Manual RehabilitacionFisicaDeportiva

Manual de Rehabilitación Física Deportiva
Directorio
Mtro. Gonzalo Rodríguez Villanueva

Rector
Dr. Marco Antonio Gutiérrez Coronado

Vicerrector Académico
Mtro. Silvano Higuera Hurtado

Director de Educación y Humanidades
Mtro. Carlos Humberto Beltrán Viadurri

Jefe del Departamento de Sociocultural
Mtro. José Fernando Lozoya Villegas

Responsable de la Licenciatura en Dirección de la Cultura Física y el Deporte
Dr. Walter Aurelio Sandoval Cruzalegui

Experto en contenido
Lic. Yanira Dennise Leyva Gámez

Revisión
1
Introducción
El manual de Rehabilitación Física Deportiva, es un apoyo para los estudiantes de la

Licenciatura en Dirección de la Cultura Física y el Deporte, pertenece al módulo de
Ciencias Biomédicas, y contribuye a la competencia de Implementar programas de
activación física y promoción de salud según las necesidades específicas de la
persona.
Este trabajo está dividido en once unidades, la primera está enfocada a explicar las
lesiones más comunes, la segunda, a conocer el proceso de curación, la tercera, a la
Fisiopatología de la curación en relación con los diversos tejidos corporales, la
cuarta a ver los objetivos de la rehabilitación en la Medicina Deportiva, la quinta,
estudia la evaluación, tratamiento y rehabilitación inicial, la sexta, explica las
modalidades terapéuticas en la rehabilitación, la séptima, las consideraciones
Psicológicas en la rehabilitación, la octava, describe los tipos de terapia de
rehabilitación física para lesionados, la nóvena, explica la facilitación neuromuscular
propioceptiva, la décima describe la Progresión Funcional en la rehabilitación, y por
último, la onceava, explica las consideraciones farmacológicas en un programa de
rehabilitación.
Quienes hemos trabajado en la elaboración de este manual esperamos que sea de

gran utilidad para los estudiantes y profesores, para sustentar su trabajo y sea una
herramienta para mejorar en sus áreas de desempeño.
2
Índice
I.- Lesiones más comunes………………………………………………………... 12
1.1 Luxacaciones y subluxaciones 12
1.2 Bursitis 12
1.3 Dolores musculares 14
1.4 Contusiones 15
II.- Conociendo el proceso de curación 17
2.1 Fase I de respuesta inflamatoria 17
2.1.1 La inflamación crónica 20
2.2 Fase de preparación fibroblástica 20
2.3 Fase de maduración-remodelación 23
2.3.1 El papel de la movilidad progresiva controlada en la fase de 23
maduración
2.3.2 Algunos factores que dificultan la curación 24
III.- Fisiopatología de la curación en relación con los diversos tejidos 28
corporales
3.1 Tejido epitelial 28
3.2 Tejido conectivo 29
3.2.1 Lesiones del tejido conenctivo 34
3.3 Tejido muscular 47
3.4 Tratamiento de urgencia en la s lesiones 51
3.4.1 Protección 51
3.4.2 Restricción de la actividad 52
3.4.3 Hielo 52
3.4.4 Compresión 54
3.4.5 Elevación 54
3.5 Administración del proceso de curación durante la rehabilitación 55
IV.- Objetivos de la rehabilitación en la medicina deportiva 57
4.1 Prevención de lesiones 57
4.1.1 Condicionamiento físico 57
3
4.1.2 Aspectos claves en el condicionamiento fisico 60

V.- Evaluación, tratamiento y rehabilitación inicial 66
5.1 Rehabilitación 66
5.2 Objetivos 67
5.2.1 Objetivos a corto y largo plazo 70
5.2.2 Factores que influyen en los objetivos de rehabilitación 72
5.2.3 Atención de lesionado por entrenador (tratamiento inicial) 74
VI.- Modalidades terapéuticas en la rehabilitación 79
6.1 Corrientes eléctricas de estimulación 80
6.1.1 Estimulación de los nervios sensoriales 81
6.1.2 Estimulación de los nervios motores 85
6.1.3 Corrientes interferenciales 86
6.1.4 Tratamiento con MENS 87
6.1.5 Corriente rusa 87
6.1.6 Iontoforesis 88
6.1.7 Galvanismo médico 89
6.1.8 Diatermia 90
6.2 Utrasonidos 93
6.3 Modalidad infraroja 96
6.3.1 Uso clínico de calor y frío 96
6.3.2 Crioterapia 98
6.3.3 Termoterapia 99
6.3.4 Compresión intermitente 100
6.3.5 Láser de baja potencia 102
6.4 Tratamiento de lesiones utilizando modalidades terapéuticas 104
6.4.1 Fase de lesión aguda inicial 104
6.4.2 Fase de respuesta inflamatoria 106
6.4.3 Fase de reparación fibroblástica 107
6.4.4 Fase de maduración-remodelación 108
4
6.5 Otras consideraciones del tratamiento de lesiones 109

6.5.1 Indicaciones y contradicciones 109
VII.- Consideración es psicológicas de la rehabilitación 112
7.1 Atleta propenso a las lesiones 112
7.2 Actitudes que predisponen a la lesión 117
7.3 Fases de la lesión 120
7.4 La lesión en manos del atleta 120
7.5 Estrategias para adquirir control 123
7.5.1 Entrenamiento de relajación 124
7.5.2 Rechazo de pensamientos negativos 124
7.5.3 Imágenes 125
7.6 Relaciones personales entre el atleta y el terapeuta deportivo 126
7.7 Seguimiento del programa de rehabilitación 131
7.7.1 Cómo hacer frente a la lesión 133
7.7.2 Metas 137
7.8 Problemas en el proceso de rehabilitación 142
7.8.1 Personal de rehabilitación 143
VIII.- Tipos de terapias de rehabilitación física para lesionados 143
8.1 Terapia de espalda 143
8.1.1 Dolor de espalda agudo frente a dolor de espalda crónica 143
8.1.2 Importancia e la evaluación 144
8.1.3 Modelo de etapa aguda etapa de recidiva y etapa crónica 146
8.1.3.1 Tratamiento de la primera etapa (aguda) 146
8.1.3.2 Tratamiento en la etapa II (de recaída) 172
8.1.4 Técnicas de rehabilitación y tratamiento para lesiones específicas 178
de la parte inferior de la espalda.
8.1.4.1 Distensiones musculares 179
8.1.4.2 Ditensión o dolor miofasciales del músculo piriforme 180
8.1.4.3 Distensión o dolor miofasciales del cuadrado lumbar 186
8.1.4.4 Tratamiento del dolor miofascial los puntos gatillo 190
5
8.1.4.5 Distensiones articulares de la carilla lumbar 191

8.1.4.6 Síndromes de hipermovilidad (espondilósis/espondilolistesis) 192
8.1.4.7 Dolor de espalda relacionado con le disco 193
8.1.4.8 Disfunción de la articulación sacroiliaca 194
8.2 Terapia de hombro 196
8.2.1 Cuestiones comunes en la rehabilitación del hombro 198
8.2.2 Síndrome de compresión 204
8.2.2.1 Cuestiones clave en la rehabilitación de la compresión 210
8.2.2.2 Rehabilitación por fases 212
8.2.2.3 Compresión subacromial 223
8.2.3 Fracturas de clavíula 230
8.2.4 Lesiones de la articulación acromioclavicular 236
8.2.4.1 Anatomía 236
8.2.4.2 Tratamiento de los esguinces acromioclaviculares 237
8.2.5 Inestabilidad del hombro 240
8.2.6 Rehabilitación del hombro inestable 246
8.2.7 Lesiones del plexo braquial 256
8.2.8 Síndrome del plexo braquial 260
8.2.8.1 Tratamiento del síndrome del plexo braquial 261
8.3 Tetrapia de lesiones en codo 263
8.3.1 Técnicas para el tratamiento de las inflamaciones agudas 265
8.3.1.1 Crioterapia 266
8.3.1.2 Compresión local 268
8.3.1.3 Fármacos 269
8.3.2 Tratamiento de la restricción del movimiento en el codo 270
8.3.2.1 Estiramiento pasivo 271
8.3.2.2 Movilización de la articulación 275
8.3.3 Tratamiento de la laxitud articular del codo 279
8.3.3.1 Actividades de potenciación 279
8.3.4 Tipos de lesiones 292
6
8.3.4.1 Epicondilitis lateral 292

8.3.4.2 Luxacaciones de codo 296
8.3.4.3 Sobrecarga por tensión en valgo 297
8.3.4.4 Transposición del nervio cubital 300
8.3.5 Protocolo de lanzamiento después de una investigación quirúrgica 301
8.4 Terapia de la muñeca 303
8.4.1 Lesiones de la muñeca 303
8.4.1.1 Lesiones del tendón de la muñeca 303
8.4.1.2 Lesiones del complejo fibrocartilaginoso del triangular 308
8.4.1.3 Lesiones del ligamento de la muñeca 308
8.4.1.4 Fracturas 309
8.4.1.5 Rehabilitación de las lesiones de muñeca 311
8.5 Terapia de la mano 319
8.5.1 Lesiones del tendón 319
8.5.1.1 Mecanismo extensor 319
8.5.1.2 Mecanismo flexor 320
8.5.1.3 Ligamentos de la mano 322
8.5.2 Fracturas y luxaciones de la mano 323
8.5.2.1 Fracturas 323
8.5.2.2 Luxacaciones 325
8.5.3 Rehabilitación de la mano 325
8.6 Terapia de cadera 330
8.6.1 Lesiones 330
8.6.1.1 Punto de cadera 330
8.6.1.2 Lesión de la espina iliaca 334
8.6.1.3 Ciática en el síndrome piriforme 336
8.6.1.4 Lesiones del pubis 341
8.6.1.5 Distensión inguinal 343
8.6.1.6 Lesiones de los isquiotibiales 349
8.6.1.7 Fracturas del fémur 362
7
8.6.1.8 Distensión del cuadriceps 365

8.6.1.9 Contusión del cuadriceps 372
8.7 Terapia de la pierna 380
8.7.1 Ejercicio de reacondicionamiento para la pierna 380
8.7.1 Ejercicios de potenciación 381
8.7.2 Recuperación del movimiento suave y coordinado 388
8.7.3 Mantenimiento 389
8.7.2 Lesiones de la extremidad inferior 390
8.7.2.1 Tendinitis de Aquiles 390
8.7.2.2 Rotura del tendón de Aquiles 395
8.7.2.3 Pierna de tenista 397
8.7.2.4 Síndrome de exostosis de a espinilla 399
8.7.2.5 Bursitis retrocalcánea 403
8.7.2.6 Síndromes del comportamiento 404
8.7.2.7 Fracturas por estrés 408
8.8 Terapia de rodilla 412
8.8.1 Principios generales de la rahabilitación de rodilla 412
8.8.1.1 Amplitud de movimiento 412
8.8.1.2 El uso del movimiento pasivo continuo 414
8.8.1.3 Potenciación 414
8.8.1.4 Técnicas de potenciación muscular 415
8.8.2 Fases de rehabilitación 418
8.8.3 Criterios para la reincorporación a la actividad 418
8.8.4 Cuestiones sobre la rehabilitación de las diversas lesiones de rodilla 419
8.8.4.1 Ligamento cruzado anterior 420
8.8.5 Protocolo de rehabilitación del LCA (Acelerado) 425
8.8.6 Protocolo de rehabilitación del LCA (Tradicional) 426
8.8.7 Protocolo para la rehabilitación de rodilla con deficiencia del LCA 427
8
8.8.8 Lesiones de ligamentos 428

8.8.8.1 Ligamento cruzado posterior 428
8.8.8.2 Ligamento lateral interno 429
8.8.8.3 Ligamento lateral externo 430
8.8.8.4 Reparación capsular: protcolos de rehabilitacion del LLI, el LLE 431
y las lesiones capsulares
8.8.9 Lesion de menisco 432
8.8.9.1 Protocolo de rehabilitación de la meniscectomía parcial o 433
completa
8.8.9.2 Protocolo de rehabilitación de la reparación del menisco 434
8.8.10 Rehabilitación de la articulación femurorrotuliana 435
8.8.10.1 Signos y sínmtomas habituales 435
8.8.10.2 Evaluación de la mecánica fémurrrutiliana 435
8.8.10.3 Técnicas de rehabilitación 442
8.8.10.4 Recupoeración de la posición y el movimiento femurorrotuliano 444
8.8.10.5 Establecimiento de control neuromuscular 447
8.8.11 Rodilla de saltador 449
8.8.12 Lesi´´on de Osgood Schlatter 451
8.9 Rehabilitación de las lesiones de tobillo 451
8.9.1 Lesiones de los ligamentos del tobillo 451
8.9.2 Tratamiento y rehabilitación de los esguinces del tobillo 452
8.9.2.1 Fase I (fase inicial) 452
8.9.2.2 Fase II (fase de rehabilitación) 457
8.9.2.3 Fase III [(reincorporación a la actividad) 465
8.10 Rehabilitación de las lesiones del pie 468
8.10.1 Pronación 468
8.10.1.1 Identificación de atleta con pronación excesiva 473
8.10.2 Ortosis 474
8.10.3 Fascitis plantar 477
9
IX.- Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) 479

9.1 Bases neurofisiológicas de la FNP 479
9.2 Fundamentos para la utilización de la FNP 483
9.3 Principios básicos de la FNP 484
9.4 Técnicas de la FNP 487
9.4.1 Técnicas de potenciación 487
9.4.2 Técnicas de estiramiento 489
9.4.3 Patrones de FNP 490
X.- Progresión funcional en la rehabilitación 508
10.1 Papel de las progresiones funcionales en la rehabilitación 508
10.2 Beneficios de la utilización de las progresiones funcionales 509
10.3 Componentes de una progresión funcional: consideraciones 516
externas
10.3.1 Consideraciones respecto a la actividad. 517
10.3.2 Exigencias del deporte 518
10.3.3 Factores que influyen en los objetivos de la rehabilitación 519
10.3.4 Evaluación del programa 520
10.4 Ejemplos de progresiones funcionales 521
10.4.1 Extremidad superior 521
10.4.2 Extremidad inferior 523
10.4.3 Aplicación de progresiones funcionales a un caso específico para 523
el deporte
10.5 Evaluación funcional 528
10.6 Proceso de evaluación en la rehabilitación 532
10.6.1 Revisión previa a la participación 534
10.6.2 Evaluación sobre el terreno 539
10.6.3 Evaluación primaria de la lesión 540
10.6.4 Evaluación secundaria de la lesión 541
10.6.5 Evaluación fuera del terreno del juego 543
10.6.6 Esquema de evaluación clínica 547
10
10.6.7 Evaluación del movimiento 552

10.7 Aspectos generales 560
10.7.1 Cómo hacerse una impresión general 560
10.7.2 Notas soap (SOAP) 560
XI.- Consideraciones farmacológicas en un programa de rehabilitación 563
11.1 Medicamentos habituales 564
11.1.1 Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios 564
11.1.2 Medicamentos que afectan el tracto respiratorio 571
11.1.3 Medicamentos que afectan el tracto gastrointestinal 577
11.1.4 Antobióticos 582
11.2 Administración frente a dispensión de medicamentos 584
11.3 Registro médico 591
11.4 Control anti-doping 592
Referencias 594
11
I.- LESIONES MÁS COMUNES
1.1 Luxaciones y subluxaciones
Se produce una luxación cuando al menos un hueso de una articulación es

expulsado de su colocación adecuada y se queda fuera de ella hasta que es
colocado en su lugar o reducido quirúrgica o manualmente41. Las luxaciones suelen
producirse principalmente en la articulación del hombro, del codo y los dedos, pero
pueden producirse allí donde se articulen dos huesos.
Una subluxación es parecida a la luxación, excepto que en esta situación el hueso

salta de su articulación normal, pero después vuelve a ponerse en su lugar. Las
subluxaciones suelen producirse en la articulación del hombro, así como en la rótula
en el caso de las mujeres.
Las luxaciones nunca deben reducirse de

inmediato, sea cual sea el lugar donde estén
localizadas. El terapeuta deportivo debe llevar
al atleta a hacerse una radiografía y descartar
la posibilidad de fractura o cualquier otro tipo
de problemas antes de proceder a la
reducción. Las técnicas de reducción poco
apropiadas pueden empeorar el problema. La
vuelta a la actividad después de la luxación o
la subluxación depende en gran parte del
grado de lesión del tejido blando.
Fig. 1 Luxación
1.2 Bursitis
En muchas áreas, en especial en torno a las articulaciones, la fricción se produce

entre tendones y huesos, piel y hueso, o entre dos músculos. Si no hay algún
12
mecanismo de protección en estas áreas de alta fricción es probable que se

produzca una irritación crónica.
Las bolsas son esencialmente porciones de membrana sinovial que contienen

pequeñas cantidades de líquido sinovial. Esta presencia de sinovia permite el
movimiento de las estructuras circundantes sin que se produzca fricción.
Si hay un excesivo movimiento o se produce algún

traumatismo agudo en torno a estas bolsas, éstas
se irritan y se inflaman y comienzan a producir
grandes cantidades de líquido sinovial. Cuanto
más tiempo continúe la irritación o cuanto más
grave sea el traumatismo agudo, más líquido se
producirá. Puesto que el líquido sigue
acumulándose en un espacio limitado, la presión
tiende a aumentar y causa la irritación de los
receptores del dolor en el área.
Fig. 2 Bolsa prerrotuliana subcuánea
La bursitis puede ser muy dolorosa y puede restringir gravemente el movimiento, en

especial si se produce en torno a una articulación. El líquido sinovial sigue
produciéndose hasta que se elimina el movimiento o el traumatismo que ha
producido la irritación.
La bolsa que en ocasiones rodea por completo un tendón para permitir una mayor
libertad de movimiento en un área restringida se denomina membrana sinovial. La
irritación de esta membrana sinovial puede restringir el movimiento del tendón.
Todas las articulaciones tienen numerosas bolsas que las rodean. Las tres bolsas
que suelen irritarse con mayor frecuencia como resultado de los diferentes tipos de
actividad física son la bolsa subacromial en la articulación del hombro, la bolsa del
13
olécranon en el extremo del codo y la bolsa prepatelar en la superficie frontal de la

rótula. Estas tres bolsas producen grandes cantidades de líquido sinovial, afectando
al movimiento en sus respectivas articulaciones.
1.3 Dolores musculares
El sobreesfuerzo del ejercicio muscular intenso produce a menudo dolores

musculares. En alguna ocasión, prácticamente todos hemos experimentado dolores
musculares, habitualmente como resultado de alguna actividad física a la que no
estamos acostumbrados.
Hay dos tipos de dolor muscular. El primer tipo es agudo y acompaña al cansancio.
Es transitorio y se produce inmediatamente después del ejercicio. El segundo tipo
implica un dolor muscular retardado que aparece aproximadamente 12 horas
después de la lesión. Se torna más intenso después de un período de entre 24 y 48
horas, y después remite gradualmente hasta que a los 3 o 4 días el músculo no
presenta ningún síntoma. Este segundo tipo de dolor puede describirse como un
síndrome de dolor muscular retardado, que conduce a un aumento de la tensión
muscular, formación de edema, aumento de la rigidez y resistencia a la extensión.
La causa del dolor muscular de inicio

retardado (DMIR) no está clara. En
principio se barajó la hipótesis de que el
dolor era debido a un excesivo aumento de
ácido láctico en los músculos activados. No
obstante, pruebas recientes prácticamente
han descartado esta teoría. Fig. 3 Lesiones
También se ha barajado la hipótesis de que el DMIR está causado por el espasmo

tónico y localizado de unidades motoras, cuyo número varía en relación directa con
la intensidad del dolor. Esta teoría sostiene que el ejercicio produce diferentes grados
14
de isquemia en los músculos activados. Esta isquemia causa dolor, lo que tiene
como resultado una contracción muscular tónica refleja que aumenta y prolonga la
isquemia. Como consecuencia de ello, comienza un ciclo de aumento de la
intensidad. Como ocurre con la teoría del ácido láctico, la teoría del espasmo
también ha sido descartada.
Hoy en día hay dos comentes de pensamiento en relación con la causa del DMIR.
Éste parece producirse a partir de minúsculos desgarros del tejido muscular, que
tienen más probabilidades de existir con contracciones isométricas o excéntricas. Por
regla general, se cree que el daño inicial causado por el ejercicio excéntrico es
mecánico y afecta al tejido muscular o al tejido conectivo. La acumulación de edema
y las demoras en el ritmo de repleción de glucógeno son reacciones secundarias a la
lesión mecánica.
El DMIR puede estar causado por una lesión estructural de los componentes
elásticos del tejido conectivo en la unión musculotendinosa. Esta lesión tiene como
resultado la aparición de hidroxiprolina, un subproducto proteico de la degradación
del colágeno en sangre y orina. También se han hallado pruebas de que los daños
estructurales sufridos por las fibras musculares tienen como resultado un aumento de
los niveles séricos de diversas enzimas/proteínas, entre las que se incluyen la
creatincinasa. Este aumento indica que existe la probabilidad de que la fibra
muscular sufra algún daño como resultado del ejercicio agotador.
1.4 Contusiones
Una contusión es sinónimo del término magulladura. El mecanismo que la produce

es un golpe de algún objeto externo que hace que los tejidos blandos (por ejemplo,
piel, grasa, músculo, ligamentos, cápsula de la articulación queden comprimidos
contra el hueso duro que hay debajo de ellos. Si el golpe tiene la suficiente fuerza,
los capilares se rompen y se produce una hemorragia hacia los tejidos, la cual, si es
15
lo bastante superficial, causa una decoloración azulada de la piel que dura varios
días. La contusión puede ser muy sensible al tacto. Si el músculo ha resultado
lesionado, el dolor puede producirse con el movimiento activo. En la mayoría de los
casos el dolor cesa en pocos días y la decoloración desaparece en unas 2 ó 3
semanas. El mayor problema de las contusiones se produce cuando una zona se ve
sujeta a traumatismos repetidos. Si la misma zona, o más concretamente un
músculo, resulta afectado una y otra vez, pueden empezar a acumularse pequeños
depósitos de calcio en dicha área. Estas porciones de calcio pueden encontrarse
entre varias fibras en el vientre del músculo, o el calcio puede formar un espolón que
se proyecte a partir del hueso subyacente. Estas formaciones de calcio, que pueden
dificultar el movimiento de forma significativa, se conocen como miositis osificante.
En algunos casos, ésta puede desarrollarse como consecuencia de un solo
traumatismo.
La clave para prevenir la miositis osificante a causa de una contusión repetida es la

protección del área lesionada con un almohadillado. Si el área queda protegida de un
modo adecuado después de la primera contusión, es posible que la miositis
osificante nunca se llegue a desarrollar. La
protección, junto con el descanso, suelen
permitir la reabsorción del calcio y eliminar la
necesidad de llevar a cabo una intervención
quirúrgica. Las dos áreas que parecen tener
una mayor vulnerabilidad a las contusiones
repetidas durante la actividad física son el
grupo muscular del cuadríceps en la parte
anterior del muslo y el bíceps en el brazo. La
formación de miositis osificante en alguna de
estas dos áreas o en cualquier otra puede
detectarse por medio de rayos X.
Fig. 4 Tipos de tejidos
16
II.- CONOCIENDO EL PROCESO DE CURACIÓN
Si es bien sabido que el proceso de curación esta dividido en 3 fases, fase de

respuesta inflamatoria, fase de reparación fibroblástica y fase de maduración y
remodelación; lo cierto es que cada una de ellas no conlleva un tiempo específico y
pueden sobreponerse, sin embargo esto no niega el hecho de que existan y se
respeten como tal, por el involucramiento de ciertos procesos en la curación de los
tejidos.
2.1 Fase de respuesta inflamatoria
Es claro que en cuanto sucede una lesión se desencadenan procesos inmediatos de

curación, ver ilustración.
Con la destrucción del tejido, llega una lesión directa a las células internas lo que va
a alterar el metabolismo y una liberación de materiales y sustancias que inician la
respuesta inflamatoria. Macroscópicamente podemos observar enrojecimiento,
hinchazón, aumento de la temperatura y aumento de la sensibilidad. Aquí es cuando
se distribuyen al tejido lesionado los leucocitos y otras células fagocíticas, que
tendrán como finalidad localizar y eliminar las consecuencias celulares de la lesión,
por ejemplo, la sangre y células dañadas.
17
Fig. 5 Proceso de curación. Fase de respuesta inflamatoria
18
Suceden entonces en los vasos sanguíneos un espasmo a ese nivel que va a apoyar
a la formación de un tapón de plaquetas y así permitir el crecimiento de tejido fibroso,
de la fibrina procedentes del exudado. Como respuesta inmediata entonces ocurre
una vasoconstricción, que dura de 5 a 10 minutos. Así notaremos que después de
esto viene la hinchazón e hiperemia como respuesta a la anemia local. Con la
aparición del hematoma en un lapso de 24 a 36 horas.
Aquí tendremos la aparición de 3 mediadores químicos: la hiatamina, la leucotaxina y

la necrosina, que son importantes a la hora de limitar la cantidad de exudado y el
grado de lesión. Recordemos que la histamina causa vasodilatación y el aumento de
permeabilidad de las células; la leucotaxina, produce una marginación a través de la
cual los leucocitos se alinean a lo largo de las paredes celulares y esto es muy
importante en la limitación del exudado, así mismo la permeabilidad de las células
aumenta afectando el paso de líquido y leucocitos. Entonces nos damos cuenta de
que la vasodilatación y la hiperemia activa son importantes en la formación de
exudado (plasma) y el suministro de leucocitos en el área lesionada. La necrosina, es
la encargada de la actividad fagocitaria. Recordemos que el grado de hinchazón esta
directamente relacionado con la gravedad de la lesión.
Las plaquetas no se adhieren ala pared vascular, sino a las fibras de colágeno para
crear una matriz adherente en la pared vascular, a la que van adhiriéndose las
plaquetas y los leucocitos adicionales que acaban por formar un tapón. Estos
obstruyen el drenaje linfático a nivel local y así localizan la respuesta de la lesión.
Todo esto se inicia con la formación de un coágulo de conversión de fibrinógeno en

fibrina. Esta transformación ocurre gracias a la liberación de una molécula llamada
tromboplastina, de la célula lesionada. Esta molécula hace que la protrombina se
convierta en trombina, lo que a su vez causa la conversión de fibrinógeno en un
coágulo de fibrina muy adherente que evita el suministro de sangre al área lesionada.
Esta formación del coágulo se inicia unas 12 horas después de la lesión y acaba
aproximadamente a las 48 horas después de la misma. Como resultado de la
19
combinación de estos tres factores, el área lesionada queda aislada durante la fase
de la inflamación de la recuperación. Los leucocitos fagocitan la mayor parte de los
desechos extraños al final de la fase de inflamación, de esta manera preparan el
terreno para la fase fibroblástica. Esta respuesta de inflamación inicial dura entre 2 y
4 dias a partir de la lesión inicial Tres.
2.1.1 La Inflamación crónica.
La inflamación crónica tiene lugar cuando la respuesta de inflamación aguda no

elimina el agente causante de la lesión y no devuelve el tejido a su estado fisiológico
normal. La inflamación crónica implica el reemplazamiento de leucocitos por
macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Estas células se acumulan en una
matriz de tejido conectivo flotante altamente vascularizado e inervado en el área de
la lesión.
No se conocen los mecanismos específicos que convierten una respuesta de

inflamación aguda en una respuesta de inflamación crónica son hasta la fecha, no
obstante se asocian a situaciones que implican un uso excesivo o una sobrecarga de
microtraumatismos acumulados en una estructura particular. Por lo tanto no hay un
marco temporal específico en la clasificación de la inflamación aguda pase a ser
crónica.
2.2 Fase de reparación fibroblástica
Durante la fase fibroblástica de la curación, la actividad de proliferación y

regeneración que conduce a la cicatrización y a la reparación del tejido lesionado
sigue al fenómeno vascular y exudativo de la inflamación27 (ilustración 1-1, B). El
período de cicatrización denominado fibroplastia comienza pocas horas después de
la lesión y puede durar entre 4 y 6 semanas. Durante este periodo, muchos de los
signos y síntomas asociados con la respuesta de inflamación disminuyen. El atleta
20
aún puede mostrar una cierta sensibilidad al tacto y habitualmente se quejará de

dolores cuando movimientos concretos fuercen la estructura lesionada. A medida
que avanza la cicatrización, las quejas de sensibilidad o dolor van desapareciendo
gradualmente.
Fig. 6 Fase de reparación fibroblástica
21
En esta fase por la ausencia de oxígeno, se estimula el crecimiento de los capilares

endoteliales hacia la herida, así ésta es capaz de sanar de forma aerobia. Con el
aumento del suministro de oxígeno también se produce un aumento del flujo
sanguíneo, que aporta los nutrientes esenciales para la regeneración del tejido
lesionado.
La formación del tejido de granulación, se produce con la rotura del coágulo de

fibrina. Este tejido de coagulación consta de fibroblastos, colágeno y capilares.
Aparece como una masa granular y rojiza de tejido conectivo que ocupa las fisuras
durante el proceso de recuperación.
Así tenemos que conforme sucede el crecimiento de los capilares siguen creciendo
hacia esta área, los fibroblastos se acumulan en el lugar de la lesión, colocándolse
en paralelo a los capilares. Entonces sucede un proceso muy interesante e
importante, las células fibroblásticas empiezan a sintetizar una matriz extracelular
que contiene fibras proteínica de colágeno y elastina, una sustancia base que está
formada por proteínas no fibrosas llamadas proteoglucanos y glucosami-nas. En el
sexto o séptimo día, los fibroblastos también empiezan a producir fibras de colágeno
que son depositadas al azar por toda la cicatriz en formación. Mientras el colágeno
sigue proliferando, la fuerza de tensión de la herida empieza a aumentar rápidamente
en proporción al ritmo de síntesis del colágeno. A medida que aumenta la fuerza de
tensión, el número de fibroblastos disminuye para indicar el comienzo de la fase de
maduración.
Esta secuencia habitual de eventos en la fase de reparación lleva a la formación de

un tejido de cicatrización mínimo. En algunas ocasiones, una respuesta de
inflamación persistente y una liberación continua de productos inflamatorios puede
provocar una fibroplasia extensa y una excesiva fibrogénesis capaces de causar una
lesión irreversible del tejido. La fibrosis puede ocurrir en estructuras sinoviales, como
en la capsulitis adhesiva en el hombro, en tejidos extraarticulares incluyendo
tendones y ligamentos, en bolsas o en músculos.
22
2.3 Fase de maduración-remodelación
En esta fase se produce una reorganización o remodelación de las fibras de

colágeno que constituyen el tejido de cicatrización de acuerdo con las fuerzas de
tensión a que está sujeta dicha cicatriz. La continua rotura y síntesis de colágeno
tiene lugar con un aumento regular de la fuerza de tensión de la matriz de
cicatrización. Con un aumento de la presión y la tensión, las fibras de colágeno se
reorganizan en una posición de máxima eficiencia en paralelo a las líneas de tensión.
El tejido asume de forma gradual una apariencia y un funcionamiento normales,
aunque la cicatriz rara vez es tan fuerte como el tejido lesionado normal. Por regla
general, en unas 3 semanas se habrá formado una cicatriz firme, resistente,
contraída y no vascular. La fase de maduración de la curación puede tardar varios
años en llegar a su fin.
2.3.1 El papel de la movilidad progresiva controlada en la fase de maduración.
La ley de Wolff expone que el hueso y el tejido blando responderán a las necesida-
des físicas que se les asignen, a través de una remodelación o reorganización en
base a las líneas de fuerza de tensión. Por tanto, es crucial que las estructuras lesio-
nadas estén expuestas a cargas aumentadas progresivamente, en particular durante
la fase de remodelación.
La movilización controlada es superior a la inmovilización debida a la formación de la

cicatriz, la revascularización, la regeneración muscular y la reorientación de las fibras
musculares y las propiedades de tensión en los modelos animales. No obstante, la
inmovilización del tejido lesionado durante la fase de respuesta inflamatoria
probablemente facilitará el proceso de curación, controlando la inflamación y
reduciendo de este modo los síntomas clínicos. A medida que el proceso de curación
avanza hacia la fase de curación, la actividad controlada dirigida a recuperar la
flexibilidad y fuerza habituales debe combinarse con un soporte de protección o un
refuerzo. Por regla general, los signos y síntomas clínicos desaparecen al final de
23
esta fase. Cuando empieza la fase de remodelación, hay que incorporar ejercicios
activos y agresivos de amplitud de movimiento y aumento de fuerza para facilitar la
remodelación y reorganización del tejido. En gran medida, el dolor dictará el ritmo de
progresión. En el inicio de la lesión, el dolor es intenso y tiende a disminuir para
acabar desapareciendo a medida que avanza la curación. El dolor, la hinchazón o
cualquier otro síntoma clínico exacerbado durante o después de un ejercicio o
actividad particular indican que la carga es demasiado grande para el nivel de
reparación o reorganización del tejido. El terapeuta deportivo debe ser consciente del
tiempo necesario para el proceso de curación y tener presente que una agresividad
excesiva puede interferir con dicho proceso.
2.3.2 Algunos Factores que dificultan la curación
o Extensión de la lesión. La naturaleza o el grado de la respuesta inflamatoria vienen

determinados por la magnitud de la lesión tisular. Las microrroturas del tejido blando
sólo conllevan unos daños menores y suelen ir asociadas al sobreuso.
o Las macrorroturas implican una destrucción significativamente mayor de tejido
blando y tienen como resultado síntomas clínicos y alteraciones funcionales. Las
macrorroturas suelen estar causadas por traumatismos agudos.
o Edema. El aumento de presión causado por la hinchazón retrasa el proceso de
curación, causa una separación de los tejidos, inhibe el control neuromuscular,
produce cambios neurológicos reflejos y dificulta la nutrición de la parte lesionada. El
edema debe ser controlado y tratado durante el período inicial de tratamiento de
primeros auxilios, como se ha descrito previamente.
o Hemorragia. Incluso el grado de lesión más insignificante en los capilares tiene una
negativos sobre la curación que sobre la acumulación de edema, y su presencia
produce un daño adicional al tejido y, por tanto, un agravamiento de la lesión.
o Suministro vascular deficiente. Las lesiones delos tejidos con un suministro
vascular deficiente curan con dificultades y a un ritmo lento. Es probable que esta
respuesta esté relacionada con un fallo en el suministro inicial de células fagocíticas
y fibroblásticas necesarias para la formación de la cicatriz.
24
o Separación del tejido. La separación mecánica del tejido puede tener un efecto
significativo sobre la trayectoria de la curación. Una herida que tenga márgenes
regulares con una aposición adecuada tenderá a curarse por primera intención con
un mínimo de cicatrización. Por el contrario, una herida que tenga márgenes separa-
dos e irregulares tendrá que curarse por segunda intención, con tejido de granulación
que ocupará el defecto y cicatrización excesiva.
o Espasmos musculares. Los espasmos musculares provocan tracción en el tejido
desgarrado, separan los dos extremos y evitan la aproximación. El espasmo puede
tener como resultado una isquemia local y generalizada.
o Atrofia. El debilitamiento del tejido muscular empieza inmediatamente después de
la lesión. La potenciación y la pronta movilización de la estructura dañada retrasan la
atrofia.
o Corticosteroides. El uso de corticosteroides en el tratamiento de la inflamación es
un tema controvertido. Se ha demostrado que el uso de esteroides en las primeras
etapas de la curación inhibe la fibroplasia, la proliferación capilar, la síntesis de
colágeno y los aumentos de fuerza de tensión en el tejido en proceso de
cicatrización. Su uso en etapas posteriores de la curación y con inflamación crónica
es discutible.
o Queloides y cicatrices hipertróficas. Los queloides se producen cuando el ritmo de
producción de colágeno supera el ritmo de ruptura de colágeno durante la fase de
maduración de la recuperación. Este proceso conduce a la hipertrofia del tejido de
cicatrización, en particular en torno a la periferia de la herida.
o Infección. La presencia de bacterias en la herida puede retrasar la recuperación, es
causa de un excesivo tejido de granulación y a menudo produce cicatrices deformes
y demasiado grandes.
o Humedad, clima y tensión de oxígeno. La humedad influye de forma significativa en
el proceso de epitelización. Los vendajes oclusivos hacen que el epitelio emigre con
el doble de rapidez sin la formación de costra o coágulo. La formación del coágulo
tiene lugar con la deshidratación de la herida y bloquea el drenaje de ésta, lo que
propicia la infección. Al mantener la herida húmeda, es más fácil que los desechos
necróticos salgan a la superficie y sean expulsados.
25
La tensión de oxígeno está relacionada con la neovascularización de la herida, lo que

se traduce en una saturación y un desarrollo óptimos de la fuerza de tensión. La
circulación de la herida puede verse afectada por la isquemia, la estasis venosa, los
hematomas y el traumatismo de los vasos.
Fig. 7 Fase de maduración-remodelación
o Salud, edad y nutrición. Las cualidades elásticas de la piel disminuyen con la edad.
Las enfermedades degenerativas, como la diabetes y la arteriosclerosis, también
deben tenerse en cuenta en el atleta de mayor edad y pueden afectar la curación de
las heridas.
26
La nutrición también es importante en la curación de las heridas. En particular, las

vitaminas C (síntesis de colágeno y sistema inmunológico), K (coagulación) y A
(sistema inmunológico); el cinc, para los sistemas de enzimas, y los aminoácidos
desempeñan papeles cruciales en el proceso de la curación.
27
III.- FISIOPATOLOGÍA DE LA CURACIÓN EN RELACIÓN CON LOS

DIVERSOS TEJIDOS CORPORALES
Hay cuatro tipos fundamentales de tejidos en el cuerpo humano: epitelial, conectivo,

muscular y nervioso. De acuerdo con Guyton, todos los tejidos corporales pueden
describirse como tejidos blandos, excepto el hueso. Cailliet, no obstante, define de un
modo más técnico el tejido blando, como la matriz del cuerpo humano compuesta de
elementos celulares dentro de una sustancia fundamental. Además, Cailliet cree que
el tejido blando es el lugar más habitual de incapacidad funcional en el sistema
musculoesquelélico. Por tanto, la mayoría de las lesiones relacionadas con el
deporte se producen en los tejidos blandos. Sin olvidar este punto, el presente
capítulo explica la estructura del tejido blando y describe brevemente la estructura
ósea.
3.1 Tejido epitelial
El primero de los tejidos fundamentales es el tejido epitelial (figura 8). Este tejido
específico cubre todas las superficies internas y externas del cuerpo; por tanto,
comprende estructuras como la piel, la capa exterior de los órganos internos y el
revestimiento interno de los vasos sanguíneos y las glándulas. Uno de los propósitos
básicos del tejido epitelial, según lo presenta Fahey, es la protección y la formación
de estructuras para otros tejidos y órganos. Asimismo, este tejido funciona en la
absorción (por ejemplo, en el tracto digestivo) y la secreción (como en las glándulas).
Una de las principales características fisiológicas del tejido epitelial es que no
contiene suministro sanguíneo per se, de modo que debe depender del proceso de
difusión para su nutrición, oxigenación y eliminación de productos de desecho. La
mayoría de las lesiones relacionadas con el deporte de este tipo de tejido son
traumáticas, incluyendo abrasión, laceración, punción y avulsión. Otras lesiones de
este tejido pueden consistir en infección, inflamación o enfermedad.
28
3.2 Tejido conectivo
Las funciones del tejido conectivo en el cuerpo consisten en dar apoyo, ofrecer un
armazón, llenar espacio, almacenar grasas, ayudar en la reparación de tejidos,
producir células sanguíneas y proteger de las infecciones. Consta de varios tipos de
células separadas entre sí por algún upo de matriz extracelular. Esta matriz está
compuesta por fibras y sustancia fundamental, y puede ser sólida, semisólida o
líquida. Los principales tipos de tejido conectivo son los macrófagos, que funcionan
como fagocitos para limpiar desechos; los mastocitos, que liberan sustancias
químicas (histamina y heparina) asociadas con la inflamación, y los fibroblastos, que
son las células principales del tejido conectivo.
Los fibroblastos producen colágeno y elastina, sustancias que se encuentran en
distintas proporciones en los diferentes tejidos conectivos. El colágeno es una
importante proteína estructural que forma estructuras fuertes, flexibles y no elásticas
que mantienen unido el tejido conectivo. El colágeno permite a un tejido resistir las
fuerzas mecánicas y la deformación. La elastina, no obstante, produce tejidos de una
alta elasticidad que ayudan a la recuperación de la deformación. Las fibrillas de
colágeno son los elementos portadores de carga del tejido conectivo. Están
preparados para acomodar la fuerza de tensión, pero no son capaces de resistir la
fuerza de corte o compresiva. Por consiguiente, las fibras de colágeno están
orientadas siguiendo las líneas de la fuerza de tensión.
El colágeno tiene varias propiedades mecánicas y físicas que le permiten responder

a la carga y la deformación, dándole la capacidad para resistir una fuerza de tensión
muy importante. Las propiedades mecánicas del colágeno incluyen la elasticidad,
que es la capacidad para recuperar la longitud normal después del estiramiento; la
viscoelasticidad, que permite recuperar lentamente la longitud y la forma habituales
después de la deformación, y la plasticidad, que permite el cambio o la deformación
permanentes. Las propiedades físicas consisten en la fuerza-relajación, que indica la
disminución de la cantidad de fuerza necesaria para mantener un tejido a un grado
determinado de desplazamiento o deformación durante un cierto tiempo; la
29
respuesta de estiramiento, que es la capacidad de un tejido para deformarse durante

un cierto tiempo mientras se le impone una carga constante, y la histéresis, que es
el grado de relajación que un tejido ha experimentado durante la deformación y el
desplazamiento. Si se exceden las limitaciones físicas y mecánicas del tejido
conectivo, se produce una lesión.
30
Tabla 1. Tejidos
Tejido Situación Función

EPITELIAL
Escamoso simple Alveolos de los pulmones Absorción por medio de la
Revestimiento de la sangre y los vasos difusión de gases respiratorios
linfáticos entre el aire alveolar y la sangre
Escamoso estratificado Superficie del revestimiento de la Protección
boca y el esófago
Superficie de la piel (epidermis)
Columnar simple Capa superficial del revestimiento Protección, secreción, absorción
del estómago, los intestinos y partes
del tracto respiratorio
Transicional Vejiga urinaria Protección

estratificado
CONECTIVO
Adiposo (grasa) Bajo la piel Protección
Almohadillado en diversos puntos Aislamiento, apoyo, reservas de
comida
Fibroso denso Tendones, ligamentos Conexiones flexibles, pero fuertes
Hueso Esqueleto Apoyo, protección
Cartílago Parte del tabique nasal; cobertura de las Apoyo firme, pero flexible
superficies de las articulaciones de los
huesos; laringe; anillos de la tráquea y
bronquios
Discos intervertebrales
Oído extemo
Sangre Vasos sanguíneos Transporte
MUSCULAR
Esqueléticos (estriado Músculos que se unen a los huesos Movimient
voluntario) Músculos oculares o de los
Cardíaco (estriado Pared cardíaca Contracción del corazón
involuntario]
Visceral (no En las paredes de las visceras tubulares Movimientos de sustancias por
estriado ' de los tractos digestivo, respiratorio y los respectivos tractos
involuntario o genitourinario Cambio de diámetro de los vasos
blando)' En las paredes de los vasos sanguíneos sanguíneos
y vasos linfáticos de gran tamaño Movimiento de sustancias por
En conductos de glándulas los conductos Cambio del
Músculos oculares intrínsecos diámetro de la pupila y forma
(iris y cuerpo ciliar) del cristalino Erección del
NERVIOSO Cerebro, médula espinal, nervios Irritabilidad, conducción
31
Hay varios tipos distintos de tejido conectivo. El tejido conectivo fibroso está
compuesto por fibras de colágeno resistente que unen los tejidos. Hay dos tipos de
tejido conectivo fibroso. El tejido conectivo denso está compuesto principalmente por
colágeno y se encuentra en los tendones, fascias, aponeurosis, ligamentos y
cápsulas articulares. Los tendones conectan los músculos al hueso. Una
aponeurosis es un tendón fino, semejante a una membrana. Una fascia es una fina
membrana de tejido conectivo que rodea músculos y tendones individuales o grupos
musculares. Los ligamentos conectan hueso con hueso. Todas las articulaciones
sinoviales están rodeadas por una cápsula arti-
cular, que es un tipo de tejido conectivo similar
a un ligamento. La orientación de las fibras de
colágeno en los ligamentos y las cápsulas
articulares es menos paralela que en los
tendones. El tejido conectivo laxo forma
muchos tipos de membranas finas que se
encuentran bajo la piel, entre músculos y entre
órganos. El tejido adiposo es una forma
especializada de tejido conectivo laxo que
almacena grasas, y aisla y actúa como
absorbente de choques. El suministro de
sangre a los tejidos conectivos fibrosos es
relativamente escaso, por lo que su curación y
reparación constituyen un proceso lento.
Fig. 8 Tejido epitelial
El cartílago es un tipo de tejido conectivo rígido que ofrece apoyo y actúa como
armazón en muchas estructuras. Está compuesto por condrocitos contenidos en
pequeñas cámaras denominadas lacunae, rodeadas completamente por una matriz
intracelular. La matriz consiste en diferentes proporciones de colágeno y elas-tina y
sustancia fundamental compuesta de proteoglucanos y glucosaminas, que son
moléculas proteicas no fibrosas. Estos proteoglucanos actúan como esponjas y
32
absorben grandes cantidades de agua, lo que permite al cartílago retornar a su

posición inicial después de haberse comprimido. El cartílago tiene un suministro
sanguíneo más bien escaso, por lo que su curación después de la lesión es muy
lenta. Hay tres tipos de cartílagos. El cartílago hialino se encuentra en las superficies
de articulación del hueso y en la paite
blanda de la nariz. Contiene grandes
cantidades de colágeno y
proteoglucano. El fibrocartílago forma
los meniscos y discos intervertebrales
situados en varios espacios
articulares. Tiene mayores cantidades
de colágeno y proteoglucano y es
capaz de aguantar un alto nivel de
presión. El cartílago elástico se
encuentra en el pabellón auricular y
en la laringe. Es más flexible que
otros tipos de cartílago y está
compuesto por colágeno,
proteoglucano y elastina.
Fig. 9 El hueso, estructura
El tejido conectivo reticular también está compuesto principalmente por colágeno.

Constituye la estructura de soporte de las paredes de varios órganos internos,
incluyendo el hígado y los ríñones.
El tejido conectivo elástico está compuesto principalmente por fibras elásticas. Se

encuentra sobre todo en las paredes de los vasos sanguíneos, conductos
respiratorios y órganos internos huecos.
El hueso es un tipo de tejido conectivo que consta de células vivas y minerales

depositados en una matriz (figura 9). Cada hueso consta de tres componentes
33
principales. La epífisis es una porción expandida en cada extremo del hueso que se
articula con otro hueso. Cada superficie articular está cubierta por un cartílago hialino
o de articulación. La diáfisis es el tallo o cuerpo del hueso. La lámina epifisaria o de
crecimiento es el principal lugar de crecimiento o alargamiento óseo.
Una vez que cesa el crecimiento óseo, la lámina se osifica y forma la línea epifisaria.
A excepción de las superficies de articulación, el hueso está completamente
encerrado en el periostio, un tejido fibroso duro, altamente vascularizado e inervado.
Los dos tipos de material óseo son el hueso esponjoso y el hueso cortical, o
compacto. El hueso esponjoso contiene una serie de espacios de aire denominados
trabéculas, en las que el hueso cortical es relativamente sólido. El hueso cortical
forma en la diáfisis un canal medular hueco en los huesos largos, que está alineado
con el endostio y relleno de médula ósea. El hueso tiene un suministro de sangre
bastante abundante que facilita el proceso de curación después de la lesión. El
hueso desempeña las funciones de apoyo, movimiento y protección. Además,
almacena y libera calcio al flujo sanguíneo y elabora hematíes.
Otro tipo de tejido conectivo del cuerpo es la sangre, que está compuesta por varias
células suspendidas en una matriz intracelular líquida denominada plasma. El plasma
contiene hematíes, leucocitos y plaquetas. A pesar de que este componente no
participa en la estructura, es esencial para la nutrición, limpieza y fisiología del
cuerpo.
3.2.1 Lesiones del tejido conectivo
Puesto que el tejido conectivo desempeña un papel tan importante en el cuerpo

humano, no es sorprendente que muchas lesiones relacionadas con el deporte impli-
quen estructuras compuestas por tejido conectivo. Aunque los tendones están
34
clasificados como tejido conectivo, las lesiones de los mismos y su curación se

expondrán en el estudio de la unidad musculotendinosa.
a) Esguince de ligamentos.
Un esguince implica una alteración del ligamento que sirve de apoyo a una
articulación. Un ligamento es una banda de tejido duro y relativamente inelástico que
conecta un hueso con otro.
Antes de estudiar las lesiones de los ligamentos, conviene hacer una revisión de la
estructura de las articulaciones (figura 10). Todas las articulaciones sinoviales están
compuestas por dos o más huesos que se articulan entre ellos o permiten el
movimiento en uno o más lugares. Las superficies de articulación del hueso están
revestidas de una cobertura cartilaginosa muy fina y suave llamada cartílago hialino.
Todos los huesos están rodeados por completo por una cápsula articular
ligamentaria. La superficie interna de esta cápsula articular está revestida por una
membrana sinovial muy fina que está altamente vascularizada e inervada. La
membrana sinovial produce líquido sino-vial, y entre sus funciones se incluyen la
lubricación, la absorción de choques y la nutrición de la articulación.
b) Estructura de un hueso
Algunas articulaciones contienen un grueso fibrocartílago llamado menisco, La

articulación de la rodilla, por ejemplo, contiene dos meniscos en forma de cuña que
profundizan la articulación y aportan absorción de choque en dicha articulación. Por
último, del apoyo estructural y la estabilidad de la articulación se ocupan los
ligamentos, que pueden ser porciones más densas de la cápsula articular o bandas
completamente separadas. Los ligamentos están compuestos por un denso tejido
conectivo colocado en haces paralelos de colágeno, compuestos por filas de
fibroblastos. Aunque los haces están colocados en paralelo, no todas las fibras de
35
colágeno lo están a su vez.
Los ligamentos y los tendones tienen estructuras muy similares. No obstante, los
ligamentos suelen ser más aplanados que los tendones, y las fibras de colágeno en
los ligamentos son más compactas. La colocación anatómica de los ligamentos
determina en parte qué movimientos puede realizar una articulación.
Fig. 10 Estructura de las articulaciones
36
Si a una articulación se le aplica una fuerza que la obliga a moverse más allá de sus
límites o planos de movimiento habituales,
es probable que se produzca una lesión del
ligamento o desgarro de menisco (ilustración
11). La gravedad de los daños sufridos por
el ligamento está clasificada de muchas
formas diferentes; no obstante, el sistema
que más suele utilizarse implica tres grados
de esguince de ligamentos.
Fig. 11 Desgarros de meniscos humanos
o Esguince de primer grado. Hay una cierta extensión o quizá desgarro de las fibras
ligamentosas con poca o nula inestabilidad de la articulación. Pueden observarse
dolores leves, una pequeña hinchazón y rigidez de la articulación.
o Esguince de segundo grado. Hay un cierto desgarro, separación de las fibras

ligamentosas y una moderada inestabilidad de la articulación. Cabe esperar un dolor
entre moderado e intenso, hinchazón y rigidez de la articulación.
o Esguince de tercer grado. Hay una rotura total del ligamento, manifestada
principalmente por una importante inestabilidad de la articulación.
Inicialmente se puede presentar un dolor intenso, seguido por un dolor muy leve o
inexistente debido a la rotura total de las fibras nerviosas. La hinchazón puede ser
intensa, y por tanto, la articulación tiende a estar muy rígida durante algunas horas
después de la lesión. Un esguince de tercer grado con una pronunciada inestabilidad
suele requerir alguna forma de inmovilización durante varias semanas. Es frecuente
que la fuerza que ha producido la lesión del ligamento sea tan grande que otros
37
ligamentos o estructuras que rodean la articulación queden, asimismo, lesionadas.

En los casos en que hay lesiones en múltiples estructuras de la articulación, puede
ser necesario recurrir a la cirugía para corregir la inestabilidad.
c) Curación de los ligamentos.
El proceso de curación en el ligamento que ha sufrido un esguince sigue el mismo

curso de reparación que otros tejidos vasculares. Inmediatamente después de la
lesión y durante aproximadamente 72 horas hay una pérdida de sangre de los vasos
dañados y una atracción de células inflamatorias hacia el área lesionada.
Durante las 6 semanas siguientes, la proliferación vascular con el nuevo crecimiento
capilar se empieza a producir, al mismo tiempo que la actividad fibroblástica, y como
resultado se crea el coágulo de fibrina. La síntesis de colágeno y sustancia
fundamental de proteoglucano, como constituyentes de una matriz intracelular,
contribuye a la proliferación de la cicatriz. Inicialmente, las fibras de colágeno están
ordenadas siguiendo un patrón de entrelazamiento fortuito muy escasamente
organizado. Gradualmente se aprecia una disminución de la actividad fibroblástica y
de la vascularización, y un aumento hasta el máximo de la densidad del colágeno de
la cicatriz.
Durante los meses siguientes, la cicatriz sigue madurando con la reorganización del
colágeno, que se produce como respuesta a tensiones y estiramientos progresivos.
La maduración de la cicatriz puede llevar hasta 12 meses. El período temporal exacto
necesario para la maduración depende de factores mecánicos, como la aposición de
los extremos desgarrados y la duración de la inmovilización.
Los ligamentos extraarticulares reparados por medio de la cirugía se curan con una
formación de cicatriz menor, y en principio son generalmente más fuertes que los
ligamentos no reparados, aunque es posible que esta ventaja en lo que a fuerza
38
respecta no se mantenga con el paso del tiempo. Los ligamentos no reparados se

curan por medio de cicatrización fibrosa, alargando de forma efectiva el ligamento y
produciendo algún grado de inestabilidad en la articulación. En los desgarros
intraarticulares del ligamento, la presencia del líquido sinovial diluye el hematoma,
impidiendo de este modo la formación de un tapón de fibrina y la curación
espontánea.
Diversos estudios han demostrado que los ligamentos ejercitados de forma activa
son más fuertes que aquellos que están inmovilizados. Los ligamentos que están
inmovilizados durante períodos de varias semanas después de la lesión tienden a
disminuir la fuerza de tensión y también presentan un debilitamiento de la inserción
del ligamento en el hueso. Por tanto, es importante minimizar los períodos de
inmovilización y presionar los ligamentos lesionados de forma progresiva, sin dejar
de tener presentes las normas de precaución relativas a las consideraciones
biomecánicas para ligamentos específicos.
No es probable que se recupere la estabilidad inherente de la articulación ofrecida

por el ligamento antes de la lesión. Por tanto, para devolver la estabilidad a la
articulación deben reforzarse las demás estructuras que rodean la articulación,
principalmente los músculos y sus tendones. El aumento de la tensión muscular
lograda a través del entrenamiento de fuerza puede mejorar la estabilidad de la
articulación lesionada.
d) Fracturas óseas
Las fracturas son unas lesiones muy comunes entre la población atlética. En
términos generales pueden clasificarse como abiertas ó cerradas. Una fractura
cerrada implica un desplazamiento leve o nulo de los huesos y, por tanto, una rotura
de tejidos leve o nula. Una fractura abierta implica el suficiente desplazamiento de los
39
extremos fracturados para que el hueso llegue a romper las capas cutáneas y
atraviese la piel. Ambos tipos de fracturas pueden ser relativamente graves si no
reciben el tratamiento adecuado, pero en una fractura abierta hay una mayor
probabilidad de infección. Las fracturas también pueden considerarse completas, en
las que el hueso se separa al menos en dos fragmentos, o incompletas, cuando la
fractura no se extiende por completo a través del hueso.
Las variedades de fracturas que pueden producirse incluyen la fractura en tallo

verde, transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, con impacto, por arrancamiento y
la fractura por estrés. Una fractura en tallo verde (ilustración 12 A) tiene lugar
principalmente en los niños cuyos huesos aún están desarrollándose y todavía no
han podido calcificarse y endurecerse. Se denomina fractura en tallo verde debido a
su parecido con el astillamiento que se produce cuando se dobla una rama de árbol
hasta su punto de rotura. Puesto que la rama está verde, se astilla, pero puede
doblarse sin causar una verdadera fractura. Una fractura transversal (ilustración 12
B) Implica una rotura perpendicular al eje longitudinal del hueso atravesándolo
totalmente. Puede producirse desplazamiento; no obstante, debido a la forma de los
extremos fracturados, el tejido blando (por ejemplo, músculos, tendones y grasa) que
lo rodea recibe daños relativamente leves. Una fractura lineal se produce en paralelo
al eje prolongado de un hueso y reviste una gravedad similar a la de la fractura
transversal. Una fractura oblicua (ilustración 12 C) tiene como resultado una rotura
diagonal a través del hueso y extremos muy afilados que, si se desplazan, pueden
causar daños de consideración en el tejido blando. Las fracturas oblicuas y
espiroideas son los dos tipos que más probabilidades tienen de resultar en fracturas
compuestas.
40
Fig. 12 Fracturas oseas
Una fractura espiroidea (ilustración 12 D) es similar a una fractura oblicua en tanto

que el ángulo de la fractura atraviesa el hueso en diagonal. Además, un elemento de
giro o rotación hace que la fractura vire siguiendo el eje longitudinal del hueso. Las
fracturas espiroideas suelen ser bastante comunes en las lesiones de esquí que se
producen justo sobre la bota cuando las sujeciones de los esquíes no se sueltan al
rotar el pie. Hoy en día estas fracturas son menos habituales gracias a las
innovaciones en el diseño de los equipos.
4rw 3 fractura conminuta (ilustración 12 E) es un problema grave que puede requerir
un período extraordinariamente largo de recuperación. En la fractura conminuta, los
múltiples fragmentos del hueso deben repararse y fijarse quirúrgicamente por medio
de tornillos yalambres. Si un hueso portador de peso, como la pierna, sufre una
fractura de este tipo, puede que se desarrolle una dismetría de la longitud de la
pierna.
En una fractura con impacto (ilustración 12 F), un extremo del hueso fracturado se
inserta en el otro extremo. Como ocurre con la fractura conminuta, la corrección de la
dismetría en la longitud de la extremidad puede requerir largos períodos de
rehabilitación intensiva.
41
Una fractura por arrancamiento (ilustración 12 G) Quizá la fractura más común como
resultado de la actividad física sea la fractura por estrés. A diferencia de lo que ocurre
con otros tipos de fracturas que hemos visto, la fractura por estrés se produce más
como resultado del sobreuso o la fatiga que del traumatismo agudo. Entre los lugares
más comunes para las fracturas por estrés están los huesos portadores de peso de la
pierna y el pie. En cualquiera de los dos casos, las fuerzas repetitivas transmitidas a
través de los huesos producen irritaciones y microfracturas en un área específica del
hueso. Las molestias suelen empezar como un dolor sordo que día a día se va
haciendo más intenso. Inicialmente, el dolor es más intenso durante la actividad. No
obstante, cuando la fractura por estrés llega a producirse, el dolor tiende a ser más
intenso una vez acabada la actividad.
Se produce cuando se arranca un fragmento de hueso de la unión ósea de un

músculo, tendón o ligamento. Las fracturas por arrancamiento son habituales en los
dedos y en algunos de los huesos de menor tamaño, pero también pueden
producirse en huesos más grandes cuyas uniones ligamentosas o tendinosas estén
sujetas a grandes presiones.
El mayor problema de una fractura por estrés es que, a menudo, no aparece en las
radiografías hasta que los osteoblastos empiezan a asentar un hueso o callo
subperióstico, momento en que aparece un pequeña línea blanca o callo. No
obstante, un escáner óseo puede revelar una potencial fractura por estrés en menos
de 2 días s partir del inicio de los síntomas. Si se sospecha una .fractura por estrés,
el atleta debe cesar cualquier tipo de actividad que produzca tensión o fatiga
añadidas al área durante un mínimo de 14 días. Las fracturas por estrés no suelen
requerir la inmovilización, pero pueden convertirse en fracturas normales que deban
ser inmovilizadas para su correcto tratamiento. Si se produce una fractura, debe ser
un ortopeda y terapeuta deportivo cualificado quien se encargue de su tratamiento y
rehabilitación.
42
e) Curación del hueso
La curación del tejido óseo lesionado es similar a la de la curación del tejido blando,
en tanto que todas las fases del proceso de curación pueden ser identificadas,
aunque las capacidades de regeneración ósea están en cierto modo limitadas. No
obstante, los elementos funcionales de la curación difieren significativamente de los
del tejido blando. Mientras que la fuerza de tensión de la cicatriz es el factor crucial
en la curación del tejido blando, el hueso tiene que hacer frente a diversas fuerzas
adicionales, incluyendo torsión, inclinación y compresión. El traumatismo óseo
abarca desde contusiones del periostio, pasando por fracturas cerradas sin
desplazamiento, hasta fracturas abiertas gravemente desplazadas que pueden
conllevar unos daños considerables del tejido blando. Cuando se produce una
fractura, los vasos sanguíneos del hueso y el periostio resultan dañados, lo que tiene
como resultado una hemorragia y la subsiguiente formación de coágulo.
La hemorragia de la médula ósea queda contenida por el periostio y el tejido

circundante en la región de la fractura. En aproximadamente una semana, los
fibroblastos han empezado a asentar una red de colágeno fibroso. Los filamentos de
fibrina del coágulo sirven como armazón para la proliferación de vasos sanguíneos.
Los condroblastos empiezan a producir fibrocartílago, creando un callo entre los
huesos rotos. Al principio, el callo es regular y firme porque está compuesto
principalmente por fibrina de colágeno. El callo se vuelve firme a medida que el
cartílago empieza a predominar. Las células productoras de hueso, llamadas
osteoblastos, empiezan a proliferar y penetran en el callo, formando trabéculas
óseas esponjosas, que acaban por sustituir el cartílago.
Por último, el callo cristaliza en hueso, momento en que empieza su remodelación. El

callo puede dividirse en dos porciones, el callo externo, localizado en torno al
periostio en la parte exterior de la fractura, y el callo interno, que se encuentra entre
los fragmentos del hueso. El tamaño del callo es proporcional a la lesión y al grado
de irritación del lugar de la fractura durante el proceso de curación. También durante
43
este período, empiezan a aparecer osteoclastos en el área para reabsorber los

fragmentos óseos y limpiar los desechos. El proceso de remodelación es similar al de
crecimiento del hueso, en tanto que el cartílago fibroso es reemplazado de forma
gradual por hueso fibroso y después por hueso laminar, más eficiente desde un
punto de vista estructural. La remodelación implica un proceso continuo en el que los
osteoblastos asientan el nuevo hueso y los osteoclastos retiran y disgregan el hueso
de acuerdo con las fuerzas aplicadas sobre el hueso en curación. La ley de Wolff
mantiene que un hueso se adaptará a las presiones y tensiones mecánicas
cambiando su tamaño, forma y estructura. Por tanto, una vez retirada la escayola, el
hueso debe estar sujeto a tensiones y estiramientos normales de modo que pueda
recuperar la fuerza de tensión antes de que haya acabado el proceso de curación.
El tiempo requerido para la recuperación del hueso es variable y está basado en

factores diversos, como la gravedad de la fractura, su localización, la extensión del
traumatismo y la edad del paciente. Los períodos normales de inmovilización fluctúan
entre las 3 semanas para los huesos pequeños de las manos y las 8 semanas para
los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores. En algunos casos, por
ejemplo, los cuatro dedos del pie más pequeños, es posible que ni siquiera sea
necesaria la inmovilización. El proceso de curación, claro está, no acaba cuando se
retira la escayola. La actividad osteoblástica y osteóclástica puede continuar durante
2 o 3 años después de las fracturas graves.
o Osteoartrosis. Es necesario mencionar la osteoartrosis porque es una enfermedad

degenerativa del hueso y el cartílago que se produce en la articulación y en torno a la
misma. La artritis debe definirse principalmente como una enfermedad inflamatoria
con una posible destrucción secundaria.
o La artrosis es principalmente un proceso degenerativo con destrucción del

cartílago, remodelación del hueso y posibles componentes inflamatorios secundarios.
El cartílago fibrosa, es decir, emite fibras o grupos de fibras y sustancia fundamental
44
para la articulación. El cartílago periférico que no está expuesto a soportar peso o a

los mecanismos de compresión y descompresión es particularmente apto para
fibrosarse. Esta alteración suele detectarse en el proceso degenerativo asociado con
la nutrición insuficiente o la falta de uso. Dicho proceso puede extenderse a áreas
portadoras de peso, con una destrucción progresiva del cartílago proporcional a las
presiones que se apliquen sobre el mismo. Cuando se aumentan las fuerzas,
incrementando de este modo la presión, se pueden producir fracturas osteocondrales
o subcondrales.
La concentración de presión en áreas reducidas puede superar las capacidades del

tejido. Por regla general, las articulaciones de las extremidades inferiores tienen que
hacer frente a una mayor presión, pero su área de superficie suele ser más amplia
que la de las extremidades superiores. El cartílago articular está protegido en cierta
medida por el líquido sinovial, que actúa como lubricante. También está protegido por
el hueso subcondral, que responde a la presión de un modo elástico. Es más
distensible que el hueso compacto y las microfracturas pueden ser un modo de forzar
la absorción. Las trabéculas pueden fracturarse o verse desplazadas a causa de las
presiones aplicadas sobre el hueso subcondral. En el hueso compacto, la fractura
puede ser un medio de defensa para disipar la fuerza. Asimismo, en la articulación,
las fuerzas pueden ser absorbidas por medio del movimiento de la articulación y la
contracción excéntrica de los músculos.
En la mayoría de las articulaciones donde las superficies no son congruentes, las

fuerzas aplicadas tienden a concentrarse en ciertas áreas, lo que favorece la
degeneración de la articulación. La osteoporosis es una respuesta del hueso para
aumentar su área de superficie. Habitualmente, la gente describe este crecimiento
como «espolones óseos». La condromalacia es la transformación no progresiva de
cartílago con superficies irregulares y áreas de ablandamiento. Por regla general, se
produce en primer lugar en áreas no portadoras de peso y después puede progresar
hacia áreas de presión excesiva.
45
En los atletas, ciertas articulaciones son más susceptibles a una respuesta semejante
a la osteoartrosis. La proporción del peso corporal que descansa sobre la
articulación, la tensión del tejido musculotendinoso y cualquier fuerza externa
significativa aplicada a la articulación son factores de predisposición. La alteración de
la mecánica de la articulación causada por la laxitud o el traumatismo previo también
son factores a tener en cuenta. La intensidad de las fuerzas puede ser considerable,
como en la cadera, donde los factores ya mencionados pueden producir presiones o
fuerzas de hasta cuatro veces la del peso corporal, y hasta diez veces la del peso
corporal sobre la rodilla.
Habitualmente, las fuerzas musculares generan más presión que el peso corporal en
sí. Las lesiones particulares pueden conducir a cambios osteoartríticos, como la
subluxación y la luxación patelar, osteocondritis disecante, derrame sinovial
recurrente y hemartrosis. Asimismo, las lesiones ligamentosas pueden provocar una
desorganización de los mecanismos propioceptivos, una pérdida de organización
adecuada de las articulaciones y alteraciones del menisco en las rodillas con
extirpación del menisco lesionado. Otros factores que pueden tener consecuencias
son la pérdida de la amplitud de movimiento completa, carencia de energía y fuerza
musculares, y alteración de la biomecánica articular. En diferentes deportes se ven
afectadas diversas articulaciones: la rodilla y el tobillo en el fútbol, la mano en el
boxeo, el hombro y el codo en el béisbol y la rótula en el ciclismo. Esta lista no es
exhaustiva.
En la participación en los deportes, no obstante, la formación de espolones óseos no
es sinónimo de osteartrosis si se mantiene el espacio de la articulación y sigue
intacto el revestimiento de cartílago. Puede ser sencillamente una adaptación al
aumento de la presión de la actividad física.
f) Curación del cartílago
El cartílago tiene una capacidad de curación relativamente limitada. Cuando se

destruyen los condrocitos y se desorganiza la matriz, el curso de la curación es
46
variable, dependiendo de si el daño afecta sólo al cartílago o también al hueso

subcondral. Las lesiones que sólo afectan al cartílago articular no producen una
formación de coágulo ni una respuesta celular. En general, los condrocitos
adyacentes a la lesión son las únicas células que muestran algún signo de
proliferación y síntesis de matriz. Por tanto, este defecto no cura, aunque la
extensión de la lesión tiende a permanecer invariable.
Si el hueso subcondral también se ve afectado, las células inflamatorias entran en el

área lesionada y forman tejido de granulación. En este caso, el proceso de curación
sigue con normalidad la diferenciación de las células del tejido de granulación en
condrocitos, que tiene lugar en unas 2 semanas. En aproximadamente 2 meses se
ha formado el colágeno normal.
3.3 Tejido muscular
A menudo, el tejido muscular es considerado como un tipo de tejido conectivo, pero

aquí lo trataremos como el tercer tipo de tejidos fundamentales. El tejido muscular
está diseñado para contraerse y, por tanto, permitir el movimiento de otros tejidos y
órganos. Los tres tipos de músculos son liso (involuntario), cardíaco y esquelético
(voluntario). El músculo liso se encuentra dentro de las vísperas, donde forma las
paredes de los órganos internos, y dentro de numerosas cavidades huecas. El
músculo cardíaco se encuentra únicamente en el corazón y es responsable de su
contracción. Una de las características significativas del músculo cardíaco es que se
contrae como una única fibra, a diferencia de los músculos liso y esquelético, que se
contraen como unidades separadas. Esta característica obliga al corazón a funcionar
como una sola unidad de forma continua; por tanto, si muere una porción del
músculo (como ocurre en el infarto de miocardio), no se detiene toda la contracción
del corazón.
El músculo esquelético es el músculo estriado que se ocupa del movimiento de las
47
palancas óseas (ilustración 13). Consta de dos porciones: el vientre muscular y sus
tendones, que en conjunto se denominan unidad musculotendinosa. El vientre del
músculo está compuesto por fibras elásticas, independientes y paralelas llamadas
miofibrillas, que están compuestas por miles de pequeños sarcómeros, que son las
unidades funcionales del músculo. Los sarcómeros contienen los elementos
contráctiles del músculo, así como una cantidad considerable de tejido conectivo que
mantiene las fibras unidas. Los miofüamentos son pequeños elementos contráctiles
de proteína dentro del sarcómero. Hay dos tipos diferentes de miofilamentos: de
acuna, delgados, y de miosina, de mayor grosor. Unas proyecciones similares a
dedos, o puentes cruz/idos, conectan los miofilamentos de actina y miosina. Cuando
se estimula un músculo para que se contraiga, los puentes cruzados hacen que los
miofilamentos se unan, acortando de este modo el músculo y produciendo el
movimiento de la articulación que lo cruza.
Fig. 13 Estructura de un músculo
El tendón muscular une el músculo directamente con el hueso. Está compuesto

principalmente por fibras de colágeno y una matriz de proteoglucanos, que es
producida por los tenocitos. Las fibras de colágeno están agrupadas en haces
primarios. Los grupos de haces primarios se unen para formar haces secundarios de
48
forma hexagonal, que a su vez están unidos por el endotenon, un tejido conectivo
laxo entrelazado que contiene elastina. Todo el tendón está rodeado por una capa de
tejido conectivo llamada epitenon. La capa más externa del tendón es el paratenon,
que es una vaina de tejido conectivo con doble capa, cuyo interior está revestido de
membrana sino vial (ilustración 13 y 14).
Todos los músculos esqueléticos exhiben cuatro características:
o La capacidad para cambiar en longitud o extensión, elasticidad.
o La capacidad para encogerse y volver a su longitud normal, extensibilidad.
o La capacidad para responder a los estímulos del sistema nervioso, excitabilidad.
o La capacidad para encogerse y contraerse en respuesta a alguna orden neural,

contractilidad.
Los músculos esqueléticos muestran variaciones considerables en cuanto a tamaño

y forma. Los de mayor tamaño suelen producir enormes movimientos motores en las
articulaciones importantes, como la flexión de rodilla producida por la contracción de
los músculos más grandes y voluminosos isquiotibiales. Los músculos esqueléticos
de menor tamaño, como los flexores largos de los dedos, producen movimientos
motores más tenues. Los músculos que producen movimientos de gran intensidad
suelen ser más gruesos y largos, mientras que los que producen movimientos más
tenues que requieren coordinación son delgados y relativamente más cortos. Otros
músculos pueden ser planos, redondos o en forma de abanico.
Los músculos pueden estar conectados al hueso por un único tendón o por dos o
tres tendones separados en cada extremo. Los músculos que tienen dos uniones de
músculo y tendón separadas se llaman bíceps, y los que tienen tres uniones de
músculo y tendón separadas se llaman tríceps.
49
Los músculos se contraen como respuesta al estímulo del sistema nervioso central.
Un impulso eléctrico transmitido desde dicho sistema a través de un solo nervio
motor a un grupo de fibras musculares causa la despolarización de dichas fibras. El
nervio motor y el grupo de fibras musculares que éste inerva se denominan
colectivamente unidad motora. Un impulso que llega del sistema nervioso central y
viaja hasta un grupo de fibras a través de un nervio motor particular hace que todas
las fibras musculares en esa unidad motora se despolaricen y se contraigan. Esto se
conoce como respuesta todo o nada, y es aplicable a todos los músculos
esqueléticos del cuerpo.
Fig. 14 Estructura de un músculo
50
3.4 Tratamiento de urgencia en las lesiones
Los primeros auxilios y las técnicas de tratamiento son quizá la parte más crucial de
cualquier programa de rehabilitación. El tratamiento inicial tiene, sin duda alguna, un
impacto significativo en el curso del proceso de rehabilitación. Sea cual sea el tipo de
lesión, el problema que todas tienen en común es la inflamación. Ésta puede estar
causada por diversos factores, incluyendo una hemorragia, la producción de líquido
sino-vial, una acumulación de subproductos inflamatorios, edema o una combinación
de varios factores. Al margen de cuál sea el mecanismo implicado, la inflamación
produce un aumento de presión en el área lesionada, lo que conlleva un aumento del
dolor. La inflamación también puede causar inhibición muscular, que tiene como
resultado una contracción muscular débil. Es probable que la inflamación se produzca
en las primeras 72 horas después de una lesión. Una vez se ha producido, el proceso
de recuperación queda considerablemente retardado. El área lesionada no puede
volver a la normalidad hasta que la inflamación haya desaparecido.
Por lo tanto, todo aquello que se haga en el tratamiento de primeros auxilios de estas
afecciones debe ir dirigido al control de la reacción inflamatoria1. Si ésta puede
controlarse inicialmente en la fase aguda de la lesión, es probable que el tiempo
necesario para la rehabilitación se vea sensiblemente reducido. Para controlar y
limitar drásticamente el grado de inflamación, se puede aplicar el principio PRICE
(protección, restricción de la actividad, hielo [ice], compresión y elevación) (ilustración
15). Cada factor desempeña un papel crítico en la restricción de la hinchazón, y
todos ellos deben utilizarse de forma simultánea.
3.4.1Protección
El área lesionada debe estar protegida de lesiones adicionales por medio de la

aplicación de tablillas, refuerzos, almohadillados u otras técnicas de inmovilización.
Si la lesión afecta a la extremidad inferior, es recomendable que el atleta utilice
muletas para que la extremidad no tenga que soportar peso, al menos hasta que
51
haya remitido la respuesta inflamatoria aguda.
3.4.2 Restricción de la actividad (descanso)
El descanso después de cualquier tipo de actividad es un componente

extraordinariamente importante de cualquier programa de tratamiento. Una vez
lesionada una estructura anatómica, empieza de inmediato el proceso de curación.
Si no se deja descansar la estructura lesionada y ésta recibe presiones y tensiones
externas, el proceso de curación no tiene oportunidad de ponerse en marcha. Como
consecuencia, la lesión no se cura y el tiempo necesario para la rehabilitación
aumenta considerablemente. El número de días necesarios para descansar varía
según la gravedad de la lesión, pero la mayor parte de las lesiones menores deben
se objeto de reposo durante aproximadamente 48 a 72 horas antes de comenzar un
programa de rehabilitación activa.
Hay que hacer hincapié en que reposo no significa que el atleta no haga nada. El
término reposo sólo concierne a la parte del cuerpo lesionada. Durante este periodo,
el atleta debe seguir trabajando su capacidad cardiovascular y realizando ejercicios
de potenciación y flexibilidad en otras partes del cuerpo que no hayan resultado
afectadas por la lesión.
3.4.3 Hielo (ICE)
El uso del frío es el tratamiento inicial más adecuado prácticamente para todas las
afecciones que impliquen lesiones del sistema musculoesquelético.
Suele utilizarse inmediatamente después de la lesión para disminuir el dolor y

propiciar la vasoconstricción local, controlando de este modo la hemorragia y el
edema. También se utiliza en la fase aguda de las afecciones inflamatorias, como las
bursitis, tenosinovitis y tendinitis, en las que el calor puede ser causa de dolor e
hinchazón adicionales. El frío también se usa para reducir el espasmo muscular
52
reflejo y las afecciones espásticas que acompañan el dolor. Su efecto analgésico es

probablemente uno de sus mayores beneficios. Una explicación de este efecto
analgésico es que el frío disminuye la velocidad de conducción nerviosa, aunque no
la elimina por completo.
El frío también puede bombardear las áreas de recepción del nervio sensorial
cutáneo de forma que se pierden los impulsos dolorosos. Con la crioterapia, el atleta
experimenta una sensación agradable, seguida por ardor, una sensación de dolor y
después una insensibilidad total.
Fig. 15 PRICE: Protección, Reposo, Ice (hielo),

Compresión y Elevación.
Debido a la baja conductividad térmica

de los tejidos adiposos subcutáneos
subyacentes, la aplicación de frío durante
períodos de tiempo reducidos puede no
ser eficaz en lo que respecta al
enfriamiento de tejidos más profundos. Por esta razón, se recomiendan tratamientos
de 20 a 30 minutos. Se cree que los tratamientos con frío son más eficaces a la hora
de alcanzar tejidos más profundos que la mayoría de las formas de calor.
El frío apocado en la piel es capaz de reducir significativamente la temperatura de los

tejidos a una profundidad considerable. El grado de reducción de la temperatura del
tejido depende del tipo de frío apocado en la piel, la duración de esta aplicación, el
espesor de la grasa subcutánea y la región del cuerpo en que es aplicado. El hielo
debe aplicarse en el área lesionada hasta que hayan desaparecido las señales y los
síntomas de inflamación y haya pocas o nulas posibilidades de que la hinchazón
pueda aumentar con el uso de alguna forma de calor. El hielo debe utilizarse al
53
menos durante 72 horas después de una lesión aguda.
3.4.4 Compresión
La compresión es probablemente la técnica más importante para controlar la

inflamación inicial. El propósito de la compresión es reducir mecánicamente la
cantidad de espacio disponible para la hinchazón aplicando presión en torno al área
lesionada. El mejor modo de aplicar presión consiste en utilizar una venda elástica
para aplicar una presión firme y regular en torno a la lesión.
Debido al aumento de la presión en los tejidos, tener un vendaje de compresión

colocado durante mucho tiempo puede resultar doloroso. No obstante, la venda debe
mantenerse en su lugar a pesar del dolor porque es muy importante a la hora de
controlar la inflamación. El vendaje de compresión debe permanecer colocado
durante al menos 72 horas después de una lesión aguda. En muchos problemas
debidos al sobreuso, como la tendinitis, tenosinovitis y en particular la bursitis, que
implica una inflamación continuada, el vendaje de compresión debe llevarse hasta
que la hinchazón haya desaparecido por completo.
3.4.5 Elevación
El cuarto factor que resulta útil en el control de la inflamación es la elevación. La

parte lesionada, en particular una extremidad, debe ser elevada para eliminar los
efectos de la gravedad sobre la acumulación de la sangre en las extremidades. La
elevación es de gran ayuda en el drenaje venoso, de modo que la sangre y otros
líquidos regresen del área lesionada al sistema circulatorio central. Cuanto mayor
sea el grado de elevación, más eficaz será la reducción de la hinchazón. Por ejemplo,
en un esguince de tobillo, la pierna debe ser colocada de forma que el tobillo quede
elevado lo máximo posible del suelo. La parte lesionada debe estar elevada durante
las primeras 72 horas.
54
La técnica apropiada para el tratamiento de las lesiones agudas estudiada en este

capítulo, al margen de dónde se produzcan, sería la siguiente:
o Aplicar un vendaje de compresión directamente sobre la herida. El vendaje debe

ser entre dista! y proximal. La tensión debe ser firme y constante. Conviene mojar el
vendaje elástico para facilitar el paso del frío de los paquetes de hielo.
o Rodear el área lesionada por completo con bolsas de hielo y afianzarlas en su

lugar. Las bolsas de hielo deben dejarse inicialmente durante 45 minutos y después
intercalar períodos de 1 hora sin hielo con períodos de 30 minutos con hielo con la
mayor frecuencia posible en las 24 horas siguientes. Durante el período siguiente de
48 horas, se debe aplicar hielo tan a menudo como sea posible.
o La parte lesionada debe estar elevada durante las primeras 72 horas después de la
lesión. Es especialmente importante mantener elevada la parte lesionada mientras se
duerme.
o Dejar la parte lesionada en reposo durante aproximadamente unas 72 horas

después de la lesión.
3.5 Administración del proceso de curación durante la rehabilitación
En la medicina deportiva, la filosofía de la rehabilitación relativa a la inflamación y la

curación después de una lesión consiste en facilitar los procesos naturales del cuerpo
sin causar ningún daño. El curso de la rehabilitación elegido por el terapeuta
deportivo debe centrarse en su conocimiento del proceso de curación y sus
modificadores terapéuticos para guiar, dirigir y estimular la función e integridad
estructurales de la parte lesionada. El principal objetivo debe ser el de ejercer una
influencia positiva sobre la inflamación y el proceso de reparación, para agilizar la
55
recuperación funcional en términos de amplitud de movimiento, fuerza y resistencia

musculares, control neuromuscular y resistencia cardiorrespiratoria. El terapeuta
deportivo debe intentar minimizar los primeros efectos de los procesos inflamatorios
excesivos mediante la modulación del dolor, el control del edema y la reducción del
asociado espasmo muscular, que puede producir pérdida de movimiento de la
articulación y contractura. Por último, tiene que concentrarse en la prevención de una
nueva lesión influyendo en la capacidad estructural del tejido lesionado para resistir
cargas en el futuro, incorporando diversas técnicas de entrenamiento. Los capítulos
siguientes pueden servir como guía al terapeuta deportivo a la hora de utilizar las
numerosas herramientas de rehabilitación a su alcance.
56
IV.- OBJETIVOS DE REHABILITACIÓN EN LA MEDICINA DEPORTIVA
4.1 PREVENCIÓN DE LESIONES
4.1.1 Condicionamiento físico
El principal objetivo de la rehabilitación, la prevención de lesiones, puede verse muy

beneficiado con un condicionamiento físico apropiado. La preparación física fuera de
temporada es esencial para un atleta que quiera rendir al máximo durante la
temporada. El condicionamiento fuera de temporada:
o Disminuye el riesgo del atleta de sufrir lesiones,

o Disminuye el tiempo de rehabilitación una vez producida la lesión,
o Propicia que el atleta destaque
o Mantiene la educación previa del atleta en lo referente al rendimiento en una tarea
concreta
o Proporciona una unión estrecha y positiva entre el atleta y el deporte, contribuyendo
de este modo al bienestar mental del atleta y a su disfrute del deporte.
Las primeras 4 semanas de la temporada son las más importantes porque los
participantes suelen estar en baja forma. Por lo tanto, el principal objetivo del
condicionamiento fuera de temporada es lograr el máximo nivel posible de capacidad
física, y de este modo iniciar la temporada en una buena condición física. El mejor
modo de alcanzar este objetivo consiste en estructurar un programa de
condicionamiento bien estructurado que pueda llevarse a cabo con la mayor eficacia
y eficiencia posibles.
57
Este programa debe incluir siete fases principales:
Estiramientos
Actividades de
resistencia Calentamiento
Ejercicios de
potenciación Actividades
específicas del
deporte
Técnicas de
Enfriamiento relajación
Fig. 16 Fases de un programa de preparación física.
o Calentamiento, realizado principalmente para preparar el sistema cardiovascular

para el esfuerzo.
o Estiramientos, para propiciar una amplitud de movimiento adecuada
o Ejercicios de potenciación
o Actividades de resistencia
o Actividades funcionales específicas del deporte para hacer frente a los requisitos y
capacidades específicas que exige un deporte.
o Enfriamiento
o Técnicas de relajación para propiciar la recuperación de la fatiga y la reducción del
estrés (ilustraciones 18 A y B, y 19). El período fuera de temporada ofrece al
terapeuta deportivo la oportunidad de rehabilitar las lesiones ocurridas durante la
participación en la temporada.
o Pre-participación física. Una revisión física específica al deporte en cuestión debería
ser obligatoria antes de la participación a todos los niveles y edades (ilustración 5). La
revisión determina si el atleta es físicamente capaz de soportar el esfuerzo deportivo
58
y ayuda a poner de manifiesto desequilibrios y puntos débiles que pueden corregirse

a través de la rehabilitación.
En el mejor de los casos, la revisión debe realizarse entre 4 y 6 semanas antes del
comienzo de la temporada para que el médico tenga una buena indicación del nivel
de salud del atleta y, en caso necesario, ofrecer al terapeuta el tiempo que se
requiere para establecer objetivos y desarrollar un programa de rehabilitación antes
de que comience la temporada.
Las siete partes principales de la revisión deportiva son:
Historia médica previa e información médica actual
Mediciones que incluyen amplitud de movimiento, composición corporal, fuerza, porcentaje de

grasa corporal, circunferencia, postura, nivel de madurez y capacidad cardiovascular
Revisión ortopédica
Revisión ocular
Examen dental
Pruebas de laboratorio
Supervisión de la revisión por parte de un médico que permita, prohíba o restrinja la participación atlética
Fig. 17 Áreas de la revisión deportiva
59
4.1.2 Aspectos claves en el condicionamiento físico
o Recogida de datos previa a la lesión. La recogida de datos previa a la lesión

puede ayudar a identificar posibles áreas problemáticas y a establecer objetivos de
rehabilitación.
La evaluación, que incluye fuerza muscular, energía y resistencia, de varios grupos

musculares aporta datos objetivos. Estos datos pueden utilizarse para establecer
objetivos a corto y largo plazo después de sufrir una lesión. A partir de aquí, el
terapeuta o el médico deportivos pueden establecer objetivos como «aumentar la
fuerza al 80% del nivel previo a la lesión» o «recuperar por completo el estado previo
a la lesión». Se pueden llevar a cabo evaluaciones subsiguientes para identificar
objetivamente el progreso o el estado del atleta.
o Nutrición y dieta. La nutrición es un componente importante del condicionamiento

tanto durante la temporada como fuera de ella. Un buen programa de nutrición debe
incluir productos frescos, fruta y vegetales, pan y cereales, carne y sustitutos de la
carne como los frutos secos. La proporción recomendada de estas comidas es
aproximadamente de un 55% de hidratos de carbono, un 30% de grasas y un 15% de
proteínas. Los complementos nutritivos, como proteínas, vitaminas y minerales, son
caros y a menudo no resultan necesarios si la dieta del atleta está bien equilibrada
desde el punto de vista nutricional.
La principal diferencia entre el condicionamiento nutricional durante la temporada y

fuera de ella es la ingestión calórica. La ingestión calórica de un individuo depende
en gran medida de su nivel de actividad. La persona sedentaria media puede
necesitar unas 1.500 calorías al día, un atleta que siga un programa de
entrenamiento moderado, una media de 3.000 calorías al día, y un atleta que siga un
intenso programa de entrenamiento de resistencia, más de 5.000 calorías al día.
Durante un nivel de entrenamiento más bajo, como el condicionamiento fuera de
60
temporada, el ritmo metabólico basal del atleta (RMB) disminuye. El RMB es la

mínima cantidad de energía necesaria para mantener el cuerpo funcionando durante
las horas de vigilia. Cuando el RMB disminuye, el atleta quema menos calorías, lo
que da como resultado un aumento potencial de grasa corporal. Por lo tanto, la
mayoría de los programas de condicionamiento fuera de temporada deben incluir
restricciones calóricas.
o Educación. La educación es la mejor forma de medicina preventiva. El atleta debe

recibir educación sobre programas de condicionamiento fuera de temporada,
biomecánica, dieta y nutrición, puesta a punto de equipos, psicología deportiva y
técnicas de prevención y procedimientos de tratamiento de lesiones (ilustración 21).
A través de la educación, el atleta se familiariza con las reglas y regulaciones del de-
porte, en especia] en lo que respecta al control de medicamentos y sustancias
prohibidas. El conocimiento y la compresión de estos conceptos ayudan al atleta en
la prevención y el tratamiento de lesiones.
Fig. 18 A y B Actividades funcionales. Las actividades funcionales se utilizan para hacer frente a los
requisitos y capacidades especiales que exige un deporte en concreto. A. Posición de arranque. B. Posición
terminal. 61
Fig. 19 Ejercicios de resistencia
Fig. 20 Evaluación iscocinética con Aparatos para ejercicio isocinético
62
o Equipo y entorno deportivo seguros
El practicante de medicina deportiva inspecciona minuciosamente todas las

instalaciones deportivas para asegurarse que las actividades pueden realizarse sin
peligro alguno. También se deben vigilar las condiciones atmosféricas y hacer
recomendaciones respecto a las mismas al entrenador o director atlético. Entre este
tipo de condiciones atmosféricas se incluye el calor, el frío, la lluvia y las tormentas
eléctricas.
Los tipos más comunes de anomalías asociadas con el calor son los calambres, el
agotamiento debido al calor y la insolación. Estos problemas graves debidos al calor
se producen principalmente cuando la humedad y el calor son elevados: el cuerpo
comienza a absorber calor a un ritmo mayor que el de la expulsión de calor por
medio del sudor y la evaporación. Cuando se produce esta absorción de calor, el
atleta corre el riesgo de presentar un accidente térmico (ilustración 22).
Varios autores han hallado una relación entre la deshidratación y la disminución de la

fuerza muscular. Así mismo, la deshidratación causa un pérdida de volumen
plasmático, que conlleva una disminución del volumen sistólico (VS) y un aumento
de la frecuencia cardiaca (FC) durante el ejercicio aerobio submáximo.
Fig. 21 La educación previene las lesiones. La

educación de los atletas es útil en la prevención y el
63
tratamiento de las lesiones.
Fig. 22 Signos y síntomas principales del agotamiento por calor y de la insolación.
Fig. 23 Equipo de protección. Cuando se utiliza material de protección es

indispensable recibir instrucciones respecto al modo de llevarlo, utilizarlo y cuidarlo.
64
Los rayos son otro fenómeno atmosférico al que se debe guardar respeto. Como con
el resto de las lesiones potenciales, el mejor tratamiento es la prevención. La regla
empírica que debe seguirse cuando se hace deporte durante una tormenta es que si
entre el momento en que se ve el rayo y el momento en que se oye el trueno pasan
menos de 15 segundos es conveniente posponer la competición deportiva (1,6 km =
5 segundos; un rayo puede alcanzar a una persona a una distancia de unos 5
kilómetros).
Las lesiones pueden evitarse con la ropa y el equipo adecuados (ilustración 8).
Asimismo, la correcta preparación del equipo es esencial. La ropa y el equipo
deportivos no sólo se utilizan para proteger al atleta de una lesión, sino también para
proteger al que ya la ha sufrido.
65
V.- EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN INICIAL
5.1 Rehabilitación
El segundo de los objetivos principales de la rehabilitación es la vuelta de los atletas

lesionados a su nivel previo de competición con la mayor brevedad posible. El mejor
modo de alcanzar este objetivo consiste en llevar a cabo una evaluación inicial
exhaustiva, aplicar un tratamiento inmediato minucioso y confeccionar un programa
de rehabilitación exhaustivo (ilustración 24). La rehabilitación en la medicina deportiva
puede implicar un enfoque en equipo multidisciplinario que incluye a entrenadores de
atletismo, terapeutas deportivos, médicos, entrenadores y atletas.
La forma más eficiente y eficaz de rehabilitación es el ejercicio. El ejercicio

terapéutico apropiado ayuda al atleta a aumentar su fuerza y energía, mejorar su
propiocepción y cinestesia, aumentar su amplitud de movimiento y mejorar su
resistencia muscular y cardiovascular, así como su nivel de relajación. A través del
ejercicio también se puede lograr un aumento de la coordinación, una disminución del
déficit biomecánico y anatómico, una mejora del equilibrio, una optimización funcional
y una minimización de la hinchazón. El ejercicio también ayuda a evitar los daños
resultantes de la osteoporosis.
Para conseguir estos objetivos, hay que seguir cuatro principios. En primer lugar, los
ejercicios terapéuticos deben adaptarse en base a las necesidades individuales de
un atleta. En segundo lugar, el programa de ejercicio inicial no debe agravar la
anomalía. En tercer lugar, el ejercicio debe llevarse a cabo en fases ordenadas y
progresivas (Figuras 25 y 26).
Por último, el programa de ejercicio debe estar bien confeccionado:
o Utilizar una amplia variedad de técnicas de ejercicio;

o Cambiar constantemente el programa de ejercicio para combatir el aburrimiento;
66
o Asegurarse de que las áreas del cuerpo no afectadas siguen en buenas

condiciones físicas para reducir el riesgo de incurrir en otras lesiones cuando el atleta
vuelva a la competición;
o Fijar objetivos realistas para el atleta y con el atleta, con una reevaluación y
modificación constantes de los objetivos y el programa del tratamiento,
o Hacer que el atleta siga un programa terapéutico en casa, así como una terapia
para pacientes externos y el programa de entrenamiento atlético.
5.2 Objetivos
En el Webster's Ninth New Collegiate Dictionary, objetivo se define como el fin hacia
el que va dirigido el esfuerzo. En la medicina deportiva se establecen objetivos para
identificar el resultado de la rehabilitación y el tratamiento. Los objetivos deben ser
mensurables; por ejemplo, aumentar la flexión pasiva del hombro en un 20% o
aumentar la amplitud de movimiento a 90° de flexión del hombro en 2 semanas;
disminuir la efusión en 2 cm observada en las mediciones de circunferencia en la
línea articular en 4 semanas, aumentar la fuerza isocinética de la superficie
contralateral en un 90% antes de dar al atleta de alta, etcétera.
67
Fig. 24 Establecimiento de objetivos y secuencias del tratamiento
68
Etapa Ejercicio Especificaciones
Isométricos de ángulo múltiple 10 series de 10 repeticiones, una contracción de 10 segundos realizada

I
submáximos en 10 ángulos
II Isométricos de ángulo múltiple
Isocinéticos de arco reducido Principalmente velocidades contráctiles intermedias a 60-180 7 seg,

m
submáximos utilizando un programa de rehabilitación con espectro de velocidad (10
ti i d 30 7 )
IV Isotónicos de arco reducido Utilizados con isocinéticos de arco reducido máximos o en lugar de los
mismos
V Isocinéticos de arco reducido
Isocinéticos de extensión total Principalmente niveles elevados de velocidad contráctil a 180-300 7seg,
VI
submáximos utilizando un programa de rehabilitación con espectro de velocidad
Isocinéticos de extensión total
VII
máximos
Fig. 25 Etapas y ejercicios básicos en la rehabilitación
69
Fig. 26 Progresión no específica del ejercicio terapéutico resistido
5.2.1 Objetivos a corto y largo plazo.
Los objetivos de rehabilitación (después de la lesión) pueden dividirse en dos

categorías principales, objetivos a corto plazo y objetivos a largo plazo.
Colectivamente, estos objetivos de rehabilitación ofrecen una pauta para hacer que el
atleta vuelva a un nivel funcional máximo en el menor tiempo posible dentro de los
márgenes de seguridad. El establecimiento de los objetivos de rehabilitación
apropiados es a menudo el aspecto más difícil del programa de rehabilitación.
70
Etapa Objetivo Métodos generales de tratamiento
Protección después de una lesión Almohadillado y vendaje de protección Tablillas, cabestrillos y

Actividad resistida dispositivos de inmovilización Hielo
Control/minimizar el dolor y la hiechazón Vendajes y otros sistemas de compresión Elevar el área lesionada
Facilitar el proceso de curación y la Modalidades terapéuticas: agentes fríos, calor/diatermia, esti-
I
desaparición de los síntomas y el nivel de mulación eléctrica, dispositivos de compresión intermitente, masaje,
Objetivos a corto plazo
disfunción vendaje/almohadillado/inmovilización tal y como se ha indicado
Mantenimiento de la función normal Ejercicio terapéutico: isométrico del área lesionada, régimen de
ejercicio intenso general de las partes no afectadas, ejercicios
psicológicos, educación del atleta
Lograr fuerza, energía, resistencia Modalidades terapéuticas: a un nivel inferior al de la fase I Ejercicio
muscular y cardiovascular, agilidad, terapéutico: hidrobalneoterapia, entrenamiento psicológico,
organización anatómica, retroalimentación isométrico, isotónico (concéntrico y excéntrico), isocinético,
sensorial (propiocepción, estereognosia), técnicas FNP, actividades de resistencia cardiovascular y
n
equilibrio, ritmo, coordinación, muscular, actividades progresivas relativas al deporte Educación
Objetivos a corto plazo
movimientos biomecánicos y del atleta
condicionamientos psicológicos normales
Envío a un programa independiente
Fig.27 Etapas, objetivos y métodos generales de tratamiento en la rehabilitación
71
5.2.2 Factores que influyen en los objetivos de rehabilitación.
Para alcanzar los objetivos de rehabilitación es necesario ceñirse al principio AENI.

Numerosos factores específicos al atleta pueden hacer que el practicante decida
modificar los objetivos de rehabilitación. Estos factores incluyen el tipo de deporte, el
tiempo restante de temporada, la participación en otros deportes, las reglas del
juego, las influencias ajenas al deporte, la personalidad del atleta, el tipo y la
gravedad de la lesión, la etapa de recuperación y las técnicas de tratamiento.
1) Tipo de deporte
a) Necesidades que dicho deporte impondra la lesión
b) Posición de juego
2) Tiempo restante de temporada

a) Principio frente a final de temporada
b) Partidos y campeonatos después de la temporada
3) Otros deportes
a) Otros deportes en los que participa el atleta
b) Prioridades de estos deportes
4) Reglas del deporte

a) En relación con lesiones y sustituciones
b) Equipo de protección
5) Influencias ajenas al deporte

a) Opción a becas
b) Implicación de padres o entrenadores en la recuperación
72
6) Personalidad del atleta

a) Motivación intrínseca y extrínseca
b) Cooperación y seguimiento del programa
c) Competitividad
d) Umbral de dolor
7) Tipo de lesión
a) Esguince frente a contusión frente a fractura
b) Lesiones secundarias
8) Gravedad de la lesión
a) Cantidad y grado de la disfunción
9) Tipo de tratamiento y rehabilitación

a) Necesidad de intervención quirúrgica incluyendo precauciones,
contraindicaciones y complicaciones
b) Rapidez para Controlar el dolor y la hinchazón iniciales
c) Tipo de procedimiento quirúrgico (por ejemplo, reparación del menisco frente a
meniscectomía)
Los diferentes deportes imponen necesidades distintas respecto a una lesión. Por
ejemplo, una lesión de hombro no le supone un déficit de juego tan importante a un
jugador de fútbol como a un jugador de baloncesto. Del mismo modo, también influye
la posición de juego dentro de un mismo deporte; por ejemplo, una lesión de hombro
a una primera base, frente a una lesión de codo a un lanzador.
El tiempo que resta de temporada y la participación en otros deportes pueden

producir modificaciones en los objetivos de rehabilitación. Si se produce una lesión al
final de la temporada, y no hay ningún campeonato posterior, el atleta puede optar por
una postura conservadora y renunciar a la participación activa en el último partido.
Ésta puede ser la opción más acertada, especialmente si el atleta va a participar en
73
otro deporte cuyo comienzo de temporada está próximo.

Las reglas del juego también causan modificaciones de los objetivos a través de las
restricciones de la sujeción o el almohadillado de protección o en lo que concierne a
sustituciones. Aunque influencias ajenas al deporte, como posibilidades de conseguir
una beca o influencias por parte de los padres o el entrenador, no deben modificar la
decisión del practicante de medicina deportiva sobre el reinicio de la actividad, estas
presiones existen y deben sopesarse con mucha precaución.
La psicología deportiva es un aspecto interesante, pero a menudo ignorado, de la

rehabilitación atlética. Las lesiones y la enfermedad producen una amplia gama de
reacciones emocionales; por lo tanto, el practicante de medicina deportiva debe
comprender y desarrollar la personalidad del paciente. Los atletas presentan
diferencias en lo que respecta a umbral de dolor, cooperación y seguimiento de un
programa, competitividad, rechazo de la incapacidad, depresión, motivación
extrínseca e intrínseca, ira, miedo, culpabilidad y capacidad para adecuarse a la
lesión. Además de ocuparse del aspecto mental de la lesión, la psicología deportiva
también puede utilizarse para mejorar el rendimiento atlético en conjunto por medio
del uso de la visualiza-ción, la autohipnosis y las técnicas de relajación.
La gravedad de la lesión, junto con el tipo de tratamiento y rehabilitación instaurados,

influirán en los objetivos a corto y largo plazo. El grado de dolor, hinchazón y
disfunción; la necesidad o no de recurrir a la cirugía (y qué tipo de cirugía), y la
existencia de precauciones, complicaciones o contraindicaciones del tratamiento
pueden producir modificaciones en lo que al establecimiento de objetivos se refiere.
Por último, la etapa de curación es uno de los principales factores que influyen en los
objetivos de rehabilitación y en la administración del tratamiento.
5.2.3 Atención de lesionado por entrenador (Tratamiento inicial)
Cuando se evalúa a un atleta, hay que realizar mediciones en el inicio y después de
74
forma periódica a medida que el atleta va progresando hacia el logro de sus

objetivos. Como ya hemos dicho, los objetivos de la rehabilitación serían recuperar el
estatus previo a la lesión identificado en la revisión anterior a la participación. Si no se
llevan a cabo exploraciones de preparticipación, se debe evaluar una extremidad no
lesionada para compararla con las mediciones de la extremidad lesionada.
Estas mediciones deben incluir:
o Fuerza de cada grupo muscular;

o Energía de cada grupo muscular;
o Resistencia de cada grupo muscular;
o Equilibrio entre grupos musculares antagonistas;
o Flexibilidad de los músculos en torno a la articulación rehabilitada;
o Propiocepción de la extremidad afectada;
o Derrame remanente,
o Uso funcional de dicha articulación EN EL DEPORTE EN CUESTIÓN.
Después de la evaluación, hay que establecer un objetivo a corto plazo realista, junto
con la administración del tratamiento para alcanzar este objetivo. Este
establecimiento inmediato del objetivo y la puesta en práctica del tratamiento puede ir
desde un almohadillado de protección para el regreso a la competición, hasta el
ingreso en un hospital y los envíos apropiados a un médico especialista como un
neurólogo o un cirujano ortopédico.
Uno de los acrónimos de administración inmediata del tratamiento más utilizados es

PRICE. Este acrónimo está compuesto por las iniciales de los términos ingleses
Protection, Restricted activity, Ice, Compression y Elevation.
Protección, actividad Restringida, Hielo (Ice), Compresión y Elevación (ilustración 28

A Y B ). Protección significa proteger el área afectada de otras lesiones, lo que puede
llevarse a cabo de diversos modos, incluyendo almohadillado y vendaje. Con lesiones
75
más graves o cuando hay dudas acerca de la gravedad de una lesión, la protección
también debe incluir cabestrillos, tablillas y dispositivos ambulatorios de asistencia.
Fig. 28 A. RICE. Atención para un lesionado
Fig. 28 B. PRICE. Atención para un lesionado.
76
La restricción de la actividad es probablemente el aspecto más controvertido del

programa de tratamiento PRICE. De este modo se evita el agravamiento de la lesión.
La actividad restringida en forma de descanso puede estar indicada en algunas
lesiones graves; no obstante, la inmovilización prolongada puede conducir a una
disminución de la longitud funcionaL del tejido musculotendinoso, con la consiguiente
disminución del rendimiento deportivo. Por lo tanto, se prefiere el término restricción
de la actividad al de descanso. La restricción de la actividad permite al atleta
participar a un nivel máximo dentro de los límites de seguridad.
La aplicación de hielo produce una disminución del ritmo metabólico y, por lo tanto,
disminuye las necesidades de las células de oxígeno y nutrientes. A su vez, esta
reducción de necesidades disminuye el flujo sanguíneo, el edema y la fatiga
muscular. También se aprecia una disminución del dolor. La aplicación de frío puede
realizarse dé diversos modos, entre los que están paquetes de hielo, masajes con
hielo, baños de agua fría (a unos 13° C), almohadillas hinchables con gas refrigerado
y toallas heladas.
La compresión puede llevarse a cabo con cintas, vendas, mangas de compresión,

ejercicio, masaje o dispositivos de compresión intermitente. El propósito de la
compresión es mejorar el retorno linfático y venoso, normalizar la presión osmótica,
minimizar la acumulación de líquidos en el espacio intercelular y, de este modo,
minimizar la hinchazón y el edema en el lugar de la lesión. La elevación de la parte
afectada también puede ser útil en este proceso, y se lleva a cabo con ayuda de la
gravedad elevando la parte lesionada por encima del corazón.
Una vez puesto en práctica el programa de tratamiento inmediato y cuando lo

permita el contexto (vuelta a la clínica para pacientes externos o al gimnasio), se
debe llevar a cabo una reevaluación del atleta, de modo que se puedan revisar los
objetivos de tratamiento y procedimientos a corto plazo y preparar objetivos a largo
plazo. Estos procedimientos de tratamiento y objetivos a corto plazo se ocupan
principalmente de facilitar el proceso de curación y la remisión de los síntomas
asociados a la lesión, como el dolor, la hinchazón y el déficit funcional. Los objetivos

a corto plazo son, por tanto, objetivos que pueden alcanzarse entre 2 y 4 semanas
después de la lesión. Los síntomas pueden minimizarse con la ayuda de modalidades
terapéuticas, ejercicios terapéuticos y la educación del atleta.
Las aplicaciones calientes y frías, diatermia de onda corta y microondas, iontoforesis,

radiación, ultrasonidos, estimulación eléctrica y dispositivos de compresión
intermitente constituyen ejemplos de modalidades físicas que pueden utilizarse para
lograr estos objetivos a corto plazo (ilustración 29). Otras medidas físicas de utilidad
son el masaje, la movilización de las articulaciones, los dispositivos de movilización
pasiva constante y la tracción.
El ejercicio es la parte más importante del programa de rehabilitación. Los principales

objetivos del ejercicio terapéutico durante esta etapa de recuperación son los
siguientes:
o Mantener o facilitar el funcionamiento normal sin agravar la lesión.

o Disminuir la hinchazón y el edema por medio de contracciones musculares
activas o contracciones isométricas rítmicas, estimulando de este modo el
retorno linfático.
Fig. 29 Hidroterapia
78
VI.- MODALIDADES TERAPÉUTICAS EN LA REHABILITACIÓN
Las modalidades terapéuticas, cuando se utilizan correctamente, pueden ser

herramientas extraordinariamente útiles en la rehabilitación del atleta lesionado.
Como cualquier otra herramienta, su eficacia está limitada por el conocimiento, la
técnica y la experiencia de la persona que las está utilizando. En el caso del
terapeuta deportivo, las decisiones respecto a cuál es el momento más adecuado
para aplicar una modalidad y cómo hacerlo deben basarse en una combinación de
conocimiento teórico con experiencia práctica. Las modalidades no pueden utilizarse
al azar ni su uso debe estar basado en lo que siempre se ha venido haciendo. Por el
contrario, siempre hay que tener en cuenta qué es lo que puede dar mejores
resultados en una situación clínica específica.
En cualquier programa de rehabilitación, las modalidades deben utilizarse como

accesorios del ejercicio terapéutico y desde luego en ningún caso deben excluir el
uso de los ejercicios de potenciación y amplitud de movimiento.
Hay muchos enfoques e ideas diferentes respecto al uso de modalidades en la

rehabilitación de lesiones. Por tanto, no hay ningún «libro de recetas» para el uso de
modalidades terapéuticas. Por el contrario, el terapeuta debe decidir por sí mismo
cuál de entre las opciones a que tiene acceso en un contexto clínico será la más
eficaz.
Fig. 30 Curvas de fuerza-duración. Curvas que

representan los umbrales de despolarización de los
diversos tipos de fibras nerviosas. Ab, nervios
sensoriales; Ad, fibras motoras; C, fibras dolorosas.
79
6.1 Corrientes eléctricas de estimulación
Las corrientes eléctricas de estimulación están entre las modalidades más utilizadas
por los terapeutas deportivos. Los efectos de la corriente eléctrica al atravesar tejidos
biológicos pueden ser fisiológicos, químicos o térmicos. Todo tejido biológico tiene
algún tipo de respuesta a este flujo de corriente. El tipo y grado de la respuesta
dependen de: (1) el tipo del tejido y las características de respuesta fisiológica, y (2)
los parámetros de la corriente eléctrica aplicada, es decir, su intensidad, duración,
forma de onda y polaridad. El tejido biológico responde a la energía eléctrica de un
modo similar a como funciona y se desarrolla normalmente. Clínicamente, el
terapeuta deportivo utiliza corrientes eléctricas con varios propósitos:
o Producir una contracción muscular a través de la estimulación del músculo

nervioso.
o Estimular los nervios sensoriales para facilitar el tratamiento del dolor.
o Crear un campo eléctrico sobre la superficie de la piel para introducir iones en
los tejidos (iontoforesis).
o Crear un campo eléctrico en el que los tejidos puedan estimular o altera el
proceso de curación (galvanismo médico). En el contexto de la medicina
deportiva, los usos terapéuticos principales de la electricidad se basan en la
contracción muscular, la estimulación sensorial o en ambas.
Para producir cualquier respuesta fisiológica en el nervio y en las fibras musculares,

la comente eléctrica debe tener la intensidad y Los diferentes tipos (tamaños) de
nervios tienen diferentes umbrales de despolarización. Las curvas de fuerza/duración
de la ilustración 30 representan gráficamente los umbrales de despolarización de las
fibras nerviosas sensoriales, motoras y dolorosas. Si la intensidad o la duración
aumentan hasta un nivel lo bastante elevado para alcanzar el umbral mínimo de
despolarización de las fibras sensoriales, se puede sentir la corriente eléctrica. Si se
sigue aumentando la intensidad o la duración de la corriente, se puede provocar una
contracción muscular alcanzando el umbral de despolarización de las fibras motoras.
80
Si la intensidad/duración sigue aumentando, se acaba por alcanzar un nivel que

causa la despolarización de las fibras más pequeñas y dolor. Con un simple cambio
de la intensidad o la duración de la corriente, o alguna combinación de las dos, se
pueden lograr respuestas fisiológicas muy distintas.
Tradicionalmente, se han clasificado los diversos tipos de corrientes eléctricas
asignándoles nombres específicos, como de alto voltaje, bajo voltaje, alterna, directa,
interferencial, rusa y microamperaje (MENS). Los estimuladores eléctricos que
emiten cualquiera de estas variedades de corriente (con la posible excepción de
algunas nuevas unidades MENS, en las que la intensidad no es lo bastante elevada)
pueden producir cualquiera de estas respuestas fisiológicas si los parámetros de
corriente se ajustan de forma apropiada. Por tanto, conviene hacer un repaso de los
efectos fisiológicos de la corriente eléctrica sobre la estimulación de los nervios
sensoriales y motores.
6.1.1 Estimulación de los nervios sensoriales
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se ha definido

tradicionalmente como una técnica utilizada para estimular las fibras nerviosas senso-
riales de diámetro prolongado con electrodos específicamente colocados en la piel,
para aliviar el dolor agudo o crónico. La TENS es un método de modulación del dolor
eficaz, no invasivo y no farmacológico.
Los electrodos se colocan en la superficie de la piel, generalmente en el área de

dolor. Los electrodos colocados en la zona dolorida pueden estar en el dermatoma,
sobre un punto específico o sobre un nervio periférico que abastece la zona dolorida.
Los segmentos de la médula espinal desde los que parte una raíz nerviosa que
transmite información nociceptiva constituyen otra opción para la colocación de
electrodos. A menudo, los electrodos se colocan en las vértebras o entre las apófisis
espinosas, junto con los colocados sobre regiones dérmicas específicas. Estos
estimuladores están diseñados para transmitir pulsos con una forma de onda, que
generalmente difiere dependiendo del fabricante. Las corrientes eléctricas son
81
directas (CD) o alternas (CA) y pueden adoptar formas de onda de seno, cuadro o
triángulo. Los fabricantes han hecho declaraciones diversas respecto a la eficacia de
las formas de onda específicas, y aunque un tipo de forma de onda puede ser más
eficaz para un paciente en particular, es difícil hacer generalizaciones. Estas formas
de onda hacen referencia a la producida por el estimulador y transmitida al paciente,
y no a la forma de onda de la corriente utilizada para que funcione el generador.
Aún no está claro cuál es el mecanismo a través del cual la TENS alivia el dolor.
Desde luego, las primeras unidades se diseñaron y probaron clínicamente en base a
la teoría de Melzack y Wall del control del umbral de dolor, propuesta originalmente
en 1965, con varias modificaciones posteriores. Resumiendo esta teoría, la
información del dolor es transmitida desde la periferia a la médula espinal por medio
de fibras de tipo C de diámetro reducido. Estas fibras excitan de forma directa o
indirecta las células de transmisión en la médula espinal, que transmiten la
información del dolor a centros de dolor de conciencia más elevada en el cerebro.
Excitando las fibras de diámetro mayor (que inervan los receptores cutáneos), la
transmisión sináptica entre las fibras de dolor y las células de transmisión queda
inhibida, y de esta forma no se percibe el dolor de forma consciente.
Las teorías más recientes sobre el mecanismo de la TENS en el alivio del dolor
hacen referencia a unas sustancias similares al opio producidas de forma endógena,
llamadas encefalinas. Las encefalinas han estado implicadas en un mecanismo de
alivio del dolor en el cuerno dorsal de la médula espinal. La estimulación de las fibras
aferentes de diámetro grande libera encefalinas a nivel local a partir de pequeñas
interneuronas encefalínicas que inhiben la transmisión sináptica de la información de
dolor al cerebro, eliminando de esta forma la apreciación consciente del dolor.
La TENS convencional implica la estimulación de fibras aferentes de diámetro

grande. ¿Cómo se logra esto con las unidades TENS comercializadas? Los nervios
periféricos son en realidad haces con un elevado número de fibras nerviosas
sensoriales y motoras, grandes y pequeñas, que inervan la piel, el músculo y las
82
estructuras viscerales. Puesto que los electrodos conectados con el estimulador

TENS están colocados sobre la piel (y, por tanto, muy cerca de los receptores
sensoriales cutáneos), las fibras sensoriales se estimulan de forma preferente.
Además, cuando aumenta la intensidad (o la duración) del estímulo, las fibras mus-
culares de diámetro grande se excitan (o son reclutadas) antes que las de tamaño
reducido. Evidentemente, si la intensidad o duración del estímulo aumenta lo
suficiente, las fibras sensoriales motoras y de diámetro reducido (fibras de dolor) se
excitan. Con la TENS, el objetivo es estimular al máximo las fibras aferentes de
diámetro grande, sin respuestas motoras o dolor concomitantes.
Los tejidos nerviosos y musculares tienen curvas de fuerza-duración (F-D)

características. Si se construyen curvas de F-D de fibras nerviosas aisladas, resulta
evidente que las fibras nerviosas de diferentes tamaños tienen curvas
características. Las fibras grandes se excitan por un estímulo eléctrico con mayor
facilidad que las fibras pequeñas. Con duraciones de pulso muy breves (del orden de
10 fiseg), la diferencia entre la intensidad de estímulo necesaria para excitar las
fibras sensoriales de tipo A de diámetro grande y la intensidad necesaria para excitar
las fibras de dolor de tipo C de diámetro muy reducido aumenta al máximo. Muchas
unidades TENS que están en el mercado tienen dispositivos para adaptar la duración
del pulso, la amplitud o intensidad y la frecuencia. La estimulación óptima de fibras
de diámetro grande (y, por tanto, el máximo alivio del dolor) se obtiene si se escoge
un pulso de corta duración y se aumenta la intensidad de forma gradual hasta que el
atleta perciba una sensación de cosquilleo. Aunque no se ha determinado la
frecuencia de estimulación óptima, se recomienda fijarla al nivel máximo permitido
por el estimulador.
Un segundo sistema de control del dolor está localizado en el tallo encefálico y ejerce
una intensa influencia inhibitoria sobre la transmisión de impulsos que transportan
información sobre el dolor. Estas áreas están situadas principalmente en la materia
gris pe-riacueductal, así como en el núcleo del rafe, y son preferentemente activadas
por fibras de diámetro reducido (fibras C). La estimulación eléctrica intensa de las
83
fibras de dolor periféricas por medio de TENS de alta intensidad y baja frecuencia o
de técnicas de electro-acupuntura tiene como resultado la analgesia por hipe
restimulación. Mientras que, en la TENS convencional, la duración del alivio es, por
regla general, reducida a causa de la vida media relativamente corta de las
encefalinas, la duración del alivio tras la hiperestimula-ción, utilizando estimulación
eléctrica de alta intensidad, es generalmente de días o semanas, y en algunos casos
el alivio es permanente.
Parece ser que el núcleo del rafe es una fuente de control de dolor descendente. Las
neuronas descendentes que se originan en el núcleo del rafe y descienden por el
tracto dorsolateral hasta niveles diversos de la médula espinal se activan por medio
de la estimulación eléctrica intensa. Este sistema inhibitorio descendente actúa en
distintos niveles de la espina dorsal, a través de la estimulación de las interneuronas
encefalínicas que ya hemos visto. La inhibición resultante de las fibras de dolor
aferentes primarias tiene como resultado una reducción de la sensibilidad al dolor.
La analgesia por hiperestimulación puede ser el resultado de la estimulación eléctrica

intensa de puntos de acupuntura y de impulsos activadores. El tipo de estímulo más
efectivo es un pulso CD de alta intensidad, que produce una intensa estimulación de
las fibras dolorosas. .
Otro efecto de una estimulación eléctrica de semejante intensidad es la emisión de

otra sustancia polipeptídica similar al opio denominada endorfina, que procede de la
hipófisis anterior. Un extenso complejo molecular conocido como ACTH/lipotropina (5
se desdobla para producir betaendorfina, ciertos tipos de encefalinas y ACTH. Este
proceso se estimula a través de la estimulación de baja frecuencia y alta intensidad
de las fibras de dolor periféricas. La liberación de ACTH tiene como resultado la
liberación de corticosteroides de las glándulas suprarrenales. Estas sustancias antiin-
flamatorias pueden afectar la reducción del dolor que se observa tras la estimulación
de alta intensidad. Las endorfinas emitidas pueden reducir el dolor localmente
aumentando el ritmo de degradación de prostaglandinas y bradicimina. No obstante,
84
su función más importante en la reducción del dolor crónico y agudo se realiza a

través de la estimulación directa de las células del núcleo del rafe. Esta estimulación
aumenta la actividad de los mecanismos de control del dolor descendentes que ya
hemos visto. Una hipótesis mantiene que la betaendorfina se libera como respuesta
a la estimulación intensa y de baja frecuencia (1 a 5 Hz) de puntos de acupuntura o
impulsos activadores específicos. Esta técnica se ha denominado acutomía o
electroacutera-pia.
6.1.2 Estimulación de los nervios motores
La estimulación eléctrica de las fibras nerviosas a una intensidad y duración

suficientes como para producir despolarización provoca una contracción muscular.
Una vez que un estímulo alcanza el umbral de despolarización, el aumento de la
intensidad del estímulo no altera la calidad de la contracción. No obstante, la
frecuencia de estimulación aumenta, el tiempo de repolarización de la fibra muscular
disminuye y, por tanto, las contracciones tienden a sumarse. Cuando la frecuencia de
la estimulación alcanza los 50 Hz o los supera, el músculo muestra una contracción
tetánica.
Por medio de la estimulación eléctrica de la contracción muscular se pueden lograr

diversos beneficios terapéuticos. Las contracciones inducidas por medio de corrientes
eléctricas pueden facilitar la circulación, bombeando líquidos y sangre a través de los
vasos venosos y linfáticos en sentido opuesto al área de hinchazón.
La inhibición muscular después de períodos de inmovilización o cirugía o como

resultado de la hinchazón constituye un indicio de que el músculo necesita ser
reeducado. La estimulación eléctrica del músculo para que éste se contraiga produce
un aumento de la información sensorial del músculo y ayuda al paciente a aprender
de nuevo una respuesta o patrón muscular.
85
La potenciación muscular puede lograrse utilizando CA de alta frecuencia, junto con

contracciones musculares voluntarias. Parece ser que el uso exclusivo de la corriente
eléctrica no aumenta la fuerza muscular. La estimulación eléctrica del músculo para
que se contraiga durante períodos de inmovilización retrasa la atrofia muscular y
puede reducir el tiempo necesario para la rehabilitación después de la inmovilización.
Las corrientes eléctricas también pueden resultar útiles para aumentar la amplitud de
movimiento en una articulación en la que la locomoción esté limitada por
contracturas. Parece ser que la contracción repetida durante un período prolongado
hace que las estructuras de la articulación y el músculo se modifiquen y se alarguen.
6.1.3 Corrientes interferenciales
La corriente interferencial es una corriente alterna en forma de onda de seno no

modulada, producida por dos generadores eléctricos aplicados de forma simultánea,
cada uno de los cuales produce esta corriente a diferentes frecuencias. Cuando
ambas corrientes se intersectan, las intensidades del pulso se combinan y la
diferencia de frecuencia produce un patrón de «pulsación» de baja frecuencia. Las
pulsaciones individuales producen una respuesta fisiológica esencialmente idéntica a
una sola pulsación producida por un estimulador eléctrico convencional.
Quienes defienden las corrientes interferenciales afirman que estas pulsaciones

reducen la resistencia cutánea y producen una estimulación más cómoda con una
mayor profundidad de penetración que otros estimuladores. No obstante, parecen no
darse cuenta de que los voltajes más elevados también reducen la impedancia del
tejido; por tanto, la comodidad relativa no presenta grandes diferencias con los
estimuladores de alto voltaje. Las comentes interferenciales son simplemente un
enfoque eléctrico diferente, para lograr las mismas respuestas de excitación que
producen los estimuladores de alto voltaje. Las desventajas de las unidades
interferenciales estriban en que son caras y no resultan tan versátiles como otros
86
generadores de alto voltaje. Pueden utilizarse para la modulación del dolor, la

reducción del edema y la relajación muscular. No son aptas para la reeducación
muscular porque no hay modo o modulación desconectados.
6.1.4 Tratamiento con MENS
Los estimuladores neuromusculares de microcorientes eléctricas (MENS) son uno de

los tipos más recientes de unidades de estimulación eléctrica actualmente en uso. El
tipo de corriente que producen estos generadores MENS no es diferente del que
producen otros generadores de estimulación eléctrica.
El resto de los dispositivos de estimulación eléctrica son capaces de producir

microcorrientes. La única diferencia es que con el tratamiento con MENS la intensi-
dad de la corriente se mantiene a niveles subsensoriales (por debajo de 1.000 A) a
una frecuencia inferior a 1 pulso por segundo.
La mayoría de la literatura relativa a las microcorrientes gira en torno a la

estimulación del proceso de recuperación de fracturas y heridas cutáneas, así como
a la modulación del dolor. Se considera que el mecanismo de su efectividad está
basado en cambios que tienen lugar a nivel celular y no tienen que ver con los
efectos de la despolarización de las fibras nerviosas sensoriales y motoras.
El tratamiento con microcorrientes puede ser una adquisición muy útil en las terapias
eléctricas. No obstante, hasta la fecha no se ha evaluado clínicamente, y las
afirmaciones sobre su eficacia están basadas en evidencias más empíricas que
experimentales.
6.1.5 Corriente rusa
La corriente rusa es otro tipo relativamente nuevo de corriente utilizada por los
87
terapeutas deportivos. Utiliza una CA a una alta frecuencia (2.500 a 10.000 PPS)
producida en una serie de «alternancias». Transmitiendo la comente en alternancias,
se puede utilizar una mayor intensidad de comente, y el atleta tendrá una mayor
tolerancia a la misma. A medida que aumenta la intensidad de estimulación, se
estimulan más fibras musculares y se produce una mayor contracción.
Cuando se utiliza para la potenciación muscular, esta corriente resulta especialmente

eficaz en combinación con contracciones musculares activas contra resistencia.
6.1.6 Iontoforesis
Las corrientes de estimulación eléctrica también pueden utilizarse para producir

cambios químicos. En la clínica se utiliza la electricidad para causar cambios
químicos principalmente de dos formas. La primera de ellas es la iontoforesis o
transferencia de iones, definida como la introducción de iones químicos en los tejidos
superficiales del cuerpo con propósitos médicos, por medio del uso de la corriente
directa. Para que funcione la iontoforesis, la sustancia química debe estar en una
forma iónica. Puesto que las cargas iguales se repelen, las sustancias químicas con
una carga positiva se introducen a través de la piel con un electrodo positivo, o
ánodo, y las sustancias con una carga negativa deben introducirse en el electrodo
negativo, o cátodo.
El Phoresor es un dispositivo de estimulación eléctrica diseñado específicamente

para la iontoforesis. Durante los últimos años, esta técnica ha ganado mucha
popularidad como modalidad de tratamiento.
Si el medicamento está diluido, suele aplicarse a una compresa de gasa que se

coloca directamente sobre el área a tratar. El electrodo activo de la misma polaridad
que la carga del ion se coloca sobre la gasa empapada en medicamento y se fija
firmemente en su sitio. El electrodo dispersivo o indiferente suele colocarse en un
88
área lejana de la misma extremidad. Los medicamentos en forma de pasta suelen

aplicarse sobre la superficie cutánea, para después fijar sobre la zona en cuestión un
electrodo húmedo con la polaridad adecuada. Por regla general, la intensidad se
adapta según la tolerancia. El tiempo de tratamiento suele indicarlo el médico, pero
habitualmente oscila entre 10 y 15 minutos.
Hay que tener cuidado con medicinas de gran intensidad que puedan tener efectos
sistémicos nocivos. No obstante, los iones medicinales aplicados de forma
iontoforética no se desplazan muy por debajo de la superficie de la piel o las
membranas mucosas.
Algunas de las sustancias químicas que pueden aplicarse de forma iontoforética son:
o Iones de metales pesados, como el cinc y el cobre, para combatir ciertos tipos
de infecciones cutáneas.
o Iones de cloruro para distender cicatrices superficiales.
o Anestésicos locales.
o Sustancias vasodilatadoras.
o Iones de magnesio para las verrugas plantares.
6.1.7 Galvanismo médico
El otro uso principal de la corriente directa que puede incluirse bajo la categoría de
efectos químicos ha sido denominado galvanismo médico, definido como el uso de
corriente de bajo voltaje galvánica o directa para la introducción de sustancias
farmacológicas. Se considera que los beneficios terapéuticos derivan en gran parte
de cambios iónicos locales, que producen un aumento de la circulación a las partes
corporales entre los electrodos. Presumiblemente, la mejora de la circulación facilita
la absorción de productos inflamatorios, como metabolitos acumulados, con el
consiguiente alivio del dolor. Las corrientes eléctricas de bajo voltaje pueden facilitar
89
la curación de heridas, reducir el edema y ayudar a combatir la infección local. Entre

las lesiones contra las que se ha utilizado con éxito la corriente galvánica se cuentan
las contusiones, los esguinces, la miositis, el edema agudo y ciertas formas de
artritis, tenosinovitis y neuritis.
Otros efectos de la corriente de larga duración y bajo voltaje que parecen ser
específicos a la polaridad y se producen a partir de cambios iónicos y eléctricos son
los siguientes:
Disminución
Polo positivo Endurecimiento de de la
(ánodo) tejidos excitabilidad
del nervio
Aumento
Polo negativo Reblandecimiento de de la
(cátodo) tejidos excitabilidad
del nervio
Fig. 31 Efectos de la corriente de larga duración y bajo voltaje
6.1.8 Diatermia
Las corrientes directas y las corrientes alternas de baja frecuencia no se utilizan para
generar efectos térmicos clínicamente. Esto no se debe a que este tipo de corrientes
no puedan generar efectos térmicos, sino a que las intensidades necesarias serían
excesivamente elevadas y podrían causar dolores agudos y quemaduras de tejidos
cutáneos y subcutáneos. No obstante, se producen leves efectos térmicos como
resultado de los aumentos de circulación locales.
90
Las corrientes de alta frecuencia se pueden utilizar para producir un aumento de la

temperatura del tejido. La corriente eléctrica,
en su paso a través de un conductor, generará
un campo magnético y un campo eléctrico. La
proporción de los campos eléctrico y
magnético depende de las características del
generador y, en un alto grado, del tipo de
electrodos y de su colocación. Una corriente
eléctrica que genera principalmente un campo
eléctrico se utiliza para producir calentamiento
electrostático, que tiene su mayor efecto de
calentamiento sobre las capas superficiales de
piel y grasa. La corriente que crea un campo
magnético produce calentamiento
electromagnético, que tiene un mayor efecto
termal sobre los tejidos más profundos (es
decir, el músculo y el nervio).
Fig. 32 Unidad de diatermia de onda corta.

Magnatherm es un ejemplo de una unidad de
diaterma de onda corta.
Hoy en día, en las clínicas se utilizan principalmente dos formas de diatermia. La

primera de ellas es la diatermia de onda corta (ilustración 32). La frecuencia operativa
de estos aparatos es de unos 27 millones de longitud de onda de aproximadamente
12 cm (como contraste con la longitud de onda de 11 m de la diatermia de onda
corta). Con la diatermia de microonda, la energía se puede dirigir hacia la parte del
cuerpo a tratar. De este modo, se consigue una mayor penetración, porque llega a la
piel de forma perpendicular una cantidad de energía superior. La dispersión de la
energía se minimiza y la absorción queda maximizada. Puesto que la energía de
microonda se puede dirigir, los aumentos terapéuticos de temperatura del tejido
pueden producirse a una profundidad de hasta 5 cm, y la diatermia de microonda es
91
probablemente tan eficaz como la diatermia de onda corta a la hora de producir un

aumento de la temperatura de los tejidos profundo de ciclos por segundo, con una
longitud de onda de aproximadamente 11 m. Varios tipos de electrodos transmiten
esta energía de onda corta al paciente, incluyendo compresas, manguitos, placas
separadas, tambores y cables de campo de inducción.
En el caso de las unidades de diatermia de onda corta que utilizan placas separadas,
la parte del cuerpo que se va a tratar se coloca directamente entre las placas. De
este modo, la energía que pasa de una placa a otra debe atravesar al paciente, quien
en realidad se convierte en parte del circuito. Con un tambor o un cable de campo de
inducción, el paciente no se convierte en parte del circuito, sino que se encuentra en
el campo magnético resultante del flujo de comente a través del circuito.
El otro tipo de unidad de diatermia es la diatermia de microonda, que cuenta con

ciertas ventajas respecto a la diatermia de onda corta. La frecuencia operativa de la
diatermia de onda corta es del orden de 2.450 millones de ciclos por segundo, lo que
produce una
Se considera que la energía de las longitudes de onda de la diatermia de onda corta

clínica provoca un efecto de calentamiento intenso a través, en gran medida, de la
oscilación de moléculas polares como el agua. Las microondas de alta frecuencia
tienen como resultado vibraciones intraatómicas o perturbaciones, pero
probablemente tienen una frecuencia demasiado alta para provocar la oscilación o el
spin moleculares. No obstante, el aumento de la vibración intramolecular tiene el
mismo efecto que la oscilación molecular, es decir, la producción de calor a una
cierta profundidad dentro de los tejidos.
Ninguno de estos dos tipos de diatermia es tan utilizado hoy en día como lo era en el
pasado. Uno de los principales problemas es que, con un nivel considerable de grasa
subcutánea, la temperatura de la grasa puede subir a niveles peligrosos, en especial
cuando el dispositivo de diatermia produce sus efectos principalmente por medio de
92
campos eléctricos. Además, la elección y colocación de electrodos lleva mucho tiem-

po, y es posible que aquellas áreas que necesitan tratamiento no sean fácilmente
accesibles con los tipos de electrodos disponibles. Quizá la principal razón para el
declive del uso de la diatermia haya sido el desarrollo de los ultrasonidos, que son
más baratos, aumentan la temperatura de las capas de tejido profundas, son más
seguros y requieren un tiempo de tratamiento mucho más reducido.
6.2 Ultrasonidos
Por definición, la energía ultrasónica es una energía vibracional con una frecuencia
superior a 20.000 Hz. A diferencia de la energía sónica en el intervalo audible, la
energía ultrasónica es absorbida en su mayor parte por gases. Por esta razón, se
debe utilizar un gel como agente de enlace para asegurar la transferencia de energía
de la fuente de ultrasonidos al paciente".
La energía ultrasónica suele producirse en la clínica por medio de un dispositivo que

genera CA de alta frecuencia. Esta corriente hace vibrar un cristal (habitualmente
cuarzo o cristal sintético), colocado en un transductor portátil (ilustración 33). Los
generadores ultrasónicos más comunes operan a una frecuencia de 1 millón de
hertzios.
En la clínica, los ultrasonidos suelen aplicarse a una intensidad de unos 1,5 vatios por
centímetro cuadrado o superficie transductora. A esta intensidad, se producen
efectos mecánicos y de calentamiento en profundidad significativos, causados
principalmente por la absorción de la energía sonora de alta frecuencia y la
transducción de esta energía en calor. A causa de la considerable reflexión de la
energía ultrasónica en las superficies de contacto entre tejidos (por ejemplo, tendón-
hueso), se pueden producir aumentos de temperatura del tejido claramente
localizados en estas uniones, particularmente en las que tengan una vascularización
limitada. A veces se produce un aumento de temperatura semejante en la unión entre
93
el hueso y el periostio. Puesto que el periostio tiene gran cantidad de terminales

sensoriales, se puede producir un dolor sordo y muy repentino.
Además de los efectos termales, se han observado otros efectos fisiológicos de los
ultrasonidos. La energía ultrasónica ha sido ampliamente absorbida por proteínas y
ha causado cambios de la permeabilidad de las células al sodio y al potasio.
También se ha demostrado la efectividad de los ultrasonidos en la disminución del
dolor de neuromas, aumentando la amplitud de movimiento limitada por la formación
de cicatrices y aliviando el dolor causado por tendinitis, bursitis o fibrosis con
evidencias de aposición mineral o sin ellas. Aún no se ha determinado si los
ultrasonidos ejercen estos efectos por vía térmica o no térmica. La energía ultra-
sónica no se transmite de forma eficiente a través de gases o, si a eso vamos, de
líquidos que contengan concentraciones elevadas de gases, porque la energía es
absorbida por el gas. Por tanto, se debe colocar un medio de conducción de
ultrasonidos apropiado o un agente de enlace entre el transductor o sonador y el
paciente. En el caso de superficies corporales más bien extensas y suaves, se debe
colocar una capa de gel o aceite mineral. El transductor se aplica directamente sobre
el aceite o el gel, y se mueve continuamente de forma circular o longitudinal, o se
deja en un punto con la unidad fija en modo pulsatorio o en un ciclo de utilización del
50% o incluso menos. Para las superficies corporales irregulares o áreas con
prominencias óseas, suelen resultar más adecuadas las técnicas de inmersión. La
parte corporal en cuestión se introduce en un contenedor de algún líquido como
agua destilada (previamente hervida para eliminar las burbujas de gas). El
transductor se coloca a unos 2 cm de la parte tratada y habitualmente se mueve de
forma continua.
En ocasiones, los ultrasonidos también se utilizan para introducir agentes

farmacológicos de forma subcutánea, posiblemente causando cambios de la
permeabilidad de la membrana. Esta técnica se denomina fonoforesis. El agente
medicinal se mezcla con un gel o un líquido que sirven de agente de contacto. La
superficie del transductor que emite radiación se coloca sobre el agente de contacto
94
que contiene el agente farmacológico y se carga de energía utilizando una técnica

móvil o estática.
La fonoforesis puede superar la iontoforesis como método para introducir medicación

aplicada de forma tópica en las capas profundas del tejido. No supone peligro para la
piel ni tiene tendencia a disociar el compuesto introducido en fragmentos ionizados.
Además, los agentes farmacológicos pueden introducirse a una mayor profundidad
en los tejidos subcutáneos con la fonoforesis que con la iontoforesis sin que haya
que preocuparse por el pH del agente de contacto. Asimismo, el tiempo de
tratamiento puede verse reducido a la mitad.
Los ultrasonidos tienen muchas ventajas respecto al uso de la diatermia. En general,

los ultrasonidos ofrecen los efectos de calentamiento en profundidad de la diatermia
y posiblemente efectos no termales de utilidad. Las unidades de ultrasonidos son,
por regla general, mucho menos caras que las unidades de diatermia y
habitualmente mucho más fáciles de desplazar. Otra ventaja clínica importante es
que los ultrasonidos no son demasiado bien absorbidos por tejidos homogéneos
como la grasa, y por lo tanto, el calentamiento excesivo de la grasa (que es
superficial respecto a los tejidos donde se desea un calentamiento en profundidad)
no constituye un problema. Otra ventaja es que los ultrasonidos pueden utilizarse en
un área de implantes metálicos si éstos
están a la profundidad suficiente. El
metal, que tiene una gran
homogeneidad, no absorbe energía a un
nivel tan elevado con los ultrasonidos
como con la energía de onda corta o
microonda. Se produce un cierto reflejo
del ultrasonido, y se pueden producir
aumentos de temperatura en las
superficies de contacto en el caso de
implantes de tejido.
Fig. 33 Técnica de aplicación de

ultrasonidos.
95
6.3 Modalidades infrarrojas
Las modalidades de calentamiento y enfriamiento utilizadas en el contexto de la

medicina deportiva están clasificadas como modalidades infrarrojas. Las modalidades
de calentamiento se denominan termoterapia. La termoterapia se utiliza cuando el
objetivo del tratamiento es un aumento de la temperatura del tejido. El uso del frío, o
crioterapia, es más eficaz en las fases
agudas del proceso de curación
inmediatamente después de la lesión,
cuando el objetivo de la terapia es la
pérdida de temperatura (ilustración 34). Las
aplicaciones de frío pueden seguir
llevándose a cabo en la etapa de
reacondicionamiento del tratamiento de la
lesión deportiva. El término hidroterapia
puede aplicarse a cualquier técnica de
crioterapia o hidroterapia que utilice agua
como medio para la transferencia de calor. Fig. 34 La crioterapia
6.3.1 Uso clínico de calor y frío
Los efectos fisiológicos del calor y del frío rara vez son el resultado de una absorción
directa de energía infrarroja. Hay un consenso general respecto a que ninguna forma
de energía infrarroja puede tener una profundidad de penetración superior a 1 cm.
Por tanto, los efectos de las modalidades infrarrojas son en primer lugar superficiales
y afectan directamente los vasos sanguíneos cutáneos y los receptores nerviosos
cutáneos.
96
La absorción de energía infrarroja por vía cutánea aumenta y disminuye la circulación

de forma subcutánea tanto en el músculo como en las capas de grasa. Si la energía
es absorbida por vía cutánea durante un período de tiempo lo bastante prolongado
para elevar la temperatura de la sangre circulante, el hipotálamo aumentará de forma
refleja el flujo de sangre al tejido subyacente. De un modo similar, la absorción del
frío por vía cutánea puede aminorar el flujo sanguíneo a través de un mecanismo
similar en el área de tratamiento.
Por tanto, si el principal objetivo del tratamiento es el aumento de temperatura de un

tejido con el correspondiente aumento de flujo sanguíneo a los tejidos más profundos,
es posible que sea más adecuado optar por una modalidad como la diatermia o los
ultrasonidos, que producen energía que puede penetrar en los tejidos cutáneos y ser
directamente absorbida por los tejidos profundos.
Si el principal objetivo del tratamiento es reducir la temperatura del tejido y aminorar

el flujo sanguíneo hacia un área lesionada, la aplicación superficial de hielo o frío es
la única modalidad capaz de producir una respuesta semejante.
Quizás el uso más eficaz de las modalidades infrarrojas sea la analgesia, es decir, la
reducción de la sensación de dolor asociada a la lesión.
Las modalidades infrarrojas estimulan principalmente los receptores nerviosos

cutáneos. A través de uno de los mecanismos de modulación del dolor,
probablemente la teoría de control del umbral, la hiperestimulación de estos
receptores nerviosos por medio del calentamiento o el enfriamiento reduce el dolor.
(Zuñéndonos a la filosofía del programa de rehabilitación agresivo, que es la que se
sigue en la mayoría de las clínicas dedicadas al tratamiento de lesiones deportivas,
la reducción del dolor como medio de facilitar el ejercicio terapéutico es una práctica
común. Como ya hemos dicho, el mejor modo de utilizar las modalidades
terapéuticas es como accesorias al ejercicio terapéutico. En cualquier caso, éste
debe ser un factor a tener en cuenta cuando se escoja una modalidad de infrarrojos
97
para cualquier programa de tratamiento.
Las investigaciones llevadas a cabo sobre el uso del calor y el frío pueden aportar
datos muy útiles al profesional de la medicina deportiva. Las aplicaciones de frío y
calor, cuando se utilizan de un modo apropiado y eficiente, constituyen unas
extraordinarias herramientas, a través de las cuales el terapeuta deportivo puede
facilitar la recuperación del atleta ofreciéndole un tratamiento óptimo. La termoterapia
y la crioterapia son sólo dos de las herramientas disponibles para ayudar al atleta
lesionado en su recuperación.
6.3.2 Crioterapia
La crioterapia es el uso del frío para tratar traumatismos agudos y lesiones

subagudas y para reducir las molestias tras el reacondicionamiento y la rehabilitación
arlé ticos. Las herramientas para la crioterapia consisten en bolsas de hielo,
corrientes de agua fría o helada, masaje con hielo, aerosol de frío químico
comercializado y baños de contraste. La aplicación de la crioterapia produce una
sensación que consta de tres a cuatro etapas. a primera sensación de frío va
seguida de una sensación de escozor, que más tarde se convierte en una sensación
de dolor o ardor y finalmente se torna en entumecimiento. Cada etapa está
relacionada con una serie de terminales nerviosas que dejan de funcionar de forma
temporal como resultado de la disminución del flujo sanguíneo. El tiempo necesario
para esta secuencia varía entre 5 y 15 minutos. En algunas ocasiones, tras 12 a 15
minutos de frío intenso (10 °C o 50 °F), se produce una vasodilatación de los tejidos
profundos denominada respuesta pendular. No obstante, parece ser que esta
respuesta sólo se produce en las extremidades distales y su valor como mecanismo
de protección es discutible. Para obtener efectos analgésicos extremos es necesario
un mínimo de 15 minutos.
La aplicación de hielo es segura, sencilla y barata. La crioterapia está contraindicada

en pacientes con alergias al frío (urticaria, dolores en las articulaciones, náuseas),
98
fenómeno de Raynaud (espasmo arterial) y ciertas lesiones reumáticas.
La profundidad de penetración depende de la intensidad del frío y la duración del

tratamiento. El cuerpo está equipado para mantener la viabilidad del tejido cutáneo y
subcutáneo a través del lecho capilar por medio de la vasodilatación refleja hasta
cuatro veces el nivel normal de flujo sanguíneo. El cuerpo puede aminorar el flujo
sanguíneo del segmento del cuerpo que supuestamente está perdiendo una gran
cantidad de calor corporal, desviando el flujo sanguíneo. La profundidad de
penetración también está relacionada con la intensidad y duración de la aplicación de
frío y la respuesta circulatoria del segmento corporal expuesto. Si la persona tiene
respuestas circulatorias normales, no hay que temer la posibilidad de congelación.
Pero, incluso en este caso, hay que tener cuidado siempre que se aplique frío intenso
directamente sobre la piel. Si se desea una penetración más profunda, la terapia de
hielo es más eficaz con toallas heladas, bolsas de hielo, masajes con hielo y
corrientes de agua helada. Hay que prevenir a los pacientes de las cuatro etapas de
la crioterapia y de las molestias que sufrirán. El terapeuta deportivo, debe explicar al
atleta esta secuencia y avisarle de los resultados esperados, que pueden incluir un
rápido alivio del dolor.
6.3.3 Termoterapia
El calor se utiliza como tratamiento universal contra el dolor y las molestias. Una
buena parte de las Ventajas se derivan sencillamente de que el tratamiento es agra-
dable. En las primeras etapas después de la lesión, no obstante, el calor causa
aumentos de la presión sanguínea capilar, así como de la permeabilidad celular, lo
que desemboca en una mayor inflamación y acumulación de edema. Ningún atleta
con edema debe ser tratado con modalidad alguna de calor hasta que se hayan
determinado las razones del edema. Es aconsejable que el terapeuta deportivo utilice
técnicas de crioterapia o baños de contraste para reducir el edema antes de las
aplicaciones de calor.
99
Parece ser que las aplicaciones de calor superficiales resultan más agradables en
los casos de molestias de cuello, espalda, parte inferior de la espalda y pelvis, y
pueden estar especialmente aconsejadas en los casos en que el atleta muestra algún
tipo de reacción alérgica a la aplicación de frío. No obstante, los tejidos de estas
áreas no presentan diferencias respecto a los de las extremidades. Por tanto, el uso
de calor o frío provoca las mismas respuestas fisiológicas en todas las áreas del
cuerpo.
Los principales objetivos de la termoterapia consisten en aumentos del flujo

sanguíneo y la temperatura muscular para estimular la analgesia, aumento de la
nutrición a nivel celular, reducción del edema y eliminación de metabolitos y otros
productos del proceso inflamatorio.
6.3.4 Compresión intermitente
Las unidades de compresión intermitente se utilizan para controlar o reducir la

hinchazón después de una lesión aguda o un edema en profundidad, que tiende a
desarrollarse en el área lesionada varias horas después de la lesión.
La compresión intermitente utiliza una manga inflable neumática de nailon que se

aplica alrededor de la extremidad lesionada (ilustración 35). La manga puede
hincharse hasta una presión determinada que fuerza al líquido sobrante acumulado
en los espacios intersticiales a desplazarse hacia los vasos vasculares y linfáticos,
retirándose de este modo del área de la lesión. La compresión facilita el movimiento
del líquido linfático, que ayuda a eliminar los subproductos del proceso de la lesión.
Los dispositivos de compresión intermitente tienen esencialmente tres parámetros

ajustables: encendido/ apagado (on-off), presiones de inflado y tiempo de
tratamiento. Se han establecido patrones de tratamiento recomendados a través de
pruebas prácticas con los escasos datos experimentales que actualmente apoyan
cualquiera de los protocolos.
100
Los tiempos de encendido/apagado son: 1 minuto encendido y 2 apagado, 2 minutos

encendido y 1 apagado, y 4 minutos encendido y 1 apagado. Estas recomendaciones
no están basadas en investigaciones, por lo que la comodidad del paciente debe ser
la principal indicación. Las presiones de inflado recomendadas se han correlacionado
de forma aproximada con las presiones sanguíneas. El Jobst Institute recomienda
establecer la presión a 30-50 mm Hg para la extremidad superior y a 30-60 mm Hg
para la extremidad inferior. Puesto que las presiones capilares son de aproximada-
mente 30 mm Hg, cualquier presión que supere este índice propiciará la absorción
del edema y el flujo de líquido linfático.
Fig. 35 Manga de Jobst para toda la pierna
Los estudios clínicos han demostrado una reducción significativa del volumen de la
extremidad después de 30 minutos de compresión. Por tanto, parece ser que un
tiempo de tratamiento de 30 minutos es eficiente para reducir el edema.
Algunas unidades de compresión intermitente combinan el frío con la compresión.

Las corrientes de estimulación eléctrica también se utilizan de forma habitual para
producir bombeo muscular y, de este modo, facilitar el flujo linfático
101
6.3.5 Láser de baja potencia
Láser es un acrónimo para light amplification of stimulated emissions of radiation

(ampliación de la luz mediante emisiones estimuladas de radiación).. Los láseres son
relativamente nuevos en la comunidad médica y, ciertamente, están entre las
modalidades más recientes que utilizan los terapeutas deportivos. Los principios
físicos bajo los que se produce la energía láser son complejos. Básicamente, un
átomo se excita con la aplicación de energía y eleva un electrón en órbita a otra
superior. Cuando el electrón regresa a su órbita original, libera energía (fotones) a
través de una emisión espontánea. La emisión estimulada se produce cuando un
átomo excitado libera un fotón y éste provoca que un átomo excitado de forma
similar libere un fotón idéntico. Para que los láser funcionen, se debe generar un
medio de átomos excitados. Esto se denomina inversión de población y se produce
cuando se aplica al medio una fuente de energía externa o dispositivo de bombeo.
La luz láser se diferencia de la luz convencional en que la primera es monocroma (un

solo color o longitud de onda), coherente (en fase) y colimada (divergencia mínima).
El láser puede ser termal (caliente) o no termal (baja intensidad, suave, frío). Las
categorías consisten en láseres estado sólido (cristal), gaseoso, semiconductor,
colorante y químico.
Los láseres de helio-neón (gas HeNe) y arseniuro de galio (semiconductor GaAs) son
dos de los láseres de baja intensidad que actualmente está investigando la FDA para
su posible aplicación en la medicina física. Los láseres de HeNe producen un
característico rayo rojo con una longitud de onda de 632,8 nm. Se transmiten en una
onda continua y tienen una penetración directa de 2 a 5 mm y una penetración
indirecta de 10 a 15 mm. El láser de GaAs es invisible, con una longitud de onda de
904 nm. Se libera en un modo de pulso a una salida de muy baja potencia. Tiene una
penetración directa de 1 a 2 cm y una penetración indirecta de 5 cm.
Las aplicaciones terapéuticas de los láseres propuestas en la medicina física
102
incluyen la aceleración de la síntesis del colágeno, la disminución de

microorganismos, el aumento de la vascularización y la reducción del dolor y la
inflamación.
El modo óptimo de realizar la aplicación del láser es con un leve contacto en la

superficie y debe hacerse de forma perpendicular a la superficie diana. La dosifi-
cación parece ser un factor crítico a la hora de provocar una respuesta, pero aún no
se han descrito las dosis exactas. La dosificación se altera variando la frecuencia de
pulso y los tiempos de tratamiento.
El tratamiento se aplica mediante el desarrollo de una rejilla imaginaria sobre el área

diana. La rejilla está compuesta por cuadros de 1 cm y el láser se aplica a cada
cuadro durante un tiempo predeterminado. En procesos dolorosos también se tratan
los puntos de acupuntura y gatillo.
La FDA considera que los láseres de baja potencia son aparatos de bajo riesgo.
Aunque no se han observado efectos nocivos, hay que tener en cuenta ciertas
precauciones y contraindicaciones, que incluyen la aplicación de láser sobre tejido
canceroso, directamente sobre los ojos y durante el primer trimestre de gestación. Se
han observado aumentos de dolor iniciales y episodios de síncope, pero no tienen
por qué suponer la supresión del tratamiento.
Hace falta llevar a cabo más investigaciones para determinar los parámetros de
eficacia y tratamiento, con objeto de establecer la aplicación del láser de baja
potencia en el contexto de la medicina deportiva.
103
6.4 Tratamiento de lesiones utilizando modalidades terapéuticas
Tradicionalmente, en el contexto de la medicina deportiva, las lesiones se han

clasificado como lesiones agudas, como resultado de un traumatismo, o lesiones
crónicas, como resultado principalmente del sobreuso. Esta definición operativa no
tiene por qué ser correcta. Si se observa inflamación activa, que incluye los síntomas
típicos de sensibilidad, hinchazón, enrojecimiento, etc., la lesión debe considerarse
como aguda y debe tratarse de acuerdo con esta clasificación por medio del reposo,
la compresión y la elevación. Incluso si la inflamación activa se mantiene durante
meses, la lesión ha de seguir considerándose grave. La clasificación de una lesión
debe realizarse de acuerdo con los signos y síntomas existentes que indiquen las
diferentes etapas del proceso de curación, y no de acuerdo con el tiempo
transcurrido o los mecanismos de la lesión. Una vez hayan desaparecido los signos
de inflamación aguda, la lesión puede considerarse como crónica. La inflamación
puede considerarse crónica cuando la respuesta celular normal en el proceso de
inflamación se vea alterada por la sustitución de leucocitos por macrófagos y células
plasmáticas, junto con la degeneración de la estructura lesionada.
En base a estas definiciones de lesiones aguda y crónica, la progresión de

rehabilitación después de la lesión puede clasificarse en cuatro fases: lesión aguda
inicial, respuesta inflamatoria aguda, reparación fibroblástica y maduración-
remodelación. Estas fases se solapan, y el tiempo estimado para cada fase presenta
una extrema variabilidad de unos pacientes a otros. La tabla 3 resume las diferentes
modalidades que pueden utilizarse en cada una de las cuatro fases.
6.4.1 Fase de lesión aguda inicial
El uso de modalidades en la fase de tratamiento inicial debe ir dirigida a limitar el

grado de hinchazón y a reducir el dolor que se produce de forma aguda. La fase
aguda se caracteriza por la hinchazón y el dolor al tacto y a los movimientos tanto
104
activo como pasivo. Por regla general, cuanto menor sea la hinchazón uncial, menor
será el tiempo requerido para la rehabilitación. Tradicionalmente, la modalidad
escogida ha sido y sigue siendo el hielo. La crioterapia produce vasoconstricción, al
menos superficialmente y en ocasiones de forma indirecta en la parte lesionada debe
dejarse en reposo y con protección durante al menos las primeras 48 a 72 horas, para
permitir que la fase inflamatoria del proceso de curación cumpla su cometido.
Tabla 2Toma de decisiones sobre el uso de las diversas modalidades terapéuticas en el tratamiento de la lesión
aguda
Fase Tiempo Cuadro clínico Posibles modalidades Razón de uso

aproximado utilizadas
CRYO
Hinchazón, dolor al ESC
Aguda inicial tacto, dolor con el IC
4 hinchazón, 4 dolor 4 dolor •i
Lesión-día 3
movimiento LPL hinchazón 4 dolor
Reposo
Remite la hinchazón, CRYO

Respuesta caliente al tacto, ESC
decoloración, dolor al IC
4 hinchazón, 4 dolor 4 dolor 4
Día 2-día 6
inflamatoria hinchazón 4 dolor
tacto, dolor con el LPL
movimiento Amplitud de movimiento
THERMO
ESC Levemente T circulación 4
Reparación Dolor al tacto, dolor
LPL
fibroblástica
Día 4-día 10 con el movimiento,
IC dolor-bombeo muscular 4 dolor
hinchazón Facilitar el flujo linfático
Amplitud de movimiento,
Potenciación
Calentamiento intenso para t

circulación
ULTRA
t amplitud de movimiento, T
ESC
Hinchazón, ya no LPL fuerza
Maduración-
duele al tacto, menos SWD 4 dolor
Día 7-recuperación
remodelación dolor con el MWD 4 dolor
movimiento Amplitud de movimiento
Calentamiento intenso para t
Potenciación
Actividades funcionales circulación
Calentamiento intenso para T
circulación
CRYO, crioterapia; ESC, corrientes eléctricas simultáneas; IC, compresión intermitente; LPL, láser de baja potencia; MWD, diatermia de
microonda; SWD, diatermia de onda corta; THERMO, termoterapia; ULTRA, ultrasonido; flecha en sentido descendente, disminución; flecha
en sentido ascendente, aumento.
105
6.4.2 Fase de respuesta inflamatoria
La fase de respuesta inflamatoria empieza el primer día y puede durar hasta 6 días a
partir de la lesión. Desde un punto de vista clínico, la inflamación empieza a remitir y
acaba por desaparecer. El área lesionada puede estar caliente al tacto y suele
percibirse una cierta decoloración. La lesión sigue siendo sensible al tacto, y cuando
la articulación se mueve se producen dolores. Como en la fase de lesión inicial, las
modalidades deben utilizarse para controlar el dolor y reducir la hinchazón. Durante
la fase de inflamación debe seguir utilizándose la crioterapia. Las bolsas de hielo, las
bolsas frías o los masajes con hielo producen efectos analgésicos. El uso del frío
también reduce las probabilidades de inflamación, que durante esta etapa puede
continuar. La hinchazón remite por completo al final de esta fase.
Debe hacerse hincapié en que someter a una lesión al calor demasiado pronto es un
error mucho más grave que utilizar hielo en una lesión durante demasiado tiempo.
Muchos terapeutas deportivos prefieren ceñirse a la crioterapia durante varias
semanas tras la lesión; algunos nunca llegan a pasarse a las técnicas de calen-
tamiento superficial. Este procedimiento es simplemente cuestión de preferencias
personales que deben estar dictadas por la experiencia. Una vez haya remitido la
hinchazón, el terapeuta deportivo puede empezar a utilizar baños de contraste con
una proporción determinada de frío y calor.
Se puede utilizar un dispositivo de compresión intermitente para reducir la hinchazón,

y de este modo facilitar la reabsorción por parte del sistema linfático de los productos
derivados de la lesión. Las corrientes de estimulación eléctrica y el láser de baja
potencia pueden utilizarse para reducir el dolor.
Después de la etapa inicial, el atleta debe empezar a trabajar en las amplitudes de

movimiento activa y pasiva. Las decisiones acerca de la rapidez de progresión del
ejercicio deben estar determinadas por la respuesta de la lesión al ejercicio. Si éste
produce una hinchazón adicional y aumenta el dolor, entonces el nivel o la intensidad
106
del ejercicio es demasiado elevado y debe reducirse. El terapeuta deportivo debe

adoptar un enfoque de rehabilitación agresivo, pero que siempre quedará limitado
por el proceso de recuperación.
6.4.3 Fase de reparación fibroblástica
Una vez ha remitido la respuesta inflamatoria, empieza la fase de reparación

fibroblástica. Durante esta fase del proceso de recuperación, las células
fibroblásticas establecen una matriz de fibras de colágeno y forman un tejido de
cicatrización. Esta etapa puede empezar 4 días después de la lesión y durar varias
semanas. En este punto la hinchazón ya ha remitido por completo. La lesión sigue
siendo sensible al tacto, pero no es tan dolorosa como durante la última etapa. El
dolor también es menor con los movimientos activo y pasivo.
Durante esta etapa, los tratamientos pueden cambiar del frío al calor, una vez más
utilizando el aumento de la hinchazón como indicación de que hay que andarse con
cuidado. Las técnicas de termoterapia, que incluyen las bolsas hydrocollator, la
parafina o, con el tiempo, las corrientes de agua caliente, se pueden utilizar con
seguridad. El objetivo de la crioterapia consiste en aumentar la circulación del área
lesionada para facilitar la recuperación. Estas modalidades también pueden producir
un cierto grado de analgesia.
La compresión intermitente puede utilizarse de nuevo para facilitar la eliminación de

productos derivados de la lesión. Las corrientes de estimulación eléctrica se pueden
utilizar para facilitar este proceso, provocando una contracción muscular e
induciendo de este modo una acción de bombeo muscular. De esta forma se facilita
el flujo linfático. Las corrientes eléctricas se pueden utilizar para modular el dolor, al
igual que la estimulación de los impulsos activadores con el láser de baja potencia.
El terapeuta deportivo debe seguir haciendo hincapié en la importancia de la

amplitud de movimiento y los ejercicios de potenciación, y hacer que progresen de
107
forma adecuada durante esta fase.
6.4.4 Fase de maduración-remodelación
La fase de maduración-remodelación es la más larga de las cuatro fases y puede

durar varios años, dependiendo de la gravedad de la lesión. El objetivo durante esta
fase de maduración del proceso de recuperación es la vuelta a la actividad. La lesión
ya no duele al tacto, aunque es posible que el atleta aún sufra algunos dolores, cada
vez menos, con el movimiento. Las fibras de colágeno deben alinearse de acuerdo
con las tensiones y estiramientos a los que deban hacer frente. Durante esta etapa
se pueden utilizar prácticamente todas las modalidades; por tanto, habrá que tomar
decisiones en base a qué es lo que parece dar mejores resultados en una situación
determinada.
En este punto es conveniente poner en práctica algún tipo de modalidad de

calentamiento. Las modalidades de calentamiento intenso, ultrasonidos u onda corta y
microonda deben utilizarse para aumentar la circulación hacia los tejidos más
profundos. El aumento del flujo sanguíneo suministra los nutrientes esenciales al área
lesionada para facilitar la curación, y el aumento de flujo sanguíneo coopera en la
degradación y eliminación de los productos de desecho. En este punto, las
modalidades de calentamiento son a todas luces menos eficaces.
Las comentes de estimulación eléctricas se pueden utilizar con diferentes objetivos.

Como ya hemos visto, se pueden utilizar para la modulación del dolor. También se
pueden utilizar para facilitar el aumento de la amplitud de movimiento o la fuerza
muscular. El láser de baja potencia también puede ayudar en la modulación de dolor.
Si se reduce el dolor, los ejercicios terapéuticos progresarán con mayor rapidez. Los
ejercicios de amplitud de movimiento y potenciación pueden incrementarse de forma
relativamente rápida y progresar de forma indolora hacia la recuperación de los
niveles necesarios para participar con éxito en actividades deportivas.
108
6.5 Otras consideraciones del tratamiento de lesiones
Durante el período de rehabilitación después de la lesión, los atletas deben alterar

sus costumbres de entrenamiento y condicionamiento para dejar que la lesión se
cure. El terapeuta deportivo no debe rechazar el entrenamiento de capacidad física
en el diseño de un programa de rehabilitación. Hay que dedicar atención al
mantenimiento de los niveles de fuerza, flexibilidad y resistencia cardiorrespiratoria.
El uso de modalidades debe combinarse con la administración de medicación

antiinflamatoria, en particular durante la fase aguda inicial e inflamatoria aguda de la
rehabilitación.
6.5.1 Indicaciones y contraindicaciones
La tabla 3 es una lista resumida de indicaciones, contraindicaciones y precauciones

para el uso de las diferentes modalidades. Esta lista debe ayudar al terapeuta
deportivo a tomar decisiones respecto al uso apropiado de una modalidad
terapéutica en una situación clínica determinada.
109
Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de las modalidades terapéuticas
Respuestas fisiológicas (indicaciones Contraindicaciones y

Modalidad terapéutica
para su uso) precauciones
Modulación del dolor, reeducación Marcapasos, tromboflebitis,

muscular, contracciones de bombeo lesiones superficiales de la piel
Corrientes de muscular, retraso de la atrofia,
estimulación potenciación muscular, aumento de la
eléctricas-alto voltaje amplitud de movimiento, curación de la
fractura, lesión aguda
Curación de heridas, curación de fracturas, Neoplasias malignas,

Corrientes de iontoforesis hipersensibilidad de la piel,
estimulación Modulación del dolor, reeducación muscular, alergias a ciertas medicinas Las
eléctricas-bajo voltaje contracciones de bombeo muscular, mismas que para el alto voltaje
Corrientes de recuperación
estimulación de fracturas, aumento de la amplitud de
eléctricas- movimiento
interferencial
Potenciación muscular Marcapasos

Corrientes de
estimulación
eléctricas-rusa
Curación de fracturas, curación de heridas Neoplasias malignas, infecciones

Corrientes de
estimulación
eléctricas-MENS
Aumento de la circulación profunda y de Implantes metálicos,

la actividad metabólica, reducción del marcapasos, neoplasias
espasmo muscular-protección muscular, malignas, vendajes húmedos,
Diatermia de onda reducción de la inflamación, facilitación áreas anestesiadas, gestación,
corta y de de la curación de heridas, analgesia, lesión aguda e inflamación, ojos,
microonda aumento de las temperaturas de los áreas de flujo sanguíneo
tejidos en una amplia área reducido o anestesiadas
Continúa
Indicaciones y contraindicaciones de las modalidades terapéuticas (continuación)
Respuestas fisiológicas (indicaciones Contraindicaciones y

Modalidad terapéutica
para su uso) precauciones
110
Lesiones agudas, vasoconstricción- Alergia al frío, trastornos

reducción del flujo sanguíneo, circulatorios, curación de
Crioterapia-bolsas trías, analgesia, reducción de la inflamación, lesiones, hipertensión
masajes con hielo reducción del espasmo muscular-
protección muscular
Vasodilatación-aumento del flujo sanguíneo, Traumatismos agudos y

analgesia, reducción de espasmo muscular- postagudos, trastornos
Termoterapia-corrientes protección muscular, reducción de la circulatorios, neoplasias
de agua caliente, inflamación, aumento de la actividad malignas
parafina, hydrocollator, metabólica, facilitación de la curación del
lámparas de infrarrojos tejido
Modulación del dolor (puntos gatillo), Gestación, ojos

Láser de baja potencia facilitación de la curación de heridas
Acné, heridas asépticas, foliculitis, pitiriasis Psoriasis, eccema, herpes,

rosada, linea, heridas sépticas, sinusitis, diabetes, pelagra, lupus
aumento del metabolismo de calcio eritematoso, hipertiroidismo,
Ultravioleta insuficiencia renal y hepática,
dermatitis generalizada,
aterosclerosis avanzada
Aumento de la extensibilidad del tejido infección, lesión aguda y

conectivo, calentamiento intenso, aumento postaguda, áreas epifisarias,
de la circulación, tratamiento de la mayoría gestación, tromboflebitis,
Ultrasonidos de las lesiones de los tejidos blandos, deterioro de la sensibilidad,
reducción de la inflamación y del espasmo ojos
muscular
Disminución de la hemorragia aguda y del Trastornos circulatorios

Compresión intermitente edema
111
VII.- CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS DE LA REHABILITACIÓN
7.1 Atleta propenso a las lesiones
La medicina deportiva y el entrenamiento atlético siguen siendo ciencias inexactas, y

esto es especialmente obvio en la fase psicológica de la recuperación de una lesión.
Platón afirmó que nunca había que intentar curar el cuerpo sin curar el alma. Hoy en
día se ha llegado a la conclusión de que las personas con ideas negativas hacia sí
mismas sufren más lesiones.
La mayoría de los atletas tienen la suficiente confianza en sí mismos como para

adaptarse a lesiones leves o moderadas, y la mayoría de ellos cuentan con el apoyo
y la capacidad de comprensión necesaria para adaptarse a lesiones más graves;
pero incluso los atletas con una mayor confianza en sí mismos tienen sus dudas. Un
atleta lo expresó de este modo:
«A los mejores competidores les gusta competir y para mí se trata simplemente de

un juego: un juego interior. Es un juego interior en el que participa mi alma. ¿Puedo
ganarle la partida a mi rodilla? Pero también expresó sus dudas acerca de la prueba
de fuego cuando un defensa “encaja un golpe en la rodilla” y dijo que nunca había
pensado en ello. Sin embargo, yo he tenido pesadillas al respecto. Mi amigo me
contó que se había roto el tobillo. Me dijo que una vez que lo consigues y te das
cuenta de que todo puede funcionar, las cosas vuelven a su cauce y te pones en
marcha. Vas a salir al terreno de juego como si nunca te hubieras lesionado y te vas
a limitar a jugar.»
Esta cita expresa los aspectos positivos de la vuelta a la competición, pero también
algunas de las dudas que se pueden tener respecto a la misma.
112
7.2 Actitudes que predisponen a la lesión

7.3 Fases de la lesión
Fig. 36. Aspectos físicos y emotivos de la reincorporación al rendimiento.
Con el auge de la psicología deportiva, se está prestando más atención a la

preparación de la mente para que, al reincorporarse a la competición, esté a tono con
el cuerpo. Los atletas han empezado a describir las pesadillas, los miedos y la
ansiedad de volver a la competición. Asimismo, a causa de los elevados salarios que
reciben los deportistas, algunos de ellos describen las lesiones y las operaciones
como los acontecimientos más importantes de su vida. Estas operaciones pueden
permitir a los atletas ganar millones de dólares en su carrera deportiva o sólo algunos
miles en un empleo normal si su trayectoria deportiva termina.
No todos los atletas se enfrentan a las lesiones del mismo modo. Rotella describe
que una persona puede ver la lesión como un desastre, otra como una oportunidad
para demostrar su valía y una última puede llegar a alegrarse de haber sufrido la
lesión porque evita la posibilidad de tener un mal rendimiento deportivo, le da la
posibilidad de escapar de un equipo perdedor o desanima a unos padres demasiado
entusiastas. Si la lesión pone en peligro una carrera, el atleta cuya vida ha girado en
torno a un deporte puede sufrir una crisis de identidad.
La ilustración 36 presenta los aspectos físicos y emotivos de la reincorporación a la

competición. La reincorporación a un nivel de rendimiento adecuado mejora o
empeora según los resultados fisiológicos y psicológicos de ambos elementos.
113
Parece ser que algunos atletas sufren lesiones de forma repetida, mientras que otros
que juegan exactamente en el mismo puesto y tienen la misma constitución física
nunca se lesionan. Ciertos investigadores indican que algunos rasgos psicológicos
pueden predisponer al atleta a un ciclo de lesiones repetido. No se ha observado que
un tipo de personalidad concreto sea más propenso a sufrir lesiones. No obstante,
parece ser que el individuo que está dispuesto a correr riesgos es quien representa
al atleta propenso a sufrir lesiones. Este individuo también carece de la capacidad
necesaria para hacer frente a las tensiones asociadas a estos riesgos y a sus
consecuencias.
Se ha escrito mucho acerca de los acontecimientos que causan estrés y la

propensión a las enfermedades. Estos sucesos son cambios que requieren una
adaptación, como la muerte de uno de los miembros de la familia, el divorcio, el
cambio de centro de estudios y el cambio de trabajo. Los investigadores del campo
del deporte han sugerido que los pensamientos íntimos y las ansiedades del atleta
crean tensiones internas, y estas tensiones aumentan las probabilidades de sufrir
lesiones y recaídas, en especial en el caso del atleta que es inflexible y se muestra
reticente ante el cambio.
Los factores estresantes pueden ser positivos, como conseguir entrar en un equipo
determinado, y negativos, como ser detenido. Tanto unos como otros requieren una
readaptación del estilo de vida.
En el cuadro de la página anterior se enumeran sucesos que causan estrés,

incluyendo algunos relacionados con el fútbol. La lista se basa en una escala de O a
100, siendo 100 la puntuación que reciben los sucesos más estresantes.
114
Tabla 4. Sucesos y eventos que son causantes de producir estrés
SUCESOS QUE PUEDEN CAUSAR ESTRÉS
Muerte de un miembro de la familia: 100
Arresto en la cárcel: 63
Lesión: 46
Muerte de un amigo íntimo: 37
Jugar para un nuevo entrenador: 35
Jugar en un nuevo equipo: 31
Cambios importantes en las costumbres cotidianas: 25
Readaptación social: 24
Cambio a una nueva escuela: 20
Cambio importante en las actividades sociales: 18
Cambio de los hábitos de sueño: 16
Fig. 37 Participación en el deporte y estrés. A menudo. la participación en el deporte es el único

aspecto vital positivo que ayuda al atleta a superar períodos de intenso estrés.
115
Evidentemente, el personal que se encarga de un equipo pequeño está más

familiarizado con los atletas y sus problemas, y puede hacerles frente de un modo
más efectivo, pero el personal de equipos más grandes tiene que encargarse de los
problemas del individuo a través del terapeuta deportivo encargado de un puesto en
concreto, para que de este modo se enfoque el problema en un ámbito mucho más
reducido. Por desgracia, muchos entrenadores carecen del interés o la capacidad
necesarios para trabajar con los atletas que necesitan ayuda. Se debería llevar a
cabo algún tipo de revisión para identificar a los individuos que estén experimentando
algún tipo de situación vital para la que no se encuentran preparados.
Estos individuos necesitan trabajar con alguien para reducir la tensión acumulada en
sus vidas. De este modo pueden reducir sus niveles de estrés hablando acerca de
sus sentimientos en vez de guardárselos para sí mismos. Es necesario aplicar
programas como el entrenamiento de relajación, la reorganización de ideas, el apoyo
y la empatía o, en situaciones de tensión extrema, la intervención psiquiátrica. En
muchos casos, el deporte es la única actividad positiva que ayuda a un atleta a
atravesar temporadas de intenso estrés (ilustración 37). A menudo, otras áreas fiera
del deporte son estresantes; la intervención debe llevarse a cabo en un marco de
referencia emotiva en el que el atleta se sienta cómodo.
Esta información sobre la tensión emotiva a la que está sujeto el atleta es importante
para el terapeuta deportivo en su trabajo de rehabilitación. La detección a tiempo del
estrés y su alivio son el modo más adecuado para conseguir una rehabilitación
rápida.
Cada atleta hace frente al estrés de un modo diferente. Un atleta puede adaptarse a
un nuevo entrenador sin problemas, en especial si dicho entrenador es uno más de
una larga lista, mientras que otro, que puede haber tenido sólo uno o dos
entrenadores, es posible que tarde más tiempo en adaptarse, en especial si e1 atleta
pasa de las manos de un entrenador poco severo a las de otro muy estricto. No
obstante, cabe la posibilidad de que un individuo haya tenido dificultades de
adaptación a cada uno de sus entrenadores. En este tipo de situación, la experiencia
116
es beneficiosa si se ha sorteado con éxito el escollo anterior.
Quienes cuentan con apoyo y, lo que es más importante, perciben el apoyo de sus
amigos, su familia y el personal del equipo suelen ser capaces de superar con mayor
facilidad los sucesos vitales estresantes. A menudo, los individuos que carecen de
mecanismos para hacer frente a los problemas son más inflexibles y propensos a las
lesiones.
Muy pocos atletas reaccionan a los sucesos estresantes verbalizándolos, y aun así la
mayoría los aguantan bastante bien por sí mismos. James Michener ha observado lo
siguiente:
«Parece ser que muchos atletas encuentran un medio más adecuado de expresar
sentimientos, incluyendo los agresivos. en la actividad física que en el diálogo.
Quizás esta sustitución de actos por palabras contribuye a su aparente reticencia a
hacer uso de un servicio que requiere de ellos que articulen sus sentimientos.
7.2 Actitudes que predisponen a la lesión
Ciertas actitudes hacia el deporte propician las lesiones y, lo que es más importante,
las recafdas, La frase «hay que jugar sufriendo» se ha interpretado literalmente
dándole el sentido de que el atleta tiene que jugar incluso estando lesionado. La
diferencia estriba en que mientras algunas lesiones pueden ser leves y poco
dolorosas, por lo que no se producen recaídas al volver a la competición, otras
lesiones más graves se agravan al seguir compitiendo. Es evidente la
responsabilidad de un terapeuta deportivo titulado al tomar esta decisión.
Por desgracia, personal sin preparación, como los entrenadores, asumen esta
responsabilidad sin que esté presente el terapeuta deportivo o cuando éste está bajo
la presión del entrenador y no cuenta con el apoyo del director atlético. Cualquiera de
117
estas situaciones provoca que la atención médica no alcance los niveles adecuados
y hace que la dirección pueda verse envuelta en problemas legales como resultado
de una negligencia. El sistema legal confía en que los atletas reciban una atención
médica adecuada. Este tipo de atención sólo pueden ofrecerla terapeutas deportivos
cualificados o un médico (ilustración 38). Los jugadores que temen que perder un
entrenamiento o un partido los relegará al banquillo para el resto de la temporada o
los que han recibido ánimos para jugar sin pensar en las consecuencias son
candidatos a sufrir lesiones y recaídas. No obstante, lo que suele pasar es que no
están jugando bien porque no están en plenitud de facultades, por lo que lo único
que hacen es confirmar la decisión del
entrenador de poner a alguien en su
puesto. El papel del terapeuta deportivo
consiste en determinar cuándo el jugador
está rindiendo al máximo & su potencial
sin correr riesgos de lesión o recaída e
informar al entrenador del estado de
dicho jugador. Es importante que el atleta
tenga una perspectiva clara de sus
posibilidades. Un importante papel del
terapeuta deportivo es informar al atleta
de la diferencia entre los conceptos de
lesión y dolor. Fig. 37 Asistencia médica competente. El sistema
legal confía en que un médico o terapeuta deportivo
titulado ofrecerá una asistencia médica competente a
los atletas.
El atleta que sigue jugando con una lesión que aún no ha acabado de sanar o con
una lesión que se sigue repitiendo está reduciendo de forma constante sus
posibilidades de llevar una vida sana y activa. El atleta tiene que vivir más allá de los
escasos años en que es apto para la competición. La mayoría de los atletas, no
obstante, tienen problemas para ver más allá de la temporada actual o, en el mejor
de los casos, tienen el objetivo de participar en su deporte hasta que ya no puedan
competir, sean cuales sean las consecuencias. La recompensa de la competición y la
118
admiración de otras personas hacen difícil que el atleta pueda tener una perspectiva
de lo que es el deporte y una actitud sana hacia el mismo. La actitud del atleta suele
ser; «Sacrificar todo por el deporte; además, estoy hecho a prueba de balas.» El que
un atleta no tenga esta actitud es considerado por algunos como una debilidad. Este
tipo de atletas tienen dificultades para adaptarse a la lesión, en especial si ésta pone
en peligro su carrera.
Rechazando a los atletas lesionados o dándoles la sensación de que son «leprosos»

se contribuye a que se produzcan lesiones y recaídas. Los entrenadores que
fomentan esta actitud les están diciendo a sus jugadores que no tienen valor alguno
si están lesionados. Algunos entrenadores llegan incluso a evitar todo contacto del
jugador lesionado con el equipo hasta que éste se encuentre preparado para
reincorporarse ó le menosprecian ante sus compañeros, en la creencia de que de
este modo querrá volver a la competición lo antes posible. Esta táctica puede
funcionar en el caso de algunos jugadores con lesiones leves, pero sólo ocasiona
mayores dificultades a los jugadores que tienen lesiones graves.
Algunos entrenadores se niegan a hablar con el atleta o les dicen a sus compañeros
que, en realidad, el atleta no quiere jugar o no es lo bastante fuerte. El entrenador
está resentido a causa de la lesión. En estos casos es conveniente aconsejar al
entrenador para señalar los efectos de este tipo de actitudes. Por suerte, esta clase
de entrenadores son una minoría.
Durante este período, el personal atlético bien muestra su preocupación por el

jugador y se gana su lealtad y dedicación, o bien echa por tierra su confianza y
queda expuesto a que cuando el atleta esté en posición de controlas el resultado de
una competición rinda por debajo de sus posibilidades. El compromiso es una vía de
dos direcciones. El personal atlético tiene que mostrar su compromiso con el atleta
para que éste también lo haga.
119
7.3 Fases de la lesión
El atleta tiene que hacer frente a cuatro fases de la lesión: negación, ira, depresión y
aceptación. Estas fases se ciñen al modelo de Elisabeth Kübler-Ross sobre las
etapas de la preparación para la muerte’. Tras la lesión, el atleta se enfrenta a tres
posibles situaciones. Es posible que La lesión sea mínima y el atleta pueda volver en
seguida a la competición; el atleta puede tener por delante una buena temporada de
rehabilitación o su carrera puede haber llegado a su punto final. Hay que animar al
atleta utilizando métodos positivos para que su rehabilitación sea completa, tanto
emotiva como físicamente.
En un primer momento, el rechazo de la lesión es algo usual, ya que el atleta intenta

racionalizar que todo saldrá bien. Él está convencido de que la lesión sanará al día
siguiente y de que los primeros diagnósticos están equivocados. No obstante,
cuando amanece el día siguiente y la lesión no ha mejorado, el atleta empieza a
tener dificultades para enfrentarse a una recuperación que no es inminente. Como
consecuencia, suele sentirse ansioso, aislado y solo.
Muy pronto, la ira sustituirá esta sensibilidad de incredulidad a medida que el atleta
lesionado empiece a desahogar sus sentimientos. A menudo, la persona que más
cerca está de él es la que debe soportar su cólera. No se puede razonar con alguien
que está enfadado, y esto es algo que el personal médico debe entender para no
reaccionar ante la ira del atleta. Esta respuesta es meramente emotiva, una vía de
escape para la frustración. El terapeuta deportivo debe actuar como una especie de
secante emocional y, si es posible, no agravar la situación intentando calmar al atleta
adoptando una posición de poder. El terapeuta deportivo debe escuchar lo que siente
el atleta más que lo que dice. Esta escucha activa requiere tiempo y esfuerzo. El
atleta ha perdido el control de la situación y está internando recuperarlo (ilustración
38).
120
A continuación, suelen mezclarse los sentimientos de ira, negociación y depresión, y

el atleta pasa de unos a otros casi sin transición. La fase de negociación también
puede iniciarse después de La fase inicial de negación, en la que el atleta está
convencido de que su lesión no es real. Es posible que el atleta se esfuerce en el
tratamiento y la rehabilitación durante un breve espacio de tiempo para estar en
forma de cara a la competición. Cuando este esfuerzo no da los resultados que él
esperaba, es frecuente que baje el ritmo y se deprima.
En esta fase, el atleta ha perdido el control de la situación física y. a menudo, el

control emotivo consiguiente. Tanto la identidad individual como la de pertenencia a
un equipo se desvanecen, y el atleta es un extraño que ve la competición desde el
banquillo o incluso desde las gradas. A menudo, estando en las gradas, el atleta se
siente aislado. Este factor suele agudizar la fase de depresión y debe evitarse
siempre que sea posible.
El éxito o fracaso del equipo puede producir sentimientos de ansiedad en el atleta

lesionado. Si el equipo gana, el atleta se pregunta qué queda por hacer; si el equipo
pierde, el atleta siente una enorme ansiedad por volver al terreno de juego.
La aceptación es una fase en la que una buena parte de los atletas que cuentan con
un tratamiento adecuado no tienen ningún problema en entrar. Por suerte, este grupo
comprende a la mayoría de los atletas con los que trabaja un terapeuta deportivo
competente. El interés positivo, la energía y la empatía demostrados por el terapeuta
deportivo hacen que la transición desde la lesión inicial y la negación hasta la fase de
aceptación sea más rápida. Esto explica que algunas personas encargadas de la
rehabilitación que no tienen dificultades para hacer que sus atletas entren en la fase
de aceptación rara vez ven a un atleta que no se esté adaptando psicológicamente a
la lesión, mientras que los terapeutas deportivos que no se encargan de sus atletas
como es debido se encuentran continuamente con este tipo de individuos.
121
7.4 La lesión en manos del atleta
El atleta que ha alcanzado la fase de aceptación debe responsabilizarse de su lesión.

Ya no es la lesión del terapeuta deportivo. El atleta tiene que aceptar la
responsabilidad del dolor y de su estado físico y hacerle frente. En este punto hay
que animar al atleta a que transfiera el tiempo y la energía que dedicaba al deporte al
proceso de rehabilitación. Tiene que pasar a la actividad y dejar de ser un
participante pasivo. Ahora la competencia es la rodilla y no el oponente del próximo
partido. Hay que tomar precauciones para que el atleta no se convierta en un
paciente dependiente. Algunos quieren que el terapeuta deportivo se haga cargo de
su bienestar y haga frente a sus necesidades siempre que él lo desee. Exigen que se
les dedique más tiempo. Si un miembro del personal hace caso omiso de sus
exigencias, el atleta buscará a otro. De este modo, un atleta se puede aprovechar de
aquellos miembros del personal que estén mejor dispuestos a dedicar tiempo a los
atletas, lo que va en detrimento del resto de los que necesitan ayuda.
Cuando estas pacientes con un alto grado de dependencia dejan de recibir la

atención especial a la que, desde su punto de vista, tienen derecho, a menudo
desarrollan sentimientos de cólera o frustración. El terapeuta deportivo tiene que
encauzar estas respuestas explicándoles con firmeza las restricciones en lo que a
tiempo respecto y qué es lo que necesita en términos de rehabilitación. Si el atleta
tiene tina reacción de este tipo, hay que dejarle claro que está fuera de lugar. El
terapeuta deportivo tiene que trabajar con el atleta para ponerle solución, ya que si
se convierte en un problema constante, influirá de forma negativa en la rehabilitación.
El atleta necesita ser guiado en la rehabilitación, pero debe desenvolverse por sí
mismo dentro de las pautas que se le den. Hay que animar al atleta a que creen en el
éxito venidero, Todos los esfuerzos deben estar dirigidos hacia unos resultados
positivos, con el atleta trabajando con aquello que tiene al alcance de la mano en vez
de basarse en ilusiones.
122
7.5 Estrategias para adquirir control
El atleta no podrá volver a jugar como es debido si no retorna su autocontrol emotivo

y aprende a pensar de forma racional acerca de la lesión, de modo que pueda
hacerle frente con éxito. Los psicólogos deportivos utilizan estrategias diversas para
ayudar a las personas que lo necesitan. Algunas de estas estrategias son:
• Entrenamiento de relajación.
• Rechazo de pensamientos.
• Imágenes.
• Ensayo visual.
• Ensayo emotivo.
• Ensayo corporal.
Una estrategia indicada para que el atleta supere la fase pasiva de la lesión es un
modelo para recuperar un papel activo en la lesión. Este modelo delinea cuatro
tareas en la estrategia:
1. Aceptar la realidad de la pérdida.

2. Experimentar el dolor de la aflicción.
3. Adaptarse al nuevo entorno en el que hay una carencia de lo que se ha perdido.
4. Tomar energía emotiva y enfocarla en otra dirección o dirigirla hacia otra actividad.
Cuestiones del tipo «Qué tal llevas la lesión y cómo ocupas el tiempo del que ahora
dispones?» y«Cómo crees que está progresando tu rehabilitación?» le sirven al
terapeuta deportivo para saber en qué fase se encuentra el atleta. Hay que animar al
atleta a que exprese sus sentimientos. Los que están haciendo frente a sus lesiones
suelen tener una actitud racional en lo que a evaluación de los hechos e ideas se
refiere. Por suerte, estos atletas constituyen la gran mayoría de los clientes que el
terapeuta deportivo se encuentra si sabe tratarlos de un modo adecuado.
123
7.5.1 Entrenamiento de relajación
El dolor, la falta de confianza en sí mismo y la ansiedad pueden interponerse en el

proceso de rehabilitación del atleta. El entrenamiento de relajación permite a los
atletas controlar estos sentimientos con una serie de ejercicios de respiración,
contracciones musculares voluntarias y ejercicios de relajación, en combinación con
técnicas de control del pensamiento. De este modo, los atletas pueden concentrarse
más en las tareas que les ocupan.
7.5.2 Rechazo de pensamientos negativos
Uno de los aspectos más complicados de la adaptación a la lesión es el rechazo de

los pensamientos negativos. Éstos son perjudiciales para la reincorporación a la
competición. El atleta tiene que reconocer estos pensamientos para poder
controlarlos. Enseñándoles a los atletas a controlar sus pensamientos internos, se
determina su comportamiento en el futuro. Esta técnica es un proceso continuo de
concienciación. Educación para eliminar los pensamientos negativos y estímulo para
que se produzca un cambio definitivo.
En un principio hay que hacer saber al atleta que los pensamientos negativos tienen
un efecto perjudicial tanto en el rendimiento físico como en el mental. El llevar un
registro diario de cuándo se producen estos pensamientos y de las circunstancias en
que tienen lugar resulta de gran utilidad. Después se ayuda a los atletas a rechazar
estos pensamientos negativos y a instaurar un régimen positivo. Este paso va
seguido de una evaluación regular de todo el programa de rechazo de pensamientos
negativos. De este modo, los atletas tienen la práctica y la preparación suficientes
para comenzar a elaborar un enfoque positivo en lo que respecta a ideas
constructivas, concentración, indicios, imágenes y respuestas tranquilizadoras para
cambiar actitudes poco apropiadas. Este enfoque positivo puede ayudar a los atletas
a reincorporarse de un modo más adecuado a la competición y adquirir una mayor
124
capacidad de rendimiento.
El apoyo de frases como «Vas a mejorar» y «Pronto pasará» ayuda a rechazar los
pensamientos negativos que suelen aflorar. Los pensamientos negativos bloquean el
camino del atleta hacia la recuperación, aumentando el dolor, la ansiedad y la ira.
Hay que alentar a los atletas a que dediquen todos sus esfuerzos a la rehabilitación
en vez de encauzarlos en una espiral descendente de autocompasión. Los
pensamientos crean emociones, por lo que para que la recuperación sea más rápida
habrá que reconocer y hacer frente a dichos pensamientos. No hay que dejar que el
atleta diga «No puedo». Esta idea debe sustituirse por la de «Voy a intentarlo».
7.5.3 Imágenes
Los atletas utilizan imágenes y metáforas para reducir las ansiedades relativas al
procedimiento de reincorporación. Las imágenes visuales utilizadas en este proceso
incluyen el ensayo visual, el ensayo de imágenes emotivas y el ensayo corporal.
El ensayo visual se divide en ensayos de cómo hacer frente a problemas y de cómo

superarlos. En el ensayo de cómo hacer frente a problemas, el atleta visualiza
aquellos problemas que pueden interponerse en su reincorporación a La
competición. A continuación, los atletas ensayan el modo en que superarán estos
problemas. El ensayo de la superación de problemas ayuda al atleta a adquirir la
confianza en sí mismo y la capacidad de motivación necesarias. Los atletas
visualizan su reincorporación con éxito a la competición desde los primeros
ejercicios, pasando por los entrenamientos, hasta la situación de juego.
El ensayo emotivo ayuda al atleta a adquirir confianza en sí mismo y seguridad

visualizando escenas relacionadas con sentimientos positivos de entusiasmo,
confianza en uno mismo y orgullo; en otras palabras, las recompensas emotivas del
éxito en la competición.
El ensayo corporal ayuda de forma empírica a los atletas en el proceso de curación.
125
Los atletas visualizan la curación de su cuerpo de forma interna tanto durante el

proceso de rehabilitación como durante el día. Para hacerlo, deben comprender la
gravedad de la lesión y el tipo de curación que se producirá en relación con los
procedimientos de rehabilitación.
Hay que ser sumamente cuidadoso al explicar los procesos de curación y

rehabilitación de forma clara, pero sin abrumar a los atletas con una cantidad de
información tal que queden intimidados. Éste es un error común entre los asesores
con poca experiencia que quieren impresionar a los atletas. Sólo hay que
comunicarles aquello que deban saber. Del mismo modo, tampoco hay que ocultar a
los atletas información necesaria para que puedan desarrollar este tipo de imágenes.
7.6 Relaciones personales entre el atleta y el terapeuta deportivo
A menudo, el terapeuta deportivo es la primera persona con la que el atleta

interactúa después de la lesión y es además quien dirigirá la recuperación. Por tanto,
el terapeuta deportivo tiene que tratar al arieta como una persona y no sólo como un
paciente. Cuando el atleta entre en el contexto de la rehabilitación, debe tener la
impresión de que a] terapeuta deportivo le importa como persona y no sólo como una
parte de su trabajo. Su percepción del terapeuta deportivo marca una diferencia en
términos de tiempo y esfuerzo de recuperación. Tienen que respetar al terapeuta
deportivo como persona antes de poder confiar en él como terapeuta y entrenador en
el contexto de la rehabilitación. La buena comunicación entre el terapeuta deportivo y
el atleta es esencial para una rehabilitación efectiva. Si el técnico se interesa por los
deportistas antes de que sufran una lesión, podrá conocer sus personalidades y le
resultará más sencillo trabajar con ellos y ayudarles a aumentar su confianza en sí
mismos.
La escucha activa es una de las aptitudes más importantes de un técnico. Éste debe
aprender a escuchar más allá de las quejas. Debe percibir el miedo, la ira, la
126
depresión o la ansiedad en la voz del atleta. En relación con el miedo, es posible que
el atleta se esté preguntando qué supone el dolor en términos de funcionamiento y si
sus compañeros volverán a aceptarlo.
A menudo, la ira es consecuencia de sentirse una víctima de la lesión y considerarla

como algo injusto. En el caso de la depresión, es posible que el atleta tenga una
intensa sensación de desesperación o soledad. Ante la ansiedad, el atleta se
pregunta cómo sobrevivirá a la lesión y qué le ocurrirá si no puede reintegrarse a la
competición.
El lenguaje corporal también es importante. El terapeuta deportivo que sigue

trabajando con sus documentos mientras habla con el atleta está enviando un
mensaje muy poco considerado. El técnico tiene que preocuparse por el atleta y
mirarle a los ojos, prestando una atención genuina a sus problemas. De este modo
dará un gran paso adelante, ganándose la confianza y el respeto del atleta.
Es importante que el terapeuta deportivo considere al atleta como un individuo en

vez de como un «esguince de tobillo.. Si lo único que se tiene en cuenta es la lesión,
el atleta deja de ser una persona para convertirse en una lesión. El atleta percibe
esta actitud, y como consecuencia considera que el terapeuta deportivo sólo se
ocupa por él superficialmente.
El terapeuta deportivo y el atleta deben relacionarse como iguales y no establecer

una relación de entrenador y jugador, en la que el primero vaya a juzgar al segundo.
Cuando se trata al atleta como a un igual, la relación mejora, ya que el atleta aprende
a aceptar la responsabilidad de su propia rehabilitación. Con las lesiones, los atletas
pierden control sobre sus esfuerzos físicos. Han pasado de 4 a 5 horas al día de
entrenamientos o competición a no hacer actividad ninguna. Están experimentando
un cambio temporal de su forma de vida. Sus sentimientos afectarán el éxito o el
fracaso del proceso de rehabilitación, El terapeuta deportivo debe establecer una
buena relación y dar la sensación de que está genuinamente interesado por el atleta,
127
a quien no se puede engañar con un interés superficial.

Durante la evaluación de una lesión, el terapeuta deportivo debe dejar que el atleta le
dé tanta información como sea posible acerca de su lesión. Parafraseas o volver a
exponer la información recibida al atleta es una técnica muy útil para el terapeuta
deportivo que no tiene claros el mecanismo de la lesión ni sus resultados.
Afirmaciones como «Ya entiendo» o «Adelante» o el simple silencio para que el
atleta pueda expresarse con comodidad suelen resultar de gran utilidad. También
puede resultar de gran ayuda una pregunta realizada después de recabar
información subjetiva y que podría expresarse como «Qué más no te he preguntado
o es conveniente que sepa acerca de esta lesión?»
A menudo el terapeuta deportivo es la persona que explica de forma eficaz la lesión

al atleta. Hay que tener mucho cuidado de explicar la lesión al atleta en términos
comprensibles. En la mayoría de los casos, la explicación más sencilla es la mejor.
Con lesiones leves y moderadas, el uso de términos como esguince, distensión o
magulladura es suficiente. Si se le da al atleta una descripción más técnica de una
lesión de grado 11, es posible que la interprete de forma errónea.
Con las lesiones más graves de grado III hay que tener cuidado de informar a los
atletas de un modo adecuado, pero sin llegar a aterrorizarlos. El conocimiento de la
lesión, su mecanismo de curación y el proceso y la progresión de rehabilitación dan
al atleta una idea formal del programa que debe seguir. Si se le transmite la
información de este modo, los atletas no se sienten abrumados por la carga de todo
el proceso. De este modo, se pueden reducir la ansiedad y la incertidumbre
manifestadas en las fases de negación e ira, y como consecuencia, los atletas
pueden dedicar todos sus esfuerzos al proceso de rehabilitación dejando que las
acciones sustituyan la ansiedad.
Los atletas necesitan que se les expliquen las lesiones de un modo satisfactorio.
Ofrecer información de forma apropiada al nivel emotivo e intelectual del atleta puede
ser todo un reto. El ritmo y el grado de aceptación de una lesión no son iguales para
128
todos los atletas. La gravedad de la lesión es importante, pero lo que más importa en
el proceso de rehabilitación es cómo percibe el atleta la gravedad de esta lesión. Por
tanto, lo fisiológico tiene que estar interrelacionado con lo psicológico. La empatía y
una actitud comprensiva son esenciales para el terapeuta deportivo a la hora de
tratar con el atleta (ilustración 38).
Fig. 38 Características importantes del terapeuta deportivo. Al trabajar con el atleta, el terapeuta
deportivo debe mostrar empatía y una actitud comprensiva.
Se espera de los atletas que asistan a la rehabilitación, pero es el entrenador y no el

terapeuta deportivo quien establece la disciplina y los castigos para aquellos que no
participan en el proceso de rehabilitación. El entrenador debe apoyar el concepto de
la rehabilitación, o los atletas descubrirán que no es una prioridad para él y
empezarán a perder interés si no tienen una buena motivación para reincorporarse a
la competición.
El verdadero reto de la rehabilitación es encontrar el modo de motivar a los atletas

para que pongan todo su empeño en el proceso de rehabilitación. Los que no siguen
el programa de rehabilitación tienen una razón para ello.
Todo se hace por alguna necesidad. El programa de rehabilitación debe basarse en
129
estas necesidades. Si los atletas no se están presentando a la rehabilitación, es que

hay algo más importante para ellos que una rehabilitación rápida, o que no se les ha
explicado de forma adecuada la importancia del proceso. Hay que reexaminar el
programa y los objetivos del atleta. Si el programa no se ha explicado bien y el atleta
no está dedicado al programa, éste está abocado al fracaso o, como mínimo, a no
ser tan beneficioso como debería. La motivación debe salir de dentro, pero el
terapeuta deportivo puede aportar los ánimos y el refuerzo positivo para que el atleta
se comprometa. La falta de dedicación puede indicar frustración, aburrimiento o Una
sensibilidad de que no se está progresando. En este caso, habrá que profundizar en
las explicaciones o cambiar la rutina del entrenamiento. Es posible que el atleta
necesite una oportunidad para comentar el programa y comprometerse con la
rehabilitación antes de estructurar un régimen estricto de procedimientos de
rehabilitación.
Una actitud colérica, hostil o resentida hacia el personal o el programa no debe

ofender al terapeuta deportivo. Con la ira, el atleta suele estar reaccionando ante la
situación y no necesariamente ante el individuo. Siempre que sea posible, hay que
intentar no enfrentarse a la ira ya que es imposible razonar con alguien que está
enfadado. Por el contrario, el terapeuta deportivo debe esperar hasta que el individuo
haya recuperado el control para hablar sobre un comportamiento inapropiado que no
puede ser tolerado en el contexto de la rehabilitación. A partir de aquí, el terapeuta
deportivo y el atleta pueden intentar averiguar la causa de la ira y encontrar una
solución.
Como ya hemos dicho, conociendo la personalidad del atleta, el terapeuta deportivo

tiene una mejor perspectiva de la situación en que se encuentra aquél. Este enfoque
puede marcar la diferencia a la hora de conseguir que el atleta tenga una actitud
apropiada para llevar a cabo con éxito el programa de rehabilitación.
130
7.7 Seguimiento del programa de rehabilitación
Shank observó que aquellos atletas que están comprometidos con el programa de
rehabilitación trabajan con mayor intensidad y, como consecuencia, vuelven a la
competición con mayor rapidez y mejores resultados que los atletas a quienes les
cuesta seguir el programa. Su tolerancia al dolor es mayor y les causa menos
preocupación, y además están más motivados, lo que contrasta con la apatía de los
atletas que no siguen el programa.
Asimismo, el apoyo de compañeros, entrenadores y personal de rehabilitación es

importante para que el atleta siga el programa. Aquellos atletas que cuentan con
apoyo suden realizar un mayor esfuerzo para integrar el programa de rehabilitación
en sus vidas. Es más probable que se comprometan con las personas que los
apoyan que con ellos mismos. Los atletas a los que les cuesta seguir el programa de
rehabilitación responden de forma más positiva al apoyo y la motivación de su grupo
de apoyo que los que no tienen problema para seguir el programa. Por tanto, en el
caso de aquellos que tienen problemas para seguir el programa, el apoyo adicional
de este grupo de apoyo puede resultar muy útil a la hora de motivar al atleta para
que lleve a buen término su rehabilitación.
El terapeuta deportivo debe tener en cuenta que los atletas pueden tener el día
repleto de actividades y que integrando la rehabilitación en sus horarios en vez de
adaptar sus horarios a la rehabilitación se puede propiciar el seguimiento del
programa. Cuanta mayor libertad para aportar información y moldear el programa se
le dé al atleta, mayores serán las posibilidades de que lo siga.
Como ya hemos dicho, el atleta que no tiene problemas para seguir el programa
suele soportar mejor el dolor. Hay que examinar los programas de rehabilitación para
determinar los aspectos que pueden ser dolorosos. Prácticamente toda la
rehabilitación debe ser indolora, y los aspectos que no lo son suelen ir en detrimento
131
de la reincorporación del atleta a la competición. El ejercicio doloroso, por tanto,

además de ser potencialmente dañino, reduce el índice de seguimiento del atleta, en
especial entre aquellos que tienen problemas para seguir el programa.
Otro aspecto del seguimiento de un programa tiene que ver con la percepción del
atleta de su propia capacidad. Los atletas que se consideran preparados para pasar
a un nivel más avanzado de competición tienden a faltar a las sesiones de
rehabilitación. Suelen ser los atletas mas capacitados, que no tienen que trabajar
tanto como sus compañeros para rendir mejor que ellos, los que adoptan esta misma
postura en la rehabilitación. Con esta actitud, estos buenos atletas nunca llegan a
convertirse en grandes atletas a causa de su escaso compromiso con el deporte.
Una vez que han llegado a un nivel máximo en el que la mayor-fa de los atletas
tienen las mismas capacidades, carecen de un hábito de trabajo que pueda llevarles
a la cima del grupo atlético de elite.
Otros factores de seguimiento para los atletas que también son estudiantes es la
duración del curso en un centro determinado, la media académica en un semestre,
su percepción de las obligaciones escolares, objetivos académicos, tiempo dedicado
a participar en competiciones, percepción del tiempo disponible para tratamientos y
experiencia previa en programas de rehabilitación. Cuanto más elevado sea el nivel
de educación formal que tiene un individuo, mayor será su índice de seguimiento de
un programa; cuanta mayor sea la media académica en un semestre determinado,
mayor será el índice de seguimiento Curiosamente, existe una relación inversa entre
la percepción por parte del atleta de la dificultad de sus deberes académicos y su
seguimiento del programa. A menudo, los atletas obtienen mejores notas durante la
temporada que en otras épocas, posiblemente porque distribuyen su tiempo de un
modo más disciplinado durante la temporada, y este enfoque influye en la
rehabilitación.
Los atletas que tienen unos objetivos académicos mejor definidos y aquellos que
tienen un mayor índice de participación son los que tienen mayores niveles de
132
seguimiento, al igual que aquellos que según su punto de vista disponen de más
tiempo para los tratamientos y que tienen experiencias previas con programas de
rehabilitación.
7.7.1 ¿Cómo hacer frente a la lesión?
El terapeuta deportivo tiene que recordar que una buena parte de la rehabilitación
consiste en ayudar al atleta a hacer frente a la lesión. Una lesión física leve puede
constituir una grave lesión emotiva. En este momento. eh atleta no tiene capacidad
para hacer frente a la situación. El terapeuta deportivo debe ayudarle a sortear la
crisis hasta que haya controlado La situación. Esta situación puede durar horas o
días.
El atleta se siente desamparado porque toda su vida gira en corno al deporte y ahora
ha perdida su capacidad de rendimiento. Tras este período, el atleta adopta una
actitud positiva y de recuperación o una actitud de negativismo contraproducente. El
terapeuta deportivo debe saber aprovechar este período en que el atleta está en el
limbo para que éste se beneficie tanto en el terreno de juego como fuera de él. A
menudo, los atletas tienen más capacidad para hacer frente a una lesión que un
individuo normal, porque tienen disciplina, control emotivo y una mayor habilidad
para hacer frente a las dificultades como resultado de años de competir y adaptarse
a estas necesidades.
Moos y Tsu han estudiado las principales tareas de adaptación del atleta y las han
dividido en ocho áreas. En la primera tarea de adaptación, el atleta debe responder
al dolor y a la pérdida de control y función. En segundo lugar, el atleta tiene que
enfrentarse al estrés que supone una situación extraña de salas de urgencias,
operaciones, escayolas, aparatos de sujeción o muletas. Además está la nueva
situación que supone la enorme cantidad de esfuerzo que requiere el proceso de
rehabilitación, en términos tanto de tiempo como de energía, todo ello sin la
satisfacción de participar en la competición. El hecho de que el atleta ya no esté
133
integrado en el círculo de su deporte y amigos supone un estrés añadido.

En la tercera área, el atleta comienza a establecer relaciones con el personal de
rehabilitación. A menudo, éste es un paso difícil para los atletas que recibían un trato
especial cuando estaban en buen estado físico y ahora ven que ha cambiado la
situación. En esta fase, el atleta se cuestiona muchos de los aspectos del programa
de rehabilitación. Pone en duda el diagnóstico del médico, el ritmo de trabajo del
terapeuta deportivo y la falta de atención del entrenador. Asimismo, se pregunta si el
personal de rehabilitación sabe lo importante que es la competición para él.
En la cuarta etapa, los atletas deben alcanzar un equilibrio emocional. Es posible que
con anterioridad hayan arremetido en el terreno emocional contra entrenadores,
doctores, terapeutas deportivos y amigos, como forma de dar salida a la ira que ya
hemos mencionado. A menudo, esta frustración es el resultado de haberse dedicado
exclusivamente a la práctica de un deporte o actividad. Muchos de los atletas de gran
nivel demuestra!) Una cierta inmadurez emocional, lo que constituye uno de los
mayores inconvenientes del deporte. Los atletas olímpicos y de nivel internacional a
menudo se encuentran tanto emocional como socialmente con un retraso de varios
años respecto a sus coetáneos porque han dedicado tanto tiempo al deporte que su
interacción social se ha visto afectada. Por tanto, muchos atletas de alto nivel o
aquellos cara un único objetivo tienen problemas de control emocional cuando sufren
una lesión seria.
A continuación, los atletas entran en una quinta etapa, la de mantener una imagen
saludable de sí mismos. Esta fase hace que los atletas mantengan un sentido de la
competencia y el dominio. Los atletas han tenido que atravesar un cambio de
identidad que en ocasiones es muy difícil. Tienen que mantener una buena
disposición y un talante positivo y, al mismo tiempo, replantearse sus expectativas.
Esta fase es difícil para aquellos que han tenido expectativas muy elevadas y han
perdido la capacidad de alcanzar sus objetivos.
Los atletas que se lesionan y no recuperan la forma física que tenían antes de la
134
lesión se enfrentan a este mismo problema. Ahora sus perspectivas respecto al

depone son diferentes y necesitan una imagen saludable de sí mismos para
adaptarse con éxito a La nueva situación. Los atletas tienen que acostumbrarse a
depender de otros para su rehabilitación, ya que su independencia y autocontrol han
quedado en una situación precaria.
La sexta fase es aquella en la que los atletas lesionados deben mantener o recuperar
unas relaciones normales con sus compañeros, la familia, los enfrenadores y el
personal de rehabilitación. Es posible que el atleta no cuente con todo el apoyo que
cabría desear por parte de las personas relacionadas con el deporte, ya que todos
están preocupados por los resultados del equipo. Los atletas pueden sentirse
rechazados porque sus vías de comunicación dependen del deporte y ya no forman
parte de este ámbito. Sin embargo, cuando los atletas desempeñan alguna labor en
el equipo, se sienten menos aislados y tienen menos sentimientos de culpabilidad.
En la séptima fase, los atletas se preparan para la competición. A menudo, esta fase
es muy difícil para ellos ya que el tiempo necesario se ve constantemente reducido
por las filosofías y técnicas de cirugía y rehabilitación. Es posible que la escasez de
tiempo de preparación no permita a los atletas tener una disposición mental
adecuada para volver a la competición. Hay que hablar con ellos sobre las fechas
indicadas para volver a competir, de modo que puedan empezar a anticipar su
reincorporación.
.
La aceptación de las limitaciones de la lesión y la asimilación de las restricciones y
limitaciones del estilo de vida atlético constituyen la octava y última fase de
adaptación. Aquí las situaciones pueden ir desde el atleta que sigue llevando una
vida normal al margen del deporte, hasta el atleta que queda tetrapléjico.
En lo que respecta a hacer frente a las situaciones adversas, el terapeuta deportivo

tiene que ayudar a los atletas más en los problemas a corto plazo que en Lo que
pueda ocurrir en el futuro. Intentar hacerse una idea de la situación de forma
135
precipitada puede ser algo que supere al atleta. Hay que hacer hincapié en este
punto desde el primer momento en que se evalúa una lesión en el propio terreno de
juego. En la mayoría de los casos, esta situación les resulta hostil y extraña a los
atletas, y hay que procurar que se encuentren tan cómodos como sea posible. Del
modo como se controle esta situación puede depender su actitud respecto a la
recuperación. El terapeuta deportivo debe aceptar las concepciones actuales de los
atletas, pero al mismo tiempo debe dirigirles de forma que adopten un enfoque más
positivo de la situación.
Tan pronto como sea posible, el atleta debe empezar a hacer ejercicios específicos a
su deporte durante los horarios de entrenamiento de su equipo. De este modo, el
atleta siente que forma parte del equipo y no se encuentra tan aislado del ámbito
deportivo. Por tanto, hay que poner un mayor interés en las situaciones funcionales
específicas al deporte que, por regla general, son menos aburridas para el atleta. Al
hacerlo, éste adquiere una perspectiva más realista de las capacidades necesarias
para alcanzar su nivel de rendimiento previo a la lesión. Al atleta le resulta más
llevadera la rutina de rehabilitación si ve que influye directamente en el depone que
practica.
Después de la lesión, el atleta necesita el apoyo de las personas que tienen

importancia en su vida. Para evitar sentimientos negativos y problemas de pérdida de
idealidad, los grupos de apoyo de los atletas deben dejar bien claro que están
interesados en ellos como personas más que como miembros del equipo. Las
amistades basadas en la participación atlética se ven ahora en peligro, ya que la
identificación atlética ha desaparecido y sólo se pueden relacionar en términos
deportivos haciendo referencia al pasado o como compañeros de equipo lesionados
y no como individuos. Si el personal de rehabilitación ha establecido un contacto
personal previo a la lesión con el atleta como persona, esta transición será más
sencilla.
136
7.7.2 Metas
El establecimiento de metas es un aspecto importante de la rehabilitación del atleta.

En primer lugar, la meta debe ser aceptable tanto para el terapeuta como para el
atleta. Si no es aceptable para este último, la rehabilitación fracasará. Para conseguir
el objetivo de recuperar la forma física para la competición habrá que seguir un
programa diferente que para alcanzar el objetivo de volver a participar en deportes a
nivel recreativo o hacer ejercicio de forma esporádica.
El momento de la temporada también determina ciertas metas. El individuo que se

lesiona al principio de la rehabilitación puede pasarse todo un año en el banquillo o
seguir un programa de rehabilitación acelerado para reincorporarse lo antes posible.
Es muy probable que un jugador profesional tenga unos objetivos muy diferentes de
los de, por ejemplo, un deportista que todavía está en la enseñanza secundaria. Hay
que recordar que la lesión está en manos del atleta, quien tiene que aceptar los
objetivos y responsabilizarse del programa si quiere llevarlo a cabo con éxito. Los
objetivos a corto plazo hacen hincapié en el progreso y ayudan a mantener la
motivación de un modo más adecuado que los objetivos a largo plazo, que a menudo
parecen imposibles. Alcanzando metas a corto plazo, el atleta empieza/a
experimentar lo que es el éxito y, de este
modo, le resulta más sencillo mantener
una actitud positiva. Un aumento de la
amplitud de movimiento, levantar otra
serie de pesas y andar sin muletas son
algunos de estos objetivos a corto plazo.
Es más fácil percibir el progreso cuando
la meta consiste en andar sin muletas
que cuando se aspira a jugar un partido
de baloncesto a nivel profesional.
Fig. 39. Percepción de la obtención de objetivos a corto plazo. La obtención de objetivos a corto
plazo hace que el atleta sienta que está recuperando el control físico de la situación y que está
mejorando. 137
La obtención de objetivos a corto plazo hace que los atletas sientan que están
recuperando el control físico de la situación y que están mejorando (ilustración 39).
Los atletas deben mantenerse ocupados intentando lograr estos objetivos y, de este
modo, evitar los pensamientos negativos respecto a la lesión.
En este momento, el entrenador-terapeuta debe reevaluar los puntos fuertes y los

puntos débiles del atleta que puede estar incapacitado durante varias semanas o
incluso meses. Tienen que evaluarse los índices de fuerza, energía, velocidad,
agilidad y flexibilidad, así como el porcentaje de grasa corporal. Deben revisarse
antiguas pruebas de capacidad física para integrar sus resultados en el «nuevo»
programa. Hay que investigar y, en caso necesario, corregir los hábitos dietéticos.
Con este enfoque positivo hacia el programa de rehabilitación, es posible que los
atletas vuelvan a la actividad en mejores condiciones físicas que antes de la lesión.
El terapeuta deportivo debe dejar claro qué es lo que se espera del atleta dentro de
sus capacidades. El atleta debe comprometerse con el programa de rehabilitación y
cumplir con lo que se espera de él. Sin embargo, la meta debe tener la importancia
suficiente como para que el atleta sea capaz de comprometerse. Aquí es donde
suele estar el mayor reto para el terapeuta deportivo: hacer que los objetivos del
atleta sean compatibles con los de una recuperación por completo.
Hay que tener cuidado de no prometer más de lo que se puede ofrecer. Una
promesa del tipo «Tu rodilla quedará como nueva después de la operación» no es
aceptable, pero diciendo «Tenemos el objetivo de obtener unos resultados de entre
un .90 y un 100% de recuperación de tu rodilla después de la operación» se expresa
prácticamente lo mismo sin exagerar los resultados.
El dominio de los objetivos a corto plazo permite a los atletas sentir que están
recuperando el control de la situación. Es conveniente establecer por escrito estos
objetivos porque de este modo los atletas pueden ver sus progresos. Por la misma
razón, hay que animar a los atletas a que lleven unos diarios de trabajo de modo que
puedan tener un enfoque más metódico de su progresión en la recuperación.
138
Hay que explicar al atleta los criterios de reincorporación. Todas las personas
implicadas (terapeuta deportivo, médico, entrenador y, sobre todo, el atleta) deben
estar de acuerdo acerca de la preparación del atleta para volver a la competición. El
apoyo positivo y el éxito a la hora de alcanzar objetivos funcionales a corto plazo
deben acabar con cualquier tipo de temores, de modo que el atleta pueda relajarse y
hacer acopio de la confianza necesaria para alejar de su mente todos los factores
externos. Con una rehabilitación adecuada, los instintos del atleta vuelven a su cauce
para sustituir las dudas que tenía en las fases previas del proceso de recuperación.
7.8 Problemas en el proceso de rehabilitación
Algunos atletas tienen problemas que ponen a prueba incluso al personal más
comprensivo. Cuanta más atención se le preste al atleta en términos de interacción
personal antes de la lesión, mejores serán los resultados, El terapeuta deportivo
pasa el 95% de su tiempo con un 5% de los atletas. En este grupo están aquellos
que parecen no mejorar.
Con el tratamiento y la rehabilitación, se confía en que los atletas mejoren. Cuando

no ocurre así, tanto el atleta como el médico, el terapeuta deportivo y el entrenador
empiezan a inquietarse. La autoestima del equipo de rehabilitación se basa en su
capacidad para curar al atleta y éste se Lo está poniendo difícil. Del mismo modo, el
atleta ha perdido la confianza en sí mismo, lo que también constituye un problema.
La inquietud se convierte en frustración, antagonismo y hostilidad por parte de todas
las personas implicadas. A menudo se describe al atleta como fuera de sí o falto de
motivación para explicar el escaso progreso. «Desde luego, no puede tener la culpa
el equipo médico o el entrenador.»
Este mensaje indirecto dice a los jugadores que a los ojos del personal no tienen
mayor importancia. El escaso progreso puede ser el modo en que los atletas, en
139
especia] los que tienen una imagen de sí mismos más bien pobre, se vengan del
entrenador o del sistema. Es posible que Los atletas tengan la impresión de que no
se les está prestando toda la atención necesaria. A partir de aquí pueden llegar a
surgir problemas legales. A menudo es la percepción de un tratamiento inadecuado y
no un tratamiento realmente inadecuado lo que propicia una actitud hostil contra el
personal atlético y de rehabilitación.
Es muy posible que, durante esta fase, los atletas proporcionen pistas al personal
acerca de las razones que les impiden progresar. Quizás un cambio de rutina, un
diagnóstico equivocado o un tratamiento inapropiado sean las causas. Cuanto más
implicados estén los atletas en su rehabilitación, más rápida será su recuperación. Es
posible que los atletas teman reincorporarse o tengan alguna razón oculta para no
hacerlo. Los hipocondríacos y los enfermos fingidos son dos tipos de atletas que
tienen problemas para retomar a la competición. A menudo, el hipocondríaco suele
estar nervioso o irritable y en ocasiones parece excéntrico. Pero suele mostrar una
gran tolerancia al dolor cuando se reincorpora a la competición. Estos atletas
consideran que sus vidas son extraordinariamente complicadas y tienen la impresión
de haber perdido el control sobre ellas tanto atlética como emocionalmente.
A muchas personas se les ha enseñado que todo obstáculo puede superarse, lo que
en modo alguno es cierto. Hay que ayudar a los atletas a que compitan dentro de los
límites de lo que pueden controlar. A menudo, los hipocondríacos están
acostumbrados a un nivel de apoyo muy elevado que de pronto desaparece. Tienen
que acostumbrarse a un nuevo entrenador, un nuevo entorno, nuevos compañeros y
una nueva filosofía atlética, todas las situaciones características del cambio. Su único
apoyo es su confianza en si mismos y su capacidad para hacer frente a los
problemas, mecanismos que pueden no haber desarrollado más allá de un nivel
infantil.
Los enfermos fingidos, por otra parte, afirman que nada consigue aliviar los síntomas
ni el dolor. Todo está dirigido a hacer hincapié constantemente en los síntomas. Un
140
«Buenos días» puede recibir la contestación «Todavía me duele el tobillo; el

tratamiento de ayer no sirvió para nada’>. Algunos indicios pueden ser los síntomas
extraños y la parestesia o similares. A menudo, los enfermos fingidos tienen razones
para adoptar esa actitud, ya sea mantener una fachada para que su entorno no
descubra que carecen de la suficiente habilidad deportiva, o demostrar su hostilidad
contra alguien implicado en el deporte. Muchos temen perder las ventajas de una
beca deportiva, pero no quieren hacer el esfuerzo necesario para conservarla, o los
hay que tienen preocupaciones respecto a un futuro litigio a causa de alguna
injusticia impuesta por algún miembro del sistema.
Atacando a estos individuos sólo se consigue minar su autoestima, a lo que

probablemente reaccionarán exagerando sus problemas. Sólo se puede ayudar a
estos individuos por medio de la ayuda activa y la empatía, así como del
asesoramiento profesional o la atención psiquiátrica en caso necesario.
Es posible que el personal de rehabilitación tenga parte de culpa en algunos de Los

problemas sufridos en el contexto de la rehabilitación. El terapeuta deportivo que
muestra más compasión que empatía es posible que esté reforzando un
comportamiento perjudicial para el atleta. Comportamientos de dolor crónico, quejas,
dependencia del terapeuta deportivo, obsesión por la lesión y falta de interés en la
competición son ejemplos de situaciones en las que la atención del personal puede
agravar este tipo de comportamientos aberrantes. En este período, el atleta puede
estar atravesando una fase en la que se compadece de sí mismo, antes de entrar en
la fase de aceptación de la lesión.
Tabla 5. Eficacia del terapeuta deportivo

a) Personal de rehabilitación
141
Hay que alabar el trabajo duro en el proceso de rehabilitación, de modo que el atleta
reciba felicitaciones por sus respuestas positivas en vez de una preocupación
excesiva por su proceso, lo que sólo refuerza las respuestas negativas. Hay que
felicitar al atleta que consigue aumentar su amplitud de movimiento en 50 o levantar
2 kg más para reafirmarle en su mejoría.
7.8.1 Personal de rehabilitación
Los terapeutas deportivos deben examinar sus motivos para estar en este campo, en
especial cuando surgen problemas continuamente en las operaciones cotidianas.
¿Están en este terreno por el poder que ello conlleva o por la gente? Algunos
disfrutan de la atención que les prestan los atletas ya que supone un estímulo para
su ego.
Hay que examinar y juzgar la eficacia de las técnicas y filosofías de forma continua.
Las teorías pasadas de moda o invalidadas deben eliminarse para mantener un
programa de rehabilitación vigente.
Los terapeutas deportivos deben recordar que el atleta se recuperará igualmente si

no se le complica la vida. El cuadro 5 explica la eficacia del terapeuta deportivo. Sin
compenetración ni interés por parte del atleta, a mentido los programas fracasan ya
que el atleta pierde confianza en el terapeuta deportivo.
142
VIII.- TIPOS DE TERAPIAS DE REHABILITACIÓN FÍSICA PARA LESIONADOS
8.1 Terapia de espalda
8.1.1 Dolor de espalda agudo frente a dolor de espalda crónico
Los dolores en la parte inferior de la espalda que suelen sufrir los atletas son una
experiencia aguda y dolorosa que pocas veces dura más de 3 semanas. El atleta
rara vez pierde un entrenamiento, y mucho menos una competición, debido a este
tipo de dolor. Como ocurre con muchas lesiones atléticas, a menudo los técnicos
deportivos experimentan con nuevos ejercicios o tratamientos para intentar rehabilitar
al atleta con dolores en la parte inferior de la espalda. La última novedad implica
ejercicios de flexión y de extensión, movilización de articulaciones, estabilización
muscular dinámica, refuerzo abdominal, liberación miofascial, protocolos de
estimulación eléctrica, etcétera. Para mantener la perspectiva, cuando los terapeutas
deportivos escogen ejercicios y modalidades deben tener en cuenta que el 90% de
las personas ven resueltos sus problemas de dolores de espalda a las 6 semanas,
sea cual sea el tratamiento administrado.
Hay atletas cuyos dolores persisten más allá de las 6 semanas. Este grupo de
personas, por regla general, tienen una historia de recaída o agravamiento de una
lesión anterior. Ellos describen un dolor en la parte inferior de la espalda similar al de
su experiencia anterior.
Estos atletas están sufriendo una recaída o una nueva lesión de tejidos anteriormente
lesionados por haberse visto sometidos a la misma tensión que produjo su lesión
original. Ellos necesitan un tratamiento más específico y formal y un programa de
rehabilitación.
También hay personas que tienen dolores crónicos en la parte inferior de la espalda.
Éste es un porcentaje de población muy pequeño que sufre dolores en la parte inferior
143
de la espalda y un porcentaje inferior incluso del subgrupo de atletas que sufren

dolores de la parte inferior de la espalda. Waddell ha definido la diferencia entre el atleta
con una lesión o recaída aguda y la persona con dolores crónicos. Este autor mantiene
que «El dolor crónico es un síndrome clínico completamente diferente del dolor agudo».
Los dolores crónico y agudo no sólo son diferentes de acuerdo con una escala temporal,
sino que son de un tipo fundamentalmente distinto. Los dolores agudo y experimental
tienen una relación relativamente directa con el estímulo periférico, la propiocepción y
la lesión de los tejidos.
Es posible que haya una comprensible ansiedad respecto al significado y las

consecuencias del dolor, pero el dolor agudo, la incapacidad y el comportamiento respecto
a la enfermedad son, por lo general, proporcionales a los hallazgos físicos. Los
tratamientos farmacológicos, físicos e incluso quirúrgicos centrados en la anomalía física
subyacente suelen ser de una gran eficacia para el alivio del dolor agudo. El dolor, la
incapacidad y el comportamiento relativo a la enfermedad de carácter crónico, por el
contrario, se disocian cada vez más de sus fundamentos físicos originales, y es posible
que haya muy pocas evidencias objetivas de cualquier estímulo propioceptivo restante. En
vez de esto, el dolor crónico y la incapacidad cada vez están más asociados con la
angustia emocional, la depresión, el tratamiento fallido y la asunción de un papel de víctima.
El dolor crónico se va convirtiendo en una lesión que se nutre a sí misma y se resiste a los
tratamientos médicos tradicionales. Es comprensible que un tratamiento físico dirigido a una
fuente propioceptiva supuesta, pero sin identificar y posiblemente inexistente, no sólo no
tenga éxito, sino que además cause daños físicos adicionales. El fracaso de un
tratamiento físico puede reforzar y agravar el dolor, la angustia, la incapacidad y el
comportamiento de víctima. Este capítulo no tratará la evaluación ni el tratamiento de este
tipo de pacientes, sino que se centrará en los casos de lesión aguda y recaída.
8.1.2 Importancia de la evaluación
En muchos casos, tras una evaluación médica, el atleta regresa al terapeuta deportivo
144
con un diagnóstico de dolor en la parte inferior de la espalda. Aunque se trata de un

diagnóstico correcto, no es lo bastante específico para facilitar la planificación de un
tratamiento. El terapeuta deportivo podría sacar más partido de un diagnóstico más
específico, como espondilolisis, hernia discal, distensión del cuadrado lumbar, síndrome
piriforme o rotura del ligamento sacroilíaco.
Al margen del diagnóstico o de la especificidad del mismo, es crucial una evaluación

exhaustiva del dolor de espalda de un atleta. El terapeuta deportivo debe convertirse en
un experto en la espalda de este atleta en concreto. Si invierte el tiempo necesario para
llevar a cabo una evaluación exhaustiva, el terapeuta deportivo tendrá un éxito mucho
mayor en el tratamiento y la rehabilitación. Ésta tiene seis propósitos principales:
o Localiza con claridad las áreas y tejidos que pueden estar implicados en el
problema. El terapeuta deportivo debe utilizar esta información para dirigir tra-
tamientos y ejercicios.
o Establece las mediciones fundamentales utilizadas para evaluar el progreso y
encauzar la progresión del tratamiento, y ayuda al terapeuta deportivo a hacer
juicios específicos sobre la progresión de ejercicios específicos o sobre cambios
en éstos. La mejora de estas mediciones también guía la reincorporación a la
práctica y proporciona una medida del éxito del plan de rehabilitación.
o Constituye una orientación para ayudar al atleta a que ponga a prueba los
límites de su lesión, entienda su problema, especifique sus limitaciones y com-
prenda el tratamiento del problema que supone su lesión.
o Da confianza en el terapeuta deportivo y aumenta el efecto placebo de la
interacción entre terapeuta y atleta.
o Reduce la ansiedad del atleta, aumentando de este modo su comodidad, lo que
facilitará su seguimiento del programa de rehabilitación; se crea un entorno más
positivo, y terapeuta y deportista evitan la trampa del «nadie sabe qué me
ocurre».
o Aporta información para emitir juicios sobre las almohadillas, los dispositivos de
sujeción y los corsés.
145
8.1.3 Modelo de etapa aguda, etapa de recidiva y etapa crónica
Al hablar del tratamiento del atleta con dolores en la parte inferior de la espalda, la
exposición puede ser mucho más útil y específica si los planes de tratamiento se
dividen en dos etapas. El tratamiento de la primera etapa (etapa aguda) consiste
básicamente en modalidades terapéuticas y ejercicios para aliviar el dolor. El
tratamiento de la segunda etapa va dirigido a los atletas que han sufrido una recaída o
agravamiento de un problema anterior. El plan de tratamiento de la segunda etapa va
más allá del alivio del dolor, potenciación, extensión y movilización, para incluir
estabilización del tronco y secuencias de preparación para el movimiento, y ofrecer un
programa específico para guiar la reincorporación del atleta al deporte de su elección.
8.1.3.1 Tratamiento de la primera etapa (etapa aguda)
a) Control inicial del dolor. El primer interés del terapeuta deportivo debe ser la
modulación del dolor. Progresar rápidamente del control del dolor a la rehabilitación
específica debe ser uno de los principales objetivos de la etapa aguda del plan de
rehabilitación.
El tratamiento más habitual para aliviar el dolor en la etapa aguda es el uso de hielo para
producir analgesia. El reposo, aunque no un reposo completo en cama, se utiliza para
permitir que los tejidos lesionados inicien el proceso de curación sin las tensiones que
produjeron la lesión. Junto con el reposo, hay que enseñar al atleta a aumentar su
comodidad con una posición del cuerpo favorable. También hay que enseñarle a evitar
las posiciones y los movimientos que aumenten los episodios bruscos y dolorosos. Los
límites de estos movimientos y posiciones que resultan cómodos deben ser el objetivo
inicial de cualquier ejercicio. La ayuda exterior en forma de corsés y el uso de dispositivos
de apoyo o almohadillas para mejorar las posiciones cómodas también deben ser
incluidos en la fase de control del dolor inicial del tratamiento.
b) Posición y ejercicios para aliviar el dolor. La mayoría de los atletas con dolores de
146
espalda notan una cierta fluctuación de sus síntomas como respuesta a ciertas
posturas y actividades. El terapeuta deportivo, como es lógico, trata a este atleta
reforzando las posturas y movimientos que reducen el dolor y poniendo en práctica
ejercicios específicos dirigidos a grupos musculares y amplitudes de movimiento
específicos. Una regla general a seguir a la hora de tomar estas decisiones es la
siguiente: cualquier movimiento que produzca una irradiación o extensión del dolor
por una amplia área de la espalda no debe ser incluido durante esta fase de
tratamiento. Deben incluirse los movimientos que centralizan o disminuyen el dolor.
La inclusión de algún ejercicio en la fase de control del dolor inicial suele tener un
efecto positivo sobre el atleta. El ejercicio le anima a tomar parte activa en el plan de
rehabilitación y le ayuda a recuperar el movimiento lumbar.
Cuando un paciente nota un alivio del dolor a través del ejercicio y la atención al
control adecuado de la postura, es mucho más probable que adapte estos
procedimientos a su rutina diaria. A un paciente que alivie sus dolores mediante
algún otro procedimiento pasivo y después reciba instrucciones de hacer ejercicio no
le será fácil ver la conexión entre alivio y ejercicio.
147
Tabla 6. Exploración objetiva de las articulaciones lumbar y sacroiliaca
EXPLORACIÓN OBJETIVA DE LAS ARTICULACIONES LUMBAR Y SACROILÍACA
A. Observación 3. Rotación: observar la columna lumbar

4. Rotación interna de la cadera
B. Posición erguida a. La pierna del lado implicado puede reproducir el
1.Postura-alineación dolor. Se considera que este dolor está causado por
2.Forma de andar la irritación del piriforme y se reproduce con el
a. El tronco del paciente se inclina lateralmente con frecuencia o las estiramiento del músculo
caderas están inclinadas hacia un lado b. Amplitud de movimiento
b. Camina con dificultad y cojea 5. Rotación externa de la cadera
3. Alineación y simetría a. Amplitud de movimiento
a. Nivel de los maléolos
b. Nivel del pliegue poplíteo D. Posición de decúbito supino
c. Niveles trocantéreos 1. Rotación externa de la cadera: la contractura del piri
d. Posición de la EIPS y la EIAS forme puede causar una postura de rotación extema
e. Niveles de las crestas ilíacas exagerada de la cadera implicada
4.Inclinarse hacia delante desde la posición erguida do 2. Palpación de la sínfisis púbica: para detectar desvia-
blando el tronco (prueba de flexión desde la posición ciones y sensibilidad. Algunos problemas de la articu-
erguida) lación sacroilíaca producen dolor y sensibilidad en esta
a. Observar la longitud del movimiento craneal de la EIPS área. En algunas ocasiones, los síntomas presentes se
1. Si la EIPS se desplaza más cranealmente, es posible que haya un parecen a la distensión del aductor o la ingle, pero la
movimiento de restricción en esa
evaluación objetiva de la fuerza y la sensibilidad mus-
parte de los innominados culares son negativas para la distensión de estos gru
2. Si las EIPS se mueven de forma desincronizada, el pos
lado que primero se mueve suele ser el lado con 3. Elevación de la pierna recta (EPR)
restricción a. Ejercer tensión sobre la articulación sacroilíaca:
5. Movimientos activos de la columna lumbar puede indicar una tensión de torsión unilateral de la
a. Con disfunción sacroilíaca, el atleta experimentará
articulación sacroilíaca; no obstante, también puede
un agravamiento del dolor con la inclinación lateral
haber un problema lumbar
hacia el lado dolorido b. Interpretación de la EPR:
b. A menudo se observa una lesión lumbar junto con 1.30°: cadera o nervio muy inflamado 2. 30 a 60°: implicación del
una disfunción sacroilíaca. La inclinación lateral ha
nervio ciático 3.70 a 90°: articulación sacroilíaca
cia las articulaciones sacroilíacas suele agravar4. esta EPR bilateral: problema de la columna lumbar
situación 5. Flexión de cuello: síntomas agravados, irritación
6. La inclinación hacia atrás erguido sobre una sola pierna de disco o raíz
es una prueba de provocación para producir 6. dolor Dorsiflexión de tobillo o signo de Laségue, habi-
debido a espondilólisis o espondilolistesis tualmente indica irritación de la raíz o el nervio
ciático
C. Posición sentada 7. Pruebas de compresión y distracción sacroilíaca
1. Prueba de doblar el tronco hacia delante desde la posición sentada a. Pruebas útiles para excluir irritabilidad de la articulación,
(prueba de flexión hacia delante desde la posición sentada) hipermovilidad y lesiones graves, habitualmente negativas a no ser
a. Observar la extensión del movimiento craneal de la EIPS que haya una patología clásica
2. La EIPS implicada se desplaza más cranealmente a. La articulación 8. Prueba de Patrick: rotación externa, abducción, flexión
bloqueada se desplaza solidamente como una sola pieza, mientras el a. Cuando se fuerza hacia la extensión, puede causar
sacro del lado en el que no se aprecia dolor tiene libertad para un agravamiento de la lesión sacroilíaca; evaluar el movimiento con
desplazarse a través de su pequeña amplitud de movimiento con la irritación
columna lumbar. 9. Rotación interna, aducción, flexión: producirá extensión del
ligamento iliolumbar
10. Rodillas al pecho bilateral: por regla general, se agra
varán los síntomas de la columna lumbar cuando las
articulaciones sacroilíacas se desplacen con el sacro en
esta maniobra
148
EXPLORACIÓN OBJETIVA DE LAS ARTICULACIONES LUMBAR Y SACROILÍACA (Continuación)
11. Una rodilla al pecho: si se observa dolor en el muslo e. Pruebas de provocación sacra
posterolateral, indica irritación sacrotuberosa . Una rodilla al hombro 1. Realizar esta serie de pruebas sólo cuando sea
opuesto: si se observa dolor en el área de la EIPS, es indicativo de aplicable: si a estas alturas no se pueden reproducir los signos y
irritación del ligamento sacroilíaco síntomas; no poner en práctica si pruebas anteriores han indicado
hipermovilidad de la articulación
E. Tumbado de costado, ambos lados a. Presión anteroposterior del sacro en el centro desu base.
1. Inclinación pélvica anterior y posterior: el dolor con el b. Presión anteroposterior del sacro a cada lado
movimiento indica irritación de la articulación sa- del sacro en sentido medial a la EIPS
croilíaca. Orienta sobre la dirección de movimiento en 2. Una flexión de rodilla con extensión de cadera
el tratamiento provocará la raíz nerviosa de L3. Un dolor similar
2. Longitud de la franja iliotibial: los problemas sacroilía- al dolor nervioso en el muslo anterolateral sería
cos duraderos a menudo producen rigidez en la franja un hallazgo positivo
iliotibial
G. Prueba muscular manual: si la columna lumbar o el músculo
de la cadera posterior están distendidos, el movimiento activo
F. Posición de decúbito prono contra la gravedad o la resistencia deberían provocar un dolor
1. Palpación similar al dolor sufrido durante la evaluación
a. Sensibilidad en sentido medial o en torno a la EIPS
con una localización exacta indica un problema sacroilíaco 1. Extensión de cadera, isométrica e isotónica
b. Área del glúteo mayor: en esta área están los ligamentos 2. Rotación interna de la cadera
sacrociáticos, así como el piriforme y el 3. Rotación externa de la cadera
nervio ciático. Los cambios de tensión, sensibilidad 4. Extensión de hombro y brazo
y elasticidad pueden producirse a causa de cambios 5. Extensión de brazo, hombro y cuello
de posición del ilion 6. Extensión de tronco con resistencia
c. La sensibilidad o los cambios de alineación en los
interespacios SI a TÍO indican problemas lumbares
d. Tensiones anteroposterior o rotatoria de las apófisis
espinosas lumbares
149
Entre los tipos de ejercicios que se pueden incluir en la fase de control del dolor inicial
están los siguientes:
1. Correcciones de cambio lateral.

2. Ejercicios de extensión.
3. Ejercicios de flexión.
4. Ejercicios de movilización.
5. Ejercicios de estiramiento miofascial.
c) Ejercicios de extensión y correcciones de la desviación lateral. Los ejercicios de

extensión y las correcciones de la desviación lateral deben tratarse en conjunto porque
las indicaciones para su uso son similares, y los ejercicios de extensión deben seguir
de forma inmediata a las correcciones de desviación lateral.
Las indicaciones para poner en práctica las correcciones de desviación lateral son las
siguientes:
1. Subjetivamente, el atleta hace referencia a un dolor unilateral en el área lumbar o

de la cadera.
2. La postura típica es escoliótica, con una desviación de cadera y una lordosis
lumbar reducida.
3. Los movimientos y la marcha están muy protegidos y tienen aspecto «robotizado».
4. La inclinación hacia delante está extraordinariamente limitada y aumenta el dolor.
5. La inclinación hacia atrás está limitada.
6. La inclinación lateral hacia el área dolorosa es mínima o imposible.
7. La inclinación lateral hacia el lado en que no se produce dolor es habitualmente
razonable o normal.
8. Una prueba de corrección de la desviación de cadera reduce el dolor o hace que
éste quede centralizado.
9. La exploración neurológica puede o no producir las siguientes observaciones
positivas: La elevación de la pierna recta puede estar limitada y ser dolorosa o
puede no estar afectada., la sensación puede ser de dolor sordo, anestésica o no

estar afectada, la prueba muscular manual puede indicar debilidad unilateral de
movimientos específicos o los movimientos pueden ser fuertes e indoloros y los
reflejos pueden estar disminuidos o no ver se afectado.
El terapeuta deportivo ayudará al atleta en la corrección inicial de la desviación lateral.

Después se instruye al atleta en técnicas de autocorrección. La corrección de la
desviación lateral está diseñada para hacer que el atleta recupere una postura más
simétrica. La presión ejercida por el terapeuta deportivo ha de ser firme y regular y
debe procurar guiar sin forzar. Se recomienda el uso de un espejo para tener
información visual tanto en las maniobras con ayuda del terapeuta como en las de
autocorrección. La técnica específica que sirve de guía en la corrección de la
desviación lateral con ayuda del terapeuta es la siguiente (ilustración 40).
1.- Preparar al atleta explicándole la maniobra de corrección y los papeles del atleta y
el terapeuta deportivo.
*El atleta debe mantener los hombros nivelados y evitar la tendencia a inclinarse
hacia un lado.
*Dejará que las caderas se muevan bajo el tronco y no debe resistirse a la presión del
terapeuta deportivo, sino que dejará que las caderas se desvíen con la presión.
*El atleta mantendrá al terapeuta deportivo informado del desarrollo de su dolor de
espalda.
*También debe mantener sus pies estáticos y no moverse después de la corrección
de la desviación hasta que se haya llevado a cabo la parte de
extensión erguida de la corrección.
*Debe practicar el ejercicio de extensión erguido
como parte de esta explicación inicial.
2.- El terapeuta deportivo debe colocarse en el lado del atleta opuesto al que
presenta la desviación de cadera. Los pies del atleta deben estar ligeramente
151
separados de forma que esté cómodo, y el terapeuta debe adoptar una postura
cómoda ligeramente retrasada respecto al atleta.
3.- Hay que colocar algún tipo de almohadillado en torno al codo del atleta, en el lado
en que se encuentra el terapeuta, para que el contacto entre éste y el atleta sea lo
más cómodo posible.
4.- El terapeuta deportivo debe establecer contacto con el codo del atleta con el
hombro y el pecho y mantener la cabeza alineada con la espalda del atleta. Sus
brazos deben extenderse en torno a la cintura del atleta y ejercer presión entre la
cresta ilíaca y el trocánter mayor.
5.- El terapeuta deportivo debe tirar de las caderas del atleta hacia él gradualmente. Si
aumenta el dolor, el técnico debe reducir la presión y mantener una postura más
cómoda durante 10 a 20 segundos, y después volver a tirar hacia sí con cuidado. Si el
dolor vuelve a aumentar, el terapeuta deportivo debe redecir de nuevo la tracción y
dejar que el atleta esté más cómodo, para después pedirle que se extienda de forma
activa y con suavidad, metiendo la espalda e igualando la resistencia ejercida por el
terapeuta. El objetivo de esta maniobra consiste en corregir la escoliosis, invirtiendo
su dirección.
6.- Una vez se alcanza la postura corregida o sobrecorregida, el terapeuta deportivo

debe mantener esta postura durante 1 a 2 minutos. Este procedimiento puede tardar
en llevarse a cabo 2 a 3 minutos, y es posible que la primera tentativa esté lejos de
ser un éxito. Hay que repetir los intentos dejando un lapso de 3 a 4 minutos durante el
primer tratamiento antes de que el terapeuta dé por terminada la sesión.
7.- El terapeuta deportivo retira gradualmente la presión sobre la cadera mientras el

atleta realiza un movimiento de extensión erguido. Éste debe llevar a cabo
aproximadamente seis repeticiones del movimiento de extensión erguido, manteniendo
cada una entre 15 y 20 segundos.
152
8.- Una vez que el atleta mueva los pies y camine, por mínima que sea la distancia, se
volverá a producir la desviación lateral de cadera, aunque en un menor grado.
Entonces hay que enseñar al atleta la maniobra de autocorrección. El atleta debe
colocarse frente a un espejo y colocar una mano sobre la cadera donde estaban las
manos del terapeuta deportivo y la otra sobre las costillas inferiores donde aquél
tenía situado el hombro.
9.- Entonces, el atleta empuja la cadera bajo el tronco, mirando el espejo para
mantener los hombros nivelados e intentar alcanzar una postura corregida o
sobrecorregida. Debe mantener esta postura entre 30 y 45 segundos y después
realizar varios movimientos de extensión erguido según se describen en el punto 7.
Fig. 40 Posición de corrección de la desviación

lateral con ayuda del terapeuta deportivo.
d) Ejercicio de extensión. Las indicaciones para el uso del ejercicio de extensión son
las siguientes:
1. Subjetivamente, el dolor de espalda disminuye al tumbarse y aumenta al sentarse.
153
La localización del dolor puede ser unilateral, bilateral o central, y es posible que el
dolor esté irradiando o no a una o a ambas piernas.
2. La inclinación hacia delante es extraordinariamente limitada y aumenta el dolor, o
la situación de referencia del dolor se amplía a medida que el atleta se inclina
hacia delante.
3. La extensión hacia atrás puede verse limitada, pero el movimiento centraliza o
reduce el dolor.
4. La exploración neurológica es igual a la descrita para la corrección de la
desviación lateral. Teóricamente, la eficacia del ejercicio de extensión es el
resultado de uno de los siguientes efectos o de la combinación de varios de ellos:
o Una reducción de la tensión neural.

o Reducción de la carga sobre el disco, que a su vez disminuye la presión del disco.
o Incrementos de fuerza y resistencia de los músculos extensores.
o Interferencia propioceptiva con percepción del dolor a medida que los ejercicios
van permitiendo la automovilización de las articulaciones vertebrales. La postura de
desviación de cadera se ha correlacionado teóricamente con la localización
anatómica de la protuberancia discal o hernia del núcleo pulposo. La corrección de la
desviación de cadera y el ejercicio de extensión han puesto un gran énfasis teórico en
crear un movimiento de centralización del núcleo pulposo. Esta teoría tiene su lógica,
pero las investigaciones sobre este fenómeno no han sido corroboradas.. No
obstante, a la hora de explicar el ejercicio al atleta, el uso de esta teoría puede
aumentar su motivación y su cumplimiento del plan de ejercicio,
El ejercicio de hiperextensión hasta el término de la amplitud de movimiento debe

utilizarse con precaución cuando el atleta presenta degeneración de una carilla
articular o compresión de los bordes del foramen vertebral en las estructuras
neurales. Asimismo, hay que abordar con precaución los problemas de espondilólisis
y espondilolistesis con cualquier ejercicio de amplitud de movimiento terminal que
utilice flexión o hiperextensión.
154
Los siguientes ejercicios se incluyen como ejercicios de extensión. Esta lista no es

exhaustiva, pero sí representativa de la mayoría de los ejercicios utilizados
clínicamente:
1. Decúbito prono sobre codos (ilustración 41).

2. Decúbito prono sobre manos (ilustración 42).
3. Alternancia de brazo y pierna (ilustración 43).
4. Extensión erguida (ilustración 44).
5. Extensión de la cadera en decúbito supino-elevación de los glúteos o puente
(ilustración 45).
a. .Apoyo sobre las dos piernas.
b. Apoyo sobre una pierna.
6. Extensión de cadera con una sola pierna en decúbito
prono (ilustración 46).
a. Rodilla flexionaa.
b. Rodilla extendida.
7. Extensión de cadera con ambas piernas en decúbito
a. Rodillas flexionadas.
b. Rodillas extendidas.
8. Extensión de tronco-decúbito prono (ilustración
48).
a. Manos cerca de la cabeza.
b. Brazos extendidos: posición de «superman».
El orden en el que se presentan estos ejercicios no reviste mayor importancia. Por el

contrario, cada terapeuta deportivo debe basar los ejercicios iniciales en los datos de
su evaluación. Jackson, en un estudio sobre el ejercicio de espalda, afirmó: «...no se
han encontrado pruebas que apoyen el uso de un régimen prefijado de flexiones que
incluya ejercicios de escaso valor o potencialmente dañinos y no sean específicos a
las necesidades actuales del paciente, según se haya determinado por medio de una
155
evaluación exhaustiva de la espalda». Este estudio también incluía un informe de

Kendall y Jenkins, en el que se afirmaba que una tercera parte de los pacientes a los
que se les habían prescrito ejercicios de hiperextensión empeoraron.
Fig. 41 y 42 Extensión alternada de brazo y

pierna
Fig. 43 Elevación del tronco
156
Fig. 44 Extensión, erguido

Fig. 45 Estiramiento con piernas flexionadas
Fig. 46 Estiramiento con una pierna alternada, ocurre flexión de

cadera
157
Fig. 47 Extensión de cadera con ambas piernas en decúbito promo. A. Rodillas flexionadas. B. Rodillas extendidas.
Fig. 48 Extensión de cadera con ambas piernas en decúbito promo. A. Rodillas flexionadas. B. Rodillas extendidas.
158
e) Ejercicios de flexión. Las indicaciones para el uso de ejercicios de flexión son las
siguientes:
1. Subjetivamente, el dolor de espalda se reduce al sentarse y aumenta al tumbarse

o estar de pie. El dolor aumenta al andar.
2. La inclinación hacia delante repetida o mantenida alivia el dolor.
3. La curva lordótica del atleta no se invierte con la inclinación hacia delante.
4. La inclinación hacia atrás mantenida o el punto terminal de la amplitud de
movimiento de la inclinación hacia atrás son dolorosos o aumentan la intensidad
del dolor.
5. El tono y la fuerza abdominales tienen un nivel bajo.
En su estudio, Saal mantiene la postura de que «Nadie debe continuar con un

régimen de ejercicio de un tipo determinado durante todo el programa de trata-
miento». Nosotros coincidimos con estas afirmaciones y consideramos que empezar
con un tipo de ejercicio determinado no tiene por qué excluir el ir añadiendo otros
ejercicios a medida que el dolor del atleta vaya remitiendo y otros movimientos
resulten más cómodos.
La teoría defiende que la eficacia del ejercicio de flexión se deriva de uno de los
siguientes efectos o de una combinación de varios de ellos:
o Una reducción de las tensiones articulares sobre las carillas articulares.

o Extensión hacia la musculatura y la fascia dorsolumbares.
o Apertura del foramen intervertebral.
o Alivio de la estenosis del foramen intervertebral.
o Aumento del efecto de estabilización de la musculatura abdominal.
o Aumento de la presión intraabdominal a causa del aumento de la fuerza y el tono
musculares abdominales.
o Interferencia propioceptiva con la percepción del dolor a medida que los ejercicios
permiten la automovilización de las articulaciones
159
Los ejercicios de flexión deben utilizarse con precaución o evitarse por completo en
la mayoría de los casos de prolapso discal agudo y cuando se aprecia una postura
de desviación lateral. En los pacientes que se recuperan de un dolor de espalda
relacionado con un disco, el ejercicio de flexión no debe comenzarse inmediatamente
después de un intervalo de descanso horizontal superior a 30 minutos. El disco
puede hidratarse más en este lapso, lo que haría al atleta más susceptible al dolor
con posturas que aumentan las presiones del disco. Primero se deben iniciar otros
ejercicios menos estresantes, para después, con el programa más avanzado, realizar
ejercicios de flexión.
Los siguientes ejercicios se incluyen como ejercicios de flexión. Una vez más, esta
lista no es exhaustiva, pero sí representativa de los ejercicios utilizados clínicamente.
1. Una sola rodilla al pecho (ilustración 49).
b. Igual que el punto 2.
2. Ambas rodillas al pecho (ilustración 50).
a. Extensión: mantener la postura de 15 a 20 segundos.
b. Movilización: utilizando un movimiento de balanceo rítmico dentro de una
amplitud de movimiento indolora.
3. Inclinación de la pelvis hacia delante (ilustración 51).
4. Elevación parcial desde la posición de decúbito supino (ilustración 52).
5. Elevación parcial desde la posición de decúbito supino con rotación (ilustración
53) .
6. Extensión en posición sentada dejando caer el peso de la espalda (ilustración 54).
7. Extensión en posición de squat con los pies planos (ilustración 55).
8. Extensión de los isquiotibiales (ilustración 56).
9. Extensión de los flexores de la cadera (ilustración 57)
Mantener la extensión de 15 a 20 segundos.
160
ho
Fig. 49 Una sola rodilla al pecho
Fig. 50 Flexión de ambas rodillas al pecho
Fig. 51Inclinación de la pelvis hacia delante
161
Fig. 52 Elevación lateral desde la posición decúbito
Fig. 53 Elevación parcial desde la posición de decúbito supino
Fig. 54 Extensión en posición sentada dejando caer el peso de

la espalda
162
Fig. 55 Extensión en posición de squat con los pies

planos Fig. 56 Extensión de los osquiotibiales
Fig. 57 Extensión de los flexores de la cadera
163
f) Movilización de la articulación.
Las indicaciones para el uso de ejercicio de movilización de una articulación son las
siguientes:
1. Subjetivamente, el dolor del atleta se centra en torno a una área articular

específica y aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.
2. El movimiento accesorio que puede llevarse a cabo en segmentos vertebrales
individuales se reduce.
3. Disminuye la amplitud de movimiento pasiva.
4. Disminuye la amplitud de movimiento activa.
5. Es posible que se aprecie rigidez muscular o aumento de la tensión fascial en el
área dolorosa.
6. Los movimientos de la espalda son asimétricos cuando se comparan la rotación o
la inclinación lateral a derecha e izquierda.
7. La inclinación hacia atrás o hacia delante puede desviarse de la línea central.
Se piensa que la eficacia de la movilización deriva de uno de los siguientes efectos o

de una combinación de varios de ellos:
1. Las estructuras rígidas pueden extenderse para aumentar la amplitud de

movimiento.
2. La articulación implicada se estimula por medio del movimiento para lograr una
mecánica más normal, y la irritación se reduce a causa de un mejor intercambio de
sustancias de desecho de los nutrientes.
3. Se producen interferencias propioceptivas con la percepción del dolor a medida
que el movimiento de la articulación propicia la estimulación neural normal, cuya
percepción reduce la percepción normoceptiva. El tratamiento de movilización es
muy multidimensional y puede adaptarse fácilmente a cualquier problema de
espalda. Las movilizaciones pueden ser activas o pasivas o realizarse con ayuda del
164
técnico. Se pueden adaptar al plan de ejercicio todas las modalidades (flexión,

extensión, inclinación lateral, rotación y accesoria).
4. Las movilizaciones pueden llevarse a cabo de acuerdo con los grados de
oscilación de Maitland. La magnitud de las fuerzas aplicadas puede fluctuar del grado
1 al 4 dependiendo de los niveles de dolor. Debido a la gran variedad de
movimientos antes mencionada, limitaremos nuestra lista a los ejercicios de
automovilización. El mejor modo de adquirir la teoría y la técnica de aplicación de las
movilizaciones que se realizan con la ayuda de un terapeuta deportivo es el estudio
con un experto.
Los siguientes ejercicios se incluyen como ejercicios de auto movilización:
1. Balanceo de rodillas de lado a lado (ilustración 58).

2. Balanceo con las rodillas hacia el pecho (ilustración 59).
3. Balanceo-puente-elevación de cadera desde la posición de decúbito supino
(ilustración 60).
4. Inclinación pélvica o balanceo pélvico de la posición con los glúteos hacia fuera a
la posición con los glúteos hacia dentro (ilustración 61).
5. De rodillas, oscilación de la cadera a un lado y a otro (ilustración 62).
6. Rotación sentado o erguido (ilustración 63).
7. Inclinación lateral sentado o erguido (ilustración 64).
8. Desviación de cadera de un lado a otro erguido (ilustración 65).
9. Balanceo pélvico erguido de una posición con los glúteos hacia fuera a una
posición con los glúteos hacia dentro (ilustración 66).
10. Diferentes posiciones tumbado de costado y de espaldas para estirar y movilizar
áreas de articulación específicas (ilustración 67). Estiramiento miofascial. Las
indicaciones para el tratamiento del dolor de la parte inferior de la espalda con
técnicas de tratamiento y estiramiento miofasciales son las siguientes:
165
Subjetivamente, en el caso de los atletas, las agujetas y la fatiga muscular al principio

de la temporada a causa de la repetición de movimientos son mecanismos
antecedentes habituales. Los atletas también son susceptibles cuando la temporada
está más avanzada y la fatiga y el estrés sobrecargan grupos musculares específicos.
Puede haber una historia de inicio repentino del dolor durante o justo después deuna
tensión de sobrecarga aguda, o puede darse un
inicio gradual con la sobrecarga repetitiva o de:
1. Postura del músculo afectado. El dolor puede dejar Al atleta incapacitado cuando es
de inicio repentino. Por otra parte, también puede darse un tipo de dolor que persiste o
se agrava con una intensidad que fluctúa entre una simple percepción de las molestias
y un tipo de dolor implacable. La localización del dolor suele ser un área de dolor
desplazado, y el punto gatillo suele estar lejos del área dolorosa. Estos puntos gatillo
pueden estar presentes pero inactivos hasta que son activados por la sobrecarga, la
fatiga, el traumatismo o el enfriamiento. Estos puntos se denominan puntos gatillo
latentes. Este dolor profundo e intenso puede localizarse específicamente, pero el
atleta no es sensible a la palpación en estas áreas. A menudo, este dolor puede ser
reproducido manteniendo la presión sobre un punto gatillo miofascial hipersensible.
2. La extensión activa o pasiva de la estructura miofascial afectada aumenta el dolor.
3. La amplitud de extensión del músculo queda restringida. El dolor aumenta cuando
el músculo se contrae contra una resistencia fija o se deja que el músculo se
contraiga en una amplitud muy reducida. En este caso, el dolor se describe como un
tirón muscular.
4. A menudo, la presión sobre el área hipersensible produce una «movimiento
reflejo»; cuando el terapeuta deportivo toca el área sensible, el músculo del atleta se
mueve de forma involuntaria como respuesta.
5. El músculo puede dar signos de debilidad.
6. Los puntos gatillo pueden estar localizados dentro de una franja tirante del
músculo. Si se hallan franjas tirantes durante la palpación, hay que explorarlas para
detectar áreas hipersensibles.
7. Los principales grupos primarios que producen dolor en la parte inferior de la
166
espalda en los atletas son los músculos piriformes y cuadrado lumbar.
Travell y Simons han dedicado dos volúmenes a las causas y el tratamiento de

diversos dolores miofasciales. Estos autores han realizado un trabajo muy completo de
descripción de los síntomas y signos de cada área del cuerpo, y ofrecen una guía
muy específica de ejercicios y posiciones en sus protocolos de tratamiento.
Fig. 59 Automovilización. Balanceo con las rodillas hacia el Fig. 58 Automovilización. Balanceo de rodillas de un lado
pecho a otro.
Fig. 60 Elevación de cadera desde la posición de decúbito supino
167
Fig. 61 Inclinación pélvica o balanceo pélvico. Posición con los glúteos hacia dentro (Posición de gato)
Posición con los glúteos hacia fuera (posición de caballo)
168
Fig. 62 Oscilación lateral de la cadera desde posición de

rodillas
Fig. 63 Rotación de espalda desde pos erguido
Fig. 64 Inclinación lateral erguido 169

Fig. 65 Desviación de cadera de un lado a otro erguido
Fig. 66 Balanceo pélvico erguido. A. Posición con los glúteos hacia afuera. B. Posición
con los glúteos hacia dentro.
170
Fig. 67 Extensión con el atleta tumbado de costado. Esta posición se

puede itilizar para estirar articulaciones específicas.
171
g) Recomendaciones generales para el tratamiento en la etapa I (etapa aguda).
Hay que animar al atleta a que pase esta etapa con rapidez y se reincorpore a la
práctica y a la competición tan pronto como se lo permitan la fuerza, la amplitud de
movimiento y la ausencia de molestias. La utilización de un corsé de apoyo en el
entrenamiento y la competición debe estar basada principalmente en la comodidad
del atleta. Es conveniente utilizar un enfoque ecléctico para la selección de ejercicios,
mezclando los diferentes protocolos descritos de acuerdo con las observaciones que
haya hecho el técnico en la evaluación del atleta. Es muy raro que un atleta con
signos y síntomas clásicos escoja una sola variedad de ejercicios.
8.1.3.2 Tratamiento en la etapa II (etapa de recaída)
En la etapa crónica o de recaída de la rehabilitación de espalda, los objetivos del

tratamiento y el entrenamiento deben estar basados una vez más en una evaluación
exhaustiva del atleta. La identificación de las causas de los problemas de espalda y
su recurrencia es crucial a la hora de poner en práctica un tratamiento de
rehabilitación y prevención de la recaída. Uno de los objetivos de esta etapa es hacer
que el atleta se responsabilice del tratamiento de sus problemas de espalda. El
terapeuta deportivo debe identificar los problemas específicos y las correcciones que
ayudarán al atleta a comprender mejor los mecanismos y el tratamiento de su
problema.
Los objetivos y ejercicios específicos deben identificarse con las siguientes variables:
1. Qué estructuras estirar.

2. Qué estructuras fortalecer.
3. Incorporación de la estabilización dinámica en la vida diaria y en la rutina de
ejercicio.
4. Qué movimientos necesitan un enfoque de aprendizaje motor para controlar una
172
mecánica defectuosa.
a) Estiramiento.
En la evaluación del atleta con dolor de espalda, el terapeuta deportivo debe valorar
la flexibilidad de los siguientes grupos musculares:
1. Flexores de la cadera.
2. Isquiotibiales.
3. Extensores de la parte inferior de la espalda.
4. Rotadores lumbares.
5. Flexores laterales lumbares.
6. Aductores de la cadera.
7. Abductores de la cadera.
8. Rotadores de la cadera.
El terapeuta deportivo y el atleta tienen que planificar ejercicios específicos para

estirar los grupos restringidos, mantener la flexibilidad de los grupos musculares
normales e identificar la hipermovilidad que puede ser parte del problema. La
planificación, la instrucción y el seguimiento de cada ejercicio deben ser minuciosos,
de modo que las estructuras en cuestión se estiren y las áreas de hipermovilidad
queden protegidas de una sobreextensión.
La estabilización inadecuada conducirá a unos movimientos de ejercicio tan

generales que el ejercicio propiciará la hiperflexibilidad en áreas ya hipermóviles. La
carencia de una estabilización adecuada durante el estiramiento puede perpetuar el
problema estructural que seguirá agravando el dolor de espalda del atleta.
b) Potenciación. Hay numerosos métodos para fortalecer los músculos del tronco y
la cadera. Quizás el mejor modo de fortalecer los músculos es la utilización de
técnicas de sobrecarga progresiva para alcanzar una adaptación específica a las
173
demandas impuestas (principio AENI). La sobrecarga puede adoptar la forma de

aumento de carga de peso, de carga de repetición o de carga de extensión para
lograr cambios fisiológicos en la fuerza muscular, la resistencia muscular o la flexibi-
lidad de una parte del cuerpo.
El plan de tratamiento debe incluir un tipo de ejercicio que el atleta pueda llevar a
cabo con éxito. De forma rápida pero gradual, la sobrecarga debe obligar al atleta a
poner a prueba el grupo muscular que necesita potenciación. El terapeuta deportivo y
el atleta deben llevar un control continuo del aumento de la intensidad del dolor o de
la reaparición de síntomas previos. Si se producen estos cambios, los ejercicios
deben modificarse, posponerse o eliminarse del plan de rehabilitación.
c) Estabilización dinámica. La estabilización muscular dinámica, la potenciación

abdominal dinámica y el hallazgo de la posición neutral describen una técnica
utilizada para aumentar la estabilidad del tronco. Este aumento de la estabilidad
permitirá al atleta mantener la columna vertebral y la pelvis en la posición mecánica
más cómoda y adecuada, para controlar las fuerzas del microtraumatismo repetido y
proteger las estructuras de la espalda de una posible agravación. El control muscular
abdominal es una de las claves para que el atleta aprenda a estabilizar su tronco y
controlar su postura. Las rutinas de potenciación abdominal son rigurosas y el atleta
debe realizarlas con energía. No obstante, en sus actividades funcionales, el atleta
no saca partido de la fuerza abdominal para estabilizar el tronco y proteger la
espalda.
Los ejercicios de potenciación abdominal dinámica de Kennedy centran su atención

en el control motor de los músculos oblicuos externos en diversas posiciones. Una
vez se establece este control, se van añadiendo nuevas posiciones y movimientos.
Saal describe este tipo de ejercicio como el proceso de hallar y mantener la posición
neutral con fusión muscular. Esta autor señala específicamente los músculos
oblicuos externos como uno de los factores principales, pero describe una
174
contracción de los extensores lumbares y abdominales, incluyendo el glúteo mayor,

para mantener una acción de corsé sobre la columna lumbar. La flexibilidad
adecuada de los músculos de la cadera y otras estructuras también es necesaria
para alcanzar este concepto de fusión muscular. La idea de aumentar la estabilidad
del tronco con las contracciones musculares que apoyan y limitan los extremos del
movimiento vertebral es importante, ya sea fusión muscular o potenciación ab-
dominal dinámica el término utilizado para describir esta acción.
d) Entrenamiento funcional básico. Puesto que la fuerza y la flexibilidad no son

suficientes, el atleta debe comprometerse a mejorar la mecánica corporal y el control
del tronco en todas las posturas, ya sea en las actividades relacionadas con el
deporte o en las actividades diarias. El terapeuta deportivo debe evaluar los patrones
cotidianos del atleta y darle instrucciones, describirle la práctica y realizar un
seguimiento de la mecánica corporal más adecuada y menos estresante para que la
pueda utilizar en tantas actividades como sea posible.
El programa básico sigue la secuencia de desarrollo del control de la postura,

empezando con el movimiento de la extremidad en posiciones de decúbito supino y
supino mientras se estabiliza el tronco de forma activa. Después, el atleta progresa a
ejercicios en los que se coloca sobre las cuatro extremidades, de rodillas o de pie. Se
insiste sobre el control y la estabilidad del tronco a medida que el atleta avanza en la
secuencia del ejercicio.
El aspecto más crítico para el desarrollo del control motor es la repetición del
ejercicio. No obstante, también debe haber una variabilidad de posición, velocidad de
movimiento y cambios de los patrones motores. La variabilidad del ejercicio permitirá
al atleta generalizar su recién adquirido control del tronco a los constantes cambios
necesarios en su deporte. El ejercicio básico, que incluye la contracción para
estabilizar el tronco, es la clave. Incorporando esta contracción de estabilización a
175
actividades diversas, se refuerza la estabilización del tronco y transforma este control

en una respuesta automática subconsciente.
Es posible que al comienzo del plan de ejercicio se necesite utilizar la

retroalimentación aumentada (EMG, palpación) de la contracción para estabilizar el
tronco con objeto de maximizar los resultados del ejercicio. El terapeuta deportivo
debe hacer que el atleta interiorice esta retroalimentación tan pronto como sea
posible para que pueda prescindir de aparatos y tenga un disposición más funcional.
Con la retroalimentación aumentada, se recomienda eliminar de forma rápida y
progresiva la dependencia que el paciente pueda tener de la retroalimentación
externa.
e) Entrenamiento funcional avanzado. Cada actividad en que está implicado el

atleta entra a formar parte del ejercicio de nivel superior del plan de rehabilitación. Se
suele empezar con el programa de fuerza y condicionamiento del atleta. Se controla
de cerca cada paso del programa y se hace hincapié en la estabilización del tronco,
incluso en tareas tan simples como colocar pesos en una barra o subirse y bajarse a
los aparatos de ejercicio. Cada uno de los ejercicios de un programa de fuerza y
condicionamiento debe enseñarse una y otra vez para que el atleta perciba cuál es la
mejor posición mecánica y la contracción muscular de estabilización más apropiada.
El programa de fuerza debe ser específico al atleta y al deporte que éste practica, y
debe tener como objetivo la potenciación de las áreas débiles y el aumento de la
fuerza de los grupos musculares necesarios para obtener un mejor rendimiento en el
deporte.
En los programas avanzados también se incluyen actividades aerobias. Hay que

poner un énfasis similar en la técnica y la estabilización cuando el atleta comienza
las actividades de condicionamiento aerobio. Se debe utilizar una progresión
funcional, de modo que los cambios en los síntomas se puedan controlar por medio
de los ejercicios de un nivel inferior, para después progresar a ejercicios más difíciles
y estresantes. La modificación del condicionamiento aerobio normal para adaptarlo a
176
un deporte concreto puede ser una parte importante del proceso de eliminación de
estrés innecesario del programa global del atleta. Sustituyendo un programa de
condicionamiento acuático por otro de carreras y carreras de velocidad se puede
hacer que el atleta siga participando de forma eficaz sin que aumente su dolor de
espalda.
La utilización de ejercicios diseñados para incorporar el control del tronco a

habilidades específicas es el siguiente paso en la progresión de ejercicios. Las
habilidades específicas al deporte deben confeccionarse a medida del atleta. El
terapeuta deportivo debe trabajar con el entrenador y el atleta para incorporar el
entrenamiento de estabilización a ejercicios y posturas relativas al deporte. Es
posible que el terapeuta deportivo no conozca los entresijos de la intercepción de
pases, pero puede ayudar al entrenador y al atleta a identificar una buena alineación
y estabilización a medida que el atleta va realizando cada ejercicio.
Hay que enseñar al atleta a empezar su contracción de estabilización antes de

comenzar cualquier movimiento. De este modo, toma conciencia de su postura y
estabilización antes de que se produzca el movimiento. Cuando éste se produzca, al
intentar llevar a cabo el ejercicio como es debido, el atleta tendrá menos presente la
contracción de estabilización.
Es posible que retome posturas y malas costumbres anteriores, por lo que la

retroalimentación es muy importante. El siguiente paso consiste en incorporar una
contracción de estabilización más firme durante la fase más enérgica del ejercicio. Se
le dan instrucciones al atleta de que se contraiga de un modo más firme durante el
inicio de un salto o empuje en el momento del cambio de dirección. Estos ejercicios
deben elaborarse de modo que haya varios cambios en la fuerza de contracción
planeada a medida que el atleta va progresando en el ejercicio. Es de esperar que el
atleta sufra algunos momentos de parálisis al intentar analizar la combinación de la
contracción de estabilización y la ejecución del ejercicio. El atleta tendrá que haber
estado entrenando durante un período adecuado antes de que pueda reincorporarse
177
al entrenamiento en equipo. Debe encontrar este control de la estabilización cómodo,

eficiente y enérgico.
No hay que olvidar que cada atleta es diferente no sólo en lo que respecta a sus
problemas de espalda, sino en lo referente a su capacidad para adquirir habilidades
motoras. Cada atleta presentará diferencias en el grado de control y en la rapidez
con la que consigue estas nuevas habilidades de estabilización del tronco.
La reducción de la tensión de la espalda utilizando dispositivos ortopédicos de

sujeción, zapatos o muebles de apoyo (camas, mesas o sillas) es esencial para
ayudar al atleta a minimizar la tensión de espalda crónica o por sobrecarga. El
ejercicio de estabilización debe incorporarse tanto a sus actividades diarias como
deportivas.
En el caso de la mayoría de los problemas de dolor de la parte inferior de la espalda,

el tratamiento y los programas de ejercicio de la etapa I harán que el atleta retorne a
sus actividades rápidamente. Si el dolor o la disfunción son pronunciados o el
problema es recurrente, habrá que realizar una evaluación en profundidad y aplicar
un tratamiento utilizando los protocolos de ejercicio de las etapas I y II. El enfoque de
equipo en el que atleta, médico, terapeuta deportivo y entrenador trabajan juntos es
el mejor modo de establecer un tratamiento para resolver los problemas de espalda
del atleta. Una atención minuciosa centrada en el progreso del atleta animará tanto a
éste como al terapeuta a continuar este programa.
8.1.4 Técnicas de rehabilitación y tratamiento para lesiones específicas de la

parte inferior de la espalda
Los siguientes ejemplos se incluyen para ilustrar los hallazgos derivados de la

evaluación y las técnicas de tratamiento para los problemas de la parte inferior de la
espalda más frecuentes en la población artética.
178
8.1.4.1 Distensiones musculares.
Los hallazgos derivados de la evaluación incluyen una historia de tensión repentina o

crónica que inicia el dolor en un área muscular durante la sesión de ejercicio. Hay
tres puntos de la exploración física que en caso afirmativo indicarán que el problema
principal es muscular. Se observará sensibilidad ante la palpación del área muscular.
La contracción y la extensión del músculo implicado provocarán dolor muscular.
El tratamiento debe incluir la protección, la aplicación de hielo y la compresión

habituales. El hielo puede aplicarse en forma de masaje con hielo o bolsas de hielo
dependiendo del área implicada. Para proteger y comprimir la musculatura de la
espalda se debe utilizar una banda o corsé elástico. Otras modalidades son los
ultrasonidos como técnica bioestimuladora y la estimulación eléctrica para el alivio
del dolor y la reeducación muscular. Los ejercicios utilizados en la rehabilitación
deben hacer que el músculo implicado se contraiga y se estire, empezando con el
ejercicio a un nivel muy suave, para después ir aumentando progresivamente la
intensidad y repetición de las cargas. Por regla general, esto incluye ejercicios como
elevaciones de cadera, alternancia de brazo y pierna, extensión de cadera, extensión
de tronco y ejercicios de desviación de la cadera. También puede ser útil una buena
serie de ejercicios de estabilización y potenciación abdominales.
Entre los ejercicios de extensión están los siguientes:

o Rodillas al pecho,
o Tumbado de costado con la pierna suspendida,
o Posición sentada dejando caer el peso de la espalda
o Balanceo de las rodillas de un lado a otro.
Cuando el atleta pueda realizar actividades funcionales al mismo nivel que sus
compañeros, estará preparado para reincorporarse a los entrenamientos y a la
179
competición. En un principio, el atleta puede continuar utilizando dispositivos de

sujeción o corsés, pero hay que animarle a que prescinda de ellos a medida que su
espalda se vaya fortaleciendo y su rendimiento vuelva a acercarse a la normalidad.
8.1.4.2 Distensión o dolor miofasciales del músculo piriforme.
El músculo piriforme refiere el dolor hacia la región sacroilíaca posterior, a los glúteos
y, en algunos casos, hacia el muslo posterior o posterolateral. Este dolor suele
describirse como un dolor intenso que puede agravarse al hacer ejercicio o sentarse
con las caderas flexionadas, aducidas o rotadas medialmente. El dolor es más
marcado e intenso con actividades que requieren deceleración de la cadera medial y
rotación de la pierna mientras se soporta peso.
La sensibilidad a la palpación tiene un patrón característico, ya que se aprecia

sensibilidad en sentido medial y proximal al trocánter mayor e inmediatamente lateral
a la espina ilíaca posterosuperior. La abducción isométrica en la posición sentada
produce dolor en el área posterior de la cadera y el movimiento resulta débil o
vacilante. La rotación interna de la cadera de forma pasiva en la posición sentada
también producirá dolores en la parte posterior de la cadera y el glúteo.
Los ejercicios de rehabilitación deben incluir tanto potenciación como extensión.

Algunos ejemplos de ejercicios de extensión son los siguientes:
1. Rotación interna de la cadera con resistencia elástica en posición de decúbito

2. Puentes con elevación de cadera (ilustración 69).
3. Posición sobre manos y rodilla: ejercicio de «boca de riego» (ilustración 70).
4. Abducción de la cadera con elevaciones de la pierna recta tumbado de costado
(ilustración 71).
5. Ejercicio de extensión de la cadera en posición de decúbito prono (ilustración 72).
180
Los siguientes son ejemplos de ejercicios de extensión:
1. En sedestación con una pierna estirada y la rodilla y cadera implicadas

flexionadas y el pie cruzado sobre la pierna extendida (ilustración 73).
2. Tumbado sobre la espalda con las piernas cruzadas, extensión para la aducción
de la cadera (ilustración 74).
3. ElTumbado de espaldas con la pierna implicada cruzada sobre la otra, con el
tobillo colocado sobre la rodilla, tirando de la rodilla no implicada hacia el pecho para
producir tensión (ilustración 75).
4. Contracción-relajación-extensión con presión del codo para lograr la inserción
muscular durante la fase de relajación (ilustración 76).
Fig. 68 Rotación interna de la cadera con resistencia

elástica en posición de decúbito prono.
181
Fig. 69 Puentes con elevación de cadera Fig. 70 Posición sobre manos y rodilla: ejercicio de
boca de riego.
Fig.712 Abducción de la cadera con elevaciones de la Fig. 72 Elevación de la cadera, con

pierna recta tumbado de costado. extensión de pierna
182
Fig. 74 Desde pos. Acostado extensión girando una

pierna
Fig. 73 Extensión de cadera desde pos

sentado
183
Fig. 75 Tumbado de espaldas con las piernas cruzadas y

tirando de la rodilla no implicada.
Fig. 76 Extensión del piriforme utilizando la presión del codo. A. Comienzo-contracción. B. Relajación-extensión.
184
Fig. 77 Tumbado de espaldas. Desviación

elevación de cadera
185
8.1.4.3 Distensión o dolor miofasciales del cuadrado lumbar.
El dolor del cuadrado lumbar se describe como un dolor intenso y marcado que se
localiza en el flanco, el área lateral de la espalda y cerca de la región sacroilíaca
posterior y los glúteos superiores. El atleta suele notar dolor al pasar de la posición
sentada a la erguida, al estar erguido durante largos períodos, toser, estornudar y
andar. Las actividades que requieren una rotación del tronco o una inclinación hacia
un lado agravan el dolor.
El músculo es sensible al tacto cerca de su origen a lo largo de las costillas inferiores

y de la inserción en la cresta ilíaca. El dolor se verá agravado con la inclinación
lateral y, por regla general, estará localizado en uno de los lados. Por ejemplo, con
un problema del cuadrado derecho, la
inclinación lateral a derecha e izquierda sólo
provocaría dolores en el lado derecho. Los
movimientos de elevación de la cadera en
posición de decúbito supino también
provocarán dolores. Los ejercicios de
rehabilitación deben incluir tanto poten-
ciación como extensión. Algunos ejemplos
de ejercicios de potenciación son los
siguientes:
1. Tumbado de espaldas, desviación

elevación de cadera (ilustración 77).
2. De pie con una pierna sobre una
superficie elevada y la otra libre para
moverse por debajo de ese nivel,
elevación de la cadera en el lado libre
(ilustración 78). i
3. Elevación de la cadera tumbado de
Fig. 78 Evaluación de la cadera erguido

186
espaldas, ejerciendo resistencia al tirar de la pierna implicada (ilustración 79).

Los siguientes son ejercicios de extensión:
1. Tumbado de costado sobre una almohadilla, extensión de pierna y mano

(ilustración 80).
2. Autoextensión en decúbito supino con las piernas cruzadas (ilustración 81).
3. Ejercicio de elevación de la cadera ejerciendo presión con la mano para aumentar
la extensión (ilustración 82).
4. Extensión erguido sobre una pierna encima de un libro no muy grueso (ilustración
83).
Fig. 79 Elevación de la cadera con resistencia

tumbado de espaldas
187
Fig. 80 Tumbado de costado sobre una almohadilla

extensión de pierna y mano
Fig. 81 Autoextensión en posición de decúbito
supino con las piernas cruzadas
Fig. 82 Ejercicio de elevación de la cadera

ejerciendo presión con la mano
188
Fig. 83 Extensión erguida sobre una pierna
189
8.1.4.4 Tratamiento del dolor miofascial y los puntos gatillo
Los ejemplos anteriores de dolor de espalda de orientación muscular también

pueden tener un origen miofascial. El principal componente para aliviar el dolor
miofascial es la extensión del músculo hasta una longitud normal de reposo. La
irritación y congestión musculares que crean los puntos gatillo se alivian y se
reanuda el flujo sanguíneo normal, lo que reduce aún más la irritación del área. La
extensión a través de un punto gatillo doloroso no es nada fácil. Antes, durante y
después del ejercicio se pueden utilizar diferentes modalidades para aumentar la
comodidad y reducir la irritación con objeto de aumentar el efecto del ejercicio.
Algunos de estos métodos utilizados con éxito son la acupuntura en seco, la
inyección anestésica local, el masaje con hielo, el de fricción y el masaje de
acupresión, la estimulación eléctrica por ultrasonidos y los aerosoles fríos.
Un ejemplo de un plan de tratamiento podría ser el siguiente:
1. Colocar al atleta en una posición en la que se encuentre cómodo, pero pueda

extender el grupo muscular implicado.
2. Tener buen cuidado de que el atleta realice estiramientos suaves y progresivos en
vez de estiramientos repentinos, bruscos y enérgicos.
3. Rodear el área con calor durante 10 minutos para después aplicar un tratamiento
de estimulación eléctrica sobre el músculo afectado.
4. Utilizar un recipiente pequeño con hielo y dar dos o tres masajes lentos
empezando en el punto gatillo, para desplazarse en una dirección hacia su área
de referencia de dolor siguiendo toda la longitud de los músculos.
5. Empezar realizando un estiramiento completo sin que el atleta sienta molestias
excesivas. Un estiramiento debe mantenerse un mínimo de 15 segundos. El
estiramiento debe reducirse hasta que el atleta vuelva a estar cómodo. Las
siguientes repeticiones suelen ser progresivamente más intensas si el atleta lo
tolera, y la posición del estiramiento debe variarse levemente. Repetir el
estiramiento entre 4 y 6 veces.
190
6. Rodear el área con calor y hacer que al atleta realice varias extensiones activas
del músculo.
7. Consultar el manual de Travell y Simons para obtener referencias específicas
sobre otros grupos mus-culares.
8.1.4.5 Distensiones articulares de la carilla lumbar.
El atleta describirá un episodio agudo y repentino como causa del problema o tendrá
una historia de estrés recurrente crónico que causó el inicio gradual de un dolor que
fue empeorando progresivamente con la actividad. El dolor está localizado en la
estructura lesionada y el atleta puede localizar el área con toda claridad. El dolor se
describe como una sensación álgida que se agrava en respuesta a ciertos
movimientos o posturas. Está localizado de forma central o lateral a las áreas de la
apófisis espinosa y es profundo.
Se producirán síntomas locales en respuesta a los movimientos, y el atleta, por regla

general, limitará el movimiento a aquellas amplitudes en las que se siente cómodo. Se
puede provocar dolor al mover la vértebra de forma pasiva a través de la apófisis
espinosa. Se observará sensibilidad local a la palpación en torno a la apófisis
espinosa.
El tratamiento debe incluir la protección, aplicación de hielo y compresión antes

mencionadas. También se pueden utilizar los ultrasonidos y la estimulación eléctrica
de forma similar a como se emplean en el tratamiento de distensiones musculares,
pero localizados en el área de la articulación específica.
Los ejercicios implicados en la rehabilitación deben incluir la movilización de la

articulación para ayudar a reducir el dolor y aumentar la nutrición de la articulación.
191
Hay que dar instrucciones al atleta sobre los ejercicios de estabilización del tronco y
el control adecuado de la postura. Los ejercicios de potenciación de los abdominales
y extensores de la espalda deben estar inicialmente limitados a una amplitud de
movimiento indolora. La extensión en cualquier amplitud de movimiento debe iniciarse
de forma que el atleta no sienta molestias para, de forma gradual, ir aumentándola
hasta que los movimientos del tronco alcancen amplitudes normales. Cuando se
reincorporen a la actividad, los atletas deben contar con la ayuda de un corsé o
dispositivo para limitar la amplitud de movimiento, que debe utilizarse sólo de forma
provisional hasta que el atleta recupere la fuerza, el control muscular y una amplitud
de movimiento indolora.
8.1.4.6 Síndromes de hipermovilidad (espondilólisis/ espondilolistesis)
El atleta suele tener una historia relativamente extensa de molestias de espalda. Se

queja de un dolor en la parte inferior de la espalda descrito como una sensación de
dolor constante y persistente a través de la espalda (a modo de cinturón). Este dolor
no suele interferir con su rendimiento en los entrenamientos, pero suele empeorar
con el cansancio o después de estar sentado dejando caer el peso de la espalda
durante un lapso temporal prolongado. El atleta también puede quejarse de una
sensación de cansancio en la parte inferior de la espalda. Describe la necesidad de
moverse frecuentemente y de obtener un alivio temporal por medio de la
automanipulación. A menudo, admite realizar este tipo de automanipulación más de
20 veces al día. Su dolor se alivia con el reposo y no suele sentir dolores durante el
ejercicio.
En la exploración física, el atleta realizará movimientos del tronco completos e

indoloros, pero se observará una especie de contoneo o vacilación a medio camino
de la inclinación hacia delante. Al inclinarse hacia atrás es posible que dé la
impresión de que su movimiento gira sobre un segmento espinal. Cuando se
mantienen los extremos de la amplitud durante 15 a 30 segundos, el atleta siente
dolores lumbosacros. Al retroceder de la inclinación hacia delante, el atleta se
192
apoyará en los muslos para recuperar la posición neutral Es posible que con la
palpación se detecte sensibilidad en un segmento espinal. Puede observarse un
movimiento excesivo con la aplicación de presión posteroanterior al segmento espi-
nal. Los atletas con este problema entrarán en una fase de recaída del dolor de
espalda y es posible qué necesiten un tratamiento intensivo para recuperar la estabi-
lidad del tronco.
El dolor del atleta debe tratarse de forma sintomática centrando la rehabilitación en

ejercicios para reforzar, estabilizar y controlar el segmento hipermóvil. El atleta debe
evitar toda manipulación y automanipulación. Los corsés y dispositivos de sujeción
son beneficiosos únicamente para el uso en actividades de alto nivel y durante
períodos breves (de 1 a 2 horas) como medio para evitar la fatiga.
8.1.4.7 Dolor de espalda relacionado con el disco.
El atleta describirá un dolor localizado en la parte central que se irradia de forma

unilateral o se extiende a través de la espalda. Una de las descripciones puede ser la
de un dolor de inicio repentino o gradual después de una sesión de ejercicio que se
torna especialmente intenso cuando, después de reposar, el atleta intenta reiniciar
sus actividades. Es posible que se queje de hormigueo o sensación de
adormecimiento en un patrón dermatomal o con irradiación ciática. La inclinación
hacia delante y la posición sentada agudizan el dolor. Los síntomas del atleta suelen
ser peores por la mañana al levantarse y mejoran a lo largo del día. La tos y los
estornudos pueden aumentar el dolor.
En la exploración física, el atleta presentará una postura inclinada hacia delante y

con la cadera desviada. En los movimientos activos, la inclinación lateral hacia el
lado de la desviación de la cadera es dolorosa y limitada. La inclinación lateral al lado
opuesto a la desviación tiene una mayor movilidad y no produce dolor. La inclinación
hacia delante es muy dolorosa y limitada, y la protección es muy aparente. Es posible
193
que se aprecie sensibilidad a la palpación en torno al área dolorida. La presión

posteroanterior sobre el segmento implicado aumenta el dolor. La elevación de la
pierna recta aumentará el dolor de espalda o de pierna durante los primeros 30° de
flexión de cadera. El movimiento bilateral de rodillas hacia el pecho aumentará el
dolor de espalda. La evaluación neurológica (fuerza, reflejo sensorial) puede ser
positiva para las diferencias entre derecha e izquierda.
En un principio hay que tratar al atleta con modalidades terapéuticas para la

reducción del dolor (hielo, estimulación eléctrica). Después, el terapeuta deportivo
debe poner en práctica la corrección de la desviación lateral y los ejercicios de
extensión. A continuación hay que dar al atleta instrucciones sobre la
automovilización y llevar a la práctica ejercicios de potenciación y movilización de
intensidad moderada. Cuando el dolor y la postura vuelvan a la normalidad, hay que
hacer hincapié en la potenciación de los abdominales y de la espalda. Un atleta
puede recuperarse con facilidad del primer episodio, pero si se producen episodios
repetidos, es conveniente iniciar el tratamiento para la etapa de recaída de la
rehabilitación de la espalda.
8.1.4.8 Disfunción de la articulación sacroilíaca.
El atleta describirá el inicio gradual de un dolor de espalda sordo y constante cerca o

medial a la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). El dolor puede irradiarse hacia los
glúteos y la parte posterolateral del muslo. Las actividades atléticas que implican
movimientos enérgicos unilaterales, como las patadas, los saltos de vallas y los
saltos, o las rotaciones de tronco con los pies fijos (golpear con un palo de golf o un
bate de béisbol), son actividades que suelen asociarse con el inicio del dolor.
También puede observarse un inicio repentino habitualmente asociado con caídas en
las que una sola pierna aguanta todo el peso del cuerpo. El atleta puede describir
pesadez o sensibilidad de adormecimiento o falta de sensación en la pierna, así
como dolor desplazado hacia la ingle, el aductor o los isquiotibiales del mismo lado.
194
Hacer una actividad de flexión de cadera con la pierna afectada puede aumentar el
dolor. Es posible que el dolor sea más evidente durante la fase del movimiento de
marcha en la que la pierna apoya sobre el suelo.
Este problema es más común en las mujeres y los hombres jóvenes y más flexibles.
Es posible que haya una diferencia de longitud de las piernas. Asimismo, la espina
ilíaca anterosuperior (EIAS) y la EIPS son asimétricas cuando se comparan con las
del lado opuesto.
En los movimientos activos de la inclinación hacia delante, el movimiento normal está

bloqueado y la EIPS del lado afectado se desplazará antes que la del lado normal. La
inclinación lateral hacia el lado afectado aumentará el dolor. La elevación de la pierna
recta aumentará el dolor en el área de la articulación sacroilíaca después de 45° de
movimiento. En la palpación puede observarse sensibilidad sobre la EIPS, medial a
la EIPS, en los músculos de los glúteos y anteriormente sobre la sínfisis pubiana. Se
observará un aumento de tono de la musculatura de un lado de la espalda.
Para tratar este problema, el terapeuta deportivo debe movilizar la articulación

sacroilíaca para corregir la asimetría de la postura. Esto debe ir seguido de una
extensión de contracción-relajación de la cadera, dirigida una vez más a corregir la
asimetría de la postura. Para estabilizar la pelvis se puede utilizar un ejercicio de
puente mediante una elevación bilateral de la cadera. También cabe utilizar corsés o
dispositivos de sujeción para estabilizar la pelvis durante las actividades. Es
conveniente, asimismo, enseñar al atleta técnicas de autoestiramiento para corregir
la asimetría de la postura.
195
8.2 Terapia de hombro
La cintura escapular es una compleja serie de arti-culaciones y uniones que se

combinan en un complicado patrón de deslizamiento, oscilación y rotación para
producir un movimiento coordinado. Aunque, cuando se considera el hombro, la
articulación glenohumeral es la que resulta más aparente, las articulaciones acromio-
clavicular, esternoclavicular, escapulotorácica y costo-vertebral también son
esenciales para el movimiento y funcionamiento normales del hombro. Asimismo, hay
quien considera que el espacio suprahumeral (o suba-cromial) es una articulación y
tiene una importancia crucial cuando se estudia una patología del manguito del
rotador. Cada área tiene una cierta tendencia a lesiones específicas en los deportes,
y el terapeuta deportivo debe estar informado de las estructuras que corren el riesgo
de sufrir lesiones en un deporte determinado. Este conocimiento será de utilidad en el
proceso de evaluación y facilitará la progresión funcional.
La articulación glenohumeral trueca estabilidad por movilidad, de modo que la mano

pueda colocarse en infinidad de posiciones para diferentes tareas. A diferencia de la
articulación de la cadera, que tiene estabilidad gracias a la articulación ósea de la
cabeza femoral y el acetábulo, la articulación glenohumeral no tiene estabilidad ósea
intrínseca. Mientras que la fosa glenoi-dea es poco profunda y levemente curva, la
cabeza humeral es una estructura grande y esférica (ilustración 1). Esta articulación
se puede comparar con una gran bola en equilibrio sobre un plato poco profundo. Por
tanto, los encargados de aportar estabilidad son los tejidos blandos circundantes.
Este hecho subraya la importancia de un programa de rehabilitación exhaustivo.
Matsen y cois, afirman:
“A pesar de esta falta de cobertura, el hombro normal constriñe la cabeza del húmero
a una distancia de 1 mm del centro de la cavidad glenoidea a través de la mayor
parte del arco de movimiento. Es asombroso que esta articulación aparentemente
inestable sea capaz de producir una centralización tan precisa, resistir la fuerza de la
gravedad que tira del brazo suspendido al costado del cuerpo durante largos
196
períodos, permitir la elevación de grandes cargas y el lanzamiento de balones a

velocidades cercanas a los 160 km por hora, y se mantenga firme ante la aplicación
de una variedad casi infinita de fuerzas de diferente magnitud, dirección y
brusquedad”.
Fig. 84 Articulación glenohumeral
Debido a la complejidad de esta serie de articulaciones y a la importancia de los

tejidos blandos para ofrecer estabilidad estática y dinámica, es esencial llevar a cabo
una evaluación exhaustiva. A menudo, los síntomas del atleta están producidos por
la coexistencia de varios problemas; la clave para la evaluación del hombro es
determinar qué problema es la principal etiología subyacente y qué otros son los
resultados secundarios. Un buen ejemplo es la relación entre el síndrome de
compresión y la inestabilidad. En el atleta joven, a menudo la inestabilidad es el
problema subyacente y el síndrome de compresión un problema secundario. Si el
terapeuta deportivo no se da cuenta de esto, aplicará un tratamiento no indicado para
el problema y, como consecuencia, no obtendrá los resultados deseados. La
197
exploración subjetiva debe incluir preguntas abiertas para no conducir al atleta hacia
una conclusión predeterminada, y una exploración física detallada prevendrá el pasar
por alto un problema secundario. Se deben hacer comparaciones con el lado no
implicado, teniendo presentes las cuestiones de los deportes unilaterales y de
dominancia.
La evaluación del deporte puede proporcionar las claves del problema, así como
establecer las bases para una progresión funcional. Muchos atletas no consiguen
recuperar su nivel de actividad previo porque no pueden superar la distancia entre
los ejercicios de rehabilitación formal y la actividad funcional. Cada atleta debe llevar
a cabo una progresión funcional antes de reincorporarse a su deporte a pleno
rendimiento. No obstante, la participación temprana y controlada puede constituir una
forma de realizar la actividad necesaria, contar con el apoyo del equipo y establecer
un objetivo a corto plazo. Las decisiones acerca de la reincorporación controlada a la
actividad debe tomarlas un experto en rehabilitación, teniendo en cuenta la
importancia del hombro del atleta en el deporte en cuestión. Este capítulo ofrecerá
información básica sobre patología de la mecánica y rehabilitación de lesiones
complejas del hombro. La tarea de describir actividades de rehabilitación precisas
para toda situación posible es demasiado extensa para este o cualquier otro texto.
Nuestro objetivo no consiste en abarcar todas las variantes posibles, sino en plantear
los fundamentos de las relaciones entre anatomía, biomecánica y el proceso de
rehabilitación, así como ofrecer ejemplos de técnicas de ejercicio que puedan
utilizarse en situaciones diversas.
8.2.1 Cuestiones comunes en la rehabilitación del hombro
Hay varios principios básicos en los que se basan todos los procedimientos de
rehabilitación. Aunque algunos de ellos son más críticos en ciertas patologías, estos
principios deben tenerse en cuenta siempre que se esté tratando a un atleta con
problemas de hombro.
Evidentemente, el hombro debe alcanzar una amplitud de movimiento completa
198
durante el curso de la rehabilitación. Asimismo, debe adquirir una propiocep-ción

normal. Del mismo modo que hay una relación entre una rodilla dolorosa e hinchada
y una carencia de fuerza en el cuadríceps, una inflamación de los tejidos blandos
subracromiales producirá una disfunción del supraespinoso. Éste dejará de
estabilizar y deprimir la cabeza del húmero, lo que producirá una falta de control del
movimiento, compresión funcional, debilidad y dolor. De este modo se inicia un ciclo
autoperpetuable que debe quebrarse con la intervención terapéutica. Hay que
restringir el supraespinoso para estabilizar y deprimir la cabeza del húmero y restaurar
una mecánica normal. Esto se puede lograr con técnicas de FNP y ejercicios diversos
de cadena cinética cerrada. Estos ejercicios consisten en flexiones sobre un balón
medicinal, la utilización de un Shuttle 2000-1* con los brazos, andar sobre las manos
en el tapiz rodante y diversas actividades con balones medicinales (ilustración 85)".
En la mayoría de los programas de rehabilitación del hombro se utiliza la potenciación

isocinética. Los procedimientos de entrenamiento suelen incluir ejercicios con el
hombro de abducción/aducción, flexión/ extensión y rotación externa e interna. Las
contracciones concéntricas recíprocas pueden combinarse con otras
excéntricas/concéntricas de un patrón de movimiento específico, dependiendo del
problema. En la rehabilitación del hombro se puede utilizar un espectro de velocidad
de 30 a 450°/segundo. En algunos casos, es posible que sea necesario poner límites
de amplitud de movimiento, (ilustración 86). Por ejemplo, al principio de la
rehabilitación después de una luxación anterior, la rotación externa completa a 90°
de abducción puede requerir limitaciones.
Es posible que los pacientes con
síndrome de compresión no toleren la
elevación por encima de los 90°.
Hay muchos estudios publicados en los

que se provee información sobre las
normas para la potenciación del hombro.
Estos estudios son específicos a la Fig. 85 Ejercicios de propiocepción, sobre balón
medicinal y lagartijas sobre barra deslizadora
199
población evaluada, la elección de dinamómetro isocinético, la velocidad de la

prueba y la posición de evaluación. Por ejemplo, la rotación de hombro puede
evaluarse en posición erguida con una leve abducción, sentada a 90° de abducción,
en decúbito supino a 90° de abducción, en el plano de la escápula o en posición de
decúbito prono. Como tales, los valores obtenidos en un estudio son específicos al
mismo. La tabla 7 presenta los valores normales para la evaluación del hombro a 60
y 1807segundo en un grupo de 18 hombres y 13 mujeres de 21 a 50 años. La tabla 8
presenta la fuerza isocinética de un grupo de pacientes de 6 a 12 meses después de
la reparación de un desgarro grande o pequeño del manguito de los rotadores del
hombro. Falkel y cois, observaron que los nadadores producían una potencia de
rotación mayor cuando eran evaluados en la
posición de decúbito prono, que es la más similar
a la que adoptan en la práctica de su deporte. Los
sujetos producían más potencia cuando se
evaluaba la rotación en el plano de la escápula
que cuando se hacía en la flexión. Por último, Wilk
y cois, han estudiado de forma intensiva la
evaluación de la fuerza isocinética del hombro y
han identificado 15 pautas para la estandarización
de dicha evaluación. Estas pautas deben
incorporarse para obtener unos valores
isocinéticos fiables (véase tabla 7 y 8).
Fig. 86 Ejercicio Isocinético, para ayudar

al hombro
200
Tabla 7. Valores normales medios (pies/libras) para la fuerza isocinética del hombro medidos con un dinamómetro
Cybex 11
Hombre Mujer
Movimiento Hombre 607seg Mujer 60°/seg
180°/seg (media 180°/seg
de prueba (media ± DE) (media ± DE)
± DE) (media ± DE)
Rotación interna 33,2 ± 1 1 , 8 30,2 ± 10,9 17,9 ± 2,9 16,0 ± 3,0

Rotación externa 21.8 ±5,7 19,9 ± 6,0 13,0 ± 2,0 10.8 ± 2,1
Abducción 37,5 ±11,4 28,4 ± 9,9 19,5 ± 5,9 13.9 ± 4,6
Aducción 61,0 ± 15,2 52,6 ± 16,7 34,2 ± 6,7 27.8 ± 4,2
Extensión 53.9 ± 14,3 44,2 ± 12,8 28,4 ± 4,3 22.9 ±
Flexión 43,0 ± 9,3 34.1 ± 7,4 24,0 ± 4,5 5,0
18,6 ±4,4
De Ivey y cois.: Arch Phys Med Rehab 66, págs. 384-386, 1985.
Tabla 8. Relaciones (operados/no operados) de las medias de los valores máximos X 100 para cada grupo (±
desviación estándar)
Abducción Rotación externa

Flexión
607seg 607seg
607seg I807seg
1807scg 1807seg
Todos 6 meses Todos 12 70 ±30 55 ± 75 ± 3 0 65 ± 65 ±20 65 ±

meses Pequeño 6 meses
30 80 ±25 30 90 ± 3 0 25 75 ±25 75
Pequeño 12 meses
80 ± 40 80 ±35 90 ± 30 80 ±30 ± 30 80 ±15
Grande 6 meses Grande
12 meses
60 ± 35 90 ±20 75 ± 35 105 ± 25 75 ± 20 80 ±25
90 ± 35 65 ±30 100 ± 20 70 ±30 80 ± 20 55 ±15
55 ± 30 80 ±30 60 ± 30 85 ±35 55 ± 20 75 ±20
80 ± 40 80 ± 30 75 ± 30
De Walker SW y cois.: J Bone Joint Surg 69A(7), págs. 1041-1044, 1987.
201
De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Standarized isokinetic testing protocol for the throwing
shoulder: the thrower's series, Isokinetics Exerc Sci 1(2), págs. 63-71, 1991
Tabla 9. PAUTAS PARA LA ESTANDARIZACIÓN

DE LA EVALUACIÓN ISOCINÉTICA DEL
HOMBRO
1. Planos de movimiento a evaluar
2. Evaluación de posición-estabilización
3, Eje de movimiento de la articulación
4. Educación del cliente
5. Calentamiento activo
6. Compensación de la gravedad
7. Intervalos de descanso
8. Prueba con la extremidad colateral por delante
9. Estandarizar órdenes verbales
10. Estandarizar retroalimentación visual
11. Velocidades de evaluación utilizadas
12. Repeticiones de la prueba
13. Sistema de calibración
14. Sistema de equilibrio/estabilización
15. Uso de datos con ventanas/detención término
semiduro
202
Los ejercicios con resistencia mediante bandas de goma deben evitarse hasta que el
paciente haya formado una base sólida de ejercicios indoloros y se vea libre de
agravaciones recurrentes del dolor. Las bandas de resistencia ofrecen una resistencia
mayor al final de la amplitud de movimiento donde la fuerza es menor, por lo que los
pacientes pueden someter sus hombros a un esfuerzo excesivo. Utilizando bandas
de resistencia se pueden lograr velocidades, amplitudes y repeticiones específicas al
deporte; no obstante, estas actividades deben reservarse para etapas posteriores de
la rehabilitación.
Los pacientes responden mejor a los programas con un número elevado de

repeticiones y baja resistencia. Hay que dejar bien claro que el objetivo del paciente
consiste en llevar a cabo las repeticiones, incluso si esto significa reducir el peso. Si el
paciente no es capaz de realizar una serie de 30 repeticiones con un peso deter-
minado, deberá reducir el peso y acabar la serie. Asimismo, cuantas más veces al día
pueda hacer sus ejercicios, mejor. A menudo, los pacientes vuelven a casa después
de un largo día e intentan realizar un número excesivo de ejercicios. Espaciando las
series de ejercicios a lo largo del curso del día, el atleta con dolores de hombro suele
tolerarlas mejor. Hay que advertir al atleta que con los ejercicios sólo debe sentir
fatiga. Si siente dolores con alguno de ellos, debe informar al terapeuta deportivo
para que éste cambie el programa. A menudo, atletas y técnicos tienen expectativas
muy poco razonables acerca de la cantidad de peso que puede tolerarse. Durante
actividades como la abducción, el supraespinoso debe ejercer una gran cantidad de
fuerza debido a su inserción cerca del eje de rotación y a la longitud del brazo (brazo
de palanca) levantado.
La articulación escapulotorácica es la base de apoyo para el hombro. Hay que tener

en cuenta toda la cintura escapular, no sólo los tejidos implicados directamente en la
patología. El rotador del hombro necesita una sólida base de apoyo para funcionar.
Éste es un ejemplo de inmovilidad impuesta sobre la estabilidad. Si la base es
inestable, la extremidad será inestable, lo que propiciará mansiones, subluxaciones o
luxaciones. Para fortalecer la musculatura periescapular se pueden llevar a cabo
203
varios ejercicios. La protracción y retracción con pesos o manuales se pueden utilizar

como medios de potenciación y de retroalimentación propioceptiva (ilustración 87).
Moseley y cois, llevaron a cabo análisis de EMG de los músculos escapulares
durante los ejercicios de rehabilitación y desarrollaron un núcleo de cuatro ejercicios
que ejercitaban los músculos periesca-pulares. Estos músculos se identificaron como
los trapecios superior, medio e inferior, angular del omóplato, romboides, pectoral
menor y serratos anterior, superior e inferior.
Estos cuatro ejercicios son los siguientes:
1. Rotación interna escapular (elevación del plano escapular)

2. Remar
3. Flexiones con carga, y
4. Flexiones desde la posición sentada (ilustración 88).
La potenciación escapular debe formar parte de todo programa de rehabilitación del

hombro.
Por último, se pueden esperar mejores resultados con intervenciones aplicadas de

forma simultánea que de modo secuencial. A menudo, los pacientes prueban el
reposo, después los medicamentos, luego la inyección de cortisona y más tarde una
terapia. Si se aplican una actividad controlada, medicación apropiada y rehabilitación
de forma simultánea, las posibilidades de que los resultados sean los esperados
aumentan considerablemente.
8.2.2 Síndrome de compresión
El espacio subacromial (o suprahumeral) y los tejidos blandos interpuestos

constituyen la base anatómica para el síndrome de compresión.
El ligamento coracoacromial extiende la apófisis coracoides hasta el acromion,

formando un arco sobre la cabeza del húmero. Entre este arco y la cabeza humeral
204
están el cartílago articular, la cabeza larga del bíceps y los tendones de los
supraespinosos y la bolsa subacromial (ilustración 89). A menudo, el síndrome de
compresión se considera un problema de sobreuso, pero en muchas ocasiones se
origina con un episodio de traumatismo agudo como una caída. Aunque no hay una
lesión objetiva (por ejemplo, fractura o desgarro del rotador del hombro), la contusión
de estos tejidos blandos establece un ciclo de dolor, cambios biomecánicos y
debilidad que es autoperpetuable. La inflamación de la bolsa subacromial ocupa un
espacio ya de por sí reducido, irritando de este modo los tendones del rotador del
hombro y del bíceps. A causa de estos factores mecánicos, los pacientes con una
lesión del acromion de tipo II o tipo III pueden ser más susceptibles al síndrome de
compresión que los que tienen una lesión del acromion de tipo I (ilustración 90).
En los atletas con antecedentes previos, los movimientos repetitivos por encima de la
cabeza suelen ser el factor causal. Con el cansancio de la unidad músculo-
tendinosa, se produce la degeneración del tendón. Esto resulta especialmente
evidente en actividades que requieren una contracción excéntrica rápida de los rota-
dores externos, como lanzar y realizar un servicio en tenis. Nirschl describe un
proceso de degeneración del tendón que da como resultado un tejido flojo, gris y
edematoso. El tejido del tendón resecado de un lugar de inflamación crónica a
menudo presenta pocas células de inflamación, pero, en cambio, revela cambios
más representativos de un proceso degenerativo.
Además de los aspectos mecánicos de la compresión, el suministro vascular suma

otro componente a este problema. Rathbun y Macnab realizaron estudios vasculares
de los tendones del bíceps y el supraespino-so, y descubrieron que cada uno de
ellos tiene un área de avascularidad que resulta aparente cuando el húmero se
aduce a un costado. Esta área de avascularidad se extiende desde 1 cm próximal
directamente hasta la inserción en la tuberosidad mayor. El riego vascular vuelve
cuando el brazo es aducido 15° y, por tanto, tiene importantes implicaciones en el
diseño del ejercicio de rehabilitación.
205
La inestabilidad sobreimpuesta puede complicar la identificación del típico cuadro de

compresión. Cuando hay una inestabilidad subyacente, el rotador del hombro puede
sufrir las consecuencias de la sobrecarga. El supraespinoso cumple las funciones de
comprimir la cabeza del húmero en la fosa glenoidea y deprimirla durante la
abducción. Si el supraespinoso soporta una presión excesiva en su tarea de
estabilizar la cabeza del húmero, no podrá realizar de forma efectiva la función de
deprimirla. El movimiento hacia arriba resultante reduce el espacio subacromial e
irrita los tejidos blandos subacromiales, perpetuando de este modo el proceso de
compresión.
Neer describe tres estadios de compresión. El estadio I está caracterizado por el

edema y la hemorragia, y por regla general se observa en atletas menores de 25
años. No obstante, con el aumento de la participación en el deporte que se ha dado
en los últimos años y una intervención más temprana, la compresión en estadio 1
puede encontrarse en personas de cualquier edad.
Entre los síntomas se incluyen:
1. Arco doloroso de entre 60 y 120° de elevación

2. Dolor con presión excesiva en la abducción (signo de compresión de Neer
positivo)
3. Dolor con una presión excesiva en la rotación interna a 90° de flexión hacia
delante (signo de compresión de Hawkins positivo)
4. Dolor en la evaluación del supraespinoso con resistencia (brazo elevado a 90°,
aducido 30° en sentido horizontal y rotado por completo en sentido interno; la
presión se aplica hacia abajo mientras el paciente ejerce resistencia hacia arriba)
(ilustración 91). A menudo se aprecia una sensibilidad a la palpación sobre la
tuberosidad mayor y el paciente puede quejarse de dolores en el dermatoma de
C5.
El estadio IT de compresión suele verse en pacientes de 25 a 40 años y se
206
caracteriza por fibrosis y tendini-üs. Hawkins y Abrams consideran que la edad es

variable y que la duración de los síntomas reviste un mayor significado. El estadio II
es una progresión del estadio I, y además de incluir todos los síntomas del estadio I,
puede caracterizarse por dolores nocturnos o que limitan la actividad, crepitaciones y
una sensación de anquüosamiento aproximadamente a unos 100° de abducción. Es
posible que haya signos precoces de capsulitis adhesiva.
El punto de inicio de la compresión en estadio III es una historia prolongada de

dolores crónicos y tendinitis. Este tipo de paciente suele tener unos 60 años y a
menudo presenta un desgarro evidente del rotador del hombro. Un pequeño incidente
puede convertir un desgarro parcial en un desgarro completo. Los dolores nocturnos
son una queja típica, y el dolor y la pérdida de movimiento suelen contraindicar
cualquier tipo de esfuerzo atlético. Con frecuencia, los síntomas de la compresión en
estadio III no pueden resolverse por completo adoptando un enfoque conservador.
Fig. 87. Movimiento escapular con resistencia. A. Retracción

207
Fig. 87 (Continuación) B. Los ejercicios de protracción pueden llevarse a cabo con pesos en las
muñecas o resistencia manual.
208
Fig. 88 Cuatro ejercicios con resistencia que producen de forma consistente un EMG elevado en los
músculos escapulares. A. rotación interna en sentido escapular. B. Remas. C. Flexiones con carga. D.
Flexiones desde la posición sentada.
209
Si un tratamiento conservador no da buenos resultados, se puede considerar la

posibilidad de una intervención quirúrgica. La cirugía suele incluir la reparación del
manguito del rotador y la descompresión subacromial. El tratamiento médico para la
compresión en los estadios I y II suele incluir una medicación antiinflamatoria no
esteroidea por vía oral y, en algunas ocasiones en el estadio II, el uso con precaución
de una inyección subacromial de corticosteroides. La clave para el tratamiento y la
evitación de la recaída, no obstante, es un programa de rehabilitación completo y
exhaustivo. La cirugía para resecar el ligamento coracromial y la clavícula distal no
suele considerarse hasta que el paciente ha seguido un tratamiento conservador
apropiado durante un período de 6 meses a 1 año y ha sido sometido a una prueba
de compresión con resultados positivos2930. Una inyección subracomial de lidocaína que
provoca el alivio del dolor del paciente se considera como una prueba de compresión
positiva y distingue al paciente que tiene muchas probabilidades de mejorar con una
descompresión subacromial (véase ilustración 91).
8.2.2.1 Cuestiones clave en la rehabilitación de la compresión
Hay varias cuestiones clave para que la rehabilitación de atletas con síndrome de
compresión de buenos resultados. En primer lugar, debe haber una laxitud adecuada
en la cápsula inferior, de modo que la cabeza humeral pueda deslizarse en sentido
caudal durante la elevación. Biomecánicamente, la cabeza del húmero se desliza en
sentido inferior sobre el glenoides durante la elevación. Si la movilidad de la cápsula
no es la adecuada, se producirá una compresión con la elevación, al margen del
nivel de fuerza y flexibilidad del rotador. Si no hay la suficiente movilidad, la moviliza-
ción de la articulación debe incorporarse como parte del plan de tratamiento.
Los ejercicios deben evitar la zona de compresión. Tradicionalmente, se considera que

esta zona es la elevación hacia delante. No obstante, esta zona dolorosa puede
producirse en una amplitud de movimiento diferente en cada atleta, dependiendo de su
anatomía y del deporte que practique. Por regla general, toda abducción de más de
90° debe llevarse a cabo en rotación externa, y toda flexión de más de 90°, en
210
rotación neutral o extema, y la potenciación de «lata vacía» (rotación interna en

sentido escapular) sólo a 90° de elevación.
Debe descartarse la inestabilidad como factor causal durante la evaluación del

hombro. La subluxación de hombro tiene lugar en un alto porcentaje de atletas que
presentan un estadio I de compresión. A menudo, los síntomas son muy sutiles y el
atleta puede no haberlos percibido. A través de una historia detallada y una revisión
exhaustiva, se puede identificar a los atletas con inestabilidad subyacente. Si la
inestabilidad es un componente del síndrome de compresión, debe ser tratada al
mismo tiempo. Mientras que el tratamiento únicamente de los síntomas no aliviará el
dolor, el de la inestabilidad (la causa) producirá unos resultados positivos. Si se obvia
esta simple asociación, es posible que la lesión de compresión se agrave.
Por último, la avascularidad posicional de la cabeza larga del bíceps y del tendón del
supraespinoso debe ser incorporada a los ejercicios de rehabilitación. Estos
músculos deben ser entrenados con el brazo levemente abducido y sin mantener el
codo firmemente apretado contra el costado. Esto difiere de algunos programas de
rehabilitación publicados que aconsejan llevar a cabo la rotación externa tumbado
de costado en aducción humeral.
Fig. 89 Vista sagital del hombro normal. Obsérvese la

relación de cercania anatómica entre el arco
coracoacromial y el tendón del supraespinoso. Esto
constituye la base anatómica para el síndrome de
compresión.
211
8.2.2.2 Rehabilitación por fases
a) Fase inicial. Aunque habrá muchos objetivos específicos para la fase inicial de la
rehabilitación, los objetivos y criterios globales para la progresión a la fase intermedia
consisten en la restauración de una biomecánica articular normal (activa y pasiva), el
establecimiento de una base de actividad tolerable (incluyendo ejercicios de
rehabilitación y la participación en el deporte) y el control del dolor. La clave será
controlar el nivel y la frecuencia de la carga sobre el manguito del rotador, para
después ir aumentando gradual y sistemáticamente el nivel y la frecuencia.
La modificación de la actividad es un componente crítico del programa de

tratamiento. Una base estable de actividad tolerada sólo puede establecerse
ejerciendo un cierto control sobre el nivel de actividad. Asimismo, algunos pacientes
con compresión en estadio I pueden recuperarse por completo únicamente con el
tiempo y una modificación de la actividad29. El reposo absoluto sólo es necesario en
la compresión en estadios I y II. El reposo absoluto implica sólo reposo de las
actividades que puedan empeorar la situación del atleta, no la inmovilización. En la
mayoría de los casos en estadio I, el deporte puede modificarse para permitir una
cierta participación. Esto puede traducirse en nadar con aletas o dándose impulso
sólo con los pies, o golpear una pelota de tenis al 50% de la intensidad de que es
capaz el jugador. La actividad debe ser evaluada y la participación tolerada con
limitaciones. Asimismo, hay que evaluar el deporte del atleta para descartar
deficiencias técnicas que puedan influir en el síndrome de compresión. El dinero de
algunos atletas estaría mejor invertido en un buen entrenamiento que en un
equipamiento caro.
Fig. 90 Tres tipos de morfología del acromion definidos por Bigliani y Morrison. Observaron que el tipo I con
superficie plana, era el que menos comprometía la salida del supraespinoso, mientras que la brusca
discontinuidad de la cofia en el tipo III estaba asociada con el índice más elevado de patología del manguito
del rotador en su estudio de cadáveres.
212
Los ejercicios aerobios periféricos de la extremidad superior, utilizando un ergómetro

para la parte superior del cuerpo u otra actividad de resistencia de la extremidad
superior, deben incorporarse para mejorar la circulación a través de esa área. Nirschl
describe los beneficios de esta actividad como aumento de la oxigenación, la
nutrición y la circulación colateral, así como incremento de los cambios bioquímicos
asociados con el entrenamiento de resistencia. Los aparatos de esquí de fondo y los
remoergómetros son buenas alternativas a un ergómetro para la parte superior del
cuerpo.
Los ejercicios de estiramiento deben incorporarse inmediatamente en la fase inicial.

Cualquier tipo de rigidez muscular observada en la evaluación debe tratarse con
estiramientos estáticos mantenidos durante 2 a 3 minutos.
Cuatro estiramientos de uso común para el manguito del rotador son:
1. Rotación interna a 80° de abducción

2. Rotación externa a 90° de abducción
3. Elevación de 135°
4. Elevación completa por encima de la cabeza con rotación externa
(ilustración 92).
Los estiramientos deben llevarse a cabo con pesas en las muñecas o un bastón, de
modo que los músculos de la cintura escapular se puedan relajar por completo. Hay
que evitar la sobreextensión, en particular en el atleta hipermóvil. El terapeuta
deportivo debe asesorar al atleta para que entienda este concepto en profundidad.
213
La movilización articular debe utilizarse para los pacientes que muestran

disminuciones de la movilidad. El deslizamiento humeral inferior reviste una especial
importancia. Esta movilidad es necesaria para una mecánica glenohumeral apropiada
en el movimiento por encima de la cabeza. Asimismo, cualquier paciente con un
componente de capsulitis adhesiva requerirá una movilización extensiva de la
articulación.
La reeducación biomecánica es necesaria en todos los pacientes que demuestran

una pérdida de la biomecánica articular normal. En los pacientes con compresión en
estadio I avanzado o en estadio II, el dolor puede inhibir el supraespinoso, lo que
conllevará la elevación del hombro y la sustitución durante la elevación.
De este modo, se intenta elevar el acromion porque el supraespinoso ya no está

deprimiendo la cabeza del húmero. A menudo, los pacientes pierden su ritmo
escapulohumeral normal, y la escápula y el húmero se desplazan como una sola
unidad durante la elevación. El paciente debe aprender a elevar el húmero mientras
mantiene la escápula en retracción. Un ejercicio propioceptivo para entrenar este
movimiento requiere que el paciente estabilice la escápula activamente en retracción,
al mismo tiempo que abduce activamente los brazos. Llevando a cabo este ejercicio
con los brazos flexionados, se disminuyen las demandas de energía sobre el
manguito del rotador, lo que permite una mejor técnica. Un espejo puede ofrecer
información visual para que el atleta evite la elevación del hombro (ilustración 93).
El entrenamiento propioceptivo para que el atleta aprenda a deprimir la cabeza alta

actividad EMG en los rotadores externos como grupo incluyen:
1. Rotación externa tumbado de costado;

2. Rotación externa en decúbito abdominal a 90° de abducción
3. Abducción horizontal en la rotación externa (ilustración 95).
La cabeza larga del bíceps debe entrenarse realizando flexiones de codo en una
214
posición de extensión del hombro. La musculatura pe-riescapular debe fortalecerse

para ofrecer una sólida base de apoyo para el hombro. Hay que incorporar los
ejercicios escapulares antes descritos. En algunas ocasiones, estos ejercicios le
resultan demasiado dolorosos al atleta al principio del programa de rehabilitación. En
esta situación, la protracción y retracción escapulares simples deben incluirse hasta
que el atleta tolere los ejercicios escapulares.
Por último, hay que recordar al paciente que debe utilizar hielo regularmente (dos o
tres veces al día) para controlar el dolor y la inflamación.
19.94 Cuatro ejercicios que ayudan en la actividad EMG
215
b) Fase intermedia. El principal objetivo de la fase intermedia consiste en desarrollar

una base de fuerza significativa en el rotador del hombro. De este modo, se establecerán
las bases para un entrenamiento específico al deporte en la siguiente fase. Esta fase
puede compararse con la de fuerza del programa de potenciación tradicional. La base
establecida en la fase inicial es el punto al que regresar si el atleta sufre algún tipo de
revés en su programa.
Los estiramientos y los ejercicios aerobios periféricos de la extremidad superior sólo

son una continuación del programa de la fase inicial. Hay que reevaluar
periódicamente al atleta para asegurarse de que el estiramiento sigue siendo
apropiado y no está realizando estiramientos excesivos. Los nadadores suelen ca-
racterizarse por su enfoque de «cuanto más mejor» en lo que al estiramiento
respecta. A menudo, acaban estirando su cápsula articular después de haber
extendido la unidad musculotendinosa.
El programa de potenciación debe aumentar progresivamente en lo que a resistencia

y repeticiones respecta, para intentar establecer una base de fuerza y resistencia. El
atleta debe progresar hasta tres series de tres repeticiones diarias. Los ejercicios con
resistencia aplicados en humeral con el supraespinoso también es esencial a la hora
de romper el ciclo de dolor-compresión, y puede llevarse a cabo utilizando las
técnicas de FNP.
La potenciación del supraespinoso será el núcleo del programa de potenciación del

hombro a causa de su papel en el síndrome de compresión. Chandler y cois.
observaron desequilibrios de fuerza entre la musculatura interna y la externa del
rotador del hombro, y consideraron que los ejercicios para fortalecer el magüito
posterior podían prevenir o reducir la gravedad de las lesiones por sobreuso7. Entre
los ejercicios que producen una alta actividad EMG en el supraespinoso se incluyen:
216
1. Rotación interna en sentido escapular

2. Flexión
3. Rotación externa en sentido escapular
4. Presa militar (ilustración 94)
Fig. 92. Cuatro ejercicios básicos de estiramiento del hombro. A. rotación interna a 80° de abducción. B.
rotación externa a 90° de abducción. C. elevación a 135° de abducción. D. Elevación completa por encima
de la cabeza con rotación externa. Hay que tener cuidado con las extensiones B y D en atletas con
inestabilidad anterior.
217
Fig. 93 Abducción activa del hombro a 90° mientras se mantiene

la retracción escapular.
218
Fig. 95 Ejercicio adicionales que producen una alta actividad EMG en los rotadores externos y
en la cabeza larga del biceps. A. rotación externa tumbado de costado. B. rotación en decúbito
prono. C. abducción horizontal en la rotación externa. D. flexiones de biceps en la extensión del
hombro.
219
Además de la potenciación específica del supraespinoso, deben llevarse a cabo otros

ejercicios de potenciación. La isocinética puede utilizarse como una herramienta de
potenciación adicional, teniendo presentes las cuestiones referentes a la zona de
compresión. El entrenamiento del espectro de velocidad y el entrenamiento concén-
trico/excéntrico en diversas posiciones son muy beneficiosos. No obstante, los
ejercicios con pesas libres aumentan la propiocepción y el equilibrio, así como la
fuerza; por lo tanto, la resistencia con gomas y la isocinética no deben sustituir a
estos ejercicios.
Los ejercicios deben pasar gradualmente de un único plano a posiciones específicas

al deporte. Esto debe llevarse a cabo como una técnica de transición a la última
etapa de rehabilitación. Por ejemplo, mientras que los atletas que participan en
deportes de lanzamiento deben llevar a cabo deceleraciones y sus ejercicios de
rotación deben pasar a 90° de abducción, los nadadores deben entrenar sus
movimientos en un Total Gym* (ilustración 96). Un jugador de tenis puede realizar
ejercicios con poleas de resistencia o gomas siguiendo los patrones directo e
inverso. Se puede usar un Inertial Exercise System para llevar a cabo aceleraciones y
deceleraciones repetitivas a alta velocidad específicas al deporte
c) Fase final. El principal objetivo de la fase final es la conversión de la base de

fuerza formada durante la fase intermedia en entrenamiento específico al deporte.
Esta fase puede compararse a la fase de conversión en el programa de
entrenamiento de fuerza. Los ejercicios deben modificarse para preparar al atleta
para la etapa final de progresión funcional antes de reincorporarse al deporte.
El programa de ejercicio del atleta debe modificarse para reflejar las exigencias del
deporte. Los atletas implicados en actividades de fuerza elevada y bajo número de
repeticiones deben seguir aumentando el peso de sus ejercicios mientras mantienen
el número de repeticiones. Los nadadores y otros atletas que participan en deportes
de un elevado número de repeticiones y baja resistencia deben seguir aumentando
las repeticiones, progresando hacia velocidades específicas al deporte y mantener la
220
resistencia. Aunque la mayoría de los ejercicios en un solo plano deben modificarse,

de modo que se realicen en varios planos reproduciendo las exigencias del deporte
en cuestión, hay que seguir realizando algunos ejercicios escapulares para aislar el
supraespinoso a modo de mantenimiento. Los cuatro ejercicios que producen un
EMG más elevado en el supraespinoso deben mantenerse como núcleo del pro-
grama de ejercicio junto a los cuatro ejercicios escapulares (véanse ilustraciones 88
y 92 a 94).
El atleta debe estar fatigado después de llevar a cabo el programa de ejercicio, pero
no debe sentir dolor. El programa de estiramiento debe realizarse antes y después
del ejercicio, pero durante períodos más prolongados únicamente si sigue habiendo
un déficit de flexibilidad o si es necesario a causa del puesto y el deporte del atleta
(por ejemplo, lanzador). Cada sesión de tratamiento debe concluir con la aplicación
de hielo.
Fig. 96 Ejercicios de deceleración. Los ejercicios de deceleración (a) y el entrenamiento con un total gym (b)
pueden transformar un programa de fuerza en un programa de rehabilitación específico al deporte.
221
d) Fase de progresión funcional. El objetivo de la fase de progresión funcional

consiste en preparar al atleta para reincorporarse a su actividad. Una progresión
funcional hace hincapié específicamente en la recuperación de los tejidos y ofrece
coordinación neuromuscular, fuerza específica a la actividad y entrenamiento de
resistencia, así como confianza en sí mismo al atleta que se reincorpora a la
actividad. Es una progresión del ejercicio de resistencia progresivo y prepara al atleta
física y psicológicamente para reincorporarse a su deporte. Inicialmente, el terapeuta
deportivo debe controlar las numerosas variables de participación, incluyendo
contacto, intensidad, duración y actividades/ ejercicios específicos. Habrá que pasar
progresivamente el control de estas variables al atleta cuando esté preparado para
ello.
Es necesario que el atleta lleve a cabo una progresión funcional completa antes de
reincorporarse por completo a su deporte. Esto incluye un programa de natación para
el nadador, un programa de volea para el jugador de tenis o un programa de
lanzamiento para el jugador de béisbol. La especificidad de estos ejercicios es el
principio fundamental, y como tal, debe evaluarse la actividad específica y establecer
la progresión funcional para la actividad. Hay muchos programas estándar para
deportes comunes, como el programa de lanzamiento. No obstante, el gimnasta que
se está recuperando del síndrome de compresión causado por el hecho de soportar
peso sobre sus manos requerirá una progresión funcional muy diferente de la del
lanzador. Esto requiere una dosis considerable de creatividad basada en la
cinesiología por parte del terapeuta deportivo. Por último, el atleta debe continuar en
un programa de mantenimiento realizando ejercicios escapulares tres veces al día, y
debe usar hielo de forma profiláctica después de los entrenamientos y la
competición.
222
8.2.2.3 Compresión subacromial
En 1972, Neer describió las indicaciones para llevar a cabo una acromioplastia
anterior en pacientes con síndrome de compresión prolongado. Estas indicaciones
eran la incapacidad a largo plazo a causa de la bursitis crónica o los desgarros
supraespinosos parciales o completos. Se pueden apreciar desgarros completos en
atletas maduros que sufren una caída en una prueba de esquí o algún otro tipo de
lesión traumática. Con anterioridad, la acromioplastia lateral se había llevado a cabo
como tratamiento, y el estudio de Neer fue la primera documentación de que la lesión
de compresión era anterior y no lateral. En una publicación de 1983, Neer presentó
las siguientes indicaciones para la acromioplastia anterior:
1. Artrograma positivo que demuestra un desgarro completo del manguito de los

rotadores.
2. Pacientes mayores de 40 años con artrogramas negativos, pero con una
incapacidad persistente durante 1 año a pesar del tratamiento conservador adecuado
y de una prueba de compresión positiva.
3. Pacientes menores de 40 años con lesiones crónicas en estadio II y un acromion
anterior prominente.
4. Pacientes sometidos a otros procedimientos en los que suele ir asociada la
compresión (reposición total del hombro).
Matsen y Amtz consideran que unos buenos indicadores pronósticos para el éxito de
la descompresión subacromial son los siguientes:
l. Un paciente motivado de más de 40 años.

2. Ausencia de rigidez capsular posterior.
3. Presencia de crepitación subacromial.
4. Dolor aliviado por una inyección subacromial de lidocaína.
5. Una entidad que no esté relacionada con la ocupación del paciente.
223
Hay varios enfoques respecto a la descompresión quirúrgica, tanto artroscópica

como abierta. El procedimiento básico implica resecar la superficie inferoante-rior del
acromion y resecar el ligamento coracoacromial (ilustración 97). Asimismo, se elimina
cualquier irregularidad remanente sobre la superficie inferior del acromion. Además,
cualquier osteófito en sentido descendente queda resecado de la articulación
acromioclavicular y los 1,5 cm laterales de la clavícula se resecan si se observa un
dolor acromioclavicular significativo. El hombro se irriga exhaustivamente para
eliminar todo fragmento óseo. Se deben llevar a cabo una exploración y un sondeo
del manguito de los rotadores y una reparación o desbridamiento apropiados.
a) Rehabilitación postoperatoria
El programa de rehabilitación variará con el grado y el alcance de la reparación y el

desbridamiento del magüito del rotador. Entre las variables se incluyen las
siguientes:
1. Procedimiento artroscópico frente a procedimiento abierto.

2. Reparación del manguito del rotador frente a desbridamiento del manguito del
rotador.
3. Patología secundaria.
La progresión de la actividad es generalmente la misma para los desgarros grandes y

pequeños del manguito del rotador; no obstante, el programa para los desgarros de
grandes dimensiones tiende a ir entre 3 y 4 semanas por detrás de los desgarros
menores, debido a las necesidades de recuperación adicional del tejido blando.
224
Fig. 97 Técnica de descoprensión subacromial. A. se utiliza un osteótomo para resecar la superficie

inferoanterior del acromión. B. se elimina cualquier tipo de irregularidad con una fresa.
225
El atleta debe tener algún tipo de protección mientras se recuperan los tejidos blandos.
La inmovilización en cabestrillo para la comodidad del atleta se utiliza durante 2
semanas en los desgarros pequeños, y la inmovilización en cabestrillo o banda de
abducción se utiliza durante 5 semanas para los desgarros de mayores dimensiones.
Durante esta etapa, se deben llevar a cabo ejercicios de codo, mano y muñeca para
mantener su movilidad. Los ejercicios de potenciación se pueden llevar a cabo en la
extremidad superior contralateral y en ambas extremidades inferiores.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la TENS y el hielo deben utilizarse

para controlar el dolor y la inflamación a través de todas las fases de la rehabilitación.
El entrenamiento cardiovascular debe basarse principalmente en caminar o pedalear
en una bicicleta estática.
a) Fase inicial
A las 2 semanas (desgarros menores)

o a las 5 semanas (desgarros
mayores) el atleta puede progresar
hacia la siguiente fase (inicial) de la
rehabilitación. Los objetivos de esta
fase consisten en restaurar la movili-
dad del hombro y mantener la
cinestesia sin interrumpir el proceso
de recuperación. Esto requiere
principalmente técnicas pasivas. Los
ejercicios de Codman, la utilización de
poleas para la movilidad del hombro,
los ejercicios de encoger los hombros
y la extensión pasiva pueden llevarse
a cabo a una elevación inferior a 90°.
Fig. 98 Ejercicios de Codman, se realizan para ayudar a restaurar la movilidad. También conocidos como ejerci-
cios pendulares, se llevan a cabo de forma pasiva, de forma que el cuerpo aporte el impulso necesario para que
el brazo pueda balancearse hacia la flexión/extensión, abducción/aducción horizontal y la circunducción.
226
Los ejercicios de Codman se realizan para ayudar a restaurar la movilidad. También

conocidos como ejercicios pendulares, se llevan a cabo de forma pasiva, de forma
que el cuerpo aporte el impulso necesario para que el brazo pueda balancearse
hacia la flexión/extensión, abducción/aducción horizontal y la circunducción.
Una pesa de muñeca aportará impulso y permitirá una mejor relajación que una
mancuerna (ilustración 98). Los ejercicios de amplitud de movimiento para la flexión y
la abducción pueden llevarse a cabo en una elevación inferior a los 90°. En esta fase
son apropiadas la rotación pasiva interna y externa a 0o y la abducción y rotación
externa a 90° de abducción. Estos ejercicios puede llevarlos a cabo el terapeuta
deportivo y enseñárselos al atleta, quien puede realizarlos con un bastón o algún otro
tipo de equipo de apoyo. En esta fase no puede realizarse ninguna clase de
abducción activa. No obstante, se permite realizar una leve potenciación iso-métrica
para la flexión, extensión, aducción y abducción, así como para la rotación
extema/interna. La alerta cinestésica y los patrones de excitación adecuados pueden
mantenerse empezando a realizar ejercicios isométricos sin pérdida de tiempo. La
movilización articular de grado I puede reducir el dolor y mantener la movilidad
capsular.
c) Fase intermedia
La progresión hacia la fase intermedia se aproximadamente a las 6 semanas en el

caso de los desgarros menores y a las 8 semanas en el caso de los desgarros
mayores. Los principales objetivos de la fase de rehabilitación intermedia son la
consecución de una amplitud de movimiento completa y la aplicación de tensiones
específicas para afectar la curación del colágeno. En esta' fase se siguen llevando a
cabo los ejercicios pendulares de Codman y las actividades de amplitud de
movimiento pasiva. El terapeuta puede utilizar técnicas activas asistidas de amplitud
de movimiento, usando el dolor como guía para saber el grado de ayuda que
necesita el atleta. Pueden empezar a ponerse en práctica con precaución ejercicios
de resistencia progresiva para la flexión, extensión, abducción horizontal y rotación,
227
así como técnicas de ejercicio en diagonal de patrón DI por debajo de los 90° de
elevación. Deben incorporarse procedimientos de estabilización escapular,
incluyendo la protracción y retracción con resistencia manual (véase ilustración 97).
Se produce pueden poner en práctica ejercicios fáciles y activos con el

supraespinoso, pero sin ejercer resistencia.
La piscina es un buen medio para adquirir una amplitud de movimiento completa en

un medio cómodo. Mientras que los movimientos en sentido contrario al fondo de la
piscina o paralelos a la superficie reciben asistencia activa, los movimientos hacia el
fondo de la piscina se encuentran con resistencia. Un buen ejercicio de abducción
activa con asistencia es sencillamente dejar que el brazo flote sobre la superficie con
el agua hasta el pecho. Se puede aplicar una leve resistencia a todos los grupos
musculares del hombro utilizando el agua como resistencia (ilustración 99).
Fig. 99 Se puede utilizar el agua como apoyo en las terapias

de resistencia, en la rehabilitación aumentando cada vez mas
el uso de resistencia cada vez mayor y trabajar la abducción.
228
d) Fase final
A las 9 semanas para los desgarros menores y a las 12 semanas para los desgarros
mayores, el atleta puede progresar a la siguiente fase. Durante esta fase de
rehabilitación, la reparación quirúrgica debe ser muy estable, y el principal objetivo
consiste en reacondicio-nar la musculatura del rotador del hombro. Hay que
continuar con la extensión pasiva y mantener las técnicas de movilización de la
articulación según las necesidades del atleta. La extensión específica al deporte
debe incluirse para preparar la musculatura del hombro en orden a las exigencias del
deporte en cuestión. Todas las fases se producen en un continuum, y por tanto, los
ejercicios deben tornarse más específicos hacia el final de esta fase. Esta
especificidad incluye amplitud de movimiento, velocidad, repeticiones, tipo de
contracción muscular, de cadena abierta o cerrada, y patrones de excitación
muscular.
Los ejercicios de potenciación para el manguito del rotador deben llevarse a cabo
con mancuernas, para después progresar a las gomas elásticas y los ejercicios
isocinéticos. El atleta que se está recuperando de una intervención quirúrgica tolera
mejor los ejercicios en los que el manguito del rotador funciona más como un grupo
que aislando el supraespinoso específicamente. La rotación interna en sentido
escapuiar y la rotación externa, flexión y presa militar producen la actividad EMG más
elevada y como tal deben progresar más lentamente. El ejercicio isocinético para la
rotación externa e interna del hombro realizado a 15° de abducción puede llevarse a
cabo a través de un espectro de velocidad. Esta actividad debe incluir contracciones
concéntricas y excéntricas.
Cualquier ejercicio realizado a 90° de elevación, como la presa militar, debe iniciarse
con precaución. Estos ejercicios deben ir precedidos de ejercicios de FNP en
diagonal por encima de los 90° de elevación. De este modo, el terapeuta deportivo
puede modular la cantidad de resistencia en un punto determinado de la amplitud de
movimiento. Asimismo, ofrece al terapeuta deportivo la oportunidad de afianzar los
patrones 'de excitación muscular apropiados.
229
Los ejercicios de estabilización escapuiar deben progresar de simples ejercicios de

protracción y retracción realizados en la última fase a presas utilizando poleas y
aparatos adosados a la pared (ilustración 100). Estas actividades deben progresar
hasta el núcleo de los ejercicios escapulares descritos en el apartado que trata de la
compresión. La resistencia y las repeticiones en todos los ejercicios deben
aproximarse a las exigencias del deporte.
e) Fase de progresión funcional
Esta fase debe iniciarse como mínimo a las 14 semanas (desgarros menores) o a las
18 semanas (desgarros mayores), o cuando se alcancen una amplitud de
movimiento y un índice de fuerza completos. El objetivo en esta fase consiste en
hacer hincapié específicamente en el tejido en curación y entrenar la musculatura
para que tolere las exigencias de una actividad específica. Un elemento clave para
hacer la transición de los ejercicios más simples de potenciación a una progresión
funcional consiste en diseñar ejercicios de fuerza y resistencia que se asemejen al
deporte en cuestión en tantos aspectos como sea posible. De este' modo, el inicio de
la actividad, como golpear una pelota de tenis, dar una voltereta o lanzar un pelota de
softball, se hace a través de actividades cómodas y familiares.
8.2.3 Fracturas de clavícula
Las fracturas de clavícula son una lesión frecuente en los deportes de contacto y
choque. Las fracturas del tercio medio son las más comunes y suelen producirse en el
punto en que el corte transversal cambia de un prisma a una forma más aplanada.
Estas fracturas constituyen el 80% de todas las fracturas de clavícula. El mecanismo
de la lesión consiste en una caída sobre un brazo extendido, un golpe directo sobre la
clavícula (habitualmente con un palo de hockey o lacrossé) o, con mayor frecuencia,
una caída directamente sobre el hombro.
230
Fig. 100 Las Presa, sirven para poder

sentir la carga del peso del cuerpo y
someterlo
231
El atleta con una fractura de clavícula a menudo lleva el brazo inmovilizado debido al
dolor, pero puede tener capacidad para elevar el brazo hasta los 90°. Después de
este punto, es necesaria la rotación de la clavícula para producir una elevación
completa. Es posible que haya una deformidad clínica evidente, y el fragmento
prqximal puede verse desplazado hacia arriba y hacia atrás. La palpación revela
sensibilidad y movimiento en el lugar de la fractura.
El tratamiento incluye una inmovilización en figura en ocho durante 4 a 6 semanas si

la curación sigue adelante a un ritmo normal. Craig recomienda una inmovilización en
forma de ocho durante 6 semanas, seguida por un cabestrillo durante 3 a 4 semanas
más. La movilización con precauciones y los ejercicios iso-métricos pueden iniciarse
a las 6 semanas. Hay algunos casos en que se observa falta de unión de los
fragmentos fracturados. La sensibilidad a la palpación y las radiografías determinarán
cuándo se puede retirar la inmovilización. Mientras la fractura está consolidando, el
atleta debe mantener el acondicionamiento cardiovascular y la fuerza de las
extremidades restantes. El entrenamiento con pesas, la bicicleta estática y los
ejercicios de stepping pueden utilizarse como técnicas de entrenamiento.
a) Fase inicial
El objetivo principal de la fase inicial consiste en restaurar una amplitud de

movimiento completa y una biomecánica articular normal en la articulación del
hombro. Esta fase se inicia con la retirada de la inmovilización. Los ejercicios de
Codman pueden comenzarse de inmediato para restaurar la movilidad. Los ejercicios
activos asistidos y pasivos de movilidad para todos los tejidos blandos restringidos en
todos los planos pueden iniciarse en este momento.
Los estiramientos deben iniciarse cuando se aprecie que un músculo presenta una
falta de flexibilidad. Hay que tener presentes las necesidades de los deportes
específicos. Los ejercicios con bastón pueden utilizarse como accesorios para los
ejercicios pasivos y activos asistidos. Estos ejercicios deben evaluarse para asegu-
rarse de que el atleta está llevándolos a cabo utilizando una biomecánica
232
escapulotorácica normal. Asimismo, debe incorporarse la movilización articular de la

articulación glenohumeral, esternoclavicular o acromioclavi-cular en base a los
resultados de la evaluación.
Las técnicas de FNP pueden utilizarse para la programación motora normal y de

fuerza. Las actividades en las que se soporta peso y otros ejercicios propiocep-tivos
descritos previamente deben ponerse en práctica en la etapa inicial para comprobar
que el atleta aprende la técnica adecuada desde un principio. Un buen modo de
practicar el control motor es ensayar los patrones de movimiento primero delante de
un espejo, después sin espejo y finalmente con los ojos cerrados. Estos movimientos
deben incorporarse al programa de potenciación en la siguiente fase con el uso de
gomas u otros dispositivos de resistencia. También pueden reproducirse fácilmente
en una piscina.
Los ejercicios de potenciación isométricos e isotónicos para todos los músculos de la

cintura escapular pueden iniciarse en cuanto se observen unos patrones de
excitación normales. Estos ejercicios pueden llevarse a cabo en la amplitud de
movimiento disponible.
b) Fase intermedia
Cuando se observen una amplitud de movimiento completa y una biomecánica

articular normal, el atleta podrá progresar a la fase intermedia. El objetivo principal de
esta fase es el desarrollo de una base de fuerza.
Se pueden incorporar ejercicios de potenciación del hombro, incluyendo un programa

para el rotador del hombro con pesas libres, gomas de resistencia, ejercicios de
inercia, isocinética y dispositivos isotónicos. Los beneficios propioceptivos del
ejercicio con pesas libres aconsejan su uso en todo el programa de rehabilitación. En
esta fase no hay ejercicios que estén contraindicados. No obstante, el dolor debe
establecer los criterios para la elección de ejercicios, el nivel de resistencia y el
número de repeticiones. La potenciación específica al deporte debe iniciarse hacia el
233
final de la fase intermedia. Los ejercicios han de progresar hacia amplitudes de

movimiento y patrones semejantes a los del deporte que practica el atleta (ilustración
101). En esta etapa deben emplearse los dispositivos de resistencia o la ergometría
de la parte superior del cuerpo. Asimismo, durante esta fase hay que seguir con los
ejercicios de extensión. Un remoergómetro puede ejercitar las extremidades
superiores y las inferiores, centrándose principalmente en la musculatura de retrac-
ción escapular. El uso liberal del hielo suele dar muy buenos resultados en el control
del dolor durante el ejercicio.
C) Fase final
Los atletas pueden progresar a la fase final cuando demuestren una base de fuerza
sólida y sin dolor. El objetivo de esta fase es entrenar los músculos del hombro para
las exigencias de fuerza, energía y resistencia específicas al deporte en cuestión.
Los ejercicios de potenciación deben modificarse para reflejar las exigencias del
deporte. Deben realizarse con el tipo de contracción muscular, velocidad, patrón y
amplitud de movimiento que se observa en su deporte como base. Es conveniente
llevar a cabo ejercicios accesorios de potenciación de la extremidad superior. Otras
consideraciones consisten en las exigencias cardiovasculares del deporte, el número
de repeticiones en una competición típica y la naturaleza uni o bilateral del deporte.
Durante toda la temporada hay que seguir realizando un núcleo de ejercicios clave a
modo de mantenimiento.
234
Fig. 101 Las poleas, sirven usándolas adecuadamente

para potencializar actividades que tienen que ver con
el deporte
d) Fase de progresión funcional
Antes de que el atleta se reincorpore al deporte por completo hay que llevar a cabo
una progresión funcional. La preparación debe incluir disposición física y psicológica,
en particular para aquellos atletas cuya fractura se deba al contacto en sus deportes.
Deben estar preparados para enfrentarse a las mismas fuerzas que causaron sus
lesiones. Un jugador de fútbol americano debe estar preparado por completo para
recibir empujones en los entrenamientos antes de que pueda empujar a un oponente.
Un jugador de voleibol debe estar dispuesto a lanzarse en plancha para alcanzar un
balón, y un gimnasta debe estar preparado para caerse sin temor a sufrir una lesión.
Estas actividades deben realizarse de un modo planificado y progresivo. Una
progresión funcional es el único modo de asegurarse de que el atleta está preparado
por completo para reincorporarse a su deporte.
235
8.2.4 Lesiones de la articulación acromioclavicular
8.2.4.1 Anatomía
La articulación acromioclavicular es una diartrosis formada por el extremo distal de la

clavícula y la apófisis acromion de la escápula. La cápsula articular cuenta con la
ayuda de los ligamentos acromioclaviculares anterior, posterior, superior e inferior.
Las fibras del ligamento superior están reforzadas por las uniones musculares del
trapecio y el deltoides. Las fibras del ligamento coracoclavicular van de la superficie
inferolateral de la clavícula a la apófisis coracoides de la escápula. Está compuesto
de dos partes, los ligamentos trapezoide y conoideo. Estos ligamentos son el princi-
pal apoyo de la articulación acromioclavicular, y junto con los ligamentos
esternoclaviculares constituyen la única conexión entre la extremidad superior y el
esqueleto axial. Rockwood y
Young consideran que mientras
el ligamento acromioclavicular
ofrece estabilidad horizontal, los
ligamentos coracoclaviculares
ofrecen estabilidad vertical
(ilustración 19). Durante una ele-
vación completa por encima de la
cabeza se producen
aproximadamente unos 45° de
rotación de la clavícula en
sentido ascendente.
Fig. 102 Anatomía Acromio Clavicular
El mecanismo de la lesión es habitualmente una caída directamente sobre el punto

del hombro con el brazo a un costado. De este modo, el acromion se ve forzado
hacia abajo, lo que provoca una fractura de clavícula o un esguince de la articulación
acromioclavicular. Una caída sobre un brazo extendido es otro posible mecanismo de
lesión, aunque menos común.
236
Las lesiones se clasifican según su gravedad, y estas clasificaciones varían de un

autor a otro. La mayoría categorizan las lesiones en los tres grados de gravedad con
los que se suele encontrar el terapeuta deportivo. Rockwood y Young han añadido
tres clasificaciones adicionales para casos graves y poco comunes de lesión
acromioclavicular. La lesión de tipo I implica un esguince del ligamento
acromioclavicular y la cápsula de la articulación, con los ligamentos
coracoclaviculares y los músculos deltoides y trapecio intactos. Una lesión de tipo II
incluye una separación y ensanchamiento de la articulación acromioclavicular y
esguinces de los ligamentos coracoclaviculares, con los músculos trapecio y
deltoides intactos. El desplazamiento de clavícula distal es menor que la amplitud
total de la clavícula.
Una lesión de tipo III implica rotura de los ligamentos acromioclaviculares, con una
luxación de la articulación mayor que la amplitud de la clavícula y desplazamiento
inferior del complejo del hombro, rotura de los ligamentos coracoclaviculares, con un
aumento del espacio coracoclavicular superior al 25% del hombro normal, y
separación de los músculos deltoides y trapecio de la clavícula distal (ilustración
103).
8.2.4.2 Tratamiento de los esguinces acromioclaviculares
La mayoría de los autores abogan por un tratamiento conservador para las lesiones
de tipo I y tipo II, pero hay una cierta controversia respecto al tratamiento de las
lesiones de tipo III. Algunos prefieren la intervención quirúrgica para todos los
pacientes con lesiones de tipo III o al menos para algunos de ellos. No obstante, la
mayoría de los ortopedas que trabajan con atletas suelen tratar esta lesión de un
modo conservador con una inmovilización de Kenny-Howard modificada (ilustración
104). El uso de esta inmovilización es controvertido porque algunos individuos tienen
graves problemas cutáneos. Hay que seguir muy de cerca al atleta que utiliza este
upo de inmovilización para evitar una crisis cutánea. Cox hizo un estudio sobre
237
médicos y directores de equipo en programas ortopédicos y observó que el 86% de

los médicos de equipo y el 72% de los directores estaban a favor del tratamiento
conservador de estas lesiones. Este autor percibió un tendencia del tratamiento
quirúrgico al conservador y de la reducción cerrada al tratamiento sintomático simple.
Tibone y cois, evaluaron la fuerza isocinética del hombro durante una media de 4,5
años después de una lesión de tipo III, y no observaron diferencias significativas de
fuerza entre los grupos tratados quirúrgicamente y los grupos tratados de forma
conservadora.
Fig. 103 Lesión Acromioclavicular- La lesión de tipo I implica un

esguince del ligamento acromioclavicular y la cápsula de la
articulación, con los ligamentos coracoclaviculares y los músculos
deltoides y trapecio intactos. Una lesión de tipo II incluye una
separación y ensanchamiento de la articulación acromioclavicular y
esguinces de los ligamentos coracoclaviculares, con los músculos
trapecio y deltoides intactos. La lesión de tipo III implica rotura de
los ligamentos acromioclaviculares,
238
Las lesiones de tipo I requieren únicamente tratamiento sintomático. El uso de hielo,

fármacos antiinflamatorios y almohadillados para proteger la lesión suele permitir la
reincorporación a la competición en un plazo de 2 a 14 días. El atleta debe tener una
amplitud de movimiento completa y sin dolor y una fuerza simétrica antes de
reincorporarse a un deporte de alto riesgo. La duración de la inmovilización varía de
unos autores a otros, pero, por regla general, está entre algunos días y de 3 a 6
semanas. La reincorporación a los deportes de contacto se produce a las 8 a 10
semanas. La duración de la inmovilización también varía en el tratamiento
conservador de las lesiones de tipo III. Bergfeld señala que quienes escogen el
tratamiento sintomático sólo inmovilizan la articulación durante 7 a 10 días por
comodidad, y los que eligen un tratamiento agresivo intentan mantener la articulación
reducida durante 6 semanas. Este autor observa que a partir de las 3 semanas la
inmovilización deja de producir los efectos deseados. Craig opina que de 6 a 8
semanas de inmovilización de la extremidad superior es un período excesivo y poco
práctico para una persona joven y activa.
Fig. 104 Inmovilización de Kenny Howard, que

se utiliza en pacientes con lesiones acromio
claviculares grado III, el uso conservador.
239
El programa de rehabilitación para el tratamiento conservador de los esguinces

acromioclaviculares es, por regla general, sintomático. El ejercicio isométrico, los
ejercicios de Codman y las actividades de movilidad pueden iniciarse cuando el dolor
haya remitido. El programa puede progresar en base a los síntomas del paciente y
sigue la misma progresión que el de los pacientes con síndrome de compresión.
8.2.5 Inestabilidad del hombro
El hombro inestable es uno de los problemas más frecuentes y complicados que se

encuentran en la medicina deportiva. La inestabilidad se produce en un continuum,
de subluxaciones que producen compresión secundaria a luxaciones abiertas.
Asimismo, la inestabilidad se puede producir en dirección anterior, anteroin-ferior,
posterior o en múltiples direcciones. Cada uno de estos factores, junto con la
compleja anatomía del hombro y las necesidades del atleta, hacen que el tratamiento
de este problema sea bastante complicado. Por ello, hay muchos enfoques diferentes
tanto respecto al tratamiento quirúrgico como al tratamiento conservador. El terapeuta
deportivo debe estar al tanto de la evolución de la filosofía y las pautas específicas
para el tratamiento de la inestabilidad.
a) Anatomía
La cápsula del hombro tiene un área de superficie que es el doble que la de la

cabeza del húmero y está recubierta de sinovia. Se extiende desde el cuello y el
rodete glenoideo hasta el cuello anatómico y la diáfisis proximal del húmero. Las
variaciones en el tipo y la orientación del colágeno aportan estabilidad a la articu-
lación glenohumeral, cambiando la función en base a cómo y dónde se unen al
glenoides, al rodete y al húmero. Los ensanchamientos de la cápsula forman
ligamentos, denominados glenohumerales superior, medio e inferior (ilustración 105).
Su función depende del revestimiento de colágeno, la situación de la unión y la
posición del brazo.
240
El ligamento glenohumeral superior aporta poca estabilidad estática. Se extiende del

margen anterosuperior del glenoides a la parte superior de la tuberosidad menor.
La rotura selectiva no causa ningún desplazamiento significativo en sentido anterior o

posterior, pero aporta suspensión al húmero con el brazo a un costado.
El ligamento glenohumeral medio se extiende del tubérculo supraglenoideo a la base

de la tuberosidad menor. Ofrece una estabilidad estática variable al hombro, y el 27%
de la población no lo tiene o lo tiene escasamente definido. Este ligamento limita la
rotación externa a aproximadamente 45° de abducción.
El ligamento glenohumeral inferior es, de hecho, un complejo de ligamentos y juega

el papel más importante en la inestabilidad anteroinferior. Supone la principal
limitación a la rotación externa entre 45 y 90° de abducción. El ligamento
glenohumeral inferior se extiende del rodete anteroinferior a la tuberosidad menor del
húmero. Turkel y cois, distinguieron tres partes en este ligamento y consideraron que
la franja superior del ligamento glenohumeral inferior era el principal estabilizador.
Entre esta franja y la posterior del ligamento glenohumeral inferior hay una estructura
similar a una hamaca denominada saco axilar (ilustración 106).
Fig. 105 Anatomía de los ligamentos

glenohumerales y del complejo del ligamento
glenohumeral inferior. P. posterior, A anterior.
241
Fig. 106 Cara inferior del ligamento glenohumeral.

La cara inferior del ligamento glenohumeral es más
delgada que a parte media y ha sido denominada
saco axilar.
b) Factores que afectan la estabilidad
Hay diversos factores activos y pasivos que afectan la estabilidad glenohumeral.

Pasivamente, el tamaño, la forma y la inclinación de la cavidad glenoidea pueden
afectar la inestabilidad glenohumeral. El glenoides tiene la forma de una coma
invertida y puede estar antevertido (75% de los hombros) o retrovertido (25% de los
hombros) en relación con el plano escapular. La retroversión excesiva se ha
correlacionado con la inestabilidad posterior. Hurley y cois, llegaron a las siguientes
conclusiones:
1. La potenciación del manguito del rotador debe ser la primera etapa del tratamiento
de la inestabilidad superior.
2. La cirugía del tejido blando tiene un alto índice de recurrencia.
3. La reincorporación al deporte es variable.
Las propiedades de los líquidos, como el volumen y la adhesión y la cohesión

articular, desempeñan un papel en la estabilidad pasiva. El volumen finito del líquido
articular crea una situación en la que el movimiento más allá de un cierto punto queda
inhibido por una presión negativa que tira de la cápsula hacia dentro. Esta presión
negativa (vacío) aumenta con la presión intraarticular negativa normal. Un buen
modo de comprender las propiedades de cohesión es visualizar dos láminas de
microscopio con una gota de agua en medio. Es fácil deslizar las láminas hacia
242
delante o hacia atrás, pero separarlas resulta más complicado. La cabeza del
húmero en la cavidad glenoidea presenta una relación similar. La eficacia de estas
dos propiedades de los líquidos disminuye en un hombro en el que se aprecia un
aumento de la laxitud capsular. Asimismo, en un estudio sobre un cadáver se
observó que la introducción de aire en la articulación aumentaba la su-bluxación de
forma significativa. Esto puede ser debido a la pérdida de presión negativa en la
articulación.
Las limitaciones ligamentosas y capsulares aportan estabilidad estática a la

articulación glenohumeral. Antes, hemos mencionado los ligamentos glenohumerales
superior, medio e inferior. Estos tejidos blandos aportan estabilidad en una pequeña
porción de la amplitud del hombro, ya que deben estar bajo tensión para ofrecer
estabilidad. El ligamento glenohumeral inferior, con la cápsula posteroinferior, supone
la principal limitación al desplazamiento anterior, mientras que la cápsula
posteroinferior constituye la principal limitación al desplazamiento posterior.
El rodete glenoideo ahonda la cavidad glenoidea y aporta más estabilidad. Sirve

como unión para los ligamentos glenohumerales y la cabeza larga del tendón del
bíceps. Con frecuencia, el rodete queda separado durante las luxaciones anteriores
(lesión de Bankart) (ilustración 107).
La estabilidad muscular dinámica tiene una importancia crucial para el terapeuta

deportivo. La contracción selectiva de los músculos de la cintura escapular puede
aportar un nivel de estabilidad significativo a la articulación glenohumeral. El
manguito del rotador y la cabeza larga del bíceps estabilizan la cabeza humeral de la
cavidad glenoidea y mantienen su posición central. Asimismo, la contracción muscular
selectiva puede ajustar la tensión en la cápsula, actuando de este modo como
ligamentos dinámicos. Por ejemplo, la contracción del supraespinoso y del redondo
menor produce tensión en el ligamento glenohumeral inferior a fuerzas de rotación
externa superiores a 9 kg (20 libras), reforzando de este modo el ligamento. Esta
estabilización muscular dinámica es el objetivo del programa de rehabilitación.
243
c) Temas clave en la rehabilitación del hombro inestable
A la hora de establecer un programa de rehabilitación es importante determinar la

dirección de la inestabilidad. La mayor parte de las inestabilidades son anteriores e
inferiores, pero también pueden ser posteriores y multidireccionales. En las fases de
rehabilitación inicial e intermedia, muchos de los ejercicios serán los mismos, sea cual
sea la dirección de la inestabilidad. Esto es debido a las interrelaciones entre las fibras
capsulares. No obstante, el programa se irá especializando a medida que se vaya
acercando a las fases finales y de progresión funcional.
La naturaleza voluntaria o involuntaria de la luxación/subluxación, la recurrencia del

problema, la edad y el estilo de vida desempeñarán un importante papel en el diseño
del programa. El atleta con un componente voluntario o luxaciones múltiples tendrá
dificultades para recuperarse por completo de este problema. El atleta que haya
sufrido varias luxaciones probablemente estará inmovilizado durante menos tiempo y
progresará más rápido en el programa de rehabilitación que el atleta que sufra una
luxación por vez primera. Un nadador de espalda con subluxaciones requerirá una
rehabilitación diferente que un luchador con una luxación aguda. Asimismo, el atleta
con un hombro inestable, con luxación abierta o sin ella, a menudo también
presentará síndrome de compresión.
Como guía par tomar decisiones referentes al tratamiento se han utilizado los
acrónimos TUBS y AM-BRI*. Los atletas con una lesión traumática unidireccional y
una lesión de Bankart a menudo requieren tratamiento quirúrgico, mientras que los
que presentan inestabilidad atraumática, multidireccional y bilateral suelen responder
mejor a la rehabilitación; no obstante, estos atletas a menudo progresan hacia los
procedimientos de desviación capsular inferior. La lesión de Bankart es una avulsión
del complejo cápsula-rodete desde el cuello anteroinferior del glenoides (véase
ilustración 107). Un segundo defecto que suele apreciarse en las luxaciones
anteriores es la lesión de HillSachs. Éste es un defecto de la cabeza humeral
posterior que se produce como resultado de la compresión de la cabeza del húmero
sobre el labio glenoideo anterior, a medida que éste se mueve en sentido anterior y
244
descansa sobre la cavidad glenoidea (véase ilustración 107). Burkhead y Rockwood

evaluaron los resultados de un programa de rehabilitación conservador para hombros
inestables, y observaron un 16% de resultados buenos o excelentes en los casos de
subluxación traumática y un 80% de resultados buenos o excelentes en los casos de
subluxación atraumática.
Todas las actividades de estiramiento y movilización de la articulación deben

realizarse con precaución cuando se esté tratando un problema de inestabilidad. El
problema subyacente es la movilidad excesiva y el hombro inestable resultante. La
extensión excesiva de la cápsula articular sólo servirá para complicar el problema.
Deben incorporarse ejercicios de estiramiento suave allí donde se aprecie
inflexibilidad musculotendinosa. Hay que advertir al atleta que una actitud de «cuanto
más mejor» aplicada al estiramiento puede ser perjudicial en esta situación. El primer
paso para el entrenamiento propioceptivo es preparar al atleta para que sienta los
niveles de estiramiento excesivo.
El entrenamiento propioceptivo será esencial en el programa de rehabilitación. Smith

y Brunoili demostraron la pérdida de propiocepción de la articulación tras la luxación
glenohumeral anterior. Debido al aumento de la laxitud de la cápsula articular en el
hombro inestable, los mecanorreceptores no se excitan hasta que no se produce una
subluxación de la cabeza del húmero y un estiramiento de la cápsula articular. Los
tejidos blandos del hombro deben volver a entrenarse para que se estimulen antes
de que la cabeza del húmero haya pasado los límites anatómicos.
245
Fig. 107 Esquemas de las lesiones de Bankart y Hill Sachs. A. Uniones y articulación glenohumeral normales. B. Lesión
de Bankart en la que el rodete del glenoides anterior junto con una pequeña porción del glenoides. La lesión de Hill
Sachs es una fractura por compresión de la cabeza humeral posterior.
8.2.6 Rehabilitación del hombro inestable
Trataremos en conjunto la rehabilitación para las luxaciones posterior y

anteroinferior. Las diferencias específicas entre programas para las luxaciones
anterior y posterior se especificarán en cada fase. Asimismo, los atletas que
experimenten subluxación deben ser iniciados en sus programas con actividades de
fase intermedia.
a) Fase inicial.
El objetivo de la fase inicial de la rehabilitación consiste en proteger los tejidos

blandos lesionados durante el inicio del proceso de rehabilitación. Es posible que se
requiera un período de inmovilización que variará dependiendo de las luxaciones
previas y de la filosofía del personal que aplique el tratamiento. La duración de la
inmovilización puede variar de unos días (sólo por razones de comodidad) de 3 a 6
semanas. Una serie de estudios reflejan diferentes resultados en base a la duración
246
de la inmovilización. Matsen y cois, concluyen que la recurrencia no se ve afectada de

forma significativa por el tipo y la duración de la inmovilización. No obstante, hay un
acuerdo general respecto a que los atletas menores de 20 años tienen un elevado
riesgo de avulsión del complejo cápsula-rodete del labio glenoideo anterior (lesión de
Bankart). Matsen y cois, sugieren una inmovilización de 2 a 5 semanas para los atletas
jóvenes y periodos más cortos para los atletas de más de 30 años. Los atletas con
una luxación posterior aguda pueden ser inmovilizados en rotación neutra en lugar de
la tradicional rotación interna. De este modo disminuirá la tensión sobre la estructura
posterior mientras dure la recuperación.
Los ejercicios para la extremidad contralateral y las extremidades inferiores pueden

llevarse a cabo durante esta fase de rehabilitación. Los ejercicios de andar en
bicicleta o caminar se pueden utilizar para el condicionamiento cardiovascular. La
inmovilización se puede retirar para las actividades de movilidad de mano, muñeca y
codo. Se realizarán ejercicios de potenciación para la muñeca y el antebrazo siempre
que no se ejerza tracción sobre el húmero. Utilizando hielo se reducirá el dolor de
hombro.
b) Fase intermedia.
El objetivo de la fase intermedia consiste en lograr una amplitud de movimiento

activa y una base de fuerza. Esta fase comienza entre 2 y 5 semanas después de la
lesión para el atleta con subluxación o inestabilidad crónica. Es probable que estos
atletas perciban una pérdida de movilidad escasa o nula, y por tanto, el programa de
ejercicio tendrá que centrarse en la fuerza.
Las actividades de movilidad deben constar de ejercicios de pendulación de

Codman, ejercicios activos, pasivos y activos asistidos, poleas y estiramientos sua-
ves. El dolor debe ser una guía para la frecuencia y la intensidad del programa de
ejercicio. El estiramiento excesivo del tejido en proceso de curación sólo demorará la
reincorporación al deporte. Estas actividades de movilidad son similares sea cual sea
247
la dirección de la luxación.
El programa de potenciación debe iniciarse con ejercicios isométricos realizados en

posición neutra. Aquí se incluyen flexión, extensión, abducción, aducción y rotación
externa e interna. Hay que advertir al atleta que esto no significa «todo o nada». La
cantidad de fuerza debe estar por debajo del nivel de dolor y debe aumentar
gradualmente a medida que se vaya produciendo la curación. Estos ejercicios deben
llevarse a cabo a horas concretas de acuerdo con el programa diario del atleta. Hay
que aconsejar a los estudiantes que realicen entre 10 y 20 repeticiones de cada
ejercicio cada vez que vayan a una nueva clase.
Siempre que el atleta lo tolere, estos ejercicios isométricos deben progresar a

ejercicios isotónicos a través de la amplitud de movimiento. Llevando a cabo los
ejercicios en el plano de la escápula se evitarán distensiones de las cápsulas anterior
o posterior. En esta etapa de la rehabilitación pueden utilizarse los ejercicios para el
rotador del hombro descritos en el apartado de síndrome de compresión. El papel
compresivo del manguito del rotador lo convierte en una pieza clave en la
rehabilitación de las luxaciones anterior y posterior y de las subluxaciones. El
infraespinoso y el redondo menor deben recibir una atención especial a causa de su
papel en la producción de tensión en el ligamento glenohumeral inferior. Los
ejercicios deben llevarse a cabo de un modo controlado, centrándose en el patrón de
movimiento normal y en el control del peso. En este sentido, los ejercicios con pesas
libres son ideales para entrenar de nuevo la propiocepción, al mismo tiempo que se
lleva a cabo la potenciación. Las técnicas de FNP pueden utilizarse para facilitar la
recuperación de los patrones de excitación normales. Hay que incorporar ejercicios
de estabilización escapular; es necesario prestar una atención particular a la tensión
de la cápsula posterior cuando se llevan a cabo ejercicios de protracción escapular
en atletas con luxaciones posteriores (por ejemplo, cualquier actividad de flexión
desde la posición de decúbito prono).
El ejercicio isocinético se puede utilizar para desarrollar una base de fuerza sólida.
248
Una vez más, los ejercicios deben llevarse a cabo de un modo controlado. Las
rotaciones interna y externa deben realizarse con una leve abducción, y el ejercicio
de alta velocidad debe limitarse a 90° de elevación. A partir de los 90° deben llevarse
a cabo ejercicios lentos y controlados. El objetivo consiste en obtener una base de
fuerza sólida, que se convertirá en fuerza y resistencia funcionales en la siguiente
fase. Cuando el aüeta tenga una amplitud de movimiento completa e indolora, un
nivel adecuado de fuerza y no observe agravación de ninguno de los síntomas, podrá
pasar a la siguiente fase.
El ejercicio isocinético se puede utilizar para desarrollar una base de fuerza sólida.
Una vez más, los ejercicios deben llevarse a cabo de un modo controlado. Las
rotaciones interna y externa deben realizarse con una leve abducción, y el ejercicio
de alta velocidad debe limitarse a 90° de elevación. A partir de los 90° deben llevarse
a cabo ejercicios lentos y controlados. El objetivo consiste en obtener una base de
fuerza sólida, que se convertirá en fuerza y resistencia funcionales en la siguiente
fase. Cuando el atleta tenga una amplitud de movimiento completa e indolora, un
nivel adecuado de fuerza y no observe agravación de ninguno de los síntomas, podrá
pasar a la siguiente fase.
Fig. 108 Ejercicio de provocación. Se le pide al atleta que detenga el peso cuando el técnico lo suelte.
El atleta debe estar relajado y el terapeuta preparado para proteger el hombro del atleta.
249
d) Fase final -programa de provocación.
El objetivo de esta fase consiste en convertir la base de fuerza del atleta en la

energía y resistencia necesarias para hacer frente a las exigencias de su deporte. Un
segundo objetivo es el de preparar al atleta para enfrentarse a las fuerzas con las que
se encontrará en su deporte que supongan un. riesgo de recaída. A este fin, un
programa de provocación es un componente esencial del programa de rehabilitación.
Los ejercicios de potenciación deben avanzarse hasta posiciones por encima de la

cabeza. La flexión debe llevarse a cabo a través de una amplitud de movimiento
completa, y los ejercicios de rotación deben realizarse a 90° de abducción. Se
pueden añadir ejercicios de resistencia con gomas para que el atleta adquiera resis-
tencia, haciendo que progresen hasta velocidades más elevadas para simular de un
modo más adecuado las actividades deportivas. Estos ejercicios también pueden
llevarse a cabo en una posición por encima de la cabeza. Los ejercicios deben
reproducir las exigencias del deporte en lo que respecta a amplitud de movimiento,
velocidad, repeticiones, cadena cinética abierta frente a cadena cinética cerrada y
patrones motores. Además de las diferencias del programa en relación con el
deporte practicado, el atleta con
subluxaciones de hombro tendrá un
programa muy diferente al del atleta con
una luxación abierta. Los ejercicios deben
seguir centrándose en la potenciación de
todos los músculos de la cadena cinética
superior, prestando una especial atención
al rotador del hombro.
Fig. 109 Actividad pliométrica de provocación
con balón. Se le pide al atleta que coja el balón
en posiciones progresivamente provocadas cada
vez a mayor velocidad.
250
No obstante, en vez de aislarlo como en la fase intermedia, ahora se intenta que

funcione de acuerdo con el resto de la musculatura del hombro. Los ejercicios de tirar
hacia abajo del dorsal ancho, la presa militar, las elevaciones pectorales y las presas
de banca se pueden utilizar como herramientas de entrenamiento de estabilización
glenorar la evaluación isocinética de atletas cuando estén fatigados, ya que éste es el
momento más crítico en una situación de
competición.
Los atletas que presentan una luxación

posterior pueden beneficiarse de las
actividades pliométricas que «modifiquen» el
hombro. Debido al mecanismo de la lesión
(una fuerza en dirección posterior a lo largo del
húmero flexionado), las presas de banca y las
flexiones contra una pared deben progresar a
flexiones pliométricas contra la pared o
flexiones utilizando un Shuttle 2000-1*
(ilustración 111). De aquí se puede progresar a
las flexiones en posición estándar, utilizando
ejercicios pliométricos para la excitación rápida
o repeticiones para la resistencia. El atleta
debe demostrar un control adecuado de la
articulación glenohumeral antes de exponerla a
cualquier situación de provocación.
Fig. 111 El shuttle 2000-1 puede utilizarse para

los ejercicios propioceptivos de la extremidad
superior o para actividades pliométricas.
251
Fig. 112 Procedimiento de Bristow. La apófisis

coracoides, junto con el músculo coracobraquial y la
cabeza corta de bíceps, se transfiere al margen
glenoideo anterior.
d) Fase de progresión funcional.
La fase de progresión funcional reviste una importancia particular para el atleta con
un hombro inestable. La potenciación por sí sola no preparará el sistema
neurornuscular para la posibilidad de una recaída en una situación de competición. El
atleta debe tener una plena confianza en el uso de su hombro en todos los aspectos
de su deporte. En el caso del ciclista con inestabilidad posterior, habrá que iniciar
ejercicios de soporte de peso controlado sobre sus manos y codos (aerobarras)
durante diferentes períodos de tiempo. Esto debe progresar hasta el entrenamiento
en esta posición cuando el atleta esté fatigado (por ejemplo, después de los
ejercicios de rehabilitación). El nadador con inestabilidad multidireccional debe volver
a la piscina de forma gradual, ejerciendo control sobre el movimiento, la velocidad, la
distancia y la intensidad. Hay que ir reduciendo las limitaciones de forma gradual,
252
cambiando sólo una variable cada vez, hasta alcanzar el nivel de actividad previo.
Esto puede durar varias semanas, pero es más aceptable que una recaída que
relegaría al atleta a la etapa inicial de la rehabilitación.
El gimnasta con subluxaciones o luxaciones constituye todo un reto para el terapeuta

deportivo; y su rehabilitación y progresión funcional deben asemejarse al deporte que
practique. Cabe esperar que el curso prolongado de la rehabilitación y una
progresión funcional acorde serán suficientes para que el atleta se reincorpore por
completo a su deporte.
e) Procedimientos de estabilización quirúrgica
Para controlar la luxación anteroinferior se pueden utilizar varios procedimientos de

estabilización quirúrgica. Cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes, y
cada cirujano tiene sus propias preferencias. Los procedimientos se categorizan por
el mecanismo de estabilización y, por regla general, incluyen procedimientos
capsulares, transferencia de la coracoides/bloques óseos y transferencias
subescapulares. El procedimiento de Bristow es un ejemplo de una transferencia
coracoidea. En este caso, el extremo de la apófisis coracoides, junto con la cabeza
corta del bíceps y las uniones coracobraquiales, se desune y vuelve a unirse al
margen anterior glenoideo (ilustración 112). Una ventaja de este procedimiento es la
pronta rehabilitación debido a la estabilidad inherente que aporta el bloque óseo. No
obstante, la pérdida de entre 6 y 10° o incluso más de rotación externa lo convierte
en un procedimiento inaceptable para un atleta de lanzamiento. Tras el procedimiento
de Bristow, el atleta puede empezar a realizar ejercicios de extensión y amplitud de
movimiento después de la primera semana y ejercicios de resistencia
aproximadamente a las 3 semanas. Los ejercicios son los mismos que hemos
indicado en el apartado previo sobre inestabilidad.
253
El procedimiento de Putti-Platt es un ejemplo de procedimiento de transferencia

muscular subescapular. Se aporta estabilidad solapando y acortando el tendón
subescapular por medio de la sutura de la porción lateral al labio glenoideo anterior.
El procedimiento de Magnuseon Stack también transfiere el tendón subescapular. En
este caso, es transferido de la tuberosidad menor a la mayor (ilustración 30). No
obstante, estos dos procedimientos suelen dar como resultado una pérdida de
movimiento de rotación externa, que puede resultar inaceptable para algunos atletas.
Las amplitudes de movimiento pasiva y activa asistida pueden iniciarse a las 3
semanas después de la intervención quirúrgica y realizarse durante 4 semanas. En
esta etapa se pueden poner en práctica ejercicios isométricos de baja intensidad. A
las 6 semanas de la intervención quirúrgica se pueden añadir ejercicios de
resistencia. La rehabilitación total requerirá entre 4 y 6 meses. Jobe y cois,
consideran que estos procedimientos no son aceptables para un lanzador porque
suponen una pérdida significativa de rotación externa.
Fig. 113 Procedimiento de magnuseum stack. El tendón y la

capsula subescapulares se transfieren a la parte lateral del surco
bicipital, en sentido distal a la tuberosidad mayor.
254
La operación de Bankart y la reconstrucción cápsula-rodete son procedimientos

capsulares de uso común. El procedimiento
de Bankart aborda directamente la lesión de
Bankart, volviendo a unir el rodete al borde
glenoideo por medio de agujeros practicados
en el hueso (ilustración 114). Este
procedimiento produce una pérdida mínima
de rotación externa, un factor clave para los
lanzadores. Los procedimientos cápsula-
rodete también abordan la lesión de Bankart
y además permiten al cirujano ajustar la
cápsula articular en caso necesario. Debido
a la naturaleza del tejido blando de esta
reconstrucción, el curso de la rehabilitación
puede ser más prolongado que con los
procedimientos óseos, y hay que prestar una
especial atención a la puesta en práctica de
ejercicios en el plano escapular.
Fig. 114 Procedimiento de Bankart y reconstrucción

capsula-rodete. En un procedimiento de Bankart
sencillo, el rodete glenoideo y la capsula separados
vuelven a unirse al glenoides anterior. Para
reconstruir la capsula anterior, se hace una incisión
en forma de T en la capsula y se tira hacia arriba de
la solapa interior para unirla al glenoides anterior. La
solapa superior en su sitio, reforzando la capsula
anterior.
Jobe y cois, prefieren inmovilizar a sus atletas tras una reconstrucción cápsula-rodete
en una posición de 90° de abducción, 30° de aducción horizontal y 45° de rotación
externa durante 2 semanas. La inmovilización puede retirarse para llevar a cabo
ejercicios pasivos de baja intensidad de flexión, abducción, aducción y rotación
externa. También se pueden realizar ejercicios isométricos para el hombro y
ejercicios de movilidad para el codo. Los ejercicios de Codman pueden iniciarse entre
255
2 y 3 semanas después de la intervención quirúrgica, y a las 6 semanas se pueden

poner en práctica ejercicios más agresivos de amplitud de movimiento y
potenciación. Los ejercicios isocinéticos pueden iniciarse a las 8 semanas.
La reincorporación a los deportes en los que no hay contacto suele realizarse a los 4
meses y a los deportes de contacto a los 6 meses. En todos los procedimientos, la
rehabilitación debe seguir el programa descrito en la sección previa una vez se haya
alcanzado la etapa apropiada de recuperación.
8.2.7 Lesiones del plexo braquial
El plexo braquial se forma de las ramas ventrales de C5 hasta TI. Pasa entre los
músculos escalenos anterior y medio, bajo el esternocleidomastoideo y detrás del
tercio medial de la clavícula a la axila. Puede sufrir lesiones por compresión
(síndrome del plexo braquial), contusión o tracción.
El cuadro típico de lesión del plexo braquial en el deporte es el de una lesión por
tracción, generalmente como resultado de una depresión del hombro y una flexión
cervical lateral en la dirección opuesta. El punto de contacto sobre el hombro es más
medial que el de las lesiones de la articulación acromioclavicular (ilustración 115).
Este síndrome de lesiones por estiramiento del plexo braquial se denomina síndrome
de quemazón o punzada. Estas lesiones suelen implicar los niveles C5 y C6. El atleta
se quejará de un dolor intenso y punzante en el hombro que se irradia en sentido
descendente por el brazo hasta la mano. El dolor va acompañado de debilidad en los
músculos abastecidos por C5 a C6 (deltoides, bíceps, supraespinoso e
infraespinoso). La debilidad puede durar sólo unos minutos o de forma indefinida.
256
Fig. 115 Leisones de la articulación

acromioclavicular. El punto de impacto inicial en las
lesiones de la articulación acromioclaviculñar suele
ser sobre el acromión, mientras que en las lesiones
de la rticulación acromioclavicular suele ser sobre el
acromión, mientras que en las lesiones del plexo
braquial es más medial.
Clancy y cois, han clasificado las lesiones de plexo braquial en tres categorías. Una
lesión de grado I tiene como resultado una pérdida transitoria de las funciones motora
y sensorial, que habitualmente queda resuelta en 2 semanas. La función motora
suele recuperarse en cuestión de minutos. Una lesión de grado II puede tener como
resultado una debilidad motora y una pérdida sensorial significativas que pueden
durar de 6 semanas a 4 meses". La evaluación EMG después de 2 semanas pondrá
de manifiesto cualquier tipo de anomalía. Las lesiones de grado III se caracterizan
por las pérdidas sensorial y motora al menos durante 1 año.
257
Los atletas pueden reincorporarse a la competición cuando tengan una amplitud de

movimiento completa e indolora, un nivel de fuerza adecuado y no hayan sufrido
episodios anteriores de este tipo. Además, los jugadores de fútbol americano deben
utilizar un collarín cervical. Los objetivos del tratamiento consisten en restaurar la
movilidad normal del cuello y de la extremidad superior y fortalecer los músculos
debilitados de la musculatura cervical.
a) Fase inicial
El objetivo de esta fase es restaurar la movilidad normal del cuello y la extremidad

superior. Esta fase debe iniciarse cuando el dolor agudo del atleta haya remitido. La
extensión pasiva de baja intensidad de los músculos cervicales debe realizarla el
terapeuta deportivo, que es quien puede controlar el grado de extensión. Los
estiramientos deben centrarse en los movimientos de la columna vertebral, y la
flexión lateral debe llevarse a cabo con precaución en la fase aguda. Pueden
iniciarse los ejercicios isométricos de baja intensidad para la musculatura cervical y
los ejercicios isotónicos para la extremidad superior. Se puede continuar con el
entrenamiento de fuerza para todas las demás extremidades y el condicionamiento
cardiovascular. El remoergómetro aporta resistencia isométrica a todos los músculos
posteriores para la estabilización de la columna, mientras se trabaja en las
extremidades superiores e inferiores. Cuando se consigue una amplitud de movimiento
completa e indolora de la columna vertebral, el atleta puede progresar hasta la
siguiente fase.
b) Fase intermedia
El objetivo de esta fase es la restauración de la fuerza de la musculatura del cuello y

el brazo.
La potenciación de la musculatura de la columna vertebral puede realizarse a lo largo
258
de la amplitud de movimiento. El ejercicio isocinético para el hombro facilitará la

recuperación completa de la fuerza. Todos los grupos musculares que demuestren
debilidad deben ejercitarse concéntrica y excéntricamente y a diferentes velocidades.
Es posible que la debilidad no se pueda detectar a través de técnicas de evaluación
manual porque la base de fuerza de un atleta es superior a la de un individuo
sedentario. El terapeuta deportivo debe utilizar sus conocimientos de neuroanatomía
para entrenar los grupos musculares inervados por el nivel específico de la lesión. El
condicionamiento cardiovascular puede progresar a ejercicios de carrera, si ésta es
la actividad funcional para el deporte del atleta. Cuando el atleta haya obtenido una
base de fuerza sólida, puede pasar a la siguiente fase. Esto puede ser cuestión de
días con una lesión de grado I.
c) Fase final
El objetivo de la rehabilitación en esta fase es convertir la fuerza estabilizada en

energía o resistencia, según las exigencias del deporte. El programa de potenciación
debe ser específico al deporte y hacer hincapié en la velocidad, la amplitud de
movimiento, las repeticiones, el tipo de contracción muscular, la cadena abierta o
cerrada y la programación motora que requiera el deporte. El programa de fuerza
debe mantenerse al menos tres veces a la semana durante toda la temporada.
Cuando el atleta demuestre unos niveles de fuerza, resistencia y energía adecuados
a las necesidades del deporte, podrá empezar la progresión funcional.
d) Fase de progresión funcional.
El atleta debe completar un programa de progresión funcional antes de

reincorporarse a su deporte. El terapeuta deportivo debe diseñar un programa de
retorno progresivo a la actividad con objeto de preparar al atleta en los aspectos
físicos y psicológicos de la reincorporación a la actividad que causó la lesión. Debido
a la aprensión que causan las lesiones neurológicas, el componente psicológico
puede ser crítico para el atleta. El atleta con pinzamientos crónicos debe pasar una
evaluación de su estilo de juego, ya que puede estar arriesgándose de forma
259
innecesaria con su comportamiento. Asimismo, los jugadores de fútbol americano

deben utilizar un collarín cervical como protección mecánica contra la flexión lateral
excesiva. A medida que el atleta va reincorporándose a su deporte, hay que hacer
todo lo posible para prevenir la recaída. Esto incluye la evaluación del estilo de juego
y la disposición física y psicológica.
8.2.8 Síndrome del plexo braquial
El síndrome del plexo braquial es un conjunto de signos y síntomas que se producen

como resultado de la compresión de la arteria subclavia, la vena y el plexo braquial.
Los síntomas son las típicas quejas de dolores, parestesia y paresias en el cuello, la
extremidad superior y la mano. Esto suele producirse a partir de actividades que
implican el uso del brazo por encima de la cabeza o llevar objetos pesados en la
mano o a través del hombro. Hay dos patrones comunes: un patrón de raíz superior
(C5 a C7) y un patrón de raíz inferior (C8 a TI). Las raíces inferiores, en especial el
nervio cubital, suelen estar implicadas debido a la posición anatómica de la médula
espinal medial. La causa de la compresión del fascículo neurovascular puede ser
tejido blando o hueso.
Fig. 116 Anatomía pertinente en el síndrome del plexo braquial.
260
Las estructuras de compresión incluyen, aunque no .están limitadas a ellas, la costilla

cervical, la musculatura escalena o la articulación costoclavicular (ilustración 116).
Dormir en una posición hiperabducida también puede iniciar los síntomas.
Los procedimientos de evaluación intentan reproducir los síntomas por medio de

pruebas de provocación. Entre éstas se incluyen las maniobras de Adson las de
Halstead y las pruebas costoclavicular, de hiperabduc-ción y de elevación del brazo
durante 3 minutos. Aunque en la mayoría de los pacientes los síntomas son
neurológicos, estas pruebas evalúan el componente muscular comprobando las
alteraciones de pulso con los cambios de posición del brazo y la cabeza.
8.2.8.1 Tratamiento del síndrome del plexo braquial
El tratamiento conservador del síndrome del plexo braquial presenta un índice de

recuperación del 50 al 90% y constituye, por tanto, la primera parte del tratamiento.
Los ejercicios posturales deben ser el núcleo del programa de ejercicio. Leffert insiste
en la importancia de evaluar el estilo de vida del paciente y sus hábitos de trabajo
para identificar en qué estriban los problemas posturales. Hay que evaluar el deporte
del atleta si éste sufre los síntomas durante la participación. Hay que dejarle bien
claro la importancia que reviste mantener una buena postura a lo largo de todo el día.
Los ejercicios terapéuticos deben centrarse en la potenciación y el estiramiento de

tejidos blandos específicos. Lutz y Gieck hacen hincapié en el estiramiento de los
escalenos, los flexores laterales del cuello y los músculos pectorales, al mismo
tiempo que se fortalecen el trapecio superior, medio e inferior, el serrato anterior, el
erector de la columna (estabilizador de la columna vertebral) y los músculos deltoides
(ilustración 117). Una técnica de respiración adecuada también es importante en la
prevención y el tratamiento del síndrome escaleno. Los escalenos son músculos
accesorios de respiración, y unas técnicas de respiración inadecuadas aumentarán la
rigidez de estos músculos y la agravación de sus síntomas. Hay que enseñar unas
261
técnicas de respiración abdominal adecuadas, y los atletas deben ser conscientes de

su estilo respiratorio.
Si el atleta no responde a una terapia física apropiada y supervisada, es posible que

haya que llevar a cabo una intervención quirúrgica. Leffert describe las siguientes
indicaciones para la intervención quirúrgica:
1. Respuesta nula a la terapia física.

2. Debilidad muscular funcional significativa o pérdida sensorial en la mano.
3. Dolores que no responden al tratamiento.
4. Catástrofe vascular inminente.
El procedimiento quirúrgico variará dependiendo de las bases anatómicas para los

síntomas del paciente.
Fig. 117 Ejercicios utilizados en el tratamiento del síndrome del plexo braquial. A. potenciación
del trapecio superior. B. Potenciación del trapecio inferior.
262
8.3 Terapia de lesiones en codo
La rehabilitación de las lesiones de codo en el deporte requiere un profundo

conocimiento de las tensiones impuestas al codo durante las diversas actividades
atléticas. En dichas actividades, la extremidad superior suele funcionar como una
cadena cinética abierta, No obstante, hay deportes, como la gimnasia y la lucha libre,
en los que la extremidad superior debe funcionar en cadena cinética cerrada. Las
actividades atléticas de cadena cinética abierta o cerrada pueden producir lesiones que
requerirán el desarrollo de programas de rehabilitación específicos dirigidos a la
restauración funcional completa, de modo que el atleta pueda retornar a la actividad sin
riesgos de sufrir una recaída.
El codo es una articulación de bisagra que puede llegar a los 145° de flexión a partir
de una posición completamente extendida. En algunos casos de hiperelasticidad de la
articulación, ésta puede hiperextenderse algunos grados más allá de la posición
neutra.
El codo consta de las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital

(ilustración 118). La cabeza radial cóncava articula la superficie convexa de la epífisis
distal del húmero (cóndilo) y está conectada con la epífisis proximal del cubito a
través del ligamento anular. La articulación radiocubital proximal constituye el
antebrazo, que cuando trabaja en conjunto con la articulación del codo permite
aproximadamente 90° de pronación y 80° de supinación.
En la actividad atlética, el codo debe realizar varias funciones. En los deportes de

lanzamiento, el codo ayuda a lanzar un objeto a una gran velocidad con exactitud. En
los deportes en los que hace falta energía para golpear, el codo debe poseer
estabilidad estática y una fuerza dinámica adecuada, de modo que pueda transferir la
fuerza a la acción de golpear. En la natación, el codo debe ser capaz de producir
energía y estabilidad para impulsar al nadador por el agua. En la gimnasia, el codo
funciona en una cadena cinética cerrada en las posiciones estática y dinámica, para
263
ofrecer estabilidad y fuerza de propulsión.
Sea cual sea la estructura anatómica lesionada dentro de la articulación del codo, el
programa de rehabilitación debe estar diseñado para abordar problemas de inflamación,
movilidad restringida, dolores, debilidad e incapacidad funcional. El objetivo último de
todo programa de rehabilitación es permitir al atleta la reincorporación a la competición
atlética con una incapacidad funcional y un riesgo de recaída mínimos. Los objetivos de
la rehabilitación del codo pueden categorizarse del siguiente modo:
1. Disminuir el dolor y la inflamación.

2. Recuperar la artrocinemática normal de la articulación.
3. Recuperar la fuerza, energía y resistencia del complejo del codo y el antebrazo.
4. Volver a entrenar el codo de modo que pueda rendir funcionalmente.
5. Minimizar el riesgo de lesión.
Fig. 118 Anatomía de la articulación del codo.
264
8.3.1 Técnicas para el tratamiento de las inflamaciones agudas
El tejido blando que ha sufrido algún tipo de irritación experimenta una respuesta
celular que crea inflamación. Una cuestión de gran importancia es el control y la
reducción del derrame articular, que puede causar degradación del cartílago articular
y el inicio precoz de una osteoartritis. El incremento de la circulación y del líquido
sinovial, así como la reabsorción del derrame, son los objetivos más importantes en las
primeras etapas de la inflamación articular, no sólo debido al aumento de la nutrición
del cartílago, sino también a que se evitan la artrofibrosis y la restricción de la
movilidad.
Las técnicas iniciales más comunes diseñadas para reducir la inflamación del tejido
lesionado son:
(1) la crioterapia,
(2) la compresión local
(3) el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (A1NE).
Aunque cualquier lesión, hasta cierto punto, puede inflamarse de forma aguda, las
lesiones que se producen como resultado de traumatismos mecánicos graves son
subluxaciones y luxaciones de la articulación humerocubital (codo medial), distensiones
de la masa del flexor de la muñeca y esguinces del grupo flexor del codo. La mayor
parte de las luxaciones de codo son posteriores e implican la desorganización de
muchos tejidos blandos y estructuras que rodean la articulación. Con menor frecuencia,
las fracturas del húmero distal, olécranon, radio medio o cubito y la cabeza del radio
producen deformidades y debilidades evidentes. Habitualmente hay una amplitud de
movimiento reducida y una hinchazón aguda localizada en el lugar de la fractura. Es
posible que el dolor en estas circunstancias no indique una patología específica, pero,
por regla general, la historia y la percepción del paciente son buenos indicadores. La
inflamación aguda a causa de fuerzas repetitivas en el codo o a ttavés de éste suelen
indicar una patología degenerativa. En un atleta joven, este tipo de inflamación no es
265
fácil de tratar. En esta categoría traumática, el terapeuta deportivo suele encontrarse

con epicondilitis medial (codo de béisbol, de golf y de racquetball), epicondilitis lateral
(codo de tenis, epicondialgia lateral, tendinitis del músculo extensor radial corto de la
muñeca), degeneración de la cabeza radial, espolones por tracción, fositis del
olécranon y tendinitis del tríceps.
8.3.1.1 Crioterapia
La crioterapia en la rehabilitación del codo es unamodalidad habitual umversalmente

aplicada en el tratamiento del traumatismo agudo; pero el terapeuta deportivo debe ser
consciente de las respuestas fisiológicas y psicológicas al frío en la región del codo.
En este punto, la circulación suele ser muy buena, mientras que la densidad de la
266
extremidad es baja. Hay que tener en cuenta estos factores al llevar a cabo
modificaciones del tiempo o la temperatura del agente de enfriamiento en el
tratamiento del codo. La aplicación de hielo intensa, pero tolerable, suele realizarse
durante 15 a 30 minutos lo antes posible y una vez llevada a cabo la evaluación inicial,
preferiblemente antes de que haya transcurrido I hora. Algunas prácticas clínicas
alargan el tiempo de tratamiento considerablemente, pero el terapeuta deportivo debe
preocuparse de la temperatura efectiva de la piel y de la profundidad de los daños
sufridos por los tejidos. Las adaptaciones de la temperatura cutánea adecuada pueden
realizarse con toallas secas o húmedas o con paños. Algunos terapeutas deportivos
han utilizado glicerina u otro tipo de protectores de la piel en esta área, en especial
para los pacientes sensibles. A menos que haya heridas abiertas, las aplicaciones
intensas de hielo deben combinarse con la compresión externa y la elevación de la
extremidad. Después del tratamiento inicial con frío, la aplicación de hielo durante el
período de inflamación es un procedimiento estándar. El frío puede aplicarse de forma
periódica después del inicio de la lesión, sobre el vendaje, tan a menudo como sea
posible. Cada sesión puede durar entre 15 y 30 minutos a partir de que el atleta
empiece a sentir el frío.
Si la temperatura de la piel y del agente de enfriamiento se acerca a los 29,5 °C, el

enfriamiento prolongado suele tolerarse mejor, como también ocurre con el
enfriamiento intenso por medio de un vendaje húmedo. Si la temperatura cutánea
efectiva se acerca más a los 15 °C, conviene limitar la aplicación de frío a 15-30
minutos para evitar lesionar el tejido superficial. Una pauta a seguir puede ser la
aplicación con una frecuencia de cada 2 horas durante el período de vigilia mientras
dure la etapa aguda (habitualmente de 1 a 7 días), de modo que, si se pierden
algunas horas, se sigan obteniendo los beneficios deseados. El tratamiento óptimo es
de aproximadamente tres a cuatro veces al día. La terapia accesoria con hielo durante
el tratamiento inmediato o poco después de éste suele utilizarse para incrementar los
efectos de reducción del dolor y la hinchazón. Algunas de estas terapias accesorias
para la región del codo, según se indican en la literatura sobre el tema y se utilizan en la
práctica clínica, son la estimulación galvánica (altos voltajes, interferenciales o están
267
dar), la estimulación con microcorrientes y la presión con frío o a través de otros

dispositivos (ilustración 119). Puesto que la eficacia de estos enfoques accesorios
sigue siendo una cuestión de juicio clínico, el terapeuta deportivo puede consultar textos
sobre modalidades terapéuticas para obtener más información al respecto.
8.3.1.2 Compresión local
Sin duda alguna, la circulación queda reducida con la flexión del codo por encima de
los 90° debido a la compresión del tejido blando. El efecto es más pronunciado si cabe
en el atleta bien desarrollado. Este tipo de compresión puede ser eficaz
inmediatamente después de una lesión, pero pierde su relación coste-beneficio ante
muchas lesiones óseas y de los tejidos blandos. En el codo puede aplicarse
compresión externa con una venda elástica de tipo Ace, una tela elástica o una malla
que cubra todo el brazo, bien de forma aislada o en combinación con la flexión de
codo. Cuando se aplican vendas Ace en esta área, hay que intentar colocar el codo
en una posición de reposo antes de la aplicación, porque si se desplaza hasta esta
posición una vez vendado suele producirse un aumento de compresión en el
antebrazo proximal, lo que puede conllevar hinchazón, adormecimiento o estasis del
brazo distal. Hay que evitar la flexión completa del hombro, utilizada como compresión
después de luxaciones, fracturas y lesiones de compresión articular.
Fig. 119 Estimulación galvánica
268
El atleta debe recibir instrucciones bien claras respecto al color de la piel, las
sensaciones de adormecimiento y cosquilleo, las pulsaciones y otros signos de
incomodidad circulatoria. Éstas son algunas instrucciones prácticas para una serie de
problemas que los síntomas antes mencionados pueden denotar durante el
tratamiento de compresión:
(1) en primer lugar, elevar la mano, y si esto no resulta de utilidad en 2 a 3 minutos,

tumbarse y elevar todo el brazo con almohadones;
(2) si no se siente alivio en 5 minutos, aplicar hielo en el área vendada;
(3) una vez más, si no se alivia en 5 minutos, aflojar el vendaje o dispositivo de

compresión,
(4) si nada de esto alivia los síntomas de compresión excesiva, remitir al paciente a
un médico.
8.3.1.3 Fármacos
Los AiNE y los antiinflamatorios esteroideos tienen sus mejores efectos a largo plazo
si se administran en las 4 horas siguientes a la producción de la lesión. No obstante,
las respuestas de recuperación del tejido (medidas según la fuerza del tejido) pueden
haber disminuido durante el período inicial de rehabilitación. Este efecto hace que el
terapeuta deportivo tenga que ceñirse a una progresión regular en la rehabilitación,
incluso si se encuentra con una reducción significativa del dolor y una función
aparentemente completa.
A pesar del uso amplio y reciente de los AINE, las investigaciones no han aclarado si el
bloqueo de la actividad de la cielooxigenasa con AINE o el bloqueo de la síntesis del
269
ácido araquidónico por medio del uso de esferoides aumenta o reduce los índices de
curación. Hasta que esté resuelta esta cuestión, los resultados drásticos que suelen
apreciarse con los AINE deben examinarse a la luz de un falso factor de confianza en
uno mismo, como denota la terminología «combatir la inflamación».
8.3.2 Tratamiento de la restricción del movimiento en el codo
Las amplitudes de movimiento limitadas tras una intervención quirúrgica, la

inmovilidad a largo plazo y el traumatismo son complicaciones crónicas o subagudas
de muchas patologías del codo. Pueden ser producidas por una disfunción del tejido
blando y estar relacionadas con contracturas, adherencias y espasmos musculares
subyacentes. Una articulación inflamada o hinchada puede producir una distensión
capsular, lo que puede crear un espasmo muscular reflejo en la movilidad restringida
de los elementos de los tejidos contráctiles y no contráctiles. La debilidad muscular
también puede ser un factor en la limitación de la amplitud de movimiento, pero en esta
exposición no se considera hasta el apartado de potenciación. Clínicamente, el atleta
puede presentar limitación de la flexión con mayor frecuencia que limitación de la
extensión y una supinación igualmente limitada que la pronación. Las etapas
progresivas de los desgarros de ligamentos colaterales en lanzadores, las fracturas y
las luxaciones son ejemplos comunes de lesiones que desarrollan restricciones de
movimiento.
Los peligros de la inmovilización de la articulación, artrofibrosis y capsulitis adherente

se han investigado a fondo. Los cambios de la estructura del colágeno y la disminución
del contenido de agua producen una degeneración del cartílago articular. Las fibrillas de
colágeno que componen la cápsula articular se tornan más desorganizadas y menos
capaces de estirarse, restringiendo, como consecuencia, la artrocinemática normal del
codo. Los tejidos contráctiles (músculo y tendón) experimentan un espasmo reflejo y, si
permanecen en una posición contraída, acabarán por adaptarse a ella.
270
Por tanto, es esencial iniciar sin tardanza los ejercicios de amplitud de movimiento
para minimizar los efectos nocivos y degenerativos de la inmovilidad. Es imprescindible
que el terapeuta deportivo entienda las limitaciones de la curación del tejido blando. Los
ejercicios de amplitud de movimiento para invertir las restricciones de movimiento no
deben exceder nunca las limitaciones de la curación del tejido blando. El terapeuta
deportivo debe facilitar la formación de una cicatriz biológica sin poner en peligro la
movilidad. Los objetivos de movimiento más frecuentes implican el mantenimiento del
movimiento disponible o el reaso de las restricciones mecánicas progresivas, la
estimulación de los mecanorreceptores neurofisiológicos, la inhibición de los estímulos
nociceptivos, el incremento de la actividad del líquido sinovial, el mantenimiento de
intercambio de nutrientes y la elongación de las estructuras hipomóviles. Esto puede
llevarse a cabo utilizando varias modalidades de tratamiento que incluyen el uso del
movimiento pasivo continuo dentro de una amplitud de protección, para incrementar la
nutrición articular y prevenir el inicio de la artrofibrosis la extensión pasiva lenta (escasa
fuerza/duración prolongada), para aumentar la flexibilidad del colágeno y prevenir el
inicio de la capsulitis adherente. y técnicas de movilización de la articulación específicas
para restaurar la movilidad del componente.
8.3.2.1 Estiramiento pasivo
El terapeuta deportivo puede aplicar el estiramiento del tejido contráctil y no contráctil

o enseñárselo al atleta. Estas técnicas pueden requerir la ayuda de un compañero o el
uso de algunos aparatos.
Fig. 120 Estiramiento con un compañero del triceps
271
Hay que explicar las técnicas a los deportistas, observar cómo se llevan a la práctica y
dar información al atleta con prontitud y regularidad para evitar resultados poco efica-
ces. Demasiado entusiastas y, en ocasiones, desastrosos. Las técnicas realizadas con
un compañero proporcionan los resultados más deseables y, por regla general, se
utilizan al principio de la progresión de la rehabilitación.
Las obras recientes se muestran más a favor de utilizar el estiramiento pasivo

gradual o el estiramiento estático en el que se aplica tensión durante un período
prolongado (de 20 a 30 segundos), para facilitar la elongación de los tejidos con
deformación a largo plazo. Las técnicas de estiramiento de FNP utilizan un fenómeno
neurofisiológico que produce una inhibición y relajación del músculo antagonista, lo
que permite un aumento transitorio de la amplitud de movimiento. Para estirar las
cabezas lateral y medial del tríceps y el ancóneo, el atleta debe estar en posición de
decúbito supino, con el brazo levemente abducido y el codo flexionado y ui;i poco
supinado (ilustración 120). Colocado frente a la cabeza del atleta a un costado, la
mano del terapeuta deportivo más alejada del paciente debe asir el antebrazo dorsal
cerca de la muñeca; la otra mano debe estabilizar la parte proximal del brazo.
Fig. 121 Estiramiento con un compañero de

la cabeza larga del tríceps.
272
La flexión gradual se lleva a cabo en un movimiento de arco, intentando llevar los

dedos del atleta hasta el hombro. La flexión agonista puede realizarse con resistencia
para facilitar la relajación del tríceps. El mejor modo de extender la cabeza elongada
del tríceps es con el atleta en posición de decúbito prono, el hombro flexionado por
completo y la almohadilla o la camilla situada de modo que se pueda aducir el hombro
por completo (ilustración 121).
Fig. 122 Estiramiento con compañero del supinador
El terapeuta deportivo se pone frente a la cabeza del atleta y sujeta el antebrazo cerca
de la muñeca con la mano más próxima a la cabeza y estabiliza el hombro del atleta
en sentido posterior con la otra mano. Desde una posición flexionada y levemente
supinada, se desplaza el antebrazo gradualmente hasta la flexión completa.
El estiramiento hacia la supinación implica principalmente a los pronadores y flexores de

la muñeca y la mano, mientras que el estiramiento hacia la pronación implica al
supinador y los extensores de la muñeca y la mano (ilustración 122). Aquí sólo
intervienen los supinadores y los pronadores (redondos y cuadrados). Para la
supinación, el atleta yace en decúbito supino con el brazo flexionado a unos 90° y
completamente rotado en sentido medial; el antebrazo está levemente flexionado y
completamente pronado. El terapeuta deportivo debe ponerse de cara al atleta y
273
desde un lado sujetar el brazo distal en sentido dorsal con la mano más próxima al
atleta, mientras que con la otra mano estabiliza la parte superior del brazo
dorsalmente junto al codo. El terapeuta deportivo extiende de forma completa y
gradual el codo y simultáneamente tira del antebrazo hacia el cubito.
El pronador redondo puede estirarse a través de dos métodos: uno principalmente

para la cabeza del húmero y otro sobre todo para la cabeza del cubito con el pronador
cuadrado. El estiramiento de la cabeza humeral del pronador se lleva a cabo con el
atleta en posición de decúbito supino, con el brazo flexionado a unos 90° y
completamente rotado lateralmente (ilustración 123). En esta posición también se
extienden la cabeza del cubito y el pronador cuadrado. Asimismo, el antebrazo se
flexiona levemente y se supina por completo para adoptar la posición inicial. El
terapeuta deportivo debe sentarse a un costado del atleta, tomando el antebrazo en
su regazo y colocándose frente a la mano. Una vez en esa posición, el terapeuta
deportivo debe asir el antebrazo dorsal y distal con la mano hacia la cabeza y
estabilizar el brazo ventral superior, proximal al codo, con la otra mano. Hay que
extender el codo de forma completa y gradual, mientras se tira del antebrazo hacia el
cubito tanto como se pueda. La segunda maniobra de estiramiento implica la misma
posición inicial flexionada; no obstante, el antebrazo permanece en posición neutra.
Esta vez, el técnico retiene el codo flexionado y tira del antebrazo hacia el cubito tanto
como pueda.
Fig. 123 Estiramiento con compañero del pronaedor redondo y el

cuadrado.
274
Cada una de las maniobras de extensión puede modificarse para utilizar varas, palos,
paredes, mesas y cambios de la posición corporal. El estiramiento no tiene por qué
ser doloroso y debe mantenerse de forma estática durante al menos 30 segundos, ya
sea en períodos continuos o intermitentes. Las pruebas disponibles indican que los
estiramientos que duran menos de 30 segundos reducen los beneficios potenciales del
alargamiento y que los estiramientos que duran más de 30 segundos no aportan
beneficios adicionales en lo que respecta a la resistencia. Puesto que el estiramiento
va dirigido a los componentes tendinosos y fasciales ricos en colágeno, la
amortiguación de estos tejidos se produce en cuestión de horas, y parece ser que la
extensión una vez al día resulta suficiente; cualquier tipo de beneficios de movimiento
deben ir seguidos de una contracción activa de los grupos musculares antagonistas.
Estos ejercicios de resistencia activa están diseñados para mantener el control y el
movimiento a través de las etapas de tratamiento subsiguientes.
8.3.2.2 Movilización de la articulación
Para que el codo funcione con normalidad durante la actividad atlética, es necesario
restaurar la artrocinemática de la articulación y la movilidad del componente
fisiológico. Las técnicas de movilización de la articulación que utilizan un sistema
gradual de distracciones y oscilación, como el propuesto en el capítulo 10, deben
incorporarse para combatir las restricciones de la articulación, pero deben seguir
evaluaciones detalladas y estar basadas en un rendimiento técnico especializado. De
otro modo, los efectos neurofisiológicos y mecánicos promovidos por estas técnicas
pueden quedar anulados por el traumatismo y la hipermovilidad articulares resultantes.
Esta técnica puede ser relativamente segura si se siguen unos principios básicos.
Aunque la movilización de la articulación requiere un trabajo prolongado con ayuda de
otra persona, es una técnica de tratamiento muy eficaz.
275
Para aumentar la flexión de la articulación humero-cubital, la tracción oscilatoria

temprana o prolongada suele preceder a otros movimientos accesorios. Para la
tracción de la articulación humerocubital, el atleta está tumbado en posición de
decúbito supino con la muñeca contra la parte exterior del hombro del terapeuta depor-
tivo, para que el codo pueda estar en posición de reposo. El terapeuta deportivo
aplica la cara medial de la mano sobre la superficie volar y después refuerza esta
aplicación con la otra mano. A través de la mano, la fuerza se dirige contra el cubito
proximal en un ángulo de 45° respecto a la diáfisis cubital, que es paralela a la
angulación de las superficies articulares (ilustración 124).
Fig. 124 Posición para la tracción de la articulación

humerocubital
276
Este tipo de movilización puede empezar en los ángulos de flexión del codo
fisiológicos inferiores al ángulo de reposo de 70°, pero debe progresar hasta el final de
la amplitud de movimiento disponible aplicando una dirección de 45° a la tensión a lo
largo de la diáfisis del cubito. Un deslizamiento distal también puede ser beneficioso
para la flexión de la articulación humerocubital, durante la cual se inician la posición y
la maniobra de tracción, para después dirigir una tracción a lo largo del eje largo del
cubito. Los grados de movilización prolongada u oscilatoria varían en lo que respecta a
la duración de la aplicación; no obstante, las posiciones de tensión mantenidas
durante más de 1 minuto sin resultados indican que serían más eficaces otra
maniobra o un ajuste técnico. Se necesita una cierta experiencia para apreciar el
tejido al tacto, pero los resultados finales se pueden medir objetivamente mediante los
incrementos de flexión en la amplitud de movimiento.
Fig. 125 Posición para los deslizamientos

radiocubitales dorsales y volares.
Las restricciones de la articulación radiohumeral rara vez limitan la flexión o la

extensión, pero es. posible que estén implicadas en las restricciones de la rotación. La
tracción de la articulación radiohumeral se lleva a cabo de forma axial a lo largo de la
diáfisis radial, y los deslizamientos por elongación se aplican de forma perpendicular a
la cabeza del radio, bien en dirección volar para la flexión, bien en dirección dorsal para
la extensión (ilustración 125). Del mismo modo, para aumentar la pronación y la
supinación, el radio proximal se moviliza dorsalmente para aumentar la pronación y
277
volarmente para incrementar la supinación (ilustración 126). La posición de reposo del

antebrazo con apoyo es de 70° de flexión y de unos 35° de supinación. La mano
sometida a tratamiento puede descansar sobre una mesa o un plinto, posición que
debe mantenerse con la palma de la otra mano. El movimiento se realiza en la
dirección del plano de la escotadura radial del cubito, en paralelo al eje largo del
cubito. El terapeuta deportivo tiene que estabilizar el húmero y el cubito proximal
medialmente pasando una mano por debajo del brazo. La otra mano se coloca en
torno a la cabeza del radio con los dedos sobre la superficie volar y la palma sobre la
superficie dorsal. Las fuerzas volares se ejercen empujando a través de la palma, y
las fuerzas dorsales, tirando de los dedos.
Fig. 125 Tracción de la articulación radiohumeral
Fig. 127 Estimulación eléctrica del tríceps
278
Las restricciones de las articulaciones pueden producirse a causa de diversos

traumatismos del codo. Una pronta atención al tratamiento inflamatorio agudo y
subsiguientemente una amplitud de movimiento plena, temprana y sin dolor
conseguirán unos resultados totales y óptimos. El uso subagudo de la movilización y
el estiramiento del tejido blando suele ser eficaz para las restricciones de movimientos
en las que intervienen adherencias capsulares o ligamentosas y espasmos musculares.
En cualquier caso, los incrementos de la amplitud de movimiento deben ¡r seguidos por
ejercicios que aborden la potenciación y el control neuromuscular, con objeto de
ofrecer la retroalimentación neural para el patrón muscular controlado, que será
necesario para que el atleta recupere la función normal.
8.3.3 Tratamiento de la laxitud articular del codo
En situaciones en las que la articulación muestra una hipermovilidad excesiva

después de que se haya apreciado laxitud articular, los esfuerzos del terapeuta
deportivo deben ir dirigidos a aumentar la estabilidad de la articulación.
De este modo, los principales objetivos para el tratamiento de la laxitud articular son:
(1) mantener una posición fisiológica contraída del tejido ligamentoso

(2) aumentar la tensión del tejido progresivamente sin que se produzca una distensión
mecánica anómala
(3) reforzar los estabilizadores musculares secundarios
(4) volver a entrenar el reflejo automático del control de la articulación. En el caso de
la laxitud crónica suele proponerse una intervención quirúrgica. El tratamiento
conservador se concentra principalmente en las actividades de potenciación.
8.3.3.1 Actividades de potenciación
Tanto si el terapeuta deportivo está tratando la inflamación y la restricción de
279
movilidad como si se ocupa de la laxitud de la articulación, el atleta debe empezar a

desarrollar la fuerza y la energía como preparación para reincorporarse a la actividad
atlética de competición. Es necesario que el
atleta entrene sin dolor; no obstante, el inicio
de la actividad muscular al principio de la fase
de rehabilitación es importante para prevenir
la atrofia muscular, iniciar la reeducación mus-
cular y facilitar la absorción del derrame.
a) Ejercicio isométrico.
Fig. 129 Ejercicios isométricos con resistencia
manual de los extensores del codo.
La estimulación eléctrica para facilitar la actividad muscular es un modo excelente de

iniciar la potenciación muscular isométrica (ilustración 127). La estimulación eléctrica
puede incrementar la fuerza muscular isométrica y facilitar contracciones musculares
aproximadamente un 60% más elevadas de lo que se puede conseguir por voluntad
propia. Progresando a partir de la estimulación eléctrica, el atleta puede iniciar un
programa isométrico multiangu-lar, que,
cuando se lleva a cabo en ángulos
diversos, facilita el efecto de potenciación a
± 5-10° por encima y por debajo del ángulo
en el que se ejercita la articulación. En
términos sencillos, cabe conseguir un
efecto de potenciación a través de una
amplitud de movimiento completa, siempre
que el atleta haga ejercicio isométrico a
diferentes ángulos. Las siguientes
ilustraciones muestran los métodos por
medio de los cuales el atleta puede hacer
ejercicio isométrico en posiciones diversas
(ilustraciones 128 y 129)'.
Fig. 128 Ejercicios isométricos con resistencia
manual de los flexores del codo.
280
A menudo se restringen los ejercicios iniciales de potenciación a la posición de reposo

a 70° de flexión de codo con una leve supinación. En esta posición, se puede dirigir la
tensión isométrica hacia la flexión y la extensión. También es conveniente realizar
ejercicios de hombro y muñeca en esta posición. El mantenimiento de la posición del
antebrazo se ha propiciado para ejercer tensión sobre la musculatura y las estructuras
articulares circundantes, sin producir una distensión mecánica por elongación o tensión
del ligamento lateral interno. Con esta progresión de ejercicios no suele haber síntomas
durante o después de cada sesión de ejercicio.
Parece ser que la intensidad, frecuencia y duración del ejercicio de resistencia

incrementan las funciones metabólicas de la curación de los ligamentos. Los
ejercicios isométricos que progresan en posiciones de 10 a 20° desde la posición de
reposo deben realizarse en cuanto el atleta los tolere; la tensión isométrica
submáxima se tolera antes que la máxima. Mientras que las evaluaciones anterior y
posterior a la tensión no revelan ningún cambio comparable de la laxitud en valgo,
parece ser que la supinación y la pronación progresan hasta una amplitud de
movimiento completa antes que la flexión y la extensión. Por regla general, los límites
de los ejercicios de potenciación están entre los 10 y los 90° de flexión del codo,
porque esta amplitud ofrece un menor grado de deformidad en valgo y de tensión
sobre el ligamento lateral interno.
b) Ejercicio isotónico.
El ejercicio isotónico puede iniciarse después del entrenamiento isométrico, cuando

el atleta muestre una amplitud de movimiento indolora. Existen muchos métodos para
que el atleta realice el ejercicio isotónico. Inicialmente, el programa debe empezar
con resistencia manual, de modo que el terapeuta deportivo pueda ir reconociendo
las áreas de debilidad y dolor. Estos ejercicios pueden llevarse a cabo en un plano
cardinal, para después progresar a patrones funcionales o diagonales. Las ventajas
281
de la resistencia manual consisten en insistir en el área de debilidad impartiendo

resistencia gradual, estabilización funcional y facilitación neurología.
Otros métodos de resistencia isotónica incluyen las mancuernas, las gomas elásticas y
los aparatos isotónicos mecánicos (ilustraciones 130 al 133). El atleta debe hacer
ejercicio a través de la amplitud de movimiento indolora disponible a un índice de fatiga
controlado. Debe progresar de ejercicios en secuencia en los planos cardinales a
patrones diagonales/funcionales (ilustraciones 134 y 135).
c) Ejercicio isocinético.
El ejercicio isocinético tiene las ventajas de controlar la velocidad y la amplitud de

movimiento, retroalimentando al atleta y utilizando entrenamiento concéntrico y
excéntrico de trabajo, energía y resistencia para ejercitar el músculo (ilustración 136).
Se debe utilizar una rutina isocinética cuando el atleta tiene una amplitud de
movimiento completa, una artrocinemática normal y ausencia de inestabilidad, hin-
chazón y dolor. El ejercicio isocinético debe llevarse a cabo a través de un espectro de
velocidad que permita al atleta hacer ejercicio a velocidades bajas, para aumentar la
fuerza, incrementar las velocidades para la energía y, a lo largo de un período
prolongado, mejorar la resistencia muscular. El terapeuta deportivo debe realizar
análisis biomecánicos de las actividades atléticas específicas, de modo que la rutina
isocinética incluya un entrenamiento concéntrico y excéntrico que sea específico al
deporte.
Una de las ventajas del entrenamiento isocinético estriba en que es acomodativo, y la

resistencia se adapta automáticamente a la respuesta muscular, que está relacionada
con la debilidad o el dolor musculares. El entrenamiento isocinético debe utilizarse
como precursor del entrenamiento funcional y es un medio para obtener valores de
comparación objetivos que informen al terapeuta y al atleta de las diferencias entre las
282
extremidades implicadas y las no implicadas, así como de los grupos musculares

antagonistas.
Fig. 130 Resistencia con mancuernas para Fig. 131 Resistencia con gomas elásticas
los flexores del codo. para los extensores del codo.
Fig. 134 Patrón de flexión D1 Fig. 133 Aparato tríceps Nautilus (R)
283
Fig. 136 Resistencia isocinética para el codo

en el biodez.
Fig. 135Patrón de flexión D2.
Fig. 137 Flexiones sentado
284
d) Ejercicio de cadena cinética cerrada.
Como ya hemos dicho, la articulación del codo está implicada principalmente en las
actividades atléticas que se producen en una cadena cinética abierta. Por ejemplo, las
actividades de lanzamiento crean fuerzas de elongación de gran intensidad en el codo
que producen una tensión significativa del tejido blando. Se ha descrito la inestabilidad de
la articulación como consecuencia de fuerzas de elongación continuas, así como de
una tensión ejercida sobre estructuras encargadas de la limitación estática. Además,
otras actividades atléticas, como la gimnasia y la lucha libre, implican la colocación del
codo y de la extremidad superior en una posición extraña que facilita las fuerzas de
compresión articular e impone unas exigencias extremas a los estabilizadores
dinámicos del codo. Aunque éste es intrínsecamente estable debido a su geometría
anatómica, los músculos y ligamentos desempeñan un papel crucial en el
establecimiento de los controles dinámico y estático adicionales. Los propioceptores
de la articulación dentro de la cápsula constituyen un mecanismo de retroalimentación
por medio del cual los músculos se contraen en respuesta a diferentes tensiones, ya
sean de compresión o de elongación. Un componente importante de la rehabilitación
del codo es el incremento de la estabilidad tanto dinámica como estática del codo a
través del condicionamiento propioceptivo de cadena cinética cerrada. Estos ejercicios
ayudan a facilitar el sentido de la estabilidad de la articulación y la posición anestésica.
La compresión anicular hace que los propioceptores aumenten la estabilidad de la

articulación. Intuitivamente, es de sentido común que la puesta en práctica de un
programa de ejercicio para facilitar la estabilidad de la articulación ayude a minimizar
la incidencia de la fúpermovilidad. Los siguientes ejercicios ilustran los métodos que
pueden facilitar la estabilidad de la articulación y la contracción sinérgica por medio de
ejercicios de cadena cinética cerrada (ilustraciones 137 al 139). Estas actividades no
sólo aumentan el control estático/dinámico del codo, sino que también sirven para
ejercitar Jos músculos estabilizadores en las variantes isométrica, concéntrica y
excéntrica.
285
Fig. 138 Flexiones contra una pared Fig. 139 Potenciación de cadera cerrada en un
carro deslizante (R )
e) Reentrenamiento funcional.
Es importante realizar un análisis de la actividad atlética a la que quiere reincorporarse

el atleta, de modo que las habilidades funcionales se puedan ensayar y entrenar en un
contexto clínicamente controlado antes de que el atleta se reincorpore a la actividad
competitiva. Una vez que aquél haya demostrado una movilidad completa, ausencia
de hinchazón y de dolor, unos parámetros óptimos de fuerza isocinética y haya
llevado a cabo una rutina de cadena cerrada isométrica/isocinética/isotónica, debe
iniciar un programa de reentrenamiento funcional.
El entrenamiento de las habilidades específicas al deporte sólo puede mejorarse a

través de la repetición. Es necesario que el atleta demuestre ante el terapeuta
deportivo aquellas habilidades específicas que debe ser capaz de desplegar en una
situación de competición, de modo que éste tenga la seguridad de que el atleta no
sufre ningún tipo de incapacidad. Ejemplos de estas actividades pueden ser realizar el
movimiento de golpear una pelota con una raqueta, lanzar una pelota, imitar el
286
movimiento de golpear con un bate de béisbol o dar una voltereta. Todas estas
actividades deben llevarse a cabo sin que el atleta sufra dolores o disfunción de la
articulación. Además de ser útil para el entrenamiento musculoesquelético del atleta,
las progresiones funcionales aportan confirmación psicológica de que el atleta es
capaz de desplegar estas actividades fuera del contexto clínico. Las siguientes
fotografías son ejemplos de actividad funcional (ilustraciones 140 al 143).
La progresión funcional puede ponerse en práctica siguiendo estas pautas:
1. Cadena abierta a través de una amplitud de movimiento controlada.

2. Cadena abierta a través de una amplitud de movimiento indolora.
3. Cadena cerrada para la estabilidad y el control neuromusculares.
4. Ejercicios pliométricos.
5. Imitar la actividad funcional.
6. Permiso para competir cuando se hayan cumplido los criterios objetivos antes
mencionados.
f) Entrenamiento pliométrico.
Las actividades de entrenamiento pliométrico implican una respuesta muscular rápida

utilizando el reflejo de extensión miotática. La actividad pliométrica implica una
actividad muscular excéntrica/concéntrica rápida con objeto de aumentar la energía y
el control neuromuscular. Estas actividades son en buena medida específicas y
funcionales. Los músculos deben extenderse de un modo rápido y repetitivo para
aumentar la energía y la resistencia. Algunos ejemplos de actividad pliométrica son:
flexión contra la pared con resistencia (ilustración 144), flexión/extensión rápidas con
gomas elásticas (ilustración 145) y lanzamiento con una pelota de peso determinado
(ilustración 146).
287
Fig. 140 Resistencia con gomas elásticas para

imitar un lanzamiento.
Fig. 141 Resistencia con gomas elásticas para

imitar el movimiento de golpear una pelota con
una raqueta.
288
f) Prevención de la recurrencia
Tras un programa de rehabilitación, es de vital importancia educar al atleta acerca de

cómo mantener el condicionamiento, la biomecánica y la fuerza funcional apropiadas
para prevenir la recurrencia de una lesión. Utilizando los componentes básicos de la
rehabilitación, el atleta puede ir realizando leves variaciones en su programa para
evitar futuras lesiones.
Inicialmente, la actividad debe analizarse desde una perspectiva biomecánica. Las

tensiones ejercidas sobre la articulación del hombro deben estar controladas de modo
que las fuerzas musculares puedan replicarse en un programa de entrenamiento.
Deben llevarse a cabo entrenamientos de fuerza, energía y resistencia utilizando
pesos isotónicos, gomas elásticas, resistencia manual y repeticiones funcionales. La
biomecánica apropiada en el deporte es esencial y debe estudiarse con un
entrenador o instructor competente. La flexibilidad de la articulación es clave,
especialmente en las actividades que requieren hiperelasticidad de las estructuras de
los tejidos contráctiles y no contráctiles. El mantenimiento de un condicionamiento
corporal adecuado es importante para reducir la tensión excesiva sobre el hombro.
Puesto que prácticamente toda actividad deportiva depende de la coordinación y
eficiencia de todas las partes del cuerpo, el condicionamiento de todo él es de vital
importancia. Un último punto, posiblemente el más importante, es que el atleta sepa
cuándo solicitar ayuda médica y no se demore a la hora de pedir consejo a un
médico o terapeuta deportivo cuando se haga daño. Muchos atletas intentan jugar
con dolores y a menudo desarrollan lesiones que podrían haberse evitado buscando
ayuda en el momento oportuno.
289
Fig. 142 Demostración de habilidades

gimnásticas en un contexto clínico.
Fig. 141 Resistencia con gomas elásticas para imitar Fig. 143 Flexión pliométrca
el movimiento de golpear una pelota con un palo de
golf.
Fig. 144 Ejercicio plométricos con gomas elásticas
290
Muchas lesiones por «sobreuso» derivan de la falta de un descanso adecuado; por

tanto, es muy importante prestar atención a la modificación del entrenamiento. De
este modo, el atleta podrá recibir tratamiento y obtener ayuda adecuada para
reincorporarse con prontitud y eficacia a la actividad atlética.
Fig. 145 Ejercicios pliométricos lanzando una

pelota de un peso determinado contra un playback
Fig. 146 Estiramiento de los pronadores del

antebrazo
291
8.3.4 Tipos de lesiones
El codo está sujeto a muchas tensiones que pueden ser causa de una lesión. Estas
lesiones pueden ser inflamatorias o traumáticas, y requieren una intervención
adecuada para que el atleta pueda volver a la competición atlética de un modo rápido
y seguro. En este apartado repasaremos las lesiones de codo más comunes, seguidas
por las pautas de rehabilitación para cada problema.
8.3.4.1 Epicondilitis lateral
La epicondilitis lateral es una tendinitis del mecanismo del tendón del extensor.
Investigaciones anteriores han señalado el músculo extensor radial corto de la muñeca
como principal músculo implicado. Sin embargo, otros autores han demostrado que se
puede inflamar toda la masa del extensor. La epicondilitis lateral o «codo de tenista» no
es una lesión exclusiva de los jugadores de tenis. Los individuos que llevan a cabo
movimientos de rotación o de elevación repetitiva con el antebrazo son propensos a
este problema. Cuando se lleva a cabo un programa de rehabilitación de la epicondilitis
lateral, es necesario restaurar la fuerza y la flexibilidad de la musculatura del antebrazo.
Las ilustraciones 146 al 149 presentan métodos por los que se puede aumentar la
flexibilidad de los pronadores y supinadores 'del antebrazo y de los flexores y exten-
sores de la muñeca.
La extensión estática es importante para obtener una deformación mecánica del tejido
no flexible. La extensión pasiva de estos grupos musculares debe realizarse al menos
5 a 6 veces al día manteniendo la extensión de 15 a 20 segundos.
a) Potenciación.
La potenciación puede aplicarse de modo isotónico, isocinético y pliométrico de

diversas formas. Es de vital importancia desarrollar la resistencia muscular, lo que
puede realizarse haciendo que el atleta se ejercite con cargas pequeñas (entre 1/2 y 1
292
kg) durante largos períodos hasta que se sienta fatigado. Las ilustraciones 150 a 152
muestran técnicas de resistencia isotónica, isocinética y pliométrica para la
musculatura del antebrazo. Asimismo, la debilidad excéntrica de los músculos
extensores de la muñeca juega un papel importante en la incidencia de la epicondilitis
lateral, por lo que este modo de entrenamiento debe incorporarse en el programa de
condicionamiento del antebrazo. El atleta con epicondilitis lateral debe hacer hincapié
en el condicionamiento tanto excéntrico como concéntrico para minimizar el riesgo de
lesión.
b) Sujeción de fuerza opuesta.
Nirschl ha abogado por el uso de la sujeción de fuerza opuesta. El propósito de esta

técnica es la redistribución de las fuerzas compresivas sobre el mecanismo del
extensor, minimizando de este modo la fricción y la tensión y aumentando la eficiencia
de la producción de fuerza. Ciertos estudios han demostrado que la actividad EMG de
los músculos extensores de la muñeca aumenta después de la aplicación de una
sujeción de fuerza opuesta. Estas sujeciones se pueden utilizar durante el período de
rehabilitación, así como cuando el atleta se reincorpora a la actividad competitiva
(ilustración 153).
c) Otras consideraciones.
La epicondilitis lateral es más fácil de prevenir que de tratar. El atleta debe seguir un
intenso programa de flexibilidad y fuerza, que haga hincapié en la resistencia y la
fuerza excéntrica de los músculos flexores y extensores de la muñeca. La técnica
apropiada en la actividad atlética también reviste una gran importancia. Por tanto, el
atleta debe ser observa do por un entrenador o instructor que entienda las fuerzas
biomecánicas a que está sometido el antebrazo durante la actividad atlética. También
es importante que si el atleta participa en un deporte en el que se utiliza raqueta,
293
escoja una apropiada al tamaño de la mano, que posea una adecuada amplitud de
prensión y nivel de competición. La amplitud de prensión apropiada puede obtenerse
midiendo la distancia desde el segundo pliegue palmar hasta la punta distal del dedo
índice a lo largo del lado radial (ilustración 154). La tensión de la raqueta no debe
superar los 23 kg para el jugador aficionado.
La epicondilitis lateral puede reconocerse cuando el codo se extiende a causa del

dolor del tendón del extensor, en especial en la extensión aislada del dedo corazón.
Suponiendo que se hayan descartado otras entidades, esta lesión, derivada de la
actividad de jugar al tenis, puede tratarse con eficacia a través de la extensión, el
masaje de fricción intensa o la movilización de la unión próxima! del músculo extensor
radial corto de la' muñeca. En este síndrome general han estado implicados otros
extensores de la muñeca. Para evitar la recurrencia, se pueden aplicar diferentes medi-
das preventivas.
Fig. 147 Estiramiento de los supinadores del Fig. 148 Estiramiento de los flexores de la muñeca
antebrazo
Fig. 149 Estiramiento de los flexores de la muñeca

294
Fig. 150 Potenciación isotónica de los Fig. 151 Potenciación isocinética de los
extensores de la muñeca pronadores/supinadores del antebrazo
Fig. 152 Ejercicio pliométrico del antebrazo Fig. 153 Sujeción de fuerza opuesta para la
con gomas epicondilitis lateral
Fig. 154 Medición de la amplitud de presión
295
Los jugadores deben recibir consejos acerca de cordajes excesivamente tensos,

pelotas mojadas y un tamaño de grip demasiado reducido.
1. Un condicionamiento adecuado reduce las probabilidades de fatiga corporal
general, estableciendo una técnica de volea inapropiada derivada de una
colocación inadecuada para el golpe.
2. Los jugadores deben evaluar su técnica de volea para detectar errores.
3. La potenciación de los extensores de la muñeca y de los músculos de la prensión es
de vital importancia.
4. Es importante llevar a cabo un estiramiento periódico de los extensores.
5. La sesión de ejercicio debe ir seguida de una aplicación de hielo durante 15 a 30
minutos, en especial cuando se han ejecutado muchos golpes de revés.
Fig. 155 Hiperextensión del codo que

propicia la luxacación posterior
8.3.4.2 Luxaciones de codo
El tipo más común de luxación de codo es posterior. Se suele producir con una fuerza
de hiperextensión violenta, y es relativamente frecuente en los deportes de contacto y
en movimientos de cadena cinética cerrada en los que se soporta peso (ilustración
296
155). Tras la inmovilización, hay que insistir en la restauración de la amplitud de

movimiento activa y pasiva utilizando extensión pasiva, extensión inhibitoria,
movilización de la articulación y elongación del eje largo. Los ejercicios de potenciación
para bíceps y tríceps se pueden llevar a cabo utilizando ejercicios isotónicos,
resistencia manual, mancuernas/gomas elásticas y ejercicios isocinéticos. Hay que
hacer hincapié en la potenciación excéntrica del bíceps y los supinadores para
minimizar las fuerzas de hiperextensión. Después de una luxación, la cápsula articular
del codo tarda entre 8 y 10 semanas en recuperarse por completo. Por tanto, hasta que
no haya transcurrido este tiempo no debe ponerse en práctica una rutina de
progresión atlética funcional. Antes de reiniciar la actividad atlética, el atleta debe
tener las mismas fuerza y flexibilidad que antes de la lesión, amplitud de movimiento
completa, ausencia de sensación de laxitud estática o dinámica y capacidad para
llevar a cabo su actividad atlética sin ningún tipo de disfunción.
8.3.4.3 Sobrecarga por tensión en valgo
En el atleta, la sobrecarga por tensión en valgo puede dar como resultado una
distensión del ligamento colateral cubital. En el atleta adolescente, esta tensión
también puede crear tracción de la epífisis del epicóndilo humeral medial. Por lo
tanto, las lesiones en el plano de crecimiento son bastante comunes en los
adolescentes que tienen sobrecarga por tensión en valgo (ilustración 156). Cuando el
atleta sufre dolores en el codo medial, es necesario el reposo de la extremidad y el
tratamiento de los tejidos blandos con modalidades antiinflamatorias. Durante este
tiempo, el atleta puede poner en práctica la potenciación isotónica y pliométrica del
codo, la muñeca y el antebrazo. Asimismo, es importante lograr la flexibilidad de los
rotadores interno y externo del hombro y ejercitar una forma y mecánica corporales
adecuadas. Habitualmente, las lesiones de sobrecarga por tensión en valgo suelen
producirse en lanzadores que presentan debilidad de los estabilizadores escapulares y
rigidez de los rotadores internos del hombro. Esto propicia que el lanzador «se abra
demasiado pronto» cuando el codo se queda detrás del hombro durante la
297
aceleración, y el codo está en una posición baja durante la aceleración y el

lanzamiento de la pelota.
El entrenador tiene la responsabilidad de hacer hincapié en los 90° de elevación del

hombro y en la transferencia apropiada de peso a través del tronco para minimizar la
tensión en valgo del codo durante el lanzamiento. Incluso si el atleta tiene un nivel de
fuerza adecuado en los músculos del codo y el antebrazo, una colocación inapropiada
puede perpetuar los síntomas del codo medial. En casos extremos, se puede
producir una rotura del ligamento lateral interno o cubital, lo que requeriría una
corrección quirúrgica.
En caso de que ésta sea necesaria, el terapeuta deportivo debe utilizar las siguientes
pautas de rehabilitación:
298
Tabla 9. Pautas de rehabilitación por sobrecarga por tensión en valgo

0-2 semanas:
Sujeción Mantenimiento de Potenciación de Movimiento Movilización de

funcional de 30 la amplitud de muñeca: pasivo grados I y II:
a 100°. movimiento de masilla, constante del elongación del eje
muñeca/hombro. prensión con la codo dentro largo.
mano contra la de las
fuerza de un limitaciones
muelle, de la
ejercicios amplitud de
isométricos. movimiento.
3 semanas:
Objetivo de Fuerza isotónica Fuerza/flexibilid Movilización Dynasplint si no Los mismos

amplitud de de la muñeca: ad del hombro, de la alcanza la ejercicios que
movimiento: 20 vueltas/flexiones evitar extensión articulación amplitud de el número 1
a 110°. invertidas, etc. de rotación para movimiento: anterior.
1. Movimiento interna (tensión mantener la fuerza
pasivo continuo. en valgo sobre amplitud de reducida/larga
el codo). movimiento. duración.
4-6 semanas:
Aumento de la Movilización Resistencia Pronación, Eliminar la

amplitud de agresiva de la isotónica e supinación, sujeción funcional
movimiento articulación si no isocinética palo de a las 6 semanas.
hasta la se alcanza el activa/asistida a escoba en
extensión punto anterior. través de toda sentido
completa a la amplitud de ascendente
130°. movimiento por la pared.
disponible.
6-8 semanas:
Aumento de la Como en el
resistencia apartado
isotónica del anterior, de 1 a 3.
codo.
8 semanas-4 meses:
Entrenamiento Debe ser Programa
en el espectro asintomático: completo de
de velocidad tratar los flexibilidad y
isocinética, síntomas con potenciación
energía/resisten modalidades para el hombro.
cia, excéntrica. terapéuticas.
2.
4-6 meses:
Condicionamient Permiso para
o funcional. reiniciar la
a) Lanzamiento actividad atlética
de balón. cuando
b) Ejercicios de se observe:
299
cadena a) Fuerza del

cinética 100%.
cerrada. b) Ausencia de
c)Progresión de dolor.
lanzamiento c) Amplitud de
cuando la movimiento
proporción completa.
isocinética d. Ausencia
está al 80%. de
inestabilidad
estática o
dinámica.
e. Madurez
completa de
la cicatriz.
8.3.4.4 Transposición del nervio cubital
En los lanzadores, la tensión en valgo puede crear tensión sobre el nervio cubital y
causar una subluxación periódica. Cuando el nervio sufre una subluxación, el atleta
experimenta parestesia y dolor a lo largo de la distribución nerviosa cubital. Si es
crónica, puede provocar una debilidad muscular de las estructuras contráctiles
abastecidas por el nervio cubital. En ocasiones es necesario transponer y estabilizar
por medio de la cirugía el nervio cubital. Tras la aplicación de esta técnica, el atleta
suele llevar un inmovilización posterior durante aproximadamente 1 semana. Mientras
lleva está inmovilización, el deportista puede hacer ejercicios con la mano y los dedos.
Una vez transcurrida la semana, se retira la inmovilización y se inicia la amplitud de
movimiento pasiva haciendo hincapié en la flexión y extensión a 20°. Unos 21 días
después de la intervención quirúrgica, el atleta debe ser capaz de extender por
completo el codo, demostrar una pronación/supinación completa del antebrazo e
iniciar un intenso programa de potenciación isocinético e isotónico del codo y el
antebrazo. Hay que insistir en la fuerza del codo, en particular en la variante excéntrica,
300
para minimizar las fuerzas de extensión. Como hemos descrito previamente con la
sobrecarga por tensión en valgo, también es importante hacer hincapié en la forma y
posición del codo adecuadas, en especial en los lanzadores, de modo que el codo no
se quede rezagado respecto al hombro y la tensión en valgo quede minimizada.
8.3.5 Protocolo de lanzamiento después de una intervención quirúrgica.
Este programa puede aplicarse a lanzadores tras un periodo de recuperación de una

intervención quirúrgica, inyección o inflamación aguda. Los períodos de recuperación
habituales para estas lesiones oscilan entre 2 semanas y 18 meses. El atleta debe
tener una amplitud de movimiento completa e indolora y un nivel de fuerza
comparable al del lado no implicado en el hombro, el codo y la muñeca. Antes de
comenzar la rutina, deben llevarse a cabo ejercicios de extensión y calentamiento de la
extremidad superior. Después de cada sesión hay que aplicar hielo. La progresión se
basa en síntomas de 24 horas, pero, especialmente en casos postoperatorios en los
que la circulación puede no ser óptima, es posible que se necesite reposar durante 48
horas para establecer una respuesta de tensión en los tejidos. Los ejercicios de
lanzamiento deben llevarse a cabo en días alternos. En los días en que no se hagan
este tipo de ejercicios hay que poner en práctica una rutina de condicionamiento con
pesas. La rutina inicial consiste en lanzamientos cortos y largos.
Para los lanzamientos cortos, hay que empezar lanzando la pelota a una distancia de
unos 9 m durante 10 repeticiones, de modo que se puedan calibrar' el control de
retroalimentación y la técnica. El lanzamiento debe realizarse en un estilo de tres
segmentos por encima de la cabeza.
Hay que incrementar en 10 el número de repeticiones en días alternos hasta llegar a

las 30 repeticiones, y después progresar hasta una velocidad moderada. A
continuación, aumentar la distancia hasta 12 m, perovolver a las 20 repeticiones a
velocidad media. Avanzar progresivamente hasta las 30 repeticiones según la
301
tolerancia del atleta. Finalmente, avanzar hasta los 18 m, empezando de nuevo con
20 repeticiones. Una vez se hayan alcanzado las 30 repeticiones con comodidad,
aumentar hasta una velocidad de tres segmentos.
Para los lanzamientos largos, hay que empezar con 15 m y 10 repeticiones. Se debe
utilizar el mismo tipo de medida que en el lanzamiento corto, y aumentarla en días
alternativos si no se observan síntomas. Utilizar únicamente un lanzamiento alto por
encima de la cabeza. Una vez se hayan alcanzado las 30 repeticiones a 15 m, pasar a
21 m con 20 repeticiones y progresar hasta las 30 repeticiones. Pasar de 21 a 30 m y
después a 40 m como en el apartado anterior. La progresión óptima dura entre 2 y 3
semanas.
La rutina final también consta de lanzamientos cortos y largos. Para los lanzamientos
cortos, hay que progresar hasta una velocidad de tres segmentos. Cuando el
deportista se sienta cómodo, puede empezar a lanzar desde el punto de
lanzamientos en el campo. Después se puede progresar hasta lanzamientos de pe-
lota con efecto a velocidad media. Con pelotas rápidas y con efecto a una velocidad
de entre tres segmentos y completa, el jugador puede participar en la competición
siempre que no lance más de 50 pelotas.
Para los lanzamientos largos es posible que mientras los lanzadores quieran ceñirse a
la rutina inicial, los jugadores del equipo que defiende prefieran aumentar la distancia.
302
8.4 Terapia de mano y muñeca
La muñeca y la mano son extraordinariamente susceptibles a la lesión en la mayoría de

los deportes. Las actividades deportivas en las que hay que lanzar, atrapar, sujetar y
caer a tierra obligan constantemente al atleta a colocar la mano en posiciones que
pueden provocar una lesión. Las lesiones de mano y muñeca varían, en lo que se
refiere a gravedad y alcance, desde contusiones del tejido blando hasta lesiones que
requieren una inmovilización prolongada. Asimismo, la debilitación provocada por una
lesión de la mano y la muñeca puede variar de un atleta a otro, y a menudo depende
del puesto del atleta y de la importancia de la mano y la muñeca en el rendimiento en
el deporte.
Es necesario tener en cuenta que la función de la mano es esencial para las

actividades diarias, al margen de la participación atlética, y que la integridad funcional
de la mano no se debe poner en peligro en ningún momento durante el tratamiento de
estas lesiones.
8.4.1 LESIONES DE LA MUÑECA
8.4.1.1 Lesiones del tendón de la muñeca
El uso repetitivo del antebrazo, la muñeca y la mano en la actividad deportiva puede

provocar lesiones de tendinitis, la mayoría de las cuales pueden clasificarse como
procesos inflamatorios por sobreuso. Las lesiones de tendón son las más frecuentes
en los deportes en que se realizan movimientos de lanzamiento o se utiliza una
raqueta. La tendinitis y la tenosinovitis estenosante son las alteraciones del tendón de
la muñeca más comunes relacionadas con el deporte. Pueden estar implicados tanto
los mecanismos extensores como los flexores, dependiendo de la acción que provoque
la tensión.
303
Como ocurre con todas las lesiones debidas al sobreuso, el tratamiento agudo debe
incluir la interrupción de la actividad causante de la lesión inflamatoria y la aplicación
de medidas conservadoras para reducir la inflamación. En los casos graves puede ser
aconsejable la inmovilización para reducir la irritación de los tendones afectados. Una
vez se haya estabilizado la lesión inflamatoria, el siguiente paso en el programa de
rehabilitación consiste en restaurar la flexibilidad. Esto es esencial para evitar la
formación de adherencias del tendón, que pueden tener como resultado un aumento
de la rigidez y una recurrencia de la tendinitis con la reincorporación a la actividad
deportiva. Una vez se haya puesto en práctica un programa de flexibilidad consistente,
hay que utilizar un programa de ejercicio de resistencia que haga hincapié en el
desarrollo de la fuerza y la resistencia de la musculatura implicada. Asimismo, en
deportes como el tenis y el racquetball, hay que analizar la mecánica del movimiento
para determinar si es ahí donde estriba la causa de la tendinitis.
a) Tenosinovitis De Quervain.
La tenosinovitis este-nosante más común es la denominada tenosinovitis de De

Quervain, que se produce como resultado de una desviación cubital repetitiva de la
muñeca. La tenosinovitis estenosante de De Quervain se produce en la apófisis
estiloides radial, donde el abductor largo y el extensor corto del pulgar pasan a través
del canal osteofibroso. La irritación crónica causada por la desviación cubital durante
los movimientos propios del golf y el tenis produce tensinovitis en el canal osteofibroso.
Esta lesión se caracteriza por el dolor al utilizar el pulgar y realizar prensión, la
inflamación de la apófisis estiloides radial y la crepitación cuando la muñeca se
extiende y se desvía radialmente.
La mayoría de los casos de tenosinovitis de De Quervain se pueden tratar con éxito a

través de medidas conservadoras que incluyen la aplicación de hielo, agentes
antiinflamatorios y, en casos graves, inmovilización hasta que el dolor agudo
subsiguiente a la inflamación remita. El uso de las modalidades eléctricas también
puede estar indicado en casos de inflamación crónica. La fonoforesis, descrita en un
304
capítulo anterior, puede ser beneficiosa al permitir la aplicación de medicamentos

antiinflamatorios sobre el lugar de la lesión. Asimismo, se ha sugerido que la terapia de
estimulación nerviosa eléctrica de microamperaje (MENS) aumenta la producción de
encefalina, lo que provoca una reducción del dolor.
Fig. 157 Vendaje en espiga para el pulgar.
Una vez hayan remitido el dolor y la inflamación, hay que poner en práctica un
protocolo de flexibilidad y potenciación para el abductor largo y el extensor corto del
pulgar. Asimismo, se puede aplicar un vendaje en espiga para el pulgar, cuando el
atleta se reincorpore a la actividad, para evitar amplitudes extremas de oposición de
aquél y desviación cubital de la muñeca (ilustración 157).
b) Tenosinovitis del mecanismo extensor.
Las lesiones más comunes por sobreuso del mecanismo extensor se producen en los
tendones del extensor radial y de los extensores radiales corto y largo de la muñeca. Los
atletas que llevan a cabo maniobras de desviación radial/extensión de la muñeca,
incluyendo los jugadores de tenis y racquetball, levantadores de pesas y remeros, son
especialmente propensos al desarrollo de tenosinovitis de inserción. Estos tendones
también son susceptibles a la sobreextensión durante la fase de deceleración de la
305
flexión de muñeca en el golf, el lanzamiento de peso y otras actividades de

lanzamiento. Clínicamente, el dolor se reproduce con la flexión pasiva y la extensión
activa/desviación radial de la muñeca y con la palpación directa de la inserción del
tendón en los carpianos radiales.
El extensor cubital de la muñeca queda albergado en un canal osteofibroso separado y

es más superficial que los extensores radiales de la muñeca. Asimismo, habi-tualmente
se aprecia una acumulación de líquido en la membrana tendinosa, que es un lugar
habitual para la tenosinovitis en jugadores de golf y de tenis a causa del sobreuso. Debido
a la proximidad superficial del tendón, la membrana sinovial y el tendón hinchados pueden
verse y palparse durante la rotación del antebrazo.
Fig. 158 Inmovilización de la muñeca para evitar la

extensión y la flexión de la misma.
Como ocurre en la mayoría de las lesiones inflamatorias por sobreuso, la tenosinovitis

del extensor puede tratarse con reposo y medidas antiinflamatorias. En casos graves
puede estar indicada la inmovilización, que elimina el mecanismo estresante de la
extensión crónica o sobreextensión a causa de una flexión crónica de la muñeca
(ilustración 158). Se pueden aplicar medidas de fuerza y flexibilidad para los
tendones extensores una vez haya remitido la inflamación aguda.
306
c) Tendinitis del mecanismo flexor.
Los deportes que requieren maniobras de flexión de la muñeca repentinas o crónicas

pueden producir irritación del cubital anterior (CA). La inserción del tendón del CA
incluye el hueso pisiforme y la fascia hipotenar. La irritación del tendón del CA produce
dolores y déficits de fuerza con la prensión y la flexión de la muñeca causados por la
inflamación del tendón. El CA domina la actividad de flexión de la muñeca. Maniobras
como flexiones con mancuernas, soltar una pelota en el movimiento de lanzamiento y
golpear con un palo de golf suelen provocar la tendinitis. El dolor suele dispersarse
por la cara cubital de la muñeca debido a la amplia inserción tendinosa, aunque el
dolor suele producirse a la palpación del pisiforme cuando éste está inflamado. Para la
tendinitis del CA suele indicarse la inmovilización debido al frecuente uso de los
músculos flexores de la muñeca en las actividades diarias. Además de la inmo-
vilización, están indicadas medidas antiinflamatorias hasta que el dolor y la
hinchazón remitan. Los ejercicios de flexión y potenciación de la muñeca deben
realizarse una vez hayan remitido los síntomas agudos.
d) Síndrome del túnel carpiano.
El síndrome del túnel carpiano es una de las lesiones de muñeca másfrecuentes

asociadas a los deportes. Esta lesión suele ir asociada a una actividad que propicia el
sobreu-so de la flexión de la muñeca, como son el golf o el tenis, lo que produce una
tenosinovitis de los flexores. La hinchazón de los tendones flexores en el espacio del
túnel carpiano cerrado comprime el nervio mediano, lo que produce dolores o
parestesia en la cara radial de la mano. El síndrome del túnel carpiano crónico puede
producir una atrofia muscular tenar, como resultado de la denervación causada por la
compresión del nervio mediano.
El tratamiento conservador consiste en inmovilización y medidas antiinflamatorias para

intentar aliviar la compresión sobre el nervio mediano. En los casos graves, la
307
descompresión se lleva a cabo de forma quirúrgica por medio de la liberación del

ligamento carpiano transverso, que limita la cara anterior del túnel.
8.4.1.2 Lesiones del complejo fibrocartilaginoso del triangular.
Los esguinces y las fracturas en torno a la muñeca y las porciones distales del
antebrazo pueden provocar síntomas de lesión en el complejo fibrocartilaginoso del
ligamento triangular que está entre el cubito y la hilera proximal de huesos carpianos.
Los síntomas suelen reproducirse por la acción lateral de la muñeca, bien por
compresión a medida que la muñeca se desvía en sentido cubital, bien por
elongación cuando se desvía radialmente.
El tratamiento de esta alteración suele implicar la inmovilización hasta que haya tenido
lugar la curación. Un desgarro completo del complejo, sin embargo, puede requerir
reparación con o sin aumento para preservar su función en la estabilidad de la
muñeca. Si de forma persistente se producen síntomas de bloqueo y rozamiento,
suele llevarse a cabo una escisión quirúrgica.
8.4.1.3 Lesiones del ligamento de la muñeca
Los principales Ligamentos estabilizadores de la muñeca son los intracapsulares

palmares en la zona volar de la muñeca. Éstos se extienden desde su origen radial o
cubital para insertarse en la respectiva hilera proximal de huesos carpianos. Los
ligamentos pueden sufrir un esguince cuando la muñeca se hiperextiende y se desvía,
habitualmente como resultado de una caída cuando la mano intenta detenerla.
El tratamiento conservador de los esguinces de muñeca implican medidas

antiinflamatorias e inmovilización aguda para comodidad del atleta. La intervención
quirúrgica sólo está indicada en las lesiones ligamenta rías graves como resultado de
308
una falta de estabilidad de los huesos carpianos. La rehabilitación de los tendones

superpuestos está indicada para aumentar la estabilidad dinámica de la región. Cuando
el atleta se reincorpora a la actividad suele requerirse un vendaje de sujeción para
prevenir la hiperextensión y las amplitudes terminales de desviación cubital y radial
(ilustración 159).
8.4.1.4 Fracturas
a) Escafoides.
El escafoides está situado en la hilera carpiana proximal. Desde una perspectiva

lateral, el escafoides posee poca amplitud y en él se inserta directamente el radio
cuando la muñeca se extiende y se desvía radialmente. El mecanismo de fractura del
escafoides más común es la caída sobre el brazo recto cuando la muñeca está
extendida. La fuerza de la caída inserta el radio en el escafoides y puede fracturar el
hueso en su porción más estrecha.
A menudo resulta difícil diferenciar una fractura del escafoides de una lesión de los
tejidos blandos. Por tanto, suele ser necesario efectuar radiografías cuando se
aprecia sensibilidad en la tabaquera anatómica y hay una disminución de la capacidad de
prensión. No obstante, hay que tener cuidado de no pasar por alto el potencial de
fractura que puede haber en caso de que la radiografía inicial fuera negativa, como
muchas veces ocurre. La presencia continuada de síntomas debe guiar al médico
hacia una evaluación subsiguiente de la muñeca, ya sea por medio de radiografías o
por procedimientos más sensibles, como un escaner óseo o una RM. Con un
diagnóstico precoz, la mayoría de las fracturas del escafoides pueden solucionarse
con unos 3 meses de inmovilización. La inmovilización suele realizarse con un
cabestrillo, colocando la muñeca levemente flexionada con el pulgar inmovilizado en
abducción y oposición. Las normativas de los deportes, como las del fútbol americano
a nivel universitario, permiten al atleta llevar una extremidad inmovilizada, de modo
309
que el atleta pueda reincorporarse a la competición mientras el escafoides se está

curando. Se puede elaborar un dispositivo de protección hecho con silicona a modo
de inmovilización en espiga para el pulgar, que inmovilice la fractura durante la
actividad deportiva. Inmediatamente después de la competición hay que retirar la
inmovilización de silicona y volver a aplicar la escayola. La movilización de la muñeca
no suele estar indicada hasta que se haya producido una curación completa de la
fractura. Por tanto, debido al prolongado período de inmovilización, los ejercicios de
flexibilidad y potenciación deben incluir toda la región de la mano y la muñeca una vez
que haya sanado la fractura.
b) Ganchoso
El hueso ganchoso está localizado en la zona medialdorsal de la muñeca. Posee una

proyección en forma de gancho que sobresale hacia la base de la eminencia hipotenar.
Esta protuberancia puede fracturarse cuando se tiene en la palma de la mano un
objeto semejante a un palo y la muñeca se desvía en sentido cubital durante la acción
de golpear. Deportes como el golf, el tenis, el baloncesto y el squash pueden provocar
el mecanismo de fractura del ganchoso. Las funciones normales de la muñeca no se
ven afectadas por la fractura, y es posible que los únicos síntomas de ésta sean
sensibilidad al tacto y dificultades en la desviación cubital.
Si la fractura no es desplazada, se aplica una escayola en el antebrazo que se

extiende hasta el meñique. Si la fractura es desplazada, la escisión quirúrgica del
gancho fracturado suele ser el tratamiento más eficaz en atletas17. Después de la
intervención quirúrgica, la muñeca queda inmovilizada durante 3 semanas. Una vez
transcurridas, se puede iniciar la actividad si no hay dolor. El atleta, por regla general,
vuelve a la actividad a las 6 semanas de la intervención quirúrgica llevando un vendaje
de protección.
310
8.4.1.5 Rehabilitación de las lesiones de muñeca
Los principales objetivos de la rehabilitación de la muñeca, que consisten en controlar

la inflamación y restaurar e incrementar la fuerza y la flexibilidad, son los mismos para
las lesiones del tejido blando que para las fracturas. Pueden estar indicadas ciertas
modificaciones y precauciones dependiendo de la patología particular de la lesión, pero
los protocolos tienden a ser similares.
La rehabilitación después de la fractura y la inmovilización de la muñeca deben

centrarse inicialmente en la recuperación de la amplitud de movimiento, y después
pasar a la restauración de la fuerza, energía y resistencia musculares. Hay que
asegurarse de proteger la fractura cuando el atleta se reincorpore a la actividad, y una
vez retirada la escayola, es necesario llevar un vendaje de protección.
Fig. 160 Estiramiento en extensión de la Fig. 161 Estiramiento estático. Se utiliza una
muñeca activaasstida. mesa para facilitar la flexión (a) y la extensión
(B)
311
La mayor parte de las lesiones inflamatorias del tendón se producen como

consecuencia de una irritación crónica y pueden ser clasificadas como lesiones por
sobreuso. Para tratar las secuelas del sobreuso, es vital interrumpir las actividades
que han producido la inflamación. Además del reposo, son necesarias las medidas
conservadoras de aplicación de hielo, agentes antiinflamatorios y, en casos graves,
inmovilización. Los siguientes puntos describen el protocolo de tratamiento y
rehabilitación de las lesiones, incluyendo las de mano y muñeca. A menudo, con
estas lesiones, el atleta puede seguir realizando entrenamiento aerobio de un modo
específico a su deporte. En los casos en que no pueda ser así, como en la natación,
se debe utilizar algún tipo de entrenamiento alternativo, como correr o montar en
bicicleta. Asimismo, la potenciación de hombro y codo debe acompañar la
rehabilitación de mano y muñeca para mejorar la función global de la extremidad.
Flexibilidad. Las fracturas y lesiones de muñeca por sobreuso requieren reposo y, a

menudo, una inmovilización prolongada. Tras este período de reposo o inmovilización,
es necesario restaurar e incrementar la flexibilidad de los flexores y extensores de la
muñeca.
Fig. 162 Ejercicios de potenciación del movimiento de flexión de la muñeca

con mancuerna.
312
Tabla 10. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de muñeca

Fase I: aguda. Fase II: inflamación Fase III: amplitud de Fase IV: fuerza y amplitud de
1. Reposo/inmovilización estabilizada. movimiento movimiento cercanas al nivel
(ilustración 21-2). 1. Técnicas indolora. normal.
2. Hielo (inmersión o criocinéticas. 1. Baños tibios a
bolsas). 2. Flexibilidad presión/amplitu 1. Baños tibios a presión/amplitud de
3. Antiinflamatorios activa/activa asistida d de movimiento activa.
orales. (ilustración 21-4). movimiento ac- 2. Flexibilidad activa/activa asistida.
3. Amplitud de tiva. 3. Ejercicios de resistencia
movimiento activa. 2. Ultrasonidos. progresiva.
3. Flexibilidad 4. Ejercicios específicos al deporte
activa/activa (ilustración 49).
asistida.
4. Ejercicios de 5. El mantenimiento del
flexión, condicionamiento cardiovascular es
extensión, inherente al proceso de rehabilitación
supinación, de todas
pronación y
desviación con
resistencia
progresiva
(mancuernas,
gomas
elásticas, etc.)
(ilustraciones 46
a 48).
313
Fig. 163 Ejercicios de potenciación del movimiento de extensión de la muñeca con mancuerna.
Fig. 164 Ejercicios de potenciación para la desvación de la muñeca A. Ejercicio de potencación para la
desvación cubtal de la muñeca. B. Ejercicio de potenciación para la desviación radial de la muñéca.
314
El mecanismo de implicación del tendón de la muñeca puede inducirse de forma

excéntrica o concéntrica, por lo que es necesario incorporar ejercicios de flexión y
extensión en el protocolo de rehabilitación, sea cual sea la lesión específica. El uso de
baños a presión con agua tibia mientras el atleta realiza movimientos activos facilitará
el objetivo del aumento de flexibilidad, por medio del incremento de la temperatura del
tejido, y de elasticidad. Puesto que las amplitudes terminales de flexión o extensión
pueden provocar dolores en el lugar de la fractura al retirar la escayola, hay que
animar al atleta a que haga ejercicio dentro de sus amplitudes de movimiento
indoloras.
El programa de flexibilidad debe incluir ejercicios de estiramiento activos y pasivos.

Los ejercicios de estiramiento deben realizarse de forma activa hasta la amplitud de
movimiento terminal indoloro. Al llegar a la amplitud de movimiento terminal indoloro,
el atleta debe llevar a cabo un estiramiento activo-asistido utilizando la mano no
implicada (Ilustración 160). La amplitud terminal del estiramiento activo-asistido debe
mantenerse de 3 a 5 segundos (Ilustración 161). Además de la extensión y flexión de
la muñeca, deben integrarse en el programa de rehabilitación los estiramientos de
desviación radial y ulnar.
a) Potenciación
El terapeuta deportivo o el entrenador deben controlar de cerca la rehabilitación de las

lesiones del tendón de la muñeca para evitar que vuelva a producirse la inflamación.
El programa de ejercicio debe desarrollar tanto la fuerza como la resistencia sin
provocar una irritación excesiva del tendón. Esto sólo puede llevarse a cabo si el
atleta está dispuesto a modificar los ejercicios con objeto de evitar el dolor. Se
recomienda poner en práctica un protocolo de ejercicio de resistencia progresiva
utilizando mancuernas, gomas elásticas u otras modalidades para ofrecer resistencia al
músculo que se está ejercitando. Suelen recomendarse tres o cuatro series de 10
repeticiones, con un incremento progresivo de la resistencia de una serie a otra o de
315
una sesión a la siguiente.
Los ejercicios de flexión y extensión de la muñeca deben realizarse con el codo y el

antebrazo estabilizados (ilustración 162). Esto se puede hacer fácilmente con el codo
flexionado a 90° y el antebrazo colocado sobre una mesa con la mano y la muñeca
extendidas más allá del margen de la mesa. La estabilización también puede llevarse
a cabo colocando el codo firmemente contra un lado del cuerpo mientras se realizan
los ejercicios. Todo ejercicio debe realizarse a través de una amplitud de movimiento
completa y sin presentar dolor en el tendón o el hueso implicado (ilustración 163).
También deben llevarse a cabo ejercicios de pronación/supinación y desviación radial

y cubital. Los ejercicios de desviación han de practicarse sin dificultades utilizando una
barra de hierro o algún dispositivo similar a un martillo (ilustración 164). La resistencia
se puede modificar con la posición de la mano. También cabe utilizar gomas elásticas
para ejercitar los músculos y tendones de los pronadores y supinadores.
316
Fig. 165 Ejercicios de rehabilitación específicos al deporte utilizando gomas elásticas como
resistencia. A y B. Flexión de muñeca durante el lanzamiento de una pelota de beisbol. C y D.
flexión, extensión y desviación de muñeca durante el movimiento para golpear una pelota de golf.
La última etapa de la rehabilitación debería incluir la potenciación de la musculatura

en los patrones necesarios para la reincorporación a la actividad deportiva. Con un
poco de creatividad, el entrenador/terapeuta puede diseñar programas de
317
potenciación para la muñeca y la mano que sean específicos al deporte, reduciendo de

este modo las probabilidades de que se produzca una recaída de la lesión al volver a
la competición. Algunos ejemplos de ejercicios específicos al deporte son lanzar una
pelota de béisbol (ilustraciones 165, A y B), la fase de aceleración del movimiento
para golpear una pelota de golf (ilustraciones 165, C y D) y el lanzamiento de un balón
de fútbol americano.
Fig. 166 Aplicación de una tablilla sobre un dedo Fig. 167 Inmovilización del dedo en martillo; cara
en martllo. dorsal. Vendaje del dedo en martillo sobre la acara
dorsal del dedo para la participación en el deporte.
318
8.5 Terapia de la mano
8.5.1 Lesiones del tendón
8.5.1.1 Mecanismo extensor
Las lesiones del mecanismo extensor son comunes en los deportes en los que hay
que recepcionar balones. Habitualmente, los jugadores receptores en fútbol
americano, y los jugadores de béisbol, baloncesto y voleibol, están expuestos a que
una pelota les golpee en la falange distal extendida flexionándoles forzadamente la
articulación interfalángica distal (AID) o la interfalángica proximal (AIP).
Una de las lesiones deportivas más comunes del mecanismo extensor es una rotura
de la inserción del tendón del extensor de los dedos de la falange distal, que produce
un dedo en martillo. El atleta con un dedo en martillo es incapaz de extender de
forma activa la AID flexionada. Ésta se encuentra en una posición flexionada como
resultado de que el tendón del flexor común profundo de los dedos no estaba en
posición opuesta cuando el tendón del extensor se rompió.
La implicación exacta de un dedo en martillo puede variar de la extensión o rotura del

tendón a que éste arranque una parte de la falange distal. El tratamiento conservador
del dedo en martillo implica una inmovilización inmediata de la AID en una posición
levemente hiperextendida, de modo que la curación pueda seguir adelante. No es
necesario inmovilizar la AIP junto con la AID, porque se podría provocar rigidez en la
primera. McCue y cois, sugieren entre 8 y 10 semanas de inmovilización después de la
lesión y aconsejar al atleta que lleve la inmovilización durante las actividades atléticas al
menos entre 6 y 8 semanas para prevenir la recaída.
Es importante alternar con regularidad la inmovilización de la superficie dorsal con la

de la superficie volar del dedo. Cuando se mueve la inmovilización, el atleta debe
estabilizar la AID, manteniendo una posición de hiperextensión mientras se vuelve a
319
colocar la inmovilización (ilustración 166). Se han observado casos de necrosis

cutánea como resultado de la falta de riego sanguíneo cuando la inmovilización se ha
colocado en la superficie dorsal del dedo durante períodos prolongados. Durante la
participación atlética, la inmovilización debe colocarse sobre la cara dorsal del dedo si
el atleta tiene que atrapar o asir un objeto durante la competición (ilustración 167).
La deformidad en ojal también es una lesión muy común en el contexto atlético. Como
ocurre con el dedo en martillo, la deformidad en ojal suele producirse como
consecuencia de una flexión forzada del dedo mientras la mano está extendida. La
flexión forzada del dedo con la AID extendida produce una flexión de la AIP y puede
romperse hacia la funda central del extensor común de los dedos. Las franjas laterales
del flexor común profundo de los dedos se deslizan hacia la superficie de la AIP,
causando la flexión de la articulación interfalángica (de 15 a 30°) y una extensión de la
AID. La rotura de la funda central resta al atleta capacidad para extender la AIP, lo que
provoca una deformidad en ojal.
El tratamiento de la deformidad en ojal incluye una inmovilización de la articulación AIP

en una posición extendida durante 6 a 8 semanas. La inmovilización no tiene por qué
inmovilizar la articulación metacarpofalángica (MCF) o la AID. Durante la competición
atlética se puede aplicar una inmovilización adicional a lo largo de un período de 6 a 8
semanas.
8.5.1.2 Mecanismo flexor
Aunque las lesiones del mecanismo flexor no son tan comunes como las del
mecanismo extensor en la población atlética, la extensión forzada del dedo puede
causar una distensión o rotura del tendón del flexor común profundo de los dedos
(FCPD). El mecanismo más común de rotura del FCPD se produce cuando el atleta
está agarrando la camiseta de un oponente y extiende el dedo forzadamente, resultando
un dedo de camiseta. A menudo, el médico tiene dificultades para diferenciar una
320
distensión de una rotura completa a causa de la masa de tejido blando y de la

hinchazón de la cara volar del dedo.
El tratamiento del tendón del flexor roto dependerá de la patología específica

implicada. Las roturas de tendón variarán según el grado de la retracción del tendón,
la implicación de la placa volar y del vinculum. En la mayoría de los casos hay que
reparar el tendón quirúrgicamente e inmovilizar el dedo con la MCF flexionada a 30° y
las articulaciones interfalángicas flexionadas hasta los 10° durante un mínimo de 3
semanas. El movimiento activo se inicia aproximadamente a la tercera semana,
aplicando la inmovilización de protección inmediatamente después del ejercicio. La
inmovilización se lleva a modo de protección hasta 12 semanas después de la
intervención quirúrgica, pero puede reemplazarse por una inmovilización tipo mitón
para ciertas actividades atléticas si el agarre activo no es esencial para el
rendimiento.
8.5.1.3 Ligamentos de la mano
Los esguinces capsulares y ligamentarios de los dedos son lesiones frecuentes en el

deporte. Los dedos resultan vulnerables siempre que se hiperextienden o se les
aplican fuerzas axiales, laterales o rotatorias. Los atletas refieren lesiones por
hiperextensión o compresión axial como deformación o aplastamiento de los dedos.
Este tipo de lesión suele producir hemartrosis de la articulación interfalángica
proximal.
Una fuerza lateral del dedo puede producir un esguince de ligamento colateral,
poniendo en peligro la estabilidad de la articulación. No obstante, es posible que no
se aprecie una laxitud significativa si hay hinchazón, lo que estabiliza la articulación. El
tratamiento conservador de los esguinces colaterales y de los capsulares graves
consiste en inmovilizar el dedo a 30° de flexión durante 3 a 4 semanas. El movimiento
activo se inicia de 10 a 14 días después de la lesión y hay que llevar un vendaje de
protección de 4 a 6 semanas después de la lesión durante la competición atlética.
321
Fig. 168 Mecanismo de extensión-abducción del

pulgar de portero.
La lesión del ligamento colateral cubital (LCC) del pulgar, también denominada pulgar
de portero o pulgar de esquiador, es una lesión atlética bastante común que se
produce como consecuencia de una extensión y abducción forzosas del pulgar. El
bastón de un esquiador que extiende el pulgar en la caída o la camiseta de un
oponente que extiende el pulgar del atleta son mecanismos que pueden producir una
distensión o rotura del LCC al nivel de la falange proximal del pulgar (ilustración 168).
El pulgar de portero suele presentar un esguince o rotura parcial del LCC, en
combinación con una distensión entre leve y moderada de los músculos flexor y
aductor del pulgar. La disminución de la fuerza, la hinchazón y el dolor son síntomas
asociados a la lesión, pero la inestabilidad resulta difícil de evaluar a menos que se
haya producido una rotura completa del LCC. Las posibilidades de pérdida funcional a
largo plazo e incapacidad significativa causadas por el tratamiento incorrecto de esta
lesión la diferencian de muchas otras lesiones de los ligamentos de la mano.
Como consecuencia, hay que prestar una considerable atención al diseño del
tratamiento y del régimen de rehabilitación que permita la curación adecuada y la
progresión lógica hasta la capacidad funcional óptima. Esta lesión se trata de forma
conservadora con una venda en espiga para el pulgar, con objeto de proteger y
322
reforzar la lesión1517. La venda en espiga se aplica con el pulgar aducido y levemente

opuesto para que esté protegido en las actividades deportivas. En los esguinces
graves o cuando el pulgar se utiliza muy poco durante la actividad, se puede
conseguir una mayor estabilidad vendando el pulgar ligado al índice (ilustración 169).
8.5.2 Fracturas y luxaciones de la mano
8.5.2.1 Fracturas
Los metacarpianos de la mano son vulnerables a una fractura siempre que se aplica
una fuerza considerable al hueso a modo de carga axial mientras se flexiona la
articulación MCF. Los boxeadores son propensos a sufrir una fractura del cuello
metacarpiano conocida como fractura de boxeador. En la mayoría de los casos, las
fracturas del metacarpiano se tratan con reducción e inmovilización, escayolando el
antebrazo de 4 a 6 semanas, lo que no incluye la inmovilización de la AIP y la AID.
Las fracturas de la falange proximal se producen como consecuencia de un

mecanismo de hiperextensión. La reducción inapropiada de esta fractura puede
producir adherencias significativas de los tendones extrínsecos en esta región. Las
adherencias pueden restringir gravemente la actividad de la AIP y la AID, lo que
puede ser muy perjudicial para el atleta. En la mayoría de los casos, el tratamiento
incluye la reducción. La AIP se inmoviliza a 30° de flexión, lo que tiende a relajar los
tendones extrínsecos y prevenir adherencias de tensión significativas. El ligamento co-
lateral ayuda a estabilizar la articulación MCF, manteniendo de este modo el control de
la zona proximal fracturada de la falange.
El movimiento activo puede empezar aproximadamente 3 semanas después de la

lesión; la actividad deportiva también puede iniciarse en este momento si la curación
ya está avanzada. Se puede prescindir de la inmovilización para participar en deportes
323
aproximadamente a las 9 semanas, o sustituirla por un vendaje del dedo implicado

junto con un dedo adyacente para estabilizar la fractura (ilustración 170).
Las fracturas oblicuas y transversales a través del hueso cortical en el cuello de la

epífisis de la falange media son características de las lesiones de dedo relacionadas
con el deporte. La inserción dorsal de la funda central del tendón del extensor en la
base de la falange de las dos fundas del flexor común superficial de los dedos hace
que estas fracturas sean anatómicamente susceptibles a la deformidad. La tracción
longitudinal, aplicada con flexión o sin ella, dependiendo del lugar de la flexión, se
utiliza para reducir estas fracturas. Éstas suelen responder lentamente a la curación,
por lo que tradicionalmente se inmovilizan hasta que han consolidado por completo.
Las fracturas estables se inmovilizan durante 3 semanas antes de iniciar los ejercicios.
Las fracturas pueden requerir fijación percutánea con alambres en K y protección.
Fig. 171 Crioterapia del dedo antes del ejercicio
324
8.5.2.2 Luxaciones
Las luxaciones de dedos más comunes implican la articulación AIP a causa del
mecanismo de hiperextensión que resulta de la luxación dorsal. La luxación puede
reducirse fácilmente. A menudo, el atleta reducirá la luxación sobre el terreno de
juego. Una vez se haya llevado a cabo la reducción y se hayan descartado la fractura y
la implicación de la placa volar, hay que inmovilizar la articulación a 20-30° de flexión
durante 3 semanas. El atleta puede volver a la competición aproximadamente al cabo
de este tiempo, aunque hay que inmovilizar el dedo implicado vendándolo con un dedo
adyacente durante 2 semanas más. Hay que animar al atleta a que haga
movimientos activos entre 2 y 3 semanas después de la lesión.
8.5.3 Rehabilitación de la mano
El principal objetivo durante la rehabilitación de la mano es restaurar la amplitud de

movimiento activa. La inmovilización suele provocar rigidez en las articulaciones de los
dedos, lo que produce una disminución de las amplitudes terminales de flexión y
extensión. Es necesario conocer en profundidad la acción singular de la musculatura
de la mano para aislar los movimientos de la articulación e incrementar el movimiento
de todas las articulaciones implicadas.
Fig. 172 Mano a punto de introducirse en parafina

325
Durante la etapa aguda de la rehabilitación de las lesiones que permiten una pronta
movilización de las articulaciones, como los esguinces capsulares, el movimiento
activo se puede mejorar utilizando técnicas criocinéticas. La crioterapia ayudará a
controlar la inflamación subsiguiente al traumatismo y reducirá el dolor, facilitando de
este modo el ejercicio activo (ilustración 171). Una vez se ha estabilizado la inflama-
ción, se deben aplicar modalidades de calentamiento, como los baños a presión
calientes y la parafina, para aumentar la elasticidad del tejido y propiciar la restauración
del movimiento activo. La parafina también es eficaz para reducir el edema crónico y la
hemartrosis en las regiones interfalángicas de la mano (ilustración 172). El protocolo
de tratamiento y rehabilitación se describe a continuación.
Tabla 11 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de la mano
Fase I: aguda. Fase II: empezar el Fase III: retirar la

1. Inmovilización movimiento inmovilización
2. Bolsas de hielo; seguir con 1. Baños tibios a 1. Baños tibios a
la inmovilización y presión/amplitud de presión/amplitud de
mantener la tablilla seca. movimiento activa. movimiento activa o parafína,
3. Antiinflamatorios orales. 2. Movimiento activo y pasivo seguida de amplitud de
de la articulación aislada. movimiento activa.
3. Volver a aplicar la 2. Ejercicios de fuerza de
inmovilización. prensión (ilustración 58).
3. Ejercicios de resistencia
aislada (ilustraciones 59 y
60).
4. Ejercicios de destreza
(ilustración61).
Tabla 12 Tratamiento e inmovilización de las lesiones de dedo

Lesión Inmovilización Empezar Inmovilización Posición de
constante el adicional para la
(semanas) movimiento la competición articulación
(semanas) (semanas)
Dedo en martillo 6-8 6-8 6-8 4-6 Leve hiperextensión de la AID
Esguince de ligamento 3 2 3 6-8 30° de flexión
colateral Luxaciones 3 3 3 30° de flexión
de AID y AIP 6-8 9-11 6- 4-6 3-5 AIP en extensión; AID y MCF no
Deformidad en ojal 3 3-5 8 incluidas
Fracturas de AID y AIP 3 30° de flexión
Fracturas de MCF 3 30° de flexión
Reparación de FCPD 3 Depende de la reparación
Modificado de Gieck JH, McCue FC III: Splinting of finger injuries, Ath Train 17. pág. 215, 1982.
326
Flexibilidad de la mano. Los ejercicios de movimiento activo para la mano deben

incluir ejercicios motores generales y movimientos aislados de la articulación. Todos
los ejercicios de la mano deben realizarse con cuidado y sin que se produzca dolor. Los
ejercicios motores generales deben realizarse durante un baño a presión con agua tibia
o inmediatamente después de la aplicación de frío o parafína, tal y como hemos indica-
do. Es conveniente hacer tanto ejercicios de flexión como de extensión, sea cual sea
la patología específica. Por regla general, el brazo debe colocarse a 90° de flexión,
estabilizado contra el torso del atleta o contra una mesa. Los protocolos de movimiento
activo para la mano deben ser consistentes con los principios de rehabilitación en lo
que respecta a técnica y duración. Todos los ejercicios deben llevarse a cabo a través
de toda la amplitud activa de movimiento, en 3 o 4 series de 8 a 10 repeticiones. Si se
produce dolor, a no ser que sea debido a la fatiga muscular, habrá que dar por
terminada la sesión. Deben realizarse ejercicios de flexión y extensión de toda la
mano, seguidos de otros de cada dedo implicado aislando cada articulación.
Es necesario aislar cada uno de los dedos implicados, así como cada una de las
acciones de la articulación implicada, en particular cuando intervienen los tendones
FCPD y el flexor común superficial de los dedos (FCSD). Mientras el tendón del
FCPD se inserta en la falange distal, el tendón del FCSD lo hace en la falange media.
Para ejercitar el FCPD, la AID debe flexionarse mientras se estabilizan la articulación
MCF y la AIP (ilustración 173).
Fig. 173 Aislamiento de articulaciones para ejercicios de amplitud de movimiento activa. A. estabilizar la articulación
MCF y la AIP para ejercitar AID. B. estabilizar la articulación MCF para ejercitar la AIP.
327
Después de un período de inmovilización, también hay que reacondicionar los

músculos intrínsecos de la mano. Los interóseos palmar y dorsal y el músculo
lumbrical propician la flexión de la articulación MCF y la extensión de la AIP, mientras
que los músculos interóseos son los principales responsables de la abducción y
aducción de los dedos. Los ejercicios de abducción y aducción activa deben llevarse
a cabo de un modo similar a los de flexión y extensión, empezando por ejercitar la
mano como un todo para después aislar cada uno de los dedos.
Ejercicios de potenciación y destreza para la mano. Los ejercicios de amplitud de

movimiento activa inician la potenciación de la musculatura de la mano, pero no
bastan para recuperar la destreza y la energía de los tendones escogidos y de los
músculos intrínsecos de la mano después de una inmovilización. Los principios de la
potenciación muscular en la mano lesionada coinciden con los protocolos de
rehabilitación de una lesión. No obstante, en comparación con la tecnología disponible
para la rehabilitación de otras lesiones, hay pocas modalidades para el objetivo
específico de fortalecer la mano. La fuerza de la mano puede recuperarse agarrando
una pelota de goma o utilizando masilla y muelles diseñados con este fin. Se puede
utilizar un dinamómetro de mano para medir la fuerza isométrica de prensión (ilustración
174). Los ejercicios de prensión deben y fijadas durante este período para evitar una
recurrencia de la lesión de la mano. Se pueden modificar las inmovilizaciones de dedo
para facilitar la prensión moviendo la tablilla hacia la superficie dorsal de la mano o,
en algunos casos, utilizando algún tipo de dispositivo de apoyo flexible. Los dedos con
inestabilidad articular se pueden inmovilizar para prevenir movimientos no deseados.
Por último, se puede fijar el pulgar para evitar uno o varios movimientos dependiendo
de las necesidades del atleta.
328
Fig. 174 Dinamómetro de mano

Fig. 175 Resistencia manual para los ejercicios
de oposición del pulgar
329
8.6 Terapia de cadera
8.6.1 Lesiones
8.6.1.1 Punto de cadera
Un punto de cadera puede describirse como una contusión subcutánea causada por
un golpe directo sobre la cresta ilíaca o la espina ilíaca anterosuperior. En la mayoría
de los casos, la contusión puede causar separación o rotura de los orígenes o
inserciones de los músculos que unen estas dos prominencias óseas. Habitualmente,
el atleta no se da cuenta de inmediato, pero l hora después de la lesión los síntomas
de hemorragia, hinchazón y dolor pueden limitar gravemente el movimiento del
atleta. En algunos casos muy raros, se puede producir una fractura de la cresta.
a) Punto de cadera de grado I
o Evaluación y hallazgos clínicos. Un atleta con un punto de cadera de grado I

puede presentar una postura y un ciclo de movimiento normales. El atleta
puede quejarse de un leve dolor a la palpación, con una hinchazón mínima o
nula. También puede presentar una amplitud de movimiento del tronco
completa, en especial en la inclinación lateral al lado opuesto al que se ha
producido la lesión. Un punto de cadera de grado I no suele apartar al atleta
de la competición.
b) Punto de cadera de grado II
Evaluación y hallazgos clínicos. Un atleta con un punto de cadera de grado II puede

presentar dolores entre moderados y agudos a la palpación, una hinchazón evidente
y un ciclo de movimiento anómalo. El ciclo de la marcha puede cambiar debido a una
breve fase de oscilación del lado afectado; atleta puede dar un paso corto y mostrar
reticencia a mantener el pie elevado. La postura del atleta puede estar ligeramente
330
inclinada hacia el lado de la lesión. La flexión activa de la cadera y el tronco puede

causar dolor, en especial si está implicada la espina ilíaca anterosuperior, debido a la
inserción del músculo sartorio. Es posible que la amplitud de movimiento esté
limitada, en especial la inclinación lateral hacia el lado opuesto a la lesión, y la
rotación del tronco en ambas direcciones. Este atleta podría estar apartado de la
competición entre 5 y 14 días.
c) Punto de cadera de grado III
o Evaluación y hallazgos clínicos. Es posible que un atleta con un punto de

cadera de grado III presente dolores agudos a la palpación, una hinchazón
evidente y quizá decoloración. El ciclo de movimiento del atleta puede ser
anómalo, con un paso muy lento y deliberado y una longitud de zancada y
fase de oscilación extraordinariamente breves. La postura del atleta puede
presentar una leve inclinación lateral hacia el lado afectado. Es posible que la
amplitud de movimiento del tronco esté limitada en todas direcciones. La
flexión activa de la cadera y el tronco puede reproducir el dolor. Este atleta
podría estar apartado de la competición entre 14 y 21 días.
d) Tratamiento y rehabilitación.
La aplicación de hielo, la compresión y el descanso deben ponerse en práctica de

inmediato. La inyección subcutánea de esferoides disminuye la inflamación y permite
realizar ejercicios de amplitud de movimiento. La medicación antiinflamatoria también
resulta beneficiosa en las primeras etapas para reducir el dolor y la inflamación. La
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) puede ser útil el día de la lesión
para reducir el dolor y permitir ejercicios de amplitud de movimiento.
Para aligerar la recuperación, hay que aplicar masajes con hielo durante 10 minutos,
331
seguidos de ejercicios de amplitud de movimiento activa del tronco. Es conveniente

concentrarse en la inclinación lateral hacia el lado opuesto de la lesión. Cuando se
detienen la hinchazón y la inflamación, aproximadamente a los 2 o 3 días, son muy
útiles los ultrasonidos para adquirir del masaje con hielo. Los ejercicios de amplitud
de movimiento activa indoloros son vitales en el proceso de curación. El movimiento
activo, que suele iniciarse el segundo día, promueve la curación y reduce el tiempo
que el atleta pasa alejado de los entrenamientos y la competición. A los 3 o 5 días,
hay que realizar ejercicios de abducción de cadera, flexión y potenciación de
extensión progresiva con resistencia (utilizando pesos colocados en torno al tobillo o
calzados con pesas) siempre que esta actividad no cause dolor. También se pueden
añadir ejercicios de potenciación del tronco. La compresión debe mantenerse durante
todo el período en los entrenamientos o la competición. Al reincorporarse a ésta, el
atleta debe llevar un almohadillado de protección hecho a medida.
Fig. 176 Flexión de la cadera
332
Tabla 13. Tratamiento de los puntos de cadera
Fase I: días 1-2. Fase II: días 2-3. Fase III: días 3-5. Fase IV: día 5.
o Hielo (masaje). o Ultrasonidos. o Ejercicios de potenciación o Actividades
o Reposo. o Ejercicios de indoloros con resistencia funcionales
o Compresión. amplitud activa de progresiva para la abducción específicas al deporte.
o Inyección movimiento de cadera de la cadera: 3 series de entre o Almohadillado de
subcutánea de y tronco indoloros 10 y 15 repeticiones al día. protección hecho a
esteroides. (concentrados en la o Ejercicios de potenciación medida.
o Medicación inclinación lateral indoloros con resistencia
antiinflamatoria oral. hacia el lado opuesto). progresiva para la flexión de la
o TENS. Estiramientos lentos cadera: 3 series Ejercicios de
mantenidos de 15 a 30 potenciación indoloros con
segundos, entre 3 y 5 resistencia progresiva para la
series al día. extensión de la cadera: 3
series de entre 10 y 15
repeticiones al día.
o Ejercicios de potenciación
indoloros con resistencia
progresiva para la flexión del
tronco: 3 series de entre 10 y
15 repeticiones al día.
Fig. 177 Potencialización extensión de la cadera
333
8.6.1.2 Lesión de la espina ilíaca
a) Espina ilíaca anterosuperior
La espina ilíaca anterosuperior sirve de inserción para el músculo sartorio. El dolor

en este punto puede indicar apofisitis, una respuesta inflamatoria al sobreuso. Si
se aprecian dolores intensos asociados con incapacidad, hará falta someter al atleta a
una exploración radiológica para descartar una fractura por avulsión1. El punto de
cadera puede ir acompañado de apofisitis o de una contusión de la espina ilíaca
anterosuperior, que debe ser tratada como tal.
b) Espina ilíaca antero inferior
La espina ilíaca antero inferior sirve de inserción para el recto femoral (anterior).
Como en el caso de la espina ilíaca anterosuperior, una apofisitis o una contusión
pueden ser tratadas como un punto de cadera (véase Tratamiento de los puntos de
cadera). A través de una exploración radiológica deben descartarse la fractura por
avulsión causada por una contracción violenta del recto femoral o una extensión
pasiva forzosa de la cadera hacia la extensión. Estas lesiones se aprecian más a
menudo en atletas jóvenes.
c) Contusión de la espina ilíaca posterosuperior
Hay que diferenciar las contusiones de la espina ilíaca posterosuperior de las

fracturas vertebrales y de lesiones de órganos internos de mayor gravedad. De-
pendiendo de los dolores del atleta y de la amplitud de movimiento, habrá que
realizar una exploración radiológica para descartar fracturas vertebrales y de la apó-
fisis transversa. En esta área no suelen producirse otras lesiones debido a la falta de
inserciones musculares. Es posible que aquí no se aprecien fracturas por avulsión;
hay que descartar la fractura de la espina ilíaca posterosuperior. La lesión puede ser
dolorosa, pero no suele causar incapacidad.
334
o Evaluación y hallazgos clínicos. Una atleta con una contusión de la espina

ilíaca posterosuperior puede quejarse de dolores a la palpación y tener una
tumefacción que no suele ser muy extensa. El ciclo de marcha del atleta
puede parecer normal, excepto en los casos graves, en los que es posible que
el atleta dé pasos cortos y agitados para evitar el dolor que experimenta al
apoyar el talón sobre el suelo. En los casos graves, la postura del atleta puede
mostrar una leve flexión del tronco
hacia delante. En este caso es
posible que el atleta presente una
amplitud de movimiento activa del
tronco completa con una leve
incomodidad. En los casos de
moderados a graves harán falta
hasta 3 días de descanso antes

Fig. 178 Extensión de los flexores de la cadera
de retornar a la competición.
d) Tratamiento y rehabilitación
Durante los 3 primeros días se pueden aplicar masajes con hielo, seguidos de
ultrasonidos pulsados en los casos menos graves. El atleta puede empezar
aplicando bolsas calientes con los ejercicios de extensión indoloros durante los 3
primeros días, siempre que se haya controlado la hinchazón activa (ilustraciones 22-
178). Los ejercicios deben incluir flexión y extensión de tronco y cadera activas y
pasivas. Para competir, el atleta debe llevar un almohadillado de protección.
335
Tabla 14. Tratamiento de las contusiones de la espina ilíaca posterosuperior

Fase I: días L-3.
Hielo (masaje). Ultrasonidos Bolsas calientes. Ejercicios de

(pulsos). amplitud de
movimiento activa y
pasiva indoloros para
el tronco y la cadera.
Los estiramientos se
mantienen durante
30 segundos en 5
repeticiones diarias.
Los ejercicios activos
se realizan en 3
series de 10
8.6.1.3 Ciática en el síndrome piriforme
El nervio ciático es una continuación del plexo sacro a su paso a través de la

escotadura del ciático mayor, descendiendo en profundidad por la parte posterior del
muslo. A menudo, el dolor de cadera se diagnostica como irritación nerviosa ciática.
El nervio ciático puede irritarse a causa de un problema de la parte inferior de la
espalda, pero también está sujeto a traumatismo cuando el nervio pasa por debajo o
a través del músculo piriforme, en cuyo caso la irritación del nervio ciático también se
denomina síndrome piriforme. En aproximadamente el 15% de la población, el nervio
ciático pasa a través del músculo piriforme, separándolo en dos. Esta lesión es más
común en las mujeres que en los hombres, y su causa puede ser la rigidez del
músculo piriforme.
La lesión de los isqutotibiales también puede causar irritación del nervio ciático, así
como irritación a causa de una bursitis isquiática. En un accidente traumático que
cause una luxación posterior de la cabeza femoral, el nervio ciático puede verse
aplastado o incluso seccionado, lo que requeriría una intervención quirúrgica.
La causa más común de irritación del nervio ciático en el deporte, en especial en los
336
de contacto, es un golpe directo sobre la nalga. Debido a la gran masa muscular, esta
lesión no suele incapacitar al atleta cuando el nervio ciático no está implicado, pero, el
sujeto puede experimentar unos dolores en las nalgas que se extienden en sentido
inferior por la parte posterior del muslo, posiblemente hacia la pantorrilla lateral y el
pie. El dolor ciático suele ser una sensación de escozor.
En caso de ciática, el terapeuta deportivo debe descartar la posibilidad de que haya

una lesión del disco antes de poner en práctica cualquier programa de rehabilitación.
Los ejercicios de estiramiento indicados para la ciática, como la flexión de tronco y
cadera, pueden estar contraindicados para las lesiones de disco. Para diferenciar los
problemas de la parte inferior de la espalda (problemas de disco) del síndrome
piriforme como causa de la ciática, hay que determinar si el atleta sufre dolores de la
parte inferior de la espalda con irradiación hacia la extremidad. El dolor de espalda
suele producirse en la línea central, se agrava con la flexión de tronco y se alivia con
el reposo. La tos y la tensión también pueden aumentar el dolor de espalda y
posiblemente su irradiación. En el atleta con problemas de disco también se aprecian
debilidad muscular y entumecimiento sensorial. Es posible que los atletas con
síndrome piriforme tengan los mismos síntomas sin dolor en la parte inferior de la
espalda.
Si después del tratamiento y la rehabilitación, el atleta sigue teniendo déficit

neurológico, habrá que realizar una nueva evaluación y descartar de nuevo las
lesiones de disco.
a) Evaluación y hallazgos clínicos.
En el síndrome piriforme, el atleta puede aquejar un dolor intenso en la nalga sin

dolores en la parte inferior de la espalda y una posible irradiación del dolor hacia la
parte posterior del muslo, la pantorrilla lateral y el pie, lo que puede indicar ciática.
La evaluación del terapeuta deportivo debe incluir la parte inferior de la espalda, así
como la cadera y el muslo. El ciclo de movimiento podría incluir carencia de
337
percusión con el tobillo, apoyo sobre la fase plana del pie, reducción de la zancada y
una posible deambulación con una rodilla flexionada. La postura del atleta, en los
casos graves, se caracteriza por la rodilla flexionada y la pierna rotada hacia fuera.
La palpación sobre la escotadura ciática puede producir dolor.
Con el atleta tumbado en decúbito supino y la cadera en una posición neutra con la
rodilla en extensión, la rotación externa activa con resistencia y la rotación interna
pasiva de la cadera pueden reproducir el dolor. Las elevaciones con la pierna recta
realizadas de forma activa o pasiva también pueden causar síntomas. Con el atleta
en la posición antes indicada y relajado, una disminución de la rotación interna
pasiva de la cadera en comparación con el lado ileso puede indicar rigidez del
piriforme.
Una ciática grave causada por el síndrome piriforme puede alejar al atleta de la
competición de 2 a 3 semanas.
b) Tratamiento y rehabilitación.
Si el nervio ciático está irritado y el atleta se queja de irradiación hacia la extremidad,

en los primeros 3-5 días deben adoptarse modalidades terapéuticas para reducir el
dolor asociado a la ciática. El hielo o el calor, en contraste o por separado, en las
áreas de la escotadura ciática y los isquiotibiales, pueden reducir los síntomas.
Una vez controlado el dolor agudo, el atleta puede llevar a cabo ejercicios de
estiramiento antiálgicos para la parte inferior de la espalda, la cadera y los
isquiotibiales, siempre y cuando se haya descartado la lesión de disco. El músculo
piriforme se estira por medio de la rotación interna pasiva de la cadera (ilustración
179). Las técnicas de contraer-relajar (FNP) pueden facilitar el alargamiento del
músculo piriforme. El atleta también debe concentrarse en los ejercicios de esti-
ramiento de los isquiotibiales, realizados de forma antiálgica manteniendo una curva
lordótica en el área lumbar mientras se realizan los estiramientos. La potenciación del
338
piriforme puede lograrse con una rotación externa de la cadera con resistencia.
La revisión de un ciclo de marcha normal puede ayudar al atleta a aumentar la
amplitud de movimiento si ha estado deambulando con una rodilla flexionada. En
este caso, los isquiotibiales, así como el nervio ciático, pueden haberse encogido.
339
El atleta debe ser capaz de llevar a cabo

una actividad sin sentir dolor, como
correr o hacer fintas, antes de que se le
permita reincorporarse a la competición.
El atleta corre el peligro de desarrollar
problemas crónicos si compite con
síntomas de irradiación hacia la extremi-
dad. El mejor método de tratamiento es
la prevención instaurando un buen
programa de ejercicios de flexibilidad.
Fig. 179 Técnicas de estiramiento del Piriforme
Tabla 15. Tratamiento de la ciática en el síndrome piriforme
Fase I: días 1-3. Fase II: días 3-5. Fase III: día 5 en adelante.
Hielo. *Ejercicios de estiramiento del Hacer jogging.

Calor (superficial). piriforme en rotación interna Actividades específicas al
antiálgicos. Mantener el deporte.
estiramiento durante 30
segundos y realizar 5
repeticiones dos veces al día.
*Ejercicios de estiramiento
antiálgico de los isquiotibiales
manteniendo la curva lordótica
lumbar. Mantener el
estiramiento durante 30
segundos realizando 5
repeticiones dos veces al día.
*Ejercicios de estiramiento
antiálgico de la parte inferior de
la espalda moviendo las
rodillas hacia el pecho.
Mantener el estiramiento
durante 30 segundos
realizando 5 repeticiones dos
veces al día.
340
8.6.1.4 Lesiones del pubis
El dolor en el área de la sínfisis pubiana puede ser difícil de diagnosticar. A menos

que el atleta refiera haber sido golpeado o haber experimentado algún tipo de
traumatismo directo, el dolor pubiano puede estar causado por una osteítis pubiana,
fracturas de la rama inferior (fracturas por tensión y fracturas por avulsión) y
distensiones inguinales.
a) Osteítis pubiana
Puesto que una situación de sobreuso predispone al atleta a este tipo de lesión, la
osteítis pubiana suele apreciarse principalmente en los corredores de larga distancia,
jugadores de fútbol americano, luchadores y futbolistas. La tensión repetitiva sobre la
sínfisis del pubis, causada por la inserción de los músculos en esta área, crea en ella
una lesión inflamatoria. El movimiento constante de la sínfisis en deportes como el
fútbol produce inflamación y dolor. El traumatismo directo sobre la sínfisis también
puede causar periostitis. A causa de su desarrollo gradual, los síntomas pueden
confundirse con distensiones musculares. Los ejercicios que son de utilidad en las
distensiones musculares pueden causar más irritación en la sínfisis; por tanto, se
desaconseja el ejercicio activo precoz. En la evaluación de la osteítis pubiana puede
resultar de gran ayuda enviar al atleta a un médico para descartar problemas de
hernia o prostatitis. Los cambios radiológicos pueden tardar entre 4 y 6 semanas en
manifestarse. Mientras tanto, hay que tratar al atleta sintomáticamente.
o Evaluación y hallazgos clínicos. Un atleta con osteítis pubiana puede tener

dolores en el área de la ingle y quejarse de un aumento del dolor al correr,
hacer flexiones desde la posición sentada y ponerse en cuclillas. El atleta
también puede quejarse de dolores en la parte inferior del abdomen con
irradiación hacia la parte interior del muslo. Es posible que haya problemas
para diferenciar la osteítis pubiana de una distensión muscular.
341
La palpación sobre la sínfisis pubiana puede reproducir el dolor. En casos graves, el

atleta puede mostrar una especie de anadeo al andar debido a las fuerzas que se
encuentran en la sínfisis. Hay que descartar la posibilidad de infección antes de
comenzar el tratamiento. En la mayoría de los casos, el atleta necesita entre 3
semanas y 3 meses de tratamiento.
o Tratamiento y rehabilitación. El descanso es la principal medida de

tratamiento. Hay que proteger la parte inferior del cuerpo de las fuerzas que
se encuentran en el área de la sínfisis. Para reducir la inflamación y el dolor se
pueden utilizar tratamientos de hielo y ultrasonidos. La medicación
antiinflamatoria oral también es útil para aliviar el dolor.
Los ejercicios de estiramiento del aductor de la cadera pueden practicarse tan pronto
como haya remitido el dolor. Los ejercicios de potenciación para los músculos
abdominales, los de la parte inferior de la espalda, abductores y aductores de la
cadera y flexores y extensores de la cadera pueden llevarse a cabo dentro de una
amplitud de movimiento indolora. En fases más avanzadas, la potenciación ayuda a
desarrollar la estabilidad en la sínfisis pubiana.
Tabla 16. Tratamiento de las lesiones pubianas

*Descanso. *Ejercicios de estiramiento *Ejercicios de potenciación abdominal
*Hielo. antiálgico del músculo indoloros, 3 series de 10 repeticiones al
*Ultrasonidos. aductor de la cadera. día.
*Medicación antiinflamatoria *Mantener el estiramiento du- *Ejercicios de potenciación de la parte
oral. rante 30 segundos y realizar 5 inferior de la espalda indoloros, 3 series
repeticiones dos de 10 repeticiones al día.
veces al día. *Ejercicios de potenciación del aductor
de la cadera indoloros, 3 series de 10
*Ejercicios de potenciación del aductor
*Ejercicios de potenciación del flexor
*Ejercicios de potenciación del
extensor de la cadera indoloros, 3
series de 10 repeticiones al día.
*Actividades específicas al deporte.
342
b) Fracturas de la rama inferior
Las fracturas por tensión y avulsión deben descartarse antes de tratar una lesión del
área pubiana. La fractura por avulsión de la rama inferior suele estar causada por
una contracción violenta y forzada de los músculos aductores o un movimiento
pasivo y forzado hacia la abducción de cadera, como en el movimiento de abrir las
piernas. El alcance de la lesión debe diagnosticarse por medio de radiología. Es
posible que se detecte una masa palpable bajo la piel. En algunos casos puede
considerarse la reparación quirúrgica.
Las fracturas por tensión pueden producirse a causa del sobreuso. El paciente puede
tener los mismos síntomas que en la osteítis pubiana. Es posible que las radiografías
no muestren anomalías hasta la tercera o cuarta semanas. Realizar una buena
historia es de gran ayuda en el diagnóstico de una fractura por estrés. Un atleta con
fractura por estrés puede perder de 3 a 6 semanas de competición. Una fractura por
avulsión puede mantener al atleta alejado de la competición durante más de 3
meses.
o Tratamiento y rehabilitación. El descanso es la clave en el tratamiento de las

fracturas de la rama inferior. Se pueden utilizar hielo o calor para reducir el
dolor. Los calendarios presentados en el apartado de Tratamiento de las
lesiones pubianas deben prolongarse de acuerdo con las necesidades del
atleta. Los ejercicios de estiramiento y potenciación de la cadera pueden
llevarse a cabo en una amplitud de movimiento indolora. El retorno a la
actividad debe ser gradual, deliberado y, sobre todo, indoloro.
8.6.1.5 Distensión inguinal
Una distensión inguinal se puede producir en cualquier músculo del área interna de la
cadera. Tanto si se trata del sartorio, el recto femoral, los aductores o los
343
psoasilíacos, hay que determinar el músculo y el grado de la lesión para aplicar un

tratamiento adecuado.
Una distensión inguinal puede desarrollarse a partir de un sobreestiramiento con
rotación externa de la cadera o de una contracción forzosa de los músculos
implicados, como en las actividades de correr, saltar, girar y dar patadas. El
diagnóstico y el tratamiento pueden complicarse a causa del número de músculos del
área.
En un principio, la incomodidad puede ser leve, para después tornarse en un dolor

entre moderado y agudo con incapacidad si no se trata correctamente. Una
distensión crónica puede causar hemorragia hacia los músculos de la ingle. Se puede
formar una miositis osificante en el área de la ingle; en las distensiones inguinales
crónicas, aquélla se puede palpar y debe tratarse como tal. Si la distensión inguinal
se trata de un modo correcto, se puede evitar la miositis osificante.
a) Distinción inguinal de grado I
o Evaluación y observaciones clínicas. El atleta puede quejarse de una ligera

incomodidad sin perdida de capacidad y con amplitud de movimiento y fuerza
plenas. La sensibilidad en el área puede ser mínima, sin hinchazón. El ciclo de
la marcha puede ser normal. Dependiendo de la gravedad de la lesión, el
atleta no tiene por qué permanecer apartado de la competición.
o Tratamiento y rehabilitación. La aplicación de hielo y ultrasonidos debe

empezar de inmediato, con ejercicios de estiramiento antiálgico del aductor de
la cadera. También se pueden llevar a cabo ejercicios de potenciación
indoloros con resistencia progresiva. Hay que tener cuidado para no complicar
la lesión.
344
Tabla 17. Tratamiento de la distensión inguinal de grado I
Fase I: día 1 en adelante.

Hielo.
Ultrasonidos.
Ejercicios de potenciación con resistencia progresiva efectuados de forma antiálgica,
3 series de 10 repeticiones al día.
Ejercicios de estiramiento antiálgico de la cadera. Mantener el estiramiento durante
30 segundos realizando 5 repeticiones al día.
o Evaluación y observaciones clínicas. La palpación puede reproducir el dolor y

un defecto entre mínimo y moderado. Es posible que también se detecte
hinchazón. El atleta puede presentar un ciclo de la marcha anómalo. Es
posible que la deambulación sea lenta, y la longitud de zancada puede verse
reducida en el lado afectado. El atleta puede mostrar tendencia a elevar la
cadera en vez de llevar la rodilla por todo su recorrido en la fase de oscilación.
Es posible que la amplitud de movimiento esté gravemente limitada, y el
movimiento resistido puede causar un aumento del dolor. Este atleta puede
permanecer apartado de la competición de 3 a 14 días, dependiendo de la
gravedad de la lesión.
o Tratamiento y rehabilitación. Hay que aplicar hielo de inmediato, realizando

ejercicios de amplitud de movimiento activa suaves e indoloros para la cadera.
Las modalidades de estimulación eléctrica pueden ser muy útiles en las
primeras etapas, para reducir la inflamación y el dolor y promover el aumento
de la amplitud de movimiento20. También se deben llevar a cabo ejercicio
isométricos tan pronto como sea posible sin producir dolor. Hay que enseñar
al atleta a que ponga en práctica una amplitud de movimiento activa, incluso si
esto significa andar con muletas de 1 a 3 días. Tras el tercer día, se pueden
345
aplicar ultrasonidos. El atleta puede llevar a cabo ejercicios de estiramiento

antiálgico del aductor de la cadera y ejercicios de potenciación con resistencia
progresiva dentro de una amplitud de movimiento activa, progresando en
movimiento y peso a medida que disminuya la incomodidad. Aproximada-
mente al quinto día es posible que el atleta pueda empezar a pedalear, nadar
y quizás a hacer jogging. Las actividades deben aumentar gradualmente hasta
la actividad completa sin que se produzcan dolores.
El tratamiento y la rehabilitación de las distensiones del aductor suelen ser más

largos que los de las distensiones del flexor del mismo grado. El tratamiento y la
rehabilitación deben modificarse de acuerdo con las necesidades del atleta.
b) Distinción inguinal de grado II
Tabla 18. Tratamiento de la distensión inguinal de grado II

*Hielo. *Ultrasonidos. *Andar en bicicleta
*Compresión. *Ejercicios de potenciación *Nadar.
*Modalidades de estimulación con resistencia progresiva *Hacer jogging.
muscular eléctrica. indoloros, 3 series de 10 *Actividades específicas al deporte.
*Muletas. repeticiones al día. *Ejercicios de cadena cinética cerrada.
*Ejercicios isométricos indoloros.
*Ejercicios de amplitud de A. Squats. Con los pies separados a la
movimiento activa indoloros. distancia
de los hombros, descender hasta que
las cade
ras estén al nivel de las rodillas o por
debajo
de éstas, manteniendo las rodillas
sobre los
pies (ilustración 180).
B.Presa de pierna. Colocado sobre la

parte eleva
da del pie y con los pies separados a la
distancia de los hombros, descender
hasta que las
caderas estén levemente por debajo
del nivel
de las rodillas, manteniendo las rodillas
sobre
los pies.
346
Fig. 180 Squats situando la cadera por debajo de las rodillas
c) Distensión inguinal de grado III
o Evaluación y observaciones clínicas. Es posible que el atleta necesite

muletas para deambular. Quizá se detecte un defecto entre moderado y
grave en el músculo o tendón implicado. Es posible que el atleta muestre una
gran sensibilidad a la palpación y una inflamación evidente. La amplitud de
movimiento puede estar gravemente limitada. El atleta puede inmovilizar las
piernas juntas y mostrar aprensión ante el movimiento en abducción. Quizá
no tolere los movimientos resistidos. Este atleta puede perder entre 3
semanas y 3 meses de competición, dependiendo de la gravedad de la
lesión.
El primer paso para tratar esta lesión es diferenciar la distensión del aductor de la del
flexor de la cadera. La aducción resistida mientras el atleta está en decúbito supino
con la rodilla en extensión puede aumentar significativamente el dolor si están
implicados los aductores de la cadera. La flexión de cadera y rodilla y la resistencia
ante la aducción de cadera también pueden aumentar el dolor. Si la lesión es una
distensión del aductor específica, la posición supina con la rodilla extendida puede
347
producir una mayor incomodidad que la flexión de cadera y rodilla. Si la aducción

resistida de la cadera con la rodilla flexionada produce una mayor incomodidad, es
posible que también esté implicado el flexor de la cadera.
Con el atleta en decúbito supino, la flexión de cadera resistida con la rodilla en

extensión constituye una prueba para la distensión del psoasilíaco. La flexión de
cadera resistida con la rodilla flexionada constituye una prueba para la distensión de
recto femoral.
Después de determinar el músculo o músculos implicados y el grado de la lesión, el
siguiente paso es el tratamiento y la rehabilitación.
o Tratamiento y rehabilitación. Las distensiones inguinales de grado III deben

someterse a compresión e inmovilización, y el atleta tiene que utilizar muletas.
Las modalidades de estimulación muscular eléctrica son útiles en la etapa
aguda para reducir la inflamación y el dolor y aumentar la amplitud de
movimiento. Se recomienda descansar de 1 a 3 días, con compresión en todo
momento.
Una vez se haya descartado la cirugía, el atleta puede llevar a cabo ejercicios
isométricos indoloros entre el tercero y el quinto días, durante los cuales también
pueden llevarse a cabo ejercicios de amplitud de movimiento activa indoloros. Hay
que hacer hincapié en un ciclo de marcha normal utilizando muletas. El atleta no
debe prescindir de ellas hasta que pueda deambular con una amplitud de
movimiento normal y sin dolor.
Las modalidades de calor en forma de ultrasonidos, bolsas calientes o diatermia

deben utilizarse antes del ejercicio o aproximadamente al quinto día.
Entre el séptimo y el décimo días, el atleta puede llevar a cabo ejercicios de

potenciación con resistencia progresiva si no sufre dolores, progresando en lo que
respecta a peso y movimiento. También se pueden realizar ejercicios suaves e
348
indoloros de estiramientos. El atleta tiene que alcanzar una buen nivel de fuerza,
habitualmente a los 10 días de comenzar los ejercicios de potenciación con
resistencia progresiva, para llevar a cabo actividades funcionales como andar en
bicicleta, nadar y hacer jogging. Los calendarios de tratamiento y rehabilitación
pueden modificarse. Las modificaciones deben estar basadas en el alcance de la
lesión dentro de su grado.
Tabla 19. Tratamiento de la distensión inguinal de grado III

Fase I: días 1-3 Fase II: días 3-5 Fase III: días 5-14 Fase IV: días 14-21
*Descanso. *Ejercicios isométricos *Modalidades de *Andar en bicicleta.

*Hielo. indoloros. calentamiento. *Nadar.
*Compresión. *Ejercicios de *Ejercicios de *Hacer jogging.
*Modalidades de amplitud de potenciación con *Actividades específicas
estimulación muscular movimiento activa resistencia progresiva al deporte.
eléctrica. indoloros. indoloros, 3 series de *Squats siguiendo las
*Muletas e *Seguir con las 10 repeticiones al día. instrucciones previas.
inmovilización. muletas si es *Ejercicios de *Presas de pierna
necesario. estiramientos siguiendo las
indoloros. Mantener el instrucciones previas.
estiramiento durante *Tabla de deslizamiento.
30 segundos,
realizando 5
repeticiones dos
veces al día.
8.6.1.6 Lesiones de los isquiotibiales
a) Tuberosidad isquiática
La tuberosidad isquiática es un lugar donde suelen producirse lesiones del grupo

muscular de los isquiotibiales (bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso).
Los tres músculos isquiotibiales parten de la tuberosidad isquiática.
La lesión isquiática más común, por lo que respecta al grupo de los isquiotibiales, es
una fractura por avulsión de la tuberosidad. Esta lesión suele producirse como
consecuencia de una flexión violenta de la cadera, con la rodilla en extensión.
También se puede desarrollar una irritación menos grave de la tuberosidad isquiática
349
con origen en los isquiotibiales.

o Evaluación y hallazgos clínicos. Un atleta con una irritación menos grave de la
tuberosidad isquiática con origen en los isquiotibiales puede aquejar molestias
al sentarse durante períodos prolongados y sensibilidad a la palpación. El
atleta puede deambular con un ciclo de marcha normal. También puede
presentar dolores al subir escaleras o andar por una pendiente ascendente.
Asimismo, el atleta puede ser capaz de trotar normalmente, pero sentir
dolores al intentar sprintar. La flexión de rodilla con resistencia y la extensión
de cadera con resistencia manteniendo la rodilla en extensión pueden
reproducir el dolor. La flexión de cadera pasiva con la rodilla en extensión
también puede producir molestias. Es posible que este atleta no tenga que
perder ninguna competición.
o Tratamiento y rehabilitación. El hielo y los ultrasonidos pueden empezar a
aplicarse desde el primer día, con ejercicios suaves e indoloros de
estiramiento de los isquiotibiales. Asimismo, se puede usar calor en forma de
bolsas calientes antes de la competición mientras el atleta está haciendo
ejercicios de estiramiento. Para aislar los músculos de los isquiotibiales
mientras se realizan ejercicios de estiramiento, el atleta debe mantener una
curva lordótica en el área lumbar mientras se flexiona hacia el tronco para
estirar los isquiotibiales. Los ejercicios de potenciación con resistencia
progresiva e indoloros de los músculos de los isquiotibiales también pueden
llevarse a cabo desde el primer día.
Tabla 20. Tratamiento de las lesiones de los isquiotibiales

1. Hielo.
2. Ultrasonidos.
3. Bolsas de agua caliente.
4. Ejercicios de estiramiento antiálgico de los isquiotibiales. Mantener la curva lordótica y aguantar el estiramiento
durante 30 segundos realizando 5 repeticiones al día.
5. Ejercicios de potenciación sin dolor con resistencia progresiva de los isquiotibiales, 4 series de 10 repeticiones 3
días por semana.
6. Ejercicios de potenciación con resistencia progresiva e indoloros para el estiramiento de la cadera, 4 series de 10
repeticiones, 3 días por semana.
7. Squats siguiendo las instrucciones.
8. Presas de pierna siguiendo las instrucciones.
350
b) Fractura por avulsión
o Evaluación y hallazgos clínicos. La fractura por avulsión de la tuberosidad

isquiática, de mayor gravedad, presenta un cuadro clínico diferente. La
palpación puede producir un dolor entre moderado e intenso, y el atleta puede
sentir dolores entre moderados e intensos, con un ciclo de la marcha muy
anómalo. Es posible que el ciclo de la marcha del atleta carezca de una fase
de apoyo con el talón y tenga una fase de oscilación muy breve. El atleta
puede intentar mantener la extremidad lesionada por detrás o por debajo del
cuerpo para evitar la flexión de cadera durante el ciclo de la marcha. La flexión
de rodilla con resistencia y la extensión de cadera con la rodilla en posición de
extensión o de flexión pueden reproducir el dolor. La flexión de cadera pasiva
con la rodilla extendida o con la rodilla flexionada pueden causar dolores entre
moderados e intensos en la tuberosidad isquiática. Es posible que el examen
radiográfico no detecte la lesión.
o Tratamiento y rehabilitación. Por regla general, no es necesario recurrir a la

cirugía. La inmovilización y la reducción de la actividad física suelen ser
suficientes para que siga adelante la rehabilitación. Lo único necesario es la
aplicación de hielo y la reducción de la actividad física que implique flexión y
extensión forzada de la cadera durante este tiempo. Es posible que durante
las 3 primeras semanas, mientras el atleta ejercita un ciclo de marcha normal,
tenga que utilizar muletas. En el período comprendido entre la tercera y la
sexta semana, el atleta puede empezar a poner en práctica las modalidades
terapéuticas de calentamiento (bolsas de agua caliente, ultrasonidos,
diatermia, baños a presión), con una amplitud de movimiento activa y sin dolor
en decúbito prono y sentado. También se pueden llevar a cabo ejercicios de
estiramiento antiálgico de los isquiotibiales. La recuperación de la amplitud de
movimiento completa durante el programa de rehabilitación es muy
importante. Muchos atletas no llegan nunca a recuperar una flexión de cadera
completa después de esta lesión.
351
El período comprendido entre las 6 y las 12 semanas constituye una fase progresiva
para los ejercicios de potenciación con resistencia progresiva y sin dolor. En esta fase
también se pueden realizar actividades como nadar, montar en bicicleta y hacer
jogging, pero el atleta debe evitar toda flexión de rodilla y cadera forzada y cualquier
extensión de cadera violenta. Después de las 12 semanas, el atleta que no acuse
dolores puede progresar a actividades específicas al deporte.
Tabla 21. Tratamiento adicional para las lesiones de los isquiotibiales

Fase I: semanas 1-3. Fase II: semanas 3-6 Fase III: semanas 6-12. Fase IV: semana 12 en
adelante.
*Hielo. *Modalidades de *Ejercicios de potenciación con
*Inmovilización (evitar calentamiento. resistencia progresiva sin dolor de *Actividades específicas
la flexión de cadera y *Ejercicios de amplitud los isquiotibiales, 4 series de 10 al deporte.
rodilla y la extensión de movimiento activa e repeticiones 3 días a la semana. *Squats siguiendo las
de cadera activa). indoloros de los *Nadar. instrucciones.
*Andar con muletas. isquiotibiales. En *Montar en bicicleta. *Presas de pierna
decúbito prono y *Hacer jogging. siguiendo las
sentado, flexionar la instrucciones.
rodilla a través de una
amplitud de
movimiento sin dolor, 3
series de 10 repeti-
ciones al día. 6.
*Ejercicios de
estiramiento antiálgico
de los isquiotibiales
manteniendo la curva
lordótica. Mantener el
estiramiento durante
30 segundos y realizar
5 repeticiones al día.
Fig. 181 Ejercicios isocinéticos para isquiotibiales
352
c) Distensiones de los isquiotibiales de grado I
Las distensiones (esguinces) de los isquiotibiales son frecuentes, y sus causas

numerosas. Una contracción rápida y explosiva de los isquiotibiales mientras la
cadera está flexionada con la rodilla extendida llevando la cadera hacia la extensión
y flexionando la rodilla puede provocar una distensión de los músculos isquiotibiales.
Muchas teorías intentan explicar la causa de las distensiones de los isquiotibiales. El
desequilibrio con el cuadríceps es una de ellas, según la cual los músculos de los
isquiotibiales deberían tener entre el 60 y el 70% de la fuerza de los músculos del
cuadríceps. Otras posibilidades son la fatiga de los músculos isquiotibiales, la
postura en la carrera y el ciclo de la marcha, la discrepancia en la longitud de las
piernas, la reducción de la amplitud de movimiento de los isquiotibiales y el
desequilibrio entre los músculos lateral y medial de los isquiotibiales.
o Evaluación y observaciones clínicas. Con una distensión de los isquiotibiales

de grado I, el atleta puede aquejar dolor en estos músculos, con sensibilidad
a la palpación e inflamación. El ciclo de la marcha del atleta puede ser
normal. La amplitud de movimiento de la flexión de cadera es probablemente
normal, con una especie de rigidez al Final de la amplitud de la flexión de
cadera. La flexión de rodilla con resistencia y la extensión de cadera con la
rodilla extendida son probablemente indoloras o, en ocasiones, producen
una sensación de rigidez sin que se observe carencia de fuerza.
Este atleta no tiene por qué permanecer alejado de la competición, pero debe ser
sometido a una intensa vigilancia. La rehabilitación y la potenciación deben empezar
de inmediato para evitar una agravación de la lesión.
o Tratamiento y rehabilitación. El primer día se empezará a aplicar hielo y

compresión, con ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales suaves e
indoloros mientras se mantiene la curva lordótica lumbar para aislar los
isquiotibiales. Después de la etapa aguda, se puede utilizar calor, en forma de
353
bolsas de agua caliente o baños a presión, antes de realizar actividades con

ejercicios de estiramiento. Los ejercicios de potenciación con resistencia
progresiva sin dolor de los isquiotibiales también puede realizarse de
inmediato, para evitar otras lesiones de los músculos isquiotibiales durante la
actividad.
Tras la aplicación de hielo o bolsas de agua caliente y antes de los ejercicios de

potenciación se pueden aplicar ultrasonidos. Para los ejercicios de potenciación con
resistencia progresiva es conveniente utilizar una mesa NK (ilustración 181) debido
a que, en sedestación, los músculos isquiotibiales tienen ventaja mecánica al
funcionar a través de una amplitud de movimiento completa. En posición sentada (la
cadera está flexionada) y utilizando una mesa NK, los isquiotibiales se extienden en
las nalgas, lo que les permite una mayor eficiencia durante los ejercicios de flexión
de rodilla, en comparación con estar en decúbito prono realizando ejercicios de
potenciación con resistencia progresiva para los isquiotibiales. Se pueden utilizar
ejercicios isocinéticos, con aparatos Orthotron o Cybex, junto con los ejercicios
isotónicos en una mesa NK (ilustración 182).
Fig. 182 Ejercicio isocinético para isquitibiales
354
Tabla 22. Tratamiento de la distensión de los isquiotibiales de grado I

1. Hielo.
2. Compresión.
3. Tras la etapa aguda, calor (bolsas de agua caliente, baños a presión, ultrasonidos).
4. Ejercicios de estiramiento antiálgico de los isquiotibiales. Mantener el estiramiento durante 30 segundos realizando
5 repeticiones al día. Mantener en todo momento la curva lordótica mientras se realizan dichos estiramientos.
5. Ejercicios de potenciación con resistencia progresiva sin dolor de los isquiotibiales. Ejercicios isotóni-cos
realizados en una mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
6. Ejercicios isocinéticos 3 días a la semana.
7. Flexiones isotónicas de los isquiotibiales con una sola pierna en decúbito prono, 4 series de 10 repeticiones 3
días a la semana.
d) Distinción de los isquiotibiales de grado II

de grado II es posible que al atleta diga haber oído o sentido un chasquido
durante la actividad. El sujeto suele deambular con un ciclo de la marcha
normal. Es posible que demuestre una carencia de apoyo con el talón durante
la fase de pie plano del ciclo de la marcha. La fase de oscilación puede estar
limitada a causa de la reticencia del atleta a flexionar la cadera y la rodilla. Es
posible que el atleta tienda a deambular con la rodilla flexionada. Después del
primero o segundo días, quizá se observe una equimosis moderada. La
palpación puede producir dolores entre moderados y agudos, y a veces es
evidente un defecto del vientre muscular, con una hinchazón considerable. La
flexión de rodilla con resistencia y la extensión de cadera con la rodilla
extendida pueden causar dolores entre moderados y agudos. Es posible que
el atleta presente una debilidad considerable en la flexión de rodilla resistida y
en la extensión de cadera con la rodilla extendida y flexionada. La extensión
de cadera resistida con la rodilla flexionada constituye una prueba de fuerza
del músculo glúteo mayor.
La flexión de cadera pasiva con la rodilla extendida también puede producir dolores
355
entre moderados e intensos. La amplitud de movimiento del atleta puede estar entre
moderada y gravemente limitada en la flexión de cadera con la rodilla extendida y
moderadamente limitada en la flexión de cadera con la rodilla flexionada.
Una atleta con una distensión de los isquiotibiales de grado II puede perder entre 5 y
21 días de competición.
o Tratamiento y rehabilitación. A un atleta con una distensión de los

isquiotibiales de grado II se le debe aplicar un tratamiento conservador a
causa de la naturaleza potencialmente crónica de esta lesión.
Hay que enseñar al atleta un ciclo de la marcha normal y sin dolor lo antes posible,
aconsejándole que utilice muletas para lograrlo. Desde el primer día, se utilizan el
hielo, la compresión y los ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales suaves e
indoloros, asegurándose que el atleta mantiene la curva lordótica para aislar los
isquiotibiales. Las modalidades de estimulación muscular eléctrica pueden utilizarse
para promover la amplitud de movimiento y reducir el dolor. La amplitud de
movimiento activa en posición de decúbito prono también se puede iniciar en los 3
primeros días si el atleta no siente dolores al llevarla a cabo. Los ejercicios
isométricos para los isquiotibiales deben enseñarse lo antes posible, una vez más
dentro de unos límites antiálgicos. El movimiento indoloro es muy importante y suele
reducir el tiempo que un atleta pasa alejado de la competición. Aproximadamente al
tercer día, el atleta puede empezar con las aplicaciones de calor en forma de bolsas
de agua caliente y baños a presión, combinados con ejercicios de estiramiento an-
tiálgico o ultrasonidos, seguidos de ejercicios de estiramiento indoloros. Utilizando la
mesa NK, al tercer día también se pueden realizar ejercicios de potenciación con
resistencia progresiva para los isquiotibiales, si son indoloros. Los ejercicios
isocinéticos pueden ser útiles en conjunción con los ejercicios isotónicos (mesa NK).
Los ejercicios de nadar y montar en bicicleta pueden sumarse entre el tercero y el
sexto día. A partir de este día, se pueden añadir actividades específicas al deporte
356
como hacer jogging.
En las fases avanzadas de los tres grados de distensión de los isquiotibiales, hay
que educar al atleta para que lleve a cabo ejercicios de presa de pierna en una
amplitud de movimiento completa con un aparato Nautilus y squats con poco peso
(véase ilustración 180). Estos dos ejercicios son muy útiles para fortalecer los
isquiotibiales en una posición en la que se soporta peso.
Todas las actividades deben ir seguidas de tratamientos con hielo para reducir la
inflamación y la incomodidad.
Fig. 183 Resistencia manual hasta la fátiga de los Fig. 184 Ejercicios de descencso excéntrico de los
isquiotibiales isquiotibiales
357
Tabla 23. Tratamiento de la distensión de los isquiotibiales de grado II
1. Hielo. 7. Calor (bolsas de agua caliente, baños a presión, 15. Hacer jogging.
2. Compresión. ultrasonidos). 16. Actividades específicas al
3. Modalidades de 8. Ejercicios de potenciación con resistencia deporte.
estimulación muscular progresiva de los isquiotibiales sin dolor. 17. Ejercicios de presa de pierna,
eléctrica. Ejercicios isotó-nicos en una mesa NK, 4 series 3 series de 10 repeticiones 2
4. Ejercicios de de 10 repeticiones 3 días por semana. días a la semana.
estiramiento sin dolor 9. Ejercicios isocinéticos 3 días a la semana. 18. Squats, 4 series de entre 6 y
de los isquiotibiales. 8 repeticiones 2 días a la
Mantener durante 30 10. Nadar 2 días a la semana. semana.
segundos y realizar 5 11. Montar en bicicleta 2 días a la semana.
repeticiones al día. 12. Flexiones isotónicas de los isquiotibiales con una
Mantener la curva sola pierna en posición de decúbito prono, 4
lordótica lumbar. series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
5. Ejercicios de amplitud 13. Resistencia manual hasta la fatiga. El atleta está
activa de movimiento en posición de decúbito pronocon una pierna
de los isquiotibiales sobre el borde de la mesa de tratamiento. Con la
sin dolor en posición rodilla extendida por completo, se aplica
de decúbito prono, 3 resistencia a la parte de atrás de los talones
series de 10 mientras el atleta se contrae concéntricamente
repeticiones al día. hasta la flexión de rodilla completa durante 5
6. Ejercicios isométricos segundos. Después de una pausa de 2 segundos
e indoloros de los en completa flexión, se aplica resistencia a la
isquiotibiales. extensión durante 5 segundos mientras el atleta
contrae excéntricamente los isquiotibiales. Esto
se repite realizando la contracción tan rápido
como sea posible durante 3 series de 10 a 12
repeticiones o hasta que el atleta esté agotado, 1
o 2 días a la semana (ilustración 22-21).
14. Ejercicios de descenso excéntrico de los isquioti-
biales. Con el atleta de rodillas sobre una mesa
de tratamiento y sus pies colgando del borde de
ésta, el terapeuta deportivo estabiliza la pierna
mientras
el atleta baja el cuerpo hasta una posición de
decúbito prono, contrayendo excéntricamente los
isquiotibiales. El atleta debe mantener una curva
lordótica lumbar y permanecer completamente er-
guido, evitando cualquier flexión de cadera. El
atleta debe llevar a cabo 3 series de entre 10 y 12
repeticiones o seguir hasta que esté agotado, 1 o
2
días a la semana (ilustración 22-22).
358
e) Distensión de los osquiotibiales de grado III

de grado III es posible que el atleta sea incapaz de deambular sin muletas. El
atleta puede haber oído o sentido un chasquido durante la actividad. El
terapeuta deportivo puede detectar hinchazón y dolores intensos a la
palpación. A veces hay un defecto evidente del vientre muscular. Tras los
primeros 3 días, quizá se observe una equimosis entre moderada y grave. Es
posible que el atleta tenga un déficit de fuerza importante y sea incapaz de
resistirse a la flexión de rodilla y la extensión de cadera con la rodilla
extendida. El atleta puede presentar un nivel de fuerza considerable en la
extensión de cadera resistida con la rodilla flexionada a causa del músculo
glúteo mayor. La resistencia a estos movimientos suele producir dolor. La
flexión de cadera pasiva con la rodilla extendida puede no tolerarse a causa
del dolor. La flexión de cadera pasiva con la rodilla flexionada puede estar
entre moderada y gravemente limitada.
Un atleta con una distensión de los isquiotibiales de grado III puede permanecer
alejado de la competición entre 3 y 12 semanas.
o Tratamiento y rehabilitación. Una vez descartada la cirugía, el atleta con una

distensión de los isquiotibiales de grado III puede tardar entre 3 y 8 semanas
en rehabilitarse, y en casos más graves hasta 3 meses.
El hielo, la compresión y las muletas deben utilizarse de inmediato. Las modalidades

de estimulación eléctrica pueden usarse en las etapas iniciales para reducir la
inflamación y el dolor y aumentar la amplitud de movimiento. El atleta debe seguir
andando con muletas durante un período de 3 a 14 días para que descanse la zona
lesionada y aprender un ciclo de la marcha normal. Suele ser necesario el reposo
durante 3 a 5 días, para reducir la inflamación y el dolor, y preparar al atleta para los
ejercicios de amplitud de movimiento activa. Aproximadamente al quinto día, el atleta
359
puede llevar a cabo ejercicios de amplitud de movimiento activa sin dolor en posición
de decúbito supino, junto con ejercicios de estiramiento sin dolor de los isquiotibiales.
El hielo o el calor, en forma de bolsas de agua caliente o ultrasonidos, pueden usarse
antes o durante el estiramiento. Los ejercicios isométricos indoloros para los
isquiotibiales pueden empezar a realizarse a partir del quinto día. Entre los 10 y 12
días, el atleta puede llevar a cabo ejercicios de potenciación con resistencia
progresiva de los isquiotibiales sin dolor utilizando una mesa NK y aparatos
isocinéticos. El atleta que tenga capacidad para ello, puede nadar y montar en
bicicleta. Este atleta necesita desarrollar un nivel de fuerza de los isquiotibiales
notable (a ser posible excelente) antes de progresar a hacer jogging y actividades
específicas al deporte una vez transcurridos 14 días. Este conservadurismo se debe
a la posibilidad de recaída. Hay que educar al atleta para llevar a cabo ejercicios de
presa de pierna con amplitud de movimiento completa en un aparato Nautilus y
squats con poco peso. Especialmente para esta lesión, los parámetros de tiempo
presentados deben modificarse dependiendo del alcance de la lesión dentro de su
grado.
360
f) Distensiones de los tendones de los isquiotibiales
Otra lesión que tiene lugar en esta área es la distensión de los tendones de los
isquiotibiales cerca de su inserción en la tibia y el peroné. Esta lesión también ha
sido diagnosticada como tendinitis. El atleta puede quejarse de dolores, pero no sufrir
incapacidad. Un atleta con una distensión del tendón de los isquiotibiales o tendinitis
puede tener una historia de sobreuso y dolor crónico de varios días.
o Evaluación y hallazgos clínicos. La palpación ayuda a aislar el tendón o los

tendones implicados, y la flexión de rodilla resistida, con la tibia en rotación
interna y externa, facilita esta evaluación. Hay que descartar los tendones del
gastrocnemio en la misma área. Si la flexión plantar del tobillo con resistencia
mientras se tiene la rodilla extendida no reproduce los síntomas, habrá que
descartar la implicación del gastrocnemio.
Tabla 24. Tratamiento de la distensión de los isquiotibiales de grado III

Fase I: días 1-5. Fase II: días 5-10. Fase III: días 10-14. Fase IV: día 14 en adelante.
*Hielo. *Ejercicios de amplitud *Ejercicios de *Hacer jogging.

*Compresión. de movimiento activa potenciación progresiva *Actividades específicas al deporte.
*Modalidades de de los isquiotibiales sin con resistencia de los *Ejercicios de presa de pierna, 3
estimulación eléctrica dolor, realizados a isquiotibiales sin dolor. series de 10 repeticiones 2 días a la
muscular. diario. *Ejercicios isotónicos en semana.
*Muletas. *Calor (bolsas de agua una mesa NK, 4 series de *Squats, 4 series de 6 a 8
*Reposo. caliente, baños a 10 repeticiones 3 días a repeticiones 2 días a la semana.
presión, ultrasonidos). la semana. *Resistencia manual hasta la fatiga.
*Ejercicios de *Ejercicios isocinéticos 3 *Ejercicios de descenso excéntrico
estiramiento indoloros días a la semana. de los isquiotibiales de rodillas.
de los isquiotibiales *Nadar 2 días a la
mientras se mantiene la semana.
curva lordótica lumbar. *Montar en bicicleta 2
Mantener el días a la semana..
estiramiento durante 30 *Flexiones isotónicas de
segundos y realizar 5 los isquiotibiales con una
repeticiones al día. sola pierna en decúbito
*Ejercicios isométricos prono, 4 series de 10
indoloros de los repeticiones 3 días a la
isquiotibiales a diario. semana.
361
o Tratamiento y rehabilitación. Un atleta que presenta esta lesión responde de

forma adecuada a 1-2 días de reposo con una medicación antiinflamatoria
oral. Los masajes con hielo y los ultrasonidos son útiles para reducir la
inflamación y el dolor. Los ejercicios suaves de estiramiento de los
isquiotibiales con la cadera en rotación interna y externa sirven para aislar el
tendón o tendones implicados y deben realizarse el primer día. Los ejercicios
con resistencia progresiva de los isquiotibiales pueden llevarse a cabo desde
el primer día si el atleta los tolera sin sentir dolor.
Tabla 25. Tratamiento de las distensiones de los tendones de los isquiotibiales

Fase I: desde el día 1.
1. Hielo.
2. Reposo.
3. Ultrasonidos.
4. Ejercicios de estiramiento sin dolor de los isquiotibiales con la pierna en rotación interna y
externa, mantenidos durante 30 segundos, 5 repeticiones al día.
5. Ejercicios de potenciación con resistencia progresiva sin dolor de los isquiotibiales. Ejercicios
isotóni-cos en mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
8.6.1.7 Fracturas del fémur
Las fracturas del fémur pueden clasificarse como fracturas por estrés, por avulsión o
traumáticas.
a) Fracturas por estrés
Las fracturas por estrés del fémur son poco frecuentes, pero pueden producirse a
causa de un microtraumatismo repetido. Los atletas jóvenes son más propensos a
sufrir este tipo de fracturas.
o Evaluación y hallazgos clínicos. El atleta puede quejarse de un dolor

localizado que aumenta durante la actividad. Las radiografías iniciales suelen
ser negativas. La obtención de una buena historia es muy importante y debe
362
incluir actividades, cambio de actividades y análisis de la marcha en la

carrera.
o Tratamiento y rehabilitación. Como ocurre con todas las fracturas por estrés,
el primer paso para poner en práctica el tratamiento y la rehabilitación es
hallar la causa. Mientras el atleta está en una fase de rehabilitación en la que
no debe soportar peso, tiene que practicar ejercicios en los que no se vea
obligado a soportar peso. Se pueden llevar a cabo actividades como nadar,
montar en bicicleta y hacer ejercicios en ergómetros para la parte superior del
cuerpo. El atleta puede realizar ejercicios de potenciación del muslo indoloros
y progresar, como indican las listas de tratamiento, de la distensión de los
isquiotibiales de grados II y III y de la distensión del cuadríceps de grados II.
b) Fracturas por avulsión
Los atletas pueden sufrir una fractura por avulsión aislada de los trocánteres
femorales.
Cuando está implicado el trocánter mayor, la causa suele ser una contracción
violenta de los músculos abductores de la cadera. Una fractura por avulsión del
trocánter menor se produce a causa de una contracción violenta del psoasilíaco.
o Evaluación y hallazgos clínicos. La palpación puede producir dolor y
posiblemente un defecto notable del trocánter mayor. Los movimientos con
resistencia y la amplitud de movimiento pasiva de la cadera pueden reproducir
el dolor. Hay que realizar una exploración radiográfica para confirmar la
lesión.
o Tratamiento y rehabilitación. La inmovilización puede ser el tratamiento

elegido para una fractura por avulsión incompleta. Para una fractura por
avulsión completa, suele ser necesaria una fijación interna.
El atleta debe llevar a cabo ejercicios isométrieos de cadera desde el primer día de
363
rehabilitación, junto con ejercicios isométrieos del cuadríceps y ejercicios de

potenciación del tobillo. Las muletas se usan al menos durante 6 semanas, hasta que
el atleta haya adquirido un ciclo de la marcha normal e indoloro. Tras 6 semanas, el
atleta puede llevar a cabo ejercicios de amplitud de movimiento activa y de elevación
de la pierna recta in doloros que impliquen flexión, abducción, aducción y extensión
de cadera. Aproximadamente durante la octava semana, el atleta puede llevar a cabo
elevaciones de la pierna recta desde la cadera con resistencia progresiva en los
cuatro movimientos (flexión, abducción, extensión y aducción).
Actividades como montar en bicicleta y nadar pueden realizarse cuando lo permita la

amplitud de movimiento. Después, el atleta progresará al jogging y a las actividades
específicas al deporte.
Tabla 26. Tratamiento de las fracturas por avulsión
Fase I: semanas 1-6. Fase II: semanas 6-8. Fase III: de la semana 8 en
adelante.
Inmovilización. *Ejercicios de amplitud de
*Muletas. movimiento pasiva y *Ejercicios de resistencia
*Ejercicios isométricos diarios activa de la cadera indolora progresiva de la cadera
(ejercicios de cadera, muslo y realizados a diario indoloros realizados a diario
tobillo). (flexión, abducción, extensión, (flexión, abducción,extensión,
aducción y rotación aducción y rotación interna y
interna y externa de la cadera). externa de la cadera).
*Montar en bicicleta.
*Nadar.
*Hacer jogging.
*Actividades específicas al
deporte.
364
c) Fracturas traumáticas
La fractura del cuello femoral está asociada con la osteoporosis y es muy poco común
en el atletismo. No obstante, una acción de giro combinada con una caída puede
producir este tipo de fractura. Debido a que la fractura del cuello femoral puede
interrumpir el riego sanguíneo a la cabeza del fémur, a menudo se aprecia más
adelante una necrosis avascular. Esta lesión debe recibir un tratamiento adecuado.
o Tratamiento y rehabilitación. Tras una operación o durante la inmovilización,

los ejercicios isométricos de cadera se ponen en práctica de inmediato. Los
atletas, en especial los más jóvenes, deben realizar una progresión más lenta.
En 2 a 3 meses, se empiezan a poner en práctica ejercicios suaves de
amplitud de movimiento activa y pasiva de la cadera. Hay que enseñar al
atleta ejercicios de potenciación y un ciclo de la marcha normal.
En algunos casos se ha observado que el ejercicio aumenta la densidad ósea e

invierte el índice de osteoporosis.
8.6.1.8 Distensión del cuadríceps
Una distensión de los músculos del cuádriceps en la parte frontal del muslo puede
conllevar un alto grado de incapacidad, en especial cuando está implicado el recto
femoral. Si no se aprecia un contacto directo con el área del cuádriceps, la lesión
puede tratarse como una distensión muscular.
La distensión del cuádriceps suele producirse a causa de una contracción violenta de

la cadera y una flexión de rodilla, con ésta inicialmente extendida. Una
sobreextensión del cuádriceps con la cadera en extensión y la rodilla flexionada
también puede causar distensión del cuádriceps.
365
La rigidez del cuádriceps, el desequilibrio entre los músculos que lo forman y la

asimetría de la longitud de la pierna predisponen al atleta a sufrir una distensión del
cuadríceps21.
a) Distensión del cuádriceps de grado I
o Evaluación y hallazgos clínicos. Con una distensión del cuádriceps de grado I,

el atleta puede quejarse de rigidez en la parte frontal del muslo. El atleta
puede estar deambulando con un ciclo de la marcha normal, pero tener
síntomas de fatiga y rigidez del muslo. Es posible que no haya hinchazón, y el
atleta suele sentir una incomodidad negativa a la palpación o una incomo-
didad muy leve cuando está implicado el recto femoral (anterior).
Con el atleta sentado en el extremo de una mesa, es posible que la extensión de la

rodilla no produzca molestias. Si el atleta está en decúbito supino con la rodilla
flexionada en el extremo de la mesa, la extensión de rodilla con resistencia puede
producir una leve incomodidad en caso de que el recto femoral esté implicado. Con
el atleta en decúbito prono, la flexión activa de la rodilla puede producir una amplitud
de movimiento completa, con posible rigidez en la flexión extrema.
Un atleta con distensión del cuádriceps de grado I no tiene por qué perder ninguna
competición, pero debe ser observado de cerca e iniciar un programa de reha-
bilitación y potenciación de inmediato.
o Tratamiento y rehabilitación. Desde un principio hay que poner en práctica la

aplicación de hielo, la compresión, la amplitud de movimiento activa y los
ejercicios isométricos del cuádriceps. En los primeros 2 días se pueden llevar a
cabo ejercicios de potenciación indoloros con resistencia progresiva del
cuádriceps. La compresión debe utilizarse en todo momento hasta que el
atleta ya no tenga dolores ni sensación de rigidez.
366
Tabla 27. Tratamiento de la distensión del cuadriceps de grado I
Fase I: días 1-2.

1. Hielo.
2. Compresión.
3. Amplitud de movimiento activa del cuádriceps realizada en decúbito prono, sentado y en
decúbito supino, 3 series de 10 repeticiones al día.
4. Ejercicios isométricos del cuádriceps a lo largo del día, todos los días.
Fase II: día 2 en adelante.
5. Ejercicios de potenciación con resistencia progresiva indoloros del cuádriceps. Ejercicios
isotónicos utilizando una mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
b) Distensión del cuádriceps de grado II
o Evaluación y hallazgos clínicos. Con una distensión del cuádriceps de grado

II, el atleta puede tener un ciclo de la marcha anómalo. Es posible que la
extensión produzca dolores de rodilla. El atleta puede presentar una rodilla
rotada en sentido externo, para usar los aductores con objeto de que la
pierna avance durante la fase de oscilación, en especial cuando está
implicado el recto femoral. En los casos graves, esto puede ir acompañado
de una elevación de la cadera durante la fase de oscilación.
El atleta puede haber percibido una punzada repentina y un dolor a lo largo del
recto femoral durante la actividad. Es posible que la hinchazón sea evidente y el
tacto produzca dolor. En la distensión de grado II también puede resultar evidente
un defecto del músculo. La extensión de la rodilla con resistencia, tanto en posición
sentada como en decúbito supino, puede reproducir el dolor. La acción de ofrecer
resistencia a la extensión de rodilla en decúbito supino puede ser más dolorosa
cuando está implicado el recto femoral. Con el atleta en decúbito prono, la amplitud
de flexión activa de la rodilla puede sufrir una reducción considerable, en algunos
367
casos hasta de 45°. Con una distensión del cuádriceps, cualquier disminución de la
amplitud de flexión de la rodilla hace que la lesión pase a ser clasificada como
distensión de grados II o III.
Este atleta puede perder entre 7 y 21 días de competición, dependiendo del nivel de
amplitud de movimiento activa. La falta de amplitud de movimiento y el número de
días de competición perdidos suelen estar directamente relacionados.
Fig. 185 Potencialización de cuádriceps con el Fig. 186 Elevación con la pierna recta
femoral recto
o Tratamiento y rehabilitación. El hielo, la compresión y las muletas pueden

utilizarse de inmediato y durante 3 a 5 días. Las modalidades de estimulación
eléctrica se usan para reducir la hinchazón y el dolor y aumentar la amplitud
de movimiento. Aproximadamente al tercer día, el atleta puede llevar a cabo
ejercicios isométricos y de amplitud de movimiento activa indoloros del
cuádriceps. Estos ejercicios se realizan en decúbito prono y sentado,
progresando después hasta la posición de decúbito supino para permitir una
368
mayor eficiencia del recto femoral (ilustración 185). El hielo utilizado en

conjunción con la amplitud de movimiento activa es muy útil para recuperar el
movimiento y la fuerza del cuádriceps sin dolor. Los ejercicios de extensión
pasiva del cuádriceps no se recomiendan hasta las fases avanzadas del
programa de rehabilitación. La compresión debe continuar a través del
período de rehabilitación. Hay que revisar y hacer hincapié en un ciclo de la
marcha normal, con muletas o sin ellas.
Aproximadamente entre el tercero y el séptimo día. el atleta puede empezar a aplicar

calor (bolsas de agua caliente, baños a presión, ultrasonidos) antes del ejercicio.
Durante esta fase de rehabilitación, se llevan a cabo elevaciones con la pierna recta
indoloras y sin peso, progresando hasta elevaciones con la pierna recta con peso
(ilustración 186). Entre los días 7 y 14 deben realizarse ejercicios de potenciación
con resistencia progresiva indoloros del cuádriceps. La mesa NK se usa debido a su
capacidad para cambiar los brazos de palanca y la potencia (ilustración 187). En este
período también se llevan a cabo ejercicios isocinéticos. En la parte más avanzada
de esta fase se pueden realizar ejercicios de presa de pierna y squats. Entrenar el
cuádriceps de forma excéntrica y en una posición en la que se soporta peso
utilizando ejercicios de presa de pierna y squats es muy útil en el programa de
rehabilitación, y constituye un modo de prevención de la recaída. También se pueden
realizar actividades como nadar y montar en bicicleta, siempre que el atleta evite los
movimientos forzados con la pierna. El sillín de la bicicleta debe ajustarse.
Fig. 187 Ejercicios para tratamiento de

distensión de cuadríceps
369
Tabla 28. Tratamiento de la distensión del cuádriceps de grado II

Fase I: días 1-3. Fase II: días 3-7. Fase III: días 7-14. Fase IV: día 14 en
*Hielo. *Ejercicios isométricos e *Ejercicios de potenciación con adelante.
*Compresión. indoloros del cuádriceps a resistencia progresiva indoloros *Hacer jogging.
*Muletas. lo largo del día con o sin del cuádriceps. *Ejercicios *Actividades específicas al
*Modalidades de hielo. isotónicos utilizando una mesa deporte.
estimulación *Ejercicios de amplitud de NK, 4 series de 10 repeticiones
muscular eléctrica. movimiento activa del 3 días a la semana.
cuádriceps indoloros y en *Ejercicios isocinéticos 3 días a
posición de decúbito la semana.
prono, sentado y en *Nadar 2 o 3 días a la semana.
decúbito supino, 3 series *Montar en bicicleta 2 o 3 días a
de 10 repeticiones diarias la semana.
con o sin hielo. Iniciar ejercicios de
*Calor (bolsas de agua estiramiento del cuádriceps.
caliente, baños a presión, *Mantener el estiramiento
ultrasonidos). durante 30 segundos rea-
*Elevaciones de la pierna lizando 5 repeticiones diarias.
recta a diario progresando *Ejercicio de presa de pierna, 3
hasta la utilización de series de 10 repeticiones 2 días
peso, 4 series de 10 a la semana.
repeticiones 3 días a la *Squats, 4 series de 6 a 8
semana. repeticiones 2 días a la
semana.
c) Distensión del cuádriceps de grado III
o Evaluación y hallazgos clínicos. Es posible que un atleta con una distensión

del cuádriceps de grado III sea incapaz de deambular sin ayuda de muletas y
sufra dolores intensos, además de mostrar un defecto considerable del
cuádriceps. Quizá no tolere la palpación, y la hinchazón será evidente casi de
inmediato. Es posible que el atleta no sea capaz de extender la rodilla de
forma activa contra una resistencia. Una contracción isométrica puede resultar
dolorosa y producir una protuberancia o un defecto del cuádriceps, en
especial del recto femoral. Con el atleta en decúbito supino, es posible que la
amplitud de movimiento de flexión de la rodilla esté limitada hasta tal punto
370
que resulte intolerable.
Este atleta puede perder entre 3 y 12 semanas de competición. En los casos graves
se puede considerar una intervención quirúrgica.
o Tratamiento y rehabilitación. Un atleta con distensión del cuádriceps de grado

III debe utilizar muletas durante 7 a 14 días para dejar descansar el músculo.
El hielo, la compresión y las modalidades de estimulación muscular eléctrica
se pueden utilizar de inmediato. Los ejercicios de estiramiento del cuádriceps
no pueden llevarse a cabo hasta fases más avanzadas. La compresión se
mantiene hasta que el atleta tenga una amplitud de movimiento activa.
Aproximadamente al séptimo día, el atleta puede empezar a realizar ejercicios

isométricos indoloros. Se pueden llevar a cabo ejercicios de amplitud de movimiento
activa del cuádriceps suaves e indoloros mientras el atleta está en decúbito prono, si
se presta especial atención para evitar la sobreextensión del cuádricepss. El hielo, en
conjunción con la amplitud de movimiento activa con el atleta sentado en un extremo
de la mesa, es muy útil para recuperar la amplitud de movimiento. El calor (bolsas de
agua caliente, baños a presión, ultrasonidos) se puede utilizar aproximadamente del
séptimo al décimo día. También es aconsejable realizar elevaciones de la pierna
recta indoloras y sin pesos. Entre los días 7 y 14 se puede empezar a añadir peso.
Dependiendo de la amplitud de movimiento activa, después de la tercera semana se

pueden llevar a cabo ejercicios de potenciación del cuádriceps con resistencia
progresiva indoloros. También cabe añadir ejercicios isocinéticos al programa de
rehabilitación, junto con actividades como nadar y montar en bicicleta. Hay que
ajustar el sillín de la bicicleta a la amplitud de movimiento del atleta.
Aproximadamente a las 4-5 semanas, se pueden llevar a cabo ejercicios de presa de

pierna y squats indoloros. Dependiendo de la gravedad de la lesión, el atleta debe
tener una amplitud de movimiento activa a la cuarta semana. Los ejercicios de
371
extensión del cuádricepss sólo se pueden poner en práctica una vez se haya logrado
una amplitud de movimiento activa completa. Después, el atleta progresa a hacer
jogging y actividades específicas al deporte.
Tabla 29. Tratamiento de la distensión del cuádriceps de grado III
Fase I: semana 1.
1. Hielo.
2. Compresión.
3. Modalidades de estimulación muscular eléctrica.
4. Muletas.
Fase II: semana 2.
5. Ejercicios isométricos e indoloros del cuádriceps diarios.
6. Ejercicios de amplitud de movimiento activa indoloros del cuádriceps diarios.
7. Calor (bolsas de agua caliente, baños a presión, ultrasonidos).
Elevaciones de la pierna recta con peso, 4 series de 10 repeticiones
Fase III: semana 3.
9.Elevaciones de la pierna recta con peso, 4 series de
10 repeticiones 3 días a la semana.
Fase IV: semana 4.

11. Ejercicios con resistencia progresiva indoloros del cuádriceps. Ejercicios isotónicos utilizando una mesa
NK, 4 series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
13. Nadar 2 o 3 días a la semana.
14. Montar en bicicleta 2 o 3 días a la semana.
15. Ejercicios de estiramiento del cuádriceps. Mantener el estiramiento durante 30 segundos y realizar 5
repeticiones diarias.
Fase V: semana 5.
15. Ejercicios de presa de pierna, 3 series de 10 repeticiones 2 días por semana.
16. Squats, 4 seríes de 6 a 8 repeticiones 2 días por semana.
Fase VI: semana 6.

17. H ace r jogg ing.
18. Actividades específicas al deporte.
8.6.1.9 Contusión del cuadríceps
Puesto que el cuádriceps está en la parte frontal del muslo, un golpe directo sobre el
área que hace que el músculo se comprima contra el fémur puede dejar al atleta con
un cierto grado de incapacidad. Un golpe directo sobre la parte anterior del músculo
suele ser más grave y conllevar un mayor grado de incapacidad que un golpe directo
372
en el área lateral del cuádriceps, debido a las diferencias de masa muscular que se
aprecian en estas dos áreas. La rotura de vasos sanguíneos causa una hemorragia
en el área donde se ha lesionado el tejido muscular. Si no se aplica un tratamiento
correcto o si se trata de una forma demasiado agresiva, una contusión del
cuádriceps puede provocar la formación de una miositis osificante.
En el momento de la lesión, el atleta puede experimentar dolores, pérdida de función

del mecanismo del cuádriceps y de amplitud de movimiento en la flexión de la rodilla.
El grado de la lesión estará determinado por el nivel de relajación del cuádriceps en
el momento de la lesión y por la intensidad del golpe recibido.
a) Contusión del cuádriceps de grado I
o Evaluación y hallazgos clínicos. Con una contusión del cuádriceps de grado I,

el atleta puede presentar un ciclo de la marcha normal, ausencia de hinchazón
y sólo una leve molestia a la palpación. La amplitud de movimiento activa de
la flexión de rodilla con el atleta en decúbito prono puede estar dentro de los
límites habituales. Es posible que la extensión de rodilla con resistencia
mientras el atleta está sentado y en decúbito supino no provoque molestias.
Es posible que este atleta no tenga que permanecer alejado de la competición, pero
mientras compita debe llevar algún dispositivo de protección hasta que hayan
desaparecido todos los síntomas.
o Tratamiento y rehabilitación. El atleta puede iniciar la aplicación de hielo y la

compresión de inmediato. Ésta debe continuar hasta que hayan desaparecido
todos los signos y síntomas.
Los ejercicios de estiramiento del cuádriceps suaves e indoloros deben realizarse

desde el primer día. Los ejercicios de potenciación con resistencia progresiva del
373
cuádriceps también pueden llevarse a cabo siempre que no produzcan dolor. Se

pueden utilizar ejercicios isocinéticos junto con ejercicios isotónicos.
La amplitud de movimiento activa del atleta debe controlarse de un modo minucioso.

Si disminuye el movimiento, la lesión debe considerarse una contusión de grado II y
tratarse como tal.
La compresión y el almohadillado de protección deben llevarse en todo momento

durante la competición.
Tabla 30. Tratamiento de la contusión del cuádriceps de grado I

Fase I: día I en adelante.
1. Hielo.
2. Compresión.
3. Ejercicios de estiramiento antiálgico del cuádriceps. Mantener durante 30 segundos y realizar 5 repeti-
ciones a diario.
4. Ejercicios con resistencia progresiva e indolora del cuádriceps. Ejercicios isotónicos utilizando una mesa
NK, 4 series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
b) Contusión del cuádriceps de grado II
o Evaluación y hallazgos clínicos. Es posible que, antes de hablar con el

entrenador, este atleta intente seguir compitiendo mientas la lesión va
agravándose de forma progresiva. El ciclo de la marcha del atleta puede ser
anómalo. El atleta puede experimentar dolores de rodilla en la extensión y
quizás evite la flexión mientras soporta peso debido a la sensación de que la
rodilla puede ceder. También puede rotar externamente la extremidad para
utilizar los aductores de la cadera con objeto de impulsar la pierna a través de
la fase de oscilación. Este movimiento puede ir acompañado de una elevación
de la cadera en el momento del impulso.
374
La hinchazón puede ser de moderada a grave, con un defecto considerable y dolores

a la palpación. Mientras el atleta está en decúbito prono, es posible que la amplitud
de movimiento activa de la rodilla esté limitada, con un déficit motor de 30 a 45°. La
extensión de rodilla con resistencia mientras el atleta está sentado y en decúbito
supino puede resultar dolorosa y quizá se aprecie una debilidad considerable del
mecanismo del cuádriceps.
Este atleta puede perder entre 3 y 21 días de participación, dependiendo de la

gravedad de la lesión.
Una contusión del cuádriceps de grado II en el área lateral del muslo suele ser
menos dolorosa debido a la carencia de masa muscular implicada en la lesión.
Quizás el atleta sienta dolores a la palpación, pero no tiene por qué estar
incapacitado. Mientras el atleta está en posición de decúbito prono, la amplitud de
movimiento de la flexión de rodilla puede estar dentro de unos límites normales,
posiblemente con una leve reducción. La extensión de rodilla con resistencia mien-
tras el atleta está sentado y en decúbito supino puede causar una leve incomodidad
si el sujeto tiene un nivel de fuerza aceptable.
El atleta con contusión del cuádriceps de grado II en el área lateral del muslo no
tiene por qué estar ausente de ninguna competición.
o Tratamiento y rehabilitación. Este atleta debe recibir un tratamiento muy

conservador. Debe utilizar muletas hasta que pueda realizar un ciclo de la
marcha normal e indoloro. El hielo, la compresión y las modalidades de
estimulación eléctrica deben aplicarse de inmediato para reducir la inflamación
y el dolor y para aumentar la amplitud de movimiento20. Hay que aplicar
compresión en todo momento para evitar la hemorragia en el área.
Los ejercicios isométricos indoloros pueden realizarse tan pronto como sea posible,
habitualmente en los 3 primeros días. Entre el tercero y el quinto días, se sigue
375
aplicando hielo con una amplitud de movimiento activa sin dolor, mientras el atleta
está sentado y en decúbito prono. La extensión pasiva no se pone en práctica hasta
llegar a fases más avanzadas de la rehabilitación. Los masajes y las modalidades de
calentamiento también están contraindicados en las fases iniciales, a causa de la
posibilidad de que promuevan la hemorragia.
Aproximadamente en el día 5, el atleta puede realizar elevaciones de la pierna recta,

para más adelante utilizar peso, siempre que esto no implique dolor. A medida que la
amplitud de movimiento activa aumenta para acercarse a 95-100° de flexión de
rodilla, se pueden empezar a llevar a cabo actividades como montar en bicicleta, si
se ajusta la altura del sillín a la amplitud de movimiento disponible del atleta.
Entre el séptimo y el décimo días, se puede utilizar calor en forma de bolsas de agua
caliente, ultrasonidos o baños a presión, siempre que la hinchazón sea negativa y el
atleta se esté aproximando a una amplitud de movimiento activa completa en
decúbito prono. En una mesa NK se pueden llevar a cabo ejercicios indoloros de
potenciación con resistencia progresiva del cuádricepss. Los ejercicios isocinéticos
pueden efectuarse en conjunción con ejercicios isotónicos. Las modalidades de hielo
o calor, con una amplitud activa de movimiento, pueden seguir aplicándose antes de
realizar los ejercicios.
Entre los días 7 y 14 se llevan a cabo actividades como nadar y hacer jogging. Los
ejercicios de estiramiento sin dolor del cuádriceps pueden añadirse aproximadamente
a los 14 días. El atleta puede progresar hasta ejercicios de presa de piema y squats,
también a partir entonces. En la última fase se pueden utilizar actividades específicas
al deporte y jogging para preparar al atleta para la competición. Tanto ésta como el
almohadillado de protección siguen aplicándose durante la competición para evitar
una recaída.
376
Tabla 31. Tratamiento de la contusión del cuádriceps de grado II

Fase I: días 1-3.
1. Reposo.
2. Muletas.
3. Hielo.
4. Compresión.
6. Ejercicios isométricos del cuádriceps diarios.
Fase II: días 3-5.
7. Ejercicios de amplitud activa de movimiento indo
loros en decúbito supino y en sedestación.
8. Elevaciones de la pierna recta sin peso diariamente.
Fase III: días 5-7.
9. Elevaciones de la pierna recta con peso, 4 series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
10. Montar en bicicleta 2 días a la semana.
Fase IV: días 7-14.

11. Calor (bolsas de agua caliente, ultrasonidos, baños a presión).
isotónicos utilizando una mesa NK, 4 seríes de 10 repeticiones 3 días a la semana.
14. Nadar 2 días a la semana.
15. Ejercicios de estiramiento del cuádriceps. Mantener durante 30 segundos y realizar 5 repeticiones
al día.
Fase V: día 14 en adelante.
16. Ejercicios de presa de pierna, 3 series de 10 repeticiones 2 días por semana.
17. Squats, 4 series de 6 a 8 repeticiones 2 días a la semana.
18. Hacer jogging.
c) Contusión del cuádriceps de grado III
o Evaluación y hallazgos clínicos. Con una contusión del cuádriceps de grado

III, el músculo puede herniarse a través de la aponeurosis, causando un defec-
to evidente, hemorragia intensa e incapacidad.
Es posible que el atleta no sea capaz de deambular sin muletas. El dolor, una
hinchazón considerable y una protuberancia de tejido muscular pueden resultar evi-
dentes a la palpación. Cuando el atleta esté en decúbito prono, la amplitud de
movimiento de la flexión de rodilla puede estar gravemente limitada. Es posible que
377
el sujeto no tolere la extensión de rodilla activa con resistencia mientras está sentado
y en decúbito supino y que se aprecie una debilidad considerable.
El atleta con una contusión del cuádriceps de grado III puede perder entre 3
semanas y 3 meses de competición.
o Tratamiento y rehabilitación. Con una contusión del cuádriceps de grado III, el

atleta debe utilizar muletas, reposo, hielo y modalidades de estimulación
eléctrica de inmediato para reducir el dolor, la hemorragia y la inflamación y
controlar la atrofia.
Una vez se haya descartado la atrofia, el atleta puede empezar a realizar ejercicios
isométricos e indoloros del cuádriceps entre el quinto y el séptimo día. El hielo y la
compresión pueden seguir aplicándose después del séptimo día, con ejercicios de
amplitud de movimiento activa indoloros mientras el atleta está en decúbito prono y
sentado. Aproximadamente al décimo día, el atleta puede realizar elevaciones de la
pierna recta sin peso para después empezar a utilizarlo a partir del día 14. Las
modalidades de estimulación eléctrica pueden ser muy útiles en esta fase para
contrarrestar la atrofia y reeducar la contracción muscular.
A partir del día 14, el atleta puede utilizar calor en forma de bolsas de agua caliente o
baños a presión, siempre que la hinchazón haya disminuido y él atleta haya
recuperado su amplitud de movimiento activa. Aproximadamente a la tercera semana
de rehabilitación, se pueden llevar a cabo ejercicios de potenciación con resistencia
progresiva indoloros del cuádriceps en conjunción con ejercicios isocinéticos.
También se pueden sumar actividades de montar en bicicleta y nadar; hay que

adaptar la altura del sillín para acomodar la amplitud de movimiento del atleta. El
estiramiento antiálgico del cuádriceps también puede llevarse a cabo si el atleta tiene
cuidado de no estirar en exceso los músculos del cuádriceps.
378
Los ejercicios de presa de pierna y los squats pueden realizarse a partir de la cuarta
semana, y después el atleta puede progresar a actividades específicas al deporte y
jogging. La compresión y la protección deben aplicarse en todo momento durante la
competición. Los calendarios de recuperación ofrecidos para las contusiones del
cuádriceps de grados II y IH pueden modificarse, dependiendo de la gravedad de la
lesión dentro de su grado.
Tabla 32. Tratamiento de la contusión del cuádriceps de grado III

Fase I: días 1-5.
1. Muletas.
2. Reposo.
3. Hielo.
4. Compresión.
Fase II: días 5-7.
6. Ejercicios isométricos indoloros del cuádriceps realizados a diario.
Fase III: días 7-14.
7. Ejercicios de amplitud de movimiento activa del cuádriceps indoloros en decúbito supino y
sedesta-ción a diario.
8. Elevaciones de la pierna recta primero sin peso para después ir añadiendo peso, 4 series de 10
repeticiones 3 días a la semana.
9. Continuar con las modalidades de estimulación eléctrica.
Fase IV: días 14-21.
10. Calor (bolsas de agua caliente, baños a presión).
Fase V: semana 3.
isotónicos utilizando una mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 días a la semana.
13. Ejercicios de estiramiento indoloros del cuádricepss. Mantener durante 30 segundos 5
14. Montar en bicicleta 2 días a la semana.
Nadar 2 días a la semana.
Fase VI: semana 4.
16. Ejercicios de presa de pierna, 3 series de 10 repeticiones 2 días a la semana.
17. Squats, 4 series de 6 a 8 repeticiones 2 días a la semana.
18. Hacer jogging.
20. Almohadillado de protección al reincorporarse a la actividad.
379
8.7 Terapia de la pierna
8.7.1 Ejercicios de reacondicionamiento para la pierna
Lo que deseamos en nuestra rehabilitación de piernas y miembro inferior es lograr su

recuperación en Amplitud de Movimiento, estos ejercicios deben de iniciarse lo mas
pronto posible en la rehabilitación, van de pasivos a activos y permiten:
o Prevenir la atrofia muscular (activos solamente).

Facilitar la alineación de fibras de colágeno en áreas
de tensión.
o Restaurar la amplitud de movimiento normal.
o Reducir el edema y el dolor.
o Retrasar la pérdida de fuerza de tensión en el tejido conectivo.
Los ejercicios de amplitud de movimiento para las patologías de la pierna deben

incluir las articulaciones del tobillo y la rodilla. Es importante mantener una amplitud
de movimiento normal de las articulaciones encima y debajo del área lesionada. Esto
ayudará a mantener una cadena cinética normal y a reducir las posibilidades de que
se desarrolle una mecánica anómala en el área de la lesión.
El músculo gastrocnemio es de vital importancia. Este músculo, al ser el único que

abarca tanto la articulación de la rodilla como la del tobillo, además de ser un
poderoso flexor plantar, debe extenderse de forma adecuada. La extensión
apropiada del gastrocnemio requiere la flexión dorsal simultánea del tobillo y la
extensión de la rodilla.
Los ejercicios de movimiento pasivo deben realizarse en un principio con la ayuda

del preparador deportivo que debe llevarlos a cabo y enseñar al atleta la técnica de
estiramiento apropiada. Se puede utilizar una toalla para facilitar los movimientos
380
pasivos, una vez que el atleta haya aprendido a realizar los ejercicios como es
debido. Las flexiones plantar y dorsal, junto con la inversión y la eversión, son los
movimientos adecuados. El estiramiento debe realizarse durante 30 a 45 segundos y
repetirse 3 o 4 veces en cada dirección. Un buen enfoque inicial sería la aplicación
de un masaje de hielo seguido por los ejercicios de estiramiento. Movimientos tanto
pasivos como activos, y después otra aplicación de hielo.
8.7.1.1 Ejercicios de potenciación
El ejercicio isométrico es muy útil cuando una lesión está inmovilizada durante un
largo período de tiempo. La patología de la pierna que entra en esta categoría sería
la inmovilización postoperatoria tras la reparación de un tendón de Aquiles. Cuando
se utiliza un programa isométrico. hay que instruir al atleta para que contraiga el
músculo deseado durante aproximadamente 5 a 10 segundos y después se relaje.
Esto debe repetirse entre 10 y 15 veces, en varias ocasiones a lo largo del día. Una
desventaja del ejercicio isométrico es que sólo se observan incrementos de fuerza
en el ángulo en el que se lleva a cabo el trabajo. Por tanto también hay que instruir al
atleta para que lleve a cabo ejercicios isométricos cada 20-30° a través de toda la
amplitud de movimiento. De este modo se evitarán los incrementos de fuerza
aislados.
Los ejercicios isotónicos, más comunes, pueden dividirse en dos tipos: contracciones
musculares excéntricas y concéntricas. Las contracciones musculares concéntricas
producen un acortamiento del músculo, y las contracciones excéntricas, un
alargamiento. Las contracciones musculares excéntricas se utilizan en tipos de
movimientos contra la fuerza de la gravedad o movimientos de deceleración. Un
ejemplo es la contracción del músculo tibial posterior en una persona con
hiperpronación.
Un plan de rehabilitación exhaustivo debe incluir ambos tipos de ejercicios
381
isotónicos: no obstante, el concepto de trabajo excéntrico es especialmente impor-

tante cuando se lleva a cabo la rehabilitación de las lesiones de la pierna. La
etiología de las lesiones de tendones y músculos de la pierna es. en muchas ocasio-
nes, una repetida contracción muscular excéntrica. La rehabilitación apropiada de
estas lesiones debe incluir un entrenamiento de fuerza excéntrica como parte del
programa de rehabilitación completo.
Uno de los métodos isotónicos utilizados con mayor frecuencia para adquirir fuerza
en la pierna es el uso de pesos en los tobillos. Este método permite el movimiento en
las cuatro amplitudes (ilustraciones 188 y 189).
Un programa típico implica 3 series de 15 repeticiones con un período de reposo de

30 a 45 segundos entre series. La resistencia debe determinarla la incomodidad del
atleta. La fatiga muscular durante la tercera serie de ejercicios es apropiada e indica
que los músculos se están sobrecargando como es debido. Si durante la tercera
serie de actividad el atleta no experimenta fatiga muscular local en absoluto, habrá
que aumentar el peso para sobrecargar el músculo de forma apropiada. Si el
paciente completa la tercera serie con síntomas de fatiga escasos o nulos, habrá que
reajustar el peso. Un buen peso inicial es 2,5 kg.
Con gomas elásticas se puede llevar a cabo un programa de resistencia similar. La

goma se tija en torno a algo sólido, como una mesa o una silla. Hay que trabajar los
cuatro movimientos (flexión plantar, flexión dorsal, inversión y eversión). Deben
seguirse las mismas pautas descritas para los pesos de tobillo.
Las elevaciones de los dedos de los pies también constituyen un método eficaz para
incrementar la fuerza. Este tipo de ejercicio se centrará principalmente en los flexores
plantares, tanto excéntrica como concéntricamente. Curwin y Stanish" y Fyfe y
Stanish" han descrito un programa de condicionamiento utilizando descensos de
talón. El programa tiene tres variables principales:
1. Longitud de ¡a unidad musculotendinosa. El estiramiento de la unidad
382
musculotendinosa reducirá la tensión ejercida sobre las estructuras. Por tanto,

establecer la longitud adecuada es un componente vital del programa.
2. Aplicación de la carga adecuada durante el ejercicio. El cuerpo debe estar
correctamente sobrecargado para lograr los incrementos de fuerza. Por tanto.
establecer la carga adecuada también es esencial y constituye un criterio de
progresión a lo largo del programa.
3. Velocidad de contracción. Con una contracción muscular excéntrica, cuanto
mayor sea la velocidad de la contracción, mayor será la fuerza generada en el
músculo. Por tanto, aumentando la velocidad de la contracción se aplica una
carga mayor a la unidad musculotendinosa: de este modo, se deben observar
unos incrementos de fuerza mayores.
Fig. 188 Posición de pierna doblada para los

ejercicios de poptenciación de flexión plantar
utilizando pesos en los pies
Fig. 189 Ejercicios de potenciación de flexión

dorsal. A. Posición inicial. B. Posición
terminal
Fig. 190 Uso de tabla de deslizamientos para la
potenciación de la pierna y el entrenamiento cardiovascular
383
Fig. 191 Ejercicios de cadena cinética cerrada, shuttle 2000
El programa consiste en hacer que el atleta suba un peldaño con el tobillo en

posición neutra y después baje el tobillo hasta que sienta tensión. El ejercicio debe
hacerse inicialmente con ambos pies al mismo tiempo y a una velocidad lenta. Se
llevan a cabo tres series de 10 repeticiones. Las últimas 10 repeticiones deben
causar una leve incomodidad, que indica si el nivel es adecuado o si el atleta debe
progresar. Este programa de ejercicio está basado en una progresión de 7 días,
cuyas principales variables son la velocidad de contracción y la carga. La progresión
se desarrollaría del siguiente modo:
1. El peso se aguanta igualmente sobre ambos pies.

2. Aumentar la desviación del peso hacia la pierna sintomática.
3. El peso sólo se coloca sobre la pierna sintomática.
4. Aumentar gradualmente la velocidad de la caída.
5. Añadir peso sobre los hombros (10% del peso corporal al principio).
384
Allí donde el atleta esté siguiendo la progresión de la carga adecuada, también se

debe adaptar la velocidad de contracción. Esta variable también está basada en una
progresión de 7 días. El criterio para avanzar es la percepción del dolor por parte del
atleta.
Días 1-2. Contracciones lentas. Días 3-4. Contracciones moderadas.

Días 6-7 Contracciones rápidas.
Otra variación de los ejercicios de potenciación es agarrar objetos pequeños con los
dedos de los pies y moverlos de lugar. Estos objetos pueden ser cualquier cosa,
desde canicas a lápices, piedrecitas o trozos de cinta. El talón debe permanecer en
posición estática durante este ejercicio. Hay que empezar haciendo tres montones
diferentes de objetos, coger un objeto y pasarlo a otro montón, para después seguir
trasladando objetos de unos montones a otros. El trabajo aconsejable son dos series
de 50.
El uso de una tabla de deslizamiento se ha convertido en un medio muy común en la

rehabilitación de las lesiones de la pierna (ilustración 190). Incorporando tanto
potenciación como entrenamiento propioceptivo, la tabla de deslizamiento permitirá
al atleta entrenar de un modo funcional. Otro aspecto positivo del entrenamiento es
que la tensión a que está sujeto el atleta queda bajo control.
Una pauta general para los protocolos de ejercicio sería hacer que el atleta realice
intervalos de 30 segundos alternando trabajo y reposo. Hay que realizar un
seguimiento minucioso del atleta para asegurarse de que la velocidad de
movimiento no va en detrimento de la técnica.
385
Fig. 192 Bicicleta estática, para ejercicios de fortalecimiento
Otro dispositivo de rehabilitación relativamente nuevo es el Plyometronic (ilustración

191). Este dispositivo es un aparato de ejercicio de resistencia horizontal que permite
al atleta llevar a cabo actividades de cadena cinética cerrada mientras se reducen los
efectos de la gravedad. Resulta muy beneficioso cuando se "mientan colocar cargas
excéntricas sobre el cuerpo en una situación de cadena cerrada. Esta herramienta de
transición es muy útil cuando el atleta está intentando retornar a un tipo de
entrenamiento funcional. Usando este aparato se pueden aplicar numerosos
programas de potenciación de cadena cerrada.
Los programas isocinéticos son extraordinariamente titiles a la hora de mejorar los

incrementos de fuerza porque la resistencia máxima puede obtenerse a través de
una amplitud de movimiento completa. Los prolocoIos específicos para la
rehabilitación son muy variados. La velocidad de contracción debe cambiarse
durante la sesión de ejercicio para ofrecer potencia y resistencia musculares. Tres
velocidades de uso habitual son 180, 270 y 300° por segundo. Las flexiones plantar
y dorsal son los ejercicios utilizados con mayor frecuencia. La inversión y eversión
386
también deben realizarse si el equipo de ejercicio tiene capacidad para ello. En una
investigación del Department of Sports Medicine en la Pepperdine University, que en
la actualidad se está revisando para su publicación, los investigadores han
observado que el movimiento excesivo de la parte posterior del pie puede verse
significativamente reducido tras un programa de entrenamiento de fuerza isocinética
excéntrica y concéntrica que implique la inversión y eversión de los músculos de la
pierna".
Los aparatos isocinéticos tienen sus desventajas: no son adecuados para ejercitar
más de una articulación; a menudo la preparación es excesivamente costosa; no se
pueden llevar a cabo contracciones excéntricas si no es con los equipos más
sofisticados, y por último, el equipo es por regla general, bastante caro. No obstante
si se puede utilizar un equipo cinético bajo la supervisión adecuada, no hay que
dudar en hacerlo porque sus ventajas superan en mucho sus inconvenientes.
Otro tipo de ejercicio extraordinariamente beneficioso para el atleta con disfunción de

la pierna es el uso de un ergómetro para la parte superior del cuerpo. Este aparato
está específicamente diseñado para el atleta que no puede o no debe utilizar las
piernas para ningún otro tipo de actividad. Los atletas con una amplitud de
movimiento limitada o los que están inmovilizados pueden beneficiarse enormemente
de este tipo de ejercicio. Un consejo para aquellos terapeutas deportivos que no
dispongan de un aparato diseñado específicamente para la ergometría de la parte
superior del cuerpo es que coloquen una bicicleta estática sobre su parte trasera
para que el atleta pueda mover los pedales con las manos (ilustración 192).
Aunque el condicionamiento cardiovascular general es muy importante y no debe

dejarse de lado, hay que hacer hincapié en el entrenamiento específico al deporte,
siempre que éste sea posible. En las primeras etapas de la rehabilitación, hay que
intentar mantener el buen estado cardiovascular. A medida que el atleta progresa a
través de las fases iniciales de la rehabilitación, hay que diseñar un programa mucho
más específico al deporte. Por ejemplo, hay muy poca relación funcional entre nadar
387
y jugar al baloncesto. Una base de buen estado cardiovascular es muy importante:

pero para que el atleta se reincorpore a una situación funcional de competición, hay
que tener muy en cuenta la especificidad del entrenamiento.
Debemos insistir en la importancia de mantener el buen estado cardiovascular del

atleta. El deterioro de dicho nivel retrasa la reincorporación a la actividad completa y
puede hacer que el atleta corra el riesgo de volver a lesionarse.
8.7.1.2 Recuperación del movimiento suave y coordinado
La propiocepción (actitud corporal consciente de la ubicación de las extremidades en

un momento determinado) queda deteriorada tras una lesión. Una forma de
restaurar la propiocepción adecuada de una articulación es el ejercicio con una tabla
oscilante. Se pueden llevar a cabo muchas variaciones colocando el pie en diversas
posiciones. Hay que realizar ejercicios de flexión plantar y dorsal, inversión y
eversión, con una y con ambas piernas. El único límite para las combinaciones es la
imaginación del terapeuta deportivo. Una buena progresión debe realizarse del
siguiente modo:
1. Con los dos pies, de delante atrás.

2. Con los dos pies, de un lado a otro.
3. Con los dos pies, de delante atrás con las piernas escalonadas.
4. Con un pie, de delante atrás.
5. Con un pie, con los dedos de los pies hacia dentro.
6. Con un pie. con los dedos de los pies hacia fuera. El atleta no tiene que dominar
cada uno de estos niveles antes de pasar al siguiente. Esta progresión enumera
las progresiones más sencillas en primer lugar. Para después pasar a las de
mayor dificultad. Los atletas deben ponerse a prueba para saber durante cuánto
tiempo pueden mantener el equilibrio. Un modo de añadir dificultad a esta
progresión es hacer que el atleta cierre los ojos mientras lleva a cabo los
388
ejercicios. De este modo, se eliminarán los signos visuales que facilitan el

equilibrio, obligando al atleta a basarse en su capacidad intrínseca y en la
propiocepción.
El entrenamiento funcional del atleta debe ir incluido en el movimiento coordinado.

Antes de la reincorporación del atleta a la actividad, deben llevarse a cabo ejercicios
en los que deba utilizar sus habilidades específicas al deporte. Estas habilidades
implican correr. saltar, fintar, dar patadas y lanzar. Debemos hacer hincapié en la
importancia de entrenar al atleta de forma funcional. Si damos de alta al atleta sin
antes evaluar su nivel funcional y ayudarle, si es necesario, a restaurar su
movimiento funcional coordinado, no estamos ofreciendo un programa de
rehabilitación completo.
Este capítulo no detalla la progresión para cada habilidad específica. La progresión

debe dictarla el sentido común. Un enfoque conservador es mejor que un enfoque
cruento.
8.7.1.3 Mantenimiento
El programa de rehabilitación no debe detenerse una vez que el atleta se haya

reincorporado a la competición. Un programa de mantenimiento adecuado incluye el
estiramiento y la potenciación de las partes del cuerpo afectadas. La mayoría de las
lesiones de la pierna deben seguir un programa de flexibilidad continuo para el
tendón de Aquiles. debido al incremento de las cargas que debe soportar la
musculatura posterior.
Los programas de potenciación también deben continuar. Los músculos adquirirán

fuerza a medida que vayan haciendo frente a las exigencias del ejercicio, pero un
programa de mantenimiento de baja intensidad será beneficioso para la
reincorporación del atleta a la actividad. Éste también debe concentrarse en los
389
inversores y eversores, tanto concéntrica como excéntricamente.
8.7.2 Lesiones de la extremidad inferior
Un error común es suponer que lodos los dolores de la pierna deben denominarse
exostosis de la espinilla. El AMA la define como dolor o incomodidad en la pierna
producido al correr sobre superficies duras o como consecuencia de la sobrecarga
de los flexores del pie; este diagnóstico debe estar limitado a la inflamación
musculotendinosa. excluyendo una fractura por fatiga o una lesión isquémica. Esta
definición puede ser acertada para un tipo de lesión de la parte inferior de la pierna,
pero en modo alguno incluye todas las formas de patología de dicha extremidad. No
todos los dolores de la pierna están producidos por la exostosis de la espinilla. Este
capítulo ofrece la suficiente información como para diferenciar entre las diversas
patologías de la pierna y explica los métodos de rehabilitación apropiados.
8.7.2.1 Tendinitis de Aquiles
La tendinitis de Aquiles es un trastorno usual de la extremidad inferior. James, Bates

y Osternig" han observado que el 11% de todas las lesiones producidas en carrera
pueden atribuirse a la tendinitis de Aquiles. Esta es un tipo de lesión por sobreuso.
Un corredor que trola una distancia de una milla golpea el suelo con el talón una
media de 1.500 veces. Con semejante tensión ejercida sobre la musculatura
posterior y el tendón de Aquiles. no es de extrañar que pueda producirse una lesión
por sobreuso.
El tendón de Aquiles es el tendón común de los músculos gastroenemio y soleo. Su

principal función es la flexión plantar. Estos músculos responden de un 95% de la
actividad muscular durante la flexión plantar1'. Una característica singular del tendón
es su componente de rotación. Realiza una rotación lateral en el camino de
descenso hacia su inserción en el calcáneo. Esta región, situada a 2-5 cm del
390
calcáneo, también es el área con peor riego sanguíneo. Esta combinación de

factores ha llevado a los investigadores a creer que esta región es la que se lesiona
con mayor frecuencia.
Varios autores han descrito que el dolor asociado a la tendinitis de Aquiles está
localizado en esta área. El tendón de Aquiles, al igual que la mayoría de los
tendones, tiene un ritmo metabólico muy bajo, lo que puede tener una gran
importancia durante la fase de recuperación de una lesión. Este bajo ritmo
metabólico retrasa la curación y explica el prolongado período de rehabilitación que
suelen necesitar las lesiones del tendón de Aquiles. Estos diferentes factores
anatómicos son cuestiones a tener muy en cuenta cuando se examina la etiología de
la tendinitis de Aquiles. El mecanismo subyacente es que la fuerza de tensión del
tendón no alcanza el nivel necesario para que éste puede hacer frente a su tarea".
Fig. 193 Extensión con la pierna estirada, para fortalecimiento del sóleo
391
Se han asociado varias causas con el microtraumatismo producido por una carga
excéntrica de los músculos fatigados y la infiexibilidad del grupo muscular
gastrocnemiosóleo. Clement, Taunton y Smart han identificado errores de
entrenamiento en el 75% de los pacientes que sufrían tendinitis de Aquiles. Estos
errores incluyen entrenamiento en pendientes, un aumento repentino de las
distancias, un calentamiento inadecuado, entrenamiento sobre un terreno desigual y
un aumento de la intensidad. La hiperpronación se menciona en el 56% de los casos.
La componente rotatoria del tendón de Aquiles, como ya hemos dicho, queda acen-
tuada por un pie que tiende a la hiperpronación y crea una acción de chasquido del
tendón que puede producir mierodesgarros y respuesta inflamatoria.
La flexibilidad y fuerza insuficientes de los músculos de la pantorrilla aumentan la

tensión a que debe hacer frente el tendón de Aquiles. Si este incremento se
prolonga, se puede desarrollar una lesión inflamatoria. Es probable que se
produzca una tendinitis de Aquiles cuando se presenta cualquiera de estos factores
en combinación con la sobrecarga de los
músculos de la pantorilla.
Evaluación y hallazgos clínicos. Un atleta que

tiene tendinitis de Aquiles suele quejarse de
dolores en una región a 2-5 cm de la inserción
en el calcáneo. El dolor aumenta con la
actividad y remite con el reposo. Suele
observarse crepitación en el tendón de Aquiles
que puede aumentar con la actividad. También
es habitual una carencia de flexibilidad y
rigidez del complejo grastrocnemiosóleo.
o
Fig. 194 Extensión con la rodilla flexionada, para
fortalecimiento del sóleo
392
Tratamiento y rehabilitación. La principal preocupación en el tratamiento de la

tendinitis de Aquiles es identificar cuál de estos factores está causando el
problema. Deben hacerse cambios específicos para evitar el empeoramiento
una vez se haya establecido la causa.
El mejor modo de controlar e! dolor y la inflamación en la tendinitis de Aquiles es la

aplicación de un programa de actividad modificado, crioterapia y A1NE. El dolor
suele remitir con varios días de reposo absoluto. El uso de AINE es beneficioso
durante las etapas iniciales de la lesión. Las infiltraciones de esteroides en el
tendón, no obstante, deben evitarse. Varios autores han atribuido la rotura del
tendón de Aquiles a las inyecciones de corticosteroides.
El estiramiento suave y pasivo debe empezar tan pronto como lo permita el dolor.
Un ejercicio de amplitud de movimiento importante implica la musculatura posterior,
específicamente el tendón de Aquiles. Este y el gastrocnemio deben estirarse de
dos formas distintas con la pierna estirada y después con la rodilla doblada a unos
45° (ilustraciones 193 y 194). El método de rodilla doblada se utiliza para aislar el
soleo y conseguir extenderlo en mayor grado, relajando el gastrocnemio. Esta
extensión también puede llevarse a cabo con la ayuda de una tabla de inclinación.
El ejercicio debe realizarse durante 30 a 45 segundos y repetirse varias veces.
Este protocolo se seguirá 3 veces al día. Una vez más, hay que utilizar tanto el
método de pierna recta como el de rodilla doblada. El criomasaje, antes y después
de un programa de estiramiento, ayuda a reducir el dolor, incrementando de este
modo la capacidad de extensión. Se deben colocar alzas de entre 75 y 150 mm en
el talón de ambos pies para aliviar parte de la tensión del tendón de Aquiles. Las
ortesis se pueden utilizar para corregir cualquier tipo de deficiencia biomecánica. lo
que es especialmente importante en una persona con tendencia a la
hiperpronación. El mejor modo de llevar a cabo la potenciación de los músculos
gastrocnemio y soleo, factor de vital importancia, es la aplicación de un programa
excéntrico, como ya hemos explicado en este capítulo. Este ejercicio aumenta la
fuerza del tendón de Aquiles hasta el punto en que el atleta está preparado para
393
reincorporarse a la actividad.
También se debe continuar con el programa de esiiramiento. Los criomasajcs

seguidos de la aplicación de ultrasonidos pueden ser muy eficaces antes de cual-
quier ejercicio. Inmediatamente después del ejercicio hay que aplicar hielo en el
tendón de Aquiles durante unos 20 minutos.
Hay que seguir aplicando un programa de actividad modificado hasta que el atleta
no presente ningún síntoma y tenga unos niveles aceptables de fuerza y flexibilidad.
Antes de reincorporarse a la actividad completa, el atleta debe iniciar un programa
de carrera progresivo. Ésta es la pauta más adecuada para la vuelta a la actividad.
Si el atleta siente dolores durante el curso del programa, habrá que modificarlo para
reducir su intensidad o su duración. Hay que hacer hincapié en la carrera sobre
superficies lisas y suaves. Las actividades de salto durante este período deben
estructurarse minuciosamente. Tras la reincorporación a la actividad se debe
continuar con los ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles. El atleta que haya
progresado hasta el punto de retornar a la actividad debe ser sometido a una
observación exhaustiva durante la misma.
Tabla 33. Tratamiento de la tendinitis de Aquiles

Fase I:
1. Identificar factores etiológicos; corrección biomecánica.
2. Hielo.
3. Reposo.
4. AINE.
5. Acondicionamiento cardiovascular sin soportar peso.
Fase II:
1. Crioterapia.
2. Estiramiento suave y pasivo (con la pierna recta y con la pierna doblada).
3. Ultrasonidos.
4. Alzas.
5. Capacidad cardiovascular progresiva.
6. Programa de potenciación excéntrico.
Fase III:
1. Programa de carrera progresivo.
2, Programas de estiramiento y potenciación.
3, Crioterapia después de la actividad.
4. Progresión gradual hasta la actividad completa.
394
8.7.2.2 Rotura del tendón de Aquiles
La rotura completa del tendón de Aquiles es una lesión relativamente rara entre la
población atlética joven. Esta lesión es mucho más frecuente entre las personas
mayores que hacen deporte como una forma de ocio. Williams" ha indicado que las
roturas del tendón de Aquiles están asociadas con un proceso patológico previo del
tendón. Estos cambios degenerativos debilitan un área determinada que, si se
coloca bajo una tensión excesiva, puede romperse. El lugar más usual para las
roturas es a una distancia de 2 a 6 cm del calcáneo. Esta área es la misma donde
suele aparecer la tendiniti.s de Aquiles, quizás a causa del escaso flujo sanguíneo.
Evaluación y hallazgos clínicos. Los dos mecanismos más claros de rotura del
tendón de Aquiles son la flexión dorsal violenta del pie y un golpe directo mientras el
músculo está contraído. Tras una rotura completa el atleta experimenta un dolor
repentino y. a menudo, oye un chasquido con claridad. El dolor suele remitir con
rapidez. Esta anomalía suele ir asociada con una cierta debilidad durante el impulso.
En la revisión. el terapeuta deportivo puede notar un defecto palpable en el tendón
de Aquiles allí donde se ha roto y un área de marcada decoloración, que puede estar
a cierta distancia del lugar de la rotura debido a los efectos de la gravedad. Para
evaluar esta lesión suele ser útil una prueba de Thompson (ilustración 195).
o Tratamiento y rehabilitación. El principal objetivo del tratamiento es devolver al

tendón de Aquiles su fuerza y flexibilidad anteriores a ésta. Inmediatamente
después de la lesión, el compresión, elevación e inmovilización. Si se
sospecha que hay una rotura del tendón de Aquiles hay que enviar al atleta a
un médico para que éste haga un diagnóstico específico y establezca el
tratamiento adecuado.
Un enfoque no quirúrgico conservador implica una inmovilización prolongada. Dos

meses suelen ser tiempo suficiente para una recuperación adecuada. La inmo-
vilización debe ir seguida de un programa muy gradual de extensión y potenciación.
Se deben colocar alzas en ambos zapatos para disminuir la tensión ejercida sobre
395
el tendón de Aquiles.
El tratamiento debe incluir hielo, el atleta podrá reincorporarse a la actividad

cuando el nivel de fuerza y la amplitud de movimiento hayan quedado restaurados.
La rehabilitación debe realizarse de un modo progresivo, efectuando un
seguimiento minucioso del dolor y el tipo de actividades. En las primeras etapas de
la recuperación hay que evitar los tipos de movimientos balísticos, para reducir las
probabilidades de una nueva rotura. Un enfoque conservador también tiene sus
inconvenientes. En primer lugar, las probabilidades de que se produzca una nueva
rotura son bastante elevadas: del 22, al 35%:\ Además, el atleta debe entender que
el proceso de rehabilitación es muy largo.
Si se opta por la cirugía, el programa de rehabilitación posquirúrgico sigue un curso

similar al programa no quirúrgico. Tras la inmovilización, habitualrncnte entre 6 y 8
semanas, hay que iniciar los ejercicios de amplitud de movimiento. Ésta,
específicamente la flexión dorsal, debería ser más sencilla de lograr tras la cirugía
que tras un tratamiento conservador. Cuando la amplitud de movimiento vuelve a
ser normal, hay que iniciar un programa de ejercicio de resistencia gradual. La
actividad del atleta debe seguirse de cerca tras la reincorporación de éste al deporte
para reducir las posibilidades de que se produzca una nueva lesión.
Tabla 34. Tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles

Fase I:
1. Hielo.
2. Compresión.
3. Elevación.
4. Inmovilización.
Fase 11:
1. Conservador: inmovilización durante 2 o 3 meses.
2. Quirúrgica: reparación quirúrgica.
Fase III:
1. Alzas.
2. Ejercicios de amplitud de movimiento pasiva y activa.
3. Ejercicios de resistencia progresiva.
4. Hielo tras la sesión de ejercicio
396
Fig. 195 Signo de thompson, para identificar rotura del tendón de Aquiles
8.7.2.3 Pierna de tenista
El término «pierna de tenista» hace referencia a un desgarro parcial de la cabeza

medial del gasirocnemio. Esta lesión suele producirse en deportes en los que el
movimiento balístico de lado a lado es habitual. La causa es una sobrecarga
repentina del músculo. La flexión dorsal brusca del tobillo mientras se extiende la
rodilla suele producir la fuerza suficiente para causar esta sobrecarga. El punto
más débil del complejo gastrocnemiosóleo es la inserción de la cabeza medial del
gastrocncmio en la f'ascia del soleo". En esta área se producen la mayoría de los
casos de pierna de tenista.
o Evaluación y hallazgos clínicos. Un atleta que sufre un desgarro de la cabeza

medial del gastrocnemio no suele ser capaz de continuar con la actividad. En
la revisión, el área en torno a la cabeza medial es sensible al tacto y está
descolorida e hinchada. Suele haber un defecto palpable y la flexión dorsal
produce dolor.
o Tratamiento y rehabilitación. El tratamiento inmediato para esta lesión consiste

en reposo, hielo. compresión y elevación. El atleta debe utilizar muletas para
397
evitar poner demasiado peso sobre la pierna lesionada si la lesión es lo

suficientemente grave corno para alterar el ciclo de la marcha. El uso de AINE
se recomienda durante la semana siguiente a la lesión4 y se deben usar alzas
para aliviar la tensión sobre el gastrocnemio.
Tan pronto como remita el dolor, hay que poner en práctica un programa de
estiramientos pasivos y activos. Este programa debe progresar hacia una forma de
ejercicio de resistencia para fortalecer la musculatura posterior. Durante esta fase, el
tratamiento con calor puede sustituir al frío. Los ultrasonidos son un tratamiento
muy eficaz.
La reincorporación a la actividad, como ocurre con cualquier lesión de la pierna,

debe estar basada en las mediciones de flexibilidad bilateral y fuerza. Cualquier tipo
de actividad balística puede producir una recaída y por tanto debe ser controlada.
Tras la reincorporación a la actividad hay que realizar un programa de estiramiento
y potenciación.
Tabla 35 Tratamiento de la pierna de tenista

Fase 1:
1. Reposo.
2. Hielo.
3. Compresión.
4. Elevación.
5. No soportar peso.
6. AINE.
Fase II:
1. Estiramiento de amplitud pasiva de movimiento.
2. Estiramiento de amplitud activa de movimiento.
4. Al/.a.v
5. Termoterapia.
Fase III:
2. Retorno gradual a la actividad.
3. Mantenimiento de estiramiento y potenciación.
398
8.7.2.4 Síndromes de exostosis de la espinilla
La exostosis de la espinilla es una lesión músculo-tendinosa por sobreuso. Por regla

general, se produce en atletas que están en baja forma y empiezan un programa de
entrenamiento de un modo demasiado intenso. Las dos lesiones de exostosis de la
espinilla. anterior y posterior, pueden diferenciarse por la Idealización del dolor.
En la exostosis de espinilla intervienen numerosos factores. Las tres etiologías más

comunes son: una función biomecánica anómala, bajo condicionamiento y métodos
de entrenamiento inadecuados.
Pueden presentarse individualmente o en combinación. Una evaluación apropiada

de estos factores, además de ayudar a diferenciar entre exostosis anterior y
posterior, será útil para encauzar la rehabilitación. Si se le permite al atleta
reincorporarse a la competición antes de que se haya determinado la causa
subyacente de la lesión, habrá muchas posibilidades de que se produzca una
recaída.
a) Exostosis anterior de la espinilla.
La exostosis anterior de la espinilla suele producir dolores y sensibilidad en sentido

lateral a la tibia y sobre el compartimiento anterior. Los músculos más implicados
son el tibial anterior, los ex tensores largos de los dedos de los pies y el extensor
largo del dedo gordo del pie. Los músculos asociados con la exostosis de la
espinilla anterior son activos durante las fases de impulso, de apoyo con el talón y
de oscilación.
El dolor de la parte anterior de la espinilla suele producirse a raíz de un golpe de

talón durante la fase de apoyo en carrera. A un golpe intenso con el talón le sigue
una contracción excéntrica intensa de los flexores dorsales, principalmente del tibial
anterior. Esta acción ayuda a decelerar la parte delantera del pie y amortigua el
399
impacto del cuerpo.
Como reza la premisa básica de cualquier tipo de lesión por sobrecarga, los
músculos son incapaces de aguantar la tensión a que son sometidos. Por tanto,
unos flexores dorsales del pie demasiado débiles contribuyen a esta lesión. Los
factores biomecánicos también juegan un papel importante. Una persona con varo
de la parte delantera del pie requiere un aumento de la actividad tibial anterior para
evitar que el pie caiga de plano.
b) Exostosis posterior de la espinilla.
La exostosis posterior de la espinilla suele producir dolor a lo largo de la franja

medial posterior del tercio inferior de la tibia-5. A menudo, este dolor va asociado a la
inflamación de los músculos tibial posterior, flexor largo del pie y flexor largo del
dedo gordo del pie. Estos músculos permanecen activos durante el 80% del proceso
de adopción de una postura10. La articulación subastragalina suele pasar de una
posición supinada en el momento de apoyar el talón a una pronada durante la fase
media del movimiento, para después, al levantar los dedos del pie del suelo, retomar
la supinación. Un pie que tiende a la hiperpronación durante la fase media del
movimiento ejerce un extraordinario nivel de estrés sobre estos músculos". Los
músculos posteriores se contraen excéntricamente para combatir esta
hiperrnovilidad. Esta lesión puede, a la larga, producir una respuesta inflamatoria de
los músculos implicados". Los errores de entrenamiento un tendón de Aquiles
demasiado rígido y un calzado inapropiado en conjunción con un pie con tendencia a
la hiperpronación pueden contribuir a este tipo de lesión.
o Evaluación y hallazgos clínicos. Una historia detallada debe servir para

diferenciar entre la exostosis anterior y la posterior de la espinilla, pero la
situación del dolor constituye el mejor indicador. La exostosis anterior de la
espinilla provoca dolor en sentido lateral a la tibia a lo largo del
compartimiento anterior. La exostosis posterior de la espinilla suele producir
400
dolor a lo largo del borde medio del tercio inferior de la tibia. A menudo, este
dolor se describe como sordo y suele aumentar con la intensidad del trabajo.
El inicio del dolor suele ir asociado al ejercicio constante. Dependiendo de la
gravedad de la lesión, pueden sentirse dolores durante la actividad o. en
casos mus avanzados. durante los períodos de inactividad. La lesión es, por
regla general, bastante sensible al tacto. En las etapas iniciales, la
sensibilidad está muy localizada, lo que facilita la evaluación. Generalmente,
se determina debilidad muscular en los músculos afectados.
o Tratamiento y rehabilitación. El primer paso para el tratamiento debe ser la

elaboración de una historia completa para determinar la causa subyacente de
la lesión. Con frecuencia, una anomalía mecánica o un error en el
entrenamiento pueden ser un factor añadido.
El tratamiento clínico de la exostosis de espinilla es básicamente el mismo tanto si la

lesión es posterior como anterior. Como ocurre con el resto de las lesiones por
sobrecarga, hay que dejar reposar los músculos afectados. Dependiendo de la
intensidad del dolor, este período de descanso puede ir de un día a varias semanas.
En esta fase se recomienda la aplicación de hielo y el uso de A1NE, y hay que
corregir cualquier anomalía biomecánica.
La corrección biomecánica para estos dos tipos de problemas de la pierna suele

llevarse a cabo por medio de la ortopedia. Cuando el dolor ha disminuido hasta un
nivel en el que el atleta puede hacer ejercicio con molestias mínimas, deben iniciarse
los ejercicios de resistencia, que consisten en cualquiera de los programas de
potenciación mencionados. Los atletas con exostosis anterior de la espinilla deben
hacer hincapié en los grupos musculares anteriores, y aquéllos con dolores de
espinilla posteriores deben realizar ejercicios de inversión y eversión tanto
excéntrica como concéntricamente.
Durante esta fase se pueden utilizar las modalidades terapéuticas. El calor y el frío
401
son métodos eficaces de tratamiento. Smith, Winn y Parette han demostrado que la
aplicación de ultrasonidos, hielo y fonoforesis es igualmente eficaz en lo que
respecta al tratamiento del dolor asociado la exostosis de espinilla.
La actividad modificada es importante. La bicicleta estática (hay que tener cuidado

de no empujar con los dedos de los pies) y la carrera en el agua son excelentes
alternativas. Para que el atleta se reincorpore a la actividad de forma gradual, se
debe utilizar un programa de carrera progresivo.
Antes de permitir al atleta que retorne a la competición, deben corregirse los errores
biomecánicos y de entrenamiento. En ningún caso se puede menospreciar la
importancia de este punto. Sin las correcciones apropiadas aumentarán las
probabilidades de recaída.
Tabla 36. Tratamiento de la exostosis de espinilla

Fase I:
1. Reposo.
2. Masaje con hielo.
3. A1NE.
4. Entrenamiento cardiovascular sin soportar peso.
5. Correcciones biomecánicas.
6. Potenciación de la parte superior del cuerpo.
Fase II:
1. Hielo.
2. Estiramientos (músculos anterior y posterior).
4. Calor (ultrasonidos).
Fase III:
1. Programa de carrera progresiva.
2. Continuación de los estiramientos y la potenciación.
3. Reincorporación gradual a la actividad.
4. Hielo después de la actividad.
402
8.7.2.5 Bursitis retrocalcánea
La bursitis retrocalcánea es una lesión inflamatoria por sobrecarga que implica la

bolsa retrocalcánea. Está localizada en un punto inmediatamente anterior a la
inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. A menudo se confunde con una
tendinitis de Aquiles. Estas dos lesiones pueden diferenciarse mediante una revisión
minuciosa.
o Evaluación y hallazgos clínicos. Un atleta con bursitis retrocalcánea sufre

dolores y sensibilidad entre el astrágalo y el tendón de Aquiles. Esta
sensación puede ayudar al examinador a diferenciar entre las dos estructuras.
El dolor asociado a la bursitis retrocalcánea no se produce directamente
sobre el tendón de Aquiles, como ocurre con la tendinitis. El dolor aumenta
con la actividad y suele ir acompañado de una leve hinchazón. Este proceso
puede estar provocado por una irritación causada por el microiraumatismo del
tacón del calzado.
o Tratamiento y rehabilitación. Las medidas de tratamiento inicial deben ir

dirigidas a la corrección de la irritación causada por la suela del calzado.
Elevando el talón con alzas y acolchando la zona del talón se alivia la
irritación. Hay que modificar el ejercicio para reducir la irritación de la bolsa. El
hielo, la fonoforesis con hidrocor-tisona y los AINE constituyen tratamientos
efectivos. Al reincorporarse a la actividad, el atleta debe llevar un calzado
adecuado para reducir la fricción sobre la bolsa.
En casos extremos, es posible que esté indicada la iiucrvención quirúrgica. Suele ser
necesario un periodo de inmovilización de 8 semanas. Tras retirar la escayola, habrá
que poner en práctica ejercicios de amplitud de movimiento y un programa de
potenciación que debe continuar hasta que la fuerza y la flexibilidad sean iguales a
ambos lados.
403
Tabla 37. Tratamiento de la bursitis retrocalcánea
Fase I: 1. Hielo.
2. AINE.
3. Modificación del calzado.
4. Corrección de los errores de entrenamiento.
Fase II:
1. Hielo.
2. Fonoforesis con crema de hidrocortisona.
Fase III: I. Reincorporación progresiva a la competición.
8.7.2.6 Síndromes del compartimiento
Los síndromes del compartimiento de la pierna son el resultado de un incremento de

la presión por compartimientos. Entre los muchos factores que pueden coniri-buir a
estos síndromes están el traumatismo directo, la fractura y la hipertrofia muscular.
Pueden ser agudos o crónicos. La patología es básicamente igual, un incremento de
la presión por compartimientos, para ambos. Un síndrome del compartimiento
crónico mejora con el reposo; un síndrome del compartimiento agudo se agrava con
el paso del tiempo.
La pierna puede dividirse en cuatro compartimientos: anterior, lateral, posterior

superficial y posterior profundo. En cada uno de ellos están incluidas las siguientes
estructuras:
• Anterior: músculo tibial anterior, nervio peroneo profundo, arteria y vena tibiales
anteriores, músculos extensores del pie y de los dedos del pie.
• Lateral: nervio peroneo superficial, músculos peroneos corto y largo.
• Posterior supeificial: músculo soleo, tendones plan-lares y gastrocnemio.
404
• Posterior profundo: músculo tibial posterior, flexor largo de los dedos del pie,
flexor largo del primer dedo del pie, arteria y vena peroneas, nervio tibial. arteria
y vena tibial posterior.
a) Síndrome del compartimiento agudo.
Está causado por un traumatismo repentino que produce una inflamación del
compartimiento. El aumento del volumen del tejido dentro del compartimiento
ocasiona un incremento de la presión que puede obstruir los vasos sanguíneos y
desarrollar una lesión isquémica. Esta disminución de la presión también puede
producir una presión excesiva sobre los nervios dentro del compartimiento que
puede acarrear un déficit neurológico. Un síndrome del compartimiento agudo entra
en la categoría de una urgencia médica.
Si no se aplica el tratamiento adecuado, las estructuras del compartimiento quedan

dañadas de forma irreversible. La pérdida de movimiento depende de la gravedad y
la duración de la lesión y puede ir desde un pie completamente incapacitado a una
limitación parcial de los extensores del tobillo y de los dedos del pie.
o Evaluación y observaciones clínicas. Un atleta que está sufriendo un

síndrome del compartimiento agudo se queja de dolor intenso en los
músculos afectados. En el caso de que tenga un origen traumático, como una
contusión en la parte inferior de la rodilla, el dolor va de una sensación de
dolor sordo a un dolor muy repentino e intenso.
El estiramiento pasivo del grupo muscular del compartimiento afectado produce un

aumento del dolor. Se incrementa la temperatura local y el área está inflamada y
tensa al tacto. A menudo se observa parestesia en el espacio entre el primero y el
segundo dedos del pie, con implicación del compartimiento anterior. Los pulsos
distales sólo se pierden en casos extremos.
405
o Tratamiento y rehabilitación. El único tratamiento eficaz del síndrome del

compartimiento agudo es la fasciotomía quirúrgica inmediata del
compartimiento afectado. Este procedimiento alivia la presión que ha estado
afectando a los tejidos. Cualquier tentativa de tratar esta lesión de forma
conservadora contribuirá a aumentar las probabilidades de que los músculos
del compartimiento sufran daños permanentes.
Inmediatamente después de la cirugía, hay que aconsejar al atleta que limite sus
actividades y mantenga elevada la pierna implicada. Se pueden iniciar movimientos
de estiramiento pasivo suaves. Hay que aplicar bolsas de hielo tres o cuatro veces al
día sobre el área donde se ha practicado la intervención quirúrgica. Durante los dos
primeros días, el atleta debe caminar según se lo permita su tolerancia al dolor.
Una vez que el atleta (enga una amplitud de movimiento completa y sin dolor, hay
que poner en práctica un programa de rehabilitación más agresivo. Este programa
debe incluir estiramiento del tendón de Aquiles y ejercicios con resistencia manual.
Los programas de potenciación no deben ser excesivamente agresivos en esta fase
de la rehabilitación. Tras una fasciotomía, la hipertrofia muscular está
contraindicada. El atleta debe empezar a andar durante un período prolongado y
pedalear en una bicicleta estática, al mismo tiempo que lleva a cabo un programa de
estiramiento. Puede utilizarse un programa de carrera progresivo como pauta para la
reincorporación del atleta a la competición.
b) Síndromes del compartimiento crónicos.
El síndrome del compartimiento crónico (SCC) también se ha denominado síndrome

del compartimiento por esfuerzo. A menudo los síntomas del SCC se producen por el
ejercicio o el esfuerzo muscular. No obstante, no todos los individuos que hacen
ejercicio sufren SCC. Las diferencias individuales, en lo que respecta a tamaño de la
musculatura de la pierna y dimensiones por compartimientos justifican por qué unas
406
personas sufren problemas y otras no. Detmer ha llegado a la conclusión de que la

masa muscular aumenta un 20% durante el ejercicio de intensidad. El desarrollo de
la masa muscular puede producir un incremento de la presión por compartí miemos,
y en algunas personas puede provocar un SCC. El aumento de la presión tiende a
desencadenar una lesión isquémica local en el músculo, la cual puede producir
dolores que persisten hasta que disminuye la presión por compartimientos, y la
circulación normal puede hacer frente a las necesidades de los músculos en
funcionamiento. Con el reposo, el dolor acaba por ceder de forma definitiva.
Los atletas pueden experimentar un síndrome del compartimiento bilateral.

Reneman observó que 58 de 61 atletas examinados experimentaron síntomas
bilaterales. No obstante, la pierna dominante suele presentar síntomas más
acusados.
o Evaluación y hallazgos clínicos. Una historia exhaustiva es útil a la hora de

determinar si se está produciendo un síndrome del compartimiento crónico. El
atleta suele ser capaz de señalar el tiempo exacto, el nivel de intensidad o la
distancia durante una sesión de ejercicio en la que aparecen los síntomas. A
menudo, el paciente se queja de un dolor transitorio con el ejercicio, que
suele describir como calambres profundos. Frecuentemente se trata de una
lesión bilateral. El atleta también se queja de debilidad muscular en los
músculos afectados. Si se sospecha la existencia de un síndrome del
compartimiento crónico, habrá que confirmar el diagnóstico comparando las
mediciones de presión por compartimientos durante el reposo y el ejercicio.
o Tratamiento y rehabilitación. El tratamiento conservador del SCC no suele

aliviar el problema. El reposo. la aplicación de hielo, los ejercicios de
estiramiento y los AINE se han utilizado con un éxito más bien limitado. Hay
que tener en cuenta que el dolor es un síntoma de un estado patológico y no
una patología en sí. En el caso de los atletas que quieran continuar con un
nivel de actividad competitivo, el tratamiento más adecuado es una
407
fasciotomía. La rehabilitación tras una fasciotomía quirúrgica debe ser igual a la

que hemos descrito anteriormente.
Tabla 38. Tratamiento de los síndromes del compartimiento

Fase I:
1. Reposo.
2. Elevación.
3. Hielo 3 o 4 veces al día.
Fase II: 2 o 3 días después de la cirugía.
1. Andar según lo tolere el paciente.
2. Ejercicios de amplitud activa de movimiento.
3. Ejercicios de amplitud pasiva de movimiento.
4. Hielo
Fase III:
1. Ejercicios de amplitud activa o pasiva de movimiento.
2. Resistencia manual (empezar con trabajo muy liviano).
3. Andar en bicicleta, caminar.
4. Hielo
Fase IV:
2. Estiramiento.
3. Reincorporación gradual a la actividad.
4. Hielo después de la actividad.
8.7.2.7 Fracturas por estrés
Una fractura por estrés en la pierna puede definirse como una Fractura de la libia o
el peroné a causa de que los huesos no pueden soportar un estrés continuo. Este
tipo de fractura es muy común en el contexto atlético. MeBryde observó que el 10%
de todas las lesiones atícticas son Fracturas por estrés. Las de la pierna son las
más comunes. La tibia es el hueso que más peso debe soportaren la extremidad
inferior y está implicada en el -l()% de las fracturas por estrés. El peroné, que juega
un papel menor en lo que a soportar peso respecta sólo está implicado en el 7 al
10% de los casos'\
408
Las fracturas por estrés son muy diferentes de las agudas. Por regla general, ningún
episodio específico de entrenamiento produce una fractura por estrés. FrankePha
identificado cuatro factores etiológicos asociados a las fracturas por estrés:
1.-Sobrecarga de un hueso a causa de contracciones musculares continuas.
2. Distribución del estrés en el hueso alterada por la actividad continua mientras hay fatiga
muscular.
3. Cambio de la superficie de carrera.
4. Repetición elevada del estrés, incluso si la intensidad es baja.
Estos cuatro factores suponen estrés para el cuerpo específicamente para la pierna. La
respuesta normal del cuerpo consiste en adaptarse a este incremento de la demanda. El hueso
está en un constante estado de remodelación, que implica la eliminación del hueso viejo y su
sustitución por hueso nuevo. Los lugares de esta remodelación se basan en el aumento del
flujo sanguíneo y en lugares de estrés específicos. Durante esta remodelación, pueden surgir
problemas si la tensión ejercida sobre el cuerpo supera el tiempo de recuperación y el cuerpo
no tiene el tiempo suficiente para formar hueso nuevo. A la larga se desarrolla un área
debilitada altamente susceptible a una fractura por estrés. Con frecuencia, estas sobrecargas
son el resultado de un entrenamiento inadecuado. Taunton. Clemeni y Webber3" han
identificado los siguientes errores de entrenamiento:
27% Un incremento rápido del entrenamiento.

10% Una única sesión muv intensa.
8% Un tupido aumento del kilometraje.
5%Calzado defectuoso.
44% Combinación de calzado defectuoso y errores de entrenamiento.
Estos factores son indicativos de lodos los tipos de fracturas por estrés, no sólo de las de la
pierna. No obstante, el paralelismo es evidente, ya que en el 52% de los casos examinados
estaban implicados la tibia o el peroné.
409
o Evaluación y hallazgos clínicos. Es importante obtener una historia exhaustiva. Hay que
registrar el tipo y la localización del dolor y cuándo se produce. para diferenciar entre la
implicación ósea y la del tejido blando. Un atleta con una presunta fractura por estrés
se queja de un dolor localizado. Inicialmente. este dolor sólo se produce tras la
actividad. A medida que la lesión se agrava, el dolor empieza antes, pero siempre
durante la actividad. La intensidad del dolor es mucho mayor y dura más tiempo.
En la revisión es posible que se observe una cierta inflamación a causa de una reacción
perióslica local. La percusión en sentido distal al área donde se sospecha que está la fractura
suele producir dolor. Si se sospecha la existencia de una fractura ósea, hay que realizar un
escaner óseo para ofrecer el diagnóstico adecuado. A menudo, en una etapa inicial,
las radiografías no ofrecen resultados concluyentes.
o Tratamiento y rehabilitación. El programa de rehabilitación más eficaz gira

en torno a un programa de actividad modificada. Las fracturas por estrés son
un síndrome por sobreuso, y el único modo de que se curen es mediante el
reposo. En casos extremos es posible que se necesite inmovilizar la pierna.
No obstante. es muy difícil que el atleta se abstenga por completo de toda
actividad. Por tanto, se deben poner en práctica un entrenamiento
cardiovascular alternativo y una progresión muy gradual de actividad no
dolorosa.
El alivio de los síntomas puede lograrse con reposo, aplicación de hielo y A1NE. No
obstante, estas medidas no deben limitarse a disimular el dolor del atleta. porque
éste constituye una información necesaria para la reincorporación a la actividad.
Hay que desarrollar la fuerza en los flexores dorsales y plantares para reducir la
tensión ejercida sobre el cuerpo cuando el atleta se reincorpora a la actividad. Si
existe alguna anomalía biomecánica, debe corregirse por medio de la ortosis. Antes
de dejar que el paciente alcance su nivel de actividad previo a la lesión, hay que
410
iniciar un programa de carrera progresivo. El atleta también debe recibir

asesoramiento acerca de los errores de entrenamiento.
Tabla 39. Tratamiento de la fractura por estrés

Fase 1:
1. Reposo.
2. Corrección biomecánica.
3. Entrenamiento cardiovascular alternativo.
4. Diagnóstico por medio de un escaner óseo.
5. Potenciación de la musculatura de la pierna.
6. Estiramiento del tendón de Aquiles.
Fase II: cuando la fractura se ha curado.
1. Programa de carrera/actividad progresivo.
2. Hielo tras la sesión de ejercicio.
Fase III:
1. Reincorporación gradual a la actividad
411
8.8 terapia de rodilla
8.8.1 Principios generales de la rehabilitación de rodilla
8.8.1.1 Amplitud de movimiento
Después de una lesión de rodilla, es posible que se observe una cierta pérdida de
movimiento. Esta pérdida puede estar causada por los efectos de la lesión, el
traumatismo quirúrgico o los efectos de la inmovilización. Esperar a que los
ligamentos se curen por completo es un lujo que un programa de rehabilitación eficaz
no puede permitirse. Los ligamentos no se recuperan por completo hasta pasados de
18 a 24 meses, y aun así los cambios del tejido periarticular pueden empezar a las 4
a 6 semanas de inmovilización. Esto se caracteriza desde un punto de vista
histológico por una reducción
del contenido de agua del
colágeno y por un aumento del
enlace cruzado del colágeno. El
inicio a tiempo de un programa
de amplitud de movimiento
puede minimizar estos cambios
nocivos. El movimiento
controlado debe iniciarse al
principio del proceso de
curación y progresar, en base a
la tolerancia y las limitaciones
de recuperación del paciente,
hacia una amplitud de movimiento de 0 a 130°.

Fig. 196 Reconociendo la Rodilla
Entre los peligros que pueden retrasar o impedir la curación de una amplitud de
movimiento normal se incluye una técnica quirúrgica no adecuada (colocación
412
errónea de un ligamento cruzado anterior), el desarrollo de una contractura del

ligamento o la cápsula articular y la resistencia muscular causada por el dolor. El
cirujano debe enfocar la pérdida de movimiento desde la técnica, pero el terapeuta
deportivo puede enfrentarse a ella desde la contractura del tejido blando o la
resistencia muscular.
Para aliviar la pérdida de movimiento, hay que identificar la causa de la limitación. Un

terapeuta deportivo con experiencia puede detectar la resistencia del tejido blando al
movimiento a partir de la resistencia a la palpación en el punto terminal de la amplitud
de movimiento. La resistencia muscular, que restringe el movimiento Fisiológico
normal, presenta un tacto en el punto terminal firme, y el mejor modo de tratarla es la
aplicación de técnicas de FNP en combinación con modalidades terapéuticas
apropiadas (es decir, calor, hielo, estimulación eléctrica, etc.). Las contracturas
ligamentarias o de la cápsula articular es posible que no respondan a los ejercicios
convencionales de movimiento activo, pasivo y activo asistido. Estas contracturas
pueden limitar los movimientos accesorios de la articulación, y hasta que no se
recuperen los movimientos complementarios, los ejercicios convencionales no
producirán resultados positivos. Los movimientos accesorios son movimientos que se
producen entre las superficies articulares y son necesarios para la función articular,
pero no están bajo el control voluntario o activo del paciente. Los movimientos
accesorios de la articulación de la rodilla deben producirse entre la rótula y el fémur,
el fémur y la tibia, y la tibia y el peroné. La restricción en uno o varios de estos
movimientos accesorios debe tratarse al principio del programa de rehabilitación.
La movilización de una rodilla que está restringida por limitaciones del tejido blando
puede llevarse a cabo aplicando de forma específica oscilaciones graduales al tejido
blando afectado. Al hacerlo, el terapeuta deportivo está encargándose de una
estructura específica y no de toda una articulación con una técnica de «darle a la
manivela hasta que se le salten las lágrimas». Tras eliminar la contractura del tejido
blando, el movimiento accesorio debe aumentar, como también debe hacerlo el
movimiento fisiológicamente.
413
8.8.1.2 El uso del movimiento pasivo continuo.
Recientemente se ha empezado a recomendar el uso de los dispositivos de

movimiento pasivo continuo (MPC) de forma postoperatoria, en un intento por
mantener el movimiento, facilitar el control del dolor y reducir la inflamación
(ilustración 197)". McCarthy y cois, observaron que el uso del MPC después de una
reconstrucción del LCA reducía la cantidad
de medicación analgésica requerida por el
paciente. Asimismo, mantienen que no se ha
investigado lo suficiente respecto a la
eficacia del MPC y que se necesitan más
estudios que evalúen los protocolos del
mismo. Mientras que el uso del MPC tras la
sustitución de una articulación es bastante
usual, en los casos de reconstrucción del
LCA varía de un cirujano a otro.
Fig. 197 Aparato de movimieto pasivo continuo
de rodilla
8.8.1.3 Potenciación
El segundo objetivo de la rehabilitación es la recuperación de la fuerza normal en la

musculatura que rodea la rodilla. Junto con la recuperación de la fuerza muscular,
también es importante aumentar la resistencia y la energía musculares. Estos
términos están relacionados, pero no son intercambiables. Fuerza es la potencia que
puede generar un músculo; potencia es la cantidad de fuerza que se puede producir
por unidad de tiempo, y resistencia hace referencia a la capacidad del músculo para
producir fuerza y potencia durante un período prolongado.
Es esencial entender que sólo se adquirirá fuerza si el músculo está sujeto a una
sobrecarga. No obstante, también es necesario recordar que el estado de los tejidos
en proceso de curación puede verse agravado si se lleva a cabo una sobrecarga
demasiado agresiva de la estructura lesionada. La sobrecarga de la musculatura
414
debe aplicarse con cuidado para proteger las estructuras dañadas, en especial
durante las primeras fases de la rehabilitación. La rodilla en proceso de recuperación
necesita protección, y el programa de alta resistencia y escaso número de
repeticiones diseñado para fortalecer una rodilla sana puede poner en peligro la
integridad de la lesionada. La fase de potenciación dentro de la rehabilitación debe
progresar de un modo regular y pasar de ejercicios isométricos a ejercicios
isotónicos, después a ejercicios isocinéticos y más adelante a ejercicios funcionales.
Fig. 198 Potencialización con estímulos eléctricos
8.8.1.4 Técnicas de potenciación muscular.
Los ejercicios de potenciación en la rehabilitación de la rodilla lesionada deben

utilizar una técnica de cadena cinética cerrada. Los ejercicios de cadena cinética
cerrada pueden introducirse con seguridad al principio del programa de rehabilitación
de prácticamente cualquier tipo de lesión de rodilla. Durante años se optó por la técnica
de tratamiento de/ejercicios de cadena cinética abierta. No obstante, desde no hace
mucho tiempo se vienen utilizando y recomendando los ejercicios de cadena cinética
415
cerrada. Estos ejercicios son de una naturaleza más funcional y pueden acelerar la
reincorporación a la actividad. Las actividades de cadena cinética cerrada pueden
implicar técnicas isométricas, isotónicas e incluso hipocinéticas.
El ejercicio isométrico se lleva a cabo cuando hay una contracción muscular sin
movimiento de la articulación o cambio de la longitud de la fibra muscular. La fuerza
se adquiere a unos 10° de la posición de la articulación durante el ejercicio, y el
mayor incremento de fuerza se produce si se mantiene una contracción máxima
durante al menos 6 segundos. Estos ejercicios se utilizan previamente a la operación
y después de ésta como medio de educación muscular, y constituyen la base para el
entrenamiento de fuerza cuando sólo se permite una cantidad mínima de tensión en
los tejidos que se están curando. También se utilizan en el tratamiento de la
disfunción femororrotuliana y de la artro-sis tibiofemoral, donde se desea aumentar la
fuerza, pero hay que minimizar la irritación de la articulación. Investigaciones
recientes han considerado la posibilidad de aumentar la tensión muscular durante la
contracción isométrica utilizando la estimulación eléctrica del músculo (ilustración
198).
Fig. 199 Sistema Biodex, para miembro inferior
El ejercicio isotónico tiene lugar cuando el músculo se contrae y se acorta/alarga
416
produciendo el movimiento de la articulación. Estos son los clásicos ejercicios de

potenciación popularizados por De Lorme que implican subir y bajar un peso contra la
fuerza de la gravedad. La principal desventaja de este tipo de ejercicio es que el
músculo sólo puede cargarse hasta el nivel máximo de su punto más débil dentro de
su amplitud de movimiento. El desarrollo de dispositivos de resistencia variable (por
ejemplo, Nautilus, Eagle y Universal) fue un intento de ajustar la resistencia para
acomodar las variaciones normales de fuerza. La tendencia actual en la rehabilitación
de la articulación de la rodilla se ha apartado del uso de los aparatos de ejercicio que
requieren actividades de cadena cinética abierta.
Las actividades isotónicas de cadena cinética cerrada, que incluyen mini-squats,

ejercicios de stepping y extensiones de rodilla, son más seguras y funcionales que los
ejercicios de cadena abierta previamente recomendados (véanse ilustraciones 202 a
204). También se han descrito como un medio eficaz para tratar la disfunción del
mecanismo rotuliano/extensor. El ejercicio isocinético se produce cuando hay una
contracción muscular y la extremidad se mueve a una velocidad constante, aunque la
resistencia pueda variar. Este tipo de ejercicio se ha hecho accesible durante las dos
décadas pasadas con el desarrollo de dispositivos isocinéticos (por ejemplo, Cybex,
Kin, Com, Lido, Biodex, Merac y Areil System). Con este tipo de ejercicio, es posible
ofrecer ejercicios de alta velocidad y resistencia máxima.
La mayoría de los dispositivos isocinéticos operan en una cadena cinética abierta. No

obstante, varias empresas, incluyendo Biodex y Areil, están desarrollando equipos de
evaluación y ejercicio de cadena cinética cerrada (ilustración 199).
Para reducir las tensiones en la articulación, la actividad isociné-tica suele empezar a

una velocidad más elevada y progresa de forma gradual hacia velocidades más mo-
deradas.
417
8.8.2 Fases de rehabilitación
Es conveniente dividir el proceso de rehabilitación en varias etapas y esto es lo que

han hecho varios clínicos. Los programas para las diferentes patologías de rodilla
pueden diseñarse de un modo lógico utilizando estas fases como guía. Evaluando la
respuesta del paciente a las progresiones de ejercicio, el terapeuta deportivo puede
aplicar con seguridad un protocolo de tratamiento. Hay que observar muy de cerca al
paciente para ver si se producen dolores, derrame, modificaciones del movimiento y
respuestas psicológicas, de modo que estos cambios puedan guiar el desarrollo del
Tabla 40. Fases de rehabilitación de la rodilla

Fase I. Protección máxima. Tratar la inflamación, lograr la curación inicial del tejido y mantener la
función. Utilizar una amplitud de movimiento controlada.
Fase II. Protección moderada. Maduración del tejido, potenciación, resistencia y desarrollo con protec-
ción. Utilizar muletas y ejercicios de potenciación de baja intensidad.
Fase III. Protección mínima. Determinar el segmento temporal necesario para la maduración/reorienta-
ción del tejido, actividad funcional ligera y adquisición de habilidad. Utilizar potenciación moderada,
actividad con protección y función con protección.
Fase IV. Rehabilitación avanzada. Programa funcional, retorno a un entorno exigente y evaluación de la
habilidad. Utilizar técnicas de rehabilitación avanzadas, entrenamiento isocinético y potenciación intensa.
Fase V. Mantenimiento.
proceso de rehabilitación.
8.8.3 Criterios para la reincorporación a la actividad
Los criterios específicos para la reincorporación a la actividad plena después de la

rehabilitación de la rodilla lesionada vienen determinados en gran medida por la
naturaleza y gravedad de la lesión específica, pero también dependen de la filosofía
y el juicio del médico y el terapeuta deportivo. Tradicionalmente, el retorno a la
actividad ha venido dictado por evaluaciones tanto objetivas como subjetivas. Las
técnicas de evaluación objetivas han utilizado principalmente la evaluación
isocinética y la artrometría. La ventaja de hacer la evaluación con un dispositivo
418
isocinético que indique los niveles de fuerza y un goniómetro que mida la laxitud de
la articulación es que el terapeuta deportivo posee datos sólidos y cuantificables en
relación con el progreso del atleta en el programa de rehabilitación. Sin embargo,
recientemente se ha estado debatiendo en la comunidad medicodeportiva la
aplicación funcional de la evaluación isocinética. Se ha planteado la cuestión de si la
capacidad para generar potencia a una velocidad determinada es indicativa de la
capacidad del atleta para reincorporarse a una actividad en la que el buen
rendimiento depende de la capacidad para generar fuerza a una alta velocidad. Para
el atleta, puede resultar más práctico basar los criterios de reincorporación en las
capacidades funcionales observadas en los niveles de rendimiento obtenidos en
pruebas funcionales específicas que tengan una relación más directa con las
exigencias de un deporte en concreto. En la actualidad se dispone de un volumen de
datos limitado sobre la mayoría de estas pruebas. Por tanto, hoy en día siguen siendo
evaluaciones puramente subjetivas hasta que se disponga de datos de evaluación
para cuantificar objetivamente el rendimiento en diversas pruebas funcionales. Una
vez se hayan cuantificado objetivamente los resultados, estas pruebas funcionales
serán herramientas extraordinariamente útiles para determinar la disposición del
atleta a reincorporarse a la actividad.
8.8.4 Cuestiones sobre la rehabilitación de las diversas lesiones de rodilla
Las lesiones de los tejidos blandos que sirven de apoyo a la rodilla se producen
cuando estos tejidos son incapaces de resistir una tensión anómala24. Esta tensión
anómala se desarrolla cuando la rodilla se ve forzada a realizar un movimiento fuera
de lo normal. La dirección de estas fuerzas determina qué estructuras de la rodilla
resultarán dañadas. Estas fuerzas pueden actuar en línea recta (medial, lateral,
anterior o posterior), en rotación o de forma combinada.
419
8.8.4.1 Ligamento cruzado anterior
En términos simples, el LCA funciona para evitar el traslado en sentido anterior de la

tibia sobre el fémur. Funciona en conjunto con el ligamento cruzado posterior para
controlar el deslizamiento y la oscilación de la tibia sobre el fémur durante la flexión y
la extensión normales. La configuración retorcida de las fibras del LCA y la forma de
los cóndilos femorales permiten el funcionamiento del mecanismo de atornillado a
fondo de la rodilla durante los últimos 20° de extensión cuando la tibia rota en sentido
externo sobre el fémur. El ligamento está en un cierto grado de tensión en todas las
posiciones de movimiento de rodilla, aunque entre los 30 y los 90° hay una tensión
menor.
La rehabilitación del LCA debe diseñarse para conseguir lo siguiente:
Aumentar la capacidad de la rodilla para resistir el desplazamiento anterior y

rotatorio. Este objetivo puede lograrse a través de una técnica quirúrgica y de un
programa de rehabilitación que, en conjunción con la potenciación muscular general,
haga hincapié en el reentrenamiento del grupo de los isquiotibiales para aumentar la
función del LCA. 2. Evitar las amplitudes de movimiento en las que el LCA está bajo
mayor tensión. La mayor parte de las lesiones del LCA se deben a una distensión de
la rodilla con el pie bien asentado sobre el suelo. No es necesario chocar con otro
atleta para que se produzca esta lesión. La fuerza de rotación del cuerpo girando
sobre la articulación fija es suficiente para dañar la fuerza de rotación de la rodilla. El
atleta dirá que ha oído o sentido un chasquido, con la consiguiente inflamación de la
articulación.
En muchos casos, el LCA se lesionará tras la aplicación de una fuerza externa a la

rodilla, y este tipo de traumatismo puede implicar a diferentes estructuras de la
rodilla. La desafortunada tríada de O'Donohue (LCA, LLI y menisco) es el clásico
ejemplo. Desde luego, cuantas más estructuras estén dañadas, más complicadas
420
resultarán la evaluación, la intervención quirúrgica y la rehabilitación.
Tras el diagnóstico de la lesión del LCA, el atleta, el médico, el terapeuta deportivo y

la familia del atleta se enfrentan a diversas opciones de tratamiento. El enfoque
conservador consiste en permitir que pase la fase aguda de la lesión para después
aplicar un vigoroso programa de rehabilitación. Si resulta evidente que no se puede
recuperar la función normal con la rehabilitación y la rodilla sigue inestable incluso
con un nivel de fuerza normal y un entrenamiento de los isquiotibiales, hay que
considerar la cirugía de reconstrucción. Para un individuo sedentario, este enfoque
puede ser aceptable, pero la mayoría de los atletas prefieren un enfoque más
agresivo. Asimismo, algunos cirujanos opinan que la cirugía es necesaria para evitar
el inicio de cambios degenerativos en la rodilla. Wilk y Andrews sostienen que
cualquier individuo activo que tenga como objetive reincorporarse a actividades en
las que tenga que realizar actividades de giro en tensión debe someterse a una
reconstrucción quirúrgica del LCA.
En el caso de un ligamento parcialmente roto, la comunidad médica está dividida

respecto al enfoque del tratamiento. Algunos consideran que un LCA parcialmente
dañado es incompetente y hay que considerar la rodilla como si el ligamento estuviera
inservible por completo Otros prefieren un período inicial prolongado de inmovilización
y movimiento limitado, con la esperanza de que el ligamento se recupere y siga siendo
funcional. Éste es evidentemente, un caso en el que el atleta hará bien el pedir varias
opiniones antes de escoger un tratamiento.
La reconstrucción/reparación quirúrgica de la rodilla con un LCA deficiente depende

de la selección del paciente. Cuanto mayor y más sedentario sea el sujeto, menos
apropiada será la reconstrucción. Es posible que este individuo no tenga ni la
disposición ni el tiempo necesarios para seguir un programa de rehabilitación
intensivo, y también es posible que un cierto grado de inestabilidad de la rodilla no le
suponga mayor inconveniente. El paciente ideal es un atleta joven, motivado y
disciplinado, que está dispuesto a hacer sacrificios personales para llevar a cabo el
421
proceso de rehabilitación.
El enfoque quirúrgico para una patología del LCA es la reparación o la

reconstrucción. Con una reparación quirúrgica, el ligamento dañado se sutura si el
desgarro está situado en el espesor del ligamento o se vuelve a unir el fragmento
óseo en el caso de una lesión por avulsión. En el caso de que se emplee la sutura, la
reparación puede completarse con una férula interna o con una reconstrucción
extraarticular.
La reconstrucción quirrgica se lleva a cabo utilizando una técnica extra o

intraarticular. Una reconstrucción extraarticular implica tomar una estructura que está
fuera de la cápsula de la articulación y moverla de modo que pueda afectar la
mecánica de la rodilla, de modo que imite la función normal del LCA. La cintilla
iliotibial es la estructura que se utiliza con mayor frecuencia. Este procedimiento es
eficaz para reducir los fenómenos de desviación de giro que se observan en la
inestabilidad rotatoria anterolateral, pero no puede equipararse a la biomecánica
normal del LCA. Las reconstrucciones extraarticulares aisladas pueden ser eficaces
en pacientes con inestabilidad de un nivel de suave a moderado. También pueden
ser el tratamiento de elección para pacientes que no tienen el tiempo ni los medios
para permitirse una reconstrucción intraarticular. La rehabilitación después de una
reconstrucción extraarticular es agresiva y permite una pronta reincorporación a las
actividades funcionales; no obstante, como procedimiento aislado, no está
recomendado para los atletas de alto nivel.
La reconstrucción intraarticular implica colocar una estructura en la rodilla que siga de

forma aproximada el curso del LCA y lo sustituya desde un punto de vista funcional.
Los injertos de tendón rotuliano son una de las técnicas más avanzadas, que utilizan
tanto autoinjer-tos como aloinjertos. Entre los problemas que conllevan los aloinjertos se
incluye la debilidad de la zona donante, que puede producir tendinitis y una posible
pérdida de función15. La técnica quirúrgica es crucial para obtener unos resultados
con éxito. Un error de sólo unos milímetros en la colocación de un injerto de tendón
422
puede impedir la recuperación del movimiento normal.
La selección del paciente también es importante para conseguir unos resultados

positivos y es recomendable limitarse a las siguientes situaciones especiales:
o La lesión del LCA en el atleta de alto nivel.

o Las personas activas con inestabilidad que se niegan a alterar sus estilos de vida.
o Inestabilidad en las actividades normales.
o Derrames recurrentes.
o Fracaso de la rehabilitación e inestabilidad tras 6 meses de rehabilitación
intensiva.
La rehabilitación tras la reconstrucción del LCA se ha tornado más agresiva como

resultado de las investigaciones de Shelbourne y Nitz. Se ha desarrollado un protocolo
acelerado que insiste en la extensión completa de la rodilla el primer día después de
la operación, la tolerancia inmediata del peso, los 100° de flexión para la segunda
semana, actividades cotidianas para la cuarta semana y reincorporación a
actividades deportivas de baja intensidad para la octava semana. Estos investigadores
creen que este programa devuelve al paciente a una función normal con mayor
celeridad, provoca menos problemas femororrotulianos y reduce el número de
intervenciones quirúrgicas para lograr la extensión, todo ello sin poner en peligro la
estabilidad32. Se hace hincapié en los ejercicios de cadena cinética cerrada para
reducir la tensión sobre el LCA. Otros cirujanos aconsejan ejercicios de cadena
cinética abierta en una amplitud de movimiento (ROM = range of motiori) de 90 a
45°, pero Shelbourne y Nitz no están de acuerdo en este punto. Estos autores
permiten la reincorporación a las actividades de competición a los 5 o 6 meses,
mientras Fu y cois, consideran que un plazo de 6 a 9 meses es más razonable.
El protocolo de rehabilitación acelerada también tiene sus detractores. Algunos

médicos consideran que hace demasiado hincapié en los tejidos vulnerables y que
no hay suficientes datos científicos que justifiquen el protocolo. Es de vital importancia
423
entender la preferencia de un cirujano por un protocolo en concreto y aceptar que

diferentes médicos pueden preferir distintos enfoques.
El protocolo acelerado hace hincapié en lo siguiente:
o Movimiento inmediato, incluyendo la extensión completa.

o Soporte de peso inmediato dentro de la tolerancia del paciente.
o Ejercicio de cadena cinética cerrada inmediato para la potenciación y el
control neuromuscular.
o Reincorporación a la actividad a los 2 meses y a la
competición a los 5 o 6 meses.
o El protocolo tradicional hace hincapié en lo siguiente:
o Progresión lenta para recuperar la flexión y la extensión.
o Soporte de peso parcial o nulo en el período postoperatorio.
o Ejercicios de cadena cinética cerrada a las 3 o 4 semanas de la operación.
o Reincorporación a la actividad a los 6 a 9 meses.
424
8.8.5 Protocolo de rehabilitación del LCA (Protocolo acelerado)
Tabla 41. Protocolo de rehabilitación del LCA (protocolo acelerado)

Postoperatorio: 0 a 6 días.
Sujeción: 0 a 90°, fijada a 0o para la deambulación.
ROM: MPC de 0 a 90°, movilización rotuliana.
Muletas: soporte de peso según lo tolere el atleta, soporte de peso completo (SPC) aceptable.
Ejercicio: elevaciones de tobillo, estimulación eléctrica con TENS, hielo y elevación.
Fase I: 7 días a 5 semanas.

Sujeción: fijar de 0 a 110°.
ROM: hacer hincapié en adquirir y mantener la extensión completa, moverse hacia la flexión completa.
Muletas: SPC sin muletas a las 2 semanas, manteniendo la sujeción.
Ejercicio: deslizamientos contra la pared, suspensión en decúbito prono, flexiones de los isquiotibiales,
ejercicio de cadena cinética cerrada bilateral para la extensión de rodilla terminal (squats, presa de pierna
de 0 a 60°, ejercicios de subir peldaños), bicicleta, nadar con 90° de flexión. Algunos cirujanos permiten
una extensión de cadena abierta con pesos livianos dentro de unos límites de 90 a 45°
Fase II: entre 5 y 10 semanas.

Sujeción: SPC sin refuerzo ni muletas para la sexta semana.
ROM: 130° aproximándose a la amplitud completa.
Ejercicio: continuar la fase 1, empezar con los ejercicios de cadena cerrada uilateral, aumentar las
actividades con peso, empezar los ejercicios de rotación para los deslizamientos de talón e iniciar los
movimientos laterales.
Fase III: entre 10 y 20 semanas. Sujeción: medición para la sujeción dirigida a prevenir la rotación para la
actividad.
ROM: completa, trabajar para mantenerla.
Ejercicio: actividades avanzadas con peso, empezar un programa de carrera, evaluación isocinética (Shel-
bourne a la sexta semana, Andrews a la decimose-gunda).
Fase IV: reincorporación a la actividad a los 5 o 6 meses.

Si las evaluaciones funcional, isocinética y de estabilidad son satisfactorias, el atleta se puede reincorporar
a la competición.
Fase V: mantenimiento. Un mínimo de dos veces por semana.
425
8.8.6 Protocolo de rehabilitación del LCA (protocolo tradicional)
Tabla 42. Protocolo de rehabilitación del LCA (protocolo tradicional)
Postoperatorio: 0 a 6 días.
Sujeción: de 15 a 75°.
ROM: MPC de 15 a 75°, inmovilización rotuliana.
Muletas: flexiones hacia delante con peso, sujeción fijada a 15°.
Ejercicio: elevaciones de la pierna recta con 30° de flexión, el cuadríceps se fija a 30° de flexión,
elevaciones de tobillo y estimulación eléctrica para la contracción.
Fase I: 7 días a 4 semanas.

Sujeción: de 10° de extensión a movimiento completo para la cuarta semana.
ROM: progresar hasta ROM completa para la cuarta semana, lentamente hasta la extensión completa,
movilizaciones rotulianas.
Muletas: progresar a SPC con una sujeción fija a 10°, dejar de utilizar muletas para la cuarta semana.
Ejercicio: elevaciones de la pierna recta (EPR), series de cuadríceps, elevaciones de tobillo, extensiones
terminales de la rodilla contra toalla y gomas, flexiones de los isquiotibiales y montar en bicicleta.
Fase II: 4 a 8 semanas.

Sujeción: abstenerse en casa y mientras se duerme a las 6 semanas, dejarla por completo a las 8
semanas.
ROM: completa, trabajar para mantenerlo.
Ejercicio: continuar con la fase I, los ejercicios bilaterales de cadena abierta o cerrada pueden llevarse a
cabo con seguridad entre 90 y 45° a las 8 semanas, nadar.
Fase III: 8 a 24 semanas.

Sujeción: medición para la sujeción dirigida a prevenir la rotación.
ROM: completa, trabajar para mantenerla.
Ejercicio: aumentar las actividades con peso, empezar la cadena cerrada unilateral (presa de pierna de 0 a
60°, ejercicios de subir peldaños), empezar un programa de hacer jogging y correr a la vigésima semana.
Fase IV: reincorporarse a la actividad a los 6-9 meses.

Aumentar la fuerza, la resistencia y el equilibrio con prueba isocinética a las 24 semanas,
reincorporarse de pleno a la actividad entre los 9 y los 12 meses*.
Fase V: mantenimiento.
426
8.8.7 Protocolo para la rehabilitación de rodilla con deficiencia del LCA
Tabla 43. Protocolo para la rehabilitación de rodilla con deficiencia del LCA
Fase I: 0 a 3 semanas.
Sujeción: inicialmente fijada entre 15 y 90° y progresando hacia entre 90 y 0o para la tercera semana.
ROM: según lo permita la sujeción.
Ejercicio: realizado con sujeción: deslizamientos de talón, series de cuadríceps, cocontracciones, ROM de
tobillo, flexión de cadera, extensión, movilizaciones rotulianas, ejercicios de resistencia progresiva, entre 90
y 45° de extensión a la segunda semana, flexiones de los isquiotibiales de pie a la segunda semana,
estimulación eléctrica según las necesidades.
Muletas: soporte de peso parcial (SPP) a SPC.
Fase II: 3 a 6 semanas.

o
Sujeción: de 90 a 0 a la quinta semana.
ROM: activa sin sujeción.
Ejercicio: series de cuadríceps, cocontracción, elevaciones rectas de la pierna, progresar EPR de 90 a 45°,
iniciar EPR de los isquiotibiales, bicicleta estática, nadar, potenciación de cadera (en todos los planos),
estimulación eléctrica según sea necesario, FNP haciendo hincapié en la función de los isquiotibiales y
ejercicios bilaterales de cadena cerrada.
Muletas: dejar de usarlas.
Fase III: 6 a 9 semanas.

Sujeción: dejar de utilizarla excepto en actividades estresantes; realizar mediciones para una sujeción diri-
gida a evitar la rotación para la actividad.
ROM: flexión según se tolere, extensión terminal sin pesos.
Ejercicios: EPR de cuádriceps de 90 a 45°, EPR de isquiotibiales avanzando con tanta rapidez como tolere
el atleta, extensiones terminales de la rodilla de cadena cinética cerrada, ejercicios de rotación unilaterales,
FNP utilizando gomas, montar en bicicleta, nadar, ejercicios isocinéticos de 90 a 45° utilizando un
dispositivo antidesviación.
Fase IV: 9 semanas en adelante.

Sujeción: llevar sujeción dirigida a evitar la rotación para la actividad.
ROM: con ayuda según las necesidades.
Ejercicio: progresar hasta la fase III, empezar con el programa de hacer jogging, progresar hasta la carrera,
carreras de velocidad, fintas, cruces y reincorporarse a la actividad específica al deporte, carrera hacia
atrás para la función de los isquiotibiales.
Fase V: mantenimiento mínimo dos veces por semana.
427
8.8.8 Lesiones de ligamentos
8.8.8.1 Ligamento cruzado posterior
El ligamento cruzado posterior (LCP) funciona con el LCA para controlar la oscilación
y el deslizamiento de la articulación tibiofemoral, y se denomina estabilizador
primario de la rodilla. Más específicamente, el LCP evita el traslado en sentido
posterior de la tibia sobre el fémur. Esto es evidente en la rodilla con deficiencia del
LCP cuando, al descender una pendiente, la fuerza de la gravedad aumenta el
deslizamiento anterior del fémur sobre la tibia; sin el LCP, el fémur se subluxará
sobre la tibia desde la posición de apoyo hasta que se levantan los dedos de los pies
del suelo, cuando los músculos del cuádriceps son menos eficaces para controlar el
movimiento anterior del fémur sobre la tibia. En el atletismo, el mecanismo de lesión
del LCP más común se produce con la rodilla en una posición de hiperflexión forzada
con el pie en flexión plantar. El LCP también puede lesionarse cuando la tibia se
fuerza en sentido posterior sobre el fémur fijo o éste se fuerza en sentido anterior
sobre la tibia fija.
La intervención quirúrgica para reconstruir una rodilla con LCP deficiente puede
implicar un procedimiento de reconstrucción que utilice el tendón semitendinoso, la
parte tendinosa del gastrocnemio medial o el tendón rotuliano para reemplazar el
LCP perdido. Se han utilizado tanto autoinjertos como aloinjertos. Algunos cirujanos
prefieren el tratamiento no quirúrgico para los desgarros de LCP aislados. Panlie y
Bergfield observaron un 80% de éxitos con el tratamiento no quirúrgico, mientras que
Clancey describió una elevada incidencia de lesión articular condflea femoral 4 años
después de la lesión del LCP". La rehabilitación debe hacer hincapié en la protección
de la rótula, la protección de los estabilizadores laterales, la evaluación de las
superficies articulares, la sujeción para las actividades atléticas y la obtención de un
alto grado de fuerza, energía y resistencia. Pusey observó que los pacientes tratados
con éxito mediante un procedimiento no quirúrgico tenían una fuerza del cuadríceps
superior al 100% del lado no implicado. Tras la reconstrucción quirúrgica del LCP, es
428
importante limitar la función de los isquiotibiales para reducir la fuerza de traslación

posterior.
8.8.8.2 Ligamento lateral interno
El ligamento lateral interno (LLI) está dividido en dos partes, la porción superficial,
más fuerte, y el ligamento medial «profundo», más delgado y débil, o ligamento
capsular, con su correspondiente unión al menisco medial. El LLI funciona como
estabilizador primario contra la tensión en valgo. En la rodilla normal, la carga en
valgo es mayor durante la fase de impulso del ciclo de la marcha, cuando el pie está
en posición plantar y la tibia está rotada en sentido externo con relación al fémur. El
LLI está tirante con la extensión completa y empieza a relajarse entre los 20 y 30° de
flexión, para después volver a ponerse en tensión entre los 60 y 70° de flexión,
aunque una porción del ligamento está tensa durante toda la amplitud de movi-
miento.
El mecanismo de lesión del LLI más común es una fuerza ejercida en valgo sobre
una rodilla levemente flexionada mientras el pie está en posición plantar. El tratamiento
de las lesiones del LLI es, en buena parte, no quirúrgico, con inmovilización en el
caso de todos los desgarros aislados de grados I y II y en la mayoría de los desgarros
aislados de grado III. No obstante, las lesiones de grado III que presentan una
inestabilidad considerable o la implicación de otras estructuras de estabilización
requerirán intervención quirúrgica. Para que la recuperación del LLI llegue a buen
término deben cumplirse tres condiciones:
o Las fibras de los ligamentos deben mantener su continuidad o estar en un

lecho de tejido blando bien vascularizado.
o Debe haber la suficiente tensión para estimular y dirigir el proceso de
curación.
o Debe haber protección de las tensiones perjudiciales.
429
Se insiste en la rehabilitación del LLI para proteger la rodilla de la tensión en valgo

mientras la articulación se cura. El control de la tensión funcional en la rodilla se
consigue por medio del uso de inmovilizaciones, férulas, vendaje funcional o
muletas. La amplitud de movimiento se recupera tan rápidamente como lo tolere el
paciente. Al principio de la recuperación se evita la rotación externa de la tibia en
los ejercicios de aducción de fémur y cadera. Aproximadamente a los 12 meses de
la lesión, se produce la maduración máxima y el ligamento recupera entre el 70 y el
75% de la fuerza previa a la lesión.
8.8.8.3 Ligamento lateral externo
El ligamento lateral externo (LLE) funciona con la cintilla iliotibial, el tendón poplíteo,
el complejo del ligamento arqueado y los tendones del bíceps para soportar la cara
lateral de la rodilla. El LLE está bajo una carga de tensión constante, y la
configuración gruesa y firme del ligamento está diseñada para mantener esta tensión
constante". La incidencia de la lesión del LLE es mucho menor que la del LCA o el
LLI, y el mecanismo suele ser la tensión en varo. Una rotura completa del LLE suele
implicar a uno o ambos ligamentos cruzados. La lesión grave del LLE es muy poco
común en el atletismo, ya que la mayoría de las lesiones atléticas se producen a
causa del estrés ejercido sobre la cara lateral de la rodilla.
Por fortuna, ésta cuenta con el apoyo de estabilizadores secundarios, que también
pueden ofrecer apoyo a un LLE lesionado. Excepto en casos extremos, estas
lesiones responden muy bien a un tratamiento conservador. El ligamento debe estar
bien protegido de la tensión en varo durante la fase de curación, y tan pronto como lo
permitan los síntomas, habrá que poner en práctica ejercicios de amplitud de
movimiento y potenciación.
430
8.8.8.4 Reparación capsular: protocolos de rehabilitación del LLI, el LLE y las

lesiones capsulares
Tabla 44. Protocolos d erwehabilitación del LLi, LLE y lesiones capsulares.
Fase I: 0 a 7 días.
Sujeción: sujeción móvil para la comodidad del paciente, evitar la extensión completa.
ROM: según lo permita la sujeción.
Ejercicio con la sujeción: series de cuadríceps, co-contracciones, estimulación eléctrica para el cuadríceps,
ROM de tobillo, flexión de cadera, extensión, movilizaciones rotulianas y elevaciones de la pierna recta.
Muletas: soportar peso según lo tolere el atleta.
Fase II: 7 días a 2 semanas.

Sujeción: fijada para comodidad del atleta.
ROM: empujar hasta la flexión y extensión completas, bicicleta.
Ejercicio sin sujeción: series de cuadríceps, cocon-tracciones, EPR de cuadríceps de 90 a 45° (submáxi-
ma), EPR de isquiotibiales (submáxima), bicicleta si lo permite la amplitud de movimiento; para el LLI, ejer-
cicios del aductor de la cadera, rotación interna de la tibia y ejercicios bilaterales de cadena cerrada.
Muletas: SPC con sujeción, dejar de utilizar muletas.
Fase III: entre 2 y 4 semanas.

Sujeción: dejar de utilizarla.
ROM: normal, trabajar para mantenerla.
Ejercicio: series de cuadríceps, cocontracciones, elevaciones de la pierna recta (en cuatro planos), progre-
sión de EPR a extensiones de la rodilla terminales de cuadríceps, progresar de EPR de los isquiotibiales a
potenciación del gastrocnemio, montar en bicicleta, nadar, ejercicios unilaterales de cadena cerrada y
empezar programa de carrera.
Muletas: SPC.
Fase IV: 4 a 6 semanas.

Sujeción: sujeción funcional para la actividad en caso necesario.
ROM: normal.
Ejercicio: iniciar ejercicios excéntricos de los isquiotibiales y el cuadríceps, así como ejercicios isoci-néticos
del cuadríceps y los isquiotibiales, progresar hacia la actividad funcional.
Fase V: mantenimiento.
El progreso a través de este protocolo de rehabilitación debe ser tan rápido como lo permita el paciente.
Cualquier aumento de dolor, hinchazón o pérdida de movimiento indica que la progresión es demasiado
rápida y estresante y que, por tanto, hay que ralentizarla.
431
8.8.9 Lesión de menisco
Las lesiones de los meniscos pueden ser aisladas o producirse en conjunto con
lesiones de otras estructuras. La lesión está causada por una fuerza de tracción o
compresión y suele producirse cuando la rodilla se flexiona y se gira. Las lesiones sin
contacto son algo habitual.
Los meniscos facilitan la lubricación y aumentan la congruencia de la articulación, lo

que mejora la estabilidad. Actúan como absorbentes del choque y distribuyen las
fuerzas que soportan peso. El tratamiento quirúrgico tradicional requería la extracción
total del menisco dañado con la pérdida concomitante de estas funciones. Con la
llegada de la cirugía artroscópica, la necesidad de una meniscectomía ha quedado
prácticamente eliminada. Hay que proponerse una preservación máxima del menisco
ileso y, si es posible, llevar a cabo su reparación.
El atleta con un menisco lesionado tiene tres opciones: meniscectomía total,

meniscectomía parcial y reparación de menisco. El tercio exterior del cartílago es
altamente vascular, y si se producen daños en esta región, la reparación y la
curación son posibles. Si el desgarro se produce en los dos tercios interiores del
cartílago, se podrá llevar a cabo la extracción de la porción dañada dejando tejido de
menisco viable para seguir realizando las funciones antes mencionadas. Si los daños
son extensos, es posible que se necesite una meniscectomía total.
La reparación del menisco dañado implica el uso de sutura absorbible, acceso

vascular a los canales abiertos de áreas vasculares a áreas no vasculares y la
inserción de un coágulo de fibrina. La rehabilitación tras la reparación de menisco
requiere la limitación del movimiento de la articulación. Durante el movimiento de
rodilla, los meniscos se mueven aproximadamente unos 12 mm de delante hacia
atrás con la tibia durante la flexión y la extensión, y durante la rotación siguen al
fémur. De aquí que haya que restringir el movimiento para evitar la tensión en el lugar
de la reparación. La rehabilitación tras la reparación es más prolongada que después
432
de una meniscectomía total o parcial, en la que no hay por qué restringir el

movimiento. Las recomendaciones de inmovilización tras la reparación van desde
soportar peso de inmediato según lo tolere el paciente, hasta no soportar peso en
absoluto (NSP) durante 3 a 4 semanas. Evidentemente, es necesario entender a la
perfección el protocolo del cirujano para estos casos".
La rehabilitación tras la cirugía artroscópica para la meniscectomía total o parcial sin

daños capsulares asociados es rápida, y la probabilidad de complicaciones, mínima.
La atención postoperatoria inmediata consiste en el tratamiento de las heridas en los
lugares portales, la compresión para controlar el edema y la progresión rápida de los
ejercicios de amplitud de movimiento y potenciación.
8.8.9.1 Protocolo de rehabilitación de la meniscectomía parcial o completa
Tabla 45. Protocolo de rehabilitación de la meniscetmia parcial o completa
Fase I: generalmente es innecesaria.
Fase II: de 0 a 10 días.

Sujeción: sujeción compresiva para controlar la hinchazón.
ROM: según lo tolere el paciente.
Ejercicio: series de cuadríceps, elevaciones de la pierna recta (en 4 planos), cocontracciones, montar en
bicicleta según lo tolere el atleta y añadir pesos con elevaciones de la pierna recta en la etapa siguiente.
Muletas: de SPP a SPC con rapidez.
Fase III: de 10 días a 3 semanas.

Sujeción: de compresión según se necesite.
ROM: normal.
Ejercicio: según lo indicado anteriormente, EPR de cuadríceps de 90 a 30°, avanzar hasta 0o, EPR de los
isquiotibiales, ejercicio isocinético a las 3 semanas y nadar cuando haya acabado de recuperarse la herida.
Fase IV: avanzar la fase III.
433
8.8.9.2 Protocolos de rehabilitación de la reparación de menisco
Tabla 46. Protocolo de rehabilitación de la reparación del menisco
Fase I: 0 a 3 semanas.
Sujeción: entre 80 y 30°.
ROM: pasiva con sujeción.
Ejercicio con sujeción: series de cuadríceps, con contracciones, elevaciones de la pierna recta (en 3
planos; evitar la aducción con la meniscectomía medial y la abducción con la lateral), estimulación eléctrica
según sea necesaria; rodos los ejercicios en esta fase deben ser submáximos.
Muletas: NSP.
Fase II: de 3 a 10 semanas.

Sujeción: aumentar en 10° la extensión y la flexión cada semana.
ROM: seguir con la sujeción de 0 a 120° de flexión a las 8 semanas.
Ejercicio: series de cuadríceps, EPR con peso, EPR de cuadríceps de 90 a 30°, EPR de los isquiotibiales a
las 6 semanas con extensión limitada, montar en bicicleta y nadar.
Muletas: SPP al principio para progresar a SPC en la fase terminal.
Fase III y IV: como en la extracción de menisco.
Fig. 200 Estabilizadores rotulianos estáticos y dinámicos.
434
8.8.10 Rehabilitación de la articulación femororrotuliana
Los síntomas de dolores femororrotulianos son de lo más común entre la población

atlética. Hasta hace poco, prácticamente a todo atleta que entraba en un consultorio
de medicina deportiva quejándose de dolores en la parte anterior de la rodilla se le
diagnosticaba condromalacia rotuliana. No obstante, puede haber muchas otras
causas de dolores en la parte anterior de la rodilla, y el tratamiento y la rehabilitación
de los pacientes que sufren dolores en esta zona puede ser muy frustrante para el
terapeuta deportivo. En un principio es conveniente utilizar el enfoque de tratamiento
más conservador para el dolor femororrotuliano descrito a continuación. Si este
enfoque no da buenos resultados, habrá que recurrir a una intervención quirúrgica.
8.8.10.1 Signos y síntomas habituales
Los atletas que sufren dolor femororrotuliano suelen presentar unos síntomas
relativamente habituales. Se quejan de un dolor sin especificar en la parte anterior de
la rodilla. Es difícil poner un dedo sobre un punto específico y estar seguro de que el
dolor está localizado precisamente ahí. Parece ser que el dolor aumenta al subir o
bajar escaleras o cuando se pasa de estar en cuclillas a estar de pie. Los atletas
también se quejan de dolores cuando permanecen sentados mucho tiempo. En
ocasiones, esto se denomina síntoma del espectador. Es probable que el atleta
sienta que su rodilla «cede», aunque, por regla general, este problema no se asocia
con inestabilidad.
8.8.10.2 Evaluación de la mecánica femororrotuliana
Cuando se evalúa la mecánica de la articulación femororrotuliana, el terapeuta

deportivo debe revisar la alineación estática y la dinámica y la orientación rotuliana.
Alineación estática. Los estabilizadores estáticos de la articulación femororrotuliana
435
actúan para mante ner la alineación apropiada de la rótula cuando no se produce

ningún movimiento (ilustración 200). Los estabilizadores estáticos superiores son los
músculos del cuadríceps (vasto lateral, vasto intermedio y recto femoral).
Lateralmente, los estabilizadores estáticos incluyen el retináculo y el vasto laterales y
la cintilla iliotibial. Medialmente, el retináculo y el vasto mediales son los
estabilizadores estáticos. Interiormente, el tendón rotuliano estabiliza la rótula.
o Alineación dinámica. La alineación dinámica de la rótula debe evaluarse

durante las actividades funcionales. Es esencial observar el movimiento de la
rótula de frente durante el movimiento normal. Hay que observar el control
muscular mientras el atleta realiza otras actividades funcionales, incluyendo
ejercicios de step-ping, squats bilaterales o sobre una sola pierna.
Existen diversos factores anatómicos que pueden afectar la alineación dinámica. Es

necesario entender que tanto las estructuras dinámicas como las estáticas deben
crear un equilibrio de fuerzas en la rodilla. Cualquier cambio en este equilibrio puede
producir un movimiento inadecuado de la rótula, con el consiguiente dolor.
Fig. 201 Un vector de fuerza en valgo lateral creado al contra el cuádriceps
436
o Incremento del ángulo Q. El ángulo Q se forma trazando una línea de la

espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula. Una segunda línea trazada
desde el tubérculo tibial al centro de la rótula, que se intersecciona con la
primera línea, forma el ángulo Q. Un ángulo Q normal está entre los 10 y los
12° en el hombre y entre los 15 y los 17° en la mujer. El ángulo Q puede
aumentar por desplazamiento lateral del tubérculo tibial, torsión tibial externa o
anteversión del cuello femoral. El ángulo Q es una medición estática que
puede no tener ninguna correlación directa con el dolor femororrotuliano. No
obstante, funcionalmente, este incremento del ángulo Q puede aumentar la
fuerza de vector en valgo lateral, propiciando de este modo el movimiento
lateral, lo que provoca dolores femororrotulianos (ilustración 201)
o Ángulo A. El ángulo A (ilustración 202) mide la orientación rotuliana hacia el

tubérculo tibial. Está formado por la intersección de líneas trazadas de modo
que biseccionen, longitudinalmente, desde la rótula y el tubérculo tibial hasta el
ápex del polo inferior de la rótula. La patología de la mecánica
femororrotuliana se ha correlacionado con un ángulo de 35° como mínimo,
que propicia los dolores femororrotulianos.
Fig. 202 Medición del ángulo A
437
o Cintillo iliotibial. La porción distal de la cintilla iliotibial interdigital con los

retináculos transversal profundo y oblicuo superficial. A medida que la rodilla
se desplaza hacia la flexión, la cintilla iliotibial lo hace en sentido posterior,
haciendo que la rótula se incline y se mueva en sentido lateral.
o Insuficiencia del vasto medial oblicuo. El vasto medial oblicuo (VMO) funciona
como estabilizador activo y dinámico de la rótula. Anatómicamente surge del
tendón del aductor mayor. Normalmente, el VMO es tónicamente activo desde
un punto de vista electromiográfico a través de la amplitud de movimiento. En
individuos con dolores femororrotulianos, es activo por fases y tiende a perder
capacidad de resistencia a la fatiga. El VMO está inervado por una rama
separada del nervio femoral; por lo tanto, puede ser activado como una unidad
motora. En individuos normales, la proporción VMO a vasto lateral (VL) es 1:1.
No obstante, en individuos que se quejan de dolores femororrotulianos, la
proporción VMO:VL es inferior a 1:1.
o Vasto lateral. El vasto lateral interdigita con fibras del retináculo lateral
superficial. Una vez más, si este retináculo está tenso o si existe un
desequilibrio muscular entre los vastos lateral y medial, siendo el lateral más
activo, es probable que dinámicamente se pueda producir una inclinación
lateral o movimiento de la rótula.
o Pronación excesiva. La pronación excesiva puede producirse como

consecuencia de deformidades estructurales del pie. Con hiperpronación, se
producen una aducción y eversión subtalares excesivas con rotación interna
obligatoria de la tibia, incremento de la rotación interna del fémur y, como
consecuencia, un aumento de la fuerza de vector en valgo lateral en la rodilla
que propicia el desplazamiento lateral.
o Tensión de los músculos isquiotibiales. La tensión de los músculos
438
isquiotibiales causa un incremento de la flexión de rodilla. Cuando el talón

toma contacto con el suelo, debe haber un aumento de la flexión dorsal en la
articulación talocrural. El movimiento excesivo de la articulación subtalar
puede producirse para permitir la flexión dorsal necesaria. Como ya hemos
dicho, esto produce una pronación excesiva, con el aumento concomitante de
la rotación tibial interna y el incremento resultante de la fuerza del vector en
valgo lateral.
o Tensión del músculo gastrocnemio. Un músculo gastrocnemio tenso impedirá

recorrer los 10° de flexión dorsal necesarios para el ciclo de la marcha normal.
Una vez más, esto produce un movimiento subtalar excesivo, e incrementos
de la rotación tibial interna y de la fuerza de vector en valgo lateral.
o Rótula alta. En la rótula alta, la proporción de la longitud del tendón rotuliano a

la altura de la rótula es superior a la proporción habitual 1:1. Además, la lon-
gitud del tendón rotuliano es superior en un 20% a la altura de la rótula. Esto
crea una situación que requiere una mayor flexión antes de que la rótula
asuma una posición estable en el surco intercondíleo, y por tanto se
incrementa la tendencia hacia la subluxación lateral.
o Orientación patelar. La orientación patelar hace referencia al posicionamiento

de la rótula en relación con la tibia. La evaluación debe llevarse a cabo con el
atleta en decúbito supino. Hay que evaluar cuatro componentes cuando se
examina la orientación patelar: deslizamiento, inclinación, rotación e
inclinación anteroposterior.
o Componente de deslizamiento. Evalúa la desviación lateral o medial de la

rótula en relación con el surco intercondíleo del fémur. El deslizamiento debe
evaluarse estática y dinámicamente. La ilustración 203 ofrece un ejemplo de
deslizamiento lateral positivo.
439
o Componente de inclinación. La inclinación se determina comparando la altura

del borde rotuliano medio con el lateral.
Fig. 203 Deslizamientos laterales positivos. A.

Posición normal. B. Componente lateral positiva.
440
Fig. 204 Rotación externa positiva. A. posición normal. B.

componente de rotación externa positiva.
Fig. 205 Inclinación anteroposterior inferior

positiva. A. posición normal. B. Componente de
inclinación anteroposterior inferior positiva.
441
Componente de inclinación anteroposterior. Debe evaluarse lateralmente para

determinar si una línea trazada del polo rotuliano inferior al superior es paralela al eje
largo del fémur. Si el polo inferior es posterior al superior, el atleta tiene una
componente de inclinación anteroposterior positiva.
o Componente de rotación. La rotación se identifica evaluando la desviación del

eje longitudinal (línea trazada del polo superior al inferior) de la rótula en
relación con el fémur. El punto de referencia es el polo inferior. Por tanto, si
éste es más lateral que el polo superior, hay una rotación externa positiva
(ilustración 204).
8.8.10.3 Técnicas de rehabilitación
Tradicionalmente, las técnicas de rehabilitación para los atletas que presentaban

dolor femororrotuliano tendían a concentrarse en evitar las actividades que agra-
vaban el dolor (por ejemplo, ponerse en cuclillas o subir peldaños), la inmovilización
ocasional y la potenciación del grupo del cuadríceps utilizando ejercicios de cadena
cinética abierta. El enfoque del tratamiento actual tiene una nueva dirección que
incluye la potenciación del cuadríceps a través de ejercicios de cadena cinética
cerrada, recuperar una posición y un movimiento rotuliano óptimos y recuperar el
control neuro-muscular para mejorar la mecánica de la extremidad inferior.
o Ejercicios de potenciación. En un apartado anterior de este capítulo se

recomendaban los ejercicios de cadena cinética cerrada para la potenciación
en la rehabilitación de las lesiones de los ligamentos de la rodilla. Estos
mismos ejercicios también son útiles en la rehabilitación de los dolores
femororrotulianos, pero no porque se reduzca la hendidura anterior, sino por el
modo en que afectan la fuerza de reacción de la articulación femororrotuliana
(FRAFR).
442
Fig. 206 Fuerza de rección
Las técnicas de rehabilitación más tradicionales se centraban en la reducción de las

fuerzas de compresión de la rótula contra el fémur y la reducción de la FRAFR. Ésta
aumenta cuando el ángulo entre el tendón rotuliano y el tendón del cuadríceps
disminuye (ilustración 206). La FRAFR también aumenta cuando se incrementa la
tensión del cuadríceps para resistir el momento de ñexión creado por los brazos de
palanca. Sin embargo, la FRAFR puede minimizarse aumentando el área de
superficie de contacto de la rótula sobre el fémur. A medida que la rodilla se va
desplazando hacia grados de flexión superiores, el área de superficie de contacto
aumenta, distribuyendo las fuerzas asociadas con el aumento de compresión sobre
un área más amplia Por tanto, las fuerzas de compresión 'por unidad de área quedan
minimizadas.
Las técnicas de rehabilitación que implican ejercicios de cadena cinética cerrada

intentan maximizar el área de superficie de contacto. Con ejercicios de cadena
cinética cerrada, a medida que disminuye el ángulo de flexión, aumenta el momento
de flexión que actúa sobre la rodilla. Esto requiere una mayor tensión del tendón
rotuliano y del cuadríceps para contrarrestar los efectos del incremento del brazo de
momento de flexión, lo que produce un aumento de la FRAFR a medida que
aumenta la flexión. No obstante, la fuerza se distribuye sobre un área de contacto
443
femororrotuliana más amplia, minimizando de este modo el incremento del estrés de

contacto por unidad de área. Por tanto, parece ser que la articulación
femororrotuliana tolera mejor los ejercicios de cadena cinética cerrada que los de
cadena cinética abierta.
Los m'im-sqnat.s de 0 a 40°. las presas de pierna de 0 a 60°, los step-ups laterales
utilizando un banco de 20 cm y una aparato de step-ping, y la bicicleta estática son
ejemplos de ejercicios de potenciación de cadena cinética cerrada que pueden
utilizarse en la rehabilitación femororrotuliana.
8.8.10.4 Recuperación de la posición y el movimiento femororrotuliano óptimos.
o Estiramiento. El estiramiento adecuado de las estructuras laterales tensas

implica una combinación de técnicas de extensión activas y pasivas. Las
técnicas específicas deben incluir deslizamientos e inclinaciones rotulianos
mediales a lo largo del eje longitudinal de la rótula.
El estiramiento pasivo se logra a través de un estiramiento de larga duración creado por

el uso de técnicas de vendaje muy específicas para alterar la alineación y la orientación
rotulianas.
o Corrección de la orientación rotuliana. Después de una evaluación exhaustiva

de la mecánica femororrotu-liana tal y como aparece descrita en un apartado
anterior, el terapeuta deportivo debe hacer que el atleta lleve a cabo una
actividad que produzca dolores femo-rorrotulianos, como step-ups o squats
con una o ambas piernas, para establecer una base de comparación.
Desde el comienzo de este estudio hay que dejar bien claro que no todos los individuos
que refieren dolores femororrotulianos presentan alguna componente de orientación
rotuliana positiva. En los atletas que sí lo presentan, la orientación femororrotuliana debe
corregirse en cierto grado utilizando un vendaje funcional. La corrección de la posición y
444
el movimiento rotulianos se lleva a cabo utilizando un vendaje pasivo sobre la rótula en

una posición más correcta desde un punto de vista biomecánico. Además de corregir la
orientación rotuliana, la cinta promueve la extensión prolongada de las estructuras de
tejido blando que afectan el movimiento de la rótula.
Este tipo de vendaje debe realizarse utilizando dos tipos diferentes de cintas o vendajes
altamente adhesivos que están en el mercado con diferentes marcas registradas. Se
aplica una base utilizando cinta de color blanco directamente sobre la piel del cóndilo
femoral lateral, hasta la parte inmediatamente posterior del cóndilo femoral medial,
asegurándose de que la rótula esté completamente cubierta por esta capa (ilustración
207). Esta cinta adhesiva se utiliza como una base sobre la que adherir otro tipo de cinta
con objeto de corregir la alineación rotuliana. La componente de deslizamiento siempre
debe corregirse en primer lugar, seguida por la componente que, según las
observaciones, sea más excesiva. Si no hay deslizamiento positivo, se debe empezar por
la componente más pronunciada.
La componente de deslizamiento siempre debe corregirse con la rodilla en plena

extensión. Para corregir un deslizamiento lateral positivo, hay que colocar la cinta
adhesiva a una distancia de la amplitud de un pulgar del borde rotuliano lateral, empujar
la rótula en sentido medial, reunir el tejido blando sobre el cóndilo medial, empujar hacia
el cóndilo y adherirla al cóndilo medial (ilustración 208).
La componente de inclinación debe corregirse con la rodilla flexionada a 30-45°. Para

corregir una inclinación lateral positiva, tirar en sentido medial de la parte media de la
rótula para elevar el borde lateral. Una vez más, reunir la piel debajo y adherir al cóndilo
medial (ilustración 209).
La componente de rotación se corrige en 30-40° de flexión. Para corregir la rotación

externa positiva, tirar hacia arriba y en sentido medial desde la mitad del borde inferior
mientras se gira el polo superior en sentido extemo (ilustración 210).
Para corregir una inclinación inferior anteroposterior positiva colocar la rodilla en extensión
445
completa. Adherir un trozo de cinta de 15 cm sobre la mitad superior de la rótula y

presionar directamente en sentido posterior, adhiriéndola con igual presión a ambos
lados.
Se puede utilizar un trozo de cinta para corregir dos componentes simultáneamente. Por
ejemplo, cuando se desea corregir el deslizamiento lateral junto con una inclinación
inferior anteroposterior, seguir el mismo procedimiento de vendaje que para la
componente de deslizamiento, pero aplicando la cinta adhesiva en la mitad superior de la
rótula.
Tras este procedimiento de vendaje, el terapeuta deportivo debe reevaluar la actividad

causante del dolor. En muchos casos, el atleta notará una mejora casi de inmediato. Si
no es así. Es posible que haya que cambiar de forma considerable el orden del vendaje o
el modo en que haya sido aplicado. Inicialmente, la cinta adhesiva debe llevarse 24 horas
al día. y el terapeuta deportivo debe instruir al atleta acerca de cómo ajustar y tensar el
vendaje si es necesario.
Fig. 207 Aplicación de una cinta de base. Fig. 208 Vendaje con cinta adhesiva para corregir el
deslizamiento lateral positivo.
446
Rf
Fig. 209 Vendaje con cinta adhesiva para Fig. 210 Vendaje con cinta adhesiva para corregir
corregir la inclinación lateral positiva la rotación externa positiva
Hay que tener en cuenta que este tipo de vendaje cambia las fuerzas que actúan
sobre la rótula y, como consecuencia, la cinemática de articutílación de la rodilla.
Esencialmente, el vendaje tiene como objetivo reducir la tensión lateral a que se ve
sometida la rótula. Esta tensión, cuando se combina con un aumento de la fuerza y la
sincronización de la contracción del VMO, provocará una alteración del equilibrio de
fuerzas sobre la rótula. Curiosamente, un estudio de Bockrath y cois. demostró que
el vendaje rotuliano reducía el dolor en pacientes con dolores de rodilla anteriores,
pero las radiografías antes y después del vendaje no revelaban cambios de
congruencia femororrotuliana ni de ángulos de rotación rotuliana. De aquí que la
reducción del dolor no se asociase con el cambio de posición de la rótula.
8.8.10.5 Establecimiento de control neuromuscular.
Para establecer control neuromuscular hace falta mejorar la sincronización y la

fuerza de contracción del VMO. Quizá lo más importante para el terapeuta deportivo
sea hacer hincapié en la calidad y no en la cantidad de contracción. Esto quiere decir
447
que el entrenamiento del VMO debe concentrarse más en la adquisición de habilidad

motora que en las actividades de potenciación. Ésta debe producirse de forma
concomitante al incremento de la habilidad motora.
Como ya hemos mencionado, la proporción de fuerza VMO:VL debe ser 1:1. En atletas
que tienen una proporción VMO:VL inferior a 1:1 con dolor femororrotuliano, los
esfuerzos del entrenamiento deben centrarse en la potenciación selectiva del VMO.
Para aislar y entrenar el VMO de forma selectiva, hace falta concentración por parte del
atleta. Se recomienda la aplicación de técnicas de facilitación, como frotar manualmente
o vendar el VMO o el uso de bioretroalimentación. El uso de una unidad de
bioretroalimentación de canal dual capaz de controlar la actividad eleetromiográfica
tanto del VMO como del VL puede ayudar al atleta a adquirir control neuromuscular
sobre la fuerza de contracción y la sincronización para la excitación del VMO.
Puesto que el VMO es un músculo tónico que funciona para estabilizar la rótula tanto
estática como dinámicamente, debe ser activo a lo largo de toda la amplitud de
movimiento. Los objetivos de entrenamiento deben estar dirigidos a aumentar la fuerza
de contracción del VMO, lanío concéntrica como excéntricamente, a través de la
amplitud de movimiento. Puesto que el VMO surge del tendón del aductor mayor, los
ejercicios de aducción deben utilizarse para facilitar la contracción de aquél. Hay que
entrenar el VMO para responder a una nueva relación longitud-tensión entre agonista
(VMO) y antagonista (VL).
Varias investigaciones han indicado que el VMO tiene un suministro nervioso

separado del resto del cuadríceps, aunque ésta es una afirmación cuestionable. No
obstante, asumiendo que éste sea el caso. hay que enseñar al atleta a estimular el
VMO antes que el VL. El control neuromuscular de la estimulación del VMO debe
ayudar al atleta a mantener la alineación rotuliana apropiada.
Los ejercicios del VMO deben concentrarse en el control de su estimulación y

deben realizarse con lentitud y concentración para activar los músculos de forma
448
selectiva. El terapeuta deportivo debe abordar el control excéntrico y concéntrico en

diferentes lareas y posiciones funcionales. Los mim-squats, step-ups o step-duwns
y las presas de pierna son buenos ejercicios para establecer el control excéntrico y
concéntrico. El entrenamiento con una tabla BAPS o un sistema KAT es muy útil
para el entrenamiento propioceptivo. Es extraordinariamente importante
concentrarse en el control del VMO durante las actividades de entrenamiento del
ciclo de la marcha.
Vendaje con cinta adhesiva y entrenamiento del VMO. El vendaje con cinta adhesiva
debe continuar a lo largo del período de entrenamiento del VMO. Una vez más, la
cinta adhesiva debe llevarse inicialmente 24 horas al día. Su aplicación puede ir
reduciéndose de forma progresiva cuando el atleta demuestre tener control del VMO.
Ejemplos de criterios funcionales para reducir la aplicación de cinta pueden ser que
el atleta mantenga el VMO activado durante 5 minutos en el ciclo de la marcha y
cuando pueda estimular el VMO antes o a la vez que el vasto lateral de forma
constante en ejercicios de siep-down durante 1 minuto. En este punto, la cinta puede
retirarse uno de cada 3 días durante la primera semana y uno de cada 2 días durante
la segunda semana. Más adelante, se debe llevar la cinta durante la actividad, y
finalmente sólo si el atleta tiene dolor. La cinta adhesiva puede retirarse por com-
pleto cuando el atleta pueda llevar a cabo step-downs durante 5 minutos con la
sincronización apropiada y cuando pueda mantener 1/4 y 1/2 squai durante I minuto
sin pérdida del VMO.
8.8.11 Rodilla de saltador
La rodilla de sallador se produce cuando se desarrolla una inflamación crónica en el

tendón rotuliano, en especial en el polo distal. Suele desarrollarse en atletas
implicados en actividades que requieren saltos repetitivos: de aquí su nombre. La
sensibilidad puntual en el aspecto posterior del polo inferior de la rótula es el sello de
esta lesión. Se considera que esta entidad está relacionada con la función de
449
absorción de choque que realiza el cuadríceps en la caída del salto: una contracción
excéntrica.
Aparte del tratamiento convencional previamente mencionado para las anomalías

femororrotulianas. Se han observado buenos resultados utilizando ejercicios de
potenciación excéntrica para el cuadríceps y los flexores dorsales del tobillo. Curwin
y Stanish han propuesto la teoría de que un programa gradual de tensión excéntrica
estimulará la curación del tendón''. Consideran que el descanso no estimula la
curación. Mientras que un nivel de ejercicio entre bajo y moderado sí lo hace. Su
programa consta de cinco parles: calentamiento, estiramiento, squats excéntricos,
estiramiento y hielo. Los squats excéntricos, denominados squats de caída, se
llevan a cabo con el paciente pasando lentamente de estar erguido a ponerse en
cuclillas, para después volver a la posición inicial. Para aumentar la tensión, se
aumenta la velocidad de la caída hasta que se experimenta un nivel de dolor leve. El
objetivo consiste en realizar 3 series de 10 repeticiones a una velocidad que cause
un ligero dolor durante la última serie. La presencia del dolor leve es indicativa de
una ligera tensión. Jensen y DiFabio han aconsejado tratar la tendinitis rotuliana
con un programa de entrenamiento del cuadríceps excéntrico isoc¡nético:\ El
programa empieza con 6 series de 5 repeticiones a 30° por segundo, 3 veces a la
semana, progresando a lo largo de un periodo de 8 semanas hasta 4 series de 5
repeticiones, cada una de ellas a 30. 50 y 70° por segundo16. El estiramiento
vigoroso del cuadríceps y los isquiotibiales debe anteceder y seguir a cada sesión de
ejercicio.
El masaje transversal profundo también se ha reco mendado como tratamiento para

la rodilla de sallador. Esta técnica intenta facilitar el proceso de curación
exacerbando la inflamación aguda. Implica un masaje de fricción de entre 5 y 7
minutos realizado en días alternos durante aproximadamente 1 semana. Durante
este tratamiento hay que eliminar todas las demás tentativas de reducir la
inflamación por medio de medicamentos o de modalidades terapéuticas.
450
8.8.12 Lesión de Osgood Schlatter
La lesión de Osgood Schlatter (LOS) se caracteriza por los síntomas de dolor e

inflamación sobre la tuberosidad tibial, que aumentan con la actividad y disminuyen
con el reposo. Tradicionalmente la LOS se ha descrito como una avulsión parcial del
tubérculo tibial o como una necrosis avascular del mismo. El pensamiento actual la
considera como una apofisitis o inflamación de una porción del mecanismo extensor
que debe tratarse como tal. La LOS se produce principalmente en adolescentes, y la
mayor parte de los afectados tienen detlciencias del mecanismo extensor que deben
abordarse en el programa de tratamiento. La atrofia del cuadríceps y la rigidez de los
isquiotibiales revisten una especial importancia. El tratamiento debe ser sintomático y
hacer hincapié en la aplicación de hielo, la potenciación del cuadríceps, el
estiramiento de los isquiotibiales y la modificación de la actividad. La inmovilización
sólo es necesaria en casos extremos.
8.9 Rehabilitación de las lesiones del tobillo
8.9.1 Lesiones de los ligamentos del tobillo
Las lesiones de los ligamentos del tobillo pueden dividirse en grados, de modo que el
grado I sea leve, el grado II constituya una rotura ligamentosa de mayor importancia
y el grado III sea un desgarro completo.
Las lesiones de los ligamentos del tobillo también pueden clasificarse de acuerdo
con el lugar en el que ocurran. El esguince de tobillo lateral es con mucho, el más
común. El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil de los tres
ligamentos laterales. Su principal función es limitar la subluxación hacia delante del
astrágalo. Se lesiona en una posición de rotación interna, flexión plantar e inversión.
Los ligamentos peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior suelen estar
implicados en los esguinces laterales a medida que aumenta la fuerza de la lesión y
451
el mecanismo se ve levemente alterado. Para que se produzca un desgarro del

ligamento peroneocalcáneo hace falta un incremento de la fuerza. Puesto que el
ligamento peroneoastragalino posterior evita la subluxación posterior del astrágalo.
sus lesiones son graves, como, por ejemplo luxaciones completas.
El esguince de tobillo medial es menos común que el lateral. A menudo puede
implicar una fractura por avulsión de la tibia antes de que se produzca el desgarro
del ligamento deltoideo. Aunque los esguinces por avulsión no son muy frecuentes,
su gravedad es tal que esta categoría de esguince puede tardar más en recuperarse
que el esguince lateral simple". Los ligamentos libioperoneales son más fuertes y
menos propensos a la lesión que el resto de los ligamentos del tobillo. Estos
ligamentos se extienden entre la tibia y el peroné, ascendiendo por la pierna como el
ligamento interóseo. Se desgarran por un incremento de la fuerza de rotación, y a
menudo lo hacen en conjunción con un grave esguince de los complejos
ligamentosos lateral y medial. La rotura inicial de esteligamento se produce en
sentido distal al ligamento libioperoneal, encima de la muesca del tobillo. A medida
que aumenta la fuerza de disrupción el ligamento interóseo se desgarra en su zona
más próxima!. Los esguinces de los ligamentos interóseo y tibioperoneal son
extraordinariamente difíciles de tratar y a menudo tardan meses en recuperarse. Los
tratamientos para este problema son esencialmente los mismos que para los
esguinces lateral y medial, con la diferencia de que necesitan un período de
inmovilización más extenso. Las actividades funcionales y la reincorporación al
deporte deben posponerse durante un período más prolongado que con los
esguinces comunes.
8.9.2 Tratamiento y rehabilitación de los esguinces de tobillo
8.9.2.1 Fase I (fase inicial)
Durante la fase inicial de la rehabilitación de tobillo los principales objetivos son la

reducción de la hinchazón, la hemorragia y el dolor posteriores a la lesión, y la
protección del ligamento ya en el proceso de curación. Todo el tratamiento inicial
debe ir dirigido a limitar el grado de la hinchazón. El tratamiento inicial incluye
452
protección, reposo, hielo, compresión y elevación.
o Protección. El ligamento lesionado debe mantenerse en una posición estable,

de modo que la curación pueda seguir adelante. En el pasado, este objetivo
se conseguía aplicando una escayola hasta que los efectos agudos del
esguince hubieran desaparecido. Investigaciones más recientes indican que
una tensión limitada sobre el tobillo puede promover una curación más rápida
y sólida. Estos estudios han comprobado que la protección del movimiento
facilitaba la reorientación adecuada del colágeno, aumentando la consistencia
del ligamento en curación.
Para lograr esta protección del movimiento se pueden utilizar varios dispositivos.
Quillen recomienda un estribo de tobillo, que permite el movimiento en el plano
sagital, limitándolo en el plano frontal y evitando de este modo ejercer tensión sobre
los ligamentos a través de la inversión y la eversión. Varios dispositivos
comercializados logran este objetivo y aplican una presión amortiguada para el
tratamiento del edema40. Si no se tiene acceso a un producto omercializado, se
puede elaborar un dispositivo de protección similar a partir de materiales
termoplásticos como Hexalite u Orthoplast. La técnica de vendaje abierto con cinta
adhesiva de Gibney también ofrece esta protección medial y lateral. a la vez que
permite las flexiones plantar y dorsal. Es, asimismo, un excelente mecanismo de
control del edema (ilustración 211). Gross, Lapp y Davis compararon la eficacia de
una serie de vendajes y dispositivos ortésicos para restringir la inversión y la
eversión. Todos estos sistemas de apoyo
reducen de forma significativa la inversión y
la eversión inmediatamente después de su
aplicación y tras el ejercicio, en
comparación con las medidas previas a la
aplicación. De los dispositivos ortésicos
evaluados, el vendaje funcional es el que
menos protección ofrece tras el ejercicio.
453 Fig. 211 Vendaje de tobillo

La aplicación inicial de estos dispositivos permite la pronta deambulación. Soportar

un cierto peso mientras se camina con muletas puede ayudar a controlar varias
complicaciones de la recuperación. La atrofia muscular, la perdida propioceptiva y la
estasis circulatoria se reducen cuando al paciente se le permite hacer ejercicios
soportando un cierto peso. Este tipo de ejercicios también inhibe la conlractura de los
tendones, que puede producir tendinitis. Por estas razones, la deambulación en las
fases iniciales, aunque sólo sea soportando el peso de apoyar el pie es esencial.
o Reposo. En la fase inicial de la rehabilitación no es conveniente realizar

ejercicio intenso. Los estudios citados anteriormente demuestran que un
ligamento en proceso de recuperación necesita una cierta cantidad de tensión
para curarse como es debido.
Se pueden llevar a cabo ejercicios contralaterales para obtener efectos de

transferencia sobre los músculos del lado afectado. Los ejercicios isométricos deben
realizarse muy al principio en flexión dorsal y plantar, inversión y eversión. El atleta
debe mantener entre 6 y 8 segundos todos los principales movimientos de tobillo.
Estos tipos de ejercicios pueden llevarse a cabo para evitar la atrofia sin temor a que
se agrave la lesión de ligamento. Las flexiones plantar y dorsal activas pueden
iniciarse sin pérdida de tiempo porque, siempre y cuando se hagan de un modo
antiálgico, no ponen en peligro el ligamento en proceso de curación. Un excelente
método consiste en dos series de 40 ejercicios de flexiones plantar y dorsal mientras
se aplica hielo y se tiene la extremidad elevada. Hay que evitar la inversión y la
eversión, ya que pueden iniciar una hemorragia y agravar el estado de los
ligamentos.
o Hielo. El uso del hielo en las lesiones agudas aparece ampliamente

documentado en la literatura. El hielo se ha estudiado no sólo como
instrumento de ayuda en situaciones graves, sino desde el punto de vista de
su uso continuo en las lesiones crónicas. El uso inicial del hielo tiene su base
en la constricción de los vasos sanguíneos superficiales para prevenir la
hemorragia. Los beneficios a largo plazo pueden derivarse de la reducción del
454
dolor y la espasticidad. Garrick indica el uso de hielo durante un mínimo de 20

minutos cada 4 horas de vigilia. El hielo no debe utilizarse durante más de 30
minutos, en especial sobre nervios superficiales. como el peroneo y el cubital.
El uso prolongado del hielo en estas áreas puede producir parálisis nerviosa
transitoria.
Una de las dudas que con más frecuencia se plantean en la medicina deportiva es
cuándo utilizar hielo y cuándo utilizar calor. La literatura actual indica que el hielo
puede utilizarse durante todas las fases de la rehabilitación. Cuanto antes se
empiece, más eficaz resultará". Si se utiliza de forma adecuada, el hielo no puede
tener efectos nocivos, pero el calor, si se aplica precozmente después de la lesión,
puede aumentar la inflamación.
El hielo debe utilizarse como herramienta de rehabilitación hasta que el proceso

llegue a un punto estable. Entonces, el terapeuta deportivo puede optar por pasarse
al calor para seguir adelante en el proceso de rehabilitación. A menudo, el cambio
del hielo al calor no puede efectuarse hasta transcurridas semanas o incluso meses.
o Compresión. Parece ser que el hielo, por sí solo, no es tan eficaz como
aplicado en conjunto con la compresión3'*. Se pueden utilizar diversos
dispositivos para aplicar compresión externa al tobillo con el fin de reducir la
hinchazón. La mayoría de estos dispositivos utilizan aire o agua fría en una
bolsa cerrada para ejercer presión con objeto de reducir la hinchazón. El
dispositivo de este tipo de uso más común es el aparato de compresión de
aire intermitente (ilustración 212).
Para controlar el edema cuando el paciente no está en el área de tratamiento se

pueden utilizar varios métodos. Un vendaje Ace puede evitar o controlar la
inflamación. Debe aplicarse de forma regular, aplicándose de distal a próxima! con
la suficiente fuerza para que no se caiga. La presión desigual o las áreas descu-
biertas en cualquier parte de la extremidad pueden hacer que la hinchazón se
acumule.
455
Bajo una venda Ace se puede aplicar un vendaje abierto con cinta adhesiva de
Gibney para ofrecer sujeción adicional. Hay que tener cuidado de no dividir este
tratamiento por compartimientos aplicando cinta adhesiva en sentido descendente a
través del área abierta del vendaje de Gibney (ilustración 213). Si existe una
inflamación grave, el tejido puede verse forzado a través de esta abertura y lesionar
la piel. A medida que la hinchazón empieza a
reducirse, se puede, aplicar un revestimiento
voluminoso cerrado, con varias capas de gasa
sujeta en la parte superior con una cinta
adhesiva que no esté demasiado apretada.
Para incrementar la compresión, se insertará
una almohadilla de fieltro en forma de
herradura sobre el área de máxima inflama-
ción.
Fig. 212 Dispositivo de Jobst, par inmovilización
del tobillo, funciona como manga de aire
La estimulación eléctrica se ha utilizado para ayudar a controlar el edema. Michlovitz,

Smith y Waikins utilizaron estimulación galvánica de alto voltaje por pulsaciones a
diferentes ritmos de pulsos en conjunción con la aplicación de hielo. Aunque los
datos descriptivos indicaban un cierto alivio del dolor, la suma de la estimulación
eléctrica al protocolo de tratamiento no supuso una diferencia significativa en el
grado de edema agudo en los 3 primeros días.
o Elevación. La elevación es una parte esencial del control del edema. La

presión en cualquier vaso sanguíneo bajo el nivel del corazón se incrementa,
lo que puede producir un aumento del edema. Varias publicaciones han
mantenido que cualquier tratamiento aplicado en una posición de
dependencia permite el incremento del edema. La elevación permite que la
gravedad trabaje a favor del sistema linfático y reduce la presión hidrostática
para reducir la pérdida de líquido. Asimismo, facilita el retorno venoso y
linfático por medio de la gravedad.
456
Hay que intentar realizar el tratamiento en una posición elevada y no en una posición
dependiente de la gravedad. Asimismo, hay que pedir a los pacientes que
mantengan una posición elevada siempre que les sea posible durante la fase inicial
de la rehabilitación.
8.9.2.2 Fase II (fase de rehabilitación)
El final de la fase de protección inicial y el principio de la fase de rehabilitación están

señalados por dos sucesos: (1) la hinchazón deja de aumentar, y (2) se reduce el
dolor, lo que indica que los ligamentos han alcanzado un punto en el proceso de
curación en el que una tensión mínima ya no reviste peligro.
Esta fase de la rehabilitación aumenta el movimiento y la fuerza. Este incremento de

la actividad debe facilitar la circulación y promover la eliminación de los agentes
inflamatorios residuales.
Fig. 213 No hay que cerrar totalmente el vendaje con cinta adhesiva
o Amplitud de moviemiento. En las primeras etapas de la fase de rehabilitación,

hay que minimizar la inversión y la eversión. La movilización ligera de la
articulación debe iniciarse en primer lugar. Se puede llevar a cabo por medio
457
de la movilización manual de la articulación en dirección anteroposterior

(ilustración 214) o a través de ejercicios como los estiramientos de flexión
dorsal con una toalla (ilustración 215) y los estiramientos de los dedos del pie
mientras el atleta esta erguido para la flexión dorsal (ilustración 216). Estos
dos ejercicios pueden realizarse mientras se está aplicando hielo. Hay que
animar a los atletas a que realicen estos ejercicios lentamente, sin dolor, y a
que ejecuten un elevado número de repeticiones (2 series de 40).
Una tabla inclinada puede resultar útil para la amplitud de movimiento, así como para
iniciar los ejercicios de propiocepción. En un principio, estos ejercicios deben
realizarse sentado (ilustración 217).
A medida que se va reduciendo la sensibilidad en el ligamento, se pueden iniciar los

ejercicios de inversión-eversión en conjunción con los ejercicios de flexiones plantar
y dorsal. Los ejercicios iniciales incluyen tirar de una toalla de un lado a otro,
realizando movimientos de inversión y eversión del pie (ilustración 218), y movi-
mientos trazando las letras del alfabeto en un baño de hielo, utilizando letras
mayúsculas para utilizar una amplitud de movimiento completa. Se puede utilizar una
tabla de inclinación de modo que los ejercicios de inversión y eversión sean los
movimientos principales (ilustración 219). Estos ejercicios pueden llevarse a cabo
con una técnica de plataforma biomecánica para ejercitar el tobillo (BAP. platos de
Freeman) rotando el pie a través de toda su amplitud de movimiento tanto en el
sentido de las agujas del reloj como en el sentido opuesto durante dos series de 20
repeticiones (ilustración 220). El ejercicio con una tabla BAP o plato de Freeman
debe seguir una progresión. Inicialmente el atleta debe empezar en posición sentada
con una tabla inclinada en la dirección de la flexión dorsal/flexión plantar.
458
Fig. 214 Técnicas manuales de movilización del Fig. 215 Estiramiento con una toalla del pie
pie
Fig. 216 Estiramiento de los dedos del pie
459
Fig. 217 Pie en tabla inclinada
Cuando el atleta empiece a realizar estos movimientos con soltura, se puede utilizar
una tabla BAP o plato de Freeman para realizar ejercicios de amplitud de movimiento
en posición sentada. Cuando estos ejercicios se coloca en una tabla BAP o plato de
Freeman debe seguir una progresión. Inicialmente el atleta debe empezar en
posición sentada con una tabla inclinada en la dirección de la flexión dorsal/flexión
plantar. A medida que remite el dolor y la curación del ligamento progresa, la tabla
puede volver a colocarse en la dirección de inversión/eversión. Cuando el atleta
empiece a realizar estos movimientos con soltura, se puede utilizar una tabla BAP o
plato de Freeman para realizar ejercicios de amplitud de movimiento en posición sen-
tada. Cuando estos ejercicios se llevan a cabo con facilidad, hay que empezar a
realizar los de equilibrio de pie. En un principio, deben hacerse apoyándose sobre
una sola pierna sin tabla.
460
Después, el atleta reduce el peso apoyándose con las manos y mantiene el equilibrio
sobre una tabla de inclinación, ya sea en flexión plantar/flexión dorsal o en
inversión/eversión. A continuación, se puede eliminar el apoyo con las manos
mientras el alíela mantiene el equilibrio sobre la tabla inclinada. Más adelante se
utiliza esta misma secuencia con la tabla BAP. En un principio, esta tabla se utiliza
con la ayuda de las manos. Después se realizan ejercicios de equilibrio en la tabla
sin ayuda.
Cada vez que se utilice una tabla BAP, la progresión debe iniciarse con una bola
pequeña y acabar con otra de mayor tamaño antes de pasar a la siguiente fase.
El estiramiento enérgico del tendón de Aquiles debe iniciarse lo antes posible
(ilustración 221). McCluskey. Blackburn y Lewis' observaron que el tendón de
Aquiles actúa como una cuerda de arco cuando está tensa y puede aumentar las
probabilidades de que se produzca un esguince de tobillo.
El autor aconseja que los atletas dispongan de algo donde apoyar el pie con objeto
de extender los cordones del talón, quizás en un lugar donde suelen permanecer
erguidos durante algunos momentos del día, como al lado del teléfono, frente a un
espejo o el fregadero para asegurarse de que realizan estiramientos al menos unos
minutos al día.
Potenciación. Los ejercicios isométricos pueden llevarse a cabo en los cuatro planos
de movimiento principales, frontales y sagitales. En la fase inicial del programa de
rehabilitación pueden ir acompañados de ejercicios isotónicos de flexiones plantar y
dorsal, lo que no tiene por qué poner en peligro los ligamentos. Pueden realizarse
con un dispositivo tan simple como una pesa de tobillo o con uno tan sofisticado
como un dispositivo isocinético. A medida que los ligamentos van curándose y
aumenta la amplitud de movimiento los ejercicios de potenciación pueden llevarse a
cabo en todos los planos de movimiento.
461
El dolor debe ser la pauta básica para decidir cuándo iniciar los ejercicios isotónicos
de inversión y eversión. La resistencia liviana con un número de repeticiones elevado
tiene menos efectos nocivos sobre los ligamentos (de 2 a 4 series de 10
repeticiones).
Los ejercicios con gomas y pesas de tobillo en torno al pie son excelentes métodos
para fortalecer la inversión y la eversión. Las gomas tiene ventajas en tanto que
pueden utilizarse tanto excéntrica como concéntricamente (ilustración 222). Los
ejercicios isocinéticos tienen ventajas en tanto que se pueden obtener velocidades
más funcionales (ilustración 223). Hay que tener mucho cuidado cuando se realizan
ejercicios de inversión y eversión de tobillo para evitar la rotación de la tibia como
movimiento sustitutivo. Hay que hacer que el atleta palpe la tuberosidad tibial para
que tenga la seguridad de que está realizando el movimiento adecuado.
Fig. 218 Tensión ejercida con una toalla

con peso añadido.
Fig. 219 Utilización de una tabla de inclinación en

sedestación para la inversión y eversión.
462
Fig. 220 Tabla BAP en sedestación Fig. 221 Extensión del tendón de Aquiles utilizando
una tabla inclinada.
Fig. 222 Técnica de estiramiento del tobillo que

utiliza gamas elásticas
Fig. 223 Potencialización isocinetica
Fig. 224 Potenciación de pe sobre

una tabla BAP
463
Propiocepción. El papel de la propiocepción en el traumatismo de tobillo recurrente

ha sido ampliamente cuestionado. La bibliografía sobre esta cuestión indica que la
propiocepción es sin duda alguna, uno de los factores que intervienen en los
esguinces de tobillo recurrentes. Rebinan'" observó que un 83% de sus pacientes
experimentaban una reducción de los esguinces de tobillo crónicos tras un programa
de ejercicios propioceptivos. GlertCTOSs y Thornton señalaron que cuanto mayor
era la disrupción ligamentosa, mayor era la pérdida propioceptiva. Los ejercicios en
los que se debe soportar peso realizados desde un principio ya se han mencionado
como método para reducir la pérdida propioceptiva. Durante la fase de rehabilitación,
un ejercicio para recuperar la propiocepción consiste en una progresión de
mantenerse sobre los dos pies con los ojos cerrados a mantenerse sobre una pierna.
Esto puede ir seguido de ejercicios de permanecer erguido y mantener el equilibrio
sobre una tabla BAP o plato de Freeman, lo que en un principio debe llevarse a cabo
contando con el apoyo de las manos.
Como un ejercicio de etapa avanzada, el atleta puede mantenerse erguido sin utilizar
la mano y controlar la tabla en todas las amplitudes de movimiento (ilustración 224).
También pueden resultar beneficiosos otros ejercicios de cadena cinética cerrada.

Las presas de pierna y facilitarán la tarea de soportar peso y acelerarán el retorno
propiocetivo (ilustración 225).
La abducción, extensión, aducción y flexión de cadera del lado no implicado mientras

se soporta peso en el lado afectado incrementarán la fuerza y la propiocepción.
Esto puede llevarse a cabo bien de pie sobre el suelo (ilustración 225).
464
Fig. 225 mini squats, y otros ejercicios de cadena

cinetica cerrada pueden utilizarse para establecer
control neuromuscular en el lado implicado
Fig. 225 Mov. De la cadera, del lado no

implicado mientras se soporta peso con el
lado implicado para mejorar el control
neuromuscular
Otro tratamiento, pie y el tobillo funcionan de forma coordinada. A medida que el pie
realiza movimientos de pronación o supinación, el tobillo también rota con la pierna.
Ha quedado demostrado que la terapia ortopédica tras un esquines de tobillo alivia
el dolor drásticamente. Este autor considera que resulta especialmente útil tras los
esguinces interóseos y mediales.
8.9.2.3 Fase III (reincorporación a la actividad)
Se calcula que entre el 30 y el 40% de todas las lesiones por inversión provocan una
recaída.
En el pasado, los atletas sencillamente se reincorporaban a su deporte cuando el
465
dolor era lo bastante leve como para que pudieran tolerar la actividad. Gracias a
pioneros como Donley este procedimiento ha sido reemplazado por una
reincorporación gradual a la práctica a través de una progresión funcional. El proceso
actual de retorno a la actividad comienza el día posterior a la lesión con los ejercicios
de acondicionamiento y el entrenamiento de fuerza continuo de las articulaciones
afectadas. Esta práctica no sólo mantiene al atleta preparado físicamente para la
reincorporación sino que propicia una actitud mental saludable. La bicicleta estática
es un buen método para mantener la capacidad física. En el caso de las lesiones de
extremidad inferior para las que está contraindicada la bicicleta estática, se
recomienda utilizar un ergómetro para las extremidades superiores. Si no se dispone
de otro método se puede colocar la bicicleta estática sobre una mesa y hacer que el
atleta pedalee con las manos en vez de con los pies. Correr en una piscina, utilizar
un chaleco salvavidas o nadar también constituyen buenos ejercicios
cardiovasculares. A medida que el atleta empieza a progresar funcionalmente y a
tolerar tensión sobre el tobillo, se pueden tomar varias medidas para proteger el
tobillo. Aunque el vendaje con cinta adhesiva no parece interferir con el rendimiento
motor, tiene un efecto estabilizador sobre el tobillo inestable. McCIuskey y
cois.aconsejan vendar el tobillo y también el zapato sobre el pie para hacer que
ambos funcionen como una sola pieza. Si se llevan zapatos con sujeción, ésta debe
colocarse en la periferia para ofrecer estabilidad".
El atleta debe tener una amplitud de movimiento completa y entre el 80% y el 90% de
la fuerza previa a la lesión antes de reincorporarse a la competición. Esta
reincorporación debe incluir una progresión de actividades funcionales que aumenten
lentamente la tensión sobre el ligamento. Las necesidades específicas de cada
deporte en concreto dictan los ejercicios específicos de esta progresión. Las
progresiones funcionales pueden ser complejas o simples, según las necesidades.
Cuanto más grave sea la lesión, más falta hará una progresión funcional detallada.
La progresión típica comienza al principio del proceso de rehabilitación a medida que
el atleta empieza a ser capaz de soportar peso. Los ejercicios en que el atleta
soporta todo el peso de su cuerpo deben iniciarse cuando éste sea capaz de
466
deambular sin cojear. Los ejercicios en carrera pueden iniciarse tan pronto como el
atleta sea capaz de andar sin dolor. La ausencia de dolor en los saltos verticales
sobre una sola pierna también constituye una buena pauta para determinar si los
ejercicios en carrera son aconsejables. Un método que permite correr desde el
principio de la rehabilitación es la carrera en una piscina. El atleta entra en la piscina
con un chaleco salvavidas que soporta su peso en el agua. Después corre sin
desplazarse ni tocar el fondo de la piscina. Hay que hacer hincapié en unos
movimientos de carrera apropiados. Con el tiempo, el atleta se desplaza hacia la
parte de la piscina menos profunda para cargar más peso sobre el tobillo mientras
corre. Después se progresa corriendo sobre una superficie suave y lisa, a ser posible
una pista de atletismo. Inieialmcnte. el atleta debe trotar en las rectas y andar en las
curvas, para después pasar a trotar por toda la pista. La velocidad puede aumentar
hasta acelerar en las rectas.
La secuencia de Tintas puede empezar con círculos de diámetro cada vez más
reducido. Se pueden disponer conos para que el atleta trace figuras en ocho en carrera
como siguiente ejercicio. A continuación se pueden realizar ejercicios predeterminados
de cruce o paso lateral. El atleta corre hasta un lugar señalado y después gira o da un
paso lateral bruscamente. Cuando se alcanza un cierto nivel, el giro debe realizarse sin
previo aviso a la orden de otra persona.
La progresión de ejercicios empieza con los de flexión plantar-flexión dorsal, y

gradualmente va integrando ejercicios de inversión y eversión. Los ejercicios en tabla
BAP o platos de Freeman progresan de posición de sentado a estar erguido. Los
ejercicios de saltos deben iniciarse simultáneamente sobre las dos piernas e ir
reduciéndose gradualmente al lado afectado
El atleta puede realizar ejercicios a diferentes nive les para cada una de estas
secuencias funcionales. Mientras se realiza una secuencia funcional a velocidad
media, otra puede realizarse a velocidad máxima. Un ejemplo de esto lo constituye el
atleta que corre a velocidad máxima en las rectas de la pista, mientras que traza
467
figuras en ocho a mitad de velocidad. Una vez se alcanzan los límites superiores de
todas las secuencias, el atleta puede retornar a la práctica del deporte con ciertas
limitaciones, sin dejar de lado la educación inicial y los ejercicios fundamentales.
Finalmente, si el atleta tolera la práctica completa sin que se resienta la parte afectada,
podrá reincorporarse a la competición.
8.10 Rehabilitación de las lesiones del pie
8.10.1 Pronación
La mayor parte de estos movimientos de pronación se producen como mecanismos

de compensación para las relaciones óseas anómalas del pie. Muchas de estas
deformidades son el resultado de una rotación errónea de la articulación durante la
embriología. Root y cois enumeran seis defectos congénitos que pueden causar la
pronación:
o Varo de la parte delantera del pie

o Hilera externa flexionada en sentido plantar
o Valgo de la parte delantera del pie:
o Inestabilidad lateral durante la propulsión causada por una hilera externa
flexionada en sentido plantar
o Varo de la parte trasera del pie.
o Equino de la articulación del lóbulo.
Varo y valgo de la parte anterior del pie. Subotnick identificó el varo de la parte
delantera del pie como principal causa de la pronación". Su efecto en la parte
proximal del pie y en la extremidad se puede ver en la ilustración 226. El valgo de
la parte anterior del pie hace que el pie se torne rígido a medida que la
articulación mediotarsiana se torna más oblicua (ilustración 227). Este pie no está
bien dispuesto para absorber el dolor, y también puede contribuir a un incremento
468
de la incidencia de los esguinces de ligamento lateral cuando el pie gira hacia

fuera. El valgo y el varo de la parte delantera del pie se tratan más a fondo en el
apartado de revisión de este capítulo.
Revisión. Posición subastragalina neutra. El atleta debe estar en posición de

decúbito prono con el tercio distal de la pierna suspendido más allá del borde de la
mesa (ilustración 228). Hay que trazar una línea que biseccione la pierna desde el
arranque de la unión musculotendinosa del gasirocnemio a la porción distal del
calcáneo" (ilustración 229). Con el atleta todavía en posición de decúbito prono, el
terapeuta deportivo palpa el astrágalo mientras se realizan movimientos de inversión
y eversión de la parte anterior del pie. Con un dedo se debe palpar el astrágalo en la
zona anterior del peroné y con otro dedo la porción anterior del maléolo medial
(ilustración 230). La posición en la que el astrágalo tiene una prominencia igual a
ambos lados se considera como la posición subastragalina neutra. Root. Orien y
Weed la describen como la posición de la articulación subastragalina en la que no
está pronada ni supinada. Es la posición estándar en la que se debe colocar el pie
para examinar deformidades. En esta posición, las líneas de la pierna y el calcáneo
deben formar una línea recta. Cualquier variación se considera una deformidad en
varo o valgo de la parte posterior del pie. La más común es la deformidad en varo de
la parte posterior del pie". Una desviación de 2 a 3o se considera normal".
Otro método para determinar la posición subastragalina neutra utiliza las líneas
anteriormente trazadas sobre la pierna y en la pune posterior del talón. Con el atleta
en decúbito prono, el talón se mueve hasta una posición de eversión e inversión
completas y se toman medidas en cada posición. Se loman los ángulos de las dos
líneas en cada extremo. Se considera que la posición neutra está alejada en dos
tercios de la inversión máxima o en un tercio de la eversión máxima. Un pie normal
realiza un movimiento de pronación a 6-8° de la posición neutra. Por ejemplo, a partir
de la posición neutra un pie realiza una inversión de 27° y una eversión de 3o. La
posición en la que el pie no está en pronación ni en supinación es el punto en el que
el calcáneo está invertido a 7°. Relación parte anterior parte posterior del pie. Una
469
vez colocada la articulación subastragalina en posición neutra, se debe iniciar una

flexión dorsal leve observando las cabezas metatarsianas en relación con la super-
ficie plantar del calcáneo. El varo de la parle delantera del pie es una deformidad
ósea en la que las cabezas metatarsianas se invierten en relación con el plano del
calcáneo (ilustración 231). Según Subotnick el varo de la parte anterior del pie es la
causa más común de una pronación excesiva. El valgo de la parle anterior del pie es
una posición en la que los metatarsianos laterales realizan un movimiento de
eversión en relación con la parte posterior del pie (ilustración 232). Estas
deformidades de la parte anterior del pie son benignas en una posición en la que no
se soporta peso; pero, mientras el individuo está erguido, el pie o las cabezas
metaiarsianas deben llegar al pie para soportar peso. Este movimiento se lleva a
cabo con una oscilación descendente e interna del a.strágalo y una eversión del
calcáneo para un varo de la parte anterior del pie. Para el valgo de esta misma parte,
el calcáneo se invierte y el astrágalo se abduce y se flexiona en sentido dorsal.
McPoil, Knecht y Schmit- observaron que dicho valgo era la deformidad de la parte
delantera más frecuente en su grupo de control.
En una deformidad en varo de la parte posterior del pie cuando éste está en una
posición subastragalina neutra en la que no debe soportar peso, las cabezas
metaiarsianas mediales se invienen como en un varo de la parte anterior del pie, y el
calcáneo también está en una posición invertida. Para colocar el pie plano mientras
se soporta peso, la articulación subastragalina debe estar en posición de pronación
(ilustración 233).
Las deformaciones óseas mínimas de la parte anterior del pie tienen escaso efecto
sobre la función de éste. Cuando el varo o el valgo de esta zona es demasiado
grande, el pie compensa la situación por medio de movimientos anómalos para
soportar peso.
470
Fig. 227 Diagrama de los efectos del valgo de la

parte anterior del pie.
Fig. 226 Diagrama de los efectos del varo

de la anterior del pie.
Fig. 228 Posición de revisión para hayar la Fig. 229 Línea de bisección del
posición neutra. gastrocnemio y el calcáneo posterior.
471
Fig. 230 Palpación del astrágalo para Fig. 231 Varo de la parte anterior del pie.
determinar la posición neutra Comparación de las posiciones neutra y de
soporte de peso
Fig. 232 Valgo de la parte anterior del pie. Fig. 233 Varo de la parte posterior del pie.
Comparación de las posiciones neutra y de Comparación de las posiciones neurra y de
soporte de peso soporte de peso
472
Fig. 234 Eversión del calcáneo que indica Fig. 236 Medición del diferencial escafoideo
pronación
8.10.1.1Identificación de atletas con pronación excesiva
Un análisis biomecánico exhaustivo del pie y de la extremidad inferior debe

identificar las deformidades que requieren movimientos compensatorios anómalos.
Se pueden tener en cuenta varias claves extrínsecas que indican pronación. La
eversión excesiva del calcáneo en posición erguida índica pronación (ilustración
234). La rotación interna prolongada o excesiva es otro de los signos de pronación.
Esta rotación interna puede causar un agravamiento de los síntomas en la espinilla
o la rodilla, en especial en los deportes repetitivos como correr. La pronación va
acompañada de un descenso del arco medial. Puede medirse como diferencial
escafoideo'' la diferencia entre la altura del suelo u la tuberosidad escafoidea en
una posición en la que no se soporta peso y esta altura en una posición en la que
se soporta peso (ilustración 235). Como ya hemos dicho el astrágalo se flexiona en
sentido plantar y se aduce con la pronación. Puede verse como una protuberancia
medial de la cabeza astragalina (ilustración 236). Esta misma aducción astragalina
provoca un incremento de la concavidad por debajo del maléolo lateral visto desde
atrás, mientras el calcáneo realiza un movimiento de eversión (ilustración 237).
473
Fig. 236 Protuberancia medial de la cabeza astragalina indicativa de pronación
8.10.2 Ortosis
Parece ser que todos los problemas de la extremidad inferior se han tratado en un
momento u otro por medio de una terapia ortopédica. El uso de las ortosis para el
control de las deformidades del pie ha sido tema de discusión durante muchos años.
El pie normal funciona de forma óptima cuando no hay ninguna deformidad que lo
predisponga a sufrir una lesión o agrave las lesiones existentes. Las ortosis se
utilizan para controlar los movimientos compensatorios anómalos del pie «llevando el
suelo hasta el pie».
Fig. 237 Concavidad debajo del maléolo lateral

que indica pronación
474
El pie funciona de forma óptima en posición neutra. Ofreciendo apoyo de forma que
el pie no tenga que moverse de forma anómala, un dispositivo ortopédico debe evitar
los problemas de compensación. Si los problemas ya se han producido, la ortopedia
ofrece una plataforma de apoyo para que los tejidos blandos puedan recuperarse
como es debido sin sufrir un estrés excesivo.
Esencialmente hay tres tipos de dispositivos ortopédicos.
I. Almohadillas y plantillan de fieltro suave y flexible. Estos implementos blandos se

elaboran sin problema alguno y son aconsejables para los síndromes leves de
sobrecarga. Las plantillas son especialmente útiles en el calzado, como las
zapatillas de clavos y las botas de esquí, que es demasiado estrecho para
albergar un dispositivo ortopédico.
2. Dispositivos ortopédicos semirrígidos hechos de plásticos térmicos flexibles, goma
o cuero (ilustración 238). Este tipo de ortosis se prescribe a atletas que tienen
síntomas de mayor intensidad. Estos dispositivos ortopédicos se elaboran a partir
de un molde neutro. Los atletas cuyos
deportes requieren velocidad o salto los
toleran bien.
3. Los dispositivos ortopédicos rígidos o

funcionales se hacen de plástico duro y
también requieren un molde neutro
Fig. 238 Ortosis semirìgida
(ilustración 239).
Estos dispositivos permiten controlar la mayoría de los síntomas de sobre uso. A

pesar de los argumentos que aparecen en la bibliografía, este autor ha observado
que la terapia ortopédica es de extraordinaria utilidad en el tratamiento de muchos
problemas de la extremidad inferior. Esta opinión viene avalada por diversos estudios
clínicos.
475
Fig. 239 Ortosis dura
Fig. 240 Molde ortopédico bajo el pie mientras Fig. 241 Recortar el exceso de material del
el paciente está sentado dispositivo ortopédico
476
8.10.3 Fascitis plantar
El dolor de talán es un problema muy común tanto entre la población atlética como
entre la no atlética. Este fenómeno se achaca a diversas etiologías, incluyendo los
espolones calcáneos, la irritación de la fase i a plantar y la bursitis. Fascitis plantar
es un término general que suele utilizarse para describir el dolor en el arco y el talón
proximales. Las quejas son similares: un dolor inicial en el arco medial y en el talón
distal medial que se traslada hacia una distribución má.s central o lateral a medida
que avanza el problema. Este dolor es particularmente problemático al levantarse de
la cama o al soportar peso después de haber estado sentado durante un largo perío-
do. La terapia ortopédica es muy útil en el tratamiento de este problema. Este autor
ha observado que las ortosis blandas en combinación con ejercicios pueden reducir
significativamente el nivel de dolor de estos pacientes. Una ortosis blanda funciona
mejor que una rígida. En la ortosis se debe elaborar un espacio especialmente
profundo para el Talón. El dispositivo ortopédico debe llevarse en lodo momento, en
especial al levantarse de la cama por la mañana. Hay que aconsejar al atleta que se
lo calce en vez de andar descalzo. Cuando no se tiene acceso a una ortosis blanda,
un vendaje con cinta adhesiva puede reducir los síntomas. Un sencillo vendaje con
cinta adhesiva del arco o un vendaje alternativo suelen permitir al paciente
deambular sin dolor. Es conveniente realizar estiramientos enérgicos del tendón de
Aquilcs. en combinación con un ejercicio para estirar la fascia plantar en el arco. El
viejo ejercicio de rodar el arco sobre un rodillo de cocina suele dar buenos
resultados. El atleta debe cuidarse de no realizar el movimiento de rotación hasta el
área del tobillo, ya que de este modo se puede agravar el problema. Otra forma de
estiramiento es la utilización del mecanismo «sin viento» para la flexión dorsal
controlada de la articulación talocrural y el estiramiento de las metatar-sofalángieas
(MF). Los ejercicios que aumentan la flexión dorsal del dedo gordo del pie también
son útiles en este problema. Síndrome de túnel tarsiano: El túnel tarsiano es un
área vagamente definida en torno al maléolo mediaJ y rodeada por el retináculo. que
une el nervio tibial. La pronación, los problemas de sobreuso como la tendinitis y el
traumatismo pueden causar problemas neurovasculares en el tobillo y el pie. Los
477
síntomas pueden variar e ir acompañados de dolores, entumecimiento y parestesia

en el tobillo medial y en la planta del pie. Es posible que se observe sensibilidad en
el área del nervio tibial tras el maléolo tibial. El control del pie neutro puede aliviar
los síntomas en los casos menoh complejos. A menudo se recurre a la cirugía si los
síntomas no remiten con el tratamiento conservador o si se observa debilidad en los
flexores de los dedos de los pies.
478
IX. Facilitación neuromuscular propioceptiva
La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) es un enfoque del ejercicio

terapéutico basado en los principios de la anatomía y la neurofisiología funcionales
humanas. Utiliza información propioceptiva, cutánea y auditiva para producir mejoras
funcionales de la respuesta motora, y puede ser un elemento vital en el proceso de
rehabilitación de muchas lesiones relacionadas con el deporte. Estas técnicas se han
recomendado para aumentar la fuerza, la flexibilidad y la amplitud de movimiento.
Este estudio debe ser una guía para que el terapeuta deportivo utilice los principios y
las técnicas de FNP como componentes de un programa de rehabilitación.
9.1 Bases neurofisiológicas de la FNP
Las técnicas terapéuticas de FNP se utilizaron inicialmente en el tratamiento de

pacientes con parálisis y trastornos neuromusculares. La mayoría de los principios
en que se basan las técnicas de ejercicio terapéutico modernas pueden atribuirse a
los trabajos de Sherrington, que fue el primero en definir los conceptos de facilitación
e inhibición.
Un impulso que baja por el tracto corticoespinal o un impulso aferente que sube de
los receptores periféricos en el músculo causa una descarga de impulsos, que tiene
como resultado la descarga de un número limitado de neuronas motoras específicas,
así como la de neuronas motoras circundantes adicionales (anatómicamente
cercanas) en el área del margen subliminal. Se dice que un impulso que causa el
reclutamiento y la descarga de neuronas motoras adicionales es facilitador. Por el
contrario, cualquier estímulo que haga que las neuronas motoras abandonen la zona
de descarga y se alejen del margen subliminal se considera inhibitorio". La
facilitación tiene como resultado un aumento de la excitabilidad de las neuronas
motoras. Por tanto, la función de los músculos débiles se vería ayudada por la
facilitación, y la espasticidad muscular disminuiría con la inhibición.
479
Sherrington consideró que los impulsos transmitidos desde los receptores de

estiramiento periféricos a través del sistema aferente eran la influencia más intensa
sobre las motoneuronas alfa. Por tanto, el terapeuta deportivo debe ser capaz de
modificar la información de los receptores periféricos, influyendo de este modo en la
excitabilidad de las neuronas motoras alfa. La descarga de las neuronas motoras
puede facilitarse por medio de la estimulación periférica, que hace que los impulsos
aferentes entren en contacto con la neuronas estimuladoras, lo que resulta en un
aumento del tono muscular o de la fuerza de contracción voluntaria. Las neuronas
motoras también pueden inhibirse por medio de la estimulación periférica, que es
causante de que los impulsos aferentes entren en contacto con las neuronas
inhibidoras, lo que provoca una relajación muscular y permite el estiramiento del
músculo. Para hacer referencia a cualquier técnica en la que se usa información de
los receptores periféricos para facilitar o inhibir, hay que utilizar el término FNP.
Fig. 242 Represnetación esquemática del reflejo de

estiramiento
480
Los principios y las técnicas de FNP aquí descritos están basados principalmente en
los mecanismos neurofisiológicos que implican el reflejo de estiramiento. El reflejo de
estiramiento implica dos tipos de receptores:
(1) husos neuromusculares que son sensibles al cambio de longitud, así como al
ritmo de cambio de longitud de la fibra muscular
(2) órganos tendinosos de Golgi, que detectan cambios de tensión (ilustración 242).
El estiramiento ejercido sobre un músculo causa un aumento de la frecuencia de los

impulsos transmitidos a la médula espinal desde el huso neuromuscular, que a su
vez produce un aumento de la frecuencia de los impulsos nerviosos motores que
regresan a ese mismo estiramiento. No obstante, el desarrollo de una tensión
excesiva en el músculo activa los órganos tendinosos de Golgi, cuyos impulsos
sensitivos son transportados de regreso a la médula espinal. Estos impulsos tienen
un efecto inhibidor sobre los impulsos motores que regresan a los músculos y, por
tanto, hacen que dichos músculos se relajen.
Dos fenómenos neurofisiológicos ayudan a explicar la facilitación e inhibición de los

sistemas neuromusculares. El primero de ellos es conocido como inhibición
autógena, y se define como la inhibición mediada por fibras aferentes de un músculo
extendido que actúa sobre las motoneuronas alfa que abastecen ese músculo,
causando de este modo su relajación. Cuando se extiende un músculo, las neuronas
motoras que lo abastecen reciben impulsos de excitación e inhibición de los
receptores. Si el estiramiento continúa durante un período de tiempo levemente
prolongado, las señales inhibidoras de los órganos tendinosos de Golgi acaban por
anular los impulsos de excitación y, por tanto, causan la relajación. Puesto que
mientras las neuronas motoras inhibidoras reciben impulsos de los órganos
tendinosos de Golgi, el huso neuromuscular crea una excitación refleja inicial que
conduce a la contracción, aparentemente los órganos tendinosos de Golgi envían
impulsos inhibidores que duran lo que el aumento de la tensión (como resultado del
estiramiento pasivo o la contracción activa) y acaban por dominar los impulsos más
481
débiles del huso neuromuscular. Esta inhibición parece proteger el músculo contra las
lesiones de las contracciones reflejas resultantes del estiramiento excesivo.
Un segundo mecanismo, conocido como inhibición recíproca, se encarga de las

relaciones de los músculos agonistas y antagonistas (ilustración 243). Los músculos
que se contraen para producir el movimiento de la articulación se denominan
agonistas, y el movimiento resultante recibe el nombre de patrón agonista. Los
músculos que se extienden para dejar que se produzca el patrón agonista se
denominan antagonistas. El movimiento que se produce en sentido directamente
opuesto al patrón agonista se llama patrón antagonista.
Cuando las neuronas motoras del músculo agonista reciben impulsos de excitación
de los nervios aferentes, las neuronas motoras que abastecen los músculos anta-
gonistas quedan inhibidas a causa de los impulsos aferentes. Por tanto, la
contracción o la extensión prolongada del músculo antagonista debe provocar re-
lajación o inhibir el músculo agonista. Del mismo modo, una rápida extensión del
músculo antagonista facilita una contracción del agonista. Para facilitar o inhibir la
movilización, la FNP se basa en los actos de estos grupos musculares agonistas y
antagonistas.
Hay que hacer una última aclaración respecto a la inhibición autógena y recíproca.
Las neuronas motoras de la médula espinal siempre reciben una combinación de
impulsos de inhibición y excitación de los nervios aferentes. El que estas neuronas
motoras se exciten o se inhiban dependerá de la proporción de estos impulsos
entrantes.
Se han propuesto varios enfoques diferentes del ejercicio terapéutico en base a los
principios de facilitación e inhibición. Entre estos se cuentan el método de Bobath, el
de Brunnstrom, el de Rood y el método de Knott y Voss, que estos autores
denominaron facilitación neuromuscular propioceptiva. Aunque cada una de estas
técnicas es importante y resulta útil, el enfoque de FNP de Knott y Voss es
482
probablemente el que hace un uso más explícito de la estimulación propioceptiva.
Fig. 243 Representación esquemática de la inhibición recíproca
10.2 Fundamentos para la utilización de la FNP
Como enfoque positivo de la rehabilitación de lesiones, la FNP tiene como objetivo

aquello que el paciente puede hacer físicamente dentro de las limitaciones de la
lesión. Su utilización óptima es quizá para reducir las deficiencias de fuerza,
flexibilidad y coordinación, en respuesta a las necesidades a las que debe hacer
frente el sistema neuromuscular.
El cuerpo tiende a responder a las necesidades que se le imponen. Los principios de

la FNP intentan ofrecer una respuesta máxima para aumentar fuerza, flexibilidad y
coordinación. Estos principios deben aplicarse teniendo en cuenta su conveniencia
para alcanzar un objetivo en particular. No hay duda respecto a que la actividad
483
continuada durante un programa de rehabilitación es esencial para mantener o

aumentar la fuerza o la flexibilidad. Por tanto, un programa intenso debe ofrecer el
mayor potencial de recuperación posible.
El enfoque de la FNP es holístico e integra los aspectos sensoriales, motores y

psicológicos de un programa de rehabilitación. Incorpora actividades reflejas de los
niveles vertebrales y superiores, inhibiéndolas o facilitándolas según sea apropiado.
El cerebro sólo reconoce un movimiento articular tosco y no una acción muscular

individual. Además, la fuerza de una contracción muscular es directamente
proporcional a las unidades motoras activadas. Por tanto, para aumentar la fuerza de
un músculo, se debe
Estimular el mayor número posible de unidades motoras para reforzar las fibras
musculares restantes910. Esta «irradiación», o efecto de desbordamiento, puede pro-
ducirse cuando los grupos musculares más fuertes ayudan a los grupos más débiles
a llevar a cabo un movimiento concreto. Esta cooperación conduce al objetivo de la
rehabilitación de recuperar una función óptima. Para alcanzar el objetivo definitivo,
deben aplicarse los siguientes principios de FNP.
10.3 Principios básicos de FNP
Margret Knott, en su texto sobre FNP, insistió más en la importancia de los principios
que en la de las técnicas específicas de un programa de rehabilitación. Estos
principios son las bases de FNP a los que se debe supeditar cualquier técnica
específica. La aplicación de los siguientes principios puede propiciar las respuestas
deseadas en el tratamiento de un paciente.
o Hay que informar al paciente sobre los patrones de FNP en lo relativo a las
posiciones inicial y terminal. El terapeuta deportivo debe dar instrucciones
breves y sencillas. Los patrones deben utilizarse junto con otras técnicas para
aumentar los efectos del tratamiento.
484
o En el aprendizaje de los patrones, al paciente le puede servir de gran ayuda

mirar el movimiento de la articulación. Este estímulo visual ofrece al paciente
una retroalimentación para el control de dirección y posición.
o Las indicaciones verbales se utilizan para coordinar el esfuerzo voluntario con
respuestas reflejas. Las órdenes deben ser tajantes y sencillas. Las órdenes
que más suelen utilizarse en las técnicas de FNP son «tirar» y «empujar», que
solicitan una contracción isotónica; «mantener», que implica una contracción
isométrica, y «relajar».
o El contacto manual con la presión apropiada es esencial para influir en la
dirección del movimiento y facilitar la respuesta máxima, porque las respuestas
reflejas se ven extraordinariamente afectadas por los receptores de presión.
El contacto manual debe ser firme y llevarse a cabo con confianza para dar al
paciente sensación de seguridad. Una respuesta de movimiento puede
facilitarse colocando la mano sobre el músculo que se está contrayendo para
facilitar un aumento de la fuerza.
o La mecánica y la colocación corporal apropiadas del terapeuta deportivo son
esenciales para aplicar presión y resistencia. El terapeuta deportivo debe
colocarse en una posición que acomode el patrón de movimiento diagonal,
con las rodillas dobladas y cerca del paciente, de modo que la resistencia se
pueda aplicar fácilmente a través de toda la amplitud.
o La cantidad de resistencia ofrecida debe facilitar una respuesta máxima que
permita un movimiento suave y coordinado. La resistencia apropiada depende
en gran medida de las capacidades del paciente. También puede cambiar en
diferentes puntos a lo largo de la amplitud de movimiento. La resistencia
máxima puede utilizarse con aquellas técnicas que usan las contracciones
isométricas para restringir el movimiento en un punto específico; también
puede utilizarse en las contracciones isotónicas a través de una amplitud de
movimiento completa.
o El movimiento de rotación es un componente crítico de todos los patrones de
FNP porque sin él la contracción máxima es inviable.
o La cadencia normal es la secuencia de contracción muscular que se produce
485
en cualquier actividad motora normal que resulta en un movimiento coor-

dinado. Los movimientos distales de los patrones deben producirse en primer
lugar. Los componentes de movimiento distal deben completarse como muy
tarde a medio camino del patrón de FNP total. Para lograrlo, hay que
sincronizar las órdenes verbales apropiadas con las órdenes manuales. La
cadencia normal puede utilizarse con resistencia máxima o sin resistencia por
parte del terapeuta deportivo.
o La sincronización para dar énfasis se utiliza principalmente con las
contracciones isotónicas. Este principio superpone la resistencia máxima, en
puntos específicos de la amplitud, sobre, patrones de facilitación, permitiendo
la irradiación o desbordamiento de los componentes más débiles del patrón de
movimiento. De esto modo, se hace hincapié en los componentes más fuertes
para facilitar los componentes más débiles de un patrón de movimiento.
o Se pueden facilitar articulaciones específicas utilizando tracción o
aproximación. La tracción despliega las coyunturas, y la aproximación las
junta. Ambas técnicas estimulan los propioceptores articulares. La tracción
aumenta la respuesta muscular, promueve el movimiento, ayuda en las
contracciones isotónicas y se utiliza en la mayoría de los movimientos de
flexión en contra de la fuerza de la gravedad. La tracción debe mantenerse
durante todo el patrón. La aproximación aumenta la respuesta muscular,
promueve la estabilidad, ayuda en las contracciones isométricas y se utiliza
principalmente con los movimientos de extensión (asistidos por la gravedad).
La aproximación puede ser rápida o gradual y puede repetirse durante un
patrón. Haciendo que el músculo realice una extensión rápida antes de la
contracción muscular, se facilita que el músculo responda con mayor fuerza a
los mecanismos del reflejo de estiramiento. Se consiguen unos resultados
especialmente eficaces estirando de forma simultánea todos los componentes
de un movimiento. No obstante, esta extensión rápida puede estar
contraindicada en muchos procesos ortopédicos, porque se pueden superar
los límites de extensibilidad de una unidad músculotendinosa o una estructura
articular lesionada, agravando de este modo la lesión
486
10.4 Técnicas de FNP
Cada uno de los principios antes descritos deben ser aplicados a las técnicas de FNP
específicas. Estas técnicas pueden utilizarse en un programa de rehabilitación para
aumentar la fuerza o para facilitar un grupo muscular agonista en concreto, o para
extender o inhibir el grupo antagonista. La elección de una técnica específica
depende de los déficits de un paciente en particular. Las técnicas específicas o las
combinaciones de técnicas deben escogerse en base al problema del paciente.
10.4.1 Técnicas de potenciación.
Las siguientes técnicas son las que suelen utilizarse para el desarrollo de la fuerza,
la resistencia y la coordinación musculares.
o La contracción repetida es útil cuando un paciente tiene debilidad en un punto

específico o a través de toda la amplitud de movimiento. Se utiliza para
corregir desequilibrios que tienen lugar dentro de la amplitud, repitiendo la
parte más débil de toda la amplitud. El paciente se mueve de forma isotónica
contra una resistencia máxima repetidamente hasta que se detecta fatiga en
los componentes más débiles del movimiento. Cuando la fatiga de los
componentes más débiles resulta aparente, una extensión en ese punto de la
amplitud debe facilitar los músculos más débiles, de modo que se logre un
movimiento más suave y coordinado. Una vez más, una extensión rápida
puede estar contraindicada en caso de lesiones musculoesqueléticas. La
cantidad de resistencia al movimiento ejercida por el terapeuta deportivo debe
modificarse para acomodar la fuerza del grupo muscular. Se le ordena al
paciente que empuje utilizando el músculo agonista concéntrica y excéntri-
camente a través de la amplitud de movimiento.
o La inversión lenta implica una contracción isotónica del músculo antagonista,

seguida inmediatamente por una contracción isotónica del agonista. La
487
contracción inicial del grupo muscular antagonista facilita la adecuada

contracción de los músculos agonistas. La técnica de inversión lenta se puede
utilizar para desarrollar una amplitud de movimiento activa de los agonistas y
una sincronización normal y recíproca de antagonistas y agonistas, que resulta
esencial para un movimiento coordinado normal. Se le debe ordenar al pa-
ciente que empuje contra una resistencia máxima utilizando el antagonista y
que después estire utilizando el agonista. El empuje antagonista inicial facilita
una contracción agonista adecuada.
o La técnica de inversión lenta-mantenimiento es una contracción isotónica del

agonista, seguida de inmediato por una contracción isométrica, con una orden
de mantener verbalizada al final de cada movimiento activo. La dirección del
patrón se invierte, utilizando la misma secuencia de contracción sin relajación
antes de cambiar al patrón antagonista. Esta técnica puede ser especialmente
útil en el desarrollo de la fuerza en un punto específico de la amplitud de
movimiento.
o La estabilización rítmica utiliza una contracción isométrica del agonista,

seguida por una contracción isométrica del antagonista para producir la
cocontrac-ción y la estabilidad de los dos grupos musculares opuestos. La
orden que siempre se da es «mantener», y se ofrece resistencia al
movimiento en ambas direcciones. La estabilización rítmica tiene como
resultado un aumento de la fuerza de resistencia hasta un punto en que la
posición no se puede quebrar. El mantenimiento de la posición debe hacer
hincapié en la cocontracción de agonistas y antagonistas.
o La técnica de iniciación rítmica implica un progresión del movimiento pasivo al

movimiento activo asistido, y después al movimiento activo a través del patrón
agonista. El movimiento es lento, reaüza la amplitud de movimiento disponible
y evita la activación de un estiramiento rápido. Se utiliza para pacientes que
no son capaces de iniciar el movimiento y que tienen una amplitud de
488
movimiento limitada debido al aumento de tono. También se puede utilizar

para enseñar al paciente un patrón de movimiento.
10.4.2 Técnicas de estiramiento.
Las siguientes técnicas deben utilizarse para aumentar la amplitud de movimiento, la

relajación y la inhibición.
o La técnica de contraer-relajar es un tipo de estiramiento que mueve la parte

corporal de forma pasiva hacia el patrón agonista. Se le dan instrucciones al
paciente de que empuje contrayendo el antagonista (músculo que se
extenderá) de forma isotónica contra la resistencia del terapeuta deportivo.
Después, el paciente relaja el antagonista mientras el terapeuta mueve la
parte del cuerpo de forma pasiva a través de un intervalo tan largo como sea
posible de la amplitud de movimiento, hasta el punto en que se vuelve a
percibir limitación. Esta técnica de contraer-relajar es beneficiosa cuando la
amplitud de movimiento está limitada por la rigidez muscular.
o La técnica de mantener-relajar es muy similar a la de contraer-relajar.

Empieza con una contracción iso-métrica del antagonista (músculo que se
estirará) contra una resistencia, seguida de una contracción concéntrica del
músculo agonista combinada con una leve presión del terapeuta deportivo,
para producir un estiramiento máximo del antagonista. Esta técnica consiste
en una tensión muscular apropiada en un lado de una articulación y puede
utilizarse con el agonista o el antagonista.
o La técnica de inversión lenta-mantenimiento-relajación empieza con una

contracción isotónica del agonista, que a menudo limita la amplitud de
movimiento en el parrón agonista, seguida por una contracción isométrica del
antagonista (músculo que se estirará) durante la fase de empuje. Durante la
fase de relajación, los antagonistas se relajan mientras los antagonistas se
489
contraen, causando movimiento en la dirección del patrón agonista y estirando

de este modo el antagonista. Esta técnica, como las de contraer-relajar y
mantener-ralajar, es útil para aumentar la amplitud de movimiento cuando el
factor de limitación principal es el grupo muscular antagonista.
Puesto que el objetivo de la rehabilitación en la mayoría de las lesiones relacionadas
con el deporte es la restauración de la fuerza a través de una amplitud de
movimiento completa y sin restricciones, algunas de estas técnicas suelen
combinarse en secuencia para lograr este objetivo. La ilustración 244 muestra una
técnica de estiramiento de FNP.
10.4.3 Patrones de FNP
Los patrones de FNP están realacionados con el movimiento tosco en oposición a

las acciones musculares específicas. Las técnicas previamente identificadas pueden
superponerse sobre cualquiera de los patrones de FNP. Las técnicas de FNP se
componen de patrones de ejercicio tanto en rotación como oblicuos, que son
similares a los movimientos requeridos en la mayoría de los deportes y en las
actividades cotidianas.
Fig. 244 Técnicas de estiramiento FNP
490
Los patrones de ejercicio son movimientos de tres componentes: flexión-extensión,

abducción-aducción y rotación interna-externa. El movimiento humano está pautado
y rara vez implica movimientos rectos porque todos los músculos son de naturaleza
espiral y están dispuestos en direcciones oblicuas.
Los patrones de FNP descritos por Knott y Voss implican movimientos definidos
oblicuos y en rotación de las extremidades superiores e inferiores, la parte superior
y la parte inferior del tronco y el cuello. El patrón de ejercicio se inicia con los grupos
musculares en posición extendida o alargada. A continuación, se contrae el grupo
muscular, moviendo la parte corporal a través de la amplitud de movimiento hasta
una posición de acortamiento. Tanto las extremidades superiores como las
inferiores tienen dos patrones distintos de movimiento en diagonal u oblicuos para
cada parte del cuerpo, denominados patrones diagonal 1 (DI) y diagonal 2 (D2).
Estos patrones diagonales se subdividen en DI movimiento hacia flexión, DI
movimiento hacia extensión, D2 movimiento hacia flexión y D2 movimiento hacia
extensión. Las ilustraciones 245 y 246 ejemplifican los patrones de FNP para las
extremidades superiores e inferiores, respectivamente. Estos patrones reciben su
denominación de acuerdo con los pivotes proximales en el hombro o la cadera (por
ejemplo, articulación glenohumeral o articulación coxofemoral).
Los cuadros 47 y 48 describen movimientos específicos en los patrones DI y D2

para las extremidades superiores. Las ilustració 252 muestran posiciones iniciales
y terminales para cada uno de los patrones diagonales de la extremidad superior.
491
Fig. 245 Patrones de FNP de la extremidad superior
Fig. 246 Patrones de FNP de la extremidad inferior

492
Tabla 47. Patrones de movimiento DI de la extremidad superior

Movimiento hacia flexión Movimiento hacia extensión
Parte corporal Posición inicia] Posición Posición inicial Posición

terminal (ilustración 247) terminal
(ilustración 248)
Hombro Extendido Flexionado Flexionado Extendido

Abducido Rotado Aducido Aducido Abducido
internamente Rotado Rotado externamente Rotado
externamente internamente
Escápula Deprimida Flexionada Elevada Deprimida

Retractada Protractada Protractada Retractada
Rotada en Rotada en Rotada en Rotada en
sentido sentido sentido sentido
descendente ascendente ascendente descendente
Antebrazo Pronado Supinado Supinado Pronado
Muñeca Extendida en Flexionada en Flexionada en Extendida en

sentido cubital sentido radial sentido radial sentido cubital
Dedos Extendidos Flexiondos Flexionado Extendidos

Abducidos Aducidos s Aducidos Abducidos
Posición de la Izquierda y superficie volar inferior Mano izquierda en la parte de atrás del
mano del de la mano - Mano derecha bajo el brazo codo sobre el húmero - Mano derecha
terapeuta en la fosa cubital del codo en el dorso de la mano
deportivo* Orden Tirar Empujar
verbal
* Para el brazo derecho del atleta.
493
Tabla 48. Patrones de movimiento D2 de la extremidad superior
Posición
Posición inicial Posición inicial Posición terminal
Parte corporal terminal
(ilustración 249) (ilustración 251) (ilustración 252)
(ilustración 250)
Hombro Extendido Flexionado Flexionado Extendido

Aducido Abducido Abducido Aducido
Rotado internamente Rotado Rotado externamente Rotado internamente
externamente
Deprimida Elevada Elevada Deprimida

Protractada Rotada Retractada Retractada Protractada
Escápula i 1 en sentido Rotada en Rotada en Rotada en
descendente sentido sentido sentido
ascendente ascendente descendente
Antebrazo Pronado Supinado Supinado Pronado
Muñeca Flexionada en sentido Extendida en Extendida en Flexionada en sentido
cubital sentido radial sentido radial cubital
Dedos Flexionados Extendios Extendidos Flexionados

Aducidos Abducidos Abducidos Aducidos
Posición de la Mano izquierda en la parte posterior Mano izquierda en la superficie volar del
mano del del húmero - Mano derecha sobre húmero - Mano derecha en la fosa
terapeuta el dorso de la mano cubital del codo
deportivo* Empujar Tirar
Orden verbal
* Para el brazo derecho del atleta.
494
Fig. 247 Patrón de movimiento D1 de la Fig. 248 Patrón de movimiento D1 de la extremidad

extremidad superior desplazándose hacia la superior desplazándose hacia la extensión. Posición
extensión. Posición inicial. terminal
Fig. 249 Patrón de movimiento D2 de la Fig. 250 Patrón de movimiento D2 de la extremidad

extremidad superior desplzándose hacia la superior desplazándose hacia la flexión. Posición
flexión. Posición inicial terminal
Fig. 251 Patrón de movimiento D2 de la

extremidad superior desplzándose hcia la
extensión. Posición inicial
495
Fig. 252 Patrón de movimiento D2 de la Fig. 253 Patrón de movimiento D1 de la

extremidad superior desplazándose hacia la extremidad inferior desplazándose hacia la
extensión. Posición terminal flexión. Posición inicial
Fig. 254 Movimiento D1 de la extremidad inferior

desplazandose en flexión.
496
Fig. 255 Patrón de movimiento D1 de la extremidad superior

e inferior desplazándose hacia la flexión. Posición inicial
497
Tabla 49. Patrones de movimiento DI de la extremidad inferior
Parte corporal Posición inicial Posición Posición inicial Posición terminal

(ilustración 253) terminal (ilustración (ilustración 256)
(ilustración 254) 255)
Cadera Extendida Abducida Flexionada Flexionada Extendida Abducida

Rotada internamente Aducida Aducida Rotada internamente
Rotada Rotada
externamente externamente
Rodilla Extendida Flexionada Flexionada Extendida

Posición de la Rotada externamente Rotada Rotada Rotada externamente
tibia internamente internamente
Tobillo y pie Flexión plantar Flexión Flexión Flexión

Evertida dorsal dorsal plantar
Invertida Invertida Evertida
Dedos de los Flexionados Extendidos Extendidos Flexionados
pies
Posición de Mano derecha sobre la superficie Mano derecha sobre la superficie
la mano del dorsimedial del pie - Mano izquierda sobre lateroplantar del pie - Mano izquierda
terapeuta el muslo anteromedial cerca de la rótula sobre el muslo posterolateral cerca del
deportivo* püegue poplíteo
Orden verbal Tirar Empujar
* Para la pierna derecha del atleta.
498
Los cuadros 252 y 253 describen movimientos específicos en los patrones DI y D2

para las extremidades inferiores. Las ilustraciones 253 a 260 muestran las posiciones
iniciales y terminales para cada uno de los patrones diagonales de la extremidad
superior.
El cuadro51 describe el movimiento rotatorio de la parte superior del tronco hacia la

extensión (inclinación hacia delante) y hacia la flexión (elevación). Las ilustraciones
261 y 262 muestran las posiciones iniciales y terminales del patrón de inclinación
hacia delante de la extremidad superior en movimiento hacia flexión a la derecha. Las
ilustraciones 263 y 264 muestran las posiciones iniciales y terminales para el patrón
de elevación de la extremidad superior en movimiento hacia extensión a la derecha.
El cuadro 11-6 describe el movimiento de rotación de las extremidades inferiores en

movimiento hacia posiciones de flexión y extensión. Las ilustraciones 265 y 266
muestran el patrón de la extremidad inferior en movimiento hacia flexión a la
izquierda. Las ilustraciones 267 y 268 muestran el patrón de la extremidad inferior en
movimiento hacia extensión a la izquierda.
499
Tab la 50. Patrones de movimiento D2 de la extremidad inferior

Técnicas de facilitación neuromuscular propiocepliva
Parte corporal Posición inicial Posición terminal Posición inicial Posición terminal
(ilustración 257) (ilustración 258) (ilustración 259) (ilustración 260)
Cadera Extendida Flexionada Flexionada Extendida

Aducida Abducida Abducida Aducida
Rotada externamente Rotada Rocada internamente Rotada
internamente externamente
Rodilla Extendida Flexionada Flexionada Extendida
Posición de la Rotada externamente Rotada Rotada internamente Rotada

tibia internamente externamente
Tobillo y pie Flexión plantar Flexión Flexión Flexión

Invertida dorsal dorsal plantar
Evertida Evertida Invertida
Dedos de los Flexionados Extendidos Extendidos Flexionados

pies
Posición de la Mano derecha sobre la superficie Mano derecha sobre la superficie

mano del dorsilateral del pie - Mano izquierda medioplantar del pie - Mano izquierda
terapeuta sobre el muslo anterolateral cerca sobre el muslo posteromedial cerca del
deportivo* de la rótula pliegue poplíteo
Orden verbal Tirar Empujar
* Para la pierna derecha del atleta.
500
Los patrones de cuello implican sencillamente rotación y flexión hacia un lado

(ilustraciones 269 y 270) con extensión y rotación al lado opuesto (ilustraciones 271 y
272). El paciente debe seguir la dirección del movimiento con los ojos.
Los principios y técnicas de FNP, cuando se utilizan con patrones específicos,

pueden ser una herramienta extremadamente eficaz para la rehabilitación de las
lesiones relacionadas con el deporte. Se pueden utilizar para fortalecer músculos o
grupos musculares débiles y para aumentar la amplitud de movimiento en torno a
una articulación lesionada. Las técnicas específicas para su aplicación deben
depender de las necesidades de cada paciente y se han de modificar de acuerdo con
ellas.
Fig. 256 Patrón de movimiento D1 de la extremidad

superior e inferior desplazándose hacia la flexión. Posición
terminal
501
Fig. 257 Patrón de movimiento D2 de la extremidad Fig. 258 Patrón de movimiento D2 de la

inferior desplzándose hacia la flexión. Posición inicial extremidad inferior desplazándose hacia la
flexión. Posición terminal
Fig. 259 Patrón de movimiento D2 de la Fig. 260 Patrón de movimiento D2 de la

extremidad inferior desplzándose hacfia la extremidad inferior desplzándose hacia la
extensión. Posición inicial extensión. Posición terminal
502
Fig. 261 Patrón de movimiento de la parte superior del

tronco desplazándose hacia la extensión o inclinavción
hacia delante. Posición inicial
Fig. 262 Patrón de mov en la parte superior del tronco

desplazandose hacia la extensión o inclinándose hacia
delante. Posición terminal
503
Tabla 51. Patrones de movimiento de la parte superior del tronco
Movimiento hacia Movimiento hacia

extensión (inclinación flexión (elevación)*
hacia delante)*
Parte corporal Posición inicial Posición Posición inicial Posición

(.ilustración 11-22) terminal (ilustración 11- terminal
(ilustración 11- 24) (ilustración 11-
23) 25)
Extremidad superior Flexionada Extendida Extendida Flexionada

derecha Aducida Abducida Rotada Aducida Abducida
Rotada externamente Rotada Rotada
internamente internamente externamente
Extremidad superior Flexionada Extendida Extendida Flexionada

izquierda (la mano Abducida Aducida Abducida Rotada Aducida
izquierda sujeta el Rotada Rotada externamente Rotada internamente
antebrazo derecho) externamente internamente
Tronco Rotado y Rotado y Rotado y Rotado y

extendido hacia flexionado hacia flexionado hacia extendido hacia
la izquierda la derecha la izquierda la derecha
Cabeza Rotada y Rotada y Rotada y Rotada y

extendida hacia flexionada hacia flexionada hacia extendida hacia
la izquierda la derecha la izquierda la derecha
Posición de las manos Mano izquierda sobre la superficie Mano derecha sobre el dorso de la mano
del terapeuta anterolateral de la frente - Mano derecha derecha - Mano izquierda sobre la
deportivo sobre el dorso de la mano derecha superficie posterolateral de la cabeza
Orden verbal Tirar hacia abajo Empujar hacia arriba
* La rotación del atleta es hacia la derecha.
504
Fig. 263 Patrón e movimiento de la parte Fig. 264 Patrón de movimiento de la parte
superior del tronco desplazándose hacia a flexión superior del tronco desplazándose hacia la
o elevación. Posición inicial flexión o elevación. Posición terminal
Fig. 265 Patrón de movimiento de la parte inferior del Fig. 266 Patrón de movimiento de la parte
tronco desplzándose hacia la flexión a la izquierda. inferior del tronco desplazándose hacia la flexión
Posición inicial a la izquierda. Posición terminal
505
Tabla 52. Patrones de movimiento de la parte inferior del tronco
Movimiento hacia flexión* Movimiento hacia extensión*
Parte corporal Posición inicial Posición terminal Posición inicial Posición terminal
(ilustración 265) (ilustración 266) (ilustración 267) (ilustración 268)
Cadera derecha Extendida Flexionada Flexionada Extendida

Abducida Rotada Aducida Aducida Abducida Rotada
externamente Rotada internamente Rotada externamente
internamente
Cadera izquierda Extendida Flexionada Flexionada Extendida
Aducida Abducida Abducida Aducida
Rotada Rotada Rotada Rotada internamente
internamente externamente externamente
Tobillos Flexionados en Flexionados en Flexionados en Flexionados
sentido plantar sentido dorsal sentido dorsal en sentido
plantar
Dedos de los pies Flexionados Extendidos Extendidos Flexionados
Posición de las manos Mano derecha sobre el dorso del pie Mano derecha sobre la superficie
del * terapeuta - Mano izquierda sobre la superficie plantar del pie - Mano izquierda sobre
deportivo anterolateral de la rodilla izquierda la superficie posterolateral de la
rodilla derecha
Orden verbal Tirar hacia arriba y hacia dentro Empujar hacia abajo y hacia fuera
* La rotación del atleta es hacia la izquierda en la flexión.

* La rotación del atleta es hacia la derecha en extensión.
Fig. 267 Patrón de movimiento de la parte inferior

del tronco desplzándose hacia la extensión a la
izquierda. Posición inicial
506
Fig. 268 Patrón de movimiento de la parte inferior del Fig. 269 Flexión y rotación e cuello a la izquierda.
tronco desplazándose hacia la extensión a la Posición inicial
izquierda. Posición terminal
Fig. 270 Flexión y rotación de cuello a la Fig. 271 Flexión y rotación de cuello a la derecha.
izquierda. Posición terminal Posición inicial
Fig. 272 Flexión y rotación de cuello a la derecha.

Posición terminal
507
x.- Progresión funcional en la rehabilitación
En el colectivo de los deportistas, son habituales las lesiones y las incapacidades

subsiguientes. Las incapacidades pueden describirse como influencias restrictivas
que «la enfermedad y la lesión ejercen sobre los rendimientos neuromotores». Por
tanto, en un intento por reducir los efectos perdurables de una lesión, el terapeuta
deportivo debe dirigir la rehabilitación hacia el aumento de la coordinación y la
agilidad neuromuscular, y no sólo hacia la mejora de la fuerza y la resistencia. Si la
rehabilitación va dirigida a recuperar la amplitud de movimiento, flexibilidad, fuerza,
resistencia y, quizá principalmente a aumentar la coordinación y agilidad, es posible
que el atleta vuelva a la actividad sin secuelas de ningún tipo. No obstante, si el
programa se limita a ofrecer un medio para la reducción de los signos y síntomas
asociados a la lesión, el atleta no podrá recuperar un nivel de actividad seguro y
eficaz. Como resultado, la rehabilitación de las lesiones atléticas debe centrarse en la
capacidad física del atleta previa a la lesión.
10.1 Papel de las progresiones funcionales en la rehabilitación
Los terapeutas deportivos deben adaptar la rehabilitación a las necesidades

específicas que requieran cada deporte y cada posición de juego. La rehabilitación
llevada a cabo en un contexto clínico no puede predecir la eficacia de la parte
lesionada a la hora de hacer frente a las demandas de la competición. Por ejemplo,
un placaje sólido y a alta velocidad no se puede simular en un contexto clínico. El
papel de la progresión funcional consiste en mejorar y completar la rehabilitación
clínica. Una progresión funcional es una sucesión de actividades que estimulan las
capacidades motoras y deportivas, permitiendo al atleta adquirir o recuperar las
capacidades necesarias para llevar a cabo esfuerzos atléticos con seguridad y
eficacia. El terapeuta deportivo toma las actividades implicadas en un deporte deter-
minado y las divide en sus componentes individuales. De este modo, el atleta se
concentra en partes individuales del juego o la actividad en un entorno controlado,
antes de combinarlas en un entorno incontrolado como es la competición. La
progresión funcional pone a prueba y fuerza cada sistema corporal de un modo
508
progresivo, positivo y bien planificado, con objeto de mejorar la capacidad global del
atleta para hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana, así como de la
competición deportiva. La progresión funcional es aconsejable porque los tejidos que
no se ven sometidos a tensiones de un nivel similar a las de rendimiento no se
adaptan a la vuelta repentina a semejantes tensiones con la reanudación de la
actividad. Por tanto, la progresión funcional, en vez de reemplazar la rehabilitación
tradicional, se integra en el esquema normal de rehabilitación como un componente de
la terapia de ejercicio.
Por regla general, la rehabilitación de lesiones relacionadas con el deporte tiene dos
objetivos: minimizar el traumatismo añadido de las estructuras lesionadas y hacer
que el atleta recupere con seguridad y rapidez su nivel previo de competición. El
segundo objetivo de rehabilitación está dividido en tres etapas principales: objetivos
inmediatos, a corto y a largo plazo. La etapa de los objetivos inmediatos comienza en
el momento de la lesión e implica el tratamiento de ésta. Aquí se incluyen la
protección contra otras lesiones, la restricción de la actividad y los controles para
minimizar el dolor y la hinchazón. La etapa de objetivos a corto plazo se ocupa del
proceso de curación, en el que deben remitir los síntomas y el nivel de la disfunción.
Asimismo, durante esta etapa se pueden ejercitar las partes del cuerpo no implicadas
para mantener unos niveles de funcionamiento y capacidad normales. La etapa de
objetivos a largo plazo se solapa con la etapa de objetivos a corto plazo y progresa
hasta el momento de la reanudación completa de la actividad. Una vez que el atleta
reúne los requisitos para reanudar la actividad controlada, comienza la terapia de
ejercicio. La progresión funcional sirve como componente de la terapia de ejercicio
para ayudar al atleta a reunir los requisitos preestablecidos para la vuelta a la
competición.
10.2 Beneficios de la utilización de las progresiones funcionales
Las progresiones funcionales reportan beneficios físicos y psicológicos al atleta

lesionado. Se pueden restaurar la fuerza, resistencia, movilidad, flexibilidad,
509
relajación, coordinación y capacidad. Al mismo tiempo, se puede evaluar la

estabilidad funcional de la articulación, que aporta los beneficios físicos. Desde el
punto de vista psicológico, la progresión puede reducir los sentimientos de ansiedad,
aprensión y privación que suelen observarse en el' atleta lesionado.
o Fuerza muscular: El aumento de fuerza es uno de los beneficios físicos de la

progresión funcional. La fuerza es la capacidad del músculo para producir
tensión o aplicar una fuerza de manera máxima contra una resistencia y se
produce estática o dinámicamente, en relación con las exigencias impuestas.
Los aumentos de fuerza son posibles si la carga impuesta sobre un músculo
maximiza las capacidades de adaptación de dicho músculo durante el
ejercicio. Esto recibe el nombre de principio de sobrecarga, y es posible
debido al reclutamiento de unidades motoras y a la hipertrofia de la fibra
muscular". Para que los aumentos sean apreciables, el músculo debe trabajar
hasta el punto de fatiga ya sea con resistencia baja o alta. La progresión
funcional desarrollará la fuerza utilizando el principio AENI (adaptación
específica a las necesidades impuestas). Los músculos implicados se
fortalecerán de forma dinámica, bajo tensiones similares a las que se producen
en la competición.
o Resistencia muscular: La resistencia muscular, así como la resistencia

cardiorrespiratoria, puede mejorarse con la progresión funcional. La
resistencia es necesaria para la actividad de larga duración, en lo que.
Respeco tanto a las actividades cotidianas como a la participación en el
deporte. La progresión funcional aumentará la resistencia muscular por medio
de la repetición de actividades individuales y de su combinación en una
actividad general. La progresión aporta un contexto para mejorar la fuerza y la
resistencia musculares sin utilizar más de un programa. La resistencia
cardiorrespiratoria puede mejorarse debido a la repetición del movimiento que
se encuentra en la progresión, del mismo modo que los niveles normales de
510
capacidad aumentan con el ejercicio continuo.
o Flexibilidad: Con la lesión, los tejidos se contraen o se tensan en respuesta a

la inmovilización, lo que puede inhibir la función adecuada. Con una
progresión funcional, el área lesionada se pone en tensión dentro de una
amplitud controlada. Esta tensión es lo bastante elevada para hacer que el
tejido se alargue, recuperando de este modo la longitud apropiada. Este
aumento de movilidad y flexibilidad es crucial para el atleta. La fuerza y la
resistencia no significan mucho si la parte corporal lesionada no puede
moverse a través de una amplitud de movimiento completa. Los tejidos
también se vuelven más fuertes con la tensión constante, por lo que con la
progresión funcional también se pueden ver beneficiados otros tejidos al
margen de los músculos".
o Relajación muscular: La relajación implica un esfuerzo coordinado para reducir

la tensión. La progresión funcional puede enseñar al individuo a reconocer esta
tensión, controlarla y eliminarla relajando de forma consciente los músculos
después del ejercicio. Esta progresión funcional ayuda tanto a la relajación total
del cuerpo como a la del área lesionada, y contribuye a aliviar la protección
muscular que inhibe la amplitud de movimiento completa de la articulación".
o Habilidades motoras: La coordinación, la agilidad y las habilidades motoras

son aspectos complejos de la función normal que requieren la contracción
adecuada en el momento más oportuno y con la intensidad apropiada". Un
atleta necesita coordinación, agilidad y habilidades motoras para transformar
fuerza, flexibilidad y resistencia en un rendimiento a velocidad máxima. Esto es
especialmente importante para un atLeta lesionado. Si éste no recupera o
aumenta la coordinación y la agilidad, su rendimiento se verá mermado y
puede suponer un agravamiento de la lesión. La repetición y la práctica son
importantes para aprender habilidades motoras. Los movimientos regulares
controlados de forma consciente se convierten en reacciones automáticas por
511
medio del aprendizaje motor. Este control es posible debido a la repetición

constante y al reforzamiento de una habilidad en particular". Para adquirir
estas reacciones automáticas, es necesario un sistema neuromuscular intacto
y funcional. Este sistema se ve alterado por la lesión, y como consecuencia se
producirá una reducción del rendimiento, con la subsiguiente sensación
debida a la lesión. La progresión funcional se puede utilizar para minimizar la
pérdida del control neuromuscular normal a través del ejercicio que haga
hincapié en la propiocepción, la integración de las habilidades motoras y la
sincronización adecuada. La progresión funcional está indicada para aumentar
la agilidad y habilidad debido a la constante repetición de las habilidades
motoras específicas, al uso de indicios sensoriales y a los aumentos
progresivos del nivel de actividad. Todos ellos son componentes o principios
generales para el aumento de la coordinación". La variabilidad de la práctica
observada con la progresión funcional permite a los atletas volver a aprender
los diferentes aspectos de sus respectivos deportes que se encontrarán en la
competición.
Los programas de ejercicio tradicionales no pueden volver a entrenar al atleta para

que haga frente a las exigencias del deporte porque carecen del componente de
coordinación y agilidad del proceso de rehabilitación. Los aumentos de fuerza,
resistencia y flexibilidad son totalmente necesarios para recuperar de un modo
seguro y eficaz el nivel de competición; pero sin una coordinación neuromuscular que
integre estos aspectos para que funcionen como es debido, no se puede producir un
aumento del rendimiento digno de consideración. Por esta razón, las progresiones
funcionales deben convertirse en parte integral de la etapa de rehabilitación a largo
plazo, de modo que cada atleta cuente con todo tipo de oportunidades para
reincorporarse a la competición con un status similar al que tenía antes de la lesión.
o Estabilidad funcional: Todos estos factores se combinan para aportar al atleta

beneficios físicos que conducirán a una restauración segura de su capacidad
atlética. La progresión funcional no sólo es útil en esta restauración, sino
512
también en la evaluación de la estabilidad de la articulación. La principal

preocupación de cualquier programa de rehabilitación es que el atleta pueda
competir de un modo seguro y eficaz. Este interés constituye el concepto de
estabilidad funcional según lo propusieron Noyes y cois. La aportación de la
estabilidad la realizan:
1. Las limitaciones pasivas de los ligamentos
2. La geometría de las articulaciones Las limitaciones activas generadas por los

músculos
3. Las fuerzas compresivas de la articulación que tienen lugar con la actividad y

que comprimen la articulación. Esta estabilidad no siempre es detectable con
una revisión clínica. Por tanto, la progresión funcional se puede utilizar para
evaluar la estabilidad funcional de los atletas de forma objetiva y subjetiva.
¿Llevan a cabo las tareas sin efectos adversos? ¿Tienen un nivel de
rendimiento igual o similar al de antes de la lesión?
513
CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS Y SOCIALES
Las progresiones funcionales también pueden aportar beneficios psicológicos al atleta. La ansiedad, la aprensión y la
privación son emociones habituales en las personas que han sufrido lesiones. La progresión funcional puede ayudar en
la rehabilitación y la reincorporación a la actividad disminuye ndo estas trabas emocionales.
Fig.273. Beneficios físicos y psicológicos de la utilización de las progresiones funcionales
514
o Ansiedad: La incertidumbre acerca del futuro es una de las razones más

importantes para la ansiedad de muchos atletas. Este tipo de inseguridad está
basado en la vaga comprensión que muchos atletas tienen del alcance de su
lesión y del tiempo que tardarán en recuperarse por completo. La progresión
puede aminorar la ansiedad porque el atleta/ es colocado de forma progresiva
en circunstancias cada vez más exigentes. Esta progresión le permite
experimentar el éxito de forma gradual y dejar de preocuparse por el fracaso
en el futuro.
o Privación: Un atleta puede tener sentimientos de privación tras perder el

contacto directo con su equipo y entrenadores durante un período prolongado.
La progresión funcional puede limitar la privación ya que el atleta puede hacer
ejercicio siguiendo el horario de sus compañeros y en el mismo lugar que
ellos. Dándole algún tipo de ejercicio que pueda llevarse a cabo durante el
entrenamiento, el atleta permanece próximo espacial y social-mente a su
equipo y no pierde cohesión con éste.
o Aprensión: A menudo, la aprensión se cita entre los obstáculos para el

rendimiento y en muchas ocasiones sirve como precursora para la recaída de
la lesión10. Las progresiones funcionales permiten a los atletas adaptarse a las
exigencias de sus deportes en un entorno controlado, de modo que ganan
confianza en sí mismos, reduciéndose de este modo su aprensión. Cada éxito
se apoya en un éxito anterior, lo que le permite al atleta tomar el control de la
situación y volver a la actividad sin secuelas.
En la ilustración 273 se muestra una lista de todos los beneficios observados en las
progresiones funcionales. Estos beneficios se combinan para hacer posible el retorno
seguro y eficaz a la competición que todos los atletas y terapeutas deportivos
desean.
515
10.3 Componentes de una progresión funcional: consideraciones externas
Para ofrecer una vuelta a la competición segura y eficaz por medio del uso de las
progresiones funcionales, hay que abordar una serie de componentes. En primer
lugar, ¿cuáles son las expectativas de recuperación del atleta que tiene el médico?
En segundo lugar, ¿cuáles son las expectativas del atleta respecto a su retomo a la
actividad? En tercer lugar, ¿qué grado de incapacidad tiene el atleta? Y en cuarto
lugar, ¿cuáles son los parámetros de capacidad física para este atleta? Es
importante no perder nunca la perspectiva del bienestar social del atleta lesionado.
Capacidad atlética: progresiones

funcionales
Capacidad absoluta
Capacidad física. Rehabilitación

tradicional
entrenamiento/condicionamiento
Fig. 274 Combinación de componentes de capacidad física con componentes de capacidad atlética en
las progresiones funcionales.
516
10.3.1 Consideraciones respecto a la actividad
El ejercicio puede contemplarse desde dos perspectivas. Una de ellas es la actividad

singular que abarca las habilidades motoras simples. La segunda implica el
entrenamiento y condicionamiento que va ligado a la acción repetitiva.
Ambas definiciones son aplicables al ejercicio terapéutico. El status previo a la lesión

sólo se puede recuperar si se utilizan actividades similares con las intensidades
apropiadas para entrenar y condicionar al atleta. Para que éste tenga acceso a
estas.actividades hay que observar cuatro principios. En primer lugar, la singularidad
del atleta, el deporte y la lesión. En segundo lugar, las actividades deben ser
positivas, no negativas. Las señales y los síntomas no se deben incrementar. En
tercer lugar, hay que utilizar un programa progresivo. Y en cuarto lugar, el programa
debe ser variado para evitar la monotonía". Entre las medidas que pueden tomarse
para minimizar la monotonía se incluyen las siguientes:
1. Variar las técnicas de ejercicio utilizadas.

2. Alterar el programa a intervalos regulares.
3. Mantener una base de capacidad física para evitar la recaída con el regreso a la
competición.
4. Establecer objetivos accesibles; realizar modificaciones y reevaluaciones de forma
regular.
5. Seguir programas en la clínica, en casa y sobre el terreno para variar la actividad".
La rehabilitación tradicional no puede hacer frente a estos requisitos por sí sola. Por
lo tanto, se utilizan ejercicios terapéuticos funcionales o progresiones funcionales
más apropiadas.
Los atletas se ven continuamente expuestos a situaciones en las que hay

probabilidades de que se produzca una recaída; por tanto, no hay que escatimar
esfuerzos para entender e incorporar las exigencias inherentes al deporte en el
programa de rehabilitación. Con esto en mente, el terapeuta deportivo puede hacer
517
hincapié en la importancia de las actividades específicas al deporte a la hora de

propiciar la reincorporación del atleta, en vez de concentrarse sencillamente en los
métodos tradicionales de rehabilitación, que se reducen a aparatos de levantamiento
de pesos y analgésicos. Los componentes de la rehabilitación están enumerados en
la ilustración 274. Como podemos ver, hay dos entidades diferentes con las que
trabajar. Los componentes de capacidad física utilizados en la rehabilitación
tradicional deben mezclarse con los componentes de capacidad atlética de las
progresiones funcionales, para ofrecer al atleta los medios óptimos para alcanzar su
status previo a la lesión.
Los componentes de una progresión funcional deben incorporar todos los factores
enumerados en la ilustración 274 bajo los componentes de capacidad atlética. Para
lograr este objetivo, hay que seguir ciertos pasos.
10.3.2 Exigencias del deporte
En primer lugar, para la aplicación adecuada del programa, se debe hacer un análisis
exhaustivo de las exigencias a que debe hacer frente el atleta y la parte corporal
lesionada una vez se produzca la reincorporación a la competición. Después de este
primer paso, todas las tareas implicadas en la actividad deben colocarse en un
continuum de más fácil a más difícil. Los intereses principales deben incluir la
intención de la actividad, qué actividades deben incluirse y en qué orden deben
realizarse las actividades. Por ejemplo, si se trata de lanzar una pelota de béisbol, la
acción se puede dividir en una secuencia ordenada:
1. Coger la pelota.
2. Situarse.
3. Echar hacia atrás la extremidad superior.
4. Echar hacia delante la extremidad superior.
518
5. Soltar la pelota.
6. Terminar.
A continuación, el terapeuta deportivo hace una evaluación de la parte corporal

lesionada. Esta evaluación les permite a los terapeutas deportivos evaluar el estado
funcional actual de la lesión y encauzar la progresión con seguridad.
10.3.3 Factores que influyen en los objetivos de la rehabilitación
En esta misma línea, hay varias consideraciones que pueden influir en los objetivos
de rehabilitación.
1. ¿Cuál es el tipo de deporte y en qué puesto juega el atleta? ¿Qué exigencias

supone este puesto respecto a la lesión?
2. ¿Cuánto queda de temporada? A finales de temporada, un atleta tiene menos
tiempo para recuperarse por completo antes de volver a la competición. Hay que
tomar una decisión respecto a si hay posibilidades reales de que el atleta se
reincorpore en esa misma temporada. También hay que tener en cuenta todos los
torneos que se jueguen después de la temporada.
3. ¿En qué otros deportes toma parte el atleta y son éstos más importantes? Por
ejemplo, un terapeuta deportivo no debe correr riesgos de que vuelva a lesionarse
un jugador de fútbol mediocre durante la rehabilitación y se pierda la temporada de
baloncesto si éste es un excelente jugador de este deporte.
4. El terapeuta deportivo debe conocer las reglas de un determinado deporte respecto
a las lesiones. ¿Se puede jugar con un miembro inmovilizado? ¿Hace falta
protección?
5. ¿En qué estado psíquico se encuentra el atleta? El terapeuta deportivo tiene que
medir los niveles de motivación, cooperación, seguimiento del programa de
rehabilitación, competitividad y, en especial, el umbral de dolor del individuo.
519
Sobre todo, el terapeuta deportivo debe concentrarse en el tipo de lesión y de

rehabilitación. No hay ninguna «receta» que vaya a funcionar bien con todo tipo de
aüetas. Por regla general, los objetivos de tratamiento deben ser similares para una
lesión determinada, pero el programa específico tiene que estar basado en los
objetivos del atleta individual, las limitaciones de la recuperación, el progreso hasta la
fecha, la tolerancia del atleta al programa y la disposición a progresar.
6. Estos factores no afectan únicamente la rehabilitación, pero deben utilizarse para

escoger actividades apropiadas para la progresión.
10.3.4 Evaluación del programa
La progresión debe ser evaluada a intervalos regulares. Esta evaluación permitirá al

terapeuta deportivo restringir cualquier actividad que pueda tener como resultado
inestabilidad, dolor o hinchazón inmediatos o producir ansiedad en el paciente, en
favor de actividades menos agresivas. El terapeuta deportivo también puede utilizar
esta evaluación para calibrar el progreso individual. Se considera que se ha
alcanzado un nivel adecuado de una cierta habilidad en la progresión cuando esta
habilidad se desarrolla a una velocidad funcional, con un número elevado de
repeticiones, sin que se observen dolor, hinchazón o disminución de la amplitud de
movimiento. El terapeuta deportivo y el atleta deben tener en cuenta que las
dificultades en la progresión son bastante comunes. En algunos casos hacen falta
dos pasos hacia delante y uno hacia atrás para conseguir el nivel necesario de
mejora.
520
10.4 Ejemplos de progresiones funcionales
10.4.1 Extremidad superior
Una vez cubiertos los componentes y beneficios de una progresión funcional, es

necesario dar algunos ejemplos de actividades de progresión funcional. Entre las
actividades funcionales que pueden mejorar la recuperación y el rendimiento de la
extremidad superior se incluyen los patrones de FNP, nadar (en tierra o en el agua),
o utilizar aparatos de polea o bandas elásticas para estimular la actividad deportiva
(v. ilustración 287). Específicamente, para rehabilitar el hombro de lanzamiento, debe
llevarse a cabo una progresión gradual hasta el verdadero lanzamiento. En primer
lugar, se debe realizar un calentamiento adecuado siguiendo las instrucciones del
terapeuta. Antes de los ejercicios de lanzamiento, el atleta debe imitar los
movimientos del lanzamiento con niveles de tensión bajos. Puede comenzar con las
técnicas antes mencionadas. El cuadro 53 constituye un ejemplo de progresión
funcional para golpear una pelota de golf, y el cuadro 3 es un programa para volver a
golpear una pelota de tenis. Cualquier lesión de la extremidad superior puede
beneficiarse de alguno de estos programas o ejercitarse de un modo similar utili-
zando el equipamiento deportivo necesario.
Tabla 53. Programa de rehabilitación intenálico para golf
Dia 1 Día 2 Día 3
Primera semana: 1,5 chip/green 1,5 m descanso 1,5 m chip/green 1,5 m

1,5 m chip/green 1,5 m descanso 1,5 1,5 m chip 1,5 m descanso 1,5 descanso 1,5 m chip 1,5
m chip m chip m descanso 1,5 m chip
Segunda semana: 3 m chip 3 m descanso 3 m 3 m palo corto 3 m
3 m chip 3 m descanso 3 ni palo corto palo corto 3 m descanso 3 m descanso 3 m palo
palo corto corto 3 m descanso 3
m palo corto
Tercera semana: 3 m palo corto 3 m descanso 3 m palo corto 3 m
3 m palo corto 3 m descanso 3 m palo 3 m palo largo 3 m descanso descanso 3 m palo
largo 3 m descanso 3 m palo largo 3 m palo largo largo 3 m descanso 3
m palo largo
Cuarta semana: Jugar 9 hoyos Jugar 18 hoyos
Repetir tercera semana, día 2
521
Tabla 54. Programa interválico para tenis
Día 1 Día 2 Día 3

Primera semana: 15 FH 15 FH
12 FH 8 BH 10 BH
8 BH 10 min descanso 10 min descanso
10 min descanso 15 FH 15 FH
13 FH 7 BH 10 BH
7 BH
Segunda semana: 30 FH 30 FH
25 FH 20 BH 25 BH
15 BH 10 min descanso 10 min descanso
25 FH 20 FH 15 BH
15 BH 10 OH
Tercera semana: 30 FH 30 FH
30 FH 25 BH 30 BH
25 BH 15 OH 15 OH
10 OH 10 min descanso 10 min descanso
30 FH 25 BH 15 OH
25 BH 15 OH 10 min descanso
10 OH 30 FH
30 BH
15 OH
Cuarta semana: 30 FH 30 FH
30 FH 30 BH 30 BH
30 BH 10 OH 10 OH
10 OH 10 min descanso 10 min descanso
10 min descanso 3 juegos 3 juegos
3 juegos 10 FH 10 FH
10 FH 10 BH 10 BH
10 BH 5 OH 5 OH
5 OH
FH = directo; BH = revés; OH = por encima de la cabeza.
522
10.4.2 Extremidad inferior
La extremidad inferior sigue el mismo patrón básico con diferentes ejercicios. Las
actividades utilizadas deben ejercer un estrés funcional sobre las extremidades
lesionadas.
10.4.3 Aplicación de progresiones funcionales a un caso específico para el deporte
El siguiente estudio de caso es un ejemplo de cómo aplicar una progresión funcional

a una lesión relacionada con el deporte:
Sujeto. Jugadora de fútbol de 20 años.

Historia. Rotura prolongada del LCA de la rodilla izquierda mientras llevaba a cabo un
cambio de dirección brusco en la práctica. Reconstrucción del LCA por medio de un
injerto de tendón rotuliano intraarticular.
Durante los dos primeros meses, la rehabilitación se llevó a cabo tanto en casa
como en una clínica. El programa se concentró en aumentar la amplitud de
movimiento y aminorar la inflamación y el dolor prestando una cierta atención al
aumento de la fuerza. Dos meses después de la operación, la atleta volvió a asistir a
clase.
En este momento, el protocolo de rehabilitación hacía hincapié en el estado físico

general, la potenciación a través de los medios de rehabilitación tradicionales y la
evaluación de la fuerza, así como en el aumento de la amplitud de movimiento.
523
Fig. 276 Giro de 90º.
Fig. 275 Deslizamientos arrastrando los pies. A.

Posición inicial. B. Posición terminal
Fig. 277 Giro de 180º Fig. 278 Step-ups. El atleta pisa hacia delante A. o B de
lado sobre un banco de step.
524
Fig. 279 Curva. El atleta corre una distancia determinada siguiendo un trazado en S en vez de en línea recta.
Fig. 281 Trazando en Z. el atleta sigue un trazado

en Zig-Zag que hace hincapié en los movimientos
de finta y en los cambios de dirección rápidos y
controlados.
Fig. 280 Figura en 8. El atleta camina, trota y corre

siguiendo un recorrido en forma de 8 señalado con
conos.
525
Fig. 282 Aceleración/deceleración. El atleta acelera hasta un máximo y después decelera hasta quedar
prácticamente parado, después repite el movimiento en una distancia relativamente corta.
Fig. 283 Carrera corta de velocidad en W. el atleta

corre hacia adelante hasta la primera señalización
y después retrocede hasta la segunda, después Fig. 284 Carrera en cuadro. Corriendo tanto en el
hacia delante hasta la tercera y así sucesivamente. sentido de las agujas del reloj como en el sentido
inverso, el atleta corre en torno a cuatro señalizaciones
que conforman un cuadro, concentrándose en los
cambios de dirección bruscos en cada esquina.
Fig. 285 Carioca. El atleta da un paso lateral con el pe derecho y cruza el pie izquierdo por delante del
derecho, después vuelve a pisar con el derecho, a continuación pasa el pie izquierdo por detrás del derecho,
luego otra vez sobre el derecho y así sucesivamente.
526
Fig. 286 Ejercicio sincronizado. El atleta salta Fig. 287 Potencialición funcional de la
de un lado a otro sobre un balón u otro extremidad sup. Usando bandas elasticas o
obstáculo en un ejercicio sincronizado. poleas
Aproximadamente tres meses después de la operación quirúrgica se inició una

progresión funcional. La progresión incluía las siguientes actividades realizadas una
media de tres veces por semana:
o Andar.
o Técnicas de FNP utilizando patrones DI y D2 para las extremidades.
o Trote sobre la pista andando en las curvas.
o Trote por toda la pista.
o Correr sobre la pista trotando en las curvas.
o Correr sobre toda la pista.
o Esta progresión ocupó la mayor parte de los siguientes 4 meses, combinada

con las técnicas de rehabilitación tradicionales para aumentar la fuerza y
mantener la amplitud de movimiento. A los 7 meses, la progresión se
intensificó a un programa de cinco días a la semana que consistía en lo
siguiente:
527
o Correr para aumentar la capacidad física: 5/7 km tres días a la semana.

o Giros: de 90 y de 180°.
o Carreras cortas de velocidad: W, triángulo, 6 segundos, 18, 36 y 110 m.
o Carreras de aceleración/deceleración (v. ilustración 283).
o Deslizamientos arrastrando los pies y progresando hasta la carrera.
o Carioca.
o Trabajo con balones: girar/detener el pase/marcar al oponente,
marcar/robar/lanzar el balón, dos toques y lanzamiento, un toque y
lanzamiento, volea y lanzamiento, pases, pase/golpe/movimiento, ejercicio
ligero en práctica, uno contra uno, confrontación (empezar con un período
breve y progresar hasta la plena integración), plena participación en la
actividad.
10.5 Evaluación funcional
Hay diversas formas de evaluar funcionalmente a un atleta. Las formas más

comunes y a menudo las más sencillas son las de rendimiento cronometrado. Para la
extremidad superior, suele utilizarse una prueba de velocidad de lanzamiento. Esta
prueba puede llevarse a cabo de dos formas, dependiendo del presupuesto del
terapeuta deportivo y de la disponibilidad de aparatos de evaluación complejos.
o Prueba de velocidad en un contexto controlado, preferiblemente en el interior,

para minimizar el efecto del tiempo.
o Establecer una distancia estándar de lanzamiento (55 m)
o Hacer que el atleta utilice un movimiento de elevación.
o Un máximo de cinco lanzamientos en km/hora con un Magnum X ban radar
gun (CMI Corporation, Owensburg, KY) colocado a una altura de 91 cm y a la
derecha del receptor.
528
Computar una media de cinco lanzamientos y compararla con los valores previos a
la prueba. Muchos técnicos no tienen acceso a este tipo de equipo. Un segundo
modo de evaluar la extremidad superior utilizando la velocidad consiste en seguir
los pasos anteriores, a excepción del radar. En este caso, el técnico necesitará un
cronómetro para cronometrar el trayecto de la pelota. Cuando el atleta suelta la
pelota, el técnico pone en marcha el cronometro y lo detiene cuando el receptor la
recibe. Una vez más, hay que hacer la media de cinco lanzamientos para minimizar
el error de evaluación. Evidentemente, el primer método será más fiable, pero el
segundo método también constituye una herramienta de evaluación eficaz.
Fig. 288 Pruebas de salto. A. en la prueba de salto

cronometrado, el tiempo necesario para cubrir una distancia
de 6 metros se mide en segundos. B. la prueba de un solo
salto para cubrir una distancia mide la distancia recorrida en
un solo salto. Ambas pruebas utilizan un porcentaje de la
pierna lesionada, en comparación con la no lesionada.
529
La extremidad inferior se puede evaluar de muchos modos diferentes. Entre ellos

están los tiempos de carreras cortas de velocidad y los de agilidad en carrera, las
distancias/alturas de salto, las pruebas de salto las de contracción, los ejercicios de
paso carioca y las carreras de velocidad.
Todos estos modos de evaluación no son abarcables en ana sola prueba, pero se
intenta realizar diferentes pruebas. En primer lugar, la prueba de carrera corta de
velocidad (sprint) es exactamente lo que su nombre indica.
o Se mide una distancia determinada.

o El atleta recorre esta distancia y se toma el tiempo de cada carrera.
o Deben llevarse a cabo entre tres y cinco carreras y después computar la
media.
o Se realiza una comparación entre las medias anteriores y las posteriores a la
prueba.
Las carreras de agilidad implican la misma premisa. Se cronometra la carrera y se

toma la media de cinco carreras. La diferencia es el trayecto de la carrera. En vez
de concentrarse en un movimiento directo, la carrera de agilidad incorpora cambios
de dirección. Por ejemplo, se puede formar con conos una sencilla figura en 8, y
pedir al atleta que siga el trazado de los conos a la mayor velocidad posible mientras
se cronometra su rendimiento.
La prueba de salto vertical también puede utilizarse para evaluar la extremidad

inferior. Esta prueba consiste en que el atleta, con los dedos manchados de tiza.
Salte para tocar un trozo de papel blanco. Deben llevarse a cabo entre tres y cinco
saltos para después hacer la media de salto (medida desde las puntas de los dedos
del brazo extendido hacia arriba hasta la marca de tiza).
La prueba del salto cronometrado o la de un solo salto también pueden utilizarse

para medir las limitaciones funcionales de la extremidad inferior. El atleta salta sobre
530
el pie en cuestión una distancia de 6 metros cronometrada. El mejor tiempo se

registra y se compara con valores normativos o tentativas anteriores para calibrar el
progreso del atleta (ilustración 288).
La prueba de cocón tracción implica asegurar al atleta a una goma de resistencia

(THERABAND). Esta goma se estira al doble de su distancia habitual, y el atleta
realiza semicírculos de entre 5 y 180° cronometrados. Después se calcula el tiempo
medio para completar la prueba (ilustración 289).
Por último, se pueden realizar ejercicios de paso carioca y carreras de velocidad

cronometradas para medir la mejora funcional.
Evidentemente, el presupuesto y la disponibilidad del equipo determinarán las
pruebas que pueda llevar a cabo el terapeuta, pero las carreras cortas de velocidad
cronometradas proporcionan una indicación tan fiable del aumento de rendimiento
como las pruebas más complicadas que implican el uso de equipamientos más
caros.
Fig. 289 Prueba de cocontracción.
531
Evidentemente, el presupuesto y la disponibilidad del equipo determinarán las

pruebas que pueda llevar a cabo el terapeuta, pero las carreras cortas de velocidad
cronometradas proporcionan una indicación tan fiable del aumento de rendimiento
como las pruebas más complicadas que implican el uso de equipamientos más caros.
Una vez que los atletas tienen capacidad para llevar a cabo todas las tareas
específicas que propician la habilidad motora, están preparados para volver a la
competición. Por ejemplo, un atleta puede progresar de pedalear a andar a trotar y a
correr antes de reincorporarse a la competición, con las actividades de carreras
cortas de velocidad que eso conlleva, en las pruebas de relevos de 4 x 100.
El terapeuta deportivo debe tener presente que éstos sólo son ejemplos, y ningún
programa puede reportar los mismos beneficios a todos los atletas. Los terapeutas
deportivos deben utilizar esta actividad, junto con otras desarrolladas por ellos
mismos, para ayudar a maximizar la recuperación. Ofreciendo a los atletas todo tipo
de opciones de rehabilitación, los terapeutas pueden hacer que el deportista se
reincorpore a la participación con un status similar al que tenía antes de la lesión. A
través de la progresión funcional, el atleta puede alcanzar un status similar al previo a
la lesión y reincorporarse a la competición de un modo más seguro y eficaz.
10.6 Proceso de evaluación en la rehabilitación
Para supervisar programas de rehabilitación de un modo eficaz, el terapeuta

deportivo debe estar preparado para evaluar la capacidad del atleta. En el contexto
de la medicina deportiva, hay varios tipos diferentes de evaluación.
Hasta cierto punto, las lesiones pueden prevenirse, y una de las principales medidas
de protección es una revisión previa a la participación que debe realizarse antes de que
se produzca la lesión. La información recabada durante la revisión previa a la
participación le permitirá al terapeuta deportivo incorporar estrategias de prevención
para corregir déficits existentes. La revisión es útil, además de para prevenir la lesión,
532
para establecer una información básica que ayude a determinar su gravedad.
Después de una lesión aguda, el terapeuta deportivo suele llevar a cabo una
evaluación inicial sobre el terreno de juego o en la pista de competición, o más tarde en
los vestuarios. En el primer caso, el terapeuta deportivo tiene una clara ventaja sobre
otros profesionales de la salud. En primer lugar, es posible que el terapeuta deportivo
haya visto cómo se ha producido la lesión, un componente de la evaluación de
lesiones que revela una gran cantidad de información sobre las estructuras anatómicas
implicadas. En segundo lugar, el terapeuta deportivo es capaz de evaluar la
naturaleza de la lesión antes de que empiece el espasmo muscular y la hinchazón;
ambos factores pueden complicar la evaluación fiable de la gravedad. Tanto en la
evaluación en el terreno de juego como en la evaluación fuera del mismo, el
examinador suele contar con la ventaja de que conoce la personalidad del atleta, su
historia de lesiones y su umbral de dolor.
Un tratamiento eficaz de las lesiones dentro del terreno de juego debe establecer un
plan de emergencia que clarifique los papeles y las responsabilidades del personal
implicado.
El terapeuta deportivo no puede diseñar un programa eficaz sin llevar a cabo una
evaluación de la lesión completa, detallada y ordenada en la clínica o en los
vestuarios. A través del proceso de rehabilitación, el terapeuta deportivo debe
reevaluar continuamente el estado del atleta lesionado y modificar o adaptar el
programa según las necesidades, en base a sus conocimientos sobre el proceso de
curación.
533
Por último, es esencial el registro de los hallazgos significativos tanto durante la

evaluación inicial como a lo largo de todo el programa de rehabilitación.
10.6.1 Revisión previa a la participación
Las revisiones previas a la participación son un componente esencial de un plan de

medicina deportiva exhaustivo. La National Collegiate Athletic Association (NACC) la
enumera como el primer componente de un programa atlético seguro, y recomienda
una evaluación en profundidad desde el primer momento en que un atleta se
incorpora al programa atlético a nivel universitario de una institución. Un estudio
realizado en el Distrito de Columbia y en los 50 estados que componen los Estados
Unidos, llevado a cabo para evaluar los requisitos de las revisiones físicas previas a
la participación en el circuito universitario, demostró que 35 estados exigían algún
tipo de revisión anual.
La revisión previa a la participación ideal incorpora la experiencia de doctores y

técnicos deportivos. El papel del médico consiste en evaluar el estado de los
sistemas cardiorrespiratorio y musculoesquelético, y revisar las posibles
contraindicaciones para la participación del atíeta. El médico del equipo es quien
autoriza la participación del atleta en los deportes de competición. La naturaleza y los
detalles de la evaluación médica están fuera del ámbito de este texto.
El papel del terapeuta deportivo consiste en evaluar la fuerza, flexibilidad y

capacidad física de un atleta en relación con las exigencias específicas del deporte.
La revisión debe estar diseñada para detectar posibles áreas problemáticas. En caso
necesario, habrá que llevar a cabo una revisión en mayor profundidad de las áreas
problemáticas y enviar al atleta a los especialistas médicos apropiados.
o Historia: La revisión previa a la participación debe empezar por una historia

médica completa que incluya preguntas relativas a enfermedades anteriores,
534
lesiones, operaciones quirúrgicas, alergias e inmunizaciones, así como

cualquier tipo de tratamiento farmacológico actual. También se debe obtener
una historia familiar exhaustiva, que incluya datos sobre lesiones
cardiovasculares, diabetes, alergias y muertes súbitas o problemas ortopé-
dicos que hayan sufrido los miembros de la familia más próximos al atleta. Los
detalles referentes a las respuestas afirmativas en un cuestionario para la
confección deuna historia médica suelen confirmarse o investigarse por medio
de un entrevista personal.
o Flexibilidad: A la hora de determinar la flexibilidad normal, hay que tener en

cuenta los requisitos del deporte en cuestión. Por ejemplo, la falta de
flexibilidad según los estándares de un gimnasta probablemente indican un
nivel muy elevado de flexibilidad para un jugador de fútbol americano.
La evaluación de la flexibilidad debe empezar en el región cervical, incluir el tronco y

las extremidades, y centrarse especialmente en los músculos que más suelen
lesionarse durante la participación atlética. El movimiento cervical normal debe
permitir al atleta posar la barbilla sobre el pecho, mirar al techo, llegar prácticamente
a alinear la barbilla con el hombro a derecha e izquierda y formar un ángulo de 45°
mientras realiza una flexión lateral a derecha e izquierda (ilustraciones 1 a 4). El
movimiento del hombro se puede evaluar con las pruebas de amplitud de movimiento
de Apley, que miden la abducción y la rotación externa y la aducción y la rotación
interna. Si el atleta no puede llevar a cabo estas pruebas, habrá que realizar una
evaluación en mayor profundidad de cada movimiento inherente al complejo de la
cintura escapular. La amplitud de movimiento del codo, el antebrazo y la muñeca se
pueden evaluar sin dificultad realizando de forma activa los movimientos inherentes a
estas articulaciones.
La evaluación de la flexibilidad de las extremidades inferiores debe incluir

movimientos de las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo. Las ilustraciones
278 y 279 muestran las sencillas pruebas para evaluar la flexibilidad de los grupos
535
musculares de flexión y aducción de la cadera. La flexibilidad de los isquiotibiales

puede evaluarse- en posición de decúbito supino con la cadera estabilizada en un
ángulo de 90° (ilustración 280). La flexibilidad normal del grupo muscular de los
isquiotibiales debe permitir al atleta extender la rodilla por completo. La flexibilidad de
la parte inferior de la espalda y de los isquiotibiales se puede evaluar por medio de
una prueba de extensión en sedestación (ilustración 281). A menudo, la rigidez de la
franja iliotibial es la causa de la incapacidad y puede evaluarse por medio de la
prueba de Ober, como puede verse en la ilustración 282. Por último, la flexibilidad del
complejo del tríceps sural debe evaluarse con la rodilla primero extendida
(gastrocnemio) y después flexionada en un ángulo de 90° (soleo).
Cualquier limitación de la flexibilidad detectada por el examinador debe ser

confirmada y documentada utilizando técnicas de goniometría estándar". Sólo de
este modo se pueden confirmar las limitaciones del movimiento y determinar la
utilidad de los programas de estiramiento prescritos.
o Fuerza: Debe llevarse a cabo una evaluación muscular manual para valorar la
fuerza de los músculos de la espina dorsal y los principales grupos musculares
de las extremidades. Fuentes diversas describen la técnica de evaluación
muscular manual para todos los principales grupos musculares del cuerpo.
Los atletas que presentan deficiencias evidentes en lo que a fuerza respecta o tienen
antecedentes de lesión musculoesquelética deben ser evaluados utilizando alguno
de los dinamómetros de fuerza que se pueden obtener en el mercado. La evaluación
isocinética permite llevar a cabo una evaluación exhaustiva del rendimiento de grupos
musculares aislados y de su relación con grupos musculares recíprocos y bilaterales.
Como ocurre con la flexibilidad, las exigencias neuromusculares de un deporte
pueden aumentar de forma drástica la capacidad de fuerza de grupos musculares
determinados. Esta influencia debe tenerse en cuenta a la hora de establecer los
valores del grupo muscular recíproco y bilateral para los atletas en diferentes
deportes. En otras obras se puede consultar una dilatada enumeración de datos
536
isocinéticos sobre una amplia variedad de poblaciones atléticas y sedentarias tanto de

hombres como de mujeres.
o Composición corporal: La evaluación de la composición corporal incluye un

pronóstico de; la densidad corporal, a partir del cual se puede determinar la
cantidad de grasa corporal. El método más exhaustivo para medir la
composición corporal es el peso hidrostitico. También se pueden utilizar
técnicas antropométricas, que incluyen una combinación de índices de peso y
altura, grasa de los pliegues cutáneos, circunferencia corporal y diámetros
corporales.
Cuando hay que evaluar a un elevado número de atletas, la medición de la grasa

subcutánea en los pliegues de la piel constituye un método rápido y fiable para
pronosticar la densidad corporal (ilustración 283). Jackson y Pollock han
recomendado utilizar la suma de tres mediciones de pliegues cutáneos para evaluar
la composición corporal en adultos de 18 a 61 años. La grasa subcutánea se
distribuye de forma diferente en hombres y mujeres, de modo que se utilizan
diferentes lugares de medición para hombres y para mujeres. En los hombres se
utilizan las sumas de los pliegues de la piel del pecho, el abdomen y el musLo, y en
las mujeres se recomienda usar los pliegues de la piel del tríceps, el suprailíaco y el
muslo.
El enfoque generalizado para determinar la composición corporal propuesto por

Jackson y Pollock es apropiado para una población heterogénea (de 18 a 61 años),
pero es posible que no sea adecuado para el atleta de educación secundaria. El
terapeuta deportivo encargado de evaluar a atletas prepuberales y puberales debe
leer la obra de Slaughter y cois.
El objetivo de determinar la composición corporal durante la revisión previa a la

participación es ofrecer al atleta unas pautas respecto a los niveles aconsejables de
grasa corporal. Los niveles óptimos de grasa corporal varían considerablemente de
537
unos deportes a otros. Por regla general, los atletas bien entrenados tienen entre un
4 y un 10% de grasa corporal en el caso de los hombres, y entre un 13 y un 18% en
el caso de las mujeres.
o Capacidad física: La capacidad aerobia es una medición de la eficiencia del

sistema de energía a largo plazo, y el modo más adecuado de determinarla
consiste en medir el consumo de oxígeno durante un trabajo agotador. No
obstante, esta medición también requiere un equipamiento, de laboratorio de
elevado coste y no es práctica a la hora de determinar la capacidad física de
muchos atletas durante la revisión previa a la participación.
Se han utilizado diversas técnicas que pronostican la capacidad física a partir de las
frecuencias cardíacas de recuperación después de realizar ejercicios de stepping o
pedaleo de un modo enérgico. Sin embargo, es posible que el método más práctico
para la revisión previa a la participación de muchos atletas sea la carrera de 12
minutos desarrollada por Cooper o una carrera de 2 millas (3,220 km). Estas técnicas
pronostican el máximo consumo de oxígeno a partir de la distancia cubierta durante
una carrera de 12 minutos o el tiempo requerido para cubrir 2 millas. A partir de esta
información, se asigna a los atletas a categorías de capacidad física que van de muy
baja a excelente. En base a los resultados de las pruebas y teniendo en cuenta las
exigencias fisiológicas del deporte, se puede prescribir un programa de
condicionamiento.
La capacidad anaerobia indica la eficacia del sistema de energía a corto plazo e

inmediata y puede evaluarse por medio de la prueba cicloergométrica de Wingate, la
prueba de subir peldaños de Margaria, un salto vertical o una carrera de velocidad de
40 yardas (36,7 metros). La mayoría de los libros de texto de fisiología del ejercicio
ofrecen detalles sobre estas pruebas de energía anaerobia. Una revisión de la obra
de Wilmore será de utilidad a la hora de diseñar programas de condicionamiento
apropiados para atletas de diferentes deportes.
538
10.6.2 Evaluación sobre el terreno
Aunque la mayoría de las lesiones que se producen en el campo de juego no

suponen un peligro para la vida del atleta, la primera responsabilidad de un terapeuta
deportivo consiste en establecer un plan de emergencia en el caso de que se
produzcan. Los componentes más importantes de un plan semejante incluyen la
adquisición de un equipamiento de primeros auxilios adecuado que incluya
dispositivos de ventilación, camillas, dispositivos para inmovilizar la columna vertebral
y tablillas. La accesibilidad a un teléfono, tanto si la competición es al aire libre como
de puertas adentro, es esencial. También es necesario disponer de un mecanismo
para abrir puertas y vallas para tener acceso hasta el atleta lesionado. Por último, hay
que dejar bien clara la jerarquía respecto al personal y los terapeutas deportivos
becarios, médicos y entrenadores.
El conocimiento previo del personal y los servicios de urgencia de los hospitales más
próximos también puede ser muy útil para asegurarse de que el atleta lesionado
recibe una buena atención. El terapeuta deportivo puede establecer su reputación
impartiendo cursillos voluntarios sobre lesiones deportivas dirigidos al personal
médico de urgencia y los paramédicos de los hospitales cercanos. Un sábado por la
tarde, mientras se está intentando tratar a un atleta que ha podido sufrir una lesión
de la columna vertebral, no es el momento más adecuado para discutir con dicho
personal médico la ideoneidad de quitarle al jugador de fútbol americano su casco de
protección.
Otra responsabilidad del terapeuta deportivo consiste en estar informado de las

reglas de cada deporte en tanto que influyen en el tratamiento de las lesiones. Por
ejemplo, la lucha libre a nivel universitario sólo permite llevar a cabo una evaluación
de 2 minutos como máximo antes de decidir si el combate va a continuar. Para entrar
en un campo de baloncesto con objeto de evaluar a un jugador, hace falta retirar al
jugador del terreno de juego o pedir un tiempo muerto. Este tipo de reglas, en
especial en los momentos finales de una competición reñida, hacen que la
539
evaluación de la lesión sea incluso un reto mayor.
10.6.3 Evaluación primaria de la lesión
La primera responsabilidad durante una evaluación en el terreno de juego consiste

en descartar lesiones graves que puedan poner en peligro la vida del atleta por
medio de una revisión inicial. Este tipo de lesiones sobre el terreno son, por regla
general, aquellas en las que el atleta ha dejado de respirar o ha sufrido algún
traumatismo en un órgano vital (es decir, en los órganos internos o el sistema
nervioso central). Los componentes de una revisión inicial incluyen los fundamentos
de los primeros auxilios: asegurarse de que las vías respiratorias están abiertas, el
sujeto está respirando y existe circulación. Una vez se han establecido estos datos,
hay que descartar una lesión de la columna vertebral antes de mover al atleta. Si se
sospechase que el atleta ha sufrido algún tipo de lesión de columna vertebral, hay
que tener un cuidado extremo de no agravar esta posible lesión a causa de un
movimiento impropiado. Algunos manuales destacados han descrito la técnica de
movilización apropiada para un atleta con la columna vertebral lesionada.
Las lesiones torácicas y abdominales también pueden suponer una amenaza para la
vida del aüeta. Los signos de lesiones torácicas graves pueden cursar con dolores en
el lugar de la contusión, dificultades respiratorias, expulsión de sangre, cianosis de
los labios y pulso débil y rápido, así como una presión sanguínea baja.
Los signos de lesión en el abdomen pueden cursar con sensibiüdad al tacto, dolores
en el abdomen, dificultades de movimiento, presión sanguínea baja, pulso rápido y
respiración poco profunda. En algunas ocasiones, los dolores en las estructuras
internas pueden localizarse en algún otro lugar, como ocurre con el dolor del hombro
izquierdo en la lesión de bazo (signo de Kehr).
Si se sospecha que el atleta sufre una lesión de abdomen, el técnico debe controlar
el pulso, la presión sanguínea y la respiración del atleta. El tratamiento debe ir
540
dirigido hacia la prevención del shock hasta que llegue el personal médico de
urgencia.
10.6.4 Evaluación secundaria de la lesión
La primera tarea del terapeuta deportivo en una evaluación sobre el terreno consiste
en llegar hasta el atleta y controlar la situación. Hay que advertir a los compañeros de
equipo que no toquen ni muevan a un jugador lesionado; una fractura de la columna
cervical sin desplazamiento puede tornarse fatal a causa del acto de un compañero
de equipo con buenas intenciones. Asimismo, el terapeuta deportivo no debe dejarse
presionar por los arbitros o entrenadores que le pidan que acelere el proceso de
evaluación.
La primera fase de la evaluación de una lesión aguda puede consistir simplemente

en reconfortar al atleta y esperar a que pase el dolor inicial. Los intentos de evaluar a
un aüeta lesionado mientras se retuerce de dolor no suelen ser muy fructíferos. Los
atletas suelen recuperar el control de sus facultades en unos momentos, y es
entonces cuando hay que proseguir la evaluación.
La siguiente fase de la evaluación consiste en determinar el mecanismo de la lesión.

Frecuentemente, los atletas pueden describir la posición del cuerpo o el punto de
contacto con otro jugador en el momento de la lesión. En ocasiones, los compañeros
de equipo, los arbitros o un entrenador pueden aportar información de gran utilidad
acerca del mecanismo de la lesión.
A continuación, hay que pedir al atleta que identifique el lugar del dolor con la mayor
precisión posible. En ocasiones, el lugar del dolor inmediatamente después de la
lesión es bastante difuso, pero tiende a ser más localizable unos minutos después.
En la evaluación sobre el terreno, el técnico debe, en un primer momento, palpar el
lugar de la lesión para descartar deformidades generales o evidentes y determinar las
estructuras anatómicas implicadas. La disposición del atleta a mover la parte
541
lesionada también puede ser indicativa de la gravedad de la lesión.
Si se determinase que la lesión afecta los ligamentos, hay que poner en práctica una
prueba de tensión de inmediato. Si se transporta al atleta, aunque sólo sea hasta la
banda, se puede propiciar el espasmo y la protección musculares, lo que dificulta
una evaluación fiable de la laxitud de la articulación.
En este punto de la evaluación hay que tomar una decisión respecto al transporte del
atleta fuera del terreno de juego. En la mayoría de los casos de lesión de la
extremidad superior y en algunos casos de lesión de la extremidad inferior, el atieta
puede llegar hasta la banda. No obstante, si hay alguna duda respecto a la gravedad
de la lesión, hay que transportar al atleta sin que éste carge con su propio peso
hasta que se puede llevar a cabo una evaluación más exhaustiva fuera del terreno
de juego.
Una vez en la banda, la evaluación de la lesión debe seguir las pautas descritas para
la evaluación fuera del terreno de juego. El terapeuta deportivo debe fijarse en varias
características importantes de la lesión que puedan ser útiles para determinar su
gravedad. En particular, deben tenerse en cuenta el momento inicial de la hinchazón
y el grado de ésta. Por ejemplo, una articulación de rodilla que se inflama de forma
rápida y significativa suele indicar una lesión considerable de ligamentos. Por el
contrario, si la lesión se produce lentamente y de un día para otro, puede indicar una
lesión estructural del menisco.
También se debe observar el grado de movimiento de la parte en cuestión tras la

lesión. Una lesión de rodilla en la que se observa una amplitud de movimiento
completa después de la lesión, pero que al día siguiente carece de ella,
probablemente es debida a un espasmo muscular o a un derrame articular y no al
desplazamiento de una estructura intraarticular. Por último, el grado de laxitud de una
articulación inmediatamente después de la lesión puede ser mucho más revelador
que el observado al día siguiente. Este tipo de información puede ser esencial para la
542
evaluación del médico del equipo realizada horas después y especialmente al día
siguiente.
Quizá las preguntas más difíciles que el terapeuta deportivo debe responder
inmediatamente después de muchas lesiones tienen que ver con la clasificación de
la gravedad de la lesión y el pronóstico del tiempo que el atleta quedará
incapacitado. Por las razones ya indicadas, el curso que sigue una lesión en las 24
horas siguientes a haberse producido puede revelar infinidad de datos respecto a su
gravedad y al período de rehabilitación antes de que el atleta pueda reincorporarse a
la competición. Por tanto, los terapeutas deportivos deben oponerse a las tentativas
de otros (entrenadores y prensa) de pronosticar el período de incapacidad asociado
con una lesión inmediatamente después de que se haya producido.
10.6.5 Evaluación fuera del terreno de juego
Las evaluaciones fuera del terreno de juego suelen realizarse en los vestuarios,
donde el terapeuta deportivo puede llevar a cabo una evaluación detallada e
ininterrumpida de la lesión. En el contexto aüético se suelen dar dos tipos de
situaciones. En la primera de ellas, el atleta sabe exactamente qué le duele y puede
describir de inmediato el mecanismo de la lesión. La segunda situación es la del
atleta que afirma sentir un dolor intenso, pero tiene dificultades para localizar el lugar
del dolor. En el primer caso, la evaluación puede centrarse en la región donde se
conoce el mecanismo de la lesión y el lugar de la misma. En la segunda situación, el
protocolo de evaluación de la lesión debe iniciarse con una serie de pruebas de
amplitud de movimiento, musculares y neurológicas conocidas como revisión de los
trenes superior o inferior.
o Revisión de los segmentos superior e inferior: El objetivo de la revisión de los

segmentos o trenes superior o inferior consiste en aislar el lugar del dolor y
establecer que el lugar del dolor y el de la lesión son el mismo. La embriología
del cuerpo humano se produce de un modo longitudinal a través del desarrollo
543
de dermatomas y míotomas. Los dermatomas son áreas de sensación en la

piel abastecidas por un único segmento espinal, y los miotomas son grupos de
músculos invervados por un único segmento espinal. Esta formación es
especialmente cierta en las extremidades. Lo que interesa al médico es que el
dolor de la lesión en un dermatoma concreto puede experimentarse en un
punto diferente del de la lesión. Asimismo, la lesión de un nervio puede
manifestarse a través de un déficit sensorial o motor a lo largo de la
distribución del nervio. Este fenómeno de desplazamiento del dolor puede difi-
cultar la evaluación exacta de la lesión ya sea en la extremidad inferior o en la
superior.
Los déficits de fuerza, sensación o reflejos de los tendones o segmentos espinales

específicos también pueden indicar una patología del tallo nervioso o nivel de la
médula espinal correspondiente. Por ejemplo, la compresión de un disco saliente en
una raíz nerviosa puede producir déficits de fuerza y pérdida de sensación en el
miotoma y el dermatoma que corresponden al segmento espinal donde está
localizada la lesión.
La revisión del segmento superior implica la evaluación rápida del cuello, la región de
la cintura escapular y el brazo. La revisión del segmento inferior implica una
evaluación similar de la paite inferior de la espalda, la cadera y la pierna.
o Revisión del segmento superior: La revisión del segmento superior debe

empezar con el atleta en sedes-tación. La inspección visual para evaluar la
postura de la cabeza y el complejo de la cintura escapular debe preceder a la
evaluación. Ésta incluye una serie de pruebas musculares manuales y de
amplitud de movimiento de la región cervical, y continúa en sentido distal por
la extremidad superior. En primer lugar, se evalúa el movimiento de la
columna cervical de forma activa y después con una leve sobrecarga, en caso
de que la amplitud activa de movimiento no produzca dolores ni limitación del
544
movimiento (ilustración 284). (Nota. En ningún caso debe incluirse esta

revisión en una evaluación sobre el terreno si se sospecha la existencia de
una lesión de cuello.) A continuación se evalúan los músculos que rodean la
columna cervical con una resistencia isomé-trica para detectar una afectación
o lesión neurológica en un músculo (ilustraciones 285 a 288). Durante la
evaluación de la región cervical, el terapeuta deportivo debe buscar signos y
síntomas a nivel local y dolores que puedan emanar de la región cervical, pero
desplazarse en sentido distal a otro punto de la extremidad superior.
Después, la revisión debe proceder hacia la región del hombro y empezar con
pruebas de amplitud de movimiento (véanse ilustraciones 276 y 277) para observar
los movimientos de las articulaciones glenohumeral y de la cintura escapular. A
continuación se revisan la elevación (ilustración 289) y abducción del hombro con
resistencia para evaluar los niveles neurológicos de C2 a C5. La revisión continúa
por la extremidad superior, evaluando de un modo similar el codo, la muñeca y la
mano.
A medida que la revisión del segmento superior progresa de forma distal a partir de
la columna cervical, el terapeuta deportivo debe buscar dolores o puntos débiles. Si
no encontrase ninguno, debe sospechar que la lesión está localizada en otro sitio y
continuar con la revisión de la extremidad superior hasta que la haya examinado por
completo. Si detectase dolores, puntos débiles o asimetría, tendrá que llevar a cabo
una evaluación más detallada centrándose en la región donde se observa el dolor.
o Revisión del segmento inferior: La revisión del segmento inferior implica una
serie de pruebas musculares manuales y de amplitud de movimiento, comen-
zando en la región lumbar y progresando de forma distal para incluir toda la
extremidad inferior. Como ocurre con la revisión del segmento superior, la revi
sión va precedida de una evaluación visual de la postura.
La revisión se lleva a cabo con el atleta erguido y después en las posiciones de
545
sentado, decúbito supino y decúbito prono.

Mientras está de pie, se le pide al atleta que realice un movimiento activo de la
espina dorsal. Hay que observar la limitación del movimiento lumbar o los dolores
producidos de forma local o distal. El atleta también debe caminar sobre el talón y
sobre las puntas de los pies para evaluar sus niveles neurológicos L4 y L5 (tibial
anterior y extensor común del dedo gordo del pie; y SI (gastrocnemio y soleo). Se
realizan pruebas musculares manuales y de amplitud de movimiento adicionales
mientras el atleta está en las posiciones de sentado y decúbito supino y decúbito
prono.
Como ocurre en la revisión del segmento superior, hay que observar cualquier tipo
de dolor o punto débil. Si no se observan dolores, debilidad ni asimetría en una
región, ésta se puede dar por revisada y se descarta como lugar de lesión. Si se
detectasen dolores o puntos débiles, habrá que llevar a cabo una evaluación más
detallada que se centre en la región de la lesión.
546
Tabla 55. Dermatomas, miotomas y reflejos profundos del tendón de las extremidades superiores e
inferiores
Reflejo profundo del

Nivel espinal Evaluación muscular Sensación
tendón
C5 Deltoides y bíceps Brazo lateral Bíceps
C6 Extensores de la muñeca Antebrazo lateral Supinador largo
Flexores de la muñeca Dedo medio Tríceps

C7
Flexores de los dedos Antebrazo medial Ninguno

C8
Abductores de los dedos Brazo medial Ninguno

TI
Tibial anterior Pie medial Tendón rotuliano

L4
Músculo extensor de los dedos del Dorso del pie Ninguno

L5 pie
SI Peroneo corto y largo Pie lateral Tendón de Aquiles
10.6.6 Esquema de evaluación clínica
La clave para realizar una evaluación de la lesión adecuada es establecer un

enfoque ordenado y sistemático a seguir en cada caso. El terapeuta deportivo sólo
puede tener la seguridad de no olvidar ningún componente importante de i a
evaluación utilizando un enfoque sistemático. Toda lesión es diferente y puede pre-
sentar signos y síntomas singulares. Por tanto, aunque el enfoque sistemático es
importante, el terapeuta deportivo debe tener cuidado de no «robotizarse» durante el
proceso de evaluación.
o Historia: Quizás el componente aislado más revelador de la evaluación de una

lesión sea la historia. Los principales objetivos de la historia consisten en
547
determinar el lugar y el mecanismo de la lesión. La elaboración de una historia

incluye el recuento de sucesos recientes que han podido influir en la lesión,
así como una descripción detallada de lesiones previas de la parte corporal en
cuestión. El terapeuta deportivo también debe remitirse al perfil de lesiones
obtenido del atleta durante la revisión previa a la participación.
El papel .del terapeuta deportivo a la hora de elaborar una historia pertinente y

exhaustiva consiste en hacer las preguntas adecuadas y escuchar con atención. Las
preguntas deben plantearse intentando no influir en la respuesta. Por ejemplo,
«¿Qué actividades te causan dolores de rodilla?» obtendrá una respuesta más impar-
cial que «Probablemente te duele la rodilla cuando te sientas en una butaca de cine,
¿verdad?»
De entre las respuestas del atleta, el evaluador debe escoger las pertinentes y
descartar las que no tienen importancia. Cada respuesta da la clave para la natura-
leza de la siguiente pregunta.
A partir de la historia, el terapeuta deportivo debe determinar si la lesión es aguda o

recurrente. En caso de que sea aguda, es importante saber la postura del atleta en el
momento de la lesión para determinar su mecanismo. Si se observa inflamación, el
terapeuta deportivo debe determinar si el inicio de la lesión fue inmediato o
progresivo.
En caso de que sea crónica, hay que determinar el curso de la lesión en relación con
un aumento o una disminución de los síntomas y de la eficacia de los regímenes de
tratamiento previos. La sencilla pregunta de si la lesión mejora, empeora o sigue
igual le da al evaluador información sobre las estructuras anatómicas implicadas y la
utilidad de los tratamientos previos o vigentes.
A partir de la historia, el evaluador debe hacerse una imagen visual del mecanismo
de la lesión, así como una idea general de la misma.
548
Con esta información, el técnico está preparado para poner en práctica un plan de
evaluación de la lesión específico.
Tabla 56 Lista para la evaluación S' de la lesión de rodilla
I. HISTORIA V. AMPLITUD DE MOVIMIENTO PASIVA

1 Preguntar qué. ha ocurrido 1. Flexión de rodilla
2. Pedir una descripción del mecanismo 2. Extensión de rodilla
3. Preguntar por la localización del dolor 3. Comparación bilateral
4. Preguntar si existe algún antecedente VI. AMPLITUD DE MOVIMIENTO CON
II. INSPECCIÓN RESISTENCIA
1. Observar deformaciones evidentes 1. Extensión de rodilla
2. Observar hinchazón o derrame 2. Flexión de rodilla
3. Comparación bilateral 3. Flexión plantar de tobillo
IIL PALPACIÓN VD. PRUEBAS ESPECIALES
A. Cara medial A. Menisco
1. LLI -unión femoral 1. Comprobar extensiones terminales
2. LLI -unión tibial 2. Prueba de McMurray
3. Línea de la articulación B. Prueba de tensión en valgo del LLI
B. Cara lateral 1. Colocación correcta de las manos
1. LLE -unión femoral 2. Asegurar la relajación muscular
2. LLE -unión fibular 3. Tensión con extensión terminal
3. Línea de la articulación 4. Tensión con leve flexión
4. Cabeza del peroné 5. Comparación bilateral
C. Cara anterior C. Prueba de tensión en varo del LLE
1. Bolsa suprarrotuliana 1. Colocación correcta de las manos
2. Tendón del cuadríceps 2. Asegurar la relajación muscular
3. Rótula (polo superior) 3. Tensión con leve flexión
4. Rótula (polo inferior) 4. Comparación bilateral
5. Tendón rotuliano D. Prueba de tensión en giro anterior del
6. Tuberosidad tibial LCA
D. Cara posterior 1. Colocación correcta de las manos
1. Fosa poplítea 2. Asegurar la relajación de los
2. Tendones isquiotibiales isquiotibiales
IV. AMPLITUD DE MOVIMIENTO ACTIVA 3. Tensar hasta una flexión de 90°
1. Flexión de rodilla 4. Comparación bilateral
2. Extensión de rodilla E. Prueba de tensión de Lachman del LCA
3. Comparación bilateral 1. Colocación correcta de las manos
2. Asegurar la relajación muscular
3. Tensar hasta una flexión de 20°
4. Comparación bilateral
549
o Inspección: La inspección visual de la lesión empieza cuando el atleta entra en

los vestuarios. En los casos de lesión de la extremidad inferior, la forma de
caminar del atleta reviste una especial importancia. Si está implicada la
extremidad superior, hay que fijarse en la posición en que el atleta lleva la
parte afectada.
Debe hacerse una comparación bilateral de la región anatómica en cuestión. En

muchos casos, para realizar esta comparación habrá que retirar la ropa. Hay que
respetar en todo momento la intimidad del atleta. Para la evaluación de la lesión de la
extremidad superior, el atleta puede llevar pantalones de deporte; la atleta debe
llevar una camiseta de tirantes o un top. Mientras el atleta se quita la ropa, hay que
observar limitaciones en el movimiento y en la forma de soportar el peso.
El propósito principal de la inspección visual consiste en descartar la presencia de

deformidades generales o evidentes. Las luxaciones articulares, como las del dedo o
el hombro, se visualizan fácilmente con una inspección minuciosa. Las fracturas de
los huesos situados en la superficie también se pueden percibir en algunos casos,
aunque fracturas óseas sin desplazamiento, como las de la clavícula, son muy
difíciles de detectar en una exploración física. También se puede observar la
inflamación en el lugar de la lesión, así como la naturaleza de su formación, es decir,
rápida e inmediata o gradual y lenta. Por último, en el caso de una lesión crónica, hay
que observar si hay atrofia de los músculos que rodean la región afectada. Por ejem-
plo, un atleta que tenga dolores femororrotulianos durante un período prolongado
puede presentar un déficit significativo del perímetro de muslo.
550
Tabla 57 Lista para la evaluación de la lesión de hombro

I. HISTORIA 16. Comparación bilateral
1. Preguntar qué ha ocurrido V. AMPLITUD DE MOVIMIENTO PASIVA
2. Pedir una descripción del mecanismo 1. Flexión de hombro
3. Preguntar por la localizador) del dolor 2. Extensión de hombro
4. Preguntar si existe algún antecedente 3. Abducción de hombro
n. INSPECCIÓN 4. Aducción de hombro
1. Observar la región con la mayor claridad 5. Rotación interna del hombro
posible respetando el pudor del atleta 6. Rotación externa del hombro
2. Observar deformaciones evidentes 7. Flexión horizontal del hombro
3. Observar hinchazón 8. Extensión horizontal del hombro
4. Comparación bilateral 9. Comparación bilateral
m. PALPACIÓN VI. AMPLITUD DE MOVIMIENTO CON RESISTENCIA
A. Cara anterior 1. Flexión de hombro
1. Articulación esternoclavicular 2. Extensión de hombro
2. Clavícula 3. Abducción de hombro
3. Bolsa subacromial 4. Aducción de hombro
4. Apófisis coracoides 5. Rotación interna del hombro
B. Cara posterior 6. Rotación externa del hombro
1. Escápula y espina escapular 7. Flexión horizontal del hombro
2. Músculo supraespinoso 8. Extensión horizontal del hombro
3. Músculo infraespinoso 9. Elevación de la cintura escapular
4. Músculo redondo menor 10. Depresión de la cintura escapular
5. Músculo romboides VIL PRUEBAS ESPECIALES
C. Cara lateral A. Prueba de Yergason del tendón del bíceps en posición
1. Músculo deltoides de subluxación y de tendinitis bicipital
2. Tendón del bíceps 1. Colocación correcta de la mano
3. Tuberosidad mayor 2. Mantener el codo a 90°
4. Tuberosidad menor 3. Pedir al paciente que se coloque en
D. Cara superior decúbito supino contra una resistencia
1. Articulación acromioclavicular B. Prueba de dejar caer el brazo para detectar la afección
2. Músculo trapecio del rotador del hombro
E. Cara inferior 1. Colocar el hombro del paciente a 90°
1. Axila de forma pasiva
2. Músculo pectoral mayor 2. Pedir al paciente que mantenga
3. Músculo dorsal ancho esta posición o la baje más con lentitud
IV. AMPLITUD DE MOVIMIENTO ACTIVA C. Prueba de lata vacía para la distensión del músculo
1. Flexión cervical supraespinoso
2. Extensión cervical 1. Colocar el hombro a 90° de abducción
3. Flexión lateral cervical a derecha e izquierda y a 30° de flexión horizontal
4. Rotación cervical a derecha e izquierda 2. Hacer que el paciente gire el hombro
5. Flexión del hombro infernnmenle
6. Extensión del hombro 3. Intentar aducir el hombro del paciente
7. Abducción del hombro D. Prueba de prensión para la luxación/subluxación
8. Aducción del hombro anterior
9. Rotación interna del hombro 1. Asegurar la relajación muscular
10. Rotación externa del hombro 2. Aducir con lentitud y girar
11. Flexión horizontal del hombro externamente el hombro del paciente
12. Extensión horizontal del hombro E. Maniobra de Adson para el síndrome del plexo braquial
13. Elevación de la cintura escapular 1. El paciente debe inspirar en profundidad
14. Depresión de la cintura escapular y mantener el aire
15. Comprobar movimiento glenohumeral 2. El paciente debe extender y girar la
- escapular normal cabeza hacia el lado examinado
551
o Palpación: La palpación del lugar de la lesión debe realizarse en la evaluación

sobre el terreno por las razones ya descritas. Durante la evaluación más
detallada ya fuera del terreno de juego, tal vez sea mejor realizar la palpación
cuando el proceso de evaluación de la lesión esté ya algo más avanzado. La
desventaja de palpar el lugar de la lesión en un principio es que el tacto puede
provocar dolores que irán en detrimento de las observaciones de los
movimientos activo, pasivo y con resistencia que se llevarán a cabo a
continuación. Además, el fenómeno del dolor desplazado puede hacer que
sea difícil situar la lesión hasta que no se hayan comprobado otros
componentes de la evaluación.
El objetivo de la palpación consiste en identificar con la mayor exactitud posible las

estructuras anatómicas exactas implicadas en la lesión. La palpación puede ser muy
reveladora en ciertas lesiones (tobillo, rodilla, codo), pero ser de menor ayuda en
otras (hombro o cadera). En la palpación debe percibirse una temperatura excesiva
como resultado de una infección o inflamación. El volumen y la consistencia de la
inflamación pueden indicar derrame o hemartrosis en una articulación, y se puede
identificar calcificación en el hematoma residual de una contusión del tejido blando.
La rotura del músculo o tendón puede presentarse como una brecha en el punto de
separación. Algunos terapeutas deportivos consideran que a través de una palpación
minuciosa catye detectar una alineación defectuosa de una estructura esquelética,
como una vértebra.
10.6.7 Evaluación del movimiento
El objetivo de evaluar el movimiento de la parte lesionada es determinar la naturaleza

de las estructuras anatómicas implicadas. Cyriax ha desarrollado un método para
localizar e identificar una lesión aplicando tensión de forma selectiva a cada una de
las estructuras que pueden estar produciendo el dolor. Los tejidos se clasifican en
contráctiles o inertes. Los tejidos contráctiles incluyen los músculos y sus tendones;
los tejidos inertes incluyen huesos, ligamentos, cápsulas articulares, fascias, bolsas,
552
raíces nerviosas y duramadre.
Si hay una lesión del tejido contráctil, el dolor se produce con el movimiento activo en
una dirección y con el movimiento pasivo en la dirección opuesta. Por tanto, una
distensión muscular produciría dolor tanto en la contracción activa como en la
extensión pasiva. Los tejidos contráctiles se evalúan a través del punto medio de la
amplitud de movimiento mediante una contracción isométrica contra una resistencia
máxima. La situación específica de la lesión dentro de la unidad musculotendinosa
no puede identificarse específicamente por medio de la contracción simétrica.
Una lesión del tejido inerte provoca dolor con el movimiento activo y pasivo en la
misma dirección. Un esguince de ligamentos produce dolor siempre que el ligamento
se extiende, ya sea a través de la contracción activa o la extensión pasiva. Una vez
más, una lesión específica del tejido inerte no puede identificarse simplemente
mirando los patrones de movimiento. Hay que llevar a cabo otras pruebas especiales
para diferenciar las estructuras lesionadas.
o Amplitud de movimiento activa: La revisión del movimiento debe empezar por

la locomoción activa. El terapeuta deportivo debe evaluar la calidad y la ampli-
tud del movimiento, la motricidad en otros planos, el movimiento a diferentes
velocidades y la fuerza a través de toda la amplitud de movimiento, pero espe-
cialmente en el punto terminal. El atleta, al quejarse de dolores en el
movimiento activo, no distingue entre dolor contráctil y dolor inerte. Por tanto,
el terapeuta deportivo debe continuar con una evaluación de movimiento
pasivo y resistivo. Un atleta que no parezca tener dolores en ninguna de estas
pruebas a través de la amplitud de movimiento debe ser evaluado aplicando
presión pasiva en el punto terminal.
o Amplitud de movimiento pasiva: Cuando se está evaluando la amplitud de

movimiento pasiva, el atleta debe relajarse por completo y dejar que el técnico
deportivo mueva la extremidad para reducir la influencia de los elementos
553
contráctiles. Hay que prestar especial atención a la sensación del atleta hacia
el final de la amplitud de movimiento pasiva. El terapeuta deportivo debe
categorizar el «tacto» de los puntos terminales según lo indicado en el cuadro
de categorización de tactos en el punto terminal. Los tactos de punto terminal
anómalos experimentados durante el movimiento pasivo son la resistencia que
encuentra un músculo en el espasmo o la sensación de bloque elástico
resultante del desplazamiento de un cartílago intraarticular.
El tacto del punto terminal también puede ser muy revelador en lo que respecta a la
evaluación de la integridad de los ligamentos. Por ejemplo, la sensación del tacto
terminal es probablemente más reveladora que la cantidad de inestabilidad cuando
se lleva a cabo la prueba de Lachman para evaluar la integridad del ligamento
cruzado anterior (LCA) de la rodilla.
Durante el movimiento pasivo tiene una gran importancia la detección de

crepitaciones o chasquidos.
Las crepitaciones pueden indicar la aspereza de una o más superficies articulares,

como la que se encuentra en la lesión femororrotuliana en estado avanzado. Los
chasquidos pueden ser el resultado de un tendón en estado de subluxación o de un
cartílago intraarticular desplazado. Dos ejemplos de chasquidos son el tendón del
bíceps en estado de subluxación desde la fosa intertubercular del húmero, y un
menisco desgarrado que queda pinzado entre la tibia y el fémur durante el
movimiento de rodilla.
A través de la amplitud de movimiento pasiva, el terapeuta deportivo busca una

limitación del movimiento y la presencia de dolores. En ocasiones, el terapeuta
deportivo puede encontrarse con un fenómeno durante el movimiento pasivo
conocido como arco doloroso. Un arco doloroso es el dolor que se produce en un
cierto punto a mitad de camino de la amplitud de movimiento, pero desaparece
cuando la extremidad pasa de ese punto en cualquier dirección. Suele producirse
554
cuando una estructura sensible queda pinzada o se introduce entre dos superficies, lo
que puede estar causado por un defecto biomecánico de los huesos articulares o por
un tejido edematoso que ha quedado pinzado entre dos superficies óseas de
alineación normal. Los arcos dolorosos suelen estar asociados con el movimiento
activo, pero también pueden ocurrir en movimientos pasivos en los que se esté
estirando un tejido. Un ejemplo clásico de un arco doloroso es la compresión del
músculo supraespinoso. Se suele encontrar un arco doloroso en el hombro cuando la
bolsa subacromial o el tendón supraespinoso quedan pinzados durante movimientos
de actividades como la natación y el lanzamiento.
El dolor que se produce en el punto terminal de la amplitud de movimiento suele

estar causado por la reducción o contractura de la cápsula y los ligamentos. Esta
rigidez de la cápsula coloca la articulación en una posición abigarrada que comprime
de forma anómala las estructuras que rodean la articulación. Este problema puede
eliminarse estirando la cápsula hasta una posición neutral e indolora. Si el atleta dice
que siente dolor antes del final de la amplitud de movimiento disponible, es probable
que haya una inflamación aguda, para la que el estiramiento y la manipulación son
tratamientos contraindicados. El dolor que se produce de forma sincronizada con el
punto terminal de la amplitud de movimiento indica que la lesión es subaguda y ha
progresado hasta una fibrosis del tejido inerte. Durante esta etapa, se pueden
empezar a realizar extensiones suaves. Si no se producen dolores al final de la
amplitud de movimiento, la lesión es crónica y la inflamación ha sido reemplazada
por contracturas. En este punto están indicados el ejercicio, la movilización y la
extensión.
o Patrones capsulares de movimiento: Una lesión de la cápsula articular o de la

membrana sinovial limita el movimiento activo en proporción a la extensión de
los diferentes movimientos que pueden llevarse a cabo en dicha articulación.
Este patrón capsular se manifiesta como un patrón característico de la
limitación de movimientos de una articulación y se produce sólo en las
555
articulaciones sinoviales. Cada articulación exhibe su propio patrón capsular.

A la hora de identificar un patrón capsular, se enumeran ordenadamente las
restricciones de movimiento empezando por las que están más limitadas. Por
ejemplo, la cadera presenta una limitación general de flexión, abducción y
rotación interna; una leve limitación de extensión, y una limitación pequeña o
nula de rotación externa3. Estos patrones capsulares se producen cuando
toda la cápsula está afectada. No obstante, hay muchas situaciones en las que
sólo está afectada una parte de la cápsula. En este caso, la limitación del
movimiento sólo será evidente cuando se estire dicha parte de la cápsula.
o Patrones no capsulares de movimiento. En un patrón no capsular, la limitación

del movimiento no sigue el patrón capsular normal. Por regla general, indica la
presencia de una lesión fuera de la cápsula. Cyriax ha clasificado las
siguientes lesiones como no capsulares.
Una adherencia ligamentosa se produce después de la lesión y puede tener como

resultado una restricción de movimiento en un plano, mientras conserva una ampli-
tud de movimiento completa e indolora en otros planos.
El trastorno interno implica un inicio repentino de un dolor localizado como resultado

del desplazamiento de un cuerpo extraño flotante en la articulación. El bloqueo
mecánico restringe el movimiento en un plano, mientras que permite un movimiento
normal e indoloro en la dirección opuesta. Las restricciones de movimiento pueden
cambiar a medida que el cuerpo flotante cambia de posición en el espacio de la
articulación.
556
Tabla 58 Categorización de «tactos» en el punto terminal
PUNTOS TERMINALES
NORMALES
Aproximación al tejido blando Suave y esponjoso, una detención gradual e indolora (por ejemplo, flexión
de rodilla)
Tacto capsular Punto terminal firme, duro y brusco que sólo cede levemente (por ejemplo,
punto terminal en la rotación de cadera)
Hueso con hueso Un punto terminal inequívoco y brusco en el que dos superficies duras
entran en contacto (por ejemplo, extensión del codo)
Muscular Tacto elástico asociado con una cierta incomodidad (por ejemplo, punto
terminal de la abducción del hombro)
PUNTOS TERMINALES
Tacto vacío El movimiento va definitivamente más allá del límite anatómico y el dolor se
produce antes de alcanzar el punto terminal de la amplitud de movimiento
(por ejemplo, rotura de ligamento completa)
Espasmo Contracción muscular involuntaria que evita el movimiento a causa del
dolor; también se puede denominar protección (por ejemplo, espasmos de
la espalda)
Flotante Se produce en la hipermovilidad extrema (por ejemplo, un tobillo
previamente distendido)
Bloque elástico Un rebote en el punto terminal (por ejemplo, rotura de menisco)
Una lesión extraarticular se produce como resultado de adherencias que tienen

lugar fuera de la articulación. El movimiento en un plano que estira esta adherencia
produce dolor, mientras que el movimiento en dirección opuesta es indoloro y no
está restringido.
557
Tabla 59. Patrones capsulares para las principales articulaciones
Articulación Patrón capsular
Cuello Igual limitación en rotación e inclinación hacia los lados, flexión

completa dolorosa, extensión limitada
Glenohumeral Rotación externa limitada mayor que abducción mayor que

rotación interna
Codo Mayor limitación de flexión que de extensión

Cadera Limitación general de flexión, abducción y rotación interna, leve
limitación de extensión, limitación pequeña o nula de rotación
externa
Rodilla Limitación general de la flexión, leve limitación de la extensión,

rotación ilimitada
Talocrural Más limitación de flexión plantar que de flexión dorsal
Subtalar Inversión limitada de forma progresiva

Tabla 60. Resultados del movimiento con resistencia
Interpretación Posible patología
Fuerte e indolora Unidad musculotendinosa sana

Fuerte y dolorosa Lesión de la unidad musculotendinosa
Débil y dolorosa Fractura o avulsión del tendón
Débil e indolora Rotura muscular o parálisis nerviosa
Dolor con la Una única contracción es fuerte e indolora, pero la repetición
repetición produce dolor como en algunos trastornos vasculares
Todos los Puede indicar un problema emotivo o psicológico grave

músculos
Tabla 61. Sistema numérico de gradación isométrica'

Numeral Descripción
5 Mantiene la posición de prueba contra la gravedad y una resistencia máxima
4 Mantiene la posición de prueba contra la gravedad y una resistencia moderada
4- Mantiene la posición de prueba contra la gravedad y una resistencia menos que moderada
3+ Mantiene la posición de prueba contra la gravedad y una resistencia mínima
3 Mantiene la posición de prueba contra la gravedad
558
o Movimiento con resistencia: El movimiento con resistencia es un movimiento

llevado a cabo por el atleta contra una resistencia igual y opuesta ejercida por
el examinador. El objetivo del movimiento con resistencia es evaluar el estado
de la unidad contráctil. La lesión de cualquier componente de la unidad
musculotendinosa puede producir dolor o debilidad durante el movimiento de
resistencia. Asimismo, la lesión de un componente del sistema nervioso puede
manifestarse a través de la debilidad muscular, una situación que puede
confundir al terapeuta en la evaluación de la lesión. Sólo a través de la
integración de observaciones durante el movimiento activo, pasivo y con
resistencia puede identificarse con seguridad la estructura lesionada. Cyriax
ha diseñado un sistema para diferenciar las lesiones a través de la evaluación
de la contracción muscular.
El movimiento con resistencia se debe llevar a cabo desde una posición de la

articulación estática a medio camino de la amplitud de movimiento. El movimiento
con resistencia evaluado de forma dinámica y con una progresión hasta un extremo
de la amplitud de movimiento no sólo evalúa la capacidad contráctil del músculo en
cuestión, sino que también estira el músculo antagonista y el tejido inerte. Se pueden
consultar varias obras excelentes que ilustran la evaluación muscular manual.
o Pruebas especiales: En este punto de la evaluación, el examinador ya debería

haber identificado las estructuras implicadas en la lesión. Dependiendo de las
observaciones del examinador, las pruebas especiales se utilizan para
confirmar sospechas o evaluar la gravedad de una lesión. Por ejemplo, las
sospechas de una luxación del hombro anterior y recurrente pueden
confirmarse por medio de una prueba de prensión diseñada para producir el
mecanismo típico de la lesión. La evaluación de la tensión de los ligamentos
de la rodilla se lleva a cabo para confirmar las estructuras implicadas y para
determinar el grado de laxitud y, por tanto, la gravedad de la lesión.
559
En algunos casos es conveniente hacer que el atleta lleve a cabo una serie de
ejercicios funcionales específicos al deporte con objeto de determinar su disposición
para volver a la competición9. Una progresión de pruebas funcionales puede consistir
en una carrera en línea recta, círculos cada vez más pequeños, figuras en ocho,
ejercicio carioca y otros ejercicios de agilidad específicos al deporte en cuestión.
10.7 Aspetos generales
10.7.1 Cómo hacerse una impresión general
El terapeuta deportivo sólo puede hacerse una impresión válida de una lesión a través
de una evaluación completa y sistemática. Un solo componente de la evaluación no
suele aportar toda la información necesaria. Únicamente a través de una integración de
todas las observaciones derivadas de la historia y de la exploración física podrá tener el
examinador una impresión general de la lesión. Con esta información, se podrá
establecer un plan de rehabilitación y un tratamiento apropiados.
10.7.2 Notas SOAP*
La documentación de una lesión atlética aguda puede llevarse a cabo de un modo

eficaz a través de un sistema diseñado para registrar tanto las observaciones
objetivas como las subjetivas, y documentar el plan de tratamiento inmediato y futuro
para el atleta. Este método combina la información ofrecida por el atleta y las
observaciones del examinador.
o Subjetivo (S). Este componente incluye las afirmaciones subjetivas ofrecidas

por el atleta lesionado. La toma de datos está diseñada para elicitar
impresiones subjetivas en relación con el momento, el mecanismo y el lugar
de la lesión. El tipo y la progresión del dolor y el grado de incapacidad que
560
experimenta el atleta también son dignos de consideración.
o Objetivo (O). Las observaciones objetivas derivan de la inspección visual del

terapeuta deportivo, la palpación y la evaluación de los movimientos activo,
pasivo y con resistencia. En este apartado también hay que anotar cualquier
tipo de observación relevante. De este modo, un informe objetivo incluirá una
evaluación de la postura, presencia de deformidad o hinchazón y localización
de un punto sensible. Asimismo, hay que anotar las limitaciones del
movimiento activo y el dolor que surge o desaparece con el movimiento activo.
Por último, deben incluirse los resultados de pruebas especiales relativas a la
estabilidad de la articulación o a la prensión.
o Evaluación (A de assessment). La evaluación de la lesión es el juicio

profesional del terapeuta deportivo respecto a la impresión que se ha hecho
de la lesión y la naturaleza de la misma. Aunque la naturaleza exacta de la
lesión no siempre se conoce desde un primer momento, es conveniente reunir
información relativa a la localización de la lesión y las estructuras anatómicas
que se sospecha están implicadas en la misma. También se puede incluir un
juicio de gravedad, pero no es esencial en el momento de evaluación de una
lesión aguda.
o Plan (P). El plan debe incluir el tratamiento de primeros auxilios aplicado al

atleta y las intenciones del terapeuta deportivo en relación con su puesta en
práctica. La puesta en práctica puede incluir una evaluación más definitiva o
limitarse simplemente a darle unas muletas al paciente e inmovilizarle o
vendarle la parte afectada y pedirle que vuelva al día siguiente.
Si la lesión es de una naturaleza más crónica, es conveniente que el examinador

trace un plan de tratamiento y ejercicio terapéutico.
561
Tabla 62 Formulario para el informe de una lesión
NOMBRE DEL FECHA DE LA

ATLETA LUGAR DE LESIÓN FECHA
LA LESTÓN: D I ACTUAL
Hallazgos subjetivos (historia):
Hallazgos objetivos (inspección, palpación, movilidad y pruebas especiales):
Evaluación (impresión):
Plan (tratamiento administrado y disposición):
Notas adicionales: Fecha
EVALUADO POR
NOTAS DE
562
XI.- Consideraciones farmacológicas en un programa de rehabilitación
El uso de las medicaciones prescritas para diferentes lesiones médicas puede ser de
gran ayuda tanto para el atleta como para cualquier otro individuo. En circunstancias
normales cabe esperar que un atleta responda a la medicación igual que cualquier
otra persona. No obstante, debido a la naturaleza de la actividad física, la situación
del atleta no es normal; con la actividad física intensa, hay que tener muy en cuenta
los efectos de ciertos tipos de medicación.
El terapeuta deportivo que esté supervisando un programa de rehabilitación debe tener

ciertos conocimientos sobre los efectos potenciales de ciertos tipos de medicinas en el
rendimiento durante el programa de rehabilitación.
El terapeuta deportivo que trabaja bajo la dirección de un médico deportivo tiene la

responsabilidad de hacer que el atleta disfrute de buena salud y esté preparado para
entrenar y competir en circunstancias que suponen unas exigencias físicas, mentales
y emocionales extraordinarias. Sin embargo, no debe ocuparse solamente de la
rehabilitación, sino también de la prevención, el tratamiento y la evaluación de las
lesiones relacionadas con el deporte.
En algunas ocasiones, el terapeuta deportivo debe tomar decisiones acerca del uso
de medicamentos en base a sus conocimientos de las indicaciones para su uso, así
como de los posibles efectos secundarios que pueden experimentar los atletas que
están siguiendo un programa de rehabilitación.
También debe conocer los efectos potenciales y efectos secundarios sobre el atleta,
tanto durante la rehabilitación como en la competición, de los medicamentos que se
puedan conseguir con receta médica o sin ella.
563
11.1 Medicamentos habituales
Esta sección ofrece al terapeuta deportivo ciertas consideraciones especiales

respecto a los medicamentos que se les suelen prescribir con mayor frecuencia a los
individuos que realizan alguna actividad relacionada con el deporte. Hemos dividido
este tipo de medicamentos en:
Fig. 290 Medicamentos para rehabilitación.
11.1.1 Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios
En el entorno de la medicina deportiva, los medicamentos que con mayor frecuencia

se utilizan son los que alivian el dolor. El atleta se encuentra continuamente en
situaciones en las que está expuesto a sufrir lesiones. Por fortuna, la mayoría de las
564
lesiones que se producen no revisten gravedad y se prestan a una pronta

recuperación. No obstante, incluso las lesiones menores conllevan un cierto grado de
dolor.
Los tres analgésicos no narcóticos que más a menudo se utilizan son la aspirina
(salicilato), el acetamin-ofeno y el ibuprofeno, que pertenecen al grupo de
medicamentos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La aspirina es
uno de los medicamentos de uso más común en el mundo. Pero, a causa de que es
tan sencilla de obtener, es uno de los medicamentos peor utilizados. La aspirina es
un derivado del ácido salicílico y se utiliza por sus capacidades analgésicas,
antiinflamatorias y antipiréticas.
La analgesia puede ser el resultado de varios mecanismos; la aspirina puede

interferir con la transmisión de los impulsos dolorosos en el tálamo. La lesión del
tejido blando produce la necrosis del mismo. Esta lesión produce una liberación de
ácido araquidónico de las paredes de las células fosfolípidas. La oxigenación del
ácido araquidónico por la ciclooxigenasa produce una variedad de prostaglandinas,
tromboxano y prostaciclina que sirven de mediadores en la subsiguiente reacción de
inflamación. El mecanismo de acción predominante de la aspirina y otros AINE es la
inhibición de la síntesis de la prostaglandina por el bloqueo de la vía de la
ciclooxigenasa. El dolor y la inflamación se reducen mediante el bloqueo de la
acumulación de prostaglandinas proinflamatorias en el sinovio o cartílago.
También se produce la estabilización de la membrana lisosomal, lo que evita el flujo

de enzimas lisosomiales destructivas hacia las articulaciones. La aspirina es el único
AINE que inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa; el resto de AINE producen
una inhibición reversible. La aspirina también puede reducir la fiebre alterando el flujo
simpático del hipotálamo, que produce un aumento de la vasodilatación y pérdida de
calor a través del sudor. Entre los efectos secundarios del uso de la aspirina están las
molestias gástricas, pirosis, náuseas, tinnitus, dolor de cabeza y diarrea. Con el uso
prolongado o las dosis elevadas se pueden producir consecuencias de mayor
565
gravedad.
Un atleta debe tener mucho cuidado a la hora de escoger la aspirina para aliviar el
dolor por diversas razones. La aspirina disminuye la agregación plaquetaria y, por
tanto, deteriora el mecanismo de coagulación en caso de que se produzca una
lesión. La irreversible inhibición de la ciclooxigenasa que conlleva una reducción de
la producción de factores de coagulación supone un riesgo de hemorragia que no se
observa con otros AINE. La hemorragia prolongada en un área lesionada aumentará
el grado de hinchazón, lo que tiene un efecto directo sobre el tiempo necesario para
la rehabilitación.
El uso de la aspirina como antiinflamatorio debe recomendarse con precaución. Otros

medicamentos antiinflamatorios no producen muchos de los efectos secundarios
nocivos de la aspirina. Por regla general, se considera que todos los antiinflamatorios
tienen la misma eficacia.
En algunas ocasiones, la aspirina produce molestias gástricas. En el caso de un

atleta, la actividad física intensa puede potenciar este efecto secundario. La aspirina
tamponada no irrita menos el estómago que la aspirina normal, pero los comprimidos
con revestimiento entérico resisten la disolución de la aspirina en el estómago y
minimizan las molestas gástricas. Sea cual sea la forma de aspirina ingerida, debe
tomarse con comidas o con grandes cantidades de agua (aproximadamente un
cuarto de litro/comprimido) para reducir las posibilidades de sufrir molestias gástricas.
El ibuprofeno está clasificado como AINE; no obstante, también tiene efectos

analgésicos y antipiréticos. El ibuprofeno, como la aspirina, tiene una serie de efectos
secundarios, incluyendo el potencial de irritación gástrica. No es tan propenso a
afectar la agregación plaquetaria como la aspirina. El ibuprofeno administrado en una
dosis de 200 mg no requiere receta y esta dosis puede utilizarse como analgésico.
Con una dosis de 400 mg, los efectos son analgésicos y antiinflamatorios. Las
formas de dosificación superiores a 200 mg requieren prescripción médica. En el
566
cuadro 1 se pueden consultar nombres y dosis recomendados.
El acetaminofeno, como la aspirina, tiene efectos analgésicos y antipiréticos, pero no

tiene capacidades antiinílamatorias destacables. El acetominofeno está indicado
para el alivio de dolores somáticos de baja intensidad y la reducción de la fiebre a
través de mecanismos similares a los de la aspirina.
La principal ventaja del acetaminofeno para el atleta es que no produce gastritis,

irritación ni hemorragias gastrointestinales. Del mismo modo, tampoco afecta la
agregación plaquetaria y, por tanto, no aumenta el tiempo de coagulación después
de una lesión.
En el caso del atleta que no necesita ningún tipo de medicación antiinflamatoria, pero
necesita un medicamento que le alivie el dolor o un antipirético, el acetaminofeno es
la opción más indicada. Si la inflamación es uno de los factores a tener cuenta, el
médico del equipo puede escoger entre la aspirina o algún tipo de AINE. La mayoría
de ellos son fármacos para los que hace falta receta médica y que, como la aspirina,
además de efectos antiinflamatorios tienen cualidades analgésicas y antipiréticas.
Son eficaces para aquellos pacientes que no pueden tolerar la aspirina debido a las
molestias gastrointestinales que puede causar su uso. Los pacientes que tienen la
tríada alérgica a la aspirina de pólipos nasales, asma/broncospasmos asociados e
historia de anafilaxis no deben recibir ningún tipo de AINE. Se considera que sus
capacidades antiinflamatorias son iguales a las de la aspirina. Sus ventajas estriban
en que tienen menos efectos secundarios y una duración de acción relativamente
más prolongada.
567
Tabla 63. Guía del terapeuta deportivo pura los medicamentos más habituales
Nombre genérico Principal uso del medicamento Consideraciones relativas a la medicina deportiva
ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

Aspirina Analgésico, antipirético, Molestias gástricas, náuseas, tinnitus, hemorragia
antünflamatorio prolongada si se produce una lesión en deportes de
contacto
Acetaminofeno Analgésico, antipirético Ninguna
Antiinflamatorios no esteroideos
Flurbiprofeno Todos ellos son Las molestias gástricas son menos frecuentes que con
Ketoprofeno analgésicos, antipiréticos y la aspirina, excepto en el caso de la indometacina.
Indometacina antiinflamatorios Deben utilizarse a largo plazo para la reducción de la
Ibuprofeno inflamación; no deben sustituirse por acetaminofeno en
Naproxeno casos de leves dolores de cabeza o fiebre baja
Diflunisal
Piroxicam
Tolmectina
Fenoprofeno
Meclofenamato
Diciofenaco
Ketrolac
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL TRACTO RESPIRATORIO
Clorofeniraraina Antihistamínico para las alergias Utilizado principalmente para las reacciones alérgicas.
Provoca somnolencia y reduce la coordinación
Dimenhidrinato Antihistamínico utilizado para el Debe administrarse antes de iniciar el viaje,

tratamiento de mareos, náuseas, produce somnolencia
vómitos
Oximetazolina Descongestivo adrenérgico No excederse de las dosis recomendadas porque
aplicado de forma tópica con puede producir congestión por reacción; puede causar
nebulizador estornudos. sequedad de la mucosa nasal y dolor de
cabeza
Pseudoefedrina Descongestivo adrenérgico de uso Produce estimulación del sistema nervioso central; los
oral descongestivos aplicados de forma tópica funcionan
con mayor rapidez, pero para la utilización a largo plazo
son preferibles los descongestivos orales
Difenhidramina Antihistamínico utilizado Produce somnolencia y sequedad en la boca; se

principalmente para la reacción encuentra en los medicamentos para dormir que se
alérgica; también se utiliza para el pueden obtener sin receta médica
mareo y para prevenir náuseas y
vómitos
Dextrometorfán Anlitusivo no narcótico utilizado Muy eficaz para la tos no productiva; no causa
para la supresión de la tos somnolencia ni otros efectos secundarios con tanta
frecuencia
Tertenadina Antihistamínico No sedativo
568
Benzonatato Antitusivo de acción periférica que Puede producir sensaciones de vértigo y frío
f actúa como anestésico
:
Codeína Antitusivo narcótico que Utilizado en combinación con descongestivos,
deprime el mecanismo central antihistamí-nicos o expectorantes; puede producir un
de la tos efecto sedativo, vértigos, estreñimiento y náuseas
Guaifenesina Expectorante utilizado para el Utilizado para el tratamiento de la garganta seca o
alivio sintomático de la tos no irritada; puede causar somnolencia y náuseas
productiva
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL TRACTO GASTROINTESTINAL
Bicarbonato Antiácido utilizado para el alivio Produce gases y tensión, puede producir alcalinidad
sódico rápido de las molestias estomacales sistémica
Hidróxido de Antiácido utilizado para las Puede producir estreñimiento; neutralizador ácido
aluminio molestias estomacales moderado
Carbonato calcico Antiácido utilizado para las Puede producir estreñimiento y reacción acida; alta
molestias estomacales capacidad de neutralización de ácidos
Carbonato sódico Antiácido utilizado para las Puede causar estreñimiento; alta capacidad de
de dihidroxialuminio molestias estomacales neutralización, pero efectos transitorios
Hidróxido de Antiácido utilizado para las Puede causar diarrea y neutralización duradera de
magnesio molestias estomacales ácido sin reacción
Cimetidina Utilizado para el alivio de las Puede producir somnolencia y estreñimiento o diarrea
molestias estomacales
Antiácidos de Medicamentos de combinación sin Pueden producir diarrea o estreñimiento

combinación receta médica utilizados para el Causa somnolencia y tiene efectos
habituales control de las molestias gástricas sedantes
Prometacina Antiemético utilizado para prevenir
mareos, náuseas y vómitos
HC1 difenoxilato Antidiarreico Produce sequedad de boca, náuseas y somnolencia
Loperamida narcótico Molestias abdominales y somnolencia Todos ellos
Antidiarreicos más Antidiarreico son relativamente seguros y presentan escasos
habituales sin sistémico Alivio de la efectos secundarios, aunque su eficacia es
receta médica diarrea cuestionable
569
Quizás el mayor inconveniente de los AINE es que tienden a ser caros. A pesar de
que tienen capacidades analgésicas y antipiréticas, no deben utilizarse en casos de
leves dolores de cabeza o aumento de la temperatura corporal en vez de la aspirina
o el acetaminofeno. No obstante, se pueden utilizar para aliviar muchas otras
lesiones somáticas entre leve y moderadamente dolorosas, como los dolores
menstruales y las lesiones de los tejidos blandos.
Los AINE se utilizan principalmente para disminuir el dolor, la rigidez, la hinchazón, el

enrojecimiento y la fiebre asociados con la inflamación localizada, probablemente
mediante de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. El terapeuta deportivo
debe ser consciente de que la inflamación es simplemente una respuesta a algún
traumatismo o proceso subyacentes y de que el origen de la irritación debe
corregirse o eliminarse para que estos medicamentos antiinflamatorios resulten
eficaces.
El espasmo y la protección musculares acompañan a muchas lesiones

musculoesqueléticas. La eliminación tanto del espasmo como de la protección facilita
los programas de rehabilitación. En muchas situaciones, los relajantes musculares
orales de acción central se utilizan para reducir el espasmo y la protección. No
obstante, hasta la fecha no se ha probado la eficacia de los relajantes musculares, y
parece que no son superiores a los analgésicos o a los sedantes en las lesiones
crónicas ni en las agudas.
570
Tabla 64. AINE más utilizados entre atletas
Medicamento Dosis inicial Dosis diaria

máxima (mg)
Aspirina 325-650 mg cada 4 horas 4.000 200

Voltaren® 50-75 mg dos veces al día 300
Orudis® 75 mg 3 veces al día o 50 1.250
Naprosyn® mg cada 6 horas 1.650 20
Anaprox® 500 mg, seguidos de 250 mg 40
Feldene® cada 6-8 horas
Toradol® 550 mg, seguidos de 275-550
mg 3 veces al día
20 mg al día
10 mg cada 4-6 horas para
el dolor
11.1.2 Medicamentos que afectan el tracto respiratorio
o Antihistamínicos: Los antihistamínicos reducen el efecto de la histamina

química sobre los diferentes tejidos, bloqueando de forma selectiva los
lugares de recepción a los que se unen las histaminas.
La histamina abunda en los mastocitos de la piel y los pulmones y en los basófilos

de la sangre. También se encuentra en el tracto gastrointestinal y en el cerebro,
donde actúa como neurotransmisor. La histamina se libera como respuesta a alguna
toxina, agente físico o químico, medicamento o antígeno que ha sido introducido en
el sistema. Por tanto, tiene una función muy importante en muchas reacciones
alérgicas o de hipersensibilidad.
571
El uso más común de los antihistamínicos es el tratamiento de las reacciones

alérgicas, pero también se utilizan como antieméticos para la prevención de las
náuseas y los vómitos. La histamina produce una serie de respuestas sistémicas:
o Hinchazón e inflamación de la piel o de las membranas mucosas

(angioedema);
o Espasmo de los músculos lisos bronquiales (asma)
o Inflamación de las membranas nasales (rinitis)
o La posibilidad de anafilaxis. Estas respuestas, en varios grados, son típicas
de las reacciones alérgicas a las picaduras de insectos, las reacciones a la
comida, las hipersensibilidades a los medicamentos y cualquier otra cosa que
pueda facilitar la liberación de histamina.
La histamina produce estas reacciones uniéndose a las células que componen los
diversos tejidos en los lugares específicos de recepción. Una medicación anti-
histamínica puede bloquear de forma competitiva estos lugares de recepción y de
este modo prevenir la respuesta de histamina típica. Los antihistamínicos se
clasifican como bloqueadores de los receptores Hl o H2. Los denominados
verdaderos antihistamínicos sólo afectan los receptores Hl; los bloqueadores H2
afectan las células del estómago y segregan ácido hidroclorhídrico. Los
antihistamínicos no invierten los efectos de la histamina; sencillamente bloquean los
lugares de recepción. Antihistamínicos de más reciente aparición, como la
terfenadina y el astemizol, sólo pueden obtenerse con receta médica. Debido a los
riesgos potenciales de las interacciones medicamentosas, estos antihistamínicos
deben utilizarse únicamente bajo supervisión médica. Un atleta podría beneficiarse
de diferentes tipos de medicaciones antihistamínicas para:
o El alivio de diferentes tipos de reacciones alérgicas.

o La prevención de mareos.
o El alivio de la rinitis producida por resfriados o alergias estacionales.
572
Los atletas, en especial los que participan en deportes de primavera y otoño que se
realizan en el exterior, están expuestos a una serie de alérgenos (como el polen y los
insectos) que pueden producir una respuesta histamínica. La mayoría de los casos
son reacciones alérgicas de carácter leve que el terapeuta deportivo puede tratar con
un antihistamínico para el que no haga falta receta médica. Estas medicaciones son
especialmente eficaces en la reducción de los efectos de la histamina sobre el
sistema vascular, que desde un punto de vista sintomático consisten en urticaria,
rinitis y angioedema. Estas medicaciones son eficaces aproximadamente en un 70%
de los pacientes tratados. La clorofeniramina es el antihistarnínico de uso más fre-
cuente en el tratamiento de estas reacciones alérgicas de carácter leve.
Un programa de competición exige que el atleta realice un gran número de

desplazamientos. Las personas que viajan en autobús, coche o avión pueden sufrir
náuseas y molestias como respuesta al movimiento. Este mareo debido al
movimiento puede tratarse con diversos medicamentos antmistamínicos. El dimenhi-
drinato y la medicina son los medicamentos habituales para prevenir los mareos.
Deben utilizarse de forma profiláctica antes de que se produzca el mareo. Al igual
que ocurre con otros antihistamínicos para los que no hace falta receta médica, los
principales efectos secundarios son somnolencia y sedación.
En el caso del atleta, los antihistamínicos deben utilizarse con precaución. Los
efectos secundarios más frecuentes de los antihistamínicos son la somnolencia y en
algunos casos la falta de coordinación. Estos efectos secundarios pueden afectar el
rendimiento del atleta y predisponerlo de forma innecesaria a sufrir una lesión. Por
tanto, se recomienda no utilizar medicamentos antihistamínicos inmediatamente
antes de la competíción. El atleta debe tener presente que la ingestión de cualquier
antihistamínico con efectos sedantes junto con alcohol aumentará la somnolencia de
forma considerable.
573
o Descongestivos: La congestión nasal puede ir asociada a una serie de

causas, como la polinosis o fiebre del heno, a una lesión inflamatoria crónica
que se produce con la exposición constante a un alérgeno y a la rinitis
infecciosa, que es sintomática del resfriado común. Los andhistamínicos
también tienen efectos anticolinérgicos y a menudo pueden servir para aliviar
la congestión. Asimismo, la congestión nasal se puede tratar con
medicamentos simpaticomiméticos o descongestivos de uso tópico u oral. La
oximetazolina es un descongestivo nasal adrenérgico tópico que, cuando se
aplica sobre la mucosa nasal, produce una prolongada vasoconstricción y
reduce el edema y la exudación de líquidos. La pseudoefedrina también es un
descongestivo adrenérgico que se toma de forma oral. Las gotas nasales
actúan con mayor rapidez que los descongestivos orales, que además tienen
más efectos secundarios, como la estimulación del sistema nervioso central.
No obstante, para el uso a largo plazo son preferibles las medicaciones orales.
Algunos medicamentos combinan antihistamínicos y descongestivos nasales en un

solo comprimido que se toma oralmente y que produce niveles relativamente
inferiores de somnolencia y otros efectos secundarios.
o Medicamentos que pueden aumentar el índice de fatiga causada por el calor:

La insolación es una emergencia médica asociada con un índice de mortalidad
del 17 al 70%. La insolación pueden experimentarla pacientes de todas las
edades. Cuando la temperatura ambiente se aproxima a la temperatura
corporal y la humedad se acerca al 100%, la pérdida de calor corporal se
detiene. El agotamiento físico y el estrés, las terapias con medicamentos, la
falta de nutrición, la carencia de acumatación, la intoxicación alcohólica, la
edad, la obesidad y ciertos tipos de lesiones pueden contribuir a que se
produzca la insolación. La termorregulación implica los sistemas nerviosos
central y periférico y los mecanismos circulatorios. Los medicamentos que
afectan los neurotransmisores en estos sistemas pueden afectar la regulación
574
de temperatura. En el cuadro 3 se enumeran los agentes asociados con la

insolación. Anticolinérgicos y antihistamínicos pueden reducir el mecanismo
periférico de la transpiración y, de este modo, eliminar la capacidad del cuerpo
para perder calor a través de este mecanismo. Las aminas
simpaticomiméticas que incluyen descongestivos son vasoconstrictores que
pueden predisponer al atleta a sufrir una insolación. Las fenotiacinas afectan
la regulación de la temperatura tanto caliente como fría. Se ha observado que
los antidepresivos tricíclicos afectan el control hipotalámico de la temperatura
y son anticolinérgicos. Los diuréticos pueden evitar la expansión de volumen y
limitar la vasodilatación cutánea.
El carbonato de litio puede aumentar el riesgo de insolación a causa de sus efectos

sobre los niveles de potasio. El terapeuta deportivo debe saber cuáles son las
medicaciones capaces de aumentar el riesgo de insolación, en especial cuando los
atletas estén tomando cualquier de estas medicaciones y haciendo ejercicio en un
clima más bien cálido.
o Antitusivos y expectorantes: Los medicamentos que eliminan la tos se

denominan antitusivos. La tos es una respuesta refleja a algún tipo de
irritación de la garganta o vía respiratoria. Una tos es productiva si arroja algún
tipo de material. Este tipo de tos es beneficiosa porque elimina el exceso de
mocos o esputos. La tos no productiva puede estar causada por el goteo
posnasal, el aire seco, el picor de garganta o cualquier otro factor que pueda
irritar la garganta. Una tos no productiva no aporta beneficio alguno y debe
tratarse con medicamentos. Si la causa de la tos es la garganta seca o los
picores de garganta, se puede utilizar una medicación expectorante para
aumentar la producción de líquido en el sistema respiratorio que recubra las
membranas mucosas secas e irritadas.
Los medicamentos antitusivos se dividen en los que actúan sobre el centro de la tos
575
en la médula, que pueden ser medicamentos narcóticos o no narcóticos, y los que

actúan de forma periférica para reducir la irritación de la garganta o la tráquea. La
codeína es uno de los antitusivos más narcóticos que también tiene efectos
analgésicos. Se trata de narcóticos relativamente suaves que no revisten peligro. La
codeína se suele encontrar en forma líquida y a menudo se combina con un
descongestivo, un analgésico, un expectorante o un antihistamínico. Cualquier
preparación líquida que contenga codeína debe ingerirse sólo bajo prescripción
médica. Los efectos secundarios de la codeína incluyen sedación, vértigo,
estreñimiento y náuseas.
Tabla 65. Medicamentos que pueden predisponer al atleta a sufrir algún

tipo de lesión causada por el calor
Categoría
Neurolépticos
Antidepresivos
Anticolinérgicos
Antihistamínicos
Antiparkinsonianos
Descongestivos
Diuréticos
Los antitusivos no narcóticos habituales son la difehidramina, el dextrometorfán y el

benzonatato. Quizá su mayor ventaja es que no tienen efectos analgésicos y no
producen dependencia. La difeimidramina es un antihistamínico antitusivo que
produce somnolencia y efecto de sequedad. El dextrometorfán es el antitusivo de uso
más extendido. Es tan eficaz como la codeína para la medicación de la tos no
productiva, pero carece de efectos secundarios de importancia. El benzonatato tiene
una acción anestésica local sobre los receptores de extensión en la garganta y, por
tanto, calma el reflejo de la tos. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia y
sensibilidad al frío. Los antitusivos de acción periférica son principalmente
expectorantes. Aunque se considera que los expectorantes aumentan la producción
de líquido en la garganta, hay muy pocas pruebas experimentales que indiquen que
el uso de un expectorante sea más eficaz que beber agua o chupar un caramelo. En
576
muchos casos, un expectorante se combina con alguna otra medicación, como un

antihistamínico o un descongestivo.
Esto puede reportar grandes beneficios al atleta que necesite una medicación
antitusiva o expectorante. La actividad física tiende a agravar el problema de la
irritación de garganta, que puede ser la causa de una tos no productiva. El terapeuta
deportivo debe tener en cuenta los efectos de otras medicaciones (antihistamínicos o
descongestivos) que puedan contener estos jarabes o pastillas. Los efectos de
somnolencia, irritación gástrica y falta de coordinación afectarán el rendimiento
atlético.
o Medicamentos para el asma: El asma, también conocida como obstrucción

bronquial inducida por el ejercicio, es una de las lesiones respiratorias más
frecuentes. Este problema puede ser originado por una serie de factores
estresantes de la respiración, pero siempre se caracteriza por el espasmo del
músculo liso, la inflamación de las membranas mucosas y el edema,
síntomas que provocan falta de aliento. Los medicamentos utilizados para el
tratamiento del asma están clasificados como medicamentos
siunpaticomiméticos que suelen administrarse en forma de aerosoles. Los
simpaticomiméticos son broncodilatadores que, por regla general, revierten
los síntomas. Quizás el efecto secundario más importante de los
simpaticomiméticos sea que pueden causar algunos problemas en entornos
cálidos.
11.1.3 Medicamentos que afectan el tracto gastrointestinal
El tracto gastrointestinal (GI) está sujeto a numerosos trastornos y lesiones que

probablemente están entre las enfermedades humanas más frecuentes. Estas
enfermedades incluyen problemas de indigestión, náuseas, diarrea y estreñimiento
577
que prácticamente todo individuo experimenta en un momento u otro. Debido a

factores como el estrés asociados a la competición, programas de viajes, dietas en
los desplazamientos e incluso mareos durante el trayecto, el atleta es más propenso
incluso a sufrir molestias gástricas.
o Antiácidos: La principal función de un antiácido es la de neutralizar la acidez

en el tracto GI superior aumentando el pH, inhibiendo la actividad de la enzima
digestiva pepsina y reduciendo de este modo la acción sobre las terminales
nerviosas de las mucosas gástricas. Los antiácidos son efectivos no sólo para
aliviar la indigestión de ácidos y la pirosis, sino también para el tratamiento de
la úlcera péptica. Los antiácidos comercializados tienen una amplia variedad
de capacidades de neutralización de ácidos y efectos secundarios. El
terapeuta deportivo debe tener presentes estos efectos secundarios a la hora
de elegir un antiácido específico.
Una de las preparaciones antiácidas de uso más común es el bicarbonato sódico,

que neutraliza rápidamente el ácido hidroclorhídrico y produce dióxido de carbono y
agua. El bicarbonato sódico es rápidamente absorbido por la sangre para producir
alcalinidad sistémica. Los eructos suelen asociarse con la ingestión del bicarbonato
sódico, y si se ingiere en exceso produce en ocasiones una reacción en la que la
secreción de ácidos gástricos aumenta como respuesta al medio alcalino.
Otros antiácidos son las sales alcalinas, que, una vez más, neutralizan la
hiperacidez, pero tardan en ser absorbidas por la sangre. También producen
trastornos en el tracto GI inferior. Muchos de estos antiácidos no si sistémicos
ralentizan la absorción de otras medicaciones en el tracto GI. La ingestión de
antiácidos que contienen magnesio tiende a tener un efecto laxante; parece ser que
los que contienen aluminio o calcio producen estreñimiento. Por consiguiente,
muchos antiácidos líquidos o en pastilla son combinaciones de magnesio e
hidróxidos de aluminio o calcio. Si un antiácido específico produce diarrea, por
578
ejemplo, puede ser sustituido por otro antiácido que tenga un contenido de aluminio
o calcio más elevado para contrarrestar los efectos del magnesio. Por el contrario, un
antiácido con un alto contenido de magnesio puede reducir el estreñimiento. La
simeticona es una silicona que se añade a muchos de estos preparados para reducir
los gases retenidos en el tracto GI superior por medio de su acción antiespumante.
A causa de la reacción subsiguiente, es conveniente utilizar el bicarbonato sódico

para el alivio a corto plazo de la pirosis o la indigestión de ácidos, pero a largo plazo
se pueden utilizar los preparados de sal de hidróxido.
La selección de antiácidos específicos debe basarse en las consideraciones de sus

efectos secundarios potenciales, como la tendencia a producir diarrea o estre-
ñimiento, y en la tolerancia del paciente a su uso en términos de sabor, efectos
secundarios y, finalmente, coste.
Algunos especialistas recomiendan suplementos de calcio para aumentar la

captación de calcio por parte del hueso, y de este modo aumentar la densidad ósea
como medio para reducir la incidencia de fracturas. Hay que tener cuidado con la
ingestión de grandes cantidades de carbonato calcio a partir de antiácidos debido al
estreñimiento que acompaña a su uso prolongado.
Otra medicación utilizada para el alivio de las molestias gástricas es un

antihistamínico que es un bloqueador de receptores H2. Estos bloqueadores inhiben
la acción de la histamina sobre las células del estómago que segregan ácido
hidroclorhídrico y suelen utilizarse para tratar úlceras. No obstante, se considera que
su uso en el tratamiento de la indigestión no es más eficaz que el de otros
preparados antiácidos.
o Antieméticos: Este grupo de medicamentos se utiliza para tratar náuseas y

vómitos que puedan producirse por causas diversas. Los vómitos sirven para
eliminar sustancias irritantes del estómago antes de que sean absorbidas. No
obstante, en la mayoría de los casos no es necesario purgar el estómago y los
579
vómitos sólo consiguen que el atleta se sienta incómodo. Frecuentemente, la

náusea se puede tratar dando al individuo agua con gas, te o hielo para
chupar. Si las náuseas y los vómitos persisten, es conveniente utilizar algún
tipo de medicación.
Los antieméticos se clasifican según actúen de forma local o central. Los

medicamentos de acción local, como la mayoría de los que se pueden obtener sin
receta médica (por ejemplo, Alka-Seltzer®), son anestésicos tópicos que afectan la
membrana mucosa del estómago. No obstante, efectos calmantes son más bien un
efecto placebo28. Los medicamentos de acción central afectan la zona gatillo del
quimiorreceptor en la médula, haciéndola menos sensible a los impulsos nerviosos
de irritación procedentes del oído interno o el estómago.
Para controlar náuseas y vómitos se pueden utilizar diversos antieméticos para los
que es necesaria la receta médica, entre los que se incluyen fenotiacinas, antihis-
tamínicos, medicamentos anticolinérgicos para evitar los mareos y medicamentos
sedantes. El principal efecto secundario de estos medicamentos es, una vez más,
una somnolencia extrema.
Para tratar las náuseas, el terapeuta deportivo debe empezar por administrar
líquidos, que tienen un efecto calmante sobre el estómago, para después seguir con
la administración de una de las medicaciones de actuación local. Si los vómitos
persisten, el atleta experimentará somnolencia y como consecuencia no será capaz
de rendir a niveles de competición, y la deshidratación y los problemas que ésta
conlleva son factores a tener muy en cuenta en el caso de un atleta que haya sufrido
náuseas o vómitos. Los antieméticos también potencian los depresores del sistema
nervioso central.
o Antidiarreicos: La diarrea puede tener muchas causas, pero por regla general
se considera que es más un síntoma que una enfermedad. Puede producirse
como resultado de la tensión emocional, alergias a la comida o a las
medicinas, o muchos tipos diferentes de problemas intestinales. La diarrea
580
puede ser aguda o crónica. La diarrea aguda, la más frecuente, se produce de

forma repentina y va acompañada de náuseas, vómitos, escalofríos e intensos
dolores abdominales. Suele pasar con rapidez y los síntomas remiten una vez
que el agente irritante desaparece del sistema. La diarrea crónica, que a veces
dura semanas, puede estar causada por procesos más graves.
El atleta que sufra diarrea crónica puede estar incapacitado en lo que a rendimiento
atlético se refiere. El mayor problema de la diarrea es la deshidratación potencial. Un
atleta, en particular cuando hace ejercicio en un entorno cálido, depende de los
líquidos corporales para mantener la temperatura normal. Un individuo deshidratado
tiene dificultades con la regulación de temperatura y puede sufrir algún problema
relacionado con el calor. La principal preocupación del técnico debe ser la restitución
de electrólitos y líquidos corporales perdidos. La medicación puede utilizarse a corto
plazo para aliviar síntomas, pero la identificación y el tratamiento de las causas
también son importantes.
Las medicaciones utilizadas para el control de la diarrea son de acción local o

sistémica. Las medicaciones de acción local suelen contener caolín, que absorbe
otras sustancias químicas, y pectina, que calma los intestinos irritados. Algunos
medicamentos contienen sustancias que dan consistencia a la deposición intestinal.
La eficacia de las medicaciones de acción local es cuestionable, pero éstas no son
caras y no revisten peligro.
Se considera que los agentes sistémicos, que generalmente son antiperistálticos o

antiespasmódicos, son mucho más eficaces a la hora de aliviar los síntomas de la
diarrea, pero la mayoría de ellos, a excepción de la loperamida, sólo pueden
obtenerse con receta médica. Las medicaciones sistémicas son derivados de
opiáceos o agentes anticolinérgicos, y tanto los unos como los otros reducen el
peristaltismo. Los efectos secundarios más comunes de los antidiarreicos sistémicos
son somnolencia, náuseas, sequedad de boca y estreñimiento. A largo plazo, el uso
de medicamentos opiáceos puede producir dependencia.
581
Si la causa de la diarrea es una bacteria no invasiva, un médico puede optar por

administrar antibióticos de amplio espectro junto con un agente antiperistáltico.
o Catárticos: Se pueden utilizar laxantes para vaciar el tracto GI y eliminar el

estreñimiento. En la mayoría de los casos, el estreñimiento se elimina
mediante una dieta apropiada, la suficiente ingestión de líquidos y el ejercicio.
Por regla general, la medicación catártica es innecesaria.
Si un atleta sufre estreñimiento se le debe aconsejar que consuma comidas y zumos

que den consistencia a las heces y estimulen el peristaltismo gastrointestinal, como
cereales con fibra, fruta fresca, café y chocolate. El aumento de la ingestión de
líquidos también facilita el peristaltismo.
Hablando en términos generales, parece ser que los atletas sufren menos de
estreñimiento que de diarrea. Esta tendencia puede atribuirse tanto a los niveles de
actividad como a cualquier otro factor.
Si se debe tomar un medicamento laxante, los que dan consistencia son los más
seguros, pero sólo deben utilizarse durante períodos breves, y hay que aconsejar
también las modificaciones dietéticas.
11.1.4 Antibióticos
Muchas de las medicaciones que hemos tratado pueden conseguirse sin receta
médica. El terapeuta deportivo puede escogerlas y administrarlas siguiendo las estric-
tas pautas y protocolos para su administración que haya estipulado el médico del
equipo. En el caso de enfermedades contagiosas, es él quien debe estar directamente
implicado en la selección de los agentes antimicrobianos específicos. A menudo es el
terapeuta deportivo quien detecta los primeros síntomas de un proceso infeccioso,
582
como fiebre, enrojecimiento, hinchazón, sensibilidad, drenaje purulento e inflamación

de los ganglios linfáticos. El terapeuta deportivo tiene la responsabilidad de enviar al
atleta a un médico para que éste realice una revisión en profundidad, incluyendo un
examen físico y pruebas de laboratorio. Después, el médico del equipo prescribirá al
atleta una medicación antibiótica apropiada que sea capaz de destruir de forma
selectiva los microorganismos invasores sin afectar al paciente. Es posible que el
terapeuta deportivo tenga que poner en práctica una terapia accesoria, como aplicar
compresas calientes o poner soluciones antisépticas en infecciones abiertas.
En el caso de un atleta que esté usando antibióticos, el papel del terapeuta deportivo
es el de realizar un seguimiento del paciente para vigilar la aparición de síntomas de
respuesta alérgica o toxicidad provocada por el medicamento. Muchos individuos
presentan reacciones de hipersensibilidad a los agentes antimicrobianos. Quizá la
reacción más común se produzca con el uso de penicilina. Los antibióticos también
pueden dañar los tejidos con los que entran en contacto. Pueden lesionar la mucosa
gástrica y causar diarrea, náuseas y vómitos. También pueden afectar el
funcionamiento del riñón e interferir con la función del sistema nervioso. Si se
produjeran estas reacciones, habría que enviar al atleta a que visitase de nuevo al
médico para que éste estableciese otro tipo de medicación antibiótica.
Un atleta que tenga una infección, ya sea localizada o sistémica, que requiera el uso
de un antibiótico, recibirá por regla general instrucciones de no entrenar ni competir
hasta que la infección esté controlada. El terapeuta deportivo debe tener la certeza de
que el atleta sigue esta recomendación, tanto en beneficio del propio atleta como para
eliminar la posibilidad de que la infección se extienda o se transmita a otros
compañeros.
583
11.2 Administración frente a dispensación de medicamentos
Los métodos que rigen la administración y la dispensación de medicamentos varían

de acuerdo con las leyes vigentes en cada estado. La medicina deportiva está sujeta
a estas leyes. Se considera que la administración de un medicamento es dar al atleta
una única dosis de una medicación concreta. Dispensar una medicación es dar al
atleta un medicamento en una dosis superior a la que constituye una sola dosis. En
la mayoría de los casos, el médico del equipo es quien tiene la responsabilidad de
prescribir medicamentos. Después, estas medicaciones prescritas son administradas
tanto por el médico, el que ha prescrito el medicamento y tiene licencia para
dispensarlo, como por el farmacéutico. Es posible que el terapeuta deportivo no tenga
que dispensar la medicación. Este no suele contar con los conocimientos ni la
experiencia necesaria para tomar decisiones acerca del uso apropiado de la medi-
cación y debe ceñirse a un estricto protocolo siempre que administre un
medicamento.
En algunas ocasiones, las clínicas de medicina deportiva tienen un botiquín con
medicamentos para los que no hace falta receta médica con objeto de que el atleta
pueda utilizarlos según su propio criterio. Aunque este método de administrar
medicamentos ahorra tiempo al médico, hay que evitar que el atleta haga un uso
indiscriminado de medicamentos, aunque se trate de fármacos para los que no se
necesite una receta médica. El terapeuta deportivo que vaya a administrar una
medicación de cualquier tipo debe ser consciente de los posibles efectos de los
diferentes fármacos durante el ejercicio. Del mismo modo, el terapeuta deportivo
debe ceñirse a un estricto protocolo establecido por el médico del equipo para la
administración de la medicación. El cuadro de protocolos de administración presenta
una serie de protocolos con objeto de que el terapeuta deportivo administre
medicamentos para los que no hace falta prescripción, dirigidos a aliviar una serie de
enfermedades o lesiones leves que suelen observarse entre la población atlética. Si
el terapeuta deportivo no sigue estos protocolos, puede convertirse en responsable
legal si le ocurriera algo a un atleta a causa del uso o abuso de un medicamento
concreto.
584
Tabla 66 Protocolos para el uso de medicamentos que no requieren receta médica por el terapeuta deportivo
A menudo, el terapeuta deportivo es responsable de la revisión inicial de los atletas que presentan alteraciones 0
lesiones de diversos tipos. Frecuentemente, es él quien debe tomar decisiones respecto al uso apropiado de
medicamentos para los que no se necesita receta médica. En la evaluación de detección se deben incluir
observaciones subjetivas, como el inicio del tratamiento, la duración, la medicación ingerida y las alergias conocidas.
Los siguientes protocolos deben considerarse como pautas a disposición del atleta. El objetivo de los protocolos
consiste en clarificar el uso de los medicamentos para los que no hace falta receta médica en el tratamiento de
problemas comunes, con los que se puede encontrar el terapeuta deportivo mientras está de viaje con un equipo
determinado. Estas pautas no cubren todas las situaciones con las que se puede encontrar a la hora de evaluar y
tratar los problemas Físicos del atleta. Por tanto, se recomienda efectuar una consulta médica siempre que no se
tenga una certeza absoluta respecto a las medidas a tomar para cuidar al atleta como es debido.
Enfermedad/lesión existentes Protocolo adecuado de tratamiento
TEMPERATURA
(1) Igual o superior a 39 °C Consultar a un médico tan pronto como sea posible.
oralmente
(2) Menos de 39 °C, pero más de (1) Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Véase Administración del
37 °C acetaminofeno.
(2) Limitar el ejercicio del atleta. No permitirle que haga prácticas.
(3) Si la fiebre baja de 37 °C, el atleta puede hacer prácticas.
(4) Si el atleta va a participar en una competición entre universidades,
consultar con un médico la idoneidad de su participación.
(3) Igual o inferior a 37 °C Seguir las pautas de tratamiento para una Fiebre inferior a 39 °C, pero
oralmente permitir al atleta que realice prácticas o compita.
GARGANTA
(1) Historia (1) Aconsejar gárgaras salinas (1/2 cucharada de sal disuelta en un vaso de
(a) Garganta irritada agua templada).
Sin fiebre (2) También se le puede dar al paciente Cepastat®-pastillas ara la garganta
Sin escalofríos Chloraseptic®.
(b) Garganta irritada Antes de administrar la medicación hay que determinar.
Fiebre a. ¿Es el paciente alérgico al Cepasat®/las pastillas Chloraseptic® (que
(c) Garganta irritada y/o fiebre contienen fenol)?*
y/o glándulas hinchadas b. Determinar la temperatura. En caso de fiebre, seguir el protocolo indicado
para la fiebre y consultar a un médico lo antes posible.
c. Consultar a un médico lo antes posible.
NARIZ
(1) Emisión acuosa Se le pueden dar al paciente pastillas de pseudoefedrina. Véase Protocolo
de administración de la pseudoefedrina.
(2) Congestión nasal Se le puede dar al paciente un nebulizador nasal de HC1 de oximetazolina.
Véase Protocolo de administración de la oximetazolina.
*En caso afirmativo, no administrar. (Continúa tabla en página siguiente)
585
PECHO
(1) Tos Administrar guaifenesina genérica con dextrometorfán.
(a) Tos seca o Antes de administrar el medicamento determinar:
(b) Esputos mucosos claros ¿Va a participar el paciente en algún tipo de práctica o juego en las 4 horas
(c) Esputos verdes o siguientes a la administración de la medicación?*
color óxido En caso indicado, se le puede administrar una dosis, 10 mi (2 cucharadas).
(d) Tos fuerte y constante Informar al paciente que puede experimentar somnolencia. Se puede
administrar una dosis cada 6 horas. Aconsejar al paciente que beba todo lo
posible.
Consultar a un médico lo antes posible.
OÍDOS
(1) Molestias de taponamiento de Se le pueden dar al paciente pastillas de pseudoefedrina y/o un nebulizador
los oídos nasal de HC1 oximetazolina. Véase Protocolos de administración de la
pseudoefedrina y/o de la oxitnetazolina.
(2) Dolores de oído (otitis Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Consultar con un médico lo antes
externa) ' posible. Véase Protocolo de administración del acetaminofeno.
(3) Dolor de oído recurrente Consultar a un médico lo antes posible.
PREVENCIÓN DE MAREOS A CAUSA DEL MOVIMIENTO

(1) Quejas: Historia de náuseas, Se le puede dar al paciente dimenhidrinato o difenhidramina. Antes de
vértigo o vómitos asociados con los administrar, determinar:
viajes (a) ¿Es el paciente sensible o alérgico a estos compuestos u otro
i antihistamínico?*
(b) ¿Ha tomado el paciente cualquier otro antihistamínico u otras medicaciones
que causen
sedación en las últimas 6 horas?
(c) ¿Sufre el paciente asma, glaucoma o hipertrofia prostática?+
(d) ¿Va a participar el paciente en algún entrenamiento o competición en las 4
horas siguientes
a la administración de la medicación?**
Administrar dosis de estos fármacos en base al peso, entre 30 y 60 minutos
antes del momento de partida.
NÁUSEAS, VÓMITOS
(1) Prolongados, intensos Consultar a un médico lo antes posible.
NÁUSEAS, MOLESTIAS GÁSTRICAS, PIROSIS, SENSACIÓN DE TENER «MAREOS» EN EL ESTÓMAGO
(1) Asociado con excesos en la Se puede administrar una única dosis de antiácido, según lo indiquen las
dieta o tensión instrucciones de un antiácido concreto.
(2) Asociado con los dolores Consultar a un médico lo antes posible.

abdominales o pectorales.
*En caso afirmativo, no dar guaifenosina con dexlrometorfán.
+
En caso afirmativo, no administrar.
**Informar al paciente que puede presentar somnolencia de 4 a 6 horas después de tomar esta medicación. Evitar las
bebidas alcohólicas. No conducir en las 6 horas siguientes a la ingestión. Si el tiempo de viaje es prolongado, se
puede administrar otra dosis después de la primera.
(Continúa tabla en página siguiente)
586
(3) Vómitos, náuseas; sin dolor Controlar los síntomas. Se le puede dar al paciente dimenhidrinato o
intenso Manual de Rehabilitación Física Deportiva de forma oral. Seguir las mismas instrucciones y precauciones
difenhidramina
que para los mareos causados por el movimiento.
(4) Vómitos: proyectiles, posos, fiebre Consultar a un médico lo antes posible.
DIARRERA
(1) Asociada con dolores Consultar a un médico lo antes posible.
abdorainaJes o sensibilidad y/o
deshidratación, heces sanguinolentas,
fiebre, diarrea recurrente
(2) Deposiciones de poco volumen y Aconsejar un dieta de líquidos. Intentar evitar los derivados de la leche y los
frecuentes no asociadas con alimentos de alto contenido graso durante 24 horas. Si los síntomas persisten,
ninguno de los signos o síntomas consultar a un médico. Se le puede dar al paciente caolín-pectina o loperamida.
anteriores. Antes de administrar, determinar:
(a) ¿Desde cuándo tiene diarrea el paciente? Si hace más de 24 horas, ver a
un médico.
(b) ¿Está el paciente tomando medicación digital: digoxina, lanoxina? En caso
afirmativo, vera un médico.
Se puede administrar una dosis de caolina-pectina. Agitar bien. Repetir la dosis
después de cada movimiento intestinal hasta que la diarrea esté controlada. No
debe usarse durante más de 2 días. Interrumpir su uso si aparecen síntomas de
fiebre y la diarrea no está controlada en las primeras 24 horas de tratamiento, y
consultar a un médico. 0 se puede administrar una dosis de loperamida. Se
puede administrar una cápsula después de cada deposición inconsistente sin
sobrepasar los 8 mg (4 cápsulas) en 24 horas. Informar al paciente de que
puede experimenta]' vértigos o somnolencia en las 12 horas posteriores a la
toma de esta medicación. Evitar las bebidas alcohólicas. Tener cuidado al
conducir o realizar tareas que requieran concentración.
ESTREÑIMIENTO
(1) Dolores o sensibilidad abdominal Consultar a un médico lo antes posible.
prolongada o intensa, náuseas o
vómitos
(2) Molestias asociadas a los Se pueden administrar 30 mi de leche de magnesia en una sola dosis.
cambios dietéticos o la disminución Antes de administrar, determinar:
de ingestión de líquidos ¿Tiene el paciente algún tipo de lesión renal?*
Aconsejar un aumento de la ingestión de líquidos, fruta y vegetales o cereales
que den consistencia.
*
DOLORES DE CABEZA
(1) Dolores asociados a una presión Consultar a un médico lo antes posible.
arterial elevada, aumento de
temperatura, visión borrosa, náuseas,
vómitos o historia de migrañas.
(2) Dolores en la frente (dolor Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Véase Protocolo de administración
de cabeza leve). del acetaminofeno.
587
(3) Dolor de cabeza debido a la Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Véase Protocolo de administración
tensión, dolor occipital del acetaminofeno.
(4) Dolor en el antrum o en la Al paciente se le pueden dar pastillas de pseudoefedrina y acetaminofeno.
frente asociado con congestión Véase Protocolos de administración de la pseudoefedrina y del acetaminofeno.
nasal o de los senos.
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
(1) Deformidad Consultar a un médico lo antes posible.
(2) Dolor localizado y Primeros auxilios a la parte afectada lo antes posible.

sensibilidad, amplitud de Hielo.
movimiento deteriorada Compresion-vendaje Ace.
Elevación.
Protección-muletas o cabestrillo y/o entablillar.
(3) Dolor con hinchazón, Si esta lesión interfiere con las actividades normales del paciente, consultar a un
decoloración, no se observa médico antes de 24 horas.
deterioro del movimiento ni Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Véase Protocolo de administración
sensibilidad localizada del acetaminofeno.
PIEL
(1) Erupción cutánea localizada o Consultar a un médico lo antes posible.

generalizada acompañada de un
aumento de temperatura, hinchazón
de los ganglios linfáticos, garganta
irritada, rigidez del cuello, lesión
cutánea infectada, disnea, jadeos
(2) Erupciones cutáneas leves, Se puede aplicar una crema con un 0,5% de hidrocortisona. Antes de
localizadas y no vesiculares administrarla, determinar:
acompañadas de prurito (a) ¿Está el paciente tomando alguna medicación?*
(b) Están implicados los ojos o cualquier otra amplia área del cuerpo?*
(c) ¿Puede haber piojos?
En caso necesario se puede aplicar crema cada 6 horas, sin excederse de las
tres aplicaciones al día.
(3) Abrasiones Controlar la hemorragia. Limpiar con jabón antibacteriano y agua. Aplicar el
vendaje y el ungüento antibiótico apropiados. Controlar los síntomas de
infección. El vendaje se puede cambiar 2-3 veces al día en caso necesario.
(4) Eritema localizado causado por Aconsejar la aplicación de compresas empapadas en agua fría para aliviar los
rayos ultravioletas picores intensos. Se le puede aplicar al paciente crema de miconazol de forma
tópica. Antes de administrar, hay que determinar:
(a) ¿Es el paciente alérgico o sensible al miconazol?*
(b) ¿Está recibiendo el paciente otro tipo de tratamiento para las erupciones
cutáneas en la misma área?*
Hay que dar instrucciones al paciente para que lave el área seca de la erupción
y coloque después aproximadamente 1 cm de crema sobre una gasa y la frote
suavemente sobre el área infectada. Debe extender la crema formando una
capa fina y regular sobre la erupción. Se puede repetir la aplicación de esta
dosis cada 8-12 horas (dos veces al día). Consultar al médico en las 24 horas
siguientes.
588
HERIDAS CUTÁNEAS
(1) Laceraciones Controlar la hermorragia. Limpiar el área con jabón antibacteriano y agua.
Aplicar gasas esterilizadas.
Consultar al médico de inmediato si hay alguna duda respecto a la necesidad de
aplicar puntos de sutura.
[2) Laceraciones extensas u otras Controlar la hemorragia. Proteger el área con un

heridas cutáneas de vendaje. Enviar al atleta a un médico de inmediato.
consideración
ÍNFECCIÓN DE UNA HERIDA
(1) Fiebre, celulitis aguda, sstrías Consultar a un médico.

rojizas, nodulos hinchados o
sensibles
¡2) Inflamación localizada, sin fiebre, Baños calientes del área afectada. Consultar a un médico lo antes posible.
ausencia de nódulos y estrías
QUEMADURAS
(1) Eritema cutáneo de primer grado, Aplicar compresas frías en el área afectada. Los vendajes no son necesarios en
área limitada las quemaduras de primer grado. Si han pasado menos de 45 minutos desde la
lesión, limpiar con cuidado con agua y jabón. Se puede dar al paciente
acetaminofeno. Véase Protocolo de administración del acetaminofeno.
(2) De primer grado extendidas por el Consultar a un médico lo antes posible.
cuerpo
(3) Eritema de segundo grado con Consultar a un médico lo antes posible.

ampollas
(4) De tercer grado con aspecto Consultar a un médico lo antes posible.
blanco perlado del área afectada, sin
dolor
ALERGIAS
Atleta con alergias estacionales que Se pueden dar al paciente tabletas de 4 mg de clorofeniramina. Antes de
ha olvidado su propia medicación administrar, hay que determinar:
(a) ¿Es el paciente sensible a la. clorofeniramina?*
(b) ¿Tiene el paciente asma, retención urinaria o glaucoma?*
(c) ¿Va a participar el atleta en un entrenamiento o a competir en las 4 horas
siguientes a la
ingestión de la medicación?*
(d) ¿Ha tomado el paciente otros antihistamínicos u otros medicamentos que
puedan causar somnolencia en las últimas 6 horas?*
Consultar a un médico lo antes posible.
Se puede administrar una dosis de 4 mg de clorofeniramina o una pastilla. Se
puede administrar una dosis cada 4 horas. Hay que informar al paciente que
puede experimentar somnolencia en las 4-6 horas posteriores a la ingestión de
este medicamento. Evitar las bebidas alcohólicas. Evitar conducir o manejar
maquinaria durante las 6 horas posteriores a la ingestión. Hay que contactar con
el médico si los síntomas no remiten.
589
CUIDADO DE LAS LENTES DE CONTACTO
Nota: Hay tres tipos de lentes de contacto: (a) duras, (b) permeables a los gases y (c) blandas. Las soluciones están
etiquetadas para el uso de un tipo de lentes determinado y no deben utilizarse con ningún otro tipo de lentes.
No hay que utilizar soluciones preservadas con timersol o cloredixina debido a las posibles reacciones alérgicas o de
irritación.
(1) Las lentes deben aclararse o (a) Lentes duras: utilizar una solución multiuso para humedecer/empapar la
humedecerse antes de ser lente.
colocadas (b) Permeables a los gases: utilizar una solución multiuso para
humedecer/empapar la lente.
(c) Lentes blandas: utilizar una solución para humedecer/empapar la lente.
(2) Hay que aclarar/guardar la lente (a) Lentes duras: utilizar una solución multiuso para humede
cer/empapar la lente.
(b) Permeables a los gases: utilizar una solución multiuso para
humedecer/empapar la lente.
(c) Lentes blandas: utilizar una solución para humedecer/empapar la lente.
(3) Hay que limpiar la lente (a) Lentes duras: utilizar una solución de limpieza.
(b) Lentes permeables a los gases: utilizar una solución de limpieza.
(c) Lentes blandas: utilizar una solución de limpieza.
CUIDADO DE LOS OJOS
(1) Cuerpo extraño menor: arena, Utilizar una solución de irrigación para lavar el ojo.
pestaña
(2) Irritación menor Utilizar lágrimas artificiales. No aplicarlas con las lentes de contacto puestas.
(3) Irritación intensa, cuerpo Consultar a un médico lo antes posible.

extraño de difícil extracción,
traumatismo
*En caso afirmativo, no administrar.
590
11.3 Registro médico
Toda persona que esté implicada en cualquier tipo de profesión dedicada al cuidado
de la salud es consciente de la necesidad de llevar al día un registro médico
exhaustivo. Una vez más, el contexto de la medicina deportiva no es ninguna
excepción. Si es el terapeuta deportivo quien administra los fármacos, tiene la
responsabilidad de llevar registros exhaustivos de los tipos de medicación
administrado, así como de los progresos del atleta, los tratamientos ofrecidos y los
planes de rehabilitación. Es posible que el terapeuta deportivo esté tratando a una
serie de pacientes distintos de forma simultánea, mientras intenta preparar a un
equipo para la participación deportiva. Hay ocasiones en las que se sigue un ritmo de
frenética actividad, y encontrar un momento para registrar cada administración de un
medicamento es difícil. Aun así, el terapeuta deportivo debe incluir la siguiente
información sobre la administración de una medicación:
Fig. 291 Componentes del registro médico de un atleta
591
11.4 Control anti-doping
Es posible que no haya ningún otro tópico relativo a la farmacología que haya
recibido tanta atención por parte de los medios de comunicación en años recientes
como el uso y abuso de medicamentos que hacen los atletas. Se ha escrito y se ha
hablado mucho sobre el uso de medicamentos que mejoran el rendimiento por parte
de atletas olímpicos, el uso extendido de drogas entre los atletas profesionales y el
uso de medicamentos para aliviar el dolor por parte de atletas a todos los niveles.
Aunque una buena parte de la información que los medios de comunicación hacen
llegar al público está basada en rumores, el uso y abuso de diferentes tipos de
medicamentos puede tener un profundo impacto en el rendimiento atlético.
Afirmar que muchos expertos en el campo de la medicina deportiva están cada vez
más preocupados por el abuso de medicamentos entre los atletas es quedarse muy
cortos. Las pruebas para detectar si un atleta puede tener algún tipo de problema
con el abuso de sustancias están convirtiéndose en algo común. Tanto la NCAA
como el Comité Olímpico Internacional han establecido listas de sustancias cuyo
consumo está prohibido a los atletas. Estas listas incluyen tanto medicamentos para
mejorar el rendimiento como drogas ilegales y de «esparcimiento», así como muchos
medicamentos que pueden obtenerse sin receta. Los aspectos legales y éticos de la
evaluación únicamente de aquellos individuos que participen en actividades
deportivas siguen debatiéndose. Es posible que las pautas de abuso de sustancias
entre los atletas simplemente reflejen las de nuestra sociedad en general.
El terapeuta deportivo que está trabajando con un atleta que pueda verse sometido a
pruebas de consumo de sustancias a nivel de la NCAA o con atletas que participen
en competiciones internacionales u olímpicas debe estar perfectamente familiarizado
con esta lista de medicamentos prohibidos. Que un atleta quede descalificado a
causa del uso indiscriminado de un medicamento para el que no hace falta receta
médica durante un programa de rehabilitación sería de lo más desafortunado.
592
Tabla 67. Protocolos de administración de medicamentos que no precisan receta médica y de uso más común en la
medicina deportiva
PROTOCOLO DEL ACETAMINOFENO PROTOCOLO DE LA PSEUDOEFEDRINA

Antes de administrar, hay que determinar: (a) ¿Es el Antes de administrar, hay que determinar:
paciente alérgico al acetaminofeno?* Se pueden (a) ¿Es el paciente alérgico o sensible a la
administrar 325 mg de acetaminofeno en dos tabletas. La pseudoefedrina?*
dosis puede repetirse cada 6 horas si es necesario- Si se (b) ¿Tiene el paciente presión sanguínea alta,
ha de dispensar, utilizar sólo una caja de dos etiquetada. lesiones cardíacas, diabetes, retención urinaria,
Al realizar la dispensación hay que dar instrucciones al glaucoma o lesiones de tiroides?*
paciente. (c) ¿Tiene el paciente problemas de transpiración?*
(d) No administrar en las 4 horas anteriores a un
PROTOCOLO DEL IBUPROFENO entrenamiento o competición.
Antes de administrar, hay que determinar: (e) No administrar si el paciente participa en alguna
(a) ¿Es el paciente alérgico a la aspirina (asma, competición posterior a la temporada.
hinchazón, shock o urticaria asociados a la ingestión de
aspirina)? Se pueden administrar 30 mg de pseudoefedrina en dos
En caso afirmativo, no dar ibuprofeno porque, a pesar de pastillas. Se puede administrar una nueva dosis cada 6
que éste no contiene aspirina ni salicilatos, puede producir horas hasta 4 veces al día. Si se ha de dispensar,
reacciones en pacientes alérgicos a la aspirina. utilizar sólo una caja de dos etiquetada. Al realizar la
(b) ¿Tiene el paciente lesiones renales o ulceraciones dispensación hay que dar instrucciones al paciente.
gastro intestinales?*
Se pueden administrar 200 mg de ibuprofeno, en una o PROTOCOLO DE LA OXIMETAZOLINA
dos pastillas. Cada 4-6 horas se puede administrar una Antes de administrar hay que determinar:
nueva dosis si es necesario. No hay que exceder las 6 (a) ¿Es el paciente alérgico o sensible a este
pastillas en un periodo de 24 horas sin consultar a un compuesto?*
médico. El paciente debe tomar ibuprofeno junto con la (b) ¿Reacciona el paciente de un modo poco habitual
comida si experimenta pirosis ocasional y leve, irritación a las gotas o nebulizadores nasales?*
estomacal o leves dolores de estómago. Hay que consultar Se pueden administrar dos o tres aplicaciones de
a un médico si estos síntomas aumentan de intensidad o nebulizador de oximetazolina al 0,05% en cada fosa
persisten. nasal. Se puede administrar esta dosis cada 12 horas.
(El terapeuta deportivo puede etiquetar el nebulizador
con el nombre del atleta y conservarlo para la
administración o dispensación repetida al atleta.) Al
realizar la dispensación hay que dar instrucciones al
paciente.
No se puede utilizar el mismo contenedor para varios
atletas. No hay que utilizarlo durante más de 3 días sin
la supervisión de un médico.
Utilizar envases pequeños para reducir el riesgo de uso
excesivo/reacción congestiva.
*En caso afirmativo, no administrar.
593
REFERENCIAS
Prentice, William E.; Técnicas de Rehabilitación en la Medicina

Deportiva. Editorial Paidotribo , Primera Edición.
594

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Manual de Rehabilitación Física Deportiva

Mtro. Gonzalo Rodríguez Villanueva

Dr. Marco Antonio Gutiérrez Coronado

Mtro. Silvano Higuera Hurtado

Mtro. Carlos Humberto Beltrán Viadurri

Mtro. José Fernando Lozoya Villegas

Dr. Walter Aurelio Sandoval Cruzalegui

Lic. Yanira Dennise Leyva Gámez

El manual de Rehabilitación Física Deportiva, es un apoyo para los estudiantes de la

Quienes hemos trabajado en la elaboración de este manual esperamos que sea de

4.1.2 Aspectos claves en el condicionamiento fisico 60

6.5 Otras consideraciones del tratamiento de lesiones 109

8.1.4.5 Distensiones articulares de la carilla lumbar 191

8.3.4.1 Epicondilitis lateral 292

8.6.1.8 Distensión del cuadriceps 365

8.8.8 Lesiones de ligamentos 428

IX.- Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) 479

10.6.7 Evaluación del movimiento 552

I.- LESIONES MÁS COMUNES

1.1 Luxaciones y subluxaciones

Se produce una luxación cuando al menos un hueso de una articulación es

Una subluxación es parecida a la luxación, excepto que en esta situación el hueso

Las luxaciones nunca deben reducirse de

En muchas áreas, en especial en torno a las articulaciones, la fricción se produce

mecanismo de protección en estas áreas de alta fricción es probable que se

Las bolsas son esencialmente porciones de membrana sinovial que contienen

Si hay un excesivo movimiento o se produce algún

La bursitis puede ser muy dolorosa y puede restringir gravemente el movimiento, en

olécranon en el extremo del codo y la bolsa prepatelar en la superficie frontal de la

1.3 Dolores musculares

El sobreesfuerzo del ejercicio muscular intenso produce a menudo dolores

La causa del dolor muscular de inicio

También se ha barajado la hipótesis de que el DMIR está causado por el espasmo

Una contusión es sinónimo del término magulladura. El mecanismo que la produce

La clave para prevenir la miositis osificante a causa de una contusión repetida es la

II.- CONOCIENDO EL PROCESO DE CURACIÓN

Si es bien sabido que el proceso de curación esta dividido en 3 fases, fase de

2.1 Fase de respuesta inflamatoria

Es claro que en cuanto sucede una lesión se desencadenan procesos inmediatos de

Fig. 5 Proceso de curación. Fase de respuesta inflamatoria

Aquí tendremos la aparición de 3 mediadores químicos: la hiatamina, la leucotaxina y

Todo esto se inicia con la formación de un coágulo de conversión de fibrinógeno en

2.1.1 La Inflamación crónica.

La inflamación crónica tiene lugar cuando la respuesta de inflamación aguda no

No se conocen los mecanismos específicos que convierten una respuesta de

2.2 Fase de reparación fibroblástica

Durante la fase fibroblástica de la curación, la actividad de proliferación y

aún puede mostrar una cierta sensibilidad al tacto y habitualmente se quejará de

Fig. 6 Fase de reparación fibroblástica

En esta fase por la ausencia de oxígeno, se estimula el crecimiento de los capilares

La formación del tejido de granulación, se produce con la rotura del coágulo de

Esta secuencia habitual de eventos en la fase de reparación lleva a la formación de

2.3 Fase de maduración-remodelación

En esta fase se produce una reorganización o remodelación de las fibras de

2.3.1 El papel de la movilidad progresiva controlada en la fase de maduración.

La movilización controlada es superior a la inmovilización debida a la formación de la

2.3.2 Algunos Factores que dificultan la curación

o Extensión de la lesión. La naturaleza o el grado de la respuesta inflamatoria vienen

La tensión de oxígeno está relacionada con la neovascularización de la herida, lo que

Fig. 7 Fase de maduración-remodelación

La nutrición también es importante en la curación de las heridas. En particular, las

III.- FISIOPATOLOGÍA DE LA CURACIÓN EN RELACIÓN CON LOS

Hay cuatro tipos fundamentales de tejidos en el cuerpo humano: epitelial, conectivo,