MINISTERIO DE LA DEFENSA SESAFA

DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL DE SERVICIOS

SERVICIO DE SANIDAD DE LAS FF.AA. Mod. 2 67
FICHA DE EXAMEN MEDICO
1. 1er. Apellido – 2°Apellido – Nombre 2. Grado y Fuerza

3. Domicilio 4. Propósito del ex. 5. Fecha del ex.

6. Sexo 7. Raza 8. Tiempo de Servicio 9. Plaza de:

Militar Civil
10. Fecha de nacimiento: 11. Lugar de Nacimiento: 12. Nombre y dirección del pariente más cercano

13. Examinado por: (y lugar) 13. A. Otra Información.

14. Antecedentes Patológicos y Quirúrgicos

EVALUACIÓN CLINICA NOTAS: Describa cada anormalidad detallada. Escriba el número correspondiente antes del
NOR- Haga un chequeo en la columna adecuada, N. E. ANOR comentario. Continúe en N° 66 o papel adicional si es necesario.
MAL si no evaluada -MAL
15. Cabeza, cara, cuello y cuero cabelludo
16. Nariz
17. Senos Para nasales
18. boca y Faringe
19. Oídos (ex. general)
20. Tímpanos
21. Ojos (ex. general)
22. Fundus occularis
23. Pupila (Igualdad y reacción)
24. Motilidad Ocular (mistegmus)
25. Pecho y pulmones
26. Corazón (tamaño, ritmo , sonidos)
27. Sistema Vascular (várices, etc.)
28. Abdomen y vísceras (incluye hernias)
29. Ano y Recto (hemorroides, fistulas, próstata)
30. Sistema endocrino
31. Genito-Urinario
32. Extremidades Sup. (fuerza y motilidad)
33. Extremidades Inf. (fuerza y motilidad)
34. Pies
35. Columna vertebral
36. Cicatrices, marcas y tatuajes
37. Linfáticos. Piel
38. Neurológicas.
39. Psiquiátrica
40. Pélvica (mujeres solo)
Vaginal rectal
41. Dental (Coloque el simbolo adecuado encima o debajo del número del diente superior o Porcentaje de masticación y observaciones
inferior)
- Por obturar
= Obturado X Extraida o por extraer XXX Prótesis
D 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 I
E Z
R 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Q
EXÁMENES DE LABORATORIO
42. Ex. de Orina A. Densidad 43. Rex. Pulmonar
B. Proteínas D. Sedimento
C. Glucosa
44. Serología 45. EKG 46. Tipo de Sangre y RH 47. Otros Exámenes
(Prueba usada y resultado)
48. Talla 49. Peso 50. Cabello 51. Ojos 52. Estructura Corporal 53. Temp.
Delgado Medio Robusto Obeso
54. Tensión Arterial 55. PULSO
A Mx. B Mx. C Mx. A Sentado B Desp. Ejercicio C. 2 min. D. Acostado 3 min. después
Sentado Mn. Acostado .Mn. De Pie Mn. Después
56. VISION LEJANA 57. VISION CERCANA
OD 20/ Corr. a 20/ Corr. A
OI 20/ Corr. a 20/ Corr. A

58. Acornodación 59. Visión de colores 60. VISION DE PROFUNDIDAD No Corregida

OD OI Corregida
61. Campo Visual 62. tensión Ocular

63. AUDICIÓN 64. AUDIOMETRIA 65. Vacunaciones (fecha)

250 500 1000 4000 8000 VAR
Voz Siacada OD OI 256 512 1024 4096 8192 TET
DER TIF
Diapasón 128 OD OI IZQ AMA
66. Quejas Subjetivas

67. Resumen de Hallazgos y Conclusiones

68. RECOMENDACIONES. (Referimientos a especialistas, si necesario)

69. APTITUD 70. ENFERMEDAD DESCALIFICANTE

SI NO

Nombre del Medico Firma del Médico

Nombre del Medico Firma

Nombre del Medico Firma

Nombre del Odontólogo Firma

Nombre del Oficial Médico Reviso Firma