UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 14 – 10 – 2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Rivera Peña, George
-Rivera Peña, Sisy
-Rodríguez Bracamonte, Flavia
-Rodríguez Castillo, Olinda
-Rodríguez Catalán, Julinho
-Rodríguez Martínez, Ítalo
-Rodríguez Loloy, Angie
-Rojas Amaya, Ricky
Rojas Ávila, Xiomara

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 26 Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varon de 26 años, soltero, refiere consumir alcohol cada fin de semana en una
cantidad aproximada. Evita el consumo de grasas pues manifiesta que estas le generan
diarrea.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS

Fecha y Hora: No refiere Anamnesis Directa. Confiabilidad: No refiere

1. Filiación

Nombres y Apellidos: No refiere

Edad: 26 años
Sexo: Masculino.
Raza: No refiere
Ocupación: No refiere
Fecha – lugar de nacimiento: No refiere
Procedencia: No refiere
Domicilio: No refiere
Persona Responsable – relación: No refiere
Fecha de Ingreso: No refiere

2. Perfil del paciente:

Datos biográficos: No refiere

Modo de vida actual: refiere consumir alcohol cada fin de semana en una cantidad
aproximada. Evita el consumo de grasas pues manifiesta que estas le generan diarrea.

3. Motivo de consulta: deposiciones sanguinolentas verdosas

4. Enfermedad actual

T.E: 5 meses Forma de Comienzo: Insidioso. Curso: Progresivo

Desde hace 5 meses presenta evacuaciones frecuentes de consistencia disminuida,

sanguinolentas, verdosas, postprandiales, abundantes y explosivas, que se acompañan de
meteorismo y borborigmos de 5-8 al día, que aumenta con estrés psicológico.
Sintomatología de duración de 3-5 días y eventualmente ha cedido con antiespasmódico.
Se acompañaba de dolor abdominal moderado tipo cólico que cedía con la defecación,
diaforesis, astenia, adinamia, e hiporexia.
En los últimos 5 meses ha presentado disminución de 5 kg de peso. Niega náusea, vómito,
fiebre o escalofríos.

Funciones biológicas: No refiere

5. Antecedentes

Patológicos: No refiere.
Operaciones: Apendicetomía hace 4 años
Familiares: DM y hipertensión arterial
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizo

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

- Hemoglobina (g/dL) 12.9, Hematócrito (%) 38.3,volumen globular medio (fL) 125.5,
Leucocitos 6,900/mL, Polimorfonucleares (%) 50.4 Linfocitos (%) 37.5 Monocitos (%) 3.2
Eosinófilos (%) 8.4. Basófilos (%) 0.5
- Glucosa (mg/dL) 74 BUN (mg/dL) 11.2 Creatinina (mg/dL) 0.65
- Sodio (mg/dL) 136 Potasio (mg/dL) 3.8 Cloro (mg/dL) 105 Calcio (mg/dL) 5.13
disminuido Fósforo 3.96 2.4 - 4.2
- Triglicéridos (mg/dL) 49,Colesterol (mg/dL) 102, HDL (mg/dL) 25.8,LDL (mg/dL) 66
- Proteínas (g/dL) 6.13, Albúmina (g/dL) 4.18 Globulinas (g/dL) 2.0 Bilirrubina total
(mg/dL) 1.13
- Alaninoamino transferasa (U/L) 20 Aspartatoamino transferasa (U/L) 24 Fosfatasa
alcalina (U/L) 86
- Deshidrogenasa láctica (U/L) 201

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN FÍSICO:

Hacer
 un diagnóstico,
Signos vitales toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es FC:
el diagnóstico
86 lpm más probable yFR:
POR16QUÉ?
rpm PA: 110/70 mmHg

 Examen general

Peso actual 63 kg, talla 1.68 m IMC 22.6 18.5—24.9 Normal

Pelo quebradizo, opaco y ligera hiperpigmentación de la cara

 Examen regional

Abdomen: abdomen plano con dolor a la palpación de marco cólico, no signos

de irritación peritoneal, no adenomegalias, peristalsis aumentada en intensidad
y frecuencia, resto sin alteraciones.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Síndrome de malabsorción por Enfermedad Celiaquía, debido a las deposiciones
frecuentas de consistencia disminuidas, sanguinolentas, verdosas y que son
postprandial, además de que considerando que el paciente presenta astenia, adinamia,
hiporexia y pérdida de peso en los últimos 5 meses (5kg), es una diarrea crónica de tipo
orgánica, lo cual nos indica que el paciente presenta una deficiencia nutricional grave

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

 Enfermedad de Crohn porque el paciente presenta un cuadro de malabsorción

y las deposiciones sanguinolentas que nos indica o bien una causa infecciosa o
en este caso una inflamatoria que es este tipo de patología, otro punto a
considerar es que es la causa mas frecuente de diarrea crónica en el adulto.
 Síndrome de malabsorción por Giardia, considerando el cuadro clínico del
paciente podemos pensar en la forma leve que se caracteriza por dolor de poca
intensidad, alteraciones en el ritmo de evacuaciones, astenia, anorexia,
molestias abdominales, malestar genera, fiebre. Además el meteorismo que el
paciente también tiene se explica por el bloqueo que este causa al adherirse en
las vellosidades del enterocito, los carbohidratos no se absorben.
 Colitis ulcerosa, considerando que su clinica es parecida a la enfermedad de
Crohn a diferecia de que afecta todas las capas del intestino incluyendo la
muscular y la serosa por lo que puede fistulizar o p pero no presenta perdida de
peso como el paciente.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 No tener los datos semiológicos suficientes de los síntomas y signos.

 Ignorar los antecedentes de enfermedades intestinales inflamatorias.
 Comorbilidades asociadas

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Para establecer el diagnóstico de la Enf. Celíaca se solicita:

Biopsia de intestino delgado
Detección de cambios histologicos basados en la clasificación de Marsh:
Marsh I -> aumento de linfocitos intraepiteliales y de células plasmáticas
en la lámina propia
Marsh II -> hiperplasia de las criptas
Marsh III -> atrofia de vellosidades
Marsh IV -> hipoplasia

Deteccion de anticuerpos sericos

Antigliadina
Antiendomisio
Antitransglutaminasa
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

1° Rehidratación por VO según la OMS, 1 litro de agua (2,6 g de cloruro sódico, 1,5 g
de cloruro potásico, 13.5 g/l glucosa, 2,9 g de citrato trisodico dihidratado).

>90% de pacientes con caracteristicas Utilizan peptidasas

de enferemdad celiaca responde al para desactivar a los
RESTRICCIÓN metodo terapeutico de una dieta sin péptidos tóxicos de
COMPLETA DE GLUTEN gluten gliadina y
antagonizar la
EN LA DIETA  Suplemento de complejos
captación de estos a
vitamínicos sin gluten ni
través de las uniones
lactosa.
estrechas del
 Uso de harina de arroz en intestino.
lugar de la harina de trigo.

Para trara los

SI RESISTEN AL TRATAMIENTO
(RESTRICCION DE GLUTEN)
sintomas sistemicos
TRATAMIENTO CON Prednisona VO
GLUCOCORTICOIDES 2mg/kg/día durante
15 días
 Tratamiento empírico antidiarreicos:
 Codeína 15-60 mg cada 8h VO
Tratamiento suplementario:
Suministrar vitamina D 0,1 ml (200 UI)  x 24h  ya que el paciente tiene
hipocalcemia.
Sulfato ferroso 2 – 3 mg/kg dosis única después del almuerzo, si no hay buena
tolerancia, se optaría por hierro IV.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Debido a que nos enfocamos en la clínica del paciente para definir un diagnóstico
probable y así poder elegir el manejo terapéutico, consistiendo en soporte nutricional
y restricción de gluten en la dieta. La enfermedad celíaca no tiene un tratamiento
farmacológico.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

El abordaje terapéutico de los pacientes con malabsorción requiere de un manejo

integral, prioritariamente médico y nutricional como una dieta baja en contenido de
fibra, administración de suplementos de hierro y ácido fólico. Se ha enfocado
además en tratar cada síndrome que presenta el paciente prescribiendo fármacos
anti anémicos, fármacos antidiarreicos como codeína 15-60 mg cada 8h VO o
Loperamida de 4mg como dosis inicial. Disminuyendo a 2mg tras cada deposición por
2 días.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J,
editors. Harrison principios de Vol 3.20ª edición, McGrawHill Interamerica Editores:
España, 2016, pp 2254
2. Ayala E. Cambios histológicos del íleon distal en diarrea crónica asociada con
anemia megaloblástica. <http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v24n2/a02v24n2.pdf>
3. León-Barúa R. Diarrea crónica postcolecistectomía.
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v33n1/a11v33n1
4. Atenodoro R. Ruiz. Esprue tropical. Disponible:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/s
%C3%ADndromes-de-malabsorci%C3%B3n/espr%C3%BAe-tropical.