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134 Secuelas neurológicas postratamiento del centro pediátrico
Tumores del sistema nervioso
Elizabeth M. Wells y Colin R. Kennedy
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INTRODUCCIÓN
A medida que más niños y adolescentes con cáncer se convierten en
sobrevivientes a largo plazo como resultado de una mejor terapia multimodal
y basada en el riesgo, existe un mayor reconocimiento de las consecuencias
a largo plazo. El cáncer infantil y su tratamiento predisponen a los sobrevivientes
a una variedad de condiciones crónicas que pueden afectar la función, limitar
la actividad participativa y reducir la calidad de vida. Los tumores del sistema
nervioso central (SNC) y su tratamiento pueden causar efectos adversos
agudos y crónicos, incluidos déficits neurológicos y neurosensoriales,
convulsiones, dolores de cabeza, deterioro cognitivo, disfunción neuroendocrina,
anomalías neurovasculares y tumores malignos secundarios. La variación en
la incidencia de presentar características neurológicas por región tumoral
dentro del cerebro se resume en la figura 134-1. El mayor reconocimiento de
los efectos tardíos ha impulsado intentos organizados para prevenir y mitigar
las secuelas neurológicas del tratamiento de tumores del SNC a través del
tratamiento estratificado por riesgo y una mayor vigilancia de los sobrevivientes.
Las lesiones relacionadas con el tratamiento pueden aparecer de manera
temprana o tardía y pueden ser transitorias o permanentes. Distinguir los
efectos directos del tumor de los efectos del tratamiento requiere la evaluación
del momento de los síntomas en relación con el diagnóstico y el tratamiento
del tumor, si hay crecimiento o estabilidad radiográficos, evidencia de cambio
en la resonancia magnética nuclear (RMN) posterior al tratamiento y la
ubicación del tumor y el portal de radiación. si es aplicable.
Las secuelas que se desarrollan o persisten mucho después del diagnóstico
del tumor se denominan efectos tardíos. El hito de 5 años desde el diagnóstico
se usa a menudo en estudios epidemiológicos y para las pautas de detección
de barcos sobrevivientes. Sin embargo, con más niños que reciben terapias
secuenciales para enfermedades progresivas o recurrentes y más niños que
permanecen con terapias biológicas durante períodos prolongados, el término
secuelas posteriores al tratamiento tiene una definición más amplia. Este
capítulo adopta un enfoque basado en los síntomas para analizar las secuelas
neurológicas tempranas y tardías, incluida la epidemiología, los factores de
riesgo y el tratamiento.
MORTALIDAD EN SUPERVIVIENTES A LARGO PLAZO DE TUMOR
Los sobrevivientes de tumores del SNC infantiles experimentan altas tasas de
mortalidad, cánceres posteriores y otras afecciones médicas crónicas. A pesar
de alcanzar el hito de supervivencia de 5 años, el 25 % de los participantes del
Estudio de sobrevivientes de cáncer infantil (CCSS) tratados entre 1970 y 1986
murieron dentro de los 30 años posteriores a su diagnóstico. La cohorte
experimentó un riesgo casi 13 veces mayor de muerte en comparación con
sus pares como resultado de enfermedad recurrente, neoplasias malignas
secundarias y eventos cerebrovasculares y cardiovasculares (Cuadro 134-1)
(Armstrong et al., 2014).
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SECUELAS POSTERIORES AL TRATAMIENTO
Debilidad
Los pacientes con tumores del SNC pueden experimentar debilidad en varias
distribuciones anatómicas según la ubicación del tumor y el tipo de tratamiento.
La incidencia de problemas motores o de coordinación es más alta en la
presentación y durante el tratamiento inicial. En el período agudo posterior al
tratamiento, la debilidad de la neurona motora superior puede deberse a lesión
o inflamación intraoperatoria, lesión por radiación o infarto cerebrovascular. La
recuperación de estos insultos depende de la edad del paciente y el mecanismo
de la lesión (p. ej., la debilidad posquirúrgica inmediata a menudo mejora)
(Escalas et al., 2015). Algunos pacientes experimentan una nueva debilidad
focal años después de la terapia como resultado de nuevos eventos
intracraneales, como accidentes cerebrovasculares, convulsiones o hemorragia.
La debilidad que se localiza en la médula espinal puede deberse a mielopatía
por radioterapia espinal o quimioterapia, en particular si es intratecal, y puede
acompañarse de disfunción intestinal o vesical y déficits sensoriales.
convulsiones
Las convulsiones son una complicación común de los tumores cerebrales
pediátricos y su tratamiento, aparecen en el momento de la presentación en el
24 % de los pacientes y continúan en alrededor del 15 % (Ullrich et al., 2015).
Aunque el tema aún se debate, un parámetro de práctica de la Academia
Estadounidense de Neurología (AAN) de 2000 desaconsejó los medicamentos
antiepilépticos profilácticos en pacientes de todas las edades. La nueva
aparición o el empeoramiento de las convulsiones después del tratamiento
pueden significar progresión o recurrencia del tumor, neurotoxicidad relacionada
con el tratamiento y otras causas, incluidas las alteraciones metabólicas.
Se necesita una selección cuidadosa de la medicación antiepiléptica para
los pacientes con un tumor del SNC. Se prefieren los fármacos antiepilépticos
que no inducen enzimas para evitar interacciones con la quimioterapia
(Ruggiero et al., 2010), y es necesario monitorear la leucopenia o la
trombocitopenia. Se han explorado las propiedades antitumorales del ácido
valproico como inhibidor de la histona desacetilasa, pero no están probadas y,
por lo tanto, no es una razón para comenzar con el ácido valproico en lugar de
otros medicamentos antiepilépticos. Los pacientes con tumores del SNC
pueden ser más sensibles a los efectos sedantes.
La cirugía tumoral inicial, denominada lesionectomía, cura más del 75 %
al 80 % de los casos de convulsiones pediátricas asociadas a tumores, y no
se han realizado estudios controlados que evalúen el papel de la
electrocorticografía (ECog) durante la cirugía inicial. Los factores que predicen
la curación de la epilepsia después de la resección del tumor cerebral incluyen
la resección macroscópica total, el control preoperatorio de las convulsiones,
la duración de las convulsiones de 1 año o menos y la semiología, siendo las
convulsiones parciales simples las que tienen el peor pronóstico. Los medicamentos pueden ser
1021
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1022 PARTE XVI Neurooncología Pediátrica

Tumores del tronco encefálico:

Tumores supratentoriales: •
• Marcha anormal y dificultades de coordinación 78 % • Parálisis de
Síntomas no especificados de PIC elevada* 47 % • Convulsiones
nervios craneales (sin especificar) 52 % • Signos piramidales (sin
38 % • Papiluedema* 21 % • Signos neurológicos focales 17 %
especificar) 33 % • Dolor de cabeza* 23 % • Entrecerrar los ojos 19 %
• Dolor de cabeza* 11 % • Hemiplejía 10 % • Náuseas y vómitos*
• Debilidad motora focal 19 % • Parálisis facial 15 % • Papiledema* 13
8 % • Macrocefalia* 6 %
% • Síntomas no especificados de PIC elevada* 10 % • Movimientos
oculares anormales 6 % • Cambio de comportamiento o dificultades

escolares 5 %

Tumores de fosa posterior: • Náuseas

y vómitos* 75 %, • Dolor de cabeza* 67 % Tumores centrales: •

• Marcha anormal y dificultades de Dolor de cabeza* 49 % •
coordinación 60 % • Papiledema* 34 % • Movimientos oculares anormales y estrabismo 21 % • Náuseas
Movimientos oculares anormales 20 % •
y vómitos* 19 % • Papiledema* 18 % • Agudeza visual reducida
Letargia 13 % • Náuseas sin vómitos* 10 % • 16 % • Síntomas y signos no especificados de
Síntomas no especificados y signos de elevación
de la PIC* 9 % • Pérdida de peso 9 % • Debilidad
motora focal 9 % • Macrocefalia* 7 % • Deterioro PIC* 13%
de la conciencia 7 % • Vértigo o síntomas auditivos 7 • Diabetes insípida 12 % • Marcha
% • Entrecerrar los ojos 6 % • Rigidez en el cuello 6
anormal y dificultades de coordinación 10 % • Atrofia óptica 9 % •
% • Inclinación de la cabeza • Accidental lesión en la Cambio de comportamiento o dificultades escolares 9 % • Nivel de
cabeza 5%
conciencia alterado 9 % • Campos visuales reducidos 8 % •
Convulsiones 7 % • Hemiplejía 7 % • Focal motor déficit 7 % • Retraso
en el desarrollo 7 % • Baja estatura 7 % • Pérdida de peso 5 % •
Vértigo o síntomas auditivos 5 % • Anomalías visuales o oculares (sin

especificar) 5 %

Tumores de la médula espinal:

• Dolor de espalda 67 % • Marcha
anormal o dificultades de coordinación 42 % • Deformidad de la
columna 39 % • Debilidad motora focal 21 %

• Alteración del esfínter 20 % • Disminución

del movimiento de las extremidades superiores 17 % •
Retraso en el desarrollo 8; • Inclinación de la cabeza 7 %
• Dolor de cabeza* 7 %

Figura 134-1. Incidencia de características neurológicas por ubicación del tumor. (Con permiso de Wilne S., et al. Lancet Oncol. 2007 Aug;8(8):685-95.)

tener más de una resección tumoral o radiación de todo el cerebro; picos

CUADRO 134-1 Causas de enfermedad neurológica de inicio agudo
u ondas lentas en el electroencefalograma (EEG) antes de la retirada no
Deterioro en sobrevivientes de tumores se correlacionaron con la recurrencia.

evento cerebrovascular
anormalidad metabólica
Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)
Lesión por radiación o necrosis
Fallo de la derivación/aumento de la presión intracraneal
Neoplasia maligna secundaria
Embargo
Trombosis venosa sinusal
Síndrome de migraña similar a un accidente cerebrovascular después de la radioterapia (SMART)
Recurrencia tumoral
discontinuado poco después de la cirugía para los niños que presentan
epilepsia y no tienen convulsiones después de la resección quirúrgica.
El veinte por ciento de los pacientes con epilepsia asociada con tumores
cerebrales tienen convulsiones refractarias y es posible que se necesite
cirugía adicional para resecar el tejido epileptógeno que rodea la lesión
original. Cuando la epilepsia sigue al tratamiento de un tumor cerebral, se
puede intentar una prueba sin medicación después de que el paciente
haya estado libre de convulsiones durante 2 a 3 años. La investigación es
limitada, pero un estudio encontró una tasa de recurrencia del 27 % en
pacientes a los que se les retiró la medicación antiepiléptica. El mayor riesgo se asoció con
Encefalopatía posterior al tratamiento con
deterioro neurológico Encefalopatía posterior
reversible Se ha informado síndrome de encefalopatía
posterior reversible (PRES) en asociación con cisplatino, citarabina,
ciclosporinas, ciclofosfamida, metotrexato, rituximab, paclitaxel y otras
quimioterapias. (Fig. 134-2A y B) Los síntomas iniciales consisten en
cefalea, trastornos visuales, convulsiones que pueden ser intratables y
requieren tratamiento intensivo intensivo, náusea y vómito, alteración del
estado mental y posiblemente deficiencias focales (McCoy et al., 2010).
PRES generalmente se asocia con hipertensión o hipotensión, a veces en
asociación con anomalías metabólicas; los síntomas y el déficit neurológico
suelen ser reversibles con la regulación de la presión arterial y la suspensión
de la quimioterapia. La quimioterapia a menudo se reanuda después de
que se logra el control de la presión arterial, aunque esto no se ha
estudiado y, por lo tanto, se desconoce el riesgo. También se sabe que los
agentes maternopéuticos como la arabinosilcitosina (Ara-C) en dosis altas,
la ifosfamida y el metotrexato causan neurotoxicidad subaguda, con dolores
de cabeza, convulsiones, alucinaciones auditivas y visuales, trastornos
visuales, parálisis pseudobulbar, signos extrapiramidales y paresia.
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Secuelas neurológicas posteriores al tratamiento de tumores pediátricos del sistema nervioso central 1023

134

A B C

D Y F

Figura 134-2. Casos de síndromes postratamiento con encefalopatía. A, Resonancia magnética nuclear (RMN) del síndrome de migraña similar a accidente cerebrovascular
después de radioterapia (SMART) con realce parcheado multifocal T2 de la corteza que afecta los lóbulos frontal, parietal y temporal derechos.
B. Hiperperfusión correspondiente. C, MRI del síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) con numerosas áreas de sustancia blanca cortical/subcortical de
aumento de la señal T2. D, La restricción de la difusión generó preocupación por la toxicidad irreversible del metotrexato, aunque finalmente se resolvió.
E, MRI de lesión aguda posradiación con prolongación anormal de T2 que afecta la protuberancia y los pedúnculos cerebrales, el bulbo raquídeo, el pedúnculo cerebeloso
derecho y el hemisferio cerebeloso derecho anteromedial. F, Realce heterogéneo parcheado, predominantemente en la protuberancia.

Seudoprogresión Otra Los hallazgos radiográficos asintomáticos incluyen microhemorragias y

causa de encefalopatía con déficits neurológicos multifocales es la
seudoprogresión tumoral a partir de necrosis cerebral, que puede manifestarse
como deterioro neurológico progresivo con edema cerebral en las imágenes,
por lo general 6 semanas a 3 meses después de la radioterapia (fig. 134-2C y
D). El tratamiento simultáneo con quimioterapia puede ser un factor de riesgo.
Cuando es sintomática, la afección se trata con corticosteroides en dosis altas
y bevacizumab se emplea cada vez más en pacientes que experimentan un
rápido deterioro a pesar de la terapia con corticoides y/o los efectos secundarios
intolerables de los esteroides.
Eventos cerebrovasculares
Las complicaciones cerebrovasculares en los sobrevivientes de tumores del
SNC infantiles incluyen accidente cerebrovascular, moyamoya, microangiopatía
mineralizante, cavernomas y otras malformaciones vasculares, y migrañas
similares a accidentes cerebrovasculares. Se ha encontrado que la incidencia
de eventos neurovasculares en sobrevivientes de tumores cerebrales infantiles
es 100 veces mayor que la de la población pediátrica general (Campen et al.,
2012). La irradiación craneal, en particular al polígono de Willis, es un
importante factor de riesgo dependiente de la dosis de accidente cerebrovascular
y anomalías cerebrovasculares (Mueller et al., 2013). La quimioterapia, incluido
el metotrexato, las antraciclinas, las mitomicinas, la asparaginasa
(especialmente la trombosis del seno venoso) o el factor de crecimiento
endotelial antivascular (VEGF) también pueden aumentar el riesgo (Di
Giannatale et al., 2014).
siderosis superficial. Las malformaciones cavernosas inducidas por radiación
(RICM, por sus siglas en inglés) pueden ocurrir dentro del campo de radiación
en promedio 12 años después del tratamiento con radiación y pueden causar
hemorragia sintomática.
No existen pautas estandarizadas para la vigilancia por imágenes posterior
al tratamiento de la enfermedad cerebrovascular. Es posible que la angiografía
por resonancia magnética (RM) no identifique necesariamente el riesgo de
accidente cerebrovascular porque muchos sobrevivientes de tumores del SNC
tienen enfermedad de vasos pequeños. El Children's Oncology Group (COG)
recomienda una evaluación neurológica anual. La fisiopatología del daño
vascular por radiación es compleja y depende de los vasos sanguíneos
objetivo, y posiblemente de la regulación positiva de los genes proinflamatorios
y relacionados con la hipoxia.
Puede ocurrir moyamoya, y los pacientes con neurofibromatosis tipo I no
deben recibir radioterapia debido a su riesgo muy alto de accidente
cerebrovascular y de malignidad secundaria. El uso de agentes antiplaquetarios
en individuos asintomáticos no ha sido estudiado sistemáticamente (Murphy et
al., 2015).
El síndrome de migraña similar a un accidente cerebrovascular después
de la radioterapia (SMART) causa un deterioro focal agudo o subagudo, a
menudo acompañado de encefalopatía y dolor de cabeza. Puede relacionarse
con hipointensidades en imágenes ponderadas por susceptibilidad (SWI) y
realce gyriforme en MRI ponderada en T1 (fig. 134-2E y F). SWI puede ayudar
a distinguir SMART de otras condiciones que pueden tener una apariencia de
MRI posterior al contraste similar. El tratamiento incluye el uso de hidratación y
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1024 PARTE XVI Neurooncología Pediátrica
medidas neuroprotectoras, incluida la evitación de la hipotensión y el
tratamiento profiláctico de la migraña compleja para episodios recurrentes o
prolongados.
Síndrome de mutismo cerebeloso posoperatorio El síndrome
de mutismo cerebeloso posoperatorio, también llamado síndrome de fosa
posterior, se describió originalmente en 1984 y se notificó con mayor frecuencia
a fines de la década de 1990 y principios de la de 2000 en asociación con
cirugías más agresivas para resecar tumores de fosa posterior, en particular,
pero no exclusivamente , meduloblastoma (Robertson et al., 2006). Un estudio
multicéntrico realizado por el COG encontró que 107/450 pacientes con
loblastoma medular (24 %) manifestaron el síndrome. Se caracteriza por el
desarrollo de mutismo en el período perioperatorio, a menudo asociado con
anomalías neuroconductuales que pueden incluir cambios de personalidad,
labilidad emocional, disminución de la iniciación de movimientos voluntarios,
disfunción de la deglución, ataxia, hipotonía axial y debilidad. Aunque el
mutismo es transitorio, los pacientes tienen déficits neurológicos y cognitivos
más significativos al año y más atrofia cerebelosa que aquellos sin síndrome
de mutismo cerebeloso. La invasión del tronco encefálico del tumor parece
ser un factor de riesgo, y estudios recientes han identificado anomalías
posoperatorias en las vías eferentes del cerebelo, incluidos los tractos de
salida dentados-tálamo-corticales, en la resonancia magnética de tensor de
difusión.
Leucoencefalopatía crónica
La leucoencefalopatía en los sobrevivientes de cáncer infantil es un proceso
desmielinizante que se observa comúnmente después de la radioterapia y
algunos tipos de quimioterapia, incluido el metotrexato intravenoso o intratecal.
Un sistema de calificación propuesto por Zimmerman et al. (1986) todavía
está en uso. También se ha descrito evidencia espectroscópica de RM de
daño neuro-axonal en materia blanca y gris de apariencia normal asociada
con radiación y quimioterapia, y el volumen y la anisotropía del tracto de
materia blanca se han relacionado con la función cognitiva y motora en
sobrevivientes de tumores de fosa posterior pediátricos (Mabbott et al., 2008;
Rueck riegel et al., 2015).
Deterioro cognitivo Definición y
medición de los efectos neurocognitivos Un déficit neurocognitivo es una
reducción o deterioro de la función cognitiva, particularmente cuando se ha
producido un cambio físico definible en el cerebro, como es el caso después
de un tumor cerebral. Las herramientas de evaluación validadas en los campos
de la oncología, la neurología y la cognición se utilizan con una estandarización
cada vez mayor en todos los estudios. Se ha logrado cierto grado de consenso
tanto en Europa (Limond et al., 2015) como en América del Norte de que la
evaluación de la calidad de supervivencia, incluida la calidad de vida
relacionada con la salud, debe implicar la administración no solo de
cuestionarios para padres y pacientes (Packer et al. , 2003) (p. ej., caja de
herramientas NIH y sistema de información de medición de resultados
notificados por el paciente, PROMIS), pero también baterías cortas de
evaluaciones psicométricas directas (p. ej., IQ, CANTAB y CogState). La
prueba del cociente intelectual (CI) utilizando las escalas de inteligencia de
Wechsler (WISC) ha sido el medio más común para medir los déficits
neurocognitivos en niños tratados por tumores cerebrales. Las limitaciones de
los estudios que utilizan solo el coeficiente intelectual incluyen la omisión de
déficits sutiles pero importantes en la atención selectiva y la función ejecutiva,
la falta de captura de aspectos importantes de la calidad de la supervivencia,
como la capacidad de vivir de forma independiente, y la generalización
cuestionable como resultado del sesgo de muestra de los centros donde la
evaluación directa está disponible.
Factores de riesgo de los déficits neurocognitivos Los
riesgos de deterioro neurocognitivo en niños tratados por tumores cerebrales
son considerables y hay una disminución progresiva del coeficiente intelectual
con el tiempo, particularmente asociada con, pero no completamente atribuible
a, la irradiación craneoespinal (CSI). Se pueden extraer tres conclusiones
principales de un creciente cuerpo de investigación en este campo. Primero,
los estudios longitudinales de niños tratados con CSI por meduloblastoma han
encontrado consistentemente una disminución en el coeficiente intelectual
con el tiempo. En segundo lugar, los estudios transversales comparativos han
encontrado que los niños tratados por ependimoma con radiación posoperatoria
en la fosa posterior sola o tratados por astrocitoma de bajo grado con cirugía
sola muestran déficits menos graves en el coeficiente intelectual que los
tratados por meduloblastoma con CSI. En tercer lugar, una edad más
temprana en el momento del tratamiento aumenta el riesgo de disminución
del coeficiente intelectual. Los tres factores de riesgo cardinales para los
déficits neurocognitivos son la edad al momento del diagnóstico, el tumor
neuroanatómico o el daño relacionado con la cirugía y el tratamiento adyuvante
con radioterapia y quimioterapia.
1. Edad: los bebés diagnosticados en el primer año tienen un alto riesgo
de déficits neurológicos y cognitivos suficientes para interferir con el
funcionamiento escolar, el funcionamiento social, la elección de ocupación y
la capacidad de vivir de forma independiente. Los niños más pequeños son
más vulnerables a las agresiones quirúrgicas al cerebro que los niños
mayores, incluso en ausencia de tratamientos adicionales. En un estudio, más
del 70 % de los niños pequeños tratados con CSI evaluados al menos 5 años
después del diagnóstico tenían un coeficiente intelectual inferior a 70, lo que
representa una discapacidad de aprendizaje. Para el meduloblastoma, el
tumor maligno más común de la fosa posterior, los niños tratados con CSI
tenían puntajes de CI verbal, no verbal y general más bajos y puntajes más
bajos en ortografía, lectura y matemáticas que los esperados para su edad.
Las mayores tasas de disminución se han observado en niños menores de 7
años y parecen ser el resultado de la falta de adquisición de nuevas
habilidades al ritmo esperado en lugar de la pérdida de las habilidades
existentes. Algunos estudios han demostrado la preservación de la cognición
en niños menores de 3 años de edad en el momento del diagnóstico tratados
con quimioterapia sistémica sin radiación, aunque los niños pequeños que
reciben metotrexato intraventricular pueden tener puntajes de CI más bajos.
2. Radioterapia y quimioterapia: la dosis, el fraccionamiento, el volumen
y la ubicación de la radioterapia (RT) y la combinación de RT con quimioterapia
son factores de riesgo significativos en los efectos neurocognitivos del
tratamiento. En comparación con los que reciben CSI, los niños que han
recibido radiación solo en la fosa posterior pueden tener menos déficits y
pueden evitar la disminución con el tiempo. La información sobre el efecto
potenciador de la toxicidad a largo plazo de agregar quimioterapia a la
irradiación craneal o craneoespinal es muy limitada. Debido a que las
estrategias basadas en el riesgo se implementan de acuerdo con la nueva
estratificación molecular del meduloblastoma, se puede obtener más
información sobre los efectos relativos del tratamiento.
El sustrato neuroanatómico de la disminución del coeficiente intelectual
después de la RT no se comprende claramente y puede atribuirse a la pérdida
de volumen en la corteza cerebral o el hipocampo o una reducción en la
sustancia blanca. Los métodos de imagen más nuevos han descubierto
asociaciones entre la conectividad estructural y funcional de la materia blanca
y los resultados cognitivos. Las áreas específicas del cerebro que reciben la
misma dosis de RT se ven afectadas de manera diferente, y los lóbulos
frontales muestran un mayor deterioro de la sustancia blanca que los lóbulos
parietales. Los pacientes con tumores hemisféricos tienen una disminución
significativamente mayor en el coeficiente intelectual que aquellos con tumores
de línea media. Existe una fuerte correlación entre la pérdida general de
materia blanca y el coeficiente intelectual y entre el volumen de pérdida de
materia blanca en áreas específicas (circunvolución del cíngulo, lóbulos frontal y prefrontal) y la at
Grandes áreas de los hemisferios supratentoriales y la sustancia blanca se
respetan con la RT local de la fosa posterior, lo que puede explicar en parte
por qué se observa una reducción moderada en el coeficiente intelectual, pero,
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Secuelas neurológicas posteriores al tratamiento de tumores pediátricos del sistema nervioso central 1025
en contraste con los tratados con CSI, no hubo disminución del coeficiente intelectual
con el tiempo.
3. Daño neuroanatómico: ubicación del tumor y cirugía: muchos tumores
siempre ocurren en una ubicación intracraneal (p. ej., craneofaringioma en la región
supraselar, meduloblastoma en la fosa posterior), pero otros ocurren en varias
ubicaciones, lo que permite examinar el efecto del sitio.
Los sobrevivientes de astrocitomas pilocíticos, evaluados al menos 3 años después
del diagnóstico, se compararon con respecto a los déficits cognitivos por ubicación
del tumor. Aquellos con tumores supratentoriales de la línea media no tenían déficits
atribuibles al tumor oa la cirugía, excepto algunos problemas de lenguaje y memoria
verbal en el subgrupo con tumores colocados dorsalmente (talámicos); aquellos con
tumores hemisféricos supratentoriales tenían problemas con la atención selectiva y la
función ejecutiva; y aquellos con tumores infratentoriales tenían déficits en inteligencia
verbal, memoria visoespacial, función ejecutiva y denominación. Todos los grupos
tuvieron problemas con la atención sostenida y la velocidad de procesamiento.
Los pacientes con tumores cerebelosos suelen presentar déficits neurocognitivos,
incluido el deterioro del funcionamiento ejecutivo. Estos déficits también se han
observado en ausencia de RT y quimioterapia en niños tratados con cirugía sola por
astrocitoma benigno de bajo grado en el cerebelo (Bull et al., 2014). La combinación
de estos déficits con la regulación conductual y emocional se describió por primera
vez como síndrome cognitivo afectivo. Se cree que la ruptura de las conexiones
cerebro-cerebelosas durante la cirugía conduce a una interrupción del acceso a los
sistemas de control cognitivo en los lóbulos frontales. En particular, el síndrome de
mutismo cerebeloso (descrito anteriormente en este capítulo) está fuertemente
asociado con puntajes de CI disminuidos.
El daño a los núcleos dentados y al vermis inferior también se ha relacionado con
resultados neurológicos y cognitivos deficientes en niños tratados por tumores de la
fosa posterior, independientemente del programa de RT, la edad del paciente y las
complicaciones pre y posoperatorias (Puget et al., 2009). .
Las mayores complicaciones médicas perioperatorias ya corto plazo contribuyen
a puntuaciones de CI más bajas. Un estudio mostró que las puntuaciones de CI
posoperatorias disminuidas de los niños con astrocitomas cerebelosos generalmente
se recuperan y normalizan, en contraste con las puntuaciones de CI de los niños
tratados por meduloblastomas, lo que indica efectos aditivos de la RT y la quimioterapia
(Bull et al., 2014).
4. Otros factores: la hidrocefalia con derivación se ha implicado como un posible
contribuyente adicional a un funcionamiento cognitivo más deficiente, incluido un
coeficiente intelectual general más bajo, coeficiente intelectual de rendimiento,
organización perceptiva y funcionamiento visomotor. Las infecciones de derivación y
la meningitis se han asociado con una reducción del CI general y del CI verbal y con
déficits neurológicos como destreza comprometida, déficits oculomotores y mutismo
cerebeloso. Se ha demostrado que el género, el estilo atribucional, la depresión
materna, los ingresos y la intensidad de la rehabilitación dirigida, incluida la
farmacoterapia, influyen en el resultado neurocognitivo. Es probable que parte de la
variabilidad en el resultado sea genética como resultado de la variación alélica en la
recuperación después de una lesión cerebral adquirida, ya sea a través de los efectos
sobre los mecanismos de reparación del cerebro o a través de la variación genética
en el manejo farmacológico de los tratamientos tumoricidas o de rehabilitación.
El efecto del declive intelectual en el funcionamiento académico es evidente y
subyace, por ejemplo, en habilidades de lectura, escritura y matemáticas deficientes.
Los déficits neurocognitivos son importantes para el bienestar académico, social y
psicológico del niño porque el efecto de las habilidades académicas deficientes en la
calidad de vida del niño es más evidente en la escuela, el entorno principal en el que
los niños socializan con sus compañeros. Estos déficits tienen consecuencias de largo
alcance no solo para los logros académicos de un niño sino también para su desarrollo
psicológico y social y su capacidad para ser autosuficiente. Los efectos del daño
cerebral temprano en el desarrollo se hacen evidentes como
progresivamente se espera que maduren más funciones. Por lo tanto, se puede
esperar que muchos sobrevivientes de tumores del SNC "crezcan en déficit". Se 134
requiere vigilancia para la detección de deficiencias, ya que las deficiencias solo
pueden hacerse evidentes con el tiempo, y el apoyo al aprendizaje es un requisito
previo esencial para una transición exitosa a la vida adulta independiente.
DÉFICIT NEUROSENSORIAL Discapacidad
visual Más de la mitad de todos los niños
con tumores cerebrales desarrollan dificultades visuales en el intervalo de síntomas
entre el inicio del primer síntoma y el diagnóstico, y como grupo, los niños que
presentan dificultades visuales tienen un intervalo de síntomas más largo que el
promedio. Entre los niños con un tumor cerebral y un diagnóstico de neurofibromatosis
(NF1), el 41 % tiene deterioro de la agudeza visual en el momento del diagnóstico, el
15 % tiene atrofia óptica y el 16 % tiene exoftalmos. La hidrocefalia puede ser crónica
o aguda y presentarse con letargo o con papiledema asintomático, lo que puede
conducir a una discapacidad visual progresiva de la que el niño no se queja. El
paciente rara vez nota la pérdida de visión monocular. La evaluación regular de la
función visual y los movimientos oculares es clave tanto para el diagnóstico temprano
de tumores cerebrales como para la detección temprana de hidrocefalia de aparición
tardía, mal funcionamiento de la derivación o progresión del tumor. Es prudente un
umbral bajo para solicitar pruebas de campo visual formales porque las pruebas al
lado de la cama pueden no ser confiables.
La discapacidad visual es a menudo una parte dramática de PRES pero,
afortunadamente, a menudo es en gran parte reversible en ese contexto. También
puede presentarse en SMART y como pequeños accidentes cerebrovasculares
sintomáticos que surgen de hemangiomas cavernosos posteriores a la radiación. El
tratamiento de los déficits visuales asociados con tumores de ubicación central,
especialmente germinomas, craneofaringiomas, tumores hipotalámicos y gliomas de
la vía óptica, está fuera del alcance de este capítulo.
Pérdida de la audición
Es común cierto grado de pérdida de la audición después del tratamiento de un tumor
cerebral en la infancia. Las causas pueden ser multifactoriales, pero incluyen la
localización del tumor, la cirugía, la RT y la quimioterapia. Los fármacos de
quimioterapia ototóxicos incluyen los compuestos de platino (el cisplatino es mucho
más ototóxico que el carboplatino) y el ifos famida. El cisplatino causa pérdida auditiva
neurosensorial de alta frecuencia (con o sin tinnitus) por daño directo a las células
ciliadas externas en el órgano de Corti o indirectamente a través de factores
bioquímicos que afectan la cóclea. La hipomagnesemia durante el tratamiento con
cisplatino puede contribuir porque el magnesio es importante para mantener el flujo
sanguíneo a la cóclea, la permeabilidad de las células ciliadas y la concentración
iónica de la endolinfa y la perilinfa en la estría vascular. El carboplatino afecta el oído
de manera similar pero es menos ototóxico que el cisplatino. La ototoxicidad depende
de la dosis, ocurre con dosis más altas y empeora con una exposición acumulada alta.
La pérdida auditiva de alta frecuencia inducida por los agentes de platino es
permanente, aunque en los niños pequeños puede ocurrir una mejora aparente como
resultado de una mayor capacidad para cooperar con la audición.
pruebas
La pérdida auditiva de alta frecuencia resulta en dificultad para entender el habla
y discriminar entre palabras porque se pierden las consonantes de alta frecuencia.
Esto puede ocasionar dificultades educativas, sociales y de adaptación educativa; una
mayor sensación de aislamiento; y una disminución general de la calidad de vida. La
pérdida auditiva de alta frecuencia puede manifestarse años después de la última
dosis de cisplatino, y es importante controlar la audición durante algún tiempo después
de finalizar el tratamiento.
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1026 PARTE XVI Neurooncología Pediátrica
DETERIORO DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
La debilidad de la neurona motora inferior puede deberse a la toxicidad de la
quimioterapia, en particular, los alcaloides de la vinca (vincristina), los medicamentos de
platino (cisplatino, oxaliplatino, carboplatino), el metotrexato y algunos agentes biológicos,
incluidos los que tienen propiedades antiangiogénicas. La neuropatía periférica inducida
por quimioterapia puede ser puramente sensorial (p. ej., temperatura disminuida y
sensación vibratoria, parestesias quemantes, dolor mandibular), predominantemente
motora (p. ej., pie caído) y/o tener un componente autonómico, que incluye estreñimiento
e hipotensión ortostática. Los síntomas dependen de la longitud del nervio y de la dosis
del fármaco, y la gravedad varía, con manifestaciones que van desde hallazgos
subclínicos hasta molestias leves y síntomas gravemente debilitantes. La neuropatía a
menudo es peor en personas de mayor edad. Los intentos de prevenir o tratar las
neuropatías asociadas con la quimioterapia han fracasado, con la excepción de los
medicamentos para la hiperestesia y el control del dolor.
La dosis de quimioterapia puede reducirse cuando la neuropatía es grave. Las
investigaciones recientes se han centrado en predictores genéticos moleculares, como
alteraciones en las enzimas CYP5a, con el objetivo de facilitar la dosificación ajustada al
riesgo y una mejor prevención de la pérdida auditiva.
CRECIMIENTO Y OTRAS SECUELAS CON UNA
COMPONENTE NEUROENDOCRINO
Los efectos neuroendocrinos posteriores al tratamiento son comunes. En el estudio
Childhood Cancer Survivor, el 43 % de los sobrevivientes informaron una o más
afecciones endocrinas y, en comparación con sus hermanos, los sobrevivientes tenían
un riesgo significativamente mayor de aparición tardía de hipotiroidismo, deficiencia de
la hormona del crecimiento, necesidad de medicamentos para inducir la pubertad y
osteoporosis (Armstrong et al., 2009). La dosimetría de radiación, la ubicación del tumor
y el tipo de tumor son predictores de neuroendocrinopatías. Las pautas del COG
recomiendan una evaluación anual de endocrinopatías en sobrevivientes que han
recibido radiación craneal. Niños con cra
el niofaringioma muestra una alta tasa de deterioro endocrino (p. ej., diabetes insípida
persistente y panhipopituitarismo).
El manejo a largo plazo de las neuroendocrinopatías incluye el control regular y el
reemplazo de hormonas según sea necesario, incluido el aumento temporal de la dosis
de cortisol durante una infección intercurrente u otro estrés fisiológico del cortisol. Las
preocupaciones sobre las neoplasias malignas secundarias de la hormona del crecimiento
no han sido respaldadas por estudios de investigación.
La fertilidad en los sobrevivientes de cáncer infantil es una preocupación importante.
Una encuesta de 1110 sobrevivientes de cáncer infantil encontró que las mujeres
sobrevivientes que recibieron 30 Gy o más en la glándula pituitaria informaron menos
embarazos y una mayor frecuencia de amenorrea permanente en comparación con las
pacientes que recibieron dosis más bajas de radiación. Los agentes quimioterapéuticos,
en particular, los agentes alquilantes en dosis altas, se han asociado con una disminución
de la fertilidad. La recuperación del deterioro de la fertilidad es posible en algunos
pacientes. La investigación en este campo está aumentando, el asesoramiento sobre
riesgos se está volviendo estándar y se pueden ofrecer métodos de preservación de la
fertilidad a pacientes elegibles antes del tratamiento (Vargo et al., 2011).
CONCLUSIONES
Los sobrevivientes de tumores del SNC infantiles experimentan secuelas posteriores al
tratamiento, incluidas altas tasas de deterioro neurológico y neurocognitivo y otras
afecciones médicas que afectan la calidad de vida y los ponen en riesgo de mortalidad
temprana. Poco se sabe sobre los mecanismos exactos de lesión del tratamiento de
tumores cerebrales. Se entiende que además de destruir los tejidos objetivo, la cirugía,
la irradiación craneal y la quimioterapia pueden inducir daño a los tejidos sanos
adyacentes, lo que lleva a
daño neurológico para el cual existen pocos tratamientos de alguna eficacia; la curación
endógena dentro del SNC se apoya en la neurorrehabilitación genérica para promover
los procesos mediante los cuales las áreas en proceso de curación o no dañadas
recuperan la capacidad de realizar funciones deterioradas.
El mayor reconocimiento de los efectos del tratamiento ha afectado el tratamiento
del tumor y ha dado lugar a esfuerzos para prevenir el deterioro neurológico y
neurocognitivo. Los ensayos clínicos cooperativos multicéntricos involucran la
estratificación del riesgo, de modo que se administre una terapia más agresiva a los
pacientes con enfermedad de mayor riesgo y un tratamiento menos agresivo a los
pacientes con enfermedad de menor riesgo. Las reducciones en la radiación han sido
incrementales porque los riesgos de secuelas adversas deben sopesarse frente a la
necesidad de curación.
Los pacientes requieren un seguimiento continuo para controlar el estado de la
enfermedad y los efectos tardíos. La alta incidencia de secuelas posteriores al tratamiento,
a menudo con un inicio insidioso y tardío, requiere un seguimiento continuo durante años
y probablemente durante toda la vida del sobreviviente. La investigación futura abordará
si la epidemiología ha cambiado con las terapias modernas. Una mayor conciencia de
los factores de riesgo en pacientes y proveedores, la promoción de estilos de vida
saludables y la respuesta rápida a los nuevos síntomas pueden reducir y prevenir la
morbilidad y la mortalidad por efectos tardíos.
REFERENCIAS
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www.expertconsult.com.
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