23/3/22, 19:47 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE ME…

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC
REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS-659070

I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado
por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma
Transportista
BANCES RAMIREZ KATHERINE DEL MILAGRO 1406156CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

LEONCIO ANDRES BANCES MONTEZA 10708757875

DOMICILIO TELEF.

CALLE LAS FABULAS 105 PUEBLO JOVEN 9 DE OCTUBRE 494230

II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

LAMBAYEQUE-LAMBAYEQUE-MOCHUMI
24/03/2022
ORIGEN FECHA SALIDA
dren 5500

LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO
07/04/2022
DESTINO FECHA LLEGADA
panamericana norte km 774
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR
:

Ruta LAMBAYEQUE-PE-1NJ-PE-1N-LA-111
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el
transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)

TRACTO VOLVO N-88 V5G805 6.25 2.50 2.50 2 6 6000

CAMA BAJA SIELSAC SCB3 M1Z984 11.10 2.60 0.90 2 8 6000
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O
MERCANCÍA (Declarado por el transportista)

CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)

TRACTOR DE ORUGAS SIN ACCESORIOS PROPIOS 6.00 3.50 3.80 24000

Tipo de Transporte: Normal        
  Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
Exceso        
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 17.35 3.50 4.70 36000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL
(Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 1 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO
(Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR

PLACA:

Placa Permiso PBT con Bonif.

     

IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA
AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
De
acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC, VERIFICACIÓN Y
CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº
1041-2003-MTC/02. ESTE
DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS,
Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS
NACIONAL - MTC
SOLO
EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

FECHA APROBACIÓN: 24/03/2022 6:00AM

AUTORIZACIÓN
VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde
el: Hasta
el:

24/03/2022 07/04/2022 RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A
16:30 HORAS.

autorizacionesespeciales.proviasnac.gob.pe:8080/provias48a60tn/verFormDetalleSolicitudes48tn 1/1