PROTOCOLO DE ATENCION NUTRICIONAL EN PACIENTES

ADULTOS CON TUBERCULOSIS

PROPUESTA FINAL Septiembre 2018
OBJETIVO

Estandarizar los criterios del proceso de atención nutricional del paciente con tuberculosis
sensible a ser aplicados por los profesionales Nutricionistas Dietistas en los 3 niveles del sistema
de salud pública, seguridad social a corto plazo y sector privado.

 Para la tuberculosis:
 Hábitos alimentarios inadecuados
 Hacinamiento
 Malnutrición por déficit o por exceso
 Enfermedades carenciales
 Inseguridad alimentaria
FACTORES

 Hábitos tóxicos (Alcoholismo, tabaquismo y/o drogodependencia).

 Estado de inmunodepresión o inmunosupresión

Para las reacciones adversas a fármacos antituberculosos (RAFA)

 Edad, a mayor edad mayor riesgo de hepatotoxicidad
PREDISPO
NENTES

 Atopía (antecedentes personales y/o familiares)

 Mujeres gestantes y puérperas
 Personas desnutridas
 Pacientes con anemia
 Pacientes con síndrome de malabsorción
 Co infección TBC-VIH
 Comorbilidad: diabetes, alcoholismo, hepatitis, insuficiencia hepática, enfermedad renal
crónica, insuficiencia cardiaca, colangiopatías
 Tuberculosis diseminada y avanzada
 Pacientes con baja adherencia a tratamiento
 • Valoración Global Subjetiva (VGS)
 Instrumento específicamente creado para el efecto, a ser aplicado en los 3 niveles de
atención, en la primera consulta en el caso del paciente ambulatorio y en las primeras 24
horas de internación en paciente hospitalizado. Debe contener:
o Cambios en el peso en los últimos tres-seis meses
o Cambios en la ingesta dietaria
o Síntomas gastrointestinales
o Cambios en la capacidad funcional
• Valoración Global Objetiva (VGO)
 Antropometría
o IMC Indice de masa corporal
o IC/E Indice Cintura/Estatura
TRI NU CIÓ LUA EVA

o Antropometría de brazo (2° y 3° Nivel)

o Porcentaje de cambio de peso
o Porcentaje de peso usual (PPU)
 Bioquímica
N

o Hemograma (Serie roja, Serie blanca, fórmula leucocitaria, biometría hemática)

o Química sanguínea (Albúmina, urea, creatinina, glicemia) 2° y 3° nivel
o Valores séricos de ácido fólico, cobalamina (3° Nivel, deseable)
 Clínica
NAL
CIO

o Exploración física orientada al hallazgo de signos clínicos de deficiencias

nutricionales (3° nivel)
o Signos y síntomas gastrointestinales que afecten a la nutrición
 Dietética
o Recordatorio de 24 horas
o Frecuencia de consumo de alimentos
 Estilo de vida
o Actividad física
o Independencia alimentaria
o Capacidad funcional
o Actividad laboral
o Hábitos tóxicos

 Valoración global subjetiva: Determina riesgo nutricional/riesgo de desnutrición

 Valoración global objetiva: Determina el diagnóstico nutricional propiamente dicho, en base

DIAGNÓST

al ABCDE
ICO

o Estado nutricional según IMC aplicando la clasificación de la OMS modificada por la

SEEDO, discriminar casos de sobrepeso por hipertrofia muscular
NUTRICIO

o Severidad de la pérdida de peso: porcentaje de cambio de peso

o Riesgo cardiometabólico según IC/E
NAL

o Composición corporal: Según antropometría de brazo con el uso de tablas y clasificación

de Frisancho
o Características cuanti cualitativas de la dieta: evaluación dietética
o Nivel de actividad física y capacidad funcional: evaluación del estilo de vida
  Pruebas de función hepática
o bilirrubina total, directa indirecta,
o transaminasas ALT, AST, GGT
EXÁMENES

o Antígenos séricos de hepatitis viral

 Perfil lipídico.
o Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos
 Pruebas de función renal
o Urea
COMPLEM

o NUS
ENTARIOS

o Creatinina
o Ácido úrico

 Prueba rápida VIH

 Ecografía abdominal (hígado graso)
 Test de embarazo (HGC fracción beta)
Objetivos Nutricionales
 Mejorar el estado nutricional del paciente
 Prevenir el deterioro de la masa muscular
 Fortalecer la respuesta inmunológica
En RAFA:
 Proteger y coadyuvar a la regeneración de la mucosa gástrica (si presenta gastritis)
 Dar reposo funcional a la glándula hepática y vías biliares (en caso de hepatitis
medicamentosa)
 Proteger la función renal
 Prevenir el incremento de la respuesta inmune de IgE, IgG, IgM
 Prevenir y/o tratar las deficiencias nutricionales provocadas por las interacciones con los
fármacos
Estrategias Nutricionales
 Adecuar las características físico-químicas de la alimentación a la presencia de signo
sintomatología gastrointestinal
 Mantener en lo posible el uso del tracto gastrointestinal por vía oral
 Soporte Nutricional oral, enteral y/o parenteral en pacientes con ingesta espontánea menor
al 70% de su requerimiento mantenida por 5 a 7 días, o 3 días en caso de pacientes
desnutridos.
 Consejería y Educación Alimentaria Nutricional
En RAFA:
 Evitar la administración de medicamentos conjunta con la ingesta de alimentos grasos
 Régimen blando de protección gástrica, libre de estimulantes gástricos y con control de
alimentos colecistoquinéticos
 Dieta baja en alimentos histaminoliberadores (en caso de reacciones alérgicas, evitar: lácteos,
clara de huevo, carne de cerdo, vísceras, pescados y mariscos, trigo, avena, cebada, centeno,
cítricos, kiwi, durazno, damasco, melón, frutilla, piña, plátano, frutos rojos y silvestres, frutos
secos, leguminosas, espinaca, tomate, palta)
Prescripción dietética
 Energía
o Eunutrido: 30 a 35 Kcal/Kg de peso actual
o Desnutrido: 25-40 Kcal/Kg de peso actual, de acuerdo a severidad
o Sobrepeso y obesidad: 22-24 Kcal/Kg de peso deseado en paciente compensado,
paciente descompensado o con comorbilidad 25 Kcal/Kg de peso actual
o RAFA: según gravedad de la reacción y presencia de complicaciones, individualizar la
prescripción
 GEB según fórmula de Mifflin St Jeor
 Factor de actividad (1 entubado, 1,15 en cama, 1,2 deambulación
ligera dentro de la habitación)
Factor de lesión: 1,2 en desnutrición para inicio de tratamiento
  , sin desnutrición 1,3 a 1,6
 Proteínas
o 15/20% del valor calórico total
 60-70% de alto valor biológico
o Según nivel de stress metabólico:
Severidad ELIMINACION N ureico g/d Pr(g)/Kg/ KCAL NO PROTEICAS
d
Stress leve 5-10 1,2-1,5 150-180:1
Stress moderado 10-15 1,5-1,8 130-150:1
Stress severo (paciente crítico) >15 1,8-2 80-100:1
Excepto paciente con insuficiencia hepática o renal (TFG < 90 ml/min)
 Lípidos
o 30-32%
o 25-30% en caso de complicaciones
o 18-22% (RAFA grave)
o Distribución
 Ácidos grasos saturados: <7%
 Ácidos grasos polinsaturados: <10%
 Ácidos grasos monoinsaturados: <20%
 Colesterol <200 mg/d
 Hidratos de carbono
o Remanente calórico
o Sacarosa: 5% (15 g/1000 Kcal)
INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL

o Uso de maltodextrinas hasta 7%

 Líquidos
o Según fórmula de Holliday Seagar
o Según balance hídrico en caso de complicaciones hepáticas y renales
 Fibra dietética
o 4-6 g/1000 Kcal, a predominio de hemicelulosa
o 8-10 g/1000 Kcal, en caso de estreñimiento, a predominio de fibra celulósica
modificada por corte y cocción, pueden emplearse xenósidos
o RAFA: de acuerdo a la sintomatología gastrointestinal
 Suplemento de vitaminas y minerales
o Multivitaminas que cubran el 150% de las IDR de vitaminas del complejo B
(piridoxina, ácido fólico, cobalamina) para la edad y sexo
o Piridoxina 300 a 600 mg (pacientes con diabetes, enfermedad renal, VIH,
alcoholismo crónico, neuropatía periférica, desnutrición)
o Vitamina D 400-600 UI
o Vitamina A 10000 UI/día por 20 días
o Vitamina C 500 mg *
o Calcio 500 mg/día *
o Zinc 25-50 mg/día
o Magnesio 250 mg/día
o Omega 3 1000 mg/día, mantener una relación W6:W3 de 4:1
* Precauciones y/o excepciones cardiopatía hipertensiva, riesgo de cálculos renales,
gastritis
* Administración de suplementos de vitaminas y minerales, dos horas antes o
después de la administración de los fármacos antituberculosos.
* Precauciones particulares respecto a restricción de suplementos por contenidos,
de acuerdo a cada caso.
 FÁRMACO-
INTERACCI
 Isoniacida: neuritis periférica, hepatitis, gastritis, inhibición del metabolismo de

ONES
piridoxina
 Rifampicina: náuseas, vómitos, hepatitis, gastritis, déficit de vitamina D
 Etambutol: rash cutáneo, náuseas y vómitos
 Pirazinamida: hepatotoxicidad, hiperuricemia, náuseas y vómitos, rash cutáneo
NUTRIENTE

 Quinolonas: neuropatía periférica, naúseas, vómitos, gastritis

Paciente ambulatorio

 Control mensual
o Valorar tolerancia oral y aceptabilidad de la dieta
MONITORE

o Cambios en el peso
o Signo sintomatología gastrointestinal
O

Paciente hospitalizado

 A diario: tolerancia oral y aceptabilidad de la dieta

 Semanal: control de peso, signo sintomatología gastrointestinal
 Mensual: laboratorios de interés nutricional