ACTIVIDAD EVALUATIVA EJE 4

Integrantes:
Rafael Ricardo Pitre Lindo
Erika Lizeth Guerrero Florian

Tutor:
Mery González Delgado

Fundación Universitaria del Área Andina

Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte
Escuela de Posgrados en Salud
Módulo de Seminario de Investigación I
2021

Página 1 de 33
 Tabla de contenido

Introducción................................................................................................................................3

Análisis de Casos de Eventos Adversos en Pacientes Diabéticos y Renales en Tres Centros de

Salud y Dos Hospitales de Alicante y Madrid de Febrero a Mayo de 2020...............................5

Planteamiento del Problema........................................................................................................6

Pregunta de Investigación...........................................................................................................9

Justificación...............................................................................................................................10

Objetivos...................................................................................................................................12

Objetivo general...................................................................................................................12

Objetivos Especifico.............................................................................................................12

MARCO TEORICO..................................................................................................................14

Antecedentes.............................................................................................................................14

Marco Legal..............................................................................................................................21

Marco Contextual......................................................................................................................24

Marco Conceptual.....................................................................................................................25

Mapa Conceptual......................................................................................................................29

Cronograma...............................................................................................................................30

Recursos....................................................................................................................................31

Presupuesto...............................................................................................................................32

Referencias..................................................................................................................................33

Página 2 de 33
 Introducción

Según la OMS los eventos adversos son situaciones inesperadas y no deseadas,

asociadas directamente con la provisión del servicio al paciente y que pueden originar
lesiones, discapacidad o muerte del paciente.
Existen diferentes factores de riesgo para los eventos adversos; pueden estar
relacionados con variables sociodemográficas, con factores propios del establecimiento de
salud, con la calidad del servicio prestado por el personal de enfermería, personal médico y
paramédico, la calidad de los oficios del personal de servicios generales, el estado de la planta
física, su diseño y dotación.[ CITATION Ana09 \l 9226 ]
La medición de un evento adverso en una institución de salud requiere establecer
sistemas de reporte, auditoria de dichos reportes, estudio y clasificación de estos eventos,
establecer estrategias preventivas, correctivas y protocolos que permitan disminuir la
presencia de estas situaciones, para mejorar la prestación de los servicios de salud y garantizar
la calidad, en la dimensión de la seguridad, en las instituciones prestadoras de servicios.
Es importante reconocer que los eventos adversos conllevan un gran impacto sanitario,
económico y social, y son prevenibles en un alto porcentaje. Pueden conducir a la muerte, a la
incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, así como la demora del alta, a la
prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos, por otra
parte, cabe resaltar el desgaste que se produce en la confianza, la seguridad, y la satisfacción
de los pacientes.
Tomando en cuenta la magnitud que tiene el problema de los eventos adversos
causados por la atención en salud, es necesario el desarrollo de sistemas de gestión novedosos
que permitan prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una práctica
segura.

Página 3 de 33
 Actualmente se establece la importancia de los procesos de mejoramiento continuo
para el logro de los objetivos empresariales, para lo cual se han desarrollado diferentes
herramientas y estrategias orientadas a la creación de una nueva cultura administrativa con la
finalidad de incrementar la búsqueda y el desarrollo de procesos de calidad, tanto en la
utilización de recursos, como en la solución de problemas y en la gestión de resultados.
Es así como se han desarrollado diferentes filosofías y estrategias dentro de las que se
encuentra la Teoría de las Restricciones TOC, desarrollada por el Dr. Eliyahu Goldratt en
1983, la cual es una filosofía de administración y de gestión que permite direccionar la
empresa hacia la consecución de resultados u objetivos de manera lógica y sistemática,
enfocándose en la restricción o limitación que impide a la organización alcanzar su más alto
desempeño en relación con su meta.[ CITATION Ges16 \l 9226 ]
Por lo anteriormente expuesto la presente investigación busca determinar los factores
asociados a la ocurrencia de eventos adversos en pacientes diabéticos y renales atendidos en 3
centros de salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid de febrero a mayo de 2020

Página 4 de 33
 Análisis de Casos de Eventos Adversos en Pacientes Diabéticos y Renales en Tres
Centros de Salud y Dos Hospitales de Alicante y Madrid de Febrero a Mayo de 2020

Página 5 de 33
 Planteamiento del Problema

La medicina ha pasado de ser simple, poco efectiva y relativamente segura a

convertirse en compleja, efectiva pero potencialmente peligrosa. En efecto la atención
sanitaria es cada vez más compleja: los procesos asistenciales suponen una combinación de
actuaciones, tecnologías e interacciones humanas de un gran número de profesionales. Esto se
asocia a un riesgo creciente de efectos adversos y perjuicio involuntario para el paciente.
[CITATION AMU17 \l 9226 ].
La seguridad de los pacientes es una dimensión de la calidad que ha adquirido un gran
interés, tanto desde el ámbito político como científico. El informe publicado por el Instituto de
Medicina titulado “Errar es Humano “[ CITATION Man18 \l 9226 ], ha sido determinante en
la creación de este renovado interés. La seguridad es el eje fundamental de la atención al
paciente y el componente principal de la gestión de la calidad. Los efectos derivado de una
mala atención en salud son un problema que afecta a todos y cada uno de los individuos
involucrados en el proceso de atención, es por esto que las acciones y medidas que se generen
para contrarrestarlos, requiere un enfoque general y consensual para identificar y gestionar los
riesgos reales y potenciales para el paciente, abarcando todas las disciplinas y todos los
actores de la atención en salud, estableciendo la seguridad del paciente como un característica
inherente a la práctica médica. [ CITATION Fer16 \l 9226 ]
Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un indicador
fundamental de la calidad de la atención en salud; sirven de insumo para poder investigar
cuales son las causas que los generan, cuáles son las disposiciones de las instituciones para
que estos aparezcan, y una vez identificadas las causas y los condicionantes, permite
identificar las herramientas que podrían desarrollarse para evitar la reincidencia de este evento
adverso.
Estudios realizados en diferentes países cifran la tasa de eventos adversos (EA) entre
un 4 y un 17% de los pacientes hospitalizados, de los que aproximadamente un 50% son

Página 6 de 33
considerados como evitables en función del tipo de estudio1-5. En España, el estudio
ENEAS6 cifró la incidencia de EA relacionados con la asistencia sanitaria en un 9,3%
(IC95%: 8,6%-10,1%) de los pacientes hospitalizados, mientras que en el estudio APEAS la
prevalencia de sucesos adversos fue del 18,6‰ consultas, lo que afectaría a una media de 7 de
cada 100 pacientes al año.[ CITATION eve15 \l 9226 ].
De otra parte, se identifican estudios realizados en territorios delimitados, que han
permitido determinar las estrategias o medidas a seguir según las necesidades o hallazgos
previstos.
En Chile, se realizó un estudio retrospectivo de cohortes en 500 pacientes dados de
alta entre el 16 y el 31 de enero de 2012, determinándose en una clínica privada, la
identificación de los eventos adversos. En los resultados hallados se encontraron 31 eventos
adversos; de éstos, 27 pacientes presentaron un evento adverso, 2 pacientes dos eventos
adversos y otros 2 tuvieron tres eventos adversos.[ CITATION MLL16 \l 9226 ].
En México, los resultados obtenidos por diferentes investigaciones, ha permitido
estimar que, aproximadamente, ocho de cada cien pacientes sufren de un evento adverso;
aquellos relacionados con los procedimientos (32%) son los más frecuentes.[CITATION
Day \l 9226 ].
Adicionalmente, se han realizado muchos otros estudios relacionados con Eventos
Adversos asociados a la atención de salud en diferentes servicios como el Tamizaje de
eventos adversos en atención obstétrica y del puerperio en el Instituto Materno Infantil de
Bogotá, Colombia, noviembre 2002 – octubre 2003, realizado por Gaitán Hernando, et al. que
reportó una incidencia de eventos adversos durante la hospitalización de 12%.
Debido a este dinamismo y amplio campo de acción y riesgo, el desarrollo legal
también ha ejercido una función influyente en la materialización y promoción a la
implementación de la seguridad del paciente en cada país, salvaguardando en todo caso, los
supuestos constitucionales y legales establecidos.

Página 7 de 33
 Ante esta realidad, mejorar la Seguridad del Paciente se ha convertido en una
estrategia prioritaria de la Política de Calidad y se han adoptado estrategias para abordar la
ocurrencia de Eventos Adversos, intentado garantizar la seguridad en la atención en salud.

Página 8 de 33
 Pregunta de Investigación

¿Cuáles son los eventos adversos más frecuentes ocurridos en pacientes diabéticos y
renales atendidos en 3 centros de salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid de febrero a mayo
de 2020?

Página 9 de 33
 Justificación

Una pieza importante para la búsqueda de soluciones para reducir los riesgos de la
atención de salud y mejorar su seguridad se basa en el grado de conocimiento del fenómeno y
la identificación epidemiológica para lograr esta información de los episodios que afectan la
seguridad del paciente es la notificación.
A partir de allí se desarrolla su análisis y se determinan las causas que generan los
eventos, determinando con ello las soluciones para establecer planes de mejora y llegar a
prevenirlos o mitigar al máximo sus efectos.
Todo acto médico implica un riesgo inherente para el paciente. Ese riesgo se expresa
en diferentes momentos producto de la interacción del sistema, los procesos, equivocaciones
humanas y vulnerabilidades propias del paciente, lo que determina la seguridad del paciente
como un reto para todas las instituciones de salud a nivel mundial.
Durante mucho tiempo se consideró que la ocurrencia de efectos adversos era debido
solo a fallas humanas. Actualmente el énfasis en el estudio y la prevención de los efectos
adversos se enfoca en los sistemas, en las deficiencias en el diseño, en la organización y la
implementación más que en la acción individual de los profesionales o los productos.
[ CITATION Org19 \l 9226 ].
Pensar en fallas del sistema en lugar de errores individuales permite incluir la
seguridad del paciente dentro de las estrategias de calidad de las instituciones. Actualmente se
ha establecido que la mejora de la seguridad del paciente requiere un cambio de cultura de la
organización, lo requiere una organización inteligente con la habilidad para aprender de los
errores, que permita la identificación de los problemas, la definición de las estrategias para
evitarlos y la aceptación de la necesidad de cambio, que proporcione los incentivos y medios
necesarios para la reestructuración cuando sea necesaria.[ CITATION Est20 \l 9226 ].

Página 10 de 33
Contando con que los sistemas sanitarios son cada vez más complejos, junto con pacientes
más vulnerables y a la vez más informados y demandantes, conforman un entorno clínico en
el que aparecen los efectos adversos (EA) ligados a la asistencia sanitaria. La incidencia de
EA en pacientes hospitalizados se ha estimado entre el 4 y el 17%. Una cuarta parte fueron
graves y el 50% se consideró evitables.[ CITATION Jes16 \l 9226 ].
El 70% de los EA se deben a fallos técnicos, defectos en la toma de decisiones, no actuación
de la manera más apropiada en función de la información disponible, problemas en la
anamnesis, y ausencia o prestación inadecuada de cuidados necesarios. [ CITATION Jes16 \l
9226 ].
La mayoría de los eventos adversos suelen generarse en una cadena causal que involucra:
recursos, procesos, pacientes y prestadores de servicios, siendo el resultado de fallos en el
sistema en el que los profesionales trabajan, más que de una mala práctica individual.
A través de este estudio de investigación se describen qué eventos adversos se identificaron en
la institución, cuáles son los más recurrentes según su clasificación, en qué áreas hospitalarias
de las mencionadas anteriormente, se presentan con mayor frecuencia, y cuáles pudieron
haber sido evitables. [ CITATION JES06 \l 9226 ].
Con la realización de esta investigación se pretende establecer una relación entre la
preexistencia de patologías crónicas con la incidencia de la ocurrencia de eventos adversos y
de esta manera, lograr emprender acciones que permitan analizar con profundidad el sistema,
intervenir de manera oportuna, impactar y estimular al personal de salud a trabajar en la
búsqueda del mejoramiento continuo para el establecimiento de un sistema de gestión de la
seguridad del paciente efectivo y una cultura de seguridad propia.

Página 11 de 33
 Objetivos

Objetivo general

Determinar los factores asociados a la ocurrencia de eventos adversos en pacientes

diabéticos y renales atendidos en 3 centros de salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid de
febrero a mayo de 2020

Objetivos Especifico

Precisar los factores de riesgo para la ocurrencia de eventos adversos en pacientes

diabéticos y renales atendidos en 3 centros de salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid de
febrero a mayo de 2020.

Estimar los factores de riesgo para la ocurrencia de eventos adversos en pacientes

diabéticos y renales atendidos en 3 centros de salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid de
febrero a mayo de 2020.

Buscar la relación de la ocurrencia de eventos adversos con la predisposición de

patologías como la diabetes y la enfermedad renal en pacientes atendidos en 3 centros de
salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid de febrero a mayo de 2020.

Página 12 de 33
MARCO TEORICO

Página 13 de 33
 Antecedentes

Las políticas de seguridad en la atención del paciente se han convertido en un

componente esencial de la calidad en la atención de los servicios de salud. Realizar un

seguimiento de los eventos que se derivan de los cuidados hospitalarios es un componente

vital para mejorar los distintos programas existentes utilizados en el manejo de dicho tema, así

como para conocer el impacto que estos eventos causan desde el punto de vista sanitario,

económico, jurídico y ético.

Uno de los principales estudios que ha abordado este tema es el proyecto IBEAS que

ha sido el resultado de la colaboración entre la Organización Mundial de la Salud, la

Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Sanidad y Política Social de España,

y los Ministerios de Salud e instituciones de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú.

Ha sido el primer estudio llevado a cabo a gran escala en América Latina para medir los

eventos adversos que ocurren como resultado de la atención médica en los

hospitales[CITATION ESP10 \l 9226 ].

El estudio IBEAS pretende determinar la prevalencia de EA y caracterizar los efectos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria, distinguiendo los evitables de los que no lo

son. Este estudio abarca 11.379 pacientes de 58 hospitales, de los cinco países mencionados,

entre los años 2006 y 2009. Los EA detectados estaban relacionados con los cuidados en un

13,27%, con el uso de la medicación en un 8,23%, con la infección nosocomial en un 37,14%,

Página 14 de 33
con algún procedimiento en un 28,69% y con el diagnóstico en un 6,15%. Los 5 EA más

frecuentes fueron las neumonías nosocomiales (9,4%), las infecciones de herida quirúrgica

(8,2%), úlceras por presión (7,2%), otras complicaciones relacionadas con intervención

quirúrgica o procedimiento (6,4%) y sepsis o bacteriemia (5%), acumulando un total del

36,2% de los EA identificados [CITATION ESP10 \l 9226 ].

Otro estudio que se podría destacar es el de Estudio Nacional sobre los Efectos

Adversos ligados a la Hospitalización ENEAS 2005, donde se estimó la incidencia de

pacientes con EA relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de

atención primaria, consultas externas y ocasionadas en otro hospital) en un 8,4%

(IC95%:7,7%9,1%). El modelo teórico del Estudio ENEAS toma como referencia el

desarrollado en el Proyecto IDEA:

Identificación de Efectos Adversos, trata de ser explicativo, evidencia la tenue barrera

que separa los efectos adversos evitables de los que no lo son; de tal modo que es difícil

diferenciar los EA ligados a la asistencia sanitaria de aquellos que vienen condicionados por

las características, comorbilidad y/o factores de riesgo intrínseco del paciente. Los resultados

mostraron que la incidencia de pacientes con EA relacionados con la asistencia sanitaria fue

un 9,3% (IC95%:8,6%-10,1%). La densidad de incidencia fue de 14 EA por cada 1000 días de

estancia-paciente (IC95%:13-15). La densidad de incidencia de EA moderados o graves fue

de 7,3 EA por cada 1.000 días de estancia (IC95%:6,5-8,1). El 42,8% de los EA se consideró

evitable. [CITATION DIR05 \l 9226 ].

Página 15 de 33
 Las metodologías utilizadas en los diferentes estudios se basan en la revisión de

historias clínicas, donde se identifican variables relacionadas en primer lugar con el estado

general del paciente (alergias, comorbilidades) además de los datos sociodemográficos, otras

buscan evaluar el conocimiento que los profesionales de la salud tienen sobre los protocolos

de manejos establecidos en los servicios de salud frente al tema del reporte de los eventos

adversos y la cultura de seguridad del paciente.

Un estudio que hace un aporte valioso a este tema es el que se llevó a cabo en la

ciudad de Medellín (Colombia) en el que se indagó al personal médico y paramédico de una

IPS, de alta complejidad, sobre los factores humanos, institucionales y legales que intervienen

en el reporte de los eventos adversos (EA) y en el conocimiento de la cultura de la seguridad

del paciente, a través de la percepción y el conocimiento de estos al respecto. Los resultados

arrojaron que el grado de conocimiento del personal de la IPS acerca de legislación y de la

cultura de seguridad es bueno; sin embargo, las actitudes frente a la normatividad y a la

supervisión tienen un impacto considerable en la cultura de la seguridad, ya que el reporte se

ve afectado por la creencia de los empleados en que la institución llega a ser punitiva con

quien comete errores. Además, el personal observa fallas en los procesos de coordinación

(nivel de influencias organizacionales) que comprometen la eficacia de las prácticas seguras.

[CITATION Bea11 \l 9226 ].

En el 2017, Vargas Rosero E, Coral Ibarra R, Moya plata D., Ortiz VT, Mena y

Romero González desarrollaron un estudio en el entorno hospitalario de pacientes con

enfermedad crónica en el cual se concluyó que en la mitad de los pacientes se evidenció

Página 16 de 33
apropiación sobre el cuidado y la prevención del riesgo; en consecuencia, es alto el grado de

vulnerabilidad frente a las condiciones del entorno hospitalario en las cinco macrorregiones

geográficas de Colombia (Amazonia, Andina, Caribe, Orinoquía y Pacífico).[ CITATION

Var17 \l 9226 ].

Teniendo en cuenta esta realidad, la búsqueda por mejorar la Seguridad del Paciente se

ha convertido en una estrategia prioritaria de la Política de Calidad y en una necesidad de

adoptar estrategias para abordar la no ocurrencia de Eventos Adversos, intentado garantizar la

Seguridad en la Atención en Salud.

Para avanzar en la Seguridad del Paciente es necesario poner en marcha mecanismos

que permitan la identificación de errores humanos y fallos de sistema desde dos aspectos

distintos. En primer lugar, desde el punto de vista político, desarrollando políticas que incidan

en el carácter preventivo y no punitivo de la identificación de efectos adversos. En segundo

lugar, a nivel local-hospitalario mediante el desarrollo de programas de gestión de riesgos y la

inclusión de tecnología adecuada que permita detectar los problemas e implementar las

soluciones[ CITATION Jes17 \l 9226 ].

Debido a este dinamismo y amplio campo de acción y riesgo, el desarrollo legal

también ha ejercido una función influyente en la materialización y promoción a la

implementación de la seguridad del paciente en cada país, salvaguardando en todo caso, los

supuestos constitucionales

y legales establecidos. Cabe destacar que la implementación de programas y estrategias para

mejorar la seguridad del paciente es un tema que ha ganado un gran protagonismo en las
Página 17 de 33
instituciones prestadoras de salud en Colombia, debido a la gran cantidad de estudios y

análisis que existen en la web.

Teorías

Algunos estudios han contribuido y desempeñado un papel fundamental en el tema de

la seguridad del paciente y la prevención de la ocurrencia de eventos adversos. Una de estas es
la teoría del queso gruyere (Swiss Cheese) elaborado por el Profesor James Reason en 1990,
la cual explica la causalidad de los grandes accidentes o desastres, en los que falla el sistema
como consecuencia de una sucesión de varios factores.
El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en el
análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia
sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan.
Reason planteo la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden remontar a
uno o más de los cuatro dominios de fallo: influencias de organización, supervisión,
condiciones previas y los actos específicos.
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se
modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso, los agujeros en
las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y están variando
continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. El sistema produce fallos cuando
un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite (en las palabras de
Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a través
de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.[ CITATION Wik18 \l
9226 ]
James Reason postula que el error forma parte del ser humano y que, por esto, jamás
conseguiremos extinguir la posibilidad de errar. Mas es posible transformar el ambiente en
Página 18 de 33
que los humanos actúan, haciéndolo más seguro, con diseños de sistemas y métodos que
dificulten los errores, evitando que estos traspasen las múltiples e incompletas capas de
protección (las lonchas de queso suizo) y causen un daño devastador. Por tanto, los análisis de
los errores se deben concentrar en todas las causas subyacentes que induzcan o hagan posible
el error, o mejor, en sus causas-raíz y no simplemente lo que ocurrió en el final del proceso.
[CITATION Mar20 \l 9226 ]
Otra teoría que podemos traer a colación y que hace grandes aportes acerca del tema
de la calidad en la atención en salud es el ciclo de Deming.
Esta disciplina de la mejora continua fue desarrollada y difundida por William
Edwards Deming, uno de los padres de la calidad industrial. Él define cuatro componentes a la
hora de evaluar la calidad de atención: pensar que los procesos de cuidados del paciente
componen un sistema, entender las razones y las fuentes de variación de los resultados de
atención, tener en cuenta la teoría del aprendizaje y contemplar la psicología humana a la hora
de evaluar el desempeño de las personas. Los desarrollos basados en la industria de
producción, adoptados posteriormente por la atención médica, para identificar oportunidades
de mejora y eventualmente intervenciones para lograr mayores niveles de efectividad y
seguridad, siguieron estos principios. Este es el verdadero motor de la calidad y la seguridad
sumado a técnicas específicas que se fueron desarrollando complementariamente.
[ CITATION Eze12 \l 9226 ].

Página 19 de 33
 Marco Legal

Al realizar el análisis del tema legal de los Eventos Adversos (EA), es de suma
importancia dentro de la norma jurídica colombiana tomar como punto de partida la
reglamentación impartida por la ley 100 de diciembre de 1993 , la cual en el numeral 9 del
artículo 153 enuncia “El Sistema General de Seguridad Social en Salud establecerá
mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención
oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional”. En su artículo 186 refiere “El Gobierno Nacional
propiciará la conformación de un sistema de acreditación de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS), para brindar información a los usuarios sobre su calidad y promover
su mejoramiento” y en su artículo 227 Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de
Salud “Es Facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de
un Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, incluyendo la auditoria médica, de
obligatorio desarrollo de las EPS, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la
prestación de los servicios de salud”.
Debido a la importancia del tema y a la aplicación de procesos bajo estándares de
calidad que beneficie la atención de los usuarios se han creado diferentes leyes que
reglamentan el temas tales como la ley 715 / 2001, que en el artículo 42 numeral 5 establece
como competencia de la Nación el definir y aplicar sistemas de evaluación y control de
gestión técnica, financiera y administrativa a las instituciones que participan en el sector y en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud; así como divulgar sus resultados, con la
participación de las entidades territoriales. Ley 872 de 2003 mediante la cual se crea el
sistema de Gestión de la calidad, en la rama ejecutiva del poder público y en otras entidades
prestadoras de servicios de carácter público.

Página 20 de 33
 También la normatividad colombiana cuenta con una serie de decretos que sustentan la
aplicabilidad de los diferentes pautas que se deben llevar acabo para el desarrollo de esta
policita de calidad en salud, entre los cuales encontramos, el decreto 1011 de 2006 que se
refiere al sistema obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud, mediante el cual
se lidera en Colombia una Política de Seguridad del Paciente, cuyo objetivo es prevenir la
ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente y reducir la ocurrencia de los
eventos adversos asociados a los procesos de atención en salud. La resolución 3100 de 20196
por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de
servicio de salud y se adopta el manual de inscripción de prestadores y habilitación de
servicios de salud. La resolución 0123 de 2012 por la cual se modifica la resolución 1445 de
2006 y se establece el Manual de estándares de acreditación para instituciones prestadoras de
servicios de salud ambulatorio y hospitalizado. La resolución 2082 de 2014, la cual dicta
disposiciones para la operatividad del sistema único de Acreditación y define que las
instituciones prestadoras de servicios de salud, deberán implementar la etapa de preparación
para la acreditación utilizando para el efecto los correspondientes manuales de acreditación
adoptados por el Ministerio, entre los cuales se encuentran establecidos estándares de
Seguridad del Paciente.
Actualmente Colombia cuenta con una política Nacional de seguridad del paciente, la
cual está liderada por el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud,
cuyo objetivo es prevenir y reducir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Esto gracias a que, en junio de 2008,
el Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la
política de seguridad del paciente. Como parte de ésta el Ministerio de la Protección Social,
por medio de la Unidad Sectorial de Normalización, desarrolló un documento que recoge las
prácticas más relevantes desarrolladas en el ámbito de la seguridad del paciente (Guía Técnica

Página 21 de 33
“Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud), cuya orientación es
brindar a las instituciones

directrices técnicas para la operativización e implementación practica de los mencionados

lineamientos en sus procesos asistenciales.

Página 22 de 33
 Marco Contextual

La presente investigación se basa en el estudio de casos de eventos adversos en

pacientes con patología de diabetes y/o enfermedad renal, se realizó entre febrero y mayo de
2010 en tres centros de salud y dos hospitales de las provincias de Alicante y Madrid, este
estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Miguel Hernández.
Se tomaron los reportes de eventos adversos que se presentaron en este periodo
derivados de la atención en salud en tres centros de salud y en el área de consulta externa de
dos hospitales. El nivel de complejidad de este tipo de servicios es I, se escogió este nivel
gracias a que es el más cercano a la población, siendo el nivel del primer contacto ya que este
tipo de pacientes debe asistir de forma regular para el suministro de sus medicamentos de
control. Se realizan actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y
procedimientos de recuperación y rehabilitación. Este nivel permite una adecuada
accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención oportuna y eficaz. Este tipo de
servicios cuenta con un equipo conformado por un médico general, una enfermera jefa y un
auxiliar de enfermería.[ CITATION Guí03 \l 9226 ]
Los tres centros de salud seleccionados fueron el centro de salud de Alicante San Blas,
el centro de salud de Campoamor y Alicante Florida centro de salud, en estos se prestan todas
aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas y de
seguimiento de procesos agudos o crónicos, así como aquellas de promoción de la salud,
educación sanitaria y prevención de la enfermedad que realizan los diferentes profesionales de
atención primaria. Los dos hospitales incluidos en esta investigación fueron el hospital
Universitario HM Madrid y el hospital Virgen del Mar a través del servicio de consulta
externa en el área de promoción y prevención.[ CITATION Com \l 9226 ].

Página 23 de 33
 Marco Conceptual

La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en todas las

instituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta acerca de la
existencia de una atención insegura.
La OMS ha definido diferentes elementos que desempeñan un papel fundamental en la
gestión de la seguridad del paciente ya que son claves para su comprensión y análisis:
Seguridad del paciente, es una disciplina de la atención de la salud que surgió con la
evolución de la complejidad de los sistemas de atención de la salud y el consiguiente aumento
de los daños a los pacientes en los centros sanitarios. Su objetivo es prevenir y reducir los
riesgos, errores y daños que sufren los pacientes durante la prestación de la asistencia
sanitaria. [ CITATION Org13 \l 9226 ].
situaciones más preocupantes en relación con la seguridad del paciente:
 Errores de medicación
 Infecciones relacionadas con la atención sanitaria
 Procedimientos quirúrgicos poco seguros
 Prácticas de inyección poco seguras en entornos de atención sanitaria
 Errores diagnósticos
 Prácticas de transfusión poco seguras
 Errores de irradiación
 La septicemia
 Las tromboembolias venosas

Página 24 de 33
 Falla de la atención en salud, corresponde a una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no
ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas
son por definición no intencionales.[ CITATION Lin08 \l 9226 ].
Indicio de atención insegura, corresponde a un acontecimiento o una circunstancia
que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento
adverso. [ CITATION Lin08 \l 9226 ].
Incidente, corresponde a un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica
de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención. [ CITATION Lin08 \l 9226 ].
Evento adverso, son aquellos sucesos no intencionales que se presentan durante la
atención en salud y que le generan una afectación al paciente. Estos eventos no se encuentran
relacionados con la enfermedad de fondo. Las causas pueden ser múltiples, dentro de las que
se destacan las condiciones generales del sistema, temas de infraestructura y el actuar de los
participantes en la atención en salud.
Estos eventos corresponden a los efectos sobre el paciente y pueden ser:
 Daño, alteración estructural o funcional del organismo y cualquier efecto perjudicial
derivado de la atención.
 Enfermedad disfunción fisiológica o psicológica.
 Lesión, daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.
 Sufrimiento, la experiencia de algo subjetivamente desagradable.
 Discapacidad, cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo,
limitación de actividad y restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un
daño pasado o presente.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) existen dos tipos:

Página 25 de 33
 Eventos adversos prevenibles: Son aquellos incidentes que se hubieran podido evitar
en las circunstancias particulares del caso, cumpliendo con los estándares del cuidado a tener
en cuenta durante un momento determinado en la atención al paciente.
Eventos adversos no prevenibles: Son aquellos eventos inevitables dado el estado
actual de los conocimientos, los cuales pueden ocurrir incluso cumpliendo todos los
protocolos de seguridad del paciente.[ CITATION Qué20 \l 9226 ].
Los eventos adversos de acuerdo con su gravedad pueden ser graves, moderados o

leves.

 Evento adverso grave, corresponde al resultado no deseado, no intencional, que se

presenta y que ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta o requiere de una
intervención quirúrgica.
 Evento adverso moderado, corresponde al resultado no deseado, no intencional, que se
presenta y que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria de al menos un día.
 Evento adverso leve, corresponde al resultado no deseado, no intencional, que se presenta
y que no prolonga la estancia.
 Factores contributivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla
activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:
 Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad,
inconsciente.
 Tarea y tecnología: toda la documentación ausente, poco clara, no socializada, que
contribuye al error. La tecnología o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin
capacitación al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de
procedimientos, documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas.
 Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,
bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería,
Página 26 de 33
 odontólogos etc.) que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o
deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no
adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus
funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica.
 Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente
de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc.) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente
o deficiente entre el equipo de trabajo (en entrega de turno), falta de supervisión,
disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).
 Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente
iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura.
 Organización y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al
error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo.
 Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institución que
contribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad etc.[CITATION GUÍ18 \l 9226 ].

Página 27 de 33
Mapa Conceptual

Página 28 de 33

OBJETIVOS
Precisar los factores de riesgo para la
ocurrencia de eventos adversos en
pacientes diabéticos y renales
atendidos en 3 centros de salud y 2
hospitales de Alicante y Madrid de
febrero a mayo de 2020
Estimar los factores de riesgo para la
ocurrencia de eventos adversos en
pacientes diabéticos y renales
atendidos en 3 centros de salud y 2
hospitales de Alicante y Madrid de
febrero a mayo de 2020.
Buscar la relación de la ocurrencia de
eventos adversos con la
predisposición de patologías como la
diabetes y la enfermedad renal en
pacientes atendidos en 3 centros de
salud y 2 hospitales de Alicante y
Madrid de febrero a mayo de 2020
Cronograma
feb-20 mar-20 abr-20 may-20
ACTIVIDADES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Solicitar los permisos pertinentes para la revision de
las bases de datos
Lectura de los eventos adversos presentes en la
base de datos
Clasificar los eventos adversos de acuerdo a su
ocurrencia y tipo de origen
Identificar las fallas latentes y humanas que
favorecen la ocurrencia de eventos adversos
Realizar una clasificación de la gravedad del evento
adverso
Identificar cuales son los eventos adversos que mas
se presentan en instituciones de primer nivel
Identificar que eventos adversos estan asociados
con la comorbilidad del paciente
Determinar los factores de riesgo relacionados con
la ocurrencia de eventos adverso
Página 29 de 33
Elaborar intrumentos de gestion para el desarrollo
de la investigación
Analisis de los resultados, elaboración y
presentación del informe final
 Recursos

RECURSOS DETALLE CANTIDAD OBESERVACION

Se necesitan cuatro computadores para el equipo de trabajo, con

COMPUTADOR 4 especificaiones tecnicas minimas de procesador I3, memoria Ram
4gb y windows 10
Se necesita realizar la compra de impelemntos de oficina y
PAPELERIA
papeleria
FISICOS Se debe contar con cuatro celulares Smartphone cada uno con plan
TELEFONO 4
de navegacion en internet 1 mb de Descarga

OFICINA 1 Se necesita una oficina para utilizar como sitio de trabajo

INTERNET 2 se necesita un plan con 50 megas de navegación

FINANCIEROS DINERO $ 86.281.006 se debe buscar la financiacion del rubro total de la investigación

ESTADISTICO 1 se necesita contrtar un profesional en epidemiologia

RECURSO HUMANO
EPIDEMIOLOGO 1 se necesita contrtar un profesional en estadistica

Página 30 de 33
 Presupuesto

CONTRAPARTIDA EN CONTRAPARTIDA EN
RUBRO FINANCIADO VALOR TOTAL
EFECTIVO ESPECIE

Transporte a encuentros y a sesorias del

$ 2.225.000 $0 $ 580.000 $ 2.805.000
grupo investigador

Gasto de papeleria (hojas, lapiceros,

$ 6.665.122 $0 $ 1.785.452 $ 8.450.574
impresiones, equipos de oficina)

Internet $ 1.354.000 $0 $0 $ 1.354.000

Plan de datos celular $ 500.000 $ 300.000 $ 800.000

Refrigerios para las capacitaciones $ 1.030.000 $0 $0 $ 1.030.000

Computador $ 14.940.529 $0 $ 3.584.125 $ 18.524.654

Gastos de operación $ 8.902.248 $0 $ 1.584.752 $ 10.487.000

Salidas de campo $ 3.524.154 $0 $0 $ 3.524.154

Software $ 8.452.147 $0 $0 $ 8.452.147

Honorarios asesor $ 4.587.259 $0 $0 $ 4.587.259

Eventos académicos $ 8.500.000 $0 $0 $ 8.500.000

Publicaciones $ 22.000.547 $0 $0 $ 22.000.547

Arriendo oficina $ 3.600.000 $0 $ 3.600.000

TOTAL $ 86.281.006 $0 $ 7.834.329 $ 94.115.335

Página 31 de 33
 Referencias
ANDRÉS, J. M. (2006). Estudio Nacional sobre los eventos adversos ligados a la hospitalización.
Obtenido de
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf

BeatrizElenaGómezVasquez. (2011).
AnálisisdelapercepcionrespectoalreportedeloseventosadversosylaseguridaddelpacienteenunaIP
Sdealtacomplejidaddelaciudaddemedellin. Obtenido de https://doi.org/10.15332/s2145-
1389.2011.0002.01

Dayana Pineda-Pérez. (2011). Eventos quirúrgicos adversos en tres instituciones públicas de

salud mexicanas. Obtenido de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0036-36342011001000012

DIRECCIÓNGENERALDELAAGENCIADECALIDADDELSISTEMANACIONALDESALUD. (2005).
EstudioNacionalsobrelosefectosadversosligadosahospitalizacionENEAS2005. Obtenido de
EstudioNacionalsobrelosefectosadversosligadosahospitalizacionENEAS2005:
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf

Estrategia de seguridad del paciente del sistema nacional de salud. (2020). Obtenido de
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad
%20del%20Paciente%202015-2020.pdf

eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencia de hospitales Españoles.

(2015). Obtenido de https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/56211566/Emergencias-
2010_22_6_415-428-428-with-cover-page-v2.pdf?
Expires=1629599782&Signature=Ywc4VOTxkJCV1LQil8GjIOKH4r

Gestión del mejoramiento continuo de la calidad. (2016). Obtenido de

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/orientaciones-
tecnicas-gestion-resultados-monitoreo-calidad.pdf

JesúsMaríaAranazAndrés. (2017).
Lagestiónsanitariaorientadahacialacalidadyseguridaddelospacientes. Obtenido de
https://documentacion.fundacionmapfre.org/documentacion/publico/i18n/catalogo_imagene
s/grupo.cmd?path=1101694

Lancis-Sepúlveda, M. (2016). Estudio de incidencia de eventos adversos en una clínica privada

en Chile. Obtenido de https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-
articulo-estudio-incidencia-eventos-adversos-una-S1134282X13001486

Página 32 de 33
Lapuente, F. P. (2016). La seguridad del paciente: un problema importante y actual. Obtenido
de http://gestionclinica.sespa.es/pdf/jornadas2012/t9_lectura2.pdf

M.Aranaz, J. (2016). La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados
a la práctica clínica. Obtenido de
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911106715655

Míguez, A. M. (2017). Seguridad del paciente. Obtenido de

https://scielo.isciii.es/pdf/ami/v24n12/revision.pdf

MINISTERIODESANIDADYPOLÍTICASOCIAL. (2010). Estudio IBEAS Prevalencia de efectos

adversos en hospitales de Latinoamerica. Madrid: Centro de Publicaciones. Obtenido de
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFORME_IBEAS
.pdf

Organización Mundial de la Salud. (2019). Obtenido de https://www.who.int/es/news-

room/fact-sheets/detail/patient-safety

Ospina, A. M. (2009). Caracterizzacion de eventos adversos en una ESE de primer nivel en

Caldas. Obtenido de http://www.scielo.org.co/pdf/hpsal/v16n1/v16n1a06.pdf

Romero, M. P. (2018). Seguridad del paciente, calidad asistencial y ética professional. Obtenido
de https://www.scielo.br/j/bioet/a/4hRnkzkJFL8MxdRByNv7LPj/?lang=es

Vargas-Rosero E, C.-I. R.-P. (2017).

Percepcióndelascondicionesdeseguridaddepacientesconenfermedadcronicasobreelentornohosp
italarioencolombia. Obtenido de http://www.scielo.org.co/pdf/aqui/v17n1/1657-5997-aqui-
17-01-00053.pdf

Página 33 de 33