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Causas de Ingreso A La Uci-1
Causas de Ingreso A La Uci-1
Tres mecanismos parecen estar involucrados en este síndro- neo. Esto se evidencia bajo condiciones normales de reposo,
me: donde los canales K-ATP son cerrados y sus inhibidores,
Activación de los canales de potasio ATP sensibles en la tales como las sulfonilureas no causan vasoconstricción. Ba-
membrana plasmática del músculo liso vascular. jo condiciones de aumento del metabolismo tisular o hipo-
Activación de la enzima inducible óxido nítrico sintetasa. xia tisular, sin embargo, la activación de estos canales causa
Deficiencia de la hormona vasopresina. vasodilatación, la cual puede ser revertida con una sulfonilu-
rea.
Activación de los canales de potasio ATP (KATP) sensibles en la La activación de los canales K-ATP en las arteriolas es un
membrana plasmática del músculo liso vascular mecanismo crítico en la hipotensión y vasodilatación carac-
Una vasoconstricción adecuada requiere que los ligandos terísticas del shock vasodilatador. Es por esta razón, que la
hormonales y neuronales como la angiotensina II y norepi- administración de sulfonilureas aumenta la presión arterial y
nefrina se unan y activen los receptores en la superficie de la la resistencia vascular en el shock vasodilator debido a hi-
célula del músculo liso vascular, por vía de segundos men- poxia, shock séptico posterior a la administración de lipo-
sajeros, aumentando la concentración de calcio (Ca++) en el polisacáridos y durante la fase final vasodilatadora del shock
citosol. Este incremento resulta de la liberación de calcio hemorrágico. Los canales K-ATP son también probablemen-
desde los depósitos intracelulares y de la entrada de calcio te activados en el shock hemorrágico moderado y en el
extracelular a través de los canales de calcio voltaje-depen- shock cardiogénico, contribuyendo a la ya tan baja resisten-
dientes. La alta concentración citoplasmática de calcio cia vascular periférica observada en estas condiciones.
forma un complejo con la calmodulina y este complejo acti- Los activadores neurohormonales de los canales K-ATP
va la kinasa que regula la fosforilación de la cadena liviana pueden ser también involucrados en algunas formas de shock
de miosina. La fosforilación de la miosina permite la activa- vasodilatador. Por ejemplo el péptido natriurético auricular,
ción de la miosinATPasa por la actina y el ciclado de los calcitonina y adenosina pueden activar los canales K-ATP.
puentes cruzados de miosina por medio de los filamentos de La concentración plasmática de estas sustancias está marca-
actina, un proceso que contrae al músculo. damente elevada en el shock séptico, también las concen-
Conjuntamente los vasodilatadores como el péptido na- traciones plasmáticas del péptido natriurético atrial está
triurético auricular y el óxido nítrico activan a la kinasa que aumentado en la fase final vasodilatadora del shock hemo-
por interacción con la miosinfosfatasa, desfosforila la miosi- rrágico. El canal K-ATP puede ser activado por un incre-
na y previene la contracción muscular (13). Además de este mento del óxido nítrico a través de guanosinmonofosfatoci-
bien conocido mecanismo que modula el tono vascular, un clasa (GMPc).
reciente trabajo indica que el potencial de membrana de la En resumen, muchas condiciones que comprometen la o-
célula del músculo liso vascular puede tener un rol impor- xigenación tisular y conllevan a acidosis láctica probable-
tante en este proceso. Ciertamente la vasodilatación patoló- mente activan los canales K-ATP en el músculo liso vascu-
gica y la resistencia a los fármacos vasopresores, que carac- lar causando shock vasodilator (13).
terizan al shock vasodilatador no pueden entenderse sin una
apreciación detallada del rol del potencial de membrana en Incremento de la síntesis de óxido nítrico
la regulación del tono vascular (13). El incremento del óxido nítrico contribuye a la hipoten-
El potencial de reposo de la membrana de la célula del sión y resistencia a las drogas vasopresoras que ocurre en el
músculo liso vascular oscila entre -30 y -60mV, dependien- shock vasodilatador. El aumento de su producción se debe a
do del tipo de células. Un potencial más positivo (despola- un incremento de la expresión de la sintesa inducible del
rización) abre los canales de calcio voltaje-dependientes, au- óxido nítrico, sin embargo su acción vasodilatadora en el
mentando la concentración de calcio citoplasmático e indu- shock séptico es mediada por la activación de la miosinfos-
ciendo vasoconstricción. Consecuentemente la hiperpolari- fatasa de cadena liviana. No obstante, el óxido nítrico puede
zación cierra estos canales, disminuyendo la concentración causar vasodilatación por activación de los canales K en la
de calcio en el citoplasma e induciendo vasodilatación. Ade- membrana de la célula del músculo liso vascular, que son
más las sustancias vasoconstrictoras requieren que el calcio sensibles al calcio citoplasmático (canales KCa ), ya que en
extracelular entre a la célula, la hiperpolarización de la mem- condiciones normales una de las funciones de este canal es
brana previene la vasoconstricción en presencia de los ligan- mitigar los efectos vasonconstrictores. El incremento de la
dos vasoconstrictores. concentración citoplasmática de calcio en las células del
Una variedad de transportadores de iones y canales, par- músculo liso vascular, que es inducido por sustancias vaso-
ticularmente canales de potasio, contribuyen con el poten- constrictoras como la norepinefrina, abre los canales KCa,
cial de membrana de la célula del músculo liso vascular. De lo cual hiperpolariza la membrana plasmática, previniendo
los cuatro tipos de canales de potasio conocidos en la mem- la vasoconstricción. El óxido nítrico puede activar los cana-
brana plasmática de la célula del músculo liso vascular, el les KCa por dos mecanismos a saber: nitrosilación directa
canal de KATP es el mejor conocido y tiene un rol crítico en del canal y por activación de GMPc dependiente de la pro-
la patogénesis del shock vasodilatador. La apertura de los teinkinasa.
canales KATP permite un eflujo de potasio, esto hiperpo- En humanos y en modelos animales la administración de
lariza la membrana plasmática y previene la entrada de cal- inhibidores de la síntesis del óxido nítrico, durante el shock
cio a la célula. Esto explica porque la activación farmacoló- séptico incrementan la presión arterial y disminuyen las do-
gica de los canales K-ATP con diazóxido por ejemplo, sis de catecolaminas necesarias para mantener la presión ar-
inhibe la vasoconstricción inducida por las catecolaminas o terial (13).
angiotensina II. Los canales K-ATP son fisiológicamente
activados por la disminución de la concentración de ATP en Deficiencia de vasopresina
la célula y un aumento de las concentraciones celulares de La conservación del agua es la acción más notable de la
hidrógeno (H+) y de lactato, un mecanismo que enlaza el vasopresina, la cual es una hormona secretada bajo control
metabolismo celular con el tono vascular y el flujo sanguí- osmótico, para regular la permeabilidad del túbulo colector
renal al agua. Sin embargo la vasopresina está también indo- constrictor que se ha encontrado.
lucrada en la homeostasis cardiovascular y es también secre-
tada bajo control de los barorreceptores, produciendo vaso- La corrección de las bajas concentraciones plasmáticas
constricción. Mientras la regulación del túbulo colector re- de vasopresina en el shock vasodilator, se hace mediante la
nal requiere de niveles plasmáticos de vasopresina de 1-7 administración continua de la hormona a dosis que varían
pg/ml (0,9 a 6,5 pmol/L) sus efectos vasoconstrictores ocu- entre 2-6UI/h, incrementando significativamente la presión
rren con concentraciones más altas de aproximadamente 10 arterial (aproximadamente 25-50mmHg). Además la res-
a 200 pg/ml (9 a 187pmol/L) (13). Los efectos periféricos de puesta vasopresora de la vasopresina ocurre en pacientes con
la vasopresina son mediados por diferentes receptores, de- shock séptico y shock hemorrágico severo que no responden
nominados V1(V1a), V2 y V3 (V1b). Los receptores V1 han al reemplazo de volumen y a la administración de catecola-
sido encontrados en los vasos sanguíneos arteriales e indu- minas, así como también en el shock vasodilatador después
cen vasoconstricción, por incremento del calcio iónico cito- de bypass cardiopulmonar (12,15).
plasmático a través de la vía del fosfatidil-inositol-bisfos-
fonato (12). Normalmente la vasopresina juega un papel me- Compromiso del Sistema Nervioso Central
nor en la regulación de la presión arterial, pero en respuesta Los pacientes con sepsis pueden tener trastornos del ni-
a la hipotensión, tal como ocurre en el shock séptico o he- vel de conciencia, que pueden variar desde confusión a de-
morrágico, la vasopresina es liberada por la neurohipófisis y lirio, obnubilación y coma (4,5,9). Estos cambios del es-
su concentración en plasma aumenta considerablemente. tado mental pueden ser atribuidos a hipotensión arterial o
Durante la fase inicial del shock hemorrágico y shock hipoxemia, pero una vez que estos parámetros han sido nor-
séptico la vasopresina contribuye al igual que otros vaso- malizados, la persistencia de la disfunción cerebral en au-
constrictores al mantenimiento de la presión arterial (14). sencia de otras causas se denomina encefalopatía secundaria
Además los agentes que bloquean el receptor de la vaso- a sepsis o más correctamente encefalopatía séptica, cuya pa-
presina en el músculo liso vascular, disminuyen la presión togénesis probablemente multifactorial, no es del todo clara.
arterial tanto en el shock hemorrágico como en el shock Esta alteración es habitualmente reversible. De acuerdo a
séptico; y animales con diabetes insípida toleran muy mal el Young y Bolton, la encefalopatía séptica es la manifestación
shock (13). más común de la sepsis severa, con una incidencia anual de
Cuando la hipotensión persiste por más de una hora, las 200.000 casos, siendo sin embargo su incidencia variable
altas concentraciones iniciales de vasopresina, disminuyen según los diferentes trabajos de acuerdo a la definición utili-
en el plasma, el mecanismo responsable de esta disminución zada. Estos mismos autores encontraron en un trabajo pre-
todavía está por determinarse, pero se sabe que los depósitos sentado en 1990 que la encefalopatía séptica era un predic-
de vasopresina en la neurohipófisis pueden depletarse des- tor independiente de mortalidad.
pués de una marcada estimulación osmótica, también esta La presencia de signología neurológica focal y de con-
depleción ocurre como consecuencia de una estimulación vulsiones es excepcional en la disfunción encefálica séptica.
sostenida de los barorreceptores. Un soporte de esta hipó- Cabe mencionar también dentro de las alteraciones del siste-
tesis es el análisis inmunohistoquímico de la neurohipófisis ma nervioso la polineuropatía séptica, caracterizada por una
de perros, que reveló que la vasopresina desaparece después polineuropatía axonal distal a predominio motor (16–18).
de una hora de hipotensión secundaria a hemorragia severa.
En contraste con las catecolaminas los efectos de la vasopre- Manifestaciones Pulmonares
sina son preservados durante la hipoxia y la acidosis severa. La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la sepsis
El efecto vasopresor es mayor en la vasculatura esplácnica, (4). El monitoreo continuo en las unidades de cuidados in-
muscular y cutánea (12). tensivos indicó que el hallazgo clínico más temprano es la
En el shock vasodilatador se han descrito otros mecanis- aprehensión y la hiperventilación; siendo la alcalosis respi-
mos de acción de la vasopresina independientes del receptor ratoria la alteración metabólica más temprana del síndrome
V1 para generar vasoconstricción, entre los cuales podemos séptico ocasionado por bacilos gramnegativos. Por tanto en
mencionar (12,13): los pacientes graves la presencia de hiperventilación debe
El bloqueo de la actividad de los canales K-ATP, que fa- inducir a obtener hemocultivos y a una evaluación cuidado-
cilita la despolarización del miocito y produce vasocons- sa de la posibilidad de infección (5). Al inicio del cuadro la
tricción. hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que
La vasopresina atenúa la estimulación de la producción de progresan a sepsis severa o shock séptico tienen mayores
NO por parte de la endotoxina e IL-1β, inhibiendo la va- posibilidades de desarrollar injuria pulmonar aguda (IPA) y
sodilatación excesiva. presentar el Síndrome de distress respiratorio agudo (SD
Ella disminuye además las concentraciones intracelulares RA) (19). La reunión de Consenso Americano-Europeo de
del GMPc, el cual es el segundo mensajero del NO. 1992 (20) propuso los siguientes criterios para definir el
Puede revertir la regulación en baja delos receptores adre- SDRA:
nérgicos.
Induce a través de la estimulación de los receptores V3 Lesión pulmonar aguda:
(V1b) la producción de hormona adrenocorticotropa (AC Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo.
TH) y cortisol, quienes se encuentran disminuidos en un PaO2/FiO2 <300 mmHg (indepedientemente de la presión
número importante de pacientes en shock séptico. El in- teleinspiratoria).
cremento de los niveles plasmáticos de cortisol se ha rela- Infiltrados bilaterales en la radiografía frontal de tórax.
cionado con reducción del tiempo necesario para realizar Presión de oclusión de la arteria pulmonar <18mmHg o
el cese de la terapia con vasopresina, así como también se ningún dato de hipertensión de aurícula izquierda
ha asociado con una resolución más temprana de la dis- Síndrome de distress respiratorio agudo:
función orgánica secundaria a la sepsis. Igual que los elementos de lesión pulmonar.
Estimula la síntesis de endotelina I, el más potente vaso- PaO2/FiO2 <200mmHg.
El TNFα e IL-1 parecen ser fundamentales en los dife- de sus canales, aquaporinas localizadas principalmente en
rentes procesos que conducen a la lesión del endotelio. El li- las células Tipo I. La proteína insoluble es removida por
popolisacárido y la trombina inducen la producción de IL-1 endocitosis por las células epiteliales alveolares y por la
en la superficie del endotelio, ésta a su vez induce la síntesis fagocitosis de los macrófagos, la proteína soluble sale por
endotelial de metabolitos del ácido araquidónico y factor ac- difusión entre las células. El epitelio alveolar neumocito
tivador plaquetario (PAF). El lipopolisacárido activa el tipo II es la progenitora para la reepitelización. La apoptó-
complemento y sus productos de degradación inducen la sis (muerte celular programada) es el mecanismo por el
formación de TNFα, el cual estimula también la producción cual son removidos los neutrófilos.
de metabolitos del ácido araquidónico y PAF, los cuales ini-
cian la lesión pulmonar (5). Tradicionalmente, el fracaso respiratorio en la sepsis se
Ambas citoquinas (TNFα e IL-1) inducen la expresión de ha atribuido a este daño pulmonar anteriormente descrito,
moléculas de adhesión en la superficie de los neutrófilos y que da lugar a un deterioro del intercambio de gases, una
células endoteliales, facilitando así su interacción, produ- disminución de la distensibilidad pulmonar y un aumento
ciendo leucoestasis y atrapamiento de granulacitos en el le- del cortocircuito (shunt) pulmonar. Sin embargo, se ha de-
cho pulmonar, ocasionando lesión del endotelio vascular. mostrado recientemente que el shock séptico también se
No obstante, la presencia de neutrófilos adheridos al endote- asocia al fracaso de la bomba ventilatoria. En este sentido
lio pulmonar o atrapados en vasos no es esencial para el de- Burke y colaboradores observaron la existencia de insufi-
sarrollo de edema pulmonar no cardiogénico, pues incluso ciencia respiratoria hipercápnica con normoxemia en los pa-
en pacientes neutropénicos se presenta el SDRA, quizás de- cientes con sepsis fulminante. En otro estudio se describió la
bido al efecto directo de las citoquinas inducidas por el lipo- existencia de una disfunción muscular diafragmática, tanto
polisácarido sobre la integridad de la superficie endotelial. clínica como electromiográfica, en pacientes con sepsis se-
El TNFα también estimula la angiogénesis y la neovas- vera que no podían ser desconectados de la ventilación
cularización, mientras que la IL-1 incrementa la liberación mecánica. Este hallazgo se basa en las observaciones des-
de aniones superóxido de las células endoteliales, éstos úl- critas por Friman, quien observó que tanto la fuerza máxima
timos junto con los intermediarios de oxígeno derivados de como la resistencia de varios músculos periféricos estaban
los neutrófilos incrementan la lesión endotelial (5). Debido a disminuidas durante el curso de infecciones agudas. Dentro
que el TNFα puede inducir hipotensión, la lesión pulmonar de los factores implicados en el desarrollo de disfunción
aguda puede contribuir con la hipotensión y el daño adicio- muscular a nivel respiratorio se encuentran factores ventila-
nal de las células pulmonares. Este daño que tiene como torios, metabólicos y hemodinámicos. Este grupo de facto-
resultado una hipotensión sostenida así como una disminu- res son la consecuencia del desequilibrio existente entre las
ción de la resistencia vascular sistémica, puede conducir al necesidades metabólicas aumentadas de los músculos venti-
aumento de la presión hidrostática en el pulmón y del edema latorios (debido al incremento de la ventilación, la hipoxe-
no cardiogénico. Se ha demostrado niveles aumentados de mia y las elevadas resistencias pulmonares) y la pobre ex-
citoquinas en el parénquima pulmonar, líquido de lavados tracción de oxígeno y nutrientes por parte del músculo es-
broncoalveolares y durante la lesión pulmonar experimental, quelético. Las demandas ventilatorias aumentadas en la sep-
así como en pacientes con SDRA. sis, así como el hecho de que el flujo sanguíneo muscular
Otra citoquina que induce el síndrome de pérdida vascu- está en función de la presión arterial sistémica, hacen pre-
lar pulmonar es IL-2, la cual atrae elementos linfoides al te- decir que este flujo muscular será insuficiente para satis-
jido pulmonar y promueve el desarrollo de los linfocitos, és- facer sus necesidades metabólicas, dando lugar a un incre-
tos pueden adherirse a la superficie del endotelio microvas- mento del metabolismo anaeróbico y la consiguiente pro-
cular. Por lo que IL-2 y las células natural Killer activadas ducción de ácido láctico.
por linfoquinas también pueden mediar en la lesión del Diversos estudios han demostrado que el daño del mús-
endotelio vascular pulmonar. culo esquelético inducido por la sepsis está en gran parte
La patogénesis del SDRA se caracteriza por (20–22): mediado por un incremento en la producción de radicales li-
Fase aguda Exudativa: Injuria de la membrana alveolo- bres de oxígeno. Los efectos de los radicales libres de oxíge-
capilar (endotelio-epitelio) fluido rico en proteínas dentro no sobre la función del músculo esqulético se asocian sien-
del espacio alveolar a consecuencia del incremento de la pre a ciertas condiciones fisiopatológicas musculares como
permeabilidad alveolo-capilar. la fatiga tras el ejecicio intenso, el daño por isquemia-reper-
El epitelio alveolar normal está compuesto por 2 tipos de fusión, las enfermedades inflamatorias musculares y otras
células, Tipo I plano, constituyen 90% del área de la su- miopatías. Sin embargo, se ha comprobado recientemente
perficie alveolar y se dañan fácilmente. Tipo II neuma- que los radicales libres de oxígeno endógenos también regu-
cito que constituye el 10% restante y son más resistentes lan la función contráctil del músculo sano, produciéndose en
a la lesión, sus funciones incluyen producción de surfac- baja concentración en el músculo en reposo, siendo esen-
tante, transporte de iones, proliferación y diferenciación ciales para la producción normal de fuerza muscular y sus
para la reabsorción de las células después de la lesión. valores se incrementan progresivamente en respuesta a la
Los neutrófilos-macrófagos alveolares intervienen Princ.- activación muscular. Los valores de radicales libres de oxí-
palmente en esta fase. además de otras citoquinas proin- geno se mantiene relativamente bajos gracias a la acción de
flamatorias y mediadores de la inflamación. los sistemas antioxidantes intracelulares como las superóxi-
Fase alveolitis fibrosante o fibroproliferativa: El espa-cio do dismutasas, cuya acción se ve disminuida durante la sep-
alveolar se llena de las células del intersticio y sus sis, debido a que la excesiva cantidad de óxido nítrico, como
productos junto con los nuevos vasos sanguíneos. Existe ocurre en los procesos activos inmunoinflamatorios, compi-
acumulación de colágeno y fibronectina. te con estas enzimas celulares por el peróxido (reacción que
Fase Resolución o Fibrosis: El edema alveolar es resuelto es tres veces más rápida que la de aquellas enzimas con el
por al transporte de sodio y cloro en la parte distal del in- peróxido), favoreciendo la formación del más potente y tó-
tersticio pulmonar. El agua ingresa pasivamente a través xico oxidante el peroxinitrito (23).
Manifestaciones Renales
La oliguria (flujo urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h) es
común en la sepsis. Se correlaciona con la disminución del
volumen sanguíneo circulante con perfusión renal inadecua-
da (5). Generalmente se corrige con la expansión del volu-
men plasmático. Si el cuadro progresa los pacientes pueden
presentar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular agu-
da que puede cursar con diuresis conservada o con oligo-
anuria (16–18). Las causas de esta necrosis tubular aguda,
además de la ya mencionada disminución del volumen cir-
culante efectivo y caída del índice filtración glomerular, se
debe a que las citoquinas proinflamatorias como el TNFα e
IL-1, así como el tromboxano A2, los leucotrienos y el fac-
tor activador plaquetario producen vasoconstricción renal,
ocasionando isquemia y finalmente la necrosis tubular agu-
da (24). En un estudio realizado por Hoste y colaboradores
en una UCI quirúrgica en Bélgica, en 185 pacientes, se en-
contró insuficiencia renal aguda en 16,2% de los pacientes y
el 70% ameritó terapia de reemplazo renal. Estos pacientes
que estaban severamente enfermos tuvieron mayor mortali-
dad, la cual se asoció más la edad, a la necesidad de terapia
vasoactiva, ventilación mecánica y terapia de reemplazo re-
nal (25).
Manifestaciones Gastrointestinales
El problema gastrointestinal más común asociado a la
sepsis es la alteración de la motilidad. Es común observar
atonía gástrica con retardo de evacuación del estómago y a
veces íleo adinámico generalizado (figura 3). El sangrado
secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema
potencial en pacientes sépticos, especialmente en presencia
de disfunción multiorgánica (MODS), es multifactorial, pero
la actitud más importante para prevenir este tipo de sangrado
son las medidas destinadas a mantener un flujo sanguíneo a-
decuado en la mucosa gástrica. Se han descrito diversas
alteraciones histológicas a nivel del tracto gastrointestinal,
tales como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vello-
sidades, así como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en Figura 3—Ileo adinámico generalizado en un paciente
modelos experimentales de sepsis o shock séptico. Esto se con sepsis
asociaría a un aumento de la permeabilidad de la mucosa in-
testinal con pérdida de su función de barrera, lo que facilita-
ría procesos como la translocación bacteriana, la absorción tracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la vellosidad,
de endotoxina luminal y eventualmente, la producción de ci- o de un aumento de la demanda de oxígeno en el contexto de
toquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared intestinal. Es- una disminución de la capacidad de extracción de la mucosa.
tos mediadores podrían absorberse por vía translinfática o Es difícil obtener datos confiables de la perfusión esplác-
portal para luego de ser modulados a nivel hepático (en el nica en la sepsis o el shock séptico en humanos y mucha de
caso portal), pasar a la circulación sistémica y actuar como la información disponible viene de animales. El flujo me-
elementos amplificadores o perpetuadores del SIRS y/o del sentérico típicamente disminuye en modelos porcinos de
MODS (2,26). shock endotóxico; sin embargo, hay considerable variación
La isquemia esplácnica jugaría un rol protagónico en la entre los estudios, dependiendo de la especie utilizada, el ti-
inducción de las alteraciones estructurales y funcionales pre- po de insulto, el método de anestesia y los patrones hemodi-
viamente señaladas en la sepsis. Se ha especulado que ello námicos resultantes. La perfusión mesentérica aumenta sig-
resultaría de una reducción absoluta del flujo mesentérico, nificativamente en modelos de peritonitis en rata o de Adm.-
de un cortocircuito de oxígeno debido a un mecanismo de con- nistración de bajas dosis de endotoxina en ratones; pero el
flujo mesentérico típicamente disminuye cuando el insulto ectima gangrenoso. Este último se caracteriza por ser una le-
séptico es más agudo o masivo. sión redondeada u ovalada de tamaño variable (1 a 5 cm),
Los estudios clínicos han demostrado que el flujo hepa- con un halo o borde elevado de eritema que rodea una zona
toesplácnico y el consumo de oxígeno aumentan significati- central que puede empezar como una vesícula, y que por lo
vamente en pacientes sépticos, pese a lo cual puede haber general evoluciona a una úlcera necrótica, por lo cual tam-
hipoxia de la mucosa. Mediciones tonométricas simultáneas bién se les ha denominado “lesiones en ojo de buey” (figura
en estómago, intestino delgado y sigmoides, muestran una 4). Se cree que estas lesiones son producidas por los pro-
disminución del pH intramucoso (pHi) durante la bacteria- ductos extracelulares de las bacterias, tales como proteasas o
mia. El pHi declina invariablemente antes que la presión ar- exotoxinas. No obstante, algunos trabajos atribuyen este fe-
terial o el pH sistémico se deterioren. El pHi disminuye en nómeno a una zona localizada de coagulopatía por consumo
la sepsis pese a un consumo de oxígeno esplácnico manteni- en la que la trombosis venosa, activada por endotoxinas es
do o aumentado. Esta isquemia esplácnica se asocia experi- la iniciadora de la lesión tisular (fenómeno de Shwartzman).
mentalmente a aumentos en la permeabilidad de la mucosa. Aunque las lesiones de tipo ectima sugieren con firmeza in-
La isquemia esplácnica inducida por oclusión parcial de la fección por Pseudomona aeruginosa, estos no son los únicos
arteria mesentérica superior no provoca tanto aumento de la agentes infecciosos que pueden originarla, también las Ae-
permeabilidad. En la sepsis habría por tanto, factores adicio- romonas hydrophila, Echerichia coli, Klebsiella, Enterobac-
nales a la isquemia contribuyendo a los cambios de permea- ter y Serratia pueden ocasionarlas. Los microorganismos
bilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae gram negativos pueden ocasionar también reacciones erite-
rápidamente después de la inducción de peritonitis fecal, a matosas difusas muy similares a la escarlatina, y lesiones pe-
pesar de mantener el aporte de oxígeno o incluso de aumen- tequiales no muy diferentes a la de la meningococcemia (5).
tar el consumo de oxígeno. Ello sugiere que el metabolismo
celular de oxígeno puede estar perturbado en la sepsis, evi- ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE
denciándose isquemia esplácnica tonométrica pese a una
presión tisular de oxígeno normal. La evaluación inicial del paciente debe empezar con la
En el shock séptico ocurren también severas alteraciones elaboración de una historia clínica en forma detallada y cui-
microcirculatorias siendo el endotelio un blanco preferencial dadosa, prestando especial atención a la evaluación de cual-
para diversas citoquinas. A ese nivel las citoquinas inducen quier trastorno subyacente o predisponente (operaciones, tras-
acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en plante, quimioterapia o traumatismos) (Tabla 1), así como
cambios trombóticos, adhesión leucocitaria e hipermeabili- de los tratamientos aplicados para dichos trastornos y de su
dad de la mucosa. La activación de enzimas endoteliales fase clínica. Se deberá hacer hincapié en antecedentes de in-
produce gran cantidad de óxido nítrico y prostaciclina, que fecciones anteriores y antibioticoterapia empleada, junto con
pueden contribuir a la vasoplejía. cualquier dato de estudios microbiológicos realizados sema-
El flujo esplácnico está deprimido en el shock séptico no nas previas, que pueda estar disponible, son a menudo úti-
reanimado, pero puede estar preservado o incluso aumenta- les. Además, los síntomas y signos como dolor, eritema, ede-
do durante el shock hiperdinámico reanimado con fluidos. ma o dolor de cabeza pueden ser pistas importantes que in-
En un estudio clínico en sepsis hiperdinámica, el flujo es- dican la fuente y la magnitud de un proceso infeccioso. Una
plácnico se encontró elevado en comparación con volunta- historia exacta de la alimentación, los viajes y las exposi-
rios sanos o pacientes con trauma. El consumo de oxígeno ciones con especial atención al contacto con agentes infec-
sin embargo aumentó en forma desproporcionada por sobre ciosos o presentes en el medio ambiente, puede ser muy va-
el aumento del transporte de oxígeno, exponiendo a la mu- liosa para que el médico identifique un proceso infeccioso.
cosa al riesgo de isquemia. Más aún las alteraciones micro-
vasculares de la sepsis disminuyen la perfusión de la muco-
sa, y por tanto, reducen el transporte de oxígeno a la porción
metabólicamente más activa del intestino (26).
Manifestaciones Hepáticas
En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la
función hepática, manifestados por un incremento leve o
moderado de las enzimas hepáticas y la bilirrubina. En los
casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia
hepática franca con caída de los niveles de protrombina, ic-
tericia e hipoglicemia (16,17).
Manifestaciones Cutáneas
Pueden verse en las infecciones bacterianas, virales, mi-
cóticas e incluso parasitarias. En las infecciones bacterianas
por estafilococos y estreptococos se puede producir una in-
fección metastásica en la piel, permitiendo la posibilidad de
un diagnóstico e iniciación de una antibióticoterapia especí-
fica temprana. Dentro de estas manifestaciones se puede men-
cionar la eritrodermia difusa, la cual se debe a la acción fisio-
patológica de toxinas pirógenas o eritrogénicas.
Las manifestaciones cutáneas ocasionadas por la bacte-
riemia de los gérmenes gramnegativos se deben en su gran
mayoría Pseudomonas aeruginosa y reciben el nombre de Figura 4—Ectima gangrenoso
Cuadros subyacentes
Neutropenia
Hipogammaglobulinemia
Diabetes
Alcoholismo (cirrosis)
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria
Complicaciones del episodio infeccioso al comienzo del tratamiento (p.ej., shock, anuria)
Quimioterapia antimicrobiana
Magnitud (gravedad) de la bacteriemia (bacteriemia polimicrobiana)
Fuente de la infección
Intervalo hasta el comienzo del tratamiento
Edad
Es probable que un proceso infeccioso sistémico, como ción lumbar, siempre y cuando no haya evidencia de aumen-
una bacteriemia o un síndrome séptico con fiebre y otras to de la presión intracraneana o de una lesión supratentorial
manifestaciones de enfermedad sistémica, tengan una fuente focalizada.
focal inicial. Sin embargo, una cantidad de infecciones bac- En vista de que el síndrome séptico implica enfermedad
teriémicas no tienen ninguna fuente conocida o identificable sistémica deben obtenerse por lo menos dos hemocultivos
con facilidad, por lo que han sido clasificadas por el Centro tomados de sitios diferentes para detectar una bacteriemia.
de Control y Prevención de Enfermedades como ¨bacterie- Si la situación clínica está en deterioro y el paciente luce
mias primarias¨. Es probable que en muchos pacientes in- grave, es prudente obtener con rapidez tantos estudios diag-
munosuprimidos, estas bacteriemias primarias se originen nósticos como sea posible y comenzar un tratamiento anti-
en el aparato gastrointestinal. El síndrome séptico puede ori- microbiano empírico, el cual puede modificarse si es nece-
ginarse en un foco localizado de infección antes de que se sario en los pacientes con hemocultivos positivos. La pre-
desarrolle bacteriemia y si los hemocultivos se toman en e- sencia de un síndrome séptico con posibilidad de shock y
tapa temprana en el curso del proceso infeccioso, la bacte- otras complicaciones graves, por lo general obligan al trata-
riemia puede no ser detectable. La administración de trata- miento inmediato. Es claro que el nivel de los mecanismos
miento antimicrobiano puede exacerbar la fiebre en forma de defensa del huésped y la capacidad de mantener la fun-
paradójica, como consecuencia de un efecto bacteriolítico ción de los órganos vitales son los factores que determinan
que produce liberación de endotoxinas o de pirógenos. el resultado de cualquier infección del torrente circulatorio.
El enfoque al lado de la cama del paciente involucra una Aunque los hemocultivos cuantitativos se realizan con poca
integración de los datos recolectados en la anamnesis con frecuencia en la actualidad, varios estudios indican que la
los hallazgos de un examen físico completo. Los pacientes mortalidad es mayor con bacteriemias de alto grado y poli-
inmunosuprimidos y neutropénicos pueden tener una res- microbianas. La ausencia de un foco discernible de infec-
puesta inflamatoria disminuida y los signos típicos de infec- ción también puede asociarse con peor pronóstico. La edad
ción, como induración, fluctuaciones, calor local, linfadeno- también es importante, ya que se observa peor pronóstico en
patía reactiva y producción de pus pueden estar ausentes, en las edades extremas de la vida. La selección del tratamiento
estos pacientes el mecanismo de la tos puede estar supri- antimicrobiano y la rapidez con la que se administra tam-
mido y no producir esputo purulento u otros exudados; in- bién puede afectar los resultados (5).
cluso en la infección del aparato urinario, estos individuos
pueden no presentar los síntomas clásicos de localización ni MARCADORES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS
piuria. Así mismo, el signo de rigidez de nuca puede faltar
en los pacientes inmunosuprimidos con meningitis, pero En los pacientes críticos, los mismos síntomas y signos
quedan dos pistas importantes: el dolor de cabeza y el dete- característicos de sepsis pueden aparecer durante la inflama-
rioro del estado mental. El eritema junto con el dolor puede ción sistémica de origen no infeccioso, por lo que el diag-
ser más útil para la detección de un proceso infeccioso lo- nóstico y la definición de la severidad del proceso séptico
calizado que el edema y el calor en inmunosuprimidos. pueden ser dificultosos. Durante los últimos años se ha bus-
La elección de los estudios de laboratorio debe basarse cado un marcador clínico o de laboratorio capaz de identifi-
en los hallazgos físicos y en las manifestaciones clínicas ge- car a los pacientes con sepsis, diferenciándolos de los porta-
nerales. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para ob- dores de otras patologías que también cursan con SIRS.
tener secreciones o líquidos corporales infectados o aspirar Entre ellos podemos mencionar:
una zona que se sospeche que alberga una infección, como
el borde de avance de una celulitis. Si el paciente tiene dia- Procalcitonina (PCT)
rrea el examen de heces en busca de leucocitos fecales y los La procalcitonina ha sido señalada por muchas publica-
coprocultivos pueden ser apropiados, asi como los estudios ciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a in-
para detectar toxina de Clostridium difficile. En el paciente fección. La procalcitonina es un propéptido de calcitonina
con alteración del estado mental o signos más específicos de producido en la glándula tiroides, de vida media prolongada
infección del sistema nervioso central debe realizarse una pun- (>24 horas). En individuos normales los niveles plasmáticos
son muy bajos (<0,1 ng/mL), pero en los pacientes sépticos Manifestaciones clínicas, patogenia y tratamiento. Cuidados
se observa un significativo aumento. Su síntesis también Intensivos. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.
puede ser inducida por injurias no infecciosas, pero los nive- Segunda Edición. 1998.Capítulo 17:243-270.
les no son tan elevados como en sepsis y shock séptico (ni- 3. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidencie, risk
factor and outcome of severe sepsis and septic shock in adult.
veles mayores de 10 ng/mL y a veces superiores a 100 ng/
JAMA.1995. 274:968-974.
mL) (27–29). 4. Polly E. Parsons, Jeanine P. Wiener-Kronish.Sepsis. Secretos
de los Cuidados Intensivos. Editorial McGraw-Hill
Proteína C reactiva (PCR) Interamericana. México. Segunda Edición. 1998. Capítulo
Es una proteína de fase aguda liberada por el hígado des- 39:231-236.
pués del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño ti- 5. Mandell.. Síndrome de Sepsis. Tratado de Infectología.
sular (30). Los niveles plasmáticos aumentan significativa- Capítulo 63. 973-987.
mente en los pacientes con sepsis. Es un marcador sensible 6. Alberto Dougnac L. Sepsis y Shock Séptico. Apuntes de
pero tardío y de baja especificidad. No sólo está aumentado Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Católica de
en las injurias agudas, sino que también está elevado en los Chile.2000;1-9.
7. Shoemaker, Ayres, Grenvik and Holbrook. Citoquinas.
procesos inflamatorios crónicos (enfermedades autoinmunes
Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Editorial
y reumáticas) y en el infarto agudo de miocardio. Panamericana.Buenos Aires-Argentina. 3a Edición.
1998.Capítulo 21:154-160.
Fiebre 8. Hugo Zetina Tun, María del Carmen Rentería Arellano y Luis
El registro de la temperatura corporal es muy fácil de de- Carlos Bonilla Rivera. Sepsis, corazón e inotrópicos. Revista
terminar y es con frecuencia el primer signo de infección. Es de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia
muy sensible, pero carece de especificidad (31). Intensiva. 2000.16;3:102-110.
9. Carlos Lovesio. Sepsis, septicemia y shock séptico. Medicina
Recuento leucocitario y diferencial Intensiva. Editorial El Ateneo. Buenos Aires-Argentina.
La leucocitosis se interpreta habitualmente como eviden- Cuarta Edición. Capítulo 38:557-565.
10. Grocott-Mason R, Shah A. Cardiac dysfunction in sepsis:
cia de posible infección, pero no es un marcador sensible ni
New theories and clinical implications. Intensive Care Med.
específico. El recuento de glóbulos blancos puede elevarse 1998.24:286-295.
por ejemplo después de una hemorragia digestiva, de una 11. Ulevitch RJ, Tobias PS: Recognition of endotoxin by cells
transfusión de sangre o después de una cirugía. La neutrofi- leading to transmembrane signalling. Curr Opin Inmunol.
lia es muy limitada como marcador de inflamación sistémi- 1994;6:125-130,1994.
ca. 12. Martin W Dünser, Volker Wenzel, Andreas J. Mayr and
Walter R. Hasibeder. Manegement of Vasodilatory Shock.
Parámetros de coagulación Drug. 2003.63;3:237-252.
La activación de la coagulación es un hecho común en el 13. Donald W. Landry and Juan A. Oliver. The Pathogenesis of
curso de la sepsis (32,33), con consumo de factores, aumen- Vasodilatory Shock. N Engl J Med. 2001.345;8:588-594.
14. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, Nakamura M, et al.
to del dímero D y sobre todo disminución de la actividad de
Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin
los anticoagulantes naturales. Diversos estudios han mostra- infusions in vasodilatory shock. Crit Care Med. 2001.29:487-
do que los niveles plasmáticos de proteína C (PC) están dis- 493.
minuidos en los pacientes con sepsis (33–35). Se ha de- 15. Dunser MW, Mayr AJ, Ulmer H, Ritsch N, Knotzer H, et al.
mostrado que más del 85% de los pacientes con sepsis seve- The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in
ra (tres o cuatro criterios de SIRS más uno de disfunción) catecholamines-resistance postcardiotomy shock: A
presentan déficit adquirido de PC y que esta disminución retrospective analysis. Anesth Analg. 2001. 93:7-13.
persiste en el tiempo, por lo que podría transformarse en un 16. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ
marcador útil de sepsis. dysfunction Score: A reliable descriptor of complex clinical
outcome. Crit Care Med. 1995.23:1638-1652.
17. Vincent JL, de Mendonca, Cantraine F, et al. Use of the
Citoquinas proinflamatorias
SOFA score to asses the incidence of organ
Varias citoquinas proinflamatorias, sobre todo los niveles dysfunction/failure in intensive care units: Results of a
plasmáticos de la IL-6 e IL-8, han mostrado correlación con multicenter, prospective study. Crit Care Med. 1998.26:1793-
el pronóstico en diversos estudios efectuados en pacientes 1800.
críticos (7). Pero su determinación tiene varios inconve- 18. Jean-Roger Le Gall, Janelle Klar, Stanley Lemeshow, et al.
nientes: alto costo, la vida media de las citoquinas es muy The Logistic Organ Dysfunction System: A new way to asses
corta y las concentraciones varían rápidamente por lo que es organ dysfunction in the Intensive Care Unit. JAMA.
difícil su interpretación. No se sugiere su utilización en la 1996.276:802-810.
práctica clínica. 19. [47] Alan L Beal, Frank B. Cerra. Multiple organ failure
syndrome in the 1990s: Systemic Inflammatory Response and
Organ Dysfunction. JAMA. 1994.271:226-233.
Niveles plasmáticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa A2,
20. Ramona L. Doyle, Nancy Szaflarski, Gunnard W. Modin,
Elastasa de neutrófilos, HLA-DR de monocitos Jeanine P.Wiener-Kronish, and Michael A. Matthay.
Son diferentes determinaciones que se han planteado co- Identification of patients with Acute Lung Injury: Predictor of
mo marcadores diagnósticos y pronósticos de sepsis, pero Mortality. Am J Respir Crit Care Med. 1995.152: 1818-1824.
no se ha determinado todavía su utilidad clínica. 21. Kollef MH, Shuster DP. The acute respiratory distress
syndrome (ARDS). N Engl J Med. 1995.332:27.37.
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Cuidados Intensivos Cardiopulmonares. Editorial McGraw-
1. Mark E Astiz, Eric C Rackow. Septic shock. Lancet. Hill Interamericana. México. Tercera Edición. 1998. Capítulo
1998.351:1501-1505. 1:3-21.
2. Hall, Schmidt and Wood.Insuficiencia Orgánica Múltiple: 23. E Barreiro, SNA Hussain. Fracaso de los músculos
Correspondencia:
Dra Indira Briceño. Servicio de Emergencia General de Adultos.
Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Avenida
16 de Septiembre, Sector Campo de Oro. Mérida 5101, Venezuela.