PCA

Patient Controlled Analgesia

 PCA vs ANALGEZIA “la cerere”
Durere pacient
↓
Apelare asistenta
↓
Verificare prescriptie
↓
Preparare injectie
↓
Administrare injectie
↓
Absorbtie/ Instalare efect
↓
ANALGEZIE
↓
Minute,………
↓
Durere pacient…………..
 INDICATII
●Durere postoperatorie intensa previzibila
(chir abdom, ortop, mic bazin, toracica,c-v)
/ esecul terapiei analgetice prescrise
●Durere neoplazica necontrolata po / intra-
dermic
●Mucita
●Criza drepanocitara
……..
 CONTRAINDICATII / LIMITE
-Refuz
-Incapacitate intelegere metoda
-Sdr depresiv grav (nelegat de boala de baza)
-Sdr psihiatrice
-Epilepsie necontrolata
-Handicap motor
-TCC , HTIC
-f (MORFINA: alergie, astm, Ins . Renala(Cl.
Creat < 10), Hepatica severa)
 C-INDICATII RELATIVE
-Ins Respiratorie, Apnee somn , Obezitate
-Ins Renala
-Ins Hepatica
►supraveghere orara

Rezerve: kineto precoce pop:chir genunchi

►ALR
MODURI DE ADMINISTRARE
1.MOD DEBIT CONTINUU
2.MOD BOLUS
3.MOD BOLUS+ DEBIT CONTINUU

DUREREA ACUTA : 2/3(exceptie)

DUREREA CRONICA : 1/2/3
 PCA . PRINCIPII
1.VARIABILITATE INTERINDIVIDUALA
-anticipare consult preanestezic
?opioide in PCA?
-durerea de mobilizare ~ rasp modest opioid
►adjuvante
?pacienti necesita doze ↑ opioid ?
►adjuvante + antihiperalgetice
?reperare pac consumatori cr opioide:eficacitate, toleranta

2.ANALGEZIE BALANSATA

3.TITRARE OPIODE in sala de trezire

 MORFINA
RECEPTORI supra-medulari, med.,tisulari
-hidrosolubila→LCR, placenta, lapte
-metab. Hepatica
-elim. Renala 90% (I.Ren. t1/2 90 min→4h)
 MORFINA - actiune
SNC
-analgezie intensa, constanta, doza-depend
-euforie / disforie
-inhibitie simpatica:mioza, bradicardie, Hta
-depresie respiratorie progresiva, doza-dep
-Gr,V< ↑ centrul vomei
DIGESTIV
-Gr, V◄↓ golire gastrica
-constipatie ◄↓ peristaltism
URINAR
-retentie◄ ↑ tonus sfincterian
HISTAMINO-eliberare
-prurit
-bronhospasm
-coronaro-dilatatie!!!!
DEPENDENTA
-NU in durerea acuta
 MORFINA-avantaje
-debut actiune 5-7 min

-durata actiune 4 h

-antagonizare facila

-pret

-experienta
 MORFINA -dezavantaje
-slow onset → 10-15 min

-elib. HISTAMINA (!!! ASTM)

-I. HEPATICA (acumulare MORFINA)

- I. RENALA (acumulare M-6-GLUCURONID)

 FENTANYL
AVANTAJE
-debut rapid 3-5 min
-NU metaboliti activi
-OK : INS. RENALA si HEPATICA
-NU : sedare
DEZAVANTAJE
-prurit
-G, V
-constipatie
 PREMISE SUCCES PCA
-intelegere tehnica
-individualizare -alegere personalizata opioid
-programare -personalizata
-corecta
-titrare analgezic
SCOP
-autocontrol >autonomie >satisfactie
 REGULI
COD ACCES
VALVA ANTIREFLUX + LINIE VENOASA UNICA
NU DEBIT CONTINUU de rutina
-NU amelioreaza analgezia
-↑ risc ef sec : DEPRESIE RESPIRATORIE!!
DURATA=24-48h; >48 h-exceptie
ANALGEZIE MULTIMODALA
NU alt derivat MORFINIC (nici o cale),decat except
 SIGURANTA PCA OPIOIDE
PACIENTI LA RISC
-obezi( BMI >30)
-varstnici
-apnee de somn

CHESTIONAR STOP
Snoring
Tiredness during day time
Observed apnea
P: high blood Pressure
(Chung F et al. Anesthesiology
2008; 108:812-21)
OPIOIDE – PARTICULARITATI PCA

ANALGETICE BOLUS LOCK- DOZA/4h PARTICULARITATI

PACIENT OUT
MORFINA (mg) 1,5 (0,5-2) 7 (5-15) 30 Analgetic de referinta
SUFENTANIL(mcg) 5 (2,5-7,5) 7 50-80 OK INS RENALA
ALFENTANIL(mcg) 100-250 5 6 Durata ↓ actiune
REMIFENTANIL 25 3-5 ----- Durata ULTRAscurta act
(mcg)
PIRITRAMIDA 2(1-2) 5-10 30 ↓G, V
(mg) ↓Risc DEPRESIE RESP
TRAMADOL (mg) 10-20 5-7 300 Ef secundare importante
 COMBINATII OPIOIDE +
ADJUVANTE
KETAMINA -NU DE RUTINA
EXCEPTII :
1.DURERE SEVERA, desi analg. Multimod
si consum ↑ opioide
2. TRAT ANT OPIOIDE(toxico, neo, durere cronica)

SCOP:
-ctr durere
-↓ consum si ef sec opioide
 KETAMINA
1.Ratio KETAMINA/MORFINA=2-2,5/1→
→KETA=6-1O mg/h

Sveticic et al. Acta Anesth Scand 2005. Wheeler et al. J Pain 2002.
KETA+ MORFINA PCA(1/1)►
-↓ef sec opioide (depr resp, gr, v,sedare,prurit,retentie urina)
-↑halucinatii 6,2% vs 2-3%

2. PERFUZII PARALELE CONTINUU

-PCA Morfina
-Ketamina 1-2mcg/kg/min <>6-10 mg/h
Auburn 2007, Van Esltraete 2004
 DROPERIDOL
SCOP: ↓ GVPO
Lo et al. J Clin Anesth 2005 ; 17 : 271-5.
-10-16% vs 22-30% in primele 24 h

RATIO DHB / MORFINA= 25mcg/1mg

DHB!!!! – cardiotoxicitate
- ef. neuroleptice
 NALOXONA- discutabil
INDICATII:
-prurit
-greturi

RATIO Naloxona/Morfina= 0,6mcg/1mg

MAX Naloxona 0,25 mcg/kg/h
 ALTE COMBINATII

CLONIDINA

LIDOCAINA

MAGNEZIU

AINS , KETOROLAC
 SUA - DUKE
DOZA INCARCARE
MORFINA=0,04mg/kgc
FENTANIL=0,5mcg/kgc
Varstnic x o,75
Toleranta opioide x 1,25
DOZA MENTINERE
MORFINA=0,02
FENTANYL=0,25 ; cu aceleasi corectii
 INFUZIA CONTINUA
nu de rutina
INDICATII
-cant ↑ Morfina
Exemplu:
72 mg Morfina/12h → 6mg M/h
REGULA
-D.acuta : 1/3 > 2 mg Morfina/h
-D. cronica: 2/3> 4mg M/h
 LOCK-OUT INTERVAL

MORFINA 8 min (5-15)

FENTANIL 6 min
DOZA MAX /4 ore
FENTANIL 30 mg
-obez 80%
-varstnic 50%

MANAGEMENT INADECVAT
VAS>5 (VAS >7 = Urgenta medicala!!!!)
-<2 doze →incurajare pacient sa foloseasca PCA
->3 doze→↑ doze cu 25%
 INCONVENIENTE OPIOIDE
NU actioneaza pe toate tipurile de durere
NU toti pacientii raspund identic
EFECTE SECUNDARE
-DEPRESIA RESPIRATORIE
-G,V
-Prurit
-Retentie urina
-Tranzit intest
 DEPRESIA RESPIRATORIE
Frecventa=0,019%
=FR<10/min + Scor sedare >=2
TRATAMENT ASISTENTA MEDICALA
1.STOP PCA
2.STIMULARE, OXIGENARE PACIENT
3.NALOXONA (1f=0,4 mg/ml)
1f+ 9ml SF>0,04mg/ml
Initial 2 ml, ulterior 1 ml(0,2mg)/3min →FR>=8
4.ALERTA MEDIC
 CAUZE

ACUMULARE MORFINA /metaboliti activi

-Ins Hep, Ins Renala
-varsta
-obezitate
-valva antireflux

CO-ADMINISTRARE sedative
 GRETURI, VARSATURI

10-30% (cea mai frecv complic)

DROPERIDOL 0,05mg/1mg Morfina
SETRONI
PROKINETICE
PRURIT
HIDROXIZINA
PROPOFOL

RETENTIE URINA

TRANZIT INTESTINAL
 MONITORIZARE PCA MORFINA IRO IASI
MONITORIZARE PCA - MORFINA
Date pacient (se completeaza de medic) DATA Setari pompa (se completeaza/modifica de medic)
Nume si prenume: Serie pompa:
FO: G(kg) T(cm) V(ani) Dilutie: 1mg/ml
Clinica: Doza de incarcare:
Interventia chirurgicala: Doza bolus:
Nume medic: Perioada refractara:
Nume asistent TI: Doza maxima/4h:

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24

Interval timp (H): H0 15’ 30’ 45’

MONITORIZARE
PACIENT

Scor durere:
Scor sedare:
Frecventa respiratorie:
Nr. bolusuri cerute/4h
INTEROGARE
POMPA

Nr. bolusuri primite/4h

Cantitate morfina/4h
Cantitate morfina/24h
 Datele privind monitorizarea pacientului se completeaza de catre asistenta de TI conform intervalului de timp;
 Datele culese de pompa se completeaza la 12h, 24h si 48h;
 Supravegherea pompei se face de catre asistentade TI orar sau de cate ori este nevoie;
*Evaluarea Scorului durerii: 0 → 10 *Supradozaj:
*Evaluarea Scorului sedarii: Scor>2 si FR<10→APELARE MEDIC
1. Pacient treaz, orientat Scor>3 si FR<8 →APELARE MEDIC SI PREPARARE NALOXON
2. Pacient somnolent (1f=0,4mg in 9 ml SF)
3. Pacientul are ochii inchisi dar raspunde la stimulare verbala
4. Pacientul are ochii inchisi, nu raspunde la stimulare verbala, dar raspunde la stimulare *Titrare Naloxon:
tactila usoara 1ml la 2 min (0,04mg/2min) pana cand FR > 10
5. Pacientul are ochii inchisi si nu raspunde la stimulare verbala sau tactila Debut 2 min, durata 40-60 min
*Pentru un scor al sedarii ≥ 2 →Supraveghere clinica a - starii de constienta
- scorului sedarii *Supraveghere dupa administrarea de Naloxon
- frecventei si amplitudinii respiratorii La 15 min in prima ora
→Supravegherea frecventei respiratorii pe monitorul multiparametric La 2h
 TITRARE OPIOIDE
SCOP (doza de incarcare)
-adaptare nevoi pacient
-actiune rapida, eficienta
-pacientii–confortabil inainte de a fi conectati
la pompa
-analgezie multimodala
 CRITERII TITRARE
- orientat, nesomnolent
- VAS>=4-5 in sala de trezire
- propus PCA

CONDITII
- Numai in sala de trezire / TI

- Monitorizare completa: SpO2, FR, TA, FC, Scor sedare

- Supraveghere obligatorie 60 min in sala de trezire dupa oprirea titrarii / >60

min daca sedat, somnolent
 TEHNICA TITRARE
Bolusuri MORFINA 2 mg/5 min
>75 ani/ <50 kg→ bolus 1 mg

DOZE LIMITA?
-in principiu, NU (exceptie : pacienti la risc)
-doza ~0,17+/-0,1mg/kg sau 4 bolusuri –rar
Aubrun et al. Anesthesiology 2003
 STOP TITRARE
-confortabil, durere lejera (VAS<=3/10)
-efecte secundare
-somnolenta- alerta
-bradipnee< 8/min
-apnee, pauza respiratorie
-desaturare, sdr. Obstructiv
-hTA
-G,V
-agitatie
 CONSEMNARE FO
- Doza totala MORFINA
- Ora administrii ultima doza →supraveghere 60 min

Daca> 12-15 mg MORFINA si dure severa

persistenta :
-antihiperalgice
-anxiolitic
-cauza chirurgicala
 TRAMADOL - palier II
INDICATII
-DPO moderata
-continuare dupa PCA opioid

Dar
-eficacitate moderata (succes aleator)
-efecte secundare
 ACTIUNE
1Ef.opioid slab:agonist μ partial (1/10 vs Morfin)
2Efect monoaminergic
-↑ eliberarea serotonina
-↓ recaptarea NA
METABOLIZARE HEPATICA genetic depend.
→M1(0-dimetil-Tramadol)↑x3 vs Tramadol
ELIMINARE RENALA(Ins. Renala- ↓doza50%
DOZA 2-7 mg/kg (max 400 mg/zi- ef. platou)
 INCONVENIENTE
1.EFICIENTA ANALGETICA DISCUTABILA
BANDOLIER, Oxford league table of analgetics
 2.EFECTE SECUNDARE
- GVPO (30-40%)→ adm lenta
- Mioclonii, convulsii ◄ adm. Rapida
- ↓prag epileptogen
CI –epilepsia stabila netratata
-TCC
- risc trezire intraanestazic??
3INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

-SETRONII
-SDR . SEROTONINERGIC
ZYVOXID
ANTIDEPPRESIVE(IMAO,SSRI,Duloxetin)
ANTIMIGRENOASE
Supradozaj TRAMADOL
SDR SEROTONINERGIC
CRITERII STERNBACH
 GVPO
Gan TJ et al, Anesth Analg 2007
UTILIZARE PROFILACTICA
Gan TJ et al, Anesth Analg 2007
 TRATAMENT
-nu cele utilizate in profilaxie
-cele mai eficiente : setroni si DHB

1 GASTRO-PRO-KINETICE
METOCLOPRAMID max 30 mg/zi
ALIZAPRID
DOMPERIDON po
EFECTE SECUNDARE
- Somnolenta

- !! Anastomoze

- Parkinson (↓ eficienta trat )

- SEP (copii, G↓)

 SETRONII (Antagonisti 5HT3)
ONDANSETRON
GRANISETRON (KYTRIL)
TROPISETRON
1f iv lent
EFECTE SECUNDARE
-putine
-!! Paracetamol si Tramadol
 NEUROLEPTICE - BUTIROFENONE
DROPERIDOL(DHB)
- 0,625-1,25mg iv
- PCA Morfina /DHB 100mg/2,5mg
HALOPERIDOL 1-2 mg iv

EFECTE SEC
-rare, doze a-emetice mici
-sedare
-hTA
-Parkinson / SEP
-tineri / varstnici
-sdr neuroleptic malign
 FDA -Neuroleptice
Risc ARITMII CADRIACE
-QT lung
-torsada varfurilor
PRUDENTA
-bradicardie < 50/min
-a-aritmice, a-psihotice, neuroleptice
-hipo: k,Mg, tiroidie
-anomalii cardiace
 PCA IV – METAANALIZA
COCHRANE 2012
↑ :- cant. Morfina administrata
-analgezia postop
-satisfactia pacientilor
-PRURIT, dar nu celelalte efecte secundare

NU influenteaza durata spitalizare !!!!!

 ANALGEZIE PERIDURALA
CONTROLATA DE PACIENT - PCEA
INDICATII
-chir . abdominala majora
-chir. Toracica
-nasterea naturala
ROPIVACAINA 0,2% BUPIVACAINA 0,125%
-bolus (ml) 3 3
-per refractara (min) 2o 30
-rata infuzie bazala(ml/h) 5-7 5
-doza max 1h (ml) 15 10-12
PCA – BLOC PERIFERIC CONTINUU
ROPIVACAINA 0,2% / BUPIVACAINA O,125%
BOLUS 5 ml
PERIOADA REFRACTARA 20 min
RATA INFUZIE BAZALA 2 ml/h
 PCA - CATETER MULTIPERFORAT

IMPEDIMENTE
-? doza bolus
-decalaj temporar pana la intrarea actiuneAL
-niveluri plasmatice ↑ dupa bolus
TOXICITATE !!!