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Esquema de mtodo de respuesta al paciente segn Chad Cook

(Siempre buscar signo concordante)

Pasos para realizar la examinacin clnica:


1. Observacin
2. Subjetiva (Historia del paciente) (Anamnesis remota)
3. Examinacin clnica objetiva:
a. Test de diferenciacin estructural (Se usan rara vez, en esta seccin
puedo usar a todo test que tenga una alta sensibilidad o simplemente
movimiento activo con resistencia para descartar una regin) (En
simples palabras, utilizo test sensibles o movimientos activos
resistidos con la misma finalidad de los test sensibles, es decir, para
determinar la condicin del paciente, es decir, una sospecha
(USADOS USUALMENTE PARA DESCARTAR PATOLOGAS).
b. AROM
c. PROM
d. Movimientos pasivos accesorios
e. Test especiales (ortopdicos).
Observacin
Dividida en dos categoras, una inspeccin general y otra introspectiva o
subjetiva.
Inspeccin general: factores aparentes que pueden o no estar asociados a la
patologa del paciente.
Subjetiva o introspectiva: Banderas amanrillas, factores sicolgicos y sociales
que se asocian a la condicin del paciente.
Inspeccin general Chad cook 45
El propsito de la inspeccin general es examinar los defectos estticos y
defectos durante el movimiento para el anlisis durante la fase subjetiva
(historia del paciente) y fase de examinacin clnica objetiva.
Esta fase de inspeccin general comnmente esttica, se compone de:
1. Inspeccin a la piel.
2. Busqueda de procesos inflamatorios con sus 4 signos clnicos (visibles y
palpables).
3. Contribuciones simpticas al dolor.
4. Postura y simetra del cuerpo (Examen por planos)
instrospectiva o subjetiva
Esta fase permite al fisioterapeuta devolverse y analizar la relacin entre los
hallazgos fsicos y no fsicos (suboejtivos y no subjetivos, como por ejemplo la
actitud , expresin facial y dolorosa durante el movimiento, tambin la
credibilidad, sexo, potenciales asociaciones con la patologa. Los pacientes
puede relatar poca expectativa a l
kinesiologa, ya sea por outcome
anteriores de TTO fallidos. Se debe
estar atento ya que el paciente
puede evitar algunos movimientos
por el dolor (como en individuos con
dolor lumbar crnico), o por miedo
a lesionarse nuevamente, esto
puede llevar a una cascada de
problemas los cuales estarn
asociados al desuso de la extremidad o movimiento afectado. (Pensar qu es lo
que pasa cuando no se usa una extremidad).
EXAMINACIN SUBJETIVA (historia del clnica del paciente)
El libro guide to physical therapist practice define a esta historia clnica del
paciente recopilacin sistemtica de datos tanto del pasado como del presente.
La historia sirve para crear un bosquejo e imaginar cuales sntomas se
agravan, las actividades que contribuyen al signo concordante, y la relacin a
las mediciones fsicas. Generalmente existen tres metas de la examinacin
subjetiva:
1. La primera meta es caracterizar el problema y establecer las causas
potenciales
2. La segunda meta es determinar el efecto del problema en el estilo de
vida del paciente
3. La tercera meta es monitorear la respuesta del paciente al TTO.
La historia clnica es la seccin ms valiosa. Buscar el modelo de evaluacin
basado en la disfuncin.
La examinacin subjetiva tambin incluye e involucra las expectativas clnicas.
Los pacientes quieren describir todos sus sntomas y el impacto de la
disfuncin/desorden en trminos sicolgicos y fsicos. Frecuentemente los
clnicos estn interesados en agrupar los signos y sntomas para la seleccin
apropiada de TTO o interpretar la naturaleza y severidad de la condicin.
Una buena historia clnica lleva al xito del TTO (en parte). Se debe obtener
informacin sobre el origen, contribucin y pronstico potencial de la
condicin.
Mecanismo o descripcin de la injuria: se le pregunta al paciente qu
estaba haciendo en ese momento en el cual se lesion? Este punto nos provee
informacin sobre la esencia del problema. Este punto se puede desarrollar de
dos formas (Diego usar las dos formas):
1. Explayar y describir el tpo de dolor. (Es el dolor de referencia para el
signo concordante)
2. Posicionar en el tiempo los eventos que ocurrieron.
Signo concordante: La respuesta de dolor concordante es una actividad o
movimiento que provoca un signo que es familiar al paciente, es decir,
reproduce el mismo dolor que siente el paciente y por el cual se aqueja. Este
punto abarca todos los signos de una articulacin, signos neurales que refieren
a cualquier combinacin de dolor, rigidez y espasmo que el fisioterapeuta debe
encontrar en la examinacin y es considerado comparable con los sntomas del
paciente, es decir, que los hallazgos de la examinacin (dolor) concuerdan con
los sntomas del paciente. Este signo que encontraremos en la examinacin se
diferenciar de otros signos que padece el paciente. Este signo concordante es
un fenmeno de respuesta fsico, determinado durante un examen objetivo,
requiere inspeccin durante el examen fsico (entrevisto, despus examino el
dolor y su origen). BUSCAR CUAL ES EL LITMUS TEST (Chad cook dice que sirve
para determinar dolores tanto mecnicos como dolores relacionados a cambios
de tiempo).
Naturaleza de la condicin: Esto es un reflejo de cuan internalizado est la
condicin dentro del paciente, tanto fsica como sicolgicamente (ver desde
perspectiva biosicosocial) (esta etapa es una forma de ver el Cunto creo yo
que esto debera afectar al paciente?). La naturaleza de la condicin puede
alterar cmo se realiza la examinacin y tratamiento y tambin puede
influenciar en la agresividad del fisioterapeuta (verlo desde perspectiva
biosicosocial). Muchos modelos de terapia manual usan variaciones de
naturaleza de la condicin, los tres modelos ms representativos explorados
por la terapia manual son:
1. Severidad: la severidad es subjetiva, y significa el cuan significativo es la
disfuncin/patologa/dolor/lesin afecta al paciente. Un problema severo
puede resultar en una reduccin de las AVD, problemas de trabajo,
disrupcin social, actividades lesivas. La severidad tambin puede ir
asociada con alteraciones no buscadas o cambios en el estilo de vida (El
paciente compensa). El kinesilogo se debe esforzar para determinar
dnde est el deterioro del paciente en una situacin de molestias o
discapacidad que es continua. Existen muchas escalas para determinar
la severidad de la lesin, como por ejemplo bartel, katz, escalas de AVD.
2. Irritabilidad: la irritabilidad o reactividad es un trmino que se utiliza
para definir la estabilidad de la condicin actual del paciente. La
irritabilidad en s denota cun rpido el paciente que est estable
(compensado) (disfuncin compensada) se descompensa a la presencia
de dolor. El abordaje a estos pacientes debe ser con cuidado, ya que por
lo general los abordajes agresivos los emporan. La irritabilidad es
operacionalmente definida usando tres criterios:
a. qu tiene que hacer el paciente para que se le pase el dolor? (Qu
hace usted para que se le pase el dolor?, con qu movimiento?, ESTE
PUNTO SE REFIERE A CMO EL PACIENTE HACE LA ACTIVIDAD, CMO
EL PACIENTE SE ADAPT PARA QUE NO LE DUELA LA LESIN, O NO LE
DUELA EL HOMBRO, EL CMO LO HACE)
b. una vez que se presentan los sntomas cuanto tiempo duran? Y cuan
severos son? (Esto lo puedo medir con ENA)
c. qu hace el paciente para calmar los sntomas, para que se le pase
el dolor?
La irritabilidad dicta la agresividad del T.T.O.
La irritabilidad es frecuentemente vista en las lesiones agudas y crnicas
las cuales tambin pueden demostrar irritabilidad. Las pistas para
sospechar de irritabilidad son: sueo interrumpido, dosis altas de
medicamentos, un dolor tremendo (referido por el paciente), niveles de
actividad limitados o el paciente evita hacer actividades, y diagnostico
sugerente de patologa seria.
Pacientes con tauma
reciente, aracnoiditis,
fracturas, artritis temprana
son propensos a ser
irritables, pero pacientes con
artritis crnicas,
especialmente osteoartritis
(artrosis) relacionadas a la
rigidez usalmente no son
irritables y responden bien al
TTO vigoroso. EL DOLOR NO
DICE LA SEVERIDAD DE NA
PATOLOGA, YA QUE EL
DOLOR ES SUBJETIVO. Los
pacientes neurolgicos
pueden ser irritables o no irritables (ojo). El LR de la figura no es del
100%.
3. Etapa: La mayora de las patologas cambian con el tiempo, ya que se
pueden compensar y sanar. El fisioterapeuta debe determinar la etapa
de la patologa, ejemplo: degarro mio-fascial, miofibrillar, fasicular,
multifasicular, aderenciolisis, etctera. Existen slo tres formas
potenciales de reportar el tpo de etapa de la lesin/desorden:
a. Mal
b. Igual
c. Mejor
Cuando se produce una injuria frecuentemente lleva a un proceso
inflamatorio, posteriormente una serie de cascadas de comorbilidades,
pero qu ocurre cuando se produce una lesin en el aspecto
musculoesqueltico excluyendo el aspecto inflamatorio?, ocurre lo
siguiente:
1. Inhibicin muscular, la cual lleva a una estabilidad activa disminuda
a la vista de una lesin. (es decir, disminuye la estabilidad activa por
el dolor, por ende, tengo riesgo de lesionarme ms)
2. Por la inhibicin muscular la cual lleva a una disminucin de la
estabilidad, puede desembocar a un aumento de la laxitud capsulo-
ligamentosa y hipermovilidad.
3. Cmo se tiene un aumento de la demanda en la articulacin por su
hipermovilidad (El msculo debe estabilizarla, pero esta
estabilizacin tendr un delay) ocurre un espasmo reflexognico
(espasmo muscular) para estabilizar esta regin, lo cual tendr como
consecuencia dolor muscular, estabilizacin articular no efectiva y
debilidad suplementaria.
4. La articulacin ya no responde eficientemente a las demandas
requeridas, es decir, la articulacin es incapaz de estabilizarse de
forma efectiva en frente a fueras externas, por lo cual esto llevar a
un trauma continuo (Aumenta la carga articular por la debilidad
muscular, hipermovilidad. En el caso de que la persona no se mueva,
esta de toda forma se deteriorar ya que el cartlago hialino no se
nutrir) lo que llevar a una degeneracin del segmento articular.
5. A medida que se est dando este proceso degenerativo en la
articulacin, los espasmos reflexognicos se mantienen en un intento
subconciente de estabilizar al segmento.
6. La degeneracin culmina al hueso subcondral. Los ligamentos
cambian lo cual modifica la artrokinemtica del semento.
7. Todos estos cambios llevan a una disminucin del ROM del segmento.
La figura 3.2 muestra las etapas sugerentes de una injuria no tratada.
Comportamiento de los sntomas: se deben tomar en cuenta tres
comportamientos del dolor:
a. el tiempo: Es importante determinar cmo el dolor cambia en un periodo
de 24 horas. Los problemas siniestros (dolor o lesin de origen no
mecnico que pueden atentar potencialmente contra la vida)
frecuentemente provocan dolor o dan a relucir su sintomatologa durante
la noche.
b. el cmo responde a los movimientos: Las lesiones asociadas a
inflamacin pueden doler ms durante el descanso o en movimientos
agresivos, por en cambio, las lesiones que no se asocien inflamacin
duelen en movimientos muy agresivos, los cuales se provocan de forma
repentina (Ej: muevo la pierna fuertemente cuando el sujeto no lo
espere). Siempre se debe determinar cmo se comporta la
sintomatologa durante un movimiento especfico ya que en algunas
lesiones varias posturas o posiciones demuestran una disminucin o
aumento del dolor con movimientos repetitivos
c. el rea del dolor: Este punto es necesario para determinar las
estructuras que contribuyen de forma potencial al dolor. En algunas
condiciones se pueden encontrar ms de un sitio de dolor. Independiente
del diagnstico del tejido, siempre se le debe preguntar y explorar en el
paciente sobre os tejidos adyacentes/vecinos. En el caso de que no
determine el rea total de los sntomas podra llevar a un TTO
incompleto.
Historia actual y pasado pertinente: El pasado pertinente y la historia
actual ayuda en identificar los componentes que contribuyen y que podran
afectar a la presencia de la lesin. Una investigacin sobre las
lesiones/condiciones pasadas, desordenes asociados (related disorders) y
consideraciones generales de salud son datos muy valiosos. Tambin se debe
preguntar sobre datos mdicos relevantes, sobre todo informacin respecto a
potenciales banderas rojas. Por ltimo, se debe preguntar sobre los frmacos
que utiliza el paciente (frmacos con los que se relaciona), cirugas,
comparaciones entre TTO pasado y futuro (cmo ha evolucionado con los
tratamientos). La gua del fisioterapeuta sugiere una revisin de los sistemas
que sea pertinente a la historia mdica. La revisin de sistemas es una
examinacin breve y limitada del estado anatmico y sicolgico del sistema
cardiopulmonar, tegumentario y neuromuscular, sin dejar de lado el estado
cognitivo. Debo explorar cmo pueden contribuir potencialmente estos
sistemas al problema del sistema musculoesqueltico.
Metas del paciente: Las metas del paciente guiarn la rehabilitacin. Las
metas/objetivos que establezcan el fisioterapeuta con el paciente influyen en el
plan de TTO, porque estos sern los hitos para el paciente (Entindase hitos
como acontecimiento importante). De acuerdo a las investigaciones, existe
relacin entre los objetivos del paciente y el likelihood de los resultados. La
clave de la rehabilitacin es la motivacin individual, utilizar un objetivo para
motivar al paciente y conseguir resultados en la rehabilitacin (La motivacin
es la llave). Siempre debo hacer una list de los objetivos del paciente. El
paciente que no expecta un TTO eficiente ser ms difcil alcanzar una
rehabilitacin exitosa, al contrario, el paciente que expecta un resultado eficaz,
el outcome se alcanzar rpido y la rehabilitacin ser exitosa. El objetivo del
paciente es un reflejo de las expectativas que tiene l del abordaje que le
haremos a su condicin/lesin.
Las mediciones: estas mediciones me dirn cul ser el rendimiento del
paciente en el tratamiento, estas mediciones se centran principalmente en el
dolor. Para esto puedo usar la escala visual analgica (ENA) (escala de dolor de
0-10), para ROM gonimetro u otro valor que sea repetible. Las mediciones
deben ser hechas durante cada sesin de TTO tambin durante el inicio y final
de cada sesin. Este procedimiento es complejo, pero me permitir saber cmo
est el paciente en el momento. Las escalas funcionales permiten cuantificar el
impacto de la lesin en el rendimiento de las AVD, impacto sicolgico y
cambios en el aspecto social.
En este contexto, tenemos dos formas para medir las cuales pueden ser
mediante escalas genricas-especficas y regin-especific cada una con
diversos beneficios. Las escalas regin-especific tienen una buena sensibilidad
al cambio y exhiben buena validez de contenido, mientras que los
cuestionarios genricos-especficos son considerados ms sicomtricos y
pueden tener la capacidad de medir el estado de salud a travs de mltiples
dimensiones corporales. (Es decir son mejores los genricos-especficos). Las
escalas con outcomes funcionales se caracterizan por sus propiedades de
fiabilidad, validez y sensibilidad a cambios clnicos. Estas propiedades indican
que los resultados son interpretados de forma sistemtica y reproducible y que
permiten la comparacin entre diferentes tipos de paciente en diferentes
poblaciones.
Fiabilidad o confiabilidad: que la medicin se pueda reproducir
Validez: que mida lo que tenga que medir.
Sensibilidad: habilidad de un instrumento para detectar cambios pequeos per
importantes clnicamente.
Juntando los hallazgos d la
examinacin subjetiva (Juntando todos
los datos)
Al terminar el examen subjetivo el
clnico/fisioterapeuta debe seguir el
siguiente criterio:
1. Despus de la examinacin subjetiva
(post-subjetive), realizo un set de
hiptesis (creo hiptesis), que tengan
relacin e incluyan las estructuras
primarias (las que considere
primarias) (Asumo que es sobre el
dolor, es decir, estructuras primarias
generadoras de dolor, o las
estructuras primarias que estn
daadas) y los generadores
potenciales de dolor (banderas
amarillas, rojas, dolores referidos,
estructuras adyacentes, dolor
metamrico, etctera). Estas
hiptesis post-subjetive puede
permitir al fisioterapeuta aislar
ciertos componentes del examen
objetivo para hallazgos ms
especficos.
2. Entender la aplicabilidad de la
terapia manual al paciente (Le
puedo aplicar Tratamiento?, el tratamiento que le ofrezco mejorar su
condicin?). Algunas pistas dentro del examen subjetivo como rigidez
(principalmente articular) puede dirigir la seleccin de mtodos de
examinacin, mtodos de terapia manual, y tratamiento.
3. La naturaleza del problema. La naturaleza del problema es caracterizada
por la severidad, irritabilidad y etapa de la lesin/condicin. Estas tres
reas nombradas anteriormente nos proveen informacin que puede
modificar el vigor de la examinacin y tratamiento.
4. Las expectativas y predicciones del paciente sobre los resultados.
Frecuentemente, las metas/objetivos/expectativas del paciente lo
motivan a ser partcipes de su rehabilitacin. Adicionalmente esto
provee comunicacin entre el clnico y el paciente, lo que permite
establecer cmo ser el TTO (consentimiento informado, oral y escrito,
hacer un TTO el cual tanto el paciente como el clnico estn conformes).
5. El signo concordante del paciente y la hiptesis de que actividades
fsicas que pueden estar relacionadas a l. El signo concordante conduce
la examinacin y el TTO. El signo concordante es una manifestacin de la
examinacin fsica, es el aspecto ms importante para los terapeutas
manuales en su examinacin.
La examinacin objetiva/fsica (Examinacin clnica objetiva)
Esta etapa es el objetivo principal (es la parte ms relevante) para establecer
el efecto del movimiento con el signo concordante del paciente el cual es
descrito en la examinacin subjetiva. Al evaluar el movimiento el clnico es ms
propenso (probable) a determinar los msculos, articulaciones, ligamentos que
contribuyen y estn envueltos en la condicin del paciente los cuales son
responsables del signo concordante y la sintomatologa del paciente (Es decir,
debo buscar las estructuras como msculo, articulacin, ligamento que
generen el signo concordante y provoquen la sintomatologa al paciente). Ms
importantemente, el uso del movimiento para alterar los sntomas (disminuirlos
o aumentarlos) permite determinar un mtodo de TTO apropiado y tambin
permite determinar el cmo este mtodo puede contribuir de forma positiva o
negativa a la condicin/lesin del paciente. Esta evidencia irrefutable es
especfica para cada paciente y mejora el likelihood con un resultado positivo
durante el TTO.
Las reas de la terapia manual ortopdica abarcan innumerables mtodos de
clasificacin. En esencia, la mayora de las tcnicas tomaran la forma de tres
particulares categoras, cada una basada con un mtodo de aplicacin y
participacin del paciente. Los mtodos son los siguientes:
1. Movimientos activos: Estos incluyen tcnicas hechas exclusivamente por
el paciente
2. Movimientos pasivos: Estos incluyen movimientos fsicos pasivos,
movimientos accesorios pasivos, y movimientos pasivos combinados
hechos exclusivamente por el clnico).
3. Test clnicos especiales: Estos incluyen la palpacin, test de provocacin
muscular, screening motor superior e inferior, test de diferenciacin, test
neurolgicos y cualquier tipo de test clnico especfico diseado para
implicar a una lesin (diseado para una lesin).
Movimientos activos
Son cualquier forma de movimientos fsicos hechos exclusivamente por el
paciente. En una examinacin clnica, el propsito de un movimiento activo es
identificar y examinar el efecto de un determinado movimiento activo con el
signo concordante (Debo saber la biomecnica, para determinar qu
ligamento, qu articulacin podra estar afectada). Al determinar el
comportamiento del signo concordante de un determinado movimiento el
clnico puede identificar de forma objetiva el abordaje de un TTO que considere
los movimientos activos.
Se ha sugerido que el patrn asociado con los movimientos activos puede
ayudar a identificar las lesiones seleccionadas (El movimiento me puede
ayudar a identificar qu est lesionado).
De acuerdo a al abordaje de McKenzie (individuo que cre un esquema de
clasificacin para la espalda baja) el paciente responde a la postura y
movimientos repeitivos, los cuales son clasificados para la aplicacin potencial
de un TTO (es decir, el sujeto clasificaba los movimientos repetitivos del
paciente en funcin a cmo influan estos en l, por ende, existan movimientos
que lo aliviaban o lo empeoraban y esta informacin me sirve para mi
abordaje). Los patrones de movimiento activo frecuentemente han sido
sugeridos para ayudar a determinar si existe un componente contrctil o no
contrctil en el dolor. Cuando se estudi este mtodo para el abordaje se
determin que no es preciso y no soporta lo irrefutable?.
El procedimiento recomendado para explorar los beneficios del abordaje con
movimientos activos envuelve tres etapas de los movimientos y una
examinacin de la respuesta del paciente durante esas etapas (es decir, se
realizan las etapas de los movimientos activos y se evala cmo reacciona el
paciente con esas etapas). El movimiento inicial (etapa inicial) incluye un solo
movimiento activo para la iniciacin del dolor (es decir, slo realizo un
movimiento y el dolor comienza), y el dolor comenzar al trmino del ROM,
este movimiento se mantiene en esta posicin (al final del ROM) y se evala el
dolor del paciente. Este procedimiento es seguido por un movimiento pasado
el rango de dolor (el dolor se puede presentar a cualquier punto del ROM, una
vez presentado al inicio a la mitad, por protocolo se sigue pasado este punto
de dolor), despus de llegar ms all se le pregunta al paciente si puede
mantener la posicin y le pregunto tambin el dolor (movimiento activo hasta
dolor, mantengo y pregunto cuanto le duele, posteriormente el mismo
movimiento activo llegando ms all del punto de dolor, mantengo y pregunto
cuanto duele posteriormente hago el mismo protocolo pero le digo que haga el
movimiento hasta llegar al final del ROM). (no escrib la parte completa, pero
dentro de los parntesis est completo):
1. El paciente se mueve hasta el primer punto de dolor y mantiene, le
pregunto cuanto le duele
2. El paciente se mueve hasta un punto por sobre el ROM de dolor,
mantiene y pregunto cuanto le duele.
3. El paciente repite el movimiento hasta el final del ROM, mantiene y
pregunto dolor.
En ausencia de dolor se realiza una sobre-presin (palpo el punto y lo
presiono). El uso de la sobre-presin est hecho para descartar las
articulaciones potenciales, es decir, articulaciones que no contribuyen a la
condicin/lesin/disfuncin del paciente y esto puede ser muy til para aislar
muchas lesiones/condiciones/disfunciones. La sobre-presin es menos efectiva
cuando uno intenta dictar la presencia de una patologa especfica basada en el
end-feel (sensacin al final del ROM). La sobre-presin se debe limitar a
diferenciar entre signos concordantes versus los discordantes y los sntomas o
a identificar cuando los sntomas no estn presentes.
Existen varias conjeturas (Aspectos que no han sido refutados ni probados)
para examinar cuando se evala el efecto de los movimientos activos en la
disfuncin/lesin. Primero, el paciente responde de forma positiva, incluyendo
un aumento del ROM, reduccin del dolor e incluso estos dos al mismo tiempo.
El procedimiento (una flexin de codo, extensin de cadera, etc) que fue
responsable por la buena disminucin del dolor o aumento del ROM es
considerado como la mejor seleccin para TTO. (es decir, el movimiento que
produjo ms aumento del ROM y reduccin del dolor fue el mejor, y se
selecciona para el TTO). Segundo, si los sntomas fueron producidos, cmo
estos sntomas respondieron a una repeticin o a varias repeticiones?,
frecuentemente los movimientos repetitivos aboliran los sntomas,
especialmente durante la disfuncin mecnica. Tercero, en qu parte del ROM
los sntomas aumentaron?, el dolor al final del rango de movimiento se asocia
tpicamente a una alteracin/disfuncin mecnica, mientras que la presencia
de dolor a la mitad del ROM o a lo largo de esto indica una inflamacin o
inestabilidad. Cuatro, es imperativo investigar cmo el paciente cede a un
movimiento en particular. Desde que se intent tratar se requeran
movimientos repetitivos dentro de un movimiento el cual inicialmente era
doloroso, es importante considerar cuan fiel el paciente ser para adoptar esta
estrategia. Por ltimo, existen hay otros factores que podran contribuir al
problema? El movimiento es secuencial? Existe restriccin al ROM o
hipermovilidad? La debilidad es una consideracin?
Movimientos pasivos
Los movimientos pasivos se pueden dar en cualquier plano y estos son
realizados exclusivamente por el fisioterapeuta. El propsito de estos
movimientos pasivos es identificar y examinar el efecto de los movimientos
pasivos seleccionados (repetidos o estticos) con el signo concordante (es
decir, cmo afecta el movimiento pasivo al signo concordante?). Los
movimientos pasivos incluyen:
1. Movimientos fsicos pasivos.
2. Movimientos accesorios pasivos.
3. Movimientos pasivos combinados.
Movimientos fsicos pasivos (OSTEOKINEMTICA)
Matiland los describe como movimiento en el cual es activamente usado en las
muchas funciones del sistema musculoesqueltico. Los movimientos fsicos
pasivos es la osteokinemtica la cual es
categorizada usando el sistema de planos
(flexin, extensin, add, abd, rotacin
medial y lateral).
La osteokinemtica ocurre simultneamente
con los movimientos accesorios. El grado de
libertad y la disponibilidad de movimiento
es producto de la movilidad accesoria.
La evaluacin de la artrokinemtica es
relevante para diferencial el ROM total en
una determinada articulacin. La
artrokinemtica es necesaria para evaluar la contribucin de los ligamentos,
cpsula y otras estructuras que causan la disfuncin/lesin. En ocasiones
dnde los pacientes son incapaces o temerosos para mover la articulacin al
final del ROM (los pacientes aveces tienen miedo para moverse), el rango
aparente puede ser errneo. Para determinar el ROM verdadero, se necesitan
los movimientos osteokinemticos completos.
El proceso de examinacin para la osteokinemtica es similar a el movimiento
activo, primero el paciente se mueve de forma pasiva hasta el primer punto de
dolor identificado por el paciente. En este punto se toma muestra de la
cantidad e intensidad del dolor, de forma posterior el paciente se mueve por
sobre el punto de dolor se mantiene esa posicin anotando la intensidad y
cantidad del dolor. Por ltimo, el paciente se mueve repetidamente cerca del
final del ROM, se anotan los cambios del ROM y el dolor:
1. Se selecciona la parte del cuerpo que ser movida hasta el primer punto
de dolor determinado por el paciente. Tomo datos.
2. Se mueve por sobre el punto de dolor. Tomo datos.
3. Repito el movimiento cerca del final del ROM. Tomo datos y determino si
el dolor o el ROM cambia.
Esto se puede hacer cada sesin, para determinar los cambios en el paciente.
Este proceso me provee muy buena informacin sobre la examinacin y las
potenciales opciones de tratamiento.

Movimientos accesorios pasivos


Segn Grieve, esto es cualquier movimiento mecnico o manual aplicado al
cuerpo sin actividad muscular voluntaria por parte del paciente, es decir, es el
movimiento pasivo como tal, movimiento sin causa muscular. Los movimientos
accesorios pasivos se dividen en dos formas: movimiento pasivo regional y
movimiento pasivo local. El movimiento regional implica movimientos dirigidos,
movimientos pasivos en ms de un rea, segmento o componente fsico,
mientras que las movilizaciones locales son especficas y dirigidas a un
segmento y regin articular (Regional: muchas articulaciones, local: 1
articulacin). El raquis involucra movimientos regionales. Las movilizaciones
postero-anteriores involucran tres puntos de movimiento (la articulacin
primaria que quiero movilizar y las adyacentes). Para identificar la seleccin
especfica de tcnicas de movilizacin usadas en la espina es menos esencial
que la habilidad para identificar de forma correcta los segmentos que quiero
movilizar (Entonces, es ms importante identificar de forma correcta el
segmento que quiero tratar que la tcnica que quiero usar).
Las tcnicas calificadas como movilizadoras locales requieren el considerar las
articulaciones adyacentes para fomentar un buen movimiento en la
articulacin que quiero movilizar (mi objetivo). Generalmente, el identificar mi
objetivo ocurre a travs de un procedimiento llamado aposicin, el cual
ocurre cuando las superficies articulares son ms congruentes y cuando las
estructuras ligamentosas estn en tensin mxima (Closepacked). Cuando se
trata la espina, el identificar el nivel adecuado lleva a mejores resultados que
el seleccionar cualquier articulacin menos la indicada. De todas formas o no,
el buscar la articulacin especfica que quiero movilizar para alcanzar
resultados es algo que an no ha sido investigado.
Algunos autores sugieren que los movimientos accesorios pasivos son eficaces
para acoplar pasivamente componentes seleccionados de la cpsula y el
ligamento. Para una evaluacin ptima, la evaluacin pasiva debe ocurrir en
mltiples rangos a lo largo de todo el ROM para determinar el comportamiento
rango-dolor. Adicionalmente los movimientos pasivos en todo rango de
movimiento proveeran el omportamiento rango-dolor. Algunos autores
identifican que el rango se diferencia en posiciones de open-packed y close-
packed. Las posiciones close-packed son las que tericamente poenen tensos
os ligamentos y cpsula al mximo y crean una mxima congruencia en la
articulacin. La posicin open-packed son aquellas posiciones en las que no
existe mxima tensin en la cpsula y estas son descritas por Cyriax y
kaltenborn. La movilizacion al final del rango o en la posicin close-packed
puede ser til si la rigidez articular es la principal preocupacin. La posicin
close-packed puede variar desde una individual a otra que puede estar
asociada a una condicin patolgica del individual (es decir, la posicin close-
packed puede variar dependiendo la condicin/lesin/disfuncin de la persona,
no es igual un close-packed de una persona patolgica a una funcional/sana). A
pesar del uso generalizado de paradigmas como los patrones capsulares y las
posiciones tericas cerradas, este mtodo de categorizacin de tejido inerte no
se ha resistido bien al escrutinio y puede ser inadecuado para tejidos
seleccionados.
Durante la examinacin para los movimientos accesorios pasivos, los
movimientos articulares son evaluados para reproducir el signo concordante.
Usando movimientos de traslacin o rodante (Rolling), el segmento del
paciente es movido de forma pasiva hasta el primer punto de door identificado
por el paciente, se le pregunta y anota la intensidad del dolor. De forma
siguiente el fisioterapeuta aplica una fuerza que mueve el segmento sobre el
primer punto de dolor, la articulacin se mantiene en esa posicin y se le
pregunta y anota la intensidad del dolor del paciente. Por ltimo, el clnico usa
movimientos repetidos cerca del lmite de movimiento para determinar si
existen cambios en rango o dolor:
1. Se selecciona una parte del cuerpo del paciente, la cual es movida hasta
el primer punto de dolor (de forma pasiva). Tomo datos sobre intensidad
del dolor.
2. Muevo la extremidad del paciente ms all del punto de dolor, anoto
intensidad de dolor.
3. El fisioterapeuta realiza movimientos repetidos cerca del final del ROM
para determinar si existen cambios en dolor o rango.
Movimientos combinados
Brian Edwards propuso que los
movimientos combinados son movimientos
habituales en el raquis (ley de fryette) y
que estos movimientos de la columna
vertebral ocurren en combinacin
(flexin+rotacin, etc) a travs de planos
ms que como movimientos puros de
planos (como la flexin, extensin, etc) .
Los movimientos de la periferia estn
tambin adoptados en esta definicin. Por
lo tanto, una examinacin fsica debe
expandirse para incluir movimientos
combinados desde los movimientos
estndar, como los de flexinlateral, flexin
y extensin y ocacionalmente rotacin en
un solo plano de movimiento.
Los movimientos combinados son usados
frecuentemente durante los procedimientos manipulativos. Seguidamente, los
movimientos combinados son en trminos osteopticos como una posicin
cerrada (locked position). Grieve afirma que la apreciacin de la diferencia
entre la sensacin de una articulacin cerrada y una la cual no est crujiente o
bloqueada, el end-feel es vital para determinar el apropiado movimiento
combinado. Cyriax propuso un sistema de medicin para describir los end feels
de varias articulaciones. Aunque la caracterizacin del end-feel no
especficamente movimiento combinado, la confiabilidad de la evaluacin del
end-feel basado en la teora de cyriax es mixta. Aquellos estudios que
examinaron la presencia de dolor y al mismo tiempo un end-feel anormal o que
proveen una mayor educacin asociada al end-feel (mayores datos),
demostraron una gran confiabilidad interevaluador.
En la periferia los movimientos compinados son frecuentemente necesarios
para poner en tensin a determinados ligamentos y estructuras capsulares, por
ejemplo en el hombro la mxima tensin para el ligamento glenohumeral
posteroinferior ocurre durante la rotacin interna y elevacin en dnde existe
una mima tensin de la cpsula posterosuperior, ocurriendo una rotacin
interna, en dnde posteriormente baja la elevacin de hombro. De forma
subsecuente, para integrar las numerosas estructuras ligamentosas y
capsulares se debe mover el hombro a una posicin mltiple y combinada. El
mismo proceso que los movimientos activos y pasivos es relevante en la
examinacin de movimientos combinados:

Los movimientos combinados tienen muchas combinaciones, por ejemplo, dos


movimientos activos pueden ser combinados como dos movimientos activos o
accesorios. Adicionalmente, la combinacin de un movimiento activo con un
pasivo, el movimiento activo con el accesorio pasivo o los movimientos
accesorios pasivos con un pasivo puede aumentar potencialmente el nmero
de movimientos.
FINE-TUNING MECHANISM (Mecanismo de ajuste fino)
Como la evaluacin de los movimientos activos, aqu tambin existen
consideraciones para examinar cuando se evala el efecto de un movimiento
pasivo en una disfuncin/lesin. En la mayor parte, estos son lo mismo que se
encuentra durante los movimientos activos, si el paciente reporta una
disminucin del dolor o aumento de rango o los dos, la accin que fue
responsable de eso es la mejor para abolir el dolor o incrementar el rango de
movimiento, esta ser considerada la seleccin ms potencial para TTO. Los
movimientos deberan ser evaluados para la mejor respuesta, si es una vez o
de forma repetida. Si el dolor est al final del ROM, los movimientos repetitivos
deberan abolir la sintomatologa versus los movimientos de rango medio para
los pacientes con dominancia de dolor. Frecuentemente, una evaluacin est
hecha para determinar si al paciente se le puede aplicar una manipulacin
durante dos movimientos: pasivos y accesorios pasivos.
Desde la evaluacin de los movimientos accesorios pasivos, se debe analizar el
signo concordante a travs de varios significados, el primero debera optimizar
el uso de la diferenciacin de los generadores de dolor objetivos (tergeted pain
generators) (Por ejemplo, un nivel espinal versus otro; el origen del dolor desde
el hombro versus la espina cervical). Muchas formas de disfuncin tienen
dolores asociados y dolores, el signo concordante es el movimiento pasivo que
aisla la disfuncin verdadera, es el movimiento pasivo que provoca el dolor que
aqueja al paciente.
Magnitud de fuerza
La magnitud de fuerza afectar claramente la cantidad de desplazamiento de
la articulacin. En estudios que investigaron al raquis, un patrn razonable
emergi. El aumento de la fuerza aplicada resultar en un aumento de
desplazamiento lineal. Muchos estudios sugieren que un lmite crtico existe
antes de que los movimientos lineares ocurran. Antes de alcanzar el lmite, las
fuerzas a baja carga (al utilizar poca fuerza) se podr mover de mejor forma los
tejidos blandos y no se dar a lugar a movimientos lineares. Lee et al clama
que el rango de examinacin lineal parece existir en orden de 30-100 newtons.
Edwars sugiere que aunque la fuerza para la evaluacin inicial es topada en el
primer punto de dolor, en algunos casos es necesario empujar/avanzar por
sobre eso, para adquirir caractersticas razonables de la articulacin en
trminos de dolor. Seguidamente en condiciones inflamatorias, el primer punto
de dolor ocurre temprano/pronto dentro de la evaluacin y puede no
comprometer al lmite de 30-100 newtons. Se falla al conocer cada lmite de
newtons de cada articulacin, esto representa un fracaso en la comprensin y
anlisis del movimiento.
Proporcin de aumento de fuerza
Fung sugiere que el aumento en la frecuencia de movilizacin resultar en un
aumento en la resistencia a la deformacin. As es esperado que durante la
examinacin manual el aumento en la frecuencia durante la evaluacin linear
de un determinado segmento pueda parecer rgido. Consecuentemente, la
frecuencia de los movimientos accesorios durante la evaluacin podra alterar
la identificacin de rigidez por parte del clnico y esto crea otra variable
intrnseca que puede alterar la confiabilidad interevaluador.
Duracin de la carga
Existe algo de controversia respecto a los efectos de la movilidad del tejido
durante la aplicacin de la carga durante un determinado tiempo. Lee et al
reporta que las cargas prolongadas producen un aumento en la deformacin.
Shirley sharman (Shirley et al) reporta un aumento de la rigidez y
desplazamiento. De forma subsecuente las cargas repetitivas durante un
tiempo llevarn a una mayor rigidz en la evaluacin al final del rango, aunque
los movimientos lineares antes del final del ROM aumentaran. (Prior to end
range should increase.

Objetivo/ tejido diana al cual se le aplicar la fuerza


En la espina, el segmento es un predictor significativo de la deteccin de
rigidez. Contribuciones de la pelvis, otros segmentos y del sistema respiratorio
pueden alterar la evaluacin de la rigidez por segmento. Las caractersticas
morfolgicas pueden alterar lo que queremos buscar, desde el tejido blando es
tanto un mecanismo de soporte durante la aplicacin de fuerza y es
generalmente el primer tejido desplazado durante la examinacin.
Localizacin de la fuerza manual en relacin al centro de la estructura
diana (targeted estructure)
Maitland sugiere que para una ptima confiabilidad a travs de evaluaciones,
el punto de partida de la evaluacin debe estar cerca del centro de las
estructuras sospechadas (targeted estructures)(estructuras objetivo). Lee
confirma que un efecto substancial existe dependiendo en dnde la fuerza es
aplicada en el segmento objetivo.
Direccin de la fuerza
La direccin de las fuerzas de movilizacin pueden alterar la cantidad de
rigidez medida por mquinas y percibida por los terapeutas. Caling and lee
determinaron que la rigidez medida a ms o menos 10 grados de una direccin
perpendicular de la base (definida como la direccin media de la fuerza
aplicada por terapeutas experimentados), era de 7 a 10% menos que la rigidez
medida en la direccin perpendicular. Las variaciones menores en la posicin
de evaluacin conjunta pueden tericamente alterar la respuesta del paciente.
De toda forma Chiradejnant et al report que la direccin de la tcnica hace
pequea diferencia con el outcome del paciente. Una tcnica escogida de
forma aleatoria para movilizar un segmento seleccionado del raquis demuestra
no diferencia cuando se compara con tcnicas terapeuta seleccionadas
rea de contacto donde la fuerza es aplicada
Lee et al aunque para muchos propsitos, una fuerza manual puede ser
considerada para ser aplicada en un punto, en realidad existe una fuerza de
distribucin sobre un rea infinita de superficie de piel. De forma consecuente,
las diferencias de intrepretacin de la movilidad articular pueden ocurrir
basado en el mtodo usado por contacto de piel. Varios mtodos de
examinacin se usan actualmente, incluyendo los pulgares, pisiforme, y otros
puntos de contac de la mano.
54
El efecto de inmovilizacin:
1. Es perjudicial para los ligamentos.
2. Los ligamentos pierden colgeno y se vuelven rgidos
3. Se pierden GAG en el cartlago hialino
4. Disminuye el tejido conectivo denso (se acorta el ligamento)
5. Disminuye la hidratacin del ligamento
6. En dos y 4 semanas se producen cambios en el ligamento cuando se
inmoviliza.
7. Se inflama el tejido conectivo periarticular alrededor del ligamento.
8. Se afectan la estructura y la funcin mecnica del ligamento, la insercin
del hueso-ligamento (fibras de sharpey)
9. Fisuras en el cartlago articular (hialino)
10.Disminuye el remodelamiento capular.

Buscar a qu semana se producen estos efectos en el adulto mayor.


Physical Therapies in Sport and Exercise
Escrito por Gregory S.

Fundamental Orthopedic Management for the Physical Therapist Assistant


Escrito por Robert C. Manske

BANDERAS ROJAS EN PACIENTES CON DOLOR LUMBAR (Buscar


banderas rojas segn Jhonatan Pascal)
http://www.physio-pedia.com/The_Flag_System

tumour, unremitting night pain, sudden weight loss of 5 kg over 3 months, bladder & bowel incontinence, previous history of cancer, sad
order

ation of injury as uncontrollable or likely to worsen.


come, delayed return to work.

agnosis of mental disorder.

ctations of pain and possible reinjury.


ts.

likely to cause further injury.


d workmates are unsupportive.

eturn to work.
njury claim.
care providers.
to modify duties.

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