INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENT CONTRO
RUTINA
E L

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE

DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

5
CODIGO
NOMBRE DEL
NUMERO
FECHA HORA PROFESIONA FIRMA
DE HOJA
L
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MSP C.S.A.E. 2057
5 1 23
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTRO
URGENTE RUTINA
L

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X RESON
TOMOGRAFÍA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL ANCIA

DESCRIPCION

PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS

PUEDE MOVILIZARSE EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
O YESOS

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

5
NOMB CODIGO
RE
DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROF DE HOJA
ESION
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 AL IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MSP C.S.A.E. 2057
5 1 23
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTRO
URGENTE RUTINA
L

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X RESON
TOMOGRAFÍA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL ANCIA
DESCRIPCION

PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS

PUEDE MOVILIZARSE EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
O YESOS

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
1

NOMB 5
RE CODIGO
DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROF DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 ESION IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
AL
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENT CONTRO
RUTINA
E L

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

EDAD
MEDIDA VALOR
GEST.
PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1

DIÁMETRO
BIPARIETAL
FUNDICA NORMAL 2

LONGITUD
FEMUR
MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
ABDOMINAL
PREVIA DISMINUIDO 4

SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO
NOMBRE DEL
NUMERO
FECHA HORA PROFESIONA FIRMA
DE HOJA
L
SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME