Tratamiento de la Hepatitis C en

Pacientes Monoinfectados
Dr. Mauricio Castillo Barradas
Hospital de Especialidades
“Centro Médico Nacional La Raza” IMSS
Hospital Ángeles Lindavista, CDMX
Metas de eliminación de hepatitis virales de la OMS para 2030

Metas para 2030 en diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico
90%
VHC
2015 basal

2030 metas

Tratamiento 80%
VHC
0 20 40 60 80 100

Cobertura (%)

Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016–2021. Towards Ending Viral Hepatitis. WHO 2016.
Evaluación previa al tratamiento para seleccionar un AAD

Experiencia
previa a Tx

Interacción VHC genotipo/

farmacológica subtipo

Selección del
tratamiento

Coinfección Severidad de la
HBV/VIH enfermedad
hepática

Comorbilidades del
paciente

Aghemo A. et al. J Int AIDS Soc. 2018 Apr;21 Suppl 2:e25076

Herramienta simple para evaluar el daño: APRI Score

Nivel de AST
AST (límite superior del rango normal)
APRI = _______________________________ x 100
Recuento de plaquetas (109/L)

Wai CT. et al. Hepatology. 2003 Aug;38(2)518-26.

APRI Score

INDICE APRI INTERPRETACION

<0.5 Ausencia de fibrosis significativa
0.5-1.5 Fibrosis probable pero en zona dudosa
>1.5 Con fibrosis significativa

▪ En un metanálisis de 40 estudios, un APRI mayor que 1.0 tenía sensibilidad del 76% y
especificidad del 72% para predecir cirrosis.
▪ Un APRI > 0,7 una sensibilidad 77% y especificidad 72% para predecir fibrosis hepática
significativa1.

Lin ZH. et al. Hepatology. 2011 Mar;53(3):726-36.

 Ejemplo de página web para calcular APRI

https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri
https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri
Objetivos del tratamiento

• Eliminar al virus (curación) = RVS

• Disminuir la inflamación hepática

• Mejoría histológica

• Normalización de las pruebas hepáticas

• Prevenir la aparición de cirrosis (si aún no la tiene)

• Prevenir la aparición de cáncer de hígado

Sulkowski MS. J Hepatol. 2006;44(1 Suppl):S49-55.

¿Qué define la curación de la hepatitis C?

La curación, conocida como respuesta viral sostenida (RVS), se define como:

la indetectabilidad del ARN del VHC (carga viral) en sangre 12 semanas después de
completar el tratamiento

RVS a 12
Carga
viral
semanas

Indetectable
Inicio del Tratamiento Post-tratamiento
tratamiento completado

European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):461-511.
Estadificación de la cirrosis según clase funcional:
Clasificación de CHILD-PUGH

Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3

• Clasificar siempre al
Albúmina (g/dl) > 3.5 2.8 – 3.5 <2.8 paciente que es cirrótico.

Tiempo de protrombina • Deberá recibir evaluación

1-3 seg 4-5 seg >5 seg
por arriba del testigo por especialista todo
Ascitis ausente ligera Moderada-grave paciente con cirrosis

Encefalopatía porto-
ausente Grado I y II Grado III y IV
sistémica

Grado A = 5 a 6 puntos CHILD A = Compensada

Grado B = 7 a 9 puntos CHILD B o C = Descompensada
Grado C = 10 a 15 puntos
European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):461-511.
Historia del Tratamiento de VHC: (terapia doble)
• Interferón pegilado + ribavirina (2000-2010)

◼ Tenían actividad directa contra el VHC

◼ Inhiben la replicación viral

◼ Inhiben la unión y ensamblaje del virus

◼ Inhiben la producción de proteínas virales

Genotipo 1: 1 año (48 semanas): 45%

Genotipo 2 y 3: 6 meses (24 semanas): 75%
El Peg-INF/RBV producía muchos eventos adversos

• Cefalea 54% • Mareo 16%

• Fatiga 51% • Depresión 22%
• Mialgias 43% • Diarrea 17%
• Fiebre 38% • Alteración tiroidea
• Insomnio 33% • Tos
• Náusea 30% • Trombocitopenia
• Artralgias 27% • Neutropenia
• Prurito/rash 25-22% • ANEMIA
• Irritabilidad 26%
• Alopecia 23% Ribavirina

Hadziyannis SJ. et al. Ann Intern Med. 2004 Mar 2;140(5):346-55.

 Ciclo de vida del VHC y “blancos” para los antivirales
de acción directa (DAA) 2013 en adelante
Estructural No estructural

Cubierta de Envoltura de EnsambleProteasa Serina Formación de la Replicación ARN dependiente

cápside glicoproteínas viral proteasa red de membrana viral ARN polimerasa

NÚCLEO E1 E2 P7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Inhibidores de proteasa “previr” ▪ Telaprevir ▪ Daclatasvir

▪ Boceprevir ▪ Ledipasvir Nucleósidos
Inhibidores de NS5A “asvir” ▪ Simeprevir ▪ Ombitasvir Sofosbuvir
▪ Asunaprevir ▪ Elbasvir
Inhibidores de Polimerasa “buvir” ▪ Paritaprevir/r ▪ Pibrentasvir No-Nucleósidos
▪ Grazoprevir ▪ Velpatasvir Dasabuvir
▪ Glecaprevir
▪ Voxilaprevir

Feeney ER. et al. BMJ. 2014 Jul 7;348:g3308.

Consideraciones pre-tratamiento: grado de enfermedad

Fibrosis Child-Pugh

F1 F2 F3 F4 CTP A CTP B CTP C

GT
1-6
12 semanas
SOF/VEL 12 semanas
+ RBV

GLE/PIB 8,12 or16 semanas 12 or 16 sem X X

Contraindicado Contraindicado
13

Gilead Sciences Ltd. EPCLUSA▼ (sofosbuvir/velpatasvir), SmPC, March 2018;

AbbVie Ltd. MAVIRET▼ (glecaprevir/pibrentasvir), SmPC, February 2018
▼
Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd. DAKLINZA (daclatasvir), SmPC, January 2018 , Ministério da Saúde, PCDT Hepatite C, 2018
Sulkowski M, N Engl J Med. 2014;370(3):211-221.
 Consideraciones pre tratamiento: Enfermedad renal

eGFR (mL/min/1,73 m2)

≥80 ≥50 a <80 ≥30 a <50 <30

Reciente aprobación por

SOF/VEL 12 semanas FDA en pacientes con
ERC en Terapia de
reemplazo (Nov 2019)

GLE/PIB 8, 12 o 16 semanas* (* en GT3)

Gilead Sciences Ltd. EPCLUSA▼ (sofosbuvir/velpatasvir), SmPC, March 2018;

AbbVie Ltd. MAVIRET▼ (glecaprevir/pibrentasvir), SmPC, February 2018
Las Interacciones farmacológicas pueden comprometer la
alta eficacia y la seguridad de los Antivirales

PACIENTES POLIMEDICADOS

• Evaluar todas las comorbilidades

• Conocer todos los medicamentos que toma
• La enfermedad se puede descompensar
• Aparición de efectos adversos
• Compromiso de la adhesión
221/275

Considere las características del paciente para elegir el régimen del tratamiento.
Herramienta para evaluar posibles interacciones farmacológica:

Adaptado de https://hep-druginteractions.org/checker.
Ejemplo de Interacción (Anti-hipertensivos)
Producto Medicinal por
SOF/VEL GLE/PIB
áreas terapéuticas
ANTI-HIPERTENSIVOS
Captopril, Propranolol
Enalapril
Clorotiazida, Amilorida
Furosemide,
Espironolactona
Amlodipino, Nifedipino
Diltiazem
Prazosin
Ibersartan
Candersartan
Valsartan, Losartan
Verapamilo

No co-administrar Interacción Sin interacción Sin datos

Interacción potencial leve
potencial esperada

Adaptado de https://hep-druginteractions.org/checker.
Posología de SOF/VEL y GLE/PIB

Regímenes basados en SOF GLE/PIB

1 Tableta al día 3 Tabletas al día

SOF/VEL

glecaprevir 300mg
y pibrentasvir 120 mg

con o sin alimentos con alimentos

Sofosbuvir/Velpatasvir: Un régimen de una sola tableta (STR)

SOF  Sofosbuvir (SOF)1,2

Inhibidor de ‒ Potente actividad antiviral contra HCV
polimerasa de Genotipos 1‒6
nucleótido NS5B
‒ Una sola tableta oral de 400-mg

VEL  Velpatasvir (VEL; GS-5816)3-5

Inhibidor – Potente actividad contra GT 1‒6
de NS5A
– Inhibidor de NS5A de 2da generación con perfil
mejorado de resistencia
– Sin efecto de los alimentos

SOF VEL  SOF/VEL Régimen de una sola tableta (STR)

– STR, una sola tableta oral (400/100 mg)

Aprobación en FDA EUA 28 de junio de 2016; UE julio de 2016

Asselha T. et al. Liver Int. 2018 Mar;38(3):443-450.

ASTRAL-1: Sofosbuvir/Velpatasvir por 12 semanas en
pacientes con GT 1, 2, 4, 5, 6
Semana 0 Semana 12 Semana 24

n=624 SOF/VEL RVS12

n=116 Placebo RVS12

• Diseño doble ciego, controlado con placebo

• Aleatorización 5:1 SOF / VEL: placebo
– Estratificados por genotipo y presencia / ausencia de cirrosis
• Objetivo primario: RVS 12
• EUA, Canadá, RU, Alemania, Francia, Italia, Bélgica, Hong Kong

Feld J.J. et al. N Engl J Med. 2015 Dec 31;373(27):2599-607.

ASTRAL 1: RVS en pacientes tratados por 12 semanas
con Sofosbuvir/Velpatasvir

Feld J.J. et al. N Engl J Med. 2015 Dec 31;373(27):2599-607.

 ASTRAL-1, Sofosbuvir/Velpatasvir: RVS12 por estatus de
cirrosis o historia de tratamiento

Las barras de error representan intervalos de confianza del 95%.

Feld J.J. et al. N Engl J Med. 2015 Dec 31;373(27):2599-607.

SOF/VEL mostró seguridad con tasas bajas de eventos
adversos en Astral-1
Reacciones adversas (todos los grados) reportadas en ≥5% de los sujetos que recibieron 12 semanas de
tratamiento con SOF/VEL en ASTRAL-1

ASTRAL-1 SOF/VEL PLACEBO

Eventos adversos para 12 semanas 12 semanas
GT 1, 2, 4, 5, 6 N=624 N= 116
Cefalea 29% 28%
Fatiga 20% 20%
Náusea 12% 11%
Astenia 7% 8%
Insomnio
903 350 152
8%156 9%
370 155 86 29 11
909 353 154 371 157 156 87 29 11

• La mayoría de las reacciones adversas fue de grado 1 de severidad.

• 0.2% de interrupción debido a eventos adversos para SOF/VEL.

Feld J.J. et al. N Engl J Med. 2015 Dec 31;373(27):2599-607.

ASTRAL-4: pacientes con cirrosis descompensada (Child B)
Sofosbuvir/Velpatasvir, Tasas de RVS12 general por grupo
100 94
90 83 86
80
70
60
SOF/VEL 12 sem
50
SOF/VEL + RBV 12 sem
40
SOF/VEL 24 sem
30
20
10
0
RVS General

Curry M. et al. New Engl J Med 2015;373:2618-28.

G/P durante 8 semanas en pacientes TN/TE infectados por
GT1-6 sin cirrosis
RVS12 (%) Población ITT Población mITT
SVR12 (%)

808 383 193 177 43 2 10 808 383 193 177 43 2 10

n 828 387 197 186 46 2 10 817 384 195 183 43 2 10
N
Total GT1 GT2 GT3 GT4 GT5 GT6 Total GT1 GT2 GT3 GT4 GT5 GT6

BT 2 1 1 2 1 1
Recaída 7 2 5 7 2 5
d/c 5 2 2 1
LTFU† 6 1 3 2

TN, sin tratamiento previo; TE, tratados con IFN o pegIFN ± RBV, o SOF + RBV ± pegIFN; ITT, intención de
tratar; mITT, intención de tratar modificada (excluyendo pacientes sin falla virológica previa); LTFU, abandono
en el seguimiento; BT, rebote virológico; d/c, suspensión.
Datos agrupados de los grupos de los estudios SURVEYOR-I y -II; y ENDURANCE-1 y -3

Puoti M. et al. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):293-300.

G/P por 12 semanas en pacientes GT1-6 con cirrosis
compensada
Población ITT Población mITT

RVS12 (%)

184 89 31 39 16 2 7 184 89 31 39 16 2 7
186 90 31 40 16 2 7 185 90 31 39 16 2 7
n
N

Total Total
BT
Recaída 1 1 1 1
d/c
LTFU 1 1
Los pacientes TN/TE infectados por GT1, 2, 4, 5 y 6 y los pacientes TN infectados por GT3 recibieron
MAVYRET durante 12 semanas.

TN, sin tratamiento previo; TE, tratados con IFN o pegIFN ± RBV, o SOF + RBV ± pegIFN. BT, rebote virológico; d/c, suspensión; ITT,
intención de tratar; LTFU, abandono en el seguimiento; mITT, intención de tratar modificada (excluyendo pacientes sin falla virológica previa).
Datos agrupados de los grupos de SURVEYOR-II y EXPEDITION-1.

Wyles D. et al. Hepatology. 2018 Feb;67(2):514-523

Resumen de las indicaciones de uso de G/P en México en
pacientes infectados con VHC

Duración
Pacientes naive Sin cirrosis Con Cirrosis RSV no se requiere para
Todos los genotipos 8 semanas 12 semanas ninguna de las
poblaciones
Duración
Pacientes experimentados* Sin cirrosis Con Cirrosis
*Fallo de tratamiento
Genotipo del VHC 1, 2, 4–6 8 semanas 12 semanas previo con pegIFN +
Genotipo del VHC 3 16 semanas 16 semanas RBV SOF, o SOF + RBV

RBV no se requiere para ninguna de las poblaciones

Adaptado de https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2018/20180615141451/anx_141451_en.pdf
Hay pacientes que deberán ser enviados a un especialista
Característica del paciente con VHC
Con cirrosis compensada
Con cirrosis descompensada
Con enfermedad renal
Con co-infección hepatitis B y C
Con co-infección VIH /VHC
Con múltiples comorbilidades y
polifarmacia
Acción sugerida
Debe ser evaluado por especialista
Debe ser enviado con especialista o
centro especializado
Debe ser evaluado por especialista
Debe ser evaluado por especialista
Debe ser evaluado por especialista
Debe ser evaluado por especialista
Especialista
Gastroenterología / Hepatología
Hepatología / Gastroenterología
Gastroenterología/ Hepatología/
Infectología
Infectología/ Hepatología
Gastroenterología/ Hepatología/
Infectología
Gastroenterología/ Hepatología/
Infectología