Código:

ANÁLISIS DE PELIGROS POR ACTIVIDAD

APA
Versión:

Empresa: Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Lugar de Trabajo:
Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Descripción de la tarea a realizar:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

SELECCIONE SI REQUIERE PERMISO ASOCIADO

ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURAS CALIENTE

ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?

TRABAJADORES AUTORIZADOS

Cédula Nombres y apellidos de los empleados ejecutores Firma

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Indique cada una de las herramientas a utilizar.

Manuales

Eléctricas

Neumáticas

Hidráulicas

Mecánicas

Otras
ANÁLISIS DE LA TAREA
CUMPLE
ASPECTO
SI NO
¿Se conoce el volumen del resinto?
¿El resinto almacena sustancias peligrosas y se cuenta con la Ficha
de Seguridad de las sustancias?
¿El resinto en la parte interna cuenta con sistemas mecánicos tales
como motores, aspas?

¿Cuándo aplique, se garantiza el bloqueo adecuado para evitar que

el espacio confinado se llene accidentalmente de materiales o
sustancias durante la ejecución de la tarea?
¿Cuál es el sistema de acceso al lugar de trabajo?
¿Se requieren elementos de protección contra caídas para el
desarrollo de la actividad?
¿El recinto cuenta con accesos para la ventilación natural?
¿Es necesario que las herramientas sean intrínsecamente seguras o
antichispa?
MEDIDAS DE CONTROL PROPUESTAS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN PROPUESTAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN PROPUESTAS
Señalización del área Medición de atmósferas
Rotación de personal Sistemas y equipos de ventilación
Delimitación del área Sistemas de iluminación
Procedimiento específico para la labor Sistemas de comunicación
Control de acceso Equipo de protección personal y respiración
Bloqueo y etiquetado Procedimientos de evacuación
Capacitación Procedimieto para la atención de emergencias
Permiso

Peligros y riesgos
# Pasos detallados de la tarea existentes y Consecuencias Controles Requeridos
potenciales
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si Si
(proceda
(proceda con latarea)
con la tarea)
No (consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión)

Número documento Nombre del supervisor Firma del supervisor

de identidad

Elaboró Revisó Aprobó