INSTITUTO AMADO OLMOS ATSA.

ESCUELA DE ENFERMERIA

GUÍA DE VALORACIÓN DE PACIENTE POR NECESIDADES

Momento de recolección de datos…………………………….Piso…………..habitación………………………..…..

Paciente (siglas)........................... de........ .... edad……sexo.....................días de internación................................

Nacionalidad........................... estado civil.............. Grupo familiar está compuesto por.................................

.......................................................................................... y vive con...................................................................

Ocupación/ trabajo....................................................................................................................................................
Ingresó acompañado por.................. El día............. …derivado de............... Motivo de ingreso……………………
...................................................... De........ Días /horas de evolución…………………………………………………

El diagnóstico médico de ingreso es ………………………………………………………………………………………

Estudios complementarios de ingreso y tratamiento .………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Antecedentes de enfermedad

HTA □ DIABETES □ ALERGIAS □ especificar ADICCIONES □ especificar otros

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Tratamiento en domicilio…………………………………………………………………………………………………..

Primera impresión (1° observación):…………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Familiar responsable...............................................................................................................................................

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ACTUALES

Recuerde que son características o circunstancias que incrementan la probabilidad de producir daño a la salud

BIOLÓGICOS SOCIO-CULTURALES DE COMPORTAMIENTO ACCESO A SISTEMA SANITARIO

hábitos

1.- RESPIRAR

Respiración

F.R............ Características.............................Utilización de músculos

accesorios..................................................................................................................................................................

Ruidos resp.: Sibilancias....... Rales....... Roncus........ Estertores........ Crepitantes.............Estridor...............

Posición..................... uso de dispositivos.................................................................................................

Disnea............... Entrada de aire................... Tos.......... características..........secreciones......... (Características)

Oxigenoterapia:

Máscara............. Bigotera............... traqueostomía........................................... .............................

Fio2......... %. Flujo........Litros por minuto..............

Drenaje pleural......... Características.............................................................Hematocrito…………………

Gasometría arterial (EAB)

pH PCO2 HCO3 PO2
...... mmhg ....... meq/l ..... mmhg.

Oximetría de pulso %......................... Datos del oximetro de pulso

1
Perfusión

Pulso.................. Características.................................................Latido apical……………………………………

Pulsos periféricos (especificar)............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Varices....... Localización................................... Signo de Hommans....................................................
Edema....... Localización.................................. Grado.......... Asociado con.................................................
Tensión arterial habitual………………………….Tensión arterial actual……………………………………………..
Fármacos indicados …………………………………………………………………………………………………………

2.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Temperatura axilar............ ºC…………….. Bucal......... ºC. …de estar indicada diferencial ……… ºC …………….
Experimenta con frecuencia frío....... Están fríos sus pies..... ...........sus manos...............................................

Sudor..............................Piloerección.................Escalofríos…………………………diaforesis…………………

Factores ambientales: climáticos………………………calefacción...........................refrigeración........................

Fármacos indicados…………………………………………………………………………………………………………...

3- MOVERSE Y CONSERVAR UNA BUENA POSTURA

grado de CONTROLAR VESTIRSE

dependenci LAVARSE ELIMINACIÓN LEVANTARSE CAMINAR DESVESTIRS COMER
a E
dependiente
semi-depend'
autocuidado

Alteración motora (especificar)....................................................................................................

Limitaciones para la movilidad: anteriores............................................actuales..........................
Utilización de dispositivos de ayuda (especificar)........................................................................
Antecedentes de caídas (especificar)........................................................................................

Fracturas previas............................ Fracturas actuales.........................tracciones.. ..…(especificar)……………...

.....................................................................................................................................................................
Yeso (especificar).................................... Férula (especificar)........................................................................
Amputaciones. Localización................................ Características....................................................................
Valoración del dolor

Aparición
Localización
Irradiación
Características
Intensidad (escala numérica u otra)
Aparece ,Atenúa con,

Tipo de Dolor: ……………………………………………………………………………………………………………….

Fármacos indicados ………………………………………………………………………………………………………..

4- ESTAR LIMPIO , ASEADO Y PROTEGER PIEL y TEGUMENTOS

Estado, temperatura y color de la piel: ..............................................................................................

Cabello y faneras……abraciones……contuciones mucosa bucal y

nasal……………hematomas…………erupciones………suturas…..LPP………..cicatrices……..accesos
venosos….quemaduras …………………………………………………………………………………………………
Pediculosis……. Escabiosis………… Conjuntivas…………………………………………………………………..

Indicar la localización de las lesiones:…………………………………………………………………………………

Fármacos indicados ……………………………………………………………………………………………………..

Valoración de riesgo de lesión por presión

Escala de Norton modificada

Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

general
bueno Alerta abundante total ninguna 4
Mediano apático disminuida Camina con ayuda ocasional 3
Regular confuso Muy limitada sentado Urinaria o fecal 2
Muy malo estuporoso inmóvil encamado Urinaria y fecal 1

2
 Clasificación de riesgo
Puntuación de 5a9 Riesgo muy alto
Puntuación de 10 a 12 Riesgo alto
Puntuación de 13 a 14 Riesgo medio
Puntuación mayor de 14 Ningún riesgo

5- VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Tiene vestimenta adecuada (acorde a: lugar, clima y circunstancia)..................................................

Usa medias elásticas y/o vendajes.............. ¿Por qué?.......................................................................
Importancia que concede a su aspecto personal (especificar).............................................................

6.- NUTRIRSE E HIDRATARSE

Peso habitual................ kg. Peso actual.............. kg. Talla......... cm. I.M.C...........................……………………….

Signo de pliegue.......... Cambios recientes de peso (razón)....................................................................................
Alimentos no tolerados.............................................................................................................................................
Apetito............................. Actitud frente a las comidas....................................................................
Dificultad para masticar............... Piezas dentarias.......................... Prótesis dental..............................................
Dificultad para la deglución.....................
Reflujo........... Náuseas......... Vómitos........ Características...................................................................................
Ingresos por vía parenteral o enteral (especificar vía de administración)...........................................................
Solución.......................................................................................................................................................
Fármacos indicados ………………………………………………………………………………………………………….

7.- ELIMINAR

Intestinal: Ritmo intestinal habitual (describir)....................................Fecha última deposición........................

Cambio de las heces (describir)......................................................................................................................
Constipación....... Crónica...... Diarrea.......... Frecuencia / día.............. Incontinencia....................................
RHA. Valoración abdominal (describir)...........................................................................................................
Ostomías (describir).......................................................................................................................................

Urinaria: Ritmo urinario habitual...................................................................................................................

Continente....... Sondeo....... Talla vesical......... Colector urinario..................................................................
Globo vesical.......... Disuria...... Poliuria...... Oliguria...... Polaquiuria............. Nicturia….......................
Piuria...... Hematuria....... Coluria......... Otras........................................
Drenajes (tipos).................................. Localización........................Fármacos indicados.........................................

INGRESOS durante el día de recolección de datos

VÍA Oral Parenteral SNG / SNE Gastrostomía
Yeyunostomía

CARACTE
-

RÍSTICAS

CANTIDA
D

EGRESOS durante el día de recolección de datos

Orina Heces Piel y Drenajes Vómitos
pulmón

CARACTE-

RÍSTICAS

CANTIDAD

3
8.- COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES PRIORIDAD

Nivel de conciencia (lucidez, obnubilación ,estupor, coma, confusión)..................................................................

Ubicación (especificar tiempo, espacio y persona).................................................................................................
Tiene dificultades para comunicarse oralmente (especificar).................................................................................
Visión................................................. ¿Lee y escribe?..........................................................................................
Audición............................................ ¿Escucha con dificultad? (especificar).........................................................

Escala de nivel de conciencia de Glasgow puntaje

Apertura 4- espontánea 3- al hablar
ocular 2- al dolor 1- sin respuestas
Respuesta 6- obedece ordenes 5- localiza estímulos
motora 4- localiza 3- flexión
2- extensión 1- sin respuestas
Respuesta 5- orientado 4- confuso
verbal 3- inapropiado 2- incomprensible
1- sin respuestas

Puntaje obtenido…..…..¿Su estado de conciencia le permite iniciar la comunicación?.....................

¿Tiene amigos o parientes que lo ayudan?......................................................................................
Expresión facial: alegre triste enfadada relajada tensa otra
Se manifiesta: ansioso tímido confiado desconfiado sociable inquieto solitario depresivo temeroso

Quiere hablar de.......................................................... No quiere hablar de...................................................

Fármacos indicados ………………………………………………………………………………………………………….

9- DORMIR Y REPOSAR

Patrón de sueño (características).......................................................................................................................

¿Durante el sueño, logra descansar?.Sí....... No...... Aspecto durante el día...................................................
Factores que impiden el descanso (especificar si son ambientales, socioculturales, emocionales, otros)........
............................................................................................................................................................................

Presenta dolor durante el descanso........ Recibe tratamientos durante la noche (especificar)..........................

Tiene algún hábito relacionado con la inducción al sueño (relajación, lectura, medicación habitual, alimentos)

Fármacos indicados ………………………………………………………………………………………………………

10.- EVITAR PELIGROS

Escala de medición de riesgo de caídas en el adulto

variable de medición Respuesta Valor

No 0
Caídas previas Si 1

Ninguno 0
Medicamentos Tranquilizantes –sedantes 1
Hipotensores (no diuréticos) 1
Anti parkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1

Ninguno 0
Déficit sensoriales Alteraciones visuales 1
Auditivas 1
Extremidades 1
Orientado 0
Estado mental confuso 1
Normal 0
Deambulacion Segura Con ayuda 1
Insegura con o sin ayuda 1
Imposible 1

Interpretación del puntaje: valor igual o mayor a 3: alto riesgo valor de 1 a 2 mediano riesgo valor de 0 a 1
bajo riesgo

Tratamientos invasivos Alimentación

El ambiente hospitalario. Síndrome confusional.
Capacidades alteradas Factores de estrés
Interpretación de la medicación

Percepción del paciente sobre el proceso de salud- enfermedad………………………………………………………

4
11.- ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES
Práctica religiosa durante la hospitalización.................................................................................
Respuesta frente a su enfermedad..............................................................................................
Expresa temores............... preocupaciones.................... Ansiedad............................................
Respuesta de la familia: maximiza......... minimiza......... afronta eficazmente.........................
Negativa a tratamientos terapéuticos por motivos:
religiosos /morales (especificar).................................................................................................
culturales (especificar)................................................................................................................
Experiencias de internaciones previas..........................................................................................

12.- PREOCUPARSE DE SU REALIZACIÓN (CONSERVAR SU AUTOESTIMA)

Lo más importante actualmente...................................................................................................

Etapa de vida (Erikson)................................................................................................................
Su estado de salud actual le impide su capacidad de logros. Sí.... No..... ¿por qué?.................
.....................................................................................................................................................
¿Expectativas?............................................................................................................................
Sexualidad...................................................................................................................................

13.- RECREARSE

Su estado de salud le impide recrearse.......................................................................................

.....................................................................................................................................................
Actividades en su tiempo libre (especificar).................................................................................
Distracción preferida durante la internación.................................................................................
Experimenta durante la hospitalización aburrimiento....... ¿por qué?..........................................
Recibe visitas............................................................ Necesita acompañante............................

14.- APRENDER

¿Conoce el motivo de esta hospitalización?.......................................................................................

Aprendizajes prioritarios (síntesis de valoración de cada necesidad)

Instrumentos de educación /información adecuados al paciente (describir)........................................

...............................................................................................................................................................
Educación en auto cuidados a usuario....................................................................................................
Educación en cuidados a cuidador principal.................................................................................

(Luego de reflexionar coloque aquí las necesidades alteradas o en riesgo, consulte dudas)

Necesidad básica alterada o en riesgo Datos por necesidad que validan la Alteración
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Prescripción medica

Transcriba aquí la prescripción médica del paciente, analice e intérprete.

Consulte con su instructor cualquier duda al respecto.
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Firma del Docente- Instructor

5
 Registro de enfermería

Agregue aquí, un registro de enfermería, de la jornada de la toma de los datos, recuerde que usted brindo
cuidados al usuario
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Sugerencias del instructor:

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Firma del Docente-Instructor.