertura palpebral). 
  Ojo izquierdo: 20/20.

 Examen externo: 
 Edema y equimosis periorbitarios derechos (que dificultan apertura
palpebral), enoftalmos derecho; disminución de la sensibilidad en mejilla
derecha.
 BIOMICROSCOPIA:
 Hemorragia conjuntival derecha.
 Córneas: Transparentes.
 Cámaras anteriores: Formadas.
 Motilidad ocular: Limitación de la supraducción derecha.
 Diplopía en posición primaria de la mirada.
 Pupilas isocóricas y fotorreactivas.
 Fondo de ojo de aspecto normal.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
 
Datos Básicos: Problemas de salud:

1. Varón de 20 años 1. Discontinuidad ósea a nivel de

2. Antecedente de golpe de
puño directo sobre el ojo
derecho hace 6 horas
3. Dolor periocular derecho
4. Diplopía binocular
5. Disminución de la visión del
ojo derecho
6. Niega pérdida de conciencia
7. Niega vómitos
8. Agudeza visual: OD 20/40, OI
piso orbitario derecho
2. Disminución de la agudez
visual del ojo derecho
3. Dolor periocular
4. Edema y equimosis
periorbitarios derechos
5. Hemorragia conjuntival
derecha
6. Diplopía binocular
7. Limitación de la supraducción
 20/20 derecha
9. Edema y equimosis 8. Enoftalmos derecho
periorbitarios derechos 9. Hipoestesia de mejilla
10. .Enoftalmos derecho derecha
11. Disminución de la sensibilidad
en la mejilla derecha
12. Biomicroscopía: Hemorragia Hipótesis diagnóstica:
conjuntival derecha
13. Limitación de la supraducción  FRACTURA DEL PISO
derecha ORBITARIO DERECHO CON
14. TAC de órbitas:
AFECTACIÓN DEL NERVIO
Discontinuidad ósea a nivel de
piso orbitario derecho, área de INFRAORBITARIO
opacidad en seno maxilar DERECHO DEBIDO A UN
derecho. TRAUMATISMO OCULAR
CERRADO

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

 
FRACTURA DEL PISO DE ÓRBITA DERECHA ASOCIADO A AFECCIÓN DEL NERVIO
INFRAORBITARIO DERECHO SECUNDARIO A TRAUMATISMO CERRADO
 
 Las fracturas de la órbita son comunes y difíciles de manejar,la mayoría de
las fracturas orbitarias se producen en los hombres en su segunda década de
la vida. En los adultos, los accidentes de vehículos de motor y asaltos son los
mecanismos de trauma más comunes o agresión física como es en nuestro
caso.
 Se considera que las fracturas orbitarias son poco frecuentes en la población
pediátrica, y varían desde un 5 hasta un 25% de todas las fracturas faciales.
Su etiología principal son los accidentes de tráfico, en el grupo de los 0 a los
6 años, seguida por las actividades diarias en el grupo de edad de los 7 a los
12 años. La baja incidencia está relacionada con las características
anatómicas , como frente prominente, falta de neumatización de los senos,
estructuras cartilaginosas que permiten la absorción del impacto y menor
desplazamiento de los fragmentos.
 La afección al piso de órbita tiene una frecuencia aproximada del 25-58%4. El
mecanismo más común de fractura del piso de órbita es el conocido como
«blow out» descrito por primera vez en 1943 por Pfeiffer. Ocurre cuando la
fuerza de impacto sobre el globo ocular es absorbida por el reborde orbitario
y transmitida hacia el piso, que se fractura más frecuentemente en el tercio
 medio, próximo al canal infraorbitario, provocando así herniación del
contenido orbitario hacia el seno maxilar.
 La rotura puede ser lineal, en bisagra, de tipo «trap door» y conminuta; y se
divide en pura (sin involucro del reborde orbitario) e impura (con involucro del
reborde orbitario).
 Entonces el diagnóstico es debido a que el paciente presenta un antecedente
de golpe de puño directo sobre el ojo derecho, es decir, un traumatismo
cerrado en la zona media de la cara; siendo que en los adultos las causas
más comunes son los accidentes automovilísticos y así mismo, las
agresiones.
 De acuerdo al examen físico, el paciente presenta dolor periocular derecho y
diplopía binocular. La clínica puede diferir según el sitio de la fractura, siendo
en el piso orbital la presencia de edema periorbitario y la equimosis como los
únicos signos, así como se evidenció en el caso de nuestro paciente según la
descripción de su historia. 
 Además de enoftalmos derecho, nos mencionan que el paciente presenta
hipoestesia en mejilla derecha, la cual nos sugiere lesión ipsilateral del nervio
infraorbitario; y en la motilidad ocular, la limitación de la supraducción
derecha, sugiere atrapamiento del recto inferior o la fascia perimuscular. 
 Por ello se solicita una prueba de imagen, como en este caso la TAC de
órbitas, que es el estándar de oro para el diagnóstico de fracturas orbitarias,
siendo la vista coronal la indicada para mostrar detalles de posibles fracturas
del piso orbitario, pues observamos discontinuidad ósea a nivel de piso
orbitario derecho, así como un área de opacidad en seno maxilar derecho.
 Deebemos tener en cuenta ir también en busca siempre de disminución de la
agudeza visual,equimosis,epistaxis ipsilateral,enfisema orbitario sugestivo de
lesión medial de la pared debido al paso de aire desde el seno etmoidal
atraves de la fisura en la lamina papirácea,hipoestesia en la mejilla,limitación
de la motilidad ocular extrínseca,enoftalmos,edema,
 Merecen una consideración especial, porque el tratamiento quirúrgico o de
observación puede resultar en compromiso de la visión o de la posición del
globo ocular.
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