Contenido del PAE

Caratula
Índice
Introducción
Justificación
Objetivos
.General
.Particular
Marco Teórico
Etapas
Valoración
Diagnóstico de Enfermería y Problema Interdependiente
Planeación
.Plan de Cuidados de Enfermería: PLACE
Ejecución
Evaluación
Conclusiones
Glosario de términos
Bibliografía
Anexos
Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda
 VALORACIÓN

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

VALORACIÓN DIRECTA

Datos Personales

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 Localización de Procedimientos

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 Exploración Física

Valoración Subjetiva

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 Accesos Vasculares/Infusiones Intravenosas
Tipo de Zona de Lumen Terapia intravenosa Velocidad de
Catéter inserción infusión

Proximal

Medio

Distal

Pruebas Reactivas
Fecha: Hora: Fecha: Hora:
Prueba Resultado Prueba Resultado

Glucosa capilar

Monitoreo Cardiaco
Fecha Hora Derivación Frecuencia Ritmo Trazo EKG

Tipo o Modelo de Fecha: Hora:

Ventilador:
VMI VMNI

Frecuencia respiratoria
VENTILACIÓN MECÁNICA

Modo:

Fio2

SaO2

PEEP

I:E

VT

Flujo

Sensibilidad

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 Valoración Neurológica al Paciente
sin Sedación
Fecha y hora
Puntuación
Espontánea …………………………4

Si se le orden......................3
Ojos Abiertos
Al dolor...............................2

Ausencia de respuesta...........1

Obedece órdenes..................6

Localiza el dolor....................5
ESCALA DE GLASGOW

Mejor respuesta Retirada en flexión ...............4

motora
Flexión (anómala).................3

Extensión (anómala).............2

Ausencia de respuestas.........1

Orientado.............................5

Confuso...............................4
Mejor respuesta
verbal
Palabras inapropiadas….........3

Sonidos incomprensibles........2

Ausencia de respuesta...........1

PUNTUACIÓN TOTAL
Tamaño

Reactividad ( R ) Sin respuesta (S/R) D

PUPILAS

I= Isocoricas M= Midriáticas A= Anisocóricas

Tamaño

Reactividad ( R ) Sin respuesta (S/R) I

I= Isocoricas M= Midriáticas A= Anisocóricas

1 mm 2 mm 3mm 4mm 5mm 6mm 7mm 8mm 9mm

Grado de movimiento de los miembros MSD
DE MIEMBROS
MOVIMIENTO

Espontáneo o a las órdenes, no valore los

movimientos reflejos. MSI
0=Ausencia de respuesta
1=Signos mínimos de movimiento MPD
2=Movimientos activos sin gravedad
3=Movimientos activos contra gravedad
4=Movimientos activos contra gravedad y resistencia MPI
5=Potencia normal

Valoración al Paciente Neurológico con Sedación

Escala de Ramsay
Fech
a

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 Hora

ESCALA DE RAMSAY
Nivel 1.-Paciente despierto, ansioso o agitado

Nivel 2.-Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador

Nivel 3.-Despierto pero sólo responde órdenes

Nivel 4.-Dormido con respuesta rápida a órdenes

Nivel 5.-Dormido con respuesta tardía

Nivel 6.-Sin respuesta

Tamaño
PUPILAS

Reactividad ( R ) Sin respuesta (S/R)

D
I= Isocoricas M= Midriáticas A= Anisocóricas

Tamaño

Reactividad ( R ) Sin respuesta (S/R)

I
I= Isocoricas M= Midriáticas A= Anisocóricas

Grado de movimiento de los miembros MSD

DE MIEMBROS
MOVIMIENTO

Espontáneo o a las órdenes, no valore los movimientos

reflejos. MSI
0=Ausencia de respuesta
1=Signos mínimos de movimiento MPD
2=Movimientos activos sin gravedad
3=Movimientos activos contra gravedad MPI
4=Movimientos activos contra gravedad y resistencia
5=Potencia normal

Monitoreo Hemodinámico
Variables/ Parámetros Si No Resultado Hora Fecha
T/A
FC
FR
TEMP.
PVC
PAD
PAM
PAP
PEP o PCWP
GC
URESIS
SaO2 %
Presión arterial Pulmonar (PAP) presión de enclavamiento pulmonar (PEP) pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) presión aurícula derecha (PAD)
presión arterial media (PAM) gasto cardiaco (GC)

Gasometría Arterial
Fecha: Hora:
Parámetros Valores
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 pH:
PaCO2
PaO2:
HCO3:
Exceso base:

Exámenes de Laboratorio
Fecha: Hora:
BH QS ES TC OTROS

Exámenes Gabinete

Valoración indirecta:

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 Indicaciones Medicas

Tratamiento Farmacológico
Nombre del Dosis Vía Frecuencia Horario

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 Medicamento Ministració
n

Resumen Medico

VALORACIÓN Clasificación de Datos

Patrón:
Características Definitorias
Actuale
Escala: (si procede) Objetivos Subjetivos s Históricos
Fecha Hora
Datos/Indicios 1 2 3 4 5

                     

                     

                   

                     

                     

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 VALORACIÓN Clasificación de Datos
Patrón:
FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO
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 Fech Hora Datos /indicios Factores Factores de
a relacionados riesgo

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 Diagnóstico de
Enfermería

Problema
Interdependiente

Diagnóstico de Enfermería: Real

Dominio Clase:

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 Etiqueta : Características Definitorias/Manifestaciones

Objetivas Subjetivas

Definición:

Relacionado con (r/c)

Factores Relacionados :

Diagnóstico de Enfermería: de Riesgo

Dominio: Clase:
Etiqueta: Definición:

Relacionado con (r/c)

Factores de Riesgo:

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE : REAL

Problema Etiología

Secundario
a

Definición Manifestación /Datos /Sintomatología

Objetivos Subjetivos

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 PROBLEMA INTERDEPENDIENTE: RIESGO
Posible Problema
o Etiología
Probable complicación
Secundario
a

Definición

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 PLANEACIÓN
Plan de Cuidados
de Enfermería:
PLACE

Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE) : Independiente

NANDA
Diagnóstico de Enfermería Real
Dominio Clase Características Definitorias /Manifestaciones
Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda
 Etiqueta Objetivas Subjetivas

Definición

Relacionado con (r/c)

Factores Relacionados

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Etiqueta Definición

Dominio Clase
Puntuación Escala Puntuación
Valorativa Diana Criterio de Resultado
Mantener Aumentar
Indicador (1) :
1
2
3
4
5
Indicador (2) :
1
2
3
4
5
Indicador (3) :
1
2
3
4
5
Indicador (4) :
1
2
3
4
5
Puntuación Global del Resultado
Indicador (1) : Puntuación Parcial
Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (2) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (3) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 Mantener Aumentar

Indicador (4) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Puntuación Global
Valorativa Diana
Mantener Aumentar

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Clase  
Intervención  
Campo  

Definición
 
Actividades Independientes Fundamentación

Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE) : BIFOCAL

NANDA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA REAL
Dominio Clase Características Definitorias /Manifestaciones

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 Etiqueta Objetivas Subjetivas

Definición

Relacionado con (r/c)

Factores Relacionados

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE o COLABORACIÓN : REAL

Problema Etiología
Secundario
a
Definición Manifestación /Datos /Sintomatología
Objetivos Subjetivos

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Etiqueta Definición

Dominio Clase
Puntuación Escala Puntuación
Valorativa Diana Criterio de Resultado
Mantener Aumentar
Indicador (1) :
1
2

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 3
4
5
Indicador (2) :
1
2
3
4
5
Indicador (3) :
1
2
3
4
5
Indicador (4) :
1
2
3
4
5
Puntuación Global del Resultado
Indicador (1) : Puntuación Parcial
Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (2) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (3) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (4) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Puntuación Global
Valorativa Diana
Mantener Aumentar

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Clase  
Intervención  
Campo  

Definición
 
Actividades Independientes Fundamentación

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 Actividades Interdependientes Fundamentación

Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE) : BIFOCAL

NANDA
Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RIESGO
Dominio Clase
Etiqueta

Definición

Relacionado con (r/c)

Factores de Riesgo

Posible Complicación
Posible Complicación Etiología
Secundario
a

Definición

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Etiqueta Definición

Dominio Clase
Puntuación Escala Puntuación
Valorativa Diana Criterio de Resultado
Mantener Aumentar
Indicador (1) :
1
2

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 3
4
5
Indicador (2) :
1
2
3
4
5
Indicador (3) :
1
2
3
4
5
Indicador (4) :
1
2
3
4
5
Puntuación Global del Resultado
Indicador (1) : Puntuación Parcial
Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (2) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (3) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Indicador (4) : Puntuación Parcial

Valorativa Diana
Mantener Aumentar

Puntuación Global
Valorativa Diana
Mantener Aumentar

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Clase  
Intervención  
Campo  

Definición
 
Actividades Independientes Fundamentación

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 Actividades Interdependientes Fundamentación

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 Ejecución

EJECUCIÓN

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 Fecha Hora Intervenciones /Actividades Resultado de las Nota de
Ejecutadas. actividades enfermería
(si procede)

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 Evaluación

Formatos del Proceso de Enfermería Elaboro: Lic. Mario Romero Ojeda

 EVALUACIÓN
PLANEACIÓN: CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
Resultado
Indicadores

Puntuación Global
Valorativa Diana
Mantener Aumentar

EJECUCIÓN
Intervenciones /Actividades Ejecutadas Resultado de las actividades

Razonamiento Critico
SI

Cumplimiento del resultado

NO

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