Intervención dietoterapéutica del adulto y adulto mayor I

Nutrición y Dietética 2021

Ntas. Dominique Díaz, Paula García, Constanza Lesser

¿Cómo desarrollar un caso clínico paso a paso?

1. Análisis de los antecedentes del caso.

Lo primero es hacer un correcto y completo análisis de los antecedentes del caso, para esto
es importante identificar y analizar los factores de riesgo presentes, como por ejemplo la
cronicidad de la enfermedad, o el mal control sobre ella, el consumo de tabaco o alcohol, la
inactividad física, predisposición genética, etc… Así también los factores protectores, tales
como la motivación para el cambio, el apoyo familiar, su estilo de vida, etc...

Debemos considerar también, el análisis de examen físico (signos clínicos), ¿qué señal me
indica, habrá algún déficit, alteración nutricional o cuadro clínico de manejo nutricional? Ej.
Presencia de acrocordones, es una de las señales del examen físico comúnmente en
pacientes con resistencia a la insulina.

Al igual que síntomas relevantes a considerar en el desarrollo del caso, como presencia de
síntomas gastrointestinales, digestión, alteraciones del sueño, baja o aumento de peso
importante en el último tiempo, sed aumentada, entre otros.

No olvidar respecto al análisis de parámetros de laboratorios, se debe realizar un análisis

minucioso y detallado de estos, no alto, ni bajo (pues cualquiera podría interpretarlos de
esta forma con el rango de normalidad), qué significa y como se relaciona a los antecedentes
y diagnóstico del/la paciente, Ej. La presencia de microalbuminaria, podría ser señal de un
daño renal incipiente.

Así también, el análisis de los fármacos e indicaciones médicas se debe considerar pues los
mecanismos de acción son diversos según grupo de fármaco y dosis, se debe analizar
efectos adversos existentes (ej. mayor riesgo de hipoglicemias), horarios recomendados
asociados a su prescripción, en casos que fuera relevante, y si existe alguna interacción
fármaco nutriente o implicancias sobre la alimentación en el/la paciente, o efectos
secundarios. Ej. En los adultos mayores es común la polifarmacia (según la OMS se define
como el consumo de 3 o más fármacos simultáneamente).

2. Análisis Alimentario

Se debe analizar en detalle la alimentación general del paciente (“positiva” o “negativa”),

los hábitos, los horarios, la calidad de la selección de los alimentos, el tamaño de las
porciones, la ingesta hídrica, la relación del consumo de estos alimentos con las
comorbilidades presentes y el estado nutricional del/la paciente, consideramos tanto, el
análisis cualitativo, como el cuantitativo, comparando este último la ingesta real vs el
requerimiento calculado según sus necesidades calculadas.

Recordar incorporar también el análisis de la Encuesta de Frecuencia de Consumo en caso

de que la disponga o realice.
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3. Evaluación del estado nutricional

Para esto el paso anterior es clave, pues un adecuado diagnóstico no solo consiste en el
análisis del IMC, recordemos que para la valoración del estado nutricional tenemos la
valoración subjetiva (tamizajes o screening) como objetiva (antropométrica/bioquímica).

Diagnóstico antropométrico
Considerando IMC*
1. Normal (No se utilizará término eutrófico en adultos)
2. Bajo peso o enflaquecido
3. Sobrepeso
4. Obeso grado I, Obeso grado II, Obeso grado III (Fuente: OMS)

*Se invalidará frente a presencia de edema y/o ascitis, explicitando la razón en el diagnóstico. En su
defecto se realizará descuento de peso, de acuerdo a Chil Pugh:

Grado Ascitis (Kg) Edemas periféricos (kg)

Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14 10

Diagnóstico bioquímico
Valores de referencia para medición de malnutrición según proteínas viscerales
Desnutrición
Indicador Valor normal
Leve Moderada Severa
Albúmina (g/dL) 5,0 - 3,5 3,4 - 3,0 2,9 - 2,5 <2,5
Transferrina (mg/dl) 400 - 200 200 - 150 150 - 100 <100
Prealbúmina 26 - 20 15 – 10 10 - 5 <5
Linfocitos (mm3) >1500 1499 - 1200 1199-800 <800
Proteína fijadora de retinol (mg/dl) 6 - 3 3 - 2,7 2,7 - 2,4 <2,5
La condición de albúmina menor a valores normales es indicador POR SI SOLO de desnutrición
proteico visceral, sin embargo, se debe considerar con cautela, ya que hay procesos por los cuales
se invalida, como por ejemplo en proceso de inflamación, por priorización de síntesis de proteína
de fase aguda negativa.
La invalidación por procesos inflamatorios, con PCR elevada, u otro, debe ser explicado en
diagnóstico como: “hipoalbuminemia invalidada por …"

Pliegues: CMB, AMB y AGB. No indican desnutrición.

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Se debe expresar como composición grasa o muscular. No se aceptarán términos como desnutrición
muscular o proteica asociada a pliegues (La DN proteica solo se confirma con bioquímica y tiene
relación al estado proteico visceral)
Puntos de corte
Disminuido P<10
Normal P 10 - < P 90
Elevado p > 90
Ref. Frisancho, 1981
Circunferencia de cintura:
Factor condicionante de riesgo cardiovascular (por sí sola no indica riesgo cardiovascular) y
diagnóstico de obesidad abdominal de acuerdo a los siguientes valores de referencia:
Ref: Minsal, 2014
Circunferencia de cintura
Hombres >90 cm *Observación: Para el caso de los adultos mayores, se mantienen
los puntos de corte propuestos por ATPIII (>102 para los hombres
Mujeres >80 cm
y > 88 para las mujeres).
4. Diagnóstico Nutricional Integral (DNI)
Grupo etario + sexo + estado nutricional (antropométrico + bioquímico) * + composición muscular
y grasa + RCV** + diagnóstico alimentario***
*Normal, Sobrepeso, Obeso, Bajo peso o Enflaquecido.
La condición de hipoalbuminemia indica desnutrición proteica visceral y debe ir como: DN proteica
visceral (leve- mod- severa)
Desnutrición calórica, medida por IMC y Desnutrición proteico visceral = desnutrición mixta
** Solo registrar cuando sea RVC moderado o alto (evaluado por riesgo independiente o tabla global
de RCV Framingham, NO por circunferencia de cintura aislada o exclusiva).
*** Nombrar todos los nutrientes con alta ingesta y luego todos los de baja ingesta en orden de
Energía, macronutrientes, vitaminas, minerales, fibra y agua siempre que se relacione con patología
y diagnóstico antropométrico.
Ejemplo: Adulto, sexo masculino, con obesidad tipo I, obesidad abdominal, composición muscular
normal y grasa elevada, riesgo cardiovascular moderado e insuficiente ingesta alimentaria en
energía, macro y micronutrientes…
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5. Objetivos nutricionales
Ya teniendo claro, el análisis de los antecedentes y estado nutricional del paciente planteamos los
objetivos nutricionales, por jerarquización debemos definirlo de lo agudo a lo crónico.
Objetivos en el periodo agudo, aquellos centrados en el proceso de hospitalización o a corto plazo
en caso de pacientes ambulatorios.
*En el caso hospitalario la jerarquización apunta a lo más grave o desencadenante inmediato de
morbi-mortalidad.
Objetivos crónicos por otro lado son hacia el alta en pacientes hospitalizados, o al tratamiento
nutricional en patologías crónicas si existiesen a largo plazo.
El objetivo lo planteamos en base al análisis de los antecedentes, para el cumplimiento de este
debemos definir la estrategia, es decir como logro este objetivo.
**Los objetivos además de ser redactados adecuadamente, deber especificar estrategia nutricional
e indicador de evaluación, es decir, como medirá su cumplimiento y evolución (idealmente
incluyendo factor tiempo cuando éste sea posible).
Ejemplo 1:
Reducir en un 10% el peso corporal en un periodo de 6 meses
Fundamento: Para lograr mejora metabólica y nutricional
Estrategia nutricional: Balance energético negativo, a través de una dieta hipocalórica
Indicador de medición / de cumplimiento: Peso corporal, en un período de 6 meses
Ejemplo 2:
Contribuir a la compensación diabética
Fundamento: Evitar RCV, morbimortalidad…
Estrategia: Conteo CHOs, horarios, fibra, distribución CHOs, etc.
Indicador de cumplimiento: Glicemia en ayunas control diario al azar, Hba1c a los 4 meses
6. Estimación de Requerimientos Nutricionales
Parte del éxito en la intervención nutricional radica en realizar una estimación adecuada de los
requerimientos energéticos, para esto la calorimetría indirecta y el método del agua doblemente
marcada, constituyen los instrumentos más precisos para determinar el gasto energético, sin
embargo, son de alto costo, requieren de personal entrenado y un tiempo determinado para
realizarlos, y por lo general no están disponibles en todos los centros clínicos.
Ref. Reeves M. Predicting energy requirements in the clinical setting: are current methods evidence
based? Nutr Rev 2003; 61(4):143-151.
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Cálculo de pesos y cuándo utilizarlos:
• Peso real: Desnutrición o normo peso
• Peso ideal: Sobrepeso y normo peso
- Cálculo: Talla2 x IMC ideal de acuerdo a grupo etario (21,7 adultos; 25,5 adultos mayores).
• Peso mínimo aceptable: evolución de tratamiento en desnutrición
- Cálculo: Talla2 x IMC límite inferior normal (18,5 adultos; 23,1 adultos mayores)
• Peso máximo aceptable: Sobrepeso- Obesidad grado I
- Cálculo: Talla2 x IMC límite superior normal (24,9 adultos; 27,9 adultos mayores)
• Peso ajustado (25% o 50%): en obesos
- Cálculo: {(Peso real – peso ideal) x 0,25] + peso ideal
• Peso ideal ajustado a carpo: Determinación del peso ideal, según estructura ósea*.
- Cálculo: R = Talla (cm)/ circunferencia del carpo (cm)

Clasificación Hombre Mujer *Ref. Hernán Yupanqui Lozno, 2015

Pequeña R > 10,4 R > 11
Mediana 10,4 - 9,6 11 – 10,1
Grande < 9,6 <10
¿Tantas fórmulas.., cómo baso mi criterio?
Veamos…
Las ecuaciones predictivas, consisten en fórmulas para estimar el gasto energético en reposo (REE),
posteriormente se calcularán las necesidades mínimas multiplicando el REE por los factores
específicos, en función del sexo y del nivel de actividad física e incluso factor patológico o trauma
(hospitalizados) para obtener el gasto energético total.
Una predicción precisa de REE debe tener una discrepancia con la calorimetría indirecta que no
exceda el 10%, considerando que el error de medición de la calorimetría es ~ 5%. Este punto de
corte también tiene un significado clínico porque cuando el apoyo nutricional de los pacientes
hospitalizados basado en la predicción de REE proporciona calorías> 10% de las necesidades reales,
aumenta el riesgo de resultados adversos.
Ref. F. Carrera-Gil et al. Predictive equations are inaccurate to assess caloric needs in nonwhite
adults from Chile. Nutrition 78(2020) 110840.
Una de las ecuaciones más utilizadas y antiguas, es la fórmula de Harris y Benedict, desarrollada a
partir de población con peso normal* en muestra pequeña y joven, ha mostrado subestimar el
gasto energético de reposo de los individuos con obesidad cuando se utiliza el peso corporal ideal,
y sobreestimarlo cuando se utiliza el peso corporal real.
Para evitar esta imprecisión, se ha recomendado utilizar un “peso ajustado” en un 25% en pacientes
con obesidad [(Peso real – Peso ideal) x 0,25] + Peso ideal]; el concepto detrás de esta
recomendación deriva de que se ha considerado que el 25% del exceso de peso está constituido por
masa magra, metabólicamente activa, mientras que el 75% restante corresponde a tejido adiposo
relativamente inerte, sin embargo, esta presunción no ha sido validada**.
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*Ref. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Washington DC:
Carnegie Institute of Washington. Publication Nº 279, 1919
**Ref. Soulsby C, Weekes E. Estimating nutritional requirements. Penlines 2003; 22:4-5.

Hombre 66.5 + {13.8 x peso (kg)} + {5 x altura (cm)} - {6.8 x edad (años)}
Mujer 655 + {9,6 x peso (kg)} + {1,85 x talla (cm)} - {4,7 x edad (años)}

FAO/OMS/UNU 2004, desarrollada a partir de población con peso normal, sobrepeso u obesidad,
para utilizarlas se debe considerar peso ideal o real si está con un estado nutricional normal,
posteriormente se calcularán las necesidades mínimas multiplicando la TMB por los factores
específicos, en función del sexo y del nivel de actividad física.
Ref. FAO/OMS/UNU, Human Energy Requirements. Expert Consultation, Roma 2004.
Edad Hombre (TMB) Mujer (TMB)
18 – 30 años (15.057 x kg) + 692.2 (14.818 x kg) + 486.6
30 – 60 años (11.472 x kg) + 873.1 (8.126 x kg) + 845.6
>60 años (11.711 x kg) + 587.7 (9.082 x kg) + 658.5

Mifflin y cols. Reclutaron personas con distintos estados nutricionales, para desarrollar una
ecuación predictiva, la cual ha mostrado en algunos estudios ser precisa para estimar el GER en
individuos con obesidad.
Considerando el peso real, obtenga el REE y multiplique el factor de actividad para obtener el
requerimiento energético total diario, realice restricción calórica dependiendo de su meta objetivo
(Restricción de 500 a 1000 kcal/día)
*Ref. Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, Scott BJ, Daugherty SA, Koh YO. A new predictive equation for
resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr 1990; 51(2):241-247.
Hombre 10 x peso (kg) + 6,25 x talla (cm) – 5 x edad (años) + 5
Mujer 10 x peso (kg) + 6,25 x talla (cm) – 5 x edad (años) - 161

Ireton-Jones y cols.* Desarrollaron una ecuación para estimar los requerimientos de energía en los
pacientes con obesidad, la cual fue revisada y ajustada el 2002**. Este ajuste sólo se aplicó al grupo
de pacientes en ventilación mecánica; la ecuación para pacientes en ventilación espontánea no
sufrió ninguna variación. Esta ecuación ha sido sugerida por algunas agrupaciones para ser utilizada
como primera alternativa en pacientes con obesidad.
*Ref. Ireton-Jones CS. Evaluation of energy expenditure in obese patients. Nutr Clin Pract 1989;
4(4):127-129.
**Ref. Ireton-Jones CS, Jones JD: Improved Equations for Predicting Energy Expenditure in Patients:
the Ireton-Jones Equations. Nutr Clin Pract 2002; 17:29-31.
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No dependiente 629- {11 x edad (años)} + {25 x peso (kg)} – 609 x Obesidad
de ventilador
Dependiente del 1784 – [11 x edad (años)] + {5 x peso (kg)] + (255 x sexo) + (239 x Tr) + (804 x Q)
respirador
*Obesidad presente=1; ausente=2; Sexo: masculino=1; femenino =2; Tr: Trauma=1; no trauma=0;
Q: Quemadura =1; no quemadura=0
Carrasco y cols., a partir de una población chilena con obesidad mórbida, desarrollaron un método
más simple para estimar el gasto energético de reposo, en el cual se multiplica el peso real por un
factor que es dependiente del sexo del individuo. A este procedimiento se le denominó estimación
rápida. El objetivo de este estudio fue evaluar en mujeres con obesidad severa y mórbida el grado
de concordancia entre la estimación del gasto energético de reposo obtenida por fórmulas
predictivas, diseñadas a partir de sujetos con peso normal y de individuos con obesidad, y el REE
medido por calorimetría indirecta.
Por lo tanto, considerando el peso real, obtenga el REE y multiplique el factor de actividad para
obtener el requerimiento energético total diario, realice restricción calórica dependiendo de su
meta objetivo (Restricción de 500 a 1000 kcal/día)
Ref. Carrasco F, Reyes E, Núñez C y cols. Gasto energético de reposo medido en obesos y no obesos:
comparación con la estimación por fórmulas y ecuaciones propuestas para población chilena. Rev
Med Chile 2002; 130:51-60.
Gasto energético en reposo Mujer (kcal(kg/día) Hombre (kcal(kg/día)
Normopeso 21 23
Sobrepeso 20 20
Obesidad 18 19
Obesidad Mórbida 17 16

Clasificación de la actividad física:

Categoría PAL
Sedentario. Actividades rutinarias 1,0 – 1,39
Poco activo. Actividades diarias rutinarias, más 30-60’ al día de actividad diaria 1,40 – 1,59
moderada.
Activo. Actividades diarias rutinarias, más 60’ de actividad diaria moderada. 1,60 – 1,89
Muy Activo. Actividades diarias rutinarias más al menos 60’ diarios de actividad 1,9 – 2,5
moderada y 60’ diarios de actividad vigorosa, o 120’ de actividad moderada.
Ref. Factores de actividad Física IOMS 2005
Categoría PAL
Estilo de vida con actividad sedentaria o ligera. 1,40 – 1,69
Estilo de vida moderadamente activo o activo. 1,70 – 1,99
Estilo de vida vigorosa o muy vigorosa. 2,00 – 2,40
Ref. FAO/OMS/UNU
*Observación: En pacientes obesos sedentarios consideraremos un factor de actividad de 1,3.
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Por otro lado…
El método factorial, consiste en un cálculo rápido el cual considera los factores de actividad y
patología, por lo que NO se debe calcular ningún factor adicional.
- Hipocalórico: < 25 kcal/kg
- Normocalórico: 26-34 kcal/kg
- Hipercalórico: >35 kcal/kg
Es importante recordar, que el manejo de un paciente ambulatorio vs un paciente crítico no es el
mismo, en el caso del soporte nutricional, la escasa precisión de las ecuaciones puede resultar
crítica. En primer lugar, tienden a sobreestimar las necesidades energéticas, lo que podría llevar a
la sobrealimentación de los pacientes, lo que se asocia con consecuencias adversas. Las
recomendaciones tanto de las guías ASPEN 2016* y ESPEN 2019**, son las siguientes:
- 20-25 kcal/kg al iniciar el soporte nutricional
- 30 kcal/kg en paciente estable
- 14 a 22 kcal/kg real en paciente obeso (IMC 30-50 kg/m2)*
- 22 a 25 kcal/kg peso ideal en paciente obeso (IMC>50 kg/m2)*
- 20-25 kcal/kg de peso ajustado**
*Ref. McClave SA, et al. Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos; Sociedad Estadounidense de
Nutrición Parenteral y Enteral. Pautas para la provisión y evaluación de la terapia de apoyo
nutricional en el paciente adulto críticamente enfermo: Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
(SCCM) y Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN). JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2016; 40: 159-211.
**Ref. P. Singer et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.ESPEN Guideline.
Clinical Nutrition 38(2019)48-79
Proteínas
Peso a usar para establecer los requerimientos proteicos: ideal o máximo aceptable para sobrepeso
u obeso, y real en el caso de bajo peso o estado nutricional normal; las necesidades proteicas han
sido establecidas en base a la masa metabólicamente activa, la que corresponde a la masa muscular.
Los requerimientos de proteínas deben ser calculados y expresados en gramos/kg de peso.

Rango Adulto Adulto mayor

Hipo proteico <0,8 g/kg/día <1 g/kg/día
Recordemos que estos valores pueden
Normoproteico 0,8 – 1 g/kg/día 1 - 1,2 g/kg/día
variar dependiendo del manejo y
Hiper proteico >1 g/kg/día >1,2 g/kg/día condición patológica, en paciente critico
el valor recomendado podría llegar hasta incluso 2,5 gr/kg de PI/día.
Fuente: Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and Amino Acid Requirements in
Human Nutrition. Morley JE. Sarcopenia in the elderly. Fam Pract 2012; 29: 144-8.
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Lípidos
20-35% VCT, se utilizará el concepto de normolipídico o normograso en el caso que la distribución
de esta macronutriente se encuentre dentro de las recomendaciones.

• SFA 10%
• MUFA por diferencia
• Total PUFA 6-11%
§ n-6: 2,5-3,5%
§ n-3: 2-3%
• TFA <1% (UL)
Fuente: FAO. Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation”. Food and
Nutrition paper. 2010, 91.
Carbohidratos
50-60% del VCT, principalmente complejos.
<5% de azúcares libres (azúcares añadidos por el fabricante, miel, jarabes, etc.)
Fibra
• 20-30 gr/día
• 10-14 g c/1000 calorías
*Alto en fibra, se refiere a una dieta con más de 25 g/día.
Fuente: Carbohydrates in Human Nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation.
VHT:
• 1 -1,1 cc x VCT (mayor aporte en perdidas aumentadas)
• 30 cc x kg de peso
Micronutrientes críticos
• Según edad y patología
• O aquel que debo disminuir o aumentar por alguna razón médica, tratamiento o deficiencia,
por lo tanto, no van todos los micronutrientes, y deben tener una justificación.
• O aquellos que presenten un riesgo de déficit en poblaciones específicas, ej. B12 en
veganos.
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7. Prescripción dietética
La prescripción dietética, consiste en transformar las cantidades calculadas en alimentos, los cuales
deben ser preparados y distribuidos a lo largo del día de acuerdo a las condiciones requeridas del
paciente.
La indicación de la prescripción dietética es la indicación de todas las modificaciones a la
alimentación necesarias para corregir alteraciones metabólicas y/o digestivas ocasionadas por una
patología, lo más importante es el fundamento fisiopatológico, estas modificaciones incluyen orden
de formulación:
• Consistencia à Líquida, Papilla, Blanda, Entera
• Digestibilidad à Sin residuo, Liviana, Normal o completa (común)
• Aporte de nutrientes: Energía, proteínas, hidratos de carbono, lípidos: normal, hipo o
hiper*.
• Horarios: normal (cada 3 o 4 horas) y fraccionado
• Volúmenes (total y/o parcial): normal, disminuido o aumentado
• Temperatura: normal, fría o templada.
• Suplementación o restricción de nutrientes críticos.
*Clasificación en cuanto al aporte nutritivo:

Por otro lado, considerar que, si se restan calorías por encontrarse en tratamiento por sobrepeso
y/u obesidad el régimen será hipocalórico, al contrario, si se adicionan calorías por factor trauma o
patológico el régimen será hipercalórico.
Importante: En la PD, sólo se deben indicar las modificaciones, lo normo no es necesario incluirlo,
por lo que no se recomienda en esta sección frases como, selección de proteínas de alto valor
biológico, selección de ácidos grasos, selección de carbohidratos complejos, ya que estas, más que
modificaciones, son recomendaciones a la alimentación normal, por lo que es redundante colocar
esta frase.
8. Sugerencias
Al caso, solicitud de exámenes o interconsultas, suplementación, etc…
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9. Educación
Para esto, debemos considerar principalmente los objetivos nutricionales planteados, cual es el
problema que se requiere intervenir y entregar recomendaciones personalizadas para su paciente
en particular.
Se debe considerar el lenguaje simple y explicar las causas y las consecuencias, si nos referimos a
una pauta de alimentación saludable referirse a los beneficioso que tiene este plan de alimentación.
Podemos adjuntar una pauta de porciones diarias por grupo de alimentos, haciendo énfasis en la
cantidad, en los sustitutos u otras opciones, en ejemplos de porciones en medidas caseras para que
tenga mayor claridad que es una porción y por cuales alimentos puede intercambiar.
Educación en fuentes de alimentos de nutrientes críticos, índice glicémico, recetas, etiquetado
nutricional o cualquier otra/s herramientas que considere importante complementar según sea el
caso.
También es recomendable hacer énfasis en aquellos alimentos recomendados y desaconsejados,
ciertos alimentos que contengan nutrientes críticos para el paciente, ej. Alimentos altos en sodio
tales como… y cuáles son las opciones para sustituir.
Considera educar en patrones asociados a la alimentación que podrían afectar los procesos
digestivos, niveles de hambre/saciedad, gatillantes de hambre emocional, entre otros, como
distracción y uso de pantallas al comer, duración al comer, masticación, etc.
Debemos tener precaución con el lenguaje restrictivo muchas veces lo “prohibido” es tentador,
principalmente en situaciones patológicas específicas, sin embargo, siempre se debe fundamentar
para lograr que al paciente le haga sentido de la indicación y el por qué.
Se debe considerar el ejemplo de una minuta con horarios establecidos y tiempos de comida, de
acuerdo con el análisis previo de los antecedentes del paciente (disponibilidad de alimentos,
hábitos, intolerancias, etc…)
Y por último recomendaciones generales, que pueden estar enfocadas en ciertos patrones
alimentarios recomendados al paciente, estrategias nutricionales, como por ej., duración de la
alimentación, recomendaciones de actividad física, higiene del sueño, etc…