Certificado Médico

El que suscribe________________________________, Médico Cirujano

legalmente autorizado para ejercer su profesión.

Certifica
Que habiendo practicado reconocimiento médico
a______________________________________

________________________________ de sexo _______________________de

______________ años de edad. Se encuentra en ____________ estado de
salud por lo que se considera ________________para las actividades
recreativas que desea el interesado.

TA:________________ FC:_______________ FR:______________

TEMP:______________ PESO:___________ TALLA:_____________

Alergias: __________________

Enfermedades que padece y medicamentos que se administran

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________

Grupo sanguíneo: __________ RH: _________

Se extiende el presente certificado para los fines que al interesado

convengan, en el municipio de Puebla, Puebla a los días ___________ del
mes de ________________________de 2014.

________________________________
________________________________

Nombre y firma del médico Nombre y firma

del paciente
Cédula profesional_____________