V.

Controles complementarios para la actividad

ÁREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO SUSTANCIAS QUIMICAS IZAJE DE CARGAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ESCALERAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Caja de agua Trabajos en Altura Hojas MSDS Plan de izaje Son las adecuadas Escalera Homologada
Estación de emergencias Espacios Confinados Kit antiderrame Operador certificado Están inspeccionadas Aprobada por la supervisión
Baño químico Excavación Bandejas antiderrame Rigger certificado Están en perfecto estado Peldaños antideslizantes
Señalización Izaje Rombo NFPA 704 Eslingas Inspeccionadas Con cinta de inspección Escalera adecuada
Delimitación Trabajos en Caliente Ventilación Grilletes en buen estado Tableros eléctricos con Uso de arnés
Punto de reunión Explosivos Extintores cercanos Check List Grúa protección diferencial Escalera con inspección
Lavaojos Fuentes radiactivas Tóxico al inhalar Certificado de capacidad Fuentes radiactivas controladas Buenos apoyos
Señales de advertencia del sistema Hidráulico Inclinación correcta

ORDEN Y LIMPIEZA EXACAVACIÓN EPP ESPECIFICOS MANEJO DE VEHÍCULOS NUMEROS EN CASO DE EMERGENCIA
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Zonas de escape libres Operador certificado Lentes sellados Conductor descansado Supervisor Responsable 980532669
Tachos de residuos con tapas Equipo Operativo Respirador o mascarilla Check List de inspección Supervisor SSOMA 942212366
Área limpia y ordenada vígia capacitado Bloqueador solar Conos, triangulo Coordinador de brigada E. 920039601
Herramientas en su lugar Comunicación Radial Protector auditivo Extintor , Botiquín Enfermera 974031912
Equipos bien ubicados Señales de advertencia Careta Kit antiderrame Policía Nacional 115
Químicos controlados Libre de deslizamiento Arnés completo y estrobos Cinturones de seguridad Bomberos 116
Control de taludes Ropa adecuada Permiso interno Recuerda que es tu deber reportar inmediatamente, cualquier incidente que ocurra
Tacos en la obra.

VI. Listado de personal que participo en la elaboración de este ATS y que será parte de la actividad
N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
VII. Revisión y Aprobación del ATS previo al inicio de la actividad

Firma: Firma:
Nombre y Apellidos Supervisor Operativo- Contratista Nombre y Apellidos Supervisor Operativo- Sub Contratista

VIII. Reporte de incidentes ocurrido durante la actividad

1. ¿Ocurrió algún incidente, alguien se lesiono o hubo daños materiales? Si……… No……… (si es Si explique)
2. ¿Fue comunicado al área SSOMA? Si……… No……… (si es Si explique)
3. ¿Hubo algún otro tipo de problema con la tarea asignada? Si……… No……… (si es Si explique)
4. ¿Qué podemos hacer para mejorar la tarea?
Explicación: