ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-140-A-10

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Hidrokinesiterapia
G. Kemoun V. Durlent T. Vezirian C. Talman
Resumen. El agua es un elemento muy importante en rehabilitacin. El terapeuta debe conocer todos los parmetros referentes a la hidroterapia y a la natacin teraputica, ya sea la mecnica de fluidos, las instalaciones de las piscinas, los efectos fisiolgicos de la inmersin o las tcnicas que se emplean. Hoy en da la rehabilitacin en el medio acutico se aplica a muchas patologas en reumatologa, pediatra, ortopedia, cardiologa, etc. Adems, este medio es muy til para la prevencin y el mantenimiento de las condiciones fsicas.

Introduccin
El agua, fuente de vida y fecundidad, purificadora, constituye un smbolo: smbolo de nacimiento, de renacimiento, maternal. Nuestra cultura y nuestra historia afectiva se imbrican ntimamente con las sensaciones que percibimos durante la inmersin para producir una especie de liberacin tanto motriz como verbal. La utilizacin del bao con finalidades teraputicas se remonta a la antigedad. En el siglo XIX la hidroterapia volvi a recobrar inters, pero fue a partir de la segunda guerra mundial cuando la balneoterapia se racionaliz y pas a ocupar un lugar importante dentro del arsenal de tcnicas de rehabilitacin con el tratamiento de las grandes deficiencias neurolgicas como por ejemplo la poliomielitis. La inmersin total en una piscina se considera un medio til de rehabilitacin en campos muy diferentes: rehabilitacin ortopdica, reumatologa, neurologa, etc. Las actividades de kinebalneoterapia estn bien codificadas en la actualidad pero para comprenderlas es necesario conocer bien la biofsica del agua y los efectos fisiolgicos de la inmersin. Por otra parte, esta actividad requiere una infraestructura y reglas de funcionamiento especficas. Por ltimo, aparte de los principios generales que se aplican a las sesiones de rehabilitacin en el agua, existen algunas particularidades en funcin de los grupos principales de patologas.

Biofsica del agua

Efectos de la inmersin [8, 10, 13, 14, 22, 24, 25, 26, 28, 31, 41, 46, 62, 74, 78]
Hidrosttica Presin hidrosttica La presin que ejerce un lquido sobre un cuerpo sumergido es igual al peso de la columna de lquido situada por encima de este cuerpo. Por lo tanto, esta presin es directamente proporcional a la profundidad del agua y a la densidad del lquido. La presin hidrosttica que ejerce el agua sobre el cuerpo sumergido es perpendicular a la superficie cutnea, igual en todas las direcciones del plano horizontal y aumenta con la profundidad. Principio de Arqumedes Todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un lquido en reposo experimenta por parte de este lquido una fuerza vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen de lquido desplazado. FA = d x V con FA: empuje de Arqumedes (N) d: peso en volumen del lquido V: volumen del lquido desplazado (L) El empuje de Arqumedes se aplica en el centro de gravedad del volumen de lquido desplazado o centro de empuje (A). Relacin entre el empuje de Arqumedes y la gravedad: el cuerpo sumergido est sometido a dos fuerzas verticales de direcciones opuestas (fig. 1): la gravedad (P), aplicada en el
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Elsevier, Pars

Gilles KEMOUN: Mdecin-chef. Catherine TALMAN: Masseur-kinsithrapeute. Thierry VEZIRIAN: Moniteur cadre, masseur-kinsithrapeute. Vincent DURLENT: Mdecin. Centre ELAN: service de rducation fonctionnelle et de rentranement leffort, centre hospitalier de Wattrelos, BP 105, 59393 Wattrelos cedex, France.

1 Empuje de Arqumedes y gravedad.

2 Reajuste del equilibrio sobre una tabla.

centro de gravedad del cuerpo sumergido (G) y el empuje de Arqumedes, aplicado en el centro de empuje de la parte sumergida. Para que exista equilibrio los dos centros deben coincidir o estar alineados verticalmente. Como el tronco es ms voluminoso que las piernas, el centro de empuje est por encima del centro de gravedad del cuerpo (en posicin de pie). Por ello, el cuerpo totalmente sumergido tiende a quedar de pie en el fondo. En determinadas personas con una distribucin diferente de los volmenes y de las masas este equilibrio puede modificarse. Esto ocurrir tanto ms cuanto ms se aligeren los miembros inferiores mediante la utilizacin de material voluminoso (boyas, tablas). En este caso, el centro de empuje est por debajo del centro de gravedad del cuerpo producindose un reajuste del equilibrio (tendencia a bascular hacia delante o hacia atrs) (fig. 2). De este modo y a partir de la posicin horizontal, si el individuo est pasivo, un par de enderezamiento lo colocar progresivamente en situacin de equilibrio casi vertical. En la piscina, al hombre no le resulta difcil mantenerse de pie pero an debe encontrar el equilibrio horizontal (necesario para el nadador) (fig. 3). Efectos del empuje de Arqumedes sobre el desplazamiento de los segmentos: el empuje no slo se ejerce sobre el cuerpo en su conjunto, sino tambin sobre un segmento del cuerpo que se desplaza. El movimiento de una fuerza alrededor de un punto fijo se traduce por el desplazamiento del brazo de palanca alrededor de este punto. Por ejemplo, en un individuo en inmersin esternal, el brazo de palanca aumenta a medida que el segmento se acerca a la horizontal, es decir, a la superficie del agua. As, el momento de la fuerza, que representa el empuje de Arqumedes, aumenta, facilitndose el movimiento de abduccin del hombro (fig. 4). En la posicin vertical, en la que d = 0, el momento es nulo. An es posible hacer variar el momento de esta fuerza modificando la longitud del segmento (mediante una flexin o la adicin de aletas). En inmersin esternal, si el codo est flexionado, el momento del empuje de Arqumedes es dbil y la abduccin se ve poco facilitada. En un codo en extensin, el momento aumenta y se facilita la abduccin. Al aadir un flotador se aumentar no slo la fuerza de empuje en proporcin al volumen de agua desplazado sino tambin el brazo de palanca. El momento del empuje de Arqumedes se ver muy aumentado y la abduccin muy facilitada.
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En el mbito del tratamiento estos efectos facilitan un movimiento o la resistencia al desplazamiento de un segmento del cuerpo. Concepto de peso aparente El efecto ms evidente de la inmersin es la disminucin aparente del peso del cuerpo. El peso aparente (Pa) de un cuerpo sumergido es igual a la diferencia algebraica entre el peso real y el empuje de Arqumedes que experimenta (Pa = P - FA) (fig. 5). Sea como sea, existen variaciones individuales considerables de este peso aparente para un mismo nivel de inmersin, variaciones segn la morfologa, la fase respiratoria y en ocasiones incluso segn la patologa de cada uno de estos enfermos. Tensin superficial Es una propiedad de los fluidos que se explica por la resultante de las fuerzas de cohesin entre las molculas. Un cuerpo parcialmente sumergido tambin depende de la tensin superficial. Esta ltima es la resultante de las fuerzas de cohesin entre las molculas del lquido (en la superficie del agua se forma una especie de piel que opone resistencia al desplazamiento). Aplicacin: es ms fcil movilizar horizontalmente un miembro totalmente sumergido que si slo lo est parcialmente puesto que en este caso se deber romper esta pelcula de resistencia. Viscosidad Son las fuerzas de friccin que existen entre las molculas de un fluido. Estos rozamientos generan una resistencia, un freno a la circulacin de este fluido. El agua posee una escasa viscosidad que disminuye cuando la temperatura del fluido incrementa y aumenta en el agua salada debido a la salinidad. Efectos mecnicos: aplicaciones de los principios de la hidrosttica Gracias a la disminucin aparente del peso del cuerpo se puede recuperar el apoyo de forma progresiva al descender el nivel de inmersin. Asimismo, el medio acutico facilita la movilizacin activa: sumergido hasta los hombros, el peso aparente del cuerpo es de 15 a 20 kg. Para desplazarse, basta con algunas unidades motrices activas para que el movimiento sea posible. Otra ventaja es nadar en descarga. En cambio, si se pesa poco, los apoyos en el fondo de la piscina son menos eficaces. Se vuelve a cuestionar el equilibrio del cuerpo. En un medio lquido, cualquier movimiento requiere la bsqueda de apo-

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3 Posicin de desequilibrio (A), posicin de equilibrio (B).

Nivel del agua

4 Incidencia de la posicin de un segmento sobre el momento del

empuje de Arqumedes. AB: segmento sumergido; FA: empuje de Arqumedes; A: centro de empuje; d: brazo de palanca.

Agua del mar

Agua dulce

yos particulares, ms an cuando las referencias habituales han cambiado completamente. Se puede modificar la superficie y el nmero de puntos de apoyo para aumentar la dificultad de un ejercicio. La mayor o menor flotabilidad de un soporte crear un factor de desequilibrio suplementario y se comportar como un factor de progresin. La presin hidrosttica, junto a la viscosidad del medio, es responsable de estmulos sensoriales exteroceptivos. Esta envoltura permanente permite probablemente que se tenga una mejor percepcin de la posicin de los miembros. Asimismo, la resistencia al desplazamiento analiza las informaciones exteroceptivas e incluso las propioceptivas y permite de este modo una mejor toma de conciencia del conjunto del esquema corporal durante el movimiento. La presin hidrosttica estimula intensamente los receptores barestsicos del individuo; a travs de un fenmeno an poco conocido esta estimulacin produce una analgesia a nivel articular (teora del gate control system). La presin hidrosttica tambin interviene en la respiracin. En un individuo de pie en el agua la presin hidrosttica se ejerce especialmente sobre el abdomen presentando resistencia al diafragma y al hinchamiento del abdomen. El drenaje circulatorio tambin est influido directamente por la presin hidrosttica. Se puede actuar asimismo sobre el peso especfico utilizando flotadores que permiten sostener todo el cuerpo o un segmento durante el ejercicio facilitando as el movimiento. Tambin se puede tener en cuenta en el marco de un fortalecimiento muscular (el trabajo muscular se opone a los efectos del flotador) o con el objetivo de ganar amplitud (la boya se utiliza en el contexto de una postura). Existe tambin la resistencia debida a la friccin, a la viscosidad y al movimiento en la interfaz agua-piel, pero se considera poco importante comparada con la resistencia total. Hidrodinmica Resistencia El agua opone resistencia al desplazamiento del cuerpo sumergido. Esta resistencia se expresa mediante la frmula siguiente: R = K.S.sin .(v-v)2 Con R: resistencia del agua (N) K: coeficiente relativo al agua
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Del peso real

5 Variaciones del peso aparente en porcentaje del peso real segn

el nivel de inmersin. 1: inmersin esternal; 2: inmersin xifoidea; 3: inmersin umbilical; 4: inmersin pbica; 5: inmersin femoral; 6: inmersin tibial.

S: superficie del cuerpo en desplazamiento (m2) : ngulo de ataque v: velocidad de desplazamiento (m/s) v: velocidad del fluido (m/s) K est relacionado con la naturaleza del medio (este coeficiente de proporcionalidad depende de la viscosidad, de la densidad, de la fuerza de cohesin y de la fuerza de adherencia) y es constante para un mismo medio a temperatura constante. La resistencia del agua es 900 veces mayor que la que opone el aire. El producto S.sin representa la superficie de ataque del cuerpo que vara en funcin de la superficie S pero tambin de la direccin de esta superficie durante el desplazamiento (fig. 6). La velocidad v es la velocidad de desplazamiento del cuerpo; v, la del lquido que le rodea (la corriente). Este factor es muy importante puesto que la resistencia del agua es proporcional al cuadrado de la velocidad del desplazamiento, es decir, para desplazarse dos veces ms deprisa se necesitar cuatro veces ms fuerza porque la resistencia se multiplica por cuatro. Por ejemplo, durante una carrera en el agua, cuanto ms deprisa se vaya, mayor ser la resistencia y ms difcil ser avanzar. As, excepto el factor relacionado con el agua y sobre el que no se puede actuar, el rehabilitador en la piscina utilizar la resistencia del agua haciendo variar los factores superficie y velocidad. Aplicaciones de la resistencia en kinebalneoterapia Cuanto ms grande sea la superficie que se opone al desplazamiento, ms fuerte ser la resistencia. Por consiguiente, aumentando la superficie de ataque (articulaciones y miembros colocados perpendicularmente al agua, adicin de aletas, utilizacin de una plataforma) se aumenta el trabajo muscular. Segn la intensidad del esfuerzo deseado, se ofrecer ms o menos superficie durante el desplazamiento modificando la forma cada vez menos hidrodinmica del segmento mvil. Cuanto ms rpido es el movimiento, ms aumenta la resistencia frente al mismo. Si los dems parmetros permanecen constantes, la progresin de un ejercicio y la fuerza muscular en juego aumentarn gradualmente slo con una ejecucin ms rpida. En rehabilitacin en piscina, la resistencia del agua se emplea a menudo para la musculacin. Los factores superficie y velocidad se utilizan en general de forma simultnea y en grados diversos. Turbulencia Los fenmenos de turbulencia aparecen a partir de un umbral de velocidad que vara segn la viscosidad del fluido. Con el desplazamiento de un objeto en el agua se crea una diferencia de presin entre la parte delantera del cuerpo y la parte trasera: la presin es mxima por delante y ms baja por detrs. Como consecuencia, se produce un movimiento de agua hacia atrs con un fenmeno de depresin y de aspiracin con turbulencias. Los remolinos se forman en la aspiracin en parte en los bordes y en parte por detrs del objeto. Se observan con facilidad dos fenmenos bien conocidos como la ola de estrave y la estela: la ola de estrave es responsable de una presin positiva por delante del objeto en movimiento, se debe al flujo de agua desplazada y dificulta la progresin del objeto hacia delante; la estela, que se forma detrs del objeto en movimiento, se origina por el paso del agua y crea turbulencias de presin negativa, tirando de este objeto hacia atrs.
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6 Incidencia del ngulo de ataque sobre la resistencia. Si = 90,

sin = 1. La resistencia al avance es mxima; si el plano de ataque es inclinado, el valor de sin disminuye y en consecuencia el de la resistencia.

Se ha estimado que la ola de estrave es responsable del 10 % de la resistencia y que el resto se debe a la turbulencia. Si la direccin del desplazamiento se cambia de forma brusca, se tendr que vencer una resistencia importante debida a la fuerza de inercia de la aspiracin y a los fenmenos de turbulencias (adems de la resistencia hidrodinmica). Adems, debe tomarse en consideracin la morfologa del cuerpo. Los objetos hidrodinmicos se pueden movilizar fcilmente. Por el contrario, los objetos no hidrodinmicos oponen una gran resistencia al desplazamiento. Esta resistencia es debida a la forma, a la superficie y a la orientacin del objeto o del segmento desplazado. En rehabilitacin se pueden utilizar estos diferentes factores de resistencia en ejercicios de ida o de ida y vuelta. Efectos de la turbulencia y sus aplicaciones Cuando un objeto flotante es propulsado a la superficie del agua, el movimiento encuentra una resistencia cuyo valor depende al mismo tiempo de su tamao, de su forma y de la velocidad de propulsin. La turbulencia puede utilizarse como una forma de resistencia a los ejercicios que se realizan en el agua. Cuanto ms rpido es el movimiento, mayor es la turbulencia. As, la velocidad de ejecucin ser un factor de progresin. Los flotadores o las raquetas pueden tener una forma ms o menos hidrodinmica y de este modo presentar mayor o menor resistencia al movimiento. La estela es una zona de presin reducida situada detrs del objeto en movimiento. Si se coloca otro objeto en la estela, se facilitar el movimiento. As, es ms fcil ir detrs de una persona, en su estela, que delante de ella. Los ejercicios de vaivn utilizarn la resistencia debida a las turbulencias. A cada cambio de direccin, el paciente deber luchar contra la corriente creada por el movimiento precedente. Cuanto mayor sea la velocidad, ms se amplificarn las turbulencias. El movimiento origina turbulencias que junto a la presin hidrosttica producen un efecto de hidromasaje tanto ms eficaz si se practica en profundidad. ste facilita la irrigacin hstica, lucha contra la fatiga y relaja las contracturas. Efectos trmicos Los efectos trmicos de la balneoterapia son bien conocidos y muy utilizados en rehabilitacin. Todos los autores estn de acuerdo en que los baos calientes (por encima de 35 C) provocan: una vasodilatacin perifrica responsable de un descenso de la tensin arterial, de una ligera taquicardia y de un pequeo aumento del trabajo cardaco (vase ms abajo); una disminucin generalizada del tono muscular que facilita la movilizacin;

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un aumento del umbral de dolor, circunstancia que permite la realizacin de ejercicios que seran demasiado agresivos si se efectuaran en seco. El agua de las piscinas de rehabilitacin se mantiene en general entre 34 y 36 C. A esta temperatura el bao es miorrelajante y antlgico. Los efectos cardiovasculares son moderados y poco peligrosos si se cumplen las siguientes condiciones: practicar un examen cardiolgico previo a los pacientes de riesgo; limitar la duracin del bao (10 minutos al inicio y despus aumentar de forma progresiva) puesto que si se prolonga de forma excesiva a la sensacin de descontraccin y de relajacin puede seguirle una sensacin de fatiga que conviene evitar. Sin embargo, la temperatura vara segn los efectos que se buscan, segn la patologa y las actividades que se practican. Efectos psicolgicos Al entrar en la piscina el paciente se ve obligado a mostrar su cuerpo a los dems. Su pudor es muy comprensible en algunos casos (minusvala visible, edad, obesidad). Una vez se supera este obstculo, se observa que el bao posee un efecto notable de euforia. Esta euforia responde en general a varias causas: el ejercicio en el agua es para algunas personas una actividad muy inhabitual que adquiere el valor de una hazaa; la sensacin de seguridad que se percibe se debe segn algunos autores a las similitudes que presenta el bao caliente con la cavidad uterina materna de la cual nuestro subconsciente conservara un recuerdo tranquilizador; la mejora de las posibilidades funcionales durante la inmersin: el paciente se mueve, se desplaza ms fcilmente y sufre menos. La sensacin de estar momentneamente liberado de su minusvala da lugar a un deseo de movimiento por parte del paciente. Este deseo constituye el inicio de la recuperacin de la funcin. Por esta razn, el comportamiento social habitual se modifica frecuentemente durante las sesiones de balneoterapia. Un paciente que ha pasado solo la fase de establecimiento de la minusvala o de la enfermedad y que aborda la rehabilitacin encerrado en s mismo, acepta fcilmente en la piscina relacionarse, bromear y confrontarse con los dems miembros del grupo durante los ejercicios o el juego.

Equilibracin acutica La equilibracin acutica es un concepto dinmico asociado a las diferentes formas de desequilibrio. En el caso de la gimnasia acutica en inmersin esternal, el individuo tiene siempre un apoyo slido. El desequilibrio provocado por el ciclo respiratorio es poco perturbador. La equilibracin vertical resulta difcil si el individuo est sumergido dos tercios de su estatura, es decir, cuando el nivel del agua alcanza aproximadamente la parte inferior del esternn (apndice xifoides). Para poder realizar un trabajo ptimo, Campion, Skinner y Thomson preconizan una inmersin hasta el hombro para permitir al mismo tiempo un apoyo fijo y la prctica de ejercicios en flotacin total (posicin del cubo y del columpio sobre las tablas). La toma de informaciones visuales provocar un desequilibrio. El individuo deber basarse en seales indirectas porque la visin del fondo de la piscina es borrosa. La velocidad de desplazamiento del cuerpo en el medio acutico ejercer una funcin sobre el equilibrio que se considera. La experiencia muestra que una bandera que cae sin viento, se mantiene cuando el viento sopla. Lo mismo ocurre cuando sin viento esta bandera se moviliza a gran velocidad. Como se ha visto anteriormente, los pies de un nadador, cuando ste se detiene, tendern a irse al fondo. En cambio, cuando un nadador va hacia delante, sufre las diferentes resistencias del agua y con ello la tendencia a enderezar sus miembros inferiores. Esta propulsin hacia delante puede estar provocada por acciones propulsivas de los miembros anteriores. El individuo estar en este caso en equilibrio horizontal, el que se busca con la traccin. El mecanismo se considera entonces reequilibrante (fig. 8). En cambio, si esta propulsin hacia delante se ejerce mediante una traccin exterior hacia un individuo que desea mantener una posicin vertical, el mecanismo ser desequilibrante; el individuo deber luchar y reaccionar contra la horizontalizacin. El individuo se adaptar a la tendencia natural de su cuerpo tomando una posicin ms estable, en cubo, por ejemplo. Un cuerpo equilibrado que utiliza apoyos en el agua se desplaza en direccin opuesta a la de sus apoyos: la accin horizontal comporta la propulsin (en relacin con la fuerza ejercida teniendo en cuenta la resistencia del agua); la accin vertical comporta la sustentacin en el agua. Equilibrio y coordinacin El equilibrio en el agua es tanto mejor cuanto mayor es la inmersin. La presin hidrosttica aumenta con la profundidad y de ello resulta un aligeramiento del peso del cuerpo, una elevacin del centro de gravedad y una facilitacin del mantenimiento del equilibrio esttico y dinmico. Los esfuerzos necesarios a los movimientos disminuyen lentamente. La resistencia del agua frena los movimientos que carecen de coordinacin y facilita su control. El movimiento en la piscina incluye por supuesto un trabajo de coordinacin, especialmente de los miembros inferiores. Es necesario coordinar el balanceo de los miembros superiores. Posiciones y equilibrio Todos los seres humanos son asimtricos en mayor o menor grado, lo que crear un problema de equilibrio ms o menos relevante. Por otra parte, con la edad o ciertas patologas aparecen deformaciones.
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Agua y equilibrio [8, 13, 14, 15, 17, 18, 22]

La flotabilidad y el equilibrio de un individuo en el agua se definen en situacin de reposo. El equilibrio dinmico se considera un eterno reequilibrio y se denomina equilibracin. Flotacin y equilibrio acutico La flotacin puede definirse como una forma de equilibrio esttico en el medio acutico. Este equilibrio especfico es en el hombre de eje vertical y depende de su capacidad inspiratoria y de su densidad corporal. El equilibrio acutico corresponde a la situacin de reposo de un individuo sometido a las fuerzas de gravedad equilibradas por las del empuje de Arqumedes. Un cuerpo humano situado en posicin horizontal sin ninguna accin particular sufrir un par de enderezamiento en la medida en que el centro de empuje y el centro de gravedad no coinciden y se colocar en equilibrio vertical (fig. 7).

7 Accin del par de enderezamiento a partir de la posicin horizontal.

8 Vuelta a la posicin horizontal del cuerpo debido a una fuerza que tira del cuerpo hacia delante y horizontalmente.

Algunas posiciones son menos estables que otras en el agua (cuadro I): el bastn: esta posicin recta con los brazos a lo largo del cuerpo es inestable tanto vertical como horizontalmente (fig. 9 A, B); el tringulo: si los pies estn ligeramente separados, se obtiene una cierta estabilidad lateral pero en el plano anterosuperior el cuerpo permanece inestable (fig. 10); el cubo: si el cuerpo se pone en esta posicin con las caderas y las rodillas flexionadas a 90 y los brazos extendidos horizontalmente hacia delante, la estabilidad es mayor. La cabeza y los brazos pueden utilizarse como ayuda para conservar esta posicin de equilibrio (fig. 11); el baln: se obtiene esta posicin si el cuerpo se flexiona hacia delante y los brazos flexionados se colocan alrededor de las rodillas. Aunque esta posicin se altera fcilmente, es la ms estable en el agua puesto que el individuo gira alrededor de su centro de flotacin (fig. 12). Algunas patologas dan lugar a diversas alteraciones de la forma del cuerpo. ste es el caso de una alteracin frecuente en la osteoporosis: la cifosis dorsal, en la que se habla de esquema de posicin en tringulo (fig. 13). Un tringulo flotar en el agua con el vrtice dirigido hacia abajo por lo que resultar todava ms difcil mantener el equilibrio vertical y ser preciso realizar una extensin a nivel cervical y torcico. El control de las rotaciones ser tambin importante dado que los individuos tienden al desequilibrio de una parte del cuerpo.
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Cuadro I. Posiciones estables y posiciones inestables.

Posiciones estables el cubo el baln Posiciones inestables el bastn (vertical y horizontal) el tringulo (inestabilidad en el plano sagital, relativa inestabilidad en el plano frontal).

Estabilizacin y equilibrio vertical La libertad de movimiento que ofrece el medio acutico es prcticamente la nica diferencia tcnica fundamental entre la tierra y el agua. Esta ltima se utiliza para producir cocontracciones alrededor de una articulacin implicada en el movimiento con vistas a asegurar el equilibrio, la coordinacin y adems aumentar la fuerza muscular y la circulacin en las zonas dolorosas. La repeticin de las contracciones con el objetivo de mantener una posicin o un segmento provoca un trabajo isomtrico e isotnico de los msculos ya que con el movimiento la parte fija del cuerpo tendr que luchar contra las turbulencias e incluso con la flotabilidad. Agua y sentido cinestsico La inmersin origina nuevas condiciones de equilibrio y de equilibracin que se aprovechan para estimular el cir-

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Baln.

B 9 Bastn vertical (A): puede desequilibrarse fcilmente en todas

las direcciones del espacio. Bastn horizontal (B): girar fcilmente alrededor de un eje longitudinal.

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Esquema de posicin de la cifosis dorsal.

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Tringulo.

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Cubo.

cuito propioceptivo creando situaciones de desequilibrio que el paciente deber controlar poco a poco. Por ejemplo, en apoyo unipodal, se coloca una tabla debajo del pie obtenindose una facilitacin neuromuscular para la rodilla. Esta tabla ejerce una resistencia al desplazamiento y el esfuerzo de los empujes se percibe muy bien por parte de toda la planta del pie y el tobillo. Como la tabla tiende siempre a subir a la superficie, el ejercicio tiene que estar bien coordinado para sostenerla, refuerza la vigilancia neuromuscular y permite el trabajo del equilibrio. Siguiendo el mismo principio, tambin puede obtenerse un refuerzo de la vigilancia del miembro superior (hombro) utilizando una pelota que el paciente debe mantener sumergida con la mano lo ms profundamente posible. El equilibrio vertical esttico o dinmico se debe al trabajo de los grupos musculares de mantenimiento de la esttica. Este equilibrio se adquiere gracias a las contracciones musculares que impiden que el cuerpo vaya hacia delante, hacia atrs o hacia los lados. El trabajo del equilibrio en el agua permite tonificar todos los msculos del mantenimiento en sinergia. La prdida de este equilibrio puede deberse a un desequilibrio muscular, a una deformacin de la estructura de la vrtebra (artrosis, osteoporosis o espondilartritis anquilosante) o bien a una enfermedad articular evolutiva congnita (escoliosis verdadera, por ejemplo).
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Infraestructura
Locales

[1, 3, 6, 14, 26, 28, 29, 31, 62, 79, 81]

Se debe: evitar los cambios trmicos entre el sector de balneoterapia y el exterior: compartimiento con una puerta suficientemente ancha para permitir el paso de una silla de ruedas; prever un lugar para guardar las sillas de ruedas y las camillas; prever vestuarios suficientemente espaciosos que permitan el desplazamiento en silla de ruedas y con taquillas automticas a una altura adaptada. Se dar preferencia a las cabinas individuales equipadas si es posible con un sistema de secado rpido; prever duchas individuales (para sillas de ruedas y camillas) y colectivas; prever un sistema de lavado de pies situado a la entrada de la piscina con salida de agua a nivel de las ruedas de las sillas de ruedas (fig. 14). Para los desplazamientos se utilizan las sillas de ruedas inoxidables del servicio de balneoterapia. Se desaconseja la utilizacin de muletas en los sectores en que el suelo est hmedo. El suelo es antideslizante. Se colocan barras de apoyo en los vestuarios, en las duchas y en las zonas de circulacin a una altura de 90 cm aproximadamente. La iluminacin es abundante y preferentemente indirecta para evitar los reflejos en la superficie del agua. Se prefiere la iluminacin natural mediante ventanales de vidrio esmerilado, tenindose en cuenta la orientacin de la habitacin para que el sol no deslumbre a los pacientes. La balneoterapia est provista de un sistema que mide la temperatura ambiente y la higrometra: la temperatura ambiente podr ser ligeramente inferior a la del agua para permitir que el cuerpo se enfre lentamente. La temperatura es de 28 C; el grado higromtrico es aproximadamente del 50 al 60 %. Se aconseja un sistema de ventilacin para evitar una condensacin excesiva. En una habitacin de la zona seca, los pacientes podrn beber para compensar la prdida hdrica debida al ejercicio y al calor.

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Lavado de pies con sistema de riego a la altura de las ruedas de las sillas de ruedas.

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Piscina dinmica con corriente laminar.

Piscinas
Se distinguen dos tipos de piscinas. Piscina dinmica (fig. 15) Se produce una corriente laminar horizontal a una altura de 60 cm por medio de una rueda de labes colocada en la estructura de la piscina. La velocidad de la corriente vara de 0 a 2,9 m/s. Se proponen dos longitudes de piscina: 2 y 3 m para una anchura de 2 m. La profundidad es variable: de 0 a 1,2 m en la primera piscina y de 0 a 1,6 m en la segunda con rampa de acceso a las mismas. Un sistema informtico permite planificar las sesiones variando automticamente la velocidad de la corriente. El pasamano central puede replegarse. Gracias a las ventanillas laterales el mdico puede observar los desplazamientos del paciente, pudindose colocar cmaras delante de las mismas para grabar la progresin de la deambulacin del paciente en el medio acutico. Piscina esttica (fig. 16) La piscina puede situarse a nivel del suelo o estar sobreelevada.
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Piscina esttica a nivel del suelo.

En la piscina a nivel del suelo los traslados son ms fciles. Es obligatoria la presencia de un terapeuta en el agua. El reciclaje del agua se obtiene al desbordarse la misma en los canalillos de recuperacin. En la piscina sobreelevada puede practicarse la rehabilitacin con el terapeuta fuera del agua. Sin embargo, es preferible que el terapeuta est en el agua porque la maniobra tcnica ser ms precisa y la posicin menos perjudicial para la espalda del mismo. En este tipo de piscina se debe contem-

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plar la existencia de un refuerzo en la base de las paredes para que el terapeuta pueda poner sus pies cuando se inclina por encima de la pared para ocuparse del paciente. La altura de las paredes es de 80 cm por una anchura de 20 a 30 cm. Las dimensiones de las piscinas estticas rectangulares varan de 6 a 72 m2. Se debe contar con 4 m2/persona; una piscina de 72 m2 puede por lo tanto albergar un grupo de 18 personas. Si esta piscina dispone de pasillo para la marcha, esta zona deber considerarse un espacio muerto y no podr utilizarse cuando se realicen ejercicios en grupo (fig. 17). Profundidad de inmersin Puede conseguirse segn tres procedimientos diferentes: las piscinas con suelo nivelado permiten libertad de accin en toda la piscina. Una profundidad de 1,30 m confiere suficiente flotabilidad a los pacientes y permite asimismo un desplazamiento sin prdida de equilibrio. Ser necesaria una plataforma de inmersin variable (recorrido de 0 a 1,70 m) para el trabajo de la marcha o la recuperacin progresiva del apoyo. Se alcanzar el nivel idneo de inmersin mediante un dispositivo neumtico; en las piscinas con suelo inclinado la pendiente es del orden de 6 a 8; en las piscinas con escalones las barras de apoyo de acero inoxidable delimitan los diferentes sectores de altura decreciente. Por razones de seguridad la separacin entre dos niveles de profundidad puede indicarse utilizando embaldosados de diferentes colores en el ngulo de cada peldao. La entrada en la piscina se hace siempre por el sector ms profundo. Generalmente se distinguen tres niveles de profundidad. Este tipo de piscina permite el trabajo simultneo con pacientes de diferente talla. Una nica zona para un paciente dado proporciona un mximo efecto de flotacin por lo que la deambulacin de este paciente se ve limitada. Sea cual sea la piscina, los contornos deben estar bien despejados para facilitar el acceso, especialmente el de las sillas de ruedas. Las superficies del suelo y las piscinas son antideslizantes. Existen barras de apoyo de acero inoxidable sumergidas alrededor de todo el permetro de la piscina. Tambin se colocan barandillas en las paredes de la sala. Acceso Se puede acceder al agua de diferentes modos mediante: un plano inclinado: permite el desplazamiento en silla de ruedas o en un plano de verticalizacin. Por razones de seguridad es indispensable una escasa inclinacin; una escalera con barandilla de apoyo: los peldaos deben tener una altura de 150 mm y una profundidad de 300 mm. Adems se indicar claramente el borde de cada peldao; un polipasto fijado al techo: el desplazamiento se hace en el sentido de la longitud de la piscina; una plataforma de inmersin variable; un levantaenfermos que se acciona mediante un dispositivo neumtico: antes de levantar al paciente, se debe verificar su estabilidad en el silln. Cada piscina, en funcin de su estructura arquitectnica, puede convertirse en una piscina de movilizacin, de marcha o incluso de natacin.

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Pasillo para la marcha en una piscina esttica.

Asiento fijo sumergible: se coloca una escalera de barrotes cilndricos en una de las barras de apoyo laterales de la piscina. La regulacin de la altura de inmersin del asiento se hace en funcin del barrote sobre el que se coloca el asiento (fig. 18). Camilla verticalizadora sumergible: se coloca sobre una plataforma sumergible. El descenso de la plataforma en el agua provoca una inclinacin progresiva de la camilla por medio de grandes flotadores situados bajo una de las extremidades de la misma (fig. 19). Barandilla fijada al permetro de la piscina: la barandilla est lo suficientemente alejada de su soporte de fijacin para que sea posible cogerse mediante un agarradero cilndrico. Sistema de colocacin en traccin del raquis dentro del agua. Mono impermeable: permite que los pacientes con sistemas de fijacin externos, yesos, prtesis, heridas, etc. puedan meterse en el agua. Llega hasta el pecho. No acarrea molestias al paciente en su deambulacin. Accesorios de flotacin Flotadores o pull buoys: pequeos bloques de poliestireno cuya caracterstica principal es la ligereza. Al ajustar el pull buoy a la pierna del nadador, ste gozar de libertad de movimiento sin temor a perderlo. Cinturones de plastazote: se pueden suprimir o aadir flotadores de goma espuma semirrgida para disminuir o aumentar la flotacin. Soportes de los miembros o del tronco en forma de U: creados para utilizarse como soporte lumbar o cervical e ideales para la relajacin en balneoterapia (fig. 20). Alfombra flotante: se emplea en relajacin, en el trabajo propioceptivo en diferentes posiciones de enderezamiento y en pediatra. Varios: tablas para movimientos de los pies, boyas, chalecos de plstico, cinturones acuticos ligeros, etc. Accesorios de estabilizacin

Accesorios
Silla de ruedas: montantes de acero inoxidable, asiento y respaldo de plstico. El asiento debe tener agujeros para permitir la evacuacin del agua.

pulseras de estabilizacin: permiten, gracias a una banda de ajuste, la estabilizacin de las muecas y de las piernas. De este modo, el miembro es ms estable cuando est sumergido. cinturn de plomo: estabiliza el cuerpo en sentido vertical.
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18

Asiento fijo sumergible de acero inoxidable.

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Paddles: permiten un trabajo dinmico de los miembros superiores contra la resistencia al agua.

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Accesorios de base utilizados en balneoterapia.

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Camilla verticalizadora sumergible.

Otros Gorro de bao, gafas, tubos y mscaras respiratorios, trajes de bao, etc.

Seguridad
Las medidas de seguridad empiezan fuera del agua evitando las cadas mediante revestimientos antideslizantes y barras de apoyo. El riesgo de cada aumenta cuando los pacientes salen del agua. Los ahogamientos y otros incidentes son excepcionales en balneoterapia porque la profundidad media de las piscinas es de 1,30 m. Se aconseja la presencia de un terapeuta en el agua y de una segunda persona en el borde de la piscina, sobre todo cuando se lleva a cabo una actividad de grupo. Se instala un telfono en un lugar de fcil y rpido acceso con el nmero de los servicios de urgencia a mano. Puede acondicionarse una habitacin cerca de las piscinas equiparndola con todo lo necesario para los primeros auxilios, sin olvidar la formacin del personal de vigilancia, el cual debe estar preparado para los procedimientos de urgencia que se efectuarn en caso de cada, accidente o indisposicin.

20

Soporte para los miembros o el tronco.

Accesorios que aumentan la resistencia al movimiento Aletas: trabajo contra resistencia de los miembros inferiores. Paddles, guantes-aletas de silicona: trabajo contra resistencia de los miembros superiores (fig. 21). Minipesas: compuestas de flotadores que permiten un trabajo contra resistencia cuando los movimientos se realizan verticalmente de la superficie a la profundidad (fig. 22).
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Agua e higiene
Agua Debe realizarse una inspeccin fisicoqumica dos veces al da.

Kinesiterapia

HIDROKINESITERAPIA

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Temperatura Se observa una divergencia de opiniones: Campion recomienda una temperatura comprendida entre 30 y 34 C, Debergue entre 28 y 30 C y Esnault entre 30 y 33 C. La temperatura del agua de las duchas es de 34 a 35 C. Acidez El pH se halla comprendido entre 7,2 y 7,4. Ttulo hidrotimtrico (TH) El TH debe estar entre 5 y 15 F. El TH tiende a aumentar a medida que se va utilizando la balneoterapia por evaporacin del agua y concentracin de las sales minerales. Cloro El cloro libre debe situarse entre 0,8 y 2,1 mg/l. El cloro total no debe sobrepasar en 0,6 mg/l al cloro libre. Para que resulte prctico, el personal del servicio tcnico lleva a cabo las mediciones a primera hora de la maana, antes del bao y a las 14 h. Estas mediciones deben efectuarse en un agua en reposo y siempre en el mismo lugar. La toma de la muestra se hace a 50 cm de profundidad. Los resultados se anotan en una libreta sanitaria. Si uno de los resultados obtenidos est fuera de las normas, se prohbe el bao. Una vez al mes se efecta un control microbiolgico buscndose los siguientes grmenes: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, coliformes totales, coliformes fecales y coliformes termotolerantes. Tambin se realiza una medicin de los cloruros. Debe llevarse a cabo un control trimestral de las duchas para investigar la existencia de Legionella pneumophila. Higiene No existe ningn texto legislativo en vigor sobre la reglamentacin de las normas de higiene en las piscinas de rehabilitacin. Sin embargo, es inconcebible no desarrollar una poltica de higiene en los establecimientos que disponen de balneoterapia. Medidas preventivas Las medidas preventivas contra el desarrollo de grmenes son de dos tipos. Higiene general Entrada de los visitantes y del personal de mantenimiento: se prev la utilizacin obligatoria de fundas desechables para los zapatos con suela plastificada y antideslizante. A la salida del sector de balneoterapia se tiran a la basura. Es preferible restringir la entrada de visitantes. Entrada del personal de balneoterapia: el cambio de zapatos es obligatorio. Se utilizan especiales para piscina en el recinto de la misma. Se limpian y desinfectan una vez por semana. Entrada de los pacientes: las sillas de ruedas y los aparatos de ayuda a la marcha que proceden de sectores externos a los de balneoterapia se guardan en la entrada. Se dispone de sillas de ruedas slo para el recinto de la piscina. Duchas: cualquier persona que utilice la piscina debe ducharse y utilizar jabn lquido cuyos distribuidores se instalan en las duchas. El jabn lquido est contenido en una bolsa desechable provista de una bomba. Sistema de lavado de pies: situado entre las duchas y la piscina, es obligatorio pasar por l. Un sistema de riego limpia por ltima vez las ruedas de las sillas de ruedas antes de entrar en el sector de la piscina. Circuito de la ropa: cada baista dispone de una toalla limpia que al finalizar la sesin se coloca en una bolsa de ropa sucia preparada con este fin.

Limpieza La limpieza del sector de balneoterapia se efecta cinco veces por semana y consta de limpieza de los suelos, de las duchas y de aspiracin del fondo de las piscinas. El material de rehabilitacin en balneoterapia se limpia y desinfecta una vez por semana. Se toman muestras del material para hacer un anlisis bacteriolgico y poder validar los resultados de esta desinfeccin. Cambio del agua La toma de agua se efecta en la capa superficial de las piscinas. El tiempo de reciclaje del agua debe ser inferior a 1 hora 30 minutos. La cantidad diaria se establece en 30 l por baista y por 24 horas de agua renovada. El agua de las piscinas se renueva, filtra y desinfecta. Las piscinas se vacan tres a cuatro veces al ao en funcin de los anlisis bacteriolgicos.

Efectos fisiolgicos de la inmersin

Indicaciones de la kinebalneoterapia [5, 15, 16, 28, 32, 34, 39, 42,
54, 55, 85

La kinebalneoterapia tiene muchas indicaciones. Algunos equipos la utilizan en los programas de preparacin al esfuerzo. La decisin teraputica depende ms de los efectos fsicos, fisiolgicos y psicolgicos buscados que de la etiologa de la enfermedad. Se debe recordar que las reacciones del organismo a la actividad fsica en una piscina de rehabilitacin sern las mismas que las que se observan durante cualquier otro trabajo fsico, aunque modificadas por las reacciones especficas del organismo frente al aumento de temperatura y de presin (regulacin trmica, reaccin de los sistemas cardiovascular y respiratorio y respuesta renal). Efectos buscados Se trata principalmente del apoyo en carga parcial y progresivo, una mayor movilidad articular, la facilitacin de los movimientos y una percepcin afinada de las maniobras, la relajacin muscular, la sedacin de los dolores, la vasodilatacin secundaria a la inmersin en los baos calientes, la resistencia a los desplazamientos, el trabajo propioceptivo, la tranquilidad y la relajacin. A nivel cardiovascular: aumento de la circulacin de retorno con aumento de la presin ventricular derecha, del volumen de eyeccin, del rendimiento, mejora del gasto cardaco de ms del 30 % y descenso relativo de la frecuencia cardaca. Los efectos persisten tras haber salido de la piscina. A nivel renal: disminucin de la produccin de ADH (hormona antidiurtica) y de aldosterona que se acompaa de un aumento de la liberacin de sodio y de potasio. Ello favorece la diuresis, provoca una disminucin de la presin sangunea y mejora la eliminacin de los productos de desecho metablicos. Estos efectos continan despus del perodo de inmersin. A nivel respiratorio: la accin de la presin hidrosttica sobre el trax combinada con el aumento del volumen sanguneo intratorcico aumenta el trabajo de ventilacin y disminuye el volumen de reserva espiratoria. El efecto trmico sobre el aparato respiratorio parece limitado a una disminucin de la evaporacin destinada a la termlisis.
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A nivel musculoesqueltico: efecto circulatorio musculoligamentoso por aumento del aporte de oxgeno y mejora de la evacuacin de los productos de desecho metablicos, disminucin del edema, tonificacin muscular modulable, disminucin de las tensiones articulares mediante un trabajo en descarga e inmersin gradual a travs del apoyo en carga parcial progresivo. A nivel del sistema nervioso perifrico y central: efecto relajante y analgsico de la inmersin, especialmente sobre los dolores crnicos, estimulacin sensorial, por ejemplo en el caso de un dficit postural importante, estimulacin de las fibras aferentes en los pacientes cuya sensibilidad est disminuida, aprendizaje del cuerpo y mejora de la percepcin del esquema corporal, mejora de la coordinacin motriz y del equilibrio utilizando la inercia del agua a raz de una disfuncin del sistema nervioso central. A nivel del metabolismo seo: algunos autores han reconocido la accin preventiva y curativa del aumento de la densidad mineral sea y del nivel de calcio, pero todava no existe unanimidad sobre el tema.

Estado general muy deficiente. Astenia importante. La senilidad puede ser una contraindicacin, pero no la edad. Contraindicaciones relativas Deben considerarse caso por caso determinadas precauciones y dejar que sea el terapeuta quien las valore: hipersensibilidad a los productos de mantenimiento y a los agentes desinfectantes; alergia al yodo en las piscinas con agua de mar; algunos hipertiroidismos; alteraciones de la termorregulacin (intolerancia al calor) debidas a la toma de oxibutinina; estados febriles; patologas vasculares perifricas: la insuficiencia circulatoria de retorno y las varices de los miembros inferiores se han considerado a menudo como una contraindicacin debido a que se tolera mal el calor. Parece ser que la presin hidrosttica, as como el trabajo muscular que se efecta durante la sesin tienen no obstante un efecto beneficioso sobre la circulacin de retorno; epilepsia; disfagia (trastornos de la deglucin); perforacin timpnica; alteraciones cardacas no catalogadas; aumento del riesgo de infeccin en un paciente con inmunodeficiencia; presencia de una bolsa de colostoma que puede resultar incmoda por el olor y la decoloracin (vaciar el contenido antes de la sesin); hidrofobia, un rechazo rotundo de la balneoterapia: algunos pacientes experimentan verdadero pnico ante la inmersin, evidentemente porque no saben nadar, o excepcionalmente un pudor excesivo les impide mostrarse en baador ante otras personas. Mediante la prctica de un trabajo progresivo y la presencia tranquilizante (!) del kinesiterapeuta en el agua, la experiencia demuestra que estos rechazos raramente son definitivos; talla: puede ser una contraindicacin si la sesin se basa en la realizacin de ejercicios de pie en el suelo. Se deber contar aproximadamente 20 cm ms que la profundidad de la piscina1.

Contraindicaciones de la kinebalneoterapia [8, 10, 14, 15,

28, 46, 59, 64, 66, 71, 79

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones generales Las complicaciones infecciosas comportan un riesgo de contaminacin del agua y por lo tanto de transmisin a los dems pacientes o de superinfeccin: fstula cutnea, herida abierta, escara infectada, micosis cutnea, conjuntivitis vrica, infecciones urinarias, infecciones de la esfera ORL del tipo otitis, anginas, sinusitis y bronquitis. La incontinencia fecal o urinaria, que para algunos autores no constituye una contraindicacin sino ms bien una molestia de tipo psicolgico. Contraindicaciones cardiovasculares y respiratorias Insuficiencia respiratoria grave. lceras varicosas. Coronariopatas inestables que dan lugar a crisis anginosas de repeticin. Insuficiencias cardacas importantes no tratadas medicinalmente. Hipertensiones arteriales graves e inestables. Hipotensiones arteriales. Contraindicaciones relacionadas con el estado del paciente Las afecciones agudas con fiebre, astenia e hiperalgia (gripe, enterocolopata, bronquitis, brotes de reumatismos inflamatorios, etc.) deben interrumpir el programa de rehabilitacin tanto si se trata de balneoterapia como de otras tcnicas. Lesiones cutneas no infectadas (herida mal cicatrizada, escara o eccema). Enfermedades neurolgicas evolucionadas (miopata, etc.), si existe incontinencia o astenia pronunciada. Cnceres, cuando tienen una localizacin abierta en la piel o en las mucosas (pueden agravarse con la maceracin o la propia infeccin puede contaminar el agua). Tuberculosis. Infestacin por sarna o piojos. Vmitos. Quemaduras graves. Menstruaciones sin proteccin interna. Rotura precoz de la membrana placentaria en un embarazo. Presencia de un catter suprapbico o intravenoso.
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Natacin [2, 7, 14, 15, 23, 27, 47, 50, 53]

En rehabilitacin, la natacin permite el control de las rotaciones verticales y horizontales, de la respiracin y de la cabeza y requiere una buena coordinacin. Sus indicaciones son las patologas osteoarticulares, musculotendinosas y raqudeas (el tronco tiene que ser lo suficientemente estable y fuerte para permitir un trabajo correcto de los miembros inferiores y superiores), pero tambin las afecciones pulmonares y cardiovasculares (si se disminuye el trabajo de los brazos en la rehabilitacin y en la prevencin del infarto). Para los minusvlidos fsicos y psquicos puede representar no slo una actividad ldica, sino tambin una forma de superar su minusvala. La natacin deportiva de competicin puede dar lugar a una patologa especfica segn sus diferentes tcnicas: las zonas ms expuestas son el hombro, el raquis (a nivel de las charnelas dorsolumbar y lumbosacra), la rodilla y la rtula.

1. Existen monos impermeables y ligeros de plstico que llegan hasta las axilas y poseen una funcin protectora al mismo tiempo que se conserva la sensacin de los movimientos que se efectan. Algunos fabricantes tambin proponen apsitos impermeables de eficacia an relativa.

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HIDROKINESITERAPIA

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Puede ser que se desaconsejen la mariposa y la braza en algunas patologas raqudeas y femoropatelares. La natacin suele recomendarse para mantener los efectos obtenidos tras un determinado tratamiento. Si se practica de forma regular, la natacin puede ser beneficiosa para el desarrollo y el modelo de la estatura y el peso del nio, as como para el aprendizaje motor y la coordinacin motriz incluso en el adulto.

cina, que se relajen y que realicen algunos movimientos respiratorios de gran amplitud; prctica de un ejercicio de relajacin: se utiliza la fuerza de sustentacin del agua, de una tabla o de una alfombra flotante; juego colectivo de fuerza explosiva: una carrera de relevos o un juego de baln para liberar energa al mximo.

Desarrollo de las sesiones

26, 79

En funcin de los principales grupos de afecciones

Adems de los efectos generales buscados, cada tipo de patologa presenta necesidades especficas y una sesin adaptada. Cada grupo de afecciones merecera el estudio profundizado de un protocolo de rehabilitacin en piscina. En este fascculo, slo se citan algunos ejemplos de ejercicios. La iniciativa del terapeuta, su capacidad de adaptacin frente a cada paciente as como su imaginacin, desempearn un papel importante a partir del momento en que conozca bien el estado del paciente y los lmites del tratamiento impuestos por el sistema de trabajo, la condicin fsica e incluso la propia patologa. La morfologa y la densidad corporal inducidas por la afeccin o la minusvala proporcionarn detalles importantes sobre el comportamiento del cuerpo en el agua; si se trata de un problema adquirido, se deber restablecer los nuevos lmites del cuerpo. Se distinguen tres tipos de comportamientos corporales [14, 15]: flotadores naturales: densidad corporal inferior a la del agua, exceso de peso, casos en que los miembros estn atrofiados (espina bfida), paralizados (parapleja) o presentan escaso volumen (acondroplasia). El gran miedo de estos flotadores naturales no es que se hundan, sino que no puedan enderezarse; cargas naturales: individuos que presentan una parlisis cerebral acompaada o no de hipotona o de hipertona y que presentan movimientos incontrolados o bruscos, una esclerosis en placas, una disfuncin cerebral debida a un accidente, un traumatismo o un tumor o bien una musculatura o un esqueleto muy desarrollados; ruedas naturales: individuos que tienen un cuerpo asimtrico o que tienen alterada la distribucin natural de la densidad (fig. 23): amputados, personas que presentan malformaciones congnitas y hemipljicos.

Se practicar un interrogatorio y una exploracin mdica previos para descubrir la existencia de eventuales patologas (cardaca, respiratoria, etc.) y determinar el estado fsico y muscular del paciente para de esta forma poder orientar lo mejor posible el programa que se va a instaurar. La sesin es con frecuencia diaria, dura una hora (correspondiente a 40 minutos de trabajo en el agua) y puede tener lugar tanto por la maana como por la tarde. Los pacientes describen habitualmente un perodo de fatiga que se prolonga alrededor de una hora despus de la sesin por lo que se aconseja no ser demasiado exigente con los mismos despus de una sesin de balneoterapia.

Inmersin
Cuando sea posible, la sesin comenzar con la marcha si no con una inmersin progresiva pudiendo as los pacientes establecer contacto con el medio a su propio ritmo.

Trabajo especfico
Trabajo individual Ciertas patologas (traumatismos raqudeos, etc.) o tcnicas especficas como por ejemplo los esquemas de Bad Ragaz (utilizacin de las turbulencias para facilitar o frenar un movimiento) no se prestan a un trabajo colectivo. Tambin se puede prever un perodo de habituacin al medio acutico antes de incorporarse a las sesiones colectivas (hidrofobia, aprendizaje de los ejercicios, precisin del tratamiento, etc.). Trabajo de grupo Los ejercicios colectivos suponen numerosas ventajas ya sea en la piscina o en el suelo. La motivacin, las relaciones sociales y la posibilidad de trabajar durante ms tiempo concentrado son algunas de ellas, pero no se deben olvidar por supuesto los objetivos teraputicos: los pacientes adquieren ms confianza, son ms extrovertidos, presentan un sentimiento de camaradera, se manifiestan responsables frente al tratamiento y menos concentrados en su propio problema y se estimulan mutuamente. Es obvio que ciertos tratamientos precisan un ambiente tranquilo en una piscina con pocas turbulencias. Se debe procurar formar un grupo homogneo (por tipo de tratamiento o por patologas) y evitar los grupos demasiado grandes (conviene disponer de un nmero suficiente de terapeutas).

Reumatologa [4, 14, 20, 21, 22, 24, 26, 28, 30, 31, 38, 44, 45, 47, 48, 56, 57, 60, 67, 68, 71, 72, 73,
77, 79, 82, 83, 84

La mayora de las afecciones reumatolgicas depende en algn momento de su evolucin de la rehabilitacin. La balneoterapia es una tcnica especialmente indicada en el caso de las articulaciones patolgicas que tienen que movilizarse sin dolor evitando crear fuerzas de presin y de rozamiento. Rigideces articulares Se efectan, sobre todo, las movilizaciones activas: movilizaciones analticas; ejercicios derivados del mtodo Kabat (contraccin-relajacin; estabilizaciones rtmicas); movilizaciones globales de una articulacin en todos los planos del espacio. Anquilosis postraumticas, incluyendo su prevencin Lesiones artrsicas Accin sedante, miorrelajante y trfica del agua.
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Finalizacin de la sesin
Al finalizar la sesin pueden elegirse diferentes opciones: clsico retorno al reposo: se pide a los pacientes que no salgan en seguida del agua y que anden un poco por la pis-

 movimientos globales especficos (abdominales, estiramientos); ejercicios de estabilizacin vertebral. Se recomienda la natacin. Sin entrar en detalles, es necesario el seguimiento del terapeuta para que los movimientos se ejecuten sin riesgo de agravamiento.

Neurologa [2, 9, 11, 12, 15, 24, 26, 49, 52, 58, 63, 75, 79]
Los pacientes afectados por trastornos neurolgicos representan un verdadero reto para el terapeuta: debilidad, hipertona, movimientos voluntarios deficientes, desplazamientos limitados, sensibilidad alterada, falta de coordinacin e inestabilidad postural (cuadro II). Se da prioridad a la recuperacin funcional tratndose de restaurar las funciones daadas por la enfermedad e intentar retrasar al mximo la evolucin. En este caso el agua es slo un complemento y no se puede prescindir de las dems tcnicas. Adems de la rehabilitacin locomotriz (el agua es auxiliar de la verticalizacin y de la facilitacin del movimiento) y de la preparacin al esfuerzo, el medio acutico permite un tratamiento especfico de los desrdenes neuropsquicos: restauracin de la memoria sensorial (biofeedback) y cinestsica; modulacin de la intervencin de los referentes neurolgicos; localizacin espacial de un segmento en relacin con el cuerpo y de ste en relacin con el espacio; estimulacin propioceptiva modulada por el nivel de inmersin, la resistencia a los desplazamientos, los chorros y las tablas flotantes; participacin de la piel al estar permanentemente cubierta; estimulacin del sistema vestibular (natacin, giros); seales visuales, que cambian con la intervencin de la ptica y de la refraccin; seales auditivas, anuladas con la inmersin ceflica; reconstruccin de la unidad somatopsquica (dimensin simblica, nacimiento, renacimiento, purificacin y muerte). Este tipo de rehabilitacin necesita un control permanente y requiere un seguimiento individual como la kinesiterapia en seco. Por otra parte, es importante la presencia del kinesiterapeuta en la piscina, pues adems el manejo del paciente es ms fcil dentro de ella. Lesiones del sistema nervioso perifrico En las parlisis de origen nervioso perifrico, la rehabilitacin locomotriz en el agua facilita las posturas (efecto antlgico y de relajacin de las contracturas del agua caliente), permite la prctica de un trabajo activo asistido de los grupos musculares deficitarios y la verticalizacin. Polirradiculoneuritis (sndrome de Guillain-Barr) Con frecuencia asociados al tratamiento de una para o tetrapleja, los efectos antlgicos y de relajacin de las contracturas del agua caliente se combinan con el empuje hidrosttico para favorecer la verticalizacin cuando la musculatura es insuficiente. Las deformaciones se evitan con la movilizacin o bien se corrigen mediante posturas en condiciones ptimas de comodidad y de eficacia. Secuelas de poliomielitis Se pretende mantener la tonicidad muscular y la movilidad articular para favorecer la vuelta a la verticalizacin con un mximo de comodidad (fig. 31).

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Cuadriltero no equilibrado (en posicin horizontal rueda hacia el lado afectado).

Reumatismos inflamatorios Artritis reumatoidea fuera de las crisis: trabajo sin resistencia y principalmente prctica de movilizaciones activas asistidas. Espondiloartropatas Movilizaciones activas. Posturas. Trabajo respiratorio (respiracin abdominal). Masajes mediante chorro. Poco despus de una crisis aguda se aprovecha la accin antlgica y de relajacin de las contracturas del agua caliente mediante masajes y movimientos sencillos. Las sesiones son cortas (de 5 a 15 minutos). Tiempo despus del episodio inflamatorio se realizan: ejercicios de control postural; posturas de estiramiento (fig. 24); ejercicios de flexibilizacin y de desarrollo de la musculatura (fig. 25). Cuando la anquilosis est evolucionada, se intenta mantener la amplitud de los movimientos y la funcin a travs de movilizaciones activas y pasivas. Osteoporosis El agua es un elemento muy til y sobre todo no presenta riesgo de cadas: ejercicios funcionales; trabajo del equilibrio; control postural (fig. 26). Algodistrofia, osteonecrosis A nivel de los miembros inferiores trabajo en descarga y despus con apoyo progresivo intentando mantener la movilidad articular y el esquema neuromotor de la marcha. Lumbalgias crnicas Los fines que se persiguen son (figs. 27, 28, 29, 30): mantenimiento de la flexibilidad articular global; puesta en movimiento de una regin que se mantiene fija debido al dolor; fortalecimiento muscular. Los medios que se emplean son preferentemente: duchas y chorros para la relajacin de las contracturas;
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HIDROKINESITERAPIA

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Estiramientos activos (con toma de conciencia de la pelvis).

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Fortalecimiento muscular (trabajo de la columna dorsal y de la pelvis).

Parapleja, tetrapleja Utilizadas tiempo despus de la fase inicial, tanto ms cuanto ms bajo es el nivel lesional, las sesiones de balneoterapia permiten colocar los miembros inferiores, tonificar los msculos, deambular en ingravidez si el dficit es incompleto y prepararse para el esfuerzo mediante la natacin (si las lesiones son inferiores a D5, tanto si son espsticas como flccidas). En este caso la mejora que se obtiene est en relacin directa con la motivacin. Lesiones del sistema nervioso central La legitimidad de la hidrokinesiterapia es ms controvertida en caso de lesiones centrales con trastornos de la accin voluntaria y del tono. En todos los casos debe perseguirse la ausencia de nocividad del tratamiento.
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Equilibrio y control postural.

Hemipleja La rehabilitacin de las hemiplejas de origen vascular o traumtico en la piscina an tiene sus detractores aunque ciertos resultados parecen esperanzadores. Por supuesto, se respetarn todas las precauciones en cuanto a las contraindicaciones y las sesiones de balneoterapia comenzarn
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La hidrokinesiterapia es indispensable cuando se ha practicado una intervencin de carcter ortopdico (trasplante muscular, osteotoma de correccin, ciruga del raquis, etc.).

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Estiramiento del psoas (el individuo tensa progresivamente la rodilla colocada hacia atrs).

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Estiramiento axial.

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Estabilizacin vertebral con la espalda en la pared (wall crunch); en progresin: flexin de cadera primero unilateral y luego bilateral.

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Marcha hacia delante y hacia atrs con estabilizacin paraespinal.

Cuadro II. Temperatura del agua en neurologa.

Baos calientes 34 a 36 C accin sedante general (tranquilidad, bienestar) relajacin muscular aumento del umbral del dolor (accin antlgica) preparacin al esfuerzo trabajo de mantenimiento y de recuperacin efectos antiespsticos efectos vasomotores miopatas secuelas de la poliomielitis polirradiculoneuritis parapleja enfermedad de Parkinson esclerosis en placas algoneurodistrofia miembro superior del hemipljico

Baos tibios 28 a 30 C Baos fros Baos contrastados

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Tcnica de Bad Ragaz: facilitacin de la triple flexin del miembro inferior realizada de forma activa o pasiva; la flotacin queda garantizada mediante flotadores.

cuando la fase aguda est controlada (alrededor de 4 semanas despus del accidente). El principal tema en discusin es el aumento de la espasticidad que se origina dentro del agua caliente. Aparece en uno de cada dos casos y constituye un criterio de cese del tratamiento. Los movimientos lentos de balanceo y las rotaciones rtmicas favorecen la relajacin y una rotacin alrededor del eje longitudinal del cuerpo reduce la espasticidad. El uso de flotadores puede servir de ayuda. Miembro superior En la prctica, la kinebalneoterapia proporciona resultados en las hemiplejas braquiofaciales. Las movilizaciones del miembro superior en las amplitudes de abduccin y de rotacin externa previenen la aparicin del sndrome hombro-mano. El empuje de Arqumedes participa en la lucha contra la subluxacin inferior de la cabeza humeral. Las posturas de inhibicin refleja efectuadas en el agua mediante un estiramiento lento y prolongado de los grupos musculares espsticos actan contra las retracciones capsuloligamentosas y musculotendinosas presentes en los esquemas de limitacin habituales. La ingravidez facilita la prensin. El trabajo activo lento permite realizar los dibujos cinticos de Bobath. Miembro inferior La preparacin para la deambulacin puede iniciarse dentro del agua. La adquisicin del equilibrio en sedestacin prepara la del equilibrio de pie estimulando los reflejos posturales (figs. 32, 33). Sin embargo, andar slo ser posible, incluso dentro del agua, si la hemipleja se ha recuperado a nivel analtico. En este estadio, la marcha en seco empieza a dar resultado, mientras que el medio acutico puede provocar perturbaciones referenciales (el empuje de Arqumedes es diferente de la gravedad) y sensoriales (estimulacin diferente de los barorreceptores). Adems, la resistencia del fluido tiende a globalizar el esquema motor y a favorecer las sinergias. Comas traumticos En esta situacin se proponen precozmente las sesiones de balneoterapia para estimular el despertar. El agua se emplea como canal de entrada de los estmulos. Se observan reacciones de adaptacin (agarramiento o defensa adaptada); se pueden poner en prctica los reflejos tnicos

asimtricos del cuello y la movilizacin de los segmentos de los miembros rgidos para prevenir actitudes viciosas. El paciente se coloca en una baera en trbol bajo extrema vigilancia. Secundariamente se emprender el tratamiento de la hemipleja para o tetrapleja. Enfermedad de Parkinson En algunos centros se organizan sesiones colectivas o individuales que se basan en ejercicios funcionales, de coordinacin y de equilibrio (figs. 34, 35). Los terapeutas debern vigilar a estos pacientes continuamente porque se fatigan mucho. Esclerosis en placas Fuera de las crisis agudas y en funcin de las reacciones individuales, se recomiendan dos tcnicas: baos fros con finalidad antiespstica: la temperatura del agua desciende de 22 a en ocasiones 5 C. El efecto resolutivo perdura de 2 a 6 horas despus del bao, a veces ms, al ritmo de uno a dos por da; balneoterapia de relajacin y de natacin (29 C) para la rehabilitacin del dficit motor y de los trastornos de la coordinacin y del equilibrio.

Ortotraumatologa [8, 14, 20, 19, 21, 22, 26, 28, 31, 37, 47, 48, 64, 65, 79]
El campo de la ciruga ortopdica y de la traumatologa es amplio y variado. Debido a esta diversidad, es imposible describir en este fascculo un programa de hidroterapia para cada problema ortopdico. Las propiedades fsicas del agua sern muy importantes para la rehabilitacin musculoesqueltica funcional. Slo se mencionarn algunos ejercicios a ttulo de ejemplo: kinebalneoterapia del raquis (figs. 36, 37); kinebalneoterapia de los miembros inferiores (figs. 38, 39, 40); kinebalneoterapia de los miembros superiores (figs. 41, 42, 43).

Pediatra [2, 15, 61, 63, 70]

La rehabilitacin del nio en la piscina suma los objetivos teraputicos a las capacidades recreativas espontneas del mismo. Sea cual sea la minusvala (motora o mental, congpgina 17

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Maniobra de Watsu (water-shiatsu): aumento de la extensin del tronco y de la cadera mediante estiramiento de la columna.

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Mtodo Halliwick desarrollado por Mac Millan: el terapeuta ayuda al paciente a mejorar el control de la rotacin vertical primero disminuyendo el aguante y luego creando turbulencias.

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Marcha con disociacin de cinturas.

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Juegos de baln.

nita o adquirida) o la patologa (afecciones ortopdicas, miopatas o artritis crnica juvenil), aparte de los objetivos habituales, se orientan las sesiones especialmente hacia el descubrimiento de la competencia corporal, la relacin entre el movimiento y el desarrollo tanto intelectual como fsico, las relaciones sociales y la comunicacin verbal y no verbal y el aprendizaje de la mayor capacidad de autonoma posible. El efecto enlentecedor del agua proporciona al nio el tiempo suficiente para reaccionar y aprender o bien volver a aprender a utilizar su cuerpo con un mayor grado de
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libertad, si se considera que en este medio se pueden suprimir un buen nmero de ayudas de carcter tcnico. Algunos ejercicios se dirigen al control de la cabeza (donde va la cabeza, va el cuerpo) y otros al de la respiracin (aprender a soplar o a abrir la boca dentro del agua). Los progresos efectuados as como la seguridad que se experimenta dependen mucho de la forma como se tenga al nio dentro del agua: lo suficientemente fuerte como para que se sienta seguro pero sin anular las sensaciones que provoca este medio (figs. 44, 45, 46, 47).

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Tonificacin abdominal. Sentado en el ngulo de la piscina y con las piernas en escuadra, espirar y llevar las rodillas juntas hacia el pecho; inspirar y estirar las piernas simultneamente.

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Equilibrio y trabajo esttico de la espalda: sentado sobre la barra, despegar suavemente los pies manteniendo el equilibrio.

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Trabajo de abduccin y de aduccin de cadera sobre el vientre: pasivo, activo-asistido y contra resistencia.

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Musculacin y propiocepcin: hundir la tabla colocada bajo el pie.

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Ejercicios colectivos: musculacin global, relaciones sociales y organizacin del espacio estando los pacientes dispersos dentro de la piscina; al or la seal, agruparse de dos en dos.

Las actividades acuticas para los nios pequeos (de 0 a 4 aos), tanto si han nacido a trmino como si son prematuros, se recomiendan ante la presencia de retraso del crecimiento, lesiones neurolgicas o afecciones ortopdicas (secuelas traumticas y rehabilitacin postoperatoria). Los lactantes y los nios pequeos ya poseen la experiencia del bao, pero el paso a una piscina o a cualquier otra gran

extensin de agua puede naturalmente crear ansiedad. Es preferible, sobre todo los bebs, que estn acompaados de uno de sus padres. Se sentirn ms seguros slo con el contacto corporal (figs. 48, 49, 50). Los ejercicios se basarn principalmente en el juego y en la relajacin. No se recomienda empezar el aprendizaje de la natacin antes de los 4 aos. Se trata de un programa de
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Antepulsin del hombro: palma vuelta hacia el cuerpo, palma vuelta hacia delante utilizando una pequea tabla.

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Musculacin global de los brazos y de los hombros, coordinacin: hacer pasar el baln alrededor de uno mismo.

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Estiramiento del pectoral mayor: con las manos cruzadas detrs de la espalda, descender la cabeza para mantener fija la espalda y tirar de las manos hacia arriba.

familiarizacin con el agua cuya temperatura se aproximar a los 35 C. Miopata y balneoterapia En el caso de las distrofias musculares evolutivas se sabe que existe un dficit de la utilizacin de oxgeno con el esfuerzo que se explica por una disminucin del flujo arterial local. La inmersin en agua caliente, tan caliente como pueda soportarse (38 C), origina una vasodilatacin y por lo tanto una mejor oxigenacin muscular. Este efecto persiste durante varias horas despus del bao. En la lucha contra las retracciones, se aguantan mejor las posturas en el agua (aumenta la relajacin muscular y la amplitud de los movimientos). El aprendizaje respiratorio en el agua contribuye a una mejor ventilacin pulmonar. Por ltimo, la ingravidez relativa salva en parte las consecuencias del dficit muscular: de nuevo podrn realizarse movimientos funcionales.

Patologas cardiorrespiratorias [5, 16, 32, 33, 39, 53, 59, 69, 76, 80, 87, 88, 89, 90]
Se han tratado extensamente los efectos de la inmersin y de la actividad fsica en el agua (vase ms arriba). Objetivos Los objetivos de la rehabilitacin cardaca y pulmonar son el aumento de las capacidades de esfuerzo, la mejora del rendimiento cardaco y de la circulacin sangunea, la disminucin de la sensacin de disnea y la mejora de la calidad de vida.
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La kinebalneoterapia es una herramienta suplementaria dentro del arsenal teraputico, sobre todo en pacientes que han estado durante mucho tiempo en tratamiento con corticoides, hecho que comporta la aparicin de amiotrofia y fragilidad sea. La presin hidrosttica desempea un papel importante en el ejercicio de los msculos respiratorios ya que la restriccin pulmonar creada por la presin del agua provoca en algunos pacientes un aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen circulante. Se tratara de un mecanismo de adaptacin a la presin y de una amplificacin del recorrido diafragmtico debido a la disminucin de la capacidad residual funcional. Asimismo, los ejercicios en la piscina provocan un aumento en los pacientes que sufren de mucoviscidosis de la capacidad vital, del volumen espiratorio mximo/segundo (VEMS) y del flujo mximo. Probablemente estos resultados estn relacionados con un mejor drenaje bronquial. Actualmente se estn llevando a cabo estudios que validan la kinebalneoterapia en los ejercicios de preparacin al esfuerzo en los individuos que padecen insuficiencia respiratoria (BNCO: bronconeumona crnica obstructiva). Tcnicas Se describen a continuacin algunas de las tcnicas que se aplican con diferente intensidad a los ejercicios de preparacin al esfuerzo en las patologas cardacas, respiratorias y en los deportistas.

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Aprender a flotar.

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Deslizamiento: el nio avanza gracias a las turbulencias que provoca el nadador.

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Imitar el canguro.

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Ejercicio de grupo: la serpiente: en fila india, alternar una persona que ayuda y un nadador; la cabeza no tiene que morder la cola.

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Se sostienen la cabeza y el cuerpo.

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Se coge al lactante con las manos para facilitar los movimientos de los miembros inferiores.

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Se coge al nio pequeo con las manos para facilitar los movimientos de los miembros inferiores.

Aquarunning Es un mtodo de preparacin fsica que se emplea tanto en los atletas como en los individuos que necesitan un entrenamiento aerbico (fig. 51). Se trata de una carrera simulada a gran profundidad. El individuo se mantiene en posicin vertical con ayuda de un

chaleco o de un cinturn. Puede estar atado al borde mediante una correa para aumentar la resistencia y tambin para facilitar el seguimiento del ejercicio. Si se aprecia una mejora en los resultados cardacos y pulmonares, la eliminacin del peso y de la resistencia del agua modificar la participacin relativa de cada grupo muscular en relacin con la carrera sobre tierra firme.
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 Pausas regulares de 1 a 3 minutos durante el entrenamiento. Prever el cese de la actividad durante 1 semana despus del padecimiento de una infeccin respiratoria. Evitar exponerse a la contaminacin y buscar una piscina equipada con un buen sistema de aireacin. Disponer de medicamentos apropiados cerca de la piscina. Vigilar la frecuencia cardaca.

Geriatra [10, 26, 68, 73, 79]

El anciano presenta minusvalas especficas que se pueden clasificar en cuatro grandes categoras: biomecnicas: fragilidad del esqueleto y deterioros ligamentoarticulares; neurolgicas y psicolgicas: disminucin de las percepciones sensoriales; homeostticas: trastornos de la termorregulacin; metablicas: disminucin del potencial energtico muscular. Las actividades en la piscina (natacin, aquagym) se adaptan muy bien a las necesidades de las personas de edad avanzada: movilizacin de las articulaciones en situacin de ingravidez; las propiedades fsicas del agua permiten una musculacin suave y progresiva, la rehabilitacin postural y el trabajo del equilibrio. El principal obstculo a la rehabilitacin en balneoterapia y sobre todo en los ancianos ha sido durante mucho tiempo el riesgo de isquemia aguda de miocardio debido a un aumento de la carga de trabajo del msculo cardaco con aumento del volumen circulatorio por minuto. Durante una reciente investigacin en la que se estudiaba la incidencia del trabajo en la piscina sobre la frecuencia cardaca, se ha demostrado que sta aumentaba menos en las sesiones de balneoterapia (de 30 minutos) que en las actividades de la vida cotidiana, especialmente andar sobre terreno plano. El estrs que origina la penetracin en el agua en los pacientes que no saben nadar y la carga que imponen los mecanismos de termorregulacin no parece que constituyan una sobrecarga cardaca importante. El objetivo prioritario de la prescripcin de actividades fsicas en los ancianos es luchar contra el riesgo de aislamiento social y la tendencia a la autoinfravaloracin, sin olvidar la prevencin de las cadas y de la desatencin. Las experiencias sobre las actividades acuticas colectivas muestran un xito creciente, una vez se han superado los prejuicios de tipo esttico.

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Aquarunning o deep aquarunning.

Para que el ejercicio sea eficaz debe practicarse de 3 a 5 veces/semana entre 15 y 60 minutos, entre 40 y 85 % del consumo de oxgeno mximo y entre 55 y 90 % de la frecuencia cardaca mxima. Aquadynamics El aquadynamics es un programa de ejercicios aerbicos en el agua y constituye una forma de natacin alternativa de preparacin (figs. 52, 53, 54, 55, 56). Algunos centros tambin organizan sesiones de gimnasia en la piscina en el marco de la rehabilitacin cardiopulmonar. Estas sesiones constan normalmente de un calentamiento, un trabajo dinmico especfico y un perodo de relajacin y de retorno a la calma. Asma y actividades acuticas La natacin y las actividades fsicas acuticas (como el waterpolo) suelen aconsejarse a los pacientes con insuficiencia respiratoria y a los asmticos de cualquier edad. Deben diferenciarse dos tipos de actividades: el entrenamiento regular y duradero, preconizado como uno de los mtodos teraputicos utilizados y el ejercicio intenso y breve, generador de crisis de asma. Aproximadamente entre el 60 y el 100 % de los pacientes la padecen. La causa es la hiperactividad del rbol traqueobronquial y ms en particular la deshidratacin de la mucosa bronquial debido a la aceleracin del ritmo respiratorio junto a un fenmeno vagal parasimptico. Es lo que se denomina reflejo del submarinista: la inmersin de la cara induce una estimulacin vagal que provoca bradicardia (ms importante en el nio y en el adolescente). Este mecanismo abogara a favor de una actividad ms pausada y progresiva. Criterios favorables a la prctica de deportes acuticos Volmenes pulmonares aumentados. Aumento de la fuerza de los msculos respiratorios y respiracin ms eficaz. Inexistencia de polen en el agua. Presin hidrosttica en el pecho. Hipoventilacin. Vasoconstriccin perifrica (inducida en un agua a temperatura inferior a la de la neutralidad trmica). Aire inspirado muy hmedo. Protocolo preconizado Calentamiento moderado que comporta sprints cortos y marcha en el agua mientras se alienta la respiracin nasal.
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Dermatologa [35, 36, 71]

Numerosos balnearios emplean las tcnicas de cuidados externos de la hidroterapia: baos, duchas, afusiones, etc. y aprovechan las cualidades fsicas y eventualmente qumicas del agua. Se citan a continuacin las indicaciones que se preconizan en dermatologa: eccemas, psoriasis, cicatrices hipertrficas de quemaduras, urticarias, acn qustico, ictiosis, ulceraciones atnicas, patomimias, prurito y neurodermitis. Quemados graves La rehabilitacin de pacientes gravemente quemados tiene como objetivos recuperar la mxima capacidad cutnea, hallar un esquema funcional satisfactorio (mejora de la flexibilidad articular y de la tonicidad muscular), integrar un nuevo aspecto corporal y rehabilitar al paciente a nivel social y psicolgico mediante sesiones colectivas. Las prcticas hidroterpicas comportan principalmente:

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De pie, saltar abriendo y cerrando las piernas.

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En el borde de la piscina, flotar sobre la espalda y hacer las tijeras.

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Bobbing: saltos verticales en el agua.

baos en agua estril a temperatura constante: permiten una kinesiterapia precoz mediante movilizaciones activas y pasivas aprovechando el efecto emoliente y antlgico del agua; duchas filiformes a gran presin y pulverizaciones: la composicin qumica de ciertas aguas termales les confiere propiedades cicatrizantes y antipruriginosas. Los efectos fsicos estn relacionados con la alta presin: aumento de la circulacin capilar por vasodilatacin refleja, accin antlgica de las vibraciones de baja frecuencia, restructuracin longitudinal de las fibras elsticas y colgenas y excoriacin mecnica contra las adherencias y las bridas. kinesiterapia en tanque o en piscina, ya sea individual o colectiva. Las posturas manuales lentas y progresivas as como los chorros submarinos a baja presin contribuyen a la recuperacin cutnea y articular.

Patologas metablicas [40]

Se sabe que la obesidad repercute sobre las patologas cardiovasculares, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes y algunos cnceres. El metabolismo de base de un individuo entrenado es superior al de un individuo sedentario. Su aptitud para quemar

las grasas es mejor, mientras que el metabolismo de reposo de una persona sometida a un rgimen de bajas caloras disminuye un 45 % por un mecanismo de autorregulacin (poco aporte, eliminacin ms lenta). Tambin deben tenerse en cuenta los efectos beneficiosos a nivel psicolgico. Se pueden citar entre otros la disminucin de la ansiedad, la lucha contra la depresin, la sensacin de bienestar, la mejora de la imagen del cuerpo, etc. Las actividades acuticas no presentan resultados del todo comparables a los que se observan en seco. Se han realizado pocos estudios comparativos: el almacenamiento de la grasa subcutnea y el aumento del apetito no se han probado realmente; el gasto calrico de la natacin es ms importante que el de la marcha, de la bicicleta o de la carrera. La tasa de lactato que se encuentra en los msculos de los nadadores es ms importante. El medio acutico posee la ventaja de disminuir las tensiones articulares y en consecuencia permite trabajar con un riesgo menor. Por supuesto, la actividad que se elija depender de los gustos y de las posibilidades de cada uno. Este factor es determinante en la consecucin y duracin de un programa de preparacin fsica.
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Pedaleos con o sin ayuda de las manos.

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Ejercicios en posicin flotante (la tcnica respiratoria es fundamental en este caso), echado sobre el vientre: llevar las rodillas al pecho.

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En el borde de la piscina, pegar la espalda a la pared metiendo el vientre hacia dentro (control postural).

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Sobre la alfombra flotante y estirando las rodillas: inspirar y separar las rodillas y espirar y llevar las rodillas al pecho.

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Braza india (flexibilizacin de la espalda y de las caderas).

Obstetricia [26, 43, 47, 51, 54]

Se proponen sesiones de gimnasia en la piscina tanto en el perodo prenatal como posnatal. En una primera fase, el objetivo es preparar a la mujer embarazada para el parto mediante una toma de conciencia de su cuerpo y de los esfuerzos de empuje, pero tambin tratar los problemas de dolores pergravdicos (trastornos circulatorios, dolores dorsales y actitudes viciosas y bloqueo
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respiratorio). En una segunda fase, permiten conseguir una musculatura ms tnica y una recuperacin del contacto corporal (figs. 57, 58, 59). Se dar especial importancia a las condiciones bajo las cuales se llevan a cabo las prcticas: temperatura de 30 C como mnimo, ambiente en calma y tranquilizador y atencin individualizada dentro del grupo con flexibilizaciones y musculacin suaves y control postural y respiratorio.

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Psiquiatra [17, 86]

El aprendizaje del cuerpo en el agua, la liberacin motriz y verbal debida a la inmersin y su valor simblico son argumentos a favor de la utilizacin de la balneoterapia en el mbito psiquitrico. Se citan a continuacin los principales objetivos que se persiguen: relaciones sociales, (re) descubrimiento del cuerpo, aprendizaje de la autonoma y placer de moverse. Tambin existen programas para nios (esquizofrenia, autismo, etc.). * **
En la actualidad, la rehabilitacin en el medio acutico puede aplicarse a un buen nmero de patologas. Sin embargo, es impor-

tante que el terapeuta conozca todos los parmetros referentes a la hidroterapia, puesto que la sesin de kinebalneoterapia no es slo la simple transposicin de una secuencia de gimnasia tradicional. Se tratar de un verdadero replanteamiento del cuerpo para que sea posible abandonar el comportamiento propio de un terrcola. Se tratar de aduearse de un medio que atrae e inquieta al mismo tiempo. De este modo, cuando se superen los recelos, se podr reconquistar el cuerpo.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: KEMOUN G, DURLENT V, VEZIRIAN T et TALMAN C. Hydrokinsithrapie. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-140-A-10, 1998, 24 p.

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