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1. Aplic.

clnica I-XXIII 19/10/06 16:59 Pgina I

Aplicacin clnica de las


tcnicas neuromusculares II
Parte inferior del cuerpo

Leon Chaitow, ND DO
Profesor de la University of Westminster, Londres, Reino Unido

Judith Walker DeLany, LMT


Profesora de Terapia Neuromuscular
Directora del NMT Center, San Petersburgo, Florida, EE.UU.

Prlogo de

David G. Simons, MD
Profesor Clnico (Voluntario), Departamento de Medicina de la
Rehabilitacin, Emory University, Atlanta, Georgia, EE.UU.
Miembro del Dekalb Medical Center, Decatur, Georgia, EE.UU.

EDITORIAL
PAIDOTRIBO
1. Aplic. clnica I-XXIII 19/10/06 16:59 Pgina II

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Esta edicin de Clinical Application of Neuromuscular Techniques, volume 2 - The Lower Body by
Leon Chaitow se publica mediante acuerdo con Elsevier Limited, Oxford, Gran Bretaa.

Copyright de la obra original:


Elsevier Science Limited, 2002

Ttulo original: Clinical Application of Neuromuscular Techniques. Vol. 2: The lower body

Traductor: Carlos G. Wernicke

Director de coleccin y revisor tcnico: Antoni Cabot Hernndez

Diseo cubierta: David Carretero

2006, Leon Chaitow


Judith Walker Delany
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Primera edicin:
ISBN: 84-8019-869-9
Fotocomposicin: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 08013 Barcelona
Impreso en Espaa por Sagrafic
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Dedicado en amorosa memoria a la Dra. Janet G. Travell,


cuya obra de toda la vida ha aportado comprensin
e inspiracin al tratamiento
de los sndromes miofasciales dolorosos.
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ndice

Lista de abreviaturas, XIII El cuadro general y el evento local, 26


Ideas acerca de los sntomas dolorosos en general y de
Lista de cuadros y tablas, xv los puntos gatillo en particular, 26

Prlogo, XIX
2. Postura, actura y equilibrio, 31
Prefacio, XXI
Postura esttica y dinmica, 31
Agradecimientos, XXIII Influencias posturales clave, 32
Existe la postura ideal?, 32
Influencias gravitacionales y msculos, 32
1. Informacin esencial, 1 Objetivos teraputicos, 33
Clasificaciones musculares, 33
Dando sentido al cuadro, 2 Evaluaciones necesarias, 35
El tejido conectivo y el sistema fascial, 3 Imgenes posturales estticas, 35
La fascia y su naturaleza, 4 Evaluacin postural esttica, 38
Tensegridad fascial, 6 Herramientas para la evaluacin postural, 38
Patrones posturales fasciales 6 Plomada, 38
Informacin esencial acerca de los msculos, 7 Cuadrcula postural, 38
Las fuentes de la energa muscular, 7 Unidades porttiles, 38
Msculos y aporte sanguneo, 9 Mtodos de evaluacin computarizados, 39
Principales tipos de contraccin voluntaria, 10 Evaluacin postural bsica, 39
Tipos musculares, 10 Evaluacin postural en posicin de pie, 40
Actividad muscular cooperativa, 11 Evaluacin postural en posicin supina sin cargar
Contraccin, espasmo y contractura, 12 peso, 50
Qu es debilidad muscular?, 13 Evaluacin de la libertad de movimiento, 53
Estaciones de informacin y propiocepcin, 13 Otros modelos posturales, 55
Mecanismos reflejos, 16 La postura y la mente, 56
Facilitacin segmentaria y local, 16 El puo de abajo de Latey, 59
Manipulacin de las estaciones de informacin, 17 Buena postura y normalidad asimtrica, 59
Rehabilitacin teraputica mediante el empleo de los Patrones de uso y postura, 61
sistemas reflejos, 17 Otras caractersticas locales que ejercen influencia sobre
Formacin de puntos gatillo, 18 la postura y el uso, 61
Puntos gatillo centrales y de fijacin o insercin, 19 Controles posturales exteroceptivos y propioceptivos, 63
Factores activadores de los puntos gatillo, 19 Mecanismos que alteran la propiocepcin, 64
Isquemia y evolucin de los puntos gatillo, 20 Causas comunes de desequilibrio postural y opciones de
Zona destinataria de referencia de un punto gatillo, 21 reentrenamiento, 65
Puntos gatillo clave y satlites, 21 El equilibrio normal se relaciona con la edad, 65
Incidencia y localizacin de los puntos gatillo, 21 Causas de desequilibrio, 66
Actividad de los puntos gatillo y disfuncin linftica, 21 Estabilizacin, 68
Adaptacin local y general, 21 Metas y estrategias en la rehabilitacin del
Somatizacin: la mente y los msculos, 23 desequilibrio, 68
Influencias respiratorias, 24
Patrones disfuncionales, 25

V
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VI

3. Anlisis de la marcha, 73 5. Adaptacin y deportes, 127

Movimiento articular y segmentario normal durante el ciclo Primeros principios, 128


de la marcha, 73 Una perspectiva osteoptica, 128
Vnculos e influencias musculoligamentarios y el ciclo de la Adaptacin especfica a una exigencia impuesta
marcha, 77 (entrenamiento), 129
Almacenamiento de energa durante la marcha, 78 Variantes de entrenamiento, 129
Disfunciones potenciales durante la marcha, 80 Entrenamiento de la fuerza, 129
Observacin de la marcha, 82 Entrenamiento de la resistencia, 130
Anlisis desde mltiples puntos de observacin, 82 Entrenamiento de la velocidad, 130
Desequilibrio muscular y patrones de marcha, 83 Aspectos del sobreentrenamiento, 130
Cadenas disfuncionales, 84 Las lesiones por uso excesivo (y el jugador de ftbol
Abordaje clnico de Liebenson, 85 joven, 131
Extensin alterada de la cadera, 85 Cun difundido est el problema de la lesin por uso
Abduccin alterada de la cadera, 86 excesivo en los jvenes?, 131
Patologas diversas y la marcha, 87 Prevencin de las lesiones por uso excesivo, 133
Patrones de marcha de origen neurolgico, 88 Signos de lesiones por uso excesivo en jugadores de
La marcha en pediatra, 89 ftbol jvenes, 133
Consideraciones poditricas y marcha, 89 Tratamiento de las lesiones por uso excesivo, 134
Fractura tibial por esfuerzo, 135
Rendimiento humano aumentado o tratamiento de la
4. El ambiente cercano, 95 disfuncin?, 136
Atletismo, 136
El entorno cercano del profesional de trabajo corporal, 96 Las lesiones de los msculos isquiocrurales y el
Criterios de actura para estudiantes y profesionales del deportista, 136
trabajo corporal, 96 Cmo elegir dnde y qu tratar en la cadena cintica, 137
Influencias del automvil, 101 Un modelo de atencin de las lesiones de los msculos
La conduccin de vehculos: el factor vibracin, 101 isquiocrurales, 137
Factores de riesgo automovilsticos, 101 Nutricin, 138
Cinturones de seguridad y bolsas de seguridad, 102 Trabajo corporal y rehabilitacin, 138
Temas relacionados con el sexo en las lesiones por Los sobreesfuerzos inguinales y el deportista, 138
accidentes, 102 Gimnasia y danza, 140
Sntomas mltiples y sndrome fibromilgico (SFM) El entrenamiento del levantamiento de pesas y la zona
despus de lesiones en accidentes de trfico, 102 lumbar: puntos clave, 143
El entorno cercano en la lesin por accidentes de trfico, Deportes acuticos, 145
103 Ftbol norteamericano 145
En el asiento del avin, 104 Actividades rotacionales 146
El calzado, 107 Golf, 146
El atrapamiento neural y los zapatos, 109 Tenis, 146
Ortesis, 109 Bisbol, 146
Efectos de la ropa, las joyas y otros accesorios y auxiliares, El riesgo en otros deportes, 146
109 Esqu, 146
La postura sedente, 111 Ciclismo, 146
Las sillas como peligro para la salud, 112 Rugby, 147
Un mejor diseo de las sillas como respuesta?, 112 Voleibol y baloncesto, 147
Criterios referidos a las sillas, 112
Perspectiva de Alexander acerca de cmo sentarse
correctamente, 112 6. Influencias contextuales: la nutricin y otros
El arte de sentarse, 113 factores, 149
Cules son los riesgos de sentarse mal?, 116
Trabajo en el ordenador y postura, 117 Cronobiologa, 150
Posiciones para dormir, 118 Sueo y dolor, 150
Reposo, 119 Dolor e inflamacin: factores alrgicos, dietticos y
Cambios de la posicin para dormir debido a las nutricionales, 151
influencias nasales, 120 Enfoques nutricionales para la modulacin de la
Problemas relacionados con la postura en los msicos, 120 inflamacin, 151
Ejemplos, 123 Intolerancias, alergias y disfuncin musculosqueltica, 151
Evaluacin, 124 Mecanismos, 152
Conclusin, 124 Mastocitos, respuestas inmunes e inflamacin, 152
Dolor muscular y alergia/intolerancia, 153
Enmascaradores de alergia: hiperventilacin, 153
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VII

Definicin de las intolerancias alimentarias, 154 TNM para el dolor crnico, 196
La alergia, la funcin inmune hiperreactiva y el dolor Palpacin y tratamiento, 197
muscular, 154 Terapia neuromuscular: la versin norteamericana, 197
Tratamiento de la mialgia alrgica?, 154 Tcnicas de deslizamiento, 199
Otras elecciones teraputicas, 155 Tcnicas de palpacin y compresin, 202
Examen de la alergia/intolerancia, 155 Tcnicas de energa muscular (TEM), 202
Algunas evidencias de los beneficios de la dieta de Tcnicas de liberacin posicional, 206
exclusin en la alergia, 156 Tcnica de inhibicin neuromuscular integrada, 208
Estrategias, 156 Tcnicas de liberacin miofascial (TLM), 208
La conexin respiratoria, 156 Acupuntura y puntos gatillo, 209
Bioqumica de la hiperventilacin, 156 Movilizacin articular, 209
Bioqumica de la ansiedad y la actividad, 157 Rehabilitacin, 210
Resumen, 157
Dieta, ansiedad y dolor, 157
Glucosa, 157 10. La columna lumbar, 215
Alcohol, 157
Cafena, 158 Funciones de la columna lumbar, 215
Ansiedad y deficiencia, 159 Estructura de las vrtebras lumbares, 216
Desintoxicacin y dolor muscular, 159 reas de transicin, 223
Agua, 160 La columna vertebral: su estructura y funcin, 224
Desintoxicacin heptica, 160 Estabilidad flexible, 225
Desequilibrio de la hormona tiroidea y dolor Adaptabilidad = tolerancia, 225
musculosqueltico crnico, 160 Identificacin de los desequilibrios: primer paso esencial,
Osteoporosis, 161 225
Estresores y homeostasis, 225
El ambiente contextual, 227
7. Estrategias de autoayuda, 165 Sostn vertebral de los tejidos blandos, 227
Coordinacin, 227
Metas y fuentes, 165 Control central y perifrico, 228
Coherencia, cumplimiento y concordancia, 165 Las elecciones que hacen los msculos, 229
Mtodos biomecnicos de autoayuda, 166 Implicacin muscular especfica en la estabilizacin, 230
Mtodos hidroteraputicos de autoayuda, 173 Factores de resistencia, 230
Mtodos psicosociales de autoayuda, 174 Sntomas impostores, 231
Mtodos bioqumicos de autoayuda, 176 El sentido del dolor lumbar, 231
El dolor lumbar simple, 235
Dolor de las races nerviosas, 236
8. La admisin del paciente, 179 Distorsiones y anomalas, 247
Patologa vertebral grave, 247
Por dnde comenzar?, 179 El papel estabilizador de la fascia toracolumbar, 248
Marco general, 179 Uso de protocolos de evaluacin, 249
Expectativas, 179 Secuenciacin, 250
Humor, 180 Protocolos de evaluacin de la columna lumbar, 250
Pacientes con muchos antecedentes, 180 Elementos miofasciales de la columna lumbar, 251
Cuestiones de las que no se habla, 181 Protocolos de tratamiento de la columna lumbar mediante
El comienzo del proceso, 181 TNM, 253
Preguntas sugerentes, 181 Dorsal ancho, 253
Algunos temas clave, 182 TNM para el dorsal ancho, 254
El lenguaje corporal, 183 Tratamiento del dorsal ancho mediante TEM, 255
El examen fsico, 183 TLP para el dorsal ancho 1, 257
El plan teraputico, 187 TLP para el dorsal ancho 2, 257
Un resumen de los enfoques de los problemas de dolor Serrato menor posteroinferior, 257
crnico, 187 TNM para el serrato menor posteroinferior, 258
Qu elegir: centrarse en los tejidos blandos o en las Cuadrado lumbar, 258
articulaciones?, 188 TNM para el cuadrado lumbar, 260
TEM para el cuadrado lumbar 1, 261
TEM para el cuadrado lumbar 2, 262
9. Resumen de modalidades, 193 TLP para el cuadrado lumbar, 262
Los msculos toracolumbares paravertebrales (erector de
Visin global, 193 la columna), 263
Propsito de este captulo, 193 Msculos paravertebrales superficiales (tracto lateral),
Aplicacin general de las tcnicas neuromusculares, 196 263
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VIII

Evaluaciones adicionales del erector de la columna, 267 Deteccin, 321


TNM para el erector de la columna, 268 Pruebas funcionales de Janda, 321
TEM para el erector de la columna, 269 Examen de la extensin de la cadera en posicin prona,
TLP para el erector de la columna (y esfuerzos de 322
extensin de la columna lumbar), 271 Prueba de abduccin de la cadera, 322
Msculos paravertebrales profundos (tracto medial): Pruebas de debilidad, 323
lmina lumbar, 272 Examen de fuerza y capacidad de sostn de los glteos
Multfidos, 272 mayor y mediano, 323
Rotadores largo y corto, 273 Examen de la fuerza del piriforme, 324
TNM para los msculos del surco de la lmina lumbar, Inclinaciones plvicas, 324
273 Examen y tratamiento de las disfunciones plvica, sacra,
Msculos interespinosos, 274 ilaca y sacroilaca, 326
TNM para los interespinosos, 274 Ideas acerca de las estrategias teraputicas, 327
Intertransversos laterales y mediales, 274 Temas referidos a la hipermovilidad, 327
TEM para los multfidos y otros msculos profundos Iliosacro o sacroilaco?, 329
pequeos de la parte inferior de la espalda, 275 Evaluacin posicional esttica del hueso coxal, 330
TLP para los msculos profundos pequeos de la parte Evaluacin posicional esttica del sacro, 330
inferior de la espalda (tcnica de la induracin), 276 Torsiones sacras, 331
Msculos de la pared abdominal, 276 Evaluaciones plvicas en posicin de pie, 331
Oblicuo externo del abdomen, 279 Evaluacin de la orientacin (inclinacin) plvica en
Oblicuo interno del abdomen, 279 posicin de pie, 332
Transverso del abdomen, 280 Examen del equilibrio plvico en posicin de pie, 332
TNM (y TLM) para los msculos laterales del abdomen, Examen de la simetra de las EIPS en posicin de pie, 332
281 Prueba de flexin (iliosacra) en posicin de pie, 332
Recto del abdomen, 283 Prueba (de la cigea) en posicin de pie o test de
Piriforme, 284 Gillet, 333
TNM para los msculos de la pared abdominal anterior, Prueba de extensin de la cadera en posicin de pie, 333
286 Conducta vertebral durante las pruebas de flexin, 333
TEM para los msculos del abdomen, 289 Pruebas de rotoscoliosis vertebral en posiciones de pie y
TLP para los msculos del abdomen, 290 sedente, 334
Msculos abdominales profundos, 290 Evaluaciones plvicas en posicin sedente, 334
Psoas mayor, 290 Prueba en flexin (sacroilaca) en posicin sedente, 334
Psoas menor, 292 Evaluaciones y protocolos teraputicos para la pelvis en
Evaluacin del acortamiento del psoasilaco, 294 posicin supina, 334
TNM para los psoas mayor y menor, 295 Alineacin plvica en posicin supina antes de la
Tratamiento del psoas mediante TEM, 297 evaluacin, 334
TLP para el psoas, 298 Evaluacin de la disfuncin por desplazamiento en
posicin supina, 335
TEM para el desplazamiento superior del hueso coxal, 335
11. La pelvis, 301 Evaluacin de la disfuncin pubiana, 335
Tratamiento de la disfuncin pubiana mediante TEM, 337
Diferentes tipos de pelvis, 301 Mtodos de liberacin posicional para el desplazamiento
La arquitectura plvica, 302 pubiano/disfuncin inguinal (o el dolor
La cintura plvica, 302 suprapubiano), 337
El embarazo y la pelvis, 303 Evaluacin de la disfuncin iliosacra en posicin supina,
Los huesos coxales, 306 338
La snfisis del pubis, 307 TEM para la lesin en cierre (inflare) del hueso ilaco, 340
El sacro, 307 Tratamiento de la lesin en abertura (outflare) del hueso
El cccix, 310 ilaco mediante TEM, 340
Los ligamentos plvicos, 312 TEM para la inclinacin anterior del hueso coxal:
Los agujeros citicos, 313 posicin prona, 341
La articulacin sacroilaca, 314 TEM para la inclinacin anterior del hueso coxal:
La marcha y la pelvis, 316 posicin supina, 341
Consideraciones teraputicas, 317 TEM para la inclinacin posterior del hueso coxal:
El subtexto homeosttico, 318 posicin prona, 342
Los problemas plvicos y la zona lumbar, 318 Evaluaciones sacroilacas funcionales en posicin supina,
Sndrome cruzado inferior, 318 343
Secuencia teraputica, 319 Evaluacin plvica en posicin prona y protocolos de
Reconocimiento de secuencias de descarga inapropiadas, tratamiento SI, 343
320 Observacin y palpacin de los relieves anatmicos de la
Posible compromiso de puntos gatillo, 321 pelvis, 343
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IX

Evaluacin de la movilidad sacra en posicin prona, 343 12. La cadera, 391


Prueba de elevacin activa del miembro inferior recto en
posicin prona, 344 Cpsula, ligamentos y membranas, 392
Prueba de abertura de la ASI en posicin prona (y La cpsula fibrosa de la cadera, 392
tratamiento mediante TEM), 344 Membrana sinovial, 393
TEM para la disfuncin de la ASI, 344 Ligamento iliofemoral, 393
Movilizacin sacroilaca mediante TEM, 345 Ligamento pubofemoral, 394
TLP sacra para la disfuncin plvica (incluyendo la ASI) Ligamento isquiofemoral, 394
en posicin prona, 346 Ligamento de la cabeza del fmur, 394
Puntos dolorosos foraminales sacros, 346 Ligamento acetabular transverso, 394
Tratamiento de la disfuncin de la ASI mediante Estabilidad, 394
movilizacin con movimiento (MCM), 348 ngulos, 395
Msculos de la pelvis, 348 ngulo de inclinacin, 395
Ilaco, 348 ngulo de torsin del fmur, 395
TNM para el ilaco, 349 Movimiento potencial, 396
Liberacin posicional para el ilaco, 350 Msculos productores de movimiento, 397
Grcil del muslo, 351 Relaciones, 397
Pectneo, 351 Irrigacin e inervacin de la articulacin, 397
Aductor largo (primer aductor), 351 Evaluacin de la articulacin de la cadera, 397
Aductor corto (segundo aductor), 351 Diferenciacin, 399
Aductor mayor (tercer aductor), 352 Compromiso muscular: evaluaciones generales, 400
TNM para el grupo muscular de los aductores, 354 Signos de patologa grave, 401
Tratamiento mediante TEM del acortamiento de los Falsas alarmas, 401
aductores cortos del muslo, 356 Examen de la disfuncin de la cadera, 402
TLP para los aductores cortos, 357 Pruebas de evaluacin de la cadera que implican
Tensor de la fascia lata, 357 movimiento bajo control voluntario, 404
Palpacin del TFL segn Lewit, 358 Msculos de la cadera, 409
TNM para el TFL: posicin supina, 359 Flexin de la cadera, 409
Tratamiento del TFL acortado mediante TEM en posicin Psoasilaco, 410
supina, 360 Recto femoral (recto anterior del muslo), 411
Liberacin posicional del TFL, 361 Tratamiento del recto femoral mediante TEM, 414
Cuadrado lumbar, 361 Sartorio, 414
TNM para el cuadrado lumbar: decbito lateral, 361 TNM para el recto femoral y el sartorio, 415
Glteo mayor, 363 Aduccin del muslo, 415
TNM para el glteo mayor: decbito lateral, 364 Grcil, 417
Glteo mediano, 365 Pectneo, 417
Glteo menor, 366 Aductor largo (primer aductor), 417
TNM para el grupo de los msculos glteos: decbito Aductor corto (segundo aductor), 417
lateral, 367 Aductor mayor (tercer aductor), 418
TNM (europea) de Lief para la zona gltea, 368 TNM para el grupo muscular de los aductores: decbito
Autoaplicacin de TEM para el glteo mayor, 369 lateral, 420
Liberacin posicional para el glteo mediano, 369 Abduccin del muslo, 421
Piriforme, 369 Tensor de la fascia lata, 421
TNM para el piriforme: decbito lateral, 372 TNM para el tensor de la fascia lata en decbito lateral,
TEM en decbito lateral y tratamiento compresivo del 422
piriforme, 373 Glteo mediano, 423
Examen mediante TNM de las regiones iliolumbar, Glteo menor, 424
sacroilaca y sacrotuberosa, 374 TNM para los glteos mediano y menor, 425
Regin del ligamento iliolumbar, 374 Rotacin del muslo, 425
TNM para la regin del ligamento iliolumbar, 375 Glteo mayor, 426
Regin de los ligamentos sacroilacos, 376 TNM para el glteo mayor: posicin prona, 426
TNM para la regin sacra, 378 Piriforme, 427
Liberacin posicional para los ligamentos sacroilacos, 378 Gemelo superior, 427
Ligamento sacrotuberoso, 379 Obturador interno, 428
Mtodo del ligamento sacrotuberoso: posicin prona, 382 Gemelo inferior, 429
Liberacin posicional para el ligamento sacrotuberoso, 384 Obturador externo, 429
Otros msculos de la pelvis, 384 Cuadrado crural, 429
Los msculos del diafragma plvico, 384 TNM para los msculos pelvitrocantreos, 430
TNM para la regin intrarrectal, 386 TEM en posicin supina para el piriforme y los
pelvitrocantereos, 431
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TLP para la insercin del piriforme en el trocnter, 431 Extensores de la rodilla: el grupo del cudriceps femoral,
Extensin del muslo, 431 482
Bceps femoral, 432 Recto femoral, 482
Semitendinoso, 433 Vasto externo, 482
Semimembranoso, 433 Vasto interno, 483
TNM para los msculos isquiocrurales, 436 Vasto intermedio, 484
TEM para el acortamiento de los msculos isquiocrurales Articular de la rodilla, 484
1, 438 TNM para el grupo cuadricipital, 486
TEM para el acortamiento de los msculos isquiocrurales Liberacin posicional para el recto femoral, 486
2, 439 Flexores de la rodilla, 487
TLP para los msculos isquiocrurales, 439 Sartorio, 488
Grcil del muslo, 488
TNM para la regin medial de la rodilla, 489
13. La rodilla, 443 Bceps femoral, 489
Semitendinoso, 490
La articulacin femorotibial, 444 Semimembranoso, 490
El fmur, 444 TLP para el tratamiento del bceps femoral, 491
La tibia proximal, 448 TLP para el semimembranoso, 491
Los meniscos, 451 Poplteo, 492
Cpsula fibrosa y membrana sinovial, 453 TNM para el poplteo, 493
Bolsas, 454 Liberacin posicional para el poplte, 494
Ligamentos de la articulacin de la rodilla, 454 Gastrocnemio, 494
Relaciones, 457
Movimientos de la articulacin de la rodilla, 457
La articulacin femororrotuliana, 460 14. La pierna y el pie, 497
Superficie rotuliana del fmur, 460
Rtula, 460 La pierna, 497
Disfuncin de tejidos blandos y articular y protocolos de La articulacin tibioperonea proximal, 498
evaluacin, 461 Movilizacin con movimiento (MCM) para liberar la
Esguinces y distensiones, 462 cabeza del peron, 501
Signos dolorosos caractersticos, 463 TEM para liberar la articulacin tibioperonea restringida,
Tumefaccin y derrame macroscpicos, 463 501
Aspiracin de lquido en la rodilla, 464 La articulacin del tobillo y el retropi, 502
Trastornos comunes de la rodilla, 464 Los ligamentos del tobillo, 503
Sndrome doloroso femororrotuliano (SDFR): problemas Movimientos de la articulacin del tobillo, 504
de recorrido, 464 La articulacin subastragalina, 505
Tendinitis del tendn rotuliano, 467 Esguinces de tobillo, 507
Enfermedad de Osgood-Schlatter, 468 Evaluacin y tratamiento de la articulacin del tobillo y el
Condromalacia rotuliana, 468 retropi, 511
Bursitis, 468 Tratamiento mediante TEM de la restriccin de la
Primeros auxilios mediante liberacin posicional en la articulacin tibioperoneoastragalina en dorsiflexin,
rtula dolorosa, 468 514
Artrosis (OA) de la rodilla, 469 Tratamiento mediante TEM de la restriccin de la
Manipulacin de tejidos blandos y articulaciones, 469 articulacin tibioperoneoastragalina en flexin
Examen de la alteracin de los tejidos blandos en la plantar, 514
rodilla, 471 Tratamiento mediante TLP de la disfuncin del
Examen fsico de la rodilla lesionada, 471 ligamento lateral interno (deltoideo), 514
Palpacin de la rodilla lesionada, 472 Tratamiento mediante TLP de la disfuncin del
Examen de la amplitud del movimiento, 472 ligamento peroneoastragalino anterior, 515
Comprobacin del derrame mediante una palmada, Tratamiento mediante MCM de la articulacin
473 tibioperonea astragalina restringida y del esguince
Movimiento fisiolgico activo (incluida la sobrepresin), postinversin, 515
473 MCM para los esguinces de tobillo por eversin, 515
Movimiento fisiolgico pasivo, 474 Trastornos habituales del retropi, 515
Prueba de esfuerzo en la articulacin de la rodilla, 474 Sndrome del espoln calcneo (y fascitis plantar), 515
Movilizacin compresiva en la rehabilitacin consecutiva Epifisitis calcnea (enfermedad de Sever), 516
a la ciruga de rodilla, 477 Bursitis posterior del tendn de Aquiles (deformidad de
Mtodos de liberacin posicional en las disfunciones y Haglund), 516
lesiones de rodilla que involucran ligamentos y Bursitis anterior del tendn calcneo (enfermedad de
tendones, 478 Albert), 517
Msculos de la articulacin de la rodilla, 480 Tendinitis y rotura del tendn calcneo, 517
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XI

Neuralgia del nervio tibial posterior, 517 TLP para gastrocnemio y sleo, 540
El mediopi, 517 Flexor largo del dedo gordo, 541
Articulacin astragalocalcaneonavicular (ACN), 517 Flexor largo de los dedos del pie, 541
Articulacin transversa del tarso, 520 Tibial posterior, 543
Articulaciones tarsometatarsianas (TMT), 523 TNM para la capa profunda del compartimiento
Los arcos del pie, 523 posterior de la pierna, 544
Trastornos habituales del mediopi, 523 TLP para la capa profunda del compartimiento posterior
Pie plano, 523 de la pierna, 545
El antepi, 526 Compartimiento lateral de la pierna, 545
Huesos sesamoideos de la extremidad inferior, 526 Peroneo largo, 545
Trastornos habituales del antepi, 527 Peroneo corto, 546
Metatarsalgia, 527 TNM para el compartimiento lateral de la pierna, 549
Sndrome de Morton, 527 Compartimiento anterior de la pierna, 550
Hallux valgus (dedo gordo en valgo), 528 Tibial anterior, 550
Juanete, 528 Extensor largo del dedo gordo, 552
Callos y cornificaciones, 528 Extensor largo de los dedos del pie, 553
Verrugas plantares, 528 Perneo anterior (tercer peroneo), 553
Gota, 528 TNM para el compartimiento anterior de la pierna, 554
Hallux rigidus, 528 TLP para el tibial anterior, 554
Hallux limitus funcional (HLF), 528 TLP para el extensor largo de los dedos del pie, 555
Evaluacin neuromusculosqueltica del pie, 530 Msculos del pie, 555
Msculos de la pierna y el pie, 530 Msculos dorsales del pie, 556
Msculos de la pierna, 530 TNM para los msculos intrnsecos dorsales del pie, 557
Compartimiento posterior de la pierna, 531 Msculos plantares, 558
Gastrocnemio, 531 Acciones de los msculos intrnsecos del pie, 562
Sleo, 531 TNM para los msculos intrnsecos plantares del pie, 563
Tendn calcneo, 534 Protocolos de liberacin posicional de Goodheart, 565
Plantar, 534 MCM de Mulligan y mtodos compresivos para el pie, 565
TNM para la capa superficial del compartimiento
posterior de la pierna, 535
TNM para el tendn calcneo, 538 Apndice. Ejercicios de autoayuda, 569
Evaluacin y tratamiento mediante TEM de
gastrocnemio y sleo tensos/estrechados, 538
ndice alfabtico, 581
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Lista de abreviaturas

AC Acetilcolina LCA Ligamento cruzado anterior


AATD Asimetra amplitud del movimiento textura hsti- LCP Ligamento cruzado posterior
ca dolor a la palpacin / dolor LMF Liberacin miofascial
AEE Actividad elctrica espontnea LCE Ligamento colateral externo de la articulacin de la
AM Amplitud del movimiento rodilla
APA Ajustes posturales anticipatorios LCI Ligamento colateral interno de la articulacin de la
ASI Articulacin sacroilaca rodilla
AST Articulacin subastragalina
ATM Articulacin temporomandibular MTF Metatarsofalngico
ATP Adenosintrifosfato
AT Accidente de trfico O2 Oxgeno
AVBA Alta velocidad baja amplitud
PCC Patrn compensatorio comn
CL Cuadrado lumbar PG Punto gatillo
CO2 Dixido de carbono
CT Cuello tnico RI Restriccin infantil
CVM Contraccin voluntaria mxima RM Resonancia magntica
RPC Refuerzo de posicionamiento corporal
DANS Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos RPI Relajacin postisomtrica
DSR Distrofia simptico refleja RTB Reumatismo de tejidos blandos
RTC Reflejo tnico cervical
EAA Estiramiento activo aislado
ECE Esfuerzo contraesfuerzo SEE Sndrome de entrenamiento excesivo
ECM Esternocleidomastoideo SGA Sndrome general de adaptacin
EE Entrenamiento excesivo SII Sndrome del intestino irritable
EIAS Espina ilaca anterosuperior SLA Sndrome local de adaptacin
EIEL Estiramiento isotnico excntrico lento SNC Sistema nervioso central
EIPS Espina ilaca posterosuperior SFRD Sndrome femororrotuliano doloroso
EMG Electromiograma
TCE Traumatismo craneoenceflico
FLDG Flexor largo propio del dedo gordo TEM Tcnica de energa muscular
FSU Fase de sostn nico TFL Tensor de la fascia lata
TLP Tcnicas de liberacin posicional
HLF Hallux limitus funcional (limitacin funcional del de- TMO Tratamiento mediante manipulacin osteoptica
do gordo del pie) TNM Tcnica(s) (Terapia) neuromuscular(es)
TTA Trastorno por traumatismos acumulativos
IAV Impulso de alta velocidad (trhust)
IP Inspirado en Pilates VIO Vasto interno oblicuo
IR Inhibicin recproca

XIII
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ndice de cuadros y tablas


CUADROS

Cuadro 1.1 Resumen del tejido conectivo y la funcin fascial 3


Cuadro 1.2 Respuesta del tejido a la carga 5
Cuadro 1.3 Diseo de los msculos 8
Cuadro 1.4 Organizacin de las fibras musculares 9
Cuadro 1.5 Examen de la fuerza muscular 14
Cuadro 1.6 Estaciones de informacin 14
Cuadro 1.7 Modelos generales de reflejos 17
Cuadro 1.8 Liberacin emocional: precauciones e interrogantes 24
Cuadro 1.9 Puntos gatillo: una perspectiva diferente 27

Cuadro 2.1 Msculos posturales y fsicos 33


Cuadro 2.2 El debate sobre los msculos 34
Cuadro 2.3 Ejercicio de observacin y evaluacin craneanas 41
Cuadro 2.4 Pesando la distribucin del peso 46
Cuadro 2.5 Respuestas de enrojecimiento y empalidecimiento 47
Cuadro 2.6 Evaluacin del ojo que el fisioterapeuta usa de forma preferente 50
Cuadro 2.7 Prueba de marcha de Fukuda-Unterberger para la evaluacin de la asimetra fisiolgica/patolgica 60
Cuadro 2.8 Ejemplos de un equilibrio muscular alterado que produce modificaciones posturales 62
Cuadro 2.9 La conexin cervico plvica 67
Cuadro 2.10 Prueba de interferencia oclusal 67
Cuadro 2.11 Examen laberntico 67

Cuadro 3.1 Caractersticas de la marcha 74


Cuadro 3.2 Observacin de la marcha 75
Cuadro 3.3 Perodo esttico 75
Cuadro 3.4 Perodo oscilatorio (progresin de la extremidad) 77
Cuadro 3.5 Determinantes de la marcha 80
Cuadro 3.6 Definiciones de marchas anormales 87
Cuadro 3.7 Rpida mejora de la marcha parkinsoniana despus de la terapia manual 88

Cuadro 4.1 Las reglas caseras de tratamiento de Hannon 100


Cuadro 4.2 Proteccin del pasajero infantil 105
Cuadro 4.3 Evaluacin de la postura sedente 114
Cuadro 4.4 Ejercicio de la posicin de alivio de Brugger 118
Cuadro 4.5 Sueo, respiracin nasal y dolor de espalda 122

Cuadro 5.1 Sobreentrenamiento (SE) y la deportista 131


Cuadro 5.2 El nio sobreentrenado 132
Cuadro 5.3 La ingle de Gilmore, hernia deportiva o disrupcin inguinal 141
Cuadro 5.4 Pilates y la danza 144
Cuadro 5.5 Secuencia teraputica 145

Cuadro 6.1 Sincronicidad biolgica 155


Cuadro 6.2 Respiracin alternativa por ambas narinas 158
Cuadro 6.3 Primeros auxilios en la crisis de ansiendad 158
Cuadro 6.4 Entrenamiento autgeno y relajacin muscular progresiva 158
Cuadro 6.5 Estrategias para equilibrar los niveles glucmicos 159
Cuadro 6.6 Agua 160
Cuadro 6.7 Macro y micronutrientes 162

Cuadro 7.1 Resumen de temas de rehabilitacin y colaboracin descritos en el Volumen 1, Captulo 8 166
Cuadro 7.2 Autoayuda del paciente. Ejercicio de TLP 168
Cuadro 7.3 Autoayuda del paciente. Ejercicio de relajacin cervical mediante TEM 169

XV
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XVI APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Cuadro 7.4 Autoayuda del paciente. Prevencin. Ejercicio de flexin 169


Cuadro 7.5 Autoayuda del paciente. Prevencin. Ejercicios de extensin cuerpo entero 170
Cuadro 7.6 Autoayuda del paciente. Prevencin. Ejercicios de rotacin cuerpo entero 170
Cuadro 7.7 Autoayuda del paciente. Ejercicios de flexibilidad vertebral en la silla 170
Cuadro 7.8 Autoayuda del paciente. Tono muscular abdominal 171
Cuadro 7.9 Autoayuda del paciente. Posicin de alivio de Brgger 172
Cuadro 7.10 Autoayuda del paciente. Compresas fras (de calentamiento) 173
Cuadro 7.11 Autoayuda del paciente. Bao neutro (calor corporal) 173
Cuadro 7.12 Autoayuda del paciente. Bolsa de hielo 173
Cuadro 7.13 Autoayuda del paciente. Hidroterapia constitucional (HC) 174
Cuadro 7.14 Autoayuda del paciente. Lesiones de pie y tobillo. Primeros auxilios 174
Cuadro 7.15 Autoayuda del paciente. Reduccin del movimiento de hombros durante la respiracin 174
Cuadro 7.16 Autoayuda del paciente. Ejercicio respiratorio antiexcitante (calmante) 175
Cuadro 7.17 Autoayuda del paciente. Mtodo para alternar la respiracin por ambos orificios nasales 175
Cuadro 7.18 Autoayuda del paciente. Relajacin mediante entrenamiento autgeno (EA) 175
Cuadro 7.19 Autoayuda del paciente. Relajacin muscular progresiva 176
Cuadro 7.20 Autoayuda del paciente. Dieta de exclusin 177
Cuadro 7.21 Autoayuda del paciente. Dieta oligoantignica 177

Cuadro 8.1 Sntomas impostores 180


Cuadro 8.2 Informacin esencial en relacin con el dolor 182
Cuadro 8.3 Hipermovilidad 185
Cuadro 8.4 Uso del algmetro en el tratamiento de los puntos gatillo 189
Cuadro 8.5 Articulaciones y msculos: qu tratar primero? 190

Cuadro 9.1 Tcnicas tradicionales de masaje 195


Cuadro 9.2 Tcnicas de drenaje linftico 196
Cuadro 9.3 Tcnica neuromuscular de Lief (europea) 198
Cuadro 9.4 Palpacin y tratamiento de los puntos gatillo centrales 200
Cuadro 9.5 Localizacin y palpacin de puntos gatillo de fijaciones 201
Cuadro 9.6 Hidroterapias 201
Cuadro 9.7 Herramientas teraputicas 202

Cuadro 10.1 Sntomas impostores (diagnstico diferencial) 232


Cuadro 10.2 Evaluaciones y ejercicios de estabilizacin axial 232
Cuadro 10.3 Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) para la columna lumbar 237
Cuadro 10.4 Elevacin de pesos 238
Cuadro 10.5 Examen neurolgico 240
Cuadro 10.6 Radiografas: utilidad y peligros 248
Cuadro 10.7 TNM de Lief para las regiones torcica inferior y lumbar 256
Cuadro 10.8 Palpacin abdominal. Se encuentra el dolor en un msculo o en un rgano? 277
Cuadro 10.9 Diferentes puntos de vista acerca de las reas reflejas abdominales 278
Cuadro 10.10 Patrones somatoviscerales de los msculos abdominales 279
Cuadro 10.11 Protocolo de la TNM abdominal de Lief 287

Cuadro 11.1 Tcnica de elevacin (coccgea) del filum terminale de Goodheart 312
Cuadro 11.2 Interrogantes referidos a la intervencin teraputica 319
Cuadro 11.3 Cun confiables y exactos son los mtodos de evaluacin de la pelvis (y otros) 325
Cuadro 11.4 Consideraciones acerca de la extremidad inferior acortada y la elevacin del taln 328
Cuadro 11.5 Proloterapia, fusin quirrgica y fijacin de la ASI 329
Cuadro 11.6 Emociones, espaldas y pelvis: el puo inferior de Latey 380

Cuadro 12.1 Fuerzas compresivas de la articulacin de la cadera 391


Cuadro 12.2 Movimientos de la pelvis en la articulacin de la cadera 398
Cuadro 12.3 Clasificacin de los trastornos de cadera de acuerdo con el grupo de edad 399
Cuadro 12.4 Trastornos de cadera articulares y no articulares 399
Cuadro 12.5 Ideas acerca de la localizacin de la disfuncin 401
Cuadro 12.6 Pistas para llevar a cabo un movimiento accesorio 403
1. Aplic. clnica I-XXIII 19/10/06 16:59 Pgina XVII

NDICE DE CUADROS Y TABLAS XVII

Cuadro 12.7 Reemplazo total de cadera 408


Cuadro 12.8 El piriforme como bomba 430
Cuadro 12.9 Evaluacin de la lesin de los msculos isquiocrurales 437
Cuadro 12.10 Horizontes teraputicos: las muchas maneras de aliviar msculos isquiocrurales tensionados o acor- 440
tados
Cuadro 13.1 Fuerzas portadoras de peso y alineamiento tibiofemoral 449
Cuadro 13.2 Artroscopia 464
Cuadro 13.3 Vendaje funcional (taping) de sostn y propioceptivo para la rodilla 464
Cuadro 13.4 Reemplazo total de rodilla: artroplastia 470
Cuadro 13.5 Manipulacin de la rodilla despus de la artroplastia total de rodilla 470
Cuadro 13.6 Propiocepcin y la rodilla artrtica 470
Cuadro 13.7 Fractura de cadera: edad y gravedad de la lesin 473
Cuadro 13.8 Sobrepresin y sensacin final 473
Cuadro 13.9 Juego articular para la evaluacin y el tratamiento de la rodilla 474
Cuadro 13.10 Movilizacin articular de la rodilla 480
Cuadro 13.11 Tcnicas de movilizacin con movimiento (MCM) para la rodilla 481
Cuadro 13.12 Exmenes por imgenes 482

Cuadro 14.1 Semntica: aclaracin de la terminologa 498


Cuadro 14.2 Rehabilitacin del desequilibrio 509
Cuadro 14.3 Complicaciones asociadas con el esguince de tobillo (y notas acerca de la artroscopia) 510
Cuadro 14.4 Consideraciones teraputicas respecto a la DSR 511
Cuadro 14.5 Fracturas habituales de tobillo y pie 518
Cuadro 14.6 La bveda plantar 524
Cuadro 14.7 Evaluacin del hallux limitus funcional (HLF) 529
Cuadro 14.8 La diabetes y el pie 529
Cuadro 14.9 Impacto neural y examen neurodinmico 547
Cuadro 14.10 Dolor tibial y sndromes compartimentales 552
Cuadro 14.11 Movimientos de los dedos de los pies 556
Cuadro 14.12 Criterios para la TLP de Goodheart 566
Cuadro 14.13 MCM de Mulligan y mtodos compresivos para el pie 566

TABLAS

Tabla 3.1 Marcadores de movimiento articular/segmentarios durante el anlisis de la marcha desde mltiples 83
puntos de mira u observacin
Tabla 3.2 Movimientos durante la fase de apoyo en condiciones de normalidad y en caso de hallux limitus fun- 92
cional

Tabla 8.1 Resumen del examen fsico 184


Tabla 8.2 Examen objetivo 184

Tabla 11.1 Diferentes tipos de sacro 310


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1. Aplic. clnica I-XXIII 19/10/06 16:59 Pgina XIX

Prlogo

Mi presentacin de los puntos gatillo miofasciales (PGM) Pausa meditativa.


como componentes del dolor musculosqueltico tuvo lugar Poco despus de la cada.
en 1963, como cirujano de aviacin de la Fuerza Area de los
Estados Unidos de Norteamrica. Me ocupaba principal- La paciente no haba considerado que sta hubiese sido
mente de proyectos de investigacin en medicina aeroespa- una cada seria porque no se haba roto ningn hueso.
cial y del examen de la tensin de los pilotos respecto de su Cmo supo Janet que se trataba de un accidente de equita-
aptitud fsica para volar. El Jefe de Medicina de Vuelo de la cin y no de un resbaln en el hielo o un tropiezo en la oscuri-
School of Aerospace Medicine, el Dr. Larry Lamb, invit a dad lo que activ sus PGM? Su comunicacin con el paciente
la que en aquel tiempo era mdica de la Casa Blanca bajo el tena una dimensin misteriosa, espiritual. A menudo ella la
Presidente Kennedy, la Dra. Janet Travell, a impartir durante identificaba a su manera. Cuando me haba perdido una de
dos das un curso acerca de los PGM. Sus conferencias esta- sus presentaciones y le preguntaba cmo le haba ido, regular-
ban regadas por fascinantes y reveladoras experiencias, que mente me contestaba diciendo: La magia nunca falla. Practi-
me convencieron de que los PGM constituan una frontera caba el arte de la medicina.
mdica de profunda importancia, esencialmente inexplora- Fue asimismo la iniciadora de la comprensin del segun-
da. Sus expertas y notoriamente efectivas demostraciones me do paso necesario para tratar con eficacia los PGM crnicos
impresionaron debido a su conocimiento mdico enciclop- mediante el reconocimiento y el tratamiento de los factores
dico y su consumada destreza clnica. Comenz entonces perpetuadores que mantienen su actividad.
una asociacin que condujo a la publicacin de los tres vol- La fuerza de esta pera magna reside en la efectividad
menes del Trigger Point Manual. con que realiza ese prximo gran paso hacia delante. No s-
Janet era una investigadora cientfica nata y en aos ante- lo est slidamente fundamentada en los conocimientos le-
riores haba enseado a los estudiantes de medicina hacindo- gados por Janet Travell y las nuevas nociones fisiopatolgi-
les llevar a cabo experimentos para encontrar las respuestas a cas de que se dispone en el presente, sino que adems
sus preguntas. Nunca se cansaba de describir con entusiasmo integra hbilmente la disciplina hermana, la osteopata, que
lo que acababa de saber de un paciente. Cada persona era una ve al paciente como un todo complejo e interactivo y subra-
oportunidad para examinar nuevas maneras de ver y desen- ya especficamente la necesidad de reconocer y tratar las
traar la causa de enigmticos hallazgos. disfunciones articulares. Esta combinacin se enriquece con
Las demostraciones de Janet eran inspiradoras. Se haba una seria consideracin del importante papel de la disfun-
especializado como mdica internista y tena en cuenta todos cin fascial. Da relevancia clnica a las fuertes interacciones
los aspectos del paciente. El dominio tanto de la ciencia como entre estos factores, que con frecuencia frustran una terapia
del arte de la medicina le dieron una sobrenatural habilidad que slo tenga en cuenta una parte del problema total, una
para formular una inesperada pregunta clave. Veamos en la terapia de visin de tnel. Se trata de un apreciable corola-
siguiente historia cmo ella sintonizaba con el subconsciente rio que nos impulsa hacia delante sobre la huella que Janet
del paciente: Travell identific.
Tanto Leon Chaitow como Judith Walker DeLany son asi-
Present usted alguna vez un accidente serio?, pregun-
mismo dignos iniciadores. Desde 1978, Leon Chaitow ha si-
taba.
do el autor de ms de una docena de libros, todos acerca de
No.
los abordajes teraputicos de las disfunciones musculosque-
Pausa meditativa.
lticas; durante cinco aos fue el editor de Journal of Alterna-
Monta usted a caballo?
tive and Complementary Medicine. Como editor fundador de
S, amo a los caballos.
Journal of Bodywork and Movement Therapies, ahora en su sex-
Tuvo una cada alguna vez?
to ao, seal que un objetivo principal era estimular la im-
Bueno, s... Una vez un caballo me tir y me desmay du-
provisacin creativa e intuitiva en la evolucin profesional
rante unos minutos, pero no se me rompi ningn hueso.
individual y colectiva de aquellos comprometidos en la aten-
Cundo comenz su dolor de cuello?
cin de la salud mediante el empleo de mtodos manuales y

XIX
1. Aplic. clnica I-XXIII 19/10/06 16:59 Pgina XX

XX APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

motores. Los principales nmeros de esa revista, citados en rial introductorio, basado en una comprensin erudita de la
este volumen enciclopdico, atestiguan el notable xito de literatura pertinente. Respecto de los msculos de cada re-
dicho esfuerzo. gin, se describen tres tcnicas teraputicas. La primera que
Judith DeLany comenz su carrera como terapeuta neuro- se recomienda es la tcnica neuromuscular que corresponde
muscular certificada en 1984, luego de recibir una licenciatu- a la liberacin de la presin en puntos gatillo, con lo que se
ra como masoterapeuta. Promovi activamente la compren- atiende especficamente una CAUSA del dolor y la disfun-
sin y aceptacin de las tcnicas del masaje teraputico como cin. En segundo lugar, la tcnica de energa muscular co-
Miembro del Consejo Asesor de la National Association of rresponde en esencia a la relajacin postisomtrica o contrac-
Myofascial Trigger Point Therapists y como Miembro del cin relajacin. Para el caso de que stas brinden un alivio
Consejo Asesor de la International Academy of NeuroMus- inadecuado, se recomienda y describe la tcnica de la libera-
cular Therapies. Sus extraordinarias habilidades clnicas fue- cin posicional. sta se corresponde estrechamente con el en-
ron reconocidas cuando se le otorg en 1999 el premio como foque de strain contrastrain de Jones. Tal integracin de
Masoterapeuta del Ao de la Florida Chiropractic Associa- enfoques va en la direccin correcta. La meta ltima es de-
tion. Centr su esfuerzo en proporcionar oportunidades de sentraar la causa del dolor y la disfuncin musculosquelti-
entrenamiento y ofrecer programas de entrenamiento pro- cos. Describir simplemente un procedimiento para un sntoma
gresivo en masaje como Directora del Neuromuscular The- no es suficiente. La mejor y ltima gua es el paciente, tanto
rapy Training Center. Este volumen refleja con elocuencia la por medio de las interacciones con l como mediante las con-
amplitud y la profundidad de esta experiencia. Una impor- versaciones manuales con sus msculos.
tante parte de su tiempo est dedicada ahora a su hija Kaila, En resumen, los autores han integrado con efectividad di-
de cinco aos. ferentes habilidades y puntos de vista en este volumen pico,
Los lectores apreciarn la lista de abreviaturas, en particu- de un modo tal que lo hacen con un amplio espectro biblio-
lar porque la seccin destinada a la teraputica se dedica a grfico y segn sus extensas experiencias clnicas. De mane-
msculos y grupos musculares especficos que es probable ra magistral han construido un brillante faro para ayudarnos
que sean el foco de atencin inmediato en un paciente dado. a encontrar el camino a travs del complejo campo del dolor
Sera un gran error saltarse el meditado e importante mate- muscular, de tan pobre cartografa.

Dr. David G. Simons


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Prefacio

En estos dos volmenes, los autores han intentado seguir conforma el corazn de este texto. Para que las aplicaciones
un camino que atienda las disfunciones musculosquelticas sean significativas, en vez de no tener un sentido (o de pro-
del organismo desde una perspectiva particular. A saber, ducir un empeoramiento), es esencial la evaluacin de los
aquella segn la cual los problemas corporales se encuentran rasgos etiolgicos subyacentes; aqu se discuten y describen
situados en dos contextos que se entremezclan, desde los muchos ejemplos de protocolos de evaluacin. Gran parte de
cuales emana la disfuncin. Uno de ellos es el referido a la re- los mtodos de evaluacin y tratamiento presentados provie-
lacin de la zona disfuncional con el resto del organismo y nen de la experiencia personal de los autores, si bien en su
sus mltiples influencias interactuantes, entre ellas la forma en mayora surgen de la literatura interprofesional, maravillosa-
que los sistemas y las estructuras se enfrentan y afectan entre mente rica, que ha sido rastreada y estudiada para validar la
s. El otro contexto se relaciona con las diferentes influencias informacin provista. En muchos casos se utilizaron citas di-
externas a las cuales el organismo puede responder, amplia- rectas, que no caba mejorar ya que expresaban perfectamen-
mente definidas como biomecnicas, bioqumicas y psicoso- te lo que se requera decir. Los autores estn muy agradeci-
ciales. Estas dos grandes reas de influencia, la de adapta- dos a los muchos expertos y clnicos de quienes han surgido
cin interna y la de aplicacin externa, proporcionan el las citas, sin las cuales gran parte del texto habra representa-
fundamento sobre el que actan los mecanismos autorregu- do solamente opiniones personales.
ladores del organismo. Es este cuadro de mayor tamao, el El resultado final de esta tarea ciclpea pero intensamente
verdadero ocano de caractersticas, factores, influencias, satisfactoria, esperamos, ser un autorizado par de volme-
respuestas, adaptaciones y procesos, el que se presenta a mo- nes que lleven al lector, a travs de las regiones corporales, a
do de sntomas. un viaje de reconocimiento con frecuentes desviaciones de
La manera en que pueden emplearse el trabajo corporal y inters, algunas para tratar problemas y otras para ofrecer
las terapias de movimiento en general, as como en particu- soluciones que permitan la adquisicin de un sentido global,
lar las clasificadas como neuromusculares en todas sus ver- de la conexin de todo con todo, con las opciones teraputi-
siones, para modificar, atender, incrementar y estimular la cas que dicho conocimiento brinda.
autorregulacin, la rehabilitacin y la recuperacin es lo que
LC, Corf, Grecia
JD, St. Petersburg, Florida

XXI
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Agradecimientos

Al igual que su compaero, este volumen se ha elaborado bo sin queja muchas tareas en curso, lo que nos permiti con-
con el apoyo de un equipo de colaboradores y amigos que centrarnos el tiempo necesario en este proyecto.
han dedicado tiempo y esfuerzos para ayudar a su produc- Al Dr. David G. Simons le expresamos nuestro agradecido
cin. Deseamos expresarles nuestro inmenso aprecio por sus reconocimiento por su exhaustiva revisin del Volumen 1,
empeos, su estmulo y su apoyo. as como por las sugerencias referidas al contenido del Volu-
Durante la produccin de cada captulo, diversas personas men 2, en particular en relacin con el tema del dolor. Pro-
dedicaron tiempo a revisar y comentar el contenido y el con- fundamente apreciamos la enorme contribucin que realiz
texto del material. Entre aquellos que cumplieron esta ardua al proporcionar explicaciones racionales de la etiologa y los
tarea estamos especialmente en deuda con Jamie Alagna, fenmenos asociados con el dolor miofascial. El paciente y
Paula Bergs, Rebecca Birch, Al Devereaux, Jose Fernandez, devoto equipo de produccin de Elsevier Science incluye a
Gretchen Fiery, Valerie Fox, Barbara Ingram-Rice, Donald Ke- Jane Dingwall, Katrina Mather y Holly Regan-Jones, quienes
lley, Charna Rosenholtz, Cindy Scifres, Paul Segersten, Alex una vez ms mostraron ser sumamente profesionales al pres-
Spassoff, Bonnie Thompson y Kim Whitefeather. tar una meticulosa atencin a los muchos detalles que com-
Apreciamos notoriamente la labor de Benny Vaughn al porta un proyecto como ste. Estamos agradecidos por el
contribuir con su experiencia en el campo del tratamiento de compromiso con la exactitud demostrado por el ilustrador
las lesiones deportivas y brindar su asistencia en el Captulo del Volumen 2, Paul Richardson, y expresamos nuestro apre-
5. Lorrie Walker (National Highway Traffic Safety Adminis- cio a los muchos autores que hemos citado, as como a los ar-
tration) respald y revis el agregado de material referido a tistas y editores que otra vez ms nos permitieron utilizar su
la proteccin de los pasajeros infantiles, en el Captulo 4. material para agregar impacto visual a nuestras palabras.
El equipo fotogrfico que trabaj en el Volumen 1 lo hizo Agradecemos especialmente a I. A. Kapandji, cuyos dibujos
nuevamente, cambiando sus papeles para producir la masi- perceptivos y expertos de la anatoma humana (incluido el
va coleccin de fotografas a partir de las cuales se seleccio- guitarrista de la cubierta) proporcionan gran inspiracin y
naron muchos de los dibujos y fotos para este volumen. comprensin.
Mary Beth Wagner y John Ermatinger se ofrecieron a s mis- A Mary Law le expresamos nuestra admiracin por su con-
mos como modelos, en tanto Lois Ermatinger coordin las tribucin global a las ciencias de la salud. Claramente vemos
numerosas sesiones fotogrficas. Los tres mostraron dedica- los frutos de sus esfuerzos en muchos campos de la medicina
cin durante las largas horas de difciles tomas y repeticio- y reconocemos el enorme papel que ha tenido en reproducir
nes. los principios y la prctica de la medicina integrativa.
Durante el tiempo que dedicamos a este proyecto conta- A nuestras familias, que si bien aparecen al final de esta
mos con el apoyo de nuestro personal y nuestras familias, lista, ocupan el primer lugar en nuestros corazones y nues-
que con paciencia toleraron que nos centrsemos en la escri- tras vidas, les expresamos amorosamente nuestra sincera
tura. Andrea Conley, Manfred Hohenegger, Jill Jeglum, Mark gratitud por todos y cada uno de los apoyos brindados du-
Epstein, Andrew DeLany y Mary Beth Wagner llevaron a ca- rante todas las fases de este proyecto.

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En este captulo:

Dando sentido al cuadro, 2


1
El tejido conectivo y el sistema fascial, 3
Cuadro 1.1. Resumen del tejido conectivo y la funcin
fascial, 3 Informacin esencial
La fascia y su naturaleza, 4
Tensegridad fascial, 5
Cuadro 1.2. Respuesta del tejido a la carga, 5
Patrones posturales fasciales, 6
Informacin esencial acerca de los msculos, 7
Cuadro 1.3. Diseo de los msculos, 8
Cuadro 1.4. Organizacin de las fibras musculares, 9
Las fuentes de la energa muscular, 7
Msculos y aporte sanguneo 9
Principales tipos de contraccin voluntaria 10
Tipos musculares, 10
Actividad muscular cooperativa, 11
Contraccin, espasmo y contractura, 12
Qu es debilidad muscular?, 13
Estaciones de informacin y propiocepcin, 13
Cuadro 1.5. Examen de la fuerza muscular, 14
Cuadro 1.6. Estaciones de informacin, 14
Mecanismos reflejos, 16
Facilitacin segmentaria y local, 16
Cuadro 1.7. Modelos generales de reflejos, 17
Manipulacin de las estaciones o niveles de informacin, 17
Rehabilitacin teraputica mediante el empleo de los
sistemas reflejos, 17
Formacin de puntos gatillo 18
Puntos gatillo centrales y de fijacin o insercin, 19 En el primer volumen de esta obra se presenta mucha
Factores activadores de los puntos gatillo, 19
Isquemia y evolucin de los puntos gatillo, 20
informacin referida a la fascia y las caractersticas de los
Zona destinataria de referencia de un punto gatillo, 21 msculos, incluidos la formacin de los puntos gatillo, la
Puntos gatillo clave y satlites, 21 inflamacin y los patrones de disfuncin. Tal informacin
Incidencia y localizacin de los puntos gatillo, 21 sirve como base para desarrollar las estrategias teraputi-
Actividad de los puntos gatillo y disfuncin linftica, 21 cas que, se espera, mejoren en ltima instancia la condi-
Adaptacin local y general, 21
Somatizacin: la mente y los msculos, 23 cin de los tejidos y alteren los hbitos de uso, abuso, de-
Influencias respiratorias, 24 suso y mal uso usualmente asociados a la aparicin de las
Cuadro 1.8. Liberacin emocional: precauciones e afecciones. Este volumen contiene mucha informacin
interrogantes, 24 adicional referida a los patrones posturales, la marcha, los
Patrones disfuncionales, 25
El cuadro general y el evento local, 26
mecanismos propioceptivos y otras influencias fundamen-
Ideas acerca de los sntomas dolorosos en general y de los tales para la comprensin de la manera en que estas di-
puntos gatillo en particular, 26 versas entidades se desarrollan y para planificar estrate-
Cuadro 1.9. Puntos gatillo: una perspectiva diferente, 27 gias teraputicas que realmente mejoren la situacin y no
slo alivien temporalmente los sntomas o enmascaren el
verdadero problema.
De acuerdo con la experiencia de los autores, un fenme-
no que comnmente se cita en conversaciones con profesio-
nales y lectores consiste en que los captulos preliminares, in-
troductorios, contextuales, de apertura, son pasados por alto
o examinados de modo superficial, ponindose mayor aten-
cin en el material que sigue, prctico, manuable, el cmo.
Esta manera de actuar, si bien comprensible, es desafortuna-
da, toda vez que salvo que las razones para llevar a cabo una
tcnica en particular sean comprendidas en su totalidad (o al
menos razonablemente bien), las recompensas que se obten-
gan de ella sern menos que ptimas y lo ms probable es
que producirn resultados slo arbitrarios e inconsistentes. A
no ser que exista conciencia acerca de la naturaleza de la dis-
funcin y de por qu se est sugiriendo cierto abordaje espe-
cfico, es probable que los resultados decepcionen tanto al
profesional como al paciente.
Los Captulos 1 a 10 del Volumen 1 brindan esta funda-
mentacin contextual. En los Captulos 2 a 10 de este volu-
men se aaden nuevos conceptos. En este captulo introduc-
torio al Volumen 2 se ha hecho el intento de resumir y
sintetizar elementos y temas contenidos en los primeros diez
captulos del Volumen 1 que los autores creen sern particu-

1
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2 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

larmente tiles en relacin con el resto del Volumen 2. El tex- disquisiciones, estas influencias bsicas sobre la salud y la
to continuar segn esa fundamentacin, incorporando pla- enfermedad surgen y se entremezclan constantemente. Al
nes teraputicos, tareas para el hogar para el paciente y intentar dar sentido a los problemas del paciente, con fre-
otras estrategias que ayuden al profesional a descubrir los cuencia es clnicamente valioso diferenciar entre los factores
pasos necesarios para ayudar en la mejora y, de ser posible, etiolgicos interactuantes. Un modelo que los autores en-
la recuperacin del paciente. cuentran til clasifica las influencias negativas en tres cate-
Los autores sinceramente sugieren que el material funda- goras:
mental de los captulos de apertura de este volumen y del Biomecnicas (congnitas, uso excesivo, mal uso, trau-
Volumen 1 se lean y elaboren antes de aplicar las recomen-
matismos, desuso, etc.).
daciones clnicas que se ofrecen en los captulos posteriores Bioqumicas (toxicidad, desequilibrio endocrino, de-
(de cada volumen). Aun cuando hay algo tentador en la apli-
ficiencia nutricional, isquemia, inflamacin, etc.).
cacin directa de las tcnicas, en el caso de la TNM la com- Psicosociales (ansiedad, depresin, estados emocionales
prensin global de cundo aplicar y, quizs an ms impor-
no resueltos, somatizacin, etc.).
tante, cundo no aplicar estos conceptos es una cuestin
central. El material esencial que se presenta en este captulo
La utilidad de este enfoque es que se focaliza en factores
y los siguientes ha sido diseado de modo tal que sirva para
posibles de cambio. As, por ejemplo, los mtodos manuales,
auxiliar en este proceso.
la rehabilitacin y el ejercicio ejercen influencia sobre los fac-
Peridicamente se encontrarn en todo el Volumen 2 re-
tores biomecnicos, en tanto las tcticas nutricionales o
ferencias cruzadas a captulos o cuadros especficos de infor-
farmacuticas modifican las influencias bioqumicas y los
macin a hallar en el Volumen 1, no agregada a este captulo
abordajes psicosociales tratan las influencias psicosociales.
simplemente por razones de espacio. Si bien existe cierto gra-
Es necesario detectar cules de estas influencias (u otras) so-
do de superposicin en la informacin presentada en ambos
bre el dolor musculoesqueltico pueden identificarse, a fin
libros, el uso del volumen complementario es importante pa-
de separar o modificar tantos factores etiolgicos y perpe-
ra desarrollar una visin completa de las disfunciones mio-
tuantes como sea posible (Simons et al. 1999), sin crear mayor
fasciales y una comprensin total de la aplicacin de las tc-
sufrimiento o requerir una adaptacin excesiva.
nicas neuromusculares.
En verdad, la superposicin entre estas categoras causa-
les es tan grande que en muchos casos las intervenciones
aplicadas a una de ellas tambin tendrn gran influencia so-
DANDO SENTIDO AL CUADRO bre las otras. A menudo se observan mejoras sinrgicas y r-
Las tcnicas neuromusculares presentadas en este libro in- pidas cuando se efectan modificaciones en ms de un rea,
tentarn abordar (o por lo menos tener en cuenta) una serie en tanto no se exija demasiado a la capacidad adaptativa del
de factores comnmente implicados en la provocacin o la individuo. Comnmente se requieren como parte de la inter-
intensificacin del dolor (Chaitow, 1996). Ellos comprenden, vencin teraputica adaptaciones y modificaciones (en el es-
entre otros, los siguientes elementos globales, que afectan tilo de vida, la dieta, los hbitos y patrones de uso, etc.);
sistmicamente todo el organismo: usualmente esto implica por parte del paciente tiempo, dine-
ro, dedicacin mental y esfuerzo. Los cambios fsicos y a ve-
Predisposiciones genticas (por ejemplo, caracters-
ces psicolgicos resultantes pueden representar a veces algo
ticas del tejido conectivo que llevan a hipermovilidad) y
demasiado bueno, demandando de las potencialidades del
anomalas congnitas (por ejemplo, una pierna acortada).
sujeto un grado abrumador de adaptacin. La aplicacin de
Desequilibrios y deficiencias nutricionales.
la terapia, en consecuencia, debera incluir la toma de concien-
Toxicidad (exgena y endgena).
cia acerca de las posibilidades de sobrecargar al sujeto, y s-
Infecciones (crnicas o agudas).
tas deberan equilibrarse cuidadosamente a fin de lograr los
Desequilibrios endocrinos.
mejores resultados posibles sin producir una saturacin tera-
Estrs (fsico o psicolgico).
putica, agotando quiz los mecanismos autorregulatorios
Traumatismos.
del organismo.
La postura (incluyendo los patrones de mal uso).
Las influencias de naturaleza biomecnica, bioqumica y
Tendencias hiperventilatorias.
psicosocial no producen cambios aislados. La interaccin
entre ellas es profunda. Dentro de estas tres categoras se
Tambin estados disfuncionales locales, tales como:
cuenta la mayor parte de las principales influencias sobre la
Hipertensin. salud; en la TNM son de particular inters ciertas subdivi-
Isquemia. siones (por ejemplo, isquemia, desequilibrio postural, evo-
Inflamacin. lucin de los puntos gatillo, atrapamientos y compresiones
Puntos gatillo. neurales, factores nutricionales y emocionales). El papel del
Compresin o atrapamiento neurales. profesional incluye ensear y estimular al sujeto (y asistirlo
en sus funciones autorregulatorias, homeostticas) para que
En las exposiciones presentadas en el texto y en el primer maneje ms eficazmente la carga adaptativa que comportan
volumen se brinda sustancial atencin al estrs musculoes- dichas influencias, en tanto se alivia simultneamente el pe-
queltico resultante de influencias posturales, emociona- so de la tensin tanto como sea posible (aligeramiento de la
les, respiratorias y otras. Como quedar claro a partir de tales carga).
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INFORMACIN ESENCIAL 3

EL TEJIDO CONECTIVO suspendidas en un lquido. No son rgidos, se adecan a la


Y EL SISTEMA FASCIAL forma de su recipiente y responden a la presin aun cuando
no sean compresibles (Scariati, 1991). La resistencia que los
El material ms abundante en el organismo es el tejido co- coloides ofrecen aumenta proporcionalmente a la velocidad
nectivo. Sus diversas formas constituyen la matriz de huesos, de la fuerza que se les aplica. Esto hace que cuando se inten-
msculos, vasos sanguneos y linfticos, y abarca todos los te producir un cambio en estructuras fasciales restringidas o
otros tejidos blandos y rganos del cuerpo. Se trate de tejido su liberacin sea fundamental la utilizacin de toques sua-
areolar o laxo, adiposo, denso, regular o irregular, fibroso ves, dado que ellas son todas de conducta coloidal. Por otra
blanco, elstico, mucoso, linfoide, cartilaginoso, seo o linf- parte, la sustancia bsica de la fascia que rodea el colgeno y
tico, todos ellos pueden ser considerados tejidos conectivos los componentes elsticos, de tipo gel, puede verse alterada
(Cuadro 1.1). hacia un estado ms lquido por introduccin de vibracin,
La fascia, una forma de tejido conectivo, es coloidal. Los calor, movimiento activo o pasivo o manipulacin hstica, co-
coloides estn compuestos de partculas de material slido mo cuando se aplica un masaje (ver Volumen 1, Cuadro 1.4,

Cuadro 1.1. Resumen del tejido conectivo y la funcin fascial

El Stedmans medical dictionary (1998) seala que tejido conectivo gradientes de presin, por ejemplo, entre el trax y la cavidad
es el tejido de sostn o armazn del... cuerpo, conformado por las abdominal durante la inspiracin y la espiracin.
sustancias fibrosa y fundamental, con clulas ms o menos El tejido conectivo posee una funcin nutricia y alberga casi
numerosas de diversos tipos... y que fascia es una vaina de tejido un cuarto de todos los lquidos corporales.
fibroso que envuelve el cuerpo por debajo de la piel; tambin La fascia es uno de los principales campos en que se dirimen
circunda msculos y grupos de msculos, y separa sus diferentes los procesos inflamatorios (Cathie, 1974).
capas o grupos. La fascia es una forma de tejido conectivo. Los lquidos y los procesos infecciosos se trasladan a
menudo a lo largo de los planos fasciales (Cathie, 1974).
El tejido conectivo est implicado en numerosas actividades Los factores qumicos (nutricionales) ejercen influencia directa
bioqumicas complejas: sobre la conducta fascial. Pauling (1976) demostr que en gran
parte, el resultado de la deprivacin de cido ascrbico (vitamina C)
El tejido conectivo proporciona una matriz de sostn a
provoca un dficit de tejido conectivo, que es extensamente
estructuras ms altamente organizadas y se adhiere extensamente a responsable de la fortaleza de los huesos, los dientes y la piel, y
los msculos, a los que reviste (en cuyo caso se lo conoce como est constituido por colgeno, una protena fibrosa.
fascia). Los histiocitos del tejido conectivo son parte de un importante
Las fibras musculares individuales se encuentran recubiertas
mecanismo de defensa contra la invasin bacteriana, debido a su
por el endomisio, conectado al perimisio, ms firme, que rodea los actividad fagocitaria.
fascculos. Asimismo, los histiocitos juegan un papel como basureros, al
Las fibras del perimisio se adhieren al epimisio, an ms
eliminar desechos celulares y material extrao.
firme, el cual rodea el msculo en su totalidad y a su vez se adhiere El tejido conectivo es un importante neutralizador o
a los tejidos fasciales cercanos. detoxicante de toxinas tanto endgenas (las que se producen en
Puesto que contiene clulas mesenquimatosas de tipo
condiciones fisiolgicas) como exgenas.
embrionario, el tejido conectivo aporta un tejido generalizado capaz La barrera mecnica constituida por la fascia posee
de dar origen, en ciertas circunstancias, a elementos ms importantes funciones defensivas en casos de infeccin y toxemia.
especializados. La fascia, en consecuencia, no es slo una estructura de
Proporciona (por medio de sus planos fasciales) vas para los
trasfondo con una funcin poco importante salvo su obvio papel de
nervios, los vasos sanguneos y las estructuras linfticas. sostn, sino un tejido ubicuo, resistente y vivo que se halla
Muchas de las estructuras neurales de la fascia son de
profundamente involucrado en casi todos los procesos
naturaleza sensorial. fundamentales de la estructura, el funcionamiento y el metabolismo
La fascia aporta mecanismos limitantes por diferenciacin de
corporales.
bandas de retencin, poleas fibrosas y ligamentos de control, as En trminos teraputicos, hay poca lgica en considerar el
como asistiendo en la produccin y el control armoniosos del msculo como una estructura separada de la fascia, dada su tan
movimiento. ntima relacin.
All donde el tejido conectivo es de textura laxa, permite el
Elimine al tejido conectivo de la escena y cualquier msculo
movimiento entre las estructuras adyacentes y, por formacin de que quede ser una estructura gelatinosa sin forma ni capacidad
bolsas, reduce los efectos de la presin y la friccin. funcional.
La fascia profunda envuelve y preserva el contorno
caracterstico de los miembros y facilita la circulacin en venas y La investigacin ha demostrado que:
vasos linfticos.
La fascia superficial, que forma el panculo adiposo, permite el Msculo y fascia son anatmicamente inseparables.
almacenamiento de grasa y brinda asimismo una superficie de La fascia se mueve en respuesta a complejas actividades
cubierta que ayuda en la conservacin del calor corporal. musculares que tienen lugar sobre huesos, articulaciones,
En virtud de su actividad fibroblstica, en caso de lesin el ligamentos, tendones y fascia.
tejido conectivo ayuda a la reparacin, mediante deposicin de La fascia se halla decididamente implicada en la
fibras colgenas (tejido cicatrizal). propiocepcin, la que como es obvio es esencial para la integridad
La capa envolvente de fascia profunda, as como los tabiques postural (Bonica, 1990).
intermusculares y las membranas interseas, proporcionan vastas La investigacin llevada a cabo mediante estudios de
superficies utilizadas para la fijacin muscular. microscopia electrnica demuestra que en la fascia hay
Las mallas de tejido conectivo laxo contienen el lquido numerosas estructuras neurosensoriales mielinizadas, lo que la
hstico y proporcionan un medio esencial por el cual los elementos relaciona tanto con la propiocepcin como con la recepcin del
celulares de otros tejidos mantienen una relacin funcional con la dolor (Staubesand, 1996)
sangre y la linfa. Descontadas las aferencias en articulaciones y husos
Esto ocurre en parte por difusin y en parte por medio del musculares, la mayor parte de la propiocepcin restante tiene lugar
transporte hidrocintico estimulado por alteraciones en los en las vainas fasciales (Earl, 1965; Wilson, 1966).
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4 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

respecto a los detalles referidos a la composicin del tejido co, el tejido tiene mayor resistencia al movimiento y es ms
conectivo). susceptible de lesionarse y daarse. Los tejidos plsticos no
La red fascial, una matriz envolvente compuesta por teji- retornan a su forma/longitud a continuacin de la deforma-
do conectivo, configura lo que fcilmente puede denominar- cin.
se la forma estructural del cuerpo. En esta matriz reticular se Tixotropismo. Cualidad comn a los coloides por la
encuentran implantadas las clulas musculares, que sirven cual se hacen menos viscosos cuando se los agita o se los so-
como dispositivos contrctiles. Las sales hsticas (principal- mete a fuerzas de corte, y de retornar a la viscosidad origi-
mente calcio) estn embutidas en la fascia, donde actan co- naria al quedar de pie; capacidad de transformacin de gel
mo retenedoras de espacio y como rayos de sostn. Las es- (forma ms rgida) a sol (forma ms soluble) y nuevamente
tructuras neurales, vasculares y linfticas estn todas a gel.
envueltas por la red fascial, a travs de la cual cursan para Distorsin. Grado variable de resistencia y deforma-
aprovisionar a msculos, huesos y articulaciones con los ele- cin continuas en respuesta a la carga aplicada (de acuerdo
mentos necesarios para el sostn vital. con el estado de los tejidos); cuando se aplica una carga du-
Tom Myers, un distinguido maestro de la integracin es- rante un tiempo ms prolongado, la distorsin ayuda a la
tructural, describi una cantidad de conjuntos de cadenas adaptacin mediante deformacin, a fin de que la carga pue-
miofasciales, clnicamente tiles. Myers (1997) considera la da continuar absorbindose.
fascia como un continuo que atraviesa el msculo y sus in- Histresis. Proceso de prdida de energa y lquido de-
serciones tendinosas, mezclndose con los tejidos blandos bido a la friccin y los daos estructurales mnimos que tie-
adyacentes y contiguos y con los huesos, y brindando ele- nen lugar cuando los tejidos reciben cargas y se deshacen de
mentos tensionales de sostn entre las diferentes estructuras, ellas (se tensan y relajan); durante esta secuencia se libera ca-
con lo que se crea una estructura tensegritaria (ver pg. 5). lor (o la energa mecnica almacenada; ver Captulo 3).
Estas cadenas fasciales son de particular importancia para Carga. Grado de fuerza (tensin) aplicado a una zona.
ayudar a poner atencin (por ejemplo) en patrones disfun- Viscoelasticidad. Potencialidad de deformacin elstica
cionales en la pierna que pueden ejercer impacto en estruc- cuando se aplica la carga y de retornar al estado no deforma-
turas en la parte superior del cuerpo por va de estas pro- do original cuando sta se quita.
longadas continuidades funcionales. Las cinco principales Viscoplasticidad. Deformacin permanente producida
cadenas fasciales se describen por completo y se ilustran en porque la elasticidad potencial ha sido excedida o se mantie-
el Volumen 1, Cuadro 5. nen las fuerzas presoras.
Por cierto, la verdad es que no existe un solo tejido que
est aislado, sino que todos actan sobre otras estructuras La fascia responde a cargas y tensiones de maneras tanto
y estn ligados y entrelazados con ellas. El organismo est plstica como elstica, dependiendo su respuesta, entre
inte e intrarrelacionado, de arriba abajo, de lado a lado y otros factores, del tipo, la duracin y la intensidad de la car-
de frente a dorso, dada la interconexin de este sistema ga (presin, esfuerzo, forzamiento). Cuando se aplican gra-
fascial que todo lo abarca. Cuando trabajamos con una zo- dualmente fuerzas oprimentes (indeseables o teraputicas) a
na localizada es necesario tener constante conciencia de la fascia (o a otro material biolgico) se presenta en primer
que estamos ejerciendo influencia potencial sobre todo el lugar una reaccin elstica, con aparicin de cierto grado de
cuerpo. aflojamiento, seguida por cierta resistencia al alcanzarse el
La red fascial consiste en una malla integrada y completa- lmite plstico y luego, si la fuerza persiste, por distorsin.
mente conectada, desde las inserciones de la cara interna del Este cambio gradual de la forma es resultado de las propie-
crneo hasta la fascia de las plantas de los pies. Si cualquier dades viscoelstica y viscoplstica del tejido (Greenman,
parte de esta red se deforma o distorsiona, habr fuerzas ne- 1989).
gativas impuestas a elementos distantes de las estructuras El tejido conectivo, incluida la fascia, est compuesto por
que divide, envuelve, entremezcla y sostiene y con las cuales clulas (entre ellas fibroblastos y condrocitos) y una matriz
se conecta. La fascia se acomoda a los patrones de la tensin extracelular de colgeno y fibras elsticas rodeada por una
crnica y se deforma a s misma (ley de Wolff), lo que a me- sustancia fundamental constituida principalmente por glu-
nudo precede a la deformidad de las estructuras seas y car- cosaminoglicanos cidos (GAGA) y agua (Anatoma de Gray,
tilaginosas en las enfermedades crnicas. 1995; Lederman, 1997). Sus patrones de deposicin varan de
lugar en lugar, en dependencia de su papel y de las fuerzas
aplicadas.
LA FASCIA Y SU NATURALEZA El colgeno est compuesto por tres cadenas polipeptdi-
cas enrolladas entre s, formando hlices triples. Estos micro-
En las consideraciones que siguen, as como en otros luga-
filamentos estn organizados de modo paralelo y ligados en-
res del texto, se emplea una til terminologa. Es beneficiosa
tre s por puentes de hidrgeno cruzados, que adhieren los
entonces, comprender los siguientes trminos:
elementos, proporcionando firmeza y estabilidad cuando se
Elasticidad. Capacidad tensil saltatoria o resiliencia que aplica tensin mecnica. El movimiento estimula las fibras
permite que los tejidos blandos resistan la deformacin cuan- de colgeno a alinearse a lo largo de las lneas de tensin es-
do se aplica fuerza o presin. Luego de la deformacin, la elas- tructural, as como mejora el equilibrio de los glucosamino-
ticidad da al tejido una mayor capacidad de elongacin, movi- glicanos y el agua, con lo que lubrican e hidratan el tejido co-
miento y autorrestauracin hasta su longitud previa. nectivo (Lederman, 1997).
Plasticidad. Capacidad de un tejido para ser formado o A menos que hayan tenido lugar cambios fibrticos irre-
moldeado por medio de presin o calor; en un estado plsti- versibles o exista otra patologa, el estado del tejido conecti-
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INFORMACIN ESENCIAL 5

vo puede ser modificado desde una sustancia de tipo gelati- trado una secuencia disfuncional debida a la inmovilizacin
noso hacia un estado ms soluble (acuoso) por introduccin prolongada, con cambios en el tejido conectivo (Akeson y
de energa, mediante actividad muscular (movimiento activo Amiel, 1977; Amiel y Akeson, 1983; Evans, 1960):
o pasivo proporcionado por actividad o tensionamiento), Cuanto ms prolongada sea la inmovilizacin, mayor
manipulacin de los tejidos blandos (como la brindada por el
ser la cantidad de infiltrado encontrada.
masaje), vibracin o calor (como en las hidroterapias). Esta Si la inmovilizacin contina ms all de 12 semanas,
caracterstica, llamada tixotropismo, permite a los coloides
se observa prdida de colgeno; sin embargo, en los prime-
modificar su estado de gel a sol (soluble) mediante tcnicas
ros das de cualquier restriccin tiene lugar un grado signifi-
adecuadamente aplicadas. Sin propiedades tixotrpicas, el
cativo de prdida de sustancia fundamental, en particular
movimiento finalmente cesara, debido a la solidificacin de
glucosaminoglicanos y agua.
la sinovia y el tejido conectivo (Cuadro 1.2). Puesto que uno de los propsitos principales de la
Oschman (1997)seala:
sustancia fundamental consiste en la lubricacin de los teji-
Si la tensin, el desuso y la ausencia de movimiento ha- dos que separa (fibras colgenas), su prdida conduce de
cen que el gel se deshidrate, contraiga y endurezca (una manera inevitable a que la distancia entre dichas fibras se
idea sustentada tanto por la evidencia cientfica como por reduzca.
las experiencias de muchos terapeutas), la aplicacin de La prdida de la distancia entre fibras hace que el col-
presin parece producir una rpida transformacin en sol y geno pierda su capacidad para deslizarse suavemente, esti-
rehidratacin. La remocin de la presin permite al sistema mulando el desarrollo de adherencias.
volver a estructurarse como un gel con rapidez, pero en el Ello permite la formacin de puentes entre las fibras
proceso el tejido se transforma tanto en su contenido hdri- colgenas y el tejido conectivo de reciente formacin, lo cual
co como en su capacidad de conducir energa y movimien- reduce el grado de extensibilidad fascial, puesto que las fi-
to. La sustancia fundamental se hace ms porosa, un mejor bras adyacentes se unen ms y ms estrechamente.
medio para la difusin de nutrientes, oxgeno, productos de Debido a la inmovilidad, estas nuevas conexiones en-
desecho del metabolismo y las enzimas y los bloques cons- tre fibras no recibirn una carga tensional que las gue hacia
tructivos involucrados en el proceso de regeneracin me- un entramado direccional, y se depositarn al azar.
tablica... Respuestas similares se observan en los tejidos conecti-
vos ligamentarios y periarticulares.
Cuando se permite a la fascia descansar durante cierto La movilizacin de los tejidos restringidos puede re-
tiempo con un movimiento pobre o nulo, como cuando la vertir los efectos de la inmovilizacin, siempre que sta no
persona posee un estilo de vida sedentario, su sustancia fun- haya tenido lugar durante un perodo excesivo.
damental se solidifica, conduciendo a la prdida de capaci- Si debido a la alteracin se producen procesos inflama-
dad de las fibras colgenas de deslizarse entrecruzndose torios ms inmovilizacin, tiene lugar una mayor evolucin,
entre s, as como al desarrollo de adherencias. Se ha demos- dado que el exudado inflamatorio desencadena un proceso
de contractura, lo que conduce al acortamiento del tejido co-
nectivo.
Esto significa que tras la alteracin pueden ocurrir si-
Cuadro 1.2. Respuesta del tejido a la carga multneamente dos procesos separados: puede haber desa-
Cuando se intenta alterar el estado de la fascia, es especialmente rrollo de tejido cicatrizal en los tejidos traumatizados y, por
importante el hecho de que una fuerza aplicada rpidamente a las otra parte, fibrosis en los tejidos circundantes (como resulta-
estructuras colgenas conduce a tensin defensiva, en tanto las do de la presencia de exudado inflamatorio).
estructuras colgenas aceptan una carga aplicada con lentitud, Cantu y Grodin (1992) brindan un ejemplo: El hom-
permitiendo as que se inicien procesos de elongacin o distorsin.
bro puede quedar congelado debido a una adherencia cica-
Entre las caractersticas ms importantes de la respuesta de los trizal macroscpica en los pliegues de la cpsula inferior... Y
tejidos a la carga se encuentran: un hombro congelado tambin puede ser causado por cap-
sulitis, en cuyo caso toda la cpsula se retrae.
El grado de carga. En consecuencia, la capsulitis podra ser el resultado
La superficie a la que se apliquen la fuerza.
La uniformidad y la velocidad con que se aplica. de una fibrosis que involucre toda la trama capsular, ms que
El tiempo durante el cual la carga se mantiene. de la formacin localizada de una cicatriz en el sitio de la al-
La configuracin de las fibras de colgeno (es decir, si son teracin.
paralelas a la direccin de la fuerza o estn orientadas de manera
diferente a sta, ofreciendo grados mayores o menores de
resistencia).
La permeabilidad de los tejidos (al agua). TENSEGRIDAD FASCIAL
El grado relativo de hidratacin o deshidratacin del sujeto y
de los tejidos comprometidos.
La tensegridad, trmino acuado por el arquitecto e inge-
El estado y la edad del individuo, ya que las cualidades niero Buckminster Fuller, representa un sistema caracterizado
elstica y plstica disminuyen con la edad. por un conjunto discontinuo de elementos compresivos (pun-
tales) que se mantienen juntos y/o son movidos por una red
Otro factor (aparte de la naturaleza de la carga tensional) que tensional continua (Myers, 1999; Oschman, 1997). El sistema
ejerce influencia sobre la forma en que la fascia responde a la
aplicacin de la carga tensional y sobre lo que el sujeto siente frente muscular proporciona las fuerzas tensionales que yerguen la
al proceso se relaciona con el nmero de fibras colgenas y estructura humana, utilizando mecanismos contrctiles ani-
elsticas contenidas en una regin dada. dados en la fascia para dar tensin a los elementos compresi-
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6 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

vos del sistema esqueltico y brindar as una estructura de peso aplicado a cualquier hueso provocara que ste se deslice
tensegridad capaz de mantener diversas posturas verticales, a lo largo de sus articulaciones, si no fuese por los equilibrios
as como de realizar movimientos significativos y complejos. tensionales que lo mantienen en su lugar y controlan su pivo-
Acerca de la tensegridad seala Juhan (1998): tamiento. Al igual que los rayos de una estructura tensegrita-
ria simple, nuestros huesos actan ms como miembros espa-
Adems de esta presin hidrosttica (ejercida por cada
ciadores que compresivos; en verdad, porta ms peso el
compartimiento fascial y no slo por la cubierta externa), el ar-
cableado del sistema conectivo que los rayos seos.
mazn de tejido conectivo en conjuncin con los msculos
activos brinda otro tipo de fuerza tensional, crucial para la es-
En el cuerpo, este principio arquitectnico se observa en
tructura erguida del esqueleto. No estamos constituidos por
muchos tejidos (Figura 1.1). Para una detallada exposicin
pilas de ladrillos que descansan con seguridad uno sobre otro,
de la tensegridad, vase el Volumen 1, Captulo 1.
sino ms bien por polos y alambres cuya estabilidad descansa
no en lisas superficies apiladas sino en ngulos apropiados de
los polos y en tensiones equilibradas de los alambres... En nin-
gn lugar del esqueleto existe una superficie horizontal nica
Patrones posturales fasciales
que proporcione una base estable para apilar alguna cosa so- Cuando el sistema fascial es considerado como un mode-
bre ella. Nuestro diseo no fue concebido por un albail. El lo tensegritario, de inmediato se hace obvio que los mscu-

Luz y energa
elctrica,
Sonido magntica y
electromagntica

Calor y
energa
Energa qumica elstica

Gravedad
Cintica
(movimiento)

Figura 1.1. Un modelo de tensegridad en el que se observa cmo los tendones,


representados como espirales, poseen capacidad para convertir energa de una forma a
otra. El tejido vivo es un medio tensegrital elstico semiconductor (reproducido de
Oschman, 2000).
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INFORMACIN ESENCIAL 7

los actan no slo como elementos locomotores sino asi- izquierda - derecha (denominado patrn compensatorio co-
mismo como elementos tensionales funcionales que man- mn o PCC), descendente desde la regin atlantooccipital.
tienen, adaptan y compensan el alineamiento postural y es- Zink y Lawson observaron que el 20% de las personas
tructural. Por otra parte, cuando se tienen en cuenta la que no alternaban su patrn compensatorio presentaban an-
continuidad de la fascia y las cadenas musculares unidas tecedentes de mala salud.
entre s por la fascia (Myers, 1997), aparece un conjunto (y El tratamiento de los PCC o de los patrones fasciales
no una individualidad) de dispositivos contrctiles, cual- descompensados tiene por objetivo intentar, tanto como sea
quiera de los cuales puede compensar problemas lejanos a posible, la produccin de un grado simtrico de movilidad
una regin dada. As por ejemplo, el cuadrado lumbar dere- rotatoria en los sitios de cruzamiento claves.
cho puede compensar un elevador de la escpula hipertni- Los mtodos teraputicos intentan lograr este movi-
co, en un intento por mantener horizontales los centros au- miento mediante enfoques que van desde tcnicas de energa
ditivos y pticos cuando son inclinados por la tensin del muscular directas hasta tcnicas de liberacin posicional in-
elevador. En dicho proceso pueden aparecer una curva es- directas (ver Volumen 1, Cuadro 1.7, para la descripcin del
colitica y otros acortamientos musculares, as como posi- protocolo de evaluacin).
blemente varios patrones dolorosos; sin embargo, el objetivo
de mantener ojos y odos a nivel se habra cumplido. Estos
conceptos son de principal importancia en relacin con las INFORMACIN ESENCIAL
exposiciones que ms adelante se harn acerca del desarro- ACERCA DE LOS MSCULOS
llo de los puntos gatillo y de disfunciones posturales y de la
marcha. El esqueleto proporciona al cuerpo una armazn apropia-
Zink y Lawson (1979) describieron patrones de adapta- damente rgida, con facilidad para moverse en sus uniones
cin posturales determinados por compensacin y descom- y articulaciones. Sin embargo, es el sistema muscular el que
pensacin de la fascia. sostiene e impele esta armazn, brindndonos la capacidad
de expresarnos por medio del movimiento, en actividades
La compensacin fascial se considera til y benfica y, que van desde cortar madera hasta la ciruga cerebral, desde
sobre todo, una adaptacin funcional (es decir, sin sntomas subir montaas hasta dar un masaje. Casi todo, desde la ex-
obvios) por parte del sistema musculoesqueltico, por ejem- presin facial hasta el latido cardaco, desde la primera res-
plo en respuesta a anomalas tales como una pierna ms cor- piracin hasta la ltima, depende del funcionamiento mus-
ta o uso excesivo. cular.
La descompensacin describe el mismo fenmeno, pe- Los msculos sanos y bien coordinados reciben una mul-
ro solamente en relacin con una situacin en que los cam- titud de seales del sistema nervioso y responden a ellas,
bios adaptativos se ven como disfuncionales, con aparicin proporcionando la oportunidad de un movimiento coheren-
de sntomas, evidenciando una falla en la adaptacin home- te. Cuando por uso excesivo, mal uso, abuso, desuso, enfer-
osttica. medad o traumatismo la suave interaccin entre los sistemas
Puesto que las cadenas fasciales atraviesan una considera- nervioso, circulatorio y musculoesqueltico se altera, el movi-
ble longitud corporal, pueden presentar diversas restriccio- miento se hace difcil, restringido, habitualmente doloroso,
nes cuando el movimiento normal es interferido, en particu- algunas veces imposible. Los patrones disfuncionales que
lar en zonas de transicin claves. Al examinar los tejidos que afectan el sistema musculoesqueltico y surgen de este tras-
es preferible atravesar, es posible clasificar patrones clni- fondo conducen a adaptaciones compensatorias, que requie-
camente tiles: ren intervenciones teraputicas, rehabilitatorias y/o educa-
cionales.
Patrones ideales (con carga adaptativa mnima transfe- Los msculos esquelticos poseen caractersticas de dise-
rida a otras regiones). o nicas (Cuadro 1.3). Se los puede clasificar segn la orga-
Patrones compensados que alternan su direccin de nizacin (Cuadro 1.4) y el tipo de sus fibras (ver su presenta-
rea en rea (por ejemplo atlantooccipital, cervicotorcica, to- cin en la pg. 10). Pueden elaborarse listas de acuerdo con
racolumbar, lumbosacra), de naturaleza comnmente adap- sus inserciones, funciones, acciones, su calidad de sinergistas
tativa. y antagonistas, o segn el conocimiento de qu es lo clnica-
Patrones descompensados que no alternan y que habi- mente importante. Respecto a las tcnicas neuromusculares,
tualmente son resultado de un traumatismo. el conocimiento de cada una de estas clasificaciones y cate-
Zink y Lawson (1979) han descrito mtodos para exami- goras de informacin tiene su mrito. En su mayor parte se
nar esta preferencia hstica. las ha incluido en las ilustraciones o bien junto a la parte tc-
nica de este texto.
Existen cuatro sitios de cruzamiento donde es ms
til observar las tensiones fasciales: atlantooccipital (AO),
cervicotorcico (CT), toracolumbar (TL) y lumbosacro Las fuentes de la energa muscular
(LS).
Estos sitios deben ser examinados respecto a su rota- Los msculos son los generadores de la fuerza cor-
cin y sus preferencias de inclinacin lateral. poral. Con el fin de lograr esta funcin, requieren una
La investigacin de Zink y Lawson demostr que la fuente de potencia, que obtienen de su capacidad para pro-
gente presenta en su mayora patrones alternantes de pre- ducir energa mecnica a partir de energa qumicamente
ferencia rotatoria; aproximadamente un 80% de las personas ligada (en forma de adenosintrifosfato o ATP). Cierto gra-
muestra un patrn comn de lectura izquierda - derecha - do de la energa as producida se almacena en los tejidos
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8 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Cuadro 1.3. Diseo de los msculos (Fritz, 1988; Jacob y Falls, 1997; Lederman, 1997; Liebenson, 1996; Schafer, 1987; Simons et al. 1999)

Los msculos esquelticos provienen del mesnquima


embrionario y poseen una particular capacidad para contraerse Clula de Schwann
cuando se los estimula neuralmente.
Cada fibra muscular esqueltica est compuesta por una clula Vaina de mielina
nica con cientos de ncleos.
Las fibras estn organizadas en haces (fascculos); el tejido
conectivo rellena los espacios que quedan entre las fibras (el
endomisio) y rodea los fascculos (el perimisio).
Cada fibra est compuesta por un haz de miofibrillas.
Cada miofibrilla est compuesta de extremo a extremo por una
Motoneurona
serie de sarcmeras (la unidad funcional contrctil de una fibra
muscular). A su vez, las sarcmeras estn compuestas por
filamentos de actina y miosina, que interactan para acortar la fibra
muscular.
Globalmente, cada msculo est rodeado por tejido conectivo
ms denso (el epimisio), lo que habitualmente se denomina fascia. Fascculo
El epimisio presenta un continuo con el tejido conectivo de las Ncleo
estructuras circundantes, as como con el endomisio y el perimisio.
La longitud de las fibras musculares individuales puede variar
Unin
desde unos pocos milmetros hasta unos sorprendentes 30 cm (en neuromuscular
el sartorio, por ejemplo), con un dimetro de 10 a 60 mm. Fibras musculares
Cada fibra es inervada individualmente, por lo general en su
centro y por lo comn a partir de una nica motoneurona. Miofibrillas
Una fibra nerviosa motora activar siempre ms de una fibra
muscular; la coleccin de fibras musculares que inerva una fibra
nerviosa se denomina unidad motora.
Cuanto mayor sea el grado de control fino que se requiera que
un msculo lleve a cabo, menor ser la cantidad de fibras
musculares de ese msculo inervadas por una fibra nerviosa. El
nmero puede variar entre 6 y 12 fibras muscular inervadas por una
motoneurona nica, en los msculos extrnsecos del ojo, hasta una
motoneurona inervando a 2.000 fibras en los principales msculos
de las extremidades (Anatoma de Gray, 1995).
Dado que existe una propagacin difusa de la influencia de una
nica motoneurona en todo el msculo (la influencia neural no se
corresponde necesariamente con las divisiones fasciculares), slo
necesitan activarse unas pocas fibras para ejercer influencia sobre
Sarcmera
todo el msculo.

Lnea Z Lnea Z
Miofilamento grueso
(miosina)
Miofilamento delgado
(actina)
Filamento grueso
Filamento fino

Relajacin

Lnea Z Lnea Z

Contraccin

Figura 1.2. Cada fascculo contiene un haz de fibras musculares.


Un grupo de fibras es inervado por una nica motoneurona (cada Contraccin
fibra es individualmente inervada en su unin neuromuscular). Cada mxima
fibra est compuesta por un haz de miofibrillas compuestas de
extremo a extremo por sarcmeras. La sarcmera contiene
filamentos de actina (delgados) y miosina (gruesos), que sirven Sarcmera
como unidad contrctil bsica de los msculos esquelticos
(adaptado con permiso de Thibodeau y Patton, 2000).
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INFORMACIN ESENCIAL 9

contrctiles para su uso consecutivo cuando tiene lugar la


Cuadro 1.4. Organizacin de las fibras musculares
actividad.
La fuerza generada por los msculos esquelticos se
Las fibras musculares pueden agruparse genricamente en las emplea para producir o bien impedir el movimiento, para in-
categoras que se mencionan a continuacin. Dos de ellas se
ilustran en la Figura 1.3.
ducir movilidad o asegurar la estabilidad.
Las contracciones musculares pueden describirse en
Longitudinales (o en banda o paralelas), con fascculos
relacin a lo que se ha denominado un continuo de fuerza,
prolongados, en su mayora orientados segn el eje longitudinal del
cuerpo o sus partes. Estos fascculos favorecen una accin veloz y que vara desde un grado de fuerza muy pequeo, capaz de
se hallan usualmente involucrados en la amplitud del movimiento mantenerse prolongadamente (lo cual requiere fuerza de re-
(por ejemplo, del sartorio o el bceps braquial). sistencia), hasta una contraccin con toda la fuerza, capaz de
Penadas, con fascculos que se dirigen en ngulo hacia el
ser sostenida durante perodos muy breves.
tendn central del msculo (su eje longitudinal). Estos fascculos
favorecen el movimiento de fuerza y por su forma se dividen en
El entrenamiento para alcanzar esta resistencia no re-
unipenados (flexor digital largo o largo comn de los dedos del pie), quiere un esfuerzo muscular muy grande. Hoffer y Andreas-
bipenados, con un aspecto de plumas (recto anterior del muslo, son (1981) demostraron que esfuerzos de apenas un 25% de
peroneo lateral largo) y multipenados (deltoides), segn cmo sea la la contraccin voluntaria mxima (CVM) produjeron una ri-
configuracin de sus fibras en relacin con sus inserciones gidez articular mxima. Una contraccin tnica de sostn (es
tendinosas.
Circulares, como en los esfnteres.
decir, postural) con una CVM baja se adecua idealmente pa-
Triangulares o convergentes, en las que un origen amplio finaliza ra convocar selectivamente y entrenar la funcin de las fibras
en una insercin estrecha, como en el caso del pectoral mayor. musculares de tipo 1 (posturales).
Espirales o enrolladas, como en el dorsal ancho o el elevador
Cuando la contraccin implica ms del 70% de la fuer-
de la escpula.
za disponible, se convocan las fibras musculares fsicas, se
El conocimiento de la organizacin de las fibras y del diseo reduce el flujo sanguneo y disminuye la disponibilidad de
tendinoso es de importancia capital para considerar la formacin y oxgeno. Las diferencias entre los msculos posturales y fsi-
localizacin de los puntos gatillo, ya que los puntos gatillo centrales cos se exponen con mayor detalle en la pgina 11.
se encuentran asentados en casi todos los casos en el centro de la
fibra muscular. Conocer la organizacin de las fibras ayudar a
hallar rpidamente su centro, de modo que el examen pueda
focalizarse con precisin en el lugar potencial. Msculos y aporte sanguneo
La investigacin ha demostrado que existen en el ms-
culo esqueltico dos circulaciones claramente diferencia-
das (Grant y Payling Wright, 1968). La circulacin nutricia
del tejido muscular entra en el msculo junto con el ner-
vio, a lo largo de una banda denominada hilio neurovas-
cular. Se ramifica luego en unidades ms y ms pequeas,
la mayora de las cuales finalizan como lechos capilares
que yacen en el endomisio. Alternativamente, algo de la
sangre pasa a las arteriolas del epimisio y el perimisio,
donde hay pocos capilares. Debido a las abundantes anas-
tomosis arteriovenosas (el acoplamiento directo de arterias
y venas), la mayor parte de la sangre retorna a las venas
sin pasar a travs de los capilares. Cuando el flujo en el le-
cho capilar del endomisio est impedido, como sucede du-
rante una contraccin o cuando el tejido est isqumico, la
sangre puede pasar a travs de esta va no nutricia (colate-
ral) sin que en verdad sean nutridos los tejidos a los cuales
estaba destinada.
Este fenmeno es particularmente relevante en relacin
con las tcnicas de presin sostenida (como la compresin
isqumica o la liberacin de presin en puntos gatillo), que
se usan por ejemplo cuando se tratan los puntos gatillo
miofasciales. Si se aplica presin sostenida, la sangre desti-
Longitudinal con Bipennado
intersecciones nada a los tejidos obstruidos por esta presin (el sitio del
tendinosas punto gatillo) se difundir hacia otro lugar hasta que la
presin sea retirada, momento en el cual tendr lugar la
afluencia repentina a los tejidos previamente isqumicos.
Por cierto, el efecto teraputico consiste en la afluencia de
sangre; el profesional debe recordar que en tanto se apli-
Figura 1.3. La unin neuromuscular es una zona predecible que la presin el tejido no recibe alimento. Por ende, se re-
(placa final) de desarrollo de los puntos gatillo centrales. El
conocimiento de la organizacin de las fibras musculares es comiendan ciclos breves de presin sostenida (de menos
esencial para localizar con rapidez y palpar estas estructuras de 20 segundos) repetidos varias veces, ms que una com-
(adaptado de Chaitow y DeLany, 2000). presin larga y sostenida (DeLany, 1996). Esta tcnica se
utiliza en la secuencia TINI (tcnica de inhibicin neuro-
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10 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

muscular integrada) para puntos gatillo, como se ver en el En el rea de transicin entre msculo y tendn, la
Captulo 9. unin musculotendinosa, estas estructuras prcticamente se
Las intrincadas caractersticas del aporte sanguneo en el pliegan juntas, aumentando la fuerza en tanto reducen la
msculo esqueltico se presentan con mayor detalle en Ana- calidad elstica.
toma de Gray (1995, pg. 1452), as como en el Volumen 1, Ca- Esta mayor capacidad de manejar las fuerzas de corte
ptulo 2, de esta obra. se logra a expensas de la capacidad del tejido de manejar las
fuerzas tensiles.
Las posibilidades de alteracin aumentan en aquellas
Principales tipos de contraccin voluntaria localizaciones en que el tejido muscular elstico hace una
transicin al tendn, menos elstico, y finalmente al hueso,
En trminos llanos, un msculo esqueltico es un tejido
no elstico, es decir, los sitios de insercin del cuerpo.
compuesto por clulas contrctiles altamente especializa-
En el desarrollo de los puntos gatillo se observa que
das por medio de las cuales se logran los movimientos en
los sitios de insercin constituyen reas de tensin irreducti-
diversas partes del cuerpo. Los msculos se insertan (usual-
ble y, a menudo, de instalacin de una respuesta inflamato-
mente por medio de un tendn) en un hueso o en otra es-
ria. Los puntos gatillo de insercin son tratados de un modo
tructura.
por entero diferente al modo en que lo son los puntos gatillo
centrales, que se encuentran dentro del vientre muscular (Si-
mons et al. 1999). Ver una exposicin ms detallada acerca de
Tono y contraccin musculares los puntos gatillo en la pgina 18.
Los msculos muestran excitabilidad la capacidad para
responder a estmulos y, por medio de estos ltimos, de ser
capaz de contraerse activamente, extenderse (alargarse) o re- Tipos musculares
plegarse elsticamente desde una posicin de distensin, Existe un continuo debate en los crculos de terapia ma-
as como la capacidad de relajarse pasivamente cuando el es- nual acerca de las formas clnicamente ms tiles de cate-
tmulo cesa. gorizar los msculos (Bullock-Saxton et al. 2000). Como
Las contracciones musculares pueden ser: veremos ms adelante en este captulo, el modelo que ga-
Isomtricas (sin produccin resultante de movimien- n mayor aceptacin designa los msculos de acuerdo con
to). sus funciones principales (por ejemplo, sus actividades de
Isotnicas concntricas (en las que el acortamiento del movimiento/fsicas o estabilizantes/posturales) y sus
msculo produce aproximacin de sus inserciones y de las tendencias cuando presentan disfuncin (a debilitarse/es-
estructuras a las que el msculo se fija). tirarse si son fsicos y a acortarse si son posturales) (Jan-
Isotnicas excntricas (en las que el msculo se alarga da, 1986). Existen muchas otras formas de designacin de
durante su contraccin, por lo que las inserciones se separan los msculos de acuerdo con sus funciones y tendencias,
entre s durante la contraccin muscular). que se exponen en detalle en el Volumen 1, Cuadro 2.2. Algu-
nos autores consideran que el tipo de fibra predominante
Lederman (1997) sugiere que el tono muscular de un
de los diferentes msculos se relaciona de modo directo
msculo en reposo se relaciona con elementos biomecni-
con sus conductas funcionales y disfuncionales (Liebenson,
cos: una mezcla de tensin fascial y tensin del tejido co-
1996).
nectivo con presin del lquido intramuscular, sin input
(ingreso de informacin) neural (en consecuencia, no men- Las fibras musculares se presentan en diversos tipos
surable mediante EMG). Si el msculo se ha alterado des- de unidades motoras: bsicamente el tipo I (lento, rojo, tni-
de el punto de vista morfolgico, por ejemplo, debido a co) y el tipo II (rpido, blanco, fsico).
acortamiento crnico o a un sndrome compartimental, el Las del tipo I son resistentes a la fatiga, en tanto las de
tono muscular se hallar alterado y ser palpable incluso tipo II se fatigan con mayor facilidad.
en reposo. Este autor diferencia el tono muscular del tono El lecho capilar de los msculos predominantemente
motor, ste ltimo mensurable por medio de EMG y pre- rojos (msculos de tipo I, posturales, ver ms adelante) es
sente en un msculo en reposo slo en circunstancias holgadamente ms denso que el de los msculos blancos (de
anormales, como por ejemplo cuando hay estrs psicolgi- tipo II, fsicos) (Anatoma de Gray, 1995).
co o una actividad protectora. Todos los msculos muestran una mezcla de tipos de
El tono motor es fsico o tnico, dependiendo de la natu- fibras (I y II), si bien en la mayora existe un predominio de
raleza de la actividad demandada al msculo: mover algo uno u otro, de acuerdo con las principales tareas del mscu-
(fsico) o estabilizarlo (tnico). En los msculos normales, lo (estabilizador postural o movilizador fsico).
ambas actividades desaparecen cuando las demandas gravi- Las que se contraen lentamente (fibras de contrac-
tacionales y de actividad estn ausentes. cin lenta) se clasifican como de tipo I (Engel, 1986; Woo,
1987). Poseen un almacenamiento muy bajo de glucgeno
aportador de energa, pero portan elevadas concentracio-
reas vulnerables nes de mioglobina y mitocondrias. Estas fibras se fatigan
lentamente y estn implicadas sobre todo en tareas postu-
Para transferir fuerza a su lugar de insercin, las uni- rales y de estabilizacin. El efecto de uso excesivo, mal uso,
dades contrctiles se fusionan con las fibras colgenas del abuso o desuso de los msculos posturales consiste en que
tendn que fija el msculo al hueso. a lo largo del tiempo se acortarn. Esta tendencia al acorta-
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INFORMACIN ESENCIAL 11

miento es una diferencia clnicamente importante en la res- exige lo suficiente pueden terminar siendo posturales (ver
puesta a la tensin entre las fibras musculares de tipos I y antes).
II (ver ms adelante).
Existen asimismo diversas formas de fibras fsicas (de
tipo II), en particular: Actividad muscular cooperativa
Tipo IIa (fibras de contraccin rpida), que se con- Pocos msculos, si es que lo hace alguno, trabajan aisla-
traen ms velozmente que las de tipo I y son mode- damente, implicando la mayora de los movimientos el es-
radamente resistentes a la fatiga, con concentracio- fuerzo combinado de dos o ms aunque uno de ellos acta
nes relativamente elevadas de mitocondrias y como movilizador principal (agonista). Casi todos los
mioglobina. msculos esquelticos poseen un antagonista (o ms de
Tipo IIb (fibras glucolticas de contraccin rpida), uno), que lleva a cabo la accin opuesta. Los movilizadores
menos resistentes a la fatiga y que dependen ms de principales presentan usualmente msculos sinergistas,
fuentes glucolticas de energa, con bajos niveles de que los asisten y se contraen casi al mismo tiempo, mien-
mitocondrias y mioglobina. tras sus antagonistas permanecen quietos. El/los agonis-
Tipo IIm (fibras superrpidas), que dependen de ta(s), los sinergistas y los antagonistas comprenden en con-
una estructura de miosina nica, que junto con un junto la unidad funcional. Un ejemplo de estos papeles
elevado contenido de glucgeno las diferencia de sera el de la abduccin de la cadera, en que el glteo me-
las otras fibras de tipo II (Rowlerson, 1981). Se las diano es el movilizador principal, en tanto el tensor de la
halla principalmente en los msculos de las mand- fascia lata acta en forma sinrgica y los aductores de la ca-
bulas. dera actan como antagonistas, siendo recprocamente
inhibidos por la accin de los agonistas. La inhibicin re-
El tipo de fibra no es totalmente fijo, toda vez que exis- cproca (IR) es un fenmeno fisiolgico en que hay inhi-
ten evidencias acerca de la adaptabilidad potencial de los bicin automtica de un msculo cuando su antagonista
msculos; de tal modo, las fibras musculares de contraccin se contrae, lo que tambin se conoce como ley de She-
lenta pueden transformarse en fibras de contraccin rpida y rrington.
viceversa, de acuerdo con las demandas que se les imponen La accin ms importante de un antagonista acontece al
(Liebenson, 1996; Lin, 1994). principio de un movimiento, cuando su funcin consiste en
La tensin prolongada de las fibras musculares de tipo I estabilizar la articulacin y facilitar un inicio suave y contro-
las hace acortarse, mientras que las fibras de tipo II someti- lado del movimiento por el agonista y sus sinergistas (los
das a una tensin similar se debilitarn sin acortarse en su msculos que comparten y apoyan el movimiento). Cuando
longitud general (sin embargo, pueden desarrollar reas lo- los msculos agonistas y antagonistas se contraen funcional-
calizadas de contractura de sarcmeras, por ejemplo, donde mente al mismo tiempo, actan desde un papel fijador esta-
se instalan puntos gatillo, sin acortamiento global). El acorta- bilizante. En ocasiones, un msculo tiene la capacidad de
miento/la firmeza de un msculo postural no implica nece- que una de sus partes acte como antagonista de otras partes
sariamente fuerza. El examen de estos msculos puede de- del mismo msculo, un fenmeno que se observa en el del-
mostrar que son fuertes o dbiles. En cambio, un msculo toides.
fsico dbil no se acortar globalmente y su examen siempre Por otra parte, algunos msculos tienen ms de una ac-
mostrar debilidad. cin, modificando sus grupos sinergistas y/o antagonistas al
Entre los msculos posturales ms importantes que au- trocar su accin. Un msculo funcional puede cambiar en
mentan su tono en respuesta a una disfuncin se hallan el forma inconstil, instantnea y frecuente de sinergista a
trapecio (superior), el esternocleidomastoideo, el elevador de antagonista o estabilizador.
la escpula, porciones superiores del pectoral mayor en la El movimiento slo puede tener lugar con normalidad si
parte superior del tronco, los flexores de los brazos, el cua- hay coordinacin de todos los elementos musculares inter-
drado lumbar, el erector de la columna, el oblicuo del abdo- actuantes. En muchos movimientos complejos habituales,
men, el psoasilaco, el tensor de la fascia lata, el recto femo- como por ejemplo incorporarse desde la posicin sentada,
ral, el bceps femoral, los aductores (largo, corto y mayor), el est implicada una gran cantidad de actividades reflejas
piriforme y los msculos isquiocrurales (bceps femoral, se- involuntarias, en gran parte inconscientes. A menudo, los
mitendinoso, semimembranoso). tejidos debilitados por lesin, actividad de puntos gatillo u
Los msculos fsicos, que se debilitan en respuesta a la otros medios requerirn que otros msculos los sustitu-
disfuncin (es decir, se inhiben), comprenden los mscu- yan en la accin que deban llevar a cabo. La sustitucin
los paravertebrales (no as el erector de la columna), los muscular, si bien ciertamente auxilia en el completamiento
escalenos y los flexores profundos del cuello, el deltoides, del movimiento, crea patrones musculares disfuncionales
las zonas abdominales (o inferiores) del pectoral mayor, que se observan con frecuencia si se centra el examen en
las porciones media e inferior del trapecio, los romboides, ellos.
el serrato mayor, el recto del abdomen, los glteos, los Cuando un patrn de movimiento se encuentra alterado,
msculos peroneos, los vastos y los extensores de los bra- la secuencia de activacin o la orden de descarga de los dife-
zos. rentes msculos involucrados en un movimiento especfico
Algunos grupos musculares, como los escalenos, son se trastornan. El movilizador original puede ser lento en ac-
equvocos. Si bien comnmente se los menciona entre los tivarse, mientras que los sinergistas o estabilizadores lo sus-
msculos fsicos, ya que as es como inician su vida, si se les tituyen y se hacen hiperactivos. Cuando ste es el caso, se ha-
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12 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

llarn nuevas tensiones articulares. El dolor bien puede ser a causa de una lesin neural. Tambin la contractura es invo-
un rasgo de estos patrones disfuncionales. luntaria, teniendo lugar en ausencia de potencial motor. Ac-
Los patrones alterados de movimiento muscular fueron tualmente se piensa que es sostenida por la actividad de la
reconocidos clnicamente por primera vez por Janda (1978, placa motora terminal; asimismo, est fuertemente implica-
1982, 1983, 1986), que observ que los mtodos clsicos de da en el mantenimiento de los puntos gatillo (Simons et al.
examen muscular no diferenciaban durante una accin entre 1999).
el reclutamiento muscular normal y patrones de sustitucin Algunas de las maneras en que los msculos esquelticos
engaosos. Los as denominados movimientos sustitutos producen movimientos voluntarios (contraccin) en el cuer-
son antieconmicos y significan un esfuerzo inusual para las po o en parte de l pueden clasificarse as:
articulaciones. Involucran a los msculos en movimientos in- Movimiento postural, en que se induce estabilidad. Si
coordinados y se relacionan con una escasa resistencia. Las
esto se relaciona con quedar de pie y quieto, vale la pena no-
pruebas desarrolladas por Janda permiten la identificacin
tar que el mantenimiento del centro de gravedad del cuerpo
de desequilibrios musculares, patrones de movimiento err-
sobre su base de sostn requiere la constante sintona fina de
neos (sustitutos) y sobreesfuerzos articulares mediante la ob-
una multitud de msculos, con continuas pequeas desvia-
servacin o la palpacin de una sustitucin anormal durante
ciones hacia atrs y adelante y de un lado a otro.
la aplicacin de protocolos de examen muscular. Estas eva- Movimiento balstico, en que el momento de una ac-
luaciones funcionales se exponen e ilustran en este texto y en
cin va ms all de la activacin producida por la actividad
el Volumen 1.
muscular (el acto de arrojar, por ejemplo).
Movimiento tensional, en que el control fino requiere
una actividad muscular constante (tocar un instrumento mu-
Msculos benficamente hiperactivos sical como el violn, por ejemplo, o dar un masaje).
No toda aparente hiperactividad muscular es anormal. Los movimientos voluntarios constituyen movimientos
Hay momentos en que los msculos tensos y aparentemente funcionales normales y, como ya se sealara, requieren la
hiperactivos estn llevando a cabo una funcin estabiliza- compleja coordinacin de agonistas, sinergistas y antago-
dora vital, aunque no fcil de reconocer. As, por ejemplo, nistas. Cuando los movimientos voluntarios se llevan a cabo
Van Wingerden et al. (1997) informan que el sostn tanto repetidamente, se logra la facilitacin de vas neurales, lo que
intrnseco como extrnseco de la articulacin sacroilaca puede dar lugar a un movimiento extremadamente preciso,
(ASI) proviene en parte del estado del bceps femoral. ste cuando es funcional (como en el revs perfecto del tenis), o
ltimo ejerce una influencia estabilizadora sobre la articu- a una diversidad de procesos disfuncionales, productores de
lacin sacroilaca por va del ligamento sacrotuberoso. Los dolor, incoordinados. La facilitacin se detalla en la pgina
intentos inapropiados de liberar o relajar un bceps fe- 16 y en el Volumen 1.
moral tenso pueden poner inadvertidamente en riesgo una El espasmo (inmovilizador o de defensa) puede tener
ASI inestable al quitar esta influencia protectora. Los deta- lugar como un fenmeno defensivo, protector e involunta-
lles y las implicaciones de estas observaciones se hallarn rio asociado con un traumatismo (fractura) o con una pato-
en el Captulo 11. loga (osteoporosis, tumores seos secundarios, influencias
neurognicas, etc.). El espasmo de tipo inmovilizador di-
fiere comnmente de las formas ms usuales de contraccin
Contraccin, espasmo y contractura e hipertona porque cede cuando los tejidos que protege o
A menudo se dice de los msculos que se presentan acor- inmoviliza se ponen en reposo. Cuando el inmovilizador
tados, firmes, tensos o espasmdicos; sin embargo, estos y tiene lugar por mucho tiempo, pueden aparecer como con-
otros trminos relacionados con el tono y el acortamiento del secuencia problemas secundarios en msculos (contrac-
tejido miofascial se utilizan con mucha imprecisin. Los turas), articulaciones (fijacin) y huesos asociados (osteopo-
msculos experimentan alteraciones neuromusculares, vis- rosis).
coelsticas o del tejido conectivo, o bien combinaciones de Simons et al. (1999) observan que en pacientes con lum-
ellas. Un msculo tenso podra presentar una tensin neuro- balgia y dolor a la palpacin en los msculos paravertebrales
muscular aumentada o una modificacin del tejido conectivo la capa superficial tiende a mostrar una actividad EMG infe-
que condujese a la contraccin de las fibras musculares (vo- rior a la normal hasta que el movimiento de prueba se hace
luntaria, con potenciales motores), el espasmo muscular (in- doloroso. Luego, estos msculos muestran una mayor activi-
voluntario, con potenciales motores) o la contractura (invo- dad de la unidad motora, o contractura de defensa. Esta
luntaria, sin potenciales motores). observacin se corresponde con el concepto de msculos
Como se observa, la contraccin es voluntaria y tiene lu- normales que se hacen cargo (espasmo protector, sustitu-
gar como resultado de impulsos neurales que voluntaria- cin) de descargar y proteger un msculo paralelo donde
mente la estimulan. Si bien voluntario no siempre significa existe una significativa actividad de puntos gatillo.
conocimiento consciente (como cuando uno se rasca la nariz El reconocimiento de este grado de espasmo en los tejidos
sin pensar en ello), s quiere decir que la accin muscular po- blandos es materia de entrenamiento e intuicin. Que se de-
dra ser interrumpida en caso de querer hacerlo. Usualmente ba hacer intentos por liberar o aliviar lo que parece ser un es-
el espasmo, si bien tambin es creado por un potencial motor pasmo protector es algo que depende de la evaluacin de las
que activa la respuesta, no puede ser inhibido por el solo de- razones de su existencia. Si la contractura es el resultado
seo. A menudo el espasmo es resultado de la necesidad de de un intento cooperativo por descargar una estructura dolo-
bloquear una zona para inhibir el movimiento tras un dao o rosa pero no comprometida patolgicamente (en una rodilla
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INFORMACIN ESENCIAL 13

o un hombro lesionados, por ejemplo), obviamente el trata- recproca, segn la cual un msculo se inhibir cuando su
miento es apropiado para mitigar la causa de la necesidad antagonista se contraiga. Los msculos inhibidos son capa-
original de proteccin y sostn. Por otra parte, si el espasmo ces de reforzamiento espontneo cuando se identifica y re-
de defensa est de hecho protegiendo una estructura a la media el reflejo inhibitorio (lo que comnmente se logra
cual rodea (o sostiene) del movimiento y de la alteracin con- mediante la manipulacin de tejidos blandos o articulacio-
secutiva (posiblemente) importante (como en la osteoporosis nes).
avanzada o las patologas discales), est claro que se deben En relacin con la inhibicin refleja se ha observado lo si-
dejar librados a su curso los componentes miofasciales por lo guiente:
menos hasta que las patologas hayan sido evaluadas y, de La inhibicin refleja del msculo vasto interno oblicuo
ser posible, corregidas.
consecutiva a la inflamacin/lesin de la rodilla ha sido re-
petidamente demostrada (DeAndrade et al. 1965; Spencer et
al. 1984).
Contracturas Hides ha observado el agotamiento segmentario uni-
Respecto a las contracturas se ha observado lo que sigue: lateral del multfido en pacientes con dolor de espaldas
agudo (Hides et al. 1994). El agotamiento tiene lugar rpi-
La tensin muscular elevada puede presentarse sin damente, por lo que no se la considera una atrofia por de-
elevacin correspondiente del EMG. suso.
Las contracturas se presentan en los puntos gatillo, ya En 1994, Hallgren et al. hallaron que ciertos sujetos
que las fibras musculares fracasan en relajarse de modo con dolor crnico exhiban degeneracin grasa y atrofia de
apropiado. los msculos rectos posteriores mayor y menor de la cabeza,
Se ha demostrado que las fibras musculares que alber- a juzgar por la observacin mediante resonancia magntica
gan puntos gatillo muestran diferentes niveles de actividad (RM). La atrofia de estos pequeos msculos suboccipitales
EMG en una misma unidad muscular funcional, lo que im- oblitera su importante produccin propioceptiva, lo que
plica que las contracturas y los espasmos pueden ocurrir en puede desestabilizar el equilibrio postural (McPartland,
tejidos cercanos entre s. 1997) (ver la extensa descripcin de este tema en el Volu-
Mense (1993) sugiere que la produccin de isquemia men 1).
local produce un abanico de fenmenos disfuncionales; la is-
quemia puede ocurrir como resultado de congestin venosa, El examen de la fuerza muscular es parte del protocolo
contractura local y activacin tnica de los msculos por las que se presenta en la parte tcnica de este texto. El Cuadro
vas motoras descendentes. 1.5 ofrece detalles pertinentes al examen y la clasificacin de
La sensibilizacin (que salvo su nombre es en todo la fuerza muscular.
igual al fenmeno de la facilitacin, ver pg. 16) implica una
tal modificacin en el perfil estmulo-respuesta de las neu-
ronas que tiene lugar un descenso del umbral y una mayor Estaciones de informacin y propiocepcin
actividad espontnea de las aferencias primarias de tipos III
y IV. La informacin relacionada con el ambiente externo que
se incorpora a los sistemas de control centrales del organis-
La necesidad de distinguir entre contraccin, espasmo y mo fluye desde los exteroceptores (que incorporan sobre to-
contractura se har ms clara al entender las teoras de for- do datos relacionados con lo que vemos, omos y olemos).
macin de los puntos gatillo, que se resumen ms adelante Asimismo, una amplia variedad de estaciones de informa-
en este mismo captulo y se describen con mayor amplitud cin internas (los propioceptores) transmiten al SNC y el
en el Volumen 1, Captulo 6. encfalo datos de todo lo que provenga del tono de los
msculos, su posicin y movimiento, desde todas las partes
del cuerpo.
Qu es debilidad muscular? La propiocepcin puede ser descrita como el proceso de
La debilidad muscular verdadera es resultado de patolo- aporte de informacin proveniente de la posicin y el movi-
ga de la motoneurona inferior (es decir, compresin de ra- miento de partes internas del organismo al sistema ner-
ces nerviosas o atrapamiento miofascial) o de atrofia por de- vioso central. La informacin arriba desde estaciones de
suso. En los pacientes con dolor de espalda crnico se ha informacin neurolgica (receptores aferentes) en los
observado una atrofia generalizada, con mayor extensin en msculos, la piel, otros tejidos blandos y las articulacio-
el lado sintomtico (Stokes et al. 1992). En los pacientes con nes. Janda (1996) seala que el trmino propiocepcin se
dolor de espalda crnico, las fibras de tipo I (posturales o emplea en la actualidad de manera no lo suficientemente
aerbicas) se hipertrofian en el lado sintomtico y las fibras correcta... para describir el funcionamiento de todo el sis-
de tipo II (fsicas o anaerbicas) se atrofian bilateralmente tema aferente. La propiocepcin se describe con mayor
(Fitzmaurice et al. 1992). detalle en el Captulo 3.
Debilidad muscular es otro de los trminos que se utiliza Irwin Korr (1970), investigador capital de la osteopata
sin rigor. El msculo simplemente puede presentar inhibi- respecto de la fisiologa del sistema musculoesqueltico,
cin, lo que significa que no ha padecido atrofia por desuso describi sta como la maquinaria principal de la vida. Las
pero se encuentra dbil debido a un fenmeno reflejo. Un estaciones de informacin neurolgica representan la pri-
ejemplo tpico es la inhibicin refleja a partir de un mscu- mera lnea de contacto entre el ambiente y el sistema hu-
lo antagonista, debida a la ley de Sherrington de inhibicin mano (Boucher, 1996). Estos mecanismos de informacin
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14 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Cuadro 1.5. Examen de la fuerza muscular Cuadro 1.6. Estaciones de informacin

Los exmenes de la fuerza muscular implican que el paciente Importantes estructuras involucradas en la va de informacin
contrae isotnicamente un msculo o un grupo de msculos interna son:
mientras intenta mover una zona en una direccin previamente
rganos finales de Ruffini. Se encuentran dentro de la cpsula
establecida, contra la resistencia ofrecida por la gravedad y/o el
articular, alrededor de las articulaciones, de modo que cada uno de
profesional.
ellos es responsable de describir lo que est sucediendo en un
Para efectuar un examen de fuerza muscular efectivo es
ngulo de aproximadamente 15, con una cierta superposicin entre
necesario asegurar que:
cada uno y el rgano final adyacente.
El paciente produce la fuerza lentamente, una vez alcanzada la rganos finales de Golgi. Se hallan en los ligamentos
barrera de resistencia ofrecida por el profesional o la gravedad. asociados con la articulacin, proporcionando informacin
El paciente utiliza el mximo esfuerzo controlado para moverse independientemente del estado de la contraccin muscular. Esto
en la direccin prescrita. ayuda al cuerpo a saber simplemente dnde est la articulacin
El profesional asegura que el punto de origen del msculo se en un momento dado, sin relacin con la actividad muscular.
encuentra eficazmente estabilizado. Corpsculo de Paccini. ste se halla en el tejido conectivo
Se tendr cuidado de evitar que el paciente implemente periarticular y se adapta rpidamente, con lo cual el SNC puede
trucos mediante los cuales reclute sinergistas. percatarse de la velocidad de aceleracin del movimiento que
tiene lugar en el rea. Se lo denomina a veces receptor de
Como regla general, cuando se evala un msculo con dos aceleracin.
articulaciones la buena fijacin es esencial. Lo mismo se aplica a Huso muscular. Este receptor es sensible y complejo. Detecta,
todos los msculos de nios y adultos cuya cooperacin sea mala y evala, informa y ajusta la longitud del msculo en que se
cuyos movimientos sean incoordinados y dbiles. encuentra, dndole el tono. Parece aportar informacin acerca de la
Cuanto mejor se fije la extremidad, menos se activarn los longitud y la velocidad de la contraccin, as como acerca de los
estabilizadores y mejores y ms exactos sern los resultados del cambios en la velocidad.
examen funcional muscular (Janda, 1983). Receptores tendinosos de Golgi. Estas estructuras indican con
Lo ms usual es que se clasifique la fuerza muscular como sigue
qu intensidad est trabajando el msculo (tanto si se est
(Medical Research Council, 1976):
contrayendo como si se est estirando), dado que reflejan la tensin
El grado 5 es normal, con una completa amplitud de muscular, ms que su longitud.
movimientos (100%) contra la gravedad, con firme resistencia
ofrecida por el profesional.
El grado 4 presenta una eficacia del 75% en alcanzar la
amplitud de movimiento contra la gravedad, siendo ligera la
resistencia.
El grado 3 presenta una eficacia del 50% en alcanzar la
sirven tanto para informar acerca de la situacin actual del
amplitud de movimiento contra la gravedad, siendo nula la
msculo como de la de su ambiente circundante, as como
resistencia.
El grado 2 presenta una eficiencia del 25% en el logro de la para transportar informacin a los msculos y las estructu-
amplitud de movimiento habindose eliminado la gravedad. ras que los rodean, que como respuesta crearn modifica-
El grado 1 muestra una contractilidad leve, sin movilidad ciones si stas son necesarias. Algunas de las estaciones de
articular. informacin ms prominentes se enumeran en el Cuadro
El grado 0 representa ausencia de contractilidad.
1.6 y se describen ms ampliamente en el Volumen 1, Cua-
Petty y Morre (1998) emplean asimismo una estrategia de dro 3.2.
examen isomtrico en que el grupo muscular que se examina se
Los receptores sensoriales se dividen en (Schafer, 1987):
coloca en una amplitud media (en reposo) y se pide al paciente
que mantenga esa posicin mientras el profesional intenta mover Mecanorreceptores, que detectan la deformacin de los
estructuras asociadas (una articulacin, etc.), haciendo la fuerza
tejidos adyacentes. Son excitados por presiones o distorsiones
con lentitud para dar tiempo al paciente a ofrecer resistencia.
La respuesta del paciente y la calidad de la fuerza requerida por mecnicas, y ante ellas responderan al tacto o al movimiento
el profesional para mover la zona se gradan como sigue (Cyriax, muscular. Los mecanorreceptores pueden ser sensibilizados
1982): siguiendo lo que se denomina una andanada nociceptiva,
1. Si los sntomas del paciente (dolor, etc.) se observan durante la de manera que comienzan comportndose como si fuesen
contraccin, se considera que lo ms probable es que el problema receptores de dolor. Esto conducira a que se sienta (se infor-
es de origen muscular. me) centralmente dolor en respuesta a lo que normalmente se
2. Fuerte e indoloro: normal.
hubiese informado como movimiento o tacto (Schaible y
3. Fuerte y doloroso: sugiere una disfuncin menor,
probablemente implicando un tendn o un msculo. Grubb, 1993; Willis, 1993).
4. Dbil e indoloro: sugiere un trastorno del sistema nervioso o la Quimiorreceptores, que transmiten informaciones ob-
rotura de un msculo o un tendn. vias tales como las gustativas y olfatorias, as como modi-
5. Dbil y doloroso: sugiere una disfuncin mayor, como por ficaciones bioqumicas locales, como los niveles de CO2 y
ejemplo una fractura.
6. Todos los movimientos son dolorosos: sugiere desequilibrio O 2.
emocional e hipersensibilidad. Termorreceptores, que detectan modificaciones de tem-
7. Las repeticiones del movimiento son dolorosas: sugiere peratura. Presentan mayor densidad en manos y antebrazos
incompetencia circulatoria, como la claudicacin intermitente. (y lengua).
Receptores electromagnticos, que responden a la luz que
entra en la retina.
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INFORMACIN ESENCIAL 15

Nociceptores, que registran el dolor. Estos receptores La actividad motora se refina y las correcciones reflejas
pueden quedar sensibilizados cuando se los estimula crni- de los patrones de movimiento tienen lugar casi instantnea-
camente, lo que lleva a un descenso de su umbral. Algunos mente.
autores piensan que ste es un proceso asociado con la evo- Hay una percatacin consciente de la posicin del
lucin de los puntos gatillo (Korr, 1976). cuerpo y sus partes en el espacio.
A lo largo del tiempo, los procesos aprendidos pueden
Lewit (1985) ha demostrado que la funcin alterada puede
ser modificados en respuesta a una informacin propiocepti-
producir una percepcin aumentada del dolor y que sta es
va alterada, pudiendo aprenderse y almacenarse nuevos pa-
una situacin holgadamente ms comn que el dolor resul-
trones de movimiento.
tante de la compresin directa de las estructuras neurales
(que produce dolor radicular). No hay necesidad de expli- Es este ltimo aspecto, la posibilidad de aprender nuevos
car el dolor por la sola irritacin mecnica de las estructuras patrones de uso, lo que hace tan importante la influencia
nerviosas. Constituira una peculiar concepcin del siste- propioceptiva para la rehabilitacin.
ma nervioso (un sistema que trata con informacin) aquella Se ha demostrado la prdida propioceptiva que sigue a
que lo hiciera reaccionar, como regla general, no a la estimu- una lesin de la columna vertebral, rodilla, tobillo y articula-
lacin de sus receptores sino al dao mecnico producido a cin temporomandibular (ATM) (consecutiva a traumatis-
sus propias estructuras. Existen evidencias de que la altera- mo, ciruga, etc.) (Spencer et al. 1984). Estos cambios contri-
cin neurolgica, la compresin y el impacto pueden produ- buyen a la patologa articular degenerativa progresiva y la
cir dolor (Butler, 1991); sin embargo, el escenario ms ha- atrofia muscular (Fitzmaurice et al. 1992). El sistema motor
bitual es el de los receptores de dolor mismos, cuando habr perdido informacin retroalimentaria para el refina-
cumplen su funcin e informan de situaciones inductoras de miento del movimiento, conduciendo a tensiones mecnicas
dolor, locales o generales. As por ejemplo, el dolor radicular anormales en msculos y articulaciones. Estos efectos del d-
(como el que podra originarse en un prolapso discal) impli- ficit propioceptivo pueden no ser evidentes durante muchos
ca principalmente la estimulacin de los nociceptores, pre- meses despus del traumatismo.
sentes profusamente en las vainas durales y en la durama- Entre los mecanismos que alteran la propiocepcin (Le-
dre, y no la compresin directa, que produce paresia y derman, 1997) se cuentan:
anestesia (prdida de fuerza motora y hormigueo), pero no Los fenmenos isqumicos o inflamatorios, que tienen
dolor. El dolor proviene de la irritacin de los receptores
lugar en los receptores.
de dolor; cuando en cambio es resultado de modificacio- El traumatismo fsico, que puede afectar directamente
nes funcionales (como la tensin muscular mantenida en
los axones de los receptores (receptores articulares, husos
grados inapropiados), Lewit ha sugerido el trmino descrip-
musculares y sus inervaciones).
tivo de patologa funcional del sistema motor. En el traumatismo muscular directo, la alteracin del
Bonica (1990) sugiere que la fascia est crticamente in-
huso puede dar lugar a la denervacin (por ejemplo, a conti-
volucrada en la propiocepcin y que, una vez tenido en
nuacin de un traumatismo de hiperextensin cervical)
cuenta la aportacin de informacin a travs de articulacio-
(Hallgren et al. 1993).
nes y husos musculares, la mayor parte de la propiocepcin Los cambios estructurales en el tejido original condu-
restante tiene lugar en las vainas fasciales (Earl, 1965; Wil-
cen a atrofia y prdida de la sensibilidad para detectar el mo-
son, 1966).
vimiento, adems de producir un ndice de descarga altera-
Los diversos rganos corporales de informacin neurol-
do (por ejemplo, durante el estiramiento).
gica proporcionan una fuente constante de retroalimentacin Posible prdida de la fuerza muscular (y posiblemente
informativa al sistema nervioso central y a los centros supe-
agotamiento), cuando un patrn aferente reducido conduce a
riores acerca del estado actual de tono, tensin, movimiento,
inhibicin reflexgena central de las neuronas motoras que
etc., de los tejidos que los albergan (Simons et al. 1999; Travell
inervan el msculo afectado.
y Simons, 1992; Wall y Melzack, 1991). Es importante com- Las influencias psicomotoras (por ejemplo, una sensa-
prender que el trfico de este mecanismo dinmico entre
cin de inseguridad), que pueden alterar los patrones de re-
centro y periferia opera en ambas direcciones a lo largo de
clutamiento muscular a nivel local, dando por resultado el
las vas eferentes y aferentes, de manera que cualquier alte-
desuso y la debilidad muscular.
racin del funcionamiento normal en la periferia conduce a La combinacin de inhibicin muscular, restriccin ar-
mecanismos adaptativos que se inician en el sistema nervio-
ticular y actividad de puntos gatillo, que es, de acuerdo con
so central, y viceversa (Freeman, 1967).
Liebenson (1996), el componente perifrico clave de la pato-
Tambin es importante percatarse de que a lo largo de las
loga funcional del sistema motor.
vas nerviosas no slo son impulsos neurales lo que se trans-
mite en ambas direcciones, sino tambin una multitud de im- Si desde diversas fuentes llegan simultneamente infor-
portantes sustancias trficas (nutrientes, neuropptidos, etc.). mes conflictivos a la mdula, el SNC no puede reconocer un
Razonablemente, este proceso de transmisin de sustancias patrn discernible. En tal caso no tendra lugar una res-
trficas que tiene lugar en un trfico de ida y vuelta a lo largo puesta adecuada y es probable que la actividad fuese inte-
de las vas neurolgicas es por lo menos tan importante como rrumpida, siendo posible la produccin de un espasmo de
el paso de impulsos con el que usualmente se asocia la fun- cocontraccin protector (congelamiento, contractura
cin nerviosa (para ms detalles ver Volumen 1, Cuadro 3.1). de defensa).
La suma de informaciones propioceptivas da por resulta- Korr (1976) describe una variedad de impactos capaces
do respuestas especficas: de provocar excitabilidad neurolgica aumentada, lo que
incluye el disparo de una andanada de impulsos supernu-
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16 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

merarios hacia la mdula y desde ella, con comunicacin gia (Goldstein, 1996) (ver Volumen 1, Cuadro 3.4 para ms
cruzada, en la que los axones pueden sobrecargarse y pasar informacin acerca de este fenmeno, en ocasiones mencio-
impulsos el uno al otro directamente. Resultados de esta nado como alostasis).
conducta pueden ser las alteraciones en la contraccin mus- Todo el sistema motor suprasegmentario, incluidos la
cular y la movilidad vascular, los impulsos dolorosos, los corteza, los ncleos de la base, el cerebelo, etc., responde a
mecanismos reflejos y los trastornos en la actividad simp- la entrada de datos aferentes con instrucciones motoras efe-
tica, causando cambios hsticos que podran ser relativa- rentes hacia las regiones corporales, recibiendo la actividad
mente leves (en los agujeros intervertebrales, por ejemplo), esqueltica su informacin a partir de las motoneuronas alfa
consistentes posiblemente en compresin neurolgica o en y gamma, as como desde las porciones motoras de los pares
un verdadero atrapamiento. craneales.

Mecanismos reflejos Facilitacin segmentaria y local


La base de los arcos reflejos que controlan gran parte del (Korr, 1976; Patterson, 1976)
movimiento corporal puede resumirse como sigue (Sato, La sensibilizacin neurolgica puede ocurrir por medio
1992). de un proceso denominado facilitacin. Hay dos formas de
Un receptor (propioceptor, mecanorreceptor, etc.) es facilitacin: la segmentaria (o vertebral) y la local (por ejem-
estimulado. plo, una isquemia localizada que conduce a la formacin de
Un impulso aferente viaja por el sistema nervioso cen- puntos gatillo). La comprensin de la facilitacin nos permi-
tral a una zona del encfalo que podemos denominar centro tir captar el sentido de ciertos tipos de disfuncin de los te-
integrativo. jidos blandos.
Este centro integrativo evala el mensaje y, bajo influen- La facilitacin se instala cuando un conjunto de neuronas
cia de los centros superiores, enva una respuesta eferente. (neuronas premotoras, motoneuronas o, en las regiones ver-
Esta ltima viaja hacia una unidad efectora, quizs tebrales, neuronas simpticas preganglionares) se encuentra
una placa motora terminal, teniendo lugar una respuesta. en estado de excitacin parcial o subumbral. En tal estado se
Se ha propuesto un arco reflejo que comprende un requiere un menor grado de estimulacin aferente para de-
ciclo dolor - espasmo - dolor, que en algunos casos co- sencadenar la descarga de impulsos. La facilitacin puede
necta el nociceptor a las motoneuronas alfa por va de las deberse a un aumento sostenido de informacin aferente, a
interneuronas. Con todo, por lo menos parte de esta teora patrones aberrantes de impulsos aferentes o a modificacio-
ampliamente sostenida es supuesta, y es considerada hipo- nes dentro mismo de las neuronas afectadas o de su ambien-
ttica por Mense y Simons (2001). El ciclo dolor - espasmo te qumico. Una vez establecida, la facilitacin puede ser
- dolor debe ser considerado un ejemplo de ... mecanismo mantenida por la actividad normal del sistema nervioso cen-
para el cual existe la base neuroanatmica, pero que no es tral (Ward, 1997).
funcional en condiciones naturales (Mense y Simons, A nivel segmentario vertebral, la facilitacin puede ser
2001). causada por una disfuncin orgnica (Ward, 1997). sta pro-
Entre los reflejos locales se cuentan varios mecanismos ducir sensibilizacin y por ltimo facilitacin de las estruc-
por los cuales los reflejos son estimulados por impulsos sen- turas paravertebrales a nivel de la inervacin del rgano
soriales a partir de un msculo, produciendo una respuesta correspondiente. As, por ejemplo, si hay algn tipo de pato-
transmitida al mismo msculo. Ejemplos de ello son los re- loga cardaca se instalar una retroalimentacin de im-
flejos de estiramiento, los reflejos miotticos y los reflejos pulsos hacia la columna a lo largo de los mismos nervios que
tendinosos profundos. inervan el corazn, de manera que los msculos que se en-
La informacin sensorial recibida por el sistema ner- cuentran paralelos a la columna en el nivel torcico superior
vioso central puede ser modulada y modificada tanto por la (por regla general T2 - T4) se harn hipertnicos. Si la dis-
influencia de la mente como por modificaciones en la qumi- funcin cardaca contina, la regin se facilitar y sus ner-
ca sangunea, a las cuales el sistema nervioso simptico es vios, incluidos los que se dirigen al corazn y a los msculos
sensible. Cualesquiera que sean las influencias bioqumicas que sirven a los segmentos vertebrales donde dichos nervios
locales que se encuentren operando, el ltimo control en el terminan, quedarn sensibilizados e hiperirritables. Las lec-
camino de la respuesta a cualquier ingreso de informacin turas electromiogrficas de los msculos que se hallan a lo
neurolgica proviene del encfalo mismo. largo de la columna en este nivel torcico superior mostrar-
Los mensajes aferentes son recibidos centralmente de an que esta regin es ms activa que los tejidos que se en-
fuentes somticas, vestibulares (los odos) y visuales, apor- cuentran por arriba y por debajo de ella. Los msculos para-
tando nuevos datos y proporcionando retroalimentacin pa- lelos a la columna en el nivel facilitado estaran hipertnicos
ra la informacin requerida. y casi con certeza seran dolorosos a la presin. La piel que
Si toda esta informacin o parte de ella es excesiva, no- cubre esta rea segmentaria facilitada alterar su tono y su
civa o inapropiadamente prolongada, ciertos aspectos de los funcin (por lo general con hiperhidrosis) y mostrar un um-
mecanismos de control centrales pueden sensibilizarse, lo bral reducido ante los estmulos elctricos.
que conduce a eferencias disfuncionales e inapropiadas. Las evidencias musculares asociadas con segmentos facili-
El sistema lmbico enceflico tambin puede alterar y tados pueden considerarse como la voz del rgano disfun-
procesar inadecuadamente los datos que ingresan, dando lu- cionante, a la cual habra que escuchar con inters (ver tam-
gar a problemas complejos, como, por ejemplo, la fibromial- bin el Cuadro 1.7).
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INFORMACIN ESENCIAL 17

Una vez ocurrida la facilitacin de las estructuras neuro- Al evaluar y tratar la disfuncin somtica debe tenerse en
lgicas de una zona, cualquier tensin adicional de cualquier mente el fenmeno de la facilitacin segmentaria, toda vez
tipo que impacte al sujeto, sea emocional, fsica, qumica, cli- que las causas y el tratamiento de estos segmentos facilitados
mtica o mecnica de hecho, absolutamente todo lo que im- pueden encontrarse fuera del espectro disciplinario de mu-
ponga demandas adaptativas a la persona como un todo y chos profesionales. En muchos casos, el tratamiento manipu-
no slo a esta porcin particular de su cuerpo producir un lativo apropiado puede ayudar a distensionar las reas fa-
marcado incremento de la actividad neural en los segmentos cilitadas. Sin embargo, cuando una disfuncin somtica
facilitados, y no en el resto de las estructuras vertebrales nor- recurre constantemente pese al tratamiento apropiado, la po-
males, no facilitadas. sibilidad de una enfermedad o disfuncin orgnicas consti-
Korr (1976) denomin a estas reas lentes neurales, da- tuye una consideracin vlida, y debe ser confirmada o des-
do que concentran la actividad neurolgica en la regin faci- cartada por un mdico.
litada, dando lugar de esa forma a una mayor actividad y
asimismo a un aumento local del tono muscular a nivel ver-
tebral. Una facilitacin segmentaria (vertebral) similar ocu-
rre en respuesta a cualquier problema orgnico, afectando Manipulacin de las estaciones
slo aquella parte de la columna vertebral en que emergen o niveles de informacin
los nervios que inervan el rgano correspondiente. Otras
causas de facilitacin segmentaria (vertebral) pueden ser las Existen diversos modos de manipular las estaciones de
tensiones impuestas a una porcin de la columna por trau- informacin neurales con el fin de producir modificaciones
matismo, hiperactividad, patrones de uso repetitivos, mala fisiolgicas en los tejidos blandos. Las variaciones alrededor
postura o desequilibrio estructural (una pierna corta, por de este concepto constituyen la base de la mayora de las tc-
ejemplo). Detalles de qu segmento vertebral sirve a qu r- nicas manuales.
gano, as como un mapa de las referencias de dolor somti- Tcnica de energa muscular (TEM). Las contracciones
co provenientes de diversos rganos, pueden hallarse en el isomtricas utilizadas en la TEM afectan los rganos tendino-
Volumen 1, Captulo 6. sos de Golgi, si bien se discute mucho el grado de inhibicin
Korr (1978) seala que cuando los sujetos en quienes se consecutiva del tono muscular.
haban identificado segmentos facilitados fueron expuestos a Tcnicas de liberacin posicional (TLP). Los husos
estmulos fsicos, ambientales y psicolgicos similares a los musculares son influidos por mtodos que los conducen a un
de la vida diaria, se exageraron y prolongaron las respuestas estado de reposo y que tericamente les dan la oportuni-
simpticas de los segmentos correspondientes. Los segmen- dad de volver a estructurarse, reduciendo el estado hiper-
tos alterados se conducen como si se hallasen continuamente tnico (Jones, 1995).
en un estado de alarma psicolgica, o por lo menos en sus Pueden ejercerse influencias directas, por ejemplo,
lmites. aplicando presin a los husos o a los rganos tendinosos de
Golgi (algo mencionado tambin como liberacin de pre-
sin en puntos gatillo, compresin isqumica o presin
inhibitoria, equivalente a la metodologa de la acupresin)
Cuadro 1.7. Modelos generales de reflejos (Stiles, 1984).
Una posibilidad es la manipulacin propioceptiva (ki-
nesiologa aplicada) (Walther, 1988). As por ejemplo, la co-
Como seala Schafer (1987), el cuerpo humano exhibe una
estructura de circuitos neurolgicos asombrosamente compleja. rreccin kinesiolgica del tono muscular utiliza receptores
Es posible caracterizar los mecanismos reflejos que operan como clave en los msculos a fin de obtener sus efectos.
parte del funcionamiento del sistema nervioso involuntario como Los mecanorreceptores cutneos responden muy bien
sigue: al estiramiento o la presin, por lo que son fcilmente influi-
Reflejos somatosomticos, que pueden involucrar estmulos dos por mtodos que los friccionan (por ejemplo, el masaje),
de receptores sensoriales en piel, tejido subcutneo, fascia, aplican presin sobre ellos (TNM, reflexologa, acupresin,
msculo estriado, tendn, ligamento o articulacin, produciendo shiatsu), los estiran (masaje de tejido conectivo, ondulacin
respuestas reflejas en estructuras somticas segmentariamente
relacionadas. cutnea) o los facilitan (como en la tcnica funcional osteo-
Reflejos somatoviscerales, que involucran una estimulacin ptica).
somtica localizada (a partir de sitios cutneos, subcutneos o Los mecanorreceptores presentes en articulaciones,
musculoesquelticos), produciendo una respuesta refleja en una tendones y ligamentos son influidos en grado diverso por
estructura visceral segmentariamente relacionada (rgano interno
o glndula) (Simons et al. 1999).
movimientos activos o pasivos, entre ellos la articulacin, la
Reflejos viscerosomticos, en que un estmulo localizado en movilizacin, el ajuste y el ejercicio (Lederman, 1997).
vsceras (rgano interno o glndula) produce una respuesta refleja
en una estructura somtica segmentariamente relacionada
(cutnea, subcutnea o musculosqueltica). Rehabilitacin teraputica mediante
Reflejos viscerocutneos, en que estmulos disfuncionales
orgnicos producen efectos superficiales que involucran la piel el empleo de los sistemas reflejos
(incluyendo dolor, dolor a la presin, etc.).
Reflejos visceroviscerales, en que un estmulo de un rgano
Janda (1996) seala que existen dos estadios en el proceso
interno o glndula produce una respuesta refleja en otro rgano de aprendizaje de nuevas destrezas motoras o el reaprendi-
interno o glndula relacionados segmentariamente. zaje de otras antiguas.
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18 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

1. El primero se caracteriza por el aprendizaje de nuevas ciones teraputicas sugeridas en relacin con los puntos gati-
formas de llevar a cabo funciones particulares. Esto involu- llo.
cra la corteza cerebral, con participacin consciente en el pro- Junto al anlisis de las tcnicas de inyeccin se realizan
ceso de adquisicin de destrezas. cambios en la aplicacin de la tcnica, incluiyendo el masaje
2. Un enfoque ms rpido del aprendizaje motor implica y los mtodos de liberacin de presin sobre los puntos gati-
ejercicios de equilibrio con el intento de auxiliar al sistema llo, de modo que se estimula la utilizacin de los mtodos
propioceptivo y a las vas asociadas relacionadas con la pos- manuales apropiados, ahora mucho ms claramente defini-
tura y el equilibrio. dos. La sugerencia de una nueva terminologa ayuda a acla-
rar las diferencias y las relaciones entre los puntos gatillo
Auxiliares para la estimulacin de los propioceptores en
centrales (PGC) y de inserciones (PGF), los puntos gatillo cla-
estas reas son las tablas inestables, las tablas oscilantes, los
ve y satlite, los puntos gatillo activos y latentes y las con-
zapatos de equilibrio, los minitrampolines y muchos otros,
tracturas a menudo productoras de entesitis. Una gran parte
algunos de los cuales se presentan en el Captulo 2.
de estas nuevas informaciones modifica el enfoque terapu-
La valoracin del papel de las estaciones de informacin
tico de los puntos gatillo, al diferenciar entre puntos gatillo
neurolgica nos ayuda en nuestra comprensin de los modos
centrales y de fijaciones inserciones.
en que progresan las respuestas adaptativas disfuncionales
En la segunda edicin, Simons et al. (1999) presentan una
al desarrollarse a partir de patrones de uso excesivo, mal uso,
explicacin acerca de la manera en que ellos creen que se for-
abuso y desuso. Se observa que los cambios compensatorios
man los puntos gatillo miofasciales y por qu se forman don-
que surgen a lo largo del tiempo o como resultado de la
de lo hacen. Dado que combina informacin proveniente de
adaptacin a un nico fenmeno traumtico presentan una
fuentes electrofsicas e histopatolgicas, se observa que su hi-
progresin lgica. Uno de estos cursos puede consistir en el
ptesis integrativa de los puntos gatillo se basa slidamente
desarrollo y perpetuacin de puntos gatillo activos y latentes
en la comprensin actual de fisiologa y funcin. Por otra
y sus patrones de referencia relacionados.
parte, Simons et al. han validado sus teoras utilizando datos
cientficos, citando investigaciones ms antiguas (algunas de
FORMACIN DE PUNTOS GATILLO hace ms de cien aos) referidas a estos mismos mecanis-
mos, analizando (y en algunos casos refutando) investigacio-
La moderna investigacin del dolor ha demostrado que nes previas en el rea de los puntos gatillo miofasciales (al-
una caracterstica de todo dolor crnico es la presencia, co- gunas de las cuales, sealan, fueron pobremente diseadas)
mo una parte de la etiologa (y a menudo como su parte y sugiriendo la direccin y el diseo de la investigacin en el
principal), de reas localizadas de disfuncin de los teji- futuro.
dos blandos, que extienden el dolor y el sufrimiento a es- Simons et al. (1999) definen un punto gatillo (PG) miofas-
tructuras distantes (Wall y Melzack, 1991). Estos lugares cial como:
son conocidos como puntos gatillo y constituyen el foco
Un punto hiperirritable en el msculo esqueltico, asociado
de enormes esfuerzos cientficos y teraputicos clnicos
con un ndulo hipersensible y palpable presente en una banda
(Mense y Simons, 2001; Simons et al. 1999; Travell y Si- tensional. El punto es doloroso a la compresin y puede dar ori-
mons, 1992). gen a dolor referido, dolor a la presin referido, disfuncin mo-
Gran parte de la investigacin efectuada respecto al fen- tora y fenmenos autnomos que son caractersticos.
meno de los puntos gatillo ha sido llevada a cabo en todo el
mundo a partir de la aparicin de la primera edicin de Myo- Dichos autores sugieren que un criterio mnimo para el
fascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Volume 1: diagnstico de un punto gatillo sea el dolor puntual a la presin
upper half of the body [Dolor miofascial y disfuncin: El ma- en una banda palpable, con reconocimiento de dolor por parte del
nual de los puntos gatillo. Volumen 1: Parte superior del sujeto. Cuando el PG es provocado por compresin, pincha-
cuerpo], de Travell y Simons (1983). Dicho libro se transfor- zos, etc., el reconocimiento por la persona de una molestia
m rpidamente en el recurso ms importante en relacin dolorosa actual indica un PG activo, en tanto el reconoci-
con los puntos gatillo miofasciales y su tratamiento. El volu- miento de un dolor no familiar o previo indica un PG laten-
men acompaante, dedicado a las extremidades inferiores, te. Por otra parte, el lmite que el dolor impone a la completa
se public en 1992. Una segunda edicin del primer volu- amplitud del movimiento, la respuesta contrctil local, la
men, en el que Simons, Travell y Simons actualizaron su sensacin alterada en la zona comprometida, las evidencias
visin en relacin con las teoras de formacin de los puntos EMG de actividad elctrica espontnea (AEE), el dolor mus-
gatillo y resumieron los resultados de dcadas de investiga- cular tras la contraccin y el examen que demuestra debili-
cin, se public en 1999, proponiendo significativos cambios dad muscular sirven todos como signos confirmatorios de
tericos acerca de la formacin y en consecuencia el trata- que ciertamente se ha localizado un punto gatillo. Asimismo,
miento de los puntos gatillo. La siguiente recapitulacin se se observan humedad cutnea alterada (usualmente aumen-
centra en el trabajo de Simons et al. (1999) y otros, que es tada), temperatura cutnea alterada (aumentada o disminui-
comparado con el pensamiento actual de los autores de este da), textura cutnea alterada (como papel de lija, aspereza) y
texto. En el Volumen 1, Captulo 6, se presenta informacin el signo del sobresalto (exclamacin del paciente debido a
referente a otros puntos de vista acerca de la formacin de sensibilidad extrema en el punto palpado) (Chaitow y De-
los puntos gatillo, as como una exposicin ms profunda Lany, 2000; Lewit, 1985).
de los puntos gatillo en general. En sus intentos por explicar por qu se forman los puntos
La segunda edicin de Myofascial pain and dysfunction. Vo- gatillo y por qu residen en localizaciones particulares den-
lume 1 (Simons et al. 1999) aport modificaciones a las aplica- tro del tejido miofascial, Simons et al. (1999) ofrecen la si-
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INFORMACIN ESENCIAL 19

guiente hiptesis integrativa, que asocia la formacin de una tensin irreductible sobre ellos por acortamiento de los
PGC con una disfuncin en la placa motora terminal y la for- sarcmeros centrales.
macin de PGF con diversos grados de entesopata (tensin A fin de localizar con mayor facilidad los PGC y los
en tendn e insercin) y produccin de entesitis (enfermedad PGF, el profesional debe conocer la organizacin de las fibras
traumtica de los puntos de insercin). (fusiformes, pennadas, bipennadas, multipennadas, etc.), as
como las inserciones de cada tejido a examinar.
En la placa terminal tiene lugar una actividad disfun- Las concentraciones recurrentes de tensin muscular
cional, comnmente asociada a esfuerzo, uso excesivo o
provocan un proceso disfuncional (entesopata) en las inser-
traumatismo directo. ciones, con una fuerte tendencia a la inflamacin, la fibrosis
En el lugar se libera calcio almacenado, debido a uso y el depsito de calcio (entesitis).
excesivo o al desgarro del retculo sarcoplsmico. Puesto que los PGC y los PGF se forman de manera di-
A nivel sinptico se libera acetilcolina (ACh) en exceso ferente, se estudian tambin de manera diferente. Los PGC
debido a la abertura de las puertas cargadas con calcio. deberan abordarse teniendo en mente sus sarcmeras cen-
Los elevados niveles de calcio presentes en el lugar trales contradas y la isquemia local (por ejemplo, con uso de
mantienen abiertas las puertas cargadas de calcio en la placa calor sobre los vientres musculares, a menos que est con-
terminal, con lo que contina liberndose ACh. traindicado). Los PGF deberan ser abordados teniendo en
En el rea de la placa motora terminal se desarrolla is- cuenta su tendencia a la inflamacin (aplicaciones de hielo a
quemia, crendose un dficit de oxgeno y nutrientes a partir tendones e inserciones).
del cual tiene lugar una crisis energtica local (que involucra Puesto que es probable que en el extremo de la banda
la deplecin de ATP). tensional se genere inflamacin, el PGC asociado debera ser
El tejido es incapaz de remover los iones de calcio sin liberado antes de estirar las inserciones.
ATP, mantenindose la deplecin en los tejidos isqumicos. Las elongaciones tanto pasivas como activas pueden
La ACh sigue fluyendo a travs de las puertas cargadas con usarse para estirar las fibras, si es que las inserciones no
calcio. muestran signos obvios de inflamacin.
La eliminacin del calcio superfluo requiere ms ener- Inicialmente deben emplearse slo estiramientos le-
ga que mantener una contractura, la que contina. ves que eviten la tensin excesiva en las inserciones de te-
La contractura es mantenida no por potenciales de ac- jido conectivo ya comprometido, a fin de evitar otro im-
cin provenientes de la mdula sino por la situacin qumica pacto sobre el tejido. En algunos casos, hasta tanto se haya
en el punto de inervacin. reducido la inflamacin en la insercin, debe usarse el esti-
Los filamentos de actina/miosina se deslizan hacia ramiento manual de los tejidos (liberaciones miofasciales,
una posicin de completo acortamiento (un estado debilita- deslizamiento de ambos pulgares y otras tcnicas de estira-
do) en la zona inmediata que rodea la placa motora terminal miento manual aplicadas con precisin), ms que producir
(en el centro de la fibra). elongacin hasta alcanzar la mxima amplitud de movi-
Al acortarse las sarcmeras se forma un ndulo de miento.
contractura. El deslizamiento desde el centro de las fibras hacia las
Este ndulo es la caracterstica palpable del punto ga- inserciones (a menos que est contraindicado) puede elongar
tillo central. el tejido hacia la insercin y alargar as las sarcmeras acor-
El resto de las sarcmeras de la fibra se estiran, crean- tadas del centro de las fibras.
do as la banda tensional usualmente palpable, lo que consti-
tuye tambin una caracterstica comn del punto gatillo.
Los puntos gatillo de insercin pueden desarrollarse Factores activadores de los puntos gatillo
en las inserciones de estos tejidos acortados (peristico, mio- Factores activadores primarios son:
tendinoso), donde la tensin muscular provoca inflamacin,
fibrosis y finalmente deposicin de calcio. Contraccin muscular persistente, esfuerzo o uso exce-
sivo (de causa fsica o emocional).
Traumatismo (reaccin inflamatoria local).
Puntos gatillo centrales Condiciones ambientales adversas (fro, calor, hume-
y de fijacin o insercin dad, corrientes de aire, etc.).
Inmovilidad prolongada.
El escenario descrito presenta una distincin entre puntos Enfermedad febril.
gatillo centrales y de insercin, as como las razones por las Desequilibrio bioqumico sistmico (por ejemplo, hor-
que se desarrollan. monal, nutricional).
Los siguientes constituyen importantes puntos a tener en
cuenta cuando se contemplan las modalidades y tcnicas te- Factores activadores secundarios son (Baldry, 1993):
raputicas particulares.
La compensacin de los msculos sinergistas y anta-
Los PGC se forman usualmente en el centro del vientre gonistas mediante aquellos que albergan puntos gatillo tam-
de una fibra, en la placa motora terminal, y a menudo se aso- bin puede desarrollar puntos gatillo.
cian con un abuso mecnico del msculo, como en el caso de Los puntos gatillo satlites que se desarrollan en la zo-
una sobrecarga aguda, sostenida o repetitiva. na de referencia (referencias a partir de los puntos gatillo cla-
Los PGF se forman donde las fibras se funden en ten- ve o de enfermedades viscerales, como por ejemplo infarto
dones o en las inserciones peristicas y como resultado de de miocardio).
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20 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Infecciones. Motilidad gstrica disminuida.


Alergias (alimentarias y otras). Vasoconstriccin y cefalea.
Deficiencias nutricionales (en particular de vitamina Dermografismo.
C, complejo B y hierro). Alteracin propioceptiva, mareos.
Desequilibrios hormonales (en particular tiroideos). Secrecin excesiva de senos maxilares.
Baja oxigenacin de los tejidos. Sudoracin localizada.
Arritmias cardacas (en particular a partir de puntos
gatillo en el pectoral mayor).
Caractersticas activas y latentes Piel de gallina.
Ptosis, lagrimeo en exceso.
Cuando se aplica presin a los puntos gatillo activos, Enrojecimiento conjuntival.
el patrn es reconocible por la persona, tanto sea dolor, hor-
migueo, entumecimiento, ardor, prurito u otra sensacin.
Cuando se aplica presin a los puntos gatillo latentes,
el patrn referido no es familiar para la persona o posible- Reduccin del umbral neural
mente lo presentaba en el pasado, sin experimentarlo re- La isquemia puede describirse simplemente como un esta-
cientemente. do en que el aporte actual de oxgeno es inadecuado para las
Los puntos gatillo latentes pueden transformarse en necesidades fisiolgicas actuales del tejido. Las causas de la is-
puntos gatillo activos en cualquier momento, quiz presen- quemia pueden ser patolgicas, como en el caso de una arteria
tndose como una cefalea comn, cotidiana o sumndose estrechada o un trombo, o anatmicas, tal como en reas par-
al patrn de dolor experimentado, o expandindolo. ticularmente hipovascularizadas del organismo, por ejemplo
La activacin puede tener lugar cuando el tejido es uti- en la regin del tendn del supraespinoso, entre la anasto-
lizado exageradamente, elongado por sobrecarga, enfriado, mosis del aporte vascular proveniente de la tuberosidad hu-
estirado (en particular abruptamente), acortado, traumatiza- meral y los vasos dirigidos longitudinalmente, que arriban
do (como en un accidente de trfico, una cada o un golpe) o desde el vientre muscular (Tulos y Bennett, 1984), como re-
cuando otros factores perpetuantes (como mala nutricin sultado de uso excesivo o facilitacin o, segn ocurre en los
o respiracin superficial) provocan condiciones subptimas puntos gatillo, como resultado de la secuencia de fenmenos
de salud hstica. descrita, con exceso de calcio y reducida produccin de ATP.
Los puntos gatillo activos pueden transformarse en Cuando se inhibe el aporte sanguneo a un msculo, es
latentes cuando sus patrones de referencia ceden durante inusual que se note el dolor hasta que se le exige contraerse
perodos breves o prolongados. Ms tarde pueden reacti- al msculo, momento en el cual es probable que se sienta do-
varse, retornando dichos patrones de referencia sin razn lor en un plazo de 60 segundos. ste es el fenmeno que tie-
aparente, una situacin que puede confundir tanto al pro- ne lugar en la claudicacin intermitente. Los mecanismos
fesional como al sujeto. precisos estn en discusin, pero se supone que comprenden
Cuando se aplica presin a un punto gatillo activo, se uno o ms de diversos procesos, como la acumulacin de lac-
observa que la actividad EMG aumenta en los msculos a los tato y el incremento de iones potasio.
cuales se refiere la sensacin (rea destinataria) (Simons, Bajo condiciones isqumicas, los receptores de dolor se
1994; Simons et al. 1999). encuentran sensibilizados, se piensa, debido a la influencia
La referencia continua a partir de un punto gatillo cla- de la bradicinina (un mediador qumico de la inflamacin).
ve puede dar lugar al desarrollo de otros puntos gatillo sa- Esto es confirmado por el uso de frmacos que inhiben la
tlites en tejidos que se encuentran en la zona destinataria liberacin de bradicinina, permitiendo que un msculo is-
del punto gatillo clave. Usualmente, la localizacin y el tra- qumico activo permanezca relativamente libre de dolor
tamiento del PG clave eliminar los satlites, as como su pa- durante largos perodos de actividad (Digiesi et al. 1975).
trn de referencia. Cuando la isquemia cesa, la activacin de los receptores de
Cuando un punto gatillo es estimulado mecnicamente dolor persiste durante un tiempo, siendo concebible y de he-
por compresin, pinchazos, elongacin u otros medios, se re- cho probable que ello contribuya a la sensibilizacin (faci-
ferir o intensificar un patrn de referencia (por lo general litacin) de estas estructuras, un fenmeno observado en la
doloroso) a una zona de destino. Todas las mismas caracte- evolucin de los puntos gatillo miofasciales (que se expo-
rsticas que denota un punto gatillo activo (como se detallan nen con mayor detalle ms adelante). La investigacin de-
en este captulo) pueden presentarse en el punto gatillo muestra asimismo que cuando los receptores de dolor son
latente, con excepcin del reconocimiento de un patrn de sometidos a sobrecarga (en forma mecnica o por medio de
dolor activo por parte de la persona. Los mismos signos que isquemia) y simultneamente se los expone a niveles ele-
se describen para la facilitacin segmentaria, como hiperhi- vados de adrenalina, aumenta su velocidad de descarga, es
drosis, sensacin de arrastre de la piel cuando se la frota decir, se enva al cerebro un mayor volumen de mensajes de
suavemente, prdida de elasticidad, etc., pueden observarse dolor (Kieschke et al. 1988).
y palparse tambin en estas reas localizadas.
Asimismo, como resultado de la actividad de los puntos
gatillo pueden surgir sntomas clnicos diferentes al dolor Isquemia y evolucin de los puntos gatillo
(Kuchera y McPartland, 1997). Entre estos sntomas puede La hipoxia (anoxia) tiene lugar cuando los tejidos compro-
contarse: metidos presentan deprivacin de la cantidad adecuada de
Diarrea, dismenorrea. oxgeno. Esto puede ocurrir por diferentes vas, como sucede
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INFORMACIN ESENCIAL 21

en los tejidos isqumicos cuando est alterada la circulacin, Incidencia y localizacin


posiblemente debido a un estado hipertnico sostenido re- de los puntos gatillo
sultante de uso o esfuerzo exagerados. La anatoma de una
regin particular puede predisponer tambin a una isquemia Los puntos gatillo pueden formarse en numerosos tejidos
potencial, como se describi antes en relacin con el tendn corporales; pero slo aquellos que se instalan en estructuras
del supraespinoso. miofasciales se denominan puntos gatillo miofasciales. Los
Otros sitios de hipovascularizacin relativa son la inser- puntos gatillo pueden establecerse tambin en piel, fascia, li-
cin del tendn del infraespinoso y la cara intercapsular del gamentos, articulaciones, cpsulas y periostio.
tendn del bceps. La compresin prolongada, como se obser- Los puntos gatillo miofasciales ms comnmente identifi-
va cuando el sujeto duerme en decbito lateral, puede dar lu- cados se encuentran en el trapecio superior (Simons et al.
gar a una isquemia relativa bajo la apfisis acromial (Brewer, 1999) y el cuadrado lumbar (Travell y Simons, 1992), si bien
1979). stos son precisamente los sitios ms asociados con puede ser ms frecuente un punto gatillo latente en el exten-
tendinitis del manguito de los rotadores, calcificacin y rotu- sor del tercer dedo de la mano (Simons et al. 1999). Las loca-
ra espontnea, as como con la actividad de puntos gatillo lizaciones ms comunes de los puntos gatillo son el vientre
(Cailliet, 1991). muscular (cerca del punto motor), prximo a la unin mus-
culotendinosa y en los bordes musculares libres.
Las bandas tensionales en que se encuentran los puntos
Zona destinataria de gatillo (Baldry, 1993):
referencia de un punto gatillo No son reas de espasmo (ausencia de actividad
La misma actividad de los puntos gatillo puede inducir EMG).
tambin una isquemia relativa en tejidos destinatarios No son modificaciones fibrosticas (la tirantez se des-
(Baldry, 1993). Los mecanismos por los que ocurre esto si- vanece en segundos tras el estiramiento o la insercin de
guen siendo hipotticos, pero podran comprender un au- agujas de acupuntura).
mento neurolgicamente mediado del tono de la zona de re- No estn edematizadas (si bien las reas locales de los
ferencia del punto gatillo (tejidos destinatarios). De tejidos alrededor del punto gatillo contienen ms lquido; ver
acuerdo con Simons et al. (1999), estas zonas de destino son la investigacin de Awad en el Volumen 1, Captulo 6).
por lo general perifricas y en ocasiones centrales respecto No implican la formacin de un gel coloidal (miogelo-
al punto gatillo, en tanto ms rara vez (27%) el punto gati- sis).
llo se halla localizado dentro de la zona final de referencia.
As, si nos limitamos slo a tratar la zona dolorida, siendo
la causa los puntos gatillo miofasciales, se estar proce- Actividad de los puntos
diendo de forma errnea aproximadamente el 75% de las gatillo y disfuncin linftica
veces. Travell y Simons (1983) identificaron los siguientes PG
El trmino zona de dolor esencial describe un patrn de que impiden la funcin linftica.
referencia presente en casi toda persona cuando hay puntos
gatillo activos en sitios similares. Algunos puntos gatillo Los escalenos (sobre todo el anterior) pueden producir
tambin pueden producir una zona de dolor por derrame el atrapamiento de estructuras que pasan por el orificio de
ms all de la zona de referencia esencial o, en su lugar, don- ingreso al trax.
de el patrn de referencia es usualmente menos intenso (Si- Esto es agravado por la restriccin de la primera costi-
mons et al. 1999). Estas zonas destinatarias deben ser exami- lla (y la clavcula) (que puede ser causada por PG en los es-
nadas e idealmente palpadas en bsqueda de cambios en la calenos anterior y medio).
densidad y la temperatura hsticas, la hidrosis y otras ca- Se ha demostrado que los PG de los escalenos supri-
ractersticas asociadas con la formacin de puntos gatillo sa- men de forma refleja las contracciones peristlticas del con-
tlites. ducto linftico en la extremidad afectada.
Los PG que se encuentran en los pliegues axilares pos-
teriores (subescapular, redondo mayor, dorsal ancho) ejercen
Puntos gatillo clave y satlites influencia sobre el drenaje linftico de las extremidades su-
periores y las mamas.
La experiencia clnica y los hallazgos cientficos sugieren De manera similar, los PG que se hallan en los pliegues
que existen puntos gatillo claves cuya desactivacin alivia- axilares anteriores (pectoral menor) pueden estar implicados
ra la actividad en los puntos gatillo satelitales (usualmente en la disfuncin linftica que afecta las mamas (Zink, 1981).
localizados en la zona destinataria del punto gatillo clave). Si
estos puntos gatillo clave no son aliviados y slo se tratan los
satelitales, es usual que se reinstale el patrn de referencia. ADAPTACIN LOCAL Y GENERAL
Hong y Simons (1992) han descrito ms de 100 puntos en
75 pacientes en quienes los puntos gatillo remotos fueron Adaptacin y compensacin son los procesos por medio
inactivados mediante inyeccin en los puntos gatillo clave. de los cuales nuestras funciones quedan gradualmente com-
Los detalles acerca de los puntos gatillo claves y satlites, se- prometidas al responder a una interminable serie de deman-
gn observaciones de dicho estudio, se brindan en el Volu- das, que van desde el reposicionamiento postural en nuestro
men 1, Captulo 6. trabajo y en actividades placenteras hasta los patrones habi-
tuales (tales como la manera en que elegimos sentarnos, ca-
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22 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

minar, permanecer de pie o respirar) y los aspectos emocio- Patrones respiratorios inapropiados (ver pg. 24 y Vo-
nales. Hay cambios en los tejidos locales, as como compen- lumen 1, Captulo 14).
saciones en el cuerpo entero, debidos a impactos que se im- Estados emocionales negativos crnicos, como depre-
ponen al cuerpo a corto y a largo plazo (Selye, 1956). sin, ansiedad, etc. (ver pgs. 23 y 24 y Captulo 6).
Cuando examinamos la funcin y la disfuncin musculos- Influencias reflejas (puntos gatillo, regiones espinales
quelticas apreciamos un sistema que puede verse compro- facilitadas) (ver las exposiciones previas).
metido como resultado de demandas adaptativas que exce-
Como resultado de estas influencias, que afectan a todos y
den su capacidad para absorber la carga, mientras intenta
cada uno de nosotros en cierto grado, se producen cambios
mantener algo que se aproxime a la funcin normal. Las de-
adaptativos agudos y dolorosos, apareciendo as los patrones
mandas que conducen a disfuncin pueden ser violentas o
y fenmenos disfuncionales en que se centran las terapias
forzadas, puede tratarse de fenmenos aislados o de la in-
neuromusculares. Cuando el sistema musculoesqueltico se
fluencia acumulativa de numerosos fenmenos menores.
halla estresado por estas u otras causas, tiene lugar la si-
Cada uno de dichos fenmenos es una forma de tensin y
guiente secuencia de fenmenos:
aporta una carga propia a nivel local y en el cuerpo como un
todo. La evaluacin de estos patrones disfuncionales permi- Algo ocurre (ver lista inmediatamente anterior) que
te la deteccin de las causas y el establecimiento de criterios provoca aumento del tono muscular.
para solucionarlo. Si este tono aumentado es de un plazo ms que breve,
El sndrome general de adaptacin (SGA) presenta tres di- tiene lugar una retencin de desechos metablicos.
ferentes estadios: Simultneamente, el tono muscular aumentado con-
La reaccin de alarma, cuando tienen lugar respuestas duce a cierto grado de deficiencia localizada de oxgeno (en
de defensa iniciales (lucha o huida). relacin con las necesidades hsticas) y al desarrollo de is-
La fase de resistencia (adaptacin) (que puede durar quemia.
muchos aos, tanto como los mecanismos homeostticos En s misma, la isquemia no produce dolor, pero un
autorreguladores puedan mantener la funcin). msculo isqumico que se contrae rpidamente s lo produ-
La fase de agotamiento (cuando la adaptacin fracasa), ce (Lewis, 1942; Liebenson, 1996).
en que surge una patologa franca. El tono aumentado podra dar lugar tambin a cierto
grado de edema.
El SGA afecta el organismo como un todo, en tanto el sn- Estos factores (retencin de desechos/isquemia/ede-
drome local de adaptacin (SLA) atraviesa los mismos esta- ma) contribuyen todos a producir molestias o dolor.
dios pero afecta reas localizadas del cuerpo. El cuerpo, o Las molestias o el dolor refuerzan el incremento del to-
parte de l, responde al estrs repetitivo (correr, alzar, etc.) no.
adaptndose a las necesidades que se le han impuesto. Se ha- Como resultado puede surgir una inflamacin o, por
ce ms fuerte o capaz, a menos que las demandas adaptati- lo menos, una irritacin crnica.
vas sean excesivas; en este ltimo caso, finalmente se que- Las estaciones de informacin neurales de estos tejidos
brar o se har disfuncionante. hipertnicos estresados bombardearn al SNC con informa-
Cuando se evala o se palpa a un paciente o un rea dis- cin referida a su estado, lo que a su vez conduce a cierto
funcional, es frecuente observar modificaciones neuromus- grado de sensibilizacin de las estructuras neurales y a la
culosquelticas que representan un registro de los intentos evolucin de facilitacin, con hiperreactividad acompaante.
del cuerpo por adaptarse y ajustarse a las mltiples y varia- Se activan los macrfagos, dado que estn aumentadas
das tensiones que se le han impuesto con el paso del tiempo. la vascularizacin y la actividad fibroblstica.
Los resultados de impactos posturales y traumticos repetidos Aumenta la produccin de tejido conectivo, con unio-
a lo largo de la vida, en combinacin con los efectos somti- nes cruzadas, lo cual lleva a acortamiento fascial.
cos de origen emocional y psicolgico, presentarn a menu- El estrs muscular crnico (una combinacin de la car-
do un confuso patrn de tejido tenso, acortado, amontonado, ga implicada y el nmero de repeticiones o el grado de la in-
fatigado y, por ltimo, fibroso (Chaitow, 1989). fluencia sostenida) produce el desarrollo gradual de modifi-
Algunas de las muchas formas de respuesta a la tensin caciones viscoplsticas, en las que las fibras colgenas y los
de los tejidos blandos que afectan el cuerpo son las siguien- proteoglicanos son reestructurados para producir un patrn
tes (Barlow, 1959; Basmajian, 1974; Dvorak y Dvorak, 1984; estructural alterado.
Janda, 1982, 1983; Korr, 1978; Lewit, 1985; Simons et al. 1999; Esto da por resultado tejidos que se fatigan mucho
Travell y Simons, 1983, 1992): ms fcilmente y son propensos a padecer una alteracin
Factores congnitos e innatos, tales como una pierna franca si se los fuerza.
corta o larga, una hemipelvis estrecha, influencias fasciales Puesto que la fascia y otros tejidos conectivos constitu-
(por ejemplo, distorsiones craneanas que involucran a las yen en su totalidad un continuo en todo el cuerpo, cualquier
membranas de tensin recproca debidas a dificultades de distorsin o contraccin que se desarrolle en una regin pue-
parto, como el uso de forceps). de crear potenciales deformaciones fasciales en cualquier
Uso excesivo, mal uso y abuso, tal como daos o pa- otro lugar, ejerciendo influencias negativas sobre estructuras
trones de uso inapropiados o repetitivos en el trabajo, el de- sostenidas por la fascia o adheridas a ella, como nervios,
porte u otras actividades regulares. msculos, estructuras linfticas y vasos sanguneos.
Inmovilizacin, desuso (los cambios irreversibles pue- La hipertona de cualquier msculo producir la inhi-
den tener lugar despus de apenas 8 semanas). bicin de su(s) antagonista(s) y conductas aberrantes en su(s)
Patrones de tensin postural (ver Captulo 2). sinergista(s).
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INFORMACIN ESENCIAL 23

Se desarrollan reacciones en cadena en las que ciertos En este estadio, la restauracin de la funcin normal
msculos (posturales: de tipo I) se acortan, en tanto otros (f- requiere el ingreso de informacin teraputica dirigida tanto
sicos: de tipo II) se debilitan. a los mltiples cambios ocurridos como a la necesidad de re-
Debido al aumento sostenido de la tensin muscular educacin del sujeto acerca de cmo utilizar su cuerpo, res-
surge isquemia en las estructuras tendinosas, tanto como en pirar y transportarse a s mismo en una forma ms sustenta-
reas localizadas de los msculos, conduciendo a la apari- ble.
cin de dolor peristico. Los cambios adaptativos crnicos que se desarrollan
Se desarrollan adaptaciones compensatorias que dan en un escenario tal dan lugar a una mayor probabilidad de
lugar a patrones de uso habituales, incorporados, que sur- futuras exacerbaciones agudas, dado que las estructuras bio-
gen cuando el SNC aprende a efectuar compensaciones me- mecnicas progresivamente ms crnicas, menos adaptables
diante modificaciones en la fuerza, la longitud y la conducta y flexibles, intentarn hacer frente a los factores estresantes
funcional de los msculos (por ejemplo, como resultado de adicionales que provienen de las demandas normales de la
la inhibicin). moderna vida cotidiana.
Tiene lugar entonces una biomecnica anormal, lo que
implica la mala coordinacin del movimiento (los grupos
musculares antagonistas sern hipertnicos o dbiles; as por Somatizacin: la mente y los msculos
ejemplo, el msculo erector de la columna se tensiona en tan-
Es del todo posible que los sntomas musculoesquelticos
to que el recto del abdomen es inhibido y se debilita).
representen un intento inconsciente por parte del paciente
La secuencia normal de descarga de los msculos in-
de sepultar su sufrimiento emocional. Como expres con-
volucrados en movimientos particulares se altera, lo que
vincentemente Philip Latey (1996), el dolor y la disfuncin
conlleva un esfuerzo adicional.
pueden tener por causa original el sufrimiento psicolgico.
La biomecnica articular es directamente gobernada
La persona puede estar somatizando este padecimiento y
por las influencias acumuladas a partir de los cambios en es-
presentarse con problemas aparentemente somticos. Latey
tos tejidos blandos, pudiendo transformarse ella misma en
(1996) hall una til metfora para describir los patrones de
fuente significativa de dolor referido y localizado, con re-
alteracin observables y palpables que coinciden con pro-
fuerzo de patrones disfuncionales de los tejidos blandos
blemas clnicos particulares. Utiliza la analoga de los pu-
(Schaible y Grubb, 1993).
os cerrados porque, explica, abrir un puo se correlacio-
El desacondicionamiento de los tejidos blandos se ha-
na con la relajacin fisiolgica, en tanto el puo cerrado
ce progresivo, como resultado de la combinacin de los fen-
indica fijeza, rigidez, msculos hipercontrados, torbellino
menos simultneos de dolor de tejidos blandos, espasmo
emocional, retirada comunicacional, etc. Una exposicin
(defensa hipertnica), rigidez articular, debilidad de los anta-
ms completa de los conceptos de Latey se hallar en el Ca-
gonistas, hiperactividad de los sinergistas, etc.
ptulo 6 de este volumen, as como en el Volumen 1, Cap-
Tiene lugar una evolucin progresiva de reas locali-
tulo 4.
zadas de hiperreactividad de las estructuras neurales (reas
Se recomienda al lector considerar el sufrimiento emocio-
facilitadas) en las regiones paravertebrales o dentro de los
nal como uno de los muchos factores (a menudo interac-
msculos (puntos gatillo miofasciales).
tivos) que conducen a la disfuncin somtica. Cuando
En el rea correspondiente a estos puntos gatillo (ver
debido a un entrenamiento insuficiente o al fracaso en inte-
anlisis previo de los puntos gatillo miofasciales) aparece
grar suficientemente un cuadro complejo de mecanismos
una actividad neural muy aumentada (de lo cual hay evi-
causales de dolor el clnico no puede hallar una etiologa ra-
dencias EMG), capaz de ejercer influencia adversa sobre te-
zonable, parece demasiado fcil arribar a la conclusin de
jidos distantes (Hubbard y Berkoff, 1993; Simons et al. 1999).
que el dolor est en la cabeza, implicando causas slo psi-
El despilfarro de energa debido a una hipertona inne-
colgicas cuando la causa puede involucrar asimismo facto-
cesariamente sostenida y a una musculatura activa en exceso
res biomecnicos, aun en presencia de un componente ps-
conducen a fatiga generalizada, as como a una crisis ener-
quico. Esto parece ser particularmente cierto cuando los
gtica local en los tejidos.
puntos gatillo son la causa primaria del dolor, ya que su lo-
Se desarrollan cambios funcionales ms amplios por
calizacin y su zona destinataria de referencia se encuentran
ejemplo, los que afectan la funcin respiratoria y la postura
muchas veces distantes entre s y son de difcil deteccin sin
corporal, con repercusiones en la economa total del orga-
conocimiento y entrenamiento adecuados respecto a los teji-
nismo.
dos blandos.
En presencia de una constante retroalimentacin neu-
El vnculo que los autores establecen con los factores
rolgica de impulsos al SNC/encfalo a partir de las estacio-
emocionales en la causalidad del dolor y su perpetuacin
nes de informacin neurolgica, que indica una mayor vigi-
consiste en que ellas pueden ser tanto la causa del sndrome
lia (el estado muscular hipertnico es parte de la reaccin de
disfuncional que presenta el paciente como su resultado o un
alarma de lucha/huida), habr niveles aumentados de vigi-
factor de su mantenimiento. Es ciertamente razonable creer
lia psicolgica y una reduccin en la capacidad del sujeto, o
que los traumatismos psicolgicos podran expresarse me-
de los tejidos hipertnicos locales, de relajarse con eficacia,
diante el cuerpo biolgico (lo que se observa fcilmente en la
con el consecutivo refuerzo de la hipertona.
postura hundida de una persona deprimida). Tambin es
Surgirn entonces patrones de uso funcionales de
razonable suponer que una persona que ha presentado un
una naturaleza biolgicamente insostenible, que probable-
dolor crnico, cuya calidad de vida cotidiana ha estado sig-
mente comprendan problemas musculoesquelticos crni-
nificativamente alterada y que sin xito ha gastado tiempo,
cos y dolor.
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24 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

dinero y gran esfuerzo personal en bsqueda de alivio bien


Cuadro 1.8. Liberacin emocional: precauciones e interrogantes
podra albergar sentimientos de ira, frustracin e incluso de-
presin como resultado de tales experiencias. El componente
emocional es una de las muchas cargas estresantes que de- Existe un intenso (y justificable) debate respecto a la cuestin de
la induccin intencionada de la liberacin emocional en contextos
ben apartarse o reducirse con una ayuda profesional apro- clnicos en que el terapeuta tiene un entrenamiento relativamente
piada. pobre en psicoterapia. Esto es de particular y extrema importancia
En relacin con la provocacin deliberada de liberacin en situaciones tales como abuso, tortura, trastornos de
emocional, vase el Cuadro 1.8, para una exposicin provo- personalidad mltiple y violacin, as como al tratar los muchos
cativa de las ideas acerca de este tpico y su importancia cl- fenmenos emocionalmente traumticos relacionados con la guerra.
Estas discusiones, empero, tambin adquieren relevancia en
nica. Otras exposiciones referidas a los componentes emocio- procesos que percibimos como menos traumticos cuando el
nales de la disfuncin somtica y la enfermedad se ofrecen profesional no tiene entrenamiento en el manejo de temas en que
en el Captulo 6. estn implicados lo mental y lo emocional.
Si la respuesta ms apropiada que un sujeto puede dar
actualmente al torbellino de su vida consiste en el encierro de las
Influencias respiratorias emociones resultantes en su sistema musculoesqueltico, es
aconsejable liberar las emociones que las tensiones y contracciones
Puede demostrarse que la disfuncin respiratoria es por lo retienen?
menos un factor asociado en la mayor parte de las personas Si el paciente no posee en el presente la capacidad de

crnicamente fatigadas y ansiosas y en casi todos los sujetos procesar mentalmente el dolor que estas reas somticas retienen,
no es mejor dejarlo donde est, hasta que el asesoramiento o la
que presentan crisis de ansiedad y conducta fbica, mu- psicoterapia o la autoconciencia permitan que el individuo sea
chos de los cuales tambin muestran mltiples sntomas capaz de reflexionar sobre estos temas y recuerdos, manejarlos,
musculoesquelticos. tratarlos y finalmente elaborarlos?
Cules son las ventajas de desencadenar emociones, si ni el
A medida que la tendencia hacia una respiracin torcica
sujeto ni el terapeuta son capaces de continuar con el proceso?
superior se hace ms pronunciada, se exhalan cantidades ex- Segn la experiencia de los autores, de hecho existen
cesivas de dixido de carbono (CO2) y ello conduce a la apa- pacientes cuyos sntomas musculoesquelticos y otros sntomas se
ricin de desequilibrios bioqumicos; esto da lugar a una al- encuentran patentemente vinculados con fenmenos vitales
calosis relativa, que automticamente produce sensaciones devastadores (tortura, abuso, experiencia de genocidio, estado de
de aprensin y ansiedad. Con frecuencia, este proceso pro- refugiado, etc.), hasta un grado tal que por las razones sugeridas se
requiere extrema precaucin al abordar sntomas que son obvios.
voca crisis de ansiedad y conducta fbica, cuya recuperacin Qu surgira de una liberacin? Cmo la manejaran los
slo es posible cuando la respiracin se normaliza (King, pacientes? La realidad es que existen en los tiempos modernos
1988; Lum, 1981). muchos ejemplos de personas cuyos sntomas representan el
Puesto que el dixido de carbono es uno de los princi- estadio final de condiciones sociales y experiencias de vida
consternantes. Su curacin puede exigir un cambio de vida (con
pales reguladores del tono vascular cerebral, toda reduc- frecuencia imposible de concebir) o muchos aos de trabajo de
cin debida a patrones hiperventilatorios da lugar a vaso- rehabilitacin psicolgica, y no intervenciones dirigidas a los
constriccin y deficiencia cerebral de oxgeno. Todo el sntomas observables, que pueden ser simplemente las puntas de
oxgeno que se encuentre entonces en el torrente sanguneo grandes tmpanos.
presentar una tendencia a ligarse ms estrechamente a su En ltima instancia, todos nosotros deberamos aprender
molcula portadora hemoglobnica, lo que lleva a una re- tcnicas que permitan un tratamiento seguro de la liberacin
duccin en la oxigenacin de los tejidos. Todo esto se emocional, que puede tener lugar merced a deliberados esfuerzos
por inducirla o sin ellos. Y deberamos poder acceder en nuestro
acompaa de un menor umbral de descarga nerviosa peri- lugar de trabajo a un proceso de derivacin que permitiese transferir
frica. Una exposicin ms acabada de las influencias de la persona a un profesional capaz de ayudarle mejor. La
los trastornos en el patrn respiratorio se presenta en el Vo- conveniencia de provocar las experiencias de liberacin y cmo
lumen 1, Captulo 4. manejarlas se tratan en el Volumen 1, Captulo 4, as como en el
Garland (1994) describe las modificaciones somticas que Captulo 6 de este volumen.
acompaan a un patrn de hiperventilacin y respiracin to-
rcica superior.
Se desarrolla cierto grado de estasis visceral y debilidad
del piso pelviano, as como un desequilibrio entre msculos
abdominales progresivamente ms dbiles y msculos del sis- En dichos msculos se desarrollan fibrosis y puntos
tema erector de la columna progresivamente ms tensos. gatillo miofasciales.
Se observa una restriccin de la fascia a partir del ten- La columna cervical se hace progresivamente ms rgi-
dn central por va de la fascia pericrdica, ascendiendo ha- da, siendo la lordosis fija un rasgo comn de la columna cer-
cia la base occipital. vical inferior.
Las costillas superiores se elevan y aparece tensin en Son probables la reduccin de la movilidad de la se-
los cartlagos costales, sensibilizados. gunda vrtebra cervical y la alteracin del flujo vagal desde
La columna torcica se altera debido a la falta de mo- esta regin.
vilidad normal de la articulacin con las costillas, pudiendo Si bien no se las menciona en la lista de disfunciones
verse afectado el flujo simptico desde esta zona. de Garland, son consecuencias probables otras modificacio-
El hipertono de los msculos accesorios, que afecta nes sealadas por Janda (1982) en el marco de su sndrome
particularmente los escalenos, la parte superior del trapecio cruzado superior, incluidos a medida que este patrn se de-
y el elevador de la escpula, es palpable y observable. sarrolla los efectos potencialmente devastadores de la posi-
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INFORMACIN ESENCIAL 25

cin alterada de la escpula y la fosa glenoidea sobre el fun- de la manera en que la adaptacin ha tenido lugar, y a me-
cionamiento del hombro. nudo pueden ser ledas por el clnico con el fin de ayudar-
Vale la pena observar asimismo, en relacin con la le a establecer un plan de accin teraputico.
funcin y la disfuncin respiratorias, los probables efectos Cuando se desarrolla una reaccin en cadena en la que
sobre dos importantes msculos no incluidos en la descrip- algunos msculos se acortan (tipo postural 1) y otros se de-
cin que hace Garland de las disfunciones resultantes de bilitan (tipo fsico 2), aparecen patrones de desequilibrio
patrones respiratorios inapropiados, el cuadrado lumbar y predecibles. El mdico e investigador checo Vladimir Janda
el psoasilaco, cuyas fibras se confunden con las del dia- (1982, 1983) describe dos de ellos, los sndromes cruzados
fragma. superior e inferior. Para ms detalles acerca del modelo de
Puesto que ambos son msculos posturales con pro- Janda vanse el Captulo 2 y el Volumen 1, Captulo. 5. El
pensin a acortarse en caso de tensin, puede observarse sndrome cruzado inferior tambin se describe con detalle e
que el impacto de este acortamiento, unilateral o bilateral, ilustra en el Captulo 2 y se discute en el Captulo 11 de es-
tiene implicaciones de importancia para la funcin respira- te volumen.
toria, tanto si primariamente esta disfuncin se presenta co- El resultado de la reaccin en cadena presente en el sn-
mo consecuencia de un distrs diafragmtico o de otros drome cruzado inferior consiste en la inclinacin de la pel-
msculos. vis hacia delante en el plano frontal, en tanto flexiona las
Entre los posibles factores estresantes que conducirn articulaciones de la cadera y exagera la lordosis lumbar.
a un acortamiento de los msculos posturales se encuentra la L5-S1 presentarn mayores probabilidades de distrs arti-
falta de uso. Cuando como norma la respiracin torcica su- culatorio y de tejidos blandos, acompaado de dolor e irri-
perior ha reemplazado a la respiracin diafragmtica, se ins- tacin.
tala una reduccin de la excursin del diafragma con la con- La solucin para estos frecuentes patrones reside en iden-
secutiva disminucin de la actividad de los aspectos del tificar las estructuras acortadas y las debilitadas y emprender
cuadrado lumbar y el psoas integrados en el diafragma. El la normalizacin de su estado disfuncional. Esto podra com-
acortamiento (de cualesquiera de ellos) sera probablemente prender:
resultado de este patrn de desuso. La desactivacin de los puntos gatillo que se encuen-
tran dentro de ellos o que podran ejercer influencia sobre
Garland concluye su lista de modificaciones somticas en
ellos.
asociacin con la hiperventilacin: La normalizacin de los msculos cortos y dbiles, con
Desde los puntos de vista fsico y fisiolgico [todo] esto va en el objetivo de restaurar el equilibrio. Esto podra implicar
contra de un patrn biolgicamente sustentable; en un crculo vi- abordajes puramente destinados a tejidos blandos, o combi-
cioso, la funcin (el uso) anormal altera la estructura normal, lo narse con ajuste y movilizacin seos.
cual impide el retorno al funcionamiento normal. Si queremos que los resultados se mantengan a largo
plazo, estos abordajes deberan coincidir con reeducacin de
la postura y del uso del cuerpo.
Compromiso selectivo de la unidad motora
(Waersted et al., 1992, 1993)
El efecto de las influencias psicognicas sobre la muscula- Los patrones como hbitos de uso
tura puede ser ms complejo que un simplista compromiso Lederman (1997) separa los patrones de disfuncin que
muscular global o regional. Los investigadores del Instituto surgen del uso habitual (mala postura y hombros encorva-
Nacional de Salud Ocupacional de Oslo, Noruega, demostra- dos al escribir con el ordenador, por ejemplo) de aquellos
ron que un pequeo nmero de unidades motoras de ciertos que son resultado de un traumatismo. A continuacin de una
msculos puede exhibir una actividad casi constante, o repe- alteracin estructural, la reparacin hstica podr determinar
tida, cuando se ejerce sobre ellos una influencia psicgena. patrones de uso compensatorios, con reduccin de la fuerza
Las implicaciones de esta informacin son profundas, to- muscular y posible agotamiento, algo observado con fre-
da vez que sugieren que la tensin emocional puede com- cuencia en el dolor de espaldas y en pacientes traumatiza-
prometer selectivamente las fibras musculares posturales, dos. Si no son corregidos, estos patrones de uso darn lugar
que se acortan a lo largo del tiempo cuando son tensionadas inevitablemente al desarrollo de patrones motores habituales
(Janda, 1983). La posible crisis metablica sugerida por es- y, finalmente, a modificaciones estructurales.
ta investigacin presenta fuerte paralelismo con la evolucin El tratamiento de los patrones de desequilibrio resultantes
de los puntos gatillo miofasciales, tal como fue sugerida por de traumatismos o de patrones de uso habitualmente estre-
Wolfe y Simons (1992). santes debe dedicarse a las causas del dolor residual y tener
por meta mejorar dichos patrones de uso voluntario, cen-
trndose en la rehabilitacin de la funcin propioceptiva nor-
mal. Los procesos rehabilitadores activos y dinmicos, que
Patrones disfuncionales reeducan al sujeto y mejoran la organizacin neural, pueden
A consecuencia de la imposicin de tensiones sostenidas o ser auxiliados beneficiosamente mediante mtodos manua-
agudas, el sistema musculoesqueltico pasa por una adapta- les pasivos, incluyendo una metodologa de masaje bsica y
cin y surgen reacciones disfuncionales en cadena. stas abordajes destinados a los tejidos blandos, como se describe
pueden constituir indicadores extremadamente tiles acerca en este texto.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:00 Pgina 26

26 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

El cuadro general y el evento local Este fenmeno de los puntos gatillo se examina con cierto
detalle en el Volumen 1, Captulo 6.
Al instalarse en el sistema musculoesqueltico cambios
adaptativos y al progresar la descompensacin hacia grados
de funcionamiento inevitablemente ms comprometidos, las IDEAS ACERCA DE LOS SNTOMAS
modificaciones estructurales se hacen evidentes. El resultado
consiste comnmente en cambios posturales del cuerpo en-
DOLOROSOS EN GENERAL Y DE LOS
tero, regionales y locales, como los sndromes cruzados que PUNTOS GATILLO EN PARTICULAR
describi Janda. Es parte de la cultura moderna considerar negativos sn-
Al mismo tiempo que grandes cambios compensatorios tomas tales como el dolor, en particular porque a menudo
se manifiestan como distorsin estructural, se observan in- se dispone de un efectivo alivio instantneo por medio
fluencias locales en los tejidos blandos y en las estaciones de la medicacin analgsica. Sin embargo, no es difcil eva-
de informacin neural situadas dentro de ellos, sobre todo luar este modo de pensar, en el mejor de los casos, como de
en propioceptores y nociceptores. Estas modificaciones corto alcance, y hasta potencialmente peligroso en su peor
adaptativas incluyen el fenmeno de la facilitacin y la evo- extremo.
lucin de estructuras activas desde el punto de vista refle- El dolor constituye una clara seal de que no todo est
xgeno. bien y que aquello que duele debe ser protegido hasta tan-
Grieve (1986) nos recuerda agudamente que en tanto la to las causas sintomticas hayan sido evaluadas y los meca-
atencin a tejidos especficos incriminados en la produccin nismos implicados hayan sido comprendidos y, de ser posi-
de sntomas da a menudo excelentes resultados a corto pla- ble, tratados. Por consiguiente, existe algo que podramos
zo, a menos que el tratamiento se centre asimismo en la res- considerar un dolor potencialmente til, cuya presencia
tauracin de la funcin en los tejidos asintomticos respon- conduce al descubrimiento de las causas, que entonces po-
sables de la adaptacin postural originaria y la consecutiva drn ser tratadas, eliminando stas y el dolor. Podra esta-
descompensacin, los sntomas recurrirn. blecerse una analoga con una alarma de fuego, que cesa de
Janda (1996) ha desarrollado una serie de evaluaciones sonar cuando el fuego es extinguido. La desactivacin de la
pruebas funcionales que pueden emplearse para observar alarma sin tratar el fuego constituira la frmula para alcan-
cambios que sugieran desequilibrio basndose en evidencias zar el desastre.
de hiperactividad o hipoactividad. Algunas de dichas prue- En otros casos, el dolor puede ser residual, intil, con lo
bas se describen ms adelante en relacin con la evaluacin que debe ser tratado tan eficaz e inocuamente como sea po-
de los dolores lumbar y plvico en los Captulos 10 y 11 de sible teniendo en mente su calidad de estorbo. En este caso,
este volumen, as como en el Volumen 1, Captulo 5. el fuego ya se apag, pero la campana sigue sonando. Todo
lo que queda por hacer es interrumpir la alarma.
Por fin, existe el dolor en el cual no es fcil detectar una
Cadenas de puntos gatillo (Mense, 1993; Patterson, 1976;
causa obvia pero que puede significar una advertencia pro-
Travell y Simons, 1983, 1992; Simons et al., 1999)
tectora, como son las alarmas de fuego o humo que suenan
Al surgir patrones posturales compensatorios, como son cuando an no hay un fuego obvio a la vista. En tal situacin,
los sndromes cruzados de Janda, los cuales implican rees- la moderacin y el alivio del dolor son claramente deseables,
tructuraciones distintivas y (por lo general) fcilmente iden- pero debera tenerse en cuenta el hecho de que no se ha de-
tificables de la fascia, los msculos y las articulaciones, es tectado causa alguna, dando inicio a la investigacin de la
inevitable que se desarrollen asimismo modificaciones loca- fuente del problema.
les concretas dentro de los tejidos impactados. Tales cambios La inflamacin ofrece otro ejemplo de un fenmeno que es
incluyen reas que debido a las particulares tensiones im- parte del equipo de supervivencia humana. Podra ser difcil
puestas se han irritado y sensibilizado. dar la bienvenida a la inflamacin, pero sera muy fcil re-
Si hay condiciones locales particulares, estos puntos de conocer su valor en la recuperacin de traumatismos, cirugas,
irritacin finalmente se hacen hiperreactivos, incluso des- entorsis y esguinces. La medicacin antiinflamatoria puede
de el punto de vista reflexgeno, y maduran transformn- cancelar el proceso, pero cul es el coste de la normalizacin
dose en fuentes importantes de dolor y disfuncin. Esta de las estructuras daadas?
forma de adaptacin puede tener lugar de forma segmen- Tambin los puntos gatillo pueden ser considerados enti-
taria (comprometiendo a menudo diversos segmentos ver- dades que brindan mensajes de preocupacin por la super-
tebrales adyacentes) o en tejidos blandos de cualquier lu- vivencia, de forma similar al dolor y la inflamacin. Son co-
gar del cuerpo (como puntos gatillo miofasciales). La mnmente dolorosos y dicen algo acerca del modo en que el
activacin y perpetuacin de los puntos gatillo miofascia- cuerpo o la regin orgnica con que se asocian estn siendo
les se transforma ahora en un punto focal de modificacio- usados o abusados. La desactivacin arbitraria de un pun-
nes an ms adaptativas. to gatillo activo podra ser tan sabia como descargar una
La experiencia clnica ha demostrado que las cadenas masa contra una alarma que suena. Por otra parte, si la cau-
de puntos gatillo aparecen con el paso del tiempo, contribu- sa de la agitacin del punto gatillo puede ser detectada y
yendo con frecuencia a la conformacin de patrones predeci- tratada, lo apropiado sera la desactivacin mediante el em-
bles de dolor y disfuncin. Hong (1994), por ejemplo, ha de- pleo de mtodos manuales o rehabilitacin (un mejor uso
mostrado en su investigacin que la desactivacin (mediante del organismo, por ejemplo), la insercin de agujas en seco o
inyeccin) de puntos gatillo determinados efectivamente incluso cualquier enfoque que aada tan poco como sea po-
inactiva puntos gatillo remotos y sus patrones referenciales. sible a la carga adaptativa y trate lo mximo posible las cau-
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sas del problema. Vase una ampliacin del tema en el Cua- turaleza mecnica (postural) o psquica (depresin, ansie-
dro 1.9. dad, etc.). Asimismo, hemos visto la interaccin de la biome-
En este captulo hemos estudiado los hallazgos acerca de cnica y la bioqumica en estos procesos, siendo la disfun-
las influencias negativas que se ejercen sobre los componen- cin respiratoria un ejemplo clave. En el captulo siguiente
tes biomecnicos del cuerpo, los msculos, las articulaciones, exploraremos algunos de los patrones posturales compensa-
etc., a saber uso excesivo, mal uso, abuso y desuso, sea su na- torios que surgen a medida que la adaptacin progresa.

Cuadro 1.9. Puntos gatillo: una perspectiva diferente

Cuando se sintetiza un conjunto eclctico de informacin, tambin para mantener posturas corporales o estabilizar una parte
pueden surgir nuevos pensamientos, conceptos e hiptesis que si del cuerpo durante el posicionamiento esttico.
bien son similares a los conceptos existentes constituyen una Cuando los msculos se sitan habitualmente en posiciones
diferencia y ofrecen comprensiones originales. En el trabajo de acortamiento, tanto si ello implica movimientos repetitivos
corporal, estos paradigmas emergentes pueden modificar la como un posicionamiento esttico, a menudo se forman puntos
aplicacin de las tcnicas manuales al mover la plataforma terica gatillo.
en que dichas tcnicas se basan. Un ejemplo de una perspectiva Las adaptaciones posturales tambin llevan a los msculos a
nueva es la hiptesis integrativa acerca de la formacin de los adoptar posiciones acortadas, lo que con frecuencia produce
puntos gatillo presentada por Simons et al. (1999), que altera los patrones compensatorios complejos.
protocolos teraputicos de los puntos gatillo, de manera que Muchos autores suponen que los puntos gatillo que surgen
aborda dos tipos claramente diferentes de puntos gatillo como parte de este escenario constituyen entidades
miofasciales (centrales y de inserciones), que previamente eran disfuncionales y no dispositivos de adaptacin.
tratados en su totalidad como si hubiesen sido idnticos. Por el contrario, los puntos gatillo podran considerarse
Desde el punto de vista clnico hay en el trabajo corporal una mecanismos intramusculares de bloqueo en contraccin que
amplia falta de comprensin de los roles potencialmente consumen poca energa y mantienen el msculo (o porciones de
homeostticos que juegan los puntos gatillo, la inflamacin, las l) en una posicin de acortamiento sin consumir los reservorios
adherencias y otros procesos de este tipo. En otras pocas estos corporales de ATP. Estas estructuras ahorradoras de energa
procesos, todos ellos existentes con un propsito determinado, se contienen incluso mecanismos de alarma (referencia del dolor)
perciban como malos o indeseables y en consecuencia como para cuando los tejidos con que se conectan son sometidos a uso
blancos de eliminacin. Si bien esta perspectiva es ciertamente excesivo o abuso.
comprensible, tambin es limitada, y no deja espacio para la En vez de ser considerados disfuncionales, los mecanismos
posibilidad de que los puntos gatillo, por ejemplo, signifiquen en incluidos en la actividad de los puntos gatillo podran verse como
verdad un beneficio fisiolgico. Cuando junto con el punto de vista representantes de una potencial adaptacin funcional beneficiosa.
local se da importancia a una perspectiva ms global, puede Puede considerarse entonces que los puntos gatillo poseen
instalarse un concepto de mayor amplitud. una funcin posiblemente til (al mantener el estado de
Los conceptos actuales acerca de la formacin de los puntos acortamiento de los tejidos), que exige mayor consideracin antes
gatillo sugieren que stos provienen de una excesiva presencia de ser arbitrariamente desactivados. El propsito al que un punto
local de calcio (posiblemente debido a uso excesivo o gatillo podra servir (por ejemplo, la compensacin postural) y los
traumatismo), lo cual conduce a la liberacin continuada de factores etiolgicos que permitieron su desarrollo deberan
acetilcolina (o es resultado de sta). Aparentemente tiene lugar transformarse lgicamente en focos principales de la atencin
entonces una crisis energtica local en que se reduce la teraputica.
disponibilidad de ATP, lo que perpeta la presencia de calcio y Estas ideas no deben tomarse como sugerentes de que los
mantiene un estado hstico de acortamiento al trabar los filamentos puntos gatillo nunca han de ser desactivados. Antes bien se
de miosina/actina, dada la deplecin del ATP. Se considera recomienda aumentar los conocimientos sobre ellos y prestar
entonces el tejido disfuncional, sobre todo si surge a partir de l atencin a las razones de su desarrollo. Los puntos gatillo
un patrn doloroso. El punto gatillo se observa como el culpable y productores de sntomas pueden ser desactivados con beneficio
su desactivacin se convierte en la meta teraputica. si se han tenido en cuenta el propsito al que sirven y las causas
Cmo podra modificarse el programa teraputico en caso de que les dieron origen.
basarse en los conceptos que siguen? Es difcil concebir que un mecanismo tan difundido y
profundamente generalizado pudiese ser otra cosa que un
La fascia es continua, de un extremo del cuerpo al otro. mecanismo funcional con un propsito. Se invita al lector a tener
Los msculos son dispositivos contrctiles embutidos en la estos conceptos en mente mientras lee el resto de este volumen.
fascia y utilizados no slo para dar inicio al movimiento sino
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EN ESTE CAPTULO:
2
Postura esttica y dinmica, 31
Influencias posturales clave, 32
Existe la postura ideal?, 32
Influencias gravitacionales y msculos, 32
Cuadro 2.1. Msculos posturales y fsicos, 33 POSTURA, ACTURA
Objetivos teraputicos, 33
Clasificaciones musculares, 33 Y EQUILIBRIO
Cuadro 2.2. El debate sobre los msculos, 34
Evaluaciones necesarias, 35
Imgenes posturales estticas, 35
Evaluacin postural esttica, 38
Herramientas para la evaluacin postural, 38
Plomada, 38
Cuadrcula postural, 38
Unidades porttiles, 38
Mtodos de evaluacin computadorizados, 39
Evaluacin postural bsica, 39
Evaluacin postural en posicin de pie, 40
Cuadro 2.3. Ejercicio de observacin y evaluacin
craneanas, 41
Cuadro 2.4. Pesando la distribucin del peso, 46
Cuadro 2.5. Respuestas de enrojecimiento y
Kuchera y Kuchera (1997) definen el tema de manera
empalidecimiento, 47 muy simple: La postura consiste en la distribucin de la
Cuadro 2.6. Evaluacin del ojo que el fisioterapeuta usa de masa corporal en relacin con la gravedad, sobre una base
forma preferente, 50 de sostn. Esta ltima incluye todas las estructuras, desde
Evaluacin postural en posicin supina sin cargar peso, 50
los pies hasta la base del crneo. Como corolario aaden
Evaluacin de la libertad de movimiento, 53
Otros modelos posturales, 55 que la eficacia con que el peso se distribuye sobre la base de
La postura y la mente, 56 sostn depende de los niveles de energa necesarios para
El puo de abajo de Latey, 59 mantener el equilibrio (homeostasis), as como del estado de
Buena postura y normalidad asimtrica, 59 las estructuras musculoligamentarias del cuerpo. Estos fac-
Cuadro 2.7. Prueba de marcha de Fukuda-Unterberger para la
evaluacin de la asimetra fisiolgica / patolgica, 60 tores distribucin del peso, disponibilidad de energa y es-
Patrones de uso y postura, 61 tado musculoligamentario interactan con las (usualmen-
Otras caractersticas locales que ejercen influencia sobre la te) mltiples adaptaciones y compensaciones que tienen
postura y el uso, 61 lugar por debajo de la base craneana, todo lo cual puede
Cuadro 2.8. Ejemplos de un equilibrio muscular alterado
que produce modificaciones posturales, 62 ejercer influencia sobre las funciones visuales y de equilibrio
Controles posturales exteroceptivos y propioceptivos, 63 del organismo.
Mecanismos que alteran la propiocepcin, 64 Este captulo se centra en las caractersticas posturales tan-
Causas comunes de desequilibrio postural y opciones de to estticas como dinmicas y en cmo evaluar algunas de
reentrenamiento, 65
El equilibrio normal se relaciona con la edad, 65
ellas. Implcita en la evaluacin de la postura (y de la mar-
Causas de desequilibrio, 66 cha, que conforma el punto central del Captulo 3) est la for-
Cuadro 2.9. La conexin cervico plvica, 67 ma en que el cuerpo adquiere y mantiene su sentido de ba-
Cuadro 2.10. Prueba de interferencia oclusal, 67 lance, equilibrio y contrapeso.
Cuadro 2.11. Examen laberntico, 67
El SNC y el cerebro reciben un flujo incesante de datos
Estabilizacin, 68
Metas y estrategias en la rehabilitacin del desequilibrio, 68 provenientes de estaciones o niveles de informacin. Cmo
dicha informacin es procesada y qu instrucciones fluyen
hacia los tejidos como resultado de ella es lo que configura el
foco de la ltima parte de este captulo. Estos temas tambin
son examinados con mayor profundidad en el Volumen 1,
Captulo 3.

POSTURA ESTTICA Y DINMICA


Postura (de positus, poner) es una palabra a menudo utili-
zada para describir un estado esttico, cuyo anlisis se efec-
ta con la persona estando tan quieta como sea posible. Si
bien esta informacin sin duda tiene valor clnico en s mis-
ma, en la evaluacin del sujeto los autores prefieren con ma-
yor frecuencia un abordaje en que se d prioridad a los ras-
gos posturales dinmicos, activos y funcionales, concepto
que es abarcado por la palabra actura (Hannon, 2000a).
Por otra parte, el uso de varias maneras alternativas y poten-
cialmente comprensivas de evaluar la postura, muchas de las

31
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32 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

cuales se describen con mayor detalle ms adelante en este (Los hallazgos de Gagey, en particular en relacin con la
captulo y en otros, aadir otras dimensiones a las informa- aportacin de informacin propioceptiva, se detallan ms
ciones que simplemente no pueden obtenerse slo a partir de adelante en este captulo.)
la evaluacin esttica. No consideramos que este punto de Janda (1991) ha demostrado que la disfuncin del sis-
vista desmerezca la informacin extremadamente til que tema lmbico puede constituir una fuente central de desequi-
puede obtenerse de la observacin esttica, sino que sugiere librio muscular (por ejemplo, el aumento de la tensin, que
al profesional la necesidad de realizar evaluaciones consecu- inevitablemente conduce a cambios posturales).
tivas mediante movimientos activos y palpacin. Un ejemplo Vleeming et al. (1997) describen el uso y abuso o co-
de indicios de necesidad de mayor observacin a partir de la mo ellos lo denominan, el deterioro postural como la ba-
observacin postural esttica se encontrar en el Captulo 11, talla contra la gravedad que lentamente se pierde a lo largo
en que se describe el as llamado patrn de la mano dere- de la vida.
cha (Dunnington, 1964).

EXISTE LA POSTURA IDEAL?


INFLUENCIAS POSTURALES CLAVE Kuchera y Kuchera (1997) describen lo que consideran la
Korr (1970) ha denominado al sistema musculoesqueltico postura ptima:
la maquinaria primaria de la vida. Quera sealar as las La postura ptima consiste en la configuracin equilibrada
caractersticas funcionales, ambulatorias, activas del cuerpo, del cuerpo respecto a la gravedad. Depende de arcos normales
a travs de las cuales los seres humanos usualmente se ex- en los pies, un alineamiento vertical de los tobillos y la orienta-
presan a s mismos haciendo, creando y funcionando en ge- cin horizontal (en el plano coronal) de la base sacra. La presen-
neral en el mundo mientras interactan con la sociedad, el cia de una postura ptima sugiere que existe una perfecta distri-
ambiente y los dems. Korr distingue esta maquinaria pri- bucin de la masa corporal alrededor del centro de gravedad. La
maria de la vida (el sistema locomotor, el sistema musculo- fuerza compresiva sobre los discos vertebrales es equilibrada por
esqueltico) en toda su complejidad dinmica de los (desde la tensin ligamentaria; hay un gasto mnimo de energa para los
el punto de vista mdico) ms sugestivos rganos vitales, msculos posturales. No obstante, los estresores estructurales y
todos los cuales estn a su servicio y le permiten realizar los funcionales que actan sobre el cuerpo pueden impedir adoptar
procesos representativos del estar vivos. Factores tan diver- una postura ptima. En tal caso, los mecanismos homeostticos
sos como la gravedad, las emociones, la integracin visual, proporcionan una compensacin, en un esfuerzo por brindar
los factores de procesamiento central (enceflico) y las adap- un funcionamiento postural mximo dentro de la estructura
taciones que surgen como resultado del uso y abuso de la existente del individuo. La compensacin es el contrapeso de
vida ejercen influencia sobre la manera en que esta maravilla cualquier defecto en la estructura o la funcin.
biomecnica es transportada y empleada en el espacio.
Esta sucinta descripcin de la realidad postural realza el
Kuchera (1997) parte de un punto de vista osteoptico hecho de que apenas existe un ejemplo de estado postural
al destacar la gravedad como factor clave para la compren- perfecto; en cambio, puede haber un mecanismo bien com-
sin de la postura. La fuerza gravitacional es constante y pensado que, pese a la asimetra y las adaptaciones, funcione
constituye un estresor sistmico grandemente subestimado. tan cerca del estado ptimo como sea posible. Tener por ob-
De las muchas manifestaciones identificatorias de la fisiopa- jetivo alcanzar una funcin bien compensada es un ideal re-
tologa del esfuerzo gravitacional (FEG), las ms destacadas alista, que debera constituir la principal meta clnica. Lograr
son el alineamiento postural alterado y la disfuncin somtica re- ese fin requiere el reconocimiento de la interaccin global
currente... El reconocimiento de la fisiopatologa del esfuerzo entre las caractersticas, funciones e influencias locales. A
gravitacional facilita la seleccin de nuevos y diferentes menos que se parta de un concepto integrado de estados
abordajes teraputicos para problemas habituales. El aborda- emocionales, influencias gravitacionales, informaciones pro-
je preciso seleccionado para cada paciente y su evolucin pioceptivas y otras informaciones neurales, caractersticas in-
predicha resultan muy influidos por la razn entre alteracin natas (una pierna acortada, etc.) y patrones de uso habituales
funcional y cambio estructural (la cursiva es de Kuchera). En (una respiracin torcica superior, por ejemplo), as como el
este captulo se tienen en cuenta diversos conceptos de este desgaste natural, cualesquiera anomalas posturales y fun-
autor. cionales que se observen seguirn siendo signos de algo
Latey (1996) describe la postura de presentacin del pa- anormal que sucede, de compensacin o adaptacin en cur-
ciente (o imagen) comparndola con la postura residual so, pero las posibilidades de comprender justamente de qu
(evidenciada por palpacin cuando el paciente descansa se trata ese algo seguirn siendo remotas.
quieto). Pone atencin asimismo en los patrones de tensin
neuromuscular, que crean modificaciones posturales y emer-
gen de estados emocionales retenidos durante largo tiempo, INFLUENCIAS GRAVITACIONALES
tales como la ansiedad y la depresin. (La postura-imagen y Y MSCULOS
otros conceptos de Latey se presentan ms adelante en este
captulo). Kuchera (1997) cita a Janda (1986), quien relaciona el es-
Gagey y Gentaz (1996) ofrecen ideas acerca de la en- fuerzo gravitatorio con modificaciones del funcionamiento y
trada de informacin neural en el sistema postural fino y de la estructura musculares, ya que, como es predecible, causa
la integracin central del flujo de informacin prcticamente modificaciones posturales observables y limitaciones funcio-
constante provenientes de ojos, aparato vestibular, pies, etc. nales.
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POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 33

Como es natural, tambin otros msculos estn involucra-


Cuadro 2.1. Msculos posturales y fsicos
dos en la estabilizacin y las tareas antigravitatorias, pero es-
tos ejemplos muestran las complejas interacciones que cons-
Entre los ms importantes msculos posturales que aumentan su tantemente tienen lugar cada vez que hay necesidad de una
tono en respuesta a la disfuncin se encuentran los siguientes:
estabilidad central. El compromiso diafragmtico en la esta-
Trapecio (superior), esternocleidomastoideo, elevador de la bilizacin postural sugiere que sera fcil que existiesen si-
escpula y porciones superiores del pectoral mayor, en la parte tuaciones de evidentes demandas contradictorias como, por
superior del tronco, y los flexores de los brazos.
Cuadrado lumbar, erector de la columna, oblicuo del abdomen
ejemplo, cuando se requiere control de la estabilizacin pos-
y psoasilaco, en la parte inferior del tronco. tural al mismo tiempo que las funciones respiratorias crean
Tensor de la fascia lata, recto anterior del muslo, bceps demandas de movimiento. Richardson et al. (1999) sealan:
femoral, aductores del muslo (mediano o primero, menor o sta es un rea de continua investigacin, que debe com-
segundo, mayor o tercero), piriforme, tendones poplteos y
semitendinoso, en las regiones plvica y de la extremidad inferior.
prender las fases excntricas/concntricas de activacin del
diafragma. Se producen cambios observables tales como los
Los msculos fsicos, que se debilitan en respuesta a la ilustrados en la Figura 2.1 (pg. 35) por uso excesivo, mal
disfuncin (es decir, se inhiben) comprenden:
uso, abuso y desuso del sistema postural, mostrando patro-
Los msculos paravertebrales (y no el erector de la columna),
nes posturales disfuncionales comunes.
escalenos y flexores profundos del cuello, deltoides, porciones
abdominales (o inferiores) del pectoral mayor, las porciones media e
El uso de trminos tales como msculo postural y msculo
inferior del trapecio, romboides, serrato mayor, recto del abdomen, fsico requiere cierta elaboracin, como se ver en lo sucesivo
glteos, msculos peroneos, vastos y extensores de los brazos. (vase en particular el Cuadro 2.1).
Grupos musculares equvocos, como los escalenos, que si
bien se enumeran comnmente como msculos fsicos (que es la
manera como inician su vida), pueden finalizar como posturales si
se les imponen exigencias suficientes. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Kuchera (1997) describe metas teraputicas dirigidas a lo-
grar objetivos estructurales y funcionales razonables, que es
Los msculos posturales, estructuralmente adaptados para re-
necesario basar en la modificacin de la fisiopatologa sub-
sistir la tensin gravitacional prolongada, generalmente resisten
la fatiga. Cuando estn excesivamente estresados, sin embargo,
yacente y los estresores mecnicos. As, cuando se incorpo-
estos mismos msculos posturales se hacen irritables y tensos y ran mtodos teraputicos destinados a la biodinmica hstica
se acortan. Cuando se estresan, los antagonistas de estos msculos local y el esfuerzo gravitatorio contribuye a la fisiopatologa
posturales (en su mayora msculos fsicos) muestran caracters- subyacente, deben incorporarse asimismo estrategias para la
ticas inhibitorias, lo que se describe como pseudoparesia (una integracin sistmica del alineamiento postural.
debilidad funcional, no orgnica) o puntos gatillo miofasciales Estos requerimientos teraputicos pueden denominarse
con debilidad. ms simplemente necesidad de aliviar la carga en relacin
con lo que sea que est siendo adaptado (no slo desde el
Vanse el Cuadro 2.1 y el Volumen 1, Captulo 2, respecto punto de vista biomecnico sino posiblemente tambin des-
de la descripcin de los msculos posturales y fsicos. de los puntos de vista bioqumico y/o psicolgico) y al mis-
Richardson et al. (1999) publicaron numerosos resultados mo tiempo necesidad de incrementar la capacidad adaptativa y
de estudios en los que se muestra qu msculos estn impli- funcional del individuo como un todo o de los tejidos localmente
cados en la estabilizacin postural de la columna vertebral. comprometidos. Ms adelante se presentarn en este volumen
protocolos apropiados, teraputicos y de rehabilitacin, que
Existen indicios de que los msculos multfidos se encuentran
se dirigen a cumplir con estos objetivos.
continuamente activos en las posiciones erguidas y no en las po-
siciones relajadas con el sujeto recostado. Junto con los dorsales
largos y los iliocostales, los multfidos proporcionan a la colum-
na sostn antigravitatorio, con una actividad casi continua. De CLASIFICACIONES MUSCULARES
hecho, probablemente los multfidos estn activos en toda activi- Es posible (hasta un determinado lmite) clasificar los
dad antigravitacional. msculos segn sus principales funciones, que consisten en
mantener el cuerpo en un estado estable, posturalmente
Por otra parte, Hodges (1999) destaca la importancia que equilibrado en su constante lucha contra la gravedad, as co-
para el control postural tienen los msculos abdominales, as mo aportar la capacidad de movimiento y accin. No slo es
como lo que quiz sea sorprendente el diafragma. En un til una clasificacin de los msculos cuando se intenta de-
estudio (Hodges et al. 1997) en que se midi la actividad de terminar las causas de una disfuncin y para formular un
las porciones costal y crural del diafragma, as como del plan de tratamiento y/o rehabilitacin, sino que tambin es
transverso del abdomen, se hall que la contraccin tena lu- prctica, ya que existe cierto grado de prediccin en el rendi-
gar (en todas estas estructuras) cuando se requera estabili- miento de determinados msculos (y en su eventual res-
zacin vertebral (en este caso durante la flexin del hombro). puesta fisiopatolgica que lleva a disfuncin) cuando estn
Los resultados ofrecen pruebas de que el diafragma efectiva- estresados (uso excesivo, mal uso, abuso, desuso). As por
mente contribuye al control vertebral, siendo posible que lo haga ejemplo, algunos msculos tienden a debilitarse cuando se
ayudando a la presurizacin y el control del desplazamiento de encuentran bajo estrs (inhibidos, hipomiotnicos, seudo-
los contenidos abdominales, lo que permite al transverso del ab- particos, hipotnicos), en tanto otros tienden a desarrollar
domen incrementar la tensin en la fascia toracolumbar o gene- un grado elevado de tensin (hipermiotona, tensin, hi-
rar presin intraabdominal. pertono) y finalmente se acortarn (Norris, 2000).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:00 Pgina 34

34 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

La clasificacin de Janda (1986) en msculos posturales tores son globales y locales, superficiales y profun-
y fsicos (Cuadro 2.1) seala que los msculos posturales dos, as como monoarticulares y poliarticulares. Comerford
tienden a la hipertona (y en consecuencia se acortan) en res- y Mottram (2001a, b) han refinado an ms la clasificacin de
puesta al estrs, mientras que los msculos fsicos se inhiben los msculos definindolos como estabilizadores locales, es-
(se debilitan, mostrando lo que l denomina pseudopare- tabilizadores globales y movilizadores globales (Cuadro 2.2).
sia) cuando padecen un estrs similar. La clasificacin mus- Siendo plenamente conscientes del valor de este debate
cular de Janda ha sido discutida por algunos autores (por respecto de la fisiopatologa de las estructuras musculoes-
ejemplo, Norris, 2000), que prefieren descriptores tales como quelticas y sus potencialidades en la transformacin de
estabilizadores y movilizadores (en la que los estabiliza- ideas y conceptos, hemos elegido los descriptores de Janda
dores son identificados con los msculos que Janda clasifica (1986; Jull y Janda, 1987) (es decir, posturales y fsicos), que
como fsicos, lo que produce cierta confusin). Otros descrip- son ms ampliamente conocidos (en el presente) por los lec-

Cuadro 2.2 El debate sobre los msculos

Norris (2000) explica su perspectiva en lo que se refiere al uso de columna vertebral y por otra parte balancea/acomoda las fuerzas
trminos tales como postural, fsico, estabilizador, movilizador, etc., impuestas por un objeto que acta sobre la columna.
al clasificar los msculos.
Comerford y Mottram (2001a, b) han refinado el debate acerca de
Los trminos postural y fsico usados por Jull y Janda (1987) la clasificacin de los msculos:
pueden dar lugar a confusin. En su clasificacin, los msculos
isquiocrurales (bceps femoral, semitendinoso, semimembranoso) Estabilizadores locales. Son profundos, monoarticulares y
son incluidos en el grupo postural, mientras que los glteos lo son mantienen la estabilidad de las articulaciones en todas las
en el grupo fsico. La reaccin descrita en relacin con estos amplitudes del movimiento; usan la rigidez muscular local para
msculos consiste en que el grupo postural (representado en este controlar el movimiento excesivo, en particular en posiciones
caso por los msculos isquiocrurales) tiende a acortarse, siendo los neutras en las que el sostn capsular y ligamentario es mnimo. Los
msculos biarticulares, con un umbral de irritabilidad ms bajo y con estabilizadores locales comprenden los msculos de la capa ms
tendencia a desarrollar puntos gatillo. Este tipo de accin sugerira profunda que se fijan de forma segmentaria (es decir, sobre la
una respuesta fsica (opuesta a la respuesta tnica) y es tpica de un columna, como los multfidos), que aumentan su actividad antes de
msculo que se usa para desarrollar fuerza y velocidad, por ejemplo la accin para brindar proteccin y sostn. En caso de disfuncin
en el deporte, una tarea que efectivamente llevan a cabo los puede haber prdida de una secuencia eficaz de descarga, con
msculos isquiocrurales. El as denominado grupo fsico, se dice, tendencia a la inhibicin y prdida del control segmentario (por
se alarga y debilita y es monoarticular, una descripcin quiz ms ejemplo, flexores profundos del cuello). Estos msculos son
adecuada a las caractersticas de un msculo utilizado para aproximadamente iguales a los fsicos de Janda. La disfuncin de
mantener la postura. La descripcin de las respuestas musculares los msculos estabilizadores locales se debe a la alteracin del
efectuada por Jull y Janda (1987) es exacta, pero los trminos reclutamiento motor normal, que contribuye a la prdida del control
postural y fsico no parecen describir adecuadamente los segmentario. Las intervenciones teraputicas deben estimular y
agrupamientos. Si bien el tipo de fibra se ha usado como uno de los facilitar la activacin tnica y la fuerza.
factores para categorizar los msculos, su uso en la clnica es Estabilizadores globales. Tambin son monoarticulares y ms
limitado cuando lo que se requiere es una tcnica invasiva. La superficiales que los estabilizadores locales; carecen de inserciones
consecuencia es que son las caractersticas funcionales del msculo segmentarias (vertebrales), insertndose antes bien en trax o pelvis.
lo que ms usa el clnico. Los msculos estabilizadores muestran Generan fuerza y controlan la amplitud de la orientacin motora en
tendencia a la laxitud e incapacidad para mantener una contraccin relacin con el torque; cuando disfuncionan, pueden reducir el
(resistencia) en su lmite ms interno. Los msculos movilizadores control del movimiento (por ejemplo, transverso del abdomen). Se
presentan una propensin a la rigidez, dado su tono de reposo asemejan aproximadamente a los msculos fsicos de Janda. La
aumentado. Este ltimo conduce a una inclinacin por el disfuncin de los msculos estabilizadores globales se debe a un
reclutamiento preferencial cuando el msculo acortado tiende a incremento de la longitud muscular funcional o a la reduccin del
dominar el movimiento o por lo menos coexiste con l. Como reclutamiento de bajo umbral. Las intervenciones teraputicas
resultado de dolor o distensin articular, el msculo estabilizador deben estimular y facilitar la activacin tnica y la fuerza.
tiende al reclutamiento reducido o a la inhibicin. Los movilizadores son biarticulares o multiarticulares y
superficiales; constituyen palancas largas y estn estructurados de
Contina Norris: manera que realicen movimientos grandes y veloces. Se asemejan a
los msculos posturales de Janda (por ejemplo, el psoas). Los
Otra clasificacin de los msculos ha sido la utilizada por Bergmark patrones disfuncionales producen acortamiento (prdida de la
(1989) y difundida por Richardson et al. (1999). Su nomenclatura los extensibilidad miofascial), y reaccionan al dolor y a la patologa con
divide en msculos locales (centrales) y globales, estos ltimos espasmo. La disfuncin de los msculos de movilidad global se
llamados cuerdas de barco por su comparacin con las cuerdas debe a la prdida de la extensibilidad muscular funcional o a una
que sostienen el mstil de una embarcacin. Los msculos centrales actividad de bajo umbral hiperactiva. Las intervenciones
son aquellos que son profundos o poseen porciones profundas teraputicas deben estimular la movilizacin y el alargamiento.
fijadas a la columna vertebral. Dichos msculos se consideran
capaces de controlar la rigidez (resistencia a la inclinacin) de la Los mtodos de evaluacin que incluyen el examen de la fuerza
columna y de ejercer influencia sobre el alineamiento intervertebral. relativa, la longitud y la apropiada secuencia de descarga pueden
La categora global incluye a msculos superficiales y ms grandes. sugerir rpidamente patrones disfuncionales dentro de
Los msculos globales comprenden la porcin anterior del oblicuo clasificaciones musculares determinadas, cualesquiera que sean las
menor o interno, el oblicuo mayor o externo, el recto del abdomen, designaciones o los rtulos (descriptores) asignados.
las fibras laterales del cuadrado lumbar y las porciones ms laterales
Nota. El lector reconocer las posibilidades de confusin a menos
del sistema erector de la columna (Bogduk y Twomey, 1991). La
que se utilice un grupo normatizado de descriptores. Al tiempo que
categora local incluye los multfidos, los intertransversos, los
reconocemos la importancia de estos desarrollos en cuanto a la
interespinosos, el transverso del abdomen, la porcin posterior del
clasificacin y caracterizacin de los msculos, elegimos emplear
oblicuo interno, las fibras mediales del cuadrado lumbar y la porcin
las categoras postural y fsico de Janda, como se usaron en el
ms central del erector de la columna. El sistema global mueve la
volumen 1.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:00 Pgina 35

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 35

tores, por lo que es probable que as se produzca menos con- superior de la espalda se encuentran en una posicin que fa-
fusin. La decisin de emplear los descriptores de Janda no vorece la ptima funcin de los rganos respiratorios. La ca-
significa negar la validez de otras formas de clasificar los beza se mantiene erguida, en una posicin bien equilibrada
msculos. En opinin de los autores, los nombres adjudica- que reduce a un mnimo el estrs impuesto a la musculatu-
dos a los procesos y las estructuras involucrados tienen en ra cervical.
ltima instancia menor importancia que el hecho bsico de
que en respuesta al estrs (uso excesivo, mal uso, abuso, de- Kendall et al. presentan exposiciones especficas y profun-
suso) ciertos msculos presentan tendencia al acortamiento das e ilustraciones acerca del alineamiento en la lnea de plo-
cualquiera que sea el nombre que se d a esta categora, mada, en paralelo con los conceptos descritos en este captulo.
en tanto que otros muestran tendencia a la inhibicin y la Petty y Moore (1998) han enumerado una variedad de pa-
debilidad y, a veces, a la elongacin. Puesto que este debate trones posturales estticos. Entre ellos, la postura ideal, tal
contina, ser interesante observar qu surge cuando la ade- como es descrita por Kendall et al. (1993):
cuada investigacin relacionada con los tipos musculares, Sndromes cruzados superior e inferior (Janda, 1994a),
las secuencias de reclutamiento y otros detalles incluidos en
en los que determinados msculos se debilitan y otros se
las respuestas fisiopatolgicas de diferentes msculos a las
acortan en respuesta al estrs (uso excesivo, mal uso, abuso,
tensiones de la vida proporcione datos de importancia que
etc.), produciendo patrones posturales y de uso aberrantes,
sean relevantes para la controversia actual (Bullock-Saxton
fcilmente reconocibles (Figura 2.1).
et al. 2000).

EVALUACIONES NECESARIAS
La evaluacin del desequilibrio y la disfuncin muscula-
res en relacin con la postura (en trminos generales) y las
tareas antigravitatorias (en particular) puede incluir diver- Trapecio y Flexores
sos mtodos destinados al examen de los elementos que se elevador de la profundos del
escpula tensos cuello dbiles
enumerarn a continuacin. Los mtodos evaluatorios se des-
criben en otras partes de este libro, donde corresponda
hacerlo.
Atrofia muscular (por ejemplo, sistema erector de la Romboides y Pectorales tensos
columna lumbar, glteo mayor). serrato mayor
dbiles
Hipertrofia (por ejemplo, sistema erector de la colum- Erector de la
na a nivel toracolumbar, parte superior del trapecio). columna tenso Abdominales
Longitud (son aparentes el acortamiento o la elonga- dbiles
cin?).
Fuerza (por ejemplo, glteo mediano al apoyar sobre
un solo pie).
Normalidad relativa de las secuencias musculares de
descarga (patrones estereotpicos de movimiento, Lieben-
Glteo mayor
son, 1996) cuando se llevan a cabo funciones especficas (por dbil Psoasilaco tenso
ejemplo, extensin de la cadera y abduccin de la cadera o el
hombro).

Imgenes posturales estticas


Si bien en un contexto clnico es raro ver una postura per-
fecta, es necesario comprender el alineamiento estndar o
normal para saber cundo hay modificaciones. Kendall et
al. (1993) sealan:
El alineamiento esqueltico ideal que se utiliza como es-
tndar se corresponde con firmes principios cientficos, im-
plica un mnimo de tensin y esfuerzo y conduce a una m-
xima eficacia corporal. Es esencial que el estndar cumpla
estos criterios si todo el entrenamiento postural desarrolla-
do a su derredor ha de ser acertado... En la postura estndar,
la columna vertebral presenta las curvas normales y los hue-
sos de las extremidades inferiores estn en un alineamiento
ideal para aguantar el peso. La posicin neutra de la pel-
vis es coherente con el buen alineamiento de abdomen y Figura 2.1. Sndromes cruzados superior e inferior, tal como son
tronco y el de las extremidades inferiores. El trax y la parte descritos por Janda (adaptado de Chaitow, 1996).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:00 Pgina 36

36 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Hipotrofia muscular Hipertrofia muscular

Sistema erector de la
columna cervical,
trapecio superior,
elevador de la escpula

Estabilizadores
escapulares
inferiores

Sistema erector
de la columna
toracolumbar
Sistema erector
de la columna
lumbosacra

Glteo
mayor

Msculos
isquiocrurales

Figura 2.2. El sndrome de los estratos (reproducido con permiso de


Jull y Janda, 1987).
Figura 2.3. Postura dorsal plana. Elongados y dbiles: conjunto de
los flexores de la cadera y msculos paraespinosos (no debilitados).
Cortos y fuertes: msculos posteriores del muslo (reproducido con
permiso de Kendall et al. 1993).
Postura en cifosis-lordosis (Kendall et al. 1993), en la
que se combinan los patrones cruzados superior e inferior
(figura 2.1).
Postura del sndrome de los estratos (Jull y Janda, Estos cuadros posturales estticos ofrecen ciertamente pis-
1987), en la que desde una diferente perspectiva se ven pa- tas acerca de los patrones de desequilibrio: cules msculos
trones de debilidad y acortamiento (Figura 2.2). es probable que sean dbiles y cules tensos, por ejemplo. Sin
Posturas de espaldas planas y espaldas oscilantes embargo, se trata de simples instantneas de estructuras
(Kendall et al. 1993), con sus propios patrones individuales no activas (haciendo abstraccin de sus funciones antigravi-
de debilidad y acortamiento, fcilmente identificados por los tacionales implicadas en permanecer erguido). La imagen de
exmenes y la observacin (Figuras 2.3 y 2.4). desequilibrio no explica por qu los desequilibrio existen ni
Postura lateralizada, que se relaciona directamente cmo el individuo se adapta a los cambios involucrados.
con que el sujeto sea zurdo o diestro manual, dando lugar a Cuando nos enfrentamos con estructuras aparentemente
patrones particulares de uso excesivo y deficitario (Figura dbiles o tensas, es clnicamente importante considerar
2.5) qu est sucediendo.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:00 Pgina 37

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 37

Figura 2.5. Postura dextrolateral. Elongados y dbiles: msculos


Figura 2.4. Postura lumbar oscilante. Elongados y dbiles: oblicuos laterales izquierdos del tronco, abductores de la cadera derechos,
mayores o externos, extensores de la parte superior de la espalda y aductores de la cadera izquierdos, peroneos laterales largo y corto
flexores cervicales. Cortos y fuertes: msculos posteriores del muslo, derechos, tibial posterior izquierdo, flexor largo propio del dedo gordo
fibras superiores del oblicuo menor o interno y msculos izquierdo, flexor largo comn de los dedos del pie izquierdo y tensor
paravertebrales lumbares (no acortados) (reproducido con permiso de de la fascia lata derecho (puede estar debilitado o no). Cortos y fuertes:
Kendall et al. 1993). msculos laterales derechos del tronco, abductores de la cadera
izquierdos, aductores de la cadera derechos, peroneos laterales largo y
corto izquierdos, tibial posterior derecho, flexor largo propio del dedo
gordo derecho, flexor largo comn de los dedos del pie derecho y
Se deben a uso excesivo? Los antecedentes del pa- tensor de la fascia lata izquierdo (puede estar debilitado o no)
(reproducido con permiso de Kendall et al. 1993).
ciente deberan proporcionar informacin respecto a esta po-
sibilidad.
O podra haber actividad refleja debida a bloqueo ar-
ticular o a otras influencias (tales como reflejos viscerosom- O hay factores neuromusculares involucrados? La
ticos)? Una cuidadosa evaluacin de antecedentes y snto- evaluacin clnica o la derivacin al profesional apropiado
mas, junto con la palpacin y la observacin, proporcionarn confirmarn o descartarn estas posibilidades.
informacin acerca de restricciones articulares y/o la proba- O hay una asimetra estructural (pierna corta, etc.)
bilidad de influencias viscerosomticas. que los tejidos blandos estn compensando? La observacin,
O hay puntos gatillo activos en estos msculos o en palpacin y evaluacin cuidadosas darn respuesta a esta
sus sinergistas o antagonistas? Una cuidadosa evaluacin del pregunta.
cuadro sintomtico, as como la evaluacin neuromuscular y O es causada esta adaptacin aparentemente desequi-
la palpacin de puntos gatillo activos, confirmarn esta posi- librada por una musculatura tensa y otra laxa, la mejor
bilidad. solucin que el cuerpo ha podido hallar para patrones de uso
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38 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

habituales (demandas ocupacionales o deportivas, por ejem- bien el cuerpo est manejando las demandas de la gravedad
plo)? Se trata de variaciones congnitas o adquiridas (pier- y/o su respuesta adaptativa a dicha carga. Dos lneas sagita-
na acortada, modificacin artrtica, etc.) que deben ser enten- les verticales, cada una en la lnea media de las vistas ante-
didas, en vez de interferir con ellas? En estos casos, es mejor rior y posterior, as como una en la lnea coronal a cada lado
dirigir las soluciones teraputicas hacia los hbitos de uso, del cuerpo, acopladas con diversas lneas horizontales desde
ms que hacia los cambios adaptativos. cada punto de mira, conforman la estructura bsica para una
Pese a que en s misma la evaluacin postural esttica no evaluacin postural esttica en posicin de pie. Fotografas
proporciona respuestas claras a estos interrogantes, puede de revelado instantneo u otros medios de registro visual de
brindar indicios que sugieran el foco de una investigacin los hallazgos aadirn pruebas de lo que el profesional ob-
posterior. La evaluacin esttica constituye una parte impor- serva y anota.
tante de la evaluacin y el anlisis posturales, y ayuda a en-
trenar y refinar importantes habilidades de observacin.
Cuadrcula postural
Otra til herramienta es una pantalla o cuadrcula pos-
Evaluacin postural esttica tural, adosada (respetando el nivel) a una pared. La panta-
En tanto la evaluacin postural dinmica, del movimiento lla est marcada con lneas verticales y horizontales a mo-
(por ejemplo, el anlisis de la marcha, la observacin del do de un cuadriculado. Estas lneas tambin pueden estar
cuerpo en accin [actura], la palpacin del movimiento, el pintadas permanentemente en la pared, y entonces se ten-
examen funcional; ver en particular el Captulo 3), posee un dr cuidado de que cada una de ellas sea recta y est nive-
tremendo valor, en especial respecto a los movimientos fun- lada. Tambin es til que una de las lneas verticales en el
cionales y los patrones adaptativos, la evaluacin postural centro de la carta est pintada en un color diferente o ms
esttica tambin brinda valiosa informacin, principalmente gruesa que el resto, ya que ello ayudar a centrar al pa-
referida al alineamiento estructural y el equilibrio. Cuando ciente, aun cuando no se la vea a travs del cuerpo. Ser de
se evala cada regin corporal respecto a su posicin, su utilidad que junto con la cuadrcula en la pared se use la
equilibrio y su capacidad para interactuar con otras regiones plomada.
y las influencias de los patrones disfuncionales existentes, la Durante la realizacin del anlisis postural bsico antes
percepcin del alineamiento esqueltico global y de los pa- mencionado (que se expone paso a paso en este mismo cap-
trones compensatorios de los tejidos blandos puede aportar tulo), el paciente est de pie frente a la grilla. Se observan as
informacin acerca de las posibles causas de la disfuncin y los rasgos del alineamiento postural en relacin con la cua-
el dolor recurrentes. drcula (anterior, posterior, lateral), lo que se registra me-
La causa y naturaleza de un estado disfuncional (como diante fotografa o se anota en un formulario de anlisis pos-
anomalas del desarrollo o discos prolapsados) no pueden tural. El profesional de la TNM David Kent ha desarrollado
determinarse por completo por la sola observacin y palpa- una Postural Analysis Grid Chart (Carta para anlisis postural
cin. En cambio, la presencia de muchos estados disfuncio- frente a una cuadrcula) para colgar de una pared (que pue-
nales (como diferencias en la longitud de las piernas, distor- de comprarse*), en la que se incluye una versin breve de un
siones plvicas, patrones escoliticos) puede ser sugerida por protocolo de evaluacin postural similar al que se describe
datos visibles y palpables. La interpretacin de tales datos en este captulo.
puede indicar el uso de una modalidad particular o sugerir
la necesidad de un examen ms especfico o la derivacin a
otro profesional. Unidades porttiles
Mientras que estas dos primeras herramientas son de ba-
jo coste y fcil acceso para cualquier clnico, existen herra-
HERRAMIENTAS PARA mientas fijas que slo pueden ser utilizadas en un lugar
donde se las pueda montar. Para los casos en que se requie-
LA EVALUACIN POSTURAL re una unidad porttil o en la que una estructura colgante
no es prctica, como en consultorios compartidos, mues-
Plomada tras, convenciones, trabajos al aire libre en un evento de-
portivo y otras presentaciones en pblico, se han diseado
En las ltimas dcadas han surgido numerosas herra-
diversos tipos de unidades que presentan un marco de sos-
mientas o artificios para el anlisis postural esttico. Algunos
tn e incluyen usualmente una barra cruzada superior con
de ellos han demostrado su valor clnico. La ms simple de
una plomada incorporada, as como lneas horizontales que
estas herramientas es la plomada comn, que se consigue en
se fijan a los extremos de sostn del marco. Estas unidades
comercios del ramo. Las plomadas van desde un simple cor-
se colocan y desmontan con rapidez y son de fcil almace-
del con una arandela metlica atada en un extremo hasta una
namiento. Debe disponerse asimismo de una herramienta
cuerda gruesa con un peso metlico sofisticado, de diseo
niveladora con burbuja para asegurar (una vez instalada la
elaborado. La plomada cuelga de un objeto a nivel superior
(un gancho en el marco de una puerta, por ejemplo, o en el
cielo raso); se le permite colgar libremente, sin que el peso to-
* Postural Analysis Grid Chart (Carta para anlisis postural frente a una
que el suelo. El cordel permite una representacin visual de cuadrcula): David Kent, 840 Deltona Blvd., Suite L, Deltona, FL 32725,
la gravedad, pudiendo compararse la lnea vertical con di- EE.UU. Telfono 001-368-574-5600. Dentro de EE.UU., llamada libre a
versos puntos corporales para ayudar a determinar cun 888-777-8999. Pgina web: www.davidkent.com.
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POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 39

unidad) que la superficie se encuentra nivelada, ya que de su consulta a muchos kilmetros de distancia. El uso de
cualquier grado de desequilibrio de la plataforma mostrar esta tecnologa para el contexto educativo, por va de la
en ltima instancia desequilibrios (errneos) de los relieves web, es evidente por s mismo. Potencialmente, tutores y
corporales evaluados. estudiantes pueden interactuar evaluando datos clnicos
pese a la separacin geogrfica.

Mtodos de evaluacin computarizados


Tambin se han desarrollado mtodos computarizados de
EVALUACIN POSTURAL BSICA
evaluacin corporal, que van desde simples imgenes digita- Tanto si se denomina evaluacin postural como anli-
les hasta programas de computacin que interactan con un sis postural, el procedimiento paso a paso consistente en
lpiz electrnico para obtener informacin, los cuales ana- observar los hitos de la estructura corporal en posiciones
lizan la postura esttica en posicin de pie al colocar la pun- tanto portadoras de peso como no portadoras proporciona
ta del lpiz sobre diversos relieves anatmicos. El lpiz per- informaciones que potencialmente son clnicamente rele-
mite la incorporacin de datos a la computadora (el vantes para el profesional. El siguiente protocolo muestra en
ordenador), que los registra e imprime diversas hojas de da- primer lugar una evaluacin cargando peso y luego otra
tos, escritas e ilustradas. Si bien el equipo es bastante caro, evaluacin en posicin supina de las estructuras no porta-
tambin es altamente eficaz, ya que incorpora los datos lite- doras de peso.
ralmente a partir de un contacto del lpiz, produciendo Es til que la evaluacin d comienzo en el momento en
registros impresos mediante el solo toque de un botn, por lo que la persona ingresa en el rea de recepcin o ambiente de
que el profesional debe operar muy poco en el teclado. La tratamiento, o incluso cuando est atravesando el lugar don-
principal desventaja consiste en su coste relativamente eleva- de estacionan los automviles. Los hbitos de uso se harn
do. Debe observarse asimismo que el error humano al colo- ms obvios cuando la persona no es consciente de que est
car el lpiz puede distorsionar los hallazgos y producir in- siendo observada, como cuando est acarreando objetos,
formacin inexacta. quiz colgados de un hombro, est sentada de forma repan-
Han aparecido asimismo sofisticados programas y equi- tigada o camina con la cabeza por delante del cuerpo. Por
pos destinados al anlisis computarizado de la marcha, que otro lado, el examen de objetos de transporte comn, como
obtienen informacin a partir de electrodos adheridos a di- una bolsa o una caja pequea, podra revelar que carga un
versas partes corporales (por ejemplo, puntos portadores de peso excesivo, produciendo un estrs exagerado ante el cual
peso en las plantas de los pies) y analizan la informacin que deben realizarse compensaciones adaptativas.
fluye a la computadora. Una ventaja de los mtodos compu- Una vez comenzada la sesin, el sujeto examinado debe
tadorizados es que los datos provenientes de diversas eva- portar tan pocas ropas como sea posible y apropiado, o bien
luaciones de una misma persona o de evaluaciones de dife- llevar ropas que resalten sus formas (como mallas o pantalo-
rentes sujetos pueden analizarse rpidamente mediante nes cortos de ciclista), de manera que las caractersticas clave
computacin, para comparar los hallazgos. no queden enmascaradas por la vestimenta. Debe saberse
La videografa digital con software analizador tambin que los dibujos horizontales o verticales impresos en la ropa
ofrece una sofisticada interpretacin de los hallazgos. Mlti- pueden distorsionar las percepciones cuando la textura est
ples imgenes computarizadas pueden verse simultnea- aun levemente inclinada en forma oblicua; por eso, los co-
mente, provengan ellas de una sola sesin o de varias. Las lores plenos (o el blanco) en las ropas son la mejor eleccin
vistas preteraputicas y posteriores al tratamiento pueden para la evaluacin. Las vestimentas destinadas a exmenes
superponerse para resaltar los cambios en el alineamiento es- de pacientes no funcionan bien, ya que son flojas y no se dis-
tructural obtenidos mediante la intervencin teraputica. tinguen los detalles esquelticos. La palpacin a travs de
Puede observarse una imagen del antes y el despus, de unas ropas gruesas, como vaqueros, atuendos de calle o cha-
pie o caminando, una al lado de la otra, lo que brinda un po- quetas, es difcil. Finalmente el profesional desarrollar la ha-
deroso refuerzo para el paciente acerca del valor del trata- bilidad de evaluar gran parte del alineamiento corporal in-
miento y de las estrategias rehabilitatorias. Vase al respecto cluso con la persona muy vestida, pero muchos ms detalles
la exposicin del trabajo de Linn (2000) con imgenes com- se vern si la vestimenta es limitada y se adeca a las formas
putadorizadas en la pgina 55. corporales. La temperatura del local debe ser agradable, en
Estos programas computarizados, combinados con soft- particular si la persona se encuentra relativamente sin ropas.
ware activado por la voz, pueden simplificar el proceso de Se tendr en cuenta que en su mayora los sujetos sern
registro durante el examen del paciente, de modo que la bastante autoconscientes del proceso de ser metdicamente
anotacin de signos y el almacenamiento de dichos regis- examinados, por lo que muy probablemente presentarn su
tros no slo pueden efectuarse ms fcilmente sino que son mejor postura-imagen (ver la descripcin del trabajo de La-
tambin ms exactos y de mayor valor clnico. Por otra par- tey, ms adelante en este captulo), sobre todo al comienzo de
te, estos registros pueden presentar la ventaja de que los la entrevista. En consecuencia, ser beneficioso al inicio de la
pueden observar (a travs de la red informtica) expertos que evaluacin brindar una distraccin, tal como hacer que la per-
se encuentran en lugares distantes (bien sea en tiempo real sona marche en el lugar mientras balancea los brazos (con
o momentos despus de haber sido obtenidos), mientras el ojos abiertos o cerrados), para luego interrumpir la tarea y
paciente est an presente y disponible para otros exme- relajarse. Si bien estos movimientos en realidad no tienen pro-
nes. Esta segunda opinin adquiere otra dimensin, ya psitos evaluatorios (no debiendo confundirse con las
que los viajes y los gastos disminuyen en tanto puede aumen- pruebas de marcha que se presentan en la pg. 60), el entre-
tar significativamente la disponibilidad de un experto, des- tenimiento consistente en hacer algo a menudo distrae al
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40 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

paciente lo suficiente como para permitir que se manifieste Inicialmente, las observaciones habrn de efectuarse con
una postura ms relajada. La posicin del pie, como ocurre el paciente en una posicin de pie confortable (es decir, de
con la habitual rotacin de la pierna, a menudo se hace ms la manera en que habitualmente est de pie) y debe repetirse
obvia despus de dichos movimientos. Tambin debe notar- con los pies en un alineamiento neutro, aproximadamente
se si tras cesar el movimiento el sujeto tira del cuerpo ha- por debajo de las articulaciones glenohumerales, alinendo-
cia arriba hacia una mejor alineacin, lo que podra repre- se hacia delante con no ms de 10 de rotacin lateral. La pri-
sentar un esfuerzo consciente por quedar bien ante el mera posicin (la de comodidad habitual) con frecuencia
evaluador. muestra patrones compensatorios (como desplazamiento ha-
cia delante y rotacin lateral de la pierna ms larga), en
tanto la segunda posicin, con los pies en posicin neutra,
Evaluacin postural en posicin de pie puede acentuar las distorsiones posturales, como un hombro
(Figura 2.6) o la cadera elevados o una inclinacin ceflica.
En primer lugar, y si el espacio lo permite, el profesional
El sujeto debe estar en posicin de pie, relajado y descalzo debe permanecer de pie al frente, a una distancia de 3 a 4,5 m.
sobre un piso horizontal. Debe haber un espacio amplio que La observacin a esa distancia arroja una impresin global
permita al profesional moverse sin acercarse demasiado a la de la alineacin y a menudo revela compensaciones glo-
persona ni moverla. Los brazos del sujeto a examinar deben bales que quedan enmascaradas cuando el profesional se
colgar cmodamente a los costados y sus pies deben tocarse, acerca. Ejemplos de lo que puede verse desde cierta dis-
en una posicin que se sienta cmodo.

Figura 2.6. Formulario para el registro de evaluacin postural. Este formulario puede ser fotocopiado para su uso clnico o docente (adaptado del
Manual del curso sobre extremidades inferiores, NMT Center, 1994).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 41

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 41

Cuadro 2.3. Ejercicio de observacin y evaluacin craneanas

Obsrvese el rostro del paciente en bsqueda de asimetras. Una entre ellos el estado de los huesos faciales, como el maxilar
asimetra marcada puede ser resultado de: superior, pueden ejercer influencia sobre esta situacin).
Distorsiones craneanas que comprometen las membranas de
La observacin general revela comnmente un abanico de
tensin recproca (por ejemplo, la hoz del cerebro, tiendas asimetras faciales, que pueden interpretarse como indicadoras de
cerebelosas), distorsionadas por dificultades de parto, por ejemplo patrones de desequilibrio subyacentes en las suturas craneanas,
frceps. involucrando usualmente las estructuras fasciales intracraneanas
Traumatismo fsico, como un impacto directo en accidentes de
(membranas de tensin recproca). Para una mayor comprensin de
trfico. los desequilibrios subyacentes y su importancia global, se
Distorsiones graves, como las que pueden ocurrir en caso de
recomiendan textos como los de Milne (1995), Chaitow (2000) y
extracciones dentales importantes. Upledger y Vredevoogd (1983).
Desequilibrios craneanos, que pueden reflejar patrones de
Rasgos a observar son:
torsin generalizada provenientes de tensiones fasciales que se
reflejan hacia arriba desde la parte inferior del cuerpo y el tronco, Estrechez o amplitud relativas de la cabeza.
hacia la regin cervical y el crneo (Upledger y Vredevoogd, 1983). Prominencia de la parte anterior de la cabeza.
Cada de la regin frontal: en retroceso o prominente.
La palpacin de la regin temporal, localizando las alas mayores Dimetros y prominencia relativa de las rbitas.
del esfenoides, proporciona evidencias de simetra o de la falta de ngulo de desviacin de la nariz.
sta. Si hay asimetra entre las posiciones de las alas mayores se Igualdad relativa de la amplitud de las narinas.
observar lo que sigue sobre la parte superior del ala mayor: Igualdad relativa del equilibrio de los huesos malares.
Grado de despegamiento o aplanamiento de las orejas
La rbita ocular es ms grande y el ojo, ms prominente. respecto a la cabeza.
La oreja protruye ms. Posicin relativa de las apfisis mastoides.
El hueso frontal es ms prominente. Profundidad y ngulos de las crestas nasolabiales y
La nariz puede desviarse hacia ese lado (si bien otros factores, supranasales.
Desviacin del mentn.

Pliegues supranasales verticales

Dimetros orbitales

Crestas nasolabiales

Prominente En retroceso

En retroceso Prominente

Figura 2.7. Ejemplos de modificacin de las formas como resultado de variaciones en los rasgos craneanos (reproducido con permiso de
Chaitow, 2000).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 42

42 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

tancia son una inclinacin ceflica, cierta diferencia en la Plano sagital medio anterior
altura de los hombros, inclinacin plvica y el aspecto de Tabique nasal
Esternn
estar portando ms peso sobre una pierna que sobre la Ombligo
otra. Snfisis del pubis
Una perspectiva coronal desde alguna distancia puede re- Planos horizontales
velar una postura con inclinacin hacia delante, rodillas tra- transversos anteriores
badas (genu recurvatum), posicin de la cabeza hacia delante
o curvas vertebrales acentuadas o aplanadas. Si se emplea Ojos
una plomada, estas posiciones errneas pueden hacerse an Orejas
ms obvias. Es fcil verlas a travs de imgenes documenta-
les (por fotografa de revelado instantneo, cmara digital o
Articulaciones
vdeo). acromioclaviculares
El profesional debe trasladarse entonces hasta una distan-
cia menor, desde donde aparezcan ms detalles, en particu-
lar en las estructuras craneanas. La mano del profesional
puede palpar las prominencias seas, de modo que pueda
efectuar y registrar una comparacin ms precisa. Se sugie-
ren las siguientes observaciones como base para evaluar
cunto se ha desviado el cuerpo de la postura ideal y se in-
cluyen algunas de las causas posibles que podran justificar Crestas ilacas
una mayor investigacin. EIAS (espina ilaca
anterosuperior)

Vista anterior (Figura 2.8)


Se mantiene erguida la cabeza o se inclina
a un lado u otro? Puntas de los dedos

Si la cabeza se encuentra desalineada, traccionada a un


lado u otro, las causas podran relacionarse con un desequili-
brio de la base plvica (ver Captulo 11), la prdida de inte- Rtulas
gridad del arco plantar (ver Captulo 14), compensacin de
Cabezas peroneas
desviaciones vertebrales o desequilibrios musculares suboc-
cipitales/cervicales/torcicos superiores localizados.
Cierto grado de inclinacin puede relacionarse con
cndilos occipitales asimtricos, lo que es bastante comn y
normal.
La disfuncin craneana o facial (por ejemplo, con in-
clusin de maloclusin dentaria o problemas de la articula- Malolos internos
cin temporomandibular, ATM) podra producir la incli-
nacin compensatoria de la cabeza.
Los desequilibrios/disfunciones visuales o auditivos
pueden dar lugar a una tendencia inconsciente a inclinar o
rotar la cabeza.
Figura 2.8. Principales hitos a evaluar en el anlisis postural, vista
Estn los lbulos de las orejas en un mismo anterior (adaptado del Manual del curso sobre extremidades inferiores,
plano horizontal? NMT Center, 1994).
Si un lbulo auricular est ms bajo que el otro, la cau-
sa podra residir en una distorsin del crneo (en particular
del hueso temporal) o en una inclinacin de la cabeza (ver la
pregunta previa). Se encuentran a nivel las cejas?
Si un lbulo se halla ms bajo que el otro, es habitual Ver Cuadro 2.3.
que el sujeto use pendientes pesados, en particular slo en
una de las orejas?
Se encuentran los ojos a nivel y son de dimensiones
similares?
Se alejan excesivamente una o ambas orejas
de la cabeza? Ver Cuadro 2.3.
Que las orejas estn alejadas de la cabeza podra rela-
Muestran la palpacin y/o la observacin del crneo
cionarse con un desequilibrio craneano (que implique la ro-
caractersticas de asimetra?
tacin externa de los huesos temporales) (Upledger y Vrede-
voogd, 1983). Ver Cuadro 2.3.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 43

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 43

Se encuentra la nariz derecha y centrada, y presenta


aberturas nasales simtricas?
Ver Cuadro 2.3.

Est centrado el borde medial de los dos incisivos


centrales superiores por debajo de la lnea media
nasal?
Que el punto de contacto entre los incisivos centrales
se presente a un lado de la lnea media podra indicar distor-
sin del maxilar superior, dado que la sutura maxilar (que se
halla entre estos dos dientes centrales y sobre ellos) debera
estar directamente en la lnea media, en caso de no encon-
trarse la cabeza inclinada o rotada.
La distorsin de la posicin del maxilar superior po-
dra indicar otras distorsiones craneanas (posiblemente) ms
primarias.

Est centrado el borde medial de los dos incisivos


centrales mandibulares bajo la lnea media nasal?
Este borde representa la lnea media de la mandbula;
si est descentrado podra significar una distorsin craneana
Figura 2.9. Hombros gticos. Angulacin entre cuello y hombro,
o una mandbula desviada debido a desplazamiento discal con enderezamiento o ligera convexidad superior del contorno del
(en la ATM), desequilibrio muscular de los msculos masti- hombro (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and
catorios o puntos gatillo dentro de los msculos de la mas- Movement Therapies 1[1]:24).
ticacin, entre ellos los msculos suprahioideos.
Cuando se consideran estos desequilibrios vale la pena
recordar que Janda (1994b) demostr que la disfuncin de la
ATM puede aparecer como resultado de desequilibrios pos-
turales globales que se inician en la integridad postural de
pies, piernas, pelvis y columna vertebral.
Es excesiva la masa muscular de cada trapecio
Describe la lnea media mandibular una lnea vertical superior (como en los hombros gticos), o estn
recta y uniforme al abrirse y cerrarse la boca? ambos equilibrados y son de proporciones normales?

Las excursiones mandibulares laterales podran indicar


La presencia de hipertrofia del trapecio superior sugie-
desequilibrios o puntos gatillo dentro de los msculos masti- re la posibilidad de un desequilibrio por sndrome cruzado
catorios (incluidos los msculos suprahioideos), desplaza- superior, con la consecutiva inhibicin de los fijadores infe-
miento discal en la ATM u otras anomalas intraarticulares. riores del hombro (Janda, 1994a) (ver Figura 2.9 y su descrip-
Un patrn de apertura no uniforme (espasmdico, cli- cin ms adelante en este captulo).
queante) podra indicar un desplazamiento anterior del dis-
Una masa muscular excesiva en un hombro podra de-
co (ATM) o la presencia de puntos gatillo en los msculos de berse a hbitos tales como levantar el hombro para sostener
la masticacin. el telfono cerca de la oreja.
Toda distorsin mandibular podra indicar una distor-
La elevacin de la primera costilla por msculos esca-
sin previa de otros huesos craneales (por ejemplo, los huesos lenos hipertnicos podra dar el aspecto de una masa excesi-
temporales, en que se asientan los cndilos mandibulares). va en el trapecio. Esta elevacin podra impedir adems el
drenaje linftico, dando como resultado un aspecto de hin-
Es la distancia entre la parte ms baja de los lbulos chazn en la regin de la fosa supraclavicular.
auriculares y la ms alta de los hombros la misma a
ambos lados? Estn niveladas entre s las articulaciones
acromioclaviculares?
La distorsin cervical debida a factores biomecnicos
puede conducir a esta desviacin, o bien una cabeza habi- (Los dedos ndices del profesional, colocados uno en cada
tualmente inclinada podra estar relacionada con desequili- articulacin, ayudarn a comprobar este aspecto.)
brios visuales o auditivos. La aparicin de un hombro elevado podra deberse
Un hombro elevado podra deberse a compensacin a tensin excesiva o a puntos gatillo en el trapecio ipsolateral
postural necesaria por una escoliosis vertebral, distorsin pl- o el elevador de la escpula.
vica, desigualdad en la longitud de las piernas, prdida uni- El hombro contralateral podra estar descendido por el
lateral del arco plantar u otras desviaciones estructurales. dorsal ancho u otros msculos del hombro, acortados o hi-
El hombro aparentemente ms bajo podra estar depri- pertnicos.
mido por acortamiento o hipertono de los msculos del Esta diferencia podra ser resultado, asimismo, de dis-
hombro, como el dorsal ancho. torsin postural o anomala esqueltica, comprometiendo el
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 44

44 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

miembro inferior, la pelvis o el torso (escoliosis, arco cado, En general, aparece equilibrado el torso, con costillas
oblicuidad plvica, etc.) simtricas y un tono muscular pectoral equilibrado?
La evaluacin y el tratamiento de las restricciones acro- Los patrones escoliticos vertebrales se reflejan usual-
mioclaviculares se presentan en el Volumen 1, Captulo 13.
mente en la posicin de las costillas.
Las diferencias de tamao obvias en msculos compa-
Cuelgan los brazos cmodamente a los lados, con los
rables pueden deberse a la lateralidad o a patrones de uso re-
hombros en posicin neutra (la porcin larga del
petitivos.
bceps mirando directamente hacia la cara lateral), sin
Las diferencias de tamao podran reflejar asimismo
aparente rotacin medial o lateral del hmero?
una lesin de las races nerviosas en un nivel medular deter-
De no ser as, se trata de un desequilibrio en el mecanismo minado, causando atrofia del msculo aparentemente ms
del maguito rotatorio y/o un desequilibrio entre los grupos pequeo.
musculares flexores y extensores, asociado con el sndrome Las diferencias en la excursin costal durante la respi-
cruzado superior (vase ms adelante en este captulo) (ver racin podran indicar una prdida del sostn visceral cau-
Captulo 1 de este texto y Volumen 1, Captulo 4, para ms dalmente respecto al diafragma, disfuncin diafragmtica,
detalles acerca de este patrn disfuncional). adherencias pleurales o restricciones costales.

Estn los codos ligeramente flexionados, y las puntas Es la distancia entre la cara inferior de la parrilla
de los dedos a nivel con las de la otra mano? costal y el vrtice de la cresta ilaca aproximadamente
Una flexin excesiva del codo podra indicar un dese- la misma a ambos lados? Si no es as, se debe a
quilibrio muscular de los flexores/extensores del codo o la elevacin de la pelvis, a depresin de la parrilla costal
presencia de puntos gatillo dentro de dichos msculos. o ambas cosas?
Cuando las manos cuelgan desniveladas, puede estar La depresin de la parrilla costal podra relacionarse
desequilibrada la cintura escapular (ver el paso previo referi- con escoliosis y/o acortamiento del cuadrado lumbar, los
do a las articulaciones acromioclaviculares). msculos oblicuos, el dorsal ancho o la fascia lumbodorsal,
lo que a su vez podra deberse a puntos gatillo dentro de di-
Estn las manos ligeramente pronadas, con las chos msculos o en otros que refieren a ellos, a la adopcin
superficies dorsales de las manos mirando de un posicionamiento postural crnico o a desequilibrios
aproximadamente 45 hacia adelante? posturales.
Debe determinarse si la posicin desviada de las ma- La elevacin plvica puede deberse a una longitud de-
nos se debe a la posicin del antebrazo (pronacin/supina- sigual de las piernas o a oblicuidad plvica.
cin) o del hmero (rotacin lateral/medial).
Una pronacin excesiva del antebrazo podra ser indi- Existe un tono aumentado en los cuadrantes
cio de pronadores acortados (redondo o cuadrado) debido a superiores del abdomen, en comparacin con los
uso excesivo en posicin prona, como frecuentemente ocurre cuadrantes inferiores?
en el tratamiento mediante masaje. Si es as, Lewit (1999) sugiere que podra estar operan-
La existencia de pronacin podra representar una ro- do un patrn respiratorio defectuoso. Vase la exposicin so-
tacin humeral debida a los rotadores mediales de la cintura bre los patrones respiratorios en el Captulo 6.
escapular (en particular, pectoral mayor, dorsal ancho, La repeticin de sentarse o rotar o de posturas repanti-
redondo mayor y subescapular). gadas o inclinadas hacia adelante (como las que emplean los
La supinacin excesiva justifica el examen de los ms- mecnicos de automviles, cirujanos, costureras, guitarristas,
culos supinador y bceps braquial, as como de los rotadores terapeutas manuales, etc., podra conducir a un acortamien-
laterales del hmero. to de las porciones superiores del recto del abdomen y el dia-
Debe considerarse la actividad de puntos gatillo en re- fragma.
lacin con la hipertona o el acortamiento de este tipo.
Existe un surco vertical visible lateralmente respecto
Estn relajados y levemente flexionados los dedos de al recto del abdomen?
las manos?
De ser as, ello sugiere un predominio de los oblicuos
La flexin excesiva de los dedos podra indicar hiperto-
sobre los rectos, con una mala estabilizacin vertebral ante-
na de los flexores de los dedos, incluyendo posiblemente
roposterior (Tunnell, 1996) (Figura 2.10).
actividad de puntos gatillo en msculos como el infraspi- Esto debe diferenciarse de un surco vertical palpable o
noso.
visible en la lnea media, entre los rectos del abdomen (una
lnea alba separada), que podra ser el resultado de una pre-
Hay a ambos lados aproximadamente la misma
sin interna excesiva, como la causada por un embarazo.
distancia entre los brazos y el torso?
Cuando existe espacio excesivo o inadecuado entre Estn niveladas las crestas ilacas?
brazos y torso, deben buscarse desviaciones vertebrales u
(Las puntas de los dedos del profesional, colocadas sobre
otros rasgos ms globales como desigualdad en la longitud
el vrtice de cada cresta, ayudarn a apreciar esto mejor.)
de las piernas o distorsiones plvicas, lo que afectara la po-
sicin del torso. Ver la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 45

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 45

Es el tono muscular de los cudriceps de ambas


piernas apropiado y similar, y parece estar equilibrado
en cada pierna el tono entre el vasto externo y el vasto
interno?
Ver pgina 482 respecto a los detalles acerca del cu-
driceps.
Ver el Captulo 13 respecto a los patrones normales de
traccin rotuliana y la tensin excesiva dentro del grupo cua-
dricipital.

Parece tener el ngulo que el fmur forma con la tibia


ms de 12 (una lnea desde la EIAS que transcurre a
travs del punto medio de la rtula y la tuberosidad
rotuliana)?
Si es as, existe un desequilibrio estructural. (Esto se
describe con detalle y se ilustra en el Captulo 12.)

Estn a nivel las superficies superiores de ambos


perons?
Los perons desnivelados podran indicar una diferen-
Figura 2.10. Dominancia abdominal de los oblicuos (reproducido con cia estructural o funcional entre ambas piernas.
permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies, 1[1]:24).
Estn los pies bastante paralelos, con los talones
colocados aproximadamente a 7,5 - 15 cm entre s
(dependiendo la distancia del tipo corporal), con no
ms de 10 de separacin de los dedos de los pies
hacia fuera?
Existe un patrn en el que un lado de la pelvis
aparece elevado en tanto el hombro de ese mismo La angulacin de los dedos de los pies hacia fuera se
lado aparece bajo? asocia usualmente con la rotacin lateral de la cadera, lo que
podra deberse a la hipertona de glteos, rotadores profun-
Este patrn a menudo comprende una serie de desequi- dos de la cadera, psoasilaco o aductores.
librios asociados (ver evaluacin plvica en Captulo 11), ca- La angulacin de los dedos de los pies hacia adentro se
racterizados por dolor a la presin en la base del primer meta- asocia usualmente con la rotacin medial de la cadera, lo que
tarsiano, las inserciones mediales distales de los msculos podra deberse a la hipertona del tensor de la fascia lata o de
posteriores del muslo, el ligamento iliolumbar y las insercio- las fibras anteriores de los glteos mediano y menor. Esto
nes superiores del dorsal ancho (Dunnington, 1964). implica tambin debilidad de los rotadores laterales de la ca-
dera.
Estn niveladas las espinas ilacas anterosuperiores
(EIAS)?
Portan los pies apropiadamente el peso, con arcos
(Los pulgares del profesional estn colocados inmedia- normales y sin pronacin o supinacin excesivas?
tamente por debajo de estas protuberancias para ayudar a
Ver Captulo 14 para un examen ms detallado del pie
apreciarlas mejor.)
portador.
Ver la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11.
Ver el Cuadro 2.4 para una evaluacin de la distribu-
cin del peso.
Estn nivelados los trocnteres mayores de los
fmures?
Vista posterior (Figura 2.11)
Ver la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11.
Revela la palpacin de las apfisis espinosas que
Estn niveladas las partes superiores de las rtulas?
stas se alinean verticalmente de C2 a L5, tanto como
(Los dedos ndices del profesional colocados uno sobre con los tubrculos sacros?
cada borde superior de la rtula ayudarn a apreciar esto Ver el resumen de la palpacin de la respuesta de en-
mejor.)
rojecimiento en el Cuadro 2.5 y una descripcin ms com-
Las rtulas desniveladas podran indicar diferencias pleta en el Volumen 1, Captulo 14.
estructurales o funcionales en la longitud de las piernas. Cuando se hace visible una curvatura escolitica con
Una tensin excesiva en el cudriceps podra llevar la formas de C o S, o se hace evidente mediante la palpacin de
rtula en direccin craneal. la respuesta de enrojecimiento descrita en el Cuadro 2.5,
Ver Captulo 13 respecto de los patrones normales de ello podra indicar una diferencia estructural o funcional en
traccin rotuliana. la longitud de las piernas, distorsiones plvicas (a menudo
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 46

46 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Plano medio sagital posterior


Cuadro 2.4. Pesando la distribucin del peso Protuberancia occipital
Apfisis espinosas
Tubrculos sacros
Hay un paso adicional que ha demostrado ser til para
Cccix
determinar si la persona porta el peso de forma simtrica: se
colocan dos balanzas calibradas (tales como las balanzas para
bao) una al lado de la otra y la persona se coloca con un pie sobre
cada una de ellas. Si el peso sujetado es bilateralmente uniforme,
las balanzas deben registrar ms o menos el mismo peso (ver ms
adelante el punto de vista de Lewit). Si el peso se carga ms sobre
Planos horizontales
una pierna que sobre la otra, es obvio que las balanzas mostrarn un
transversos posteriores
peso diferente. Un peso igualmente distribuido, sin embargo, no
prueba que la postura est apropiadamente alineada, sino slo que
el peso est distribuido de modo uniforme sobre cada pierna. Lewit
(1985) sugiere que con cada pie sobre una balanza separada, Articulaciones
idealmente colocando adems una plomada, se pida al paciente acromioclaviculares
que intente cargar con un peso igual en cada pierna. Observa que
clnicamente, en mi experiencia, una diferencia de hasta 4 kg se
encuentra dentro de lo normal para un paciente de edad promedio.
Lewit sugiere, por otra parte, que si existe una distribucin ngulos escapulares
desigual del peso y si se sospecha una discrepancia en la longitud inferiores
de ambas piernas se utilice una cua o almohadilla para el taln,
para evaluar su efecto. La distribucin del peso puede examinarse
en dos balanzas, con suplemento bajo el taln y sin l en el lado
ms corto (pierna acortada), para ver si el paciente es ms capaz
de lograr el equilibrio con el suplemento o sin ste. Lewit evala la
respuesta del paciente con una cua bajo el taln preguntndole si Crestas ilacas
se siente ms cmodo con el suplemento o si no hay diferencias Espinas ilacas
para l en cuanto a la comodidad. posterosuperiores (EIPS)

Pliegues glteos

causadas por desequilibrios musculares de aductores, ms-


culos laterales de la cadera, msculos lumbosacros o abdo-
minales), arco cado, anomala estructural de la columna
vertebral, desequilibrios musculares de los msculos para-
vertebrales y posiblemente implicacin de una distorsin
craneana primaria (Upledger y Vredevoogd, 1983). Pliegues de las rodillas

Son las lordosis cervical y lumbar, as como las


cifosis torcica y sacra, obvias pero no excesivas?
Ver Captulos 10 y 11 de este volumen.
Ver Volumen 1, Captulo 11.

Contina el cccix la curvatura ciftica del sacro


y se alinea verticalmente con el resto de la columna
vertebral? Tendones de Aquiles
rectos
Ver Captulo 11.

Exhibe la cabeza una inclinacin a alguno de los Figura 2.11. Principales puntos de referencia evaluados en el anlisis
lados, y est la protuberancia occipital directamente postural, vista posterior (adaptado del Manual del curso sobre
extremidades inferiores, NMT Center, 1994).
sobre las apfisis espinosas?
Ver la misma pregunta respecto a la vista anterior.

Estn nivelados los lbulos de las orejas, y es similar Estn nivelados entre s los ngulos escapulares?
a ambos lados la distancia entre las orejas y la parte
superior de los hombros? Una escpula elevada podra ser resultado de un tra-
pecio o un elevador de la escpula elevados y una parte infe-
Ver la misma pregunta respecto a la vista anterior. rior del trapecio debilitada, o de msculos del maguito de los
rotadores hipertnicos, que pueden ejercer influencia sobre
Estn niveladas las articulaciones el posicionamiento escapular. Estos estados disfuncionales
acromioclaviculares entre s y se encuentran podran relacionarse con la actividad de puntos gatillo y/o
en el mismo plano coronal? patrones de uso excesivo (ver la descripcin del sndrome
Ver la misma pregunta respecto a la vista anterior. cruzado superior previamente en este captulo).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 47

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 47

Cuadro 2.5. Respuestas de enrojecimiento y empalidecimiento

Muchos clnicos han descrito un conjunto de respuestas en tediosamente ser probable encontrar un segmento facilitado.
forma de lneas diversamente coloreadas de rojo a blanco, e Tras varias repeticiones con fuerza creciente, el rea afectada
incluso negroazuladas, tras friccionar arrastrando la piel aparecer ms enrojecida que las circundantes. sta es la
mediante un dedo o una sonda a lo largo de la columna respuesta refleja de enrojecimiento. En esta zona, msculos y
vertebral. En los primeros das de la osteopata, en el siglo XIX, tejidos conectivos:
el fenmeno ya era utilizado en la clnica. Sealaba Carl
1. Dan una sensacin similar a la de perdigones bajo la piel.
McConnell (1899):
2. Son ms dolorosos a la palpacin.
Comienzo en la primera [vrtebra] torcica y examino la columna 3. Son tirantes y tienden a restringir el movimiento vertebral.
vertebral bajando hasta el sacro; para ello coloco mis dedos medios 4. Exhiben dolor a la palpacin en las apfisis espinosas, cuando
sobre las apfisis espinosas y, de pie directamente detrs del stas son golpeteadas con los dedos o un martillo de goma.
paciente, arrastro las superficies planas de estos dos dedos sobre
las apfisis espinosas, desde las vrtebras torcicas superiores Irving Korr (1970), al escribir acerca de sus aos de investigacin
hasta el sacro, de tal modo que las espinas vertebrales pasen osteoptica, relat la correspondencia entre este fenmeno reflejo
estrechamente entre ambos dedos; con ello, dejan una raya roja de enrojecimiento y reas de resistencia elctrica disminuida, a su
donde los vasos cutneos presionan sobre las espinas vertebrales. vez exactamente coincidentes con regiones de umbral del dolor
Al observar la lnea roja se evidencian con la mayor exactitud ligeras reducido y zonas de dolor a la palpacin, tanto cutneo como
desviaciones de las vrtebras en sentido lateral. Cuando una profundo.
vrtebra o un sector vertebral son demasiado posteriores, se Hruby et al. (1997), clnicos ostepatas, describen su utilizacin
observa una lnea roja fuerte; en cambio, cuando una vrtebra o un de la respuesta de enrojecimiento como parte de sus
sector vertebral son demasiado anteriores, la raya no es tan notable. procedimientos de examen (que incluyen otros mtodos, como el
examen de la amplitud del movimiento, la evaluacin del dolor
Mucho ms recientemente, Marshall Hoag (1969) escribe respecto local a la palpacin y la textura alterada de los tejidos blandos). La
al examen de la regin vertebral mediante la friccin cutnea: Con estimulacin cutnea buscando la respuesta de enrojecimiento
una presin firme pero moderada, se frotan los pulpejos de los se aplic digitalmente en reas paravertebrales mediante el
dedos repetidamente sobre la superficie de la piel, preferiblemente deslizamiento enrgico simultneo sobre la piel en direccin
con extensos deslizamientos longitudinales a lo largo de la zona caudal:
paravertebral. El propsito es detectar un cambio de color, pero se
Por corto tiempo, las reas tratadas se muestran eritematosas y
tendr cuidado de no escoriar la piel. La aparicin de un color
casi de inmediato retornan a su coloracin usual. Si la piel sigue
menos intenso y que se desvanece rpidamente en ciertas reas, en
eritematosa durante ms de unos pocos segundos, ello puede
comparacin con la reaccin general, se asocia con una
indicar una disfuncin somtica aguda en la regin. Cuando a la
vasoconstriccin aumentada en el rea, lo que indica una alteracin
disfuncin se aaden modificaciones hsticas crnicas, los tejidos
de la actividad refleja autnoma. Otros autores dan significado a un
empalidecen rpidamente despus del deslizamiento y se presentan
mayor grado de eritema o a una prolongada demora en la respuesta
secos y fros a la palpacin.
de aparicin de una lnea roja.
Upledger y Vredevoogd (1983) escriben acerca de este fenmeno:
Estas observaciones sugieren que este simple mtodo de
Las modificaciones en la textura de la piel producidas por un evaluacin musculosqueltica probablemente no sea por s solo
segmento facilitado (reas localizadas de hiperirritabilidad en los suficientemente fiable como diagnstico. En cambio, cuando se
tejidos blandos, que implican sensibilizacin neural ante el estrs emplean la textura hstica, los cambios en la amplitud del
prolongado) son palpables al arrastrar levemente los dedos sobre movimiento de los segmentos asociados, el dolor y la respuesta de
la zona paravertebral ms prxima a la columna, en la espalda. enrojecimiento, la presencia de varios de estos signos puede
Usualmente evalo la piel mediante este arrastre movindome constituir un buen indicio de disfuncin subyacente, posiblemente
desde la parte superior de la nuca hasta la regin sacra en un solo comprometiendo el proceso una actividad viscerosomtica refleja
movimiento. Donde las puntas de los dedos avancen ms (facilitacin segmentaria).

Estn los bordes mediales (vertebrales) de las el miembro superior del lado contralateral (por
escpulas paralelos a las apfisis espinosas? ejemplo, maletas de viaje, maletines, sacas)?
Hay aleteo escapular? Sugiere hiperactividad y probables inhibicin/alarga-
En ese caso es probable la debilidad/inhibicin de los miento (Cuadro 2.2) (Comerford y Mottram, 2001a, b; Janda,
fijadores inferiores, lo que sugiere hiperactividad de los fija- 1986).
dores superiores. Ver el sndrome cruzado superior en la p-
gina 35. Hay un excesivo desarrollo muscular en la
musculatura toracolumbar?
Una escpula aducida puede ser resultado de romboi-
des hipertnicos o de patrones de uso habituales, como la Sugiere hiperactividad en la marcha y probable inhibi-
postura militar. cin del glteo mayor (Tunnell, 1996) (Figura 2.12).Se en-
Un serrato mayor dbil (en ocasiones resultante de da- cuentran niveladas las crestas ilacas?
o del nervio del mismo nombre) permitir que los bordes
mediales se levanten respecto al torso. Cierto grado de pro- Estn niveladas las crestas ilacas?
minencia escapular es normal en los nios. (Las puntas de los dedos del profesional, colocadas sobre
el vrtice de cada cresta, ayudarn a apreciarlo mejor.)
Existe excesivo desarrollo muscular (hipertrofia) de la
Ver la misma pregunta respecto a la vista anterior.
porcin inferior del trapecio por cargar excesivo peso
Ver en el Captulo 11 detalles referidos a los protocolos
de evaluacin de la pelvis.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 48

48 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Figura 2.12. Hipertrofia del erector de la columna a nivel Figura 2.13. Tensin del sleo derecho (reproducido con permiso de
toracolumbar derecho (reproducido con permiso de Journal of Journal of Bodywork and Movement Therapies 1[1]:23).
Bodywork and Movement Therapies 1[1]:23).

Estn niveladas las espinas ilacas posterosuperiores Se parecen las pantorrillas a una botella invertida?
(EIPS)?
Tunnell (1996) observa que tanto Janda (1995) como
(Un ligero movimiento circular de las puntas de los dedos
Travell y Simons (1992) identificaron la masa aumentada
mientras se palpan estas protuberancias ayudar a localizar-
del tercio inferior interno de la pantorrilla como sugerencia
las. Los pulgares del profesional deben ser colocados inme-
de una hipertrofia del sleo, posiblemente causada por co-
diatamente por debajo de ellas, en sus pendientes inferiores,
rrer en exceso o usar calzado de tacones altos (Liebenson,
para ayudar a determinar si estn a nivel cuando los ojos del
1996), lo que crea una forma cilndrica... que contrasta con
profesional se encuentran al mismo nivel que los pulgares.)
la forma normal, de botella invertida y puede predisponer
Ver en el Captulo 11 detalles referidos a los protocolos al dolor de espaldas y/o disfuncin de tobillo/pie (figura
de evaluacin de la pelvis. 2.13).

Estn nivelados los pliegues glteos (bordes


inferiores de las nalgas) a ambos lados, y son de Vista coronal (lateral) (Figura 2.14)
aproximadamente la misma profundidad?
La vista coronal se obtiene primero desde un lado del
En el caso de ciertas distorsiones plvicas, la rotacin cuerpo y luego desde el opuesto, ya que ambos costados
anterior de un coxal elevar el tejido glteo, reduciendo as pueden ofrecer una informacin significativamente diferen-
la profundidad del pliegue; una rotacin posterior del coxal te. Esto es particularmente vlido respecto a la relacin entre
har que el pliegue pueda observarse mejor. Puesto que la la EIAS y la EIPS, as como respecto a las posiciones de los
distorsin plvica a menudo se presenta con un coxal rotado hombros.
hacia delante y el otro hacia atrs, el aspecto de ambos plie- Cuando aborda la alineacin vertical del plano coronal, el
gues glteos ser sustancialmente diferente. profesional debe comenzar por los pies y elevar su mirada a
lo largo de la lnea coronal. Si utiliza una plomada, le pedir
Estn nivelados los pliegues de las rodillas? a la persona que permanezca de pie de manera que la lnea
Cuando un pliegue se halla ms alto que el otro indica caiga inmediatamente por delante del malolo lateral, un
diferencias estructurales en la longitud tibial. punto que est a nivel del hueso escafoides, en el borde me-
dial del pie. Puesto que los pies estn en contacto directo con
Se presentan rectos y verticales los tendones de el piso y (por lo menos temporalmente) inmviles, la alinea-
Aquiles, sin que los talones exhiban pronacin o cin del resto de los hitos coronales estar en relacin con es-
supinacin excesivas? te punto estacionario.
En la vista coronal se evala asimismo a ambos lados
Con un pie pronado (pie plano), el tendn calcneo (de una lnea transversa, a saber, la que une la EIAS con la EIPS.
Aquiles) se presentar con una curvatura en forma de C En la pelvis femenina, una rotacin anterior de hasta 10 se
(lateralmente cncavo); en el pie cavo, la curvatura ser me- considera normal debido a la elongacin hacia abajo de la
dialmente cncava. Ver la pgina 89 para ms detalles. EIAS.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 49

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 49

Las malas posiciones sedentes, observadas en parti-


Plano coronal cular frente al ordenador, en las actividades contables y du-
rante el estudio, dan lugar a la posicin adelantada de la ca-
beza.
La visin deficitaria y la prdida de la audicin deter-
Meato auditivo
minan una colocacin adelantada de la cabeza, en un intento
por ver u or mejor.
Rara vez se observa que la cabeza es posterior respec-
to a la lnea coronal.
Cabeza del hmero
Cabeza del hmero
La cabeza del hmero puede observarse por delante
de la lnea coronal debido a tensin en los msculos pectora-
les, rotacin interna de la extremidad superior (bien sea del
hmero o por pronacin de los antebrazos) o como compen-
sacin de curvaturas vertebrales alteradas.

Plano horizontal transverso


Trocnter mayor
Relacin EIAS-EIPS El trocnter mayor (y la pelvis en general) pueden
observarse adelantados respecto a la lnea coronal en postu-
ras de flexin en las que el peso se dirige al antepi (cabezas
Trocnter mayor de los metatarsianos). En esta postura se notarn usualmen-
te tensin en los msculos posteriores del muslo y el sistema
erector de la columna, debilidad del recto abdominal, dorsi-
flexores del pie acortados y dedos de los pies en martillo (los
dedos intentan aferrarse al suelo).
Cuando el trocnter mayor se halla posterior respecto
a la lnea coronal, el resultado es usualmente que el peso se
portar ms dirigido a los calcneos, con una curvatura lum-
Cabeza del peron bar ms aplanada, rectos del abdomen superiores y diafrag-
ma acortados, cifosis excesiva y cabeza adelantada.

Cabeza del peron


Vanse las notas en el Captulo 3 referidas al mecanis-
mo de cabestrillo que involucra el bceps femoral y el tibial
anterior, pudiendo alterar la posicin de la cabeza de los pe-
Malolo lateral rons en caso de disfuncin.

Figura 2.14. Principales puntos de referencia evaluados en el anlisis


Estn aproximadamente a nivel las EIAS y EIPS con
postural en la vista coronal (adaptado del Manual del curso sobre sus correspondientes? (Figura 2.15)
extremidades inferiores, NMT Center, 1994).
Cundo se colocan las puntas de los dedos ndices del pro-
fesional cada uno sobre las EIAS y EIPS, sealando los dedos
Se hallan los siguientes hitos esquelticos en cada uno directamente al otro, pueden evaluarse y registrar-
alineamiento vertical con el malolo lateral o estn se las posiciones de estos hitos plvicos tanto a derecha como
ligeramente adelantados respecto a ste? a izquierda.
Meato auditivo Las puntas de los dedos colocados anterior y poste-
riormente deben estar aproximadamente niveladas entre s,
Una postura ceflica se considera adelantada cuando siendo aceptable una EIAS ligeramente ms baja (en especial
el meato auditivo se encuentra adelantado respecto a la lnea en mujeres, debido a su desarrollo anatmico).
coronal. Los msculos responsables de la posicin adelanta- Si la EIAS est ms que ligeramente descendida res-
da de la cabeza podran ser el esternocleidomastoideo, el su- pecto a la EIPS, ello implica que el coxal est rotado en direc-
boccipital, los msculos cervicales posteriores, los pectorales cin anterior, lo que incrementa la carga sobre la articulacin
menores, la porcin superior del recto del abdomen y el dia- sacroilaca (ASI), as como la inclinacin del sacro hacia el la-
fragma. do en cuestin. Si esto sucede de forma bilateral, contribuye
Curvaturas vertebrales excesivas o reducidas podran al aumento de la lordosis lumbar.
inducir compensaciones por parte de la regin cervical, que Si la EIPS es ms baja que la EIAS, ello implica que el
llevaran la cabeza hacia adelante de la lnea coronal. coxal est rotado en direccin posterior hacia el lado en cues-
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:01 Pgina 50

50 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Figura 2.15. La EIAS y la EIPS deben parecer aproximadamente niveladas entre s,


siendo aceptable una EIAS ligeramente ms baja, en particular en las mujeres.

tin. Si esto sucede de forma bilateral, contribuye a la dismi-


Cuadro 2.6. Evaluacin del ojo que el fisioterapeuta usa de forma
nucin de la lordosis lumbar. preferente.
Si un coxal se encuentra anteriormente rotado y el otro
lo est en direccin posterior, se produce por lo general una Los brazos (del fisioterapeuta) estn extendidos, con las manos
torsin plvica con rotacin y flexin lateral del sacro y esco- colocadas de manera tal que las puntas del ndice y el pulgar
liosis rotacional de (por lo menos) la regin lumbar. toquen sus contrapartes contralaterales como para formar un
tringulo.
Ver la evaluacin de la pelvis en el captulo 11. Dentro del tringulo queda enmarcado un objeto distante,
mientras ambos ojos permanecen abiertos.
Sin mover los brazos se cierra un ojo y se mira el mismo objeto

Evaluacin postural en posicin supina para observar si ste permanece dentro del marco en el mismo
punto en que se hallaba cuando ambos ojos estaban abiertos.
sin cargar peso Se abre el ojo y se cierra el opuesto, y el proceso se repite.
El ojo que ve el cuadro ms parecido a lo que se vio con
Antes de evaluar al paciente que no porta peso es impor-
ambos ojos abiertos se considera el ojo que se usa de forma
tante que el fisioterapeuta determine cul de sus ojos usa de preferente.
forma preferente (Cuadro 2.6). Una evaluacin visual ms
precisa tiene lugar si el ojo preferente del fisioterapeuta es el Nota
ms cercano a la regin examinada. As por ejemplo, duran- El ojo preferente no necesariamente se correlaciona con el ojo
te la evaluacin de la pelvis el fisioterapeuta cuyo ojo dere- de visin ms aguda ni con la lateralidad manual derecha o
cho es usado como preferido abordar la camilla con el pa- izquierda.
En ocasiones, el fisioterapeuta no puede cerrar voluntariamente
ciente en posicin supina por el costado derecho, de modo
un ojo por vez, en cuyo caso durante el proceso de identificacin
que pueda colocar su ojo preferente en el centro de la pelvis del ojo preferente cada ojo ser cubierto por otra persona en la
para obtener una visin panormica. forma que se ha descrito.
El paciente se encuentra en posicin supina, sin sostn ba- Rara vez se encuentra que ningn ojo vea la imagen que vieron

jo su cabeza, rodillas o pies. El fisioterapeuta est de pie a ni- ambos ojos juntos. Sin embargo, un ojo debe parecerle ms preciso
que el otro.
vel de la pelvis, mientras mira la cabeza de la persona, del la-
do de la camilla que le permite situar su ojo preferente ms
cerca de sta. El fisioterapeuta se asegura de que el paciente
yazca de manera simtrica y relajada, pidindole que flexio-
ne las rodillas y coloque las plantas de los pies sobre la cami- Con el fin de lograr una visin panormica de la pelvis an-
lla, eleve las caderas y vuelva a bajarlas, extendiendo las terior, es posible que el profesional necesite elevarse ligera-
piernas y descansando en un plano. mente, bien sea ponindose de puntillas o colocndose sobre
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:02 Pgina 51

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 51

una plataforma baja (y segura), como las que se usan en el Forman los tres puntos (dos EIAS y ombligo) un
aerbic. El profesional debe inclinarse levemente sobre la ca- tringulo equilibrado?
milla, para posicionar su ojo preferente directamente sobre la
A partir de esta evaluacin podr obtenerse un indicio de
lnea media del cuerpo y el centro de la pelvis.
la oblicuidad plvica (Figuras 2.18 y 2.19).
Estn niveladas las dos EIAS entre s Vase la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11.
en el plano horizontal? Nota. Debido a la edad, embarazos previos, mal tono
Los pulgares del fisioterapeuta pueden colocarse simult- muscular y/o ciruga abdominal, la posicin relativa del om-
neamente por debajo de cada EIAS para ayudar a evaluar c- bligo puede haber cambiado respecto a su posicin original
mo se relacionan entre s y con el ombligo (figura 2.16). en la lnea media. En tal caso, el fisioterapeuta debe evaluar
la posicin de las EIAS respecto a una lnea media que ya no
Vase la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11.
estar ms representada por la lnea alba o el ombligo. En la
mayor parte de los casos, la lnea media sera ahora la que
Estn a nivel las superficies superiores de las crestas il-
une el esternn con la snfisis del pubis.
acas? (figura 2.17)
Vase la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11.

Figura 2.18. Las EIAS estn niveladas y no hay disfuncin rotacional


que involucre las articulaciones sacroilacas (reproducido con permiso
de Chaitow, 1996).
Figura 2.16. La visin panormica de las EIAS, con los pulgares
sobre ellas, debera ser proporcionada por el ojo preferente (Cuadro
2.6) (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).

Figura 2.19. La EIAS derecha se halla ms alta que la EIAS izquierda.


Si un pulgar viajase sobre el lado derecho durante la prueba de flexin
en posicin de pie, representara una disfuncin rotacional sacroilaca
derecha posterior. Si durante la prueba el pulgar viajara sobre el lado
izquierdo, representara una disfuncin rotacional sacroilaca izquierda
Figura 2.17. Oblicuidad plvica (adaptado de Hoppenfeld, 1976). anterior (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:02 Pgina 52

52 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Figura 2.20. Las EIAS estn equidistantes del ombligo y la lnea


media, y no hay disfuncin por desviacin sacroilaca (reproducido con
permiso de Chaitow, 1996).

Figura 2.22. La discrepancia en las longitudes tibiales se ve desde


los pies de la camilla (adaptado de Hoppenfeld, 1976).

Figura 2.21. La EIAS de la derecha est ms cerca del ombligo/la Figura 2.23. La discrepancia en las longitudes femorales se ve desde
lnea media, lo que indica una desviacin sacroilaca del lado derecho el costado de la camilla (adaptado de Hoppenfeld, 1976).
hacia adentro (si durante la prueba de flexin en posicin de pie se
moviese el pulgar derecho) o bien una desviacin sacroilaca del lado
izquierdo hacia fuera (si durante la prueba de flexin en posicin de pie
se moviese el pulgar izquierdo) (reproducido con permiso de Chaitow,
1996).
(El fisioterapeuta puede colocar los dedos ndices sobre
el borde superior de las rtulas para ayudar a evaluar su
Es la distancia lateral de cada EIAS a la lnea media posicin.)
aproximadamente la misma?
Las rtulas desniveladas podran indicar diferencias
(Esto aporta pruebas acerca de patrones disfuncionales de estructurales o funcionales en la longitud de las piernas.
desviacin, Figuras 2.20 y 2.21) Una tensin cuadricipital excesiva podra traccionar
Vase la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11. de la rtula en sentido craneal.
Vase el Captulo 13 respecto a los patrones normales
Estn niveladas las EIAS entre s respecto a su de traccin rotuliana.
distancia al cielo? Las rodillas del paciente deben estar flexionadas y los pies
(Los dedos del fisioterapeuta se pueden colocar extendi- con sus plantas sobre la camilla, formando las rodillas un n-
dos por delante de cada EIAS, en contacto con ellas, para gulo de 90 para los dos pasos siguientes.
ayudar a aclarar la posicin de stas).
Cuando la altura de las rodillas respecto a la camilla se
Vase la evaluacin de la pelvis en el Captulo 11.
evala desde una vista anterior (desde los pies de la
camilla), hay diferencias en cuanto a la altura?
Estn a nivel las rtulas una respecto a la otra
cuando se las observa desde una posicin nivelada Una altura desnivelada de las rodillas desde esta posi-
con las rodillas, hallndose los ojos del profesional cin indicara una diferencia de longitud de las tibias (Figura
directamente por encima y entre las rtulas? 2.22).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:02 Pgina 53

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 53

Cuando se evala la distancia relativa de las rodillas


respecto a la pelvis desde un punto de vista lateral,
hay alguna discrepancia en cuanto a la longitud?
Las rodillas desniveladas desde esta perspectiva indi-
caran una diferencia de longitud de los fmures (Figura
2.23).
Ahora, el fisioterapeuta debe colocarse en bipedestacin a
los pies de la camilla para evaluar la relacin entre los mal-
olos internos. Las piernas del paciente deben estar derechas
y descansando sobre el plano.

Estn nivelados los malolos internos entre s?


Si no es as, se trata de un indicio de diferencia estruc-
tural o funcional en la longitud de las piernas.
La medicin desde un punto no fijo (el ombligo) hasta
cada malolo y luego desde un punto fijo (cada EIAS) al ma-
lolo ipsolateral puede ayudar a determinar si la discrepan-
cia en la longitud de las piernas es estructural o funcional (Fi-
gura 2.24).
Vanse las notas del Captulo 11 relativas a las discre-
pancias en la longitud de las piernas, el desequilibrio de la
base plvica y las estrategias de elevacin de los talones, pa-
ra una discusin ms completa del valor relativo de esta
forma de evaluacin. Algunos expertos, como por ejemplo
Kuchera y Kuchera (1997), sugieren que esta evaluacin de-
bera considerarse en el mejor de los casos como sugerente
de discrepancias en la longitud de las piernas, y no un diag-
nstico. El diagnstico de una pierna acortada o un desnivel
de la base sacra es notablemente impreciso, incluso utilizan-
do radiografas. Una de las principales razones de la dificul-
tad consiste en la eficacia de los mecanismos compensatorios
que podran haberse adoptado.

Evaluacin de la libertad
de movimiento
Se ha encontrado que los pasos siguientes son de valor cl-
nico para establecer direcciones de libertad de movimiento
(vase la exposicin del fenmeno laxitud-tensin en el
Volumen 1, Captulo 8, pg. 96). Permanece abierto a debate
saber si la evaluacin tiene importancia respecto a la oblicui-
dad plvica. Figura 2.24. A. La verdadera discrepancia en la longitud de las
El fisioterapeuta sostiene los talones con sus manos, a mo- piernas se mide desde la EIAS hasta el malolo interno. B. La
do de copa, uno en cada mano. Ambas piernas son guiadas oblicuidad plvica brinda la apariencia de una longitud de piernas
discrepante. C. Con oblicuidad plvica, las mediciones verdaderas de
conjuntamente primero hacia un lado y luego hacia el otro, la longitud de las piernas pueden ser iguales, pese a la aparente
hasta la primera barrera (blanda) de restriccin del movi- desigualdad en la longitud de ambas piernas (adaptado de
miento. Este movimiento producir la abduccin de una Hoppenfeld, 1976).
pierna y al mismo tiempo la aduccin de la otra. Luego se in-
vierte la accin, hacia el lado opuesto. Este movimiento sua- Debe aplicarse un grado suave de traccin a cada pierna de
ve se repite 3 o 4 veces, primero a un lado y despus al otro, forma simultnea, liberando luego, a fin de alinear la pelvis y
anotndose cualquier discrepancia constante en la libertad las piernas y estimular la relajacin. Despus, el fisioterapeuta
del movimiento. Este paso puede aportar pruebas que fun- adoptar una posicin en la que los ojos se encuentren nivela-
damenten la existencia de una supuesta oblicuidad plvica si dos con la cadera, de manera que pueda ver la pierna desde el
las piernas oscilan ms a un lado que al otro. Alternativa- trocnter mayor, mirando hacia abajo en direccin al pie, para
mente, es posible que influencias musculares sobre la pelvis evaluar la alineacin del trocnter mayor, la rtula y la lnea
o la regin de la cadera (por ejemplo del cuadrado, el tensor media del pie. Cualquier aparente rotacin lateral o medial
de la fascia lata [TFL], etc.) produzcan limitaciones, que se quedar demostrada por la desviacin de los dedos del pie ha-
observarn en este ejercicio (Figura 2.25). cia fuera o dentro, respectivamente (Figura 2.26).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:02 Pgina 54

54 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Figura 2.27. Si la hemipelvis est menos desarrollada en un lado o el


coxal est rotado anteriormente, se observar en posicin sentada un
patrn escolitico. Una cua colocada bajo el isquion del lado bajo
producira cierto enderezamiento de la columna vertebral, a menos que
sta est rgidamente fijada (de Travell y Simons, 1992).

Figura 2.25. La traccin suave de las piernas de un lado a otro puede


proporcionar pruebas que confirmen que la aparente oblicuidad plvica
existe, si las piernas oscilan ms hacia un lado que hacia el otro.

Figura 2.28. El desequilibrio estructural que conduce a patrones


escoliticos en posicin de pie tiene lugar como resultado de una
pierna acortada (aqu la derecha). Una adecuada cua colocada bajo el
taln correspondiente a la pierna ms corta podra enderezar la
columna vertebral, a menos que sta se encuentre fijada rgidamente
(de Travell y Simons, 1992).

La informacin obtenida en las evaluaciones en posiciones


de pie, sedente, supina y prona puede combinarse, para re-
velar patrones claros de adaptacin muscular y/o desequili-
brios estructurales. Cuando estos patrones se evalan y com-
binan con los hbitos de uso surge un cuadro ms claro
Figura 2.26. La vista en tnel mirando la pierna hacia abajo desde acerca de cmo ayudar a la persona mediante programas re-
el trocnter mayor en direccin al pie, puede revelar una rotacin
lateral o medial (se muestra la posicin normal) (adaptado de habilitadores durante la sesin teraputica y tareas para el
Hoppenfeld, 1976). hogar (Figuras 2.27 a 2.30).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:02 Pgina 55

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 55

Figura 2.29. El desequilibrio estructural que produce estrs postural


sostenido en las regiones lumbar y cervical puede tener lugar como
resultado de adaptaciones debidas a brazos (hmeros) cortos (de
Travell y Simons, 1992).

OTROS MODELOS POSTURALES


Linn (2000) cita a ciertos clnicos y maestros influyentes
que han discutido las razones que se encuentran detrs de
la postura ptima y las especificaciones tcnicas de una eva-
B
luacin postural.
Todd (1937) utiliz un modelo en que se us una pila Figura 2.30. A. Se desarrolla un patrn progresivo de disfuncin
de ladrillos para ilustrar los segmentos de la cadena cintica postural y biomecnica, que conduce a una funcin respiratoria
inapropiada y es agravado por sta. B. Las modificaciones musculares
humana en su relacin con las fuerzas gravitacionales. locales de una zona estresada de esta forma incluirn cambios
Feldenkrais (1949) utiliz el trmino estado potente fibrticos y el desarrollo de puntos gatillo miofasciales (reproducido
para describir la relacin ideal de la postura corporal con las con permiso de Chaitow, 1996).
influencias gravitatorias que actan sobre ella. Seala ade-
ms Feldenkrais (1981):
Considero que la postura es esa parte del la trayectoria de un fuerza la observacin de que tenso no siempre equivale a
cuerpo en movimiento a partir de la cual comenzar y finalizar, malo, sino que puede ser protector y, de hecho, necesario
necesariamente, todo desplazamiento. Esto es considerar la pos- para la estabilidad funcional.
tura de forma dinmica, o desde el punto de vista del movimien- Myers (1997), asimismo estudiante de Ida Rolf, descri-
to, que es la caracterstica general de la vida. Es la inmovilidad bi las continuidades fasciales que envuelven los grandes
esttica, en el mismo lugar y con la misma configuracin, lo que bloques corporales y los mantienen alineados cada uno sobre
hace peligrar o da fin a la vida (cursiva nuestra).
el otro de manera relajada y adaptativa. El objetivo de todo
Ida Rolf (1989) tambin utiliz la idea de los ladrillos tratamiento, sugiere Myers, consiste en cun bien pueden
apilados a modo de segmentos corporales e investig las in- integrarse los resultados a la vida humana al producir mayor
fluencias fasciales al explorar las conexiones entre estructura comodidad y funcionalidad definidas stas como intencin
y funcin, representadas por la postura y el movimiento (fi- refinada y alineada, percepcin abierta, mayores espectros
gura 2.31). de respuesta y mayor redondez de sta a las situaciones
Ms recientemente, clnicos y maestros como Judith estresantes, as como una mayor generosidad y capacidad
Aston (ella misma una estudiante de Rolf) exploraron la pos- adaptativa en el movimiento.
tura desde sus propias perspectivas. Aston (1998) describi Hannon (2000a, b) describe el principio del menor es-
patrones posturales que incluyen formas espirales asimtri- fuerzo, derivado de los conceptos de Feldenkrais, que im-
cas. Dicho enfoque, menos prescriptivo, define el equilibrio pregna el modo en que un individuo funciona. Esta idea pro-
como negociacin de diferencias asimtricas... y distingue viene originariamente de los conceptos de la tcnica y la
entre tensiones necesarias e innecesarias (Knaster, 1996). Es- metodologa de Alexander. Este ltimo desarroll el aborda-
te ltimo concepto es de cierta importancia clnica, ya que re- je probablemente ms influyente del siglo XX respecto a la
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:02 Pgina 56

56 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

diano, una oblicuidad plvica y otras compensaciones muscula-


res. El anlisis de la marcha permite ver sobre todo la movilidad
de la cadera (reduccin de la hiperextensin), una desviacin au-
mentada de la pelvis hacia un lado (debilidad del glteo media-
no), una hiperlordosis compensatoria y la falta de movimiento
de la pelvis atribuible a lesin sacroilaca. Las pruebas de longi-
tud muscular son especficas para identificar el grado de acorta-
miento muscular presente. Se examinan seis patrones motores
estereotpicos bsicos (pruebas funcionales) para evaluar la se-
cuencia de activacin muscular o la coordinacin durante la eje-
cucin de movimientos clave de la cadera, del tronco, escapulo-
torcicos, escapulohumerales y cervicales.
Las pruebas funcionales de mayor importancia para la
parte inferior del cuerpo se describen e ilustran en los Cap-
tulos 10 y 11 de este volumen, as como en el Volumen 1, Ca-
ptulo 5.
1. 1958 Ida P. Rolf Por otra parte, vale la pena volver a destacar la contri-
bucin de Kuchera (1997), descrita en la pgina 32, quien
subraya las influencias gravitacionales sobre todos los dese-
Figura 2.31. Ida Rolf estableci un sistema de anlisis del cuerpo que quilibrios posturales.
lo considera una agregacin de bloques. Los niveles de rotacin y por Aconsejamos firmemente al lector retener en su memoria
consiguiente el mayor esfuerzo corporal se expresan a la manera de
bloques, como aqu se muestra. Son los bloques enteros y no las palabras de Feldenkrais, Aston, Myers y Hannon, de modo
simplemente segmentos vertebrales individuales los que deben que la mejora funcional y el incremento de la adaptabilidad
realinearse (reproducido con permiso de Rolf, 1989). sean colocados en la primera lnea de las consideraciones tera-
puticas, en vez de quedar como unos ideales posturales abs-
tractos. Se recuerda al lector asimismo que los protocolos de
integridad postural, basado como est en el equilibrio sin es- evaluacin descritos en este captulo se usan en conjunto para
fuerzo del mecanismo principal de control postural, la cabe- la deteccin de posibles anomalas o patrones posturales com-
za y su relacin con el cuello (Alexander, 1932). Un simple pensatorios, cuyo diagnstico podra hallarse fuera del espec-
ejemplo cotidiano de equilibrio sin esfuerzo puede observar- tro de la prctica de algunos profesionales. Cuando basndose
se en la Figura 2.32, en la que una persona est tomando en los hallazgos de estos protocolos se sospechen anormalida-
asiento (A) mientras el peso permanece sobre los pies, de des, podrn ser necesarios un examen ms minucioso o un
manera que el proceso de sentarse carece de esfuerzo, es con- diagnstico clnico.
trolado y reversible en todo momento, y (B) mientras el peso
del cuerpo est detrs de los pies, de manera que en un cier-
to punto del descenso se perder el control y la gravedad ha-
r que el sentarse se transforme en cada hacia la silla. Incor- LA POSTURA Y LA MENTE
porarse nuevamente no significara esfuerzo en A, pero en
cambio representara un esfuerzo pesado en B. Gagey y Gentaz (1996) describen un enfoque del anlisis
Linn (2000) ha desarrollado programas informticos postural centrado en la mente.
que permiten mover imgenes del paciente para superpo- Cun reduccionista sera que el especialista en postura consi-
nerlas (o colocarlas una al lado de la otra) a fin de obtener (a derase a la persona en posicin de pie un simple ensamblaje de
menudo en grado notorio) evidencias de cambio antes y des- exteroceptores y propioceptores, cuya informacin se integrase
pus del tratamiento o de la aplicacin de mtodos rehabili- para producir las reacciones necesarias para la estabilizacin en
tadores. Esta tcnica de imgenes puede ayudar a los pacien- su ambiente... El sujeto podra haber experimentado una herida
tes en su intento por resolver un proceso reeducativo que profunda en el ego corporal, expresada como depresin y angus-
implique el modo en que funcionan corporalmente. Igual tia, o bien podra sentir depresin o angustia que se expresan en
que una cmara fotogrfica de revelado instantneo ayudaba un lenguaje corporal. Algunos trastornos posturales pueden ser
a hacer del registro visual de la postura una realidad prcti- mejorados mediante un tratamiento puramente psiquitrico. To-
ca en la clnica de las dcadas de 1950 a 1980, la computado- dos los profesionales deben recordar que el punto de vista sim-
ra de escritorio y la videocmara continan expandiendo las plemente postural no refleja a la persona en su totalidad.
posibilidades clnicas y cientficas en la evaluacin de la pos- La presentacin, o postura imagen, que representa el
tura y el movimiento (figura 2.33). modo en que el paciente desea ser visto (Figura 2.34) es des-
Liebenson (1996) describe un moderno modelo de re- crita as por Latey (1996):
habilitacin quiroprctica, fuertemente influido por la medi-
Por lo comn, la postura imagen es demasiado tensa; los
cina manual. Escribe:
grandes msculos superficiales de contraccin rpida mantienen
El anlisis postural busca identificar asimetras estructurales una forma corporal conscientemente correcta. Nos muestra algo
(esto es, una pelvis oblicua, un aleteo escapular), la posicin de la acerca del sujeto social, la persona. Al lograr que el individuo
pelvis (es decir, una inclinacin hacia delante, rotacin), mscu- se relaje, se mueva, se siente, se incline, etc., aparece una segun-
los hipertrofiados... El anlisis postural en posicin erguida sobre da capa. sta tiene ms que ver con la respuesta habitual de ese
un pie permite la observacin de una debilidad del glteo me- cuerpo a la gravedad. Es una postura repantigada, en la que
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:02 Pgina 57

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 57

Figura 2.32. El conocido rolfer Tom Myers ha presentado elocuentemente el concepto de sentarse de forma reversible. Si bien este ejercicio es
presentado aqu como empleado en la consulta de Myers, su deuda con Feldenkrais es francamente reconocida, y la deuda de Feldenkrais con
Alexander presumiblemente tambin lo es.
Para muchos de nuestros clientes criados en el mundo occidental, donde las sillas son omnipresentes, el acto de sentarse puede haber
degenerado en una cada apenas controlada en la silla. Esto produce debilidad muscular, una sensacin de impotencia y la necesidad de
voltearse hacia arriba en la silla cuando se desea volver a incorporarse. Esta accin imperfecta da lugar a dificultades al sentarse e incorporarse
en caso de cualquier discapacidad o de edad avanzada, dado el debilitamiento de la articulacin de la cadera y de la musculatura.
La pregunta bsica en este ejercicio es: Es usted capaz de autocontrolarse durante todo el proceso de sentarse en una silla y volver a
incorporarse? Qu sucedera si alguien sacase repentinamente la silla de debajo de usted cuando intenta sentarse: podra usted cambiar de
opinin y volver a ponerse de pie, o est irreversiblemente comprometido a ir donde estaba el asiento? La prueba para saber si usted tiene ese
control sobre su propio movimiento es muy simple: sintese muy lentamente, examinando si puede interrumpir el curso del movimiento y retornar a
la posicin de pie en cualquier punto dado.
La mayora hallar el comienzo de este movimiento muy fcil; sin embargo, algunos llegarn a un cierto lugar, con sus asentaderas a una
distancia de 30 cm a 3 cm de la silla, a partir del cual caen, graciosamente o agradecidos, durante el resto del camino hacia el asiento.
Pongamos entonces nuestra atencin en esa prdida de control (o falta de gracia o de autonoma o de cualquier cosa que excite el inters del
sujeto por hacerlo mejor) y volvamos a la persona al lugar en que sentarse era fcil, procediendo desde all.
Lo que facilita el acto reversible de sentarse es la percepcin de dnde el peso comienza a caer. Al prepararse para sentarse, el peso se halla
sobre los pies. Cuando el sujeto se est sentando, caderas y rodillas se pliegan en flexin, siendo posible sostener el peso sobre los pies durante
todo ese proceso de plegamiento. Algunos, en particular quienes han visitado el Oriente durante algn tiempo, pueden plegarse por completo,
hasta alcanzar la posicin en cuclillas. Tanto equilibrio y amplitud no son necesarios para sentarse en una silla, pero en pequeo grado ciertamente
son tiles. El problema de quienes se sientan de forma irreversible consiste simplemente en que el peso se mueve hacia sus talones y por fin hacia
detrs de ellos, punto en que caen sobre la silla, debiendo voltearse o empujar su peso de retorno sobre sus talones antes de poder volver a
incorporarse (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies 3[1]:41).

Figura 2.33. La serie fotogrfica muestra la postura de una paciente antes del
tratamiento e ilustra una diversidad de lneas que pueden superponerse para
destacar rasgos clave (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and
Movement Therapies 5[1]:16, con nuestro agradecimiento al autor, J. Linn).
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58 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

mucho ms suave y con menor coordinacin. En estados de ago-


tamiento y enfermedad general puede hacerse muy dbil. Las
reas profundamente impactadas por traumatismos emocionales
o fsicos pueden congelarse por completo y sentirse faltas de vi-
da, inmviles, correosas y entumecidas.
Por cierto, la imagen que el sujeto desea mostrar al fisiote-
rapeuta (y al mundo), de modo consciente o inconsciente,
puede estar artificialmente distorsionada en respuesta a un
estado emocional ms profundo. As por ejemplo, la depre-
sin se asocia con un estado postural colapsado particular,
como demostr Schultz al colocar a Charlie Brown en una
postura repantigada, informando a Lucy que (parafraseado
aqu) cuando ests deprimido, sta es la postura que de-
bes adquirir si has de hacerlo apropiadamente. La clara in-
ferencia es que la gente deprimida no est de pie dignamen-
te erguida.
Autores como Kurtz y Prestera (1984) intentaron interpre-
tar el significado propio de la postura mostrada. Por ejem-
plo:
La cabeza cada, los hombros y el trax hundidos y una mar-
cha lenta y cargada reflejan sentimientos de debilidad y derrota,
en tanto que la cabeza erguida, los hombros rectos y sueltos, un
trax que respira profundo y fcilmente y una marcha ligera ex-
Figura 2.34. La postura imagen representa lo que la persona presan energa y compromiso confiable (o intentan dar esa impre-
(consciente de s misma) desea que veamos, en tanto una postura sin) (hemos aadido la cursiva).
repantigada representa ms exactamente la respuesta habitual del
cuerpo a la gravedad (reproducido con permiso de Journal of Kurtz y Prestera (1984) tratan de extraer numerosas de-
Bodywork and Movement Therapies 1[1]:47, con nuestro ducciones de indicadores posturales observados; as por
agradecimiento al artista Maxwell John Phipps).
ejemplo, un arco colapsado sugiere un dbil intento de ex-
perimentar ms de la vida (pg. 48), y cuando existe un
observaremos la conducta muscular de ms larga accin de la marcado grado de desplazamiento entre las masas corpora-
planta de los pies, los poplteos, los tensores de la fascia lata, los les superior e inferior existen en el individuo dos estructu-
rotadores externos profundos del muslo, los aductores y el rea ras muy distintas... [que]... representan dos tendencias
lumbosacra. Ms arriba en la columna vertebral, los msculos se- fuertemente diferentes de su personalidad (pg. 46).
rrato menor posteroinferior y posterosuperior y los msculos del Nathan (1999) lgicamente inquiere:
tringulo occipital y el esternocleidomastoideo son importantes
Hasta qu extensin son razonables tales interpretaciones,
equilibradores posturales. La cada de la mandbula, percibida y
dada la existencia de otras causas, ambientales y genticas, para
equilibrada por los temporales y pterigoideos, tambin es un im-
dar forma al cuerpo? Si son del todo razonables, qu sucede
portante componente de la orientacin, el equilibrio y la posicin
cuando el profesional trata a los pacientes? Puede un profesio-
en el espacio.
nal alterar la forma corporal? De ser as y si la forma refleja la ac-
Una persona puede estar inicialmente de pie de forma titud y la vida emocional, tambin las altera? Si un profesional
posturalmente adecuada, en especial cuando se muestra, es capaz de liberar tejidos contrados, automticamente se libe-
segn la descripcin de Latey. Sin embargo, cuando se le so- ran la actitud del paciente o su postura emocional? Si la carne es
licita que realice una funcin tan simple como sentarse desde la forma fsica que toman la emocin y la actitud y a su vez in-
esa posicin o que inspire profundamente, puede mostrar forma sobre la vida emocional, cules son los modelos relevantes
marcados desequilibrios funcionales debidos a patrones de que los profesionales manuales deberan utilizar cuando inten-
uso habituales, una vez desvanecida la postura imagen cons- tan comprender sus interacciones?
treida y mantenida. Cada fisioterapeuta debe reflexionar acerca de los interro-
Latey (1996) sugiere adems que la postura residual, la gantes planteados y, si se dedica a una investigacin de las
presencia de reas profundas subyacentes de tensin sosteni- posibilidades que surgen, explorar aquellos enfoques tera-
da y rigidez, no se hace evidente hasta el momento en que el puticos que intentan proporcionar respuestas. En particular
sujeto yace cmodamente sobre la camilla de examen/trata- cuando se aborda la conexin entre mente y cuerpo, es im-
miento. portante el firme entrenamiento profesional, as como lo es el
La postura residual es la ms interesante para todos nuestros licenciamiento apropiado donde ello sea requerido. La expe-
estudios y abordajes psicosociales. Se halla en el umbral usual de rimentacin con un ser emocional frgil (y la fragilidad no
conciencia, o inmediatamente por debajo de l, mucho ms cerca siempre puede verse) puede ser (en el mejor de los casos)
de los procesos involuntarios del organismo de que lo que nor- precaria y en algunas situaciones peligrosa, con un impacto
malmente esperaramos del msculo esqueltico. El tono resi- potencialmente duradero, cuyos resultados no siempre son
dual y la actividad residual sostienen un retorcimiento torsional obvios de inmediato. Un psicoterapeuta, un consejero en sa-
y ondulante algo lento. En estado de salud, ste es palpable en lud mental u otro profesional bien entrenados que pretendan
todo el cuerpo como un ritmo similar al de la respiracin, pero comprender los patrones de pensamiento y conducta pueden
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POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 59

constituir un importante componente interactivo en el equi- Cuando exploramos el puo de abajo observamos en primer lu-
po de atencin de la salud, en especial en pacientes con dolor gar la conducta plvica. sta tiene por centro el perin, rodeado
crnico. por dos capas musculares contrastantes. Si los genitales, la uretra o
el ano deben ser comprimidos por alguna razn, pueden contraer-
se y mantenerse tensos los msculos profundos del piso de la pel-
El puo de abajo de Latey vis y el diafragma plvico. Pero slo esto no es suficiente cuando
existen una presin o una necesidad de oclusin de mayor dura-
Latey ha descrito las reas corporales que en respuesta a cin. La siguiente capa muscular que puede ponerse en accin re-
cargas emocionales particulares muestran contracciones co- fuerza la compresin. Si la pelvis se retrae del plano frontal, los
mo si se tratase de un puo. Su patrn del puo de abajo aductores, rotadores internos, el erector de la columna lumbar y los
involucra las contracturas de los msculos plvicos y su flexores de la cadera se cierran alrededor de los genitales y la ure-
acortamiento. Un breve resumen de la descripcin de Latey tra, inclinando la pelvis hacia delante. Si la pelvis se retrae alejn-
acerca de la forma de considerar un patrn que es demasia- dose del plano dorsal, el cccix se oculta hacia abajo y es empuja-
do comn demuestra la necesidad de observar la postura en do hacia delante, en combinacin con la contraccin de los glteos
trminos diferentes a los puramente mecnicos (Figuras 2.35 y los rotadores externos profundos de la cadera, ligera abduccin
y 2.36). de sta y contraccin del cuadrado femoral y los msculos abdo-
minales inferiores. ...Si se requiere mantener una contraccin pri-
maria en un nivel sostenido, todo el grupo opuesto debe ser pues-
to en accin, de modo que podamos movernos normalmente. Por
cierto, hay muchas razones psicodinmicas, socioeconmicas y fi-
siolgicas por las cuales el cuerpo podra hacer esto, y es nuestro
trabajo con el paciente individual desentraar algunas de ellas. El
punto consiste en notar que estas conductas plvicas se superpo-
nen y entran en conflicto entre s... creando problemas importantes
para el funcionamiento de las caderas, la zona lumbar, la inclina-
cin de la pelvis y su estabilizacin. ...Es probable que esto sea im-
portante en relacin con el dolor musculoesqueltico, los desequi-
librios disfuncionales y el agotamiento en general (Latey, 1996).

BUENA POSTURA Y
NORMALIDAD ASIMTRICA
En un contexto clnico no es infrecuente observar a un su-
jeto con una postura aparentemente buena que sin embar-
go se presenta con un considerable dolor. Por el contrario, in-
Figura 2.35. Puo de abajo de Latey, vista anterior (reproducido con dividuos con una mala postura demostrable pueden hallarse
permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies 1[1]:49, con relativamente libres de dolor. Braggins (2000) confirma esta
nuestro agradecimiento al artista Maxwell John Phipps). paradoja al sealar: Muy poco se ha realizado desde el pun-
to de vista cientfico para medir la observacin clnica de que
una mala postura puede conducir a disfuncin, la que a su
vez puede producir dolor. Sin embargo, es lgico suponer
que la mala postura impone demandas adaptativas a los teji-
dos que los predisponen a una disfuncin consecutiva y pro-
bablemente a padecer dolor cuando se experimentan deman-
das compensatorias adicionales que exceden la capacidad de
adaptacin de los tejidos. Asimismo, es posible que las de-
mandas compensatorias inhiban la funcin normal, por ejem-
plo de la respiracin, a veces incluso dramticamente, de ma-
nera tal que los efectos puedan no ser fcilmente registrables
para el sujeto (en este ejemplo, falta de concentracin mental,
fatiga crnica). (Vase la descripcin de los trastornos del pa-
trn respiratorio, como la hiperventilacin, en el Volumen 1,
Captulo 4, y brevemente en el Captulo 1 de este volumen.)
Gagey y Gentaz (1996) estn convencidos de que la asime-
tra de la forma constituye el estado normal del cuerpo hu-
mano.
No slo hemos observado la asimetra de la postura ortostti-
ca en decenas de miles de sujetos normales, sino que tambin
hemos establecido que dicha asimetra no es aleatoria. Por consi-
Figura 2.36. Puo de abajo de Latey, vista posterior (reproducido con guiente, es razonable pensar que tal asimetra se caracteriza por
permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies 1[1]:49, con seguir ciertas leyes. El fisioterapeuta no debe concluir que todo
nuestro agradecimiento al artista Maxwell John Phipps). tipo de asimetra es anormal.
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60 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Con todo, es axiomtico que la asimetra da lugar a de- Cuadro 2.7 muestra una forma de diferenciar la asimetra fi-
mandas adaptativas (o representa una respuesta adaptativa a siolgica de la patolgica.
ellas), lo cual puede conducir a la aparicin de sntomas o no Cuando se consideran la integridad de la postura verte-
en dependencia del grado de adaptacin requerido y de la bral y la biomecnica, es importante tener en cuenta diversos
eficacia de los mecanismos adaptativos implicados. La prue- vnculos de interconexin neural y estructural. As por ejem-
ba de la marcha de Fukuda-Unterberger presentada en el plo, los desequilibrios que involucran la ATM pueden rela-

Cuadro 2.7. Prueba de la marcha de Fukuda-Unterberger para la evaluacin de la asimetra fisiolgica/patolgica (Figura 2.37)

Figura 2.37. Prueba de Fukuda-Unterberger normal (Gagey y Gentaz, 1996). Prerrequisito para una prueba precisa es la ausencia de
estmulos visuales o auditivos que orienten al paciente una vez que sus ojos estn cerrados (es decir ambiente tranquilo sin una fuente de luz
potente). El paciente A adopta una posicin en que presenta los brazos extendidos, con los ojos cerrados, dando pasos en el mismo lugar, y
eleva 50 veces los muslos hasta aproximadamente 45, a un ritmo mediano. La prueba es positiva si al final de la prueba el paciente rota ms de
30 en cada direccin. B y C. La prueba es la misma, salvo que al comienzo la cabeza y el cuello del paciente estn rotados a izquierda o
derecha. La prueba es positiva si el paciente rota de forma ipsolateral o contralateral ms de 30 (reproducido con permiso de Journal of
Bodywork and Movement Therapies 5[1]:22).

Normalmente, mientras da pasos en el mismo lugar con los ojos aumenta, y lo mismo sucede al lado izquierdo. Cuando un sujeto
cerrados o cegados, el cuerpo del individuo rota entre 20 y 30 normal lleva a cabo la prueba (de marcha) con la cabeza volteada a
despus de haber dado 50 pasos. la derecha, rota ms hacia la izquierda que si la prueba se hubiese
efectuado con la cabeza mirando adelante. La diferencia entre estos
Durante la realizacin de la prueba no debe haber fuentes de
dos ngulos de rotacin (es decir, la diferencia en el grado de
sonido o luz que pudiesen indicar una direccin.
rotacin corporal despus de 50 pasos, con la cabeza en posicin
El sujeto no debe elevar los muslos excesivamente o de forma
neutra y con la cabeza rotada) mide el aumento del reflejo cervical
restringida, siendo lo ms deseable una elevacin de
derecho.
aproximadamente 45.
El ritmo de los pasos dados en el mismo lugar no debe ser
Es posible que un fisioterapeuta experto use este tipo de
excesivamente rpido.
refinamientos de la prueba bsica para calcular el grado de
La oclusin ocular (mejor que simplemente la consigna de
asimetra anormal y luego emplear tcticas que aporten informacin
cierre los ojos) debe ser colocada sobre los ojos con la cabeza
ms normal a nivel vertebral, oculomotor y/o plantar para modificar
mirando hacia delante, sin rotacin ni inclinacin.
este desequilibrio. Si la prueba da por resultado un grado anormal
Los brazos deben ser colocados tal como se usan para
de rotacin, se la debe repetir peridicamente durante la utilizacin de
caminar sonmbulo, rectos hacia delante, horizontales y paralelos.
las tcticas teraputicas dirigidas a normalizar los patrones
Si el grado de rotacin tras dar 50 pasos excede una
disfuncionales revelados en la evaluacin normal, o despus de
desviacin de 30 desde la posicin inicial, puede suponerse cierta
ellas. Es posible que estos patrones disfuncionales involucren los
asimetra patolgica, por lo que se requiere una mayor evaluacin,
pies, la columna vertebral, la pelvis, el cuello o los ojos. Al mejorar
idealmente en manos de un neurooptometrista experto.
las disfunciones, la prueba de la marcha debera producir grados de
rotacin ms normales, indicando ello mejor integracin,
Gagey y Gentaz (1996) observan:
coordinacin y equilibrio.
Cuando un sujeto normal mantiene su cabeza desviada a la
derecha, el tono de los msculos extensores de la pierna derecha
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POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 61

cionarse con una cadena de modificaciones compensatorias obtener beneficios de su estudio para un tratamiento exitoso,
tan influyentes como puede ser un problema intraarticular ya que el ectomrfico requiere un abordaje diferente al que
directo. Al abordar los trastornos de la ATM, Bernadette Jae- se empleara en un endomrfico. El sistema tipolgico cor-
ger (1999) se centra posturalmente en la posicin adelantada poral de Sheldon y otros merece ser investigado si ha de res-
de la cabeza, ...debido a sus significativas contribuciones a petarse la individualidad (Figura 2.38).
la perpetuacin de los PG miofasciales en los msculos de Es el trabajo del clnico identificar los patrones de uso y
cabeza, cuello y hombros, as como de ciertos trastornos de la los desequilibrios estructurales que contribuyen a este lento
ATM. Por otra parte, describe que esta posicin ceflica so- desgaste, en el que la compensacin y la adaptacin modifi-
brecarga el msculo esternocleidomastoideo que mecni- can gradualmente la forma del sujeto y su capacidad para
camente est en desventaja, como el esplenio del cuello. funcionar sin dolor. Cmo lleva a cabo el individuo tareas
Adems del trabajo muscular sobreagregado, la posicin bsicas tales como caminar, sentarse e incorporarse, encor-
ceflica adelantada tambin significa un esfuerzo adicional varse, etc.? Qu efectos producen actualmente estos movi-
sobre la unin atlantooccipital, ya que el occipital se encuen- mientos comunes y repetitivos y cules son sus influencias
tra en posicin extendida en relacin con C1. Esto incremen- potenciales a lo largo del tiempo? Las respuestas a estos inte-
ta las posibilidades de patologa compresiva en esta regin. rrogantes y otros similares ayudarn a desarrollar nuevos
Los elevadores de la mandbula se contraen de forma re- patrones de uso, los que colaborarn a su vez a eliminar
fleja para contrarrestar la tensin aumentada sobre los teji- los factores crnicos perpetuantes.
dos suprahioideos e infrahioideos resultante de la posicin Jacob y McKenzie (1996) han demostrado claramente que
ceflica adelantada. Esta contraccin refleja produce niveles cuando se evala la conducta funcional (como cuando se
EMG aumentados en los msculos elevadores, as como una evala el mecanismo de la marcha) es necesario pedir al in-
presin intraarticular aumentada en las ATM. dividuo que repita cierto movimiento una cantidad de veces.
Murphy (2000a) expone el trabajo de Moss (1962), quien Han observado que un esfuerzo nico puede parecer estable
demostr que la distorsin de la ATM y del crneo, incluida y controlado, en tanto que varias repeticiones podran mos-
la obstruccin nasal, se asocian habitualmente por el trans- trar patrones disfuncionales.
porte de la cabeza hacia delante, lordosis cervical anormal,
hombros redondeados, una pared torcica aplanada y una
postura indolente. Otras caractersticas locales que ejercen
Podra plantearse el interrogante acerca de dnde da co- influencia sobre la postura y el uso
mienzo esta cadena: Con el desequilibrio facial y mandibu-
lar o con el patrn de distorsin postural global que afect el La naturaleza interconectada del cuerpo (en general) y de
rostro y el maxilar inferior? Los desequilibrios visuales pue- la estructura y la funcin (en particular) puede ejemplificar-
den crear, de manera similar, alteraciones posturales en todo se con la entidad denominada hallux limitus funcional
el cuerpo, que permanecern incorregibles hasta que se (HLF) (limitacin funcional del dedo gordo del pie) y la re-
aborden los factores visuales (Gagey y Gentaz, 1996). Estas accin en cadena de influencias negativas que ella puede
influencias sobre la postura y la funcin se describen ms causar (un dedo del pie rigidizado crea una reaccin en ca-
adelante en este captulo. dena de adaptaciones, que finalmente conducen a tensiones
discales) (ver pg. 528 para ms detalles acerca del HLF).
Por otra parte, el estado de msculos (cortos, dbiles), otros
tejidos blandos (tensos, laxos), articulaciones (hipermviles,
PATRONES DE USO Y POSTURA hipomviles) y actividades reflejas (excesivas, reducidas)
Vleeming et al. (1997) informan que en el trmino de una puede modificar profundamente la integridad funcional del
dcada el individuo promedio da ms de 20 millones de pa- organismo.
sos, de manera que si hay un mecanismo compensatorio ac- Ejemplos de equilibrio muscular alterado que lleva a cam-
tivo, ste dar lugar a lo largo del tiempo a profundas in- bios de la postura fueron descritos por Janda (1994a) y Ku-
fluencias sobre la integridad postural. Describen el proceso chera (1997). Se los presenta en el Cuadro 2.8 y se describen
de deterioro postural, en el que emergen cambios gradua- con mayor detalle en el Volumen 1.
les de la forma (esto es, de la postura) a partir de mecanismos Adems de influencias mecnicas sobre la postura, como
(funciones) repetitivos, a menudo sutiles, que en s mismos las demostradas por msculos bien formados o dbiles, re-
pueden no atraer la atencin o provocar una investigacin quiere atencin teraputica el estado de aquellas porciones
teraputica. El resultado final, comnmente observado, es un del cuerpo que brindan informacin propioceptiva al encfa-
cuerpo encorvado y semirrgido (por ejemplo, en una mujer lo y el SNC (por ejemplo, pies, tobillos, rodillas, caderas, pel-
de edad). Dice Vleeming que esto no es congnito ni tie- vis, suboccipitales, odo interno, ojos), que ejercen influen-
ne lugar espontneamente al cumplir los 80 aos. cias importantes sobre la postura y la funcin.
Las tensiones impuestas al sujeto por los hbitos de uso Hasta aqu, la exposicin presentada en este captulo ha
son acomodadas por las caractersticas nicas heredadas y rondado alrededor del amplio tpico de la postura y la actu-
adquiridas hasta ese momento. Es importante tener en cuen- ra (tambin conocida como movimiento activo, la expresin
ta que los diferentes tipos corporales presentan potenciales activa de la postura, la postura funcional). La postura activa
adaptativos, debilidades y capacidades diferentes. Myers es ejemplificada por el acto de caminar. Para que el movi-
(1998) trata este tema y sugiere que si bien (por ejemplo) la miento (en general) y la marcha (en particular) sean eficaces,
antigua tipologa de Sheldon se ha visto desacreditada du- el encfalo requiere un constante y vasto grado de informa-
rante algn tiempo, los trabajadores corporales an pueden cin proveniente de multitud de estaciones de informacin
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62 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Cuadro 2.8. Ejemplos de un equilibrio muscular alterado que


produce modificaciones posturales

Cambio muscular:
acortado/compactado Cambio postural
Trapecio superior Elevacin de la cintura escapular
y elevador de la escpula Hombros gticos
Pectoral mayor Protraccin de los hombros
Rotacin medial de los brazos
Esternocleidomastoideo Postura ceflica adelantada
Psoasilaco Postura encorvada (de psoas),
rodillas flexionadas. Espalda
ladeada, postura lordtica lumbar,
rodillas flexionadas
Cuadrado lumbar Restriccin diafragmtica
Msculos isquiocrurales
Inclinacin posterior de la pelvis,
influencias pronatorias sobre el pie
ipsolateral
Piriforme (piramidal Rotacin externa de la pierna
de la pelvis) ipsolateral
Aductores cortos del muslo Potencial limitacin de la
Ectomrfico abduccin
Inclinacin/oblicuidad plvicas,
dependiendo de cules sean los
aductores comprometidos
Gastrocnemio/sleo Influencias pronatorias sobre el pie
ipsolateral

Cambio muscular:
debilitado/alargado Cambio postural
Serrato mayor Aleteo escapular
Romboides, porcin Espacio interescapular aplanado o
media del trapecio ahuecado
Flexores profundos del cuello Cabeza mantenida ms adelante
Glteo menor que el cuerpo
Glteo mediano Marcha antlgica (cojera)
Signo de Trendelenburg positivo,
en el que hay aduccin de la pelvis
sobre el lado portador de peso, en
tanto el fmur se abduce en
relacin con el pie, llevando as el
centro de gravedad ms cerca de
la ASI
Glteo mayor Marcha antlgica
Vastos Curvaturas de la pierna en la rodilla
Recto del abdomen Aumento de la lordosis
Mesomrfico Tibial anterior Posible arrastre del pie (cada de
los dedos del pie)

neural del cuerpo como un todo y especficamente de pies,


articulaciones de las extremidades inferiores, pelvis, colum-
na vertebral y cuello.
En el captulo siguiente se examina la expresin ltima
de la postura en accin (actura, locomocin). Antes de
echar una mirada detallada al modo en que la evaluacin
clnica de la marcha puede guiar al profesional hacia las
elecciones teraputicas ms apropiadas, se expondrn los
temas referidos a balance, equilibrio y procesamiento pro-
pioceptivo.

Figura 2.38. La antigua tipologa de Sheldon, de la que aqu se


ilustran los extremos. Myers (1998) sugiere que estas clasificaciones se
han visto desfavorecidas durante algn tiempo, pero que los
trabajadores corporales an pueden extraer beneficios de su estudio.
Para un tratamiento exitoso, el ectomrfico requiere un enfoque
diferente al que se aplica en un endomrfico (reproducido con permiso
de Journal of Bodywork and Movement Therapies 2[2]:108).
Endomrfico
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POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 63

CONTROLES POSTURALES este complejo sistema. Como sealan Gagey y Gentaz (1996):
EXTEROCEPTIVOS Y PROPIOCEPTIVOS La caracterstica ms notoria del control de la postura ortos-
ttica es su fineza; toda persona normal puede mantener su
Una definicin simple de propiocepcin es Sensacin del eje gravitatorio dentro de un cilindro de una seccin trans-
movimiento y la posicin del cuerpo (Ward, 1997). Schafer versal de menos de 1 cm2.
(1987) ofrece una versin ms completa: La propiocepcin Hasta el presente, el conocimiento de cmo este sistema
se refiere a la percatacin cinestsica innata de la postura cor- opera su magia con exactitud es limitado. Gagey y Gentaz
poral, la posicin, el movimiento, el peso, la presin, la ten- (1996) escriben:
sin, los cambios en el equilibrio, la resistencia a los objetos
No sabemos lo suficiente acerca de los centros y las vas ner-
externos y los patrones de respuesta estereotipados asocia-
viosos que controlan la postura como para proponer un modelo
dos.
neuroanatmico til para la prctica clnica. La va cientfica ha-
La percatacin o percepcin cinestsica a que se hace men- cia delante consiste en establecer qu vnculos podemos observar
cin proviene del aporte de informacin neurolgica al enc- entre el aporte de la informacin proveniente del sistema postu-
falo y al sistema nervioso central desde una multitud de es- ral fino y su eferencia.
taciones de informacin localizadas en msculos, tendones,
articulaciones, piel, odos medios, vsceras y ojos. Son tantas Schafer (1987) divide los receptores sensoriales en:
las seales que alcanzan al encfalo desde esta diversidad de Mecanorreceptores, que detectan la deformacin en
estaciones de informacin y desde los indicios visuales, que los tejidos circundantes.
slo considerando el complejo de la postura como un siste- Quimiorreceptores, que aportan informaciones obvias
ma corporal podemos comenzar a dar sentido a su compleji- tales como gusto y olfato, as como modificaciones bioqumi-
dad y funcionamiento. A lo largo de los aos se han ido des- cas locales, como por ejemplo los niveles de CO2 y O2.
cubriendo y comprendiendo gradualmente los elementos Termorreceptores, que detectan modificaciones de
particulares constitutivos de este sistema (Gagey y Gentaz, temperatura.
1996). Receptores electromagnticos, que responden a la luz
Los exteroceptores (sensores dirigidos hacia el exterior) que entra en la retina.
son: Nociceptores, que registran el dolor.
La visin (retina). Murphy (2000a), en tanto explica qu se sabe en la actua-
El aparato vestibular (otolitos). lidad respecto a la propiocepcin, reconoce que queda mu-
La aportacin de informacin plantar (barorreceptores). cho por aprender. As por ejemplo: Mucho se ha hecho en
La informacin que llega desde estos sensorios requiere algunos crculos con referencia a la importancia de los meca-
una informacin propioceptiva adicional para adquirir senti- norreceptores articulares en la columna vertebral, en particu-
do. Como explican Gagey y Gentaz (1996): lar en el cuello; en realidad, sin embargo, su verdadera
El ojo se mueve en la rbita, mientras que el aparato vesti- funcin se desconoce. Estamos de acuerdo con Murphy
bular est encerrado en una masa sea. El sistema (postural) (2000a) en que es de enorme valor clnico comprender lo que
no puede integrar la informacin posicional a partir de estos se sabe acerca del mecanorreceptor hallado en los msculos,
dos sensorios a menos que conozca sus posiciones relativas, ms especficamente en los husos musculares y rganos ten-
dadas por el sistema oculomotor. dinosos de Golgi (Figuras 2.39 y 2.40).
De modo similar, los receptores de presin que se encuen-
tran en las plantas de los pies (barorreceptores) envan infor-
macin al encfalo que slo puede ser interpretada si ste Huso muscular
tambin recibe informacin acerca de las posiciones relativas Este receptor es sensible y complejo.
de cabeza y pies, proveniente a su vez de receptores que se
encuentran en los msculos de tobillos, piernas, cadera, pel- Detecta, evala, informa y ajusta la longitud del ms-
vis, columna vertebral y cuello, la que estimula los reflejos de culo en el que se encuentra, otorgndole su tono.
enderezamiento. Dichos reflejos, entre muchas otras tareas Acta junto con el rgano tendinoso de Golgi, que es
que les son propias, tienden a resistir cualquier fuerza que activado por un incremento de la tensin del tendn; as, el
acte para colocar el cuerpo en una falsa posicin (por ejem- huso muscular transmite la mayor parte de la informacin
plo, sobre su espalda). referida al tono muscular y al movimiento.
En consecuencia, los exteroceptores dependen de otro tipo Los husos yacen paralelos a las fibras musculares y es-
de sensor para lograr una sensacin coherente e integrada a tn adjuntos al msculo esqueltico o bien a la porcin ten-
partir de la informacin que alcanza el encfalo, a saber, es- dinosa del msculo.
tructuras dirigidas hacia el interior, conocidas como propio- Dentro del huso hay fibras que pueden ser de uno de
ceptores. Los principales sitios propioceptores son: dos tipos. Uno de ellos se describe como fibra de saco nuclear,
y el otro, como fibra en cadena nuclear.
Los msculos paravertebrales y suboccipitales. En los diferentes msculos, la proporcin de estas fi-
Los msculos oculomotores. bras fusiformes internas difiere.
Los msculos, tejidos blandos y articulaciones de pel- En el centro del huso se encuentra un receptor deno-
vis, piernas y pies. minado anuloespiral (o terminacin primaria) y a cada lado
La integracin de la informacin aferente que proviene de de l hay un receptor en flor (terminacin secundaria).
exteroceptores y propioceptores constituye la parte final de La terminacin primaria descarga rpidamente, lo que
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64 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Dentro del huso hay fibras intrafusales finas, que alte-


ran la sensibilidad del huso. Ellas pueden verse alteradas sin
que haya un cambio real en la longitud del msculo propia-
mente dicha, por va de un aporte gamma eferente indepen-
diente de las fibras intrafusales, que puede ser resultado de
disfuncin interneuronal (de origen todava desconocido,
pero que involucra la interaccin entre mecanorreceptores,
Cpsula externa
nociceptores y el sistema fusimotor), disfuncin de las facetas
y de otras articulaciones, posible actividad de puntos gatillo,
disfuncin del sistema lmbico (enceflico) y factores que la
Cpsula interna
investigacin an no ha identificado (Murphy, 2000a). Esto
posee implicaciones para una diversidad de problemas agu-
dos y crnicos.
Las actividades del huso parecen proporcionar infor-
macin acerca de longitud, velocidad de la contraccin y mo-
Fibra en saco nuclear
dificaciones de la velocidad. Cun largo es el msculo, cun
Fibra rpidamente altera su longitud y qu sucede con esta veloci-
en cadena nuclear dad de cambio de la longitud (Anatoma de Gray, 1996)?
Espacio subcapsular

Terminacin primaria
(anuloespiral) del
Receptores tendinosos de Golgi
grupo de fibras Estas estructuras indican cun duramente trabaja el ms-
aferentes Ia
culo, dado que reflejan la tensin muscular y no su longitud
(lo cual es tarea del huso). Si el rgano tendinoso detecta una
sobrecarga excesiva, puede provocar la interrupcin del fun-
Terminacin
cionamiento muscular para evitar el dao. Esto produce una
secundaria (en flor) reduccin del tono muscular en el corto plazo, y se utiliza co-
del grupo de fibras mo parte integral de la metodologa de la TEM, tal como se
aferentes II describe en captulos posteriores.

Terminacin en cola Mecanismos que alteran la propiocepcin


de la fibra eferente (Lederman, 1997)
2
Los fenmenos isqumicos o inflamatorios que tienen
Terminacin en lugar a nivel de los receptores pueden producir una sensibi-
placa (P2) de la fibra
eferente 2 lidad propioceptiva disminuida, debido al desarrollo de co-
productos metablicos, por lo que se estimulan las fibras de
los grupos III y IV, principalmente aferentes de dolor (esto
tambin ocurre durante la fatiga muscular).
Terminacin en El traumatismo fsico puede afectar directamente los
placa (P1) de la fibra axones de los receptores (receptores articulares, husos mus-
eferente . culares y sus inervaciones).
En el traumatismo directo sobre el msculo, el dao
del huso puede dar lugar a denervacin (por ejemplo, a con-
Figura 2.39. Huso neuromuscular que muestra las fibras nucleares tinuacin de un latigazo).
saculares y en cadena. Dichas estructuras parecen proporcionar La prdida de fuerza muscular (y su posible agota-
informacin acerca de longitud, velocidad de contraccin y miento) puede presentarse cuando un patrn aferente redu-
modificaciones de la velocidad (reproducido con permiso de Anatoma
de Gray, 1995).
cido produce una inhibicin reflexgena central de las moto-
neuronas que inervan el msculo afectado.
Las influencias psicomotoras (por ejemplo, sentimien-
tos de inseguridad) pueden alterar los patrones de recluta-
tiene lugar en respuesta a cambios incluso pequeos de la miento muscular a nivel local, siendo capaces de provocar
longitud muscular. una debilidad muscular por desuso.
La terminacin secundaria compensa esta situacin, ya
que descarga mensajes slo cuando han ocurrido modifica-
ciones mayores de la longitud del msculo. Sndrome visual postraumtico
El huso es un comparador de longitud (tambin de- Wenberg y Thomas (2000) resumen las influencias que
nominado receptor de estiramiento) y puede descargar pueden tener lugar en todo el cuerpo a partir de un trauma-
durante largos perodos cada vez. tismo cranoenceflico leve.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 65

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 65

Figura 2.40. Modo de inervacin de un rgano tendinoso de Golgi. Estas estructuras reflejan la
tensin del msculo y no su longitud (lo que es tarea del huso) (reproducido con permiso de
Anatoma de Gray, 1995).

El encfalo es altamente susceptible a las fuerzas de acelera- respuesta global a los tratamientos manuales. Por el contrario, si
cin. Cada ao tienen lugar, segn se estima, dos millones de le- en los pacientes con una disfuncin visual significativa no se
siones enceflicas no fatales. La mitad de ellas provienen de acci- aborda el componente visual, el fisioterapeuta podra obtener de
dentes de circulacin, en su mayora con compromiso de las su tratamiento resultados subptimos.
fuerzas de (hiper)flexin - hiperextensin cervicales: el latigazo
(Foteman y Croft, 1995). Cuando alguien padece un forzamiento
cervical o temporomandibular consecutivo a una lesin del tipo CAUSAS COMUNES DE DESEQUILIBRIO
del latigazo, es lgico sospechar el traumatismo estructural adi- POSTURAL Y OPCIONES DE
cional de los tejidos cercanos. Las mismas fuerzas de corte que
desgarran y daan la musculatura cervical tambin pueden daar REENTRENAMIENTO
las estructuras fasciales y las neuronas del cerebro y el tronco en- Los datos recogidos por numerosos investigadores y clni-
ceflico. El sistema visual es excepcionalmente vulnerable. cos muestran que pueden surgir problemas de marcha y
Burke et al. (1992) claramente correlacionan las complica- equilibrio de diversas fuentes disfuncionales, como por
ciones oculomotoras con el latigazo. Las estructuras ante- ejemplo una disfuncin intracraneana que posiblemente
riores del sistema visual (ojos, msculos extraoculares, rbi- afecte los sistemas visual o laberntico (Gagey y Gentaz,
ta y nervio ptico) estn frecuentemente deterioradas. Los 1996; Wenberg y Thomas, 2000), una disfuncin de las super-
msculos extraoculares envan informacin propioceptiva a ficies oclusales de los dientes (Gagey y Gentaz, 1996), en la
muchos lugares del encfalo, entre ellos el sistema vestibular regin cervicocraneana (Lewis, 1999), una disfuncin cer-
y el cerebelo. Si la informacin es equivocada, los errores se vical (Murphy, 2000b) o fuentes propioceptivas perifricas
reflejarn en el sistema musculoesqueltico. Por ejemplo, los (Gagey y Gentaz, 1996; Liebenson, 2001).
pobres movimientos oculares, un resultado probable de le-
sin en los msculos extraoculares, afectar de forma adver-
sa actividades simples de la vida diaria, como leer y condu- El equilibrio normal
cir vehculos. Un paciente que no puede conducir con se relaciona con la edad
seguridad, leer con eficacia o moverse libremente por el es-
pacio est significativamente alterado (Ciuffreda et al. 1996). Para evaluar el estado del equilibrio del paciente se efec-
Las consecuencias funcionales de las anomalas del sistema ta la prueba de postura sobre un solo pie (Bohannon et al.
visual son sustanciales (Padula, 1996). 1984).
Entre los sntomas que comnmente aparecen a partir de El paciente se apoya sobre un pie, con los ojos abiertos.
este tipo de lesin se encuentran la prdida de la coordina- La rodilla de la pierna que no apoya se flexiona 45, de
cin, mareos, la prdida de equilibrio, la prdida de las habi- modo que la rodilla flexionada quede al frente y el pie por
lidades motoras finas, vrtigo, modificaciones posturales y detrs de la otra pierna (Liebenson y Oslance, 1996).
desorientacin, as como un amplio abanico de sntomas sen- En ningn momento la pierna que no apoya debe tocar
soriales, cognitivos y psicolgicos. El paciente es descrito a a la que s lo hace.
menudo como alguien que simplemente no es el mismo Las manos quedan a los costados (y no deben usarse
desde el accidente (Gianutsos y Suchoff, 1998). para tocar nada en busca de equilibrio).
Muchas de las estrategias presentadas ms adelante en es- Habiendo flexionado cadera y rodilla, se solicita al pa-
te mismo captulo en relacin con la rehabilitacin sensomo- ciente que cierre los ojos y permanezca en equilibrio sobre un
tora pueden ser tiles para estos pacientes. Wenberg y Tho- pie, sin inclinar el pie de apoyo ni abrir los ojos.
mas (2000) sugieren que es altamente deseable que todos los Se mide el tiempo durante el cual puede mantenerse el
que han padecido un dao mesenceflico visiten a un neuro- equilibrio sobre un solo pie (usando las manos para reafir-
optometrista. mar el equilibrio o el movimiento del pie que apoya para
Al abordar el componente visual de la disfuncin del pacien- ayudar a su restauracin, aunque sin perderlo nunca).
te, el neurooptometrista facilita la coordinacin del paciente y su Si el equilibrio se pierde, pueden hacerse otros varios
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 66

66 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

intentos para evaluar el mayor perodo durante el cual pue- Reflejo tnico cervical y desequilibrio
de mantenerse el equilibrio.
Liebenson (1996) seala:
Bohannon et al. (1984) sugieren que entre las edades de
20 y 49 aos es normal mantener el equilibrio entre 25 y 29 Gagey ha desarrollado un modo sistemtico de estudiar la co-
segundos. Entre 49 y 59 aos son normales 21 segundos y en- nexin entre el sistema postural y el sistema del equilibrio (Ga-
tre 60 y 69 aos es aceptable una marca que apenas supere gey y Gentaz, 1996). ...Hall que la prueba de Fukuda-Unterber-
los 10 segundos. Despus de los 70 aos son normales 4 se- ger es de extrema utilidad para identificar cundo el reflejo
gundos. tonicocervical est implicado en un problema de la marcha (Cua-
dro 2.7).

Causas de desequilibrio Gagey y Gentaz (1996) afirman que lo estadsticamente


Liebenson (2001) explica la necesidad de precisin al eva- normal es la asimetra postural y que el profesional no de-
luar a pacientes con alteraciones del equilibrio (y la marcha): be extraer la conclusin de que cualquier tipo de asimetra
Diferenciar entre trastornos primariamente podlicos, lum- postural es anormal.
bares y cervicales es crucial. Una manera de evaluar el grado de asimetra es hacer que
Lewit (1999) ha demostrado que la prueba de Hautant (fi- el paciente, con la visin ocluida, camine 50 pasos sin aban-
gura 2.41) constituye una herramienta esencial de deteccin donar el lugar (con los brazos extendidos hacia delante). Se
de una disfuncin cervical y el tratamiento consecutivo de mide el grado de rotacin troncal (desde la posicin inicial),
msculos o articulaciones relacionados. Lewit (1996) ha pre- siendo lo normal entre 20 y 30.
sentado pruebas de que la correccin de la disfuncin cervi- La prueba de Fukuda-Unterberger (Cuadro 2.7 y Figura
cal puede mejorar la postura de pie si es posible demostrar 2.37), llevada a cabo con la cabeza rotada en diferentes direc-
que los problemas de desequilibrio se asocian con una dis- ciones y en posicin neutra, mide los incrementos de los re-
funcin cervical (por ejemplo, mediante el empleo de la flejos cervicales, que aumentan el tono de los msculos ex-
prueba de Hautant). Los mtodos teraputicos de Lewit in- tensores en sentido de la rotacin ceflica (tal como se
cluyen el uso de tcnicas de energa muscular (entre ellas, la describe en la pgina 60 en relacin con los reflejos tonico-
relajacin postisomtrica, RPI) aplicadas al esternocleido- cervicales).
mastoideo y los msculos de la masticacin y/o los segmen- Si los reflejos tonicocervicales estn involucrados en un
tos cervicales superiores. problema que se manifiesta por un mal equilibrio, deben
diagnosticarse y tratarse las causas subyacentes de la disfun-
cin cervical tanto si comprometen estructuras musculoliga-
mentarias como articulares o si los factores de mantenimien-
to son locales o distantes (ver asimismo el Cuadro 2.9).
Por otra parte, Gagey y Gentaz (1996) sugieren otras posi-
bles causas de desequilibrio y opciones teraputicas para
ellas.
Oculomotora. En la que puede haber necesidad de uso
de prismas para ejercer influencia sobre los msculos oculo-
motores, usando la ley de los conductos semicirculares.
Se dice que la desviacin de los rayos luminosos separn-
dose de la accin principal de los msculos oculomotores ac-
ta sobre el tono de los extensores de las piernas.
Aportacin de informacin plantar. Los mecanorrecep-
tores de las plantas de los pies pueden ser manipulados
mediante la fijacin/colocacin precisas de microcuas ex-
tremadamente delgadas.
Interferencia mandibular con el equilibrio postural. Gagey
y Gentaz sealan: Es una prdida de tiempo colocar pris-
mas frente a los ojos o microcuas bajo los pies de un pa-
ciente cuyo tono postural est alterado por un trastorno
mandibular. Estos autores ofrecen pasos simples para exa-
minar la interferencia oclusal; cuando sta se muestra posi-
tiva, es indicacin de derivacin a un oclusodontista (un
odontlogo especializado en interferencias oclusales). Las
Figura 2.41. Prueba de Hautant (Lewit, 1999). El paciente est en implicaciones clnicas de esta informacin sorprenden
posicin sentada con los brazos hacia delante, en posicin de cuando uno se percata de que un relleno en una muela o
sonmbulo. Los ojos permanecen cerrados y la cabeza est girada una corona, aparentemente sin relacin alguna, pueden ser
(extendida o girada y extendida). La prueba es positiva si los brazos se culpables de una estructura con dolor no explicado o un pa-
desvan en la direccin especfica del movimiento del cuello
trn compensatorio. Un ejercicio para la aplicacin de este
(reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement
Therapies 5[1]:22). concepto se presenta en el Cuadro 2.10.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 67

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 67

Cuadro 2.9. La conexin cervicoplvica Cuadro 2.10. Prueba de interferencia oclusal

Murphy (2000b) dice que los mecanismos por los cuales la Las interferencias oclusales y otros procesos relacionados con la
disfuncin cervical puede tener influencia sobre los desequilibrios dentadura pueden ser muy complejos, involucrando mecanismos
plvicos no se comprenden por completo, si bien puede estar craneanos, componentes musculares, las superficies de contacto
involucrado el reflejo tonicocervical (TC). El reflejo TC altera el tono en dentarias y una cantidad de otros factores intervinientes. La
los msculos del tronco y las extremidades. En los adultos, el reflejo influencia de procesos relacionados con los dientes sobre los
TC es usualmente superado por la accin voluntaria o los reflejos mecanismos posturales, as como su reaccin a la biomecnica
labernticos, que se activan por medio de la estimulacin de postural, es clara para muchos profesionales de la salud, aun
receptores sitos en el utrculo (sacos membranosos vestibulares del cuando todava no se la entienda bien. El siguiente ejercicio se
laberinto a partir de los cuales surgen los conductos semicirculares) o presenta con el fin de enfatizar la importancia de combinar el
en los mismos conductos semicirculares. material procedente de diversos autores con el inters de
La particular influencia notada en la musculatura distante desarrollar vnculos entre lo que cada uno ha descubierto en su
depende del tipo de movimiento cervical y el lado en que el propio campo de estudio. Este ejercicio combina la postura de
movimiento tiene lugar. As por ejemplo, la extensin cervical, la quietud sobre un pie de Bohannon et al. (1984) con la exposicin
flexin y en menor grado la flexin lateral ejercen influencia sobre el sobre el desequilibrio de Gagey y Gentaz (1996) respecto a la
tono de la extremidad superior y no de la inferior. En contraste, interferencia oclusal.
si el cuello rota, el tono extensor aumenta y el tono flexor disminuye Para realizar el ejercicio, vase la descripcin de la postura sobre
en las extremidades ipsolaterales (esto es, el lado hacia el que gira un pie, en pgina 65.
la cabeza). Se sugiere que durante la rotacin cervical se envan
En primer lugar se lleva a cabo la prueba de postura esttica
mensajes excitatorios e inhibitorios mixtos a las motoneuronas alfa
sobre un pie, con los ojos cerrados y los dientes separados.
y gamma de tronco y extremidades, causando las alteraciones del
A continuacin se efecta con los dientes en contacto.
tono descritas.
Se observar si con los dientes en las posiciones mencionadas
Por consiguiente, podra esperarse que la rotacin cervical
pueden mantenerse las diferencias de duracin de la postura
sostenida produjese alteraciones en el tono del tronco y las
esttica.
extremidades y relacionadas con las extremidades inferiores, como
Cuando existen interferencias oclusales, la duracin del
sigue:
equilibrio puede estar significativamente reducida.
Aumento del tono extensor ipsolateral, reduccin del tono
Este material no est destinado a constituir una prueba
extensor contralateral.
Reduccin del tono flexor ipsolateral, aumento del tono flexor
diagnstica de afecciones dentales; no obstante, cuando se
observa una diferencia, ella puede ser indicio de interferencia
contralateral.
oclusal, por lo que se sugiere la derivacin a un odontlogo que
Murphy (2000) ha informado de un caso de distorsin plvica de conozcan estos conceptos. Se recuerda al lector que el dolor no
origen cervical que respondi positivamente a la modificacin explicado o los patrones de compensacin postural pueden
cervical. provenir de estas fuentes tan remotas y poco obvias, como son las
superficies de mordida en los dientes (Gagey y Gentaz, 1996).

Equilibrio y escoliosis
La disfuncin laberntica unilateral puede producir
una escoliosis, indicando la relacin entre los reflejos de en- Cuadro 2.11. Examen laberntico
derezamiento y el equilibrio vertebral, posiblemente impli-
cando la arteria vertebral (Michelson, 1965; Ponsetti, 1972). Existe una alteracin laberntica? La prueba de Romberg puede
indicar si ello es probable.
En un estudio se demostr que la mayor parte de 100
pacientes escoliticos presentaban problemas de equilibrio El paciente se encuentra de pie con los ojos cerrados y se le

asociados, con directa correlacin entre la gravedad de la dis- pide que mantenga la cabeza en diversas posiciones, flexionada o
extendida, con rotacin de cabeza/cuello hacia una direccin o la
torsin vertebral y el grado de disfuncin propioceptiva y otra.
ptica (Yamada, 1971). Los cambios en el sentido de la inclinacin del tronco pueden
interpretarse como el resultado de desequilibrio laberntico.
Las repercusiones a largo plazo de la disfuncin central Por lo general, el paciente se inclina en el sentido del laberinto
del equilibrio, en consecuencia, pueden ser responsables de afectado.
estimular distorsiones esquelticas de importancia. Sera ra- Se requiere la apropiada derivacin al profesional que se

zonable preguntarse si a su vez estas ltimas (e incluso otras, especializa en problemas de odo interno, para obtener una
evaluacin especializada de estas afecciones.
adems de las de cabeza y cuello) podran ejercer influencia Las opciones de reentrenamiento del equilibrio
sobre los impactos informados en los centros de equilibrio, (reentrenamiento sensoriomotor) se describen ms adelante en este
las alteraciones visuales y la disfuncin auditiva (Cuadro mismo captulo.
2.11).

Desequilibrio debido a disfuncin


queltico subyacente da lugar a la normalizacin de los
musculosqueltica problemas de equilibrio. Quiz sorprendentemente, se ha
Se ha demostrado que diversas afecciones musculosque- demostrado que la correccin de una funcin anmala del
lticas, desde el esguince de tobillo hasta el dolor lumbar, se equilibrio por medio de reentrenamiento sensoriomotor
correlacionan con problemas de equilibrio (Mientjes y produce la reduccin del dolor dorsal ms eficazmente que
Frank, 1999; Takala y Korhonen, 1998). Por el contrario, el tratamiento activo (manipulativo) (Karlberg et al. 1995;
qued aclarado que la correccin del proceso musculoes- Liebenson, 2001).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 68

68 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Estabilizacin La mejora del equilibrio y de la velocidad de contraccin es


crucial para la estabilizacin de la columna vertebral, ya que la
Winter (1995) ha descrito los diferentes msculos que con- activacin de los estabilizadores es necesaria para el control de
tribuyen a mantener la estabilidad durante la postura estti- la zona neutral. La meta del ejercicio sensoriomotor consiste en
ca y la marcha. integrar la funcin perifrica con la programacin central. Los
Al estar quieto, los dorsiflexores/flexores plantares del movimientos que requieren una activacin consciente y volunta-
ria pueden ser montonos y prematuramente fatigosos para el
tobillo son los principales estabilizadores.
participante. En contraste, los movimientos subcorticales y de
Cuando tienen lugar tensiones anteroposteriores (por
naturaleza inconsciente requieren menos concentracin, son
ejemplo, fuerzas de traslacin) que desafan la postura estti-
de accin ms rpida y finalmente es posible automatizarlos.
ca o la marcha, son los flexores/extensores de la cadera los
que actan para obtener la estabilizacin. Una estrategia bien estudiada (McIlroy y Makin, 1995) in-
Cuando hay tensiones de medial a lateral (por ejem- cluye la creacin de una perturbacin deliberada con el fin
plo, fuerzas de traslacin) que desafan la postura esttica o de estimular los mecanismos estabilizantes.
la marcha, son los abductores/aductores de la cadera los que Las perturbaciones inesperadas dan lugar a respuestas reacti-
actan logrando la estabilizacin. vas. Las perturbaciones esperadas conducen a ajustes posturales
Todo desequilibrio de estos msculos estabilizantes, como anticipatorios (APA). El entrenamiento puede producir la incor-
acortamiento, inhibicin (debilidad) o patrones de descar- poracin de APA a situaciones reactivas. Durante un empujn
ga alterados, por ejemplo, reducir la eficacia de sus funcio- dado en una postura esttica, los abductores de la cadera son so-
nes de estabilizacin. Tales desequilibrios tambin podran metidos a una activacin intensa. Tras el entrenamiento de
APA, la carga se reduce.
ser resultado de, entre otras cosas, aporte de informacin
neural alterado, problemas de procesamiento central, puntos
gatillo miofasciales y/o restricciones articulares asociadas.
Herramientas y mtodos de entrenamiento
sensoriomotor adicionales
Metas y estrategias en la El entrenamiento con la tabla de equilibrio y la tabla
rehabilitacin del desequilibrio basculante y planos inestables estimulan una restauracin
Liebenson (2001) describe los objetivos de la rehabilitacin mayor y ms rpida de la fuerza que los ejercicios isotnicos
cuando se ha manifestado una prdida de equilibrio. (Balogun y Adesinasi, 1992) (Figura 2.42).

Figura 2.42. Opciones de entrenamiento del equilibrio bsico. A. Tabla oscilante en el


plano sagital. B. Tabla oscilante en el plano oblicuo. C. Tabla oscilante en el plano frontal.
D. Tabla inestable para una sola pierna (disponible en OPTP 1-800-367-7393, EE.UU.)
(reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies 5[1]:26).
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 69

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 69

Figura 2.43. Sandalias de equilibrio (disponibles en OPTP 1-800-367-7393,


EE.UU.) (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement
Therapies 5[1]:26).

Las sandalias de equilibrio estimulan la eficacia de la puerta, de manera que encuentre sostn si pierde el equili-
contraccin estabilizante de la cadera (Bullock-Saxton et al. brio) repetitivamente, hasta que sea posible mantenerse 30
1993) (figura 2.43). segundos sobre cada pie.
El reentrenamiento del equilibrio mediante tcticas pa- Otros ejercicios de equilibrio, manteniendo todo el tiem-
ra ponerse de pie y caminar sobre espuma de goma gruesa po un pie breve, podran incluir estar en posicin de pie con
puede reducir los signos de ataxia en el trmino de dos se- una pierna por delante de la otra en tanto se mantiene el equi-
manas (Brandt y Krafczyk, 1981). librio en posicin inclinada (abalanzndose) hacia delante.
Los ejercicios de tai-chi, efectuados regularmente y du- Liebenson (2001) describe estrategias adicionales de
rante largo tiempo, aumentan significativamente el equili- incremento del equilibrio (entrenamiento sensoriomotor)
brio en las personas de edad avanzada (Jancewicz, 2001; mientras el paciente mantiene el estado de pie acortado.
Wolf, 1996; Wolfson y Whipple, 1996).
Las correcciones del alineamiento se hacen desde el suelo. Es-
to es coherente con el concepto de la reaccin en cadena cerra-
da/cadena cintica. En posicin de pie se introducen y exploran
El concepto del pie breve diversos movimientos de inclinacin. ...Para desencadenar res-
Con el fin de estimular un normal funcionamiento del pie, puestas rpidas y reflejas, se empuja al paciente de modo rpido
Janda y Vavrova (1996) aconsejan producir activamente un pero suave a nivel de torso y hombros. Esto hace que el paciente
pie breve, que implica un arco longitudinal acortado sin sea desafiado a permanecer erguido y responder a cambios re-
flexin de los dedos (lo cual se logra mediante el estruja- pentinos de su centro de gravedad. Estos empujones se realizan
con el paciente erguido sobre dos pies y sobre un pie, con los ojos
miento y la elevacin del arco plantar sin flexionar los de-
abiertos. Cerrar los ojos durante la ejecucin de estos ejer-
dos, acortando as el arco) (Bullock-Saxton et al. 1993; Janda y
cicios centra la conciencia del participante en su sentido cinest-
Vavrova, 1996). Dichos autores han verificado que cuando el
sico y es ms difcil de llevar a cabo.
pie se halla en esa posicin hay un flujo propioceptivo efe-
rente aumentado. Por el contrario, Lewit (1999) sugiere que Ejercicios similares pueden hallarse en sistemas de entre-
el paciente agarre con los dedos de los pies para activar los namiento del equilibrio basados en el tai-chi.
msculos que elevan el arco (Figura 2.44). Pueden introducirse otros retos cuando el paciente se
Lewit (1999) y Liebenson (2001) sugieren que con ambos encuentra sobre una superficie inestable (como en una tabla
pies mantenidos en un estado de pie breve, los ejercicios bamboleante, sobre dos pies o sobre uno), incluyendo diver-
deben tener lugar repetidamente desde la posicin sedente a sas tcticas destinadas a modificar el centro de gravedad
la erguida para el reentrenamiento del equilibrio sobre su- (atrapar pelotas, girar la cabeza, etc.). Se tendr prudencia en
perficies tanto estables como inestables (como espuma de go-
el caso de pacientes de edad o frgiles, asistindolos para evi-
ma o una tabla bamboleante).
tar que caigan, lo cual es particularmente importante en las
En posicin de pie, por ejemplo, el sujeto puede ser es- fases tempranas, cuando el equilibrio puede estar significati-
timulado a balancearse sobre un pie (bajo el marco de una vamente alterado.
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70 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Figura 2.44. Posicin apropiada del pie para el entrenamiento del equilibrio.
A. Modelamiento pasivo del pie breve. B. Modelamiento activo del pie
breve. C. Agarre de los dedos de los pies (segn Lewit, 1999) (reproducido
con permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies 5[1]:25).

Tcticas similares a las utilizadas en el entrenamiento calmas, donde las olas leves agregarn un desafo al equili-
en superficies planas pueden usarse mientras el paciente y el brio.
profesional estn de pie en el agua, aproximadamente a nivel Como concluye Liebenson (2001): Uno slo est limitado
de la parte baja del trax, lo que es particularmente til cuan- por la propia imaginacin y las necesidades del paciente. Un
do se trabaja con personas mayores para prevenir lesiones deportista competitivo requerir una mayor exigencia en el
por cada sobre superficies duras. Eventualmente estos pasos entrenamiento sensoriomotor que un empleado de oficina
pueden llevarse a cabo en el mar, en condiciones de aguas sedentario.
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 71

POSTURA, ACTURA Y EQUILIBRIO 71

BIBLIOGRAFA
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 72

72 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II


2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 73

EN ESTE CAPTULO:

Movimiento articular y segmentario normal durante el ciclo de la


3
marcha, 73
Cuadro 3.1. Caractersticas de la marcha, 74
Cuadro 3.2. Observacin de la marcha, 75
Cuadro 3.3. Perodo esttico, 75
Anlisis de la marcha
Cuadro 3.4. Perodo oscilatorio, 77
Vnculos e influencias musculoligamentarios y el ciclo de la
marcha, 77
Almacenamiento de energa durante la marcha, 78
Cuadro 3.5. Determinantes de la marcha, 80
Disfunciones potenciales durante la marcha, 80
Observacin de la marcha, 82
Anlisis desde mltiples puntos de observacin, 82
Desequilibrio muscular y patrones de marcha, 83
Cadenas disfuncionales, 84
Abordaje clnico de Liebenson, 85
Extensin alterada de la cadera, 85
Abduccin alterada de la cadera, 86
Patologas diversas y la marcha, 87
Cuadro 3.6. Definiciones de marchas anormales, 87
Patrones de marcha de origen neurolgico, 88
Cuadro 3.7. Rpida mejora de la marcha parkinsoniana
despus de la terapia manual, 88 El caminar constituye la forma ms bsica de postura din-
La marcha en pediatra, 89 mica [y] debera constituir el fundamento de un anlisis biome-
Consideraciones poditricas y marcha, 89 cnico holstico (Schafer, 1987).

El anlisis de la marcha ofrece una oportunidad para eva-


luar clnicamente el acto de caminar, uno de los rasgos ms
importantes del patrn de uso del sujeto para mostrar una
postura en accin: la actura. En condiciones normales, cuan-
do no hay factores disfuncionales que ejerzan impacto sobre
la marcha, el acto de caminar opera a nivel prcticamente in-
consciente. En cambio, cuando se requieren modificaciones
de la locomocin normal como resultado de estados neuro-
musculoesquelticos u otros estados patolgicos disfunciona-
les (como, por ejemplo, la claudicacin intermitente u otras
patologas vasculares) pueden presentarse adaptaciones in-
conscientes o conscientes, a menudo de naturaleza cuidado-
samente elaborada. Para poder aplicar los conocimientos que
aqu se brindan, se requiere un slido conocimiento de la
mecnica de la marcha (como se describe en este captulo),
as como de la anatoma del pie y el tobillo. En el Captulo 14
el lector encontrar detalles referidos a la anatoma del pie y
la descripcin de algunos de los patrones disfuncionales a
que se hace referencia en ste.

MOVIMIENTO ARTICULAR
Y SEGMENTARIO NORMAL
DURANTE EL CICLO DE LA MARCHA
Para que el sujeto progrese de un lugar a otro, la accin
muscular, junto con la gravedad, impulsan la maquinaria
principal de la vida (Korr, 1975) el armazn musculoes-
queltico a travs de una serie de fases complejas y, si son
normales, altamente eficaces. Para los propsitos de esta ex-
posicin slo se considerarn en este texto los componentes
de la marcha hacia delante, ya que los procesos de caminar
hacia atrs o hacia los costados o subir y bajar escaleras son
por completo diferentes. Si bien stos tienen un claro valor a
la hora de la evaluacin, se encuentran ms all del espectro
de esta descripcin analtica bsica.
Cuando la marcha se observa simplemente, surgen dos
unidades funcionales (Perry, 1992): la unidad pasajera y la uni-
dad locomotora. La unidad pasajera comprende cabeza, cuello,
brazos, tronco y pelvis, y presenta su centro de gravedad in-

73
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:03 Pgina 74

74 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

mediatamente por delante de la 10 vertebral torcica (T10).


Cuadro 3.1. Caractersticas de la marcha
Se la conoce tambin como unidad sombrero (Elftman, 1954,
Perry, 1992), dado que descansa sobre la unidad inferior. La El ciclo de la marcha consiste en el ciclo completo durante una
unidad locomotora, compuesta por la pelvis y las extremi- extremidad avanza, por ejemplo, desde el contacto inicial con el
dades inferiores, es responsable de portar el peso y, simult- taln hasta el siguiente contacto con el taln del mismo pie. El ciclo
de la marcha se divide en dos fases:
neamente, de llevar a cabo la deambulacin. (Obsrvese que La fase esttica, durante la cual el pie est en contacto con la
la pelvis juega un papel en ambas unidades.) superficie y opera para mantener el equilibrio (60% del ciclo de la
La unidad locomotora lleva a cabo la excepcional proeza marcha, a saber 35% sobre un pie y 25% sobre ambos pies), se
de proporcionar estabilidad estructural y al mismo tiempo subdivida su vez en:
brindar movilidad transfiriendo el apoyo de una extremi- Contacto inicial (con el taln).
dad inferior a la otra e impulsando a continuacin la pierna Respuesta de carga (pie plano).
liberada hacia delante, al frente de la otra, para hacerse car- Fase esttica media.
Fase esttica terminal (elevacin del taln, despegue).
go de la masa corporal cuando sta caiga en el sentido de la Fase preoscilatoria (dedos de los pies despegados del piso).
marcha, momento en el cual se prepara para reasumir el
equilibrio y volver a portar todo el peso. Este notable ciclo La fase oscilatoria (40% del ciclo de la marcha), cuando el pie se
mueve hacia delante, se subdivide en:
de la marcha es repetido por una pierna y luego la otra a
velocidades variables, en diferentes terrenos y muchas veces Oscilacin inicial (aceleracin).
Oscilacin media.
mientras la unidad pasajera porta diversos elementos (bol- Oscilacin terminal (desaceleracin).
sos, equipaje, nios, etc.), lo que puede alterar su propio
centro de gravedad (localizado inmediatamente por delante
de T10), as como el centro de gravedad del cuerpo en su to- La oscilacin de la extremidad contralateral en sentido ante-
talidad (localizado inmediatamente por delante de S2 (Cua- rior proporciona una segunda fuerza de empuje. Esta fuerza es
dro 3.1). generada por el avance acelerado de la extremidad y su alinea-
En otras palabras, caminar es la traslacin hacia delante miento anterior. La suma de estas acciones produce una fuerza
del centro de gravedad corporal, haciendo que la masa caiga propulsora a la vez que el momento residual de la extremidad
en sentido anterior, momento en el cual se adelanta una de que se halla en posicin esttica disminuye. Durante el momen-
to medio de esta posicin esttica es particularmente crtico ha-
las extremidades para dar fin a la cada en esa direccin.
cer progresar el vector corporal pasando la vertical, con lo que se
Perry (1992) explica:
crea nuevamente una posicin de cada hacia delante.
El objetivo bsico del sistema locomotor es mover el cuerpo Al final del paso, el peso del cuerpo cayendo recae en la ex-
hacia delante desde el sitio actual a una nueva localizacin, de tremidad contralateral oscilante, que ahora se ha movido hacia
manera que manos y cabeza puedan realizar sus numerosas fun- delante para asumir su papel (de portar el peso) en posicin es-
ciones. Para alcanzar dicha meta del sistema locomotor, la cada ttica. De este modo da inicio un ciclo progresivo que se perpe-
del cuerpo hacia delante se usa como fuerza propulsora princi- ta de forma seriada por la accin recproca de ambas extremi-
pal... dades (figura 3.1).

Inicial Terminal
A Respuesta de carga B Fase esttica media C Fase esttica terminal

Figura 3.1. La estabilidad dinmica durante la marcha la proporcionan diversas combinaciones de msculos al trasladarse el vector corporal
desde detrs del tobillo al frente de ste durante cada paso (adaptado de Perry, J., 1992. Gait Analysis: normal & pathological function, con permiso
de SLACK Incorporated).
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ANLISIS DE LA MARCHA 75

Cuadro 3.2. Observacin de la marcha Cuadro 3.3. Perodo esttico

Greenman (1996) brinda el siguiente anlisis de la marcha en El perodo esttico comienza con el contacto con el taln, tambin
mltiples direcciones, como un primer paso para un examen de denominado contacto inicial (Perry, 1992), ya que algunas personas
deteccin en el paciente. no son capaces de apoyar el taln y en cambio ofrecen al contacto
todo el pie, plano. La rodilla est completamente extendida y la
1. Observe la marcha con el paciente caminando hacia usted. cadera, flexionada. El tobillo est a 90, siendo mantenido en esa
2. Observe al paciente caminando en sentido opuesto a usted. posicin por los dorsiflexores (tibial anterior, extensor propio o largo
3. Observe al paciente caminando desde un costado. del dedo gordo, extensor comn de los dedos del pie). Este
4. Observe la longitud del avance, el balanceo de los brazos, el contacto da inicio asimismo a la posicin esttica inicial sobre
contacto del taln, el despegue de los dedos del pie, la inclinacin ambas extremidades, dado que la segunda pierna an est en
de la pelvis y la adaptacin de los hombros. contacto con el piso, si bien ya no hay igual participacin en el
5. Lo que debe observarse es la capacidad funcional de la soporte del peso corporal por parte de ambas piernas.
marcha, y no las entidades patolgicas usuales. De particular Para ayudar a la aceptacin del peso corporal, el taln funciona
importancia son el patrn cruzado de la marcha y la simetra del como un balanceador. La porcin posterior del calcneo hace
avance. contacto con la superficie y el cuerpo se balancea sobre la
superficie sea redondeada en el momento en que el resto del pie
cae simultneamente al suelo en la respuesta de carga
(aplanamiento del pie). Esta rpida cada del pie es desacelerada
por los dorsiflexores, que tambin restringen el movimiento del
tobillo y actan absorbiendo el impacto (Figura 3.4).
Cada extremidad, al cursar a travs de su ciclo de marcha, Una vez que el antepi toma contacto con el suelo, el movimiento
tiene tres tareas bsicas. En primer lugar, debe aceptar el pe- articular se desva al tobillo en el momento en que el movimiento de
so del cuerpo (aceptacin del peso, AP), luego transferir todo el la tibia comienza a balancearse sobre el taln (balanceo del
tobillo), cuando la rodilla se flexiona ligeramente. Esta fase esttica
peso a un apoyo sobre una extremidad nica (AEU) y por fin lle- media consiste en la introduccin del apoyo sobre una nica
var a cabo el progreso de la extremidad (PE) en el miembro des- extremidad, que requiere no slo la aceptacin de todo el peso
cargado. Al efectuar estas tres tareas, el movimiento de las corporal sino asimismo el reposicionamiento (lateral) de la unidad
articulaciones individuales involucradas debe ser funcional; pasajera para alinearse sobre el pie portador del peso. El msculo
sleo debe hacer un control selectivo para estabilizar la parte
los movimientos deben ser coreografiados entre s de mane- inferior de la pierna mientras que simultneamente permite a la tibia
ra uniforme y ritmada. Incluso variaciones mnimas respecto avanzar sobre el tobillo (Figura 3.5).
a la normalidad pueden exigir compensaciones significativas Una vez que el peso corporal ha pasado sobre el tobillo, se
por parte de numerosos msculos y de otras regiones corpo- extienden la rodilla y la cadera y el peso comienza a transferirse al
antepi. Cuando el pie se prepara para abandonar el suelo
rales (Cuadro 3.2). (despegue), el taln se eleva del piso (dando inicio a la fase esttica
Ms adelante en este mismo captulo se presentarn des- terminal) y el movimiento se desva a las cabezas de los
cripciones que reflejan la reciente comprensin de las vas metatarsianos, que operan como balanceadoras del antepi durante
por las cuales estn implicados en el ciclo de la marcha la la fase preoscilatoria; despus de ello da comienzo el perodo
oscilatorio (Figura 3.6).
conservacin, el almacenamiento y el uso de la energa, as La fase altamente compleja conocida como preoscilatoria
como las interacciones musculoligamentarias. comienza con el contacto inicial del pie opuesto, por lo que
Por ciclo de la marcha se entiende un ciclo completo du- representa el segundo intervalo esttico doble (terminal) del ciclo de
rante el cual el miembro del sujeto pasa de su contacto inicial la marcha y la fase final del perodo esttico. La vigorosa accin del
gastrocnemio y el sleo para desacelerar el avance tibial contribuye
(contacto del taln en la marcha normal) al siguiente contacto al inicio de la rpida flexin de la rodilla, as como a la flexin
(del taln) del mismo pie. Este ciclo tambin se denomina a plantar. Los aductores, en tanto actan para impedir que el cuerpo
veces avance, y contiene dos pasos: uno por cada pie. En caiga medialmente, inician tambin la flexin de la cadera y el
realidad, podra considerarse punto de inicio cualquier parte consecutivo y rpido avance del muslo que se instaura durante el
perodo oscilatorio.
del ciclo, pero con la mayor frecuencia se considera que el co- Otros nombres dados por otros autores a la fase preoscilatoria
mienzo es el contacto del taln, dado que dicho contacto con son fase de liberacin de peso y de transferencia de peso. Sin
el suelo es el fenmeno ms definible (Perry, 1992). embargo seala Perry:
Cada ciclo de marcha se divide en: Esta fase esttica final es el segundo intervalo esttico doble
(terminal) del ciclo de la marcha. Comienza con el contacto inicial
Perodo esttico (60% del ciclo de marcha), tiempo du- de la extremidad opuesta y finaliza con la separacin del pie...
rante el cual el pie se encuentra en contacto con la superficie Mientras la brusca transferencia del peso corporal descarga
(un 25% del ciclo de marcha incluye el apoyo sobre ambas rpidamente la extremidad, sta no contribuye activamente al
extremidades, con ambos pies tocando el piso) (Cuadro 3.3). evento. En cambio, la extremidad descargada usa su libertad para
prepararse para las rpidas demandas de la oscilacin. Todos los
Perodo oscilatorio (40% del ciclo de marcha), tiempo movimientos y todas las acciones musculares que tienen lugar en
durante el cual el pie se mueve hacia delante, usualmente sin este momento se relacionan con esta ltima tarea. De aqu que el
contacto con la superficie sobre la que se camina. trmino preoscilatorio sea el ms representativo de su cometido.
El objetivo consiste en colocar el miembro para la oscilacin.
Cada perodo puede subdividirse en unidades ms pe-
Al comienzo del perodo esttico, la extremidad delantera se
queas o fases (Cailliet, 1997; Anatoma de Gray, 1995; Hop- encuentra en un apoyo inicial doble, mientras ambos pies an estn
penfeld, 1976; Perry, 1992; Root et al. 1977), cuyas denomina- tocando el suelo. El apoyo unilateral se inicia con el despegue de los
ciones varan segn los diferentes autores (Cuadros 3.3 y dedos del pie de la extremidad contralateral y da fin cuando el taln
3.4). Este texto utiliza el sistema descriptivo de Perry, que contralateral vuelve a tocar el suelo, lo que inicia el perodo esttico
doble terminal y el perodo esttico doble inicial de la pierna
nombra ocho patrones funcionales (fases), con los nombres oscilante. Estos trminos son menos confusos cuando se tiene en
alternativos dados por los otros autores entre parntesis (v- cuenta que una pierna se halla en apoyo doble inicial cuando la otra
ase asimismo las Figuras 3.2 y 3.3). est en apoyo doble terminal. Entre estos dos soportes dobles, una
pierna experimenta un perodo oscilatorio mientras la otra sostiene
por s sola el peso corporal (vanse las Figuras 3.3 y 3.9).
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76 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Avance (ciclo
de la marcha)

Perodos
Esttico Oscilatorio

Tareas
Apoyo en una
Aceptacin extremidad Progresin de
del peso nica la extremidad

Fases
Contacto Respuesta Esttica Esttica Preosci- Oscilatoria Oscilatoria Oscilatoria
inicial de carga media terminal latoria inicial media terminal

Figura 3.2. Divisiones del ciclo de la marcha (adaptado de Perry, 1992).

CI RC EM ET PO OI OM OT
Figura 3.3. Actividades musculares de la marcha normal. CI: contacto inicial (contacto del taln); RC: respuesta de carga
(aplanamiento del pie); EM: fase esttica media; ET: fase esttica terminal (elevacin del taln, despegue); PO: fase
preoscilatoria (despegue de los dedos del pie); OI: fase oscilatoria inicial (aceleracin); OM: fase oscilatoria media; OT: fase
oscilatoria terminal (desaceleracin) (adaptado con permiso de Rene Cailliet, MD, Foot and ankle pain, F. A. Davis).

Perodo esttico Perodo oscilatorio

Contacto inicial Fase oscilatoria inicial


(contacto del taln) (aceleracin) F
Respuesta de carga Fase oscilatoria media
(aplanamiento del pie) Fase oscilatoria terminal
Fase esttica media (desaceleracin)
Fase esttica terminal
(elevacin del taln, despegue) 1
Fase preoscilatoria
(despegue de los dedos del pie) C

Figura 3.4. Balanceo del taln. F: flexores del pie; 1: el impulso


La tarea de aceptacin del peso da comienzo con el con- proveniente de la pierna aplana el pie contra el suelo; C: apoyo
tacto inicial con la superficie y la consecutiva respuesta de posterior de la bveda plantar (reproducido con permiso de Kapandji,
carga de la extremidad. Este perodo tambin se puede des- 1987).
cribir como un sistema de balanceo, en el que se observan
el contacto inicial con el taln y una respuesta de carga (ba- hacia delante la extremidad en su preparacin para iniciar
lanceo del taln); esto es seguido por la fase esttica media nuevamente el ciclo. Esta cadena de eventos altamente or-
(balanceo del tobillo) y por fin por la fase esttica terminal y questada incluye la flexin de la cadera, la flexin de la rodi-
la preoscilacin (balanceo metatarsiano o del antepi) (Perry, lla, la extensin final de la rodilla y el posicionamiento del
1992; Prior, 1999) (Figuras 3.4 - 3.7). pie en preparacin para portar peso, as como tres movi-
Si bien debido a las responsabilidades de portar o sopor- mientos de la pelvis: rotacin, inclinacin y desviacin (des-
tar peso surgen ms problemas durante el perodo esttico, critos con detalle ms adelante). En los Cuadros 3.3 y 3.4 se
el perodo oscilatorio tambin presenta grandes exigencias al encontrar una descripcin detallada de los perodos esttico
cuerpo para mantener el equilibrio mientras eleva y dirige y oscilatorio, respectivamente.
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ANLISIS DE LA MARCHA 77

P
A
C

Figura 3.5. Balanceo del tobillo. 2: movimiento de la tibia de extensin


a flexin. P: tensores plantares. Apoyos anterior (A) y posterior (C) de la
bveda plantar (reproducido con permiso de Kapandji, 1987).

A'

Figura 3.7. Preparacin para el despegue de los dedos del pie. 4:


Fuerza propulsora proporcionada por los flexores de los dedos del pie
(f); A': el apoyo anterior se traslada al dedo gordo (reproducido con
permiso de Kapandji, 1987).

T Cuadro 3.4. Perodo oscilatorio (progresin de la extremidad)

Perry (1992) describe tres fases en la progresin de la


extremidad, a saber, la oscilatoria inicial, la oscilatoria media y la
3 oscilatoria terminal. Otros autores (Cailliet, 1997; Hoppenfeld, 1976)
observan una divisin similar pero utilizan una nomenclatura
diferente (aceleracin, oscilatoria media, desaceleracin).
P
La fase oscilatoria inicial comienza cuando el pie se eleva del
suelo y llega a su fin cuando el pie oscilante se opone al pie
A contralateral, que se encuentra en su fase esttica media. La fase
oscilatoria inicial debe producir el despegue del pie por medio de la
dorsiflexin del tobillo y una mayor flexin de la rodilla, as como
Figura 3.6. Balanceo metatarsiano (o del antepi). 3: el taln se eleva;
la progresin del muslo por flexin de la cadera. Sin una flexin
P: tensores plantares; A: apoyo anterior de la bveda plantar; T:
adecuada de estas tres instancias, los dedos o el pie pueden tocar
traccin por parte de los msculos gemelos y sleo (trceps de la
el suelo durante la oscilacin, como sucede en procesos en que el
pantorrilla, trceps sural) (reproducido con permiso de Kapandji, 1987).
pie se halla descendido.
La fase oscilatoria media contina permitiendo el despegue del
pie respecto al suelo por medio de la continuacin de la dorsiflexin
VNCULOS E INFLUENCIAS del tobillo, en tanto la cadera contina flexionndose y la rodilla
comienza a extenderse. Durante la primera parte de esta fase, los
MUSCULOLIGAMENTARIOS msculos tibial anterior y extensor propio (largo) del dedo gordo
Y EL CICLO DE LA MARCHA incrementan significativamente su actividad.
La fase oscilatoria terminal presenta una completa extensin de
Cuando la pierna derecha oscila hacia adelante, el ilion la rodilla, la posicin neutra del tobillo y la preparacin para un
derecho rota hacia atrs respecto al sacro (Greenman, 1996). contacto inicial con el suelo (contacto del taln). La fase oscilatoria
Simultneamente aumenta la tensin en los ligamen- terminal finaliza el ciclo de la marcha. Con el contacto con la
superficie da comienzo un nuevo ciclo de la marcha.
tos sacrotuberoso e interseos, a fin de apuntalar la ASI en
preparacin para el contacto del taln.
Inmediatamente antes del contacto del taln se activan El tibial anterior se une por la fascia con el peroneo la-
los msculos isquiocrurales (bceps femoral, semitendinoso, teral largo (que asimismo se fija al primer metatarsiano y al
semimembranoso), tensando as el ligamento sacrotuberoso cuneiforme medial) en la parte baja del pie, completando de
(en el que se fusionan) para estabilizar an ms la ASI. tal modo este elegante mecanismo enlazante (el estribo ana-
Vleeming et al. (1997) demostraron que cuando el pie tmico) que fortalece la ASI y compromete toda la extremi-
se aproxima a tomar contacto con el taln hay un movi- dad inferior en el proceso.
miento del peron hacia abajo, aumentando (por va del b- El bceps femoral, el peroneo lateral largo y el tibial an-
ceps femoral) la tensin en el ligamento sacrotuberoso, terior conforman juntos este lazo msculo-tendinoso-fascial
mientras al mismo tiempo descarga el tibial anterior (que se longitudinal, que se carga para crear un reservorio de ener-
fija al primer metatarsiano y al cuneiforme medial) para ga (ver pg. 78) que se usar durante la siguiente fase del ci-
efectuar la flexin dorsal del pie en preparacin para el con- clo de la marcha.
tacto del taln. Durante el ltimo estadio del perodo de apoyo con
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78 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

una sola extremidad en el ciclo de la marcha, la actividad del nudo en deportistas que fuerzan repetidamente los msculos is-
bceps femoral se aligera, ya que se reduce la compresin de la quiocrurales. Estos ltimos siguen siendo sobreutilizados y son
ASI y el hueso ilaco ipsolateral rota hacia delante. vulnerables a los desgarros intramusculares.
Cuando el taln derecho hace contacto, el brazo iz- Cadenas de eventos como stas operan en ambas vas, de
quierdo oscila hacia delante y el glteo mayor derecho se ac- manera que por razones de una mala mecnica corporal,
tiva para comprimir y estabilizar la ASI. uso excesivo o actividad de puntos gatillo la disfuncin de
Hay un acoplamiento simultneo de esta fuerza del tejidos blandos (tono excesivo de los msculos isquiocrura-
glteo con el dorsal ancho contralateral por medio de la fas- les y/o inhibicin del glteo mayor) podra constituir el pun-
cia toracolumbar, destinada a ayudar a la contrarrotacin del to de inicio de una serie de modificaciones que conducen a la
tronco sobre la pelvis. inestabilidad de la ASI, tal como la describe Lee. El deterioro
De esta forma se crea un lazo msculo-tendinoso-fas- de los msculos enumerados antes en asociacin con el pro-
cial oblicuo a travs del torso, proporcionando un mecanis- ceso de la marcha, entre ellos los otros glteos, el dorsal an-
mo para el posterior almacenamiento de energa, a utilizar cho, el tensor de la fascia lata, el tibial anterior, el peroneo la-
en la siguiente fase del ciclo de la marcha. teral largo, etc., puede producir alteraciones de largo alcance
Como seala Lee (1997): en las funciones y la estabilidad de la parte baja de la espal-
Juntos, estos dos msculos (glteo mayor y dorsal ancho) ten- da y el miembro inferior, as como en el ciclo de la marcha
san la fascia toracodorsal y facilitan el mecanismo de interrup- propiamente dicho.
cin de la fuerza a travs de la ASI. El peso corporal sobreim- Como posibilidad alternativa, el uso excesivo de los ms-
puesto se transfiere as a la extremidad inferior por medio de un culos isquiocrurales (y la posible presencia de puntos gatillo
sistema que es estabilizado a travs de la tensin ligamentaria y en ellos) puede ser parte de un intento natural de estabiliza-
miofascial. Desde el contacto del taln hasta la fase esttica me- cin por parte de la ASI. Lee (1997) recuerda que en respues-
dia, los glteos mediano y menor y el tensor de la fascia lata ip- ta a una necesidad de mayor estabilidad de la ASI los
solaterales y los aductores contralaterales operan activamente msculos isquiocrurales pueden ser utilizados con exagera-
para estabilizar la cintura plvica sobre la cabeza femoral. cin, aumentando as el tono y el acortamiento. No obstante,
dado que los msculos isquiocrurales no presentan una lo-
Vleeming et al. (1997) describen lo que sucede a conti- calizacin ideal como para proporcionar un mecanismo de
nuacin, cuando algo de la tensin de los glteos se transfie- interrupcin de la fuerza, en ltima instancia es probable
re a la extremidad inferior por va del tracto iliotibial. Por que esta compensacin falle, dando lugar a la hipermovili-
otra parte, el tracto iliotibial puede ser tensado por expan- dad de la ASI.
sin del enorme msculo vasto externo durante su contrac- En tales circunstancias es hipotticamente posible que se
cin... durante la fase de apoyo sobre una extremidad este desarrollen puntos gatillo en los msculos isquiocrurales ex-
msculo extensor se encuentra activo para contrarrestar la cesivamente utilizados, como parte de un esfuerzo de adap-
flexin de la rodilla. Esto protege la rodilla de las fuerzas de tacin para mantener un tono elevado con el fin de aumentar
desplazamiento delanteras. la tensin en el ligamento sacrotuberoso y as incrementar la
Cuando la fase de apoyo sobre una sola extremidad fi- interrupcin de la fuerza en la articulacin. Si ste fuese el
naliza y se inicia la fase de apoyo doble, hay una carga dis- caso, la desactivacin de los puntos gatillo o el estiramien-
minuida de las articulaciones SI y el glteo mayor reduce su to/relajacin de los msculos isquiocrurales bien podra
actividad; cuando da comienzo el siguiente paso, la pierna estimular, en dichas circunstancias, la inestabilidad de la ASI.
oscila hacia delante y vuelve a comenzar la inclinacin (va- Podra ser ms apropiado un abordaje teraputico que reco-
se pg. 309) de la ASI. nozca la necesidad de un tono excesivo de los msculos is-
Por consiguiente, hay (o debera haber) una notoria sin- quiocrurales como parte de un esfuerzo de estabilizacin
cronicidad del esfuerzo muscular durante el ciclo de la y que intente normalizar la articulacin de otra forma (inclu-
marcha, que se combina con el papel de las estructuras liga- yendo centrarse en cualesquiera influencias inhibitorias que
mentarias para dar forma a lazos de sostn para las articu- se ejerciesen sobre el glteo mayor).
laciones, como la ASI, las rodillas y los tobillos, as como para Parafraseando a Shakespeare: Tratar o no tratar (un punto
actuar como reservorios de energa. Dentro de este complejo gatillo), sa es la cuestin, o en trminos ms simples, cun-
marco de actividades se presenta un amplio espectro de po- do los puntos gatillo y los msculos acortados/tensos son par-
sibilidades de disfuncin en el caso de verse comprometido te de la solucin (posiblemente a corto plazo) hallada por el
alguno de los componentes musculares (inhibicin, acorta- organismo, ms que el problema primario? Si el punto gatillo
miento, restriccin, etc.) (Figura 3.8). realmente es parte de un proceso adaptativo y su remocin ar-
Lee (1997) muestra un panorama de las potenciales altera- bitraria es un potencial desestabilizador del intento del cuerpo
ciones: de compensar un proceso en particular, tratar la afeccin pri-
Desde el punto de vista clnico, el glteo mayor parece quedar maria en vez de abordar el mecanismo de adaptacin podra
inhibido cada vez que la ASI se irrita o disfunciona. Cuando el conducir a un resultado mejor y ms duradero.
glteo mayor est debilitado, las consecuencias para la marcha
pueden ser catastrficas. La longitud del avance se acorta y los
msculos isquiocrurales se utilizan de forma exagerada para ALMACENAMIENTO DE ENERGA
compensar la prdida de la potencia extensora de la cadera. Los DURANTE LA MARCHA
msculos isquiocrurales, idealmente, no estn situados de modo
que proporcionen un mecanismo de interrupcin de la fuerza; a Vleeming et al. (1997) describen cmo los msculos alma-
su vez, la ASI puede hacerse hipermvil. Esto se observa a me- cenan la energa elstica cuando se encuentran bajo tensin
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ANLISIS DE LA MARCHA 79

Dorsal ancho

Dorsal largo

Porcin lumbar
del iliocostal
Aponeurosis
intermuscular
lumbar

Aponeurosis
Porcin del erector Multfido Glteo
torcica del de la mayor Fascia
iliocostal columna lumbodorsal

Ligamento
sacrotuberoso

Bceps femoral
Ligamento
sacrotuberoso Bceps femoral

Figura 3.8. A. El bceps femoral se conecta directamente con la parte superior del tronco por va del ligamento sacrotuberoso, la aponeurosis del
erector de la columna y la porcin torcica del iliocostal (sacrolumbar). B. Vista aumentada de la columna lumbar, que muestra el vnculo entre
bceps femoral, aponeurosis intermuscular lumbar, dorsal largo, porcin lumbar del iliocostal y multfido. C. Relaciones entre glteo mayor, fascia
lumbodorsal y dorsal ancho (reproducido con permiso de Vleeming et al. 1999).

activa. Esta energa almacenada puede ser utilizada si a un marcha. Observan que ... actividades tales como la deambu-
msculo al que se le aplica una tensin se le permite relajar- lacin energizan inadecuadamente los vnculos. sta podra
se y acortarse. Brindan el ejemplo de una extensin activa y ser la razn por la cual ir de compras es una tarea tan ardua
forzada de un nico dedo de la mano en grado mximo, pa- para mucha gente.
ra luego relajarlo. Informan que existen diferentes puntos de Gracovetsky (1997) desarroll un modelo que describe la
vista respecto al almacenamiento de energa durante la mar- transferencia de energa durante el ciclo de la marcha.
cha. Un modelo sostiene que el proceso tiene lugar en los ... La marcha es el resultado de una transformacin se-
tendones, como cuerdas elsticas, ms especficamente de cuencial de la energa.
los msculos extensores de rodilla y tobillo (Alexander, Comenzando en las piernas, la energa qumica almacena-
1984). Otra perspectiva es que la fascia acta como lugar de da de forma potencial en los msculos es usada en primer lugar
almacenamiento de energa (Dorman, 1997). para elevar el cuerpo dentro del campo gravitacional de la tierra.
Vleeming et al. cuestionan estos dos puntos de vista por Cuando el cuerpo cae hacia abajo, esta energa potencial se
ser a su entender explicaciones inadecuadas, en particular en convierte en energa cintica, que a su vez es almacenada en un
relacin con intentos de separar msculos, tendones y fascia, impulso compresivo al contacto del taln.
que funcionalmente operan en conjunto. En cambio, son par- El impulso, apropiadamente filtrado por las rodillas y las
tidarios de una visin segn la cual las cadenas miofasciales, masivas estructuras ligamentarias que circulan por la ASI, viaja
como los lazos longitudinal y oblicuo previamente descritos en direccin ascendente.
(incluyendo bceps femoral peroneo lateral largo y/o dor- La energa se distribuye entonces a cada articulacin ver-
sal ancho fascia toracolumbar glteo mayor, etc.), dedica- tebral para contrarrotar pelvis y hombro, en tanto la cabeza es es-
tabilizada por la derrotacin de los hombros.
das como estn a la estabilizacin de la ASI, ofrecen sistemas
efectivos de almacenamiento de energa, capaces de reducir En el marco del modelo de Gracovetsky es posible super-
las demandas ejercidas sobre la accin muscular durante la poner el modelo de conservacin, almacenamiento y uso de
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80 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Cuadro 3.5. Determinantes de la marcha (figura 3.9)

Al progresar las extremidades a travs de sus respectivos medialmente hacia el lado no sostenido. Los aductores descargan
movimientos en los ciclos de la marcha, el centro de gravedad sobre la pierna esttica, lo que, en combinacin con el soporte
plvico se desva en sentido vertical y lateral cuando el peso perdido por la pierna oscilante, produce una cada de la pelvis
corporal se transfiere de una pierna a la otra. Por otra parte, la (inclinacin plvica) sobre el lado contralateral. Durante esta
pelvis debe rotar alrededor de un eje localizado en la columna posicin de Trendelenburg, la pierna esttica se encuentra en leve
lumbar para que la cadera correspondiente a la pierna que se aduccin y la pierna oscilante en leve abduccin, mientras hay un
adelantar se prepare para hacerlo. Si no hubiese una mezcla de descenso de aproximadamente 4 de la cresta ilaca sobre el lado
movimientos compensatorios, denominados determinantes de la no sostenido (trasladando la mitad de ese descenso a la lnea
marcha, los desplazamientos verticales y horizontales de la unidad media). Por consiguiente, la inclinacin plvica tambin reduce el
pasajera se presentaran como inestables y seran ineficaces y potencial desplazamiento vertical del centro de gravedad.
notoriamente abrumadores para los componentes musculares. El desplazamiento lateral de la pelvis (desviacin plvica) ocurre
Tres de los determinantes de la marcha se relacionan con cuando el peso es transferido a la pierna esttica y el centro de
movimientos de la pelvis y se combinan para evitar cambios gravedad es trasladado hacia la extremidad esttica. Los
excesivos en el desplazamiento vertical y la desviacin lateral. Estos movimientos de la pelvis son suavizados por este balanceo rtmico
determinantes son la rotacin plvica horizontal, la cada lateral, que asimismo ayuda a mantener el equilibrio (Cailliet, 1997).
(inclinacin) plvica contralateral y la desviacin plvica lateral. Perry (1992) resume este complejo proceso, combinado con otros
stas se combinan para reducir las desviaciones vertical y lateral del determinantes de la marcha (tales como la flexin de tobillo y
centro de gravedad a 2 cm en cada direccin (Perry, 1992) para un rodilla), como sigue:
desplazamiento lateral combinado (izquierdo y derecho) de 4 cm.
De tal modo... la elevacin vertical de la unidad pasajera durante
Escribe Perry: Si no se efectuara esta accin modificatoria, la
el soporte por parte de una sola extremidad es disminuido por la
variacin de la estatura corporal entre los apoyos doble y unilateral
inclinacin lateral y anterior de la pelvis, en combinacin con la
de las extremidades sera de 9,5 cm.
flexin plantar del tobillo correspondiente a la extremidad esttica y
La rotacin plvica tiene lugar cuando el miembro oscila hacia
la flexin de la rodilla. El descenso del centro de gravedad por el
delante portando ese lado de la pelvis en sentido anterior junto con
apoyo sobre las dos extremidades es reducido por la elevacin del
ella. Este paso mueve la articulacin de la cadera oscilante por
taln en la fase esttica terminal, el contacto inicial del taln
delante de la cadera contralateral (esttica) y asimismo mueve su
combinado con la extensin completa de la rodilla y la rotacin
pie correspondiente (oscilante) acercndolo a la lnea media (figura
horizontal de la pelvis. El desplazamiento lateral, de manera similar,
3.9), alargando as la pierna en tanto se reduce la inclinacin de la
es reducido a su mnima expresin por los rotadores plvicos, la
pelvis. Esta combinacin disminuye el desplazamiento vertical del
angulacin femoral medial y la sustitucin del equilibrio coronal
centro de gravedad plvico.
completo por la inercia. Como resultado de ello, el centro de
Cuando la pelvis comienza a rotar y la pierna a oscilar, la pierna
gravedad del cuerpo sigue una suave va sinusoidal tridimensional
esttica es responsable de impedir que la masa corporal caiga
que entreteje las desviaciones verticales y horizontales.

la energa, de acuerdo con la descripcin que hacen Vleeming domiciliaria. El valor de una perspectiva que evala el movi-
et al. de los mecanismos de los vnculos musculoligamen- miento del cuerpo entero de forma normal, como sucede en
tarios. Asimismo, es posible reflexionar acerca de las vas pa- el anlisis de la marcha al caminar, reside en que se centra
ra interrumpir los mecanismos involucrados en ambos mo- en los rasgos globales, como son los patrones del sndrome
delos mediante restricciones articulares o acortamiento y/o cruzado (ver Captulo 10) ms que en los locales, como es la
inhibicin musculares, debidos a factores biomecnicos, re- evaluacin de articulaciones o msculos individuales (en
flejos/neurales o conductuales, congnitos o adquiridos. busca de restriccin, acortamiento, fuerza, presencia de pun-
Es posible hacer un relato detallado del movimiento arti- tos gatillo, etc.), que se lleva a cabo por separado. El sujeto
cular y segmentario durante el ciclo de la marcha respecto a examinado debe estar tan desvestido como sea posible y
cada articulacin observando sus movimientos durante el apropiado, o vestido de modo que puedan observarse las
apoyo doble inicial, el apoyo sobre una extremidad nica y, formas (mallas de bailarines, pantalones cortos de ciclistas,
finalmente, el apoyo doble terminal. Un anlisis detallado etc.), de manera que las caractersticas clave no queden en-
del movimiento normal a lo largo de la fase de apoyo se mascaradas por la vestimenta.
muestra en la Tabla 3.2, que tambin compara estos movi- Es til la advertencia de Janda (1996):
mientos con la entidad clnica denominada hallux limitus fun- En la prctica clnica es aconsejable comenzar analizando la
cional (HLF) (limitacin funcional del dedo mayor del pie), postura de pie erguida y la marcha. Sin embargo, este anlisis re-
que se expone con mayor precisin en la pgina 91. quiere experiencia y, en particular, destreza en la observacin.
Por otra parte, brinda una informacin rpida y fiable con la que
es posible ahorrar tiempo, indicando qu pruebas necesitan ser
DISFUNCIONES POTENCIALES llevadas a cabo en detalle y cules pueden omitirse... El observa-
DURANTE LA MARCHA dor... debera pensar globalmente acerca de todo el sistema mo-
tor del paciente y no limitar su atencin al nivel local correspon-
La evaluacin de las evidencias disponibles a partir de la diente a la lesin.
postura esttica, as como de las caractersticas de movi-
miento y marcha, requiere destrezas objetivas slidas. La Kuchera et al. (1997) sugieren que los elementos clave de
evaluacin de la postura esttica y de las caractersticas de la marcha normal comprenden:
la marcha y el anlisis de las posturas sedentes y de reclina- El peso, transferido de modo continuo del taln a los
cin y de los hbitos de uso proporciona informacin crtica dedos para el despegue.
para el desarrollo de programas teraputicos y de atencin Ausencia de signos de cojera.
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ANLISIS DE LA MARCHA 81

DV

CT CT

RP
DP
RP
DP

DP
IP

IP

W PP

Figura 3.9. Determinantes de la marcha. El dibujo superior es una vista lateral que muestra el desplazamiento vertical; el dibujo del medio muestra
desde arriba la rotacin y la inclinacin de la pelvis; el dibujo inferior muestra desde una vista frontal la desviacin y la inclinacin plvicas. CT:
contacto con el taln; DV: desplazamiento vertical; RP: rotacin plvica; DP: desviacin plvica; IP: inclinacin plvica; PP: pierna portadora de
peso (reproducido con permiso de Rene Cailliet: Foot and ankle pain, F. A. Davis).

ngulo correcto de orientacin de los dedos del pie, belosa), mareos o disminucin del ingreso de informacin
que no deben presentarse oblicuos hacia dentro o fuera. sensorial en la planta del pie.
Ausencia de evidencias de supinacin o pronacin ex- 2. El centro de gravedad del cuerpo como un todo (y no
cesivas. slo de la unidad pasajera) se encuentra 5 cm por delante de
Movimiento simtrico a travs de la pelvis, las regio- la segunda vrtebra sacra (S2) y en la marcha normal no de-
nes lumbar y torcica y los hombros. bera sobrepasar los 5 cm verticalmente.
Igual oscilacin de los brazos a ambos lados. 3. Excepto durante el contacto del taln, la rodilla debera
permanecer flexionada a lo largo de toda la fase esttica. Las
Estos elementos se observan en la marcha normal; sin em-
rodillas separadas o juntas crean un desplazamiento vertical
bargo, si un individuo presenta dolor agudo o crnico es
excesivo del centro de gravedad (Perry, 1992, y Cailliet et al.
probable que cualquier anlisis de la marcha o de los dese-
1997, observan que la rodilla se reextiende hacia el final del
quilibrios musculares est teido por el cuadro doloroso, ya
perodo esttico).
que la persona efectuar compensaciones posturales para
4. La pelvis y el tronco se desvan lateralmente para cen-
evitar posiciones de soporte de peso dolorosas o espectros de
trar el peso sobre la cadera. Esta desviacin es de aproxima-
movimiento dolorosos. Por otra parte, los tejidos hipertni-
damente 2,5 cm, pero puede acentuarse de forma marcada
cos o aquellos que albergan puntos gatillo pueden no mos-
cuando el glteo mediano se halla debilitado.
trar un abanico o patrn de movimientos normal, sino pre-
5. La longitud media de un paso al caminar es de 37 cm,
sentar movimientos desparejos, desviar las partes corporales
pero puede disminuir con el dolor, la edad, la fatiga o una
asociadas del alineamiento normal o hacer que los sinergis-
patologa de la extremidad inferior.
tas o antagonistas compensen la debilidad, todo lo cual se
6. El adulto medio gasta 100 caloras por milla (= 1.609,35 m,
podr comprobar visualmente.
es decir 62,15 caloras cada 1.000 m) y camina con una caden-
Tanto el perodo esttico como el de oscilacin presentan
cia de 90 - 120 pasos por minuto. Dolor, envejecimiento, super-
sus propios problemas potenciales, cuyas caractersticas ayu-
ficies resbaladizas y un suelo inseguro pueden reducir el
dan a determinar la etiologa de la afeccin del paciente.
nmero de pasos por minuto.
Hoppenfeld (1976) cita a Inman (1973) respecto a estos deter-
7. Durante la fase oscilatoria, un lado de la pelvis rota 40
minantes mensurables.
hacia delante junto con la pierna que oscila, requiriendo as
1. El ancho de la base (distancia entre los dos talones al ca- una rotacin normal alrededor de la cadera correspondiente
minar) no debera ser de ms de 5 - 10 cm de taln a taln; a la pierna fijada estticamente, que acta como un pivote
una base ms ancha suele indicar inestabilidad (quiz cere- para dicha rotacin (Figura 3.9).
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82 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

El caminar normal exige que el centro de gravedad corpo- ferentes al anlisis de la marcha, divididas en patrones neu-
ral avance hacia el pie anterior plantado durante la fase est- rolgicos y musculoesquelticos. Dananberg (1997) llega a la
tica doble inicial del ciclo de la marcha. Para que el cuerpo conclusin de que muchos casos de dolor agudo o crnico de
avance sobre el pie (esttico) anterior durante la marcha nor- la zona lumbar se relacionan con anomalas de la marcha y
mal, el tobillo, la rodilla y la cadera de la extremidad posterior que la funcin del pie tiene parte importante en la mecnica
y la columna lumbar necesitan estar todos en extensin, con de la marcha, siendo de importancia crtica la dorsiflexin
el movimiento corporal hacia delante iniciado por el impulso normal de la primera articulacin MTF.
creado por la dorsiflexin de las articulaciones metatarsofa-
lngicas (MTF) del pie posterior (preoscilatorio). Al final de la
fase de apoyo unilateral del ciclo de la marcha normal, la ar- ANLISIS DESDE MLTIPLES
ticulacin de la cadera debera extenderse aproximadamente PUNTOS DE OBSERVACIN
15. Esto permite mantener el tronco erguido, crea el posicio-
Dananberg (1997) ha compilado un anlisis multidimen-
namiento correcto para la fuerza impulsora contra la superfi-
sional del movimiento y de los marcadores segmentarios ob-
cie de marcha y posiciona el miembro de modo tal que pueda
servables durante el anlisis de la marcha, as como sus posi-
ser elevado antes de oscilar hacia delante.
bles significados.
Sin embargo, si por alguna razn la articulacin MTF fra-
La cabeza, observada tanto desde atrs como desde el
casa en iniciar el impulso propulsivo hacia adelante (como
frente, puede inclinarse a un lado u otro; cuando se la ve
ocurre en el HLF, ver ms adelante), produciendo una eleva-
desde un costado puede ser mantenida por delante de la l-
cin demorada del taln, las articulaciones proximales a la ar-
nea coronal. En caso de observacin de una inclinacin ce-
ticulacin MTF son obligadas a absorber la fuerza creada, en
flica, la eleccin teraputica podra consistir en la eleva-
un proceso que se conoce como bloqueo en el plano sagital.
cin del taln del lado ms corto (vase Captulo 11 para
Dananberg (1997) explica:
una descripcin del tratamiento mediante la elevacin del
La capacidad para extenderse de las articulaciones proximales taln); en caso de que la cabeza sea mantenida adelantada,
a la primera articulacin MTF se relaciona directamente con la ca- podra ser apropiado el tratamiento del HLF (que implica la
pacidad fsica de la primera articulacin MTF para aportar su aba- limitacin en dorsiflexin de la primera articulacin MTF;
nico de movimiento normal... El movimiento tendr lugar en una ver ms adelante una descripcin detallada de este impor-
oposicin de 180 respecto al movimiento que debera acaecer. Por tante fenmeno).
ejemplo, el muslo debe extenderse sobre la cadera, pero el fracaso El brazo o el hombro, cuando son vistos desde atrs o
para pivotar sagitalmente en el pie impide el movimiento articular
desde el frente, pueden mostrar una cada durante la fase
de la cadera como respuesta. La flexin debe reemplazar la exten-
de apoyo unilateral del mismo lado del ciclo de la marcha.
sin al llegar a su mximo la acomodacin mediante la infor-
Vistos desde un costado, puede observarse que los brazos
macin referida al movimiento hacia delante (Figura 3.10).
no oscilan de forma simtrica, o que se mueven desde los co-
dos ms que desde los hombros. Percatarse de que la caren-
OBSERVACIN DE LA MARCHA cia unilateral de un movimiento completo del hombro
constituye a veces un acomodamiento debido a la desigual-
Ms adelante se ofrecen diversas enumeraciones con la in- dad en la longitud de las piernas puede sugerir elecciones
tencin de categorizar los patrones de marcha observables en teraputicas.
relacin con sus caractersticas causales. As por ejemplo, La pelvis y la columna lumbosacra, cuando se ven des-
Petty y Moore (1998) y DiGiovanna y Schiowitz (1991) des- de atrs o por delante, pueden mostrar el desnivel de la pel-
cribieron algunas de las observaciones ms llamativas re- vis; cabe observar una asimetra en la rotacin de la pelvis y

Flexin cervical
Movimiento del
hombro limitado

Columna
lumbar recta

Extensin de
cadera disminuida

Rodilla flexionada

Elevacin de taln demorada

Figura 3.10. Compensacin en flexin por un HLF durante la fase de apoyo unilateral (reproducido con permiso de Vleeming et al. 1999).
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ANLISIS DE LA MARCHA 83

Tabla 3.1. Marcadores de movimiento articular/segmentarios durante el anlisis de la marcha desde mltiples puntos de mira u observacin
(reproducido con permiso de Vleeming y cols., 1999)

Nivel Atrs / adelante Costado Indicacin/opcin teraputica

Cabeza Observar la inclinacin ceflica Observar la postura ceflica En caso de inclinacin, considerar la
derecha izquierda y el ritmo de adelantada elevacin del taln en el lado ms corto;
cualquier movimiento de inclinacin en caso de postura ceflica adelantada,
tratar el HLF
Hombro/brazo Estn los hombros a nivel o Oscilan los brazos de forma La falta de movilidad del hombro, en
desciende uno de ellos durante el simtrica? Se mueven desde los particular si es unilateral, indicar
apoyo unilateral homolateral? codos o desde los hombros? usualmente una prolongada acomodacin
funcional de la extremidad
Pelvis/columna lumbosacra Buscar el nivel de la base plvica; Observar si la columna es recta o La elevacin de la EIAS/EIPS con
buscar la simetra de la rotacin a lordtica, se flexiona el torso descenso concomitante del hombro
izquierda y derecha sobre la pelvis durante la FAU? homolateral indica una funcin
prolongada de la extremidad; la flexin de
la cintura durante la FAU indica HLF
Caderas/muslos No observables desde atrs Comparar la extensin de las La extensin de la cadera en la FAU es un
caderas durante la FAU; la marcador crtico. Tratar el HLF y volver a
asimetra sugiere una diferencia examinar
en la longitud de las piernas/HLF
Rodillas Alineamiento varo o valgo; observar Observar la extensin completa El alineamiento varo/valgo indica la
el ritmo de las rotaciones durante la FAU; es simtrica esta necesidad de ortesis habituales; la
internas/externas anomala? carencia de extensin completa puede
responder al tratamiento del HLF
Pies Buscar la simetra en la elevacin Se ve un HLF? Prona el pie? La dificultad para elevar el taln durante la
del taln; se eleva el taln antes FAU indica HLF; la presencia unilateral
del contacto del taln contralateral? indica que la longitud de la pierna es
desigual

FAU: fase de apoyo unilateral; EIAS: espina ilaca anterosuperior; EIPS: espina ilaca posterosuperior.

la columna lumbar. Cuando se las observa desde un lado de- Los pies, cuando son observados desde el frente o des-
be prestarse atencin al grado de lordosis o enderezamiento de atrs, deben ser examinados en bsqueda de simetra en
de la columna lumbar, adems de la tendencia a la flexin del la elevacin del taln, as como para saber si ste se eleva an-
torso durante la fase de apoyo unilateral del ciclo de la mar- tes de que el taln contralateral haga contacto. La observa-
cha. Se tomarn las oportunas elecciones teraputicas a partir cin desde un costado indica si hay un HLF y si alguno de
de la toma de conciencia de que la flexin de la cintura du- ambos pies prona. De ser necesario, entre las elecciones tera-
rante la fase de apoyo unilateral indica un HLF (ver ms ade- puticas estn comprendidos el tratamiento del HLF y de la
lante) y de que la elevacin de la pelvis que tiene lugar con- desigualdad en la longitud de las piernas.
comitantemente con el descenso ipsolateral del hombro
Dananberg (1997) seala:
sugiere una respuesta compensatoria a la desigualdad en la
longitud de las piernas. El principio de los puntos de mira mltiples es importante.
Las caderas y los muslos, observados desde un costa- Cuando se observan placas radiogrficas de un paciente bien se
do, pueden presentar una asimetra en el grado de extensin sabe que no es aceptable una visin nica del cuerpo. Por lo ge-
de la cadera durante la fase de apoyo unilateral. sta sugiere neral, tres vistas proporcionan un cuadro ms exacto de un ser
una discrepancia en la longitud de las piernas y/o HLF. La tridimensional. La observacin del caminar del paciente no se di-
importancia de la fase de extensin de la cadera en el ciclo se ferencia en esto. La simple observacin de un sujeto que camina
discute ms adelante en este mismo captulo. hacia atrs y adelante en un pasillo nos hace perder toda vista del
plano sagital. Si bien en su mayora las consultas no estn equi-
Las rodillas, observadas desde delante o atrs, pueden
padas para un anlisis de la marcha, el uso de una cinta sin fin
mostrar un alineamiento valgo o varo *; cuando se observan
puede ser til para brindar puntos de mira mltiples, necesa-
desde un lado, la extensin completa puede no dejarse ver rios para una determinacin precisa de causa y efecto (Tabla 3.1).
durante la fase de apoyo unilateral. Se prestar atencin a
que esta ausencia de extensin sea simtrica o no. Entre las
elecciones teraputicas se incluye la posible necesidad de tra- DESEQUILIBRIO MUSCULAR
tar las situaciones de alineamiento varo o valgo, en tanto la
carencia de extensin completa de la rodilla sugiere un HLF.
Y PATRONES DE MARCHA
La disfuncin de la columna lumbar (usualmente lum-
* El Stedmans electronic medical dictionary (1998, versin 4.0) destaca bar superior) con compromiso del msculo psoas produce la
que la definicin original de varo era curvado o girado hacia inclinacin hacia delante y el costado del psoas disfuncional.
dentro, hacia la lnea media de la extremidad o el cuerpo, mientras La cadera del lado disfuncional ser mantenida en abduc-
que valgo era curvado o girado hacia fuera, alejndose de la lnea cin, en lo que se considera una mayor base de sustentacin.
media de la extremidad o el cuerpo. El uso que en la actualidad se
acepta, en particular en ortopedia, transpone errneamente el
La debilidad de los extensores vertebrales y/o los flexo-
significado de valgo a varo, como en genu varum (piernas arqueadas). res de la cadera puede observarse como rotacin plvica pos-
A fin de evitar confusiones, hemos utilizado la terminologa moderna. terior en el momento del contacto del taln (Schafer, 1987).
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84 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

La contraccin del erector de la columna, si es unilate- Puntos de fijacin dolorosos asociados (resultantes de
ral, conduce a flexin lateral hacia el lado disfuncional junto irritacin peristica por tensin/arrastre excesivos de los
con extensin vertebral. La marcha se presentar rgida, con msculos/tendones que se fijan) podran observarse en:
pocas evidencias de flexin o rotacin lumbares. DiGiovanna Calcneo (aponeurosis plantar, tendn de Aquiles).
y Schiowitz (1991) explican: Cabeza del peron (bceps femoral).
Si los signos incluyen altura elevada de la cresta ilaca, conve- Tuberosidad isquitica (msculos isquiocrurales).
xidad escolitica lumbar y dolor citico, todo del mismo lado, el Cccix (glteo mayor, elevador del ano).
pronstico de una rpida recuperacin es bueno. Si el dolor apare- Cresta ilaca (glteo mediano, erector de la columna
ce al otro lado, la causa puede ser un disco prolapsado o alguna lumbar).
otra patologa grave, y tanto el mdico como el paciente pasarn Trocnter mayor (glteo mediano, piriforme).
tiempos difciles. (Las cursivas son nuestras.) Apfisis espinosas de L4 S1 (erector de la columna).
La debilidad del glteo mayor se asocia con una posi- Es probable observar restricciones articulares asociadas
cin torcica posterior (es decir, cifosis) e hiperextensin en:
lumbar durante la fase esttica del ciclo de la marcha, lo que
sirve para estabilizar la extensin de la cadera y mantener el Articulaciones del mediopi.
centro de gravedad por detrs de la articulacin de la cadera. Tobillo.
Schafer (1987) sugiere que la debilidad de los extensores de Articulacin tibioperonea.
la cadera puede correlacionarse con brazos a desigual dis- Articulacin sacroilaca.
tancia de la lnea media y ambos codos flexionados al lan- Columna lumbar inferior.
zarse.
La debilidad del glteo mediano, la luxacin congni-
ta de la cadera o la coxa vara (definida como la inclinacin Durante la fase oscilatoria y la rotacin interna
hacia fuera del cuello femoral por el Blakistones new Gould La tensin muscular aumentada podra observarse co-
medical dictionary, 1956) produce un movimiento torcico au- mnmente en:
mentado hacia el lado disfuncional durante la fase esttica
del ciclo de la marcha (signo de Trendelenburg). Schafer Extensores de pies y dedos de los pies.
(1987) sugiere que la debilidad de los aductores implica una Tibial anterior.
rotacin exagerada del fmur hacia fuera durante la parte Flexores de la cadera.
media de la fase esttica. Aductores.
La debilidad del glteo mediano puede dar lugar a un Recto del abdomen.
incremento de las fuerzas de desplazamiento laterales a tra- Erector de la columna toracolumbar.
vs de la pelvis, asocindose con disfunciones que compro- Puntos de fijacin dolorosos asociados (resultantes de
meten los pies, en particular la hiperpronacin (Liebenson, irritacin peristica por tensin/arrastre excesivos de los
1996). msculos/tendones que se fijan) podran observarse en:
La debilidad de los flexores de cadera y/o rodilla pue-
de provocar el arrastre de los dedos de los pies durante la Pata de ganso (sartorio, grcil, semitendinoso).
parte media del perodo oscilatorio, cuando el tronco se des- Rtula (recto anterior, tensor de la fascia lata por va
va hacia el lado oscilante y la pelvis se eleva del lado que del tracto iliotibial).
porta el peso. Snfisis del pubis, xifoides (recto del abdomen).
La debilidad de los rotadores mediales de la cadera (y Es probable observar restricciones articulares asociadas
el probable tono excesivo asociado de los rotadores externos) en:
puede implicar un paso acortado, con evidencias de rotacin
externa de la pierna. Rodilla.
Cadera.
Articulacin sacroilaca.
CADENAS DISFUNCIONALES Columna lumbar superior.
Unin toracolumbar.
Lewit (1996) ha presentado listas de caractersticas asocia- Articulacin atlantooccipital.
das con las fases disfuncionales del ciclo de la marcha.
Lewit (1996) aclara que estas listas no son definitivas ni
exhaustivas y que deberan ser consideradas en el contexto
Durante la fase esttica de la evaluacin de otras caractersticas, como la postura
corporal en general, la funcin respiratoria y otras evalua-
La tensin muscular aumentada podra observarse co-
ciones funcionales. Lewit cree que estas cadenas se for-
mnmente en:
man de modo caracterstico a un lado del cuerpo. Por otra
Dedos del pie y flexores plantares. parte seala que tambin deben tenerse en cuenta los
Trceps sural. cambios reflejos en la piel y (en casos crnicos) las modifica-
Glteos. ciones de los puntos dolorosos fasciales y peristicos (es
Piriforme. decir, de fijacin).
Elevador del ano. Vale la pena subrayar que los puntos gatillo miofasciales
Erector de la columna. activos en los msculos pueden asociarse con un incremento
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ANLISIS DE LA MARCHA 85

de la tensin en los msculos que los albergan, tanto como Sntomas de dolor lumbar y/o de nalgas (sndromes
con un arrastre pleno de tensin en los sitios de insercin facetario o miofascial).
tendinosa, con las consecutivas influencias sobre las articula- Coxalgia.
ciones asociadas (Simons et al. 1999). Disfuncin recurrente de los msculos isquiocrurales.
Dolor cervical recurrente (ver Captulo 2, Cuadro 2.9,
respecto a los detalles de la influencia cervical sobre el fun-
ABORDAJE CLNICO DE LIEBENSON cionamiento de la pelvis).
Liebenson (1996) presenta un protocolo mediante el cual
la observacin de anomalas (como la extensin alterada de
la cadera y la abduccin alterada de la cadera en el ciclo de la Exmenes
marcha) sugiere las direcciones en que debera moverse la in- Las pruebas para el examen del acortamiento muscular
vestigacin futura. (que se describen en detalle en este texto en las secciones des-
Liebenson (1996) describe que las articulaciones cigoapo- tinadas a los msculos individuales) mostraran evidencias
fisiarias de la zona lumbar refieren a la regin de la cadera en de longitud reducida (en comparacin con los valores
forma de patrones similares a los patrones referidos de los normales) en los flexores de la cadera, los msculos isquio-
puntos gatillo de los msculos cuadrado lumbar y glteos, crurales, el erector de la columna y probablemente la parte
algo que tambin sealan Travell y Simons (1992). Puesto superior del trapecio y el elevador de la escpula contrala-
que el compromiso de estas superficies facetadas puede en- terales, lo que enfatizara cmo los patrones de desequilibrio
trelazarse con disfuncin muscular y a menudo requiere tc- en las porciones superior e inferior del cuerpo se reflejan
nicas de bloqueo anestsico para un diagnstico preciso, se uno en el otro (ver Figura 2.1 y explicacin del sndrome
justifica el tratamiento de las facetas (carillas) lumbares y de cruzado en el Captulo 10. Este tema se describe asimismo en
los msculos que producen tensin en ellas. El tratamiento detalle en el Volumen 1, Captulo 5).
rehabilitador de Liebenson incluye el asesoramiento acerca La evaluacin de los patrones de descarga usando la prue-
del uso del cuerpo, su manipulacin y el ejercicio. ba funcional de extensin de la cadera de Janda (segn se
describe en la pg. 322) mostrara si ha habido sustitucin de
la actividad del glteo mayor por la del erector de la colum-
Extensin alterada de la cadera na y/o los msculos isquiocrurales durante la ejecucin de la
Durante la ejecucin de la marcha por el paciente, la evi- extensin de la cadera en posicin prona. Esta sustitucin
dencia de un grado reducido de extensin de la cadera, co- durante la secuencia de descarga indicara una debilidad del
mnmente acompaado por una lordosis lumbar exagerada, glteo mayor con consecutiva compensacin por sus siner-
sugiere que: gistas. Comerford y Mottram (2001) informan que cuando se
la lleva a cabo con la musculatura normal, la extensin de
El glteo mayor, el principal agonista para llevar a ca- la cadera sigue la secuencia de reclutamiento (descarga):
bo la extensin de la cadera, es posiblemente dbil. a) msculos isquiocrurales (movilizadores principales o
El glteo mayor es inhibido por antagonistas hiperac- dominantes);
tivos tales como el psoasilaco y el recto anterior. b) glteos (sinergistas);
Los estabilizadores de la extensin de la cadera, el c) erector de la columna contralateral (sostenedor de la
erector de la columna, pueden estar hiperactivos. carga).
Los sinergistas del glteo mayor durante la extensin Cuando se manifiestan problemas en la zona lumbar,
de la cadera, los msculos isquiocrurales, puede estar hipe- los papeles del msculo movilizador dominante y/o de los
ractivos. msculos sinergistas pueden verse usurpados o modifica-
Puede haber actividad de puntos gatillo, inhibiendo el dos durante la extensin de la cadera, de modo que la se-
glteo mayor. cuencia cambia a:
Puesto que el erector de la columna, los msculos is- a) msculos isquiocrurales erector de la columna ipso-
quiocrurales, el recto anterior y el psoas se clasifican todos lateral o
como msculos posturales (ver Volumen 1, Captulo 2 res- b) erector de la columna toracolumbar erector de la co-
pecto a una descripcin de las caractersticas de los msculos lumna lumbar - msculos isquiocrurales actividad variable
posturales y fsicos, y un resumen del tema en el Captulo de los glteos.
1 de este volumen), se acortarn a lo largo del tiempo de-
bido a uso excesivo, estimulando una mayor inhibicin del Descubrir la secuencia inapropiada aclara qu msculos
glteo mayor. estn descargando inadecuadamente, pero no brinda una ex-
La hiperactividad y el eventual acortamiento del erector plicacin acerca de por qu esto podra tener lugar. Factores
de la columna, los msculos isquiocrurales, el recto anterior posibles seran los puntos gatillo miofasciales y/o las restric-
y el psoas pueden conducir a: ciones articulares.
Aprestamiento/inclinacin hacia delante de la parte
superior del cuerpo.
Posible implicacin de los puntos gatillo
Inclinacin de la pelvis hacia delante.
Hipertrofia del grupo erector de la columna. Causas adicionales y factores de mantenimiento diversos
Hipotona del glteo mayor, que podra llegar a pueden asociarse con la hipertona y/o la debilidad relacio-
colgar. nadas con el patrn disfuncional antes descrito, incluidos
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86 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

puntos gatillo localizados en el glteo mayor, el psoasilaco, tural. Durante el ciclo de la marcha puede observarse al pa-
el erector de la columna y los msculos isquiocrurales, as ciente caminar con la cadera inapropiadamente, lo que es-
como los flexores de la cadera (en particular el recto ante- tara indicado por la elevacin de la pelvis ipsolateral al ca-
rior). Por otra parte, los puntos gatillo hallados dentro de minar. Esto incluye usualmente:
msculos cuyas zonas de destino incluyen los msculos an- Glteo mediano ipsolateral inhibido (dbil).
tes sealados, como son el cuadrado lumbar, el recto del ab- Inhibicin del glteo mediano por los aductores del
domen, el piriforme y otros rotadores de localizacin pro- muslo, hiperactivos.
funda, tal como un punto gatillo remoto encontrado en el Hiperactividad de los sinergistas del glteo mediano.
sleo (que incluso refiere a la cara), deberan considerarse durante la abduccin de la cadera, en espacial del tensor de
fuentes potenciales de hiperactividad o inhibicin. la fascia lata.
Hiperactividad de los estabilizadores de la extensin
de la cadera, en particular el cuadrado lumbar.
Articulaciones Hiperactividad del piriforme, un neutralizador en la
Diversos bloqueos articulares pueden ejercer influencia de extensin de la cadera.
forma refleja sobre los tejidos blandos, estimulando los dese-
Las razones de tales desequilibrios deben ser buscadas y
quilibrios descritos e involucrando posiblemente:
tratadas, tanto si la etiologa involucra el bloqueo articular, la
Articulacin de la cadera ipsolateral. actividad de puntos gatillo, el acortamiento muscular a tra-
ASI ipsolateral. vs de adaptaciones u otras causas.
Articulacin lumbosacra. Puesto que los aductores de la cadera, el tensor de la fas-
Unin toracolumbar. cia lata y el cuadrado lumbar se clasifican todos como ms-
Columna cervical contralateral (ver Cuadro 2.9, donde culos posturales, se acortarn a lo largo del tiempo si se usan
se brindan detalles acerca de la influencia cervical sobre el de forma exagerada, con lo que provocarn una mayor inhi-
funcionamiento de la pelvis). bicin del glteo mediano (ver Volumen 1, Captulo 2 res-
pecto a la descripcin de las caractersticas de los msculos
posturales y fsicos).
Protocolo de tratamiento de la alteracin de la La hiperactividad y el eventual acortamiento de los aduc-
extensin de cadera tores de la cadera, el tensor de la fascia lata y el cuadrado
(Chaitow, 2001; Liebenson, 1996) lumbar puede tener por resultado:
Relajar y estirar los flexores ipsolaterales de la cadera Prominencia del tracto iliotibial.
(mediante el uso de TEM o liberacin miofascial o de mto- Desviacin lateral de la rtula.
dos de estiramiento activo aislados o mtodos adicionales, Pie rotado externamente (lo que sugiere el compromi-
tal como se describen en el Captulo 12. Vase asimismo el so de los rotadores profundos de la cadera, en especial el pi-
Volumen 1, Captulo 10). riforme).
Relajar y estirar (en caso de hiperactividad) el erector Hipotona del glteo mediano.
de la columna, como se describe en el Captulo 10 (usando Sntomas tales como dolor lumbar y/o de nalgas (ASI
TEM u otros mtodos apropiados). bloqueada).
Relajar y estirar (en caso de hiperactividad) los mscu- Seudocitica (sndrome de dolor miofascial o compre-
los isquiocrurales, tal como se describe en el Captulo 12 sin de las estructuras citicas por el piriforme).
(usando TEM u otros mtodos apropiados). Dolor lateral de rodilla, involucrando los extensores de
Desactivar los puntos gatillo mediante el empleo de la rodilla.
TNM, tcnicas de liberacin posicional (TLP) y acupuntura
(ver Volumen 1, Captulo 10). Los mtodos de liberacin y Exmenes
elongacin efectivos deberan ser suficientes para desactivar
los puntos gatillo. Las pruebas de acortamiento (que se describen con gran
Movilizar (si siguen bloqueados despus del trata- detalle en las secciones destinadas a los msculos individua-
miento de los tejidos blandos tal como se describe) la zona les) mostraran evidencias de una longitud reducida (en
lumbar, la ASI y/o las articulaciones de la cadera (utilizando, comparacin con los valores normales) de los aductores de la
cadera, el tensor de la fascia lata, el cuadrado lumbar y los
de ser necesario, impulso breve de alta velocidad, TEM o
flexores de la cadera.
TLP, segn se describe en los Captulos 9, 10, 11 y 12).
La evaluacin de los patrones de descarga mediante el uso
Estimular y facilitar ejercicios de estabilizacin verte-
de la prueba funcional de abduccin de la cadera (como se
bral, de abdominales y glteos, junto con reeducacin de los
describe en el Captulo 11) demostrara si ha habido sustitu-
patrones posturales y de uso, segn se presenta en los cap-
cin de la actividad del glteo mediano por la del cuadrado
tulos 7, 10 y 11.
lumbar y/o del TFL durante la ejecucin de la abduccin la-
teral de la cadera.
Abduccin alterada de la cadera
Las evidencias de abduccin alterada de la cadera obteni- Implicacin de puntos gatillo
das durante la evaluacin tendran implicaciones para el pe- Causas adicionales y factores de mantenimiento diver-
rodo esttico del ciclo de la marcha y para el equilibrio pos- sos pueden asociarse con la hipertona y/o la debilidad re-
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ANLISIS DE LA MARCHA 87

lacionadas con el patrn disfuncional antes descrito, in- PATOLOGAS DIVERSAS Y LA MARCHA
cluidos puntos gatillo localizados en el glteo mediano, el (ver asimismo el Cuadro 3.6)
cuadrado lumbar, el TFL, los aductores y el piriforme. Por
otra parte, los puntos gatillo hallados dentro de msculos La marcha cojeante (antlgica) debida a dolor articular
cuyas zonas de destino incluyen los msculos antes sea- se caracteriza por un perodo reducido de transporte del peso
lados, como son el dorsal largo, el multfido, el cuadrado lum-
bar, el glteo menor, el recto del abdomen y los msculos
abdominales inferiores, deberan considerarse fuentes po- Cuadro 3.6. Definiciones de marcha anormal
tenciales de imposicin sostenida de hiperactividad o inhi-
Marcha anserina. Marcha ondulante en la que la cadera
bicin. portadora de peso no se encuentra estabilizada y los pies se
colocan bien apartados uno del otro, en tanto el lado opuesto de la
pelvis cae, produciendo movimientos laterales alternantes del tronco,
Articulaciones lo que recuerda el caminar de un pato (debilidad muscular del glteo
mediano, distrofias musculares, coxa vara).
En este escenario, diversos bloqueos articulares pueden Marcha antlgica. Marcha caracterstica resultante del dolor que
ejercer influencia de forma refleja sobre los tejidos blandos, se produce al portar peso, en la que la fase esttica se abrevia sobre
estimulando los desequilibrios descritos e involucrando la el lado afectado.
Marcha atxica. Marcha de base amplia caracterizada por
articulacin de la cadera ipsolateral, la ASI ipsolateral y las
bamboleos, desviaciones, inconstancia e irregularidad de los pasos,
articulaciones vertebrales lumbares. a menudo con una tendencia a caer hacia delante, atrs o a un
costado.
Marcha calcnea. Caracterizada por caminar sobre los talones
Protocolo de tratamiento de la alteracin de la debido a parlisis de los msculos de la pantorrilla (poliomielitis,
abduccin de cadera (Chaitow, 2001; Liebenson, 1996) enfermedades neurolgicas).
Marcha cerebelosa. Lo mismo que la marcha atxica, por causa
Relajar y estirar los aductores del muslo (usando m- de una enfermedad cerebelosa.
todos de TEM, como se describen en cada seccin de este tex- Marcha de Charcot. La marcha de la ataxia hereditaria.
Marcha de circunduccin (en segador). Ver marcha hemipljica.
to destinada a la aplicacin clnica prctica, y mtodos de li-
Marcha equina. Ver marcha de paso elevado.
beracin miofascial (TLM) o de estiramiento aislado activo Marcha festinante. Marcha en la que el paciente camina sobre
(EAA) (ver Captulo 11 de este volumen y Volumen 1, Cap- los dedos de los pies (como si fuese empujado) con tronco
tulo 10 para ms detalles). flexionado, piernas flexionadas en rodillas y caderas (pero rgidas),
Relajar y estirar (si hay hiperactividad) el TFL y el cua- con pasos cortos y progresivamente ms rpidos (como se ve en el
parkinsonismo y en otras enfermedades neurolgicas).
drado lumbar (TEM, TLM, EAA). Marcha del glteo mayor. Propulsin hacia atrs del tronco
Relajar y estirar (si hay hiperactividad) el piriforme y compensatoria para mantener el centro de gravedad sobre el
otros rotadores profundos de la cadera (TEM, EAA). miembro inferior de apoyo.
Relajar y estirar (si hay hiperactividad) los flexores de Marcha del glteo mediano. Inclinacin compensatoria del

la cadera (TEM, TLM, EAA). cuerpo hacia el lado del glteo dbil, situando el centro de gravedad
sobre la extremidad inferior de apoyo.
Desactivar los puntos gatillo activos en los msculos Marcha helicopdica. Marcha en la que los pies (o uno de ellos)
asociados a la abduccin de la cadera (TNM, TLP, acupuntu- describe semicrculos a cada paso (histeria y algunas reacciones de
ra), as como los que se hallan en los msculos aductores. Los conversin).
Marcha hemipljica (marcha de circunduccin o espstica).
mtodos efectivos de liberacin miofascial y elongacin tam-
Marcha en la que la pierna se mantiene rgida y abducida a cada
bin podran ser suficientes para desactivar los puntos gati- paso, oscilando en derredor y formando un semicrculo para avanzar
llo. hacia el frente.
Movilizar (si siguen bloqueadas tras los tratamientos Marcha histrica. Diversas marchas bizarras en las que el pie es

de tejidos blandos, como se ha descrito) la zona lumbar, la mantenido con frecuencia en dorsiflexin e invertido y es usualmente
unin toracolumbar, la ASI y las articulaciones de la cadera arrastrado o empujado hacia delante en vez de ser levantado
(histeria, reaccin de conversin).
(de ser necesario, mediante IBAV, TEM o TLP). Marcha de paso elevado (marcha equina). Marcha caracterizada
Estimular/facilitar la estabilizacin del glteo media- por pasos altos destinados a evitar que quede atrapado un pie
no mediante ejercicios especficos, junto con reeducacin de pendiente, el cual es trado repentinamente hacia abajo sacudindolo
los patrones posturales y de uso (ver Captulos 11 y 12 para (parlisis del nervio citico poplteo externo, sfilis).
Steppage. Puesto que no puede realizar la dorsiflexin, el pie
ms detalles). que avanza es elevado ms all de lo usual para abandonar el suelo
Estos dos protocolos, especficamente relacionados con la (neuropatas peroneas, debilidad de la dorsiflexin, neuritis
perifricas, diabetes, alcoholismo, intoxicacin crnica con arsnico).
disfuncin de la marcha, se presentan como modelos que tie- Marcha tambaleante. El paciente muestra pasos inciertos y
nen en cuenta los desequilibrios funcionales (entre ellos la dubitativos, se bambolea y a veces cae (trastornos del equilibrio,
marcha) y las evidencias especficas de disfuncin (acorta- pacientes ancianos tras un accidente cerebrovascular).
miento, debilidad, puntos gatillo activos). A partir de las evi- Marcha en tijera. Marcha en la que cada pierna oscila

dencias obtenidas se llega a determinadas elecciones tera- medialmente y hacia delante, cruzndose al caminar (parlisis
cerebral).
puticas y se evala el progreso. Marcha de Trendelenburg. En el lado opuesto al afectado, la
Esta secuencia teraputica representa un enfoque rehabili- pelvis se hunde durante la fase esttica en el momento del apoyo
tador efectivo. Con buenos resultados podra aplicarse a ca- unilateral sobre la pierna afectada; al caminar, la compensacin tiene
da regin corporal un sistema similar de evaluacin, trata- lugar por inclinacin del torso hacia el lado comprometido durante la
fase esttica de la extremidad afectada (luxacin congnita,
miento y acondicionamiento. debilidad de los abductores de la cadera, artritis reumatoide,
osteoartritis).
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88 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

sobre el lado afectado mientras se camina, seguido por una fa- normal en el lado afectado, a fin de que los dedos de los pies
se oscilatoria rpida. Es til preguntar al paciente dnde nota puedan abandonar la superficie. La causa de que los dedos
el dolor cuando el peso es soportado por el lado afectado. choquen con el suelo antes de que lo toque el pie puede ser
La flexin plantar exagerada del tobillo contralateral, una parlisis de los msculos pretibiales o peroneos o una
con un movimiento de circunduccin de la pierna ipsolateral debilidad de los flexores de la cadera (recto anterior, TFL,
al caminar, se asocia con modificaciones artrticas en la cade- psoasilaco). Si el taln es lo primero que hace contacto, es
ra o la rodilla. probable que la disfuncin implique la porcin aferente de
La rigidez de rodilla o cadera sin modificacin artrti- los nervios perifricos o las races posteriores. Usualmente
ca da lugar a una elevacin de la pelvis ipsolateral (andar est presente el signo de Romberg (es decir, prdida del equi-
con la cadera) durante la fase oscilatoria, a fin de lograr librio cuando se pide al paciente que permanezca de pie sin
despegar el pie del suelo durante el movimiento hacia de- ayuda y con los ojos cerrados). Las causas de la cada del pie
lante. Con el transcurso del tiempo esto producir hiperto- y de la marcha de paso elevado abarcan desde un carcinoma
na y acortamiento marcados del cuadrado lumbar ipsolateral hasta neuropata diabtica, tabes dorsal, degeneracin de la
y casi inevitablemente el desarrollo de puntos gatillo activos mdula, lesiones compresivas y esclerosis mltiple con afec-
en ste, lo que los profesionales que han aprendido a re- tacin de las columnas posteriores.
conocer los PG mediante el examen consideran la causa En la marcha hemipljica, la pierna es sostenida rgi-
muscular ms frecuente de dolor lumbar, segn Travell y damente sin posibilidades de flexin normal en cadera o ro-
Simons (1992). dilla. El paciente se inclina hacia el lado afectado mientras
Cuando la pierna es corta, hay una desviacin lateral los movimientos de la pierna incluyen un esfuerzo de cir-
del tronco hacia el lado acortado durante la fase esttica del cunduccin, en tanto el pie se arrastra sobre el suelo. La ex-
ciclo de la marcha (ver Captulo 11 para una descripcin de tremidad superior ipsolateral, usualmente afectada, es man-
los problemas que trae una pierna acortada, entre ellos la tenida por lo comn en flexin y sin movimiento contra el
desnivelacin de la base sacra). abdomen.
Un amplio abanico de circunstancias desfavorables Caminar arrastrando los pies, que no despegan del
que involucran los pies causar una mecnica alterada de la suelo, puede presentarse en la enfermedad de Parkinson
marcha, como juanetes, dedo de Morton, arcos vencidos (acompaado de rigidez y temblor) o en la aterosclerosis, en
(tambin el arco transverso en el pie en bisel), desequilibrio que la hay falta de confianza y de equilibrio (acompaado de
calcneo, hallux rgido, gota e inestabilidad astragalina (ver una posicin de pie esttica de base amplia) (Cuadro 3.7).
Captulo 14). La marcha atxica incluye un paso vacilante e inesta-
ble con amplia base de sustentacin, a menudo acompaada
de vrtigo. Hay tendencia a caer hacia el lado lesionado.
Patrones de marcha de origen neurolgico Puede relacionarse con esclerosis mltiple, mixedema o en-
La cada del pie implica debilidad de los dorsiflexores, fermedad cerebelosa. Una marcha bamboleante/vacilante
lo cual conduce a que la pierna sea elevada ms all de lo ms genrica, con frecuencia cayendo hacia delante o atrs,

Cuadro 3.7. Rpida mejora de la marcha parkinsoniana despus de la terapia manual

Aun cuando la marcha se altera negativamente en respuesta a Liberacin atlantooccipital.


entidades tales como la enfermedad de Parkinson, con su modo Traslacin de la columna cervical con el paciente en posicin
caracterstico de caminar arrastrando los pies, por lo menos algunos supina.
de sus signos parecen ser rpidamente reversibles como resultado Aplicacin de TEM en la columna cervical.
de un tratamiento apropiado (terapia manipulativa osteoptica Secuencia de Spencer para la movilizacin del hombro,
[TMO]; ver ms adelante para ms detalles). aplicada a ambos lados (vase su descripcin en el Volumen 1,
Un grupo de 10 pacientes con enfermedad de Parkinson a quienes pg. 315).
se administr una sesin nica y adecuada de TMO fue comparado Supinacin y pronacin de los antebrazos, aplicadas en forma
con otro grupo de 10 pacientes con enfermedad de Parkinson que bilateral.
recibieron un tratamiento simulado y con otros 8 sujetos de control Circunduccin bilateral de la mueca.
sanos a quienes se aplic TMO despus del anlisis de su marcha. Movilizacin bilateral de la brecha sacroilaca.
Los mtodos de la TMO (ver a continuacin) han sido diseados para Aplicacin de TEM a los msculos aductores de las
reducir la rigidez y mejorar la flexibilidad y la longitud muscular en las extremidades inferiores.
extremidades, as como la movilidad de la columna vertebral. La Liberacin bilateral del psoas mediante el uso de TEM.
evaluacin de la marcha incluy la secuencia temporal de la longitud Liberacin bilateral de los msculos isquiocrurales mediante el
del paso, generada por computacin, mediante el anlisis sagital uso de TEM.
bidimensional computadorizado de la marcha (Peak Performance Articulacin bilateral del tobillo.
Technologies Inc., Englewood, Colorado, EE. UU.). Aplicacin bilateral de TEM al tobillo.
En el grupo teraputico de pacientes con enfermedad de Parkinson
Nota. La mayor parte de estos mtodos se describen en el
se observ tras una sesin teraputica nica un incremento
Volumen 1 o en este mismo volumen.
estadsticamente significativo en la longitud del paso, la cadencia
(pasos por segundo) y las velocidades mximas de las extremidades Los investigadores llegaron a la conclusin de que:
superior e inferior. No se observaron diferencias significativas antes y
despus del tratamiento en los grupos de control. Los datos apoyan nuestra hiptesis, segn la cual los
Los mtodos osteopticos utilizados comprendieron: pacientes con enfermedad de Parkinson presentan una
sintomatologa excesiva en comparacin con sus deficiencias
Movilizacin con traslacin lateral y anteroposterior de las neurolgicas reales. En consecuencia, es posible tratar de forma
vrtebras en la regin toracolumbar, con el paciente en posicin efectiva algunos de estos dficits mediante tcnicas de
sentada. tratamiento fsico incluida la TMO como parte de un programa
Estiramiento miofascial activo en la regin toracovertebral, con teraputico global.
el paciente en posicin sentada.
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ANLISIS DE LA MARCHA 89

podra relacionarse con alcoholismo, intoxicacin por barbi-


tricos, polineuritis o una paresia general.
El espasmo de los msculos aductores de la cadera
provoca una marcha en tijera, en la que las piernas se cruzan
una frente a la otra en tanto la parte superior del cuerpo com-
pensa mediante movimientos de balanceo. Las causas podr-
an ser esclerosis mltiple, enfermedad bilateral de la moto-
neurona superior o espondilosis cervical avanzada.
Una marcha en la que se observa una oscilacin de la-
do a lado (contonendose como un pingino) se asocia con
atrofia o distrofia musculares, con implicacin de los mscu-
los del muslo y la cadera. Los hombros estn echados hacia
atrs y la columna lumbar aparece lordtica, con inclinacin
anterior extrema de la pelvis. La marcha compensatoria de
lado a lado que se produce cuando hay debilidad muscular
(y que tambin se nota en la luxacin bilateral de la cadera)
se debe al intento del sujeto por alterar el centro de gravedad
respecto a la base de sustentacin.
La marcha histrica puede simular casi cualquier pa-
trn neurolgico, pero la espasticidad observada en posicin
erguida se desvanece en decbito.

La marcha en pediatra Figura 3.11. Pie en pronacin (adaptado de Journal of Bodywork and
Movement Therapies 3[3]:172). Obsrvese la intensa eversin del taln
Son muchas las afecciones que pueden afectar la marcha durante la carga. Esto impondr un gran esfuerzo a las articulaciones y
en la niez; es esencial llegar a un diagnstico experto tan los tejidos blandos, en particular los distales.
pronto como sea posible, con el fin de impedir el desarrollo Entre las posibles causas se cuentan:
de compensaciones crnicas. Antepi varo.
DiGiovanna y Schiowitz (1991) informan: Pie posterior varo (varo/valgo subtalar o tibial).
Hallux limitus funcional.
En un estudio, el 64% de los nios con cojera sin antecedentes Eje de la articulacin ST desviado medialmente.
de disfuncin de la marcha presentaba una implicacin prima- Inflexibilidad muscular (pantorrilla y bceps femoral).
ria de la articulacin de la cadera. En su mayora, estos casos se Genu varo, genu valgo.
deban a sinovitis transitoria y se resolvieron con reposo. Muchos Posicin interna de la pierna.

nios con disfuncin de la marcha relacionada con la cadera ha- Dismetra en la longitud de las piernas (usualmente en la pierna

ban presentado recientemente una infeccin de las vas respira- ms larga).


Trastorno de desequilibrio muscular productor de rotacin plvica.
torias. Otras causas son otitis, fiebre reumtica, artritis reumatoi-
de y enfermedad de Perthes. Algunos trastornos asociados:
Dolor en la 1 articulacin MTF.
Fascitis plantar.
Consideraciones podolgicas y marcha Sndrome del seno tarsal.
Disfuncin del msculo tibial posterior.
El cimiento del cuerpo, el pie, posee enorme impacto so- Dolor en la porcin anterior de la rodilla.
bre la postura en general y, especficamente, sobre las entida- Dolor lumbar.
des disfuncionales que implican casi cualquier estructura
corporal. Se sugiere revisar las influencias del calzado sobre
el pie, tal como se describen en el Captulo 4.
Prior (1999) presenta una cantidad de patrones comunes
que ejercen influencia sobre la marcha y el funcionamiento.
Pie en supinacin
La supinacin es normal al final de la fase esttica. En
cambio, si se presenta antes habr una reduccin de la efica-
Pie en pronacin cia de la absorcin del choque, asociada a veces con el desa-
Prior (1999) seala que es usual que el pie se apoye con el rrollo de una tendinitis aquiliana, fracturas tensionales y un
taln ligeramente invertido, sobrecargndose as la cara sndrome del tracto iliotibial.
posterolateral del taln. Si el pie toma contacto con el suelo
estando plano, habr una pronacin excesiva (eversin del
taln y/o aplanamiento excesivo del arco longitudinal me-
Inflexibilidad muscular
dial). El resultado ser la rotacin de la pelvis y de la cadera, La prdida de la flexibilidad de los msculos de la panto-
junto con la rotacin interna de la pierna. Entre los sntomas rrilla, en particular del gastrocnemio, del sleo y/o de los
que podran asociarse con este patrn podran enumerarse la msculos isquiocrurales, ejerce influencias pronatorias sobre
fascitis plantar, la disfuncin del tibial posterior, el dolor en el pie, pudiendo dar como resultado pronacin aumentada
la regin anterior de la rodilla y el dolor lumbar (Figura 3.11). en la articulacin subtalar (subastragalina), colapso tarsal
2. Aplic. clnica 001- 212 19/10/06 17:05 Pgina 90

90 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

medio, elevacin prematura del taln y genu recurvatum (hi- la extremidad ms larga tiende a pronar (para acortar la pier-
perextensin). na), en tanto el pie del lado ms corto supina (para alargar la
pierna). Prior propone evaluar la pierna colocando al pacien-
te en posicin de pie con los pies en una posicin calcnea es-
Discrepancia o dismetra de las piernas ttica neutra. Se evalan entonces la EIAS, la EIPS y los tro-
Prior (1999) sugiere que discrepancias de slo 5 mm pue- cnteres femorales. Existe una discrepancia verdadera en la
den contribuir a producir procesos dolorosos en piernas, pel- longitud de ambas piernas si los tres puntos estn ms arriba
vis y columna vertebral (Vink y Kamphuisen, 1989). El pie de a un mismo lado (Figura 3.12).

A
ngulo tibial

PECN

PECN: posicin de la articulacin ST


+ posicin de la tibia

Figura 3.12. Posturas del pie en posicin erguida. Indique al paciente que d un par de pasos en el mismo lugar, de manera que se mantenga de
pie con su ngulo y base de marcha. En esta posicin de reposo puede evaluarse el ngulo que forma el taln con el suelo, que ser invertido,
cero o evertido. Esto se conoce como posicin calcnea esttica relajada (PCER, ver A). Si se coloca luego la articulacin ST en su posicin
neutra, podr evaluarse el efecto de cualquier anomala de la articulacin ST o tibial sobre la posicin de los pies. Esto se conoce como posicin
calcnea esttica neutra (PCEN; ver B y C). La discrepancia estructural en la longitud de las piernas debe evaluarse en PCEN palpando y
comparando los niveles de la EIAS, la EIPS y los trocnteres femorales. La PCEN cancela el movimiento compensatorio del pie y permite la
evaluacin de la longitud estructural de la pierna; la mayor elevacin ipsolateral de una de las EIAS, de una de las EIPS y de uno de los trocnteres
femorales indica una discrepancia en la longitud de las extremidades. El grado de discrepancia puede evaluarse elevando el lado ms corto
mediante bloques hasta que las piernas queden a nivel. La observacin de rotacin en esta posicin representa a menudo un fenmeno de fijacin
o bloqueo en la articulacin sacroilaca. La PECR permite que tengan lugar rotaciones podlicas y plvicas compensatorias; una rotacin en esta
posicin puede deberse al funcionamiento anormal de la pelvis o el pie; la rotacin plvica en PECR no presente en PECN indica un problema
funcional que bien podra extraer beneficio del control de la posicin del pie. (PECR: posicin calcnea esttica relajada; ST: subtalar; PECN:
posicin calcnea esttica neutra) (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies 3[3]:176).
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ANLISIS DE LA MARCHA 91

Figura 3.13. A. Amplitud de movimiento normal de la 1a articulacin MTF en posicin esttica con apoyo doble. B. Durante
la segunda mitad de la fase de apoyo unilateral del mismo pie, obsrvese la incapacidad de la 1 articulacin MTF para
exhibir una amplitud de movimiento normal. Esta paradoja, a saber, que la amplitud de movimiento disponible en
determinadas posiciones no puede utilizarse durante la fase de apoyo unilateral, define el hallux limitus funcional (HLF)
(reproducido con permiso de Vleeming et al. 1999).

Hallux limitus funcional (HLF) (limitacin funcional Problemas en la extensin de la cadera, HLF y marcha.
del dedo gordo del pie) La extensin normal de la cadera durante el ciclo de la mar-
cha es imposible en caso de presencia de un HLF. Esta difi-
El HLF consiste en la limitacin de la dorsiflexin de la cultad en la extensin implica que habr automticamente
primera articulacin MTF durante la marcha, pese a la fun- una reaccin en cadena de adaptaciones compensatorias, lo
cin normal de dicha articulacin cuando no porta peso (Da- cual puede tener amplias repercusiones.
nanberg, 1986). Esta situacin limita la fase de balanceo, ya
que la dorsiflexin de la primera articulacin MTF promue- Si se impide o limita la extensin de la cadera, tiene lu-
ve la flexin plantar. Si esta ltima no tiene lugar, habr una gar la flexin compensatoria del tronco, surgiendo un abani-
flexin temprana de la articulacin de la rodilla, previa a la co de tensiones musculares con potenciales implicaciones ne-
elevacin del taln de la extremidad oscilante, lo que asimis- gativas para los discos vertebrales a largo plazo.
mo reduce la extensin de la articulacin de la cadera corres- Si el muslo no puede extenderse por completo y utili-
pondiente a ese miembro. El resultado de la flexin tempra- zar la fuerza potencial que ello ofrece durante la marcha, se
na de la rodilla impide que los flexores de la cadera ganen requiere otra implicacin muscular como compensacin, lo
ventaja mecnica, reducindose as la eficacia del movimien- que implica el desarrollo de un espectro de usos exagerados
to de la extremidad oscilante. Otro efecto es que los glteos y disfuncionales.
el cuadrado lumbar del lado contralateral se hacen hiperacti- La extensin de la cadera prepara el miembro para la
vos, a fin de empujar el miembro hacia su accin de osci- consecutiva oscilacin hacia delante. Puesto que la extremi-
lacin. La hiperactividad del cuadrado lumbar y/o los glte- dad representa aproximadamente un 15% del peso corporal
os desestabiliza la zona lumbar y la ASI contralaterales y (Dananberg, 1997), se crea una mayor demanda de funciona-
puede estimular la hiperactividad del piriforme. La exten- miento del psoasilaco para elevarla. Dananberg (1997) sea-
sin reducida de la cadera convierte la extremidad esttica la que Kapandji (1974) ha demostrado que
en un peso muerto para la oscilacin, lo cual es exacerbado Cuando el psoasilaco descarga pero el fmur permanece fijo...
por la actividad flexora de la cadera... conduciendo a la rota- la columna lumbar se curva hacia un costado y rota. Estas accio-
cin ipsolateral de la columna y al aumento de la tensin en nes patomecnicas desplazarn los discos intervertebrales y
los discos intervertebrales. (Prior, 1999) crearn un ambiente que se ha demostrado que produce la her-
Vleeming et al. (1997) observan que niacin de estos ltimos. El uso excesivo del psoasilaco provo-
El HLF..., debido a su naturaleza asintomtica y a su localiza- car asimismo dolor de espalda e inguinal.
cin remota, se ha mantenido oculto como fuente etiolgica de Los puntos gatillo que se forman en el psoasilaco co-
alteracin postural... El HLF constituye un concepto unificador mo resultado de este tipo de estrs tambin pueden provocar
para entender la relacin entre la mecnica del pie y la forma de dolor de espaldas y en las ingles/parte anterior del muslo
la postura... Su identificacin y tratamiento pueden tener una (Travell y Simons, 1992).
profunda influencia sobre el dolor lumbar crnico (Figura 3.13). Adems de la tensin del psoasilaco proveniente del
Efectos del HLF. Dananberg (1986) ha resumido las modi- fracaso en la normal extensin del muslo/cadera, se utilizan
ficaciones ocurridas en los movimientos articulares y seg- para compensar los msculos laterales del tronco. Usual-
mentarios en presencia de un hallux limitus funcional. Estos mente, los sujetos se inclinarn contralateralmente al lado
detalles se comparan con las circunstancias normales en la restringido durante la fase de despegue de los dedos del pie
Tabla 3.2. ipsolateral en el ciclo de la marcha. Esta inclinacin lateral es
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92 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Tabla 3.2. Movimientos durante la fase de apoyo en condiciones de normalidad y en caso de hallux limitus funcional

Fase de apoyo doble inicial Fase de apoyo unilateral Fase de apoyo doble terminal

Tobillo El tobillo comienza en posicin neutra La dorsiflexin contina hasta la La flexin plantar contina hasta el despegue
normal y rpidamente genera flexin plantar elevacin del taln; luego tiene lugar la de los dedos del pie
y luego dorsiflexin flexin plantar
con HLF Flexin plantar, luego dorsiflexin La dorsiflexin contina excesivamente, Flexin plantar limitada o nula
con demora en la flexin plantar
consecutiva

Rodilla Vara de una flexin de 5 a una ligera La rodilla flexionada (bajo una carga La extensin mxima (pero an no completa)
normal hiperextensin (-2), continuando con mxima de portacin de peso) se mueve se alcanza en la fase esttica terminal media,
una rpida flexin durante la carga hacia la extensin pero casi nunca se cuando la rodilla comienza a flexionarse
extiende totalmente nuevamente y se flexiona con rapidez hasta
el despegue de los dedos del pie
con HLF Flexin, luego extensin Extensin demorada o nula Flexin demorada

Cadera
normal Flexin seguida por extensin gradual Contina hacia la extensin completa Rpida flexin hasta el despegue de los
con HLF Flexin seguida por extensin gradual Extensin demorada o fracasada dedos del pie
Flexin lenta, como resultado del fracaso en
lograr la extensin
Pelvis
normal Rotacin posterior del ilion tras el El ilion se traslada desde una posicin Rpida rotacin posterior de los iliones tras el
con HLF taln, con cada contralateral de la posterior mxima y comienza a rotar contacto del taln contralateral; cuando la
pelvis cuando la segunda pierna cesa anteriormente, acompaado por extremidad queda descargada hay una rpida
su papel de apoyo nivelacin vertical bilateral y rotacin cada ipsolateral de la pelvis, que se prepara
Rotacin posterior tras el contacto progresiva (sagital), retornando a una para rotar hacia delante en el plano sagital
del taln posicin neutra en la fase esttica media Movimiento posterior reducido o nulo al
Se impide la rotacin anterior o incluso contacto del taln
da inicio una rotacin posterior

efectuada por contraccin de los msculos cuadrado lumbar,


glteo mayor y oblicuo abdominal contralaterales, as como
del tensor de la fascia lata/tracto iliotibial, lo que efectiva-
mente hala de la pierna que viene de atrs hacia su fase os-
cilatoria. Al hacerlo, la zona lumbar puede desestabilizarse
junto con la articulacin sacroilaca contralateral.
En respuesta a ello, el piriforme contralateral puede in-
tentar estabilizar la articulacin sacroilaca.
La naturaleza repetitiva de la marcha, dando miles de pa-
sos en el da, asegura que patrones de marcha desequilibra-
dos tales como los descritos producirn dolor y disfuncin.
El dolor podr manifestarse sobre todo en los msculos
hiperactivos, as como en la articulacin sacroilaca, la unin
lumbodorsal, la cresta ilaca, la 12a costilla, el trocnter mayor
y la cara lateral de la rodilla.
Otras compensaciones provienen del fracaso del muslo/ca-
dera en lograr la extensin completa. Estas compensaciones
incluyen lo siguiente: Figura 3.14. Extensin limitada de la cadera y contraccin de los
El ngulo entre la cara posterior del muslo y la tubero- msculos isquiocrurales (adaptado de Vleeming et al. 1999).
sidad isquitica permanece abierto (se cerrara si el muslo
se extendiese adecuadamente) (Figura 3.14). anterior a posterior, produciendo un incremento de la ten-
Como ya se describi, el torso se flexiona sobre la pel- sin en el ligamento dorsal largo debido a la contrainclina-
vis para compensar la falta de extensin de la cadera. cin sacra.
Crece la tensin en el bceps femoral, reducindose as Globalmente, el proceso de adaptacin resultante de
la capacidad de los msculos isquiocrurales para permitir una extensin inadecuada de muslo/cadera (a menudo pro-
una rotacin plvica anterior completa. ducido por HLF) significa que el movimiento potencial nece-
Dananberg (1997) sugiere que si la flexin del torso es sario para asegurar el movimiento hacia delante se agotar
suficiente, la rotacin plvica revertir a un movimiento de prematuramente.
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ANLISIS DE LA MARCHA 93

Si se presenta dolor lumbar en asociacin con un pa-


trn como ste y se observa acortamiento de los msculos is-
quiocrurales, es improbable que el estiramiento de dichos
msculos ofrezca mucho beneficio, a menos que se compren-
da toda la secuencia etiolgica y se trate, posiblemente otor-
gando atencin principal a la disfuncin del HLF.

Evaluacin del HLF


El paciente se encuentra sentado.
El profesional coloca su dedo pulgar derecho directa-
mente debajo de la cabeza del primer metatarsiano derecho.
Se aplica presin en direccin al dorso del pie, lo que
simula la presin que el suelo hara en posicin de pie.
El profesional coloca su pulgar izquierdo directamente
debajo de la articulacin interfalngica del dedo gordo dere- Figura 3.15. Obsrvense las presiones combinadas ejercidas por los
cho (Figura 3.15) e intenta producir pasivamente la dorsifle- pulgares del profesional al evaluar un HLF. Un pulgar se encuentra bajo
xin del dedo. la cabeza del primer metatarsiano, simulando la presin proveniente
de la superficie estando de pie, mientras que el otro pulgar intenta
Si no puede realizarse una dorsiflexin de 20 a 25, se simultneamente producir la dorsiflexin del dedo gordo. La ausencia de
presume un HLF. amplitud del movimiento de dorsiflexin en esta prueba (la amplitud
del movimiento debera ser de unos 20) confirma un HLF.
Y/o
Se indica al paciente que se ponga de pie con el peso
predominantemente sobre el lado a examinar. tos de los dedos de los pies. No obstante, Dananberg (1997)
El profesional intenta la dorsiflexin del dedo mayor sugiere que este tratamiento podra ser inadecuado. As co-
en la primera articulacin metatarsiana. mo las gafas pueden corregir una alteracin visual funcional,
A menos que el dedo pueda efectuar una dorsiflexin dispositivos ortsicos funcionales adecuados al pie podran
de 20 - 25, se presume un HLF. ser efectivos para el tratamiento de molestias posturales cr-
nicas basadas en sutiles alteraciones de la marcha.
Tratamiento del HLF. El tratamiento del hallux limitus fun- La influencia de los tejidos del pie, la rodilla y la cadera
cional y de otros problemas del pie se describe en el Captu- sobre los patrones de la marcha es extensa y significativa. En
lo 14, donde asimismo se detallan las estructuras implicadas. otros captulos de este volumen se presentan tcnicas tera-
Aqu es apropiado realizar un breve resumen (vase tambin puticas y la pertinente descripcin de articulaciones, liga-
la Tabla 3.2). mentos y msculos. En el captulo siguiente se exploran las
Entre las opciones teraputicas para el HLF se hallan la influencias del ambiente cercano, esto es, los productos y
elongacin de los msculos asociados y el entrenamiento de las estructuras con que nuestros cuerpos entran en contacto
la marcha, as como la desactivacin de los puntos gatillo rutinario (calzado, sillas, asientos de automvil, etc.), respec-
que podran estar involucrados, en particular los que se en- to a su influencia potencial sobre la postura, la marcha y la
cuentran en el tibial anterior o en los extensores largos o cor- salud estructural.

BIBLIOGRAFA
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94 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II


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EN ESTE CAPTULO:

El entorno cercano del profesional de trabajo corporal, 96


4
Criterios de actura para estudiantes y profesionales del
trabajo corporal, 96
Cuadro 4.1. Las reglas caseras de tratamiento de
Hannon, 100
El ambiente cercano
Influencias del automvil, 101
La conduccin de vehculos: el factor vibracin, 101
Factores de riesgo automovilsticos, 101
Cinturones de seguridad y bolsas de seguridad, 102
Temas relacionados con el sexo en las lesiones por
accidentes, 102
Sntomas mltiples y sndrome fibromilgico (SFM) despus
de lesiones en accidentes de trfico, 102
El entorno cercano en la lesin por accidentes de trfico, 103
En el asiento del avin, 104
Cuadro 4.2. Proteccin del pasajero infantil, 105
El calzado, 107
El atrapamiento neural y los zapatos, 109
Ortesis, 109
Efectos de la ropa, las joyas y otros accesorios y auxiliares, 109
La postura sedente, 111
Las sillas como peligro para la salud, 112
Un mejor diseo de las sillas como respuesta?, 112
Criterios referidos a las sillas, 112
Perspectiva de Alexander acerca de cmo sentarse
correctamente, 112
El arte de sentarse, 113
Cuadro 4.3. Evaluacin de la postura sedente, 114
Cules son los riesgos de sentarse mal?, 116
Trabajo en el ordenador y postura, 117
Cuadro 4.4. Ejercicio de la posicin de alivio de Brugger, 118 Las influencias del entorno cercano, la interaccin entre
Posiciones para dormir, 118 nosotros mismos y los objetos que nos rodean ntimamente,
Reposo, 119
Cambios de la posicin para dormir debido a las influencias
pueden tener profundas implicaciones para la salud. Las ro-
nasales, 120 pas y los zapatos que usamos, las gafas o las lentes que por-
Problemas relacionados con la postura en los msicos, 120 tamos cerca de nuestros ojos, los objetos que manejamos en
Cuadro 4.5. Sueo, respiracin nasal y dolor de espalda, 122 nuestros trabajos, nuestra recreacin y nuestro tiempo libre,
Ejemplos, 123
todos tienen capacidad para modificar la manera en que
Evaluacin, 124
Conclusin, 124 funcionamos, para bien o para mal.
Consideremos los perodos a menudo prolongados en
que se mantienen posiciones distorsionadas o tensas en el
marco de la odontologa, la peluquera, la construccin de
una casa, la aplicacin de un masaje, pintar una habitacin,
reparar una caera, mantener un jardn, baar un perro y
atenderlo, cuidar a un beb o muchas otras actividades pro-
fesionales o de placer. En esas situaciones pueden producirse
tensiones repetidas y/o prolongadas en tejidos ya compro-
metidos, que podran haber estado acortados y/o debilita-
dos, fibrticos, indurados o en general podran haber sido
disfuncionales, bastante antes de serles impuestos los patro-
nes tensionales actuales.
En este captulo nos centraremos en las influencias del
ambiente cercano sobre la condicin humana, lo cual incluye
las herramientas que usamos, las sillas en que nos sentamos,
las ropas y el calzado que llevamos y la mirada de otras in-
fluencias cercanas sobre el modo en que el cuerpo funcio-
na. Junto con estas consideraciones debe crearse una
conciencia de las actividades que se desarrollan y la duracin
de tales influencias. As por ejemplo, una silla mal diseada
provocar un peligro menor si se la usa slo durante unos
pocos minutos cada vez, en comparacin con la exposicin a
sus influencias mecnicas de forma regular o durante pero-
dos prolongados, mientras se llevan a cabo tareas repetitivas,
como podra ser trabajar ante un teclado.
El tiempo durante el cual nosotros o partes de nosotros
quedamos expuestos a tensiones impuestas por el ambiente
cercano, o que se relaciona de manera directa con nuestros
hbitos de uso en nuestras actividades laborales o de placer,

95
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96 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

determinar en gran parte el grado de molestia y disfun- su propia mecnica corporal durante todos los exmenes y
cin surgido. Estas influencias actuales, por cierto, se hallan evaluaciones prcticas, teniendo las notas obtenidas a partir
sobreimpuestas a nuestras caractersticas innatas y adquiri- de este aspecto de su evaluacin igual peso que las obtenidas
das, que determinan cun altos o bajos, duros o flexibles se- por el cuidado practicado al paciente.
remos. Problemas tan diversos como dolor lumbar, disfuncin
Los remedios para los problemas provenientes de esta cervical y de hombros y procesos tensionales repetitivos en
suerte de teln de fondo constituido por uso excesivo, mal manos y brazos son habituales entre los fisioterapeutas, y
uso, desuso y abuso del cuerpo son obvios, y podran impli- en su mayora son en gran parte prevenibles. Muchas de es-
car todas o algunas de las siguientes cosas: tas dificultades surgen por superficies de trabajo inapropia-
damente diseadas, como la altura de la mesa de trata-
Modificar las influencias del entorno cercano.
miento, la posicin del cuerpo del fisioterapeuta en relacin
Evitar del todo el patrn de uso, o por lo menos cam-
con ella, la aplicacin de presin y movimiento, y factores
bios en l, como por ejemplo modificaciones de la postura
similares.
(hacia otra mejor, ms que simplemente hacia una diferente).
Una buena regla de oro sigue siendo que, en caso de
Realizar actividades para ayudar a compensar los efec-
surgir en el fisioterapeuta incomodidad, torpeza o tensin
tos negativos de la conducta en cuestin (elongacin, tonifi-
durante la aplicacin de las tcnicas que se ensean en este
cacin, ejercicio, etc.).
texto, existe una condicin disfuncional predisponente en su
Si a partir del uso excesivo, el mal uso o el abuso del propio cuerpo (para la cual debera buscarse un tratamiento)
cuerpo, incluidos patrones conductuales e influencias del en- o bien el fisioterapeuta est aplicando en forma incorrecta la
torno cercano, se produce dolor o disfuncin, podran ser tcnica, lo que puede deberse a la altura de la camilla, la po-
apropiadas intervenciones teraputicas tales como movili- sicin de las manos o el cuerpo, o a otros factores que lo obli-
zacin, manipulacin, normalizacin de los tejidos blandos, guen a ejercer una tensin indebida. Para el fisioterapeuta (y
reeducacin de los patrones de uso, etc., cada vez que la por supuesto para el paciente), la aplicacin de las tcnicas
disfuncin se haya tornado autolimitante, por ejemplo, que aqu se presentan debera ser siempre cmoda y disten-
cuando el estado disfuncional est compuesto por fibrosis dida.
franca, limitacin de la movilidad o evolucin de puntos De modo similar, el fisioterapeuta que concurre a clases de
gatillo activos. educacin continua debe ser constantemente reevaluado por
En este captulo se evaluarn algunas de estas importan- los instructores respecto al uso de su cuerpo. Los fisiotera-
tes influencias. Junto con la informacin contenida en los Ca- peutas que dejaron muy atrs sus aos de estudiantes a me-
ptulos 2 y 3, debera surgir as una perspectiva que estimu- nudo olvidan los fundamentos de su autoproteccin quiz
lase a los fisioterapeutas a usar sus propios cuerpos de modo debido a la presin del caso y/o a posiciones laborales ina-
ms eficaz y con menos tensin, as como a asesorar y guiar decuadas (debido a lesiones o actitudes de desgana o una
a sus pacientes en proceso de recuperacin para que tengan mesa de altura mal ajustada), lo cual podra haber conducido
apropiadamente en cuenta las influencias cotidianas de su a la adquisicin de malos patrones de uso habituales.
entorno.

Criterios de actura para estudiantes


EL ENTORNO CERCANO DEL y profesionales del trabajo corporal
PROFESIONAL DE TRABAJO CORPORAL
Entre los principios que deberan ensearse a los estu-
Cun bien o mal utilicen los fisioterapeutas sus propios diantes y profesionales de trabajo corporal en relacin con la
cuerpos es de importancia crtica para la duracin del tiem- postura y la actura (postura activa) se encuentran los si-
po en que permanecern en la prctica. De modo consciente guientes.
o inconsciente, asimismo, tal utilizacin significa para el pa-
ciente un ejemplo claro de los conceptos que se ensean en Mantenga una base de sustentacin amplia. Los pies
este captulo. El ambiente teraputico, por consiguiente, no deben estar separados, de manera que sea posible transferir
slo es un ambiente de trabajo, sino tambin un ambiente de con facilidad el peso de un pie al otro, lo que permite que
enseanza y, legtimamente, el foco central de esta exposi- las presiones manuales de contacto sean aumentadas o dis-
cin. minuidas segn se requiera mediante transferencia de peso
Es causa constante de preocupacin el uso de s mismo en ms que por medio del esfuerzo muscular (la prctica del
el trabajo corporal. Los dos autores de este texto tuvieron el tai-chi estimula este tipo de movimientos). La posicin de
privilegio y la oportunidad de ensear a profesionales, tanto pie balanceada exige una posicin cuidadosa en relacin
ya formados como estudiantes. Al hacerlo, se percataron de con la mesa de tratamiento y el paciente, de modo que se
la influencia de la mala mecnica corporal sobre el bienestar pueda mover con facilidad la parte superior del cuerpo y
de los estudiantes y los fisioterapeutas. El consejo precauto- transferir el peso de una pierna a la otra sin perder el equi-
rio de cmo estar de pie, inclinarse, incorporarse, aplicar librio y sin necesidad de reajustar la posicin de los pies.
presin, etc., debe ser reforzado por la actitud de los docen- Una amplia base de sustentacin ofrece la posibilidad de
tes, aprobatoria o no durante la evaluacin de sus destrezas, realizar movimientos suaves sin esfuerzo, creando una po-
cuando estos consejos no son aplicados segn se ensean. En sicin de pie estable y centrada que no sea fcil de alterar
la Universidad de Westminster, en Londres, los estudiantes por una necesidad inesperada de cambio de posicin (Figu-
no graduados de trabajo corporal son evaluados respecto a ra 4.1).
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EL AMBIENTE CERCANO 97

Direccin de la cabeza
hacia delante y arriba

Figura 4.1. La postura del fisioterapeuta debe asegurar que el brazo


tratante est recto para transmitir ms fcilmente del peso corporal, as
como posiciones de las piernas que permitan la fcil transferencia del
peso y el centro de gravedad. Estas posturas ayudan a reducir el gasto Figura 4.2. Diagrama que muestra la direccin preferida del
de energa y reducen la tensin vertebral (reproducido con permiso de movimiento en la tpica postura de Alexander, en la que la cabeza se
Chaitow, 1996). mueve hacia delante y arriba en tanto la parte inferior del cuello y la
zona lumbar se mueven hacia atrs y arriba.

La columna vertebral debe mantenerse tan neutra co- El fisioterapeuta se sita de modo que su esternn est enfren-
mo sea posible. Esto exige que la flexin tenga lugar (de ser te de la espina escapular del paciente. Ajusta la altura de la mesa
posible) en las rodillas, en tanto la columna lumbar debe pro- hasta que le sea posible una fcil flexin de su propio tronco incli-
ducir movimientos de flexin y extensin slo mnimos du- nando sus caderas hacia delante (Figura 4.3). Sus manos rodean la
rante la aplicacin del tratamiento. parte ms superior (regin superolateral) de la escpula. ...Adop-
Percatarse del propio centro de gravedad es impor- tando una posicin de pie amplia y estable le es posible contraba-
tante. Se encuentra justamente por delante del segundo lancear su pelvis y tronco entre s. En otras palabras, mediante dis-
segmento sacro (aproximadamente 5 cm por debajo del posiciones adecuadas crea un equilibrio inestable del tronco sobre
ombligo y 5 cm hacia dentro). La flexin de rodillas y ca- la pelvis y de sus piernas sobre los tobillos... Meciendo su tronco
deras estimular el movimiento consciente del centro de hacia delante sobre sus cabezas femorales y sus extremidades in-
gravedad. feriores hacia atrs sobre sus tobillos, el terapeuta es capaz de
mantenerse en equilibrio (Figura 4.4). La razn por la cual se insis-
Cabeza y cuello deben ser mantenidos hacia delante y
te en la sensacin consciente de equilibrio es evitar la tensin en
arriba, el modelo postural tpico de la tcnica de Alexander,
los dedos, la rigidez en los brazos y el bloqueo de la respiracin, lo
en el que se observa un alargamiento constante de la colum-
que permite al fisioterapeuta inducir la fuerza teraputica sim-
na vertebral (desde la cabeza), en vez de una postura colap- plemente empujando con los dedos hacia delante (y atrs).
sada y repantigada, en la que el peso de la cabeza arrastra la
parte superior del cuerpo hacia delante y abajo. Durante El uso de estas ventajas mecnicas estimula la econo-
la aplicacin de las medidas teraputicas se resistir cual- ma de esfuerzos y permite un compromiso tensional mni-
quier tendencia a extender la regin cervical superior, un h- mo por parte del fisioterapeuta. Hannon (2000b) utiliza la ex-
bito que para muchos es difcil de suprimir (Figura 4.2). presin creacin de una fuerza irresistible para referirse a
La economa de esfuerzos se relaciona con el concepto la manera en que se posiciona frente al paciente, usando las
de utilizacin eficaz del cuerpo, en trminos de reduccin fuerzas disponibles que provienen de la gravedad, la inercia
del esfuerzo y del gasto de energa, evitndose as la fatiga. y el uso diestro de la mecnica corporal y el sistema de pa-
Al discutir el principio del mnimo esfuerzo, el quiroprc- lancas, conduciendo de forma lenta y suave los tejidos
tico y practicante Feldenkrais John Hannon (2000a) describi acortados o restringidos para que cedan, se alarguen o se
un ejemplo en el que el fisioterapeuta, en posicin de pie, movilicen. Cuando se intenta estirar tejidos, la diferencia en-
aborda lateralmente la escpula de un paciente en decbito tre el uso de una fuerza irresistible y la fuerza muscular es
lateral para movilizarla. la que hay entre la persuasin suave pero persistente y la co-
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98 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Figura 4.3. Aplicacin del torque (momento) teraputico, logrado por


medio de una transferencia de peso y un posicionamiento cuidadosos,
de acuerdo con lo que se describe en el texto (reproducido con
permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies 4[2]:119,
con nuestro agradecimiento a John Hannon, DC).

Figura 4.4. Demostracin de la posicin de pie en equilibrio


ercin. Ambas funcionan, pero la una es holgadamente inestable, de acuerdo con la descripcin que se presenta en el texto
ms placentera que la otra. (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement
La cita de cierta longitud de Hannon (2000d) da al lector la Therapies 4[2]:119, con nuestro agradecimiento a John Hannon, DC).
oportunidad de comprender con mayor detalle trminos al-
go abstractos, tales como inercia, gravedad y uso diestro de
la mecnica corporal. Se sugiere al respecto releer las notas cos, cayendo levemente sobre el paciente. Empricamente pare-
referidas a las estructuras de tensegridad, descritas en el Vo- cera que el paciente sintiese este contacto como mucho menos
lumen 1, Captulo 1, a fin de apreciar el uso correcto de la f- fuerte e invasor que el de dedos en garra presionando sobre el
sica para la aplicacin de las fuerzas descritas por Hannon. mismo punto de la anatoma. Se aplicaran presiones rtmicas
Se observar particularmente la manera en que Hannon ex- mediante una combinacin de inclinacin del tronco y una m-
plica la adquisicin de una postura por el profesional, dado nima abduccin/aduccin del muslo (del fisioterapeuta). Estos
que sta es utilizada para alcanzar la mayor ventaja mecni- movimientos dirigiran los antebrazos (del fisioterapeuta) ha-
ca posible con un mnimo esfuerzo o estrs personal. cia delante para tomar contacto con el paciente. Las manos se
En la cita que sigue se muestra parte del tratamiento de un amoldaran al contacto con el muslo del paciente, permanecien-
paciente hipermvil con dolor lumbar crnico y desequili- do blandas y maleables... Al mecerse el fisioterapeuta hacia
brio de la fuerza muscular. Hannon coloca cuidadosamente atrs sobre la silla se aplicara un esfuerzo tensil sobre el muslo
del paciente. Se creara una traccin rotatoria en la profundi-
al paciente en decbito lateral, usando almohadas, cojines y
dad del muslo del paciente, oscilando y rotando selectivamente
cuas para lograr comodidad, sostn y lo que l denomina
sobre un isquion y aplicando fuerza compresiva con una mano
reposo.
y fuerza tensil con la otra.
El fisioterapeuta est sentado sobre una silla, con los pies
planos contra el suelo y el tronco girado hacia delante sobre el
Estos movimientos ilustran a la perfeccin el mnimo es-
sacro. Se aposentan los isquiones con firmeza pero quedan li- fuerzo y utilizan la transmisin de fuerzas a travs de una
bremente mviles sobre la silla, con los codos calzados en la estructura tensegritaria creada por una cuidada interaccin
musculatura distal medial del muslo del fisioterapeuta. Esto entre fisioterapeuta y paciente, en la que cualquier movi-
permite que los huesos de los muslos, codos y columna verte- miento, sea pivotando sobre una tuberosidad isquitica o
bral formen dos tringulos que irradian desde la columna (Fi- aduciendo un muslo, transmite fuerza a travs de las manos
gura 4.5)... En esta posicin, la fuerza de gravedad se transfor- de contacto, en direccin a los tejidos. Hannon (2000d) conti-
mara en la principal fuerza para el tratamiento; el profesional na describiendo otros procesos teraputicos. La extensa cita
simplemente oscilara hacia delante sobre los contactos isquiti- presentada permite comprender el uso de fuerzas tales como
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EL AMBIENTE CERCANO 99

Posicin del paciente

Posiciones de Tobillo Rodilla Mueca Antebrazo Axila Cuello Cabeza


las almohadillas

Posicin del fisioterapeuta

Figura 4.5. Posicin del fisioterapeuta para alcanzar un mximo de quietud mientras efecta la
liberacin miofascial de la parte proximal del muslo derecho (reproducido con permiso de
Journal of Bodywork and Movement Therapies 4[4]:281, con nuestro agradecimiento a John
Hannon, DC). Nota. Los autores han encontrado que una similar posicin estable del paciente se
logra utilizando los bodyCushionsTM, de Body Support Systems, Inc., de los cuales se aporta
informacin en la pgina 101.

la gravedad y la inercia, libremente disponibles y de fcil em- de la tensegridad, todo con la intencin de cumplir con el
pleo, sin esfuerzo para el profesional o el paciente. principio del menor esfuerzo (menos es ms). Vale la pena
Una combinacin de rasgos de buena actura, en con- repetir finalmente un pensamiento de Hannon (2000c):
secuencia, implica la adquisicin de una postura slida, una La interrupcin del movimiento manteniendo un contacto te-
amplia base de sustentacin, equilibrio (y a veces, en pala- raputico monolticamente esttico reducira algo el flujo de sen-
bras de Hannon, equilibrio inestable) y la capacidad para saciones del paciente y podra agudizar su percepcin sensorial.
transferir peso y fuerza con un mnimo reposicionamiento La quietud del fisioterapeuta permitira un mayor control de las
del cuerpo del profesional, uso de las fuerzas gravitatorias y fuerzas especficas que impactan sobre la piel y los sensores fas-
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100 APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES II

Cuadro 4.1. Las reglas caseras de tratamiento de Hannon (Hannon, 2000c)

Estas reglas constituyen criterios para que el profesional se 5. Mediante contactos firmes pero suaves es posible, cuando se
autoutilice mejor; se basan en principios derivados de los conceptos est sentado, efectuar tensin, torque y traccin en los tejidos del
y la experiencia clnica de Feldenkrais. La fraseologa utilizada por paciente, rotando la pelvis, balancendose uno mismo sobre una
Hannon (en la que se basan estas reglas caseras) no es tcnica y tuberosidad isquitica que acta como eje y utilizando variaciones
es, as se espera, de fcil comprensin. de presin desde un pie o desde el otro. Hannon se refiere a esto
como poniendo la otra mejilla.
1. Cada vez que le sea posible, permanezca sentado (por qu 6. Coloque el esternn y la columna vertebral de manera que se
debe reposar slo el paciente?). La posicin sedente proporciona pongan en lnea con la zona que se va a trabajar, a fin de reducir el
estabilidad. esfuerzo innecesario.
2. Mantenga los pies sobre el suelo, a fin de aprovechar la 7. Ponga los antebrazos simtricos y paralelos a las lneas de
fuerza reactiva proveniente del suelo slido, para obtener el aporte fuerza implicadas en la manipulacin de los tejidos tratados. Esto
preciso de fuerza. Esto no es posible si est sentado con las libera tensiones rotacionales en los msculos del brazo y la mano.
piernas colgando o si est de pie recayendo el peso slo sobre 8. Haga que los contactos manuales sean blandos y se amolden
una pierna. a los tejidos. De ese modo, sus manos duran ms.
3. Use movimientos oscilatorios para aplicar fuerza teraputica. 9. Evite el esfuerzo excesivo, ya que ste adormece sus
Una slida posicin sedente, junto con ambos pies sobre el suelo, sentidos, embrutece su tratamiento y enturbia su da con fatiga.
permite el control fino de las fuerzas involucradas en el contacto Tambin produce estrs en lo que Hannon denomina sus zonas de
con el paciente. agarre, entre ellas la regin suboccipital, ojos, lengua, mandbula,
4. Use las potencialidades motoras de la pelvis. Cultivando una faringe y diafragma (Figura 4.6).
columna vertebral erguida, un slido contacto de los pies con el 10. Respire con tranquilidad.
suelo y msculos abdominales y glteos tonificados, la pelvis 11. Mantenga los codos pesados y relajados.
puede trabajar pivotando y trasladando movimientos que se 12. Mantenga erguida la columna vertebral, floja y flexible. La
transfieren a las fuerzas aplicadas al paciente por va del relajado columna lumbar es ms fcil mantenerla en posicin neutra si hay
contacto con los tejidos del paciente. flexin en las articulaciones de las caderas.

Figura 4.6. Zonas de agarre comunes cuando se efecta un tratamiento en posicin sedente. Observe las muchas reas de tensin
potencial. A esta lista pueden aadirse aquellas regiones personalmente idiosincrsicas de activacin muscular (reproducido con permiso de
Journal of Bodywork and Movement Therapies 4[4[:270, con nuestro agradecimiento a John Hannon, DC).

ciales articulares del paciente. As como es esencial, si bien rara Debe tenerse en cuenta que en la mayor parte de los
vez considerado, el silencio entre las notas, tambin la quietud casos en que se coloca al paciente en decbito lateral la altu-
debe tener su lugar en la caja de herramientas del terapeuta ma- ra de la superficie de trabajo cambia. As por ejemplo, el
nual (Cuadro 4.1). hombro o la cadera ms altos estn ms elevados de lo que
estaba la superficie del torso en las posiciones prona o supi-
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EL AMBIENTE CERCANO 101

na. Podra ser ventajoso tener cerca una plataforma pequea En algunos automviles, el diseo del asiento del con-
(como las utilizadas en las clases de step aerbico) sobre la ductor puede ser inapropiadamente desparejo respecto a los
cual estar de pie en caso de ser necesaria una elevacin para controles para los pies, causando al conducir una permanen-
aplicar ms efectivamente el peso corporal. En un contexto te torsin de una o de ambas piernas o de la pelvis.
de prctica ideal, este problema podra eliminarse mediante El asiento del conductor puede no ser ajustable segn
una camilla hidrulica que permitiese ajustar la altura del la estatura, en cuyo caso el tamao corporal del conductor
paciente pulsando un botn. puede ser inapropiado para ese automvil en particular. De-
Para comodidad del paciente, pueden usarse body- be haber por lo menos 10 cm de espacio entre el techo y la ca-
Cushions, con el paciente en posiciones diversas*. Estos co- beza cuando el conductor est cmodamente sentado, sin re-
jines han sido diseados de modo que estimulen la relajacin pantigarse, y el conductor de menor estatura debe poder ver
de los sistemas neuromusculoesquelticos del paciente. Debe con facilidad por encima del tablero de instrumentos, sin es-
observarse que los cojines se aaden a la altura de la superfi- fuerzo.
cie de trabajo, por lo que para evitar esfuerzos la mesa debe La visin del conductor puede quedar comprometida
ser descendida o bien debe ascender el fisioterapeuta. debido a la posicin sedente; de ser as, son probables la ten-
sin y la distorsin de cabeza, cuello y espalda. Es claramen-
te ms fcil para una persona de corta estatura incrementar
INFLUENCIAS DEL AUTOMVIL la altura mediante un cojn que para otra de gran estatura
contorsionarse para adecuarse a un vehculo de techo bajo.
Estar sentado en un automvil puede ser un peligro para
La altura del techo en relacin con la estatura de un indivi-
la salud, en particular para el conductor. El vnculo entre con-
duo alto, por consiguiente, es una caracterstica de mayor
ducir y dolor de cintura est bien establecido (Wilson, 1994).
importancia que la altura del tablero de instrumentos para
Un hombre que pasa medio da conduciendo tiene un 300%
un sujeto bajo, toda vez que aqulla no es fcil de corregir.
ms de posibilidades de desarrollar una hernia discal que
Algunos automviles poseen asientos de altura ajustable, lo
quien no conduce. En el caso de los conductores de vehculos
que podra eliminar este peligro en particular.
pesados, el riesgo se eleva un 500% (McIlwraith, 1993).
El diseo del asiento asegura que ste pueda ser recli-
nado y elevado/bajado para adecuarse a las necesidades del
La conduccin de vehculos: tipo corporal del conductor. El asiento tambin debe estar
el factor vibracin contorneado de manera que sostenga la espalda, idealmente
con una zona de apoyo lumbar y sostn lateral.
Waddell (1998) formula opiniones muy firmes acerca de El apoyacabezas debe ser ajustable y reclinable.
los riesgos que implica el estar sentado y conducir, que con- El apoyo lumbar puede faltar o no ser ajustable. A los
sidera que estn ms en relacin con las influencias vibrato- vehculos que carecen de un apoyo adecuado puede agregar-
rias que con la posicin sedente. Muchos estudios muestran se un cilindro lumbar o un cubreasientos para automviles.
una mayor prevalencia de dolor de espalda, degeneracin Un mal diseo del volante puede producir posiciones
temprana de la columna vertebral y prolapso discal cuando corporales desmaadas, dependiendo del tipo corporal y
el sujeto conduce. El fenmeno fsico clave parece ser la ex- otras caractersticas fsicas del conductor (por ejemplo, pue-
posicin a la vibracin en todo el cuerpo. Sugiere que la den existir necesidades especiales referidas a la estatura cor-
gente que pasa ms de la mitad de su tiempo de trabajo con- poral y/o la longitud de los brazos). La mayor parte de estos
duciendo es particularmente proclive a padecer molestias en problemas pueden ser solucionados si el mecanismo de di-
su espalda, y seala que la frecuencia vibratoria de muchos reccin es ajustable, y an ms si el vehculo posee direccin
vehculos es de 4 a 6 Hz, la cual, de acuerdo con Pope (1991), hidrulica.
tambin constituye la frecuencia de resonancia de la colum- El aire acondicionado, si es utilizado en exceso y/o si
na. Wilson (1994) agrega que la vibracin y las sacudidas in- el flujo de aire est inapropiadamente dirigido, puede exa-
crementan la velocidad de la fatiga muscular, acelerando la cerbar las molestias musculares y producir un agravamiento
influencia negativa de la posicin sedente prolongada sobre de la actividad de puntos gatillo, en particular en zonas cer-
los discos. El buen diseo de los asientos, junto con una bue- vicales y hombros.
na postura al sentarse y presiones ptimas en los neumti- El tiempo pasado conduciendo, as como la cantidad
cos, as como la mejor suspensin posible para el automvil, de veces que el sujeto entra en el automvil y sale de l, son
son todos factores capaces de reducir las fuerzas vibratorias factores contribuyentes clave para el desarrollo de dolores de
y agitantes inherentes a la conduccin de vehculos. espalda vinculados con la conduccin de vehculos. En este
texto se recomienda interrumpir el viaje con frecuencia para
abandonar el vehculo y moverse por los alrededores; sin
Factores de riesgo automovilsticos embargo, el esfuerzo por salir uno mismo del automvil
Algunos de los elementos clave involucrados en la apari- tambin pue