FICHA CLÍNICA DEL PACIENTE

Nombre: Género:
Responsable: Nº ___________
Domicilio:
Teléfono: Celular: Fecha de Nac:
Profesión: Edad: Estado Civil:
Inicio de tratamiento: Término de tratamiento: Interrupción:

Radiografías
87654321 12345678

87654321 12345678

PRESUPUESTO / PLAN DE TRATAMIENTO

TOTAL:

INCREMENTOS DEL PRESUPUESTO

Fecha Procedimiento Valor V Fecha Procedimiento Valor V

ANAMNESIS
1º ¿Está haciendo algún tratamiento médico? ( ) Si ( ) No Cual:
2º ¿Tiene o tubo alguna de estas enfermedades?
Cardiopatías (enfermedades del corazón) ( ) Si ( ) No Cual:
Hipertensión (presión alta) ( ) Si ( ) No
Hepatitis ( ) Si ( ) No Cual:
Diabetes ( ) Si ( ) No Cual:
ETS (enfermedades de transmisión sexual) ( ) Si ( ) No
3º ¿Toma algún medicamento de uso contínuo o controlado? ( ) Si ( ) No Cual:
Toma aspirina (AAS)? ( ) Si ( ) No
4º ¿Tiene sensibilidad o alergia a la anestesia o algún medicamento? ( ) Si ( ) No
5º ¿Ya tuvo hemorragias o problemas de la coagulación? ( ) Si ( ) No
6º ¿Esta embarazada? ( ) Si ( ) No Periodo:
7º ¿Esta amamantando? ( ) Si ( ) No
OBS:

CONSENTIMIENTO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN

Asumo total responsabilidad por las informaciones aquí presentadas, así como también autorizo al profesional a
realizar los tratamientos odontológicos.
Nombre del Paciente: __________________________________________________________________________
Firma del Paciente o del Responsable: _______________________ Documento de Identidad: _______________
Local y Fecha: _________________________________________________________________________________
 FECHA DÉBITO CRÉDITO SALDO PAGO CON PACIENTE VISTO

FECHA DIENTE CIRUGÍA DENTÍSTICA LIMPIEZA CLAREMIENTO PACIENTE

ENDODONCIA DIENTE MED # DIENTE MED # DIENTE MED # DIENTE MED #

Abertura __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Instrumentación __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Curativo __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Curativo __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Obturación __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

ENDODONCIA DIENTE MED # DIENTE MED # DIENTE MED # DIENTE MED #

Abertura __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Instrumentación __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Curativo __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Curativo __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Obturación __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

PRÓTESIS FIJA DIENTE MED # DIENTE MED # DIENTE MED # DIENTE MED #

Provisorio __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Molde de pernón __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Cem pernón + molde __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Prueba + color ( ) __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Cementación __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Estoy de acuerdo con el color y el tamaño de los dientes, autorizo la finalización. ___/___/___ Firma:_______________

PRÓTESIS MÓVIL TIPO TIPO TIPO TIPO

Provisorio __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Molde __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Mordida + color ( ) __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Prueba __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Entrega __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__

Estoy de acuerdo con el color y el tamaño de los dientes, autorizo la acrilización. ___/___/___ Firma:_______________
ESCLARECIMIENTO GENERAL SOBRE EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
DE LA INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO
Sera caracterizado como abandono del tratamiento cuando el paciente se ausentare, sin justificativo del consultorio, por mas de sesenta
días. El paciente desde ya se declara siente de que el abandono del tratamiento podrá acarrear perjuicios a su salud inclusive con
agravantes de su estado inicial. Si se constata la necesidad del retroceso del tratamiento debido al periodo de ausencia del paciente,
sera cobrado el trabajo a ser realizado nuevamente.
DE LAS GARANTÍAS
No existe garantía explicita, puesto lo que se vende no son objetos y si servicios, restando, por lo tanto como garantía apenas su
aplicación correcta de la técnica adecuada a cada caso. Por ejemplo, caídas de restauraciones y prótesis pueden ocurrir y no generan ni
un derecho a indemnizaciones por daños morales, lucros cesantes u otros. Caso ocurra dentro de 90 días (restauraciones, prótesis fija
provisoria, etc.) o 12 meses (prótesis en general) y confirmada la impropiedad técnica, el servicio será nuevamente realizado en la sede
del consultorio, sin costo adicional al paciente. Procedimientos como raspaje / limpieza, cimentaciones y arreglos solamente serán
realizados mediante pagos.
DE LOS PAGOS
A cualquier etapa del tratamiento podrán ocurrir ajustes en los valores de los procedimientos odontológicos que serán realizados. El
valor del tratamiento, antes estipulado, podrá sufrir alteraciones caso sea necesario modificar el plan de tratamiento inicialmente
aprobado. El paciente o su responsable se compromete a seguir rigurosamente las orientaciones del Odontólogo Cirujano, comunicando
cualquier alteración en recurrencia del tratamiento realizado. Conociendo y teniendo las informaciones arriba mencionadas, autorizo la
ejecución del procedimiento. No hacemos devolución de los pagos realizados, que el paciente dice conocer y acepta.
Firma del Paciente o Responsable:________________________________________________________________________________
Documento de Identidad Nº____________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___