¿Cuándo comienzan los

últimos Taller
días de vida?

Diagnóstico, objetivos y planificación

del cuidado
Dra. Vilma Tripodoro
vilma.tripodoro@gmail.com
2018
 ¿Cuándo
empiezan los
últimos días u
horas de vida?

Uno de los problemas más frecuentes es cómo

reconocer que una persona está muriendo
(Ellershaw JE, Wilkinson S, 2003)
 Barreras para el diagnóstico

• deseo de que el paciente se mejore

• perseverancia de intervenciones
fútiles
• poca habilidad para la
comunicación
 Consecuencias
• El paciente y la familia ignoran que la
muerte es inminente

• El paciente con síntomas no

controlados muere con sufrimiento

• Se favorecen duelos complicados

 Cómo superar esas barreras
• Entrenarse y trabajar en equipo
• Hacer prescripciones anticipadas
• Discontinuar drogas inapropiadas
• Convertir la VO, o EV a vía SC
• Reconocer signos y síntomas
• Encuadrar éticamente la reanimación,
adecuación terapéutica y futilidad.
• Valorar aspectos culturales , religiosos y
médico legales
 Trabajemos juntos

¿Cuándo empiezan los últimos

días u horas de vida?

¿Qué objetivos deberíamos

lograr?
 ¿Cuándo?

• Cuando un equipo interdisciplinario esté

de acuerdo en que el paciente esta en
situación de últimos días (SUD)
• Se haya considerado eliminar causas
corregibles del estado del paciente y las
conductas necesarias para ello no se
consideren apropiadas o no puedan
llevarse a cabo
y se cumplen 2 de las siguientes
situaciones: el paciente (con cáncer)

• está postrado
• solo toma líquido de a pequeños sorbos
• está estuporoso o en coma
• no es capaz de tomar medicación por vía
oral
 SUD (situación de últimos días)
Período de declinación irreversible que anticipa una
muerte muy próxima.

3 horas . . . . . . 3 semanas
(Media: 2 a 3 días)

“La muerte llega como un acontecimiento

previsible y el morir implica una etapa
final de la vida con necesidades
específicas”

Twycross R. 1998
Diagnóstico de paciente en SUD

Evaluación

Observación y
Discusión
revisión

Comunicación Plan de acción

 Deterioro de la condición clínica del paciente

Comunicación

¿Puede el
paciente estar
Plan de
¿Hay muriendo? Cuidados : ¿los
posibilidad de
síntomas están
recuperación?
controlados?

Cuidados Post
Muerte mortem

Equipo multiprofesional
 OPCARE 9
Dos preguntas guiaron el enfoque del grupo
de trabajo:

• 1. ¿Qué fenómenos se consideran para

identificar que una persona está en SUD?
• 2. ¿Son estos fenómenos predictivos de
que solo restan unos pocos días más de
vida?
 revisión sistemática de la literatura

• Se analizaron 94 artículos

• Se identificaron 37 herramientas con validez para

evaluar sobrevida o riesgo de morir:

• ninguna para marcar el inicio de la fase de morir.

 Consenso de expertos del OPCARE 9

(Consenso entre 260 profesionales y voluntarios)

5 categorías de Fenómenos propios de la SUD

• Cambios en el patrón respiratorio

• Deterioro del estado general
• Deterioro del estado de conciencia
• Disminución de la ingesta oral
• Juicio clínico del profesional
 Fenómenos predictores de SUD

Fenómeno Categoría
1 Secreciones respiratorias Respiración
2 Falla orgánica Deterioro general
3 Deterioro irreversible de la conciencia Conciencia-cognición
4 Rápido deterioro de la condición general Deterioro general
5 Coma Conciencia-cognición
6 No ingesta de fluidos o alimentos Ingesta de fluidos o alimentos
7 Cambios del ritmo respiratorio Respiración
8 Cambios del patrón respiratorio Respiración
9 Intuición de los profesionales, sentimientos Sin observaciones o expresiones
10 Deterioro del nivel de conciencia Conciencia-cognición
11 Piel marmórea Piel
12 Colapso vascular periférico Deterioro general
13 Palidez alrededor de la nariz y la boca Piel
14 No ingerir líquidos Ingesta de fluidos o alimentos
15 Frialdad extrema Piel
16 No puede tragar Ingesta de fluidos o alimentos
17 Situación irreversible Sin observaciones o expresiones
18 Semi-comatoso Conciencia-cognición
19 Inquietud Agitación Estado emocional
20 Cianosis Piel
21 Cambios en la respiración Respiración
 Conclusiones
Lo aceptable HOY es guiarse por el
CONSENSO DE EXPERTOS
• Cambios en el patrón respiratorio
• Deterioro del estado general
• Deterioro del estado de
conciencia
• Disminución de la ingesta oral
• Juicio clínico del profesional

OPCARE9 2008-2011
 PAMPA

¿Qué objetivos?
 PAMPA

PAMPA

Primeros
Enfermedad Deterioro Últimos Duelo
días
Avanzada días

1 año 6 meses muerte 1 año

 PAMPA
Programa
Asistencial
Multidisciplinario
Pallium

Plan de cuidado integral en el

final de la vida
 Guía sobre aspectos claves del cuidado

• Control de síntomas
• Medidas de confort
• Prescripción de medicación anticipatoria
• Suspensión de intervenciones
inapropiadas
• Cuidado psicológico y espiritual
• Cuidados de la familia
• Es un documento interdisciplinario
¿Qué significa una
“buena muerte”?
 ¿Qué significa una “buena
muerte”?
“Los cambios sociales, políticos y
demográficos actuales amenazan la
estabilidad de la "buena muerte";

la muerte se enmarca como un proceso cada

vez más negativo o incluso innecesario,
marginando así los aspectos positivos de la
muerte y haciendo que el morir esté
ausente, invisible”.
Cada vez mayor relevancia
PAMPA: Programa Asistencial Multidisciplinario Pallium

The International Collaborative for the best care of the dying person
https://bestcareforthedying.org/
(Mason S. et al 2012. Veerbeck.L. 2008,
Costantini.C.et al 2013, Ellershaw et al 2013)
 10 Principios
1. El reconocimiento inicial de que la
persona se encuentra en situación de últimos
días u horas (SUD) de vida debe hacerse en
equipo MD y debe ser documentado por el
médico de mayor experiencia, responsable por
el cuidado de esa persona.

The International Collaborative for the best care of the dying person
 10 Principios
2. La comunicación de la SUD debe ser
compartida en lo posible y si se considera
adecuado, con el paciente y sus allegados.

3. El paciente y sus seres queridos (familiares,

cuidadores o responsables) deben tener la
oportunidad de discutir sus deseos,
sentimientos, creencias, fe y valores.

The International Collaborative for the best care of the dying person
 10 Principios
4. Se debe prescribir anticipadamente de
medicación para el control de síntomas
prevalentes (ej. Dolor, secreciones
respiratorias excesivas, agitación, náuseas/
vómitos, y disnea).

5.Toda intervención clínica debe revisarse

individualmente según el mejor interés para
ese paciente.

The International Collaborative for the best care of the dying person
 10 Principios
6. Debe revisarse la necesidad de hidratación
artificial, incluyendo el inicio, continuidad o
cese de la hidratación clínica asistida.

7. Debe revisarse la necesidad de alimentación

artificial, incluyendo la continuación o cese de
la nutrición clínica asistida.

The International Collaborative for the best care of the dying person
 10 Principios
8. Debe haber una comunicación y discusión
completa del plan de cuidado con el paciente,
en lo posible y si se considera adecuado, y con
allegados.

9. Deben existir reevaluaciones periódicas y

documentadas de la persona que está
muriendo, por lo menos cada 4 horas y
revisadas por equipo multidisciplinaria al
menos cada 48 hs.

The International Collaborative for the best care of the dying person
 10 Principios

10. El cuidado del paciente y aquello que sea

importante para él y sus allegados, debe ser
tenido en cuenta inmediatamente después de
la muerte para asegurar que sea digna y
respetuosa.

The International Collaborative for the best care of the dying person
https://bestcareforthedying.org/
 el cuidado del paciente
muriente es una urgencia
A: Actúa como defensor del paciente
L: Lée tus instintos e ideas profesionales
E: Escucha a tus pacientes y sus familias
R: Revisa tu evaluación junto con el EMD
T: Tomate tu tiempo, es esencial
A: Acompaña hasta el final
 Últimos días de vida

…Además de los aspectos técnicos, es

imprescindible la reflexión sobre las emociones,
experiencia de vida y valores propios…

…Un desafío extra es la comunicación

interdisciplinaria…

R Voltz y col. 2012

(Current Concepts in Supp and Pall Care)
 Después de la muerte
En lo inmediato:
el cuidado del cadáver
El proceso del duelo:
la familia
los miembros del equipo
Vivencias, emociones, dudas
Vulnerabilidad, aprendizaje
 Después de la muerte

“Recordar que el DUELO es un

proceso, y en ese proceso influyen
las vivencias de la etapa previa a la
muerte y el modo en que ella sucede”

Smeding Rm, 2008

“La muerte ajena nos confronta con
nuestra propia finitud”
 Estrategias en el Final de la Vida

Identificación y
asistencia: Programa
Programa PAMPA
NECPAL

discusión
evaluación, provisión cuidado de
sobre coordinació cuidados
plan de de los últimos
enfoques al n del post
cuidado y cuidados días de
final de la cuidado mortem
revisión. de calidad vida
vida

Instituto Pallium Latinoamérica

Tripodoro VA y Cols.
 Hosptal Udaondo (GCBA)
Programa domiciliario
Pallium Latinoamérica

Hospital Privado de Córdoba

Programa
Instituto Lanari (UBA) provincial de
CP
de Neuquén
(subprograma en
Instituto Pallium Latinoamérica Hospital Bouquet
Tripodoro VA y Cols. Roldán)
Más de 1000 pacientes y familias atendidos

PAMPA
 2014
Más de 23 países

https://bestcareforthedying.org/