Hospital Regional Universitario

Presidente Estrella Ureña

RESIDENCIA DE MEDICINA INTERNA
EVOLUCIÓN MEDICA

Nombre: José Luis García                 Edad: 36 años           Sexo: Masculino

Fecha: 13-07-2023 Hora: 02:00PM           Sala: Qx6

Se trata de paciente que cursa con su vigésimo segundo día de interconsulta con los
diagnostico de:
1. Infección De Tejido Blando De Miembros Inferiores Por Pseudomona Auriginosa.
2. Postquirurgico 1er Dia De Amputación Supracondílea Del MID + Postquirúrgico
5to Dia De Cura, Desbridamiento, Fasciotomía Y Amputación Del Hallux Del 5to
Ortejo Por P/B Fascitis Necrotizante De Ambos Miembros Inferiores + Retiro De
Sonda De Drenaje Pleural + LE Mas Drenaje De 1200 CC De Hemoperitoneo Más
Resección De 20 Cms De Colon Transverso Más Colostomía Tipo Lesión De Colon
Transverso Grado IV Más Esplenectomía Por Lesión Esplénica Más Lavado De
Cavidad Más Colocación De Dren De Jackson Pratt Más Toracotomía Cerrada
Por Herida De Arma De Fuego En Hemitórax Izquierdo
3. Derrame Pleural Izquierdo
4. Desequilibrio Acido Base Tipo Alcalosis Metabólica
5. Hipoalbuminemia
6. Hipertransaminasemia probable Secundaria
7. Trombocitopenia Probable Secundaria
8. Anemia Normocítica Normocrómica Moderada Secundaria A Perdidas

Manejado a base de: Favor ver órdenes

EXAMEN FÍSICO
S/Refiere mejoría clínica.
O/Paciente consciente, eupneico, afebril que luce aguda y crónicamente enfermo,
manejando los siguientes signos vitales:

TA: 100/70 mmHg FC: 86 L/min FR: 18 R/min Temp: 37.5°C Sa02: 97%
Cabeza: Cráneo Normocéfalo, no alopecia, no tumoraciones palpables.
Cara: sin presencia de tinte ictérico ni cianosis. Boca: Labios secos, agrietados, arcada
dentaria incompleta, con presencia de caries.
Tórax: Simétrico, normodinámico, normoexpansivo, sin retracciones intercostales ni
subcostales, ápex cardíaco en 5to espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda,
frémito vocal y táctil no valorable.
Corazón: Ruidos cardíacos rápidos, R1 y R2 de buen tono e intensidad, no soplos audibles,
no frote pericárdico.
Pulmones: Hipoventilados de predominio en base izquierda, murmullo vesicular abolido en
base pulmonar izquierdo, no crepitantes, no roncus, no sibilantes
Abdomen: Plano, perístasis presente 10 en 1 minuto, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, manchas hipercrómicas residuales, no visceromegalia, puño
percusión negativa, con presencia de bolsa de colostomía en flanco izquierdo, y cicatriz
lineal cubierta por apósitos limpios.
Extremidades Superiores: Simétricas, móviles, eutróficas, no deformidades, no dolor, no
nódulos, no edema, pulsos periféricos presentes, llenado capilar menor a dos segundos.
Extremidades Inferiores: Asimétricos, con presencia de lesiones ulcerativas debridadas,
cubiertas con apósitos limpios. mediales que se extienden hasta la carga dorsal del pie en
miembro inferior izquierdo y amputación supracondílea de miembro inferior derecho.
COMENTARIO
En el día de hoy evaluamos paciente en sala clínica junto a residentes superiores y médico
especialista en el área, encontrando paciente consciente, febril, orientado en tiempo, espacio
y persona, manejando cifras tensiónales controladas de 100/70 milímetros de mercurio, una
frecuencia cardiaca 86 latidos por minutos, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones
por minuto y saturación periférica de oxígeno 97 porciento aire ambiente. Al examen físico,
pulmones hipoventilados de predominio en base izquierda, murmullo vesicular abolido en
base pulmonar izquierda. Se evidencia lesiones ulcerativas desbridadas sin salida de
secreciones el día de hoy, tejido muscular expuesto, presencia de tejido de granulación,
limitación funcional y tejido desvitalizado en miembro inferior izquierdo, cubiertas con
apósitos limpios luego de cura, además hoy postquirúrgico de amputación supracondílea de
miembro inferior derecho. Por parte del departamento de infectología también se considera
que el mismo debería valorarse la amputación de miembro inferior izquierdo debido a que el
paciente presenta importante ulceras. El mismo cuenta con unas analíticas que reportan un
hemograma con una hemoglobina en 9.20 gramos por decilitros, hematocrito en 28.10 Por
ciento, plaquetas en 652 mil, glóbulos blancos en 23.58 mil. Glicemia en 174 miligramos
por decilitros, urea en 38 miligramos por decilitro, creatinina 0.8 miligramos por decilitro,
aspartato aminotransferasa 101 unidades por litro, alanino aminotransferasa 87 unidades por
litro. En el contexto de este paciente podemos hablar de la anemia que presenta a causa de
múltiples desbridamientos quirúrgicos. Por parte de los departamentos, medicina interna,
infectología, nutrición y neumología continuar igual. A propósito de los diagnósticos de esta
paciente, un tema a recalcar es el derrame pleural. El derrame pleural se desarrolla cuando la
formación de líquido pleural excede su absorción. Normalmente se genera alrededor de 0,01
ml/kg cada hora de líquido pleural a partir de los capilares de la pleura parietal. Sin
embargo, en estados patológicos la formación de líquido pleural aumenta
extraordinariamente. El origen del LP en numerosas enfermedades es el espacio intersticial
del pulmón. Aproximadamente el 20% del líquido que entra en el espacio intersticial del
pulmón sale de este órgano a través de la cavidad pleural. El derrame pleural se clasifica en
exudado y trasudado, pero para saber que tipo de derrame es se utilizan unos criterios
llamados criterios ligth, midiendo la albumina en el líquido pleural y el suero, también mide
el lactato deshidrogenasa en suero y pleura, donde, para que sea trasudado la lactato
deshidrogenasa debe estar menor de 0.6 en trasudado y mayor a 0.6 en exudado, la relación
proteína pleural y suero debe ser menor de 0.5 en trasudado y mayor a 0.5 en exudado.
Lactato deshidrogenasa en liquido pleural menor o igual a dos tercios del límite superior del
lactato deshidrogenasa normal para trasudado y mayor de dos tercios al límite superior del
valor normal sérico. Pendiente realizar controles. Se vigilar signos vitales, funciones
respiratorias. Nos mantenemos atentos ante cualquier eventualidad.

Dr. Velázquez MA MI
Dra. Adames MA Infectologia
Dra. Cruz RIII MI
Dra. Carrasco RII MI
Dr. Abreu RI MI