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Tratamiento del cáncer de pulmón de células no

pequeñas en estadios I y II
Autores: , Howard (Gato) Del oeste, Doctor en MedicinaEric, Vallières, Doctor en Medicina, FRCSCSteven E, Schild,
Doctor en Medicina
Editor de la sección: Rogerio C Lilenbaum, Doctor en Medicina, FACP
Subeditor: Sadhna R Vora, Doctor en Medicina

Todos los temas se actualizan a medida que nuevas pruebas están disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares se completa.

Revisión de la literatura actual a través de: Mayo de 2021. | Última actualización de este tema: 20 de mayo de
2021.

Introducción

El tratamiento para el cáncer de pulmón depende de la histología tumoral (células pequeñas

versus células no pequeñas), la extensión (estadio) y los factores específicos del paciente (por
ejemplo, edad, función pulmonar, comorbilidad). Los principales subtipos de cáncer de pulmón
de células no pequeñas (CPCNP) incluyen adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y
carcinoma de células grandes, en orden decreciente de frecuencia de ocurrencia. (Ver
"Patología de las neoplasias malignas pulmonares".

Los pacientes con CPCNP que tienen una enfermedad limitada a un pulmón y que no afecta al
mediastino o a sitios más distantes tienen enfermedad localizada en estadio I o estadio II (
cuadro 1). La enfermedad en estadio I más estadio II representa aproximadamente el 30 por
ciento de los pacientes con CPCNP [1]. En este ajuste, la resección quirúrgica es el acercamiento
primario al tratamiento si no hay contraindicaciones. La radioterapia corporal estereotáctica es
el tratamiento de elección para aquellos que no pueden ser operados de manera segura o
rechazar la cirugía.

El acercamiento al tratamiento de pacientes con enfermedad de la etapa I y de la etapa II será

repasado aquí. Las descripciones generales de otros aspectos del cáncer de pulmón se
presentan por separado. (Ver "Manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón" y "Descripción
general del tratamiento inicial y el pronóstico del cáncer de pulmón".
estadificación

El sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) se utiliza para la

planificación del tratamiento y los fines pronósticos en pacientes con CPCNP. La octava edición
del sistema de estadificación TNM ( cuadro 1) ha sustituido a la séptima edición en los
Estados Unidos y en otros lugares. Se reconoce que los estudios citados en este tema pueden
haber utilizado ediciones anteriores del sistema de estadificación, lo que es una limitación de
los datos existentes. (Ver "Descripción general de la evaluación inicial, el diagnóstico y la
estadificación de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón" y "Sistema de estadificación de
tumores, ganglios y metástasis (TNM) para el cáncer de pulmón".

La estadificación clínica puede subestimar la extensión del tumor, y los pacientes son rematado
patológicamente después de la cirugía. La edición de cuándo y cómo evaluar el mediastino en
pacientes con enfermedad clínica de la etapa I o II se discute por separado. (Ver "Tratamiento
del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III", sección sobre "Evaluación
mediastínica".

Cuando se detecta la implicación mediastínica del nodo de linfa, reclasifican a los pacientes
como teniendo enfermedad de la etapa III. (Consulte "Disección de ganglios linfáticos
mediastínica" a continuación y "Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en
estadio III".

ENFOQUE GENERAL DEL TRATAMIENTO

El enfoque general del tratamiento para pacientes con CPCNP confirmado histológicamente se
resume en el algoritmo ( algoritmo 1).

● La resección quirúrgica completa es el enfoque preferido para los pacientes que son
candidatos quirúrgicos.

• La quimioterapia adyuvante está indicada para aquellos con enfermedad patológica en

estadio II. La quimioterapia adyuvante también puede estar indicada para pacientes
con enfermedad en estadio IB, especialmente aquellos con características de alto
riesgo. (Ver "Terapia sistémica en el cáncer de pulmón de células no pequeñas
resecable", sección sobre "Enfermedad en estadio IB".

La quimioterapia adyuvante no está indicada para pacientes con tumores IA en estadio

resecado. (Ver "Terapia sistémica en cáncer de pulmón de células no pequeñas
 resecable", sección sobre "Enfermedad en estadio IA".

• La radioterapia postoperatoria (RT) está indicada solo para pacientes con márgenes
quirúrgicos positivos; no está indicado para otros pacientes con enfermedad en
estadio I o II.

• Para ésos con enfermedad patológica de la etapa III después de la resección, se indica
la quimioterapia ayudante, y el RT postoperatorio secuencial se recomienda
generalmente para ésos con la implicación mediastínica del nodo de linfa o los
márgenes positivos. (Ver 'RT postoperatorio' a continuación.)

● La RT definitiva es una alternativa para los pacientes que no son candidatos para la cirugía
basada en comorbilidades o que rechazan la cirugía. La radioterapia corporal
estereotáctica (SBRT) se prefiere para aquellos con lesiones <5 cm. Sbrt o fraccionamiento
convencional de dosis completa está indicado para aquellos con lesiones más grandes [2].

CANDIDATOS QUIRÚRGICOS

La cirugía es el tratamiento estándar para los pacientes médicamente operables con CPCNP
clínico en estadios I y II, en los que no hay evidencia de afectación mediastínica antes de la
resección quirúrgica. Aunque el papel de la cirugía no ha sido validado a través de ensayos
aleatorios, los resultados favorables reportados en series quirúrgicas y los datos de
supervivencia a largo plazo en estos pacientes han llevado a que la cirugía sea la modalidad de
tratamiento preferida [3,4]. (Ver "Descripción general de la evaluación inicial, el diagnóstico y la
estadificación de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón" y "Sistema de estadificación de
tumores, ganglios y metástasis (TNM) para el cáncer de pulmón".

Al igual que con las neoplasias malignas en otros sitios [5], la mortalidad asociada con la cirugía
disminuye y la supervivencia a largo plazo mejora en los hospitales que realizan un alto
volumen de resecciones de cáncer de pulmón [6].

La quimioterapia adyuvante a menudo se recomienda para pacientes seleccionados con CPCNP

en estadio II y puede tener un papel en un subconjunto de pacientes con enfermedad en
estadio IB. (Ver 'Terapia sistémica' a continuación y "Terapia sistémica en cáncer de pulmón de
células no pequeñas resecables".)

Evaluación preoperatoria : la evaluación preoperatoria y el tratamiento de los pacientes con

cáncer de pulmón potencialmente resecable se discuten por separado. (Ver "Evaluación
pulmonar fisiológica preoperatoria para la resección pulmonar" y "Estrategias para reducir las
complicaciones pulmonares postoperatorias en adultos", sección sobre "Estrategias
preoperatorias".

Algunos expertos realizan broncoscopia de luz blanca preoperatoria, con o sin broncoscopia de
autofluorescencia, para buscar lesiones endobronquiales sincrónicas para ayudar con la
planificación preoperatoria. Los detalles se discuten por separado. (Ver "Broncoscopia flexible
en adultos: Visión general" y "Detección de cáncer de pulmón temprano: Broncoscopia de
autofluorescencia y modalidades de investigación", sección sobre "Planificación de la terapia
para el cáncer invasivo temprano".

Lobectomía : la lobectomía, la resección quirúrgica de un solo lóbulo, generalmente se acepta

como el procedimiento óptimo para el CPCNP en estadio temprano. En pacientes con CPCNP en
estadio temprano, la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) o la cirugía toracoscópica
asistida por robot (RATS) son alternativas a la toracotomía abierta para los pacientes sometidos
a lobectomía[7]. (Consulte 'Cirugía toracoscópica asistida por video' a continuación).

Los tumores próximos se pueden no resecar fácilmente por lobectomy, de tal modo
requiriendo un procedimiento más extenso. En esta situación, se prefiere la resección en
manga sobre la neumonectomía si es posible, basada en resultados oncológicos equivalentes,
una mejor preservación de la función pulmonar y la evitación de las complicaciones de la
neumonectomía [8]. (Ver "Secuelas y complicaciones de la neumonectomía".

Resección limitada (sublobar): una resección sublobar consiste en la extirpación de uno o

más segmentos anatómicos (segmentectomía) o, más comúnmente, de una resección de cuña
nonatómica. La resección limitada (sublobar) puede ser una opción para los pacientes que no
pueden tolerar una lobectomía completa debido a la función pulmonar gravemente
comprometida, la edad avanzada u otra comorbilidad extensa. Este acercamiento se debe
limitar probablemente a los tumores primarios ≤3 cm. Los avances en vats facilitaron la
utilización de resecciones limitadas en pacientes de alto riesgo seleccionados. (Consulte 'Cirugía
toracoscópica asistida por video' a continuación).

Los datos sobre la eficacia relativa de la resección limitada en comparación con la lobectomía
son limitados, y los estudios generalmente demuestran una asociación entre la resección
limitada y las peores tasas de control y supervivencia locales en comparación con la lobectomía
[9,10]. Sin embargo, puede haber ciertos subconjuntos de pacientes para los cuales la resección
limitada rinde resultados similares como lobectomy, por ejemplo, pacientes con los tumores
pequeños, periféricos o más viejos pacientes adultos, particularmente ésos con la histología de
la adenocarcinoma.
La mejor evidencia, aunque todavía limitada, proviene del ensayo 801 del Grupo de Estudio
sobre el Cáncer de Pulmón. En este estudio, 276 pacientes con CPCNP periférico T1N0 (estadio
IA) fueron asignados aleatoriamente durante la cirugía a lobectomía o a un procedimiento más
limitado (es decir, resección en cuña, segmentectomía) después de la evaluación
intraoperatoria de los ganglios linfáticos hiliares y lobulares [9]. Hubo un aumento de tres veces
en la tasa de recurrencia local (5,4 versus 1,9 por ciento) y una tendencia hacia tasas de
supervivencia más bajas con resección limitada en comparación con la lobectomía. Cabe
señalar que los datos de este estudio se acercan a un cuarto de siglo, antes de las tomografías
por emisión de positrones, por ejemplo, y que este estudio agrupó las resecciones sublobares
nonatómicas y anatómicas.

Los análisis retrospectivos también han encontrado que la supervivencia generalmente parece
ser menor con una resección limitada en lugar de lobectomía [11-14]. Por ejemplo, un estudio
retrospectivo de la Base de Datos Nacional del Cáncer de casi 3000 pacientes con enfermedad
en estadio IA sometidos a lobectomía, segmentectomía o resección en cuña, emparejados por
la puntuación de propensión, encontró que las resecciones segmentarias y de cuña se
asociaron con una peor supervivencia general en comparación con la lobectomía (cociente de
riesgos [HR] 1,7 y 1,5, respectivamente) [15]. Sin embargo, varios estudios prospectivos no
aleatorizados han informado de una supervivencia favorable a largo plazo después de la
resección en cuña o segmentectomía entre pacientes con cánceres de pulmón periféricos N0 de
≤2 cm de tamaño [16-19], en particular aquellos con adenocarcinoma con histología de
crecimiento lépido [20,21]. Los ensayos clínicos en curso, incluido el ensayo
140503(NCT00499330)del Grupo B de Cáncer y Leucemia de Cáncer y el ensayo de pacientes del
Grupo de Oncología Clínica de Japón 0802/WJOG 4607L 1000 que han completado la
acumulación, ayudarán a abordar esta pregunta [22].

Los datos son mixtos y limitados en lo que respecta a si la resección limitada puede producir
resultados similares a la lobectomía en pacientes adultos mayores. Un análisis de la base de
datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER) de pacientes diagnosticados con
CPCNP en estadio I o II entre 1992 y 1997 sugirió resultados de supervivencia similares con
lobectomía y resección limitada en pacientes mayores de 71 años[11]. Sin embargo, un estudio
seer posterior de pacientes diagnosticados con CPCNP en estadio IA entre los años 1998 y 2010
sugirió un empeoramiento de la supervivencia entre los pacientes mayores de 65 años tratados
con resección limitada versus lobectomía (aunque se observaron resultados de supervivencia
equivalentes en el subconjunto de estos pacientes con histología de adenocarcinoma) [23]. La
discrepancia entre los resultados de estos análisis retrospectivos puede reflejar diferencias en
los pacientes inscritos, así como los períodos de tiempo durante los cuales se llevaron a cabo
los estudios.
Cada vez más, el papel del segmentectomy anatómico verdadero, específicamente, se está
divulgando como alternativa al lobectomy en la gerencia de pacientes cuidadosamente
seleccionados con la pequeña etapa patológica periférica asintomática I NSCLC. Aunque los
ensayos aleatorizados de fase III están en curso comparando la segmentectomía con la
lobectomía en el tratamiento de pacientes con lesiones tan pequeñas o un subconjunto de
estas, las series de una sola institución han informado resultados equivalentes a las cohortes
de lobectomía históricas y contemporáneas[12-14,16,17]. Un metanálisis de 2014 sugiere que
esta equivalencia solo se observa para lesiones de ≤2 cm de tamaño [24]. Una disección nodal
cuidadosa con la evaluación congelada de la sección de todos los nodos cosechados del hilio
hasta el árbol segmentario debe confirmar la situación N0 de la malignidad clínica de la etapa I
antes de confiar a segmentectomy, y la presencia de implicación N1 debe exigir un lobectomy
en los individuos que tienen reservas cardiopulmonares adecuadas. Algunas pequeñas lesiones
no son susceptibles a segmentectomy debido a su localización: los lobectomies se favorecen
generalmente en tal escenario, aunque los segmentectomies y los bisegmentectomies
extendidos se hayan divulgado.

Braquiterapia intraoperatoria : aunque se sugirió la braquiterapia intraoperatoria como

una forma de disminuir la incidencia de recurrencia local observada con resecciones limitadas,
la evidencia de los ensayos clínicos no apoya el papel de esta técnica.

El ensayo ALLIANCE de fase III que inscribió a 224 pacientes no encontró diferencias entre la
resección sublobar sola y la resección sublobar combinada con la colocación intraoperatoria de
semillas de yodo-125 [25]. Con una carta recordativa mediana de 4,4 años, la progresión local
ocurrió en solamente 17 pacientes (el 8 por ciento) totales, y no había diferencia significativa
entre los dos brazos del tratamiento. La tasa de supervivencia general a tres años fue del 71 por
ciento en cada grupo de tratamiento.

Cirugía toracoscópica asistida por video : vats es un enfoque mínimamente invasivo para el
tratamiento de NSCLC en etapa temprana [26]. En centros de alto volumen con experiencia
significativa del IVAS, el lobectomy de vats se ha divulgado para disminuir morbosidad
quirúrgica, incluyendo dolor perioperative, y parece ser particularmente útil para ésos con
comorbidities médicos significativos.

La morbosidad disminuida con IVAS puede aumentar conformidad con quimioterapia ayudante
postoperatoria. Por ejemplo, en una serie no aleatorizada de 100 pacientes consecutivos que se
sometieron a lobectomía, los pacientes que recibieron VATS tuvieron significativamente menos
dosis de quimioterapia retrasadas (18 versus 58 por ciento con toracotomía abierta) y reducidas
(26 versus 49 por ciento)[27]. (Ver "Terapia sistémica en cáncer de pulmón de células no
pequeñas resecables".)
Aunque la eficacia del VATS en comparación con las técnicas quirúrgicas convencionales no ha
sido establecida definitivamente por ensayos aleatorios, los datos retrospectivos de la Base de
Datos Nacional del Cáncer, varias series de casos grandes de centros de alto volumen y un
informe preliminar de un estudio multiinstitucional apoyan la seguridad y eficacia de una
lobectomía VATS para pacientes con CPCNP en estadio I sin comprometer la supervivencia del
cáncer [3,28-32]. (Ver "Descripción general de la cirugía torácica mínimamente invasiva",
sección sobre 'Tipos de resección pulmonar'.

Más recientemente, la cirugía robótica se ha utilizado en el tratamiento del CPCNP. las

experiencias Temprano-divulgadas sugieren una equivalencia al IVAS como acercamiento como
mínimo invasor o con la resección abierta tradicional.

Otra plataforma mínimamente invasiva que ha ganado popularidad en Europa y Asia es un

enfoque de VATS unidireccional, con resultados reportados similares.

Disección de ganglios linfáticos mediastínticos : para los pacientes sometidos a evaluación

de ganglios linfáticos mediastínicos en la cirugía, la extensión óptima de la resección de
ganglios linfáticos es incierta. Un metanálisis concluyó que la disección gangliosina sistemática
(niveles 4, 7 y 10 para las lesiones del lado derecho y niveles 5 o 6 y 7 para las lesiones del lado
izquierdo ( Figura 1)) se asoció con una mejoría pequeña a moderada en la supervivencia en
comparación con el muestreo de ganglios linfáticos solos [33]. Los resultados mejorados
pueden reflejar la mayor precisión de la estadificación [34].

En 2006, las directrices de la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos recomendaron la

disección sistemática de los ganglios linfáticos en todos los casos para garantizar una resección
completa. La disección nodal lóbulo-específica fue considerada aceptable para las lesiones
periféricas T1 si los nodos hilares e interlobares eran negativos en evaluaciones congeladas de
la sección [35]. Recomendaciones similares fueron propuestas por la Sociedad Torácica
Británica [36].

El ensayo Z0030 del Grupo de Oncología del Colegio Americano de Cirugía de Fase III de
América del Norte (NCT00003831) comparó estrategias de disección sistemática de ganglios
linfáticos versus muestreo de ganglios linfáticos mediastínicos [37]. Todos los pacientes
experimentaron inicialmente el muestreo de nodos de linfa hilares y mediastínicos lado-
específicos. Asignaron los 1111 pacientes cuyos nodos muestreados eran negativos entonces
aleatoriamente a una disección nodal sistemática o no. La disección sistemática de ganglios
linfáticos no mejoró la supervivencia de los pacientes con CPCNP en estadio temprano ni
disminuyó la incidencia de recurrencia local o regional. Asombrosamente, la implicación
insospechada N2 fue identificada en solamente 3,8 por ciento de pacientes asignados
aleatoriamente a la disección nodal sistemática, posiblemente una reflexión que el muestreo
del nodo de linfa del prerandomization pudo haber sido absolutamente cuidadoso para
muchos pacientes en este estudio.

Márgenes de resección positivos : los pacientes con afectación microscópica del margen de
resección con tumor (R1) después de una resección aparentemente completa tienen un
pronóstico significativamente más pobre que aquellos con márgenes microscópicos negativos
(R0) [38-42]. Aunque la radioterapia postoperatoria (RT) generalmente no está indicada para
pacientes con CPCNP en estadio I o II y márgenes de resección quirúrgica negativa (R0), la RT
postoperatoria se ha asociado con una mejor supervivencia para aquellos con resección
quirúrgica positiva (R1) en pacientes en estadio II y III en un estudio de base de datos grande
con mejor supervivencia general [43]. (Véase «RT postoperatorio» a continuación y
«Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III», sección sobre «RT
postoperatoria adyuvante»).

Afectación de la pared torácica — Para pacientes con estadio IIB (T3N0M0) ( cuadro 1)
enfermedad debido a la invasión de la pared torácica, resección en bloque puede estar
indicado. En una serie de 212 pacientes, la resección se asoció con una tasa de supervivencia a
cinco años del 40 por ciento [44]. Si la implicación del nodo de linfa fue detectada en la cirugía
(IE, etapa IIIA), la tasa de supervivencia de cinco años era solamente el 12 por ciento.

Recurrencia local después de la cirugía : la incidencia de recurrencia local después de la

cirugía para el CPCNP en estadio I o estadio II varía del 6 al 55 por ciento en diferentes estudios.

Los datos más extensos provienen de un estudio de 975 pacientes consecutivos con tumores
primarios T1-T2, N0-N1, M0 operados en una sola institución entre 1995 y 2005 [45]. Las faltas
locales fueron definidas como repetición en el margen quirúrgico, en el hilio ipsolateral, o en el
mediastino (IE, áreas que habrían sido abarcadas por el [ayudante] postoperatorio RT). La
incidencia de cinco años de la repetición local era el 23 por ciento, con un tiempo mediano a la
repetición de 14 meses. El riesgo a cinco años de cualquier fracaso del tratamiento fue del 42
por ciento, incluidas las recaídas locales y/o distantes, así como los segundos cánceres de
pulmón primarios. Los sitios iniciales de la falta del tratamiento eran locales, locales
combinados y distantes, y distantes solamente en el 25, 29, y el 46 por ciento de casos,
respectivamente. En análisis multivariante, los factores asociados perceptiblemente a un riesgo
creciente de repetición local incluyeron la resección o el segmentectomy de la cuña algo que la
histología lobectomy, squamous o grande de la célula, y la etapa patológica IB o II algo que IA
(HRs 1,99, 1,98, y 2,02, respectivamente).
Los pacientes con una recurrencia local sin metástasis a distancia pueden ser candidatos para
la resección adicional. Cuando más cirugía no es una opción, los pacientes pueden beneficiarse
de la RT sola o de la quimiorradioterapia, y la supervivencia general es similar a la de los
pacientes con estadios similares manejados inicialmente con RT [46]. (Ver 'Candidatos no
quirúrgicos' a continuación.)

Resumen : la lobectomía es el procedimiento de elección para los pacientes con CPCNP en

estadios I y II y se prefiere a la neumonectomía si la lesión se puede resecar por completo. No
hay ensayos aleatorios que comparen la toracotomía abierta con vats o rats.

Un procedimiento más limitado es apropiado para aquellos que no pueden tolerar la

lobectomía convencional [47]. Las resecciones limitadas se deben evitar para los tumores >2 cm
de tamaño siempre que sea posible. La segmentectomía también puede ser preferible a la
lobectomía en situaciones en las que se pueden prever resecciones adicionales, como
opacidades múltiples de vidrio esmerilado de las cuales solo una cumple con los criterios para
la resección.

CANDIDATOS NO QUIRÚRGICOS

La radioterapia (RT), que utiliza radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) o fraccionamiento

convencional, es la principal alternativa a la cirugía para los pacientes con CPCNP en estadio
clínico I o II que tienen una comorbilidad significativa que impide la resección segura y para
aquellos que se niegan a la cirugía. La RT definitiva también se utiliza en pacientes
seleccionados sin metástasis a distancia que tienen una recurrencia local después de la cirugía
[46].

Radioterapia corporal estereotáctica: la SBRT proporciona un número muy limitado de

fracciones de dosis altas (generalmente de una a cinco) mediante el uso de múltiples haces
convergentes. SBRT emplea la guía de imágenes, la fijación del paciente y la focalización de alta
precisión. Esto da lugar a una caída rápida de la dosis en el borde del volumen de la blanco
(tumor más el movimiento respiratorio y un pequeño margen). La SBRT es la técnica de RT
preferida para el manejo definitivo de las lesiones en estadio I [48]. (Ver "Radioterapia corporal
estereotáctica para tumores de pulmón" y "Técnicas de radioterapia en el tratamiento del
cáncer", sección sobre "Radioterapia de haz externo".

La SBRT tiene un papel bien definido en el manejo de pacientes que no son candidatos
quirúrgicos o que rechazan la cirugía para lesiones periféricas en estadio I [49]. El papel de la
SBRT en comparación con la cirugía para los pacientes que pueden ser candidatos operativos
no se ha establecido en ensayos aleatorios.

Los estudios prospectivos de fase II con SBRT en pacientes con CPCNP pequeño, periférico y
probado por biopsia sugieren que la tasa de control local es de aproximadamente 90 a 95 por
ciento[50,51].

● Los datos más extensos provienen de una sola experiencia institucional que incluyó a 676
pacientes tratados entre 2003 y 2011 [50]. La mediana de supervivencia general fue de 41
meses (IC del 95%: 35-47 meses), la tasa de control local a cinco años fue del 89 por ciento y
el patrón más probable de fracaso fue la recaída a distancia (66 por ciento de las 124
recaídas totales observadas).

● En otra serie de 282 pacientes tratados entre 2008 y 2014, la incidencia acumulada a dos
años de recurrencia local fue del 4,9 por ciento y del 26 por ciento para cualquier
recurrencia [51].

● En un estudio de fase II que incluía 102 pacientes asignados al azar a SBRT versus RT
fraccionada convencionalmente, no hubo diferencias en la supervivencia general o libre de
progresión, a pesar de que el grupo de SBRT incluía más pacientes con tumores T2[52]. El
número de pacientes incluidos en este estudio fue probablemente demasiado pequeño
para detectar diferencias de la magnitud que podría estar presente. Sin embargo, los
pacientes que recibieron SBRT también experimentaron una mejor calidad de vida, con
disminución de la neumonitis (19 versus 34 por ciento) y esofagitis (8 versus 30 por ciento).

Sbrt puede tener un papel particular en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica severa. En un estudio de cohorte de una sola institución de 176 de estos pacientes, la
tasa de control local actuarial a tres años fue del 89 por ciento, y las tasas de supervivencia
general a uno y tres años fueron del 79 y el 47 por ciento, respectivamente [53]. En esta
población paciente, SBRT evitó el riesgo de mortalidad operativa.

Además, la SBRT puede tener un papel importante en pacientes que de otra manera no
elegirían ningún tratamiento activo [54,55]. En un estudio observacional de los Países Bajos, se
analizaron los patrones de atención y el resultado en 875 pacientes (de 75 años o más) tratados
entre 1999 y 2007[55]. Este período se dividió en el período anterior a la introducción del SBRT
(1999 a 2001), la disponibilidad parcial (2002 a 2004) y la plena accesibilidad (2005 a 2007).
Durante los tres períodos, hubo un aumento progresivo en el uso de RT (26, 32 y 42 por ciento,
respectivamente), con 23 y 55 por ciento de RT usando SBRT en el segundo y tercer período,
respectivamente. Hubo una disminución concomitante en la fracción de pacientes que optaron
por ningún tratamiento activo (38, 32 y 26 por ciento, respectivamente). Hubo un aumento
estadísticamente significativo en la supervivencia asociada con el uso de SBRT, mientras que los
resultados se mantuvieron constantes durante los tres períodos con cirugía u observación.

SBRT versus cirugía : los resultados de los estudios no aleatorizados de fase I y II han
llevado a comparaciones de la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) con la cirugía en
pacientes que son candidatos quirúrgicos.

Antes de 2010, se diseñaron tres ensayos aleatorios para comparar la eficacia de la SBRT con la
resección quirúrgica para la población de pacientes operables (American College of Surgeons
Oncology Group Z4099, el ensayo ROSEL y el ensayo Accuray). Desafortunadamente, todos
estos ensayos se cerraron prematuramente debido a una acumulación deficiente.

Un análisis combinado de dos de estos ensayos analizó los resultados en 58 pacientes: 31

tratados con SBRT y 27 con cirugía [56]. En una mediana de seguimiento de 40 meses, la
supervivencia general fue mejor a los tres años en los pacientes tratados con SBRT en
comparación con la cirugía (95 versus 79 por ciento, cociente de riesgos [HR] 0,14, IC del 95%:
0,02-1,19). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en las tasas de recurrencia
locorregional o distante o de supervivencia libre de progresión, y la mejora de la supervivencia
general puede atribuirse a un mejor perfil de seguridad con SBRT en comparación con la
cirugía. Sin embargo, este análisis agrupado debe interpretarse con precaución dado el número
muy limitado de pacientes.

At least two other trials are now randomizing patients with operable stage I NSCLC to surgery
or stereotactic ablative radiotherapy: the Joint Lung Cancer Trialist's Coalition STABLE-MATES
trial (NCT02468024) and the Veterans Affairs Lung Cancer Surgery or Stereotactic Radiotherapy
trial (NCT02984761). Mature randomized phase III data are required to provide a clearer picture
of how SBRT may be incorporated into the treatment paradigm for resectable early-stage
NSCLC.

In addition, retrospective analyses of large cohorts have provided data that may be useful in
defining the risks and benefits but do not lead to a definitive conclusion:

● A retrospective analysis of 4065 patients with clinical stage I NSCLC compared outcomes
with SBRT (n = 449) versus surgery (sublobar resection [n = 634] or lobectomy [n = 2986])
[57]. On multivariate analysis, cancer-specific mortality was significantly higher with SBRT
compared with lobectomy (HR 1.4, 95% CI 1.09-1.94). However, the difference was not
statistically significant when SBRT was compared with sublobar resection (HR 1.25, 95% CI
0.93-1.68). Short-term mortality was lower in patients managed with SBRT (90-day mortality
for SBRT, sublobar resection, and lobectomy 1.4, 2.5, and 3.6 percent, respectively).
 ● The increase in short-term mortality was also observed in a National Cancer Database
analysis of 8216 patients treated with SBRT versus 76,623 patients who underwent surgery
[58]. All patients had cT1-T2a,N0,M0 disease. Overall mortality with SBRT was lower at both
30 and 90 days (0.7 versus 2.1 percent and 2.9 versus 3.6 percent, respectively).
Furthermore, mortality for those managed with surgery increased progressively with stage,
and differences were most pronounced for patients more than 70 years of age.

Conventionally fractionated radiation therapy — Historically, medically inoperable patients

were usually managed with RT using doses of 45 to 66 Gy in fractions of 1.8 to 2 Gy over six
weeks. A review of the literature that included approximately 2000 medically unresectable
patients found that conventionally fractionated RT yielded a five-year cancer-specific survival
rate between 13 and 39 percent [59].

For patients with primary tumors that are not amenable to resection or SBRT, definitive,
standard-fractionation RT is an appropriate option.

There are no data to support the use of concurrent chemotherapy in conjunction with RT for
patients with stage I and II NSCLC. Although chemoradiotherapy has a role in patients with
stage III disease, caution should be exercised before presuming that benefits seen from
addition of chemotherapy in a very fit population should be extrapolated into populations too
compromised to receive the standard-of-care treatment for potentially curable stage I or II
NSCLC.

Other ablative techniques — A number of other techniques are being studied to treat lung
tumors in patients who are not surgical candidates, including both small primary NSCLCs and
metastases.

● Both proton beam and carbon ion therapy have been used on patients with stage I NSCLC.
The results suggest that these approaches yield results similar to SBRT. (See "Radiation
therapy techniques in cancer treatment", section on 'Particle therapy'.)

● Other image-guided ablative techniques – A variety of other image-guided ablative

techniques are being studied, including radiofrequency ablation, cryoablation, microwave
ablation, laser ablation, and irreversible electroporation. There are inadequate long-term
data with these techniques, and none of these have an established role in the routine
management of stage I or stage II NSCLCs. (See "Image-guided ablation of lung tumors".)

SYSTEMIC THERAPY
Both distant metastases and local recurrence can cause morbidity and/or death following
potentially curative resection of NSCLC. Discussion of adjuvant systemic therapy, including
patient selection, is found elsewhere. (See "Systemic therapy in resectable non-small cell lung
cancer", section on 'Patient selection for adjuvant therapy' and "Systemic therapy in resectable
non-small cell lung cancer".)

The use of adjuvant osimertinib in patients with epidermal growth factor receptor (EGFR)-
mutant NSCLC is discussed elsewhere. (See "Systemic therapy in resectable non-small cell lung
cancer", section on 'EGFR-mutated cancers'.)

POSTOPERATIVE RT

Postoperative radiation therapy (RT) may be recommended for patients with complete resection
of N2 disease to improve local control, but should be delivered sequentially after adjuvant
chemotherapy [60].

The evidence from multiple randomized trials indicates that postoperative RT can reduce the
frequency of local recurrence. However, the impact of RT on overall survival is unclear [61-65].
Meta-analyses and a Surveillance, Epidemiology, and End Results database analysis suggested
that postoperative RT may have a detrimental effect on survival [66-68].

The variable impact on survival is illustrated by the following trials:

● En un ensayo realizado por el Lung Cancer Study Group, 230 pacientes se sometieron a una
resección completa del carcinoma de células escamosas en estadio II o III con
estadificación patológica de los ganglios linfáticos mediastínicos y luego fueron asignados
al azar a RT o a ningún otro tratamiento [61]. En general, aproximadamente el 82 por ciento
de los pacientes tenían tumores primarios T2, y el 75 por ciento tenía afectación de los
ganglios linfáticos N1. No hubo diferencias en la supervivencia general, pero los pacientes
que habían recibido RT postoperatoria tuvieron una menor frecuencia de recurrencias en el
pulmón ipsolateral o el mediastino en comparación con los tratados con cirugía sola (3
versus 41 por ciento).

● En un ensayo francés, 728 pacientes con CPCNP (221 estadios I, 180 estadios II y 327
estadios III) fueron asignados aleatoriamente a RT u observación después de la cirugía
[64]. La supervivencia a cinco años fue significativamente peor para aquellos que recibieron
RT en comparación con los tratados con cirugía sola (30 versus 43 por ciento,
respectivamente). Esta diferencia se debió a un exceso significativo de muertes debidas a la
enfermedad intercurrente en los que recibieron RT postoperatoria (tasa de mortalidad a
 cinco años 31 frente al 8 por ciento). Todos los pacientes tratados con rt recibieron una
dosis total de 60 GY. La incidencia de muertes no relacionadas con el cáncer fue
significativamente mayor en los pacientes que recibieron >2 GY por fracción en
comparación con los que recibieron fracciones diarias estándar (26 versus 16 a 18 por
ciento).

● En un ensayo posterior que incorporó la planificación tridimensional del tratamiento,

campos de RT más pequeños y un programa de fraccionamiento de RT más conservador
(50,4 Gy en 28 fracciones), 104 pacientes con estadios patológicos IA y CPCNP del IB fueron
asignados aleatoriamente a RT adyuvante o ningún tratamiento adicional [65]. Solamente
un paciente tratado con el RT tenía una repetición local (el 2 por ciento) comparada con 12
en el grupo de control (el 23 por ciento). La supervivencia total a cinco años mejoró
perceptiblemente con el RT (el 67 contra el 58 por ciento sin el RT).

Estas diferencias en el resultado pueden estar relacionadas con la técnica de RT y/o la selección
del paciente. El RT postoperatorio reduce claramente la probabilidad de la repetición
locorregional. No recomendamos rt postoperatorio después de la resección de la etapa I o II
NSCLC a menos que los márgenes quirúrgicos de la resección sean positivos. (Ver "Tratamiento
del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III", sección sobre «RT postoperatoria
adyuvante»).

Pronóstico

La supervivencia general a cinco años en el CPCNP es de entre el 10 y el 15 por ciento,

principalmente porque aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes presentan
enfermedad metastásica localmente avanzada (estadio III) o metastásica distante (estadio IV).

Los datos más extensos relacionados con el pronóstico provienen de una serie de más de
31.000 casos de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER)
utilizada para validar los 7ésimo Tumor, nodo, sistema de estadificación de metástasis ( table 2
) [69]. En esa serie, la supervivencia disminuyó progresivamente con el aumento de la etapa
clínica, con tasas de supervivencia a cinco años para los estadios IA, IB, IIA e IIB de 50, 43, 36 y
25 por ciento, respectivamente ( figure 2) [69]. Las tasas de supervivencia a cinco años
basadas en la estadificación patológica son más altas que las basadas en la estadificación
clínica (73, 58, 46 y 36 por ciento para los estadios IA, IB, IIA e IIB, respectivamente).

Entre los pacientes con CPCNP en estadios I y II, una serie de factores además del estadio
pueden afectar el resultado. Estos incluyen:
 ● Histología, incluyendo la presencia de células tumorales aisladas en los ganglios linfáticos
regionales
● Grado tumoral
● Marcadores moleculares
● Comorbilidad
● Volumen de casos hospitalarios

Histología — Múltiples estudios han dado resultados contradictorios, y la preponderancia de la

evidencia sugiere que el tipo histológico de CPCNP no es un predictor dominante de pronóstico
cuando se toman en consideración otras variables.

La presencia de células tumorales aisladas en los ganglios linfáticos que son detectados por
inmunohistoquímica no es suficiente para la reclasificación como patológicamente positiva, y
dichos ganglios linfáticos se clasifican como pN0 [70]. Sin embargo, los pacientes cuyos
ganglios linfáticos contienen tales células tumorales parecen tener un pronóstico
significativamente más pobre que aquellos con ganglios linfáticos negativos por
inmunohistoquímica [71]. (Ver "Sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis
(TNM) para el cáncer de pulmón", sección sobre "Ganglios linfáticos regionales" y "Terapia
sistémica en cáncer de pulmón de células no pequeñas resecables".

Grado del tumor : una revisión retrospectiva de la Clínica Mayo de los resultados clínicos entre
5018 pacientes incluyó un análisis multivariante que reveló que el grado del tumor estaba en
tercer lugar detrás del estadio y el tratamiento se administró en su valor predictivo para el
resultado, con una disminución gradual en la supervivencia de bien diferenciado a
moderadamente diferenciado a mal diferenciado a indiferenciado. Esta misma asociación de
resultados más pobres con tumores menos bien diferenciados también fue estadísticamente
significativa en los 1765 pacientes que fueron tratados con cirugía sola [72].

Marcadores moleculares : se están evaluando varios marcadores moleculares en pacientes

con CPCNP en un esfuerzo por definir grupos pronósticos y potencialmente seleccionar
pacientes que podrían beneficiarse de una terapia más agresiva. Estos enfoques incluyen tanto
el uso de marcadores específicos como paneles multigenes.

Como ejemplo, la presencia de mutaciones en el receptor del factor de crecimiento

epidérmico(EGFR)se asocia con un mejor pronóstico, así como con la capacidad de respuesta a
los inhibidores de la tirosina cinasa de EGFR. Otros marcadores moleculares también parecen
afectar el pronóstico en pacientes con CPCNP. (Ver "Terapia sistémica para el cáncer de pulmón
de células no pequeñas avanzado con una mutación activador en el receptor del factor de
crecimiento epidérmico".
Las directrices de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón y el Colegio
de Patólogos Americanos fomentan las pruebas para las mutaciones de EGFR o el
reordenamiento de la quinasa del linfoma anaplásico en pacientes con CPCNP localizado recién
diagnosticado [73]. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar la prueba molecular del
marcador a la hora de la diagnosis original, particularmente puesto que la situación molecular
del marcador puede cambiar en un cierto plazo. Tal prueba se realiza óptimo en el tejido
obtenido cuando ocurre una repetición, cuando una biopsia se realiza generalmente para
confirmar la repetición. Si no se obtiene una biopsia, se pueden realizar pruebas en la muestra
de tejido original.

No hay pruebas que apoyen el uso de agentes dirigidos en el entorno adyuvante, y dichos
agentes no deben usarse fuera del entorno de un ensayo clínico formal. (Ver "Terapia sistémica
en cáncer de pulmón de células no pequeñas resecable", sección sobre 'Cánceres mutados en
EGFR'.

Comorbilidad — La importancia de la comorbilidad se ilustró en un informe de 451 pacientes

sometidos a resección para cpcnp en estadio I en una sola institución durante un período de
cinco años [74]. Las tasas de supervivencia a tres años fueron significativamente peores con el
aumento de la gravedad de la comorbilidad (86, 75, 69 y 70 por ciento para los niveles de
comorbilidad no, leve, moderada y grave, respectivamente).

Volumen de casos hospitalarios : los pacientes operados por CPCNP en hospitales que
realizan un gran número de procedimientos tienen tasas de mortalidad perioperatoria
significativamente más bajas que los tratados en instituciones de menor volumen. En un
informe basado en los datos de reclamos de Medicare, el odds ratio ajustado para la mortalidad
en pacientes tratados en hospitales con el volumen más alto (más de 46 procedimientos
anuales) fue de 0,70 en comparación con los hospitales de menor volumen (menos de nueve
procedimientos anuales) para la lobectomía y 0,62 para los pacientes tratados con
neumonectomía [6].

El volumen hospitalario también afecta a la supervivencia a cinco años. En un análisis de más

de 2000 pacientes de la base de datos SEER, la supervivencia a cinco años fue mejor entre los
individuos sometidos a resección en centros de alto volumen (44 versus 33 por ciento en
centros de bajo volumen) [75].

VIGILANCIA POST-TERAPIA
La justificación de la vigilancia después del tratamiento inicial del CPCNP es detectar la
enfermedad recurrente o un segundo cáncer de pulmón primario lo suficientemente temprano
para que una intervención pueda aumentar la supervivencia y/o mejorar la calidad de vida.

Acercamiento — Una historia, una examinación física, y la tomografía computada (CT) del
pecho se sugieren cada seis meses durante los primeros dos años después del tratamiento y
anualmente después de eso, aunque no hay datos de ensayos seleccionados al azar que
apoyan el valor del CT [3]. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que muchos de estos
pacientes tienen antecedentes de tabaquismo y potencialmente se beneficiarían de la
detección de TC, incluso si no hubieran sido tratados por cáncer de pulmón, según la edad y el
número de paquetes-año.

En los resultados preliminares del ensayo IFCT-0302, en el que 1775 pacientes con CPCNP
temprano o localmente avanzado fueron asignados aleatoriamente a la vigilancia
postoperatoria con examen clínico y radiografía de tórax versus estas medidas más tomografía
computarizada, la mediana de supervivencia general fue de 8,2 frente a 10,3 años,
respectivamente, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (cociente de riesgos
0,92, IC del 95%: 0,8 a 1,07)[76]. La mediana de seguimiento para este estudio fue de 8,7 años.
Un seguimiento más largo puede ser beneficioso para determinar si existe un beneficio de la
vigilancia basada en tomografías computarizadas.

Al planificar la vigilancia posterior al tratamiento, se debe tener cuidado de limitar el número de

tomografías computarizadas si es posible, particularmente en individuos más jóvenes, dadas
las preocupaciones sobre las segundas neoplasias malignas inducidas por la exposición a la
radiación. El programa de seguimiento específico para la proyección de imagen del CT para un
paciente individual puede ser más o menos frecuente, dependiendo de los factores de riesgo
para la repetición (eg., etapa, características histologic, características de la tomografía de
emisión de positrones, etc.). (Ver "Riesgos de imágenes relacionados con la radiación".)

La TC anual de dosis baja se puede continuar más allá de cinco años para los pacientes que no
tienen evidencia de enfermedad, ya que estos individuos están en riesgo de un segundo cáncer
de pulmón primario, así como de recurrencia.

No hay datos que comparen la TC de dosis completa, diagnóstica y mejorada por contraste con
la TC de dosis baja y sin contraste. Dado el deseo de minimizar la exposición a la radiación y el
potencial de detección continua durante muchos años, algunos médicos usan tc de dosis baja
incluso en el período inicial después del tratamiento con CPCNP.

El abandono del hábito de fumar está indicado, y los pacientes deben recibir asesoramiento,
asesoramiento y farmacoterapia si es necesario. Estas recomendaciones son consistentes con
las pautas de la Red Nacional Integral contra el Cáncer. (Ver "Descripción general del manejo
del abandono del hábito de fumar en adultos".

Eficacia de la vigilancia : no hay ensayos aleatorios que comparen diferentes estrategias de

vigilancia en pacientes con CPCNP. Las pruebas de los estudios observacionales y una revisión
sistemática de la literatura [77] no establecen un beneficio claro para la vigilancia agresiva
después del tratamiento con intención curativa.

Los datos disponibles se ilustran en los siguientes estudios observacionales:

● En una serie de 358 pacientes consecutivos que habían experimentado la resección

pulmonar, las repeticiones aisladas se convirtieron en 32 (el 9 por ciento), y 103 (el 29 por
ciento) tenían una repetición distante solamente o conjuntamente con una falta local [78].
En un análisis multivariante, el modo de presentación (sintomático versus asintomático) no
fue un predictor significativo de supervivencia.

● Una revisión retrospectiva analizó los resultados en 130 pacientes, 67 de los cuales fueron
seguidos con una estricta política de seguimiento (examen, radiografía de tórax, TC
bianual) y el resto se evaluó solo si se desarrollaron síntomas [79]. La mortalidad fue la
misma en ambos grupos.

● El único estudio prospectivo incluyó a 192 pacientes que se hicieron una radiografía de
tórax cada tres meses y broncoscopia más tomografías computarizadas cada seis meses
[80]. De los 136 pacientes con CPCNP recurrente, 85 fueron diagnosticados por un
procedimiento programado, 36 de los cuales eran asintomáticos. Más del doble de
recurrencias torácicas documentadas por una prueba programada fueron elegibles para la
resección potencialmente curativa (22 de 85 versus 6 de 51 [26 versus 12 por ciento]).

Tratamiento de la recurrencia torácica aislada : aproximadamente un tercio de los pacientes

que recaen inicialmente tienen una recurrencia aislada en el tórax ipsolateral [81]. Aunque la
mayoría de estos pacientes eventualmente desarrollarán enfermedad ampliamente
diseminada, el tratamiento definitivo está indicado si no hay evidencia de otras metástasis
después de una evaluación cuidadosa [3].

● Para los pacientes con una recurrencia torácica aislada después de la resección quirúrgica,
se debe considerar la resección adicional si la recurrencia se encuentra en un patrón de
estadio I o II y el paciente puede tolerar una cirugía adicional.

● Para aquellos con un patrón de recurrencia en estadio I o II que no son candidatos para
una resección adicional, la radioterapia es una opción razonable de tratamiento de rescate
 [82,83].

● Para los pacientes con una repetición en un patrón de la etapa III de la enfermedad, el
chemoradiotherapy definitivo debe ser considerado. (Ver "Tratamiento del cáncer de
pulmón de células no pequeñas en estadio III".

CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19

La pandemia de COVID-19 ha aumentado la complejidad de la atención del cáncer. Los temas

importantes incluyen equilibrar el riesgo de retraso en el tratamiento versus el daño de COVID-
19, formas de minimizar los impactos negativos del distanciamiento social durante la
prestación de atención y asignar de manera adecuada y justa los recursos limitados de atención
médica. Estas y recomendaciones para la atención del cáncer durante la pandemia de COVID-19
se discuten por separado. (Ver "COVID-19: Detección, diagnóstico, vigilancia post-tratamiento
en pacientes no infectados durante la pandemia y problemas relacionados con la vacunación
contra el COVID-19 en pacientes con cáncer".)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de directrices de
la Sociedad: Diagnóstico y manejo del cáncer de pulmón".)

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los pedazos pacientes de la educación de los fundamentos se escriben en lengua
llana, en los 5ésimo a 6ésimo nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y
fáciles de leer. Beyond the Basics, las piezas de educación del paciente son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ésimo a 12ésimo nivel de
lectura de grado y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad
y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Cáncer de pulmón de células no

pequeñas (Los fundamentos)")

● Más allá de los temas básicos (véase "Educación paciente: Tratamiento del cáncer de
pulmón de células no pequeñas; cáncer en estadio I a III (más allá de lo básico)" y
"Educación del paciente: tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas; cáncer
en estadio IV (más allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Sólo una minoría de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)
tienen enfermedad patológica en estadios I y II cuando se les diagnostica ( cuadro 1). En
contraste con la enfermedad localmente avanzada (etapa III) y diseminada (etapa IV), la
enfermedad en etapa temprana es con frecuencia curable con terapia agresiva. (Consulte
"Sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) para el cáncer de pulmón".

Estadificación mediastínica : la estadificación clínica puede subestimar la extensión del tumor,

y los pacientes se resescanon patológicamente después de la cirugía. La edición de cuándo y
cómo evaluar el mediastino en pacientes con enfermedad clínica de la etapa I o II se discute
por separado. (Ver "Descripción general de la evaluación inicial, el diagnóstico y la
estadificación de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón" y "Tratamiento del cáncer de
pulmón de células no pequeñas en estadio III).

Candidatos quirúrgicos

● Para los pacientes con CPCNP en estadio I o II y función pulmonar adecuada, sugerimos la
resección quirúrgica como tratamiento inicial en lugar de radioterapia (radioterapia
corporal estereotáctica [SBRT] o radiación convencional)(grado 2C). La cirugía se considera
tratamiento estándar para los candidatos operativos, particularmente dado su papel en la
estadificación y como terapia. Sin embargo, cada vez hay más pruebas que apoyan la SBRT
como alternativa en pacientes seleccionados en estadio I. (Ver 'Candidatos quirúrgicos'
arriba y 'Radioterapia corporal estereotáctica' arriba.)

● Para los pacientes sometidos a cirugía, sugerimos lobectomía en lugar de un

procedimiento más limitado (es decir, resección de cuña o segmentectomía) si el paciente
tiene una reserva pulmonar adecuada(Grado 2B). Se pueden preferir procedimientos más
 limitados sobre la lobectomía en situaciones en las que se pueden prever resecciones
adicionales (por ejemplo, opacidades múltiples de vidrio esmerilado de las cuales solo una
cumple con los criterios para la resección). La neumonectomía o la resección en manga se
requieren para los tumores proximales que no se pueden resecar por lobectomía. (Ver
'Lobectomía' arriba.)

● la toracoscopia videoasistida (VATS) se asocia con una disminución de la morbilidad

operativa y una recuperación más rápida. El VATS puede ser una opción adecuada para
pacientes seleccionados, aunque su equivalencia con la resección abierta se haya
demostrado solo en series retrospectivas de una sola institución y pequeños ensayos
prospectivos. (Ver 'Cirugía toracoscópica asistida por video' arriba.)

● Los pacientes con tumor que afecta a los ganglios linfáticos mediastínicos en el espécimen
quirúrgico final se clasifican como estadios patológicos III y se tratan en consecuencia. (Ver
"Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III".

Candidatos no quirúrgicos

● Para los pacientes con fracaso local pero sin afectación ganglioal y alteración de la función
pulmonar o comorbilidad médica que impide la resección quirúrgica y para aquellos que
rechazan la cirugía, recomendamos el tratamiento con SBRT en lugar de RT definitiva
fraccionada convencionalmente, si se dispone de la experiencia técnica adecuada(Grado
1B). Otras técnicas ablativas (por ejemplo, ablación por radiofrecuencia, crioablación) son
experimentales, pero pueden ser una alternativa cuando se dispone de experiencia.
(Consulte "Radioterapia corporal estereotáctica para tumores pulmonares", sección sobre
"CPCNP primario" y "Ablación guiada por imágenes de tumores pulmonares".

● Para los pacientes con diseminación ganglional que no son candidatos quirúrgicos,
recomendamos el fraccionamiento estándar definitivo RT(Grado 1B). (Ver 'Candidatos no
quirúrgicos' arriba.)

Terapia adyuvante

● Recomendamos la quimioterapia ayudante con un doblete cisplatin-basado después de la

resección completa de la etapa II NSCLC (grado 1A). (Ver "Terapia sistémica en cáncer de
pulmón de células no pequeñas resecables".)

● Para los pacientes con CPCNP en estadio IB con características de alto riesgo, ofrecemos
quimioterapia adyuvante con un doblete a base de platino. Las pruebas de los ensayos
individuales que apoyan el uso de la terapia adyuvante son contradictorias, aunque un
 metanálisis proporciona apoyo adicional para este enfoque. (Ver "Terapia sistémica en
cáncer de pulmón de células no pequeñas resecables".)

● Se recomienda no administrar quimioterapia adyuvante después de la resección de la

enfermedad en estadio IA, excepto en el contexto de un ensayo clínico correctamente
diseñado(Grado 1A). (Ver 'Terapia sistémica' arriba.)

● El uso de osimertinib adyuvante en pacientes con NSCLC mutante del receptor del factor de
crecimiento epidérmico(EGFR)se discute en otra parte. (Ver "Terapia sistémica en cáncer de
pulmón de células no pequeñas resecable", sección sobre 'Cánceres mutados en EGFR'.

● Recomendamos no dar RT ayudante después de la resección completa de la etapa I y II

NSCLC con los márgenes negativos de la resección(grado 1B). (Ver 'RT postoperatorio'
arriba.)

● Recomendamos rt postoperatorio para los pacientes con los márgenes quirúrgicos

positivos de la resección (grado 1B). (Ver 'RT postoperatorio' arriba y 'Manejo del cáncer de
pulmón de células no pequeñas en estadio III', sección sobre 'RT postoperatorio
adyuvante').

Vigilancia — Después del tratamiento inicial, sugerimos una historia, una examinación física, y
una proyección de imagen periódica de la tomografía computada del pecho (CT) (grado 2C). La
frecuencia de las imágenes por TC torácica puede variar dependiendo del riesgo de recurrencia.
(Ver 'Vigilancia post-terapia' arriba.)

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia.

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Topic 4642 Version 66.0
GRAPHICS

T, N, and M descriptors for the eighth edition of TNM classification for lung cancer

T: Primary tumor
Tx Primary tumor cannot be assessed or tumor proven by presence of malignant cells in sputum or bronchial
washings but not visualized by imaging or bronchoscopy

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor ≤3 cm in greatest dimension surrounded by lung or visceral pleura without bronchoscopic evidence
of invasion more proximal than the lobar bronchus (ie, not in the main bronchus)*

T1a(mi) Minimally invasive adenocarcinoma ¶

T1a Tumor ≤1 cm in greatest dimension*

T1b Tumor >1 cm but ≤2 cm in greatest dimension*

T1c Tumor >2 cm but ≤3 cm in greatest dimension*

T2 Tumor >3 cm but ≤5 cm or tumor with any of the following features: Δ

Involves main bronchus regardless of distance from the carina but without involvement of the
carina
Invades visceral pleura
Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region,
involving part or all of the lung

T2a Tumor >3 cm but ≤4 cm in greatest dimension

T2b Tumor >4 cm but ≤5 cm in greatest dimension

T3 Tumor >5 cm but ≤7 cm in greatest dimension or associated with separate tumor nodule(s) in the same
lobe as the primary tumor or directly invades any of the following structures: chest wall (including the
parietal pleura and superior sulcus tumors), phrenic nerve, parietal pericardium

T4 Tumor >7 cm in greatest dimension or associated with separate tumor nodule(s) in a different ipsilateral
lobe than that of the primary tumor or invades any of the following structures: diaphragm, mediastinum,
heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, and carina

N: Regional lymph node involvement

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes,
including involvement by direct extension

N2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)

N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or

supraclavicular lymph node(s)

M: Distant metastasis
M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis present

M1a Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural or pericardial nodule(s) or malignant
pleural or pericardial effusion ◊

M1b Single extrathoracic metastasis §

M1c Multiple extrathoracic metastases in one or more organs

Stage groupings
Occult TX N0 M0
 carcinoma

Stage 0 Tis N0 M0

Stage IA1 T1a(mi) N0 M0

T1a N0 M0

Stage IA2 T1b N0 M0

Stage IA3 T1c N0 M0

Stage IB T2a N0 M0

Stage IIA T2b N0 M0

Stage IIB T1a to c N1 M0

T2a N1 M0

T2b N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T1a to c N2 M0

T2a to b N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

T4 N1 M0

Stage IIIB T1a to c N3 M0

T2a to b N3 M0

T3 N2 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC T3 N3 M0

T4 N3 M0

Stage IVA Any T Any N M1a

Any T Any N M1b

Stage IVB Any T Any N M1c

NOTE: Changes to the seventh edition are in bold.

TNM: tumor, node, metastasis; Tis: carcinoma in situ; T1a(mi): minimally invasive adenocarcinoma.

* The uncommon superficial spreading tumor of any size with its invasive component limited to the bronchial wall, which may extend
proximal to the main bronchus, is also classified as T1a.

¶ Solitary adenocarcinoma, ≤3 cm with a predominately lepidic pattern and ≤5 mm invasion in any one focus.

Δ T2 tumors with these features are classified as T2a if ≤4 cm in greatest dimension or if size cannot be determined, and T2b if >4 cm but
≤5 cm in greatest dimension.

◊ Most pleural (pericardial) effusions with lung cancer are due to tumor. In a few patients, however, multiple microscopic examinations of
pleural (pericardial) fluid are negative for tumor and the fluid is nonbloody and not an exudate. When these elements and clinical
judgment dictate that the effusion is not related to the tumor, the effusion should be excluded as a staging descriptor.

§ This includes involvement of a single distant (nonregional) lymph node.

Reproduced from: Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage
Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2016; 11:39. Table used with the
permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

Graphic 109805 Version 1.0

Treatment of potentially resectable non-small cell lung cancer

NSCLC: non-small cell lung cancer; RT: radiation therapy; SBRT: stereotactic body radiation therapy.

* Based upon comorbidities, age, or refusal of surgery.

¶ SBRT preferred for tumors <5 cm; definitive RT with conventional fractionation for larger lesions.

Δ Consultation with medical oncology, radiation oncology, and thoracic surgery indicated prior to
definitive therapy. Concurrent chemoradiotherapy, surgery, or induction therapy followed by
resection in carefully selected patients.

◊ Adjuvant chemotherapy is administered if high-risk features are present. Refer to UpToDate topic on
adjuvant systemic therapy in resectable non-small cell lung cancer for further details.

Graphic 100459 Version 5.0

The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) lymph node
map

The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) lymph node map, including the proposed
grouping of lymph node stations into "zones" for the purposes of prognostic analyses.

Reproduced with permission from: Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC lung cancer staging project: a
proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung
cancer. J Thorac Oncol 2009; 4:568. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 73945 Version 8.0

TNM staging system for lung cancer (seventh edition)

Primary tumor (T)

T1 Tumor ≤3 cm diameter, surrounded by lung or visceral pleura, without invasion more proximal than lobar bronchus*
T1a Tumor ≤2 cm in diameter
T1b Tumor >2 cm but ≤3 cm in diameter

T2 Tumor >3 cm but ≤7 cm, or tumor with any of the following features:
Involves main bronchus, ≥2 cm distal to carina
Invades visceral pleura
Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but does not involve the entire lung
T2a Tumor >3 cm but ≤5 cm
T2b Tumor >5 cm but ≤7 cm

T3 Tumor >7 cm or any of the following:

Directly invades any of the following: chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium, main
bronchus <2 cm from carina (without involvement of carina)
Atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung
Separate tumor nodules in the same lobe

T4 Tumor of any size that invades the mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus,
vertebral body, carina, or with separate tumor nodules in a different ipsilateral lobe

Regional lymph nodes (N)

N0 No regional lymph node metastases

N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including
involvement by direct extension

N2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)

N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph
node(s)

Distant metastasis (M)

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis
M1a Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules or malignant pleural or pericardial effusion
M1b Distant metastasis (in extrathoracic organs)

Stage groupings
Stage T1a-T1b N0 M0
IA

Stage T2a N0 M0
IB

Stage T1a,T1b,T2a N1 M0
IIA
T2b N0 M0

Stage T2b N1 M0
IIB
T3 N0 M0

Stage T1a,T1b,T2a,T2b N2 M0
IIIA
T3 N1,N2 M0

T4 N0,N1 M0

Stage T4 N2 M0
IIIB
Any T N3 M0
 Stage Any T Any N M1a or M1b
IV

* The uncommon superficial spreading tumor of any size with its invasive component limited to the bronchial wall, which may extend
proximal to the main bronchus, is also classified as T1a.

Adapted from: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage
groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

Graphic 80099 Version 6.0

Overall survival by TNM grouping, non-small cell lung cancer

Overall survival, expressed as median survival time (MST) and five-year survival, using the seventh edition of TNM
staging system by (A) clinical stage and (B) pathologic stage.

TNM: tumor, node, and metastasis.

Reproduced with permission from: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for
the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J
Thorac Oncol 2007; 2:706. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 73088 Version 15.0

Contributor Disclosures
Howard (Jack) West, MD Consultant/Advisory Boards: Takeda; AstraZeneca; Genentech/Roche; Merck
[Non-small cell lung cancer]. Speaker's Bureau: Takeda; AstraZeneca; Merck [Non-small cell lung
cancer]. Eric Vallières, MD, FRCSC Consultant/Advisory Boards: AstraZeneca; Spiration; Olympus;
Oncocyte [Lung cancer]. Speaker's Bureau: AstraZeneca; Oncocyte [Lung cancer]. Steven E Schild,
MD Nothing to disclose Rogerio C Lilenbaum, MD, FACP Consultant/Advisory Boards: AstraZeneca;
Genentech [Non-small cell lung cancer]. Sadhna R Vora, MD Nothing to disclose

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are
addressed by vetting through a multi-level review process, and through requirements for references to be
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Conflict of interest policy