Hemorragia gastrointestinal

1. Caso clínico

Caso: mujer de 84 años de edad con hipotensión

Una mujer de 84 años de edad con arteriopatía coronaria, hipertensión y demencia vascular es ingresada al hospital
con dolor abdominal y diarrea de características disenteriformes (enterorragia).

APP: arteriopatía coronaria, hipertensión y demencia vascular

Motivo de consulta: dolor abdominal y enterorragia

El dolor se ubica sobre el cuadrante inferior izquierdo y es de tipo cólico. Comenzó de manera repentina 2 días antes
de la hospitalización. Presentó de forma subsecuente diarrea sanguinolenta, lo que llevó a la evaluación. La paciente
tiene antecedentes de demencia y vive con su hijo, quien ha notado que sus necesidades se han incrementado en los
meses previos, en particular porque olvida las cosas y presenta debilidad generalizada.

El hijo de la paciente tuvo que salir de la ciudad por un periodo prolongado en un viaje de negocios y la dejó sola en
casa por primera vez en más de 1 año. No ha presentado fiebre, diaforesis o escalofríos.

La frecuencia cardiaca es de 108 latidos por minuto y la presión arterial de 92/57 mm Hg. La plétora yugular se eleva
por arriba de la clavícula solo en posición de Trendelenburg. La exploración abdominal es notable porque hay dolor
mínimo a la palpación profunda del cuadrante inferior izquierdo. No hay dolor a la descompresión, hipersensibilidad
o rigidez. La exploración rectal revela la presencia de sangre color rojo brillante en la bóveda rectal.

Las imágenes transversales del abdomen muestran engrosamiento segmentario de la pared del colon que incluye el
ángulo esplénico

¿Cuál es la causa más probable de hemorragia gastrointestinal en esta paciente?

2. Lista de problemas

Primero enumera los problemas más activos y graves y su fecha de inicio.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Es importante identificar si el dolor es agudo y crónico, y en este caso es obviamente agudo. No hay un consenso en
cuanto a las horas de duración, sin embargo, autores dicen:

- Agudo: horas o unos pocos días de duración y que ha empeorado desde su aparición
- Crónico: ha persistido sin cambios durante semanas o meses

Por otro lado, también es importante conocer la fisiopatología del dolor abdominal:

- Dolor visceral: procede de las visceras abdominales, que están inervadas por fibras nerviosas autónomas y
responden principalmente a estímulos de distensión y contracción muscular de una víscera. El dolor visceral
se caracteriza por ser impreciso, sordo y provocar náuseas.
- Dolor somático: se da por una inflamación peritoneo parietal, que está inervado por nervios somáticos que
responden a la irritación de los procesos infecciosos, químicos u otros procesos inflamatorios. Suele ser más
intenso, agudo y está bien localizado, con mayor precisión en la región enferma.
- Dolor referido: se percibe lejos del origen y se origina por la convergencia de las fibras nerviosas en la
médula espinal. Ejemplos habituales del dolor referido son el dolor escapular debido a un cólico biliar, el
dolor inguinal debido a un cólico nefrítico.

También nos fijaremos en síntomas/signos asociados, en este caso la hematoquecia.

- Hematoquecia

El paso de sangre roja brillante (fresca) a través del ano (con o sin heces)
 - Sangrado de colon : rastros de sangre de color marrón y gelatinosos en las heces.
- Sangrado rectal : vetas de sangre fresca en las heces.

Más comúnmente debido a sangrado en el tracto gastrointestinal inferior (p. ej., en el colon distal) . La sangre es
de color rojo brillante en la HGInferior porque el grado de degradación bacteriana en la porción final del intestino
es limitado.

El paso rápido de sangre desde el tracto gastrointestinal superior también puede provocar hematoquecia.

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- Hematemesis

Hematemesis designa el vómito de sangre fresca, indicativo de hemorragia G aguda y activa. Vómitos con sangre,
que puede tener un aspecto rojo o café molido.

- Vómito en posos de café

El vómito en posos de café consiste en vómito de sangre oscura que tiene el aspecto de posos de café (como
resultado de la oxidación de hierro por el ácido gástrico), lo que indica que la hemorragia GI se ha hecho más
lenta o se ha detenido.

- Melena

Melena se refiere a las heces negras similares a alquitrán, fuerte olor desagradable. Más comúnmente debido a
sangrado en el tracto gastrointestinal superior. También puede ocurrir en sangrado del intestino delgado o del
colon derecho.

Esta decoloración oscura de las heces se debe a la hematina , un pigmento oscuro que se forma cuando el hemo
se oxida en el tracto gastrointestinal . En el sangrado gastrointestinal superior , el ácido gástrico suele oxidar el
hemo . En la sangrado gastrointestinal inferior , la oxidación del hemo se produce con la ayuda de bacterias
intestinales. Estas bacterias suelen requerir un tránsito intestinal lento de las heces para metabolizar el hemo .
Los suplementos de hierro y de bismuto también pueden provocar heces oscuras, que deben distinguirse de la
melena .

Hipotensa – Taquicardia

Entre las características clínicas de la hemorragia GI aguda tenemos:

Hemorragia aguda con pérdida significativa de sangre. Esto nos lleva a presentar signos de insuficiencia circulatoria o
shock hipovolémico.

Como sabemos el shock es un trastorno circulatorio potencialmente mortal que provoca hipoxia tisular y una
alteración de la microcirculación. En estes caso hay un shock hipovolémico, que conlleva a una pérdida de volumen
de líquido intravascular → ↓ precarga y el volumen sistólico→ ↓ GC → compensatoria ↑ Resistencia vascular
sistémica y FC

- Taquicardia, hipotensión (mareos, colapso, shock)

- Estado mental alterado

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Posteriormente relacionaremos los factores predisponentes para acercarnos a la etiología de este dolor, y por
ello fue importante preguntar sobre sus antecedentes personales. En este caso, nuestra paciente es hipertensa y
tiene enfermedad ateroesclerótica de base, por ello tiene arteriopatía coronaria y demencia vascular.

La Arteriopatía coronaria: es una cardiopatía isquémica debida al estrechamiento o bloqueo de las arterias
coronarias , más comúnmente debido a la aterosclerosis , lo que resulta en un desajuste entre el suministro y la
demanda de oxígeno del miocardio .
 Ahora analicemos cómo se produce esta isquemia: Placa aterosclerótica estable → estenosis vascular → aumento
de la resistencia al flujo sanguíneo en las arterias coronarias → disminución del flujo sanguíneo miocárdico →
desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno → isquemia miocárdica.

Como sabemos la HT es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, porque causa
estrés crónico en las células endoteliales causándoles daño.

Gráfico: Patogenia de la aterosclerosis.

Visión general de los cambios fisiopatológicos que se producen en el tejido endotelial como consecuencia de la
aterosclerosis.

Demencia vascular

La demencia vascular (DV) describe un deterioro cognitivo gradual causado por una enfermedad de vasos pequeños
o grandes. Los factores de riesgo importantes incluyen hipertensión , diabetes mellitus , hiperlipidemia y edad
avanzada. Los cambios en los grandes vasos conducen principalmente a una oclusión vascular trombótica y/o
embólica, lo que resulta en infartos localizados. Por el contrario, los cambios en los vasos pequeños generalmente
provocan lesiones más difusas.

Enfermedad de grandes vasos

Causado principalmente por aterosclerosis. Los síntomas dependen de la ubicación de los eventos isquémicos y, por
lo tanto, varían ampliamente entre individuos, pero es común un deterioro progresivo de la vida diaria.
Recapitulando..

Como vemos, estos factores de riesgos están interreacionados entre si y podrían ayudarnos a tener una sospecha
diasgnóstica de la hemorrgia GI

Si volvemos a analizar el dolor agudo junto con los factores predisponentes nos damos cuenta que el dolor
agudo podría ser por una ISQUEMIA INTESTINAL, esta a su vez puede ir desde cambios mínimos de
permeabilidad capilar con edema de la mucosa hasta úlceras y perforación.

Recordemos que durante el examen físico la paciente está hipotensa y taquicárdica, es decir, está
hemodinámicamente inestable, por lo que definitivamente se debe sospechar en un compromiso vascular,
añadiendo sus comorbilidades, edad y signos (hematequesia)  Diagnóstico: Hemorragia gastrointestinal.

En este punto podríamos realizar exámenes de laboratorio, al menos una biometría hemática. Recuento de
hematocrito (que puede ser normal con hemorragia aguda o engañosamente alta con deshidratación), glóbulos
blancos, gases en sangre arterial, electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucosa, lipasa o amilasa y UA.

En este caso, clínicamente hemos llegado a una conclusión, sin embargo, también nos presentan estudios de
imagen. Se realizó un TC para identificar masas, abscesos, evidencia de inflamación (por engrosamiento de la pared
intestinal), ver los vasos mesentéricos, linfadenopatías, infarto de órganos, etc.  en nuestro caso hay signos de
inflamación segmentaria (en la flexura esplénica) y afección segmentaria del tracto GI en una distribución vascular.

3. Hemorragia gastrointestinal, aguda-crónica….

La hemorragia o sangrado GI se refiere a la extravasación de sangre hacia la luz del tracto GI. Puede ser manifiesta
(aguda) u oculta (crónica) y en ocasiones es oscura. La hemorragia GI manifiesta es visible a simple vista y se
presenta con hematemesis, vómito en posos de café, melena o hematoquecia. La hemorragia GI oculta no es visible
para el paciente o el médico, pero puede establecerse con una prueba de guayaco en heces positiva con o sin la
presencia de anemia ferropénica. Hemorragia GI oscura se refiere a una hemorragia GI ya sea manifiesta u oculta
cuando no puede identificarse el origen después de una endoscopia superior e inferior.

1. Frecuencia, epidemiología, manejo inicial (¿)

¿Qué tan frecuente es la hemorragia gastrointestinal?

En los países industrializados, la hemorragia GI es un problema clínico frecuente que ocasiona hasta 150
hospitalizaciones por 100 000 personas al año.

¿Cuál es el manejo inicial de pacientes que se presentan con hemorragia gastrointestinal manifiesta?

La hemorragia GI manifiesta puede ser masiva y poner en riesgo la vida, con una tasa de mortalidad general hasta de
10%. Antes de someterse a la evaluación diagnóstica, los pacientes hemodinámicamente inestables deben
reanimarse con solución cristaloide isotónica (p. ej., salina normal) y productos sanguíneos (cuidado: la reanimación
demasiado intensiva puede exacerbar la hemorragia en algunos casos). La concentración de hemoglobina debe
controlarse. Por lo general se transfunde sangre para mantener una concentración de hemoglobina ≥ 7 g/dL (o mayor
en pacientes con comorbilidades como arteriopatía coronaria). Pueden requerirse intervenciones terapéuticas
adicionales como hemostasis endoscópica o cirugía.

2. Clasificación por su anatomía: superior e inferior

¿Cuáles son las dos categorías anatómicas de la hemorragia gastrointestinal?

Las causas de hemorragia GI pueden involucrar las vías GI inferiores o superiores.

a. Puntos de referencia anatómicos

Tenemos un punto que divide:

La hemorragia GI superior surge de un sitio por arriba del ligamento de Treitz (pliegue musculoperitoneal
denominado músculo (ligamento) suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz) que está en la flexura
duodenoyeyunal;
la hemorragia GI inferior surge de un sitio por abajo del ligamento de Treitz
b. Diferencias clínicas visibles

La hemorragia GI superior manifiesta suele presentarse con hematemesis, vómito en posos de café o melena; la
hemorragia GI inferior manifiesta suele presentarse con hematoquecia

c. Variaciones de las características clínicas…

¿Bajó qué circunstancia puede presentarse la hemorragia gastrointestinal superior con hematoquecia?

La hemorragia GI superior puede presentarse con hematoquecia si la velocidad del sangrado es rápida

¿Bajo qué circunstancias la hemorragia gastrointestinal inferior puede presentarse con melena?

La hemorragia GI inferior puede presentarse con melena si el origen de la hemorragia es el intestino delgado o la
parte derecha del colon. Las heces también pueden tener un color marrón y estar mezcladas con sangre

3. Modalidad diagnóstica de hemorragia GI

¿Qué modalidades de investigación son útiles para identificar el origen de la hemorragia gastrointestinal
manifiesta?

La modalidad diagnóstica inicial de elección para la hemorragia GI manifiesta es la endoscopia superior o

colonoscopia dependiendo de si la presentación clínica sugiere un origen superior o inferior.
Endoscopia superior: procedimiento durante el cual se pasa un instrumento de fibra óptica flexible a través de la
boca para visualizar la capa interna deltracto gastrointestinal hasta la papila duodenal

Colonoscopia: se pasa un instrumento de fibra óptica flexible a través del ano para visualizar la mucosa del colon.

Si no se identifica un origen de la hemorragia después de una endoscopia superior o inferior (es decir, hemorragia GI
manifiesta oscura), deben considerarse modalidades diagnósticas como angiografía con tomografía computarizada
(TC), angiografía con catéter o imágenes con radionúclidos. Tiene que haber hemorragia activa para que estos
estudios sean útiles.

Otras opciones para hemorragia GI manifiesta oscura en pacientes hemodinámicamente estables con hemorragia de
volumen bajo incluyen enteroscopia por pulsión, enteroscopia profunda del intestino delgado y endoscopia de
cápsula

La angiografía con TC es una modalidad no invasiva usada para identificar el origen de la hemorragia GI activa en
pacientes hemodinámicamente estables cuando la endoscopia no es diagnóstica. Requiere una velocidad de
hemorragia arterial ≥ 0.5 mL/min para ser confiable. En estas circunstancias se relaciona con una excelente
sensibilidad (86%) y especificidad (95%). Tiene la ventaja adicional de poder identificar la etiología de la hemorragia
en algunos casos (p. ej. tumor). es una desventaja La falta de capacidad terapéutica. Sin embargo, puede usarse para
dirigir y planear el tratamiento definitivo.

La angiografía con catéter se usa para identificar el origen de la hemorragia GI activa cuando la endoscopia no es
factible (p. ej., por inestabilidad hemodinámica) o no es diagnóstica (p. ej., la hemorragia oscurece la visión), en
especial cuando se cree que el origen es el tracto GI inferior. Requiere una velocidad de hemorragia arterial ≥ 0.5-1.5
mL/min para ser confiable. La sensibilidad es variable, pero la especificidad es cercana a 100%. Las desventajas son
que es un estudio invasivo y tiene complicaciones potenciales. Sin embargo, tiene la ventaja de sus capacidades
diagnósticas y terapéuticas, que permiten la infusión de fármacos vasoconstrictores y realizar la embolización.

Imágenes de radiolúcidos

Las imágenes con radionúclidos usan eritrocitos etiquetados con un marcador radiactivo (tecnecio-99m) para
detectar sitios de hemorragia mediante imágenes posteriores. Es la modalidad diagnóstica más sensible para
hemorragia GI activa y requiere una velocidad mínima de hemorragia arterial de solo 0.1 mL/min. La principal
limitación de las imágenes con radionúclidos es la localización anatómica deficiente del sitio de hemorragia.

4. Modalidad de investigación para hemorragia ocultas

Al igual que la hemorragia GI manifiesta, las modalidades diagnósticas iniciales de elección para hemorragia GI oculta
son endoscopia superior o colonoscopia, que en conjunto identifican la causa de la lesión hasta en la mitad de los
casos. Cuando los estudios endoscópicos iniciales no determinan el origen, han de considerarse las exploraciones
repetidas.

El sitio más frecuente de hemorragia GI oculta es el intestino delgado, que debe evaluarse con mayor detalle con
endoscopia de cápsula, enteroscopia por pulsión o enteroscopia profunda del intestino delgado (p. ej., enteroscopia
con balón doble). En algunos casos puede considerarse la TC o la enterografía con resonancia magnética, en
particular cuando la endoscopia de cápsula y la enteroscopia profunda no son diagnósticas

Utilidad de endoscopía de cápsula

La endoscopia de cápsula es una modalidad simple y no invasiva que evalúa el intestino delgado en caso de
hemorragia GI oscura. El paciente deglute una cápsula que contiene una cámara inalámbrica de 1 a 3 cm, la cual
toma fotografías del tracto GI. Identifica la causa de la lesión en más de la mitad de los pacientes. La principal
desventaja de la endoscopia de cápsula es la falta de capacidad terapéutica.

Las imágenes se analizan después de que la cápsula se excreta, 24 a 48 horas después.

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La enteroscopia por pulsión puede alcanzar hasta 60 a 80 cm proximales del yeyuno. Está en desuso, ha sido
sustituida por la enteroscopia profunda (por ejempleo con doble balón), que alcanza la parte distal del intestino
delgado.

El dispositivo consta de un sobretubo y dos globos y una camára. Con la insuflación y desinflado alternados de los
globos, el enteroscopio y su sobretubo se pueden mover a lo largo del intestino delgado.

El rendimiento diagnóstico de la enteroscopia profunda es comparable con el de la endoscopia de cápsula, pero es

más invasiva y por ende tiene mayor riesgo. La enteroscopia por pulsión y la enteroscopia profunda tienen una
ventaja frente a la endoscopia de cápsula, que es la capacidad terapéutica.

Hemorragia gastrointestinal superior  aquí hacer énfasis en que la paciente tiene una hemorragia inferior por los
signos clínico, sin embargo, si la hemorragia GI superior puede presentarse con hematoquecia si la velocidad es
rápida (pag. 405). También explicar que vamos a analizar las causas superiores por complementar el estudio del
tema.

1. Anormalidades en laboratorio químico

2. Procedimiento
3. Modalidad diagnóstica….
4. Causas esofágica, gástrica, duodenal

Describir sólo las que se acerquen más al caso. En cada una

poner lo más importante que aporte con el caso definición,
etiología, epidemiología, factores de riesgos, manifestaciones
clínicas, diagnóstico) podríamos poner algo muy muy breve de
fisiopatología, sobre todo en relación a la etiología (¿).

Al final de la descripción de cada patología poner una tablita con lo más importante de la enfermedad y un checklist
de si cumple o no nuestro paciente.

Hemorragia gastrointestinal inferior

1. Modalidad diagnóstica
2. Causas estructural, vascular, inflamatoria

Describir sólo las que se acerquen más al caso. En

cada una poner lo más importante que aporte con el
caso definición, etiología, epidemiología, factores
de riesgos, manifestaciones clínicas, diagnóstico) podríamos poner algo muy muy breve de fisiopatología, sobre todo
en relación a la etiología (¿).

Al final de la descripción de cada patología poner una tablita con lo más importante de la enfermedad y un checklist
de si cumple o no nuestro paciente.

Resumen del caso + manejo de colitis isquémica

Una mujer de 84 años de edad con antecedentes de vasculopatía se presenta con dolor abdominal en el cuadrante
inferior izquierdo, diarrea y hematoquecia, en el contexto de un consumo oral deficiente e hipotensión, y se detecta
que tiene inflamación colónica que afecta la flexura esplénica en las imágenes transversales.

¿Cuál es la causa más probable de hemorragia gastrointestinal en esta paciente?  Colitis isquémica

PREGUNTAS ADICIONALES

¿Qué factores de riesgo para colitis isquémica están presentes en este caso?

Los factores de riesgo para colitis isquémica incluyen edad avanzada y sus comorbilidades, en particular enfermedad
vascular. La paciente de este caso probablemente tiene enfermedad aterosclerótica de las arterias mesentéricas, lo
que hace que el colon sea susceptible a isquemia, en particular cuando hay un cambio abrupto en la presión de
perfusión.

En relación a este cambio abrupto de presión hagamos un análisis: La paciente está hipotensa cuando ingresa al
hospital, pero la pregunta es si esta hipotensión fue la que provocó la colitis isquémica (porque recordemos que la
primera causa de esta isquema es la hipoperfusión transitoria por enfermedad no oclusiva) o ella estaba en shock
hipovolémico por la hemorragia intestinal. ¿Si la hipotensión fue la causante de la isquemia, analicemos por qué
estaría hipotensa la mujer de 84 años? Tenemos algunas opciones:

- ¿Estaba sola durante un periodo prolongado y toma medicación antihipertensiva, quizás tomó más
medicación?
- Estaba sola y tiene demencia ¿se alimentó correctamente esos días? Podría ser que no y por lo tanto estaba
deshidratada causando hipotensión.
- También en el caso refiere diarrea, quizás presentaba una infección gastrointestinal y por ese mismo motivo
se deshidrató (sin embargo no se cuantifica diarreas y no presenta fiebre), pero en los adultos mayores,
muchas veces la fiebre no es evidente en infecciones, mas bien la alteración del estado de conciencia si lo es.
Por otro lado, podría ser que no tenía diarreas y las características de las heces fueron producidas por el
sangrado del colon, que como dijimos al inicio de la expo tienen características gelatinosas y con rastros de
sangre.

En este mismo apartado de hipoperfusión transitoria por enfermedad no oclusiva, también puede producirse una
isquemia por una exacerbación de una oclusión preexistente debido a la aterosclerosis, recordemos que los
pacientes mayores con factores de riesgo de aterosclerosis tienen un riesgo super alto de desarrollar isquemia de
colon.

¿Qué características de este caso hacen que la colitis isquémica sea más probable que otras causas de hemorragia
gastrointestinal inferior inflamatoria?

El inicio abrupto de los síntomas es característico de colitis isquémica; los síntomas de colitis infecciosa o
enfermedad inflamatoria intestinal tienden a ser más insidiosos al inicio. También más todos los factores de riesgo
que ya analizamos.

En las imágenes transversales, la afección segmentaria del tracto GI en un territorio vascular limítrofe –en este caso
la flexura esplénica es sugestiva de isquemia

¿Cuál es la función de la endoscopia en el diagnóstico de la colitis isquémica?

La endoscopia inferior puede confirmar el diagnóstico de colitis isquémica mediante la visualización directa y la
biopsia, y provee una valoración de la gravedad, lo cual tiene implicaciones sobre el pronóstico y el tratamiento. La
presencia de cianosis y seudopoliposis es sugerente de isquemia transmural.

Imagen: Colonoscopia

Se puede observar una mucosa pálida y una pérdida del patrón vascular. También son visibles una ulceración grande
y múltiples más pequeñas cubiertas de fibrina. Estos hallazgos son consistentes con colitis isquémica.

¿Qué características clínicas sugieren colitis isquémica gangrenosa fulminante?

La colitis isquémica gangrenosa fulminante ocurre en algunos pacientes con colitis isquémica cuando hay isquemia
grave y prolongada que resulta en una necrosis transmural, lo que conduce a complicaciones como perforación
intestinal. Hay datos físicos de peritonitis, como la hipersensibilidad de rebote, protección involuntaria y rigidez
abdominal, que sugieren este cuadro grave. Para evidenciar este cuadro, se puede ver en imágenes abdominales la
presencia de aire libre peritoneal.

¿Cómo debe tratarse a la paciente en este caso?

Primero analizamos la gravedad del cuadro. Según las pautas del Colegio Americano de Gastroenterología de 2015
para la isquemia del colon, hay varios criterios de gravedad. Nuestra paciente tiene 2 señales de alerta.

- PAS 92 en el caso
- FC 108

Entonces tendría una isquemia de colon moderado

Tratamiento

- La isquemia del colon suele resolverse espontáneamente y no requiere tratamiento específico.

- Se requiere intervención quirúrgica en casos graves (p. ej., pacientes con intestino gangrenoso).

Tratamiento conservador

- Cuidados de apoyo
o Reposo intestinal completo
o Terapia de fluidos intravenosos
o Analgesia
 o Considerar la nutrición parenteral si se prevé un curso prolongado de la enfermedad.
- Tratamiento con antibióticos
o Considerar en isquemia de colon moderada e isquemia de colon grave .
o Administrar antibióticos de amplio espectro que cubran tanto las bacterias aeróbicas como las
anaeróbicas .

- Manejo de la condición subyacente, por ejemplo:

o Tratamiento de estados de hipercoagulabilidad.
o Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva
o Tratamiento del estreñimiento

Cirugía  Indicaciones urgentes

- Signos de peritonitis
- Sangrado masivo
- Gas venoso portal o neumatosis intestinal
- Megacolon tóxico

Complicaciones

Aguda: perforación intestinal , peritonitis , sepsis , insuficiencia orgánica múltiple

Crónico: colitis isquémica crónica , estenosis de colon.

Pronóstico

Mortalidad general: 4-12%

Tasa de recurrencia: hasta 10% en 5 años

IRCI: isquemia aislada del colon derecho