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Rupturas del aparato extensor

de la rodilla, incluidas las fracturas
de rótula
C. Trojani, P. Neyret

El objetivo de este artículo es resumir la anatomía, la biomecánica y la anatomía patoló-

gica traumática del aparato extensor de la rodilla. La técnica del tratamiento quirúrgico
se describe en un artículo complementario. El aparato extensor de la rodilla consta de
cinco elementos: el músculo cuádriceps (cuya inserción proximal se realiza en el fémur y
la pelvis) el tendón cuadricipital, la rótula, el tendón o ligamento rotuliano y la tubero-
sidad tibial anterior. El aparato extensor de la rodilla participa en el mantenimiento del
cuerpo en posición erecta y tiene una acción antigravitatoria. Los elementos musculares
intervienen en la estabilización activa del aparato extensor de la rodilla. El cuádriceps
mantienen la rótula en tensión, pero su acción tiende a causar la subluxación lateral
de la rótula. Durante la flexión, la rótula se recentra automáticamente, a expensas de
tensiones elevadas en compresión, que pueden ser de hasta siete veces el peso del cuerpo
en flexión completa. La patología traumática consta de las lesiones traumáticas, del cuá-
driceps en sus porciones proximal, muscular y distal, las fracturas rotulianas las ruptura
del tendón rotuliano y las fracturas de la tuberosidad tibial anterior.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Aparato extensor; Rodilla; Biomecánica; Patología traumática

Plan El músculo cuádriceps está constituido por los múscu-

los vasto intermedio, vasto medial, vasto lateral y recto
■ Anatomía del aparato extensor de la rodilla 1 femoral (Fig. 1). Estos cuatro fascículos se disponen según
tres planos:
■ Biomecánica del aparato extensor de la rodilla 3 • el músculo vasto intermedio constituye el plano pro-
■ Patología traumática 4 fundo y se inserta en la cara anterior de la diáfisis
Lesiones traumáticas del cuádriceps 4 femoral [1] . Su tendón distal se inserta en la cara pro-
Fracturas de la rótula 6 funda del polo superior de la rótula y se fusiona
Ruptura del tendón rotuliano 9 lateralmente con los tendones de los músculos vastos
Fracturas de la tuberosidad tibial anterior 10 medial y lateral;
■ Conclusión 11 • los músculos vastos medial y lateral constituyen el
plano intermedio. El músculo vasto medial se inserta
en la cara medial y posterior de la diáfisis femoral, hasta
el borde medial de la línea áspera [1] . Su tendón distal
se inserta en el borde medial de la rótula. El músculo
 Anatomía del aparato vasto lateral se inserta en la cara lateral y posterior de la
diáfisis femoral, tras lo que rodea al fémur. Su inserción
extensor de la rodilla proximal se realiza en la porción inferolateral del tro-
cánter mayor. Su inserción distal se realiza en el borde
El aparato extensor de la rodilla del adulto consta de lateral de la rótula;
cinco elementos: el músculo cuádriceps (cuya inserción • el músculo recto femoral o recto anterior está situado
proximal se realiza en el fémur y la pelvis) el tendón cua- en el plano superficial. Es biarticular, pues su inserción
dricipital, la rótula, el tendón o ligamento rotuliano y la proximal se realiza en la pelvis y la distal en la rodilla [1] .
tuberosidad tibial anterior. A nivel proximal, el tendón directo del recto anterior

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 46 > n◦ 4 > diciembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65907-9
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7 Figura 2. Anatomía del aparato extensor de la rodilla, vista
Figura 1. Anatomía de los músculos del compartimento ven-
tral del muslo, visión frontal del muslo derecho. 1. Tendón de
inserción del músculo sartorio en la espina ilíaca anterosupe-
rior; 2. tendón reflejo del recto femoral; 3. tendón recurrente
del recto femoral; 4. músculo tensor de la fascia lata; 5. músculo
recto femoral; 6. músculo vasto lateral; 7. músculo recto femo-
ral; 8. tendón directo del recto femoral; 9. músculo sartorio;
10. músculo vasto intermedio (crural); 11. músculo vasto medial.
se inserta en la espina ilíaca anteroinferior y el tendón
reflejo en el techo del cotilo, mientras que el tendón
recurrente lo hace en la cápsula articular. El tendón dis-
tal del recto anterior se inserta en la cara superficial del
polo superior de la rótula.
Las cuatro cabezas musculares se unen en el borde cra-
neal de la rótula para formar el tendón cuadricipital. Este
tendón (Fig. 2) está constituido por tres planos difíciles de
individualizar quirúrgicamente. El plano superficial está
formado por la lámina tendinosa del recto femoral, el
plano medio por los tendones distales del vasto medial
y del vasto lateral, y el plano profundo por el tendón del
músculo vasto intermedio [2] . Este tendón se inserta en el
polo superior (o base) de la rótula, en su borde anterior.
Sus fibras más superficiales, procedentes del recto femo-
ral, pasan por delante de la rótula para formar la cubierta
fibrosa prerrotuliana y unirse a las fibras del tendón rotu-
liano en la punta de la rótula. Además, las expansiones
fibrosas provenientes de los músculos vastos cruzan en
oblicuo la cara ventral de la rótula [1] para alcanzar el
extremo superior de la tibia. Por último, los músculos vas-
tos tienen expansiones fibrosas directas que rodean los
bordes medial y lateral de la rótula, para unirse al tendón
rotuliano (Fig. 2).
El tendón rotuliano (Fig. 2) o ligamento rotuliano se
extiende desde la punta de la rótula a la tuberosidad tibial
anterior [3] . Es un cordón fibroso de 5-7 mm de grosor,
unos 3 cm de anchura y una longitud variable de un pro-
medio de 43 mm.
La tuberosidad tibial anterior recibe la inserción dis-
tal del tendón rotuliano. Es el último eslabón de la
cadena que constituye el aparato extensor de la rodilla [4] .
Está situada en la cara anterior de la tibia, en su unión
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3 5
6
4
frontal, rodilla derecha. 1. Tendón cuadricipital; 2. expansión
fibrosa del vasto lateral; 3. expansiones fibrosas transversales
y longitudinales que constituyen el retináculo rotuliano late-
ral; 4. tendón rotuliano; 5. expansiones fibrosas transversales y
longitudinales que constituyen el retináculo rotuliano medial;
6. inserción tibial proximal del sartorio.
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7
Figura 3. Vista posterior de la rótula, lado derecho. 1. Base
de la rótula; 2. superficie plana cartilaginosa; 3. carilla cóncava
medial; 4. porción inferior rugosa que se relaciona con el cuerpo
adiposo infrarrotuliano; 5. cresta vertical; 6. carilla cóncava late-
ral; 7. base de la rótula.
metafisoepifisaria y en ella existe un núcleo de osificación
cuyo defecto de consolidación constituye la enfermedad
de Osgood-Schlatter.
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo
humano y se desarrolla en el tendón del músculo cuádri-
ceps femoral. Es triangular, con una base superior (Fig. 3),
aplanada en sentido anteroposterior y presenta dos caras,
dos bordes, una base y una punta [5] :
• su cara anterior es convexa, cortical y se relaciona a
nivel anterior con la cubierta fibrosa prerrotuliana, que
se continúa con las fibras más anteriores del tendón
cuadricipital a nivel proximal y con el tendón rotuliano
a nivel distal [2] ;
• su cara posterior presenta una parte superior articular y
se relaciona con la tróclea femoral. Presenta una cresta
roma vertical que se relaciona con la garganta de la tró-
clea y dos carillas cóncavas lateral y medial [6] . La parte
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Figura 4. Vascularización arterial de la rodilla en una vista
anterior, rodilla derecha. 1. Círculo anastomótico alrededor
del ligamento rotuliano; 2. arteria superolateral de la rodilla;
3. arteria inferolateral de la rodilla; 4. arteria circunfleja del
peroné; 5. arteria recurrente peronea anterior; 6. arteria poplítea;
7. arteria descendente de la rodilla; 8. arteria superomedial de la
rodilla; 9. arteria inferomedial de la rodilla; 10. arteria recurrente
tibial medial.
inferior de la cara posterior es rugosa, desprovista de car-
tílago articular y se relaciona con el ligamento adiposo
(almohadilla adiposa) retrorrotuliana;
• la base de la rótula es gruesa y a ella llega el tendón
cuadricipital, mientras que en el vértice o punta de la
rótula se inserta el tendón rotuliano;
• los bordes laterales de la rótula son convexos y reciben
la inserción de los músculos vastos, de la cápsula arti-
cular y de los retináculos o «alerones quirúrgicos». De
este modo, la rótula está anclada transversalmente por
los retináculos rotulianos medial y lateral (Fig. 2). El
retináculo rotuliano medial y el ligamento femororro-
tuliano medial unen los dos tercios superiores del borde
medial de la rótula con el cóndilo medial. A nivel late-
ral, el retináculo rotuliano lateral une los dos tercios
superiores del borde lateral de la rótula con el tubér-
culo condíleo lateral. Cada uno de los retináculos tiene
fibras transversales y fibras longitudinales.
El cartílago articular de la rótula es muy grueso, de hasta
5 mm en la zona central, sobre la cresta vertical. La rótula
suele formarse a partir de un único núcleo de osificación.
Sin embargo, en el 2-3% de los casos, puede persistir un
núcleo secundario además del primario, lo que da lugar
a una rótula bipartita, a menudo bilateral, que no debe
confundirse con una fractura [7] .
La vascularización de la rótula es frágil [8] . Procede de la
red anastomótica superficial de la rodilla. Esta red rotu-
liana está situada bajo la piel y rodea la rótula y el tendón
rotuliano (Fig. 4). Está constituida por las arterias inferio-
res de la rodilla, que se unen a nivel anterior para formar
un círculo anastomótico, cuya parte superior está situada
por delante del tendón cuadricipital y la parte inferior se
dispone por detrás del tendón rotuliano. Los vasos origi-
nados de este círculo anastomótico penetran en la rótula
por la parte anterior de su tercio medio y en su polo infe-
rior a lo largo del ligamento adiposo retrorrotuliano. Sin
embargo, esta red anastomótica sólo tiene una escasa efi-
cacia funcional, porque las arterias que la constituyen
discurren en el interior de un tejido fibroso, son delga-
das y fácilmente dilatables. Por tanto, se debería evitar
una disección circunferencial de la rótula o una disección
excesiva de su cara anterior para no interrumpir la vascu-
larización rotuliana y provocar una necrosis secundaria [9] .
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2
Figura 5. La fuerza del cuádriceps (FC) tiende a subluxar la
rótula lateralmente. 1. Fuerza del cuádriceps (FC); 2. cara late-
ral de la tróclea femoral; 3. tuberosidad tibial anterior; 4. valgo
fisiológico del fémur.
 Biomecánica del aparato
extensor de la rodilla
El aparato extensor de la rodilla participa en el manteni-
miento del cuerpo en posición erguida y tiene una acción
antigravitatoria.
Los elementos musculares intervienen en la estabiliza-
ción activa del aparato extensor de la rodilla. El músculo
cuádriceps es responsable de la extensión activa de la
rodilla. Su contracción es necesaria para la estabiliza-
ción de dicha articulación durante el apoyo monopodal,
cuando la rodilla está flexionada [10] . La fuerza ejercida
por el cuádriceps se transmite a la rodilla por el ten-
dón rotuliano. El cuádriceps está constituido por cuatro
fascículos. El músculo recto femoral o recto anterior es
biarticular. Es flexor de la cadera y extensor de la rodi-
lla. La cadera se debe estabilizar para que el músculo
ejerza con eficacia su acción extensora sobre la rodilla.
Sin embargo, es incapaz de realizar por sí solo la exten-
sión completa de la rodilla, pues representa alrededor
de 1/5 de la fuerza total del cuádriceps. Los tres múscu-
los vastos (intermedio, lateral y medial) son extensores
de la rodilla. Su contracción no es simultánea, no tie-
nen la misma fuerza y existen variaciones individuales.
El vasto medial aumenta su actividad durante los últimos
15 grados de extensión e impide la luxación lateral de la
rótula.
La rótula actúa como una polea y como una palanca
que desplaza las fuerzas de tracción del cuádriceps hacia
delante, aumentando de este modo el momento de acción
del músculo al menos un 30% [11] . Este incremento del
brazo de palanca cuadricipital permite reducir la fuerza
necesaria para la extensión de la rodilla. Sin embargo,
debido al valgo fisiológico del fémur, la acción del cuá-
driceps tiene una tendencia subluxante: la fuerza del
cuádriceps (FC) tiende a subluxar la rótula en sentido
lateral (Fig. 5). A esta acción subluxante se oponen los
desplazamientos de la rótula en flexión. Durante el movi-
miento de flexión-extensión de la rodilla, la rótula se
desplaza respecto al fémur. Su movimiento está guiado por
la garganta de la tróclea, en la que se introduce su cresta
medial. El desplazamiento de la rótula se realiza en los tres
planos del espacio [10] . En el plano frontal, la rótula se luxa
ligeramente en sentido lateral respecto a la tróclea cuando
la rodilla está en extensión. Durante la flexión, sufre una
tracción en sentido medial que, asociada a la rotación
interna automática de la tibia, contribuye al alineamiento
del aparato extensor. En el plano horizontal, con la rodilla
3
E – 14-756  Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula

60°

20° 0° 15°

120°
2

Figura 6. Vista lateral de la rodilla en extensión, con la rótula 3

delante de la tuberosidad tibial; rodilla en flexión a 60◦ , con la
rótula alineada con la tuberosidad tibial; rodilla en flexión a 90◦ ,
la rótula está detrás de la tuberosidad tibial.
A

en extensión, la rótula se subluxa lateralmente respecto a 1

la metáfisis inferior del fémur, en mayor medida si el cuá-
driceps está contraído. Al pasar a la flexión, se medializa
y bascula en sentido medial. La medialización y la bas-
culación interna automática de la rótula con la flexión
de la rodilla se deben a la rotación interna de la tibia y a
la morfología de las caras de la tróclea. En el plano sagi-
tal, la rótula desciende durante la flexión respecto a la
tróclea femoral, debido al carácter no extensible del ten- 2
dón rotuliano. Además, en extensión, la rótula se sitúa por
delante respecto a la tuberosidad tibial (Fig. 6). Al pasar a
la flexión, la rótula retrocede respecto a la tibia debido
al rodamiento-deslizamiento hacia atrás de los cóndilos
3
femorales respecto a los platillos tibiales al inicio de la
flexión y, después, a la introducción de la rótula en la
escotadura intercondílea. De este modo, la rótula se sitúa
en el mismo plano que la tuberosidad tibial a 60◦ de fle-
xión y por detrás de la tuberosidad tibial a 90◦ de flexión
(Fig. 6).
B
La acción de estabilización dinámica del aparato exten-
sor en flexión no está desprovista de consecuencias, pues Figura 7. La fuerza de compresión femororrotuliana (2), resul-
las tensiones que se ejercen sobre la rótula son conside- tante de la fuerza de tracción cuadricipital (1) y de la fuerza del
rables en el plano sagital (Fig. 7). La fuerza que se ejerce tendón rotuliano (3) aumenta con la flexión de la rodilla.
sobre la rótula, o fuerza de compresión femororrotuliana A. Rodilla en extensión.
(R), es la resultante de la fuerza de tracción cuadricipi- B. Rodilla en flexión.
tal (FC) y de la fuerza ejercida por el tendón rotuliano
(FR). Esta fuerza aumenta con la flexión de la rodilla en
paralelo a la fuerza de tracción del cuádriceps [12] . Por
tanto, la rótula se ve comprimida contra la tróclea femo-
 Patología traumática
ral con una flexión tanto mayor cuanto más aumenta la Lesiones traumáticas del cuádriceps
flexión. Esta fuerza resultante R, que comprime la rótula
contra la tróclea, equivale a tres veces el peso del cuerpo Las lesiones traumáticas del cuádriceps pueden afectar
al subir escaleras, a cuatro veces a 60◦ de flexión de la a su inserción tendinosa proximal, a su cuerpo muscular
rodilla y a siete veces durante una flexión completa de la o a su tendón distal.
rodilla. El arrancamiento de la inserción tendinosa del recto
Por tanto, el aparato extensor de la rodilla es un femoral o recto anterior del muslo de la espina ilíaca ante-
elemento mecánico muy potente. Las fuerzas máximas roinferior es un cuadro infrecuente, que se produce en la
que se producen en los tendones cuadricipital y rotu- mayoría de las ocasiones en adolescentes deportistas [14] ,
liano son, respectivamente, de 3.200 y 2.800 newtons [13] . en especial en futbolistas jóvenes. El mecanismo de pro-
Las fuerzas que actúan sobre la rótula son complejas. ducción es indirecto y corresponde a una rotación forzada
El cuádriceps mantiene la rótula en tensión, pero su del tronco por encima del miembro inferior bloqueado en
acción tiende a la subluxación externa de la rótula. hiperextensión. Durante el accidente, suele percibirse un
Durante la flexión. La rótula se recentra automáticamente chasquido. El dolor se localiza en el pliegue inguinal y
a expensas de unas tensiones elevadas en compresión, la marcha es imposible. La extensión de la cadera es dolo-
que llegan a siete veces el peso del cuerpo en flexión rosa, la flexión pasiva alivia el dolor y la flexión activa de la
completa. cadera es imposible. El estudio consiste en una radiografía

4 EMC - Aparato locomotor

 Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula  E – 14-756

Figura 8. Resonancia magnética de la pelvis en corte transver-

sal donde se observa un arrancamiento de la inserción proximal
del recto femoral en la espina ilíaca anteroinferior en un adoles-
cente de 14 años, futbolista principiante.
A
frontal de la cadera, que puede mostrar un arrancamiento
óseo. Sin embargo, en los adolescentes, el cartílago de
crecimiento no fusionado puede ocultar la lesión. La reso-
nancia magnética (RM) permite el diagnóstico en estos
casos (Fig. 8).
El tratamiento funcional se basa en un período de des-
carga del miembro de 1-2 meses y de reposo deportivo de
4-6 meses. La consolidación sin secuelas es casi sistemá-
tica [15] . En el caso excepcional en los que esta lesión afecte
a un adulto joven y en el que el fragmento de espina ilíaca
anteroinferior desprendido sea voluminoso, se puede pro-
poner un atornillado según la técnica de Judet [16] .
Los traumatismos del cuerpo muscular del cuádriceps
son frecuentes y constituyen el 20% de las lesiones del
aparato extensor [3] . Estas lesiones se localizan en la mayo-
ría de los casos en el recto femoral, que está más expuesto
dado que es más superficial y biarticular; en menos ocasio-
nes, afectan al vasto medial y después al vasto lateral. En
la mayoría de los casos, son parciales; las rupturas totales
siguen siendo infrecuentes, pero interrumpen la conti-
nuidad del aparato extensor [17] . Se producen durante la
práctica deportiva y, en especial, durante una aceleración
brusca. El dolor aparece de forma súbita, en la zona media
del muslo y en la inspección se observa un ascenso de
la porción proximal del cuádriceps, con una depresión
B
que se acentúa durante la contracción muscular [18] . La Figura 9. Varón de 60 años, con sobrepeso (190 cm, 125 kg),
palpación de esta depresión es muy dolorosa. La ecogra- accidente en hiperflexión. Ruptura del tendón cuadricipital que
fía permite establecer el diagnóstico en la fase aguda. La afecta al recto femoral.
RM permite cartografiar la zona de ruptura. El diagnós- A. Solución de continuidad suprarrotuliana, pero conservación
tico diferencial con el desgarro es clínico: el dolor y las de la extensión activa de la rodilla y de la altura rotuliana en la
circunstancias de aparición son similares, pero el desgarro radiografía lateral de la rodilla.
no interrumpe la continuidad muscular. Las lesiones trau- B. La resonancia magnética confirmó la lesión.
máticas incompletas requieren un tratamiento funcional.
Se puede realizar un apoyo protegido con dos muletas,
aunque el reposo deportivo es necesario y su duración
depende de la lesión, pero debe plantearse un reposo de encima de la rótula (Fig. 9). La extensión activa de la rodi-
6-8 semanas. La rehabilitación consiste en la movilización lla se conserva si la ruptura no afecta a los vastos, sino sólo
de la rótula y la flexión pasiva progresiva de la rodilla, con al recto femoral. Asimismo, en estos casos la radiografía
una técnica infradolorosa. El tratamiento de las rupturas lateral puede mostrar una altura rotuliana conservada.
completas del cuerpo muscular del cuádriceps es quirúr- La ecografía muestra la lesión y la RM la confirma.
gico, sobre todo cuando se trata de pacientes jóvenes y Si la lesión afecta a todo el tendón cuadricipital, la
deportistas, antes del estadio de la retracción fibrosa. extensión activa de la rodilla es imposible y la rótula apa-
Las rupturas del tendón cuadricipital se producen en rece en posición baja en la radiografía lateral de la rodilla.
la mayoría de las ocasiones durante un traumatismo en Esta lesión también puede afectar a adolescentes, en quie-
hiperflexión, con contracción violenta del cuádriceps para nes provoca una separación osteoperióstica [19] . En todos
evitar una caída. Estas lesiones afectan sobre todo a varo- los casos, el tratamiento es quirúrgico [20] y consiste en una
nes de edad madura, mayores de 50 años, a menudo con reinserción y refuerzo del tendón cuadricipital. La rup-
sobrepeso. La solución de continuidad es visible justo por tura del tendón cuadricipital en un paciente portador de

EMC - Aparato locomotor 5

E – 14-756  Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula

una prótesis total de rodilla es infrecuente, su aparición es

grave y compromete el pronóstico de la rodilla protésica.
En estos casos, el tratamiento quirúrgico es la norma, pero
el resultado aleatorio de las reparaciones puede hacer que
se plantee un tratamiento funcional.

Fracturas de la rótula
Las fracturas de rótula son las lesiones más frecuentes
del aparato extensor; suponen el 1% de todas las fracturas
y alrededor del 50% son no desplazadas, sin interrupción
de la continuidad del aparato extensor [6] . Dado que la
A B
rótula tiene un papel fundamental en el funcionamiento
del aparato extensor [21] , los dos objetivos principales del
tratamiento son la conservación de la rótula y la preser-
vación de la movilidad de la rodilla. Las fracturas abiertas
son frecuentes, debido a la localización subcutánea de la
rótula. La afectación de la superficie articular expone a la
artrosis postraumática y a la rigidez de la rodilla [11] .

Mecanismos
Las fracturas de la rótula pueden deberse a impactos
directos o indirectos. El tipo de fuerzas traumáticas deter-
mina el tipo de fracturas. La causa más frecuente es un
traumatismo por impacto directo y puede consistir en una C D
caída sobre la rodilla flexionada, un accidente de salpi-
cadero o incluso un impacto directo sobre la rodilla en
extensión. En menos ocasiones, el mecanismo es indi-
recto, bien por contracción súbita del cuádriceps contra
resistencia con la rodilla en flexión (en cuyo caso se pro-
duce en la mayoría de las ocasiones un arrancamiento de
la punta de la rótula) [22] o bien por luxación traumática
de la rótula con arrancamiento de un fragmento del borde
medial [2] .

Clínica
Desde el punto de vista clínico, el paciente presenta
tumefacción y dolor de la rodilla, un hemartros cuan-
tioso con difusión a los tejidos blandos contiguas y un
flexo activo. Los impactos directos de la rodilla contra el
suelo suelen provocar una contusión cutánea. Una lesión
cutánea más pronunciada debe hacer que se sospeche
una fractura abierta, que se puede evaluar mediante la
inyección de suero salino [23] , o, preferentemente, por una
exploración quirúrgica. En la palpación se observa dolor
sobre la rótula y, en menos ocasiones, una depresión entre
los dos bordes de la fractura. Esto se observa en la clásica
fractura desplazada con trazo horizontal de la rótula, pero
el cuadro es menos evidente si se conserva la continui-
dad del sistema extensor: será la radiografía la prueba que
permita el diagnóstico preciso de las lesiones [2] .
Pruebas de imagen
El estudio radiográfico consta de una radiografía en
proyección frontal y lateral de la rodilla. Debido a la
superposición de la rótula y de los cóndilos femorales,
la radiografía frontal es difícil de interpretar. La radiogra-
fía lateral permite evaluar bien el desplazamiento de los
fragmentos de la fractura y, por tanto, la interrupción de
la continuidad del aparato extensor, así como la incon-
gruencia articular. La proyección femororrotuliana (vista
axial de la rótula) es difícil de realizar en urgencias, por-
que requiere una flexión de la rodilla. Por tanto, no se
realiza en la práctica corriente, aunque permite evaluar
el desplazamiento articular con precisión. La tomografía
computarizada (TC) y la RM no se realizan de urgencia en
las fracturas aisladas de la rótula.
Clasificación
Las fracturas de rótula se clasifican en desplazadas y
no desplazadas [22] . Una fractura de rótula se considera
desplazada si el espacio entre los fragmentos fracturados es
E F
Figura 10. Clasificación descriptiva de las fracturas de rótula.
A. Fractura no desplazada.
B. Fractura transversal.
C. Fractura del polo distal.
D. Fractura conminuta.
E. Fractura vertical.
F. Fractura osteocondral.
superior a 2 mm y si el escalón articular es superior a 2 mm.
La clasificación utilizada para las fracturas de rótula es des-
criptiva y engloba (Fig. 10) las fracturas no desplazadas
simples o conminutas (50% de las fracturas), las fractu-
ras transversales desplazadas, las fracturas del polo distal,
las fracturas multifragmentarias desplazadas, las fracturas
verticales y las fracturas osteocondrales.
Los objetivos del tratamiento de una fractura de rótula
son la restauración del aparato extensor de la rodilla, la
restauración de la congruencia articular y la conservación
del capital óseo rotuliano [11] .
Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico está indicado si la
continuidad del aparato extensor está conservada clíni-
camente, es decir, si la extensión activa de la rodilla está
preservada y si el desplazamiento de la fractura y la incon-
gruencia articular son mínimas (desplazamiento menor
de 2 mm y escalón menor de 2 mm). Si se cumplen estas
condiciones, el tratamiento funcional y el tratamiento
ortopédico pueden proporcionar resultados excelentes
(Fig. 11).
Braun et al [24] han publicado los resultados del tra-
tamiento funcional en 40 pacientes que presentaban
una fractura no desplazada de la rótula. El tratamiento
consistió en una férula durante 5 días, tras la que se

6 EMC - Aparato locomotor

 Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula  E – 14-756
Figura 11. Radiografía lateral de la rodilla izquierda en bipe-
destación, donde se observa una consolidación incompleta seis
meses después de una fractura no desplazada transversal del
tercio proximal de la rótula que se sometió a un tratamiento
funcional.
realizaba una rehabilitación pasiva infradolorosa asociada
a una marcha con apoyo parcial usando dos muletas. Des-
pués de 30 meses de seguimiento, el 80% de los pacientes
estaba sin dolor y un 90% tenía una movilidad normal.
Según Boström [6] , el tratamiento ortopédico con yeso
a 10◦ de flexión durante 4 semanas de las fracturas no
desplazadas de la rótula proporciona un 99% de resul-
tados excelentes o buenos. Tras 9 años de seguimiento,
210 pacientes de 212 estaban satisfechos o muy satisfe-
chos. Estos dos estudios retrospectivos indican que se
pueden obtener resultados excelentes en las fracturas no
desplazadas de la rótula con el aparato extensor intacto. Se
puede recomendar un apoyo precoz, con la cobertura de
una férula articulada, así como una movilización pasiva
precoz. Se realiza una radiografía de control una semana
después del inicio de la movilización, para verificar la
ausencia de desplazamiento secundario [11] . El tratamiento
no quirúrgico también se puede efectuar en las fracturas
desplazadas de la rótula en pacientes que tengan enferme-
dades concurrentes graves. Pritchett [25] ha publicado los
resultados de una serie retrospectiva corta de 18 pacientes
tratados de forma funcional, con férula amovible y apoyo
total inmediato a pesar de una fractura desplazada de la
rótula. A los dos años de seguimiento, 12 pacientes esta-
ban disponibles y sólo tres consideraban que su resultado
era decepcionante. Ningún paciente presentaba dolor,
pero todos tenían un déficit de flexión activa superior o
igual a 20◦ .
El tratamiento quirúrgico es necesario en caso de
incompetencia del aparato extensor, es decir, ante una
fractura desplazada y en las fracturas abiertas. En algunos
casos, a pesar de que el aparato extensor sea compe-
tente, la presencia de un desplazamiento de la fractura
y de un escalón intraarticular superiores a 3 mm pue-
den obligar a intervenir al paciente. Los cuerpos extraños
intraarticulares y las fracturas osteocondrales también son
indicaciones quirúrgicas.
El método más extendido de tratamiento de las frac-
turas cerradas y desplazadas de la rótula sigue siendo la
osteosíntesis con foco abierto (reducción abierta y fija-
ción interna [RAFI]) [11] . Aunque las técnicas y materiales
han evolucionado, los objetivos de restauración de la ana-
tomía y del aparato extensor siguen siendo un tema de
actualidad [6, 26] . El cerclaje con hilo metálico es el método
EMC - Aparato locomotor
de osteosíntesis más expandido de las fracturas cerradas
desplazadas de la rótula. Se han descrito distintas modi-
ficaciones de esta técnica, en especial la utilización de
agujas asociadas con hilo metálico [27] y la realización de
un ocho con el hilo metálico [28] (Fig. 12).
La asociación del cerclaje con tornillos canulados parece
proporcionar las máximas garantías biomecánicas [29, 30] .
Las alternativas a este tratamiento de referencia son las
suturas con foco abierto mediante hilo no reabsorbible de
poliéster trenzado [31, 32] , las osteosíntesis por artroscopia
con hilo [33] , agujas, tornillos [34–36] o fijador externo [37] .
El cerclaje con hilo metálico se utiliza para ensamblar
los distintos fragmentos de una fractura conminuta, pero
su empleo de forma aislada no permite aplicar compre-
sión [30] .
Las fracturas abiertas suponen el 5-10% de las fractu-
ras de la rótula [6, 38, 39] . Más del 90% de estas fracturas se
produce en accidentes de coche o de motocicleta y exis-
ten lesiones asociadas en dos tercios de los casos [40] , en la
mayoría de las ocasiones, fracturas del fémur, de la tibia
o rupturas del ligamento cruzado posterior. Por el contra-
rio, la mayoría de las fracturas cerradas de la rótula son
secundarias a una caída y aisladas; en menos ocasiones,
son conminutas o se infectan de forma secundaria. Los
datos de las fracturas abiertas de la rótula son infrecuen-
tes. Hay pocas series que describan los resultados [38–40] ,
pero, aunque estas fracturas se deban a traumatismos de
alta energía, puede lograrse una función satisfactoria des-
pués del tratamiento. Éste se basa en la asociación de
desbridamiento-lavado meticuloso, seguido de una fija-
ción inmediata, junto con un tratamiento antibiótico
inmediato de amplio espectro, que se adapta en función
de los datos bacteriológicos.
Complicaciones y secuelas
Consisten en los desplazamientos secundarios, callos
viciosos, seudoartrosis, infecciones, rótula baja, rótula
magna, rigideces intra y extraarticular de la rodilla, dolor
por el material de osteosíntesis y artrosis postraumática.
Los desplazamientos secundarios son infrecuentes, pero
se han descrito casos: el sistema de fijación debe apor-
tar una estabilidad biomecánica suficiente para permitir
una movilización rápida, con el fin de evitar la rigidez
de la rodilla [11] . Los hilos metálicos y las agujas rotas
pueden migrar al hueco poplíteo e incluso a la cavidad
cardíaca [11] .
Los callos viciosos son menos frecuentes que las seu-
doartrosis. El estudio postoperatorio de una fractura de
la rótula requiere una radiografía en proyección axial o
del desfiladero femororrotuliano, para apreciar la reduc-
ción intraarticular. En caso de reducción no satisfactoria,
se requiere una reintervención quirúrgica, salvo si la frac-
tura es demasiado conminuta para prever una mejoría.
La seudoartrosis es infrecuente, inferior al 1%, salvo en
las fracturas abiertas, donde se ha descrito una tasa supe-
rior al 7% [22, 40] . El tratamiento se basa en la resección
de la zona de seudoartrosis, seguida de una reconstruc-
ción mediante osteosíntesis directa [41] o por autoinjerto
contralateral [42] .
Las infecciones son infrecuentes en caso de fracturas
cerradas, pero en las fracturas abiertas la tasa de infección
crónica supera el 10% [39, 40] .
El cuadro de rótula baja se produce después de un trata-
miento ortopédico o quirúrgico. Se asocia a dolor anterior
y a una limitación de la flexión activa y pasiva de la rodilla.
La radiografía lateral muestra un índice de Caton inferior
a 0,6 (Fig. 13).
La radiografía del desfiladero femororrotuliano (pro-
yección axial de la rótula) muestra la imagen de puesta
de sol. El tratamiento es sobre todo profiláctico: para
prevenir esta complicación, se deben evitar las inmoviliza-
ciones en extensión de la rodilla y preferir una posición de
inmovilización a 20◦ de flexión para poner en tensión el
7
E – 14-756  Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula
A B
C D
E F
Figura 12.
A, B. Radiografías frontal (A) y lateral (B) que muestran una frac-
tura transversal desplazada de la rótula.
C. Radiografía frontal que muestra una fractura poco desplazada
con tres fragmentos.
D. Radiografía lateral de la rodilla que muestra un desplaza-
miento articular.
E, F. Radiografías de las rodillas derecha (E) e izquierda (F) en
decúbito, donde se observa el tratamiento quirúrgico de una
fractura transversal simple, cerrada y desplazada de las dos rótu-
las mediante agujas y cerclaje en forma de ocho, según la técnica
de Muller.
8 EMC - Aparato locomotor
A B
Figura 13. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A)
y lateral (B) donde se observa una rótula baja tras la fijación
de una fractura transversal con tornillos (índice de Caton: 0,5;
movilidades: 0-80◦ ).
tendón rotuliano e impedir su retracción. El tratamiento
quirúrgico se dirige a mejorar la flexión de la rodilla:
la osteosíntesis debe permitir una movilización pasiva
rápida de la rótula, que permita prevenir una rótula baja
y la rigidez. La artrólisis aislada puede permitir mejorar la
flexión de la rodilla 30◦ [43] , la transposición proximal de
la tuberosidad tibial anterior mejora la altura rotuliana,
pero no actúa sobre la longitud del tendón rotuliano; el
alargamiento del tendón rotuliano combina una artrólisis
con una restauración de la longitud del tendón rotuliano,
pero expone a su ruptura secundaria [44] .
Las rótulas grandes (rótula magna) suelen ser secun-
darias a la consolidación exuberante de una fractura
conminuta con una reducción imperfecta, lo que provoca
un conflicto entre la rótula y la tróclea. La pateloplastia
periférica actúa sobre la morfología externa de la rótula,
mediante la regularización del hueso sobrante, a la vez
que conserva el cartílago central, lo que disminuye el con-
flicto entre la rótula y la tróclea y mejora la movilidad de
la rodilla [45] .
La rigidez de la rodilla después de la fractura de rótula
sin factores etiológicos no es infrecuente. En la mayoría de
los casos, se trata de una disminución de la flexión de la
rodilla. Para evitarlo, muchos autores recomiendan una
fijación interna de estas fracturas con el fin de movili-
zar la rodilla con rapidez. Sin embargo, no hay pruebas
científicas de que la fijación precoz de las fracturas de
rótula permita disminuir la rigidez de la rodilla. Tampoco
hay pruebas de que la inmovilización mediante yeso de
una fractura de rótula aumente la rigidez de la rodilla.
Por tanto, la causa de la rigidez de la rodilla después de
la fractura de rótula no siempre está clara. Dado que el
origen de la rigidez suele ser intraarticular, se puede pro-
poner una artrólisis [46] , durante la cual se desaconseja el
despegamiento prerrotuliano, debido a la vascularización
de la rótula, y se realiza la liberación de las rampas condí-
leas, la sección de las adherencias cuadricipitales y de los
dos retináculos rotulianos [47] . Todos estos procedimientos
son técnicamente posibles mediante una artrólisis artros-
cópica [43] .
El dolor por el material de osteosíntesis se describe con
frecuencia tras una fractura de la rótula, con tasas que
llegan al 60% de los pacientes, y se requiere la retirada del
material [22, 26, 29] . Es más frecuente tras fracturas abiertas,
probablemente debido a un traumatismo más grave de los
tejidos blandos [38, 39] .
La artrosis posfractura de rótula es frecuente, pero hay
pocas series que la evalúen [6, 48–51] . Es secundaria a una
reducción imperfecta y a una inmovilización prolon-
gada [49] . Sorensen [51] ha observado un 70% de artrosis
femororrotulianas con un seguimiento de 10-30 años.
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula  E – 14-756

Boström [6] ha descrito una tasa de artrosis dos veces más

elevada en las fracturas desplazadas y tratadas con cirugía
que en las fracturas no desplazadas tratadas de forma orto-
pédica (16% frente al 35%, respectivamente). Saltzman [50]
ha descrito una tasa del 53% de artrosis a los 8 años de
seguimiento. Por tanto, las fracturas de la rótula exponen
a la artrosis femororrotuliana, sobre todo cuando la frac-
tura inicial está desplazada y ha requerido un tratamiento
quirúrgico.
Las fracturas de rótula también pueden producirse
después de una reconstrucción del ligamento cruzado
anterior (LCA) o de la colocación de una prótesis de rodi-
lla:
• las fracturas de rótula después de la reconstrucción
del LCA por autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso
(operación de Kenneth-Jones) son infrecuentes. Se esti-
man en menos del 1% de los casos [52] . Se producen
durante la extracción del injerto en el tercio central
del tendón rotuliano prolongado por un fragmento
óseo extraído de la zona distal de la rótula. Si la
extracción es excesiva, se puede producir una frac-
tura transversal [53] . En la mayoría de las ocasiones, la
fractura se evidencia en la radiografía lateral posto-
Figura 14. Necrosis o fractura de estrés de la rótula, de des-
peratoria, realizada para controlar la posición de los
arrollo progresivo, a los dos años de una prótesis total de rodilla,
túneles, o durante la rehabilitación postoperatoria. Si la
en un paciente que tenía una flexión «excesivamente buena»
fractura no está desplazada, se puede realizar un trata-
(extensión 0◦ ; flexión: talón-muslo). Incompetencia del aparato
miento funcional, con una flexión limitada a 90◦ como
extensor con pérdida de la extensión activa de la rodilla.
máximo en las primeras 6 semanas. El tratamiento
es sobre todo preventivo y se basa en la técnica de
extracción [54] ;
• el aparato extensor está en el primer puesto de las
complicaciones tras la colocación de una prótesis total
de rodilla [55] . La frecuencia de las fracturas de rótula
después de una prótesis total de rodilla es del 2-
5% [56, 57] . Se han puesto de manifiesto varios factores
favorecedores [57] : resección ósea demasiado extensa,
necrosis rotuliana relacionada con una vía de acceso
excesiva, flexión «demasiado buena» que provoca un
exceso de presión sobre la rótula, clavo central sobre
el botón rotuliano que actúa como un rodillo, sección
del retináculo rotuliano lateral, componente rotuliano
con refuerzo metálico, movilización bajo anestesia,
reintervención de prótesis total de rodilla y próte-
sis tras osteotomía. Estas fracturas se producen de
forma insidiosa, fuera de cualquier contexto trau-
mático, con un componente necrótico rotuliano, en
especial cuando se asocia una vía de acceso trans-
cuadricipital con la sección del retináculo rotuliano
lateral. Se pueden asemejar a las fracturas de estrés
(Fig. 14).

Ruptura del tendón rotuliano

La ruptura del tendón rotuliano es un cuadro infre-
cuente. Casi siempre es completa y se localiza en la punta
de la rótula o en la región infrarrotuliana en dos tercios
de los casos, pocas veces justo en el tendón, pero también
en la unión entre el tendón rotuliano y la tuberosidad
tibial anterior [58] . Se produce en personas menores de 40
años y en la anamnesis se puede encontrar un impacto
directo de la región suprarrotuliana, con la rodilla flexio-
nada a 90◦ [59] . Los microtraumatismos reiterados se han
implicado en la aparición de tendinopatías crónicas en
personas deportistas y en las rupturas secundarias del ten-
dón rotuliano [60] .
En la exploración física, se observa un flexo activo
de la rodilla con un ascenso de la rótula respecto al
lado contrario. El estudio radiográfico consta de una
proyección frontal y una lateral de ambas rodillas, a
30◦ de flexión, donde se observa un ascenso proxi-
mal anormal de la rótula (rótula alta patológica). La
ecografía puede ser útil para confirmar el diagnóstico
(Fig. 15).
A B
Figura 15. Radiografías de la rodilla izquierda en proyección
frontal (A) y lateral (B) que muestran un ascenso proximal pato-
lógico de la rótula en el contexto de una ruptura del tendón
rotuliano.
El tratamiento de las rupturas del tendón rotuliano es
quirúrgico [61, 62] . La sutura o la reinserción del tendón
se protege con un marco transóseo [63] , que se apoya en
dos túneles transversales transrotuliano y transtuberosi-
dad tibial anterior (TTA) [64] . Este marco de protección
también puede pasar a nivel proximal por el tendón cua-
dricipital, a ras de la base de la rótula, y a nivel distal
por los extremos de un tornillo transversal situado en la
TTA, con el fin de evitar el efecto de hilo de cortar man-
tequilla de los túneles transóseos en los pacientes con

EMC - Aparato locomotor 9

E – 14-756  Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula
A B
Figura 16. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A)
y lateral (B) que muestran una ruptura del tendón rotuliano en
un paciente con prótesis femororrotuliana.
osteoporosis. El tratamiento de las lesiones antiguas pasa-
das por alto del tendón rotuliano es más difícil, porque
debe vencerse la retracción del cuádriceps y lograr una
altura rotuliana satisfactoria después de la reparación. La
reconstrucción del tendón rotuliano requiere un aporte
tendinoso autólogo, mediante el semitendinoso [65] , recto
interno [66] , fascia lata [59] o tendón rotuliano contralate-
ral [42] . Esta reconstrucción requiere una protección con
un marco transóseo, que también se puede realizar con
un aloinjerto.
En las rupturas recientes, los resultados del tratamiento
quirúrgico son satisfactorios, con la posibilidad de reanu-
dar el deporte al 6.◦ mes y de lograr un nivel deportivo
comparable a los 9-18 meses [58, 60] .
Las rupturas del tendón rotuliano en pacientes con pró-
tesis de rodilla son infrecuentes (Fig. 16).
Pueden producirse durante la colocación de la prótesis,
en especial cuando la exposición de la rodilla es difícil,
sobre todo si la rótula es baja o en las reintervenciones de
prótesis. El tratamiento es quirúrgico y suele asociar una
reconstrucción y un marco de neutralización.
Fracturas de la tuberosidad tibial
anterior
Las fracturas de la TTA suelen observarse en adoles-
centes y son secundarias a un accidente deportivo [67] .
Esta lesión se debe a un mecanismo indirecto de contrac-
ción violenta del cuádriceps que tensa todo el aparato
extensor y hace ceder la zona de debilidad corres-
pondiente al núcleo de osificación tuberositaria en la
adolescencia.
Desde el punto de vista clínico, el dolor impide cual-
quier movilización. Cuando la movilización es posible,
existe un flexo activo de la rodilla. El estudio radio-
gráfico consiste en una radiografía frontal y lateral de
la rodilla, que muestra la fractura de la TTA, con una
posible extensión a la epífisis tibial anterior, lo que da
lugar a una fractura-desprendimiento epifisario. Ogden
ha clasificado los distintos tipos de fracturas de la tube-
rosidad tibial anterior en adolescentes en tres tipos [68] .
Si la fractura es incompleta (tipo 1), el tratamiento
es ortopédico. Si es completa (tipo 2) o está asociada
a un desprendimiento epifisario (tipo 3), se requiere
un tratamiento quirúrgico, respetando el cartílago de
crecimiento.
10
A B
Figura 17. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A)
y lateral (B) que muestran una fractura de la tuberosidad tibial
anterior, secundaria a una osteotomía en un paciente con próte-
sis total de rodilla.
Estas lesiones traumáticas de la TTA pueden producirse
en adolescentes con enfermedad de Osgood-Schlatter [69] ,
pero, por el momento, no se ha demostrado en la litera-
tura una asociación lesional [70] .
Las fracturas de la TTA también pueden ser una com-
plicación de las fracturas de los platillos tibiales. Esta
asociación lesional es bastante frecuente, pues se observa
en alrededor del 10% de las fracturas de los platillos tibia-
les [3] . Estas fracturas se producen durante traumatismos
de alta energía, en la mayoría de las ocasiones, durante
fracturas bituberositarias. El tratamiento quirúrgico con-
siste en la fijación de la TTA tras la reconstrucción de la
epífisis proximal de la tibia.
Por último, las fracturas de la TTA pueden ser iatro-
génicas, secundarias a una osteotomía de la TTA, bien
en el contexto de una cirugía de transposición rotuliana,
bien en el contexto de una osteotomía sagital de la tibia
o bien en el contexto de una prótesis de rodilla difícil,
con rótula baja. La fractura de la pastilla tibial se pro-
duce por encima del tornillo de fijación. Su tratamiento
es quirúrgico y consiste en una osteosíntesis reiterada de
la TTA mediante tornillo de compresión o hilo metálico
apoyado en un tornillo. Sin embargo, el tratamiento es
sobre todo preventivo y consiste en la extracción de una
pastilla de TTA larga, de al menos 7 cm, que incluya hueso
esponjoso.
La osteotomía de una pastilla de TTA en el contexto de
una prótesis total de rodilla no es un procedimiento tri-
vial [71] , pues no sólo expone a una fractura de la pastilla
por encima del tornillo, sino también a una seudoartrosis.
Su tratamiento es quirúrgico, con un resultado aleatorio.
Consiste en una osteosíntesis asociada a un injerto de
hueso esponjoso (Figs. 17 y 18).
EMC - Aparato locomotor
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula  E – 14-756
A B
Figura 18. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A) y
lateral (B), en bipedestación, que muestran una seudoartrosis de
la tuberosidad tibial en un paciente con prótesis total de rodilla.
 Conclusión
Las lesiones traumáticas del aparato extensor conlle-
van un riesgo de flexo activo más o menos invalidante
o una disminución de la extensión activa, por lo que es
fundamental diagnosticarlas adecuadamente y saber tra-
tarlas. Las secuelas pueden estar relacionadas tanto con el
traumatismo inicial como ser secundarias al tratamiento.
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Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, Hôpital de l’Archet-2, CHU de Nice, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière,
06200 Nice, France.
P. Neyret.
Centre Albert Trillat, 8, rue de Margnolles, 69300 Lyon, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Trojani C, Neyret P. Rupturas del aparato extensor de la rodilla,
incluidas las fracturas de rótula. EMC - Aparato locomotor 2013;46(4):1-12 [Artículo E – 14-756].
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