HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

FECHA 1/Septiembre/2021

NOMBRE José de Jesús Lozano Partida

SEXO Masculino

EDAD 58
FECHA DE NACIMIENTO 11/Septiembre/1963

DOMICILIO 31 de enero #11, Guadalupe Victoria, Nayarit

L. RESIDENCIA Guadalupe Victoria

L. NACIMIENTO Tepic, Nayarit

ESTADO CIVIL Casado

OCUPACION Agricultor
ESCOLARIDAD Preparatoria

RELIGION Católica
TIPO DE SANGRE O+

TELÉFONO 3232321285
TIPO DE INTERROGATORIO Directo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ABUELOS,PAPÁS, HERMANOS, OTROS.

El padre y la madre del paciente sufrieron de derrame cerebral embólico o embolia cerebral,
sufriendo ambos, parálisis de extremidades inferiores como superiores, perdiendo la movilidad,
también ambos sufrían de diabetes mellitus tipo 1.

Una de los cuatro hermanos del paciente sufre de diabetes, mientras que los otros tres están
aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Paciente masculino X

VIVIENDA:

ZONA: Rural

PROPIEDAD: Propia

MATERIAL: Cemento
CUARTOS: 3

ILUMINACIÓN: Focos led y natural

VENTILACIÓN: Natural y artificial.

FLORA/FAUNA: NOCIVA, DOMESTICA: Se encuentra en una zona donde no se encuentran

animales nocivos y flora agradable,

HIGIENE: PERSONAL, CASA, TRABAJO: Buena higiene

ALIMENTACIÓN: TIPO DE DIETA, NO. DE ALIMENTOS, COLACIONES, HORARIOS, TIPO DE

COCCION, DESINFECCION, INTOLERANCIA, CANTIDAD DE AGUA, QUE CONSUMES, FRECUENCIA
DE ALIMENTOS #DIAS X SEMANA: PESCADO, CARNE, POLLO, FRUTAS, VERDURAS,
LEGUMINOSAS, CEREALES, TIPO DE DIETA, ULTIMA VEZ QUE SE DESPARACITO, EMBULTORIOS

Dieta normal, comiendo tres veces al día (almuerzo, comida y cena), siempre cuidando la higiene
de la comida, toma dos litros de agua por día, tiene un balance de los diferentes tipos de
alimentos que nos muestra la pirámide nutrimental.

SUEÑO: CUANTAS HORAS DUERME, SUEÑO REPARADOR, SE DESPIERTA EN LA MAÑANA

Duerme 6 horas diarias, a veces despierta en la noche quitándole el sueño.

HOBBIES: QUE HACE EN SU TIEMPO LIBRE

No tiene un hobbie en especial, pero mira series en la televisión.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

INMUNIZACIONES, ALERGIAS, TOXICOMANÍAS, TATUAJES, PIRCINGS, ENFERMEDADES DE

INFANCIA, ENFERMEDADES RECURRENTES, ENFERMEDADES ACTUALES, CIRUGÍAS,
TRANSFUSIONES, TRAUMATISMOS, FRACTURAS, LUXACIONES, ESGUINCES, HOSPITALIZACIONES
ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

CRIPTORQUIDEA, CIRCUNCICIÓN, INICIO DE CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS, INICIO DE

AFECCIÓN A PERSONAS, CONDUCTA SEXUAL, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA, PAREJAS
SEXUALES, PLANIFICACION FAMILIAR, EXÁMENES PROSTÁTICOS, ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL, TRASTRONOS DE LA ERECCIÓN, ANDROPAUSIA.

PADECIMIENTO ACTUAL

SEMIOLOGÍA, MOTIVO DE CONSULTA, FACTORES PREDISPONENTES, FACTORES CAUSALES,

INICIO, SINTOMATOLOGÍA, TERAPÉUTICA EMPLEADA
SINTOMAS GENERALES

ASTENIA
ADINAMIA

FIEBRE
DOLOR

AUMENTO PESO
PERDIDA PESO

AUMENTO HAMBRE
ANOREXIA

HIPOREXIA
INTOLERANCIA
FRIO/CALOR
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

NERVIOSO

CEFALEA
PERDIDA DE CONCIENCIA

SINCOPE
COMBULSIONES

VERTIGO
DISESTESIAS

PARESTESIAS
HIPOESTESIAS

HIPERESTESIAS
CONFUSION

ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD
ALTERACIONES DEL CICLO DEL SUEÑO

ALTERACIONES DE LA MEMORIA
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO

ALTERACIONES DE LA MARCHA
LATERALIDAD

CARDIOVASCULAR Y RESPIRATOIO

DISFONOA
CIANOSIS

DOLOR TORAXICO
SINCOPE

HEMOPTISIS
LIPOTIMIA

EXPECTORACION
DISNEA

TOS
 PALPITACIONES

ENDOCRINO Y METABOLICO

POLIDIPSIA

INTOLENACIA AL FRIO
IRSUTISMO

POLIURIA
INTOLERANCIA AL CALOR

POLIFAGIA
LETARGIA

HIJOS MACROSOMICOS
BOCIO

BRADILALIA
NERVIOSISMO

HIPERQUINESIS
GALACTORREA

CAMBIOS DE CARACTERISTICAS SS
GINECOMASTIA

OBESIDAD
BOCHORNOS

RUBORIZACION

EXPLORACION FISICA

HABITUS EXTERIOR

SIGNOS VITALES
PESO TALLA IMC
CINTURA CADERA INDICE

FC FR PULSO
T/A TEMP.

CABEZA, CUELLO, TORAX ANTERIOR

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE,
OTROS.

INTEGRACION DX

TRATAMIENTOS PREVIOS

TEREAPEUTICA
EMPLEADA Y
RESULTADOS PREVIOS

TERAPEUTICA ACTUAL

PRONÓSTICO

ENVIO A 2DO 3ER NIVEL