HISTORIA CLINICA PARA PROSTODONCIA FIJA

Fecha
Paciente _____________________________________________ Edad _____ Fecha Nac. __________
Sexo_______ Edo. Civil _________ Lugar de origen ____________________ País __________________
Dirección _________________________________ Col.___________________________ Teléfono
Cd. _______________________________ Médico ________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA : URGENCIA ◻ CONSULTA ◻ REVISION ◻ PRESUPUESTO ◻ EVALUACION INTEGRAL ◻

Diagnóstico
11 21 31 41
12 22 32 42
13 23 33 43
14 24 34 44
15 25 35 45
16 26 36 46
17 27 37 47
18 28 38 48
Observaciones

TEJIDOS BLANDOS PERIODONTO EVALUACION OCLUSAL

🗹 ⌧ 🗹 ⌧ Dolor A.T.M. Izq.
Der.
Labios ◻ ◻ Sarrosup. ◻ ◻ Chasquidos A.T.M. Izq.
Der.
Carrillos ◻ ◻ Sarro sub. ◻ ◻ Crepitación A.T.M. Izq.
Der.
Fondo de saco ◻ ◻ Cálculos ◻ ◻ Limitación apertura SI NO
Mucosa Ves. ◻ ◻ Manchas ◻ ◻ Desviación mandibular SI NO
MucosaLin. ◻ ◻ Emp. Alimen. ◻ ◻ Clase de angle 1 2 3
Paladar duro ◻ ◻ Gingivitis ◻ ◻ Sensibilidad SI
NO
Paladar blando ◻ ◻ Sangrado ◻ ◻ Atricción SI
NO
Lengua ◻ ◻ Movilidad ◻ ◻ Erosión cervical SI
NO
Piso de boca ◻ ◻ Bolsa P. ◻ ◻ Microfracturas SI NO
Orofaringe ◻ ◻ Reab O. ◻ ◻ Facetas de desgaste SI NO
Glándulas ◻ ◻ Absceso Pd. ◻ ◻ Bruxismo SI
NO
 Linfáticos ◻ ◻ Absceso Pa. ◻ ◻ Int. oclusales SI
NO

PLAN DE TRATAMIENTO
11 21 31 41
12 22 32 42
13 23 33 43
14 24 34 44
15 25 35 45
16 26 36 46
17 27 37 47
18 28 38 48

Observaciones

FIRMAS DE LOS TRATAMIENTOS REALIZADOS:

CARILLAS

CORONAS LIBRE DE METAL

INCRUSTACIONES ESTETICAS
ENDOPOSTES DE FIBRA DE VIDRIO

ENDOPOSTES METALICOS

CORONAS METAL PORCELANA

INCRUSTACIONES METÁLICAS
PROTESIS FIJA FERULIZADA