PASOS PARA EL DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

1. Leer el caso clínico

Varón de 45 años, trabajador en construcción civil. Acude a la consulta refiriendo que
presenta dolor agudo tipo opresivo en la región torácica que se exacerba con la
respiración y se irradia hacia el hombro izquierdo; acompañado de palidez, sudoración
fría, debilidad, mareos y angustia. Durante la exploración física se encuentra PA =
160/110 mmHg. Frecuencia Cardíaca = 96 latidos/minuto, T° = 37.5 °C; a la
auscultación cardíaca se encuentran ruidos cardiacos hipofonéticos. Se le solicitan
pruebas de ayuda al diagnóstico reportándose lo siguiente: - Creatinquinasa total (CK)
= 215 U/l - Creatinquinasa MB (CK-MB) = 42 U/l - Lactato Deshidrogenasa (LDH): 370
UI/L. - GOT= 50 U/l, - GPT= 60 U/l

2. Identificar la terminología nueva y definirla.

- Hipofonéticos ; Hipo ( deficiencia o bajo) – fonético (alteración del sonido
percibido en la auscultación)
- Creatinquinasa MB; es una enzima que cataliza reacciones de fosforilación y se
encuentra localizado en el tejido cardiaco casi exclusivamente y se utiliza para en
el diagnostico de daño a células o tejido cardiaco.
- Creatinquinasa total; es una enzima que cataliza reacciones de fosforilación y se
encuentra localizado en varios tejidos y se utiliza para en el diagnostico de daño a
células, del tejido cardiaco, tejido renal, tejido musculoesquelético, etc.
- Auscultación cardiaca; Percepción del sonido cardiaco a través del estetoscopio.
- Lactato deshidrogenasa; es una enzima oxidorreductasa catalizadora que se
encuentra en varios tejidos corporales como en el corazón, hígado, músculos,
riñones, glóbulos rojos, cerebro y pulmones. Cuya función es deshidrogenar
(oxidorreducción) de lactato.
- GOT; cuyas siglas significan: transaminasa glutámico oxalacetica (aspartato
aminotransferasa). Es una enzima que cataliza reacciones de transferencia de
grupos amino, está presente en el hígado, músculos, riñones, etc.
- GPT; Cuyas siglas significan: Transaminasa glutámico pirúvica (alanina
aminotransferasa). Esta presente casi exclusivamente en el tejido hepático,
también en el corazón, en el musculoesquelético, riñón, páncreas y glóbulos rojos.
Es una enzima citoplasmática que cataliza reacciones de transferencia de grupos
amino.

3. Identificación de la enfermedad actual del paciente

a. Tiempo de enfermedad: (agudo), no se precisa el tiempo exacto.
Ojo: el tiempo de enfermedad hasta 15 días se considera agudo, y mayos a 15 días
crónico.
b. Motivo de la consulta: dolor opresivo en el tórax.
c. Síntomas principales: mareos, debilidad, sudoración fría, palidez, angustia.
Ojo: todo aquello que manifiesta el paciente (subjetivo).
d. Signos principales: presión arterial = 160/110 mmhg, frecuencia cardiaca = 96
latidos por minuto, T° = 37°c, ruidos cardiacos hipofonéticos.
Ojo: todo lo que podemos encontrar al hacer el examen físico del paciente, puede
ser medido (ruidos cardiacos, frecuencia cardiaca, etc.)
 e. Antecedentes: No presenta antecedentes.
Ojo: los antecedentes son cualquier condición o patología que tiene el paciente o
familiares.

Ojo: la edad, sexo, ocupación son datos de filiación.

4. Analizar e interpretar las pruebas bioquímicas o de laboratorio.

Colocar todas las pruebas realizadas al paciente:

 Creatinquinasa total (CK) = 215 U/l

Valor normal: 0 – 195 U/l
Interpretación: se observa que el nivel de CK se encuentra elevado.

 Creatinquinasa MB (CK-MB) = 42 U/l

Valor normal: 0 – 25 u/l
Interpretación: se observa que el nivel de MB se encuentra elevado.

 Lactato Deshidrogenasa (LDH): 370 UI/L.

Valor normal: Adultos 50 – 150 u/l
se observa que el nivel de LDH se encuentra elevado.

 GOT= 50 U/l
Valor normal: 12 U/l
se observa que el nivel de GOT se encuentra elevado.

 GPT= 60 U/l
Valor normal: 12 U/l
se observa que el nivel de GTP se encuentra elevado.

5. Identificar los problemas de salud del paciente

a. Listado de datos básicos (todos los datos que se consideran positivos para la
enfermedad del paciente, pueden ir los datos de filiación, tiempo de enfermedad,
motivo de la consulta, antecedentes, datos analizados del laboratorio).
o TE: agudo
o Dolor opresivo en el tórax.
o Mareos
o debilidad,
o sudoración fría,
o palidez,
o angustia.
o presión arterial = 160/110 mmhg (elevada)
o frecuencia cardiaca = 96 latidos por minuto (elevada) TAQUICARDIA
o ruidos cardiacos hipofonéticos
o CREATINQUINASA TOTAL: ELEVADA
o CREANTINQUINASA MB : ELEVADA
 o LACTATO DESHIDROGENASA : ELEVADA
o GPT: ELEVADA
o GOT: ELEVADA
-
b. Problemas de salud
o P1. Problema cardiovascular agudo (Dolor opresivo en el tórax, ruidos
cardiacos hipofonéticos, TAQUICARDIA, CREANTINQUINASA MB :
ELEVADA, Mareos, sudoración fría, palidez, angustia, debilidad, LACTATO
DESHIDROGENASA : ELEVADA, GPT: ELEVADA, GOT: ELEVADA,
CREATINQUINASA TOTAL: ELEVADA, Presión arterial elevada, TE AGUDO).

6. Identificar la causa del problema de salud

P1: lesión a nivel de fibra muscular cardiaca.

7. Planteamiento del diagnóstico final o conclusión

 Paciente de 45 años, con un problema cardio vascular agudo, causado por una
lesión a nivel de fibra muscular cardiaca.
8. Reconocimiento de la alteración bioquímica
 Destrucción celular que provoca la liberación de enzimas al torrente circulatorio,
además que la isoenzima nos permite reconocer el tejido afectado.

9. TAREA ASINCRONICA: RESOLUCIÓN DEL CUESTIONARIO