GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN MONITOREO

NEUROLOGICO

El paciente con disfunción neurológica requiere una exhaustiva valoración

clínica para identificar y tratar de forma precoz los transtornos neurológicos.

Exploración física: Existen 5 componentes que constituyen la exploración

neurológica del paciente crítico.

1. Nivel de conciencia
2. Función motora.
3. Función pupilar.
4. Función respiratoria
5. Signos vitales

La valoración de la conciencia se centra en dos prioridades:

1. Evaluar el nivel de conciencia o despertar.

2. Estimar el contenido de la conciencia o percepción

EVALUACION DEL DESPERTAR

La valoración del componente de la conciencia del despertar es una evaluación

del sistema reticular activador y de su conexión con el tálamo y la corteza
cerebral. El despertar es el nivel mas bajo de disminución del nivel de
conciencia y su observación se centra en la capacidad del paciente para
responder a estímulos verbales o nocivos de una manera apropiada.

EVALUACION DEL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

El contenido de la conciencia constituye un nivel funcional mas alto y se

relaciona con la valoración de la orientación del paciente en persona, lugar y
tiempo. Las alteraciones que indican grados crecientes de confusión y
desorientación pueden ser el primer signo de deterioro neurológico.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

 Herramienta para valorar el nivel de conciencia. Esta escala de

puntuación se basa en la evaluación de tres puntos: Apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora.
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

 Espontáneamente (los ojos abiertos no 4

Abre los Ojos: implican conciencia de los
hechos)..................................................
 Cuando se le habla (cualquier frase, no 3
necesariamente una
instrucción)...........................................
 Al dolor (No debe utilizarse presión 2
supraorbitaria como estímulo
doloroso)...............................................
 Nunca................................................... 1
Respuesta  Orientado (en tiempo, persona, 5
Verbal: lugar)....................................................
 Lenguaje confuso (desorientado)................ 4
 Inapropiada (Reniega, grita)................
 Ruidos incomprensibles (quejidos, 3
gemidos)... 2
 Ninguna................................................
1
Respuesta  Obedece instrucciones.......................... 6
Motora:  Localiza el dolor (movimiento deliberado o 5
intencional)...........................................
 Se retira (aleja del estímulo)................ 4
 Flexión anormal 3
(decorticación)......................................
 Extensión (descerebración)................... 2
 Ninguna (flacidez)................................
1
Calificación Total 15

 Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la

escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a
un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1 + 1 + 1).
 La puntuación obtenida es empleada para determinar estado clínico del
paciente, pronóstico, indicaciones terapéuticas y realizar un seguimiento
del estado neurológico.
 Leve .... 13-15 puntos
 Moderado.. 9-12 puntos
 Severo.... 8 puntos o menos (requiere intubación)

NIVELES DE CONCIENCIA
  Alerta. El paciente responde inmediatamente a estímulos externos
mínimos.
 Letalgia. Estado de somnolencia. En el que el paciente necesita un
estímulo más fuerte para responder, pero todavía se le despierta más
fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y motoras son lentas y
perezosas.
 Obnubilación. El paciente permanece muy somnoliento, sino se les
estimula. Cuando se estimula lleva a cabo órdenes sencillas.
 Estupor. Mínimo movimiento espontáneo, sólo puede despertarse con
estímulos externos vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a los
estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales son mínimas
e incomprensibles.
 Coma. La estimulación vigorosa no produce ninguna respuesta
neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no existe. No hay
respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito
de retirada del estímulo doloroso (superficial), ser inadecuadas o estar
ausentes (profundo).

ESTÍMULOS DOLOROSOS

Técnica de Estimulación central.

 Pellisco del trapecio: Se realiza agarrando el músculo trapecio entre el
pulgar y los dos primeros dedos.
 Compresión esternal: Se realiza aplicando presión firme con los nudillos
sobre el externos y realizando un movimiento de frotamiento.

Técnica de Estimulación periférica.

 Presión del lecho ungueal: Se realiza aplicando firme presión en el lecho
ungueal con un objeto, por ejemplo bolígrafo.
 Pellisco de la cara interna del brazo o la pierna. Se realiza pelliscando
con firmeza una pequeña porción de los tejidos del paciente en la cara
interna. Más sensible del vaso o de la pierna.

FUNCION MOTORA

 Se centra en dos prioridades:

1. Evaluar el volumen y el tono muscular.
Debe inspeccionarse los músculos para determinar su tamaño y forma.
Se observa la presencia de atrofia e hipertrofia. El tobno muscular se valora
para buscar signos de flacides (ausencia de resistencia) hipotonia (resistencia
disminuida) hipertonia (resistencia aumentada).

2. Estimar la fuerza muscular.

Se valora haciendo que el paciente realice determinados movimientos
contra resistencia. La fuerza de movimiento se gradúa en una escala de 6
puntos.

FUNCION PUPILAR
La valoración de la función pupilar se centra en tres prioridades.

1. Estimar el tamaño y la forma pupilar.

2. Evaluar la reacción pupilar a la luz.
3. Valorar los movimientos oculares.

La función pupilar es una extensión del sistema nervioso autónomo. El control

para simpático de la pupila se establece a través de la inervación del nervio
óculo motor. Cuando se estimulan las fibras parasimpáticas la pupila se
contrae.

Cuando se estimula las fibras simpáticas la pupila se dilata.

ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO Y LA FORMA PUPILAR

La alteración o desigualdad del tamaño pupilar, sobre todo en pacientes que

han presentado previamente esta diferencia es un signo neurológico
significativo, puede indicar riesgo inminente de herniación, además de
alteraciones de la PIC. Puede observarse pupilas de forma ovalada.

EVALUACIÓN DE LA REACCIÓN PUPILAR A LA LUZ

El reflejo pupilar a la luz depende de la función del nervio óptico (II NC) y del
nervio óculo motor (III NC) la reacción a la luz se describe como rápida o
perezosa o como arreactiva o fija.