INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Asist univ.dr. Elena Lelia Iordache

DEFINITIE IRA
IRA-reducerea brusca a functiei renale masurata
prin declinul RFG in decurs de cateva ore pana la
zile,declin ce survine pe rinichi indemni sau
disfunctie renala preexistenta poate fi reversibila
Pierderea functie renale se traduce prin:

Incapacitatea de a participa la reglarea
echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic-
>reducere diureza, acidoza metabolica, scade
RFG<10ml/min

Pierderea capacitatii de a elimina produsi de
degradare a metabolismului proteic->retentie
azotata

CRITERIILE RIFLE
Risc de lezare renala->cresterea creatininei serice cu
0,5xN
Injury/Lezare renala->cresterea cratininei serice 2xN
Failure of kidney- IRA->cresterea rapida a creatininei
serice 3xN sau un nivel al creatininei
serice>/=4mg/dl bazal cu o crestere de
0,5mg/dl(IRA suprapusa unei IRC)
Loss/pierderea functiei renale->insuficienta renala
persistenta >4 saptamani
ERSD-IRC->insuficienta renala persistenta peste 3
luni

EPIDEMIOLOGIE
In comunitate incidenta<1%
In spital cu profil general incidenta 1-5%
In ATI-20-50%
Pacienti cu interventii percutane coronariene 3%
In cazul pacientilor internati:
43%-cauza chirurgicala
26%cauza medicala
13% sarcina
9%cauza traumatica
9%nefrotoxicitate

CLASIFICAREA IRA
I.CRITERIU MORFOPATOLOGIC
1. Functionala-scaderea perfuziei renala fara
leziuni organice-poate evolua spre Ira organica
daca factorii declansatori nu sunt corectai in
timp util
2. Organica-leziuni organice-frecvent NTI(nefrita
tubulointerstitiala) acuta ischemica sau toxica
3. Supraadaugata-IRA survenitala pacienti cu
leziuni renale preexistente

II.CRITERIUL ETIOLOGIC
IRAfunctionala-datorita hipoperfuziei renale
IRA excretorie-postobstructiva
IRA toxica
IRA ce are ca substrat rinichiul de soc-
obstretical,chirurgical,posttraumatic
IRA prin necroza corticala bilaterala ocluzie
trombotica a vaselor renale
IRA din glomerulonegrite acute
IRA din leziuni ale vaselor renale
III.CRITERIUL ETIOPATOGENIC
IRA PRERENALA-factorul cauzal reduce volumul
si/sau presiunea sangelui la nivel renal

IRA RENALA/INTRINSECA-una sau mai multe
stucturi ale parenchimului renal
(tubi,glomerul,interstitiu,vase)sunt afectate prin
leziuni morfologice

IRA POSTRENALA-afectare acuta a procesului de
excretie,ulteriro formarii urinei,fiind blocata
evacuarea la exterior
CAUZE ETIOPATOGENICE IRA PRERENALA 20%
Soc:
1.Cardiogen (IMA,ICC,tamponada pericardica, chirurgie cardiaca,
tahiaritmii)
2.Infectios (avort septic,peritonite,septicemii)
3.hemoragic:traumatisme,hemoragii,operatii
4.Anafilactic
Tratament antihipertensiv intens
Embolii pulmonare,periferice
Pierderi hidroelectrolitice:gastrointestinale (diaree,varsaturi,fistule
biliare,ileostomie), cutanate (arsuri, transpiratii, dermite), urinare
(dibet decompensat,nefrite cu pierdere de sare, insuficienta
corticosuprarenaliana
Redistributie volemica:ileus ,peritonitepancreatite, ,arsuri, degeraturi,
dermite severe, hipoalbuminemie

ETIOPATOGENIE IRA RENALA-40%
NECROZA TUBULARA ACUTA-tubi-iscemice,
toxice:
1. endogene-pigmenti heminici :hemoliza, mioliza),
2. exogene (etilenglicol, sulfat de
cupru,metoxifluran,tetraclorura de carbon, saruri
de mercur, plumb, cadmiu, gentamicina,
penicilina, amfotericina B, rifampicina
3. Necunoscute:sarcina,hepatopatii,peritonita,entero
patii
NEFRITE INTERSTITIALE ACUTE-interstitiu
1. Infectii-pielonefrite acute
2. Imunoalergice-medicamente infectii sistemice
3. Metabolice-hipercalcemie,
hiperuricemie,hiperoxalurie,hipokalemie
4. Altele-necroza papilara,nefropatie diabetica

GLOMERULONEFRITE-glomeruli

LEZIUNI VASCULARE-vase
1. Inflamatorii si necrotice-LES, poliarterita
nodoasa, granulomatoza Wegener,purpura
Henoch-Schonlein, HTA maligna
2. Ocluzia vaselor mari-trombembolica,
ateromatoasa, traumatisme, anevrism disecan
de aorta, invazie tumorala
3. Tromboza vaselor mic:CID<PTT,SHU, IRA
postpartum
4. Tromboza bilaterala vene renale
ETIOPATOGENIE IRA POSTRENALA-10%
OBSTRUCTIE INTRARENALA:cristale de acid
uric,oxalati si paraproteine din MM
OBSTRUCTII URINARE POSTRENALE:
1. INTRINSECI:litiaza renala, necroza papilara,
cheaguri de sange, puroi, tumori vezicale
/prostatice,valva uretrala posterioara,TBC renal,
stricturi uretrale
2. EXTRINSECI:formatiuni compresive sau
infiltrative ale organelor de vecinatate
/retroperitoneale, fibroza retroperitoneala
TABLOU CLINIC IRA
Oligurie(<400ml/zi), anurie<100ml/zi-50% din
cazuri
Semnele si simtomele unei boli sistemice sau
generale sau ale complicatiilor
Semne de hiper sau deshidratare
Semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice si
acidobazice (cauzate de acidoza metabolica,
hipekelemie, hipo/hipernetremie)
Semne si simptome cauzate de uremie (intoleranta
digestiva, encefalopatie uremica,astenie intensa)
Lipsa totala a simptomelor in IRA functionala


TABLOU CLINIC NECROZA
TUBULARA ACUTA
Faza preanurica
-durata 1-3 zile-debut brutal (in soc,accidente
posttransfuzionale) sau progresiv (medicamentoase)

-manifestraile clinice ale bolii de baza

-scaderea severa a diurezei si retentie azotata
incipienta
Faza anurica
-9-17 zile(1,5-40 zile)
-manifestraile clinice si biologice de IRA
-urina cu osmolaritate scazuta,aspect
tulbure,uneori purulent/hematuric
-sediment urinar cu celule epiteliale
abundente,distruse, hematii,leucocitemcilindrii
hematici,epiteliali,granulori,cristale,germeni
Faza poliurica
-scadere in greutate prin pierderile urinare
-Reluare diureza brusc(in 1-2 zile volumul urinar creste la
3-4l/zi) pregresiv(creste cu 300-400ml/zi pana la 3 l)
sau lent(in primele zile pana la 500-600ml/zi
-urina-hipostenurie, usoara proteinurie
-produsi de retentie azotata scazuti
-creste excretia de sodiu,calciu,magneziu,fosfati
-sediment urinar cu hematii,leucocite,epitelii
-creste osmolaritatea serica si proteinele plasmatice
-nevelu seric al potasiului,magneziului si fosfatilor revine
la normal
-nivelul seric scazut :sodiu,calciu ,clor
-
Faza de recuperare functionala
-disparitia manifestarilor clinice
-poliurie initial
-retentia azotata scade progresiv
RFG creste progresiv in decurs de 1 an
-fct tubulare revin treptat la normal
-Persista deficitul de concentrare si acidifiere a
urinei mult timp la 50% di pacienti(varstnici sau
postchirurgical)
PARACLINIC

IMAGISTIC
1. Ecografia abdominoplevina
2. ecografia Doppler artere renale
3. CT abdominoelvin
4. Scintigrafia renala
5. Punctie biopsoie renala
6. EKG
PARACLINIC
BIOUMORAL
Hemoleucograma,EAB,ionograma serica si
urinara, uree serica, creatinina serica, sumar de
rina, acid uric, magneziu, calciu
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Contextul etiologic sugestiv
2. Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea
brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este
cel mai caracteristic
3. Demonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a
concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i ale creatininei
(1,2-1,4mg/dL)
4. Examene repetate de urin
5. Dinamica modificrilor ionogramei serice i ale parametrilor
echilibrului acido-bazic
6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU IRC
In IRA
rinichii sunt de dimensiuni normale
Anemia este absenta
Exista o documentatie recenta a unei functii
renale normale
Lipsesc leziuni de osteodistrofie renala-
evidentiate radiologic
Lipsesc modificarile tegumentare din uremia
cronica
HTA este absenta sau mai putin severa
Lezarea organelor tinta prin HTA este mai rara

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL FORMEI
ETIOPATOGENICE
Ecografia renala/abdominala distinge cazurile de
IRA obstuctiva
-tumori
-hidronefroza/ureterohidronefroza
-litiaza
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA PRERENALA
SI RENALA-INDICI URINARI
INDICE IRA PRERENALA IRA RENALA
SEDIMENT URINAR Sarac, cel mul cilindrii hialin Anormal(celule,cilindrii)
DENSITATE URINARA >1020 <1010
OSMOLARITATE
URINARA mOsm/kg
>500 <300
SODIU URINAR mmol/L <20 >40
FRACTIA DE EXCRETIE
A SODIULUI
<1 >2
FRACTIA DE EXCRETIE
A UREEI
<35 >35
COMPLICATII
TULBURARI CARDIOVASCULARE
-tulburari de ritm prin hiperkalemie , toxicitate
digitalica
-EPA, ICC prin hiperhidratare,HTA,acizoza
-HTA prin hiperhidratare
-pericardita
-IMA
-embolie pulmonara
TULBURARI GASTROINTESTINALE
-anorexie,greata varsaturi,dureri abdominale,ileus
paralitic,pseudoabdomen acut, HDS
TULBURARI HEMATOLOGICE
-anemia->scaderea
hematopoezei,hemoliza,hemoragii,hemodilutie,
--leucocitoza chiar si in absenta infectiei
-defecte de hemostaza-alterari calitative in fct
plachetara,scaderea sintezei factorilor de
coagulare
INFECTIILE-cele mai frecvente complicatii
-ap. respirator-traheite,bronsite,bronhopneumonii
-ap.urinar-infectii urinare,pielonefrite
-septicemii bacteriene sau micotice
-infectii de cateter
-infectia peritoneului
DEFICIENTE IN VINDECAREA RANILOR-
dehiscente,fistule,intarziere in consolidarea
fracturilor
TULBURARI NEUROLOGICE SI PSIHICE
-confuzie,stupor,letargie,coma, stare de agitatie,
hiperreflectivitate,tremuraturi,tulburari de
comportament,anxietate,paranoia,sindrom
convulsivant-raspund la dializa
MODIFICARI URINARE
-sediment urinar modificat
-capacitate de concentrare alterata
-modificarea osmolaritatii urinare
-modificari in excretia natriu
-tulburari ale diurezei

RETENTIA AZOTATA
-se datoreaza filtrarii glomerulare,hipercatabolism
proteic,distructii tisulare
-forme necomplicate-ureea creste cu 10-20mg/zi, iar
in cele complicate 20-40mg/zi,iar creatinina 0,5-
1mg/dl/zi in forme necomplicate si in cele
complicate pana la 2mg/dl/zi
-uree serica/creatinina serica>10 in forma intrinseca
si >20 in IRA prerenala

TULBURARI HIDROELECTROLITICE SI ACIDOBAZIC
1. hiperhidratare datorita oliguriei cat si productia endogena
de apa, aport lichidian
2. Deshidratare
3. scadere ponderala datorita catabolismului protidic-in forme
necomplicate 0,2-0,5kg/zi , in forme complicate pana la
1kg/zi
4. hipocalcemia-scade pana la 6-8mg/dl la 1-2zile de la debut
IRA-datorate hiperfosfatemie,hipoalbuminemie,creste
rezistenta la PTH
5. hipermagnezemie-rar>4mEq/l


6.hiperkalemia
-apare si in absenta surselor exogene prin eliberare
de K din celule si scaderea eliminarii urinare
-rata K seric creste in forme necomplicate cu
0,5mEq/l pana la 1-2mEq/l in cateva ore in
formele complicate
-manifestari EKG-T amplu,QT scurt,tulburari de
conducere intraatriale,atrioventriculare,
intraventriculare
->6,5mEq/l-risc de stop cardiac

7.acidoza metabolica
-datoritaproductie endogene de radicali
acizi,catabolism proteic si arderi incomplete ale
glucidelor si lipidelor

-rata bicarbonatului plasmatic scade cu 1-2mEq/l/zi
iar in forme complicate pest 2mEq/l/zi
COMPLICATII IATROGENE
Complicatiile repausului prelungit la pat-escare
,hipoventilatie cu pneumonie,TVP
Complicatii datorate stresului/nutritiei artificiale-
esofagite peptice,ulcere digestive
Complicstiilr manevrelor de ingrijire a
cateterului-pneumotorax,embolii pulmonare,
flebite,septicemii de actetter,infectii
intraspitaliceti,alergii si intolerante
medicamentoase
Complicatiile dializei:hTA,hemoragii,embolie
gazoasa,sdr de dezechilibru dialitic
PROGNOSTIC
IRA FUNCTIONALA-e bun-daca se
indeparteaza rapid factorii declansatori
IRA din NTA-variabil in fct de tipul si nr
comorbiditatilor
IRA din ATI-mortalitate 50-805
IRA obstructiva-prognosticul depinde de
inlaturarea in timp util a obstacolului si de
complicatii asociate(urosepsis)
Inlaturare obstacol,55 zile-prognostic bun
Factori de prognostic nefavorabil
-hipotensiunea arteriala severa persistenta
-socul septic
-ventilatie asistata
-oligurie persistenta
-insuficienta altor organe
-boala cauzatoare severa persistenta
-varsta avansata

TRATAMENT IRA-OBIECTIVE
Tratamentul complicatiilor ce ameninta
viata:hiperkalemia si EPA
Restaurarea perfuziei renale-masuri terapeutice
generale pentru ameliorarea fnctiei renale
Masuri specifice diagnosticului etiopatogenic
Nutritie adecvata
stabilirea necesitatilor hidroelectrolitice

Evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei de
substitutie a functiei excretorii renale
Prevenirea si tratamentul complicatiilor: infectioase,
hemoragice, cardiovasculare, corectarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice
Monitorizarea evolutiei si a eficacitatii tratamentului
Evaluarea la distanta a functiei/statusului renal

I.TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
AMENINTATOARE DE VIATA
A-HIPERKALEMIA
-EKG in urgenta-modificari EKG la K>6,5-
7mEq/l
-atentie pseudohiperkalemie-absenta modif EKG-
recoltare si prelucrare incorecta
-K>7mEq/l-risc stop cardiac-indicatie de dializa
Tratament conservator
3. Hiperkaliemia
- Parestezii
- Paralizie flasca progresiva
- Greata, varsaturi
- hTA

Valoare K Semne
electrocardiografice
5.5 6.5
mEq/L
Scurtare QT
T amplu, ascutit, simetric
6.5 8
mEq/L
Alungire PR, aplatizare P
pina la disparitie, largire
QRS
> 8 mEq/L Unda sinusoida - stop
An ECG from a haemodialysis patient with a serum potassium of 8.0 mmol/l, showing the
classic changes of significant hyperkalaemia: tented T waves, flattening of the P wave, and
prolongation of the QRS complex.
K 8.6 mEq/L




K 5.8 mEq/L
D. Mirvis, A.Goldberger In Braunwald ed 7
Se administreaza pana se initiaza dializa
1. Gluconat de calciu 1-2 f iv-stabilizeaza placa
musculara-previne aritmiile,nu scade K
2. Rasini schimbatoare de ioni per os sau
intrarectal(clisma)- fixeaza K intestinal
3. Bicarbonat de sodiu- izoton 1,4% solutie
molara 0,84%=8,4%0 40-100ml in 10-30 min-
se evita in stari de hiperhidratare severa!!!!!!
4.Glucoza hipertona 50%-50ml tamponata cu insulina
10UIin pev rapid -60minute pe cateter venos
central-preferata in stari de hiperhidratare!!!!
5.furosemid-120-240mg iv(6-12f)-pentru a creste
excretia urinara de K-se utilizeaza in absenta
hipotensinii/hipovolemiei
6.beta-mimetice-spray/inhalatii-isoprnalina iv in BAV
complet


TRATAMENT EPA
Complicatie severa in conditii de oligo-anurie si
lipsa de raspuns la diuretice
Tratament de electie-ULTRAFILTRAREA
PRIN HEMODIALIZA DE
URGENTA(indepartarea excesului de lichide)
Oxigenoterapie cu debit crescut pe masca
Furosemid 240-500mg iv-in IRA severa in 30-60
minute
Venodilatatoare si antihipertensive
i.v.:NTG,blocante de calciu,nitroprusiat de Na in
puseu HTA-se evita IECA
Venosectie-contraindicata la anemici
II.TERAPIA DE REPERFUZIE RENALA
Inlaturarea cauzei care a dus la hipovolemie
Hidratare adecvata in cazurile de deshidratare
Inlaturarea medicatiei care interfera cu fct
renala:IECa, sartani, AINS
Inlaturarea medicatiei nefrotoxice
CORECTIA RAPIDA A hTA si/sau HIPOVOLEMIE PRIN
UMPLERE VASCULARA SUB CONTROL PVC
A.PVC<2 cm H2O-impune umplere vasculara
Rata perfuziilor sa fie maximala
Abord venos adecvat-cateter venos central-vena
jugulara interna
Solutiile utilizate trebuie sa ramana intravascular
si apropiata compozitiei fluidelor pierdute
NU SE ADM SOLUTII GLUCOZATE-NU
RAMANE IN VAS!!!!!!
Se pot utiliza:
1. Solutii cu putere coloid osmotica mare-
sange,plasma albumina umana, solutii
izotonice(ser fiziologic 0,9%, bicarbonat 1,4%)
2. Sangele se adm Hb<10mg/dl,iar albumina cand
valoarea ei serica<2,5g/dl
3. Solutiile bicarbonate se adm in IRA incipeinta
datorate mioglobinuriei, hemoglobinuriei,
hiperuricemie severa
B.PVC>8cm H2O cu hTA-soc cardiogen
1-se opreste aportul sodat
2-dopamina in doze mari 5-15mg/kg/c/zi-de
electie
Dopamina in doza renala 1-3mg/kg/c/zi
NU ARE NICI UN EFECT ASUPRA
FUNCTIEI RENALE,NECESITATII
DIALIZEI,DURATEI SPITALIZARII SAU
MORTALITATII PACIENTILOR
3.Fenoldopam mesilat-agonist dopaminergic-
actiune scurta asupra receptorilor D-1,creste
rezistenta vasculara sistemice,creste fluxuul
sanguin renal
-previne in pev continuu-leziune renala
acuta,reduce necesarul de substitutie
renala,reduce mortalitatea intraspitaliceasca
-eficient in HTA severa
--RA-creste presiunea
intraoculara,cefalee,vertij,tahicardie,rash
4.Diuretice de ansa-furosemid
-in doze mari utilizat in conversia IRA oligurice
in IRA nonoligurica
-RA-hipovolemie,hipokalemie severa,afectare auz
III.SUSTINEREA NUTRITIVA
Aport caloric 30-50cal/kgc/zi
Aport proteic 1-1,3g/kgc/zi la dializat si 0,3-
0,5g/kgc/zi la nedializat (aminoacizi esentiali)
Aport lichidian redus la maxim
Aport sare</= 1g/zi(Na=500mg=20mmol) pana
la initiere dializa,dupa initiere dializa 2-3g/zi
Alimentatie enterala daca nu e posibila glucoza
10% pev+aminoacizi esentiali+lipide perfuzabile
TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE
A FUNCTIE RENALE
Hemodializa acuta
Hemofiltrare continua
venovenoasa(homefiltrare,plasmafereza,dializa
hepatica)-utilizat la pacienti critici,instabili
hemodinamic
INDICATIILE INITIERII DIALIZEI
Retentie azotata majora-
uree=240mg/dl,creatinina-10mg/dl sau clearance
la creatinina<7-10ml/min/1,73m2
Hiperhidratare majora-IVS,EPA,HTA severa
Acidoza metabolica severa ph sg<7,3, Ra(rezerva
alcalina)<15mEq/l
Hiperkalemie cu risc vital >6,5-7mEq/l
Alte tulburari hidroelectrolitice si acidobazice
necorectabile conservator(risc de supraincarcare
volemica)-Na>160mEq/ l,Na<120mEq/l,
RA>40mEq/l,hipocalcemie,hiperfosfatemie
Pericardita uremica
Intoleranta digestiva majora
Encefalopatie uremica-edem cerebral,coma
uremica
Hiperexcitabilitate neuromusculara,convulsii
ataxie,somnolenta
Tulburari de coagulare secundare uremiei-fara
raspuns la tartament conservator
Unele intoxicatii medicamentoase dializabile-
etilenglicol,hipercalcemie,hiperuricemie severa
PERSPECTIVE NOI TERAPEUTICE
Celule stem hematopoetice
Eritropoetina umana
Drotrecogin alfa-proteina Cactivata recombinata
genetic
Vasopresina
Peptide natriuretice-neseretide
CONCLUZII
IRA recenta- pacient urmarit in ambulator cu
atentie in privinta retensitei azotae, tulburari
electrolitice

IRA in antecedente-pacient vulnerabil pentru
noi episoade IRA

Evaluat clinic si paraclinic atent


VA MULTUMESC!
BIBLIOGRAFIE
Gherasim-Medicina Interna vol 4
Harrison -ed16
Manual de Nefrologie-A. Covic
Esential in Nefrologie-Ursea
Ghid Practic de Nefrologie-Glucovschi
Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid pentru
studiu comprehensiv