Panel: “El Futuro de la Calidad en la

Gestión Hospitalaria en Colombia.

GARY L. FILERMAN PH.D

Felicitaciones a los organizadores de este Foro Internacional, el Centro de

Gestión Hospitalaria y el Departamento de Planeación Nacional. Gracias por la

oportunidad para la AUPH de participar en este importante evento que señala

el avance colectivo hacia el mejoramiento de la calidad de la gestión

hospitalaria en Colombia.

En todo el mundo se están llevando a cabo foros y reuniones como esta, y

como han podido ver por la experiencia de los Estados Unidos y Canadá,

estamos explorando juntos ustedes y nosotros este proceso que llamamos

indistintamente Gerencia de Calidad total (GCT) o Mejoramiento Continuo de la

Calidad (MCC). ¿Por qué lo estamos haciendo? No es porque sepamos que la

GCT funcionan en los hospitales, de hecho no tenemos evidencia de que

funciones. Es demasiado nuevo y estos conceptos han sido aplicados de

diferentes maneras en distintos hospitales, y los resultados todavía no han sido

medidos o evaluados.
Estamos explorando y ensayando con GCT por dos razones:

1- Lo que hacemos ahora aun en los mejores hospitales no es suficiente. Es

demasiado caro y los resultados en la recuperación y prevención de la salud

en los pacientes no es satisfactoria.

2- La otra razón por la que los sistemas y ortanizaciones de salud están

tratando de desarrollar la GCT es porque parece que funciona bien en la

industria. Esto es que ha reducido los costos y mejorado la satisfacción de

los consumidores o clientes. Es por esto que los ejecutivos de las

organizaciones de salud esperan que funcione tambien para nosotros. Sin

embargo, esta premisa esta basada más en esperanza que en la ciencia.

Todos estamos aprendiendo juntos y yo creo que un modelo de GCT

diferente evolucionará usando como base el modelo industrial.

El movimiento de GCT aparece con mucha oportunidad porque los servicios de

salud experimentarán grandes cambios. La Ley 10 en Colombia es un ejemplo

de cómo todos los países están tratando de resolver el conflicto entr el

incremento de costos, la tecnología constantemente cambiante y el hecho de

que no tenemos más dinero.

Debemos gerenciar la misma cantidad de dinero que tenemos para comprar o

producir más salud.

Resulta claro que en el próximo siglo los servicios de salud serán conducidos

por el proceso gerencial con el objetivo de mejorar la salud de la comunidad.

Ahora los servicios de salud son conducidos por la clínica con el objetivo de

curar la enfermedad.
La gerencia es el centro del sistema del futuro. GCT es una herramienta

gerencial clave para mejorar la productividad de recursos limitados.

La GCT no será suficiente. Mientras Colombia se mueve de un sistema de

servicios de salud basado en la oferta, hacia uno basado en la demanda,

descentralizado y competitivo, será más claro que la GCT se enfoca en

procesos para proveer servicios. en salud también nos tenemos que enfocar en

los resultados de la atención médica.

¿Por qué los pacientes de colecistectomía en Medellín tienen más

complicaciones post-operatorias que pacientes similares en Cali, o pierden más

días de trabajo? o ¿Cómo podemos explicar que los pacientes con infarto del

miocardio que son hospitalizados por 5 días tienen la misma recuperación que

los que son hospitalizados por 10 días? Estas son diferencias en resultados.

FIGURA 1: Organizaciones de Servicios de Salud.

Mejoramiento
Continuo
de la Calidad

INDIVIDUO
Evaluación de
resultados

Guías para la COMUNIDAD

Práctica Clínica

HOSPITAL /GRUPO
Las diferencias en resultados se están identificando en casi todos los campos

de la atención a la salud. Obviamente si obtenemos diferentes resultados con

diferentes tratamientos o el uso de distintos recursos, nosotros los gerentes

debemos entender cual es la razón de esto. Podríamos estar utilizando

muchos recursos en algunos pacientes y no suficientes recursos en otros.

Muchas de las cosas que hacemos son inútiles o no tan útiles, como habíamos

pensado. La gerencia debe conocer los hechos si es que vamos a usar

adecuadamente nuestro recurso limitados para mejorar la salud de más gente

o sea comprar más salud.

La pregunta sería, ¿Cómo se puede usar la información para cambiar la forma

en que los médicos practican y los hospitales invierten sus recursos?

La respuesta es la tercera herramienta de la gerencia que son las guías. Como

se puede observar en la figura número 1, la Gerencia de Calidad Total, los

resultados y las guías son los tres elementos fundamentales de la nueva

gerencia en salud. La GCT sola no es suficiente pero es el primer paso.

Las guías no son lo mismo que estándares, los estándares son medidas rígidas

con poca flexibilidad. Las guías describen los rangos o límites apropiados de

una práctica o procedimiento clínica, dentro de los cuales el médico puede

actuar sabiendo que en general obtendrá resultados satisfactorios.

El nuevo sistema de salud conducido por la gerencia, el resultado más

importante será el mejoramiento de la calidad de vida. Esta es su

responsabilidad y su reto.

Tendremos que desarrollar la maestría de nuevas herramientas: 1. La

instrumentación de Gerencia de Calidad total, 2. Valoración de resultados, 3.

Manejo de datos y su presentación y 4. Negociación.

Muy pocos de nosotros tenemos todas estas cuatro habilidades. Estas

habilidades no las aprendimos en la escuela de medicina, la escuela de

administración o la escuela de administración de servicios de salud y de

hospitales.

El reto consiste en que todos tenemos que encontrar formas para aprender en

el trabajo si es que vamos a serlos gerentes adecuados para nuestros sistemas

de salud. Debemos encontrar oportunidades para crecer como la que nos

proporciona este Foro. Ahora solo hemos asistido a la primera lección, espero

que regresen a la segunda.

Comportamiento Organizacional y Gerencia

de Calidad Total
BERNARDO RAMÍREZ MINVIELLE, M.D.

Agradezco a los organizadores de este evento, el Centro de Gestión

Hospitalaria y al Departamento Nacional de Planeación, la oportunidad de

compartir con ustedes algunas reflexiones sobre el comportamiento humano en

las organizaciones y la gerencia de calidad total.

En primer lugar daré una breve explicación de la naturaleza y objetivos de la

Asociación de Universidades con Programas en Administración de Salud

(AUPHA).

La escasez de administradores competentes de los servicios de salud

representa una barrera significativa para resolver los problemas de acceso,

control de costo y calidad de los servicios de salud. No existe un número

suficiente de especialista para manejar efectivamente los críticos recursos para

la atención a la salud de la comunidad. Muchos gerentes y administradores de

estos servicios no poseen los conocimientos actualizados y las habilidades en

área tan críticas como sistemas de información para la gerencia, mejoramiento

de la calidad, evaluación de tecnologías, finanzas y epidemiología gerencial.

La AUPHA es el consorcio internacional de universidades e instituciones de

capacitación en gerencia de salud que está contribuyendo a incrementar el

número de administradores y gerentes capacitados para producir un impacto

significativo en la salud de la población a través de la mejor administración de

los servicios. La AUPHA ayuda a las universidades y centros de capacitación a

desarrollar e iniciar programas de pregrado, posgrado y capacitación en

servicio, recluta individuos valiosos para que contribuyan a la superación de

esta disciplina, promueve becas y el desarrollo de profesores e investigadores

talentosos. Coordina grupos de trabajo que habitualmente incluyen a

profesores y ejecutivos para explorar y estudiar áreas de vanguardia en el

desarrollo de la gerencia de salud como por ejemplo el mejoramiento constante

de la calidad. Participarán en este evento los Doctores Robert Bradbury de la

Universidad de Clark y Ross Baker de la Universidad de Toronto que son

miembros de este grupo de trabajo específico.

Las contribuciones de la AUPHA son el resultado de los esfuerzos y apoyo de

los participantes del consorcio entre los que se cuentas más de 90

universidades en los Estados Unidos y Canadá, 60 universidades y centro de

capacitación en 38 países, 400 hospitales y organizaciones prestadoras de

servicios de salud, organizaciones de servicio, fundaciones y agencias

gubernamentales.

En Colombia bajo la dirección del Dr. Rafael Martínez, trabajamos en

colaboración la Asociación colombiana de Universidades (ASCUN). Varias

universidades y centro de capacitación forman aparte de este esfuerzo nacional

para avanzar la educación y capacitación en gerencia y administración de

servicios de salud. El trabajo de estas instituciones colombianas es ejemplar y

tiene ya repercusión en otras partes de América Latina.

Un ejemplo reciente de colaboración interinstitucional a través de la AUPHA

Colombia es una serie de seminarios y presentaciones en el área de calidad

total que incluyen este Foro Internacional; un seminario elaborado por la

Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano y replicado en la Universidad del

Norte, la Universidad Industrial de Santander, la Universidad del Valle e incluso

más allá de las fronteras de Colombia en la Escuela Superior de Administración

de Negocios de Perú; un seminario que se impartirá la próxima semana en la

Pontificia Universidad Javeriana; participación y presentaciones de profesores

colombianos en la Reunión Internacional de AUPHA en Washington, el

Congreso de la Asociación Internacional de Calidad de la Atención a la Salud

en México, y los simposio de calidad total en Nashville y Washington.

Ahora haré algunas reflexiones sobre el comportamiento organizacional y la

gerencia de calidad total.

Hoy la única constante es el cambio. Las organizaciones deservicios de salud

no escapan a esta verdad, y de hecho como ha sido señalado en esta reunión

repetidas veces se encuentran en el centro mismo de este proceso por sus

características de complejidad tecnológica y organizativa. Las organizaciones

de servicios de salud, públicas o privadas que no encuentren la forma de

mejorar constantemente la calidad de sus servicios, manteniendo costos

competitivos no podrán sobrevivir. Por esto el mejoramiento constante de la

calidad es más que una teoría, un lujo o una moda, es la fórmula para

sobrevivir.
La aplicación de conceptos de calidad total a las organizaciones de salud no

substituye, sino complementa la aplicación de conceptos tales como

productividad, atención primaria anticipatoria al riesgo, impacto y valoración de

resultados.

La gerencia de calidad total es un proceso de transformación, abarca a toda la

organización, afecta fundamentalmente sus procesos pero toca íntimamente la

cultura organizacional, la estructura y sus recursos de operación. Para

entender estos procesos es necesario adoptar un enfoque sistémico en el que

se debe analizar las entradas al sistema, los procesos, los productos y

resultados, y las variables del entorno. Lo que finalmente importa es el estado

de salud de la población y cada vez más el concepto de calidad de vida.

Es conveniente recordar que los procesos administrativos y gerenciales cuando

se aplican a la producción de servicios de salud adquieren una dimensión

particular, no siempre bien entendida por los estudiosos de las ciencias

administrativas en general. La gerencia de calidad total no es una excepción a

esta regla. No existe evidencia de que esta metodología resultará efectiva en

los servicios de salud. La mayoría de las experiencias actuales provienen de la

industria. Debemos estar atentos a los resultados de las investigaciones y

experiencias que se hacen actualmente en el campo de la salud y en la

adopción de esta nueva herramienta mantenernos atentos a la reacción

específica de los servicios de salud.

Como podemos apreciar en el cuadro 1, existen varios esfuerzos que se han

aplicado en el área de la salud para aplicar el concepto de calidad y que

constituyen antecedentes de la Calidad Total y el Mejoramiento Continuo de la

Calidad.

Diferentes autores han apuntado las peculiaridades que tiene la aplicación de

los conceptos fundamentales de calidad total al campo de la salud. Glen Lafel,

Director del programa de calidad del hospital Brigham en Boston dice que las

organizaciones de salud tiene tres características que distinguen la aplicación

de la calidad Total: 1) los niveles educativos son altos, lo que hace

relativamente fácil explicar estadística o teoría de calidad total a muchos

empleados dentro del hospital; 2) la dedicación al método científico es parte de

la cultura de las organizaciones de salud ( como parte del método clínico a los

médicos se les enseña a observar síntomas, generar hipótesis, diseñar

tratamientos y monitorear resultados. 3) los proveedores de atención a la salud

poseen un fuerte compromiso hacia el mejoramiento continuo; la presión de los

pacientes y quienes financian los servicios que están demandando un control

de costo y mejoramiento de la calidad.

McLaughlin y Kaluzny aseguran que este enfoque de calidad total representa

un nuevo paradigma en la gerencia de las organizaciones de salud que

presenta conflictos potenciales en la forma en que las organizaciones han sido

tradicionalmente administradas. Estas áreas, como se puede observar en el

cuadro 2, incluyen el enfoque participativo de Calidad Total vs. La autoridad

profesional y gerencial; responsabilidad colectiva vs. responsabilidad individual;

estándares de desempeño y aseguramiento de la calidad vs. Mejoramiento

constante de la calidad y; planeación flexibles vs. objetivos y planes rígidos.

Calidad puede definirse como anticiparse, alcanzar y exceder las expectativas

del usuario. La gerencia para calidad total es una estrategia organizacional

para el mejoramiento continuo de la calidad.

Estas definiciones suponen una serie de implicaciones importante para los

individuos que trabajan en las organizaciones y para la organización en cuanto

a su estructura y procesos.

Uno de los compromisos de la gerencia de calidad total es que todos los

miembros de la organización tienen que entender y conocer a los usuarios, no

se pueden llenar las expectativas de los usuarios si no se les conoce. Entre

más grandes y complejas son las organizaciones el contacto directo con los

usuarios se da pro un número relativo menor de proveedores. Es así que se

debe adoptar el concepto de usuario interno/externo, que básicamente

CUADRO 1: Esfuerzos Tradicionales Calidad

Auditoría Médica

Control de Infecciones

Monitores del Cuerpo Médico

Revisión de utilización

Gerencia del Riesgo

Revisión de Pares

Garantía de Calidad

Quiere decir que no tiene uno contacto directo con el usuario del servicio, debe

uno estar sirviendo a alguien en la organización que si lo tiene. No importa que

posición tengamos en la organización, todos tenemos usuarios internos. El

compromiso con esta filosofía significa que “todo contacto con los usuarios

tiene que ser positivo. sin excepciones”.

Para poder aplicar con éxito los conceptos de la gerencia de calidad total se

requiere de una seria de habilidades y de herramientas. No todas ellas se

pueden enmarcar dentro del área de comportamiento humano en las

organizaciones. Algunas de estas habilidades y herramientas corresponden a

área cuantitativas, de medición, de sistemas de información y de valoración de

procesos y resultados clínicos y administrativos. El comportamiento

organizacional estudia las motivaciones y conductas de los individuos y las

relaciones interpersonales y grupales en el entorno de la organización.

La comprensión del comportamiento organizacional incluye el estudio de la

cultura y clima organizacionales y los valores y expectativas de los individuos;

los estilos de liderazgo y el desarrollo y capacidad de asumir el poder de

actuación del seguidor; la motivación para el desempeño; la innovación y el

proceso de cambio; el manejo del conflicto y la negociación; la comunicación y

el ejercicio del poder; y de manera muy importante el trabajo en equipo.

Resulta claro que para llevar a cabo con éxito el proceso de calidad total se

requieren conocimientos administrativos y gerenciales que revazan el área de

comportamiento organizacional, pero también es evidente que los elementos

que hemos incluid en esta área son el pilar que garantiza el éxito en la

implantación de esta estrategia.

La estrategia para la aplicación de la gerencia de calidad implica:

1. Que los mandos superiores se hagan cargo con un liderazgo efectivo,

2. Involucrar a los trabajadores a través de entrenamiento y de darles el poder

para que asuman con eficacia sus tareas y responsabilidades,

3. Entrenamiento y desarrollo de competencias para practicar la gerencia para

la calidad total; y

4. El entender que el mejoramiento de la calidad representa un paso

revolucionario pero que debe ejecutarse con horizontes de tiempo realistas.

La implantación exitosa de calidad total se inicia en la cima de la organización,

empieza con la junta de gobierno y el director, con el administrador y con las

jefaturas de áreas y departamentos. En una segunda etapa la totalidad de los

empleados de la organización confrontan la realidad de que calidad total

significa un trabajo duro. Su implantación requiere cambios a todos lo niveles,

requiere madurez, involucramiento y común entendimiento.

Una de las habilidades fundamentales es el liderazgo. Es importante que

practiquemos un liderazgo acorde a las diferentes situaciones, transformacional

de la organización y del individuo, con una clara visión, desarrollando y

transfiriéndole el poder a nuestros colaboradores y subordinados, porque

necesitan la autoridad para llevar a cabo sus ideas como piensan que pueden

funcionar. Esta idea produce temor en los ejecutivos. No es siempre fácil

hacerlo. Pocas organizaciones lo llevan a cabo de hecho. Pero aquellas que

lo hacen tienen éxito. Cuando uno entra en esas organizaciones se siente la

diferencia. Existe un entusiasmo especial cuando la gente puede trabajar

sobre sus propias ideas. Algunas personas piensan que esta manera de actuar

produce caos, pero no es así. Parece que cada vez que se aplica da

resultado.

Dar poder significa transferir el control, entregárselo a las personas que están

más cerca de las necesidades y de los problemas. Dar el poder no significa

dejar que la gente haga lo que quiera sin límites ni medidas. Requiere del

establecimiento de estándares y expectativas altas para la gente y después

hacerse a un lado y dejarlos hacer su trabajo.

Dar el poder desaparece la administración trivial, ahorra tiempo y energía y

agrega valor. El resultado es mayor flexibilidad y responsabilidad.

En la organización se deben establecer una serie de principios guía para dar el

poder a los empleados que incluyan visión, compromiso y entrenamiento. Esto

debe ser claramente comunicado a todo el personal.

Una de los productos que se logran con la filosofía de calidad total es agregar

valor, valor a nuestras acciones, valor a nuestro personal y nos permite hacer

más con menos, esto es importante especialmente en las organizaciones de

salud cuyos recursos son generalmente escasos y en disminución constante.

CUADRO 2: GERENCIA DE CALIDAD TOTAL EN SALUD

CALIDAD TOTAL ADMINISTRACIIÓN TRADICIONAL

Enfoque Autoridad

Participativo profesional y Gerencial

Responsabilidad Responsabilidad

Colectiva Individual

Mejoramiento aseguramiento de calidad

Continuo

Planeación Flexible Objetivos y Planes Rígidos

El proceso requiere tambien de capacitación para el desempeño. Mucho del

aprendizaje es en equipo, pero la maestría de habilidades es individual. El

compartir el proceso y entenderlos incluye a la comunidad con una visión

compartida.

La clave consiste en que el personal transforme el señalamiento de culpables

por el mejoramiento de procesos. Que se percivan a si mismos menos como

una organización estática y más como un organismo que continuamente

aprende y se vuelve más saludable en un ambiente cambiante.

Las mejores herramientas que contribuyen al cambio en los comportamientos

son la educación, el entrenamiento y el enseñar con el ejemplo. (haz lo que

hago y no lo que digo). Estos procesos deben fluir en cascada de los mandos

superiores, a los intermedios, a los de supervisión.

El cambio de calidad debe ser total en la organización. La clave es crear una

cultura organizacional que apoye el proceso de calidad. La idea de cultura es a

veces nebulosa, pero los elementos que conforman esta cultura pueden ser

específicos y medibles. Sin una cultura de calidad los mejores proyectos se

convierten en mejoramientos de acciones aisladas que benefician solo a una

pequeña parte de la organización. Las decisiones de inversión se deben hacer

a la luz de su potencial contribución a la cultura de calidad y no en la medida

del mejoramiento logrado por la acumulación de proyectos individualmente.

La meta de las organizaciones de salud es mejorar la salud de la población.

Los médicos y el resto del equipo de salud deben ver claramente la relación

entre mejorar la calidad de los sistemas gerenciales y mejorar el estado de alud

de la población. Los sistemas gerenciales y mejorar el estado de salud de la

población. Los sistemas de soporte y una estructura organizacional que apoya

la calidad son elementos esenciales en la atención a la salud dada la

complejidad de las organizaciones de servicios de salud.

Los sistemas de información son esenciales para los proceso de calidad total,

la tecnología puede apoyar y acelerar estos procesos. La información debe ser

no solamente administrativa sino que además permita la valoración de los

procesos clínicos. La clave del mejoramiento continuo de la calidad consiste

en poder medir objetiva y efectivamente la variación.

Las organizaciones que quieran implantar sistemas de gerencia de calidad total

seriamente, utilizarán estos factores para medir su desempeño gerencial,

realizando primero un análisis organizacional que sirva de base para medir el

progreso. Esta es la única forma de garantizar un mejoramiento gerencial

sostenido.

Una cosa es cierta, las cosas nunca serán como fueron. En este mundo de

constante cambio solo podemos ir hacia delante, utilizando del pasado solo la

experiencia. Los cambios que hemos atestiguado nos hacen pensar que habrá

más competencia por cada vez más escasos recursos, usuarios externos e

internos que demanden más y estén mejor informados y un ambiente

organizacional y tecnológico de creciente complejidad.

El mañana esta aquí. La decisión para actuar y utilizar nuestro liderazgo

transformacional es de todos y cada uno de nosotros.

REFERENCIAS DOCUMENTALES.

Canadian College of Health Service Executives. Professional Competencies for

Canadian Healthcare Managers. Ottawa, Canadá: Canadian College of Health

Service Executives, 1988.

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Continuo de la Calidad PEW/AUPHA. Arlington, VA, 1991-1992.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. An Introduction

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McLaughlin, C., and A:D. Kaluzny. “ Total Quality Management in Health:

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Schein , H:E. Organizational Culture and Leadership: A Dynamic View. San

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Shortell, S., And A.D. Kaluzny. Health Care Management: A text in Organization

Theory and Behavior, 2d ed. New York: Jhon Wiley and Sons, 1990, pp. 142-

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