ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BARRANQUILLA-BARRANQUILLA Orden No.: 933-102726500

Fecha de Expedición: 2020/04/15 Hora: 18:04:52
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: CTC AMBULATORIO NO PRIORIZADO SUCESIVA
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: PRESUPUESTO MAXIMO

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000933010272650000016(92)001000001098675302(93)20210410

CC 1098675302 CARMEN LUCIA LOZANO JAUREGUI BENEFICIARIO Edad: 30 años

Fecha N: 1989/07/15 Semanas Cotizadas: 1031 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA
Tel: 6903501 Tel Contacto: 6941122 Celular: 3008754822 Correo: luchis_lozano@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR NIT 860007336 CH: 0
Dirección: CR 33 # 51 - 67 Datos de Contacto: 6837474

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
MPC139 1000272 1000272 PAÑAL ADULTO M R32X 90

OBSERVACIONES

1000272: Próxima entrega a partir del 2020/05/13

CTC: 201909191120190613192012580706
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/04/10. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
ANGECOSN
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Firma Responsable y Sello Cód.