HEMATOLOGIA

CLINICA

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 HEMATOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO

CONTENIDO DE LA ASIGNATURA

UNIDAD 1

1.0.- SANGRE Y HEMATOPOYESIS

1.1.- MORFOPATOLOGIA EN LA HEMATOPOYESIS
1.2.- ANEMIA (MICROCITICA, MACROCITICA)
1.3.- ANEMIA NORMOCITICA (NEFROPATIAS, ENDOCRINAS,
DEPLECIÓN PROTEICA, ERITROBLASTOPENIAS), Y
PANCITOPENIAS (APLASIA MEDULAR, Y MIELOPTISIS).

UNIDAD 2

2.0.- ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA

2.1.- LINFOMA NO HODGKIN Y ENFERMEDAD DE HODGKIN
2.2.- GAMAPATIAS MONOCLONALES (MIELOMA MÚLTIPLE).
2.3.- LEUCEMIAS AGUDAS Y SINDROME MIELODISPLASICO
2.4.- SINDROME MIELOPROLIFERATIVO Y LINFOPROLIFERATIVO
2.5.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGENITAS Y ADQUIRIDAS

UNIDAD 3

3.1.-TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (PÚRPURA)

3.2.-TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
3.3.-HEMOTERAPIA (TERAPEUTICA TRANSFUSIONAL)
3.4.-RIESGO TRANSFUSIONAL
3.5.-DIATESIS TROMBOTICA Y TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA

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OBJETIVOS GENERALES

 Diagnóstico y conducta terapéutica de las enfermedades hematológicas más frecuentes

tomando en cuenta la urgencia y vulnerabilidad del problema.

 Analizar la información de los diversos exámenes laboratoriales hematológicos con el

propósito de aplicarlos en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes de nuestro
medio.

 Utilizar la medicina basada en evidencia como base para sostener y fundamentar la

toma de decisiones clínicas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Interpretar y utilizar adecuadamente la información que brinda el laboratorio

hematológico con una lógica más elaborada y fina.

 Identificar perfiles de formulas lecucocitaria en el hemograma completo que sirven

de argumentos confirmatorios o de exclusión en patologías frecuentes en nuestro
medio.

 Diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las anemias nutricionales y por

enfermedades crónicas.

 Diagnóstico y tratamiento de las hemorragias agudas y crónicas.

 Diagnóstico y tratamiento de los defectos en la hemostasia primaria y secundaria.

 Aplicar los principios generales éticos y legales que todos los médicos deben tener
en cuenta antes de indicar una terapéutica medica. (transfusional.)

 Identificar las adenopatías con características de neoplasia y/o reactivas

(infecciosas) con el propósito de que tome la decisión clínica más adecuada.

 identificar y diferenciar cuadros clínicos hematológicos que no este a su alcance

terapéutico de su resolución y de esta manera referir al paciente a niveles de mayor
complejidad de atención

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 1.0.- SANGRE Y HEMATOPOYESIS

SANGRE
Tejido conectivo, contenido por el aparato circulatorio.

Funciones de la sangre:

1. Sirve de vehículo para el transporte de:

• Oxígeno unido a la hemoglobina de los eritrocitos
• Dióxido de carbono en forma de carboxihemoglobina o como bicarbonato en el
plasma
• Nutrientes, obtenido de la digestión para alcanzar todos los tejidos
• Desechos metabólicos, para su eliminación por órganos de excreción
• Hormonas y mensajeros químicos que coordinan acción de órganos dianas.
2. Regulador de la distribución del calor
Regula la temperatura corporal modificando el flujo sanguíneo por lechos vasculares.

Componentes de la sangre:

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Componentes plasmáticos:
Proteínas plasmáticas:
 La albúmina, representa la mayor parte de las proteínas plasmáticas (60%), son
producidas por el hígado y son las que facilitan la entrada de fluidos a los capilares
actuando además como moléculas transportadoras.
 Las globulinas, clasificadas como alfa globulinas, beta globulinas y gammaglobulinas.
Las dos primeras sintetizadas en el hígado y su función es el transporte de vitaminas y
lípidos en la sangre. Las gammaglobulinas son los anticuerpos producidos por los
plasmocitos.
 El fibrinógeno es una proteína soluble producida por el hígado, que durante el proceso
de coagulación se polimeriza para formar una proteína insoluble, la fibrina. El plasma
sin fibrinógeno es denominado Suero sanguíneo.
Otros solutos
 Electrolitos: Esenciales para las actividades celulares vitales: sodio, potasio, calcio,
magnesio, cloro, bicarbonato, fosfatos, sulfato.
 Nutrientes orgánicos: Para la producción de ATP: carbohidratos, aminoácidos y
lípidos.
 Sustancias de desecho: urea, acido úrico, creatinina, bilirrubina.

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 HEMATOPOYESIS
CONCEPTO:
 Es el mecanismo fisiológico responsable de la formación continuada de los distintos
tipos de elementos formes sanguíneos, que los mantiene dentro de los límites de la
normalidad en la sangre periférica.
 Engloba el proceso de renovación celular apoyándose en dos hechos biológicos, la
proliferación o multiplicación celular y la diferenciación o maduración de las células
precursoras.
Localizaciones anatómicas del Sistema hematopoyético:
 3ra sem. H. extraembrionaria (saco vitelino): Serie. eritroide
 6ta sem. Hígado y bazo: S. eritroide
S. granulocítica
S. megacariocítica
 11 sem. Medula ósea
 2 prim. años: La MO activa (M roja): todos los huesos
 Adultos jóvenes: cráneo, costillas, epífisis de huesos largos, pelvis, esternón y
vértebras.
MÉDULA ÓSEA
Tejido blando contenido en un estuche óseo que cede las células hematopoyéticas más
maduras a la circulación en los momentos adecuados, las cuales completan su maduración
en el árbol vascular o en los tejidos.

¿QUÉ CÉLULAS FORMAN EL ESTROMA?

• Células reticulares,
• Células endoteliales,
• Adipocitos y
• Células osteogénicas

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¿LA FUNCIÓN DEL ESTROMA ES MERAMENTE ACTIVA?
Su papel es imprescindible, y su función es doble:
1. Producción de la matriz extracelular:
• Colágeno
• Fibronectina
• Laminina
• Hemonectina
• Trombospondina
• Glicosaminoglicano: (Heparán sulfato, condroitín-sulfato, dermatan-sulfato
y queratán-sulfato

2. Producción de citocinas:

MICROAMBIENTE MEDULAR
Conjunto de sustancias químicas hormonales, neurotransmisoras y diversas células
(endoteliales, reticulares, linfocitos T, adipocitos y macrófagos), que son esenciales para el
normal desarrollo de la célula germinal.

DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
 ERITROBLASTOS
Se localizan cerca del sinusoide Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel
nodriza), los cuales le proporcionan ferritina (rofeocitosis).
 GRANULOPOYESIS
En la parte más central de los espacios intersinusoidales. A medida que maduran se
dirigen hacia el endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la circulación sistémica.
 CEL LINFOIDES
Se distribuyen de manera irregular. Folículos linfoides: en ocasiones
 MEGACARIOCITOS
Se localizan en la proximidad de los sinusoides cuya pared endotelial esta atravesada por
fragmentos del citoplasma megacariocitico (proplaquetas)
Topografía de los compartimentos celulares de la médula ósea

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 COMPARTIMENTOS
1. Stem cell hematopoyetica totipotente o pluripotente
2. Celulas progenitoras comprometidas
3. Celulas blasticas morfologicamente reconocibles
4. Celulas maduras funcionalmente reconocibles

STEM CELL HEMATOPOYETICA TOTIPOTENTE

 Morfológicamente no reconocible
 Capacidad de autorrenovarse.
 Constituye el 0,4% de todas las células de la MO de los cuales: 5% = activo 95% =
reposo o quiescente
CELULAS PROGENITORAS COMPROMETIDAS
 Células comprometidas con una línea celular o excepcionalmente con dos líneas
específicas
 Capacidad de autorrenovación limitada.
 Gran capacidad de proliferación.
 Se generan 10 células a partir del stem cell.
CELULAS BLASTICAS MORFOLOGICAMENTE RECONOCIBLES (Precursores)
 Proliferación limitada.
 Pueden ser identificadas por su morfología.
CELULAS MADURAS FUNCIONALMENTE RECONOCIBLES
 No poseen capacidad de proliferación
 Vida limitada.
 Tienen gran especificidad.

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 ESQUEMA GENERAL DE HEMATOPOYESIS

STEM CELL HEMATOPOYETICA

¿PUEDE VERSE LA CÉLULA “STEM” MEDIANTE UN MICROSCOPIO ÓPTICO?

 No puede distinguirse morfológicamente, pero lo podemos estudiar
inmunofenotípicamente.
 Expresa en su superficie el antígeno de inmadurez CD 34,
 No expresa antígenos de diferenciación hacia células:
 Mielo -monocíticas (CD13, CD33),
 Linfoides B (CD19) y T (CD3),
 Eritroides (glicoforina A y C)
 Megacariocíticas (CD61)

¿QUE ES LA UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS?

• Una unidad formadora de colonias es una célula inmadura que en cultivos in vitro es
capaz de originar una colonia de células maduras y similares entre si.
• Se nombran dependiendo del compromiso que hayan adquirido (modificaciones
genéticas y expresión de determinadas moléculas que la obligan a multiplicarse y
producir un o unos tipos de células sanguíneas).

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 • Así por ejemplo, la célula que es capaz de dar lugar a los granulocitos neutrofilos y
a los monocitos se llama CFU-GM.

REGULACIÓN DE LA HEMATOPOYESIS
 Factores de crecimiento hematopoyéticos e Interleucinas
 Factores inhibidores de la hematopoyesis
 Apoptosis
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS E INTERLEUCINAS

Los efectos de las citoquinas se ejercen tanto sobre las Stem Cell, como sobre las Células
Progenitoras, sobre las Células Morfológicamente Reconocibles y sobre toda la progenie en
los distintos estadíos de maduración.

TIENEN LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

 Son glicoproteínas indispensables para el desarrollo de las células hematopoyéticas
 Su acción recae sobre la proliferación, maduración y función celular
 Tienen múltiples actividades biológicas.
 Al inducir la proliferación de las células precursoras hematopoyéticas tienen la
capacidad de aumentar la actividad funcional de la progenie diferenciada
terminalmente.
 Actúan sinérgicamente con otras citocinas.
 Muchos de los genes que codifican estos factores están en el cromosoma 5 (IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-7, GM-CSF, M-CSF y Epo).

FACTORES QUE INDUCEN PROLIFERACIÓN DE PROGENITORES

MULTIPOTENCIALES Y STEM CELLS:
 IL-3 (Conocida como multipoyetina, multi-CSF,). Crecimiento y diferenciación de las
células progenitoras y de mastocitos.
 CSF-GRANULOCITO Y MACROFAGOS.- Estimula el crecimiento de las células
progenitoras hematopoyéticas multilineales, estimula el crecimiento y la actividad
funcional de colonias de granulocitos, monocitos, macrófagos y eosinófilos, estimula a
las unidades formadores de brotes eritrocitarios y megacariociticos, y por ultimo
coestimula la proliferación de las células T con la IL-2

FACTORES QUE ESTIMULAN EL CRECIMIENTO, DIFERENCIACIÓN, O

ACTIVACIÓN FUNCIONAL DE MÚLTIPLES TIPOS DE CÉLULAS:
 IL-1: Induce la prolif. de cél. T., Promueve paso transendotelial de neutrofilos y
sinergiza con IL-3.
 IL-2: Crecimiento , diferenciación y activación de células B , T y células NK.
 IL-4 : Conocido como factor-1 de estimulación de las células B
 IL-5 : Factor de diferenciación de los eosinófilos
 IL-6: Factor-2 de Estimulación de Células B. Es sinérgica con: CSF-M, CSF-GM, IL-1
, IL-2, Il-3 , Il-4

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 IL-8: Quimiotáctico de neutrofilos
 IL-9: Factor de crecimiento de células T y mastocitos
 IL-11: Factor de crecimiento de células blasticas y megacariocitos. Es sinérgica con:
IL-3, IL-4, CSF-GM.
 IL -14: Promueve la proliferación de células B: de memoria
 Steel factor: Factor del stem cell. Actúa sinérgicamente con la IL-3, el CSF-GM y la
EPO para sostener el crecimiento clonal de las CFU-GEMM, BFU-E y CFU –Mk,
estimula la proliferación y diferenciación de los precursores de los mastocitos y
quimiotaxis para los mastocitos, por ultimo estimula independientemente la
degranulación de los mastocitos y aumenta la liberación de mediadores dependientes de
la IgE desde los mastocitos.
 TNF-alfa: Activa la función fagocitaría de los neutrofilos, promueve el pasaje
transendotelial de los neutrofilos y estimula la producción de prostaglandina – E en
fibroblastos.

FACTORES DE ACCIÓN EN LINAJE ESPECÍFICO

 Eritropoyetina.- Promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de precursores
eritroides.
 Trompoyetina.- Promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de precursores
megacariopoyeticos.
 CSF- Granulocíticas.- Estimula el crecimiento y maduración de células progenitoras de
la línea granulocitica y activa la función fagocítica en neutrofilos maduros
 CSF- Macrofágicas.- Induce el crecimiento de los monocitos y macrófagos y su
diferenciación y activa la función fagocitica y secretora de los macrófagos
 IL-7 .- Induce el crecimiento clonal de células: de células PRE-B y PRE - T
 IL-12.- Activa la prod. y aumenta la funcionalidad de las NK, induce la activación de
las linfocinas en las NK y actúa sinérgicamente con el TNF-alfa para estimular la
producción de IFN-gamma en las NK

FACTORES INHIBIDORES DE LA HEMATOPOYESIS

 Bloqueo de la síntesis del DNA impidiendo la proliferación.
 Bloqueo de la expresión de funciones específicas en el transcurso de la diferenciación.
 Antagonistas de las quinasas:
 Regulación negativa del número de receptores para los FSC en la membrana
 Bloqueo de la señal del sistema intracelular iniciado por los FSC.
1. Prostaglandinas E (PGE)
2. Isoferritinas (AIF)
3. Lactoferrina (LF)
4. Factores beta transformadores de crecimiento (TGF-beta)
5. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)
6. Interferones (IFNs)

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 7. Proteína -10 inducible por el IFN-gamma
8. Proteína-1-alfa macrofagica inflamatoria
9. Pentapeptido de Paukovits y Laerum
10. Seraspenide.

INTERFERONES (IFNs)
IFN tipo I: IFN alfa o leucocitario e INF beta o fibroblastico
IFN tipo II: IFN gamma o inmune
 Tiene un efecto inhibitorio directo sobre los progenitores mielopoyeticos
IFN gamma: a dosis baja tiene influencia indirecta:
-Aumenta el efecto supresor de las NK sobre los progenitores hematopoyeticos
Empleo en hematología:
- INF alfa:
 leucemia de células peludas
 Sindrome mieloproliferativo: Leucemia mieloide crónica
 Trombocitemia esencial

MOLECULAS DE ADHESION (CAM )

 Son moléculas de superficie que se expresan específicamente en las células
progenitoras hematopoyéticas.
 Facilitan la interacción entre las células para facilitar la hematopoyesis
 Permiten la interacción entre estas células y el estroma medular.
 FUNCIONES DE LAS CAM
 Sirven de apoyo físico y controlan la salida de las células hemáticas desde la
medula ósea hacia la sangre);
 Contribuyen a mantener la integridad de la M.O.
 Participan en la migración de los elementos celulares una vez que son formados.
 Intervienen en la formación de las células madres.
 Contribuyen a la formación de unidades anatomofuncionales entre las células
hematopoyéticas y el estroma medular.

HOMEOSTASIS EN EL CONTROL DE LA HEMATOPOYESIS: (APOPTOSIS)

• Por cada célula precursora hematopoyética que se produce tras la mitosis, el sistema
trata de eliminar otra.
• En este complejo proceso se trasmiten numerosas señales de supervivencia o muerte
celular en todas las etapas de la hematopoyesis.
• Esta muerte celular no se lleva a cabo por un proceso de necrosis (con rotura celular),
sino mediante la apoptosis o muerte celular programada.
• El proceso final de apoptosis se lleva a cabo por un grupo de enzimas denominadas
caspasas, y en la regulación de estos procesos intervienen otras muchas familias de
proteínas.

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¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPÓYETICOS QUE SE
EMPLEAN A DIARIO EN LA PRACTICA CLÍNICA?
 En el trasplante de precursores hematopoyéticos (GM-CSF, G-CSF, eritropoyetina),
 Tras quimioterapia para reducir la duración de la granulopenia
 En la aplasia de la medula ósea y
 En la anemia de la insuficiencia renal.

ERITROPOYETINA:
Sitios de producción: hígado durante la vida fetal, riñón e hígado después del nacimiento.
Otros sitios de producción: glándulas submaxilares, macrófagos de médula ósea
Algunos tumores: carcinoma renal, hepatoma, fibromioma uterino, hemangioblastoma,
feocromocitoma
 Inducido por: hipoxia
 Actividades biológicas: promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de
precursores eritroides.
APLICACIÓN CLINICA DE LA ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA:
4 indicaciones específicas: Cuando Hto debajo de 35%
 Anemia de la IRC: En periodo de diálisis
 Autotransfusiones
 Anemia en pacientes con SIDA
 Anemia en pacientes oncológicos con quimioterapia o trasplantados.( leucemia,
mieloma con quimioterapia).

CSF-GM (filgastrin o filatil)

 Producido por: mastocitos, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos y células
epiteliales timicas
 Inducido por: TNF-alfa, IL-1.
BIOACTIVIDAD
 Estimula el crecimiento de las células progenitoras hematopoyéticas multilíneas
 Estimula el crecimiento de BFU-E
 Estimula el crecimiento de colonias de granulocitos, macrófagos y eosinofilos
 Estimula la actividad funcional de eosinofilos, neutrofilos, monocitos y macrófagos.
 Induce la expresión del gen de IL-1 en neutrofilos y leucocitos mononucleares en
sangre periférica
 Coestimula la proliferación de las células T con la IL-2
 Estimula la proliferación de células leucémicas mieloides
4 indicaciones específicas:
 Anemia aplásica
 Pancitopenia en pacientes con SIDA

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 Pancitopenia en pacientes oncológicos con quimioterapia o trasplantados.( leucemia,
mieloma con quimioterapia).

LINFOPOYESIS

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Es importante saber cual es el recorrido que los linfocitos hacen antes de llegar al tejido
linfoide. Cuando la MO libera un LB. Este LB va directo al linfonodo. En cambio el LT no
es liberado como una célula madura, el es liberado como un Linfocito PRE-T, por lo tanto
precisa sufrir un proceso de maduración en el timo, de ahí viene su nombre de LT.
¿Que es el tejido linfoide? Son los linfonodos y la linfa.
¿Que es la linfa? es agua (es el exceso del liquido intersticial que va ser colectado por el
sistema linfático) Este sistema colector llamado sist. linfático tiene en su camino diversas

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paradas (linfonodos) que son verdaderos puestos de control que observan como esta esa
agua (linfa).
¿Para que sirven los linfonodos? Sirven para verificar si la linfa esta sucia o limpia, pues
si la linfa esta sucia (trae proteínas, pedazos de proteínas, parásitos o pedazos de parásitos),
cuando pasa por los linfonodos, la respuesta inmune se desencadena.
Los linfonodos estan a cargo de los (linfocitos B, T y Plasmocitos).
Como se desencadena la respuesta inmune en el linfonodo?
En el linfonodo la respuesta inmune comienza cuando este entra en contacto con una linfa
sucia. En el momento que la linfa sucia entra en contacto con el fólículo linfático del
linfonodo, el linfocito T* es la célula presentadora de antígeno, es el que le dice al linfocito
B que proteínas son extrañas al organismo y cuales son nuestras.
*En la esencia de la respuesta inmune se encuentra la habilidad del LT para distinguir entre
"lo propio" y "lo extraño". Cada célula de su cuerpo trae consigo el mismo juego de
proteínas de la superficie distintivas que lo(a) distinguen a usted como "lo propio".

Complejo Mayor de Hstocompatibilidad

marcadora de lo propio

El LB virgen entra en contacto con el antígeno, reacciona y migra por el centro

germinativo, ahí se transforma en una célula grande llamada centroblasto (capaz de secretar
inmunoglobulinas), pero no consigue salir del folículo linfático, por tanto este LB, va
disminuir de tamaño y se transforma en centrocito, capaz de salir a la circulación
transformado en plasmocito.

Los linfonodos no dejan a todos los centrocitos salir el guarda a algunos en la llamada zona
marginal (zona de memoria inmunológica) para que la próxima vez cuando se enfrente a la
misma proteína no tenga que pasar por esta transformación. Esta célula es llamada LB de
memoria. (por eso cuando usted entra en contacto con algo ya conocido, la respuesta
inmune es mas exacerbada.)
Esto es lo que es la respuesta inmune y de aquí se desprende el entendimiento de cómo se
genera el linfoma.

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El tej. Linfoide tiene una característica fundamental y es que el puede aparecer y tambien
desaparecer según estimulo. Ejm. La mucosa gástrica cuando se infecta con H: pilory, el
tej. Linfoide puede aparecer en la mucosa gástrica (tejido MALT) Mucosa asociada a tej.
linfoide. El tejido MALT es normal, el esta ahí por un estimulo llamado H. pilory. Solo
que como este tejido aparece y desaparece…… en uno de esos momentos de aparecer y
desaparecer puede alterarse la replicación del DNA y a partir de ese momento aquel tejido
MALT se transforma en un linfoma MALT. Tambien aparece tej. MALT en bronquios en
pacientes que fuman. Donde tb, puede haber una alteración en la replicación del DNA y
tener un linfoma MALT de pulmón.
¿Si usted tuviera que escoger una célula con más facilidades de sufrir una degeneración
neoplásica cual seria? Por supuesto la célula que sufre mayor transformación y es el LB.
Pues el momento donde ocurre mayor replicación de DNA es cuando el LB virgen se
transforma en una célula grande (centroblasto). Por tanto el momento más fácil para que un
LB se transforme en un clon neoplásico es este. Otra información que se desprende de aquí,
es que una respuesta inmune, sea esta por causa de una inflamación, infección o un linfoma,
el linfonodo crece porque LB virgen se transforma en una célula grande y el linfonodo
crece.

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 MORFOPATOLÓGIAS DE LA SERIE LINFOCITICA
Anomalía Característica Patologías
. Granulación de Reilly . Granulaciones groseras color . Mucopolisacaridosis
violeta (todos los leucocitos)
. Vacuolización . Presencia de vacuolas . Post-irradiación

. Linfocitos activados . Enfermedades virales

Síndrome Mononucleosis

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ALTERACIONES CUANTITATIVAS
 Linfocitosis: Conteo de linfocitos > 4.000 x mm3
 Linfopenia: Conteo de linfocitos < 1.000 x mm3

CAUSA DE LINFOCITOSIS
Primaria Neoplasias linfocíticas LLA, LLC, TL, LP, LLGG,
Reactiva Síndrome VEB, CMV, Toxoplasma gondii, SIDA, herpes simple
de mononucleosis tipo II, varicela zoster, rubeóla, adenovirus, hepatitis
infecciosa
Bordetella pertusiss
Linfocitosis persistente Trastornos autoinmunitarios, cáncer, tabaco, inflamación
crónica, sarcoidosis, postesplenectomía, timoma
Linfocitosis por estrés Fallo cardiovascular

CAUSA DE LINFOPENIA
Hereditarias Inmunodeficiencias congénitas
Adquiridas • Anemia aplásica
• Enfermedades infecciosas
• Virales: SIDA, hepatitis, Influenza, Herpes, otros
• Bacterianas: TBC, fiebre tifoidea, sepsis
• Iatrogénica:
• Inmunosupresores: Glucocorticoides
• Quimioterapia antineoplásica
• Radiación
• Cirugía mayor
• Enfermedades sistémicas
• Enfermedades autoinmunes : Artritis, LES, miastenia
gravis, vasculitis sistémica
• Carcinoma, Sarcoidosis, insuficiencia renal, lesión
térmica,
• Nutricional y dietética: abuso de etanol, déficit de zinc
Idiopatica

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GRANULOPOYESIS

ESQUEMA GENERAL DE LA HEMATOPOYESIS:

STEM CELL

CFU-GEMM CFU-L

BFU-E BFU -Meg CFU-GM CFU-Eo CFC-B LINF-T LINF-B

ERITRO PLAQUETAS NEUTROFILOS EOSINOFILOS BASOFILOS

Y
MONOCITOS

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CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA
 Serie granulopoyética: 60 a 65% células de médula ósea
 Serie Eritropoyética: 30 a 35% células de la médula ósea
granulocitos : eritroides
2 : 1
 Otros: Precursores linfoides
 Células plasmáticas 10%
 Monocitos

DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
En la parte mas central de los espacios intersinusoidales. A medida que maduran se dirigen
hacia el endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la circulación sistémica.

PROGENITORES GRANULOPOYÉTICOS

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PRECURSORES GRANULOPOYÉTICOS
MIELOBLASTO
↓
PROMIELOCITO
↓
MIELOCITO
↓
METAMIELOCITO
↓
CAYADO O EN BANDA
↓
POLISEGMENTADO: (NEUTRÓFILO, EOSINOFILO, BASOFILO)

DIFERENCIAL DEL SISTEMA GRANULOPOYÉTICO MEDULAR

Células Porcentaje
Mieloblasto 0.1 - 2
Promielocitos 2 - 5
Mielocito neutrófilo 8 - 17
Mielocito eosinófilo 0.2 - 1.5
Metamielocito neutrófilo 7 - 25
Metamielocito eosinófilo 0.2 - 2
Cayado neutrófilo 9 - 15
Cayado eosinófilos 0 - 3
Neutrófilos 3 - 11
Eosinófilos 0 - 1

ETAPAS DE LA GRANULOPOYESIS

MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO METAMIELOCITO

CAYADO CAYADO NEUTROFILO NEUTROFILO

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GRANULOPOYESIS

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24
 MORFOPATOLOGÍA DE LA SERIE GRANULOCÍTICA MADURA
 Alteraciones nucleares
 Alteraciones citoplasmáticas

Alteración Descripción Morfología Patologías

Anomalía de Disminución o Anomalía congénita

Pelger-Hüet ausencia de Pseudo-Pelger: enfermedades
segmentación infecciosas, anemia aplásica,
nuclear en los anemia perniciosa, SMD,
neutrófilos SMP, LMA
Núcleos en Hiposegmentac SMD, SMP, leucemias
anillo ión nuclear con agudas, alcoholismo crónico,
un gran agujero mononucleosis
central (donut)
Hipersegmen- Polinucleares Anemias megaloblásticas,
tación nuclear con 4 o más renales y ferropénicas, SMD
segmentos

Pleocariocito Hipersegmenta Anemias megaloblásticas

ción nuclear
mas gigantismo
celular

ALTERACIONES CITOPLASMÁTICAS

Anomalía Descripción Morfología Patologías

Granulación Granulación primaria Infecciones, carcinomatosis
tóxica que se tiñe de forma generalizada, quemaduras
pronunciada
Desgranulación Neutrófilo sin Hemopatía grave, SMD, LMA,
granulación (agranular) SMPc

Anomalía de
Granulaciones groseras Mucopolisacaridosis
Alder-Reilly color violeta (todos los
leucocitos)
Anomalía de Gránulos en forma de Alteración de carácter
Chediak-Higashi inclusiones azules hereditario
oscuras de 3 a 9 µ
Cuerpos de Inclusiones basófilas y Sepsis, escarlatina, erisipela,
Döhle ovaladas o rectangulares difteria, quemaduras, SMD y
SMPc
Bastones de Auer Estructuras en forma de SMD, LMA
bastoncillo, de puntas
afiladas (neutrófilos y
blastos)

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Granulaciones tóxicas Anomalia de Alder Reilly Anomalia Shediak Higashi

Cuerpos de Dohle Neutrofilos sin granulaciones

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS NEUTRÓFILOS

 Neutrofilia: > 7.500
 Neutropenia: < 1.500

NEUTROFILIA:
Mecanismo fisiopatológico Patologías
Aumento de la granulopoyesis • Neutrofilia hereditaria
• Neutrofilia idiopática crónica
• Inflamación, infección y cáncer
• Fármacos (glucocorticoides, litio, CSF-G)
• Ejercicio y el tabaquismo
Disminución de la salida de los Fármacos (glucocorticoides)
neutrófilos circulatorios
Mala distribución de los neutrófilos Pseudoneutrofilia

NEUTROPENIA:
Mecanismo fisiopatológico
Producción disminuida
Granulopoyesis ineficaz
Liberación disminuida
Enfermedades
Congénitas: Hipoplasia cartílago-pelo,
disqueratosis congénita, síndrome de Barth, etc
Fármacos: Citotóxicos, idiosincrasia
Déficit vit B12, ácido fólico, SMD
Mielocatexis, síndrome de leucocito perezoso

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 Que es desvió a la izquierda?
Cuales son los polimorfonucleares?
Cuales son los granulocitos?

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS EOSINOFILOS

EOSINOFILIA: Conteo de eosinófilos > 700

CAUSAS DE EOSINOFILIA
Alergias Asma bronquial, urticaria, fiebre del heno, etc
Parasitosis Triquinosis, ascaris, toxocara canis, filariasis, anquilostomiasis,
estrongiloidiasis, esquistosomiaisi, fascioliasis, equinococcus
Enf. Hematológicas Síndrome hipereosinofílico, leucemia mieloide aguda, policitemia
vera, enfermedad de hodgkin, anemia perniciosa
Otros Infecciones por ricketia, levaduras, víricas, , tumores sólidos,
enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc

SÍNDROME HIPERESOSINOFILICO: Conteo de eosinófilos > 1500

Definición clínica del HES.- Se describieron varios síndromes según el compromiso

orgánico:
 síndrome de Löffler (afección pulmonar aislada),
 síndrome cardíaco (endocarditis e hipereosinofilia),
 enfermedad eosinofílica diseminada del colágeno y
 leucemia eosinofílica.

En 1975, Chusid y colaboradores establecieron criterios diagnósticos del HES que incluyen
eosinofilia en sangre periférica con un recuento de más de 1500 células/µL durante más de
6 meses consecutivos; ausencia de una causa obvia y daño o disfunción orgánica atribuible
a la liberación de contenidos tóxicos de los eosinófilos.

27
PATOGENIA DE LA HIPEREOSINOFILIA:
La acumulación tisular de eosinófilos puede obedecer a una alteración adquirida de los
precursores hematopoyéticos mieloides (eosinofilia primaria o variante mieloide) o a la
producción de diversas interleuquinas (IL) por células no eosinofílicas (eosinofilia
secundaria variante linfocitica).

VARIANTE MIELOIDE

Ciertos hallazgos que simulan los observados en la leucemia mielógena crónica y otros
síndromes mieloproliferativos (MP) parecen revelar una forma de enfermedad más
agresiva.

Se observa:
Incremento de los niveles de vitamina B12 en suero,
Un índice anormal de fosfatasa alcalina leucocitaria,
Alteraciones cromosómicas,
Anemia o trombocitopenia, hepatomegalia, esplenomegalia y precursores leucocitarios
circulantes.

Esta variante suele asociarse con pronóstico desfavorable por la aparición de compromiso
cardiológico, resistencia a los esteroides y por el mayor riesgo a evolucionar hacia una
neoplasia mieloide.

VARIANTE LINFOCÍTICA

En esta variante o hipereosinofilia secundaria, el linaje mieloide es normal y la

acumulación obedece a la mayor producción de diversas IL: IL-3, IL-5 y factor de
crecimiento de monocitos y granulocitos (GM-CSF).

La IL-5 está específicamente involucrada en la diferenciación de precursores eosinofílicos,

mientras que la IL-3 y el GM-CSF favorecen también el crecimiento de otras células.
Los eosinófilos maduros son liberados a la circulación y migran rápidamente a los tejidos,
especialmente a la mucosa respiratoria y digestiva y a la piel, donde sufren apoptosis a
menos que estén presentes la IL-3, IL-5 o GM-CSF.

El papel de la IL-5 en la aparición de hipereosinofilia en patologías alérgicas y parasitarias

ha sido perfectamente establecido. Aunque las células productoras de IL-5 son variadas se
considera que la fuente principal está representada por los linfocitos CD4+ con un fenotipo
colaborador (Th) 2. Estos últimos producen además IL-4 e IL-13 que a su vez inducen la
síntesis de IgE.

La producción de estas citoquinas por células malignas explica la eosinofilia como parte del
síndrome clínico en pacientes con linfomas no Hodgkin y síndrome de Sézary.
Sea cual sea el origen de la hipereosinofilia, la acumulación de estas células en los tejidos
puede asociarse con consecuencias patológicas en virtud de la liberación de sustancias
tóxicas.

28
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DEFINICIÓN

Si bien existe considerable heterogeneidad clínica en pacientes que cumplen los criterios
diagnósticos de HES; sin embargo aquellos en quienes la patología obedece a la expansión
de un clon aberrante productor de IL-5 tienen, llamativamente, un patrón clínico y
bioquímico bastante homogéneo.
Las manifestaciones cutáneas –(prurito, eccema, eritrodermia, urticaria y angioedema)- se
observan en casi todos los pacientes. De hecho, la piel es el órgano más frecuentemente
involucrado en sujetos con la variante linfocitica de HES. Estos enfermos tienen también
elevación de la concentración de IgE e hipergammaglobulinemia policlonal por mayor
nivel de IgG e IgM en suero.
Sobre la base de la evidencia disponible a la fecha, la variante linfocitica es un trastorno
linfoide primitivo con expansión no maligna de una población productora de IL-5.

PRONÓSTICO:

En algunos casos, la detección de linfocitos con fenotipo aberrante se asoció con evolución
a linfoma de células T.

TRATAMIENTO DE LAS VARIANTES DE HES:

Antes de decidir el tratamiento es importante definir la variedad del síndrome.

El predominio de lesiones cutáneas, la elevación de la IgE en suero y la
hipergammaglobulinemia policlonal orientan hacia la variante linfocitica.
Finalmente, la evidencia final puede ser aportada por la demostración de mayor producción
de IL-5 en células en cultivo.
Sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere un estudio fenotípico y genotípico para
comprobar clonalidad de células T.
Las estrategias de tratamiento de HES han variado significativamente desde 1975. Los
corticoides y la hidroxiurea son los fármacos primarios en la terapia de pacientes con
hipereosinofilia.
En la forma linfocitica, los objetivos del tratamiento incluyen la supresión de las
interlequinas que estimulan los eosinófilos y el control de la expansión para evitar la
transformación maligna.
En teoría, los glucocorticoides podrían cumplir ambos propósitos, ya que inhiben la
producción de citoquinas Th2 e interfieren con la expansión clonal de células T,
dependiente de IL-2.
A pesar de que la población fenotípicamente aberrante puede persistir, los pacientes
muestran mejoría clínica significativa, probablemente como consecuencia del efecto propio
de los corticoides sobre los eosinófilos.
La hidroxiurea es un agente quimioterápico que se utiliza en el tratamiento de los trastornos
MP indolentes y se ha sugerido como terapia de segunda línea para pacientes con HES.

29
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS BASOFILOS:

Los basófilos se encuentran en sangre periférica y medula osea (mastocitos en tejidos). Por
la vida media corta de 1 a 2 dias no pueden replicarse. La degranulación produce reacciones
de hipersensibilidad. (Son puntos de gatillo los receptores del FC de las IgE), rubicundez,
etc.

BASOFILIA: Conteo de basofilos > 100x mm3 en:

 Reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE
 Enfermedades inflamatorias (LES, AR, etc).

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO: ALERGIA

Interleuquinas Alergeno IgE

Mediadores
Síntomas
Célula B Célula plasmática Mastocito
Célula T auxiliar madura

Cuando su sistema inmunológico funciona defectuosamente, puede desatar un torrente de

trastornos y enfermedades. Uno de los más comunes es la alergia. Las alergias tales como
la fiebre del heno y la urticaria están relacionadas con el anticuerpo conocido como IgE. La
primera vez que una persona susceptible a la alergia se expone a un alergeno–por ejemplo,
al polen del césped–las células B de la persona fabrican grandes cantidades del anticuerpo
IgE contra el polen del césped. Estas moléculas IgE se adhieren a las células, que
contienen gránulos, conocidas como mastocitos, los cuales se encuentran en gran número
en los pulmones, la piel, la lengua y las mucosas de la nariz y del tracto gastrointestinal. La
próxima vez que la persona se encuentre con el polen del césped, los mastocitos
previamente preparados con IgE liberarán substancias químicas poderosas que causan
dificultad para respirar, los estornudos y otros síntomas de la alergia.

30
MONOPOYESIS

SF (steel factor)

IL-3

CSF-GM

IL-6

IL 3
CSF-GM
CSF-M
CSF-GM
Stem cell Stem cell
CFU-GM MONOCITO
inactivada activada

31
 MONOCITOS

 Se encuentran en transito entre la médula ósea y los tejidos (macrófagos)

 Células de Kupffer en el hígado
 Macrófagos de los alvéolos pulmonares
 Osteoclastos de la médula ósea
 Microglia del SNC
 Permanecen en la sangre por solo 3 días
 Participa en la fagocitosis de bacterias y detritus celulares

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS MONOCITOS

Anomalía Descripción Morfología

Anomalía de Alder -Reilly Granulaciones groseras color Mucopolisacaridosis
violeta (todos los leucocitos)
Anomalía de Chediak- Gránulos en forma de Alteración de carácter
Higashi inclusiones azules oscuras de hereditario
3a9µ
Vacuolización Vacuolas Procesos infecciosos y
metabólicos
Precursores monopoyéticos Presencia de monoblastos Leucemia mieloide aguda

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS MONOCITOS:

Los monócitos de la medula osea, se liberan a la sangre como monócitos y a los tejidos
como macrófagos. Son parte del sistema reticulo endotelial.

MONOCITOSIS: Conteo de monocitos > 800 x mm3

Frecuente:
 Viral (síndrome mononucleosico)
 Malaria, tripanosomiasis, fiebre tifoidea (causa muy comun en el mundo)
 Posterior a uso de CSF-G/GM.
 Tuberculosis y síndrome mielodisplasico

Menos frecuente
 Endocarditis infecciosa
 Brucelosis

32
 MEGACARIOPOYESIS

SF
IL-11
IL-6
IL-3

CSF-GM
CSF-GM
TPO
EPO
IL-1

Stem cell Stem cell CFU - Mk Promega -

BFU - Mk
quiescente activado carioblasto Megacariocito

CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA

 Serie granulopoyética: 60 a 65% células de médula ósea

 Serie Eritropoyética: 30 a 35% células de la médula ósea
granulocitos : eritroides
2 : 1
 Otros: Precursores linfoides
 Células plasmáticas 10%
 Monocitos

MEGACARIOPOYESIS (TROMBOPOYESIS):

 Es la formación de plaquetas (El proceso que dura: 4-5 días.)

 Se originan del fraccionamiento del megacariocito
 El megacariocito se ubica en torno a las sinusoides, emitiendo pseudópodos hacia la luz de
los poros sinusoidales. Allí estos pequeños segmentos se separan del resto del citoplasma y
al fragmentarse se formarán las proplaquetas.
 El núcleo del megacariocito degenera y es fagocitado por macrófagos

33
PROGENITORES Y PRECURSORES MEGACARIOPOYÉTICOS

MORFOPATOLOGÍA DE LA SERIE INMADURA DE LOS MEGACARIOCITOS

Alteración en el tamaño (Micromegacariocito): Púrpura trombocitopénica Inmune,
Leucemia mieloide crónica, Síndrome mielodisplásico

Alteraciones nucleares:
 Monolobulados: Síndrome mielodisplásico, Leucemia mieloide crónica
 Lobulaciones nucleares separadas: Síndrome mielodisplásico
 Megacarioblastos: Leucemia mieloide aguda

Micromegacariocito Megacariocito Megacariocito con

monolobulado lobulaciones separadas

34
PLAQUETAS
Formaciones de 2-5 µ
Desprovistos de núcleo
Compuestas de 2 partes:
Interna (cromómero): Gránulos que se tiñen de púrpura
Externa (Hialómero): Zona clara que no contiene gránulos.
Se agregan formando conglomerados (gran capacidad de agregación).
Circulan entre 9-12 días antes de ser removidos por los fagocitos (bazo).
Intervienen en la coagulación de la sangre y en la retracción del coágulo.

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PLAQUETARIAS DE LA SERIE MADURA:

ALTERACIONES EN EL TAMAÑO

ALTERACIÓN CARACTERÍSTICAS PATOLOGÍAS

Anisocitosis Muy frecuente Inespecífica
Megatrombocitos o Juventud plaquetaria Síndromes mieloproliferativos
macroplaquetas crónicos, posthemorragia,
Anomalía de May-Hegglin
Plaquetas gigantes Condensación granular central Síndrome de Bernard-Soulier
(aspecto de pseudonúcleo)
Microplaquetas Plaqueta envejecida con reducidas Síndrome de Wiskott-Aldrich
propiedades de adhesión

MACROPLAQUETAS

ALTERACIONES EN LA GRANULACIÓN

ALTERACIÓN CARACTERÍSTICA PATOLOGÍA

Gránulos gigantes
Plaquetas en queso Suizo
Plaquetas grises
Cuerpos de Döhle
Fusión de varios gránulos
Vacuolas plaquetarias
Plaquetas de color gris
Inclusiones basófilas y
ovaladas o rectangulares
Anomalía de Chediak-Higashi
Anomalía de May-Hegglin
Síndrome de las plaquetas grises
Anomalía de May-Hegglin

PLAQUETA GIGANTES PLAQUETAS EN QUESO SUIZO

35
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LAS PLAQUETAS:

 Trombocitopenia: < 150.000 plaquetas

 Trombocitosis: > 400.000 plaquetas

TROMBOCITOSIS
Síndromes mieloproliferativos crónicos
Síndromes mielodisplásicos
Reactiva:
Esplenectomía
Anemia ferropénica
Hemorragia aguda
Anemias hemolíticas
Infecciones
Enfermedades inflamatorias crónicas
Neoplasias epiteliales
Cirugía

TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenias centrales
 Afectación global hematopoyesis:
Hemopatías malignas, aplasia medular, Síndrome mielodisplásico
 Afectación megacariocítica aislada:
Púrpura trombocitopénica amegacariocítica, trombocitopenia cíclica.
Trombocitopenias periféricas
 Inmune
 Por hiperconsumo
 Hemodilución
 Hiperesplenismo

36
ERITROPOYESIS
SF
IL-11
IL-3
CSF-GM CSF-GM
IL-6 IL-4
IL-9
EPO

STEM CELL STEM CELL

INACTIVA BFU-E CFU-E GR
ACTIVADO

DISTRIBUCIÓN TOPOGRAFICA

Se localizan cerca del sinusoide Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel.
nodriza), los cuales le proporcionan ferritina (rofeocitosis).

37
PROGENITORES Y PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS

PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS

38
SERIE ERITROPOYETICA:
30 a 35% células de la médula ósea
Proceso total 3-4 días
Reticulocito: algunos días en médula ósea.24 hrs. en circulación (maduración).
(Clasificación anemias regenerativas o arregenerativas)

MORFOPATOLOGÍA ERITROCITARIA
1.- Alteraciones en el tamaño
2.- Alteraciones en la coloración
3.- Alteraciones en la forma
4.- Inclusiones eritrocitarias

ALTERACIONES DEL TAMAÑO

Alteración Característica Patología

Anisocitosis Desigualdad en el diámetro de los Inespecífico, aunque constante en los pacientes
eritrocitos transfundidos

Microcitosis Diámetro inferior a 6 µ. Anemia ferropénica, talasemia, anemia de los

VCM < 79 µm³ procesos crónicos, hipertiroidismo
Macrocitosis Diámetro 8 – 11 µ Déficit de factores madurativos (vit. B12,
VCM >100 µm³ acido fólico), hepatopatías crónicas,
mielodisplasia, eritroblastosis fetal
Megalocitosis Tamaño ≥ 12 µ. VCM > 100 µm³ Anemias megaloblásticas (anemia perniciosa)
Forma ovalada Sin aclaramiento
central

MACROCITOS, MEGALOCITOS MICROCITOSIS E HIPOCROMIA

39
ALTERACIONES DE LA COLORACIÓN

Alteración Descripción Patologías

Hipocromía GR que se tiñen débilmente Anemias ferropénicas
Policromasia GR jóvenes que conservan parte de Situación de inmadurez celular
material basófilo del eritroblasto

HIPOCROMIA POLICROMASIA

ALTERACIONES DE LA FORMA

Nombre Sinónimos Descripción Patologías

Discocito Disco bicóncavo Forma de disco Configuración fisiológica
bicóncavo
Esquistocito GR. Fragmento de GR de Uremia, Hemólisis mecánica,
fragmentado forma diversas (2-3µ) AH microangiopática,
Esquizocito quemaduras graves, CID
Dacriocito Tear drop cell Gr. con una sola Mielofibrosis, mielotipsis,
GR en lágrima prolongación alargada en talasemias
un polo
Esferocito GR. esférico sin Esferocitosis hereditaria,
aclaramiento central AHAI, hemólisis,
postransfusión
Ovalocito GR en forma de ovalo Inespecífico, anemia
megaloblástica
Eliptocito GR de forma elíptica Eliptocitosis, anemias
hemolíticas, ferropénicas y
megaloblásticas, talasemias
Drepanocito Sickle cell GR deformado por su Anemia falciforme
GR falciforme contenido en polímero de
HbS
Target cell GR en diana GR con un área con Talasemia,
Codocito mayor contenido de Hb hemoglobinopatías,
que se sitúa en la zona postesplenectomía
central

40
Estomatocito GR que en su región Estomatocitosis hereditaria,
central clara posee una esferocitosis hereditaria,
hendidura en forma de cirrosis, alcoholismo, enf.
boca Hepáticas
Crenocito Burr cell GR espiculado, conUremia, carcinoma estómago,
GR crenado proyecciones cortas y sangre conservada, déficit de
Equinocito distribuidas regularmentepiruvato kinasa
keratocito Horn cell GR con dos proyecciones Anemia hemolítica
Helmet cell en forma de casco microangiopática, hemólisis
GR en casco por válvulas cardiacas,
hemangioma cavernoso
Acantocito Spur cell GR con espículas largas, Hepatopatías, malabsorción
irregulares de lípidos
Leptocito GR plano GR de reducido espesor Ferropenia, talasemia,
ictericia obstructiva
Kinizocito Gr con pellizco GR con más de 2 Anemia hemolítica,
concavidades esferocitosis hereditaria,
artefacto
Xerocito Desicocito GR plano con forma de Xerocitosis congénita
silla de montar
Excentrocito GR con HB desplazada Déficit de glucosa 6 fosfato
hacia el polo deshidrogenasa

ESQUISTOCITOS ESFEROCITOS DACRIOCITOS

ELIPTOCITOS DREPANOCITOS TARGET CEL

41
ESTOMATOCITOS KERATOCITOS EQUINOCITOS

INCLUSIONES ERITROCITARIAS

Nombre Sinónimos Descripción Patologías

Cuerpos Howell- Gránulos Fragmentos nucleares Anemias megaloblásticas,
Jolly esféricos color postesplenectomía, anemias
rojo violáceo, de hemolíticas
1 µ de diámetro
Punteado basófilo Granulaciones Agregados de ribosomas Fetos, recién nacidos,
puntiformes de intoxicación por plomo,
aspecto anemias graves
basófilas
Anillos de cabot Línea muy fina Restos de microtúbulos Anemias severas,
en forma de fusionados diseritropoyesis
anillo de color
rosado
Cuerpos de Gránulos azul Mitocondrias Anemia sideroblástica,
Pappenheimer negruzco conteniendo hierro talasemias
Cuerpos de Heinz Tinción vital Hb desnaturalizada Enzimopatías, Hb afectada
Esférulas azules por tóxicos

ACA NTOCITOS CUERPOS PUNTEADO

CEL. ESPICULADA JOWELL JOLLY BASOFILO

42
ANILLOS
DE CABOT CP. PAPPENHEIMER CP. DE HEINZ

43
 1.2 ANEMIAS

CLASIFICACION ETIOLÓGICA DE LAS ANEMIAS MICROCITICAS:

• Ferropenica
• Anemia por enfermedad crónica
• Anemia sideroblastica
• Déficit de transporte de Fe.
• Talasemias

METABOLISMO DEL HIERRO Y ANEMIA FEROPENICA

HIERRO EN EL ORGANISMO

FUNCIONES DEL HIERRO:

 Transporte de oxígeno a través de la sangre.

 Procesos de óxido - reducción.
 Formación y desarrollo de hematíes, células del SNC, sistema inmune, síntesis de DNA y
acción y/o regulación de múltiples enzimas y hormonas.
Un estado deficitario en hierro puede comprometer directamente la producción de
energía que ejerce un estricto control del metabolismo

ABSORCIÓN DEL HIERRO

Los compuestos de hierro pueden ser absorbidos desde casi todos los niveles del tubo
digestivo, sin embargo, la absorción es más eficiente en el duodeno y disminuye,
progresivamente, en las partes más distales del intestino.

FACTORES QUE DETERMINAN LA ABSORCION DE Fe

1. Cantidad y tipo de hierro presente en los alimentos

2. Estado de los depósitos corporales
3. Necesidades y actividad eritropoyética
4. Factores luminales e intraluminales

44
TIPO DE HIERRO
• Hierro hemo u orgánico (carnes, pescado, aves, productos de la sangre). Pequeña
proporción del hierro de la dieta. Absorción mayor (20-30%), menos afectada por los
componentes de la dieta. Fuente de 2/3 del hierro corporal total.
• Hierro no hemo u inorgánico (de los alimentos, hierro contaminante, hierro
adicionado).2/3 del total de hierro consumido en la dieta. Menos absorbible,
afectación por componentes de la dieta.
Fe3+ (insoluble) + HCl = Fe2+(soluble) + Ac ascórbico = Quelatos bajo PM

FACTORES MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DEL Fe NO HEMÍNICO:

FAVORECEDORES
(forman quelatos de bajo peso
molecular con el Fe2+ que lo preservan
de la precipitación)
Acido ascórbico (guayaba,
naranja, limón, pimientos)
Consumo de alimentos de origen
animal.
Ácido cítrico y otros ácidos
orgánicos.
INHIBIDORES
(forman quelatos insolubles que precipitan a
pH neutro)
Fitatos y lignina presentes en los
cereales como arroz, trigo, maíz.
Polifenoles (té y café)
Oxalatos (espinacas y remolacha)
Sales de calcio

Huésped
 Niveles de Fe
 Estado de salud: Infecciones , Aquilia gástrica,
Síndrome de malabsorción, Tiempo de tránsito
acelerado.

PRINCIPALES FUENTES DE HIERRO

ORIGEN ANIMAL (mg/porción) ORIGEN VEGETAL (mg/porción)
Vísceras (2,28) (Hígado*, molleja, corazón) Espinaca (3,6)
Morcilla (5,1) Frijoles (2,88)
Carnes rojas: Res (1,05); cerdo (0,93); Perejil (3,1)
caballo (0,72); carnero (0,45)
Jamón (0,6) Lechuga (2,0)
Pollo (0,54) Berro (1,7)
Mariscos (0,48) Acelga (1,7)
Pescados (0.36) Proteína vegetal (soya) (0,9)
Huevo (1,0) Caimito, ciruela, fruta bomba(0,69)
Picadillo de res + soya (1,08)

45
BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO EN LA DIETA
DIETAS CON DISPONIBILIDAD BAJA:
Cereales, raíces, tubérculos e ínfimas cantidades de carnes, pescado y ácido ascórbico.
Generalmente es rica en alimentos que inhiben la absorción como maíz, arroz y frijoles.

DIETAS CON DISPONIBILIDAD INTERMEDIA:

Cereales, raíces, tubérculos y algunos alimentos de origen animal y con algún contenido de
ácido ascórbico.

DIETAS CON DISPONIBILIDAD ALTA DE Fe:

Variada, cantidades generosas de carnes, pescado, aves de corral y alimentos ricos en ácido
ascórbico.

REGULACIÓN DE LA TRADUCCIÓN DE LAS MOLECULAS QUE

INTERVIENEN EN EL METABOLISMO DEL HIERRO:

PROTEÍNAS IMPLICADAS EN LA ABSORCIÓN DEL HIERRO:

46
 ABSORCION INTESTINAL DE HIERRO

INTERNALIZACIÓN, ALMACENAMIENTO INTRACELULAR O TRÁFICO

TRANSCELULAR Y LIBERACIÓN BASOLATERAL DEL HIERRO:

El hierro iónico y del grupo hemo es reducido de hierro trivalente a divalente por la ferrireductasa
(citocromo duodebenal beta – DcytB,) para que el transportador de metales divalentes (DMT1)
pueda internalizarlo desde la membrana apical del enterocito y de ahí almacenarlo dentro del mismo
o transportarlo mediante la ferroportina hasta la membrana basolatersl donde la hefestina oxida el
Fe divalente a Fe trivalente pasando a la sangre donde es recogido por la transferrina.

47
 UNA VEZ ABSORVIDO EL HIERRO LA TRANSFERRINA LO TRANSPORTA:
Absorción 10 % del ingerido

TRANSPORTE Y CAPTACION CELULAR DEL HIERRO EN MEDULA OSEA:

• El transporte desde su absorción hasta el almacenamiento en la medula ósea se realiza

mediante la transferrina. La transferrina permite que el hierro esté disponible para su
incorporación a las celulas precursoras hematopoyeticas y para los depositos del sistema
reticuloendotelial.
• En condiciones normales, la saturación media de transferrina con el hiero es del 30 a 40%.

• La superficie de los eritrocitos jóvenes esta cubierta de receptores para la transferrina, que
aumentan en numero cuando hay deficit de hierro. Una parte de estos receptores se separa
y puede medirse en el suero como receptor soluble de transferrina. En presencia de deficit
de hierro este aumenta.

48
• El receptor de la transferrina provee el acceso a las células, del hierro unido a la
transferrina.

• La transferrina se une a los receptores específicos sobre la superficie celular por una
interacción físico-química. Luego, por un proceso dependiente de energía y temperatura, el
complejo transferrina-receptor es internalizado por las células.

• En las células eritroides, el hierro es destinado a las mitocondrias, donde se produce el hem.

• La apotransferrina libre de hierro y unida al receptor retorna a la superficie celular donde es

liberada.

CICLO DEL HIERRO

Síntesis
Absorción de Hb
1-2 mg

Médula
Transferrina ósea
24 mg
23 mg Glóbulo rojo
Eritropoyesis
Plasma ineficaz
23 mg
7 mg 25 mg
2 mg

2 mg Pérdidas diarias 1-2 mg

Ferritina SMF - sangre
- heces fecales
Depósitos Destrucción de los GR.
- tegumentos

En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro (3,4 mg/g de

hemoglobina). Alrededor de 23 mg/día llegan a los fagocitos del sistema mononuclear
fagocítico (SMF), debido a la destrucción de los eritrocitos, los cuales tienen una vida
media de 120 días.

El SMF recibe también un remanente de hierro que proviene de la eritropoyesis ineficaz (2

mg). De los 25 mg contenidos en el SMF, 2 mg se encuentran en equilibrio con el
compartimiento de depósito y 23 mg son transportados por la transferrina hasta la médula
ósea para la síntesis de Hb.

Para cerrar este ciclo, la médula requiere a diario 25 mg, de los cuales 23 mg provienen del
SMF y de 1 a 2 mg de la absorción intestinal. Aproximadamente 7 mg se mantienen en
equilibrio entre la circulación y los depósitos.

49
(RESUMEN) METABOLISMO DEL HIERRO

50
REQUERIMIENTOS DE HIERRO:

La deficiencia de hierro resulta cuando la

ingesta y/o la absorción del hierro dietético
no es suficiente para cubrir las pérdidas de
hierro o los requerimientos impuestos por el
crecimiento o el embarazo.

Hierro ingerido Necesidades

Hierro absorbido Excreción/Pérdidas

51
Cuando individuo tiene balance negativo el primer indicador que se altera es la ferritina,
pues el organismo comienza a gastar la reserva.
Cuando el hierro sérico disminuye los hematies disminuyen en su producción. Disminuye
la cantidad con el objetivo de no afectar la calidad del hematies. Por eso primeramente la
anemia es normocitica normocromica. Cuando el hierro cae mucho mas ya no se puede
preservar la calidad del hematies y entonces la anemia es microcitica hipocromica.

ESTADIOS DE LA DEFICIENCIA DEL HIERRO:

ESTADIOS DE LA DEFICIENCIA DEL HIERRO:

52
 ANEMIA FERROPENICA
Es cuando los niveles de hemoglobina están por debajo de las cifras establecidas por la
OMS para cada sexo y edad debido a la carencia de hierro. (50% de las anemias
nutricionales).
PUNTO DE CORTE DE LA HEMOGLOBINA.
( A NIVEL DEL MAR )
GRUPOS Hb (g/L) Hto
Recién nacidos (a término) 136 44
Niños, 3 meses 95 32
Niños, 6 meses - 5 años 110 36
Niños, 6 - 14 años 120 38
Mujeres en edad fértil 120 38
Mujeres embarazadas 110 36
Hombres 130 40
Aumenta 10 g/L a 2 000 m (6 500 pies)
20 g/L a 3 000 m (10 000 pies)

ETIOLOGÍA

Aporte insuficiente.
Trastornos en la absorción:
Ingestión de antiácidos.
Factores inhibidores.
Incremento de las demandas:
Crecimiento.
Durante el embarazo:
 350 mg para el feto y la placenta.
 450 mg para el incremento de la masa de Hb
 250 mg por las pérdidas durante el parto (se duplica en la cesárea).
 250 mg en las pérdidas basales
 Necesidades diarias: 6 mg/día a partir del 4 mes.
Pérdidas:
Sangramientos gastrointestinales.
Hematuria.
Sudoración profusa.
Menstruaciones.

En pediatria la causas más frecuente son:

• Reservas al nacer (tiene bajas reservas)
• Desmame precoz
• Enfermedad celiaca
• Ancylostomiasis
• Pico o aumento de la utilización (prematuridad / gemelaridad) porque nacen pequeños y
van a recer rapidamente.

53
En adultos las causas más frecuentes son:
• Hipermenorrea
• Gravidez
• Gastrectomia total o parcial
• Perdida sanguinea intestinal cronica (a partir de los 50 años pedir colonoscopia
para buscar CA de colon esta en el lado derecho por eso no se pide rectosimoidoscopia
flexible).

Diagnóstico:
 Características socioculturales y económicas del lugar y la familia
 Anamnesis
 Historia familiar de enfermedades
 Antecedentes obstétricos y ginecológicos
 Parasitismo
 Búsqueda de síntomas
 Examen Físico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Tegumentos:
 Palidez cutáneo-mucosa.
 Piel seca, pelo fino, opaco y quebradizo.
 Uñas opacas y quebradizas.

Ap. Respiratorio:
 Disnea

Ap. Cardiovascular:
 Palpitaciones, taquicardia.
 Disnea moderada, IC, angina de pecho.
 Soplos sistólicos ( funcionales )

Tractus gastrointestinal:
 Anorexia, pica, pirosis.
 Fisuras bucales y glositis atrófica.

Sist. Neuromuscular:
 Cefaleas, vértigos, lipotimias.
 Zumbido en los oídos.
 Debilidad muscular y fatiga fácil.
 Irritabilidad. Intranquilidad. Falta de atención.
 Somnolencia.

Ap. Genitourinario:
 Trastornos menstruales.

54
Consecuencias de la anemia durante el embarazo.
 Prematuridad.
 Aumento de la morbilidad y mortalidad feto-materna.
 Malformaciones congénitas.
 Complicaciones gineco-obstétricas.
 Bajo peso al nacer.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Hemograma.
• Hierro sérico con capacidad total.
• Ferritina.
• Protoporfirina eritrocitaria libre.
• Medulograma.
• Receptores plasmáticos de la transferrina.

COLORACIÓN DE AZUL DE PRUSIA

POSITIVO NEGATIVO

VCM: eritrocitos micro, normo o macrocitico

HCM: anisocromia (variación en la coloracion de los eritrocitos
CHCM: eritrocitos hipocromicos o normocromicos
RDW: anisocitosis (variación del tamaño de los eritrocitos

55
TRATAMIENTO:
DIETA: Alimentos con disponibilidad alta de fe: Diversificada, cantidades generosas de
carnes, pescado, aves de corral y ricos en ácido ascórbico.
SALES FERROSAS: Niños: 5 mg/kg/día. Adultos: 150 a 180 mg de hierro elemental/día.
HIERRO EV: Se indica en:
 Intolerancia a la via oral
 Mala absorción y o cuando necesita reposición inmediata (diálisis)
 Hb normal – Hb real x peso (Kg) x 0.255 (mg de hierro total)
La dieta sola no cura la anemia ferropenica

PRESENTACIÓN DE LAS SALES FERROSAS

RECOMENDACIONES: Tratamiento de la enfermedad causal.

 Administrar alejado de las comidas.
 Mantener el tratamiento hasta tres meses después de normalizadas las cifras de Hb y
Hto.
 Acido fólico: 300 – 400 µg/día y vitamina C: 30-60 µg/día
COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO: con el recuento de
reticulocitos.
CUANDO DEBEMOS ESPERAR EL AUMENTO RETICULOCITARIO: elevación al
cuarto día y el pico máximo al 10º día y en el niño al 5º dia.

56
En la ferropenia no se tiene poco hierro para formar la hemoglobina

En la anemia sideroblastica hay poca protoporfirina para producir Hb.

En las talasemias se produce pocas cadenas de globina para formar Hb.

En la AEC el estado ferropénico es relativo debido a que el esta secuestrado por la hepcidina.

¿Por qué la anemia sideroblastica, AEC, ferropriva y la talasemia son microciticas?

Porque existe defecto en la producción del contenido del glóbulo rojo (que es la
hemoglobina). Estas anemias son además hipocromicas y es el mismo hecho de que hay
disminución en su contenido de los hematíes.

La formación del HEM es la unión de hierro y protoporfirina. En anemia ferropenica falta

el hierro y sobra la protoporfirina. En anemia ferropenica todo esta disminuido excepto la
trasnferrina , TIBC y protoporfirina que estan elevados.

57
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRONICA:

Representa la segunda forma de anemia de mayor frecuencia en el mundo. En las fases

iniciales, los hematíes son normocíticos y, con el paso del tiempo, se vuelven microciticos.
La característica principal de este tipo de anemia es la hipoferremia, en presencia de
adecuados e inclusos incrementados de depósitos de hierro.

Es un trastorno común que afecta a pacientes con una amplia variedad de alteraciones
inflamatorias generalmente de curso clínico superior a 2 meses. Se presenta como parte de
ciertas enfermedades crónicas e infecciones subagudas o crónicas, entre las cuales las
identificadas con mayor frecuencia son:
 Infecciones subagudas o crónicas: (absceso pulmonar, empiema, Tb., neumonía
bacteriana prolongada, endocarditis infecciosa, osteomielitis, enf. Inflamatoria pélvica,
infección urinaria crónica, micosis profundas, meningitis, e infección por el VIH).
 Enfermedades inflamatorias no infecciosas: (LES, AR, vasculitis sistémicas,
sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, trauma severo) y
 Neoplasias Malignas: (neoplasias hematológicas, carcinomas) descartándose las por
infiltración o reemplazo medular.

SE HAN IDENTIFICADO, AL RESPECTO, LOS SIGUIENTES MECANISMOS

FISIOPATOLÓGICOS:
 Por disminución o respuesta inadecuada a la (Epo).
 Citosinas (IL-1, TNF e IFN-g) inhiben a la CFU-E
 Atrapamiento del hierro en los depósitos, atribuido a diversas citosinas (IL-1, TNF e
IFN-g), que son liberados por los macrófagos y linfocitos T.
 Vida media acortada por la hiperactividad eritrofagocitosica del sistema mononuclear
fagocítico.
 Aumento de la síntesis hepática de hepcidina, proteína que, por un lado inhibe la
absorción intestinal del hierro y, por otro se fija a la ferroportina que es la que permite
la liberación del hierro desde los macrófagos del SRE y de las células epiteliales
intestinales. Esta unión da lugar a la internalización y degradación de la ferroportina,
con el consiguiente secuestro de hierro y la limitación de su disponibilidad para los
precursores eritroides.
 La expresión de la hepcidina esta inducida por los liposacaridos e interleukina – 6 e
inhibida por el factor de necrosis tumoral. La sobreexpresión de hepcidina resulta en
anemia severa deficiente en hierro.
 Por lo tanto las estrategias a futuro incluyen la posibilidad del uso de antagonistas de la
hepcidina para evitar la sobrecarga de hierro por parte del sistema reticuloendotelial y
el uso de hormonas o citoquinas que permitan estimular la eritropoyesis en condiciones
de inflamación.

58
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS:

CLINICA Y DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA POR ENFERMEDADES

CRONICAS.

Hay un síndrome anémico de carácter moderado. La hemoglobina suele estar entre 8 y 11

g/dl. Los eritrocitos suelen ser normocitico y normocromico, cuando el paciente padece
únicamente anemia por enfermedad crónica, y suelen ser microcitico con tendencia a un
grado de anemia más severo cuando los pacientes padecen anemia por enfermedad crónica
y deficiencia de hierro concomitante. Los reticulocitos son normales o bajos (nunca
superan el 2%). En algunos casos, los niveles de eritropoyetina están descendidos o no
están suficientemente aumentados para el grado de anemia.

Dado que este tipo de anemia es multifactorial y puede asociarse a un déficit de hierro,
debe hacerse un estudio completo del perfil ferrico para hacer su diagnostico.

VARIABLE Anemia por enfermedad crónica

Hierro Disminuida
Transferrina Disminuida o Normal
Saturación de disminuida
transferrina
Ferritina Normal o Incrementada
Receptor soluble de Normal
transferrina

59
TRATAMIENTO

 Tratar la enfermedad subyacente. Dado que la anemia es generalmente, moderada, no

suelen requerirse transfusiones. La eritropoyetina corrige con frecuencia la anemia sin
necesidad de recurrir a las transfusiones. Debido a que existe una disminución de las
síntesis de EPO y una resistencia de la medula ósea a su acción, las dosis suelen ser
superiores (150 – 300 U/K por vía subcutánea 3 / semana.) a las que se emplean en
casos de insuficiencia renal.
 La probabilidad de una respuesta favorable es elevada si, tras dos semanas de
tratamiento, la Hb se ha incrementado en más de 0,5 g/dl y la ferritina serica es inferior
a 400 ng/ml. Se requieren suplementos de hierro para asegurar una adecuada respuesta
a la EPO. Se recomienda determinar los niveles de ferritina sérica para conocer el
estado de los depósitos de hierro.

ANEMIA SIDEROBLASTICA

 La anemia sidroblastica congénita es una rarísima enfermedad genética, recesiva ligada

al sexo, en que la mutación en la enzima acido gama-aminolevulinico sintetasa causa
insuficiente producción de la (protoporfirina por lo tanto no se produce HEME) en los
eritroblastos.
 La anemia sideroblastica adquirida, es un tipo particular de anemia, en que la
eritropoyesis ineficaz se debe a un bloqueo adquirido en la síntesis de la (protoporfirina
por lo tanto no se produce HEME) en los eritroblastos.
 Una importante clave indicativa de síntesis defectuosa del grupo hem en la sangre
periférica es la presencia de hematíes en diana con punteado basófilo (es decir
siderocitos) y en la medula ósea existe una hiperplasia eritroide con características
displásicas. La tinción para el Fe revela el rasgo morfológico patognomónico,
consistente en la existencia de mitocondrias paranucleares grandes, cargadas de Fe en
los eritroblastos (sideroblastos en anillo). Otro dato lo constituye el aumento de las
concentraciones de Fe, de ferritina y de la saturación de transferrína.

60
 VARIABLE Anemia por déficit en la
utilización del hierro
Hierro Incrementado
Transferrina Normal
Saturación de transferrina Incrementada

Ferritina Incrementada
Receptor soluble de transferrina Normal

ETIOLOGÍA: Anemia sideroblasticas congénita y adquiridas

Anemia sideroblasticas adquiridas secundarias a:

 Toxicas: alcohol, plomo, isoniazida, cloranfenicol.
 Déficit de piridoxina: (vitamina B6)
 Hemopatias: (SMD, MM, tumores sólidos, etc.)
 Enfermedades inflamatoria crónicas: (AR, Poliarteritis Nudosa, LES, etc.)

Pronostico.- Los mejores resultados se obtienen tras el reconocimiento y la eliminación de

la causa específica, especialmente el alcohol.

Tratamiento.- Aunque algunos casos congénitos poco frecuentes responden a la

piridoxina, a dosis de 50 mg. Vía oral 3 días, no se produce la completa corrección de la
anemia. Similares ensayos en casos adquiridos han proporcionados pobres respuestas. Los
casos idiopaticos, en general deberán recibir tratamiento de soporte. Si la anemia
ocasiona sintomatología cardiopulmonar, podría ser necesario el empleo de transfusiones
de concentrado de eritrocito.

ANEMIA MICROCITICA POR DÉFICIT EN EL TRANSPORTE

DE HIERRO O (ATRANSFERRINEMIA):

Esta anemia es infrecuente y se produce si el Fe no es capaz de movilizarse desde los sitios

de depósito: Hígado y células mucosas del intestino hacia los precursores eritropoyeticos de
la medula ósea. Se trata, por tanto, de una deficiencia funcional del Fe.

El mecanismo etiológico se atribuye a la ausencia de transferrína o a la existencia de una

molécula defectuosa de la misma. Además de la anemia, resulta característica la
hemosiderosis del tejido linfoide, especialmente en el tracto gastrointestinal.

61
 ANEMIA MACROCITICA
METABOLISMO DEL FOLATO

Principales características del ácido fólico:

• Se almacenan en el hígado y en los hematíes como poliglutamatos.
• Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, legumbres, cereales,
frutas cítricas, té, hígado y riñón. La leche materna posee cantidades suficientes para el
lactante. Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra es nulo.
• Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180 ug, en el embarazo de
400 ug, durante la lactancia de 280 ug y en el 1er año de vida de 3.6 ug/kg/d.
• Sus reservas son relativamente poco importantes de 10 – 12 ug,
• Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la cocción entre el 50 y el
95%, especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes volúmenes de agua por
tiempo prolongado.

ABSORCIÓN DEL ACIDO FOLICO

El folato absorvido en la forma de metil tetrahidrofolato, ahi viene la B12 retira el metil y
lo transforma en el tetrahidrofolato que es la forma activa. El THF entra para formar DNA,
ahi se consume y cambia a dihidrofolato. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma
este DHF que sobra nuevamente en THF, para de esta manera tener siempre la forma
activa. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma este DHF que sobra nuevamente en
THF, para de esta manera tener siempre la forma activa. La piremetamina es un
medicamento que inhibe la enzima dihidrofolatoreductasa por lo tanto menos folato en
forma activa. El mejor metodo diagnostico de la anemia megaloblasstica no es dosificar
AF y B12 si no dosificar la homocisteina que va estar aumentada ya que no hay el metil
para transformar la homocisteina en metionina.

62
 CAUSA DEL DEFICIT DEL ACIDO FÓLICO

Trastornos  Déficit de enzimas que emplean folatos ( fólico reductasa)

congénitos  Déficit metilen-THF reductasa
 Déficit de formimino transferasa
 Déficit de DHF reductasa
 Malabsorción congénita

Ingesta  Dieta inadecuada (pobre ingesa de vegetales y frutas, ingestión de

insuficiente leche de cabra).
 Etilismo
 Hemodiálisis crónica

Hiperconsumo  Embarazo
 Síndromes hemolíticos
 Lactancia, infancia, adolescencia ,prematuros
 Hemólisis crónica
 Psoriasis
 Crecimiento
 Recambio celular aumentado

Sind. de malabsorción
Absorción
• Sprue tropical
defectuosa
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Crohn
Sprue no tropical.
Malabsorción inducida por etanol

Inducida por Inhibición de la dihidrofolato reductasa:

medicamentos • Metotrexate
• Trimetoprim
• Primetamina
• Triamtereno
• Pentamidina
Antimetabolitos análogos de las purinas:
• 6 mercaptopurina
• Azatropina
Inhibición de la síntesis nucleoproteica
Anticonvulsivantes:
• Fenobarbital
• Difenilhidantoina
• Primidona.
Anticonceptivos orales
Alcohol

63
CUADRO CLÍNICO DE LA DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO

Las reservas de folatos son pequeñas, apareciendo una caída de este a sólo 3 semanas de
una deficiencia.

• Síntomas generales de la anemia: palidez cutáneo-mucosa, anorexia.

• Afectación del crecimiento fetal y postnatal, parto pretérmino, toxemia en el embarazo,
defectos del cierre del tubo neural
• Inmunidad celular disminuida.
• Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con hemólisis intra y
extramedular.
• Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto, sensación de
quemadura y color rojizo parecido al de la frambuesa.
• Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario así como la mucosa digestiva
con lesión de las vellosidades por lo que aparece diarrea.

ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LA VITAMINA B12

64
 ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12.

Liberación de la cobalamina
Unión de las cobalaminas y sus
Por los alimentos análogos a las cobalofilinas o
proteína R del estómago.

Digestión de las cobalofilinas o prroteuna R

en la parte alta del intestino (duodeno) por
las proteasas pancreáticas con transferencia
solamente de las cobalaminas al factor
intrínseco (FI).

Se produce FI por las células del fundus y

cardias. El FI tiene el receptor para la CbI

Llega CbI-FI al Íleon sitio de absorción de la CbI.

CbI-FI se une a receptores de la membrana de las
microvellosidades de las células mucosas
distribuidos en todo el Íleon más abundantes en
válvula ileocecal

Receptor-CbI-FI entra por

endocitosis a la célula pasa a
lisosomas en 4-5 h se libera la
CbI

Pasa a los tejidos, hematíes y CbI libre en el citosol se une

sistema portal a la TcII

PASOS PARA LA ABSORCIÓN DE LA VIT B12

 Liberación de las cobalaminas de los alimentos.

 Unión de las cobalaminas y sus análogos a las cobalofilinas o proteína R del estómago.

 Digestión de las cobalofilinas o prroteina R en la parte alta del intestino por las proteasas
pancreáticas con transferencia solamente de las cobalaminas al factor intrínseco (FI).

 Adhesión del complejo vitamina B12- FI al receptor específico en el íleon.

 Endocitosis y unión intracelular a la transcobalamina II (TcII).

65
 CAUSA DEL DEFICIT DE VIT B 12
Trastornos congénitos - Déficit de FI
- Déficit de TC II
- Déficit de Proteínas R

Ingesta insuficiente -Vegetarianos estrictos o veganos.

-Lactantes de madre vegetarianas.
-Dietas muy pobres en proteínas animales

Hiperconsumo -Embarazo
-Neoplasias
-Hipotiroidismo
-Proliferación bacteriana intestinal (asa ciega)
-Parásitos: Diphylobotrium

Absorción defectuosa Desórdenes gástricos.

• Ausencia de FI.
• Anemia perniciosa (adulto y juvenil).

Desórdenes mixtos.
• Enfermedad posgastrectomía.
• Derivación gástrica.
• Malabsorción de la cobalamina de los
alimentos.
Desórdenes intestinales.
• Defectos luminales.
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado.
• Infestación por parásitos.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Insuficiencia pancreática.
Defectos ileales.
• Enfermedad ileal.
• Resección ileal.
Inducida por
-Colchicina
medicamentos
-Neomicina
-Alcohol
-Inhalación de Oxido nitroso

66
CONCEPTO DE ANEMIA MEGALOBLASTICA
 Serie de desórdenes que se caracterizan por una apariencia morfológica característica en
S.P y/o en M.O., que son el resultado de una síntesis de DNA interrumpida con una
síntesis de RNA y proteínas normales, lo cual se refleja morfológicamente como
disociación o asincronía núcleo-citoplasmática. (cambios megaloblásticos)
 Cual es la importancia clínica de esto? Disminución de la multiplicación celular. Es
decir el citoplasma crecio y espero la división celular que no se produjo, entonces lo
que sucede es la presentación de una celula hematica grande porque no se dividio.
 Se produce una anemia macrocítica hiporregenerativa pudiendo desarrollarse leuco y
trombopenia por afectación global de la hematopoyesis (afecta tb. ADN de las otras
células del organismo pero quien mas sufre es el tejido sanguíneo porque esta en
constante renovación GR vive 120 días, plaquetas 7 días, neutrófilos 8 horas) por lo
que el paciente desarrolla pancitopenia macrocitica normocromica.
 El megaloblasto en la MO va dar células macrociticas. En la MO hay un sistema de
control de calidad formado por macrofagos que destruyen esas celulas defectuosas.
 La s celulas defectuosas se forman a toda hora mas el sitema de CC no las deja crecer y
las mata inmediatamente dentro de la MO. (lo que recibe el nombre de eritropoyesis
ineficaz). Al tener muerte exagerada de los progenitores hematicos se libera en exceso
protoporfirina  biliverdina  bilirrubina indirecta y LDH (enzima del interior de la
célula). Se tiene el mismo marcador de hemolisis mas no es una anemia hemolitica
porque en este caso los reticulocitos estan bajo.
 En el 95 % de los casos son el resultado de una deficiencia de vitamina B12, ácido
fólico o ambos.
 Alta incidencia en ancianos.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DISTINTIVAS DEL DÉFICIT DE VITAMINA

B12 CON EL DEFICIT DE ACIDO FOLICO:
Los síntomas se instalan a los 3-4 años del déficit de Vit B12.

• Hay una tríada habitual dada por: pálidez flavínica, glositis, parestesias
• Alteraciones Neurológicas: El déficit de cobalamina produce una desmielinización
discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la médula
espinal.

Grado Síntomas Hallazgos Localización

Leve Parestesias Nulos o deterioro leve de la Nervios
sensibilidad termoalgésica periféricos

Moderada Paresias  del sentido vibratorio y postural Cordones

Marcha inestable Romberg + posteriores

Grave Paresia acentuada • Hiperreflexia Cordones

Espasticidad • Clonus posteriores y
Ataxia • Signo de Babinski laterales

67
La B12 o cobalamina tambien cataliza la reacción de la L-metilmalonil CoA en succinil
CoA que es muy importante para la formación o estabilidad de la neurona. Si no hay B12
no hay esta reacción y el acido metilmalonico aumenta. (que es toxico neuronal).

Por lo tanto el Dx de la anemia megaloblastica se realiza con la dosificación del acido

metilmalonico y la homocisteina. Si las dos estan aumentadas es deficit de B12 y si solo
es la homocisteina es deficit de AF.

OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Alteraciones mentales
• Irritabilidad. Demencia.
• Psicosis.
• Esquizofrenia paranoide (locura megaloblástica).
• Somnolencia.
• Coma.
• Perversión del gusto, del olfato y da la visión (con ocasional atrofia óptica).
Disfunción vesical.
Impotencia.
Hipotensión ortostática
Pérdida de la agudeza visual y de la visión de los colores.

Nota: El grado de implicación del SNC no se correlaciona totalmente con el grado de

anemia

ESTUDIOS PARA DETERMINAR LAS CAUSAS DEL DÉFICIT DE VITAMINA

B12 Y DE ÁCIDO FÓLICO
• Interrogatorio adecuado: conocer si el paciente es vegetariano; si la alimentación es con
leche de cabra; si existe cirugía previa o diarreas crónicas o el uso prolongado de
alcohol y de determinadas drogas.
• Biopsia de yeyuno.
• Pruebas de absorción.
• Tránsito intestinal para determinar enfermedades congénitas o adquiridas del intestino.

68
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

1. Hemograma:
Patrón Megaloblástico en periferia:
Normocromía, megalocitos, ovalocitos, cuerpos
de Howell Jolly, pleocaricoitos (5% con cinco o
más lóbulos o 1% con 6 o mas lóbulos),
eritrocitos nucleados, policromatofilia y
reticulopenia.

2. Notable aumento de los niveles séricos

deshidrogenasa láctica (DHL)

3. Aumento de la bilirrubina indirecta.

4. Elevación del acido metilmalonico el

deficit es de vit. B12.

5. Elevación de la homocisteina el deficit

puede ser tanto deficit de B12 o AF.

6. Elevación del hierro sérico y la ferritina

PRUEBA DE SCHILLING: Es sensible y específica.

Se administra por vía oral la vit. B12 marcada radiactivamente. Al cabo de 1 a 6 horas, se
administra una dosis parenteral de 1 000 mg de B12 para saturar los depósitos. Se
determina el porcentaje de material radiactivo detectado en la orina de 24 horas.
En los individuos con disminución de la excreción urinaria de la absorción de B12, la
prueba puede repetirse empleando cobalto radiactivo unido al F.I. Si se corrige la
excreción urinaria, se concluye que la ausencia del FI es el mecanismo fisiopatológico
responsable de los valores de B12.
El fracaso en corregir la excreción, sugiere otras causas de malabsorción gastrointestinal.

ESTUDIOS ESPECIFICOS DEL DEFICIT DE B12

• Niveles bajos de Vitamina B12: < 100 pg/ml
• Test de absorción de B12 o test de Schilling: deficiencia en la absorción
• Gastroquimograma: aclorhidria histamino-resistente
• Anticuerpos anti-células parietales y anti-Factor Intrínseco: Positivos

ESTUDIOS ESPECÍFICOS DEL DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

• Disminución de los niveles séricos de folatos : < 4 μg/l
• Disminución de los niveles de folatos eritrocitarios: < 160 μg/l

TRATAMIENTO PARA DEFICIT DE B-12:

Tratar la causa.
Dos preparados: Cianocobalamina e Hidroxicobalamina (bbo 100-1000-10000
ug/1ml/5ml).
Curativo: El esquema más utilizado:
• 1000 ug /día por 2 semanas. Luego semanalmente hasta que se normalice el Hto.
Posteriormente 1000 ug mensual por 6 meses.
• Si cuadro neurológico, 1000 ug/día por 6 meses.

69
TRATAMIENTO PARA DÉFICIT DE Ac FÓLICO:

Tratar la causa.
Preventivo (embarazo, lactancia, alcoholismo, hepatopatías, cuadros hemolíticos entre
otros).
Curativo:
 1-5 mg vía oral por día.
 La reposición de acido fólico puede enmascarar el déficit de B12 por eso se sugiere
corregir a la par el déficit de B-12 si existiera.
 Estar atento con el K sérico en la primera semana de tratamiento.

RESPUESTA TERAPÉUTICA:
• A los 2 días mejoría clínica general.
• Al 4to día reticulocitosis, máximo al 7mo día.
• A las 4 semanas la Hb se normaliza.
• Prolongar por 4 meses después de normalizada.

CUIDADOS DEL TTO EN LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

• Utilizar simultáneamente pequeñas cantidades de Hierro oral.
• No iniciar tto administrando solamente ácido fólico sin tener la certeza que no hay
déficit de Vit B12.
• Si existen alteraciones neurológicas, la dosis de Vit B12 es mayor.
• En Anemia Perniciosa el tto es mensual y de por vida

70
 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

La deficiente eritropoyesis, es decir, la insuficiencia de la medula ósea, provoca anemias

normocíticas normocrómicas que se caracterizan por una ADE normal, reticulopenia
(disminución de producción de células) y fracaso de la masa eritroide para aumentar en
respuesta a la anemia. Los mecanismos implicados son la:

Hipoproliferación
Anemias por:
• Nefropatías
• Insuficiencia endocrina (Tiroidea, hipofisaria)
• Depleción proteica
• Aplasia pura de las células rojas (eritroblastopenias)

Pancitopenias por:
• Anemia aplasica o hipoplasica
• Mieloptisis (leucemia)

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

Son anemias provocadas por una deficiente respuesta o una ausencia de la misma a la EPO
y a estímulos humorales relacionados con la citoquinas.
El mecanismo fisiopatológico de las anemias hipoproliferativas parece ser una reducción,
relativa o absoluta, de la síntesis de EPO o un estado hipometabólico con insuficiente
respuesta a la EPO.

La hipoproliferación se asocia frecuentemente a:

• Anemias de origen renal o a

• Anemias por estados hipometabólicos como: (hipotiroidismo, hipopituitarismo y de
deprivación proteica, que ocasionan una reducción de la síntesis de EPO).

Anemias de origen renal:

La severidad de esta anemia se correlaciona con la intensidad de disfunción renal. La

producción renal de eritropoyetina es paralela, en general, a la función excretora del riñón,
de manera que la anemia aparece cuando el aclaración de creatinina es menor a 45 ml/min.
La disminución de la eritropoyesis, provocada por la reducción de EPO, se expresa por una
reticulopenia periférica y una respuesta medular inferior a la normal con ausencia de
hiperplasia eritroide para el grado de anemia.

Anemias por estados hipometabólicos:

Los datos clínicos y de laboratorios se asemejan a los de los estados con

hipoeritropoyetinemia de las nefropatías crónicas.

71
 ERITROBLASTOPENIAS

Es una aplasia pura de células rojas, siendo la celularidad en lo que respecta a las otras
series hematopoyéticas normal.
La eritropoyetina está elevada para tratar de compensar este déficit eritroide.

CLASIFICACIÓN:
Congénitas:
Anemia de Blackfan-Diamond (eritrogenesis imperfecta)
Adquiridas:
Idiopaticas
Secundarias:
• Timoma (del 30 – 50% de las secundarias)
• Neoplasia
• Conectivopatias (LES, AR, etc.)
• Infección por parvovirus B19 (afecta especialmente a pacientes con anemia
hemolítica)
• Fármacos (antiepilépticos, isoniazida, sulfamidas, azatioprina, etc.)

ANEMIA DE BLACKFAN-DIAMOND:
Es una disminución de precursores eritroides (anemia y reticulopenia) con aumento de
eritropoyetina. Hay muerte eritroide acelerada (apoptosis). Es posible que intervenga un
mecanismo autoinmune.
Se manifiesta antes de los 18 meses de vida, y al igual que la anemia de Fanconi se asocia a
alteraciones cromosomicas y a trastornos físicos (aunque en menor grado)
La clínica es de síndrome anémico más hepatoesplenomegalia compensadora.
El tratamiento inicial es a base de esteroides y transfusiones. En los enfermos resistentes a
los esteroides (20%) debe plantearse el transplante alogenico.

ERITROBLASTOPENIA ASOCIADA A TIMOMA:

Es la causa mas frecuente de aplasia pura de células rojas en el adulto (30-50% casos) pero
en cambio sólo el 1% de los enfermos con timoma desarrollan eritroblastopenias.
El mecanismo es inmune (autoanticuerpos IgG frente a los eritroblastos o frente a la
eritropoyetina). El tratamiento es timectomía (25% de respuestas), esteroides o
inmunosupresores.
En el resto de eritroblastopenias adquiridas se tratará la enfermedad de base y se darán
esteroides o inmunosupresores. (Prednisona, ciclosporina y ciclofosfamida).

72
PANCITOPENIAS POR:

ANEMIA APLASICA O HIPOPLASICA

Se produce por la perdida de precursores de los hematíes, ya sea por un defecto en la

reserva de células madres o por una alteración en el microambiente que mantiene a la
medula ósea y que cursa con valores de VCM en el límite superior.

Consiste en la ausencia de tejido hematopoyético en la MO, que es sustituido por grasa,

dando lugar a una pancitopenia periférica. El termino anemia aplasica suele implicar una
panhipoplasia de la medula con leucopenia y trombocitopenia asociadas. Aproximadamente
el 50% de los casos de anemia aplasicas verdaderas son idiopaticos y ocurren, mas a
menudo, en adolescentes y adultos jóvenes.

CLASIFICACIÓN:
Congénitas:Anemia de Fanconi, pero la mayoría son adquiridas
Adquirida:
• Idiopatica (50% de los casos). Es la mas importante y frecuente.
• Por radiaciones
• Por mecanismo inmunológico (Lupus, Timoma, hipogammaglobulinemia).
• Por enfermedades infecciosas: (Parvovirus B19, VEB, VHC, CMV, etc.)
• Por fármacos: AINE, corticoides, antibióticos (cloranfenicol), antidiabéticos,
citostáticos.
• Por factores tóxicos ambientales: (benzol, gomas, pinturas, barnices, insecticidas, etc.)
• Por causas metabólicas: pancreatitis, embarazos (muy rara durante o después del
mismo).
• Por hemoglobinuria paroxística nocturna.

ANEMIA DE FANCONI:
Es un cuadro congénito (autosomico recesivo) definido por la triada: Pancitopenia,
roturas cromosomicas y anomalías físicas. (60% de casos: con malformaciones en
huesos del carpo (pulgar hipoplasico) y de los brazos, microcefalia, estrabismo, anomalías
renales (riñón en herradura, agenesia o ectopia), hiperpigmentacion cutánea, etc.) Puede
transformarse en leucemia aguda, y el tratamiento de elección es el transplante alogenito de
precursores hematopoyeticos cuando el paciente tiene un hermano histocompatible que no
exprese la enfermedad. Si no hay donante pueden emplearse andrógenos y factores de
crecimiento hemopoyetico.

CLÍNICA DE LA APLASIA MEDULAR:

Síndrome anémico
Síndrome infeccioso, por gérmenes atípicos (suelen ser de la propia flora) en
localizaciones atípicas. A veces es difícil de localizar el foco (p.e. no habrá condensación
en una neumonía, porque no hay leucocitos para ello).
Síndrome hemorrágico, Variable (desde petequias hasta hemorragia cerebral).

73
CRITERIOS DE APLASIA MEDULAR GRAVE:
Criterios hemoperifericos (al menos 2 de los 3):
• Nutrofilos < 0,5 x 10ª /L.
• Plaquetas < 20 x 10ª /L.
• Reticulocitos corregidos < 1%

Criterios en medula ósea:

• < 25% de tejido hematopoyético en la celularidad medular total (que estará
sustituido por adipositos, fibroblastos, etc.)

DIAGNOSTICO:
La biopsia de medula ósea, ya que esta prueba permite el diagnostico diferencial de las
pancitopenias (piense ejemplos): leucemia oligoblastica (pocos blastos en sangre
periferica), aplasia medular, mielodisplasia, fibrosis medular (p.e. en la mielofibrosis
idiopatica, que es un síndrome mieloproliferativo, hiperesplenismo, anemia megaloblástica,
infiltración de la medula ósea por tumores sólidos y por leucemias.

TRATAMIENTO:
Suprimir la causa, Siempre que se pueda (ya que como hemos visto, un 50% de los casos
son idiopaticas.)
Tratamiento de soporte hematológico, que consiste en corregir los efectos de la anemia,
leucopenia y trombopenia. Si el paciente va ser sometido a transplante alogenico de
progenitores hematopoyeticos, debe transfundirse lo menos posible antes de realizar el
transplante, para evitar sensibilizaciones y otros problemas posteriores, como p.e. un fallo
de injerto. En caso de infección no esperaremos inicialmente al resultado del hemocultivo
(ya que debe iniciarse cuanto antes) y administraremos antibiotecoterapia endovenosa de
amplio espectro que cubra gérmenes grampositivos y gramnegativos (p.e. betalactamico
(tipo cefalosporinas de ultima generación) con o sin aminoglucosidos). Si el paciente no
responde en 72 horas, suele añadirse un glicopeptido (vancomicina) para mejorar la
cobertura frente a grampositivos, y si persiste la fiebre con cultivos negativos a los 5 a 7
días, se añade un antifungico (anfotericina B) al tratamiento.

Tratamiento específicos: depende de la gravedad de la aplasia (que es lo que marca el

pronostico)
• Si la aplasia es grave, el tratamiento de elección es el transplante alogenico,
preferiblemente obtenidos a partir de medula ósea, siempre que el paciente tenga
menos de 40 años y un donante histocompatible. En esta circunstancia existen un
70% de respuestas.
• Si no hay donante y el paciente es mayor se emplean inmunomoduladores que
modifican el micro ambiente:
La pauta mas empleada combina la administración de globulina antitimocitica
(ATG) (15 mg/Kg diluido en 500 ml de suero salino y prefundida en 4 a 6 horas
durante 10 días, con ciclosporina A (5 a 10 mg/kg / día VO) y esteroides. Puede
asociarse al tratamiento inmunosupresor el empleo de factores de crecimiento
hematopoyetico (G-CSF).
• Si la aplasia medular es moderada, plantear soporte hematológico, factores de
crecimiento o inmunomoduladores.

74
Nota:
El aspirado de medula ósea no es valido. Porque puede aspirarse un pequeño foco de
hematopoyesis residual, ya que la distribución de la medula ósea en la aplasia es
heterogénea, coexistiendo áreas de celularidad conservada con otras vacías; hace falta una
biopsia que muestra una visión global de la arquitectura medular, y revelará la ausencia
masiva de tejido hematopoyetico.

ANEMIA POR OCUPACIÓN MEDULAR (ANEMIA MIELOPTISICA)

Es una anemia causada por infiltración y sustitución del espacio medular normal por células
anómalas o no hematopoyeticas.

LA CAUSA MÁS FRECUENTE SON LAS:

• Neoplasia maligna hematológica: (Leucemia aguda o crónica, linfomas, mieloma
múltiple, metaplasia mieloide agnogénica o (mielofibrosis idiopatica), policitemia vera,
trombocitemia esencial)
• Neoplasia maligna no hematológicas: (Carcinomas metastáticos principalmente de
mama,
• Pulmón, próstata y estomago, riñón, glándula suprarrenal y tiroides)

DIAGNOSTICO.-
Para llegar al diagnostico suele ser necesaria la biopsia de la medula ósea.

TRATAMIENTO.-
El tratamiento es el de la enfermedad subyacente.
Se recurre al tratamiento de soporte. Las transfusiones están indicadas, si la anemia
provoca sintomatología cardiovascular. Se han usado EPO, andrógenos (hemogenin
comprimidos de 50 mg) y corticoides en un intento de incrementar la eritropoyesis o de
disminuir la hemólisis, pero se han obtenido solo respuestas moderadas. La hidroxiurea
(500 mg/día o en días alternos) reduce la esplenomegalia y mejora las cifras de hematíes en
muchos pacientes, pero se requieren entre 6 y 12 mese de tratamiento para obtener la
respuesta deseada.

75
 UNIDAD 2

2.0.- ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA

¿QUÉ ES ADENOPATÍAS?
Es un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos

¿QUÉ ORIGEN TIENEN?

ORIGEN REACTIVO:
• Infeccioso o inflamatorio (bacterianas, víricas, TBC, sarcoidosis, colagenosis, etc.)

ORIGEN NEOPLÁSICO:
• Síndrome linfoproliferativos (leucemia linfocitica crónica, prolinfocitica, tricoleucemia,
etc.).
• Linfomas
• Otras neoplasias

SON TRES ASPECTOS LOS QUE SE TIENEN QUE TOMAR EN CUENTA PARA
LA EVOLUCIÓN INICIAL DE LAS ADENOPATÍAS.

TAMAÑO: en general cuando tienen más de 2 cm. son patológicas.

LOCALIZACIÓN: en términos generales las supraclaviculares, mediastinicas y

abdominales, suelen ser neoplásicas; las laterocervicales y retrocervicales son más
frecuentemente reactivas.

CARACTERÍSTICAS:
• Si al presionarla duele y hay una zona caliente y enrojecida, lo más probable es que sea
una infección.
• Si es dura, grande, y no dolorosa, es más probable que sea de origen neoplásico.
• Si son generalizadas pensar en:
o Enfermedades infecciosas con fuerte respuesta inmune (toxo, rubéola,
mononucleosis, chagas agudo, SIDA o citomegalovirosis, etc.)
o Neoplasias hematológicas linfoides (SLP, LNH y EH).
o Enfermedad auto inmunes (LE, AR, PN, etc.).

DIAGNÓSTICO:
• Anamnesis
• Exploración física
• Pruebas complementarias

ANAMNESIS:
• Edad del paciente.- (niño es más probable que sean reactivas).
• Aparición repentina asociada a fiebre y dolor (proceso infeccioso)
• Evolución lenta, adenopatías grandes, sin fiebre ni dolor (neoplásicas)

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EXPLORACIÓN FÍSICA; Debe ser exhaustiva:

Pensar siempre que tras una adenopatía axilar o inguinal, puede encontrarse una herida o un
forúnculo en las extremidades a los que el enfermo no ha dado importancia durante la
anamnesia.
“Además deben valorarse los tres aspectos que hemos señalado (tamaño, localización y
características)”.

PRUEBAS COMPLEMENTARIA (principales):

• Hemograma completo
• Pruebas microbiológicas: (toxo, mononucleosis, rubéola, citomegalovirosis, chagas
agudo y SIDA etc.)
• Pruebas de diagnóstico por imagen: para lugares inaccesibles a la palpación
(abdominal y mediastino):
o Rayos X, de tórax y abdominal.
o T.A.C.
o Ecografía

DIAGNÓSTICO EXACTO: Estudio anatomopatológico de ganglio afectado:

 Importante, debe valorarse la utilidad de realizar punción, aspiración con aguja fina,
por ser un método inocuo, rápido, de bajo costo y gran valor orientativo.

 Si se decide extirpar un ganglio debe elegirse el más significativo en cuanto a tamaño,

localización y si es posible estética y no de fácil acceso.

 No olvide que tan peligroso es el médico “tranquilo” que retrasa el diagnóstico de una
neoplasia, por no extirpar a tiempo una adenopatía, como el médico “imprudente” que
la extirpa sin justificación clínica (tamaño, localización, etc.)

CUANDO BIOPSIAR UN LINFONODO:

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 ESPLENOMEGALIA E HIPER/HIPOESPLENISMO

Las funciones del bazo son hematopoyetica, hemocaterica, inmunológica, de aclaración

(sistema mononuclear fagocítico) y de reserva de elementos sanguíneos (p.e. almacena un
20 a 25% de todas las plaquetas.
Se habla de esplenomegalia cuando hay un aumento del tamaño del bazo. Pero en la
práctica suele restringirse el término para las situaciones en las que el bazo es clínicamente
palpable (y para ello debe haber aumentado 2 o 3 veces su tamaño.)
El bazo es un órgano linfático (pulpa blanca) englobado en una esponja (pulpa roja). Por
tanto los mecanismos de su aumento de tamaño son los mismos que los de las adenopatías,
mas los que originen una estasis vascular (p.e. hipertensión portal) o los que se deriven de
una exacerbación de algunas de las funciones fisiológicas del bazo, como es el caso de la
hematopoyesis extramedular.

PRINCIPALES CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA

INFECCIOSAS:
Fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis, mononuleosis (esplenomegalia moderada)
Paludismo y kala-azar (la esplenomegalia es grande e incluso gigante.)

HEPÁTICAS:
Hepatopatia aguda y crónica (hepatitis, alcoholismo y cirrosis).
Trombosis de la porta y la esplénica
Síndrome de Budd-Chiari.

HEMATOLÓGICAS:
Síndrome mieloproliferativo
Síndrome linfoproliferativo
Anemias hemolíticas congénitas
Colagenosis (LES, AR. Etc.)

MISCELÁNEAS:
Amiloidosis
Sarcoidosis
Enfermedades por depósitos.

El bazo es un órgano delicado que puede romperse (p.e. accidentes de transito).

Por ello cuando esta aumentado de tamaño debe palparse con cuidado.
No deben realizarse pruebas invasivas, como una PAAF.
En cambio, es muy útil la ecografía para valorar su tamaño y estructura.
A veces es necesario extirparlo con fines diagnostico o terapéuticos (p.e. esplenomegalia
con pancitopenia sin adenopatías ni infiltración en medula ósea; linfoma esplénico
primario).

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CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN EL SÍNDROME DE HIPERESPLENISMO:
Esplenomegalia
Citopenia periférica
Medula ósea normal o hiperplasia
Corrección de la citopenia tras esplenectomia.
El hiperesplenismo puede ser primario (si no hay causa que lo explique) o secundario a
cualquier enfermedad que curse con esplenomegalia.

HIPOESPLENISMO
Indica función esplénica disminuida o ausente. Se puede producir por agenesia esplénica,
extirpación quirúrgica (esplenectomia), irradiación esplénica, anemia falciforme, etc.
El principal peligro del hipoesplenismo son las sepsis, meningitis, CID, etc., Provocadas
por bacterias capsuladas.

NOTA: Ante una esplenomegalia no piense en primer lugar en una hemopatía. Antes
valore una enfermedad infecciosa o hepática. No olvide que siempre que se haga
esplenectomia o irradiación esplénica debe hacerse vacunación frente a gérmenes
encapsulados (vacunas frente a Streptococcus pneumoniae, frente a Haemophilus, etc.).

79
 2.1 LINFOMAS

INTRODUCCIÓN:

LINFOMAS
Son un grupo heterogéneo de neoplasias de Linfocitos B generalmente, pero a veces T, que
proliferan en ganglios Linfáticos (Adenopatías) y otros órganos Linfoides
(esplenomegalia). También pueden infiltrar la MO (apareciendo en sangre,
Leucemización) y otros tejidos.

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CUADRO CLINICO GENERAL DEL LINFOMA:
• Linfadenomegalia
• Síntomas B (55% de los casos: Fiebre, Sudoresis nocturna, Perdida de peso, Fatiga y
prurito

QUE ENTIDADES SE INCLUYEN BAJO EL TÉRMINO DE LINFOMAS:

Tanto los Linfomas No Hodgkin, como la enfermedad de Hodgkin

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Neoplasia genuinamente ganglionar. La célula proliferante característica es la célula de

Reed Sternberg. Supone aproximadamente el 40% de los Linfomas, y un 15% de todas las
neoplasias malignas, existen dos picos de máxima incidencia, uno esta entre los 20 y 30
años, y el otro a partir de los 50 años.“El origen de la célula de Reed-Sternbeerg ha sido
muy debatido, pero hoy en día se considera que es de origen Linfoide B.”

CLÍNICA.-
El linfoma Hodgkin es sistemático, es introspectivo, se disemina dentro de la circulación
linfática. Por lo tanto su:
• Diseminación va ocurrir por continuidad (seguirá siempre la circulación linfática).
• Acometimiento extranodal o fuera de la circulación linfática es raro.
• Normalmente es una enfermedad introspectiva (para adentro) por lo que acometimiento
al mediastino es mas común.
• Compromete a gente joven (adultos jóvenes)
• Mayor chance de cura
• Distribución centrípeta (acomete ganglios cervicales, mediastino y luego ganglios
paraaorticos).
• Adenopatías asimétricas al comienzo son duras e indoloras (es clásico aunque muy
poco frecuente el signo de Hoster que es el dolor de los ganglios Linfáticos tras la
ingesta de alcohol).
• Diseminación muy ordenada
• 70% de los casos se inician con adenopatías cervicales y un 20% son axilares,
inguinales o mediastinicas.
• 1/3 tienen esplenomegalia, la hepatomegalia y la infiltración de la medula ósea es rara
(10%)
• Síntomas B (fiebre inexplicada, sudoración nocturna y pérdida de peso).
• Infecciones por alteración de la inmunidad celular (Tbc, herpes, citomegalovirus,
hongos, etc.,). A diferencia de los Linfomas no Hodgkin donde predominan
infecciones bacterianas por afectación de la inmunidad humoral.
• Hemograma (suele ser normal, pero en ocasiones existe anemias, Linfopenia, y
eosinofilia, la velocidad de sedimentación globular suele ser alta).
• El aspirado y biopsia de medula ósea (para descartar infiltración).

*un linfoma es una enfermedad de persona joven y normalmente el hematólogo cuenta con
la cura. Pocas neoplasias en la práctica médica tienen una chance de cura tan alta como un
linfoma.

81
TIPOS: son 6 pero se estudian 4 por ser los más importantes.

ESCLEROSIS NODULAR:
• Es el tipo mas común, porque pega a personas que mas comúnmente tienen linfoma
Hodgkin (mujer joven). Distribución bimodal
CELULARIDAD MIXTA:
• Pega al segundo tipo de personas que mas comúnmente tiene linfoma Hodgkin (hombre
viejo). Con el requisito de que se asocia infección por VIH o virus de Epstein Bar.
PREDOMINIO “RICO” LINFOCITARIO:
• Significa que esta predominando los linfocitos en relación a la célula R-S (célula
neoplásica). Tiene mejor pronostico* que el depleción linfocitaria.
DEPLECIÓN LINFOCITARIA:
• Significa que esta predominado las celulas neoplásicas (celulas R-S) sobre los
linfocitos. Tiene peor pronostico* que el anterior.

*Pero debe quedar claro que el pronóstico y tratamiento del linfoma Hodgkin depende
exclusivamente del estadiamiento.

Estadio I.- una cadena ganglionar afectada

Estadio II.- dos cadenas ganglionares afectadas
Estadio III.- tiene cadenas ganglionares afectadas en los dos lados del diafragma arriba y
abajo
Estadio IV.- salió del linfonodo (hígado, pulmón, hueso) hay un comprometimiento
extranodal (cuando el linfoma acomete el SNC hay que pensar que esta asociado a HIV.
Porque no es común este compromiso). Si tiene síntoma B al lado del estadio se coloca la
letra B y si no tiene síntomas B se coloca la letra A. y si la enfermedad tiene una masa de
mas de 10 cm. al lado tambien se coloca la letra X.

TRATAMIENTO.-
• Quimioterapia
• Transplante autólogo (la mortalidad relacionada con el transplante alogenico es elevada
40%).
PRONOSTICO.- Mediana supervivencia cerca de los 10 años

82
LINFOMA NO HODGKIN
CLÍNICA.-
El linfoma no Hodgkin es todo lo contrario del hodgkin, es una enfermedad que no sigue la
circulación linfática por lo tanto su:
• Diseminación es hematogenica (seguirá la circulación sanguinea puede ir a cualquier
lugar)
• Acometimiento extranodal o fuera de la circulación linfática es mas común.
• Normalmente es una enfermedad (que crece para fuera es centrifuga) por lo que no es
común su acometimiento al mediastino. Si en la enfermedad no hodgkin aparece
compromiso en mediastino usted esta al frente de un linfoma altamente agresivo que
frecuentemente pega a niños. (son los linfomas linfoblasticos de celulas PRE-T y el
linfoma de burkit (la forma endémica africana que pega en la mandíbula y esta
relacionado al virus de Epstein Bar y la occidental que pega en abdomen y esta ligado al
HIV.
• Compromete a gentes más viejas (media de 60 años).
• Menor chance de cura
• Crece para afuera (Distribución centrífuga) por eso es común encontrar linfonodos
epitrocleares.
• Más del 90% tienen adenopatías múltiples y generalizadas.
• Afectación de orofaringe (anillo de Waldeyer), digestivo (Placas de Peyer), mediastino,
SNC y piel.
• Hepatoesplenomegalia
• Infiltra medula ósea

CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN

DIAGNÓSTICO:
No olvide que para diagnosticar un linfoma es imprescindible la Biopsia de ganglio.

TRATAMIENTO:
1. Quimioterapia
2. Radioterapia
3. Transplante autólogo y alogénico de medula ósea

83
 2.2 GAMMAPATIAS MONOCLONALES
Este Término define aquellas situaciones en las que aparece una inmunoglobulina
(Inmunoglobulina) monoclonal en el suero y orina (componente monoclonal), como
resultado de la expansión de un clón de células plasmáticas (productoras de
inmunoglobulinas) en la medula ósea.

INTRODUCCIÓN:

MIELOMA MÚLTIPLE

DEFINICION.- Enfermedad caracterizada por proliferación plasmocitaria medular

maligna que se manifiesta clínicamente por localizaciones óseas con dolor y fracturas
patológicas.
ETIOLOGIA.- Ocurre generalmente en personas > de 60 años.

CARACETRISTICAS:
 Infiltración de la MO por células plasmáticas >10%,
 componente monoclonal en suero y orina >3g/dl. y
 Lesiones osteolíticas.

84
LA INFILTRACIÓN DE LA MEDULA ÓSEA: Desplaza a las otras series
hematopoyéticas provocando en aproximadamente el 25% de los casos anemia, <9 g/dl,
menos frecuente Leucopenia y trombopenia.

SI LA INFILTRACIÓN ESTA LOCALIZADA EN UN SOLO HUESO: (plasmocitoma

óseo solitario) y otras veces fuera de la medula ósea, plasmocitoma extramedular)

PLASMOCITOMAS.- Tumores de células plasmáticas pueden provocar compresiones

neurológicas o pueden infiltrar hígado y bazo (hapatoesplenomegalia).

EL COMPONENTE MONOCLONAL.- Es una paraproteinas (tipo concreto de

inmunoglobulina) por lo tanto será el predominante en el suero del paciente de tal modo
que cuando se realiza electroforesis de proteína, de suero y/u orina se observa una banda
monoclonal que puede ser IgG (50 – 60% de los casos) IgA (30%) e IgD (2%).

INTERPRETACIÓN DE LA ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS

Sinónimo de Igb es gamaglobulinas (que son los anticuerpos), entonces lo que interesa
ver en la electroforesis de proteinas es el pico gama.

En las reacciones inflamatoria inespecíficas usted tiene varias proteínas circulando en la

linfa bañando al linfonodo y haciendo que varios LB virgen migren al centro germinativo y
comienzen a producir varios tipos de Igb contra varios tipos de proteinas, entonces se tiene
multiples Igb por lo tanto el pico gama va crecer con una base ancha porque son varios
tipos de Igb.

En el mieloma múltiple este plasmocito se altera y solo produce un tipo de Igb. Este
plasmocito libera multiples (hijos) clones que solo saben producir el mismo tipo de Igb por
lo tanto el pico gama va crecer con una base estrecha (pico monoclonal o componente M)
tambien llamado de paraproteinas.

EL COMPONENTE O PICO MONOCLONAL.-

Cuando se hace electroforesis de proteínas en el plasma y la orina usted encuentra el
componente M con una sensibilidad de hasta un 97%.

85
QUE ES CADENA LEVE?

Tambien llamada cadena Kappa se da en individuos que tienen un plasmocito alterado que
en vez de producir Igb completa solo produce un pedazo (cadena leve) por lo tanto tiene la
enfermedad de la cadena leve. Es un tipo de mieloma que puede o no tener clinica de
mieloma.
A veces esta cadena leve puede pasar por el riñon, ser filtrada y aparecer en la orina
llamandose proteina de Bence – Jones., que no es investigada con las cintas comunes para
ver proteinurias, es un estudio especial.
La persona puede estar excretando toneladas de proteinas de BJ por la orina y no aparece la
proteinuria con la cintas comunes si apareciera es que el mieloma complico con otra
enfermedad.
Si se tiene un plasmocito alterado que comienza a liberar grandes cantidades de IgM
(tambien llamada macroglobulina) no es mieloma, se tiene la enf llamada
macroglobulinemia de waldenstron. La IgM al ser una molecula grande y pesada hace que
la sangre sea espesa por lo que la clinica que domina en esta patologia es la
hiperviscosidad.

SIGNOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS DERIVADO DE LA EXISTENCIA DEL

COMPONENTE MONOCLONAL.-

 Aumento de la VSG y LDH con fosfatasa alcalina normal.

 Insuficiencia Renal (por hipercalcemia es la mas importante), tambien cuando se
comienza a filtrar mucha cadena leve, el pasaje de esta cadena puede lesionar el túbulo
proximal que se conoce con el nombre de síndrome de Fanconi que se caracteriza por
perder todo por la orina, y si de pronto se tiene proteinuria con niveles de sindrome
nefrotico quiere decir que se complico con amiloidosis que se da hasta en un 10%.
 Infecciones por hipogamaglobulinemia (por la baja del resto de las inmunoglobulinas
no clonales)
 Lesiones óseas (osteoporosis y osteolisis) imagen en sacabocados con hipercalcemia y
fracturas óseas, además dolores óseos incapacitantes.

86
DIAGNOSTICO:
GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO:
 No tiene clínica
 Componente M menos de 3 g/dl. en suero u orina
 Menos del 10% de plasmocitos en la medula ósea

MIELOMA INDOLENTE:
 No tiene clínica
 Componente M igual o más de 3 g/dl. En suero u orina
 Igual o mas del 10% de plasmocitos en la medula ósea

MIELOMA MULTIPLE:
 Tiene clínica (lesiones óseas líticas, anemia e hipercalcemia)
 Componente M igual o más de 3 g/dl. En suero u orina
 Igual o mas del 10% de plasmocitos en la medula ósea

MIELOMA OSTEOESCLEROTICO: (SINDROME POEMS)

 Polineuropatia
 Organomegalia
 Endocrinopatia
 Mieloma
 Alteración de piel (skin)

EL SISTEMA INTERNACIONAL DE CLASIFICACIÓN POR ETAPAS:

Este sistema divide el mieloma en tres etapas basándose sólo en los niveles de beta-2
microglobulina sérica y los niveles de albúmina sérica.
Etapa I
La beta-2 microglobulina sérica es menor de 3.5 (mg/L) y el nivel de albúmina está sobre
3.5 (g/L).

Etapa II
Ni etapa I o III, lo que significa:
• El nivel de beta-2 microglobulina está entre 3.5 y 5.5 (con cualquier nivel de albúmina), O
• La albúmina está bajo 3.5 mientras que la beta-2 microglobulina es menos de 3.5.

Etapa III
Los niveles de beta-2 microglobulina sérica son mayores de 5.5.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Gammapatia monoclonal benigna.
 Metástasis óseas cancerosas.
 Macroglobulinemia de Waldenström
 Enfermedad de Paget ósea.
 Osteoporosis

87
TRATAMIENTO:
 Quimioterapia
 Hidratación intensa (2 – 3 lts. Diarios)
 Tratar las complicaciones (Insuficiencia renal (hidratación, diuréticos), hipercalcemia
(hidratación, diuréticos, corticoides), infecciones (Antibióticos de amplio espectro.),
Anemia (eritropoyetina), Lesiones óseas (bifosfonatos)
 Transplante de MO. Autologo o alogénico.

VALORES DE REFERENCIA DE LA ELECTROFORESIS DE PROTEINAS

PLASMATICAS

Albumina: 3.20 a 5.30 Beta : 0.50 a 1.10

Alfa 1 : 0.10 a 0.40 Gama : 0.70 a 1.70
Alfa 2 : 0.40 a 1.00 Total : 4.90 a 9.50

88
 2.3 LEUCEMIAS AGUDAS
Según estadísticas americanas, uno de cada 10.000 individuos desarrolla leucemia aguda,
una neoplasia maligna potencialmente fatal que en el caso de no ser tratada, presenta una
sobrevida media de algunos pocos meses.

En relación a los tipos de leucemias la más común es la:

 Leucemia mieloide aguda 45% de los casos,
 Le sigue la leucemia linfocitica crónica: 30% de los casos,
 Luego la leucemia mieloide crónica: 15% ,
 Le sigue la leucemia linfoide aguda: 10% y
 Por último la tricoleucemia menos del 1%.

En la faja etarea infantil (<12 años) la leucemia linfoide aguda es la mas frecuente (90% de
los casos), siendo la primera neoplasia maligna de la infancia. Las leucemias son
responsables por el 3% de los canceres en la población americana.

En las leucemias agudas, existe un acumulos de progenitores o precursores de la linea

linfoide o mieloide, células sque reciben la denominación de blastos (blasto = célula joven).
Estos blastos son incapaces de diferenciarse en células maduras, debido a un bloqueo de la
maduración – marco fisiopatològico de la enfermedad. Se caracterizan por la proliferación
incontroladas de células inmaduras (Blastos) que infiltran medula ósea, desplazando la
hematopoyesis normal.
Las leucemias crónicas, en contrapartida, son caracterizadas por el acumulo de células
maduras o casi maduras en la medula ósea.

LAS CONSECUENCIAS CLÍNICAS SON:

• Sind. Anémico
• Sind. Infeccioso
• Sind. Hemorrágico

89
SE DIVIDEN EN DOS GRANDES GRUPOS:
• Mieloblasticas
• Linfoblásticas

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA.- en la mayoría de los casos los pacientes

tienen más de 50 años y no suele haber diferencia en cuanto al sexo. (Aunque también
existen LMA en niños).

MO: LMA SIN DIFERENCIACIÓN M4: LEUCEMIA MIELOMONOCITICA AGUDA

M1: LMA CON DIFERENCIACIÓN MINIMA M5: LEUCEMIA MONOBLASTICA AGUDA
M2: LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA M6: ERITROLEUCEMIA AGUDA
M3: LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA M7: LEUCEMIA MEGACARIOCITICA AGUDA

CLÍNICA.-
Síntomas constitucionales: Astenia, debilidad, pérdida de peso y sudoración nocturna
Síntomas por infiltración de la mo de las células leucemias: Anemia, infecciones y diátesis
hemorrágica
Síntomas por infiltración a otros órganos: Hepatoesplenomegalia, hipertrofia gingival e
infiltración de piel y SNC

90
LEUCEMIA PROMIELOCITICA.- Los promielocitos neoplásicos secretan factores
procoagulantes, tal como el propio factor tecidual (inductor de la vía extrínseca de la
coagulación), induciendo la CID).
Estos pacientes presentan un cuadro clínico marcado principalmente por el sangramiento,
desproporcional al grado de plaquetopenia. Hasta no hace mucho tiempo este subtipo era
uno de los peores, pues los pacientes presentaban cuadros graves de hemorragia cerebral
en los primeros días o semanas.
Felizmente con el advenimiento de la terapia con ácido trasnretinoico (ATRA), estos
pacientes presentaron un pronóstico favorable actualmente es el subtipo de mejor
pronostico. Esta droga induce la maduración de los promielocitos neoplásicos que entonces,
desaparecen paulatinamente de la sangre y de la medula.

91
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

En la infancia, si una persona tiene una Leucemia Aguda, lo más probable (80% de los
casos) es que sea una Leucemia Linfoblástica Aguda.
Es un bloqueo de maduración en el linaje linfoide B o T.

 L1 .- variante infantil mejor chance de cura 85%.

 L2.- variante del adulto solo una chance de 40% de cura.
 L3.- Burkitt like (recuerdan del linfoma de Burkitt) porque es el mismo nombre?..
Porque la célula neoplasica es la misma.
 Cuando el bloqueo de maduración surge en el timo se tiene LLA de células T y se
asocia con el virus HTLV1 y grandes masas mediastinales (peor pronostico)

92
HEMOGRAMA Y FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.-
 Blastos de estirpe linfoide
 Leucocitosis
 Infiltrado de MO, con anemia <10gr/dl y trombopenia <100.000
 Aumento LDH y ácido úrico. por aumento del turnover celular

Ante un niño en etapa de crecimiento que acude a la consulta por dolores articulares y
óseos, cansancio y otros síntomas inespecíficos el médico debe descartar (entre otras
entidades) una Leucemia Linfoblástica.

93
TRATAMIENTO:
Soporte hematológico, quimioterapia y transplante de medula ósea

2.4 SÍNDROME MIELODISPLASICO

Conjunto de enfermedades que se caracterizan por una hematopoyesis en MO generalmente
hiperplasica pero displásica, con lo que la maduración es anómala dando lugar a citopenias
en sangre periférica.

Características comunes: Alteración a nivel de la sten cells de carácter clonal adquirido,

suelen ser primarios y secundarios.

• Citopenias periféricas de forma aislada o combinada

• MO generalmente rica en células
• Dishemopoyesis (dismielopoyesis) que afecta 1-2 o las 3 series (trastornos de la
maduración de los diferentes precursores)
• Suelen aparecer en sujetos mayores de 50 años
• Tienen alto riesgo de transformación a leucemia aguda.
• En medula ósea pueden encontrarse también signos de doble población
Por un lado normal
Por otro el clon anormal del SMD.

Que entidades se incluyen:

1. Anemia refractaria simple (ARS)
2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA)
3. Anemia refractaria con exceso de Blastos (AREB)
4. Anemia refractaria con exceso de Blastos en transformación (AREBT)
5. Leucemia mielomonocitica crónica.

94
SIGNOS MORFOLÓGICOS DE DISHEMOPOYESIS:

Diseritropoyesis.- defecto en la hemoglobinización, cambios megaloblasticos, fragmentos

nucleares (núcleo en trébol), reticulocitos bajos (el eritroblasto no se llega a evolucionar
hasta reticulocito sino que se detiene la maduración en estadios previos).

Disgranulopoyesis.- Núcleos hipo o hipersegmentados, hipogranularidad o normal,

basofilia intensa en el citoplasma, etc.

Pseudos Pelger Hipogranular disgranulopoyetico

Distrombopoyesis.- Micromegacariocitos, núcleos múltiples y pequeños, plaquetas

grandes agregadas, etc.

95
 ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE

La diseritropoyesis y la anemia son fundamentales.

Diseritropoyesis.- defecto en la hemoglobinización, cambios megaloblasticos, fragmentos
nucleares (núcleos en trébol), reticulocitos bajos, (el eritroblasto no llega a evolucionar
hasta reticulocito), sino se detiene la maduración en estadios previos.
Clínica.- son cada vez más frecuente por la toxicidad ambiental, y suelen verse en la sexta-
séptima década de la vida (aunque cada vez se está viendo a edades más precoces).
Lo más constante es el síndrome anémico, la exploración física suele ser normal.
Laboratorio.- En sangre periférica se observa anemia normocitica normocromica, o
macrocitica (diagnóstico diferencial con anemia megaloblástica), también se observa
disminución de reticulocitos, de leucocitos o cualquier combinación de estas.
Diagnóstico.- Estudio de la medula ósea
Pronóstico.- Supervivencia 75 meses
Tratamiento.- conservador, transfusión de glóbulos rojos (anemia), de concentrados de
plaquetas (hemorragias), antibióticos de amplio espectro (infecciones).
Causa de muerte.- suele ser la transformación a Leucemia aguda o infección.

ANEMIA REFRACTARIA CON SIDEROBLASTOS EN ANILLOS

Clínica.- la diseritropoyesis y la anemia es fundamental. Se diferencia de la anemia

refractaria simple por la existencia de sideroblastos en anillos (eritroblastos con depósito de
hierro en forma de anillo).
La edad de presentación, la clínica, la exploración física, el laboratorio, el diagnóstico y el
tratamiento es idéntica a la anemia refractaria simple.
El pronóstico es de 64 meses de vida.

La anemia refractaria con sideroblastos en anillo, es mas frecuente que las demás, en que la
eritropoyesis ineficaz se debe a un bloqueo adquirido en la síntesis de la (protoporfirina por
lo tanto no se produce HEME) en los eritroblastos.
Sugiere el diagnostico de anemia normocitica (pero puede ser macro o microcitica) con
RDW extremadamente elevado. El leucograma en 60% de los casos, muestra desvío a la
izquierda, sin otras alteraciones esclarecedoras. El mielograma con la coloración de Perls.
Predominan los sideroblastos en anillo.
La evolución es lenta; la supervivencia sobrepasa una década. Con el agravamiento de la
anemia, la necesidad transfusional se vuelve permanente. La transformación leucémica es
rara.

ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS

Hay blastos y dismielopoyesis de las tres series, generalmente se presenta con pancitopenia.
Clínica.- presenta los tres síndromes (anémico, infeccioso y hemorrágico), la exploración
física normal.
Laboratorio.- Pancitopenia en sangre periférica
Pronostico.- siete meses
Causa de muerte.- transformación a Leucemia aguda o infección

96
Tratamiento.- menores de 60 años (tratamiento erradicativo similar a la Leucemia
mieloblastica aguda o transplante de MO), mayores de 60 años arabinosido de citosina, a
dosis baja.

ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS EN TRANSFORMACIÓN

Se diferencia de la anterior por el mayor porcentaje de blastos que presenta está entidad, la
clínica, la exploración física, la causa de muerte, y el tratamiento es idéntico a la entidad
anteriormente descrita.
Pronostico.- cinco meses

La anemia refractaria mielodisplasica, cuya evolución natural es a anemia con exceso de

blastos y en transformación leucémica.
Son rarísimos en jóvenes; aumentan su incidencia con la edad, hasta ser comunes en
ancianos, con incidencia creciente de 10 a 30/100.000 de los 60 a 80 años, 60% en el sexo
masculino. Generalmente es un hallazgo del hemograma, en anciano asintomático o con
quejas de astenia en los últimos meses.
La anemia es generalmente macrocitica, pero puede ser normocitica. Cuando es
macrocitica, es difícil distinguirla de la anemia megaloblastica. En la mayoría de ellos, sin
embargo la anemia se acompaña de neutropenia y o trombocitopenia, es decir hay
bicitopenia o pancitopenia. Con el pasar de los meses, a veces años, el número de blastos
aumenta. Cuando se encuentran en más del 5% en la sangre, o entre 5 y 20% en la medula,
se dice que hay anemia refractaria con exceso de blastos. En esta etapa la anemia es severa
y la reposición transfusional siempre es necesaria. Son comunes las complicaciones
infecciosas y hemorrágicas, por las citopenias. Con algunas semanas o meses de evolución
la medula es tomada por la proliferación blastica: Es la transformación leucémica final.

No hay tratamiento eficaz. La lenalidomida, derivado de la talidomida con menor toxicidad

neurológica, causa mejoría marginal y retarda la progresión leucémica. La eritropoyetina
puede mejorar la anemia. La quimioterapia es de alto riesgo y causa apenas breve remisión.

LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRÓNICA.

Hay fundamentalmente disgranolupoyesis (núcleos hipo o hipersegmentados,

hipogranularidad o normal, basofilia intensa en el citoplasma), lo característico es el
aumento de monocitos (> 1000/mm3) en SP /suele ser diagnóstico).

Exploración física.- hepatoesplenomegalia

Pronostico.- ocho meses
Tratamiento.- se puede utilizar hidroxiurea.

97
 2.5 SINDROME MIELOPROLIFERATIVOS

Bajo Este Término Se Incluyen Cuatro Enfermedades (LMC, PV, TE Y Mielofibrosis),

Idiopatica Reúnen Una Serie De Características Comunes.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

• Alteración clonal cuya diana es la célula stem
• Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
• La serie granulocitica es la predominantemente afectada.
• Pueden transformarse en leucemias agudas
• Tienen un curso inicialmente crónico
• Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la
fosfatasa alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el
numero de plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.

FISIOPATOLOGÍA:
Cual es el marco fisiopatológico de una LMC? Es acumular después de una mutación
genética células neoplasicas maduras (en especial granulocitos)
La serie granulocítica es la predominantemente afectada.
Diferente a la leucemia aguda estas células maduras neoplasias tienen función en nuestro
organismo no es perfecta pero tiene función y es por ese motivo el cuadro es crónico. La
LMC tiene una clínica indolente arrastrada. La mayoría de ellos son asintomáticos.

LMC: 95%
LMA

98
Los granulocitos neoplasicos (basofilos, eosinofilos todos neoplasicos) invaden medula
osea, caen a la corriente sanguinea e infiltran organos y tejidos y el organo mas afectado es
el bazo.

CLÍNICA.-
Edad de presentación entre 40 – 60 años y puede debutar de la forma siguiente:
Esplenomegalia
Anemia
Diátesis hemorrágicas (petequias)
No suele haber adenopatías.
El rasgo clínico más característico es la esplenomegalia.

HEMOGRAMA.- Marcada leucocitosis (muy variable entre 30.000 y 300.000 GB/mm3),

con miélemia, basofilia y eosinofilia; al comienzo hay trombocitosis, luego baja por la
insuficiencia medular, y por el hiperesplenismo, lo mismo sucede con la serie roja.
Si la LMC esta evolucionada existirá anemia.
MO.- hiperplasia con todos los estados madurativos mieloides.
Evolucion.- crisis blasticas
Diagnostico.- clinico laboratorial
Diagnostico diferencial.- con la reacciión leucemoide (leucocitos > de 25.000.)

99
PRONOSTICO DE LA LMC.- mediana de supervivencia entre 3 y 5 años, sólo un 10 %
superan los 10 años.

TRATAMIENTO.-

POLICITEMIA VERA:

CARACTERÍSTICAS:
• Alteración clonal cuya diana es la célula stem
• Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
• Presenta panmielosis en sangre periférica. Aunque con un predominio específico en
la línea eritrocitica.
• Pueden transformarse en leucemias agudas
• Tienen un curso inicialmente crónico
• Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la
fosfatasa alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el
numero de plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.

Eritrocitos

100
CLÍNICA.-
• Aparece entre los 50 – 60 años.
• Facies rubicunda,
• Quemosis conjuntival,
• Síndrome de hiperviscosidad (cefalea, visión borrosa, somnolencia, vértigo,
parestesias acúfenos, etc.),
• Síntomas constitucionales (cansancio y perdida de peso)
• Diátesis hemorrágica (por alteración de la agregación plaquetaria).
• El 70% tiene esplenomegalia moderada y 50% hepatomegalia,
• Otras manifestaciones son prurito, sobre todo al ducharse por la noche, digestiones
pesadas por la esplenomegalia. El prurito está relacionado con el aumento de
basófilos y liberación de histamina.
HEMOGRAMA.-
Hb. 20 g/dl, Hto. 60%, leucocitos en 12 y 20.000/mm3, y plaquetas entre 400 –
600.000/mm3, reticulocitos normales o elevados.
Ferritina muy baja (están agotados los depósitos de fierro); aumento de la vitamina B12,
LDH, ácido úrico y FAG).
PRONÓSTICO.-
La mediana supervivencia esta en torno a los 10 años un 30%, evoluciona a mielofibrosis y
un 20% a leucemia aguda.
TRATAMIENTO.-
Si es necesario sangría de 500 cc, cada 3 días hasta Hto. 45%, después si es >70 años,
irradiación con fósforo que provoca emisión de Rayos B que bajan la eritropoyesis.
Si es joven hidroxiurea, alopurinol para bajar el ácido úrico, antihistamínico para el prurito,
aspirina cuando hay síntomas de quemazón dolorosa y enrojecimiento en extremidades
inferiores.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL.-

CARACTERÍSTICAS:
• Alteración clonal cuya diana es la célula stem
• Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
• La serie megacariocitica es la predominantemente afectada.
• Pueden transformarse en leucemias agudas
• Tienen un curso inicialmente crónico
• Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la
fosfatasa alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el
numero de plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.

CLÍNICA.-
Suele darse en personas en torno a los 60 años y en el 50% de los casos es
asintomático. Los casos sintomáticos originan trombosis tanto en pequeños vasos
(acrocianosis), como en grandes vasos (tromboembolias en extremedidades inferiores,
riñón, cerebro, pulmón, etc.), pero lo sorprendente es que existen frecuentes (epistaxis,
menorragias, hematurias, etc.) a veces son más frecuentes que los fenómenos
tromboticos. Hay esplenomegalia en el tercio de los casos.

101
HEMOGRAMA.-
Plaquetas >1000.000/mm3, GB > 12000 mm3·, mientras que la Hb. Es variable
dependiendo si el paciente sangra o no. El análisis microscópico del frotis de sangre
periférica muestra plaquetas anormales (grandes que no se agregan bien).
BIOQUÍMICA.- Elevado LDH, elevado B12, ácido úrico y FAG.
TRATAMIENTO.- Si hay tendencia a la trombosis, se dan antiagregantes plaquetarios.
En los casos urgentes trombocitoaferesis, después puede hacer irradiación con fósforo en
>70 años o hidroxiurea en joven (siendo el de elección).

MIELOFIBROSIS IDIOPATICA:

PATOGENIA.- El factor de crecimiento derivado de las plaquetas estimula a los

fibroblastos (fibrosis) y a los osteoclastos (osteosclerosis). Además el factor cuatro
plaquetario inhibe a las colagenasas, lo que favorece la fibrosis.
CLÍNICA.- Esplenomegalia gigante y hepatomegalia provocando molestias abdominales
debido a la hematopoyesis extramedular que se produce para compensar una M.O., ahogada
por la fibrosis que acaba ocasionando anemia que en ocasiones es severa.
HEMOGRAMA.- Células eritroides nucleadas (eritroblastos) y precursores granulocitos
(mielocitos y metamielocitos), dacriocitosis (hematíes en forma de lagrima)
ASPIRADO DE MO.- Punción blanca (donde todo es tejido conjuntivo)
BIOQUÍMICA.- Elevado LDH, vit. B12, ácido úrico y FAG.

2.6 SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVOS DE ORIGEN B Y T

Son un grupo heterogéneo de neoplasia linfoides, que se caracterizan por un acumulo de

linfocitos B O T de apariencia morfológica madura y función anormal, que
característicamente al diagnostico se encuentran leucemizados (invasión de sangre
periférica o infiltrado de medula ósea , aunque también se afecta otros tejidos linfoides
(especialmente ganglios linfáticos y bazo.

ENTIDADES QUE SE ESTUDIAN ENTRE LOS SLP.:

a) SLP tipo B:
• Leucemia linfocitica crónica
• Leucemia prolinfocitica B
• Tricoleucemia o leucemia de células peludas.
b) SLP tipo T:
• Leucemia prolinfocitica T
• Leucemia linfoma T del adulto
• Leucemia de linfocitos grandes granulares
• Micosis fungoides / síndrome de Sezary.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA:

Es la Leucemia mas frecuente en el adulto, aparece en torno a los 70 años, mas frecuente en
varones (2/1). Se caracteriza por la acumulación de linfocitos inmunoincompetentes de
pequeño tamaño, aspectos maduros y fenotipo B.

102
Se caracteriza por la acumulación de linfocitos inmuno-incompetentes de pequeño tamaño,
aspectos maduro y fenotipo B, que ocupa espacio en la MO y también cae en la corriente
sanguínea e infiltra órganos y tejidos.
Usted va tener una gran linfocitosis (abuelo con linfocitosis = LLC)

FISIOPATOLOGÍA:
En la LLC además existe un bloqueo de la maduración terminal del LB, por lo tanto el LB
no se va a transformar en plasmocito y no va producir inmunoglobulinas.
Por este motivo el paciente muere por infección. (la inmunidad humoral en este paciente no
existe) hay hipogamaglobulinemia.
Este LB neoplasico se asocia al fenotipo CD5+.

PRINCIPALES HALLAZGOS CLINICOS:

Más de la mitad de los pacientes son diagnosticados de forma casual en fases iniciales
asintomaticas. Los casos sintomáticos suelen tener astenia, linfadenopatias, (cervicales,
axilares, inguinales), hepatomegalia y esplenomegalia. Estos últimos rasgos son lógicos, ya
que estamos ante un SLP.

HALLAZGOS EN EL HEMOGRAMA:
Hay linfocitosis en sangre periférica, no hay blastos, ya que las células patológicas son
linfocitos maduros, y tampoco suele haber anemia y trombopenia intensa sino mas bien
moderadas y esta solo aparecen en fases avanzadas de la enfermedad. “Recuerde que

103
cuando hay anemia y o trombopenia en la LLC, es por estadio avanzado o por un
fenómeno autoinmune”.

COMPLICACIONES.-
• Infecciones: Suelen ser recurrentes favorecidas por la hipogammaglobulinemia y por
otras alteraciones inmunitarias. (neumonías bacterianas, infecciones víricas (herpes).
• Anemia hemolíticas y trombopenia autoinmunes.

EVOLUCIÓN.-

TRATAMIENTO.- Quimioterapia con clorambucil o fludarabina solo en estadios E3

y E4 de Rai (americana)

LEUCEMIA PROLINFOCITICA B

Hay una gran linfocitosis (generalmente > de 100. 000. Con más del 55% de prolinfocitos
(los prolinfocitos son más grandes que los linfocitos de la LLC, tienen la cromatina más
laxa y un gran nucleolo vesicular).
HALLAZGOS CLÍNICOS.-
A la exploración física hay una gran esplenomegalia y sin embargo, hay pocas
adenopatías.
PRONOSTICO.-
Es malo (peor que la leucemia linfocitica crónica) con una mediana de supervivencia de 2 a
3 años,
TRATAMIENTO.-
Debido a su mal pronóstico siempre se trata con ciclos de poliquimioterapia tipo CHOP
(ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).

TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE “CELULAS PELUDAS”)

Aunque el termino leucemia hace referencia a “muchas células”, estos enfermos suelen
tener pancitopenia y de hecho en un enfermo con esplenomegalia y citopenias debe
pensarse en la “tricoleucemia”.
Es la menos frecuente de todas las leucemias (< del 1%), la chance de cura es del 90 a 95%.
Estas células emiten sustancias que inducen fibrosis en la MO roja, (aspirado de MO es
seco), por eso es que la tricoleucemia es tambien causa de esplenomegalia gigante.

104
Estas sustancias que emiten estas celulas cabelludas tambien bloquean la producción de
monocitos y llevan a la monocitopenia.

RASGOS CLÍNICOS Y LABORATORIALES.-

La edad de presentación es menor que la LLC, esta entre los 50 años y es mucho mas
frecuente en hombres (80%). Notable esplenomegalia (a veces gigante) y son muy raras las
adenopatías. La esplenomegalia puede producir manifestaciones digestivas (por compresión
gástricas) o de dolor (por infartos esplénicos)

EN MEDULA ÓSEA:
Hay un acumulo de tricoleucocitos, que son células mas grandes que los leucocitos de la
LLC, tienen prolongaciones citoplasmáticas a modo de pelos de ahí el nombre, tiene un
halo perinuclear que le da un aspecto de huevo frito.

COMPLICACIONES:
Una complicación frecuente son las infecciones. La tricoleucemia también se ha asociado a
cuadros autoinmunes y a infiltración cutánea.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
En sangre periferica hay pancitopenia que hace que pueda plantearse el diagnostico
diferencial con aplasia medular o con la mielofibrosis idiopatica.
TRATAMIENTO: Clorodeoxiadenosina (CdA) 5 dias IV . Cura del 90%.

SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVOS DE ORIGEN “T”

LO PRIMERO QUE DEBE SABER ES QUE SON ENTIDADES MUY RARAS.

LA LEUCEMIA PROLINFOCITICA T:
Supone aproximadamente un 20% del total de leucemias prolinfocíticas En contraste con la
leucemia prolinfocitica B, son más frecuentes las adenopatías (50% de los casos) así como
las lesiones dérmicas (30%), el derrame pleural o la ascitis. Tiene, por tanto un curso más
tórpido y peor pronostico. La mejor opción terapéutica actual parece ser el Campath 1H,
aunque produce respuestas poco duraderas. Por ello, en caso de respuesta habría que
consolidarla con un autotransplante si el paciente es <65 años de edad.

LAS LEUCEMIAS DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES:

Son proliferaciones de linfocitos maduros que contienen gránulos en el citoplasma. En
estas neoplasias de origen T son frecuentes la infiltración cutánea (como hemos visto) y los
fenómenos autoinmunes (artritis reumatoidea, hemólisis autoinmune, vasculitis, etc.).

105
LA LEUCEMIA / LINFOMA T DEL ADULTO.-
Es una enfermedad endémica en el sudoeste de Japón y en el Caribe, aunque su distribución
geográfica se ha ampliado a África, Sudamérica y otras regiones. La mayoría de los
pacientes tienen hipercalcemia, leucocitosis, adenopatías, esplenomegalia y algunos
(<10%) tienen lesiones osteolíticas. Esta entidad tiene un curso agudo en el 80% de los
casos, aunque hay varias formas clínicas.
El rasgo característico y el interés fundamental de esta entidad es que su desarrollo se
asocia de forma prácticamente constante con la infección por un retrovirus, el HTLV-1
(“Human T cell Leukemia Virus-1”), cuyo material genético aparece integrado en el DNA
de la célula tumoral. Debe intervenir, sin embargo, algún otro evento oncogénico
secundario puesto que sólo uno de cada mil portadores del virus padece la enfermedad.

MICOSIS FUNGOIDE / SÍNDROME DE SÉZARY:

La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T con fenotipo CD4+, se caracteriza
por prurito y lesiones cutáneas (tiene varias fases: dermatitis placas cutáneas, tumoral
(hepato-esplenomegalia y adenopatías). Si se desarrolla una fase leucémica (10% casos)
hablamos de síndrome de Sézary. Las células son típicas (con un núcleo “cerebriforme”) y
se ven en sangre periférica durante la fase leucémica, y en la biopsia cutánea (en los
llamados “microabscesos de Pautrier”). No tiene nada que ver con los hongos; en cambio,
sí se la ha relacionado con la infección por HTVL-5.

EL TRATAMIENTO: Es quimioterapia local y/o radioterapia.

“No olvide que los SLP-T son poco frecuentes. Aunque suelen tener un curso indolente,
hay algunos casos que pueden tener un curso agresivo” “El HTLV-1 se transmite por la
sangre y por la leche materna, por lo que deben evitarse las transfusiones y la lactancia
materna de sujetos seropositivos en las zonas endémicas”.

106
 2.5. ANEMIA HEMOLÍTICAS

INTRODUCCIÓN:
 El hematíes libera el oxigeno no cuando pasa por los grandes vasos, sino cuando pasa
por los capilares y cuando pasa tiene que exprimirse para liberar el O2 y una vez pasa
vuelve a recibir CO2 y a su condición normal.
 Este hematíes que tiene su conformación interna básicamente de agua, comienza a lo
largo del tiempo a perder esa distensabilidad por lo que es cada vez mas difícil
deformarse dentro del capilar para liberar O2, y lo que ocurre es que ese hematíes duro
y viejo al pasar por el bazo que esta lleno de capilares queda atrapado en los sinusoides
esplénicos y el macrófago viene y lo destruye. Ese es el proceso de hemocatéresis.

 Hemolisis es cuando este proceso ocurre en el GR que no es viejo y que no esta

atrapado y pasa por los sinusoides esplénicos y el macrófago lo destruye.
 A consecuencia de la caída del numero de hematíes se produce la hipoxia renal que
lleva a la liberación de un mensajero que es la EPO.
 La EPO aumenta hasta 8 veces la tasa de diferenciación de la célula previa a ser
liberada en la circulación (proeritroblasto), esta se va a diferenciar en la célula que va
ser liberada en la sangre (reticulocitos), ese reticulocitos después de 1 día circulando se
convierte en GR.

 Esta hemolisis compensada se ve en la mayoría de los pacientes con hemoglobinopatías

crónicas
 A través de la hipoxia renal si usted tiene materia prima y si esa hemólisis se produce con
GR de mas de 20 días, se mantiene el numero de hematíes adecuado. Hemolisis
compensada.

107
 La EPO al aumentar la tasa de diferenciación, aumenta también la tasa de replicación de
DNA. Para amentar esta replicación se necesita acido fólico, sin acido fólico no se consigue
la replicación del DNA.
 Cuando usted comienza a destruir GR con menos de 20 días de edad o falto materia prima
ahí el número de hematíes cae y al caer ahora entra en un proceso de anemia hemolítica.
 El marcador inicial de la anemia hemolítica son los reticulocitos cuyo examen se llama
reticulocitosis.

QUE OTROS MARCADORES TENEMOS:

 A consecuencia de la destrucción de los GR, se libera LDH, hemoglobina y esta va ser
quebrada en HEME y GLOBINA.
 La HEME va ser quebrada en HIERRO y PROTOPORFIRINA. La protoporfirina va
ser metabolizada en el hígado y va ser transformada en biliverdina que en ultima
instancia va ser transformada en bilirrubina indirecta.
 Como la GLOBINA libre en la circulación es una sustancia toxica para el hígado y la
medula), aparece la haptoglobina que atrapa a la globina en el hígado impidiendo su
acción toxica. Por lo tanto otro marcador de la anemia hemolítica es la disminución
de la haptoglobina
 El Calculo en anemia hemolitica es de bilirrubinato de calcio (al RX simple de
abdomen es radioopaco) El más frecuente es de colesterol y es radiolucido)

 La anemia hemolitica más común es la que ocurre fuera de los vasos sanguineos
(extravascular), pero los estudios laboratoriales van a identificar si la hemolisis esta

108
 ocurriendo a nivel intravascular. Entonces se va liberar hemoglobina libre en exceso
(hemoglobinemia que no se pide a los laboratorios).
 Lo que se pide es sedimento urinario (esa hemoglobina va ser filtrada por el riñon y entra
en el tubulo y va ser transformada en hemosiderina y va salir por la orina en forma de
cilindro lleno de hemosiderina (hemosiderinuria) que es un marcador de hemolisis
intravascular. Ademas al tener tanta hemosiderina en los tubulos no deja que la
hemoglobina que pasa por ahi sea reabsorvida y cae directo en la orina entonces ademas va
presentar hemoglobinuria.
 En las hemolisis aun mas graves puede ocurrir que al tener mucho hierro que se junta a la
albumina y ese hierro asociado a la albumina va ser filtrado y excretado en forma de
metemalbunuria.

COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS EN LAS ANEMIAS HEMOLITICAS

CRONICAS:

CRISIS ANEMICAS:
• Crisis aplasica es la crisis anémica mas común de paciente que tiene anemia hemolitica
crónica (ella es causada por el parvovirus B19).
• Crisis megaloblasticas: existe un combustible fundamental para que la medula ósea
aumente su tasa de replicación celular y ese es el acido fólico.
• Crisis anémica por secuestro esplénico: cuando se habla de anemia hemolítica con
secuestro esplénico se refiere a anemia falciforme. No existe secuestro esplénico en las
otras anemias hemolíticas.

CRISIS APLASICA POR EL PARVOVIRUS B19.

• Este virus tiene tropismo por la medula e infecta al reticulocito impidiendo su salida de
la medula. Esta crisis puede producirse en un paciente que tiene una anemia hemolitica
crónica que tenia reticulocitos altos y de pronto comienza a tener anemia sin
reticulocitosis lo que lleva a una anemia bastante intensa.
• El tratamiento es la transfusión y la inmunoglobulina con resultados variables.

109
CRISIS MEGALOBLASTICAS:
• El marcador más importante de anemia megaloblasticas en un extendido periférico es el
neutrofilo hieprsegmentado. Todo paciente con anemia hemolitica crónica tiene que
recibir todos los días 5 mg de acido fólico. Por lo tanto el tratamiento es prevención.

CRISIS DE HEMÓLISIS AGUDA GRAVE TAMBIÉN LLAMADO SÍNDROME

HIPERHEMOLITICO:
• Hay mucha hemoglobina liberada por la mucha hemolisis y existe en dos situaciones (la
picada de un la araña marrón domestica loxocelles y mutación en la G6PD (el gatillo es
la ingestión de la sulfas. (dapsona).
• En la clínica existe fiebre, lumbalgia, insuficiencia cardiaca de alto debito con colapso
vascular y óbito.

Drepanocitos: Anemia falciformes

Esferocitos: Esferocitosis hereditaria
Esquistocitosis: Fragmento de hematies, aparece porque el GR pasa por un microvaso
enfermo (anemia hemolitica microangiopatica.

110
CLÍNICA DEL SÍNDROME HEMOLÍTICO
Anemia, Ictericia, Cálculos biliares, Esplenomegalia ( por captación y por compensar
mediante la eritropóyesis), Alteraciones óseas, Insuficiencia y cálculos renales y Ulceras en
las piernas

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

 Según su herencia en: congénitas y adquiridas
 Según el mecanismo de la lesión: intrínsecas y extrínsecas ( dentro o fuera del hematie)
 Según el lugar de producción de la hemolisis: intravascular o extravascular

GRUPOS DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS

1.- Anemias hemolíticas congénitas

 Por defecto en la membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria
 por defecto del metabolismo: por déficit de piruvato cinasa, por déficit de G6PDH
 por defecto de la Hb: hemoglobinopatías y Talasemias

2.- Anemias hemolíticas adquiridas

 Anemias hemolíticas inmunes
 Hiperesplenismo
 Microangiopatías
 Hemoglobinuria paroxística nocturna.

3.- Anemias Hemolíticas Intravasculares:

 Reacción transfusional aguda
 Déficit de G6PDH

4.- Anemias Hemolíticas Extravasculares:

 Reacción transfusional tardia
 Hiperesplenismo

Hemolisis extravascular
Es un incremento exagerado en la fagocitosis de hematíes por el Sist. Mononuclear
fagocítico en bazo e hígado.

En la Historia clínica
Se debe buscar:
 Historia familiar de anemia o ictericia
 Ingesta de fármacos o determinados alimentos (p.e habas)
 Infecciones previas
 Raza del individuo (p.e negra déficit de G6PDH y la falciforme)

111
 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS:

MEMBRANA ERITROCITARIA
 Función: regula el volumen y la deformabilidad del hematie.
 Una alteración de los lípidos de esta dan poca o nula sintomatologia, pero hay presencia
de formas raras de eritrocitos, p.e acantocitos.

ANEMIAS POR ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA

 La membrana tiene diversos componentes que son: Fosfolípidos, colesterol,
glicolípidos, glicoproteínas, enzimas y proteínas del esqueleto, la alteración de algunas
proteínas del citoesqueleto dan lugar a esferocitosis y a eliptocitosis hereditarias.

ESFEROCITOSIS HEREDITARIAS
 Existe una alteración de las proteínas plasmáticas del citoesqueleto, con perdida de
parte de la memb eritrocitaria y aumento en la permeabilidad ionica. Disminuye la
relación superficie/volumen del hematie
 Esto da lugar a fragilidad osmótica y disminución de la elasticidad, los hematíes toman
aspecto de globo que al pasar por el bazo son destruidos.

Clínica de la esferocitosis
 Clínica del síndrome hemolítico
 Posible esplenomegalia gigante
 Suele ser anemia ligera
 VCM suele estar ligeramente disminuido (menos de 80 fL)
 Microcitosis

Micro esferocito

Pruebas confirmatorias
 Morfología de los eritocitos
 test de fragilidad osmótica
 Otras pruebas: test de autohemolisis, lisis en glicerol acidificado.

Tratamiento de la esferocitosis
 Esplenectomía, se tratan solo casos con manifestaciones intensas
 suele realizarse colecistectomía para evitar cálculos biliares
 Acido fólico para la eritropoyesis

112
 ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

 Se produce por una alteración en una proteína de membrana: la espectrina no puede formar
tetrameros, y el eritrocito no puede recuperar su forma tras una deformación, por lo que
adquiere forma de elipse.

 Solo produce manifestaciones clínicas en el 10% de los pacientes.

 Tx ac fólico
 En casos con clínica intensa puede hacerse esplenectomía

ANEMIAS POR ALTERACIÓN DEL METABOLISMO

DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA:

Es la enzimopatía mas frecuente y se hereda ligada al sexo. las más importante en clínica
son la de los negros (A-) y la mediterránea.
 La hemólisis de esta es fundamentalmente intravascular.

Patogenia de la hemólisis
 La G6PDH es fundamental para la síntesis de glutatión reducido.
 Protege de la hemólisis por parte de agentes antioxidantes.
 La Hb se transforma en meta-Hb y en sulfo-Hb.
 Precipita en el interior del eritrocito dando cuerpos de Heinz.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMÓLISIS.
OXIDANTES

G6PD GSH

DAÑO CELULAR.
Cuerpos de Heinz (oxi. de proteínas sulfidrilos)

MASAS INSOLUBLES SULFOHb

113
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Clínica solo en situaciones de estrés oxidativo, ellas son:
 Ingesta de antipiréticos (AAS, paracetamol y fenotiacinas), de antimaláricos
(primaquina), antibióticos (cloranfenicol, penicilina, sulfamidas e isoniazida), ingesta
de habas que son ricas en L-dopa, y un metabolito de ella es un potente oxidante
 otras circunstancias son las infecciones, la cetoacidosis diabética.

CLÍNICA DE DÉFICIT DE G6PDH

 Anemia
 Hemoglobinuria
 Haptoglobina baja
 Dolor lumbar
 Corpúsculos de Heinz
 Además, hay mayor propensión a padecer infecciones por que se produce una alteración
en la bacteriolisis

TRATAMIENTO
 Evitar situaciones de estrés oxidativo
 Si aparecen crisis hemolíticas graves hay que transfundir hematíes
 Hidratar correctamente al paciente
 Alcalinizar la orina (para evitar precipitados)

DÉFICIT DE PIRUVATO CINASA

 Alteración en la vía glicolitica con déficit de ATP.

 Aumenta los metabolitos intermedios se van para la vía del 2,3 difosfoglicerato con lo
que aumenta la liberación de oxigeno a los tejidos por parte de la Hb y el grado de
anemia es menor a lo esperado.
 Hemólisis extravascular.
 Actividad del piruvato cinasa está disminuido en el hemolizado.
 Aumento del 2,3 difosfoglicerato.
 En el frotis no se observan esferocitos y la fragilidad osmótica es normal.
 Tx ac fólico

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALTERACIÓN EN LA SÍNTESIS DE HB

Existen dos grupos de alteraciones:

 Las que afectan a la estructura de la Hb
 Los defectos en la síntesis de una cadena globinica que se denominan Talasemias.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA HB
 Un hematíe contiene aproximadamente 600 millones de moléculas de Hb. Cada
molécula de HbA esta formada por 4 cadenas polipeptidicas(2α y 2β) cada una a su
vez contiene su propio hem
 los tipos de Hb en el adulto son: HbA (95-98%), HbA2 (1-3%), HbF (1%)

114
 HEMOGLOBINOPATIAS

Hemoglobinopatía

Alteración de un Alteración de una cadena

aminoácido de globina

HEMOGLOBINOPATIAS POR ALTERACIÓN DE UN AMINOACIDO:

 ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
 RASGO FALCIFORME

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

 También se llama anemia drepanocítica o hemoglobinopatía S

 la alteración molecular consiste en la sustitución del ac glutámico en posición 6 de la
cadena ß de la HbA normal por valina. Esta alteración hace que no se sintetice HbA
sino HbS.
 Los eritrocitos con HbS son resistentes a la infección por Plasmodium vivax. Por ello,
los sujetos con HbS en zonas endémicas como Africa, la mutación este frecuente en un
30-40% de la población.

PATOGENIA Y CLÍNICA

 Quien tiene HbS en el momento que libera el O2 se produce desoxigenación del

hematíes o se deshidrata el interior de ese hematíes y cuando sale del capilar no vuelve
a la normalidad y solo cuando recibe oxigeno en el pulmón vuelve a la normalidad.

115
 Esto sucede aproximadamente 13 a 14 días y a partir de ahí aun así recibiendo O2 en el
pulmón el hematíes no consigue volver a su conformación normal y termina en una
forma irreversible, donde adquiere otra característica que es la adhesividad.
Provocando la obstrucción vascular después del capilar porque es ahí donde se
polimeriza (en el sistema venoso se colan o prenden los GR)
 Hasta los 6 meses predomina la HbF por eso la clínica aparece a partir de los 6 meses
cuando predomina la HbA.
 Hay dos lugares que promueven la polimerización por deshidratación porque son
hiperosmolares (el bazo y la medula de los riñones). La polimerización intraesplenica
lleva a la obstrucción venosa y esta a la congestión esplénica y posterior secuestro
esplénico. (esplenomegalia gigante y anemia grave).
 Pero después de la obstrucción no le llega oxigeno entonces lo que pasa es que ese
bazo esta muriendo también por dentro lo que lleva a múltiples infartos esplénicos.
(necrosis). Ese niño que tenia una gran esplenomegalia ya comienza el bazo a
disminuir de tamaño lo que lleva a la fibrosis y disminución del bazo a partir de los 2
años de edad. No existe niño mayor de 5 años y o adulto con anemia falciforme y bazo
grande. Solo el 1% de los casos de adultos tienen bazo grande y es porque el 1% de las
persona mantienen la producción de HbF que impide la polimerización intraesplenica.

CLINICA:
La clínica deriva de la obstrucción de los vasos terminales lo cual provoca:
Crisis vasooclusivas: (fase aguda)
 Síndrome mano pie
 Crisis ósea
 Crisis torácica aguda
 Crisis abdominales
 Priapismo
 ACV isquémico

116
Disfunción orgánica: (fase crónica)
 Lesión ósea
 Lesión renal
 Lesión ocular
 Lesión cutánea

Lesión bicóncava o en boca de pez Polimerización mata glomérulo

La clínica es la de una anemia crónica con episodios intercalados de crisis hemolíticas y

vasos oclusivos desencadenados por infecciones, deshidratación, frío. Son frecuentes las
infecciones por encapsulados debido al hipoesplenismo y la osteomielitis por Salmonella.
(Es un síndrome hemolítico con dolor e infartos)

DIAGNÓSTICO
 La clínica
 La electroforesis de Hb (la HbS tiene menor movilidad electroforética que la HbA)
 por el test de falciformación
 Datos de sínd hemolítico
 En frotis de sangre se ven drepanocitos

TRATAMIENTO
 Anemia: Transfusión y ac fólico, fármacos que aumenten la HbF (hidroxiurea),
eritropoyetina, transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en casos graves
 Dolor: analgésicos e hidratación
 Prevención de infecciones con antibióticos de amplio espectro y vacuna anti
neumocóccica
 Evitar climas muy fríos o calientes, otros

117
HEMOGLOBINOPATIAS POR ALTERACIÓN DE LA CADENA DE GLOBINA:

TALASEMIAS
 Son aquellas alteraciones de la molécula de Hb que se produce por la falta de síntesis
total o parcial de las cadenas de globinas. Cada tipo recibe el nombre de la cadena que
deja de sintetizarse: p.e ß-talasemia.

TIPOS DE ß-TALASEMIAS
 ß talasemia menor:
 ß talasemia intermedia
 ß talasemia mayor

ß talasemia mayor

118
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

DE ORIGEN INMUNE
 Son de origen adquirido que se producen por anticuerpos frente a antígenos
eritrocitarios.
 Estos anticuerpos los puede producir el mismo individuo frente a estructuras
antigénicas propias (autoinmunes) o
 Sintetizarlos frente a antígenos de otro individuo (isoinmunes)

DOS VARIEDADES:
 por anticuerpos calientes: la reacción se realiza a 37°C y el anticuerpo es IgG
 por anticuerpos fríos: la reacción es a baja temperatura y el anticuerpo suele ser IgM
 la causa de auto-anticuerpos a veces se desconoce.
TEST DE COOMBS
 El directo permite detectar anticuerpos en la superficie de las células y
 El indirecto detectar anticuerpos en el suero del paciente.
 Positivo en: AHAI, EHRN y RHPT

TEST DE COOMBS DIRECTO

Anemia Hemolítica Acs. calientes
 Anti IgG +
 Anti C3 +

Anemia Hemolítica Acs. Fríos

 Anti C3 +

119
TEST DE COOMBS INDIRECTO
Se incuba suero del enfermo con hematíes de fenotipo conocido. Si el enfermo posee
alo o auto anticuerpos sensibilizará los hematíes control y al añadir suero de coombs se
producirá aglutinación.

PATOGENIA
 Los auto anticuerpos IgG pueden
 Activar el complemento hasta el final(C5-C9), tendremos hemólisis intravascular
 La activación se frene a nivel del C3 y en este caso los hematíes van a ser
capturados por macrófagos hepáticos (extravascular)
 Formación de esferocitos.
CAUSAS DE AH POR ANTICUERPOS CALIENTES

 Sind linfoproliferativos
 Enf autoinmunes y colagenopatías
 Tumores sólidos
 Infecciones víricas
 20-50% idiopáticas
 a veces se asocian a púrpura trombocitopénica idiopática S Evans

CLÍNICA Y BIOLOGÍA

 Existen dos formas:

 Agudas: hay sínd hemolítico, aumento de bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y
hemoglobinuria, es test de coombs directo es positivo en 95% y 2/3 tienen el
indirecto positivo.
 Crónicas: con hepatoesplenomegalia en el 50% de los casos.

TRATAMIENTO

 Corticoides a dosis altas

 Esplenectomía, pero no en niños menores de 6 años por el riesgo de infecciones por
cocos G+
 Ig iv
 Inmunosupresores

ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS FRÍOS

 Producidas por:
 Mononucleosis infecciosa.
 Infección por Micoplasma pneumoniae.
 Sínd linfoproliferativos.
 Infección por Treponema
 Idiopática

120
DIAGNÓSTICO
 Por la clínica: acrocianosis en capilares distales, con dolor, y sind hemolítico.
 Por datos biológicos: anemia de intensidad variable, aumento de reticulocitos, test
de coombs positivo para el complemento pero negativo para IgG, crioaglutininas
aumentadas.
 La aglutinación desaparece al calentar la sangre a 37°C

TRATAMIENTO
 Calentar las partes acras y evitar la exposición al frío
 Transfusión de hematíes a 37°C
 Administrar Ig polivalentes a dosis altas
 Plasmaféresis
ALGUNAS ANEMIAS DE MECANISMO COMPLEJO

 Síndrome de Zieve
 Anemia hemolítica
microangiopática
 Anemia hemolítica
macroangiopática
 por acción directa de agentes
infecciosos
 por tóxicos
 por venenos de animales

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

 Es una anemia hemolítica asociado a un fallo medular, que se debe a un defecto

genético donde a las personas les falta un gen llamado PIG-A. Este gen permite que una
sustancia, llamada glicosil-fosfatidilinositol que ayuda a que ciertas proteinas se fijen a
las celulas. Sin el PIG-A, importantes proteinas no pueden conectarse a la superficie de
la celula y protegerla de sustancias en la sangre llamadas complemento. Por el que los
hematíes se hacen más susceptibles a la lisis por complemento. Además con riesgo
aumentado de trombosis.

CUADRO CLÍNICO

 Un cuadro de anemia hemolítica intravascular con hemoglobinuria. La hemólisis se

produce mas por la noche por que el pH de la sangre es mas ácido lo que facilita la
activación del complemento, la orina es oscura color coca cola, es frecuente la
ferropenia, pueden tener trastornos trombóticos
 así como crisis de aplasia

121
DIAGNÓSTICO
 Por clínica
 Por estudios de biología molecular
 Inmunofenotipo
 Test clásicos: prueba de Ham-Dacie o la prueba de la sucrosa.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
 Pronóstico: es variable depende de las complicaciones.
 Tratamiento:
 ácido fólico
 Hierro
 transfusión
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:

Enfermedad hemolítica del recién nacido.- Cuando una madre tiene un feto con
antígenos paternos que ella no posee, puede generar anticuerpos frente a esos antígenos.
Si son anticuerpos IgG atraviesan la placenta pudiendo producir o inducir en el feto una
reacción hemolítica.

Incompatibilidad Rh (D).-
Clásicamente la enfermedad hemolítica del RN era producida por el anticuerpo Anti Rh
(anti-D) por ser el más inmunógeno. Pero se han encontrados otros anticuerpos como el
anti Kell, anti Fya, Fyb, anti Kpa, Kpb, etc.). Actualmente la generalización de la
profilaxis anti-D materna en las mujeres Rh negativa ha hecho que sólo excepcionalmente
se produzca sensibilización por anti-D.

Clínica.- Si la hemólisis es muy grande, el feto no llega a nacer (hidrops fetalis), si la

hemólisis es más leve el feto nace, pero con una anemia eritroblástica (eritroblastosis fetal)
y con gran Ictericia (porque la bilirrubina indirecta ya no puede ser metabolizada por
la madre). Después del nacimiento, cuando la bilirrubina indirecta sobrepasa ciertos
valores >20mg/dl, se fija a los núcleos cerebrales, provocando un proceso neurológico
grave: el Kernicterus.

Como se previene.- Ya en el primer embarazo de una madre Rh negativa (generalmente no

se sabe cuál es el Rh del feto, aunque teóricamente la incompatibilidad seria sólo si es Rh
(+)), debe realizarse profilaxis antenatal con Inmunoglobulina anti D, en la semana 28 del
embarazo, y si el RN es Rh (+), debe administrarse una nueva dosis de Inmunoglobulina
anti D en las 72 horas post parto.

Tratamiento.- Si la madre está sensibilizada (posee anticuerpo anti D por embarazo previo
o transfusión incompatible), debe monitorizarse estrechamente la concentración del
anticuerpo anti D y en caso necesario realizar una transfusión intrauterina, infusión de
Inmunoglobulina (IV), plasmaferesis y/o post natalmente exanguinotransfusión.

122
Incompatibilidad ABO.-

El 1% de todos los niños que nacen, presentan signos leves de ligera anemia hemolítica, por
incompatibilidad intragrupo. Desaparece espontáneamente a los pocos días y sólo un 5%
de las que lo presentan necesitan tratamiento.
Este tipo de incompatibilidad afecta generalmente al primer niño, a diferencia de la
incompatibilidad por Rh que se manifiesta en el segundo y tercer hijo.

El 34% de los matrimonios presenta incompatibilidad intragrupo. Este factor es favorable

a las mujeres Rh negativas con esposos Rh positivos, pues cuando existe incompatibilidad
heteroespecífica, ésta protege a la madre en cierta forma a que no presente sensibilidad al
Rh y por esta razón casi nunca se encuentra sensibilización al factor Rh en mujeres
negativas con esposos AB Rh positivos, ya que en esta unión todos los hijos son
heteroespecificos es decir incompatibles en el sistema ABO con la madre.
Los anticuerpos IgG que producen enfermedad hemolítica ABO, casi siempre aparecen en
la circulación materna sin antecedentes a exposición a glóbulos rojos humanos. En general
se limita a los hijos del grupo A o B, de madres grupo O.

123
 UNIDAD 3
3.1 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
Introducción:
La hemostasia es un mecanismo fisiológico complejo que tiene por misión dos funciones
bien diferentes:
1. por una parte, detectar las perdidas de continuidad que aparezcan en el árbol vascular y
detener las perdidas de sangre que se pudieran producir, y
2. por otra, mantener la permeabilidad de los vasos.

HEMOSTASIA PRIMARIA
La hemostasia primaria tiene como función fundamental la formación del clavo plaquetar o
tapón hemostático primario. Su funcionamiento es rápido (3 a 5 minutos) y se trata de un
mecanismo especialmente eficaz en vasos de pequeño calibre. El proceso esta mediado por
los vasos sanguíneos y las plaquetas circulantes.

ENDOTELIO Y SUBENDOTELIO VASCULAR:

En condiciones Fisiológicas, el endotelio vascular posee mecanismos, tanto físicos como
químicos, evitando que las plaquetas , que circulan en intima relación con las células
endoteliales, se adhieran y queden retenidas en algún punto del árbol vascular:

 Mecanismos físicos: La carga eléctrica negativa de la superficie endotelial coincide

con la de la membrana plaquetaria, por lo que existe una repulsión de cargas del
mismo signo que evita el acercamiento de ambas superficies.

 Mecanismos químicos: La célula endotelial sintetiza sustancias:

 Antiagregantes plaquetarios: (prostaciclina, oxido nítrico, ADPasa),
 Anticoagulantes: (heparan sulfato, complejo de proteína C, inhibidor de la
actividad del factor tisular) y
 Profibrinoliticos: (activador tisular del plasminógeno)

124
La hemostasia primaria tiene tres etapas hasta la formación del tapón plaquetario:
(Adhesión, activación y agregación)

ADHESIÓN PLAQUETARIA:
• las plaquetas que estan pasando se pegan inmediatamente gracias a un colágeno del
subendotelio a través de una glicoproteina plaquetaria Ia IIa. Solo que esa
adherencia no es consistente y la corriente sanguinea puede arrastrarlas.
• Entonces se necesita de otra proteína para que le de mayor fuerza a esa adherencia,
es ahí que aparece el Factor de Von Willebrand. Las plaquetas se adhieren al FvW
a través de otra glicoproteina plaquetaria que es la Ib.
El FvW es producido por las propias plaquetas y dentro del subendotelio vascular.

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA:
Tres sustancias son las que activan las plaquetas adheridas: (Epinefrina, colágeno y
trombina)
Esta activación se da en tres etapas:

1. En la primera etapa la *ciclooxigenasa plaquetaria actúa sobre el acido araquidonico

dando el TXA2 y este promueve la amplificación de la activación de mas (nuevas)
plaquetas. (aquí actúa el AAS*)
INHIBIDORES ENZIMÁTICOS*
Inhibidores de ciclooxigenasa plaquetaria* (inhiben la síntesis de tromboxano):
Ácido acetilsalicílico (Aspirina), Sulfinpirazona, Triflusal, Ditazol, Indobufeno.

2. En la segunda etapa las plaquetas activadas liberan al medio interno dos gránulos: Alfa
y denso.
• Los gránulos alfa produce una Proteína neutralizadora de la heparina.
• Los gránulos densos liberan ADP y serotonina (que provoca vasoconstricción).

3. En la tercera etapa las plaquetas expresan en su membrana una superficie llamada

(fosfolipido, factor III o tromboplastina parcial). Encima de esta superficie van a ocurrir
algunas reacciones de la hemostasia secundaria.

125
AGREGACIÓN PLAQUETARIA:

• El ADP induce una alteracion conformacional en la glicoproteina plaquetaria IIb

IIIa a través de su receptor (RADP) para que esta acepte al fibrinógeno
convirtiéndose en un puente para la agregación plaquetaria.
• Cada plaqueta posee alrededor de 50.000 moleculas de GP IIb IIIa.

INHIBIDORES DE RECEPTORES

• Inhibidores de receptores de ADP: (Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel).

• Antagonistas del receptor glicoproteína GPIIb-IIIa: (Trigramín ,Eptifibatide,
Tirofiban, Abciximab)

TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (PURPURA)

Hemorragias que tienen un comienzo inmediato y brusco en mucosas con petequias y

equimosis traducen defectos en la hemostasia primaria o púrpuras. A la (extravasación de
eritrocitos a piel o tejido subcutáneo) se denomina púrpuras

Las púrpuras se dividen en: Púrpura vascular, púrpura trombopatica y púrpura

trombopenica.

PURPURA VASCULAR
• Presentan fallo en el componente vascular, que origina hemorragias cutáneas
superficiales.
• Con número y función plaquetaria normal. (Tiempo de sangría y recuento de plaquetas
normal), tiempo de protrombina, TPTa y TT o fibrinógeno normal.
• Las púrpuras vasculares hacen relieve en la superficie de la piel.

SE CLASIFICA DE LA SIGUIENTE MANERA:

De origen inflamatorio (vasculitis) :

 Púrpura anafilactoides de Schonlein henoch.- Suele aparecer en la infancia, se
relaciona frecuentemente con infecciones estreptocócica, o tuberculosas. También
se las ha relacionado con la ingesta de (antibióticos, barbitúricos, antihistamínicos,
etc.)
 Púrpura alérgica.- (por picadura de insectos, reacciones a fármacos, etc.)

De origen mecánico:
 Púrpura ortostatica
 Púrpura autoprovocada

Por atrofia de los tejidos de sostén:

Púrpura senil.- R / con el proceso natural de envejecimiento. (dorso de la mano y
antebrazo), zonas de mayor exposición a roces y pequeños traumatismos en los ancianos.
No existe tratamiento etiológico, aunque suele administrarse vitamina C (protege la pared

126
del vaso) “En las púrpuras por atrofia de los tejidos de sostén debe evitarse el uso de
esteroides, porque contribuyen a debilitar la pared vascular”

Púrpura escorbútica:
 (Por déficit de vitamina C).

Púrpura esteroidea:
 (Por terapéutica con corticoides)

Púrpura de Ehlers-Danlos:
 Defecto congénito en la formación del colágeno y/o elastina, de forma que las
plaquetas no se adhieren bien a este subendtelio anómalo.

Púrpura asociada a enfermedades autoinmunes:

 Asociada a LES, a AR y a Poliarteritis nudosa, etc.

Púrpura por anoxia tisular en trastornos del flujo:

 Crioglobulinemias.
 Paraproteinemias.
 Púrpura hiperglobulinemica benigna de Waldenstron.

De origen infiltrativo:
 Púrpura de la amiloidosis.- (lesiones purpuricas periorbitaria y en cuello) por
deposito a nivel extracelular de la pared vascular de esta sustancia, originando
alteraciones donde se asienta.

Púrpura por autosensibilizacion eritrocitaria:

 Aparece con frecuencia en mujeres que de repente notan dolor y prurito en la piel, al
que siguen lesiones purpurica.

PURPURA TROMBOPATICAS
Estos pacientes tendrán clínica de diátesis hemorrágica con tiempo de hemorragia o sangría
alargado, > 15 minutos y recuento de plaquetas normales, aumentados o solo ligeramente
disminuidos, tiempo de protrombina, TPTa y TT o fibrinógeno normal.
La función de las plaquetas es defectuosa si :(TS > 5 min)

CLASIFICACION DE LA PURPURA TROMBOPATICA:

CONGENITAS.- Por defectos en la adhesión, agregación y o en la liberación del contenido

de sus gránulos.
ADQUIRIDAS.- Son las más frecuentes, y suelen ser trastornos mixtos de las anteriores
funciones.

127
PURPURA TROMBOPATICA CONGENITAS

Trastornos en la adhesión:
 Enf. De Bernard - Soulier.- Trasmisión (autosomica recesiva), se caracteriza por
hemorragias espontanea desde el nacimiento con alargamiento del tiempo de
Sangria, disminución del rec. de plaquetas y anomalias morfologicas de estas.
 Enf. De Von Willebrand.- Trasmisión (autosomica dominante aunque hay casos de
recesiva), es la diátesis hemorrágica hereditaria mas frecuente, se ha calculado una
prevalencia de alrededor del 1% de la población. Las manifestaciones clínicas mas
frecuentes son: epistaxis, equimosis, petequias (sobre todo, tras ingesta de AAS),
abortos, menometrorragias, hemorragias primarias postparto de > de 500 ml de
perdida sanguínea en las primeras 24 horas y hemorragias severa postparto. De
ello se deduce la necesidad de monitorización de estas pacientes durante una
semana aproximadamente.

Trastornos en la agregación:
 Trombastenia de Glanzmann.- Trasmisión (autosomica recesiva), originada por
un defecto cuantitativo o cualitativo de la glicoproteina IIb-IIIa. Existe
generalmente una clínica de síndrome purpurico presente desde el nacimiento,
usualmente en el contexto de enf. Familiar. El tiempo de sangria esta alargado.

Trastornos en la liberación del contenido granular (disminución del número y

contenido de los gránulos densos y alfa):
 Síndrome de la plaqueta gris: (Plaquetas voluminosas y trombopenia)
 Síndrome de Hermanski –Pudlak
 Enf. Chediak –Higashi.

Clínicamente se caracterizan por un síndrome purpurico leve, menorragias y hemorragias

postraumáticas. El tiempo de sangría esta alargado.

PURPURA TROMBOPATICA ADQUIRIDAS

 Insuficiencia renal crónica con uremia.
 Hepatopatia.
 Síndrome mieloproliferativos: (Trombocitemia esencial hemorrágica)
 Administración de fármacos: (Dipiridamol, prostaciclina, penicilina, aspirina,
dextranos, etc.)
 Escorbuto
 Mieloma múltiple.

PURPURA TROMBOPENICA

Origen: (central o periferica)

Trombopenias centrales.- Baja producción en la medula ósea pero con vida plaquetaria
en sangre normal.

128
Son debidas a:
 Aplasia: (no hay megacariocito en medula ósea.)
 Trombopoyesis ineficaz: (hay megacarioblastos, pero no llegan a salir plaquetas de
la medula).

Trombopenia periféricas.- La producción plaquetaria es normal e incluso aumentada, pero

la vida media plaquetaria esta reducida por destrucción fuera de la medula ósea.
Son debidas a patologías: Inmune y no inmunes:

Púrpura trombopenica periféricas inmunes:

 PTI: (Aguda infantil y la crónica es la del adulto)
 Asociada a enfermedades autoinmune,
 Secundaria a fármacos (heparina),
 Púrpura trombopenica maternofetal,
 Púrpura trombopenica postransfusional y
 Asociada a síndrome linfoproliferativos.

La PTI aguda forma infantil se da: En niños de 1 a 4 años, 1 a 4 semanas después de una
infección viral, 70 a 80% tienen resolución espontánea en 6 meses. No necesita hacer
aspirado de medula ósea, solo se realiza aspirado de medula ósea si: Hay leucometria
anormal y o anemia.

Tratamiento: cuando las plaquetas están < 20.000 y o sangramiento húmedo (hemorragia
retinaría y o de mucosas).
– Prednisona de 1 a 4 mg/kg/dia
– Inmunoglobulina IV 0,8 a 1g/kg/dia por 1 a 2 días
– Terapia anti D IV 50 mcg/kg/dia.

La PTI* crónica – forma del adulto se da más en: Mujeres de 20 a 40 años, el antígeno
comprometido: GP IIb/IIIa el anticuerpo es de clase IgG. Solo se hace aspirado de medula
ósea en:
• > de 60 años (mielodisplasia)
• Casos dudosos (Leucometria anormal, anemia, esplenomegalia y o hepatomegalia).
*PTI no da esplenomegalia

Tratamiento: Cuando las plaquetas están por debajo de 30.000 o sangramiento húmedo
– Prednisona 1 mg/kg/dia
– Pulsos de dexametasona 40 mg/dia por 4 días/mes
– Inmunoglobulina IV
– Anti D (50 a 75 mcg/kg/dia)

Esplenectomia solo cuando hay:

– Recaída después de reducción del corticoides
– No respuesta a terapia inicial

129
Solicitar FAN, HIV y serología para hepatitis C (para investigar púrpura trombocitopenica
secundaria en adultos y adolescentes).

Púrpura trombopenica periféricas no inmunes:

 Por secuestro.- Hiperesplenismo
 Por consumo.- (CID, hemorragia intensa, síndrome hemolítico uremico, etc.)
 Por destrucción.- Sepsis (el microorganismo provoca lesión directa o aglutinación
plaquetaria.)
 Por disminución de la viabilidad plaquetaria.- (Múltiples transfusiones.)

El síndrome hemolítico urémico: Es la principal causa de insuficiencia renal aguda en niños

< de 4 años, después de una enteritis aguda por E: coli 0157:H7.
Clínica: Irritabilidad, debilidad, letargia, anemia hemolítica microangiopática (palidez),
insuficiencia renal oliguria) y trombocitopenia (petequias y equimosis).
Tratamiento: Evitar antibióticos en la enteritis, soporte nutricional y diálisis peritoneal
precoz.

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS GENERALES EN LA TRANSFUSIÓN DE

PLAQUETAS?
ADMINISTRACION SITUACION No. PLAQUETA
Terapéutica Hemorragia activa por trombopenia < 50.000
En púrpura trombopatica con TS > 15 min.
Profiláctica Cirugía ocular y del SNC. < 80.000
Cuando hay Factores de hiperconsumo de plaquetas < 20.000
(p.e. Fiebre, infección, leucemia aguda, etc.)
Clínicamente Estable sin factores de hiperconsumo < 10.000

 Muchos pacientes trombocitopenicos estables pueden tolerar recuento de plaquetas

menores de 5000 mm3 con evidencia de hemorragias (Ej. Petequia, equimosis o
epistaxis), pero sin sangrado serio. El sangrado con cualquier recuento plaquetario
puede verse agravado por fiebre, infección, drogas.
 No deben administrarse plaquetas con fines profilácticos en pacientes con:
(Trombopenia periférica inmune e hiperesplenismo). La transfusión profiláctica en este
contexto es ineficaz.
¿Cuánto viven las plaquetas?
• Normalmente viven 9.5 días, sin embargo, las transfundidas tienen una
supervivencia disminuida.
¿Cómo se almacena?
• A temperatura ambiente (22º C) por tres a cinco días en agitación continua, debe
infundirse en 30 min.
¿En qué dosis se administra?
• Una unidad por cada 10 Kg., de peso una vez al día.

130
HEMOSTASIA SECUNDARIA
La activación de la hemostasia secundaria, culmina con la formación de la malla de fibrina.

XIII

Teoria celular de la coagulación: Inicialmente, la lesión de los tejidos deja expuesto al

espacio vascular tejido subendotelial y colageno, que permite la adhesión y agregación
plaquetaria. La degranulación y producción de sustancias por la plaqueta misma potencia y
perpetúa su consumo en más agregación en el sitio de la lesión. Las plaquetas impulsan
actividad procoagulante en su superficie a través del factor Va.
El FT en los vasos sanguíneos forma un complejo con el F VIIa y esta activación conduce a
la generación de pequeñas cantidades de trombina (fase de iniciación). Esta cantidad de
trombina es insuficiente para convertir fibrinógeno a fibrina, de tal forma que se genera la
activación de FVIII, FV, FXI y mas plaquetas (fase de amplificación). Esta activación en
las membranas plaquetarias (principalmente) como endoteliales, conduce a suficientes
cantidades de trombina para convertir fibrinógeno a coagulo de fibrina (fase de
propagación).

TAFI

La trombina también activa el factor XIII que al hacer uniones forma la estabilización del
coagulo de fibrina y lo protege de la fibrinólisis. La trombina activa también el inhibidor
fibrinolítico por trombina (TAFI) que tiene como función la estabilización del coagulo en
contra de la lisis. La trombina es inhibida por un potente inhibidor, la antitrombina III.
Además, la trombina se une a la trombomodulina (TM), la cual activa el sistema de
proteína C, que lleva a la neutralización del FV y FVIII activados. La activación del
inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) apaga parte del complejo FT-FVIIa (fase de
terminación). El último estado del sistema de coagulación es la fase de eliminación creada
por el sistema fibrinolítico, el cual es vital para mantener las características fluidas de la
sangre en el sistema vascular.

131
Fibrinólisis.- Es el proceso de digestión proteolítica de la fibrina.
El responsable principal de esta acción es el plasminógeno cuya activación ocurre gracias
a la acción del activador tisular del plasminógeno (t-PA), el cual es liberado por le daño
tisular y endotelial dando lugar a una potente enzima llamada plasmina que produce la
proteólisis de la fibrina implicando la aparición de dimeros-D y otros productos de
degradación de la fibrina.
El sistema fibrinolítico es regulado por acciones inhibitorias del activador del
plasminógeno tipo I (PAI-1) y alfa 2 antiplasmina, los cuales se incrementan en forma
brusca despues del trauma. Un desajuste en la producción y eliminación del activador del
plasminógeno y sus inhibidores puede conducir a trombosis en caso de inhibición de
fibrinólisis o a sangrado en caso de hiperfibrinolisis.
Drogas antifibrinoliticas: Acido Ipsilon aminocaproico y el acido tranexamico que se
ligan a la molécula de plasmina inhibiendo su acción.

PROTEINAS ANTICOAGULANTES Actúan como balance de la coagulación:

Inhibidor directo del factor tecidual
Antitrombina III inhibe a la trombina:
 La heparina de alto peso molecular acelera la ligación de la antitrombina III con
factor VIII, IX, X y trombina. (se mide con el TPTa) y
 La heparina de bajo peso molecular acelera la ligación de la antitrombina solo con
la trombina y el factor X.
PC y PS (cofactor de la PC):
 la PC activada neutraliza al FVa y FVIIIa. Existe una trombofilia donde el factor V
de Leyden se resiste a la acción de la PC activada.
 Una complicación de la warfarina es un raro fenómeno protrombotico que es la
necrosis cutánea por la inhibición de la PC y S que son vitamino K dependientes y
que terminan siendo inhibida mucho antes que los factores K dependientes (II, VII,
IX y X).

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

CLINICA:
Los hematomas y las hemartrosis suelen verse en las alteraciones de la hemostasia
secundaria. La mayor parte de la patología hemorrágica esta producida por un déficit de
producción o exceso de consumo. Puede afectar a un solo factor, como ocurre
habitualmente en las alteraciones hereditarias, o a varios, circunstancias mas frecuentes en
trastornos adquiridos.
Dividiremos los trastornos que afectan a este sistema en:
a) Alteración de la síntesis de factores:
Congénita:
 Enfermedad de VW.
 Hemofilia A,B,C
Adquirida:
 Déficit de - vitamina K
 Hepatopatia
b) Consumo excesivo de factores:
 CID

132
C) inhibidores de la coagulación
 Ac dirigidos contra un único factor ( VIII )
 Ac contra varios de ellos (anticoagulante lupico) asociado a LES, VIH, PTI,
fármacos (procainamida, fenotiacinas, etc.)
 Ac antifosfolipidos R / con abortos de repetición.*

SI EL TPTA ESTA LARGO Y TP NORMAL PLANTEA: Alteración de la síntesis de

factores: Congénita.-
• Hemofilia A,B,C
• Enfermedad de VW.

HEMOFILIA: Es una alteración de la síntesis congénita de factores: (ligadas al sexo, es

decir, solamente las padecen los hombres.)
Hemofilia A: Tiene una frecuencia de 1 en 10.000 nacimientos vivos.
 Tratar con crio o F. VIII.
Hemofilia B: Tiene una frecuencia de 1 en 30.000 nacimientos vivos.
 Tratar con PFC o Factor IX
Hemofilia C:
 Tratar con PFC o Factor XI

CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LAS HEMOFILIAS Y LAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

HEMOFILIA HEMOFILIA HEMOFILIA

SEVERA
< 1 % de factor
Hemorragias espontaneas
Sangran 1 o 2 veces por
semanas
Hemartrosis (sangrados en
varias articulaciones)
MODERADA
Del 1 al 5% del factor
Sangrado por lesiones leves
Sangran 1 vez al mes
Puede haber compromiso de
una articulacion
LEVE
 Del 5% del factor
Sangrado por lesiones severas
(cirugias)
Pueden no tener problemas
hemorrágicos
Raro el compromiso articular.

133
HEMOFILIA A:
• Es una deficiencia de actividad del factor VIII
• Incidencia: 1 en cada 5000 hombres.
• Hereditaria: herencia ligada al cromosoma X
• Historia familiar solo en el 70%, el 30% no tiene historia familiar y se produce por
mutación genética.
• laboratorio: TPTa prolongado.
CLINICA:
• Hemartrosis de repetición que lleva a la anquilosis articular, también pueden haber
sangrados en orofaringe, SNC, iliopsoas y sangrados retroperitoneales.
• Shock hipovolemico sin evidencia de sangrado en pacientes hemofílicos pensar en
hematomas retroperitoneales o sangrados en el interior del músculos iliopsoas.
TRATAMIENTO:
• Factor VIII recombinante cada unidad aumenta la actividad en 2% / Kg de peso.
• Hemofilia grave administrar concentrados de factor VIII 20 unidades por kg/peso
cada 2 o 3 días.
• Hemofilia leve o moderada administrar factor VIII (20 unidades por kg/peso) antes
de cirugía o episodios de sangrados.
• Conducta en hemartrosis: inmovilización y administración precoz de factor VIII.

ENF. DE VON WILLEBRAND:

• Incidencia de 1 a 2% de la población mundial. Herencia autosómica dominante
• La tipo 1 es el desorden cuantitativo en el EvW más frecuente (70 a 80% de los
casos). La EvW es la más común de las hemofilias y afecta tanto a hombres como
a mujeres.
CLINICA:
Asintomáticos: sangramientos solamente después de cirugía o de uso de AAS.
Sintomáticos: epistaxis, equimosis y menorragias
Laboratorios: tiempo de sangrado prolongado, PTTa prolongado y reducción de los niveles
del Ag. del FvW.

CLASIFICACIÓN
TIPO I
Es la forma mas frecuente (70
a 80% de los casos)
Niveles reducidos de factor
vW. FvW estructuralmente
normal
Es poco sintomatico
Hemorragias coincidentes
sobre todo con traumatismo e
intervenciones quirurgicas.
TIPO II TIPO III
Representa al 15 – 20% de los Supone solo el 1-5% de los
casos. casos.
El FvW es de mala calidad No Hay FvW y niveles muy
asociado ocasionalmente a bajos de F VIII (1-5%)
Niveles reducidos de factor
vW.
Manifestaciones clinicas Es la forma mas grave de la
moderadas. enfermedad. (alteración de la
hemostasia 1ria y 2ria.
Tendencias hemorragicas experimentan hemartrosis o
moderadas. hematomas musculares como
es lo usual en las hemofilias.

La clínica hemorrágica suele ser mas intensa en la infancia y adolescencia.

134
TRATAMIENTO:
RECOMENDACIÓN PREOPERATORIA:
• Desmopresina (en cirugías menores) ,
• Crioprecipitados y concentrados de factor VIII (en cirugías mayores).
DDAVP.- Se infunde diluida en 50 a 100ml de solución salina al 0,9% en 20 a 30 minutos. La
respuesta esperada es elevación de los F.VIII y F. VW en 3 a 5 veces su valor normal dentro de los
primeros 30 a 60 minutos de finalizada la infusión. Esta nueva concentración se mantiene en el
plasma por los menos por 8 a 10 horas. Otra vía de administración es la inhalatoria, con una dosis
recomendada de 150 a 300 mcg. (Formulación de 150 mcg por puff)
Es muy útil en la enfermedad de Von Willebrand tipo I que presentan sangramiento importante o
que van hacer sometidos a algún procedimiento invasivo el siguiente esquema:
1.- DDAVP* una dosis de 0,3 mcg/kg dosis 1 hora antes del inicio de la intervención.
2.- Acido tranexamico* 50mg/kg divididos en tres dosis EV.
*Para extracciones dentales simple con solo una dosis de DDAVP y 5 días de acido tranexamico es
suficiente. En pacientes con sangramientos menores debido a traumas o heridas cortantes
superficiales y o perdida espontánea de la primera dentición, como tambien metrorragias con el uso
de acido tranexamico es suficiente.

SI EL TP ESTA LARGO Y TPTA NORMAL PLANTEA:

ALTERACIÓN DEL FACTOR VII:
Por lo tanto lo más frecuente es una alteración de la síntesis adquirida de factores:
Patología: Conducta:
Déficit vitamina K* Adm. Vitamina K.
Hepatopatia* Espectadora.
* En el estadio inicial del déficit de vitamina K, y de la hepatopatía, el primer test que se
altera es el TP, porque el factor VII es el de vida media mas corta (6 horas), mientras que
los otros la tienen mayor de 12 horas.

DÉFICIT DE VITAMINA K:
 Deficiencia de los FC. vitamina-K dependiente (II, VII, IX y X).
 Las reservas corporales son limitadas duran dos semanas.
En consecuencia esta deficiencia es uno de los defectos más comunes en los pacientes
hospitalizados y nutricionalmente agotados.
La absorción intestinal de vitamina K requiere el metabolismo bacteriano de sus
precursores en el intestino y la formación de micelas por las sales biliares
Por lo tanto esta deficiencia tiene lugar:
 Con la dieta inadecuada
 Con el uso de antibióticos o anticoagulantes
 En el síndrome de ictericia obstructiva
 Por mala absorción de las grasas.
 En el recién nacido prematuro
CONDUCTA: La mayoría de los pacientes no requieren PFC y se tratan mejor con
vitamina K parenteral. Pacientes con hemorragia grave y activa deben recibir 600 a 1000
ml de PFC (adulto); dado que la vitamina K requiere varias horas para revertir el déficit.
SEGUIMIENTO: Aunque el TP puede suministrar información útil acerca de la respuesta
al tratamiento. La necesidad de dosis adicionales depende de la respuesta clínica. No
olvide que la alteración biológica “per se “no requiere tratamiento.(solo en caso de
hemorragia importante)”.

135
PROLONGACIÓN TANTO DEL TP COMO DEL TPTA, SOSPECHAR:
En un estadio avanzado del déficit de vitamina K, y de la hepatopatia. (Cirrosis), pues ya
están alterado el TP, (F.VII de vida media (6 horas), y TPTa (Factores con vida media
mayor de 12 horas.)
QUE TIPO DE HEPATOPATÍAS SUELEN ALTERAR LA HEMOSTASIA
 El estadio final de las hepatopatías crónicas
 Las enfermedades de las vías biliares
MECANISMOS POR LO QUE PUEDE SANGRAR:
 Déficit en la síntesis de los factores
 Trombopenia asociada
 CID asociada
 Hiperfibrinolisis asociada

Déficit en la síntesis de los factores: (disminución de los factores vitamina K dependientes

y el fibrinogeno) Se produce disfibrinogenemia por síntesis anómala.
Trombopenia asociada: Suele ser moderada (las plaquetas están en el límite inferior de la
normalidad). Si bajan de 100.000 debe pensarse en hiperesplenismo secundario a
hipertensión portal, o en una CID.
CID asociada: Favorecida porque el sistema mononuclear fagocítico hepático no retira los
factores activados y la necrosis de hepatocitos libera tromboplastina (factor tisular y
fosfolipidos) que activa la vía extrínseca.
Hiperfibrinolisis asociada: El activador tisular del plasminogeno (tPA) se aclara en el
hígado, y la alfa 2 antiplasmina se sintetiza en los hepatocitos. Ambos trastornos favorecen
la hemorragia. Esta hiperfibrinolisis puede ser primaria (por Ej.. En la cirugía o alteración
de tejidos ricos en TPA. (Próstata, páncreas o secundaria a CID.
Coagulograma en alteración de la función hepática
El primer tiempo que se alarga es el TP, (F VII vida media mas corta). A continuación lo
hace el TPTa, y solo en estadios muy avanzados se altera el fibrinógeno

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

La activación de la coagulación conlleva:
 Consumo de factores.- ( I; II; V; VII; VIII; XIII), todos los test de coagulación
están alargados.
 Formación de microcoagulos de fibrinas.- En ellos por un lado se consumen las
plaquetas originándose trombopenia, y por otro al pasar los hematíes se fragmentan
(anemia hemolítica microangiopatica).
 Fibrinolisis secundaria que provoca :
Niveles de fibrinogeno muy bajos
Aumento del PDF, que inhiben la polimerización de la fibrina, la agregación
plaquetaria, y a la trombina.

NO OLVIDE: En la CID existe una dualidad trombosis (por activación) y sangrado

(por consumo de factores,) Es siempre secundaria a otra patología. Por tanto lo
primero es tratar la causa.

136
Que patologías se asocian más frecuentemente con CID:
 Sepsis por gérmenes gram negativos
 Hemopatias malignas (leucemia promielocitica)
 Tumores sólidos (páncreas, estomago, ovario, próstata. Por que liberan FT y además
son tejidos ricos en tPA).
 Hepatopatia
 Complicaciones obstétricas (desprendimiento precoz de placenta, placenta previa,
óbito intrauterino, embolia de líquido amniótico, eclampsia, etc.)
 Picaduras de insectos y venenos de serpientes.
 Accidentes transfusionales y enfermedades auto inmunes graves (los complejos Ag
– Ac dañan el endotelio y activan la coagulación.)
Rasgos clínicos.- Hay hemorragias múltiples (púrpura progresivamente confluyente,
grandes hematomas, gingivorragias, epistaxis, hemorragias gastrointestinales,
genitourinarias, etc.) y a la vez manifestaciones tromboticas (en extremidades, SNC, etc.,)
Hay también: fiebre, acrocianosis, alteraciones hemodinámicas que llevan al shock en la
mayoría de los casos.
Laboratorios:
• Alargamiento del TP, TPTa y TT
• Trombocitopenia
• Hemolisis microangiopatica
• Hipofibrinogenemia
• Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno
• Esquizocitos en la lamina de sangre periferica
Tratamiento:
• Tratar la condición de base
• Plasma fresco congelado*
• Concentrados de plaquetas si esta < 50.000
• Crioprecipitados* si fibrinógeno < 100 mg/dl
• Heparina (gangrena incipiente o acrocianosis)
• En CID por sepsis dar proteina C activada recombinante humana 24 mcg/kg/hora IV
por 96 hs.

137
Qué es el plasma fresco congelado*

Se obtiene de una unidad de sangre total, que es congelado antes de las 6 horas para que se
mantengan los factores lábiles de la coagulación (V y VIII).

¿En que situaciones no se debe dar PFC?

• No se debe usar como espansor de volumen, como fuente nutritiva, ni para mejorar
la curación de heridas.
• Tampoco es una fuente adecuada de inmunoglobulinas, dado que se dispone de un
preparado intravenoso de inmunoglobulina.
• Esta transfusión acarrea el riesgo de transmitir enfermedades.
¿En qué situaciones debe darse PFC?
• Como reposición de los factores de coagulación, cuando la deficiencia es múltiple
(insuficiencia hepática, CID y transfusión masiva).
• Cuando no hay disponibilidad de factores purificados (V, VII, y IX).
• En la reversión de los efectos de los anticoagulantes orales antagonista a la
vitamina K (II, VII, IX y X).

¿En qué condiciones se almacena?

• A menos 20º C por un año, siendo descongelado a 37º C, infundido en 30 a 60 min.,
y no puede permanecer a temperatura ambiente por más de dos horas.
¿Fundamento de la dosis en que se administra?
• Las concentraciones de los factores tienen que bajar a menos del 30% para que se
produzcan alteración del coagulograma.
• Una dosis de 10 a 15 ml. de P.F.C. Por K/P del paciente, permite administrar entre
el 25 a 35% de concentración de factores plasmáticos. ( dosis de ataque).
¿Cuál es la dosis en que se administra?
• Ataque: 10ml por Kg. de peso, uso endovenoso infundido en 30 min.
• Mantención: 20 ml por Kg. de peso por día dividido en tres o cuatro dosis, durante
el período necesario.
¿Cuando se debe administrar?
Paciente con evidencia de sangrado:
• Cuando la relación Paciente / Control del TPTa es mayor que 1.5 veces el límite
superior del rango normal y cuando el INR del TP o la relación Paciente/Control es
superior a 1.5.
• La reposición también es necesaria aún sin evidencia de hemorragia si el INR o la
relación Paciente/Control es superior al 2.5.

¿Qué es el Crioprecipitado?*

Obtenido a partir del Plasma Fresco Congelado, contiene aproximadamente factor VIII
(70 a 80 UI), fibrinógeno (100 – 350mg) y algo de factor XIII.
• El Crioprecipitado contiene tanto la fracción coagulante como el factor de Von
Willebrand.
• Su objetivo es la reposición del factor VIII y fibrinógeno.

138
¿Cuáles son sus indicaciones? Hipofibrinogenemia adquirida:
• En las transfusiones masivas y en la coagulación intravascular diseminada para
restablecer los niveles ideales de fibrinógeno (mayor que 100 mg/dl..).
• También en placenta previa por depósitos de fibrina en espacios intervellosos de la
placenta, en feto muerto y en ocasiones con el trabajo de parto.

Otras indicaciones.- (También en los casos de hemorragias cutáneo-mucosas de pacientes

urémicos y en la reposición del factor VIII en la hemofilia A, y en la enfermedad de Von
Willebrand.

¿En que forma se almacena y cuando se administra?

• A menos 20º C, por un año. Debe ser descongelado a 37ºC, y administrado antes
de las 2 horas después del descongelamiento.
• Se administra una Unidad / Cada 10 Kg. de peso dosis cuando el fibrinógeno es
inferior a 100 mg. por dl. y hay evidencia de sangrado clínico.

Rendimiento del Crioprecipitado:

• Una unidad por cada 10 Kg. de peso del paciente eleva el nivel del factor VIII en
20% y el del fibrinógeno en aproximadamente 50 mg / dl.
• Para reposición del factor VIII y la enfermedad de Von Willebrand existen
protocolos específicos para ser seguidos.

139
 3.3 HEMOTERAPIA (TERAPEUTICA TRANSFUSIONAL)

¿Cuáles son los principios generales que todo médico debe tener en cuenta antes de
indicar una transfusión?
1.- Si el beneficio previsible justifica los riesgos teóricos.
2.- Indicar únicamente el o los componentes sanguíneos que necesita para
solucionar su problema.
3.- No es preciso corregir una citopenia o un TP. Hasta valores normales. Dejar a
los sistemas homeostáticos del paciente a que lo consigan.

¿Qué hemocomponentes se obtienen a partir de una unidad de sangre total?

1) Concentrado de hematíes
2) Concentrado de plaquetas
3) Plasma fresco congelado
4) Crioprecipitados

CONCENTRADOS DE HEMATIES*

¿Cómo se almacenan los concentrados de hematíes*?

 A temperatura de 1 a 6 °C por 35 a 42 días.
 Transfundir cada unidad en 2 a 4 horas, no mantener a temperatura ambiente por
más de 6 horas.

¿Qué permiten los glóbulos rojos lavados?

 Eliminar todo lo posible el plasma que pudiera quedar.
 El lavado se realiza con una solución salina fisiológica estéril.
 Se utilizan en pacientes con déficit de IgA, que desarrollan reacciones anafilácticas
cuando se exponen a plasma que tiene IgA.

¿Cómo se almacena?
 Se almacena a temperatura de 1 a 6 grados centígrados, por 24 horas después del
lavado (sistema abierto).

¿En que otras situaciones deben darse glóbulos rojos lavados?

 En los pacientes que presentan reacciones urticariformes alérgicas relacionadas a
proteínas plasmáticas.
 También para minimizar la sintomatología de los pacientes con reacción febril no
hemolítica.

¿De qué forma pueden transfundirse los hematíes?

Sangre total.- No se usa para transfusión.
 Contiene factores de la coagulación en bajas concentraciones.
 Contiene concentraciones altas de K, ion H y amoniaco.
 El paciente queda expuesto a numerosos Ag.

140
  Puede ocurrir sobrecarga de volumen antes que se restituyan los componentes
requeridos.
¿En que situaciones se debe administrar concentrado de eritrocitos?
 Anemia preoperatoria,
 Anemia cronica,
 Anemia por hemorragia aguda

1.- ANEMIA PREOPERATORIAS

Un adulto normovolemico con cifras de 7 a 8 g/dl, si esta asintomático y no tiene una
patología cardiorrespiratoria de base, puede ser anestesiado sin riesgo de complicaciones
por hipoxia.

PROTOCOLO DE INDICACIONES DE TRANSFUSION PERIOPERATORIA DE

CONCENTRADOS DE HEMATÍES

Ortega Andrés MC, et al. Sangre 1999;44 (5):327-35

Edad <70 años, función cardiorrespiratoria normal.

No patología cardiopulmonar asociada
Estabilidad hemodinámica (FC <100 lpm; FR <20 rpm; TA >90/60 mmHg.
Diuresis >50 ml/h. No hemorragia activa o persistente.

TRANSFUNDIR CONCENTRADOS DE HEMATIES* CUANDO EL NIVEL DE HB <8

g/dL.

2.- ANEMIA CRÓNICA

Hay que tener en cuenta:
 Edad del paciente
 El comienzo más o menos agudo del cuadro y velocidad de progresión.
 Debe valorarse si la anemia crónica cursa con niveles disminuidos de
eritropoyetina.

¿Cuándo debe transfundirse en estos casos? Como regla general:

VALORES DE INDICACION DE
HB (G/DL) TRANSFUSIÓN
 > 10 Casi nunca está indicada
 Estable entre 8 - 10 No suele ser necesaria
 Entre 5 - 8 El juicio clínico del médico decide
 < 5 Generalmente requiere transfusión

En las anemias, la capacidad del transporte de oxígeno reducido es compensada por:

Aumento del débito cardiaco y aumento en la cantidad de 2,3 - DPG de los hematíes,
lleva a un desvío de la curva de disociación del oxigeno de la hemoglobina, llevando
a una mayor disociación de este a nivel de los tejidos. Debido a lo expuesto
anteriormente la mayoría de los tejidos adecuadamente perfundidos no se tornan
isquemicos aún con una Hb. Tan baja como de 7 g/dl. Una concentración de Hb. de

141
 8 g/ dl. Cumple con los requerimientos de oxigeno de la mayoría de los pacientes con
enfermedad cardiovascular estable..

3.- ANEMIA POR HEMORRAGIAS AGUDAS

 En hemorragias agudas con una pérdida mayor del 30% ( > de 1500 ml ). Para
reponer la capacidad de transporte de oxígeno. En perdidas de sangre de origen
quirúrgico cuando esta sea mayor a dos litros.
 Las pérdidas en estos casos deben valorarse por la clínica y no por los datos de
laboratorio.

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE BASADAS EN LA PRESENTACION

INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Perdida sanguínea ml Hasta 750 750 – 1500 1500 - 2000 + 2000
Perdida sanguínea % Hasta 15 15 – 30 30 – 40 + 40
Frecuencia del pulso - 100 + 100 + 120 + 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
(mm/Hg) aumentada
Frecuencia respiratoria 14 – 20 20 – 30 > 30 > 35
Diuresis (ml/h) + 30 20 – 30 5 – 15 Insuficiente
SNC (estado mental) Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad Confusión
Moderada Confusión letargo
Restitución de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
(regla de 3:1) sangre sangre
Las guías expuestas, se basan en la regla de “3 a 1”.

GUÍA SOBRE MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA

1. RESTAURAR EL VOLUMEN CIRCULANTE:

• Insertar DOS catéter de calibre grueso
• Proporcionar volumen adecuado (cristaloide, sangre)
• Mantener PA y diuresis > 30 ml por hora

El uso de la terapia con base a bolos aunada a un monitoreo cuidadoso, vigilando la

respuesta del paciente, permite una compensación hemodinámica adecuada.

142
2. CONTACTOS CLAVES:
• Especialista correspondiente (cirujano, ginecólogo, etc)
• Anestesista
• Hematólogo
• Banco de sangre

3. DETENER EL SANGRADO:
• Cualquier intervención quirúrgica u obstetrica
• Radiología intervencionista.

4. SOLICITUDES A LABORATORIOS:
• Hemograma, TP, TPTa, fibrinógeno
• Bioquimica, gasometria
• Muestra para Banco de Sangre
• Repetir los test cada 4 horas
• Repetir después de finalizar la transfusión

5. SOLICITUD ADECUADA DE TRANSFUSIÓN:

Solicitud de concentrado de esritrocitos:
• O NEGATIVO de extrema urgencia,
• Continuar con hematíes ABO compatibles,
• Realizar pruebas de compatibilidad,
• Usar infusiones templadas y rápidas

Solicitud de crioprecipitados:
• 1 unidad por cada 10 kg de peso
• No permitir que fibrinógeno este por de bajo de 100 mg/dl.

Solicitud de plasma fresco congelado:

• 12 a 15 ml por KG o 4 unidades en adulto
• No permitir que TP y TPTA sea > 1.5 del control
• Conocer el tiempo de descongelación (30 min).

143
Solicitud de plaquetas:
• Tener previsto su uso con tiempo
• 1 unidad por cada 10 kg de peso
• No permitir cifras de plaquetas < a 50.000.

¿Transfusión masiva?
 Es la administración de un volumen igual o mayor al volumen sanguíneo (4,5 litros)
en menos de 24 horas en el paciente adulto, o en menos de 6 horas en el neonato.
 La etiología de la necesidad de una transfusión masiva es, peligrosa para la vida, y
plantea mayores riesgos que los asociados con la transfusión de sangre.
 No olvidar el factor más importante para el sostén de la oxigenación hística es el
mantenimiento de un flujo sanguíneo y presión arterial adecuados, mediante la
infusión de suficiente volumen como para corregir o prevenir el shock
hipovolémico.
GUÍA SOBRE MANEJO DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA:
EXISTE TAMBIÉN UNA SERIE DE CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
• Se acepta transfusión de unidades Rh positivas de extrema urgencia si el paciente es
varón o en mujeres postmenopausicas, medidas que alguna vez se deben aplicar si la
disponibilidad de unidades O Rh negativas es escasa.
• La infusión de sangre debe hacerse calentada si el flujo de infusión es > a 50 ml por Kg.
• Con respecto a la transfusión de plaquetas, debe mantenerse una cifra > a 100.000 si
existe traumatismo del SNC. o si se comprueba función plaquetaria anormal.
• La hipofibrinogenemia se asocia con sangrado microvascular, y se debe mantener el
fibrinogeno por encima de 100 mg por dl.

¿Tener muy en cuenta?

Los adultos sanos en reposo pueden tolerar la hemodilución isovolemica aguda, con
niveles de hemoglobina de apenas 5 gramos dl, sin manifestaciones de oxigenación
inadecuada.

Complicaciones:
• Alteraciones en la hemostasia por déficit de factores de coagulación y trombopenia
dilucional (se evitan con el protocolo anterior y el monitoreo del coagulograma).
• También intoxicación por citrato. (quelante del calcio) provocando hipocalcemia, la
misma debe vigilarse mediante determinaciones de calcio iónico.

144
 3.4. REACCIONES ADVERSAS POSTRANSFUSIONALES

La principal particularidad de la hemoterapia es que tanto el principio activo como el

excipiente son de origen humano. Esta doble especificidad da cuenta de lo particular del
producto proveniente de la sangre o de sus derivados, por lo cual el conjunto de riesgos es
así ligado al origen humano.

Cada transfusión de sangre o sus componentes es seguida de una reacción transfusional,

esta reacción en la inmensa mayoría de los casos es la esperada de acuerdo con su
indicación: corrección de la hipoxia, corrección de la coagulación, entre otras, pero en un
exiguo número el receptor puede experimentar un efecto adverso, frecuentemente
inmediato y otros de tipo tardío.

Los riesgos de transfusión sanguínea se pueden dividir en 2 grupos: inmunológicos y no

inmunológicos.

Lo mundialmente aceptado para las reacciones adversas es:

 1 por cada 300 (hasta el 0,33 %) en las inmediatas, que son las más frecuentes,
 1 por cada 12 000 en las tardías.12

¿Tiene Riesgos una transfusión?

Como todo procedimiento terapéutico, las transfusiones tienen riegos.

El error más grave es la transfusión de sangre ABO no compatible, que se produce con muy
poca frecuencia (generalmente por errores de comprobación o identificación de las
muestras).

Hasta en un 3% de los casos se produce fiebre o urticaria.

El riesgo de la transmisión de enfermedades, sobre todo víricas (VIH, VHB, VHC, CMV,
HTLV, etc.), aunque en porcentajes cada vez menores, sigue existiendo debido a la
transfusión de hemocomponentes que proceden de donaciones realizadas en el “período
ventana” respecto a estos agentes víricos transmisibles mediante transfusión.

 De ahí la gran importancia del proceso de selección de los donantes: Seleccionando

únicamente “donantes voluntarios”, los cuales deben ser informados acerca de
enfermedades infecciosas transmisibles mediante una transfusión, haciendo durante
la entrevista un especial hincapié en los mecanismos de transmisión y en los
periodos de ventana (“silencio serológico”).

 También interrogar acerca de la toma de medicamentos, antecedentes médicos

personales y familiares y procedimientos invasivos recientes.

145
PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS Y RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA

Según el Según el Tipo de Reacción Etiología

tiempo mecanis-
Mo
-Insuficiencia cardiaca - Sobrecarga circulatoria
Inmediata No congestiva.
Inmunoló- - Shock séptico - Contaminación bacteriana
gicas - Hipotermia - Infusión rápida de sangre fría.
-Hemólisis no inmune - Destrucción física o química de la sangre
- Embolia - Microembolos de detritus de sangre almacenada
o infusión de aire.
- Hiperpotasemia - Infusión rápida de múltiples unidades de sangre
almacenada (neonatos, insuficiencia renal y
hepática, etc.).
- Hipocalcemia - Transfusión masiva de sangre citratada
- Hemolítica - Anticuerpos anti-eritrocitos
Inmediata Inmunoló- - Febril - Anticuerpos anti-leucocitos
gicas - Alérgica - Anticuerpos anti-proteínas plasmáticas.
- Anafiláctica - Anticuerpos anti-IgA en personas deficientes de
IgA.
- Edema pulmonar no - Anticuerpos anti-leucocitos y activación del
cardiogénico complemento.
- Refractariedad a - Anticuerpos anti-leucocitos y anti-plaquetas
plaquetas
- Púrpura postransfusional - Anticuerpos anti-plaquetas

Tardía No - Hemocromatosis - Transfusiones múltiples

Inmuno- -Transmisión de - VHB, VHC, VIH, CMV, priones, etc.
lógicas enfermedades
Tardía Inmuno- -Hemólisis - Anticuerpos anti-eritrocito
logicas -Aloinmunización frente a - Exposición a antígenos de hematíes, leucocitos o
antígenos eritrocitarios, plaquetas del donante.
leucocitarios o plaquetarios
en sucesivas transfusiones
-Enfermedad injerto contra - Injerto de linfocitos T funcionales transfundidos
huésped. del donante.
-Inmunosupresión - ¿Anticuerpos anti-idiotipo?, ¿Alteración en la
secreción de citocinas?

146
 REACCIONES DEBIDAS A LOS GLOBULOS ROJOS

REACCIONES TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICAS INMEDIATAS.

Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas suceden cuando los aloanticuerpos anti-
A y anti-B del plasma del receptor se unen a los antigenos de los hematíes transfundidos del
donante.
Las reacciones transfusionales febriles hemoliticas se caracterizan por:
 Escalofríos
 Fiebre, y dolor en región lumbar
 Dolor en trayecto venoso por donde pasa la sangre.
 Suelen producirse al inicio de la transfusión.

ERITROCITOS
ERITROCITOS ++AC
AC(IGM
(IGM ANTI-A,
ANTI-A, -B)-B)

C´ C3a y C5a

Hemólisis FNT IL-1 IL-8

Vía Vía
Extrínseca intrínseca  Permeabilidad Vaso
Vascular constricción

 Expresión
CID trombomodulina

Hipotensión
Supresión
proteína C
Generación de
Trombina Fallo renal

147
EN CASO DE SOSPECHA DE REACCION HEMOLÍTICA DEBEN SEGUIRSE
LOS SIGUIENTES PASOS:
1) Detener la transfusión, pero mantener canalizada la vena.
2) Comprobar los registros administrativos para asegurarse de que el paciente esta
recibiendo la sangre correcta.
3) Tomar muestras de sangre del paciente para comprobar el grupo ABO y observar si
existe hemoglobina libre. Repetir la prueba directa de la antiglobulina y la prueba
cruzada.
4) Es conveniente, además, comprobar de nuevo los grupos sanguíneos de la sangre del
donante, hacer un estudio microbiológico de la unidad de sangre, un hemocultivo del
paciente, investigación de CID en el laboratorio de coagulación y llevar un control de la
función renal.

EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO CONSISTE EN:

1) Tratamiento de la hipotensión mediante administración de líquidos. Generalmente no se
dan fármacos vasoactivos.
2) Mantener el flujo renal mediante la administración adecuada de líquidos. Puede darse
algún diurético como el manitol o la fusosemida.
3) Reponer factores de la coagulación y plaquetas. La heparina raras veces esta indicada,
ya que la activación de la cascada de la coagulación es de vida corta.
4) Someter al paciente a diálisis si se establece insuficiencia renal.

REACCIONES DEBIDAS A LOS LEUCOCITOS:

REACCIONES FEBRILES NO HEMOLITICAS.-

Las reacciones febriles son las reacciones transfusionales mas comunes, produciéndose
aproximadamente en un 2% del total de las transfusiones. Su causa es la reacción entre los
leucocitos del donante y los aloanticuerpos producidos en el receptor por transfusiones
previas o por embarazo.

LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES FEBRILES SE CARACTERIZAN POR:

 Escalofríos,
 fiebre, y
 suelen producirse hacia el final de la transfusión. Esto sucede así porque la
reacción depende de la cantidad de antigenos leucocitarios transfundidos.

En realidad también puede ocurrir esta reacción desde transcurridos los 30 minutos a 4
horas después de iniciada la transfusión.

Las reacciones febriles pueden tratarse con: Antipiréticos y evitarse mediante la

transfusión de sangre pobre en leucocitos (glóbulos rojos lavados)

148
INFILTRADOS PULMONARES.-

Cuando el edema pulmonar complica una transfusión, generalmente se debe a

hipervolemia, pero en ocasiones puede presentarse en pacientes que han sido
aloainmunizados frente a antigenos leucocitarios.

En dichos pacientes los síntomas respiratorios generalmente van precedidos de:

 Fiebre, escalofríos, y
 El edema pulmonar se produce sin que exista evidencia de insuficiencia cardiaca.
*La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares sin cardiomegalia.

Los infiltrados pulmonares son debidos a agregados leucocitarios en la sangre transfundida,

que obstruyen la circulación pulmonar, allí producen una reacción en la que interviene el
complemento, que es la causa del edema pulmonar.

Estas clases de reacciones pueden tratarse con:

1) Adrenalina y si es necesario corticoides
2) Generalmente se resuelven dentro de las 24 horas.

REACCIONES DEBIDAS A LAS PROTEINAS PLASMÁTICAS:

URTICARIA.- La urticaria constituye el segundo tipo mas frecuente de reacción

transfusional.
Se caracteriza por:
 Prurito y exantema que aparece durante la transfusión o después de esta.

Las reacciones de urticaria tienen su causa en anticuerpos del receptor que reaccionan
con antígenos del plasma del donante.

Si una reacción de urticaria no va acompañada de otros signos o síntomas, puede

continuarse la transfusión y prevenirse tratando al receptor con antihistamínico
previamente.

SHOCK ANAFILÁCTICO.- Durante la transfusión puede producirse Shock anafiláctico

grave con: hipotensión y broncoespasmo.
Estas reacciones generalmente tienen lugar en pacientes con deficiencia de IgA, cuyo suero
contiene anticuerpos anti - IgA. La mayor parte de los pacientes con deficiencia de IgA no
poseen tales anticuerpos.
Si se produce reacción transfusional, debe:
 Detenerse la transfusión inmediatamente y
 Administrarse adrenalina y corticoides.
*Los pacientes con deficiencia de IgA solamente deben ser transfundidos con productos
sanguíneos que no contengan IgA, especialmente si dichos pacientes tienen anticuerpos
específicos anti-IgA..

149
 REACCIONES NO INMUNOLOGICAS (INMEDIATAS)

REACCIONES ETIOLOGIA
Insuficiencia cardiaca congestiva Sobrecarga de volumen
Hemolisis no inmune Destrucción física de la sangre: por
congelación o sobrecalentamiento.
Reacción hipotensiva, fiebre, Contaminación bacteriana (sepsis)
escalofrío, hemoglobinuria.
Hipocalcemia Transfusiones masivas
Hiperpotasemia Neonatos, IRC y hepatopatias
GR con almacenamiento mayor de Transfundir CE con almacenamiento
una semana. menor de 5 dias.

REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDÍAS:

 Son todas aquellas que se ponen de manifiesto luego de 24 horas de realizada la

transfusión. Dentro de este tipo de reacciones es importante la notificación de las:

Reacciones hemolíticas retardadas:

5–10 días post transfusión:
 Fiebre, anemia e ictericia
 Generalmente sin tratamiento
 Si hay hipotensión y oliguria, trate como hemólisis aguda intravascular

Hemólisis extravascular
Eritrocitos
Eritrocitos++Ac
Ac(IgG
(IgGanti-Rh,-K,-Fy-Jk)
anti-Rh,-K,-Fy-Jk)

E +IgG E +IgG + C´

IgG +C3b

RFc RFc + RC1 (C3b)

Macrófagos
Fagocitosis

Destrucción Destrucción
en bazo en bazo e hígado

150
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA POSTRANSFUSIONAL :

5–10 días post transfusión:

 Tendencia al sangramiento aumentada y trombocitopenia
Tratamiento:
 Dosis altas de esteroides
 Dosis altas de gammaglobulina intravenosa
 Recambio plasmático

ENFERMEDAD INJERTO VERSUS HUESPED:

10–12 días post transfusión:

 Fiebre
 Rash cutáneo y descamación
 Diarrea
 Hepatitis
 Pancitopenia
Tratamiento:
Medidas de soporte y no hay tratamiento específico

REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDÍAS NO INMUNOLÓGICAS

SOBRECARGA DE HIERRO:

• Múltiples transfusiones (+ de 100)

• Falla cardiaca y hepática en pacientes dependientes de transfusiones
Tratamiento: Prevención con agentes que se fijan al hierro: ej. desferoxiamina

151
 BIBLIOGRAFIA

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año 2009.

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