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INSULINOTERAPIA CON

BOMBA DE INFUSIN
CONTINUA DE INSULINA
(ISCI)
Mara Sanz Fernndez
Unidad Endocrinologa
Peditrica
Madrid, 11 diciembre 2015
GENERALIDADES
La terapia con ISCI pretende cubrir las necesidades de insulina
imitando de la
forma ms fisiolgica posible la secrecin de insulina de un
pncreas sano.
VENTAJAS
Solo un tipo de insulina: anlogos de accin rpida

Aporte continuo de insulina:


Menor dosis
Mayor libertad de horarios
Facilita la administracin de dosis extra de insulina
Diferentes ritmos basales para diferentes momentos
del da
Reduce el riesgo y el tiempo de hipoglucemia
Mejora de la calidad de vida
INCONVENIENTES

Ms riesgo de cetosis o cetoacidosis si


interrupcin del aporte. Depsito subcutneo de insulina
muy escaso.

Se lleva 24 horas al da. Algunos pacientes se


sienten ms atados

Mayor coste econmico

CONTROLES DE GLUCEMIA CAPILAR:


Antes de cada ingesta: desayuno,
comida, cena
2 horas despus de desayuno, comida y
cena
A las 24 horas
A las 3-4 de la madrugada
A las 6 de la madrugada
EQUIPO DE
INFUSIN

Reservor
1. Tubo io
2. Conector del reservorio
3. Seccin del lugar de
insercin
4. Cnula
5. Adhesivo
6. Compartimento del Bomba
reservorio
BASAL Y BOLUS
TASA BASAL:
Flujo de insulina administrado por la bomba de forma
continua y varibale a lo largo del da.
Simula la secrecin pancretica basal
Regula la salida de glucosa heptica

BOLUS:
Insulina que se debe administrar cuando se ingiere un
alimento (bolus preprandial) o cuando necesita
corregir hiperglucemia (bolus corrector).
Simulan el aumento de secrecin de insulina por el
pncreas tras la ingesta.

En la terapia con bomba se emplea una perfusin basal y bolus.


TASA BASAL
Aporte continuo de insulina en cantidades
muy pequeas
Medtronic: 0.025 ui/h
Roche: 0.05 ui/h

Programado en unidades por hora.

Debe programarse, en funcin de las glucemias capilares a


lo largo del da y de la noche, fuera del periodo post-
prandial (2-3 horas despus de la ingesta).

Se pueden programar diferentes tramos de perfusin


basal a lo largo de las 24 horas.
Ejercicio fsico
Fenmeno del alba
Fenmeno del atardecer
TASA BASAL
Posibilidad hasta 48 basales (una basal cada media hora).

Una basal de 0.025 ui/h = 1 pulso/h, 1 cada 60 min


Una basal de 0.050 ui/h = 2 pulsos/h, 1 cada 30
min
Una basal de 0.075 ui/h = 3 pulsos/h, 1 cada 20
min
Una basal de 0.10 ui/h = 4 pulsos/h, 1 cada 15 min
Una basal de 0.15 ui/h = 6 pulsos/h, 1 cada 10 min
0.025
ui

0.025 0.025
ui ui

0.025
0.025
ui
ui
A partir de 1 unidad los pulsos son de 0.050 ui
0.025
ui
A partir de 8 unidades los pulsos son de 0.10 ui
Pediatric Diabetes 2012: 13:
15
BASAL TEMPORAL
Aumento o disminucin durante un tiempo determinado
de la perfusin basal de insulina.

Permite incluso suspender la perfusin de insulina ante un


determinado ejercicio o en periodos de hipoglucemia.

Se puede programar en:


Porcentaje
Ej: Basal temporal al 75%
Unidades/hora
Ej: Basal temporal a 0 UI/h

Se programa durante un tiempo determinado, volviendo


posteriormente la bomba a la tasa basal habitual para el
tramo correspondiente
BOLUS
Es la cantidad de insulina que se aporta para cubrir las
ingestas o para corregir una hiperglucemia.

Cena
5 u.
Desayun
4 u. o
Comid Bolus para las
3 u. a comidas
Generalmente
2 u. se administra
1 u. antes de comer

24 8 20 24 horas
BOLUS DE INSULINA PRE-INGESTA
Deben administrarse:
10-15 min antes de la comida si glucemia normal: entre
80 y 140 mg/dl
Inmediatamente antes de la ingesta si glucemia entre
70-80 mg/dL

Si hipoglucemia (<70 mg/dL):


Ingerir HC de absorcin rpida hasta corregir y cuando est
normalizada aportar el bolus preprandial ajustado a las
necesidades y comenzar a comer primero los HC (postre)

Si glucemia > 140 mg/dL:


Aumentar tiempo de espera entre el bolus y la ingesta
Tiempo de espera mayor a mayor glucemia

En nios pequeos que no sabemos cunto van a comer:


Administrar pequeo bolus inicial y otro bolus al final de la
comida segn la ingesta que haya realizado
BOLUS PRE-INGESTA
Ratio insulina/racin HC:

Unidades de insulina rpida que metabolizan una racin de hidratos


de carbono (HC).

Diferente en cada momento del da y en cada paciente.

til para adaptar la dosis de insulina cuando se quieran tomas ms o


menos raciones de HC, o para una ingesta extra.

Clculo: AAR preingesta/ raciones


HC

La glucemia pre y 2 horas post deben estn en niveles


adecuados:
Pre: 80-120 mg/dL
Post 100-140 mg/dL
En nios pequeos lmites ms amplios
BOLUS PRE-INGESTA +
CORRECTOR

Si glucemia elevada en el momento de la ingesta:

Insulina para metabolizar Insulina extra para


raciones (segn el ratio ) normalizar glucemia
(ndice sensibilidad)

Para calcular esta cantidad extra se aplica el factor de


sensibilidad
FACTOR DE SENSIBILIDAD Y
CLCULO DE BOLUS CORRECTOR
Factor o ndice de sensibilidad:

mg/dl de glucemia que desciende 1 unidad de AAR en cada


paciente
Sirve para corregir hiperglucemias

Clculo: 1700
IS:
Dosis de insulina
diaria habitual
(basal + bolus
prandiales)
Ejemplo:
Dosis total de insulina (basal+bolus)= 30
UI
1700 / 30 =60 mg/dL 1 UI desciende 60
mg/dL
BOLUS CORRECTOR
Clculo del ndice de sensibilidad por tramos:

Basal de un tramo
Se multiplica x 24 h. Insulina 1700
Se le suma el total de bolus total del Insulina
da total

Ejemplo:
Basal de 07:00-15:00 h = 0.1 UI/h
Bolos: De 2 UI Co 3 UI Ce 1 UI
IS de 07:00-15:00h:
0.1 x 24h = 2.4
Insulina total: 2.4 + 6 = 8.4
1700 / 8.4 = 202 mg/dl
1 UI desciende 200 mg/dl la glucemia en el tramo de 7 a
15 h
BOLUS CORRECTOR

Clculo del bolus corrector:


Glucemia real Glucemia deseada
Unidades de insulina =
Factor de
sensibilidad
No aconsejable disminuir > 100 mg/dL/ h!

Ejemplo:
Objetivo de glucemia: 120 mg/dL
Control actual: 270 mg/dL
Factor de sensibilidad: 60 mg/dL
Bolus corrector: 270 120/60 = 2.5 UI

Si hiperglucemia > 350 mg/dL:


Riesgo de edema cerebral
Puede ser necesario un bolus posterior
BOLUS PRE-INGESTA

Si glucemia elevada en el momento de la ingesta:

Ejemplo: TANIA, 8 aos


Glucemia antes del desayuno: 220 mg/dL
ndice sensibilidad: 50 mg/dL (1 UI de insulina baja 50
mg/dl su glucemia)
Raciones HC en desayuno: 4
Ratio I/HC: 2
Bolus para ingesta:
4 raciones x 2 = 8 UI para la ingesta de
los HC
Bolus corrector:
220-120= 100/50= 2 UI
Total insulina antes del desayuno: 10 UI
Adems el tiempo de espera antes de la ingesta deber ser
TIPOS DE BOLUS

1. NORMAL ESTNDAR: La bomba libera la


insulina de una sla vez (similar a inyecciones
sc)

2. CUADRADO, AMPLIADO, EXTENDIDO:


Administracin sostenida de insulina durante el
tiempo que se programe.
- til en comidas largas o digestiones lentas

3. DUAL, MULTIONDA, MIXTO


1 Bolus normal (un % de la dosis)
2 El resto en forma de bolus cuadrado
til en comidas ricas en grasas y protenas
BOLUS WIZARD o AYUDA DE
BOLUS
Facilita el calculo de las dosis de insulina en base al valor de
glucemia del paciente y a la ingesta de HC.

PROGRAMACIN DE LA BOMBA POR TRAMOS HORARIOS:


1. Ratio Insulina / H de C por tramos horarios.
2. ndice de sensibilidad por tramos horarios.
3. Objetivo de glucemia (da/noche).
4. Insulina activa: vara segn cada paciente

LA BOMBA PREGUNTA:
1. Glucemia
2. Raciones de HC que va a ingerir

. La bomba calcular automticamente las unidades de


insulina estimadas en forma de bolus.

El paciente siempre debe modificar esa estimacin


si lo cree necesario.
PASO DE MDI A ISCI

Anlogos de accin
prolongada:
Disminucin Insulina Insulina
de dosis glargina detemir
(Lantus) (Levemir)
Pber 25% 30-35%
Impber 10-20% 25%

Anlogos de accin rpida (Humalog


Novorapid):
Misma cantidad que la aportada en MDI.
A veces es necesario reducir tambin el 10% en los
bolus en todas las edades.
EJEMPLO PASO MDI A ISCI
MDI
De MM Co Me Ce Madru Total
gada
I. 4 0.25 4.25
Restar
Lenta 25%:
AAR 1.75 1.2 1.5 4.45 3.18
HC 2.6 1 4 1 4 12.6 Ui/da
rac= Ratios
1008
igual
kcal
Ratio 0.67 0.3 0.37
I/HC
ISISCI 1700/7.85 = 216 7.85

BASALES: BOLUS
0-8 h: 0.125 ui/h = 0.125 x preingestas:
8 = 1 De: ratio: 0.67
8-12 h: 0.025 ui/h = 0.025 x 4 Co: ratio 0.3
= 0.1 Ce: ratio 0.37
12-18 h: 0.15 ui/h = 0.150 x 6
= 0.9 Total insulina
18-24 h: 0.175 ui/h = 0.175 xdiaria:
6 TOTAL Bolus: 4.45
AJUSTES

TASA BASAL: Cifras nocturnas y


preingestas:
desde 0,025 a 0,1 U/h cuando los valores de
glucemia sean 30 mg/dl superiores o inferiores a los
objetivos glucmicos durante 2 das consecutivos.
Realizar el cambio 1-2 horas antes de la franja horaria
que desamos modificar.

BOLUS: Cifras 2-3 horas post-


ingestas:
0,1 U/Racin cuando los valores de glucemia sean
superiores o inferiores a los objetivos glucmicos.
OBJETIVOS GLUCMICOS

OBJETIVOS GLUCMICOS EN FUNCIN DE LA EDAD (ISPAD


2009)
Glucemia en Al acostarse
Glucemia (3
ayunas y y de
Edad aos horas)
preprandial madrugada
(mg/dl)
(mg/dl) (mg/dl)

0-5 90-180 110-180 120-180

6-12 80-160 90-180 100-180

13-18 80-130 90-160 90-160

En menores de 7 aos han de evitarse hipoglucemias graves


por su efecto en el desarrollo cognitivo
COMPLICACIONES AGUDAS
Boca y piel
secas
Fatiga
Hiperglucemia Sed
Cetonemia negativa Hambre
Visin borrosa
Cetonemia positiva Poliuria

Hipoglucemia

Mismos sntomas que


durante la terapia con
MDI.
Pueden ser menos
evidentes debido a
que la aparicin de la
hipoglucemia es menos
brusca.
HIPERGLUCEMIA (>250 mg/dL)

Lo primero a
realizar:

MEDIR
CUERPOS
CETNICOS
EN SANGRE

Si cuerpos cetnicos en sangre o en orina, buscar una


solucin inmediata para evitar descompensacin
metablica por cetoacidosis.
HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS
Bolus corrector con bomba segn
IS:

No aconsejable disminuir > 100


mg/dL/ h!
Control de glucemia a
la hora
=
glucemia Bolus glucemia
corrector con
Continuar pluma
pauta Revisar sistema de
habitual infusin
Control glucmico a
Cuando glucemia
la hora
normal: cambio de
catter
HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS

Si toma raciones de HC, aadir las UI necesarias para esas


raciones (segn ratio I/racin HC) a las UI calculadas para la
correcin.
Insulina para Insulina extra para
metabolizar raciones normalizar glucemia
(segn el ratio ) (ndice sensibilidad)

Utilizar la ayuda de bolus

Valorar incrementar la tasa basal segn enfermedad


intercurrente.
HIPERGLUCEMIA CON CETOSIS
1. REPOSO: evitar ACTIVIDAD muscular

2. BOLUS CORRECTORES CON PLUMA (Salvo


seguridad de un correcto funcionamiento del sistema):
-Cada 2-3 horas segn glucemia e IS
-Recomendable un mnimo de 2 horas entre 2 bolos
correctores
3. LQUIDOS:
Con glucemia <300 mg/dl: Lquidos con HC
(fraccionados) junto con bolus (corrector + preingesta)
Con glucemia 300 mg/dl: Lquidos sin HC
(fraccionados) junto con bolus corrector

4. REEVALUACIN:
Control de glucemia cada 1-2 h
Control de cetonemia cada 2-4 h
Mientras persista cetosis: continuar con dieta de cetosis
+ bolus (preingesta ms corrector si precisa)

CETOACIDOSIS DIABTICA-
RIESGO DE CETOACIDOSIS
IMPORTANTE:

Recordar que durante la terapia con bomba el riesgo de


cetoacidosis es mayor, puesto que la cantidad de
insulina acumulada en el tejido subcutneo es muy escasa.

Realizar controles de glucemia capilar y de cuerpos


cetnicos en sangre y orina siempre que existan
naseas y vmitos

Ante la menor duda del correcto funcionamiento de la


bomba, administrar la insulina con jeringa o boli
CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA (>250 mg/dL)

1. Por causa de la pauta de insulina


. Perfusin basal demasiado baja
. Bolus insuficiente u omitido

2. Por causa de la bomba: desconexin

3. Por causa del reservorio de insulina de la bomba:


. Incorrecta colocacin del mismo en la bomba
. Reservorio vaco
. Fallo en la conexin entre el reservorio y el catter

4. Por causa del catter


. Salida del catter de la zona de puncin
. Presencia de aire o sangre en el catter
. Bucles del catter que provocan un bloqueo al paso de insulina
. Rotura del catter
. Cristalizacin de la insulina en el catter
CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA (>250 mg/dL)

5. Por causa de la cnula


. Torsin/cnula doblada
. Sangre en la cnula
. Precipitacin de la insulina

6. Por causa de la zona de puncin


. Infeccin, irritacin
. Lipodistrofia
. Mantenimiento de la zona de puncin demasiado tiempo: saturacin
. Inyeccin superficial

7. Por causa de la insulina


. Insulina caducada
. Insulina inactiva por haber estado expuesta a temperaturas
extremas
ENFERMEDAD CON VMITOS/DIARREA

Riesgo de HIPOGLUCEMIA
Si existe tolerancia
oral
Si glucemia: 100-180 Suero oral fraccionado y
mg/dl frecuente
(Ej: 200ml s. hiposdico:
Si no hay
racin)
tolerancia oral
Sueroterapia IV (necesidades basales
+ dficit)
Si glucemia 100 SG 10% + iones
mg/dl
Si glucemia > 100 mg/dl SG 5-7.5% + iones
(segn glucemia cada 1-3
horas
Valorar disminuir la tasa basal y bolus prandiales en un
10-20% durante el tiempo necesario, si persisten sntomas
o tendencia a hipoglucemia
Existe la posibilidad de fraccionar los bolus segn ingesta
HIPOGLUCEMIA (<70 mg/dL)
Leve - moderada

Ingesta oral de -1 racin de HC


rpidos
Control de glucemia a los 15
min

Glucemia > 70 Glucemia 70


mg/dl mg/dl

Ingesta oral deHC


lenta:
0.3 g/kg (en de
Valorar poner basal
15 kg)
temporal ms baja con
-1 racin (en >
Control
15de glucemia
kg) duracin e intensidad
en 30-60 min variable segn la causa de
la hipoglucemia (ejercicio,
HIPOGLUCEMIA (<70 mg/dL)
Grave

Parar la bomba o retirar catter

Bolo IV: Administrar Glucagn IM (mximo 1 mg


S. Glucosado 10% ampolla < 2aos
2ml/kg (0.2 mg/kg ampolla 2-6 aos
glucosa) 1 ampolla >6 aos
Recuperacin
nivel de
consciencia
No S
Sin
Tolerancia tolerancia
oral oral
Cuando glucemia
normal: reanudar la HdC vo S. Glucosado 10% +
bomba con ajuste de la
iones (glucosa: 5-
tasa basal y bolos
PROCESOS INTERCURRENTES

Fiebre, procesos intercurrentes, intervenciones


quirrgicas
Todas las enfermedades requieren un gasto energtico
adicional
Mayor cantidad de insulina:
Aumento de la tasa basal
Ajustes en los bolus pre-ingesta.

SI NO SE VA A INGERIR ALIMENTOS NO SE PONEN


BOLOS
PROCESOS INTERCURRENTES
Fiebre
Fiebre de 37-39 C: Tasa basal en un 20 30% en todas
las franjas horarias
Fiebre de 39 40C: Tasa basal en un 80% en todas las
franjas horarias
Ciruga menor (ej. dentista):
No retirar la bomba y tasa basal en un 0,1- 0,2 UI en
todas las franjas horarias hasta despus de la intervencin.
Si no se come no se administrar bolus.

Tratamiento con corticoides


Tasa basal en funcin de la dosis y el tiempo de empleo
de los mismos.
Consultar con su mdico.
ACTITUD ANTE PRUEBAS
DIAGNSTICAS
La bomba no se ve afectada por las radiaciones

Si el paciente se va hacer una radiografa o prueba


diagnstica que conlleve radiactividad, hay que
desconectar la bomba para evitar la irradiacin de toda la
insulina que contiene la jeringa de la bomba.

Se debe retirar la bomba cuando


se realice una resonancia magntica