Universidad Nacional de Chimborazo

Facultad Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

Cátedra: OPTATIVA

Tema: HISTORIA CLINICA

Semestre: 10MO ´´B´´

Autor: Javier Haro

Fecha: Lunes, 03 de agosto del 2020

 CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre: NN
• Edad: 20 años
• Género: Masculino
• Instrucción: Secundaria (Completa)
• Ocupación: Estudiante • • Fecha de Nacimiento: 01-05-1994
• Lugar de Nacimiento: La Chorrera
• Lugar de Residencia: Capira
• Raza: Mestiza
• Religión: Católica
• Lateralidad: Diestra
• Tipo de sangre: A Rh+
• Fecha de ingreso: 01-08-2014
• Fecha de realización: 10-08-2014

MOTIVO DE CONSULTA
Herida Penetrante en Tórax Anterior.

ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar refiere que hace aproximadamente 2 horas, paciente sufre apuñalamiento con
arma blanca, lo que provoca herida penetrante al nivel de segundo espacio intercostal de
tórax anterior derecho de aprox. 4 cm de longitud, lo que provoca, sangrado en
abundante cantidad, razón por la cual acude a esta casa de Salud.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Clínicos: Ninguno
• Quirúrgicos: Ninguno
• Alergias: No
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela y tíos paternos con diabetes mellitus tipo II

HABITOS
• Fisiológicos
– Alimentación: Tres veces al día, dieta equilibrada
– Micción: 3 a 4 veces en 24 horas
– Deposición: 1 vez en 24 horas.
– Sueño: 8 horas
• Patológicos
 Alcohol desde los 16 años cada 7 días.
 Cigarrillos desde los 16 años de 4 a 6 unidades al día.

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
• Tensión Arterial: 70/ 50 mm Hg.
• Pulso: 91 x’.
• Frecuencia Cardíaca: 91 x’.
• Frecuencia Respiratoria: 20 x’.
• Temperatura: 36 °C axilar
• Saturación: 98%

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

• Paciente Pálido, hipotenso, intranquilo, Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Ojos: Pupilas midriáticas, fotoreactivas.
• Nariz: Fosas Nasales Permeables
• Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Aliento a licor.
• Cuello: Simétrico, Móvil y sin Adenopatías, no ingurgitación yugular.
• Tórax: Se evidencia herida de aproximadamente 3 cm de longitud, que abarca piel,
tejido celular subcutáneo de profundidad aprox. 6 cm; expansibilidad torácica
disminuida con enfisema subcutáneo desde segundo al quinto espacio intercostal
derecho en región anterolateral, en pulmones en pulmón derecho se ausculta disminución
del murmullo alveolar con leves roncus a nivel 1/3 inferior; pulmón izquierdo murmullo
alveolar disminuido en base.
• Corazón: Rítmico, Taquicárdico.
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.
• Región Genital: No valorada.
• Extremidades: Tono y Fuerza muscular conservada.

AGRUPACIÓN DE SÍNTOMAS

RESPIRATORI
SIGNOS Y SÍNTOMAS CIRCULATORIO NERVIOSO
O
Hipotensión (70/50mmHg) X

Taquicardia (>90x’) X

Taquipnea X

Palidez X

Expansibilidad torácica X
disminuida
Murmullo alveolar X
disminuido
Roncus X

Intranquilo x

EVOLUCIÓN

03h25
 En emergencia se coloca vías, analgesia y se pasa solución salina al 0.9% Iv se pasa en bolo
1000cc se estabiliza TA: 104/68 FC:100 por min.

Es valorada por el servicio de cirugía quien solicita: Rx estándar de Tórax

Donde se evidencia velamiento de todo el campo pulmonar derecho sugestivo de hemotórax

para proceder a colocar tubo torácico posteriormente

01-08-2014

Se realiza TAC simple y contrastada de tórax

Donde se evidencia hemotórax derecho en un volumen aprox. de 400cc, Solución de
continuidad a nivel de la pleura parietal y visceral la misma que involucra segmento anterior
de lóbulo apical derecho en 2cm aprox. en sentido medial, enfisema subcutáneo adyacente a
la altura del 3er espacio intercostal.

Se observa tubo torácico el cual ingresa por el cuarto espacio intercostal anterior cuyo
extremo distal se dirige al quinto espacio intercostal posterior. Al medio de contraste no se
evidencia fuga del medio de contraste no existe compromiso de grandes vasos. El resto de
las estructuras no evidencia significación clínica

01-08-2014 CAT
ECOGRAFIAFAST

 No se evidencia liquido libre pericardio.

 Al doppler se visualiza ondas espectrales que reflejan compromiso hemodinámico

04h45

En el servicio de emergencia se procede a colocar tubo torácico y se solicita 3 paquetes

globulares. Se llama a UCI, para colocación de vía central, se intenta por varias ocasiones,
pero no se puede canalizar debido al estado de shock del paciente por lo que es llevado al
servicio de imagenología para colocación de vía por medio de eco.
05h40

TA: 90/68 FC: 100 por min. SatO2: 99%

Se comunica a familiares sobre el estado de paciente y la necesidad de intervención quirúrgica

para realizar toracotomía se explica riesgos y complicaciones.

06h15

Se realiza visita preanestésica. TA: 90/50 FC: 100 por min. Hb: 9.7g/dl, HTO: 39.3%,
GLUCOSA: 104mg/dl, ASA: III

Paciente en malas condiciones generales, se comunica a familiares de la gravedad del caso por
riesgo hemodinámica del paciente

NOTA POST QUIRURGICA: 07h15 - 10H20

 DG PRE-OPERATORIO: Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolémico GIII

 DG POST-PERATORIO: Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolémico GIII +

Hemitórax coagulado derecho + sección de arteria mamaria interna. Lesión pulmonar G II
 PROCEDIMIENTO: Toracotomía de urgencia + evacuación de hemotórax coagulado +
ligadura proximal - distal de artera mamaria interna y rafia de lesión pulmonar
 ANESTESIA: General
 TIEMPO: 3 Horas 5 min

HALLAZGOS

1. Herida oblicua de 4cm. de longitud en 2do. Espacio intercostal, línea paraesternal

derecha
2. Presencia de tubo torácico en línea axilar anterior, 5to espacio intercostal
3. Hemotórax coagulado 1000cc
4. Lesión pleural segmento anterior del lóbulo superior de 3cm de profundidad
5. Herida a nivel de 3er espacio intercostal, línea paraesternal derecha de 4cm. de
longitud con sección aparente de 3er.
6. cartílago condrocostal, orificio que se comunica dese defecto de pleura parietal hasta
herida presente en la piel.
7. A nivel de lesión traumática se observa sección total de arteria mamaria interna con
sangrado interno

COMPLICACIONES:
11H30
Ninguna.
TA:
SANGRADO APROXIMADO: 200cc 92/64mmHg
FC: 110 por
DREN:
min Fr: 24
Tubo Torácico por min.
SatO2: 96%
 RAYOS X POST QUIRÚRGICO

02-08-2014

09/05/2013 DH: 8

Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta
general, TA: 110/60, FC:74, FR: 19, hemodinámicamente estable, saturación 94% sin
oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha, permanece
con ejercicios respiratorios. (BH Y RX)
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

10/05/2013 DH: 9

Paciente con evolución favorable, en buenas condiciones y se considera el alta. Se le da el

alta el día 11/05/2013

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