Caso clínico

Cesar sanchez Polanco

Yuliet Adriana Patiño
Natalia Ávila
Andrea Martínez
Caso clínico:
Paciente de 55 años que es trasladado a urgencias en ambulancia tras
notar dificultad en el habla y pérdida brusca de fuerza en hemicuerpo
izquierdo al ir a repostar a una gasolinera. Al llegar a la Unidad de Ictus
las constantes son TA 190/95 mmHg, FC 100lpm y Tª 36,5.
Neurológicamente está consciente y orientado, presenta disartria,
desviación de comisura y hemiparesia izquierda. Antecedentes
personales: HTA, hipercolesterolemia, hipertriglicedidemia, obesidad,
hipertrofia benigna de próstata. hasta el momento del ingresoera
autónomo para actividades de la vida diaria. Vive con su mujer y 2 hijos.
Refiere que en los últimos días ha estado mas estresado y ha dormido
poco.
 1) Motivo de la consulta:

 Hombre de 55 años de edad que llega en ambulancia a

urgencias al presentar dificultad en el habla y perdida
brusca de la fuerza del hemisferio izquierdo del cuerpo.

Con estos motivos de consulta se activa el código ictus.

Se denomina Código Ictus al procedimiento de actuación sanitaria pre
hospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de
un ictus de probable naturaleza isquémica, (disminución importante del flujo
sanguíneo cerebral.
El objetivo de este procedimiento es que el tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas a la llegada a la puerta del hospital no sea superior a 2 horas.
 2) exploración física:
Presión arterial 190/95 mmhg
Frecuencia cardiaca 100lpm
Temperatura 36,5 Tª
Neurológicamente esta consciente y orientado,
presenta disartria, desviación de comisura Y
hemiparesia izquierda .

DISARTRIA: Dificultad para articular sonidos y palabras causada por una parálisis o una ataxia de los centros
nerviosos que rigen los órganos fonatorios.
DESVIACION DE COMISURA: Consiste en una debilidad o pérdida de función de la musculatura inervada por el
nervio facial (VII par craneal). Esto da lugar a una disminución parcial o completa de la motilidad voluntaria de la
cara, imposibilidad para cerrar el globo ocular y desviación de la comisura labial al lado contralateral1,2
HEMIPARESIA: Debilidad muscular o parálisis parcial en un lado del cuerpo que puede afectar los brazos, las piernas
y los músculos faciales.
 Plan de cuidados de enfermería:
Diagnostico de enfermería (nanda)
 Etiqueta problema (p)
Riesgo de perfusión cerebral.
 Factores relacionados (causas)
• Disección arterial.
• Tumor cerebral.
• Aneurisma cerebral.
• Coagulopatía (ej.: anemia de células falciformes).
• Miocardiopatía dilatada.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Embolismo.
• Traumatismo cerebral.
• Hipercolesterolemia.
• Hipertensión.
• Endocarditis infecciosa.
• Trombosis de la aurícula izquierda.
• Prótesis valvular mecánica.
• Estenosis mitral.
• Neoplasia cerebral.
• Infarto de miocardio reciente.
• Síndrome del nodo sinusal.
• Abuso de sustancias.
• Terapia tromboembolítica.
• Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (bypass cardiopulmonar, medicamentos).
 Características definitorias (signos y síntomas).
perfusión tisular inefectiva: cerebral r/c interrupción del flujo arterial o
reducción mecánica del flujo venoso o arterial m/p cambios en la
reacciones pupilares, debilidad o parálisis en las extremidades,
alteración del estado mental, cambios en la respuesta motora.
Anticonceptivos orales. Cirugía cardiaca. Taponamiento cardiaco.
Espasmos de la arteria coronaria. Diabetes mellitus. Abuso de drogas.
Elevación de la proteína C reactiva. Antecedentes familiares de
enfermedad arterial coronaria. Hiperlipidemia. Hipertensión.
Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia. Falta de conocimiento sobre los
factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo, sedentarismo,
obesidad).
 Clasificación de resultados de enfermería (noc): perfusión tisular
cardiaca

Definición:
Riesgo de disminución de la circulación cardiaca (coronaria) que puede comprometer la
salud.
Resultados para valorar y medir la incidencia real del diagnostico:
PERSFUSION TISULAR
Resultados asociados con los factores de riesgo:
 Autocontrol: diabetes
 Autocontrol: enfermedad arterial coronaria
 Autocontrol: enfermedad cardiaca
 Autocontrol: hipertensión
 Autocontrol: trastorno lipídico
 Conducta de abandono del consumo de alcohol
 Conducta de abandono del consumo de drogas
 Conducta de abandono del consumo de tabaco
 Conocimiento: control de diabetes
 Conocimiento : control de hipertensión
 Conocimiento: control del consumo de sustancias
 Conocimiento: manejo de la enfermedad arterial coronaria
 Conocimiento: manejo de peso
 Conocimiento: medicación
 Control de riesgo
 Estado circulatorio
 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso
 Forma física
 Peso: masa corporal.
 Respuesta a la medicación.
 Severidad de la hipertensión.
Intervenciones (nic) monitorización de la presión intracraneal
ACTIVIDADES:
 Registrar las lecturas de la presión de la pic
 Vigilar la presión de perfusión cerebral
 Controlar el estado neurológico
 Controlar la ingesta y eliminación
 Comprobar la rigidez de la nuca del paciente
 Administrar los medicamentos prescritos
 Ajustar el cabecero de la cama para optimizar la perfusión arterial
 Mantener la presión arterial sistémica dentro de los márgenes especificados
 Controlar los niveles de co2 y mantenerlos dentro de los parámetros
especificados
 Notificar al medico que la pic elevada no responde a los protocolos de
tratamiento
 Evaluación por patrón funcional según las necesidades de Henderson
Fase de valoración
Permite conocer las necesidades del paciente y sus posibles alteraciones10. Durante la observación se aprecia que la
valoración del paciente se basa en el nivel de satisfacción de las 14 necesidades humanas básicas. Las enfermeras
registran en la hoja de cuidados de enfermería si el paciente es independiente, parcialmente dependiente o
totalmente dependiente, con respecto a las siguientes necesidades:

1) Respiración: respirar normalmente.

2) Alimentación: comer y beber adecuadamente.
3) Eliminación: eliminar los desechos corporales.
4) Movilización: moverse y mantener posturas deseables.
5) Descanso: dormir y descansar.
6) Vestuario: seleccionar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.
7) Termo-regulación: mantener la temperatura corporal en un intervalo normal ajustando la ropa y modificando el
entorno.
8) Higiene: mantener el cuerpo limpio y bien cuidado y proteger la piel.
9) Seguridad: evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otros.
10) Comunicación: comunicarse con los demás en la expresión de las emociones, necesidades, miedos y opiniones.
11) Religión: rendir culto según la propia fe.
12) Adaptación: trabajar de tal manera que haya una sensación de logro.
13) Recreación: jugar o participar en diversas formas de ocio.
14) Educación: aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo y salud normales, y utilizar las
instalaciones sanitarias disponibles.
Manejo farmacológico y tratamiento: