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S35-05 65 - Iii
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NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
Inmaculada Rodríguez Díaz-Regañón
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Situaciones clínicas más relevantes. Neoplasias hematológicas
con alteración molecular conocida, consistente en una ción con quimioterapia puede mejorar el porcentaje de
alteración citogenética recurrente, el cromosoma Phi- pacientes con remisión citogenética. Sin embargo, en
ladelfia, causada por translocación de material genéti- los ensayos clínicos se incluyen pocos pacientes
co de los cromosomas 9 y 22. La t (9; 22) inserta una ancianos y, aunque la edad no se ha asociado con
parte del protoncogen Abelson (c-abl) situado en el menor respuesta, los pacientes mayores de 60 años
brazo largo del cromosoma 9, dentro del gen bcr, en tienen mayor toxicidad. El trasplante de médula ósea
el brazo largo del cromosoma 22, siendo el gen no se considera en los ancianos por la alta mortalidad.
quimérico (bcr/abl) el desencadenante de la patogé- El desarrollo de un compuesto que inhibe directamen-
nesis. Dependiendo de la sensibilidad del método de te el producto de fusión bcr/abl (Imatinib mesilato)
detección, se ha demostrado su presencia en aproxi- constituye un área prometedora. Los resultados inicia-
madamente el 95% de todos los casos de LMC. No les sugieren excelente actividad con mínima toxicidad,
se ha identificado agente etiológico responsable, aun- importante en los pacientes ancianos que toleran mal
que la exposición a radiación condiciona mayor ries- altas dosis de interferón. La edad no predice indepen-
go. diente resultados, encontrándose en los pacientes
La clínica característica se produce en dos o, a que no han sido tratados previamente, respuesta
veces, tres fases: crónica, acelerada y aguda o blásti- completa citogenética del 87% en pacientes mayores
ca, comprendiendo un período aproximado de tres de 60 años. Por ello, el significado pronóstico de las
años. La presentación clínica es variable. Hasta un variables clínicas ha cambiado, siendo fundamentales
40% de los pacientes pueden estar asintomáticos al las asociadas a respuesta a tratamiento con Imitanib.
diagnóstico, descubriéndose la enfermedad por la El seguimiento de los pacientes que alcanzan res-
detección de leucocitosis, que puede exceder puesta citogenética completa para detectar enferme-
200.000 células por mililitro, en una analítica de rutina. dad residual se realiza con técnicas de PCR. Aquellos
La anemia y la trombopenia suelen contribuir a la pre- con los niveles más bajos de transcripción bcr-abl tie-
sencia de síntomas. La clínica más frecuente incluye nen la mayor duración de remisión y supervivencia
fatiga, anorexia y molestias abdominales, con sensa- libre de enfermedad (2).
ción de plenitud, relacionados con la esplenomegalia,
produciéndose generalmente con un comienzo gra-
Policitemia vera (PV)
dual. Tras un período de tiempo variable en fase cró-
nica, puede producirse una fase de aceleración en la Es un SMPC caracterizado por un aumento excesi-
que se constata aumento de leucocitosis, a pesar de vo de masa eritrocitaria, y en menor medida de mega-
tratamiento, empeorando las citopenias y progresan- cariocitos y mielocitos. Su etiología es desconocida.
do la esplenomegalia. La transformación blástica se Es una enfermedad insidiosa, con un comienzo
asocia a fiebre recurrente, pérdida de peso y sudora- gradual y que se puede asociar con supervivencia
ción. Además puede haber linfadenopatías, dolor prolongada. El curso clínico es variable comprendien-
óseo u otra manifestación de enfermedad extramedu- do distintas fases. Inicialmente una asintomática, aso-
lar, apareciendo un número creciente de células blás- ciada únicamente con aumento de la masa de eritro-
ticas en médula ósea y sangre periférica. La transfor- citos y ligera esplenomegalia. En la siguiente fase
mación blástica se produce en un 50% de los casos aumentan otras líneas y aparecen complicaciones,
en línea mieloide, linfoide en 25% y no diferenciada el como trombosis o hemorragia. Puede ocurrir una fase
restante 25%. Normalmente la fase blástica tiene un inactiva, que no se requiera terapia para el control de
pronóstico fatal, con una media de supervivencia de 3 la proliferación celular y una fase de metaplasia mie-
a 9 meses (2). loide postpolicitemia. Si no se controla la proliferación
El diagnóstico se confirma por el incremento de leu- de eritrocitos y plaquetas, se produce un incremento
cocitos, con la presencia de formas celulares mieloi- de la viscosidad de la sangre, que produce enlenteci-
des inmaduras en sangre periférica. La médula ósea miento del flujo sanguíneo a órganos críticos, produ-
muestra hipercelularidad, con predominio de diferen- ciendo manifestaciones cardiovasculares y del siste-
ciación granulocítica. ma nervioso central, como confusión, angina y
El avance en el conocimiento de la patogenia de la claudicación. Las complicaciones trombóticas son
enfermedad ha propiciado el desarrollo en el trata- una causa importante de morbimortalidad. Un 14%
miento, con terapias que tienen el potencial de erradi- de los pacientes tienen una complicación trombótica
car el clon del cromosoma Philadelfia+, mejorando el antes del diagnóstico, y hasta en un 20% en la pre-
pronóstico. La terapia estándar consistía en hidroxiu- sentación de la enfermedad. Se manifiestan como
rea, con el objetivo de mantener recuento de leucoci- ictus, infarto de miocardio, oclusiones arteriales y
tos entre 10.000 y 20.000 por mililitro. El interferón alfa complicaciones tromboembólicas.
ha mostrado mejoría de la supervivencia comparado La incidencia de trombosis durante el seguimiento
con hidroxiurea, mejorando la respuesta cariotípica, es del 3,4% al año, con evidencia de mayor riesgo en
así como la progresión de la enfermedad. La asocia- los pacientes de edad avanzada y/o trombosis previa.
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pronóstico es similar a la policitemia vera, con super- tos en LLC presentan inmunoglobulinas de superficie
vivencia prolongada. en número inferior a los linfocitos normales. Además,
la reducción marcada de la producción normal de anti-
cuerpos, manifestada como hipogammaglobulinemia
Metaplasia mieloide con mielofibrosis (MMMF)
global, provoca gran incidencia de infecciones. Por
Es el SMPC menos frecuente, caracterizado por otro lado, existe un incremento paradójico de compli-
mieloproliferación y fibrosis gradual de la médula ósea, caciones autoinmunes, incluyendo anemias hemolíti-
con hematopoyesis extramedular. Existe una expan- cas. La etiología también es desconocida, aunque
sión primaria clonal de una célula hematopoyética y existen datos que apoyan una base genética (4).
una mielofibrosis secundaria que se deben a alteracio- En su presentación clínica puede existir una amplia
nes del estroma y una producción excesiva de facto- variedad de síntomas y signos. Es asintomática hasta
res de crecimiento hematopoyético, fibrogénicos y en un 25% de pacientes, mientras que otros pueden
angiogénicos, por parte de las células hematopoyéti- sufrir distintos grados de «síntomas B», como debili-
cas. dad, pérdida de peso y fiebre. En los ancianos, la
La sintomatología suele ser de inicio insidioso y se manifestación inicial puede ser exacerbación de pato-
relaciona con la presencia de esplenomegalia y las logía coronaria o enfermedad cerebrovascular. En la
consecuencias de la anemia u otras citopenias. Es exploración aparecen linfadenopatías, sobre todo en
rara la presentación como MMMF oculta por hemato- regiones cervical, axilar y supraclavicular, mientras que
poyesis extramedular en pulmón, gastrointestinal, sis- las inguinales son raras. La esplenomegalia se
tema nervioso o genitourinario. encuentra en un 50% de pacientes en la presentación
El diagnóstico se realiza en función de los hallazgos de la enfermedad, y la hepatomegalia se puede desa-
clínicos y la presencia de fibrosis en la biopsia medu- rrollar con la progresión del cuadro. El curso de la
lar. Conlleva el peor pronóstico tras LMC. enfermedad también es variable. En algunos pacien-
tes, la enfermedad permanece estable sin causar mor-
bilidad significativa, con una expectativa de vida simi-
Síndromes linfoproliferativos crónicos
lar a la población normal para su edad. En otros
de expresión leucémica pacientes, sin embargo, puede asociarse con morbili-
Leucemia linfática crónica (LLC) dad importante y causar la muerte en 2 ó 3 años tras
el diagnóstico. Los pacientes con LLC tienen una
Es la leucemia más frecuente en los países occi-
mayor incidencia de neoplasias secundarias que la
dentales. Su prevalencia elevada se debe a dos facto-
población general. Las infecciones y complicaciones
res fundamentales. Por un lado, la edad media de pre-
hemorrágicas son las causas más frecuentes de
sentación es 3 de 65 años, con aumento de incidencia
muerte.
progresivo, que varía de 12,8 a 34,5 por 100.000
El diagnóstico requiere la demostración de linfocito-
habitantes, hasta los 85 años, según datos estadouni-
sis mantenida y de infiltración linfocítica de la médula
denses; con el crecimiento de la población anciana
ósea en ausencia de otras causas. Los linfocitos son
aumentará del número de casos. Por otro lado, la
de pequeño tamaño, con cromatina condensada en
supervivencia es alta (5).
grumos y escaso citoplasma, rompiéndose con facili-
Generalmente es una neoplasia de linfocitos B acti-
dad al efectuar las extensiones de sangre periférica,
vados, siendo el fenotipo de células T raro. La célula B
dando lugar a las típicas «sombras de Grumprecht».
típica de la LLC tiene tinción positiva con anticuerpos
Tanto el diagnóstico como el estadiaje se guían por
a CD5, que normalmente son antígenos de células T,
dos clasificaciones, que se han combinado (tabla 4).
lo que ha llevado a pensar que la célula maligna es un
El tratamiento generalmente está orientado al con-
estadio intermedio de la diferenciación de la célula B,
trol de la enfermedad. No se inicia tratamiento hasta
aunque su origen exacto es desconocido. Los linfoci-
que las citopenias son marcadas o se desarrollan lin-
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clasificaciones están basadas en parámetros clínicos ma linfocítico de células pequeñas, folicular con pre-
combinados con índices pronósticos. El interés de una dominio de células hendidas pequeñas y folicular mixto.
correcta clasificación se centra, sobre todo, en el Típicamente presentan un curso insidioso, indolente,
pronóstico, de modo que muchos clínicos prefieren la con linfadenopatías progresivas o con citopenias, hepa-
división en linfomas poco agresivos, con curso indo- toesplenomegalia, compresión de estructuras, como
lente, que normalmente se presentan con pocos sín- uréteres, venas o conductos biliares. Normalmente no
tomas, pero enfermedad diseminada, y linfomas agre- tienen síntomas B. La evaluación del estadio no es
sivos, que se presentan como enfermedad localizada, tan importante como en los linfomas agresivos o la
pero que pueden curarse con quimioterapia, incluso enfermedad de Hodgkin, ya que la mayoría de los
en estadios avanzados (9). pacientes presentan enfermedad avanzada (estadios
Los pocos estudios que han comparado las carac- III o IV), por lo que no se realiza laparotomía para el
terísticas en pacientes jóvenes y ancianos con LNH estadiaje.
no han encontrado diferencias sustanciales en estos Los objetivos del tratamiento son generalmente
grupos de población. La cuantificación de los tipos paliativos. Los pacientes con estadio limitado de la
histológicos de LNH en ancianos es difícil debido a las enfermedad pueden beneficiarse de tratamiento cura-
dificultades en la clasificación y por la falta de concor- tivo con radioterapia. En la mayoría de los pacientes,
dancia entre los mencionados sistemas. Ya que los que tienen enfermedad avanzada (estadios III/IV o
ancianos se excluyen frecuentemente de los ensayos estadio I/II con síntomas B), el manejo viene determi-
clínicos, los datos patológicos de LNH son fragmenta- nado por la severidad de los síntomas y el grado de
dos y, normalmente, se refieren a una clasificación, sin compromiso de los órganos afectos. Tradicionalmen-
mencionar los términos equivalentes en la WF. A pesar te, los pacientes asintomáticos con recuentos celula-
de ello, en las distintas series se ha documentado que res normales sin compromiso de órganos ni masas
en los ancianos, las formas más frecuentes son los lin- pueden observarse hasta que la enfermedad se haga
fomas «difuso de células grandes», «células grandes» sintomática o desarrollen compromiso clínico. Los
o « inmunoblástico». En las series de casos revisadas problemas locales se pueden tratar con radioterapia,
se comprueba que es más frecuente la presentación mientras que los sistémicos requieren quimioterapia.
extraganglionar, siendo el tracto gastrointestinal la Su elección depende de la urgencia que se requiera
localización más afecta. en la respuesta. El clorambucilo o ciclofosfamida, con
La investigación de factores clínicos relevantes para o sin un curso breve de prednisona, constituyen la
el pronóstico ha generado varios índices pronósticos. mejor opción de tratamiento, siendo bien tolerados. El
El más utilizado es el Internacional Prognostic Index principal problema es la supresión medular por las
(IPI) que se desarrolló para predecir resultados en dosis elevadas empleadas, debiéndose evitar el uso
pacientes con LNH agresivos tratados con combina- prolongado de prednisona. Si se requiere una res-
ciones de regímenes quimioterápicos que incluían puesta rápida, se puede elegir tratamiento intravenoso
antraciclina. Se encontraron cinco características que con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP),
tenían efecto similar e independiente en la superviven- aunque la tolerancia es peor, produciendo neuropatía
cia: edad, niveles séricos de LDH, «Performance Sta- o miopatía secundaria a la prednisona. Fludarabina es
tus», estadio anatómico y el número de lugares extra- un agente de segunda línea que puede emplearse en
ganglionares afectos. A pesar de que el citado sistema los pacientes con linfomas. En los ancianos no causa
se diseñó para pacientes menores de 60 años, es apli- toxicidad aguda, pero las neutropenias predisponen a
cable también a los ancianos, teniendo en cuenta úni- infecciones, por lo que debe utilizarse con precau-
camente los factores clínicos, LDH y estado funcional. ción (8).
Sin embargo, la relevancia de la medida funcional en La supervivencia en los estadios avanzados es de 5
los ancianos ha sido poco estudiada, a pesar de reco- a 7 años. El pronóstico es peor que en los pacientes
nocerse el papel de la Valoración Geriátrica Integral jóvenes. De todos modos, el curso de la enfermedad
(VGI) que ha probado utilidad en predecir mortalidad y suele ser indolente, a no ser que se produzcan trans-
discapacidad en enfermos ancianos en distintos nive- formación en un linfoma de intermedio o alto grado,
les asistenciales. Existen también factores pronósticos donde el tratamiento de intervención suele ser combi-
celulares y moleculares, como la sobreexpresión de nación de quimioterapia.
proteína bcl2 y p53, que han demostrado pronóstico
desfavorable en supervivencia libre de enfermedad y
Linfomas agresivos
supervivencia total.
Se incluyen el linfoma folicular con predominio de
células grandes, difuso de células hendidas o no hen-
Linfomas de bajo grado
didas, difuso mixto e inmunoblástico. Suponen aproxi-
Suponen de un 20 a un 40% del total de linfomas madamente el 40% del total de linfomas. La presenta-
no Hodgkin. Los principales representantes son: linfo- ción clínica más frecuente son las adenopatías
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anamnesis completa, interrogando específicamente tes que presentan recaída, en los 12 meses de inicio
sobre síntomas B estableciendo si el paciente perte- de tratamiento, se puede emplear quimioterapia de
nece a la categoría A o B. La exploración física debe rescate, pero existen pocas evidencias en los pacien-
ser meticulosa, con especial atención en todos los tes ancianos.
territorios ganglionares periféricos. Las pruebas de Existen varios estudios que han evaluado los facto-
laboratorio incluyen bioquímica con función hepática y res pronósticos asociados a supervivencia. La edad
renal, niveles de ácido úrico y LDH y hemograma com- ha sido uno de los factores asociados a peor pronós-
pleto con VSG. La tomografía computarizada (CT) tico. Sin embargo, estos estudios se deben interpretar
debe incluir pulmón, abdomen y pelvis. El escáner con con cautela por la falta de homogeneidad e intensidad
Galio 67 es también una exploración útil, tanto en el del tratamiento y en los procedimientos de estadiaje
diagnóstico inicial como en el seguimiento, ya que empleados. Además, cuando se emplean tanto esta-
puede valorar imágenes residuales detectadas por CT diaje adecuado como dosis terapéuticas similares, los
después del tratamiento y cuya naturaleza no está resultados no son tan diferentes a los pacientes jóve-
clara. La linfografía en la evaluación de ganglios nes. Otros factores que influyen en el pronóstico son
periaórticos e iliacos es mejor que el CT para detectar la masa tumoral, los niveles de LDH y la afectación
el tamaño de los ganglios linfáticos involucrados. Y en diseminada.
casos en los que el estadio clínico puede cambiar la
modalidad del tratamiento, laparotomía (algunas veces
Valoración geriátrica integral (VGI)
incluyendo esplenectomía) con biopsias de hígado y
ganglios. La biopsia de la médula ósea se realiza si se
en ancianos con cáncer
va a cambiar tratamiento. Los pacientes ancianos, en La VGI es un proceso diagnóstico multidimensional
los que normalmente la enfermedad se manifiesta en dirigido a determinar en ancianos frágiles las capacida-
un estadio avanzado, no se benefician de esta última des y limitaciones médicas, funcionales, mentales y
intervención. sociales, con el objetivo de desarrollar un plan de inter-
El linfoma Hodgkin es una neoplasia con tratamien- vención integral (ver también capítulo 4). Estos aspec-
to curativo, por lo que ésta debería ser la intención en tos, evaluados en la VGI, afectan a la supervivencia de
todos los casos posibles. La modalidad de tratamiento los pacientes ancianos y/o con enfermedad neoplási-
elegida depende del estadio de la enfermedad. Cuan- ca, con incremento del riesgo de mortalidad. La eva-
do la enfermedad está localizada (estadios IA, IIA, IB, luación del «Performance Status» (PS) con el índice de
IIB) se trata con radioterapia, pudiendo ir o no precedi- Karnofsky o el sistema Eastern Co-operative Oncology
da por ciclo breve de quimioterapia. Los estadios más Group (ECOG) tiene una utilidad limitada en los pacien-
avanzados requieren combinación con quimioterapia. tes ancianos. En este grupo de población, las escalas
Existen distintos esquemas de tratamiento, el primero que miden actividades basales de la vida diaria (ABVD)
desarrollado, MOPP (mecloretamina, vincristina, pro- y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) son
carbazina, prednisona) demostró supervivencia prolon- más sensibles, ya que miden otros aspectos como la
gada libre de enfermedad, pero presenta numerosas independencia para usar transporte, teléfono o mane-
complicaciones. El régimen ABVD (adriamicina, bleo- jo de la medicación, que son importantes para la adhe-
micina, vinblastina, dexametasona) ha demostrado ser rencia al diagnóstico y tratamiento. A pesar de ser un
incluso más efectivo, con menos toxicidad, por lo que instrumento fundamental en la práctica geriátrica, su
se recomienda, junto con radioterapia cuando existen utilización en oncología no se ha desarrollado. El Italian
masas mayores de 10 centímetros, en aquellos pacien- Group of Geriatric Oncology (GIOGer) comprobó la efi-
tes que pueden tolerar el tratamiento con intención cacia de VGI en los pacientes ancianos con cáncer,
curativa (8). Los regímenes híbridos MOPP/ABVD tam- demostrando recogida de información homogénea en
bién han demostrado más efectividad que el MOPP comorbilidad y discapacidad, que permitía reconocer a
solo. Se han usado distintos regímenes en pacientes los pacientes con mayor riesgo de desarrollar compli-
ancianos, omitiendo o reduciendo dosis de fármacos caciones por el tratamiento, haciendo posible un
específicos componentes del esquema ABVD y otros manejo óptimo e individualizado en pacientes tumora-
similares, reduciendo de este modo la toxicidad, pero les (10). Se benefician de forma fundamental de esta
presentando también menor respuesta. Los pacientes intervención los ancianos frágiles, definidos como
frágiles o extremadamente ancianos pueden recibir tra- aquellos que mantienen la homeostasis en condiciones
tamiento paliativo con vinblastina o radioterapia. Los no estresantes, pero con mayor riesgo de desarrollar
pacientes que presentan una recaída después de complicaciones como toxicidad relacionada con trata-
radioterapia curativa deben tratarse con quimioterapia, miento y pérdida de función. A nivel práctico se consi-
presentando alta probabilidad de respuesta a trata- deran ancianos frágiles aquellos con edad superior a
miento. Los pacientes que recaen, con enfermedad 85 años, dependientes en una o más ABVD y la pre-
localizada después de quimioterapia, deben tratarse sencia de tres o más enfermedades asociadas o sín-
con radioterapia de rescate. En el caso de los pacien- dromes geriátricos. La introducción sistemática de la
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VGI permite una clasificación fisiológica de los pacien- 7. Ossenkoppele GJ. Treatment of multiple myeloma in
tes que deja desarrollar diferentes estrategias terapéu- elderly patients. New developments. Drugs Aging 1997;
ticas de forma individualizada. En los pacientes con 11 (2): 152-64.
cáncer es importante en la evaluación de la expectati- 8. O’Reilly SE, Connors JM, Macpherson N, Klasa R, Hos-
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hematológicas requiere estrategias terapéuticas 2001; 37 (S7): S229-S33.
específicas. Es fundamental la VGI para elegir la deci-
sión terapéutica y el posterior seguimiento en cada
Lectura recomendada
paciente. Además, hay que tener presente que, en
geriatría es más importante el mantenimiento de la Gautier M, Bengtson EM, Liebers EM, Cohen HJ. Hemato-
función y calidad de vida, ya que debido a la comorbi- logic Malignancies. En: Cassel CK, Leipzing RM, Cohen HJ,
lidad, los pacientes a menudo pueden fallecer por otra Larson EB, Meier DE, editors. Geriatric Medicine. An eviden-
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