Entendiendo la cultura organizacional para el mejoramiento de la calidad

La cultura organizacional del cuidado de la salud es una metáfora de algunos de los

aspectos más suaves y menos visibles de las organizaciones de servicios de salud y cómo
estos se manifiestan en los patrones de atención.

El estudio de las prácticas organizacionales se deriva de los enfoques de los antropólogos

sociales para el estudio de los pueblos indígenas: ambos buscan desentrañar la dinámica
de "tribus" desconocidas.

La visión de que la cultura puede manejarse para remediar los déficits pasados y producir
resultados futuros deseables a menudo se pasa de contrabando a través de esta
reaplicación de las ideas de la cultura a las organizaciones. Este punto de vista necesita un
escrutinio crítico, uno que explore una descripción más matizada de la cultura
organizacional en el cuidado de la salud.

En un marco común, los aspectos compartidos de la organización, la vida, la cultura, se

clasifican en tres capas (cada vez más oscurecidas) (recuadro 2).

Primero, y más visible, están los artefactos y arreglos físicos, así como los
comportamientos asociados que hacen que las cosas se hagan. Estas manifestaciones
visibles de la cultura se ven en cómo se configuran y utilizan los bienes, el equipo y el
personal, y en la gama de comportamientos que se consideran normales y aceptables,
incluyendo vías de atención integradas y aceptadas, prácticas clínicas y patrones de
comunicación, a los que a veces se hace referencia como "la forma en que se hacen las
cosas aquí"

El segundo nivel son las formas de pensar compartidas que se utilizan para justificar las
manifestaciones visibles. Esto incluye las creencias, valores y argumentos utilizados para
sustentar los patrones actuales de práctica clínica. De esta forma, la cultura clínica local se
expresa no solo a través de lo que se hace, sino también de cómo se habla y se justifica.

Más profundas aún, y por lo tanto mucho menos abiertas y accesibles, son las
expectativas y presuposiciones en gran parte tácitas y a menudo inconscientes que
sustentan tanto el diálogo como la práctica clínica. Tales actitudes pueden formarse
temprano, profundizar y ser menos susceptibles de modificación.

Los 3 niveles de cultura organizacional en salud

Las manifestaciones visibles de la cultura de la salud incluyen la distribución de servicios

y roles entre organizaciones de servicios (como las divisiones establecidas desde hace
mucho tiempo entre atención secundaria y primaria y entre atención médica y social), la
distribución física de las instalaciones (recepcionistas detrás de escritorios y médicos en
consultorios) , las vías establecidas a través de la atención (incluida la cita omnipresente
para pacientes ambulatorios), la demarcación entre los grupos de personal en las
actividades realizadas (y las peleas que las desafían o refuerzan), las prácticas de personal
y los arreglos de informes, los códigos de vestimenta (como uniformes de diferentes
colores para diferentes grupos de personal) en los servicios de emergencia), los sistemas
de recompensa (pago y pensiones, pero también las recompensas menos tangibles de la
autonomía y el respeto) y los rituales y ceremonias locales que apoyan las prácticas
aprobadas.

Las manifestaciones visibles de la cultura (a veces llamadas artefactos) también incluyen

las formas establecidas (tanto formales como informales) de abordar la mejora de la
calidad y la seguridad del paciente, la gestión del riesgo y las formas aceptadas de
responder a las preocupaciones del personal y los comentarios o quejas de los pacientes.

Las formas de pensar compartidas incluyen los valores y creencias que se utilizan para
justificar y sustentar las manifestaciones visibles anteriores y sus comportamientos
asociados, así como los fundamentos propuestos para hacer las cosas de manera
diferente. Esto podría incluir opiniones predominantes sobre las necesidades, la
autonomía y la dignidad del paciente; ideas sobre evidencia para la acción; y expectativas
sobre seguridad, calidad, desempeño clínico y mejora del servicio.

Los supuestos compartidos más profundos son los fundamentos (en gran parte
inconscientes y no examinados) de la práctica diaria. Estos pueden incluir ideas sobre roles
y delineamientos profesionales apropiados; expectativas sobre el conocimiento y la
disposición de los pacientes y cuidadores; y supuestos sobre el poder relativo de los
profesionales de la salud, colectiva e individualmente, en el sistema de salud.

Estos tres niveles están vinculados, por supuesto, pero no de una manera simple. Algunos
de los valores y supuestos más profundos se enseñan en la educación profesional
temprana (el llamado plan de estudios oculto), se refuerzan a través de interacciones
profesionales continuas y luego se hacen visibles como prácticas aceptadas.

Otras manifestaciones culturales se crean o moldean externamente, tal vez por el entorno
de macropolítica (por ejemplo, configuraciones de servicios o sistemas de recompensa),
pero con el tiempo estas pueden influir en formas compartidas de pensamiento e incluso
supuestos más profundos (sobre quién o qué se valora, por ejemplo ).

La cultura organizacional, entonces, cubre cómo se arreglan y logran las cosas, así como
cómo se habla y se justifica, es decir, las historias y narrativas sobre lo que se hace y por
qué, y las presuposiciones que las sustentan. En conjunto, estos pueden reflejar una visión
compartida y comúnmente entendida de la vida de las organizaciones de salud, que se
manifiesta en patrones de atención, seguridad y riesgo.

Aquellos que deseen y estén situados para mejorar los servicios necesitan una
comprensión sofisticada de la dinámica social y el esquema mental compartido que
apuntalan y refuerzan las prácticas existentes e informan su disposición al cambio.

Una capa adicional importante de complejidad es que el esquema mental compartido

puede limitarse a subgrupos dentro de los servicios de atención, con importantes
implicaciones para la experiencia del paciente y la prestación de servicios.

Las organizaciones de salud son notoriamente variadas, divididas por especialidades,

agrupaciones ocupacionales, jerarquías profesionales y líneas de servicio.Algunos
atributos culturales pueden estar generalizados y estables, mientras que otros pueden
compartirse solo en subgrupos o mantenerse solo tentativamente. Las subculturas
importantes se delinean de manera más obvia, como grupos profesionales, y las fallas son
más obvias cuando estos grupos compiten por recursos y estatus.

Pueden surgir otras subculturas [alrededor de temas específicos]. Algunas agrupaciones

de personal pueden sobresalir en la articulación y puesta en práctica de valores y prácticas
deseables, que pueden ser útiles para los objetivos de la organización; por ejemplo,
equipos especializados o centros de excelencia. Quizás con menos ayuda, otros subgrupos
pueden trabajar activamente para socavar los cambios promovidos desde fuentes
externas (a menudo interpretados como contraculturas). Si tales contraculturas reflejan
una resistencia injustificada al cambio o una defensa más apropiada de valores
perdurables, puede ser difícil de discernir y depende tanto de la perspectiva como del
contexto.

mosaico cultural dinámico

Las organizaciones de salud son entonces, un
formado por subgrupos múltiples, complejos y superpuestos con
suposiciones, valores, creencias y comportamientos compartidos
de manera variable.
Dos de los principales grupos profesionales que se ocupan de la mejora de la calidad
(médicos y gerentes) pueden diferir en varios aspectos importantes, por ejemplo. Los
médicos pueden enfocarse en los pacientes como individuos en lugar de como grupos y
ver la evidencia a través de una lente positivista de las ciencias naturales. Los
administradores pueden estar más preocupados por los pacientes como grupos y valorar
una perspectiva experiencial basada en las ciencias sociales.
Estas divergencias culturales tienen implicaciones importantes para el trabajo
colaborativo, especialmente para las personas en roles híbridos que pueden retener una
lealtad cultural a su grupo de base o buscar adoptar las orientaciones culturales de su
nuevo rol. También constituyen un objetivo importante para una reforma cultural
decidida, que a veces puede buscar fortalecer las tendencias actuales o, en otras
ocasiones, inhibirlas.

En resumen, las subculturas específicas pueden ser poderosos catalizadores de la

innovación y la mejora o defensores del status quo (para bien o para mal); pueden ser
salvaguardas útiles contra el riesgo o contraculturas encubiertas que socavan
silenciosamente las reformas necesarias. Dar sentido a esta diversidad subcultural debería
ser una parte esencial de cualquier “diagnóstico” cultural en la búsqueda de la mejora de
la calidad.

¿Se puede evaluar y gestionar la cultura?

Hay dos visiones distintivas de la cultura. El primero es optimista sobre el potencial de la

gestión cultural intencionada, viendo la cultura como algo que tiene una organización, un
atributo que puede evaluarse y manipularse para mejorar la atención. Por el contrario, el
segundo punto de vista se preocupa más por obtener conocimientos sobre la dinámica
organizativa, sin centrarse en si pueden manipularse. Ve la cultura organizacional como
algo que la organización simplemente es: una descripción de la dinámica local que no se
puede separar fácilmente del aquí y ahora organizacional.

Estas dos perspectivas nos llevan por diferentes rutas de evaluación y gestión de las
culturas sanitarias locales. El primero enfatiza el uso de métricas para evaluar la cultura
organizacional predominante en torno a un dominio de desempeño, como la seguridad
del paciente. Este enfoque asume que una fuerte “cultura de seguridad” está asociada con
mejores resultados para los pacientes. Estas medidas pueden identificar objetivos para el
cambio gestionado, y la medición repetida se puede utilizar para medir el progreso con
respecto a los objetivos culturales, con la esperanza de que se produzcan mejoras en la
atención (por ejemplo, el cuestionario de actitud de seguridad). Existen muchas
herramientas de este tipo para evaluar diferentes aspectos de la cultura, aunque la ciencia
detrás de ellas es a menudo débil y su confiabilidad, a pesar de las adaptaciones (a veces
incómodas) necesarias entre sus supuestos divergentes.

La segunda visión busca explorar las dinámicas culturales locales, a menudo trabajando a
través del diálogo y quizás utilizando imágenes y narrativas en lugar de instrumentos de
medición. Este punto de vista es más modesto sobre el potencial de un cambio
intencionado dirigido por el gerente, pero aún puede ver la evaluación cultural como
parte de una estrategia de influencia general (por ejemplo, el Marco de Seguridad del
Paciente de Manchester).
Aunque ambas perspectivas se basan en herramientas de evaluación, lo hacen por
diferentes razones: la primera enfatiza la medición cuantitativa para identificar objetivos
de cambio y hacer un seguimiento del progreso (un enfoque sumativo); el segundo utiliza
conocimientos cualitativos de forma más discursiva para impulsar la reflexión, el
aprendizaje y las acciones compartidas (una estrategia más formativa). En la práctica,
muchos investigadores, líderes organizacionales y especialistas en mejora de la calidad
buscarán conocimientos a través de estos enfoques, a pesar de las adaptaciones (a veces
incómodas) necesarias entre sus supuestos divergentes.

¿Importa la cultura?

Parece obvio que los aspectos culturales compartidos de la vida organizacional deben
tener alguna influencia en los resultados organizacionales. Sin embargo, debido a la
complejidad de las culturas de la atención médica y la ambigüedad en torno al “éxito” de
los servicios de salud, no es fácil establecer tales vínculos a través de la investigación. No
obstante, la revisión sistemática más reciente del trabajo en esta área encontró una
“asociación consistentemente positiva, entre la cultura y los resultados en múltiples
estudios, entornos y países". Entonces, la cultura parece importar. Los estudios
individuales también pueden ofrecer importantes conocimientos prácticos, como la
importancia del liderazgo, la necesidad de culturas equilibradas y la naturaleza
contingente de las relaciones entre cultura y desempeño.

***

La importancia del liderazgo

Un estudio de intervención reciente (El liderazgo salva vidas) se centró en acciones de

liderazgo para promover cambios positivos en la cultura organizacional en 10 hospitales
de EE. UU. Encontró que los cambios en la cultura durante un período de dos años
variaron sustancialmente entre los hospitales.

En los hospitales que experimentaron cambios culturales sustanciales y positivos, los

cambios fueron más prominentes en dominios específicos, como las percepciones del
entorno de aprendizaje, el apoyo de la alta dirección y la seguridad psicológica. Los
hospitales con marcados cambios positivos en la cultura también experimentaron
disminuciones significativas en las tasas de mortalidad estandarizadas por riesgo (en este
caso para el tratamiento del infarto agudo de miocardio).

Estos hallazgos muestran qué elementos de la cultura necesitan atención por parte de los
líderes del hospital, en particular, fomentando un entorno de aprendizaje, ofreciendo
apoyo directivo superior sostenido y visible a los equipos clínicos y asegurando que el
personal de toda la organización se sienta "psicológicamente seguro" y capaz de hable
cuando sienta que las cosas van mal.

La necesidad de culturas equilibradas

La investigación ha demostrado que, además de los tipos culturales, el equilibrio entre

diferentes culturas es importante. Shortell, por ejemplo, encontró que, en una muestra de
equipos de manejo de enfermedades crónicas, el equilibrio entre los miembros del equipo
en relación con los valores culturales de participación, logro, apertura a la innovación y
adherencia a las reglas y la responsabilidad se asoció positivamente tanto con el número
como con la profundidad. de cambios destinados a mejorar la calidad de la atención

La aparición de relaciones contingentes

La investigación indica que no existe una única cultura de "mejor" que siempre conduce al
éxito en toda la gama de dominios de desempeño. En cambio, los aspectos del
desempeño valorados en una cultura determinada se mejoran en organizaciones con una
fuerte congruencia con esa cultura. Los primeros estudios en hospitales de Canadá, Reino
Unido y Estados Unidos, encontraron, por ejemplo, que los hospitales con culturas
orientadas hacia el interior que enfatizaban la gestión a través de relaciones
interpersonales informales se desempeñaron significativamente por encima del promedio
en las medidas de lealtad y compromiso de los empleados que aquellos con culturas que
miran hacia el exterior.

Por el contrario, los hospitales con culturas orientadas hacia el exterior y gestión de
procedimientos obtuvieron mejores resultados en las medidas de satisfacción de las
partes interesadas externas. Más recientemente, una investigación longitudinal a gran
escala en los fideicomisos hospitalarios del NHS inglés19 reprodujo algunos de estos
hallazgos.

La influencia del entorno organizacional más amplio

Un estudio de caso cualitativo de seis hospitales del NHS encontró claras diferencias en el
perfil cultural de los hospitales de “alto” y “bajo” desempeño en términos de: estilo de
liderazgo y orientación gerencial; sistemas de información y rendición de cuentas; políticas
de recursos humanos; y relaciones con otras organizaciones de la economía sanitaria local.
Cada uno de estos proporciona objetivos importantes para un cambio cultural con
propósito dirigido a la mejora del desempeño.

***
Claramente, es poco probable que las relaciones entre cultura y calidad, seguridad o
eficiencia sean sencillas. La cultura, aunque importante, no ofrece una "fórmula mágica";
el desafío se convierte en comprender qué componentes de la cultura pueden influir en
qué aspectos del desempeño.

Además, es probable que cualquier relación entre la cultura y los resultados de los
servicios de salud sea mutua y recursiva: es decir, es probable que el desempeño
percibido dé forma a las culturas sanitarias locales como la cultura dé forma al desempeño
sanitario local.

Se pueden ver círculos virtuosos de alto desempeño que conducen a reforzar culturas de
altas expectativas, al igual que espirales en declive donde las fallas de desempeño
percibidas conducen a la desmoralización y la resignación a esos bajos estándares.

En estos argumentos podemos ver cómo las prácticas narrativas sobre el desempeño
pueden tener efectos importantes en las culturas locales y que esto tiene implicaciones
para los líderes clínicos, gerentes y formuladores de políticas en la forma en que hablan y
manejan el desempeño y la mejora.

Con frecuencia, el término cultura se utiliza como metáfora de algo que se cree que tiene
la organización. Pero reconocer que la cultura es una construcción compleja puede
permitir una aplicación más juiciosa del concepto. Prestar mayor atención a la
complejidad multifacética y de múltiples capas que subyace al término, y reconocer que
muchos y variados subgrupos culturales componen nuestras organizaciones de atención
médica, abre nuevas vías para comprender la naturaleza profundamente social y
discursiva de las organizaciones complejas.

La forma en que se utilizan estos conocimientos en la mejora de la calidad depende de

otros marcos conceptuales del entorno sanitario, del aspecto de la calidad o del
rendimiento del servicio que se va a mejorar y de la naturaleza precisa de los métodos de
mejora de la calidad que se utilizarán. Para algunos encuadres y métodos de mejora, la
cultura es clave; para otros, los aspectos culturales quedan en segundo plano. Nuestra
las dimensiones culturales de las organizaciones son un
opinión es que
sustrato importante en el que se busca el cambio centrado en la
mejora y que, aunque nunca completamente manejables, las culturas pueden
entenderse mejor y deben moldearse con un propósito.

Finalmente, el encuadre cultural de las organizaciones de salud llama la atención sobre

aspectos específicos de la vida organizacional: los patrones compartidos de sentimiento,
pensamiento, conversación y realización que sustentan la práctica organizacional. Al
hacerlo, otros aspectos igualmente importantes de la vida institucional pueden quedar
marginados o descuidados, como la habilidad, la actitud y la responsabilidad individuales;
arreglos de gobernanza y gestión del desempeño; los arreglos macroestructurales dentro
de los cuales se integran las líneas de servicios locales; los incentivos repartidos por todo
el sistema; y la disponibilidad de recursos materiales, capital humano y conocimientos.

Cada uno de estos aspectos interactúa con las características culturales y, en ocasiones,
puede abrumarlas, con el efecto resultante en la capacidad de moldear y mejorar la
cultura y los servicios. La elección de centrar los esfuerzos de mejora en la cultura de la
atención médica excluyendo, por ejemplo, los marcos de políticas o las limitaciones de
recursos, inevitablemente tiene ramificaciones políticas, y estas deben abordarse en lugar
de ignorarse.

La reforma cultural en el cuidado de la salud no sustituye a la dotación de recursos

adecuados. Dicho esto, la perspectiva cultural descrita aquí proporciona una forma de
pensar perspicaz y un conjunto práctico de herramientas para respaldar un trabajo más
amplio de mejora de la calidad en el cuidado de la salud.

Referencia

Mannion R, Davies H. Understanding organisational culture for healthcare quality

improvement. BMJ 2018;363:k4907 doi: 10.1136/bmj.k4907 Disponible en internet en:
https://www.bmj.com/content/bmj/363/bmj.k4907.full.pdf