Fisioterapia en Ortopedia y Traumatologia-E Herberg PDF

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~·· · Contenido
1
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Exploracion genera1 en ortope d'ia ..................... :...............................................................
Exploración clínica....................................................................................................................
1
1.1. l Inspección ....................................................................................................................... .
l.l.2 Palpación ...................................... ;...................................................................................
l .1.3 Exploración de la musculatura ...... :................................................................................. 2
1. 1.4 Exploración de las articulaciones.................................................................................... 2
l.1.5 Exploración neurológica.................................................................................................. 5
l.2 Exploración con aparatos ................:........................................................................................ 5
z Fundamentos del diagnóstico y terapia manual médica......................................... 7
2. ¡ Origen del dolor......................................................................................................................... 7
2.2 Palpación .................................................................................................................................... 7
2.3 Barreras·····················································'··············································································· 8
2.4 Juego articular........................................................................................................................... 8
2.5 Exploración de la piel................................................................................................................ 10
2.6 Exploración del tejido subcutáneo........................................................................................... 11
2.7 Exploración de las fascias ......................................................................................................... 12
2.8 Exploración de la musculatura ................................................................................................ 12
2.9 Exploración del periostio.......................................................................................................... 13
2.1 O Exploración de los ligamentos.................................................................................................. 13
2.11 Exploración de las articulaciones............................................................................................. 13
3 Traumatología.general ...........................................................................,................................
3.1 Choque........................................................................................................................................
15
3.1.1 Principios básicos............................................................................................................
15·
3.1.2 Choque hipovolémico...................................................................................................... 15
3.2 Heridas y su curación................................................................................................................ 17
3.2.1 Tipos de heridas............................................................................................................... 17
3.2.2 Curación de las heridas.................................................................................................... 17
3.2.3 Tratamiento de las heridas............................................................................................... 18
3.2.4 Trastornos de la curación de la herida............................................................................. 18
3.3 Quemaduras............................................................................................................................... 19
3.3.1 Heridas por quemadura.................................................................................................... 19
3.4 Infecciones quirúrgicas ............................................................................................................. 21
3.4.1 Supuraciones quirúrgicas................................................................................................. 21
3.4.2 Gangrena.......................................................................................................................... 22
3.4.3 Tétanos .............................................:............................................................................... 22
4 Fracturas y luxaciones............................................................................................................ 25
4.1 Clases de fracturas .................................................................................................................... 25
4.2 Formas de dislocación ......................... .-..................................................................................... 25
4.3 Lesiones de partes blandas ....................................................................................................... 26
XVi Contenido
4.3.I Síndrome compartimenta]................................................................................................ 26
4.3.2 Distrofia por inactividad y distrofia de Sudeck............................................................... 27
4.3.2.I Distrofia por inactividad................................................................................... 27
4.3.2.2 Distrofia de Sudeck (algodistrofia) .................................................................. 28
4.4 Curación y tratamiento de las fracturas................................................................................. 30
4.4. 1 Curación de las fracturas................................................................................................. 30
4.4.2 Tratamiento de las fracturas ............................................................................................ 32
4.4.2.J Tratamiento conservador de las fracturas......................................................... 32
4.4.2.2 Tratamiento quirúrgico de las fracturas (osteosíntesis).................................... 33
4.5 Fracturas abiertas...................................................................................................................... 35
4.6 Osteítis y osteomielitis.;.............................................................................................................. 35 ·
4.6.l Osteítis postraumática....................................................................................................... 36
4.6.2 Osteomielitis hematógena;............................................................................................... 38
4.7 Fracturas infantiles;.........,......................................................................................................... 40
4.8 Lesionesarticulares·;,;............................................................................................................... ; 40
4.8.I Fracturas articulares......................................................................................................... 40
4.8.2 Contusión articular........................................................................................................... 40
4.8.3 Esguince y ruptura ligamentosa....................................................................................... 41
4.8.4 Luxación .......................................................................................................................... 41
5 Enfermedades óseas generalizadas ................................................................................... 43
5.1 Enfermedades del esqueleto...................................................................................................... 43
5.1.1 Enfermedades generalizadas del esqueleto con patogénesis desconocida...................... 43
5.1.1.1 Osteocondrodisplasias ...................................................................................... 43
5.1.1.2 Diferenciación irregular y aberrante del mesénquima ..................................... 43
5.1.1.3 Trastornos de la diferenciación del tejido conjuntivo...................................... 44
5.1.1.4 Trastornos de la densidad y la modelación óseas............................................ 44
5.1.2 Enfermedades generalizadas del esqueleto con patogénesis conocida........................... 44
5.2 Trastornos del metabolismo de calcio y del fósforo ............................................................... 44
5.2.1 Metabolismo del calcio y del fósforo.............................................................................. 44
5.2.2 Raquitismo....................................................................................................................... 45
5.2.3 Osteomalacia.................................................................................................................... 46
5.2.4 Osteoporosis .................................................................................................................... 47
5.2A.1 Causas de:la osteoporosis................................................................................. 47
5.2.4.2 Sintomatología y diagnóstico de la osteoporosis ............................................. 48
5.2.4.3 Prevención y tratamiento de la osteoporosis .................................................... 49
5.3 Enfermedades del metabolismo de los hidratos de carbono (mucopolisacaridosis) ............... 51
5.4 Enfermedades de los huesos secundarias a tratornos de otros Sistemas del organismo............. 51
6 Malformaciones de las extremidades............................................................................... 53
7 Tumores óseos ............................................................................................................................ 55
7.1 Clasificación............................................................................................................................... 55
7.2 Tratamiento de los tumores malignos...................................................................................... 55
7.2.1 Diagnóstico .......................:.............................................................................................. 55
7.2.2 Planificación de la operación quirúrgica.......................................................................... 56
7.2.3 Tratamiento oncológico postoperatorio ......,..................................................................... 56
7.3 Osteosarcoma ............................................................................. ,............................................ 56
7 .4 Condrosarcoma ......................................................................................................................... 57
Contenido XVii
Metástasis 57
7.5. 1 Diagnóstico .. 57
7.5.2 Tratamiento 57
8
Enfermedades reumáticas ..................................................................................................... 59
8. l Poliartritis crónica (PC) ........................................................................................................... . 59
8.1. l Frecuencia y presentación .............................................................................................. . 59
8.1.2Etiología y fisiopatología ...................................................... :......................................... . 59
8.1.3Sintomatología ................................................................................................................ . 59
8.1.4Diagnóstico ..................................................................................................................... . 60
8.1.5Tratamiento .....•................................................................................................................ . 61
8.1.5.1 Medidas terapéuticas conservadoras ............................................................... . 61
8. l .5.2 Tratamiento quirúrgico .................................................................................... . 64 •!!!!.•!-'•··
8.2 Poliartritis crónica juvenil ....................................................................................................... . 65
8.3 Enfermedad de Bechterew (espondilitis anquilosante) ......................................................... . 65
Necrosis aséptica del hueso y artrosis .............................................................................. 67
9.1 Necrosis aséptica del hueso (osteonecrosis, osteocondronecrosis) ....................................... . 67
9.2 Artrosis .......................................................~ .............................................................................. . 67
9.2.1 Presentación .................................................................................................................... . 67
9.2.2 Anatomía y metabolismo del cartílago articular ............................................................. 67
9.2.3 Etiología de las artrosis .................................................................................................. . 68
9.2.4 Clases de artrosis ............................................................................................................ . 71
9.2.5 Sintomatología ................................................................................................................ . 72
9 .2.6 Diagnóstico ...................................................................................................................... 72
9.2.7 Tratamiento ..................................................................................................................... . 72
9.2.7.l Tratamiento conservador ................................................................................. . 72
9.2.7.2 Tratamiento quirúrgico .................................................................................... .
10 Exploración de·la columna vertebral ............................................................................
10.1 Anatomía ....................................................................................................................................
10.2 Diagnóstico de los trastornos de la columna vertebral.. ...................................................... ..
10.2.1 Anamnesis........................................................................................................................
10.2.2 Exploración clínica ..........................................................................................................
10.2.3 Exploración de la columna vertebral con aparatos ........................................................ ..
11 Diagnóstico y terapia macular de la columna vertebral y de
las articulaciones maxilares ............................................................................................... 81
11.1 Columna cervical....................................................................................................................... 81
11.1.1 Exploración segmentarla y movilización de las articulaciones de la cabeza.................. 82
1l.1.2 Exploración y movilización segmentaría de la porción inferior de la columna
cervical............................................................................................................................. 86
11. 1.3 Exploración y movilización segmentaria de la zona de transición
·cervicotorácica (ZTCT) ................................................................................................... 88
11.2 Articulación del máxilar inferior............................................................................................. 89
11.3 Columna dorsal y costillas........................................................................................................ 91
11.3.1 Exploración y movilización segmentarlas de la columna torácica................................. 91
XViii Contenido
11.3.2 Exploración y movilización segmentarias de la zona de transición
toracolumbar (ZTTL) ................................................................. ,..................................... 94
11.3.3 Exploración y movilización segmentaria de las costillas................................................ 96
11.4 Columna lumbar........................................................................................................................ 99
11.5 Articulación sacroilíaca (ASI) .................................................................................................. 105
11.5.1 Métodos exploratorios de la AS!.................................................................................... 106
11.5.2 Métodos de movilización de la AS!................................................................................ 109
11.6 Cóccix (exploración y tratamiento en decúbito prono) ......................................................... 110
11.7 Técnicas para las fascias ........................................................................................................... 111
12 Lesiones de la columna vertebral:,~ ................................................................................. 115
12.1 Esguinces de la columna cervical («traumatismo por· aceleración'») ······'··························· 115
12.2 Fracturas vertebrales;............................................................................................................... 116
12.2.1 Fracturas de la columna cervical..................................................................................... 117
12.2.2 Fracturas.de la columna torácica ..................................................................................... 119
12.2.3 Fracturas de la columna lumbar...................................................................................... 119
12.3 Parálisis por sección transversal de la médula espinal.......................................................... 121
12.3.l Sintomatología ................................................................................................................. 121
12.3.2 Tratamiento ...................................................................................................................... 124
13 Enfermedades degenerativas de la columna vertebral...................................... 127
13.1 Degeneración del disco intervertebral ..................................................................................... 127
13.1.1 Anatomía segmentaria y fisiología de ]a columna vertebral ........................................... 127
13.1.2 Fisiopatología degenerativa del disco intervertebral ....................................................... 128
13.l.3 Síntomas clínicos y diagnósticos de la degeneración del disco intervertebral ............... 128
13.2 Fisiopatología y sintomatología de la hernia discal................................................................ 130
13.2.l Neuroanatomía de la columna vertebral .......................................................................... 130
13.2.2. Fisiopatología de. la hernia discal .................................................................................... 130
13.2.3 Sintomatología clínica..................................................................................................... 131
13.3 Hernia discal lumbar:.,.............................................................................................................. 133
13.3.1. Tipos de hernia discal lumbar. ......................................................................................... 133
13.3.2 Diagnóstico clínico de la hernia de disco lumbar ........................................................... 134
13.3.3 Diagnóstico neurológico de la hernia discal lumbar....................................................... 135
13.3.4 Tratamiento ...................................................................................................................... 137
13.3.4.1 Indicación ............................~............................................................................ 137
13.3.4.2 Tratamiento conservador de la hernia discal lumbar ....................................... 137
13.3.4.3 Tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar .......................................... 139
13.3.5 Complicaciones................................................................................................................ 142
13.3.5.1 Recibivas ........................................................................................................... 142
13.3.5.2 Adherencias ...................................................................................................... 142
13.3.5.3 Espondilodiscitis ............................................................................................... 142
13.3.5.4 Síndrome facetario............................................................................................ 143
13.3.6 Terapia ¡>0.:;toperatoria ..................................................................................................... 143
13.4 Hernia discal cervical ................................................................................................................ 144
13.4.l Anatomía y fis(opatología ..........................................;..................................................... 144
13.4.2 Sintomatología ........................................................... :..................................................... 145..
13.4.3 Diagnóstico .................................................................. :................................................... 145
13.4.4 Tratamiento .............................. :................................ '. .......................... :........................ ,.. 146
13.4.5 Tratamiento posquirúrgico ............................................................................................... 148
Contenido xix
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¡.. :-; pon di lolist esis

! _;_J.! Cau.~as .................... " ............................................................... .
l 3.5.2 Sinton1<.tlología
¡ 3.5.3 Diagnóstico ..
¡ 3.5.4 Tratamiento ................................................................................. .
148
148
149
149
150
1)
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¡
1
~~ l~ Enfermedades inflamatorias de la colnmna vertebral.......................................... 153
m· ; -.' '' Espondilitis ...... ................... ................ ............... .. ........................................................... ... ........ 153
1-L ! . l Causa.. ,.............. ,..............................................................................................................

153
1-l. 1.2 S intomatología ... ........... ..... ................. ... ......... ... .. ..... .............. ... ..... ... .. ... ....... ......... .........
153
5
14.1 .3 Diagnóstico .......... :................................................................................................. ,.........
154
5
14. l .4 Tratamiento ..................................................................................................................... .
6
14.2 Enfermedad de Bechterew (espondilitis anquilosante) ..........................................................
154
7
14.2. l Causas y aparición ........................................................................................................... 154
9
14.2.2 Sintomatología ................................................................................................................. 155
9
14.2.3 Tratamiento .................................................. ,.•,.............................. "·············· ................. 156 ·
.1
4
¡5 Deformaciones de la columna vertebral... .................................................................... 159
15.l Enfermedad de Scheuermann (cifosis del•adolescente) ......................................................... 159
15.l.l Etiología ........................................................................................................................... 159
15.1.2 Sintomatología y diagnóstico .......................................................................................... 159
7
15.1.3 Tratamiento ...................................................................................................................... 159
7
15.2 Escoliosis ..................................................................................................................................... 160
7
15.2.1 Formas y causas de la escoliosis..................................................................................... 160
8
15.2.2 Sintomatología ................................................................................................................. 162
8
15.2.3 Diagnóstico ...................................................................................................................... 162
o 15.2.4 Tratamiento ...................................................................................................................... 163
o 15.2.4.1 Tratamiento conservador .................................................................................. 164•
o 15.2.4.2 Tratamiento quirúrgico ..................................................................................... 165'
l 15.2.5 Tratamiento posquirúrgico ............................................................................................... 169 ·
4
16 Síndromes funcionales de la columna vertebral... .................................................... 171
7
16.1 Causas estructurales y funcionales del dolor .......................................................................... 171
7
16.2 Causas de la aparición del dolor.. ............................................................................................ 171
7
16.3 Principios terapéuticos .............................................................................................................. 172
9
16.4 Cadenas musculares .................................................................................................................. 172
2
16.4. l Cadenas musculares de la extremidad inferior (la marcha) ............................................ 173.
2
16.4.2 Cadena responsable de la estabilidad del cuerpo y tronco .............................................. 173
2
16.4.3 Cadena muscular respiratoria .......................................................................................... 174
2
16.4.4 Cadenas musculares de la cabeza y cuello (deglución-habla) ........................................ 174
3
16.4.5 Cadenas muscul.ares del brazo y de la mano (función prensora) .................................... 175
3
16.5 Clínica de las disfunciones segmentarias ................................................................................ 175
4
16.5.1 Articulaciones de la cabeza y de la mandíbula (articulación temporo macjibular, ATM).... 175
4
16.5.1.1 Disfunción segmentaria de la articulación temporomandibular....................... 178
5
16.5. l .2 Disfunción segmentaria CO/Cl......................................................................... 178
5
16.5.1.3 Disfunción segmentaria Cl/C2......................................................................... 178
5
16.5.1.4 Disfunción segmentaria C2/C3 ......................................................................... 178
3
16.5.2 Disfunción segmentaria de la columna vertebral media (C3/C5) ................................... 179
XX Contenido
16.5.3 Disfunción segmentaria de la zona de transición ZTCD, de C6a T2 .............................. 179 U
16.5.4 Disfunción segmentaria de la columna.vertebral dorsal. (T3 a T9 (TlO) ........................ 179
16.5.5 Disfunción segmentaria de la zona de transición dorsolumbar (ZTDL,TlO a Ll) ......... 180
16.5.6 Columna vertebral lumbar............................................................................................... 181
16.5.6.1 Disfunción segrnentaria L2/L3 ......................................... ~ ............................... 181 ti
16.5.6.2 Disfunción segmentaria L3/IA ......................................................................... 181
16.5.6.3 Disfunción segmentaria L4/L5 ......................................................................... 181
16.5.6.4 Disfunción segmentaria L5/Sl ......................................................................... 181
16.5.7 Disfunción segmentaria en la articulación sacroilíaca (ASI) .......................................... 182 t:
16.5.8 Disfunción segmentaria en la articulación de la cadera .................................................. 182
16.5.9 Disfunción segmentaria del hueso cóccix ....................................................................... 182
16.6 Síndrome' de la<contractura.de-la musculatura•. abdominal y de los glúteos........................ 183
16.6.1 Etiología;.......................................................................................................................... 183 1
16.6.2 Sintomatología ................................................................................................................. 183
16.6.3 Diagnóstico ...................................................................................................................... 183
16.6.4· Tratamiento; ..................................................................................................................... 183
16,7 Reflejo de Silverstolpe ............................................................................................................... 184
16.7.l Sintomatología ................................................................................................................. 184
16.7.2 Diagnóstico ...................................................................................................................... 184
16.7.3 Tratamiento ...................................................................................................................... 184
17 Hombro-Anatomía y diagnóstico .................................................................................... 185
17.1 Anatomía .................................................................................................................................... 185
17.1.1 Articulaciones de la cintura escapular............................................................................. 185
17.1.2 Musculatura de la cintura escapular, anatomía y función............................................... 187
17.1.3 Musculatura del hombro, anatomía y función ................................................................. 189 1'
17.1.3.1 Musculatura del hombro con efecto craneal .................................................... 189
17.1.3.2 Musculatura del hombro con efecto caudal ..................................................... 190
17.2 Métodos exploratorios de la articulación del hombro ........................................................... 191
17.2.1 Inspección y palpación de las estructuras óseas.............................................................. 192
17.2.2 Test de la movilidad articular .......................................................................................... 193
17.2.3 Pruebas translatorias.de la articulación ........................................................................... 194
17.2.4 Pruebas de la contractura (acortamiento)muscular y tratamiento.................................. 197
17.2.4.1 Musculatura de lacinturaescapular ................................................................. 197
17.2.4.2. MusculaturadeLhombm................................................................................... 203
17.2.5 Comprobación del grado·defuerza ..:......... :..................................................................... 207
17.2.5.1 Musculatura de la cintura escapular ................................................................. 207
17.2.5.2 Musculatura del hombro ........~.......................................................................... 210
17.3 Procedimientos diagnósticos con aparatos en la articulación del hombro .......................... 214
17.3.J Técnica radiológica .......................................................................................................... 215
17.3.2 Artrografía ....................................................................................................................... 215
17.3.3 Resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC) .................................... 215
17.3.4 Ecografía del hombro ...................................................................................................... 215
17.3.5 Artroscopia ....................................................................................................................... 215
18 Lesiones de !acintura escapular y de la articulación del hombro ................... 217
18.1 Luxaciones de la articulación esternoclavicular..................................................................... 217
18:1.1 Causas .............................................................................................................................. 217
18.1 ..2 Sintomatología y diagnóstico .......................................................................................... 217
18.1.3 Tratamiento...................................................................................................................... 217
18.1.4 Fisioterapia posquirúrgica ::.......................................... ... ................................................ 217
-
Contenido XXi
Fractura de !~lavícula 217
¡ 8.2. ! Causa y s¡ntornatologfa .. 217
18.2.2 Tratamiento ............ . 218
l S.2.3 Fisioterapia posquirúrgica ..... .......................................................................................... 218
lS.J Luxaciones de la articulación acromioclavicular (luxación de la AAC) .............................. 218
18.3. 1 Causa y clasificación ....................................................................................................... 218
18.3 .2 Tratamiento .... .. ...... ............... ................... .... ........ .. ............... ...................... ... .... ........ ... ... 219
• 18.3.3 Fisioterapia posquirúrgica ............................................................................................... 219
~
2 =~ ; s.~ Fracturas de hombro................................................................................................................. 220
2
18 .4. l Causa y aparición .................................................................................................. ""....... 220
2
18.4.2 Tratamiento .... ...... ........... .... .. ..... ..... .............. ... ............. ... ... ....... ......... ..... .. ........... .... .... ... 220
3
18.4.3 Fisioterapia posquirúrgica ......................................................................................... ,,. ... 220
3
18.5
Fracturas proximales del húmero ............................................................................................ 220
3
18.5. 1 Causa y aparición............................................................................................................. 220
3
18.5.2 Tratamiento...................................................................................................................... 220
3
18.5.3 Fisioterapia posquirúrgica ................................... ..... ..... ... .... .... .... .............................. ... .. 221
4
18.6
Luxación de la articulación del hombro................................................................................... 222
4
18.6. 1 Causa y aparición ........................................... :•:'. ... :............................ ,............................. 222
4
18.6.2 Tratamiento .... .. ...... ........ ......... ...... ...... ................ .... ............... .. .... .. ... ...................... .... .. ... 222
4
18.6.3 Fisioterapia posquirúrgica ..................................................................... ,. .... ..... .... ........... 222
18.7
Fracturas de húmero ................................ ................... ..... ............................... ...... .... ... ............. 222
18.7. 1 Causa y sintomatología ..................... ,,............... .... ............... ... ........ ......... .... ............ .... ... 222
5
18.7 .2 Tratamiento ... ........ .... .......... .......... .. ................. ...... .......... ..... ... .......... .. ..... ....... .... ...... .. .... 222
5
18.7.3 Fisioterapia posquirúrgica .. ......... .. ... ... .. .......... ...... ........ ...... ............ .. ... ... ... ..................... 223
9
19
Enfermedades de la cintura escapular ........................................................................ 225
!9.l Artrosis de la articulación esternoclavicular .......................................................................... 225
o 19.2 Artrosis de la articulación acromioclavicular ......................................................................... 225
19.3 Artrosis de la articulación glenohumeral y necrosis de la cabeza del húmero ................... 226
19.4 Enfermedades de los tejidos blandos del hombro .................................................................. 229
19.4.l Síndrome de impingement (síndrome del supraespinoso, periartritis
escapulohumeral [PAEH] ................................................................................................ 230
19.4.2 Ruptura del manguito de los rotadores ............................................................................ 234
19.4.3 Calcificación tendinosa (bursitis calcárea, bursitis subacromial) .................................... 236
•3
19.4.4 Hombro rígido (hombro congelado, periartritis escapulohumeral
anquilosante) .................................................................................................................... 238
·7
19.4.5 Enfermedades del tendón largo del bíceps ...................................................................... 236
o 19.S Laxación recidivante del hombro ............................................................................................ 242
19.6 Enfermedades funcionales de la articulación del hombro..................................................... 245
20
Articulación del codo - Anatomía y exploración ..................................................... 247
5. 20.I Anatomía .................................................................................................................................... 247
20.l.l Esqueleto de la articulación del codo .............................................................................. 247
20.l.2 Musculatura de la articulación del codo .......................................................................... 247
20.1.2.1 Flexores de la articulación del codo ................................................................. 247
7
20.1.2.2 Extensores del codo .......................................................................................... 248
7
20. 1.2.3 Musculatura del antebrazo ................................................................................ 248
7 20.2
Exploración de la articulación del codo.................................................................................. 249
7
20.2. l Palpación de la cara extensora del codo.......................................................................... 250
7
20.2.2 Palpación del epicóndilo ................................................................................................. 250
XXii Contenido
20.2.3 Palpación de la epitróclea ................................................................................................ 251
20.2.4 Pruebas musculares y tratamiento de la contractura y del acortamiento,.,..................... 251
20.2.5 Comprobación del grado de fuerza ................................................................................. 254
20.2.6 Exploración manual y tratamiento del codo .................................................................... 261
20.2.6.1 Articulación humerocubital .............................................................................. 261
20.2.6.2 Articulaciones humerorradial y radiocubital.................................................... 261
21 Lesiones del codo y del antebrazo ...........................................................,....................... 265
21.l Fracturas distales del húmero.................................................................................................. 265
21.2 Luxación•. del codo...................................................................................................................... 266
21.3 Fracturas•del. olécranon::c:.•.... :.................................................................................................. 266
21.4 Fracturas•de la.cabeza.del.radio.:: ..:................•:....................................................................... 267
21.5 Fracturas•.del•antebrazO';;;; ........................................................................................................ 267
22 Enfermedades ortopédicas del codo ............................................................................... 271
22.1 Osteocondrosis disecante de la articulación del codo ............................................................ 271
22.2 Artrosis del codo........................................................................................................................ 271
22.3 Epicondilitis (epicondilalgias) ................................................................................................... 271
22.3.1 Causas de las epicondilalgias .......................................................................................... 272
22.3.2 Sintomatología de la epicondilitis ................................................................................... 272
22.3.3 Sintomatología de la epitrocleítis .................................................................................... 274
22.3.4 Tratamiento de las epicondilalgias .................................................................................. 274
23 Anatomía y exploración de la mano y de la muñeca.............................................. 277
23.l Anatomía .................................................................................................................................... 277
23.1.l Esqueleto de la mano ....................................................................................................... 277
23.1.2 Ligamentos de la mano .................................................................................................... 277
23.1.3 Músculos dela.mano ....................................................................................................... 278
23.2 Exploración de la mano:..:., .... ;................................................................................................... 279
23.2.1 Inspección y palpación .................................................................................................... 279
23.2.2 Test de fuerza muscular................................................................................................... 279
23.2.2:1 Exploración.delos dedos largos:.: .................................................................... 279
23.2.2.2 Exploración del pulgar..................................................................................... 282
23.2.3 Exploración manual ......................... ~ .............................................................................. 286
23.2.3.1 Articulación radiocubital distal ........................................................................ 286
23.2.3.2 Carpo proximal ................................................................................................ 286
23.2.3.3 Carpo distal ....................................................................................................... 287
23.2.3.4 Articulaciones intermetacarpianas .................................................................... 288
23.2.3.5 Articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales
e interfalángicas distales ................................................................................... 288
23.2.3.6 Articulación carpometacarpiana del pulgar. ..................................................... 288
24 Lesiones de la m11ñeca y de la mano ...................""" ....................................................... ,291
24.1 Fracturas de la porción distal del radio .................................................................................. 291
24.2 Fractura del escafoides ...................................................... :....................................................... 292
24.3 ·Fracturas del metacarpo y de los dedos .............. ,, ................................. '. ........................ ,....... 293
24.4 Lesiones de los tendones............................................................................................................ 293
Contenido XXÍÍÍ
" . \ 1nputaciún y rei n1plantaciú~1

l"isíotcrapia tras lesiones e intcrvenriones <pdrúrgicas de la 1nano..
293
294
.¡
,¡
,¡
Enfermedades de la mano ....................... 297
,¡
,\rtrosis de la muñeca....................................... .. ........................................................... 297
,\rtrosis de la mano......................................... ............................................................... 298
25.2. I Artrosis ele Heberden ....................................................................................................... 298
;5.2.2 Artrosis de Bouchard ...................................................................................................... 29.8
25.2.3 Rizartrosis ........................................................................................................................ 299
.!5.J Condromalacia del semilunar" ...................................................................................... ,.......... 300
·~s.-t . Poliartritis crónica .................................. ,.................................................................................. 3()0
!5.5 Malformaciones de la mano, ..................................................................................................... 301 ·
25.5.1 Sindactilia ....................................................................................................................... 301
!5.6 Contractura de Dupuytren ....................................................................................................... 301
!5.7. Dedo en resorte .......................................................................................................................... 301
11
25.S Ganglión ...................................................................................................................................... 302
!5.t) Trastornos funcionales de la muñeca ....................... :.. :..:......................................................... 302
11
11
11
l<> Pelvis y cadera. Anatomía y diagnóstico ...................................................................... 303
12
26. l Anatomía ......................................................:............................................................................. 303
12
26.1.1 Articulaciones de la pelvis ............................................................................................... 303
14
26. l. l. I Articulación sacro ilíaca.................................................................................... 303
14
26. l. l .2 Sínfisis pubiana ................................................................................................. 303
26.l.l.3 Articulación de la cadera .................................................................................. 303
26. l .2 Musculatura de la cadera................................................................................................. 305
17
26.l.2.I Flexores de la cadera ........................................................................................ 305
17
26. l.2.2 Aductores de la cadera ..................................................................................... 305
77
26.1.2.3 Extensores de la cadera .................................................................................... 306.
77
26. l .2.4
Abductores de la cadera ................................................................................... 307
78
26.1.2.5 Rotadores externos de la cadera ........................................................................ 307
79
26.1.2.6 Rotadores internos de la cadera ...................................... :................................ .
79
26.2 Exploración de la cadera......................................................................................................... .
79
26.2.1 Inspección y palpación
79
26.2.2 Exploración del movimiento de la articulación de la cadera ......................................... .
l2 26.2.3 Pruebas articulares translatorias .................................................................................... ..

)6 26.2.4 Exploración de la musculatura para detectar contracturas y acortamientos ................... 311
l6
26.2.4. l Aductores de la cadera ..................................................................................... 311
)6 26.2.4.2 Musculatura isquiotibial ................................................................................... 312
l7 26.2.4.3 Músculos psoas e ilíaco .................................................................................... 312
18
26.2.4.4 Músculo recto anterior del cuadríceps ............................................................. 313
26.2.4.5 Músculo piramidal de la pelvis ........................................................................ 314
l8
26.2.4.6 Músculos tensor de la fascia lata y glúteo mediano (abductores de la cadera) .... 314
)8
26.2.4.7 Músculo glúteo mayor ...................................................................................... 314
26.2.5 Exploración de la fuerza muscular de la cadera .............................................................. 315
26.2.5.l Flexión de la cadera .......................................................................................... 315
11
26.2.5.2 Aducción de la cadera...................................................................................... 316
26.2.5.3 Extensión de la cadera: ..................................................................................... 317
>l
26.2.5.4 Abducción de la cadera .................................................................................... 317
12
26.2.5.5 Rotación externa de la cadera ........................................................................... 318
13
26.2.5.6 Rotación interna de la cadera ........................................................................... 319
13
26.3 Procedimientos diagnósticos de la cadera mediante aparatos.............................................. 320
-
XXiV Contenido
27 Lesiones de la pelvis y del fémur..................................................................................... 321
27.l Fracturas del anillo pélvico ...................................................................................................... 321
27.2 Fracturas de acetábulo .............................................................................................................. 323
27.3 Luxación de la cadera ............................................................................................................... 325
27.4 Fracturas del cuello femoral..................................................................................................... 326
27 .5 Fractura pertrocantérea de fémur........................................................................................... 328
27.6 Fracturas de la diáfisis del fémur ............................................................................................ 329
27.7 Fracturas de fémur en la infancia ............................................................................................ 330
28 Enfermedades de· la pelvisyde:.lacadera.,..,......,........................................................ 331
28.1 Displasiay luxacióncongénita:de.·.cadera1.:.:.:.....,...................................................................... 331
28.l.l .Causay clasificación ....................................................................................................... 331 ·
28.1.2 Sintomatología y diagnóstico.......................................................................................... 332
28.1.3 Tratamiento conservador ................................................................................................. 333
28.l.3.l Tratamiento de la displasia de cadera .............................................................. 333
28.1.3.2 Tratamiento de la luxación de cadera ............................................................... 335
28.1.4 Tratamiento quirúrgico .................................................................................................... 336
28.1.4.1 Reposición abierta............................................................................................ 336
28.1.4.2 Intervenciones correctoras................................................................................ 336
28.2 Coxa vara.................................................................................................................................... 338
28.3 Necrosis de la cabeza femoral juvenil (enfermedad de Perthes) .......................................... 339
28.4 Espofisiólisis de la cabeza femoral (desprendimiento de la cabeza femoral infantil) ......... 341
28.5 Necrosis idiopática de la cabeza femoral................................................................................. 343
28.6 Coxartrosis ................................................................................................................................. 345
28.6.1 Causa e incidencia........................................................................................................... 345
28.6.2 Sintomatología ................................................................................................................. 345
28.6.3. l Tratamiento farmacológico ............................................................................... 346
28.6.3.2 Terapia física ..................................................................................................... 346
28.6.3.3 Fisioterapia ......................................................................................................... 347
28.6.4 Tratamiento quirúrgico de mantenimiento· articular........................................................ 348
28.6.4. l Osteotomía intertrocantérea.varizante.............................................................. 348
28.6k2 Osteotomía iutertrocantérea valguizante ····"·····•·············································· 348
28.6.5 Tratamiento quirúrgico con.resección articular ............................................................... 348
28.6.5.l Prótesis total de cadera (PTC) .......................................................................... 348
28.6.5.2 Artrodesis de la cadera ........~............................................................................ 352
28. 7 Trastornos funcionales de la cadera ........................................................................................ 352
28.7.1 Coxalgia funcional ........................................................................................................... 353
28.7.2 Bursitis trocantérea .......................................................................................................... 353
28.7.3 Síndrome del piramidal ................................................................................................... 35..+
29 Rodilla - Anatomía y diagnóstico.................................................................................... 3""
29.1 Anatomía .................................................................................................................................... 355
29.l.1_ Estructuras articulares ................................................................................ i..................... 355
29.1.1.l Articulación femorotibial ................................................................................. -'"'
29.1.1.2 Articulación femoropatelar, ........................................................... :.................. 3~6
29.1.2 Estabilización de la rodilla .......................................':. ...................................................... 3·~6
29.1.3 Músculos de la rodilla ........... ,.......................................................... :·............................. .
Contenido XXV
:1 2t). J .3. ! Extensores de la rodilla .... 357
29. 1.3.2 Flexores de la rodilla.. ................. ·..................... . 358
21
29.1.3.3 Otros estabilizadores de la rodilla ................................................................. . 358
23
~;il~rt~!~:c~~ó~a;~~:~=~¡;;~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
358
25
:9.Z
358
26
29.2. l. l Inspección ........................................................................................................ . 358
28
29.2.l.2 Palpación·······································································'·································· 359
29
29.2.2 Exploración dinámica de la rodilla ................................................................................. . 362
30
29.2.2. l .Bloqueos articulares ........................................................................................ . 363
29.2.2.2 Pruebas de la estabilidad de la rodilla ............................................................. . 363
29.2.3 .Pruebas de traslación articular ......................................................................................... . 366
29.2.4 Exploración del estado de contractura o acortamiento de la musculatura de la rodilla .. 368
31
29.2.5 Exploración de la fuerza muscular de la rodilla ............................................................. . 369
31
29.2.5. l Extensión de la rodilla ..................................................................................... . 369
31
29.2.5.2 Flexión de la rodilla ............................................................................... c•••••••••• 370
32
19.J Procedimientos diagnósticos de la rodilla con aparatos ....................................................... . 371
33
29.3. l Técnicas radiológicas ....................................... ,.............................................................. . 371
33
29.3.2 Resonancia magnética (RM) y tomografía corn¡iutarizada (TC) ................................... . 371
35
29.3.3 Ecografía ......................................................................................................................... . 372
36
29.3.4 Artroscopia ...................................................................................................................... . 372
36
36
38
30 Lesiones próximas a la rodilla .......................................................................................... 373
39 / 30. l Fracturas distales del fémur..................................................................................................... 373
41
30.2 Fracturas de la rótula................................................................................................................ 374
43
30.3 Fracturas del extremo superior de la tibia ............................................................................. ·375
45
30.4 Luxación de la rodilla................................................................................................................ 377
45
J0.5 Luxación rotuliana .................................................................................................................... 377
45
J0.6 Lesiones ligamentosas de la rodilla·······································.··················································· 378
46
30.7 Lesiones meniscales ................................................................................................................... 380
46
30.8 Fracturas de la pierna............................................................................................................... 382
46
47
48
31 Enfermedades de la rodilla ................................................................................................ 385
48
31.1 Alteraciones estáticas de la rodilla........................................................................................... 385
48
31.2 Artrosis de la rodilla .................................................................................................................. 386
48
31.2.1 Causas y clasificación ...................................................................................................... 386
48
31.2.2 Sintomatología y diagnóstico .......................................................................................... 386
52
52 {
31.2.4 Tratamiento quirúrgico.................................................................................................... 388
53
31.3 Osteocondrosis disecante .......................................................................................................... 391
53
31.4 Enfermedad de Osgood-Schlatter ............................................................................................ 392
54
31.5 Condropatía retropatelar...................................................................... c••••••••••••••••••••••••••••••••••• 392
31.6 Enfermedades de los meniscos ................................................................................................. 393
31.7 Quiste de Baker.......................................................................................................................... 393
55
55
32 Tobillo y pie - Anatomía y exploración ........................................................................ 395
55
55
32.1 Anatomía .................................................................................................................................... 395
56
32. l. l Anatomía de la articulación............................................................................................. 395
56
32. l. l.l La articulación tibioperoneoastragalina ........................................................... 395
;7
32. l .1.2 Articulación subastragalina .............................................................................. 395
-
~¡
XXVi Contenido
32.1.1.3 Las articulaciones mediotarsianas (articulación de Chopart) ........................ . 395
32.1.1.4 Las articulaciones tarsometatarsianas (articulación de Lisfranc) .................. . 396
32.1.1.5 Metatarso y dedos .......................................................................................... . 396
32.1.2 Los músculos largos del pie .......................................................................................... .. 396
32.1.2.1 Extensores del pie .......................................................................................... . 396
32.1.2.2 Grupo peroneo ............................................................................................. .. 397
32.1.2.3 Flexores del pie .............................................................................................. . 397
32.1.3 Músculos cortos del pie ................................................................................................. .. 398
32.1.3.1 Músculos de la región dorsal del pie ............................................................ .. 398
32.1.3.2 Músculos de la región plantar ......................................... ,........................... .. 398
32.2 Explomción del: tobillo y. delpie..,............:., ...................................................... :....................... . 400
32.2.1 Inspección y palpación .................................................................................................... . 400
32.2.2 Exploración de la movilidad .deltobillo .y del pie .......................................................... . 403
32.2.3 Exploración del grado de contractura. y. acortamiento del pie ........................................ . 403
32.2.4 Exploración de la fuerza de la. musculatura.del pie ..... ,............. , .................................... . 404
32.2.4. J Extensión del pie con la rodilla extendida .................................................... . 404 1
32.2.4.2 Extensión del pie con la rodilla flexionada .................................................. .. 405 ¡
32.2.4.3 Flexión y supinación del pie .......................................................................... . 405

32.2.4.4 Supinación del pie desde una posición de extensión .................................... . 406
32.2.4.5 Pronación del pie desde la posición de extensión ......................................... . 406
32.2.4.6 Flexión de la articulación metatarsofalángica del primer dedo ................... .. 407
32.2.4.7 Flexión de la articulación interfalángica del primer dedo ............................ .. 408
32.2.4.8 Extensión de la articulación interfalángica del primer dedo ........................ .. 408
32.2.4.9 Extensión de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos 1-5 .......... 408
32.2.4.10 Flexión de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos 2-5 ............ .. 409
32.2.4.11 Flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos 2-5 ... 409
32.2.4.12 Flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos 2-5 ............ . 410
32.2.4.13 Aducción de los dedos .................................................................................. .. 410
32.2.4.14 Abducción de los dedos ................................................................................. . 411
32.2.5 Test de traslación articular .............................................................................................. . 411
32.2.5.1 La articulación tibioperonea distal ............................................................... .. 412
32.2.5.2 La. articulación tibioperoneoastragalina ......................................................... . 412
32.2.5.3 La articulación subastragalina ....................................................................... . 413
32.2.5.4 Articulaciones· mediotarsianas, tarsometatarsianas e inteitarsiana................ . 413
32.2.5.5 Las unionesmetatarsofalángicas .................................................................... . 414
32.2.5.6 Articulaciones delos dedos.: ......................................................................... .. 414
32.3 Los procedimientos diagnósticos con-aparatos en tobillo y pie .......................................... .. 415
33 Lesiones del tobillo y del pie .............................................................................................. 417
33.1 Fractura del pilón tibia! ........................................................................................................... . 417
33.2 Fracturas del tobillo ................................................................................................................. . 418
33.3 Rupturas de ligamentos del tobillo ......................................................................................... . 419
33.4 Rupturas del calcáneo .............................................................................................................. . 420
33.5 Fracturas del astrágalo ............................................................................................................ . 422
33.6 Otras fracturas del tarso .......................................................................................................... . 423
33.7 Fracturas del metatarso y de los dedos ................................................................................. .. 423
34 Enfermedades del tobillo y del pie ........................................................................ . 425
34.1 Artrosis de la articulación tibioperoneoastragalina ................. :......................... ': .................. 425
34.2 Artrosis de la articulación subastragalina .................................................. ......................... 426
Contenido xxvii
.------·-·--------------------------·
)_)
,_;, .\rtrosis del tarso 427
)()
J~.4 ,\rtrosis de la articulación metatarsofalángica del priincr th~do del pk' . ............. . 428
Jó 1-lallux valgus ................................................... .. 429
J~.5
,06 Necrosis de la cabeza del astrágalo 430
J.J.6
96
Enfermedad de Kühler .................................................... . 430
J.J.7
97
Enfermedad de Kühler-Freiberg ............. . 431
J.J.8
97
Fractura por cansancio o fatiga ............................................................................................... 431
J.J.9
98
Deformidades del pie.......... ............................................................................................... 432
.l.J. l il
98
34. I0.1 Pie plano transverso ........................................................................................................ 432
98
34.10.2 Pie plano valgo flexible .................................................................................................. 432
00 i.
34.10.3 Pie plapo ................................... ...................................................................................... 432
ºº
03
J.J. ll
34.10.4 Pie·cavo ..........................................................................................................................
Síndrome de Ledderhose ..........................................................................................................
433
433
03
Enfermedades del tendón de Aquiles ....................................................................................... 433
J-1.12
04
Exostosis de Haglund ................................................................................................................ 435
.l-1.13
04 .l-1. l .J Enfermedades funcionales del tobillo y del pie ...................................................................... 435
05
05 @·'
~
06
Amputación y aplicación de prótesis ............................................................................. 437
3.5
06
07
JS.l Antecedentes y problemática .................................................................................................... 437
08
35.2 El muñón de amputación y la colocación del muñón ............................................................ 438
08
35.3 Prótesis de la pierna ............................ ............ .......................................................................... 439
08
35.3.1 Colocación de la prótesis ................................................................................................. 439
09
35.3.2 Componentes btísicos ....................................................................................................... 440
09
35.3.3 Construcción de la estática .............................................................................................. 440
10
Prótesis en amputación por la rodilla ...................................................................................... 440
lO
35.4.1 Colocación del muñón ..................................................................................................... 440
11
35.4.2 Componentes básicos de la prótesis ................................................................................ 441
11
Prótesis desde el muslo .............................................................................................................. 442
12
35.5.1 Colocación del muñón ..................................................................................................... 443
12
35.5.2 Componentes básicos de la prótesis ................................................................................ 444
13
35.5.3 Construcción de la estática .................................... ,,......................................................... 445
13
Medidas auxiliares ... ,................................................................................................................. 446
14
Prótesis de silicona (encaje de silicona) ................................................................................... 447
14
Movilización fisioterapéutica .................................................................................................... 447
15
Apéndice................................................................................................................................................... 449
17
Índice analítico ........................................................................................................................................ 451
17
18
19
w
!2
!3
!3
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:5
:6
j Exploración general en ortopedia
Cuadro 1.1 Exploración clínica

1.1 Exploración clínica
·1. Inspección
i':; .:nopeclia, el diagnóstico se consi¡¡ue, ante·
'"''' . mediante la exploración clínica: Esta con • Piel·
• Musculatura .. ,. ...
. ,¡, 10 en inspección, palpación,.pruebas dembvili,
dad y exploración neurológica (Cuadro 1.1). " Artii:ulaci.onés \< ··. •· .
• .Desarrollo•del movimiento
••.Cólurnnavertebral
1.1.1 Inspección 2. Palpación
La inspección debe realizarse con el paciente subcutáneo

crnnpletamente desnudo. Con ella se observan y
1.:jstran las alteraciones de la superficie corpo
:·:1l. tanto de la piel (color, riego sanguíneo, suda
ción) como de la musculatura (relieve muscular,
atrofias) y de las articulaciones (deformación del •
contorno, enrojecimiento, derrames, hinchazón).
Se puede reconocer y valorar cualquier disposi
ción irregular del eje de las extremidades. Se
analiza la amplitud de los movimientos espontá
neos (cojera, apoyos al andar, uso de bastón,
forma estática, de levantarse y de sentarse, de
vestirse y desnudarse, movimientos habituales).
En la evaluación de la columna vertebral se
tiene en cuenta si está recta o torcida, la pre
. sencia o no de gibosidad (véase pág .. 120) y los
signos de escoliosis, o de incl_inación y, dado el
caso, de anomalías pélvicas posicionales (véase
pág. 77). Deben registrarse igualmente las pos
turas incorrectas, como la inclinación patológi
ca del cuerpo hacia delante, la diferente altura
de los hombros, la inclinación hacia delante de
la cintura escapular o las diferencias del relieve
muscular.
1.1.2 Palpación
La palpación con examen funcional, según la bajo la piel, el desplazamiento de estructuras
exploración mioesquelética de la terapia médi cicatrizadas y el contorno de huesos y articu
ca manual, representa la base de muchas explo laciones. Puede evaluarse el grosor y la con
raciones clínicas. Con ella se explora piel, tejido sistencia de la membrana sinovial, así como la
subcutáneo, aponeurosis, músculos, periostio, presencia de derrames en las articulaciones
ligámentos y articulaciones (véase Cap. 2). más superficiales. También pueden reconocer
Por lo general, es posible reconocer mediante se las alteraciones de la tensión muscular y la
la palpación las acumulaciones de fluidos debilidad muscular.
2 1 Exploración general en ortopedia
1.1.3 Exploración de se acortan las fibras de tejido conjuntivo, mien

la musculatura tras que en las contracturas puede reconocerse .un
aumento del tono (espasmo) de las fibras muscu
La musculatura tiene una importancia funda lares, que se acompaña de la aparición de puntos
mental como órgano funcional del aparato gatillo (véase el Cap. 2.8).
locomotor. Se explora su estructura, fuerza,
grado de debilidad, contracturas, acortamientos
y puntos gatillo 1•
1.1.4 Exploración de
las articulaciones
La estructura muscular depende del tipo de cons

titución (atlético o asténico) y del estado de entre En la exploración general de las articulaciones
namientoo Los. trastornos. generales· de la fuerza se estudia su movilidad, la relación de sus com
muscular se.dividen en seis.grados (Cuadro. 1.2). ponentes entre sí, la cápsula articular, la sinovial
La comprobación de la fuerza muscular• corres¿ : (membrana.sinovial) y la presencia de derrames.
ponde ala exploración ortopédica•y neurológica. La movilidad de las articulaciones periféricas
Los ·. deterioros. de ... fuerza muscular pueden, se valora según el método-O~neutro, que se :
deberse a parálisis, falta .de mo o disfunciones expondrá con más detalle al estudiar las dife 1w
musculares. En las parálisis, los músculos afec rentes articulaciones. Los resultados de la
tados pueden corresponder a una zona inervada exploración puedel) ser registrados en unos for '
por un nervio en particular o por una raíz ner mularios que permiten anotar, además de la
viosa (miotomo). El cuadro paralítico informa amplitud de la movilidad articular, los períme
sobre la localización de la lesión nerviosa. tros medidos, como forma grosera de informa
ción sobre el trofismo muscular general y la
Las disfunciones musculares se presentan en presencia de hinchazones (Fig. 1.1 ).
los trastornos del control muscular. Sobre todo,
se ven afectados los músculos fásicos (según . En muchas articulaciones es posible .analizar la
Janda). Por ejemplo, es frecuente encontrar posición relativa de sus componentes y la presen
músculos debilitados por disfunción· en la mus cia. de posiciones incorrectas (p. ej., la articula
culatura del abdomen, así como en los flexores ción de la rodilla con piernas «en X» o «en Ü»)'.
profundos del cuello. En las articulaciones superficiales puede recono
cerse la presencia de inflamaciones o el aumento
En las disfunciones, además de debilidad muscu de su temperatura. También, la hinchazón palpa
lar, se producen contracturas, que con el tiempo ble de la membrana sinovial indica la presencia
dan lugar a. acortamientos musculares. En éstos, de un proceso inflamatorio. En las irritaciones
inflamatorias de articulaciones aisladas puede
Cuadro 1;2 . Graduaciónde. lafuerza.muscular producirse un derrame, que se reconoce por su
,consistencia elástica firme a la palpación.
GrádocO~ .Faltaccol11ple:ta:de•función:muscular.. El sistema: cápsuJocJigamentario puede estar
ctr~dbii contrli.cci6n. voluntari~ mínima sin retraído o excesivamente laxo. En el primer
efecto sobre el movimiento caso, se producen contracturas con disminución
•
Grado 2: Púeden conseguirse movimientos si de la movilidad articular, mientras que la laxi
se excluye la fuerza· de la gravedad tud lleva a la inestabilidad. La exploración de la
Grado 3: Movimientos posibles frente a la inestabilidad será estudiada en particular para
gravedad, pero no contra una resis· cada una de las articulaciones.
tencia
La exploración de las articulaciones de la
Grado 4: Movimientos posibles contra una
columna vertebral se realizará según los méto
pequeña resistencia
dos de Terapia manual, descritos en el Cap. J J.
Grado 5: Fuerza muscular normal
Figura 1.1 a, b Formularios para documentar la ~
1 También c9nocidos con10 «trigger points>1, son uniopes movilidad de las articulaciones y el diámetro de las
neuromusculares disfuncionales, a veces incorrectaménte extremidades. a Hoja para las extremidades infe
denominadas gelosas. que se identifican por dolor cir riores., b Hoja para las extremidades superiores.
cunscrito, espontáneo o provocado por Ja presíón digital.
en un área de consistencia nodular situada en una haiída ::iLa ~<piCITTa en X» indíca el valgÓ' de la rodilla, mientras que
tensa palpable de fibras musculares (N. Je R.J. la «pien1u en Ü» indica e! varo de esta articulación (N. de R.).
,.;
1.1 Exploración clínica 3
-----·----------------
'l
Hoja para las extremidades inferiores (s'egún el métodoio~neutro)
111
ll
os
Día de la exploración:
\,.;-.,;ro de historia: Pierna de apoyo: derecha/izquierda
es Fig. 2
n
Derecha Izquierda
ial .~rticulación .de la cadera ••/ ; i
;--!""~.,,,.
'S. E~tensión/flexlón {Fig. 1a Y 1b) ..
¡i11 \¡;
as Abducción/aducción (Fig. 2) ·························:···
Rotac·ón externa/interna (con la cadera flex10 Abduccióñlad~ucción
se :1;1da 9o~) (Fig. 3): ............ ,...............................
Ro1ación externa/interna (con la cadera exten
·e- ~· ~<()ilÍ ¡Fig. 4) ...
o
la
)[
,,·¡,_
Fig.3 ",it~·
,'
la Rotación extemalintema Fig. 4

,e \rticulaclón de la rodi!la
1
a Extensiónlflexión (Fig. 5).. <<<<<rnrnrn<<<<••I .... r;::~~• _<,'--~"''
la Fig. 5
Articulación del tobillo: Extensión/flexión
F!exión/extensión (Flg. 6) .. 1
la Fig. ?a Fig. 7b
n '<._¡ ' \
ia Articulación del pie: ...
\ .. J \1 ~/
)2. Eversión/inversión (Fig. 7a/7b). ?$.~) \4
,.,, :ar.to por cien1o de la movilidad normal)
o Movilidad total
1to
1a
Articulaciones de los dedos:.
:ia (En tanto por ciento de la movilidad normal)
es
de .Diámetro de !a pierna en cm:
su · 20cm por encima de la in!er!ínea·articularde la
rodilla...
1O cm por encima de interlinea articular de la
rodilla...
ar
Mitad de la rótula..
er 15 cm por debajo de la interlinea articular de la
)n 1odilla...
d- Diámetro menor de la pantorrilla ..
la Tobillos ..
ra
Empeine sobre el escafoides ..
Eminencia del dedo gordo ..
la
o-
Longitud de la pierna en cm:
l. Desde la·espin_a·jlíaca anterosuperior al maléo,
lo externo ..
la
iS
...
Longitud del muñón en cm:
e-
1 Des<Je el isquion hosla el exuemo del muMn.. I
1
~e::,;e~~n;:'~~:ó:lic'.l'.'.'.e.la.<Qd"'a.h.'.'.'ª Figura 1.1 a
ue
.).
4 1 Exploración general en ortopedia
Hoja para las extremidades superiores (según el método-O-neutro)

Nombre Día de la exploraclón
nacldo el: ¡Número de !a historia O Zurdo

O Diestro
!i()(l.1100
Articulación del hombro: Derecha Izquierda
Abducción/aducción (Fig. 1)........................... 1 1· 1 1 ' 1
Flexión/e~ensión (Fig ..2) ................................ . .. . . ·•
Rotación .. externa/rotación-; interna..: (brazol---_,--'---+---+---+---_,1-_ ___,
junto al cuerpo) (Fig. 3)·:................................. t----+---+----+---t----+----<
Rotación externa/rotación interna (brazó en ·
90º de abducción) {Fig. 4}..............................' - - - - - ' - - - - ' - ' - - - - ' - - - - ' - - - - ' - - - - '
Articulación detcodo:~:
Extensiónff!exión (flg. 5)...
Giro del antebrazo:

Supinación/pronación (Flg. 6) .....
Articulaclones de los dedos:
Separación en cm: 11 Hl IV V 11 111 IV V

~ .'
~~~i¡~f,'~) ~ñas/pli'.g~e ''~".~·'~' de 1~11---i--·
Borde de !as uñas/plano def dorso de la
t---+l--t--1!--t---+l---1!
mano (Fig. 10) .................... :......: .................... ' - - - ' - - - - L - - - ' - - - ' - - - " - - - ' - - - - L - - - '
((F',,·.1-9
.n...._ .
Fig. 10
Articulac!ón del dedo pulgar:
Extensión/flexión
-l----f-----1--------1-~
Articulación proximal ..
Articulación distal.. ..
·······················>---!
.~
Aducclón (ángulo entre,el primero yel segun
do hueso metacarpiano)
I~==º==::===:====:'====:====::==~
Enelplano·delamano(Fig;11):................... o 1..
~F~g~~~) .~-~~.~~.~~-~:.~~:~'.:~ .~-~-~.-~.~-~~::~~~c[·_~o~·--'----.L.--~'-~~~---~--~

1 1
o 1 Fig. 11 Fig.12
11 111 IV V 11 111 IV V
~~r~r ~1::r~~:.~j.~.~~.~~~.~.~~.~.-~~.~.~~ .~~'.~: ~-~--~--~--~--~--~-~--~
1
Amplitud del palmo:

Mayor distancia en cm entre e! extremo del
pulgar y el del dedo meñique ....
Diámetro en cm:
(con la mall() colgando)
15 cm por encima. del epicóndilo ..

Articulación del codo.....
10 cm por debajO.c;i§!I epicóndí!o ..
Articulacil'.!'.I de la mano ..
Mano{sin pulgar) ..
Longitud del brazo en cm:

Desde el hombro hasta e! extremo distal del
radio ..
Longitud del muñón en cm:
Desde el hombro hasta e( extremo del muñón
Desde el epicóndilo hasta el extremo d e f l - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - _ _ ,
muñón .. Figura 1.1 b
1.2 Exploración con aparatos 5
sie1n·~'fd;}rcprcscnt~¡do en ':Úú--'. plano hidin1L~11si(l··

1.1 ; Exploración neurológica na!, por lo que todas las estructura:... radin!(igi~
l..t L''ploración neurológi~~l infonna sobre los
ca1nentc opacas se proyectan unas sobre otr;is
·;i.-;ton1os n1otores o sens1t1vos que pueden dar
en la placa. Incluso una segunda radiogra!Ta en
11
lu:.:ar a una dts. f·unc1on
" elel aparato 1ocomotor (p. un plano perpendicular a la pri1nera no pern1itc
e¡.~ escoliosis paralítica, paraplejía incompleta, a menudo reconocer la extensión espacial de
rar:ilisis periférica de las extremidades). una estructura patológica. Mediante la técnica
Jun\(l a esto. se encuentra el diagnóstico de por planos (tomografía), se va girando el tubo
de rayos X durante la toma radiográfica alrede
'ig. 2 '". 11 ;·~·:-~ncdades neurológicas que pueden apare
.... et•mo consecuencia de trastornos morfoló dor del paciente y de ta placa, ele forma que
~.¡:0~ de la co_lumna vertebral o de otras estruc sólo queda enfocada la estructura situada en el
punto medio sobre el que se hace el giro. mien
~iras (p. ej.,. parálisis secundarias a fracturas,
tras que el resto queda desenfocado.
hemias discales, síndrome de la cola .de caba
llo). Según la localización del trastorno funcio La tomografía computarizada (TC) permite
nal motor y sensitivo puede comprobarse a qué la representación de cortes sucesivos para la
;dtura se encuentra lesionada la médula espinal, evaluación de trastornos expansivos, destructi
, Fig.s P i.:uúl es la raíz nerviosa o el nervio periférico vos y .de otro tipo, de huesos y partes blandas.
que está afectado. Se comprobará el estado Se trata de un método no invasivo, pero que,
funcional del sistema nervioso: sensibilidad, debido a la elevada carga local de radiaciones,
a/hacia ;;101ricidad y reflejos (véase Cap. 13). sólo debe utilizarse para resolver una cuestión
.\demás de la exploración neurológica clínica, diagnóstica precisa. El empleo de la tomografía
a menudo es necesario la exploración instru- • computarizada se expondrá cuando se hable ele
cada enfermedad.
ig.8 mental, como el electromiograma, la determi
hacla el nación de la conducción nerviosa y representa La resonancia magnética (RM) o tomografía
ción gráfica de las distintas estructuras nuclear (TN) tiene una capacidad diagnóstica
mediante mielografía (radiografía del conducto similar a la de la TC. Como en ella se miden
medular con ayuda de medios de contraste, TC las propiedades magnéticas de un dipolo (molé
v RM), para poder determinar el lugar del tras- cula de agua) activado magnéticamente, no se
1<>rno neurológico o diagnosticar la enfermedad aplica ninguna radiación al organismo. A dife-.
neurológica de que se trate. rencia de la TC, con la RM se representan
mejor las partes blandas. Al estudiar cada cua
dro patológico, se expondrá la indicación ele la
RM para su diagnóstico.
1.2 Exp.loración con En la gammagrafía ósea se inyectan sustan
aparatos cias radiactivas en la sangre del paciente que se
acumulan en determinados tejidos y pueden ser
Las exploraciones con aparatos sirven sobre medidas desde el exterior. De esa forma pue
todo para diagnosticar alteraciones morfopato den demostrarse aumentos del metabolismo
lógicas que dan lugar a trastornos funcionales óseo en las inflamaciones, en ta curación de las
del aparato locomotor. En las alteraciones prin fracturas y en la osteólisis secundaria a tumo
cipalmente funcionales, los métodos instrumen res o metástasis óseos. Este método explorato
tales pasan a un segundo plano. rio informa sobre la presencia de alteraciones
Las exploraciones con aparatos corresponden de la renovación ósea, pero no de su causa. La
sobre todo a radiografías, con o sin medio de gammagrafía sirve como método exploratorio
contraste, que dan información sobre alteracio en las alteraciones inflamatorias o tumorales.
nes. óseas. Los medios de cqntraste permiten La ecografía sirve en ortopedia, sobre todo.
representar articulaciones y espacios huecos. Su para la representación de las partes blandas arti
empleo será estudiado para cada estructura en culares y de los tendones, así como de los mús
particular. culos. Una importancia extraordinaria c01Tes
La tomografía permite un diagnóstico tridi ponde a la ecografía en la exploración del recién
mensional de una estructura patológica. Con la nacido para el diagnóstico precoz de tas displa
técnica radiológica normal, el cuerpo aparece sias de la cadera.s
2 Fundamentos del 'diagnóstico y
terapia manual médica
2. i. Origen del dolor una alteración de In penncabilidad capilar en el

sistema vascular. Como consecuencia de ello
¡:¡ . :,\1hH· se produce en el aparato locomotor se producen cambios del estado de repleción
vascular en las siguientes estructuras~
!,'.,.. ,.,.tiinulación. de determ. inados receptores.
~
¡:, 1," cstimulaciones, sean del tipo que sean, • Piel

¡in)\'!Jcan .una. irritació~ tisular."que-pr~duc.en la • Tejido subcutáneo
;ictivación de los noc1ceptores (termmac10nes • Fascia
nerviosas libres). Como el umbral del dolor es • Musculatura
n1'is alto que el de irritación de los nocicepto • Periostio
rl's. tan sólo la acumulación espacial y tempo • Articulación
r:tl de aquéllos acaba por provocar la sintoma • Órganos internos
i~i!Dgía dolorosa.
Una mayor tensión (barrera) en dichas estruc
011·.,_:rl'.ntes sensores, como nociceptores, pro turas causa dolor y, viceversa, la relajación se
I" i<lL'Cptores (sensores de la sensibilidad pro acompaña de un alivio de éste.
funda), mecanoceptores (sensores del contacto•
mecánico) o termoceptores (sensores del calor),
envían sus estímulos aferentes a las astas pos
teriores de la médula espinal. Allí actúan 2.2 Palpación
impulsos supresores del patrón de excitación.
Los estímulos pueden proceder de la muscula Con la palpación y la comprobación de la fun
lll ra, las articulaciones, los ligamentos, las fas-
ción bajo criterios de Terapia manual del
c i:is. el tejido subcutáneo, la piel y los órganos mioesqueleto, se evalúan piel, tejido subcutá
internos. Esos estímulos son transmitidos a neo, fascias, músculos, periostio, ligamentos y
. 1.:01llínuación a las siguientes estructuras: articulaciones.
> Cerebro (a través del fascículo espinotalámi
co) La palpación da información sobre las altera
. > Asta anterior (motora) de la médula espinal ciones tisulares que surgen como consecuencia
> Asta lateral (región de los núcleos simpáti de trastornos funcionales y estados dolorosos.
cos). Se realiza mediante comprobación de la ten
sión, la consistencia, Ja resistencia y la hume
De todo ello resulta un cuadro doloroso o
dad. Se procede, desde Ja superficie, en este
lesiona! con
orden: piel, tejido subcutáneo, fascias, muscu
• Proyección a una parte determinada del latura, periostio (palpación por capas).
cuerpo
La palpación se realiza con movimiento de los
• Respuesta motora
dedos, pudiendo aumentarse la presión de
• Respuesta vegetativa.
éstos y deslizarse sobre las estructuras, cons
La respuesta motora y vegetativa (impulso efe tatando el grado de deslizamiento y de adhe
rente) provoca un aumento segmentarlo del rencia de éstas. En especial, la palpación de
tono (aumento de la tensión) de-la musculatura, puntos gatillo permite, mediante la provoca
Yen caso de una acción prolongada puede lle ción del dolor, una estrecha interacción con el
gar a una lesión de las estructuras (miotendino paciente.
patía). Pero también puede alcanzar otros órga
nos. Más del 90% de los síndromes dolorosos se
deben a una alteración funcional del aparato
Los impulsos eferentes procedentes de las locomotor, y pueden ser evaluados mediante
regiones de los núcleos simpáticos provocan técnicas de exploración manual mioesquelética.
8 2 Fundamentos del diagnóstico y terapia manual médica
BA BF BP N NP BF BA pueden comprobarse en todas las estructuras

"'fü r\
TS '· palpables cuando se deben a alteraciones funcio- ·
-¡'
·fil~~
a:
BF
t BP BF
~
nales (véase más adelante). En las articulaciones

se habla también de un bloqueo (Fig. 2.1 ).
La terapia de una barrera patológica consiste
Figura 2.1 Fenómeno de barrera.
en eliminar la tensión tisular que corresponde a
BA = Barrera anatómica; BF =Barrera fisiológica;
ese fenómeno. El principio básico de este
BP = Barrera patológica; N = Punto neutro, NP =
método terapéutico consiste en aguantar en la
Punto neutro en la barrera patológica. Línea infe
barrera con el dedo o mediante el movimiento.
rior: Aumento de la resistencia al alcanzar la
Tras un período de latencia de unos segundos
barrera (según Lewit, comunicación personal),
se produce el fenómeno de relajación. En todas

las estructuras en las que participan tejidos
contráctiles (músculos, fascias, articulaciones)
2.3. Barreras . al fenómeno de la barrera, hay que realizar una
tensión isométrica antes de la liberación (rela
El fenómeno de la barrera fue descrito en pri• jación), de forma que esta técnica corresponde
mer lugar en las articulaciones, pero también a la llamada relajación postisométrica (RPI).
puede encontrarse en las estructuras de tejido
conjuntivo elásticas y desplazables, con la
importancia clínica que ello supone.
Las articulaciones presentan barreras anatómi 2.4 Juego articular
cas (límites óseos) que los movimientos fisio
Cuando una articulación se pone en funciona
lógicos no alcanzan nunca, debido a la existen
miento, el movimiento de los distintos compo
cia de barreras fisiológicas. Entre estas barreras
nentes de la misma puede ser de rotación, de
no se presenta ninguna resistencia al movi
deslizamiento, o ambos. En la mayoría de las
miento. Cuando se alcanza la barrera fisiológi
articulaciones domina el mecanismo de desli
ca al final de un movimiento, comienza a
zamiento (Fig. 2.2).
aumentar la resistencia, de manera que la arti
culación queda protegida antes de que se llegue La mayoría de las articulaciones tienen un
al tope óseo (Fig. 2.1). La barrera fisiológica se componente cóncavo y otro convexo. Si no
ejerce a través del aumento de la tensión mus hubiera un deslizamiento entre ambos se pro
cular y de las partes blandas al llegar al límite duciría una compresión (Fig. 2.3). Por lo tanto,
del movimiento. el movimiento articular sólo es posible si
El aumento de Ja resistencia a un movimiento puede acompañarse de un movimiento de des
puede reconocerse mediante la: palpación. lizamiento de los componentes entre sí. Este
Cuanto-más.fina.y mejor sea. ésta;. tanto antes: 111ecanismo se. conoce como juego articular
se. reconocerá aquélla. Al alcanzar Ja barrera se (joint play). En algunas articulaciones, la trac
percibe Ja llamada sensación de límite. ción de Jos dos componentes puede correspon
• der al juego articular.
Las barreras patológicas se encuentran dentro
del margen de movimiento de la barrera fisioló Este juego articular puede ser comprobado en
gica, y modifican la sensación de límite. Las todas las articulaciones. El movimiento realiza
barreras patológicas se acompañan de un do en las pruebas no se corresponde con el
aumento de la tensión tisular. Estas barreras fisiológico.
Figur¡¡ 2.2 Mecánica articu

lar. Movimiento de rotación y
de deslizamiento de los com
Mecanismo de rotación Mecanismo de deslizamiento ponentes articulares.
2.4 Juego articular 9
:1s :; i .-¡1ueve e!- .co1n1)onente convexo o el eón en la ::<Jt;r-ículación, cstará'-·li'rnítaclo el mecanis~.

O ~- .. ,\ 1Je la articulación en una dirección, la 1110 de -deslizamiento (juego· articular) en el
es "
$
1
~:ipcrficie articular convexa se desliza en direc extrcn10 del 1novi1niento en la dirección corres
\.·ión contraria a la del 1novimiento de la articu pondiente a la continuación del mismo (blo
!aL-ión. queo, barrera, Fig. 2.5).
-;te
:: a
Si se 1nueve una superficie articular cóncava La comprobación del juego articular se realiza
)te "l1brc otro convexa, la superficie cóncava causa siempre en el plano tangencial que resulta de la
.,,, 1¡irc- la convexa un movimiento de deslizn posición inicial de los componentes. Si se
la ·~
to. n\:~,~:to en la dirección del movimiento de la aumenta el juego at1ícular en ese plano (medían
'.OS ,;,;;c·uhtción (Fig. 2.4).
las
Sí d movimiento deuncoO\ponente de la arti c
os
culación con respecto al otro está limitado
;s) patológicamente, y sí el obstáculo se encuentra
na
la-
de
'[),
1a
10
de
las
Ji- Figura 2.3 a, b
a Mecanismo de rotación del movimiento articu
lar con compresión en X Figura 2.5 La superficie articular cóncava se
b Mecanismo de deslizamiento sin compresión mueve fisiológicamente desde la posición a hasta
un la b. En la limitación articular del movimiento en la
articular.
no posición c existe una barrera en dirección de b. La
·o exploración Guego articular) y el tratamiento se rea
to, liza en la posición c en dirección de la flecha doble
SÍ en el plano tangencial (plano de tratamiento).
's
.; te
lar
lC
•n
en
:a
el
Figura 2.6 En el tratamiento y en la exploración

u Figura 2.4 Movimiento y comportamiento del es preciso conservar el plano de tratamiento de la
y deslizamiento de un componente articular cónca articulación (a). Si no se consigue el tratamiento
n vo sobre otro convexo. Línea de puntos: plano en ese plano, la articulación se ve sometida a
tangencial de la superficie articular cóncava. compresión (b).
1O 2 Fundamentos del diagnóstico y terapia manual médica
te eliminación de la barrera, movilización) se Cuadro 2.1 Inspección y palpación de la piel E

denomina plano de tratamiento. En la articula h
ción alterada, éste es siempre el plano tangencial •Color d
de los componentes de la articulación en la posi • Irrigación sanguínea n
ción terminal en cada caso al final de la ampli • Sudación d
tud de movimiento en el que éste se encuentra . • Signos vegetativos
alterado. Este plano tangencial está en el com • Dermatoma
ponente cóncavo y es variable con relación al •·Zona dérmica hiperálgica
convexo.
Si el tratamiento de la barrera no se realiza en
el plano de. tratamiento, se producirá una com Cuadro 2.2 Zonas de Head E
presión articular (Fig. 2.6).
s
El juego articular puede estar limitado· (por •. Coraz{m; pericardio CB'TB d
presencia de una barrera) o aumentado, cuando • Pulmón, pleura
T3-T1Q p
existe una inestabilidad. articular o una hiper" ••• ,Estórn~g?
T5-T9. 2
movilidad local o constitucional. •Duod~no,· TEFfjO·.• a
La exploración de la articulación se realiza bajo
• Páncreas · iil'r?.·· n
una mínima tracción. De esta manera se evita la
• Hígado, \fesíCula.biliar TS-TtCl v
•Bazo .. T7-T10 ]1
compresión de la articulación durante la misma.
. • Ciego; apéndice T9-T1.1 e
Si la tracción es excesiva, se tensan los ligamen • Riñ6n . T9-L2 (:
tos y no es posible explorar el juego articular.
2.5 Exploración de la piel ción con los órganos internos del mismo lado
(Cuadro 2.2).
Las técnicas de exploración general de la piel y
el tejido subcutáneo tienen en cuenta el color, Las ZDH muestran menor elasticidad y mayor
el grado de inigación o vascularización, la apa sudación. El diagnóstico se realiza mediante
rición de sudor y de signos vegetativos, como frotamiento transversal de la piel: la zona se
el dermografismo (aumento del enrojecimiento reconoce por la diferencia de humedad. Se
de la piel tras su frote con un objeto duro), y el comprueba su elasticidad, que está disminuida
síndrome doloroso (Cuadro 2.1). Estas áreas (barrera); para ello, se distiende la ZDH hasta la
dolorosas púederr corresponder a dermatomas • barrera y después se suelta (Fig. 2.7). A conti
(se trata de las áreas sensibles a segmentos·de · nuación se compara con el otro lado del cuerpo;
raíces nerviosas; comp. dolores radiculares,
pág. 132), o a nervios individuales.
Además de los dolores radiculares y los que
pueden ser adscritos a la zona de inervación de
un nervio en particular, hay manifestaciones
dolorosas en la piel que no se corresponden
con ninguna de las mencionadas. Se trata en
esos casos de zonas dérmicas hiperalgésicas
(ZDH) o zonas de Head.
Las zonas dérmicas hiperálgicas (ZDH) son
áreas dérmicas segmentarias con alteración del
estado de retención de fluidos debido a trastor
nos de la musculatura, del segmento móvil o de
órganos internos. En este último caso se las Figura 2.7. Comprobación de la ZDH mediante
conoce como zonas de Head: el método del rebote. Los dedos van hasta la
barrera. Al soltarlos se prueba la elasticidad de la
Las zonas de Head son fenómenos dolorosos . piel. En el tratamiento se espera en la barrera
referidos ·que presentan una distribución estric hasta.que cede la resistencia. A continuapión los
tamente segmentaria. Además, existe una rela- dedos siguen la dirección de .la flecha.
2.6 Exploración del te¡ido subcutáneo 11
-------·
., ,1 , _.inicnto se rcali1a tens<Jndo la piel !lasta ·ran1B:f@j/-, es posible rccÓ'A·ócer las alteraciones
!·.i _ ~n LJLIC con1lcnza la barrera y esperan
• ·• de! tejido subcután<~o en una zona hiperalgésica
!\ ,,11 1•·1
i. , .\l cabo de unos segundos se produce la mediante el frote diagnóstico del tejido conjunti
le" ·ación
'.¡- ' de 1nanera '
espontanea ((1esaparicion
' " vo o el plegamiento dérmico de Kibler (Fig.
p.; ,!) , '
~k· 1·a tensión derm1ca). 2.9). En el primer caso, los dedos deslizan un
pequeño pliegue dérmico de abajo hacia arriba.
El plegamiento de Kibler consiste en hacer un
pliegue dérmico en la espalda, que se hace rodar
2.6 Exploración del tejido de abajo hacia arriba. Esta última exploración
subcutáneo resulta dolorosa, al contrario de lo que sucede
con el diagnóstico miofascial de la ZDH. Su
FI dia~nóstico de las alteraciones del ·tejido valor está limitado en los pacientes adiposos,
,;i1icutJneo y de las _cicatrices se realiza hacien debido al espesor del tejido subcutáneo,.)'. tam
do. un pliegue y comprobando. el nivel de des bién en pacientes que haii adelgazado mucho.
plazamiento y la presencia de bao-eras (Fig. En ellos está alterado el tejido subcutáneo, de
' x Cuadro 2.3). Para ello se tensa la zona forma que no es posible demostrar el engrosa
;¡-~~tada a ambos lados con un dedo de cada miento segmentario mediante el pliegue de
mano hasta que se siente la presencia de la Kiblef
barrera, y se comprueba la elasticidad soltando
"'' dedos. Es importante no aplastar el tejido El tratamiento consiste eq l,a normalización de
crnrc los dedos. A continuación se compara la barrera. Se llevan los dedos hasta ésta y se
cun Ja zona simétrica. aguanta hasta que se produce el fenómeno de la
• relajación. Esto puede durar unos segundos. Si
En las ZDH también está alterado el tejido sub no se produce dicho fenómeno, es que el explo
cutáneo. El pliegue es más grueso y la resisten rador fue demasiado impaciente o que la presión
do cia.mayor. Cuando no es posible hacer un plie de los dedos era excesiva y se ha sobrepasado la
gue, se reúnen las partes blandas con los dedos ban·era. Según ceden las partes blandas, los
y se comprueba la ban-era y la elasticidad de la dedos siguen el movimiento sin que aumente la
or zona.
1te
se
Se
da
la
ti fü.
~
'º·
1 Figura 2.8 Pliegue del tejido subcutáneo.

Atención: no aplastar la piel entre los dedos.
Cuadro 2.3 Palpación del tejido subcutáneo
1te • Exploración de_la_zona dérmica hiperalgési

la ca (ZDH)
la
·ra • Frotamiento subconjuniil/o diagnosti,co
)S • Pliegue de Kibler Figura 2.9 a, b a Frotamiento subcutáneo diag
nóstico. b Pliegue dérmico de Kibler.
12 2 Fundamentos del diagnóstico y terapia manual médica
Por su parte, los trastornos y los bloqueos mus

culares dan lugar a cuadros clínicos que se
acompañan, cuando se hacen crónicos, de una
alteración de la capacidad de deslizamiento de
la fascia. Son frecuentes estos trastornos en la
espalda, en el cuello y en las extremidades
superiores, así como en la fascia del músculo
pectoral y en la nuca y las sienes. Tras fractu
ras, largos períodos de escayolado y distrofias,
se observan adherencias masivas de las fascias.
··· Pa¡-a el diagnóstico se deslizan fas estructuras
e\;';' .1,:subcutáileas profundas sobre el periostio, En la
Figura 2.10 Movilización del. tejido subcutáneo• · espalda esto se hace mediante .desplazamiento
mediante .tratamiento de: la barrera. Al llegar al· . de e la fascia hacia arriba, en dirección al hom
extremo delmovimiento·se. cambia la direcé:ión· " bro; o hacia abajo, en dirección a las nalgas,
del mismo (flechas). También aquí se prueba la elasticidad al llegar
a la barrera, y se comprueba la capacidad de
deslizamiento con eHado contrru-io. En el cue
presión. Al final del. movimiento se cambia. la llo, el hombro y las extremidades se mueven
dirección del mismo (Fig. 2.10). A continuación las partes blandas en forma espiral alrededor
se hace lo mismo en la dirección contraria. En del eje longitudinal de la extremidad.
casos resistentes al tratamiento o en presencia de.
cicatrices que llegan hasta la musculatura, -;;e El tratamiento se realiza mediante RPI, ya
emplea la técnica de relajaciónpostisométrica: que en la fascia penetran fibras musculares
Se pide al paciente que mire hacia arriba, aspire contráctiles.
profundamente y mantenga la respiración duran
te unos l O segundos. A continuación se le pide
que mire hacia abajo, espire y se relaje. Después 2.8 Exploración de
debe dejar de respirar o hacerlo muy superficial
mente. El fenómeno de relajación se presenta a la musculatura
los pocos segundos de 1a espiración.
La exploración de Ja musculatura ha sido ya
tratada parcialmente en el Cap. l. La explora
ción. fisioterapéutica se ocupa. sobre todo del
2.7 Exploració.n:de<. diagnóstico de desequilibrios musculares, que
lasfascias se. manifiestan en forma de flacidez y contrac
turas musculares. A menudo, las cadenas muse
Las fascías rodean· eb músculo y forman una culares contracturadas se acompañan regular
capa de deslizamiento frente a los tejidos que • mente de trastornos articulares.
lo rodean (hueso). Por otra parte, la fascia no En la musculatura contraída se reconoce un
está separada por completo del músculo, sino aumento del tono (espasmo) de las fibras mus
que éste tiene algunas fibras que penetran en culares, que se acompaña de la aparición de
aquélla. De esta forma se produce entre la mus puntos gatillo (PG).
culatura y las fascias una relación estructural y
funcional. La movilización de las fascias debe Los puntos gatillo (PG) son puntos dolorosos
realizarse mediante relajación postisométrica, conformados por una madeja de haces muscu
debido a los componentes contráctiles de las lares contraídos, Jo que provoca dolores que
fibras musculares. irradian en áreas definidas (puntos dolorosos
referidos). Para su diagnóstico se coge la mus
Los trastornos de lá capacidad de deslizamien culatura con los dedos en forma de pinza y se
to provocan alteraciones de la musculatura. Las los desplaza por ella. La excitación del PG, que
consecuencias de ello son: es doloroso, produce una contracción. Los PO
• Trastornos de la movilidad a.rticular. se encuentran a menudo en el lugar donde los
• Contracturas musculares recidivantes. nervios atraviesan el tejido muscular. En algu
• Bloqueos articulares. nos músculos (p. ej. en los extensores de Ja
2.11 Exploración de las articulaciones 13
¡nano) es posible encontrar haces musculares to\r{'1as barreras med.iái1te 1novilización puede
contracturados con PG en músculos debilita hacer desaparecer el síndrome doloroso.
dos. Los trastornos radiculares llevan a alteraciones
El tejido contráctil se vuelve hiperactivo en la de la sensibilidad o a dolor en el periostio, con
contractura. El tratamiento consiste por ello una disposición segmentaria semejante a la de
en su relajación, que se realiza de forma posti los dermatomas. Estas posibilidades diagnósti
sométrica. De esta forma se interrumpen los cas pueden ser útiles en la exploración de lesio
espasmos musculares, se eliminan los puntos nes radiculares.
gatillo y desaparece. el dolor referido a las
zonas de inserción muscular. Los PG superfi
. ciales pueden ser eliminados mediantela técni
ca de la presión mantenida (véase pág. 172). 2.1 O Exploración de
Otros tipos de terapia consisten en las infiltra los ligamentos
ciones con un· anestésico local o las corrientes
eléctricas. En la columna vertebral, sobre todo en la zona
El acortamiento muscular consiste en la reduc de transición lumbosacra y en la región de la
ción de tamaño de las fibras de tejido conjunti p~Jy.is, pueden aparecer puntos dolorosos pal
vo. También puede ser corregido mediante RPL pabfes en los ligamentos. Se acompañan de una
Se distingue entre estiramiento en longitud y en mayor tensión de los tejidos. La causa puede
anchura. Si ambos métodos son posibles, debe estar en un bloqueo articular, una disfunción
preferirse el estiramiento en anchura, ya que el. muscular o una sobrecarga estática (hipermovi
otro, que a menudo resulta molesto, lleva apare lidad, inestabilidad). Es posible hacer una rela
jado mediante un reflejo de estiramiento, una jación postisométrica. En este sentido hay que
contractura reactiva del músculo. tener en cuenta que muchos ligamentos contie
nen miofibrillas y que deben ser tratados como
las contracturas.
2.9 Exploración del
periostio
2.11 Exploración de
En el periostio pueden aparecer también, al las articulaciones
igual que .en la piel, puntos dolorosos, que a
,..;..; ;jt,·/·:··:··
menudo se acompañan de una menor capaci La:.exploración de las articulaciones representa :• ,,.,
dad de desplazamiento (barrera). Esos puntos una pai1e fundamental de la Terapia Manual .,,,~i.<: .::
periósticos que aparecen en la zona de inser clásica, y se aplica a los trastornos funcionales.),¡i§.. J .
ción .de los músculos con contracturas y en de las mismas. Además de los principios genec:>::/:··i· ·
determinadas reacciones musculares en cade rales de la exploración articulai· (Cap. 1), le " ·
na, tienen una localización regular (véase pág. corresponde un primer plano al juego articular.
172 y ss.) También en el periostio el tratamien Cada articulación será tratada por separado.
~.
e
Íi
~ 3 Traumatología general
1 3.1 Choque. Cuadro 3.2 Formas de choque: etiología y pato

génesis
3.1.1 Principios básicos • .Choque hipovolémico (por perdida de .sangre
o de .líquidos cprporale~): redugción a~uqadel •
1 El choque aparece cuando se produce brusca
mente una desproporción aguda.entre. el volumen
sanguíneo presente y la capacidad total del siste
volumen~i>nguJ~ep
•. ·C~oqu¡¡.i:a;ip10,¡¡é~ico/·.······.····.• .... ·.·••·Íi>CCÍ~
{iflfulr!°:\'.c;iírd .~[ílbO- .· .
· • •••••...·.·.\·····
1.ia·.. P411Jloniír, . ¡;¡rril!J)i~$):ireducbi<)D.•··r¡¡pentina·
ma vascular, en la que ésta es mucho mayor que del volumen'minüto carclíacc. . ... .
aquél. La capacidad total corresponde ante todo
1 a la suma del volumen capilar en los órganos,

cuya irrigación está regulada por la modificación
del diámetro de las arteriolas correspondientes.
• (;hoqlle séptico ·(invasión bacteriana ·del
.9rganisrno).:yasodilat¡¡ción masiva y tri>storno
cj¡¡;laíniprocirculación por l()Xirni.s libr€J~ (sus,
tapcia~ •. yeneinosas)·,dtorigep ti~ctei¡i~~?•·
La presión arterial desciende tras el paso de la .~····c;~o<luei á~a111áe11po,J~eai19~•ai$r~ic;agr!i!v~):
sangre por las arteriolas a 3.33 - 4.47 kPa (26 ··'ª··bis!<l[1]ip¡¡:y1¡¡.. ~eigtg9¡~~.céiY~s~€Jljp~ra~·
35 mm Hg) al comienzo de la circulación capi- • tras•.uni>..reacc1.on. d€J.··an¡1gen9-¡¡n:1.~u¡¡rpo,
lar. Esta presión es superior a la presión coloi causárivásodilataé:ión,••ait¡¡raciiín deía IJ)ii:ro
circulaci.ón y pérdida deJíquidos.er\l¡¡szonas
dosmótica de la sangre debida a la presencia en
és.ta de corpúsculos sanguíneos y proteínas. De capil~f~s•·.•···•·.•.···. • i rr• , ,...!?\~'.,
·!Choc¡ue··•nelJ~ógeno(¡¡lteradón••9en\ral de
esta forma pueden filtrarse y salir de los vasos
· li> regulación ,de 1.a pirc~l'lció.nfe~,li>s,lesio
líquidos y partículas disueltas para las que es nes .del•c~ntrfi;fegulai;ior circ~latqrio· ••;·· ·
permeable la pared capilar. Las partículas
disueltas son aminoácidos, hidratos de carbono
y electrólitos, así como C02 y 0 2 • nar más que una menor cantidad de sangre
En el extremo venoso de los capilares la presión (reducción del volumen minuto). Debido a ello
sanguínea cae a cerca de 0.67kPa (5 mm Hg) y, desciende la presión arterial. El sistema vascular
por lo tanto, es inferior a la presión coloidosmó reacciqna aumentando la frecuencia cardíaca y
tica. Por ello, .el líquido del espacio extravascular estrechando las arteriolas (tono simpático). Al
puede volver al interior de los capilares. La con reducirse la presión capilar se altera la microcir
dición para un intercambio funcional de sustan culación en esos capilares de forma que disminu
cias en la pared capilar es una presión coloidos ye la filtración de líquido fuera de ellos, al tiem
mótica intacta, una presión sanguínea sistémica po que, debido a la conservación de la presión
suficiente y una pared capilar intacta con los atri coloidosmótica, vuelve líquido· de los tejidos al
butos de una membrana semipermeable. interior de los vasos. De esta forma se compensa
un choque incipiente (Fig. 3.1) ..
Cuando se descompensa el choque se produce
3.1.2 Choque hipovolémico un aumento de la viscosidad (espesamiento) de
la sangre, como consecuencia de la estenosis
En el terreno de la traumatología y la ortope continua de las arteriolas. Finalmente, se pro
dia, ésta es la causa más frecuente de choque, y duce una detención de la irrigación.capilar con
por lo general se debe a una pérdida masiva de lo que los glóbulos rojos se agregan por apila
sangre. En el Cuadro 3.1 se exponen otras for miento (fenómeno de sludge').
mas de choque.
1
El efecto sludge consiste en la adhesión plaquetaria
Fisiopatología acompañada de adhesión de leucocitos y eritrocitos que
obstruyen la circulación capilar y linfática originando una
En la hipovo!emia disminuye el retomo venoso extravasación plasmática e incrementando Ja hiperviscosi"
al corazón, por lo que éste no puede proporcio- dad y la hemoconcentración (N. de R.).
15
i6 3 Traumatología general
Esta situación, inicialmente reversible, se man

tiene si no se recupera la irrigación capilar, lo
que hace que se coagule la. sangre en los capi
lares (coagulación intravascular, CID). La con
secuencia es una falta de aporte de oxígeno a
los tejidos con insuficiente oxidación de la glu
¡ Corriente venosa de retorno cosa para la obtención de energía. Los hidratos
de carbono se metabolizan exclusivamente por
¡ Volumen tinuto cardíaco vía anaerobia a ácido láctico. El lactato y otras
proteínas procedentes de las células lesionadas
(histamina, cininas) provocan la parálisis de las
arteriolas. De esta forma queda el volumen
sanguíneo estancado en los vasos, sobre todo
Vasocontricción porque los capilares se trombosan aún más.
t
¡ Presión capilar Conservación de
Bajo la acción de lactatos, histaminas y cininas,
la pared capilar se vuelve permeable a proteínas
¡ Filtración capilar
la presión coloidosmótica: y células, de forma que aparece un edema entre
manlnida los capilares y las células (edema intersticial).
Esto provoca lesiones en el corazón, el pulmón

y los riñones, y recibe: el nombre de síndrome de
Conservación de fallo multiorgánico (ARDS)2 (Fig. 3.2).
la reabsorción capilar
1 Corriente venosa de retorno 2 Las siglas ARDS corresponde a la expresión inglesa

Acute respiratory distress syndrom (N. de R.).
Figura 3.1 Fisiopatología del
~"'C'N'~~· ~~'~'oo
choque compensado.
..>\l·;..
'.-., ___
:,~~;~1¡~;·;:. . r
tPermeabilidad
Edema rico evr~t~í;a; •
Tras.t~r,nos.de :. : .·
· •. ~~.....';;7ff!>"º
Acidosis láctica
Figura 3.2 Fisiopatología'del

+
Fallo multiorgánico /AROS)
choque descompensado.
3.2 Heridas y su curación 17
Tratamiento Cuad'ril'a.2 Curación de las heridas

El tratamiento del choque hipovolémico perte 1. Tipo de curación
nece al campo de la Medicina Intensiva y la • Por primera intención
Anestesia. La medida más importante consiste Cicatriz lineal
en el mantenimiento de la circulación mediante • .Por segunda intención
reemplazamiento del volumen perdido, el apor Por defecto de cierre
te suficiente de oxígeno al organismo y la com

pensación de la acidificación de la sangre por 2. Fases de la curación
el lactato. • Fase exudativa
Duración: de 1 a 5 días
.¡=()r(ll¡ibión.de tejido de. granulación
3.2 Heridas y su curación·· ··•. • Fas~ deproliféración
:Duración: hasta•15 días
3.2~1 Tipos de heridas · Fofml;\CÍón de libras colágenas
Contracción de la herida
Se distingue entre heridas ocasionales, a las ·.. ·... Epitelizáción de la herida
que pertenecen las lesiones traumáticas, y heri :•.• •i<!fas~d.e.reparación
das quirúrgicas, que se practican con un fin •. ~. gorr:e2ción de la.cicatriz en la dirección

determinado. En las heridas abiertas hay una ·· 9~ la.carga funcional
interrupción en la continuidad de la piel y se
produce una relación con el exterior, mientras
que en las cerradas la piel está intacta. Se dis-·
tingue entre heridas excavadas, heridas cortan traque cubre todo el defecto tisular. Esta costra
tes, por estallido, aplastamiento, abrasión, dis está formada por fibrina, eritrocitos,-leucocitos
paro, punzantes y por mordisco. Otros tipos de y trombocitos. De las células destruidas se libe
heridas son las quemaduras, congelaciones, por ran sustancias que provocan una reacción infla
cauterización y por radiaciones. matoria del tejido: dolor, enrojecimiento,
aumento de la temperatura e hinchazón (dolor,
rubor, calor y tumor). Los macrófagos de la
3.2.2 Curación de las heridas sangre limpian la herida de los restos celulares.
(Cuadro 3.2) De los bordes de la herida penetran fibroblastos
que producen las sustancias formadoras de
Se distingue entre curación .por primera y por fibras. colágenas. Los elementos celulares pre
segunda intención. sentes, como fibroblastos, macrófagos, eritroci
tos y leucocitos, y los capilares neoformados
En la curación por primera intención los bor
representan el llamado tejido de granulación
des de la herida están perfectamente ajustados
(véase Fig. 4.15a). La fase exudativa dura unos
entre sí. La herida cura con mínima formación
5 días.
de tejido conjuntivo. El tiempo de curación es
corto y la cicatriz final tiene forma lineal. La fase de proliferación dura de 5 a 15 días.
Los fibroblastos forman fibras colágenas que
La curación por segunda intención se produ
rápidamente elevan la resistencia mecánica de
ce cuando hay que colmatar un defecto tisular
Ja herida. Tras la retracción de las fibras de
más amplio. Se forma una costra bajo Ja cual se
colágeno, la herida se contrae. Las grandes
desarrolla un tejido de granulación. El defecto
curan en una gran parte gracias a esa contrac
deja tras su curación una cicatriz de tejido con
ción. El defecto cutáneo queda recubierto por
juntivo que se recubre de epitelio a partir de
células epiteliales que emigran desde los ane
sus bordes. La curación por segunda intención
jos de la piel que han sobrevivido (pelos, glán
dura más tiempo y deja una amplia cicatriz.
dulas) o a partir de los bordes de la herida (epi
telización).
Fases de la curación de la herida
En la fase de reparación las fibras de coláge
Se distinguen tres fases: exudativa, de prolife no se retraen aún más y se reconstruyen en la
ración y de reparación. Las tres fases se solapan dirección de Ja tensión mecánica. El tejido
entre sí. En la fase exudativa se forma una cos cicatricial, muy rico en vasos, es sustituido por
i8 3 Traumatología general
una cicatriz fibrosa. La fase de reparac10n lesionados y mal irrigados, en los que prolife
comienza el día 12 y puede durar semanas o ran los gérmenes (limpieza quirúrgica de Frie
incluso años. drich, Fig. 3.3). Una herida puede suturarse
siempre que tenga menos de 8 horas. Las heri
das más antiguas o con riesgo de infección
3.2.3 Tratamiento de (véase más adelante) no se suturan para obte
las heridas ner una curación por primera intención, sino
que se preparan para conseguir una por segun
El tratamiento de las heridas tiene como objeti da intención. En cara y manos no se hace lim
vo evitar las infecciones y obtener una curación pieza quirúrgica de la herida. Las heridas pro
por primera intención. Si se sutura una herida fundas se drenan con un tubo de Redón para
reciente, es preciso eliminar.· previamente.todos evitar la formación de un seroma o un hemato
los cuerpos . extraños y extirpar los tejidos ma, con el peligro que suponen para su cura"
ción (Fig. 3.4).
Para evitar una infección se inmoviliza la
extremidad afectada con una escayola o una
.' férula, y se la coloca en posición alta, para con
'
seguir que la hinchazón posterior sea .lo más
pequeña posible.
3.2.4 Trastornos de
la curación de la herida
Se entienden como trastornos de la curación de
la herida la aparición de un seroma, un hemato
Figura 3.3 Esquema de la escisión de la herida ma, una necrosis de los bordes de la herida o
según Friedrich. Se elimina el tejido aplastado y

desgarrado. Se suturan los bordes igualados de
una infección local.
la herida.
La curación de una herida depende de una ,,
buena irrigación sanguínea. Y ésta puede verse
impedida por una vascülopatía o por la destruc- l.
ción tisular debida al traumatismo.
ün'. seroma es una "acumulación de líquidos
tisulares (suero, linfa) en los. espacios huecos
de la herida.- La curación se. retrasa porque la
reconstrucción de los tejidos sólo es posible
•tras su reabsorción. Esos líquidos representan

un caldo de cultivo ideal para las bacterias,
sobre todo porque, además, la temperatura cor
poral y la falta de irrigación, así como la pre
sencia de leucocitos y sustancias orgánicas de
desecho en los espacios intermedios de la heri
da, favorecen el crecimiento bacteriano. Los
pequeños seromas se tratan puncionándolos
en condiciones estériles. Los grandes seromas
deben vaciarse durante la revisión de la herida.
Si se sospecha el comienzo de una infección,
debe introducirse un drenaje de lavado y aspi
Figura 3.4 Drenaje de Redón, con múltiples per rado (véase pág. 36).
foraciones en el extremo. Conectado a través de
un empalme a una botella de vacío para la aspira Un hematoma está formado por un coágulo
ción de hematomas y secreciones de la herida. sanguíneo o por sangre no coagulada. Suele
3.3 Quemaduras 19
deberse a una herr1orragia posterior. También 3.3.1 ·Heridas por quemadura

aquí hay un gran riesgo de infección. El trata
miento consiste en la eliminación quirúrgica La gravedad de una quen1adura depende de la
precoz.de los hematomas de cierto tamaño. temperatura y del tiempo que actúe el calor
sobre el cuerpo. Se distinguen 4 grados:
La necrosis de los bordes de la herida se
produce en el caso de una falta de irrigación
local. Esto puede deberse a un fuerte trauma-. Quemaduras de primer grado: se produce un
tismo d~ la piel o de los tejidos subcutáµeos enrojecimiento de la pie.] con edema. A nivel
en un a<cidente, por la presión de las piµzas microscópico tisular, aparece una vasoclilata
quirúrgicas durante la operación o por una ción en la zona afectada. La curación suele
s9tura de .la piel sometida a una fuerte tensión. producirse sin complicaciones.
El tratamiento. debe ser conservador en las Quemaduras de segundo grado: aparecen
heridas secas. Sólo cuando hay necrosis vesículas llenas de un líquido rico en proteínas.
húmedas, con riesgo de infección, se trata la Las capas dérmicas superficiales quedan des- .
herida por vía quirúrgica. truidas. Las vesículas curan rápidamente por
La infección de la herida es la complicación migración de células epiteliales a partir de los
más frecuente de la curación. Al prolongarse la anejos dérmicos conservados.
fase inflamatoria se retrasa ésta. Los gérmenes Quemaduras de tercer grado: hay destruc
introducidos en la herida aumentan su virulen ción de toda la piel y en ocasiones de parte de
cia (potencial mórbido) en contacto con el los tejidos subcutáneos. Como las terminacio
organismo. Sólo entonces están en condiciones• nes nerviosas sensitivas están lesionadas, las
de multiplicarse y provocar una inflamación. quemaduras de tercer grado son dolorosas. El
La introducción de un cuerpo extraño (el mate fondo de la herida está bien irrigado y de
rial de sutura) y .la alteración de la irrigación aspecto correoso. Estas heridas curan lenta
(hilos anudados) disminuyen el número de gér mente de forma espontánea, tras la expulsión
menes necesarios para producir una infección. de los tejidos necrosados y forman gruesas
cicatrices.
Los gérmenes que han alcanzado una alta viru
lencia antes de penetrar en la herida, son espe Quemaduras de cuarto grado: se produce
cialmente peligrosos, ya que ·pueden iniciar necrosis o carbonización de estructuras orgáni
rápidamente la infección, antes de que el orga cas profundas. . :1;~::r.:
nismo tenga tiempo de ocuparse de ellos. Se
La ~xt~nsión de las heridas por quemaduras es ·is{]\;~y;
trata de. gérmenes procedentes .de heridas, pus
de abscesos, heces fecales y heridas por mor
dedura~ Corren peligro especialmente. el perso
especialmente importante ·para el tratamiento¡li@.~tbJ·
del síndrome del quemado, ya que de elW.{;qif~;:¡r;
nal sanitario, los carniceros y los que cuidan depende la pérdida de líquidos y proteínas.·.·· ,... ·
animales.
Puede ser útil la regla de los nueve de Wallace,
que es válida para adultos. Según ella, se divi
de la superficie del cuerpo en áreas bien dife
3.3 Quemaduras renciadas, de las que cada una corresponde al
9% de la superficie corporal total (Fig. 3.5).
Las quemaduras pueden dar lugar a heridas
muy extensas, a través de las cuales el organis
mo pierde líquidos, electrólitos y proteínas
Tratamiento
hasta que curan. La lesión tisular por calor pro Junto a la terapia del síndrome del quemado, la
voca además la formación de productos de des finalidad del tratamiento de las quemaduras
trucción celular que son muy venenosos. La consiste en mantener la pérdida de líquido a
consecuencia de esto es el síndrome del que través de la herida lo más pequeña posible y
mado, que se acompaña de un choque hipovo evitar la formación de cicatrices que puedan
lémico complicado por una coagulación intra causar problemas al curar. Todas las quemadu
vascular masiva. La supervivencia de un quema ras están: expuestas a infecciones eri general y
do depende por regla general de la evolución de al tétanos. Por ello es preciso inmunizar frente
este síndrome. a éste en todos los casos.
20 3 Traumatología general
1,.
9o/o
Figura 3.6 La contractura cicatricial tras· una

quemadura de la piel da lugar a una pérdida fun
cional.
tratados con vapor de aluminio, que permiten la

salida de secreciones sin pegarse a la herida.
En el tratamiento cerrado, se venda la herida
con una gasa grasa. Las secreciones pasan al
vendaje a través de la gasa sin que se pegue
éste a la herida.
Los métodos de endurecimiento de la tercera
fase consisten en el pincelado de la herida con
mercurocromo, tanino o nitrato de plata. Esto
provoca una costra firme que impide la pérdida
de líquidos o la entrada de bacterias.
Las quemaduras de tercer grado se tratan
Figura 3.5 Regla de los nueve de Wallace en el mediante la eliminación precoz de las necrosis,
adulto. para retirar los tejidos muertos e infectados, y
conseguir un tejido de granulación sangrante
que puede recubrirse con trasplantes de piel. Si
Las quemaduras de primer grado .curan de la piel normal disponible no basta para toda la
manera espontánea. Las vesículas' de las de superficie de la herida, se cubren en primer
segundo grado tienen que ser abiertas. A conc lugar.las zonas quemadas cercanas a las articu
tinuación debe evitarse lasinfecciones.y vigilar laciones, para evitar la formación de contractu
las pérdidas de líquido. A ello contribuyen el ras cicatriciales (Fig. 3 .6).
tratamiento de la herida en abierto, los métodos •
de endurecimiento de la 3.' fase y los de trata
miento de la herida con apósitos. Fisioterapia de las quemaduras
El tratamiento de la herida en abierto sólo es En la fase inicial del tratamiento, en la Unidad
posible en los centros de quemados. Es preciso de Cuidados Intensivos, es preciso poner al
disponer de un espacio semiestéril con una tem paciente en una posición correcta que impida las
peratura de 33° y una humedad relativa del aire contracturas articulares, siempre que ésto sea
del 70%. Las heridas son tratadas con aplicación posible. Hay que evitar las posturas en flexión.
ligera de una pomada de betaisodona (povidona
Las articulaciones deben ser movilizadas precoz~
yodada) o crema de sulfamilona de efecto anti
mente, tratando de conseguir la movilidad activa.
biótico', y el paciente es colocado sobre paños
si es posible. Otra cuestión importante es la tera
pia respiratoria, ya que en muchos casos se
" Betaisodona® es un compuesto a base ,-.,de povidona
yQdáda, y Ja crema de sulfamilona a que se refiere el observan complicáeiones pulmonares por inhala
aú'tor contiene un antimicrobiano pertenecíente al grupo ción de gases calientes o alteraciones pulmona
de las ;.;ulfonan1idas (N. de R.). res secundarias al síndrome del quemado.
3.4 Infecciones quirúrgicas 21
¡jn la fase tardía, lo principal es impedir las 3.4:1< Supuraciones quirúrgicas

contracturas articulares. Las retracciones cap
scdares o la pérdida de musculatura pueden dar Bajo el nombre de supuración quirúrgica se
lugar a alteraciones funcionales. Las cicatrices entiende una infección de partes blandas con gér
del tejido subcutáneo o los queloides (prolife menes piógenos. Por lo general, se trata de infec
ración del tejido cicatricial) tienden a reducir ciones por estafilococos, estreptococos, E. coli,
su tamaño y, por lo tanto, deben ser adecuada Proteus, Pseudomona aeruginosa o enterococos.
mente estirados. Para evitar los queloides, se Se distinguen las siguientes formas:
emplean vendajes compresivos, que reducen
parcialmente su formación. • Absceso: acumulación encapsulada de pus
en un espacio vacío no natural. Da lugar a
Si .el tratamiento. de los defectos dérmicos con enrojecimiento, hinchazón y aumento de la
baños desinfectantes (de betaisodona o supema temperatura locales, así como a picos febri
turan4) tiene éxito, es posible aprovechar pronto les. La destrucción purulenta de los tejidos
las ventajas fisioterapéuticas de la hidroterapia. provoca una fluctuación de la zona. La tera
pia consiste en la apertura y el drenaje de la
cavidad purulenta.
3.4 Infecciones quirúrgicas • Ernpiema: acumulación de pus en una cavi
dad natural del cuerpo (articulación, vesícula
Se entienden como quirúrgicas las infecciones biliar, espacio pleural). La cavidad será dre
de las heridas o las infecciones generalizadas nada o extirpada, como en el caso de la vesí
secundarias a la existencia de heridas (Cuadro cula biliar.
3.3). Una infección es el resultado de la penetra- • • Flemón: infección difusa de partes blandas
ción y multiplicación de microorganismos en el sin delimitación precisa. Con frecuencia se
cuerpo, acompañada de una reacción inmunoló trata de infecciones por estreptococos. Se
gica local o generalizada. La contaminación es trata con antibióticos.
la colonización de una herida con gérmenes sin • Forúnculo: infección de los folículos pilo
que aparezcan signos de infección. sos y de las glándulas adyacentes. Se presen
Los signos locales de infección son enrojeci ta sobre todo en pacientes inmunodebilitados
miento, hinchazón, aumento de la temperatura (diabéticos). Si se fusionan varios forúnculos
y dolor. La función puede estar también altera
vecinos se habla de ántrax. Éste se localiza
da. Si la infección se extiende al resto del cuer casi siempre en la nuca. El tratamiento es
po. se. producen· síntomas, generales como. fie' quirúrgico. En los forúnculos de la cara
bre; escalofríos, aumento de la velocidad de existe. el peligro de una meningitis a través
sedimentación (VS) y el número de leucocitos ele los enlaces venosos entre la cara y la base
(leucocitosis). del cráneo. Aquí la terapia es conservadora,
con antibióticos y prohibición de masticar y
de hablar. El paciente debe estar tumbado,
Cuadro 3.3 Infecciones quirúrgicas con la cabeza y el tronco elevados.
• Panadizo: inflamación de las zonas de flexión
de los dedos. Según las estructuras afectadas,
se distinguen varias formas (Cuadro 3.4). El
tratamiento es quirúrgico en todos los casos.
Cuadro 3.4 Formas del panadizo y estructuras

afectadas
4 El supematuran es un baño a base de dióxido de carbo

no (N. de R.).
22 3 Traumatología general
Un caso especial es el del panadizo tendinoso. medios anaerobios (con poco oxígeno). Se trata
Si la inflamación alcanza la vaina tendinosa, de heridas con necrosis de tejidos aplastados y
puede extenderse a lo largo de la misma. A tra mal irrigados. También es frecuente la infec
vés de la vaina tendinosa común de los dedos ción mixta con gérmenes aerobios. Especial
largos, pueden verse afectados varios de los mente expuestas están las heridas de guerra y
tendones flexores. Esto causa un dolor pulsátil las lesiones graves de partes blandas (acciden
en los dedos que se mantienen en posición fle tes de moto).
xionada. Todo movimiento de los dedos es
doloroso. El tratamiento consiste en la revisión Sintomatología
quirúrgica precoz de las vainas tendinosas.
Desde el punto de vista de la fisioterapia es Los gérmenes de la gangrena forman y segregan
necesario un tratamiento activo intenso tras la una exotoxina, que penetra en el organismo y .
operación, para evitar la formación de cicatri" tras un período de incubación de horas a 4 días
ces fibróticas dentro de las vainas. tendinosas. como máximo causa una disolución de los teji
Existe el peligro de que la mano quede inválida ; · dos con.formación de gas. En muy poco tiempo
si se produce la fijación de: los tendones flexo se presenta un estado. de choque. En el marco de
res a los tejidos adyacentes. la disolución tisular general se produce una icte
ricia hemolítica por destrucción de eritrocitos.
• Linfangitis: es la infección de los vasos linfá
Localmente se encuentran gases en los tejidos.
ticos a partir de un foco infeccioso. A conti
La piel crepita a la pálpación. En las radiogra
nuación se produce una hinchazón inflamato
fías se reconoce la presencia de gas. Es típico
ria de los ganglios linfáticos (linfoadenitis).
un olor dulzón y putrefacto. La musculatura
El tratamiento consiste en reposo, antibióticos
está oscura y húmeda al principio, pero des
y tratamiento de la enfermedad principal.
pués aparece seca y de color asalmonado, y se
• Erisipela: la erisipela es debida a estreptoto
quiebra al palparla.
cos que penetran en el cuerpo a través de un
defecto dérmico. Con frecuencia se trata de
heridas antiguas (ulcus cruris). Se produce Tratamiento
una inflamación de los vasos linfáticos de la El tratamiento es quirúrgico y consiste en la
piel. Clínicamente, se encuentra una zona de amputación precoz en zona sana, sin sutura de
la piel'bien delimitada, ligeramente enrojeci la herida quirúrgica (para conseguir condicio
da y elevada. En la zona afectada hay una nes aerobias). Como apoyo, se administran
sensación de tensión y fuerte dolor. Los gan antibióticos a grandes dosis. Para mejorar la
glios linfáticos locales. están engrosados: Se saturación de oxígeno, se realiza el tratamiento
produce leucocitosis y fiebre. El tratamien• · en una tienda de oxígeno a presión. El índice de
to consiste en penicilina a grandes dosis. Con mortalidad alcanza el 30%.
frecuencia se producen recidivas y un edema ·
linfático crónico: En las zonas dérmicas .con
frecuentes recidivas, existe mayor riesgo de
aparición de un carcinoma (lesión precance- • 3.4.3 Tétanos
rosa).
Etiología
El tétanos es una grave contaminación infec
ciosa. Es causado por Clostridium tetani, un
3.4.2 Gangrena germen anaerobio formador de esporas y que
segrega una exotoxina, cuya penetración en el
Etiología organismo desencadena la enfermedad. Están
La gangrena es una grave enfermedad infeccio expuestos a él todos los pacientes con heridas
sa de las partes blandas secundaria a heridas. desgarradas y muy sucias. Estos gérmenes se
El agente infeccioso es Clostridium pe1fringes. multiplican especialmente bien en las infeccio
Los clostridios son gérmenes anaerobios for nes mixtas con aerobios, que consumen el oxí
madores, de esporas, o estructuras de supervi geno de la herida.
vencia que se encuentran por todas partes, en la Las toxinas actúan como la estricnina. Blo
tierra y el polvo de las calles. Proliferan en quean los impulsos inhibidores que se dirigen a
3.4 Infecciones quirúrgicas 23
ias células Je !as astas anteriores de la inédula Tratamiento

espinal, de forma que se produce hipcrexcitabi
\idad de la musculatura, con rigidez tónica y El tratamiento en la sección de cuidados inten
au1nento de la tendencia a las convulsiones. sivos consiste en Ja eliminación de los gérme
nes productores de la toxina, por medio de lim
pieza de la herida, la fijación de la toxina que
Sintornatología aún no ha llegado al sistema nervioso, median
Tras un inicio anodino de Ja enfermedad, con te el apmte de inmunoglobulinas, y la profila
apatía y dolores de cabeza y extremidades, se xis de los espasmqs, mediante medicamentos
presentan espasmos musculares que se, extienden relajai:¡tes o sedación general del paciente. Para
progresivamente de an-iba hacia abajo, La afecta la profilaxis de las complicaciones respiratorias
ción de los músculos de la masticac'ión lleva a y circulatorias es a veces necesario practicar la
una contracción tónica de las mandíbulas, La respiración artificial y reducir la temperatura
contracción de la musculatura facial hace apare central. El paciente necesita una alimentación
cer una mueca rígida· (risa sardónica), Se produ muy rica en calorías, debido al enorme desgas
cen trastornos de la deglución y ahogo por afec te producido por las contracciones.
tación de la musculatura respiratoria, Las manos Para el fisioterapeuta lo más importante, tras
muestran la típica posición en mano de comadro la terapia intensiva, es una gimnasia respirato
na, que también se observa en la tetania por ria muy activa, y la eliminación de las contrac
hiperventilación. La contracción de los músculos turas articulares presentes. Para ello es impor
extensores de la espalda da lugar a una hiperex tante saber que la tendencia a las contracturas
tensión de la columna vertebral (opistótonos).• sólo desaparece lentamente y que los ejerci
Debido a las contracciones musculares se pro cios de estiramiento son difíciles de hacer, en
duce calor, que puede causar una fiebre de especial los que buscan aumentar la longitud.
hasta 40º. La muerte se produce por insuficien Más fácil resulta introducir la RPI con peque
cia cardíaca debido a la sobrecarga secundaria ños esfuerzos tensionales.
a la hipertermia. Otras complicaciones son la Tanto la enfermedad como el fallecimiento son
parálisis respiratoria y el riesgo de una neumo de declaración obligatoria. El tétanos puede
nía por aspiración. El índice de mortalidad está evitarse mediante la vacunación protectora
en el 30%. correspondiente.
4 Fracturas y luxaciones
4.1 Clases de fracturas

Al producirse una fractura·· ósea, se crea un
espacio entre los fragmentos de la misma, en el
que los fragmentos fracturados pueden separare
se y desplazarse.
se distingue entre fracturas traumáticas (la'
forma más frecuente), por fatiga y patológi
cas. En las fracturas por fatiga, los huesos se
ven sometidos a un esfuerzo excesivo de
forma repetida, hasta que, sin darnos cuenta,
se produce una fractura. Ejemplo de ellas es la
fractura de la marcha (rotura de fatiga de un
metatarsiano tras largas marchas a pie). Si los
fenómenos destructivos y reparadores se man- •
tienen en equilibrio, es posible reconocer en
las radiografías la neoformación ósea (zonas
de sustitución de Looser). Las fracturas pato
lógicas se producen cuando un hueso afectado Figura 4.1 Fractura-luxación de la articulación
por alguna enfermedad se rompe tras un míni del tobillo (fractura del pilón tibia!).
mo o ningún traumatismo (fractura espontá
nea, Cuadro 4.1).
Según. el mecanismo de producción, se distin tos óseos se astillan al igual que cuando se parte
gue entre fracturas por torsión, giro, compre la rama verde de un árbol.
sión, impresión, desgarro o .corte. En el caso de
un traumatismo óseo masivo, se producenfracc Lash¡tomatología de una fractura consiste en
turas segmentarias; múltiples, · conminutas o dolor, hematoma, hinchazón y pérdida funcio
con defecto óseo. nal. Pero estos son síntomas generales, no
concluyentes. Los signos seguros son el roce
Las fracturas-luxaciones se acompañan de la de los fragmentos entre sí (crepitación), la
dislocación de una articulación (Fig. 4.1). En movilidad anormal, la malposición evidente y
los niños se producen fracturas en tallo verde; el reconocimiento ocular, en caso de herida
en ellas se conserva el periostio y los fragmen- abierta.
4.2 Formas de dislocación

Los fragmentos pueden estar desplazados (dis
locados) en diferentes direcciones: desviación
axial o lateral, alargamiento o aco1tamiento y
rotación. El diagnóstico de la dislocación y del
tipo de fractura se establece mediante la radio
grafía, que debe hacerse siempre en dos planos.
Si no es posible evaluar la fractura correcta
mente de esa manera, deben hacerse radiografías
transversales, tomografías o tomografías axiales
computarizadas.
25
26 4 Fracturas y luxaciones
4.3 Lesiones de partes Cuadro. 4.2 Síndrome compartimenta!
blandas
En todas las fracturas se producen lesiones más
o menos importantes de las partes blandas
adyacentes, ya sean músculos, fascias, tejido
conjuntivo, piel, nervios o vasos. La pérdida de
sangre puede ser muy importante y dar Jugar a
un choque hemorrágico.
En todas las fracturas abiertas existe el peligro
de una infección. Tscheme. establece una clasi- ·
ficación de las lesiones de par:tes blandas en 4
grados de importancia;... tanto ':ep las' fracturas
cerradas como enlas abiertas: · . ,
4.3.1 Síndrome
compartimental
Etiología
Los músculos aislados o en grupos están rodea
dos por una fascia de tejido conjuntivo. El sín
drome compartimental se produce cuando se
lesionan las partes blandas en el espacio limita
do por Ja fascia, sobre todo por contusión y
hemorragia intramuscular. Esto provoca una
hinchazón de los tejidos subfasciales con
aumento de la presión en el compartimiento
muscular, lo que tiene como consecuencia tras
tornos de la irrigación muscular hasta llegar a
la necrosis, y lesión por presión de los nervios
incluidos• en. el compartimiento (Cuadro 4.2). síndrome compartimenta! puede medirse la
Este síndrome es una de las complicaciones tensión por debajo de la fascia.
más frecuentes de las fracturas. '
Tratamiento
Sintomatologíé!
El tratamiento consiste en la incisión de urgen
Las partes blandas que rodean una zona de • cia de la fascia muscular. La herida de la piel
fractura están sometidas a una gran tensión. El debe dejarse a menudo abierta en primer lugar
paciente se queja de intensos dolores. Se pro y recubierta con Epigard® (piel artificial). Una
ducen parálisis periféricas sensitivas y motoras. vez que haya cedido la hinchazón, puede hacer
A veces no pueden moverse los dedos. Como se una sutura secundaria o un trasplante de piel
la presión en el compartimiento de la fascia es para recubrir la herida (Fig. 4.2, véase también
m.enor que la presión arterial de las arterias que Fig. 4.15).
lo atraviesan, el pulso puede estar conservado Las secuelas del síndrome compartimenta! van
más allá de la zona afectada. desde lesiones graves de la musculatura y con
El diagnóstico se establece mediante Ja com tracturas articulares hasta pérdida de la función
probación continua de la irrigación, la movili de la extremidad afectada. Este estado se conoce
dad y Ja sensibilidad (IMS) en el herido recien en los brazos como contractura de Volkmann
te. Esta es tarea de todos los que se ocupan de (Fig. 4.3) y en las piernas como síndrome del
un herido (hacer que mueva los dedos, compro músculo tibia! anterior. Las contracturas en los
bar la sensibilidad). En caso de sospecha de un dedos pueden hacer necesaria la amputación. En
-----------------------------""_" ________27_
4"3 Lesiones de partes blandas
Tras uh síndrome compartimenta!. se produce

una transforrnación cicatricia! de !a 1nusculatu
ra necrosada, con acortamientos, adherencias
de los tendones a sus vainas y contracturas de
la cápsula articular.
En el tratamiento del estadio tardío, son preci
sos, ademá"s de los ejercicios activos para .el
fortalecimiento muscular, la realización de
ejerc\cios clásicos de estiramiento para corregir
los acortamientos, estando indicadas las técni
cas marmales de Cyriax en caso de contracturas
·musculares. El límite de las posibilidades fisio
Figura 4 . 2 Desbridamiento generoso. de. Ja fas terapéuticas viene determinado por la amplitud
cia tras una fractura del codo con síndrome com de las necrosis musculares, en especial respec
partimenta!. La tensión de los tejidos no permite to a la posibilidad de movimientos activos. En
el cierre de la herida. (En: Ehmer, B: Chirurgie"
el pie equino que no responde al tratamiento,
Lehrbuch für Pflege und Studium. 4"' ed"
Schattauer, Stuttgart, 1996)" es posible conseguir la mejoría de la marcha
medi:inte una corrección ortopédica del calza
do con un alza tipo góndola"
• 4.3.2 Distrofia por inactividad

y. distrofia de Sudeck
Estas dos enfermedades son síndromes patoló
gicos semejantes y a menudo irreconocibles
entre sí.
4.3.2.1 Distrofia por inactividad

Etiología:
Figura 4.3 Contractura de Volkmann. del ante La lesión de partes blandas que acompaña a
brazo.·con mano en garra. " una fractura, aparece como consecuencia de un
trastorno de la irrigación en estos tejidos, debi
do a los hematomas, al dolor y a la inflamación
que se producen durante el proceso de curación
las piernas es frecuente la deformación en pie de la herida y la fractura. Y éste empeora por el
equino a partir de la articulación superior del repóso de la extremidad hasta la curación ósea
tarso, y la aparición de dedos en garra. Las y por la colocación de una escayola para el tra
secuelas pueden ser aliviadas mediante cirugía tamiento conservador de las fracturas. La con
plástica (alargamiento de músculos retraídos, secuencia de esto es la atrofia muscular, la
artrodesis de la articulación superior del tarso en retracción de la articulación afectada y la des
posición funcional). calcificación del hueso.
Fisioterapia Sintomatología
La fisioterapia comienza con la profilaxis del El trastorno circulatorio provoca palidez cutá
síndrome compartimenta!. Ya durante el trata nea, pilosidad patológica, inflamación de par
miento inicial del herido (terapia respiratoria, tes blandas y anquilosis articular con dolores a
profilaxis de las trombosis), debe comprobarse la movilización o a la carga (Cuadro 4.3). El
la movilidad activa de los dedos y la sensibili reposo aumenta los trastornos de la irrigación y
dad periférica, y recoger inmediatamente las la nutrición del cartílago, y disminuye la capa
alteraciones observadas" cidad de deslizamiento de los tendones.
Cuadro 4.3 Distrofia por inactividad se facilite la irrigación sanguínea y se fomente

la coordinación neuromuscular por medio de la
realización de marcha sin carga. (p. ej., FBL).
La inflamación se trata mediante baños alter
nantes, con cortas fases de agua caliente, ducha
y crioterapia. En la hinchazón de las piernas es
útil el empleo de medias de compresión (clase
2). Debido a la atrofia de la musculatura del
pie, es necesario utilizar un accesorio que pro
teja la bóveda. Debido a la estrecha relación
entre la distrofia por inactividad y la distrofia
de Sudeck, no está indicado el drenajelinfático
(véase más adelante).
4.3.2.2 Distrofia de Sudeck

(algodistrofia)
Etiología
La distrofia de Sudeck se presenta de forma
espontánea o tras un traumatismo, y representa
una disfunción vegetativa (Cuadro 4.4). Median
te la activación de nociceptores y propriocepto
res, se consigue una respuesta vegetativa (véase
pág. 7). Con la correspondiente disposición,
basta aquí con una mínima estimulación pro
prioceptiva.
Debido a la disfunción vegetativa, se altera la
permeabilidad capilar, de forma que las proteí
nas de la sangre pasan al intersticio. Se produ
ce un edema rico en proteínas, sin que sea posi
ble su reabsorción debido a la falta de un
gradiente de presión coloidosmótica (véase
pág. 15). La presencia de un edema rico en
proteínas hace que se formen depósitos de
fibrina en el tejido conjuntivo, el músculo y las
Tratamiento vainas tendinosas con alteración de la función
El tratamiento es conservador. Su finalidad es muscular y de la capacidad de deslizamiento de
la de conseguir la recuperación de una ampli los tendones.
•
tud de movimientos y una coordinación neuro Por ello, una distrofia de Sudeck no tratada
muscular normales (p. ej., FNP). La función puede causar anquilosis articular y pérdida fun
sólo puede mejorarse mediante movimientos cional de la extremidad afectada.
activos inmediatamente por encima del límite
del dolor, que puede ser mitigado utilizando la
Sintomatología
crioterapia.
En las extremidades inferiores puede producir Se distinguen tres estadios, que se solapan
se una distrofia por inactividad debido a la sim entre sí:
ple falta de carga. Aquí es importante pasar En el estadio I se produce una tumefacción
cuanto antes a la carga total. Si esto no es posi pastosa de las partes blandas como signo de la
ble, habrá que intentar conseguir una carga par falta de regulación vegetativa. La piel está muy
cial lo más graf\de posible. Incluso en los caliente, tensa y de un color entre rojo y azul
momentos en los que no está permitida la lívido, y presenta un exceso de sudación. La
carga, la pierna deberá colocarse de forma que musculatura se atrofia. Se produce una desea!
4.3 Lesiones de partes blandas 29
cuadro 4.4 Distrofia de. Sudeck (algodistrofia) cífica.Cú.s·n puntiforme de·las zonas óseas cerca
nas a Ja articulación. Se presentan dolores
1. Etiología urentes que limitan la movilidad articular. El
• Inicio espontáneo estadio 1 de la distrofia de Sudeck se presenta,
• Mínimos impulsos propioceptivos ya a los pocos días del traumatismo al contra
• Traumatismos rio de la distrofia por inactividad.
2. Consecuencias En el estadio II, los depósitos de fibrina son
• DisfunCión vegetativa reemplazados por fibras de colágeno en las
• Edemaiico en proteínas .. ca¡jas de deslizamiento .de los tendones y en el
• Qep,ósitos de\librinaen lostejid?s •.·· tejido conjuntivo, con lo que desaparece el
• Disfuni:iónmuswla~ .·..•.•.. . . · ·•·
é Menor 9¡;¡pai::idad de, 9eslizamiento cte lbs
>.·. • ed,ema. La capa adiposa subcutánea es sustituí·

tel'ldonE)~ ./ · · ··
da por una cicatriz formada por fibras de colá
· . ,; Rigidetiarticular: > ·
geno. Se reconoce una piel cianótica y fría, con
gran sudación, una atrofia muscular y una con
:l. $ir\1ón)8:1i>1oifüi ·. ·
tracción de la cápsula articular. El estadio II
~ Estaoiol .•• > . ·.
comienza de manera paulatina hacia los 3
H,inchazón pastosa de las partes blandas
meses de iniciarse la enfermedad.
•Aum¡¡nto de la ~udación El est~'clio III se caracteriza por la rigidez arti
. Atrofia rn us~ula~ ' . ' ,,··' ·.· .•. ,',· ..·..•..'•·•··: / . ' •·· > . cular. Los huesos se descalcifican progresiva
·.. · DE)¡;q~lc,ilip~5i9g.pÜQ!ilp\rne d~! esguel('ltq,·.,
· ·,·' •. ••.0 0 10 r~~yre,ntEls•; ¡:¡;:.;;.·.·· •> ,·,.\•···•·· · mente con atrofia de Ja cortical y de la esponjo·
sa .
· · Inicio. IJoC(),despu~s•d,el )raurnatisrno • . •
Estádioll/' t:;i•': ...... ' ........ .
pesapar~ce E)I ~def!ÍI) , .... <

Tratamiento
':• Alteiaéiones'cicatriciaíes del tejido-·.·.·
' :.~~1~~1~~\~¿$ii~ª,g!<~.)ii~;~ . -.· ·
Afrplia hj~scá laf~tóg(esiva ··,. ·•· •.'·. . . '·.. ·

El tratamiento de la distrofia de Sudeck es
sobre todo conservador, y sólo puede tener
éxito durante los estadios I y IL El principio
terapéutico consiste en evitar toda medida que
•·· Api>riciónde ~pntraCtura~.articulares cause una irritación innecesaria de los proprio
• Estadiolll e ·: •. · ; ,•'··•·••········
An9uilpsis ariículá¡ \ , < ..•_., . •,'. . . ceptores, ya que no es posible excluir un
empleo incorrecto de las medidas terapéuticas
Des~alcifi9ación_:ósea:en:aumento:•••:'··,.·
·.. Estadio.terrninal.cp(ipérdidasJu!'icionales . (operaciones, movimientos pasivos, masajes o
drem\jes. linfáticos).
4.... · .· '· 1en'1o'::··,.,
· ··átani
···rr· •.··. · ::·:•. , ,;_•.·_.·•.·.· .·.•·.•.·.•.·,·...•••.·.••..·•.···,•'-.>>
... ••:-.
En el estadio I se coloca la extremidad afecta
: 1&",:t~
0 .fla en reposo, para restringir Ja inflamación,y

se la trata con frío. Los medicamentos emplea
dos son calcitonina o antiinflamatorios no este
, posícJ<5ri .eíireposo,y.$n.altoparaco.rntíatir · · roideos (AINE), como Voltarén® u otros seme
... 1.a1n11¡irn~91pn t!' •·.··.·0.. .. ; /,:X jantes. Como tratamiento fisioterapéutico son
.;>~~lW~~S~J1lgt~(4l~~;i··; :; ',?c.>•.··.•.<·.·.. •. ·
útiles los movimientos activos hasta el límite
del dolor.
•·• ·•'í=iSioiera ··1a'acjivallastae1límit~g.e19PJ,?,r ...•
En el estadio II hay que facilitar ante todo la
. ··~vJª~~.;·";~~llM·~~if'ij irrigación sanguínea de la zona y recuperar la

movilidad. Para lo primero, se emplean medi
camentos como Complamina® o Hydergina®.
Como tratamiento fisioterapéutico, se actúa
sobre los vasos mediante baños alternantes y
ejercicios de movilidad activa. Desde la Tera·
pia manual, se practica la movilización de los
tejidos de deslizamiento tendinoso y fascial.
Las esperanzas de una curación sin secuelas
son pocas cuando el tratamiento se inicia en el
., :
..
estadio II. Para ejercitar los mecanismos de
regulación neurovegetatíva están indicadas las óseo se destruye y construye de nuevo. Estos
técnicas neurofisiológicas (FNP). fenómenos se realizan mediante las osteonas.
En el estadio III no cabe hacer más que una En el extremo de uná -osteona se encuentran
operación plástica de sustítución para conse grandes células multinucleadas que destruyen
guir una mejora de la función. la sustancia ósea fundamental (osteoclastos).
Su acción se asemeja a la de la cabeza de una
perforadora. Por detrás de ella se forman nue
vos capilares. Y a su lado se encuentran los
4.4 Curación y tratamiento osteoblastos, que forman nueva sustancia ósea
de las fracturas fundamental y la segregan. Ésta se endurece
con el depósito de sales de calcio. De esta
4.4.1 Curación de lasfracturas. forma se reestructura continuamente el hueso.
Las condiciones para una curación. sin proble En la curación por contacto, en la que los
mas de una fractura son: extremos de los fragmentos están aplicados
perfectamente uno al otro, la reconstrucción
l. Contacto de los fragmentos;
directa dura unas 8 semanas. Si existe separa
2. Suficiente irrigación de los fragmentos, y
ción en la fisura ósea, primero emigran capila
3. Posición de reposo ininterrumpida hasta la
res y osteoblastos desde los extremos de ambos
curación ósea.
fragmentos a dicho espacio y forman un tejido
La curación completa de una fractura depende óseo esponjoso (Fig. 4.4). Éste es reestructura
de la edad del paciente y de su localización. do longitudinalmente por las osteonas en un
tiempo de hasta 8 semanas (curación de la
Curación por primera intención fisura).
Se conoce como curación por primera inten Las condiciones para la curación primaria de
ción a la que no deja callo visible, debido a que una fractura es el reposo absoluto de la zona,
las osteonas (los canales de Havers) crecen pues en caso contrario las osteonas son destrui
directamente a través de la línea de fractura. das con los movimientos. Esto sucede sobre
En el hueso se producen continuamente fenó todo en las fracturas estabilizadas quirúrgica
menos de remodelado, por lo que el tejido mente (osteosíntesis ).
..
.. :¡:;¡.-,
b'
~'···
~-.···
<-.·,-:_.'.:__ /_::'.·,: .·~¿70.
•
~;· Hueso neoformado --,,_
l:Jf:t} . .;,,,,;:~;= Osteoblasto
.rQ1
• \@
Vaso sanguíneo
Osteoclasto
a b
Figura 4.4 a, b Curación de una fractura por primera intención. a Curación por contacto. b Curación
con separación de los fragmentos. El detalle a mayor aumento muestra una osteona. (En: Reichelt, A,
(Coord.): Orthopadie. Enke-Reihe zur AO (A). Enke, Stuttgart, 1993).
4.4 Curación y tratamiento de las fracturas 31
curación de las fracturas por CuraCión incorrecta de la fractura

segunda intención Se considera incorrecta la curación de una frac
En este caso se fonna un callo, es decir, tejido tur_a cuando se retrasa y se fonna una seudoar
conjuntivo de aspect6 condroide que se calcifica trosis. Se habla de retraso de la curadón cuan
y fonna como un manguito rígido entre los do tarda más del tiempo habitual (hasta 6
extremos óseos. El callo se fonna a partir del meses). A partir de ese momento se trata ya de
hematoma de la fractura. En las fracturas abier una seudoartrosis.
tas, o tras una interven.ción, casos en los que se Cuando la irrigación de los fragmentos vitales
elimina el hematoma,. fas condiciones ·par¡t .la es suficiente, la falta de reposo adecuido hace
fo1mación de un callo son. malas. En el hemato que se fonne una seudoartrosis hipertrófica.
ma penetran fibroblastos que crean una cicatriz En ese caso se producen microfracturas repeti
conjuntiva, la cual se transfonna en hueso das en el callo, que llevan a la fonnación
esponjoso mediante migración de osteoblastos. de nuevos callos. Cuando los fragmentos no
Éste se convierte después en hueso funcional. están suficientemente irrigados, se produce una
Este tipo de curación se presenta por lo gelleral seudoartrosis atrófica, o seudoartrosis con
cuando se trata la fractura de fonna conservado defecto óseo (Fig. 4.6). En ella el hueso carece
ra (Fig. 4.5). de la:,capacidad suficiente para fonnar nuevo
tejido óseo. En las infecciones, la inflamación
también impide la fonnación de nuevo hueso, y
se produce una seudoartrosis por infección,
con o sin defecto óseo (véase pág. 37) .
•
El tratamiento de las seudoartrosis hipertróficas

consiste en la estabilización quirúrgica, para
conseguir un reposo suficiente en la zona inter
calar. Para ello se suele emplear un clavo medu
lar o una osteosíntesís con placa a presión
(véase pág. 33. y ss.) En la seudoartrosis atrófi
Hematoma de la fractura
ca es preciso, además de la osteosíntesis estabi
lizante, un trasplante óseo, para mantener tejido
óseo en la zona de la seudoartrosís con capaci
dad biológica para construir nuevo hueso. Para
el tratamiento de las seudoartrosis por infección
véase la página 37.
Callo de tejido conjuntivo
Callo óseo transitorio

(hueso esponjoso)
Callo óseo definitivo

(hueso !amelar)
Figura 4.5 Estadios de la curación de una frac b a
tura por segunda intención. (En: Reichelt, ,A,
(Coord.): Orthopadie. Enke-Reihe zur AO (A). Figura 4.6 a, b a Seudoartrosis hipertrófica.
Enke, Stuttgart, 1993). b Seudoartrosis atrófica.
4.4.2 Tratamiento de
las fracturas
Según las condiciones presentes para la cura
ción de una fractura, se aplican los siguientes
principios:
l. Reposición: colocación de los fragmentos
corrigiendo las posiciones incorrectas.
2. Retención: fijación de la fractura hasta Ja
curación ósea
3. Movilización: · movimientos de todas las
articulaciones. que no formen parte de·· Ja· zona Figura 4.7 Escayolado hasta el muslo para el
inmovilizada, para evitar anquilosis articulares; : tratamiento de una fractura de la pierna. (En:
atrofias musculares y distrofia por inactividad; Ehmer, B: Chirurgie. Lehrbuch für Pflege und
Studium. 4.ª ed. Schattauer, Stuttgart, 1996).
Se distingue entre el tratamiento conservador y
el quirúrgico de las fracturas.
Juta. Además, cuando la técnica empleada no
es correcta, la escayola puede ejercer una pre
4.4.2.1 Tratamiento conservador sión indebida en algunas zonas.
de las fracturas La tracción representa otra posibilidad de trata
miento conservador de las fracturas. Para su
Se distingue entre tratamiento funcional pre colocación, se precisan unos dispositivos espe
coz, reposición y fijación con un vendaje de ciales. Tras la reposición de la fractura, se intro
escayola, y reposición y fijación con un venda ducen unas agujas de Kirschner o unos clavos de
je en tracción cutánea. Steinman en determinadas zonas distales del
hueso y se someten a distensión. De esta manera
En el tratamiento funcional precoz se aplica se neutralizan las fuerzas musculares que podrí
en fracturas de zonas que no precisan una posi an desplazar de nuevo los componentes de la
ción en reposo (p. ej., fracturas de la pelvis, del fractura. La extremidad se pone en una férula de
calcáneo). Tras la reposición y un corto perío tracción. Para evitar nuevas desviaciones del eje
do de reposo para evitar los dolores y permitir o cambios de rotación, es preciso en ocasiones
la reducción de la inflamación, se realiza a los emplear también un vendaje adicional de esca
pocos días una fisioterapia intensiva, .con el fin yola (Fig. 4.8). Durante los primeros días hay
de evitar las anquilosis articulares y las atrofias que vigilar radiológicamente la posición de los
musculares; En esas fracturas, la carga sólo se fragmentos. Otros inconvenientes de este trata
permite cuando se constate Ja suficiente conso miento son los correspondientes a una prolonga
lidación ósea de la zona. ción de la inmovilización a lo largo de varias
•
El tratamiento mediante reposición e inmovili

zación con escayola se hace corrigiendo Ja
posición de los fragmentos bajo anestesia
general, ya sean desviaciones del eje de Ja
extremidad, acortamientos o giros incorrectos.
Por lo general, se utiliza un vendaje de escayo
la que mantiene inmóviles las dos articulacio
nes situadas a ambos lados de Ja fractura. Con
ello se obtienen las ventajas de un mínimo ries
go de infección ósea a cambio del inconvenien
te de Ja inmovilización de toda la extremidad
(Fig. 4.7). Se corre el peligro de una desviación
secundaria de los fragmentos• con formación de Figura 4.8 · Fractura de la pierna, tratada con
una seudoartrosis, si la inmovilidad no es abso tracción y escayola hasta el muslo.
4.4 Curación y tratamiento de las fracturas 33
1 :,Gn1anas y el peligro de una infección de la Cuadr<Í{4.6 Métodos de oste'osí ntesis
uguja, así como los riesgos generales de la estan
cia prolongada en cama (trombosis, neumopatí 1 .. compresión intertragmentaria
as, úlceras por presión). • Osteosíntesis con tornillo
• Osteosíntesis con placa de presión
~ Osteo.síntesis por cerclaje . ·
4.4.2.2 Tratamiento quirúrgico
de las fracturas 2. sujeción
(osteosíntesis) • Cla~os riiedulares
· • Placa de neutralización
Con el tratamiento quirúrgico de una fractura se . ; Pl~Ca de époyo ·. ·
pretende conseguir la reposición anatómica.per

fecta de los fragmentos, así como una estabiliza ··\ ¡ ~·· ¡·Fii:>(i.9[· E!xter~.()
ción. que ya.no obliga a la inmovilización, con
los riesgos. que ésta comporta. De esta fo1ma,
Se distinguen diferentes métodos de osteosín
puede· iniciarse precozmente la movilización de
tesis (Cuadro 4.6).
las articulaciones y adoptarse las medidas nece
sarias para fortalecer Ja musculatura. Con res
pecto a la fisioterapia, es indispensable distin Osteosíntesis con tornillos
guir entre osteosíntesis estables en cuanto a En la osteosíntesis con tomillos se trata de con
posición, a movimientos y a carga. seguir una compresión interfragmentaria, que
Este tratamiento facilita los cuidados a pacientes por lo general permite una curación con estabi
coii graves heridas, y, en el caso de fracturas • lidad para el ejercicio (Fig. 4.9). Si la superfi
abiertas, aporta condiciones favorables para evi cie de la fractura no es bastante amplia o la
tar las infecciones. El riesgo de Ja osteosíntesis fuerza que actúa sobre ella es demasiado gran
está precisamente en el peligro de infecciones, de, no se consigue con este método la estabili
así como de lesiones nerviosas o vasculares. Por zación que se desea.
ese motivo, incluso hoy en día, los métodos con
servadores siguen vigentes. Osteosíntesis con placa
Las osteosíntesis están indicadas en las fractu En la placa de compresión dinámica (placa CD),
ras articulares, las abiertas y las múltiples, y
los agujeros para los tomillos son longitudinal
cuando hay lesiones simultáneas de nervios y mente ovalados, y de sección asimétrica, con lo
vasos, así como .. para facilitar los cuidados
que conforman una superficie oblicua deslizante
médicos (Cuadro 4.5). al fináh:le la placa del lado correspondiente a lo.s
En. la osteosíntesis, se. someten los extremos de tomillos. Al girar un tomillo, por acción de su
los fragmentos óseos a presión (compresión . cabeza, se desplaza lateralmente la placa CD, de
interfragrnentaria) para aumentar la estabilidad
de Ja síntesis y evitar Ja entrada de microbios.
La penetración de microbios entre Jos fragmen
tos ocasiona la reabsorción ósea y puede impe
dir Ja curación, al no formarse ningún callo que
fije Ja fractura.
Cuadro 4.5 Indicaciones de la osteosíntesis
Figura 4.9 Osteosíntesis con tornillos de

esponjosa. Se consigue una compresión inter
fragmentaria, ya que la rosca sólo sujeta el frag
mento alejado de la cabeza del tornillo.
I )
!
Figura 4.11 Osteosíntesis por cerclaje del olé
cranon. (En: Lange, M., Hipp, E:. Lehrbuch der
Orthopadie und Traumatologie. Band 111. 2.ª ed.
Enke, Stuttgart, 1986).
Si, por su disposición anatómica, una fractura
no permite la comprensión, o si los fragmentos
son demasiado pequeños para su fijación con
varios tomillos, la osteosíntesis es inestable, ya
que las cabezas de los tomillos en las placas
para osteosíntesis ordinarias pueden moverse en
los agujeros. De este modo, existe el peligro de
que se produzca una seudoartrosis. En la osteo
síntesis de ángulo inestable (Fig. 4. lüc), la cabe
za de los tomillos y los agujeros de las placas
' V,.
están provistos de unas roscas que permiten la
fijación de los tomillos en diferentes grados
angulares. Así se consigue una osteosíntesis
estable parecida a la de un fijador (véase más
adelante).
Osteosíntesis con cerclaje

En la osteosíntesis' con cerclaje se transforman
las füerzas de flexión bajo movimiento en fuer
Figura 4~10 a-e· a Osteosíntesis por placa de

zas. de presión. Se utiliza sobre todo en las frac
compresión. La estabilidad se consigue con la turas rotulianas o del olécranon (Fig. 4.11). No
placa curva que es tensada con el ajustador. • permite la inmovilización de la fractura opera
(En: Reichelt, A (Coord): Ortopedia. Enke-Reihe da. Esta osteosíntesis es estable para los movi
zur AO (ii). Enke, Stuttgart, 1993). b Principio de mientos.
la placa de compresión dinámica (placa CD). La
compresión se consigue por desplazamiento de Sujeción intramedular
la placa al girar hacia adentro el correspondiente
tornillo excéntrico. (Jager, M. OIRT, h C. J. (Hrs): La sujeción intramedular se realiza mediante
Praxis der Orthopiidie 2. Aufl., Thieme, Stuttgart, enclavamiento en el espacio medular. Para ello
1992). c Placa para osteosíntesis de ángulo ines se introduce un clavo hueco en la cavidad de un
table. hueso largo. Por lo general, se hace en el fémur
o en la tibia. Se perfora la cavidad medular, que
tal forma que se va comprimiendo para la fija tiene forma de reloj de arena, para conseguir la
sujeción longitudinal del clavo elástico. De esta •··>:·
L
ción de la placa en el otro fragmento de fractura
(Fig. 4. lüb). A menudo, a través del procedi manera es posible estabilizar fracturas transver
miento de osteosíntesis, se consiguen condicio sales o mínimamente oblicuas, de los huesos •'
nes estables para la carga. ""';ro ""~(o mOO<o (F<g. 4.12). La m•yo
4.6 Osteítis y osteomielitis 35
1
¡~
Figura 4.14 Fijador externo de la .pierna (En:

Ehmer, B: Chirurgie. Lehrbuch für Pflege und
Studium. 4.' ed. Schattauer, Stuttgart, 1996).
Figura 4.12 Clavo medular en la pierna. ya que,.gracias a él es posible una estabiliza

ción sin que el material de osteosíntesis penetre
ría de las veces, las fracturas operadas de esta en zonas con riesgo de infección o ya infecta
manera son estables a la carga. das. Las partes blandas no deben ser separadas
Con la aparición de los clavos de bloqueo, con del hueso durante Ja operación, para que se
los que a menudo no se precisa perforación, mantenga una irrigación sanguínea óptima de
pueden estabilizarse suficientemente fragmen los fragmentos.
tos terminales coitos, o evitar el acortamiento
en las fracturas conminutas (Fig. 4.13). El tra
tamiento con clavos consigue una osteosíntesis 4.5 Fracturas abiertas
estable al ejercicio o carga parcial.
Las fracturas abiertas en las que la piel ha sido
desgarrada de dentro hacia afuera y en las que
Fijador externo no hay ninguna lesión importante de partes
blandas, se tratan como las fracturas ce1rndas.
En .la técnica del fijador externo se emplean
Puede hacerse una osteosíntesis primaria o
tornillos o clavos de Steinmann; que se extien
esperar hasta la curación de las partes blandas
den sobre un sistema tubular y se fijan al
para llevarla a cabo, para Jo cual se inmoviliza
hueso.. Se consigue una estructura estable para
temporalmente Ja fractura mediante una esca
los movimientos o parn la carga. Se distingue
yola o un fijador externo.
entre apuntalamientos bidimensionales y tridi
mensionales (I;ig. 4.14). Cuando las lesiones de partes blandas son más
importantes, es preciso operar inmediatamente.
El fijador externo se emplea sobre todo para el
En la intervención se eliminan todos los tejidos
tratamiento de fracturas abiertas o infectadas,
magullados y contaminados. La estabilización
se consigue por lo general mediante un fijador
externo. La lesión de las partes blandas se
mantiene abierta y se recubre con piel artificial
(Epigard®). Después se cierra la herida mediante
recubrimiento con malla o sutura secundaria
(Fig. 4.15).
4.6 Osteítis y osteomielitis

La osteítis es una inflamación del hueso que
Figura 4.13 Clavo encerrojado en una fractura aparece tras una operación o un traumatismo. La
del lémur y de la pierna. osteomielitis tiene una etiología hematógena.
., , .· un absceso en la zona de fractura con los signos

\)(.locales de la inflamación(Cuadro 4.7). Latera
i:;~' pia'del hematomajnfectado consiste en la revi
e .. ' · sión ii:nnediata de fa herida, con apertura del
Figura 4.15 a-e Tratamiento dela herida en una· absceso, eliminación del pus y limpieza de la
fractura abierta con síndrome·compartimentaL.. • cavidad con aplicación de un drenaje de lavado
a Tratamiento de las partes blandas mediante recu~. Y aspirado (Fig. 4.16). Este drenaJ·e permite la
brimiento temporal con piel artificial (Epigard®).
b Sutura secundaria lateral. • limpieza mecánica de la herida y la reducción
e Recubrimiento con malla de la cabeza de Ja del número de gérmenes. De esta forma la infec
tibia y zona media. ción pasa a un estadio estéril menos grave.
La inestabilidad en la zona de fractura favorece
la infección. Por ello es importante conseguir
4.6.1 Osteítis postraumática una osteosíntesis estable, que será mantenida
incluso si hay material de osteosíntesis dentro
Etiología de la región infectada. Si se produce un afloja
En toda fractura abierta o tratada quirúrgica .miento, se retira dicho material y se hace una
mente puede producirse una infección local nueva osteosíntesis, para la que se da preferen
(osteítis postraumática). cia a un fijador externo.
Sintomatología Tratamiento
(;.
La osteítis aparece por lo general como conse Como las infecciones destruyen el hueso neo
cuencia de un hematoma infectado. Se produce formado, el objetivo del tratamiento consiste
4.6 Osteitis y osteomielitis 37
1 en desplazar el equilibrio entre destrucción
ósea por infección y neoformación ósea a favor
de la curación de la fractura mediante conver
sión de la infección en un estadio aséptico.
En la osteítis crónica existe el peligro de que
se forme un secuestro óseo. Los secuestros
son partes óseas mal irrigadas, que mueren y
pueden infectarse. Los secuestros infectados ·· ··;.:
deben extirparse, ya que mantienen la)llfeF· "• · "":{'
ción (Fig. 4.17). Los defectos óseos que se 2\1"\tikc[
producen se rellenan mediante trasplantes <•.: "''';:.,:.:
autólogos (ele! propio cuerpo) de hueso .,spon- · :?: •· ·
joso o costal en la zona correspondiente.'Qtra · ·¿"''"/ '
posibilidad de relleno del defecto consíSte el1 .·. ·i•,;ii·\~:;if>
la tracción del callo, según llisarow. En esta
operación se repone el defecto óseo mediante
desy~o de un fragmento de hueso vivo, con Jo
cua!;'detrás del hueso transportado se forma
! ' nuevo hueso a partir del periostio conservado
-l
(Fig. 4.18).
• El tratamiento de una osteítis es de larga dura

ción. Durante el mismo se corre el peligro de
una reactivación de Ja infección y de Ja des
trucción por un absceso del hueso neoformado,
) Con la infección empeora cada vez más la irri
( )
gación de Jos extremos fragmentados, de
LJ manera que puede formarse una seudoartrosis
o una seudoartrosis infecciosa del defecto.
Figura 4.16 Esquema del drenaje de lavado y Ambas serán tratadas según Jos principios
aspiración en una fractura infectada de la pierna. mencionados.
Figura 4.17 a, b
a Exéresis de un secuestro
tibial en la seudoartrosis
infecciosa.
b Foto que muestra la cua
ración tras neoformación
ósea con plastia ¡¡utóloga
de hueso costal o esponjo
so. (En: Ehmer, B: Chirurgie.
Lehirbuch für pflege und stu
dium 4.' ed. Schattouer,
Stuttgart, 1996).
FNP o FBL 1• Además está permitido activar la

musculatura del lado· afectado mediante ejerci
cios isocinéticos del lado contralateral, así
comoMTT2 •
En las articulaciones fijadas (dedos del pie en
Hueso nuevo garra o contracturas de la raíz del pie) están
por arrastre indicados los métodos de movilización manual.
del callo Es preciso movilizar los tejidos peritendinosos
y estiramiento de la cápsula articular. Es fre
cuente hallar una importante limitación en las
fascias, que debe tratarse.
Defecto óseo Tras la retirada del fijador, y con la herida de
las partes blandas cerradas, se emplean medias
de compresión para corregir los trastornos cir
culatorios. Para el apoyo temporal de la bóveda.
del pie se utilizan plantillas ortopédicas en la
fase de carga. La distrofia se trata según se
Aguja fijadora indica en las página~~28 y siguientes.
Están indicados los ejercicios terapéuticos en
el agua, siempre que lo permita el estado de las
partes blandas. El apoyo de la ergoterapia es
indispensable como terapia funcional para la
movilización articular y el entrenamiento mus
cular, y para evitar el problema de una hospita
Figura 4.18 Transporte del segmento mediante lización demasiado prolongada.
arrastre del callo para rellenar el defecto en la
seudoartrosis por defecto (dibujo esquemático).
4.6.2 Osteomielitis
Para evitar que vuelva a producirse un absceso, hematógena
se procura una retirada conünua de las secre
ciones mediante un drenaje . de aspiración La osteomielitis hematógena se presenta prin
cerrado (drenaje de Redón), mientras. haya cipalmente en la edad juvenil.
material de osteosíntesis para. la estabilización
en la zona de la fractura infectada;. El. drenaje 1 Las siglas FBL corresponden a Funktionelle Bewe~
de Redón se mantiene en.posición hasta la reti". gungslehre, técnica de la Dra. Susanne Klein~ Vogélbach,
rada de los metales. que puede ser traducida corno_ Teoría del Movimiento
Funcional, Rehabilitación Dinámica Funcional o Cinemá~
"' tica Funcional. Su principio básico es llevar lo mal puesto
Fisioterapia a su lugar correcto. Es un procedimiento de observación
La osteítis postraumática se caracteriza por un directa del movimiento y de su evaluación para la terapia.
largo período de reposo y por la inflamación de El estándar es el comportamiento normal del movimiento
de los seres humanos sanos. Si esta meta no puede alean~
las partes blandas, cuyas consecuencias son zarse, el fisioterapeuta busca que el paciente se adapte y,
una marcada distrofia y la anquilosis de las por medio de una multiplicidad de ejercicios terapéuticos,
articulaciones periféricas con lesión directa de aprenda a solucionar su problema funcional y a recuperar
la musculatura (cicatrices quirurgicas, inflama un comportamiento económico del movimiento. Por
ción, posición de los tomillos de Schanz o de ejemplo, un mal funcionamiento en el primer dedo del pie
puede causar cojera, lo que conduce a la sobrecarga de
los clavos de Steinmann). La fisioterapia con
otras zonas del cuerpo, pudiendo aparecer dolor en la
siste sobre todo en la movilización de la articu espalda. Si se elimina la causa, al tiempo que desaparece
lación, además del reforzamiento de la muscu la cojera disminuye el dolor de espalda (N. de R.).
latura. La extremidad afectada debería recibir 2 MTT son las siglas de Medizinische Trainingsrherapie,
cargas parciales cuanto antes. técnica actualmente más 'conocida como MAT (Medi:::J·
nische Aubau Training), Ambas técnicas se refieren al
La musculatura puede fortalecerse mediante Entrenamiento Físico Terapéutico, muy en boga en Ale·
métodos neurofisiológicos dirigidos, como mania (N. de R.).
4.6 Osteítis y osteomielitis 39
Cuadro 4.8 Osteomielitis hematógena
1. Etiología y curso clínico
• Origen hematógeno (estafilococos)
• Flem'ón de la cavidad medular
• Absceso subperióstico
Tra.stornos. de la irrigación de la cortical.
Formación de secuestros
Formación de una «imagen en mortaja»
2. Si11tomatplogí¡¡
•Infección general ·. .. .
• Locak .·. • · · ·
Absceso .. < · .. .. < ·
formación.deJístula.s ·. < •.
···j\fectaciónn·de . las• articulacion.es veci.nas.
Formación de derrame ·
Anquilosis
3. Tratamiento
• Antibióticos
~ sé9yestrectu!l'lía , . .......•
·•• · [)renaje .de laV<Jdo y aspirado

Figura 4.19 Osteomielitis con secuestro total
• Introducción de cadena de boh¡s del fémur y presencia de hueso neoformado alre
dedor («imagen en mortaja,,). (En: Ehmer, B:
Chirurgie. Lehrbuch für Pflege und Studium. 4.'
edi. Schattauer, Stuttgart, 1996).
Etiología
La causa de una osteomielitis hematógena es fracturas espontáneas con seudoartrosis infec
una infección general. Los gérmenes penetran ciosas y anquilosis articulares.
en los huesos por la sangre. El 90% de ellas
son causadas por estafilococos. Sintomatología
En la forma clásica, los gérmenes se multipli La sint0 matología .de la osteomielitis hemató
can en los huesos largos y dan lugar a un fle gena es la de.una infección general grave, con
món .medular·(formación de pus en la médula fiebre y escalofríos, leucocitosis y aumento
ósea,. Cuadro 4.8). Con el aumento· de la pre de la velocidad de sedimentación globular
sión en la cavidad medular, los gérmenes son (VSG). Localmente, se produce una tumefac
empujados a través de los conductos de Havers ción con edema en las articulaciones vecinas.
hasta el periostio, donde forman abscesos sub Radiológicamente, se encuentran osteólisis
periósticos que pueden supurar a través de las con una zona marginal reactiva, como signo
partes blandas. La inflamación destruye los de neoformación ósea subperióstica. En algu
vasos de la cavidad medular. Los abscesos nos casos se producen secuestros. El trata
separan el periostio del hueso. El trastorno cir miento antibiótico modifica poco las altera'
culatorio causa la muerte del hueso compacto y ciones radiológicas.
esponjoso. Se forman secuestros, que se infec
tan a su vez. A partir del periostio se forma
nuevo hueso («imagen en mortaja», Fig. 4.19). Tratamiento
Sí· el absceso subperióstico se perfora al exte El tratamiento consiste en el empleo prolonga
rior, aparece una fístula, que sigue segregando do de antibióticos. Los secuestros deben ser
pus hasta que se elimina el secuestro infectado. extirpados, con colocación en la zona infectada
La osteomielitis no tratada lleva a la anquilosis de un drenaje de lavado y aspiración o una
de las articulaciones vecinas. Su evolución es cadena de bolas PMMA (perlas de antibióticos
crónica y puede durar decenas de años. Debido intracanaliculares), que libera los antibióticos
a la debilitación del hueso, pueden producirse localmente a elevadas concentraciones.
Desprendimiento Fractura 1 Fractura 11 Fractura 111

epifisario de Aitken de Aitken de Aitken
Figura 4.2() Clasificación de las fracturas epifisarias según Aitken.
4.7 Fracturas infantiles membrana sinovial y musculatura forman una

unidad funcional. La articulación puede lesio
Las fracturas del esqueleto infantil se caracteri narse por desgaste o. por heridas.
zan por un crecimiento reactivo acelerado de
los huesos largos, debido a un aumento de la
irrigación de las líneas de crecimiento tras la En las lesiones articulares, se distingue entre
curació.n de la fractura. Cuando las líneas de fracturas, contusiones, esguinces y luxaciones.
crecimiento todavía están activas es posible La lesión más grave es la fractura con luxación
hasta cierto punto la corrección espontánea de (véase Fig. 4.1).
las desviaciones. La elevada capacidad biológi
ca del hueso infantil para formar nuevo hueso
hace que las seudoartrosis sean infrecuentes. 4.8.1 Fracturas articulares
Por ello, estas fracturas suelen tratarse de En las fracturas articulares se corre el peligro
forma conservadora. El riesgo está en el peli de una limitación permanente de la movilidad y
gro de lesión de 13.s líneas de crecimiento de un desgaste precoz. Como Ja inmovilización
(lesión de las epífisis). puede dar lugar a adherencias y cicatrices fibro
Las lesiones de. la epífisis se dividen según . sas de la articulación,. se intenta una moviliza
Aitken en desprendimiento epifis3.rio y fractura ción funcional precoz tras Ja estabilización qui
epifisaria (Fig. 4.20). Cuando se lesiona Ja rúrgica, con la que se trata de reconstruir la
zona de crecimiento,. pueden aparecer precoz superficie articular lo mejor posible para que
mente osificaciones completas o parciales, con no presente irregularidades.
crecimientos irregulares que pueden provocar
el acortamiento de la extremidad afectada o, en •
el caso de una osificación parcial, seguir una 4.8.2 Contusión articular
dirección errónea.
En las heridas se produce una hinchazón y un
El tratamiento de las fracturas epifisarias con hematoma de partes blandas. En los esguinces
siste en la perfecta reposición anatómica de los articulares propiamente dichos, aparece un
fragmentos y la fijación osteosintética que per derrame que da lugar a una limitación dolorosa
mita en lo posible el crecimiento en longitud, de los movimientos. Si en la radiografía no se
pese a la presencia de los materiales de osteo reconocen lesiones óseas, es posible diagnosti
síntesis. De todas formas, no es posible evitar . car alteraciones del cartílago articular mediante
por completo la aparición de secuelas. una artroscopia. El tratamiento consiste en la
inmovilización de la articulación a corto plazo
con escayola o férula, posición elevada de la
4.8 :Lesiones articulares zona y crioterapia.
La anatomía articular ha sido expuesta en el En las contusiones y distorsiones pueden apa
Cap. l. Cartílago, hueso, cápsula, ligamentos, recer bloqueos de la articulación afectada. Si
4.8 Lesiones articulares 41
1 no se reconoce ninguna lesión 1igan1entosa y scmaútls, pero a veces cslá indicada la sutura
ósea. es posible recupetar el juego articular quirúrgica de los ligamentos dafiados.
limitado por el bloqueo mediante métodos sen
cillos de movilización (p. ej., maniobras de
tracción) para, y de esta forma, influir benefi 4.8.4 Luxación
ciosarnente sobre los dolores.
Se entiende por luxación la salida de uno de los
componentes articulares de su lugar correspon
diente, manteniendo una posición incorrecta.
4.8.3 Esguince y ruptura >.-t Se distingue entre la luxación secundaria a on
ligamentosa traumatismo de la congénita, que se debe a una
displasia articular (véase págs. 242, 331 y ss.).
El esguince provoca relajación o desgarro del
aparato ligamentoso de la cápsula. Mientras La sintomatología consiste en una deformación
que con la distorsión se produce una relajación articular con posición elástica incorrecta de los
elástica de aquél con hemorragias y desgarros componentes articulares. La luxación se reco
parciales, con el desgarro completo se pierde la noce radiológicamente.
función articular estable. El tratamiento consiste en una corrección lo
La sintomatología es semejan te a la de la con más rápida posible para evitar trastornos de la
tusión, pero aquí los dolores y la limitación del irrigación o lesiones nerviosas. Si la compro
movimiento es mayor. Radiológicamente se bación posterior del estado de los ligamentos
comprueba la inestabilidad articular (Fig. 4.21) .• muestra. una inestabilidad, será preciso sutu
rarlos. Tras la reparación, deberá mantenerse
El tratamiento consiste en la inmovilización a la articulación en reposo durante 3 a 4 sema
corto plazo. Las lesiones del aparato ligamen nas para permitir la curación del aparato cap
toso exigen la inmovilización durante 4 a 6 sular.
Figura 4.21 a, b
a Radiografía de la articulación tibioastragalina para demostrar la inestabilidad en la ruptura del liga
mento lateral externo.
b Demostración del uso de esta técnica.
(En: Jerosch J., Castro, W.H.M. (Coord.): .Orthopiidisch-traumatologische Gelenkdiagnostik. Enke,
Stuttgart, 1995).
5
Enfermedades óseas generalizadas
A diferencia de las enfermedades localizadas,

las sistémicas afectan a todo el organismo; por
lo tanto, en el caso de las enfermeda<;les .óseas
no afectan a huesos aislados, sino a todós los
dél cuerpo, aunque no siempre de forma horno
;, génea.
,f
l
5.1 Enfermedades del
esqueleto
El grupo de las enfermedades de todo el esque
leto comprende más de 130 cuadro clínicos con
diferentes características. Se trata de alteracio
nes de origen genético, que pueden estar presen- •
tes ya al nacer o aparecer a lo largo de la vida.
Estas enfermedades se acompañan de un creci
miento óseo variable, como gigantismo, ena
nismo o presencia de asimetrías esqueléticas.
Además, se observan desproporciones del cre
cimiento, malformaciones craneales y altera
ciones de la piel. Entre estas últimas, destacan
las anomalías pigmentarias y los angiomas. La
patogénesis no es conocida en todos los casos.
Figura 5.1 Estructura .corporal en la condrodis
trofia: éabeza. grande, marcada lordosis, despro
porción entre el tronco y las extremidades. (En:
5;1.1 Enfermedades.·. Lange, M., Hipp, E.: Lehrbuch der Orthopadie und
generalizadas.del··· Traumatologie Band 1 . 2.' ed. Enke, Stuttgart,
1971 ).
esqueleto con
patogénesis desconocida
una nariz en silla de montar en la zona de tran
5.1.1.1 Osteocondrodisplasias sición craneofacial. La columna vertebral está
En las osteocondrodisplasias se producen tras ligeramente acortada. Debido a un crecimiento
tornos del crecimiento y del desarrollo de los óseo irregular, se forma una rodilla vara (genu
huesos largos y/o de la columna vertebral, con varum) bilateral (piernas en O).
alteraciones del crecimiento diferenciado del
cartílago y/o el hueso.
5.1.1.2 Diferenciación irregular
Un ejemplo típico es el de la condrodistrofia y aberrante del
(acondroplasia), en la que se observan trastor
mesénquima
nos de la osificación encondral. La enfermedad
afecta al 2/100 000 casos y se caracteriza por Una diferenciación irregular puede afectar a las
enanismo de extremidades cortas (Fig. 5 .1 ). El células óseas, condrales o del tejido conjuntivo.
cráneo tiene un desarrollo normal y destaca La encondromatosis representa un trastorno del
frente a la pequeñez de los huesos faciales con crecimiento encondral (Enfermedad de Ollier).
43
44 5 Enfermedades óseas generalizadas
Las exostosis cartilaginosas múltiples se forman de las células corporales es triple en vez de
a partir del cartílago epifisario de los huesos lar doble. Existe un mayor riesgo en el embwazo
gos. Se observan con frecuencia en los hombres. de mujeres de edad avanzada. Presenta una
forma típica de la cara, con nariz en silla de
montar y problemas visuales, unido a una
5.1.1.3 Trastornos de la menor inteligencia. Los enfermos tienen manos
diferenciación del tejido y pies pequeños. En la mano se observa un
conjuntivo pliegue de los cuatro dedos. Las articulaciones
En la displasia fibrosa (Jaffé-Lichtenstein) se son hipermóviles. Son frecuentes las displasias
observan trastornos de la diferenciación del de la cadera. El cuadro clínico puede ser más o
tejido conjuntivo. En ella.se presentan dilata-. menos marcado.
ciones de aspecto quístico en los huesos· !argos;
con desviación del eje de la extremidad; .o bien,..
debido a la menor consistencia de los .huesos, .a .5.2 Trastornos del
múltiples. fracturas.·. metabolismo de calcio
5.1.1.4 Trastornos de la
y del fósforo
densidad y la Las alteraciones del metabolismo del calcio y
modelación óseas a
del fosfato dan lugar raquitismo, osteomala
cia y osteoporosis, y se presentan, p. ej., en el
En la osteogénesis imperfecta existe una dis hiperparatiroidismo.
plasia del tejido mesenquimatoso con partici
pación ósea, lo que ocasiona una menor mine
ralización del tejido óseo. Como consecuencia
de ello, se observa una mayor propensión a las
5.2.1 Metabolismo del
fracturas (Fig. 5.2). Según la causa hereditaria, calcio y del fósforo
se distinguen varios subtipos. La frecuencia es

En condiciones fisiológicas, la calcemia es de
de 1/25 000.
2.1 a 2.6 mmol/L. El mantenimiento de ese
nivel es condición indispensable para numero
sas funciones electrofisiológicas.
5.1.2 Enfermedades
El calcio, al igual que el fósforo, es absorbido
generaU:zadas.. de.I en el intestino (Fig. 5.3). Para su captación es
esqueleto con indispensable un correcto metabolismo de la
patogénesis conocida.·· vitamina D. La. cortisona reduce la síntesis de
vitamina D.
El mongolismo (síndrome.de. Down) es debido
a una trisomía 21, en la que el cromosoma 21 A partir de la sangre, el calcio y el fósforo pue
den precipitar en forma de sales en el esquele
• to, donde constituyen un depósito de cerca de
1.5 kg de calcio. Por otra parte, el calcio y el
fósforo son excretados por el riñón en forma de
fosfato cálcico. También es posible la excre
ción de iones de calcio por el intestino.
La hormona paratiroidea (o parathormona)
se forma en las glándulas paratiroideas. Duran
te el catabolismo óseo, activa los osteoclastos,
que movilizan los iones de calcio para su pos
terior paso a la sangre. Los estrógenos inhiben
la acción de la parathormona, mientras que una
hiperfunción del tiroides (hipertiroidismo) y de
Figura 5.2 Ost~ogénesis imperfecta. Masiva "las glándulas paratiroideas (hiperparatiroidis'
deformación de la pelvis por múltiples fracturas. mo) aumenta su producción y favorece el cata
Fractura reciente del íleon a la derecha. · bolismo óseo.
5.2 Trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo 45
Hiperfunclón Hiperfunción
tiroidea paratiroidea
Paratiroidina Cortisona
+
e
Estrógenos--¡.. Osteoclasto e
Fósforo
l
Ab_sorción
Catabolismo óseo + -~- intestinal
1 Ca~'I c~;;,~n ~ Absorción

Hueso intestina!
\Ca - Fósforo
._______ ..¡ _,..¡e~
Excrec\Qn
Riñón intestina!
1 C~*:- Fósforo 1
Figura 5.3 Esquema del
metabolismo del calcio y del
en orina fósforo.
Un exceso de iones de fósforo en la dieta pro Los trastornos metabólicos de la vitamina D

voca una mayor absorción del fósforo y un se presentan por falta de hidroxilación en el
aumento de su nivel en sangre, seguido de una hígado o en el riñón. También los antiepilépti
mayor secreción de fosfato cálcico por el cos y los esteroides pueden reducir la forma
riñón, de forma que el fósforo arrastra consigo ción de vitamina D.
los iones de calcio.
El raquitismo renal se basa en una menor
reabsorción de calcio y fósforo en el riñón. La
consec.uencia de esto es una mayor pérdida de
5.2.2 Raquitismo calcio. Como esta enfermedad no tiene ninguna
relación con el metabolismo .de la vitamina D,
Se distingue entre raquitismo por'falta de vita
es resistente al tratamiento con ella.
mina D del de origerr renaL ·
La consecuencia del raquitismo es la alteración
de la mineralización ósea con retraso en el
Etiología
endurecimiento del hueso neoformado.
Las causas del raquitismo por hipovitaminosis
D pueden ser déficit alimentarios, trastornos de
la reabsorción o trastornos del metabolismo de Sintomatología
la vitamina D. La sintomatología clínica se presenta entre·~¡
Una falta de aporte de vitamina D puede 3." mes y el 3." año de vida. Los síntomas
suceder durante la lactancia, en la hiponutri generales son sueñ.o intranquilo,. sudación,
ción general y en la alimentación vegetariana escasez de movimientos espo.ntáneos y retraso
estricta. del desarrollo motor. ·
Los trastornos de la reabsorción se presentan La falta de consistencia de los huesos es causa
en enfermedades intestinales, como la celíaca, de deformidades (craneotabes), engrosamien
la· mucoviscidosis o la obstrucción de las vías to del límite condrocostal en las costillas
biliares, ya que la vitamina D es liposoluble. (rosario costal), formación de un tórax en
Otra causa de hipovitaminosis D puede ser la campana, o a veces en embudo, aparición de
falta de exposición a la luz ultravioleta. una escoliosis o de una cifosis marcada Uiba).
Tratamiento
El tratamiento consiste en el aporte suficiente
de vitamina D.
5.2.3 Osteomalacia
Se conoce corno osteomalacia el depósito insu
ficiente de calcio en los huesos. Se presenta en
el adulto y corresponde al raquitismo en el
niño.
Etiología
. La etiología es similar en gran parte a la del
raquitismo. Puede tratarse de alteraciones del
metabolismo de la vitamina D, en el sentido de
una menor captación por ali.mentación inco
Figura 5.4 Típica desviación raquítica en varo
de la parte inferior de la pierna en una niña de 15
rrecta o de una insuficiente reabsorción por
meses. Obsérvese el ensanchamiento y la defor trastornos en Ja síntesis de Ja vitamina D, debi
midad de las metáfisis. (En: Reichelt, A (Coord.): do a falta de exposición a Ja luz ultravioleta o a
Orthopiidie. Serie de Enke para AO(A). Enke, trastornos metabólicos por cirrosis hepática o
Stuttgart, 1993). insuficiencia renal. Otras posibles causas son
un error del metabolismo del fósforo con pérdi
das renales o una hipofosfatasemia, en la cual
los osteoblastos forman fosfatasa alcalina en
En las extremidades inferiores se produce una cantidades insuficientes (Cuadro 5.2).
deformidad en O (genu varum, Fig. 5.4, Cua
dro 5. 1).
Sintomatología
Los síntomas clínicos se corresponden con los
Cuadro 5.1 Raquitismo de la osteoporosis (véase pág. 48 y ss.).
' 1. ··.~~~~t~rti1~$1n~¿¿!~(·<;····> Tratamiento

•:.Alirnentáción in~orfe~tai'¡i:'· i Y EL tratamiento consiste en dosis elevadas de
• Trasto.rrrós:de•íareábsorción ''''"' ···•> ·
·>' vitamina D (de 3000 a 5000 UI/día).
Celíac?, • ...···..•·.·.
MucO'viscidosi~>.>'' •:····..···. >. •
...·••.• obstryc9ic?~ ?e,1.asvj?,~J?il.iá(es ,..,·.···••··:• Cuadro 5.2 Osteomalacia, etiología
· • Trastorno congénito del metábolisr:no de
1ávitaniína D. .•...··. ,·::;: /··,·:·.•.. ·····:• . 1. tr~,stÓr~!>s del. metkllóli~mo de la ~ita:
. ·Raquitismo'.enal ... ·...··.··.· . , ; •.h ' , · íninab
• Trastorno de la reabsorciórrdel.fosfato
.; captación
> ' cálcico > · •: · >
Alimentación.incorrecta
· '-".Resistente <1 lavitaminaD

Trastornos de la reabsorción
,.,.,_, .. ,:.··
• Metaboiización , •.;.,
2!s111torrfalo1~91a ; .., ·e ·
Cirrosis hepáticá < ·
. . ApariéiÓndel 3º' mes al a•< año.

lnsuficiepci<l renal
;, Craneotabes · · · ··
. • Rosario costál
2, Trastorncis del metabolismo delfosfato '
• Tórax en campana. ~ Pérdida: renal de fosfato
• Cifosis • Hipofosfatasemia (falta de fosfatasas
• Genu varum. alcalinas en los osteoblastos) ·
5.2.4 Osteoporosis dcsestiucturación ósea, p. ej., durante la lactan~

cia (véase pág. 45).
En todo el mundo existen unos 200 millones de Las causas _más frecuentes ele osteoporosis son,
personas que padecen osteoporosis. La impor aparte de una disposición familiar, la falta de
tancia medicosocial de esta ·enfermedad se estrógenos en la mujer, la falta de calcio en la
debe a la frecuencia de la enfenmedad, las alimentación, la inmovilidad y algunas enfer
molestias que sufren los pacientes y el riesgo medades como el hipertiroidismo y el hiperpa
de inmovilización y de aislamiento social. ratiroidismo, ., la diabetes sacarina, un trata-'
Los huesos están sometidos .a hn metabolismo .miento con,cqrtisona de larga duración, hábitós'
muy activo, con continua forn;i'ación y destruc de .vida con .'abundante consumo .de .tabaco y
ción tisular. Se distinguen 3, tipos de tejido alcohol, así como de café.y «colas», combina:
óseo: el compacto, que representa del 70 al dos con un exceso de aporte de fósforo (eleva
80% del total, el esponjoso, que alcanza del 20 das cantidades de carne) (Cuadro 5.3).
al 30% y el fibroso, que prácticamente sólo se
presenta en las fracturas. El hueso compacto Estrógenos
tiene un índice metabólico anual del 3%, y el
esponjoso del 28%. Los es¡rógenos impiden la acción de la parati
roidina: en el hueso. Esta honmona activa los
En el metabolismo óseo, los osteoclastos des osteoclastos, que liberan el calcio mediante la
truyen el hueso, mientras que los osteoblastos desestructuración de la sustancia ósea. Si dismi
de la osteona segregan a continuación una sus nuyen los estrógenos en sangrn tras el parto, la
tancia fundamental que en muy poco tiempo se • honmona paratiroidea liberará calcio del hueso
osifica mediante incorporación de sales mine para su secreción a través de la leche materna.
rales. De esta fonma, el hueso puede adaptarse,
mediante remodelación, a las diferentes necesi La desestructuración ósea se produce en todos
dades circunstanciales. La transfonmación se los casos de hipoestrogenemia. Una predisposi
realiza en ciclos de unos 90 días. ción familiar detenmina la amplitud de la pérdi
da de calcio. El adelgazamiento, la anorexia y
La fo1mación y la destrucción están en equili el deporte de ·alta competición son a menudo
brio. Hasta los 30 años de edad, va aumentando causa de trastornos hormonales que se acompa
ligeramente la densidad ósea hasta alcanzar f!an de falta de estrógenos. Por ello, esas muje
una meseta. A partir de los 40 años, se destruye res corren un peligro especial.
más hueso del que se fonma. De esta fonma, se
En. los ~ombres Ja .osteoporosis es menos free
calcula. que la pérdida de masa ósea alcanza en
cuente, debido a que el metabolismo honmonal
los hombres un 5% y en las mujeres un 10%
es diferente en ellos. Hay datos a favor de que
del total.
la causa de la osteoporosis masculina está en,
Se conoce como osteoporosis Ia destrucción
excesiva de masa ósea. Se acompaña de un enra
Cuadro 5.3 Causas de la osteoporosis
recimiento de las trabéculas óseas y/o un adel
gazamiento de la cortical. La enfenmedad afecta
a las mujeres de edad avanzada hasta en un
30%. En los hombres, la proporción es notable
mente inferior, estimándose en casi el 5%.
5.2.4.1 Causas de
la osteoporosis
El factor principal para la aparición de una
osteoporosis es el contenido en calcio del orga
nismo humano. Las sales de calcio endurecen
la sustancia fundamental del hueso y le hacen
estab.le ante la carga. El calcio pasa de la san
gre al hueso y en él se integra. Por otra parte,
en caso de necesidad, el calcio queda libre por
al margen de una predisposición individual, la tiroidismo, el hiperparatiroidismo y un . trata

falta de andrógenos (hormonas sexuales mas miento con cortisona de larga duración.' '
culinas). En esos casos el tratamiento con En la hiperfunción del tiroides y de las glándu
andrógenos sería probablemente útil. las paratiroideas, el exceso de paratiroidina
provoca la destrucción ósea por activación de
Calcio los osteoclastos y favorece la aparición de osteo
porosis.
Aparte de los factores hormonales, tiene
importancia un aporte suficiente de calcio en la La cortisona disminuye la reabsorción del cal
alimentación. Los huesos almacenan cerca de cio intestinal al alterar el metabolismo de la
1.5 kg de sales de calcio. Para evitar la pérdida . vitamina D. Debido a ello, se depositan menos
de esos depósitos, es preciso que el aporte de sales de calcio en el hueso y aumenta la deses
calcio sea suficientemente elevado: tructuración de éste.
La necesidad de calcio es de cerca de 800
mg/día en los jóvenes, y de.unos 1500 mg/día
5.2.4.2 Sintomatología y
en las personas mayores. Las mayores necesi
dades con la edad se deben a una menor capa diagnóstico de
cidad de reabsorción del mismo con el tiempo, la osteoporosis
de forma que es preciso aumentar la oferta para
garantizar una calcemia suficientemente alta. Sintomatología
En Europa central, el aporte diario real de calcio La osteoporosis aumenta la fragilidad ósea.
en la alimentación en hombres jóvenes se Junto con la correspondiente inmovilidad en
encuentra por término medio en los 794 mg/día; edades avanzadas, provoca caídas frecuentes u
en mujeres jóvenes, en los 674 mg/día, y en per otros traumatismos. Debido a la presencia de
sonas mayores de ambos sexos en los 500 zonas más débiles a causa de la osteoporosis,
mg/día. Por lo tanto, en ese grupo de población también se producen fracturas en traumatismos
el aporte de calcio es insuficiente, lo que favore que en personas más jóvenes, con huesos fir
ce la aparición de la osteoporosis. mes y más rápida capacidad de reacción, no
tendrían consecuencias. Por ese motivo, las
fracturas del cuello del fémur representan una
Vida sedentaria lesión típica de los ancianos.
El hueso como sistema vivo que.es, reacciona Incluso sin ningún traumatismo pueden presen
con un metabolismo elevado a las exigencias tarse fracturas os¡~qporóticas espontáneas.
mecánicas a las que se ve sometido. Si se le Afectan sobre todo' a: la columna vertebral y
exige poca actividad, como sucede en la ausenc hacen que se formen vértebras en cuña, vérte
cía de carga, o tras. un largo tiempo en el espa bras de pescado o planas. Los dolores que pro~
cio en condiciones de ingravidez, se produce vacan estos cambios llevan a una inmoviliza
una descalcificación. •ción transitoria. De es.ta forma, el peligro de
La intensa actividad ósea mediante abu~dante una mayor osteoporosis sigue la vía del dolor
movilidad y la práctica regular de deportes, -> inmovilización ---;. falta de movimientos ->
aumenta la densidad ósea. Al cabo de 2 a 3 mayor desestructuración ósea.

años, deportes como la natación y, aún más, la Las deformaciones de la columna vertebral cau
carrera y la gimnasia, aumentan la densidad san una reducción de la estatura: los pacientes se
ósea, incluso en personas mayores. hacen más pequeños. La columna torácica mues
La escasez general de movimiento que se pre tra una intensa cifosis. La parrilla costal se apro
senta con la edad o la inmovilidad, aumentan xima a la cresta ilíaca. Como las vísceras se ven
por lo tanto .el riesgo de osteoporosis, y la menor constreñidas, los pacientes «echan barriga». Los
flexibilidad del cuerpo el de traumatismos. l:irazos parecen demasiado largos (Fig. 5.5).
Otros factores de riesgo Diag~óstico

Otros factores de ri~sgo 'para la aparición de la La comprobación de una osteoporosis puede
osteoporosis son la diabetes sacarina, el hiper hacerse en una radiografía normal cuando la
-·------·---------------------------------
75
---¡- Los principales productos alimentarios con cal
8 5 cm cio son la leche y los productos lúcteos, las sar
dinas en aceite, verduras como el brécol y los
berros de jardín (Cuadro 5.5). Es razonable una
alimentación en la que se incluya leche desna
tada y productos lácteos desnatados. Una alter
nativa consiste en el consumo de verduras,
zumos y agua mineral ricos en calcio, o en la
toma regular de un preparado de calcio.
Actividad muscular
Para evitar la destrucción ósea es indispensable
moverse suficientemente. Una gimnasia ade-
J
Cuadro 5.4 Prevención y tratamiento de la os
teoporqsis
Figura 5.5 Reducción de la estatura en una
paciente con osteoporosis como consecuencia
de la deformación de las vértebras. (En: Reichelt.
A. (Coord.): Orthopadie. Serie de Enke para
AO(Á). Enke, Stuttgart, 1993). •
pérdida de calcio es, por lo menos, del 30%. Es

posible hacer un diagnóstico mucho más pre
coz mediante la medición de la densidad ósea
(osteodens itometría).
Para ello, hay que tomar 2 medidas con inter
valo de 6 meses entre ellas. De esta forma
puede dete1minarse la pérdida de hueso en Cuadro 5.5 Lista de los alimentos ricos en
relación con el tiempo, y distinguirse entre calcio (mg/100 g)
pacientes con una pérdida. rápida. o lenta de
hueso. El tratamiento yla prevención deben ser
mucho más intensivos. y. constantes en los pri
meros que.en los segundos.
5.2.4.3 Prevención y
tratamiento de
la osteoporosis
En el Cuadro 5 .4 se muestran las medidas ade

cuadas para la prevención y el tratamiento de la
osteoporosis.
Alimentación rica en calcio

. El aporte medio de calcio con la alimentación
está por debajo de los límites que garantizan un
metabolismo equilibrado. Cuando hay factores
adicionales, el riesgo de osteoporosis aumenta
notablemente. Un aporte de 1000-1500 mg de
calcio/día sólo es posible si se cambian las cos
tumbres alimentarias.
cuada permite el equilibrio y hasta el aumento ros ha sido sustituido actualmente por el de
de la masa ósea incluso a edades muy avanza bifosfonatos, ya quétáunque el tratamiento con
das. La gimnasia debe ser proporcional a la flúor aporta una evidente mejoría de la densi
edad, teniendo en cuenta las ·!imitaciones del dad ósea, no hace, sin embargo, disminuir sus
sistema cardiocirculatorio y los fenómenos de tancialmente la incidencia de fracturas por
desgaste articular y de la columna vertebral. osteoporosis.
Además de mejorar la mineralización ósea, se
favorece la capacidad de reacción, el equilibrio Calcitonina
y la destreza, lo que reduce el riesgo de fractu
ras por lesiones de poca importancia. La calcitonina es una hormona corporal que
mantiene el contenido de calcio en sus niveles.
normales. Inhibe los osteoclastos. Debido a su
Estrógenos efecto antiálgico, se emplea sobre todo en las
En el caso de hipoestrogenia, o tras!amenopau fases agudas de la osteoporosis con múltiples
sia, puede efectuarse una terapia sustitutiva, con dolores óseos.
estrógenos.. Aparte de su acción sobre los hue" Para la medicación, se emplea calcitonina sin
sos, influyen favorablemente sobre las molestias tética o de salmón. Al principio, en el caso de
del climaterio. Además, disminuyen el riesgo de fuertes dolores, se administra diariamente
arterioesclerosis gracias a su carácter protector durante 10 días y después se ponen 3 inyeccio
sobre el metabolismo de las grasas. nes por semana durante 2 semanas. Al tiempo,
La mayor densidad ósea bajo el influjo de los se inicia otra terapia medicamentosa, con pre
estrógenos se demuestra por la reducción de las parados de calcio, vitamina D y eventualmente
fracturas del fémur en un 50 a un 90% en estudios con bifosfonatos. En cuanto al nuevo trata
én los que se compararon grupos que recibían miento con Teraparatid 1, se trata de un medica
preparados de estrógenos con un grupo control. mento obtenido a partir de un fragmento prote
La dosis de estrógenos es de 0.6 mg/día, pero ínico de Ja calcitonina para ser inyectado, con el
puede reducirse a 0.3 mg/día con el mismo efec que se inhibe la actividad de los osteoclastos,
to si se toíhan también 1000 mg de calcio al día. mientras que se estimula la de los osteoblastos.
De esta forma, se consigue una disminución en
La terapia preventiva de la osteoporosis con la incidencia de fracturas por osteoporosis.
estrógenos está actualmente en discusión.
Bifosfonatos
Aporte de vitamina D
Los bifosfatos inhiben la actividad osteoclásti
La vitamina D l'avorece la reabsorción del cal ca. El tratamiento con bifosfonatos produce
cio intestinal. Pese a que normalmente. se una elevación de la densidad ósea y una reduc
forma y se reabsorbe en cantidades suficientes ción en la incidencia de fracturas espontáneas
bajo la influencia de la parathormona, en los de alrededor del 60% tras 6 meses de trata
ancianos puede darse una situación de hipovi • miento. Este tratamiento representa una terapia
taminosis. En esos casos es razonable la admi de primera elección en fracturas por ostoporo
nistración de vitamina D. sis confirmadas. La toma de bifosfonatos
puede realizarse en forma de una toma diaria o
Preparados de flúor en una sola toma semanal. Para su puesta en
práctica disponemos de Alendronato y Rise
Los fluoruros aumentan la actividad de los os dronato.
teoblastos e incrementan la masa ósea gracias a
la neoformación de hueso. En las regiones
donde se añade flúor al agua potable, se obser Cifoplastia
van huesos más duros y menos caries dentales. En fracturas espontáneas recientes de los cuerpos
El tratamiento con fluoruros está indicado en la vetebrales, éstos pueden enderezarse mediante
osteoporosis masiva. Se ha demostrado la utili
dad de un preparado combinado de flúor y cal 1 Teraparatid es un medicamento correspondiente al grupo
cio. El tratamiento debe prolongarse durante 2 de tera¡ia hormonal, comercializado con el nombre de
años, por Jo menos. El tratamiento con fluoru Fosieo (N. de R.).
5.4 Enfermedades de los huesos secundarias a trastornos de otros sistemas del organismos 51
Figura 5.6. Radiografías ·
da cifoplastia. El adecuado..
cemento óseo sirve. de
apoyo al cuerpo vertebral
realineado:
a Proyección anteroposte
rior.
b Proyección lateral.
a b
cifoplastia. Esta técnica consiste en introducir a del sistema nervioso y el mesénquima, así
través de la lámina vertebral, y bajo control • como en los órganos internos. Se trata de
visual monitorizado, una aguja hueca mediante enfermedades hereditarias que se acompañan
la que se emplaza en el cuerpo vertebral un balón de enanismo, displasias esqueléticas, diferentes
que se infla a presión con un fluido. De este defectos del desarrollo intelectual y una forma
modo, se endereza el cuerpo vertebral, tras lo característica de la cara y del cráneo. Ejemplo
cuál se extrae el balón, rellanando el hueco pro de ello es el síndrome de Pfaundler-Hurler, que
ducido con cemento óseo. se acompaña de un retraso mental profundo.
Empleo de un corsé
En las fracturas vertebrales espontáneas existe 5.4 Enfermedades de los
ai1te todo el peligro de nuevas fracturas, En esos . huesos secundarias a
casos está indicada la. prescripción de un corsé
de.sujeción, para evitarlas, Elproblema está en trastornos de otros
primerJugar.en la mala aceptación, debido ·a las· sistemasdel organismo
incomodidades que causa un corsé realmente
adecuado, y tainbién en la inmovilización que En los trastornos de otros sistemas orgánicos
implica su uso. Por ello, además de una terapia pueden presentarse enfermedades generalizadas
medicainentosa, está indicada la consiguiente de los huesos. Entre aquéllos, están los trastor
fisioterapia con el corsé puesto, que el paciente nos hormonales y hematológicos, las enfermeda
debe llevar varias veces al día para prevenir el des neuromusculares y renales, los trastornos del
empeorainiento de su osteoporosis. desarrollo vascular y las hipovitaininosis.
En el hipertiroidismo pueden aparecer trastor·
nos hormonales (osteoporosis secundaria). En
5.3 Enfermedades del el hipotiroidismo o en la atireosis se presenta
un enanismo que puede acompañarse de creti
metabolismo de los nismo, dependiendo de la intensidad de la
hidratos de carbono carencia hormonal. En la acromegalia por un
tumor hipofisario, en el hipogonadismo y en el
(mucopolisacaridosis) síndrome de Cushing, aparecen osteoporosis
En las mucopolisacaridosis existe un trastorno secundarias.
del metabolismo de los mucopolisacáridos, con Las enfermedades neuromusculares cursan
acumulación de estas sustancias en las células con trastornos del desam1llo esquelético (pará
\
lisis cerebral infantil). Además del tratamiento

de la enfermedad prih~ipal, con frecuencia es
necesario, hacer una corrección quirúrgka para
conseguir una estática corporal favorable.
Las enfermedades renales se combinan con
frecuencia con trastornos del metabolismo del
calcio y los fosfatos, por lo que se corre el riesgo
de una osteoporosis secundaria (véase pág. 44).
El gigantismo local se debe a una mayor irri
gación local con hipertrofia de todos los tejidos
de. la. extremidad afectada (Fig. 5,7). En la
. hipe;t~ofia lateral se ve afectado todo un lado
<del cuerpo.
Figura 5.7 Macrodactilia. Crecimiento exagera"
do de !Os dedos índiceymedio·de la mano izquier•
da; a la,derecha, la mano sana para comparación;.
(En: Schlegel, K-F.(Coord.): Orthopadie. Enke,
Stuttgart, 1978).
6
Malformaciones de
las extremidades
Etiología extremidades, pero faltan las falanges (Fig.

6.1).
Las malformaciones de las extremidades pue
den ser de origen con·génito o debidas a noxas En la :focomelia faltan los huesos largos de las
endógenas b exógenas. extremidades, por lo que manos y pies están
aplicados directamente al tronco (miembros de
Las causas endógenas son .mutaciones heredi foca, Fig. 6.2). ·
tarias .preexistentes o de aparición .espontánea
por vez.primera en el genoma. Pueden ser cau La ec_tromelia se caracteriza por la falta de
sadas por radiaciones ionizantes en los padres. algunos huesos largos. Además se observan
contracturas de las extremidades. En la forma
Las causas exógenas son aquellas que afectan acra, faltan uno o varios dedos. El cuadro clíni
a la madre durante las primeras semanas del co puede mostrar una mano bifurcada. Otra
embarazo, hasta la sexta, con capacidad para fonna de ectromelia es la sindactilia. En ella
provocar malformaciones. Pueden ser radia varios dedos de la mano o del pie están esboza
ciones ionizantes, medicamentos, alcohol, dos conjuntamente, en todo o en parte. La
infecciones (sobre todo, virales), alimentación. amplitud de la malformación puede ser varia
incorrecta, trastornos de la irrigación sanguí ble. La forma intermedia muestra una aplasia o
nea de la placenta con escaso aporte de oxíge una hipoplasia de algunos huesos largos de una
no o reacciones de intolerancia serológica extremidad (p. ej., aplasia radial, Fig. 6.3).
(incompetencia de grupos sanguíneos) entre
madre e hijo. También la compresión del cor
dón umbilical (surcos de compresión) puede
causar mecánicamente estrechamientos en las
extremidades que pueden llegar a la amputa
ción.
Sintomatología..
Se distingue entre malformaciones por• exceso
y por defecto.
Las variantes por exceso son, p. ej., todas las
formas y grados de polidactilia (dedos suple
mentarios en manos o pies). Otras formas de
variante en exceso son las hipertrofias parcia
les, que a menudo son secundalias a una imga
ción localmente alterada.
Variantes por defecto son todas aquellas for
mas de malformación en las que las extremida
des están subdesarrolladas (hipoplasia) o faltan
por completo (aplasia). En principio se distin
gue entre amelía, peromelia, focomelia y dis
tintas formas de ectromelia.
En la amelía falta por completo una o valias
extremidades. Clínicamente no parece que Figura 6.1 Peromelia. Las verrugas de los
haya habido ni siquiera un esbozo. muñones representan los esbozos rudimentarios
de los dedos. (En: Lange, M., Hipp, E: Lehrbuch
El cuadro de la peromelia se asemeja a una der Orthopadie una Traumatologie, Band 1, 2.' ed.
amputación. Se reconocen los muñones de las Enke, Stuttgart, 1971 ).
53
54 6 Malformaciones de las extremidades
Figura 6.3 Mano zamba típica con aplasia del

radio y presencia de sólo 4 dedos. (En: Reichelt,
A. (Coord.): Orthopildie. Serie de Enke para
AO(A).. Enke, Stuttgart, 1993).
empleada a comienzos de los años sesenta del

siglo XX como tranquilizante y para facilitar el
Figura 6.2 Focomelia de las extremidades supe sueño, y causó graves malformaciones cuando
riores. (En: Reichelt, A. (Coord.): Orthopadie. Serie
de Enke para AO(A). Enke, Stuttgart, 1993). se tomaron durante el embarazo.
El tratamiento consiste en la reparación quirúr
gica, siempre que sea factible, con la finalidad
Un cuadro típico es el de las malformaciones de conseguir la mejor funcionalidad posible; en
secundarias a la talidomida (Contergan®). En otro caso se emplean prótesis o aparatos que
ellas se observa el cuadro mixto de hipoplasia, faciliten la vida diaria (silla de ruedas, casa y
focomelia y electromelia. La talidomida fue lugar de trabajo sin barreras para inválidos).
7 Tumores óseos
7.1 Clasificación 4. Tejidode origen: notocorda

• 'rumores malignos
Se distingue entre tumores óseos benignos, Cordoma
potencialmente malignos y malignos. Los benig

nos crecen comprimiendo, pero .no diseminan 5. Ti!jído de.orig¡¡n: médula ósea
(metástasis). Los tumores:malignos penetran en . • Tumqres maligno.s
Jos tejidos circundantes, a los que destruyen, y. Unloma
__
,.-
(véase
- .- - -
•.','-'
Hern¡llólogía)
. -- ,,_-._ '•
·
-- ..,"'•'. ' - ,:;,
fom1an metástasis. Los· tumores pueden proce
der de diferentes tejidos, como puede verse en el 6. Tejido d~ brigen: in~et~;nli~~~b
Cuadro 7.1. • Tumores potencialmente malignos
Tumor de células gigantes
Cuadro 7 .1 Tumores óseos • Tumores malignos
Sarcoma de Ewing
1. T~ji~odeorigen: h!Jeso Sarc.oma indiferenciad.o
• Turrores benignos ·
.Osteoma (cránElo)
7. Metást~~i~ .
Osteoma ost¡¡oide . ·
Osteoblastorna ·.·. ·
· Fibroma osíficante . . . Algun.os tum.ores óseos benignos pueden malig

.. • Tumores poteryc:ialine¡~te m\llig 0os ••··•.·. nizarse y por ello son considerad.os e.cm.o poten
• Osteocondroma < .,., ··• .. >•· ..·· ,: ••.. ·•·: \ < cialmente malignos. Se trata del osteocondroma,
~ Tuf11ores maligqo.s . :.••..·•. > > < ,·.•. el encondroma, que puede transformarse en un
····• Osteosarcoma (varias. di>Jí,sÍones según
· difere~te g~ado d~rpalignidad) · condrosarcoma, y el tumor de células gigantes, a
partir del cual puede desarrollarse un tum.or de
2. T~jidci ele ~rÍgell: ~a;tílagci Ewing.
La sintomatología de los tumores óseos es
variable y no presenta características especia
les. Aparte de la hinchazón, por lo general apa
recen dolores secundarios a la sobrecarga.
7.2 Tratamiento de
los tumores malignos
Las posibilidades terapéuticas de los tumores
malignos son su extirpación quirúrgica, el tra
tamiento con medicamentos que frenan el cre
cimiento tumoral (quimioterapia) y las radia
ciones.
7.2.1 Diagnóstico
No todos los tumores óseos pueden diagnosti
carse de manera segura en la radiografía. Apar
te de las radiografías y las tomografías, la
tomografía computarizada y la resonancia
55
56 7 Tumores óseos
magnética aportan información sobre el posi 7.2.3 Tratamiento oncológico

ble carácter y la extensión del tumor. La explo
ración general permite descubrir la existencia
postopei'atorio '
de metástasis. Para planificar la operación es Tras la operación es preciso seguir un trata
indispensable una angiografía del tumor, ya miento. La mayoría de los tumores óseos, con
que es la única que aporta información sobre excepción del sarcoma de Ewing no son sensi
su vascularización. El diagnóstico de presun bles a las radiaciones. Por ello generalmente se
ción se obtiene con la suma de los resultados emplea la poliquimioterapia según determina
de todas las medidas diagnósticas utilizadas. dos protocolos. Se emplean citostáticos como
El paso siguiente es la planificación de una adriamicina, metotrexato, cisplatino, endoxán
biopsia ósea diagnóstica, ya que sólo el estudio y otros.
anatomopatológico puede ofrecer seguridad
respecto al tipo de tumor de que' se trata.' La
biopsia intraoperatoria debe ·hacerse de forma
que pueda realizarse. una operación radical. en 7.3 Osteosarcoma
caso necesario. aprovechando la vía quirúrgica
utilizada para'aquélla. El osteosarcoma es el más frecuente de los
La evaluación del tumor extirpado exige, apar tumores óseos (40% ). Afecta sobre todo a jóve
te de conocer los resultados radiológicos preo nes en la época de·-"lá: pubertad. Se presenta
peratorios y postoperatorios, una gran expe principalmente en la articulación de la rodilla y
riencia en el diagnóstico de estos tumores, por en el extremo superior del húmero (Fig. 7 .1).
lo que debe quedar reservada a centros anato Pese a que en el 80% de todos los osteosarco
mopatológicos especializados. mas operados ya hay micrometástasis, gracias
a la quimioterapia preoperatoria se consigue
que Ja supervivencia a los 5 años pase del 20 al
7.2.2 Planificación de 70%. Por lo tanto, la operación tiene carácter ·~ ,.
la operación quirúrgica curativo tras el tratamiento previo correspon

diente. La amputación, que antes se realizaba
La finalidad de la evaluación histológica del muy a menudo, puede ser sustituida por medi
hueso extirpado es la de asegurar el diagnósti das conservadoras mediante una cuidadosa pla
co. Es condición indispensable para decidir el nificación quirúrgica.
procedimiento a seguir a continuación utilizan
do esquemas oncológicos bien. definidos, En .
este sentido, según .la sensibilidad .del tumor a
las radiaciones. o a una combinación de· dife'
rentes medicamentos (poliquimioterapia), se
puede establecer un tratamiento oncológico
previo.
En la planificación quirúrgica intervienen cues
tiones técnicas como la amputación o la con
servación de la extremidad afectada, y las posi
bilidades técnicas relativas a ello (osteosíntesis
con neoformación ósea, endoprótesis). Para
ello es indispensable el uso de las técnicas
diagnósticas actualmente disponibles (radio
grafías, TC, RM, angiografía). También es pre
ciso evaluar la probabilidad de supervivencia,
así como de invalidez del paciente.
El m9mento de la operación se decide de
acuerdo con el tratamiento or:tcológico, ya que Figura 7.1 Osteosarcoma típico en el extremo
los protocolos terapéuticos a menudo sólo distal del lémur. (En: Lange, M, Hipp, E.: Lehrbuch
hacen posible la operación en un perícido muy der Orthopactie und Traumatologie Vol./ parte 1.
limitado. 2.' ed, Enke, Stuttgart, 1976).
7.5 Metástasis 57
estructuras óseas, de las osteoclásticas. en las

que Ja radiografía muestra Ja desaparición de
las estructuras óseas (Fig. 7.3, Cuadro 7.3).
7.5.1 Diagnóstico
Como' la radiografía normal sólo permite reco
nocer focos metastásicos de cierto tamaño, no
·resulta ad~cuada más que para ~onfinnar una
· sospecha clínica de metástasis localizadas.
Figura 7.2 Condwsarcoma:de la pelvis, inicia
Como método ·de búsqueda es apropiada la
do. en el pubis derecho.
gammagrafía .que, si bien no es específica de
tumor, es muy sensible e informa sobre peque
ños focos metastásicos. La respuesta a cuestio
7.4 Condrosarcoma nes especiales respecto a la extensión tumoral
se obtiene con tomografías, tomografías com
El condrosarcoma afecta sobre todo a los adul putariz~das y resonancia magnética.
tos (Fig. 7.2). Es el tumor óseo más frecuente
después del osteosarcoma. Debido a que crece Los análisis de laboratorio pueden mostrar en
lentamente, los síntomas clínicos son a menu la osteólisis valores altos de fosfatasa alcalina.
do escasos y el diagnóstico no se realiza hasta Otros marcadores tumorales corresponden a
muy tarde. Sin embargo, mediante su extirpa- • los del tumor primario.
ción, por lo general con amputación, la super
vivencia a los 5 años alcanza cerca del 80%. Si
el tumor no es extirpado por completo, el índi 7.5.2 Tratamiento
ce de supervivencia disminuye a cerca del 5%.
Como la esperanza de vida media en los carci
Como el condrosarcoma no es sensible a las nomas con metástasis óseas es por lo general
radiaciones ni a la quimioterapia, la única posi baja (7-12 meses), el objetivo del tratamiento es
bilidad terapéutica estriba en una operación
radical.
Cuadro 7.3 Metástasis óseas
7.5 Metástasis.
La mayoría: de los tumores malignos metastati- ··
zan en los huesos. Cerca del 70% de todos los
pacientes que fallecen de carcinoma presentan
metástasis óseas, si bien su frecuencia depende
del tipo del tumor primario (Cuadro 7.2). Se
acompañan de dolores óseos y riesgo de fractu- ·
ras, que dan lugar a inmovilización.
Se distinguen las metástasis osteoplásticas, en
¡ las. que aumenta el tamaño y la densidad de las
Cuadro 7.2 Frecuencia de las metástasis óseas

58 7 Tumores óseos
Figura 7.3 a, b
a Metástasis osteolítica de un carcinoma mamario.
b Metástasis osteoplástica de un carcinoma de próstata.
(En: Reichelt, A (Coord.): Therapie orthopiidischer Erkrankungen. Enke, Stuttgart, 1989).
el de conseguir la curación del tumor mediante combinación con un relleno con cemento óseo
intervenciones costosas y molestas para el y una espondilodesis (véase pág. 142).
paciente. Deben evitarse las posibles complica Aparte del empleo de métodos paliativos espe
ciones, como fracturas patológicas o complica cíficos para evitar complicaciones mecánicas,
ciones neurológicas, y tratar de mantener o recu el tratamiento se realiza según los principios
perar la ausencia de dolores y de ofrecer unos terapéuticos del tumor primario.
cuidados adecuados. Otro objetivo puede ser el
de reducir la masa tumoral de las me_tástasis.
Los métodos quirúrgicos son sencillos y van
dirigidos a una movilización rápida del pacien
te, por lo que se emplean también operaciones
que no se utilizarían si se esperase una supervi
vencia más prolongada. Se trata de osteosínte
sis de sujeción en combinación con plastia de
la esponjosa o endoprótesis en las lesiones cer
canas a las articulaciones. La osteosíntesis de
sujeción consiste en una osteosíntesis combi
nada con una estabilización suplementaria con
cemento óseo (Fig. 7.4 ). Esto permite la carga
del miembro afectado, aun sin consolidación
ósea de la fractura o del defecto óseo.
Cerca del 60% de todas las metástasis se
encuentran en la columna vertebral. Aquí
entran en consideración, aparte de las radiacio
nes cuando los tumores son sensibles a ellas,
una extirpación tumoral (vertebrectomía) en Figura 7.4 Osteosínte.sis de sujeción.
8 Enfermedades reumáticas
8.1 Poliartritis crónica 8.1.3 Sintornatología

(PC) 1 1 La poliartritis crónica comienza con una sinto
matología general indiferenciada, como agota
. La poliartritis. crónica (políartritis Crónica pri miento, pérdida del apetito, debilidad general y
maria, PCP, artritis reumatoide, AR) es una cansancio precoz, temperatura subfebril, dolo
enfennedad crónica. sistémica: .. Afecta sobre res articulares y musculares y estados levemen,
tod(l a las membranas sinoviales y a las vainas te depresivos. Como los síntomas no son espe
y bolsas tendinosas. · cíficos de ninguna enfermedad reumática en
particular, tienen una especial importancia
diagnóstica los pródromos, con rigidez matinal
8.1.1 Frecuencia y
de las''fuanos (que dura más de media hora). El
presentación
estadio prodrómico es a menudo durante
semanas o meses el único síntoma característi
Entre el 3 y el 5% de la población padece una co, hasta que aparecen los demás propios de la
poliartritis crónica. Las mujeres la sufren con • enfermedad.
una frecuencia 3 veces mayor que los hombres.
Hay una predisposición familiar, lo que hace Aparte de este comienzo insidioso, hay casos
probable que exista un componente genético de en los que la afectación articular comienza de
la enfermedad. Mientras que los hombres la manera aguda, sin pródromos.
padecen a todas las edades, siendo sin embargo Las articulaciones afectadas pueden estar en
más frecuente entre los 45 y los 65 años, en las las extremidades superiores e inferiores, sobre
mujeres el máximo de casos se presenta hacia los todo, al principio, en manos y pies, para exten
30 años, así como pasados los 45. Cerca del 15% derse después en dirección centrípeta. Las
de todas las mujeres tienen más de 65 años cuan grandes articulaciones cercanas al tronco se
do .se manifiesta en ellas la enfermedad. ven a menudo afectadas de manera precoz. En
las mqnos pueden verse incriminadas todas las
articulaciones, a excepción de las interfalángi
8.t.2. Efiologíay
cas distales (IFD) (Cuadro 8.1). En el 30% de
fisiopato.logía ·
Las causas de la PC no están completamente

Cuadro 8.1 Poliartritis crónica. Afectación articu
dilucidadas. Aparte de una predisposición lar
genética se acepta que diferentes gérmenes dan
lugar a una reacción inmunitaria que se inde
pendiza para convertirse en una enfermedad
autoinmunitaria.
Aparecen focos inflamatorios en la sinovial, que
inflaman el cartílago articular (pannus sinovial),
con destrucción del mismo. De la misma mane
ra pueden verse afectadas estructuras.óseas, ten
dones o ligamentos articulares. Aparte de la des
trucción inmediata de las diferentes estructuras
por el tejido de granulación, se liberan en esos
focos linfocinas y enzimas que lesionan los teji
dos debido a su actividad lítica. De esta forma se
destruyen cartílagos, huesos, cápsulas articula
res, ligamentos y tendones.
59
60 8 Enfermedades reumáticas
Figura 8.1 Poliartritis eró· ·

nica. Afectación simétrica de
las articulaciones MCF. (Eh:
Heisel. J: Entzündliche Gelen
kerkrankungért Bücherei. des .
Orthopiiden, Enke, Stuttgart,
1992).
Aparte del aparato locomotor es posible una

afectación orgánica general (ojos, corazón, pul
món).
Curso clínico
La poliartritis crónica cursa por brotes. En
cerca del 25% de los casos se dan remisiones
de los signos clínicos de larga duración y bro
tes clínicos de leve intensidad. En cerca de la
cuarta parte de los casos el curso clínico es cró
nico y progresivo. En cerca del 10% se llega a
una invalidez completa. Cuando el comienzo se
produce en muchas articulaciones al mismo
tiempo (inicio multiarticular), con destrucción
precoz de las mismas, aparición de nódulos
reumáticos y afectación orgánica general, el
pronóstico es desfavorable.
Figura 8.2 Cuadro típico de la afectación arti· 8.1.4 Diagnóstico

cular de la mano en la poliartritis crónica. (En:
Reichelt, A. (Coord.): Orthopiidie. Serie de Enke • En los análisis de laboratorio resulta positivo el
para la AO(Á}. Enke, Stuttgart, 1993). factor reumático en el 70 al 80% de los casos
entre 3 y 6 meses después del comienzo de la
enfermedad. En el 20 al 30% el curso es sero
los casos se afectan las vértebras cervicales. negativo, y en ellos no se encuentra el factor
Las lesiones de las manos son típicas y casi reumático. Este factor no representa ningún
siempre simétricas (Figs. 8.1 y 8.2). El diag parámetro analítico específico de la poliartrítis
nóstico diferencial clínico frente a la poliartro crónica. En cerca del 30% de todas las colage·
sis suele ser fácil. nosis es falsamente positivo (es decir, que está
La afectación articular se caracteriza clínica· presente pese a no haber ninguna PC presente).
mente por una hinchazón dolorosa con engro· En personas con más de 60 años es falsamente
samiento blando del contorno y formación :de positivo en el 10% de los casos sin presencia
un derrame. La sinovial aparece endurecida . a de poliartritis crónica. Los factores antinuclea
la palpadon (sinovitis). No se observa enroje· res (anticuerpos frente a determinados compo t
cimiento como en las otras artritis. Sólo hay un nentes del núcleo celular) son positivos en
aumento leve de la temperatura. cerca del 30% de los casos.
l
8.1 Poliartritis crónica (PC) 61
1~~idi0Jógicamente se encuentran signos típi.:. Si 2 cie<los parámetros 1, 2, 3 y 6 son positivos

cos y característicos de la poliartritis crónica. y está acelerada la YSG (durante al menos 3
Estos signos se corresponden con el estadio de semanas), es posible que se trate de una poliar
la destrucción articular. tritis crónica.
En la fase precoz se observa una opacidad de Si 3 de .los parámetros J a 5 se mantienen pre
las partes blandas en la región articular, con sentes durante 6 semanas por Jo menos, es pro
ensanchamiento de la hendidura articular. Esto bable una poliartritis crónica.
es debido al.a hinchazón y a la aparición de un Si 5 de los parámetros 1 a 5 están presentes
ckrrame articular, que sobre todo en la mano . durante 6 semanas, se trata con seguridad de
separa a los componentes de la articulación. Ya una poliartritis crónica.
precozmente aparece una osteoporosis periarti
cular (Cuadro 8.2). Si hay 7 parámetros positivos durante 6 sema
nas por lo menos, y entre ellos están los crite
Según aumenta la destrucción de Ja articulación rios 1 a 5, se habla de una poliartritis clásica.
se· hace más estrecha Ja· hendidura. En· la zona de
transición entre cartílago y hueso aparecen ero
siones óseas por autólisis. Finalmente se forman
seudoquistes subcondrales. La destmcción final
8.1.5 Tratamiento
de la articulación muestra en Ja radiografía una No existe un tratamiento etiológico de la enfer
amplia pérdida de sustancia con subluxaciones medad. Por ello, el objetivo terapéutico consis
de las pequeñas articulaciones, en las que las te en aliviar el curso clínico, evitar o retrasar la
cabezas articulares ampliamente desestructuradas aparición de alteraciones articulares importan
muestran una forma puntiaguda que se articula • tes y eventualmente mejorar el cuadro clínico
con una superficie articular destruida y ahuecada. mediante intervenciones de reconstrucción qui
Un diagnóstico seguro de Ja poliartritis crónica es rúrgica. El tratamiento consiste en una terapia
difícil de establecer. Los principales criterios son: funcional, constituida por medidas físicas,
!. Rigidez matutina. fisioterapia y ergoterapia, y que está ligada al
2. Dolores, por lo menos en una articulación. empleo de medidas ortopédicas, a la adminis
3. Inflamación objetiva de la cápsula, por lo tración medicamentosa y a posibles interven
menos en una articulación. ciones quirúrgicas.
4. Tumefacción .de al menos otra articulación
al cabo de 3 meses como mucho.
5. Inflamación· articular simétrica aparte de
8.1.5.1 Medidas terapéuticas
los.dedos. · conservadoras (Cuadro 8.3)
6. Aparición de nódulos subcutáneos.
Terapia física
7. Alteracionesradiológicas típicas ..
8. Constatación de factores reumáticos (prue Los métodos físicos tienen la finalidad de ali
ba de hemoaglutinación). viar los dolores articulares agudos y crónicos.
9. Histopatología sinovial característica. El tratamiento se realiza con calor, frío y baños
10. Histopatología característica de los nódu medicinales.
los subcutáneos. La terapia con frío (crioterapia) aumenta el
umbral del dolor, disminuye las reacciones
Cuadro 8.2 Poliartritis crónica. Signos radiológi inflamatorias mediante enfriamiento de los
cos-evolución tejidos y provoca una mejoría reactiva de la
irrigación sanguínea. Es eficaz sobre todo en la
inflamación aguda y los derrames articulares.
En las enfermedades reumáticas suele tolerarse
mejor el frío seco (crioaire con -32ºC) que las
bolsas de hielo.
El tratamiento con calor se realiza sobre todo
en estadios no agudos y cuando las ai1iculacio
nes están ya destruidas. En los trastornos dege
nerativos de las articulaciones el calor se tolera
Cuadro 8.3 Poliartritis crónica. Tratamiento con a menudo mejor que el frío. El efecto terapéuti
servador co consiste en una disminución del dolór y un
aumento de la irrigación sanguínea. Se emplea
fango, aire caliente, sacos de flores de heno y
arena caliente.
Las curas en balnearios en forma de baños
medicinales que contienen ácido húmico y sali
cilatos, representan una forma clásica de trata
miento de las enfermedades reumáticas. Aparte
del efecto producido por el calor, las sustancias
activas de los baños se reabsorben por la piel y
pueden tener efectos farmacológicos.
Fisioterapia
Las medidas fisioterapéuticas facilitan la movi
lización articular, protegen las articulaciones y
mejoran la fuerza y la coordinación muscula
res.
Las medidas de movilización articular están
indicadas sobre todo en los casos de alteracio
nes con rigidez, como se observan más a
menudo en las grandes articulaciones. Si la
destrucción articular lleva a una inestabilidad
(¡mano!) no están indicadas. Las movilizacio
nes articulares pueden hacerse mediante trac
ción. Las técnicas más protectoras son las mio
O. .'•. /,'.. (,·.,\.•,'._;·::."'""'"C,.'NC:O.C fasciales, sobre todo las de relajación de Lewit.
. 3, Fi~¡¿t~r~pjá" . ·.;_; •·;. Debido a los dolores crónicos y a la limitación
· • MqviUzaélón arti~ular ·· de la función articular, se produce precozmente
Tr~cci~n. • > .••..•·· ••··· ·;._ ..· ... . ......•··•· •· .. ·. ... . ·.:.• _.··· una disminución de la fuerza y una pérdida de
• M~1'l~~@J¿~iil~~~~~~1~~~~Lf0~~<~~~j*·
la coordina.ción muscular. Por ello, el objetivo
•;ís.•Esta~1hz.ac19n.a.rt1911iolr••••·• . ·•·."··· ·-.·.;. ·.·;·_ ··•·
de la fisioterapia. cor¡siste en la mejora de la
. ·:~rrlj~~fJt~~~a&b0~K'i ::..·· ·
fuerza muscular medíante el empleo de técni

cas de tratamiento y entrenamiento suaves para
proteger las articulaciones, así como en la recu
-;;~_idrccine.siterapia··•·· peración de las facultades de coordinación.
• Para ello se emplean sobre todo métodos neu
:<í.'er9~t~r~R;a•i···-·····•••·<•.;•. • rofisiológicos.
• ·. ~ ..fVlovi.Íiz.aCiór( articular
.... Fórtaleqimfehto_.rnúsclllar La mejoría de la estática, sobre todo en las
• •. Ejercici~$ protectores de las· articulaciones extremidades inferiores, depende íntimamente
• 'Ayudas para la.vida diaria de la capacidad de coordinación del paciente.
• férulas provisionales En el miembro inferior están indicados los
s..•"fé'rih';6aJ~rtop6ctii:ás
métodos de entrenamiento que cargan la extre
midad atendiendo a su eje longitudinal (p. ej.,
· • 'P,flipáhición
..,--
de. lérúiás ·
;.,, ,.,,..;,,., .. ,,.-' ,___ ,...., ',-,
:·':'<~- FBL), para evitar una malposición precoz .
s, ortope~ia cie1 pie El tratamiento en medio acuático descarga la
• Plantillas ·.· ·. ·· . · ·· · .. · articulación al tiempo que permite los ejerci
• Suplemenios ortopédicos en zapatos de . cios de coordinación muscular y la recupera
confección .. ción de la fuerza muscular. Los enfermos pre
• Zapatos ortopédicos cisan por lo general temperaturas del agua por
encima de los 32º C.
8.1 Poliartritis crónica (PC) 63
Ergoterapia empleocde férulas facilita una estabilidad sufi

ciente ele las manos para poder sujetar los obje
La ergoterapia ocupa un importante lugar en el tos. En las extremidades inferiores con rodillas
tratamiento de las enfennedades reumálic~s. inestables y dolorosas puede conseguirse una
Aparte de fa movilización articular y los medios adecuada capacidad de carga mediante el
para fortalecer la musculatura, pueden emplearse empleo de férulas.
con éxito los ejercicios de protección articular.
Muchas actividades diarias se realizan en posi
ciones que sobrecargan las articulaciones. Cuan
Ortopedia del pie
do los pacientes sufren dolores o inestabilidad La poliartritis crónica causa 'la destrucción de
articular en· esas .circunstancias, es muy impor pequeñas articulaciones del pie. La consecuen
tante que ellos sepan cómo detellllinadas accio" cia de esto es una inestabilidad que. se acompa
nes protegen las articulaciones. En .ese sentido ña de una alteración de la bóveda plantar longi
puede conseguirse la protección mediante modi tudinal y transversal. En las aiticulaciones del
ficación de la ejecución de los movimientos con tarso y el metatarso pueden presentarse sublu
el empleo de instrumentos y objetos de uso dia xaciones. La parte anterior del pie se deforma y
rio adaptados especialmente con ese fin. Los sobresalen las cabezas de los huesos del meta
problemas funcionales importantes exigen el tarso. La presencia de limitaciones articulares
empleo de instrumentos de ayuda especiales dolorosas del tarso empeora aún más la situa
(Fig. 8.3). ción.
Las medidas ortopédicas pueden descargar a
Técnica ortopédica • un pie deformado mediante plantillas blandas
en los zapatos. A veces la deformación del pie
Los aparatos ortopédicos sirven sobre todo para
(contracturas, pie equino) exige la prescripción
el tratamiento de las articulaciones inestables. El
de zapatos ortopédicos. Las modificaciones
ortopédicas de la suela del zapato pueden com
pensar dificultades para el movimiento de las
articulaciones superior e inferior del tarso.
Tratamiento farmacológico
/ El tratamiento fall!lacológico de la poliartritis
\cr?nicatr.ata de aliviar los dolores e influir Javo
' ·. ' r~bleinent'l sobrela evolución de la enf=edad;
; I¡l \¡-'.\\~iento cona11tHnflamatorios no este
roideos (AINE) es sintomático y no influye en
el curso de la enfermedad. Se trata de medica
mentos como Voltarén®, inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y otros. La elec
ción de los medicamentos depende sobre todo
de la tolerancia (úlcera gástrica o duodenal). La
cortisona no se utiliza más que temporalmente
durante los brotes agudos de la enfell!ledad.
Aparte del tratamiento sintomático, existe la
posibilidad de una medicación de base, cuyo
objetivo es Ja mejora de la situación a largo
plazo. Se trata de tratamientos prolongados.
Esos medicamentos intervienen en detellllina
b dos puntos del proceso autoinmunitario e impi
den una elevada actividad inflamatoria. Se trata
Figura 8.3 a, b UtiHzación de un cuchillo con
mango adaptado (a) para evitar la desviación de preparados de oro, D-penicilinamina, anti
cubital de la articulación MCF (b) como ejemplo palúdicos, azulfidina, inmunosupresores o anti
de aparato auxiliar. TNF (factor de necrosis tumoral).
El problema con estos medicamento está en el Tras la sinovectomía, se regenera una nueva
elevado porcentaje de intolerancias, la apari sinovial similar -tai.ito morfológica como fun
ción de alergias, los trastornos de la función cionalmente- a la extirpada, pero sin altera
hepática (elevación de las transaminasas) y ciones inflamatorias. Como no es posible extir
alteraciones hematológicas. Los efectos secun par la sinovial por completo, en el 30% de los
darios pueden obligar a interrumpir la medica casos surgen recidivas.
ción de base o a cambiar a otro grupo terapéu En la sinovectomía tardía el pronóstico es cla
tico. ramente peor para la articulación, ya que ésta
Si es posible realizar una medicación básica se encuentra más destruida en el momento de
adecuada, los pacientes consiguen una mejor la operación. La sinovectomía tardía se realiza
situación clínica a largo plazo que los no trata también a menudo en las sinovitis crónicas
dos. inespecíficas.
Las sinovectomías se practican con la mayor
8.1.5.2 Tratamiento quirúrgico · frecuencia en las articulaciones de la rodilla, la
mano, metacarpofalángicas (MCF) e interfa
En el marco de las medidas quirúrgicas hay lángicas proximales (IFP), así como en las vai
una serie de intervenciones que influyen favo nas tendínosas.
rablemente sobre la función articular a largo
plazo. Se trata sobre todo de sinovectomías
(extirpación de la membrana sinovial), opera Reconstrucción de los tendones
ciones de reconstrucción, artrodesis, artroplas
tias y endoprótesis (Cuadro 8.4). En la poliartritis crónica puede darse una des
trucción del tejido tendinoso por procesos
inflamatorios en las vainas o sobrecarga mecá
Sinovectomía nica debido a la inestabilidad articular. La con
Se distingue entre sinovectomía precoz y tar secuencia de ello puede ser una rotura tendino
día. En la poliartritis crónica se intenta la sino sa que hace necesaria Ja reconstrucción para el
vectomía precoz para eliminar las estructuras mantenimiento de la función.
que actúan de forma inflamatoria y destructiva.
Se habla· de un tratamiento quirúrgico básico,
Artrodesis
con el que se retiran los focos de tejido de gra
nulación que destruyen el cartílago articular La destrucción reumática de las articulaciones
subyacente. puede llevar a inestabilidad o a estados infla
matorios artrósicos dolorosos que hacen nece
Cuadro 8.4 Poliartritis crónica. Trá(amiento qui-· saria la artrodesis para aliviar el dolor y mante
rúrgico ner la función general de la extremidad afecta
da.. Estas artrodesis se realizan en el carpo, en
•·• 2tih~v~6\ácii;~¡&~i~ín1~t11~•quirlJiJ1ós 6á~icdr·· · las articulaciones digitales inestables y en las
· Sincív~ctorñí¡¡ precoz (a plantearse)··· · · • articulaciones del tobillo, pie y metatarso.
. s¡ úpyectpipí8,t~frdJ¡¡·. i •• · • · La destrucción reumática de los ligamentos
·. • ~éconstru2éionést~hdinosas• <.i·····
suboccipitales en contacto con la apófisis
• N!rqC!lisis.\ : • , .· .... ·· ·
odontoides del axis, producen una inestabilidad

·•· Articülacio~es del carp¿ ••·
Articulaéiones del tobillo

que, por compresión de la médula cervical,
·. Articulac:ioiies del pie
puede poner en peligro la vida del paciente.
• Artroplastia • . •. .·.·· .·
También aquí es indispensable hacer una artro
Articy)1ici9":E)S del carpo ..· .
desis.
A\1fsy1.~(:i09e?.d~l...tar~9 ..·.•. ·.·.·.....·...•.·.....
· Art.iqpl¡¡Cloni¡r de Jos: pedo~ délpie

• End9prótesi~. ·. · > ..•· . . •· ·
· ;Arti~ulaciones de¡ Jos dedos de J~ rnano
Artroplastia
Articulación del hombro
La artroplastia de resección con extirpación de
Artiél.llación de lacadera
uno de los componentes articulares· e interposi
Articulación de la rodilla
ción de tejido se realiza sobre todo en el pie
cuando está afectada la articulación proximal
if:
¡
~
l
8.3 Enfermedad de Bechterew (espondilitis anquilosante) 65
del dedo gordo. Para ello se reseca la extrc1ni dad ele Still estún también incriminados los
d:1d d~l rnctatarso o la base de la falange proxi órganos internos.
mal y se une la cápsula articular a la superficie
creada.· De esta forma puede corregirse la mal Sintomatología
posición de la articulación, que puede llegar a
una subluxación o una luxación. Así se crea La poliartritis crónica juvenil se caracteriza por
una seudoarticulación sin malposición, que es una artritis que dura más de 3 meses. Los afec
poco dolorosa. Es su caso es necesario prescri tados tienen menos de 16 años, y el 90% de los
bir también un zapato ortopédico. ' casos son seronegativos_ (factor reu1nático).
Cuando es ·positivo el factor HLA-B27 (antí
Endoprótesis. (aloartroplastia) geno tisular) puede aparecer una iridociclitis
La sustitución de una articulación .muy destrui (int1amación del iris) y una afectación de la
dµ.por una .articulación artificial ( endoprótesis) columna vertebral o de la articulación iliosa
permite· al reumático conservar la. movilidad cra. También es posible una transición a Ja
mejor que en la era preendoprotésica. El riesgo espondilitis anquilosante (enfermedad de
Bechterew). En el 10% de los casos el factor
de una invalidez completa se reduce gracias a
reumático es positivo. Afecta sobre todo a
la endoprótesis.
mujeres. El curso clínico corresponde en estos
La indicación de implantar una articulación casos a la poliartritis crónica del adulto. En el
artificial depende de la limitada solidez de la 20% de los pacientes el curso clínico es gene
misma, sobre todo en los reumáticos. Sólo está ralizado, con episodios febriles, exantema,
justificada cuando otras medidas terapéuticas, • afectación hepática y esplénica, así como
incluso quirúrgicas, no consiguen ninguna afectación del aparato linfático y el corazón
mejoría de la situación. (enfermedad de Still).
Las endoprótesis se implantan en la articula
ción de la cadera, la rodílla y el hombro, así Tratamiento
como en las de los dedos. Las endoprótesis de
la articulación del codo o del tobillo se emple El tratamiento sigue las pautas de la poliartritis
an poco, debido a que hay otras posibilidades crónica.
terapéuticas y a que los resultados a largo plazo
no son convincentes.
8.3 Enfermedad de
8.2 Poliartritis crónica<• ·sechterew
juvenil (espond i 1itis
anquilosante)
La poliartritis crónica juvenil es una forma
especial de Ja poliartritis crónica. Ese nombre Esta enfennedad afecta principalmente a la
incluye varios cuadros clínicos. En la enferme columna vertebral (véase pág. 154 y ss.).
f
1¡
9
}.
i Necrosis aséptica del hueso y
1
í artrosis
1
l 9. i Necrosis aséptica 9.2 Artrosis
del hueso 9.2.1 Presentación
(osteonecrosis,
Se entiende por artrosis un desgaste articular
osteocondronecrosis) que, según la amplitud de la destrucción osteo
ca11ilaginosa, da lugar a pérdidas funcionales
En las necrosis asépticas delhueso se produce
dolorosas. Con la edad surgen necesariamente
la muerte de fragmentos osteoarticulares por
alteraciones artrósicas, sin que haya que rela
insuficiencia circulatoria. Las causas pueden
cionarlas con una sintomatología dolorosa.
ser traumatismos, sobrecarga crónica en el sen
Cerca del 50% de todas las personas con más
tido de microtraumatismos u obstrucción vas
de 30 años presentan alteraciones degenerativas
cular. Se piensa también en una posible predis
de una o más articulaciones. Este porcentaje
posición constitucional (¿genética?).
asciende a cerca del 90% en los mayores de 70.
Se distingue entre osteonecrosis juvenil, que Por debajo de los 45 años la afectación es sobre
surge en la época del crecimiento, y osteone- • todo masculina, pero a partir de los 55 se obser
crosis del adulto. La juvenil se presenta de va con mayor frecuencia en las mujeres.
forma espontánea antes del término del creci
miento óseo. En el Cuadro 9.1 se recogen los
principales tipos de osteonecrosis juvenil. 9.2.2 Anatomía y metabolismo
del cartílago articular
La osteonecrosis del adulto puede ser idiopáti
ca (sin causa conocida) o secundaria a diferen El cartílago articular es muy resistente a la
tes enfermedades primarias. En el Cuadro 9.2 carga y tiene propiedades amortiguadoras de
pueden. verse los. principales. cuadros clínicos. los golpes. Las características de su superficie
Estas. enfermedades serán estudiadas en las dis penniten el deslizamiento sin roces de los com
tintas articulaciones. ponentes de la articulación. El cartílago está
formado por condrocitos (células del cartíla
Cuadro..9.1. Osteonecrosisjuveniles•· go), fibras de colágeno y proteoglicanos. Sus
pró]Jiédades físicas se deben a la arquitectura
.····~($\1ter§~ct¡l9.(ia,f>~~¡W~·•(1'!rJ..#fl;la-·ca.ct~ra)'·..·.·••· arqueada de las fibras de colágeno (Fig. 9.1).
••.Ehfermedaéi de Kéihlér.(huesó•hávicúlar.d?I.•..
····¡;;8);¡·······'·:••········7·•'/ ·••'.)/':•.·•..·.-., •. .• .•. . • . \•.. .
• _· t:;nfflrllJedad de_ l{éihl<3'.·Frei9\"rg (cabrza
Los proteoglicanos son polímeros entrelazados
de cadenas de ácido hialurónico, condroitinsul
de.1·2,ºrTietatarsia~o) .•. ····•••·,·.·······.. >············.·.·.:.·•··•< fato y queratansulfato. Estos polímeros están
•. ,Eqfermedad de ()~good-Sc~l<itter. (tub~rq~i- inmersos entre las mallas de las fibras de colá
dad?e)a tibia)_··...··•.,.. ··.· ·. .•.. ···•··· ..••.....•·• geno. Al absorber agua adquieren un gran volu~
~iEnjer(i)~~a~'.deSchfluerínann (cqlumpa •·· ... men. Sin embargo, como en una red de coláge
.i!•~l(~i\<)bpí.I}•'·'·· ••• •' •· •···i·~7)_•_·,· .
•.. , ,,,. ·,~·/: ..:··,;;"::·e-·..:. ~~~-J-.:. _ , ,._. no intacta no es posible una expansión espacial,
no les es posible saturarse de agua. Debido a las
Cuadro 9.2 Osteonecrosis del adulto propiedades osmóticas del tejido, surge una
:::. /-----.·~_,;::;::¿~f¡:'~\i:<:>:>'.:.:. ::::.: -:-/f_::,.·,·:_::. :-:,:._-_,,-,;i'-!.:·_.<j:::·;::':':- '-<>:.';· '·'
presión de expansión de 2 a 3 bar, que corres
• J\JE)crosi~Re)<1·8~be~<1f~,mora1. · ponde al elevado contenido acuoso del cartíla
• _N039r~sis.de la cab~¡:a. h.~!l)er1'!1........ ., go, del 60 al 70% (Fig. 9.2).
~ pst~qrjlalapi.¡;¡ del SE(milunar (carpo)·•.........·.
Sometido a una carga, el cartílago cede una
••EnterínEidaddé .Anlbaék (cóm:liló .ferrior1'!i ·
mínima cantidad de agua (pérdida acuosa fren
•·-.·•.inter11c)j • >< i •··••· •... • +•••.•·•. te a la presión osmótica), que será recuperada
~ Ne9rosis de.la. c;abezadel.'astrág¡¡lo ·
rápidamente del líquido sinovial, una vez reco
67
68 9 Necrosis aséptica del hueso y artrosis
Figura 9.1 Arquitectura arquea·

da de las fibras de colágeno del 2
cartílago articular. 1: hueso sub·
condral; 2: disposición vertical de
las fibras de colágeno en el cartí
lago; 3: disposición horizontal de
las fibras de colágeno en la super
ficie del cartílago.
cios. El sistema de bombeo se extiende, por lo

tanto, a trnvés de conductos en el cartílago y de
tensores de CCL hasta la esponjosa y la cavidad
medular, y forma así un sistema de amortigua
ción por el que la fuerza transmitida del cartíla
go al hueso es tran.sformada en presión (Fig.
9.3). .
Los condrocitos son las células del cartílago
Figura 9.2 Las macromoléculas de proteoglica articular. Como éste no contiene vasos, se ali
no están atrapadas por la red fibrosa del coláge mentan por difusión. Producen fibras de colá
no. La captación de agua está condicionada por geno y proteoglicanos, que pasan al espacio
los límites de la expansión del volumen (presión intercelular.
osmótica, flechas).
Las vías que sirven para la nutrición de los con
drocitos por difusión son la pared de los capila
bracio el estado de reposo. Por lo tanto, el cartí res sinoviales, el tejido sinovial, el líquido sino
lago articular se alimenta mediante carga y des vial, el espacio intercelular del cartílago y la
carga. membrana celular de los condrocitos (Fig. 9.4).
Al ser tan amplio el espacio a atravesar, es esca
El líquido sinovial y la matriz cartilaginosa for
sa la cantidad de oxígeno que alcanza a esos
man un sistema de bombeo hidráulico y una
últimos, por lo que disponen de un metabolis
película lubrificante sobre los componentes
mo anaerobio. En C<\SO de que surjan problemas
cartilaginosos. En ellos se encuentran conduc
. para la difusión del oxígeno, se producen lesio
tos ocupados por líquido sinovia]. Este sistema
nes en los condrocitos, con detención de la sín
de espacios huecos alcanza hasta una capa ósea
tesis de proteoglicanos y liberación de enzimas
subcondral dispuesta horizontalmente, en la
que destruyen la sustancia fundamental del car
que puede propagarse la presión en dirección
• tílago (degradación). Esto causa una lesión car
horizo.ntal. Los distintos conductos horizonta
tilaginosa irreversible.
les están unidos entre sí mediante pequeños
agujeros en el hueso con tensores flexibles de
CCL 1, en los que se encuentran diminutos orifi
9.2.3 Etiología de las artrosis
1
El CCL-tensulae, compuesto por colágeno, calcio y fós El cartílago articular sufre un proceso de enve
foro, se encuentra en las regiones sometidas a importantes
presiones, es decir, en la interfase entre el cartílago y el
jecimiento por el que disminuye el tamaño de
hueso, formando parte del tejido fino del hueso adyacente los proteoglicanos, por aumento de su degrada
al cartílago mineraHzado. Su diámetro superficial máximo ción, y engruesan las fibras de colágeno, que
es de 50 mínimos a Jos 400 micrones. Un análisis elemental por otra parte se hacen menos elástica.s y se
revela que tiene altos riiveles dé! calcio y de fósforo a idénti vuelven más frágiles. Como consecuencia de
cas concentraciones. En cambio, el tejido fino del hueso
ello, el agua se enlaza con menor firmeza a la
contiene niveles más altos de¡ 'calcio que de fósfo'ro. Ade
más·, contiene un anticuerpo :nionoclona!.-La función del matriz cartilaginosa. Por falta de tensión inter
CCL-tensulae en el hueso co'nsiste en absorber la tensión n~ aumenta la deformación del cartílago y dis
en las regiones donde se, aplican grandes fuerzas (N. de R.). minuye su resistencia a la carga.
9.2 Artrosis 69
Carti1<:1go articular con

fibríllas de colágeno
y 2 condrocítos
Conducto - - -
2
Unea basófila .
Laminillas con
tensores de·--·~·~·¡;Jª1~!:iii!
~~~iiiiilí~liii~J
Espacio lamelar
intercalar
con cisternas
CCL
Limite osteocondral/
cisternas
Cráter
Tensores
de'cCI
Adipocitos
pentagónidos
Vasos
ro
,9, Figura 9.3 Transformación
de los impulsos controlados en
~I presión incontrolada en la cavi
·~I dad de la médula ósea por los
conductos del. cartílago y el
j hueso con tensores de CCL.

(En: Copf, F. et al.: Die CCL
Tensulae im Skelettsystem als
m6glicher Teil eines hydrody
namisch w·1rkenden Faktors.
Acata Anal 1991; 140:175
Cortical Espacio medular Cortical 182).
Tras la rotura por fatiga de las fibras de coláge

no absorben más agua los proteoglicanos. De
esta forma el cartílago se ablanda y puede ser
lesionado mecánicamente con mayor facilidad.
La destrucción de los condrocitos libera enzi
mas (fosfatasa ácida, colagenasa) que degradan
los proteoglicanos, con lo que las fibras de
colágeno quedan al descubierto y pueden de esa
manera ser lesionadas con mayor facilidad.
Alteraciones de la protección
Figura 9.4 Vías de difusión nutricional del car
bioquímica del cartílago
tílago (flechas). Sólo una interacción correcta entre la sinovial y
1. Vasos sinoviales el tejido cartilaginoso garantiza una protección
2. Tejidos eficaz frente al desgaste de este último. La alte
3. Líquido sinovial
ración del metabolismo de los condrocitos
4. Sustancia cartilaginosa
5. Condrocitos rompe el equilibrio de esta interacción. Sus cau
6. Conductos cartilaginosos sas pueden ser noxas exógenas, como el consu
7. Hueso subcondral mo de sustancias que inhiben la proliferación
(citotóxicas), o bien el tratamiento con antirreu
2 Conocida en inglés co1no tide n7ark, es la zona fronteriza máticos no esteroideos durante largo tiempo.
entre la matriz o sustancia esencial no calcificada y la calci También pueden alterar el metabolismo de los
ficada, visible en el microscopio óptico y que, al colorearse condrocitos los trastornos del sistema de trans
de azul por tinción, se denOn1ina «línea azul» (N. de R.). porte, como la falta de ini.gación o las enferme
dades vasculares de la sinovial, trastornos bio muscular, de forma que pueden aparecer fenóme
químicos del líquido sinovial o alteraciones de la nos de desgaste por sobrecarga del caitílago arti
matriz caitilaginosa con una mala difusión, o cular. También la inri'i6vilización tempo(i!l.";de una
bien una inmovilización o falta de uso articular articulación lleva a una atrofia muscular y una
de larga duración. alteración de la coordinación neuromuscular.
La artrosis clínicamente manifiesta está siem
Trastornos de la protección pre ligada a una descoordinación muscular. Ya
mecánica de la articulación en los casos de alteraciones degenerativas míni
mas, surgen sobrecargas y tensiones de la mus
Aparte de la protección bioquímica del cartílago culatura, con puntos sensibles locales y puntos
articular, existe otra mecánica que pennite una dolorosos referidos. El paciente con artrosis se
óptima distribución de las fuerzas que actúan queja en primer lugar de trastornos funcionales
sobre aquél. Esta protección mecánica se basa en de la musculatura. Por ello, también es éste el
el principio de la coordinación neuromuscular de · lugar de intervención fisioterapéutica.
la articulación, que está presente tanto en los
fenómenos estáticos como en los dinámicos. Las artrosis neurógenas, como las que surgen
en la siringomielia o la tabes dorsal, se produ
Por el principio de la coordinación neuromus cen como consecuencia de la pérdida de coor
cular, toda la información procedente de los dinación neuromuscular. Se trata de enfermeda
propioceptores de la cápsula aiticular, los liga des de la médula espinal que se acompañan de
mentos, los músculos y los tendones, así como fenómenos de fallo neurológico.
los de los receptores del dolor, es transmitida a
la médula espinal. Allí son elaborados y Los desgarros del caitílago, la rugosidad de la
retransmitidos, de forma que se produce una superficie, los fragmentos astillados de una frac
reacción muscular coordinada que elimina tura aiticular con rebajes en la superficie ocasio
cualquier alteración y descarga la articulación nan lesiones mecánicas que llevan al desgaste de
de forma óptima. Los propioceptores de la cáp la sustancia caitilaginosa y de los condrocitos.
sula articular dan información sobre presión y Las alteraciones mecánicas del cartílago articu
resistencia capsulares, velocidad de desliza lar como consecuencia de una artrosis son las
miento de los componentes y posición y tensión irregularidades de la superficie, con pérdida de
de tracción de la cápsula articular (Fig. 9.5). sustancia por raspado y formación de fisuras.
Con la edad disminuye la coordinación neuro- La lesión mecánica lleva, a través de una menor
SNC Coordinación
=
Placa motora------..:._
Fibras
t•
: Pr?c.e~mi~.nto
central del
movimiento
en !a.-médula
··~spi0al
= Coordinación
espinal
Músculo eferentes
Fibras aferentes
Cápsula articular con aferencia
propioceptiva
Propioceptores
de la cápsula
articular
Tendones ---'-'c------r----r1
Propioceptores ,-----\;-----,~!------;.-----'
de los tendones Coordinación neuromuscular
de la articulación
Figura 9.5 Coordinación neuromuscular de la articulación.

1l 9.2 Artrosis 71
;
l
!'
i
1
· Figura 9;7 Artrosis de Heberden y de Bouchard.

Artrosis de.Heberden en las FID de ambos índi
ces, artrosis de Bouchard en las FIP de los dedos
Figura 9.6 Artrosis de la rodilla con formación 2 y 3 a ambos lados.
subcondral de quistes en la cabeza externa de la
tibia.
Cuadro 9.3 Artrosis secundaria, etiología
elasticidad del cartílago, una transmisión no
amortiguada de los golpes sobre los tensores de • Causas mecánicas (deformidad
CCL hasta elhueso, que reacciona aumentando • preartrósica)
el espesor de su zona subcondral (esclerosis). Displasias ·
Finalmente, se produce una «calva» cartilagi Malposiciones articulares
nosa, con apertura de algunas osteonas aisladas Estados postraumáticos
que forman quistes subcondrales por reabsor Epifisiólisis de. la cabeza femoral
. Osteonecrosis disecante
ción ósea (Fig. 9 .6). Luxaciones habituales
Para mejorar Ja estática general de la articula Inestabilidades
ción se forman osteofitos (incremento reactivo Meniscectomía
de tejido óseo) con un cartílago de reparación

• Metabolopatías
de.tipo fibroso. Esto hace que aumente la super
Diabetes mellitus
ficie articular, pero los osteofitos carecen de
receptores .del dolor. Este proceso se conoce He!])ofilia ·.· .··.....
Alt.eraciones del met.abolismo de las grélsas
como remodelado de la superficie articular. . Gota, •.·,·
La destrucción mecánica de la articulación deja .Psoriasiá · ··
libres fibras de colágeno, proteog!icanos, con •· Artritiíi.·•·<•.··•· .•
drocitos y apatita cálcica, que provocan una
reacción inflamatoria en la sinovial (sinovitis).
.·••,O.rtritisb~tterianas
Poliartritis crónica. ·.
Al contrario de la po!iartritis crónica, en la que . Tuberculósis ........
la sinovial inflamatoria crece sobre el cartílago Sinovitis ve)iónodular
y lo destruye (pannus), esto no sucede en la

artrosis. Aquí la destrucción del cartílago ••.Condromatosis
• ·- ' ·:.,,,,--.- - ;.¡,,'.;-:_,-,- \ .•..
comienza en la zona de mayor sobrecarga.
;~mfi%~~~~:.;l:~ü;~,Ó~icas •• ··:..·.·.·;::~¡~;··
Siring()!)Ji!'llia ·
9.2.4 Clases de artrosis Poliomie.litis
Se distingue entre la artrosis primaria, de etio
logía poco clara y en la que existe una predis
posición individual (genética) (p. ej., la artrosis
de Heberden en las articulaciones terminales de las causas conocidas de ésta, pudiendo tratarse
los dedos largos, Fig. 9.7) y las distintas clases de causas mecánicas o de diferentes enferme
de artrosis secundaria (Cuadro 9.3). Son varias dades primarias.
9.2.5 Sintomatología
El cuadro clínico de la artrosis depende de la
localización y la limitación funcional. Se carac
teriza por dolores de carácter variable y por una
limitación progresiva de los movimientos. La
sinovitis provoca hinchazón articular con derra
me. La carga mecánica puede causar una defor
mación cada vez mayor de la articulación.
Los dolores pueden tener un carácter mecánico,
inflamatorio o mixto. Los dolores de origen
mecánico son los que aparecen al comenzar el
movimiento; por fatiga o por sobrecarga; y sue
len aumentar con el frío. Los dolores secunda"
rios a la sinovitis son los que aparecen enTeposo
o por la noche, así como los persistentes.
Tambi.én la rigidez matinal, que se mantiene
hasta durante 30 minutos es debida a la sinovitis. Figura 9.8 Radiografía de una artrosis de la
rodilla con estrechamiento de la hendidura articu
La progresiva limitación de la movilidad lar en la cara intema;,,esclerosis subcondral del
depende del tipo capsular de la articulación hueso y osteolitos.
correspondiente.
9.2.6 Diagnóstico disponemos de la terapia física, la fisioterapia,

la ergoterapia y las técnicas ortopédicas y de
La exploración clínica tiene en cuenta el eje protección, aparte de los medicamentos
articular, la formación de derrames y la hincha (Cuadro 9.4).
zón de la sinovial y de la cápsula articular. Las
inestabilidades indican que existe una altera Terapia física
ción de la función mecánica.
Como terapia física se emplea masajes, aplica
Los trastornos de la función muscular, con atro
ción de frío y calor, fango o parafango, corrien
fias, contracturas y acortamientos en combina
tes y baños medicinales (véase pág. 61 y ss.).
ción con la aparición de puntos gatillo y limita
Con ello se pretende eliminar los espasmos
ción de los movimientos articulares, aparecen
musculares y la irritación inflamatoria, así
precozmente. En las zonas de inserción de los
como obtener una mejor irrigación sanguínea
músculos, los tendones y la cápsula articular se
de las articulaciones.
encuentran puntos dolorosos referidos.
La rugosidad del cartílago provoca un roce intra
articular que a veces es doloroso.
Fisioterapia
•
En la radiograña sólo pueden evaluarse las alte El objetivo de la fisioterapia consiste en la
raciones óseas. La interlínea articular aparece corrección de las alteraciones patológicas de la
estrechada, como signo del desgaste cartilagino cápsula y la eliminación de los desequilibrios
so. Otros signos radiológicos son la esclerosis musculares. Con el tratamiento de los trastor
subcondral del hueso, la formación de osteofitos nos musculares es posible mejorar la movilidad
y los quistes subcondrales (Fig. 9.8). No se obser articular, disminuir los dolores y mejorar la
van osteólisis como en la poliartritis crónica. coordinación neuromuscular. Se eliminan las
contracturas y los acortamientos musculares, se
tratan los puntos gatillo y se corrige, mediante
9.2.7 Tratamiento ejercicios, la atrofia muscular. Las posibilida
des terapéuticas son muy numerosas.
9.2.7.1 Tratamiento conservador
Los dolores agudos que surgen con el trata
Las artrosis se tratan de manera conservadora a miento son aliviados sobre todo con frío (aire
largo plazo. Entre las posibilidades terapéuticas frío, hielo). Los dolores crónicos responden a
9.2 Artrosis 73
cuadro 9.4 Artrosis, tratamiento conservador La gil11nasia bajo el agua permite la movilidad
sin carga articular. La presión hidrostática des
1. Medicamentos comprime las partes blandas y las articulacio
• Analgésicos nes, lo que facilita la mejoría funcional. De esta
• ARNE fo1ma se consigue una rápida recuperación de
la masa muscular, gracias al comportamiento
2. Terapia física
casi isocinético de los movimientos.
• Masajes
• Frío
• Calor
.--i·
Ergoferapia
•.Fango En las .alteraciones degenerativas, la ergoterapia
•Lodo tiene la función de movilizar las articulaciones
• Corriente~• . . afectadas, fortalecer la musculatura atrofiada y
• .Baños.m.edicinales: , >•• facilitar los movimientos coordinados. Para ello
3. f'iÚi>tera~ia> ' . ·. . disponemos de varias posibilidades manuales
· •Terapia manual (técnicas miqlasciales) (telares, trabajos manuales) y medios terapéuti
para movilización articu,lar cos especiales (plastilina terapéutica 3). Otras
Relajación postisométrica funciones de la ergoterapia son las de asesora
Tratamiento d.e las fasCias miento sobre medios auxiliares, ejercicios que
Tracción protegen la articulación y empleo de férulas
Sacú8iclas provisionales.
• PNF
• . FBL (ejercicios para.descargar f.>1 eje de Técnicas ortopédicas generales y
li"pierna,11Joyiliz~ciónpWi" ??'rf)gi¡ 1¡¡ ··
del calzado
·tftggf~~~lsa~ .• ·.·••.;<i< <. :•••·'.'?···
~.· . Ent;.,namiento
f(sico-t.,rapéutiqo ·
. El tratamiento conservador de la artrosis no es
posible sin aprovechar las posibilidades técni
• f\tjie¡;tramÍentop~(ª coqrdinarel cas ortopédicas (incluido el calzado) La más
<movimiento ' ...··. '' ,. '' '• '.
importante es· la colocación de férulas para
• .Entrenamiento sensomotor
inmovilizar las articulaciones inestables y
.• Correcdón de la marcha' ·
cuyos movimientos son muy dolorosos.
• .·Medidas mt'Jcánicas
.V~~dajes compre~ivos Las técnicas ortopédicas del calzado permiten
·• !vledidas tí,sicas ...•''•'
modifipr las condiciones estáticas de la pierna
..• '.Frío (hielo, airef'ío)·. \'·.••• ·
mediante corrección de los zapatos, colocación
de plantillas y prescripción de un calzado orto
'•.·. ·•.·•..•·•..·.'·--
·.· ·'·.'· · •. •.·'."·.·.·<:;.
.,G. -'' . (.r..o.-·d'.,.11.10
,,, ª.····.1.Dt . . . s..J•.i:
·.'., n.-te
...•..-s..'·l'.c·ª··Ii·e· -· . ..... .••/!''. <. >-.•.'·•..'. .•••·..·..•.....
,.,\,.. ,·.->:\i.· .-<:
r:>/;\;,;v.:¡- •.·.·.·.·.· ..·.•·'.';'
pédico, y contribuir al alivio de los dolores
•·.\.~t.•. . •.' '.P' 1. nas1¡1 en' e' agua.·••·.' el•;.··.· -~" ,.J:;_¡:-~_,; , .••
mediante descarga articular.
f~t~?i~~ª~'ª ti; •'}iY ..•;;,:, ..•;;> ·
··~···.¡::ortalecimientomuscula~c )
Tratamiento medicamentoso
.•.• ~;Mqyilización i"rticu,lar >•e< , >'·' .··..·...
• Ádie~ramiéntode fari()brarñaci6n\;· · La terapia medicamentosa consiste, sobre todo,
·~·· f\~~soramien\o,~()~~e.11)~\li()~,i"Yx)li.~[~S en el empleo de analgésicos. Los clásicos
". i)i;;ei;;orar:níentosobre•pr9\~cci()!1 ~r\19ular antiinflamatorios no esteroideos que se prescri
>::··:·\:~:~:~:;;g_9_~f>\g:~P.!:8hff?:tg~i~-~PQ~J:~,~,;i~11~;{1:~~~t~/~:-; ~, ., .- , ben con frecuencia lesionan a la larga el cartíla
,-,,,,,,<,-' ... ;e,,,, ..·_ "<>'·,-·"'
go articular. Otros analgésicos de acción perifé
rica o inhibidores selectivos de la ciclooxigena
sa-2 podrían entrar también en consideración.
menudo mejor al calor. Las alteraciones artrósi La eficacia de medicamentos que reconstruyen
cas de las extremidades inferiores exigen una el cartílago (condroprotectores) es discutible y
reeducación de la marcha para mejorar la coor cada vez se utilizan menos.
dinación. Mediante vendajes compresivos se
consigue fácilmente la reducción de los derra
mes, por lo que no suele ser necesaria la pun 3
Especie de arcilla plástica empleada para modelaje
ción de las articulaciones afectadas. (N. de R.).
9.2.7.2 Tratamiento quirúrgico mosaico). Este procedimiento está indicado en

defectos cartilaginosos de unos 2 cm 2 • En el
Las operaciones tienen diferentes objetivos.
caso de defectos coildrales de un tamaño de
Mediante la corrección del eje y el cambio de
hasta 1Ocm', puede realizarse un trasplante de
la estática, es posible influir en la carga mecá
condrocitos en sustancia esencial. Para ello, se
nica, y de esta forma frenar el curso clínico de
cultivan células primarias o pluripotentes a
la artrosis, así como en la sinto~atología dolo
partir de condrocitos afectados, que son tras
rosa. Las sinovectomías reducen el dolor y dis
plantados recubiertos con un portado de sus
minuyen la inflamación intraarticular y la for
tancia esencial reabsorvible.
mación de derrames. En la poliartritis crónica,
influyen directamente en el curso del proceso al Las artrodesis son anquilosis articulares que eli
eliminar la sinovial agresiva. minan los dolores, pero se acompañan de una
El alisamiento del cartílago. y la perforación cierta pérdida funcional. Se emplean con fre
de Pridie son. otras intervenciones; con conser- · cuencia en las articulaciones del tobillo, pie, pro
vación de la articulación, que en parte sereali~ ximal del dedo gordo y carpo. Están indicadas
zan por vía artroscópica. Con la primera de esas las artrodesis cuando no existe ninguna otra
operaciones se eliminan las partículas cartilagi posibilidad quirúrgica que dé resultados satisfac
nosas desflecadas que siguen perjudicando a la torios o cuando una articulación está sometida a
articulación por su roce mecánico: La perfora grandes exigencias mecánicas, debido a la situa
ción de Pridie lleva a la formación de un tejido ción personal del paciynte, que hacen imposible
cicatricial con un cartílago fibroso sucedáneo, la sujeción duradera de una endoprótesis.
lo que debería impedir nuevos desgastes por Las aloartroplasias se utilizan sobre todo en la
frotamiento entre hueso y cartílago. articulación de la cadera y la rodilla. El limita
En el trasplante de cartílago pueden ser emple do tiempo de sujeción de las endoprótesis acon
ados bloques osteocartilaginosos de una zona seja ser prudente respecto a la implantación de
poco cargada de la articulación (trasplante en articulaciones artificiales en pacientes jóvenes .
~1 o Exploración de la columna
vertebral
10.1 Anatomía El cuerpo. vertebral posee la misma estrnctura

en tocjos los segmentos, a excepción de .las dos
La columna vertebra!,· como eje central, de primei-as vértebras cervicales. Por detrás; rodean
sempeña un papel· importante en· las enfenne el agujero vertebral con los arcos vertebrales.
dades ylos trastornos. .funcionales de todo el Los agujeros vertebrales. forman en su éonjunto
cuerpo, incluidas Jas·extremidades superiores e el conducto espinal, en el que se encuentra la
inferiores. médula espinal o bien la cola de caballo. De los
arcos vertebrales salen a ambos lados las apófi
La columna vertebral· se divide en columna sis transversas (AT), que están más o menos
cervical, torácica y lumbar, más el sacro y el desarrolladas, y hacia atrás la apófisis espinosa
cóccix. Vista de delante hacia atrás, la columna
(AE), que es única. De los arcos vertebrales
vertebral es recta, pero vista de lado se recono
salen también dos apófisis articulares hacia
cen varias curvaturas, en direcciones contra
arriba y otras dos hacia abajo, que constituyen,
rias: las. cifosis son cóncavas hacia delante y
con las co1Tespondientes a las vértebras superior
las lordosis hacia atrás. Se distinguen la lordo
e inferior, las articulaciones intervertebrales. Los
sis cervical y la lumbar de las cifosis torácica y
• cuerpos vertebrales están también unidos entre
sacra. sí por los discos intervertebrales.
La columna cervical (CVC) se compone de 7
Los discos intervertebrales constan del núcleo
segmentos vertebrales, la torácica (CVT) de 12
pulposo (núcleo gelatinoso) y el anillo-fibroso.
y la lumbar (CVL) de 5. El sacro está formado
El primero consiste en moléculas proteicas
por 5 vértebras soldadas entre sí. Frente a esta
gigantes que han incorporado moléculas de agua
división ideal de la columna vertebral hay varia
mediante fuerzas químicas, de forma que poseen
ciones y vértebras transicionales en el 30% de
una consistencia gelatinosa. El anillo fibroso
las personas. Las vértebras de transición son las
consta de moléculas proteicas filiformes entrela
que se presentan entre diferentes partes de la
zadas que forman un tejido resistente a la rotura.
columna veJtebral que, según el recuento habi
Las fibras están dispuestas alrededor del núcleo
. tual, pertenecen.a unaregión;. pero que desde el
pulposo en forma de hojas. de cebolla, con Una
puntó de .vista anatómico y funcional lo hacen a
estrnctura en espiral en cada hoja. La dirección
la de .la .región vecina .(p. ej., una .7.' véJtebra
de la. espiral cambia en cada una de ellas. La
cervical que. posee una .costilla). .En el Cuadro
inclinación de las fibras aumenta hacia fuera y
10.1 se muestran las alteraciones transicionales,
en las capas más externas discurren verticalmen
que pueden ser unilaterales o bilaterales.
te de un cuerpo veJtebral al siguiente.
Cuadro 10.1 Anomalías vertebrales en las Las vértebras y sus discos están unidos entre sí
zonas de transición mediante ligamentos: el ligamento veJtebral
común anterior y posterior, el ligamento amari
llo y el aparato ligamentoso entre las apófisis
transversales y las espinosas.
Entre los cuerpos vertebrales, los discos y las
articulaciones intervertebrales se abren los
agujeros de conjunción, a través de los cuales
salen de la médula espinal las raíces nerviosas,
que envían sus ramas hacia la periferia del
organismo.
Las dos primeras véJtebras cervicales tienen
una conformación especial. La primera vérte
bra (atlas, Cl) consiste en un anillo formado a
75
76 1 O Exploración de la columna vertebral
partir de los arcos vertebrales. Su cuerpo se pos1c10nes que lo alivian. Los vértigos .,y las
separa ya de éstos durante la vida intrauterina y cefaleas indic.an reacciones musculares en
se fusiona con el de la 2.' vértebra cervical cadena, así como síntomas vegetativos conco
(axis, C2), formando una apófisis de aspecto mitantes o influencias psíquicas.
dentario, la apófisis odontoides del axis, que se
Es importante recabar información sobre la
ar1icula con los arcos vertebrales de la Cl. Si
evolución temporal del dolor, ya que en la
no se produce la fusión ósea con el cuerpo de
columna vertebral pueden aparecer al cabo de
la 2.' vértebra cervical, recibe el nombre de
los años localizaciones dolorosas secundarias.
hueso odontoides.
Por ejemplo, tras años de trastornos funciona
les de la CVL que se manifiestan en forma de
lumbago, puede añadirse a éste, debido a un
10.2 Diagnóstico de los cambio en la manera de hacer los movimientos,
una alteración funcional secundaria de la
trastornos de columna cervical, que, por lo tanto, es debida a
la columna vertebral la lesión primaria.
Pese a que se dispone de numerosos instrumen Los fenómenos. dolorosos pueden depender de
tos para ello, el diagnóstico de los trastornos de determinadas actividades. En este sentido es
la columna vertebral casi siempre es clínico. Es frecuente que algunas posturas profesionales
preciso una anamnesis exhaustiva y una explo forzadas condicionen movimientos estereotipa
ración clínica, teniendo en cuenta los aspectos dos que dan lugar a trastornos funcionales de la
dinámicos (funcionales) y estático. Para ello se columna vertebral. Junto a estas posiciones
emplea la inspección, la comprobación de la dolorosas, el conocimiento de las que alivian el
función y la palpación, incluida la exploración dolor puede damos información sobre el tipo y
fisioterapéutica del mioesqueleto. la localización de la lesión.
La irradiación del dolor puede depender de la
localización de la lesión en una raíz nerviosa
10.2.1 Anamnesis (dolor radicular, véase pág. 131 ), proceder de
una lesión directa en una ar1iculación (p. ej.,
La anamnesis de la columna vertebral es sobre una artrosis intervertebral), de la debilidad de
todo una anamnesis del dolor (Cuadro 10.2). una unión articular (dolor artrogénico, véase
En ella es importante tanto la duración como el pág. 130) o de contracturas musculares. En
momento en que comienza el dolor, así como éstas surgen puntos gatillo que causan nuevos
las circunstancias que lo han provocado. Es puntos dolorosos en otras zonas (dolor referido,
esencial obtener datos sobre dolor referido ·y véase pág. 132). La localización de los puntos
gatillo y la extensión del dolor dependen de
determinadas leyes funcionales que pueden ser
Cuadro 10.2 Diagnóstico de la columna verte
bral: anamnesis puestas a contribución para poder reconocer las
• correlaciones alteradas.
;:!§ü~~~~?f¡~~fó;/··················.···· Ji•.········.•.·.·· Los trastornos del sueño por culpa del dolor
pueden indicamos que se trata de problemas
~ Cpfri()~mpezó·. (traumatismo) que aparecen sobre todo en posición tumbada
• Giíándp dúele
(decúbito prono) y cuando los músculos están
~ ,c;qñ qu~ fre~mínciá d.uele
relajados .
•. ~ Guáqto dgra el. d()lor ..
>·°' qp~"~'ficjgti7~~ ~1.p~cie,nte ,. Los dolores de cabeza y los vértigos pueden
r&im~§~~~~~6~i~ .:•· · · deberse a una falta de riego sanguíneo por la
arteria vertebral, que discurre a lo largo de la
• Trastqr11os élel sueño .·.
columna cervical atravesando los agujeros de
~· Dolor referido·. . 1 ........ ·.·· .• .·,
las apófisis transversales de las vértebras cervi

~ Posiciones 'que alivian el dolor
• Sín¡omas vegetativos acompañantes cales e irriga sobre todo el cerebelo. Otra causa
• Psique (estrés) puede ser un trastorno funcional de la parte
• Otras enfermedades superior de la columna vertebral y las contrac
turas de los flexores profundos del cuello, Jos
10.2 Diagnóstico de los trastornos de la columna vertebral 77
niüsculos de la masticación o los ·extensores Cuadro 10.3 Inspección de la forma de la colum

nirtos de la cabeza, ya que estas estructuras na vertebral
están relacionadas con el sistema del equilibrio
entre cabeza y tronco. Esos síntomas pueden • Columna vertebral derecha
también deberse a tensión psíquica (estrés) ,¡ Columna vertebral torcida
(dolor cervical por tensión). • Columna vertebral oscilante

• Pelvis torcida
Todo impulso doloroso aferente alcanza el sis •Gibosidad
1ema nervioso autónomo y es procesado por él ·· • Escoliosis
de forma somática y vegetativa, ocupando una Saliente costal
u otra el primer plano. Los síntomas autóno Triárígyló de
la talla~ . .·.·. •
mos adicionales se presentan sobre todo cuan,·. Pr()t~.bera~cia IUll)b¡¡r . •.••··.·... ·· ··•··.· ••••• >
do la .causa deLdoloLestá en la columna verte • Altura, de 1osho111 tiro!l·.•·.······ . •.> i
bral cervical (véase pág. 175). ~Hombrps ¡¡del~pt~dps > < •.. ·.•···· ·.. •.. ·
·. ~ J?psicjÓn incJinapil·li~éia delarité. · ·
•.Salientes··musculares
10.2.2 Exploración clínica

La exploración clínica consta de inspección y escoliosis, como la asimetría del triángulo de la
palpación, que permiten descubrir alteraciones cintura, la protuberancia lumbar y los abomba
estructurales y de los movimientos. Hay ade mientos costales, las curvaturas de Ja columna
n1ás métodos de exploración que facilitan la • en el plano frontaly en su caso una posición tor
determinación métrica de los movimientos en cida de Ja pelvis (Cuadro 10.3). Además, se
su totalidad. observan posiciones incorrectas, con10 una
inclinación patológica hacia delante (véase pág.
Inspección 183), diferente altura de los hombros, una cintu
ra escapular desplazada hacia delante o diferen
La inspección ha sido descrita en el Capítulo 1. cias en el relieve muscular.
Se realiza con el paciente completamente des
nudo. Es importante evaluar la estática de todo
el cuerpo, ya que la interacción de todas las Palpación
partes de la columna. vertebral, también en el La palpación con comprobación de la función
movimiento, comienza en el pie y termina en según las normas de la exploración fisiotera
las articulaciones de.Ja cabeza. El.explorador . péutica rnioesque!ética representa la base del
registra las alteraciones de la estática corporal diagnóstico clínico de la. columna vertebral. Se
en reposo (sentado, de pie) .y en movimiento explorapiel, tejido subcutáneo, fascias, múscu
(marcha). También se evalúan movimientos los, periostio, ligamentos y articulaciones. Los
como los de flexión ventral, extensión dorsal, principio.s de Ja exploración han sido tratados
flexión lateral y rotación. Es importante en en el Capítulo 2.
todas las exploraciones evaluar la estática del
¡
cuerpo en su totalidad, ya que ésta, incluso en
los movimientos, comienza en el pie y termina Métodos de exploración métrica
en la cabeza. Frente a la exploración mediante palpación,
Otros datos que se registran durante Ja inspec los métodos de medición, como la determina
ción, son alteraciones visibles de Ja piel, como ción de las medidas de Ott y Schober, la dis
coloración, irrigación, sudación u otros signos tancia entre dedos y cuerpo o entre barbilla y
vegetativos, como dermografismo. Éste consis esternón, así como los datos generales de Ja
te en una intensa y prolongada reacción de la inclinación lateral en grados o quintos y los
piel con enrojecimiento tras su raspado con un datos sobre Ja rotación, ocupan un lugar
objeto puntiagudo, como signo de un trastorno secundario.
de la regulación vegetativa.
1 Espacio fonnado por el brazo, el troÚco y la pelvis, con
La evaluación de la forma de la columna ver el individuo en bipesestación y con los brazos en posición
tebral incluye las curvaturas de la misma (lor anatómica, que debe ser del mismo tamaño en uno y otro
dosis, cifosis), Ja presencia de jorobas, signos de lado (N. de R.).
78 1 O Exploración de la_ columna vertebral
Exploración manual
Véase el Capítulo fr.'· ·
la columna vertebral
con aparatos
Para la exploración de la columna vertebral con

aparatos se utilizan sobre todo los diferentes
métodos de imagen, como las diversas técnicas
radiológicas, la tomografía computarizada, la
resonancia magnética (RM) y la gammagrafía
ósea.
Exploraciones radiológicas
La exploración radiológica normal informa
sobre alteraciones morfológicas de la columna
ósea. Con ella se reconoce la forma de la
columna, las secuelas de un traumatismo, los
tumores y las inflamaciones de las vértebras y
Figura 10.1 a, b Prueba de la movilidad de la las articulaciones vertebrales, al igual que sus
columna vertebral de 011 y de Schober. (En: según alteraciones degenerativas. Mediante procedi
Castro, W.H.M., Jerosch,J.:Orthopadisch-trauma mientos regulados es posible diagnosticar
tologische Wirbelsaulen - und Beckendiagnostik. peculiaridades estáticas y dinámicas, y evaluar
Enke, Stuttgart, 1996). las junto con el cuadro clínico. Los cartílagos,
los músculos y las partes blandas más fáciles
de juzgar mediante la RM y la TC.
El diagnóstico radiológico estático-dinámico
En las pruebas de movilidad se emplean las de la columna vertebral muestra la forma de
medidas de Ott y Schober (Fig. 10.1) La medi ésta con el paciente de pie. La posición de la
ción de Ott se realiza marcando en el paciente columna vertebral es función de la acción mus
en posición erecta un punto de la columna ver" cular y depende, pC>r lo tanto, de la dinámica.
tebral situado a 30 cm por debajo de la apófisis En especial, en el plano sagital la pelvis, como
espinosa de la !.' vértebra dorsal. A continua base de sustentación de la columna vertebral,
ción el paciente se inclina hacia delante y se se balancea sobre la línea formada por las
registra el aumento de la distancia en el punto • cabezas femorales. Por lo tanto, la forma de la
marcado (medidas normales 30/35 cm). En la columna vertebral depende de la función y del
medición de Schober se marca un punto a tono de los músculos que la sujetan.
10 cm por encima de la apófisis espinosa de la
5.' vértebra! lumbar y se registra el aumento El diagnóstico funcional estático-dinámico de
que se produce al inclinarse (valores normales la columna vertebral se realiza mediante la téc
10/15 cm). nica radiológica estándar de Gutmann. Según
ella, se hace una radiografía AP (anteroposte
La distancia entre la barbilla y el esternón se rior) y otra lateral de la columna torácica Y
mide con el paciente en flexión ventral y exten lumbar en posición erecta, con una plomada de
sión dorsal máximas. de la CVC (valores nor la altura de la cabeza a la base, para poder eva·
males 0/17 cm). Estos valores dependen todos luar la posición y la estática de la columna ver·
ellos del tipo constitucional del paciente y de tebral en su totalidad.
sus limitaciones funcionales.
La radiografía de la CVC.se realiza lateralmen·
Prueba de la inclinación lateral (véase Cap. 11, te en posición erecta y AP en posición tumba
pág. 99 y SS.). da, con una determinada inclinación del tubo
10.2 Diagnóstico de los trastornos de la columna vertebral 79
La explüración 1n<Ís frecuente con n1edio de

contraste en la columna vertebral es la mielo
grafía. En ella se introduce un medio de con
traste hidrosoluble en el sacó de Ja duramadre.
Como es más denso que el líquido cefalorra
quídeo desciende por la fuerza de Ja gravedad.
De esta manera pueden reconocerse estrecha
mientos del saco dura] que contienen Ja médula
espinal y las raíces nerviosas . desde fuera por el
despla¡:amiento del medio de contraste.
La mielografía .informa sobre' procesos expan
sivos, ya que pennite Ja exploración simultánea
· de varias vértebras sucesivas.
Aparte de Ja mielografía estática en decúbito
supino, prono y lateral, así como inclinada,
también es posible evaluar el comportamiento
dinámico de Ja columna vertebral en diferentes
Figura 10.2 Radiografía oblicua de la columna posturas funcionales (flexión ventral, extensión
cervical para mostrar los agujeros de conjunción. dorsal).
La mielografía está indicada en las hernias de
• disco intervertebral y en otros procesos expan
radiológico para poder evaluar las articulacio sivos, siempre que Ja tomografía computariza
nes de la cabeza. da no ofrezca una información unívoca.
Se entiende por diagnóstico funcional. cinéti
co-dinámico de la columna vertebral la eva Tomografía computarizada
luación del cambio de posición de las vértebras La tomografía computarizada tiene Ja ventaja
entre sí y de Ja forma de Ja columna vertebral sobre la mielografía de que no es un procedi
en determinados movimientos (radiogra miento invasivo y que no precisa la introduc
fías funcionales, p. ej., en flexión ventral o ción de ningún medio de contraste en el saco
extensión dorsal). Se hacen sobre todo cuando dural. Mediante la TC es posible representar
se sospecha una inestabilidad en .una parte las hernias discales e intraforaminales que
determinada de la columna vertebral (inestabi- · escapan· al diagnóstico mielognífico. En casos
lidad segmentaria). Estas inestabilidades se especiales, puede emplearse la mielo-TC (TC
presentan tras traumatismos,. en Ja debilidad tras Ja introducción de un medio de contraste
degenerativa de una unión articular y en la en el saco dura!).
espondilolistesis (véase allí).
Las radiografías oblicuas están indicadas en la Resonancia magnética (RM)
columna cervical cuando es preciso captar los
agujeros intervertebrales (Fig. 10.2), para poder La RM está indicada en la exploración de las
comprobar un estrechamiento que pudiera cau hernias discales y Ja búsqueda de tumores. La
sar una presión sobre una raíz nerviosa. Tam RM se considera una alternativa preferente a la
bién en la columna lumbar es posible diagnosti TC en determinados casos
car una espondilolisis mediante tomas incluidas
(véase pág. 149 y ss.). Gammagrafía ósea
La tomografía está indicada en la$ fracturas de . La gammagrafía ósea ha sido desciita en el
la columna vertebral o cuando se sospeche un Capítulo l. Está indicado su empleo en proce
tumor óseo. La técnica ha sido desclita en el sos inflamatolios y en Ja búsqueda de tumores
Capítulo l. óseos o de metástasis.
Diagnóstico y terapia manual de
la columna vertebral y de
las articulaciones maxilares
De los numerosos métodos de exploración dis posible una rotación de hi¡sta 90° a ambos lados.
ponibles' para las diversas regiones df la La medición, según el método O neutro, es de
columl1a vertebra!, sólo serán expuestos aquí izquierda/derecha 90°/0º/90º. La inclinación
aquellos que han .demostrado una mayor utili lateral es de 30°/0°/30° y la distancia entre bar
dad. en la práctica. Esta selección no implica billa. y esternón, de aproximadamente 0/20 cm.
ninguna valoración especial. En flexión, la columna cervical queda bloquea
Los métodos de movilización que se muestran da a la altura del segmento C2/C3, de forma
se basan en las «técnicas blandas», tal y como que la rotación sólo es posible para la articula
las popularizó Lewit. Estas técnicas proceden en ción craneocervical (Fig. ! l.!). Si en vez de
parte de la osteopatía y son, por lo menos, igual hacer una flexión se inclina la cabeza sin fle
de eficaces que las duras que se enseñan actual xionar la CC, sólo es posible la rotación en el
mente en diferentes escuelas de fisioterapia; sin segmento C2/C3, ya que queda bloqueada la
embargo, son menos peligrosas y, por ello, espe articulación craneocervical. En la extensión se
cialmente apropiadas para el fisioterapeuta. • bloquea Ja parte superior de la ce, por lo que
La movilización se hace siempre en relajación sólo es posible la rotación de la columna cervi
postisométrica (RPI, véase Cap. 2). Al pacien cal inferior (Fig. 11.2).
te se le dan órdenes como las siguientes:
l. «Mire Vd. hacia atTiba, aspire profunda
mente y manténgase sin respirar». La respi
ración debe retenerse durante unos 1O
segundos.
2. «Mire hacia abajo, espire, relájese por com
pleto».
Al cabo de unos segundos; se produce el fenó
meno de la relajación y el movimiento se forta,
Ieee. Si no es .así, se repite el procedimiento y,
en caso necesario, se prolongalaJase dMensión.
En los casos resistentes puede pasar hasta un
minuto antes de que se libere el límite. El ritmo Figura 11.1 Prueba de rotación de la articulación
se repite de dos a tres veces. Para no perder de la cabeza con la columna cervical flexionada.
inútilmente el tiempo, es importante reconocer
cuándo no se produce ainpliación alguna de
movimiento. Con el tratamiento no sólo se
movilizan las articulaciones sino que también se
tonifica el músculo, cuya mayor tensión impide
que se reproduzca el movimiento incorrecto.
La posición inicial para las técnicas explorato
rias no es siempre la misma que para las de
movilización.
11.1 Columna cervical

La movilidad general de la columna cervical Figura 11.2 Exploración de la rotación de la
(CC) es alta. A partir de una posición media, es parte inferior de la columna cervical en extensión.
81
82 11 Diagnóstico y terapia manual de la columna vertebral y de las articulaciones maxilares
11.1.1 Exploración segmentaría

y movilización de las
articulaciones de la
cabeza
Se conoce corno articulaciones de la cabeza los
segmentos CO/Cl y Cl/C2. La función princi
pal del segmento CO/Cl es el cabeceo, y la
secundaria la inclinación lateral. El juego arti
cular se explora en rotación.
La función principal del segmento Cl/C2 es la
rotación, y la secundaria la .flexión y la exten
sión. La prueba global consiste en la rotación de .
la cabeza en flexión. De esta forma, todos los
segmentos por debajo de. C2 están bloqueados.
En la inclinación lateral gira la AE de C2 hacia
el lado convexo (rotación acompañante).
Inclinación lateral CO/C1

(exploración en sedestacíón)
Figura 11.3 a, b Exploración de C0/1 Inclinación
La exploración sirve para orientarse sobre el lateral en sedestación.
juego articular de CO/Cl. No se hace ninguna a Posición de la mano que palpa. b Representa
movilización a partir de la posición inicial. ción en el esqueleto.
PI (Posisión inicial): el paciente está sentado

con la ca.oeza en posición media. El explorador
se coloca;de pie detrás del paciente. pie detrás del paciente. Su mano izquierda
abarca la mejilla y la región temporal de éste.
Prueba: .el terapeuta mueve la cabeza con las La mano derecha palpa la AT de C! y la mas
dos manos: los pulgares en el occipucio y los toides con los dedos índice y medio.
índices en la región temporal. El dedo medio

palpa a a.robos lados, por delante de la apófisis Prueba: el explorador hace girar la cabeza
mastoides, la base del cráneo y: las apófisis hasta llegar al límite. Entonces la suelta y com
transversas (AT) de Cl. Cuando existe una prueba el movimiento de rebote de la AT de Cl
alteración de la función hay una asimetría, y la con respecto a la mastoides. Se prueba el lado
AT del lado afectado está por delante de la con anterior (Fig. 11.4). En caso de trastorno de la
tra lateral. También es dolorosa a la presión. Al •

inclinar la cabeza hacia un lado (eje del movi
miento sagital entre los ojos) parece que la AT
del lado cóncavo se dirige hacia el dedo explo
rador. Este movimiento relativo con respecto a·
la base del cráneo falta en el lado funcional
mente alterado (Fig. 11.3).
CO/C1 en rotación (juego articular:

exploraciónytratamiento en
sedestación)
PI: el paciente está sentado. Para la explora
ción del lado derecho la cabeza estará girada Figura 11.4 Exploración del juego articular de
hacia la izquierda. El explorador permanece de CO/C1 en rotación en sedestación. Flecha: rebote.
11.1 Columna cervical 83
1unción falta el movimiento ele rebote. Al colocikde ·pie al lado clc'!h cabeza y coge el
1nisrno ticn1po se observa un espasmo 1nuscu arco ele C 1 y la AT de C 1 con una mano mien
lar en la inserción del m. esternocleidomastoi tras pone la otra sobre la frente del paciente.
deo.. del lado afectado. Prueba: a partir de :Ía posición inedia, se reali
Tratamiento: PI como antes. En caso de rota za de forma pasiva la inclinación hacia delante
ción lilnitada a la izquierda, se hace gírar la cabe y se comprueba la sensación de límite.
za en esa dirección hasta llegar al límite, y se Tratamiento: PI como antes. Se inclina la
prueba la rotación Uuego aiticular) en laAT éon cabeza hacia delante (flexión) hasta llegar a la
la mano derecha. La mano izquierda de.! .!xplora ban-era. Entonces se ·)provoca la tensión y .la
dor sé sitúa sobre la mejilla derecha defpaciente. relajación en RPI cop ayuda ocular. Una vez
RPI con ayuda respiratoria y ocular: inspiración vencido el límite, se pone de nuevo la cabeza
y ojos hacia. arriba, mantener la. respiración unos en flexión. ·
1O s; espiración y ojos hacia abajo, relajar. Al
cabo de unos segundos se presenta el fenómeno Inclinación lateral de CO/C1
de la relajación. La rotación se fortalece: Con
este tratamiento se movilizan CO/C l y C/C2. (exploración y tratamiento en
dec(il;>ito)
CO/C1 en rotación (exploración en PI: el paciente está en decúbito supino. El explo
decúbito) rador se coloca de pie al lado de la cabeza. Para
la exploración de la articulación derecha: se
PI: el paciente está ~n decúbito supino. El • gira la cabeza hacia la izquierda y se la coloca
explorador se pone de pie al lado de la cabeza sobre la mano izquierda del explorador. La otra
y la coge con ambas manos: pulgares en la mano de éste se aplica sobre la mejilla y el
sien, índice o medio, según, en el arco de C l. maxilar inferior del paciente.
Prueba: se hace la rotación de manera pasiva y Prueba: una vez alcanzado el límite, se hace
se prueba la movilidad relativa del arco de Cl un movimiento de inclinación lateral con la
con respecto a las estructuras del occipucio y la cabeza hacia el techo, lo que provoca una fle
mastoides (Fig. 11.5). xión sobre el eje sagital que pasa por la base de
la nariz. Se nota perfectamente la flexión a la
Inclinación de CO/C1 hacia.delante altura ele la !.' vértebra (atlas). Mediante la
(flexión:. exploración y tratamiento. rotación de. la columna cervical, se exploran
exclusivamente las árticula'ciones superiores de
en decúbito) la cabeza. Cuando están bloqueadas no se pro
PI: elpaciente. está en decúbito supino con la duce la flexión (Fig, 11,7).
cabeza. en posición. media. El .explorador se Tratamiento: PI como antes. Movimiento hasta
el límite. Mediante ayuda de la respiración y la
mirada (¡ojos hacia el techo!), se crea una ten-
Figura 11.5 Exploración de la rotación C0/1 en

decúbito. Los dedos medio y anular palpan el
movimiento de la parte posterior de la cabeza
sobre el arco del atlas. Flecha: movimiento de Figura 11.6 Exploración y tratamiento de la
rotación. inclinación de CO/C1 en decúbito.
Tratamiento: PLcomo antes. ¡El tratamiento

sólo tiene éxito eón" ayuda de la respiración!.
Se tratan ambos lados, pero sobre todo el ven
tral. Una vez alcanzado el límite, tensión en
inspiración. Dirigir la articulación en extensión
tras la espiración.
Rotación de C1/C2 (exploración en

sedestación)
PI: el paciente está sentado. El explorador se
coloca de pie por detrás del mismo. Se fija la
Figura 11.7 Inclinación lateral de CO/C1 en"decúc AE de C2 entre los dedos pulgar e índice de
bito. El dedo medio de la mano derecha palpala AT una mano. La fijación de C2 no se consigue de
de C1. ~ = movimiento de inclinación;
manera mecánica, sino por inhibición neuro
muscular.
Prueba: mediante rotación pasiva de la cabeza,
con la otra mano se .explora el segmento CO a
s1on. Espiración con los ojos hacia abajo y
C2, tras exclusión de un trastorno funcional en
relajación. Cuando ceda la barrera, flexión
CO/Cl (véase anteriormente). La rotación
lateral suave.
alcanza normalmente 20-25° a ambos lados
(Fig. 11.9).
Flexión hacia atrás de CO/C1
(exploración y tratamiento en
decúbito)
PI: el paciente está en decúbito supino. El
explorador se coloca de pie al lado de la cabe
za. Se rota ésta hacia fuera y se la coloca sobre
un bram de delante del explorador, que coge la
barbilla.con los dedos. La otra mano abarca el
occipucio y palpa el arco del atlas.
Prueba: se flexiona la cabeza. del paciente
hacia atrás y se comprueba la· aparición de un
rebote de la parte posterior de la cabeza sobre a
el arco del atlas (Fig. 11.8).
b
Figura 11.9 a, b
a Exploración de la rotación de CO/C2 a la
izquierda en sedestación. La mano derecha fija la
Figura 11.8. Flexión hacia atrás de CO/C1 eh AE de C2 agarrándola con dos dedos.
decúbito. ~ · = dirección del movimiento en la b Representación en el esqueleto. ~ = dirección
prueba y en la movilización. de la rotación.
·1c1mbién, por debajo del segmento C2 puede Con la mano de delante coge la cabeza por la
éXplorarse la rotación por segmentos, fijando región temporal del lado contrario y con la otra
cada vez una vértebra más baja y comprobando palpa el arco del atlas y el arco y la AT de C2.
el aumento segmentario de la rotación. En cada Los dedos situados por debajo fijan la parte
caso se compara con el lado contrario. inferior de la ce.
Tratamiento: (véase pág. 83 y ss.). Moviliza Prueba: con la columna cervical recta (fijada
ción con la ce rotada hacia fuera. con los dedos), el explorad.ar empuja la cabeza
hacia fuera («inclinación»). Se compara con el
Alternativa: el paciente está sentado. Si hay una
segmento Cl/C2 del lado contrario (Fig. 11.11).
limitación de la rotación a la izquierda, se colo
En caso de duda, se repite la prueba. con el
ca el explorador al lado izquierdo del pac.iente.
paciente tumbado, de forma que mediante rela
Con el pulgar y el índice de la mano derecha, se
jación muscular se obtenga un resultado más
fija.Ja AE de. C2 (inhibición neuromuscular). La
preciso, o. se explora la rotación de la AE de C2
otra mano abarca en pinza el arco de C l y lo
en inclinación.
hace girar a la izquierda hasta llegar al .límite.
Con ayuda de la respiración y la mirada, se con
sigue la movilización en RPI mediante refuerzo lncliriación lateral de Ci/C2
de la rotación (Fig. 11.10).
1 (explbración y tratamiento en
decúbito)
Inclinación lateral de C1/C2
(exploración en decúbito) PI: el paciente está tumbado con la cabeza por
•
fuera del extremo de la camilla. El explorador
PI: el paciente está sentado. El explorador se se coloca de pie por delante de la cabeza y la
coloca de pie del lado que va a ser explorado. coge con ambas manos, los pulgares y los
Figura 11.10 a, b Figura 11.11 a, b .

a Tratamiento de la rotación del segmento C1/C2 a Exploración de la inclinació'n lateral de C1/C2 en
en sedestación. Una mano fija con dos dedos la sed estación.
AE de C2. ~=dirección de la rotación. b Representación en el esqueleto.
b Representación en el esqueleto.
dedos índice sobre la mejilla y la barbilla del movilización se hace en RPI sin ayuda de Jos
paciente y el dedo medio entre los arcos Cl y ojos, en inspiración .(\egla de Gayman,.vfase
C2, a cada lado. Los demás dedos sujetan la más adelante). Mediante la inclinación se forta
cabeza por detrás. lece también la rotación.
Prueba: con la columna cervical en extensión,
se hace un movimiento de inclinación de la
cabeza hacia un lado. El eje del movimiento es 11.1.2 Exploración y
sagital y pasa por la punta de la nariz. A partir movilización segmentaria
de la PI puede hacerse sin problemas la compa de la porción inferior de
ración con el lado contrario (Fig. 11.12). la columna cervical
Tratamiento:. PI del paciente como. antes, El
explorador se sitúa .de. pie por delante. de la La porción inferior de la columna cervical
cabeza. Cuando la.inclinación a la izquierda corresponde a los segmentos C2 a C6. Se
está limitada;. la cabeza . del paciente queda .. explora la inclinación, la rotación; el desliza
sobre el brazo. derecho del explorador y su miento dorsal y el desplazamiento lateral de
mano abarca la barbilla (Fig. 11.13). Se hace el cada segmento.
movimiento sobre un eje vertical que pasa por
la base de la nariz. Las cabezas del segundo
metatarsiano izquierdo se apoyan sobre el arco Inclinación lateral de C2 a C6
del atlas. Se inclina hasta llegar al límite. La (exploración y tratamiento en
sedestación)
La prueba se realiza en sedestación, de forma

análoga a la empleada para el diagnóstico de
los segmentos Cl/C2. Se fija por detrás con
una mano el componente articular situado por
debajo del segmento explorado. Se realiza el
movimiento en inclinación, y después se com
para con el segmento vecino o con el lado
opuesto (Fig. 11.14).
Tratamiento: PI como antes. Se inclina el seg
¡nento hasta.el límite. Mediante ayuda respirato
ria y ocular se consigue la inclinación en RPI.
Figura• 11.12 Exploración de la inclinación d.e
C1/C2..Los dedos medios están· situados entre
Para ello debe tenerse· en cuenta la regla de:Gay
los arcos de C1 y C2,.a ambos ladbs. El eje del inan. Si se mantiene el trastorno funcional tras
movimiento pasa por la punta de la nariz. Línea la. movilización, deberá probarse. y tratarse la
de puntos: eje del movimiento. rotación en ese segmento.
Figura 11.13 Movilización de C1 /C2. La cabeza Figura 1.1.14 Inclinación de C2 a C6. Exploración
del segundo metatarsiano está situada contra el y tratamiento.
arco del atlas y fortalece la inclinación en RPI.
Regla de Gayman caso {inhibición ncuron1uscular). Se !leva la

cabeza hasta el límite y se comprueba el renó
La regla de Gayman establece que al respirar meno ele rebote.
aumenta Ja tensión en la inclinacióp ele todos
Jos segmentos rectos ele Ja columna ve11ebral Tratamiento: PI como antes. La mano izquier
(en CO, C2, C4, C6 de la CC). En Jos segmentos da sujeta en pinza la AT y la AE de Ja vértebra
no rectos lo hace al espirar. Como la ayuda superior. Tras alcanzar la ban·era, se crea ten
visual aumenta siempre el tono, sólo se combi sión con ayuda respiratoria y ocular, y en la
na la técnica respiratoria con la ayuda pcular en relajación se movil~?:a la vértebra superior en
Jos segmentos rectos. En los otros, sólo se rotaciqn reforzada(fig. 11. 15).
emplea la técnica respiratoria, ya que• una com
binación con la ayuda ocular compensaría el
efecto de relajación. La movilización con RPI
CO/C1 y C/C2 T3 (T4)a
se hace en espiración en los segmentos rectos y
Deslizamiento dorsal (exploración
en inspiración en los no rectos. Durante la en .sedestación)
movilización debería esperarse bastante tiempo, Mediante deslizamiento dorsal se comprueba la
ya que el efecto relajante sólo se produce de movilidad de los componentes articulares en la
manera tardía tras la inspiración o la espiración. extensión. En CO/C 1 corresponde al juego articular.
PI: el paciente está sentado. El explorador se
Inclinación lateral de C2 a C6 coloca de pie a un lado. Se coge en pinza la
(exploración en decúbito) cabeza y los segmentos superiores en el arco
vertebral. El margo interno de la mano se aplica
Se hace la exploración de arriba abajo. La posi- •
por delante del m. esternocleidomastoideo y, en
ción inicial corresponde a la de Cl/C2 en decú
contacto con el componente craneal del segmen
bito. También aquí hay que procurar un movi
to por delante, se le desplaza dorsalmente. El
miento de inclinación exacto. Se hace la
componente inferior se sujeta con el pulgar y el
comparación con el lado contrario y con los
índice de la mano de detrás a la altura del arco
segmentos vecinos del mismo lado. Se recono
vertebral, de forma que ofrezca resistencia.
ce con toda claridad la fuerte resistencia de un
segmento bloqueado. El tratamiento se realiza Prueba: se desplaza dorsalmente el componente
en posición sentada · craneal y se comprueba por palpación Ja ampli
tud del movimiento y la sensación de límite del
mismo. Cuando más Jejas vaya la exploración
Rotación de.C2.a C6(exploración y
de arriba abajo, tanto mayor es Ja inclinación del
tratamiento en sedestaci.ón) desplazamiento hacia atrás y hacia abajo. El
PI: el paciente está sentado. El explorador se antebrazo del explorador quedará tanto más alto
coloca de pie á la izquierda de aquél para com cuanto mayor sea el desplazamiento. En el seg
probar la rotación hacia la izquierda. La mano mento C2/C3 Ja dirección de aquél es casi hori
derecha sujeta fijamente la apófisis espinosa zontal. Desde C7 hacia abajo puede hacerse
(AE) y la AT de la vértebra inferior en cada resistencia en Ja AE (Fig. 11.16).
Figura 11.15 Rotación de C2 a C6. Exploración· Figura 11.16 Deslizamiento dorsal en la explo
y tratamiento en sedestación. ración de T1 en sedestación.
Desplazamiento lateral de C1 a C6 11.1.3 Exploración y

(exploración en sedestación) movilización
El desplazamiento lateral de los segmentos, a segmentaria de la zona
partir de C2, corresponde al juego articular. La de transición
exploración se realiza con frecuencia tan sólo cervicotorácica (ZTCT)
como prueba de hipermovilidad, pero permite
un diagnóstico inmediato de los segmentos
funcionalmente alterados, sin que sea posible La ZTCT va de C6 a T2 (T3). Funcionalmente,
diferenciar entre ambos lados. la columna cervical va en extensión hasta T4 y
en flexión sólo hasta C7. Tanto la flexión como
PI: el paciente está sentado y mira de frente. El la extensión son cortas en la ZTCT por debajo
explorador se coloca de pie a su lado. A través de C7, en cambio la rotación es clara. La
del borde externo del meñique de la mano de . exploración segmentarla se realiza mediante
delante entra en contacto. con la AT de la vérte desplazamiento dorsal (véase anteriormente),
bra craneal. La mano de detrás toma el compo rotación y desplazamiento lateral.
nente caudal por la AT a ambos lados y ejerce
resistencia con el pulgar.
Prueba: el componente craneal es desplazado Deslizamiento dorsal de la ZTCT
hacia el explorador contra el caudal, hasta (exploración en sedestación)
alcanzar la tensión previa. Entonces se com

prueba el juego articular y la sensación de lími Véase la página 87.
te por el rebote (Fig. 11.17).
Rotación de la ZTCT (exploración
En el segmento Cl/C2 no hay juego articular
en las articulaciones afacetadas. Por ello, en en sedestación)
este segmento sólo se palpa un movimiento en PI: el paciente está sentado y en ligera exten
el caso de hipermovilidad (p. ej., en la fractura sión de la columna vertebral. El explorador se
antigua d~. la apófisis odontoides, en presencia coloca de pie detrás del paciente. Una de sus
de un hueso odontoideo o cuando hay destruc manos se coloca sobre la cabeza del paciente y
ción de ló.s ligamentos laterales en los reumáti la dirige; con los dedos índice y medio de la
cos). ¡En· esos casos está prohibido siempre otra mano, palpa la AE de los dos segmentos
practicar una movilización pasiva! La prueba consecutivos.
de hiperrilovilidad en CO/Cl debe hacerse
siempre en ambas direcciones. Prueba: se hace rotar la cabeza pasivamente,
para lo que la columna vertebral debe estar
En los segmentos C2. a C6 puede distinguirse extendida. Se evalúa la rotación relativa de las
un juego articular normal del alterado por blo AE entre sí. La prueba es válida para los seg
queo o reforzado por hipermovilidad. mentos C6 a T3 (Fig. 11.18).
•
Figura 11.17 Desplazamiento lateral en C3/C4. Figura 11.18 Exploración de la rotación de la

Representación en el esqueleto. ZTCT hacia la derecha en sedestación.
-11.2 Articulación del maxilar inferior 89
----------
Rotación de la ZTCT (exploración y explorador fijan la cabeza y la columna cervi
tratamiento con fijación en cal hasta el segmento superior. El pulgar de Ja
mano derecha se coloca sobre la apófisis espi
sedestación) nosa de la vértebra inferior. En RPI se movili
PI: como antes. En la rotación a la izquierda se za la AE de la vértebra inferior hacia la
realiza la palpación con el pulgar derecho entre izquierda. A partir de la misma PI es posible
las apófisis espinosas_ Se evalúa el movimiento hacer una movilización rítmica o una manipu
de la ap6fisis superior hacia la derecha. Para lación brusca. Según el método de moviliza
ello, se mantiene bloqueada \a columna cervi ción de Lewit, se trata de una técnica de incli
. cal en flexión do1•sal e inclinación a la derecha nación lateral. La movilización con rotaCÍóh
de la cabeza y la parte superior de la ce, de se realiza de forma análoga a la de C2 a C6
forma que la rotación· no permita el movimien (véase pág. 87).
to más que en el segmento explorado ..
Prueba: se comprueba el movimiento y la sen
sación de límite (Fig. 11.19). El movimiento se 11.2 Articulación del
hace con la mano de arriba y la palpación con maxilar inferior
el pulgar de la mano de abajo.
Tratamiento: PI como antes. Cuando está La articulación del maxilar inferior forma una
limitada la rotación a la izquierda, se hace unidad funcional con la musculatura de la mas
extensión de la ce, inclinación a la derecha ticación y la del suelo de la boca. En los tras
hasta el segmento, rotación izquierda hasta el • tornos funcionales se produce el síndrome
límite, La mano y el brazo izquierdo del mandibulocervica!. Para sintomatología y valor
clínico, véase el Capítulo 16.
A la palpación, la cabeza articular del maxilar

es dolorosa. Puede palparse en el exterior de la
oreja. Funcionalmente permite abrir y cerrar la
boca, así como desplazar .el maxilar inferior
hacia delante, hacia atrás y lateralmente. Se
explora la correlación funcional entre la mus
cu_lat\lrª de Ia masticación (músculos temporal,
masete.ro y pterigoideo ex temo) y _el músculo
digástrico. En el caso de un trastorno füncio
·a ... ·!lal, si;o presenta una mayor tensión y aparecen
puntos gatillo en esos músculos.
Musculatura de la masticación
decúbito)
Se explora la dificultad para abrir la boca;,En
condiciones .normales es posible i\ltroducir los
nudillos de tres dedos horizontalmente entre.
los dientes (Fig. 11.20). A la palpación, se
encuentran puntos gatillo en el m. temporal en
b la región de la sien, en el m. masetero interno
Figura 11.19 a, b y, muy dolorosos, en el m. pterigoideo externo.
a Exploración con bloqueo de la. rotación a la Los dos últimos músculos se exploran por den
izquierda en flexión dorsal y ligera inclinación de tro, con la boca bien abierta (Fig. 11.21 ).
la cabeza hacia la derecha.
b Tratamiento en posición bloqueada. Se moviliza PI: para el tratamiento, el paciente estará tum
la AE de la vértebra inferior hacia la izquierda. bado. El explorador se coloca de pie detrás de
bosteza. La mano eglpuja el maxilar ,hacia

abajo y mantiene la boca abierta. Se produce
una relajación de los músculos de la mastica
ción y se moviliza la articulación.
M. digástrico (exploración y
tratamiento en decúbito)
Cuando el m. digástrico está contraído unilate
ralmente, puede que la parte alta de la laringe
esté desviada hacia el lado afectado. Mediante
· la ·palpación del hueso hioides, se encuentra
Figura 11.20 Comprobación de la apertura una barrera evidente.del lado de la contracción
bucal. muscular.
PI: el paciente en decúbito. El explorador de
pie a un lado de la cabeza.
Prueba: se palpa el hioides con los dedos a
ambos lados. Se comprueba el <<juego» de
aquél mediante movimientos con rebote. Cuan
do hay una contractura del m. digástrico, la
palpación de su inserción en el hioides resulta
dolorosa (Fig. 11.23).
Tratamiento: PI como antes. El explorador
coloca el índice extendido sobre el hueso hioi
des en el lado afectado. Lo coge con los dedos
de la otra mano y lo emplea como «referen
Figura 11.21 Palpación del m. masetero inter cia». El primer metacarpiano de esa mano se
no y del m. pterigoideo int. en busca de PS. aplica sobre la barbilla del paciente, que tendrá
la boéa ligeramente abierta. Se consigue la RPI
mediante inspiración y aspiración. En la fase
la cabeza, fija con una mano la cabeza en la
de aspiración aumenta la resistencia en el
frente y coloca la otra sobre los _dientes de la
metacarpiano y en la «referencia». En la relaja
mandíbula inferior (Fig. 11.22).
ción, al espirar el paciente cierra la boca, y
Tratamiento: se hace resistencia con la mano entonces cede la barrera junto al índice. Se
durante la espiración. Al inspirar se le pide .al lleva entonces éste con la otra mano hacia den
paciente que abra bien la boca, como cuando tro, en dirección vertical respecto a la barrera.
Figura 11.22 Tratamiento de la contractura de

los músculos de la masticación mediante RPI. Figura 11.23 Exploración de la movilidad del
Aumento de la apertura bucal mediante inspira hueso hioides para el diagnóstico de la contrac
ción («bostezo)>). tura del m. digástrico.
11.3 Columna dorsal y costillas 91
1
! Flexión de la CT (exploración y
11.3 Columna dorsal y

tratamiento en sedestación)
costillas
PI: el paéiente está sentado y bien derecho.
La movilidad de la columna torácica (CT) es Mediante un amplio apoyo de las piernas, se
en conjunto pequeña. Aparte de la flexión y la fija la pelvis. Se consigue una buena fijación si
extensión, permite una mínima inclinación e!paciente se siepta a horcajadas en la camilla.
lateral, pero apenas puede hacerse una rotación Los brazos se mantienen con las manos cruza.
apoyándose en la relación tddimensional de la das por detfás de la nuca, y se apoyan en, ~l
columna torácica. hacia el estémón. La movili ·.· brazo del q~lorador. Éste se sitúa de pie juntó
dad .general de la columna torácica se. evalúa al paciente .y dirige los brazos con la mano de
mediante las medidas de Ott. 'Para ello, se mide delante, mientras que con la otra comprueba
desde la AE de T1 una distancia de 30 cm los movimientos entre las apófisis espinosas.
hacia abajo y se comprueba el alargamiento de

la misma tras la flexión máxima de la columna. Prueba: los brazos del paciente se apoyan en
la mano del explorador. Éste flexiona los seg
La movilidad segmentada de la CT puede eva mentos craneales, para lo que no es preciso
luarse mediante el bloqueo de las articulaciones ninguna inclinación real, sino que se consigue
intervertebrales o de las articulaciones costales. mediante el empuje de los brazos hacia atrás
Cuando hay una limitación del movimiento por (Fig. 11.24). De esta forma se evita que el
trastorno funcional de la articulación costal, movimiento se desplace a la parte inferior de la
existe también una limitación de la inclinación CT y la CL. El dedo que palpa comprueba el
lateral en dirección a la articulación costal afee: • movimiento y la sensación de límite entre las
tada. AE, con posible rebote del segmento craneal en
La exploración manual de la columna torácica dirección dorsocraneal. El dedo que palpa fija
abarca por lo tanto los segmentos vertebrales y la AE inferior. Se compara con los segmentos
las costillas. La fisioterapia de las vértebras vecinos. Cuando se produce el movimiento en
torácicas intenta por lo general eliminar al el segmento explorado, se palpa el siguiente
mismo tiempo la barrera en la articulación cos hacia abajo. La exploración va de T2 a TlO. Es
tal correspondiente, mientras que el. tratamien importante no girar la columna ni provocar una
to de las costillas sólo libera la vértebra cuando inclinación lateral de la misma durante la
el trastorno funcional es debido a una costilla exploración.
bloqueada. Tratamiento: PI como ·antes. Se aumenta la
cifosis de la CT desde arriba, hasta que se
mueve el segmento bloqueado. El explorador
11.3..1 Exploracióny lleva este segmento hasta el límite. El trata
movilización miento se realiza con apoyo respiratorio y ocu-
segmentarias de la
columna torácica
El diagnóstico segmentario de la columna torá

cica puede reálizarse partiendo de muchas
posiciones iniciales. En la exploración en
decúbito prono el paciente respira profunda
mente, mientras se observa con precisión
desde un lado el movimiento de la columna
aumentando y disminuyendo la cifosis. Cuan
do hay un trastorno funcional, se forma una
1 meseta que indica el segmento alterado. La
! exploración segmentaría estándar se realiza de
arriba hacia abajo en sedestación. La función
Figura 11.24 Exploración de la CT en flexión.
Se flexiona el tronco sobre los brazos y se le lleva
segmentada de la CT suele estar alterada en hacia atrás. El dedo índice palpa el movimiento
segmentarlo, mientras que los demás dedos
extensión. estabilizan la CT por debajo.
1
lar, para lo que se provoca una resistencia con

el codo contra la mano del explorador durante
la inspiración. En la relajación se refuerza la
flexión en el segmento, sin que el movimiento
deba superar la barrera. El dedo que palpa fija
la apófisis espinosa inferior.
Rotación-flexión de la CT
sedestación)
La contracción de los mm. erectores de la
columna' en la región dorsal limita la flexión" .
rotación en la dirección contraria;
PI: el paciente está sentado, con las manos cru
zadas en la nuca. El explorador se sitúa de pie
detrás del paciente.
Prueba: cuando está limitada la rotación a la Figura 11.26 Movilización de la CT en rotación
izquierda, el explorador coge con su mano flexión. El pulgar ofrece resistencia en la AT.
izquierda los brazos y los hombros del paciente
mientras que palpa entre las AE con la derecha
(Fig. 11.25). El trastorno segmentario de la columna vertebral, hasta que se llega a la barre
movilidad se encuentra casi siempre a la altura ra. El pulgar fija la vértebra inferior oponiendo
de la columna, en la que se observa una tensión resistencia en la AT izquierda. Se pide al
aumentada del m. erector de la columna en el paciente que inspire y mire hacia arriba y a la
lado derecho. derecha. La movilización se consigue en RPI
Tratamiento: el tratamiento se realiza median en espiración (Fig. 11.26).
te relajación simultánea de los mm. erectores
de la columna. PI como antes. Cuando está
limitada la rotación a la izquierda, se hace una
Extensión de la CT (exploración en
flexión y una rotación a la izquierda de la sedestación)
PI: como antes.
Prueba: la prueba se realiza en los distintos
. segmentos, de arriba hacia abajo .. A partir de
una posición media, se realiza un movimiento
en extensión de la parte superior del cuerpo y
• los brazos del paciente. La mano que palpa

siente con el dedo el movimiento común de las
apófisis espinosas y finalmente la sensación de
límite en el segmento explorado. Una vez que
se produce el movimiento en éste, se sigue con
el situado por debajo. Se compara con los seg
mentos vecinos. La exploración se realiza de
T2 a T!O (Fig. 11.27).
Figura 11.25 Exploración de la CT en rotación

flexión. Extensión de la CT (exploración y
1 En alemán se emplea el ·.término 111. erector spinae
PI: el paciente se coloca en decúbito )ateral,
para referirse a todo.s los músculos extensores del con las caderas y las rodillas algo inclinadas.
tronco de inervación dorsal (N. de R.). Se fijan la cabeza y el cuello con los brazos
Exten!:;ión de la CT(tratamiento en
sedestación)
Este método es apropiado sobre todo para el
tratamiento de varios segmentos y para Ja auto
terapi<:i.
PI: el pacient¡; se sienta en una silla delante de
una pareq y con las rodillas tocando ésta .. El
· paciente ,mantiene los brazos cruzados -por
delante· de Ja frente y apoyados en Ja pared. El
·.•explorador se coloca de pie por detrás.
Figura 1L27 · Exploración de Ja. CT en exten~ Tratamiento: el explorador mueve con el dedo
sión. - = Dirección . del movimiento del codo el segmento afectado y pide al paciente que
hacia delante y arriba. inspire profundamente en ese segmento. Des
pués Je pide que retenga la respiración y espire
a contjnuación también profundamente. La
cruzados por detrás de Ja nuca. El explorador espiración debe prolongarse hasta que se sienta
está de pie delante del paciente. La mano de dolor en el lugar movilizado. En la RPI conse
delante dirige el brazo del paciente en el codo guida se fortalece Ja extensión (Fig. 11.29).
mientras que la otra palpa con el dedo entre ]as
AE.
Prueba: se empuja el codo hasta que se produ
ce Ja extensión de Ja CT. Una vez conseguido
el movimiento en el segmento explorado, se
coloca el dedo en el siguiente por debajo. Se
compara con Jos segmentos vecinos (Fig.
11.28).
Tratamiento: PI como antes. Se lleva el seg
mento alterado hasta Ja barrera en extensión.
Se aprovecha Ja respiración mediante espira.
ción profunda. Al inspirar; el paciente ejerce
una ligera. resistencia con el codo contra Ja
mano del explorador. En Ja espiración profunda
se produce unarelajacióndel.m. erector de la a
columna. Tras cesión de Ja barrera en RPI, se
continúa el movimiento en extensión.
b
Figura 11.29 a,b Movilización de la CT en
extensión en sedestación.
Figura 11.28 Exploración y tratamiento seg· a El paciente inspira con el segmento apoyado
mentarias de la CT en extensión en decúbito. b Espiración hasta el dolor en RPI y aumento de
= Dirección del movimiento. la extensión.
Inclinación lateral de la CT
11.3.2 Exploración y
movilización
sedestación)
segmentarias de la
PI: el paciente se sienta a horcajadas e11 la
zona de transición
camilla y fija de esa manera la pelvis. Los bra
toracolumbar (ZTTl)
zos cuelgan a ambos lados. El explorador,
colocado de pie por detrás del paciente, le suje
ta el hombro con una mano para dirigir el

Se entiende como ZTTL los segmentos T11 a
. movimiento. La otra mano, colocada en la cara
T12/Ll. En esta zona son posibles los movi
lateral del tórax, fija las costillas con los dedos
mientos en todas las direcciones. Aparte de la
largos mientras que ejerce resistencia con el
flexión y la extensión,JiUede inclinarse hacia
pulgar en la apófisis espinosa del segmento
ambos lados y rotar. La rotación es la función
inferior y palpa entre los dos segmentos explo,
principal de la ZTTL, ya que en la CT está
rados. limitada por las costillas y en Ja CL es prácti
camente imposible, debido a la posición de las
Prueba: el explorador inclina el tórax del articulaciones interarticulares.
paciente desde los hombros hacia los dedos
que realizan la palpación hasta que se produce
el movimiento, momento en el que parece Exploración orientativa en
como si la apófisis espinosa de la vértebra infe sedestación
rior se desplazara hacia el pulgar. El segmento PI: el paciente se sienta a horcajadas en la

se aproxima al pulgar en la inclinación lateral camilla con lo que la pelvis queda fijada. Des
(Fig. 11.30). Cuando hay una alteración fun pués pone las manos entrecruzadas en la nuca
cional no se produce esa sensación de barrera. abarcando toda la ce.
El movimiento es duro.
Prueba: el paciente gira en posición neutra
hacia la derecha y la izquierda. Se observa el
movimiento de las apófisis espinosas entre sí y
la armonía de la línea que une todas ellas.
Cuando la línea no es armónica es que existe
una alteración funcional (Fig. 11.31).
ZTTL en rotación (exploración y
tratamiento éi'l $édestaciónr \,Ci~
Pl: el paciente se sienta a horcajadas en la cami

lla, con lo que la pelvis queda fijada. Los brazos
abarcan la columna cervical con las manos
• entrelazadas en la nuca. El explorador se coloca
Figura 11.30 Exploración y tratamiento de la

inclinación lateral de la CT.
Tratamiento: PI como antes. El pulgar fija la

AE del segmento inferior. Rige la ley de Gay
man. Los segmentos rectos se movilizan con
ayuda respiratoria y:ocular. Para conseguir una
mejor RPI; se pide al paciente d.urante el movi
miento que inspire y mire hacia arriba al
mismo tiempo. En los segmentos no rectos se
ayuda con la respiración. La movilización se Figura 11.:Í1 Exploración de la rotación de la
realiza en la fase de inspiración. ZTIL en sedestación.
11 .3 Columna dorsal y costillas 95
de pie por de1rás y a un lado del paciente. En la Izquierda-' hasta que el 111óvi1niento llega al
rotación a la izquierda, abarca con el brazo !ín1ite. _La 1novilizaci6n se consigue en RPI con
izquierdo los brazos del paciente y coloca la ayuda respiratoria y ocular (en inspiración y
mano sobre su hombro;; Con dos dedos de la con la mirada hacia arriba y a la derecha):
mano derecha palpa 2 apófisis espinosas.
Prueba: el explorador dirige el movimiento del Relajación del m. cuadrado lumbar
tórax, al que lleva en ligera flexión y en rotación
Una causa frecuente de trastorno funcional de
hacia la izquierda. Para ello, gira alrededor del
la ZTTL,es la contractura unilateral del m. cua
paciente de forma que el.~je del cuerpo de ést~
drado lumbar. El aumento de tono es palpable
no se desvíe (inclinación,. fleición, extensión):
y está ligado a la aparición de PG.
Los dedos registran. el movimiento de las AE
entre sí cuando elsegmento se pone en movi PI: el paciente está de pie con las piernas sepa
miento. (Fig. 11.32). Se palpa la sensación de radas para fijar la pelvis. El explorador se colo
límite con un dedo situado entre las AE. Se ca .también de pie por detrás del paciente.
compara con la rotación en la dirección opuesta. Prueba: con ambas manos, se palpa por fuera el
Tratamiento: PI como antes. El explorador se m. erector de la columna. En el lado de la con
coloca de pie por detrás del paciente. Cuando tracción:excesiva la exploración resulta dolorosa
la limitación es hacia la izquierda, le sujeta con (Fig. 11.33).
la mano izquierda el hombro derecho. El pul En la inclinación lateral con la columna verte
gar de la mano derecha fija la AE de la vértebra bral enderezada (manos detrás de la espalda), se
inferior, .al tiempo que los demás dedos se • produce un despliegue irregular que no se obser
colocan sobre la AT y las costillas. Con el tórax va en la flexión (Fig. 11.34).
en ligera flexión, se hace una rotación a la
•···•·. ·Figl.li~ 11.33

Palpación del m. cuadrado lumbar
en busca de PG y contracturas.
b
Figura 11 .32 a, b Exploración y tratamiento de
la rotación en Ja ZTTL Figura 11.34 Comprobación de la inclinación
a Exploración segmentaría. lateral con la columna vertebral en extensión. Un
b Movilización segmentaría en flexión y rotación movimiento de incurvación no armónico sólo en
izquierda. El pulgar ofrece resistencia en la AE extensión, habla a favor de una contractura del m.
de la vértebra inferior. cuadrado lumbar en el lado convexo.
96 11 Diagnóstico y terapia manual de .la columna vertebral y de las articulaciones maxilares
· Tratamiento: con el paciente de pie y con las ción cervicotorácica. Cuando su función está
piernas separadas para fijar la pelvis, se le alterada, también lo ~~tá la rotación de,).~ por
inclina hacia un lado hasta llegar al límite. La ción inferior de la C<:ilumna cervical ha'Cia el
columna vertebral está enderezada (manos lado contrario, y limitada la flexión de la cabe
detrás de la espalda). Con el tórax inclinado za, girada en dirección contraria sobre el dedo
lateralmente, se relaja el m. cuadrado lumbar índice colocado inmediatamente por encima de
izquierdo en RPI. En la inspiración el paciente la clavícula del lado explorado.
mira hacia arriba y a la izquierda, y en la espi PI: el paciente está sentado y mira de frente.
ración hacia abajo y a la derecha. La relajación Los brazos cuelgan a ambos lados. El explora
se produce por la fuerza de la gravedad. dor se coloca de pie por detrás del paciente,
El explorador está de pie por detrás del pacien con las manos sobre los hombros de aquél,
te y dirige sólo los hombros. Esta. maniobra cerca del cuello y a la altura del trapecio.
puede hacerla elpaciente sólo y sin ayuda. Prueba: se deslizan muy cuidadosamente por
el trapecio las manos extendidas hasta palpar la
primera costilla. Mediante el rebote de ésta, se
11.3.3 Exploración y compara la barrera. La prueba se realiza apli
movilización segmentaria cando una mínima fuerza y, al contrario de
de las costillas otras maniobras, es muy precisa e indolora
(Fig. 11.35). Cuando la !.' costilla está blo
Cada costilla está articulada con el cuerpo ver queada, la exploración resulta molesta en el
tebral correspondiente y el inmediatamente lado correspondiente. Se palpa la barrera, y la
superior, así como con las apófisis transversas inserción de la primera costilla en la articula
correspondientes. El angulo costal se palpa sin ción costo-clavicular resulta sensible.
ninguna dificultad. Cuando hay un bloqueo El bloqueo de la l.' costilla se acompaña de
costal, está limitada la inclinación hacia ese una contractura del m. esternocleidomastoideo
lado, por regla general durante la inspiración, del lado correspondiente con PG, de los mús
raras veces durante la espiración. El movimien culos escalenos del lado afectado, del trapecio
to costal <'(µ la parte superior d~ la CT se realiza y del angular del omóplato.
sobre un éje casi frontal, de forma que las cos
tillas se levantan hacia delante. El movimiento Tratamiento: la movilización de la l.' costilla se
costal en Ja parte inferior de la CT va más en realiza mediante tensión rítmica del m. esterno
dirección lateral. cleidomastoideo y de los escalenos. PI: el
paciente en sedestación con los brazos colgando
a los lados, El paciente mira al frente. El explo
La exploración de las costillas se realiza en rador se sienta detrás. de él. Cuando la alteración
decúbito o sedestación .. Para el diagnóstico de funcional está en la !.' costilla izquierda, coge
las alteraciones funcionales de las costillas es con la mano izquierda la cabeza del paciente a la
importante reconocer la costilla clave, es decir, altura de la mejilla y la región temporal. El brazo
aquella cuyo bloqueo causa una alteración fun
cional de las otras, cuando están bloqueadas
varias costillas sucesivas. La costilla clave es la
inferior si el bloqueo se produce en espiración, y
la superior si es en inspiración. El bloqueo de la
costilla clave hace imposible el movimiento de
las siguientes hacia ella, que muestran igual
mente signos de alteración funcional. Por ello,
sólo se trata el problema de la costilla clave.
1." costilla (exploración y · ·
tratamiento en sedestación)
La primera costilla ocupa una posición espe Figura 11.35 Palpación de la 1.' costilla para
cial, ya que está situada en la zona de transi comprobar el rebote con una fuerza mínima.
Fi¡¡ura 11,36 · Movilización de la 1.' costilla Figura 11.38 Exploración de las costillas supe,
mediante ·tensión· rítmica del· esternocleidomas riores .en decúbito. En la inspiración no se alza la
toideo y los escalenos. El paciente ofrece re.sis 4.' costilla derecha bloqueada en posición espira
tencia frente al movimiento rítmico del terapeuta. toria.
se mantiene horizontal. Con la otra mano sujeta puede notarse con los dedos. Cuando la altera
el tórax, aplicando resistencia en el hombro ción está en la inspiración, la costilla normal
derecho. Se pide al paciente que haga una ligera • no sube tanto como Ja afectada (Fig. 11.38). La
resistencia para que no se mueva la cabeza. El prueba se realiza segmento a segmento, hasta
explorador moviliza rítmicamente mediante pre que se encuentra la costilla clave, ya sea la
sión lateral (Fig. 11.36). inferior o la superior. La inserción estemocos
tal de las costillas afectadas es dolorosa (¡Com
Costillas superiores (exploración y paración lateral!).
tratamiento en decúbito) Esta prueba es posible hasta la 8.' costilla apro
ximadamente a partir de la PI. Por debajo de la
PI: el paciente está tumbado en decúbito supi . 5.' costilla los dedos que palpan deben colocar
no sobre la camilla. El explorador se coloca de se más lateralmente, siguiendo la posición de
pie del lado de la cabeza y pone ambas manos aquéllas.
con los pulgares extendidos sobre la 2.' costilla
junto al esternón. Tratamiento: PI como antes. Si existe una
barrera en la espiración, se trata la más infe
Prueba: se pide al paciente. que.respire profun rior de las costillas alteradas. El explorador se
damente: Cuando. hay una alteración funcional coloca de pie a la cabeza del paciente.
de una costilla en la espiración, no desciende
tanto como la contralateral (Fig. 11.37), lo que Se fija la costilla inferior con el pulgar y se
pide al paciente que inspire profundamente. Es
posible ayudarse con la mirada. Se observa en
el pulgar el aumento de la resistencia. La costi
lla se moviliza desde arriba durante la espira"
ción y la relajación. Puede resultar útil poneral.
paciente con el tórax y la cabeza ligeramente
levantados. · ·
Si hay una barrera en la inspiración, el
explorador se coloca del lado afectado del
paciente. Con el pulgar se fija desde abajo la
costilla más alta que esté alterada. Durante la
espiración (sin ayuda ocular) aumenta la
resistencia al dedo del explorador. Se pide al
Figura 11.37 Exploración y tratamiento de las paciente que inspire profundamente. Al cesar
costillas superiores en decúbito. La 4.' costilla la resistencia de la costilla se la moviliza
derecha no se mueve en la espiración. hacia arriba.
Costillas inferiores
Las costillas inferiores se bloquean mucho
menos a menudo que las superiores. La explora
ción se realiza en posición tumbada o sentada.
Costillas inferiores (exploración y

PI: el pacien.te está en decúbito lateral, con el
lado a explorar hacia arriba. El explorador se.
coloca .de piejunto .a ·'la: cabeza: y por detrás del'.
paciente. La mano más. cercana.ala cabeza sujec. · Figura· 11.40 · Movilización de las costillas infec.
ta el brazo de éste por encima.dda·articulación =
rieres con limitación en posición inspiratoria. ~.
del codo. El explorador fija la.mano del.paciente. dirección de la movilización.
con el brazo y con eltórax; Los dedos de la otra
mano se apoyan en los espacios intercostales.
Cuando la barrera está en la espiración, el
Prueba: se realiza una ligera tracción del brazo explorador se coloca del lado afectado y lleva
del paciente y se le suelta. El paciente respira el hombro contrario mediante inclinación hacia
profundamente. Se palpan los movimientos de ese lado, hasta que se produce el movimiento
las costillas entre sí en inspiración y espiración de la costilla. El pulgar de la otra mano se colo
con los dedos de la mano exploradora (Fig. ca en la parte superior de la costilla alterada.
11.39). La movilización se realiza en espiración, con lo
Tratamiento: El paciente en decúbito supino. que aumenta la inclinación y se lleva la costilla
Cuando la barrera está en la inspiración, el hacia abajo (Fig. 11.41 ).
explorador se coloca al lado contrario. Se incli
na lateralmente el tórax del paciente, tomándo Costillas (tratamiento en decúbito
lo del hombro hacia el explorador, hasta que se prono)
produce el movimiento en la costilla que está
siendo palpada con la otra mano. Entonces se Se marca el segmento costal afectado, que se
lleva la costilla afectada de abajo hacia arriba caracteriza por la aparición de una hinchazón
con los dedos largos de la mano y, mediante de las partes blandas por dentro del ángulo cos
inclinación,. hasta la barrera. En la espiración tal, zona que resulta dolorosa a la palpación.
aumenta la resistencia en los dedos. La movi!i.
zación se realiza en inspiración, aumentando la
inclinación y llevando la costilla con los dedos
hacia arriba, una vez que haya cesado la resis
tencia (Fig. 11.40).
Figura 11.41 Movilización de las costillas infe·

Figura 11.39 Exploración de las últimas costi riores con limitación en posición espiratoria. - ~
llas en decúbito lateral. dirección de la movilización.
11.4 Columna lumbar 99
Figura 11.42 Movilización de las costillas en .Figura 11.43 Flexión con desviación de la
decúbito prono. La mano derecha fija el ángulo columna vertebral hacia la izquierda, debido a un
costal del lado.izquierdo. La mano izquierda hace trastorno de divergencia en una articulación inter· ·
la movilización en la dirección de la flecha. vertebral izquierda.
PI: paciente en decúbito prono y con la cabeza

En la <iktensión se comprueba igualmente la
girada hacia el lado afectado. El brazo de ese
armonía del movimiento. En el caso de una des
mismo lado cuelga relajado por fuera de Ja
viación lateral, se considera que existe una alte
camilla. De esta forma queda la .escápula late ración del movimiento de convergencia hacia el
. ralizada y se accede fácilmente a las costillas
• lado de la desviación (Fig. 11.44). Es frecuente
superiores. que ese movimiento sea también doloroso.
Tratamiento: el terapeuta se coloca junto al Al mismo tiempo, se comprueba el fenómeno
paciente. Mediante una presa cruzada, se blo del adelantamiento en la flexión (véase pág.
quea el lado derecho con el pisiforme de la 106 y SS.).
mano izquierda en contacto con el ángulo cos La inclinación lateral permite una evaluación
tal. La otra mano fija las apófisis articulares del conjunta de Ja CT y la CL, que se expresa en
lado izquierdo. Se realiza la movilización en quintos: el trecho entre el pliegue anal y la ver
espiración y sin apoyo ocular. En caso necesa tical que pasa por el pliegue axilar se divide en
rio puede conseguirse una movilización rítmica 5 partes iguales. Si mediante inclinación lateral
(Fig. 11.42). se c.onsigue que dicha vertieál alcance el plie
gue anal, se considera que es de 5/5. Si no Jo
alcanza se puntúa la movilidad de forma nega
tiva (p. ej., -3/5). Si debido a una constitución
11.4 Columna lumbar
Los principales mov1m1entos de la columna

lumbar son la flexión y Ja extensión. Un movi
miento adicional es la inclinación.
Mediante la flexión es posible movilizar la

CL, según Schober, de 10 a 15-20 cm (véase
la pág. 77). De esta manera, y en posición
erecta, se comprueba la elasticidad armónica
de la columna vertebral. Si durante la flexión
se produce una desviación lateral, esto signifi
ca que hay una divergencia en la articulación
intervertebral en el lado en el que se produce .Figura 11.44 Exten_sión con desviación de la
la inclinación (Fig. 11.43). La flexión puede columna a la izquierda debido a un trastorno de
ser dolorosa en caso de bloqueo o de hernia la convergencia en una articulación intervertebral
discal. derecha.
Figura 11.46 Palpación de la CL en decúbito

prono. a AE L3, b articulación intervertebral L3/L4,
c ligs. iliolumbares.
Además, se palpan las articulaciones interarti

b culares, que se encuentran a unos dos traveses
Figura 11.45 a, b Inclinación en posición erec
de dedo por fuera de la AE y algo por debajo,
ta.
casi a mitad del camino entre dos AE. Final
a Amplitud del movimiento -3/5.
mente, puede comprobarse la sensibilidad dolo
b Amplitud del movimiento +2/5 (véase el texto).
rosa de los ligamentos iliolumbares a la presión
(Fig. 11.46).
hipermóvil supera esa vertical la línea del ano,

Prueba del rebote (Springing test)
se puntúa de forma positiva (p. ej., + 2/5) (Fig.
11.45). Mediante la prueba de springing se explora el
juego articular de los diferentes segmentos en
decúbito prono. Si la'prueba es dolorosa y está
En la exploración segmentada se 'hace la prue limitado el movimiento segmentario, se trata
ba del «springing» y se comprueba el juego probablemente de un bloqueo, en el que los
articular de los distintos segmentos, la palpa ligamentos son dolorosos. Si el movimiento no
ción de los ligamentos ileolumbares y la movi está alterado pero es doloroso, puede que se
lidad segmentaría de la columna vertebral en • trate de una hipermovilidad o de un problema
flex.ión, extensión e inclinación. de los discos intervertebrales.
PI: el paciente está en decúbito prono, con la
cabeza derecha y los brazos colgando a ambos
Palpación de la CL en decúbito lados de la camilla o pegados al cuerpo. El
prono explorador se pone de pie al lado de la camilla
En la palpación en decúbito prono se comprue y coloca el índice y el medio de una mano
ban los puntos dolorosos en las apófisis espino sobre las apófisis transversas de la vértebra,
sas. Mediante una palpación cuidadosa, se mientras que la raíz de la otra mano, con el
reconoce el máximo dolor a la palpación en un brazo extendido, se apoya sobre esos dedos. De
lado de la AE. A menudo, está aquí limitado el Ll a L4 señalan los dedos hacia arriba, y en L5
desplazamiento pasivo. También puede com hacia abajo.
probarse si los ligamentos interespinosos son Prueba: la prueba del rebote (prueba de ,17Jri11
dolorosos o no. Para ello, se palpa entre las AE. gi11g) se realiza tras tensión previa mediante un
Figura 11.47 Prueba del rebote (springing) de Figura 11.48 Prueba del rebote de la CL en decú
la CL en decúbito prono. Flecha: dirección del bito lateral. El empuje se practica.sobre el muslo.del
movimiento de rebote. paciente en dirección dorsal (véase flecha).
empuje breve hacia el suelo. De esta forma se Tratamiento: PI como antes. Se flexionan las
separa el componente articular caudal del cra caderas hasta que se produzca el movimiento
neal (Fig. 11.47). Cuando hay un bloqueo no se en el segmento tratado. Empuje sobre las rodi
produce el rebote. llas y los muslos hasta alcanzar la barrera. Se
ejerce resistencia sobre la articulación de la
• rodilla con el paciente en inspiración. La movi
CL (exploración y tratamiento en lización se realiza en espiración, aprovechando
decúbito, prueba del rebote) la relajación que se produce en el m. erector de
la columna. Se prescinde para ello de la ayuda
La prueba del rebote en decúbito lateral se uti ocular.
liza por lo general para explorar la hipermovi!i
dad segmentarla. Sin embargo, también puede
emplearse, de manera análoga a como se hace Flexión de la CL (exploración y
en la columna cervical, para evaluar las altera tratamiento en decúbito)
ciones segmentarias.
PI: el paciente está en decúbito lateral con la
PI: el paciente está en decúbito lateral, con la cabeza sobre el brazo inferior. Caderas ligera
cabeza sobre el brazo inferior y las rodillas y mente flexionadas y artic.ulación de la cadera
las caderas flexionadas unos 90º. De esta en flexión ·de 90°. El explorador se coloca de
forma se consigue una posición media de la pie delante del paciente, y con sus muslos
CL. El explorador permanece de pie junto a la sujeta y dirige las rodillas por arriba y por
camilla por delante del paciente y apoya un abajo
muslo contra las· rodillas de aquél. Después, Prueba: el brazo situado hacia la cabeza del
coloca los dedos de ambas manos, unos sobre paciente fija los hombros y la CT. Los dedos
otros, en las apófisis espinosas de la vértebra descansan sobre la AE del componente articu
superior del segmento a explorar. lar craneal de la CL. La otra mano del explora
Prueba: la exploración se hace de abajo arriba. dor dirige la pelvis y el componente caudal,
Una vez alcanzada la barrera, se da un pequeño palpando el movimiento. Éste se lleva a cabo
golpe con el muslo a las rodillas, lo que empuja mediante flexión forzada de la cadera· por"el
la CL hacia atrás, hasta que pueda percibirse terapeuta, hasta que se consigue el movimiento
con el índice la desviación de la vértebra infe del segmento. Se comprueba la amplitud de
rior. Con la mano colocada encima, Se ejerce aquél y la sensación de bárrera Fig. 11.49).
resistencia en la vértebra superior (Fig. 11.48). La exploración se hace de forma segmentarla
A continuación, se exploran los segmentos de abajo hacia an'iba. Se comprueba cada
superiores. Cuando hay una hipermovilidad, se movimiento con el del segmento vecino. Por lo
palpa un juego articular más amplio. En caso general el movimiento es menor en los seg
de bloqueo, el movimiento pasa a la vértebra mentos L5/S 1 y máximo en L4/L5, para des
craneal sin que se mueva el segmento. cender después hacia la CS.
i 02 11 Diagnóstico y terapia manual de la columna vertebral y de las articulaciones maxilares
Extensión de la CL (exploración en
decúbito)
PI: el paciente está colocado en decúbito late
ral con la cabeza por debajo del brazo inferior,
las caderas ligeramente flexionadas ·y las rodi
llas flexionadas 90°.
Prueba: con Ja mano caudal, abarca el explora
dor las pantorrillas del paciente y provoca la
extensión de la articulación de la cadera hasta
, . que el movimiento alcanza la CL a través de la ..

'; : pelvis.;La •.otra mano palpa entre. las AE el
.:<movimiento .y su. límite. Se compara con.los
segmentos vecinos. La exploración· se. realiza
Figura 11.49:. Exploración de la flexión de la.CL:
de abajo hacia arriba (Fig. 11.51).
La flexión es provocada porel. exploradora.través
de los muslos -. El índice palpa el segmento. Inclinación lateral de la CL
(exploración con el paciente en
decúbito)
Tratamiento: PI como antes. Los dedos de la
mano situada más cerca de la cabeza del Si durante la exploración segmentaría en fle
paciente fijan la vértebra superior en la posi xión o en extensión se encuentra una alteración
ción señalada. La otra mano fija la AE de la funcional en algún segmento, no queda claro si
vértebra inferior, mientras el brazo fija la pel está afectada la articulación vertebral izquierda
vis. Una vez alcanzado el límite se hace una o derecha. En la exploración en inclinación se
ligera resistencia con las nalgas contra el comprueban, por el contrario, ambas articula
brazo del explorador, en inspiración y con ciones, ya que provoca una convergencia en la
ayuda ocular. La movilización se realiza en articulación situada hacia arriba, y en la otra
RPI en espiración mediante aumento de la una divergencia.
flexión de la CL y aumentando la flexión de PI: el paciente se coloca en decúbito lateral
las caderas (Fig. 11.50). Este método sirve con la cabeza sobre el brazo inferior. El explo
también para relajar al mismo tiempo el m. rador se coloca de pie ante el paciente y miran
erector de la columna. do a sus pies. Entonces, adelanta la pierna más
cercana a la camilla y se inclina sobre el borde
de la misma. ·
Figura 11.50 Movilización de la CL en flexión (y

relajación de mm. erectores de la columna).
Ambas manos fijan la AE de ambas vértebras. En Figura 11.51 Extensión de la CL: exploración
RPI se acentúa la flexión sobre las piernas y se en decúbito lateral. El explorador extiende con la
separan las AE una de otra. mano izquierda las piernas del paciente-.
Figura 11.52 Exploración de la· inclinación en Figura 11.53 . Representación esquemática de

decúbito lateral. Con el movimiento se produce la separación de las articulaciones interverte
una convergencia del lado superior y una diver brales superiores en la movilización por rota
gencia del inferior. ción.
Prueba: el explorador toma con la mano más postura, se engancha el pie de Ja pierna libre de
alejada del paciente las piernas de éste, flexio apoyo en la pierna de apoyo. El brazo caudal
nadas, por la articulación del tobillo y las lleva del explorador fija la pelvis y el craneal pasa
hacia arriba. Con Ja otra mano palpa entre las • por debajo del brazo del paciente y fija el hom
AE desde arriba. El muslo del explorador suje bro. Entonc~s el explorador gira el tronco del
ta el del paciente. La exploración comienza en paciente hasta que el movimiento llega a la
L5/S l. Mediante el movimiento de las piernas, vértebra superior. Mientras, se pide al paciente
se realiza en primer lugar un giro de la articula que mire hacia el hombro libre de apoyo.
ción de Ja cadera y, finalmente, una inclinación Ambas manos toman la AE de la vértebra
de la CL. El movimiento lleva a una aproxima correspondiente (Fig. 11.54).
ción de la AE en el lado cóncavo dirigido hacia Tratamiento: la movilización se realiza en RPI
arriba (Fig. 11.52). Se comprueba la amplitud con ayuda respiratoria y ocular. En Ja inspira
del movimiento y su límite. A continuación, se ción el paciente mira hacia el suelo (en direc
compara la amplitud del movimiento con la de ción opuesta a la de la movilización). Se obser
los segmentos vecinos. va un.aumento de la resistencia al llegar a la
barrera. En la espiración el paciente gira la
Rotación de la CL cabeza al lado contrario, en la dirección de Ja
movilización. Al ceder la barrera, aumenta Ja
Con la técnica del bloqueo de la columna lum rotación del tronco, que se dirige desde el hom
bar en rotación, se consigue el bloqueo mediante bro. Se controla el movimiento en la AE (Fig.
rotación de las vértebras de arriba hacia abajo y 11.55).
la tensión de los ligamentos de abajo hacia arri
ba hasta el segmento a tratar. Durante el trata
miento, se crea una hendidura entre los dos
componentes articulares (Fig. 11.53).
Rotación de la CL (tratamiento eri

posición neutra)
PI: el paciente .se coloca en detúbito lateral
con la pierna de apoyo ligeramente flexionada.
La columna vertebral queda en posición inter
media de flexión-extensión. El explorador se
pone de pie delante del paciente. Se gira la
pierna libre de apoyo hasta que el movimiento Figura 11.54 Rotación de la CL desde la posi
llega al segmento afectado. Para asegurar la ción neutra hasta la barrera.
Figura11;55 .Mbvilización en"rotación.de.la CL Figura 11.57 Colocación de la CL para la movi

a partir de la posición.neutra..La.fotografíareco• · . lización en flexión.
ge. la posición final,
.
mismo tiempo, se .produce una rotación del ·

tronco en dirección ·, éontraria al explorador
(Fíg. 11.57) Con el brazo más cercano a la
cabeza del paciente, se fija el hombro de éste.
El pulgar se coloca por arriba sobre la AE de la
vértebra superior y la fija. El explorador coloca
el otro brazo sobre la pelvis y sujeta con los
dedos largos la AE de la vértebra inferior por
abajo.
Tratamiento: la movilización se hace en RPI
con ayuda respiratoria y ocular como se ha
descrito anteriormente. El paciente empuja las
Figura 11.56 Automovilización repetida de la nalgas, sin hacer demasiada fuerza, contra el
CL en la dirección de la flecha. brazo de apoyo, mantiene la tensión unos 10
segundos, espira lentamente y vuelve a retener
la respiración. Después se relaja y espira. Con
La posición inicial es adecuada para una movi• ello la pelvis se inclina hacía delante, arrastra
lización repetida. Para.ello; se pide al paciente; da por el peso de la pierna. El movimiento se
una vez colocado el segmento, que movilice realiza con el brazo colocado.sobre la pelvis
rítmicamente el tronco, rotándolo para sacar (Fíg. 11.58).
aquél de su posición de barrera .. También aquí •
la mirada debe ir dirigida hacia el hombro libre
de apoyo (Fig. 11.56).
Rotación de la CL (tratamiento en
flexión)
PI: paciente en decúbito lateral. El explorador
de pie por delante de aquél. La pierna de apoyo
más flexionada que en el tratamiento en posi
ción neutra. La pierna libre de apoyo cuelga
del borde.de la camilla, de forma que la pelvis
queda torcida. El explorador toma el brazo. de
apoyo y folleva sesgado hacia abajo. Con ~!lo,
encorva la columna vertebral desde arriba hasta
que · llega el movimiento al segmento. Al Figura 11.58 Movilización de la CL en flexión.
11.5 Articulación sacroiliaca (ASI) 105
·¡ i .5 Articulación
sacroilíaca (ASI)
La articulación sacroílíaca une el ilion con el
sacro. Tiene la fonna arqueada de un bume·
rang. La falta de lisura de la articulación facili·
ta su bloqueo mecánico.
La AS! no dispone de ningún rnúsculo que Ja
mueva, pero puede verse inf!Úiaa de manera
indirecta por Jos músculos ele la zona.
En la ASI se transmite la fuerza de la columna
vertebral a las piernas. El sacro cierra el anillo
pélvico por detrás (principio de la clave de
bóveda). El movimiento de la AS! se acompaña
del de la sínfisis.
Bajo la carga se produce un movimiento de
«afirmación» (nutación) del sacro contra el
anillo pélvico en un eje horizontal situado en el
plano frontal. Cuando se descansa sobre una
pierna, la nutación se realiza unilateralmente y •
Figura 11.60 Comportamiento del movimiento
el eje se inclina (Fig. 11.59). En la contractura de la sínfisis y la EIAS en la nutación del sacro en
muscular unilateral se produce un bloqueo uní· la ASI derecha.
lateral de la pelvis. Durante el movimiento de
nutación del sacro respecto al ilion derecho, se
produce otro del sacro y del ilion izquierdo res

pecto al ilion derecho. De esta forma se produ
·. ce un movimiento en la sínfisis que coloca la
rama izquierda del pubis por debajo de la dere
cha. Con;ro consecuencia de ello, la espina ilía
ca anterosuperior (EIAS) izquierda queda ade
lantada por debajo de la derecha, y atrasada por
encima de ella (Fig. 11.60). Esta diferencia
puede utilizarse para el diagnóstico.
El movimiento contrario al de nutación es el de

denutación, en el que el sacro se endereza fren
te al anillo pélvico. Es fisiológico en la relaja
ción. En la denutación unilateral, las relaciones·
del movimiento pélvico son las contrarias de
las que rigen en la nutación.
La ASI puede quedar bloqueada en nutación o

en denutación (fenómeno mecánico). En más
del 95% de los casos, el bloqueo se produce en
posición de nutación. Es preciso distinguir el
bloqueo mecánico (la articulación queda col
gando) de la nutación unilateral por torsión de
la pelvis debido a una fuerza muscular asimé
Figura 11.59 Ejes del movimiento de nutación trica que mantiene la ASJ en una posición inco
unilateral. rrecta sin que exista un bloqueo articular.
11.5.1 Métodos exploratorios

de la ASI
(Cuadro 11.1)
Palpación
En la pelvis se palpan las espinas ilíacas supe
riores anteriores y posteriores, la sínfisis del
pubis y!a cresta ilíaca. En las personas obesas
se sigue la cresta ilíaca hacia atrás y se encuen
tra la espina ilíaca postero-superior (EIPS)
(Fig: 11.61). También puede.buscarse la EIPS
con· el paciente de· pie,. mediante palpación· Figura 11..62 Espina ilíaca pastero-superior y
desde abajo con los pulgares•hasta·quio se· tro 0 depresión de las partes blandas sobre el sacro
pieza.con ella. El lugar en el que se encuentra (fosita lumbar).
la EIPS no coincide. con aqueL en· el que las
partes blandas forman una fosita sobre el sacro
(Fig. 11.62). Fenómeno del adelantamiento
PI: el paciente está de pie con las piernas
Cuadro 11.1 Métodos de exploración y movili extendidas y abiertas a la altura de ambas cade
zación de la ASI ras. El explorador se coloca por detrás y palpa
las EIPS con los pulgares.
~¡~.,~~"$~~~,,
" P¡l\6bad(3 la901umna (iJiP;';lrop) ·

Prueba: el paciente se inclina hacia delante
con las piernas en extensión, de forma que las
EIPS se desplazan igualmente hacia delante. El
explorador palpa la zona y hace un pliegue dér
• P(u~badelrebote de 4punto$ .·.. mico de reserva para poder evaluar el desplaza
• Prueba dél rebote. sobre. el sacro miento de las EIPS. En el fenómeno del ade
• f?rueba·..d elrebotesobreel ilion (prueba lantamiento una de las EIPS se desplaza hacia
de laVibráción) ·
delante más que la otra. Cuando d fenómeno
2. Méi6a6s ci~ii'iovilizaci611 es positivo, el signo resulta muy evidente (unos
•.• ·.~ovili;:asi?tr.¡¿n,cteéúpi,top¡-0118 .••..•••, .......• 2 cm, Fig. 11.63) .
.,.·. .• ••..•Mo~ili~ag¡éirr.iJe.·lapori:;iór¡:p'§steri9pdé.:.'•·•'
· ·.·•.. 1¿')\f?1Cerü(jécúf:>ifol¡¡t~ral(/•>t•; ,· >, ;
··'·.Mél.viliz¡¡qióp•(:¡~1iip?réióqinfe¡fÍo'.déla ,·.
.· ASfe&8ecdlJitó' laterak. • ..·¡; ".·•.· · · · · .·. • ' .•,'
,·.•·.····Mc'.iiffz~C:16n'ia1f 18.•rórc1~~·su¡5eri0Fcíe·1a:
AsYen decúbito lateral · · ' ' .· · ·.· ·' ·. ·. ·
Figura 11:61 Manera de localizar la espina ilía

ca posterosuperior. Figura 11.63 Fenómeno de adelantamiento.
11.5 Articulación sacroiliaca (ASI) 107
El fenó1neno de adclanta1nicnto indica una palpa la EIP~/·d~ un lado con una

alteración de la ASl del lado afectado. Si la mano y la AE de LS con la otra. La AE se fija
causa está en una torsión de la pelvis, no se lateralmente con el borde de la mano.
mantiene, y la posición de las espinas se com Prueba: se pide al paciente que doble la rodilla
pensa en 10 a 20 s, mientras que cuando hay un del lado de la EIPS que se está palpando, y que
bloqueo permanece invariable. Es posible un deje caer la cadera, manteniendo el pie apoya
hallazgo falsamente positivo cuando existe un do en el suelo. Si la ASI no está alterada, la
.acortamiento unilateral de la musculatura EIPS desceoderá y aumentará la distancia entr~
isquiotibial. La exploración es demostrativa en los dedos d~ manera visible (Fig. 11.65). Si l;t
sedestación (exclusión de los•músculos isquio AS! está bloqueada, la distancia se mantiene (<i;!'i),,i<
tibiales). Cuando hay un bloqueo bilateral de la invari.able (comparación lateral), y el explora
AS! se obtiene un resultado.falsamente negati dor tiene la. sensación de una fuerte presión de
vo (Enfermedad de Bechterew). la AE de L5 contra el pulgar que la fija. La .. ,._,.,,.,,.,
prueba también es diagnóstica en el bloqueo
Dismetría de los miembros bilateral de la AS!. Si existe bloqueo, se man
inferiores tiene la alteración funcional, mientras que en
caso <.19 torsión de la pelvis se compensa de
PI: el paciente está en decúbito supino sobre la forma·espontánea a los 10 ó 20 segundos.
1 camilla. El explorador, de pie a sus pies, le
1 toma las piernas, las levanta y las vuelve a En realidad se exploran dos segmentos, pero la
inclinación lateral entre L5 y .S 1 es tan pequeña
bajar, para evitar que se peguen a la sábana y
para garantizar una posición recta de ellas. A • que puede despreciarse. Este procedimiento
1 continuación, toma las piernas del paciente por tiene,
de la
sin
«AE»
embargo,
de S 1,
la ventaja sobre la fijación
ya que permite la explora
los tobi!los de forma que sus pulgares queden
juntos para la comparación. ción de una estructura ósea fácil de palpar.
Prueba: se pide al paciente que se enderece.
Para ello puede apoyarse en los brazos. Una Prueba del rebote de 4 puntos
ASI funcionalmente alterada hará que la pierna
de su lado se desplace más hacia abajo que la PI: el paciente está en decúbito prono, El explo
otra (Fig. 11.64). Cuando el paciente vuelve a rador se coloca de pie junto a él.
tumbarse, desaparece el fenómeno. Esta explo Prueba: el explorador provoca, mediante pre
ración da un resultado falsamente negativo sión, 'el. rebote sobre el ilion y el sacro. El
cuando hay un bloqueo bilateral de las AS!. impulsase hace con el. brazo extendido sobre
el pulgar de la otra mano. En el sacro se coloca
Prueba de. la columna (hip drop o
caída de la cadera)
PI: el paciente está de pie con las caderas en
posición neutra. El explorador se coloca por
Figura 11.65 Prueba' de caída d~ la cad~ra (hip

drop) en la ASI. El púlgar de la manó derecha
está colocado sobre la AE de L5. La espina ilíaca
(pulgar izquierdo) va en dirección caudal si la ASI
Figura 11.64 Dismetría de miembros superiores. está intacta. Los dedos se separan uno del otro.
a
:figi.lra 11,67 Prueba del rebote sobre el sacro.
p~:palpaelmovimiento en 1a:As1.cc..
Prueba del rebote sobre el ilion

En Ja prueba del rebote sobre el ilion se fortale
ce la nutación. Como los bloqueos se dan sobre
todo en posición de nutación, esta prueba es
muy útil para el diagnóstico. ·..¡:
b
PI: el paciente está en decúbito prono sobre la
camilla. El explorador se coloca de pie a un
Figura 11.66 a,b Prueba del rebote en 4 puntos.

lado, por lo general al lado contrario de la arti
a Prueba en el ilíaco.
b Prueba en el sacro.
culación a explorar. A la izquierda se palpa con
la mano derecha la AS! superior mediante con
tacto con la EIPS y el sacro. La otra mano suje
ta la EIAS.
el pulgar directamente junto a la EIPS (Fig.

11.66). Al presionar sobre el ilion disminuye la Prueba: tras una contracción previa, se hace
nutación del sacro. Si existe bloqueo de la con la mano un suave movimiento de vibración
nutación, resultará agradable la liberación de la que, cuando la función de la AS! está intacta,
carga ~e los ligamentos, mientras que la pre se nota fácilmente (Fig. 11.68). Se compara
sión sobre el sacro del lado afectado provocará con el lado contrario, para lo que no es necesa
dolor. En la alteración funciona! del sacro en rio que el explorador cambie de posición.
contranutación, se producirá el fenómeno con ¡Basta con cambiarde manos!
trario en cuanto al dolor.
Prueba del rebote sobre el sacro

En la prueba del rebote sobre el sacro se produ
ce una contranutación de éste contra el ilion.
PI: el paciente está en decúbito prono con el
explorador de pie a su lado. Cori la mano exten
dida (pisiforme) presiona sobre la parte caudal
del sacro al tiempo que los dedos de la otra
mano palpan la parte superior de la AS!.
Prueba: tras la contracción, se produce . el
rebote, registrándose el movimiento con la otra
mano (Fig. 11.67). Se evalúa la sensación •de
límite y la amplitud del movimiento, y se coín Figura 11.68 Prueba del rebote sobre el ilion
para con el lado contrario. (prueba de la vibración) en decúbito prono.
11.5 Articulación sacroílíaca (ASI) 109
11.5.2 Métodos de
movilización de la AS!
La movilización de· la AS! se realiza mediante
métodos rítmicos repetidos. Tenemos 4 méto
dos a nuestra disposición.
Movilización en decúbito prono

¡:>I: el paciente está.en decúbito prono sobre la
mesa de exploración, y el explorador de pie
junto al paciente, en el lado contrario al de la Figura .11.70 Movilización de la porción poste
rior de la ASI en decúbito lateral.
articulación a tratar. Con las manos cruzadas,
sujeta la cresta ilíaca con una y el sacro con la
otra a la altura de la porción distal de la AS! del hace que se desbloquee la porción posterior de
lado contrario. la AS! en el eje craneocaudal.
Tratamiento: con el brazo extendido, se presiona Tratamiento: con el brazo se moviliza el ilion
hasta llegar a la barrera. Entonces se hacen movi rítmfoamente y de forma repetida sobre lacres
mientos rítmicos de rebote, de forma que puede ta ilíaca. La movilización se realiza en direc
notarse el aumento del movimiento en la AS! tras ción craneoventral. El movimiento corresponde
ceder la resistencia. Con este método de trata a la separación de los componentes de la AS!
miento es posible eliminar la mayoría de· los blo- • Uuego articular).
queos de la AS!. La movilización debe hacerse
aplicando muy poca fuerza, ya que en caso con Movilización de la porción inferior
trario no se consigue el rebote (Fig. 11.69).
de la ASI en decúbito lateral
Movilización de la porción posterior PI: el paciente está en decúbito lateral sobre el
lado sano, con la pierna de apoyo casi extendida
de la ASI en decúbito lateral y la libre de apoyo flexionada. La rodilla de la
PI: el paciente está en decúbito lateral sobre el pierna libre de apoyo se apoya sobre la mesa de
lado sano, con la piema de apoyo casi extendida exploración. El explorador se coloca de pie por
y la libre de apoyo flexionada, con la rodilla detrás del paciente, mirando hacia los pies de
apoyada sobre la mesa de exploración. El explo éste.. Con una mano sujeta la EIAS y con el
rador se coloca de pie por delante del paciente. borde cubital de la otra sujeta el sacro en su
Prueba: el brazo más cercano a los pies del borde inferior.
paciente se coloca sobre el ilion con la mano Tratamiento: las manos se mueven formando un
hacia delante. La otra mano palpa la ASI (Fig. óvalo hasta alcanzar la barrera. Después, hace
11.70). Mediante un empujón con el brazo una movilización rítmica. De esta forma se movi
sobre el ilion en dirección craneoventral, se liza la porción inferior de Ja ASI (Fig. 11.71).
Figura 11.69 Movilización de la ASI con presa Figura 11.71 Movilización de la porción inferior
del sacro. El hueso sacro queda fijo y la movili de la ASI en decúbito lateral.
zación se hace sobre el ilion ~.
i i O 11 Diagnóstico y terapia manual de la columna vertebral y de las articulaciones maxilares
Figura .11. 72 ·. Movilización de.· la ·porción .supe." Figura·t1.73 Palpación del ligamento sacrociático
rior de laASI en decúbito lateral. mayor:
Movilización de la porción superior ligamento. La tensión de los glúteos suele estar

de la ASI en decúbito lateral elevada (Fig. 11.73).
Con esta técnica se moviliza la porción superior 'fratamiento: el tratamiento se realiza mediante
de la ASI, que está bloqueada con frecuencia. relajación de los glúteos. El paciente descansa
relajado sobre el vientre, con los talones hacia
PI: el paciente está en decúbito lateral sobre arriba para relajar los glúteos. El explorador se
el lado sano, con la pierna de apoyo casi coloca a un lado a los pies del paciente, mirando
extendida y la libre de apoyo flexionada. La hacia su cabeza.
rodilla de la pierna libre de apoyo se apoya
sobre la mesa de exploración. El explorador Con las manos cruzadas, se sujetan firmemente
se coloca de pie por detrás del paciente, los glúteos a ambos lados. Se produce la relaja
mirando hacia la cabeza de éste. Con una ción en RPI con ayuda respiratoria y ocular. Al
mano sujeta la EIAS por delante y con el pul inspirar, el paciente mira hacia arriba y levanta
gar de la otra ofrece resistencia al sacro de la ligeramente la cabeza. A los 1O segundos, espi
parte afectada por arriba. ra al tiempo que mira hacia abajo y reposa la
cabeza. Si se relaja el tono muscular, se movili
Tratamiento: una vez. alcanzado el límite,. se zan los glúteos tangencialmente hacia arriba y
hace · una movilización· rítmica .. de la ASI; afuera (Fig.11.74). La técnica tiene que ser
moviendo una mano sobre la otra (Fig. 11.72). repetida a menudo en casos aislados hasta que
se produce el efecto de relajación, que es muy
evidente.
11.6 Cóccix (exploración y

tratamiento en decúbito
prono)
Exploración: el cóccix se palpa en el pliegue
anal si se desciende con la ·mano desde el
sacro. Los trastornos funcionales se producen
sobre todo en aquellos casos en los que el
extremo del cóccix está inclinado profunda
mente hacia delante. Estas lesiones son suma
mente dolorosas a la palpación tanto del cóccix
como del ligamento sacrociático, más a un
lado, o a ambos, en la contractura del m. eleva
dor del ano, que forma parte de la musculatura Figura 11.74 Tratamiento del sacro mediante
glútea y tiene fibras que irradian hasta este relajación de los glúteos.
11. 7 Técnicas para las fascias 111
ii .7 Técnicas para
las fascias
La movilidad y la distensibilidad de las fascias

como superficies de deslizamiento de los mús
culos están limitadas en los trastornos crónicos
del movimiento. Esto lleva a frecuentes recidi
vas, ya que la. menor movilidad de aquéllas se
acompaña de una disminución de la movilidad
de la musculatura;
En la columna vertebral tiene una importancia
esencial la movilidad de las fascias de la espal
da. Cuando se desplazan manualmente hasta Figura 11.76 Movilización de la fascia de la
llegar al límite se encuentra a menudo, en las espalda hacia arriba. PI con inclinación de la
alteraciones unilaterales, menor capacidad de cabeza, pies colgando y colocación del brazo.
deslizamiento a un lado y laxitud tisular al otro Moviliza.ción con rotación al final del movimiento.
(Fig. 11.75). Si se elimina la barrera se norma
liza el tono tisular en el lado contrario (recupe
ración simétrica). miéndolas contra la camilla. La mano izquierda
entra en contacto con la fascia y la lleva hasta la
• barrera. La movilización se hace en RPI en la
Movilización de las fascias de la fase espiratoria con ayuda respiratoria y ocular.
espalda hacia arriba A menudo, es preciso aplicar la fase de tensión
largo tiempo para poder conseguir la relajación.
PI: el paciente está en decúbito prono con la En su caso, debe fortalecerse la contracción al
cabeza girada hacia el lado afectado, el brazo final de la fase de tensión (retención de la res
de ese lado levantado y los dedos extendidos al piración) mediante un golpe de tos. Cuando
máximo. El paciente se sujeta al borde de la cede la tensión de la fascia, se moviliza, esta
camilla con el pie del lado afectado ejerciendo hacia arriba, con lo que la mano situada en las
1 con los dedos presión hacia arriba. El explora
dor se sitúa junto al paciente por el lado a tra
partes blandas puede movilizar éstas aún más
mediaute rotación al término del movimiento
tar. (Fig. J,JD6). Tras el tratamiento se comprueba
1 de nuevo la barrera.
Tratamiento:. si se trata el lado izquierdo, el
1 explorador fija con la mano y el brazo derechos
las partes blandas de la región lumbar opri Movilización de las fascias de la
t espalda hacia abajo
PI: como antes. El explorador se sitúa en el
lado a tratar, mirando hacia los pies del
paciente.
Tratamiento: cuando se trata el lado izquiei;
do, se fija con la mano y el brazo izquierdos las
partes blandas del tórax mediante contacto con
las fascias. La mano _derecha sujeta la fascia
lumbosacra y la lleva hasta la barrera. La movi
lización se hace en RPI en inspiración, provo
cando la tensión mediante espiración forzada.
Se moviliza hacia abajo la fascia de la espalda,
estando indicado un movimiento adicional de
torsión hacia abajo al término del movimiento
Figura 11.75 Comprobación de la capacidad (Fig. 11.77). A continuación se controla la
de deslizamiento de la fascia de la espalda barrera.
Figura 11.77 Movilización.de fa fascia.de la Figura 11. 79 Movilización de la fascia de la

espalda hacía abajo: ZTCT. Flecha: dirección de la movilización.
Movilización de la fascia del cuello La movilización se realiza, con ayuda respira

toria y ocular, con los dedos largos de la mano
El diagnóstico y la movilización de la fascia del exploradora, cuyos pulpejos forman una línea
cuello se realizan mediante movimientos de giro recta (Fig. 1 J .78).
sobre el eje longitudinal. Para ello, se sujetan las
partes blandas a la altura de las AT de las vérte
bras cervicales y se comprueba la barrera. Nor
malmente se dejan rebotar hasta 1 cm. Movilización de las fascias de
laZTCT
El ·paciente está sentado. El explorador, de pie
detrás de él, apoya las dos manos sobre sus hom
bros y comprueba Ja movilidad de las fascias
sobre el estrecho superior del tórax (Fig. 11.79).
Cuando el desplazamiento de las fascias está
.limitado, se hace una movilización mediante
<,•,<liberación rnioaponeurótica (con ayuda respira
:••;,.,toriáy·oculár),
a Movilización de la fascia de
la nuca
En caso de alteración del movimiento de Ja fas
cia por problemas de la ce, Ja movilización de
la musculatura de Ja nuca tiene gran importan
cia. Los trastornos funcionales de las articula
ciones cefálicas o del maxilar inferior se acom
pañan con frecuencia de una menor capacidad
de deslizamiento de Ja fascia de la nuca. Nor
malmente, el deslizamiento es muy grande. La
comprobación se hace en las regiones occipital,
b temporal y frontal. La movilización se hace en
Figura 11.78 a, b Movilización de la fascia del Rpl con ayuda respiratoria (Fig. 11.80). Es fre
cuello. • cueúte que se normalicen los trastornos funcio
a Posición inicial en lá barrera. nales de las articulaciones cefálicas tras el tra
b Posición final. tamiento de la fascia.
11.7 Técnicas para las fascias 113
Figura 11.80 a, b Movilización del cuero cabelludo.
a Aponeurosis occipital.
b Aponeurosis temporal.
12
Lesiones de la columna vertebral
Se distingue entre esguinces (contusiones), frac Cuadro 12.1 Esguince de la CC. Resumen
turas y luxaciones. Los primeros tienen especjal
importanci¡¡ en la columna cervical (CC). 1. Sintomatología 1
• Esguince de 1." grado:
Dplor~sfras uninterv¡¡lode tiell)P<'. .
Dqlores en re¡áción con·.Jos movimientps
12. 1 Esguinces de la • Esguinc" .dé 2.~ grad?:
columna cervical [)ólores ¡¡1 poco tiempq .• ·.
Irradiación a brazos y cabeza
(«traumatismo por • Esguince ele 3." grado: ·
aceleración 1 ») . P.pJores. inrhed.iatos ·
•Dolores masivos .·: · . ;

La causa más frecuente de un esguince de la · .f,¡¡_s\c¡r~os ~e.l¡ideglupi~i\ • •... •. :
columna cervical son los accidentes por cho ·.,Signos de inilstabilidád dela
·...
,~,;<·''"~-''' ,:·-:.;.-,· ,,,,. '• -;"._<.;,:·
,~:;:-.-.~,·;f;/:
ce . , · , ·
>->" ,::,: .. . ;-.
_:;~ '.~
:.- -, ·.--.. ::·>:;_:x.,-~---·.:·.···-- '.·,,,<_y:_~:;.;,;_f;~::·:·:·?,.-_--.:'·'_-->.º.·' .. , ' ',•' ·;?: ''•"'

que con detención brusca del movimiento. En
ellos se produce un movimiento de aceleración •
2 ·· 'frª~n'J1!.~~~ 0@'11·>r;~.>.,, • • •. .•.•. . .d ? :·.· . , •.•.•.
·..•:.·.···· Esg~in.ce i:.e.1<·gra(lo:. •.••;··/ <· ··· · •· ;:
· •: ""····Repq~pcl~ia,nteu~.ª sern.¡¡p¡p,/: ' . '.:'<: .·.'.·.•·:.·.· .'.: .
o de frenado del tronco en relación con la cabe
za, lo que ocasiona un esguince de la muscula
tura, las articulaciones y los tendones, pudien
·. ;f:'is¡otw¡¡11iiicqp•::'.:•f:/\t· · "·· ·.. 1; .
. ':f!élaj¡¡ción ~e lps flí9s¡:ul . . .. 9r¡:¡dos
do llegar hasta la rotura de éstas. / •' .,,;"f"r<1\a111iénto,de.lps seglpe. o~. 2q~~~?os •.. ·.,
El esguince de la CC se divide en 3 grados,
según su intensidad (Cuadro 12.1): :; ~;:~~~$1f~~~~~t~~N~~!~i~~~~~~f .~~~·;:; :··
· ·. f'.l¡¡poso; durante} seJT!an,as, Arnénüdo,

• Esguince de l." grado: tras un intervalo de '·.cPrnb.in¡¡ciéíp d•fsegrnertps.hiriárrnó\fil.E)s
varias hor.as sin molestias, aparecen dolores ·..·. ybloqpeádó~· •< •:•·'.. 7
•\··• ; · >\ •'• '
cada vez más intensos en la columna cervical, .·....,Tratamiento delos esí:reO,tiiJ?.f dá'···..··• ·
;'f'•·
,;,~1tv9~· •:111oyi111i~n\9alt~ra,d~;•.· .:;.. 11\\•j~:··
que dependen de los movimientos de ésta.
• Esguince de 2;º grado: tras un pequeño inter
valo sinmolestias,.aparecendolores en el cue
llo que irradian a la cabeza y a los brazos;
• Esguince de 3." grado: a menudo no hay
intervalo libre de molestias. La lesión de la
:5~ ·r~t1~ ~-j~ J~rgüi~rJ: ~fü~ ,.~¡~ ~ Ji,f¡=~t~ ;1

musculatura del cuello produce dolores masi
vos. Debido a la cercanía espacial de la farin
ge, pueden aparecer molestias al tragar. La
exploración con imágenes funcionales de la .\
CC muestra a menudo una inestabilidad seg ·.··.•.·····•..•.:' ·:rrátamientoi;le1:cilerii':i::abe11uaoi ·'"''·'"·'
mentarla. En la RM pueden objetivarse con
frecuencia lesiones tendinosas, en especial del
'·"\" ·:~J.~;;;g~~:i~~qrte~~~;;~f~~~.g~j~~~~~:1:;i~::;~:~:~\y(;rr~;i~:~~::~:i:}j::. 1
ligamento longitudinal.
Tratamiento
Esguince de l." grado: tras una semana de
reposo con una collarín cervical de Schanz, se
inicia la fisioterapia con relajación de los gru
pos musculares contracturados y dolorosos,
1 También conocido como síndrome del latigazo cervi
siguiendo los principios mioesqueléticos. Los
cal, whiplash, esguince cervical, lesión por aceleración segmentos vertebrales bloqueados son movili
y desaceleración, lesión por hiperextensión o cup du zados mediante técnicas blandas (véase Cap.
/apin (N. de R.). 11). A continuación, se realizan ejercicios de
115
ii6 11 Lesiones de la columna vertebral
estabilización. La lesión queda curada en 4

alteraciones funcionales en la exploración
semanas.
diagnóstica desde el cráneo hasta el sacro:
Esguince de 2. 0 grado: el tratamiento consiste
El tratamiento de estos trastornos, según princi
en reposo durante dos semanas con collarín
pios miofasciales, eventualmente en combina
cervical de gasa de Schanz y aplicación fisiote
ción con técnicas osteopáticas craneosacrales,
rapéutica posterior, que en principio sigue las
permite un retroceso significativo de las moles
normas de la empleada en el esguince de l."
tias. En este sentido, hay que señalar que la
grado. Debido al masivo desequilibrio muscu
musculatura de la masticación está integrada en
lar, los dolores en reposo pueden durar mucho
el sistema del equilibrio, ya que los flexores de
tiempo, desde meses hasta un.año. Es frecuente
la cabeza están regidos por dicha musculatura.
encontrar segmentos bloqueados en combina
ción con hipermm,ilidad.:igualmente:s.egmenta•
ria. Las posiciones adoptadas .porel .paciente···
para evitar los dolores· hacen- que. surjan este- •
12.2 Fracturas vertebrales

reotipos patológicos. del . movimiento que .pro•
Los traumatismos de la columna. vertebral pue
vocan síndromes. dolorosos. A contirmación,. el
den causar fracturas, luxaciones y desgarros
tratamiento intenta una estabilización de los
ligamentosos (Cuadro 12.2).
segmentos hipermóviles mediante ejercicios
Las fracturas vertebrales pueden producirse en

sensomotrices de _la musculatura postura!, así
los cuerpos o en los arcos vertebrales, así como

como la eliminación de los movimientos pato
en las apófisis articulares, transversas o espino
lógicos. · /·.-:',;;,
sas, con diferentes combinaciones (Fig. 12.1).
Esguince de 3." g,ra~?Jt~~~tamiento consiste
Se llaman fracturas estables las que, tras su

en r~poso ,,q~r~nte 4·~~\ñ~~& con un collmn
reposición y su consolidación ósea, curan por

cervical d~:~9}WJ:\z;A la.~·2:~emanas. se. comien
completo, no apareciendo trastornos o dolores

za con Já,ili,~ioterapiá/ según los;)P,rincipios
mencionildó~;:El esguince de la <::.C de 3."
neurológicos adicionales durante los movimien-

grado va seguida de ·dolores en reposo:que pue
den durar.hasta 2 años. Es frecue¡}te que que

Cuadro 12.2 Fracturas vertebrales
den síntomas permanentes con alteraciones
funcionales de la columna cervical, en especial

Clasificación
de las articulaciones cefálicas.
• f'ractur~s estables ..... . •
~ra9\pras. por C<J[11presi_ón del cuerpo verteloral
Las molestias permanentes consisten en sínto
··-.fracturas-inestables · ·
mas como dolores y contracturas deJa columna
• ~to~aéíclr'iei<> · . >·
cervical, cefaleas,. frecuentemente· unilaterales,.
· :-~·· Fracillrás , 1úxac1ó.nE.s .
s
con estados migrañosos (hemicránea), dolores
irradiados en la co!umnatorácica y brazos, vér

sillt!>fü~~;¡~!Íia> T.·.....
tigos, náuseas y trastornos del sueño .. Estas
': •Dóloplóc~i ••. ····> ·
alteraciones son interpretadas a menudo como •
• DC?lora lapresiórl: .....
sobrecarga psíquica o como int~ntos para obte
•.·• D()l.pr¡¡la.p<')rcw;ión ·
ner indemnizaciones. ;. ~ Dolor aJ(ls moVimientóli > ...•.•... ·.•.·••••··•·
· •Atonía iríté~tinal refleja,. (fracturás de. la CL)
La exploración manual muestra a menudo, • Sírjtomatologíarádicular · ·
aparte de los bloqueos de las vértebras cervica • Sintornatólogía de. la sección medular
les, reacciones en cadena de la musculatura de transversal
la masticación, de los extensores cortos de la

articulación de la cabeza, del m. esternocleido Terapia conservadora
mastoideo y de los músculos escalenos en •Reposo
combinación con bloqueos costales. A menu Reposó en cama
Ortesis ·
do, se encuentran contracturas del m. subesca

Tratamiento. de tracción
pular y una reducción del desplazamiento de Fijador de. halo
las aponeurosis pectoraJ y de la nuca, sobre

todo de la zona occipital. Además, surgen pun Terapia quirúrgica
tos sensibles en el perióstio de la apófisis espi .• Espondilodesis
nosa de C2 y el arco del atlas, o se encuentran

· 12.2 Fracturas vertebrales 117
;
l
;
~
¡
¡ a b e
Figura 12.1 a-e Tipos de fracturas vertebrales.
a Fractura de la apófisis articular, la apófisis espinosa y el arco vertebral.
b Fractura de la placa de recubrimiento.
1 e Fractura por compresión.
12.2.1 Fracturas de
la columna cervical
Las fracturas de la columna cervical son debi
das a un traumatismo axial o a un movimiento
en latigazo. Pueden producirse luxaciones,
fracturas-luxaciones o fracturas por compre
sión (Fig. 12.3). Fracturas especiales del seg
mento superior de la columna son las de las
porciones anterior y posterior del arco del atlas
y las de la apófisis odontoides de la 2.' vértebra
(axis) (Fig. 12.4).
Sintomatología
Figura 12.2 Fractura conminuta inestable del Se producen dolores en el cuello, limitación
cuerpo vertebral con desgarro ligamentario. dolorosa de los movimientos, sobre todo los de
rotación, rigidez de nuca y dolores de cabeza
tos normales. Cuando están lesionados a la vez acompañados de vértigos. Como complicacio
los cuerpos vertebrales, las apófisis articulares y nes, pueden aparecer parálisis por sección
los ligamentos (Fig. 12.2), la curación ósea va transversal de la médula espinal o lesiones del
seguida de inestabilidad en los segmentos verte plexo braquial.
brales afectados con aparición de dolores. El tra
tamiento consiste en la fijación quirúrgica con Tratamiento conservador
los segmentos vecinos (espondilodesis). Las fracturas de la columna cervical sin luxa
Las luxaciones vertebrales se acompañan de ción pueden ser tratadas con una «minerva»
lesión de los ligamentos. Se producen con fre (escayola de cabeza y tórax) hasta la curación
cuencia en la columna cervical. En el resto de ósea, o con la correspondiente ortesis.
la columna vertebral se combinan con fracturas Las fracturas con luxación, las luxaciones y las
(fractura-luxación). fracturas-luxaciones se tratan en primera ins
las lesiones aisladas del disco intervertebral tancia mediante tración de la columna. Esta
son raras y pueden producir un cuadro sinto tracción puede hacerse por medio de una pinza
mático de hernia discal o una parálisis medular de Crutchfield o un fijador de Halo. La primera
(véase pág. 121 y ss.) se sujeta mediante pequeñas perforaciones en
i i8 11 Lesiones de la columna vertebral
'. ,,~.
Figura· .12c3: a, b Fractura

luxación de la ce (a) con. tra"
tamiento quirúrgico (b)
a b
'
·.~
Carga axial la calota, 2 trasveses de dedo por encima de las

inserciones de las orejas, y se le lastra con un
l l
peso en tracción (Fig. 12.5). El fijador de Halo
puede sujetarse a la pelvis o a una escayola.
El tratamiento en tracción de las fracturas cer
vicales dura unas 8 semanas, el de las luxacio
nes unas 4. A continuación, se mantiene la
columna cervical en reposo mediante un colla
rín cervical fijo. Al tiempo que el .tratamiento
en tracción, se realiza la fisioterapia adecuada
para fortalecer la musculatura de Ja ce y el
hombro, mediante ejercicios isométricos.
t t
Fractura.de Jefferson
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico consiste en el endere
zamiento y Ja reposición de la fractura o en la
.reposición de Ja luxación y en una espondilo
desis (soldadura) de la vértebra o del fragmen
to vertebral dañado con las vértebras vecinas.
Está indicada en todas las fracturas en las que
deba evitarse una posición de reposo en trac
ción de larga duración y una larga inmoviliza
ción. Esto vale, sobre todo. en el caso de una
parálisis por sección transversal, en la que es
b absolutamente necesaria Ja movilización pre
coz para evitar complicaciones secundarias al
Figura 12.4 a, b decúbito.
a Fractura del arco del atlas (fractura de Jeffer·
son).
Tras Ja espondilodesis, y al cabo de unas 6 sema
.b Fractura de la apófisis odontoides del axis. (En: nas de posición en reposo de la fractura mediante
Lange, M, Hipp, E.: Lehrbuch der Orthopadie un collarín cervical rígido, puede ir liberándose
und Traumatologie, Tomo 111, 2.' ed. Enke, Stutt poco a poco Ja columna cervical. Sobre todo,
gart, 1986). suelen aparecer atrofias de la musculatura cervi
12.2 Fracturas vertebrales 119
Figura 12.5 .a, b Tratamiento.
entracción de la CCen las frac' ·
turas vertebrales.
a Pinza de Crutchfield. El pacien
te en decúbito prono sobre la
cama basculante tras una paráli
sis por sección transversal.
b Fijador de Halo.
cal en combinación con contracturas dolorosas. Tratamiento

La fisioterapia consiste, aparte de en ejercicios •
El tratamiento conservador consiste en reposo
isométricos para el fortalecimiento de los múscu
en cama durante 1 a 2 semanas. Al tiempo, se
los, en medidas de relajamiento para reducir el
aplica precozmente fisioterapia para fortalecer
dolor. Además de las alteraciones en los segmen
los músculos del tronco y de la espalda y como
tos vertebrales afectados, pueden resolverse blo
profilaxis de las trombosis. A las 2 semanas se
queos secundarios debidos a contracturas muscu
puede movilizar al paciente hasta la posición
lares. Por otra parte, está permitido emplear
de rodillas a través de la posición a cuatro
todas las técnicas miofasciales fisioterapéuticas,
patas. Sólo puede permitírsele que se siente al
excepto la movilización articular.
cabo de 4 a 6 semanas.
Las intervenciones quirúrgicas están indica
12.2.2 Fracturas de la das cuando hay fragmentos del borde posterior
columna torácica de la vértebra que rozan la médula espinal.
Tras su extracción, se realiza una espondilode
La causa más frecuente de fractura en la sis. Otra indicación quirúrgica es la formación
columna torácica es una caída desde una gran de una vértebra en cuña con importante acoda
altura. Por lo general, se trata.de fracturas por miento (giba, Fig. 12.6).
compresión. Los cuerpos vertebrales se aplas
tan en su borde anterior, debido a la menor
estabilidad de sus porciones anteriores. Las 12.2.3 Fracturas de
luxaciones de la columna torácica son infre la columna lumbar
cuentes.
Las fracturas de la columna lumbar se produ
Sintomatología cen por flexión excesiva o por aplastamiento.
La zona más frecuentemente afectada es la de
Se producen dolores en respuesta a la presión y transición dorsolumbar. Por lo general, se pro
a la. percusión de la zona vertebral lesionada. ducen fracturas por compresión con reducción
Las complicaciones neurológicas aparecen por de la altura del borde anterior. En las fracturas
lo general sólo en las fracturas por estallido del recubrimiento superficial y basal del cuer
con luxación del borde posterior del cuerpo en po vertebral', puede lesionarse el disco inter
el conducto vertebral. Las luxaciones son infre vertebral (Fig. 12.7).
cuentes, ya que la columna torácica tiene una
elevada estabilidad debido a su forma y a su 2Se refiere a la fractura del cartílago hialino y la lámina
sujeción espacial en el tórax. del cuerpo basal vertebral (N. de R.).
i 20 11 Lesiones de la columna vertebral
Las luxaciones y las fracturas de los arcos o las

apófisis articulares son infrecuentes. En el caso
de una fractura de la apófisis transversal puede
producirse una lesión del riñón del mismo lado.
Se presentan dolores al levantar la pierna de ese
lado, debido a la contractura del músculo psoas.
Sintomatología
Se presentan dolores a la percusión y a la com
presión, que pueden irradiar a la ingle o a la
:;.,.'.,,c.olumna t-0rácica. Pueden aparecer complica-· ··"·
urc ofones; en forma ·. de . una . parálisis .intestinal
'·' .. /~fleja:por hemorragia en el. espacio retroperi"
r Jopea!; o síntomas neurológicos del . tipo. de. la
;, sección rnédular transversal o del síndrome de
la cola de caballo.
Tratamiento
Las fracturas estables de la columna lumbar se
tratan de forma conservadora. En primer lugar,
se prescribe reposo en cama en decúbito supino ~
_,,,
sobre un cilindro lumbar, para conseguir la
biperextensión de la columna lumbar (Fig.
12.8). Hasta que se corrija la parálisis intestinal
refleja, es necesario alimentar al paciente por
vía parenteral. La fisioterapia consiste, en un
Figura 12.6 Formación de una jibosidad tras principio, en ejercicios profilácticos de la trom
una ant'igua fractura de la columna torácica. bosis y respiratorios. Una vez que han cedido
los dolores agudos, se inicia la gimnasia mus
cular isométrica para fortalecer la musculatura
del tronco y la espalda. A las 4 semanas se
moviliza al paciente en la posición a cuatro
patas. A las .8 semanas puede ya sentarse. No
. debería someterse a ninguna tensión diagonal .
basta la 5.' semana. A partir de ese momento se
consigue, por lo general, una estabilización
suficiente para poder continuar el tratamiento
• con movimientos en el agua. A partir de la 6."

semana, es posible bascular la pelvis sin ele
varla. Mientras que las medidas de relajación -~
pueden permitirse ya a partir de la 4.' semana,

deberá, por lo general, esperarse hasta la 8.'
para iniciar los ejercicios de estiramiento.
Figura 12.7 RM de una fractura vertebral con
lesión de las placas de recubrimiento y basal, con La ergoterapia con ejercicios posicionales
participación del disco intervertebral. puede utilizarse normalmente a partir de la 6.'
Figura 12.8 Posición

de un paciente con frac·
tura de la columna lum
bar sobre un cilindro
lumbar y otro poplíteo.
12.3 Parálisis por sección transversal de la médula espinal i 2i
inhalaciór\& a presión y ·fisiÓterapia. Para los

pacientes tratados con tracción, se precisa una
cama basculante. Para poder garantizar unas
condiciones óptimas de atención y rehabilita
ción en este tipo de lesiones, debería trasladar
se al traumatizado a un centro especializado lo
más precozmente posible.
Se distingue entre tetraplejía y paraplejía:
••
,Tetraplejía: se conoce como tetraplejía la pará
lisis de las 4 .extremidades por .lesión de la
médula cervical. ·
Paraplejía: se conoce como paraplejía la pará
lisis de las extremidades inferiores. Se presenta
en las lesiones de la columna torácica o lum
bar.
En la parálisis completa hay pérdida total de
todas las' funciones motoras y sensitivas, con
Figura' .12.9 Tratamiento quirúrgico de una frac parálisis simultánea de la vejiga y del recto. En
tura inestable de la L1 con fijador interno. la parálisis incompleta algunas funciones
están parcialmente conservadas, con mayor
•intensidad de la parálisis en el lado derecho o
semana. Y a partir de la 8.' es posible fortale el izquierdo; en los tetrapléjicos también están
cer, de forma adicional, la musculatura de la afectadas las' extremidades superiores princi
espalda mediante prácticas de tiro con arco. palmente.
El tratamiento con corsé es innecesario si la
musculatura del tronco es suficientemente fuer
te. Sólo es preciso tratamiento quirúrgico en el 12.3.1 Sintomatología
caso de fracturas vertebrales inestables o en la Choque espinal
parálisis por sección transversal; sin embargo,

se realizan cáda vez con más asiduidad para Inmediatamente después del accidente, se pro
permitir una rápida movilización del paciente duce una .parálisis flácida de los músculos afec
(Fig. 12.9). . tados acompañada de arreffoxia (ausencia de
reflejos musculares propios). La alteración del
sistema nervioso vegetativo ocasiona una insu
ficiencia del riego sanguíneo en el riñón con
12.3 Parálisis por sección reducción de la función de este órgano. La acti
transversal de vidad intestinal está abolida por parálisis intes
tinal espinal (subíleo).
la médula espinal
Esta situación se conoce como choque espinal.
En las fracturas y luxaciones de la columna La parálisis flácida se convierte al cabo de un
vertebral pueden producirse parálisis traumáti tiempo en espástica, si los arcos reflejos están
cas por sección transversal. Otras causas no conservados, como en caso de lesiones altas de
traumáticas son los tumores o las enfermeda la columna torácica media-alta y en la cervical.
des inflamatorias de la columna vertebral, o La espasticidad es tanto más marcada cuanto
bien una espina bífida congénita. más alta es la lesión.
En Alemania se diagnostican anualmente unas A continuación se producen automatismos de
1300 parálisis de este tipo. En el primer plano flexión y extensión de variable intensidad en
de la atención sanitaria están los cambios pos, los que el paciente no puede influir, y actitudes
turales parn evitar las lesiones por decúbito, el reflejas incontroladas con aparición de las
tratamiento de los trastornos de la micción correspondientes contracturas articulares. La
mediante cateterización estéril regular y la tera situación empeora aún más debido a que, a la
pia respiratoria en los tetrapléjicos, mediante pérdida de la sensibilidad superficial, en la
122 11 Lesiones de la columna vertebral
parálisis completa se acompaña la pérdida de la completa que obliga a la ventilación artificial

profunda, que es la que informa sobre el estado para sobrevivir. Por debajo de C4 se conserva la
de tensión muscular y sobre la posición de las función del nervio frénico, por lo que es posible
articulaciones. la respiración diafragmática. La respiración
Tras una fase de reducción de la función renal, torácica está paralizada y sólo conserva la iner
se presenta otra con poliuria. La función vesi vación cuando la lesión está por debajo de Tl.
cal está alterada en el choque e.spinal, con Para el paciente, la consecuencia de esto es la
reducción del tono de la pared vesical (parálisis incapacidad de expectorar de manera satisfacto
vesical «flácida», véase más adelante). ria. Esto lleva a un estancamiento de secreciones
A continuación, para .el acc.identado tiene una en el pulmón, con el riesgo de una neumonía o
importancia fundamental, aparte dela parálisis> una atelectasia (zonas pulmonares. no aireadas).
motora. y del trastorno de la ·sensibilidad¡. Ja.> Para. evitar y tratar estos problemas es. indisperr
presencia de·. alteraciones de ·las. funciones.. · sable.una terapia respiratoria intensiva.
vegetativas. Se trata de problemas respiratorios·
y circulatorios, y de la función vesical. y rectal, ·Trastornos circulatorios
así como de la amenaza de úlceras por presión La lesión de la médula espinal provoca un tras
(Cuadro 12.3). torno hipotónico de la regulación circulatoria,
sobre todo en las lesiones altas. Esto causa
Trastornos de la función grandes problemas cuando se levanta al pacien
te para la rehabilitación. Por ello, para los ejer
respiratoria
cicios circulatorios se le incorpora en un plano
En la lesión de la médula espinal a la altura de especial que permite pasar de forma gradual de
C2 a C4, se produce una parálisis respiratoria la horizontal a la vertical (Fig. 12. l O).
·.•·• s.üorreó ••..

-.:·~':;l;r:a.riSidf. ·.,,..", _,_,,- -:-. .. _ -~:- ~
¡ i·:~~~~~ir1ªªª~i1~~~~~~~;$;¡i10~i\r~i~j~fl~~ ;
. • Trasforn?s ;;¡a fuqqiónrespiratgria{C2.•C4) ..
·· • Tra.stornos,é(rpulatorios? •'f ........ · ·.. · ·. . . •. . ·
· .· )(á~tofno~hipqtonióc¡~ cíe 1á'r¡¡gú1ación, •·
. . ~fsi~ª~1g:tlÓHi~a~\.2 :, •....... ~ > ·. ··•··.
Acüf)1U1aci8h ~e~qator• ·. ·•· ... > ...
·. Tr§¡í\Dq~í~»y.~r\it>Qljá,;, ' ,;; . c.; •...··.· ·.· . ·.·
.• Trasl?rtJ9~ qa. l~·fu.nci(\g va.sip"Jli< • i , .· . i .,
P¡¡rálisi.sye~iCal f!áqida con e¡v91Ución hacia
·lavéjigá ~fa pi nál i / · ·.·.· . · .· ·•··..·· . •·· · ·
Vejigá autónoma > .. >' ••..•,. . .
• Trastornos de la,función intestinal Figura 12.10 Plano basculante para los ejerci·
• Lesiones por presión (decúbitos) cios circulatorios en un caso de parálisis por sec
ción transversal.
12.3 Parálisis por sección transversal de la médula espinal 123
Debido a la pérdida de regulación por parte del por se2~i6n transversal necesita, bastante tiem
sistema nervioso simpático, se producen crisis po por la mañana para satisfacer sus necesida
hipertensivas paroxísticas por estímulos vege des evacuatorias.
tativos, como un recto o una vejiga llenos,
acompañado de náuseas y dolores de cabeza. Lesiones debidas a la presión
Otro problema en estos casos es la hipertermia. Las lesiones debidas a la presión (decúbitos)
Se trata de una acumulación periférica de calor aparecen sobre todo en los lugares donde los
que, debido a la alteración del sistema vegetati bordes óseos carecen de una protección sufi
vo, causa una anhidrosis (pérdida de la prodilc ciente de partes blandas (sacro, cóccix, tuberosi
c.ión de sudor). · dad del isquion, trocánteres, apófisis espinosas,
Otra complicación es el riesgo de tromboem rótula, .talón, tobillos, escápula, Fig. 12.11). La
bolias, favorecido por la parálisis de la muscu causa .está en la irrigación sanguínea insuficiente
latura .vascular, la pérdida de bombeo muscu de la piel. La aparición de estas lesiones se ve
lar, la falta de control del dolor al aparecer la favorecida por la falta de sensibilidad.
trombosis y la inmovilización a largo plazo. El Los decúbitos pueden formarse en unas pocas
tratamiento consiste en la administración de horas S ~on, junto a las renales, las complica
derivados de la heparina y, más tarde, de anti ciones' más frecuentes que amenazan a esos
coagulantes (Marcumar®). pacientes.
La profilaxis consiste en conseguir zonas de
Alteraciones de la función vesical
• presión más planas mediante el uso de colcho
Como consecuencia del choque espinal, queda nes o camas especiales (Fig. 12.12), los cam
limitada en primer lugar la función renal. Más bios de posición cada tres horas con vigilancia
tarde se presenta una fase de poliuria. La vejiga de las zonas de riesgo y el empleo de cojines
reacciona inicialmente con una parálisis fláci cilíndricos especiales.
da, que provoca la retención de orina. El trata
miento consiste en una cateterización intermi Otras complicaciones
tente. Se desaconseja el uso de un catéter
permanente para tratar de minimizar en lo posi Desaparecido el choque espinal, aparece una
ble el riesgo de infección vesical. espasticidad que puede mantenerse dentro de
unos límites mediante la fisioterapia apropiada.
cuando desaparece el choque espinal, se produ La espasticidad puede seraprovechada para
ce una vejiga. neurógena, siempre que .el arco favorecer; la circulación y aprender la ejecución
reflejo estéintacw. En esas condiciones es posi de movimientos útiles.
ble un vaciamiento automático de.la vejiga, que
se consigue .mediante la excitación mecánica
(frotamiento o percusion de la piel sobre la veji
ga). El objetivo de la gimnasia vesical consiste
en conseguir una cantidad de orina residual infe
rior a los 100 mL tras la micción.
En las lesiones profundas de la médula espinal
queda interrumpido el arco reflejo, por lo que
aparece una vejiga autónoma. En este caso no
es posible el vaciamiento automático, y para
orinar es preciso' presionar la vejiga.
Alteraciones de la función intestinal

En .el choque espinal se produce íleo reflejo
(parálisis intestinal). Más tarde, en la mayoría
de las parálisis por sección transversal, se
observa estreñimiento crónico, que se trata con
laxantes o enemas regulares. Esto significa Figura 12.11 Típicas zonas de decúbito en un
que, por regla general el paciente con parálisis paciente tetrapléjico.
124 11 Lesiones de la columna vertebral
Figura 12.13 Posición de la mano para prepa

f,:..1 /ar.unamano, funcionalmente activa o pasiva.
'\',''
'.[\Í~duc;irá con qué problemas nos enfrentaremos

· en el peor de los casos y qué objetivos terapéu
ticos son los prioritarios. En ese sentido, la
posición de la mano de un tetrapléjico es con
dición indispensable,:para conseguir una mano
funcional activa o pasiva (Fig. 12.13). El obje
tivo de la mano funcionalmente activa es el de
acortar los tendones flexores, de manera que
b pueda utilizarse una posible extensión dorsal
Figura 12.12 a, b Colocación del paciente con que permita al paciente agarrar objetos con ella
sección medular transversal en una cama de coji (Fig. 12.14). El empleo local de hielo puede
nes en forma de dados para evitar las úlceras por .reducir el dolor y el espasmo, y estimular la
presión (demostración). inervación.
Estos pacientes presentan dolores hiperalgési

cos en las zonas del cuerpo paralizadas, cuyo
origen se interpreta de manera semejante al de
los dolores por miembro fantasma.· En los tetra
pléjicos se presentan; sobre todo,. dolores en el
hombro, que pueden ser tratados po~ ·el fisiotec
.
rape uta . mediante·
.
tracciones .y deslizamientos.
12.3.2 Tratamiento •
Aparte del tratamiento intensivo durante la fase
precoz y la atención sanitaria, así como de las
intervenciones quirúrgicas para corregir las
heridas presentes y de las osteosíntesis en caso
necesario, lo fundamental para la rehabilitación
de estos pacientes consiste en una fisioterapia
muy activa.
En la fase precoz, lo más importante es conse
guir la mejoría de la función respiratoria y la
posición adecuada del paciente, lo que hará
posible más tarde el aprendizaje de movimien Figura 12.14 a, b Mano funcionalmente activa.
tos útiles para la rehabilitación. Inmediatamen Mediante el acortamiento de los tendones. flexo
te después del ingreso, es preciso explorar cui res se consigue el cierre del puño por extensión
dadosamente la situación muscular. De ello se dorsal en las articulaciones de la mano.
12.3 Parálisis por sección transversal de la médula espinal 125
Figura 12.15 Ejercicios de equilibrio para ense- ·

~ar a un parapléjico a sentarse y ponerse de pie,
Para evitar la formación de contracturas no

deseadas, todas las articulaciones serán movili Figura 12.16 Ejercicios de marcha en una
zadas de forma pasiva varias veces al día. mujer parapléjica con férulas estabilizadoras.
Más tarde es el entrenamiento circulatorio el
•
que ocupa el primer plano, para preparar al
paciente a enderezarse en la silla de ruedas o (Fíg. 12.16). De ser posible, se procura favorecer
sobre sus propias piernas (véase anteriormen la reínervación incipiente mediante métodos
te). Para ello, se comienza con ejercicios de neurofisiológícos (FNP, Bobath).
equilibrio, condición indispensable para poder
sentarse o ponerse de pie de forma activa (Fig. Lo antes posible, se integrará al paciente en los
12.15). Para poder compensar la función de las deportes para minusválidos, de forma que se
partes del cuerpo paralizadas, es necesario fortalezca al máximo su musculatura. Esto es .
comenzar cuanto antes con el fortalecimiento fundamental para que pueda liberar de forma
máximo de los músculos que han conservado activa, es decir, por sí mismo, las zonas del
su función. cue1po éon riesgo de .decúbito.
A continuación, se hacen ejercicios diarios como Casi ;i~rllpre es necesaria una reoríentacíón pro
los de transferencia de la cama a la silla de rue fesional. Ésta deberá hacerse en instituciones
das, enderezarse para.ponerse de píe e inicio de que, apar1e de un programa formativo adecuado
la marcha, en su caso con férulas estabilizadoras para la profesión, garanticen la fisioterapia.
13 Enfermedades degenerativas de
13.1. Degeneración del
disco intervertebral
Eje·de rotación
. 13.1.1. Anatomía segmentaria
y fisiología de la.·
columna vertebral
Entre dos vértebras adyacentes se encuentra el
denominado «segmento motor de J unghans» 1,
que está conformado por el propio tejido del
disco intervertebral, el agujero de conjunción
intervertebral, la apófisis articular y el espacio
entre las apófisis espinales. El punto de partida Figura 13.1 Función amortiguadora del disco
de la degeneración vertebral en el segmento .intervertebral.
motor de Junghans es el desgaste del tejido del
disco intervertebral.
Bajo presión, el disco intervertebral actúa, con
su núcleo pulposo deformable y su anillo fibro
so elástico, como un amortiguador. Esta fun
ción amortiguadora está limitada por la tensión
de los ligamentos interespinosos. El eje de
rotación del sistema amortiguador es la articu
lación intervertebral (Fig. 13.1)
Tanto .en la flexión como en la extensión, el
núcleo pulposo se deforma, En.el disco inter
vertebral sufre un desplazamiento y, de esta
forma, consigue espacio para. que los cuerpos a
vertebrales puedan moverse unos con otros.
Las articulaciones intervertebrales, que se encuen
tran en la posición media, se desplazan unas
con respecto a otras. Lo mismo ocurre con la
inclinación (Fig. 13.2). Así resulta, gracias al
movimiento de las múltiples vértebras adyacen
tes, una considerable movilidad global de la
columna vertebral, que es especialmente pro
nunciada en personas que gozan de una gran
1
El segmento motor se distingue, según Schmorl, del
segmento pasivo, constituido por la vértebra misma. El
segmento motor comprende de delante ·-a atrás: el disco
intervertebral, el agujero de conjunción, las articulacio b
nes interapofisarias y, por último, el ligamento amarillo
y el ligamento interespinoso (Kapandji I. A: Cuadernos Figura 13.2 a, b Comportamiento de la articu
de Fisiología articular, Barcelona: Masson S.A. 1996) lación intervertebral durante la flexión (a) e incli
(N. de R.). nación (b).
127
128 13 Enfermedades degenerativas de la columna vertebral
produciéndose una disminución de altura del

disco intervertebral. En el anillo fibroso se
pierde la continuidad de algunas fibras aisla
das y, como consecuencia de ello, el anillo
fibroso se ablanda. Se forman hendiduras entre
las fibras. Si una de estas hendiduras tiene
lugar junto al núcleo pulposo, éste puede infil
trarse en las grietas dificultándose su retorno,
perdiendo con ello su función como almohadi
lla móvil del disco intervertebral. Debido a
esta alteración, la función amortiguadora del
\cdJsco i~tervertebral queda disminuida, siendo
''i'.~~l~ ~lpu11Wc\e partida para la posterior·dege,·
. neración del disco intervertebral.
Figura 13.3 Control muscular de' la colúmna ·
vertebral. . ' ~
13.1.3. Síntomas clínicos y
laxitud articular (hipermovilidad). Esta movili diagnósticos de la
dad también puede entrenarse. En muchas degeneración del
modalidades deportivas es necesaria una disco intervertebral
columna vertebral hipermóvil para conseguir

un rendimiento óptimo (ballet, todos los tipos Las articulaciones intervertebrales están, con
de gimnasia, lanzamiento de jabalina, etc.). sus superficies articulares unas sobre otras,
La posición erguida de la columna vertebral, libres de tensión cuando el espacio interverte
que, con sus muchos segmentos móviles, bral tiene su altura normal. Si el espacio inter
representa una situación de inestabilidad, es vertebral disminuye, aparece una presión cre
el resultado de un activo trabajo muscular. El ciente sobre las articulaciones intervertebrales.
control del equilibrio tiene lugar a través de La consecuencia es un deterioro creciente con
unos receptores que se encuentran en la cáp la aparición de una espondiloatrosis, que
·sula articular, los músculos, los tendones y puede originar dolor (Cuadro 13.1).
los ligamentos, que dan información a la
médula espinal sobre el correspondiente esta La pérdida de elasticidad del disco interverte
do.de tensión de los músculos y de las articu" bral, junto a una disminución de su función
laciónes. Allí se procesa esta dnforinación y amortiguadora, conduce a un cambio en la dis
se inerva y activa Ja musculatura, lo que per' tribución de las de las placas vertebrales termi
mite a la columna estabilizarse en un tiempo
y espacio predeterminados (Fig. 13.3). Este
proceso tiene lugar de forma automática y •
refleja, sin la participación voluntaria del Cuadro 13.1 Consecuencias de la degeneración
del disco intervertebral
cerebro.
• Osteocondrosis
Adelg¡o¡zámiento del espacio iniervertebral
13.1.2. Fisiopatología Esclerosis sübcondral
degenerativa del disco Es~ondil~sis . .
intervertebral • Tracqió~ del ligamento vertebral común
. ante;ior _;osificación
La degeneración dCI disco intervertebral es un

proceso bioquímico en el que se altera la com ! EspondilO<!rlrosis
posición molecular del núcleo pulposo y del • Relajación de estructuras

anillo fibroso. En él, el núcleo pulposo pierde · Irritación de los propioceptores
la capacidad de fijación de agua. Por ello, el Irritación de los receptores del dolor
núcleo se encoge y se vuelve más viscoso,

13.1 Degeneración del disco intervertebral 129
nalcs de los cuerpos vertebrales vecino,(/. Co1no Debidb\{¡ aumento del ab¿ifibamiento del teji
consecuencia de ello~ se produce una reorgani do discal degenerado, como consecuencia del
zación ósea de dichas superficies que puede adelgazamiento del disco intervertebral, surgen
detectarse por procedimienfos radiológicos. formaciones' óseas reactivas con-espolones visi:~
Esta degeneración, junto al adelgazamiento del bles por tracción del ligamento vertebral común
disco intervertebral, se denomina osteocondro anterior (espondilosis). Con el paso de los años,
sis (Fig. 13. 4). la espondilosis puede llegar a unir el espacio
intervertebral y el segmento del disco interver- .
tebral se irn116viliza (Fig. 13.5). La pérdida de :
. movilidad va.imida la mayoría de ías veces a la.·
desaparición qel dolor en este segmento.
· Debido a la disminución. de la altura del espa"
cio intervertebral, los ligamentos intervertebra
· les se relajan y se produce un aumento de la
movilidad entre los segmentos vertebrales con
iITitación de la cápsula articular de las articula
ciones)11tervertebrales. La cápsula articular es
una estructura altamente sensible en la que los
receptores del dolor junto a los receptores de
tensión se iITitan por la relajación de las estruc-
Figura 13.4 Osteocondrosis de la columna ver

tebral con adelgazamiento del disco interverte
bral y neoformación de las placas vertebrales
terminales. (En: Reichelt, A., (Ed.), Ortophi!.die.
Enke Reihezur AO (A). Enke, Stuttgart, 1993).
2 Las-placas ·vertebrales· tenninales de los cuerpos-verte
brales son-citadas ..porel-autor como Deckplatte, para la

superior,- y Grundplatte, para la inferior. En realidad se
refiere ·a la. estructura. anatómica que se sitúa. entre el Figura 13.5 Aquilosis de un segmento vertebral
disco: intervertebral y las caras inferiores y superiores de por espondilosis con puentes óseos interverte
los cuerpos vertebrales. Dicha estructura está formada por brales.
1 mm de cartílago hialino en el lado que contacta con la
cara del cuerpo vertebral, pasando a ser cartílago fibroso
en el lado que contacta con el tejido del disco interverte
bral. La superficie cartilaginosa de las caras del cuerpo
vertebral está más fuertemente unida al disco interverte
bral que a la superficie ósea de la cara del cuerpo verte
bral, por lo que las lesiones suelen asentar principalmente
en esta última zona de unión. En un 10%, bajo esta
estructura cartilaginosa falta el hueso subcondral, con lo
que la médula ósea puede contactar con ésta, facilitándo
, se el intercambio de sustratos y productos de desecho del
disco intervertebral (Bogduk N, Twomey LT (1987) Cli
nical Anatomy of the Lumbar Spine, Melboume Edin
burgh, London, New cork: Curchill Livingstone; van den
Berg (1999) Angewandte Physiologie. Das Bindegewebe
des Bewegungsapparates verstehen und beeinflussen,
Stuttgart-New cork: Thieme Verlag; Roche Lexicon
Medizin (1998), Muenchen-Wien-Baltimore: Urban &
Schwarzenberg; Kapandji l. A. Cuadernos de Fisiología Figura 13.6 Relajación de estructuras y sinto
articular, Barcelona: Masson S.A. 1996) (N. de R.). matología dolorosa.
i 30 13 Enfermedades degenerativas de la columna vertebral
turas (Fig. 13.6). De esta forma, se produce Raíz C1

una elevación del tono muscular, puesto que C1
los receptores de tensión indican una inestabili
dad que ha. de ser compensada por la muscula
tura. El aumento del tono muscular de la espal C7
da lleva a la aparición de puntos gatillo, puntos Raíz C7 'A---ca
de dolor irradiados y otras disfunciones articu
lares.
C7 --~;:::%e\
Raíz ca
La irritación de los receptores del dolor condu T1
ce a una transformación de los impulsos que
salen de los receptores en el hipotálamo donde
se perciben en forma de. dolor. Debido a la írric.
!ación. excesiva con una elevada densidad .de
estímulos.de los receptores. de .tensión;. se. pro•,
duce una. respuesta motora de los segmentos,
adyacentes,.. activándose nuevos grupos. muscuc
lares para conseguir la estabilización de éstos
(umbral máximo de densidad de estímulo). Si
la densidad de impulsos que alcanza el hipotá ----85
lamo sobrepasa el umbral, se procesa igual
mente en forma de dolor.
Junto a la degeneración del disco intervertebral,
las posturas incorrectas prolongadas con sobre L5 o
carga unilateral pueden conducir al desgaste de
la columna vertebral. Las alteraciones de la pos
Raí~,10
_____,.-----vo
81 _ _
0
tura llevan, mediante la disfunción articular, a
una alteración de la actividad muscular y a un
desequilibrio muscular, lo que trae como conse
85 ---------2
Raíz 85
cuencia (según Jauda) la elevación anormal del o
tono en los grupos musculares tónicos y el debi Figura 13.7 Desarrollo de las raíces nerviosas
litamiento en los grupos musculares fásicos. C1, C7, es, L1, L5 y 85 en el canal espinal debi·
Con frecuencia, la postura incorrecta se refuer do a un mayor crecimiento de la columna verte
za; especialmente en caso de debilitamiento po5" bral en oposición al de la médula espinal.
tura!, con su estereotipo característico..
raíces nerviosas situadas más caudalmente es

13.2 Fisiopatologíay cada vez más largo hasta que alcanzan el
correspondiente foramen intervertebral. Puesto
sintomatología de la • que estos cordones nerviosos se parecen a la
hernia discal cola de un caballo en la representación anató
mica, también se denominan <~cauda equina».
13.2.1 Neuroanatomía de la Este fenómeno se puede explicar por el hecho
columna vertebral de que, aunque la médula espinal y la columna
vertebral crecen en dirección craneal a caudal,
En el canal espinal se encuentra la médula la columna vertebral crece más que la médula
espinal, que finaliza a la altura de la L2. Por espinal (Fig. 13.7).
debajo de la L2 se encuentran las raíces nervio
sas, que corren en dirección caudal desde su
correspondiente segmento espinal hasta llegar 13.2.2. Fisiopatología de
a su foramen intervertebral. Miéntras que en la la hernia discal
columna cervical las raíces :nerviosas salen

directamente por el canal espinal una vez que Por sobrecarga del tejido del disco interverte
abandonan la médula espinal, el camino de las bral, aparece un abombamiento elástico que
13.2 Fisiopatología y sintomatología de la hernia discal 131
~dcanza distintas di1nensiones en el á1nbito rnéduJa•espinal, se produc6 el cuadro clínico ele

fisiológico. La sobrecarga n1ccánica puede lle una mielopatía. En caso de presión sobre una
var, junto al envejecimiento del disco, a la dis raíz nerviosa aislada se desarrolla una sinto
minución de su altura y al desplazamiento del matología radicular.
núcleo pulposo hacia las fisuras degenerativas La presión sobre el ligamento vertebral común
del anillo fibroso. Debido a esto, el disco inter posterior, el anillo fibroso y la duramadre puede
vertebral se abomba intensamente (abomba igualmente producir dolor lumbar. Se trata de
miento discal, protrusión discal). El ligamento una sinto~atología dolorosa imprecisa que irTa
vertebral común posterior, el anillo fibroso y la dia de forma seudorradicular (Cuadro 13.3).
duramadre espinalestán sensiblemente inerva
d.as. La presión sobre estas estructuras puede
producir fuertes dolores. Cuadro 13.3 Sintomatologia clínica de la hernia
Si debido al desgarramiento en el anillo fibroso discal
se produce un desplazamiento del núcleo pulpo
so tras el ligamento vertebral común posterior, Mielopatía (hernia discal central por encima
de lal1) · ·
se habla de hernia discal suhligamentaria
(HDSL). Si el núcleo pulposo herniado rompe el • Conlleva una sintomatología de parálisis
inc¡írnpleta (paraplejía)
ligamento longitudinal posterior se habla de
• Sin alteración radicular
hernia discal «perforante» (Cuadro 13.2). Si el • A veces espástica
núcleo pulposo liberado pierde su conexión con
SíndrolTle de .«la cola d.e caballo» (hernia
el resto del disco intervertebral, se trata de una discal .central por debajo de L1 /L2)
hernia discal «libre» (Fig. 13.8).
o. Alteraciones de la .sensibilidad en 82-85 ·
• Alteración de la función vesical ·
• Alteración dé la !unción ir1te.stina/ gruesa .
13.2.3. Sintomatoiogía clínica Sir1tornatologíaradicular1•
Las hernias discales pueden aparecer en todas •Alteraciones oe .la sensibilidad
Hiprnistesia · ·
las direcciones. Las hernias ventrales no alcan

lnsensibJl.idad
zan estructuras nerviosas, y por ello no dan

Parestesiás
lugar a síntomas neurológicos. En el caso de

hernias dorsales, pueden aparecer síntomas • Alteraciones .de la motricidad
Debilida.d muscular .
neurológicos. Sí el disco herniado presiona la
Parálisi~ completa··.•
Sintd fu~tol()gíase~dortaJlcul¡¡r.(clolór·. • . •+.···•

1
Cuadro,13;2· Formas de hernia discal transmitido a.travé.sde..las.fibras1•Vegetativás

del9sl'leryi?~Y?~J~~\'asos)• : 1 j ,•·
• io:rotiusiÓn discal · ·.·. .• Jrra9iac/Óf'l s~gJ'.D,Elnta~i~ !~ !• .. \! .. ·'' i
·•. • Hér'~iaaiscal • Sin déficit ÍJeuf9J6gico): ; 0•!¡• \Y•ii.;:;;,,;c;Í.z 0
· · .subugarrientaria · ··sintolllato1c)g'íafe11".ia': .f' + ·. 1 ··'· •·····
PEO>rfo:¡¡nte Hiperalgési<i.".n z<Jry¡,¡s C:~t¡)he¡¡s,·.
no secuestrada Espasmosiiiu~~ulátEO>~· · · ' (ijiz >>
secoéstrada Re¡¡cciémyegeta\iy<i¡ ·
~.'.\ ~··.
a b e d
Figura 13.8 a-d Formas de hernia discal: a protrusión discal; b hernia discal no secuestrada (subli
gamentaria); c hernia discal secuestrada (subligamentaria); d hernia discal secuestrada (perforante).
lución de la anomalía sensitiva puede provocar

parestesia (desde el adonnecimiento y el hor
migueo hasta el dolor).
Las pérdidas sensibles y motoras muestran una
distribución regular segmentaria, que da infor
mación sobre las raíces nerviosas afectadas.
Junto a los déficit neurológicos, que suponen
un perjuicio de la sensibilidad y la motricidad,
aparecen frecuentemente procesos dolorosos
seudorradiculares.
Sintomatología de la cola de caballo

Las grandes hernias discales lumbares media
les pueden dar lugar al síndrome de la cola de
caballo. En él se afectan muchas raíces nervio
sas a causa de la hernia discal. Se trata de un
Figura 13.9 Escoliosis antiálgica en hernia dis episodio agudo que va acompañado de altera·
cal lumbar. dones de la función vesical e intestinal. Apa
recen alteraciones de la sensibilidad desde el
segmento S2 hasta el S5 en la cara interna del
La aparición de sintomatología dolorosa puede muslo y en la zona glútea (los denominados
conducir a una postura incorrecta que represen fenómenos de silla de montar, puesto que la
ta una posición de descarga (Fig. 13.9, escolio alteración de la sensibilidad corresponde al
sis antiálgica). Debido a la postura incorrecta, ribete de piel de un pantalón de montar).
las raíces nerviosas afectadas se alivian. El
paciente;no puede corregir la postura incorrec
ta sin sufrir una intensificación del dolor. El síndrome de la cola de caballo exige una
intervención quirúrgica en el transcurso de 6
Mielopatía horas, para evitar lesiones permanentes.
La mielopatía aparece principalmente en las

hernias discales. cervicales cuando el prolapso Sintomatología,seudorradicular
discal presiona la médula espinal'(véase pág ..
145. y ss.). En hernias .discales.lumbares sólo Los dolores seudorradiculares se reflejan en·
resultan afectadas. las fibras nerviosas de. la el segmento correspondiente a la raíz nerviosa,
cola de caballo. aunque con frecuencia no alcanzan toda la
extensión de la zona de inervación sensitiva. Se
• trata de un dolor referido. La causa reside en
Sintomatología radicular una irritación de los receptores del tejido blan
La sintomatología radicular se debe a la com do que rodea las terminaciones nerviosas (vasos,
presión de una raíz nerviosa y provoca altera perineuro, duramadre). El dolor referido se pro
ciones de la sensibilidad y de la motricidad. paga a través de las fibras vegetativas del siste
Puede darse hipoestesia y anestesia (disminu ma nervioso simpático y parasimpático en los
ción o falta de sensación, debida a un deterioro vasos y nervios.
de la porción sensible de la raíz nerviosa) y, en La causa de los dolores seudorradiculares puede
caso de presión sobre las fibras motoras, debili
ser una hernia discal o una irritación de los pro
dad muscular que puede llegar hasta la parali
prioceptores de la musculatura, de los ligamen
zación (paresia).
tos y de las articulaciones, como cuando apare
Tras la descongestión de las raíces nerviosas, se cen alteraciones funcionales. También los
pueden reestablecer las funCiones nerviosas estímulos viscerales o de los puntos gatillo en
perdidas, siempre y cuando no se halla produci las zonas contracturadas de los músculos pue
do un daño irreparable en los nervios. La invo den ser la causa de dolores seudorradiculares.
13.3 Hernia discal lumbar 133
Se produce una sinto1natología refleja con una estür-,_,¡1fe'ctadas por la "he:;~rlia a lo largo ele su
zona de piel hiperálgica que se corresponde recorrido craneocaudal, acompañadas de dolo
con la zona de distribución segmentaria, con res lumbares sordos que pueden ser irradiados
aparición de contracturas musculares (espas en forrna seudorradicular. En hernias mediales
mos musculares), así como reacciones vegeta agudas puede aparecer un síndrome de la cola
tivas con cambios en Ja circulación, en la piel y de caballo. Esto puede verse favorecido por
en los tejidos subcutáneos. una estenosis del canal espinal. Dicha estenosis
puede ser congénita o deberse a la hipertrofia
del ligamento así como a la artrosis de fas arti
La sintomatología. seudorradicular simple se culaciones intervertebrales. ,
distingue de la sintomatología radicular por la La hernia discal mediolateral aparece por
falta de deficiencias neurológicas (alteraciones compresión de raíces nerviosas aisladas, cuyo
de la sensibilidad o paresias): · ordenamiento segmentario no ti~_ne por qué
coincidir exactamente con el segmento del
tejido discal lesionado. Según la posición de
la hernia, también pueden verse afectadas raí
13.3 Hernia discal lumbar ces nerviosas del canal espinal que surjan más
caúclálmente. En caso de hernias graves, Ja
13.3.1. Tipos de hernia discai compresión puede afectar a varias raíces ner
lumbar viosas (Fig. 13.11). El desarrollo de un sín
drome de la cola de caballo es más raro en las
Entre las hernias discales lumbares cabe distin- • hernias discales mediolatera!es que en las
guir la hernia discal lumbar medial, mediolate mediales.
ral y lateral. La hernia discal lateral puede alo
jarse intraforaminal o extraforaminal (Fig. 13.10). La hernia discal lateral puede darse en el inte
Según el tipo de hernia, se producen distintos rior o en el exterior del foramen intervertebral
síntomas neurológicos. (hernia de disco intraforaminal o extraforami
nal). Únicamente afecta a la raíz nerviosa que
En hernias discales mediales aparecen lesio coincida con el segmento del disco herniado.
nes de una o más raíces nerviosas, que pueden En el caso de hernias discales extraforamina
les, puede resultar afectada de forma aislada la
porción anterior del arco de la raíz.
Figura 13.10 Direcciones de la hernia discal: 1

hernia de disco medial, 2 hernia de disco medio
lateral, 3 hernia de disco lateral intraforaminal, 4 Figura 13.11 Hernia discal con compresión de
hernia de disco lateral extraforaminal. dos raíces nerviosas (flechas).
i 34 13 Enfermedades degenerativas de la columna vertebral
13.3.2. Diagnóstico clínico de sensibilidad del periostio mediante el ligero gol

la hernia de disco peo del periostio con. un martillo de percusión
(Fig. 13.13). Las exploraciones dan como resul
lumbar tado la predicción segura de las raíces nerviosas
En el diagnóstico clínico se registran las varia afectadas. También la exploración de la fuerza
ciones de la zona cutánea hiperálgica y se verifi muscular, considerando los músculos relaciona
ca la comprobación del dermatoma con objeto dos con el segmento, ofrece un indicio de qué
de evaluar Ja sensibilidad (Fig. 13.12), del mio raíz nerviosa está afectada.
toma (debilidad, parálisis, Cuadro 13.4) así como El resto de la exploración neurológica incluye
del esclerotoma, a través de la evaluación de Ja la comprobación de Jos reflejos. Un reflejo per-
L-
3
Parálisis de de ambas piernas
Músculo extensor del dedo gordo
8
Músculo tibial.anterior 1
Músculo gemelo
Figura 13.12 Deficiencias neurológicas én las distintas posibilidades de hernia discal. (En: Lange, M.;
Hipp, E., Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie, tomo 11 /parte 2, 2.' ed., Enke, Stuttgart, 1981 ).
cuadro 13.4 Músculos de indicación segmenta didb ¿·debilitado, es un ·~in toma importante de
ria de las raíces nerv·rosas lumbares disfunción de las raíces nerviosas involucradas
en los arcos reflejos. Aunque mediante las
L3 Músculo cuadríceps exploraciones, ciertamente, puede determinar
L4 Músculo cuadríceps se la raíz nerviosa afectada, no es posible, sin
Músculo vasto interno embargo, determinar la localización exacta ele
Músculo tibia! anterior la lesión.
Músculo psoas
L5 Múscu.lo ext~nsor del dedo gordo
Músculo. exténsor corto común.de los Una lesión en la L4 conduce a un debilitamien
dedosé · ··· · · to o a la pérdida del reflejo patelar (RP). Un
s1 .·• MJ~¡;JÍ() pefonE)o l~ter<il corto •·• reflejo aquíleo disminuido o ausente indica una
lesión de Ja raíz S 1.
·· M9~~ui.o .9~rn"'.1P intEirro ·. · ·
El signo de Lasegue es un dolor por estira

mie11tp del nervio ciático, que puede surgir por
una hernia discal de los segmentos L4/L5 y
L5/Sl para explorarlo, se eleva pasivamente el
miembro en extensión desde la superficie que
lo soporta en una posición en decúbito supino.
El sujeto explorado indica dolor irradiado en la
pierna afectada. El signo de Lasegue puede
también ser positivo en caso de bloqueo de la
articulación sacroilíaca del segmento L5/S 1 o
del L4/L5.
El signo de Lasegue puede indicarse en grados
angulares.
Diagnóstico
· neurológico de la
hernia .discal lumbar·.
. exploraciones radiológicas incluyen la
ioma de radiografías tradicionales de la colum
na vertebral lumbar en bipedestación, la tomo
grafía computarizada, la resonancia magnética,
la mielografía, y otras exploraciones específi
cas, como la mielografía con tomografía com
putarizada o la tomografía computarizada. con
medio de contraste.
Exploraciones radiológicas de
la columna vertebral lumbar
La radiograña simple de la columna vertebral
.lumbar ofrece información sobre la posición de
la columna vertical en bipedestación, igual
mente sobre una posición incorrecta forzada
así como cambios degenerativos, disminución
Figura 13.13 Reducción de la sensibilidad del del espacio intervertebral como síntoma indi
periostio por lesión radicular: 1 = L4, 2 = L5, 3 = 81. recto de un desgaste discal, osteofitos espondi
Figura 13.14 Espondilolistesis L4/L5 con ines Figura 13.16 Tomografía espinal mostrando
tabilidad segmentaria y estenosis del foramen hernia discal L5/S 1.
intervertebral.
líticos, alteraciones espondiloartríticas o una Resonancia magnética

espondilolistesis (Fig. 13.14). Una estenosis
ósea de los forámenes intervertebrales puede La resonancia magnética (RM) es un procedi
diagnosticarse mediante tomas radiológicas miento de exploración que, debido a que no
oblicuas. También puede detectarse una esteno produce daños por radiación, gana importancia
sis espinal de naturaleza ósea, que en caso de frente a la tomografía computarizada. La técni
hernia discal no deja espacio alguno para la ca permite la toma de cortes horizontales y ver
raíz nerviosa. ticales (Fig. 13.16). La validez de la informa
ción se corresponde aproximadamente con la
de la tomografía computarizada.
Tomografía computarizada,.
La tomografía computarizada (TC) es la explo Mielografía
ración usual para. la detección de .una. hernia En caso de hernia discalaparecen defectos en el
discal (Fig. 13.15). Es. apta para el reconocí, medio de contraste. Las hernias mediolaterales
miento de todo tipo de hernias discales. permiten hacer desaparecer la representación
•de las bolsas radiculares del saco dura! con la
sombra que se origina en la raíz nerviosa. Las
imágenes se obtienen mediante radiografías
ordinarias posteroanteriores, anteroposteriores,
laterales y oblicuas (Fig. 13.17). También puede
llegarse a un diagnóstico funcional mediante la
toma radiológica de la columna vertebral en
flexión y en extensión.
Est.e procedimiento está indicado para el diag
nóstico de hernias discales mediales y mediola
terales. Cada vez se representán más segmentos
vertebrales. Muchas hernias discales intrafora
minales o extraforaminales no se detectan con
la exploración, ya que las raíces nerviosas ya no
Figura 13.15 Hernia discal medial en TC. están rodeadas por el saco dura! y no se puede
__...- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ciones G"firiarias y rectales;- así como de una
alteración de sensibilidad desde el segmento
S2 hasta el SS (Fenómeno de silla c!e montar).
La indicación relativa de una intervención
quirúrgica procede cuando bajo una terapia
conservadora queda, aunque con deficiencias
neurológicas leves, una sintomatología doloro
sa f\lerte que puede limitar considerablemente
Ja~c.~lidad de vida del paciente, o bíen cuando
tras. un largo pe1iodo de tratamiento conserva
dor' no es posible la reinserción laboral (indica
ción social).
El tratamiento de la hernia discal aguda es ini

cialmente conservadora, siempre que no haya
déficit mqtores y no aparezca una sintomatolo
gía de cofa.de caballo.
Figura 13.17 Mielografia de una hernia discal
L4/L5.
Así pues, puede llevarse a cabo un tratamiento
.conservador siempre que no aparezca un sín
drome de irritación de raíz nerviosa junto a una
obtener una imagen de vacío a través del medio sintomatologia dolorosa seudorradicular y no
de contraste. exista abolición de reflejos.
Medidas diagnósticas especiales son la mielo
tomografía computarizada o la tomografía com· 13.3.4.2. Tratamiento
putarizada con medio de contraste. Sirven espe· conservador de la
cialmente para cuestiones de diagnóstico dife·

rencial de adherencias y hernias recidivantes.
hernia discal lumbar
Fase aguda
13.3.4. Tratamiento El objetivo del tratamiento en la fase aguda es
eliminar la sintomatología dolorosa, que resulta
de la ill"itación de Jos receptores periU"adiculares
13.3.4•.1. Indicación del dolor, y descargar la raíz nerviosa. Para ello
Cuanto más lento sea el inicio de la sintomatolo se sigue nn tratamiento farmacológico y físico.
gía y más pequeñas sean las pérdidas neurológi Desde el punto de vista farmacológico, entran
cas, más fácil resulta prescribir un tratamiento en acción los analgésicos (Analgetica®), la cor,
conservador. Cuanto más severo es el comienzo tisona y los relajantes musculares (Myotonoly
y más intensas son las pérdidas neurológicas, tika®). Como analgésicos se administran aque
más fácil resulta prescribir una intervención qui llos de acción periférica, tales como Tramal®,
rúrgica. La intervención quirúrgica procede Novalgin® o Espasino-Cibalgin®. La toma de
igualmente en caso de prolongarse la sintomato AINE (p. ej. diclofenaco, ibuprofeno o inhibi
logía discal, o cuando una terapia conservadora dores selectivos de la ciclooxigenasa-11) no
no consigue mejoría alguna. Si aparece una aporta ninguna ventaja frente a la toma de anal
parálisis aguda. o empeoran los signos neuroló gésico puro, ya que no existe componente
gicos a pesar del tratamiento (pérdidas de refle inflamatorio alguno.
jos crecientes), puede estar indicada la interven
ción quirúrgica. En caso de dolores masivos, se lleva a cabo un
tratamiento temporal con cortisona. A través de
La indicación absoluta de una intervención la influencia sobre las membranas vasculares, se
quirúrgica procede en caso de síndrome de la" prodnce una disminución de la inflamación del
cola de caballo, que va acompañado de disfun tejido que rodea la raíz nerviosa. Tiene lugar un
Cuadro 13.5 Tratamiento conservador de la her· reducirla bruscamente e interrumpirla en el

nia discal lumbar transcurso de una. semana.
Un tercer grupo de medicamentos lo constituyen
los miorrelajantes, como Musaril® o Mydocalm®.
Provocan una disminución de la musculatura
contracturada dolorosa y tienen efecto analgési
co.
Junto al tratamiento sistemático medicamento
so, también se puede aplicar una infiltración
local de la raíz con anestesia local.
El tratamiento físico-fisioterapéutico tiene
como objetivo el alivio del dolor mediante la
adopción de posiciones de descarga. Es impor
tante guardar reposo en cama de forma adecua
da. Las posiciones de descarga pueden lograrse
en una cama articulada o en una mesa de cabes
~l'%ª~w?M~l~ei!S!~il~~eft~'.fü','.:?Jé
trillos. La relajación muscular puede lograrse
mediante una tracción en la dirección no dolo
,;.:::iratáíl1ientodelospuhi??1gjtill(\ '',), \!:..•,,,· rosa. La tracción puede hacerse de forma rítmi
ca e intermitente. Físicamente, es posible la
aplicación de calor con rulos calientes o fango.
Medidas más intensivas, tales como masajes,
agudizan la sintomatología dolorosa en este
estadio.
'.-;-"¡; --~-- '-
-;·:::.-: -
Fase postaguda
·. Entreriámi$11í9)~fapi§ut1s6 · ··
· '.:' . rvfoviólien.t?s\ae;w,nsibió.r]
Tras la reducción de la sintomatología dolorosa
•. ~ JV19;Jilizaciorj~$1i6(Eí~ ;;r . . . .· .·· · · · .
· - .Ehtrehl'!mieht9 a,daptad? a l~;~i~a diaria.
i
aguda, deben eliminarse los desequilib1ios

musculares que hayan surgido como conse
. (escueláde la espl'!lditt .,: i i ·.'·
'.· cuencia del reposo y de las posturas incorrec
·.... ,·. .• Entr~narr)i\')f1l9pq~t\lraj(p: ektirqicqp;argo).{.¡ · tas, así como por el qebilitamiento muscular. El
~:r~i~~!~1~TIWi~~fg;~i:';~1~'ftz!"J:s•w' ;!'. tratamiento es principalmente fisioterapéutico.

Se realizan ejercicios para detonificar la mus"
culatura contracturada mediante la relajación
Ru1&s~!iEíntE!0•·.··., .•.11f ·•· · • C'>>· ' postisométrica. Más adelante también se reali
· E:íé&iÍo9f~@pc1a: •· ¡.•.. ' '* :cii' zan ejercicios de estiramiento de los grupos
musculares acortados, tratamiento de los pun
•
tos gatillo, técnicas fasciales para la relajación
poderoso efecto analgésico. La posología de la fascia lumbar y medidas para el fortaleci·
comienza de forma intravenosa, con una única miento de la musculatura de la espalda y del
dosis elevada (bolo), p. ej., con Fortecortin® 40 tronco mediante ejercicios de Brunkow', FNP,
mg. A continuación, se aplica otra medicación TMF y entrenamiento físico terapéutico. Deben
oral adicional, manteniendo en principio la ejercitarse los movimientos de transición (tum
dosis elevada durante poco tiempo para después barse-sentarse-levantarse). Mediante el entre·
namiento sensitivo motor según landa, se
~ Método empleado por la alemana Roswitha Brunkow
puede conseguir mejorar la estabilización seg·

quien, utilizando balones gigantes (en inglés fit-ball),
mentaria de la columna vertebral, gracias a la
ejercita la columna para conseguir la estabilización espi
disminución del tiempo de reclutamiento de la
nal (N de R.).
4
Baño con corriente continua en cuyas aguas se diluye
un extracto de.. algas exóticas ricas en taninos. Se aplica ,en

5 .El autor emplea el término alemán Sten1n1ueh1111gcn
trastornos rnusculares, alteraciones nerviosas y. dolores
para referirse a los ejercicios diseñados por Ja fisiotera
articulares (N. de R.).
peuta Roswitha Brunkow en los años cuarenta (N. de R.).
11
usculatura postura!. monosegmentaria de la
~spaJda. La movilización libre de la columna
tumbar es posible al cabo de 4-6 semanas. Se
evitan los movimientos de rotación y, al inicio
de la fase postaguda, la inclinación. La movili
zación del segmento dañado en flexión es posi
ble cuando el requerimiento muscular no es
doloroso.
Junto a las medidas de coordinación de las ·
alteraciones funcionales del. aparato locomotor,
son necesarios el aprendizaje de un comporta
miento higiénico para.ja columna (ejercitación
cotidiana, AVD. =Actividades de. la vida diaria,
escuela de espalda) y el entrenamiento. postu
ra!, que pueden reforzarse con ergoterapia y
tiro con arco.
En la fase postaguda es posible el tratamiento Figura,)3.18 Laminectomía. Las estructuras
que son escindidas con el procedimiento apare
en piscinas terapéuticas. Son posibles otras
cen sombreadas sobre la imagen del esqueleto.
medidas físicas, como baños de Stanger, apli
caciones de fango o de electroterapia (corrien
tes diadinámicas, corrientes interferenciales).
Para la aplicación de masajes ha de esperarse a brales artrósicas. Con la laminectomía se libe
la sexta semana. ran las raíces nerviosas afectadas, el disco
intervertebral lesionado y, tras una incisión del
anillo fibroso, el núcleo pulposo (nucleotomía).
13.3.4.3 Tratamiento quirúrgico La laminectomía traumatiza considerablemente
de la hernia discal las partes blandas. Con ella se destruyen ele
lumbar mentos propioceptivos, lo que conduce a una
larga y constante destrucción articular y mus
Se trata de eliminar la presión sobre la raíz ner cular de la columna vertebral. Zonas de la arti
viosa mediante la intervención quirúrgica. Los culación intervertebral con función de control de
métodos quirúrgicos se exponen en el Cuadro la espalc!a Pl!eden quedar destruidas. Debido a la
13.6. extirpación de estructuras dorsales estabilizado
ras de la columna vertebral, junto al vaciamiento
Laminectomía del espacio intervertebral originado, aparece una
inestabilidad posterior. La laxitud estructural
Hoy en día, la laminectomía se realiza en raras que sobreviene conduce a una larga sintomato
ocasiones. En ella se escinden las láminas para logía dolorosa provocada por di.sfunciones mus
tener acceso al campo quirúrgico (Fig. 13.18). culares y, ocasionalmente, por problemas pro
La laminectomía está indicada especialmente longados de inestabilidad. La rehabilitación del
en caso de estenosis espinal, en la que es nece paciente es larga y dificultosa.
saria una dilatación del canal espinal o la extir
pación adicional de facetas articulares verte-
Hemilaminectomía
Cuadro 13.6 Métodos quirúrgicos en la hernia La hemilaminectomía representa también un
discal procedimiento quirúrgico poco usual en el que
se separa una sola lámina, conservando la apó
fisis espinosa (Fig. 13.19). La hemilaminecto
mía conduce, como la laminectomía, a un trau
ma notable de los tejidos blandos con
destrucción de las vías propioceptivas y, en
caso de incluirse quirúrgicamente las articula
ciones vertebrales, a problemas articulares y de
Figura 13.19 Hemilaminectomía. Las estruc Figura 13.20 Fenestración interlaminar amplia
turas que son escindidas con el procedimiento da. Las estructuras que son escindidas con el
aparecen sombreadas sobre la imagen del procedimiento aparecen sombreadas sobre la
esqueleto. imagen del esqueleto.
inestabilidad. La problemática postoperatoria Quimíonucleólisis

es similar a la de la laminectomía, pero en
menor grado. Mediante quimionucleólisis, el núcleo pulposo
se desnaturaliza por un procedimiento químico.
La hemilaminectomía se lleva a cabo en caso de La pérdida de captación de agua conduce a una
estenosis espinal, hipertrofia de ligamentos ama retracción por la que el abombamiento de la
rillos, espondiloartrosis y hernias discales latera hernia de disco se hace menor. Para un trata
les. El procedimiento quirúrgico de la nucleoto miento eficaz, es condición previa que el disco
rnía fue descrito anteriormente. intervertebral herniado esté unido al núcleo
pulposo (sin que exista extrusión, Fig. 13.8) y
que no haya déficit neurológicos severos que
Fenestración interlaminar, ampliada obliguen a una descompresión rápida de la raíz
Mediante la fenestración · interlaminar ·amplia' nerviosa afectada, : puesto que el proceso de
da, el daño de los tejidos blandos se reduce retracción del núcleo pulposo y la disminución
gracias a un traumatismo mínimo de ]a.muscu' del volumen del disco intervertebral requiere
!atura, los propioceptores y las articulaciones. un largo período de tiempo (Cuadro 13.7). Del
El ligamento amarillo se resecciona quirúrgica mismo modo, las molestias remiten de fo1ma
mente, y con ello la ventana se aumenta de • lenta.
tamaño mediante una resección parcial de las La localización con el núcleo pulposo del disco
láminas superior e inferior, de forma que se herniado se comprueba mediante discografía Y
posibilita el necesario acceso a la zona de inter
vención para emplear una técnica de microci
rugía (Fig. 13.20). Asimismo, el próximo pro Cuadro 13.7 Condición previa para la quimionu·
cedimiento concerniente a la nucleotomía y a cleólisis
la resección del material del disco interverte
bral se han descrito anteriormente. • Prótrusión discál -• :\_1'
La ventaja de la fenestración interlaminar resi • Certeza de exclusión de un Secuestro
de en el amplio mantenimiento de la estabili (discografíii) ·
dad del pilar en la columna vertebral y en la • • Ausencia de déficit neurológicos severos

(paresia, síndrome de la· cola de caballo)
mejor y rápida rehabilitación del paciente. El
• No haberse expuesto a una
procedimiento se lleva a cabo frecuentemente quimionucleólisis anteriormente
como intervención quirúrgica estándar.

con la aplicación de un medio de contraste que

se inyecta en el núcleo pulposo. Con ello, tam
bién se acredita la situación exacta de la cánula La espondilodesis tiene como objetivo provo
de inyección para la inyección de la sustancia car la rigidez de dos vértebras mediante uria
quimionucleolítica. intervención quirúrgica de bloqueo (Fig.
13.21). De esta forma se evitan o disminuyen
La quimionucleólisis no puede repetirse en las inest.abilidades que existían antes de la
caso de alergia a la sustancia inyectada. En caso intervención, que podrían ocurrir o aparecer
de quimicmucleólisis infructuosas, es posible tras una intervención quirúrgica del disco
una intervención quirúrgica convencional para intervertebral. ·
la eliminación de la hernia discal. La indicación de la espondilodesis tiene lugar
en casos de espondilolistesis (véase pág. 148 y
ss.), especialmente cuando es previsible una
Nucleotomía.·.percutánea laxitud estructural provocada por una interven
Mediante la nucleotomía percutánea se intro ción quirúrgica del disco intervertebral. Ade
duce en el disco una cánula de un calibre espe más de en casos de degeneración segmentaría
cialmente grueso. La cánula tiene una cuchilla por inestapi!idad estructural en relación con
rotatoria, que desmenuza a baja presión el una hernia discal, ocasionalmente en casos de
disco intervertebral aspirado, de forma que estenosis del canal espinal y cuando se produce
puede ser extraído. La nucleotomía percutánea una inestabilidad notable provocada por una
puede practicarse a ciegas o con control visual, laminectomía.
tras la aplicación de una cámara en el extremo LOS procedimientos quirúrgicos son costosos
de la cánula. (Fig. 13.22). Hasta alcanzar la reconstrucción
ósea de los segmentos vertebrales afectados, es
La indicación de esta técnica se corresponde necesaria una larga inmovilización postopera
con la de la quimionucleólisis. Mediante la toria, que dura entre 3 y 6 meses, y puede ser
nucleotomía percutánea sólo se extrae la mitad necesario el uso de un corsé. En la fijación
del disco intervertebral, en comparación con la mediante implantes metálicos puede suprimirse
intervención quirúrgica convencional. De esta el uso del corsé. Esta ventaja desaparece con la
forma, sólo se reduce lentamente el espacio necesidad de una extirpación de los implantes
requerido, por lo que en los déficit neurológi metálicos.
cos severos constituyen una contraindicación
para esta intervención, como en el caso de la
quimionucleólisis.
· .La estabilidad de 1a columna vertebral, se ve
menos afectada con la nucleotomía percutánea
que con otros métodos de intervención quirúr
gica convencionales. Es posible la protección
de los proprioceptores en su mayor parte.
Debido a la lenta adquisición del espacio tera
péutico necesario por parte del tejido discal, la
duración de la incapacidad laboral se asemeja
con la que tiene lugar en las intervenciones
quirúrgicas convencionales .
.Coagulación con láser

El objetivo de la coagulación del núcleo pul
poso con láser es la misma que la de la qui
mionuc!eólisis o la nuc!eotomía percutánea.
El procedimiento va unido a los mismos con
dicionamientos de la quimionucleólisis o la Figura 13.21 Espondilodesis L5/S 1 en caso de
nucleotomía percutánea (Cuadro 13.7). espondilolistesis y hernia discal L5/S1.
en los adyacentes a éstos. Las «recidivas tar

días» de otros segmentos discales se contem
plan como nuevas hernias discales.
El tratamiento de las recidivas se corresponde
con el aplicado a la hernia discal. Del mismo
modo, se prescribirá la intervención quirúrgica
de la misma fonna.
13.3.5.2 Adherencias
Como en todas las zonas quirúrgicas; tra'S· la
operación pueden producirse adherencias de la
Figura 13.22 ·. Espondilodesis. intersomática: L3' raíz nerviosa con el tejido que la rodea. Ello
L5 · con hemilaminectomía L4. Estabilización provoca la. aparición de progresivos síndromes
mediante bloque de titanio y esponjosa; así como·
fijadores internos, · de irritación radicular acompañados de dolores
que dependen de la carga y del movimiento. El
riesgo de adherencia existe en un 5-6% de los
Las circunstancias mencionadas dificultan y casos. La sintomatplogía dolorosa comienza al .
retrasan la rehabilitación de los pacientes afec 6°-10' día del postoperatorio y tiene una ten
tados. El período de incapacidad laboral se dencia progresiva. El tratamiento es conserva
alarga hasta unos 8-9 meses. .dar. La solución quirúrgica de las adherencias
raramente tiene éxito, ya que las recidivas son
frecuentes.
13.3.5 Complicaciones
13.3.5.3 Espondilodiscitis
Las complicaciones tras una intervención qui
rúrgica de hernia discal son infecciones del Junto a la infección de los tejidos blandos, en
tejido del disco intervertebral (espondilodisci el postoperatorio puede producirse la infección
tis), recidiva de la hernia discal y adherencia de del disco intervertebral y de las vértebras colin
las raíces nerviosas de la zona intervenida. dantes (espondilodiscitis). Los pacientes se
quejan de dolores de espalda crecientes en la
zona intervenida. Se desarrolla un dolor local a
13.3.5.1 Recidivas la percusión y aplastamiento de la columna
Las recidivas pueden surgir del núcleo pulposo vertebral. El dolor' se hace más fuerte. cuando
se le requiere al paciente que se ponga de pun
restante en el nivel interveniOo; En caw de
recidivas tempranas·, ehesto de· núcleo.pulposo . tillas y que se deje caer sobre los !~Iones. La
exploración analítica muestra síntomas de
que todavía existe, es presionado, por acción
inflamación (velocidad de sedimentación ele
de la musculatura, peso corporal u otra activi- •
vada, test de la proteína e reactiva positiva,
dad, en el agujero del anillo fibroso que fue
Ieucocitosis). El paciente puede tener fiebre.
necesario practicar para la nucleotomía. Se ha
de tener en cuenta que la intervención quirúrgi La radiografía muestra estructuras borrosas de
ca no puede vaciar completamente el espacio las superficies cartilaginosas de las caras afee·
intervertebral, de fonna que el material del ladas del cuerpo vertebral (Fig. 13.23). El diag
disco que queda puede herniarse. Si surge pos nóstico puede establecerse mediante una TC o
terionnente una hernia discal, se habla de reci una resonancia magnética. La existencia de
diva tardía. génnenes infecciosos en la punción asegura el
Otra causa más de recidivas tempranas puede diagnóstico.
ser la existencia de un secuestro no detectado El tratamiento de la espondilodiscitis ha de
en la intervención o no diagnosticado'. Pueden hacerse mediante antibióticos. Durante un dila·
surgir en los segmentos discales intervenidos o lado período de tiempo será tratado con un
antibiótico, especialmente indicado para los
6 El secuestro es la porción libre del núcleo pulposo génnenes patógenos existentes y con acceso al
escindido de ésce'(N. de R.). tejido óseo, junto a inmovilización simultánea
~--~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~-,.·.~~~~~~~~.,..,-~~~~~ ...
Cuadro 1':J.a Tratamiento postoperatorio tras

intervención quirúrgica de hernia discal lumbar
Fisioterapia
•.Movilización a partir del segundo día d.e
postoperatorio
• Ejercicios de est¡¡bilización
• Aprendizaje de movimientos de
transferencias
• Adiestramient.o postura! y de la
.. biped.esté(Ción .•
•.~partir de la $egunda semana,tanque o

piscina '.er¡¡péutica . ... . . . .. . ·
•, Apartir de la\erc:era s¡;man~, • . . / ..·• ·
di:,to~.i.fi9¡¡ción muscular/ •·. ·.·.·••·• • >
de
'· • Apartir la quinta ~emana, sentarse
(controlado) . .
• A partir c:Je la tercera o cuarta sema.n<j,
movilizacib~es con, cargas mini.mas
• Adi(3sf[iírnien:opostural forzado ·
Figura 13.23 Espondilodiscitis. (e¡gote¡api¡¡;,tíro con arc;o tras cu,atró
cinco semanas) • · ·
. - - ._·,.., :· .; - ,_-,, ... '· ·" '
~
·
.Mdclid~s fí~i~ks .···· · .· •.,.

•.
del segmento afectado mediante un corsé. En •.Baño galvánico. decreciente
casos de resistencia al tratamiento, se ha de • Corri,en'.!l'l ipterterenciales. >.·.
practicar un vaciado de la zona discal infectada •FríP>·> · h>'''·
y del tejido óseo infectado tras lo cual se efec ·•. ()alqc ten;iplado
tuará una espondilodesis. • c:;oi¡ient\'scie,baja·frecqenci<!·'·•
13.3.5.4 Síndrome facetario

Médi§~· •.~~g¡¡¡~N~·.· , . .•. •••. ·.· ·••· •.· • ·:· · · · · ·.· · . >\•.••·····
•·.,M.,ai(i; <!tJkiliare;·q~e sirvan corT)o mano~·
ii' Calzador de medias y calcetines ··... •· ·. ;•·.'
Tras las intervenciones de hernia discal, pue"·
den aparecer dolores de espalda con una sinto
•'•Afii 1'.'.•·······.·.•·.··•··•.•......................·.·••.
·. tEl<¡n;ientosde ayuda a la.biped¡;istación··.
··.•··••'i/P. <e•
matología .seudorradicular. causados por cam ·'· •·•Eleh)e'ntps pi;l(á:podersentarseJíias······ ···· '·.· ,
•jf·~~~~¡~iifl~~~{i~~~~,;~w ,,.. . •. •,:~;;,,·;{,¡

bios .. degenerativos en Ja .columna vertebral,
especialmente. en las articulaciones. interverte
brales, .y .reforzados. por. una laxitud estructural•
debida a la pérdida del núcleo pulposo. Para
este síndrome facetario se sigue un tratamiento
conservador, conforme al seguido para las
modificaciones degenerativas de la columna sentarse en un período de 4 a 5 semanas, pues
vertebral. to que al estar sentado la presión sobre el disco
intervertebral es varias veces superior a la pre
sión que éste soporta al estar de pie o tumbado.
13.3.6 Terapia postoperatoria En esta etapa, el paciente necesita ayuda para
la bipedestación, un atril para leer, así como un
En el postoperatorio, el paciente es movilizado elevador para sentarse en el WC.
al segundo día de la intervención. Los puntos El tratamiento siguiente se corresponde con el
son retirados al cabo de una semana. La fase de de la terapia conservadora de la hernia discal
movilización va acompañada de una fisiotera de la fase postaguda (véase pág. 138). Las
pia intensiva (Cuadro 13.8). medidas físicas sólo tienen un significado
En las primeras dos semanas, el paciente secundario. Sirven para la disminución del
aprende movimientos de transferencias en blo tono de los grupos musculares contracturados.
que. Posteriormente, son necesarios ejercicios Son necesarios los baños de Stanger, frío, calor
puros de estabilización. El paciente no puede moderado o las corrientes interferenciales. Los
masajes manuales están indicados, como muy

pronto, a las 12 semanas.
Las pérdidas neurológicas con parálisis sólo se
tratan con corrientes de media frecuencia. Por
lo demás, son necesarias medidas de estiínula
ción nerviosa como FPN y ejercicios para el
fortalecimiento muscular. En caso de parálisis
masiva es necesario un procedimiento ortopé
dico (férula para el peroneo).
13.4 Hernia disca.l.cervical

13.4.1 Anatomía y
fisiopatología
A simple vista la columna vertebral cervical
ofrece la mayor movilidad de todas las seccio
Figura 13.24 Uncoartrosis vertebral.
nes de la columna vertebral. La mayor dimen
sión de su movilidad reside, por una parte, en
la anatomía de las articulaciones de la cabeza
(CO/Cl y Cl/C2) y, por otra, a la proximidad
de las articulaciones intervertebrales · de la
columna cervical media e inferior.
Los espacios intervertebrales de la columna
vertebral cervical están inclinados ventra!men
te unos JOº. Los cuerpos vertebrales son delga
dos, en')elación con las apófisis articulares.
Las caras superiores de los cuerpos vertebrales
muestran en los laterales unas formaciones
óseas orientadas en dirección craneal (apófisis
unciformes), que dirigen en su movimiento a
los cuerpos vertebrales que están sobre ellas.
En caso de desgaste del disco. vertebral, estas
«a.rticulaciones» pueden degenerarse (uncoar
trosis vertebral, Fíg. 1324)
Las apófisis transversas tienen una construc- •
ción rudimentaria. Poseen un orificio a través
del cual discurre la arteria vertebral, que lleva
sangre al cerebelo. Así, existe una estrecha Figura 13.25 Posibilidades de estenosis del
relación espacial entre la articulación interver foramen intervertebral en la columna vertebral
tebral, la apófisis unciforme y la arteria verte cervical (CVC): 1 Uncoartrosis vertebral u osteo·
bral, que delimitan la salida de los nervios fitos espondilíticos. 2 Espondiloartrosis.
desde los forámenes intervertebrales. Las exi
gencias espaciales que demandan las raíces
nerviosas en la zona del foramen, pueden verse
comprometidas por hernias discales, osteofitos Las hernias discales u otras alteraciones en la
espondilolíticos de los cuerpos vertebrales, que está comprometido el espacio foraminal
alteraciones uncoartrósicas vertebrales o una que no se extienden lateralmente, sino desde el
espondiloartrosis. Ello conduce a la aparición centro hacia atrás, conducen a una 'presión
de un síndrome de irritación radicular (Fig. sobre la médula espinal del cuello y a una mie·
13.25). lopatía.
13.4 Hernia discal cervical 145
i 3.4.2 Sintomatologfa 13:Lt:3 Diagnóstico

La sintomatología de las hernias discales cervi Junto al diagnóstico neurológico, se efectúan,
cales depende de si en el espacio comprometi sobre todo, técnicas radiológicas de diagnósti
do se produce un síndrome de irritación radicu co para constatar la hernia discal cervical y el
lar o una mielopatía. espacio .comprometido. Las técnicas radiológi
En caso de mielopatía, se presentan sobre todo cas son radiografías simples, con tomas funcio
deficiencias neurológicas en las extremidades nales, y oblicuas de la columna vertebral cervi
inferiores, tales como ataxia (inseguridad al cal, ]a tomografía computarizada, la resonancia
ahdar), paraparesia(parálisis parcial simétrica) magnética. En.el cáso de la columna vertebral
o paraespástica (espasmos simétricos) de las cervical, las mie!ografías se efectúan en raras
piernas hasta la parálisis .. Con frecuencia, los ocasiones.
espasmos distales y la. debilidad en las piernas
Las tomas radiológicas de la columna vertebral
son los primeros síntomas de una hernia discal
cervical se hacen lateralmente en posición sen
cervical central.
tada y en decúbito supino, según la técnica de
Ante hernias discales laterales u otros com Gutmann (véase Cap. 10.2.3).
promisos espaciales laterales, se produce la
compresión de las raíces nerviosas con mani Las tomas funcionales laterales en flexión y
festaciones radiculares, que se reflejan en la extensión sirven para la constatación de inesta
zona del hombro y brazo, acompañadas de bilidades segmentarlas. En las tomas oblicuas
alteraciones de la sensibilidad y de la motrici se objetivan los forámenes interve11ebra!es.
dad, como en el caso de hernias discales lum-" Ofrecen información sobre estenosis óseas pro
bares (Cuadro 13.9). Puesto que las hernias vocadas por alteraciones uncoartrósicas verte
discales cervicales van acompañadas de brales y espondiloartrósicas (Fig. 13.26).
numerosas alteraciones funcionales segmenta
rías y musculares, en la mayoría de los casos En la TC y en la RM se comprueban los com
se produce una sintomatología dolorosa seu promisos espaciales debidos al .disco inter
dorradicular, que tiene prioridad para el vertebral o neoformaciones óseas; asimismo,
paciente, y. que debe ser aclarada en el diag permiten constatar la repercusión sobre la
nóstico diferencial (cervicocefalalgia, cervi médula espinal o las raíces nerviosas (Fig.
cobraquialgia). · 13.27).
Cuadro 13.9 Neurología.dela hernia discal cervical
7 Se provoca golpeando la porción distal del radio tracción del bíceps y de Jos músculos braquiorra
con el antebrazo flexionado, lo que produce la con- diales (N. de R.).
todo, del dolor irradiado en la cabeza o en los

miembros superiores.
Los síntomas dolorosos han de contemplarse
como seudorradiculares y provocados por una
hernia discal, alteraciones degenerativas o por
alteraciones funcionales de las articulaciones
vertebrales o de la musculatura. Los dolores no
provocados por hernia discal pueden diferen
ciarse clínicamente, de aquellos provocados
por hernias discales, mediante una exploración
manual y rnioesquelétíca. Las técnicas terapéu
ticas conserVadoras se recogen en el Cuadro
13.10.
Para la disminución del· dolor sirve la suspen
siónterapia, la relajación postisométrica median
te tracción en la dirección no dolorosa, el trata
miento de los puntos gatillo y la detonificación
Figura 13.26 Tomas oblicuas de la columna
de los grupos musculares contracturados, como
vertebral cervical para la representación de los el músculo esternocleicfomastoideo, los escale
forámenes intervertebrales. nos, el trapecio o los extensores cortos de la
cabeza. Para ello, deben ser contempladas y tra
tadas las típicas cadenas musculares de la
columna vertebral cervical y de la articulación
del maxilar (véase pág. 89, 173 y ss.). A ello
también pertenece el tratamiento de los puntos
periósticos dolorosos, cuero cabelludo y las fas
cias del cuello (véase pág. 112 y ss.)
Los ejercicios de estabilización sirven para
reforzar los grupos musculares debilitados. Sí
no surgen contraindicaciones, se puede efec
tuar una movilización segmentarla de las arti
culaciones bloqueadas, para lo que se emplean
sobre todo. técnicas. de manipulación sin torna
de impulso~ Corno rnét9dode automovilización ·
yálida, p. ej., la gimnasia rnetamérica según
el método Arlen.
Figura 13.27 Hernia discal medial de la colum

<ouadro 13.1 O Técnicas fisioterapéuticas para el
na vertebral cervical con mielopatía cervical en la
tomografía computarizada. tratamiento de la hernia discal cervical
L~Js~~~~idhl~rlpiá/······•.···.c···•
. •··<·.·•·.. ····<·•·..··.·.··•••··•.·"••·.···•·
• Relajáción po~tiso01étrica con tracción en
13.4.4 Tratamiento posición de descarga .· .·.· . · ·· ·
Se distinguen métodos terapéutieos conserva • Det9nificación 01us0ular ··.. ·•··
•. Tratarni¡¡n.to de l?s punt?s gat.íU9
<.
dores y quirúrgicos, salvo en caso de mielopa
tía aguda, en el que siempre se indica en primer
·~ .• Tecllicil.. 1asci<1.1 ·i•>·;
· ~ Ri!§on(Jcirni~nt\)y tratamie~to ~~ la~ ···
>•.·..·.··.<····..• ·.·•
> ..
lugar un tratamiento conservador. .cadena típicas séúdoriadipulares

Ejercicios de éstal:>ilización
Tratamiento conservaclor • Automovilizació.n (método Arlen de
gimnasia metamérica) ..
La terapia conservadora sifve para el trata • Movilización segmentaria adecuada

. miento de la columna vertebral cervical, sobre
13.4 Hernia discal cervical 147
En los casos de pérdidas motoras supone un

punto importante el fortalecimiento de la mus
culatura, la reactivación neurológica (p. ej.
FNP), así como el entrenamiento de la coordi
nación (sensomotricidad). Las pérdidas sensiti
vas se tratan mediante ejercicios de sensibiliza
ción. El tratamiento puede realizarse, al igual
que el adiestramiento de la fuerza muscular,
mediante la ergoterapia.
Las medidas físicas- consisten en la aplicación
de calor, .en forma de rulos calientes, o frío, en
forma de bolsas de. hielo o· crioaeroso!es. A Figura 13.28 Abordaje quirúrgico ventral hacia
continuación, se puede intentar la aplicación de el disco cervical.
electroterapia con corrientes analgésicas. En el
ámbito del masaje sólo se debe efectuar el
masaje de extensión leve.
Con frecuencia los masajes musculares o de
tejidos conjuntivos, son demasiado intensos y
producen aumento del dolor.
La intervención quirúrgica está indicada ante la

aparición de una mielopatía cervical y ante una
sintomatología radicular clara acompañada de
alteraciones sensitivas y pérdidas motoras de la
extremidad superior. La sintomatología radicu
o
lar debe correlacionarse con un diagnóstico

radiológico .inequívoco.
Figura 13.29 Esquema de la uncoforaminoto
mí¡¡ para el ensanchamiento del foramen inter
vertebral. Sombreado: zona de resección.
Las.pruebas. neuroradiológicas son la tomogra
fía computarizada, la resonancia. rnagnética y
la discografía.
Debido a un traumatismo del ligamento verte
Las técnicas quirúrgicas tienen como objetivo bral común anterior, la extracción de espondilo
descomprimir la raíz nerviosa afectada o la fitos y partes de las apófisis unciformes, el pro
médula espinal. Para ello, existen básicamente cedimiento quirúrgico comporta una ·cierta
dos métodos diferentes de intervención. inestabilidad, que puede obligar a una estabili
En el abordaje anterior, se hace un canal, atra zación quirúrgica. Por ello,. se introduce. en el
vesando el tejido del disco intervertebral y las canal entre ambas vértebras un taco óseo o un
dos vértebras adyacentes, por donde se extrae implante metálico. Dado el caso, se lleva a cabo
e! disco herniado o las protuberancias abomba la estabilización con una placa (espondilodesis
das. de los bordes que comprimen las estructu según Cloward o según Robinson, Fig. 13.30).
ras nerviosas (Fig. 13.28). Las protuberancias En caso de hernia discal lateral, el abordaje
óseas que salen de las apófisis unciformes y posterior posibilita exclusivamente la extrac
que oprimen el forámen, pueden ser extraídas ción quirúrgica de material, del disco herniado
con este abordaje (uncoforaminotomía). Tam o la resección de protuberancias artrósicas
bién pueden reseccionarse las protuberancias (foraminotomía). En caso de hernia discal cen
artrósicas de las articulaciones intervertebrales tral acompañada de mielopatía, no es posible
(foraminotomía, Fig. 13.29). un adecuado abordaje dorsal.
148 · 13 Enfermedades degenerativas de la columna vertebral
-·- ,:..,_._
. Figura 13;30 a, b
a Espondilodesis de.· la CVC, tras una ..
resección ventral de hernias discales;
desde la C4 hasta la.C7y laminectomía
dorsal.
b Foto qúe muestra la recuperación tras
retirar los metales. a b
13.4.5 Tratamiento el fortalecimiento de la musculatura del brazo

en caso de pérdidas motoras (FNP, entrenamien
posquirúrgico to terapéutico, ergoterapia). Las alteraciones de
En el postoperatorio es necesario el reposo de la sensibilidad se tratan con un entrenamiento
la columna vertebral cervical durante 4-6 sensitivo especial. En el caso de aparición de
semanas. Si se intervienen más segmentos, la espasmos tras una mielopatía, se practicarán
duración del reposo puede prolongarse hasta 4 patrones de movimiento que inhiban los espas
meses. Durante este período es necesario un mos (p. ej., método de Bobath).
tratamiento fisioterapéutico intensivo para La movilización del segmento operado está
reforzar la musculatura cervical y prevenir así contraindicada. Sin embargo, en caso de colo
las atrofias musculares (ejercicios isométricos). cación y fijación exacta, pueden ser moviliza
Se puede comenzar con los ejercicios inmedia dos segmentos vecinos sin tomar impulso.
tamente después de la intervención (Cuadro.
13.tl).
Otras medidas sirven para la detonificación de. 13.5 Espondilolistesis
los grupos· musculares. contracturados, para el
tratamiento de los puntos gatillo así como para Por espondilolistesis se ~ntiende un desliza
miento vertebral en el que la vértebra superior
se desplaza sobre la inferior hacia adelante.
Cuadro 13.11 Tratamiento postoperatorio tras Cabe distinguir entre seudoespondilolistesis y
intervenciones quirúrgicas del disco intervertebral espondilolistesis propiamente dicha (Cuadro
cervical 13.12). El grado de valoración del deslizamien
to vertebral puede clasificarse según Mayer
• ·Collarih dÚr~nte 4-6 serrian~s. ~n d~sode ding en 4 niveles de desplazamiento.
varios segmentos ~+mesés;> > < . ·
•. lsom~tr(¡j.Q.e¡.los rríq.sculosde,Wc)fq ...·.•.•....•
• Detonifi/:ación cie lós inúscufos·coi)tia:dura1.

· :-· ''dO'~'::~~~:\:·~~~~->,:.:~::·:;~~~-~-::,::::·Jf~;:~'.:;:::?::¿·:;i·'/¿:,;;L~~(~;~iL~:·;x::s-~:;':t::.::'.'.:':::_:.-:·.~'.~;: 13.5.1 Causas
• Tratan¡1ento de lps p~ntds gatillo\{ •.
· ·• Fortaíeé.imíento de la níuscu1áfür:í!del En la espondilolistesis propiamente dicha se
brazo • .. · · · } ·•\ ·. ·
producen fisuras en el istmo o en los pedículos
·~.Dado
el caso, inhibición de espasmos
de la apófisis articular (Espondilólisis, Fig.
• No movilización del segmento intervenido. 13.31). La{ormación de fisuras puede ser con
génita o adquirida; en este último caso, ésta
13.5 Espondilolistesis i
•. . ..
ºiJic
cuadro 13.12 Espondilolistesis En la selldoespondilolistesis no hay ninguna
fisura . sino una laxitud estructural que posibili

Clasificación ta el deslizamiento de una vértebra sobre otra
• Pseugoe~po~dilolistesis . .·... (véase pág. 130 y ss).
• Espondilolistesis propia~ente dicha
• Espondilólisis. co~génita ··
• Espoodílt)lisis a¡jquirida•
Sinto~~t~1dáía · · ·•••• ··:···. • . . > ·
• Dolores ele espaloa (ligam enÍO verte.bral
Mientras que,' por norma general, la espondiló- ·
cpri¡únposf\lrioí. i:lµrarri¡¡cirej <t . . . · •.....
lisis se desa!"folla sin síntomas clinicos, en el.
• Doloresirr¡¡diadc)s (~éudórr<\i:licúl¡¡res) · proceso de deslizamiento aparecen dolores en
: ~~~:;~~~~c~~~re~ió~ d~ r~í~es \. ~· ;.e la espalda .que resultan como consecuencia de
una elongación del ligamento vertebral común
-: -·..-'<a-e,t~iQ~~$::;;;-<>t·;:_:,:;:;t:;~~-~:n:~::J;J1~~f'.~_s;,:;t;1~~;;;::f:~:~:ú·t:: ::~-::'~"- ,:_ ---<t~'.~::~t posterior o de la duramadre. Los dolores pue
.··••··:'."_'$intom!!tplo9fl:ftd.eJ¡íéola !lé"•é<1ba11oc.••·:p\: ..•··.•
.'.:'-' .:.- ·-~·-(·\_::<::. ·::x>- -~-~-. 2:::::".':<>i>t:?:.':~:~;<--<;;r<·>:.-'-.-'.){.; . ?-::,...:-·:"° <::·..:"''.;: !_._,_, ,.,_ ·· - den transmitirse de forma seudo!"fadicular
Di ~gno~is ·· •• •• . • . •i · como dolor il"fadiado .
• .Tomas··¡a<Jio1ó!Jicªs·1afe(~1es tjéi;;i 9yL,....•.... Median¡e la palpación, se reconoce un escalón
c:lasifioaci6nsegún Mayerdin9 grados J:IV · entre las apófisis espinosas que en el caso de la
·. •. ·~." •·.~ c• · .•~ ·•.i~~~~~i. ·~.· ·sª. · ·1 .•ª .·: .• ·.•; :~1e'.;·~.?;( .i ••iij.. .••1. •·. •.· .·• .•·.••.
seudoespondilolistesis coincide con el segmen
. 1..
..
.·}>tY_·:~/'.Z::~ . . •·. •.;· .·•.: ·.1· ;·ª ·.•·. .•t.;.r.·.. . . ;~,\/:·::.i.~:.\;'./c"o;< '~~': .. ,.i.•·•·.· to afectado, y en el caso de la espondilolistesis
">·.:fi.:i~·;.
con el segmento superior. Debido al desplaza
• miento, pueden aparecer complicaciones neu
rológicas, como compresión de una raíz ner
viosa o síndrome de la cola de caballo. En caso
viene determinada por una fractura de estrés del
de estenosis raquídea, aparecen ya complica
istmo como consecuencia de la sobrecarga cons·
ciones en un desplazamiento mínimo.
tan te durante la adolescencia (deporte).
La aparición de una espondilolisis en edad
adulta es rara. En los adultos se da en un por
centaje del 6% aproximadamente, y afecta en 13.5.3 Diagnóstico
frecuencia d.ecreciente a los segmentos L5/SI, El diagnóstico clínico y neurológico se com
L4/L5 y .L3/L4. El daño de los elementos esta plementa con pruebas radiológicas .de la CVL.
bilizadores, dorsales .conduce al deslizamiento En las jJruebas laterales, se puede valorar el
vertebral. deslizamiento según Mayerding, de I-IV gra
dos (Fig .. 13.32). Las radiografías funcionales
sirven para diagnosticar aquellos desplaza
mientos que dependen del movimiento de fle
xión y extensión (disminución y aumento de la
lordosis lumbar).
La espondilólisis en la zona del istmo se reco
noce en la mayoría de las veces en las radibgra
fías laterales. En caso de jJruebas no clar).fica
doras, se hacen necesarias la reálización de
tomas oblicuas de 45º de inclinación para la
diagnosis de la espondilólisis. Con ello se
puede apreciar una elongación del istmo o un
defecto óseo eri forma de «collar de pe!"fo» en
la imagen del te"rrier escocés' (Fig. 13.33).
8El autor se refiere a la conocida imagen radiográfica de

Figura 13.31 Formas de espondilolisis: forma «Perro de Lachapelle», también denominada «perro
ción de grietas en el istmo (1) o en el pedículo (2). degollado» (N. de R.).
'· 150 13 Enfermedades degenerativas de la columna vertebral
13.5.4. Tratamiento
Tratamiento con¡;ervador
La espondilolistesis de menor grado (Mayer
ding, I y II) sin síntomas neurológicos graves,
se trata, en principio, de modo conservador.
El objetivo es la estabilización segmentaria
mediante un entrenamiento bien orientado de
la musculatura abdominal y de la espalda.
Con frecuencia, los pacientes muestran una
pronunciada lordosis lumbar, que favorece las
fuerzas de cizallamiento en la columna verte
bral lumbar inferior; Aquí es necesario el
aprendizaje postura! con una reducción lordó
tica y detonificación de los extensores hiper
tónicos de la espalda (reloj pélvico'). Han de
evitarse las actividades deportivas que movili
zan la columna vertebral. En caso de resisten
cia al tratamiento, ··está indicada la descarga
con un corsé de reducción lordótica (ortesis
de flexión).
Figura 13.32 Clasificación de la espondiloliste
sis, según Mayerding, en cuatro niveles de grave Tratamiento quirúrgico
dad.
El tratamiento quirúrgico se indica en adultos
en casos de espondilolistesis de grado II-IV,
La tomografía computarizada ofrece informa cuando no hay alivio de las molestias con el
ción sobre la implicación de las raíces nervio tratamiento conservador, si aparece imposibili
sas o sobre la cola de caballo en caso de sínto dad laboral, así como en casos de aparición o
mas neurológicos. incremento de la sintomatología neurológica
Figura 13.33 a, b
Representación de la
espondilólisis e.n la
radiografía (collar de
perro).
a b
9Método de reeducación funcicinal del suelo pélvíco en el movimieÍlto de las agujas de un reloj que ímaginarian1en~
que el paciente debe ir oscilando la pelvis siguiendo el te se encuentra bajo la pelvis (N. de R.).
13.5 Espondilolistesis 151
cuJdro 13.13 Indicación de intervención quirúr

gica de la espondilolistesis
Adultos
• Tratamiento.conservador sin éxito
• AUmento de síntomas neurológicos
• Espondilolistesis de grado superior a IHll
(Mayerding)
• Incapacidad laboral
Niños ..
• Espondilolistesis de grado IV
• Pérdidas neuiológíéas ·.
(Cuadro 13.13). La intervención quirúrgica se

indica en los niños en un estadio de Mayerding Figura 13.34 Espondilodesis intersomática
de nivel IV o en casos de alteraciones neuroló ventral en·espondilolistesis L4/L5.
gicas.
La intervención consiste en la reposición de la
vértebra deslizada, la descompresión de las raí consigue según la técnica quirúrgica con tomi
ces nerviosas y la espondilodesis, que puede l)os, instrumentos CD (instrumentación según
efectuarse entre las vértebras desde la parte pos Cotrel y Dubousset) o fijadores internos (Fig.
terior o desde la anterior. La estabilización se 13.34).
'14 Enfermedades infla111atorias de
14.1 Espondilitis Cuadro 14.1 Espondilitis
Por espondilitis se entiende la inflamación de

Ja vértebra. Si el disco intervertebral se ve afec
tado; se habla de espondilodiscitis.
14.1.1 Causa
La causa de la espondilitis o de la espondilo
discitis es, en Ja mayoría de los casos, una
infección bacteriana. En ella se distinguen las
espondilitis bacterianas no específicas de la
espondilitis específica, que aparece en caso de
tuberculosis. Las espondilitis no específicas
pueden surgir vía hematógena o en el pos tope-•
ratorio (Cuadro 14.1)
La sintomatología de la espondilitis consiste en
la aparición de fiebre y leucocitosis con aumen
to de velocidad de sedimentación sanguínea.
Aparecendolores precoces en la sección de la
columna afectada, .que se ponen de manifiesto al
golpeo o.a la vibración (véasevág; 142). Debido
a la destrucción de los cuerpos. vertebrales, se
1 Se trata de cadenas de 30 perlas antibiótiCas para uso

local. Cada perla (7 mm) contiene sulfato de gentamicina
7.5 mg (correspondiente a 4.5 mg de gentamícina). Las
perlas está ensartadas en alambre quirúrgico de varios
hilos. Las cadenas han sido esterilizadas con óxido de eti
leno. Están envasadas en una bolsa doble; una vez abierta
la bolsa exterior (envase pee! off) puede extraerse, en con
diciones asépticas, el envase interno estéril. De acuerdo
con la magnitud del daño óseo, se requieren en general
entre 1O y 90 perlas en fonna de cadenas. En caso necesa
rio puede también implantarse un mayor número de per
las. Su aplicación: a) A corto plazo en infecciones óseas:
cuando se implanten las cadenas es recomendable tener en completamente cubierta bajo el nivel de la piel, y alrede~
cuenta la dirección en la cual más· tarde se extraerán, y dor de 3 meses después se extrae con una intervención
dejar la última perla a flor de piel, de manera que Ja cade quirúrgica. A continuación, si las condiciones locales son
na pueda entonces ser extraída por medio de una fuerza favorables, y existe sufic~ente tejido esponjoso sano, se
constante, pero no brusca. La .extracción de las cadenas rellena la cavidad con el mismo. Se tendrán en cuenta los
debe tener lugar más o menos a los 10 días después de la posibles riesgos de intolerancia a la gentamicina y a Jos
operación pero no deben esperarse más de 14 días. b) constituyentes del copolímero. No debe ser usado concu
Aplicación a largo plazo en infecciones óseas: Cuando se rrentemente con implantes metálicos por la posibilidad de
trata de una implantación quirúrgica, se deja la cadena corrosión del alambre y el implante (N. de R.).
153
154 14 Entermedades inflamatorias de la columna vertebral
ofrecen información sobre la extensión del

proceso. Si existe sospecha clínica y radioló
gica de una espondilitis,.es necesaria una pun
ción exacta del foco infeccioso, para obtener
material infectado para su valoración bacte
riológica e histológica, para tener así un punto
de partida para comenzar el tratamiento ade
cuado.
14.1.4 Tratamiento
EL.tratamiento de la espondilitis es, en princi
pio, el reposo de la columna vertebral en un· '

~
corsé de escayola, . más adelante en un corsé
convencional, para mantener al mínimo la acti-·
vidad inflamatoria. Al mismo tiempo, es nece
sario el tratamiento controlado por antibióti
Figura 14.1 Giba tras la espondilitis tuberculo cos eficaces contra los gérmenes detectados y
sa (hallazgo en una excavación de una tumba que sea bien asimilado por el hueso. El trata
celta en Zollernalbkreis). (En: Uhlig, Chr.: Zur miento antibiótico es necesario prolongarlo
palaopathologischen Diflerentialdiagnose von durante varios meses.
Turnaren an Skeletteilen. Landesdenkmalamt
El cnretaje quirúrgico de la espondi!itis se
Baden-Württemberg. Material de los cuadernos
de historia prehistórica y antigua en Baden prescribe cuando el tratamiento antibiótico no
Württemberg Cuaderno 1, 1982). hace efecto y para evitar una progresiva des
trucción del hueso bajo los efectos de la activi
dad bacteriana. Otras indicaciones para la
producen curvaturas en la columna vertebral intervención quirúrgica consisten en la amena
(escoliosis, giba, Fig. 14.1). Finalmente, puede za de pérdida de estabilidad de la columna ver
haber participación neurológica con fenómenos tebral o la aparición de síntomas neurológicos.
radiculares o parálisis. Debe descartarse un pro El proceso quirúrgico consiste en la exéresis de
ceso tumoral mediante diagnóstico diferencial. la zona infectada y en la implantación de cade
nas antibióticas (cadenas de Septopal®). En
caso de infecciones en estados floridos es nece
14:1 .3 Diagnóstico sario un drenaje c!e aspi;ración. Tras la disminu
ción de la infección severa, se efectúa una
Las medidas diagnósticas para aclarar un resul espondilodesis, en la que se lleva a cabo un
tado son pruebas de laboratorio,..procedimien transplante óseo autólogo (extraído del propio ' ~·
tos radiológicos y la punción exacta del foco cuerpo). Los principios de la intervención qui
sospechoso. rúrgica se corresponden con los de la cirugía
En las pruebas de laboratorio se pueden com ósea séptica (véase pág. 35 y ss;).
probar sobre todo parámetros inflamatorios. El
test de la tuberculina es la prueba de anticuer
pos contra los bacilos de la tuberculosis.
14.2 Enfermedad de
Las pruebas radiológicas muestran osteóli
sis, condicionadas por la infección ósea Bechterew (espondilitis
(véase Fig. 13.23). En la espondilitis tubercu anquilosante)
losa, las osteólisis asientan con frecuencia en
la porción anterior de los cuerpos vertebrales, 14.2.1 Causas y aparición
permitiendo así detectar indicios de un proce
so específico (espondilitis anterior). Los pla La enfermedad de Bechterew es una enferme
nos radiográficos, al igual que' la tomografía dad inflamatoria crónica que pertenece al ámbi
computarizada y la resonancia magnética, to de la.s enfermedades reumáticas (véase
14.2 Enfermedad de Bechterew (espondílítis anquilosante) i 55
pág. 65). Se desarroll<t en la membrana sinovial · 14.2:2 Sintomatológía

de las articulaciones y en las uniones ligamento
sas, principalmente en la columna vertebral y en El inicio de la enfermedad es lento y con fre
la articulación sacroilíaca, pero también afecta a cuencia no característico (Cuadro 14.2). Consis
las grandes articulaciones cercanas al tronco. te en malestar general acompañado de sudación
Como consecuencia, aparece una rigidez que en y pérdida de peso. Con frecuencia aparecen
principio radica en una fibrosis cicatricial, y más dolores lumbares y en los glúteos, que ürndian
tarde en una osificación (Fig. 14.2). al muslo. La mayoría de las veces, en la fase
temprana, el primer síntoma es una afectación
La espondilitis anquilosan te afecta sobre todo a
de la articulaci.ón sacroilíaca y un bloqueo bila
. varones jóvenes. La etapa inicial de. la enfer
teral de dicha articulación (Test, véase pág.
medad aparece con frecuencia antes de los 20
107).
años, aunque la mayoría de las. veces lo hace
antes .de los 30. La, frecuencia de padecer esta En la fase temprana, en un 50% aparecen
enfermedad es cuatro veces superior en los artritis periféricas (formas reumáticas). Con
hombres, siendo además la evolución en las frecuencia, en la fase temprana aparece una tar
mujeres menos severa. La enfermedad afecta a salgia o una aquilodinia2 (dolor en el talón de
un 0.5-1 % de la población. Existe un compo Aquiles).
nente hereditario. En familiares de primer La evolución de la enfermedad transcurre por
grado, el riesgo de enfermar de espondilitis brotes, sobreviniendo una progresiva rigidez de
anquilosante es 40 veces mayor que en el resto la columna vertebral. En la radiografía, las osi
de la población. Como causa adicional, se dis ficaciones que van apareciendo recuerdan a
cute la infección por Klebsiella. El factor • una caña de bambú. Finalmente, puede apare
HLA-B27 es positivo en el 95% de los casos, cer rigidez en las grandes articulaciones y en
de forma que si está ausente es poco probable las articulaciones costales. La consecuencia es
la aparición de la .enfermedad (véase pág. 65). la alteración funcional de los pulmones con
aparición de respiración abdominal.
Cuadro 14.2 Clínica de la enfermedad de

Bechterew
Figura 14.2 Enfermedad de Bechterew avanza

da (hallazgo en la excavación de una tumba celta,
círculo de Heilbronn). (En: Uhlig, Chr.; Zur palaopa
thologischen Differentialdiagnose vcin Tumoren an
Skeletteilen. Landesdenkmalamt Baden-Württemberg.
Material de los cuadernos de historia prehistórica y
antigua en Baden-Württemberg, Cuaderno 1, 2 En castellano se suele emplear el término talalgia poste
1982). rior (N. de R.).

i 56 14 Enfermedades inflamatorias de la columna vertebral
Figura 14;3 a, b
Hallazgo.· radiológico. típico. de
una espondilitis .·anquilosante•:
completa: a proyección antero"
posterior, b proyección lateral.
Según la evolución de la enfermedad, se distin

guen dos formas de Morbus Bechterew: es fre
cuente un desarrollo ascendente, con comienzo
en la articulación sacroilíaca y rigidez final de
la columna vertebral cervical, que representa la
norma general. El desarrollo descendente (forma
«escandinava»), que comienza en la columna
vertebral cervical, es poco frecuente.
La enfermedad de Bechterew evoluciona por
brotes. Puede casi conducir a la invalidez total
o a una formación incompleta. Figura 14.14 «Típico cuadro» de la articulación
iliosacra en caso de espondilitis anquilosante.
Las radiografías son. típicas en un estadio
avanzado (Fig. 14.3). Al comienzo de. la enfer
medad son reconocibles, .en un principio, las durante el mayor tiempo posible. Para ello se
deformaciones en ambas articulaciones sacroi utilizan las medidas famiacológicas y fisiotera
líacas en caso de evolución- ascendente; Se péuticas (Cuadro 14.3).
representa un «típico cuadro» con focos nudo
sos de osteólisis en alternancia con esclerosis Cuadro 14.3 Tratamiento conservador de la
subcondrales en las uniones sacroilíacas y espondilitis anquilosante
zonas circunscritas anquilosadas, así como des
calcificación periarticular (Fig. 14.4). .rt;~t~~~7~1~~*f~1~~Rf~~~j. ~; ;~ 1
;•
• -.GalEit.íiis.C:le
, . ·:~:·:::."'.;'~A:1~·.:;,':'.f,-:~ radón ....'),,,¡
.- , " ---:f;.;._; ·.·. .• .·.·._.·.•.·.•_. >.".····-··•·.·.·.· · · · ;· ..........
·-:: -<-:.
14.2.3 Tratamiento
~i~J·~t~rc.ª.J.t.· ·.·~.·~ . e.·;.9'.~i~.·º· ·;· ·.d~. k.·1~.· ·p·.· .·p· . ·
'., ' < ' ,,. ' ' •• ,
;;;r>
'i:;-~)~,:_--
La enfermedad de Bechterew puede tratarse de
forma conservadora o quirúrgica. . ~g~~~!g&d~f~~~NM:i~;d¡¡;;:ii ?- ·. .. ..
·,(áú\p¡f¡pymzáció¡il~•<' .·•·.··· ···.·•.·.•.>_:
• Entreniü11 í~~i 9 pasturar •.· ·• ·• · ··
Tratamiento conservador ••Aplicación de calor..·•
•Gruposdeapoyode espondilitis
El objetivo del tratamiento conservador es la anquilosante ·
disminución del dolor, así como la conserva • Principios posturales .

ción de una estabilidad corporal adecuada
14.2 Enfermedad de Bechterew (espondilitis anquilosante) 157
6
Farmacológicamente, se prescriben antirreu posturXi ' Las aplicaciones de calor pueden
máticos no csteroideos para disminuir los dolo tener un efecto paliativo. Es útil la afiliación a
res que aparecen en forma de brotes durante los un grupo de apoyo para pacientes con espondi
episodios· inflamatorios. También la terapia' con losis anquilosante en la que sea posible la
gas radón (galerías de radón, balneario comunicación y la profilaxis adecuada.
Gasteín 3) conducen a una reducción significati Si algún brote de la enfennedad indica el repo
va de la intensidad dolorosa. so en cama, se ha de observar una posición
Desde el punto de vista fisioterapéutico, es exacta para evitar la amenaza de que aparezcan
un objetivo importante·que el paciente aprenda rápidamente contracturas (posición plana y la
un programa propio que ha de ejecutar diaria conocida como posición nula de las articula
mente. La finalidad es conservar una estática ciones).
corporal lo más favorable posible, como una
postura erguida, disminución de la cifosis dor-. Tratamiento quirúrgico
sal y la preservación del campo visual dirigido
El tratamiento quhúrgico incluye, ante todo, la
hacia delante.
sustitución de Ja articulación mediante endopró
Han de considerarse técnicas los procedimien tesis, si aparece afectación de las grandes arti
tos tales como los ejercicios de gateo de Klapp, culaciones (véanse págs. 348 y ss.). En caso de
el tratamiento en piscinas terapéuticas, según cifosis severa que limite el campo visual a mirar
Me. Millan y la fisioterapia respiratoria, ade hacia abajo, puede ser necesaria una raquitomía
más de la movilización segmentaria y la auto con exéresis y enderezamiento de la columna
movilización de la columna vertebral, por • vertebral. La intervención conlleva, sin embar
ejemplo, la técnica deLewit, y el entrenamiento go, un alto grado de riesgo neurológico.
3 Las Gasteiner Hei/stollen son unas galerías de gas radón

que se encuentran en el balneario aiistríaco de Gastein,
donde hay unas condiciones ambientales insólitas, entre las
que se incluyen: gas radón (que es de por sí radioactivo),
temperatura del aire de 37 .5 ºC~4 l .5 ºC y humedad entre
70o/o y 90%. Estas condiciones serían similares a las de una
sauna en un medio suavemente radioactivo (N. de R.).
15
Deformaciones dé la columna
vertebral
15.1 Enfermedad de ponjosa-, el signo de Edgren 2 , en contraste

con el nódulo de Schmorl y que prácticamente
Scheuermann (cifosis representa una «reproducción positiva» del
del adolescente) nódulo de Schrnorl, además de desprendimientos
en los márgenes anteriores del cuerpo vertebral
La enfermedad de. Scheue1mann afecta aproxi (Fig. 15. 1). Si se originan más de tres vértebras
madamente a un. 5% de. los jóvenes. La fre cuneiformes, se puede asegurar la existencia.de
cuencia con la que afecta a las chicas es el la enfermedad de Scheuermann.
doble que la de los chicos. El inicio de la enfer
medad aparece antes de los 10 años. Se origi
nan alteraciones en la columna vertebral con 15.1;3 Tratamiento
una cifosis pronunciada y limitación de la
capacidad extensora en la región dorsal. Apro Por norma general, el tratamiento de la enfer
ximadamente, a partir de los 11 años comien medad de Scheuermann es conservador. Con
zan las deformaciones detectables por procedi siste en una fisioterapia adecuada con gimna
mientos radiológicos. A partir de los 12-13 • sia postura! para la corrección activa de la
años se produce una encorvadura en la espalda lordosis lumbar y de la cifosis dorsal.
(Cuadro 15.1). La terapia con un corsé activo está indicada en
casos de curvatura de intensidad media o seve
ra y en cifosis rígida (anquilosada). Se puede
15.1.1 Etiología emplear un corsé Milwaukee o un corsé de
Boston. Mientras se lleve el corsé, que debe
La etiología de la enfermedad de Scheuermann durar al menos un año, se debe realizar un pro-
es desconocida, aunque se discuten como posi
bles causas las necrosis epifisiarias vertebrales,
la penetración del disco intervertebral en las Cuadro 15.1 Enfermedad de Scheuermann
vértebras 1 y las anomalías de las. osificaciones.
También se. supone una predisposición genética.
15.1.2 Sintomatología y ·
diagnóstico
Los afectados desarrollan una cifosis dorsal pro
nunciada en dirección caudal. Los segmentos
vertebrales afectados tienen una movilidad limi
tada, especialmente en extensión. Aproximada
mente, un tercio de los pacientes se quejan de
dolores en la columna lumbar, que están condi
cionados por una hiperlordosis de la CVL
Radiológicamente, aparecen síntomas caracte
rísticos, como platillos vertebrales ondulantes,
formación de nódulos de Schmorl -cuando se
supone que su causa es una hernia discal intraes
t El autor se refiere a las hernias nucleares intrasomáticas

(N. de R.). 2 Nódulo en la cara vertebral superior o inferior (N. de R.).
159
i 60 15 Deformaciones de la columna vertebral
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Figura 15.1 Representación esquemática de

los signos radiológicos de la enfermedad de
Scheuermann: 1 vértebras cuneiformes, 2 nódulo Figura 15.2 Espondilodesis con compresión
de Schmorl, 3 platillos vertebrales ondulados, dorsal tras la liberación del ligamento vertebral
4 signo de Edgreny, 5 fragmentación epifisiaria. común anterior y espongioplastia ventral.
grama de ejercicios de gimnasia terapéutica a 15.2.1 Formas y causas de
diario. Al contrario de lo que ocurre en la esco la escoliosis
liosis, pot regla general no es necesario llevar

el corsé. hasta la finalización del crecimiento. Etiológicamente, se distinguen escoliosis idio
El tratamiento quirúrgico. se indica en caso.de páticas, escoliosis . por desarrollo anómalo,
cifosis con un. ángulo de más .. de 70º· segúff'. escoliosis paralíticas; "así como formas de esco
Cobb,. así, como. en casos de descompensación y liosissecundarias (p. ej., en caso de dismetría
progresión muy rápida..Para:ello se requiere.en · . de m.iembros inferiores). En la escoliosis por
primera instancia la raquitomía con abordaje desarrollo anómalo, la causa radica en la forma
anterior y la fusión intervertebral (Fig. 15.2). En • ción de hemivértebras, vértebras cuneiformes o
la raquitomía, se separan las osificaciones del alteraciones segmentarlas hemilaterales (Fig.
ligamento vertebral común anterior y, mediante 15.3). La escoliosis paralítica es consecuencia
trasplante de esponjosa, se consigue la condi de una parálisis (p. ej., por distrofia muscular).
ción necesaria para el bloqueo vertebral. Se con Se caracteriza por una progresión rápida, puesto
cluye con un fijador de la col.umna en extensión que faltan mecanismos de compensación mus
durante dos semanas. Después, en una segunda cular debido a una enfermedad neurológica.
intervención, se realiza una compresión poste Las causas de la esoliosis idiopática no son
rior (método de Harrington o intrumental CD). absolutamente conocidas. Se supone que el ori
gen de la escoliosis se encuentra en un rápido
crecimiento de la porción anterior de la colum
15.2 Escoliosis na vertebral, de forma que se produce un apla
namiento de la cifosis en la región dorsal. Ello
Por escoliosis se entiende una curvatura lateral obliga a provocar una rotación con formación
de la columna vertebral que se acompaña de ·de una curvatura escoliótica de la columna ver
una rotación. tebral.
j
15.2 Escoliosis 161
Figura 15.3 a-d Formaciones anómalas de las vértebras. a Vértebra en bloque, b aplasia vertebral,
e vértebra cuneiforme (plano frontal), d hemivértebra (plano frontal).
a b e d
Figura 15.4 a-d Formas de escoliosis idiopática. a Escoliosis dorsal, b escoliosis dorsolumbar (forma
de C), e escoliosis combinada, d escoliosis lumbar. (En: Lange, M., Hipp, E., Lehrbuch der Orthopadie
und Traumatologie, tomo 11/parte 2, 2.' ed., Enke, Stuttgart, 1981).
La frecuencia de la escoliosis idiopática con un Según la edad de aparición de la escoliosis,

ángulo de más de 10º según Coob, es de un 4% cabe distinguir entre escoliosis del lactante,
en mujeres y de un 1.5% en hombres. La conve infantil, juvenil, del adolescentes .del adulto
xidad de la curva primaria se muestra en la (Cuadro 15.2).
mayoría de los casos hacia la derecha. Según la La escoliosis del lactante es reversible en el 90%
forma de la escoliosis, cabe distinguir entre esco de los casos y debe ser severamente controlada.
liosis dorsal, lumbar, dorsolumbar y combinada. La escoliosis infantil comienza antes de los
i 62 15 Deformaciones de la columna vertebral
Cuadro 15.2 Clasificación de la escoliosis
,.,,_,
Figura 15.5 Rotación de los cuerpos vertebra

les y deformació~ torácica. A la derecha de la
ilustración se en(;uentra el lado convexo. (En:
Reichelt, A. (Ed.), Orthopiidie. Enke-Reihe zur
AO (A). Enke, Stuttgart, 1993.)
3 años y evoluciona en la mayoría de los casos
de manera desfavorable. La escoliosis juvenil
comienza entre el cuarto año y la pubertad. Su
evolución es más favorable que la de la escolio Cuadro 15.3 Clínica de la escoliosis idiopática
sis infantil. La escoliosis del adolescente
comienza entre la pubertad y la madurez esque ·.••• ~fico iy<1rr\1'1iíto laler<>I a~ 1a coíUTna.
lética. La escoliosis del adulto es una conse ' vertebra¡< : · > ,· ·
• Rotacíé>n'deJos cuerposverteb'.ale~
cuencia de la escoliosis infantil y juvenil. Esta · ._(apófisis espiMsas h<iciael eje q~~ttal)
escoliosis latente crece entre 0.3° y 0.9º por año. •. Formaéión de gibosidad cosl?I •··· ·
• Malfor~aciones estructurales de \_os
cuerpósvertebrales .. · ... ·
15.2.2 Sintomatología • • Pérdida de nioyimiento < .... ·• > ....·
.••••. Á!terá:cioríes respiíatqrias
,·.·>,<-,;,·.· - .:---·,,,,,_ • . ,,,,,-,, ··< ·-- - / ',
---~'< ''
restrictivas
- ';•' ',' /,' '_-''
>.
El cuadro clínico sintomático de. la e.scoliosis
consiste en un visible encorvamiento .lateral
de la columna vertebral asociada .a: una rotac
ción de las vértebras (Fig. 15.5). Las apófisis 15.2.3 Diagnóstico
espinosas giran en dirección al eje central. Por
Para diagnosticar la escoliosis se recurre a una
ello, aparece un encorvamiento en la explora
serie de exploraciones clínicas y radiológicas
ción clínica, con frecuencia más pequeño que
el que muestran las placas radiológicas. La (Cuadro 15.4).
rotación de la vértebra conduce a la formación La exploración clínica determina caracterís
de una gibosidad costal en el lado convexo de ticas como la posición de la pelvis, la coinci
la curvatura. La rotación se pone de manifiesto dencia en altura de los hombros, la proyec
en la exploración del paciente inclinado hacia ción vertical de la cabeza para juzgar la
delante. compensación, así como la prominencia uni
Debido al desarrollo de la escoliosis durante la lateral de los omóplatos y la formación de
etapa de crecimiento, se producen deformacio gibosidad costal. Además, se valoran, espe
nes estructurales en los cuerpos vertebrales que cialmente en casos de escoliosis lumbar, la
se asocian a pérdidas de movimiento. En caso de formación del triángulo de la tal!a 3 y del
escoliosis dorsal pronunciada, se originan altera
ciones respiratorias restrictivas por la falta de 3 Espacio formado por el brazo, Ja axila y el tronco. que
movilidad de las costillas (Cuadro 15.3). debe ser del mismo tamaño en uno y otro lado (N. de R.l.
15.2 Escoliosis 163
.--··.
cuadro 15.4 Diagnóstico de la escoliosis esque!eto,.Cs necesario realizu·r una rudiografía
de la pelvis. Se valora la osificación progresiva
Exploración clínica de las crestas ilíacas y se divide la maduración
• Posición pélvíca esquelética, según Risser, en estadios 1-IV
• Altura de los hombros (Fig. 15.7) .
• Proyección.vertical de la cabeza
•Omóplatos El grado de escoliosis se obtiene mediante la
• Gibosidad costal determinación de la angulación escoliótica de
• Triángulo de .la talla Cobb. Para ello, se determina el ángulo de las
• Ab°cr¡ibarníento lur¡ibar líneas perpendiculares a la base de ambas vér
• Movilídactdelacolurrinavertebrak·• tebras neutras. La vértebra neutra es' la vérte
Exprbr~~I[.i.ra~ih169¡ca;.\i;iiic
bra en la que la ondulación de la columna ver
i··•. tebral cambia su dirección (Fig. 15.8).
• ..Rx.~éJf1iglet¡;¡·•~eJ¡;¡cql~m11¡¡.)ff!(leb;a1 .•.•.•.
:•·~~1 a~~~g%ye&~r~ ~(;7~l'~~!?r :·,·····•··· 15.2.4 Tratamiento
• .Revísiph pél;vica (madurez esqueléti<::a,
síntoma de> Risser) . . . .·. • El tratamiento de la escoliosis puede realizarse
• Ángulo esco.liótico según Cobb
de forma tonservadora, por medio de fisiotera-
abombamiento lumbar (Fig. 15.6). Importante

es el conocimiento de la movilidad de la
columna vertebral que aún queda.
Radiológicamente, se realizan placas AP (ante
roposterior) y laterales de la columna verte
bral. La movilidad de la columna vertebral
puede diagnosticarse, según Risser, a partir de
las placas radiológicas en extensión y de pla
cas de la curvatura. Con ello, se plasma radio Figura 15.7 Valoración de la madurez esquelé
gráficamente .el desplazamiento lateral forzado tica según Risser. División en estadios 1·4.
de la escoliosis .enla columna vertebral. Puesto Osificación completa de las crestas .. ilíacas de
que para .el. resto del .tratamiento es significati estadio 5:.(En: Reichelt, A (Ed.), Therapie ortho
vo. eL conocimiento del grado. de madurez del padischerErkrankungen. Enke, Stuttgart, 1989).
Figura 15.6 a, b Imagen clíníc.a

de la escoliosis: triángulo de, la·
talla asimétrico, gibosidad costal.
(En: Reichelt, a. (Ed.), Therapie
orthopadischer Erkrankungen.
a b
164 15 Deformaciones de la columna vertebral
Cuadro 15.5 Escoliosis, tratamiento
. ;:.··
Figura .15.8 Determinación del valor angula(de · ,-, ,.;

la escoliosis según Cobb: (En: Reichelt;.A, (Ed.),. .. , ~:
Orthopi'ídie. Enke-Reihe zur AO(Á). Enke, Stuttgart, •
1993).
pia y la aplicación de un corsé, así como de

forma quirúrgica. Con un ángulo de Cobb de
15-20º se indica un tratamiento fisioterapéuti
co. Si el.ángulo de Cobb supera los 20°, pero
no llega a los 50°, es necesaria la combinación
de fisioterapia y el uso de un corsé. Con un
ángulo de Cobb superior a Jos 50°, se indica Ja
intervenCión quirúrgica para Ja escoliosis idio
pática, si el paciente se encuentra en Ja etapa
final de crecimiento (Cuadro 15.5).
15.2.4,1 Tratamiento
conservador
Es objetivo de Ja fisioterapia es conservarla
estabilidad pormediode estiramientosindicac
dos, de Ja movilización de.los segmentos fle• ·
xibles,.· especialmente· Jos de las- curvaturas ·
secundarias, así como el entrenamiento postu•
ral y Ja gimnasia respiratoria. Aquí se aplicaI\,
técnicas como los estiramientos de Lehnert
Schroth4 , ejercicios de gateo de Klapp y otros
métodos de movilización, así como ejercicios
de FNP y ejercitación de la musculatura torá
cica con los ejercicios funcionales de Klein
Vogelbach y los de Brunkow. También se pue
den conseguir correcciones con los balones
tipo «Pezzy-ball». Se potencian Jos ejercicios
mediante el entrenamiento postura! y el
aprendizaje de Ja coordinación en Ja ergotera
pia sobre el plano basculante y los discos tera
péuticos inestables.
4Tratamiento funcional tridimensional de la escoliosis de

Christa Lehnert-Schroth (N. de R.).
15.2 Escoliosis i 65
Mediante el tratamiento con ·corsé no pueden

corregirse aquellas curvaturas ya existentes,
pero se puede, en muchos casos, evitar una
progresión de la escoliosis si se usa el corsé de
manera adecuada.
15.2.4.2 Tratamiento quirúrgico

Aproximadamente, el 5-10% de las escoliosis
requieren tratamiento quirúrgico. El número de
escoliosis así tratadas está disminuyendo,
pudiendo deberse esto a la detección temprana
y al tratamiento sistemático. de Ja escoliosis.
La intervención quirúrgica está indicada en
casos de ángulos de Cobb de 45-60º. Debido a
la pérdida de corrección esperada en el creci
miento, fas niñas de al menos· 11 años y los
jóvenes de 12 han de ser intervenidas. En casos
especiales, es decisivo un conocimiento deta
llado de la madurez esquelética (signo de Ris
Figura 15.9 Tratamiento de la escoliosis con .ser). Únicamente se indica la intervención qui
un Corset Chenau con ortesis para la pelvis y rúrgica precoz en casos especiales. Se trata de
almohadillas de presión'. (En: Reichelt, A. (Ed.), pacientes con un alto grado de escoliosis y
Orthopiidie. Enke-Reihe zur AO (Á). Enke, Stuttgart, déficit neurológicos.
1993).
El principio quirúrgico consiste en la correc
ción de la forma de la columna y en la fijación
Otra posibilidad terapéutica es la electroesti de lo corregido mediante espondilodesis. En
mulación lateral superficial, mediante la cual casos especiales, se puede corregir una gibosi
se lleva a cabo una electroestimulación de los dad costal antiestética mediante resección cos
grupos musculares del lado convexo de la tal (Fig. 15.10).
columna vertebral con ayuda. de .un aparato,
que· funciona con batería, durante la. noche,
mientras se duerme; El. efecto de. este métoclo Correchión de la forma
aún no está claro; La corrección de la escoliosis puede efectuarse
La utilización de corsé o de escayola puede en el preoperatorio para disminuir el ángulo de
corregir la curvatura y la rotación de la colum curvatura. Para ello, es útil la tracción fija de
na. Para ello, se indican corsés de escayola para Cotrel, la extensión continua con fijadores exter
la reducción de curvatura (escayola de Risser) o nos utilizando la fuerza de gravedad, o la fija
¡;orsés convencionales (Fig. 15.9). El uso de un cion pélvica (Fig. 15.11). El principio de este
corsé debe ir a<::ompañado de un programa ade tratamiento consiste en conseguir la relajación
cuado de entrenamiento diario para la movili de la escoliosis y la disminución del ángulo
zación y el fortalecimiento de la musculatura de escoliótico mediante una tracción fija con un
la espalda y del tórax. El corsé debe llevarse 23 peso de extensión, que se corresponde aproxi
horas al día. Dependiendo del crecimiento, el madamente con el 50-70% del peso cor¡)oral. La
corsé debe volver a adaptarse siguiendo unos indicación de este tratamiento resulta válida
intervalos regulares para conseguir una efecti sobre todo en casos de escoliosis dorsales altas.
vidad suficiente. El tratamiento con corsé fina Durante la extensión continua, es posible la apa
liza un año después de la maduración esquelé rición de complicaciones neurológicas.
tica. Si mediante la extensión continua no se consi
gue una corrección suficiente de la columna
5 El corsé de Chenau tiene ventanillas de expansión y porque la escoliosis es excesivamente rígida, es
almohadillas de presión (N. de R.). necesaria la intervención ventral. En ella se
a b
Figura 15.10 a-e Representación esquemática de la resección de la gibosidad ~ostal y la espondilode

sis con instrumental de Harrington. (En: Lange, M., Hipp, E., Lehrbuch der Orthopad1e undTraumato/og1e,
Tomo 11/Parte 2, 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1981 ).
efectúa una osteotomía de las sinóstosis6 (osifi existen distintos instrumentos.

caciones),.de forma que los cuerpos vertebrales mientas más usuales son la mten·e11•c1ón,
bloqueados pueden_ ser realineados. Harrington, la de Luq ue,
Dubousset así como el im;tnmi'en¡:al
· Existe· también un riesgo .de complicaciones Zielke.
neurológicas. Al cabo de 2 semanas, durante
hs cuales se efectúa una extensión con fijado. Como rtorma general, en
res externos, SG procede a una. segunda inter Harrington (Fig. 15.12) sólo es cur
vención para la fijación de las correcciones vatura de la columna vertebral en el plano fron
conseguidas (espondilodesis). tal mediante la distracción en el lado cóncavo
de la ondulación. No se produce una normali
Espondilodesis zación de la cifosis o de la lordosis. Se indica
en casos de escoliosis fijas. En el postoperato
La espondilodesis sirve para la fijación de las rio, es necesario llevar una ortesis durante 9
correcciones conseguidas. Con ella se consigue meses aproximadamente, puesto que la instru
una unión ósea con injertos óseos autólogos mentación no proporciona una estabilidad sufi
mediante la eliminación de las articulaciones ciente para un postoperatorio sin uso de corsé.
intervertebrales así como de una parte del arco En el 6-10% de Jos casos aparecen complica
vertebral y de las apófisis espinosas. Hasta con ciones (desprendimiento de los ganchos, dislo
seguir la reconstrucción ósea, es necesaria la caciones, etc.). Las complicaciones neurológi
fijación mediante implantes. Según el sistema, cas alcanzan el l %.
<•Unión de. huesos adyacentes por rnedio de sustancia La operación de Luque se efectúa sobre todo
ósea (N. de R.). en caso de escoliosis neurogénicas. En ésta, se
'~
J
!
1: 15.2 Escoliosis 167
t
[;
\
1
1
1
b
Figura 15.11 Extensión con fijadores externos con fuerza gravitatoria en silla de ruedas y andador
(En: Reichelt, A. (Ed.): Therapie orthopiidischer Erkrankungen. Enke, Stuttgart, 1989).
Figura 15.12 a, b Corrección de la columna y espondilodesis de Harrington en escoliosis dorsal. (En:

Riechelt, A. (Ed.): Therapie orthopiidischer Erkrankungen. Enke, Stuttgart, 1989).
'.f
Figura 15.13 Corrección de una escoliosis

paralítica e instrumentación de Luque. (En:
Reichelt, A. (Ed.): Orthopadie. Enke-Reihe zur AO
(A). Enke, Stuttgart, 1993). · ·
Figura 15.14 Espondilodesis de una escoliosis
mediante instrumentación con CD-Instrumentación.
(En: Reichelt, A. (Ed.): Orthopi!.die. Enke-Reihe zur
introducen dos varillas metálicas junto a las AO (Á). Enke, Stuttgart, 1993).
apófisis espinosas y a continuación se fijan los
arcos ve1tebrales con cabestrillos alámbricos
(Fig. 15.13). La instrumentación proporciona uno de los segmentos que han de ser fijados a
una alta estabilidad primaria, de forma que es una barra (Fig. 15.15). Para la intervención es
posible un postoperatorio sin utilizar corsé. En necesario un abordaje anterior que al mismo
caso de deficiencias neurológicas, ofrece nota tiempo posibilite una solución anterior. En el
bles ventajas. La frecuencia. de complicaciones postoperatorio se ha de llevar una ortesis duran
neurológicas asciende al 2%. te 6 meses aproximadamente.
El procedimiento qnirúrgico de Cofre! y Junto a la correcdón de la curvatura de Ja
Dubousset con la instrumentación CD, está columna vertebral en el plano frontal y Ja con
indicado en casos de escoliosis· dorsales, .esco . secución de curvaturas cifóticas y lordóticas
liosis móviles combinadas y curvaturas dobles fisiológicas de Ja columna, otro de Jos objeti
rígidas. En la intervención, las vértebras se. vos quirúrgicos es la derrotación de las vérte
sujetan mediante ganchos o tornillos pedicula bras. Como mejor se alcanza este objetivo es
res que se atornillan a su vez sobre una vara con la instrumentación CD y el principio
arqueada. Así resulta una construcción seme EDV.

jante a la de la fijación interna (véase pág. La ganancia de corrección mediante Ja inter
121). La gran estabilidad de la intervención vención quirúrgica alcanza el 50% aproxima
hace posible un postoperatorio exento de corsé. damente con las técnicas de Harrington, Luque
Gracias a la moldeabilidad de las barras sobre y Cotrel-Dubousset, y el 60-70% con Ja espon
la curvatura escoliótica y al posterior giro de dilodesis de derrotación ventral. En el primer
alrededor de 90°, se consiguen curvaturas fisio mes postoperatorio, se produce una pérdida de
lógicas de la columna vertebral (lordosis y la corrección, que puede aumentar en caso de
cifosis) (Fig. 15.14).
instrumentación insuficiente. Alcanza una
En la espondilodesis de derrotación ventral media del 10% y depende, no sólo de la instru
(EDV) según la técnica de Zielke, es necesaria mentación, sino también de la etiología de la
una instrumentación anterolateral en los cuer escoliosis. Son especialmente desfavorables las
pos vertebrales. Se introducen tornillos en cada escoliosis neurogénicas.
r
'
15.2 Escoliosis 169
Figura. 15.15·.··· ••· E:spondilodesis' de derro

tación ventral de Zielke. (En: Reichelt, A.
(Ed.): Orthophadie. Enke-Réihe zur AO
(ii). Enke, Stuttgart, 1993).
15.2.5 Tratamiento Más tarde, se aplican otras medidas fortalece

doras de los músculos, para luchar contra una
posquirúrgico posible pérdida de la corrección. Además, es
Tras las espondilodesis, es necesario un trata • necesaria la estabilización segmentaria entre
miento fisioterapéutico intensivo, especialmen aquellos segmentos limítrofes con la espondi
te cuando se indica el uso de un corsé tras la lodesis y aquellos que permanecen libres. Una
intervención. El objetivo es conseguir el forta vez terminado el uso del corsé, es necesario
lecimiento isométrico de la musculatura de la habituarse mediante aprendizaje fisioterapéuti
espalda en las primeras semanas y meses sin co y ergoterapéutico para evitar una descom
movilización (p. ej., ejercicios de Brunkow). pensación muscular.
16 Síndromes funcionales de
..\ ·.i::c:ue un gran número de enfermedades de más complicados que en el caso de alteraciones
:o columna vertebral se deben a deformacio estructurales.
::;;s ::-:orfológicas, la mayoría d~ los dolores. En los síndromes dolorosos debidos a trastornos
c'e la columna ?bedecen a trastornos funcio funcionales, Jos procedimientos radiológicos, de
nal.es .del aparato)ocornotor. Según la locali" impottancia decisiva para el diagnóstico de las
zsción de estos dolores, se denominan síndro ·alteraciones morfológicas y patológicas, tienen
me cervical,· síndrome torácico y síndrome tan sólo un significado secundario, puesto que
Jumb3I o lumbago. no pueden arrojar luz alguna en estos casos.
Puesto que Ja sintomatología dolorosa funcio
nal, dondequiera que se ponga de manifiesto,
viene provocada por un trastorno funcional de
16.1 Causas estructurales las estructuras del aparato locomotor, el trata
y funcionales del miento elegido debe orientarse por tanto a
éstas, quedando reflejadas las más importantes
dolor .en el Cuadro 16.1.
La clasificación anatómica de la sintomatolo
gfa dolorosa sólo tiene sentido como forma de
~orrelacionar los cuadros diagnósticos anato Cuadro 16.1 Estructuras con alteración funcio·
moparológicos. En los trastornos funcionales nal del aparato locomotor
del aparato locomotor, las manifestaciones
dolorosas han de contemplarse desde el punto •Epidermis
de vista funcional. Dichas manifestaciones no •. Hipo<Jermis ..
;, F01~cia< .. ·
van. unidas a un determinado segmento anató • Musculatura
mico. de. la columna. vertebral. La denomina • P~riosih:i ·.•.• ...
ción "1umbago» es, por tanto, engañosa, pues ~.A,:rtic,jla9ión .·.· ... •.·•.•.··..·
el dolor, aunque se manifiesta en.la. columna • O,rganpsjnternos .· ·· ·
vertebral lumbar, es.la.consecuencia de un tras
torno funcional que puede estaL localizado en
otro lugar.
Más del 90% de todos los procesos dolorosos
del aparato locomotor tienen una causa funcio
nal. es decir, son consecuencia de trastornos 16.2 Causas de la
funcionales; éstos pueden tener su origen en aparición del dolor
prácticamente todas las estructuras del aparato
locomotor (Cuadro 16.1). El dolor aparece en las estructuras contractura
das. Si las estructuras se relajan, se produce su
alivio. Los trastornos funcionales conducen a
Los trastornos funcionales no afectan a estruc la aparición de fenómenos contracturales. Los
turas aisladas, sino al conjunto de muchas receptores del dolor se encuentran sobre todo
estructuras, en principio a todo el aparato loco en las estructuras en las que se puede detectar
motor. la contractura. El dolor tiene una función de
advertencia y constituye un mecanismo de pro
tección corporal.
Estos trastornos son reversibles, de modo que
su tratamiento es frecuentemente efectivo. El Las contracturas pueden palparse mediante téc
diagnóstico, la valoración y el tratamiento ade nicas exploratorias miofasciales y recibir el tra
cuados son, en la mayoría de las ocasiones, tamiento correspondiente (véase pág. 7 y ss).
171
i 72 16 Síndromes funcionales de la columna vertebral
relevante de dicha cadena. Además, las cadenas

i 6.3 Principios musculares pueden continuar de una forma que
terapéuticos podría considerarse como recta o lógica, desde
el punto de vista anatómico, o distribuirse de
El objetivo del tratamiento es el restableci una forma más dispersa y difícil de explicar. El
miento de la función alterada. Tras el prece principio terapéutico exige que se abandone un
dente diagnóstico miofascial funcional (véase punto de vista exclusivamente anatómico y que
más adelante), es necesaria una detonificación se efectúe desde una visión más funcional. Es
postisométrica de la musculatura hipertónica i rrualmente necesaria una forma de pensar más
y tensa. En caso de resistencia al tratamiento, f~iliarizada con lo complejo, debido a la posi
los PG se tratan con precisión mediante pre ble participación integrada de unas estructuras
sión sostenida; Se movilizan las zonas cutáneas . con otras, de alguna forma a veces difícil de
hiperálgicas. En casos de fenómenos de barree. relacionar en lo que a las manifestaciones de las
ra en las fascias, es necesaria la.movilización cadenas musculares se refiere. En la alteración
de éstas. Si tras estas medidas no .aparece de una función existe correlación e interacción
alguna eliminación. espontánea:.deL trastorno · de muchos elementos del aparato locomotor. Por
de la función articular, se movilizan las articu lo tanto, la función alterada no es localizable de
laciones si se comprueba que existe una barre forma exacta, por ello el tratamiento no puede
ra (bloqueo). limitarse al diagnóstico local.
En un estadio agudo no es posible una terapia Puesto que al hablar de trastornos funcionales
segmentaria focalizada, debido al gran número del aparato locomotor nos referimos a procesos
de tensiones musculares y de puntos dolorosos, reflejos, es posible que tras el trat.amiento de
puesto que no se puede conseguir una ubica una alteración en un punto determinado de la
ción precisa de ellos debido a los dolores. En cadena muscular, se llegue a influir positiva
estos casos, es necesaria una tracción acompa mente en otra estructura alterada.
ñada de sacudidas en todas las direcciones no
dolorosas. Una vez reducido el dolor agudo es Las funciones básicas del aparato locomotor
posible establecer un tratamiento focalizado. son el caminar, la estabilidad corporal, la respi
ración, la prensión y la deglución (habla). La
Tras la eliminación del trastorno funcional, es función del caminar se corresponde con la del
necesario un tratamiento fisioterapéutico con mantenimiento del equilibrio sobre una pierna.
ejercicios de reforzamiento muscular localizado, La estabilidad corporal es tarea de la columna
reeducando la coordinación y correción de los vertebral. La función respiratoria tiene un sig
estereotipos posturales. y .respiratorios. En este nificado esencial en el tratamiento de los tras
sentido .se han de tener. en cuenta las posturas tornos de movimient6s funcionales, puesto que 1
compresoras a las que obligue el ámbito laboral. una respiración anómala es una de. las causas
Es importante el aprendizaje. y puesta en.práct1, más. frecuentes de recidivas de trastornos fun
ca diaria de un comportamiento saludable para cionales (Cuadro 16.2). '
la espalda (actividades de la vida diaria, AVO,
escuela de espalda). Es prioritario el aprender a • •
sentarse y mantener la bipedestación correcta Cuadro 16.2 Cadenas musculares
•
mente. Es necesario el asesoramiento sobre el '
lugar de trabajo, teniendo en cuenta el desarrollo • Cadenas mÜsculares de la extrernida<;j I
de los movimientos y su acondicionamiento inferior •.
conforme a los principios de la ergonomía (altu en bipedestación
'
ra de la mesa, altura de la silla). •
en !asede impulsión · ....·
•
• · cadenas.müsculares 9e la ~stabilidaci •
(corporatdors~lid!Jl .tro.nco y cuerpo)., ·<:. •
i 6.4 Cadenas muscula.res ~.'Caden~s 111uscul~res de.1.a respíra?i9n ,,. •
Puesto que los trastornos funcionales tienen su
o Cadenas muscularesde laCábezay.e1 ·:··. •
origen en una sucesión de estructuras funcional
cuello •
;, Cadenas musculares del l:lraio y de la mano
mente encadenadas, la efectividad del tratamien Extensión del brazoy la de mano D
to (entendida como disminución de las moles Flexión del brazo y la de mano •
tias) depende de encontrar y tratar el miembro •
16.4 Cadenas musculares 173
í 6.4.1 Cadenas musculares o Articulhción talofibular

de la extremidad • Articulación sacroilfcoca (AS[)
• Segmentos L4 a S 1
inferior (la marcha)
Las cadenas musculares de la extremidad infe 2. Fase de impulsión
rior aparecen en la fase de bipedestación y en Tensión muscular acentuada
la fase de impulsión.
• Extensor común de los dedos del pie
En caso de alteración, aparece en determinadas • Extensores del pie (dorsal)
zonas una tensión reforzada que provoca pun • Flexores de la cadera
tos dolorosos, que aparecen con frecuencia. en • Aductores
las inserciones musculares. Los.puntos doloro · • Músculo .recto del abdomen
sos, por su parte, provocan tensiones muscula

res y disfunciones .articulares, las cuales condu- ·. Distribución de los puntos dolorosos
cen a la aparición de nuevos puntos dolorosos y • Tendón de la pata de ganso
nuevas tensiones musculares. Por tanto, hay • Trocánter menor
una estrecha relación entre la elevada tensión • Sínfisis púbica
muscular, la disfunción articular y los puntos • Apófisis xifoides
dolorosos (Fig. 16.1). Disfunción articular
• Articulación de la rodilla (véase Artrosis femo
ro-patelar)
• • Articulación de la cadera
• Articulación sacroíliaca
• Zona de transición dorsolumbar (ZTDL)
• Porción superior de la columna lumbar
Figura 16.1 Relación entre la tensión muscular (imposibilidad de la extensión)
elevada, los puntos dolorosos emergentes y las
disfunciones articulares en trastornos funcionales
del aparato locomotor. 16.4.2 Cadena responsable de
la estabilidad del
cuerpo y tronco
t. Fase. de apoyo En la cadena responsable de Ja estabilidad cor
Tensión. muscular acentuada poral .y del tronco, aparecen contracturas por .
• Flexores del pie tensión en pares musculares específicos. La
• Músculo tríceps sural tensión en un músculo perteneciente a una
• Musculatura isquiotibial cadena muscular determinada, puede ocasionar
• Glúteos contracturas en otros músculos de la cadena o
• Músculo elevador del ano favorecer la aparición de puntos dolorosos en
• Músculo extensor dorsal las inserciones de otros grupos musculares de
ésta. Estas interrelaciones representan un punto
Distribución de los puntos dolorosos esencial en el concepto de cadenas musculares.
• Talón (espolón) Su conocimiento posibilita el tratamiento dife
• Tendón de Aquiles rencial de complicados contextos funcionales.
• Cabeza del peroné
Pares musculares tensionados
• Tuberosidad isquiática
• Hueso cóccix 1. Músculo esternocleidomastoideo. (ECM)
• Cresta ilíaca extensores cortos de la cabeza
• Trocánter mayor 2. Músculos escalenos + flexores profundos
• Apófisis espinosas L4-S 1 del cuello - angular del omoplato + trapecio
3. Músculo psoas ilíaco + músculo recto del
Disfunción articular abdomen -músculos extensores autóctonos
• Pequeñas articulaciones del pie de la columna vertebral (erector spinae) +
• Articulación del tobillo cuadrado de los lomos
174 16 Síndromes funcionales de la columna vertebral
Distribución de los puntos dolorosos Distribución de los pu1,1tos dolorosos

En relación con l.: • Arco posterior del atlas
• Arco posterior del atlas (ECM) • Apófisis transversa de la C 1
• Apófisis transversa del atlas (extensores • Apófisis espinosa de la C2
cortos de la cabeza) • Borde superior de la escápula
En relación con 2.: • Uniones costoestemales
• Uniones estemoclaviculares
• Apófisis espinosa del axis (angular del
• Costillas superiores
omóplato)
• Extremo tercio medio de la clavícula (escaleno) Disfunción articular
• Borde superior medfo de la escápula (angular
• Articulaciones de la cabeza
del omóplato)
• Zona de transición cervicodorsal
En relación con 3.: • Costillas superiores
• Manubrio estema!
• Sínfisis púbica (recto del abdomen)
• Costillas inferiores (cuadrado de los lomos) 16.4.4 Cadenas musculares
• Cresta ilíaca (cuadrado de los lomos)
de la cabeza y cuello
Disfunción articular (degluc:ión-habla)
En relación con l.:
• Articulaciones de la cabeza Los trastornos en la cadena muscular de la
• Zona de transición cervicodorsal (ZTCD) cabeza y del cuello pueden provocar molestias
y síntomas similares a los trastornos funciona
En relación con 2.:
les de las articulaciones de la cabeza. La mus
• Costillas superiores culatura masticadora interviene en la estabili
• Zona de transición dorsolumbar (ZTDL) dad corporal, puesto que está integrada en el
En relación con 3.: sistema natural del equilibrio. Los flexores de
• Zona de transición lumbosacra la cabeza son gobernados por la musculatura
• Articulación sacroilíaca (AS!) de la masticación.
Tensión muscular acentuada

16.4.3 Cadena muscular • Musculatura masticadora
respiratoria • Músculo digástrico
• Músculo esternocleidomastoideo
La importancia de un modelorespiratorio defi-. • Extensores cortos de la cabeza
ciente consiste en la predisposición a· que se· • Músculo trapecio
produzcan recidivas de trastornos funcionales; • Músculo angular del omóplato
La alteración más grave del modelo respirato •• Flexor cervical profundo
rio es la respiración torácica superior. Durante • Músculo pectoral
la inspiración, la columna vertebral dorsal se
encorva. Durante la respiración superior se Distribución de los puntos dolorosos
produce una postura cifótica anómala de la • Hioides
CVD. Como consecuencia de ello, se produce • Arco posterior del atlas
la tensión de los extensores de la cabeza para • Apófisis trasversa de la Cl
mantener el plano vertical de la cara. Debido a • Apófisis espinosa de la C2
la implicación de la cabeza, ésta se ve afectada • Extremo medial de la clavícula
como uno de los puntos de partida importantes • Borde superior de la escápula
de alteraciones de las cadenas. • Ángulo costal de las costillas superiores
Tensión muscular acentuada Disfunción articular
• Músculos pectoral mayor y menor • Articulación temporómandibular
• Músculos escalenos • Articulaciones de la cabeza
• Músculo esternocleidomastoideo (ECM) • Zona de transición cervicodorsal
• Extensores cortos de la cabeza • Costillas superiores
16.5 Clínica de las disfunciones seg;·nentarias 175
i 6.4.5 Cadenas musculares· • Múscul6 subescapular

del brazo y de la mano G Músculos pectorales mayor y n1enor
• Músculo esternocleidomastoideo
(función prensora) • Músculos escalenos
En la reacción en cadena que se produce en el Distribución de los puntos dolorosos
brazo y la mano, se distingue entre movimiento
• Epicóndilo humeral
de extensión y de flexión. Aunque en el movi
• Clavícula medial
miento práctico de extensión del brazo y de la
¡ 1nano tl.ene. lugar una pronación en·Ja muñeca,
desde el. punto de vista de los trastornos fun
• Uniones costoesternales (escalenos)
• Punto de Erbsch
1
• Apófisis trans~ersa de la. Cl

1 cionales de. este movimiento, .Lewit observa la
supinación. Asimismo, se parte .de Ja posición Disfunción articular
! media de pronosupinación del antebraw. Si a • Huesos del carpo (¡síndrome del túnel car
partir de esta posición se realiza un movimien piano!)
to de extensión en la articulación del codo, • Zona cubital de la articulación del codo
tiene lugar un movimiento de supinación, si al • Articulación glenohumeral
mismo tiempo no se coge un objeto que está, • Zona d.e transición cervicodorsal (ZTCD)
por ejemplo, sobre una superficie. Por consi • Zona de transición craneocervical (ZTCC)
guiente, la pronación está subordinada al movi
miento de flexión.
1. Extensión del brazo y de la mano

. 16.5 Clínica de las
Tensión muscular acentuada d!sfunciones
• Extensores de los dedos segmentarlas
• Extensores del dedo pulgar
La sintomatología de las cadenas musculares
• Supinadores
debe poder correlacionarse con las manifesta
• Músculo bíceps braquial
ciones clínicas. Para ello, es necesario el conoci
• Músculo deltoides
miento de la clínica de las disfunciones segmen
• Músculo supraespinoso
• Músculo infraespinoso tarlas. Los trastornos funcionales clínicamente
relevantes conducen a cuadros clínicos,'tonstan
• Fijadores superiores del omóplato
• Musculatura interescapular tes. El Cuadro 16.3, muestra .de manera: resumi
da las manifestaciones clínicas de las disfuncio
Distribución de los puntos dolorosos nes segmentarlas.
• Estiloides radial
• Epicóndilo humeral
• Inserciones de los músculos supraespinoso e 16.5.1 Articulaciones de
infraespinoso la cabeza y de la
• Inserción del angular del omóplato mandíbula (articulación
• Apófisis espinosa de la C2
temporomandibular,
Disfunción articular ATM)
• Porción radial de la articulación del codo
• Articulación acromioclavicular (articulación La tensión psíquica conduce a tensiones en el
AC) sistema orofacial. Las articulaciones de la cabe
• CVC media za y la ATM tienen síntomas comunes en la
• Zona de transición cervicodorsal (ZTCD) anamnesis:
• Costillas superiores • Tensión psíquica
• Dolor de cabeza
2. Flexión del brazo y de la mano • Alteración del equilibrio
Tensión muscular acentuada
• Flexores de los dedos 1Este punto se encuentra a tres traveses de dedo paraester"
• Músculos pronadores del antebrazo nales izquierdos e indica el centro del corazón (N. de R.).
Cuadro 16.3 Clínica de las disfunciones seg Cuadro 16.3 (continuación)

mentarías
,/J
(!;,
'"
'''·,
',,··
1
¡:
i
1!
~
• Objetivo: •.· ·
ZTDL (T10·L1) . \. , '>

• Anamnesis: Rigidez al levantarse a partli'de la
flexión + rotación ·
16.5 Clínica de las disfunciones segmentarías 177
cuadro 16.3 (continuación) Cuadro 1~:3. (continuación)
Prueba de Laségue positiva

•Subjetivo: Dolores entre los omóplatos Puntos dolorosos en la
Dolor lumbar tuberosidad isquiática y en.1.as
Dolores seudoviscerales cabezas de los peronés
(riñones-ingle) Diagnóstico diferencial de
Gonalgia apendicitis y anexitis
Meralgia parestésica nocturna
•Objetivo: Limitación del movimiento de (ASI)
rotación o Anamne,sis·:
PG en. los músc.ulos psoas,
cuadrad() de. losJogios, grupo
extensor autói:toJ'.19 de la c0 1ymna .. ·
y~rtébr¡liyr~c!C> apctogiinal.. • ·
···-""'<:.";••" - - - "' --- '- , ... .,
L2fL3' .
• Anarnnesis: Atípica
• Subjetivo: Dolores lumbares difíciles de
clasificar
16.5.1.1 Disfunción segmentaría Signos físicos: en Ja ai:ticulación superior.. de Ja

de la articulación cabeza aparece un patrón capsular típico del
trastorno funcional (Cyriax 2): primero se ve
temporomandibular limitada Ja flexión, después la extensión, en
Anamnesis: en la anamnesis se especifica con casos más severos la inclinación con rotación
frecuencia el rechinado de los dientes (bruxis de la cabeza y, finalmente, la rotación, viéndo
mo), defectos dentales y viejas lesiones. se con frecuencia más limitada la inclinación
con rotación hacia la izquierda que hacia la ,j;
Síntomas: los pacientes aquejan dolores de derecha. Se encuentran tensiones y puntos gati
cabeza que irradian a la cara (diagnóstico dife llo en el ECM y en los extensores cortos de la
rencial con neuralgia del trigémiho), vértigos de la cabeza.
(en relación articulación . temporomandibular~
sistema vestibular) y trastornos de la deglución
(disfagia). 16.5.1.3 Disfunción
Signos .ñsicos: en. la exploración se encuentran.• ·.. segmentaria C1/C2
tensiones del músculo temporal y del masetero Anamnesis: en la anamnesis, un trauma ante
con PO. La articulación temporomandibular rior juega un papel primordial.
duele con frecuencia. Las tensiones de estos
grupos musculares limitan la abertura de la Síntomas: la mayor parte de las veces, la sinto
boca. Si. el músculo digástrico está tenso, apare matología va acompañada de dolores de cabe
cen alteraciones en el hioides. Duele la inserción za, vértigos y dolores en el cuello. Falta en la
del músculo digástrico, que está en contacto con anamnesis las típicas molestias matutinas.
el hueso hioides. Se palpa una barrera. También Signos físicos: la rotación segmentarla se redu
el cartílago tiroides se encuentra desplazado en ce, siendo el trastorno funcional hacia la derecha
la dirección del músculo digástrico funcional más frecuente que hacia la izquierda. En casos
mente alterado. graves, es difícil la inclinación, más frecuente
El sistema orofacial es tan sensible como las mente hacia la izquierda que hacia la derecha.
articulaciones de la cabeza. Los dolores en la Las disfunciones musculares con puntos gatillo
ATM son malinterpretados en muchas ocasio se sitúan en el ECM y en el trapecio.
nes como neuralgias. La mayoría de las veces,
los puntos gatillo se encuentran en Ja cara inte
rior del ángulo maxilar. Cuanto más profundos
16.5.1.4 Disfunción
l
y difícil de encontrar estén los PO, mayor es el·
dolor a la palpación.
segmentaria C2/C3
Anamnesis: en los trastornos funcionales dkl

1
segmento C2/C3 se describe con frecuencia

una tortícolis aguda. .
16.5.1.2 Disfunción
segmentaría CO/C1 Síntomas: los pacientes aquejan dolores que se 1
~
·reflejan tanto en la cabeza como en los hom

Anamnesis: con frecuencia, en la anamnesis bros.
Jos pacientes refieren sentir dolor matutino.
Signos físicos: en casos de tortícolis aguda no !
Frecuentemente, los afectados señalan en la
anamnesis amigdalitis recidivantes o incluso
sólo se bloquea el segmento C2/C3. En el tras ¡
torno funcional C2/C3, con frecuencia se

amigdalectomía. Estas enfermedades son
encuentra un punto doloroso en la apófisis
importantes, puesto que normalmente condu
espinosa de la vértebra C2, en la mayoría de
cen a un bloqueo de las articulaciones de la
los casos a la derecha. La rotación y la inclina
cabeza, que permanece tras curarse Ja infec
ción derechas se ven a menudo limitadas. Se
ción. o tras la amigdalectomía.
localizan alteraciones funcionales de la muscu
Síntomas: los pacientes se quejan de dolores latura y puntos gatillo en el ECM en el angular
de cabeza, frecuentemente unidos a vértigos. del omóplato y en el trapecio.
Los dolores se ponen de manifiesto, en la
mayoría de las ocasiones, por la mañana y pue 2 Típicas alteraciones de la movilidad en trastornos articu
den despertar a los afectados, dependendiendo lares de carácter degenerativo descritas por Cyriax como
de la postura en Ja cama. «patrones capsulares» (N. de R.).
16.5 Clínica de las disfunciones segmentarías 179
-·--------·----------
1oe .5.2 Disfunción Signos 'físicos: se localiza Ún bloqueo en la

zona de transición cervicoclorsal, frecuente
segmentaria de la
mente unido a un bloqueo ele la primera a la
columna vertebral cuarta costillas. Se pueden encontrar contractu
media (C3 a C5) ras y PG de los músculos escalenos, porción
media del trapecio, subescapular, pectoral,
Anamnesis: se describen dolores de cabeza, supraespinoso e infraespinoso, así como del
epicondilalgias y cervicobraquialgias. deltoides. Además, aparecen trastornos funcio
Síntomas: los pacientes se quejan de dolores nales de las articulaciones y de la musculatura
de cabeza, así como de. dolores irradiados hacia en la cadena muscular de la extremidad supe
Jos brazos. Con frecuencia se producen epicon rior (flexión). La primera costilla se bloquea
Jilalgias. frecuentemente, aunque es fácil de tratar (véase
Signos fisicos: dada la sobrecarga de la función . pág. 96 y ss.). En su trastorno funcional se ori
de prensión (extensión), se presenta. un cuadro ginan primordialmente dolores en el hombro.
clínico de epicondilalgia. («Epicondilitis», véase La palpación por arriba es dolorosa. En el blo
pág. 174 y ss.). Se encuentra un bloqueo de la queo de la primera costilla, se origina un punto
articulación húmero-radial y un trastorno funcio doloroso lateral junto al esternón (manubrio
nal de la CVC media (la mayoría de las veces en esternal\; por debajo de la clavícula. No obs
él segmento C3/C4, aunque también en otros tante, se debe considerar que la primera costilla
segmentos más caudales). Los planos profundos no es la costilla dominante (véase pág. 96).
de la musculatura paravertebral se encuentran Con frecuencia se originan síndromes de los
contracturados y presentan PG. También es posi • túneles, como el sídrome del túnel carpiano
ble una sintomatología discreta de la cabeza. Las (STC), con . disminución del juego articular
tensiones musculares, los puntos gatillo y los entre los huesos del carpo y trastornos sensiti
puntos dolorosos aparecen en correspondencia vos en el territorio del nervio mediano, así
con la cadena muscular de la extremidad supe como el síndrome del opérculo torácico (sín
rior -extensión- (véase pág. 174 y ss.), impli drome del túnel torácico).
cándose la musculatura de la CVC, los extenso En el síndrome del túnel torácico (STT) apa
res de los dedos, los supinadores y el bíceps, en recen dolores y disestesias en la zona cubital
los que es posible encontrar PG característicos. de la extremidad superior hasta la yema de los
Tras el tratamiento de las articulaciones de la dedos. En el diagnóstico diferencial deben ser
cabeza, pueden· aparecer trastornos funcionales tenidas en cuenta la lesión del nervio cubital y
del¡i vértebra C3:Las disfunciones segmenta la irritación dela raíz CS .. La diferencia frente
rías tienen. una tendencia. decreciente.(articula al STT consiste en la distribución de la .altera
ciones de la cabeza.-<> CVC __,,.. ZTCD3). Las ción de la sensibilidad. Esto es importante,
disfunciones musculares con los PG actúan puesto que el síndrome del opérculo torácico
conforme a esta situación. puede estar unido al síndrome del túnel carpia
no. En el síndrome del opérculo torácico, los
escalenos se encuentran tensos con frecuencia,
16.5.3 Disfunción al igual que el pectoral menor.
segmentaría de la zona
de transición ZTCD, 16.5.4 Disfunción segmentaría
de C6 a T2 de la columna vertebral
Anamnesís: en los antecedentes aparece con dorsal
frecuencia una sobrecarga de la cintura escapu (T3 a T9 (T1 O)
lohumeral y un síndrome del Túnel Carpiano.
Síntomas: los pacientes se quejan de. dolores Anamnesis: los anteéedentes muestran con
de hombro y cervicobraquialgias, a menudo, frecuencia, problemas al sentarse, dolores res
unidas a disestesias. piratorios agudos y enfermedades viscerales
(zonas de Head, pág. 10). Si no se pueden
3 Siglas empleadas anterionnente para zona de transición determinar enfermedades viscerales, con fre
cervicodorsal (N. de R.). cuencia aparecen problemas de la CVD rela
cionados con alteraciones de la columna verte movimientos. En la mayoría de las ocasiones,
bral cervical o lumbar. existe una limitación de la rotación en la. direc
Síntomas: los pacientes se quejan de dolores ción contraria, debido··¡¡ un espasmo muscular.
interescapulares, con frecuencia también por Puesto que los movimientos de rotación en la
debajo. En caso de bloqueo de las costillas, CVD y en la CVL sólo son posibles de forma
pueden originarse dolores agudos al respirar. limitada, la rotación de la espalda tiene lugar
La sedestación resulta incómoda con frecuen casi exclusivamente en la ZTDL. En caso de
cia. trastornos, aparecen tensiones de los siguientes
grupos musculares, que también presentan por
Signos físicos: llama la atención la rigidez de norma general PO:
la columna vertebral dorsal acompañada de

cifosis aguda.. Cuando su . etiología. es una • Músculo psoas
enfermedad visceral, la inclinación se encuen" • Músculo cuadrado de los lomos
tra limitada según eL órgano. afectado (véase • Grupo extensor autóctono del raquis
pág. 10). También puede· darse una tensión seg, • Músculo recto del abdomen
mentaria. severa. según el órgano afectado. En
caso de bloqueo· de las costillas, duele al respi• El origen y la inserción de estos músculos tam
rar. Se produce una limitación de la inclinación bién explican el cuadro clínico.
en el sentido de las costillas bloqueadas. Como estructura situada en el vientre, el mús
culo psoas puede simular muchas enfermeda
des viscerales. En caso de un músculo psoas
16.5.5 Disfunción contracturado, el miembro inferior no puede
estirarse. Las tensiones musculares provinien
segmentaria de la zona tes del cuadríceps y del tendón de la pata de
de transición ganso conducen a dolores en la rodilla (típico
dorsoh.ambar dolor de rodilla de los jóvenes, frecuentemente
(ZTDL, T1 O a L1) llamada «dolor del crecimiento»). Se ha de
tener en cuenta que frecuentemente puede darse
Anamnesis: los afectados indican frecuente una sintomatología retropatelar como efecto de
mente como causa de las molestias un movi una tensión del músculo psoas. Los PO están
miento de incorporación a partir de una flexión situados en la zona paravertebral y retroperito
y una rotación. neal y sólo pueden tocarse en posición relajada
mediante palpación profunda.
Síntomas: se quejan de. molestias ·en la colum•

na vertebral lumbar, entre los omóplatos y en la El .músculo psoas ilíaco se sobretensa a su
región renal, con irradiaciones ·hacia el bajo paso por el plano. profundo del triángulo de
vientre. También pueden aparecer dolores en la Scarpa por acción del arco femoral o ligamento
articulación de la rodilla, lo que. puede repre, inguinal. En las contracturas puede originarse
sentar por sí mismo un síntoma. Otro posible una verdadera compresión del tracto cutáneo
cuadro de molestias es la de la meralgia pares • del nervio femoral y producirse una meralgia
tésica nocturna (proceso doloroso o alteración parestésica nocturna.
de la sensibilidad en el trayecto del nervio El músculo cuadrado de los lomos tiene PO
femorocutáneo lateral4 ). en la cintura. Su origen reside en las costillas
inferiores. Su inserción está, como las del
Signos físicos: en fa ZTDL se desplaza un seg

grupo extensor de la columna, en la cresta ilía
mento de la columna vertebral móvil sobre otro.

En caso de trastornos funcionales, aparecen
contracturas que inmovilizan a los músculos
ca. Los dolores se ponen de manifiesto frecuen
temente en las inserciones de la ·cresta ilíaca.

¡
afectados y no permiten realizar determinados El grupo muscular extensor de la columna !
nace a la altura de las T4-T5. Con frecuencia,
en su recorrido hasta la columna vertebral lum
4 La meralgia parestésica es provocada por un daño al
nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio es sensitivo
bar presenta contracturas o tensiones y un r1
puro y pasa sobre o a fravés de la porción latera(del liga~ número elevado de PO. Su inserción en la por
mento:inguinal y desciende por la c'ara anteroiateral del ción superior de la CVD es con frecuencia
muslo (N. de R.). dolorosa (dolor irradiado desde la ZTDL).
1
16.5 Clínica de las disfunciones segmentarias 181
La participación del músculo recto del abdo de Laségue invertido se realiza correctamen
111en se consigue a través de la cadena muscu te, es positivo en la disfunción segmentaría
lar del tronco y de Ja estática corporal (véase L3/L4, siendo negativo en caso de enferme
pág. l 73 y ss.). Por ello, se originan puntos dad de la cadera. El signo es debido a la exis
dolorosos en la apófisis xifoides y en Ja sínfisis tencia de PG en el músculo recto anterior del
.púbica, además de los PG que el propio grupo cuadríceps.
presenta.
Para efectuar correctamente Ja prueba de Lase
La tensión unilateral del psoas y deLcuadrado de gue invertida, se realiza una extensión de Ja
los lomos explica el efecto de báscula pélvica que cadera seguida de una flexión de la rodilla en
produce sobre la articulación- sacroilíaca. decúbito prono. Si la causa reside en un trastor
no funcional en el segmento L3/L4, el signo
debe desaparecer tras la maniobra.
16.5.6 Columnavertebral En Jos jóvenes con dolor de rodilla, si no se
lumbar encuentra diagnóstico alguno en Ja articulación
de la rodilla y de la cadera, se ha de comprobar
16.5.6.1 Disfunción el segmento L3/L4, debido a la posible irradia
segmentaria L2/L3 ción seiidorradicular.
Los trastornos funcionales en el segmento

L2/L3 sólo se presentan en rara ocasión. 16.5.6.3 Disfunción
Originan lumbalgias. La clasificación de los • segmentaria L4/L5
síntomas clínicos concernientes al segmento
L2/L3 es frecuentemente difícil, puesto que fal Anamnesis:. en los antecedentes se descdben
tan Jos síntomas seudorradiculares característi con frecuencia «dolores de cadera» en la cara
cos. Objetivamente, se puede establecer una dorsal.
tensión del músculo glúteo medio por debajo de Síntomas: los pacientes se quejan de molestias
la cresta ilíaca. El PG está por encima del mús irradiadas a la pierna, que transcurren como las
culo piriforme. bandas laterales del pantalón de un general.
Signos físicos: se encuentran dolores irradia
16.5.6.2 Disfunción dos seudorradiculares, correspondientes al seg
segmentaria L3/L4 mento L5, que alcanzan el maléolo externo .
pero no, llegan a Jos dedos del pie. Las irradia
Anamnesis: con frecuencia; .los. antecedentes•
ciones has.ta la punta de los dedos son prueba
son. inespecíficos, .El daño allevantar un peso
de una sintomatología rad.icular. El músculo
se describe del mismo modo que la sobrecarga.
piriforme se encuentra tenso. Los PG existen
estática (bipedestación prolongada).
tes desatan el dolor característico de cadera.
Síntomas: Las molestias aparecen con fre
cuencia en Ja ingle, aunque también en la rodi Se producen contracturas en el músculo bíceps
lla. Se trata de un dolor irradiado seudorradicu femoral y en la musculatura isquiotibial con
Jar. PG, cuya existencia se pone de manifiesto
mediante la prueba de Lasegue. La tensión
Signos físicos: junto al trastorno funcional muscular señala a un punto doloroso localizado
segmentario, se localizan dolores irradiados en Ja cabeza "del peroné, cuya función puede
en el segmento L4 (seudorradiculares). Los estar i\]terada, al igual que· en Jos trastornos
signos de enfermedad de· la ,cadera, como funcionales de la articulación del tobillo o
dolor por pre&'ión en la ingle y la prueba de como consecuencia de un «espolón calcáneo».
Patrick (tensión ·de. aductores) pueden ser
positivos. Lo más fiable para la. diferencia
ción entre una enfermedad de la cadera y un
trastorno funcional en el segmento L3/L4 es 16.5.6.4 Disfunción
el signo de Lasegue invertido 5 • Si el signo segmentaria L5/S1
Anamnesis: no se plantea una anamnesis

5
También llamado de tracción del nervio crural (N. de R.). característica.
Síntomas: existen dolores irradiados de carác Con frecuencia los pMientes con enfermedades
ter pseudorradicular («ciática»), que transcu que afectan a la cadera comienzan sufriendo
rren por el segmento S l. dolores lumbares. A diferencia de la disfunción
Signos físicos: junto al trastorno funcional, se del segmento L3/L4, las molestias al caminar
encuentran contracturas y PG de la musculatu son más fuertes.
ra isquiotibial. La tuberosidad isquiática y la Signos físicos: el diagnóstico objetivo se corres
cabeza del peroné pueden mostrar puntos de ponde con la disfunción del segmento L3/L4
dolor referido. La prueba de Lasegue es positi con los músculos aductores contracturados
va. Se localiza una tensión masiva del músculo (prueba de Patrick6 positiva) y puntos doloro
ilíaco con un punto gatillo ·característico. La sos en el tendón de la pata de ganso. Ya en los
sintomatología exige un diagnóstico diferencial inicios, aparecen dolores a la extensión máxi
de apendicitis o de anexitis. · ma. La prueba de Lasegue invertida es nega
tiva en enfermedades de la cadera. Ya se ha
hecho referencia a la forma correcta de ejecu
16.5.7 Disfunción ción de la prueba de Lasegue invertida, debido
segmentaria en a la diferencia existente entre una disfunción
segmentaria y una extensión limitada (véase
la articulación pág. 181).
sacroilíaca (ASI)
Anamnesis: los pacientes se quejan de dolores
de espalda crónicos.
16.5.9 Disfunción
segmenta ria
Síntomas: se refieren dolores en la zona de tran

sición lumbosacra (Z1LS), sobre todo en la CVL del hueso cóccix
inferior y, en algunos casos, también en el cóccix. Anamnesis: en la anamnesis se describen trau

Diagnóstico: se localizan dolores irradiados en mas, situaciones de estrés generalizado y ten
el segmento S 1, que apenas se pueden distinguir sión psíquica.
de los producidos por alteración funcional del Síntomas: Sólo en raras ocasiones (un 20%),
segmento L5/S l. La tensión del músculo los pacientes se quejan de dolor en el cóccix.
ilíaco, característica del segmento L5/S 1, falta La mayoría de las veces refieren lumbalgias. El
prácticamente siempre en el trastorno funcional cóccix puede reproducir prácticamente todos
sacroilíaco. Se llega al diagnóstico diferencial los síndromes de la pelvis y de la CVL inferior.
mediante la palpación de laASien movimiento Las molestias puedén agudizarse en sedestá
y de la Z1LS. Un punto dolorosotípico se loca" ción. Con frecuencia se produce estreñimiento.
liza por encima de la espina ilíaca posterosupe-. Las molestias que se localizan en el cóccix, tie
rior. La prueba de Lasegue puede ser positiva nen su origen frecuentemente en la (ASI) o en
como consecuencia de un movimiento asimétri .puntos dolorosos y PG localizados en la tube:
co de la pelvis. ¡Los pacientes pueden entonces rosidad isquiática. La causa puede estar en la
permanecer sentados mucho tiempo! existencia de un reflejo-S 7 o en el síndrome de
tensión de la musculatura abdominal y de los
glúteos (véase pág. 183).
16.5.8 Disfunción Signos físicos: una manifestación diagnóstica
segmentaría en esencial, también para la patogénesis, es la
la articulación de contractura del músculo elevador del ano. Es
posible un signo de Laségue positivo. Ade
la cadera más, existe contrae.tura de los aductores, la
Anamnesis: en la anamnesis de describen con
frecuencia dolores al caminar o al estar acosta 6 Prueba de Patrick: con el paciente en decúbito supino,
do. se flexiona el muslo y Ja rodilla y se coloca el maléolo
externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la
Síntomas: existen molestias subjetivas, simila pierna así colocada. Si se produce dolor, es indicio de una
rea a las del trastorno funcional del segmento artritis de la cadera (N. de R.).
L3/IA, con dolores inguinales y en la rodilla. 7

Reflejo de Silverstolpe (véase !6.7) (N. de R.).
16.6 Síndrome de la contractura de la musculatura abdominal y de los glúteos 183
n1ayoría de las veces unilateral (prueba de 16.6;3 Diagnóstico

J'atrick positiva), así como del músculo ilíaco
y del músculo piriforme. Un espasmo ilíaco En la exploración se estudia la musculatura
bilateral indica una alteración del cóccix. La cervical en bipedestación y sedestación, los
palpación del cóccix revela que, por norma glúteos, grupo extensor largo de la espalda
general, los puntos dolorosos se encuentran (diagnóstico diferencial: reflejo-S) y la muscu
en el cóccix cuando dicha estructura está tor latura abdominal).
cida hacia delante. Tras la detonificación del En decúbito prono, parece que la tuberosidad
músculo elevador del ano, mediante relaja isquiática está más hundida en el lado hipertó
ción postisométrica .(RPI) de los glúteos nico. La diferencia es evidente. Puede alcanzar
(véase pág. 110 y ss.), debe producfrse un hasta los 2 cm. Este diagnóstico no se puede
efecto inmediato: Tras el tratamiento de un obtener por procedimientos radiológicos. Se ·
lado debe evidenciarse un aumento del tono basa en una «ilusión palpatoria» (Lewit), basa
del lado contrario. da en el diferente tono muscular de Ja muscula
tura glútea, normalmente relajada. Por tanto, no
es posible obtener el diagnóstico en bipedesta
16.6 Síndrome de ción. En la tuberosidad isquiática del lado afec
tado se localiza un tenso ligamento sacrociático
la contractura de mayor, doloroso al tacto. Esto puede también
la musculatura originarse por un reflejo de Silverstolpe.
abdominal y de La palpación de los extensores cortos de la

cabeza muestra una tensión en bipedestación
los glúteos que disminuye en sedestación, puesto que los
glúteos y la musculatura abdominal no partici
El síndrome de la contractura de la musculatu pan en el mantenimiento de la postura estática.
ra abdominal y de los glúteos se debe a una Si la musculatura cervical se relaja en. sedesta
deficiencia en el control de la función de esta ción, se ha de buscar la causa del trastornó en la
bilidad corporal y de la espalda. zona pélvica. Si no se produce relajación algu
na, existe un trastorno de las articulaciones de la
cabeza que deben tratarse desde su origen.
16.6.1 Etiología La musculatura abdominal se muestra tensa a la
La causa del trastorno funcional se encuentra palpación, lo que se pone de manifiesto princi
en la falta de un modelo postura] acompañada palmeilte por el dolor en las inserciones muscu
de una patológica postura adelantada. En lares de Ja sínfisis púbica y PG positivos. Por
bipedestación, los pies están detrás y la cabeza medio de Ja palpación de la sínfisis desde arriba
delante de la proyección vertical (proyección hacia abajo, se localiza un punto doloroso en la
vertical normal: 1 cm por delante del maléolo inserción del recto del abdomen, que la mayoría
externo). Las frecuentes alteraciones en la de las veces es unilateral. La sínfisis puede estar,
extremidad inferior son causa de la postura aparentemente, a distintas alturas. La muscula
adelantada (PG en el bíceps femoral junto a la tura abdominal muestra un PG, la mayor parte
cadena peroné-pie). El resultado es una con de las veces unilateral, situado entre el ombligo
tractura de la musculatura de la espalda hasta y la espina ilíaca anterosuperior.
los extensores cortos de la cabeza. Por consi
guiente, puede aparecer un bloqueo de la cabe
za. Además, la musculatura del vientre se con 16.6.4 Tratamiento
tractura y los glúteos muestran un tono
muscular aumentado. Si existe un trastorno de las articulaciones de la
cabeza, éstas deben ser tratadas, de lo contrario
se produce una relajación postisométrica de los
16.6.2 Sintomatología glúteos, debido al desplazamiento fascial hacia
la zona craneal o al mantenimiento de la pre
Como síntomas, se describen frecuentes dolo sión. En ocasiones, se puede precisar de una
res de cabeza, lumbalgias y dolores de espalda. detonificación del ligamento sacrociático supe
rior mediante presión mantenida. Si la terapia ría de las veces, unilateral. E.n la palpación del
fue eficaz, se puede comprobar una mejoría PG, se localiza una, . contractura aislada, del
diagnóstica. Después, es necesario un entrena grupo extensor autóctóno del raquis con exten
miento adecuado para la mejora del modelo sión de la pelvis, en casos agudos hasta de la
postura! en bipedestación. musculatura isquiosacra (reflejo de Silverstol
pe). La exploración es dolorosa. En la región
glútea, a la altura de la punta del cóccix, se ori
gina un punto doloroso en los glúteos. Contra
16.7 Reflejo de riamente al síndrome de la contractura de la
Silverstolpe musculatura abdominal y glútea, no se puede
evidenciar una alteración de los extensores cor
En el reflejo de Silverstolpe se origina una ten tos de la cabeza y de los músculos abdomina
sión del suelo pélvico; especialmente del múscu les. Se origina dolor en el ligamento sacrociáti
lo coccígeo y del ligamento sacrociático mayor. co mayor. El músculo coccígeo, que está bajo
el ligamento, está tenso.
16.7.3 Tratamiento
Los pacientes se quejan de dolores lumbares,
también de problemas en la región orofacial El tratamiento consiste en una presión mante
con problemas en la fonación y dificultades nida sobre la barrera del ligamento sacrociático
para abrir la boca y sacar la lengua. Además, se mayor. La tensión disminuye postisométrica
quejan de dolores de espalda, de la cabeza y en mente tras 5 a 6 inspiraciones. Los dolores y la
el cóCcix. tensión del grupo muscular extensor del raquis
decrecen.
Puesto que la palpación de la musculatura de
i 6. 7 .2 Diagnóstico los glúteos y del vientre muestran la mayoría
de las veces una debilidad notable, es necesario
El síntoma principal es la tensión con PG en el realizar, junto a la gimnasia del suelo pélvico,
grupo extensor autóctono del raquis dorsal. El un adecuado fortalecimiento de la mencionada
PG se sitúa entre la T8 y la TI O y es, la mayo musculatura como forma de prevenir recidivas.
Hombro - Anatomía y diagnóstico
17.1 Anatomía mente el craneal y el dorsal, mantiene Ja claví

cula en su posición, a pesar del peso del brazo
17.1.1 . Articulaciones de que pende de. ella, sin esfuerzo de Ja muscula
tura (Fig. 17.1).
la cintura escapular
Por su posición media, Ja clavícula puede
La cintura escap(llar es una unidad funcional moverse 5° hacia abajo, 55° hacia arriba, 30°
que consta de las siguientes articulaciones: hacia delante y 30° hacia atrás. Por tanto, la
dimensión global del movimiento de Ja articu
• Articulación estemoclavicular'
lación esternoclavicular asciende cada vez a
, Articulación acromioclavicular
60° en el plano horizontal y frontal. En Ja posi
• Articulación glenohumeral ción intermedia, es posible una rotación de
o Articulación escapulotorácica unos 15° (Fig. 17.2).
Articulación esternoclavicular
La articulación estemoclavicular (AECC) es
una articulación plana en forma de silla de
montar. El extremo medial de la clavícula está
situado con aproximadamente 1/5 de su super
ficie en una hondonada plana, que está formada
por el esternón y Ja primera costilla. La incon
gruencia de la parte ósea implicada en Ja arti
culación resulta equilibrada en parte mediante
un disco. El sistema de ligamentos capsulares
de Ja articulación esternoclavicular, especial-
t Más- adecuadamente_ nombrada por. otros· autores .como.

esternocost0clavicular;. presenta un doble. encaje,, recíproco
(como también se le·conoce), que une· el extremo intemo·de
la clavícula al tronco,,siendo uno de-los·ejes de movimiento
de la ·cintura· escapular. Sus superficies ·articulares- son: por Figura 7.1 El peso del brazo (2) es soportado
fuera: el extremo interno de la clavícula, con dos pequeñas por la tensión del ligamento esternoclavicular (1 ).
carillas, que fonnan un ángulo saliente, separadas por un
borde redondeado; por dentro: existen dos carillas que for~
man un ángulo entrante; una, ubicada en el ángulo supero
externo del manubrio esternal y, la otra, en el primer cartí
lago intercostal. Todas las superficies articulares están
recubiertas por una delgada capa de cartílago hialino, y 55º
entre ambas se encuentra un cartílago interarticular. Ambas
superficies articulares son mantenidas en su posición por
medio de una cápsula articular, adherida firmemente a los
bordes y reforzada por cuatro ligamentos pasivos, los que,
según su posición se denominan: ligamento anterior, que va
desde el.borde anterior de la clavícula al esternón y al pri
mer cartílago costal; ligamento posterior, que va desde el
borde posterior de la clavícula al manubrio esternal; liga
mento inferior, se extiende desde la cara inferior de la cla
vícula hasta el primer cartílago costal y ligamento superior,
formado por dos grupos de fibras, las cortas que unen la
cara superior de la clavícula al manubrio del esternón, y las
largas unen el extremo interno de las clavículas izquierda y Figura 7.2 Amplitud de movimiento de la claví
derecha, formando el ligamento interclavicular (N. de R.). cula en la articulación esternoclavicular.
185
i 86 17 Hombro - Anatomía y diagnóstico
Articulación acromioclavicular
La ruticulación acromioclavicular (AAC, ruticu
lación del hombro) representa la unión del extre
mo distal de la clavícula y el acromion. La super
ficie ruticular de la clavícula es ligeramente
convexa, la del acromion ligeramente cóncava.
La curvatura de las superficies ruticulares están
ajustadas por un disco. La articulación resulta
estabilizada mediante 'el sistem.a de ligamentos,
con el ligamento acromioclavicular y las dos por
ciones del ligamento coracoclavicular (ligamen
tos trapezoides y conoides) (Fig. 17.3).
En la rutictilación. acromioclavicular son posi
bles la aducción de la escápula. de 50° en el
sentido de la escápula alada, .y movimientos Figura 17.4 Recorrido intraarticular del tendón
mayores de rotación. largo del bíceps y relación con la cápsula articular.
Articulación glenohumeral
La cápsula articular de la articulación del hom
La ruticulación glenohumeral representa una bro es amplia y blanda, de forma que en ella
ruticulación en forma de bola entre la cabeza del pueden alojarse la superficie de dos cabezas
húmero y una pequeña cavidad de la escápula. humerales. La cápsula ruticular está reforzada
La cavidad es plana y sólo se ruticula con una por numerosos ligamentos, pero especialmente
1/5 pruté de la superficie de la cabeza del húme por la musculatura que envuelve la articulación
ro. De esta forma, no es posible una continuidad del hombro. Estos músculos son, en la porción
ósea como en la ruticulación de la cadera. La anterior el subescapular, en la superior el
pequeña articulación de la cavidad de la escápu supraespinoso y en la dorsal el infraespinoso y
la se ve aumentada por el rodete glenoideo, que el redondo menor. En la porción superior nace
es crutilaginoso. el tendón largo del bíceps, junto a la tuberosi
dad glenoidea; pasa a través de la articulación
del hombro y llega hasta la corredera bicipital
acompañado de una evaginación de la cápsula
articular (Fig. 17.4). Todos los músculos men
cionados conforman el conocido como man
guito de los rotadores. Entre los estratos mus
culares existen distintas bolsas serosas, siendo
de especial relevancia clínica la bolsa subacro
mial.
El espacio por encima de la cabeza del húmero
(espacio subacromial) limita por arriba con el
acromion, hacia adelante con la apófisis cora
coides y con los ligamentos coracoacromiales,
unidos a ambas crestas óseas (Fig. 17 .5)
Articulación escapulotorácíca
La articulación escapulotorácica no es una arti
culación en el sentido propiamente dicho, sino
Figura 17.3 Ligamentos de la articulación acro una estructura muscular plana entre la escápula
mioclavicular. y la pared torácica con una bolsa serosa. La
1. Ligamento acromioclavicular escápula está cubierta en su cara ventral por el
2. Ligamento trapezoide ) Ligamento músculo subescapular, y en la dorsal por Jos
3. Ligamento conoide coracoclavicular músculos supraespinoso, infraespinoso y redon
17.1 Anatomía 187
Ugarnento Apófisis Múscüío trapecio, porción

coracoacromial / coracoides descendente
Acromion . (Inervación: C3, C4)
Origen:
• Cabeza, en la línea nuca! del occipital, en la
protuberancia occipital externa
• Apófisis espinosas de l.ai vértebras cervica- :
les
Inserción:
• Desde la porción superior hacia abajo, hacia
la porción lateral de la clavícula
• Porción media transversa del acromion y de
la espina escapular
Función:
• Eleva los hombros
..
•.
• Extiende la cabeza
Figuri'! 17.5 Estructuras limítrofes del espacio
subacromial. • Gira la CVC hacia el lado opuesto
Músculo trapecio, porción media

do menor. El músculo serrato anteiior nace de
la I."-8." costillas y se fija bajo el ángulo .de la (Inervación: C3, C4)
escápula y en el reborde escapular medial. Suje
ta la escápula y la mueve sobre la pared torácica Origen:
junto a otros músculos de la cintura escapular. • Apófisis espinosas T3-T5
Inserción:
17.1.2 Musculatura.de • Borde medial del acromion
• Reborde superior de la espina escapular
la ·cintura .escapular,.
anatomía y función Función:
1_,, • Aducción y estabilizacion de la escápula
La mayoría de los. movimientos del braw y de Ja
¡ mano conducen a un movimiento del conjunto
t: de la musculatura de la cintura escapular. La Músculo trapecio, porción
i ( musculatura de la cintura escapular coloca la ascendente
escápula como base de la ar1iculación glenohu
~: meral en la posición adecuada para la función de (Inervación: C3, C4)
t
.
'.f
la mano. Pertenecen a la musculatura de la cin
Origen:
tura escapular:
:J • Apófisis espinosas T6-Tl 2
• Músculo trapecio
• Músculo angular del omóplato Inserción:
4¡: • Músculos romboideos • Espina escapular medial
• Músculo serrato anterior
1;; • Músculo esternocleidomastoideo
Función:
• Rotación de la escápula hacia abajo
"·
% • Músculo pectoral mayor
• Estabilización de la escápula
• Músculo pectoral menor
• Músculos escalenos
• Músculo dorsal ancho
Músculo angular del omóplato
• Músculo subclavio (Inervación: C3-C5)
Origen: Origen:
• Apófisis transversas de las vértebras cervica • Manubrio esternar'
les 1-4 • Extremo medial de la clavícula
Inserción: Inserción:
• Ángulo superior medial de la escápula • Apófisis mastoides
Función: Función:
• Angular del omóplato • Rotación de la cabeza hacia el lado contrario y
• Extensión de la CVC extensión en la CVC. En caso de contracción
• Rotación de la CVC hacia el mismo lado bilateral, se produce la flexión de la cabeza.
Músculos romboides'· Músculo. pectoral mayor

(Inervación: C3-C5) · (Inervación: C5- Tl)
Origen: Origen:
• En.las apófisis espinosas C6-T4 • Mitad medial de la clavícula, borde anterior
• Esternón
Inserción:
• Cartílagos costales 1-5
• En el reborde medial de la escápula • Cara anterior de la fascia del músculo recto
Función: del abdomen
• Aducción craneal y medial del ángulo esca Inserción:
pular inferior · • Troquíter
• Antagonista de la acción del trapecio inferior
y del serrato anterior Función:
• Aducción del brazo
Músculo serrato anterior • Rotación interna del brazo
(Inervación: C5-C7) • Flexión del brazo
• Antepulsión de la cintura escapular
Origen:
• l.'-8,' costillas, aproximadamente, a la.altura Músculo pectoral menor
de lalínea axilar anterior (Inervación: C6- TI)
Inserción:
Origen:
• Ángulo escapular medial superior
• 3.'-5.' costillas
• Borde escapular medial
• Ángulo escapular inferior Inserción:
Función: • En la apófisis coracoides, junto al músculo
coracobraquial
• La porción superior eleva la escápula
• La porción media desplaza la escápula hacia Función:
delante • Elevación de las costillas
• La porción inferior rota el ángulo escapular • Antepulsión de la cintura escapular
inferior hacia delante
Músculos escalenos
Músculo esternocleidomastoideo
(Inervación: C3-C5)
(Inervación: N. accesorio2 )
Origen:
• Apófisis espinosas de las 2.'-7.' vértebras
2
También llamado espinal (N. de R.). cervicales
17.1 Anatomía 189
Inserción: Se distingue la musculatura que tracciona Ja

• 1.' y 2." costillas cabeza humeral en dirección craneal, contra la
gravedad, de los grupos musculares que la
función: coaptan en la fosa glenoidea (manguito de Jos
, Elevación de las costillas rotadores), antagonistas de aquéllos.
, Inclinación de la CVC Debido a la carga funcional del hombro (trac
, Rotación de la CVC hacia el lado contrario ción), es esencial la función de la muscnlatura
• flexión de la CVC, en casos de contracc.ión del manguito de los rotadores en el sentido
bila..teral · contrario.
Los músculos que tienen un efecto de tracción
Músculo dorsaLancho hacia atrás son:
(Inervación: C6-C8) • Músculo deltoides
• Músculo bíceps braquial, porción corta
Origen: • Músculo coracobraquial
, Apófisis espinosa T6 hasta el hueso sacro • Músculo tríceps braquial, porción larga
• 9."'.!2.' costillas • Múspulo pectoral mayor, porción craneal
Inserción: Los músculos que tienen un efecto de tracción
• En ·el troquín, junto al músculo redondo hacia abajo (manguito de los rotadores) son:
mayor • Músculo subescapular
Función: • Músculo supraespinoso
• Músculo infraespinoso
• Rotación interna
• Músculo redondo menor
• Aducción
• Músculo bíceps braquial, porción larga.
• Extensión
• Estiramiento de la espalda, en caso de Junto a éstos, no pertenecen al manguito de los
contracción bilateral rotadores:
• Músculo redondo mayor
Músculo subclavio • Músculo dorsal ancho
Origen:. • Músculo pectoral mayor, porción caudal
,\
¡· • Límite.cartilaginoso y óseo de.fa l.' costilla
¿
R Inserción: . 17.1.3.1 Musculatura del hombro
"f," ";!<!;
(•.
• Extremo distal de la clavícula con efecto craneal

4
Función: Músculo deltoides
& • Fijación de la clavícula en la articulación (Inervación: C5-C6)
Jl'
1f) estemoclavicular
:;. • Sobre todo, duele en caso de sobrecarga Origen:
*· (empleo de apoyo del antebrazo)
t • Clavícula
• Acromion
• Espina escapular
~,,,_ 17.1.3 Musculatura del hombro, Inserción:
g anatomía y función • Tuberosidad deltoidea
~'
La musculatura del hombro mueve el húmero Función:
.,;' en la articulación glenohumeral y centra la
cabeza humeral en la cavidad del omóplato. La • Abducción
articulación del hombro puede resultar dañada • Flexión
por la tracción del peso del brazo o por sopor • Extensión
tar una carga. • Aducción, partir de la abducción del brazo.
1l
190 17 Hombro - Anatomía y diagnóstico
Músculo bíceps braquial, porción 17.1.3.2 Musculatura del hombro

corta con efecto caudal
(Inervación: C5-C6) Músculo subescapular
;
Origen:
• Junto al músculo coracobraquial, en la apófi Origen:
sis foracoides • Fosa subescapular
• Tuberosidad radial • Troquín
Función: Función:
• Aducción del brazo · • Rotación interna
• Rotación interna del brazo. • Aducción
• Flexión y supinación en la articulación del
codo Músculo supraespinoso
(Inervación: C5-C6).
Músculo coracobraquial Origen:
(Inervación: C6-C7) • Fosa supraespinosa
Inserción:
Origen:
• Troquíter
• Junto a la porción corta del bíceps, en la
apófisis coracoides Función:
Inserción: • Abducción ¡,·_
o Rotación externa
• En la mitad del húmero y en el troquín
Sobre la palpación del músculo supraespinoso,
Función: véanse págs. 192, 206 y ss. El vientre muscular
• Flexión puede palparse en la fosa supraespinosa.
• Aducción
Músculo infraespinoso
Músculo pectoral mayor. (Inervación: C5-C6)
Véase musculatura de la cintura escapular Origen:
(pág. 188) • Fosa infraespinosa, por debajo de la espina
escapular
Músculo tríceps braquial, porción Inserción:
larga • Distal del músculo supraespinoso, en el tro
quíter
Función:
Origen: • Rotación externa
• Apófisis coracoides • Aducción con el brazo en posición anatómica
• Abducción con el brazo levantado
Inserción:
o Olécranon Músculo redondo menor
Función: (Inervación: C5-C6)
• Aducción Origen:
• Rotación externa • Borde externo de la escápula, por la cara
• Extensión posterior
17.2 Métodos exploratorios de la articulación del hombro 191
Jnscrciún: .
Cuadro '17.1 Exploración de la articulación del
l"roquírer, por debajo del m. infraespinoso
hombro y de la cintura escapular
0
1. Inspección y palpación
Función:
•Clavícula
11
Rotación externa • Articulación esternoclavicular
• ArticuJcición acrom.ioc!avicu!ar
Músculo bíceps braquial, porción
• Apófisis coracoides .
• Tuberosidades mayor y menor (troquíter y
1arga
troquín)
{liic'rvación: C7-C8) • E~cápula
• Pi"imera Costilla 1
(Jrigen:
2.. Testde la l)lpvilidad de.la articulación.
• Tuberosidad supraglenoidea de la escápula
• Articul~dióndelhombro ··
Inserción: •·Cinturaescapulér :
' ,,'.';'·.'..:...·..,,.·. . :_··:~-".-.-'<".:::<:;:_ ::·.: .:: ' '. ' :·:.::' __ ·.:
• Tuberosidad radial 3.. Pruebas transh:¡torias de la articulación

•.Articulac.i.ón gl'lnohumeral
Función: • Articulación esternoclavi~ular
• Abducción y •, Afiiqu1.ª9i9n·.~?.rQmiÓól.(lyi?,U1.a_r
• Rotación interna de la articulación del hombro • Articuláción eséápiíloforácica
• Flexión y
4.Pru~ll.iJ·~~!1~cÓn1f~t;turáy~.cÓrta~iellto
, Supinación en la articulación del codo
"' .ffiu_~cul~_ies_:·.:_:.__ -:<-_>-__ ,-.,_:_: -_: .;_,._ < ..: _-:::__._,.-<·,. .:·),._->-:;.-"::.: .·::·:
• Musculatur~ dE¡ la cintura ess~pular <..•. •.·. ·• ··
Músculo redondo mayor ··:Mctrap·~cio<:.':•:•:.:.i.:.:••• ···••: ·:·:·<:······· :•
.ry¡. an9y1w ~<ji 0[11Ófll~tq
(fnervación: C5-C6)
f.Al'fJ/o!lJ.boi<Jes ..·.·• ·
···• ry¡, ~~r¡at0 ~nterior < .\ .•·.:·•

Origen: •fvi: ~~\erno~l~id?l)l~stoideo
• Ángulo escapular inferior M:pector~lrn¡¡ypr
M. pect(frai f11e 0or
• Borde externo de la escápula · Ml'f):escaleno~ .
M: doisatancho··.·
Inserción:
•· Mu~c[J1a'idr~ d~i'h?~bro
'• Cresta del troquín, junto al
M:delioic!~s¡•. ( .. ·•
• Dorsal ancho flA;bJc~P~ b'."quia.1 ·.. ·: ·· ··
· Función: .
. >,f.A;tr\Pe~~#?gu'i~I·,"; ·.,}¿> ::::·:ii:.Sc' ))
· · ·~ 'zM·;P~Ji~f~~·~t¡~t~:.rgts\ .;.·.• ~ ;~ ·•.ri~.·.:,• ~:.• ·.•~ :

• Rotación interna 2 1
,;(f&~11flk~:.:;t;~4~~,;
• Aducción -.·•.i. .'. ·i.•

•. . .:........:.. •·:·:·•.•.•.•.•.•.•.'.:.i
... ..·•.•.:
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.·.•
• Extensión
Músculo dorsal ancho y músculo
pectoral mayor, porción caudal
s.• co111i:>ro~~ció!1 ~et¡,¡r?~º.·cte fl.J~l'l<ª . < ;:< <.J

Véase musculatura de la cintura escapular
(véase pág. 189)
¡;y_
.,.··,·:;-;:::;~~D\i0:~N:t}\ft:~ :,/:.. ;'.i
t~··.::,·:.::)S.~iXk~t;f.~~;;: -~!;y1·
17.2 Métodos exploratorios \''.'" . --\·.. :·ct:s1;::~:; :.:-:-i
de la articulación ·:,;, . :;~,:~r:.:i~:.::.•..'.;.'\;;i<>
·'·>r:<··~ .,. ---~
<"-:':' ,• . ,, ,.,· ,., .::.•:·.}·.,;.·!.·,;.,.••.};·)
del hombro . . : ;.':·
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":."/::-.:":>:r··:; .. ;.; .::· :'~;;J;t~· -.;>
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{:-:.: ""'"-' .-:, ..........-.,:-. ...,, .. ,-, ..
Las posibilidades de exploración de la articulación , •.:.. · Adücción horizontal''• ·

....-,. ...:.,,.;,\' 'jf{(""-'· :.:;·:;;;-,:;,"
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.,\,:.~ '-;_;;>:·;-~),:: /
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del hombro se recogen en el Cuadro 17.1.
' 17.2.1 Inspección y palpación al examen de la articulación acromioclavicu

de las estructuras
lar véase pág. 196.
" óseas
Acromion
Mediante la inspección y la palpación se explo
El acromion es una estructura plana y palpable

ran los contornos del hombro, las prominencias
de unos 5-7 cm de longitud y 3-4 cm de anchu

óseas y el relieve de los distintos músculos.
ra, que se proyecta de forma más o menos sagi

Los contornos del hombro son simétricos. Las
tal. La articulación acromioclavicular es palpa

debilidades indican la mayoría de las veces
alteraciones.
ble en Ja región medio-ventral. El contorno del
hombro está constituido en la parte lateral por el
músculo deltoides y la cabeza humeral, situada
Clavícula debajo de éste. Las anomalías del contorno son
La clavícula·tiene Una posición casi horizontal. debidas a la atrofia del músculo deltoides (pare
Se observa aumento detamafioyformaciónde · · sia del nervio axilar o a consecuencia de enfer
estratos, así como acortamiento (fractura clavi medades reflejas del hombro). Los contornos
cular antigua). ..¡.
del hombro son entonces angulosos. En caso de
luxación de hombro (véase pág. 221), el brazo
cuelga anómalamente, La cavidad glenoidea se
Articulación ester,noclavicular siente entonces con:\.ó vacía.
Es importante la simetría en la articulación EC.
En la palpación de la región dorsal se puede
En caso de existir asimetrías, puede tratarse de
apreciar la espina escapular. En la porción
una subluxación que puede tener origen trau
externa del acromion, el dedo se sitúa sobre la
mático, degenerativo o inflamatorio. Las defor
superficie del tendón del supraespinoso, que se
maciones degenerativas o inflamatorias condu
inserta en el troquíter.
cen, en la mayoría de las ocasiones, a una
subluxación craneoventral, que se manifiesta

Apófisis coracoides
por alteraciones estéticas en el tamafio. Son
raras las subluxaciones dorsales tras el ester

La apófisis coracoides puede palparse en el
nón con problemas en la tráquea; la mayoría de
borde medial del contorno deltoideo, aproxima
ellas son de origen traumático (véase pág.
damente en el tránsito del tercio medio al exter
217).
no de Ja clavícula, a unos 2-3 cm hacia abajo.
No debe confundirse con el troquín, que se
encuentra en su lado. _externo, y que puede sepa'
Articulación acromioclavicular rarse mediante una rotación pasiva del brazo: En
Se debe observar la simetría de los rebordes. él se insertan el músculo coracobraquial y la
Si el extremo distal de la clavícula. sobrepasa porción corta del bíceps y, de este modo, puede
el nivel del acromion, se evidencia el salto de palparse (véase pág. 190). Además, aquí se
la articulación acromioclavicular con eleva- • inserta el músculo pectoral menor.
ción elástica de la porción distal de la clavícu
la (véase pág. 218 y ss.), que permite presionar
Tuberosidad menor (troquín)
la articulación (signo de la tecla de piano). En
lesiones recientes, puede producirse una infla Por norma general, al lado de Ja apófisis cora
mación del contorno de la articulación acro coides se puede palpar el troquín. En él se
mioclavicular. Otras inflamaciones pueden inserta, en su porción medial, el músculo
tener origen artrósico o artrítico, originando subescapular, que puede palparse en este
derrames articulares de consistencia variable. punto. Al lado del troquín está Ja corredera
En caso de artrosis acromioclavicular, la arti bicipital, por la que transcurre el tendón largo
culación muestra un dolor intenso a la presión del bíceps. El dedo llega, con ello, a una pro
en la periferia. En la articulación acromiocla minencia elástica y de gran longitud. En casos
vicular se puede palpar la interlínea articular de d!'forrnaciones degenerativas, puede palpar
desde la región dorsolateral a la ventral se el tendón largo del bíceps en este plinto. El
media. El ligamento acromioc!avicular puede tendón del bíceps se acompaña de una envoltu
palparse superficialmente. En lo concerniente ra de la cápsula articular. En estados de irrita
cilíiL esta «vaina tendinosa» puede au1nentar Otras causas de dismetría de la escápula pue
de grosor. Se siente engrosada y elástica al den ser una escoliosis o una deformidad de
tacto. Sprengel (malformación de la escápula con
elevación del omóplato). En caso de debilidad
postura! con acortamiento del músculo pecto
Tuberosidad mayor (troquíter) ral, arqueamiento de Ja espalda o cifosis del
El troquíter es una elevación ósea que se pro adolescente, el omóplato puede desplazarse
vecta de adelante hacia detrás, y que se puede hacia delante, llevando consigo a todo el hom
palpar en la rotación interna del brazo, junto al .bro. Por esta n1zón, deben examinarse tam
·· tendón largo delbíceps. Aquí. se inserta en ·la biéri, junto a la escápula, la columna vertebral
cara ventral del tendón del supraespinoso. En cervical y dorsal (véanse págs. 77 y ss., 81 y
posición neutra del brazo, el troquíter puede SS.).
palparse en la cara lateral junto .al acromion. La inspección y la palpación pueden mostrar
Con Ja rotación interna y la extensión del brazo variaciones del tono muscular y debilitamien
(maniobra de anudarse el delantal), se puede to del supraespinoso en la fosa supraespinosa,
palpar la región media del tendón del supraes del infraespinoso y del redondo menor. Asi
pinoso delante del acromion que, situado bajo mismo., se examina el tono muscular del tra
éste, se desplaza hacia delante. En la flexión, pecio:' Se pueden palpar miogelosis dolorosas
aducción y rotación interna (mano sobre el y puntos gatillo. El examen de los músculos
hombro opuesto) puede palparse la región trapecio, ang~lar del omóplato y pectoral en
media y posterior del tendón del supraespinoso acortamiento pertenecen al examen ordinario.
por detrás del acromion, en su borde interno. •
Véanse págs. 206 y ss. para lo concerniente a
la comprobación muscular. Primera costilla
En la región lateral del brazo puede palparse la La primera costilla se incluye en la unidad fun
Y deltoidea junto a la inserción del músculo cional de la cintnra escapular debido a la inser
deltoides. En esta zona anidan, con frecuencia, ción del músculo esternocleidomastoideo y de
los dolores del hombro. los músculos escalenos en la articulación ester
noclavicular. Con ello, los acortamientos mus
Escápula culares pueden conducir a una alteración fun
cional de la primera costilla, que aparece
La posición y los contornos de la escápula acompañada de dolores en las articulaciones
pueden evaluarse en la ·cara dorsal. La cara costotransversas, en el hombro y el brazo.
medial de la escápula. discurre paralela a la
columna vertebral dorsal,. a nna distancia de El ángulo costal de la primera costilla se
6-8 cm de. las apófisis espinosas. El ángulo encuentra aproximadamente a 2 traveses de
escapular interno superior se encuentra a la dedos por debajo de la cara superior del trape
altura de la apófisis espinosa T l, la espina cio, y a unos 3 traveses de dedos en la cara
escapular a la altura de la apófisis espinosa T3 lateral de la línea media. La zona se puede
y el ángulo escapular inferior a la de la apófi identificar mediante presión y se confunde con
sis espinosa T7-T8. Ambos bordes mediales frecuencia con una miogelosis de la musculatu
escapulares se sitúan normalmente en posi ra del trapecio. Test de la primera costilla,
ción simétrica al tórax. Pueden aparecer des véase pág. 96 y ss.
viaciones como consecuencia de una debili
dad del músculo serrato anterior, de los
romboides o del trapecio. Puede aparecer una
elevación unilateral del hombro por acorta 17.2.2 Test de .la movilidad
miento del músculo trapecio o del angular del articular
omóplato, o por debilitamiento de la inserción

inferior·· del . trapecio o del serrato anterior; Movilidad global de la cintura
además, por antigua lesión del hombro con
escapular
limitación de la movilidad de la articulación
glenohumeral, que conduce a una postnra for El examen de la movilidad global de la cintnra
zada de la cintura escapular.. escapular muestra que los movimientos combi
' i 94 17 Hombro - Anatomía y diagnóstico
nadas de la articulación del hombro y los de las Movilidad del conjunto de
articulaciones anejas al hombro se producen al las articulaciones;·de la cintu·ra ¡-;.,
mismo tiempo. Estos patrones combinados de

movimiento dependen de la posición de partida
escapular
y, dado el caso, de la existencia de alteraciones En el movimiento activo o pasivo de la cintura

funcionales. Así, aunque es posible una abduc escapular en sentido craneal y caudal se produ
ción de Ja articulación del hombro de hasta ce normalmente un movimiento escapular nor
90°, el omóplato ya se desplaza con el movi mal e indoloro de 10-12 cm. Son importantes
miento. Con una abducción de hasta 30° la las alturas simétricas de los hombros y la pos
escápula se desplaza poco, aproximadamente tura simétrica de la escápula.
en una proporción 4:1, mientras que con más Las. asimetrías aparecen de forma dolorosa en
de 30° en una proporciónde5:4. Lacomproba" caso de alteraciones funcionales de la articula
ción de la .abducción en .la articulación gleno" . ción estemoclavicular. Una disminución del
humeral se efectúa fijando el omóplato por movimiento en sentido caudal se produce por
arriba. acortamiento muscular (pectoral.mayor, angular
del omóplato o trapecio). En caso de estenosis
del plexo braquial (síndrome del escaleno o
Articulación del hombro síndrome del opérculo torácico) aparecen dolo
La movilidad global de la articulación del res neuralgiformes irradiados.
hombro puede medirse según el método 0 En el movimiento de la cintura escapular ven
neutro. Con ello, se pierden movimientos fisio tral y dorsal se desplaza unos 5 cm de forma
lógicos en favor de un esquema de movimiento indolora el borde medial del omóplato, que se
estándar, con idea de alcanzar medidas de acompaña de incremento o disminución de la
movimiento reproducibles. De esta manera, las cifosis dorsal, respectivamente. El movimiento
medidas de movimiento hombro representan la hacia delante puede verse obstaculizado por
medida de Ja movilidad global de toda la cintu bloqueos de la articulación esternoclavicular.
ra escapular. Si se produce disminución del movimiento
Según el método O-neutro pueden medirse los dorsal, la mayoría de las veces es debida a
siguientes movimientos: acortamiento del pectoral.
Medida de movimiento nonnal
Movilidad aislada de
Abducción/aducción 180/0/30° las articulaciones de la cintura
Extensión/flexión 40/0/170-180° escapular
Rotación externa/rotación interna 60/0/90° El explorador examina de forma pasiva la

(brazo pegado al cuerpo) movilidad de cada una de las articulaciones de
Rotación externa/rotación interna 70/0/70° la cintura escapular. Se examinan las articula
(brazo en abducción de 90°) ciones acromioclavicular y estemoclavicular,
• desplazando el hombro del paciente hacia arri
Ha de tenerse en cuenta que Ja abducción uni ba, hacia abajo, hacia delante y hacia atrás.
lateral de la articulación del hombro hasta Además, se efectúa una rotación externa y una
180° a partir de 165°, va acompañada de una rotación interna con abducción del brazo de
inclinación de Ja columna vertebral dorsal y 90º. La comparación contralateral puede deter
lumbar hacia el lado contrario. La abducción minar las alteraciones de cada articulación.
bilateral a partir de 165° se acompaña de una
extensión de la columna vertebral dorsal y
lumbar.
17.2.3 Pruebas translatorias
La comprobación del movimiento se lleva a de la articulación
cabo tanto de forma activa como pasiva, siendo
importante registrar la sensación final en el Para determinar si una alteración articular es de
examen pasivo (véanse págs 8 y 195). Dicha carácter muséular o artrógeno, y si la razón de
exploración debe ser comparativa en ambos la alteración ha de buscarse en los ligamentos o
lados. en la propia articulación cuando el origen es
195
---
'lf tl
.,·)·'1..'!lO,
'"
17.2 Métodos exploratorios de la articulación del hombro
se aplican los.test .translatorios de !a

;trticL"dación y de la 1nusculatura.
En los test transbtorios de la articulación se
.,.1minan los mov1m1entos de deslizamiento de
~;ida articulación 1 (joint play). Los test de la
articulación tienen valor diagnóstico sólo al
final del movimiento, donde la dirección del
deslizamiento ha de corresponderse con la
dirección de la movilidad perdida. Si el movi
miento de una articúlación se ve limitado y sin
embargo el juego articular es nonnal, no ha de
búscarse la causa en la articulación. En el exa
men de Ja articulación se ha de comprobar Ja
sensación final. Una. sensación final elástica
indica ·1i1nitación de movüniento liga1nentario
0 capsular, mientras que una sensación tinal
Jura señala un tope óseo al movimiento. La
n1ov.ilización de una articulación se consigue al
!legar al límite (posición final) en relajación Figura 17.6 Comprobación del juego articular
postisométrica. en la articulación del hombro.
Articulación del hombro

(articulación glenohumeral) Articulación esternoclavicular
La articulación del hombro queda representada
La articulación esternoclavicular es del tipo
de forma esquemática por una bola controlada
conocido como en de silla de montar. En ella se
por músculos en una cavidad plana. Son raras
encuentra una superficie articular de forma
las alteraciones funcionales artrógenas. La
más o menos cóncava, fotmada por el esternón
movilidad del juego articular (joint play) se
y la primera costilla. De este modo, la clavícula
comprueba en sedestación y en decúbito. En
tiene una superficie convexa en la elevación y
decúbito, Ja articulación del hombro examina
el descenso del hombro y, por el contrario, una
do supera el borde de la mesa de exploración,
superficie cóncava en los movimientos ventral
de forma que la escápula queda fijada en el
y dors4L La elevación del hombro se corres
plano; Se lleva a cabo el examen en las siguien
ponde con un deslizamiento hacia abajo de la
tes posiciones finales (Fig .. 17 .6):
clavícula; su descenso con un deslizamiento
• Cabeza humeral hacia el lado (movimiento hacia arriba de aquélla. El movimiento hacia
de tracción) delante del hombro se corresponde con un des
• Cabeza humeral hacia abajo (en caso de lizamiento hacia delante de la clavícula; el
abducción, limitada en la posición final) movimiento hacia atrás con un deslizamiento
• Cabeza humeral hacia delante (en caso de hacia atrás de ella.
rotación externa, limitada en la posición La evaluación del juego articular debe tener en
final) cuenta que un deslizamiento hacia abajo debe
• Cabeza humeral hacia atrás (en caso de rota llevarse a cabo en un plano que esté a unos 40°
ción interna, limitada en la posición final) hacia el plano frontal, pues en caso contrario se
Cuando el juego articular esté limitado, se pro produce una compresión de la articulación y no
cederá al tratamiento translatorio del límite del es posible movimiento de desplazamiento algu"
movimiento en relajación postisométrica. no. El deslizamiento dorsal puede comprobarse
mediante presión desde delante sin problemas,
mientras que el desplazamiento ventral debe
efectuarse mediante Ja presión sobre la clavíCu
3
Los movimientos de deslizamiento articular (en inglés Ja desde atrás, que por ser dolorosa a causa de
}oint play) se conocen en español como juego articular Ja sensación de presión de las partes blandas,
(N. de R.). no se realiza (Fig. J7.7). ·
41 i 96 17 Hombro - Anatomía y diagnóstico
Figura 17.9 Movilización de . la articulación

acromioclavicular en aducción horizontal.·.
extremo lateral de la clavícula. De este modo,

se puede comprobar al mismo tiempo si existe
Figura 17.7 Palpación del juego articular de la signo de tecla de piano.
'':•(·e'·.':-•
articulación esternoclavicular. Tratamiento; la aducción horizontal limitada y
acompañada de dolor, indica un bloqueo de la
articulación acronúoclavicular. La movilización
Articulación acromioclavicular se consigue forzando la aducción (Fig. 17.9)
En el movimiento de deslizamiento de la arti
culación acromioclavicular se ha de tener en Articulación escapulotorácica
cuenta que la interlínea articular se proyecta
separándose unos 30° del plano sagital desde la Puesto que la articulación escapulotorácica no
posición posterolateral a la anteromedial. es una articulación propiamente dicha, sino una
superficie de deslizamiento muscular, en el
Test: una mano fija el acromion mientras que examen del movimiento de deslizamiento se
con la otra se efectúa el deslizamiento tangen comprueba Ja fijación muscular de la escápula.
cial hacia la superficie articular (Fig. 17.8). En Al mismo tiempo, se efectúa un movimiento en
el examen del juego articular se ha de tener en la articulación esternoclavicular y en la articu
cuenta que el extremo lateral de la clavícula lación acromioclavicular.
tiene una superficie ligeramente convexa;· Al
mismo tiempo, se puede comprobar el deslizac Posición inicial: la comprobación del movi
miento caudal de la clavícula. Mediante la fija miento de deslizamiento se efectúa en posición
ción de Ja articulación del codo con una mano, lateral, con el paciente tumbado y girado hacia
se fija el acromion y se presiona hacia abajo el el examinador. La cabeza reposa sobre la
• mano situada por debajo. Se explora el hom
bro, que está situado en la parte superior. El
brazo libre de apoyo del paciente, reposa sobre
el antebrazo del examinador. El examinador,
con una mano, toma el escápula por el ángulo
escapular inferior mientras que con Ja otra toma
la escápula por el borde superior y la espina
(Fig. 17.1 O).
Test: se comprueban Jos siguientes movimien
tos:
• Desplazamiento de Ja escápula hacia abajo Y
hacia arriba.
• Desplazamiento medial y lateral de la
Figura 17.8 Comprobación del juego articular escápula.
de la articulación acromioclavicular. • Rotación interna y externa de la escápula.
17 .2 Métodos exploratorios de la articulación del hombro í 97
Figura 17 .1 O Comprobació~ del movimiemo de

deslizamiento de la art1culac1on escapulotorac1ca.
Criterios de valoración: partiendo de una

posi<;ión media, se puede efectuar un desplaza
miento craneal y otro caudal de 10-12 cm. Figura 17.11 Colocación de la cabeza para la
Hacia la zona medial y lateral es posible un comprobación de la porción descendente del
desplazamiento de aproximadamente 15 cm. músculo trapecio contracturado (acortamiento).
Cuando se desplaza hacia la zona medial, el •
borde escapular casi alcanza las apófisis espi
nosas. La rotación externa e interna de la escá • El examinador toma el acromion con su
pula alcanza en total aproximadamente los 50°. mano derecha, por el lado derecho.
Una limitación de movimiento de la escápula
• La mano izquierda toma en fonna de
puede deberse a una alteración funcional de la
horquilla Ja parte trasera de la cabeza del
articulación esternoclavicular y de la articula
ción acromioclavicular. Si el juego articular de paciente por debajo de Ja linea nuca!,
esta articulación está libre, la limitación puede flexiona Ja cabeza y la gira hacia Ja derecha
tener un origen muscular, entre otros. (Fig. 17.11).
Tr.atamiento: en caso de movilidad limitada, Test:

la escápula se moviliza con relajación postiso • Empuje del acromion hacia abajo. Palpación .
métrica en. Ja dirección alterada. Con ello, se del tono muscular con Ja mano izquierda.
relaja.la musculatura contracturada .de la cintu • 2 PG en el borde superior (Fig. 17.12).
ra escapular.
Tratamiento:
• Paciente en decúbito supino. El examinador
17.2.4 Pruebas de la se sitúa de pie en el lado no examinado. Una
contractura
(acortamiento)
muscular y tratamiento
17.2.4.1 Musculatura de la
cintura escapular
Músculo trapecio, porción
descendente
Posición inicial:
• Paciente en decúbito supino.
• El examinador está en bipedestación al lado Figura 17.12 Puntos gatillo en el músculo tra
de la cabeza. pecio. • PG ventral, o PG dorsal.
Figura 17.14. Comprobación ydetonificación dé•la

=
porción .media del músculo trapecioc " PG,
• El paciente ofrece resistencia hacia la zona

laterocaudal al inspirar. Inspiración en la
Figura 17.13 Estiramiento y detonificación de zona del área de dolor.
la inserción superior del músculo trapecio. • Fortalecimiento de Ja aducción del brazo en
relajación postisométrica (Fig. 17.14).
Músculo angular del omóplato

mano fija el hombro, la otra efectúa una Posición inicial:
inclinación de la cabeza hacia el lado
contrario hasta la barrera. • Paciente en sedestación.
• Detonificación a partir de la posición de • El examinador está en bipedestación, detrás
partida mediante inclinación de la CVC en del paciente.
relajación postisométrica con facilitación • La cabeza es flexionada y rotada hacia el
respiratoria y ocular (Fig. 17.13). lado contrario (Fig. 17.15).
Se procede del mismo modo para el lado Test:
izquierdo. • De la tensión muscular y de los puntos de
inserción dolorosos.
Músculo trapecio, porción media • En. caso de contractura, 2 PG apro¡ümada
mente a 2 pulgadas transversales por encima
Posición inicial: de la inserción de la escápula.
• Paciente en sedestación.
• El examinador está en bipedestación poste
rolateral con respecto al paciente.
• El brazo del hombro afectado se coloca en
aducción por delante del tórax.
Test:
• Palpación de la tensión muscular.
• PG medial de la.espina escapular.
• Dolor irradiado en la porción paravertebral
medial de la escápula, a la altura de la Tl-T4.
Tratamiento:
• Posición de partida como arriba. Figura 17.15 Test del músculo angular del
• Con la mano se opone resistencia en el codo omóplato. Por encima del dedo pulgar: posición
hacia la zona mediocraneal. del PG.
-----
.a FigÚra 17.16 a, b Detonificación del músculo angular del omóplato en sedestación (a) y en decúbito
supino (b).
Tratamiento: Test:
• El paciente tumbado sobre la mesa de trata • El p<Jciente mueve de forma activa las escá
nüento. pulas hacia la columna veitebral venciendo
• El examinador está en bípedestación en el la resistencia que ofrece el examinador.
lado de la cabeza. • Para ello, rota los brazos en las articulacio
• El antebrazo afectado reposa por detrás de la • nes del hombro hacia fuera y
cabeza. • Despliega los meñiques (Fíg. 17.17)
• La escápula se mueve hacia abajo mediante En caso de. alteraciones, puede detectarse un
empuje en el antebrazo hacía abajo con la PG medial en el borde de la escápula (Fig.
pierna del examinador. La mano fija el codo. 17.18).
• La otra mano flexiona la cabeza y la gira
hacía el lado contrario. Músculo serrato anterior
• Detonificacíón desde esta posición de parti
da en relajación postisométrica mediante Posición inicial:
inclinación forzada (Fíg. 17.16). • El paciente tumbado sobre el lado sano con
la rodilla ligeramente flexionada.
Músculos ro.mboides.
Posición inicial:
• Paciente en decúbito prono, los brazos están
pegados al cuerpo.
• El examinador despliega las escápulas con
las manos cruzadas.
17.18 Posición de los PG en caso de alteración

17.17 Exploración de los músculos romboides. de los músculos romboides
Posición inicial:
• Se sitúa la cabeza en el borde superior de la
mesa de exploración, se ladea hacia el lado
contrario hasta que contacte la apófisis mas
toides y la barbilla en el borde de la mesa.
Con ello se consigue una inclinación hacia el
lado contrario .
.Test:
Figura 17.19 Puntos dolorosos en las. insercio~ • Elevación de la cabeza venciendo la resisten
nes costales del músculo serrato. anterior: cia homolateral del examinador en. las sienes
para comprobar la fuerza muscular.
Tratamiento:
• El examinador está en bipedestación en el
• Mediante la facilitación respiratoria y ocular
lado de la cabeza.
hacia la frente, . el músculo esternocleido
• Se realiza una extensión diagonal del brazo mastoideo se contrae y levanta la cabeza. En
en dirección posterosuperior. relajación postisométrica mirando hacia la
Test: barbilla, el músculo se relaja y la cabeza des
ciende. La técnica sirve también para la
• En caso de contractura del músculo serrato automovilización CO/Cl (Fig. 17.21).
anterior. pueden detectarse puntos dolorosos
en las inserciones costales en la línea axilar
(Fig. 17.19)
Tratamiento:
• Posición de partida como la anterior.
• El examinador fija con una mano las costi
llas y opone resistencia a Jos brazos con la
otra.
• Fase de tensión: el paciente. ofrece resisten
cia a la mano del examinador e inspira.
• Detonificación en relajación postisométrica
mediante movimiento del brazo en extensión
(Fig. 17.20). Figura 17.21 Test y tratamiento del músculo
esternocleidomastoideo .
•
Figura 17.20 Detonificación del músculo serra Figura 17.22 Situación de los PG en el múscu
to anterior. lo esternocleidomastoideo.
Fn ..._·~bt> de contractura del 1núsculo csterno

:·¡L'idoinastoideo, se pueden encontrar varios PG
' lo largo del músculo que pueden originar
~olores irradiados en la articulación esternocla
vicular, en el atlas, en la zona craneal y en la
cara. así como contracturas de la inserción
superior del músculo pectoral (Fig. 17.22).
par esternocostal del músculo

pectoral mayor
Posición inicial: Figura 17.24 Test y tratamiento del músculo
, Paciente en decúbito supino pectoral rnayor, par clavicular en caso de con
tractura y acortamiento.
, Se eleva el brazo al.máximo, para ello la mano
del paciente mira hacia adelante mediante una
rotación externa de la articulación del hombro.
, La articulación del hombro alcanza el borde • El brazo en abducción de 90°, alcanzando la
lateral de la mesa. articulación del hombro el borde de la mesa
(Fig. 17.24).
• El examinador está en bipedestación junto al
paciente, en el lado de la cabeza. Test:
•
• Una mano fija el esternón, la otra toma el • Desplazamiento del brazo del paciente en
codo del paciente. dirección al suelo
Test: En caso de contractura del músculo pectoral, las
• Desplazamiento del codo del paciente hacia inserciones costales y humerales son sensibles a
el suelo. la presión. En la línea medioclavicular se puede
palpar un PG en el borde inferior del pectoral por
Tratamiento: afectación del par esternocostal. Se encuentra un
• Continuación del movimiento en relajación PG directamente bajo la clavícula por afectación
postisométrica hacia el suelo (Fig. 17.23). de la inserción superior del músculo pectoral
mayor (Fig. 17.25). La parte superior contractu
rada se· adelanta entonces por debajo de la claví
Par clavicular del músculo pectoral cula de forma palpable («clavícula falsa»).
Posición inicial:
Tratamiento:
• Como arriba.
• Continuación del movimiento en relajación
postisométrica en dirección al suelo.
Figura 17.23 Test y tratamiento del músculo

pectoral mayor contracturado o acortado, par Figura 17.25 Punto gatillo del músculo pectoral
esternocostal. mayor.
J> 202 17 Hombro - Anatomía y diagnóstico
Músculo pectoral menor

Posición inicial:
• Los hombros del paciente alcanzan el borde
de la mesa.
• El examinador está en bipedestación junto al
paciente.
Test:
• El examinador, cruza sus brazos y apoya sus
manos en los hombros. del paciente movien- .
do el hombro afecto en dirección craneodor
sal.
• La otra mano del examinador fija al paciente
mediante presión sobre la clavícula del lado
opuesto.
Tratamiento: Figura 17 .27 Detonificación del músculo pecto
ral menor.
• Posición de partida como arriba.

• El codo está flexionado, la mano del pacien
te reposa junto al cuello.
• El examinador coge el hombro por el acro Músculos escalenos
mion y la escápula.
Posición inicial:
• El examinador opone resistencia con el
esternón al codo del paciente y, de este • Paciente en sedestación.
modo, mueve el hombro hacia arriba y hacia • El examinador está en bipedestación detrás
abajo hasta la barrera. del paciente.
• Detonificación partiendo de esta posición de

partida en relajación postisométrica hacia Test:
arriba y hacia abajo (Fig. 17.27).
• La cabeza, girad~ hacia la parte contraria,
es llevada hacia atrás. En caso de contractu
ra muscular, el movimiento se ve limitado.
El músculo muestra un PG con proyección
dolorosa en las uniones estemocostales,
• en la región pectoral y en la región deltoi

dea.
Tratamiento:
• Posición de partida como arriba
• El paciente apoya la escápula contra el exa
minador, que mueve la cabeza hasta la barre
ra. /
• El examinador ofrece resistencia a la inspira
ción en las costillas superiores.
• Durante la inspiración tiene lugar una facili
tación ocular hacia el lado tratado.
• Reforzamiento de la extensión de la cabeza
Figura 17.26 Test del músculo pectoral menor. en relajación postisométrica (Fig. 17.28).
H.2 Métodos exploratorios de la articulación del hombro 203
17.2.4.2 Musculatura del hombro

Músculo deltoides
Posición inicial:
•. El examinador se sitúa en bipedestación detrás
del paciente.
• Una mano del examinador fija la escápula.
Test de la inserción anterior:

· •• Codo en flexión de 90°.
Figura 17.28 Detonificación de los músculos • Hombro en ligera rotación externa.
escalenos. o = PG del músculo. • Extensión del brazo.
• Resistencia del examinador en la articulación
del codo frente a la abducción y la flexión del
Músculo dorsal ancho hol)1.bro (Fig. 17.30).
Posición inicial: Test de la inserción media:

• Paciente en decúbito lateral del lado no afec • Codo en flexión de 90°, en la posición
tado. mediosagital.
• El examinador está en bipedestación delante • • Resistencia del examinador en el codo frente
del paciente. a la abducción, evitando la rotación (Fig.
17.31).
• El paciente levanta el brazo sobre la cabeza,
con el codo flexionado.
Test:
• El brazo se conduce a la posición final a partir
de la posición de partida ya citada, y se palpa
la barrera. El músculo contracturado presenta
un PG en la línea axilar posterior, entre el
borde lateral de .la escápula y las costillas.
Tratamiento:
• El tratamiento se efectúa aprovechando la
gravedad en relajación postisométrica a par
tir de la posición final descrita anteriormente Figura 17.30 Test de la inserción anterior del
(Fig. 17.29). músculo deltoides. -> = Dirección de comproba
ción de acortamiento.
Figura 17.29 Test y detonificación delmúsculo

dorsal ancho. • = PG del músculo. -> = Dirección Figura 17.31 Test de Ja inserción media del
del movimiento en la detonificación. músculo deltoides.
Figura 17.32 Test de la inserción posterior del Figura 17.34 Detonificación del músculo cora
músculo deltoides. cobraquial. - = Dirección del movimiento.
Test de la inserción posterior: del antebrazo. En caso de acortamiento, el

• Codo en flexión de 90°. brazo se traslada en abducción en relajación
• Ligera rotación interna. postisométrica (Fig. 17.34).
• Brazo flexionado.
Músculo trícep~ braquial, porción
• Resistencia del examinador en el codo frente
a la abducción y la extensión del hombro larga
(Fig. 17.32). Posición inicial:
Músculo bíceps braquial
• El brazo está en su elevación máxima.
Test y tratamiento: véase articulación del codo. • La articulación del codo está flexionada al
máximo.
Músculo coracobraquial • La mano situada tras la cabeza, sobre la
espalda.
Posición inicial:
a Paciente
en sedestación Test:
• Codo en flexión con supinación del antebrazo. • Resistencia contra el borde interno de la
muñeca del paciente (Fig. 17.35).
Test:
• El examinador ofrece resistencia en la super
ficie anteromedial del brazo (Fig. 17.33).
Tratamiento:
• Se coloca el brazo en abducción en el plano •
frontal. El codo se flexiona con supinación
Figura 17 .35 Test y detonificación de la porción

Figura 17.33 Test del músculo coracobraquial. larga del tríceps.
rn11" miento: o RotilC:i.ón externa del brai.o en la articulación

Dctonificación y estiramiento longitudinal o del hombro hasta la barrem.
• transversal en relajación postisométrica. El 0 El examinador ofrece resistencia con las
músculo puede estar acortado en caso de yemas de los dedos en el momento de produ
hombro congelado. cirse la tensión mediante facilitación respira
toria y oculai'.
Músculo pectoral mayor • En relajación postisométrica, se continúa la
rotación externa del brazo (Fig. 17.39).
(véase pág. 201 y ss.).
Músculo subescapular
Posición inicial:
• Brazo en abducción de 90°.
• Codo flexionado en ángulo recto.
Test:
• Los antebrazos se mueven hacia la cabeza.
En el lado de la contractura o del acorta
miento hay una dismunución de la rotación • Figura 17.37 Exploración de la rotáción exter
externa (Fig. 17.36). Cuando no es posible la na del hombro en caso de contractura del subes
abducción del hombro hasta 90°, es necesa capular con abducción limitada del hombro.
rio un examen.en posición lateral del brazo
examinado (Fig. 17.37).
• El músculo subescapular contracturado
muestra dos PG pronunciados que se sitúan
en la porción anterior de la escápula y que
pueden ser palpados y tratados en decúbito
supino (Fig. 17.38).
Tratamiento.:.
• Posición de partida como arriba, en decúbito
supino.
• El examinador en bipedestación en el lado
afectado.
Figura 17.38 Exploración del PG del músculo
subescapular.
Figura 17.36 Rotación externa disminuida del Figura 17.39 Detonificación del músculo
hombro· derecho por contractura del subescapu· subescapular mediante el fortalecimiento de la
lar. rotación externa en relajación postisométrica ~.
Figura 17.40 a, b Test y tra

tamiento del músculo supraes- .
pinoso en caso de. contractura:
o acortamiento; a Test; b
Detonificación del músculo
supraespinoso mediante . el
fortalecimiento de la abduc
ción.
Músculo supraespinoso Test:

Posición inicial: • Se palpa la inserción dolorosa en el troquíter.
El examinador ofrece resistencia a Ja rota
• Paciente en sedestación o bipedestación ción externa en el antebrazo.
• El examinador en bipedestación detrás del • Se palpan dos PO por debajo de la espina
paciente. escapular (Fig. 17. 41).
• El braz() pende hacia abajo, pegado al torso,
con flexión del codo unos 90°. Tratamiento:
Test: • El brazo está en abducción de 90° y la articu
• Con una mano, el examinador ofrece resis lación del codo flexionada en ángulo recto.
tencia ·a la abducción del brazo por encima • El antebrazo se desplaza hasta la barrera
de la articulación del codo. hacia el suelo (rotación interna).
• Con la otra mano palpa el troquíter en Ja • El examinador ofrece una resistencia míni
inserción del músculo. ma a Ja mano desde arriba mediante facilita
• El paciente separa el brazo. El dolor se hace ción respiratoria y ocular.
más intenso.
Tratamiento:
• Tras una resistencia mínima a Ja abducción,
ésta se fortalece en relajación postisométrica
con facilitación respiratoria y ocular (Fig. ·
17.40).
Músculo infraespinoso
Posición inicial:
• El brazo pende pegado al torso.
• Codo flexionado en ángulo recto. Figura 17.41 Test del músculo supraespinoso
• Examinador en bipedestación en el lado no en la rotación externa contra resistencia. El dedo
examinado. del examinador palpa el PG.
Elevación de la escápula
(Músculo angular del omóplato, porción supe
rior del músculo trapecio).
Comprobación del grado de fuerza 0-2
Posición inicial:
• Posición decúbito prono. La cabeza y la
frente están sobre el plano, los brazos se
sitúan a ambos lados pegados al cuerpo. El
examinador está en bipedestación junto al
paciente.
Figura 17.42 Detonificación de.I músculo
supraespinoso mediante el fortalecimiento de la Test:
rotación interna en. relajación postisométrica.
• Se le pide al paciente que mueva los hom
bros hacia arriba. Con grados O y 1 se palpa
• En relajación postisométrica, se continúa la tensión de las fibras del músculo trapecio
con el desplazamiento del brazo en rotación (Fig. 17.43). En un nivel profundo se palpa
interna (Fig. 17.42). la tensión del angular del omóplato. En el
grado 2 los hombros serán levantados por el
Músculo redondo menor examinador para posibilitar el movimiento y
para palpar (Fig. 17.44).
Posición inicial:
• Como en el músculo infraespinoso.
Test:
Como en el músculo infraespinoso.
Tratamiento:
• Como en el músculo infraespinoso.
Músculo redondo mayor

Véase músculo dorsal ancho.
Músculo·dorsalancho
(véase pág. 202) Figura 17.43 Elevación de la escápula. Test de
los grados 0-1 .
17.2.5 Comprobación del

grado de fuerza
En los test de fuerza muscular que pasamos a
describir se analizan los músculos agonistas. La
fuerza muscular se clasifica en 6 grados (0-5)
(Cuadro 1.1).
17.2.5.1 Musculatura de
la cintura escapular
Se examinará el movimiento de la escápula:
elevación, descenso, retropulsión, anteropul
sión y rotación. Figura 17.44 Elevación de la escápula. Test del
grado 2.
Comprobación del grado de fuerza 3-5 • En grado 2 el paciente empuja la escápula

Posición inicial: hacia abajo.
• En los grados 3-5 se''pone una resistencia en
al ángulo inferior de la escápula (Fig. 17.46).
Test:
• El paciente eleva los hombros. En los grados Aducción de la escápula
4 y 5 el examinador ofrece resistencia. (Músculo trapecio, músculos romboides).
Descenso y aducción de la Comprobación de los grados de fuerza 0-2

escápula Posición inicial:
(Músculo trapecio inferior, músculos romboides). • Paciente en sedestación junto a la mesa de
exploración. El lado examinado está en
Posición. inicial: abducción en ángulo recto sobre la mesa de
• Decúbito prono. La cabeza y la frente repo exploración con la palma de la mano hacia
san sobre el plano. El brazo examinado se abajo. El brazo descansa en una posición
eleva con rotación interna del hombro. Exa media entre el plano frontal y sagital. El exa
minador en bipedestación junto al paciente minador se coloca de pie junto al paciente.
en su lado afecto. Una mano fija el hombro opuesto.
Test: · Test:
• Grados 0-1: el examinador fija el tronco y el • El paciente tira del brazo hacia él sobre el
brazo. La tensión muscular se palpa entre la plano de la mesa. Con grados O y 1 la tensión
columna cervical dorsal y la escápula (Fig. muscular se palpa medialmentejunto a la escá
17.45). pula. Con grado 2 el paciente puede mover
activamente el brazo. Adicionalmente, se esta
biliza el tronco del paciente (Fig. 17.47).
Figura 17.45 Descenso y aducción 'de la escá

pula. Test de los grados 0-1. a
Figura 17.46: Descenso de la escápula. Test de Figura 17.47 a, b Aducción de la escápula.

los grados 3-5. a Test de los grados O y 1. b Test del grado 2.
____..,.,~~---------------------------------------
Figura 17.49 Abducción de la escápula. Test de

los grados 0-2.
• En grado 2, la pared torácica situada bajo Ja

Figura 17.48 Aducción de la escápula. Test de escápula se fija adicionalmente. Al despla
los grados 3-5. zarse el brazo hacia delante, Ja escápula se
separa y rota (Fig. 17.49).
Comprobación de los grados de fuerza 3-5
Comprobación del grado de fuerza 3-5
Posición inicial:
Posición inicial:
• Posición decúbito supino. El examinador está
• Posición decúbito prono. Los brazos reposan en bipedestación en el lado afecto del pacien
junto al tronco sobre el plano de la mesa. te. Las piernas flexionadas. El hombro flexio
Test: nado 90°. El codo flexionado. La palma de la
• En el grado 3, el paciente aproxima las escá mano situada lateralmente junto al cuello. El
pulas a la columna vertebral de forma activa. examinador fija con una mano el tronco por
debajo de la escápula.
En los grados 4 y 5 el paciente levanta los bra
zos del plano. El examinador ofrece resistencia Test:
a las escápulas en la zona medial y caudal (Fig. • Grado 3: el paciente desliza el brazo hacia
17.48). delante. La escápula se abduce y rota.
• Grados 4 y 5: el examinador opone resisten
cia a la dirección del movimiento (Fig.
Abducción de la escápula 17.50).
(M. serrato anterior)
Comprobación de los grados de fuerza v-:

Posición inicial:
• Paciente en sedestación delante de la mesa de
exploración. El brazo reposa extendido sobre
la mesa, por delante del paciente, levantado, y
formando un ángulo de 90°; el antebrazo gira
do en su posición media. El examinador fija
con una mano el hombro contrario.
Test:
• El paciente desliza el brazo hacia delante. En
los grados O y 1, la tensión muscular se
palpa en la escápula desde la zona dorsal, Figura 17.50 Abducción de la escápula.Test de
siendo imposible el desplazamiento. los grados 4-5.
21 O 17 Hombro - Anatomía y diagnóstico
17.2.5.2 Musculatura del

hombro
Se examinarán los siguientes movimientos: fle

xión, extensión, rotación externa, rotación
interna, abducción, abducción horizontal y
aducción horizontal.
Flexión
(Porción anterior del deltoides y músculo cora
cobraquial). Figura 17.52 Flexión del brazo. Test del grado 2.

Posición inicial:
Posición inicial:
• Decúbito supino. El brazo reposa en rotación • Paciente en sedestación. El examinador, de
interna junto al cuerpo. El examinador se pie tras el paciente•; fija desde arriba la cintu
sitúa de pie en el lado de la cabeza y fija la ra escapular. El brazo en rotación interna y
escápula. con el codo flexionado en ángulo recto.
Test: Test:
• El paciente intenta levantar el brazo, palpán • El paciente efectúa la flexión del brazo hasta
dose la tensión de ambos músculos (Fig. los 90º manteniendo la rotación interna. Con
17.51). grados 4 y 5 se opone resistencia distal en el
Comprobación del grado de fueza 2 brazo contra Ja dirección del movimiento
(Fig. l 7.53).
Posición inicial:
• Paciente en decúbito lateral sobre el lado no Extensión
explorado, el tórax cae ligeramente hacia
atrás. El brazo en rotación interna sobre una (M. dorsal ancho, porción posterior del deltoi
tabla situada entre el brazo y el tronco. El des, músculo redondo mayor).
examinador está de pie detrás del paciente y
Comprobación defos grados de fuerzá·0-1 y
fija la cintura escapular.
3-5
Test: Posición inicial:
• Flexión del brazo hasta 90° (Fig. ·17.52). • Paciente en decúbito prono. La cabeza y la
• barbilla reposan sobre el plano de la mesa .
Figura 17.51 Flexión del brazo. Test de los gra Figura 17.53 Flexión del brazo. Test de los gra
dos 0-1. dos 4-5.
17.2 Métodos exploratorios de la articulación del hombro 21 i
Rotación externa
(Músculo infraespinoso, músculo redondo menor).
Comprobación de los grados ele fuerza 0-2

Posición inicial:
• Paciente en decúbito prono, con la cara hacia
el lado examinado. El brazo pende de la
mesa de explorac·Ión en rotación interna. En
grado 2, el examinador fija la escápula desde
la zona crancolateral (Fig. 17 .56).
Test:
Figura 17.54 Extensión del brazo.· Test de los
grados 4-5: • El paciente efectúa una rotación externa del
hombro. Con grados O y 1 el redondo menor
y el infraespinoso se palpan junto a la escá
El brazo se apoya lateralmente en rotación pula (Fig. 17.57).
interna junto al cuerpo. El examinador está
de pie en el lado de la cabeza y fija la escá
pula cranealmente.
Test:
• El paciente intenta levantar el brazo mante- •
niendo la rotación interna hacia atrás. Con
grado 0-1 se palpa el músculo dorsal ancho y
el redondo mayor en el borde lateral de la
escápula. Con grados 4 y 5 se pone resisten
cia distal en el brazo a la dirección del movi
miento (Fig. 17.54).
Comprobación de los grados de fuerza 2
Posición inicial:
• Decúbito lateral con una tabla horizontal
como en el caso de la flexión, el brazo en
rotación interna. El examinador fija la escá
Figura 17.56 Rotación externa del brazo. Test
pula cranealmente.
del grado 2.
Test:
• El paciente efectúa una extensión del brazo
con rotación interna en la articulación del
hombro (Fig. 17.55).
Figura 17.55 Extensión del brazo. Test del

grado 2. Falta la fijación de la escápula desde la Figura 17.57 Rotación externa del brazo. Test
zona craneal. de los grados 0-1.
Figura 17.58 Rotación externa del brazo. Test

de los grados 4-5.
Comprobación de los grados de fuerza 3.5

Posición inicial: Figura 17.59 Rotación interna del brazo. Test
• Paciente en decúbito prono, con la cabeza de los grados 0-1. e = Palpación del pectoral
hacia el lado examinado. El brazo en abduc mayor.
ción de 90°. El antebrazo pende de la mesa
de exploración. El examinador fija el brazo.
Test:
• El paciente levanta el antebrazo. Con grados
4 y 5 se opone resistencia a la dirección del
movimiento en el antebrazo (Fig. 17.58).
Rotación interna
(Subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho,
redondo mayor).
Posición inicial:
• Es análoga a la del examen de la rotación
interna en todos los grados.
Figura 17.60 Rotación interna del brazo. Test
Test: de los grados 4-5.
• El examen es idéntico al de la rotación inter •
na en todos los grados en la dirección con
traria. La palpación de los músculos en los Comprobación de los grados de fuerza 0-2
grados O y 1 es posible para el dorsal ancho
y el músculo redondo mayor en el pliegue Posición inicial:
axilar posterior, para el mú.sculo subescapu • Paciente en decúbito supino. El brazo y la
lar en la axila, sobre la cara anterior de la palma de la mano permanecen pegados al
escápula y para el músculo pectoral mayor cuerpo. En grado 2, el examinador fija la
en el borde anterior del pliegue axilar (Fig. escápula cranealmente.
17.59).
Test:
• En el examen de los grados 3 hasta 5 se fija
la escápula cranealmente (Fig. 17.60). • Se abduce el brazo sobre el plano de la mesa
con..posición neutra del antebrazo. Con gra
Abducción dos ú y 1 se palpa la actividad muscular en la
inserción del deltoides y en la fosa supraes
(Deltoides, supraespinoso). pinosa (Fig. 17.61).
AdUtdión horizontal
(Músculo deltoides)

Posición inicial:
• Paciente en sedestación junto a la mesa de tra
tamiento. El brazo reposa ligeramente abduci
do sobre la mesa con el codo flexionado. ·
Test:
• El paciente tracciona el brazo hacia atrás
(movimiento de abducción horizontal). En
grados O y 1 se palpa la tensión del múscnlo
deltoides en la inserción acromial (Fig. 17.63).
En grado 2 se fija la escápula a la pared toráci
ca craneal y lateralmente (Fig. 17.64).
Figura 17.61 Abducción del brazo. Test del
grado 2. ® = Puntos de palpación. Posición inicial:
• Paciente en decúbito prono. La frente reposa
Comprobación de los grados de fuerza 3-5 • sobre el plano de la mesa de exploración. El
Posición inicial:
o Paciente en sedestación. El examinador fija
cranealmente la escápula. Codo en 90º de
flexión.
Test:
• El paciente efectúa una abducción del brazo
hasta los 90º. Con grados 4 y 5 se opone
resistencia distal a la dirección del movi
Figura 17.63 Abducción horizontal. Test de los

grados 0-1.
Figura 17.62 Abducción del brazo. Test de gra Figura 17.64 Abducción horizontal. Test del
dos 4-5. grado 2.
17.65 Abducción horizontal. Test de los grados Figura 17.66 Aducción horizontal. Test de los
4~5. grados 0-2.
brazo en abducción de 90°, el antebrazo

pende del borde de la mesa. El examinador
fija la escápula cranealmente.
Test:
• Se levanta el brazo del plano y se dirige
hacia atrás. En los grados 4 y 5 se opone
resistencia a la dirección del movimiento
(Fig. 17.65).
Aducción horizontal
(MúsculÓ pectoral mayor) Figura 17 .67 Aducción horizontal. Test de los
grados 4-5.
Posición inicial:
• Paciente en sedestación junto. a la mesa de
tratamiento. El brazo está abducido, la palma 17.3 Procedimientos
de la mano mira hacia la mesa. El examina diagnósticos con
dor de pie detrás del paciente, fija la escápu

la cranealmente. aparatos en la
Test:
• articulación del
• El brazo se empuja hacia delante. En caso de hombro
grados O y 1 el examinador palpa la tensión
Junto a la exploración clínica del hombro, con
muscular a lo largo del pectoral (Fig. 17.66).
frecuencia suficiente, existe una serie de medi
Comprobación de los grados de fuerza 3-5 das diagnósticas efectuadas con aparatos. Éstas
son:
Posición inicial: • Radiológicas como
• Paciente en decúbito supino con el brazo • Radiografías simples
abducido y con el codo flexionado 90°. • Artrografías
Test: • Resonancia magnética
• El brazo es aducido por delante del tronco. • Tomografía computarizada
En Jos grados 4 y 5 se opone resistencia a Ja • Sonografía
dirección del movimiento (Fig. 17. 67). • Artroscopia
17.3 Procedimientos diagnósticos con aparatos en la articulación del hombro 215
17.3.i Técnica radiológica disp1<1~-;:k,s o la valoración<~i:~.; dañós en huesos y

tejidos blandos cuando no aparecen en la placa
L~is radiografías del ho1nbr? pertenecen a la radiológica.
l,·sploración rutinaria. Las pr'byecciones están
dar son AP con el brazo a lo largo del cuerpo o
·ibducido, así como las tomas especiales de la 17.3.4 Ecografía del hombro
~ona transtorácica y caudocraneal.
Mediante la ecografía del hombro pueden diag
L;is radiografías sirven para .e.l diagnóstico de nosticarse defonnaciones de los tejidos blan
del\,nnidades esqueléticas y mticulares congé ,dos y daños y rupturas del manguito de los
nitas, degenerativa o traumáticas; para el diag rotadores. Pone de manifiesto las bursitis, las
nó.stico de tumores y quistes óseos, así como calcificaciones de los tejidos blandos, así como
para el reconocimiento de calcificaciones antiguas cicatrices. La ecografía ha sustituido a
periart1culares de los tejidos blandos. la artrografía como técnica de exploración no
invasiva, inofensiva y repetible.
17.3.2 Artrografía 17.3.5 Artroscopia

La artrografía de la articulación del hombro
sirve para el reconocimiento de deformaciones La artroscopia está especialmente indicada
degenerativas o traumáticas del manguito de para conseguir una visión más completa de las
lo; rotadores y para evidenciar rupturas del alteraciones de la articulación del hombro
manguito de los rotadores. La frecuencia de su• mediante una pequeña intervención quirúrgica.
utilización ha disminuido con la aplicación de La amplia cápsula articular del hombro y la
la sonografía, la resonancia magnética y la falta de dirección ósea de la articulación favo
artroscopia. recen la artroscopia. Ante el diagnóstico de
alteraciones de la articulación del hombro de
carácter traumático o degenerativo, se pueden
llevar a cabo con éxito ciertas intervenciones
17.3.3 Resonancia quirúrgicas, como atomillamientos del rodete
magnética (RM) y glenoideo o acromioplastia artroscópica. La
tomografía ventaja de la artroscopia para una articulación
computarizada (TC) con un componente muscular tan amplio, con
siste ene! mínimo trauma. al que se exponen la
Mediante la. RM y la TC pÚeden aclararse musculatura y los tejidos 'blandos, con lo que
cuestiones especiales. Dado su elevado coste, se facilita la movilización tras la intervención.
no suelen utilizarse de manera rutinaria. Con Otra ventaja estriba en la posibilidad de añadir
estas técnicas se pueden aclarar trastornos una intervención artroscópica a la artroscopia
como la extensión de tumores, la medida de diagnóstica.
18
lesiones de la cintura escapular y
de la articulación del hombro
mente con un vendaje posterior en ocho de

1s.1 Luxaciones de guaris1no. En las luxaciones, para asegurar la
la articulación función colgante de la clavícula, se sutura el
esternoclavicular aparato ligamentario desgarrado (véase pág.
185). Tras la sutura de los ligamentos, es nece
sario el reposo de la cintura escapular en un
1s.1.1 Causas yeso en abducción con apoyo torácico sobre
Las luxaciones de la articulación esternoclavi almohadillas o en un vendaje de Desault 1•
cular son infrecuentes. Aparecen por una caída durante 4-6 semanas.
sobre el brazo o sobre el hombro. Las luxaciones no tratadas causan dolor al
efectuar: determinados movimientos con el
brazo, especialmente en trabajos por encima de
18.1.2 Sintomatología y la cabeza o con cargas pesadas. También pue
diagnóstico den aparecer desequilibrios musculares con
Se produce dolor de la articulación esternocla • síndrome cervical superior, provocados por un
vkular en todos los movimientos del hombro trabajo permanente de la cintura escapular. En
que se asocian a un movimiento de la articula estos casos, el tratamiento consiste en la fija
ción estemoclavicular. El dolor se acompaña ción del extremo clavicular medial al esternón
de hinchazón local, dolor a la presión, y colo mediante un injerto de tendones o de fascias.
ración por hematoma. El diagnóstico se esta El reposo posquirúrgico y el tratamiento post
blece mediante radiografías. En caso de resul operatorio son idénticos a los de la luxación
tados poco claros, puede ser necesaria una reciente de la articulación esternoclavicular.
tomografía computarizada.
La luxación de la.articulación esternoclavicular
puede producirse hacia .delante, hacia arriba o
18.1.4 Fisioterapia
hacia atrás, por detrás del esternón (Fig. 18.1). posq ui rú rg ica
La. luxación dorsal; puede afectar a la tráquea.

El tratamiento posquirúrgico conlleva la movi
lización de la articulación afectada y, aunque
18.1.3 Tratamiento las articulaciones colindantes deben movilizar
se inmediatamente tras la liberación, la articu
Las distorsiones o las fracturas parciales de la lación sólo comenzará a moverse transcurridas
cápsula articular se inmovilizan transitoria 8-10 semanas.
18.2 Fractura de clavícula

18.2.1 Causa y sintomatología
Las fracturas de clavícula son frecuentes. Se
producen, la mayoría de las veces, en el tercio
.. ,~· 1 Cuando se produce una fractura de cl.avícula,. e1 lesionado
expeiimenta un intenso dolor e impotencia funCional que
instintivamente le hace tomar el codo del lado lesionado
con la otra mano. En el siglo XVIII, Pierre Joseph Desault
Figura 18.1 Luxación de la articulación ester describió un vendaje para mantener esta posición, conocida
noclavicular. desde entonces como posición de Desault (N. de R.) . .
217
218 18 Lesiones de la cintura escapular y de la articulación del hombro
medio. El fragmento medial se desplaza hacia un fragmento transversal pone en peligro la

arriba por tracción muscular del esternocleido piel. En estos casos, la fractura se estabiliza
mastoideo. La arteria subclavia o el plexo bra mediante osteosíntesis con placa. En fracturas
quial pueden, además, resultar dañados. laterales de la clavícula se puede emplear una
placa en fo1ma de gancho o una correa de trac
ción, como en la luxación de Ja articulación
18.2.2 Tratamiento acromioclavicnlar (Fig. 18.3).
En general, Ja fractura de clavícula se trata de

forma conservadora, con reposo en un vendaje 18.2.3 Fisioterapia
posterior en ocho de guarismo durante cuatro posquirúrgica
semanas (Fig. 18.2). La intervención quirúrgi,
ca se hace necesaria solamente en caso de frac En el tratamiento conservador de una fractura
turas abiertas, lesión nerviosa o vascular, seu de tercio medio de la clavícula no existe peli
doartrosis o fracturas fragmentarias, en las que gro de alteraciones funcionales permanentes
debido a un reposo mínimo, especialmente
porque los pacientes afectados, en la mayoría
de las ocasiones, son jóvenes y pueden mover
Or~~
se con soltura.
La movilización fisioterapéutica de las articu
laciones colindantes entumecidas se programa
~~r 1r,i1'.: (/l al cabo de 4-6 semanas, cuando la fractura ha
consolidado al menos a nivel de fibras, pues de
lo contrario el movimiento del fragmento clavi
cular lateral puede conducir a un retraso en el
afianzamiento de Ja fractura. Durante las pri
meras semanas se ha de evitar, especialmente,
la abducción y la elevación sobre el plano hori
zontal. El tratamiento posquirúrgico de la frac
tura lateral de clavícula se corresponde con el
de la intervención de una luxación de Ja articu
lación acromioclavicular.
Figura 18.2 Vendaje posterior en ocho de gua~

rismo. (En Lange, M., Hipp, E.: Lehrbuch der
Orthopadie und Traumatologie, Tomo 111, 2.' Ed.
18.3 luxaciones de
Enke, Stuttgart, 1986). la articulación
acromioclavicula.r
(luxación de la AAC)
18.3.1 Causa y clasificación
Las luxaciones de la articulación acromioclavi
cular se originan por un golpe sobre el hombro.
El desgarro de Jos ligamentos provoca una ele
vación lateral de la clavícula, que ha de ser rea
lineada (fenómeno de Ja tecla de piano). Según
Tossy, se puede hacer una clasificación en tres
grados (Fig. 18.4):
• Tossy !: distorsión de la articulación acromio
Figura 18.3 Placa en forma de gancho para la clavicular con estiramiento del ligamento
estabilización de una fractura distal de clavícula. acromioclavicular.
18.3 Luxaciones de la articulación acromioclavicular (luxación de la AAC) 219
.~cromioc!avicular
a b e
Figura 18.4 a-e Luxación de la articulación acromioclavicularTossy 1(a), Tossy 11 (b), Tossy 111 (c). (En
Lange, M., Hipp, E.: Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie, Tomo 111, 2.' ed. Enke, Stuttgart,
1986).
•
• Tossy JI: ruptura del ligamento acromioclavi de una luxación de la articulación acromiocla
cular con subluxación vicular. La mayoría de las veces, la articulación
• Tossy III: ruptura del ligamento acromioc!a glenohumeral permanece libre Uuego articu
vicular y de los ligamentos coracoclavicula lar), mientras que, por el contrario, la movili
rcs. Con ello, el disco de la articulación acro dad de la articulación acromioc!avicular dismi
mioclavicular puede desgarrarse. nuye.
Mientras que la movilidad general de la cintu
18.3.2 Tratamiento· ra escapular ha de ejercitarse desde el primer
momento (movilización de la escápula, facili
Las luxaciones .Tossy I y lI de la. articulación tación propioceptiva neuromuscular del par
acromioclavicular, se .inmovilizan durante 3 escapular, movilización manual de la articula
semanas con un vendaje posterior en ocho de ción glenohumeral), la movilización de la arti
guarismo, y después son tratadas funcional culación acromioc!avicular se lleva a cabo
. mente. En las luxaciones Tossy III se suturan sólo tras la retirada del material de artrodesis
los ligamentos. En ocasiones, el disco desga temporal. Sólo entonces puede superarse la
rrado debe reponerse, o bien extirparse. Las restricción de la movilidad total. Los grupos
suturas deben protegerse mediante la fijación musculares acortados pueden estirarse a partir
de la articulación acromioclavicu!ar durante 12 de este momento (p. ej., el músculo tríceps
semanas con una artrodesis temporal a base de braquial).
alambre quirúrgico. Durante este tiempo, el
brazo no debe estar en abducción superior a los En caso de desequilibrios· musculares notables
90º ni levantarse (peligro de aflojamiento o de con elevación de la .cabeza del húmero, la
ruptura del material). · acción del músculo deltoides puede ser elimi
nada mediante suspensión en la mesa de sus
pensionterapia o tratamiento hidrocinesiterá
18.3.3 Fisioterapia
pico. Como refuerzo, en todas las contracturas
posquirúrgica
del hombro se· prescribe ergoterapia, que inclu
so permite la movilización de toda la cintura
En raras ocasiones aparece una limitación de la escapular y de la articulación humeral, así
movilidad de la articulación humeral por causa como el fortalecimiento muscular.
18.4 Fracturas de hombro del vendaje, es necesaria la movilización asisti

da de la articulación humeral a partir del pri
18.4.1 Causa y aparición mer día del postoperatorio. En caso de fractu
ras de acromion, se siguen criterios similares a
Las fracturas de hombro son debidas a un efec los de la fractura distal de la clavícula. Las rup
to violento severo. Existen distintas formas de turas de la cavidad del hombro se movilizan
fractura (Fig. 18.5). Pueden surgir complica inmediata y activamente, corno si fuesen frac
ciones, como lesiones del nervio axilar o del turas intraar1iculares, por medio de una férula
nervio subescapular. dinámica. La terapia manual es posible tras la
consolidación ósea de la fractura.
18.4.2 Tratamiento
Las fracturas de hombro reciben tratamiento 18.5 Fracturas proximales
conservador. Para ello, se prescriben dos sema
nas de inmovilización del hombro con un ven del húmero
daje de Desault, al que se añadirá .el posterior
tratamiento funcional. La intervención quirúr 18.5.1 Causa y clasificación
gica sólo está indicada en caso de lesiones ner
viosas, fractura del acromion y de la cavidad Las fracturas proximales del húmero se presen
cotiloidea de la ar1iculación glenohumeral. tan frecuentemente en personas de edad avan
zada con motivo de un golpe sobre el brazo o
sobre el hombro. Se diferencian fracturas de 2,
18.4.3 Fisioterapia 3 y 4 fragmentos. En ellas, el troquíter y el tro
quín pueden deslizarse craneal o rnedialmente
posq1.1irúrgica (Fig. 18.6). El fragmento de la cabeza puede
Tras la intervención, la ar1iculación se inmovi girar o luxarse, saliendo de la cavidad del hom
liza durante algunos días. A par1ir de la retirada bro. Es posible la aparición de complicaciones,
corno lesiones de la ar1eria y del plexo braquial
(red nerviosa del brazo).
Fractura de Fractura de Fractura del
la espina !a coracoides acromion
18.5.2 Tratamiento
Tratamiento conservador
Las fracturas subcapitales bifragrnentarias se
tratan de forma reconstructiva y conservadora.
Para ello, es necesaria la inmovilización
mediante vendaje de Desault durante 10 días.
11
...,,_J!--___ Fractura del

cuerpo de
la escápula
Figura 18.5 Formas de fractura del omóplato,

según B. G. Weber. (En: Lange, M., Hipp, E.: Figura 18.6 Fractura de la cabeza del húmero.
Lehrbuch der Orthopadie und Traumato!ogie, Osteosíntesis con agujas de Kirschner percutá
Tomo 111, 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1986). neas.
---------·---------------
18.5 Fracturas proximales del húmero 221
p 1:-1tcriorincnte, se fo11alece la n1usculatura del Fractura infantil

h~1111 bro y se 1n(~vi}iz~ la articulaci~n. ~or 1nedio Las fracturas infantiles proximales del húme
k ,1na férula dmam1ca. Otras pos1b1lidades de
l vilízación son Ja suspensionterapia y la ro están en relación con un desprendimiento
10
::idrocinesiterapia. El paci~nte puede hacer
de la epífisis. La fractura se repara y se inmo
ejercicios para el fortalec1m1ento .de la cadena viliza durante cuatro semanas con un vendaje
muscular del brazo con una pesa ligera. de Desault. Dado que el anquilosamiento de
la articulación del hombro en edad infantil es
infrecuente, es innecesaria la fisioterapia post
operatoria.
Tratamiento .quirúrgico
Las fracturas inestables que se luxan tras su 18.5.3 Fisioterapia
reposición, o aquellas fracturas que no pueden

reponerse convenientemente, deben estabilizar
posquirúrgica
se mediante intervención quirúrgica. Además, La recuperación ósea de la fractura de la cabe

¡3 intervención está indicada en caso de luxa za del húmero en posición inadecuada puede
ción simultánea, fracturas abiertas, si se afec producir, condiciones anatómicas en las que no
tan nervios o vasos, así como en los desplaza se alcance la libre movilidad de la articulación
mientos tuberculares. glenohumeral. Puede ser, por ejemplo, una
posición errónea de la calota craneal con des
Si es posible, se da preferencia a la osteosínte alineación del eje o un troquíter desplazado
sis mínimamente invasiva con agujas de Kirs • hacia arriba, que no puede aparecer en el espa
chner, evitándose así dañar la capa muscular. cio subacromial durante la abducción. Estos
Son alternativas, la férula en abducción o la aspectos han de ser tenidos en cuenta en la
osteosíntesis con placa, ocasionalmente acom fisioterapia.
pañada de una osteosíntesis de estabilización
angular. Los daños existentes en el manguito Anteriormente, los hombros deben movilizar
de los rotadores deberán tratarse también en la se sobre la férula dinámica. La movilización
intervención quirúrgica. debe reforzarse con ejercicios activos asisti
dos. Se aprovecha la disminución de peso del
En caso de gran destrucción de la cabeza del brazo en el agua o en suspensión. Es impor
húmero, puede estar indicada la implantación tante el entrenamiento coordinado de todo el
de. una prótesis de.hombro (Fig. 18.7) brazo.
Figura 18.7 a, b
Endoprótesis sustitutiva
de la cabeza humeral (b)
por fractura polifragmenta
ria de la calota (a).
a b
18.6 luxación de 18.6.3 Fisioterapia

la articulación del posquirúrgica
hombro El tratamiento postoperatorio de una luxación
traumática de hombro tiene como objetivo evi
18.6. i Causa y aparición tar las recidivas de luxaciones y el anquilosa
miento de la articulación del hombro. A causa
La luxación de la articulación del hombro es, de la inmovilización postraumática, y especial
con un porcentaje del 50%, la forma de luxa mente tras una hemartrosis, pueden aparecer
ción más frecuente. La causa estriba en la cavi adherencias fibrosas intraarticulares que han de
dad glenoidea, que es pequeña y plana, en la ser separadas. Un objetivo importante es resta
gran cabeza humeral, y en.la amplia estabiliza blecer rápidamente el equilibrio muscular y
ción muscular. de la articulación del hombro" reforzar la musculatura del hombro. .}
Se distinguen distintas formas. de luxación, en
las que la luxación hacia delante (luxación sub Dependiendo de la dirección de la luxación, se
coracoidea) es la forma más frecuente (véase ha de tener en cuenta la existencia de lesiones
Fig. 19.23). Es infrecuente la luxación dorsal de Hill-Sach, que pueden encontrarse en la cir
de la cabeza del húmero. El resto de luxaciones cunferencia posterior de la cabeza humeral en
son extremadamente infrecuentes. las luxaciones anteriores, y en la porción ante
rior en las posteriores. En el tratamiento posto
En la luxación puede producirse una fractura peratorio han de evitarse la rotación externa e
incompleta2 de la cabeza humeral (lesión de interna. Es importante en este contexto la
Hill-Sach 3) o un desgarro de una parte del rodete movilización de las articulaciones de la cintura
glenoideo o una fragmentación del reborde carti escapular.
laginoso de la cavidad glenoidea (lesión de Ban
kart'). Estas lesiones asociadas favorecen las
recidivas de las luxaciones (véase Cap. 19.5).
Clínicamente, se produce una postura elástica 13.7 Fracturas de
obligada de la cabeza humeral con deformacio húmero
nes en la fisonomía del hombro y vacíos palpa
bles de los acetábulos. Como complicación, 18.7.1 Causa y sintomatología
pueden resultar dañado el plexo braquial, así
como el nervio o la a1teria axilar. Las fracturas de húmero son infrecuentes. La
complicación más frecuente es la lesión del
nervio radial, que rodea el húmero en forma
18.6.2 Tratamiento helicoidal.
La articulación del hombro se restaura bajo

anestesia general. A continuación, la articula- • 18.7.2 Tratamiento
ción se inmoviliza mediante vendaje de
Desault durante dos semanas. Seguidamente, La fractura de húmero se trata de forma conser
comienza la fisioterapia postoperatoria. En vadora. La fractura se repara y se inmoviliza
caso de lesión de Bankart o de desgarro del con un yeso en abducción con apoyo torácico o
rodete glenoideo, se reafirma el borde del ace con un vendaje de Desault de yeso. Esta inmo
tábulo fracturado, así como el rodete, para evi vilización se mantiene durante 6-8 semanas.
tar la recidiva de la luxación. Las lesiones de
Hill-Sach también deben reponerse para evitar El procedimiento quirúrgico tiene el peligro de
nuevas luxaciones. que puede resultar dañado el nervio radial o
que puede aparecer una seudoartrosis, si la
osteosíntesis fue ineficaz. Por ello, sólo· está
2 El término In1presshnfraktur en1pleado por el autor, se
indicado en caso de fracturas abiertas, fracturas
refiere a las fracturas arqueadas o fracturas incon1pletas
(N. de R.).
defectuosas, daños nerviosos o vasculares, así
3 L_esiónen la porción hu1neral posterosuperior (N. de R.). como en politraumatismos, para facilitar Jos
4
Arrancan1iento del rodete glenoideo en _la región ante cuidados. Para ello, como norma general, se
roinferior dela cavidad glenoidea escapular (N. de R.). realiza una osteosíntesis con placas.
18. 7 Fracturas de húmero 223
1s.7.3 Fisioterapia
Cuadro 18.1 (continuación)
posquirúrgica Tratamiento quirúrgico:
En !esíón de Bankart o desprendimiento del
'fr.is Ja inmovilización prolongada de la articula rodete glenoideo
óón del hombro en el tratamiento conservador Ocasionalmente, en lesión de Hill·Sachs
Je una fractura humeral, se ha de contar con una

limitación notable de la función del hombro, que 2. Fracturas
afecta rnnto a la articulación glenohumeral como e Fractura de clavícula
a tas articulaciones próximas al hombro. Como Aparición frecuente
nieJida preventiva, durante la inmovilización el LocaHzada en e! tercio medio, la mayoría de las veces
paciente' ha de '."fectu_ar ejercicios isométricos, CompHcaeiones:
.~~.~íó.t\ de la arteria subclavia
debiendo, ademas, activarse las cadenas muscu
Lesión .del pléxo braquial
lares mediante .FNP. Tras la liberación del brazo, Tratamien_to. cori?eryador;. . . _
los objetivos del tratamiento son, fundamental .·Vendaje posterior en ocho de guarismo dµrante ·
mente, la movilización de las articulaciones del 4 semanas · ·
¡10 mbro mediante terapia manual, el estiramien Tr,atamiento quirúrgico en caso de:
to de los grupos musculares acortados, así como Fra'cturas abíertas
la obtención del equilibrio muscular, para lo que t-e~íbnes en ·.10.s 'n:ervios. y~asos sangúíne_o_s
sirven por igual la suspensionterapia, la hidroci Fr.acturas parciales
ncsiterapia o la ergoterapia. Seudoartrosis
·. Ffattühis·:p18v.iCülares.1ateía1es
El Cuadro 18.1 muestra un resumen de las • Fractura de omóplato

principales lesiones. Complicaciones:·
Les..i9f1 . d_et ~.ervi.o ·~xilar . .
Lesión del nervio subescapular
Cuadro 18.1 Lesiones de la cintura escapular y

··Tratamientq.conserVaqor:-.
de la articulación del hombro

Vendaje .de .Desault durante 2 semanas.
~i~:1';' Luxacion.es
:Posterior,.tr.a.tarp.i_ento.- _f unciona.1
,;;.··:;· Luxación del~ articulación estern061avicular
Tratami~ntO q~i.r.ci(giC.o. ~tJ cás9 d~.:
Le.sion_eS. ri~fvio_Sas·
ComplicaciOnes: .
FraCtÜras de ·acromion
En luxación dorsal; lesión de la tráquea
Fracturas. de .lacavid.ad glenoidea
Tratamiento conse-rvador: ·
• Fractt.ira__pí~x.irn·ar:de:·. húmeip
;i\ Vendaje posterior en ocho de guaris1110
Di.~tir~?. .ri~mer_o· ~e fr.~g_ment9_~- _
,-.·~,.·.:.•.,'.:.·D Tiáta··.' 8rpient~d:.q~~rúrgi.~o>:·...

utur~ ~' 1 1gainentos
· ··
Cmnplicaci~n~s: , < .·'·. . ·.. ··. ·
· Lesiónde.l~árteri.a braquial.·
f~i;_itij~~9¡_9,~:::qe
J¡~,:,\:Q~~~~~~dci~~Si°fn,af¡~j ~iá;i,;¿ r
_ ifl::..a·rJíQ_~fá~l~n:_·a~_r_o_m1q9_i~~fou·1~_r-_:
1
.. ·, ,J.9sión<lel ~Je~9br~qyi~L
:· ..rr~t_á~i~.g~Qt9?9-~~rx8:.~.9r:X--\:_:·..::.~,~::'..:-; . ".·:- _- :- .- . . ._-_:,:_
... . >E~ F~~q.9.M9s)(~gm~9\9s.de fr~ctur~s
-~~!~~~;h\tn~~;;~~~ª&~I: ;.•,'j'',s~':. ,~;¡ ~:t'i;;;,;· . ,.

·.··.., •; Repqsi?!?r\.,c;'r?Yfr;•f Y '.. \ ,;:. ?' ·
,Ven?al~?eDesfüílt 9ura~te 10.dlas· · . >
· ·.· )
I"'' ·. Tossy HI: vendaje p9sterior ~~ ocho de g~arismo •
,_Tr_atarílí_~rito:-~_u{r.9_r_g_i_c_ó_:_ ·-,~- - :-_.,-. :. ;: _.; ·: ->'.:;: .::-..:. :<_-'- '/'' . ,~-: _\ ,: ,·:;: ,·<·-' :.:..
tr·a~_a,rrii_ento .Ruir'ú'rg¡có ·en caso de: ·:
i·;•:·¡···'..-.:.;:,f.'. .
· Tos~y.111:sutura cteiigánieiitos;altrodesi~ ..• •

·· í=r~ct1Jras'inesl8.bfos . ; / >
i.
;.;, i temporal .·•. ; <'. · · · >·•• • • • · J111posilÍilÍdad d" reposici<Íli '. ·. •
r~-~~--FiJ~.~sió,n:-~e _1_a arti~U~a-~_ió~j_:9_~1..~?-~bro: ·. Desplaza'fnient? d~ los túbérculps
·:·.'. ....·<:._:·.:.:.·.;..:~. .:F.r

t . :'~.P_,~-~.·.·.r~.:"s. •. ..-.·..~ ~-.i.e., .:. .~t.},.t. •~.- -. '.•.'.:.:.: .'.~:..;.: .·.·.~:.:.:.,·::.•. :·:._: ·. '-,:·_-:.:--. '.:;'(::~::-::-:
··- ·- ., -~'t..·•.:, .;·-: .• .·.
l~~~~i~~t~If~~~~~;i~~~ir¿/~}";;~,j;:"\< ,
·-: ., '.J;:F·_...,.,-::·:-. ·~:-~s_1~-~~~. .·,~_q;~~ry~_~:s,y-y~~os ·:.lj'.: '· ...,, ., _ .-::---':':~:··: ..... -.'. ·=t
~ .••. ract~ras'de(o~111eroJ ·• "..\•' ,,,. "¡jf:•• .-.sx:•· ···
'co~PiíC~~¡9_p·e.s:·~:.:,.,·;;,. :~:· :. '.:<>:-,:</:/ .>< >::: .-...-:'::-:·:·. ~· ..:<:.{~;. :.. ,.
.· ~~j;(;::· ·, ::LB~_t_ótl:·d~_I- pé,r.vi_9·-~i.l_~r .__-:.·:./: :_. ->'·/.,:_:- <_:i.):-':·~>. -:_ · : ·._:_ '.-_- -.-: ·:_: - : : -: <
L.. be~ióp d~I n~rvi9 rádiál' •• ·.•.•.• ·.•·.·. ·•. • •· <
' ·
~~~~-:;>e :-- ,L_é~i~~-:?.9Ja:a,de;l~'.-:áx_i,1af2_,;Q:·.;'\i_;_:;,·;~· _;_,: /:]~_:_;_· -.: :·:_: ~- :,:;,: _<\; :'.· ·; -', ·::··rrat.am!eD.tó__:cq~s.er~~d~(C _,:.·. .:.J._.-:' ..<·:-\:'.·:<· >:<:::~<}·- :·
Peligro d.e reéiciivas de lá.luxación d~bido ~•.. •.·,·• ·

.-. ~:_.· :.·;:. . l);·,in.moy_m~~-9ióíl .~Uh~~-t~.-6~8-'.~-~rDá~~S ·..:\~;f~:'. :·.: ,
:\>, L~;~i~:~:-~e-.~-ª~-~art_,;::.·':· -.:..,_.\,,.__,. · - · ·

,: .Tr~!a~iSQ,2:.q·B.¡tQígiCó, efr.~9~sP . ci.7_:_:·. ... :: ;.. . _
L~sión de ~iU-Sach ,
· Fractli~~S.~bieftáS;.;~;_- --· · · · -- "'·' · ·........ -...-.. · '
~f~db~r~~~sd}léet?s i·.•i• ,,.

lt
¡j~}/ ~rrat~niIS_nto.,6'o_n·s~rV8~or-:·_<. -:_·.- __: _;:-:~ :_:<'<_. :__c/i:
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~¡ .. ;.·.·,Reposición·•·.·•.••.•
%•: >•········ i o.···· . •••.•.············/····•
vendaje deDesatilt (Jurante 2 ~eóia~~~ ···
19
Enfermedades de la cintura
escapular
Junto a las defonnidades y los tumores que no rist o de Desault durante 4-6 días). En los proce
Jcben continuar siendo tratados, son enferme sos inflamatorios dolorosos severos con derrame
dades ortopédicas de la cintura escapular las intraaiticular, puede considerarse excepcional
deformaciones artríticas e inflamatorias de las mente el efectuar una punción de la articulación
ariiculaciones de la cintura escapular, la necro y una infiltración de una pequeña dosis de un
>is Je la cabeza humeral, las enfennedades preparado de cortisona.
degenerativas de los tejidos blandos y la luxa El tratamiento fisioterapéutico de la artrosis
ción recidivante del hombro. de la aiticulación esternoclavicular se requiere
solamente en caso de aparición de una altera
ción motriz en la cintura escapular, cuya causa
19.1 Artrosis de la estriba en la disminución del movimiento de la
articulación esternoclavicular. En los estadios
articulación dolorosos crónicos, se puede conseguir la dis
esternocla.vicular minución del dolor por medio de tracción y
movilización de la articulación. Además, se
puede descargar la articulación mediante una
Causa y sintomatología
corrección de la postura con enderezamiento y
La articulación estemoclavicular es una articu eliminación de la debilidad postura].
lación que está bajo carga, que muestra incluso
una pequeña articulación ósea. Con frecuencia,
las defo1maciones artrósicas presentan sinto 19.2 Artrosis de la
matología dolorosa leve durante mucho tiem
po. Debido a alteraciones degenerativas, puede articulación
aparecer una subluxación del extremo medial acromioclavicular
de la clavícula a partir de la superficie aiticular
estema! y costal; en ella, la prominencia ósea Caus;;l
que apai·ece es frecuentemente. el síntoma más
La aparición de la artrosis de la aiticulación
molesto y llainativo, Con frecuencia, afecta a
acromioclavicular puede ser postraumática,
las mujeres por encima de los 50 años.
tener una causa inflamatoria o de otro tipo. En
La artrosis activa aparece por sobrecarga u otras el desarrollo de la forma postraumática, es sig
razones no conocidas; en ella se da una sinovi nificativa sobre todo la destrucción del disco de
tis con tumefacción, aumento de calor y dolor. la articulación acromioclavicular. Otras causas
Un proceso como éste conduce entonces a la no inflamatorias pueden consistir en un micro
subluxación, que con frecuencia tiene sólo una traumatismo crónico y en la sobrecarga, espe
importancia estética, debido a su estabilidad cialmente durante actividades deportivas o pro
permanente y a la ausencia de sintomatología. fesionales.
Sintomatología
Tratamiento
La artrosis de la aiticulación acromioclavicular
El tratamiento de la artrosis activa de la articu aparece clínicainente con frecuencia como
lación esternoclavicular consiste en medidas deformación degenerativa de la articulación
locales y en evitar la inflamación (antiinflama esternoclavicular. Aparecen dolores que se pro
torios no esteroideos), terapia de frío local y la yectan sobre la aiticulación del hombro y que
inmovilización de la articulación durante un aumentan en relación con el movimiento, espe
corto período de tiempo hasta la disminución cialmente en actividades que exigen movi
del proceso irritativo agudo (vendaje de Gilch miento de la articulación acromioclavicular. La
225
226 19 Enfermedades de la cintura escapular
Las molestias crónicas se tratan fisioterapéuti

camente según los principios de la medicina
manual, en la que la fisioterapia puede realizar
se combinando la aplicación de calor en forma
de saquitos de flores de heno, rollos calientes o
paquetes de fango. Es importante la moviliza
ción limitada de las articulaciones anejas a la
cintura escapular, para disminuir la sobrecarga
de la articulación acromioclavicular, conseguir
la descarga. de la articulación mediante correc
ción postura! con retropulsión del hombro, y el
. fortalecimiento de la musculatura romboidal.
Figura 19.1 Artrosis de la articulación acromio-· En caso de molestias debidas a estenosis del
clavicular. espacio subacromial, es necesario un trata
miento como el del síndrome de impingemení'
o de pinzarniento (véase pág. 232).
consecuencia es una postura de reposo de la
articulación del hombro que puede llegar hasta
la rigidez funcional de éste.
19.3 Artrosis de
La articulación acromioclavicular puede apare
cer engrosada a la palpación en caso de estado la articulación
de irritación sinovial. Duele la palpación. Se glenohumeral y
diagnostica mediante radiografías, que permi
ten detectar las deformaciones artrósicas (Fig. necrosis de
19.1). Debe considerarse la formación de pro la cabeza del húmero
tuberancias marginales artrósicas en la zona
inferior, que estrechan el espacio subacromial Causa y aparición
y que conducen a un síndrome supraespinoso
(véase pág. 229 y ss.). El diagnóstico de la arti Junto a las enfermedades reumático-int1amato
culación acromioclavicular ya se describió en rias que conducen a una artrosis de la articula
el Capítulo 17. ción glenohumeral, son causas frecuentes de la
artrosis de esta articulación los estados postrau
máticos, como viejas fracturas de la cabeza .del
Tratamiento húmero o de la cavidad glenoidea, daños en el
El tratamiento de la artrosis activa de la articu manguito de los rotadores o luxaciones gleno
lación acromioclavicular consiste en la pres humerales, así corno la degeneración del man
cripción de medicamentos antiinflamatorios no guito de los rotadores. Además de la inestabili
esteroideos, crioterapia local en forma de apli- • dad de la articulación glenohumeral, también se
cación de hielo, con compresas de PrieBnitz o 1 producen formas idiopáticas (Cuadro 19.1).
compresas de barro frías. En caso de resisten La aparición de artrosis de la articulación gle
cia al tratamiento, puede someterse al paciente nohumeral es infrecuente. Como norma gene
a irradiaciones o aplicarle una pequeña canti ral, los pacientes tienen más de 60 años. Afecta
dad de corticoides para la disminución del
dolor local. 2 Término acuñado por C. S. Neer en 1972, quien revolu*
cionó la orientación del hombro doloroso con su descrip
1 Método usado en sí mismo por PrieHnitz a principios del ción del síndrome del roce (impingement), previamente
XIX, cuando, tras romperse unas costillas, decide aplicar denominado síndrome subacromial por Codman. El síndro*
se compresas de agua fría, de uso habitual entre sus veci n1e subacrornia! o tendinitis por roce consiste en una irrita
nos granjeros para curar animales heridos. Su éxito hace ción n1ecánica del manguito de los rotadores del hombro
resurgir la hidroterapia de su mo1nentáneo letargo. por roce con uno o más de los diferentes componentes del
Comenzó a aplicar baños totales o parciales, con1presas y arco acromial: acromion, articulación acron1ioclavicular.
duchas de agua fría para curar contusiones, heridas, erup ligamento acrorniocoracoideo y apófisis coracoides. A
ciones cutáneas y fracturas, llegando a emplear estos veces se ·acompafi.a de afectación del tendón largo dd
inétodos en procesos reumáticos, digestivos, neurológicos bíceps y de la bolsa subacromia!. Otros autores lo denomi
e infecciosos (N. de R.). nan síndrome de compresión subacromia! (N. de R.).
19.3 Artrosis de la articulación glenohumeral y necrosis de la cabeza del húmero 227
".--~---·
cuadro 19.1 Artrosis d.e la articulación glenohu destruc.~l'Óh del 1nanguito clc·:'.ilos rotadores con
rneral, causas y apanc1on elevación de la cabeza del húmero y del pinza
1niento subacroinial y una neoartrosis (véase más
• Edad superior a 60 años
adelante). Tanto las alteraciones inflamatorias
0 Mujeres > hombres
como la incongruencia articular que aparece,
• Aparición bilateral, la mayoría de las veces conducen a la destrucción articular.
• causas
idiopáticas
inestabilidad Sintomatología y diagnóstico
luxación habitual
defectos en el manguito de los retadores La sintomatología de la a'mosis glenohumeral
enfermedades inflamatorias y de la necrosis de la cabeza del húmero con
postraumáticas · siste esencialmente en una limitación del movi
miento. Puesto que la articulación no está
sometida a presión, las artrosis glenohumerales
son con frecuencia menos dolorosas que las
más a las mujeres que a los hombres. En la artrosis de la extremidad inferior. Gracias a la
mayoría de las ocasiones, la artrosis del hom· capacidad de compensación de las articulacio·
bro es bilateral, siendo afectado más frecuente· nes anejas al hombro, los movimientos totales
mente el lado de uso dominante. aún pueden efectuarse durante mucho tiempo
Las causas de la necrosis de la cabeza del sin molestias apreciables. Debido a la limita·
húmero son numerosas. Además de los trau ción de las rotaciones interna y externa, se ven
mas, también se dan con frecuencia influencias • mennadas la aprensión posterior y la eleva·
tóxicas (alcohol, ingesta de esteroides). Tras eión. La limitación del movimiento puede con·
una artritis también es posible una necrosis de llevar hasta la rigidez del hombro.
la cabeza humeral. Otras causas pueden ser las
El diagnóstico de la artrosis del hombro se
metástasis o las embolias gaseosas tras un acci
determina mediante procedimientos clínicos y
dente de submarinismo. También se conoce
radiológicos. En la exploración clínica, el
una forma idiopática de necrosis de la cabeza
estudio de la limitación del movimiento
del húmero (Fig. 19.2)
muestra un juego articular restringido en la
posición final junto a un patrón capsular
Fisiopatología determinado en caso de dolor acentuado por
el movimiento.
En la artrosis glenohumeral aparece, sobre todo,
un desgaste del cartílago, ubicado en la zona de Radiologicamente, se encuentran deformacio
contacto de las dos superficies articulares en una nes degenerativas de distinta dimensión, en las
posición en abducción articular de entre 60° y que pueden aparecer osteofitos marginales en
) la cabeza del húmero, estrechamiento de las
100°. La cápsula articular se contrae rápidamen·
te. En caso de poliartritis crónica se produce una líneas articulares o alteraciones degenerativas
en la cavidad del hombro (Fig. 19.3). En caso
if·
Figura 19.2 Necrosis de la cabeza del húmero. Figura 19.3 Artrosis del hombro.
Cuadro 19.2 Tratamiento de la artrosis glenohu

meral
Figura 19.4 Artrosis del hombro y neoartrosis.

de. la cabeza.del húmero con el acromion por rup,
tura del manguito de los rotadores,
de rupturas antiguas del manguito de los reta

dores, se observa una elevación de la cabeza
del húmero en la mayoría de las alteraciones
degenerativas pronunciadas de la cavidad del
hombro y de la cabeza humeral. Debido a la
elevación de la cabeza del húmero, ésta entra
en contacto con el acromion, formando una
nueva articulación (neoartro), lo que hace que dosa de la propia articulación del hombro bajo
ésta padezca una rápida alteración degenerativa tracción, la terapia manual, la movilización de
(neoartrosis, Fig 19.4). reposición o con ejercicios de facilitación neu
romuscular proprioceptiva.
Tratamiento conservador Es de significativa importancia para la amplia
ción del arco de movimiento global la sufi
El tratamiento conservador de la artrosis gleno ciente movilización de las articulaciones ane
humeral es farmacológico, físico y fiSioterapéu jas al hombro, incluyendo en ocasiones la de
tico. Desde el punto de vista farmacológico, el la columna vertebral. Los grupos musculares
tratamiento de la enfermedad principal es prio acortados deben ser estirados, y la musculatu
ritario (tratamiento básico en caso de PC 3). Adi ra hipertónica ha de ser detonificada. Los
cionalmente, se pueden administrar antiinfla puntos gatillo y las inserciones musculares
matorios no esteroideos. dolorosas deben ser tratadas con «fricción
El tratamiento físico de la artrosis del hombro • profunda» o presión sostenida, y los músculos
consiste en la aplicación de calor o de frío, debilitados han de fortalecerse. En caso de
mediante paquetes de fangos, bolsas de hielo, ruptura simultánea del manguito de los reta
compresas de barró o compresas frías. Otras dores, es necesario el fortalecimiento de los
posibilidades de tratamiento físico son la apli grupos musculares cuya acción es la de dirigir
cación de corrientes analgésicas, ultrasonidos el hombro en sentido caudal.
o iontoforesis con antiinflamatorios (Cuadro En el marco de la ergoterapia, existe la posibi
19.2). lidad de movilizar suavemente la articulación
El objetivo fisioterapéutico es conservar la del hombro y la cintura escapular y de fortale
mayor movilidad global posible del brazo, lo cer la musculatura del hombro mediante traba
que se puede conseguir, junto a otras medidas jos dirigidos, como por ejemplo en un plano
terapéuticas, mediante la movilización c.uida inclinado o mesa elevada.
3El término CP usado por el autor, se refiere a chronische 4

El autor se refiere a la técnica de Klein-Vogelbach (N.
Polyarthritis; es decir, poliartritis crónica (N. de R.). de R.).
19.4 Enfermedades de los tejidos blandos del hombro 229
Tratamiento quirúrgico caso de . ~iftrosis idiopáticas o"·de necrosis de la

cabeza humeral con unos manguitos de los
En el tratamiento quirúrgico, es posible, sobre rotadores intactos y una articulación estable.
toJo. la artroscopia diagnóstica y terapéutica. La tasa de complicación alcanza el 10%. Entre
Con ella se pueden evaluar claramente altera éstas, cabe destacar la aparición de infecciones,
ciones intraarticulares, alisar defectos del car inestabilidades musculares precoces y lesiones
tfl"~º o extirpar protuberancias hipertróficas nerviosas.
~n ~aso de si.noviti~: En oposición a la art~oto
fllia de la artJculacion glenohumeral, medrante El tratamiento postoperatorio consiste en la
Ja artroscopia los haces musculares de la arti inmovilización con un yeso de abducción con
cul<ldón del hombro siguen conservando sus apoyo torácico por poco tiempo, un vendaje de
vías nerviosas propioceptivas, de forma que la Desault o sobre una almohadilla. La articula
movilización adicional y la rehabilitación se ción es movilizada hacia fuera del vendaje y,
hacen más fáciles. Si surge una sinovitis aguda con ello, se efectúa un movimiento pasivo
(PC). existe la posibilidad de practicar una lento y continuado junto a ejercicios activos
:,-inovecto1nía. asistidos del brazo en férula dinámica. A partir
de la segunda semana, comienzan los ejercicios
En ci1so de destrucción severa de la articula en la piscina terapéutica. En la tercera semana
ción glenohumeral por artrosis, necrosis de la se lleva 'a cabo ergoterapia. Los ejercicios acti
cabeza humeral y otras lesiones con limitación vos pueden efectuarse libremente a partir de la
del movimiento dolorosas y considerables, se cuarta semana. Al cabo de tres meses se pue
puede practicar una sustitución endoprotésica. den realizar ejercicios de estiramiento, de rota
Generalmente, se implantan dos tipos distintos • ción e isomét1icos.
de prótesis: la prótesis de cabeza humeral, con
la que sólo se sustituye la cabeza del húmero, o La alternativa a la endoprótesis de la articula
la sustitucíón mediante endoprótesis total, ción del hombro consiste en la artrodesis de
con la implantación de una cabeza humeral y dicha mticulación. Su indicación procede por
un implante de la cavidad del hombro (Fig. la limitación temporal del anclaje de la endo
19.5). prótesis en caso de personas jóvenes que han
de efectuar actividades corporales. El movi
Mediante la prótesis del hombro se puede con miento tiene lugar entonces en las articulacio
seguir una mejoría del 80-90% del dolor. Tras nes vecinas al hombro. Por ello, este método
la operación, la función articular queda limita está proscrito en caso de deformaciones artró
da; sobre todo, la abducción y la flexión mues, sicas en el resto de la cintura escapular. El tra
tran deficiencias notables en el resultado. final: tamientb postoperatorio tiene como objetivo la
En caso de mticulaciones contraídas y de daños movilización y el fortalecimiento del resto de
musculares (PC) previos, así como después de la cintura escapular móvil.
lesiones, los resultados son peores que en el
Hoy día se ha abandonado la práctica de una
resección de la cabeza humeral porque, aun
que con la resección se consigue una disminu
ción de las molestias, se produce una inestabi
lidad en el hombro que puede conllevar desde
la disminución en el empleo del brazo afectado
a la incapacidad de utilización de dicho brazo.
19.4 Enfermedades de los

tejidos blandos del
hombro
Junto a las enfermedades degenerativas de la
articulación del hombro propiamente dichas,
Figura 19.5 Endoprótesis del hombro eon aparecen enfe1medades de los músculos, los
cabeza y componente de la cavidad. tendones y las bursas. A éstas pertenece el sín
drome de pinzamiento subacromial, la ruptura y tendón largo del bíceps, deben atravesar el
del manguito de los rotadores, la calcificación espacio subacromial, cuya estrechez aumenta
tendinosa, así como la rigidez del hombro y las en los movimientos que se corresponden con
enfermedades del tendón largo del bíceps. el trabajo por encima de la cabeza. Ya sin
Puesto que estas enfermedades responden a deformaciones anatómicas, aparecen alteracio
causas fisiopatológicas similares y pueden nes del riego sanguíneo en los tendones y en la
interaccionar entre ellas desde el punto de vista musculatura del manguito de los retadores en
biomecánico, la clasificación de los distintos determinados movimientos. Cuando este esta
cuadros clínicos se contempla solamente como do se prolonga en el tiempo, en el proceso
una ayuda didáctica. reparador se producen alteraciones de carácter
degenerativo en las estructuras del manguito de
los retadores.
19.4.1 Síndrome de Si aparecen alteraciones anatomomorfológi
impingement(síndrome · cas en las estructuras limítrofes del espacio
del supraespin.oso, subacromial, se produce una estenosis de
periartritis dicho espacio (impingement primario, impin
gement out/et, out/et del supraespinoso). Tales
escapulohumeral alteraciones estructurales pueden ser osteofi
[PAEH]) tos marginales de fa articulación acromiocla
vicular, o incluso deformaciones del acromion
Por síndrome de impingement se entiende una o de la apófisis coracoide. Tales deformacio
alteración funcional dolorosa de la articulación nes conducen a un desarrollo anómalo del
del hombro, mediante la cual se produce una ligamento coracoacromial y, debido a ello, a
estenosis del manguito de los rotadores en el un impingement (Fig. 19.6). Las causas de
espado subacromial. El espacio subacromial estas alteraciones estructurales pueden ser
está limitado por las estructuras del acromion, postraumáticas o congénitas, además de artró
la articulación acromioclavicular, la apófisis sicas.
coracoide y el ligamento coracoacromial (Cua
dro 19.3). Los síndrome de impingement secundarios
aparecen por un aumento del volumen que
estrecha el espacio subacromial. Pueden ser
Causa y fisiopatología causados por una inflamación de la bursa, pos
El manguito de los retadores, especialmente del traumático (elevación del troquíter), por una
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor ruptura del manguito de los retadores o de.1 ten
dón largo del bícepS'con elevación de la cabeza
humeral, penetrando en el espacio subacro
Cuadro19.3 Síndrome.de impingement, causas mial, o por una inestabilidad de la articulación
del hombro, así como por parálisis con dismi
1. lmpinge,n)e~tprimariq •. nución de la movilidad escapular y por retrac
.• ·•.•• • c.~•4":1t~r:<1c:i9Qesl's.\rnct.~r¡¡les.·.•·········· ción posterior de la cápsula .
·.: ~<:.r?CJ1íon.• ::. •.:· . . • • ..• •. • La consecuencia del impingement es una este
•> ,ArticulaSi()Q··<l.cromioclavicular
nosis que se manifiesta especialmente en movi
···, ·•·'·. ··.• Apófisis córacoídé · . . ·
•. Ligamento co.racoacromial
mientos de flexión del hombro de entre 60° y
• D13sequilibrio rnusclllar · · 120° con una rotación interna simultánea (tra
bajo por encima de la cabeza).
2•.. Impi17g~f71knt~~7und?rio,
· · ~.. Alirnl'ntCí de \/61urríe~ (pui$a)
;. Posfráü(ríátipc}(troquíter) / .·• i ···

Consecuencias del impingement
• Hupt~ra· del fjl!'nguito de los .rot<l,do.res Lbs múltiples episodios de conflictos subacro
•. flÚptura del tendón largó dél bíceps .
·• Inestabilidad del hombro
miales que se tienen a lo largo de la vida pue
• Parálisis (malposición de la cintura den conducir a la degeneración de las estructu
escapular) ras del manguito de Jos rotadores. Según Neer.
• Retracción capsular posterior estas alteraciones se pueden clasificar en tres
estadios:
Figura 19.6 a-c

Deformaciones de la apófisis
a b e coracoide y del acromion.
, Estadio I de Neer: se producen edemas san Sintomatología

"uinolentos en el tendón y. en los músculos.
e La sintomatología del síndrome de .et1tre los ele
L:.t causa es con frecuencia un trau1na con mentoS"de impingement del hombro son dolores
desequilibrio muscular o un sobreesfuerzo que aparecen al efectuar determinados movi
prolongado por encima de_ la cabeza. Los mientos y que conducen a la limitación de la
pacientes son, en la mayona de las oc~s10- movilidad. Aparece un arco doloroso en la
nes, jóvenes, frecuentemente de edad mfe- • abducción entre 60° y 150° o una limitación
rior a los 25 años. Las molestias aparecen absolnta de la abducción. La mayoría de las
por sobrecarga de la articulación y son rever veces, aparécen dolores a la flexión en el trabajo
sibles . por encima de la cabeza. El arco doloroso des
• Estadio II Neer: aparecen alteraciones dege aparece en la abducción con rotación externa
nerativas en el tendón. En la bursa subacro del brazo, puesto que d troquíter rota hacia atrás
mial se produce una fibrosis que puede ser junto con la inserción del supraespinoso. Desde
contemplada como estado residual de una el punto de vista subjetivo, los dolores se refle
alteración de carácter degenerativo en el pro jan en la inserción del deltoides, pero también
ceso reparativo. La mayoría de las veces, los es posible que aparezcan dolores en el extremo
pacientes tienen entre 25 y 40 años y, tras anterior y posterior del tendón del supraespino
una carga normal, se quejan de molestias que so. Los pacientes se quejan con frecuencia de
sólo remiten.parcialmente y no son. absoluta dolores· en reposo que no se corresponden con
mente reversibles. las estructuras afectadas del hombro.
• Estadio III Neer: aparece una. ruptura par
cial o total del manguito de los rotadores.
Diagnóstico
La interacción entre los elementos del impinge
Localmente, se evidencia dolor a la presión en
ment se representan en la Fig. 19.7. el extremo del tendón afectado que, mediante
Retracción
·..•.· Dolor •·1"--:.... ...Postura
. . protectora . capsular posterior
'.
fmpingeini'~t
Ruptura del tendón ~

largo del bíceps
+L----i~..il Fibrosis de la b~rsa 1
Figura 19.7 Interacción

Ruptura del manguito de
entre los elementos del
los rotadores
impingement.
~1
2
3
· Clavícula
r---'<-:7~_,~ Acromion ....... -···
-L----+-- Músculo supraespinoso
=-- Ligamento coracoacromial
Apófisis coracoide
)
..-c-:r----
·""'·..-•e" Troquíter
~===---- Cabeza humeral
Figura 19.8 Puntos de dolor (x) y puntos gatillo

(•) en el músculo supraespinoso, perspectiva
desde arriba.
una flexión con abducción del brazo, se palpa

en el extremo posterior del manguito de los
rotadores por detrás del acromion, o también
en el extremo anterior, bajo el ligamento cora
coacromial, mediante tracción hacia atrás del Figura 19.9 Inserciones musculares de los mús·
brazo en suspensión. En el supraespinoso, los culos infraespinoso y redondo menor. 1 Borde del·
puntos gatillo se muestran, como signos de toideo. 2 Músculo infraespinoso. 3 Músculo redon
contractura, en la fosa supraespinosa. do menor.
Además de la posibilidad de evidenciar el
dolor por presión, éste puede intensificarse en
el examen contra resistencia. Se comprueba el pueden. tratarse mediante la detonificación del .
dolor por provocación en. la abducción así músculo o por presión mantenida.
como en las rotaciones externa e interna del El tendón largo del bíceps se puede palpar en
brazo en suspensión flexionado por el codo y Ja cabeza del húmero, entre el troquíter y el tro
se palpan las inserciones del músculo y de los • quín. Con ello, se pueden palpar puntos gatillo
tendones. Así se detectan los puntos dolorosos y diagnosticar estados de irritación de su vaina,
de las distintas zonas del supraespinoso (Fig. en Jos que el tendón muestra la mayoría de las
19.8). veces una consistencia elástica, dolorosa y
Los músculos infraespinoso y redondo menor, tensa.
se palpan flexionando el hombro 90° hacia Puesto que el síndrome de impingement se debe
delante, en la horizontal, en rotación interna y a una enfennedad de Ja musculatura y de Ja cáp
en aducción. De esta fonna se pueden palpar sula articular, Ja mayoría de las veces la función
las inserciones musculares dolorosas en el de deslizamiento de Ja articulación del hombro
brazo (Fig. 19.9). no se ve disminuida. Cuando el juego articular
La inserción del subescapular en el húmero está limitado, Ja función de deslizamiento de la
se palpa en el troquín con el brazo en suspen articulación del hombro se encuentra abolida,
sión, y de esta manera se pueden explorar Jos sobre todo en sentido dorsocaudal. En caso de
puntos dolorosos (véase pág. 192). En las rigidez del hombro, como n01ma general, apare
enfennedades del hombro, el músculo subesca ce una retracción capsular con su correspondien
pular muestra puntos gatillo dolorosos que te patrón capsular (según Cyriax). Con frecuen
19.4 Enfermedades de los te1idos blandos del hombro 233
Cuadro 19.4 Tratamiento conservador del sín

drome de impingement
• Tratamiento farmacológico
AINE
Miorrelajantes
Otros analgésicos
• Tratamiento físico
Calor (potenciación del riego sanguíneo)
Ultrasonidos (potenciación del riego
sanguíneo)
Electroterapia (potenciación del riego
sanguíneo, alivio del dolor)
lontoforesis (alivio del dolor)
Frío (alivio deldolor, tratamiento de JosPG)
• Fisioterapia
Terapia manual
Articulación glenohumeral (mejoría del
Figura 19.10 Recorrido e inserción de la por juego articular)
ción larga del tríceps en abducción.
Articulación acromioclavicular (mejoría
del juego articular)
Tratamiento de los PG (detonificación
cia, la porción larga del tríceps se tensa y no per muscular)
mite la abducción (Fig. 19.10). Fricción profunda ((potenciación del riego
sanguíneo)
FortaleCimiento muscu.lar (p. ej. mediante
Diagnóstico con aparatos FNP, Theraband®, tratamiento físico .
(Véase Cap. 17.3.) terapéutico)
Porción larga del bíceps

Extremo inferior del dorsal ancho
Tratamiento Extremo inferior del pectoral
El lratamiento del síndrome de impingement es Mejoría de la coordinación.
Ja mayoría de las veces conservador. Desde el • Ergoterapia
punto de vista farmacológico, se administran Plano inclinado
· AINE, relajantes musculares u otros analgési Trabajos funcionales
cos. EI tratamiento físico tiene como objetivo . • ElirilinaciÓn d.e lii fuerzapara la.
potenciar el riego sanguíneo del manguito de neutralizac.i.ón del músculo deltoides
Suspensicmterapia ·
los rotadores y conseguir la disminución del
Hidrocine~iterapia
dolor. Las distintas posibilidades de tratamien
to se exponen en el Cuadro 19.4.
La fisioterapia tiene como objetivo restituir el
juego articular glenohumeral y de la articulación ría neutralizar, eliminando el peso del brazo
acromioclavicular mediante terapia manual. para evitar un descenso de la cabeza humeral
Por medio de la fricción profunda, se puede (p. ej. hidrocinesiterapia, suspensionterapia).
potenciar el riego sanguíneo del músculo Se puede conseguir más fortalecimiento mus
infraespinoso. De detonifican los puntos gatillo cular por medio de la ergoterapia con trabajos
de la musculatura del hombro. Para fomentar el en el plano inclinado y juegos funcionales
equilib1io de la musculatura del hombro y para sup1imiendo las cargas periféricas.
descargar el manguito de los rotadores en el
espacio subacromial, se fortalecen los múscu La intervención quirúrgica está indicada
los con efecto caudal sobre la cabeza del húme cuando los dolores masivos se mantienen
ro (porción larga del bíceps, dorsal ancho, por durante más de 6 meses y el tratamiento con
ción inferior del pectoral mayor). Mediante servador intensivo que supere desde las 4 a las
ejercicios coordinados, se mejora la centraliza 6 semanas no produce alivio alguno de las
ción de la cabeza del húmero. En flexión y molestias, en cuyo caso se practica una acro
abducción de más de 70°, el deltoides se debe- mioplastia de Neer (véase pág. 235).
19.4.:2 Ruptura de! manguito Cuadro 19.5 Consecuencias mecánicas de la

ruptura del manguito de los rotadores
de los rotadores
La ruptura del manguito de los rotadores cons • Deficienciade centralización de la cabeza .
tituye un síndrome de impingement de estadio · del húmér9 , · . .. ' i <
~ Auménto· d~ la ~r¡:¡ne~lización de la cabeza
lll de Neer. hu¡-neral' ,:·:,·,::(,>•:' · ·
• Aumento del. impingement
Causa y fisiopatología • Artrosis ·
La ruptura del manguito de los rotadores es
una consecuencia del proceso degenerativo y
aparece espontáneamente o tras mínimos. trauc muscular del control de la cabeza del húmero
mas. La causa puede residir en urrpinzamiento con una deficiente centralización de la cabeza
mecánico (véase anteriormente) o. en unatendi, en la cavidad, puesto que la función óptima del
nopatía del manguito de. los rotadores. manguito de los rotadores en dicha función '•:
queda abolida (Cuadro 19.5). Se produce una · !
El riego sanguíneo de los tendones del mangui cranealización de la cabeza del húmero, apare
to de los rotadores proviene tanto desde la cabe ciendo una agudización del pinzamiento del
za del húmero como desde la musculatura. En espacio subacromial. Se origina una artrosis en
la posición de desvío del tendón sobre la cabeza el hombro debido a la incongruencia funcional
del húmero, existe una zona de débil riego san de las superficies articulares. En caso de con
guíneo. El riego es menor cuando el brazo se tacto de la cabeza humeral con el acromion es
sitúa por encima de la cabeza, debido a la posible una neoartrosis (véase Fig. 19.4).
mayor estenosis del espacio subacromial, así
como cuando el brazo se encuentra en suspen
sión (Fig. 19.11 ). La consecuencia es una falta Desarrollo
de oxígeno que conduce a una transformación Cabe distinguir entre ruptura parcial y ruptura
del tendón en tejido fibrocartilaginoso. Se pro completa del manguito de los rotadores. En
duce un adelgazamiento del tendón y una lesión caso de ruptura parcial es posible la formación
tendinos~, que puede conllevar su ruptura total de tejido cicatricial. El desan-ollo depende, sin
o parcial. Las alteraciones degenerativas del embargo, de la capacidad de reparación local
manguito de los rotadores se producen en per del individuo. Con frecuencia evoluciona hacia
sonas de. más de 60 años, sin que el proceso de la ruptura completa. ií.\
degeneración cause molestias permanentes:
En caso de ruptura completa no es de esperar
Además de las causas degenerativas, la ruptura una completa restitución espontánea ..La lesión
del manguito de los rotadores puede tener. una aumenta con el transcurso del tiempo.
causa traumática, entre ellas,Jas lesiones mecá,
nicas graves, como luxaciones del hombro o
fracturas de la cabeza humeral. Sintomatología
La consecuencia mecánica de la ruptura del La sintomatología se con-esponde con la del
manguito de los rotadores es un desequilibrio síndrome de impingement (véase pág. 231 ). En
Figura 19.11 a, b Puntos

de riego sanguíneo en el
tendón supraespinoso ame
nazados (flecha} en caso de
brazo en suspensión (a} y
de brazo en abducción (b}. a b
!a ruptura co1.11plcta es caracterís.ti.ca la pé~dida

f inciona! activa en caso de 1novil1dad pasiva y
'bre de la articulación del hombro (seudopará
1
l~sis). Se ha de descartar como diagnóstico
,;;ferencial una parálisis de las raíces C5 y C6
Jel plexo.
Diagnóstico
Junio al diagnóstico clínico (Cap. 17), se usan
para acl_arar el. cuadro ;clínico las radiografías,. la
ecograha, la .artrografrn, la RM y la artroscoprn.
Tratamiento
El tratamiento conservador se coJTesponde
con el del impingement de estadio 1 y II. Es
importante para los pacientes el alivio del
dolor. La magnitud del dolor puede deteJTninar
Ja indicación de una intervención quirúrgica,
cuando resulte infructuoso un tratamiento con Figura 19. 12 Acromioplastia de Neer con
servador intensivo y adecuado de al menos 6 • resección del ligamento coracoacromial.
semanas.
En caso de tratamiento quirúrgico, es necesa
ria la ampliación del espacio subacromial En la acromioplastia de Neer, se practica una
(acromioplastia), así como medidas reconstruc resección del ligamento coracoacromial, así
toras del manguito de los rotadores (Cuadro como una resección parcial del acromion (Fig.
19.6). 19.12). Con ello se amplía el espacio subacro
mial y se elimina el pinzamiento. Al mismo
tiempo, se practica una reconstrucción del ten
Cuadro 19.6 Tratamiento de la ruptura del man
dón dañado.
guito de los rotadores
La reconstrucción del manguito de Jos rota
t ... Trat~miento co~s.,rvador dores mediante sutura directa tras la escisión
%;{\,'~~?€! SH~<Jro. W:4 ,.·. · : · del defecto del tendón, es posible solamente en
![.~: ~r~i~#j~fü~~~~~~9lf~2;;>••••·,·········
caso de pequeñas lesiones. En lesiones de
· mayor envergadura, ha de hacerse transposi
ción de los músculos y practicarse una plastia
rotádores ·· · ·
de
• ·. Reco11st¡t.Íccióndel manguito
·
los.·
· de recubrimiento tras el desplazamiento de los
muñones del tendón.
p()~{()¡)~ratC>rio . ..· ...
0
3. Trata miento
•·•·· •.Vendaje de D.~~á~ltcon almohada de . Tratamiento postoperatorio
y.•. .
~h.; ; ,,q,E)~9a~gf dW~9l~)-3 S.E)(Tl<l95\~ ·. .
~i?\'~){end.aJEld.e.@.ilctir1s~hf!Stala·~:\s.Ei(Tl.ªna •¡ En el postoperatorio es necesaria al menos la
~~ ~'~6tlM1'&~fJ~~g¡K,~fa~f;t~~·d~e!J)ah~ /'···· .• inmovilización de la articulación del hombro
con un vendaje de Desault o un yeso de abduc
tJidroci~e~iterapia . . .• ción con apoyo torácico, o sobre una almohadi
Jv1oyimie~to.dE>rot¡¡Siónno antes de la 6.ª lla, durante 1-3 semanas hasta la recuperación·
sema~adel postoperatorio .· ...· ... ·.·. del tendón reconstruido. A continuación, se lle
Ejercicios co~traresiste~cia no antes de
la 12hiernana !iel postoperatório · vará un vendaje de Gi!christ de quita y pon
• Ergoterapia a partir d.e .la tercera
hasta la sexta semana del postoperatorio.
semana
Tras retirar el vendaje de Desault o la almoha
dilla, es necesario un tratamiento de movimien
5
Vendaje inmovilizador del hombro (N. de R.). tos pasivos, y más tarde activo-asistidos, que
elimine el peso del brazo pqra evitar las tensio Cuadro 19.7 Calcificación tendinosa
nes musculares con función centralizadoras de
la cabeza del húmero. Ya desde el principio, el 1. ClasificaC:iéin ¡:>(,r estadi(,s.
hombro es movilizado en férula dinámica. • ;Esfadki ¡¿tenie. > . . . ·•. . . . ·.· · .·. •
•• paipificaciones obiEitiv:~91".sdel
Tras la 3.' semana, se comienza con los ejerci · •mimguito de lo~ fotadorés
cios activo-asistidos. En este período, la hidro • Estadio. c~ó'ni90 . •. > . . .··
cinesiterapia ha demostrado su utilidad, puesto Sédi¡'ne~tacióri. calcáreaye:sosa
que el agua ánula el peso del brazo. Tras la 6.' Irrupción enla bursa subacrorriial
semana se permiten los ejercicios de rotación. Si~iomatología do.k>rosa cr<?nica, .........
Los ejercicios contra resistencia pueden ini . Limitación de de la moVilidad del. hombro
ciarse, como mÚy pronto, a partir de la 12.' · .Atrofia rl1üscu1ár
semana del postopeiatorio. Hacia la 4.' ó 5.' ••. E~íádi(;ri9Jd6 •. ·. ;······<···· I•>·..··y··.··
semana tras la intervención quirúrgica se ReabsOré:ión espontánea del foco
ca1Cáreo·-':· - -·. ,.:..: ··::'.\:>/·_,
comienza con la ergoterapia en. el plano incli ····· ............. •>'.··· .. •·• ...................•.. . .
·····Bur!;iti~. ·subacromia.1.• r~activa·•·····••• ..............··.·••Y·.
nado. ·
•···• •·• >.•.. Sihfüi)íatoíógíii"cióldrosa· ri'iasiv~ '.'·.· i ..·.···•· •·
Abolición de la· movilidad ciel hombro ·
Llevar un peso superior a 10 kg no se debe per
mitir, como muy pronto, hasta los 6 meses. Se • Estaclio ~e re'pa\aCió1r
pueden realizar trabajos por encima de la cabe Neoforrnación tendinosa
Disrninúción del dolor · ·
za aproximadamente a los 12 meses.

Aumento de la movilidad .
2. Tratamiento conservador
• Est10uJio crónico.
19.4.3 Calc:ific:ac:ión tendinosa Calor
(l::n..11rsitis calcárea, éOrrientés cliailínámicas ·
bursitis subacromial) Cofrientes de media frecuencia
Ejercicios activos y pasivos
La calcificación tendinosa es la causa más fre Estableci.rniento del equilibrio muscular
cuente del síndrome de impingement (Cuadro • Estadio agudo
19.7). Se·trata de una enfermedad no degenera Inmovilización por corto período de
tiva de los tendones del manguito de los rota tiempc> (máx. 1 semana)
dores que va acompañada de un depósito calcá Calor . •···· · ·
· ·Frío.(compresas. dErPrieBllitz)
reo. La formación calcárea comienza en. el Movilización del hombro fras lá
tendón, pudiendo aumentar de tamaño y penec disminúción del dolor
trar en. la bursa subacromial,. desencadenando· Férul¡¡ dinámica ..• . . .
un estado doloroso agudo. Los pacientes afec Ejercicios de movilidad activos
tados son más jóvenes que los que padecen • • Estadio de repáraéión
degeneración del manguito de los rotadores. Se Mejora de la movilidad del hombro
distinguen cuatro estadios:
3. Tratamiento quirúrgico
• Estadio latente • En estadio agudo
Extracción del foco calcáreo.
En el estadio latente se forma el cartílago fibro Reconstrucción del manguito de
so. En la zona de riego sanguíneo crítico del los rotadores
manguito de los rotadores (véase pág. 234), y
debido a una carencia de oxígeno, se produce
una transformación de las células tendinosas en
células cartilaginosas. De este modo, se forma en
• Estadio crónico
el tendón un cartílago fibroso, que se calcifica.
En el estadio crónico que sucede al anterior, se
Sintomatología: en éste estadio, las calcifica produce una fase de mineralización en la que
ciones del manguito de los rotadores se detec se origina un depósito calcáreo yesoso en el
tan mediante radiografías (Fig. 19.13). No apa tendón del manguito de los rotadores, debido a
recen otros síntomas clínicos. una actividad inducida por las células. Este
Figura 19.13 Sedimentación calcárea en la

tendinitis calcárea.
depósito aumenta de tamaño, alcanza la super Figur~:'19.14 Hallazgo ecográfico de un foco

ficie del tendón y rompe la bursa subacromial. calcáreo del tendón del supraespinoso en una
Sintomatología: debido al volumen de la cal tendinitis calcárea (paciente de la Fig. 19. 13).
cificación, se origina un obstáculo mecánico en
la zona de deslizamiento subacromial. Se des- •
arrolla una sintomatología dolorosa crónica y
subaguda. Localmente, aparece dolor a la pre semanas hasta meses. Los dolores disminu
sión. Como reacción, se puede producir una yen. Al concluir las modificaciones reparado
atrofia muscular, especialmente en el deltoides, ras, se produce una liberación del dolor.
que se asemeja a una parálisis.
Diagnóstico
• Estadio agudo
En la radiografía se contempla la evolución típi
En el estadio agudo se produce la reabsorción ca. Se observa un foco calcáreo, que aumenta de
espontánea del foco calcáreo. Como consecuen tamaño y que se delimita progresivamente de
cia de la irrupción de las masas calcáreas en la forma:imprecisa. En la fase aguda, a los pocos
bursa subacromial, éstas se ablandan. Como días ser disuelve. También se puede detectar el
reacción, se origina una bursitis. En la pared de foco calcáreo del tendón ecográficamente (Fig.
la bursa se produce una aglomeración de fago 19.14). La artrografía muestra una retracción de
citos y una vasodilatación y neoformación vas la cápsnla como causa de la apmición de la rigi
cular. Aparece una hiperemia, que se considera dez del hombro. La resonancia magnética posi
la causa de un estado doloroso severo. bilita un buen diagnóstico de las alteraciones de
Sintomatología: clínicamente se produce un los tejidos blandos.
dolor muy intenso, que permanece noche y día.
Localmente se puede constatar un aumento de Tratamiento
temperatura. El hombro tiene mayor tempera
tura y sufre dolor. La movilización activa se El tratamiento de la tendinitis calcárea es, en
encuentra completamente abolida. El estadio principio, conservador.
agudo dura varios días, ocasionalmente 2-3
semanas. En el estadio crónico, el paciente siente alivio
gracias a .la aplicación de calor local. Para pre
venir la limitación de la movilidad del hombro,
• Estadio de reparación se indican ejercicios activos y pasivos, con el
En el estadio de reparación se reconstruye el objetivo de conseguir el equilibrio muscular. Se
tendón. Debido a la intensificación del riego pueden emplear medidas físicas, como las
sanguíneo, se producen nuevas fibras de colá corrientes diadinámicas o las corrientes de
geno. Esta fase puede durar desde varias media frecuencia.
En el estadio agudo, es necesaria la inmovili Cuadro 19.8 Rigidez primaria del hombro
zación de la articulación del hombro por un
corto período de tiempo. Para evitar el peligro
de la rigidez de la articulación, la inmoviliza
ción no debe ser superior a una semana. Física
mente, se puede aplicar calor o frío moderado
(compresas de Priellnitz). En ocasiones, el
hielo o el Crioaire pueden intensificar el dolor.
Tan pronto como el estadio agudo remita, es
necesario tomar medidas para la movilización
del hombro (comienzo con.la férula dinámica).
El tratamiento• quirúrgic<F consiste.;. elt'. la · '·
~bR'~~J~l~~~l~~i~~"'~~}~~~~'.
• F8,~~ j, (tái;if.lhflálriat'qfjá) ' ······· ·. ··• ·· ..
,' ·.,· ·
extracción delfoco calcáreo, si no se disuelve en .· · .... , ' CápsUliti~"ádh(3$i\iá./ ·.•••<•·.•·• /\,j::
el estadio agudo y el estado doloroso severo no. •
remite. Por ello, se iiidicala intervención qnirúr-· - - :
11
-
ko'"0 )irºo·'Yr.' ejisi~h'f,oibc.Jt?u,1ªn'o';s[/'}
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' ' "
,}!;j)l' '.; i
' '' ·:.•·.-·.· ...·,·.:::·.•.·.·.•.·
gica, como muy pronto, tras un período de 4-5

semanas de tratamiento conservador iiitenso. En ·..· . ':·~ J~li?~~t~l~~j~~~~·,ªr~°:1~m'g~J:(.:. ,;· ·
9
caso de lesión del manguito de los rotadores, la · · Dolóreíl'al acostarse sobre el hombro •·
extracción se acompaña de la sutura del tendón.
··~r~1~11:;~~Wii~i;z~)•·.·•···~•.,; . . ./; · ·
•.. Limit~éjón d¡¡ mo\/i[piE!~lp mái<ill1<> ···· . . ,·•·.·

' r ,;;~¡~füi~~1l1·~irt~frri1~~~~~~i~fJ'ª.~~t' ;,
19.4.4 Hombro rígido.
(hombro congelado, .··.··.~··.· Fas¡¡,(3 (1'!.s€l.c;J~·iep.arasi.óf1);.,, , ) .·,,,
periartritis ·· Rec~psti4q.¿i.609e¡áret[aé6ióné:Je ·
escapulohumera! . laCáp~ula ·O·.·•· •; ..

O' ·.•···.·...··
Aumento de la movilidad del hombro

anquilosante)
La rigidez del hombro consiste en una limita 3. Tratamie~to conser~~dor.
ción de los tejidos blandos en la movilidad • Fasé 1
pasiva de la articulación glenohuneral. Se dis Alivió d!"ldolor .
Analgésicos
tingue una rigidez primaria y otra secundaria.

All\JE ...,, ..
·.····•··.· Cqr!]pr~sas.de.PriE)Bryitz.
Rigidez .primaria del hombro· ··•· F1!h9o~.fríós · · · · ·
(Rigidez del hombro • endógena,. rigidez del:

hombro idiopática)
·. ,, ~~'i&i~ y'······ \'.;,.,..· .
Fisk\tEl\~Pi¡;j;•, ... , ·, ,., ..; ·,. ·. . ,.......·.,
No se conoce la causa de la rigidez primaria del ' • M.ovirniénto ácti.vo y pasivo eh ·
hombro. Se discute una predisposición genética la medida que sea posible
o una inmunorreacción local. La rigidez prima
• Ejercicios de est¡abilizacióri del.hombro
FNP .
ria del hombro aparece sobre todo en mujeres de
edad comprendida entre los 40 y los 60 años, en
· Féru10
Ergoterapia.
air1árnica
las que en la mayoría de las ocasiones no se ve
• Fase 2 (y fase 3) ... •.·· . ·..
afectado el brazo dominante (Cuadro 19.8). Fisioterapia para la recuperación de la
Desde el punto de vista fisiopatológico, se pre movilidad articular
senta una sinovitis que conduce a la retracción Terapia manual (tracción)
Detonificación muscular
de la cápsula articular. La bursa y el receso se Método de· Klein,Vogel!Jach
obliteran (se adhieren), provocando una gran (aprendizaje del movimiento fundonal)
limitación del movimiento. Se produce una Método de Maitland ·
reacción conjunta de los músculos, de las Ejercidos de estiramiento
superficies de deslizamiento y de los vasos. Férulá dinámica
FNP
La rigidez primaria del hombro se desarrolla en Ergoterapia
tres fases. La enfermedad dura aproximada
l
4. Tratamiento quirúrgico
mente un año (Fig. 19.15).
19A Enfermedades de los tejidos blandos del hombro 239
..---
cuadro 19.8 (Continuación) Rigidez secundaria del hombro

Las causas de la rigidez secundaria del hombro
• En la fase 2 residen en una lesión del manguito de los rota
En caso de existencia de una alteración dores (véase anteriormente) del tendón largo
de la mecánica articular
del bíceps (véase más adelante) o son conse
Si el tratamiento conservador es
cuencia de un trauma. El desarrollo de la rigi
infructuoso
Técnicas quirúrgicas dez del hombro aparece como consecuencia de
Artrólisis abierta, ocasionalmente la actitud de reposo que conlleva Ja limitación
Acromioplastia pasiva del movimiento. El resultado puede con
Artrólisis medí.ante artroscopia sistir en la pérdida funcional permanente de la
articulación del hombro.
Diagnóstico de la rigidez primaria y

En la fase 1 se produce la capsulitis adhesiva y secundaria del hombro
la sinovitis fibrosa. En la fase 2 tiene Jugar la Frecuentemente, en el diagnóstico de la rigidez
retracción de Ja cápsula. Las fibras capsulares del h0,riibro las radiografías no tienen fuerza
se alteran y se contraen. El volumen de la cáp diagnóstica. Por medio de la artrografía pueden
sula se reduce 1/10 parte del volumen inicial. detectarse la existencia de una ruptura del man
Se produce una formación de fibras colágenas guito de los rotadores, una disminución del
en Ja cápsula articular. En la fase 3, la. retrac volumen de la cápsula articular y un receso
ción de la cápsula articular se detiene y se nor- • obliterado. Ecográficamente, puede evaluarse el
maliza la movilidad. comportamiento del deslizamiento de las dife
La sintomatología es distinta en las diferentes rentes capas. Mediante la artroscopia se puede
fases. determinar el grado de adherencia y, al mismo
tiempo, eliminarla mediante adhesiólisis (elimi
En la fase 1 (fase de dolor) aparecen dolores nación de cicatrices) y desbridamiento (separa
debido a las alteraciones inflamatorias. Los ción de fibras y tejidos cicatrizados).
dolores aparecen progresivamente por la noche
y al realizar trabajos por encima de la cabeza. Tratamiento
Finalmente, los enfermos no pueden echarse
sobre el hombro afectado. El tratamiento de la rigidez del hombro es en
principiO, conservador. ·.La táctica del trata
La fase 2 (fase de rigidez) se manifiesta por miento depende de la fase en la que se encuen
una limitación de movimientos máxima, en la tre la enfermedad.
que .aparece, sobre todo, el patrón capsular.
Disminuye la intensidad de los dolores. Final En la fase 1, el objetivo principal es el trata
mente, sólo aparecen en los últimos grados de miento del dolor y evitar la pérdida de movili
movimiento. dad. Físicamente, se efectúa nna aplicación de
frío moderado, como fangos fríos, compresas
En la fase 3 (fase de reparación), la movilidad de PrieBnitz, Criogel o Crioaire. Desde el punto
vuelve a aumentar, aunque todavía puede per de vista farmacológico se administran analgési
manecer una cierta limitación de movilniento. cos o AINE. Desde el punto de vista fisiotera
péutico, se efectúan movimientos pasivos en la
amplitud de movimiento posible. Siguiendo el
mismo principio, se trabaja también la ergotera
Fase 1 fase 2 Fase 3
pia. A continuación, se llevan a cabo ejercicios
de estabilización del hombro, patrones de FNP
1
hasta el límite del dolor y tratamiento con férula
1
dinámica. El paciente debe ser estimulado a
1 mover por él mismo la articulación del hombro.
Rigidez
En la fase 2, el objetivo del tratamiento consiste
Figura 19.15 Desarrollo espontáneo de la rigi en recobrar. la movilidad de la aiticu!ación. En
dez primaria del hombro. el marco de la fisioterapia, se aplican técnicas
'.¡· ~
r.'.
,,
1~
manuales para la movilización articular. Con Cuadro 19.9 Enfermedades del tendón largo del
ello, se lleva a cabo la relajación de los mús bíceps
culos contracturados, incluyendo la tracción
1. Cuadros clínicos . . .
postisométrica del hombro y la movilización
·. • Tendinopatía del tendón largo d~I
de la columna vertebral cervical y de la zona de
transición cervicodorsal. A continuación se · · • bíceps >
i . } <) :
• Rupturadel tendón larg() del bl()ECPS <
trata la cápsula articular con Ja técnica de Mai ·• Inestabilidad del tendón largo dE!I bíceps
tland, la técnica de Klein-Vogelbach (teoría del

movimiento funcional), patrones de FNP y 2. +~~i~~iehto ·..
ejercicios de estiramiento clásicos, que deberán •· • ·· Tr~tarl1ierito C::6n.s~.rvador ••.• ·•· ).i •..··•·
realizarse sin excesiva fuerza. Entre las sesio · · lnmovilizaciónpor un cor)o período .de
nes de tratamiento, se aplicará la fémla dinámi :tiE'.~p(l, •., •· ..••...••..··;,··.•.· •· •. ·.. · •• ·. •.>··.···o· .
ca. A continuación,. se añade una ergoterapia. · l'Pli9<1cip!J.l()pal dE!frío.>..·.•· • ••• ·•·•.·. ·.>··•···.• : . ·
adecuada, con el objetivo.de conseguirla movi .OfasionalmEinte; infiltrac.ión de .cprti~ona •
· · 9es9<1r9a.del, tendó~J5rgo del6.íc:eps
lización del hombro. También es posible la
movilización bajo anestesia pero, aunque con ·.. > .rpeqi~ryl~·~tfprt5l~ci1T1i,e\1!().<iE!l;0·· V'···.·······
ella se consigue con frecuencia mejorar sustan ······::·0.··~.~~?iii§·~iá~~~~t*%iJ~¡K!~r:•';~; :' · · · · ·
1
cialmente la movilidad de la articulación, se ·•..• Músculo pector<1l niiíycfr, porción
discute su empleo. . in!eri(lé ;< : , . ,· •·
· • Tratá(lliento quirúrgiéo > ..... · ) i .
>..
La intervención quirúrgica está indicada cuan
do el tratamiento conservador adecuado de al Refi]adóqr11ediante \~cnica. de.1.a········ •·
cerradur5 .•.....·. .• .· ·. .· . · , . .
menos más de 6 semanas es infructuoso, o Refijaciqp mediante transferencia e'•·
cuando la movilización bajo anestesia no ha la. ¡:¡pófisis coracoidea• : · · · ·
conseguido mejorar la movilidad articular. Es
condición para la intervención quirúrgica que
''i
la alteración resida en la mecánica articular.
El procedimiento quirúrgico tiene como obje de su grosor y una tenosinovitis del tendón largo
tivo eliminar las adherencias mediante una del bíceps en la corredera bicipital.
adhesiólisis. Ésta puede practicarse a cielo Éste muestra con frecuencia oteofitos margina
abierto, y con ello ir acompañada de una acro les, que frecuentemente son considerados los
mioplastia. La adhesiólisis se efectúa cada vez responsables de la enfermedad del tendón (teo
más por artroscopia, ya que los tejidos blan ría del daño mecánico).
dos que componen la articulación y la direc
ción neurofisiológica del, hombro resultan
menos traumatizadas. Con ello,. se facilita la Ruptura del tendón largo del
rehabilitación. bíceps
La ruptura del tendón largo del bíceps aparece
• la mayoría de las veces en varones de más de
19.4.5 Enfermedades del 40 años. Con frecuencia, se acompaña de una
tendón largo del bíceps lesión en el manguito de los rotadores. La sin
tomatología clínica muestra un vientre muscu
En el tendón largo del bíceps aparecen altera lar distal «fuerte» (Fig. 19.16). En oposición a
ciones degenerativas. Pueden tener la misma la ruptura distal del tendón del bíceps, que con
patogénesis que la degeneración del manguito frecuencia tienen su origen en un accidente, las
de los rotadores (impingement) (Cuadro 19.9). rupturas traumáticas proximales de dicho ten
dón son poco frecuentes.
Tendinopatía del tendón largo del
bíceps Inestabilidad del tendón largo del
bíceps
La tendinopatía del tendón largo del bíceps es,
con frecuencia, el síntoma más precoz del sín La inestabilidad del tendón largo del bíceps apa
drome de impingement. Con ello, aparece un rece como consecuencia de luxaciones recidi
deshilachamiento del tendón con disminución vantes o subluxaciones de Ja corredera bicipital.
el Tratamiento
El tratamiento de las enfermedades del tendón
largo del bíceps es la mayoría de las veces con
servador. Consiste, en caso de dolor transitorio
en reposo, en una terapia local con frío y, oca
sionalmente, en la inyección de una suspensión
cristalina de cortisona en caso de tendinopatía
con tenosinovitis. No obstante, la inyección de
cortisona puede dañar más el tendón. Desde el
punto de vista fiSioterapéutico, se ]leva a cabo
la descarga. dd tendón.largo del bíceps median
.¡e el fortalecimiento del manguito de los rota
dores y de todos los músculos de efecto caudal
en primer plano (incluyendo el dorsal ancho, el
redondo mayor, etc.).
En la ruptura del tendón del bíceps, se indica la
interVención quirúrgica cuando el paciente se
Figura 19.16 Vientre muscular distal en una rup
tura del tendón largo del bíceps. (En: Reichelt, A. queja de una pérdida de fuerza tan considerable
(Hrsg.): Therapíe orthopadíscher Erkrankungen. en el codo, que lo limite profesionalmente.
Enke, Stuttgart, 1989). Dicha intervención se lleva a cabo mediante la
• técnica de la cerradura y la transposición del
extremo del tendón del bíceps en la apófisis
Los afectados son pacientes de edad avanzada. caracoidea.
La causa consiste en la ruptura del ligamento Con la técnica de la cerradura, el extremo
coracohumeral, que fija el tendón del bíceps en enrollado del tendón se fija al interior del
la corredera. Un aplanamiento de la corredera hueso por una ventana similar al ojo de una
go
bicipital facilita la aparición de la inestabilidad. cerradura (Fig. 19.18). De esta forma se posibi
El tendón cabalga entonces sobre el troquíter lita mejorar la fuerza muscular en el codo. s·¡¡¡
ta (Fig. 19.17). embargo, el efecto coaptador del tendón largo
os del bíceps no vuelve a conseguirse.
Al igual que su inestabilidad, la ruptura del
·o
tendón largo del bíceps produce; la cranealiza Aunque la transposición del tendón largo .del
ción de la cabeza humeral con sus correspon bíceps' a la apófisis coracoide posibilita mejo'
dientes consecuencias (impingement); rar la fuerza muscular en el codo, el efecto
ce
de
na
<n
·u
'a Ligamento
on
coracohumeral
las
•n-
Tendón largo--->- Figura 19.17 a, b

del bíceps a Fijación del
tendón largo del
bíceps en la
corredera bicipital.
ia b Inestabilidad del
li tendón largo del
al. a b bíceps.
242 19 Enfermedades de la cintu' 3 escapular
Figura 19.19 Displasia de la cavidad glenoidea

del hombro.
Figura 19.18 Fijación al húmero del tendón
largo del bíceps roto mediante técnica de la
cerradura.
coaptador del tendón se invierte, puesto que se
efectúa una cranealización adicional de Ja
cabeza humeral (véase Fig. 19. 17).
J 9.5 luxación recidivante

del hombro
Por luxación recidivante del hombro se entien
de Ja dislocación de Ja articulación glenohume
Figura 19.20 Deformación «en forma de hacha"
ral secundaria. a causas de mínima entidad .. Se
d.e la cabeza humen¡I.
distingue la luxación recidivante del hombro•; ·
que aparece tras un primer mecanismo• de .
. lesión .poraccidente; de laluxaciónrecidivam;
la cavidad y por la disminución de su diámetro
te, en Ja que la causa de Ja primera luxación no
antera-posterior (Fig. 19.19). Adicionalmente,
es un accidente sino una predisposición del
• Jos bordes de Ja fosa pueden estar displásicos.
individuo, y de Ja luxación voluntaria, en Ja
Otras displasias pueden deberse a deformida
que la dislocación puede hacerse de forma
des de Ja cabeza (deformidad «en hacha» de h•
consciente.
cabeza humeral, Fig. 19.20).
En caso de una primera luxación, también trau
Causa mática, puede aparecer una impresión de la
En la articulación del hombro se produce un superficie de Ja cabeza humeral en el lugar en
desequilibrio entre Ja pequeña cavidad glenoi el que la cabeza se empotra en el borde de la
dea y Ja gran cabeza humeral. La cavidad gle cavidad glenoidea (deformidad de Malgaigne
noidea se articula sólo con un tercio a un cuar o de Hill-Sachs, Fig. 19.21). En el borde de Ja
tó de Ja superficie articular de Ja cabeza del fosa, el labrum glenoidal puede romperse con
húmero. Esta relación puede empeorarse por un fragmento óseo en Ja primera luxación '
displasia de Ja cavidad con una gran inclina abrir el camino para sucesivas luxacionec
ción, por el aplanamiento de .la concavidad de (lesión de Bankart, Fig. l 9.22).
19.5 Luxación recidivante del hombro 243
Luxación coracoide Luxación infraglenoidal
Figura 19.21 Deformidad de Malgaigne o de

Hill-Sachs en la cabeza del húmero (tomografía
computarizada tridimensional).
Luxación infraespinosa Luxación axilar erecta

Figura 19.23 Formas de luxación de la articu
lación del hombro. (En: Ehmer, B., Meeder J. P.,
Jungeblod, Th.: lndikation, Technik und Ergeb·
nisse der operativen Behandlung con Schulter
gelenkluxationen. Therapiewoche 32, 2350·
2358 (1982) 17).
inmoviliza con un vendaje de Desault (véase

pág. 222) .
.•. Sila)uxación aparece. con frecuencia, y perju
•'<liC'a :a los afectados disminuyendo su capaci
dad en la vida privada o laboral, produciéndo
Figura 19;22 Lesión de Bankart del borde infe· les un sentimiento de inseguridad, se indica Ia
rior de la cavidad glenoidea {tomografía compu· intervención quirúrgica cuando se producen al
tarizada tridimensional). menos tres luxaciones. Existen más de 100
procedimientos para el tratamiento quirúrgico
de la luxación recidivante de hombro. La elec
En caso de recidiva de la luxación, un moví· ción del procedimiento depende de las defor
miento incontrolado puede provocar una dislo· maciones fisiopatológicas que constituyan la
cación en caso de displasia o de lesión de Ban causa de la luxación. Éstas se describen en el
kart. Si existe una deformidad de Hill-Sachs, se Cuadro 19.IO.
supone que dicho defecto se empotra en el
borde de la cavidad glenoidea, desplazando la
cabeza hacia fuera. Según la dirección de la Cuadro 19.1 O Causas fisiopatológicas de las
luxaciones recidivantes del hombro
luxaci(in, se distinguen distintas formas (Fig.
19.23). La luxación erecta es infrecuente
(véase pág. 222).
Tratamiento
La luxación recidivante de hombro se repone
como cualquier dislocación traumática, y se
Como medidas quirúrgicas, se llevan a cabo 4

técnicas, teniendo en cuenta las alteraciones
fisipatológicas: Ja plastia de Eden-Hybinette,
modificada por Lange, Ja reconstrucción del
limbo con transposición del músculo subesca
pular, la osteotomía rotatoria de Weber y la
plastia de fascia lata de Li:iffler.
La plastia de Eden· Hybinette se realiza cuan~
do existen desequilibrios displásicos de la cavi
dad. Con ella se aumenta la concavidad de la
cavidad por medio de una cuña ósea, que al
mismo tiempo obstaculiza la luxación median
te su posicionamiento. El subescapular, que es
separado del. troquín en fa intervención, se'
transpone sobre el troquíter,, de' forma que se
produce una limitación de· la rotación externa
en sus últimos grados, puesto que la rotación Figura 19.25 Osteotomía rotatoria de Weber.
externa se contempla como movimiento origen
dela luxación (Fig. 19.24).
La reconstrucción del limbo con transposi
ción del subescapular está indicada en casos de
lesiones en el borde de la cavidad (lesión de
Bankar1). Se realiza parcialmente mediante
artroscopia. Con ello, el limbo cartilaginoso
desprendido se vuelve a anclar. Los fragmentos
óseos del borde de la cavidad pueden fijarse
con un tomillo .
. En la osteotomía rotatoria de Weber, la cabe
za humeral se desplaza de la región en la que
tiene lugar la luxación. Consiste en rotar la
cabeza del húmero internamente entre 20°-30°
y desplazar el músculo subescapular.
Figura 19.26 Plastia de fascia lata de L6ffler,

• esquemáticamente.
...,,......
.....,,r....,
En la luxación posterior se puede reconstruir
Tendón deb{c
subescapular un ligamento mediante un trasplante de la
cortado fascia lata para reforzar la cápsula articular y
estabilizar Ja cabeza del húmero (Fig. 19.26).
Durante el postoperatorio se indica un venda
je de Desault. Tras retirar los drenajes de
Redón es necesaria Ja inmovilización durante ·
6 semanas en un yeso de abducción con apoyo
Figura 19.24 Plastia de Eden-Hybinette con tqrácico modificado (Fig. 19 .27). Como alter
transposición del subescapular. - = cuña ósea nativa, el brazo puede descansar sobre Llll"
=
introducida, X punto de inserción d.el músculo almohadilla (Fig. 19.28), La movilización del
subescapular, paciente se lleva a cabo tras la retirada del
19.6 Enfermedades funcionales de la articulación del hombro 245
de \li rotación externa de 15º por término

medio, que no perjudica a los pacientes.
19.6 Enfermedades
funciona.les de
la articulación del
hombro
.;-;:
El dolor del hombro . tiene .numerosas causas.
.•· Pueden existir enfermedade.s ,.degenerativas
· de la articulación del hombro y de fa cintura
escapular (artrosis de la articulación glenohu
meral, artrosis de la articulación acromioclavi
cular, artrosis de la a11iculación esternoclavicu
lar), así como enfermedades de los tejidos
blandos (síndrome de impingement, tendinitis
Figura 19.27 Yeso de abducción con apoyo calcárea, rigidez primaria del hombro, enfer
torácico modificado para el tratamiento postope
medades del tendón largo del bíceps). También
ratorio tras una luxación recidivante de hombro.
una lesión puede ser la causa del dolor de hom
• bro.
yeso, mediante movimientos activos asistidos

Junto a las alteraciones anatomopatológica, las
y movilización cuidadosa sobre la férula diná alteraciones funcionales pueden producir
mica, con hidrocinesiterapia y con ergoterapia. dolor en la zona del hombro. La causa del
La rotación externa no se ejercita. Por norma dolor puede ser un bloqueo de la columna ver
general, se produce una limitación permanente tebral cervical y de la zona de transición cervi
codorsal. Las alteraciones funcionales de las
costillas superiores pueden producir un dolor
irradiado en el borde medial de la escápula. La
región del hombro se encuentra en la zona del
dermatom.a C4c Por ello, puede tratarse de un
tipo de manifestación .de un síndrome seudo
rradicular de .este segmento. Además, en él se
. proyectan enfermedades del corazón, de la
vesícula y de los pulmones a través de las
zonas de Head del hombro.
Otras causas de dolor pueden ser las alteracio
nes del control muscular. Las contracturas del
músculo supraespinoso provocan dolor en el
troquíter. Las alteraciones del músculo tríceps
braquial tienen como consecuencia dolores en
la zona dorsal del hombro, en la axila, en la
cara dorsal del brazo y del antebrazo, así como
en la epitróclea. Debido a la contractura del
músculo infraespinoso se produce dolor en el
hombro que se intensifica en la rotación exter
na del brazo contra resistencia. El músculo
subescapular se contractura prácticamente en
Figura 19.28 Reposo del miembro superior todos los estados dolorosos de la articulación
sobre una almohadilla neumática. Variando la del hombro y muestra puntos gatillos doloro
cantidad de aire que se introduce, es posible sos. Otras causas de dolor del hombro pueden
modificar el grado de abducción. ser las contracturas del músculo trapecio en su
porción descendente o las del angular del omó sición cervicodorsal hasta Ja columna vertebral
plato. dorsal media. Posterio1mente, es necesario esta
El defecto de una postura con antepulsión de la blecer un programa fisioterapéutico completo
cintura escapular provoca dolor por sobrecarga con detonificación, estiramiento y fortaleci
del manguito de los rotadores. miento de los grupos musculares contracturados
o debilitados, respectivamente, el tratamiento de
El tratamiento del dolor del hombro debido a sus inserciones tendinosas dolorosas (p. ej.,
enfermedades estructurales ya se vio ·en su mediante «fricción profunda» o ultrasonido),
momento. Cuando las causas del dolor del hom para continuar con la eliminación de las altera
bro son de origen funcional, se debe efectuar un ciones funcionales de la columna vertebral, la
diagnóstico médico manual completo de la arti cintura escapular, la articulación glenohumeral y
culación glenohumeral; de todas las articulacio las costillas. Además, con frecuencia es necesa
nes de la cintura escapular; así como de .la ria la corrección postura] y del estereotipo respi
columna vertebral cervical y de la zona de trah-' ratorio.
20
Articulación del codo - Anatomía
y exploración
20.1 Anatomía
20.1.1 Esqueleto deJa
articulación del codo
El complejo ai1icular del codo se compone de
las articulaciones humerocubital, humerorradial
v radiocúbital (Fig. 20.1 ). Las tres articulaciones
implicadas tienen una cápsula articular común.
La articulación radiocubital es, funcionalmente,
una articulación-charnela. La tróclea humeral se
articula con la cavidad sigmoidea mayor del olé
cr:inon. Ventralmente, durante la flexión se intro
duce la apófisis coronoidea en la fosa coronoi
dea. Por detrás, durante la extensión, ocurre lo •
mismo entre el olécranon y la fosa olecraniana.
La cabeza del radio se articula con el cóndilo
humeral y con Ja cavidad sigmoidea menor del
olécranon. Figura 20.2 Aparato ligamentoso de la articulación
El movimiento de bisagra de la articulación del del codo. 1 Ligamento lateral externo. 2 Ligamento
codo es dirigido por los ligamentos colaterales lateral interno. 3 Ligamento anular del radio; ·
dd cúbito y del radio. El ligamento lateral
externo se estira desde el epicóndilo radial
hasta el ligamento anulardel radio, que asegura
.el direcciona.miento de la cabeza c!elrádio con" ·
trala .porción proximal del cubito (Fig. 20.2).
El movimiento de bisagra tiene lugár en la arti
culación humerocubital y en la articulación
radiohumeral. En la articulación radiohumeral
y en la radiocubital proximal tiene lugar una
rotación que posibilita el giro del antebrazo.
Con ello, la cabeza del radio gira sobre su pro
pio eje. De esta manera, el radio gira sobre la
superficie distal de la articulación radiocubital.
20.1.2 Musculatura de
la articulación del codo .
20.1.2.1 Flexores de
la articulaCión dei codo,.
Los flexores del codo son el músculo bíceps
Figura 20.1 Anatomía del codo. 1 Articulación braquial y el músculo braquial. Otros flexores
cubitohumeral. 2 Articulación humerorradial. son el músculo braquiorradial y el pronador
3 Articulación radiocubital. redondo.
247
248 20 Articulación del codo - Anatomía y exploración
Músculo bíceps braquial 20.1.2.2 Extensores del codo

La musculatura extensora del codo se compone
Origen: del músculo tríceps braquial y del ancóneo.
• Su porción larga, por encima de la tuberosi
dad supraglenoidea de la escápula
• Su porción corta, en la apófisis coracoides Músculo tríceps braquial
Inserción: (Inervación: C6-C8)
• Común en la tuberosidad bicipital Origen:
Función: • Porción larga: tuberosidad infraglenoidea de
• En la articulación del hombro, véase pág.189 la escápula ·
• Flexión y supinación del antebrazo en el codo: . · • Otras porciones: cara dorsal del húmero
Inserción:
Músculo braquial· · • Olécranon
(Inervación: C5-C6) Función:
Origen: • Extensión del cod()
• Por debajo de los 2/3 de la superficie ante
rior del húmero
Inserción: Músculo ancóneo
• Tuberosidad cubital (Inervación: C7-C8)
Función: Origen:
• Flexión del codo • Epitróclea
Inserción:
Músculo supinador largo
• Olécranon y cara extensora del cúbito
Función:
Origen:
• Extensión del codo
• Porción lateral distal del húmero y septum
intermuscular
Inserción:
20.1.2.3 Musculatura del
• Apófisis estiloides radial

antebrazo
Función:
• Flexión del codo Junto a Ja musculatura para la extensión y Ja
• Movimiento hacia atrás del antebrazo a par • flexión del codo, así como para el giro del
tir de la posición media de prono-supinación antebrazo, los músculos del antebrazo se incur
sionan en la región del codo, extendiendo su
función al carpo y a la mano. Estos músculos
Músculo pronador redondo están en la cara radial, junto al músculo supina
(Inervación: C6-C7) dor largo (véase anteriormente) en la línea del
Origen: origen, junto al epicóndilo:
• Epitróclea del húmero • Músculo primer radial (C5-C8, nervio radial)
• Apófisis coronoi.dea del cúbito • Músculo segundo radial (C5-C8, nervio radial)
Inserción: • Músculo extensor común .de los dedos (C6
• En la mitad de la superficie externa del radio C8, nervio radial)
• Músculo cubital posterior (C6-C8, nervio radial)
Función: • Músculo supinador corto (C5-C7, nervio radial).
• Flexión del codo situado bajo los demás extensores, en el plano
• Pronación del antebrazo profundo
'f
'.'.P::,..•..
'
;·•
)1..' ¡':'"'den difercnCiar con la palpación y son

20.2 Exploración 249
iillf1()r!anlcs en el cliagn(>stico y en el trata1nien Olécranon
tll de !a cpicondi la!gia y de la cadena tnuscular Tendón del tríceps
Surco del nervio cubital
brJZO - 1nano.
• Borde del epicóndilo
En la porción cubital del codo, junto al múscu Cabeza del radio
. ll) pronador redondo, se incursionan, en la línea Ligamento lateral externo
del nrigcn, junto a la epitróclea: . Ligamento anular
Inserciones musculares de
, \ lúsculo palmar mayor (C6-C8, nervio media Músculo supinador largo

1H1) Músculos extensor radial 1.argo y
, Músculo palmar menor (C7-TI, nervio media corta del carpo
no) Músculo extensor común de los
dedos . _
• Músculo cubital anterior (C7-TI, nervio cubi
Músculo extensor cubital del radio
tal)
Músculo ancóneo
Por debajo, paiten de la epitróclea, la apófisis • Borde de la epitróclea
Ligamento lateral interno
coronoidea y la superficie anterior del radio, los

Inserciones musculares de
si~uientes músculos: el tlexor común superficial

Músculo pronador redondo
d~ los dedos (C7-Tl, nervio mediano) y por Músculo flexor radial y cubital del
debajo de éste el tlexor común profundo de los carpo
dedos (C7-Tl, nervio mediano para el segundo Músculo palmar menor
dedo y C8-Tl, nervio cubital para los dedos 3º • Músculo flexor superficial de lbs
5"), y el flexor largo del pulgar (C7-C8, nervio dedos
mediano), Músculo bíceps braquial
El músculo pronador cuadrado (C8-Tl, nervio 3. Pruebas. articulares traslatorias
mediano, se origina en la superficie cubital dis • Articulación humerocubital
tal palmar y se inserta en la superficie radial Distracción .
distal, pronando el antebrazo junto con el pro Elasticidad en las inclinaciones
rwdor redondo, • .Articulaciones humerorradial y

·radiocubital
Exploración de la rotación ·
Distracción .
20.2 Exploración de la Deslizamientodera·articulación
·.rádim:ubitalproxirnal
articUlación.del·.codo D~slizamientc¡de la articulación
radiocubital.di.stal · ·
La exploración clínica de la articnlación del

codo comprende el examen de la movilidad, la 4 .•. F>r~e!Ja.inull~!!lªr..Pllrii. ctetecta~
comprobación de la estabilidad, la palpación de · con.t.r~c:t!lr¡¡.yacortall'lie.nt() · · • <<•
las estructuras aprehensibles y la evaluación de • Mú.sculo bíce¡:>s braqui¡¡I . . .. >·

la musculatura y de los ligamentos, así como •· ..Mú¡¡(;u,lospron¡¡doresred?ndo..ycuadrado.•.••
del juego articular (Cuadro 20.1). •• Músculo trléeps braquial, porción larga ·
• Músculos tríceps braquialyancóneo ..
• EX!ensoreadc,•la 1J1ano .y.éle. losd~dos.
.· ..•~J\/l~~~!!l~§~~tra.C!ob f;,¡~.••• ,¡;ci·•.
;•2,•. ,. if.;sf..
Cuadro 20.1 Exploración de la articulación del ·.~·•.FleJ<olfes'!ife'l.i>•.rnmioy.delos:<:1edó¡;,;•i?,.,,.
·•...· ;_-_;:.: .- ·, . ,·..:•'.'>:· ;:- -, o,;._,,,;..
.:'.ópJJ;~;:;.,,o·,>;,(·,;%c,;.-;;,c¡i;,;;, _ ,'¡,¡ú .."c.:•··;
'•
:;¡;:,.:,,;:,:,,::JG;'~;'.,c\'Í~u:,t.t;:
codo
s:c1>r.lí?r~6~~i6h'd~i~ií";iidd <l~J'Lie~' '' ' ,
1, Desarrollo del movimiento ··• . • flexi~n;cler&c:icto < · .>... ·.. · · x \ .·
• Extensión/flexión .... Eí<teri~íóiJ'de!.códo> F·• ::'' ..
• Giro del antebrazo .·.. • Próriacióric('.1~1· antebraia · ····• <. ;, . <··
• Estabilidad del ligamento •• ···••Supinación,,delantebrazo/ >.>••>•
·.: EJ\f~~siófÍf~\l!Jcciórfc.~.~ita1 . . dr 1a.mi6i:;

2. Inspección y palpación . • •Extení¡iÓQli;ttjúcción·.radiaEde lli~itilitíl?i' •. • •.•.
• Cára extensora del codo
~. ·Flexión/aduc;ción radial. de lá r'nap(j)i'>'. ; ,
Epicóndilo
.·· • p1exi.ón/adu~cipncubiialdela ll'l~n'?~C.•
·· · .
. • • > ..· . •.• ,.. ¡ ,. .· • . •··.:::e:·~º 1111~
~
§i 1'<;,
:z
::;) ...'
~
90º
Oº
150º
) 10º 80º ~ 90°
) )
80° - 90º
?-""?
Extensión/flexión Supinación/pronación
Figura 20.3 Movilidad de la articulación del codo según el método-O-neutro.
La movilidad del codo asciende a 0/0/150° en

extensión/flexión según el método-O-neutro. Si
se sobrepasa la extensión (frecuentemente en las
mujeres), se alcanza una movilidad 10/0/150°.
El giro del antebrazo se mide a partir de Ja posi
ción de pronosupinación media con el codo fle
xionado 90°. La pronosupinación asciende, por
norma general, a 90/0/90º (Fig. 20.3).
La extensión del codo queda frecuentemente
limitada por contractura muscular (músculo
bíceps) o como consecuencia de un desgaste,
así como tras accidentes.
La comprobación de Ja estabilidad de los liga
mentos. colaterales se efectúa. con una extenc
sión casi completa del codo: P~a ello, se fija el
brazo y se comprueba Ja· estabilidad mediante ·
un movimiento de abducción y otro de aduc'
ción.
Figura 20.4 Palpación de la zona e~_tensora del
codo.
20.2.1 Palpación de la cara
e~§óra del codo
En la cara extensora del codo se pueden palpar 20.2.2 Palpación del

el epicóndilo y la epitróclea, así como el pico epicóndilo
del olécranon. Estas tres estructuras forman un
triángulo rectángulo. Las irregularidades indi Pegado al epicóndilo se. palpa el ligamento
can una posición incorrecta (trauma). En el lateral externo. Tiene su origen en el borde
olécranon puede palparse el tendón del tríceps. ant.erior del epicóndilo, justamente por encitm1
Con el tríceps relajado, se puede palpar !afosa de la articul.acíón humerorradial, cuya hendidu·
olecraniana. En la cara mediodorsal de la epi ra articular se puede reconocer fácilmente. En
tróclea, se puede palpar un canal por donde la cabeza del radio se pueden palpar las estruc
transcurre el nervio cubital (Fig. 20.4). turas del ligamento anular.
, 20 ;2 Exploración
20.2.4 Pruebas musculares y

251
tratamiento de la
contractura y del
acortamiento
Músculo bíceps braquial
Posici(m inicial:
º El pa¿iente está en scdcstación. El exa1nina
<lor to1na la articulación del codo por la cara
dorsal del brazo y lo extiende. La mano está
en supinación.
Figura 20.5 Palpación del epicóndilo. Test:
• En la comparación lateral, la extensión de la
En ta cara radial del epicónJilo, se pueden pal articulación del codo se ve li1nitada en sus
par los orígenes y los recorridos correspondien últimos grados. La sensación final es blanda.
tes de los siguientes músculos (Fig. 20.5): supi • Existen dos puntos gatillo dolorosos en la
n;1dor largo, primer radial, segundo radial, porción distal del bíceps (Fig. 20.7).
,. ·.•·nsor común de los dedos, extensor cubital Tratamiento:
dci carpo, y ancóneo. Los músculos pueden • Posición inicial como la anterior. El exami
comprobarse y diferenciarse de forma aislada • nador ofrece resistencia a la flexión del ante
mediante una prueba de resistencia. En caso de brazo.
cpicondilalgia, se pueden palpar múltiples fibras • Creación de tensión mediante la facilitación
musculares y puntos gatillo en estos músculos. respiratoria y visual, en la que el paciente
flexiona ligeramente el antebrazo.
• En una situación de relajación postisométri
20.2.3 Palpación de ca, se continúa guiando el antebrazo en
la epitróclea extensión (Fig. 20.8).
Tras la relajación, los puntos gatillos desaparecen.
,\Jrededor de la epitróclea puede palparse el
ligamento lateral interno. De proximal a distal,
se encuentran los orígenes del músculo prona
dor redondo, del palmar mayor, del palmar
menor y del cubital anterior (Fig. 20.6). Por
debajo se encuentra el músculo flexor superfi
cial de los dedos. En la flexión del codo se
palpa la inserción del tendón largo del bíceps.
Figura 20.7 Puntos gatillo en el músculo bíceps

braquial.
Figura 20.8 Detonificación del músculo bíceps

Figura 20.6 Palpación de la epitróclea. braquial.
Músculos braquial y supinador Músculos pronador redondo y

largo pronador cuadrado
Las alteraciones funcionales del músculo bra Posición inicial:
quial y del supinador largo como flexores del • El paciente está en sedestación o bipedesta
codo, se tratan conjuntamente con el músculo ción.
bíceps braquial. El diagnóstico diferencial se • La articulación del codo se encuentra exten
puede efectuar por medio de un test, para el dida y la mano en supinación.
músculo braquial con el antebrazo en prona
Test:
ción y para el músculo supinador largo en una
posición media. • En la comparación lateral, 1a supinación está
limitada. Si la supinación está libre en .Ja fle
Músculo bíceps braquial.condolor: · . xión del codo, el acortamiento se localiza en.
el músculo pronador redondo.
tendinoso (artic.ulacióndel ·
Tratamiento:
hombro)
• El examinador dirige el antebrazo en la
Posición inicial: dirección de la supinación en un estado de
• El paciente está en sedestación. El examina relajación postiS()1Uétrica.
dor se sitúa en bipedestación tras el paciente.
• La mano del lado afectado se dirige hacia Músculo tríceps braquial, porción
atrás de la espalda en dirección a la nalga
opuesta. larga
Posición inicial:
Tratamiento:
• El paciente está en sedestación.
• El examinador continúa tirando de la mano • El brazo afectado se encuentra abducido en
hacia atrás, en oblicuo, y la gira en prona posición horizontal por delante del cuerpo y
ción hasta la barrera. el codo flexionado, de forma que la mano
• Creación de tensión con facilitación respira descanse sobre el hombro contrario (Fig.
toria y visual. 20. 10).
• La mano del paciente ofrece resistencia en
supinación. Test:
• La mano del paciente continúa en pronación • La flexión del codo se encuentra limitada.
en una situación de relajación postisométrica Puesto que el músculo comprende dos arti
(Fig. 20.9). culaciones, en el .acortamiento del tendón
largo del tríceps Ja aducción del hombro se
ve disminuida. ·
Tratamiento:
En posición de relajación prostisométrica, la
aducción del codo del brazo flexionado se
refuerza en la horizontal.
Figura 20.9 · Tratamiento del músculo bíceps

braquial en caso de dolor en el tendón de su por Figura 20.1 O Prueba y tratamiento de la por
ción larga. ción larga del tríceps.
~¡'
.;ulos tríceps braquial y
Test:
anconeo
e E! paciente intenta apro;·:in'.ar las yc.;1nas de
los dedos al antebrazo incdiante la flexión
pusiciún inicial:
simultánea de los dedos y de la mano la fle

11 El paciente está en scdcstación o en bipedes xión se ve disminuida en eLlado de la tensión
t;1ciún. 1nuscular.
r·:I brazo está en suspensión.
11 : .i ;trliculación del.codo está flexionada. Tratamiento:
T .. • El examinador pone el pulgar hacia atrús
sobre el carpo, y los dedes sobre la mano fle
,. , i:.'1 flexión se comprueba en comparación xionada. En la barrera de la flexión, se.conti
C()!ltralateral. núa flexionando la mano y los dedos en rela
Tratamiento: jación postisométrica (Fig. 20. l2). El método
es válido para el autotratamiento.
, Refuerzo por el examinador de la flexión del
hon1bro en una situación de relajación post
isométrica (Fig. 20.1 1).
Extensores de la mano y de
los dedos
• Músculo primer radial
º \tlúsculo segundo radial
• Músculo extensor común de los dedos

• Músculo extensor cubital del carpo
Los extensores de la mano y de los dedos se
coinprlleban y se tratan conjuntan1ente.
F!)Sición inicial:
a
., El pac.iente está en sedestación.
$ Se fija la articulación del codo con una mano.
Figura 20.12 a, b Exploración (a) y tratamiento

(b) de los extensores de la mano y de los dedos
Figura 20.11 Prueba y tratamiento de los mús en caso de contractura o acortamiento. Aquí se
culos bíceps braquial y ancóneo. representa un estado de gran acortamiento.
Figura ·20.13 Prüeba y.tratamiento del•múscu,·. ·

lo supinador corto:
Músculo supinador corto

Posición inicial:
Figura 20.14 Prueba y tratamiento de los flexo·
• El paciente está en sedestación. res de la mano y de los dedos contracturados o
• La articulación del codo está flexionada en acortados. Se representa un procedimiento tera
ángulo recto y se sujeta con una mano. péutico con el codo en flexión.
Test:
• La pronación se comprueba en comparación
contralateral. dedos en el lado cóncavo de la mano del
paciente. Se comprueba la extensión dorsal
Tratamiento: de los dedos y de la mano en pronación.
• El examinador dirige la mano en pronación Tratamiento:
hasta la barrera. La pronación se aumenta
con una situación de relajación postisométri • En las contracturas de los flexores de !::
ca (Fig. 20.13). mano y de los dedos, se debe forzar la exten
sión por medio de relajación postisornétrica
(Fig. 20.14).
Flexores de·la mano y de.los.
dedos
• Músculo palmar mayor 20.2.5 Comprobación del.
• Músculo palmar menor grado de fuerza
• Músculo cubital anterior
• Músculo flexor común superficial de los dedos
• Músculo flexor común profundo de los dedos Se cornprueban-Iok"siguientes movimientos: fk~
• MúsculqJjexor largo de.l pulgar xión y extensión del codo, pronación y supina
ción del antebrazo, extensión/inclinación cubital
La contractura de los flexores de los dedos y de y extensión/inclinación radial de la mano, así
la mano se comprueba y se trata conjuntamen corno flexión/inclinación radial y flexión/incli
te. nación cubital de la mano.
Posición inicial:
• El paciente está en sedestación. Los músculos de los dedos serán tratados en el
• El codo está en extensión máxima. Capítulo 23.
Test:
Flexión del codo
• El examinador coge la mano extendida por el
lado del dedo pulgar, poniendo su propio (Músculos bíceps braquial, supinador largo. Y
dedo pulgar sobre el dorso de la mano ysus braquial).
Figura 20.16 Flexión del codo. Comprobación
del grado de fuerza 2.
• Se l)ii,. de. observar el grado de giro del ante

brazir"para evaluar los distintos músculos.
F'.·•ura 20.15 Flexión de la articulación del codo. Test:
c.;.mprobación de los grados de fuerza 0-1 . • El paciente flexiona el codo, deslizando el
1. Punto de palpación del músculo bíceps bra
quial con grado de fuerza 1. antebrazo sobre el plano de la mesa (Fig.
2. Puntos de palpación del músculo supinador 20.16).
largo con grado de fuerza 1. Comprobación de los grados de fuerza 3-5
Posición inicial:
Generalmente, los músculos se evalúan de
• El brazo está en suspensión, extendido, junto
rnrn1a conjunta. Pueden distinguirse girando el
al cuerpo. El examinador lo sujeta por enci
;:··:.cbrazo: comprobación en supinación: mús
ma del codo.
v:'u bíceps braquial; posición neutra: músculo
• Se coloca en la posición de giro del antebra
supinador largo; pronación: músculo braquial.
zo co1Tespondiente al músculo a evaluar.
Test:
Posición inicial:
• El brazo se flexiona por el codo. Con grados
• El paciente está tumbado en decúbito supino. de fuerza 4 y 5, el examinador ofrece resis
• El brazo está en rotación interna y ligera tencia. En la extensión completa se pueden
mente abducido. reconocer debilitamientos mínimos del
• El codo está ligeramente flexionado. bíceps braquial sólo al inicio del movimiento
'f~st: (Fig. 20.17).
• El paciente intenta flexionar el brazo. Con
grado de fuerza l se palpa la tensión muscu
lar del bíceps braquial en su inserción, y la de
los otros músculos en su recorrido, donde se
produce el giro del .antebrazo (Fig. 20.15).
Comprobación del grado de fuer~a 2
Posición inicial:
El paciente está en sedestación.
• El brazo está abducido en ángulo recto y
reposa sobre la mesa de tratamiento.
• El examinador fija el brazo por el hombro y
por el húmero. Figura 20.17 Flexión del codo. Comprobación
• El codo está extendido. de los grados de fuerza 3-5.
Extensión del codo

(Músculos tríceps braquial y ancóneo)
Comprobación de los grados de fuerza
0-1 y 3-5
Posición inicial:
• El paciente está en decúbito prono.
• El brazo se encuentra abducido, el antebrazo.
en suspensión por encima del borde de la
mesa de tratamiento:
• El examinador sujeta el. brazo del·· paciente
por delante.
Test:
• El paciente intenta extender el codo. Con
Figura 20.19 Extensión del codo. Comprobación
grado de fuerza 1, se palpa la tensión muscu
del grado de fuerza 2.
lar a lo largo de los músculos. Con grado de
fuerza 4 y 5, el examinador ofrece resistencia
al movimiento de extensión del codo (Fig. Pronación del antebrazo
20.18).
(Músculos pronador redondo y pronador cua
Comprobación del grado de fuerza 2 drado)
Posición inicial: Comprobación de los grados de fuerza 0-1
• El paciente está sentado junto a la mesa de Posición inicial:
tratamiento.
• El brazo está abducido 90°, el antebrazo en • El paciente está en decúbito supino sobre la
prono-supinación intermedia. mesa de tratamiento.
• El codo flexionado 90°. • El brazo yace junto al cuerpo.
• El examinador sujeta el brazo por el hombro • El codo está ligeramente flexionado.
y por la zona del húmero. • El antebrazo está sostenido por el examinador.
Test:
Test:
• El paciente intenta la pronación del antebra
• El paciente estira el codo sobre el plano•hori- ·
zo. Con grado de fuerza 1, el músculo prona
zontal (Fíg. 20.19).
dor redondo y el músculo pronador cuadrado
se palpan en el antebrazo (Fig. 20.20).
Figura 20.18 Exte~sión del codo. Comprobación Figura 20.20 Pronación del antebrazo. Compro
de los grados de fuerza 0-1 y 3-5: 1 Punto de pal tiación de los grados de fuerza 0-1 . 1 Punto de pal
pación del músculo. tríceps braquial con grado de pación del pronador redondo con grado de fuerza 1.
fuerza 1. 2 Punto de palpación del músculo ancó 2 Punto de palpación del pronador cuadrado con
neo con grado' de fuerza 1. grado de fuerza 1.
20.2 Exploración · 257
Figura 20.22 ' Pronación del antebrazo.•Compro

bación de los grados de fuerza 3-5.
Supinación del antebrazo

(Músculos bíceps braquial y supinador corto)
F'gura 20.21 Pronación del antebrazo. Grado de
fL,erza 2.
Comprobación de los grados de fuerza 0:2
Posición inicial:
• El paciente está en decúbito prono sobre la
Comprobación del grado de fuerza 2 1nesa de tratamiento.
• El brazo está abducido 90º. el antebrazo en
Posición inicial: suspensión en posición de pronación encima
• Paciente en decúbito prono. de la mesa de tratamiento.
' El brazo abducido 90º, el antebrazo en sus • El examinador sujeta el brazo por encima del
pensión por enciina ele la inesa de tratamien codo.
. to. Test:
El exan1inador sujeta el brazo por encin1a de!
• El paciente intenta reali~aio un movimiento de
codo.
supinación. Con grado dei'lí~>.za 1 se palpa el
0 El antebrazo está,en supinación.
músculo supinador corto (Fig. 20.23).
Test:.
• El paciente efectúa una pronación c ompleta
(Fig. 20.21).

Posición inicial:
• El brazo está en suspensión pegado al cuerpo
y es sujetado por el examinador por el codo.
• El antebrazo está flexionado 90° y en supina
ción.
• El examinador lo ayuda (grado de fuerza 3)
u ofrece resistencia a la pronación en la
1nano.
Test:
• El paciente efectúa una pronación del ante
brazo. Con grado de fuerza 4 y 5 el examina Figura 20.23 Supinación del antebrazo. Compro
dor ofrece resistencia al movimiento de pro bación de los grados 0-2. • = Punto de palpación
nación (Fig. 20.22). con grado de fuerza 1.
Figura 20.24. . Supinación del antebrazo. Compro Figura 20.25 Extensión/inclinación cubital de la
bación de los grados de fuerza 3-5. · mano. Comprobación de los grados de fuerza
0-2. • = Punto de palpación del músculo cubital
posterior con grado de fuerza 1.
Posición inicial:
• El brazo está en suspensión pegado al cuerpo Posición inicial:
y el examinador le sujeta el codo. • El antebrazo está en ligera pronación y C.'
• El antebrazo está flexionado 90° y en prona sujetado por el examinador.
ción.
• Es ayudado por el examinador (grado de Test:
fuerza 3), e igualmente, ofrece resistencia a • El paciente realiza una extensión/inclinación
la supinación. cubital en la muñeca. Con grado de fuerza 4
Test: y 5, el examinador ofrece resistencia al movi
• El paciente supina el antebrazo. Con grado de
fuerza 4 y 5 el examinador ofrece resistencia al
movimiento de supinación (Fig. 20.24). Extensión/inclinación radial de
la mano
Extensión/inclinación cubital de (Músculos primer y segundo radial)
la mano·
El examen se efectúa en sedestación con el
(Músculo cubital posterior) antebrazo descansando sobre la mesa de trata
miento. Es importante que los dedos no estén
En la exploración, es importante que los dedos
no estén tensos. La comprobación se efectúa en •
tensos.
sedestación. El antebrazo reposa sobre la mesa
de tratamiento.
Comprobaét6n de los grados de fuerza 0-2
Posición inicial:
• El examinador sujeta el antebrazo distalmente.
e La muñeca está ligeramente flexionada.
• El antebrazo está en ligera pronación.
Test:
• El paciente intenta realizar una extensión/
inclinaciórl cubital. La tensión muscular puede
palparse en la zona distal de la apófisis estiloi
des cubital. Con grado de fuerza 2,.el paciente
efectúa una extensión/inclinación cubital (Fig. Figura 20.26 Extensión/inclinación cubital de la
20.25). mano. Comprobación de los grados de fuerza 3-5.
Figura 20.27. Extensión/inclinación radial de la
mano. Comprobación de los grados de fuerza 0-1 y
3-5.
1 Inserción del segundo radial.
2 Inserción del primer radial.

Figura .20.28 Extensión/inclinación radial de la
mano. Comprobación del grado de fuerza 2.
11- 1 y 3-5
Posición inicial:
• Posición inicial:
• El antebrazo está en ligera pronación y suje
to por el examinador. • El codo está ligeramente flexionado.
• El antebrazo está en ligera pronación y el
Test: explorador lo fija clistalmente por la cara
• El paciente intenta realizar una extensión/ cubital.
inclinación radial. Test:
• Con grado de fuerza 1. los tendones de los
:1úsculos radiales pri1nero y segundo se pal • .El paciente intenta realizar la flexión/inclina
pan por encima de la inuñeca, en la cara dor ción radial de la mano. Con grado de fuerza
sal. El segundo radia! se inserta en la base del 1 el tendón del palmar mayor se palpa en el
tercer metacarpiano y el primero en la base tercio distal del antebrazo. Con grado de
del segundo metacarpiano. fuerza 2 la mano se desliza en la dirección
• Con grado 4 y 5 el examinador ofrece resis del movimiento sobre la superficie de la
tencia al movimiento (Fig. 20.27). mesa (Fig. 20.29).
Comprobación del grado de fuerza 2
Posición inicial:
>!> El antebrazo está en ligera supinación y suje
to proximalmente por el examinador.

Test:
• El paciente realiza una extensión/inclinación
radial sobre la superficie de la mesa con tras
lación de la mano (Fig. 20.28).
Flexión/inclinación radialde la
mano
Uvlúsculo palmar mayor)
La exploración se realiza en posición de sedes Figura 20.29 Flexión/inclinación radial de la
tación. El antebrazo reposa sobre la mesa de mano. Comprobación de los grados de fuerza
tratamiento. Los dedos han de estar completa 0-2. • = Punto de palpación del músculo palmar
mente distendidos. mayor con grado de fuerza 1.
Figura 20.30 Flexiónflnclinación radial de la mano. Figura 20.31 Flexión/inclinación cubital de la

Comprobación de los grados de fuerza 3-5. mano. Comprobación de los grados de fuerza
0-2. e = Punto de palpación del tendón del mús
culo cubital anterior con grado de fuerza 1.
Comprobación de los grados de fuerza 3.5
Posición inicial: plaza la mano sobre la superficie de la mesa
en un movimiento de flexión/inclinación cubi
• La articulación del codo está ligeramente fle
tal (Fig. 20.31).
xionada.
• El antebrazo ligeramente supinado y sujeto Comprobación de los grados de fuerza 3-5
por el examinador en el tercio distal de la Posición inicial:
cara dorsal.
• El antebrazo está en supinación sobre la
Test: mesa de tratamiento y sujeto por el examina
• El paciente realiza una flexión/inclinación dor por el tercio inferior.
radial. Con grado de fuerza 4 y 5 el exami Test:
nador ofrece resistencia en la dirección del
movimiento (Fig. 20.30). • El paciente realiza la flexión/inclinación
cubital. Con grados de fuerza 4 y 5 el exami
nador ofrece resistencia al movimiento (Fig.
Flexión/inclinación cubital de· 20.32).
la mano
(Músculo cubital anterior)
La exploración se efectúa en posición de sedes
tación. El brazo examinado reposa sobre la
mesa de tratamiento. Los dedos deben estar
relajados durante la exploración.
Posición inicial:
• El antebrazo está ligeramente flexionado y
supinado por el codo.
• El examinador lo sujeta por el tercio distal.
Test:
• El paciente intenta realizar la flexión/inclina
ción cubital. Con grado ele fuerza 1 se palpa l::
tensión muscular por encima del hueso pisi Figura 20.32 Flexión/inclinación cubital de la
forme. Con grado de fuerza 2 el paciente eles- mano. Comprobación de los grados de fuerza 3-5.
r
1 .2 l' _,.6 Exploración manual y
tratamiento del codo
20.2 Expior;J.::;ion 261
El diagnóstico manual del codo puede indicar

:dtcraciones de la función en la articulación
11un 1 ~rocubital. en !a articulación ra<liohu1neral
\ 1..'ll las articulaciones proximal ·y distal radio
~,u!'ira!es, aunque en Jo concerniente al diag
11, ••. ,.,J y tratamiento, se deben contemplar
,.,, ., articulaciones, tanto de forma aislada
,:tHno en su conjunto.
Figura 20.33 Distracción del codo.
20.2.6.1 Articulación
humerocubital Posición inicial:
El juego articular de la humerocubital corres • El examinador sujeta el antebrazo del pacien
pl1ndiente al movimiento de flexión y exten te con ambas manos desde la zona proximal,
,, '"· no puede ser diagnosticado debido a la y la mano entre el propio brazo y el tronco.
~' rn coaptación ósea del cúbito mediada por el Tratamiento:
~kcranon y la apófisis coronoidea. Se com
prueban los movimientos de distracción e incli • El paciente realiza un movimiento de flexión
nación lateral elástica (gapping). y otro de extensión isométricos (Fig. 20.34 ).
1
Inclinación lateral elástica
Distracción
Por medio de la inclinación lateral elástica, se
Debido a la anatomía ósea, el grado de distrac produce una apertura de la interlínea articular.
c:·'•n sólo puede ser explorado en posición de Al mismo tiempo, la cabeza del radio se dirige
·:sión de 90°. hacia Ja zona distal por presión de la tróclea.
Por ello, la inclinación lateral elástica es una
Posición inicial: exploración que afecta a varias estructuras de la
• El paciente está en dec.úbito supino y despla articula.ción del codo. ,..,,.,
zado hacia el borde contrario de la mesa con
respecto al examinador.
• El examinador se sienta junto al paciente.
• El codo del paciente está flexionado 90º.
Test:
Una mano del examinador sujeta el brazo
distalmente por la cara anterior. La otra mano
toma proximalmente el antebrazo por la cara
anterior. La mano del paciente reposa sobre
el hombro del examinador. Se realiza una
distracción y se comprueba la barrera (com
. paración contralateral, Fig. 20.33).
Figura 20.34 Movilización del codo mediante ten·
Tratamiento: sión isométrica, alternando la flexión con la exten
sión. • =Puntos de fijación. Flecha: tensión muscu
' En caso de distracción limitada, es posible lar isométrica del brazo en flexión y extensión.
un tratamiento de tracción en la misma direc
ción. 1 El ténnino inclinación lateral elástica corresponde a la
• Otra forma de cinesiterapia consiste en la traducción literal del vocablo alemún Seir11eigefeder11,
alternancia de flexión y extensión isométri aunque en castellano se corresponde con la provocación
cas, como método terapéutico único. del bostezo lateral. (N. de R.J.
Exploración de. la rotación

En la exploración de la rotación, tanto en la
pronación como en la supinación, se produce
un movimiento de rotación en la articulación
radiohumeral y un movimiento de deslizamien
to de la cabeza convexa del radio contra la por
ción proximal del cúbito, y de la supeificie cón
cava distal del radio contra la convexa distal del
cúbito. El movimiento puede estar limitado
debido al bloqueo de estructuras articulares ais
ladas, así como a contracturas o acortamientos
Figura 20.3S Inclinación elástica lateral (iJapping).
de la articulación del codo hacia la zona radial:' . musculares.
Para la comprobación de la rotación, véase pág,
Posición inicial: 256 y ss. Se comprobará la sensación final. Si
la rotación está limitada por un bloqueo, el
• El paciente está en posición de sedestación. juego articular puede evaluarse mediante desli
• El examinador se sitúa en bipedestación zamiento en las articulaciones radiocubitales
delante del paciente. (véase más adelante)>
• La mano del brazo supinado es sujetada por
el examinador con su propio codo, que toma
el codo con ambas manos. Distracción del radio
• El codo del paciente se encuentra rnínirna
1nente flexionado. Posición inicial:
Test: • El paciente está sentado delante de la mesa
de tratamiento.
• El codo se abre hacia la zona cubital (o hacia
• El codo está ligeramente flexionado, el ante
la radial). En el lado cubital. la inclinación es
brazo reposa sobre la mesa de tratamiento en
más elástica. En caso de bloqueo. este com
posición casi intennedia.
ponente elástico se anula (co111paración con
• El examinador se sitúa de pie frente al
tralateral).
paciente.
Tratamiento:
Test:
e El tratainiento se efectúa con una flexión
mínima ele la articulación del codo. Con ello e El exa1ninador sujeta el brazo con una 1nano
se fortalece el componente elástico (Fig.. sobre la mesa dé tratamiento. Con la otra
20.35). A partir de la posición inicial también. mano, realiza una tracción en la porción dis
eS posible una manipulación. Debe evitarse tal del radio.
los movimientos indeseados de desplaza
•Tratamiento:
miento en una flexión exagerada.
• La tracción puede hacerse con la toma ante·
rionnente mencionada. El estiramiento con
20.2.6.2 Articulaciones tracción representa una alternativa que tiene
humerorradial y efectos tanto sobre la articulación carpiana
radiocubital como sobre la articulación radiocubital (Fig.
20.36).
Se exploran los 111ovi1niento:-; de rotación, de
distracción del radio y el an1eroposterior de las Movimiento de deslizamiento del
articulaciones radiocubitalcs proxin1al y distal.

En todas· !as direcciones en las que se explora
radio en la articulación
el n1ovi1ni·ento. intervienen !as articulaciones radiocubital proximal
n1dio!Jun1era! y racliocubital. La articulación Posiciún inicial:

n1diohun1c.:ral participa. adc1nás, en la flexión y
en la extensión. o El paciente está sentado delante de la
de trata1niento.
n1c~a
l
1
263
1
1
\
~·
~/-···
a
Figura 20.36 a, b Distracción del radio mediante tracción desde el radio (a) o desde la mano (b).
Articulación radiocubilal distal

Posición inicial:
• El paciente estú sentado dc!anlc de la 1ncsa
de trata1niento.
@ El antebrazo reposa sobre: la n1csu de !nl!<t
iniento.
fil El exa1ninador torna la porción distal del
radio y del cúbito.
Test:
• Se palpa el 111ovi1nícn!() entre el radio y el cúbi
to. Si e! n1ovin1iento cs!cí lin1i1ado. es irnpor
Figura 20.37 Exploración y movilización de la tante cornprobar la posici-6n ¡~-lL1<.ll (Fig. 20.38).
CJrticulación radiocubital proximal.
Tratamiento:
,,..,..,
• Si el j_uego atticular cstJ Jin1i!ado. la direc
ción· del movi1niento Se <.iunientJ n1edi;1nte
~ El codo de.J paciente está flexionado en ángu relajación postis.on1étrica.
lo recto.
• El brazo del paciente se sujeta con una mano,
la otra mano toma la cabeza nldial.
Test:
~ En la posición final. el exan1inador realiza un
movimiento ventral o dorsal de la cabeza del
radio (Fig. 20.37).
Tratamiento:
• Si el juego articular se encuentra limitado, se
aumenta la dirección del movimie.nto funcio
nalmente alterado mediante relajación post

Figura 20.38 Exploración y movilización de la
isométríca.
articulación radiocubital distal.
·2 1
Lesiones del codo y del antebrazo
'. .
21.1 Fracturas distales del Tratamiento

húmero Sólo las fracturas infantiles sin implicación arti
cular reciben un tratamiento conservador. No es
frecuente que persistan alteraciones funcionales
causa y sintomatología
tras la inmovilización. En caso de intervención
Las fracturas distales del húmero se subdividen quirúrgica, se reconstruye la superficie de la arti
en fracturas supracondíleas, sin implicación de culación humeral, lo que resulta frecuentemente
la superficie articular, y fracturas transcondíle dificultoso, especialmente en caso de fracturas
as. Las fracturas supracondíleas sin implica conminutas. El objetivo consiste en correguir una
ción articular aparecen, en la mayoría de las osteosíntesis estable, puesto que en las lesiones
ocasiones, en niños. En las fracturas transcon del codo existe gran riesgo de disminución fun
díkas, la superficie articular se destruye en cional permanente.
dilérentes proporciones (Fig. 21.1).
Las complicaciones más frecuentes son el sín- • Fisioterapia postoperatoria

<lrome compartimenta! (véase pág. 26 y ss.) así En el postoperatorio, ya desde el primer día, se
como las lesiones de la arteria y la vena hume moviliza la articulación del codo con precau
ral, del nervio mediano o del nervio cubital. ción, siempre que la osteosíntesis sea estable.
................
. :;:
t .
'-"í / b
s·
~!.
J(c
::i
...
-
..;.,,;o
....
.....
........
--
......, ~
Figura 21,1 a-d Distintas formas de fractura distal del húmero. (En: Lange, M., Hipp, E.: Lehrbuch der
Orthópiidie und Traumatologie, tomo 111, 2.' ed., Enke, Stuttgart, 1986).
265
266 21 Lesiones del codo y del antebrazo
En los días sucesivosi se pennite un movimien

to activo asistido del codo. La movilización
forzada está prohibida por el peligro de osifica
ción de los tejidos blandos periarticulares. El
objetivo consiste en alcanzar una proporción de
movimiento de 0/20/100° en el transcurso de
los diez primeros días. Puesto que en casi todas
las fracturas de codo queda un déficit de la
extensión cuyo tratamiento es infructuoso en la
mayoría de los casos, en el tratamiento fisiote
rapéutico consiguiente el objetivo primario
radica en evitar la limitación de la flexión, ya
que. la flexión del codo es necesaria para las Figura 21.2 Fractura de la apófisis· coronoides
actividades de la vida diaria. atornillada tras una fractura-luxación del codo.
Lesiones asociadas: fractura conminuta de la
En la limitación de la· supinación, que se pro cabeza del radio (reseccionado) y fractura del
duce especialmente en lesiones del antebrazo, cóndilo humeral (atornillado).
se produce una cicatrización y un acortamiento
de la membrana interósea que se tensa en la
supinación. En las actividades de la vida diaria, refija la apófisis coronoides (Fig. 21.2). En
la limitación de la pronación supone mayor condiciones articulares estables es necesaria la
discapacidad que la de la supinación. inmovilización del codo en flexión de 90'
durante dos semanas con un yeso que com
Los ejercicios físicos deben ir unidos desde el prenda el brazo. Finalmente, es prioritario el
principio al fortalecimiento de la musculatura ejercitar la flexión.
(ejercicios con pesas hasta un máximo de
3 kg de peso). La movilización se ayuda con Forma especial: el codo de niñera
crioterapia, así como con un programa de
(!uJCación de Chassaignac)
movilización ergoterapéutico en un te.lar
mecánico de FEPS (FEPS = flexión - exten Se trata de una lesión que aparece en nitlos
sión - pronación - supinación) o con otras hasta los cuatro años de edad. Al levantar a'
medidas. niño por un brazo, éste puede sufrir una sublu
xación del ligamento anular, debido a la forma
ción aún incompleta de la cabeza del radio.
Tanto la extensión como la supinación quedan
21.2 L11.ncación del codo inhibidas por el dolor. La reposición se realiza
mediante tracción, extensión y supinación.
Causa y sintomatología
Las luxaciones del codo son frecuentes. La
mayoría de las veces, se producen hacia atrás, 21.3 Fracturas del
originándose una fisura de la apófisis coronoi olécranon
des, lesiones del ligamento lateral externo o
interno o una lesión del nervio cubital. En la Causa y sintomatología
1uxació~. el antebrazo queda en una posición
Las fracturas de olécranon son secundarias a
obligada con un comportamiento elástico.
una caída sobre la articulación con el codo fle
xionado. Debido a la tracción del músculo trí
Tratamiento ceps, el fragmento proximal se desplaza de
forma que normalmente no es posible un trata
Tras la reposición de la luxación, se examinan 1niento conservador.
los ligamentos colaterales. Si se produce una
lesión de ligamentos o la ruptura de la apófisis
Tratamiento
coronoides, puede recidivar. En condiciones de
inestabilidad, además, se tratan las estructuras El olécranon .se une quirúrgican1ente inediuntc
J igamentosas lesionadas o se reconstruye o un cerclaje (Fig. 21.3 ). Puesto que el cinturón
21.5 Fracturas del antebrazo 267
figura 21.3 Fractura de olécranon.Tratamiento Figura 21.4 Fractura de cincel de la cabeza del
quirúrgico. (En: Lange, M. Hipp, E.:Lehrbuch der radio, unida quirúrgicamente.
orthopadie und Traumatologie Band 111. 2.' ed.
Enke, Stuttgart, 1986)
Tratamiento
de tracción es una osteosíntesis dinámica, en la Solamente unas pocas fracturas de cincel des
que se produce presión interfragmentaria plazadas o de fracturas de cuello del radio reci
durante el movimiento, la articulación se inmo • ben tratamiento conservador. Tras una semana
viliza sólo hasta que cicatrice la herida. de inmovilización, comienza el tratamiento
fisioterapéutico funcional precoz.
Tratamiento fisioterapéutico Las fracturas de cincel desplazadas (Fig. 21.4)
son estabilizadas mediante osteosíntesis con tor
posquirúrgico
nillo. Puesto que las facturas conminutas condu
Debido a la osteosíntesis dinámica, la articula cen a una limitación del giro del antebrazo, se
ción puede moverse una vez que ha desapareci resecciona la cabeza del radio (véase Fig. 21.2),
do la tumefacción postoperatoria, para conse para mantener libre la movilidad. No obstante,
guir la compresión interfragmentaria. Desde se produce una inestabilidad en valgo.
el punto de vista fisioterapéutico, se puede
comenzar desde el principio. con la moviliza
ción del codo. Los ejercicios de flexión contra
resistencia no deben iniciarse hasta haber trans 21.5 Fracturas del
currido, como mínimo, 4 semanas. El levanta antebrazo
miento de peso está permitido al cabo de las !O

semanas. Clasificación
Se distinguen las fracturas completas del ante
brazo de las fracturas aisladas del radio o del
21.4 Fracturas de cúbito. Otras formas de fractura son la fractura
de Monteggía y la fractura de Galeazzí (Fig.
la cabeza del radio 21.5).
En la fractura de Monteggia el cúbito se
Clasificación y sintomatología
rompe y la cabeza del radío se luxa hacía delan
Entre las fracturas dela cabeza del radio se dis te. La fractura de Galeazzi consiste en una
tinguen las fracturas del cincel, las fracturas fractura del radio con desprendimiento de la
c!el cuello del radio y las fracturas conminutas. articulación radiocubital proximal;
En todas las fracturas de la cabeza del radio
existe el peligro de una discapacidad perma Tratamiento
nente del giro del antebrazo y de una limita
ción de la extensión del codo. Sólo se aplica tratamiento conservador a las
fracturas de antebrazo en niños de hasta 1O
268 21 Lesiones del codo y del antebrazo
Figura 21.5 a, b Fracturas
del antebrazo con implica
ción articular.
a Fractura de Monteggia,
con luxación de la cabeza
del radio y fractura cubital.
b Fractura de Galezzi, con
luxación cubital posterior,
desprendimiento de la arti
culación radiocubital y frac
tura del radio. a b
Cuadro 21.1 Lesiones del codo y del antebrazo·
1, .i.uxacioríiis
• Luxación del codo • Fracturas del olécranon
Complicaciones: Fragmento proximal desplazado
Ruptura de la apófisis coronoides Tratamiento quirúrgico:
Lesión del ligamento lateral externo o Cerclaje seguido de ejercicios
interno funcionales precoces con resistencia
Lesión del nervio cubital no antes de la cuarta semana
Tratamiento: Posibilidad de levantamiento de peso
Reposición al cabo de 1o semanas
Articulación estable: dos semanas de • Fracturas. de la cabeza del radio
inmovilización con yeso que comprenda Clasificación:
el brazo Fracturas de cincel
Articulación inestable: sutura de Fracturas del cuello del radio
ligamentos u osteosíntesis de la apófisis Fracturas conminutas
coronoides Complicaciones:
• Luxación de Chassaignac Limitación permanente de la
Aparece en niños de hasta 4 años de extensión
edad Limitación del giro del antebrazo
Subluxación.de:la'•Cabezadel'radio.·· Tratamiento conservador:
desde el ligamento. anular ' · Fracturas del cuello del radio
Fracturas de cincel
Tratamiento: ·
Inmovilización máxima por una
Reposición; tratamiehto· conservador

semana .seguida de tratamiento
2. Fracturas funcional precoz
Tratamiento quirúrgico:
• Fracturas distales del húmero Osteosintesis (en fracturas
Clasificación: desplazadas)
Fracturas supracondíleas Resección de la cabeza del radio
Fracturas transcondíleas (con (en fracturas conminutas extensas)
implicación articular) • Fracturas del antebrazo
Formas mixtas Clasificación:
Complicaciones: Fracturas aisladas.del radio o del
Síndrome compartimental cúbito
Lesión de la arteria o de la vena Fracturas completas del antebrazo
humeral Fractura de Monteggia
Lesión del nervio mediano Fractura de Galeazzi
Lesión del nervio cubital Tratamiento conservador:
Tratamiento: Sólo en niños de hasta 1O años de
Conservador sólo en fracturas edad sin desplazamiento
infantiles sin implicación articular Tratamiento quirúrgico:
Quirúrgico: Reconstrucción de la Osteosintesis con placas
superficie articular
21.5 Fracturas del antebrazo 269
.tll'''" ¡;-uando 110 hay un cor1sidcrah!c dc,pla1.<.l· Tratamiento fisioterapéutico
rnÍl..'!1lt>. La 111ayoría de las veces se trata de posquirúrgico
fr:iL·¡uras en ta!lo verde en las 4ue se rnantiene

la vaina de! periostio, que rápida1nente curan Con la suficiente y adecuada dimensión de las
,)slficúndosc. Por lo demás, se indica !a inter placas de osteosíntesis, se consigue la estabili
n:nción quirúrgica en fracturas del antebrüzo dad para la actividad física. Junto al fomento
ddoido al peligro de formación de una seudoar del movi111 iento de la muñeca y del codo, es
trn.<-:is y de. curación en un. a posición incorrecta,
importante ejercitar el giro del · antebrazo.
"·,1 11 l~t consiguiente limitación del 1novimiento
Mediante la colocación o el sostenimiento en
de :..:iro del antebrazo. Por norma general, se alto del brazo por encima de la altura del cora
pr,1~1ica una osteosíntesis conplacas. zón, se ·'evita la inflamación del antebrazo y de
la mano. Ocasionalmente, se lleva el brazo
Las fracturas de Monteggia y de Galeazzi se lesionado sobre la cabeza.
1ra1an por medio de placas. La luxación se
repone por sí sola. El Cuadro 21. 1 ofrece un resumen de las lesio
nes más importantes .
•
22 Enfermedades ortopédicas
del codo
22.1 Osteocondrosis 22.2 Artrosis del codo

disecante de la Causa
articulación del codo Las ·alteraciones artrósicas del codo pueden
deberse a causas postraumática, · inflamatoria
causa (poliartritis crónica) o ser consecuencia de un
En la osteocondrosis disecante del codo se pro desgaste mecánico (osteocondrosis).
duce una necrOsis ósea y cartilaginosa aséptica,
como también aparece en otras articulaciones Sintomatología
(véase pág. 67). En el codo, una causa frecuen
te de esta enfermedad consiste en un micro La artrosis del codo produce una limitación de
traumatismo repetitivo. La enfermedad aparece movimiento cuya dimensión a menudo incapa
con frecuencia en los boxeadores o en pacien cita más al paciente que el propio dolor. Al
tes que están expuestos a una sacudida perma principio aparece un déficit en la extensión.
nente por presión en el codo. La enfermedad • Debido al progresivo aumento de la limitación
está reconocida como enfermedad profesional de la flexión, aparecen problemas en los nece
para las personas que trabajan con taladradoras sarios quehaceres cotidianos.
mecánicas de aire comprimido. Si se produce
un daño mecánico por pinzamiento recidivante
en el cartílago articular, se puede desarrollar Tratamiento
una artrosis del codo a partir de la osteocon En caso de relativo poco dolor, el tratamiento
drosis. de la artrosis del codo es conservador. Como
norma general, las intervenciones están indica
das solamente cuando existen cuerpos libres
Sintomato.logía articulares, con el fin de disminuir la progresi
Como articulación no sujeta a cargas, la osteo va destrucción articular. En caso de déficit fun
condrosis puede ser especial y clínicamente cionales graves, se realizan artroplastias o
significativa si el foco osteocondral emigra de artrodesis del codo en posición funcional, así
su lecho natural y, como cuerpo libre articu como osteotomías correctoras para mejorar la
lar, produce pinzamientos. Según la localiza funcionalidad. Es infrecuente la necesidad de
ción del cuerpo libre articular, se produce implantar una prótesis articular.
entonces una limitación de la extensión o de
la flexión. En determinada posición, un sinnú
mero de cuerpos libres articulares puede dis
minuir la movilidad de la articulación del
22.3 Epicondilitis
1
codo. (epicondilalgias)
Las epicondilalgias son estados dolorosos en
Tratamiento las inserciones musculares de los epicóndilos
El tratamiento consiste en la eliminación del
cuerpo libre articular. Debido a la visión limi 1 En este apartado el autor se ocupará tanto de las epi
tada en el abordaje quirúrgico, la intervención condilitis como de las epitrocleítis, ya que en alemán se
suele utilizar la nomenclatura latina, en la que el epicón
puede presentarse como difícil, y con. frecuen
dilo se denomina epicondylus latera/is hurneri y la epi
cia poco satisfactoria. En el postoperatorio, se tróclea epicondylus mediales humeri, por ello, ambas
indica .una movilización precoz de la articula pueden ser semánticamente incluidas en este apartado.
ción del codo. (N. de R.).
271
272 22 Enfermedades ortopédicas del codo
del codo' que aparecen unidas a contracturas Las alteraciones anatomopatológicas del
musculares y puntos gatillo; algunas producen codo pueden provocar una sintomatología dolo
un dolor referido que irradia hasta los dedos y rosa idéntica a Ja de una epicondilalgia. Se trata
la columna cervical. Pueden aparecer tanto en de alteraciones artrósicas del codo, lesiones
el epicóndilo como en la epitróclea. · musculares neurógenas, estados irritativos de la
sensibilidad del nervio radial provocado por un
síndrome de estrangulamiento o una compre ..
22.3.1 Causas ele sión de Ja rama subfascial del nervio del ancó
neo, que puede ser causada por alteraciones
las epicondilalgias tendinosas degenerativas o por un edema del
Las causas de las epicondilalgias no· están espacio subfascial.
deteiminadas claramente. Se discuten los En el 80 hasta el 90% de las epicondilalgias,
siguientes mecanismos (Cuadro 22.1). se encuentran alteraciones funcionales en la
En )a epicondilalgia se encuentran alterado- · columna vertebral, que se acompañan de ano
nes regresivas·(signos de desgastes) en el oric malías en las cadenas musculares. El compo
gen de los tendones extensores de la mano y de nente funcional común de las epicondilalgias
los dedos, que en principio podrían considerar conlleva que el tratamiento sea principalmen
se como alteraciones primarias pero que sin te conservador a la hora de abordar los blo
embargo con gran probabilidad son la conse queos, las cadenas musculares, el tono mus
cuencia de sobrecargas, como microtraumatis cular elevado y la aparición de puntos doloro
mos crónicos o aumento del tono muscular sos. Lo más razonable es considerar la epi
secundario a una falta de control muscular. condilalgia como una consecuencia de la alte
Se supone que un sobreesfuerzo es la causa de ración funcional de la cadena muscular de la
una epicondilalgia, puesto que la enfermedad extensión del brazo y de la mano (véase
aparece frecuentemente cuando se efectúan pág.175 y ss.)
actividades no habituales, o se aumenta su can
tidad, lo que produce una mayor carga de los
extensores del antebrazo. Con ello, los movi
mientós · repetitivos sin la suficiente fase de 22.3.2 Sintomatología de
relajación tienen una importancia especial, la epicondiiitis
pues superan la capacidad de suministro aeró
bico del tendón muscular y provocan alteracio La epicondilitis es siete veces más frecuente
nes regresivas. Estas actividades pueden ser que la epitrocleítis. A menudo. las epicondilal ..
tocar el piano, .escribir a máquina; trabajos gias aparecen unidas a un síndrome cervical
excesivos con el destornillador o determinadas . como síntoma de una reacción en cadena. Con
modalidades deportivas (codo. de tenista). frecuencia, la epicondilalgia aparece a ambos
lados.
Existen dolores imprecisos en la zona del codo
Cuadro 22.1 Epicondilalgias, patogénesis con irradiación al antebrazo y Ja mano, así
como al brazo y la columna vertebral cervical.
• Tendopatías primarias en la inserción Los pacientes se quejan de sensación de debili
muscular dad, que frecuentemente es el primer síntoma
• Sobrecarga aguda o crónica de una epicondilalgia incipiente. Con ello, la
• Microtraumatismo mayoría de las veces aparece una hipertonía de
• Alteraciones morfopatológicas del codo los flexores de los dedos como signo de una
• Causas vertebrales alteración de la función aprehensora, acompa
• Control. muscular incorrecto ñada de una contractura de los extensores de
los dedos. Los dolores se agudizan al agarrar Y
levantar objetos, especialmente con el brnY<'
"Traducimos epicóndi!os del codo, aun cuando en esp<i extendido.
ñol distinguin1os entr.e epitróclea y epicónclilo, ya que e!
autor se refiere a las algias que se presentan en ellos. En la epicondilitis aparecen las alteraciones
indistintamente. (N. de R.). funcionales presentadas en el Cuadro 22.2.
22.3 Eµ1condilitis (epicondilalgia) 273
cuadro 22.2 Alteraciones funcionales de la epi do debido a la contractura del bíceps. Se obtie
condilitis ne una relajación con técnica.'i respiratorias y
visuales en relajación postiso1nétriCa, apoyan
• contractura muscular do el codo sobre la rodilla y empleando la fuer
Músculo supinador corto con puntos gatillo za de la gravedad.
muy dolorosos .
Extensores de los dedos con un sin.número
de puntos gatillo Alteraciones funcionales de..
Bíceps braquial con dos puntos gatillo la articulación
Otros músculos de la cadena extensora del
brazo y de la ma~o El ,periostio muestra una barrera en los puntos
• Alteración ftmcional -de-Ja articulación' . dolorosos del epicóndih Es movilizado median
te presión sostenida.
Juego.articular de laarticulación radial del
codo· Frecuentemente, el codo presenta una alteración ,c;;:::J,'i:;,:
Columna vertebral cervical media del juego articular en el lado radial. El compor
Zona de transición cervicodorsal tamiento elástico está alterado (Klaffgrijf '). El
Alteración del estereotipo con postura ade tratamiento consiste en la movilización o la
lantada manipl!lación de la articulación radial, aplican
• Puntos dolorosos con disminución de
do la técnica de la sacudida.
la capacidad de desplazamiento del
periostio
Epicóndilo
Alteraciones funcionales de
Apófisis estiloides radial
la columna vertebral cervical
Apófisis espinosa de C2 .
Otras· estructuras de la cadena

Con la epicondilitis, a menudo, se presentan
extensora.del brazo y de la mano
alteraciones funcionales de la columna verte
bral cervical. En la mayoría de las ocasiones,
se producen bloqueos de C3, C4 ó CS, en raras
ocasiones de C6 o en la zona de transición cer
Alteraciones funcionales de la . vicodorsal.
musculatura
Postura adelantada
Músculo supinador corto: el músculo supi
nador corto se muestra hipertónico. Presenta La clínica de la postura adelantada se trata en
puntos iatíllo que. son extraordinariamente la página 183. En las radiografías laterales de
dolorosos. El tratamiento consiste en la pro la columna vertebral cervical se puede observar
nación en relajación postisométrica con facili una postura adelantada patológica. En la postu
tación respiratoria y visual. Se ha de evitar los ra adelantada, la cabeza se ve obligada a soste
estiramientos. nerse a expensas de la musculatura, por lo que
Extensores de los dedos: los extensores de los se origina una posición forzada en las articula
dedos contienen un sinnúmero de puntos gati ciones de la cabeza. El estereotipo postura!
llo en las fibras musculares contracturadas. La muestra las siguientes particularidades:
relajación se efectúa con el antebrazo en posi Al portar algo, la cabeza se desplaza hacia
ción de supinación en flexión máxima del delante y los hombros se llevan hacia delante.
codo, de la muñeca y de los dedos. En inspira La carga se lleva de manera forzada. Se produ
ción y con la mirada hacia arriba, se produce ce una hipertonía de los flexores de los dedos.
una ligera resistencia de los dedos en exten Si en posición erguida se colocan las manos
sión, en relajación. postisométrica se realiza un sobre la cabeza, ésta se desplaza hacia atrás y
movimiento pasivo intent_ando llevar las yemas los hombros hacia arriba.
de los dedos hacia el antebrazo~ En la mayoría de las ocasiones se produce una

Músculo bíceps braquial: el bíceps contiene respiración torácica alta llevada a cabo por los
dos puntos gatillo distales en cada uno de sus
vientres musculares que son dolorosos a la pal ·1
Este término se refiere a la maniobra de comprobación
pación. Con frecuencia, la extensión del codo del juego articular al provocar el. bostezo articular del
está impedida en sus últimos grados de recorrí codo. (N. de R.).
27 4 22 Enfermedades ortopédicas del codo
111úsculos respiratorios auxiliares. En casos encuentran contractl1rados. La detonificación

extremos, puede aparecer una paradoja respira de los _músculos se consigue siguiendo las nor
toria toracoabdominal. más de la relajación postisométrica en supina
ción y extensión.
22.3.3 Sintomatologfa de Alteraciones de la articulación

la epitrocleítis El punto doloroso perióstico de la epitróclea
La aparición de Ja epitrocleítis es más rara que aparece unido a una clara bartera relacionada
Ja epicondilalgia. Se supone que la razón prin con el desplazamiento del periostio y, por
cipal está en que el juego articular (comporta tanto, debe ser liberada convenientemente. El
miento elástico) es más blando que en el lado · bloqueo de la articulación del codo del Jada
radial, por lo que las alteraciones funcionales cubital es más fácil de solucionar que la del
de la articulación son más infrecuentes; lado radial. Puede aparecer una alteración fun
cional de los huesos del carpo acompañada de
Clínicamente, la síntomatología dolorosa ape un discreto síndrome de túnel carpiano.
nas se diferencia de las propias de la epicondi
lalgia. El diagnóstico se lleva a cabo mediante la Con frecuencia, se encuentran alteraciones en
palpación de los puntos dolorosos del periostio la columna cervical, én las articulaciones de la
en la epitróclea. Junto a estos puntos periósti cabeza así como en la zona de transición cervi
cos, se producen alteraciones funcionales deri codorsal, que deben tratarse. A menudo, existe
vadas de las de la cadena brazo-mano y que se una alteración funcional de la primera costilla
relacionan en el Cuadro 22.3. que se acompaña de una contractura de Jos
escalenos o del esternocleidomastoideo y que
provoca puntos dolorosos en las uniones ester
Alteraciones funcionales de nocostales.
la musculatura
Los flexores cubitales de los dedos aparecen
fuerten1cnte contracturados y presentan puntos 22.3.4 Tratamiento de
gatillo. Igual111ente~ ta111bién los pronadores se las epicondilalgias
Cuadro 22.3 Alteraciones funcionales en la epi Tratamiento conservador

trocleítis El objetivo del tratamiento consiste en liberar
al paciente del dolor. Gran cantidad de méto
• Contractura muscular•· dos terapéuticos se basan en la idea de reducir
Flexores de los dedos la sobrecarga para conseguir la regeneración
Pronadores del tejido miotendinoso o tratar estados irritati
Músculo subescapular • vos «inflamatorios» (Cuadro 22.4 ). Para ello,
Músculo pectoral
Músculos escalenos
se emplean procedimientos como la inmovili
zación, la supresión de actividades de carga.
yesos, vendajes, infiltraciones locales con una
• Alteraciones funcionales de la articulación
suspensión cristalina de cortisona o la criotera
Huesos del carpo pia.
Articulación cubital del codo
Zona de transición cervicodorsal

Otras medidas tienen por objetivo la mejoría
Articulaciones de la cabeza
del riego sanguíneo local: calor, frío, trata
• Puntos dolorosos con disminución de miento can cortientes (onda corta, microondas.
la capacidad de desplazamiento del iontoforesis, corrientes diadinámicas), ultraso
periostio nidos, tratamiento corporal con ondas de cho
Epitróclea
que, fricciones transversas profundas.
Clavícula medial
Apófisis transversa de C1
Como síndrome doloroso funcional, el 1rn1a 1
Otras estructuras de lá cadena de
1nipnto' fisioterapéutico de Ill epicondilalgí•i
extensión del brazo y de la mano
de'riva de las alleraciones funcionales ya men
cionadas (Cuadros 22.2 y 22.3 ). Al comprender
275
cu,:dro 22.4 TratamiA:nto conservador de las hltH.jll,~'()S de 1<1 C()lt111111;\ \.\'I ¡,·hr:il (_,'(," \'ii:;1I. :1
epi<;ondilalgias ello sigue el lralanlÍl.:1110 dt: L1 :11uscul:1lur;1: <le
!as barreras dC'I periostio 11H:di<t1lll: t0cnic;t\ de
• Supresión de la sobrecarga re \ajación post ison1é1 rica.
Prohibición de la actividad de carga
Enyesado del brazo durante 3 semanas El tratan1ienlo co11scrv<1dor consiµ:uc clirninar
Vendaje para la epicondilitis (objetivo: las 1no!cstias cn u11 XO {¡·()()(,¡(.
tratamiento y detonificación de PG)
• Tratamiento de los estados irritativos Tratamiento quirúrgico
Inyección local (suspensión cristaUna de
cortisona) Cuando el 1rata1niento conscrv):tdor es infruc
Crioterapia ·, tuoso, las molestias permanentes pueden obli
• Mejora del riego sanguíneo gar a practicar una intervención quirúrgica. La
Calor ·
operación debe representar la última opción y

Frío
practicarse sólo tras agotar todas !as medidas
Electroterapia
Ultrasonidos
terapéuticas conservadoras durante 1nás de 4-6
Ondas de choque
semanas, así co1no después de supri1nir las
Fricción transversa profunda
activ i<;_l.ades de sobrecarga.
• Tratamiento fisioterapéutico de la reacción La' más frecuente es la intervención de Hoh
en cadena brazo-mano
mann-Wilhelm. Consiste en la extirpación
parcial de las inserciones musculares de los
extensores en la epicondilitis, consiguiendo al
acciones reflejas, la intervención puede llevar-• mismo tiempo una notable de11CrVac"i'ón sensi
se a cabo en numerosas estructuras. funciona tiva de la zona de inserción (Fig. 22. l ). La
les. Es importante reconocer y tratar el elemen tasa de éxito ronda el 80%. También aquí es
to relevante de la cadena refleja para evitar de suma importancia para el éxito la elimina
recidivas. En primer lugar se solucionan los ción del estímulo nóxico de carácter mecánico.
/-- Dirección de: la incisión
---... ,,--~-:~--:e·-·_-"::'"
·-··---- ' ,, ..
Figura 22.1 Intervención de Hohmann
4 Wilhelm para descarga de los extensores
de la mano y de los dedos, y denervación
de la zona de inserción. 1 Primer radial.
2 Segundo radial. 3 Extensor común de
los dedos. 4 Cubital posterior.
Anatomía y exploración de
la mano y de la muñeca
23.1 Anatomía
23.1.1 Esqueleto de la mano
En la porción distal del antebrazo se articulan
el radio y el cúbito, formando Ja articulación
radiocubital distal.. El radio forma, además, la
superficie articular de Ja articulación radiocar
piana, que se forma con los huesos del carpo.
Entre Ja porción distal del cúbito y la muñeca
hav un disco articular cuya superficie distal
au;nenta la superficie articular de la articula
cíón radiocarpiana.
La porción distal del radio muestra una peque
fia superficie articular oval hacia el lado del •
cúbito que forma, junto a Ja superficie articular
distal del cúbito, Ja articulación radiocubital.
En esta articulación, el radio se mueve alrede
dor del cúbito en el giro del antebrazo.
La articulación radiocarpiana (muñeca proxi Figura 23.1 Visión volar de los huesos del carpo.
mal), oval y cóncava, muestra un ángulo de apro 1 Escafoides (navicular)
ximadamente 30° hacia el eje longitudinal del 2 Semilunar
r'1dio en el plano frontal, y está inclinada hacia la 3 Piramidal
p'1lma unos 20°. Los componentes articulares 4 Pisiforme
5 Trapecio
distales más importantes. de la articulación radio
6 Trapezoide
carpiana son el hueso escafoides (navicular), el 7 Grande
hueso semilunar y el hueso piramidal (Fig.23. l ). 8 Ganchoso
El hueso pisiforme está entre la zona cubital y
palmar del hueso trapezoide, Los huesos forman
Ja fila proximal del carpo que se articula con los interfalángica proximal (IFP) y una articula·
huesos distales del carpo (trapecio, trapezoide, ción interfalángica distal (IFD). Las articula
grande y ganchoso) en la articulación mediocar ciones tienen una superficie convexa proximal y
piana (muñeca distal). otra cóncava distal (importante para la moviliza
Los huesos del metacarpo .. se articulan con la ción manual). Al cerrar el puño, todos Jos dedos
fila distal del carpo en las articulaciones car· largos se dirigen hacia Ja eminencia tenar.
pometacarpianas. El primer metacarpiano Debido a poseer solamente dos segmentos, el
está en conexión directa con el trapecio en Ja pulgar tiene una articulación metacarpofalángi
articulación carpometacarpiana del pulgar, el ca y una articulación interfalángica distal. Le
segundo con el hueso trapezoide, el tercero con falta la articulación interfalángica proximal.
el hueso grande y el quinto con el hueso gan
choso. El cuarto metacarpiano ofrece superfi
cie articular al hueso grande y al ganchoso. Del
segundo al quinto metacarpiano, existe cone 23.1.2 ligamentos de la mano
xión articular con sus huesos vecinos. Entre el radio y el cúbito se extiende Ja mem
Los huesos largos presentan una articulación brana interósea, cuyas fibras están dispuestas
metacarpofalángica (MCF), una articulación de tal forma que se produce una tensión de dis
277
278 23 Anatomía y exploración de la mano y de la muñeca
tintas fibras en cada fase de los giros de la través de una inserción tendinosa (véase Capí
mano. La tensión más pronunciada se produce tulo 20).
en posición media. Los tendones extensores de la mano tienen su
La articulación radiocubital distal está estabili inserción en la aponeurosis dorsal de los dedos.
zada por un refuerzo ligamentoso de la cápsula Son, los tendones del músculo extensor común
articular por su cara dorsal y palmar. Si se pro de los dedos (hacia el segundo al quinto dedo),
duce una lesión en los ligamentos, se puede los músculos extensores cono y largo del pul
conseguir la estabilidad de la articulación dis gar (hacia el dedo gordo). y el extensor propio
minuyendo la carga. del meñique (hacia el quinto dedo).
Los distintos elementos de la articulación mues Los músculos interóseos y el abductor pro
tran un número elevado· de ligamentos. Son pio del dedo meñique estabilizan la articula
importantes para la estabilidad de la mano el ción metacarpofalángica de los dedos largos.
ligamento lateral externo y el ligamento lateral Separan los dedos entre sí o los aducen. Junto
interno del carpoc El ligamento radial Va desde la con los músculos lumbricales, flexionan la
apófisis estiloides delradio hasta el escafoides y base de los dedos largos en la articulación
el cubital desde la apófisis estiloides del cúbito metacarpofalángica.
hasta el hueso pisifonne y el hueso piramidal. Los tendones flexores recorren en una vaina
El ligamento transverso del carpo (retinaculum tendinosa común e_t túnel carpiano, así como
flexorum) pone en tensión los huesos del los dedos largos, donde las vainas tendinosas
carpo, abovedándolos hacia la palma desde el se encuentran reforzadas por los ligamentos
escafoides, y desde el trapecio hacia el pisifor anulares.
me y el ganchoso. Junto a los huesos del carpo, El músculo palmar menor recorre la palma de
constituye el túnel carpiano, a través del cual la mano por fuera del túnel carpiano. Tennina
pasan los tendones flexores de los dedos junto en la aponeurosis palmar. Los tendones del
al nervio mediano (Fig. 23.2). músculo flexor común superficial de los dedos
se unen a las falanges medias y las flexionan en
las articulaciones interfalángicas proximales.
23.1.3 Músculos de !a mano Los tendones del músculo flexor común pro
fundo de los dedos se unen a las falanges dista
La mayoría de los músculos de la mano están les de los dedos largos y flexionan las articula
situados en el antebrazo y alcanzan la mano a ciones interfalángicas distales.
En l~~ inserciones falángicas medias de Jos
i' Aedosfargos; los tendones flexores superfkia-.
/;J\Je.s •de.Jo.$ dedos s~ dividen y se unen por la
:<;~r? r~dial y
Ja cubital de dichas falanges. Los
tendones flexores profundos pasan por el punto
de división hacia las falanges finales (Fig.
23.3.).
Figura 23.3 Recorrido de los tendones flexores

de la mano. 1 Tendón del músculo flexor común
Figura 23.2 Recorrido del ligamento transverso profundo de los dedos. 2 Tendón del músculo lle·
del carpo. xor digital superficial.
23.2 Exploración de la mano 279
de 1¡1 e1ninetl~ia tenar -1Jevan a

Ll):' nH.1:->culos 23.2.2.1 Exploración de
..1¡," la aducción, la oponencia frente a los los dedos largos
~¡~dos largos y la flexión de la base del pulgar.
S< trata del 1núsculo abductor del pulgar, que
,e corresponde en su función con un músculo En la éxploración de los dedos largos se com
interóseo, el músculo oponente del pulgar y el prueban los siguientes movimientos: flexión de
músculo flexor corto del pulgar. El músculo las. articulaciones proximales, medias y dista
abductor corto del pulgar abduce el pulgar les, extensión de la articulación proximal y
junto con el músculo abductor largo, detpulgar. abducción y aducción contra el dedo. medio.
Flexión en las articulaciones
proximales
23.2 Exploración de (Músculos lumbricales e interóseos)

la mano Comprobación de los grados de fuerza
0-1 y 3-5
La exploraciów clínica del antebrazo y de la Posición inicial:

mano es especialmente fácil. La exploración de
la musculatura del antebrazo fue vista en parte • El paciente está en posición de sedestación.
en la articulación del codo. • El antebrazo yace en supinación sobre la
mesa de tratamiento.
• • La mano se flexiona por los nudillos.
Test:
23.2.1 Inspección y
• El paciente intenta flexionar los dedos. Con
palpación grado l, se puede palpar la tensión de los
músculos lumbricales en la mano. En la pal
En la inspección general, se debe contemplar el pación de los grados 3-5, los dedos se flexio
color de la piel (riego sanguíneo, inflamación), nan de forma individual por la articulación
tumefacción (enfermedades reumáticas, infla proximal. En los grados 4 y 5, el examinador
mación, distrofia). Asimismo, se debe realizar ofrece resistencia a la dirección del movi
la palpación de la mano. Prácticamente, se pue miento (Fig. 23.4).
den palpar todas. las articulaciones y músculos
de la marw. La exploración se lleva a cabo para Comprobación del grado de fuerza 2
detectar el posible dolor, la estabilidad articular Posición inicial:
y el aumento de temperatura. Además. de exa
minar la movilidad de cada una de las articula • El paciente está en posición de sedestación,
ciones de manera aislada, se puede realizar una • La mano yace en posición media sobre. la
exploración de terapia manual. mesa de tratamiento.
23.2.2 Test de fuerza

muscular
Se puede comprobar tanto la fuerza como la
contractura o el acortamiento de .los músculos
de la mano. Los músculos en los que funda
mentalmente aparecen contracturas o acorta
mientos fueron tratados en el Capítulo 20. Las
principales limitaciones funcionales de la
mano aparecen por adherencias de los tendo Figura 23.4 Flexión de las articulaciones proxi
nes con los tejidos blandos colindantes (vainas males de los dedos largos. Comprobación de los
tendinosas) o por debilitamientos musculares, grados de fuerza 0-1 y 3-5. • =Puntos de palpa
causados, sobre todo, por lesiones nerviosas. ción de los músculos lumbricales con grado 1.
Figura 23.5 Flexión de las articulaciones proxi- · Figura 23.6 Flexión de las ínlerialángicas proxi
males de. los dedos largos: Comprobación del· males de los dedos largos. Comprobación de los
grado de fuerza 2. · grados de fuerza 0-5. o = Punto de palpación
para el grado 1.
Test: • El antebrazo yace, en posición de supina

• Se flexionan los dedos fijando los metacar ción, sobre la mesa de tratamiento.
pianos (Fig. 23.5). • La falange media es fijada por el examinador
y sostenida en el punto de extensión.
Flexión de las interfalángicas

Test:
proximales
• El paciente intenta flexionar las articulaciones
distales. Con grado 1, el examinador palpa el
(Músculo flexor común superficial de los movimiento por la cara palmar de la falange
dedos) media. Los grados 2 y 3 no pueden distinguir
Comprobación de los grados de fuerza 0-5 se, debido al escaso peso propio de las falanges
distales. Con grados 4 y 5, el examinador ofre
Posición inicial:
ce resistencia al movimiento (Fig. 23.7).
• El paciente está en posición de sedestación.
• La mano yace en supinación sobre la mesa de
Extensión de las interfalángicas
tratamiento.
• Con grado 2-5 la falange proximal es. fijada proximales
por el examinador con ligera hiperextensión (Músculos extensor común de los dedos, exten
de la articulación metacarpofalángica. sor propio del índice y extensor propio del meñi
Test: que).
El paciente intenta flexionar las articulaciones
medias. Con grado l, el examinador palpa el
movimiento por la cara palmar de las falanges
proximales. Con grados 2-5, los dedos se eva
lúan individualmente. Con grados 4 y 5; el exa
minador ofrece resistencia al movimiento (Fig.
23.6).
Flexión de las interfalángicas
distales
(Músculo flexor común profundo de los dedos)

Comprobación de los grados de fuerza 0-5 Figura 23.7 Flexión de las interialángicas dista·
· Posición inicial: les de los dedos largos. Comprobación de los
grados de fuerza 0-5. e = Puntos de palpación
• El paciente está en posición de sedestación. para el grado 1.
Figura 23.8 Extensión de las' interfalángicas Figura 23.9 Extensión de las metacarpofalán
proximales de los dedos largos. Comprobación gicas de los dedos largos. Comprobación del
de los grados de fuerza 0-1 y 3-5. e= Puntos de grado de fuerza 2.
palpación para el grado 1.
La exploración del movimiento de extensión se Test:

efectúa en las interfalángicas proximales. En el • El paciente extiende los dedos por las articu
examen de las articulaciones interfalángicas, la • laciones metacarpofalángicas (Fig. 23.9).
extensión es producida por los músculos lum
bricales..
Abducción de los dedos
0-1 y 3.5 (Músculos interóseos dorsales y abductor pro
pio del dedo meñique)
Posición inicial:
0-2 y 4.5
• El antebrazo yace pronado sobre la mesa de
tratamiento. Posición inicial:
• El examinador fija la muñeca y la parte
media de la mano por su· cara palmar. • El paciente está en posición de sedestación.
• Los dedos se encuentran flexionados en • El brazo yace sobre la mesa de tratamiento
todas sus articulaciones. con el antebrazo pronado.
• Los dedos están extendidos.
Test: • El examinador fija el antebrazo y la muñeca.
• El paciente intenta extender los dedos por las
interfalángicas proximales. La comproba Test:
ción se lleva a cabo en todos los dedos de • El paciente intenta abducir los dedos. Con
forma individual. Con grados O y 1, se palpa grado 1, se palpa el movimiento entre los
el movimiento de los tendones por encima de nudillos. El movimiento de los dedos se
los nudillos de la mano. Con grados 4 y 5 se explora de manera individual. Con grados 4
ofrece resistencia al movimiento (Fig. 23.8). y 5 se ofrece resistencia al movimiento de
Comprobación del grado de fuerza 2 abducción (Fig. 23.10).
Posición inicial: Comprobación del grado de fuerza 3
• El paciente está en posición de sedestación. .• Para comprobar el movimiento en oposición
• El antebrazo yace en posición media sobre la a la fuerza de gravedad, se coloca la mano
mesa de tratamiento. sobre su lado cubital en abducción del segun
• Los dedos están flexionados por las metacar do y tercer dedo, o sobre su lado radial, para
pofalángicas. la comprobación de los dedos tercero al
• La muñeca y el metacarpo se encuentran fija quinto (Fig. 23.11). La fijación se lleva a
dos proximalmente por el examinador. cabo por la muñeca.
Figura 23.1 O Abducción de los. dedos largos: Figura 23.12 Aducción de los dedos largos,
aquí dedo índice. Comprobación de los grados.de aquí el dedo índice. Comprobación de los grados
fuerza 0-2 y 4-5. " = Puntos de palpación para el =
de fuerza 0-2 y 4-5. e Puntos de palpación para
grado 1. el grado 1.
Figura 23.11 Abducción de los dedos largos, Figura 23.13 Aducción de los dedos largos,
aquí el dedo índice. Comprobación del grado de aquí dedo índice. Comprobación del grado de
fuerza 3. fuerza 3.
Aducción de los dedos Comprobación del grado de fuerza 3 .

(Músculos interóseos palmares) Posición inicial:
• Los músculos aproximan los dedos largos al • La mano se coloca sobre el borde radial, o
dedo medio. sobre el cubital y es fijada por la muñeca por
Comprobación de los grados de fuerza parte del examinador.
0-2 y 4-5 Test:
Posición inicial: • Los dedos situados por debajo son dirigidos
• El paciente está en posición de sedestación. hacia el dedo medio contra la ·fuerza de la
• El brazo yace sobre la mesa de tratal11iento gravedad (Fig. 23.13 ).
con el antebrazo pronado.
• Los dedos están abducidos.
23.2.2.2 Exploración dei pulgar
Test:
• El paciente intenta aducir los dedos. Con grado
En .el pulgar se comprueban los siguiente,.
1, se palpa la tensión muscular en la cara inter
movimientos: abducción y aducción en la arti
na de los nudillos de los dedos segundo, cuar
culación carpo-1netacarpiana, flexión y exten
to y quinto. Con grado 2, el 1noviiniento ,se
sión de las articulaciones 1netacarpofalángica l'
efectúa sobre la superficie de Ja n1csa de trata
in1erfalál1gica y las oponencias del pu!gai· y del
1nicnto. con grados 4 y 5 se ofrece resistencia
n1eílique.
al n1ovi1niento (Fig. 23.12).
Abducción de la articulación
carpometacarpiana del pulgar
~·;
;,o;;
1;v1úsculos abductor largo y corto del pulgar)
Se comprueba la abducción en el plano ele la
111 ano. El movimiento se efectúa principalmen
te mediante el músculo abductor largo ele\ pul
~~tr.
comprobación de los grados de fuerza·

0-2 y 4-5
Posición inicial:· Figura 23.15 Abducción de la art.iculación car
pometacarpiana del pulgar. Comprobación del
• El paciente está en posición de sedestación. grado de fuerza 3.
• El antebrazo yace pronado sobre la mesa de
tratamiento.
• El examinador fija la muñeca para compro Aducción de la articulación
bar los grados 2-5. carp~metacarpiana del pulgar
Test: (Músculo aductor del pulgar)
• El paciente intenta abducir el pulgar. Con Comprobación de los grados de fuerza
grado l se palpa la tensión muscular distal en 0-2 y 4-5
la apófisis estiloides del radio. Con grados 4 •
y 5, el examinador ofrece resistencia al movi Posición inicial:
miento de aducción (Fig. 23.14). · • El paciente está en posición de sedestación.
Comprobación del grado de fuerza 3 • La mano yace con el antebrazo pronado
sobre la mesa de tratamiento.
Posición inicial: • Con grados 4 y 5, el examinador fija la mano
• El paciente está en posición de sedestación. por la muñeca.
• La mano yace por su borde cubital sobre la • El pulgar está abducido.
mesa de tratamiento. Test:
• El examinador fija la muñeca.
• El paciente intenta aducir el pulgar. Con grado
Test: l, se puede palpar el movimiento de la muscu
• El paciente abduce el pulgar contra la fuerza latura entre el primer y segundo nudillo. La
de la gravedad (Figc 23.15). exploración puede efectuarse también en posi
ción de supinación. Con grado 2, la aducción
se realiza sobre la superficie de la mesa de tra
tamiento. Con grado 4 y 5, el examinador ofre
Figura 23.14 Abducción de la articulación en

silla de montar del pulgar. Comprobación de los
grados de fuerza 0-2 y 4-5.
1 Punto de palpación del músculo abductor largo Figura 23.16 Aducción de la articulación carpo
del pulgar. metacarpiana del pulgar. Comprobación de los
2 Punto de palpación del músculo abductor corto grados de fuerza 0-2 y 4-5. o< = Punto de palpa
del pulgar. ción en la cara palmar para el grado 1.
Figura 23.17 .. Aducción de la articulación carpo

metacarpiana' del pulgar: Comprobación del·
grado de fuerza.3.
Figura 23.18 Flexión de la articulación interfa

lángiea del pulgar. Comprobación de. los grados de
Comprobación del grado de fuerza 3 fuerza 0-5. e= Punto de palpación con grado 1.
Posición inicial:
• El antebrazo está girado, con el pulgar seña Flexión ele la articulación
lando hacia el suelo. interfalángica del pulgar
• El examinador fija la mano por la muñeca y
por los dedos largos. (Músculo flexor largo del pulgar)
Test: Comprobación de los grados de fuerza 0-5
• El paciente realiza la aducción del pulgar Posición inicial:
contra la fuerza de la gravedad (Fig. 23.17). • El paciente está en posición de sedestación.
• El antebrazo yace supinado sobre la mesa de
Flexión ele. la articulación tratamiento.
• El examinador fija Ja falange proximal del
metacarpofalángica del pulgar · pulgar.
(Músculo. flexor corto del pulgar)· • El pulgar está abducido.
Comprobación de los grados de·fuerza 0-5 · Test:
Posición inicial: • El paciente intenta flexionar la falange distal.
• En grado 1, se palpa el movimiento del ten
• El paciente está en posición de sedestación. dón por la cara palmar de Ja metacarpofalán
• La mano yace supinada sobre la mesa de tra gica del pulgar. Los grados 2 y 3 no pueden
tamiento. diferenciarse uno del otro debido a la escasa
• Para los grados 2-5, el examinador fija el pri fuerza de la gravedad. Con grados 4 y 5 el
mer metacarpiano. examinador ofrece resistencia al movimiento
• Debido a la escasa acción de la fuerza de la (Fig. 23.18).
gravedad, no se hacen distinciones entre los
grados 2 y 3.
Extensión ele la articulación meta
Test:
.;·
carpofafángica del pulgar
• El paciente intenta realizar una flexión de la
articulación metacarpofalángica. Con grado (Músculo extensor corto del pulgar)
1, la tensión de la musculatura se palpa en la Comprobación de los grados de fuerza 0-5
cara palmar del primer metacarpiano. Con
· grados 4 y 5, el examinador ofrece resisten Posición inicial:
cia al movimiento. • El paciente está c1J posición de sedestación.
figura 23.19 Extensión de la articulación meta' Figura 23.20 · Extensión de la articulación inter
carpofalángica del pulgar, Comprobación de los falángica del pulgar. Comprobación de los grados
grados de fuerza 0-5. " = Punto de palpación de fuerza 0-5. e = Punto de palpación para el
para el grado 1. grado 1.
, El antebrazo yace pronado sobre Ja mesa de Oposición del pulgar y del
tratamiento. meñique
, El examinador fija el primer metacarpiano.

, El pulgar está flexionado por la articulación (Músculos oponentes del pulgar y del meñique)
metacarpofalángica. • Comprobación de los grados de fuerza 0-5
• El paciente intenta extender la falange proxi • El paciente está en posición de sedestación.
mal. Con grado 1, se palpa el movimiento del • El antebrazo yace supinado sobre Ja mesa de
.tendón en la base del primer metacarpiano. tratamiento.
No se distinguen los grados 2 y 3. Con gra
dos 4 y 5, el examinador ofrece resistencia al Test:
movimiento (Fig. 23. 19). • El paciente intenta aproximar entre sí el pul
gar y el meñique. En el grado 1, se palpa el
Extensión de la articulación movimiento de los músculos en las bases del
. primer y quinto metaca~os (Fig. 23.2.1).
interfalángicadel.pulgar··
(Músculo extensor largo del pulgar)
Posición inicial:
• El antebrazo yace supinado sobre la mesa de
tratamiento.
• La articulación interfalángica está flexiona
da.
• El explorador fija la metacarpofalángica.
Test:
• El paciente intenta extender la falange distal
del pulgar. En el grado de fuerza muscular 1,
se palpa la tensión del tendón en la base del
primer metacarpiano. En los grados de fuerza
2 y 3, que no pueden diferenciarse, el movi
miento se efectúa paralelo a la mesa de trata Figura 23.21 Oposición del pulgar y del meñi
miento. En los grados 4 y 5, el explorador que. Comprobación del grado de fuerza 0-1.
ofrece resistencia al movimiento (Fig. 23.20). • = Puntos de palpación para el grado 1.
Figura 23.22 Oposición del pulgar y del meñi Figura 23.23 Exploración y movilización de la
que. Comprobación de los grados de fuerza 4-5. articulación radiocubital distal con una toma en
forma de pinza
Con frecuencia, la prueba es difícil para el sario el diagnóstico mediante la «prueba de la

quinto metacarpiano. Los grados 2 y 3 no son decena» de Kaltenbom.
diferenciables. Los dedos se aproximan uno
Para la evaluación de Ja articulación proximal
al otro. Con grados 4 y 5, el examinador ofre
del carpo, el examinador toma con una mano la
porción distal del radio y del cúbito y los fija.
Seguidan1ente, con la otra 1nano, to1na la hilera
proximal del carpo mediante una toma paralela
23.2.3 Exploración manual y la mueve volar y dorsal mente. La barrera apa
rece en sentido dorsal cuando la flexión está
23.2.3.1 Articulación limitada, y en sentido volar cuando el límite
radiocubital distal está en la extensión {Fig. 23.24).
En la articulación radiocubital distal, el radio En la limitación de la abducción cubital y radial
se desplaza alrededor del cúbito. El juego arti de la mano, se lleva a cabo la comprobación del
cular puede palparse mediante un empuje dor juego articular mediante el deslizamiento de la
sal o palmar del radio contra el cúbito. Para • hilera proximal del carpo en el plano de la
ello, el examinador toma la porción distal del mano en sentido radial y cubital. Puesto que Ja
radio y del cúbito y los desplaza uno contra el
otro, o emplea una toma en forma de pinza
(Fig. 23.23). Con limitación del giro del. ante
brazo, la prueba se efectúa en la barrera. Sirve.
asimismo, para diagnosticar la inestabilidad
radiocubital.
23.2.3.2 Carpo proximal

Son frecuentes los bloqueos de los huesos del
cárpo. A menudo, es suficiente la realiz,1ción de
una exploración o inovilizacióti, tanto de l_a arti
culación radiocarpiana con1ó nietacarpiana,
para diagnosticar y lfatar o ¡n1ra clin1inar una Figura 23.24 Comprobación y movilización del
alteración en ellas. En ca\O contrario. es nece- carpo proximal en dirección dorso/palmar.
Figura 23.25 Comprobación y movilización de Figura 23.27 Tracción con sacudida y manipu
la articulación proximal del carpo en dirección lación con tracción del carpo.
radio/cubital.
superficie articular radial es cóncava, el movi El tratamiento de los bloqueos de las articula
miento de la fila del carpo hacia la zona radial ciones'' del carpo puede efectuarse de forma
sólo es posible con una abducción cubital (Fig. efectiva mediante la tracción o manipulación
23.25). con sacudidas. El examinador rodea el metacar
La tercera posibilidad de exploración consiste po del paciente con ambas manos, manteniendo
en el movimiento de tracción con la técnica de • el brazo relajado y en suspensión. Bajo trac
agarre ya descrita. Para el tratamiento, véase ción, se lleva a cabo una ligera sacudida que,
página 242. como impulso de manipulación, puede seguirse
de un leve movimiento de latigazo (Fig. 23.27).
Si el tratamiento no produce el efecto deseado,
23.2.3.3 Carpo distal se efectúa la movilización de la hilera del carpo
en dirección del juego articular limitado o se
En el carpo distal, una mano toma la línea del continúa con el diagnóstico del carpo mediante
carpo proximal al mismo tiempo que la otra lo la «prueba de la decena».
hace, de forma paralela, con la fila distal. Para
ello, la comprobación del movimiento se efec
túa en sentido palmar (Fig. 23.26). Prueba de la decena de ,J<altenborn
• >-.' ·.·~
En la prueba de la decena, el carpo se diagnos

tica manualmente en diez pasos. Para ello, se
comprueba el juego articular mediante un
movimiento de los huesos del carpo en sentido
dorsal y palmar (Fig. 23.28):
Figura 23.26 Comprobación y movilización del

carpo distal en dirección palmar. Figura 23.28 «Prueba de la decena» de Kaltenbcrn.
• Partiendo del hueso grande (extensión del

tercer metacarpiano) hacia:
l. Hueso trapezoide
2. Hueso escafoides
3. Hueso semilunar
4. Hueso ganchoso
• Partiendo del hueso escafoides hacia:
5. Hueso trapecio y hueso trapezoide,
conjuntamente
• Partiendo ae la,.porción distal del radio hacia:
6. Hueso escafoides
7. Hueso semilunar
• Partiendo de la porción·distal del cúbito hacia: Figura 23.30 Comprobación y movilización de
8. Hueso piramidal las articulaciones de los dedos.
• Partiendo del hueso piramidal hacia:
9. Hueso ganchoso
1O. Hueso pisiforme
23.2.3.5 Artic1ilaciones
23.2.3.4 Articulaciones metacarpofalángicas,
intermetacarpianas interfalángicas
proximales e
Los metacarpianos de los dedos largos, tienen
en su base uniones articulares entre sí que pue
interfalángicas distales
den encontrarse bloqueadas. En Ja porción dis Las articulaciones metacarpofalángicas e inter
tal, también puede existir una bartera entre Jos falángicas representan unas articulaciones-bisa
metacarpianos, debido a alteraciones de los gra, cuya carilla articular proximal es convexa y
tejidos blandos como consecuencia de una la distal cóncava. En alteraciones funcionales de
ZCHA (zona cutánea hiperálgica), especial carácter a11icular, el juego articular en la barrera
mente en caso de síndromes radiculares o seu se encuentra limitado en la dirección del movi
dorradiculares. miento alterado. La posición articular en Ja
La exploración y Ja movilización se efectúan barrera representa lo que se ha dado en denomi·
por medio de una maniobra de pinza, en Ja que nar plano de tratamiento (véase pág. 9).
ambas partes articulares son desplazadas de El tratamiento consiste en una tracción, que
forma alterna una contra otra en sentido dorsal debe practicarse en los dedos con una fuerza
y palmar (Fig. 23.29). mínima, así como en una mejora del juego arti
cular (Fig. 23.30).
23.2.3.6 Articulación
carpometacarpiana
del pulgar
Debido a su forma en silla de montar, Ja arti
culación carpometacarpiana del pulgar tiene
dos direcciones de movimiento: la abducción
y Ja aducción en el plano de la mano, y la
extensión y Ja flexión del primer metacarpia·
no. Por ello, la superficie articular del primer
metacarpiano es cóncava para el movimiento
en el plano de la mano y convexa para el mo\'i·
miento de la flexión (Fig. 23.31 ). Las superfi·
Figura 23.29 Movilización de los metacarpia cies articulares del hueso trapecio se co1npor
nos en sentido distal. tan de forma contraria.
't,:
~·
a b
Figura 23.31 a, b Anatomía de la articulación
carpometacarpiana del pulgar:
a Para el movimiento en el plano de la mano.
b Para el movimiento perpendicular al plano de la

b
mano.
Figura 23.32 a, b Comprobación y movilización
de la articulación carpometacarpiana del pulgar:
a Perpendicular al plano de la mano.
En una abducción limitada de carácter articular

b En el plano de la mano.
del primer metacarpiano en el plano de la
mano, el juego articular de éste está limitado en
sentido radial como consecuencia de su geome

limitado en dirección dorsal frente al hueso tra
tría articular. En disminución de la flexión, el

pecio. La movilización debe, pues, efectuarse
juego articular del primer metacarpiano .está

teniendo en cuenta estos factores (J'ig. 23.32).
24
Lesiones de la muñeca y
de la mano
Cuadro 24.1 Fractura de la porción distal del radio

24.1 Fracturas de
la porción distal Clasificación
del radio • Fractura en e~tensión (fractura de Colles)
• Fractura en flexión (fractura de Smith)
Son frecuentes las lesiones distales del radio
Sintomatología
debido a caídas sobre la mano. En .el típico
•Dolores
lugar de la lesión (fractura de radio «loco típi
• Posición incorrecta
co~•), aparecen fracturas entre la diáfisis y la • Limitación del movimiento
porción distal del radio con desviación del eje
en dirección dorsal o palmar. Además, la super Complicaciones
ficie articular radiocarpiana puede romperse o • Fracturas abiertas
sufrir lesiones a nivel de la articulación radio • Síndrome compartimenta!
cubital. • Lesión nerviosa (nervio mediano)
• Distrofia postraumática
•
Causa y sintomatología Tratamiento conservador
• Reposición bajo anestesia
La forma de fractura más frecuente muestra un • Vendaje de yeso d.urante 4-6 semanas
desvío del fragmento distal en dirección dorsal • Controles radiológicos frecuentes en las
(fractura en extensión). Se produce un desvío ·primeras.tres semanas. (peligro de
visible (en balloneta). Al caerse sobre la mano desplazamiento)
flexionada, el fragmento distal se desvía en

Tratamiento quirúrgico (en fracturas
dirección de la palma de la mano (fractura de
inestables y fracturas .en flexión)
Smith, Fig. 24. l, Cuadro 24.1).
• Osteosíntesis con alambres dé Kirschner
Son complicaciones frecuentes de la fractura del • Osteosíntesis con placas (en fracturas por
radio el desarrollo de una. distrofia de Sudeck y fle~ión palmar)
la lesión del nervio mediano por imposibilidad • Fijador externo·
de expansión en el túnel carpiano:
a b
Figura 24.1 a, b Fracturas del radio: a Fractura en extensión (fractura de Colles). b Fractura en flexión
(fractura de Smith).
291
292 24 Lesiones de la muñeca y de la mano
Tratamiento conservador transcutánea con alambres de Kirschner, osteo

síntesis con placas· o aplicación de fijadores
La fractura de radio puede tratarse de forma externos (Fig. 24.2). ·
conservadora. Las fracturas con desplazamien
to se realinean mediante tracción bajo anestesia Con .la osteosíntesis con alambres de Kirs
y se inmovilizan con un vendaje de yeso que chner, la fractura se repone y los fragmentos
debe comprender distalmente los metacarpia se fijan mediante la inserción transcutánea de
nos. Es · necesario inmovilizarla durante 4-6 alambres de Kirschner. Se trata, por tanto, de
semanas. Debido al alto riesgo de un nuevo una osteosíntesis de adaptación que no es
desplazamiento de la fractura, en las tres pri estable para el movimiento, por ello es necesa
meras semanas se han de efectuar frecuentes ria la inmovilización adicional con yeso. Los
controles radiológicos para poder tratar rápida alambres de Kirschner se mantienen durante 4
mente esta eventualidad. 5 semanas.
La osteosíntesis con placas representa una
Tratamiento quirúrgico alternativa. Se practica, sobre todo, en caso de
fracturas de Smith, las cuales, debido a la exis
Debido a resultados no satisfactorios con el tra tencia de un fragmento del borde volar, se des
tamiento conservador, las fracturas distales del plazan en casi todos los casos. Por ello, desde
radio se intervienen quirúrgicamente cada vez la zona volar se implanta una pequeña placa en
con más frecuencia. A causa de los fragmentos forma de T para conseguir la sujeción. En caso
en los bordes de la línea de fractura principal, de fracturas inestables, la osteosíntesis con pla·
estas fracturas tienden a volver a desplazarse. cas va acompañada de un implante de ángulo
El tratamiento consiste en una osteosíntesis estable.
El tratamiento con fijador externo se aplica, la
mayoría de las veces, en fracturas abiertas o
cuando existe una lesión masiva de tejidos
blandos.
24.2 Fractura del

escafoides
La fractura del escafoides de la muñeca (frac
tura navicular, fractura de escafoides) se produ
ce por una caída sobre la mano. El riesgo de·la
fractura consiste en la formación de una seudo
artrosis o en la necrosis del escafoides, que
• predispone a la artrosis de muñeca.
Figura 24.2 a, b Abord&:e

quirúrgico de una fractura por
l
extensión inestable (a) y de
b una fractura por flexión (b).
24.5 Amputación y reimplantación 293
Kírschner. Al mismo· tiempo, deben evitarse

especialmente los desvíos en rotación, puesto
que pueden producir desviación de los dedos en
el movimiento. Las fracturas de las superficies
articulares pueden reconstruirse quirúrgica
mente.
Tipos especiales de fracturas del metacarpo son
· la fractura de Bennet y la fractura de Rolando. '
Se trata de fracturas próximas a la base del pri- ·
mer metacarpiano en las que la superficie arti-.
cular debe ser reconstruida.
Figura 24.3 Fractura del· escafoides:

24.4 Lesiones de
Sintomatología
los tendones
Los síntomas clínicos externos de la fractura Las lesiones de los tendones de la mano son
son mínimos, de fonna que la pequeña tume frecuentes. La mayoría de las veces son provo
facción que aparece puede ser malinterpretada cadas por lesiones por corte. Mientras que la
como un esguince. Con frecuencia, la fractura sutura de los tendones extensores no representa
presenta un dolor local discreto a la presión y • ningún problema considerable, puesto que la
dolor a la compresión en los dos primeros movilidad conseguida suele ser por nonna
metacarpianos. A menudo, la fractura es difí general satisfactoria, el abordaje quirúrgico de
cilmente detectable en la radiografía; por ello, los tendones flexores es complicado.
en los casos no claros, se ha de efectuar un Los tendones flexores superficiales y los pro
control radiológico tras una inmovilización de fundos discurren juntos dentro de .sus vainas
tres semanas (Fig. 24.3). tendinosas. Las lesiones pueden provocar adhe
rencias y, con ello, pérdida funcional. En el
Tratamiento pasado no se practicaba un abordaje precoz de
las lesiones de los tendones flexores en esta
El tratamiento consiste en la inmovilización
zona, sino que se aplazaba la intervención para
por tres meses de. la fractura con enyesado del.
más adelante. La zona. con riesgo de adherencia
·brazo incluyendo el pulgar.La posible.alterna
de la vaina tendinosa se denomina tierra de
tiva consiste en. atornillar. el escafoides. La
na.die:
pseudoartrosis del escafoides se trata:mediante
trasplante con un injerto óseo (plastia de Matti Hoy día, las· lesiones por cortes limpios, pue
Russe). den ser suturadas en primera intención por
microcirugía, ya que esta técnica es tan precisa
que pueden evitarse las adherencias. Las des
trucciones graves de tejidos blandos requieren
24.3 Fracturas del un abordaje a posteriori que, en caso necesa
rio, precisará del trasplante de un trozo de los
metacarpo de y tendones del músculo palmar menor o del del
los dedos gado plantar.
Los huesos largos del metacarpo y. de los dedos
pueden fracturarse por la base, por la diáfisis o
por debajo de la cabeza. En la diáfisis, aparecen 24.5 Amputación y
con frecuencia fracturas oblicuas, que .tienden reimplantación
al acortamiento y al desvío en rotación. Las

fracturas no desplazadas pueden ser tratadas de Las lesiones graves de la mano pueden ir
fonna conservadora. Las fracturas con tenden acompañadas de amputación de dedos o reque
cia a desplazarse, se estabilizan por medio de rir la amputación quirúrgica. Las destrucciones
osteosíntesis con tomillos o alambres de masivas de tejidos blandos unidas a una altera
Figura 24"4 a, b Indicación de

reimplante en caso de amputa
ción de dedos largos (a) y del
pulgar (b).
a b
ción del riego sanguíneo son causas de amputa

ción del miembro.
La reposición (reimplantación) del dedo ampu
tado es posible cuando la destrucción del tejido
blando permite la sutura de los vasos sanguí
neos, los tendones y los nervios. La reimplan
1Hielo
tación está indicada en caso de una pérdida .,,,
completa del pulgar, así como en la amputa
ción de varios dedos (Flg. 24.4.). En los adul
tos no pueden reimplantarse dedos largos por
separado ni la falange distal del pulgar ni el Miembro~
amputado
dedo meñique;· En los niños se intenta suturar
todos los miembros amputados posibles. La
reimplantación debe practicarse en el transcur
so de las 12 horas siguientes al accidente. Para "·.t
el transporte del miembro amputado, éste se
enfría con compresas esterilizadas, sin que
pueda estar en contacto con hielo o agua. hela
da (Fig. 24.5.).
El éxito depende de la movilidad del dedo •
reimplantado y de la sensibilidad del reimplan
te, dado que una alteración de la sensibilidad Figura 24.5 Preparación del miembro amputa
causa notables problemas. do para el transporte. El miembro amputado se
esteriliza y se acolcha, introduciéndolo en una
bolsa de plástico que se cierra. A esta bolsa, se
le da la vuelta y se rellena con hielo.
24.6 Fisioterapia tras
lesiones e • Disminuir rápidamente la inflamación
• Liberar del dolor
intervenciones • Mantener la movilidad del dedo
·qui'rúrgicas de la mano· • Mantener la movilidad de las articulacionc'
colindantes
Los objetivos de la fisioterapia tras lesiones e • Fomentar la fuerza
intervenciones quirúrgicas de la mano son • Fomentar la coordinación
(Cuadro 24.2): • Ejercitar la sensibilidad
24.6 Fisioterapia tras lesiones e intervenciones quirúrgicas de la mano 295
CuJdro 24.2 Tratamiento asociado de las lesio La movilidad de los dedos se fomenta con ejerci
nes e intervenciones de la mano cios activos. Para eilo, es necesar.ia una gran
interacción con el paciente, al que se le pide que
1. Objetivos del tratamiento continúe flexionando o extendiendo una vez lle
• Eliminar la inflamación gado al límite de movimiento. Para mejorar la
• Liberar del dolor
• Fomentar la movilidad movilidad, se trata la tumefacción, ya que por ser
• Fomentar la fuerza un edema rico en albúmina tiende a la formación
• Fomentar la coordinación de adherencias en las superficies de deslizamien
• Ejercitar la sensibilidad to de los tendones. Tras fracturas de los dedos, la
movilización activa debe ser realizada bajo la
2. Medidas terapéuticas supervisión del cirujano que trat.ó la fractura.
• EliminaCión de .la inflamación
Colocación· en alto En caso de lesión del tendón flexor, en las pri
Crioterápia meras semanas se prescribe un yeso ele Klei
Ejercicio de drenaje .de los d.edos · nert1 o la ortesis correspondiente. La flexión
• Fomento de la fuerza, la movilidad y la activa de los dedos se efectúa mediante la fija
coordinación ción en las uñas de una venda elástica, ele
Movimientos activos, ocasionalmente forma que sea posible un movimiento de los
fuera del yeso dedos con extensión activa y flexión pasiva
Carga, dependiendo de. la capacidad del (Fig. 24.6).
p11ciente
FNP Las articulaciones colindantes se ejercitan
Ejercicios de Klein-Vogelbach • mediante el fomento general de la fuerza y de
Brunhow la coordinación. Se aplican, por ejemplo, patro
Ejercitación de la sens.ibilidad nes bilaterales de FNP del miembro superior,
• Ergoterapia · ele escápula-hombro, ejercicios estabilizadores
Movilización articular de los hombros y de la zona de transición cer
Ejercitación de la sensibilidad vicodorsal (Brunhow) y ejercicios de Klein
Endurecimiento ·
Fomento de los movimientos complejos Vogelbach. La coordinación y la motricidad
fina se entrenan con ergoterapia.
1 La técnica de Kleinert consiste en la colocación de un
Tras muchas lesiones e intervenciones quirúr ,elástico a nivel de la uña, que se fija a la altura del tubér
culo del escafoides. Es indispensable que en posición de
gicas, en la mano aparece una inflamación de
reposo, la cadena digital se encuentre en flexión, tanto en
los tejidos blandos, provocada por trastornos la interfalángica proximal como en la iriterfalángica dis
circulatorios, que ponen en peligro el riego tal. Cuando el paciente realiza una extensión activa contra
sanguíneo, causan dolores y limitan la movili la resistencia de este elástico, extiende sucesivamente la
dad. El tratamiento de la inflamación requiere interfalángica proximal y la interfalángica distal, provo
la colocación adecuada de la mano por enci canao el deslizamiento simultáneo de la sutura de los ten
dones flexores superficial y profundo. La movilización de
ma de la altura del corazón, situándola en Kleinert requiere el aprendizaje de los ejercicios·por parte
una férula colgante, sobre una almohadilla o del paciente para poder realizarlos con o sin control de un
manteniendo la mano en alto activamente. Para fisioterapeuta, durante cuatro semanas, al cabo de las cua
ello, la mano puede ponerse sobre la cabeza. les se retira la férula. Nonnalmente, al cabo de este perío
Se puede favorecer el drenaje de la inflamación do los pacientes presentan un flexo de la cadena digital,
que se corrige progresivamente por medio de reeeduca
con crioterapia o con ejercicios de drenaje ción activa en extensión y en flexión. Con esta técnica no
de los dedos. se pennite ni la flexión activa ni la extensión pasiva. Tras
la retirada de la férula, se usa una banda en la muñeca con
La liberación del dolor en el postoperatorio se un gancho para la cinta· elástica durante otras tres sema
consigue mediante la colocación de una venda nas. La banda de la muñeca se retirª" entre las seis y ocho
de yeso durante algunos días. Gracias a la semanas, y se coloca una férula de extensión dinámica
para evitar las contracturas de la articul<ición interfalángi
inmovilización, se favorece la curación de la
ca ·proximal. A las ocho· o diez semanas, se permite al
herida. Para evitar la pérdida de movilidad, se paciente iniciar los ejercicios de fortalecimiento, comen
ejercita con el. terapeuta el movimiento de los zando a utilizar progresivamente su mano de fonna nor
dedos fuera de la escayola. mal a las diez o doce semanas de la tenorrafia. (N. de R.).
El entrenamiento de.la sensibilidad es impor

tante en caso de lesiones nerviosas o de reim
plantes, puesto que solamente una mano sensi
blemente inervada es funcionalmente válida.
Para ello, se aplican especialmente medidas
ergoterapéuticas con entrenamiento del sentido
del tacto o del endurecimiento en caso de
hipersensibilidad dolorosa.
Figura 24.6 Yeso Kleinert con limitación de la

extensión de los dedos y flexión pasiva de los
dedos mediante elástico., (En: Reichelt, A. (Ed:):
Orthopadie; Enke·Reihe zur AO (Á), Enke, Stuttgart,
1993).
··25 Enfermedades de"la mano
Cuadro 25.1 Artrosis de la muñeca y de la mano

25.1 Artrosis de la muñeca
• Artrosis de la muñeca
causa Causa:
Junto a.las artrosis primarias y a la osteomala Lesiones
Osteomalacia del semilunar ·.
cia del semilunar,.con frecuencia son las lesio Tratamiento conservador: ·
nes las responsables de la aparición de enfer
AIN.E . . . ···.·.·
medades degenerativas de .la muñeca (cuadro Inmovilización (yeso; ortesis)
25.1). Entre éstas. citaremos las fracturas del Terapia manual (tracción)
radio con reposiciones incorrectas de las super Ejercicios de estabilización
ficies articulares. fracturas del escafoides o Crioterapia
luxaciones del semilunar. Otras causas son Tratamiento quirúrgico:
Artrodesis de la.muñeca
microtraumatismos repetitivos, como los con
secutivos a trabajos pesados. • Artrosis de Heberden
Causa:
Predisposición hereditaria
• Proporción 1O: 1 mujeres - hombres
Sintomatología Afeqtación: articulaciones interfalángicas
Consiste en una limitación de movimiento de la distales
Tratal)1ie.nto conservador: . . ..
muñeca, acompañada de dolor, unida a una pér Calor(p. ej., arena caliente)
dida de fuerza. La capacidad de movimiento de ·Frío
la muñeca puede estar limitada. En caso de una terapia manual
fractura de radio incorrectamente consolidada, Trata.miento quirúrgico:
se observa una deformidad del contorno de la . Artrodesis
muñeca que queda patente en la radiografía. • Artrosis de Bouchard
Causa:
lrdeterminada ,
Tratamiento . Tratal)1iento conservador:·
· C~lor .o·. · · .
En caso de optar poreltratamiento.conserva' l;rt()·,;:··.i :•:•'·.'.: ..: . . . . ·.·.· ' .•.
dor¡ serán necesarias la inmovilización y la ·.····' '[er¡¡pfal)ii:mual;o·:v•<·/· .\··:.•<> .•.·. ?i.···
· fisioterapia junto al iratarniento farmacológico. · · Ejercii;iosfortál\¡cédores para:.iannano
.·•.• T~a~~!i6JJ~i~~irúrgico: .• ;; ,,,vf:\%:'.:\ .. · •· ·
Farmacológicamente, se suministran antiinfla
matorios no esteroideos (AINE) para el alivio • Rizaitrósi~>··,·:•.· '''·····. />
del dolor; gracias a ellos y a la inmovilización, Caús¡¡,; ... J,.,;,,.,,,.•..·...•...··.•'•· · · · •· · ·•.·••• i:
se puede tratar el dolor de la muñeca de tipo
irritativo.
so.brecarga ..•.•. '::: : :
Predisp()siciónfamiliar .:·
·¡¡obre todb~.en · · " · · s. fl1ayores•qe 90 > ·
<·· '.·. . •. . ·. •·. ,·. '.
. ·······.:·•
Las molestias agudas pueden inmovilizarse con

un vendaje de yeso. El dolor al cargar peso se
trata con un vendaje inmovilizante de la muñe
. . ,tr~i~!~~~~g4,1*•J .:f.·.~·sf;~~2;'!tfü>
ca (muñequera de piel u otros materiales rígi .:·· füfiltráción con•. . );; }

dos). , }0alor
. Fl [ ' - · ·:·. u.i(/
·'-' ._, .\·,··.:.<·· ··.'·.·.:.: ••..• ,...
..to·.
• ' ·: ': <.·· · ··;_'':.:;:;°:._C·,<'.,.,-.
-:i:;':.'
Desde el punto de vista fisioterapéutico, se <''ferai:ifarrianúa1 , ·' . . • , . . , . , • ""
pueden realizar ejercicios de estabilización de . ': ·:. Tfafal)1ientci ¡;istimula_dorponrayosX .· ·:
la mano, tracción de la muñeca, así como la Tratii\miento guirurgico: · · · · ·· · · ·
movilización terapéutica manual del carpo. En Sinovectol)1ía . · ........·
AiÍroplastia bon resecció.n

los estados irritativos agudos, es necesario el p¡r.trodesis ·
tratamiento con Crioaire o hielo.
297
298 25 Enfermedades de la mano
La intervención quirúrgica está indicada espe Sintomatología

cialmente en pacientes que realizan trabajos físi
cos pesados. Consiste en una artrodesis de Al principio, aparecen pequeños nódulos en los
muñeca, que conlleva la liberación del dolor. Con tejidos blandos de las articulaciones de los
ello se produce una fusión entre los huesos del dedos, que en un primer momento pueden apa
carpo y el radio. En algunas técnicas quirúrgicas, recer enrojecidas y doloridas (Fig. 25.2). Más
con la artrodesis se practica la fusión de hasta el tarde, aparecen defo1midades articulares des
segundo y tercer metacarpianos. En la inte1ven tructivas que pueden diagnosticarse por proce
ción, la mano se coloca en una ligera abducción dimientos radiológicos. La función de la mano
cubital y extensión (posición funcional). se ve tan sólo un poco disminuida, a menudo
debido a que el dolor es mínimo.
25.2 Artrosis de la mano Tratamiento

El tratamiento conservador ofrece pocas posibi
Las artrosis más frecuentes de la mano son la

. lidades. Con medidas físicas, como aplicación
artrosis de Heberden y la artrosis de Bouchard 1,

de calor o de frío, así como mediante terapia
así como la artrosis de la articulación trapecio

manual (tracción), ~e puede obtener cierto ali
metacarpiana del pulgar (rizartrosis, Fig. 25 .1 ).

vio del dolor. En cafo de inestabilidad articular,
una artrodesis de los dedos afectados puede
25.2.1 Artrosis de Heberden liberar al paciente del dolor.
Causa
Se trata de la artrosis más frecuente de la mano.
25.2.2 Artrosis de Bouchard
Afecta a las articulaciones distales de los dedos
largos (articulaciones interfalángicas distales).
Causa
Afecta a las mujeres diez veces más que a los La causa de la artrosis de Bouchard no es cono
hombres. Con frecuencia tiene un componente cida. Afecta a las articulaciones interfalángicas
hereditario. proximales de la mano.
Sintomatología
Las articulaciones medias de la mano aumentan
de tamaño. Radiológicamente, pueden detectar
se notables defortnidades destructivas de las
articulaciones. La movilidad de los dedos
puede verse limitada y con dolor.
Figura 25.1 Localización de Ja artrosis de

Heberden, la artrosis de Bouchard y Ja rizartrosis.
(En: Reichelt, A. (Hrsg.): Orthopadie. Enke-Reihe
zur AO (A), Enke, Stuttgart, 1993).
Figura 25.2 Artrosis de Herberden en los dedos
1En castellano se suele hablar de nódulos de Heberden y indices. Artrosis de Bouchard en los dedos
nódulos de Bouchard (N. de R.J. segundo y tercero de ambas manos.
25.2 Artrosis de la mano 299
tratamiento
El tratamiento conservador de la artrosis de
Bouchard consiste en la terapia de tracción así
como en la realización de ejercicios fortalece
Jores de la mano, por ejemplo con ayuda de
plastilina terapéutica (ergoterapia). Para dismi
nuir el dolor, se puede aplicar crioterapia o tra
1~11niento con arena caliente, segUn la toleran
cic1. Quirúrgieamente, se puede. practicar una
arrrodesis de I.as articulaciones en posición de
flexión para eliminar.el dolor. La implantación
Je prótesis articulares en las. articulaciones
interfalángicas proximales resulta problemática
a largo plazo.
a
25.2.3 Rizartrosis
Causa
La causa .de Ja rizartrosis continúa sin conocer
se, siendo posible que sea debida a una sobre- •
carga crónica. Tiene un componente familiar.
Afecta sobre todo a mujeres mayores de 50
años. La mayoría de las veces, la artrosis se pre
senta en ambas manos.
b
Sintomatología Figura 25.3 Rizartrosis.
a Cuadro clínico.
Aparece una limitación del movimiento de la b Diagnóstico radiológico.
articulación trap.ecio-metacarpiana ·.del pulgar,
acompañada de dolor y pérdida de fuerza. Los
pacientes tienen molestias antes de que se El tratamiento quirúrgico consiste en Ja sino
detecten las• deformidades en las pruebas radio vectomía, la denervación o la extirpación de los
lógicas. Más tarde,. Jos osteofitos provocan una cuerpos libres articulares, en los pacientes más
subluxación del primer metacarpiano en sen tic jóvenes. En caso de artrosis avanzadas, se
do radio-dorsal, acompañada de una simultá puede practicar una resección artoplástica o una
nea contractura en aducción del primer meta artrodesis. Otra alternativa consiste en el
carpiano. Por efecto compensatorio, aparece la implante endoprotésico.
hiperextensión de la articulación de la base del
pulgar (Fig. 25.3). En la resección artoplástica se extirpa el
hueso trapecio y se sustituye por una interposi
ción. Como interposición se puede emplear un.
Tratamiento trozo del tendón del músculo palmar menor o·
Desde el punto de vista del tratamiento conser del palmar mayor, que enrollado se cose a un
vador, el fisioterapeuta puede .efectuar una bodoque. La alternativa es un implante de silas
tracción; así como una movilización, de la arti tic .(el denominado spacer), que se coloca entre·
culación trapecio-metacarpiana del pulgar. el primer metacarpiano y el escafoides. Aunque
Farmacológicamente, se administran AINE o hace desaparecer el dolor, Ja resección artro
cortisona, inyectada localmente en la articula plástica produce una inestabilidad de la articu
ción. Físicamente, se recomiendan los ejerci lación trapecio-metacarpiana del pulgar.
cios de movilización en arena caliente. En una La artrodesis entre el primer metacarpiano y el
etapa inicial de Ja enfermedad, Ja aplicación de trapecio se lleva a cabo en pacientes que reali
radiaciones puede aportar alivio del dolor. zan trabajos manuales pesados.
25.3 Condromalacia del Sintomatología

semilunar Debido a Ja destrucción de las superficies arti
culares de los dedos, de los ligamentos y de Jos
Causa tendones, en la poliartritis crónica se produce
La condromalacia del semilunar (condromala un desvío de Jos dedos hacía abajo, una defor
cia de Kienbock) consiste en la necrosis asépti midad en «cuello de cisne» de los dedos largos
ca de este hueso, debida a una alteración de su con hiperextensión fija de Ja articulación media
riego sanguíneo. La causa puede estar en una y una «deformidad en ojal», que imposibilita la
fractura del semilunar o en un traumatismo cró flexión de esta articulación (Fig. 25.4). En el
nico; por ejemplo, en trabajadores con percuto pulgar puede aparecer una contractura de la
res de aire comprimido (enfermedad laboral). articulación proximal al flexionar, acompañada
de una hiperextensión de la articulación distal
(deformidad noventa a noventa).
Sintomatología
Los dolores sólo aparecen, cuando·, como con- ·
secuencia de una necrosis del hueso semilunar, Tratamiento
se producen deformidades que provocan una El tratamiento conservador de Ja poliartritis
artrosis. Se siente dolor local a la presión o a Ja crónica se describe ert el Capítulo 8.
movilización, así como pérdida de fuerza en la
mano. En Ja radiografía, y en el inicio, el hueso En todas las articulaciones se puede tratar qui
semilunar aparece engrosado. Más tarde se des rúrgicamente la sinovitis destructiva mediante
compone en numerosos fragmentos necróticos. una sinovectomía.
El tratamiento de Ja deformidad en ojal consis
Tratamiento conservador te en Ja sutura precoz de los tendones extenso
res desgarrados. En caso de deformidad en cue
En el estadio inicial de Ja condromalacia del llo de cisne, se pueden practicar intervenciones
semilunar se puede conseguir su revasculariza correctoras en Jos tendones, Ja musculatura
ción mediante la inmovilización durante varios intrínseca de Ja mano o en los huesos. Si con
meses con una muñequera de piel o con una ello no se obtienen resultados funcionalmente
férula de plástico. Dado el caso, es preciso satisfactorios, se puede practicar una artrodesis
cambiar de puesto de trabajo. Estas medidas se de las articulaciones metacarpianas.
refuerzan con fisioterapia para el fortalecimien
to de Ja musculatura de la mano, así como con La desviación cubital de Jos dedos largos desde
formas terapéuticas físicas para mejorar el las articulaciones proximales, se trata mediante
riego sanguíneo. rafia del aparato capsuloligamentoso. En casos
graves, se puede implantar endoprótesis en la
articulación de los dedos.
Quirúrgicamente, en el estadio inicial se puede •
contemplar Ja posibilidad de transposición de
los vasos del hueso pisiforme en el hueco del
semilunar para ,mejorar el riego sanguíneo.
Medidas posteriores pueden incluir la interven
ción quirúrgica de denervación para eliminar el
dolor, Ja resección artroplástica del semilunar
con una interposición tendinosa o de silastia o
una artrodesis de muñeca.
25.4 Poliartritis crónica

La poliaitritis crónica se manifiesta principal Figura 25.4 Poliartritis crónica con ábducción
mente en la mano. Las causas y el desarrollo de cubital de las articulaciones proximales de los
Ja poliartritis crónica se recogen en el Capítulo 8. dedos largos.
25.7 Dedo en resorte 301
25.5 Malformaciones de
la mano
Las malformaciones de la mano incluyen tanto

las variaciones por defecto de elementos indi
viduales que no están formados o lo están par
cialmente (la mayoría de las veces los dedos)
cLJil\O las variaciones por exceso, por ejemplo;
· una falange adicional.
25.5.1 Sindactilia
Figura 25.5 Contractura de Dupuytren
La sindactilia es la malformación más frecuen
te de la mano. fascias. Las fibras engrosan, pierden su elastici
En la sindactilia simple, los dedos están unidos dad y, finalmente, se acortan. Alteraciones aná
unos a otros por una separación insuficienté ae logas eh la fascia plantar del pie se denominan
2
los tejidos blandos o por fusión de partes esque enfermedad de Ledderhose •
léticas. En la malformación, con frecuencia se
Aparecen deformidades nudosas en la palma de
ven afectados los ligamentos y las estructuras
la mano junto a una contractura progresiva de
nerviosas, en raras ocasiones los tendones. Si •
los dedos (Fig. 25.5). La mayoría de las veces,
sólo existe una unión simple de tejidos blandos,
los dedos 3. y 5 se encuentran afectados. Con el
la separación de los dedos se puede conseguir
aumento de la deformidad en flexión, puede
sin problemas mediante una intervención de
aparecer una amplia disminución de la función
cirugía plástica. En caso de malformaciones
de la mano.
más complejas, en la planificación quirúrgica
debe tenerse en cuenta la posterior función de
la mano. Tratamiento
En caso de sindactilias complejas, los dedos se En principio, se indica un procedimiento con
encuentran con frecuencia incorrectamente dis . servador para retrasar el· aumenta de Ja· <:on
puestos en el carpo o en el metacarpo.Las medi tractura en flexión. Consiste en el estiramiento
das reconstmctoras sólo. pueden proporcionar adecuado de las fibras acortadas, que el pacien
una función parcialmente onormal de la mano. te debe efectuar por sí mismo. Otras medidas de
tratamiento conservador son las infiltraciones
con cortisona y la aplicación de ultrasonidos.
25.6 Contractura de
El tratamiento quirúrgico consiste en la resec
ción del cordón de contractura, así como en la
Dupuytren
extirpación de la aponeurosis palmar. Con ello se
eliminan todas las estructuras de las fascias
Causa
como sea posible, con el fin de reducir al míni
La causa de la contractura de Dupuytren no está mo el peligro de recidivas. La indicación de una
determinada. Existe predisposición familiar. intervención quirúrgica ha de hacerse a tiempo
\'lay mayor disposición en caso de diabetes para evitar la contractura articular de los dedos.
mellitus y en enfermedades hepáticas (alcohol).
La enfermedad afecta mayoritariamente a los
hombres (80%), En la mayoría de los casos,
aparece en ambas manos.
25. 7. Dedo en resorte
Causa
Sintomatología
El dedo en resorte se produce por una inflama
Debido a la proliferación de células conjuntivas ción en forma de huso del tendón flexor de los
propias, se deforman fibras de tejido conjuntivo
en el músculo palmar menor, así como en las 2 Fibromatosis de la aponeurosis plantar (N. de R.).
dedos, que queda preso bajo el ligamento anu Tratamiento

lar del canal proximal de la vaina tendinosa. Si
la inflamación aumenta, la flexión puede agudi El tratamiento del ganglión puede ser conserva
zarse. dor, puesto que la mayoría de los gangliones sólo
molestan desde el punto de vista estético. En
algunos casos, la hinchazón desaparece espontá
Sintomatología neamente. En el caso de que provoque alteracio
Tras la flexión del dedo, se produce una limita nes funcionales articulares, la reducción puede
ción de la extensión, que se consigue forzando efectuarse mediante terapia manual. La interven
un resalte doloroso. En algunos casos este ción quirúrgica procede cuando el ganglión
resalte también aparece en la flexión. En casos cursa con dolor. En ella, debe extirparse la base
excepcionales, .el dedo puede permanecer fijo · del ganglión, como punto inicial de la alteración
en la posición funcional bloqueada. Con fre degenerativa del tejido, para evitar recidivas. El
cuencia puede palparse el engrosamiento del ganglión del ligamento anular se extirpa junto
tendón. con una parte de la vaina tendinosa.
Tratamiento
25.9 Trastornos
Terapéuticamente, en un estadio inicial, se

puede intentar el tratamiento con una pomada funcionales de
que contenga cortisona para que disminuya la la muñeca
hinchazón del nódulo del tendón flexor. En

caso de dolores permanentes, se ha de optar Estiloiditis radial
como tratamiento por la escisión quirúrgica del
La estiloiditis radial es un estado doloroso en la
ligamento anular.
apófisis estiloides radial. La sintomatología es
parecida a la de Ja tendovaginitis del músculo
primer radial. Aparece tras fracturas distales en
25.8 Ganglión extensión (fracturas de Calles), así como tras
esguinces de la muñeca. En la exploración
Causa manual, se identifica un bloqueo de la articula
El ganglión (higroma) es el tumor benigno más ción radiocubital distal junto a una limitación de
frecuente en la mano. Se trata de un tumor quís la abducción radial de la muñeca. En el codo
tico, cuyo contenido es similar a los de la arti aparece una alteración funcional, en la que la
elasticidad hacia el radio aparece disminuida.
culación. Aparece por deformidades degenera
tivas de Jos ligamentos de la cápsula articular o La columna cervical media y Ja zona de transi
de la vaina tendinosa de la mano; así como por ción cervicodorsal muestran un bloqueo. Las
alteraciones funcionales de la articulación. alteraciones funcionales provocan una disfun
• ción de la cadena muscular de extensión del
brazo y de extensión de la mano con múltiples
Sintomatología contracturas musculares (véase Capítulo 16.4.5).
Aparece una rápida inflamación tirante y elásti El tratamiento consiste en la eliminación de la
ca de la mano, en la zona de las aiticulaciones alteración funcional de las articulaciones afec
o de las vainas tendinosas capaces de provocar tadas, así como en el tratamiento de las altera
dolor al efectuar un movimiento. La mayoría de ciones funcionales de los músculos. En caso de
las veces, el ganglión se localiza en Ja cara dor dolores permanentes, se puede proceder a una
sal de la muñeca. El ganglión del ligamento terapia de infiltración local con anestesia local.
anular. aparece en la vaina tendinosa del liga Otras posibilidades de tratamiento consisten en
mento anular en·la palma de la mano. Limita la Ja aplicación de ultrasonidos o de corrientes
aprehensión, debido al intensó dolor. interferenciales.
26 Pelvis y cadera.
Anatomía y diagnóstico
26.1 Anatomía 26.1.1.3 Articulación de

la cadera
26.1.1 Articulaciones de La articulación de la cadera es una articulación
la pelvis en la que la cabeza ósea femoral, en forma de
bola, se articula con la cavidad cotiloidea (ace
tábulo). La cápsula articular es tersa y se refuer
26.1.1.1 Articulación sacroilíaca za con fuertes ligamentos. La cavidad cotiloi
La articulación sacroilíaca (AS!) tiene la dea está formada por el isquion, el pubis y el
forma arqueada de un boomerang. La superfi ilion. Las líneas de crecimiento de estos tres
cie de ambas carillas articulares es gibosa, de huesos.que conforman la cavidad cotiloidea, se
forma que no permite grandes movimientos encuentran en el acetábulo. La formación de la
articulares. En la AS! se produce el soporte de cavidad cotiloidea continúa tras el nacimiento y
la carga de la columna vertebral sobre los depende de influencias endógenas individuales
miembros inferiores. Bajo sobrecarga, se pro (predisposición) y de las fuerzas externas.
duce un movimiento de nutación en la AS! • Estos factores son de un significado decisivo en
(véase Capítulo 11). La AS! está sostenida por la formación de una displasia de cadera.
poderosos ligamentos (Cuadro 26.1 ). Éstos La porción proximal del fémur muestra un ángu
pueden mostrar puntos dolorosos en caso de lo cérvico-diafisario (inclinación) de unos 130°
alteraciones funcionales de la AS! o de la (ángulo CD) en los adultos. Los recién nacidos
columna vertebral. tienen un ángulo CD de unos 145°, que se cierra
con el aumento de la edad y que en la mujer es
menor que en el hombre. El cuello del fémur pre
26.1.1.2 Sínfisis pubiana senta una anteversión de unos 15° con respecto al
La sínfisis. pubiana representa la oclusión ven eje de la rodilla.
tral del anillo pelviano, quedando constituida El desa.rrollo infantil de la cabeza femoral presen
por las superficies de las ramas del pubis. El ta varios núcleos de osificación. La zona de creci
aparato ligamentoso de. la sínfisis pubiana está miento epifisaria proximal del fémur consta de un
formado porel ligamento superior, en su por núcleo óseo con crecimiento óseo en la cresta
ción craneal y el ligamento inferior, en su por ilíaca y en el trocánter mayor. Durante la infancia,
ción caudal. la zona de crecimiento constituye una considera
En la sínfisis pubiana tiene lugar un movimien ble barrera para el riego sanguíneo. El núcleo de
to constante al andar. La biomecánica y la la cabeza está irrigado principalmente por las
exploración de la AS! y de la sínfisis pubiana arterias capsulares 1• La sangre que circula por la
están descritas en los Capítulos 10 y 11. arteria que pasa por el ligamento redondo, tiene
sólo un significado secundario. Es por esto, que la
cabeza femoral es especialmente sensible a alte
raciones del riego sanguíneo durante la infancia.
Cuadro 26.1 Ligamentos de la articulación
sacroilíaca
Biomecánica de la articulación de
•.•Pl~nó'ligamentario super!id~r. la cadera
• Ligam(lnto sacroilíaco antl'!riot ·.
·· •(haces•aritl'lr()Supariory ¡interoinferior)
La cadera es una articulación con forma de bola
•.J,igamento sacrociático menor .
por la que se transmiten las fuerzas que, prove
~.· Ug<imento saérociátiC() mayor
• Ligamentos. Uiolumbare~ 1 Las arterias capsulares son ramas de la circunfleja que, a
su vez, proviene de la femoral profunda (N. de R.).
303
304 26 Pelvis y cadera. Anatomía y diagnóstico
nientes del cuerpo y pasando por la columna

vertebral y la pelvis, !'legan hasta los miembros
inferiores. La forma de la porción proximal del
fémur conlleva una transmisión excéntrica de la
fuerza desde la cabeza femoral hasta la diáfisis,
en la que aparecen fuerzas de tracción sobre el
margen lateral y fuerzas de presión en el
medial. El eje mecánico de la cadera pasa por la
cabeza del fémur, la mitad de la articulación de
la rodilla y la mitad del tobillo (Fig. 26.1).
Durante la marcha, aparecen cargas de caracterís
ticas especiales (apoyo monopodal). En bipedes
tación, la carga del peso corporal se divide por
igual, entre las dos articulaciones coxofemorales.
En el apoyo monopodal, el centro de gravedad
se desplaza sobre el lado de la pierna no apoya
da. El balanceo del cuerpo sobre la cabeza del
Figura 26.1 Eje mecánico. fémur es posible gra()ias a la contracción de los
Desarrollo de la línea de carga glúteos para compensar el centro de gravedad
desde la cadera, pasando por excéntrico. Por ello, y debido al necesario
el centro de la rodilla y del tobi aumento de fuerza, la carga aumenta notable
llo. mente sobre la cabeza femoral (Fig. 26.2).
,. P~sú" coíP·aral= C=40 kg

60 kg ...
213 kg 40 kg
b
Apoyo rnonopodal
=50 kg
1/3=20 kg
M=
4x50 kg
a e
Figura 26.2 a-e Biomecánica de la cadera. En bípedestacíón, la carga del tronco (2/3 del peso del
cuerpo) se divide sobre ambas articulaciones coxofemorales (a y b). En apoyo monopodal, el centro de
gravedad se desplaza hacía el lado de la pierna alzada (e). La carga total es la resultante de la suma
del peso del tronco (40 kg) y de la pierna (10 kg). La carga en apoyo monopodal sobre la cabeza del
fémur R, se mantiene en equilibrio gracias a Ja fuerza muscular M (la carga en apoyo monopodal es
cuatro veces mayor debido a la longitud del brazo de palanca = 250 kg).
26.1 Anatomía 305
26. l .2 Musculatura de. Músculo sartorio

la cadera (Inervación: L2, L3)
26.1.2.1 Flexores de la cadera Origen:
Los músculos flexores de la cadera son el sarto • Espina ilíaca anterosuperior

rio. el recto anterior del cuadríceps, el psoas y el Inserción:
ilíaco. Los músculos psoas e ilíaco son los fle • Pata de ganso superlicial, en la cara interna
xorcs más potentes. Especialmente en el múscu de la t.uberosidad "anterior de la tibia
Ío psoas, pueden aparecer.alteraciones funciona
b con acortamientos y puntos gatilloc · Función:
• Flexión, rotación externa y aducción de la
Músculo recto anterior del . cadera
• Com.o músculo biarticular, rotación interna
cuadríceps
de la rodilla
(Inervación: L2-L4)
Origen:
• Espina ilíaca anteroinferior
26.1 :2.2 Aductores de la cadera
Inserción: Los aductores de la cadera se encuentran en la
cara medial, entre los extensores y los flexores.
• Tuberosidad anterior de la tibia, junto a las • Todos los aductores están inervados por el ner
otras porciones del cuadríceps vio obturador. Se trata de los siguientes múscu
Función: los: pectíneo, aductor mediano, recto interno,
• Flexión de la cadera. Como músculo biarti aductor mayor (regla nemotécnica: PeMeRiMa
cular, extensión de la rodilla (véase pág. 309). Tienen un origen de forma
arqueada, en el pubis y en el isquion, cerca de
la sínfisis pubiana. El aductor menor se encuen
Músculo psoas tra recubierto, por abajo por el aductor mediano
(fnervación: Ll-L4) y por el pectíneo por arriba.
Origen: Los músculos aductores tienden a contracturar
se y acortarse, como los flexores de la cadera, ·
• Apófisis transversas y cuerpos vertebrales de aduciendo y flexionando la cadera.
las vértebras T 12 hasta la L5
Los músculos biarticulares que, junto al recto
Inserción: anterior del cuadríceps, actúan sobre la cadera
• En el trocánter menor, junto al músculo ilíaco y la rodilla, son el ..sartorio y el recto interno,
que con el semitendinoso se insertan en la pata
Función:
de ganso superficial, cerca de la tuberosidad
• Principalmente, la flexión de la cadera, ade anterior de la tibia, y tienen una función estabi
más de la rotación externa lizadora en la rodilla.
Músculo ilíaco
Músculo pectíneo
(Inervación: Ll-L4)
(Inervación: L2-L4)
Origen:
Origen:
• Cara interna de la fosa ilíaca
• Cresta pectínea del pubis
Inserción:
Inserción:
• Junto al músculo psoas, · en·.. el trocánter
menor • Cresta pectínea del fémur proximal
Función: Función:
• Sobre todo, la flexión de la .cadera y, secun • Aducción (flexión, rotación interna) de la
dariamente, la rotación externa cadera
Músculo aductor mediano Músculo aductor menor

(Innervación: L2-L4) (Inervación: L2-L4)
Origen: Origen:
• Ángulo del pubis y en la cara inferior de la • Por detrás del recto interno, junto a la sínfi
espina pubiana hasta la sínfisis pubiana sis pubiana
• Distalmente al músculo pectíneo en el tercio • Por encima del aductor mediano, entre el
medio del fémur pectíneo y el aductor mayor
Función:
Función:
• Aducción (rotación externa, flexión) de la
• Aducción (flexión, rotación externa) de la cadera
cadera
26.1.2.3 Extensores. de
Músculo recto interno la cadera
(Inervación: L2-L4) Los extensores de la cadera son el glúteo
mayor, la porción larga del bíceps femoral, el
Origen: semitendinoso y el semimembranoso.
• La lámina cuadrilátera del pubis, a lo largo
de la sínfisis pubiana, y en la rama descen Músculo glúteo mayor
dente del pubis
(Inervación: L4-S2)
Inserción:
Origen:
• Pata de ganso superficial, cerca a la tuberosi
dad anterior de la tibia • Fascia dorsolumbar, el ilion (línea glútea
posterior), cara posterior del sacro y cóccix y
Función: el ligamento sacrociático mayor
• Aducción (flexión) .de la cadera Inserción:
• Rotación interna (flexión) y estabilización • Tuberosidad glútea del fémur y tracto ilioti
de la rodilla bial
Función:
Músculo.aductor mayor • Extensión de la cadera, rotación externa del
(Inervación: L2.-S 1) fémur. Las fibras superiores refuerzan Ja
abducción, las inferiores la aducción.
Origen:
• Dos tercios posteriores de la rama isquiopu Músculo bíceps femoral, porción
biana, cara externa de la tuberosidad isquiá larga
tica y vértice o porción posteroinferior de

esta tuberosidad (Inervación: L5-S3)
Origen:
Inserción:
• Tuberosidad isquiática junto al semi tendino
• Por detrás del pectíneo y del aductor
so y el semimembranoso
mediano, en el borde interno del fémur,
desde la porción inferior del trocánter Inserción:
menor hasta por encima del cóndilo femo • Cabeza del peroné
ral interno
'Función:
Función: • Extensión de la cadera
• Aducción (rotación interna, extensión) de la • Estabilización de la rodilla en Ja rotación
cadera externa e interna
26.1 Anatomía 307
Músculo semitendinoso Músculo tensor de la fascia lata

(Inervación: L4-S2) (Inervación: L4-S2)
Q,ri.gen: Origen:
• Tuberosidad isquiática, junto a la porcion • Espina ilíaca anterosuperior
larga del bíceps femoral y el semimembra Inserción:
noso
• En el tracto iliotibial (cintilla de Maissiat) en
Inserción: · el tubérculo de Gerdy
• Pata de ganso superficial Función:
Función: • Tensiona el tracto iliotibial y estabiliza la
• Extensión de la cadera cadera y la rodilla
• Estabilización de la rodilla en la rotación • Flexión de la cadera
externa e interna • Abducción de la cadera cuando está ligera
mente flexionada en decúbito lateral
Músculo semimembranoso
(Inervación: L4-S2) Músculo glúteo menor
Origen: (Inervación: L4-S2)
• Tuberosidad isquiática junto a la porc10n • Origen:
larga del bíceps femoral y al semitendinoso • Cara externa del ilion
• Pata de ganso profunda • Trocánter mayor
• Cara posterior de la cápsula articular de Ja
Función:
rodilla
Función: • Estabilización de la cadera en bipedestación
• Abducción de la cadera
• Extensión de la cadera
• Estabilización .de la rodilla en la rotación
externa. e interna· 26.1.2.5 Rotadores. externos de
la cadera
26;1.2.4 Abductores de Los rotadores externos de la cadera son el cua
la cadera drado crural, el piramidal de la pelvis, el glú
teo mayor, los géminos pelvianos y los obtu
Los abductores de la cadera son el glúteo radores externo e interno. El piramidal y el
mediano, el tensor de la fascia lata y el glúteo glúteo mayor tienden a contracturarse y acor
menor. tarse, mostrando entonces puntos gatillo dolo
rosos.
Músculo glúteo mediano
(Inervación: L4-S2) Músculo cuadrado crural
Origen: (Inervación: L4-Sl)
• Cara lateral de la cresta ilíaca Origen:
Inserción: • Tuberosidad isquiática

• Trocánter mayor Inserción:
Función: • Cresta intertrocantérea

Función:
• Estabilización de la pelvis en bipedestación
• Abducción de la cadera • Rotación externa de la cadera
Músculo piramidal ele la pelvis Inserción:

(Inervación: L5-S3) • Trocánter mayor, cara medial, próxima a la
fosa digital
Origen:
Función:
• Superficie ventral de la S2 hasta la S4
• Rotación externa de la cadera
Inserción:
• Trocánter mayor
26.1.2.6 Rotadores internos de
Función:
la cadera
• Rotación externa de la cadera
Los rotadores internos de la cadera son el glú
teo menor y el tensor de la fascia lata (apartado
Músculo glúteo mayor 26.1.2.4).
(Véase pág. 306)
Músculos géminos 26.2 Explor¡;ición de

la cadera
Origen: Debido a la conexión funcional de la articula
ción de la cadera con la columna vertebral lum
• Espina isquiática (cara glútea) bar y con la articulación de la rodilla, la explo
• Tuberosidad isquiática, por encima y por ración clínica de ésta comprende la estabilidad
fuera del ligamento sacrociático mayor general de Ja pierna, la exploración de la articu
Inserción: lación de la rodilla y de la cadera, así como de
la columna vertebral hasta la zona de transición
• Cara interna del trocánter mayor
dorsolumbar. Por ello, es necesaria la explora
Función: ción manual de la articulación sacroilíaca y de
la columna vertebral hasta la TI l(Tl2, puesto
• Rotación externa del fémur
que el músculo psoas y el cuadrado crural actú
an funcionalmente hasta este nivel. Por medio
Músculo obturador externo de la palpación, se puede notar la función, la
fuerza y la tensión;. de los grupos musculares
(Inervación: L3-L5) anteriormente mencionados; igualmente las
Origen: contracturas, acortamientos, debilitamientos y
puntos gatillo (Cuadro 26.2).
• Caras externa de la membrana obturatriz y
estructuras esqueléticas colindantes
Inserción: 26.2.1 Inspección
• Fosa digital del fémur y palpación
Función: En bipedestación, la inspección normal mues
tra igualdad de altura de las espinas ilíacas,
• Rotación externa de la cadera tanto por detrás como por delante. En caso de
• Aducción de la cadera basculación anormal de la pelvis, puede apare
cer una diferencia de altura entre éstas, debida
a una dismetría de miembros inferiores o a un
Músculo obturador interno bloqueo unilateral de Ja pelvis (véase pág. J05
(Inervación: L4-S3) y ss.). Una asimetría del pliegue anal o de l<1
musculatura de las nalgas, puede ser el res u ll<i
e
Origen: do de una dismetría de miembros inferiores.

• Cara interna de la membrana obturatriz y una asimetría de Ja pelvis o una displasia unila
elementos esqueléticos colindantes teral de la cadera. Debido a una insuficiencia
26.2 Exploración de la cadera 309
cuadro 26.2 Exploración de la cadera
1. Inspección y palpación
• Cresta ilíaca y espinas ilíacas
• Asimetría de la pelvis
• La marcha
• Musculatura glútea
• ASI
• Tuberosid.ad isquiática
• Cápsula de la articulación de la cadera
• Aductores
• Tracto iliotibial Figura 26.3 Punto gatillo en el músculo pirami'
• Ejes de los miembros inferiores. dal de la pelvis.
2. Comprobación.de la•,movilidadarticular
• Cadera.· nos y las contracturas de los glúteos con sus pun
3. Pruebas translatorias de la articulación tos gatillo. Con frecuencia, aparecen contracturas
• Cadera y acortamientos del músculo piramidal de la pel
• Articulación sacroilíaca vis con un punto gatillo doloroso, localizado a
• Columna vertebral lumbar dos traveses de dedo, por encima de la mitad de
4. Test para detectar contracturas y una línea imaginaria entre la espina ilíaca poste
acortamientos musculares rosuperior y el trocánter mayor (Fig. 26.3).
• Abductores de .la cadera • En decúbito supino, la cápsula de la articula
• Musculatura isquiotibial ción coxofemoral puede palparse por debajo del
• Músculopsoasymúsculo ilíaco arco femoral. En el isquion y en el pubis se pue
• Músculo recto anterior del cuadríceps den palpar las inserciones de los músculos aduc
•· Músculo piramidal de lapelvis
tores (pectíneo, aductor mediano, recto interno y
• Músculo tensor de lafascia lata y tracto
iliotibial aductor mayor) (Fig. 26.4). Puede comprobarse
• Músculo glúteo mediano la tensión del tensor de la fascia lata y del tracto
• Músculo glúteo mayor iliotibial, pudiendo palparse las posibles contrac
turas y acortamientos de los músculos psoas e
5. Test de fuerza muscular ilíaco. Además, se puede evaluar el grado de
•:FlexiÓndela cadera acortamiento de los isquiotibiales.
•· Aducciónde. la cadera
•·Abducción de la cadera
En alteraciones funcionales de la región pélvi
•• ,R.otaciómexterna de la cad¡¡¡ra .
ca y del miembro inferior, se ha de tener en
•'.Hotáción'interna.de•la•cadera••• cuenta las cadenas musculares responsables de
la estabilidad del tronco, así como de la extre
midad inferior en la fase de bipedestación y de
glútea, al caminar se produce un descenso de la impulsión (véase Cap. 16).
pelvis en la fase de bipedestación (signo de
Trendelenburg). Si aparecen dolores en la cade
ra, el cuerpo tiende a desplazarse sobre el lado
afectado, disminuyéndose el nivel de carga en
la fase de apoyo monopodal (cojera de
Duchenne).
La palpación en decúbito prono, permite la com
probación de la articulación sacroilíaca (Cap.
11). En las tuberosidades isquiáticas se palpan las
inserciones del músculo semitendinoso y de la
. porción larga del bíceps femoral, así como el
ligamento sacrociático mayor, que puede encon
trarse contracturado en caso de enfermedades Figura 26.4 Puntos de origen de los aductores
funcionales del aparato locomotor (véase pág. de la cadera (Pectíneo, Mediano, Recto interno,
181 y ss.). Además, se pueden palpar los cantor- Mayor= PeMeRiMa).
31 O 26 Pelvis y cadera. Anatomía y diagnóstico
26.2.2 Exploración del 10/0/130°, una abducción/aducción de 10/0/30°,

movimiento de una rotación externa/interna en flexión de 90° de
la cadera de 50/0/45° y con la cadera extendida
la articulación de de 40/0/50º (Fig. 26.5). Esta medida representa
la cadera un esquema que no se corresponde con la ampli
La movilidad de la cadera comporta, según el tud real del movimiento. El eje funcional de la
método-O-neutro, una extensión/flexión de flexión de la cadera no se corresponde con el eje
130º
90º
,
'
30-45º 20 30º
.·
a b
10º o o o
30-40º 40-50º
----
.... ...
30-45º '
40-50'
o
e d
Figura 26.5 a-d Método-O-neutro: movilidad de la cadera. a Extensión. y flexión. b Abducción y aduc·
ción. e Rotación con la cadera flexionada. d Rotación con·la cadera extendida.
26.2 Exploración de 1a cadera 311
hJi1.~.::1udinal <le! cuerpo, sino que conlle.va un • El paciente tira de la pierna en dirección al
!iL:cro 1novimiento de rotación externa, siendo hombro contrario, prácticamente como si
p3sible la flexión de cadera de hasta ISOº. quisiera meter la cabeza femoral en la cavi
dad cotiloide.a.
• El explorador ofrece resistencia

26.2.3 Pruebas articulares • La relajación postisométrica se realiza median
te la relajación, la espiración y la mirada
translatorias hacia abajo, acompañada de un giro de la
Debido a la forma en bola de la articulación cabeza hacia el lado tratado. La relajación se
utiliza para la tracción (Fig. 26.6). ·
coxofemoral, las pruebas ljrticulares translato

rias no son posibles como en otras articulacio
nes. La única forma de exploración y de trata
miento precisa de tracción de la cadera; con
ello, se palpa el juego articular en el eje longi la musculatura para

•.¡.
tudinal del cuello femoral, al tiempo que se detectar contracturas y

detonifica la musculatura. acortamientos
Posición inicial:
26.2.4.1 Aductores de
• El paciente está en decúbito supino sobre la

la cadera
• El muslo está ligeramente flexionado y En caso de contractura y acortamiento de los

abducido por la cadera. • aductores de la cadera, la abducción se encuen
El explorador toma la pierna del paciente por el tra limitada. En el acortamiento del recto inter
tobillo, o bien se sienta y sujeta el muslo del no, que se inserta en la pata de ganso superfi
paciente de forma que su pierna repose sobre cial, la abducción es más fácil con la rodilla fle
los hombros del explorador. xionada que con la rodilla extendida. En caso
de coxartrosis, bloqueo de la ASI o de la terce
Test: ra vértebra cervical, se observa igualmente una
• El explorador realiza una tracción en direc abducción limitada de la cadera.
ción del eje longitudinal del cuello femoral. La comprobación de una contractura de aducto
Tratamiento: . res se realiza mediante el signo de Patrick.
•·El tratamiento. se efectúa en relajación post~ Posición inicial:

isométrica . .Se le pide al paciente que inspire • El paciente está en decúbito supino sobre la
profundamente y que mire haciala frente y mesa de tratamiento.
gire la cabeza hacia el hombro contrario. • La cadera está flexionada.

• El pie situado junto a la rodilla de la pierna
no a examinar.
• El explorador sujeta la pelvis por el lado
contrario.
Test:
• El paciente deja caer la pierna hacia fuera.
Es normal un movimiento de abducción
hasta una distancia de un palmo entre Ja arti
culación de la rodilla y la mesa de tratamien
to.
• Se lleva a cabo la exploración contralateral.

• Al mismo tiempo, se comprueban las inser
Figura 26.6 RPI mediante tracción de la cade ciones de los aductores y los puntos' gatillo.
ra. Al ir creándose la tensión muscular, el pacien Tratamiento:

te tira de la cadera hacia el hombro contrario (fle
cha discontinua). La tracción se lleva a cabo en • El explorador conduce la pierna en abduc
relajación postisométrica (--). ción hasta la barrera.
Figura 26.7 Signo de Patrick. La distancia entre ·

la rodilla y la mesa de exploración está aumenta-·
da. En relajación postisométrrC:a,· se deja caer la ·
=
pierna hacia fuera; según la gravedad. o Puntos
gatillo de los aductores.
Figura 26.8 Comprobación y estiramiento de la

musculatura isquiotibial.
• Con facilitación respiratoria y visual, el
paciente opone resistencia al movimiento.
• En relajación postisométrica, el explorador • El paciente ofrece resistencia a la dirección
sigue moviendo la pierna en abducción (Fig. del movimiento con facilitación respiratoria
26.7). y visual.
• En relajación postisométrica, la cadera con
tinúa flexionándose con la rodilla extendida
26.2.4.2 Musculatura (Fig. 26. 8).
isquiotibial Para el autotratamiento, el paciente yace
En caso de contractura y acortamiento de la sobre la mesa de tratamiento con el tronco y la
musculatura isquiotibial, aparecen dolores en la pelvis en decúbito prono. Se apoya en el suelo
tuberosidad isquiática. En la musculatura apa con la pierna no tratada mientras que levanta la
recen numerosos puntos gatillo dolorosos. En pierna tratada, con la rodilla extendida, desde el
la contractura de.1 músculo bíceps femoral, suelo, manteniéndola así durante 20 segundos;
puede aparecer un bloqueo doloroso de la cabe en caso necesario, con técnicas de facilitación
za del peroné. respiratoria y visual. En relajación postisomé
Posición inicial: trica, la musculatura isquiotibial se relaja, des-
• cendiendo la pierna por efecto de la gravedad.
• La pierna contraria está ligeramente flexio 26.2.4.3 Músculos psoas e
nada. ilíaco
Test: Los acortamientos y contracturas del músculo
• El explorador flexiona pasivamente la cadera psoas aparecen unidos a trastornos funcionales
con la rodilla extendida, hasta encontrar en la zona de transición dorsolumbar. En con
resistencia. Con ello, el paciente siente una tractura del músculo ilíaco, con frecuencia hay
tracción en la. cara posterior del muslo y en una alteración funcional en el segmento L5/S l.
la articulación de la rodilla. El músculo psoas contracturado muestra puntos
gatillo que pueden detectarse en decúbito supi
Tratamiento: no. mediante palpación profunda (Fig. 26.9). La
e Posición inicial como la anterior. palpación del músculo ilíaco muestra una pro
• El explorador eleva la pierna extendida hasta tuberancia dolorosa en la cara interna del ilion.
encontrar resistencia. que desaparece tras la detonificación, al igual
26.2 Exploración de la cadera 3i 3
-····------------------------·----------
Figura 26.9 Palpación del músculo psoas para

la comprobación de contractura y puntos gatillo. Figura 26.11 Comprobación del músculo psoas.
Para su detonificación, en relajación postisométri
ca, el muslo se conduce hacia el suelo con ayuda
de la fuerza de la gravedad.
Este método es apto para el autotratamiento

utilizando la fuerza de la gravedad.
26.2.4.4 Músculo recto anterior

•
del cuadríceps
Posición inicial:
• Como en la exploración del músculo psoas
ilíaco.
Figura 26.1 O Palpación del músculo ilíaco para
la comprobación de contractura. Test:
• En la .flexión del muslo hacia el tórax, si el
que los puntos gatillo del músculo psoas (Fig. recto anterior del cuadrícep~ explorado se
26. lO). encuentra acortado, la cadera si{ fl-eJ!;iona por
encima de la horizontal al mismo tiempo que
Posición inicial: se extiende la rodilla. Si la causa reside en el
• El paciente yace .en decúbito supino sobre la músculo psoas ilíaco, es posible la flexión
mesa de tratamiento. pasiva de la rodilla. Si la causa reside en el
• El muslo sobrepasa el borde de la mesa de músculo recto anterior del cuadríceps, la fle
tratamiento. xión de la cadera se refuerza con una flexión
• .El muslo no explorado se flexiona hasta que pasiva de la rodilla (Fig. 26.12).
se reduce la lordosis lumbar.
Test:
• Si el músculo psoas ilíaco está contracturado
o acortado, al flexionar el muslo queda fle
xionado por encima de la horizontal y no se
deja empujar hacia abajo.
Tratamiento:
• Con facilitación respiratoria y visual, el
paciente eleva ligeramente la pierna a exami
nar.
• El explorador ofrece resistencia. Figura 26.12 Comprobación del recto anterior
• En relajación postisométrica, la pierna es del cuadríceps. Al aumentarse la flexión de la
conducida hacia el suelo, aprovechando la rodilla, se eleva el muslo si el recto anterior del
gravedad (Fig. 26.11 ). cuadríceps está acortado.
Tratamiento: Para el autotratamiento, el paciente yace de

• Con facilitación respiratoria y visual, el pacien forma oblicua sobre 'el vientre y detonifica la
te extiende la pierna a examinar por la rodilla musculatura en relajación postisométrica, sir
contra resistencia del explorador viéndose de la fuerza gravitatoria. Con facilita
• En relajación postisométrica, se aumenta la ción respiratoria y visual, levanta la pierna unos
flexión de la rodilla por parte del explorador 2 cm, la mantiene alzada unos 20 segundos y la
sin que el muslo se eleve. deia caer después con una rotación interna de la
cadera.
26.2.4.5 Músculo piramidal de

26.2.4.6 Músculos tensor de
la pelvis
la fascia lata y
En caso de contractura. del músculo piramidal glúteo mediano
de la pelvis, con. frecuencia existe un trastorno
funcional en el segmento L4/L5.
(abductores de
la cadera)
Posición inicial:
En las contracturas de los abductores, apare
• El paciente yace en decúbito prono.
cen puntos doloroso.s en el trocánter mayor y
• Se flexiona la rodilla del lado a examinar. en la cresta ilíaca. El músculo glúteo mediano
• El paciente deja caer la pierna hacia fuera. muestra puntos gatillo por debajo de la cresta
Test: ilíaca posterior. El músculo tensor de la fascia
• En comparación contralateral, el explorador lata tiene puntos gatillo por debajo de la espi
comprueba la rotación interna que acompaña na ilíaca anterosuperior. En caso de contractu
al movimiento. En caso de contractura del ra, se encuentran puntos dolorosos en el tracto
músculo piramidal de la pelvis, el movi iliotibial y en el borde superior de la rótula
miento causa dolor. (Fig. 26.14).
Tratamiento: Posición inicial:
• Con inspiración y facilitación respiratoria, el • El paciente yace en decúbito supino
paciente lleva a cabo una rotación externa de • La pierna a examinar es aducida por debajo
la cadera~ ·levantando la pierna. de la contralateral, que se coloca en lig~rn
• El explorador ofrece resistencia al movi flexión de cadera y rodilla.
miento. • El explorador se sitúa de pie en el lado con
• En relajación postisométrica, el explorador trario y sujeta con una mano la cadera,
efectúa la rotación interna de la cadera emple" moviendo con la otra la pierna a examinar.
ando la fuerza gravitatoria (Fig. 26.13). Test:
• El explorador aduce la pierna a examinar
hasta la barrera.
Fi.gura 26.13 · Comprobación del músculo pira

midal de la pelvis. Para la detonificación, en rela
l
jación postisométrica se mueve la pierna hacia Figura 26.14 Puntos gatillo y puntos dolorosos
tu.era con ayuda de la gravedad. del tensor de la fascia lata.
26.2 Exploración rJe la cadera 315
26.2.4.7 Músculo glúteo mayor

La exploración y el trata1nicnto de! glúteo 1nayor
contracturado se· describe en e! Capítulo ! 1.
la fuerza muscular de
la cadera
26.2.5.1 Flexión de la cadera

(Músculo psoas ilíaco)
Figura 26.15 Detonificación del tensor de la
~ascia lata.
Comprobación de los grados de
·rn1tan1iento:
fuerza'0-1
• F11 la barrera, y bajo facilitación respiratoria Posición inicial:

\ -,· isual simultánea, el paciente ofrece resis • El paciente yace en decúbito supino.
Ít..·ncia contra la aduc.ción de la pierna. • El miembro inferior se toma por el hueco
, En relajación postisométrica. el explorador • poplíteo y se flexiona levemente el muslo
continúa 1noviendo la pierna en aducción con una mínima rotación externa.
1Fig. 26. 15). Test:
Para el autotratamiento, el paciente se
• El paciente intenta flexionar el muslo. El
encuentra tumbado en la mesa de tratamiento
movimiento se palpa sobre el arco femoral
en decúbito lateral sobre el lado sano y con la
(Fig. 26.17).
esp<1lda justamente en el borde de la mesa de
rr:i:;i111íento. El miembro inferior situado sobre
l<1 rncsa de tratamiento se flexiona, el miembro Comprobación del grado de fuerza 2
. inferior situado por encima permanece exten
dido fuera del borde de la mesa de tratamien Posición inicial:
to. Con facilitación respiratoria y visual, el • El paciente yace en decúbito lateral sobre ,el
miembro inferior se levanta 2 cm. y se mantie lado a examinar.
ne alzado unos 20 segundos. Después, el ·• El miembro inferior a examinar se encuentra
paciente lo deja caer sirviéndose de la fuerza en extensión de cadera y ligera flexión de
gravitatoria (Fig. 26.16). rodilla.
Figura 26.16 Autotratamiento para la detonifi Figura 26.17 Flexión de la articulación de la

cación del músculo tensor de la fascia lata. cadera. Comprobación de los grados de fuerza 0· 1.
Test:
• El paciente flexiona la cadera. Con grados 4
y 5, el explorador ofrece resistencia al movi
miento (Fig. 26. 19).
26.2.5.2 Aducción de la cadera

(Aductor mayor, aductor mediano, aductor
menor, recto interno y pectíneo)

Figura 26.18 Flexión de la artículacíón coxofe fuerza 0-2
moral. Comprobación del grado de fuerza. 2.
Posición inicial:
• El paciente yace en decúbito supino.
• El explorador está de pie por detrás del • La pierna a examinar se encuentra en abduc
paciente. ción.
• El explorador sujeta con una mano la pelvis • El explorador sujeta la pelvis con una mano.
y sostiene con el otro brazo el miembro infe
rior que se encuentra por encima. Test:
Test: • El paciente intenta aducir la pierna sobre la
mesa de tratamiento. Con grado 1, se palpa
• El paciente flexiona la cadera en el plano la tensión muscular en la cara interna del
horizontal (Fig. 26.18). muslo (Fig. 26.20).
Comprobación de los grados de Comprobación de los grados de

fuerza 3·5 fuerza 3-5
Posición inicial: Posición inicial:
• El paciente yace en decúbito supino. • El paciente yace en decúbito lateral con el
• La pierna que no se va a examinar se apoya lado sano hacia arriba.
sobre Ja mesa de tratamiento.
• La pierna a examinar cuelga sobre el borde
inferior de la mesa de tratamiento.
• El explorador sujeta la pelvis del paciente
por el lado a examinar.
Figura 26.19 Flexión de la artículacíón coxofe

moral en grados de fuerza 3-5. La pelvis está suje Figura 26.20 Aducción de la cadera. Comprobación
l
ta por el lado contrarío, para una mejor representa de los grados de fuerza 0-2. e = Puntos de palpación
ción. para el grado 1.
i
,
26.2 Exploración la cadera 31 7
Figura 26.21 Aducción de la cadera. Comprobación Figura 26.22 Extensión de iacade~a. Comprobación
de los grados de fuerza 3-5. de los grados de fuerza 0-1 y 3-5.
• Las piernas están extendidas. • El explorador se sitúa de pie delante del

El paciente se agarra al banco con la mano. paciente, levanta con una mano el miembro
, El explorador abduce la pierna que se encuen inferior no apoyado y con la otra sujeta la
tra a1Tiba. pelvis.
Test: • El miembro inferior a examinar está flexio
nado por la cadera.
• El paciente levanta la pierna situada debajo y
la aduce contra la pierna levantada. Con gra Test:
dos de fuerza 4 y 5, el explorador ofrece • Sobre el plano horizontal, el paciente extien
resistencia al movimiento sobre la porción de la cadera apoyada (Fig. 26.23).
distal del muslo (Fig. 26.21 J. Con la rodilla flexionada, el músculo glúteo
mayor puede comprobarse de forma aislada en
todos los niveles.
26.2.5.3 Extensión de la cadera
(Glúteo mayor, porción larga del bíceps femo 26.2.5.4 Abducción de la cadera
ral, semitendinoso y semimembranoso)
(Glúteos mediano y menor y tens.or de la fascia
Comprobación de.Jos grados de lata)
fuerza o~t y 3-5
Posición inicial: fuerza 0-2
• El paciente yace en decúbito prono. Posición inicial:
• En la comprobación de grados 3-5, el explo
rador sujeta la pelvis con una mano por el • El paciente yace en decúbito supino.
lado que quiere examinar.
Test:
• El paciente intenta extender la cadera. En
grados O ó l, la tensión de los glúteos se
palpa con la mano que se posa.~obre ellos.
En los grados 4 y 5 el explorador ofrece
resistencia al movimiento (Fig. 26.22).

Posición inicial:
• El paciente yace en decúbito lateral sobre el Figura 26.23 Extensión de la cadera. Comprobación
lado a examinar. del grado de fuerza 2.
Figura 26.25 Abducción de la cadera. Comprobación·

de los grados de fuerza 3-5.
26.2.5.5 Rotación externa de

Figura 26.24 Abducción de la cadera. Comprobación la cadera
de los grados de fuerza 0-2. La pelvis se sujeta por el
=
lado contrario para una mejor visualización. e Punto (Cuadrado crnral, glúteo mayor. piramidal de la
de palpación en grado 1. pelvis, gérninos y obturadores interno y externo)

• El explorador sujeta la pelvis por la cresta
fuerza 0-2
ilíaca del lado a examinar.
• El paciente intenta abducir la cadera sobre Ja • El paciente yace en decúbito supino.

superficie horizontal de la mesa de trata e El miembro inferior a examinar se sitúa en
miento. En grado 1 se palpa la tensión de la rotación interna.
musculatura por encima del trocánter mayor • El explorador fija la pelvis por el lado a exa
(Fig. 26. 24). minar.
Test:
Comprobación de los grados de • El paciente intenta realizar una rotaeión
fuerza 3-5 externa con extensión de cadera y rodilla.
Con grados de fuerza O ó 1 se palpa la ten
Posición inicial:
sión muscular por encima y por detrás del
• El paciente yace en decúbito lateral sobre el trocánter mayor (Fig. 26.26).
lado sano.
• El paciente se agarra con una mano al banco
de tratamiento.
• El explorador se sitúa de pie por detrás del fuerza 3-5
paciente y torna la pelvis con una mano.
Posición inicial:
Test: • El paciente está tumbado en posición de
• El paciente abduce el miembro inferior no decúbito supino.
apoyado que permanece extendido por la de Ql La pierna -del mie1nbro inferior a exan1inar
rodilla. En los .grados 4 y 5, el explorador cuelga fuera del borde inferior de la mesa de
ofrece resistencia al movimiento (Fig. trata1niento.
26.25). Precaución: si la exploración se rea• Ql El 1niembro inferior contralateral se encucr,
· liza en rotac.ión externa y flexión de la cade tra apoyado en la mesa.
l
ra, Ja abducción se lleva a cabo por acción • El explorador sujeta el miembro inferior a
del psoas y del tensor de la fascia lata. examinar por el hueco poplíteo.
,,,
T 26.2 Exploración rJe la cadera
26.2.5.6 Rotación interna de

"t"~--~~--~-
319
la cadera
((/lt'itcn rncnor. tensor de-la fascia lata)

fuerza 0-2
Púsiciún inicial:
• El paciente está en decúbito supino.
• El miembro inferior a examinar se encuentra
en rotación externa.
• El explorador sujeta la pelvis por el lado
sano.
Test:
• El paéiente intenta realizar una rotación inter
na con el miembro inferior extendido por la
rodilla. Con grados O y l se palpa la tensión
Figura 26.26 Rotación externa de la cadera. muscular por encima del trocánter mayor
Comprobación de los grados de fuerza 0-2. El (Fig. 26.28, véase también Fig. 26.26).
pulgar palpa la tensión muscular con grado 1.
fuerza 3-5

~ El paciente realiza !a rotación externa del • El paciente yace en decúbito supino.
muslo. Con grados 4 y 5. el explorador ofre • La pierna del miembro inferior a examinar
ce resistencia al movimiento (Fig. 26.27). cuelga por fuera del borde inferior de la
1nesa de tratamiento.
Figura 26.27 Rotación externa de la cadera. Figura 26.28 Rotación interna de la cadera.
Comprobación de los grados de fuerza 3-5. Comprobación de los grados de fuerza 0-2.
Test:
• El paciente lleva a cabo una rotación interna
del muslo. Con grados 4 y 5, el explorador
ofrece resistencia al movimiento (Fig.
26.29).
26.3 Procedimientos
diagnósticos de
la cadera mediante
aparatos
Junto al diagnóstico clínico, las exploraciones
de la cadera realizadas con aparatos son de gran
relevancia, especiafmente cuando se vaya a
indicar la realización de una intervención qui
Figura 26.29 Comprobación de la rotación inter
na en la cadera en grados de fuerza 3-5. rúrgica, así como en la planificación de dicha
intervención. Se emplean exploraciones radio
lógicas a distintos niveles, tomografía computa
• El miembro inferior contralateral se encuen rizada y resonancia magnética. El diagnóstico
tra apoyado sobre la mesa. precoz de enfenmedades de la cadera en la
• El explorador sujeta el miembro inferior a infancia se efectúa mediante ecografía (véase
examinar por el hueco poplíteo. Cap. 28. l .2).
i
27. ..
Lesiones de la pelvis y del fémur
Cuadro 27.1 Continuación

'.27.1 Fracturas del anillo
pélvico Tratamiento
• Tratamiento conservador
Causa y clasificación 2 semanas de reposo en cama
Movilización fisioterapéutica
Las fracturas de la pelvis se producen como con (triángulo de Rauchfuss' durante 6
secuencia de un traumatismo intenso, como un semanas)
impacto desde una gran altura o accidentes de • Tratamiento quirúrgico
tráfico. En pacientes ancianos con osteoporosis, Abrazadera pélvica (intervención de
puede producirse una fractura del anillo pélvico urgencia)
anterior por una simple caída a ras del suelo. Fijadores externos
Fijación de la sínfisis púbica con alambre
;:ntre las fracturas de la pelvis, se distinguen las de tensión
:·racturas estables y las fracturas inestables Artrodesis de la articulación sacroilíaca
(Cuadro 27. l ). En las fracturas estables de Abordaje quirúrgico de las lesiones de la
pelvis, se conserva el arco posterior del anillo vejiga, de la uretra y del recto
pélvico. Se trata de fracturas de isquion y/o Tratamiento fisioterapéulico
fracturas del pubis (fracturas del arco anterior postquirúrgico
del anillo pélvico, Fig. 27. l ). • Fase precoz ·
Profilaxis de tromboembolismos
Cuadro 27.1 Fracturas de la pelvis Fisioterapia respiratoria
Ejercicios isométricos
Clasificación FNP
• Fracturas estables del anillo pélvico
• Fase de movilización
(=fractura del anillo. pélvico anterior)
Fase de descarga
Fractura del isquion

Andador con ruedas
Fractura de la cresta del pubis .

Andador sin ruedas
Luxación de la sínfisis púbica

Muletas
Hidrocinesiterapia
• Fracturas inestables del anillo pélvico con

Escuela de marcha
. • lnestabilidad:rotatoria
Entrenamiento de la coordinación
• Inestabilidad vertical FNP
• Fractura anterior del anillo pélvico Ejercicios de Klein-Vogelbach
+ fractura posterior del anillo pélvico Baños de contraste
Fractura del ilion Uso de medias elásticas
Fractura del sacro Plantilla ortopédica ·
Luxación de la articulación sacroilíaca

Férula, en caso de parálisis
• fractura del borde pélvico • Fase tardía
Sintomatología Como en la .anterior
• Dolor al soportar una carga Entrenamiento físico terapéutico
• Dolor local a la presión Cybex (entrenamiento isocinético)
• Dolor a la compresión de la pelvis

• Limitación dolorosa de la movilidad del
1 E! denominado triángulo de Rauchfuss en recuerdo al
miembro inferior
internista ruso Kart Andreyevich ,Rauchfuss ( 1835-1915),
• Choque hipovolémico pri1nero en describirlo, también se i.::onoce con10 triángulo
• Lesión rectal "' de Grocco, de Rauchfuss-Korány-Grocco Dreieck (alemán)
• Lesión vesical o triángulo paravertebraL Consiste en un área triangular de
• Lesión uretral matidez en el dorso, en el lado opuesto al del derrame. El
• Lesión en el plexo uutor se refiere en este caso a un cabestrillo de forma trian
• frecuentemente unida.a politraumatismo! gular utilizado para co1nprimir la pelvis en las fracturas pel
viana. con el fin de detener la he1non-agia (N. de R.).
321
-------·--
322 27 Lesiones de la pelvis y del fémur
El diagnóstico de Iá fractura de la pelvis se efec

túa mediante radiografías de la zona, completán
dose en caso necesario con proyecciones obli
cuas. En caso de traumatismo complejo, se
requiere una tomografía computarizada de la pel
vis para poder planificar el tratamiento posterior.
Tratamiento
Figura 27.1 Fractura del arco anterior del anillo
pélvico. Fractura del isquion y del pubis ..
Los pacientes con fracturas estables del anillo
pélvico comienzan la cinesiterapia tras dos
semanas de reposo en cama, procurándoseles
un alivio de la carga con un andador, para pasar
En las fracturas inestables·del anillopélvico.
más tarde al uso de muletas. Las fracturas de la
se ve afectado el arco posterior. Se produce un
pala ilíaca (fracturas del borde de la pelvis)
desgarro de los ligamentos de la articulación
muy desplazadas, sólo pueden estabilizarse
sacroilíaca o una fractura del sacro. Con ello, se
mediante una intervención quirúrgica.
produce una inestabilidad rotatoria o una ines
tabilidad vertical. En la inestabilidad rotato Por regla general, las fracturas inestables de la
ria, la pelvis se abre por delante, por lo que pelvis se tratan quirúrgicamente, puesto que
además de una fractura del isquion y del pubis con la estabilización quirúrgica se consigue fre
se produce también una lesión de la sínfisis nar la hemorragia. El tratamiento con el trián
púbica o se desplaza la pelvis hacia delante. En gulo de Rauchfuss (un cabestrillo que compri
Ja inestabilidad vertical, el fragmento pélvico me la pelvis) en la sínfisis púbica desplazada y
fracturado rota y se desplaza hacia arriba (Fig. con separación entre sus bordes, es poco fre
27.2). cuente. El tratamiento quirúrgico consiste en
una reposición provisional para detener la
Sintomatología y diagnóstico hemorragia por medio de un fijador externo o
una abrazadera pélvica (Fig. 27.3 ). El abordaje
Se produce una limitación dolorosa del movi definitivo consiste en la osteosíntesis de la sínfi·
miento del miembro inferior, una deformación sis pubiana con alambre de tensión, con urnt>
de la pelvis y dolor local a la presión. La com placas de osteosíntesis y la artrodesis de la arti
presión de la pelvis es también dolorosa. En culación sacroilíaca dañada para conseguir esta
caso de fracturas pélvicas inestables, puede bilizar el anillo pélvico (Fig. 27.4). ·
haber lesiones de la vejiga, de la uretra o del
En caso de que aparezca sangre en la uretra, se
recto. En caso de fracturas del cóccix, los ner
debe pensar en una lesión de la vejiga o de la
vios del plexo lumbosacro pueden resultar
uretra, que requiere tratamiento urológico.
dañados o puede aparecer un síndrome de la •
cola de caballo.
Las fracturas inestables de la pelvis cursan con Tratamiento fisioterapéutico
gran pérdida de sangre, con su consecuente posquirúrgico
choque hipovolémico, y con especial frecuen
cia aparecen combinadas con otras lesiones en En la fase inicial, tienen prioridad la terapia res
los politraumatismos. piratoria y la profilaxis de la trombosis. Si la pel-
Figura 27.2 a, b Fractura

inestable de pelvis con rup
tura del anillo pélvico ante
rior (isquion, pubis, sínfisis
púbica) y posterior.
a Inestabilidad rotatoria.
b Inestabilidad vertical. b
27.2 Fract1.iras rJe acetábulo 323
-,e puL·dc 1.:01nc111.c1r con ,;I c11trcna1nicnto físico

terapéutico (¡;ress de hanca;, [~n caso de una ra.~c
de descarga prolongada, !os pacientes deben lle
var una inedia elástica hasta la pantorrilla, debi
do a la tendencia a la distrofia inflamatoria del
n1ien1bro ínfcrior, efectuúndose al mismo tiempo
una activación de la circulación sanguínea
mediante batios de contraste. Al ir aumentando
la carga, es nece.sario aplícar una plantilla orto
pédica hecha a medida, para evitar la sobrecarga
del tobillo.
Figura 27.3 Fijador externo. Montaje en una 27.2 Fracturas de
fractura pélvica inestable. (En: Lange, M., Hipp, acetábulo
E.: Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie,

tomo 111, 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1986).
Causa y clasificación
Las fracturas de acetábulo aparecen con fre
cuencia acompañando a una luxación de la
cabeza femoral. Cabe distinguir las fracturas
• transversales del acetábulo, que pueden ir
acompañadas de fracturas del pilar anterior o
posterior (pubis e isquion) (Fig. 27.5). En caso
de luxación central de la cabeza femoral, la
base de la cavidad cotiloidea queda destruida
por la irrupción de ésta. En la luxación poste
rior, se produce una ruptura del borde posterior
de la cavidad (Cuadro 27.2).
Figura 27.4 Alambre de tensión para la sínfisis Sintomatología y diagnóstico

púbica y artrodesis de la articulación sacroilíaca
· (intervención de revisión tras el desgarro del Aparece una' fuerte y dolorosa limitación de
alambre de tensión de la sínfisis pubiana). movimiento de la cadera, que puede quedar en
vis se encuentra suficientemente estable como

para permitir su ejercitación, se comienza movi
lizando la cadera, así como con ejercicios isomé
tricos, que más tarde se completarán con FNP.
En un principio. tan pronto como la cicatrización
de la herida lo permita, la movilización del
paciente se lleva a cabo en descarga, con anda
dor o hidrocinesiterapia. Más tarde, se necesita
rán muletas hasta que los huesos fracturados se
unan (de 8 a 12 semanas), incrementándose pro
gresivamente la carga. En caso de paresias por
lesiones nerviosas o de sintomatología de cauda
equina, es necesario utilizar férula para parálisis.
En este caso, el tratamiento tiene un carácter
eminentemente neurológico. A partir de la octa Figura 27.5 Fractura del pilar anterior del ace
va semana, se puede comenzar con la ejercita tábulo (pubis). (En: Lange, M., Hipp, E.: Lehrbuch
ción de la fuerza en el Cybex. Si es posible der Orthopadíe und Traumatologie, tomo 111, 2.'
soportar la carga con la mitad del peso corporal, ed. Enke/, Stuttgart, 1986).
Cuadro 27.2 Fracturas del acetábulo una posición forzada por el dolor. El. miembro
inferibr puede aparecer acortado. Como com
Causa . ..
plicación, el nervio ciático puede resultar daña
.~ Fracturas complejas de la pelvis
do. El diagnóstico se obtiene mediante tomas
• Lu.xación·de la cabeza femoral · radiográficas de la pelvis, completada con dos
Claslficáéión tomas oblicuas (toma de la pala ilíaca y del
• Fractura transversal .· agujero obturatriz). Sí es necesario, se realiza
• Fracíuradel pilar.anterior (pÜbis) una tomografía computarizada para el diagnós
• Fraéturadel pilar posterior.(isquion) tico exacto y para establecer el tratamiento a
• Fraqtura del bord.e .Posteri.or. de la cavidad
seguir.
cotilóidea •. . •· , ·· · •. .
• Fractura de la basédé la 6avidád cotiloidea

(lux11Cíón •central de la cabeza: femoral)•.•·· · Tratamiento
s1n1cil11~11>1c)9ía > .· . . .>.
• Posiciónfo12;adadéJacader~) ·....•..
. •. . El objetivo del tratamiento de las fracturas de
acetábulo consiste en la consolidación ósea sin
··•·. LirnltaciÓl)del.:movi.niiéntó•dela:Caderá'· que se formen irregularidades en la superficie
• Le8ión c:'lelinervio ciático > ·. · ·
articular. El tratamiento puede ser conservador
.[)¡~~~6~i;;:()······.·· o quirúrgico.
• VisiónJ11diogr.áfica general dé la pelvis El tratamiento conservador consiste en repa
• Radipgrafías de la pala .ilíaca y del agujero
ot:ífüiatriz• . • .
rar la luxación de la cabeza femoral, mante
• Toijipgrafia computarizada niendo el miembro inferior bajo tracción en la
. ·;, . ' '
posición correcta. Puede ser necesario comple
Tiai~~iefü6 .i · tar la tracción longitudinal con una tracción
• Tratamiepto conservador lateral (Fig. 27.6). La tracción permitirá una
Reparación de la luxación ...
.Tracéión longitudinal supracondíleadurante ·
3·4semanas
Ocasionalmente, en caso de .luxación
central de la cadera, tracción lateral
Cargar el miembro inferior a las 12
semanas
• Tratamiento quirúrgico
Osteosíntesis con placas (placa de

o
recp11struccjón)
éomplicadon~s · Tracción lateral

• Lesión delnervio ciático. . . .
• Calcificaciones periarticulares de los tejidos
blandos> · ·
• Necrosis postraumática de la cabeza
femoral
• Coxartrosis postraumática
Tratamiento fisioterapéutico
postquirúrgico
• Movilización activa asistida precoz

• Hidrocinesiterapia precoz
• FNP
• Sólo contacto leve contra el suelo durante
¡\,,;,o~;;
6 semanas
• Ocasionalmente, carga de 20 kg a las
6 semanas (según controles radiológicos)
/
• Carga completa a las 12 semanas (según
"'''"~"-:;,'.;/.1("'~./·
controles radiológicos)
~
•
•
•
Cybex (resistencia) a las 6 semanas
Aplicar media elástica
Plantilla ortopédica
i Traccion longitudinal
• Baños de contraste Figura 27.6 Tratamiento con tracción de la frac·

tura central del acetábulo.
27.3 Luxac1011 de le cadera 325
e "¡('in de c;llc i ficac !011c:-, peri c1r11c td ;1 re'>. t~ ! dc''..;1

rrollo pn.· co/ de una coxanrosi·~ po'>lr;1H111;í1ic;1
o, c_n un l ()C/¡ de los ca,<-;os. la 11ccrosi" <k' l:i
cabeza lC1noral.
posquirúrgico
Junto al traU._tI1.)icnto conservador, se ·inclica un tra-.

tamiento fisioterapéutico posquirúrgico. 'Tras J;:1
.intervención, se puede comenzar precoz111ente
con la movilización articular (también FNP). El
mieITibro inferior intervenido se desc;.trga durante
6 semanas (contacto leve contra el suelo).
Después, se puede proceder a una carga p.:1rcial
de 20 kg, según el diagnóstico intraoperatorio y
los resultados de los controles radiográficos. La
a carga completa sólo se pennite transcun-idas 1-2
semanas. Precozrnente, se puede comenzar un
tratamiento hidrocinesiterápico ...\ las 6 semanas
puede iniciarse el entrenamiento de fuerza isoci
• nético (resistencia) desde de la rodilla. Es obliga
toria la aplicación de una plantilla 011opédica y de
una media elástica. Si es necesario, la inflama
ción de la pierna se trata con baños de contraste.
27.3 luxación de la cadera

Figura 27.7 a, b a Abordaje quirúrgico de una .
fractura de acetábulo.bFormación de una coxar Las luxaciones de la cadera son debidas a un
trosis postraumática a los &años: (En: Ehmer, B.: traumatismo intenso. Con frecuencia, están uni
Chirurgie, Lehrbuch tür Pf/ege und·Studium, 4:' das a una fractura de acetábulo. Cabe distinguir
ed: Schattauer; Stuttgart, 1996). entre luxaciones de la cabeza femoral hacia
atrás, hacia el centro y hacia delante.
buena reposición de los fragmentos en un pe Sintomatología y diagnóstico

ríodo de 3 ó 4 semanas. En la fase de moviliza
ción consiguiente, el miembro inferior se des Aparece una posición forzada del miembro
carga hasta la duodécima semana (caminar con inferior de carácter elástico. En las luxaciones
leve contacto contra el suelo). posteriores, el miembro inferior aparece aduci
do y rotado hacia adentro, en las luxaciones
Si el tratamiento de tracción no consigue la repo anteriores se encuentra abducido y rotado
sición adecuada de los fragmentos, es necesaria hacia fuera. El diagnóstico se obtiene median
· la .intervención quirúrgica, que consiste en
te radiografías de la cadera. Debido al peligro
reponer la fractura, estabilizándola por medio de de lesión de vasos o de nervios, debe controlar
placas de osteosíntesis. La intervención es técni se el riego sanguíneo, la motricidad y la sensi
camente difícil, pero posibilita una mejor recons
bilidad antes y después de la reposición.
trucción de la superficie articular y por consi
guiente un mejor pronóstico en lo concerniente al
desarrollo de una coxartrosis (Fig. 27.7). Tratamiento
Junto a las lesiones neurológicas, son compli La luxación se repone precozmente bajo anes
caciones de la fractura de acetábulo la forma- tesia general. Debido al daño capsular, se sigue
un tratamiento con tracción durante cuatro Cuadro 27.3 Fracturas del cuello del fémur
semanas para descargar la cadera; evitándose
de esta forma una luxación recidivante. En caso Clasificación según la !ocauza~i~rf •.. • . . ...·
de fracturas asociadas del acetábulo, se debe • Fractura medialdel cúetlo del fémur (9{;%)
seguir el correspondiente tratamiento traumato . • Fractura.lateralqel. c;ul!llo del !érpu,r.~(§%) ·
lógico. Clasificación de las
tfactllrás mediaíe~ del ·
cuello del témll.r.según Pauwl!lil(.•;,,¡··.······.··
Las complicaciones más frecuentes de Ja
• Pauwels 1 . Ángulo de inclinación d13 Ja ·
luxación de cadera son lesiones de la arteria ·· · . línea deiracturade hasta .30'
femoral, daños en Jos nervios (nervio ciático, • PauV:,~1$ 11 Ángulo de inclinaciÓntle Ta
nervio femoral) y la aparición de una necrosis ·· · línea de> fractura<ie h~sta 50' .
de la cabeza femoral secundaria a la destruc • PauweilsUI AngUlode inclinaékínde.la
ción de la arteria circunfleja de Ja cápsula arti e·
·•< •. ••líneadeiractura·c1e:.IJ~9s10• •.
cular de la cadera (en un 10%), que trae como
consecuencia Ja aparición de una coxartrosis
sinto~~i~11>91~·.··• •··.12 :·.··.········ ••.·•·c;@s;
• Aspecto·ancmiial dE!l:miembroJnleriof······.
postraumática.
..~~.~f6i.t;J·e·;ªia.l~· · ·.· ~'º.k.:'t'1~.1.1'N:.• ..· <.A· .\:¡•:
• l:imitaCión <le fiiimoV:iliCíaa ·· ·
~~;:;
>i';;i• Ji!
posquirúrgico Tratamiento
• Tratamiento cqnservador . . > , ..
En la fase de tracción, se llevan a cabo princi Fracturas mediales impactadas.tipo loe .•··• ·
palmente ejercicios isométricos y una trombo f'auwels ; .. . · ·.· .·• . : /
profilaxis. Durante la fase de movilización, se Col.oq¡iciÓn ele I~ pierpa entre sacb,sd¡j ª[~l\a
enseña al paciente a emplear muletas para Mov11izaci6ri al cabo de 3-6 serpan<ls'(jóri • ·
caminar, llevándose a cabo una rápida transi andador•cor¡ruedas•.élndador.:.··..••::;·.· ,::;·.··
ción hasta Ja carga total. En caso de luxación Carga total al cabo de 6 semanas/
Uso de' bastón a las 12 semanas·
posterior, en las primeras semanas deben evi

tarse los movimientos de flexión y rotación • Tratiirniento quirúrgico
Osteosíntesis. con tornillos
interna y, en caso de luxación anterior, los RMS .

movimientos de abducción y rotación externa. Placa.s angulares . .
Endoprótesis .de cadera
Complicaciones
27.4 Fracturas del cuello • Pseudoartrosis del cuello del fémur elí el
15% de loscaso$.;(Pauwels 111) . ·..·
femoral • Necrosis de la cabeza femoral en el 30%
de los casos
Tratamiento fisioterapéutico posquirúr!¡ico
Las fracturas del cuello femoral aparecen sobre
• Tratamiento conservador
todo en edad avanzada. Frecuentemente, afee- • Ejercitamienjo ls()rpétrico de la musculatura
tan a mujeres con osteoporosis. En pacientes Profilaxis de la trombosis ·
jóvenes, las fracturas del cuello femoral se pro Fisioterapia respiratoria
ducen principalmente por traumas debidos a la No movilizar la aducción durante 8 semanas
velocidad o por lesiones múltiples (politrauma • Tratamiento qüirúrgico
tismos). Movilización a partir del primer día en el
postoperatorio
Cabe distinguir entre la fractura medial del No movilizar forzadamente la abducción ni
cuello femoral y la lateral, que con una apari la aducción
ción del 5%, es poco frecuente. La clasifica Posible carga parcial
ción de una fractura medial del cuello femoral Al cabo de 3'4 semanas, carga de20-30 kg
se lleva a cabo siguiendo, entre otros, el.criterio Al cabo de 6 semanas, caminar apoyado
de Pauwels, que considera tres gradÓs (Fig. en 2 puntos
27.8, Cuadro 27.3). El tipo Pauwels 1 es estable Uso de .bastón hasta la 12.' semana del
postoperalorio
debic)o a que la inclinación de la línea de frac Uso de media elástica
tura se sitúa por debajo de los 30°, provocándo Us.o de plantilla ortopédica
se la compresión entre los fragmentos como
27 4 Fracturas del c:tJe1lo !01YC•;·2 327
\
\
) )
Pauwels ! Pauwels !! Pauwels !JI
30º 50' 70º
Figura 27.8 Clasificación de las fracturas mediales del cuello del fémur según Pauwels.
consecuencia de los momentos de fuerza. En Tratamiento

una línea de fractura superior a los 60°, apare
cen momentos de fuerza entre los fragmentos, Las frac;turas de cuello del fémur impactadas
con peligro de desplazamiento y de formación sin desplazamiento de Pauwels tipo l. son sus
de una seudoartrosis, por ello la fractura de ceptibles de tratamiento conservador. El
l'émur de tipo Pauwels lII se contempla como miernbi-o inferior, ligeramente abclucido, se
inestable. coloca en extensión entre sacos de arena. Tras 3
• a 6 semanas, el paciente puede ser moviliZ<rdo
fisioterapéuticamente con apoyos en el antebra
Sintomatología y diagnóstico zo para caminar. A la sexta semana, se puede
Las fracturas del cuello femoral desplazadas aumentar progresivamente la carga ele la pierna
provocan una posición incorrecta del miembro hasta alcanzar la carga completa. Por norma
inferior con acortamiento y rotación externa del general, el uso de un bastón no es necesario
muslo. La movilidad de la articulación coxofe hasta la duodécima semana del postoperatorio.
moral queda an.ulada por el dolor. En caso de Las fracturas del cuello del fémur con desplaza
fracturas del cuello del fémur impactadas, el miento y las fracturas del tipo Pauwels lf y m se
movimiento de la articulación coxofemoral tratan quirúrgicamente. Existen distintos
causa dolor, pero se mantiene, de forma que métodos quirúrgicos. Las fracturas de Pauwels
frecuentemente la fractura se detecta con retra tipo I se abordan con tomillos de tracción. Otros
so. El diagnóstico. se obtiene .por radiografías procedimientos quirúrgicos son la intervención
de la pelvis y de la articulación coxofemoral en con tomillos dinámicos (TDC) de la cabeza
dos planos. femoral o con placas angulares (Fig. 27.9). En
Figura 27.9 a, b Abordaje qui

rúrgico de una fractura medial
del cuello del fémur con tornillos
de osteosíntesis de tracción de
Bohler (a) o DHS (b). Con DHS
se practica una tracción con tor
nillo adicional para asegurar la
rotación.
a b
pacientes de edad avanzada o en caso de fractu El tratamiento tras l¡¡ implantación Muna arti
ras fuertemente desplazadas, se implanta una culacíón artificial sé cita en el Capítulo 28.
prótesis de cadera.
El abordaje quirúrgico con procedimiento con
servador de la cabeza femoral, debe efectuarse 27.5 Fractura
lo antes posible, debido al peligro de necrosis
en la cabeza femoral.
pertrocantérea
Son complicaciones la seudoartrosis del cuello
de fémur
del fémur, especialmente en fracturas tipo IIl de Causa y clasificación
Pauwels, y la necrosis de la cabeza femoral. La
seudoartrosis del cuello del fémur aparece en el Las fracturas pertrocantéreas de fémur afectan
15% de los casos. La necrosis de la cabeza fe principalmente a personas de edad avanzada.
moral aparece en el 30% de los casos. Sucede La fractura se localiza entre el trocánter mayor
como consecuencia del desgarro de la arteria y el menor. Se puede producir un desgarro del
circunf!eja capital femoral o por alteración del trocánter menor, en cuyo caso la fractura es
riego sanguíneo arterial debido a un desplaza inestable, puesto que tiende a desplazarse hacia
miento prolongado. una posición incorrecta en varo.
Tratamiento fisioterapéutico Sintomatología y diagnóstico

posquirúrgico Aparece un acortamiento típico de la pierna y
una posición anómala en rotación externa. La
En caso de fracturas tratadas conservadora movilidad de la articulación coxofemoral se ve
mente, se realiza, sobre todo durante la fase de disminuida y cursa con dolor. El diagnóstico se
inmovilización, una ejercitación muscular iso obtiene mediante radiografías de la articulación
métrica en combinación con ejercicios profilác coxofernoral en dos planos.
ticos de la trombosis y terapia respiratoria.
Durante las primeras 8 semanas de la fase de
movilización, deben evitarse los movimientos Tratamiento
de aducción. Las fracturas de pertrocantéreas de fémur se
Con las actuales técnicas quirúrgicas conser tratan quirúrgicamente sobrepasadas las 12
vadoras de la cabeza del fémur, el tratamien, semanas, debido a la alta tasa de complicacio
to posquirúrgico permite la movilización nes que se presentan durante el tratamiento
temprana. El la mayoría de los casos, los conservador con tracción. Para ello, se practi
pacientes pueden .levantarse de la cama el pri ca una osteosíntesis con implantes resistentes a
mer día del postoperatorio. En la movilización la rotación y a la carga, que permiten una cier
de la articulación coxofemoral deben evitarse ta compresión en la zona de la fractura, corno
los movimientos de abducción y aducción for- • con tomillos dinámicos para la cadera (TDC), o
zados. Al caminar, son posibles al menos el clavo gamma (Fig. 27.10). La inserción del últi
contacto con el suelo y la carga parcial. La mo clavo va acompañada de una fuerte rotaciór:
mayoría de las técnicas quirúrgicas conserva externa del miembro inferior, por lo que en per
doras de la cabeza femoral permiten una rápi sonas de edad avanzada sólo se inserta en casos
da carga del peso corporal de 20 a 30 kg. especiales.
Sobrepasada la sexta semana del postoperato
rio, se puede efectuar la carga completa, Tratamiento fisioterapéutico
dependiendo del diagnóstico radiológico,
posquirúrgico
caminando con dos' puntos de apoyo. Los bas
tones no deben emplearse hasta la duodécima Las osteosíntesis son estables y permiten al
semana del postoperatorio. En caso de descar menos la carga parcial, sin la cual no sería posi
ga prolongada, es necesario llevar uria planti ble la movilización de los pacientes de ed:1d
lla ortopédica o una media elástica. La altera más avanzada. Con la mayoría de las técnicL'
ción del riego sanguíneo que aparece es trata quirúrgicas, la carga total es posible al cabo de
da con baños de contraste. 4 a 6 semanas.
27.6 Fracturas de !a cl1/d1s1s rJei ¡émur 329
Figura 27.10 a, b Abordaje qui

rúrgico de una fractura de fémur
pertrocantérea con TDC (a) o cla
vo gamma (b).
a
27.6 Fracturas de Tratamiento fisioterapéutico

la diáfisis del fémur • posquirúrgico
En el tratamiento conservador de la fractu
Causa y clasificación ra, la fisioterapia sirve sobre todo para la profi
laxis de la trombosis así como para la preven
Las fracturas de la diáfisis femoral se producen
ción de la distrofia por inactividad mediante
por efecto de una gran fuerza, como al caerse
ejercicios isométricos y de drenaje. Más tarde,
desde una altura considerable o en accidentes
es prioritaria la movilización de las articulacio
de tráfico. Se distinguen fracturas transversales.
nes inmovilizadas.
cspiroideas, cortas y largas, y conminutas.
Sintomatología.y diagnóstico
Aparecen los signos típicos de fractura, posi
ción anómala y acortamiento del miembro infe
rior. Las lesiones de los tejidos blandos pueden
provocar un choque:hemorrágico. El diagnósti
co se obtiene mediante radiografías del muslo
en dos planos. Debido a posibles lesiones aso
ciadas de la cadera y de la rodilla, éstas deben
ser también sometidas a estudio radiográfico.
Tratamiento
El tratamiento conservador consiste en una
tracción durante 12 a 14 semanas. Tras la con
solidación de la fractura con tejido conjuntivo,
se puede aplicar un yeso pelvipédico. Debido a
las posibles complicaciones del tratamiento
conservador, la intervención quirúrgica es el
método de elección. Se practica una osteosínte
sis o se insertan clavos intramedulares, pudien Figura 27.11 Abordaje osteosintético de una
do acompañarse con clavos de cerrojo (Fig. fractura segmentaría de fémur con clavos ence
27.11). rrojados.
En fracturas diafisarias de fémur interveni Hasta los seis años, se tratan preferentemente
das quirúrgicamente, la articulación coxofe de forma conservadora. En nir\os de ·hasta 2
moral y la articulación de la rodilla pueden años es necesaria una tracción con el miembro
movilizarse precozmente, puesto que la técnica inferior en extensión por encima de la cabeza
quirúrgica posibilita una osteosíntesis estable. y la cadera flexionada, mediante un vendaje
Con ello, se disminuye la posibilidad de distro fuertemente adhesivo. Posteriormente, es posi
fia por inactividad. La carga debe aumentarse lo ble el tratamiento con un yeso pelvipédico.
antes posible, dependiendo del diagnóstico Quirúrgicamente, se puede practicar una oste
radiológico, debiendo llegarse a la carga total. osíntesis con placas o un tratamiento con fija
dores externos. Está prohibido el empleo de
clavo intramedular, puesto que éste puede des
plazarse hacia la línea de crecimiento y dañar
27.7 Fracturas de fémur la. La intervención quirúrgica puede estar indi
en la infancia cada a partir de los seis años, debido a la posi
ble deformidad que pueda presentarse.
Las fracturas de fémur en la infancia son con
frecuencia debidas a un traumatismo directo.
l
28
Enfermedades de la pelvis y de
la cadera
28.1 Displasla y luxación La displasia acetabular consiste en la disposi

ción inclinada hacia arriba de dicha cavidad. El
congénita de cadera recubrimiento de la cabeza femoral por parte
del acetábulo es insuficiente, lo que provoca un
aplanamiento hacia arriba del reborde superior
28.1.1 Causa y clasificación de esta última (también denominada cotilo en
Varios son los factores involucrados en el ori~
oreja de perro), pennitiendo un deslizamiento
gen de una disp!nsia de cadera: éstos son: clis~
craneal de la cabeza femoral (Fig. 28.1). En la
plasia de la cavidad cotiloidea, coxa valga, coxa valga tenemos un elevado ángulo cervi
antevcrsiún excesiva. y laxitud capsulolíga codiafisario (por encima de los 150°), o sea,
consiste en un fuerte ángulo de anteversión.
n1entosa. En el origen de dichas alteraciones
Debido a estos dos últimos factores, se dificul
juegan un pape! importante tanto factores gené
ta el centraje de la cabeza femoral en el interior
iícos coino horn1onales. Son conocidos los
de la cavidad cotiloidea.
casos en los que aparecen varios individuos
con displasia de cadera dentro de una 1nis1na .. En la displasia de cadera se produce una ten
familia. Asimismo. se discute sobre el papel de denéia migratoria de la cabeza femoral en
!a hormona progesterona durante el e1nbarazo. dirección craneal como consecuencia de las
Dicha hormona aumenta la debilidad de la cáp fuerzas musculares. Debido a la plasticidad del
sula articular y predispone a la laxitud capsulo esqueleto en la infancia, se defo1man progresi
ligarnentosa. vamente la cavidad cotiloidea y la cabeza
Figura 28, 1 Cotilo en oreja de perro en una luxación congénita de cadera (derecha). Cavidad articu
lar de la cadera normal a la izquierda. (En: Lange, M., Hipp, E: Lehrbuch der Orthopadie und
Traumatologie Band l. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1971 ).
331
332 28 Enfermedades de la pelvis y de la cadera
Grado 1
Grado 2
Figura .28.2 Representación esquemática de

las manifestaciones capsulares en una luxación ·
congénita de cadera. a Istmo. b Bolsa capsular.
e Cúpula capsular. (En: Lange, M., Hipp,. E:
Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie
Band l. 2.' ed. Enke, Stuttgart 1971 ).
femoral, el aparato capsulolígamentoso se esti

ra en forma de tubo y el ligamento redondo se - Grado 4
elonga (Fig. 28.2).
La prevalencia de displasias de cadera se sitúa
en el 2-4%. La luxación manifiesta de la cadera
se presenta en alrededor del 0.2%. La distribu Figura 28.3 Clasificación por grados de la dis
ción por sexos da una relación de chicos: chi plasia de cadera. (En: Tónnis, D: Hüftluxation und
cas = 1:5, pudiendo presentarse unilateral o Hüftnekrose. Bücherei des Orthopiiden. Enke,
bilateralmente. Stuttgart 1978).
La clasificación de las displasias contempla 4
grados, que se orientan en el informe radiográ
fico (Cuadro 28.1, Fig. 28.3); aunque actual El no tratar una displasía de cadera lleva, como
mente el diagnóstico se realiza exclusivamente deformidad preartrósica, a un precoz desgaste
mediante ecografía, de esta articulación. Alrededor de los 1/ 4 de
todas las coxartrosis que fueron tratadas
mediante implante de una prótesis, tiénen un
Cuadro 28.1 Clasificación por grados de la dis componente displásico.
plasia de cadera
Grado 1: El núcleo de la C<l.beza femoral.

queda dentro de la línea vertical • 28.1.2 Sintomatología y
imaginaria de la ceja cotiloidea diagnóstico
superior del acetábulo (displasia).
La sintomatología primaria de la displasia de
Grado 2: El núc.leo de la cabeza femoral que cadera es leve.
da fuera de la línea vertical imagi
naria de la ceja cotiloidea superior El diagnóstico clínico consta de una serie de
del acetábulo (subluxación). test, que deben poner de manifiesto la existen
Grado 3: El núcleo de la cabeza femoral se cia de una displasia de cadera (asimetría de los
sitúa a la altura de la ceja cotiloi pliegues cutáneos de los muslos, dificultad
dea superior del· acetábulo (luxa pai·a la aducción y rotación interna, dismetría
ción). · de miembros inferiores). Todos estos test son
signos inciertos. Su negatividad no descarta Ja
Grado 4: El núcleo de la cabeza femoral se
encuentra por encima de la ceja
existencia de una displasia de cadera. Igual
cotiloidea superior del acetábulo mente, las alteraciones radiológicás no son
(luxación alta). reconocibles con la suficiente prontitud como
para poder detectar una displasia en el recién
'
¡
,\
'\¡\)_ya ljl!l; la contl11..·i()J} p;1r<1
28. 1 Displasia y luxación congénita de cacera
el diagnt'istico
iinlligico ~011 !as o:-.ificaci()flC\ l'\l¡t.1ck~ticas,
ljll'-' 110 cxis1cn en este ca:-io.
!ratan1icntu:-. 11~-1 111;u11,:nido lo:-. pri11cipios dl'
c.'>tas ortcsis.
333
pii..: de. Schc<k·. l,;t 1_'\oltH.:11'¡11 po-'>lcr1()r de c:-.t1)··
Es condición indispensab!C para el tratan1iento El objetivo del lrata1111enlo conservador consis

eficaz de la clisp!asia de cadera, incluso cuando te en can1biar las condiciones bion1ccánicas de
1 ¿sta sea leve, que se conozca su existencia lo tal forma yuc sea posible un desarrollo plástico
! rnüs precozmente posible. Esto sólo se consi

!...'.UC de forn1a segura con ta ecografía de cade~
;.a del recién' nacido, ya que' con dicha técnica,
lo müs normal posible de la cabeza y del acetá
bulo n1cdian1e el centrajc de la cabeza fcrnoral
en la cavidad coti!oidea. Esto se produce nie~
-..'" posible vi.SUalizar, junto a las estructuras diante la abducción con flexión de la cadera.
óseas, las estructuras blandas cartilaginosas y El tratanli'ento n1enos agresivo consiste en el
conjuntivas. Por esta razón, se ha demostrado empleo de pañales anchos (o doble pañal) con
Ja utilidad de una exploración sistemática de lo que la cabeza femoral se centra de forma
todos los recién nacidos (cribado de los recién cuidadosa. Con todos los demás métodos tera
nacidos) en el l."-4.º día y en el 3." mes. En péuticos se puede producir, en algunos casos,
ésta, se realizan una exploración clínica y una la necrosis de la cabeza femoral.
ecografía del niño, comprobándose la luxación
o predisposición displásica de !a cadera.
Pantalones separadores
La indicación del pantalón separador es la dis
28.1.3 Tratamiento
plasia de cadera confirmada. El pantalón sepa
conservador
rador debe adaptarse de forma individual y
cambiarse por un modelo mayor cada 3 a 6
El tratamiento de las malfomrnciones de la ca semanas, más o menos, dependiendo del creci
dera es principalmente conservador. Los resul miento longitudinal del paciente, ya que de lo
tados del tratamiento conservador han mejo contrario provocamos un efecto de luxación.
rado sustancialmente como consecuencia de Preferiblemente, se utilizará el pantalón sepa
la ecografía en la detección precoz de las rador cuando los niños adquieran cada vez más
alteraciones de la cadera: existiendo diferen la posición de piernas separadas cuando se
cias entre' el tratamiento de la displasia y el de mueven (Fig. 28.4). El pantalón separador
la luxación (Cuadro 28.2). puede mantenerse hasta el comienzo de la fase
de bipedestación del niño (10 meses).
28.t.3.1 Tratamiento de
la displasia de .cadera
En el tratamiento de la dispfasia de cadera se
emplean los pantalones abductores, el Arnés de
Pavlik, el vendaje con varilla de Hoffmann
Daimler, la férula de escayola y la bicicleta de
Cuadro 28.2 Tratamiento conservador de la dis

plasia y de la luxación de cadera
• Pañales anchos (displasia)

• Pantalones abductores (displasia)
• Arnés de Pavlik.(displasia, luxación)
• Férula (vendaje) de Hoffmann-Daimler
;,(displasia, luxación)
• Férula de escayola (displasia) Figura 28.4 Tratamiento de la displasia de cade
•.Tratamiento con tracción (luxación) ra con el pantalón separador. (En: Lange, M. Hipp,
• Bicicleta a pie de Schede E.: Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie
Band l. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1971).
Figura 28.5 Arnés de Pavlik para .el

tratamiento de la displasia de cadera.
(En: Schlegel, K.F. (Hrsg): Orthopii.edie.
Arnés de Pavlik
El arnés de Pavlik puede utilizarse en la displa
sia de cadera, cuando el tratamiento con el pan
talón separador no asegura suficiente éxito.
Otras indicaciones son la subluxación y la lu
xación de cadera.
Con en el arnés de Pavlik se flexiona la cadera
por encima de 90°. La separación debe elegirse
individualizadamente (Fig. 28.5). El movimien
to activo del niño en el arnés conduce a la repo
sición de la cabeza femoral. El arnés de Pavlik
puede introducirse como tratamiento entre el
3. 0 y 8.º mes de vida.
Férula (vendaje.) de
Hoffmann-Daimler
•
La férula de Hoffmann-Daimler consiste en
un vendaje en flexión y una férula separadora
(Fig. 28.6). Se utiliza en la displasia de cade
ra. Con ésta puede reponerse y manteryerse Figura 28.6 Férula de Hofmann-Daimler. (En:
repuesta la cabeza femoral, colocando a los Brückl, R.: Hüftgelenk. In: Jaager,M., Wirth, C.J.
niños en cuclillas Puesto que los niños pue (Hrsg): Praxis der Orthopadie. 2.' ed. Thieme,
Stuttgart-New York, 1992).
den andar y estar de pie con laférula, este tra
tamiento puede continuarse hasta el 2.º año.de
vida. De la férula de Hoffmann-Daimler se
derivan toda una serie de nuevos vendajes y
férulas. medida de lo posible, posiciones desfavorables
de la cadera hasta que la cavidad cotiloidea hay::
Férula de escayola madurado suficientemente. Se comienza C()',i
una fuerte flexión de la cadera (110°), combina
Por medio de la férula de escayola se adopta una da con una abducción de 45º. Posteriormente. se
posición en cuclillas, que debe evitar. en la disminuye la flexión a 90º (Fig. 28.7).
::?H. 1 Displas1t:1 y luxación conrJP.nita de cadera 335
Bicicleta a pie de Schede

""'!; •'TJ'. el con1ien10 de la edad de andar, el acet<.Í
C.'011
\ hulo puede descargarse n1cdiantc la bicicleta de
pie de Schcdc. cuando éste no haya 1nadurado
suricicnten1cntc. El uso de la bicicleta a pie
i111ponc la separación de !as piernas, que se
aco111paña del ccnlrajc de la cabeza fc1noral.
\ 28.1.3.2 Tratamiento de
la luxación de cadera
' El principio terapéutico de la luxación de cade

\ ra infantil consiste en la eliminación del estado
de subluxación o luxación mediante la reposi
ción de la cabeza femoral tan pronto co1no sea
posible. y el mantenimiento de ésta en dicha
posición, para corregir la displasia del acetábu
1
lo a través del centraje de la cabeza femoral.
I~
l~~~~~~~~~~~~~~~~~~
La reposición de la cabeza femoral puede reali
zarse mediante ortesis o tratamiento con trac
ción.
Figura 28.7 Férula de escayola (Brück, 1 R.:
Hüftgelenk. (En: Jager, M., Wirth, C.J. (Hrsg):
Praxis der Orthopadie. 2." ed. Thieme, Stuttgart Ortesis
New York, 1992).
Como ortesis entran en consideración el arnés
de Pavlik o la férula de Hoffmann-Daimler.
Con el arnés de Pavlik se consigue reducir la
tensión de los aductores mediante el movi
miento de abducción. La reposición, propia
mente dicha, se lleva a cabo mediante la colo
.cación de la cadera en flexión por encima de
: Jos 100°. El tratamiento con el arnés de Pavlik
supone un riesgo de necrosis de la cabeza
femoral en el 7% de los casos.
El tratamiento con Ja férula de Hoffmann
Daimler consiste, en primer lugar, en una pro
gresiva flexión para colocar la cabeza femoral
en posición dorsocauda!. Tras efectuar la repo
sición de ésta, se provoca la abducción median
te la colocación de la férula, centrándose la
cabeza femoral en Ja cavidad cotiloidea.
Tratamiento con tracción

Como tratamiento con tracción, se emplean la
tracción longitudinal de Kriimer y la tracción
overhead.
En la tracción longitudinal, se realiza en pri
Figura 28.8 Bicicleta a pie de Schede. (En: mer lugar una extensión longitudinal de la pier
Lange, M., Hipp, E.: Lehrbuch der Orthopadie na en dirección caudal, después, y tras efectuar
und Taumatologie Band l. 2.' ed. Enke, Stuttgart, la reposición, una abducción con flexoexten
1971 ). sión. La tracción longitudinal se efectúa con ';,
hasta un '¡, del peso corporal por cada pierna, Cuadro 28.3 Procedimientos quirúrgicos para la
la abducción y la extensión con la mitad del correción de la displasia de cadera
peso corporal por cada pierna.
• \/arización inte~rocantérea y osteotomía
La abducción se efectúa lentamente. La reten con desrotaciórí.. · ..
ción de la cabeza femoral puede llevarse a cabo • Osteotomía valguizante dé Bombelli
posteriormente con una simple férula separa • Artroplastia aéetabular
dora. La necrosis de la cabeza femoral ascien • Osteotomía pelvica de Chiari
de aproximadamente al 4%. •.Osteotomía dé Salter
La tracción overhead se lleva a cabo con una •Osteotomía de 10nnis
fuerte flexión de Ja cadera, para lo que, en pri
mer lugar, puede realizarse una tracción.longi
tudinal. Posteriormente, se procede a aumentar
la abducción. Este prodecimiento se utiliza en
pocas ocasiones, dado el elevado índice de rurg1cas pueden aplicarse diferentes prodeci
necrosis de la cabeza femoral que produce. mientos (Cuadro 28.3).
Varización intertrocantérea y
28.1.4 Tratamiento quirúrgico osteotomía con desrotación
El tratamiento quirúrgico de la displasia y de la La osteotomía intertrocantérea con varización

luxación de Ja cadera está indicado cuando no del cuello femoral y desrotación, se realiza en
es posible la reposición cerrada en el lactante, la coxa valga, eventualmente en caso de fuerte
y también cuando se hace necesario eliminar ángulo de anteversión. De este modo, se mejo
condiciones displásicas en niños o jóvenes, ra el alojamiento de la cabeza femoral en el
como deformidad preartrósica, para evitar que acetábulo y se optimiza su desarrollo. Conside
evolucione más tarde en artrosis. rando lo anteriormente dicho, la intervención
quirúrgica puede realizarse en la fase de creci
miento. En caso de no conseguirse el suficiente
28.1.4.1 Reposición abierta recubrimiento de la cabeza femoral con la sola
corrección proximal del fémur, la operación
Puede haber algún obstáculo que imposibilite
puede combinarse con una artroplastia acetabu
la reposición cerrada (p. ej., elongación del
lar (Fig. 28 .9).
ligamento redondo). Mediante una reposición
abierta, puede eliminarse dicho obstáculo, co En adultos puede necesitarse dicha readapta
locarse la cabeza femoral en una situación de ción anatómica para mejorar el comportamien
descarga y fijarse en esta posición temporal to mecánico y prevenir el desgaste precoz de la
mente con aguja de Kirschner-Draht y una cadera (véase pág. 348).
férula de escayola pelvis-pierna-pie. •
Osteotomía valguizante
28.1.4.2 Intervenciones La osteotomía valguizante y · extensora de
correctoras Bombelli se usa en la coxartrosis displásica del
adulto, para retrasar en lo posible la implanta
Las intervenciones correctoras de la cadera ción de una prótesis de cadera (véase pág.
están indicadas cuando el mantenimiento de la 348).
displasia conduzca con gran seguridad, dada la
experiencia previa, a un desgaste prematuro de
Artroplastia acetabular
la articulación. Por lo tanto, puede ser necesa
ria una operación correctora en la infancia. En El objetivo de la artroplastia acetabular con
las formas displásicas leves o por haberse siste en conseguir el mejor recubrimiento de
detectado tardíamente los efectos de una dis la cabeza femoral. Esto puede efectuarse en I;:
p!asia, por otro lado esperados, puede ser nece fase de desarrollo, con el empleo de una cuña
saria la ejecución de correcciones quirúrgicas ósea autóloga (Fig. 28. l 0) o, en adultos, con
en edades más avanzadas. Como técnicas qui- una artroplastia por aposición del techo coti
28.1 D1splasia y luxación congénita de cadNa 337
Figura 28.9 Osteotomía inter

trocantérea vanzante .
) )
Figura 28.10 Formas de
artroplastia acetabular.
loideo En niños es de esperar todavía un cier La osteotomía pélvka de Chiarí puede efec
to desarrollo del acetábulo, mientras que en tuarse lo más pronto tras el 4.º año de vida.
adultos debe conseguirse principalmente el Mediante el desplazamiento de la porción cra
aumento de la superficie articular entre la neal de la pelvis, se produce un mejor recubri
cabeza femoral y la cavidad cotiloidea. De miento de la cabeza femoral, con lo cual la
esta forma, se debe reducir la presión y la cápsula articular se sitúa entre la cabeza femo
carga de la cadera. Este procedimiento quirúr ral y la porción superior de la osteotomía (Fig.
gico puede combinarse con corre·cciones pro . 28.11). La fijación de los fragmentos puede
ximales del fémur. realizarse con agujas de Kirschner o con torni
llos de osteosíntesis.
Osteotomía pélvica
En la osteotomía pélvica de Salter se inclina
La osteotomía pélvica debe conducir a mejorar hacia abajo y adelante el fragmento caudal de
la congruencia entre la cabeza femoral y el ace la pelvis con la cavidad cotiloidea, fijándose
tábulo y, por ende, a una mejor distribución de en esta posición mediante la colocación de
las fuerzas estáticas en la cadera. una cuña de hueso autólogo y aguja de Kirs
\
~"""k. (
Figura 28.11
.,,,.
Osteotomía de
In\
~--\
Chiari.
Figura 28.12 Osteotomía pél

vica de Salter.
Figura 28.13 Osteotomía pél

vica de Tónnis (osteotomía tri
ple).
chner (Fig. 28.12). Así, la zona del acetábulo 28.2 Coxa vara
que tolera una carga mayor, se ajusta mejor
sobre la cabeza femoral. Este procedimiento Se habla de una coxa vara cuando el ángulo de
quirúrgico se realiza entre el 18 .º mes y el 6. 0 inclinación se sitúa por debajo de los 120º.
año de vida.
Causa
La osteotomía triple de Tónnis es técnica
mente difícil. Tras la osteotomía del ilion, Las causas pueden ser congénitas, genéticas.
isquion y pubis, se gira el acetábulo alrededor sintomáticas o como consecuencia de una altc·
de la cabeza femoral (Fig. 28.13). Este procedi ración del desarrollo.
miento quirúrgico está in.dicadó en niños de Causas congénitas son las malformaciones pre
más de J 1 afias y en adultos. natales. La coxa vara heredada aparece en la
.. ,., ......... -~·· -~. ·'··
22 .3 Necrosis de la cabeza fernoral infantil renfermecJ<:id dr:~ Perthes; 339
1isposiciú11 hipcr¡1lü'->il·;1 d<: tejido ostcocartil;1~ unirse la circul;1ciú11 lllL'lafi...,;:¡ria e· cpilísi¡¡ri;1.

¿.inoso. lJn típico cjcnirlo de coxa vara :-.e tras finuli1arsc Ja dil'crcncit1c:(,ll: \h: l;h 111n:_\:--.
encuentra en !a condrodistrofia (véase pág. 43). de crccin1iento. el su111inístro alin1cntício. úni~
L,a coxa vara sintomátíca aparece en enfern1c ca1nentc recibido por la artcr'1a cpifisar'1a late
d<tdcs del esqueleto, co1no raquitismo, osteo ral. llega a ser crítico. En la cnfcnncdad se con
rnalacia o displasia fibrosa. Las alteraciones de! jugan factores genéticos y constitucionales. La
desarrollo que pueden conducir a una coxa va predisposición fainiliar se constara en el 7o/n de
ra. son la enfermedad de Perthes o la epifisioli lo's casos.
sis de la cabeza femoral:
Patogénesis
Sintomatología Se produce la necrosis epifisaria con la consi
La sintomatología hay que buscarla en las con guiente revascularización. Debido a este últi-
secuencias de Ja dismetría de Jos miembros
inferiores cuando Ja coxa vara es unilateral;
Cuadro 28.4 Enfermedad de Perthes
éstas son: escoliosis secundarias de la columna
vertebral, así como sobrecargas funcionales, Causa e incidencia
debido a la insuficiencia de la musculatura • Prévalencia O. 1-0.4%
glútea aparejada a la coxa vara. Como conse • Chicos:Chicas =4:1
cuencia del posicionamiento elevado del tro • Comienzo 3-9 año de vida
cánter, se produce cojera y signo de Trende • Duración 2-4 años
lenburg positivo. • En el 20% es bilateral
• Causa: Genética y disposición constitucional
a alteraciones locales del riego sanguíneo
Tratamiento
Patogénesis
El tratamiento tiene que instaurarse Jo antes
• Necrosis epifisiaria
posible, especialmente en la forma congénita. • Revascularización y disminución de la
Se busca el enderazamiento quirúrgico del cue necrosis
llo femoral, colocando Ja diáfisis por debajo de • Tejido conjuntivo sustitutivo

éste. La coxa vara favorece el desgaste prema • Reosificación
turo de la cadera. • - Deformación permanente
Sintomatología
• Cansancio prematuro
28.3 Necrosis de la cabeza •Cojera
femoral juvenil • Insuficiencia glútea
• Disminución típica de la movilidad articular
(enfermedad •• Dolor inguinal, que irradia al muslo y a la
rodilla .
de Perthes) •Atrofia muscular de los glúteos y muslo

Como enfermedad de Perthes se conoce a Ja Signos radiográficos
necrosis osteocondral con participación de • Interlínea articular ensanchada, núcleo de
la zona de crecimiento. La prevalencia de Ja la cabeza femoral lateralizado
enfermedad se sitúa en el 0.1-0.4%. Es 4 • Aumento deladensidad del núcleo (je la
veces más frecuente en niños que en niñas. caJ;¡ez;i femoral
El comienzo de este proceso patológico se. • Núcleo desintegrado

halla entre el 3.º y 9.º año de Ja vida. La • Reconstrucción ósea
enfermedad dura entre 2 y 4 años. En el 20%
Tratamiento
de los casos su presentación es bilateral
(Cuadro 28.4). • Escayola pelvis-pierna ·
• Cambiar a escayola que permita la .marcha
•'Férulade}homas . ··· ··
Causa • Quirúrgica: .051eotomía varizante
dsteotomía de Chiari
La causa de Ja enfermedad de Perthes es una Osteotomía de Salter
alteración del riego sanguíneo local. Antes de

mo fenómeno, es posible una disminución de

la necrosis. Después, se desarrolla un tejido
conjuntivo sustitutivo que se osifica. Bajo la
carga axial, sobre todo en la fase conjuntiva, se
produce una deformación permanente de la
cabeza femoral, que sólo puede evitarse por
medio de una descarga hasta la reparación ósea
del hundimiento epifisario.
El cambio morfológico de la cabeza femoral
conlleva secundariamente a una alteración
morfológica del acetábulo, que puede adquirir
formas similares a .la de la displasia. Se origina •
una deformidad preartrósica.
Sintomatología y diagnóstico
Los niños, que en su mayoría tienen de 3 a 9
años, muestran cansancio prematuro al andar y
correr. Cojean, siendo posible que la cojera ce Figura 28.14 Deformación de la cabezá femo
ral como consecuencia de una enfermedad de
se intermitentemente o persista, corno signo de Perthes.
la insuficiencia glútea.
La exploración clínica del lado afecto mues
tra disminución de la capacidad de aducción
de la cadera, dificultad para la rotación inter femoral dentro del acetábulo, con lo que éste
na y abolición de la extensión. Los niños se recubre a Ja cabeza por todos Jos lados. De este
quejan de dolor inguinal, que puede irradiar al modo, se produce Ja descarga de la cabeza
muslo y a la rodilla. Atrofia muscular glútea y femoral, que no puede deformarse (contai
del muslo. ning). Asimismo, esta posición debe asegurar
lo mejor posible las condiciones de flujo san
En la radiografía se observa un curso caracte
guíneo de las arterias de la cadera.
rístico. En primer Jugar, Ja interlínea articular
aparece ensanchada con hundimiento epifisario Tras Ja disminución del estado irritativo de la
lateralizado de la cabeza femoral,. Posterior cadera, se cambia la escayola de reposo por
mente, se densifica el núcleo de la cabeza una escayola que permita Ja marcha. Esta esca
femoral, como signo · de necrosis ósea, y se yola debe mantenerse varios meses. Cuando Ja
degenera en el estadio de revascularización: En destrucción necrótica ha finalizado, se descarga
una fase tardía, se observa la reconstrucción la cadera mediante una férula de Thomas
ósea y, ocasionalmente, un cambio rnorfológi- • (Fig. 28.15). El efecto de descarga de la férula
co (Fig. 28.14). de Thomas es controvertido en Ja fase de movi
lización.
Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico

Para el tratamiento de Ja enfermedad de Per
El tratamiento quirúrgico debe mejorar el riego
thes existen procedimientos terapéuticos con
sanguíneo de Ja cadera en la fase temprana. Es
servadores y quirúrgicos.
importante conocer que cada reparación ósea
El tratamiento conservador intenta, en primer se acompaña de un aumento del riego sanguí
Jugar, asegurar las condiciones óptimas para el neo. El riego sanguíneo de Ja porción de fémur
riego sanguíneo de Ja cabeza femoral del niño. próxima a la cadera es mayor cuanto más cerca
Con este fin, se mantiene en reposo con una de Ja articulación tenga lugar la reparación
escayola. pelvis-pierna en flexión de 30°, ósea. El desarrollo de Ja enfermedad de Perthe>
abducción y rotación externa, respectivamente. se acorta mediante la intervención quirúrgic;.1.
Con esto, se origina una posición de la cadera disminuyéndose así el riesgo de una gran
que consigue el mejor centraje de Ja cabeza deformidad articular.
28.4 Epifis1ólis1s de la cabeza femoral (desprend1m1ento de la cabeza femoral infantil) 341
Figura 28.15 a, b Férula de

Thomas para descarga de la ca
dera en la necrosis de la cabeza
femoral.
Los procedimientos quirúrgicos normales son Cuadro 28.5 Epifisiólisis de la cabeza femoral
la osteotomía varizante proximal del fémur,
eventualmente acompañada de una osteotomía • Formas de evolución
de Chiari o de Salter.
• Epifisiólisis aguda de la cabeza femoral
El pronóstico de la enfermedad de Perthes es (10%)
más favorable cuanto más jóvenes sean los • Epifisiólisis insidiosa de la .cabeza femoral
pacientes. En los pacientes que tienen menos de (90%)
5 años al comienzo de la enfermedad, la evolu
Causa e incidencia
ción es especialmente favorable. La enfermedad
de Perthes suele evolucionar de forma autolimita • Prevalencia 0.1 %
da; sin embargo, debe ser considerada como una • Chicos: Chicas = 3: 1
• Aparece entre los 14-16 años.
deformidad preartrósica. Los pacientes que supe
• En el 30% es bilateral
raron una enfe1medad de Perthes, suponen el 5%
de todos los pacientes con coxartrosis. Patogénesis
• Disminu.ción de la estabilidad. de la zona de
crecimiento ósea· e.n el estirón puberal
28.4 Epifisiólisis de la
Sintomatología
cabeza femoral •.Dolor en
(desprendimiento de cadera
rodilla
la cabeza femoral espalda·
infantil) • lncapaqida,d para estar de pie o andar en

la.fase.aguda ··
En la epifisiólisis de la cabeza femoral se dife
rencia una forma aguda, que es rara, con el Tratamiento
10% de todos los casos identificados, siendo • Reposición ...
superada p()r ·la forma insidiosa, ·con el 90%. • Epifisiodesis bilat!"ral ··,·.•·. ··.. . . •. < . .
La incidencia de. la enfermedad en la población •···Eventual.mente, o.steotoíl'.)íacorrectora
juvenil es del 0.1 %. Los niños enferman en una
Pronóstico
proporción tres veces superior a las chicas. Los
mayormente afectados son los jóvenes de entre • Oeforrnidad ,preartrósica-.. coxartrosis
los 14 y 16 años de edad, al final de la fase de • Forma: aguda .-- necrosis .dé la cabeza
femoral · · ·
crecimiento. En el 30% de los casos la afecta

ción es bilateral (Cuadro 28.5).
Causa Tratamiento
En la pubertad, el estirón hace que disminuya la El tratamiento de la epifisiólisis de la cabeza
consistencia de las áreas de crecimiento. De este femoral es quirúrgico. Por regla general, en la
modo, puede producirse un desplazamiento forma insidiosa no es posible la reposición de
lento o rápido de la cabeza femoral sobre la la cabeza femoral. Para evitar la progresión del
zona de crecimiento. Existe una cierta disposi desplazamiento, se realiza una epifisiodesis,
ción constitucional, estando afectados más fre con lo que se produce la osificación precoz de
cuentemente los niños con un aspecto externo la zona de crecimiento (Fig. 28.17). Cuando el
pastoso. En la epifisiólisis lenta de la cabeza desplazamiento es intenso, a veces, es preciso
femoral, el desplazamiento puede estar fuerte acompañar Ja epifisiodesis de una osteotomía
mente influido de forma diferenie según. el correctora para .recuperar Ja congruencia entre
grado de. reblandecimiento de la zona de creci~. el acetábulo y la cabeza femoral (Fig. 28.18).
miento y según el grado de.carga al que seexpo" Puesto que existe un alto riesgo de afectación
ne, pudiendo producirse hasta la detención del también en el lado contrario, éste debe someterse
proceso. en todo caso a una epifisiodesis, sobre todo por
que de este modo se pueden evitar innecesarias
Sintomatología y diagnóstico dismetrias de miembi:os inferiores.
Los pacientes con epifisiólisis de la cabeza El tratamiento de la epifisiólisis aguda de la
femoral se quejan a menudo de dolores locali cabeza femoral consiste en la rápida y cuidado
zados, tanto en la cadera como en la espalda y, sa reposición quirúrgica de Ja cabeza femoral.
sobre todo, en la rodilla. El hematoma articular (derrame sanguíneo en
la articulación) se evacua para evitar el riesgo
En la radiografía se identifican típicas desvia
de una alteración del riego sanguíneo de la
ciones de la normalidad. La unión epifisaria no
cabeza femoral. Finalmente, se efectúa la epifi
se localiza en la toma axial a 90° en relación con
siodesis. De manera profiláctica, también debe
el eje del cuello femoral, que seria lo normal. La
realizarse la epifisiodesis contralateral.
caleta femoral no se distingue de la continua
ción cortical del cuello femoral (Fig. 28.16).
Pronóstico
Debido al deslizamiento de la cabeza femoral,
en la epifisiólisis aguda de la cabeza femoral se El pronóstico de la epifisiólisis insidiosa de la
produce una brusca incapacidad para .permane cabeza femoral no es favorable. La alteración
cer de pie y para andar, así como una llamativa morfológica originada debe considerarse como
rotación externa del miembro inferior con res deformidad perartrósica, que a menudo termina
pecto a la cadera. Su aparición aguda está unida en coxartrosis. En la forma aguda, el pronóstico
al riesgo de. necrosis de. la cabeza femoral. es también desfavorable. En gran cantidad de
casos aparecen necrosis de la cabeza femoral y
casi siempre surge una coxartrosis prematura .
•
Figura 28.16 Diagnóstico radiográfico de la

cadera en la epifisiólisis de la cabeza femoral. La
calota femoral no se diferencia de la continuación Figura 28.17 Epifisiodesis tras epifisiólisis de la
cortical del cuello femoral. cabeza femoral.
28.5 Necrosis 1d1opát1ca cJe la cabeza femoral 343
Figura 28.18 a, b Osteotomía

correctora y reepifisiodesis (b)
tras epifisiólisis de la cabeza
femoral desplazada y nuevo des
plazamiento debido a una suje
ción insuficiente de la calota en la
primera epifisiodesis (a).
a b
28.5 Necrosis idiopática Aparecen crecientes dolores en la cadera. Al

propio tiempo, se desan-olla una disminución
de la cabeza femoral de la movilidad articular de ésta, frecuente
mente acompañada de una contractura en fle
La necrosis idiopática de la cabeza femoral en xión y abducción.
adultos consiste en una osteonecrosis isquémi
ca subcondral. En la radiografía se observa un típico aumento
de la densidad en un segmento craneal de la
cabeza femoral, cuya forma recuerda a la de la
Causa silueta' de un sol en tinieblas (Fig. 28.19). Cuando
La causa consiste en una alteración del riego
sanguíneo de la cabeza femoral de origen des
conocido. En el Cuadro 28.6 se describe una
lista de factores de riesgo. Asimismo, existen
necrosis de la cabeza femoral postraumáticas,
que etiológicamente no se contemplan, junto a
las de carácter idiopático (veáse pág. 324). En
el marco de una coxartrosis, también puede
aparecer una necrosis de la .cabeza femoral.
Los afectados de una necrosis de la cabeza
femoral idiopática son principalmente varo
nes de entre 40 y SO años de edad. La rela
ción entre hombres·:rmujeres es de 4: l. En
la mitad de los casos, también se presenta la
enfermedad en la otra cadera, aunque dicha
manifestación contralateral puede retrasarse Figura 28.19 Imagen radiográfica en la necro
de meses hasta años. sis idiopática de la cadera en adultos.
Cuadro 28.6 Necrosis de la cabeza femoral en Tratamiento con.servador

adultos
El tratamiento conservador en la necrosis idio
1. Causa .. pática de la cabeza femoral consiste en la des
•Factores. de riesgo carga mediante muletas, para mitigar el dolor
Alcohol"· de la cadera y evitar el hundimiento de la
Influencia de tóxicos · cabeza femoral. Corno analgésicos se emplean
Panéreátitis AINE. Desde el punto de vista fisioterapéuti
Enfermedad hepática co, se lleva a cabo un tratamiento en descarga
.• -~~i~~ci~nes_rr¡lt~~~l\cas\.} ;'..·}~ 'i<i·-·· ·• (hidrocinesiterapia, suspensoterapia). La mus
• Tratamiento.•con.esterpides.;(portiSoria}{•:·•• culatura próxima. a la cadera es detonoficada
~Q~usa~;postraull1$tif?a$ :p:; •(y\ .·•••..••·.· · mediante terapia manual (tracción en RPI) y
··• . ·• . F'r¡¡c;t~_ta.m(l~ia_I dél.cuel_lp•te¡pt¡r,I!-!••: ,3/• se estira, si está acortada. Para fomentar el
· · Luxac1ór1 de•cadérí>> ·· ;\.< i:•.••"i!:•V ··· · ·.• • riego. sanguíneo puede efectuarse un trata'
.....Fr,a?tura.del-~cetábtdo., ..: , . miento electroterápi.co (corrientes galvánicas,
;•·•Retirad¡;¡ de·rnetal tras fractura del cuello iontoforesis, corrientes de Bern¡¡rd y corrien
.c•. ...xbar··rtiilr.1
·.··.·'"".t3ª.·.oín o'·'·s•·1·sc.".?• •;• ::·:··-~---'
· ·••. ·.··::.-.-.•. . ·:.:•.:;:··;:.''-\."<."
. :. ; '...• .. tes de alto voltaje). Mediante técnicas de FNP
se busca conservar:·-:',1.la fuerza y el equilibrio
2, liihto+~tologí~~di~g~Ó~ticQ / . muscular.
• Relación hombre.: MÚjer"' 4:1 ·
•Edad entre 40 y¡;o años .•. .•.·.... \
,. BU¡¡ter¡¡I en el 50% d"los caso~_ •.•.
•Radiografía: aumento de·'ª ·densid~d.en·· Las medidas quirúrgicas conservadoras de la

· la'pqrción craneal dé lacáb~zafernoral, cabeza femoral intentan mejorar el riesgo san
·: .P()S!eriorrnente hundimiento ·· · ·· guíneo en la zona. Esto puede llevarse a cabo
mediante una osteotomía de reconversión o el
3. Tr~kii\ient~ intento de un trasplante óseo microquirúrgico
~ Tratamiento de la alteiación metabólica bien vascularizado.
•AINE
•Descarga
En la osteotomía de reconversión se retira el
Muletas
área alterada de la zona de máxima carga, para
Tacón amortiguador
reducir las fuerzas deformantes en el segmento
· • Fi~i9terapia
afectado. Con este fin, puede ser necesario,
$usp(lnsoterapia,
realizar una osteotomía valguizante intertro
· Pi~~Ír\a terápéutica
cantérea o una osteotomía varizante en combi
Terapia manual . . . '·.·:.· .·. ·.... ·.· ....
nación con una flexión o extensión del cuello
·¡::omento delriego s¡¡nguíne()_con •
femoral dependiendo de la extensión y de la
elecifoterapia>•·.·•> •< <•··••··••'• . ( ·
Foftal<;>cirniento.rnusculary refuerzo de la localización del área necrótica (Fig. 28.20).
. coórdihación • Mediante osteotomía proximal de la cabeza
FNP. femoral, se consigue un aumento de su riego
>Método del mbvirl1ieoto funcional de sanguíneo.
: .Klein-Vogelbach .
En el trasplante óseo microquirúrgico se lleva
Entrenamiento Sensornotriz
•Tratamiento quirúrgico al área necrótica un trozo óseo del cuello femo
Osteotomía de reconversion. . ral bien vascularizado e irrigado. Mediante el
Trasplante rnicroquirúrgico de cartílago trasplante de tejido óseo vivo, se espera una
Prótesis de cadera rápida reintegración ósea del área necrótica.
Una alternativa a las medidas quirúrgicas con
servadoras de la cabeza femoral consiste en la
implantación de una prótesis de cadera (véase
la radiografía no ofrece la suficiente fuerza pág. 348 y SS.).
diagnóstica, puede efectuarse una RM para la El pronóstico de la necrosis de la cabeza femo
localización más exacta del foco y determina ral es desfavorable. En la mayoría de los casos.
ción de la dimensión total de la alteración del sana, dejando un desnivel en la zona de máxi
riego sanguíneo. ma carga de la superficie articular, lo que supo
28.fi Coxartrns1s 345
Figura 28.20 a, b a Necrosis

idiopática de la cabeza femoral.
b Osteotomía varizante en fle
xión para la descarga y mejora
del riego sanguíneo en el área
necrótica.
a b
ne una deformidad preartrósica. Su importan Cuadro 28.7 Causas de la coxartrosis

cia depende de la cantidad de superficie articu
lar afectada. Displasia de Ja cadera 30%
Episiólisis de la cabeza femoral 10%
Coxitis (Infección de Ja cadera) 10%
Trauma 10%
28.6 Coxartrosis E. de Perthes 5%
Poliartritis crónica 5°/o
28.6, 1 Causa e incidencia Otras causas 30%
La coxartrosis es la artrosis clínica más signifi

cativa en centroeuropa.. Aproximadamente, .el
25% de todos los humanos por encima de los Se diferencia la artrosis clisplásica, en la que
60 años muestra signos radiográficos de una la evolución de las alteraciones artrósicas se
artrosis de cadera. Más o menos, la mitad de sitúan principalmente alrededor de la zona de
estos pacientes se encuentran altamente limita máxima carga, de la artrosis central, que se
dos debido a los dolor.es. Las mujeres están identifica por una disminución generalizada de
más frecuentemente afectadas que los hombres la interlínea articular, y cuyos cambios se pro
(Relación 60:40). En el 75% de los casos, la ducen en su mayoría en la base del acetábulo
aparición de coxartrosis es bilateral. (Fig. 28.21 ).
Las causas de la m1rosis de cadera son varias;
las más frecuentes están expuestas en el Cua
dro 28.7. La displasia de cadera está considera 28.6.2 Sintomatología
da como el trastorno previo más común, que El cuadro clínico se caracteriza por una progre
conlleva posteriormente a una coxartrosis. siva restricción de la movilidad de la cadera
Junto a las causas expuestas, tienen influencia debido a Jos dolores. La limitación de la
en el desm1ollo de la coxartrosis tanto la movilidad afecta sucesivamente a la rotación
carga mecánica de la cadera, debida al peso interna, a la extensión y, por tanto, a la abduc
corporal, profesión y deporte, como la alta ción, más tarde a la flexión y, finalmente, a la
esperanza de vida, que permite a los pacientes rotación externa de la cadera. De este modo, se
experimentar antes la evolución de una artro llega a la típica alteración postura! y a la con
sis de cadera. tractura en t1exión-aducción-rotación externa.
Figura. 28.22 Coxartrosis displásica, registro

radiográfico. Quistes subcondrales evidentes· en
la. cavidad cotiloidea y en Ja cabeza femoral.
Figura 28.21 Coxartrosis central, registro radio·

gráfico.
28.6.3 Tratamiento
conservador
Los pacientes refieren dolores en la ingle, irra
diados a la rodilla, y también en la zona dorsal El objetivo del tratamiento conservador consis
de la cadera, debido al acortamiento del mús te en mejorar la función articular y atenuar los
culo piramidal, y en Ja columna vertebral dolores. Las medidas deben posibilitar, en la
(véase pág. 182). Con todo esto, aparecen pre medida de lo posible, el retraso de la necesidad
maturamente dolores a la extensión máxima. de implantación de una prótesis total de cadera
Los dolores de la rodilla son debidos, sobre (Cuadro 28.8).
todo, a la contractura y acortamiento de Jos
aductores, y se proyectan hacia Ja inserción de
Jos músculos de Ja pata de ganso. El dolor lum 28.6.3.1 Tratamiento
bar tiene una sintomatología que corresponde a farmacológico
una alteración funcional del segmento L3/L4,
con la diferencia de que aumenta la molestia Mediante la toma de analgésicos o antinflama
sintomática al andar, siendo negativo el signo torios no esteroideos, debe mantenerse el
de Lasege invertido. dolor dentro de un marco tolerable. El proble
ma está, sin embargo, en los efectos secunda
La radiografía muestra una progresiva dismi rios de los AINE (principalmente la intoleran
nución de la interlínea articular acompañada de cia gástrica).
esclerosis subcondral, principalmente en la ceja •
cotiloidea superior y en el techo de la cavidad
cotiloidea. Se originan osteofitos, que deforman 28.6.3.2 Terapia física
la cabeza femoral, y quistes subcondrales en el En la terapia física vienen a aplicarse baños me
techo de la cavidad cotiloidea y en la cabeza dicinales, calor terapéutico, eventualmente, apli
femoral, que pueden romperse (Fig. 28.22): cación de frío, así como electroterapia.
El curso de la coxartrosis central se identifica Los baños medicinales contienen sustancias
mediante la limitación progresiva de la movili que tienen un efecto mitigador del dolor (ácido
dad, que discapacita al paciente, mientras que salicílico, lodo) o que pretenden estimular el
en la coxartrosis displásica son los dolores los riego sanguíneo. El calor terapéutico con fango
que ocupan el lugar relevante. o paños calientes, provocan una detonificación
··· El' tratamiento de la coxartrosis consiste en de Ja musculatura que, como consecuencia ck
medidas conservadoras, métodos quirúrgicos su elevado tono, es en gran parte responsal··k
conservadores de la cadera y procedimientos del cuadro doloroso. Los puntos gatillo muscu
de resección articular con la posibilidad de lares se reducen. La movilidad articular, que
recambio articular endoprotésico. debido a la contractura y acortamiento muscu
2813 Co:<artrosis 347
-_;~1dro 28.8 Tr;1t;)!'' ,,. ~'i r;unserv;1clnr (le :;_, L11 Hh ;iv:1111;1rlo\. (·:'11 pri111cr lugar se
.;):<artrosis 1._'1ll·uc111ra li111it;1d~1 la n1ovilid;1cl de la cadcr<i
arcct;ida, debido ti 1nodi!"icacioni..,;s articulares
Tratamiento farmacológico {ostcofitos. pérdida de la línea articular).. La
• Analgésicos lin1itación de la rnovi!idacl en la coxartrosis ini
• AINE cia! presenta por e! contrario un patrón capsu
lar. La causa aquí debe buscarse pri1nera1nente
Terapia física
en alteraciones func.ionales de la rnusculatura
• Baños terapéuticos
de la .cadera. Ésta.'\ consisten en dcbilitan1ientos
• Fango
• Paños calientes y contracturas n1usculares, que con el tie1npo
•'Electroterapia evolucionan hacia ·~acorta1nientos tnusculares.
Aparecen puntos gatillo en la musculatura
Fisioterapia afectada, que acaban provocando dolor referi
• Detonificación mediante tracción en RPI do. Especialmente se afectan los aductores, el
• Tratamiento de los puntos gatillo m. piramidal y el psoas, aunque también el m.
• Estiramientos ilíaco. glúteo medio y tracto iliotibial.
•Sacudidas
• Fortalecimiento mediante
Un tr~lta1niento efectivo consiste en Ja tracción
FNP
de la cadera en RPI (véase Cap. 26, pág. 31 l y
Método del movimiento funcional de
ss.). Así, se consigue la total relajación de su
Klein-Vogelbach 1nusculatura.
lsocinéticos
Suspensoterapia (marcha en suspensión) Otras posibilidades fisioterapéuticas consisten
Entrenamiento físico-terapéutico en el tratamiento local de los puntos gatillo me
Piscina terapéutica diante presión sostenida, los estiramientos clá
Escuela de marcha (entrenamiento de la sicos o sacudidas.
coordinación)
Entrenamiento sensitivomotor
El fortalecimiento muscular debe tener en
Ergoterapia (telares funcionales)
cuenta, sobre todo, a los músculos glúteos, el
tensor de la fascia lata y el cuadríceps. Las
Descarga posibilidades terapéuticas son variadas (Cua
• Reducción de peso dro 26.8). En ellas se tolera bien el movimiento
• Reorientación profesional y el ejercitamiento libres de carga articular.
• Evitar deportes intensos desde el punto de
vista mecánico Las medidas de descarga deben evitar µn
• Utilización de bastones (muletas) rápido desgaste y ínitigar el. dolor, mediante el
• Tacón amortiguador (plantilla.de gel) trato cuidadoso de la cadera. Esto es válido
especialmente cuando el paciente presenta
sobrepeso, ya que, debido a las condiciones
estáticas en la cadera, supone un aumento rei
terado de la carga (véase Fig. 26.2). La utiliza
lar está limitada, se mejora, De este modo, se ción de un bastón o muleta en el lailo sano,
normaliza la situación nutricional del cartílago descarga la cadera en la fase de apoyo bipodal,
articular. Otra posibilidad terapéutica consiste según cálculos biomecánicos. Es importante la
en el tratamiento con corrientes analgésicas, utilización de zapatos con tacones blandos y
que también conduce a la detonificación de la bajos. Ir en bicicleta en lugar de andar, impide
musculatura. la carga por choque en la cadera y puede con
ducir a una disminución de las molestias.
Desde el punto de vista mecánico, nadar es un
28.6.3.3 Fisioterapia tipo de deporte poco intenso, que está indicado
en el fortalecimiento general de la musculatura.
El objetivo de la fisioterapia consiste en ampliar
la amplitud de movimiento libre de dolor de la La reorientación profesional tiene que efec
cadera, mejorar la alterada coordinación de la tuarse a tiempo, ya que la capacidad de carga
musculatura pélvica y del miembro inferior, y también se ve limitada tras tratamientos quirúr
recuperar la fuerza 1nuscular perdida como con gicos o endoprotésicos de la articulación. El
secuencia de la postura antiálgica. empleo de un talón amortigµador evita fuertes
348 28 Entermedades de la pelvis y de la cadera
choques, que se toleran mal en pacientes con y la cadera se descarga. Ante una fuerte variza
coxartrosis. ción, puede ser necesario trasladar el'trocánter
mayor para evitar una insuficiencia glútea.
28.6.4 Tratamiento quirúrgico 28.6.4.2 Osteotomía

de mantenimiento intertrocantérea
articular valguizante
En el tratamiento quirúrgico se diferencian La osteotomía intertrocantérea valguizante se
las medidas de mantenimiento articular de efectúa, sobre todo, cuando b cabeza femoral,
aquellas en las que la articulación es extirpa" que ha perdido su forma redondeada, debe con
da (Cuadro 28.9). seguir una mejor congruencia en la aducción.
Las intervenciones de mantenimiento articular De este modo, se aumenta la superficie articu
deben retrasar la evolución de la coxartrosis y lar de carga y se descarga la cadera. La osteoto
conseguir la disminución del dolor mediante la mía de Bombelli representa una forma extrema
reducción de las fuerzas operantes en la cadera. de osteotomía valguizante, que en la displasia
Aquí se incluyen las operaciones correctoras provoca, bajo determinadas condiciones (capi
para la displasia de cadera en la infancia (véase tal drop = osteofito caudal en forma de lágrima
pág. 335 y ss.). En adultos puede mejorarse la próximo a la cabeza femoral) una descarga de
estática de la cadera en la coxartrosis inicial. la cadera por aumento de la superficie articular,
La condición para una intervención de mante debida a la osificación de la porción craneal de
nimiento articular es que la interlínea articular la cápsula articular (Fig. 28.23).
esté conservada. Otras intervenciones con el objetivo de mejorar
la congruencia articular y aumentar la superfi
cie principal de carga, son la plastia del techo
28.6.4.1 Osteotomía acetabular, la osteotomía de Chiari o la osteo
intertrocantérea tomía de Tonnis (véase pág. 337 y ss., Fig.
varizante 28.10-28.13).
Si se conserva la forma redondeada de la cabe
za femoral, puede llevarse a cabo una osteoto
mía intertrocantérea varizante.. Mediante. la 28.6.5 Tratamiento quirúrgico
colocación de la cabeza en la cavidad cotiloi con resección articular
dea y la medialización de la diáfisis femoral, se
consigue un aumento del momento de fuerza Los métodos qui~úrgicos con resectióri arti
de los glúteos y un aumento de la superficie cular representan todas las intervenciones
articular de carga (véase Fig. 28.9). Se dismi para la implantación de una articulación arti
nuye la fuerza muscular para el apoyo unipodal • ficial (endoprótesis), además de la artrodesis
y la resección de la cabeza femoral (cadera
de Girdlestone).
Cuadro 28.9 Tratamiento quirúrgico de la coxar
tosis 28.6.5.1 Prótesis total de cadera
(PTC)
• lnterv.,nciones conservadoras
Osteotomía intertrocantérea varizante La implantación de una articulación artificial
Oste>otomía intertrocanté;ea valguizante (artroplastia articular') es un progreso esencial
• Resección q~irúrgica articular en el tratamiento de la coxartrosis dolorosa. La
PTC evolución en los últimos años ha llevado al
Cementada . desarrollo de prótesis de cadera cementadas y
Parcialmente cementada (diálisis, acetábulo) no cementadas.
Sin cemento
Artrodesis de cadera
Cadera de Girdlestone 1
El -térn1ino supone la sustitución de !a articulación por
n1aterial no orgánico (N. de R.).
28.G C:oxartrosis 349
a
Figura 28.23 a, b a.Coxartrosis displásica. Tratamiento mediante osteotomía de Bombelli. b Estado a
los 3 años después de la operación. La línea articular se ha recuperado.
PTC cementada pércliclú.dé cstabilíclacl de la prótesis. Para evitar

un alto desgaste ele la cavidad, se están utili
\_'bido a la evolución del material sintético zando de nuevo los acoples metal/metal, que
;>>I ímetilmetacrilato, es posible fijar endopró ofrecen bastante menor factor de fricción
1csis en el hueso con gran solidez. El cemento • (véase Fig. 28.24).
óseo se consigue a partir de la mezcla de dos
componentes y se endurece a los pocos minu Otra razón de una pérdida precoz de la estabili
tos mediante polimerización. Con ello, se pega dad, puede ser la carga precoz de la PTC tras el
el cemento óseo a la prótesis y a las trabéculas implante. Debido al calor de polimerización
de la esponjosa del fémur proximal y del acetá (hasta 80 ºC) directamente alrededor de la capa
bulo. Dependiendo de la forma de la prótesis, de cemento, se daña la esponjosa. Mientras se
;e prepara la zona en la esponjosa para la PTC endurece, el cemento experimenta una cierta
,:on instrumentos especiales. retracción de tal forma que existe el riesgo de
que bajo una carga prematura no vayan crecien-
U cemento óseo endurecido produce una alta
estabilidad primaria de la endoprótesis cemen
tada. Las diáfisis femorales de la PTC mues
tran diferentes formas, que se han ido desarro
llando con el objetivo de alargar la duración de
la estabilidad de la PTC. Están compuestas de
una aleación de cromo-molibdeno-vanadio. En
la mayoría de los casos, las cavidades cotiloi
deas se fabrican con polietileno a baja presión.
La cabeza del componente femoral suele ser de
111etal o de cerámica.
El objetivo de la articulación de la diáfisis pro
tésica femoral con la cavidad cotíloidea es
mantener, dentro de lo posible, un bajo roza
miento y desgaste de esta última. El desgaste en
el acople metal/polietileno llega a ser de
0.2 mm/año, en el de cerámic.a/po!ietileno
0.1 mm/año. El polietileno desgastado conlleva
!a formación de tejido granular. que ataca al
Figura 28.24 Diferentes componentes endo
hueso y es una de las razones de la limitada
protésicos de la cabeza y cavidad de la prótesis
estabilidad de la endoprótesis (Fig. 28.25). de Stühmer: componentes femorales y de ~1~ ,,,.._
Cuando el desgaste de la cavidad ha sobrepa cabeza de cerámica y de metal. Cavid
3
ll)AD ¡.y
1
sado un determinado nivel. se eleva la fricción implantables de polietileno o metal. Arrib "';§; · !'-i.
aumentándose el desgaste. lo que preconiza la izquierda, la cavidad cotiloidea roscada. ;, "
::>
Figura 28.25 Osteólisis alrededor de una diáli

sis protésica cementada con polietileno y tejido
de granulación. ·
Figura 28.26 Prótesis de bicontacto no cemen
tada con cotilo roscado tipo Munich (foto de fábri
ca Fa. Aesculap, Tuttlingen).
do células desde el hueso hacia el cemento, sino
que puede llegar a formarse una capa separadora
de tejido conjuntivo, que le da, a decir verdad,
una cierta estabilidad a la prótesis a largo plazo, La prótesis trabecular ofrece un gran aumento
pero que puede llegar a ser uno de los motivos de la superficie de contacto y se ancla pura
de su aflojamiento, ya que la PTC no está osteo mente en la esponjosa (Fig. 28.28). La prótesis
integrada. Para no poner en peligro la osteoin de Stühmer se fija a la esponjosa y tiene una
tegración de la prótesis con el movimiento, la elevada estabilidad inicial que se acompaña de
PTC cementada debe permanecer en descarga un aumento de la superficie de contacto próte
durante 12 semanas, utilizando muletas. sis-hueso (Fig. 28.29).
El plazo de aflojamiento de las prótesis de Como componente para la cavidad cotiloidea

cadera cementadas se sitúa en los 10 años en el de la prótesis de cadera no cementada se utiliza
15% de los casos. No debe perderse de vista,
que· la PTC cementada puede mantenerse aun
después de muchos años.
PTC no cementada
Puesto que se ha demostrado que el aflojamien
to de la prótesis cementada se debe al cemento •
óseo, se ha intentado conseguir las condiciones
para una fijación duradera mediante el desarro
llo de modelos de PTC no cementada.
Para su puesta en práctica, se usan diáfisis y
cavidades cotiloideas protésicas de aleaciones
de titanio, ya que sobre la superficie de tita
nio crece el hueso fijándose sin la capa sepa
radora de tejido conjuntivo. Para producir el
anclaje en el tejido esponjoso, se intenta
aumentar la superficie de contacto cemento
hueso, dándole la forma adecuada. Es por es.to
Figura 28.27 Prótesis individual con cavidad
que se han desarrollado diferentes formas de cotiloidea esférica doble para la implantación si:i
diseño protésico (Fig. 28.26). La diáfisis indi cemento (según Aldingef¡. La diáfisis protésica
vidualizada se fabrica según la forma del está recubierta de hidroxiapatita para su rápida
hueso (Fig. 28.27). osteointegración.
28.6 Coxartrosis 351
1
,¡ En coi1··d'ifio11cs csl;1h!cs. !i1~' 1nodcrnas endo
i
prótcsis no cen1c!1tadas dchcn ser concchidas
para que duren n1ucho ticn1po.
Tratamiento posquirúrgico tras PTC

En el primer día, se coloca la pierna del pacien
te en una escayola antirrotatoria o entre sacos
ele arena, que deben evitar la luxación espontá
nea secundaria a la falta de ·control muscular.
. El paciente ..se moviliza tan ponto. comq sea
·posible, 'para evitar complicaciones debido al
····encarnamiento. En .Jos días siguientes, comien
zan las medidas para el fortalecimiento de la
musculatura pélvica y dél miembro inferior, y
Figura 28.28 Prótesis trabecular de Holz y ejercicios de drenaje. Tras la retirada de los
Copf. drenajes, se le permite al paciente levantarse
por sí ll)ismo y andar acompañado.
Dependiendo ele las posibilidades que petmita
el tipo de anclaje de la prótesis, el paciente
puede comenzar apoyando sólo parcialmente (a
• menudo, sólo la carga que implica dibujar el
paso sin apoyo real sobre el suelo) y, tras un
período de tiempo determinado, pasar a la
carga total mediante la utilización de muletas.
Puesto que las fuerzas que inciden en la cadera
deben ser mínimas hasta conseguir la sólida
integración ósea de la prótesis y la estabilidad
del anclaje del implante, para descargar la
cadera deben utilizarse muletas y evitarse ejer
cicios fisioterapéuticos de largo brazo de pa
lanca hasta la 12." semana postoperatoria.
Tras la curación de.la herida, el paciente puede
ser tratado en piscina terapéutica. En los días
sucesivos, la meta esencial del tratamiento con
sistirá en eliminar los acortamientos muscula
Figura 28.29 Prótesis de cadera de Stühmer, res y los desequilibrios musculares, restablecer
acanalada para aumentar la superficie de con el control de la musculatura de la cadera y nor
tacto. malizar la movilidad articular. Además, será
a menudo una cavidad roscada, compuesta de

una aleación de titanio con un implante de
polietileno. La cavidad roscada con un diseño
detenminado, ofrece una gran estabilidad ini
cial con claro aumento de la superficie de con
tacto (Fig. 28.30). Otras fonmas de acetábulos
se fijan mediante tomillos, para lograr la sufi
ciente integración ósea, o se ajustan a la espon
josa (véase Fig. 28.28). ·
En un acoplamiento cabeza-cavidad metal
metal, trabaja la capa de metal sobre base de
polietileno, que se articula con la cabeza de
metal de la diáfisis protésica. Figura 28.30 Cavidad auto-roscable de Stühmer.
prioritaria la recuperación de la postura erguida

tras la desaparición de las contracturas en
flexo. En la escuela de marcha se entrenará la
coordinación del miembro inferior (entrena
miento de carga axial del mi~mbro inferior,
entrenamiento sensomotriz). ·
Alrededor del 60% de los pacientes padece una
trombosis intraoperatoria o postoperatoria en la
zona pélvica o en el miembro inferior. La infla
mación resultante se trata con baños de con
traste del pie con una fase caliente corta;. así
como mediante medias de compresión. En caso·
de discapacidad pertinaz, y desde el punto de · Figura 28.32· Artrodesis de cadera.
vista de la ergoterapia, puede estar indicado un
utensilio de ayuda para ponerse los calcetines
(Fig. 28.31). la cadera de Girdlestone
En la cadera de Girdlestone se resecciona la
28.6.5.2 Artrodesis de la cadera cabeza femoral, y la diáfisis femoral que queda
se coloca como apoyo del acetábulo. En la actua
La artrodesis de la cadera se efectúa cuando exis lidad se realiza una cadera Girdlestone sobre
te daño intenso de ésta en pacientes muy jóvenes todo cuando aparece una infección tras la coloca
o con determinadas profesiones que, debido a Ja ción de una prótesis con aflojamiento de ésta por
edad o a la actividad profesional, respectivamen reacción de cuerpo extraño, teniendo que ser
te, están predestinados a padecer un precoz aflo extraída para detener Ja infección (Fig. 28.33).
jamiento de la prótesis tras la implantación de
una PTC (empleados de la construcción, agricul El objetivo del procedimiento quirúrgico con
tores, guardabosques). Mediante la artrodesis, el siste en conseguir una situación de carga estable
paciente dispone de una pierna de apoyo fija mediante el apoyo del extremo proximal del
sin el problema de una carga estática limitada fémur en el acetábulo, procurando que el acor
en el tiempo. Debido a que en todos los movi tamiento de la pierna se note poco. En estos
mientos en la marcha participa la pelvis, con el casos, los pacientes andan sobre el tejido cica·
tiempo se sobrecarga la Zona baja de la colum !ricial que se origina como consecuencil:l. de la
na lumbar, de tal forma que es previsible un resección de la cabeza femoral, y que conforma
alto desgaste en esta zona. una capa de separación entre el acetábulo y el
fémur. Este tejido cicatricial es especialmente
Con la progresiva mejora de los modelos proté fuerte en enfermedades inflamatorias; por eso,
sicos, es cada vez más rara la realización de una la operación produce resultados tan aceptables.
artrodesis de cadera; sin embargo, está indicada sobre todo tras un aflojamiento por infección de
al igual que vimos en la coxitis (Fig. 28.32). • la endoprótesis. Con esto, los pacientes pueden
andar varias horas con pocas molestias. Sin
embargo, junto al acortamiento de la piemci.
aparece una insuficiencia glútea que a la larga
hace necesaria la utilización de un bastón.
28.7 Trastornos
funcionales de
la cadera
En la patomorfología de los trastornos de L1
cadera se involucran desequilibrios muscul;;·
res, ya existentes antes de hacerse visibles las
Figura 28.31 Ayuda para ponerse los calcetines. alteraciones radiográficas (véase págs. 182 Y
1 28.7 Trastornos funcionales de la cadera 353

l
1\l co1iri)irio yue en la coxdlitrosis, y aun cuan
do es seguro que en !a coxrilgia funcional se
desarrolla una restricción de Ja rnovili<lad arti
cular, en este caso !a rotación interna no se
encuentra impedida. Si aparece una alteración
funcional- del segmento L3/L4, demostrada
por la positividad del examen de Lasege
invertido debidamente realizado, debe tratar
se. Asimismo, la hiperéxtensión de la cadera
es dolorosa y el signo de Patrick es positivo,
debido a la contractura de los aductores. El
elevado tono de los flexores de la cad~ra pro
duce una hiperlordosis con dolorimiento en la
espina ilíaca posterosuperior. Otros puntos
dolorosos se encuentran en la cabeza humeral,
en la inserción de los aductores, la cresta ilía
ca, el trocánter mayor y la inserción de los
múscµIci~ del grupo de la pata de ganso. Esto
Figura 28.33 Cadera de Girdlestone tras la corresponde a la cadena muscular activa en la
extracción de una PTC infectada. La diáfisis femo fase de impulsión de la extremidad inferior
ral agrietada se fija mediante la colocación de · (véase Cap. 16). La contractura del músculo
unos aros («cerclaje" ). Se introduce una cadena psoas se haya asimismo en la cadena funcio
de Septotal® para el tratamiento de la infección. nal y produce una alteración funcional de la
ZTDL.
El tratamiento consiste, en primer lugar, en la
345). Al mismo tiempo, pueden aparecer cua RPI de la musculatura próxima a la cadera
dros patológicos atribuibles a alteraciones fun mediante la técnica de tracción, y el tratamien
cionales de la columna vertebral o a las cadenas to de la alteración funcional de la columna ver
musculares funcionalmente patológicas de la tebral y de la cadena muscular patológica.
extremidad inferior (véase Cap. 16, pág. 173).
Entre ellos, cabe distinguir la bursitis trocanté
rea, la coxalgia funcional y el síndrome del 28.7.2 Bursitis trocantérea
piramidal. Otros trastornos funcionales de la
región de la cadera son: los síndromes.y con La bursitis trocantérea o la tendopatías del tro
tractura de la musculatura abdominal y pélvica, cánter mayor, no consiste en una inflamación
los trastornos funcionales del coxis y el reflejo primaria de la bursa situada entre el trocánter
de Silverstolpe (véase Cap. 16). mayor y el tracto iliotibial, sino de una altera
ción funcional basada en una tendinosis de la
inserción de los abductores y el m. piramidal
28.7.1 Coxalgia funcional con un punto doloroso dentro del marco de la
cadena muscular alterada de la extremidad
En coxartrosis leves, el dolor lumbar es el sín inferior en la fase de apoyo (véase pág. 173).
toma principal. Eventualmente, aparecen cuadros patológicos
Pacientes con dolor lumbar muestran a menudo de bloqueos de la articulación peroneoastraga
sintomatología en la cadera, con dolores al lina, de la cabeza del peroné, de la AS! o de la
andar, especialmente sobre superficies duras, o zona baja de la CVL. Existe una barrera en la
al estar largo tiempo de pie o tumbados sobre AS!, pero sin bloqueo propiamente dicho. La
el lado doloroso. Por el contrario, generalmen causa es una malposición de la pelvis, cuya
te, los dolores ceden durante eÍ decúbito:.. Apa razón es el bloqueo de la ZTDL o de la articu
recen dolores irradiados en la espalda, cadera y lación craneocervical. En la alteración funcio
región inguinal, así como seudorradiculares en nal de la ZTDL, existe a menudo una contrac
la rodilla, donde el dolor puede aparecer tam tura del psoas o del cuadrado de los lomos, con
bién de forma aislada. sus correspondientes puntos dolorosos.
El tratamiento trata sobre todo la alteración del segmento L4/L5 aparecen contracturas que
funcional de la cadena muscular de la extremi pueden provocar un típico dolor dorsal en la
dad inferior. De esta manera, puede evitarse, en cadera. El músculo aparece contracturado con
la mayoría de los casos, el tratamiento local de sintomatología seudorradicular L4 y L5. Su alte
la bursitis mediante inyecciones con una solu ración funcional pertenece, además, a la cadena
ción cristalina de cortisona. muscular de la extremidad inferior-fase de
apoyo y puede ir acompañado de determinadas
alteraciones funcionales y puntos dolorosos.
28.7.3 Síndrome del piramidal Terapéuticamente, junto con la detonificación
o el estiramiento aislado del músculo pirami
El músculo piramidal contracturado puede tocar, dal, puede ser necesario tratar la cadena' rlÍÚs
se como un abultamiento doloroso mediodorsal cular funcionalmente alterada o el bloqueo de
por encima del trocánter mayor. En el bloqueo la columna vertebral.
•
1
t
.29
'
Rodilla - Anatomís y diagnostico
cóndilos femorales y los platillos tibiales es

29.1 Anatomía coinpensada mediante los 1neniscos interno y
29:1.1 Estructuras articulares externo, que se componen de fibrocartílago.
Estos reparten la presión. Los meniscos tienen la
29.1.1.1 Articulación . forma de una media luna, aunque el menisco
femorotibial · externo tiene un radio más pequeño que el inter
no. Los meniscos se fijan a la cabeza tibia! en la
En la rodilla se articulan fémur y tibia, uno zona de arranque del ligamento cruzado antero
con otro. Debido al lago brazo de palanca y al externo y del ligamento cruzado posterointemo,
movimiento del cuerpo con su peso, se produ y están conectados por su borde externo a la
cen grandes momentos de fuerza. La flexión y cápsula articular. En la zona central, los menis
la extensión de la rodilla son productos de un cos tienen en su corte transversal la forma de
mecanismo de deslizamiento y rodamiento. una cuña afilada. El borde externo de los menis
Mediante la disposición de los ligamentos cru cos esta bien inigado, mientras que la parte cen
zados, y debido a los diferentes radios de los tral carece de vasos sanguíneos.
cóndilos femorales, al final de la fase de • El ligamento cruzado anteroexterno nace en la
extensión la tibia efectúa una rotación externa porción ventral de la cabeza tibia!, en la super
en relación con el fémur (rotación externa ficie preespinal. Su forma es plana y su trayec
automática). En posición de flexión, es posible to es oblicuo hacia arriba, afuera y hacia atrás,
una rotación interna de la pierna de unos 15º, insertándose dentro de la escotadura intercon
y otra externa de unos 30-40°, con respecto al dílea, en la cara axial del cóndilo femoral (Fig.
fémur. 29.1). El ligamento cruzado posterointerno es
En la rodilla se articulan los cóndilos femorales esencialmente más fuerte que el anteroexterno.
sobre los platillos tibiales, siendo la zona interna Éste, sale de la porción dorsal del platillo tibia!
mínimamente cóncava, mientras que la externa y su inserción es ventral, ocupando un gran
es en parte convexa. La incongruencia entre los espacio .en la cara axial del cóndilo interno.
Ligamento cruzado Tendón rotuliano Ligamento yugal

anteroexterno
Menisco interno
Menisco externo
Ligamento lateral
interno
Tendón del m. poplíteo
Porción accesoria del

ligamento lateralinterno Ligamento cruzado Ligamento poplíteo Receso subplopí
posterointerno arqueado tea
Figura 29.1 Vista superior de la tibia tras resección de la parte articular femoral. (En: Lange, M., Hipp,
E.: Lehrbuch der Orthopiidie und Traumatologie Band 111. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1986).
355
356 29 Rodilla - Anatomía y diagnóstico
Los ligamentos cruzados se disponen de tal trol propioceptivo conduce a la sobrecarga y

forma que en diferentes grados de flexión se puede provocar un desgaste precoz. Muchas
tensan distintos haces de fibras, contribuyendo lesiones articulares ocurren debido a una coor
de esta manera a la guía estable de la rodilla. dinación insuficiente en el momento del acci
Debido a esto, en la posición de extensión se dente.
entrelazan entre sí y obligan a la rotación exter En la rodilla se diferencian estabilizadores acti
.na automática, que continúa teniendo una fun vos y pasivos. Los estabilizadores pasivos son
ción estabilizadora de la rodilla en la fase de los platillos tibiales, los cóndilos femorales, el
apoyo. aparato capsuloligamentoso y los meniscos. La
musculatura corresponde a los estabilizadores
29.1.1.2 Articulación activos (dinámicos).
femoropatelar · Según su localización, Jos estabilizadores se
clasifican en grupos de acción interna, externa,
El músculo cuadríceps crural se· inserta, a tra ventral y dorsal (Cuadro 29.l, Fig. 29.1-29.4).
vés de su tendón,. en la. rótula .que, como hueso
sesamoideo, tiene la misión de optimizar la
acción de este músculo. Ésta se encuentra Cuadro 29.1 Estabilizadores de la rodilla
empotrada en el tendón. Las bandas laterales
Estabilizadores i~~ernos de la rodilla .
de este tendón se convierten directamente en el
tendón rotuliano. La rótula con los cóndilos
• Estabilizadoril(~stálicos ... .·
femorales constituye la articulación femoropa Estructúraósea del cóndilo femoral i.nterno
telar. La rótula es conducida hacia los lados, . Es)ructuraóseadel pl")tillo tibial interno
debido a la fuerza muscular del vasto interno y f\llenísco interno :- · · · · · ··
del vasto externo, así como a los alerones rotu · Ligamentos ?rüzados anterior y posterior
lianos externos e internos y al fortalecimiento Porción principal del ligamento lateral
fibroso ventral de la cápsula articular (retinácu interno
lo rotuliano). Porción accesoria del ligamento lateral
interno
Transversalmente, la rótula tiene forma de Porción dorsolateral interna de la cápsula
triángulo, con lo cual sus superficies articulares articular
dorsolateral internas y externas se articulan con • Estabilizádores dinámicos
los cóndilos femorales correspondientes. Debi f\llúsculo vasto interno
do a la asimetría de los cóndilos femorales Porción 'oblicua del vasto internó
(como consecuencia del genu valgo .fisiológico f\llúsculosde lapat¿¡ _de ganso superficial·
de unos 6º), el corte transversal.de la rótula es f\llúsculo sartorio. · ·
igualmente asimétrico. La asimetría puede estar fV!úsculo recto. interno·
más pronunciada. en. la displasia .femoropatelar..· f\llúsculo•semiteindinoso .
f\llúsculo selTlimembranoso (pafa de ganso
En el movimiento de la rodilla no se cargan profunda)
todo el tiempo por igual las superficies articu- • Gemelo interno
'· .. ·••.•· ... '. '
lares de la rótula. La rótula se dirige hacia
abajo en la flexión y, por eso, va contactando Establli~dÓres ~ernos de la rodilla
con otras áreas de los cóndilos femorales a • EstabilizadCJres estáticos
medida que va progresando la flexión. Estructura ósea del cóndilo femoral externo
Estructura óseadel platillo tibial externo
Ligamentos cruzados anterior y posterior
Tracto iliotibial (también dinámico)
29.1.2 Estabilización de
Ligamentb láteral externo
la rodilla
Porción dors01ateral de la cápsula articular
Ligamento poplíteo arqueado
El aparato capsuloligamentoso de la rodilla,
• Estabilizadores dinámicos
junto con la musculatura de ésta, los meniscos,
f\llúsculo bíceps crural
los ligamentos cruzados y las estructuras óseas
f\llúsculo poplíteo
estabilizan esta articulación. Además, la rodilla
f\llúsculo vasto externo
es dirigida y plenamente estabilizada mediante
Gemelo externo
la coordinación muscular. La pérdida del con
29.1 Anatomía 357
,,
¡nserción tendinosa del
~~uadr1ceps
M. bíceps crural
:j\ · Rótula
t' ; v 1 tli/
'
J
Porción
l superficial
Porción '-i-1hL--flil111f M. poplíteo
\~
accesoria
1 Lig. latera! Tendón
rotuliano
Tendón ---t;·\I' externo
rotuliano ·\.
M. sartorio
M. vasto
interno
M.semi· M. gemelo Peroné Tibia
tendinoso
Figura 29.2 Estructuras ligamentosas de la • Figura 29.3 Estructuras ligamentosas de la

rodilla. Vista interna. (En: Lange, M., Hipp, E.: rodilla. Vista lateral. (En: Lange, M:, Hipp, E.:
Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie
Band 111. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1986). Band 111. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1986).
29.1.3 Músculos de la rodilla

29.1.3;1 Extensores de la rodilla
M. gemelo Origen del m.
delgado plantar La extensión de la rodilla se efectúa por acción
(porción interna
del músculo cuadríceps, formado por el recto
M.semimem anterior, el vasto interno, el vasto lateral y el
branoso
crural. El m. vasto interno oblicuo es la porción
Lig. poplíteo distal y oblicua del vasto interno, que fija y
Lig. poplíeto
oblicuo
arqueado dirige la rótula en dirección lateral interna.
Menisco
Ug. lateral
interno
externo
Músculo cuadríceps crural
lig. cruzado (Inervación: L2-L4)
posterior
Origen:
• Músculo recto anterior en la espina ilíaca
anteroinferior
• Músculo crural en la cara frontal de la totali
dad del fémur
Figura 29.4 Estructuras ligamentosas de la • Músculo vasto externo distal y ventral al tro
rodilla. Vista dorsal. (En: Lange, M., Hipp, E.: cánter mayor
Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie • Músculo vasto interno distal y ventral al tro
Band 111. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1986). cánter menor
Inserción: Origen:
• Base y bordes de la rótula, sobre el tendón • Tuberosidad isquiática. junto con la porción
rotuliano, en la tuberosidad anterior de la larga del m. bíceps crural y semitendinoso
tibia Inserción:
Función: e Pata de ganso
• Extensión y estabilización de la rodilla • Porción dorsal de la cápsula articular
• Flexión de la cadera (músculo recto anterior) Función:
• Flexión de la rodilla
29.1.3.2 Flexores de la rodilla • Estabilización de la rodilla mediante la rota
Los flexores de la rodilla son' el bíceps crural, ción externa e interna
con sus dos porCiones;. los ·gemelos, el , semi • Extensión de la.cadera
membranoso y el semitendinoso, La porción
larga del bíceps crural, en acción conjunta con el Músculos gemelos
semimembranoso y ·el semitendinoso, extiende
la cadera. (Inervación: Sl-S2)
Véase Cap. 32
Músculo bíceps crural, porción larga
(Inervación: L5-S3) 29.1.3.3 .Otros estabilizadores
de la rodilla
Origen:
La rodilla se guía y se estabiliza mediante los
• Tuberosidad isquiática, junto a los músculos
músculos descritos con anterioridad. Con ello,
semitendinoso y semimembranoso
estabiliza la rodilla, dependiendo de la posición
Inserción: que ésta pueda adoptar, con una flexión, exten
• Cabeza del peroné sión y rotación.
Función: Otros estabilizadores de la rodilla son, sobre
todo debido a su función rotadora, el tensor de
• Flexión de la rodilla la fascia lata (tracto iliotibial). el sm1orio y e!
• Estabilización de la rodilla mediante la rota recto interno, ya descritos en el Cap, 26.
ción externa
• Extensión de la cadera
Músculo semitendinoso , 29.2 Exploración de

la rodilla
Origen: •
Los aspectos puntuales de la exploración clíni
• Tuberosidad isquiática, junto con la porción ca de la rodilla se resumen en el Cuadro 29.2,
larga del bíceps crural y semimembranoso
Inserción:
• Pata de ganso
Función: 29.2.1.1 Inspección
• Flexión de la rodilla Para la inspección, se explora la rodilla en
• Estabilización de la rodilla mediante rota
bipedestacíón, en marcha y en sedestación. En
ción externa e interna
bipedestación se observan los ejes de la pierna.
• Extensión de la cadera Éstos tienen normalmente una leve fonna en
valgo, tomando como punto de referencia I,,
cabeza femoral, la mitad de la rodilla y ck!
Músculo semimembranoso
tobillo, La disposición mantenida de las pier·
(Inervación: L4-S2) nas en fonna de «X» se conoce co1no genu
T
1 29.2 Exploración de la rodilla 359
.cuadro 29.2 Exploración de la rodilla
1. Inspección y palpación (véase también
Cuadro 29.3)
• Ejes de la pierna
• Rótula
Signo del «Cepillo»
Test de fricción
• Muslo y musculatura del muslo

• Inserciones musculares de.Ja pierna
• Porción interna y externa de Ja interlínea
articular ·
• Meniscos
2. Exploración dinámica de la rodilla
• Movilidad total
• Bloqueos articulares
• Examen de la estabilidad en la rodilla
• Estabilidad activa
• Estabilidad pasiva
Figura 29.5 Inspección ventral de la rodilla: 1
Bostezos laterales
Tuberosidad anterior de la tibia. 2 Bolsa serosa
Fenómenos de cajón
prerrotuliana superiicial cutánea. 3 Bolsa serosa
Cajón con rotación
• pretibial. 4 Tumefacción del paquete adiposo
• Signos meniscales subrotuliano. 5 Bolsa serosa subcuadricipital. 6
Tumefacción capsular, derrame.
3. Test de traslación articulares
• Tracción
• Deslizamiento ventro-dorsal
• Deslizamiento lateral La. rótula ofrece claros contornos con visuali
• Comportamiento elástico a Ja inclinación zación del ligamento rotuliano en bipedesta
• Deslizamiento caudal. de la rótula ción y relieve normal de la tuberosidad anterior
• Cabeza del peroné de la tibia. A veces, aparecen tumefacciones
motivada por alteraciones de las diferentes bol·
4. Test sobre el estado de contractura y
acortamiento de Jos músculos •

sas serosas: bolsa serosa subcuadricipital, bolsa
• Aductores de la cadera serosa prerrotuliana superficial cutánea, bolsa
• Musculatura isquiotibial. serosa pretibial (Fig. 29.5). La totalidad de la
• Músculo recto anterior región perirotuliana puede aparecer inflamada
• Músculo tensor de la fascia lata debido a un aumento de la sinovia como conse
• Músculo bíceps crural . cuencia de una sinovitis o derrame.
5. Comprobación de los grados de fuerza En el muslo se reconocen los contornos de los

• Extensión de la rodilla mm. vasto interno y externo, así como la del
• Flexión de la rodilla sartorio, que discurre desde la espina ilíaca
anterosuperior hasta el tendón común de los
músculos de la pata de ganso.
En la porción dorsal, se encuentra el hueco
valgo, mientras que la de las piernas en forma poplíteo que está delimitado por el m. bíceps
de «Ü» como genu varum. La posibilidad de crural, los músculos de la pata de ganso y· los
hiperextender la rodilla se define como genu gemelos. Éste puede mostrar tumefacción y
recurvatum (genu recurvatum, es típico, en las dolor cuando existe un quiste de Baker.
enfermedades neurológicas sistémicas como
forma de estabilización de la rodilla durante la
bipedestación por medio de su hiperextensión),
29.2.1.2 Palpación
y genu flexum cuando no es posible extender La palpación de la rodilla junto con su explora
completamente la rodilla. Las malposiciones ción dinámica, se efectúa en decúbito. Pueden
de los ejes de la rodilla pueden reforzarse en llegar a palparse los siguientes contornos (Cua
situaciones de carga. dro 29.2).
Palpación ventral Cuadro 29.3 Continuación
Junto con las estructuras anteriormente des Palpación dorsal (Fig. 29.9)
critas en el Cuadro 29.3, se examina la tem· • Porción interna del bíceps crural (1)
peratura de la piel, sensiblemente elevada en .•'Porción externa del bíceps crural (2)
procesos inflamatorios. La sinovia puede apa- • .. Músculo semi)endinoso (3)

• Músculo sem.imembranoso (4)
• .Cabeza del gemelo interno (5)
Cuadro 29.3 Palpación de la· rodilla • Cabeza del gemelo externo (6)
·'a Tracto iliotibial (7)
Palpación.~~ntral(Flg;29,a)'·• ·. <•····.·.·. • Porción dorsalde la cápsula articular (8)

• R()ti.JJ~ {~) • •.•........,.... •.. •.. < '"' '..·..
·· • Cabeza peronea con la inserción del m.
• .Lig¡¡t;nel'!t(l rotuli¡¡no•(2) ;> ';:;:.•. bTceps crural y ligamento poplíteo arqueado
• TU!Jerosidad•!ibialé.anterior•(\3,)tY•' · • ••· ·· . (9) •· ....
: ~~~~~16~~~·~1/f~<~~;b:;·i··x;x.··'··
~•. ·F¡¡cet<;tJ~t.erria cl~l~rótiila' ta}':'••.:'·
'·, •••Fae<~W!~){¡~!'¡¡~,~~.;¡~;f<)¡~l~!{Z}'¡'.0; •i
".Su¡iiifi6iEí!articu1af.:4~hcópdUófemo~1 recer tumefacta en procesos crónicos inflama
interno (8) .· ··· ·. • >> ' ; .· . torios. Asimismo, un derrame de la rodilla
•;Supeñicie articular d¡¡l.cóndilo femqral
puede producir hinchazón; entonces Ja rótula
exterl'lº (9) , .. •.· • > > ··.•·
puede moverse, deprimirse y elevarse sobre
•Paqú9te adiposo subrotúliél¡io (10) · los cóndilos femorales (signo del «peloteo
•.Meniscq int.erno{11.). •...........·. ·•.·: ·
rotuliano», Fig. 29.10). Cuando los derrames
• Nlenisco externo(12) }L ···••• . ··... ·.·•,.· :·....•
son pequeños, se presiona manualmente el
oBols¡jserosa subcuadri9ipifal (13) . receso superior para coleccionar los fluidos
•Bolsa serosa prerrotuliana sUpeñicial
cutánea '(14) . . .
articulares, de manera que se pueda provocar
• .Bolsa.serosapre.tibial {15) el peloteo rotuliano.
•Tumefacción de lasinovial(16) Con la pierna extendida, la rótula puede
• Tracto iliotibiaf (17)
moverse sobre los cóndilos femorales. Cuando
Palpación lateral interna (Fig. 29.7) aparecen alteraciones degenerativas del cartíla
• CóndilofemoraUnterno{1) go en la articulación femoropatelar, se percibe
• ..Platillotibial interno (2). un rozamiento, en cuyo caso, presionar la rótu·
• lnterlíne¡¡articular interna(3.) '·.: la al mismo tiempo que se mueve resulta dolo
• ,Menis¡:o interno (4)• .• ·.••·· •.•• ·•:·.· · roso. Si aparece dolor al fijar la rótula por el
• Ligat;n"'.ritb lateralinterno.(sJ·• ·
• ·Ugament():capsulatintemo.(6) ··
•· Túbé~culo de la.porción Jr¡férior;déF.adúGtor ·
maycir(7) · · · ·
• Patade ganso (8}
Músculo.re.cto interno (9)
Músculo .semitendinoso {1 O)
Músculo semimembranqso (11J.
Palpación lateral externa (Fig. 29.8).

• Cóndilo femoral externo (1)
• Platillo tibia! externo (2)
• .Interlínea articular externa (3)
• Mei:iisco externo (4)
• Expansiones ve~i.cales externas del
cuadriceps{5) .· .·..... . . .. . . ,
• Porción externa del bíceps crural (6)
.• Ligamento poplíteo arqueado (7)
• Ligamento lateral externo (8)

• Ligamento capsular externo (9)
• Tracto iliotibial con tubérculo de Gerdy (1 O)
• Cabeza del peroné (11)
• Ligamento peroneotibial anterosuperior (12) Figura 29.6 Palpación ventral de la rodilla.
Véase Cuadro 29.3.
1
Figura 29.7 Palpación lateral interna de la rodi Figura 29.9 Palpación dorsal de la rodilla.
lla. Véase Cuadro 29.2. Véase Cuadro 29.2.
a·
Figura 29.1 O Exploración de la rodilla en busca

Figura 29.8 Palpación lateral externa de la rodi de derrame articular. (En: Lange, M., Hipp, E.:
lla. Véase Cuadro 29.2. Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie Band
111. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1986).
borde superior contra los cóndilos femorales e
intentar el paciente elevar la pierna extendida,
existe daño condral (signo de Zohlen positivo,
Fig. 29.11). Con la pierna extendida, se puede
examinar la movilidad de la rótula en dirección
lateral y caudal. Además, para poder palpar el
cartílago que se articula con el fémur, se puede
flexionar la pierna levemente (Fig. 29.12), lo
que resulta sensible a la presión e(l alteraciones
degenerativas. En la flexión, se explora la
·dirección de deslizamiento de la rótula entre
los cóndilos femorales. En la· posición de fle
xión puede palparse la porción superior de la
tróclea femoral con el fin de evidenciar la exis
tencia de dolor sobre las superficies articulares
de los cóndilos femorales por daños condrales
(Fig. 29.13). Figura 29.11 Test de fricción.
En caso de contractura o acortamiento, la

inserción de la musculatura puede estar dolo
rida. A menudo, los dolores musculares de la
rodilla están motivados por la musculatura. La
palpación no da como resultado puntos doloro
sos en la articulación misma, sino en las inser
ciones musculares. En las alteraciones funcio
nales musculares, aparece con frecuencia una
tumefacción de partes blandas en la inserción
de los músculos de la pata de ganso; en estas
circunstancias es difícil reconocer dicha estruc
tura anatómica.
Figura 29.12. Palpación de las carillas. articula- .·
res de la rótula. Palpación lateral externa
Del mismo modo que en la cara interna, pueden
palparse relieves óseos en el cóndilo femoral y
en la tibia (véase Fig. 29.8). Se explora la
molestia en el menisco externo. Partiendo de la
cabeza del peroné, se palpa el ligamento lateral
externo, por delante el ligamento capsular exter
no, por detrás el ligamento poplíteo arqueado.
La cabeza del peroné puede estar dolorida y
alterada su capacidad de deslizamiento con res
pecto a la tibia (véase pág. 369). El m. bíceps
crural abarca con sus fibras al ligamento lateral
externo y lo estabiliza.
Palpación dorsal
La palpación del hueco poplíteo se efectúa pre
Figura 29.13 Palpación d.e las superficies arti via flexión de la rodilla, para relajar la fascia.
culares de los cóndilos femorales con.Ja rodilla en Las cabezas de los gemelos son sensibles al
flexión. 1 Rótula ..2 y 3 Cóndilos femorales. dolor en el acortamiento del tríceps sural
(véase Fig. 29.9). En el hueco poplíteo se
puede palpar la arteria poplítea. De forma
paralela, corren la v. poplítea y el n. ciático
poplíteo interno. En la porción interna y pro
Palpación lateral interna • funda, puede llegar a palparse un quiste de
En los bordes del cóndilo y en el platillo tibia! Baker, que eventualmente puede ser doloroso.
interno, pueden tocarse salientes óseos cuando Se trata de una evaginación posterior de la cáp
se presentan alteraciones articulares de carácter sula articular que aparece sobre todo en las
artrósico, que pueden ser dolorosas (vé~se Fig. lesiones internas de la rodilla. El diagnóstico
29.7). En el espacio interarticular, que puede a diferencial debe hacerse con depósitos grasos o
menudo palparse con una leve flexión, se toca lipomas, así como con nódulos varicosos.
el menisco, siendo esta maniobra dolorosa en
caso de lesión.
La palpación del aparato ligamentoso puede 29.2.2 Exploración dinámica
ser dolorosa en caso de lesión o sobrecarga de la rodilla
(genu varum). En las lesiones, la localización
del dolor está justamente en. la zona afectada, La exploración dinámica de la rodilla se . efec
mientras que cuando los dolores son debidos túa para evaluar principalmente bloqueos arti
a sobrecarga, se perciben en e! origen o en la culares, la estabilidad articular y signos n1eni:-.
inserción del correspondiente ligamento. cales.
,
1 c:::J.2.2.1 Bloqueos articulares
29 2 Expiorac1ón de la rodilla
CuaCifd·29.4 Formas de 1n&~tabilídad rotatoria

363
l.i1.-; bloqueo.e., articuh.in.::-. "L' prc:·>cntan en n1ovi • Inestabilidad rotatoria anteromedial

111icntos espontáneo.e., o ·intencionados de la • Inestabilidad rotatoria anterolateral
rodilla. Si se produce un bloqueo doloroso del • Inestabilidad rotatoria posteromedial
niovi1niento dentro ele los !írnitcs fisiológicos, • Inestabilidad rotatoria posterolateral
!a causa puede ser debida a cuerpos libres
intraarticulares o a Jc:-;ioncs tneniscales.
!)urante !a exploración, pucd~ presentarse un
Cuadro 29.s· Exploración de los meniscos
JlJ~nóstico poco seguro debido al continuo
can;bio de posición del cuerpo.Jibrc Mediante • Dolor a la presión del menisco
«sacudidas» de la articulación puede desapare
• Dolor al final del movimiento
cer el bloqueo. • Signo de Steinmann
• Signo de Apley
29.2.2.2 Pruebas de la • Signo de Bóhler
estabilidad de la rodilla • Signo de McMurray
• Signo de Bragard
La exploración de la estabilidad de la rodilla • Signo de Payr
comprende la estabilidad pasiva, llevada a
cabo por los ligamentos, los cóndilos femorales
y los meniscos, así como la estabilidad activa,
que está motivada por la tensión muscular. Sin • consecuencia de la posible laxitud ligamentosa
embargo, por medio de la exploración no puede individual.
asegurarse el griido de protección neuro1nuscu En los bostezos !literales, se examina la estabi
lar de la rodilla. La inestabilidad ligamentosa lidad de los ligamentos laterales. El examen se
puede compensarse continuamente mediante un realiza en posición de ligera flexión. Al mismo
buen control. muscular, de tal forma que el exa tiempo, puede palparse la interlínea articular
men de la estabilidad pasiva, buscando lesiones (Fig. 29.14). En una lesión de los ligamentos
en estas estructuras, puede dar como resultado laterales, aumenta el bostezo lateral. Otros test
un diagnóstico falso negativo. para comprobar la estabilidad se describen en
En la exploración de la estabilidad de la rodilla los Cuadros 29.4 y 29.5.
se examinan l.os bostezos laterales internos y El fenómeno de cajón sirve para el diagnóstico
externos y los fenómenos de cajón anterior y de las roturas de los ligamentos cruzados. El
posterior, así como las rotaciones. Este examen test se efectúa con la rodilla flexionada. La pier
se lleva a cabo siempre en comparación bila na se coloca sobre la mesa de exploración y se
teral, debido a las diferencias existentes como tira de la cabeza tibia] hacia delante (cajón ante
rior en la lesión del ligamento cruzado antero
extemo), o, por ejemplo, se presiona hacia atrás
(cajón posterior en las lesiones del ligamento
cruzado posterointerno) (Fig. 29.15). Importan
te es la relajación total de la musculatura
(¡Palpar el tendón del m. bíceps crural en la
rodilla!), ya que, de otro modo, puede pasar
desapercibida una inestabilidad muscular. Es
de gran importancia realizar la comparación
bilateral. En la ruptura del ligamento cruzado
posterior, puede aparecer un falso cajón ante
rior, cuando la cabeza tibia!, que se ha. hundido
hacia atrás, es traccionada hacia delante; en
este caso, la inspección comparativa bilateral
lo aclara.
Figura 29.14 Examen de los ligamentos latera
les mediante el bostezo lateral de la rodilla en La alteración de las rotaciones se origina en
ligera flexión. las lesiones de los ligamentos cruzados y del
;,""".
Figura 29.15 Examen del fenómeno de cajón. 1

Cajón anterior. 2 Cajón posterior.
a b
Figura 29.17 a, b Examen del dolor a Ja rota

ción (Signo de Steimann 1).
a Dolor en la rotación externa por lesión del
menisco interno.
b Dolor en la rotación interna por lesión del
menisco externo.
(En: Lange, M., Hipp, E.: Lehrbuch der Orthopactie
und Traumatologie Band 111. 2.' ed. Enke, Stuttgart,
1986).
miento de extensión pasiva y de flexión, si se

trata del asta posterior.
Para el signo de Steinmann I, se realiza una
rotación externa e interna con la rodilla flexio
nada. En la rotación externa, se lleva bajo com
presión el asta anterior del menisco interno y el
Figura 29.16 Examen de los cajones· laterales.
asta posterior del menisco externo, al contrario
1 Inestabilidad rotatoriaanteromedial. 2 Inestabilidad· que en la rotación interna. Aparecen respecti
rotatoria anterolateral. vamente dolores en caso de lesión (Fig. 29.J 7).
El signo de Steinmann U pone de manifiesto
el deslizamiento dorsal del menisco. En la fle
• xión de rodilla, aparece un punto de presión
aparato ligamentoso externo (lesiones combi dolorosa dorsal itinerante (Fig. 29.18).
nadas de la rodilla). Se diferencian varias for
mas (Cuadro 29.4, Fig. 29.16).
Signos meniscales
Para el diagnóstico clínico de las lesiones
meniscales disponemos de una lista de explora
ciones, que provocan dolor cuando el menisco
no está intacto (Cuadro 29.5).
El dolor a la presión del menisco es con fre
cuencia positivo en las lesiones del menisco
correspondiente, si se palpa la interlínea articu
lar con la rodilla flexionada. Lesiones del asta
anterior provocan dolor al final del movi Figura 29.18 Examen del signo de Steinmann 11.
'
!
~
29.2 Exploración de la rodilla 365
a b
Figura 29.19 a, b
a Test de distracción de Apley. La tracción axial de la pierna con rotación, produce dolor en la lesión de
la rodilla.
b Test de compresión de Apley. La presión axial con movimiento rotatorio, produce dolor en la rodilla en
el caso de lesión de menisco.
(En: Jerosch, J., Castro, W.H.M. (Hrsg.): Orthopactisch-traumatologische Gelenkdiagnostik. Enke,
Stuttgart, 1995).
La exploración del signo de Apley se realiza en el lado a explorar mediante estrés en valgo y
en decúbito prono, presionando o traccionando varo, que produce dolores ante una lesión
en el eje longitudinal de la rodilla flexionada, meniscal.
al mismo· tiempo que se ejecuta un movimiento Si se palpa con el dedo un menisco doloroso
de rotación.(Fig. 29.19). La aparición de dolo bajo compresión y rotación externa de la pier
res en la tracción, indica lesión del menisco o na, puede que desaparezca en la rotación inter
capsular. En las lesiones meniscales aparecen na debido a la disminución de la compresión
dolores a la presión. (Test de Bragrard).
El examen del test de McMurray, consiste en
flexionar completamente la rodilla al mismo
tiempo que se ejecuta su rotación externa. En
la extensión pasiva de la rodilla aparece un
fenómeno de atraparniento cuando existe lesión
del menisco interno o de las estructuras inter
nas de la cápsula. Con la rotación interna de la
pierna se exploran el menisco externo y el apa
rato capsular externo. ·
Para el signo de Payr, se presiona hacia abajo
la rodilla flexionada con ebhus)o abducido y
en rotación externa (la colocación de la rodilla
representa la postura de «sastre sentado») (fig.
29.20). La presión sobre el menisco interno
causa dolores cuando éste está lesionado. Para
el signo de Bohler, se ejerce asimismo presión Figura 29.20 Ejecución del signo de Payr.
29.2.3 Pruebas de traslación

articular
Tracción de la rodilla
La tracción de la rodilla puede llevarse a cabo
junto con la de la cadera (véase pág. 31 O y ss.).
La tracción aislada de la rodilla se realiza en
decúbito prono.
Posición inicial:
• El paciente se tumba en decúbito prono.
• La rodilla se flexiona 90q.
Figura 29.22 Movimiento de traslación ventro
• El explorador fija el muslo con la rodilla.
dorsal con la rodilla extendida.
• Las manos toman la pierna del paciente (Fig.
29.21).
Test
ción femorotibial. El' movimiento dorsal de la
• El explorador realiza una tracción en el senti cabeza tibia! se encuentra alterado en la posi
do del eje longitudinal de la rodilla hasta que ción final cuando la flexión de la rodilla es
llega al límite. Comparación contralateral. escasa. Si existe limitación de la extensión, es
Tratamiento el movimiento ventral el que se encuentra alte
rado. La exploración es Ja del fenómeno del
• Se le pide al paciente que realice una contrac
cajón, aunque el test se realiza en la barrera. En
ción isométrica. En RP!, se refuerza el movi
las lesiones de los ligamentos cruzados, se per
miento de tracción al aflojarse la barrera.
cibe un fuerte juego articular (= fenómeno de
cajón). El test se lleva a cabo en ambos lados.
Movimiento de deslizamiento La movilización se efectúa entonces, en RPI,
ventrodorsal cuando la disminución del movimiento no es
de naturaleza articular, sino que es debido a
El movimiento de deslizamiento ventral y dor una contractura o acortamiento muscular.
sal representa el juego articular de la articula-
Si la rodilla está rígida tras una larga inmovili
zación en escayola, se realiza el examen del
juego articular con la rodilla semiextendida
(Fig. 29.22). Tras retirar la escayola, un trata
miento precoz hace posible el aumento, fre
cuentemente rápido, de la movilidad de la rodi
• lla, consiguiéndose disminuir el dolor.
Movimiento de deslizamiento
lateral
Sólo es posible provocar el movimiento de des

lizamiento lateral entre la tibia y el fémur,
mediante un aflojamiento del aparato ligamen
toso de la rodilla; por ello sirve, a lo más, para
el diagnóstico. De otra manera, el movimiento
produce una inclinación elástica.
Inclinación elástica
··1.. a inclinación elástica puede realizarse en
Figura 29.2-Í Tratamiento con tracción de la direcciün n1cdial o lateral. Para co1nparar. el
rodilla. 1est se efectúa en ambos lacios.
f
¡
29.2 Exploración de la rodilla
----·--·---------
367
¡ ;Josiciún inicial:
~ E! paciente se sitúa en declibito supino sobre
¡ la incsa de tratamiento.
• La rodilla está levemente fléxionada (puede
ser útil aplicar un rodillo pequeño bajo el
1 hueco poplíteo).
1 • El explorador, de pie al lado del paciente.
1 • Éste fija con una mano él pie del paci~nte
• La otra mano se sitúa en la cara externa o
interna de la rodilla.··
Test:
Figura 29.24 Movimiento de la rótula en senti·
• Se ejecuta un empuje contra la rodilla, de tal do caudal.
forma que provoque la apertura del lado con
trario de la interlínea articular (Fig. 29.23).
Tratamiento: • Laxodilla está semiextendida.
• El éxplorador toma la rótula por su porción
• El empuje puede aumentarse en RP! o si se
craneal.
realiza un empuje manipulativo.
Test:
Movimiento de la rótula en sentido • • Se ejecuta un empuje de la rótula en sentido
caudal caudal. El test se efectúa en ambos lados,
para comparar.
La rótula puede presentar una reducción del
juego articular al moverse en sentido caudal o
Tratamiento:
lateral, más raramente en sentido craneal. La • La movilización se lleva a cabo en RPI, ya que
limitación del juego rotuliano aparece práctica la rótula es guiada por la musculatura. Ade
mente en casi todas las alteraciones motrices más, se estimula en el paciente la facilitación
de la rodilla. La restricción del juego articular visual y respiratoria cuando se tira hacia arriba
en dirección caudal se presenta con frecuencia de la rótula en la fase de tensión muscular. El
tras una intervención (capacidad restringida explorador opone resistencia al movimiento,
para la flexión). Antes de ejecutar otras técni ejerciendo una pequeña presión por delante de
qs de movilización de la rodilla, el juego rotu la rótula. En la fase de relajación, se lleva la
liano debe estar liberado. rótula en sentido caudal, manteniéndose la
presión. Mediante presión, debe alisarse irre
Posición inicial:
gularidades de la cara articular de la rótula.
Movimiento de la rótula en sentido
medial y lateral
Posición inicial:
• El paciente se encuentra en decúbito supino
• La rodilla está extendida.
• El explorador se sitúa de pie, al lado del
paciente, y toma la rótula con ambas manos.
Test:
• Se examina la movilidad de la rótula en
dirección medial y lateral. De esta forma,
puede notarse bien la barrera, especialmente
al realizarse la comparación contralateral
Figura 29.23 Inclinación elástica de la rodilla. (Fig. 29.25).
Figura 29,25 . Movimiento de la rótula en senti Figura 29.26 Juego articular de la cabeza del
do medial y lateraL peroné.
Tratamiento: Tratamiento:
La movilización se efectúa igualmente en RPI, • Desde Ja posición inicial, puede efectuarse un
comenzándose lo mismo que en el apartado empuje de Ja cabeza del peroné, con el que
anterior, con Ja única diferencia de que al final, puede localizarse Ja barrera, permaneciendo
en la fase de relajación, se lleva la rótula en dicho empuje hasta que la resistencia va des
dirección medial y lateral, pudiendo además apareciendo.
ejercitarse una ligera presión ventral. En la movilización de Ja cabeza femoral en
dirección ventral, puede efectuarse el trata
Juego articular de la cabeza del miento en RPI del m. bíceps crural. Para esto,
se fija el pie en rotación interna. En la fase de
peroné relajación, el paciente realiza rotación externa
En el acto de Ja marcha, la porción proximal contra resistencia. En relajación del m. bíceps
del peroné realiza un movimiento de rotación crural, puede movilizarse Ja cabeza del peroné.
contra Ja tibia. El plano articular de la articula Formas alternativas de tratamiento son las téc
ción tibioperonea se orienta de Ja dirección nicas de movilización en decúbito lateral (Fig.
ventromedial a la. dorsomediaL En este plano 29.27).
tiene Jugar el juego articular. El juego articular
limitado puede ir acompañado de una contrac
tura del m. bíceps crural.
Posición inicial: •29.2.4 Exploración del estado
de contractura o
• El paciente tendido en decúbito supino sobre
la mesa de tratamiento. acortamiento de la
• La pierna está flexionada por Ja rodilla y musculatura de la rodilla
apoyada sobre la mesa de tratamiento.
• El explorador se sienta junto al paciente. La exploración del estado de contractura o
• Una mano fija la rodilla. acortamiento de Ja musculatura de la rodilla ha
• La otra, toma Ja cabeza del peroné, con el sido vista en el Capítulo 26.
pulgar por delante y con el índice, de forma
plana, por detrás. M. bíceps crural
Test: El m. bíceps crural puede estar contracturado
• La cabeza del peroné se desplaza en sentido cu.ando duele Ja cabeza del peroné. La detonifi
ventrolateral a dorsomedial y al contrario, en cación de éste puede efectuarse junto con Ja
el plano oblicuo articular. Se efectúa la com movilización de Ja cabeza del peroné (ver ante
paración contralateral (Fig. 29.26). riormente). Las explora~iones y movilizaciones
a
Figura 29.28 Detonificación del m. bíceps cru
ral y movilización de la cabeza del peroné.
la tensión unos 10 s. En RPI se aumenta la

flexión y rota internamente la cadera, sin
sobrepasar la barrera (Fig. 29.28).
b
Figura 29.27 a, b la fuerza muscular de
a Movilización de la cabeza del peroné en direc
. ción dorsal. en. decúbito lateral. El empuje se la rodilla
efectúa en dirección dorsomedial.
b Movilización de la cabeza del peroné en direc 29.2.5. t Extensión de la rodilla
ción ventral.
(Músculo cuadríceps crural)
descritas están indicadas cuando la cabeza del

peroné duele, aunque no exista un bloqueo. Comprobación de los grados de
Posición inicial: fuerza 0-1
• El paciente está en decúbito supino. Posición inicial:
• El explorador está de pie al lado de la pierna
sana.
Test: • El explorador toma con una mano la rodilla
• Se eleva, se aduce y se rota internamente el y, de este modo, flexiona levemente la cade
miembro inferior con la rodilla extendida ra y la rodilla.
hasta la barrera. El explorador efectúa la Test:
comparación contralateral.
• El paciente intenta estirar la pierna. En el
Tratamiento: grado de fuerza 1 puede palparse la tensión
• Al llegar a la barrera, el paciente gira exter muscular a lo largo del cuadríceps crural o la
namente el pie con mínima fuerza y aguanta tensión del ligamento rotuliano (Fig. 29.29).
Figura 29.29 Evaluación de la fuerza muscular Figura 29.31 Músculos cuadríceps crural.
del m: cuadríceps crural o~r. <> = Puntos de pal' · Comprobación de los grados de fuerza 3-5.
pación para eL grado de fuerza 1. ·
Comprobación del grado de fuerza 2 • La pierna cuelga §obre el borde de la mesa

Posición inicial: de tratamiento.
• La otra pierna reposa en la mesa de trata
• El paciente en decúbito lateral sobre el lado miento con flexión de cadera y rodilla, apo
que se va a explorar. yando el pie sobre la mesa.
• El explorador está de pie detrás del paciente. • El explorador fija la pierna que se explora
• Fija con una mano la pelvis, con la otra toma por detrás y por encima del hueco poplíteo.
el miembro sano por el muslo y la pierna, y
lo abduce levemente. Test:
• La cadera del lado que se explora permanece • El paciente estira completamente la rodilla.
extendida con la rodilla flexionada 90°. En los grados 4 y 5, el explorador impone
Test: resistencia al movim.iento (Fig. 29.31).
• El paciente extiende la rodilla que se explora
(Fig. 29.30).
29.2.5.2 Flexión de la rodilla
Comprobación de los grados (Músculos bíceps crural con sus dos porciones,
de fuerza 3-5 músculo semimembranoso y músculo semiten
dinoso)
Posición inicial:
• Comprobación de los grados
de fuerza 0-1 y 3-5
Posición inicial:
• El paciente está en decúbito prono sobre la
• Los pies cuelgan relajados por el borde de la
mesa.
• En la evaluación de los grados de fuerza O y l.
el explorador flexiona ligeramente la pierna.
• En la evaluación de los grados de fuerza 3 Y
5, el explorador fija la pelvis del pacien1c.
Test:
• El paciente intenta flexionar la rodilla. En ir''
Figura 29.30 M. cuádriceps crural. Evaluación grados de fuer¿a O y 1, se palpa tensión mus
del grado de fuerza 2. cular en el recorrido del m. bíceps crural
29.3 Procedimienos de diagnóstico de la rodilla con aparatos 371
'
~
1
1
¡
Figura 29.32 Flexión de rodilla. Comprobación Figura 29.34 Flexión de la rodilla. Comprobación
de los grados de fuerza 0-1 . del grado de fuerza 2.
29.3. Procedimientos
diagnósticos de la
rodilla con aparatos
• 29.3.1 Técnicas radiológicas
Las exploraciones radiológicas de Ja rodilla
sirven para el diagnóstico de fracturas y de
alteraciones degenerativas. Con ello, se exami
na la amplitud de la interlínea articular interna
y externa, así como la articulación femoropa
Figura 29.33 Flexión de rodilla. Comprobación telar y procesos de reorganización ósea, como
de los grados de fuerza 3-5. zonas escleróticas, formación de quistes y
osteofitos. También pueden observarse altera
ciones tumorales en los huesos. Las placas
(Fig. 29.32). En los grados de fuerza 4 y 5, el estándares se realizan en los planos frontal y
explorador ofrece resistencia al movimiento lateral. También pueden evaluarse desviacio
(Fig. 29.33). Si se efectúa la flexión de la nes axiales de la rodilla por medio de placas
rodilla con rotación externa, se evalúa especí en bipedestación bajo carga. A veces, son
ficamente el m. bíceps crural, mientras que si necesarias placas de toda la pierna. La capaci
se realiza con rotación interna, la exploración dad de deslizamiento rotuliano puede valorar
se centra mayonnente en los músculos semi se mediante tomas radiográficas tangenciales,
tendinoso y semimembranoso. que pueden ser realizadas en diferentes grados
de flexión de rodilla.
Posición inicial:
• El paciente está en decúbito lateral sobre el
29.3.2 Resonancia magnética
lado que debe explorarse. (RM) y tomografía
• La pierna está ligeramente flexionada. computarizada (TC)
• El explorador está de pie delante del paciente.
• Éste fija con una mano la pelvis y toma por La indicación para la tomografía computariza
el muslo el mierribro inferior que no se ex da se trató en el Capítulo l. Se recurre a la
plora y lo abduce levemente. resonancia magnética para el diagnóstico de
osteonecrosis (M. Ahlback, véase pág. 391 y
Test: ss. ), evaluación de los ligamentos cruzados, de
• El paciente flexiona la rodilla (Fig. 29.34). Jos meniscos y de las lesiones condrales.
29.3.3 Ecografía 29.3.4 Artrosc::opia

Con la ecografía de la rodilla pueden objeti La artroscopia tiene un gran significado diag
varse derrames intraarticulares, lesiones del nóstico y terapéutico en la rodilla. Permite una
cartílago de los cóndilos femorales y de la exacta valoración de los daños internos de la
rótula, lesiones tendinosas, de los meniscos y rodilla (ligamentos cruzados, meniscos, cuerpos
del aparato ligamentoso. En comparación con libres, daños condrales ). Mediante la posibilidad
los procedimientos diagnósticos actuales, de unir una artroscopia diagnóstica con otra de
como Ja RM y la artroscopia, Ja ecografía de la carácter quirúrgico (resección de meniscos, ali
rodilla sólo se h>¡ impuesto parcialmente a samiento del cartílago, artroplastia de ligamen
éstos. · · '·'' tos cruzados), se ha impuesto como método de
elección quirúrgico diagnóstico y terapéutico.
l
¡
;
lesiones próximas a la rodilla
30.1 Fracturas distales Sintomatología y diagnóstico

del fémur Aparece una alteración de la forma de la rodi
lla con abolición de su función,. El fragmento
Causa y clasificación distal de la fractura supracondílea se desplaza
hacia atrás debido a la tracción ejercida por los
En la mayoría de los casos, las fracturas dista gemelos. Como consecuencia de esto, pueden
les del fémur sobrevienen por efecto de un sobrevenir lesiones nerviosas y vasculares en el
traumatismo violento y directo sobre la rodilla. muslo y en la zona dorsal de la rodilla. El frag
Se diferencian las fracturas femorales diafisa mento proximal de fractura puede dañar la
rias distales (fracturas supracondíleas), fractu musculatura extensora.
ras de los cóndilos femorales y fo1mas combi
nadas (Cuadro 30.1 ). Las fracturas del cóndilo femoral pueden afec
tar a las superficies articulares, y con frecuen
cia están unidas a lesiones capsuloligamento
Cuadro 30.1 Fracturas distales del lémur • sas. Son comunes las formas combinadas, que
habitualmente presentan una porción conminu
· Clasificación ta supracondílea.
• Fractura supracondilea del lémur
El diagnóstico se efectúa mediante radiografía
(extraarticular)
• Fractura del cóndilo femoral (intraarticular) · de la rodilla. Debido a la frecuente afectación

• Formas combinadas de la cadera, como consecuencia de los gran
des momentos de fuerza desarrollados en el
Sintomatología accidente, está indicada una radiografía de esta
• Disposición anómalade la rodilla articulación y de la pelvis. Las posibles lesio
• Función limitada . nes de nervios o vasos deben ser evaluadas me
• Inestabilidad de la rodilla diante control del pulso periférico, de la activi
. dad muscular y de la sensibilidad.
Tratamiento quirúrgico ..
· • Reconstrucción delos qóndilÓs femorales y
fijación de la diáfisis femoral Tratamiento
· Tornillos• de osteo.sintesis
Osteosíntesis con placas Aunque las fracturas supracondíleas pueden
· Placa anguladade 95º ser tratadas de forma conservadora con un
· Placa condilea vendaje eu tracción, debido al peligro de que
Tornillo condileo dinámico
quede un déficit funcional, el tratamiento de
CIJidado fisloterapéutico posq~irúrgic.o
elección suele ser una intervención quirúrgi
•• Movilización activa'asistida precoz.de la
ca con una osteosíntesis estable a la moviliza
. ·rodílíá .. , .....> ·, i ·. >> );.§i;:.•. /
ción funcional. En ella se lleva a cabo la
.• ~tjg¡~~;~~~~~w,> . · ·.>· · · · ·; ·.,;~: •· · · · · ·
.. M<ircha si0iappyo ' ·., · i Y ' ·. ·.
reconstrucción de los cóndilos femorales

mediante osteosíntesis con tomillos. Las frac
turas supracondíleas se reparan por medio de
" Entrenamiento dela coordinaciÓh: • ·
osteosíntesis con placas. Las lesiones combi
· FNP.· ··'.y::;' ·.·.· ,\
nadas se estabilizan adicionalmente mediante
séllsomotr.i~ .....· .•••.. . ..••·.• t · /)····r placa, tras la reconstrucción de los cóndilos
.. fylóv!Hzación te.rapéut}c<ide}ar'ótula,tra~ .· femorales (placa angulada 95°, placa co'ndí
4c6se.m<inas · ) :... • · :; ;-, ••; ; ·
• Mpvili;¡;aciónterape\itica de· la articufaéión ·. lea, tomillo condíleo dinámico o placa angu
témorotibíal, tras 6'8iseman~s · lar estable, Fig. 30.1). Al mismo tiempo, si es
• Carga total, tras t2 $emanas· preciso se realiza la reconstrucción del apara
to capsuloligamentoso.
373
37 4 30 Lesiones próximas a la rodilla
a b
Figura 30.1 a, b
a Fractura supracondílea femoral tratada quirúrgicamente. con una placa angulada en 95º y plastia con
esponjosa autóloga: (En: Ehmer, B.: Chirurgie. Lehrbuch für Pflege und Studium. 4.' ed. Schattauer,
Stuttgart, 1996).
b Fractura per- y supracondílea femoral tratada con osteosíntesis de tornillo dinámico.
Cuidado fisioterapéutico mediante técnicas para tejidos blandos, mien

posquirúrgico tras que Ja de la articulación femorotíbíal tras 6
u 8 semanas normalmente, dependiendo del
La mayoría de las fracturas distales afectan a Ja diagnóstico radiográfico. El entrenamiento físi
rodilla, por ello, se hace necesaria Ja moviliza co terapéutico debe esperar a menudo hasta
ción precoz para evitar Ja movilidad articular que esté permitida Ja carga total.
limitada residual, con frecuencia debida a ad
herencias del receso superior de la rodilla.
En general, el tratamiento quirúrgico establece 30.2 Fracturas de la rótula
las condiciones para una movilización funcio
nal segura. El paciente comienza con ejercicios Causa y clasificación
isométricos inmediatamente tras Ja operación.
Tan pronto como se retira el drenaje de Redón, Las fracturas patelares suelen ser consecuencias
se comienza el tratamiento con Ja férula diná de traumatismos violentos directos, pudiendo
mica. Tras Ja curación de la herida, el paciente combinarse con otras lesiones de Ja rodílla.
se ejercita en Ja piscina terapéutica. Se comien Diferenciaremos las fracturas rotulianas trans
za Ja movilización permitiendo el contacto del versales, longitudinales y conminutas.
pie en el suelo (marcha sin apoyo y sin carga).
Dependiendo del informe radiográfico, es posi • Sintomatología y diagnóstico
ble el aumento de la carga tras 6 semanas. La Consiste en una restricción dolorosa del movi
carga total se permite, por regla general, a las miento de Ja rodilla. La extensión activa de és1:,
12 semanas. no es posible en las fracturas transversale>.
En todas las lesiones que se producen cerca de Debido al desplazamiento de los segmentos ele
Ja rodilla, es importante el entrenamiento de Ja fractura, puede palparse una hendidura en la
coordinación (p. ej. FNP, entrenamiento senso porción medía de la rótula. Aparece un de1Ta
motríz, «posturomed» cuando esté permitido el me sanguíneo en la rodilla (hemartros).
entrenamiento con carga total, éste es un apara El diagnóstico se realiza por medio de tomas
to con una plataforma inestable en el plano radiográficas de Ja rodilla en dos planos, así
horizontal, o gíroplanos terapéuticos), ya que como tangenciales de Ja rótula. En el diagnósti
pueden estar alteradas la propiocepción o las co diferencial debemos distinguir la fractur:i
vías propíoceptívas de Ja rodilla y disminuido rotuliana de Ja rótula bipartita, una alteraci1¡i1
el control muscular de Ja a.rtículación. rotuliana hereditaria en Ja que ésta se comr<'il''
La movilización terapéutica de la rótula es de 2 partes óseas entre la que se ha dispucs!O
posible tras 4 ó 6 semanas, aproximadamente. tejido conjuntivo.
30.3 Fracturas de la extremidad superior de la tibia 375
sca·":f-~(~:~·1b!c,
se dchc i1~~:c·~~"ar la inovilización
pn:co/ libre de carga de la rodilla intervenida.
E! objetivo del tratan1iento es la curación Durante 4 scmanas,. . la pierna_ debe cargarse sólo
total de la fractura sin la fonnación de Uesni con 10-20 kg, posteriormente puede aumentar
vel alguno en la superficie articular. Las frac se la carga progresivamente. La carga total se
turas intraliga1nentosas. en las que se conser permite entre la 6." y 8" semana. Debido a la
vo1 la unión conjuntiva de transic'ión entre el tumefacción postoperatoria, se requiere una
1cndón del cuadríceps y el tendón rotuliano adecuada crioterapia, la colocación de un ven
1cn la mayoría de los casos fra(Oturas longitu daje compresivo de espuma y la de una media
,!inales), se. !ratan de forma conservadora compresiva.
mediante una férula posterior inguínopé·
dí.ca durante 4 semanas. La movilidad que se
consigue tras eI trátamiento inmovilizador no
permite la flexión forzada, pero sin embargo 30.3 Fracturas del
es posible el tratamiento de la rodilla con extremo superior
férula dinámica o con terapia manual. La

carga total sin muletas se permite a las 8 de la tibia
semanas, como muy pronto.

Las fracturas transversales desplazadas y con
minutas se tratan quirúrgicamente. Por lo gene Las fracturas del extremo superior de la tibia se
1ctl, se realiza una osteosíntesís con sutura deben a aplastamientos axiales, que pueden
ósea (Fig. 30.2). Las fracturas longitudinales • estar combinados con torsiones. Se diferencian
pueden estabilizarse con una osteosíntesis con las fracturas con diástasis, impactadas, por
tornillos. Si la rótula está tan fragmentada que hundimiento, unituberositaria, bituberositarias
no es posible una reconstrucción de la superfi y conrninutas (Cuadro 30.2). La lesión va
cie articular, se lleva a cabo una patelectomía acompañada de una destrucción de la superfi
parcial o total para evitar una artrosis de la arti cie articular de la tibia y puede estar unida a
culación femoropatelar, uniéndose de esta rupturas de ligamentos y lesiones meniscales.
manera las partes conservadas del tendón rotu
liano con el tendón del cuadríceps. Sintomatología y diagnóstico
Consiste en una impotencia funcional dolorosa
Cuidado fisioterapéutico de la rodilla. El derrame interno en la articula
posquirúrgico ción provoca un hemartros. Debido al aplasta
La sutura ósea que se realiza normalmente miento de la superficie articular, se llega a per
consiste en una osteosíntesís dinámica, que der la acción estabilizadora de los ligamentos.
necesita de movimiento para provocar presión En las formas complicadas, pueden lesionarse
entre los fragmentos. Por eso, tan pronto como nervios y vasos en la zona.
El diagnóstico se fundamenta en radiografías
en dos planos de la rodilla, eventualmente com
plementadas mediante tomas oblicuas o por
capas.
Tratamiento
El tratamiento conservador sólo está indica
do en personas de edad avanzada, cuando no
presentan algún desplazamiento esencial de las
superficies articulares. En este caso, se puncio
·na el gerrame articular y se inmoviliza con un
vendaje de escayola de 2 a 3 semanas. Des
pués, se trata la función precozmente con féru
Figura 30.2 Osteosíntesis con sutura ósea de la dinámica. Se permite la marcha con mínimo
una fractura rotuliana. contacto contra el suelo. La progresión de la
376 30 Lesiones próximas a la rodilla
Cuadro 30.2 Fracturas de la extremidad superior

de la tibia
· c1a81ifoac:1óri
. .;;F{~ªiú~a.~ ~pn diásfr1sis
>•·.fr~()tµr~~impactadas··.
• 7Fractwas por hu~di.miento · ··
iiríit~béros~arias . · ·
·. .oitúberositarias . •. ·
• " Fracturas conmiryutas ·

·r :''·0;',;~·:·_.:;··
sint~#iattilogía / < .; ' ' \

·. .; Lir!Íi!a:ciim·dolorosade la.movilicjad a
•'Derr~m.Els '; i:·. . · ·
• RÍ:ídilla:'inéstableh; ··.
:':'~· ':·.)''._;~·:/,:· <:;•:''.'.'-::~.:.. ¡:•.
*~~\1~il~~5f~~=~~~w
e
'.1.~ 1. ·; 0;.
Si91:l~splazamientoimportante.;
'.; ,.····. . .··
•,leff(\o\¡íUiar con véridaje de escay()la;de 3.a
4serríanas > ·..·. ..• < , ...; ·
•· • f>p~eripÍfnente, iratamiento funcional ·
o:Á9~~i\lo dé' la carga; como muy pronto,
:·tr¡i\;~sérnanas : . ··.··.·;•· . ··:·
: o•.carga::total;.\fas 12 :semanas ' .•. ;
.·::~-: ;:::;"';,:'::t,,s'.''i~,;~:,·t~r . ;·.<" .. ,:·-. . : ·('·.:,:,,.:;,·>· <: ·, ···.. .._._: ·-. <<: ·,.
. i;;¡~¡¡~f~.li.tf> ~u1rór~i~ó <./ · ·• .· · · b
· ·~ ~e96nslfutcióriileJas.superficies Figura 30.3 a, b
atticuiares de la tibia · ·. .· · ·· a Fractura de la extremidad superior de la tibia.
" Rellero-001 defecto de esponjosa• b Tratamiento osteosintético mediante artroplas
(esponjosaautóloga) tia autóloga y placa L.
• Osteósíntesis con tornillos
•.Cla\Jp·placa .·
de la pelvis. La estabilización de la fractura se
cu1<1Jc1~ fisioterapéutico posquirúrgico realiza mediante osteosíntesis con tornillos y
·~. ¡:=$rlíta'dinámiCii:;a partir del 2.~diatras ta··· clavo-placa (Fig. 30.3). Las fisuras menisca
~ 9peraqión·
Marct¡a siri~po~~Y
.. ············.•.··•··· ·.!•.. ,·
l>in ..carg¡a.••·
les, del mismo modo que las lesiones ligamen
tosas, se tratan intraquirúrgicamente. Como
.·~}lid.iocin.esiter~piaprecoz.J·••<·.·. / ·.'··· .
~ C.a[9~t9\af1a 'pf>rtirfür la 12.~serrianatras····
posibles consecuencias futuras de las fractura
1aop~rabiórf t > <. · ·•.· .· ·.· · de.la extremidad superior de la tibia, citaremos
• .Entrenamiento de la coordinación las irregularidades de la meseta tibia! o la ines
f'NP< .. ·..· ·... ·. • tabilidad de la rodilla con aparición de seudo
¡:~q!ren~rriiento sen somotriz·.' artrosis.
• tls<í de· medias elásticas
• Usó plantillas de Cuidado fisioterapéutico
posquirúrgico
El cuidado fisioterapéutico postoperatorio debe

carga se lleva a cabo, como muy pronto, tras tener como objetivo la precoz movilización de
seis semanas, y la carga total tras 12 semanas. la rodilla. La mayoría de las veces, tras la
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la intervención se inmoviliza la rodilla con una
exacta restauración de las superficies articula férula, se sigue con la ejercitación física isqmé
res con control estable de los ligamentos y trica iniciada inmediatamente tras la operación.
movilidad libre de la articulación. En este caso, que se complementa con movilizaciones .act i·
se elevan las superficies articulares aplastadas vas asistidas. Se permite la marcha con míninw
y se rellena el defecto provocado por hundi contacto del pie en el suelo. La carga total se
miento de la esponjosa con esponjosa autóloga permite a las 12 semanas de la intervención, si
,
1
L' n1planlc de esponjosa ha sanado. Debido a
la :.1lteración del control neuromuscular de la
30.5 Luxación rotuliana
Sintornatología y diagnóstico
377
rodilla, se comienza tan pronto como sea posi La luxación se produce normalmente al inten
ble con FNP, .que se complementa mediante tar levantarse desde cuna posición agachada.
ejercicios sensomotrices (ejercicios para el pie, Cuando esto ocurre, la articulación se bloquea.
A menudo, la rótula se repone de forma espon
1 juegos con tablillas). Cuando es posible la
carga total, se puede pasar al uso del «posturo tánea, produciéndose en este caso exclusiva
med» y los giroplanos terapéuticos. mente dolor y tumefacción.
1 El diagnóstico se realiza mediante radiografía
Se: permite la piscina terapéutica tras la retirada
de los puntos. La tumefacción de la pierna se en dos planos de la rodilla y tangenciales dé la
trata mediante una media de compresión. Los rótula. Los desgarros del retináculo rotuliano
derrames i.ntraa1ticulares precisan de un venda interno o los. cuerpos extraños articulares con
je de compresión de espuma. En la fase de drales pueden diagnosticarse por artroscopia.
transición a la carga total, es preciso adaptar
una plantilla para proteger la bóveda plantar, si Tratamiento
la musculatura está debilitada.
El tratamiento de una primera luxación puede ser
conseffa"clor. Tras la reposición, se continúa con
inmovilización durante 2 semanas; una vez fina
30.4 luxación de la rodilla lizado este período debe tratarse funcionalmente
siendo esencial el entrenamiento de la muscula:
La luxación de la rodilla es la consecuencia de • tura involucrada en la estabilización medial de la
un traumatismo masivo que conduce a un des rótula (m. vasto interno). La flexión de la rodilla
garro del aparato capsuloligamentoso (véase no debe forzarse, para permitir la completa cura
Cap. 30.6) y puede tener consecuencias trau ción del retináculo rotuliano interno.
máticas sobre nervios y vasos. El tratamiento
consiste en la reposición de la articulación tan El tratamiento quirúrgico consiste en la
pronto como sea posible, para evitar alteraciones extirpación o reposición de los cuerpos extra
vasculares en la pierna. Por lo tanto, hay que ños, la sutura del retináculo rotuliano y, dado el
.;valuar el riego sanguíneo, la actividad motora y caso, la separación del retináculo rotuliano
ia sensibilidad antes y tras la reposición. Cuando externo, para evitar la desviación hacia fuera
existe una lesión ligamentosa, se trata quirúrgi de la rótula durante la flexión de rodilla (Fig.
camente. Tras la reposición, se inmoviliza la 30.4). Este procedimiento se ha convertido en
articulación durante 6 semanas.
30.5 luxación rotuliana

La luxación de rótula es un hecho frecuente
que se produce la mayor parte de las veces
hacia fuera, debido a una postura en valgo de la Lateral
rodilla, por lo que se desgarra el retináculo
rotuliana interno. Como consecuencia de la
luxación, pueden llegar a desprenderse frag
mentos condrales y óseos (los también conoci
dos como fl.akes'). En la mayoría de los casos,
la causa está en la predisposición displásica del
cóndilo femoral externo, una displasia de la
rótula o una inestabilidad ligamentosa.
1
Ténnino inglés para indicar los cuerpos extraños intraar
ticulares, también conocidos como «ratones artiCulares» Figura 30.4 Separación del retináculo rotuliano
(N. de R.). externo en la luxación recidivante.
el de primera elección terapéutica en las luxa Cuadro 30.3 Lesiones ligamentosas de la rodilla
ciones recidivantes. Otros procedimientos qui
rúrgicos para el tratamiento de las luxaciones Clasificación
recidivantes son Ja fijación y Ja estabilización • Lesiones de los iigamentos laterales
medial de Ja rótula, usando el tendón del recto •·Lesiones de los ligamentos cruzados
interno, correcciones axiales de Ja rodilla (genu • Lilsiones combinadas
valgum) o la transposición medial de Ja tubero
sidad anterior de la tibia.
Sintt:>~atoJogí~
. • Limitación dolorosa de la movilidad
·• Hemarfros
•• Rodilla.inestable
30.6 Lesiones ::, -:'"•"o'' :,_,.: ', '
Tratamiento conservador
ligamento:saside • •En el ca~ode lesion~s estables de!Ós
la rodilla· Hg¡¡rn~11tos ·1at¡¡ra.les ·.
~ rrmt:>vilizar.de.2 a3 semanas ·... ·•·.·
Causa y clasificación ' • Usodé,prtesis \ ': >: :;> ....·.·.,
•: Oargáfiarcial di:.ir~nte 6 serna rías .. ,,,,··:· .
Las lesiones ligamentosas de Ja rodilla son • Entrenainientó de la coordinación (véase
debidas a traumatismos indirectos, en los que atlajo)
el muslo y la pierna actúan como largos brazos

Trat~IT)iento ·quirúrgico
de palanca. En muchos casos, puede observar
• En lesiones de los ligamentos laterales con
se que en el momento del accidente aparece un
inesta.bilidad .
déficit puntual del control motor. Con frecuen ~ En. lesi()n(Js de lps ligamentos cru;zados
cia, aparecen formas de lesiones combinadas, • Relijaqión i:fe las estructuras ligamentosas
en las que distintas estructuras internas pueden laterales· · ·
afectarse, diferenciándose de este modo las • Refijación de los fragmentos óseos de
lesiones aisladas de los ligamentos laterales, de inserción de los ligamentos cruzados
los ligamentos cruzados y las formas combina • Artroplastia de Brückner

das (Cuadro 30.3).
Cuidado fisioterapéutico posquirúrgico
• Férula dinámica con limitación de
Sintomatología y diagnóstico movimiento (0/20/80º durante 6 semanas)
Las lesiones ligamentosas recientes conllevan •No cargar durante 2-4. semanas
una limitación dolorosa del movimiento de la •Carga total entre 6.'-8,' semana
• Piscina terapéutica
rodilla que, a menudo, va unida a un derrame
• Entrenamiento de la coordinación
articular.(hemartros). Las lesiones antiguas. de FNP
la rodilla provocan una inestabilidad de ésta, Entrenamiento sensomotriz
pudiendo ser la causa de un desgaste prematuro Movimiento Funcional de Klein-Vogelbach
de la articulación. Para el diagnóstico debe Cybex® a partir de la 3.' semana
efectuarse un examen de la estabilidad, que no
siempre es concluyente ya que puede estar difi
cultado como consecuencia de la tensión mus
Tratamiento
cular refleja. Es por esto que a menudo tiene
que realizarse la exploración bajo narcosis, para Cuando existe ruptura ligamentosa con estabi·
poder responder objetivarse la estabilidad resi lidad mantenida, se lleva a cabo un tratamiento
dual. Los métodos exploratorios fueron descri conservador. Tras unas 2 ó 3 semanas de inmo·
tos específicamente en el Capítulo 29.2.2. La vilización con una férula posterior inguinopé·
inestabilidad puede registrarse mediante una dica u ortesis para la rodilla, se comienza con la
radiografía forzando la articulación para mos terapia funcional precoz, teniendo como meta
trar su grado de congruencia («toma bajo principal el entrenamiento de la estabilidad neu·
estrés»). Puesto que en toda lesión con derra romuscular. Una vez se ha movilizado la rodilla
me puede existir la sospecha de una lesión con una férula dinámica, el paciente puede 1rn: ·
ligamentosa, aún en el caso de mostrarse la char con carga parcial (20 kg). Esta carga desc·11·
rodilla estable, debe indicarse la realización de
una art¡oscopia. " Aparato para el entrcnarniento isocinético (/'•/. de R. i:
.,~.
. .·
30.6 Lesiones ligamentosas de la rodilla 379
to sei1sórfiotriz). mús tarde. se continúa con el

entrena1nicnto físico-terapéutico (press de banca,
uso precoz del Cybex®).
La intervención está indicada en caso de
rupturas inestables de los ligamentos laterales
y en las lesiones de los ligamentos cruzados.
Los ligamentos laterales se suturan o se vuel
ven a fijar al hueso. Los desgarros óseos en la
inserción de los ligamentos cruzados pueden
reinsertarse con éxito. En las roturas a lo
, ·largo del ligamento puede llegar a conseguir
:, se Una buena estabilidad con la simple sutura
· de éste. En este caso, se realiza a menudo un
refuerzo mediante un ligamenÍo artificial,
aunque se han impuesto procedimientos en
los que se realiza un refuerzo ligamentario a
Figura 30.5 Diagnóstico artroscópico de una partir de una porción del tendón rotuliano
ruptura del ligamento cruzado anterior, que apa (artroplastia de Brückner) o mediante una
rece en la articulación con forma ondulada y no artroplastia con tendón del semitendinoso. En
tensa (Ehmer, B.: Chirurgie. Lehrbuch für Pflege la artroplastia de Brückner, se toma una por
und Studium. 4 Aufl. Schattauer, Stuttgart, 1996). • ción del tendón rotuliano con un trozo de
hueso de la zona de inserción rotuliana y tibia!,
cadena una estimulación de la aferencia, que es implantándose en la rodilla de tal forma que
importante para el posterior control sensomotriz los fragmentos óseos unidos al tendón pue
de la rodilla. Posteriormente, se prioriza el dan integrarse en la cabeza tibia! y en el cón
entrenamiento de la coordinación (FNP, entrena dilo femoral (Fig. 30.6). En la artoplastia con
miento axial del miembro inferior, entrenamien- tendón del semitendinoso se utiliza, en vez de
Tornillo de
fijación
Bloque de ---T---k-
esponjosa
_______,_ Bloque de
Zona de toma esponjosa
del tendón
rotuliano
Figura 30.6 Trasplante de un

tendón rotuliano libre para susti
Tornillo de tuir el ligamento cruzado anterior
fijación (artroplastia de Brückner) .•
tendón rotuliano, una preparación tendinosa bro inferior bajo carga a partir del método de
del citado músculo. Siempre que se emplacen movimiento funcional de Klein-Vogelbach).
correctamente dichos substitutivos del liga
mento cruzado, es posible la movilidad libre
de la rodilla sin que esto suponga una carga 30.7 lesiones meniscales
excesiva para los ligamentos lesionados o
para Jos trasplantes. Causa y clasificación
Las lesiones de menisco pueden ser de origen
Cuidado fisioterapéutico
traumático o degenerativo (Cuadro 30.4).
posquirúrgic.o Los meniscos sé desplazan centralmente en Ja
La condición previa para una libre movilidad
extensión y dorsalmente en la flexión. Para
de la rodilla es la exacta. inserción de los liga"
esto, son dirigidos activamente por las inser-
mentos lesionados. Cuando se carga la rodilla,
aparece un empuje anterior de la cabeza. tibia!,..

Cuadro 30.4 Lesiones de los meniscos
cuyo momento de fuerza debe ser menor que el
de resistencia a la ruptura del trasplante (artro

··.··c1ll.~ítica61óriéíí61ó9~ca. •• ;•··•. ·.· ·.
plastia de Brückner). No obstante, una vez
· • LesiÓ1·1.rneniscal qegenerativa
pasadas de 6 a 8 semanas podemos iniciar la
• Lesióntiíeniscal traumática
marcha sin muletas.
.Cia~i~ii:~biÓ~~e~ú~ 1~ forma de la fisiira

En la fase inicial, debe limitarse la amplitud de
• .f'isur!! Jongit~dinal periférica
movimiento al utilizar la férula dinámica, de

•• fi~uraJong~ucii~al er¡ asa de.cubo
biendo igualmente usarse una ortesis colocada

• Fisur¡¡ íran.svt;irsal .·
en 0/20/80º; de esta forma, evitamos una carga

;. Fisura .del asta anterior
excesiva sobre el trasplante ligamentoso. A las

• FisiJrádel asta posterior·
6 semanas. puede ir liberándose progresivamen"
te la amplitud de movimiento, no debiendo rea

sintomatología
lizarse de forma forzada, sino dejar que vaya
• Sensación de bloqueo
progresando la movilidad por sí misma.
• Derrame articular
• Limitación .dolorosa del movimiento
El tratamiento en piscina terapéutica puede
• Signos degenerativos por desgaste
comenzar tras la curación de Ja herida. El entre

articular
namiento isocinético en el Cybex® es posible a
partir de la tercera semana con un protector para·

Trat~ri;¡~~to.·c~dservador
el ligamento cruzado3•
;. R~posición·.del•. menisco.·a1rapado
•• lrmovilización a cort() plazo .· . .
El objetivo principal del tratamiento .fisioterac. ·.·.. ~· Fisiptérapiapara el fortalecimiento de la
péutico postoperatorio es el entrenamiento de· · ·musculatura y entrenamiento de la
la fuerza muscular con el fin de conseguir un • coordinación;.
.. __ ._- . '_, . .
buen control motor. Como consecuencia de la
lesión, y también debido a la propia interven Trata111iento quirúrgico
ción, se lesionan Jos propioceptores y sus vías • Resección mínima del menisco
(artroscopia)
aferentes. La consecuencia de esto es, por

• Refijación del menisco (lesiones
ejemplo, la rápida atrofia del vasto interno. longitudinales periféricas)
Para paliar esto, utilizamos principalmente

métodos propioceptivos (FNP, entrenamiento Cuidado fisioterapéutico posquirúrgico
sensomotriz en sedestación, más tarde en bipe • Programa isométrico inmediato
destación, «posturomed» o giroplanos terapéu • Férula dinámica
ticos, así como entrenamiento axial del miem • Crioterápia
• Entrenamiento físico terapéutico
~Normalmente, se coloca un limitador del cajón anterior,
• Entrenamiento ele la coordinación
, integrado al brazo de rotación de la máquina en donde_
• En la refijación del menisco, inmovilizar 6-8
distalmente va' enganchado el pie, o se realiza una fijación

semanas
proximal de la pierna o se limita la amplitud de movi

• A partir de la 6.' semana, aumento de la
l
miento, lo que permite el trabajo en cadena abierta sin
carga a 1O kg por semana
peligro para el trasplante (N. de R.).

t
¡
c11cs n1uscularcs 4ue se encuentran en la cáp
30.7 Lesiones meniscales
ventral
381
¡
"~;ia articular.A través de los puntos de fijación
de los 1neniscos en el lugar de inserción de los
JilI.amentos cruzados, se trasmiten fuerzas de
ciZañamiento y de tracción, que pueden produ
1
cir una pérdida en la continuidad de las fibras
1 Jel tejido meniscal de· tipo degenerativo o fisu
ras espontáneas. La degeneración .meniscal es
il ,:onsecuencia de movimientos de rotación y
tüerzas de cizañamiento acompañados de una
{lexión..En pacientes que ejecutan principal
mente actividades de rodillas, ha llegado a dorsal
reconocerse este tipo de lesiones como enfer
Figura 30. 7 Diferentes formas de fisura en las
medad laboral (p. ej., mineros, albañiles).
lesiones meniscales. Vista superior de las plata
Las lesiones meniscales traumáticas aparecen formas tibiales. 1 Fisura del asta anterior del
como consecuencia de un deficiente control menisco interno. 2 Fisura transversal del menisco
neuromuscular, así como en el contexto de interno. 3 Fisura del asta posterior del menisco
lesiones ligamentosas de la rodilla y fracturas internq,'4 Fisura longitudinal en asa de cubo del
menisco externo. 5 Fisura longitudinal periférica
de la extremidad superior de la tibia. Tras la del menisco externo.
ruptura del ligamento cruzado anterior, la ines
tabilidad residual secundaria a una curación
insuficiente, provoca a menudo el desgaste del •
meniscales (véase Cap. 29) y por medio de una
asta posterior del menisco interno, de lo que es
a1troscopia (Fig. 30.8).
responsable una inestabilidad del cóndilo
femoral interno.
Dependiendo de los momentos de fuerza de
Tratamiento
sarrollados en la lesión o del tipo de degene El tratamiento del menisco atrapado consiste en
ración meniscal, se originan diferentes formas la eliminación del bloqueo agudo de la rodilla
Je fisura; observándose fisuras longitudinales mediante la reposición por medio de una trac
reriféricas, longitudinales (en asa de cubo), ción con leves sacudidas y movimientos de rota
transversales, así como fisura del asta anterior ción, flexión y extensión. Finalmente, puede
y posterior. inmovilizarse la articulación durante una semana,
La sintomatología en las fisuras traumáticas de
los meniscos está frecuentemente determinada
por el tipo de lesión acompañante. A menudo,
las fisuras degenerativas del menisco no pre
sentan síntomas clínicos. Cuando el cóndilo
roza con una porción fisurada del menisco,
pueden aparecer sensaciones de atrapamiento
(bloqueo articular), siendo éste el caso de las
fisuras longitudinales, en las que la porción
interna fisurada se desplaza medialmente, de
tal forma. que .el cóndilo femoral se mueve
entre la base del menisco y el fragmento (lesio
nes en asa de cubo). Las fisuras meniscales
pueden dañar la superficie cartilaginosa de la
articulación y provocar alteraciones de carácter
degenerativo como consecuencia de las irregu- ·
laridades derivadas. El diagnóstico se lleva a Figura 30.8 Diagnóstico atroscópico de una fi
cabo mediante la evaluación de los signos sura en asa de cubo.
para posterionnente llevar a cabo el entrenamien Cuadro 30.5 Fracturas de la pierna

to muscular. En otros casos, la lesión meniscal se
trata quin\rgicamente, realizando una resección Clasificación
mínima y extrayendo la porción fragmentada de • Fracturas de la tibia
menisco, aunque en las fisuras transversales es • Fracturas del peroné
necesario un alisamiento de los bordes menisca • f'ractu¡as completas de la pierna
les. Las fisuras longitudinales del borde vascula Complicaciones .
rizado del menisco pueden suturarse. Como con • Síndrome compartimenta!
secuencia del peligro de artrosis, debe evitarse la • Fracturas abiertas
resección total del menisco.
Sintomatología
Cuidado .fisioterapéutico • · • Todos los signos de las fracturas ·
posquirúrgico Tratamiento conservador
Inmediatamente tras la. intervención, se comien • Tracción durante 3"4 semanas
• Adicionalmente, yesos desde el muslo y
zan con tensiones isométricas. Por regla gene reposo .·. ·
ral, la movilización de la rótula no es proble • Más tarde, vendaje de escayola que
mática después de una artroscopia. De todas permita la marcha
formas, tras retirar del drenaje de Redón, se

comienza con la férula dinámica. El paciente Tratamiento quirúrgico
puede cargar total y precozmente, aunque • Enclavamientó medular de la tibia (EMT)
durante 4 semanas debe emplear muletas. El • Osteosí ntesis con placa
aumento progresivo de la carga no debe provo • Fijador externo
car derrame. El tratamiento en piscina es posi
Cuidados fisioterapéuticos
ble tras la retirada de los puntos. En este posquirúrgicos
momento, se puede comenzar con el entrena • Ejercicios de tensión isométrica

miento físico-terapéutico (cadena abierta). • Profilaxis antitrombosis
En las refijaciones meniscales se debe mante • Movilización articular precoz
ner una carga leve (marcha sin apoyo) de 4 a 6 • Piscina terapéutica
semanas. Finalmente, se va progresando en la • Entrenamiento de la coordinación
• Progresión de la carga, tras informe
carga .a 1Okg/por semana.

radiográfico
• Profilaxis contra la distrofia

• Medias elásticas
30.8 Fracturas. de la pierna · •
•
Plantillas
Baños de contraste
Causa•.y·clasifi.cación·
Las fracturas de la pierna pueden afectar a la
tibia o al peroné de forma aislada o a ambos al •
mismo tiempo. La causa puede ser un trauma y anomalía posicional del miembro. El diag
tismo directo (accidente de tráfico) o indirec nóstico se lleva a cabo mediante radiografí,,
to (mecanismo rotatorio, p. ej. esquí alpino). de la pierna en distintos planos. Con motivo
Debido a la superficialidad de la tibia, son fre de la posible lesión de la articulación vecina.
cuentes las fracturas abiertas, y es una com ésta debe ser incluida en la toma radiográfica.
plicación común el síndrome compartimenta! Ante la sospecha de un síndrome cmnparti
como consecuencia del carácter poco distensi mental, se realizará la medida de la presión
ble que tienen las fascias que recubren algunos subfascial.
músculos (Cuadro 30.5).
Tratamiento
En las fracturas cerradas puede realizarse un
se.presentan los típicos signos de f~actura con tratamiento cons.ervador. En éstas se repon-·
hematoma, tumefacción de partes blandas, la fractura y se aplica tracción durante :i--+
rotura de la piel con exposición de tejido óseo semanas (tracción transcalcánea). Para eviiar
t
¡
f
30.8 Fracturas de la pierna 383
rotaciún crrt'Jnca u otr~i alteración en la

::t
' c~1locaciór.1 de los fragrncnto.sóseos, la fractura
se l\ju con un yc::.o desde e! 1nuslo. Tras la con
solidación conjuntiva de la fractura, se conti
núa e! tratan1icnto. después de 3-4 semanas,
con un vendaje de escayola (primero de repo
so. después que permita la marcha) hasta que
se cura la fractura tras 12 semanas. En las frac
turas infantiles, el método de elección es el
conservador.
La intervención también és un método tera
péutico en fracturas cerradas de la pierna,
puesto que permite la movilización prema Figura 30.1 o Fijación externa para la estabili
zación de una fractura de la pierna. El peroné se
tura de las articulaciones vecinas. Este pro
ha estabilizado con placa.
cedimiento también está indicado, además,
en fracturas abiertas, fracturas con lesiones
graves de tejidos blandos y fracturas inesta
bles. Las complicaciones del procedimiento Tratamiento fisioterapéutico
quirúrgico son las alteraciones en la cicatri El tratamiento conservador consiste en la uti
zacíón y el peligro de una osteítis debida a la lización de vendaje de escayola, profilaxis con
delgadez de la capa de tejido blando que cu • tra la trombosis y tensiones isométricas para la
bre la tibia. conservación de un buen estado muscular. La
Los procedimientos quirúrgicos consisten en reeducación funcional de la marcha se efectúa
los enclavamientos endomedulares, también marchando sin apoyo y sin carga, carga parcial
enclavamientos endomedulares tibiales con y carga total, dependiendo del diagnóstico
fresado a cielo cerrado (CET, es un clavo ence radiográfico. Para poder adelantar mejor la
rrojado, Fig. 30.9), la osteosíntesis con placa y, pierna escayolada, es necesario suplementar el
en las fracturas con daños de tejidos blandos, la pie contralateral con alguna medida ortopédica.
fijación externa (Fig. 30. lü). Además, con fre Tras quitar la escayola, debemos movilizar pre
cuencia se lleva a cabo un cambio de procedi ferentemente las articulaciones adyacentes y
miento, eliminando el fijador externo por otro realizar un entrenamiento muscular intenso de
de tipo osteosintético tras la curación de los fonna global, siendo posible, por regla general,
tejidos blandos. la realización de ejercicios en piscina terapéuti-
Figura 30.9 a, b Clavo endo

medular tibia! con fresado a
cielo cerrado (CET) en fractura
de la pierna. a Anteroposterior.
b Lateral.
a b
ca. A esto se suman medidas como terapia mientras que a los trat¡idos con osteosíntesis de
manual, movilización para el apoyo y estira placas no se les permite aumentar Ja carga an
mientos de los grupos musculares acortados. El tes de 6-8 semanas. El tratamiento en piscina
entrenamiento físico-terapéutico se lleva a terapéutica puede efectuarse tras la curación de
cabo mediante press de banca, más tarde con las heridas quirúrgicas. El entrenamiento tera
stepper4 , y, en el caso de una buena consolida péutico puede realizarse cuando se permite Ja
ción ósea, «Cybex». carga total.
El tratamiento postoperatorio posibilita . Ja En todos Jos pacientes con fracturas de la pier
profilaxis de las rigideces articulares mediante na. existe Ja tendencia a inflamarse Jos tejidos
la movilizaciónc funcional precoz. y. el .entrena blandos y desarrollarse una distrofia. Por ello,
miento prematuro: de Ja musculatura. Los: se deben estandarizar. en esta. fase el tratamien
pacientes .tratados con un clavo .intramedular to precoz con baños de contraste, la utilización
pueden cargar. progresivamente aLpoco tiempo, de medias elásticas para Ja pierna y plantillas.
4
Máquina que imita e! subir escaleras. (N. de R.).
31 Enfermedades de;la rodili~
31.1 Alteraciones El criterio más impo11ante para la interpreta

ción correcta de la estática del miembro inferior
estáticas de la rodillá está en el eje mecánico de la ai1iculaci6n, que
va de_sde el centro de la cabeza femoral y,
Las alteraciones estáticas .de la rodilla consisten pasando por entre las espinas intercondíleas de
en un aumento de la posíción en valgo o varo, la tibia, llega a la mitad del tobillo. El eje lon
una posición en recurvatum (hiperextensión) o gitudinal de la rodilla conforma un ángulo de
en genu flexum (extensión limitada) (Fig. unos 93° con el eje longitudinal de la tibia, y
3Ll). Como consecuencia de ello, se produce con respecto el eje femoral de unos 81 º. La
una alteración de la estática en el miembro infe pierna posee un ángulo en valgo de unos 6° con
rior, aumentándose la carga sobre uno de los respecto al fémur (Fig. 31.2).
compartimientos de la rodilla, lo que provoca
una degeneración artrósica prematura, sobre Debido a la exposición continuada a un movi
todo cuando las alteraciones estáticas se produ miento articular afisiológico, la alteración está
cen en el plano frontal (genu varnm o valgum), tica de la rodilla se acompaña de molestias
que pueden considerarse como deformidades • dolorosas, laxitud ligamentosa y desgaste arti
preartrósicas. cular.
o
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-· ~:f "
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1
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a b e
Figura 31.1 a-e Representación esquemática ·-•q¡.:.
del eje mecánico del miembro inferior. a
Disposición correcta. b Miembro inferior en forma
de ((X)>. e Miembro inferior en forma de ((O)>. (En:
Reichelt, A. (Hrsg.): Therapie orthopactischer Figura 31.2 Relaciones entre los ejes del miem
Erkrankungen. Enke, Stuttgart, 1989). bro inferior.
385
386 31 Enfermedades de la rodilla
31.2 Artrosis de rodilla. La artrosis retropatelar aparece como. conse

cuencia de displasias' rotulianas. que van acom
31.2.1 Causas y clasificación pañadas de un aumento local de la presión que
debe soportar; además, otros factores por los
La artrosis de rodilla puede aparecer en el com que puede aumentar dicha presión son las con
partimiento interno, en el externo y en la arti tracturas musculares, los desequilibrios mus
culación femoropatelar, pudiendo incluir en su culares y el debilitamiento del cuadríceps. La
progresión otros elementos articulares. causa de estas alteraciones puede encontrarse
en una alteración funcional de la zona de tran
Las alteraciones artrósicas del compartimiento
sición dorsolumbar, de la porción superior de
interno se originan, sobre todo, por una dispo
la CL o de la articulación sacroilíaca (véase
sición afisiológica en varo, de ahí que sea cono
Cap. 16). En general, las alteraciones retropa
cida como gonartrosis en varo. Las· alteraciones.
telares iniciales suelen ser condropatías retro
en. la. porción externa de la interlínea. articular . ·
patelares (reblandecimiento condral, véase
(gonartrosis en valgo), se. desarrollan como
pág. 392), íntimamente unidas en su patogéne
consecuencia· de una elevada carga estática en
sis a alteraciones neuromusculares, en las que
el compartimiento externo debido a una posi
la aparición de dolor está ligada a alteraciones
ción afisiológica en valgo de la rodilla (genu
de las cadenas musculares (véase pág. 173).
valgum). Las alteraciones aisladas de la articu
lación femoropatelar se denominan artrosis
femoropatelar o artrosis retropatelar.
31.2.2 Sintomatología y
La artrosis de rodilla es una alteración frecuen

te. Alrededor del 90% de la población muestra
diagnóstico
alteraciones degenerativas de la rodilla después Junto a la alteración axial, aparecen molestias

de los 60 años. típicas de la artrosis, como dolores, tanto al
Debido a su condición de articulación con una movilizar el miembro como en reposo. En la
alta demanda de control neuromuscular, la artrosis activa aparecen derraines intraarticula
rodilla es especialmente sensible a los desequi res, que pueden palparse (signo del peloteo). En
librios musculares. Este tipo de trastornos pro las irritaciones sinoviales mantenidas durante
voca una elevación de las cargas afisiológicas, largos períodos de tiempo, aparece una sinovi
que conduce al desgaste articular con disminu tis La sinovia engrosada puede palparse (véase·
ción de la interlínea, que a su vez conlleva un Cap. 29). Debido a una postura refleja de carác
empeoramiento de la desviación axial de la ter protector, en descarga del miembro inferior
rodilla y, por ende, de dichos desequilibrios disminuye la amplitud, tanto de la extensión
musculares. Finalmente; en el resto de los com como de la flexión de la rodilla, desarrollándo
partimientos aparece una. laxitud ligamentosa; se rápidamente una atrofia muscular en el
mientras que la zona afectada se vuelve insufi muslo, causa por la que empeora la disposición
ciente (Fig. 31.3). axial estática de la rodilla.
En la gonartrosis avanzada aparecen alteracio El diagnóstico clínico comprende la movilidad
nes óseas en la plataforma tibia], que aumentan articular de la rodilla. la comprobación ele
la alteración axial e incapacitan la marcha. derrame y/o de sinovitis, el examen de la esw
Figura 31.3 a-e Evolución de una

alteración estática progresiva e insufi
ciencia ligamentosa de la artrosis en
varo. (En: Reichel, A (Hrsg:): Orthopadie.
Enke-Reihe zur AO (Á). Enke, Stuttgart,
1993).
31.2 Artrosis de rodilla 387
Figura 31.4 Hallazgos radiográficos en la artro

sis retropatelar y en la artrosis en valgo.
bilidad y la búsqueda de signos clínicos de Figura '"31.5 Hallazgos artroscópicos de una

lesión meniscal; además, para detectar posibles lesión condrorretropatelar extensa.
cilteraciones funcionales, se realiza la evalua
ción del juego articular entre la tibia y el fémur,
así como de la movilidad rotuliana. Signos de Cuadro 31.1 Tratamiento conservador de la
• artrosis de rodilla
un trastorno a este nivel son el dolor retropate
lar a la presión o al desplazamiento, así como la Medicamentoso
positividad del signo de Zohl. •AINE
En detenninada posición, pueden palparse las • Tratamiento. intraarticular con cortisona
superficies articulares de los cóndilos interno y
externo, y las carillas. articulares de la rótula. Tratamiento con medios físicos
En el hueco poplíteo puede palparse un quiste •Frío
•Calor.
de Baker en todos los trastornos intaarticulares. • Compresión
Las radiografías de. la rodilla muestran altera • lontoforesis
ciones artrósicas (Fig. 31.4). Para diagnosticar
el grado de trastorno estático porvaro o valgo, Fisioterapia
debe realizarse una toma AP en bipedestación • Terapia ma.nual (tracción)
bajo carga.. Para evaluar el grado de alteración • Relajación muscular (RPI)
• .. Estiramiento 111uscular
retropatelar y su comportamiento deslizante
• Tratamiento de los PG .. . ....
sobre los cóndilos femorales, se requieren • Ent'.enamiepl() de la coordinación
tomas radio<>ráficas tangenciales desde dife (sensomotriz) .. . · · ·
"
rentes posiciones.
~
• Entrenamiento axial del miembro. inferior
. bajo carga .
Otras posibilidades diagnósticas de alteracio

• Ganancia deJuerza muscular
nes intraarticulares son la ecografía, principal
Entrenamiento del. músculo cuadríceps
mente en caso de lesiones meniscales, la reso
FNf'. . ..·::.···.· ..... .
nancia magnética y la artroscopia, que al Entrenamiento· iso.cinético
mismo tiempo pennite la posible reparación Hidrócinesíterapia
quirúrgica (Fig. 32.5). Suspensionterapi¡¡_
.Entren<1miento físico terapéutico

ErgotE)rapia
31.2.3 Tratamiento •Telares
conservador
Técnicas ortppédlc~s . . . ..
Las posibilidades de tratamiento conservador •.Modificaciones. ortopédicas para el éaizado
en la artrosis de rodilla están representadas en • Uso de orle.sis ·· ·
el Cuadro 31.1.
El tratamiento físico con frío o con calor Cuadro 31.2 Tratamiento quirúrgico de la artro
constituye la forma habitual para el tratamien sis de rodilla
to de la artrosis. Tanto estas medidas como la
iontoforesis son muy efectivas en la rodilla, Tratamiento quirúrgico conservador
dada la superficialidad de sus estructuras ana • Artroscopia con ,
tómicas. El tratamiento farmacológico con .operacfon de meni$()o
AINE tiene como objetivo la disminución del . sinovectomía · ·.< ,
alisamientci c6ndral
dolor. La inyección intraarticular de prepara

· • Sinovectomía.abierta
dos de cortisona está indicada en sinovopatías Correcciones.axiales
resistentes a la terapia ordinaria. Este trata Patelectomía ·
miento conduce a una rápida disminución de ¡'~
las molestias debido a la reducción dela infla Tratamiento c~~ resección articular
mación, aunque la punción articular conlleva • Endoprótesis derodílla
el riesgo de. infección. También el tratamiento Prótesis parcial (externa o interna)
con hielo y vendaje compresivo puede produ Próíesis.total ·
cir una drásticareducción del. derrame articu • Artro.desis de rodill¡¡.

lar.
Las medidas fisioterapéuticas implican la
descarga de la articulación y el restableci
miento del control neuromuscular y de la Sinovectomía
coordinación. Para ello, y atendiendo a las
características fisiológicas de Ja rodilla ante La sinovectomía se lleva a cabo en las enferme
riormente descritas, es esencial el restableci dades reumáticas (véase pág. 64), y la sinovitis
miento del control muscular, junto con la des crónica en las alteraciones degenerativas de Ja
carga de la articulación y la mejora del com rodilla. En Ja poliartritis crónica, la extirpación
portamiento cinemático de ésta mediante tera de la sinovial significa la eliminación de la
pia manual (tracción, mejora del juego articu estructura que daña la articulación. La opera
lar). La descarga de la articulación puede lle ción se lleva a cabo mediante una artrotomía
varse a cabo mediante el uso de un bastón y /o (operación abierta), ya que por regla general en
la reducción de peso. una sinovectomía artroscópica no se puede
extirpar totalmente la sinovial. En la fisiotera·
La modificación ortopédica del calzado pia posquirúrgica el paciente debe iniciar lo
puede mejorar la estática. general por medio de más rápido posible el tratamiento con una féru
un suplemento interno o externo en la suela la dinámica, para evitar la formación de fibro
del zapato: Un rodillo en la suela puede dis adherencias y de tejido cicatricial en el receso
minuir las molestias de la rodilla como conse superior, que pueden perjudicar especialmente
cuencia de un aligeramiento deLpaso; Los el movimiento.
choques trasmitidos a la rodilla pueden ser
disminuidos mediante el empleo de plantillas Mediante la sinovectomía evitamos el avance
amortiguadoras o de tacones blandos (tacones • del daño articular en Ja condropatía patelar.
amortiguadores). En el caso de que Ja rodilla Cuanto más precozmente se lleve a cabo.
sea inestable, es preciso usar una ortesis, mucho mejor será el estado de Ja articulación )
para darle seguridad al paciente en la pierna de su pronóstico. En Ja alteración crónica de h
apoyo. sinovia, en el marco de un proceso degenerati·
vo articular, una sinovectomía conduce a Ja
reducción del dolor.
31.2.4 Tratamiento quirúrgico Osteotomías próximas a la rodilla

En el tratamiento quirúrgico se diferencian las En el inicio de Ja artrosis de rodilla, puede evi
medidas conservadoras de Ja articulación, la tarse el avance de Ja alteraciones aitrósicas '
sustitución aloartroplástica y Ja artrodesis. disminuirse el dolor mediante la corrección cL'
Intervenciones conservadoras son la sinovecto la posición de varo o valgo. Pueden realizar>•.'
mía y las acciones correctoras de Ja estática de una osteotomía valgizante o varizante, que
la rodilla (Cuadro 31.2). tiene por objeto Ja restitución de la horizontali
31.2 Artrosis de rodilla 389
de hue'o extraído de la pelvis. r:i rrohlerna de

las osteolornías adiLivas reside en e! !argo !it:111
po necesario hasta la consolidación del tras
plante óseo, lo que hace que se realice en pocas
ocasiones.
El cuidado fisioterapéutico posquirúrgico es
similar al de otras intervenciones de rodilla. ln
mediaiarnente tras la intervención, s.e re,~lizarán
tdnsiones isométrica~. así como giffinasia pédi
ca para fomentar el drenaje en prevención de
una trombosis. Una vez retirado eI drenaje de
Redón, se coloca Ja pierna en una férula diná
mica. El tratamiento fisioterapéutico activo
consiste en medidas para el fortalecimiento
muscular y para la coordinación (isométricos,
entrenamiento axial del miembro inferior,
entrenamiento sensomotriz, FNP). La moviliza
ción del paciente se lleva a cabo por medio de
la marcha sin apoyo y sin carga, ya que debido
a la operación se producen condiciones de ines
tabilidad. Si no se puede prescindir de la carga
• parcial, el paciente debe movilizarse en la
escuela de marcha temporalmente con una féru
a la posterior inguinopédica o una ortesis (p.ej.
férula de Mecrón). Dependiendo del procedi
miento quirúrgico, y tras un diagnóstico radio
gráfico, puede elevarse la carga a partir de la
4.'-6.' semana. Normalmente, tras 8 semanas se
petmite la carga total con una muleta para mar
cha sobre 2 puntos de apoyo.
El entrenamiento físico-terapéutico con el press
de. banca puede comenzarse dosificadamente
tras 4-6 semanas. Debido a la exposición a
momentos de torsión, en un principio el trata
!lliento en el aparato isocinético Cybex puede
b
llevarse a cabo tras una avanzada reestructura
Figura 31.6 a, b Osteotomía varizante supra ción ósea de la osteotomía; en todo caso, sólo
condílea. a Esquema. b Radiografía. estaría permitido efectuar el entrenamiento de
resistencia a gran velocidad y baja resistencia.
La tumefacción postoperatoria de la rodilla se
dad de la superficie articular de la rodilla, con trata mediante vendaje compresivo elástico y
siguiéndose una distribución fisiológica de la crioterapia de la pierna, con baños de contraste
carga en la rodilla mediante la redisposición del y uso de una media elástica para toda la extre
eje mecánico. midad inferior.
Dependiendo de la localización de la desvia
ción .axial, se realiza una osteotomía supracon
Patelectomía
dílea o en el extremo superior de la tibia (Fig.
31.6). En el caso de existir dificultades de En la artrosis aislada de la articulación femoro
carácter anatómico, puede realizarse una osteo patelar, podemos conseguir la liberación del
tomía por debajo y por encima de la rodilla. dolor mediante una patelectomía. Los resulta
Diferenciamos entre las osteotomías sustracti dos a largo plazo de este procedimiento quirúr
vas, en las que se quita un trozo de hueso, de las gico son buenos, aunque aparece un déficit resi
osteotomías aditivas, donde se coloca un trozo dual de unos 20° en la flexión como conse
cuencia del acortamiento del tendón implicado

en la extensión de la rodilla.
En la patelectomía, se extrae la rótula de su
conexión tendinosa con el aparato extensor,
suturándose el extremo del tendón del cuadrí
ceps con el tendón rotuliano. Para evitar su rup
tura en condiciones de carga durante Ja fase
postoperatoria, debe protegerse Ja zona sutura
da, inmovilizando parcialmente el miembro
inferior con una férula posterior inguinopéciica,
permitiéndose de esta forma una movilización
cuidadosa sobre una férula dinámica (amplitud
de movimiento 0/0/40°). Después de 6 sema
Figura 31.8 Prótesis total de rodilla de tipo
nas, liberamos la amplitud de movimiento,
superficial no cementada.
potenciando con cuidado la flexión de la rodi·
lla. Partiendo de la fase de marcha sin apoyo y
sin carga, el aumento de la carga se efectúa de
forma progresiva hasta la 8.' semana, tras Ja
cual puede permitirse la carga total.
Endoprótesis de rodilla
La encloprótesis de rodilla puede efectuarse en
las alteraciones degenerativas extensas. Entre
las posibilidades terapéuticas, cabe señalar la
pi·ótesis unicondílea de deslizamiento cuando la
alteración artrósica está localizada únicamente
en uno de los compartimientos (Fig. 31.7). El
implante ele la prótesis de deslizamiento es
cen1entado.
Si implantamos una prótesis total de rodilla

Figura 31.9 Artrodesis de rodilla con fijadores
(PTR), distinguiremos entre los modelos super externos.
ficiales y las prótesis pediculadas; dependiendo
del modelo, la prótesis se implantará con
cemento o sin él (Fig. 31.8).
Artrodesis de rodilla
La artrodesis de rodilla está indicada, cuando
se ha perdido la estabilidad del implante pro
tésico como consecuencia de un proces0
infeccioso, o cuando, por Ja misma razón, se
destruye tanto el cartílago articular que no es
posible la marcha sin dolor. En este último
caso, al riesgo propio del implante de la próte
sis se añadiría el comportamiento de ésta
corno cuerpo extraño, lo que empeoraría aún
más la infección, provocando un rápido afloja
miento de Ja prótesis.
La artrodesis permite la disposición de u1i:'
pierna ele apoyo segura e indolora; sin embm·
go, persiste un alto grado de discapacidad
Figura 31.7 Prótesis unicondílea para una ar para los actos ele sentarse, vestirse y desves
trosis en varo. tirse.
31,3 Osteocondrosis disecan:e 391
; 1.3 Osteocondrosis
di secante
La osteoconclrosis disecante es una osteocün
Jronccrosis, siendo la rodilla la articulación
1 más frecuentemente afectada, y dentro de ésta
!
¡
el cóndilo femoral interno, La enfermedad de
Ahlbiick consiste en una osteonecrosis espon
ténca del cóndilo femoral interno, típica de la
' c:Jad avanzada, aunque cada vez más se presen
¡a en pacientes jóvenes,
k
Figura 31,11 Perforación de Pridie sobre un
Causa gran defecto osteocondral mediante el agujerea
do de la zona esclerosada.
La causa de la osteonecrosis es una alteración
del riego sanguíneo que provoca una necrosis
osteocondraL Debido al desprendimiento del
fragmento disecado, y a su comportamiento Tratamiento
como cuerpo libre articular, puede aparecer un
bloqueo articular agudo, El fragmento disecado En principio, el tratamiento ele la ostconecrosis
deja tras de sí un nicho deshabitado que produ consiste en la extirpación del secuestro, si el
ce un daño mecánico, si se encuentra situado en ... foco osteonecrótico está situado en un lugar
una zona de carga, que, por su localización, la extracción de éste
pudiera acompañarse de deterioro articular,
Cuando el foco osteonecrótico se encuentra en
Sintomatología y diagnóstico una zona de carga, se intenta, mediante la per
Junto a los signos de bloqueo, pueden aparecer foración de éste, la rotura de la zona esclerosa
dolores articulares y derrames, El diagnóstico, da para mejorar el riego sanguíneo e inducir la
se efectúa por medio de radiografías, eventual formación de un repuesto conjuntivo que evolu
mente por planos, TC y RM, para determinar la ciona diferenciándose en fibrocartílago, La per
extensión de la osteonecrosis, foración puede realizarse extraarticularmente
(perforación de Beckshe) o desde la articula
ción (perforación de Pridie, Fig, 3 Ll 1),
En los grandes secuestros, se intenta la refija
ción, siendo una alternativa el trasplante osteo
condral autólogo (Fig, 3Ll2),
.<~
Figura 31.12 Trasplante osteocondral en un

Figura 31.10 Enfermedad de Ahlback: osteo gran defecto (Trasplante heterólogo de la rodilla
condronecrosis en su típica localización, el cóndi de un cadáver), El mismo paciente de la Figura
lo femoral interno, 31.11,
El trasplante heterólogo con grandes porciones

femorales de huesos de cadáveres está llegando
a cuestionarse debido al peligro de infección
por el VIH.
31.4 Enfermedad de
Osgood-Schlatter
La enfermedad.de Osgood-Schlatter se trata de
una necrosis avascular de la tuberosidad ante
rior de la tibia. La causa puede seridiopática o
postraumática. Los más afectados son los niños.
entre el 10° y 16º año. de vida. Aparecen dolo
res, tanto en reposo como al cargar la articula
ción, sobre todo durante Ja actividad deportiva,
objetivándose localmente enrojecimiento y
tumefacción.
La radiografía muestra una fragmentación irre
gular y condensada de Ja tuberosidad anterior
de la tibia, consistiendo el tratamiento en una
inmovilización temporal y abstención de prác Figura 31.13 Transposición de la tuberosidad
tica deportiva. anterior de la tibia para la reducción de la presión
retropatelar en una alteración axial del miembro
inferior.
31.5 Condropatía
retropatelar
El reblandecimiento del cartílago retropatelar
conduce a un cuadro de condropatía de la zona
con dolor al subir las escaleras o tras largo
tiempo de permanencia con las rodillas·flexio
nadas (conducir) y en el signo de Zohlen,.con
dolor a la presión y deslizamiento (véase pág.
360). Puesto que la causa es más bien de tipo
funcional, el primer objetivo del tratamiento
será la disminución de la presión retropatelar
por medio de medidas fisioterapéuticas. Dentro
de éstas, se encuentran la detonificación de los
grupos musculares contracturados y el trata
miento de las alteraciones funcionales de las
cadenas musculares de la extremidad inferior
(véase pág. 173).
En el caso de que el aumento de la presión re
tropatelar sea debido a una alteración axial del
miembro inferior, puede realizarse una transpo
sición de la tuberosidad anterior de la tibia con
el fin de reducir dicha presión (Fig. 31.13).
Ante una fuerte lateralización de la rótula, Figura 31.14 Método de Bandi de ventral1z2·
puede ser necesaria la escisión del retináculo ción de la rótula para la reducción de la presión
rotuliano externo (Fig. 30.4). Otro procedi retropatelar. Colocación de un bloque óseo detrás
miento quirúrgico que debe reducir las candi- de la tuberosidad tibia!.
31. 7 Quiste de Baker 393
.' l11csde prcsi()[L consi,-.;tc en !a vcntralizaci()!J de El engrosamiento <le! quiste' ruede provocar
i.l rótula según el n1étodo de Bandi ( Fig. 3 ! . 14 ). una hinchazón dolorosa en el hueco poplíteo,
Los resultados a largo plazo de esta intervención que puede ser perjudicial para el paciente.
quirúrgica no son del todo concluyentes.
Diagnóstico
El quiste de Baker debe diferenciarse de gan
31.6 Enfermedades de glios, nódulos venosos y otros tumores de par
los meniscos tes blandas. Para ello, se emplea la ecografía
del hueco poplíteo y la artrografía, en la que se
Véase Capítulo 30.7. rellena el quiste con un medio de contraste.
Tratamiento
31.7 Quiste de Baker Si por su tamaño llega a ser molesto, el quiste
de Baker puede extirparse. Puesto que la apari
Causa
ción del quiste de Baker va unida a daño
Los quistes de Baker son evaginac10nes en intraarticular, antes de la operación debe eva
forma de saco de la membrana sinovial, que se luarse la situación de la rodilla (eventualmente,
llenan por la hipersecreción de líquido sino artroscopia), puesto que una resección de éste
vial. En muchos casos no es posible su vacia sólo tiene sentido tras el tratamiento del proble
do mediante una salida en el cuello del quiste. • ma articular; de otra manera tiende a recidivar.
•
t
l
32 Tobillo y pie - Anatomía y

exploración
32.1 Anatomía
32.1.1 Anatomía de la
articulación
32.1.1.1 la articulación
tibioperoneoastragalina
La articulación tibioperoneoastragalina está

constituida por la horquilla formada por la tibia
y el peroné y la polea astragalina.
La tibia y el peroné se a1ticulan uno con otro,
tanto proximal como distalmente. Entre ambos
huesos se encuentra la membrana interósea que
mantiene una fuerte relación entre ambos com- •
ponentes óseos. La articulación distal entre la
tibia y el peroné no posee cartílago articular. El
peroné se une con la tibia mediante los liga
Figura 32.1 Anatomía del tobillo. 1 Membrana
mentos peroneo-tibiales inferiores anterior y interósea. 2 Polea astragalina. 3 Lig. peroneo
posterior (ejemplo de sindesmosis, tanto ante astragalino anterior. 4 Lig. peroneo-calcáneo.
rior como posterior).
La polea astragalina es más ancha por delante
que por detrás. Debido a esto, la tibia y el un ángulo de alrededor de 30° de dirección
peroné están forzados a separarse durante la dorsolateral a ventromedial. Las s.u)Jerficies
flexión. El peroné experimenta entonces un articulares anterior y media pueden estar sepa
movimiento hacia fuera,. craneal con rotación radas o formar conjur¡tamente una articulación.
interna; y durante la extensión hacia dentro, Las superficies articulares media y anterior del
caudal con rotación externa. El movimiento astrágalo contactan con la ar1iculación astraga
puede palparse mediante manipulación tera loescafoidea. La superficie total de la articula
péutica. ción subastragalina es de forma gibosa.
El aparato ligamentoso del maléolo externo tiene
tres porciones: el ligamento peroneo-astragalino
anterior, el ligamento peroneo-calcáneo, el liga 32.1.1.3 las articulaciones
mento peroneo-astragalino posterior (Fig. 32. J). mediotarsianas
(articulación de
32.1.1.2 Articulación Chopart)
subastragalina
La articulación mediotarsiana comprende las
Bajo el término articulación subastragalina se superficies ar1iculares de la cabeza del astrága
reconoce al conjunto comprendido por las su lo, del escafoides, del calcáneo y del cuboides.
perficies articulares existentes entre el astrága En la mediotarsiana se articulan la cabeza con
lo y el calcáneo. Ambos huesos están unidos vexa del astrágalo con la superficie cóncava del
mediante tres superficies articulares: una poste escafoides. Lateralmente a ésta, se ar1icula el
rior, una media y otra anterior. Éstas permiten calcáneo con el hueso cuboides, cuya superfi
la supinación y la pronación, con lo que el eje cie a1ticular interna está conectada con el esca
del movimiento discurre en el plano sagital con foides (Fig. 32.2).
395
396 32 Tobillo y pie - Anatomía y exploración
La superficie articular distal del metatarsiano

es convexa. mientras que la base de la falange
es cóncava. Con esta conformación se dispone
el resto de las articulaciones metatarsofalángi
cas. Los dedos tienen tres falanges, excepto el
primer dedo que sólo tiene dos.
32.1.2 Los músculos largos
del pie
Diferenciamos entre los músculos largos que

parten de la pierna, de aquellos cortos que
arrancan del pie (véase Cap. 32.1.3).
32.1.2.1 Extensores del pie

De dentro a fuera, pertenecen a los extensores
del pie el tibial anterior, el extensor largo pro
Figura 32.2 Articulaciones de Chopart (a) y de pio del primer dedo, el extensor común de los
Lisfranc (b). 1 Cabeza del astrágalo. 2 Escafoides.
3 Cuboides. 4 Primera cuña. 5 Segunda cuña. 6
dedos y el peroneo anterior, que se separa de
Tercera cuña. 7 Primer metatarsiano. un vientre muscular que comparte con el exten
sor común de los dedos. Estos músculos están
inervados por el nervio tibial anterior.
32.1.1.4 las artic:1.1iac:iones Músculo tii:>ial anterior

tarsometatarsianas
(Inervación: L4 - S l)
(artic:1.1iac:ión de
Origen:
lisfranc:)
• Cara externa de la tibia
La interlínea de Lisfranc comprende las arti • Membrana interósea
culaciones conformadas por la primera, la
segunda y la tercera .cuñas y el cuboides,. por Inserción:
un lado, y los metatarsianos, por el otro. Los • Cara interna de la base del primer metatarsiano
huesos cuneiformes se articulan proximal e Primera cuña
mente con el escafoides. Estos tres huesos se
Función:
articulan unos con otros, mientras que la ter
cera cuña lo hace con el cuboides. La primera • • Flexión y supinación
cuña es el más largo de los huesos de esta
zona, por lo que la base del primer metatarsia Músculo extensor largo
no es la más desplazada distalmente. Los base

de los metatarsianos tienen una unión articu
del primer dedo
lar (Fig. 32.2). (lnervación: L4 - S2)

Origen:
32.1.1.5 Metatarso y dedos • Tercio medio del peroné
• Membrana interósea
Las diáfisis de los metatarsianos están cónca
vamente abovedadas en sentido plantar. El pri Inserción:
mer metatarsiano es el más corto y el de con • Bordes laterales de la primera falange 1
formación más fuerte. En sentido plantar y extremidad posterior de la segunda
distal, se hallan 2 huesos sesamoideos, que se
encuentran incluidos en el tendón del músculo Función:
flexor corto del primer dedo. • Extensión del primer dedo
,,
:·
., ·
•.•....
---·-·--·-------------· -·--~---··~------------
32.1 Anatomía 397
¡
inclo.~ r-1Ílcrno y externo, y ~l-sóleo) y el delgado
''
!
¡\túsculo extensor común largo
de los dedos plantar. y un grupo muscular profundo, en el
que se encuentran el ílexor largo común de los
(inervación: L4 - S2) dedos, el tibia! posterior, el flexor largo del pri
1¡ Origen: mer dedo y el poplíteo. Su inervación corres
ponde al nervio tibial posterior.
• Porción proximal de la tibia
1¡ • Membrana interósea
¡ , Borde anterior del peroné Grupo muscular superficial
Inserción: Músculo gemelo
• Aponeurosis dorsal del 2." al 5." dedos (Inervación: S 1 - S2)
Acción: Origen:
• Extensión de los dedos, flexión de pie • Cara interna del cóndilo femoral
• Cara externa del cóndilo femoral
32.1.2.2 Grupo peroneo Inserción:
Los tendones de estos músculos, que pertene • Calcáneo, en el tendón de Aquiles
cen al grupo de los peroneos, tiran por detrás
del maléolo externo. Éstos son el peroneo late Función:
ral largo y el peroneo lateral corto. Su inerva • Flexión de la rodilla
ción corre a cargo del nervio musculocutáneo. .. • Extensión del tobillo
• (Supinación de la articulación subastragali
Músculo peroneo lateral largo na)
(Inervación: L4 - S2)
Músculo sóleo
Origen:
(Inervación: LS - S2)
Origen:
• 'h superiores del peroné
• Cara dorsal de la cabeza y tercio proximal

Inserción:
del peroné
• En el cuboides y planta del pie a: • Tercio medio de la tibia
• La primera cuña
Inserción:
o Base del primer metatarsiano
• Caltáneo, en el tendón de Aquiles

Función:.
Función:
• Extensión y pronación
• Extensión del tobillo
• (Supfoación de la articulación subastragalina)
Músculo peroneo lateral corto
Músculo delgado plantar
Origen
(Inervación: L4 - S 1)
2
• /, inferiores del peroné
Origen:
Inserción:
• Porción externa del cóndilo femoral,. por

• Base del quinto metatarsiano
encima del gemelo externo
Función:
Inserción:
• Extensión y pronación • Calcáneo, a menudo, junto con el tendón de
Aquiles
32.1.2.3 Flexores del pie Función:
Están compuestos por un grupo muscular • Colabora a la flexión leve de la rodilla
superficial, formado por el tríceps sural (ge • Colabora a la extensión leve del tobillo
Grupo muscular profundo 32.1.3 Músculos cortos del pie

Músculo flexor largo común 32.1.3.1 Músculos de la región
de los dedos dorsal del pie
(Inervación: LS - S2)
Los músculos de Ja región dorsal del pie
Origen: (extensores cortos de los dedos) están com
• Tercio medio dorsal de la tibia puestos por el extensor corto del primer dedo y
Inserción: el extensor corto común de Jos dedos.
• Bases de las falanges distales del 2.º al 5.º
dedos Músculo extensor corto propio
Función:
dei primer dedo
• Extensión del tobillo (Inervación: LS - S1)
• Supinación de. la articulación subastragalina Origen:
• Flexión de los dedos
• Calcáneo, ligamento interóseo calcáneoas
• Sostenimiento de la bóveda plantar
tragalino
Inserción:
Músculo tibia! posterior
• Falange proximal del primer dedo
Función:
Origen:
• Extensión de Ja articulación metatarsofalán
• Superficie dorsal de la tibia y del peroné gica
• Membrana interósea
Inserción: Músculo extensor corto
• Escafoides de los dedos
• Superficie plantar de la primera a la tercera
cuñas (Inervación: L5 - S1)
• Superficie plantar de Ja base del segundo al Origen:
cuarto metatarsianos
• Superficie dorsal del calcáneo
Función:
Inserción:
• Extensión del tobillo
• Supinación de Ja articulación subastragalina • Aponeurosis dorsal del extensor común de
• Sostenimiento de la bóveda plantar los dedos 2.º al 4.º
Función:
Músculo flexor largo • Extensión de los dedos
del primer dedo
32.1.3.2 Músculos de la región
Origen: plantar
2
• J, inferiores del peroné
• Membrana interósea Los músculos de la región plantar están com
puestos por tres grupos (medio, externo e inter
Inserción no). Los músculos del grupo interno son el
• Extremidad posterior y cara plantar de Ja abductor del primer dedo, el flexor corto del pri
falange distal mer dedo y el aductor del primer dedo. Los
músculos del grupo externo son el abductor del
Función: quinto dedo, el flexor corto del quinto dedo y el
• Extensión del tobillo oponente del quinto dedo. Los músculos de!
111 SUpinación de la articulación Subastragalina grupo medio están compuestos por el flexo:
• Flexión del primer dedo plantar corto, el cuadrado carnoso de Silvia, los
• Sostenimiento de la bóveda plantar lumbricales y Jos interóseos dorsales y ventrales.
'
l
'•·
·11úsculos del grupo interno
Músculo abductor del primer dedo
32.1 Anatomía
Músculos del grupo externo

Músculo abductor del quinto dedo
(fnervación: S 1 - S2)
399
(Inervación: LS -SI)
Origen: Origen:
• Tuberosidad posterior interna del calcáneo • Tuberosidades posteriores externa e interna
• Aponeurosis plantar del calcáneo
inserción: Inserción:
• Base de la falange proximal del primer dedo, • Base del quinto metatarsiano
sobre el hueso sesamoideo plantar • Falange proximal, cara lateral de la base
Función: Función:
• Abducción del primer dedo • Flexión del dedo pequeño
• Flexión del primer dedo • Abducción del dedo pequeño
Músculo flexor corto del primer dedo Flexor corto del quinto dedo
(Inervación: LS - S2) (Inervación: S l - S2)
Origen: Origen:
• Primera cuña (a la tercera)
• • Base del quinto metatarsiano
• Ligamento plantar largo
Inserción:
Inserción:
• Base de la falange proximal, en los huesos
sesamoideos plantares interno y externo • Cara lateral de la base de la falange proximal
del quinto dedo
Función:
Función:
• Flexión del primer dedo
• Flexión del dedo pequeño
• Mantenimiento de la bóveda plantar
Músculo aductor del primer dedo
(Inervación: S 1 - S2)
Músculo oponente del quinto.dedo
Origen:
(Inervación: SI - S2)
• Ha:z oblicuo Origen:
Cuboides
Tercera cuña • Ligamento plantar largo, junto al flexor cor
Bases de los metatarsianos II - IV to del dedo pequeño
• Haz transverso Inserción:
Ligamentos metatarsofalángicos plantares
• Cara externa del quinto metatarsiano
de los dedos 2.º - S.º
Función:
Inserción:
• Mantenimiento de la bóveda plantar (flexio
• Falange proximal del primer dedo, sobre el
na la piimera falange del quinto dedo)
sesamoideo externo
Función:
Músculos del grupo medio
• Haz oblicuo
Aducción del primer dedo Músculo flexor plantar corto
Flexión del primer dedo (Inervación: LS - S 1)
Mantenimiento de la bóveda plantar
Origen:
• Haz transverso
Aducción del piimer dedo • Tuberosidad posteiior interna del calcáneo
Mantenimiento de la bóveda plantar • Aponeurosis plantar
Inserción: Función:
• Ambos lados de las falanges medias de los • Flexión metatarsofalángica de los dedos 3. 0 a 5.º
dedos 2.º a 5.º • Aducción de los dedos 3." a 5.º (hacia el eje
Función: del segundo dedo)
• Colaboran en la extensión interfalángica de
• Flexión de las falanges medias de los dedos los dedos 3." a 5."
2.º a 5. 0
• Mantenimiento de la bóveda plantar
Músculos interóseos dorsales
(1-V)
Músculo cuadrado carnoso de Silvio

Origen:
Origen:
• Cada haz nace en las caras adyacentes de los
• Cara plantar del calcáneo metatarsianos l.º a 5. 0 , entre los cuales se
Inserción: origina
• Borde lateral del tendón del flexor común de Inserción
los dedos • Falanges proximales de los 2." a 4. 0 dedos
Función: • Aponeurosis dorsales del extensor común de
• Fortalece el efecto del flexor común largo de los 2.º a 4.º dedos
los dedos Función:
• Flexión metatarsofalángica de los dedos 2. 0 a 4.º
Músculos lumbricales • Abducción de los dedos 2. 0 a 4. 0 respecto al
(Inervación: L5 -S2) eje longitudinal del pie que atraviesa el
segundo dedo
Origen:
• Aducción del 2." dedo respecto al eje longi
• Tendón del flexor común largo de los dedos tudinal que atraviesa el segundo dedo
Inserción • Extensión interfalángica de los dedos 2." a 4."
• Falanges proximales del 2." al 5." dedos
• Expansiones dorsales de los tendones del
extensor común de los dedos 32.2 Exploración del
Función: tobillo y del pie
• Flexión de la articulación metatarsofalángi

ca, dedos 2. 0 a 5. 0 La exploración pormenorizada del pie está
• Aducción de las falanges proximales en • resumida en el Cuadro 32.1.
dirección al primer dedo
• Extensión de las falanges medias y distales
Músculos interóseos plantares
(11!-V) En la inspección se evalúan los contornos del
tobillo, la tumefacción de la sinovial en la arti
(Inervación: S 1 - S2) culación tibioperoneoastragalina, especialmen
Origen: te en el maléolo externo, la bóveda plantar, la
disposición del calcáneo y del astrágalo, y la
• Base y cara 'medial del tercero, cuarto y colocación de la porción anterior del pie y los
quinto metatarsianos dedos.
Inserción: Los maléolos pueden mclstrar contornos· di fu·
• Base y cara medial de las falanges proxima minados y malposiciones por antiguas fractu
les de los mismos dedos ras. A simple vista, los rebordes de ambos ten
• Aponeurosis dorsal de los mismos dedos dones de Aquiles aparecen normales.
32.2 Exploración del tobillo y del pie 401
-----·--------·-----·-------
. uadro 32.1 Exploración del tobillo y del pie Éstos ¡)ucdcn aparecer engrosados en cnrennc
dadcs del tendón de /\qui!cs. L~is tun1craccio~
1. Inspección y palpación nes de la sinovial son visibles y palpables por
• Contornos del tobillo delante del peroné, a la altura de la interlínea
• Contornos del pie articular del tobillo.
• Tendón de Aquiles
• Disposición del astrágalo y del calcáneo La disposición del c·aicáneo es importante en la
• Aparato ligamentoso de la articulación comprobación de la estática general. Visto por
tibioperoneoastragalina detrás, en los pies planos el calcá9eo (también
• Deformidades del pie fienon1inado «retropié») está en una posición
• Forma de los metatarsianos y de los dedos
en valgo, mientras que en el pie cavo o pié
2. Examen de la movilidadarticular zambo, la posición de éste es en varo. Tras
• Articulación' tibioperoneoastragalina fracturas del calcáneo, el antepié puede estar
• Articulaciónsubastragalina. ensanchado o en una posición defectuosa.
3. Test de traslación articular. En el pie plano, el astrágalo muestra un hundi
• Articulación tibioperoneoastragalina miento del arco interno de la bóveda plantar.
Tracción Además del examen de la bóveda plantar lon
Deslizamiento gitudil)al del pie 2, debe explorarse la bóveda
• Articulación subastragalina
plantaf'transversa3 • Se dice que el arco anterior
Tracción
está intacto cuando en la inspección de la plan
Deslizamiento hacia los lados
• Ar_ticulaciones tarsianas y metatarsianas ta del pie sólo se observan callosidades en las

Test de Kaltenborn de los dedos' cabezas de los metatarsianos del !.ºy 5.º dedo
• Articulaciones de los dedos
exclusivamente. En un aplanamiento del arco
Tracción
anterior, las cabezas de los metatarsianos 2." a
Deslizamiento
4. 0 se dirigen en dirección plantar, lo que puede
producir dolor a la presión y dar como resulta
4. Test para detectar contracturas o
acortamientos musculare_s
do un aumento de las callosidades plantares
• Músculos gemelos y sóleo bajo éstos.
• Músculo cuadrado carnoso de Silvio y El antepié puede mostrar diferentes alteracio
flexor plantar corto nes morfológicas. Nonnalmente, el primer
5. ·Comprobación del grado de. fuerza dedo se encuentra a continuación de la cabeza
• Extensión de!-pie•con la rodilla extendida. del p1imer metatarsiano. En el halhn valgus, la
y flexionada. . · falange proximal se desplaza hacia fuera. Debi
• -Flexión/supinación del pie' do a esto, puede aparecer una ~xostosis en la
• Supinación del pie en extensión cara interna de la cabeza del primer metatarsia
• Pro~acióndr,¡lpie~r extensión-;·_ .._.•_ . ·.-,_ .••_ no, que puede ser dolorosa cuando se inflama
•·fl~~iondelaarticulación• /;•···•.• -·--···••--••i la membrana sinovial. Entre otras desviaciones
_·•·.(na(atar~ofru.~pgJéa:.~el pr,in;íer. ctédr>,··•-<'•-·•·•· de la nonnalidad morfológica de los dedos,
•/Ffi;¡i¡ióndela¡¡~cu_l¡;Ci.óni(l!\'Jíial~ngJqa.·_·._ .• _
d\')I pritne~dedo • > ·• · ·· ·· · diferenciamos los dedos en martillo, que mues
••ElltensióndelaarticuláciÓp > .·,-•;- · tran un aumento de la flexión en la articulación
,-,·-., interfalángica: deVprimerdtido ;·-· ·--·· · _.
• Extt!)nSión de las ¡¡rticul¡¡cibnes _. ( . ·
< interfalángica proximal y de la extensión en la
interfalángica distal, y los dedos en garra, con
_·_._ · l!l!O!iªtarsbfalángiq¡¡s de lo~ d~dosJ ;º. a.5.~ una fuerte extensión en la articulación metatar
,•• fli;¡xiqn_de)asiu1ic_ala9iqne!> ·-,_·<-.-·,,,-._._·/,·-·-·;,·.
·._·•·., [,·fue!a;~Bfti1ilrtgii;#fdéle>$:d~~qs?;f J?;fü?;: sofalángica y una elevada flexión en las articu
·. •··"'•.·E[eXión'dé'Íl\if¡\¡-ti~Jaqi(Jni;¡S:f~¡¡tf<¡laílgl~s laciones interfalángicas proximal y distal. Los
.··:meifiasdelos d'e(f ps.2·taq.~ .. ,,,_ >-_-. ·_ dedos en garra aparecen con frecuencia en el
-~'-•._flexión de.las _articulacionesJnterfalámgi~ pie cavo (bóveda plantar elevada).
•distales de losdetjos2.º a5.º .· ·
. ~ Aducción.delós dedos ; Cuando se desvía el antepié hacia adentro, se
• Abducci_ón de los.dedos habla de pie varo4 , mientras que si lo hace
1 2Afcos interno y externo de la bóveda plantar. (N. de R.).

Método exploratorio basado en el concepto Kaltenborn;
3
muy utilizado en Terapia manual. Se recomienda la lectu~ Arco anterior de la bóveda plantar (N, de R.).
4 También conocido por la denominación latina pes
ra de la obra Fisioterapia manual. Extremidades. Ed.
McGraw-Hill/Interamericana. Madrid. 2004 (N. de R.). adductus (N. de R.).
hacia fuera se conoce como pie valgo' (poco

con1ún).
En la palpación pueden sentirse los engrosa
mientos del tendón de Aquiles, los contornos
de los maléolos interno y externo, así como la
sinovial. De los tres fascículos del ligamento
lateral externo, en el maléolo externo pueden
palparse el ligamento peroneo-astragalino ante
rior y el ligamento peroneo-calcáneo. Los ten
dones de los músculos peroneo lateral largo y
corto pueden palparse detrás del maléolo exter
no. Por debajo se encuentra la. interlínea. de la
articulación subastragalina. En el borde.lateral
del pie se encuentra la ancha base del quinto
metatarsiano, en la que se insertan los múscu
los peroneos. Por encima se encuentra el
cuboides (Fig. 32.3).
En la cara ventral se palpa la interlínea de la
Figura 32.4 Palpación ventral del pie.
articulación tibioperoneoastragalina. En la cara
1 Interlínea articular de la tibioperoneoastragali
externa puede palparse el abanico tendinoso na. 2 Abanico tendinoso del m. extensor común
del extensor común largo de los dedos, mien largo de los dedos. 3 Tendón m. tibia\ anterior.
tras que en la interna se palpa el tendón del 4 Tendón del m. extensor común largo de los
tibia! anterior y, en la mitad, algo más profun dedos. 5 Arteria pedia.
damente, el tendón del extensor común largo
del primer dedo. Hacia fuera de este tendón se
palpa la arteria pedia (Fig. 32.4).
encuentra un saliente: el sustentaculum tali".
En la cara medial se encuentra el maléolo Por delante de éste puede palparse el escafoi
interno, transcurriendo por detrás los tendones des, mientras que distalmente a este último se
del tibia! posterior y del flexor común largo de palpa la base del primer metatarsiano (Fig.
los dedos. Por abajo del maléolo interno se 32.5).
En la cara plantar puede palparse el calcáneo
'con.• su tuberosidad, en la que se insertan
Figura 32.3 Palpación del maléolo externo.

1 Vértice del peroné. 2 Lig. peroneo-astragalino
anterior 3 Lig .. peroneo-calcáneo. 4 Tendón del
músculo peroneó lateral largo. 5 Tendón del mús Figura 32.5 Palpación del maléolo interno.
culo peroneo lateral corto. 6 lnterlírn;>a de la arti 1 Maléolo interno. 2 Tendón del tibia! posterior
cuiaé;ión subastragalina. 7 Apófisis estiloides del 3 Tendón del flexor largo común de los dedos
5.'' metatarsiano. 8 Cuboides. 4 Apófisis menor del calcáneo. 5 Escafoider.
6 Primer metatarsiano .
. T<1n1híé11 COllOCido coino ror su denoniinación latina pes
di' N.J.
uf1r/11cl11.1 i/'( 6 Apófisi!-i menor del calcáneo tN. de R.J.
32.2 Exploración del tobillo y ilfl 1 ,010 403
32.2,3 Exploración de! grado

de contractura y
acortamiento del pie
Las contracturas o acorta1nic11tos <.1parcccn
esencialmente en el terreno de! tri"ccps sur;,11.
además de en el de los flexorcs del píe.
¡
Los músculos gemelos y el sóleo
i La .contractura y acortamiento de los músculos

gemelos y del sóleo dificulta la flexión del
tobillo. Si la flexión sólo está alterada coo la
rodilla extendida, la alteración funcional está
en los músculos gemelos; sin en1bargo, si la
flexión del tobillo no mejora al flexionar la
rodilla, la causa está en el sóleo.
Posición inicial: ,
Figura 31.6 Palpación plantar del pie. • El paciente está en decúbito supino sobre la
1 Tuberosidad calcánea. 2 Inserción tendinosa de mesa de tratamiento.
la aponeurosis y musculatura plantar (véase
• La pierna explorada se sitúa con su pie Cuera
texto). 3 Metatarsianos 1-5.
de la mesa, mientras que la otra se apoya
sobre ella.
• El explorador se sienta por delante del pie a
explorar.
estructuras que se dirigen en dirección caudal, • El talón del paciente se apoya sobre una
como la aponeurosis plantar, los tendones del mano.
flexor plantar corto, el abductor del quinto • El explorador toma el pie por la planta y el
dedo y el cuadrado carnoso de Silvio. Las empeine con la otra mano.
inserciones de estos músculos aparecen dolori
das en el «espolón calcáneo». En la. porción Test:
distal pueden palparse las cabezas de los meta • El explorador conduce el pie por el tobillo
tarsianos. Las cabezas de. los metatarsianos ll hacia atrás hasta el límite. Dado el caso, se
al IV pueden mostrar dolor en el metatarso flexiona la rodilla para examinar el sóleo
abductor (Fig. 32.6). (Fig. 32.7).
32.2.2 Exploración de la
movilidad del tobillo
y del pie
La movilidad de la articulación tibioperoneoas
tragalina permite alrededor de 20/0/40°, según
el método-O-neutro. La movilidad de la articu
lación subastragalina, se da en fracciones de la
movilidad normal . de la pronación y supina
ción, igual que. fa movilidad de los dedos.
Durante la marcha, se observa el movimiento
de apoyo e impulsión del pie; de la misma
forma se observa la deformación de la bóveda
plantar bajo carga. Cuando la musculatura del Figura 32;7 Detonificación y estiramiento de
pie está intacta, el antepié se coloca en varo al los músculos gemelos y sóleo. El pie se toma con
ponerse de puntillas. las dos manos.
Tratamiento:
• El paciente ofrece resistencia contra la fle
xión del tobillo. El explorador aumenta la
flexión en RPI.
Músculo cuadrado carnoso de

Silvio y flexor piantar corto
Las contractura del m. cuadrado carnoso de
Silvio y del m. flexor plantar corto acarrean
una contractura de la aponeurosis plantar.
Figura 32.8 Extensión del pie con la rodilla
Posición inicial: extendida. Evaluación de los grados de fuerza
0-2. e = Palpación del grado de fuerza 1.
• El paciente está en decúbito prono.
• La rodilla está flexionada.
• El explorador toma con una mano el talón,
con la otra el antepié. Test:
Test: • El paciente intenta.la extensión, con la idea
se dirigir en sentido craneal el talón. En los
• El antepié y los dedos se llevan hacia la grados de fuerza O y 1, se palpa la tensión
extensión, hasta que pueda observarse la ten muscular en el recorrido del vientre muscu
sión de la aponeurosis plantar. lar y en el tendón de Aquiles.
Tratamiento:
• El paciente presiona levemente con sus Comprobación de los grados de
dedos contra la mano del explorador. En Ja fuerza 3-5
fase de relajación, se aumenta la extensión
de Jos dedos. Es importante que no se mueva Posición inicial:
el talón, tanto en la fase de contracción como • El paciente está en decúbito prono sobre la
en la relajación. mesa de tratamiento.
• El pie cuelga del borde de la mesa de trata
miento con el tobillo a 90° de flexión.
• El explorador fija distalmente la pierna.
32.2.4 Exploración.de.
Test:
la fuerza de.
la musculatura · • El paciente realiza la extensión. En los gra
dos de fuerza 4 y 5, el explorador ofrece
del pie resistencia sobre el talón contra dicho movi
miento (Fig. 32.9).
32.2.4.1 Extensión del pie con
la rodilla extendida
(Músculos gemelos y sóleo)

fuerza 0-2
Posición inicial:
.
' ',, '.
• El paciente está en decúbito lateral sobre el

lado a explorar.
• El miembro inferior está en extensión y el Figura 32.9 Extensión del pie con la rodilla
pie flexionado 90° por el tobillo. · · extendida. Evaluación de los grados de fuerza
• La pierna se fija distalmente por el explora 3-5. Aquí se observa cómo se ofrece resistencia
dor. contra el movimiento.
J2.2.4.2 Extensión del pie con

ia rodilla flexionada
(Músculo sóleo)
La exploración representa a la de los músculos
gemelos y sóleo, ya que la rodilla está flexioc
nada.
32.2.4.3 Flexión y supinación

del pie
(Músculo tibia! anterior) Figura 32.11 Flexión/supinación del pie. Eva
luación del grado de fuerza 2.

fuerza 0-i • El explorador fija distalmente la pierna y
leva¡¡.ta ligeramente el talón, de tal forma que
Posición inicial: el pie se apoya en la mesa de tratamiento por
• El paciente está en decúbito supino sobre la la base del quinto metatarsiano.
mesa de tratamiento. Test:
• El pie cuelga sobre el borde de la mesa de
tratamiento. • El paciente realiza un movimiento de flexión
• Una mano del explorador fija la pierna dis y supinación sobre la mesa de tratamiento
talmente por detrás. (Fig. 32.11).
Test: Comprobación de los grados de
• El paciente intenta realizar la flexión y la fuerza 3-5
supinación del pie. La tensión muscular se
palpa sobre el tobillo en el recorrido del ten Posición inicial:
dón (Fig. 32.10). • El paciente está sentado sobre el borde de la
Comprobación del· grado de fuerza 2 • El explorador fija la pierna distalmente con
una mano.
Posición inicial:
Test:
• El paciente está en decúbito lateral .sobre el
• El paciente lleva a cabo un movimiento de
lado explorado, con la cadera y la rodilla
flexión y supinación. En los grados de fuerza
ligeramente flexionada.
4 y 5, el explorador ofrece resistencia al
movimiento (Fig. 32.12).
Figura 32.1 O Flexión/supinación del pie. Figura 32.12 Flexión/supinación del pie. Eva
Evaluación de los grados de fuerza 0-1. • = Punto luación de los grados de fuerza 3-5. Aquí con
de palpación del grado de fuerza 1. resistencia contra el movimiento.
32.2.4.4 Supinación del pie

desde una posición
de extensión
(Músculo tibia! posterior)
En todas las exploraciones se mantiene el pie
colocado en extensión.

fuerza 0-2
Figura 32.14 Supinación/extensión del pie.
Posición inicial: Evaluación de los grados de fuerza 3-5. Aquí con
resistencia contra el movimiento.
• La rodilla está ligeramente flexionada. 32.2.4.5 Pronación del pie
• El pie está fuera de la mesa de tratamiento.
• El explorador fija la pierna distalmente. desde la posición de
Test:
extensión
• El paciente intenta un movimiento de supi (Músculos peroneos laterales largo y corto)
nación. En los grados de fuerza O y l, se
palpa la tensión muscular en el recorrido del Comprobación de los grados de
tendón, tras el maléolo interno (Fig. 32.13). fuerza 0-2
Posición inicial:
fuerza 3-5 • El paciente está en decúbito supino sobre la
Posición inicial: • La rodilla está ligeramente flexionada.
• El paciente está en decúbito lateral sobre la • El pie cuelga sobre el borde de la mesa de
pierna a explorar. tratamiento.
• La rodilla está ligeramente flexionada. • El explorador fija la pierna distalmente.
• La porción distal de la pierna es fijada por el Test:
explorador.
• El paciente intenta llevar a cabo un movi
Test: miento de pronación. En los grados de fuer
• El paciente realiza un movimiento de supi za O y 1, se palpa la tensión muscular cerca
nación. En Jos grados de fuerza 4 y 5, el de la base del quinto metatarsiano o en el
explorador ofrece resistencia al movimiento recorrido del tendón, detrás de maléolo
(Fig. 32.14). externo (Fig. 32.15).
Figura 32.13 Supinación/extensión del pie. Eva Figura 32.15 Pronación/extensión del pie. Eva
uación de los grados de fuerza 0-2. e = Punto de luación de los grados de fuerza 0-2. • = Puntos de
palpación en el grado de fuerza 1. palpación en el grado de fuerza 1.
'
$
l -----------------
Figura 32.16 Pronación/extensión del pie.
1 Evaluación de los grados de fuerza 3-5. Aquí con
1 resistencia al movimiento.
1! Figura 32.17 Flexión en la articulación metatarso

i falángica. Evaluación de los grados de fuerza 0-1.
fuerza 3-5
Posición inicial: Comprobación de los grados de
• El paciente está en decúbito lateral sobre el • fuerza 2-5
lado no explorado en la mesa de tratamiento. Posición inicial:
• El explorador fija Ja pierna distalmente.
• El explorador fija el primer metatarsiano por
Test: debajo de la cabeza de éste.
• El paciente realiza la pronación del pie. En Test:
los grados de fuerza 4 y 5, el explorador ofre
ce resistencüi al movimiento (Fig. 32.16). • El paciente lleva a cabo la flexión de la arti
culación metatarsofalángica. Los grados de
fuerza 2 y 3 no se diferencian entre sí. En los
grados de fuerza 4 y 5, el explorador ofrece
32.2.4.6 Flexión de la re.sistencia al movimiento (Fig. 32.18).
articulación
metatarsofalángica del
primer dedo
(Músculo flexor corto del primer dedo)
Todas las exploraciones se llevan a cabo en
decúbito supino.
Evaluación de los grados de fuerza

0-1
Posición inicial:
• El pie cuelga sobre el borde de. la mesa de
tratamiento. No se realiza fijación de la pier
na.
Test:
• El paciente intenta Ja flexión del p1imer Figura 32.18 Flexión en la articulación metatar
dedo. El movimiento se palpa en el borde sofalángica. Evaluación de los grados de fuerza
interno del pie (Fig. 32.17). 2-5. Aquí con resistencia contra el movimiento.
32.2.4.7 Flexión de
la articulación
interfalángica del
primer dedo
(Músculo flexor largo del primer dedo)
,. ;'
Todas las exploraciones se realizan en decúbito
supino.
Comprobación de los grados. de

fuerza 0-5
Posición inicial:
• La articulación interfalángica · del primer
dedo se fija.por el explorador; ·
Test:
Figura 32.20 Extensión de la articulación interfa
• El paciente intenta la flexión de la articula lángica. Evaluación de los grados de fuerza 0-5.
ción interfalángica del primer dedo. En los .. = Punto de palpación del grado de fuerza 1.
grados de fuerza O y 1, se palpa la tensión en
el tendón muscular en la base plantar de la
falange. No hay diferencias entre la explora
ción de los grados de fuerza 2 y 3. En los
grados de fuerza 4 y 5, el explorador ofrece
resistencia al movimiento (Fig. 32.19).
fuerza 0-5
32.2.4.8 Extensión de ia Posición inicial:
articulación • El paciente está en decúbito supino sobre la
intertalángica del • El pie está colocado en posición intermedia.
primer dedo • El explorador fija la articulación interfalán
(Músculo extensor largo del primer dedo) gica del primer dedo.
Test:
• El paciente intenta la extensión de la articu
lación interfalángica del primer dedo .. En los
grados de fuerza O y 1, se palpa la tensión
muscular en la inserción tendinosa a la altura
de la articulación interfalángica. En los gra
dos de fuerza 4 y 5, el explorador ofrece
resistencia al movimiento. No existen dife
rencias entre el examen de los grados de
fuerza 2 y 3 (Fig. 32.20).
32.2.4.9 Extensión de las

articulaciones
metatarsofalángicas de
los dedos 1-5
(Músculo extensor corto dCl primer dedo.
Figura 32.19 Flexión en la articulación interfa músculo extensor largo común de los dedos '
lángica. Evaluación de los grados de fuerza 0-5. músculo extensor corto común de los dedos)
'
¡
l
¡
¡ .
1
~
¡
1 Figura 32.21 Extensión de las articulaciones Figura 32.22 Flexión de las articulaciones
metatarsofalángicas de los dedos 1 a 5. Evaluación metatarsofalángicas de los dedos 2 al 5. Evaluación
de. los grados de fuerza 0-5. e = Puntos de palpa de los grados de fuerza O- 5. Aquí se evalúa con
ción en el nivel de fuerza 1. Aquí evaluación con • resistencia al movimiento.
resistencia al movimiento.

fuerza 0-5 fuerza 0-5
• El paciente está en decúbito supino sobre la • El paciente está en decúbito supino sobre la
mesa de tratamiento. mesa de tratamiento.
• El pie está situado en. posición intermedia. • El pie está en una posición intermedia.
• El explorador fija los metatarsianos por la • El explorador fija los metatarsianos dorsal
planta del pie. mente con una mano.
Test: Test:
• El paciente intenta la extensión de los • El paciente intenta la flexión de los dedos.
dedos a partir de los metatarsianos. En los En el grado de fuerza l, se observa una con
grados de fuerza O y l, se palpa la tensión tracción leve. Entre los grados de fuerza 2 y
muscular en la inserción tendinosa, sobre la 3 no hay diferencias. En los grados de fuerza
cara dorsal de los metatarsianos. En la eva 4 y 5, el explorador opone resistencia al
luación de los grados de fuerza 2 y 3 no hay movimiento (Fig. 32.22).
diferencias. En los grados de fuerza 4 y 5,
el explorador opone resistencia al movi 32.2.4.11 Flexión de las
miento (Fig. 32.21 ).
articulaciones
interfalángicas
32.2.4.1 O Flexión de las proximales de los
articulaciones dedós 2-5
metatarsofalángicas (Músculo t1exor plantar corto)
de los dedos 2-5
(Músculos lumbricales I - IV)
4i O 32 Tobillo y pie - Anatomía y exploración
Figura 32.23 Flexión de las articulaciones Figura 32.24 Fle;iÓn de las articulaciones
interfalángícas proximales de los dedos 2 al 5. ínterfalángicas distales de los dedos 2 al 5.
Evaluación de los grados de fuerza 0-5. Aquí se Evaluación de los grados de fuerza 0-5. Aquí se
evalúa con resistencia al movimiento. evalúa con resistencia al movimiento.

• El pie está en posición intermedia. • El pie está en una posición intermedia.
• El explorador fija los metatarsianos dorsal y • El explorador fija las primeras falanges dor
plantarmente con una mano. sal y plantarmente con una mano.
Test: • Si el músculo tríceps sural está acortado, se
flexiona la rodilla.
• El pacieute intenta la flexión de los dedos.
En el grado de fuerza 1, se observa una con Test:
tracción leve. Entre los grados de fuerza 2 y • El paciente intenta la flexión de los dedos.
3 no hay diferencias. En los grados de fuerza • En el grado de fuerza 1, se observa una. lige
4 y 5, el explorador opone resistencia al ra contracción. Entre los grados de fuerza 2
movimiento (Fig. 32.23). y 3 no hay diferencias. En los grados dt
fuerza 4 y 5, el explorador opone resistencia
al movimiento (Fig. 32.24).
32.2.4.12 Flexión de las
articulaciones
interfalángicas 32.2.4.13 Aducción de
distales de los dedos los dedos
2-'"5 (Músculos interóseos plantares y aductor del

primer dedo)
(Músculo flexor largo común de los dedos)
i
l1

1
Figura 32.25 Aducción de los dedos. Evaluación Figura 32.26 Abducción de los dedos. Evaluación
de los grados de fuerza 0-5. Aquí se evalúa con de los grados de fuerza 0-5. Evaluación oponiendo
resistencia al movimiento. resistencia al movimiento.

• El pie está en una posición intermedia. • El pie está en posición intermedia.
Test: Test:
• El paciente intenta llevar a cabo la aducción • El paciente intenta la abducción de los dedos.
de los dedos. En los grados 0-3, se observa. En los grados de fuerza Oy 1, se palpan ligera
un movimiento de aducción. En los grados 4 mente la tensión muscular del abductor del
y 5,.el explorador ofrece resistencia contra.el primer dedo y del abductor del dedo pequeño,
movimiento de aducción de los dedos en el tanto en el borde interno como en el externo,
sentido del 2. 0 dedo. Para ello, se fijan tam en la dirección de la planta del pie. Entre los
bién los dedos. El test debe rea,lizarse tam grados de fuerza 2 y 3 no hay diferencias,
bién contralateralmerite, para observar dife mientras que en los grados 4 y 5 el explorador
rencias en la capacidad de aducción de los opone resistencia contra el movimiento de
dedos (Fig. 32.25). abducción (Fig. 32.26).
32.2.4.13 Abducción de
32.2.5 Test de traslación
los dedos articular
(Músculos interóseos dorsales, abductor del
primer dedo y abductor del dedo pequeño) Los test de traslación articular del pie com
prenden los de la articulación tibioperonea dis
tal, la tibioperoneoastragalina, la subastragali
na, las mediotarsianas y tarsometatarsianas, las
metatarsofalángicas y las interfalángicas.
4i 2 32 Tobillo y pie - Anatomía y exploración
32.2.5.1 La articulación polea astragalina. La traslación dorsal de la polea

tibioperonea distal astragalina con respectó al maléolo externo es
insignificante, debido a la anchura ventral del
La articulación tibioperonea distal experimenta astrágalo.
una rotación interna en la flexión del tobillo y
una rotación externa en la extensión del tobillo.
Esto conllev~ una traslación dorsal durante la
Movimiento de tracción
flexión y una traslación ventral durante la Posición inicial:
extensión. • El paciente está en decúbito supino sobre la
Posición inicial: mesa de tratamiento.
• El paciente está en decúbito supino sobre la"''· • El talón cuelga por fuera del borde de la
mesa de tratamiento. mesa de tratamiento. El pie está levemente
• El pie está ligeramente fuera del borde de la flexionado por el tobillo.
mesa de tratamiento .. • El explorador toma el pie con ambas manos,
• El explorador fija la.tibia con una mano con. de tal forma que ambos dedos pequeños
tra la superficie .de la mesa. están a los lados de los maléolos y por delan
te del astrágalo.
Test:
Test:
• El explorador lleva a cabo con la otra mano
un movimiento de traslación dorsal del pero • El explorador lleva a cabo la tracción,
né contra la tibia (Fig. 32.27). El movimien poniendo atención a la consecución de la
to de traslación ventral se efectúa igual pero barrera y la sensación final (Fig. 32.28).
en decúbito prono. Tratamiento:
Tratamiento • El paciente realiza una tensión isométrica de
• Si el juego articular está alterado, se mantie la musculatura de la pierna. En RPI, se
ne la posición en la barrera hasta que ésta aumenta la tracción cuando desaparece la
desaparezca. Desde la posición inicial es barrera. Alternativamente, puede efectuarse
posible una movilización repetitiva que, sin una manipulación en tracción en RPI.
embargo, no tiene ninguna ventaja compara
da con las técnicas «blandas». Movimiento de traslación
Posición inicial:
32.2.5.2 La ar.ticulación • El paciente está en decúbito supino sobre la
tibioperoneoastragalina· mesa de tratamiento.
• La pierna explorada se flexiona levemente,
En la articulación tibioperoneoastragalina es
colocando el talón sobre la mesa de trata
posible una tracción, así como una traslación
dorsal del maléolo externo en relación con la miento.
• • Una mano del explorador fija el pie por el
talón, Ja otra está situada distalmente sobre
la tibia y el peroné.
Figura 32.27 Evaluación y tratamiento de la

articulación tibioperonea distal. Figura 32.28 Tracción del tobillo.
Figura 32.29 Evaluación y tratamiento del Figura 32.30 Tracción de la articulación subas
movimiento de traslación del tobillo. tragalina. Evaluación y trat¡¡miento.
1
¡'
l Test: inferior. En la fase de contracción, se exbor
" • El explorador lleva a cabo un empujón dor ta al paciente a tirar hacia arriba del talón y
sal del maléolo hasta la barrera. Se palpa la mantener esta posición 10 s (Fig. 32.30). El
sensación final, que en el caso de ser patoló movimiento de traslación lateral puede
gica es de dureza (Fig. 32.29) aumentarse tras la desaparición de la barrera,
1 Tratamiento:
cuando se espera en dicha posición hasta que
ésta haya cedido (Fig. 32.3 l ).
• Se espera en la bmTera hasta que ésta de
saparezca y, entonces, se aumenta la trasla
ción dorsal.
32.2.5.4 Articulaciones
mediotarsianas,
tarsometatarsianas e
32.2.5.3 La articulación
intertarsiana
subastragaltn"a
Para la evaluación de las articulaciones medio

En la articulación subastragalina puede llevarse tarsianas, tarsometatarsianas e intertarsiana es
a cabo tanto la tracción como la traslación en adecuado el test de la decena ·de Kaltenborn.
sentidos interno y externo.
Posición inicial:
• El pie cuelga fuera del borde de la mesa de
tratamiento.
• El explorador está de pie al lado del pie.
• Con una mano fija el tobillo y el astrágalo.
• Con la otra mano toma el calcáneo por detrás.
• El tobillo se flexiona, para fijar el astrágalo
entre los maléolos y apoyar el pie sobre el
vientre del explorador.
Test:
• Se realiza la tracción del calcáneo en el eje
longitudinal del miembro inferior o la trasla
ción en sentido interno y externo.
Tratamiento:
• En RPI, se efectúa la tracción del calcáneo en Figura 32.31 Evaluación y tratamiento de la tras
dirección del eje longitudinal del miembro lación lateral de la articulación subastragalina.
Figura 32.32 Test de los dedos del pie de Figura 32.33 Test y tratamiento del juego articu
Kalteborn (véase texto). lar entre las bases de los metatarsianos 2. 0 al 5. 0 •
En una alteración funcional, aumenta el movi movilidad depende de los tejidos blandos que
miento de traslación. Para ello, se evalúa el las rodean. Éstas pueden estar alteradas en su
juego articular en sentido dorsal y plantar de movimiento debido a una zona cutánea hiperál
los huesos del tarso (Fig. 32.32): gica (ZCH) (véase pág. 10). La evaluación se
• Movilizar el tercer metatarsiano desde la ter efectúa tomando con la mano, uno por uno,
cera cuña.
cada metatarsiano y realizando un movimiento
• Movilizar el segundo metatarsiano desde la de traslación dorsal y plantar. La movilización
segunda cuña. se lleva a cabo con una maniobra en forma de
• Movilizar el primer metatarsiano desde la pinza.
primera cuña.
• Movilizar la primera cuña desde el escafoi 32.2.5.6 Articulaciones de
des.
• Movilizar el escafoides desde la cabeza del
los dedos
astrágalo. En este tipo de articulaciones puede efectuar

• Movilizar el cuarto y quinto metatarsiano, la se tanto una tracción como una evaluación
tercera cuña, el escafoides y el calcáneo • del juego articular mediante un movimiento
desde el cuboides. de traslación dorsal y ventral. En principio,
• Movilizar el calcáneo desde el astrágalo se trata de articulaciones en charnela, donde
(véase arriba). es convexo su componente articular proxin1al
• Movilizar el maléolo externo desde el astrá y cóncavo su componente articular distal. En
galo (véase arriba). las alteraciones funcionales de carácter arti
Además, con una maniobra de pinza, se palpa cular, el juego articular está limitado en su
el juego articular entre las bases de los metatar barrera en el sentido del movimiento alterado
sianos 2.º al 5.º, mediante traslación dorsal y y tiene que ser tratado a este nivel (Fig. 32.34 ).
plantar (Fig. 32.33). La tracción de la articulación metatarsofalán
gica del primer dedo tiene especial relevancia
en el tratamiento del hallux valgus (véase
32.2.5.5 las uniones pág. 427 y ss.).
metatarsofalángicas
Verdaderan1ente, las uniones n1etatarsofalángi
cas no conforn1an articulaciones, por lo que su
32.3 Los procedimientos diagnósticos con aparatos e11 tobillo y pie 415
32.3 Los procedimientos

diagnósticos con
aparatos en tobillo
y pie
Los procedimientos diagnósticos del tobillo y
del pie con aparatos consisten principaln1entc
en Ja radiografía simple. L<i radiografía
puede aclarar Ja existencia de posibles fractu
ras. La toinograf'ía computarizada sirve para
.· el diagnóstico exacto y la planificación quirúr
Figura 32.34 Tracción de la articulación meta gica en caso de fracturas del calcáneo. La
tarsofalángica del primer dedo. artroscopia del tobillo tiene un papel irrele
vante. Con la ecografía pueden diagnosticarse
lesiones ligamentosas y alteraciones morfológi
cas de los tendones del tobillo, sobre tocio del
tendón de Aquiles.
1
33
Lesiones del tobillo y del pie
33.1 Fractura del pilón cie articular distal de la tibia. Mediante la

n;posición rJe la fr~ctura, se inci<,le positiva
tibiai mente en la tumefacción en los tejidos blan
dos. En el caso de que una gran inflamación
Causa y clasificación no permita la reposición quirúrgica, se lleva a
La causa más frecuente de fractura del pilón cabo una inmovilización mediante un fijador
tibia! (fractura por aplastamiento) es una caída externo. En este caso, la restauración de la
desde gran altura. Debido a ello. se produce un fractura se realiza cuando la tumefacción de
aplastamiento de la superficie tibia! distal, así tejidos blandos haya disminuido. En ella, se
como 1.a aparición de una fractura conminuta en establiza en primer lugar el peroné, para res
esta 1nis1na zona. taurar la longitud del hueso y después recons
truir la superficie articular de la tibia, repo
niendo los defectos óseos de la porción distal
de la tibia con esponjosa autóloga. La estabili
Se produce una tumefacción masiva en la por zación se lleva a cabo mediante una osteosín
ción distal de la pierna y en el tobillo. El movi • tesis de tornillos y placas (Fig. 33. l), si bien
miento del tobillo queda abolido por el dolor, una placa de ángulo estable conlleva una ele
existiendo el peligro de un síndrome comparti vada estabilidad, por lo que a menudo se utili
menta! secundario a la inflamación. El diag za preferentemente.
nóstico se lleva a cabo mediante radiografía y,
dado el caso, puede complementarse con tomas En la fase precoz, pueden aparecer complica
por capas o tomografía computarizada. ciones como consecuencia de un síndrome
compartimenta!. En la fase tardía, puede de
sarrollarse una artrosis de tobillo como conse
Tratamiento
cuencia de la incongruencia en la superficie
El tratamiento de la fractura del pilón tibia! es articular, que obliga a la realización de una
quirúrgico, con el fin de restaurar la superfi artrodesis (véase pág. 425).
Figura 33.1 a, b
a Fractura del pilón tibia!.
b Reconstrucción quirúrgica de
la superficie articular del tobillo.
a b
417
4i 8 33 Lesiones del tobillo y del pie
Cuidado fisioterapéutico 33.2 Fracturas del tobillo

posquirúrgico
En un principio, son prioritarias las medidas
antiinflamatorias mediante reposo del miem Bajo Ja denominación de fracturas de tobillo, se
bro lesionado. No es posible en todos los entienden aquellas en las que se ven involucra
casos conseguir la suficiente estabilidad para dos Jos maléolos externo e interno. Se originan
Ja ejercitación física mediante una osteosínte como consecuencia de fuerzas de pronación y
sis, es por ello que debe esperarse el permiso supinación. Las fracturas de los maléolos inter
del cirujano para la movilización del tobillo. A no y externo pueden presentarse combinadas.
menudo, en el proceso de curación aparecen Mientras que en el maléolo interno las líneas de
defectos que cursan con disminución de la fractura presentan una forn1a similar, en el
movilidad articular. El tratamiento en piscina maléolo externo tienen fonnas diferentes, que
terapéutica debe llevarse a cabo tan pronto se catalogan en 3 estadios según la clasificación
como sea posible, pudiendo efectuarse una de Weber (Fig. 33.2):
movilización cuidadosa del tobillo con una • Weber A: fractura por debajo de la sindes"
férula dinámica. mosis tibioperonea
Con motivo de la tumefacción del miembro • Weber B: fractura a la altura de la sindesmo
inferior, se hace necesaria la utilización de una sis tibioperonea, que puede estar lesionada.
media elástica. Por regla general, en principio • Weber C: fractura por encima de la sindes
se permite cargar a las 12 semanas, necesitando mosis tibioperonea, que a su vez está lesio
el paciente en ese momento la utilización de un nada. Debido a esto, la pinza maleolar se
tacón para la escayola. En todo caso, se per vuelve lnestable y aparece una tendencia a la
mite llevar a cabo medidas para la mejora pre luxación de la polea astragalina. Una forma
coz de Ja fuerza muscular (p. ej., FNP desde la extrema es la fractura de Masonneuve, con
cadera, banco de Cybex). fractura de Ja extremidad superior del peroné
y ruptura de la membrana interósea.
Figura 33.2 Clasificación

de las fracturas del maléo
Weber A Weber B Weber C
lo externo.
33 3 Rupturas de ligamentos del tobillo 419
1 . ·;l\ lesiones graves, puede rrac1ur;1rs1._· ;id1' del ¡)¡~roné y de l;_1 tihi;i. l·n11 L:! !In de (:vitar
l··· :;1;!!1nc11te e! n1argcn posterior de lo;-, 111al0o~ 111ovin1i,:nto'> cn\r(: iri;-., c(1111ponc11tes de !a pin;,a
1 1 ~:--. ex.terno e interno (el tu1nbién deno111i11~1do: inalcolar. Éste se retira tras 6 scrnana.'\ (Fig. 3.1.3).
triángulo posterior de Volkmann). en el que /\ partir de entonces, se !e pcrn1ite cargar al
e! lig. peroneotibiui inferoposterior, al!í situado. paciente (la carga pre1natura conduce a un afloja
puc:dc estar rot.o. Las fracturas de la superficie miento de los tornillos o a la rotura del implante).
;irticular anterior de la tibia (del también deno Las fracturas del maléolo interno se estabili
n1ínado: triángulo posterior de Volkmann)
zan en el acto quirúrgico con ~los tornillos de
-.:11!1 escasas ..
tracción o un a!a1nbrc de tensión. Las fracturas
del triángulo de Volkmann se fijan mediante un
Sintomatología y diagnóstico tornillo de tracción, si la superficie articular des
1
plazada es mayor que /, de la supeiiicie articu
Aparece una tumefacción y dolor por encima lar total.
de los maléolos interno y externo, con disminu
ción dolorosa de la movilidad articular. El diag
nóstico se lleva a cabo mediante radiografías en Cuidado fisioterapéutico
dos planos. Dado el caso, se debe radiografiar posquirúrgico
toda la pierna, para diagnosticar una posible

En el período postoperatorio se inmoviliza la
fractura alta del peroné.
pierna con un botín de yeso o una mtesis. Tras
retirar el drenaje de Redón, puede llevarse a cabo
Tratamiento ejercicios para la movilización del tobillo. La
El tratamiento de la fractura sin desplazamien • inmovilización se mantiene hasta la 6." semana
to del tipo Weber A es conservador mediante posquirúrgica (¡en caso de utilizar tornillo de
escayolado de la pierna durante 5-6 semanas, fijación, colocar una escayola de reposo!).
cuidando que la primera escayola de reposo
pueda cambiarse tras 10 días por una que per
mita la marcha. 33.3 Rupturas de
i"as fracturas del tipo Weber B y C, así como la ligamentos del
fractura con desplazamiento del tipo Weber A,

son tratadas qui1úrgicamente. Con ello, se estabi
tobillo
liza la fractura por medio de osteosíntesis con

placa y se sutura la sindesmosis tíbioperonea.
Para proteger el lig. peroneotibial inferoanterior La causa de la ruptura de los ligamentos late
suturado, se coloca un tomillo de fijación a través rales externos es un trauma en supinación del
a b
Figura 33.3 Fractura tipo Weber C del maléolo externo.
a Osteosintesis con tornillo de fijación.
b Retirada del tornillo de fijación a las 6 semanas.
(En: Ehmer, B.: Chirurgie. Lehrbuch für Plege und Studium. 4.' ed. Schattauer, Stuttgart, 1996.)
420 33 Lesiones del tobillo y del pie
tobillo. Dependiendo de la gravedad de la

lesión, pueden estar afectados sólo el fascícu
lo anterior o los fascículos anterior y medio
del ligamento lateral externo. El fascículo pos
terior del ligamento lateral externo raramente
se lesiona. Una complicación adicional puede
ser la existencia de una fractura del maléolo
interno.
· Sintomatología y diagnóstico
La sintomatología coincide err Jo esencial con
la de la fractura del maléolo externo con dolo"
res, tumefacción y disminución de la movilidad Figura 33.4 Ruptura del ligamento lateral exter.
no. Radiografía en estrés.
articular del tobillo. A la palpación, pueden·
detectarse defectos en Jos diferentes fascículos
del aparato ligamentario externo. El diagnósti
co diferencial de Ja ruptura del ligamento late El tratamiento de las .roturas antiguas del Iig.
ral externo debe hacerse con la ruptura del lateral externo secundarias a esguinces recidi
maléolo externo. El diagnóstico se efectúa vantes, con la consecutiva inestabilidad perma
mediante radiografía forzada (radiografía nente del tobillo, consiste en una plastia de
bajo estrés, Fig. 33.4), que permite observar el Watson-Jones. En ella se separa y se divide a lo
grado de incongruencia articular de la cúpula largo una porción de ligamento de uno de los
astragalina con respecto a la horquilla maleolar, músculos peroneos para ser utilizado como sus
o por la presencia de un cajón anterior al empu tituto del ligamento lateral externo (Fig. 33.5).
jar la cúpula astragalina en sentido ventral (la
evaluación debe hacerse siempre comparando
con el miembro contralateral).
33.4 Fracturas del
calcáneo
Tratamiento
Las rupturas aisladas del ligamento peroneoas
tragalino anterior son tratadas de forma conser· La causa más frecuente de fractura del calcáneo
vadora. Temporalmente, se coloca un botín de es una caída desde gran altura (típico accidente
yeso de reposo con la pierna elevada para ase" de Ja construcción). En ella, se produce una
gurar una disminución de la tumefacción; pos compresión axial del calcáneo. Como conse
teriormente, durante 5-6 semanas, se lleva a cuencia de la estructura esponjosa del calcáneo
cabo el tratamiento en un botín de yeso que per- • se origina un aplastamiento con pérdida perma
mita la marcha, o con una órtesis para el tobi nente de la superficie articular. Una prueba
llo, o con un zapato especial que no permita la segura de afectación articular de la subastraga
supinación del tobillo. lina es la negativización del ángulo de Bohler'.
Las roturas extensas del ligamento lateral exter
no con participación del ligamento peroneocal Sintomatología y diagnóstico
cáneo, se tratan quirúrgicamente. Para ello, se
suturan los ligamentos. El tratamiento postqui Se produce una tumefacción masiva, formación
rúrgico consiste en 1.a colocación de un botín de de hematoma y deformación del talón. Debido
yeso de reposo .durante 2 semanas, tras lo cual a la tumefacción, puede presentarse un síndro
se continúa el tratamiento hasta la 6." semana
con un botín de yeso que permita .la marcha, 1 E! ángulo de Büh!er ( J 40 a 160°) está fon11ado por !;~"
una ortesis o un zapato especial, teniendo en líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas <1!l!l'
cuenta que en este último periodo es posible rior y. posterior. Sus ángulos complen1entarios (40 a :20' 'i
cargar la pierna. disrr¡inuyen en las fracturas por aplastamíento (N. de R.!
1, 33.4 Fracturas del calcáneo 421
.1
a b
Figura 33.5 Plastia de Watson-Jones. •
me compartimenta!. El diagnóstico se realiza

mediante radiografías lateral y axial del calcá
neo, y mediante tomografía computarizada, que
1 informa sobre el grado de compromiso articu
lar.
Tratamiento
.. Las fracturas del calcáneo, sin.desplazamiento
importante, pueden tratarse de fonna conserva
dora. En ellas, para conseguir el alivio del
dolor y la disminución de la tumefacción, se
Figura 33.6 Fractura del calcáneo tratada con
inmoviliza la pierna con un yeso de reposo y se osteosíntesis con placas de reconstrucción.
eleva el miembro. Transcurrida 1 semana, se
1 comienza con el tratamiento en forma de ejer
cicios físicos y drenaje. Tras 8 semanas, como
más pronto, es posible aumentar la carga, aun Cuidado fisioterapéutico
que antes hay que aplicar una media de com posquirúrgico
presión y una plantilla almohadillada en forma
de cuenco de material espumoso. Los principios del tratamiento conservador fisio
terapéutico de las fracturas de calcáneo ya fueron
Las fracturas con desplazamiento e intraarticu descritos anteriormente. En la fase postquirúrgi
lares se tratan quirúrgicamente. Con ello se ca, se lleva a cabo la inmovilización en yeso de
intenta, dentro de lo posible, la_óptima restau reposo durante 10 días, para disminuir la hincha
ración de la superficie artictilar; corregir las zón y asegurar el proceso de curación, pidiéndo
alteraciones axiales y rellenar la esponjosa ósea se entonces comenzar el tratamiento funcional.
comprimida con esponjosa autóloga. La estabi Debido a de la elevada tendencia a la tumefac
lización se efectúa mediante osteosíntesis cou ción tras las fracturas del calcáneo, está indicado
tomillos o placas (Fig. 33.6). el uso precoz de una media elástica para la
pierna, el tratamiento con baños de contraste, con En este tipo de fracturas, a menudo se llega a
fases templadas cortas, así como el tratamiento desgarrar la articulación .del seno del tarso, de
sin carga en piscina terapéutica. El paciente tal forma que peligra la irrigación sanguínea
aprende ejercicios que fomenten el drenaje de la del astrágalo. Más raramente, pueden apare
inflamación como medidas de autocuidado. La cer desprendimientos osteocondrales del
carga puede comenzar, como muy pronto, tras 8 astrágalo !flace-fractures), que pueden ser la
semanas; hasta entonces está índicado la marcha causa de la formación de cuerpos libres arti
sin carga. La carga total comienza a partir de la culares.
10.' semana, dependiendo del informe quirúrgico.
Previamente, el paciente necesita. una plantilla
almohadillada en fürrna .de cuenco de material Sintomatología y diagnóstico
espumoso. La terapia manual con técnicas blan,
Consiste en una fuerte tumefacción. de la zona
das puede comenzarse a las 12 semanas.
tarsiana con disminución dolorosa de la movi!i,
Con frecuencia, aparecen alteraciones artrósi, dad articular e imposibilidad para el apoyo. El
cas de la articulación subastragalina que, si pro, diagnóstico .se efectúa mediante radiografías
duce dolor al andar sobre planos irregulares, laterales del tobillo y del tarso. Los diagnósti
obliga a la realización de una artrodesis. cos poco definitivos pueden requerir una tomo
grafía computarizada.
33.5 Fracturas del Tratamiento

astrágalo El tratamiento de la fractura del astrágalo con
Causa y clasificación siste en una intervención, que, debido al peligro
de necrosis de la cabeza de éste (hasta del
La fracturas del astrágalo se originan por com 50% ), debe efectuarse precozmente. En ésta, se
presión axial o trauma directo sobre éste, fre estabilizan los fragmentos repuestos por medio
cuentemente asociados a una luxación del tobi de osteosíntesis con tornillos (Fig. 33.7). Para
llo. Se diferencian las fracturas de la cabeza, más información sobre el tratamiento de la
del cuello y del cuerpo del astrágalo. necrosis del astrágalo véase el Capítulo 34.
a b e
Figura 33.7 a-e Fractura del cuello del astrágalo. a Diagnóstico clínico. b Radiografía. e Tratamiento
quirúrgico mediante osteosíntesis con tornillos. (En: Ehmer, B.: Chírurgie. Lehrbuch für Pflege und
Studium. 4.' ed. Schattauer, Stuttgart, 1996).
33.7 Fracturas del metatarso y de los dedos 423
;uidado fisioterapéutico
33.7 F racturas del
oosquirúrgico
metatarso y de
El cuidado fisiotcrapéutico posquirúrgico en los dedos
este tipo de fracturas es en lo esencial Siinilar al
de las fracturas del calcáneo. Es importante evi~ Causa y clasificación
rar el equinisrno del tobillo.
Normalrnéhte·, las fracturas metatarsianas y de
!os dedos se originan por un traun1a directo;
pudiendo aparecer daños graves ele los tejidos
33.6 Otras fracturas
blandos. En la mayoría de los casos, aparecen
¡ del tarso
fracturas transversas y fracturas oblicuas cortas
del metatarso, o fracturas proximales de las
Causa y clasificación cabezas de los metatarsianos.
1
!¡ Otras fracturas del tarso afectan a los restantes
huesos tarsianos, lo que va acompañado de
En la mayoría de los casos, consiste en una
¡ luxaciones entre ellos.
tumefacción con hematoma extenso y posición
! alterada de los dedos. El diagnóstico se lleva a
~ Sintomatología y diagnóstico cabo mediante radiografías en dos planos del
pie medio y anterior (Fig. 33.8).
La sintomatología consiste en signos de contu
siones locales, tumefacción, hematomas y •
Tratamiento
deformación del tarso. Debido a la tumefacción
masiva pueden estar en peligro las partes blan Las fracturas metatarsianas sin desplazamiento
das (piel, síndrome compartimenta!). El diag de sus fragmentos, se tratan de forma conser
nóstico se realiza mediante radiografía. vadora con inmovilización en yeso durante
5-6 semanas. Finalmente, se aplica una planti
Tratamiento lla ortopédica. En las fracturas con desplaza
miento, se repone la fractura de forma cerrada
La tumefacción disminuye mediante la reposi y se fija mediante osteosíntesis con alambre de
ción de la fractura tan pronto corno sea posible. Kirschner. Las fracturas de la primera falange
Por regla general, no puede conseguirse la del dedo gordo del pie se inmovilizan con un
reposición anatómica del tarso .. En caso de exis bothde yeso durante 3 semanas. Una forma de
tir sólo un desplazamiento mínimo o fractura tratamiento alternativo consiste en la aplicación
sin desplazamiento, se lleva a cabo un trata de un vendaje adhesivo.
miento conservador mediante la inmoviliza
ción en yeso durante 6 semanas. Las fracturas
con un componente de luxación grave, se esta
bilizan quirúrgicamente mediante alambres de
Kirschner o con tomillos de osteosíntesis.
Cuidado fisioterapéutico
posquirúrgico
En la fase precoz, tienen validez los criterios de
movilización con plantillas y medias de com
presión, medidas de drenaje y reeducación de
la movilidad del miembro sano. Los alambres
de Kirschner se retiran tras 6 semanas. El yeso
para la marcha se mantiene hasta la 8.' semana.
Entonces, se lleva a cabo la movilización con Figura 33.8 Fracturas de las bases de los
zapato ortopédico. Posteriormente, a menudo metatarsianos 2-4 con luxación en las articulacio
es suficiente con Ja adopción de una plantilla. nes tarsometatarsianas.
El tratamiento posquirúrgico fisioterapéutico Cuadro 33.1 Continuación

de las fracturas metatarsianas y de los dedos es
raramente necesario, y normalmente se lleva a • Fracturas del calcáneo
cabo cuando se produce una distrofia postrau Clasificación:
mática2. Según el grado de aplanamiento del
ángulo de Bohler
El Cuadro 33.1 muestra una visión general

Complicaciones:
sobre las lesiones más importantes del tobillo y Artrosis de la articulación subastragalina
del pie. Tratamiento conservador:
Cuando no hay desplazamiento
Cuando está conservada la superficie
Cuadro 33.1 Lesiones del tobillo y del pie articulár subastragalina
• Fracturas deLpilón tibiar En fracturas con desplazamiento
Cbmpllcaciones: . En fracturas intraart.iculares
Síndi;Qme c;ompartimen.tal..· Osteosíntesis con placas
.. Arfrósisdel tobillo Osteosíntesis con tornillos .
Tratamiehto quirúrgico: · Pla.S!iarion.€sponjosa
Osteosíntesis con placas . ... • Fracttiras del astrágalo

Eventualmente, una primera fijación Clasificación: ·
eXterna Fracturas de la cabeza del astrágalo ·
· Plastia con esponjosa Fracturas.del cuello del astrágalo
• Fracturas del tobillo Fractura del cuerpo del astrágalo
Clasificación:•
Complicaciones:
Weber A a Weber C
Necrosis de la cabeza del astrágalo
frac;tura de Maissonneuve
Fraétura adicional del triángulo de

Osteosínt.esis con tornillos
Vólkmann
• Otras fracturas del tarso
Tratamiento· cohservador:
Clasificación:
Weber A
Fracturas
Fracturas con luxación
. Weber By Weber C Complicaciones:
Osteosí ntesis con placa del peroné Artrosis del tarso
Eventualmente, sutura de la • Fracturas metatarsianas y de los dedos

sindesmo.sis tibioperoneay.tornillo de. Tratamiento conservador:
fijación : ( ·. ·. . .• ..·..· ·IQmovilización durante 5-6 semanas,
. Eventualmeríte;.osteosíntesis.del · ·
después administrar una plantilla
m8.léólo interno .
Tratan:iiento•quirúrgico:
• Rupturas ligamentosas del tobíUo · .. Osteosíntesis con alambre de Kirschner
Conducen •a inestabilidad .de. la:articulación
tibioperoneoasfragalina
Tratamiento conservador: •
Ruptura .del. ligamento
peroneoastragalino anterio.r
Vendaje de yeso
Ortesis ·
Zapatos especiales
Cuando está afectado el lig.
peroneocalcáneo
En caso de rotura antigua del ligamento
lateral externo.Con inestabilidad
•.En la articulacióh tibioperoneo
astragalina (plastia de. Watson,Jones)
2 También conocida como síndroine de algodistrofia siin~

paticorrefleja o síndroine de Sudeck (N._de R.)
34
Enfermedades del tobillo y pie
alrededores de la sindesmosis y bajo el maléolo

34.1 Artrosis de externo. Particularmente resulta doloroso el
·la articulación pro~eso de echar ei paso. Normalmente, la fle
tibioperoneoastragalina xión de la ATPA se encuentra dificultada. A la
palpación, existe una elevada sensación doloro
Causa y clasificación sa a la presión, así como una tumefacción de la
sinovial en la articulación tibioperoneoastraga
Las causas de una artrosis de la articulación lina. El diagnóstico se lleva a cabo mediante
tibioperoneoastragalina (ATPA) pueden encua radiografías del tobillo en dos planos.
drarse en el marco inflamatorio de un proceso
reumático, aunque con frecuencia aparece
como consecuencia de un accidente. Tra,tamiento conservador
Las fracturas del pilón tibia!, así como las de la En la mayoría de los casos, el tratamiento de la
cabeza astragalina, pueden conllevar alteraciones artrosis de la ATPA es conservador. La ATPA
artrósicas como consecuencia de haberse forma puede descargarse mediante un zapato ortopé
do un escalón en la superficie articular. Del' dico adecuado, trasladando hacia atrás el punto
mismo modo, los cuerpos libres articulares pue de impulsión mediante un tacón en forma de
den llegar a producir daño articular. La necrosis casquete circular, ya que en gran parte el paso
de la cabeza del astrágalo produce la total des tiene lugar en el zapato. En los pacientes que
trucción de la articulación tibioperoneoastragali tienen que moverse sobre superficies irregula
na. Las fracturas graves del maléolo externo son res (p. ej. agricultores, guardabosques o albañi
causa frecuente de artrosis postraumática de la les), puede efectuarse una inmovilización adi
articulación tibioperoneoastragalina (Fig. 34.1 ). cional con un zapato de artrodesis, que tiene la
El astrágalo bajo carga se desplaza hacia fuera y, forma de una bota y prácticamente inmoviliza
con esto, provoca un aumento de la carga en la la ATPA. Desde el punto de vista farmacoló
articulación tibioperoneoastragalina. gico, se prescriben antiinflamatorios no este
roideos. En una masiva irritación de la sinovial,
Sintomatología y diagnóstico una única inyección de cortisona puede condu
cir a una mejoría temporal de las molestias.
Los pacientes sufren dolores al cargar la articu
Desde el punto de vista fisioterapéutico,
lación, que principalmente se proyecta en los
puede efectuarse tracción de la ATPA, movili
zación con terapia manual de las articulaciones
tibioperoneas proximal y distal, así como crio
terapia y estabilización muscular de la totali
dad de la pierna.
Si el tratamiento conservador no produce resul
tados satisfactorios, puede realizarse una artro
desis de la articulación tibioperoneoastragalina
(Fig. 34.2), que puede conseguir hacer desapa
recer el dolor. Los resultados a largo plazo son
buenos. Mientras que en los primeros años tras
Figura 34.1 Artrosis postraumática de la articu la artrodesis, por regla general, se tiene que uti
lación tibioperoneoastragalina tras fractura de la lizar un zapato de artrodesis para aliviar el pro
pierna tratada con clavo. ceso del paso, más tarde, en muchos pacientes,
425
426 34 Enfermedades del tobillo y pie
puede coadyuvarse mediante ejercicios activos.

Tras Ja retirada deL·Jijador, se suministra un
zapato ortopédico (zapato de artrodesis) y una
media elástica. A partir de ese momento, son
especialmente relevantes las medidas de forta
lecimiento muscular y el entrenamiento de Ja
coordinación. Desde muy pronto, son posibles
el entrenamiento físico terapéutico y el entrena
miento isocinético (Cybex).
34.2 Artrosis de
la articulación
subastragalina
Figura 34.2 Artrosis de la articulación tibiope· Causa y clasificación
roneoastragalina con fijador externo (paciente de
la Fig. 34.1 ). Las alteraciones degenerativas de la articula
ción subastragalina (ASA) aparecen sobre todo
tras fracturas del calcáneo (véase Cap. 33).
es suficiente el uso de un zapato ortopédico Dependiendo de Ja forma de Ja fractura, pue
adecuado cuando desean andar durante largo den estar afectadas diferentes zonas de la
tiempo. superficie articular subastragalina.
Un método quirúrgico alternativo es Ja endo
prótesis de la ATPA (Fig. 34.3). Faltan expe
riencias sobre Ja resistencia de la prótesis y sus
Sintomatoiogía y diagnóstico
resultados a largo plazo. Los pacientes se quejan, sobre todo, de dolores
al andar sobre una superficie irregular, cuando
Cuidado fisioterapéutico los movimientos de apoyo e impulsión tienen
gran amplitud y cuando se les obliga a realizar
posquirúrgico amplios movimientos de pronación y supina
Por regla general, Ja artrodesis de la ATPA se ción. La articulación subastragalina puede estar
realiza con un fijador externo. Durante la inmo muy dolorosamente sensible a la presión. El
vilización, puede movilizarse el tarso según los diagnóstico se realiza mediante una radiogra
criterios de terapia manual. El paciente debe fía lateral del tobillo y, eventualmente, puede
aprender a colocar el miembro inferior de tal corroborarse mediante tomografía computari
forma que se fomente el drenaje de éste. Esto zada.
Figura 34.3 Endoprótesis de la
articulación tibioperoneoastragali
na.
a Proyección lateral.
b Proyección posterior.
b
34.3 Artrosis del tarso 427
lratamiento
t::.n pri1ncr lugar_ el trata1niento conservador
consiste en la inmovilización de la ASA con
una bota de artrodesis. Desde el punto de vista
fisioterapéutico, la articulación subastragalina
puede movilizarse, según los principios de tera
pia manual, mediante tracción y traslación late
ral. Junto al tratamiento farmacológico con
AINE, es posible usar crioterapia, además de
ejercicios para el fortalecimiento de la muscula
tura del pie y detonificación de los grupos mus
culares contracturados mediante detonificación
de los puntos gatillo y de los tejidos blandos. Figura 34.4 Artrodesis de la articulación subas
tragalina tras una fractura del calcáneo. (En: Ehmer,
Cuando las características mecánicas laborales B.: Chirurgie. Lehrbuch für Pflege und Studium, 4.
del paciente así lo demandan, está indicado el Aufl. Schattauer, Stuttgart 1996).
tratamiento quirúrgico por medio de artrode
sis de la ASA. La normal evolución de una dis
trofia, conlleva que la eliminación total del
paciente de una media elástica y un zapato
dolor precise hasta un año desde la operación.
ortopédico.
En la intervención se elimina el cartílago de la
superficie articular subastragalina y se realiza •
un trasplante de esponjosa autóloga. La estabi
lización se lleva a cabo por medio de una artro 34.3 Artrosis del tarso
desis con tornillos, utilizándose un fijador
externo sólo en contadas ocasiones (Fig. 34.4). Causa y clasificación
Las artrosis del resto del tarso suelen ser de
Cuidado fisioterapéutico origen degenerativo, aunque también tras frac
posquirúrgico turas con luxación aparecen artrosis de origen
postraumático de la zona.
El cuidado fisioterapéutico posquirúrgico se.
lleva a cabo con un vendaje de yeso. En un
principio, se trata de un yeso de reposo, para Sintomatología y diagnóstico
má.s tarde colocar uno que permita la marcha 1• Los pacientes se quejan de dolor al andar,
Tras unas l O semanas, puede. retirarse el yeso sobre todo en la realización del paso con juego
y comenzarse con la movilización de los hue del pie. En la artrosis de la articulación escafoi
sos distales del tarso. En la fase de inmovili deoastragalina o en la articulación entre el
zación, se realizan exclusivamente ejercicios hueso escafoides y la primera cuña, pueden
para el fortalecimiento general de la muscula aparecer puntos de presión entre el empeine y
tura y para mejorar el drenaje. Una vez que se el zapato, debido a la formación de nódulos de
retira el yeso, se permite el entrenamiento carácter artrósico. El diagnóstico se efectúa
físico terapéutico en la máquina isocinétíca mediante radiografías del tarso y del metatarso.
Cybex. En principio, la progresión de la carga
es posible a partir de la 12.' semana de la
intervención, aunque una vez retirado el yeso Tratamiento
lo que primero que debe hacerse es proveer al El tratamiento de la artrosis del tarso es mayor
mente conservador. Desde el punto de vista de.
1 Traducimos como «férula. que permita la marcha» las la terapia manual, la movilización del tarso está .
frecuentes referencias del autor al término Liegegip, cuya · en un primer plano, siendo igualmente impor
traducción literal sería,<-:férula para andar», lo que supone tantes los ejercicios para el fortalecimiento de
la diferenciación entre las férulas de reposo, que: no preci
la bóveda planta. por regla general, un estado
san de gran consistencia, y las que permiten la marcha~
cuya solidez viene dada por el material empleado, así de mínimas molestias sólo se consigue median
como por estar debidamente protegidas con un tacón de te la utilización de una plantilla o un zapato
apoyo (N. de R.) ortopédico con una retrotraslación del punto de
impulsión. A menudo, la artrodesis quirúrgica

del tarso sólo consigue la liberación parcial del
dolor.
34.4 Artrosis de
la articulación
metatarsofalángica
del primer deélo
del pie
La artrosis de la articulación metatarsofalángi
ca del primer dedo (hallux rígidus) es habitual.
Con frecuencia, se asocia a una malposición de
dicha articulación (hallux valgus), que a menu
do se ve acompañada de un defecto en la estáti
ca de la bóveda plantar.
Sintomatología y diagnóstico Figura 34.5 Hallux rigidus. Esquema de la

Los pacientes se quejan sobre todo de dolor intervención de Brandes: resección parcial de la
articulación metatarsofalángica del primer dedo y
aislado en Ja articulación metatarsofalángica exostosis del primer metatarsiano. Sutura de la
del primer dedo, especialmente al ejecutar el cápsula articular.
paso con juego del pie. Localmente, se observa
un exacerbado dolor a la presión, así como un
engrosamiento de la articulación. Con frecuen
cia, debido al dolor local, los pacientes no pue miento posquirúrgico se lleva a cabo con un
den llevar zapatos normales. Desde el punto de vendaje de yeso o con un zapato de descarga
vista de la terapia manual, el juego articular se del antepié durante S semanas. Un tratamiento
encuentra disminuido. El diagnóstico se con alternativo consiste en la artrodesis de )a a11icu
firma mediante radiografía del antepié. lación metatarsofalángica en leve extensión,
El Cuadro 34. 1 muestra una visión general
Tratamiento sobre la artrosis del tobillo y del pie.
El tratamiento del hallux rígidus se realiza pri
meramente de forma conservadora mediante
tracción, crioterapia y aplicación de una planti Cuadro 34.1 Artrosis del pie y del tobillo
lla. Esto debe combinarse con un zapato de
Articulación tibioperoneoastragalina
suela rígida, para evitar la extensión de la arti
culación al realizar el paso. • Causas inflamatorias:
1nfección bacteriana
Cuando se resiste al tratamiento, puede efectuar Afectación reumática
se una corrección quirúrgica de la articulación Inestabilidad articular
metatarsofalángica. En la operación de Bran • Causas postraumáticas:
des, se resecciona la base de la falange del pri Fractura del pilón tibia!
mer dedo y se envuelve la cabeza del metatarsia Fractura de la cabeza del astrágalo
no con Ja cápsula articular (plastia de resección Fracturas de fragmentos osteocondrales
articular). Mediante un alambre de Kirschner, el Fractura del tobillo
resto de falange que queda se mantiene a distan Necrosis de la cabeza del astrágalo
cia durante 2-3 se1nanas, para conseguir una Inestabilidad articular postraumática
buena movilidad a11icular (Fig. 34.5). El trata-
34.5 Hallux valgus 429
;uadro 34.1 Continuación 34.5 · Hallux valgus

• Tratamiento conservador:
AINE
Inyección de cortisona
Adaptación de zapato ortopédico
La fo1mación del hallux valgus aparece unida a
Zapato de artrodesis un pie plano transverso. Debido al fracaso de la
Crioterapia porción media del pie, la articulación metatar
Terapia manual sofalángica del primer dedo queda presionada
Estabilización muscular •en posición de valgo, y todo ello coadyuvado
Entrenamiento .de la coordinación por un zapato estrecho. Debido a ello, el ten
• Tratamiento quirúrgico: dón del extensor del primer dedo se desplaza .
Artrodesis hacia el exterior, fuera del eje del dedo, y tira ·
(en_doprótesis) de éste hacia una posición en valgo.
Articulación subastragalina
• Causas: Sintomatología y diagnóstico
Fracturas del calcáneo
• Tratamiento conservador: El hallux valgus causa sobre todo una exostosis
AINE en la cara interna de la articulación metatarso
Zapato de artrodesis falángica del primer dedo. Por encima de ella,
Crioterapia se forma una bursa que con frecuencia sufre
Terapia manual una alteración de tipo inflamatorio como con
Entrenamiento muscular secuencia de la constante irritación mecánica .
•
Entrenamiento de la coordinación El diagnóstico se realiza mediante una radio
• Tratamiento quirúrgico: grafía del antepié.
Artrodesis
Artrosis del tarso Tratamiento

• Causas:
Degenerativa El tratamiento del hallux valgus es principal
Postraumática mente conservador. En este trastorno es esen
• Tratamiento conservador: cial la aplicación de una plantilla con una
Aplicación de. una plantilla. buena asistencia del arco anterior mediante un
Uso de.un zapata ortopédico: apoyo retrasado bajo la cabeza de los metatar
•· Tratamiento quirúrgico: sianos, Conjuntamente, deben tomarse medidas
Artrodesiscdel tarso· conducentes al fortalecimiento de la bóveda
plantar interna. Desde el punto de vista fisiote
Artrosis.de:la articulación,:··
metatarsofalángica del primer dedo del pie
rapéutico, se debe aprender a abducir el primer
dedo del pie (entrenamiento del m. abductor
• Causas:
corto del primer dedo). En el ámbito de latera
Degenerativa
Reumática
pia manual, se lleva a cabo una tracción para
Defepto estático del pie descargar la articulación metatarsofalángica.
•· Tratamiento conservador: Si existen grandes molestias, puede realizarse
AINE una intervención quirúrgica. Una posibilidad
Aplicación de una plantilla . terapéutica consiste en la resección parcial de
Uso de zapato ortopédico la falange proximal del primer dedo con retira
Terapia manual
da de la exostosis. Otros métodos terapéuticos
Críoterapia
alternativos tienen como objetivo la corrección
• Tratamiento quirúrgico:
mediante osteotomía del metatarsiano, que se
OpE)ración de Brandes
Artrodesis encuentra anormalmente desviado hacia dentro
(Fig. 34.6).
Sintomatologíay diagnóstico
Aparece un fuerte dolor local, acompañado de
pérdida de la estructura del pie, que se mani
fiesta por una considerable incapacidad para la
marcha. El diagnóstico es radiológico. En
casos poco claros, se puede poner de manifies
to la osteonecrosis por medio de la resonancia
nuclear magnética.
Tratamiento
El tratamiento de la necrosis de la cabeza del
astrágalo es difícil. Un tratamiento conserva- ·
Figura 34.6 a, b dor con descarga y aplicación de un zapato
a Hallux valgus en un pie plano transverso.
b Intervención mediante corrección con osteoto
ortopédico no supone normalmente una libera
mía del primer metatarsiano. ción de las molestias. La intervención se lleva a
cabo en forma de una artrodesis triple entre la
superficie articular distal de la tibia y el calcá
neo, fijando los fragmentos anteriores conser
34.6 Necrosis de la cabeza vados del astrágalo (Fig. 34.8). La artrodesis va
acompañada de un acortamiento de la pierna de
del astrágalo unos 3.5 cm.
La necrosis de la cabeza del astrágalo aparece
tras fracturas del astrágalo, así con10 tras una
34.7 Enfermedad
luxación de la articulación subastragalina en la de Kohler
que se lesiona la art. del seno del tarso. La
necrosis espontánea de la cabeza del astrágalo Causa y clasificación
puede aparecer como resultado de alteraciones
La enfermedad de Kohler consiste en una os
de la irrigación sanguínea (p. ej., diabetes melli
tus, Fig. 34.7). teonecrosis del hueso escafoides del pie.
Afecta a niños de entre 3 y 12 años, siendo la
relación chico: chica de 4: l.
Con frecuencia, la enfermedad transcmTe sin
• manifestar síntomas clínicos. Dependiendo de
la carga, pueden aparecer molestias en el
mediopié. El diagnóstico es radiográfico, com
parando con una toma contralateral, eviden
ciándose un engrosamiento óseo en la zona de
osteonecrosis (Fig. 34.9). Cuando el diagnósti
co no está claro, se puede hacer una clara eva
luación mediante resonancia magnética.
Tratamiento
El trata1niento de la enfermedad es conserva
dor. por medio de aplicación de una planti!L1
que deherá adaptarse a medida que crece el pie.
Figura 34.7 Necrosis espontánea de la cabeza Por regla general, la curación se produce sin
del astrágalo en la diabetes mellitus. defectos en l 2 a l 8 meses.
34.9 Fractura por cansancio o fatiga 431
a
l b
Figura 34.8 a, b Artrodesis triple para el tratamiento de una necrosis de la cabeza del astrágalo.
afoctar a la¡;_ cabezas del 3." y 4.'' metatarsianos,

estando más frecuentemente afectadas las chi
• cas con edad de entre 10 y 16 años.
Aparecen molestias dependientes de la carga
en el antepié, con disminución de la movilidad,
dolor a la presión de las articulaciones afecta
das y tumefacción edematosa en el empeine. El
diagnhstico se confirma mediante radiografía.
Tratamiento
El tratamiento de. esta enfermedad es conserva
dor. Los metatarsianos se descargan mediante
un vendaje de yeso. En primer lugar, se lleva a
cabo el tratamiento con yeso de reposo, que pos
teriormente se cambiará por otro que permita la
marcha. Más tarde, se aplica una plantilla que
debe utilizarse durante mucho tiempo, en la que
se apuntala del arco anterior. Puede producirse
Figura 34.9 Enfermedad de Kohler. diagnóstico artrosis de la articulación afectada.
radiográfico.
34.9 Fractura por
34.8 Enfermedad de cansancio o fatiga
Kohler-Freiberg Causa y clasificación

La fractura por cansancio o fatiga consiste en
una fractura ósea debida a una sobrecarga cró
La enfermedad de Ki.ihler-Freiberg consiste en nica con constantes microtraumatismos, que
una osteonecrosis de la cabeza del 2." meta· puede aparecer en la tibia o en la zona metatar
tarsiano. En raras ocasiones, puede también siana.
Cuadro 34.2 Visión general de las deformidades

del pie
• Pie plano transverso
Aplanamiento del arco transversal
• Pie plano valgo flexible

Aplanamiento del arco longitudinal
El retropié vuelca a una posición en valgo
•Pie plano
La misma forma errónea que un pie plano
valgo flexible, pero permanente
·•El pie cavo
Aumento de la bóveda plantar
Aumento de tono en la musculatura de.la
planta del pie, .acompañado de una
Figura 34.1 O Diagnóstico radiográfico de una extensión del antepié sobre el retropié
fractura por cansancio de los metatarsianos (deformidad en cavo)
segundo y tercero.
Sintomatología y diagnóstico arco transverso. Se produce una extensión de

Jos metatarsianos, dirigiéndose las cabezas de
Aparecen dolores mecánico-dependientes en Ja Jos metatarsianos 2. º al 4. 0 en sentido plantar,
zona metatarsiana con inflamación edematosa por Jo que se sobrecargan y están doloridas. El
sobre el empeine. El diagnóstico es radiográfi aumento de Ja carga puede constatarse en el
co y muestra Ja formación de un callo óseo, aumento de callosidades en Ja región de máximo
aunque se mantiene la línea de fractura (zona apoyo de las cabezas metatarsianas. Debido a Ja
de transformación de Looser, Fig. 34. 10). En separación de los metatarsianos, los nervios que
casos de duda, se aconseja
•
Ja resonaI,Wia
"ii-_
mag discurren entre estos huesos pueden sufrir una
nética. · tracción, pudiendo formarse pequeños nódulos
dolorosos a Ja presión (neuralgia de Morton).
Tratamiento El tratamiento del pie plano transverso consis
El tratamiento consiste en una corta inmovili te en Ja aplicación de una plantilla junto a una
zación con un vendaje de yeso bien adaptado adecuada gimnasia del pie.
durante 4 semanas, para al final aplicar una
plantilla. Se prohíbe practicar deporte durante
12 semanas. 34.10.2 Pie plano valgo
flexible
•En el pie plano valgo flexible se aplana el

34.1 O Deformidades arco longitudinal sólo bajo carga. El retropié
del pie (calcáneo) se inclina hacia dentro (posición en
valgo). En el pie plano valgo flexible funcio
Las deformidades del pie aparecen comq con nal, al ponerse de puntillas, el calcáneo se
secuencia de alteraciones del arco transversal y coloca de nuevo en su posición fisiológica en
longitudinal. Están frecuentes asociadas a alte varo. El tratamiento consiste en una gimnasia
raciones posturales de los dedos (hallux valgus, intensiva del pie para fortalecer la musculatura
dedos en garra, dedos en martillo) (Cuadro de la bóveda plantar.
34.2).
34.10.3 Pie plano

34.10.1 Pie plano transverso
En el pie plano, la bóveda plantar permanece
El pie plano transverso es la deformidad pédica aplanada aun sin estar son1etida a carga alguna.
más común y consiste en el aplanamiento del Es una alteración morfológica permanente Y
34.12 Enfermedades del tendón de Aquiles 433
con frecuencia e:-- e! estado i'inal derivado del cias y n1usculatura plantar y en la aplicación de
radccimiento de un pie plano valgo flexible. El una plantilla adaptada. Al igual que en e! trata~
pie plano puede aparecer con10 consecuencia 1niento de l<-1 contractura de Dupuytren, en
de haberse fracturado el calcáneo o deberse a '.casos difíciles puede reseccionarse la fascia
una destrucción articular en la poliartritis. plantar quirúrgicarnente.
El pie plano aparecido durante la infancia
puede corregirse mediante una plantilla y la
fisioterapia adecuada. A menudo, se encuen 34.12 Enfermedades del
tran bloqueos en la articulación subas!ragalina.
que pueden tratarse. En el pie plano contracto
tendón de Aquiles
del adulto, las molestias pueden disminuirse
exclusivamente mediante la utilización de una
plantílla. En todo caso, aquí está igualmente En el tendón de Aquiles aparecen alteraciones
indicada la movilización del tarso. degenerativas debidas a necrosis del tejido tendi
noso. La degeneración se ve favorecida por
microtraumatismos repetidos (depo1tista). Desde
el punto de vista histológico, se observa necrosis
34.10.4 Pie cavo tendinosa con alteraciones reparativas (forma
El pie cavo consiste en un aumento de la cur ción de fibroblastos, neoformación de fibras de
vatura del arco longitudinal. Se debe a un colágeno). Este proceso degenerativo p11ede con
aumento del tono de la musculatura plantar. Al llevar la aparición de una aquilodinia,-e incluso
mismo tiempo, aparece una extensión del• a la ruptura del tendón de Aquiles (Cuadro
mediopié (deformidad en cavo). Debido al 34.3). Etiológicamente hablando, la aquilodinia
acortamiento de los tendones de los extensores, tiene también que ser contemplada en el marco
en este tipo de trastorno aparecen dedos en de la cadena muscular de la extremidad inferior
garra. El tratamiento se debe realizar de forma (véase Cap. 16.4 y 34.13).
precoz, desde la infancia, mediante vendajes
para el readiestramiento; más tarde, mediante la
aplicación de una plantilla con apoyo en forma Cuadro 34.3 Enfermedades del tendón de Aquiles
de escalón en el mediopié; con lo que el pie se
estira longitudinalmente al exponerse a carga. • Aquilodinia
Desde el punto de vista fisioterapéutico, se esti Causas:
ran adecuadamente los músculos: En.casos.difí Enfermedades degenerativas deltendón
ciles,. puede mejorarse la estática del pie C.adenamuscular de la extremidad
. iq!erior .
mediante osteotomía de las cuñas.tarsianas. · Tratamiento. conservador: .•. ·
Ádapta.ción de. calza.do.ortopédic9
1.nrn.óvili.zación temporal
Ultrasonidos · ·
34.11 Síndrome de Calor

F'rí9 .
Ledderhose 'j"erapia manual
Tratamiento de la cadena muscular de la
Al igual que en la aponeurosis palmar de la ...e)(trernidad inferior
mano (enfermedad de Dupuytren), en la apo Tratá.rn.iento, q~irúrgico:
neurosis plantar del pie pueden aparecer altera .:. Plastia sustitutiva
ciones que conducen a acortamientos tendino • RÜi>t0fudel i~~dón de Aquiles
sos y alteraciones nudosas debidas al aumen Causa: .·.. •.· ..··. ··
to del número de células conjuntivas y fibras de ;:Enférrnedadesdegenerativa~ del.ter1dón
colágeno. La formación de estos nódulos en la ·Tratamiento conservador: .· ·. .. .•..·
planta del pie es dolorosa y dificulta la marcha lnmqvilización de. hasta 12 sem<inas
del paciente. Su etiología se describe en el · Elevación del talón
Capítulo 25.6. Tratarnientoquirúrgico
Sutura del tendón
El tratamiento consiste en una adecuada y cui Plastia sustitutiva
dadosa realización de estiramientos de las fas

Figura 34.11 a, b Visión esque-

mática de una plastia de inversión
para el tratamiento quirúrgico de
una ruptura del tendón de Aquiles. a
l··..
b
l
Sintomatología y diagnóstico vista fisioterapéutico, puede mejorarse la irri

gación sanguínea mediante ultrasonidos, calor
La aquilodinia se manifiesta por un engrosa o aplicación de frío. El tejido de deslizamiento
miento doloroso del tendón de Aquiles en un peritendinoso se moviliza con técnicas terapéu
punto situado alrededor 5 cm en sentido proxi ticas manuales para partes blandas. Las altera
mal del calcáneo, dolor que empeora cuando ciones funcionales de las estructuras de la cade
aumenta la carga (andar, correr). Las molestias na muscular de la extremidad inferior deben ser
pueden discapacitar enormemente al paciente y tratadas a todo lo largo de ella. Las contracturas
pueden durar un año o más. Con frecuencia, del tríceps sural son susceptibles de tratamien
estas molestias son bilaterales. to..En casos resistentes al tratamiento, Ja reali
El diagnóstico se realiza mediante Ja palpación zación de una plastia sustitutiva o de inver
clínica y la ecografía. En la palpación se puede sión2 puede liberarnos de las molestias.
detectar una disminución de la capacidad de La ruptura del tendón de Aquiles puede ser
deslizamiento del tejido conjuntivo peritendi tratada de forma conservadora o quirúrgica. En
noso. En la ecografía se pueden observar alte el tratamiento conservador se lleva a cabo
raciones tendinosas. una inmovilización .'de la pierna, enyesando
La ruptura del tendón de Aquiles aparece en todo el miembro inferior y colocando el pie en
la mayoría de los casos de manera espontánea extensión durante 6 semanas; pasado este
y sin previo aviso al exponerse éste a una carga período, se coloca una bota de yeso hasta la 12."
repentina, manifestándose una inmediata inca semana. Finalmente, se aplica temporalmente
pacidad para Ja marcha. Los pacientes tienen la ·una talonera de elevación. En el tratamiento
sensación: «me ha pegado un caballo», pudien quirúrgico se preparan los extremos del ten
do palparse un hundimiento sobre el tendón de dón, tras lo cual se divide y se separa parcial
Aquiles. La extensión activa del pie es imposi mente una porción -en forma de lóbulo del ten
ble. El diagnóstico puede corroborarse por dón de los gemelos, doblándose y cosiéndose
ecografía. distalmente sobre la zona de ruptura. Existen
otros métodos plásticos quirúrgicos. El trata
Tratamiento miento posquirúrgico consiste en la inmoviliza
ción del pie extendido con un yeso durante 6
El tratamiento de la aquilodinia es conserva semanas, para descargar la zona de ruptura.
dor. Para la descarga del.tendón de Aquiles se
prepara un zapato ortopédico con elevación del " El ténnino Un1kípp-Plastik (plastia sustitutiva o de
talón, amortiguándolo y trasladando bastante inversión), utilizado p,or el autor para esta intervención . .se
refiere a la plastia a expensas de! extremo proximal de 1<1
h.acia atrás el punto de impulsión. En estados aponeurosis del gemelo (indicada en Jos casos de rotura
irritativos masivos puede colocarse una bota de con1p!eta recíerite en la que el tendón queda desh i!acha~
yeso durante 3 semanas. Desde el punto de do) (N. de R.)
34.14 Enfermedades funcionales del tobillo y del pie 435
34.13 Exostosis de \
Haglund
La exostosis de Haglund consiste en un engrosa
miento óseo de la inserción del tendón de Aqui
les. A esto se une una alteración inflamatoria de
la bolsa serosa entre la inserción del tendón de
Aquiles y la exostosis. La causa es una irritación
crónica de la bolsa serosa, debida al roce del
borde posterior del zapato contra la exostosis
preexistente. También puede aparecer un punto
doloroso en la inserción del tendón de Aquiles
como consecuencia de una alteración de la cade
na muscular de la extremidad inferior.
Figura 34.12 Talón de Haglund. En oscuro y
Sintomatología y diagnóstico punteada: Zona en la que actúa el escoplo para
la extracción de la exostosis.
Aparece un punto doloroso a la presión en la
inserción del tendón de Aquiles, que puede hacer
imposible el uso de zapatos cerrados por detrás. •
La palpación pennite tocar la exostosis. Desde el otras enfennedades del pie en forma de síndro
punto de vista diagnóstico, se visualiza la exos mes dolorosos por alteraciones de la cadena
tosis en una radiografía lateral del calcáneo. muscular de la extremidad inferior (Cap.
16.4). En éstos, aparecen puntos dolorosos en
Tratamiento el tendón de Aquiles o en la inserción de la
aponeurosis plantar (espolón calcáneo).
El tratamiento de la exostosis de Haglund es, en
principio, conservador con crioterapia y descar En estas enfennedades funcionales es impor
ga de la zona de presión. Además, se puede apli tante el diagnóstico de la totalidad de la cadena
car iontoforesis (p. ej., Voltaren-Ernulgel®). muscular y su tratamiento.
Deben tratarse las alteraciones funcionales de la El espolón calcáneo consiste en una contractu
cadena muscular de la extremidad inferior. Si ra de la musculatura y de la aponeurosis plan
persisten las molestias, puede extirparse quirúr tar. En su tratamiento es necesario tener en
gicarnente la exostosis, extrayéndose al mismo cuenta todos los bloqueos de la zona plantar, y
tiempo la bolsa serosa (Fig. 34.12). detouificar y estirar la musculatura plantar con
tracturada (flexores cortos de los dedos y el rn.
cuadrado carnoso de Silvia). Con frecuencia, la
34.14 Enfermedades almohadilla del talón muestra una barrera que,
al movilizarse medial y lateralmente bajo crite
funcionales del rios de técnicas de tejidos blandos, puede dis
tobillo y del pie minuir las molestias. Otras posibilidades tera
péuticas consisten en el tratamiento con
Junto a los problemas estáticos del pie, deriva ultrasonidos y en la aplicación de una plantilla
dos de una falta de fuerza muscular, aparecen ahuecada en la zona dolorida.
35 Amputación y aplicación
de prótesis.
35.1 Antecedentes y distal posible. Cuando aparecen alteraciones en

la cicatrización o infecciones, puede ser nece
problemática sario reamputar. '
Como consecuencia de alteraciones de la irri Por regla general, actualmente en la amputa
gación sanguínea secundarias a enfermedades ción se elabora un muñón mioplástico
vasculares, la mayoría de las amputaciones se (Cuadro 35. l). Con ello, se reúnen los muñones
producen en la extremidad inferior. Por regla de los músculos antagonistas sobre el muñón
general, los más afectados son los pacientes de del hueso (Fig. 35.1). Como consecuencia de la
edad avanzada. En la mayoría de los casos, se técnica quirúrgica, se origina un muñón que
intenta evitar la amputación mediante operacio tolera más carga de lo que sería un muñón sin
nes vasculares o se realiza la amputación lo más mioplastia, obteniéndose una mejor irrigación
sanguínea (mantenimiento de la bomba muscu
lar) así como más fuerza muscular.
Cuadro 35.1 Amputación y aplicación de prótesis La problemática de la aplicación de una próte
• sis y de la rehabilitación de los amputados de
• Elaboración quirúrgica de un muñón por
edad avanzada está marcada por la esclerosis
mioplastia
vascular generalizada, la existencia de una
Mejora del riego sanguíneo
$e aumenta lacapacidad. de carga del

debilidad muscular y la situación psíquica de
muñón
los afectados. La esclerosis vascular va acom
pañada de una restricción cerebral (fuerza de
• Éiáboración de un' muñón
Envolver
voluntad), así como de una limitación cardio-
Media para el muñón
• Endurecimiento del muñón

:Frótes•cbn hielo:
Baños:en guisantes·
C~pillados·.
.De:s¡¡nsibilizaciórrdi.rigida · .· .. ·.
Curtir la piel• .··
•· t8'coJ<lcacióndefmuñónem·un encaje de
contacto total ·
• fV10\/i1rza616~ ii8íd1$rapéutica·.
• FÓ~alecimie~~cin1llscular de las ·
ei<trerr1ictadeScsuperiores , ..••...
fortlllecimiento mú~cular de la pierna
op¡¡rada ·. ·.: ·.· ·..•·.·.·.·. . •.. · •. . . .•.. · · . ·... . . ·
···.fqgierítod.el riegp sanguíneo d<>. lapi¡¡rna
>·~8'!,i~it:{i} :i:;f:)'i\:.: ,, •. ' ... ·. . . . .· ...·.. .
< , · .· . r
. •G[irirlilsÍl'lre~j:lir?tofiii ./
·Énlfebáinreotqi~nsmáde:rueéias·••··:•:· · X
E;rytrerar.ti¡¡('l laccol()cacióri de la prótesis
J:ntrenar lairiarchaconla. prótesis: ·
É1illáno. ' : ····. ··· ···· ···
.· Andar
J:scal¡¡ras··•· árribay ét:Jesta abajo
<;U(l~ta
· Entrenar ¡;,U¡¡v~ntarse tras una caída
Entrenarel l'lq~ilibrio . Figura 35.1 Formación de un muñón mioplásti
• Aplicación de rnedios auxiliares co en el muslo. Los músculos antagonistas se ·
reúnen sobre el muñón óseo.
437
438 35 Amputación y aplicación de prótesis
pulmonar generalizada. El largo período de produce la recepción de fuerzas por zonas cor
estancia en cama conduce a una considerable porales y sobre áreaii'<cutáneas que no ·están
debilidad muscular, que a menudo hace casi adaptadas para esta función. La zona de carga
imposible la movilización del paciente. Con se mejora quirúrgicamente mediante la forma
frecuencia, los amputados se encuentran P,SÍ ción de un muñón mioplástico.
quicamente en una situación que parece no En el período posquirúrgico, la piel y el tejido
tener salida ya que, debido a su edad, no ven subcutáneo tienen que prepararse para la trans
perspectiva alguna y temen la dependencia y ferencia de fuerzas, lo que se consigue median
demanda de cuidados que se cierne sobre ellos. te la formación del muñón y el endurecimiento
Debido a las insuficientes reservas psíquicas y de éste.
físicas del paciente, la aplicación de la prótesis La fo1mación del muñón. adecuado se consigue
debe ser óptima. Los problemas técnicos .de con el adecuado vendaje del muñón inmediata
carácter ortopédico consisten en la colocación mente después de la intervención, debiendo
del muñón, la estática en la construcción de la mantenerse, para tratar la tumefacción de los
prótesis, la elección de los componentes básicos· tejidos blandos hasta la adquisición de una pró
de la prótesis (rodilla, pie) y la correspondiente tesis. Un muñón correctamente formado es con
aplicación de los medios auxiliares. Dependiendo dición previa para la preparación de un encaje
del tipo de amputación, se diferencian prótesis protésico ajustado. Cuando el muñón está sufi
de la pierna, prótesis con articulación de la cientemente formado, puede confeccionarse una
rodilla y prótesis del muslo. Los conocimientos media de compresión que se adapte a éste.
de los principios básicos de carácter técnico
ortopédico son también una condición previa El endurecimiento del muñón se lleva a cabo
para los fisioterapeutas involucrados en la reha con el fin de hacer la piel más tolerante a la
bilitación de los amputados. carga y para amortiguar su sensibilidad. Se rea
lizan fricciones con hielo, baño de guisantes,
cepillados del muñón con una toalla y un cepi
llo, medidas de desensibilización, y se frota la
35.2 El muñón de piel con un aceite para curtirla (p. ej., PC 30 V).
amputación y la La colocación del muñón en el encaje de la pró
colocación del muñón tesis implica un contacto entre la piel y la pró
tesis. El objetivo de la aplicación de la prótesis
En el muñón de amputación se lleva a cabo la consiste en conseguir un encaje de contacto
transmisión de la carga de la prótesis sobre el total con carga al final (Fig. 35.2). Gracias a
cuerpo y viceversa. La alteración anatómica este principio, en la aplicación de Ja prótesis se
a b e
Figura 35.2 a-d Mejor reparto de la presión mediante un progresivo contacto total. (En: Baumgartner, R.,
Botta, P.: Amputation und Prothesenversorgung der unieren Extremitiit. 2.' ed. Enke, Stuttgart, 1995).
35.3 Prótesis de la pierna 439
reparte Ja carga, apareciendo u1~a transferencia Cuadro 35.2 Envoltura del muñón de la pierna
fisiológic<l de !a fuerza con tncnor formación
distrófica de lo que ocurriría con una prótesis Recepción de la carga
sin contacto total. Como consecuencia de este • Final del muñón
reparto de la carga, se producen menos proble • Superficie externa de la tibia
mas cutáneos y se consigue mejor estabilidad • Plataforma de la pantorrilla hasta el borde
de la prótesis. de la tibia ·
• {Superficie interna de la tibia)
La colocación del muñón depende de la calidad
del molde de yeso preparado, dependiendo éste Zonas de descarga
del estado inflamatorio del muñón en el • Borde de la tibia
momento en que se realiza el enyesado. • Extremo. distal de la tibia
• Borde inferior de la rótula
)
• Tendón de los flexores
35.3 Prótesis de la pierna • Zonas .de. hipersensibilidad nerviosa
35.3.1 Colocación de
la prótesis
(Fig. 35.4). La técnica para la preparación de un
La colocación del muñón en una prótesis de la
encaje consiste en un embudo de paredes blan
pierna precisa un contacto total, en caso contra
das (soft-socket)' y un encaje de resina fundida.
rio determinadas zonas pueden recibir más
Para minimizar el rozamiento entre el encaje de
carga que el resto. Las partes más. sensibles tie
la prótesis y la piel, el paciente al andar lleva
nen que ser descargadas (Fig. 35.3, Cuadro
puestas dos medias de nylon sobre el muñón,
35.2).
una en contacto con. el soft-socket, en donsle.
El encaje de una prótesis de este tipo tiene una y
tiene lugar el movimiento: 'oira entré el soft- -.
sección transversal similar a la de un triángulo socket y el encaje de resina fundida. Sin esta
media es difícil sacar el embudo de paredes
blandas que envuelve el muñón de la del enca
je de resina fundida. Es posible un suministro
protésico alternativo con un silikon-socket2
(véase más adelante).
Figura 35.3 a, b Colocación del munon en la Figura 35.4 Entradadel encaje de una prótesis
amputación de la pierna. Las zonas grises repre para la pierna.
sentan el lugar del muñón que recibe la carga:
a Visión ventral. b Visión dorsal. (En: Baumgartner,
R., Botta, P.: Amputation und Prothesenversorgung 1 El autor utiliza el ténnino inglés para referirse al encaje
der unieren Extremitat. 2.' ed. Enke, Stuttgart, con interior blando de Ja prótesis (N. de R.).
2 Encaje de silicona (N. de R.).
1995).
Cuadro 35.3 Construcciones del pie de la próte Cuadro 35.4 Línea de plomada en la .correcta
sis para la pierna. construcción de la prótesis para la pierna·
;. Pié¡ipó '3.11c1-1 (Solid Ankle Cushi~ned • Por detrás: Mitad del hu.eco ploplíteo
Heel;Fig,35.5), > ·•....•.• .<> Tornillo de ajuste superior
cdnstilJcción del_ pie sin articulación, que Tornillo de ajuste ipferior.
· ~e·impl~nta.en.pacientes.m~yores poco M~ád del talón
ac:ti\los: _•..·. ·.· ·.· ..·....·· ·.· ··.. ·.•·· • /.. .· ._. · _.·. •· ••· .· . ·. . ·
" Pies que acumülan.energía (toma:n energía • Por .delante: Mitád de la rótula
en el ·apoyo y Ja .Hberán en la fase de .... Tornillo de ajuste superior
impulsión,,-. Jacllit~la márcria, pero es.· :EntreJosdecio.s ficticios l.~ y 2.0
.menosis~'i¡ye}. > . • i • ·.· ·· ··
~ntrada: ell la ~ró
' .:-.,
ple dif1~rnico i . . > · · > ·· •De lado: Mitad de la

·._._Pié!iPoSe~ttlé •.·.. ··········.> ..·.·· y>· tesís . · · ••··.•. ·· . <'
Piede~arbonotipo. Copy-ll (
•• · . , , ..... -!-,.,' .·_ " ' . · , ___ ,', ,.___ _
1 cm. detrás de la rriitad del .
pie •
• Rotaóión j..1z' de rotación ext~rna <
del pié:
35.3.2 Componentes básicos
de la prótesis
Las constrncciones del pie se adaptan a la acti 35.4 Prótesis en
vidad del paciente (Cuadro 35.3). El encaje de amputación por
resina fundida y _la construcción del pie se ela
boran conjuntamente por medio de un sistema la rodilla
modular (tubo esqueletal).
En la amputación por Ja rodilla, el muñón se
apoya a Ja altura de esta articulación mante
niéndose la rótula. El muñón es capaz de sopor
35.3.3 Construcción de tar la carga sobre un lugar fisiológico (cóndilo
la estática femoral). Las ventajas del muñón en este tipo
de amputación frente a una amputación por el
La colocación del muñón se lleva a cabo fle muslo, consisten en un contacto final con capa
xionando la rodilla 5°. Si la rodilla no puede cidad de carga total, una buena evolución de la
extenderse completamente, la colocación del fuerza biomecánica y un encaje femoral que no
muñón tiene siempre que realizarse con una necesita de apoyo en el isquion y que, por lo
flexión 5° desde Jo que permita la máxima tanto, se acompaña de mayor confort en com
extensión. La línea de plomada de la prótesis paración con la prótesis para el muslo.
para la pierna está predeterminada de una
forma fija y queda representada en el Cuadro
35.4 y en Ja Figura 35.6. · •
35.4.1 Colocación del muñón
La problemática en la amputación por Ja rodilla
consiste en la necesidad de colocar cuidadosa
mente Ja superficie condílea, ya que pueden
presentarse infecciones en las zonas de presión
que hicieran necesaria una amputación por el
muslo. Debido a la forma en émbolo del
muñón, su colocación es difícil.
La adaptación del muñón se realiza técnica
mente mediante un soji-socket, que eventua.1
mente posee una ranura lateral. Este rodea el
muñón por encima de los cóndilos y por enci
ma de la rótula, con lo que se pueden evitar
Figura 35.5 Pie tipo SACH. movimientos de rotación y que se desencaje la
35.4 Prótesis en amputación por la rodillá 441
Figura 35.6 a-e Construcción de la estática de una prótesis para la pierna. a Por delante. b De lado.
e Por detrás (véase Cuadro. 35.3).
•
prótesis. El encaje de resina fundida no tiene das de tal forma que exijan poco espacio. De
ningún apoyo en el isquion. Por ello, el pacien ahí que, por regla general, se emplee una rodi
te lleva dos medias para el muñón sobre la piel, lla con articulación externa. Se trata de una
una para soportar el rozamiento entre prótesis y rodilla policéntrica y sin freno, que demanda
muñón, y otra entre el soft-socket y el encaje de una longitud mínima por parte de la construc
resina fundida. ción cuando dicha prótesis se expone a una fle
xión (Fig. 35.7). En los pacientes muy viejos,
que no están en situación de estabilizar activa
35.4.2 Componentes básicos mente la rodilla, puede construirse una rodilla
de la prótesis fija.
Construcciones.·de•rodilla· La construcción del pie

En base a la longitud del muñón de amputación, Se utilizan un pie tipo SACH (véase pág. 440)
las construcciones de rodilla deben ser elabora- o un pie colgante con cojinete. El pie colgante
Figura 35. 7 a, b Una rodilla de arti

culación externa en situación de exten
sión (a) y flexión (b). Existe también la
rodilla fija.
1 a b
Cuadro 35.5 Linea .d,e,plomada en la co.rr?cta

construcción de una ·prótesis con rodilla de. arti
culación externa
• Por detrás: Mitad del encaje

Mitad del tornillo de ajuste
en la rodilla
Mitad del tornillo de ajuste
en el pie
Mitad del talón
• Por delante: Mitad del encaje
Mitad de. la rodillá
Entre Jos dedos. ficticios
0
Figura 35.8 ·. Pie colgante con cojinete. Se. ha 1.ºy2, .... ·...·.··.•· ... · '
retirado el componente estético para mostrar .la •· oei<ldo:. Mitad de Ja entrada eitel
construcción del eje.

encaje<>·<'·. <
.1 cm detr~s dcp{eje • .
· policéntrico de 1¡¡ rdqilla
1 ,cm detrás de la mitad

con cojinete tiene la ventaja de que, con motivo del pie
de su construcción articular bloqueada hacia
• Orientación Aducción de 5º- 7º
delante, permite el contacto total con el suelo del encaje: (genu valgo fisiológico)
en el momento del apoyo, ofreciendo con esto
gran seguridad en Ja bipedestación (Fig. 35.8).
Los pies con Ja capacidad de acumular energía
se reservan para ser aplicados a pacientes jóve
nes.
Construcción de la estática
La construcción de la estática de todas las pró
tesis que tienen además del tobillo una rodilla,
es complicada. A través de un posicionamien
to exacto de los componentes básicos corres
pondientes, debe conseguirse la suficiente
seguridad de bipedestación con la sola utiliza
ción de la fuerza muscular por parte del
paciente, siendo igualmente esencial el hecho
de que la fase de impulsión pueda iniciarse de
fonna voluntaria, dependiendo de las necesi
dades del paciente.
Todas las construcciones de rodilla con movili Figura 35,9 Visión lateral de la disposición
dad libre se basan en el principio de las articu estática de la rodilla de articulación externa.
laciones bloqueadas hacia delante. Si Ja línea
de plomada está situada delante de la articula
ción, se asegura que ésta no se doble en la fase El recorrido de la línea de plomada está repre
de bipedestación. Si la línea de plomada pasa sentado en el Cuadro 35.5 y en la Fig. 35.9.
detrás del eje de Ja articulación, se dobla la arti
culación, perdiéndose la seguridad en la bipe
destación. Es por ello que la fase de impulsión
debe realizarse de forma controlada. Sin 35.5 Prótesis desde
embargo, es importante saber que la prótesis de el muslo
rodilla de articulación externa es la única en la ·
que la línea de plomada puede situarse detrás La fuerz.a de control muscular de un muñón tras
del eje de la rodilla. la amputación por el muslo es siempre inferior
35.5 Prótesis desde el muslo 443
y la n1ovilidad 111ás de!'icicnlc que en !a ;unpu

tación por la rodilla. No obstante, un n1u11(\n de
n1uslo cxtrc1nadan1cnte corto es ta1nbién 1nús
favorable que, por ejcn1p!o, un muiión tras una
a1nputación a la altura de !a cadera (a1nputación
por la cadera). Es difícil de aplicar una prótesis
en los muñones muy largos en los que sólo se
ha amputado 3-4 cm del muslo. ya que dejan
poco espacio para la construcción de una rodi
lla. Se pretende que en la .amputación haya
siempre un recubrimiento mioplástico.
Figura 35.1 O Entrada del encaje de la prótesis

35.5.1 Colocación del muñón transversalmente oval.
El objetivo es siempre la adaptación de una pró
tesis de contacto total que no precise de ningún
cinturón y que sólo obligue a un mínimo apoyo Cuadro .35.6 Correcta entrada del encaje trans
parcial en el isquion. versalmente oval en la prótesis para el muslo
El encaje puede fabricarse con madera o polie • El apoyo para el isquion debe situarse
tileno, también con una combinación de resina 2.5 cm más abajo que el cojín frontal
fundida y corcho o con un soji-socket unido a • • El apoyo para el isquion debe ser horizontal
un encaje de resina fundida. A menudo, se uti • El trocánter mayor queda libre
liza preferentemente un encaje de madera, ya • En los hombres, el borde interno del encaje
que este material garantiza una gran posibilidad debe estar como máximo 1 cm más bajo
de variaciones y con ello se asegura una gran que el apoyo para el isquion
capacidad de adaptación del encaje ante las • En las mujeres, el borde interno del encaje
posibilidades de variación del muñón. Una debe estar como máximo 2.5 cm más bajo
que el apoyo para el Isquion ··
alternativa es la aplicación de un encaje de sili • Hay que dejar libre. el m. recto anterior
cona (véase más adelante). • Hay que dejar Hbre. los músculos aductores
La prótesis de contacto total produce una con • Eventualmente, almohadillar el apoyo para
siderable recepción de carga en el extremo del el isquion
muñón, soportando el isquion sólo una parte de
ella. La colocación del muñón de amputación
;
siempre se lleva a cabo con una leve aducción y
flexión de 10°. En una contractura en flexión, la
1 colocación del muñón siempre debe llevarse a
1
1
cabo con una flexión 10° por encima del déficit
1 de extensión, ya que de otra forma el paciente
no podría pasar por encima de la prótesis en la
fase de bipedestación. La válvula de ventilación
debería proveerse de un mecanismo automáti'
co.
Para el buen asiento de la prótesis es importan
te que la entrada del encaje tenga la forma
correcta. Se diferencian dos formas de entrada,
teniendo tradicionalmente una forma ovalada
(Fig. 35.10). Los criterios para la correcta
entrada en un encaje transversalmente oval se
muestran en el Cuadro 35.6 y puede óbservarse
en la Figura 35.11.
Figura 35.11 Correcta entrada en el encaje
La prótesis de vacío para el muslo se pone con transversalmente oval en la prótesis para el
una media que facilita el quitársela posterior- muslo (véase Cuadro 35.5).
Cuadro 35.7 Componentes básicos-rodilla en la

prótesis desde el muslo
• Rodilla lija
Un solo eje
Indicación:
Pacientes geriátricos
• Rodilla con freno
Dos ejes
Se frena bajo carga ' :> ~
Mecanismo externo para llevar hacia
delante la prótesis ·
Indicación:
Pacientes geriátricos
Trabajos en los que se está de pie.
• Rodilla policéntrica
Varios ejes
No seJrena
Mecanismo interno para llevar hacia ·
delante la prótesis .
Figura 35.12 Envoltura para el muslo longitudi Indicación:
nalmente oval vista desde arriba. Extremidad Pacientes con una actividad media ·
inferior derecha. Arriba: ventral. Abajo: dorsal. El
isquion se sitúa en la zona medio-dorsal. • Rodilla hidráulica
. Rodilla.policéntrica
Controlde la fase de impulsión
lndicaeión:
mente. Algunas veces, en los encajes de polie Pacientes activos

tileno se retira el muñón lubricándolo con acei • Rodilla con sistema hidráulico
te. Rodilla policéntrica
Control de la fase de impulso
La forma del encaje longitudinalmente oval es Control de la fase de apoyo
una alternativa al transversalmente oval. Ésta Indicación:
abarca al isquion y la porción descendente del Pacientes muy activos

pubis, y se apoya en la cresta ilíaca. La evolu • Rodilla con control neumático
ción de la fuerza y la musculatura deben ser Rodilla policéntrica
más favorables en el encaje longitudinalmente Control de la fase.pe impulso
oval. El encaje se elabora con polietileno (Fig. Control de la fasé'de apoyo
35.12). Indicación:
Pacientes muy activos

• Rodilla con control electrónico
35.5.2 Componentes básicos • Rodilla policéntrica
Control programable de la fase de

de la prótesis impulsión
Control programable de la fase de apoyo
La posibilidad de elección de componentes Indicación:
básicos es grande en la prótesis desde el muslo. Pacientes muy activos
La elección debe llevarse a cabo dependiendo
del grado de actividad, la edad y el grado de
movilidad del paciente. En ella deben armoni
zarse entre las partes de la rodilla y las del pie se utiliza en pacientes geriátricos que no están
de la prótesis. en situación de estabilizar activamente la rodi
lla debido a su deficitaria coordinación muscu
Componentes básicos para lar y capacidad de desarrollar fuerza muscular.
Una vez sentado, la rodilla puede desbloquear
la rodilla
se y cambiarse su posición; sin embargo, la pró
Las construcciones de rodillas se recogen en el tesis permanece rígida durante la marcha, de tal
Cuadro 35.7. La rodilla fija tiene un solo eje y fonna· qne funciona como un zanco.
35.5 Prótesis desde el muslo 445
La rodilla con freno ,-;e frena a! cargarse y 2

puede balancearse cuando se descarga. Su
á111bito de aplicación son pacientes n1ás activos
que los tratados con una rodilla fija pero que
muestran inseguridad en la bipedestación y tie
nen un trabajo en el que deben estar de pie. La
rodilla con freno está modificada con un meca
nismo que lleva la prótesis hacia delante y que
facilita y acelera su extensión.
Las rodillas policéntricas poseen varios ejes,
tienen un mecanismo interno para balancear la
prótesis hacia delante y tienen que ser estabili
zadas áctivamente, recomendándose en pacien
tes con un grado de actividad.'medio.
Las rodillas hidráulicas son policéntricas y
tien~n un mecanismo controlado para el balan
ceo de la prótesis. Las rodillas con un dispositi
vo h.idráulico poseen. fases de impulso y apoyo Figura 35.13 Cálculo de la línea de plomada de
controladas. Como alternativa, existen las de una prótesis para el muslo en el plano frontal en
control neumático, que permiten controlar la la entrada del encaje·. 1· PUtito d1! referencia en
fase de impulso y apoyo o poseen un mecanis pacientes con gran fuerza muscular (1/3 / 2/3,
mo de control electrónico de la rodilla, en la • abajo). 2 Punto de referencia en pacientes con
insuficiencia glútea (2/3 / 1/3, arriba). Véase texto.
que la velocidad de su movimiento depende de
la velocidad de la marcha.
Componentes básicos para el pie

35.5.3 Construcción de
Los componentes básicos para el pie tienen que
estar en relación con la rodilla y el grado de
la estática
actividad prevista. Con un aumento del grado La construcción estática del encaje transversal
de actividad y de. la fuerza .muscular se debe mente oval depende del punto de referencia de
suministrar .una construcción del pie que.· acu la línea de plomada en la entrada del éncaje. El
mule energía dinámica al apoyarlo para. volver punto de referencia se sitúa en el plano sagital
a liberarla en la fase de impulsión. En el Cuadro en la mitad de la entrada del encaje, y en el
35.8 se. recoge. un listado de. los componentes plano frontal en la zona de transición desde la
básicos. El pie de Greisinger permite un movi cara interna al tercio medio del plano formado
miento de prono-supinación junto al movimien por la entrada del encaje (Fig. 35.13). En
to de flexión y extensión. pacientes muy mayores o con insuficiencia glú
tea, el encaje es aducido fuertemente y la rodi
lla se desvía hacia fuera, para disminuir el
Cuadro 35.8 Componentes básicos en la próte <<punto muerto», mediante una contracción pre
sis para el muslo via del glúteo, y aumentar la superficie de
apoyo. De este modo, el punto de referencia se
f ~;lfái~~~~it~~~ji~ei~;·•cc,···· ... desplaza hacia fuera hasta una relación den
tro/fuera 2/3: 1/3. Las siguientes construcciones
• i>'aCi~nte con actividad media de la estática de una prótesis para el muslo que
• Pie ele SACH dan representadas en el Cuadro 35.9 y en la Fig.
· . Píe c:líiiárnico> •X·•·.··· 35.14.
.•·Piede..Greisinger
La localización del eje articular queda determi
• f>aci~nte muy activo nada de forma fija como sigue: los ejes de la
Pie de Seattle
· Pie prodinámico rodilla y del pie tienen que ir paralelos al suelo.
¡ Pie de carbono Copy . En el plano sagital, el eje de la rodilla y del
tobillo tiene una rotación externa de unos 5°, al
1
J
Cuadro 35.9 Construcción de la estática en la Los errores de e$t.át\ca más comunes que
prótesis para el muslo puede llegar a hacer'difícil la movilización del
muslo amputado son:
LínEr.l fronfaLde plomada: Punto de
referemcia de i (3 hasta un 2/3 de la línea 1. No haber tenido suficientemente en cuenta
mediolaterál ·: la contractura en flexo.
• f>~tcJ~lanté: Punto d~tefer~ncia 2. El eje de la rodilla no está situado suficien
Mitad de la rodilla. . temente lejos tras la línea de plomada.
.· · ··. Entre los dedosficticios 1.' y 2.' 3. La rodilla está muy metida para dentro.
• F'ordetiás: Punto de. referencia · 4. El eje de la rodilla no está paralelo al suelo
Mitad de la rodilla · . (movimie1u 0,,de bamboleo).
. ·. : , : Mjtaddel tornillo de ajuste de
.... · .· . ·. Ja,rodUla . . : • . . . , ' .
· > ' ·' :Mitat1 del tubo de la pierna
• ·: : . ;/ .: >~~ad d~J tornillo de ajuste· del 35.6 Medidas auxilia.res
· •• • : ....~i!ad del tálón Los amputados necesitan toda una serie de
medios auxiliares (Cuadro 35.10). Éstos son,
Línea de el<>máda de lado: ·. . .. junto a cepillos para el muñón, un aceite que sea
Mitad de la parte superior del tolerado por la piel, así como una venda para el
encaje. .· .. •. . muñón o una media adecuada para evitar oscila
1. cm por delante del.eje de.la ciones en el calibre del muñón, queHevará pues
rodilla
.1. cm por detrás de la mitad
ta cuando no lleve colocada la prótesis. Al sen
del pie · tarse los amputados por el muslo, debido a la
palanca que los bordes de la prótesis pueden
• Colocación en aducción realizar, precisan de una almohadilla que evite
• Colocación en flexión de 1O' este efecto (Fig. 35.15). Para facilitar el paso,
Cuadro 35.1 O Medios auxiliares para los ampu

tados
•Cepillos
•Aceite
•Venda ..·.. . . .
• AIJ'Tlohadillas para:sentarse
• Cordones para lá punta del zapato
• Tacón amortiguador
•.Silla de ruedas adaptadas
Figura 35.14 Vista lateral de la construcción de

la .estática de una prótesis para el muslo.
igual que el borde de rodamiento del pie. Los Figura 35.15 Almohadilla para sentarse con
eje' deben ser .paralelos. Cuanto más fuerte es una prótesis para amputados por el muslo (ampu
l
la rotación externa del pie, mejor llegará a ser la tado por el muslo izquierdo). La funda se ha reti
seguridad en bipedestación. rado para la demostración.
35.8 Movilización lisioterapéutica 447
los 1.ap:itos se n1odilican adaptündolcs un lalún

an1ortiguador. En Jos rrirncros n1on1entos. se
adapta un lazo de cuero en el ;,apato ele la pier
na protésica para evitar-tropezar con la 111oquela
del suelo'. Si fuera necesaria una silla de ruedas,
ésta, además de ser apta para el transporte ele
amputados, tiene que adaptarse individualmente
(Fig. 35.16).
35.7 Prótesis de.silicona

(encaje de silicona)
En las prótesis para el muslo y pierna es posi
ble adaptar un encaje de silicona. En este tipo
de prótesis, sobre el muñón se coloca un enca
je·de silicona que ejerce una compresión cons
tante sobre aquél, de tal forma que, desde el pri
mer momento y de forma rápida, se consigue la Figura 35. 17 Prótesis de silicona. El encaje de
silicona con su punta pUede verse en el corte de
la prótesis para el muslo. Cierre de fijación (punta
de flecha) con el que el encaje de silicona puede
asegurarse adicionalmente.
forma definitiva. Otra ventaja en este tipo de

prótesis es que el calibre del muñón no sufre
variaciones tan grandes como en el caso de las
prótesis convencionales (atrofia del muñón,
retención de agua en pacientes de diálisis o
. pacientes con insuficiencia cardíaca).
, El encaje de silicona .está dotado de una punta
a que se mete en el encaje de la prótesis y la fija
a ella (Fig. 35.17). De este modo, la prótesis
queda fuertemente fijada. Para quitarse la pró
j
tesis, debe abrirse el cierre de fijación.
El paso siguiente al encaje de silicona es la
colocación de un encaje de resina fundida. En
¡
el caso de inflamarse el muñón, el soft-socket
puede retocarse. Si se atrofia el muñón, el
paciente debe utilizar medias adicionales.
Debido a las buenas posibilidades de adapta
ción individual, estas prótesis pueden utilizarse
t b
Figura 35.6 a, b Suministro de una silla de rue
mucho tiempo, en otro caso es preciso cambiar
el encaje tras pocos meses.
das. a Silla de ruedas normal. b Silla de ruedas
1 adaptada para amputados (se ha trasladado
35.8 Movilización
l hacia atrás el eje trasero).

fisioterapéutica
j
3Parece que el autor se refiere a la adaptación de un cor
dón de cuero que recoloca el pie en flexión una vez finali La movilización fisioterapéutica de los amputa
zada la fase de in1putsión de la marcha (N. de R.). dos debe realizarse teniendo en cuenta las posi
bilidades de rendimiento individual, y delenni Tras recibir la prótes}s, el paciente aprende a

nando los objetivos de la rehabilitación según estabifüar la rodilla durante la marcha, lo que
de la edad del paciente. al prmc1p10 es especialmente difícil en superfi
Junto al fortalecimiento muscular general de las cies irregulares, así como cuesta arriba y cues
extremidades inferiores y superiores, se lleva a ta abajo. Gracias a los extensos programas de
cabo un entrenamiento, teniendo en especial entrenamiento del equilibrio que el paciente
consideración los grupos musculares que son recibirá, tanto en las sesiones de fisioterapia
importantes para la estabilización de la cadera y como en las de ergoterapia, deberá poder andar
rodilla. Los pacientes se entrenan en saber llevar con o sin bastón. El paciente debe recibir un
una s¡lla de ruedas y tienen que capacitarse para entrenamiento en el que aprenderá a compor
andar algunos pasos con muletas sin llevar pues tarse ante una caída, aprendiendo a levantarse
ta la prótesis. Eventualmente, debe entrenarse Ja hasta conseguir la autosufiencia en caso de que
movilización con apoyo en las paralelas. ello ocurra.
Abreviaturas utilizadas en el libro
AE = Apóti!-iis espinosa M= Músculo

AECC =Articulación estemo-costo-clavicular nv= Músculo
AINE= Antiinflamatorio no esteroideo MCF= MCta·car.Pofa!{u1gica
Ángulo CD Ángulo cérvico-diafisario m1n.= Músculos
AP= Ante.roposterior MM.= Músculos
Art.= ArtiCulación MTT = Medizinische 1i·ainingstherapie, !~mbién conoci
ASA =Articulación subastragalina da como MAT (Medizinische Aubau Training); se
ASI= Articulación sacroilíaca refiere al entrenamiento físico terapéutico
AT =Apófisis transversa n.= Nervio
ATM =Articulación temporomandibular PC = Poliartritis crónica
ATPA= Articulación tibio-peroneo-astraga!ina PO= Punto gatillo
AVD= Actividad de la vida diaria PI= Posición inicial
CC = Columna cervical PMMA = Polimetil metacrilato
CC= Costoclavicular
PTC= Prótesis total de cadera
CD= Columna dorsal, también citada como CT (columna

PTR = Prótesis total de rodilla
torácica)
• RM = Resonancia magnética, también citada como RNM
CD= Cérvico-diafisario
(resonancia nuclear magnética)
CET= Clavo encerrojado tibia!
RNM = Resonancia nuclear magnética, también citada
CID = Coagulación intravascular diseminada
co1no RM (resonancia n1agnética)
CL = Columna lumbar
RP = Reflejo patelar
CS = Columna sacra
RPI= Relajación postisométrica
CT =Columna torácica, también citada como CD (colum
S= Sacra
na dorsal)
STC = Síndrome del túnel carpiano
CVC = Columna vertebral cervical
CVD = Columna vertebral dorsal STI = Síndrome del túnel torácico, también conocido
CVL = Columna vertebral lumbar como síndrome del opérculo torácico
D= Dorsal TAC= Tomografía axial computarizada
EC = Estemoclavicular TC= Tomografía computarizada
ECC=· EStemo-costo-c!avicular TDC= Tornillo dinámico de cadera
ECM = Esternocleidomastoideo TNF = Factor de necrosis tumoral
EDV = Espondilodesis de desrotación ventral v=Vena
EIAS = Espina ilíaca anterosuperior VIH= Virus de· la inmunodeficiencia adquirida
EIPS = Espina ilíaca posterosuperior VS = Velocidad de sedimentación
EM= Enclavamiento medular ZCHA = Zona cutánea hiperálgica
EMT = Enclavamiento medular tibia! ZTCD =Zona de transición cérvico~dorsal, a veces citada
FEPS = Flexión~extensión-pronación-supinación como ZTCT (zona de transición cérvico-torácica).
FNP= Facilitación neuromuscular propioceptiva ZTCT =Zona de transición cérvico~torácica, a veces cita
IFD = Interfalángica distal da como ZTCD (zona de transición cérvico-dorsal).
IFP = Interfalángica proximal ZTDL =Zona de transición dorso-lumbar, también citada
IMS= Irrigación, Movilidad, Sensibilidad como ZTIL (zona de transición tóraco-lumbar)
Instrumental CD = Instrumental de Cotrel-Dubousset ZTLS = Zona de transición lumbo-sacra
L= Lumbar ZTIL =Zona de transición tóraco-lumbar, también citada
Lig.= Ligamento como ZTDL (zona de transición dorso-lumbar)
Índice analítico
Abo1nban1iento Jisca!, ! 31
Aplicación
n1etacarpiana, 277
Abrazadera pé!vica, 322 -·

de una inedia elástica, 325. 375,
111etácurpofa!ángica (MCF).
Absceso, 21,36
389,418,423
277
subpei;ióstico, 38,
de medio auxilíar, 446
radiocarpiana, 277
Accidentes de !os buceadores, 226

de una plantilla, 28, 323. 325,
radíocubital, 247
Aceite para el muñón, 438, 446

375,421,423,430 distal, 277
Acetábulo
Apófisis
de !a rodilla
esclerosis del techo, 346

coracoides, ! 92
derraines, 360
fracturas, 323, 325

fractura coronoidea, 266
estabilización, 356
pla::;tia, 336
odontoides del axis,! 18
hidniul ica, 445
Acortamiento n1uscu!ar, 2, 13
Apoyo
policéntricas, 445
Acromioplastia, 234
en forma de escalón en
sacroilíaca, 182, 303
Acrondroplasia, 43
el mediopié, 432
<:<cuadro florido», 155
Actitud escoliótica antiálgica, 13 l

n1onopodal, 303
subescapular, 187
Actividad de la vida diaria, 138, 172

Aquiles, rotura dele-tendón, 433
tarsiana proximal, 395
Aguja gamma, 328

Aquilodinia, 433
tarsometatarsianas, 395
AINE, 63, 73, 346, 387, 427

Arco
temporomandibular, 175
Algodistrofia, 28
doloroso, 23 l del tobillo
Almohadilla para sentarse el

transverso, 433
ruptura del ligamento lateral
amputado, 446
Arlen, método de, 146
exte1110, 419
Aloartroplastia, 65, 74, 348

Arterias, lesión
inferior, artrodesis, 420
Alteración(es) de la función
axilar, 222
artrosis, 426
n1uscular, 72
epifisaria, lateral, 339
superior, artrosis, 425
estáticas de la rodilla, 385

·femoral, 325
endoprótesis, 419
de la función pulmonar, 155

humeral, 220, 222
inestabilidad, 425
metabólica·,. 71
subclavia, 217
Artritis, bacteriana, 71
respiratorias, 162
Arteriosclerosis, 437
reumatoide, 59
~e la r6tación, 363
Articulación(es), 2
Artrodesis, 64, 74, 219, 417, 428
Améiia, 53
acromioclavicular, 186,192
de la articulación sacroilíaca,
Amputación, 293, 437

artrodesis, 299
323
.¡·:.; abordaje, 294

de la cadera, 303
de la cadera, 351
Analgésicos, 73
biomecánica, 303
del hombro, 215, 229
j
Anclaje del muñón, 439, 440
exploración, 308
de la rodilla, 390
cori tornillos, 427
l, Ángulo
de anterotorsión, 303, 33 l
movilidad, 309
tracción, 309, 347

zapato, 425
cervicodiafisiario, 303, 331, 338

por encima de la cabeza, 335
Artrografía, 215, 239, 393
i
de escoliosis de Cobb, 161, 163,
165
longitudinal de Kriimmer,
335
Artroplastia, 64
con resección, 299, 428
1
Anhidrosis, 122
del codo, artrodesis, 271
Artroscopia, 40, 215, 229, 239, 372,
'
Anillo fibroso, 127

del dedo, endoprótesis, 300
378,387,415
Anteversión excesiva, 331

estemoclavicular, 185, 192
Artrosis, 67, 388
valga, 331
luxaciones, 217
acromioclavicular, 244
'
vara, 338
exploración, 13
ergoterapia, 73
Antiinílamatorios, 157, 225, 297,

femoropatelar, 356
estemoclavicular. 225, 244
1
346
no esteroideos. Véase AINE
glenohumeral, 186
humeral, movilidad global, 194
del hombro, 226, 244
retropatelar, 386
!
Aplasia de cuerpo vertebral, 161
húmero~cubital, 247
de Rhiz, 299
Aplastamiento, 40
interfalángica, distal (AIFD), 277
de la rodilla, 386
j Apley, signo, 363

proximal (AIFP), 277
tibioperoneoastragalina, 417
451
452 Índice analítico
tratamiento
muscular, 172
Columna vertebral
conservador, 72
brazo~mano, 175, 272
c-erv1ca1, 75
quirúrgico, 74
respiratoria, 174
distorsión. J 15
Asa de cubo, 38 l
de Septopal, 39, 154
dorsal, 75
Ataxia, 145
Calcitonina, 50
fonna, 77
Atlas, 76
Calzado ortopédico, 427
lumbar, 75
AVD. Véase Actividad de la vida

elaboración, 27, 388, 425-427,
radiografía funcional, 146
diaria
435
control, 128
Axis, 76
Cama articulada, 1388
diagnóstico funcional
Ayuda para calzarse las medias, 352

Cartílago articular, 67
cinético~dinámico, 79
alisamiento, 73
estático-dinámico, 78
Cauda equina, 130

exploración, 77
síndrome, 5, 120, 132

tracción, 138
Baker, quiste, 362, 392 .
sintomatología, 131, 322

Columnotomía, 159
Bankart, lesión, 222, 242
Capital drop, 348

Collarín de Schanz, 115
Baño(es)
Cavo, deformidad, 432

Colles, fractura, 287, 302
de contraste, 28
Cemento óseo, 348

Compresa(s)
de Stanger, 138
Cepillo para el muñón, 446

de barro, 226
Barrera, 8, 10
Choque, 15
.de fango, 138
patológica, 8
fisiológica, 8
anafiláctico, 15
de PrieBnitz, 226, 239
Condroblastoma, 55
Basculación anormal de la pelvis, 308

cardiogénico, 15
compensado, 15
Condrocitos, 68
Bastón, 347
Condrodistrofia, 43, 339
Beckshe, perforación, 391

descompensado, 15
Condropatía retropatelar, 386, 392
Bennet, fractura, 393

espinal, 121
Condroprotección bioquímica, 69
Bernard, corrientes, 344

hipovolémico, 15
Condroprotectores, 73
Bicicleta a pie de Schede, 335

neurógeno, 15
Condrosarcoma, 55, 57
Bipedestación, 304
séptico, 15
Contacto final, 438
Bloqueo(s), 9
Chopart, articulación, 395
Contaminación, 21
de la articulación de la cabeza, Cifosis del adolescente, 161
Contractura(s)
1778
Cintura escapular, rr1ovilidad global,
de los aductores, 181
articular, 382, 390

193
articulares, 121
bilateral de la articulación
sacroilíaca, 155
Cirugía del disco vertebral
lumbar, tratamiento
de la cadera, 345
1
en flexión, 301
de la columna vertebral cervical,

posquirúrgico, 143
de Volkmann, 26
116
unilateral del sacro, 308
cervical, tratamiento
posquirúrgico, 148
Control muscular, 70
incorrecto, 272
Bobath, tratamiento, 148

Clasificación
propioceptivo, 356
BOhler, signo, 363

de Tossy, 218
Contusión articular, 40
Bolsa serosa subacromial, 186
Bomba muscular, mantenimiento,
de Weber, 418
Coordinación
1
Clavícula, l 92 <;>
aprendizaje, 146, 172
437
C!avo(s)
neuromuscular, 28
Bombelli, osteotomía, 348

encerrojado, 35, 329, 382
Cordoma, 55
Bostezo lateral elástico, 262

intramedulares, 329, 382
Correa de tracción, 218
Bouchard, artrosis, 298

de Steinmann, 32
Corrección( es)
Bóveda plantar, 432

Clostridiun1 perfringens, 22
axiales, 73
Bragard, signo, 363
l
tetani, 22
ganancia, 168
Bursitis trocantérea, 353
Coagulación con láser, 141

pérdida, 168
Codo
Corrientes
artrodesis, 271
de alto voltaje, 344
Cabeza del radio, 247

artroplastia, 271
galvánicas, 344
Cadena(s)
artrosis, 271
Corsé, 49, 154, 164
1
cabeza-cuello, 175
endoprótesis, 271
aprovisionamiento, 142
l
estabilidad corporal y del tronco.
inestabilidad, 267
Cortisona. 48
~
172
de la extremidad inferior, 173,
de tenista, 272
Colagenasa, 68
Coxalgia, funciona!, 353
Coxartrosis, 325, 340, 342, 345,

¡
352,353,386,433,435
Colocación de ortesis, 388
347,353 i
t
Índice analítico 453
( 'oxitis. :~4)
Diahclcs niellitus, 71. 4'29 E11cajc
Crepitación, 25
D!~1gnóstico de contacto lotaL 438
Criotcrapia. 28, 40. 61. 22()

de !a co!urnna vertebra!. 76
de 1nadera, 443
CrutchfielcL grapa. l.J7, 1!9

n1iofascia! funcional, !72
de silicona, 435, 443, 447
Cuero cabelludo. 146

Discografía, ! 40
Enclavamiento intrJmeduJ{tr, 34
Cuerpo
Disco vertebral
Encogimiento de la cápsula, 27
libre articular, 271, 390. 422

anatomía. 75
Encondroma, 55
vertebral, destrucción, 153

secuestro. l 42
Encondromatosis, 44
Cuidados médicos. 33, 57

tejido, 75
Endoprotésico~ 65
Curación
Disinetría de! miembro inferior, !07,
Endoprótesi!'l, 58, 347'
de Ja fisura, 30
308
de hombro, 229
de la fractura, 30
Displasia(s)
de rodilla, 390
por contacto, 30
de cadera, 331, 336, 345
totales de cadera, 345, 348
fusión de la hendidura, 30
de Ja cavidad cotiloídea, 331
Enfennedad(es)
incorrecta, 31
divísión por grados, 332
de Ahlbiick, 391
primaria, 30
fibrosa, 44, 339
de Bechterew, 65, 154
retraso, 31
patelares, 356, 386
hepáticas, 30 l
secundaria, 31
Distancia rnentón esternón, 77
de Kienb6ck, 300
4e la herida, ! 7
Distorsiones. 41
de Kohler, 430
fases, 17
Distrofia(s), 12, 38, 438
de Küh!er Freiberg, 431
primaria. 17
por inactividad, 27
laboral, 271, 300
secundaria, 17
postraumática, 384
de Lederhose, 301, 432
Curvatura
de Sudeck, 2~ 287
de Ollier, 44
de la columna vertebral, 162

Dolor( es)
de Osgood Schlatter, 392
primaria, 160
de cabeza, 76, 178
de Perthes, 339, 345
Cybex, 378, 383

de hombro, 245
de Pfaundler-Hurler, 51
Cyriax, 27
irradiado, 76
por quemaduras, 19
lumbar, 345
de Scheuermann, 159
a la presión en el menisco, 363

de! sistema esquelético, 43, 339
Dafíos p'or taladradora de aire

pseudorradiculares, 132
de Still, 65
comprimido, 27 l, 300
a Ja vibración, 153
Entrenamiento
Debilidad muscular, 2, 12
Down, síndrome, 44
de la carga axial del miembro
Dedo(s), en garra, 27, 38, 401, 432

Drenaje
inferior, 351
en martillo,.40 l
de lavado y aspiración, 36, 39,
de coordinación del ~iembro
en resorte, 30 l
154
inferior,' 35 l
Deformidad
linfático, 28
diario, 139
artrósica, 71
de Redon, 18, 38
de la fuerza, 325
noventa a noventa,.300
Duchenne;- cojera, 309
de la sensomotricidad, 138, 351,
en ojal, 300
Dupruytren, contractura, 301, 433
375,380
preartrósíca, 332
Envoltura de resina fundida, 439,
de Sprengel, 193
440,444
Degeneración del disco vertebral, 127

Epicondilalgia, 178, 27 l
Degradación cartilaginosa, 68
Ecografía, 5, 239, 319, 371. 387,
tratamiento, 274
Densitometría ósea, 48
415
Epicondilitis, 271, 272
Dennatoma, 10, 133

de la cadera, 333
epitrocleítis, 274
Dermografismo, 10
del hombro, 215
Epicóndilo, musculatura, 248
Desault, vendaje, 220, 222, 225,

Ectotoxina, 22
Epifisiodesis, 40
235,244
Ectromelía, 53
Epifisiólisis de la cabeza femoral,
Desequilibrio, muscular, 129

Eden-Hybinette, plastia, 243
71,339,341,345
Desplazamiento vertebral, 148

Edgren, signo, 159
lenta, 341
Desprendimiento(s)
Ejercitamiento de protección
Epífisis, revascularización, 339
anterior, 165
articular, 63
Epigard, 26
de la cabeza femoral infantil, 341

Eje(s), del miembro inferior, 358
Epitróclea, musculatura, 249
osteocondrales, 322
de la rodilla, 442
Ergoterapia, 120, 239, 266, 295
Desviación
Empie1na, 2 l
Erisipela, 22
cubital, 300
EMT (enclavamiento medular de la
Erwip;g, sarcoma, 55
deldedo,300
tibia), 383
Escápula, l 93
/ 454 Índice analítico
/ Esclerotoma. 134
Escoliosis, 153, 160, 193
adultos, 160
combinada, 163
por debilitamiento, 5, 160
Exploración(es), bajo anestesia, 378
de la columna vertebral, 75
médica manual, 1
neurológica, 2
radiológicas, 78, 319, 375
del antebrazo. 267
·de apófisis transversa, 119
articulares. 40
del astrágalo, 420
de la cabeza del radio, 267
dorsolumbar, 162
Extensión por encima de la cabeza,
de la cabeza tibia!, 375
infantil, 160
329
del calcáneo, 420, 426, 432
juvenil, 162
de la cavidad cotiloidea, 323
del lactante, 160, 161

del cincel, 267
lumbar, 162
Factor reumatoideo, 60, 65
de clavícula, 217
por malformación, 160

Fascias
de dedo, 293
secundaria, 162
adherencias, 12
desplazamiento, 25
fonnas, 160
del cuello, 146
abiertas, 21, 355
torácica, 162
exploración, 12
cabeza del astrágalo, 425
tratamiento con corsé, 339

fisura, 23
por fatiga, 25
Escuela de la espalda, 138, 172

técnicas, 111
infantiles, 39
Espacio subacromial, 186

trasplante, 217
infectada, 35
Espasmo(s), 148
Fase
maléolo interno, 419
espinal, 123
de colágeno, 17
patológicas, 25
Espina bífida, 121

de diferenciación, 17
traumáticas, 25
Espondilitis, 153
exudativa, 17
distal del radio, 29 l
anquilosante, 154
de impulso, 442
de escafoides, 292
grupos de apoyo, 157

Fenestración, interlaminar ampliada,
de la escápula, 219
anterior, 154
139
espontáneas, 25, 39
Espondiloartrosis, 128, 138

Férula
osteoporóticas, 48
Espondilodesis, 58, 116, 118, 141,

dinámica, 220
por extensión, 287
142, 150, 154, 159, 166

de escayola, 334
del radio, 291, 302
de desrotación ventral (EDV),

de extensión, 32
por fatiga, 25
164, 165, 168

posterior inguinopédica, 375
femorales
Espondilodiscitis, 142
de Thomas, 340
del cóndilo, 373
Espondilólisis, 148
F!bras de colágeno, 67
del cuello, 48
Espondilolistesis, 135, 141, 148

Fibroma, 55
clasificación de Pauwels.
clasificación de Mayerding, 149

no osificante, 55
326
tratamiento, 150
osi ficante, 50
lateral, 326
Espondilosis, 129
Fibrosarcoma, 55
medial, 326
Espolón calcáneo, 182, 435

Fijación articular, 40
diafisiarias, 330
Estabilizadores de la rodilla. 356

Fijador
infantiles, 330
musculares, 358
externo, 35, 36, 121, 292, 222,
pretrocantérea, 328
Estafilococos, 38
426
supracondílea,373
Estenosis, espinal, 138

interno, 121
pertrocantéreas, 328
Estereotipo
para tracción, i 16, 117, 119
por flexión, 287
de deficiencia respiratoria, 174

Fisiopatología, 15
del isquion, 321
postura!, 183
Flemón, 21
de la marcha, 25, 431
Estiloiditis radial, 302

de la cavidad medular, 38
mecanismo, 25
Estimulación superficial, lateral y

Foco1nelia, 53
metacarpianas, 293
eléctrica, 165
Foraminotomía, 147
del olécranon, 266
Estiramiento 1nuscular, 138

Formación
patelares, 374
Estrógenos, 50
del muñón, 438
patológicas, 27
Exploración
de pie plano, 429
de la pierna, 381
articulaciones, 2, 1_3
de tensión diagonal, 120
del pilón tibial, 417, 425
condición básica,--f
Forúnculo, 21
del pubis, 321
ligamentos,· 13
Fosfatasa ácida, 68
de Rolando, 293
musculatura, 2, 12
Fractura(s)
signos, 25
neurológica, 2
periostio, J 3
del anillo pélvico, 32 !

inestable(s), 321
de Smith, 287
supracondíleas hu1nerales, 26)

1
l
terapia manual, l
rotacional, 321'
del talón, 422
tejido subcutáneo, 11
vertical, 322
del tobillo, 418
vcrlchrale<.., 116
1k1nila1nim.::L·tomia. l _V)
lnc-pi.:cci(Íll.
ccrvicak~, i 17
J k1nivértchr;i. ! 61
ln~1n11ncnta! CD. J 60
dorsuks, 11 lJ
Hcn1of!lia. 7 l
Insuficiencia glútea. 308, 339. 34X.
lumbares. 119
Heridas, 17
352
Fragilidad ósea elevada, 48

Hernia (Jisca! lun1bar. 133
Intervención
Fricción
fisiopatología. ! 30
de Brandes. 427
profunda, 245, 274

medial, ! 33
de Cotre! y Dubousset. l 64, ! 65,
subconjuntiva diagnóstica. 11
1nediolatera!. 133
168
Fuerza n1uscu!ar. 2
perforada, ! 30
de disco verte,bra! cervical.
Función
recidiva, 142
postoperatorio, ! 48
amortiguadora del disco

secuestrada, ! 30
del disco vertebral lurnbar,
vertebral, 128
subliga1nentaria, J 30
postoperatorio, 143
del recto, 132

tratamiento conservador. ! 37
de Harrington, J64, 166
de la vejiga, 132
Hidrocinesiterapia, 38, 62
de Hohmann-Wi!helm, 274
alteración, 123
Higro1na, 302
de Luque, 164, 166, 168
Hi!t-Sachs, lesión, 222. 242

de Salter, 340
Hip drop, 107

de Zielke (VDS), 164, 166
Gale"ii.zzi, fractura, 267

Hipennovilidad. !27
lontoforesis, 274, 344
Galerías de radón, ! 56
segtnental, 116
Iridociclitis, 65
Gaminagrafía ósea, 6, 57, 79

Hipertetnlia, 23
Ganilión del ligamento anular. 302

Hipertiroidismo, 48
Ganglios. 302, 393

Hipofosfatasia, 46
Gen u
Hiposensibilidad,• 132
Jefferson, fractura, 1188
flexo,385
Hipotiroidismo, 51
Juego(s)
recurvatum, 359
HLA-B27, 65, 154
articular, 8, 9
valgo, 385, 386

Hoffmann-Dai1nler, férula (vendaje),
con tablillas, 375
posiciün, 358
334
Junghans, segmento motor, 127
varum, 362, 385, 386

Hombro
posición, 358
altura, 162
Gibosidad, 1, 46, 119, 153

congelado, 238
costal, 163
disposición displásica, 242
Kirschner, alambres, 32
Gigantismo local. 51
Hueco poplíteo, 359
osteosíntesis, 292
Gilchrist, vendaje, 225, 235

Húmero
Klapp, gateo, 164
Girdlestone, cadera, 348, 352

elevación de la cabeza, 227
K!einert, yeso, 295..
Glándulas paratiroideas, 48
fracturas supracondíleas, 265
Gonartrosis
necrosis de la cabeza, 226
en valgo, 386
en varo, 386
Laminectomía, 139
Gota, 71
Lasegue, signo, 135, 182
Greisinger, pie, 445

Íleo, retlejo, 123
inve1tido, 181, 346
Imagen en ataúd, 39
Lazo de cuero, 446
lmpingement, 226, 230, 234, 236,

Lehnert-Schroth, tracción
244
permanente, 164
Hallux
lMS, 26
Leiomioma, 55
rigidus, 427
Indicación de intervención
Leiomiosarco1na, 55
valgus, 401, 427

quirúrgica, 137
Lesión(es)
Hanglund, exostosis, 435

Inestabilidad( es)
articulares, 40
Harrington, técnica, 160

articulares, 40
del disco vertebral, 119
Head, zonas, l O
de la cadera, 333
de ta epífisis, 40
Heber, artrosis, 71
Infección
de los flexores, 293
Heberden, artrosis, 298

general, 39
del ligamento de la rodilla, 377,
Hemangioma, 55
de la herida, 19
380
Hemangiosarcoma, 55
quirúrgica, 21
de menisco, 380
Hemartros, 2, 39, 71
porVIH, 391
del nervio axilar, 219, 222
Hemartrosis, 374, 378

Injerto de tendones, 217
del nervio cubital, 265
Hematoma, 18
Insensibilidad, 132
del nervio femoral, 325
infectado, 35
Inserción del último clavo, 328
del nervio isquiático, 323, 325
¡
¡
456 Índice analítico 1
del nervio mediano, 265, 291

Maléolo externo, fracturas, 418
Monteggia, fractura, 267
del nervio radial, 222

Malformaciones, 53
M6rton, neuralgia, 432 l
del nervio subescapular, 220
del plexo
por talidomida, 54
variantes por defecto, 53
Motricidad, 26, 236, 239, 325, 380,
381 !
braquial, 217, 220, 222
variantes por exceso, 53
Movilización. 32
lumbosacro, 322
subescapular, 343
vertebrales, 161
Malgaigne, deformidad, 242
del hombro, 237
Movimiento
l
l
de tejidos blandos, 26
Mandíbula, 183
de rotación-traslación, 8
clasificación, 26
Manguito de los retadores, 186, 189
de transición, 138
tendinosas, 293
lesión, 221
Mucopolisacaridosis, 51
de la uretra, 323
reconstrucción,. 235
Mueca rígida, 22
en la vejiga, 323
riego sanguíneo, 234
Muleta, 347
de la vena humeral, 265

Maniobra(s)
Muñeca
Ligamento(s)
de anudar el delantal, 192
artrodesis, 298, 300
de tracción, 40
artrosis, 297
amarillo, 139
Mano
ortesis, 297
anular del radio, 247

funcionalmente activa, 124
Muñequera de piel, 297
capsular, 356
pasiva, 124
Muñón, endurecimiento, 438
coracoclavicular, 186
Marcumar, 122
Musculatura, 2
cruzado
Mareo, 76, 178
Músculo(s)
posterior, 355
Match, hidráulica, 444
distintivos, 135
anterior, 355
Matti-Russe, plastia, 293
teoría del movimiento
rupturas, 380
McMurria, signo, 363
funcional, 239
exploraci~n, 13
Mecanismo de rotación-traslación,
subescapular-desplazamiento,
lateral, peroneo, 356

355
243
tibia!, 356
Mecanorreceptores, 7
oblicuo, posterior, 356

Mecrón, férula, 389
ruptura, 40
Medias de compresión, 28, 351, 423
Necrosis
sutura, 41
Medición
del borde de la herida, 18
transverso de! carpo, 278

de la densidad ósea, 48
de la cabeza del astrágalo, 422,
Limpieza quirúrgica de Friedrich,

de Ott, 77
425,429
18
Schober, 77
de la cabeza del fémur, 325, 327,
Línea de plomada, 162, 440, 442,

Media con1presiva para el muñón,
335, 343
445
438
idiopática, 343
Linfadenitis, 22
adecuada, 446
juvenil, 339
Linfangioma, 55
Menisco, 355
epifisaria, 339
Linfangitís, 22
atrapado, 382
ósea aséptica, 67
Linfoangiosarcoma, 55
Meralgia parestésica nocturna, 179
Nervio frénico, 122
Linfoma, 55
Mesa de cabestrillo, 139
Neumopatía, 32
Lipoma, 55
Metabolismo, 68
Neuralgia del trigémino, 175
Lisfranc, articulación, 395

de Jos condro&tos, 68
Neurofibroma, 55
LOffer, plastia de la fascia lata, 243

del fosfato cálcico, 44
Nicho deshabitado, 390
Looser, zona de sustitución, 25, 431

Metástasis, ósea, 57
Nocirreceptores, 7, 28
Lúes, 71
osteoclástica, 57
Nódulos de Schmorl, 159
Luxación( es)
osteoplástica, 57
Núcleo pulposo, 127
de Ja articulación
Método-O-neutro, 2
Nucleotomía, 138
Mielografía. 79, 135
con láser, 140
de la cadera, 323, 325, 333, 336

Mieloma, 133
percutáne.:i, 140
tratamiéñtb, 335
Mielopatía, 131, 145
Nutación, 105
fractura, 116
Mielotomografía con1putarizada,
del hombro, 222

135
recidivante, 242
Minerva, yeso, l 17
Obstáculo para la reposición, 336
patelar, 377
Mioplasti.:1 para forn1ación del
Operación
de la rodilla, 376
1nuñón, 437
de denervación. 300
recídivantes, 71
Miotendinopatía, 7
de escoliosis
vertebrales, 116
Modelo capsular, 347
postoperatorio, 169
voluntaria del hombro, 242

Mongolisn10, 44
Ortesis, 380, 389

------------------------------------------
{hlc'itio.. plio.1rau1n1í1ic~1. '.h
Panadizo. 2 !
de la curvatw·a, 1()3
Oslc\1h!;1stos, 30, 47
Panwhín scpar:1dor, JJ3
en fonna de gancho. 218
()s1coclastos. 30. 47
Pañales anchos. 333
de osteosíntesis. 33, 2i8, 221.
()s!coctindrodisplasia. 4.1
Paraesp<Ístico, J 45
268. 292,2323.325. 329,373.
(}.;1i.:ocondron1u. 55
Purálisis
421
Ostt:ocondronecrosis. 67
espinal. 12 !
de apoyo, 33
Osteocondrosis. 128
intestina! refleja, 120
de neutralización, 33
disecante. 271. 391

tran:c;ven;a, 1 t 7, ! 20
Plancha basculante, 122
C)sti.:ofitos. 70. 346

acun1u!ación de calor
Plastia
Osteogénesis in1perfecra, 44
periférico, 122
acetabu!ar, 348
Osteó!isis, 39, 153

espasmo, 121
Umkipp, 434
Osteorila, 55
espinal, 12·'1
de Watson~Joiles, 420
osteoide, 55
Paraparesia, 145
Plastilina terapéutica, 299
Osteo1nalacía, 46, 339

Paraplejía, 5, 121
Plazo de aflojamiento de la prótesis
del semilunar, 300

Parathormona; 44
de cadera, 350
Osteomielitis hematógena, 38
Paresia, 132
Plegamiento dérmico de Kibler, 1l
Osteona, 30
Parestesias, ! 32
Polia11ritis crónica, 59, 71, 226, 300,
Os_tt;onecrosis, 67, 380

Pata de ganso, 362
345,432
;1dulta. 67
Patelectomía, 375, 389
destrucción a11icular, 59
disecante, 71
PC 30 V, 438
ergoterapia, 63
.;juvenil, 67
Peloteo rotuliano, 360, 386
estadio prodrómico, 59
Oste.oporosis, 47
Perforación de Pridie, 74, 391
fisioterapia, 62
anorexia nerviosa, 48
Periartropatía e~apulohumeral, 230
ilnplicación de órganos, 60
deficiencia de estrógenos, 47
Periostio, exploración, 13
juvenil, 65
fragilidad ósea aumentada, 48

Peroinelia, 53
medicación básica, 63
necesidad de culcio, 48
Pie(s)
medidas terapéuticas
tratamiento, 49
abducto, 401
conservadoras, 61
Osteosarcoma, 55
acumulador de energía, 440
evolución, 60
Osteosíntesis, 31, 33
cavo, 401, 432
reconstrucción de tendones, 64
dinámica, 375
con cojinete colgante, 441. 445
síntomas radiológicos, 61
estable, 36
dinámico, 440, 445
rratainiento quirúrgico, 64
mínima, 221
de carbono Copy, 445
Políoinielitis, 71
con tomillos. 33, 267, 373, 421

de carbono Copy II, 440
Poliquimíoterapia, 56
Osteotoinía
construcciones, 439
Posición
aditiva, 389
defonnidades. 432
a cuatro patas, 120
de desrotación, 31 l
elementos accesorios, 444
en cuclillas, 224
del hueso metatarsiano, 430

prodinámico, 445
Postura adelantada, 1, 183, 273
pélvica-, 337
equino, 27
Presión sostenida, 172
de Chiari, 337, 340, 348

plano, 401, 432
subfascial, 26
de TOnnis, 338, 348

transverso, 432
Pretratamiento, oncológico, 56
de reconversión, 344
valgo, 40 l, 432
Profilaxis de la trombosis, 120, 326.
de rotacióri de Weber, 243

de SACH, 440, 445
328,389
valguizante, 336, 388

de Seattle, 440, 445
Propioceptores, 7, 28
intertrocantérea, 348
zambo, 401
Protección articular mecánica, 70
varizante, 336, 340, 388

Pierna
Proteoglicanos, 67
intertrocantérea, 348
posicionamiento superior, 358
Prótesis
Osteosíntesis
en X, 358
para Ja articulación del dedo,
con cinturón de tracción, 34,

Pinzamiento
299
266,322,375
primario, 230
articular, 225, 299
de sujeción, 57, 58
consecuencias, 230
de bicontacto, .350
Ott, medición, 78
secundario, 230
de cadera
síndrome, 226, 229, 234, 236,

aleación de titanio, 350
244
cavidades cotiloideas, 350
Palpación, l, 7
subacromial, 227
del codo, 271
terapia manual, 7
Placa(s)
diáfisis femorales, 350
por planos, 7
angular, 327, 373
fonna adecuada, 350
puntos gatillo, 7
condílea, 373
de contacto total, 442
458 Índice analítico
ele111entos accesorios, 440, 44 l,

Relajación
Sero1na, l8
444
de la estructura, 130
Seudoartrosis. 31
individual, 350
postiso111étrica, 8. 12. 8 !
(¡trófica, 31
de nnislo, 438, 442

Re111ode\ación de la superficie
del cuello del fémur, 327
caja ova! y longitudinaL 443

articular, 71
por defecto, 3 l, 37
caja oval y transversal. 443

Reposición, 32
hipertrófica. 31
construcción estática, 445

Resección
infecciosa. 31, 36, 40
de la pierna, 438
de la cabeza femoral, 230, 348
Seudoespondilolistesis, 148, 149
de rodilla, 438, 440

de la gibosidad costal, 165
Seudoparálisis. 235
total, 390
Resonancia 1nagnética, 5, l L 79.
Signo(s)
de silicona, 447
215
n1eniscales, 364
trabecular, 350
Respiración
de Patrick, 311, 353
unicondílea, 390
diafrag1nática, 122
de Payr, 363
Protuberancia lumbar, 163

torácica, 174, 273
de Risser, 163
Protrusíón discal, l 3ü
Retención, 32
de Steinn1ann, 363
Prueba
Retraso en la consolidación, 31
!, 364
de la colurnria, 107
Retropié, 401
Il, 364
del rebote, 108

Retrotraslación del punto de
de Trendelenburg, 310, 339
PTC cementada, 348

in1pulsión, 428
de Zohlen, 361
Punción articular. 225

Riego sanguíneo, 26, 325
Silla de ruedas, 446
Punto 1nuerto, 445

Rigidez de hombro, 238
adaptada al an1putado, 446
Puntos
pritnaria, 238, 244
Sindactilia, 301
de dolor, reterido, 130

fases, 238
Sindesn1osis posterior, 395
gatillo, 7, 12. 72. 147

secundaria, 239
anterior. 395
del periostio, 146

Risa sardónica, 22
Síndrome
Rodilla
cervical. 171
de articulación externa, 440
con1partin1ental, 26, 265, 382,
co1nponentes básicos. 444
Quemaduras, 19
421
construcciones, 440
fisioterapia, 20
fisioterapía, 27
derrame, 380, 386
grados, 19
de contractura de !a rnusculatura
estabilidad, 363. \léase tan1bién
métodos de endurecin1ienro en h1
abdoininal y del glúteo, 183
Estabilizadores de la rodill<.1
tercera fase, 20
facetario, 143
fenón1enos de cajón, 363
por gas, 22
lurnbar. 17 !
fija, 444
Qui1nionucleosis, l40
del músculo tibia! anterior. 26
con freno, 444
Quimioterapia, 55
de! túnel torácico, 179
Rodillo en Ja suela, 388
Rosario costal, 46
del piramidal, 353
Rotación
torácico, 171
Radiografías, 5, 72, 323, 325, 328,

del cuerpo vertebra\, 162
del supraespinoso, 229
342, 387, 391, 415, 4211, 422, 426,

final, 355
Sínfisis, 303
430
Ruptura
Sinovec101nías, 64. 73, 299, 388
del agujero obturatriz. 323

de !igainentas, 378
Sinovia!itis, 386
forzada, 378, 420

lateral, 378
Sinovitis, 71
de la pala ilíaca, 323

del n1anguito de !os rotadores.
Sintomatología
tangencial de la rótula. 387

227,234
seudorradicu!ar, 13 l, 142
Raíces nerviosa.s, desco1npre.sión.

del iendón del bíceps, 240
dolorosa. 145
150
radicular. 13 !
cicatrizaciones, 142
transversa, !20, 145
Raquitisn10, 45, 339

Siringomielia, 71
renal, 45
Sarcon1a neurógeno, 55
Sísten1a
Reconstrucción del limbo, 243

Schober. n1edida. 77
de equilibrio, 175
Recubritni'ento con n1al!a, 37

Secuestro. 37
1nodular, 439
Reflejo(s)
Senli\unar, -1100
Soji-socket, 439, 440, 443
c,amprobación, 134
Sensibilidad. 26, 325
Spucer, 299
de Silvcrstoipe, ! 84
Sensornotricidad, 146
Sujeción íntran1edular, 34
Reg!a de los nue\·e de Wal !:.ice. l l)

Sep;.iracíón del retinúcu.!o latera!.
Superficie de upoyo. 445
Rein1plantación, 293
377,392
Sutura secundaria. 35
indice analítico 459

r-ah<.:" 1·1·;nw:1L ,+h
11'1r:1x l"rrnnhosi:.;. .\2
l';1cón. \'kv;11..:i(.JI\ ..-f.\..-!

en ca111p 111:1 1h Tuhen:ulosis. 153
T;1hí11 cnn <1n1or1igu:tdor. 3X.~. 4.\ ..i

en cn1hudo. -H1 Tubo csquckl;1I. 439
Tarc;o
'!'ornill<>(s)
Tu1nefocciú11 anir..:ular. 71
aniculat:iün di\lal. )())

C(>ndíJc¡) din:ilnico. 37.1
Tu1norcs óseos
artrosis. 427
dinárnicos para la cadera . .127
he11lgnos. 55
contracturas. 38
de fijat.:ión. 419
de células gigantes. 55
O.'.tco101nía de h1s cuña'>. 4J2

Tort ícol ls agudo. 178
rnalignos. 55
pro.'\i1nal. Jl)_~~ Trabajns por enci1na de l;i cahez:.1- ?.:~ 1

Tlinel carpi:mo. síndroine. 178. 273
Tecla de piano. signo. 192. 2 l 8

Trncción
Técnica
calcánea, 36
con fijación externa. ! 60

(Jkera por presión. 32. 123
ojo de la cerradura. 241
pé!vica, 165
Ultrasonidos, 274
onopédica, 63. 73
transcalcánea, 382
Uncoforaininotomía, !47
del calzado, 63, 73
\léase tc11nhién Calzado

y resistencia, ! 65
Tendínitis calcárea. 236, 244

míni1na, JO
Variaciones del calibre del muñón.
pennanente. femoral. 165
cJasificación por estad íos. 236

446
según Cotrel, J 65
Tcn:(l6n del bíceps. 192

Vejiga
Tracto iliotibial. 356
enferrneda<les. 244
autónoma, 123
Traston1os
inestabilidad, 240
espinal refleja, 123
en la curación de heridas, ! 8
tendopatía, 240
Vendaje
de! rnetabolistno del calcio y del
transferencia. 241
compresivo de espuma, 376, 389
fósforo. 44,.
Tensión muscular. 2, 12. 70. 72

en extensión, 32
Tratan1iento
exploración, 12
del 1nuñón, 446
con bifosfonato, 50
Tensores flexibles de CCL. 67

en ocho, 218
craneosacro, 1 l 6
Terapia 1nanuaL 226

de Pavlik, 333, 335
con tluoruro, 50
Test(s)
terapéutico, 40
de fracturas, 32
decena de Kaltenbom, 287, 4 t 3

de yeso, 32, 427, 431
conservador, 32
translatorios articulares. 195

del muslo, 382
inicialn1ente funcional, 32
de !a articulación
Ventralización de Ja rótula, 392
quirúrgico, 32
aCromioclavicular. 195
Vértebra
de heridas, l 8
de la articulación
en bloque, ! 61
abiertas, 19
esternoc\avicular, !95
en cuña, 48, 119, 159, 161
cerradas, 20
de la articulación de! hornbro.

de pescado, 48
con media elástica para !a
195
plana, 48
pierna, 422, 427
de la articulación
de transición, 75
con ondas de choque, 274
subescapu!ar, 196
Vitamina D, 46, 50
extracorpóreas, 274
Tétanos, 22
metabolismo, 44
oncológico, continuación, 56
Tetraplejía, 121
Volkmann, contractura, 26
con tracción, 324, 382
Tierra de nadie, 293

Trasplante
Tipos de heridas, ! 7
de huesos, 31
Yeso
Tomas radiognlftcas
1nicroquirúrgico, 345
abducción torácica, 222, 235, 244
oblicuas, 5, 79, 391, 414

de piel, 20
pelvipédieo, 329, 340
por planos, 5. 79, 391, 414

de tendones flexores, 293
reposo, 154
Tomografía
Triángulo
Risser, 164
computarizada, 5, 79, 135. 143,

de la talla, 163
215, 319, 322, 324, 371. 391,

de Rauchfull, 322
415, 421, 426

de Vok1nann, 418
Zonas
espinal, 79, 135, 143, 215, 319,

Triple artrodesis, 430
cutáneas, 414
344, 371' 387' 430

Troquín, 192
hiperalgésicas, 10, 133
medio de contraste, ! 35
Troquíter, 192
de sustitución de Looser, 25, 43 l

Fisioterapia en Ortopedia y Traumatologia-E Herberg PDF

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1.1. l Inspección ....................................................................................................................... .

l.l.2 Palpación ...................................... ;...................................................................................

l .1.3 Exploración de la musculatura ...... :................................................................................. 2

1. 1.4 Exploración de las articulaciones.................................................................................... 2

l.1.5 Exploración neurológica.................................................................................................. 5

l.2 Exploración con aparatos ................:........................................................................................ 5

z Fundamentos del diagnóstico y terapia manual médica......................................... 7

2. ¡ Origen del dolor......................................................................................................................... 7

2.2 Palpación .................................................................................................................................... 7

2.4 Juego articular........................................................................................................................... 8

2.5 Exploración de la piel................................................................................................................ 10

2.6 Exploración del tejido subcutáneo........................................................................................... 11

2.7 Exploración de las fascias ......................................................................................................... 12

2.8 Exploración de la musculatura ................................................................................................ 12

2.9 Exploración del periostio.......................................................................................................... 13

2.1 O Exploración de los ligamentos.................................................................................................. 13

2.11 Exploración de las articulaciones............................................................................................. 13

3.2 Heridas y su curación................................................................................................................ 17

3.2.1 Tipos de heridas............................................................................................................... 17

3.2.2 Curación de las heridas.................................................................................................... 17

3.2.3 Tratamiento de las heridas............................................................................................... 18

3.2.4 Trastornos de la curación de la herida............................................................................. 18

3.3.1 Heridas por quemadura.................................................................................................... 19

3.4 Infecciones quirúrgicas ............................................................................................................. 21

3.4.1 Supuraciones quirúrgicas................................................................................................. 21

3.4.3 Tétanos .............................................:............................................................................... 22

4.1 Clases de fracturas .................................................................................................................... 25

4.2 Formas de dislocación ......................... .-..................................................................................... 25

4.3 Lesiones de partes blandas ....................................................................................................... 26

4.3.I Síndrome compartimenta]................................................................................................ 26

4.3.2 Distrofia por inactividad y distrofia de Sudeck............................................................... 27

4.3.2.I Distrofia por inactividad................................................................................... 27

4.3.2.2 Distrofia de Sudeck (algodistrofia) .................................................................. 28

4.4 Curación y tratamiento de las fracturas................................................................................. 30

4.4. 1 Curación de las fracturas................................................................................................. 30

4.4.2 Tratamiento de las fracturas ............................................................................................ 32

4.4.2.J Tratamiento conservador de las fracturas......................................................... 32

4.4.2.2 Tratamiento quirúrgico de las fracturas (osteosíntesis).................................... 33

4.5 Fracturas abiertas...................................................................................................................... 35

4.6 Osteítis y osteomielitis.;.............................................................................................................. 35 ·

4.6.l Osteítis postraumática....................................................................................................... 36

4.6.2 Osteomielitis hematógena;............................................................................................... 38

4.7 Fracturas infantiles;.........,......................................................................................................... 40

4.8.I Fracturas articulares......................................................................................................... 40

4.8.2 Contusión articular........................................................................................................... 40

4.8.3 Esguince y ruptura ligamentosa....................................................................................... 41

4.8.4 Luxación .......................................................................................................................... 41

5 Enfermedades óseas generalizadas ................................................................................... 43

5.1 Enfermedades del esqueleto...................................................................................................... 43

5.1.1 Enfermedades generalizadas del esqueleto con patogénesis desconocida...................... 43

5.1.1.1 Osteocondrodisplasias ...................................................................................... 43

5.1.1.2 Diferenciación irregular y aberrante del mesénquima ..................................... 43

5.1.1.3 Trastornos de la diferenciación del tejido conjuntivo...................................... 44

5.1.1.4 Trastornos de la densidad y la modelación óseas............................................ 44

5.1.2 Enfermedades generalizadas del esqueleto con patogénesis conocida........................... 44

5.2 Trastornos del metabolismo de calcio y del fósforo ............................................................... 44

5.2.1 Metabolismo del calcio y del fósforo.............................................................................. 44

5.2.4 Osteoporosis .................................................................................................................... 47

5.2A.1 Causas de:la osteoporosis................................................................................. 47

5.2.4.2 Sintomatología y diagnóstico de la osteoporosis ............................................. 48

5.2.4.3 Prevención y tratamiento de la osteoporosis .................................................... 49

5.3 Enfermedades del metabolismo de los hidratos de carbono (mucopolisacaridosis) ............... 51