INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO LOCALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA

GÉNERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

6 DIAGNÓSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPECIALIDAD CODIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1
2
3
4
9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO VOLUNTARIO DEFUNCION MENOS DE 48 H DIAS DE ESTADIA

ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DEFUNCION MENOS DE 48 H DIAS DE INCAPACIDAD
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA HORA PROFESIONAL FIRMA HOJA