Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.

Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”.

Simulación Clínica
Departamento de habilidades y destrezas “CiberHospital”

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Universidad Michoacana de San Nicolás de
Hidalgo

Dr. Raíl Cárdenas Navarro

Rector

L. E. Pedro Mata Vázquez

Secretario General

Dr. Orépani García Rodríguez

Secretario Académico

ME en M.F. Silvia Hernández Capi

Secretaria Administrativa

Dr. Juan Carlos Gómez Revuelta

Secretario Auxiliar

Dr. Rodrigo Gómez Monge

Tesorero
Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”

Dr. Arturo Valencia Ortíz

Director

Dr. Daniel Feliciano Zalapa Martínez

Subdirector

Dr. Mario Miguel Ángel Herrera Chayres

Secretario Académico

Dra. María Patricia Mendoza Rosas

Secretaria Administrativa

Dr. Jonathan Patiño Quiroz

Secretario Técnico
Departamento de Habilidades y Destrezas
“CiberHospital”

Dr. Gibrán Prudencio Mejía Mejía

Jefe del Departamento

Dra. Ara Jahen Béjar Moreno

Coordinadora General

Dr. Francisco Javier Trasviña Galván

Coordinador de Asesores Pares

C. Gabriela Zivec Torres

C. Roberto Carlos Ornelas Chávez
Coordinadores Módulo de Urgencias

C. Alejandra Medina Villanueva

C. Andrea Denyss González Macías
Coordinadoras Módulo de RCP

C. Dayanara Alejandra Pineda Solís

C. José Miguel Barcenas Castillo
Coordinadores Módulo Gineco-Obstetricia

C. Jorge Luis Zamudio Cruz

Coordinador Módulos Medicina Interna y Simulación Clínica
 Autores:

C. Aldo Álvarez Pineda.

C. Mariana Serrano Alejandre.

C. Roberto Carlos Ornelas Chávez.

C. Diana Laura Robles Gamiño.

C. Jorge Luis Zamudio Cruz.

Contenido
1: Expediente Clínico ........................................................................................................................... 7
Objetivos ......................................................................................................................................... 7
Introducción .................................................................................................................................... 7
Marco teórico .................................................................................................................................. 8
Material ........................................................................................................................................... 9
Métodos .......................................................................................................................................... 9
Actividades ...................................................................................................................................... 9
Fuente ............................................................................................................................................. 9
2: Nota de Evolución e Indicaciones Médicas ................................................................................... 10
Objetivos ....................................................................................................................................... 10
Introducción .................................................................................................................................. 10
Marco Teórico ............................................................................................................................... 10
Indicaciones................................................................................................................................... 11
Actividades .................................................................................................................................... 12
3: Pase de Visita ................................................................................................................................ 13
Objetivos ....................................................................................................................................... 13
Introducción .................................................................................................................................. 13
Desarrollo ...................................................................................................................................... 13
Materiales ..................................................................................................................................... 14
Actividades .................................................................................................................................... 14
Referencias .................................................................................................................................... 14
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1: Expediente Clínico

Objetivos
• Comprender qué es el expediente clínico y su importancia en la práctica médica, así
como los documentos que lo conforman.
• Aprender el orden de los documentos que integran un expediente clínico.

Introducción
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del
derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la
atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-
ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables.
La NOM-004-SSA3-2012 es la que se encarga de establecer con precisión los criterios
científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico. Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los
registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de
la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la
salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
Un aspecto fundamental del expediente clínico es el reconocimiento de la titularidad del
paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido,
se consideran aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona
en relación con su padecimiento como información confidencial. Lo anterior ratifica y
consolida el principio ético del secreto profesional, además de la importancia de que la
autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no
atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud
debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y
beneficios esperados.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las
acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el
expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso
con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por

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lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de
confidencialidad.

Marco teórico
El expediente clínico es un conjunto de información y datos personales de un paciente,
integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos y/o electrónicos, entre otros,
que hacen constar el proceso de la atención médica y describen el estado de salud del
paciente.
Los principales ámbitos en los que tiene uso este conjunto de documentos son:

• Médico
• Jurídico
• De enseñanza
• Investigación
• Evaluación
• Administrativo
• Estadístico

El expediente clínico pertenece a la institución o prestador de servicios médicos que lo

genera. Tratándose de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán
ser conservados por un mínimo de 5 años, que se contarán a partir de la fecha del último
acto médico.
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1. Hoja frontal
2. Historia cínica
3. Notas médicas
a. Nota de ingreso/urgencias
b. Notas de evolución
c. Notas de referencia/traslado
d. Notas de interconsulta
e. Nota pre-operatoria
f. Nota pre-anestésica
g. Nota post-operatoria
h. Nota post-anestésica
i. Nota de egreso
4. Hoja de enfermería
5. Auxiliares de diagnóstico y tratamiento
6. Registro de transfusiones
7. Trabajo social (en su caso)

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8. Carta de consentimiento informado

9. Hoja de egreso voluntario
10. Hoja de notificación al MP
11. Nota de defunción y muerte fetal
12. Análisis clínico

Material
• Expediente clínico con las diversas notas médicas.

Métodos
1. Se dará un breve repaso acerca del expediente clínico y las diversas notas médicas
que lo integran.
2. Los alumnos formarán parejas o serán asignadas por el instructor y se colocará cada
pareja en mesas separadas.
3. Se repartirá a cada pareja un expediente clínico en desorden.
4. Los alumnos tendrán un tiempo máximo de 5 minutos para colocar el expediente
clínico en el orden que indica la NOM-004-SSA3-2012.
5. El instructor pasará y engrapará los expedientes clínicos de cada pareja en el orden
que lo hayan dejado.
6. Se repasará el orden del expediente una vez que todas las parejas hayan terminado
de ordenarlo.

Actividades
El alumno ordenara de manera adecuada el expediente clínico.
1. ¿Cuánto tiempo puede archivarse un expediente clínico? R: ___________________
2. ¿Cuál es la NOM del expediente clínico? R: _________________________________
3. Menciona 6 notas que pueden incluirse en el expediente: R: ___________________
___________________________________________________________________
4. ¿Qué datos debe llevar la hoja frontal del expediente? R: _____________________
___________________________________________________________________

Fuente
• NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico: Diario oficial de la federación
dofgobmx. [Online]. Available from:
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

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2: Nota de Evolución e Indicaciones Médicas

Objetivos
• Qué el alumno sepa la utilidad de las notas de evolución e indicaciones
• Qué el alumno sepa redactar correctamente las notas de evolución e indicaciones.

Introducción
Las notas médicas representan una de las partes más importantes del expediente clínico,
son la expresión escrita que pone de manifiesto todo tipo de intervención que haya recibido
el paciente. Es, por tanto, una referencia de suma importancia para el correcto actuar del
médico, pues en base a notas anteriores, se puede evaluar la mejoría o no de los pacientes
para así tomar las medidas pertinentes.

De acuerdo a la Norma Oficial del expediente clínico todas las notas deben incluir:
1. Nombre completo y matricula del médico que elabora la nota
2. Datos del paciente: Nombre completo, género, edad, número de expediente y
diagnóstico de ingreso
3. Días de estancia hospitalaria
4. Servicio Tratante
5. Diagnósticos actuales
-Diagnóstico de la enfermedad principal y secundarios. Solo los vigentes.

Marco Teórico
La nota de evolución deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
▪ Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
▪ Signos vitales, según se considere necesario.
▪ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
▪ Diagnósticos o problemas clínicos;
▪ Pronóstico;
▪ Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como
mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

Se realizará al menos cada 24h en turno matutino. Se realiza obligatoriamente cada turno
para los pacientes graves y los que se encuentran en vigilancia por algún motivo en
particular, independientemente de su estado de salud.
Es muy usual usar el acrónimo PSOAP para el desarrollo de la nota. A continuación, se
explica brevemente el significado de cada letra:

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1. PACIENTE (P): Se refiere a todos los datos que permiten identificar al paciente:
Nombre, Edad, Género, Número de Expediente, Cama, Diagnóstico de Ingreso, etc.
2. SUBJETIVOS (S): Se registra como se siente el paciente según de lo que explique o
de lo que el doctor observe. Es información descriptiva que no puede confirmarse
mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando y analizando cómo se
comporta el paciente, escuchado como explica sus síntomas y mediante a las
preguntas que hace el medico durante la revisión.
3. OBJETIVOS (O): Registra datos como los signos vitales (pulso, presión arterial y
peso), los resultados de la exploración física, de las pruebas diagnósticas entre otros.
4. ANÁLISIS (A): A partir de los datos Subjetivos y Objetivos se puede entonces
diagnosticar al paciente. Utilizando los datos anteriores para evaluar el estado del
paciente mediante el análisis de la información obtenida con la posibilidad de
diagnostica lo que puede contemplarse, en este apartado el medico puede discutir
las relaciones existentes entre los síntomas, signos, síndrome y tratamientos. La cual
el medico puede generar una lista de problemas del paciente, el cual es
recomendado enumerarse en orden de importancia, Debe describirse la fecha en
que se identifica el problema y los problemas que se han detectado, así como las
intervenciones que se piensa hacer para resolver el problema o evitarlo y el
pronóstico de la misma.
5. PLAN (P): Se debe establecer un plan de tratamiento a seguir en el paciente
(prescripción de medicamentos, procedimientos, cirugía).

Indicaciones
Incluyen:
• Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición parenteral, ayuno.
• Soluciones.
• Medicamentos: deberá especificarse el fármaco, la dosis, la vía y la periodicidad de
administración.
• Cuidados generales (signos vitales, balance de líquidos, aspiración de secreciones,
glucosa semicuantitativa, entre otros)
• Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados
• Solicitud de interconsultas
• Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes médicas,
Nutrición y dietética, etc.)
• Agradecimiento.

NOTA: En el margen izquierdo anotar (Fecha y hora de elaboración de la nota Estado de

salud)

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Actividades
Realiza una nota de evolución del paciente asignado por el instructor.

Realiza la nota de indicaciones medicas de acuerdo con la evolución del paciente

previamente asignado.

1. ¿Cuál es el acrónimo utilizado para la realización de una nota de evolución y qué

significa cada letra? R: _________________________________________________
___________________________________________________________________
2. ¿Qué debe incluir la nota de indicaciones médicas? R: ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. ¿En dónde se anotan los signos vitales en la nota de evolución? R: _______________
___________________________________________________________________
4. ¿Qué debe especificarse en el apartado de fármacos de la nota de indicaciones
médicas? R: _________________________________________________________
___________________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA

1. NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico: Diario oficial de la federación

dofgobmx. [Online]. Available from:
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
2. Guía de Notas Médicas. Centro Médico Nacional edumed.imss.gob.mx. [Online].
Available from:
http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_notas_medicas.pdf

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3: Pase de Visita

Objetivos
• Que el alumno conozca la utilidad de la realización del pase de visita.
• Que el alumno realice de manera adecuada todas las acciones propias de un pase
de visita.

Introducción
El pase de visita hospitalario representa el momento en el que un equipo multidisciplinario
se reúne para discutir la evolución de un paciente, así como para la toma en las acciones a
realizarse y dar indicaciones médicas diarias. Además, constituye una actividad docente-
asistencial al jugar un papel sumamente importante en la educación médica y en la correcta
aplicación del método clínico.
El pase de visita debe realizarse al menos una vez cada 24 horas, siendo idealmente
realizado cada cambio de turno. Cada pase de vistita invariablemente se acompaña de la
realización de una nota de evolución.

Desarrollo
El desarrollo completo y adecuado de un pase de visita incorpora múltiples ejercicios
indispensables para la correcta y completa atención al paciente hospitalizado, estos
incluyen:

• Saludo y presentación: en la práctica médica no debe olvidarse de la práctica de la

ética y el humanismo, todo pase de visita debe iniciar saludando al paciente por su
nombre y presentándose.
• Interrogatorio: a través del cual se obtendrán todos aquellos datos subjetivos, es
decir, es el momento del pase de visita en el que se recabaran los síntomas que
aquejan al paciente. En un inicio este debe obtenerse mediante tribuna libre con
preguntas abiertas, no específicas: “¿Cómo se siente?, ¿Cómo amaneció? ¿Cómo
está?. Posteriormente, se pueden interrogar detalles de lo que el paciente refiera.
En el caso de un paciente de nuevo ingreso, este es el momento en el que se elabora
la historia clínica.
• Examen físico: tendrá como objetivo recabar los datos objetivos presentes en el
paciente, es decir, los signos. Debe, como toda exploración física, ser ordenada,
metódica, completa e incluir signos vitales. Inicia desde la cabeza y explorar en
orden descendente hasta los pies. Pueden así mismo, buscarse de manera
intencionada signos propios de algunas patologías. En el caso de un paciente
quirúrgico, debe incluir la revisión de la herida quirúrgica.
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• Diagnósticos posibles: son parte del ejercicio médico, basándose en el método

clínico, deberán sospecharse de las posibles causas de los hallazgos encontrados en
el paciente. Esto usualmente solo se realiza en el primer pase.
• Pruebas y exámenes para corroborar el diagnóstico: mismos que van desde
explicarse al paciente y solicitarse al área correspondiente, hasta el análisis de los
resultados de los mismos en pases posteriores.
• Conducta a seguir: es de manera estricta la elaboración de la nota de indicaciones

Materiales
• Modelo anatómico/robótico/humano de paciente intrahospitalario.
• Estetoscopio.
• Baumanómetro.

Actividades
• El alumno realizará un pase de visita completo.
1. ¿Cada cuánto debe realizarse un pase de visita? R: ___________________________
2. ¿Qué debe incluir el pase de visita? R: _____________________________________
___________________________________________________________________
3. ¿Cuál es la importancia del pase de visita? R: ________________________________
___________________________________________________________________
4. ¿Qué nota (s) médica (s) puede (n) elaborarse a partir del pase de visita? R: _______
___________________________________________________________________

Referencias
1. García Herrera AL, García Moliner AL. El pase de visita: elemento integrador de la educación
en el trabajo en el área clínica. Rev Méd Electrón [Internet]. 2017 MayJun [citado: fecha de
acceso];39(3). Disponible en:
http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/2380/3454
2. Roca goderich, R, Rizo rodríguez , R, De dios lorente, J.A. Metodología para el desarrollo del
pase de visita docente asistencial. MEDISAN. 2011;15(12): 1-9.

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