UNIVERSIDAD ESTATAL DE SONORA

HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

HOSPITAL/SERVICI
NOMBRE O/CAMA
FECHA
EDAD SEXO FECHA DE NAC: INGRESO
DIAGNOSTICO
MEDICO MEDICO
ALERGIAS:
TALLA S I P.C.
□ NO □P.A. T.A
S.D.G. GRUPOF.C.
S. ● F.R. ○ TEMP ●
ESPECIFIQUE:P.T.
PESO PIE APGAR RH
GRAFICA DE SIGNOS VITALES Condición de paciente riesgo/vulnerable
FECHA DÍA 1 DÍA 2
HORA MEDICAMENTOS
Valoración Dolor TURNO 1 VÍA HORA
170
TA
80 160

75 150

70 140

FC 65 130

FR 60 120

TEMP 55 110
TURNO 2 VÍA HORA
4 50 100
0

3 45 90
9

3 40 80
8

3 35 70
7

3 30 60
6

3 25 50
5

20 40

HÁBITOS EXTERIOR
TIPO: TIPO:
DIETA O FORMULA PESO: TALLA:

PERÍMETRO OMPLEXIÓN:
MARCHA:
SOLUCIONES POSICIÓN:
PARENTERALES LENGUAJE:
EDO.CONCIENCIA:
TRANSFUSION
HEMOCOMPONENTE MAPA CORPORAL IDENTIFIQUE: SONDA
CATÉTERES. HERIDAS. UPP. DISPOSITIVOS

DÍA/TURNO 1 2

DIURESIS

EVACUACIÓN

VOMITO

GLUCEMIA

E. LABORATORIO

E. GABINETE

SOL. PARENTERALES HEMODERIVADOS

SANGRA
HORA ORAL SONDA MED OTROS DIURESIS ESTOMAS VOMITO EVAC DREN SUCCIÓN OTRO
DO
1 2 3 1 2 3
1
2
3
4

5
6

SUBTO
TAL

TOINGI TOTAL DE
INRES EGRESOS
OS
PERDIDAS INSENSIBLES BALANCE TOTAL
SOL. PARENTERALES HEMODERIVADOS
SANGRA
HORA ORAL SONDA MED OTROS DIURESIS ESTOMAS VOMITO EVAC DREN SUCCIÓN OTRO
DO
1 2 3 1 2 3
1

5
6

SUBTOT
AL

DH
TOTAL
DE
INGRES TOTAL DE
OS EGRESOS PERDIDAS INSENSIBLES BLANCE TOTAL

ALTERACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

MATUTINO /1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VESPERTINO / 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VALORACIÓN DE RIESGO CAÍDA VALORACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

MATUTINO ● ● ● MATUTINO ● ● ●
VESPERTINO ● ● ● VESPERTINO ● ● ●
VALORACIÓN GENERAL DE ENFERMERÍA VoBo. DE LA ENFERMERA:

FECHA/TURNO: FECHA/TURNO: ORIENTACIÓN AL PACIENTE Y SU FAMILIA

PLAN DE ALTA
SIGNOS Y SINTOMAS

SELECCIONE TEMA DE ORIENTACION

HIGIENE □ DIETA □ ACTIVIDAD/EJERCICIO □

CUIDADOS ESPECIALES □ DATOS DE ALARMA □
CURACION □ CUIDADOS ESPECIALES □
SINTOMATOLOGIA □ PREVENCION CAIDAS □
MEDICACION INDICADA □ LACTANCIA MATERNA □
PREVENCION DE INFECCIONES □ PREVENCION UPP
□ USO DE DISPOSITIVOS □ LACTANCIA MATERNA
□ REAHABILITACION □ ORIENTACIÓN AL FAMILIAR □ .
OTRO

MEDIDAS PRECAUTORIAS PARA

Dx. DE ENFERMERIA

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN IH

ESTANDAR- ROJO

MEDIDAS:
INTERVENCIONES

CONTACTO-AMARILLO

MEDIDAS:

GOTAS-VERDE

MEDIDAS:
 AZUL-AIRE

MEDIDAS:

INVERSA

MEDIDAS:
EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL ALUMNO NOMBRE DEL ALUMNO NOMBRE DEL MAESTRO