“Año del Bicentenario del Perú”

INFORME MEDICO Nº 094 – 2021 – DIRSAPOL/SUBDIR-X-MRSP-P7POSMEDPOL.JUL/MED

APELLIDOS Y NOMBRES : MIRANDA RODRIGUEZ JOSE HILARIO

EDAD : 49 años
TITULAR Y GRADO : SS.PNP
DNI : 29587256
CIP : 30702631
HISTORIA CLINICA : M 24
REF : RM 239-2021-MINSA, RM 265/2021-MINSA, RM283-2021-MINSA.

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Tengo el agrado de dirigirme a Ud. Con la finalidad de hacer de su conocimiento lo siguiente.

1. Paciente varón de 49 años de edad, se encontraba instalando un articulo en el 3er piso cuando
sufre resbalón por lo cual cae desde esa altura hacia el piso sobre una superficie que contenía
ladrillos y es encontrado por familiares en posición cubito lateral con dolor intenso en tórax
acompañado de dificultad respiratoria y dolor a la inspiración además refiere dolor intenso en
miembro inferior derecho motivo por el cual es llevado a emergencia del Hospital Carlos
Monge Medrano.

2. AL EXAMEN: Paciente en MEG, REH, REN activo en decúbito dorsal.

T: 36.8ºC P/A: 100/65 mmHg F.R.: 30 x min F.C: 90 x min stO2: 70%

i. CABEZA: Normocefalico con herida suturada en región occipital

ii. OJOS: Pupilas Isocorica, fotorreactivas,conjuntivas rosadas
iii. NARIZ central piramidal permeable normorrinea
iv. BOCA: Simetrica, mucosa oral levemente deshidratada
v. TORAX: Amplexacion disminuida, dolor a la inspiración, MV disminuidos en hemitórax
derecho, doloroso a la palpación superficial.
vi. ABDOMEN: Simetrico, plano, blando depresivo, RHA presenta
vii. GENITOURINARIO: Acorde a edad y sexo
viii. EXTREMIDADES: Miembro inferior derecho con impotencia funcional, deformidad de
restos anatomicos, acortamiento y rotación externa,aumento de volumen
ix. NEUROLOGICO: paciente en decúbito dorsal algido consciente, somnoliento persona
Glasgow 15/15

3. DIAGNOSTICO:
a. POLITRAUMATIZADO CIE T07.0
b. TRAUMA TORACICO CERRADO CIE T14.0
c. FRACTURA COSTAL DERECHO CIE S22.0
d. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CIE J96.0
e. FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR DERECHO CIE S72.3

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
RADIOGRAFIA:
 Fractura de parrilla costal 2da, 3ra y 4ta costilla derecha
 Fractura diafisiaria de femur derecho

ECOGRAFIA DE ABDOMEN:
  Organos intraabdominales muestran parénquima homogeneo
 No liquido libre en cavidad abdominal
HEMOGRAMA:
 Leucocitos:17.15x 10Ʌ3/ul
 RBC: 5.56x10 Ʌ6/ul
 Hemoglobina : 18.4 g/dl
 Hematocrito: 54.2%
 Plaqueta: 281x10 Ʌ3/ul
BIOQUIMICO:
 Creatinina:1.07 mg/dl
 Glusoca: 84.0 mg/dl
 Urea: 34.5 mg/dl
 BUN: 16.1 mg/dl

5. MOTIVO DE TRANSFERENCIA: Paciente en estado de emergencia politraumatizado con trauma

torácico cerrado, fractura costal derecho con insuficiencia respiratoria y fractura diafisaria de
fémur derecho necesita ser referido a un hospital de mayor complejidad ya que no contamos
con cirujano de tórax ni cardiovascular.

Lo que se informa a usted para los fines consiguientes.

Juliaca, 23 de agosto del 2021