EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Número de Identificación: _________

Nombres: ____________________ Apellidos:__________________

Fecha de Nacimiento: Mes: ___________ Día: ____ Año _______
Género: Masculino ____Femenino ____
Ocupación: Seguridad social: _____________
Educación: _______________________________
Formación técnica: ________________ Formación universitaria: _________________
Acudiente: Parentesco: __________________
Dirección: _______________________Teléfono: ____________________

DX Médico (cie 10) : Referencia a fisioterapia:

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Uso de Equipos, Dispositivos y/o Ayudas Externas: ________________

Tipo De Vivienda: _________________

Hábitos Sociales Y De Salud (Pasado Y Presente):

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Antecedentes

Patológicos:
Tóxico-Alérgicos:
Quirúrgicos:
Nutricionales:
Psicológicos: Traumatológicos: Hospitalarios:
Farmacológicos:
Familiares:
Ejercicio Físico:
EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

DOMINIO CATEGORÍA TEST Y HALLAZGO RESULTADO

MEDIDAS
Sistema
cardiovascular

Sistema
integumentario
Revisión
Signo de Fóvea
por
sistemas

Screening de
movimiento

Circulación Signos
vitales
Llenado
capilar
Ventilació Signos vitales
n,
Cardiorespiratorio respiració
ne
intercamb Patrón respiratorio
io gaseoso

Auscultación
Neuromuscular Funciones Estado de
mentales conciencia
Neuromuscular Integridad refleja Bicipit
al
Tricipi
tal
Rotuliano
Neuromuscular Integridad de Olfatorio:
nervio periférico
Óptico:

Nervio motor,
ocular común,
troclear, motor
ocular externo

Trigémino

Nervio facial

Nervio acústico
Nervio accesorio
 Nervio hipogloso

Neuromuscular Integrida Sensibilidad

d superficial
sensorial

Sensibilidad
profunda

Sensibilidad
cortical

Dolor Escala de EVA

Neuromuscular Actitud postural Observación

Neuromuscular Balance Dinámico

Equilibro Estático
Coordinación
Neuromuscular Función motora Escala de
Ashworth

Tinetti

Barthel:

Mini Mental:
 Neuromuscular Marcha Observación

Musculoesquelético
Rango de Goniometría
movimiento

Musculoesquelético Fuerza Escala de daza

muscular

Daniels por grupo

muscular
 Integridad Observación
Tegumentario de la piel Propiedades Textura:
tróficas: Hidratación:
Temperatura:
Grosor:

Flexibilidad:
Propiedades Extensibilidad:
mecánicas:

Localización:
Tipo:
Causa:
Cicatriz: Sensibilidad:

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
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PRONÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
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OBJETIVO GENERAL:
 OBJETIVO CORTO PLAZO OBJETIVO MEDIANO PLAZO OBJETIVO LARGO PLAZO

PLAN DE INTERVENCIÓN

PRESCRIPCIÓN- CORTO PLAZO

CONDUCTA FRECUENCI INTENSIDAD DURACIÓN ACTIVIDAD

A DÍAS/
SEMANA

PRESCRIPCIÓN- MEDIANO PLAZO

CONDUCTA FRECUENCI INTENSIDAD DURACIÓN ACTIVIDAD

A DÍAS/
SEMANA

PRESCRIPCIÓN- LARGO PLAZO

CONDUCTA FRECUENCI INTENSIDAD DURACIÓN ACTIVIDAD

A DÍAS/
SEMANA