Capítulo 20
Fracturas distales del radio
MATTHEW D. PUTNAM
WTT.T.TAM H. SEITZ, JR .
DIAGNÓSTICO
Epidemiología de las fracturas distales del radio
Hallazgos físicos
Examen radiológico/métodos de valoración
Método de valoración inicial de los autores
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS
A LAS FRACTURAS DISTALES DEL RADIO
CLASIFICACIÓN
Modelo de clasificación funcional
Modificadores de la clasificación
ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y APLICADA
BIOMECÁNICA
Fractura
Implantes
ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO
Anestesia y control del dolor
Yeso
Fijación percutánea mediante aguja
Las fracturas distales del radio han sido analizadas en la bibliogra­
fía quirúrgica durante más de 200 años. La Figura 20-1 resume de
forma esquemática algunas de las contribuciones clave. Las des­
cripciones iniciales de ios mecanismos de las fracturas y su trata­
miento se produjeron antes de la llegada de la radiografía. A
Colles (49, 50), que estaba trabajando en Irlanda, se le atribuye
con frecuencia en la bibliografía inglesa la primera descripción del
patrón de fractura más común que afecta al radio distai. Sin
embargo, Poutcau (190), cirujano francés, pudo haber descrito la
misma fractura anteriormente. Otros cirujanos, especialmente
Smith (211) y Barton (19), también describieron fracturas dista­
les del radio en una era en que la radiografía aún no estaba dis­
ponible. Entre Colles, Pouteau, Smith y Barton, describieron la
mayoría de las fracturas distales del radio antes del advenimiento
de la radiografía. Poco después de la introducción de la radiogra­
fía, Hutchinson describió una fractura que ocurría a menudo
M atthew D. Putnam : División o í Hand Surgen'. Department o í
Orthopaedics, University o í Minnesota, Minhcapolis, Minnesota.
W illiam H. Seitz, Jr.: Department o f Orthopaedic Surgery, Case
Western Reserve University School o f Medicine; Cleveland Orthopaedic
and Spine Hospital at Ludieran, Cleveland, Ohio.
Agujas y yeso
Fijación externa
Aplicación interna de la fijación (incluyendo la vía artroscópica)
Indicaciones de la fijación interna según los autores
Método de fijación interna
INCISIÓN Y EXTRACCIÓN DE LA FIJACIÓN EXTERNA/
INTERNA
Cementación
Métodos combinados
MÉTODO DE TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
PREFERIDO POR LOS AUTORES
REHABILITACIÓN POSFIJACIÓN
EFECTOS A LARGO PLAZO/COMPLICACIONES
Consolidación defectuosa
Seudoartrosis
Complicaciones del tejido blando
RESULTADOS, PREVENCIÓN Y RF.FORZAMIENTO
DE LA CORRECCIÓN
entre conductores y que denominó «fractura del conductor»
(118). Hoy es conocida comúnmente como fractura cstiloidea del
radio.
Alrededor de 1930, los autores empezaron a describir trata­
mientos, además de moldes de yeso y férulas, para las fracturas dis­
tales del radio (28). Fue aumentando la creencia de que la fractu­
ra tratada con yeso o férulas sufría frecuentemente hundimiento.
Anderson y O ’Neil (9) describieron la utilización de una barra
situada externamente y sujeta al hueso mediante agujas proxi-
males y distales a la fractura. Este simple fijador externo ha persis­
tido en diversas formas como un método de neutralizar las fuerzas
que de otra manera conducirían al acortamiento del radio distal
tras la reducción. Por la misma época, Colé y Oblerz (48) descri­
bieron un método alternativo utilizando agujas y yeso. Estos méto­
dos se prolongaron cerca de 30 años, hasta que la reducción directa
y la fijación llegaran a ser comúnmente aceptadas para el trata­
miento de las fracturas desplazadas e inestables del radio distal.
En 1965, Filis (73) describió la colocación de una placa de sos­
tén volar para fracturas conocidas previamente como fracturas de
Barton. Se observó que estas fracturas se desplazaban tras una
reducción cerrada, debido a su localización intraarticular así como
por la inestabilidad del lugar de la fractura, que era difícil de con-
 816 Sección II: Extremidad superior

Fractura en 4 de Malone
5 = diáfisis radial
4 = apófisis estlloides
3 = fosa sem ilunar volar
2 = sem ilunar central
1 = fosa sem ilunar dorsal

Barton Fractura en 4 de Fractura

(borde volar o dorsal) Malone del conductor

Figura 20-1. Clasificación epónim a de cinco tipos básicos de fracturas distales del radio: cuatro clási­
cas (Colles, Barton, Sm ith y «del conductor») y la fractura en cuatro partes de Malone, que ha sido
descrita más recientemente y que representa un m ayor conocim iento de la im portancia de la articu­
lación radiocubital distal (ARCD) y la colum na cubital del radio.

trolar utilizando un molde y/o una fijación externa. La placa de
soporte resistía las fuerzas deformantes de esta fractura y su supe­
rioridad en cuanto a lograr su estabilización llegó a aceptarse rápi­
damente (13, 26, 90). Sin embargo, el papel de la fijación inter­
na para fracturas distales de radio más comunes y complejas,
incluyendo aquellas originalmente descritas por Colles, fue tan
sólo reconocida posteriormente (14, 20, 30, 198). Los artículos
que se escribieron a finales de la década de 1980 y principio de la
de 1990, que describieron la utilidad de la fijación abierta con y
sin neutralización externa, habían empezado a clarificar cómo una
combinación de tratamientos puede proporcionar estabilidad y
una mejoría de los resulrados para algunas de las más inestables
fracturas distales del radio (21, 54, 193).
Junto al desarrollo de la fijación rígida, la fijación limitada con
aguja de las fracturas distales del radio ha tenido muchos defen­
sores (46, 168, 184, 196). Empezando a finales de la década de
1940 y prolongándose hasta tiempos recientes, el papel de la fija­
ción mediante aguja, en comparación a la fijación interna o exter­
na, no ha sido claro. En parte esto es el resultado de la utilización,
por parte de diversos autores, de esquemas clasificáronos con un
bajo grado de confianza Ínter e intraobservador (8, 62, 83, 154).
Como consecuencia, a menudo se ha dado a entender que la fija­
ción mediante aguja daba tan buenos resultados como cualquier
otro método de fijación. Una visión en continua evolución es que
la fijación mediante aguja es efectiva en algunas fracturas que tie­
nen una mínima comunicación con la corteza volar, de forma que
ésta pude actuar como un punto de apoyo alrededor del cual las
agujas puedan ayudar en la rotación de la fractura y mantener la
reducción posfijación (85, 86, 149).
El tratamiento de las fracturas distales del radio está entrando en
una nueva etapa. A medida que los resultados de los estudios se
hacen más prevalentes, llegará a ser posible comparar varios métodos
de fijación, siempre y cuando el esquema clasificatorio que se emplee
sea de un elevado grado de confianza. El papel de la rehabilitación
en el tratamiento de estas fracturas está evolucionando. La rehabili­
tación puede alterar el resultado tras el inicio del tratamiento de la
fractura, especialmente en lo que concierne a la inflamación de la ar­
ticulación contigua, al dolor y a la rigidez residual (12, 45, 61, 132).
Sólo cuando los esfuerzos de rehabilitación puedan ser cuantificados
y enseñados de forma más efectiva a los pacientes, el coste futuro del
cuidado de la salud quedará reducido (92, 93). El tema de la pre­
vención de las fracturas ha sido, por regla general, situado fuera del
campo de preocupación del traumatólogo. Sin embargo, y dado el
número cada vez mayor de pacientes de edad avanzada susceptibles
del tipo de fractura originalmente descrita por Colles, así como al
aumento del coste del tratamiento de cualquiera de estas fracturas,
todos los esfuerzos que se lleven a cabo para reducir la incidencia de
estas fracturas son ciertamente importantes.

DIAGNÓSTICO
E p id e m io lo g ía d e la s f r a c tu r a s d is ta le s d e l r a d io
La descripción original de Colles de las fracturas distales del
radio tuvieron lugar con anterioridad a la notoriedad de
Dickens como escritor y observador. Sin embargo, la descrip­
ción que hace Dickens de Londres nos es útil para entender el
tipo de vida de la gente durante la época en que Colles visitaba
pacientes. Dickens describió Londres y su entorno en términos
no muy halagadores porque la vida en aquellos tiempos era real­
mente difícil. Uno de los biógrafos de Dickens describió el
Londres del siglo XIX como el lugar donde más de la mitad de
los funerales eran para niños menores de 10 años y la edad
media de defunción entre la población trabajadora era de 22
años, en comparación con los 27 de la clase más acomodada (2).
Indudablemente, durante el tiempo en que Colles trataba frac­
turas en Dublín, Irlanda, debía darse una situación similar. Por
ello, las necesidades de los pacientes tratados por fracturas dis­
tales del radio, durante el tiempo en que Colles describió estas
lesiones, fueron sin lugar a dudas diferentes de las que presentan
los pacientes que actualmente son vistos por los traumatólogos.
Esto es importante no sólo para entender que las necesidades
físicas de los pacientes eran diferentes, sino también para enten­
der que el tipo de pacientes que se veían entonces y sus edades,
en relación al posible inicio de osteoporosis, eran diferentes. Al
mismo tiempo es obvio que la incidencia de lesiones provocadas
por fuerzas de alta energía, frecuentes hoy día debido al uso de
aparatos modernos como motos, monopatines, así como equi­
pos de trabajo potentes, era escasa durante el tiempo de Colles.
La evolución de la epidemiológica de las fracturas distales del
radio ha sido descrita varias veces en los últimos 50 años. Falch
(75) diferenció las fracturas distales del radio (Fig. 20-2). Es evi­
dente que existen al menos dos picos de frecuencia que están sepa­
rados por los años de la etapa media de la vida. Además, la fre­
cuencia aumenta antes y es superior en mujeres mayores que en
hombres de edad similar. Frecuentemente esto es atribuido a los
cambios en la densidad ósea (3, 6, 18, 104, 106, 116, 129).
Capitulo 20: Fracturas distales d e ! radio 817
Poder apreciar la diferencia en la frecuencia de las fracturas es
valioso en cuanto al entendimiento de la necesidad relativa de una
mejora en el cuidado de cualquier tipo de fractura. El radio distal
ha demostrado ser uno de los huesos largos que más se fracturan
(74). Varios autores han corroborado los datos iniciales de Falch
(63, 161-163, 223). Es interesante saber que parece existir una
tendencia a una disminución de las diferencias entre sexos en indi­
viduos jóvenes y sin embargo una mayor frecuencia de estas frac­
turas a lo largo de la vida. Es importante también que el número
de adultos de mayor edad continúa aumentando en todo el mundo
y es probable que las fracturas distales de radio sigan siendo fre­
cuentes y, por tanto, continúen constituyendo un reto para los
traumatólogos. La dificultad con la que se encuentra el traumató­
logo en cuanto a la recuperación de la funcionalidad hace que el
problema de la mayor incidencia de esta patología sea más impor­
tante. Bacorn y Kurtzke (15) se encuentran entre los primeros
autores que examinaron la frecuencia de la incapacidad residual
tras una fractura de Colles, informando de que la misma estaba
presente en algún grado en más del 90% de los pacientes. Otros
autores han descrito las complicaciones ocurridas como resultado
de las fracturas distales de radio con y sin tratamiento quirúrgico
(43, 55, 218, 220, 227). A pesar de los avances en cuanto a las téc­
nicas de fijación, los estudios siguen demostrando unos resultados
discretos e incluso pobres tras el tratamiento. Por lo tanto, parece
clara la continua y quizás creciente necesidad de una mayor preci­
sión y predicción en cuanto al tratamiento de estas fracturas tan
frecuentes y con una historia constante de resultados imperfectos.
H a lla z g o s f ís ic o s
Examen
La mayoría de los pacientes presentan una deformidad en «dorso
de tenedor» tal y como describió Colles (49, 50). Dependiendo
del grado inicial de desplazamiento, la edad del paciente, la tur­
gencia de la piel y el estado de coagulación, el grado de inflama­
ción será variable. La condición de la piel, la del nervio local y los
vasos y la función del tendón, así como la función del codo, hom­
bro y dedos, deberán ser evaluadas y tenidas en cuenta.
Figura 20-2. Falch definió la epidem iología de las frac­
turas distales de radio. La figura resalta la diferencia en
cuanto a frecuencia entre hom bres y m ujeres así com o
el aum ento de la frecuencia en estas últim as en el perío­
do de la vida en que es habitual la incidencia de osteo-
penia secundaria a osteoporosis. Además, existe una
notable diferencia en cuanto a la frecuencia de fracturas
en verano e invierno, probablem ente a trib uible al
hecho de cam inar de form a menos estable durante los
meses de in vie rn o . (Con pe rm iso de Falch JA.
Epidem iología de las fracturas distales de brazo en
Oslo, Noruega. Acta O rthop Scand 1983; 54 (1-6):
291-295)
 818 Sección II: Extremidad superior
Tejidos blandos
La propagación de la energía hacia o desde el radio puede rcsulrar
en una lesión importante de los tejidos blandos. El estar atento
ante esta posibilidad de lesión de los tejidos blandos es prioritario
en la artroscopia (167). Desgarros de los ligamentos escafosemi-
lunarcs (SL) y otros ligamentos intercarpianos han sido descritos
hasta en el 70% de los pacientes (97). El complejo fibrocardlagi-
noso triangular (CFCT) está frecuentemente dañado en asocia­
ción a las fracturas distales del radio tal y como queda reflejado
por artroscopia (95). No está claramente definido cuáles de estas
lesiones necesitarán tratamiento quirúrgico (72). La presencia de
una lesión parcial documentada mediante artroscopia o visualiza-
ción abierta no requiere intervención. Una forma de abordar el
tratamiento de estas lesiones parciales es tratar sólo aquellas diag­
nosticadas mediante el uso de radiografías simples o dinámicas.
Las fracturas estiloideas de radio están frecuentemente asociadas a
lesiones de los ligamentos SL (192). La Figura 20-3 describe el
origen de los ligamentos radiocarpianos relacionados con la ana­
tomía intracarpiana. Claramente, la energía que pasa a través del
estiloide radial puede fácilmente extenderse hacia el complejo de
los ligamentos SL (80, 114).
En heridas provocadas por fuerzas de alta energía o en aquellas
que son abiertas, pueden producirse lesiones al nivel de nervios,
tendones, vasos y/o piel. Además de los métodos más usuales en
el tratamiento de estos tejidos en caso de que ocurra daño tisular,
el método previamente elegido para la fijación del hueso puede
cambiar, de forma que el paciente debería retornar al quirófano
posteriormente para una fijación diferente. El traumatólogo debe
ser consciente de que una fractura distal del radio puede condu-
Figura 20-3. Zonas anatóm icas involucradas en una fractura esti-
loidea de radio. La zona I puede resultar estable sin lesiones de los
ligam entos del carpo. La zona II deberá ser cuidadosam ente eva­
luada en cuanto al daño ligam entoso y la estabilidad según la con­
gruencia articular. La zona III es probable que resulte en daño de
los ligam entos carpianos además de resultar en incongruencia.
(M o d ifica d o de Blair WF. Técnicas en la m ano qu irú rg ica .
Philadelphia: W illiam & W ilkins, 1996.)
cir a un síndrome compartimental (60, 172, 182, 207). Los prin­
cipios básicos en el tratamiento de estas lesiones de hueso y teji­
dos blandos deben ser:
• El mantenimiento de un flujo de entrada y salida (incluyendo
flujo compartimental).
• Descompresión de los tejidos musculares y nerviosos.
• Estabilidad suficiente de la fractura que permita un movimien­
to intrínseco y extrínseco de los tendones de los dedos.
• Estabilización de la rotación del antebrazo.
La Figura 20-4 demuestra una estabilización temporal tras una
casi amputación con conversión posterior a una fijación estable y
una artrodesis de Suave-Kapanje. En este caso una reforzada fijación
externa (Fig. 20-4 A,B) proporcionó un soporte suficiente a la
amputación completa derecha, aunque el soporte fue insuficiente en
la izquierda (Fig. 20-4 C,D), que mostró signos de retraso en la
unión. El cambio hacia una placa acodada de soporte permitió una
rehabilitación continua y condujo a la curación (Fig. 20-4, E,F).
Se han advertido síntomas del túnel carpiano hasta en el 15%
de los pacientes, sin embargo el tratamiento de estos pacientes
sigue siendo controvertido (1, 55, 84, 98, 171). Parece cierto que
algunos pacientes presentan una contusión directa o una lesión por
desgarro del nervio (148, 209). Los métodos de tratamiento pue­
den tener una repercusión sustancial sobre estas lesiones nerviosas
así como sobre los síntomas nerviosos que ocurren principalmen­
te como consecuencia de la inflamación. La Figura 20-5 resume los
resultados de un estudio realizado por Gelberman y cois. (98) en
el que se examinó la presión sobre las estructuras del túnel carpia­
no según la posición de la muñeca. En este modelo, no existió
lesión sobre el radio. Los datos disponibles sugieren que los movi­
mientos de flexión o extensión de la muñeca superpuestos a la
inflamación de la fractura disminuirían aún más el flujo sanguíneo
capilar hacia el nervio mediano y por tanto menoscabarían la fun­
ción del nervio. Por lo tanto el médico debería esforzarse en evitar
cualquier posición del radio que no fuera la neutra en el trata­
miento de las fracturas distales de radio. De igual manera, si una
posición más correcta de la muñeca no resulta en una mejoría o en
el restablecimiento de la función del nervio mediano tras un perío­
do razonable (24 a 72 horas), la descompresión abierta del nervio
puede ser lo más apropiado. Sin embargo, no existen recomenda­
ciones ampliamente aceptadas respecto a la descompresión del ner­
vio tras una fractura. No obstante, nosotros aconsejamos una
exploración precoz del nervio si las maniobras de reducción resul­
tan en una disminución documentada de la función del mismo.
Cabe resaltar que las lesiones que afectan al radio distal pueden
afectar a la función ligamentosa en el mismo carpo. Varios estudios
se han centrado en la extensión de las fuerzas responsables de lesio­
nes distales del radio y proyectadas a los tejidos ligamentosos car­
pianos (96, 153, 166). De hecho, más del 70% de las fracturas
distales del radio que afectan a la apófisis estiloide presentan una
propagación de la energía y lesión secundaria de los ligamentos
escafosemilunares e interóseos. Muchas de estas lesiones pueden
ser desgarros completos que inicialmente fueron desapercibidos o
pasados por alto, secundarias al grado de lesión que afecta al pro­
pio radio distal.
Por tanto, lo que se ha hecho evidente tras estos 20 años es que
más allá del hecho de servir como una superficie articular para el
escafoides y el lunar, el radio distal es el lugar de origen de liga­
mentos para el carpo y la articulación radiocubiral distal (ARCD).
Los cambios en longitud, angulación, alineamiento de superficies
y/o extensión de la lesión desde el radio distal hasta las cstructu-
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 819

Figura 20-4. Estado de un hom bre adulto tras un accidente agrario que resultó en am putación com ­
pleta de ambas extrem idades superiores y la casi am putación de la pierna derecha. Se m uestran las
radiografías así com o la fijación posreím plante de la extrem idad superior derecha (A, B). C, D:
Radiografía inicial y posrevascularizacíón y estabilización mediante fijación. E, F: Fijación de retraso
de la unión de la extrem idad superior izquierda mediante fijación interna del radio distal y estabiliza­
ción de la ARCD sintom ática.
820 Sección II: Extremidad superior

Posición neutra

25° flexión

45° flexión

30° flexión

Figura 20-5. Gelberman y cois, dem ostraron que los cam bios posicionales de la muñeca en in d ivi­
duos sanos resultaban en alteraciones en la presión en el interior del canal carpiano, determ inado
mediante un catéter de W ick conectado a un transductor. Estas presiones pueden elevarse por enci­
ma de niveles fisiológicos (30 mm Hg o más con 25° de flexión de la muñeca o 30° de extensión de la
misma). Obviam ente , estas posiciones podrían com prom eter la función del nervio si se m antuvieran
de esta form a inm ovilizadas tras la lesión. (Con perm iso de Gelberman RH, Szabo RM, Martensen
WW. Presiones en el túnel carpiano y posición de la muñeca en pacientes con fracturas de Colles. J
Trauma 1984; 247 (7): 747-749.)
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 82 1

Tabla 20-1. EFECTO DE VARIOS CAMBIOS EN LA POSICIÓN DEL RADIO DISTAL O EN LA CONGRUENCIA
DE LA SUPERFICIE ARTICULAR EN MOVIMIENTO Y REGULARIDAD DE LA ARTICULACIÓN
Cambio Irregularidad Pérdida de Pérdida de Pérdida de la
del radio a rticu la r flexión/extensión pronación/supinación desviación radiocubital

Disminución de la longitud No No No Sí
de la cara lateral
Disminución de la longitud Si / ARCD +/- Sí Sí
de la cara medial
Inclinación dorsal S i/A R C D +/- Sí +/-
Inclinación volar S í/A R C D +/- Sí +/-
Fractura articular3 ARCD y ARD +/- +/- +/-

Abreviaturas: ARCO, Articulación radiocarpiana distal; ARD, Articulación radiocarpiana.

3Las fracturas articulares pueden presentar un efecto muy Importante en cuanto a la movilidad así como a la congruencia de la
superficie articular.

ras contiguas pueden resultar en alteraciones del movimiento al te los datos proporcionados por la TC puede incluso tener un
nivel de la articulación radiocarpiana y ARCD. La labia 20-1 papel en la corrección de la consolidación defectuosa (25, 27). Sin
resume los efectos de la posición de la fractura en cuanto a la fun­ embargo, la modalidad nueva más útil en nuestras manos ha sido
ción inmediata y a largo plazo del radio distal. Estos trastornos de la fluoroscopia a bajas dosis (16, 137). Este método permite una
la función, añadidos a algún tipo de dolor residual, son las causas valoración a tiempo real de la estabilidad de la ARCD así como
de la mayoría de resultados no satisfactorios. de la escafoideosemilunar, y permite la visión lateral de la fosa
(101). Tal y como se ve en la figura 20-6 esta proyección puede
visualizar mejor la superficie articular de la fosa lunar y, median­
E x a m e n r a d io ló g ic o / m é to d o s d e e v a lu a c ió n te una rotación diferente, la fosa cscafoidea. Esta proyección es
I.a resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada actualmente uno de nuestros métodos rutinarios de valoración en
(TC), la fluoroscopia, la gammagrafía ósea y las radiografías sim­ el tratamiento de las fracturas de radio.
ples son todas herramientas útiles a la hora de establecer un plan
de tratamiento o diagnóstico de las fracturas distales de radio (23, M é to d o d e v a lo r a c ió n i n i c i a l d e lo s a u to r e s
31, 64). La reconstrucción tridimensional (3D) del radio median-
En nuestra práctica, el tratamiento de todos los pacientes con
fracturas distales del radio requiere la siguiente evaluación:
1. Condición de la piel en el área lesionada.
2. Condición de la función de los nervios tendinosos y el flujo
vascular.
3. Revisión de las radiografías laterales y posteroanteriores (PA)
sin yeso u otra materia interferente.
4. Revisión de las radiografías tras reducción y tracción, que
deberían incluir proyecciones PA, laterales y de la fosa lateral.
5. Condición de la función tendinosa y nerviosa tras la tracción.
6. Minimización de las obstrucciones al retorno venoso.

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS

A FRACTURAS DISTALES DEL RADIO

No existe una regla mncmotécnica de estrategias diagnósticas y

Figura 20-6. A: Proyección rutinaria lateral del estado de una frac­
tura distal del radio tras fijación interna. B: Mejoría de la visualiza­
r o n de la fosa lunar.
terapéuticas que pueda utilizarse para evitar malos resultados en
las fracturas distales del radio. Sin embargo, la siguiente es una
lista de los problemas que deben evitarse:
• Radiografías oblicuas intraoperatorias, que no demuestran reduc­
ción incompleta.
• Inestabilidad intracarpiana desapercibida.
• Inestabilidad de la ARCD no corregida.
• Reducción incompleta de una fractura en sacabocados de un
fragmento.
• Aumento del dolor/inflamación tras la fractura o la interven­
ción.
La Figura 20-7 muestra dos ejemplos de radiografías oblicuas que
dieron lugar a una falsa información. El primer caso pone de mani­
822 Sección II: Extremidad superior

fiesto la imposibilidad que presenta una radiografía simple de caracte­
rizar de forma completa la congruencia o estabilidad de la articulación,
tiste ejemplo no sólo pone de manifiesto el peligro de las fracturas esti-
loideas de radio, sino que también pone de relieve la necesidad de
otros métodos de visualización (artroscópicos, radiográficos) de super­
ficies articulares desplazadas, l a Figura 20-7 muestra las radiografías
de una rotura escafoideosemilunar no detectada mediante estudio
radiográfico inadecuado, l a Figura 20-8 es un ejemplo de inestabili­
dad de la ARCD que había pasado desapercibida. La Figura 20-9 es
un ejemplo de reducción incompleta de la superficie articular de frag­
mentos hundidos tras sólo fijación externa. Bartosh y Saldana (20)
describieron de forma experimental los límites de la fijación externa
como se demuestra en el caso anterior. Atribuyeron estos límites a la
mínima o inexistente unión a los ligamentos de muchos de los frag­
mentos importantes (Fig. 20-9B). Reconocer los límites de la fijación
externa es tan importante como el conocimiento de sus ventajas.
En aquellos pacientes que presenten una mano rígida y dolo-
rosa tras haber iniciado el tratamiento de la fractura deberá sos-

Figura 20-7. A l: Radiografía posteroanterior (PA) de un estudiante universitario de 22 años de edad que
acudió para recibir tratam iento de una muñeca dolorosa tras fijación interna de una fractura estiloidea
de radio. A2: Se pone de m anifiesto una inestabilidad carpiana (inestabilidad segm ental volar) ju nto a
una unión defectuosa leve del radio distal tras la fijación anterior de la lesión del estiloide radial. A3: La
confirm ación de la inestabilidad carpiana queda dem ostrada entre el lunar y el piram idal. A4: La apa­
riencia con cam bios degenerativos de la articulación proxim al del radio se pone de m anifiesto tras tres
meses de la fijación inicial. Este caso llama la atención por la elevada frecuencia de lesiones de los liga­
m entos intercarpianos en asociación a las fracturas estiloideas del radio, independientem ente de si la
reducción inicial de la fractura estiloidea fue o no satisfactoria. (La figura continúa.)
Capítulo 20: Fracturas distales del radio 823

Figura 20-7. (C ontinuación) B1: Cuatro

vistas de una fractura distal del radio de
naturaleza extraarticular que se perm itió
co n so lid a r m ediante la utilización de
soporte de yeso. B2: Vistas de la misma
fractura distal del radio tras un leve hu nd i­
m iento que ocurrió cuatro meses después
del tratam iento inicial. En ese m om ento
podía detectarse un espacio entre el esca-
foides y el lunar. (La figura continúa.)
 824 Sección II: Extremidad superior

Figura 20-7. (Continuación)

B3: Es de destacar la presen­
tación, en este mismo pacien­
te tras ocho años desde la
fractura original, de una clá­
sica deform idad de la muñe­
ca por hundim iento escafo-
sem ilunar avanzado (SLAC).
En este m om ento el pacien­
te estaba asintom ático y se
había efectuado de form a
satisfactoria una carpecto-
mía proximal.

Figura 20-8. A: Radiografías AP y lateral de un individu o de 20 años de edad tras una fijación externa de una fractura extraarticular en la
que había pasado desapercibida una fractura cubital dorsal al traum atólogo inicial. La radiografía lateral muestra una subluxación de la cabe­
za cubital que era evidente durante el examen clínico debido a la incapacidad a la supinación del antebrazo izquierdo estabilizado. B:
Radiografía AP de un fija do r aplicado al codo derecho sum am ente inestable tras una dislocación posfractura de la extrem idad superior con­
tralateral (m ism o m ecanismo de lesión) en el m ism o paciente. Se hace evidente la necesidad de una m ovilidad casi norm al de la extrem i­
dad superior izquierda. (La figura continúa.)
Capitulo 20: Fracturas distales del radio 825

Figura 20-8. (Continuación) C: Radiografías

AP y lateral de estado de la extrem idad supe­
rio r izquierda tras fijación interna de la pre­
via m en te diag nostica da com o fractura
extraarticular, pero que realmente se trataba
de una fractura intraarticular distal del radio.
El alineam iento apropiado de la cabeza cubi­
tal puede apreciarse en la radiografía lateral
con restauración y estabilización de la fractu­
ra evidente en ambas radiografías.

Figura 20-9. A: Paciente con una frac­

tura intraarticular C3 com pleja tras fija ­
ción externa y aplicación de distrac-
ción/ligam entotaxia. Puede apreciarse
una reducción incom pleta de los frag­
m entos fracturados. B: Interpretación
de Bartosh de las lim itaciones de la
lig a m e n to ta xia secundarias a una
incom pleta unión ligam entosa a todos
los fragm entos im portantes de la frac­
tura distal de radio, así com o a una
im p osib ilida d m anifiesta de la liga­
m entotaxia de re d u cir fragm e ntos
intraarticulares fracturados en sacabo­
cados (Bartosh RA, Saldana MJ.
Fracturas intraarticulares del radio dis­
tal: estudio de cadáver para determ i­
nar si la ligam entotaxia puede restau­
rar la inclinación radiopalmar. J Hand
B Surg 1990; 15A: 18-21)
 826 Sección II: Extremidad superior
C A(3): 532], J Hand Surg 1996; 21A: 31-39.)
pecharse el desarrollo de una distrofia refleja (201, 230, 231). F.n
esta situación, recomendamos una estabilización que permita la
movilización de todas las articulaciones, la descompresión de los
nervios comprimidos, el control del edema, manejo del dolor
mediante técnicas avanzadas y tratamiento intensivo.
Los anteriores no son los únicos incidentes desfavorables tras
una fractura distal del radio. Sin embargo, representan aquellas
complicaciones que vemos con más frecuencia. Quizás, la mejor
Figura 20-10. A-C: La m edición del radio distal antes y
después de la reducción puede obtenerse para estim ar la
inclinación radial, la longitud del radio a lo largo del m ar­
gen cubital tom ando com o punto de referencia la cabeza
cubital, e inclinación de la fosa lunar visualizadas desde
una proyección lateral. Medidas adicionales Incluirían la
longitud del estlloide radial con referencia al estiloide
cubital, y la posición del margen radial del hueso grande
respecto a la línea axial central del radio visto desde una
proyección anteroposterior. Las líneas secundarias pue­
den ser im portantes en la valoración de lesiones extrínse­
cas de los ligam entos carpianos (Kreder HJ, Hanel DP,
McKee M y cois. Medidas radiológicas de fracturas dista­
les del radio [errata aparecida en J Hand Surg 1996; 21
recomendación al profesional preocupado por estas fracturas es
evitar aquellos tratamientos que no restauren la rotación libre e
indolora del antebrazo y el movimiento digital casi inmediata.
El traumatólogo debe ser consciente de los peligros de la radia­
ción mediante el uso de la fluoroscopia. Fuchs y cois. (89) estu­
diaron el riesgo relativo del personal quirúrgico. Aunque el riesgo
individual es bajo, el riesgo acumulativo puede ser importante si
se utiliza una técnica insuficiente.

Existen en la bibliografía numerosos métodos de valoración
radiológica. Con el fin de facilitar los informes, Kreder y cois.
(155) recomiendan la estandarización de medidas que incluyan
las destacadas en la Fig. 20-10.
CLASIFICACIÓN
Las fracturas distales del radio fueron originariamente descritas
por los traumatólogos que las informaron (Fig. 20-1). Sin embar­
go, esto presentó algunas dificultades, en cuanto a que el propio
traumatólogo carecía de radiografías disponibles en el momento
en que hacía la descripción de estas fracturas. Los diseños de las
nuevas clasificaciones se han desarrollado a partir de la apariencia
de las radiografías iniciales (87, 180, 186, 186A). Factores como
la presencia o ausencia de fractura estiloidea de cubito han sido
utilizados para modificar el diseño de las clasificaciones. Algunas
de las clasificaciones de fracturas, como la de Frykman y cois.
(87), se han basado en datos de laboratorio para definir subtipos
en la clasificación. Sin embargo, si comparamos enrre la inter­
pretación de una radiografía por un método y la misma radiogra­
fía interpretada por otro, el asunto sigue siendo problemático (8,
83, 134, 135, 154). Algunas de las clasificaciones de fracturas más
frecuentemente utilizadas presentan implicaciones de cara al tra­
tamiento. Por tanto, tales clasificaciones de las fracturas no han
ganado popularidad en cuanto a ayudar a establecer un plan de
tratamiento, técnicas o comparación de resultados.
La Asociación para el Estudio de la Fijación Interna (ASIF) es
reconocida por diseñar un sistema de clasificación para la mayo­
ría de las fracturas (180). Las fracturas distales del radio fueron
inicialmente diferenciadas mediante la utilización de un sistema
que dividía a las fracturas en tres tipos básicos: (a) aquellas que se
producían fuera de la articulación, (b) aquellas que se producían
en los márgenes de la articulación y (c) las que se daban tanto
dentro como fuera de las superficies articulares. De esta manera se
concentró la atención hacia los márgenes que delimitan la fractu­
ra y la superficie articular tras la reducción de la misma.
Empezando con K nirkyjupiter (151), la mayor importancia resi­
día en la necesidad de reducir de forma correcta las superficies
fracturadas del radio distal entre 1 ó 2 mm de su alineamiento ori­
ginal. Aunque esta preocupación ha seguido siendo un asunto de
importancia con respecto al cuidado de las fracturas distales del
radio, creemos que al final quedará demostrado que el resultado
estará más en relación a la rotación del antebrazo, que está afecta­
do en la ARCD, que en la restauración de un movimiento carpo-
rradial completo y normal o en el alineamiento anatómico de las
superficies fracturadas (121, 122, 169, 201, 202).
La Asociación de Traumatólogos (OTA) ha realizado una clasi­
ficación de fracturas (Fig. 20-11) que intenta utilizar las partes más
fiables de la conocida clasificación AO/ASIF (186a). Las clasifica­
ciones de AO y ASIF han sido evaluadas en cuanto a confianza
intra e interobservador. Se determinó que los aspectos más fiables
de estas clasificaciones eran la demarcación de las fracturas en
aquellas que ocurrían en el margen articular, las que se daban fuera
de la articulación y las que afectaban a la parte interna y externa de
la articulación. Estas fueron comúnmente referidas como de tipo
B, tipo A y tipo C. En la clasificación de OTA, los grandes grupos
originales de la clasificación AO permanecen sin alterar. El tipo A
continúa refiriéndose a aquellas fracturas que son fundamental­
mente extraarticulares, y las de tipo B a las que son marginal o par­
cialmente articulares, mientras que las fracturas de tipo C hacen
Capítulo 20: Fracturas distales del radio 82 7
referencia a aquellas que involucran no sólo la articulación sino la
metáfisis y/o diáfisis. Esta estrategia de clasificación presenta por
tanto tres clases de fracturas: OTA A, OTA B y OTA C
M o d e lo d e c la s if ic a c ió n f u n c io n a l
La presencia o ausencia de una línea de fractura no es por sí
misma suficiente para determinar cualquier método específico de
tratamiento. Otros factores que deben entrar en consideración
incluyen la edad del paciente y sus necesidades, el grado de frag­
mentación en el lugar de fractura, la condición de la piel y tejidos
blandos, la «sensación» de estabilidad tras una cuidadosa reduc­
ción cerrada, y la estabilidad de la fractura a los 3 y 10 días de la
reducción inicial y colocación del molde de yeso Una fractura
conminuta desplazada de tipo 20 (tras manipulación) puede ser
suficientemente extensa, alineada y congruente en sus superficies
para lograr un resultado último aceptable tras su curación en un
paciente, mientras que la misma radiografía en otro paciente con­
duciría a un resultado inadmisible. Un punto clave en cuanto a la
determinación de si la posición es satisfactoria es conocer la esta­
bilidad de la ARCD, así como la ausencia de dolor y la rotación
útil que puede esperarse del antebrazo. Además, la misma apa­
riencia radiológica en un paciente puede resultar estable en los
primeros 3 a 10 días tras su manipulación, mientras que en un
segundo paciente pudiera ser totalmente inestable tras su reduc­
ción (65, 174, 175). Por lo tanto, el médico debe valorar una
variedad de factores cuando intenta establecer si una determinada
posición será aceptable una vez curada la fractura así como si la
posición de la misma podrá o no mantenerse (5, 164).
Los problemas funcionales pueden dividirse en aquellos que
afectan de forma directa a la capacidad funcional del paciente tras
la intervención quirúrgica o tras la consolidación, y aquellos que
están en función de la habilidad del traumatólogo de mantener la
reducción deseada. La Figura 20-10 nos muestra un mecanismo
para la valoración radiológica de cualquier fractura distal del radio
así como de la eficacia de la reducción inicial en cuanto al plan
terapéutico subsiguiente.
M o d if ic a d o r e s d e la c la s if ic a c ió n
Calidad ósea
Uno de los hallazgos más frecuentes en estas fracturas es una redu­
cida cualidad/densidad ósea (197). Es también cierto que un
número de fracturas se producen en pacientes con una densidad
ósea normal. Sin embargo, la frecuencia de estas fracturas en
adultos mayores está como mínimo parcialmente relacionada a
una disminución de la densidad ósea (69, 79, 115). l a osteopenia
aumenta la dificultad del mantenimiento de la reducción y/o fija­
ción (184). La necesidad de modificar los métodos de fijación en
adultos mayores en función de la densidad ósea es planteable,
aunque no existe ningún método que de forma firme sea capaz de
predecir la capacidad de un hueso fracturado de sostener la fija­
ción (106, 121, 170). La Figura 20-12 es un ejemplo de fallo en
la fijación en un paciente cuya densidad ósea está disminuida por
la toma de prednisona y por la edad. En este caso, a pesar de una
reducción inicial no satisfactoria (Fig. 20-12A,B), la sujeción
mediante tornillo o el mismo hueso no fueron suficientes para
aguantar la placa durante la consolidación (Fig. 20-12C). Un
punto débil de los actuales métodos de fijación interna es la
ausencia de mecanismos de medición disponibles intraoperatoria-
menre capaces de valorar la cualidad de la fijación del tornillo.
828 Sección //: Extremidad superior

Grupos:

Radio/cubital, distal, Radio/cubital, distal. Radio/cubital, distal,

extraarticular (23-A) Radial articular parcial (23-B) A rticular com pleta (23-C)

A 1. Fractura extraa rticular cubital, B 1 . Radial articular parcial, C 1. Radial articu la r com pleta, articular
radio intacto (23-A1) sagital (23-B1) sim ple y m etáfisis (23-C1)

2. Fractura extraa rticular radial, 2. Radial articu la r parcial, 2. Radial articular com pleta
cub ito intacto (23-A2) borde dorsal (Barton) (23-B2) sim ple, m ultifra gm e ntació n
m etafisaria (23-C2)

3. Fractura radial extraarticular 3. Radial articular parcial 3. Radial articular com pleta,
m ultifra gm e ntada (23-A3) borde volar (Barton inverso, m ultifra gm e ntació n
Goyrand S m ith II) (23-B3) (23-C3)

Figura 20-11. La Asociación de Traum atólogos (OTA) ha am pliado la clasificación original establecida
por la Asociación para el Estudio de la Fijación Interna (ASIF). La clasificación identifica fracturas
extraarticulares, articulares m arginales y articulares. Las subclasificaciones de estos tipos pueden
encontrarse en el m anual de clasificación de fracturas de la OTA. En conjunto, 27 subtipos de fractu­
ras distales del radio han sido descritas por la OTA (M odificación del Comité de la Asociación de
Traum atólogos para la Codificación y Clasificación. Com pendio de fracturas y luxaciones. J Orthop
Trauma 1996; 10: 26-30.)
 Capitulo 20: Fracturas distales del radio 829

Lesiones óseas asociadas
La lesión ósea contigua a la fractura distal del radio se produce
con una frecuencia suficiente como para necesitar separar el exa­
men clínico y ocasionalmente el radiológico del hombro, codo,
antebrazo y mano (70, 113). Las fracturas de escafoides que
requieran reducción abierta y fijación interna (ORIF), han sido ya
descritas (111, 210, 214). La Figura 20-13 describe el tratamien­
to de una de estas fracturas combinadas. En este caso, se alcanzó
una estabilidad de la fijación suficiente como para permitir una
amplitud suave de movimiento.
Las fracturas estiloideas del radio son quizás las más controver­
tidas en cuanto al tratamiento de las lesiones óseas asociadas (122,
187, 215). El estiloide es el punto de origen de las estructuras liga-

Figura 20-12. A: Estado de la m ano derecha de una m ujer premenopáusica diestra tras una fractura
extraarticular con consolidación defectuosa sintom ática. B: La paciente fue som etida a osteotomía
correctora mediante la utilización de una placa de fijación dorsal. (La figura continúa.)
830 Sección II: Extremidad superior

Figura 20-12. (Continuación) C: Aunque la fijación de la placa durante la cirugía fue considerada un
éxito en cuanto a la tensión de los tornillo s, puede apreciarse que la placa se desprende del hueso
proxim alm ente, resultando en acortam iento de la corrección de la consolidación defectuosa. Esto
representa un fallo en la interfaz entre hueso y tornillo .

Figura 20-13. Proyecciones AP (A) y lateral (B) del estado del paciente tras la fijación interna a conse­
cuencia de una fractura inestable C2 del radio distal asociada a fractura inestable de la cintura del
escafoides y a una fractura-luxación inestable del segundo carpom etacarpiano (CMC). La fijación com ­
binada de todas las lesiones perm itieron una rehabilitación rápida de la ARCD así com o el control del
edema y el inicio del m ovim iento activo del pulgar a través de la articulación m etacarpofalángica dis­
tal del meñique.

mentosas del CFCT. La Figura 20-14 nos muestra la relación de
estos ligamentos con el estiloide cubital. No existen protocolos
ampliamente aceptados en cuanto a la fijación del estiloide cubi­
tal. No se han comunicado casos de incapacidad progresiva que
no puedan ser reparados como resultado de un fallo de la fijación
original de una fractura estiloidea cubital (176). En nuestra clíni­
ca no realizamos reducción de la fractura estiloidea cubital a
menos que exista inestabilidad palpable de la ARCD. En nuestra
experiencia esta situación sólo ocurre cuando existe una fractura
completa de la estiloide cubital. Si se precisa estabilización, ORIF
y la escisión con reparación directa son ambos tratamientos razo­
nables, sin que existan datos estadísticamente significativos como
para recomendar uno en lugar de otro.
Las fracturas de la mano, cabeza cubital y las fracturas diafisa-
rias y las humerales son conocidas por producirse en conjunción
con las fracturas distales del radio. F.l tratamiento de estas fractu­
ras debería seguir protocolos establecidos con la inclusión de estos
dos consejos: siempre y cuando sea posible, el movimiento del
Figura 20-14. El fallo del soporte del tejido blando a lo largo de la
colum na cubital del radio puede in cluir la estiloides cubital, el
com plejo fibrocartilaginoso triangular, la vaina del extensor car-
pocubital y el soporte de los ligam entos sem ilunarpiram idales.
Los patrones de fallo son particularm ente im portantes en pacien­
tes con lesiones estiloideas transradiales, trasnsescafoideas y peri-
lunares con o sin lesión estiloidea evidente. La necesidad del tra­
tam iento de estas lesiones asociadas deberá ser valorada de
form a adicional. La artroscopia puede ser particularm ente intere­
sante durante la cirugía, así com o la exploración preoperatoria de
la colum na cubital de la muñeca y la valoración tras la estabiliza­
ción de la DRUJ. (M odificado de Melone CP, Nathan R. Rotura tra u ­
mática del com plejo fibrocartilaginoso triangular. Anatom ía pato­
lógica. Clin. O rthop 1992; 275: 65-73.)
Capitulo 20: Fracturas distales del radio 831
antebrazo y de los dedos debería iniciarse inmediatamente tras la
recuperación de la fractura; asimismo, debería hacerse todo lo
posible para prevenir la aparición de edema.
Las fracturas distales del radio se producen también conjunta­
mente con politraumatismos, incluyendo quemaduras y trauma­
tismos craneales. Estas circunstancias requieren de una conside­
ración especial. Como ha sido expuesto en algún punto de este
capítulo, ninguna montura de fijación disponible es capaz de
permitir un uso inmediato sin restricciones tras la corrección de la
fractura. Sin embargo, las construcciones más rígidas permiten
un uso ligero, incluyendo las muletas o el caminador.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y APLICADA
El radio distal se articula con la cabeza cubital así como con el
carpo. El radio distal sirve de punto de contacto directo del cartí­
lago y origen del ligamento. La longitud y forma del radio distal
afectan a su capacidad de guiar la rotación del antebrazo así como
de proveer una base a la flexión y extensión del carpo, la desvia­
ción hacia los aspectos laterales del cubito y radio y una leve ro­
tación (Fig. 20-15). Los trastornos de la superficie articular son
conocidos por aumentar la probabilidad de desgaste del cartílago
articular (17). Igualmente importante son los trastornos de la ana­
tomía que se producen como consecuencia de un cambio en la
rotación y/o longitud del radio distal en relación al cubito (33,
147, 150). La Figura 20-16 muestra los cambios en el anclado
articular de la ARCD que se producen como consecuencia de un
cambio en la angulación o en la longitud tras la consolidación de
la fractura.
En cuanto a su relación con la ARCD, el radio distal rota sobre
la cabeza cubital. Este movimiento está guiado por estructuras
ligamentosas proximales que se extienden desde la parte distal del
radio hasta la apófisis estiloide cubital y la cabeza cubital proximal.
Las lesiones que afectan al radio distal pueden afectar al soporte
ligamentoso del estiloide cubital, CFCT, así como también a la
anatomía de la fosa sigmoidea, que se articula con la cabeza cubi­
tal (95). Por tanto, y de forma completamente independiente a
cualquier lesión directa de la cabeza cubital, las lesiones del radio
distal pueden alterar la rotación del antebrazo (33, 208).
La localización de los tendones, nervios, vasos, arrugas dérmi­
cas, huesos y articulaciones es una importante consideración que
se debe tener en cuenta en la planificación de tratamientos qui­
rúrgicos y no quirúrgicos de las fracturas distales del radio. De
forma clara, la finalidad del tratamiento debería ser reducir al
mínimo la interferencia con las funciones propias de estas estruc­
turas. Lo que puede no ser tan evidente es que cambios sutiles
pueden dar lugar a resultados fisiológicos negativos.
la s vías de acceso percutáneas, abiertas limitadas, abiertas dor­
sales y abiertas volares son utilizadas en el tratamiento de las frac­
turas distales del radio. Un principio unificador de todos estos
abordajes es evitar la compresión de nervios, tendones y/o vasos
sanguíneos. Algunos anatomistas quirúrgicos han propuesto pla­
nos interneurales para el antebrazo (119, 123). La ampliación de
estos abordajes más proximales pueden utilizarse para exponer la
muñeca/radio distal. Sin embargo, ninguno de estos abordajes
puede visualizar todos los fragmentos fracturados para su estabiliza­
ción. Por tanto, en aquellas fracturas complejas en las que las téc­
nicas indirectas de reducción no son útiles, el médico debería pla­
near la utilización de más de una incisión. En esta situación, debe
tenerse un cuidado especial en asegurar la viabilidad de la piel entre
 832 Sección II: Extremidad superior
de Lister
Figura 20-15. La estabilidad de la relación del cubito con el radio es
a veces pasada por alto. En esta figura puede verse el radio girar
y deslizarse alrededor del cúbito estabilizado por el com plejo
fibro cartila gino so triangular, la articulación cubitorradial y el
soporte extrínseco del tejido blando incluyendo el pronador cua­
drado. La tensión del pronador cuadrado secundaria a la cicatriza­
ción podría conducir a una supinación lim itada.
las incisiones. De igual manera, el traumatólogo debería tener en
cuenta la irrigación sanguínea de los fragmentos más grandes en
cuanto a su relación con la irrigación normal del hueso (102). La
Figura 20-17 ilustra nuestra forma de abordaje preferida. La Figura
20-17A muestra las puertas de entrada que utilizamos para colocar
«agujas de soporte de bloqueo». Este método es una modificación
del original de Clancey (46). F,1 abordaje no se realiza entre estruc­
turas nerviosas. De hecho, una lesión directa o una compresión de
la parte sensorial del radio y/o de los nervios sensoriales cubitales
dorsales es posible. Como consecuencia, hemos modificado el
abordaje con el objetivo de incluir incisiones más grandes que
favore7.can la protección y liberación del tendón y los tejidos ner­
viosos. La Figura 20-17B muestra el método que utilizamos para
la fijación externa mediante aguja (206). Este método fue origina-
Superficie B = aspecto cubital de la ARCD
Superficie A =
aspecto radial
de la ARCD
Fractura de Colles
con hundim iento
dorsal
Figura 20-16. El hundim iento del radio distal cambia la angulación
con respecto a la cabeza cubital. Ello resultará en dos superficies
norm alm ente congruentes que llegarán a ser cada vez más incon­
gruentes, a pesar de la no existencia de una fractura de la superfi­
cie articular. Por últim o, esto puede resultar en una articulación
que no podrá rotar secundariam ente a una luxación relativa del
radio en relación a la cabeza cubital.
riamente presentado en 1986 (82). Desde entonces ha aparecido
en diversas publicaciones de técnicas quirúrgicas, así como tam­
bién en publicaciones no científicas (5, 194, 195, 204, 206). Los
principios fundamentales son la visualización directa del hueso que
se va a tratar para asegurar la colocación central de la aguja, la pro­
tección del nervio radial sensorial proximal y sus ramas distales, y
una aproximación de la piel sin tensionarla alrededor de las agujas
de fijación en una posición neutral de rotación del antebrazo. La
Figura 20-17C muestra una variación de la incisión clásica en el
dorso de la muñeca. El abordaje ofrece una exposición extensa del
radio distal entre el nervio radial sensorial y el nervio dorsal cubi­
tal sensorial, una visualización clara de la superficie articular, capa­
cidad de manipular la extremidad dorsal de la CFCT y acceso a
lesiones del carpo (Fig. 20-17D). Una variación útil de este abor­
daje es la osteotomía del tubérculo de Lister alejada de la fractura
o consolidación defectuosa (222) (Fig. 20-17F-). Esta variación es
posible incluso en fracturas recientes y ofrece la ventaja de una
cobertura del tejido blando más larga para poder cubrir cualquier
implante así como una exposición más fácil del aspecto dorsal del
esciloide radial. La Figura 20-17F esquematiza un abordaje volar
del radio distal entre el nervio radial sensorial y la rama cutánea
palmar del nervio mediano. El abordaje puede extenderse para
visualizar el escafoides volar. El abordaje no muestra una buena
visualización de la superficie articular. Debe tenerse cuidado al uti­
lizar este método de abordaje de no separar los orígenes volares del
ligamento. Nosotros no utilizamos este abordaje para liberar el
túnel carpiano.
De forma diferente a los abordajes anteriores, es ocasional­
mente necesario completar una liberación del túnel carpiano al
mismo tiempo que se fija la fractura. En esta circunstancia,
empleamos una incisión independiente a lo largo del borde cubi­
tal del túnel carpiano.
En el tratamiento artroscópico de las fracturas distales del
radio, los rutinarios 3/4 y 4/5 portales dorsales utilizados en el
diagnóstico artroscópico son útiles en el tratamiento de las frac­
turas. Sin embargo, lo que debería tenerse en cuenta es que los
portales comunes están con frecuencia alineados con extensiones
de la fractura. Esto es, la cánula puede penetrar en los lugares de
fractura. Cuando planeamos la visualización artroscópica, el trau­
matólogo debe utilizar puertas de entrada normales, ampliarlas
según requiera para proteger tendones y nervios, combinar la
visualización fluoroscópica y atroscópica y seguir los principios
normales de estabilización (4, 54, 96).
BIOMECÁNICA
F r a c tu r a
Frykman (87) fue de los primeros en examinar los patrones de frac­
tura tras una carga específica del radio distal. No sólo determinó las
fuerzas necesarias para fracturar el radio distal, sino que observó
diferentes patrones de fracturas dependiendo de la posición y de la
fuerza aplicada. En su experimento, las fracturas podían clasificarse
según ocho patrones diferentes. Fue el primer autor en separar las
fracturas en subtipos intra o yuxtaarticulares y en reconocer que
cualquiera de estos patrones podían o no concurrir con una fractu­
ra del estiloide radial. Un punto débil de su trabajo fue su incapa­
cidad para describir o clasificar la estabilidad de la fractura basán­
dose en la presencia o ausencia de desplazamiento y/o conminuta-
ción. Mucho más recientemente se completó un cuidadoso estudio
en el que se examinaba la posición del brazo del paciente que Sería
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 833

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A *
Rama dorsal
del nervio cubital
Figura 20-17. A: Las rutas entre el prim er y segundo com p arti­ Nervio radial
m ento dorsal y el cuarto y quinto com partim ento dorsal u tili­ superficial
zado por Clancey cuando llevó a cabo la estabilización de una
fractura extraarticular radial distal mediante el bloqueo de la
misma con aguja. B: El acceso lim itado abierto para la aplica­
Nervio posterior
ción de aguja com o fijación externa en el tratam iento de las
Incisión interóseo
fracturas distales del radio mediante la utilización de un fija do r
externo. Es im portante encontrar el centro del radio proxim al
a la fractura y el centro del m etacarpiano en la base de la mano
(segundo metacarpiano). Además, se destaca la proxim idad de
los tendones y, de form a particular, el nervio sensorial del
radio a los lugares norm ales de colocación de las agujas. El
acceso lim itado abierto perm ite la protección de estas im p o r­
tantes estructuras y la centralización de la localización de las
agujas: C: Acceso dorsal al radio dlstal, que utiliza el espacio
entre el nervio sensorial radial y el nervio sensorial cubital.
Este acceso perm ite una clara visualización de la superficie
articular y de los fragm entos fracturados. (La figura continúa.)

Abordaje quirúrgico:
tu ga r de la aguja distal

Incisión de la piel

Bel ación perióstica

 834 Sección II: Extremidad superior

Figura 20-17. (Continuación) D: Una form a de abordar la división del extensor retinaculum entre los com partim entos 3 y 4 y entonces reti­
rarlo con cuidado de la fractura para pe rm itir una reparación directa de la misma. Se puede apreciar una abertura longitudinal de la cáp­
sula radiocarpiana. E: Un m étodo alternativo descrito por Weil, Ruby y cois., respecto a la posibilidad de realizar osteotomía sobre el tubércu­
lo de Lister para la corrección de la consolidación defectuosa y ocasionalm ente en fracturas agudas, que crea una envoltura más gruesa de
tejido blando para su colocación directa sobre los diversos m étodos de reducción con placa fijación/aguja fijación/interna. F: Nuestro sis­
tema de abordaje del radio volar, que utiliza el espacio sensorial entre la rama del cutáneo palm ar del nervio mediano y el radial senso­
rial/ramas cutáneas del nervio antebraquial lateral. La arteria radial se desplaza radialm ente, m ientras que el flexo r radial del carpo puede
desplazarse en dirección al cúbito. Esto perm ite una exposición clara del margen volar del radio distal. Sin embargo, la utilización de este
m étodo no es posible para la visualización de la articulación radiocarpiana. (A con perm iso de Clancey GJ. Fijación percutánea de la frac­
tura de Colles mediante aguja de Kirschner. J Bone J o in t Surg 1984; 66 (7); B con perm iso de Seitz WH, Putnam MD, Dick HM. Abordaje
abierto lim itado para la fijación externa de las fracturas distales del radio. J Hand Surg 1990; 15 (1); 288-293.

necesaria para producir la suficiente fuerza como para fracturar la
parte distal del radio en una persona normal (44). Sorprendente­
mente, el paciente tan sólo necesitaba caer de una altura de 60 cm
para generar una fuerza suficiente para lograr tal fractura, asumien­
do una ausencia de absorción de la carga por estructuras contiguas
(mano, codo) o del hombro ipsilateral. Con estos hechos en mente,
es evidente que muchos pacientes están expuestos a cargas suficien­
tes para fracturar el radio distal y que sencillamente no ocurre por la
habilidad de proteger el brazo en extensión máxima mediante el uso
de otras extremidades y del hombro ipsilateral. Por los datos dispo­
nibles, resulta evidente que los accidentes con alta carga energética,
tal y como los que se producen con motos, bicicletas, patines, esca­
leras, caídas desde tejados y otros mecanismos similares, presentan
una alta probabilidad de resultar en lesiones que se extiendan más
allá del propio hueso hasta los tejidos blandos circundantes y/o otras
articulaciones. Por lo tanto, la lesión pasa a estar en relación a la
fuerza aplicada frente a la fuerza real del radio distal frente a la capa­
cidad de otras estructuras de absorber la carga, lo cual determinará
si el radio distal se fracturará, así como la severidad de la misma y si
se extiende más allá del radio distal hasta las estructuras ligamento­
sas contiguas y/o estructuras óseas.
I m p la n te s
El soporte del radio distal tras la lesión es el objetivo principal de
cualquier estructura de fijación interna o externa. Tanto el enyesa­

do como la férula mantienen de forma similar la reducción
mediante la utilización de un soporte externo (158, 229). La
Figura 20-18 muestra tres lugares de fallo en la fijación. La Tabla
20-2 describe cuáles de los tres métodos de fijación disponibles
están presentes en cada uno de los métodos arriba mencionados. Si
un soporte de fijación no está disponible para ser utilizado, tam­
poco estará disponible para que fracase. De esta manera, debería
estar claro que cualquier enyesado o férula actúa primordialmente
como un soporte longitudinal. Asumiendo que una carga longitu­
dinal sea aplicada y que por lo menos una superficie cortical no
está conminutada, entonces el yeso puede ofrecer suficiente sopor­
te como para permitir el mantenimiento de la reducción (179).
F.l soporte mediante aguja ofrece la posibilidad de que la aguja
cruce la fractura y también fije una porción del fragmento distal
fracturado. La aguja tiene una ventaja sobre la fijación con placa en
cuanto a que no existe interfaz entre un tornillo o una placa para
que pueda fallar. Sin embargo, la naturaleza de la fijación median­
te aguja hace que pueda hundirse longitudinalmente y es inesta­
ble para proveer una resistencia rotacional sustancial (85, 181).
No obstante, tiene posibilidades de éxito y ha demostrado su
resistencia en laboratorio, aunque menos que la placa, la fijación
externa o el cementado óseo mediante fosfato cálcico (86, 226).
Una nota adicional es que Wolfe (224) y otros han demostrado
que la formación temprana de un callo puede aportar una fuerza
adicional significativa a la construcción de la fractura.
La fijación externa como método de tratamiento de las fractu­
ras distales del radio tiene una experiencia clínica documentada de
más de 60 años. Sin embargo, a pesar de la relativa uniformidad
de la forma y del tamaño de la muñeca, el tamaño, la forma y la
función de los mecanismos fijadores que se han empleado han
sido muy variable. Frykman y cois. (88) y separadamente Chao y
cois. (41, 42) y otros autores han definido la dureza de los fijado­
res en laboratorio y han encontrado una diferencia significativa en
cuanto a rigidez y fuerza. Algunos fijadores externos han intenta­
do incluso permitir un movimiento radiocarpiano precoz. Pero la
disponibilidad del fijador para poder realizar esto sin incidir en un
aumento de la sobrecarga en el lugar de la fractura es cuestionable
debido a la dificultad de identificar un adecuado «pernio o centro
de rotación» (103). Un claro paso adelante con respecto a la fija­
ción externa es el valor de las agujas en el lugar de la fractura para
fijar específicamente aquellos fragmentos grandes o sueltos que no
han podido reducirse o estabilizarse mediante la fijación externa
por sí sola. Wolfe y cois. (225) han demostrado que este incre­
mento de la fijación externa repercute en un aumento de la fir­
meza de la construcción de la fractura (68).
De forma similar a la fijación externa, la experiencia clínica
con fijación interna mediante placa precedió a los estudios de
laboratorio en relación a la firmeza y debilidad de las placas. La
Tabla 20-2. INTERFACES QUE HAY QUE CONSIDERAR EN LA EVALUACIÓN DE LOS DIFERENTES MÉTODOS
DE FIJACIÓN
Molde
Tornillo-hueso No
Tornillo-placa o aguja-hueso No
o dos agujas
Placa o molde/fljaclón con barra No
aLas combinaciones de placa/púa/aguja reducen la necesidad de la «mordida» por tornillo.
5La fijación directa a la placa mediante tomillo/púa/aguja aumentará la resistencia.
Capítulo 20: Fracturas distales del radio 835
Dorsal
Figura 20-18. Ilustra tres lugares potenclalm ente débiles de fija ­
ción mediante la utilización de aparatos en las cercanías del radio
distal: 1, la Interfaz ósea tornillo/aparato; 2, el m étodo de fijación
(tornillo, aguja u otros) para la fijación del armazón (placa, aguja,
ajustador u otros); 3, la propia resistencia del armazón (placa,
barra de fijación externa u otros). Estos puntos débiles persistirán
independientem ente de que la fijación sea una placa dorsal, una
placa volar o un fija do r externo.
fuerza de la fijación interna mediante placa ha sido examinada
mediante compresión (99, 100). En el modelo utilizado (Fig. 20-
19A), las placas soportaron cargas axiales entre 200 y 600 N antes
de que sufrieran una deformidad permanente (Fig. 20-19B). La
mayor rigidez y fuerza se alcanzó mediante el uso de una placa
moldeada en forma tridimensional similar al propio radio (Fig.
20-19C).
En la Tabla 20-3 se muestra un resumen de las tuerzas obteni­
das mediante varios métodos de fijación. Esta tabla no representa
un solo estudio de los métodos que describe ni tampoco compa­
ra los resultados de materiales puestos a prueba mediante méto­
dos idénticos. La tabla pretende ser una valoración aproximada de
relativa importancia en cuanto a los métodos que se van citando
en el texto. Está enfocada de cara a estimular al lector para la elec­
ción más apropiada del soporte según la inestabilidad de la frac­
tura a tratar. Ocasionalmente, la fijación más resistente puede no
ser la mejor para un determinado paciente. Otros factores que
deberán ser tenidos en cuenta son los objetivos del tratamiento, la
calidad de la piel y el estado óseo, la adaptabilidad y la disponibi­
lidad de equipo. Siendo conscientes de lo que estamos diciendo,
recomendamos que el traumatólogo haga la elección del método
de fijación que crea más apropiado para soportar las cargas que
deberán llevarse a cabo durante el proceso de rehabilitación.
Una vez las fracturas distales del radio han sido estabilizadas, el
paciente deberá iniciar una movilización precoz de todas las arti­
culaciones ipsilaterales del brazo. Las fracturas distales del brazo
están asociadas con un importante edema de los dedos y de la
mano, así como con una rigidez de la articulación glenohumeral
(12, 217, 219, 221). Por lo tanto, se deberá enseñar a todos los
pacientes la realización de ejercicios de movilización digital.
Fijación Fijación con
Aguja Aguja + molde externa placa
No No Sí Sís
Sí Sí Sí Si6
No Sí Sí Sí
 836 Sección II: Extremidad superior
Un asunco más complicado referente a la biomecánica es si el
tratamiento de una fractura específica es capaz de poder conducir
a una removilización del antebrazo, ARCO y de la articulación
carporradial. Esto dependerá del tipo de fijación que se utilice, así
como al grado de estabilización que se logre mediante la cons­
trucción de tal fijación.
Como mínimo un estudio ha examinado las fuerzas que esta­
rían involucradas en la utilización de la musculatura extrínseca
para aquellas actividades que afecten a la sujeción o capacidad de
agarrar (193A). La Figura 20-20A muestra las fuerzas que se dan
en la metáfisis distal del radio mediante el uso de un modelo
extrínseco de agarre (Fig. 20-20B). Las mismas fuerzas fueron
extrapoladas y pusieron en evidencia que excedían la resistencia de
la construcción de muchos de los aparatos de fijación. Por tanto,
el traumatólogo y el equipo de rehabilitación deberán ser cuida­
dosos en cuanto a rciniciar el movimiento de los dedos. Es impor­
tante resaltar que con la mayoría de los aparatos de fijación el
paciente no debería aplicar fuerza al agarrar hasta que la fractura
esté consolidada mediante técnicas clínicas y/o radiológicas.
ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO
Existe una ausencia de datos clínicos en cuanto a las indicaciones
relativas de los diferentes métodos de tratamiento. Hasta la fecha,
no se ha publicado un estudio asignado al azar respecto a méto­
dos de fijación y resultados para determinados tipos de fractura
distal del radio. Tal y como se ha descrito anteriormente, una difi­
cultad añadida es la ausencia de unanimidad en cuanto a una cla­
sificación universal reproducible (138, 154). Este problema, en
combinación con resultados de dudosa validez, hace imposible el
poder recomendar de forma clara un tratamiento sobre otro.
Entendemos que la reducción deber realizarse y mantenerse para
cualquier paciente cuya rotación del antebrazo quede comprome­
tida por una consolidación de la fractura en la posición de presen­
tación en el momento del diagnóstico. Además, el traumatólogo
debería emplear el tipo de soporte más estable para la fractura e
iniciar la rehabilitación lo antes posible. Aquellas fracturas que
están desplazadas dentro de la misma articulación y/o que afecten
al carpo deberían ser tratadas de forma prioritaria cuando sea
posible. Por ello utilizamos tres principios para guiar el trata­
miento: (a) reducir cualquier fractura que pudiera limitar la rota­
ción del antebrazo si curase en la posición presente; (b) reducir
aquellas fracturas que presenten incongruencias articulares fun­
cionales; y (c) estabilizar, si es posible, cualquier fractura operada
para permitir de forma inmediata un grado de rotación suficiente
del antebrazo y del movimiento radiocarpiano tan pronto como
sea posible (143, 164, 193).
A n e s te s ia y c o n t r o l d e l d o lo r
La anestesia es necesaria para reducir una fractura. Tanto el blo­
queo de Bier, como el bloqueo del hematoma de la fractura y la
anestesia general son todos métodos razonables a considerar para
el tratamiento de una urgencia o emergencia (91, 105). La utiliza­
ción de anestesia regional proximal (bloqueo axilar) puede ser
problemático en el paciente ambulatorio debido a las dificultades
asociadas a la absorción venosa desapercibida de agentes anestési­
cos periféricos. A excepción de la necesidad obvia de aliviar el
dolor y permitir la relajación muscular durante cualquier intento
de reducción, ya se trate de un paciente hospitalizado o ambula­
torio, la mejor oportunidad de controlar el dolor será durante las
primeras 12 a 48 horas tras la reducción. El paciente probable­
mente se beneficiará de una movilización precoz de las articula­
ciones contiguas, lo cual estará facilitado si se controla el dolor
(177). El médico deberá emplear suficiente medicación para per­
mitir este programa de movilización precoz y evitar así el ciclo de
dolor asociado a pérdida de la movilidad, edema y dosis insufi­
cientes de analgesia (61, 1221).
Y eso
La aplicación de vendajes enyesados para facilitar la consolidación
de la fractura sigue siendo con toda probabilidad el método más
empleado de tratar las fracturas distales del radio. Este método
ofrece las ventajas de su simplicidad, bajo coste y una amplia dis­
ponibilidad de los materiales y métodos necesarios para su aplica­
ción. Precisamente poique este método está tan ampliamente
extendido, un pequeño porcentaje de estudios en la bibliografía
reciente se han centrado en los pasos y probabilidades de la apli­
cación con éxito de este método (120, 144). Por lo menos cuatro
puntos merecen ser considerados para que la aplicación de este
método garantice tal éxito:
Primero, como fue resaltado por Sarmiento y cois. (201, 202)
y otros (178), la supinación desempeña un papel prioritario en
cuanto a recobrar la funcionalidad tras la fractura. La Figura 20-
21A-C muestra la aplicación de un molde de yeso largo para
reforzar la supinación tras la reducción de una fractura distal del
radio mínimamente conminutada. En este caso el armazón ofrece
las siguientes ventajas: mediante la inmovilización del codo, la
acción del braquiorradial quedará probablemente reducida, y por
tanto disminuirán también aquellas fuerzas que actúen en los
fragmentos distales fracturados; al colocar el brazo en supinación,
el pronador cuadrado estará en plena extensión y la ARCO estará
en posición estable, por lo que se facilitará el restablecimiento de
la supinación; y el armazón podrá moldearse para mantener el ali­
neamiento longitudinal de la muñeca, ayudando al manteni­
miento de la reducción.
Segundo, aunque el tratamiento mediante yeso aporta soporte,
no mantendrá completamente la reducción (174, 175). Esto es,
una reducción correcta tiene más probabilidades de reangulación
o desplazamiento cuando se utiliza el yeso como único soporte.
Tercero, la re-reducción de las fracturas distales del radio es una
práctica de dudoso beneficio (174, 175) y el apoyo a la práctica
de esta técnica existe con probabilidad en toda comunidad médi­
ca. Sin embargo, su utilidad deberá evaluarse en función de los
riesgos que implica en aras de obtener una re-reducción.
Cuarto, el yeso no deberá impedir la función de las articula­
ciones contiguas. Un tratamiento postoperatorio insuficiente
puede tener tantos efectos contraproducentes en varias estructu­
ras anatómicas como el propio tratamiento operatorio (Figura
20-21D-F). Por lo tanto, creemos que el tratamiento mediante
soporte de yeso sigue siendo una parte importante del trata­
miento para un elevado número de fracturas distales del radio.
Las fracturas que mejor pueden ser tratadas mediante el soporte
de yeso pueden probablemente ser determinadas en la evaluación
inicial. Srroffelen y Broos (212) han propuesto el tratamiento de
aquellas fracturas con mínimo desplazamiento mediante el uso
de un soporte enyesado durante un corto período de tiempo
seguido de la aplicación precoz de una férula. Un ejemplo que
ilustra este caso queda reflejado en la Figura 20-21G. Estas frac­
turas, que a pesar de un desplazamiento angular inicial o de tras-
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 837

600

500 p = 0,024

400

300

200

100 Media = 139,9 Media = 374,3

S.E. » 21,6 S.E. = 87,0
0
Placa en T Nueva placa

Resistencia: Fallo de carga

1.000-] Media valor critico de Turkey como índice comparativo
T *
Datos transformados (n = 5)
900-

800-

700- = Grupos homogéneos

identificados mediante
§, 600- el test de diferencia
<o significativa de Turkey Honest
° 500-
o
¡2

I I I
400-

300-

200 -

--- p----------------------,---------------------- ,-------------------- ----- -------------------.-----------------

4T
Nueva Nueva + Nueva + T+PMMA T-How T-AO
aguja a tensión aguja K , medica
B

Figura 20-19. A: Carga com presiva secuencial de un m odelo de frac­

tura extraarticular distal del radio que muestra el desplazamiento de
los fragm entos fracturados secundario a la combadura de la placa. B:
Comparación entre la rigidez relativa y la falta de resistencia a la
carga de las placas en T existentes frente a una nueva placa trid i­
m ensional que fue diseñada específicamente para encajar en el
aspecto dorsal del radio distal (C). Las ventajas potenciales de una
placa como ésta implicarían la transferencia directa de la carga a la placa
sin tener que depender de la fijación del to rn illo distal. Sin embargo,
la necesidad de una reducción estricta es obvia dado el diseño fijo de
la placa y las m últiples cuchillas. (A, B con perm iso de Gesensway D,
Putnam MD, Mente PL y cois. Diseño y biomecánica de una placa
para el radio distal. J Hand Surgery 1995; 20A: 1021-1027.)
838 Sección //: Extremidad superior

Tabla 20-3. APROXIMACIÓN SEGÚN EL AUTOR DE LA FIRMEZA DE LA FIJACIÓN EN COMPARACIÓN

A LA FIRMEZA NORMAL AXIAL DEL RADIO DISTAL
Fijador Fijador en
Molde Aguja-X Aguja-X + molde externo placa

% de la firmeza axial 5-10 10-15 10-20 15-40 20-40

respecto al hueso
normal3

* Cálculo del autor a partir de estudios no comparativos.

o Ensayo 1A
■ Ensayo 1B
_ 200 * Ensayo 2
10 a
c o Ensayo 4A
0
1 150 * Ensayo 4B
□ « o Ensayo 5A
o J * O *
Bcz * Ensayo 5B
t— 100

~o3
* 1 A.°* s*:+V T a Ensayo 6A
-u * Ensayo 6B
v Ensayo 7A
50
* ▼ Ensayo 7B
* + Ensayo 8A
vv
x Ensayo 8B

J__I__I__I__I__I I I__I__I__l i l i __I__L J

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Fuerza de agarre (Newtons)

Figura 20-20. A: La fuerza relativa que se aprecia en el radio

durante una sim ulación extrínseca de la m aniobra de agarre en un
m odelo de laboratorio. La relativa baja carga de la fuerza de agarre
produce cargas superiores en el radio debido a la necesidad de
cualquier fuerza de agarre de ser compensada por una fuerza equi-
llbradora de los extensores de la muñeca. B: M odelo utilizado en
la generación de los datos expuestos en A. C: Im portancia poten­
cial de los datos de la rehabilitación para poder com prender la
Fuerza carga que lleva a cabo en la misma con respecto a las fuerzas
de agarre conocidas de las placas de fijación externas existentes y fijadores
de 100 N externos. Una carga de 100 N generada durante una fuerza de agarre
casi excedería la resistencia de todos las m onturas de fijación dis­
ponibles. Tan sólo la placa dorsal probada en el laboratorio y el
fija d o r externo previam ente experim entado por Frykman y cois,
parece proporcionar un soporte suficiente durante este test de
relativa baja carga. (De Putnam MD, Meyer NJ, Nelson EW y cois.
Fuerzas m etafisarias en el radio distal en un m odelo de agarre
extrínseco: Im plicaciones para la re h a b ilita ció n posfractura.
C J Hand Surg 2000; 25A: 469-475.)
Capítulo 20: Fracturas distales del radio 839

Figura 20-21. A, B: Una fractura extraarticular

del radio distal tratada con in m oviliza ción
mediante m olde de yeso. Puede apreciarse la
aplicación del yeso en supinación com pleta (C).
D: Un m olde de yeso aplicado en el antebrazo
es demasiado distal y puede bloquear la m ovi­
lidad de la articulación m etacarpofalángica
(AMCF). Debe tenerse cuidado en la aplicación
del m olde para pe rm itir una flexión plena de
todas las articulaciones metacarpofalángicas.
(La figura continúa.)
 840 Sección II: Extremidad superior
Figura 20-21. (Continuación) E: Un m olde ideal está especialmente recortado en el aspecto palmar
para pe rm itir una flexión com pleta de los dedos al tiem po que ofrece tres puntos de soporte a la frac­
tura. F: Se colocó una férula distal para poder bloquear la función norm al del pulgar así com o para
prevenir cualquier flexión significativa de los dedos. (La figura continúa.)
lación, han mantenido una rotación del antebrazo casi normal,
generalmente mantienen una rotación satisfactoria del antebrazo
tras la curación. (Ojo: si el traumatólogo acepta la posición de
una fractura impactada distal del radio que mantiene inicialmen­
te la funcionalidad, ésta deberá seguirse de cerca para evitar una
embarazosa pérdida de función si evoluciona en forma de hundi­
miento.)
F ija c ió n p e r c u t á n e a m e d ia n t e a g u ja
La fijación mediante aguja del radio distal ha sido descrita por
una gran variedad de autores (46, 112, 196, 213, 216). Ningún
estudio ha comparado un método respecto a otro de una forma
significativa. Todos los métodos descritos suponen un riesgo para
el paciente, y ninguno de ellos proporciona un soporte a la frac­
tura comparable al obtenido mediante una fijación interna más
rígida o una fijación externa. Sin embargo y debido a la relativa
facilidad de la fijación con aguja, la gran disponibilidad de todo
el equipo necesario y la comparativamente más segura estabiliza­
ción de fracturas que se vuelven a desplazar cuando se compara al
soporte enyesado, ha hecho que este método siga siendo muy
popular.
La Figura 20-22A muestra un caso tratado mediante el
método de fijación por aguja descrito por Clancey (46). Este
método, igual que otros (Fig. 20-22B), es improbable que man­
tenga de forma exacta la reducción quirúrgica (86, 226). Sin
embargo, nuestra experiencia es que el método puede proveer
un alineamiento suficiente como para permitir una rotación
estable del antebrazo tras la curación. Cuando se contempla
este método es útil que nos fijemos en algunos detalles.
Primero, hay que colocar la aguja alejada de los nervios sen­
soriales y tendones, siendo de crítica importancia el cuidado
posquirúrgico de la interfaz aguja-piel si las agujas se han de
mantener hasta la curación completa (Fig. 20-18). Segundo, la
fractura siempre debería tener un soporte externo. Nosotros
preferimos un molde largo con el brazo en supinación durante
3 semanas, seguido de una férula de plástico renovable del ante­
brazo. Tercero, las fracturas tratadas mediante esta técnica
deben tener por lo menos una corteza no conminuta y deben
estar perfectamente reducidas. Una vez la corteza no conminu­
ta está anatómicamente reducida, las agujas pueden actuar de
forma soporte y las probabilidades de éxito en cuanto al man­
tenimiento de una aceptable reducción serán altas. Cuarto, la
colocación de las agujas para que actúen como soporte debe­
rían soportar el hueso conminuto. Frecuentemente, las cortezas
dorsales y radiales están conminutadas. Éstas se pueden soste­
ner mediante el uso de agujas en el espacio entre los comparti­
mentos extensores uno y dos y de forma separada el cuarto y
quinto. Quinto, el tamaño de las agujas que normalmente uti­
lizamos (15 mm) y su número (no menor de dos -u n a dorsal y
una radial- y no mayor de cuatro) no es tan importante como
la protección del nervio sensorial radial, la reducción máxima
de la compresión tendinosa y el aporte de un soporte tipo féru­
la durante un mínimo de 4 semanas tras la intervención.
A g u ja s y y e s o
El hecho de añadir agujas para aumentar la fijación del yeso al
hueso no es nuevo. Existen trabajos sobre la eficacia de este méto­
do publicados en la bibliografía durante más de 50 años (37, 48,
109). Este método tiene una aplicación universal debido a su
reducido coste y mínimos materiales requeridos. En fecha tan
reciente como 1995, Hutchinson y cois. (133) documentaron la
utilidad de la técnica. Sin embargo, a pesar de los informes favo­
rables a su empleo en el tratamiento de las fracturas inestables,
tiene todas las desventajas de la fijación externa (imposibilidad de
lograr una reducción directa, inmovilización de la articulación
radiocarpiana y el problema del trayecto de las agujas), sin pre­
sentar algunas de las ventajas que sí tiene la fijación externa (capa­
cidad de ajuste, firmeza conocida y posibilidad de poder ser reu­
tilizadas en un determinado paciente). Por tanto, aunque es
importante reconocer la continua utilidad de esta técnica, cada
vez su interés es más histórico a medida que nuevos y más fiables
métodos están disponibles de forma universal.
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 841

Figura 20-21. (Continuación) G: Tratamiento de una fractura sim ilar extraarticular en una m ujer octogenaria con objetivos lim itados utilizan­
do un soporte de yeso inicial seguido de un soporte de férula a las 3 semanas de la lesión. La m áxima dorsiflexión del paciente puede verse
en (abajo derecha). La paciente ganó una supinación y pronación completas sin dolor y pudo retornar a sus actividades de la vida cotidiana.
 842 Sección II: Extremidad superior

Figura 20-22. A: Tratam iento de una fractura extraarticular mediante la utilización de fijación con aguja cruzada tal y com o fue descrita por
Clancey. Aunque puede apreciarse un ligero hundim iento de la fractura (abajo izquierda y derecha), el paciente retuvo toda la supinación y
pronación del antebrazo así com o una flexión palm ar y dorsal funcionales de la articulación radiocarpiana sin quejas de dolor. (La figura
continúa.)

S t ie n y K a tz , 1 9 7 5
C la n c e y , 1 9 8 4
Figura 20-22. (Continuación) B: Métodos alternativos de fijación m ediante aguja de las fracturas extraarticulares del radio distal.
F ija c ió n e x t e r n a
La utilidad de la fijación externa para las fracturas distales del
radio quedó demostrada con la introducción y la experiencia clí­
nica del marco de Roger Anderson (9, 107, 108). Desde su intro­
ducción, han aparecido una gran variedad de aparatos similares
(5, 47, 56, 67, 188). Sin embargo, y a pesar del paso de casi 60
años, los nuevos artilugios son muy similares en finalidad y dise­
ño al original introducido por Anderson (41, 124, 183).
Variaciones del diseño original han incluido materiales diferentes,
posibilidad de ajuste, modificación de la localización de las agujas
para que no crucen la fractura e incorporación de pernios en un
Capítulo 20: Fracturas distales del radio 843
R u sh , 1954
L u c a s y S a c h t ja n , 19 8 1
M u n s o n y G a in o r , 1981
intento de permitir una movilidad radiocarpiana más temprana y
estable (47, 173, 189, 228). Sorprendentemente, ninguno de
estos cambios han hecho tanto para modificar el resultado del tra­
tamiento mediante fijación externa que la adopción de técnicas
abiertas limitadas para la colocación de las agujas de fijación, lo
que ha mejorado la exactitud de dicha colocación y reducido las
infecciones superficiales de las agujas y la frecuencia de lesiones
del nervio radial sensorial (81, 206). Además de la importancia de
la colocación abierta de las agujas, también se ha hecho hincapié
en los beneficios de la colocación de agujas suplementarias para
aumentar la estabilidad de la fractura, la longitud requerida para
la fijación externa, la necesidad de prevenir la distracción, así
844 Sección II: Extremidad superior
como los beneficios de una posición neutral o en extensión de la
muñeca (5, 51, 98, 142, 164, 193, 198, 200, 205, 225). Debido
a que no todos los fragmentos están unidos al carpo mediante
ligamentos, la distracción por sí sola no puede reducir todas las
fracturas/fragmentos.
Bartosh y Saldana (20) estudiaron y describieron este proble­
ma mediante tests en laboratorio. De cualquier manera, la dis­
tracción y reducción abierta limitada pueden superar esta dificul­
tad potencial (véase Métodos Combinados, más adelante) (130).
La Figura 20-23 demuestra la aplicación de un fijador externo
situado lateralmente en una fractura abierta distal del radio con­
minuta, desplazada y extraarticular. Estas aplicaciones ofrecen la
ventaja de estabilización de la fractura sin producir una mayor
devascularización en el lugar de la misma (Fig. 20-23). Esto es
particularmente interesante en una fractura abierta en la que la
irrigación sanguínea de los fragmentos fracturados puede estar
dañada. La estabilidad de la ARCE) fue evaluada durante cirugía
y fue adecuada mediante la fijación externa por sí sola. En estos
casos es factible iniciar una amplia gamma de movimientos del
antebrazo inmediatamente tras cirugía. Si la estabilidad del ante­
brazo no se consigue mediante fijación externa sólo, deberán
tomarse medidas adicionales.
El momento de la retirada de la fijación es materia de controver­
sia y debe ser valorada caso por caso. Creemos que la fijación debe­
ría conseguir y mantener una alineación suficiente de la fractura tal
que pudiera ser retirada a las 6 semanas e iniciar la movilización
Figura 20-23. A: Fotografía de un paciente que se presentó con
una herida por aplastam iento del antebrazo distal con consiguien­
te fractura (B, C). Puede apreciarse la naturaleza conm inuta de esta
fractura extraarticular distal así com o las fracturas asociadas del
resto de la mano. Éstas fueron estabilizadas utilizando un aparato
de fijación externo que restableció la longitud y la inclinación (D,
E). (La figura continúa.)
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 845

Figura 20-23. (Continuación) F: La curación de la fractura se com pletó a las 6 semanas y se perm itió
al paciente empezar a realizar m ovim ientos radiocarpianos al tiem po que se Inició la m ovilización de
la ARCD de form a Inmediata tras la fijación externa. Los resultados finales m uestran una supinación
equivalente así com o una función eficaz de la m ano G.

radiocarpiana. Tanto en nuestra experiencia como en la de otros, el
tema de la retirada del fijador a las 4-6 semanas tras su colocación es
de gran importancia si lo que se pretende es evitar la rigidez articu­
lar a largo plazo (143, 164, 191, 193). A pesar de los avances en la
fijación interna, la reducción asistida con distracción, con o sin fija­
ción adicional mediante agujas, mantenida mediante la neutrali­
zación de fuerzas externas por el empleo de tracción, sigue siendo un
método de tratamiento ampliamente utilizado y fiable. De hecho,
Cooney (53) considera que sigue siendo el tratamiento de elección.
Técnica quirúrgica de fijación externa
La fijación externa se aplica de forma más segura mediante un
método de abordaje limitado y abierto (206). Se realiza una inci­
sión dorsorradial de 2,5 cm de longitud en la base del metacar-
piano del índice, protegiendo las ramas sensoriales del nervio
radial y exponiendo el tubérculo en la base del metacarpiano del
índice (Fig. 20-17B). Se identificará el espacio libre dorsal entre el
primer y el segundo interóseo dorsal y se realizará la incisión
mediante bisturí. F.l primer músculo interóseo dorsal se retira,
evitando cuidadosamente cualquier lesión y se expondrá el tu­
bérculo en la base del metacarpiano del índice y la diálisis meta-
carpiana. Utilizando el intensificador de imágenes como guía, se
taladrarán las bases de los metacarpianos índice y medio así como
la diáfisis metacarpiana del índice. Los agujeros producidos por el
taladro se sustituirán mediante agujas de fijación autoterrajantes
de tamaño adecuado. Se realiza una incisión más proximal, unos
10 cm por encima del estiloides radial a lo largo del borde radial
del antebrazo (Fig. 20-17B). Por debajo de esta incisión, en el teji­
do subcutáneo, podrán encontrarse las ramas terminales del ner­
vio cutáneo antebraquial lateral, que deberán apartarse y prote­
gerse. 1.a fascia subyacente contiene la unión del braquiorradial
con el extensor carporradial largo. A medida que se realiza la inci­
sión en la fascia que cubre el espacio entre estos dos tendones, el
tronco del nervio radial sensorial se verá aparecer por debajo del
braquiorradial. Éste podrá ser fácilmente retraído y protegido al
tiempo que se visualizará directamente por debajo una clara zona
que corresponderá a la diáfisis radial. Bajo visión directa, se tala­
drarán agujeros en el radio para su relleno subsecuente con una
malla de agujas de medio perfil autoterrajantes para fijación
externa. De esta forma podrá asegurarse la colocación de las agu­
jas en su centro y se evitará con certeza la compresión de nervios
y tendón (Fig. 20-24). La elección del método de fijación externa
es muy variable. Sin embargo, es aconsejable elegir un fijador
cuyo diseño permita su aplicación tras la inserción de las agujas y
la reducción con el fijador aplicado de forma holgada, así como la
re-reducción si es necesario, y la elección de uno que sea radio-
transparente.
Tras revisar la longitud total y el alineamiento mediante el
intensificador de imágenes, especialmente asegurando que la
alineación durante la rotación sea satisfactoria, se efectuará un ali­
neamiento fino de los fragmentos mediante la inserción percutá-
nea de agujas de alambre-T en el lugar de la fractura y nivelar o
unir los fragmentos en su correcto alineamiento. Si se nota un
vacío en la metáfisis del hueso, deberá considerarse la colocación
de un injerto o la sustitución ósea.
Consejos para una correcta fijación externa
• Elegir un fijador que sea fácil de utilizar, radiotransparente y
que permita la reducción si se precisa.
• Emplear un abordaje «limitado abierto» para la inserción de la
aguja y evitar dañar el tejido blando, la colocación excéntrica de
la aguja o la creación de un defecto óseo abierto.
 846 Sección II: Extremidad superior
Figura 20-24. Defecto abierto producido por una perforación co rti­
cal periférica extrema.
• No pasar por alto:
— No deberá haber más de 1 mm de distracción en la articula­
ción radiocarpiana ni en la articulación intercarpiana, en la
proyección anteroposterior.
- El injerto óseo puede aportar soporte subarticular.
A p lic a c ió n in t e r n a d e la f ija c ió n ( in c lu y e n d o
la a s is t e n c ia a r t r o s c ó p ic a )
La fijación interna de las fracturas distales del radio ha sido exten­
samente descrita en la bibliografía traumatológica (30, 36, 37, 40,
54, 57, 73, 76, 94, 96, 128, 139, 146, 185, 193, 199).
Tal y como fue inicialmente descrita por Ellis (73), la fijación
mediante el uso de un soporte interno fue visualizada como una base
de apoyo. Tal y como se utiliza hoy día, la fijación interna puede
resistir compresión, así como servir de tope y compartir la carga (Eig.
20-25A). El papel de la fijación interna en nuestra práctica varía
desde el incremento de la fijación externa hasta el aislamiento y la
estabilización independiente, así como al soporte posquirúrgico de
las fracturas distales del radio. Sin embargo, es necesario un conoci­
miento de la anatomía local y de los abordajes quirúrgicos para
poder obtener unos resultados satisfactorios tras la fijación interna.
La sección anatómica de este capítulo describe los aspectos dor­
sales y volares del radio distal. Debido a que los estudios que se
refieren a las aproximaciones quirúrgicas involucran a un pequeño
número y generalmente una gran variedad de fracturas, es difícil
identificar principios e indicaciones. Generalmente, el abordaje
dorsal es necesario para una visualización clara de las fracturas
intraarticulares, mientras que el abordaje volar puede resultar mejor
para las fracturas extraarticulares ( 30, 378, 76, 78, 128, 198, 199).
La destreza cada vez superior en el uso de la artroscopia de muchos
traumatólogos puede cambiar las indicaciones arriba mencionadas.
Geissler y Freeland (96) y de forma independiente Cooney y Berger
(54) y otros (57) han dado a conocer buenos resultados mediante el
uso combinado de artroscopia y reducción abierta en las fracturas
intraarticulares. Sin embargo, el uso de la artroscopia para las frac­
turas complejas distales de radio suele quedar en el límite de la
experiencia de la mayoría de los traumatólogos (Fig. 20-25B-H).
Por lo tanto, el uso de la artroscopia para el tratamiento de las frac­
turas distales de radio está aún en plena evolución. Informes publi­
cados en cuanto a su utilidad dejan claro que tiene un papel defini­
tivo que jugar (57). Pero, quizás más importante, han ayudado a
fijar nuestra atención en la frecuencia, el tamaño y el significado de
las lesiones intraintercarpianas que se producen conjuntamente con
estas fracturas (97). Para el artroscopista nuevo e inexperimentado,
la artroscopia de una fractura reciente es, cuanto menos, un reto. La
necesidad de un flujo de líquido para visualizar los fragmentos frac­
turados es considerable. Aunque no esté descrito, es posible que se
filtre una cantidad suficiente de líquido en el antebrazo como para
ocasionar un síndrome compartimental tenso. Se ha recomendado
a los traumatólogos que retrasen durante algunos días este tipo de
intervenciones. Sin embargo, aconsejamos a los potenciales artros-
copistas que tengan presente que permitir la consolidación del callo
hará que la manipulación de los fragmentos articulares sea dificul­
tosa o casi imposible sin una manipulación abierta.
I n d ic a c io n e s d e la f ija c ió n in t e r n a s e g ú n
lo s a u to r e s
La reducción abierta y la fijación interna han evolucionado desde
un método indicado tan sólo para fracturas marginales (fractura de
Barton y fractura de Barton inversa) hacia una técnica que se ha uti­
lizado para las mismas fracturas tratadas mediante el uso de fijación
externa en las décadas de los años setenta y ochenta. Lo que no se
ha podido delimitar son las indicaciones precisas de varias formas
de fijación interna. Sin embargo, debido a que los materiales
empleados han evolucionado desde placas diseñadas de forma no
específica que requieren de una adaptación para cada fractura por
parte del traumatólogo, hasta los aparatos actuales anatómicamen­
te diseñados que ofrecen soporte directo a la fractura, hemos
ampliado nuestras indicaciones de la fijación interna a la gran
mayoría de las fracturas distales de radio. Las principales preocupa­
ciones para el traumatólogo que planifica la fijación interna de una
fractura son las siguientes:
• ¿Puede reducirse la fractura?
• ¿Podrá el implante seleccionado encajar en la fractura?
• ¿Qué podrá hacerse si el implante es insuficiente en el momen­
to de la cirugía?
M é to d o d e f ija c ió n in t e r n a
La Figura 20-25I-N y O-S muestra dos casos en los que la fijación
interna ha demostrado ser útil. Estos casos tienen características
comunes:
• La reducción se logró mediante la ayuda de tracción durante la
intervención.
• Se obtuvo una reducción perfecta.
• Las fracturas requirieron de forma temporal de un alambre-T
mientras la placa era aplicada.
• La placa se ajustó de forma precisa al radio distal
• La cobertura de la placa fue posible sin necesidad de reposicio-
nar el tendón.
• El soporte que se logró durante la cirugía estabilizó las articula­
ciones radiocubital y radiocarpiana de forma suficiente como
para permitir una movilización posquirúrgica rápida.
En nuestra experiencia el último punto es el más importante.
Deberá prestarse una especial atención a la esquina del fragmento
dorsal cubital del radio distal. Este fragmento fue inicialmente
descrito por Melone (176) y ayuda al control de la C.FCT y guía
el radio alrededor de la cabeza cubital. En la Figura 25Ü-S, el
margen cubital de la placa controla este fragmento dorsal al
mismo tiempo que evita que se solape a través de la ARCD.
Capitulo 20: Fracturas distales del radio 847

Figura 20-25. A: Interpretación de las fuerzas

que son transm itidas durante la realización de
la fuerza de agarre desde el carpo al radio sin
tocar el área de fijación mediante la utilización
de un soporte en placa de form a que la fuerza
pueda ser repartida entre la placa y la fractura
radial en proceso de curación. Ciertamente,
cualquier fijación representa una carrera entre
la curación del hueso y la estabilidad de la fija ­
ción. B: Radiografía oblicua poslesión en una
m ujer de 21 años de edad m ostrando lo que
parece ser una fractura distal de radio m ínim a­
mente desplazada. Sin em bargo, durante la
artroscopia, se encontró una fractura inestable
que incluso dañaba los ligam entos interóseos
escafoideolunares. C: Se aprecia la reducción
de la fractura inestable asociada a desplaza­
m iento (D). (La figura continua.)
 848 Sección //: Extremidad superior

Figura 20-25. (Continuación) E: Separación entre el

escafoides y el lunar ante hem orragia aguda. F: M ism o
E F espacio tras la reducción. (La figura continúa.)
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 849

Figura 20-25. (Continuación) G: Radiografía lateral que muestra la fijación interna del radio distal y
espacio escafoldeolunar. H: La misma radiografía en proyección PA. El paciente fue capaz de iniciar la
rehabilitación de la ARCD y articulación radiocarpiana de form a rápida tras la cirugía y recuperó una
am plitud de m ovim ientos activos casi com pleta. La fijación interna se dejó en su sitio. I: Fractura
extraarticular del radio distal estabilizada inadecuadamente a pesar de un soporte de yeso apropiado
con pérdida rápida de la reducción y hundim iento longitudinal aparente. J, K: Radiografías PA y AP que
muestran supinación y pronación com pletas de la DRUJ tras 6 meses de la cirugía. (La figura continúa.)
850 Sección II: Extremidad superior

Figura 20-25. (Continuación) L: Radiografía de la fosa lateral en posición neutral. M, N: Radiografías

lateral en flexión y extensión com pleta m ostrando una recuperación norm al del m ovim ien to carpia­
no. (La figura continúa.)
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 851

Figura 20-25. (Continuación) O-S: Tres proyecciones preoperatorias de una fractura intraarticular des­
plazada distal de radio de tip o C. Durante la cirugía, se encontró estabilidad de la relación ¡ntercar-
piana. La reducción de la fractura distal del radio en sí m isma fue posible utilizando una placa de
soporte subcondral. Fue posible una am plia e inm ediata m ovilidad activa poscirugía de las articula­
ciones radiocarpiana y radiocubital, con el paciente recuperando una función com pleta a los 4 meses
tras la intervención. Las agujas de fijación interna quedaron hundidas cerca del hueso y no requirie­
ron ser extraídas.
 852 Sección II: Extremidad superior
.Según nuestras apreciaciones la preocupación de los traumató­
logos reside principalmente en la aplicación de las placas en el
radio distal. Nuestra experiencia ha sido que la ORLF tiene un
papel definitivo más allá del tratamiento de las fracturas de tipo
Barton. Sin embargo, proponemos tres precauciones:
1. El traumatólogo que esté considerando la fijación interna
del radio distal debería favorecer la realización de una inci­
sión larga y ampliable a trabajar a través de una abertura
mínima.
2. Deberá utilizarse la fluoroscopia siempre y cuando sea posi­
ble.
3. Un plan de fijación alternativo deberá ser utilizado si no ha
habido progreso respecto a la fijación después de 60 a 90
minutos.
INCISIÓN Y EXTRACCIÓN DE LA FIJACIÓN
EXTERNA/INTERNA
No existe en la bibliografía una descripción de las dificultades de
la incisión en relación a la reducción abierta. Desde un punto de
vista práctico, la incidencia de rotura, dehiscencia o infección en
relación a la incisión dorsal o volar en fracturas primarias parece
ser menor al 1% (37, 194, 198, 199). La mejora en cuanto a las
técnicas de colocación de las agujas ha resultado en una reducción
sustancial en la frecuencia de complicaciones en comparación a
las que ocurrían antes de que las técnicas de colocación abierta
limitada de las agujas estuviera ampliamente adoptada (206,
220). La retirada precoz de la fijación externa ha sido defendida
por muchos autores (45, 142, 143, 193). Sin embargo, no está
claro si la retirada de la fijación sea requerida después de una fija­
ción interna. Varios grupos independientes de pacientes tratados
mediante fijación con placas de acero inoxidable 316L que no
Rieron retiradas tras la fijación interna, presentaron problemas
limitadas en relación a la fijación (37, 164, 165, 193). Sin embar­
go, la fijación interna de fracturas mediante el uso de una placa de
titanio multiangulada ha estado asociada con una reacción consi­
derable del tejido blando, incluyendo rotura tendinosa (145).
Según esta experiencia, probablemente todas las placas de titanio
en el radio distal deberían ser retiradas. El fabricante inicial ha
vuelto a diseñar esta placa, y queda por ver si este nuevo diseño
puede ser en sí mismo un nuevo problema.
C e m e n ta c ió n
La utilización de un agente de cohesión que ayude a la fijación de
la fractura no es nuevo. Varios autores han descrito el uso de poli-
metil metacrilato para el soporte de la metáfisis/epífisis del radio
distal tras una fractura (38, 203). La Figura 20-26 muestra el meta­
crilato utilizado como refuerzo de la fijación de la placa en el radio
distal. Mediante la utilización de metacrilato para aumentar la suje­
ción del tornillo, es posible alcanzar la estabilización de una fractura
rígida que conduzca al restablecimiento rápido y total de la movili­
dad. La cementación puede utilizarse bien como un soporte direc­
to de la fractura o como ayuda a métodos más tradicionales. Lo que
Figura 20-26. A: Radiografía PA de una fractura distal del radio conm inuta casi C3. La naturaleza en cuatro partes de esta
fractura, tal y com o fue descrita por Malone, puede apreciarse de form a particular en cuanto a que afecta a la articulación
distal radiocubital. B: Reducción y soporte incom pletos de la misma fractura tras reducción abierta, distracción y fijación
interna utilizando una com binación de soportes de placa y to rn illo conjuntam ente con cem entación de los to rn illo s para
aum entar la interfaz tornillo/hueso. Resultado final a los 4 meses respecto a la flexión (E) y supinación (F).
no está claro respecto a la cementación es qué papel o utilidad ofre­
cen los cementos reabsorbibles. Se han publicado trabajos relativos
a la aplicación de cementos reabsorbibles de fosfato calcico en el tra­
tamiento de fracturas principalmente extraarticulares distales del
radio (141, 152). Sin embargo, los resultados descritos en estos
estudios iniciales no son superiores a aquellos obtenidos mediante
el uso de polimetil metacrilato para el mismo propósito. Es espe­
cialmente preocupante, en pacientes tratados mediante biomateria-
les reabsorbibles, que la reabsorción no ocurriera hasta al menos 12
meses. No se sabe si estos productos son totalmente reabsorbidos, a
qué velocidad son reabsorbidos, ni su capacidad de neutralizar las
fuerzas de sobrecarga. Es además preocupante que los productos
corrientemente disponibles soportan principalmente cargas com­
presivas (226). Por lo tanto, mientras que queda claro que el poli­
metil metacrilato o materiales de cementación similares han sido
empleados para incrementar y/o ejercer de soporte a las fracturas
metafisarias distales del radio, su eficacia como métodos aislados no
ha sido tan bien definida como la de otros métodos.
M é to d o s c o m b in a d o s
Ningún método por sí solo puede utilizarse en el tratamiento de
las fracturas distales del radio. De hecho, hay fracturas ocasionales
donde el tratamiento de elección es una combinación de métodos
(21, 76, 78, 135, 193, 194, 205, 216). La distracción externa
intraopetrativa, la reducción abierta de fragmentos fracturados
articulares y la fijación interna son tratamientos que frecuente­
mente se utilizan en combinación (Fig. 20-27), empleando una
placa para soporte de la fractura, seguido de neutralización externa
posquirúrgica. Algunos de los puntos más importantes que hacen
recomendable este método en las fracturas conminutas son la exis­
tencia de una resistencia de compresión longitudinal suficiente que
permita una movilización activa asistida de todas las articulaciones
pequeñas de la mano y del antebrazo, la capacidad de utilizar fija­
ción interna limitada y por tanto de reducir la complejidad y
devascularización asociada a la fijación interna, la facilidad de la
visualización de la articulación con distracción externa y exposi­
ción dorsal, la capacidad de añadir injerto óseo o sustitución del
hueso y la reducción de la duración requerida de la fijación exter­
na. En un estudio se utilizó la placa en combinación con fijación
externa y todas las fijaciones fueron extraídas a las 4 semanas sin
hundimiento óseo (193). En otros estudios, los fijadores fueron
extraídos de forma segura a las 6 semanas tras combinación con
injerto óseo y soporte mediante aguja de los fragmentos fractura­
dos (143, 164, 216). Como se ha resaltado anteriormente, la com­
probación biomecánica de este método de fijación combinado
apoya la ventaja teórica de la combinación de estas técnicas (225).
MÉTODO DE TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
PREFERIDO POR LOS AUTORES
Tres principios básicos rigen nuestra filosofía respecto al trata­
miento: (a) debería obtenerse una estable cobertura del tejido
blando, (b) debería iniciarse tan pronto como fuera posible tras la
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 853

6P*
854 Sección U: Extremidad superior

Figura 20-27. A, B: Fractura gravem ente conm inuta del radio distal de tip o C con avulsión asociada
del estlloides radial. C, D: Estabilización inadecuada y reducción obtenida mediante la utilización de
soporte de yeso. (La figura continúa.)
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 855

Figura 20-27. (Continuación) E, F: La misma fractura tras la reducción y fijación interna con la neutra­
lización externa posquirúrgica aún aplicada. Se hace evidente la sobredistracción intraoperatorla
inm ediata del carpo. Ésta fue aflojada antes de que el paciente abandonara el quirófano. G, H:
Resultado final a los 6 meses. Es evidente el m antenim iento de un espacio radlocarpiano, la aparien­
cia satisfactoria de la ARCD y la curación de la fractura. Este paciente recobró una am plitud de m ovi­
m ientos casi com pleta en todas las direcciones medidas.
856 Sección II: Extremidad superior

A lg o ritm o de tra ta m ie n to

Aceptable No aceptable

Figura 20-28. M étodo de tratam iento para la evaluación y em pleo de un fija d o r en las fracturas dista­
les del radio dependiendo de la com plejidad/inestabilidad del patrón de fractura.

intervención quirúrgica una movilización sin restricciones de la
ARCD y (c) todos los fragmentos deberían estar estables en posi­
ción de alineamiento funcional (Fig. 20-28). F.ste gráfico algorit­
mo hace prioritarios estos principios y añade dos consideraciones:
primera, algunas fracturas, como es sabido, pueden requerir una
combinación de técnicas; y segundo, la presencia de osteopenia
debería considerarse cuando se estudia el tratamiento.
A menudo se plantean cuestiones referentes a la dirección
desde la cual se debe acceder a estas fracturas. Nuestra práctica
está cambiando con la llegada de placas volares, cjue pueden ser
aplicadas como un soporte tensional (Fig. 20-251-N). Sin embar­
go, como normas generales pueden darse las siguientes pautas:
• Acceder a la fractura desde el punto del fragmento distal des­
plazado.
• Visualizar la articulación dorsalmente o mediante artroscopia.
• Reconocer el ángulo del fragmento dorsal cubital inestable (tal
y como fue descrito por Melone [176]) y estabilizarlo directa­
mente, incluso si también se precisa de un acceso volar a la frac­
tura.
• Cuando sea necesario, la fractura se visualizará desde ambos
lados, pero no se aplicarán placas en los dos lados del hueso.
Debido a la gran variedad de fracturas distales del radio que
existen, sería casi imposible una guía universal de los métodos de
elección. Sin embargo, lo que debería ser obvio es que, siempre y
cuando sea posible, se debería realizar el esfuerzo de conseguir una
fijación suficientemente segura que permitiera una rehabilitación
temprana. Como mínimo, la ARCD debería moverse de forma
libre y estable tras la cirugía.
REHABILITACIÓN POSFIJACIÓN
En nuestra práctica dirigimos nuestros esfuerzos iniciales a la
reducción del edema y a la movilización de los dedos y hombro
tan pronto como sea posible. El tratamiento de la herida se ins­
taura a los pocos días de la operación y permitimos a todos los
pacientes con fijadores externos la ducha y la limpieza de los luga­
res de anclaje de las agujas de fijación de forma regular.
Normalmente se emplea un guante específico para la reducción
del edema a los pocos días de la cirugía y lo continuamos con
soporte mediante férula en todos los pacientes que no están enye­
sados (Fig. 20-29). l a movilización de los dedos empieza contra
resistencia en las primeras 4 a 6 semanas tras la intervención qui­
rúrgica. Esto exige la no evidencia de fijación o hundimiento de
la fractura. El retorno a las actividades que requieran una fuerza
Posición en
Permite AMCa
Guante elástico de com presión leve
a AMC = A m plitud de m ovim ientos completa
Figura 20-29. Guante posquirúrgico antiedema y férula que utilizam os para el tratam iento de los pacientes que han sido
som etidos a una firm e fijación interna o a los que se les acaba de extraer el aparato de neutralización/fijación externa.
Capítulo 20: Fracturas distales del radio 857
más intensa dependerá no sólo de la curación del hueso, sino tam­
bién de la capacidad de recobrar la fuerza muscular normal. Los
músculos aportan al hueso esencialmente un sistema capaz de
absorber las fuerzas externas, por lo que la ausencia de estructura
muscular normal hará que, en caso de una posible lesión, aumen­
ten las fuerzas que repercutan en el hueso. Exigimos que los atle­
tas recuperen esencialmente su fuerza habitual anterior a la lesión
antes de retornar a aquellas actividades de contacto o colisión
(Tabla 20-4). La necesidad de que la rehabilitación se centre en la
corrección del edema es esencial y puede enseñársele al paciente
para que lo realice en su casa (12, 34, 61, 221). Igualmente, el tra­
tamiento puede tener un beneficio adicional al del depósito de
mineral en el restablecimiento de la masa ósea (24). La ecografía
puede ser un método interesante en cuanto a la curación de las
fracturas y el tratamiento postoperatorio, pero sus indicaciones
precisas aún no han sido delineadas (22, 156).
EFECTOS A LARGO PLAZO/COMPLICACIONES
C o n s o lid a c ió n d e f e c tu o s a
La consolidación defectuosa, definida como el posicionamiento
erróneo de una fractura de forma que bloquea o bloqueará su fun­
ción, ha sido a menudo consecuencia de una reducción defectuo­
sa. Esto es, al médico puede que le venga un paciente al que rea­
lizar un seguimiento de su tratamiento inicial y darse cuenta de
que no ha alcanzado o mantenido de forma satisfactoria la reduc­
ción de los fragmentos fracturados. La fijación externa es ocasio­
nalmente incapaz de mantener la reducción de las fracturas (Fig.
20-30A,B). De forma similar, mientras que la fijación mediante
aguja de muchas de las fracturas extraarticulares es satisfactoria, su
capacidad de mantener la reducción se reduce a medida que la
conminutación aumenta (Fig. 20-30C-F). Según esto, un segui­
miento de cerca de cualquiera de los métodos de fijación, espe­
cialmente aquellos más débiles, puede prevenir la consolidación
defectuosa después de un tratamiento directo. Por ello, la autén­
tica finalidad en cuanto al tratamiento de la consolidación defec­
tuosa es la prevención de la misma. Júpiter acuñó el término
«consolidación defectuosa naciente» para describir el proceso de
detección de una inminente consolidación defectuosa.
El diagnóstico de consolidación defectuosa inminente puede
ser evidente durante la inspección de las radiografías durante el
seguimiento (140). Sin embargo, el diagnóstico puede ser más
dificultoso y presentarse tan sólo como una incapacidad a la rota­
ción del antebrazo durante el período posquirúrgico inicial. La
 858 Sección II: Extremidad superior

NUESTRO MÉTODO DE TRATAMIENTO POSQUIRÚRGICO PARA LA MAYORÍA DE FRACTURAS

Tabla 20-4.
DISTALES DEL RADIO RECIBIENDO TRATAMIENTO DIRECTO OPERATORIO3

Fase I: Curación de la herida Fase II: Curación de la fractura Fase III: Retorno de la función
(0 - 14 días) (2 días - 8 semanas) (8 - 12 semanas)

1. Protección - férula postop 1. Protección - férula removible, 1. Protección - liberar de la férula

2. Control del edema - elevación aplicada en antebrazo, ligera, 2. Movimiento - sin restricciones
3. Control del dolor - analgesia circunferencial y termoplástica 3. Fortalecimiento - yeso fuerte
4. Movimiento - AMAA de todas con cierre velero durante todo el 4. Función-aumentar al completo
las demás articulaciones desde tiempo, excepto durante los períodos
la AID hasta la columna cervical de ejercicio
2. Control del edema - elevación del
guante de compresión
3. Permite AMA de la muñeca y ante­
brazo sin férula; AMP y moviliza­
ción de los dedos, pulgar y codo,
mientras porte férula
4. Fortalecimiento - enyesado leve para
fortalecimiento intrínseco a las 4 semanas
5. Función - utilización ligera progresiva funcional con férula
6. Otros - retirar sutura a las 2 semanas; si se utilizaron
alambre-K se dejarán bajo la piel en profundidad
y se retirarán a las 6-12 semanas*
* El método se divide en tres fases, con el objetivo inicial de ir restableciendo la herida y promoviendo el movimiento de todas las articulaciones no lesionadas y
estables. La fase II pretende iniciar la rehabilitación de la muñeca dependiendo del tipo de fijación interna utilizado. La fase III presupone la curación de la herida,
que todos los aparatos temporales de fijación han sido retirados, y que la amplitud de los movimientos de la muñeca pueden reasumirse con pocas restricciones.
AMMA = Amplitud de movimientos asistidos activamente; AMA = Amplitud de movimientos activa: AMP = Amplitud de movimientos pasivos; AID = Articulación
interfalángica distal.

disfunción de la articulación radiocubital distal es, en nuestra
experiencia y en la de otros, un signo de consolidación defectuosa
inminente (33, 59, 66, 147, 208). Para evitar esta consolidación
defectuosa en las fases iniciales, el traumatólogo deberá seguir de
cerca todas las fracturas inestables, prestando atención no sólo al
mantenimiento general de la reducción radiológica, sino también,
como se ha aconsejado más arriba, a la valoración funcional de la
rotación del antebrazo. Si se sospecha una consolidación defec­
tuosa en fase temprana, deberá ser examinada más exhaustiva­
mente (tomografías, RM, etc.) y si se corrobora, corregirla.
La consolidación defectuosa ya establecida es, desafortunada­
mente, una complicación común de las fracturas distales del radio
(15, 55, 77). La consolidación defectuosa puede ser:
• Estética.
• Deformidad extraarticular.
• Deformidad intraarticular.
Con estas posibilidades en mente (35, 71,77, 136), se han pro­
puesto diversos métodos para tratar el problema durante los últimos
80 años (35, 58, 71, 127, 131). Estos métodos pueden resumirse
como (a) eliminar la complicación, (b) restauración de la anatomía
ósea y (c) recuperar. La Figura 20-31 muestra el caso de un pacien­
te que se presenta después de que una fractura extraarticular inesta­
ble friera dejada curar sin estabilizar la reducción original. La frac­
tura, aunque técnicamente extraarticular, se acortó lo suficiente
como para alterar el encaje y la función de la ARCD. El paciente,
una profesora, perdió por completo la supinación de su brazo
dominante. Se practicó cirugía antes de que se instaurasen cambios
degenerativos. En el quirófano fue posible la reducción de la ARCD
mediante un realargamiento del radio, lo que resultó en la inme­
diata restauración de la rotación pasiva del antebrazo, la cual se
retuvo tras osteotomía. Este caso suscita las siguientes preguntas: (a)
¿Cuál es el estado de la ARCD? ¿Puede reducirse/restituirse? (b)
¿Existen cambios degenerativos y, en ese caso, dónde? (c) ¿Puede
restituirse la anatomía del radio y obtenerse la curación mediante
osteotomía? Existen sin duda situaciones donde la anatomía está
tan desestructuralizada que la artrodesis de la muñeca u ocasional­
mente la artroplastia son las únicas alternativas razonables (77).
Indicaciones para la corrección de la consolidación
defectuosa
Nuestro abordaje de los casos de consolidación defectuosa es indivi­
dualizada. Sin embargo, es posible establecer pautas generales. La
corrección puramente de las deformidades estéticas es raramente
aconsejada. Siempre y cuando no exista dolor y tanto la muñeca
como el antebrazo sean capaces de realizar un movimiento en arco
sin restricciones, los riesgos inherentes a la corrección de una con­
solidación defectuosa sobrepasarán a los beneficios estéticos. Sin
embargo esta norma no es absoluta. La corrección de una consoli­
dación defectuosa que esté causando dolor o pérdida de función sí
que frecuentemente vale la pena. Estos casos pueden en general divi­
dirse en dos grupos: grupo 1, casos como el ilustrado en la Fig. 20-
31, donde la deformidad es principalmente extraarticular, aunque
tenga un efecto sobre la articulación; grupo 2, casos en los que la
deformidad es mayorirariamente intraarticular. En nuestra experien­
cia, los casos dentro del grupo 1 suelen beneficiarse mucho más de
la corrección del defecto de unión. Por el contrario, los casos dentro
del grupo 2 pueden beneficiarse de la cirugía, aunque, dependiendo
del momento de la presentación, la cirugía pudiera estar dirigida más
hacia salvar la función y reducir el dolor (por ejemplo, artrodesis de
muñeca y procedimientos de Darrach o Suave-Kapanje).
Método de la corrección de la consolidación defectuosa
Antes de entrar en consideraciones sobre la corrección del defecto
de consolidación del radio distal, el traumatólogo deberá obtener
radiografías de por lo menos tres proyecciones (PA, lateral y lateral
de fosa). Otros estudios pueden resultar útiles, tales como la TC,
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 859

Figura 20-30. A, B: Es necesario valorar de form a cuidadosa la reducción obtenida con cualquier fijador. Aunque la fijación externa puede
alcanzar la distracción y el realineam iento de las fracturas distales del radio, la restitución y el m antenim iento del alineam iento no están
garantizados. Según esto, el seguim iento cercano de la fijación externa es tan fundam ental com o el seguim iento del soporte de yeso, el de
aguja o la fijación interna. Se deberá tener presente la necesidad potencial de revisar la fijación externa hasta que la fractura haya consoli­
dado. C, D: Fractura conm inuta extraarticular distal del radio que se reconoció com o inestable al inicio del tratam iento. E, F: La fijación
mediante aguja puede mostrarse ineficaz en el m antenim iento del alineam iento y la longitud de las fracturas distales del radio si existe una
im portante fractura conm inuta. Cuando la fractura conm inuta está presente en la parte dorsal y volar, la fijación con aguja es menos pro­
bable que sea exitosa debido a la incapacidad de la fijación con aguja de disponer com o m ínim o de una corteza estable que provea de un
soporte longitudinal en conjunción al bloqueo/efecto soporte de las agujas percutáneas. Como se ha m encionado con respecto a los fija ­
dores externos, los traum atólogos deberán estar preparados para estas inestabilidades potenciales y estar dispuestos a revisar la fijación
de form a apropiada para m antener la reducción satisfactoriam ente.
860 Sección II: Extremidad superior

Figura 20-31. A, B: Fractura extraarticular distal del radio tratada

con soporte enyesado tras su diagnóstico inicial. C, D: La misma
fractura tras 6 semanas desde el inicio del tratam iento. E, F: El
m ism o paciente m ostrando curación com pleta de la fractura a los
4 meses y la marcada restricción en la supinación del antebrazo.
Lamentablemente, esta pérdida de la m ovilidad ocurrió en una
profesora de escuela activa que era zurda (brazo lesionado). (La
figura continúa.)
 Capítulo 20: Fracturas distales del radio 861

Figura 20-31. (Continuación) G-l: La aplicación de tracción intraoperatoria utilizada en conjunción con una
corrección de la consolidación defectuosa utilizando un abordaje dorsal. La tracción es esencial en la correc­
ción de los déficit de unión y pudieran haber sido aplicados bien con un imbricado digital longitudinal o,
com o en este caso, mediante una barra de fijación externa. La visualización directa de la fractura permite una
corrección completa y una valoración de la estabilidad de la articulación radiocubital distal en el mom ento
del restablecimiento de la longitud. El cierre satisfactorio de la cubierta formada por los tejidos blandos se
llevó a cabo sobre la placa tridim ensional empleada en este caso. (La figura continúa.)

electromiografía (EMG) y dinamometría. Deberán delinearse unos
objetivos claros para el paciente, instaurándose inmediatamente tras
la cirugía programas de rehabilitación y tratamiento del dolor.
La cirugía deberá completarse utilizando tracción, fluoroscopia
y, ocasionalmente, valoración artroscópica de las superficies arti­
culares. Según nuestra experiencia, la fijación interna puede ser
muy útil en el tratamiento de los defectos de consolidación. A
menudo, ha sido efectiva la utilización de un fijador externo
durante la cirugía para la distracción del defecto de consolidación
y utilizar este mismo fijador en la neutralización posquirúrgica.
Dos precauciones deberán añadirse en cuanto a la fijación exter­
na: primero, si el fijador inmoviliza la articulación radiocarpiana,
puede provocar rigidez de la articulación incluso si el defecto de
la consolidación ha sido corregido; segundo, el fijador puede oca­
sionar sobredistracción de la articulación. De forma similar a su
aplicación en las fracturas agudas, deberá ser posible un movi­
miento completo de los dedos una vez finalizada la corrección de
la consolidación defectuosa, no debiendo estar presente la dis­
tracción intercarpiana.
Existen otros dos puntos importantes que se deben mencionar
en relación a la corrección de la consolidación defectuosa. La
mayoría de estas consolidaciones incorrectas implican un cierto
 862 Sección II: Extremidad superior
Figura 20-31. (Continuación) J, K: S eguim iento a largo plazo que muestra una curación com pleta del injerto de la cresta ilíaca, m anteni­
m iento de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana y un alineam iento satisfactorio intercarpiano. Esta paciente recobró una
am plitud com pleta de los m ovim ientos de rotación del antebrazo sin do lo r y retornó a su actividad com o profesora sin restricciones.
grado de realargamiento de la metáfisis radial. Teóricamente, las
complicaciones como las que podrían verse en los procedimientos
de alargamiento óseo deberían ser mínimas. Sin embargo, es
aconsejable la precaución. La cicatriz original puede haber ocasio­
nado un «acortamiento» de los tejidos adyacentes. Como regla
general, el alargamiento no debería comprometer la movilidad de
los dedos, y todos los tejidos blandos visibles deberían encontrar­
se realmente blandos e igualmente vascularizados por encima de
la deflación del torniquete.
La localización de la corrección de la consolidación defectuosa
y la colocación de la placa deberían planificarse preopetaroria-
mente para maximizar la fijación del fragmento distal. Un asunto
que puede resultar útil al respecto es asegurarse de que la osteoto­
mía correctora es paralela a la superficie articular distal del radio
en las proyecciones radiológicas de la fosa lateral y en la PA y
durante su visión durante la fluoroscopia intraoperatoria.
S e u d o a r t r o s is
La seudoartrosis tras una fractura distal del radio es rara (116a,
223a, 223b). Estudios recientes apoyan el intentar conseguir la
consolidación en la correcta medida mediante el uso combinado
de injerto óseo y una fijación interna rígida (223a, 223b). El trau­
matólogo deberá considerar cuidadosamente las necesidades del
paciente y planificar un procedimiento de reconstrucción siempre
y cuando sea posible. Llevar a cabo una reconstrucción compleja
en pacientes con hábito tabáquico importante puede no ser acon­
sejable debido a la dificultad en lograr la consolidación. De forma
similar, la reducción de articulaciones con artritis establecida es
improbable que beneficie de forma satisfactoria al paciente. Si se
decide la corrección de la seudoartrosis, puede ser necesario fusio­
nar una de las dos hileras de huesos carpianos mediante un pro­
cedimiento de rescate de la ARCD.
C o m p lic a c io n e s d e l te jid o b la n d o
No son infrecuentes las secuelas después de estas lesiones en
forma de disfunción del tejido blando. Se han documentado rup­
turas y la compresión de los tendones extensores y flexores (29,
32, 125, 153). El tratamiento de estas deficiencias tendinosas
deberán seguir los principios normales de la reparación tendino­
sa o sustitución. Sin embargo, si los tendones se han roto debido
a implantes o abrasión ósea, la anormalidad subyacente deberá
ser corregida mediante desbridamiento o extracción del implan­
te antes de proceder a la reparación del tendón, transferencia o
injerto.
La distrofia refleja es una dificultad posquirúrgica devastadora
tras la fractura que generalmente da lugar a rigidez del tejido blan­
do que abarca toda la mano y muñeca (7, 55, 126, 153, 159). Esta
complicación deberá ser cuidadosamente diferenciada del síndro­
me compartí mental, que puede producirse tras fracturas distales
del radio (60). De igual manera, la distrofia refleja deberá dife­
renciarse de la compresión del túnel carpiano, que también puede
presentarse tras fracturas distales del radio (84, 98, 148). Cuando
se sospeche de distrofia simpática refleja (DSR), aconsejamos una
dedicación inmediata. Las maniobras diagnósticas pueden ser úti­
les (gammagrafía ósea, termografía, etc.), pero se hacen más para
documentación que para el tratamiento en sí mismo. El trata­
miento consistirá en controlar el dolor, una cuidadosa valoración
tanto de la función del nervio como de la reducción/fijación de la
fractura (7). La localización de las agujas (si han sido utilizadas),
la función de los nervios locales, la estabilidad de la ARCD y la
posibilidad de que hayan pasado lesiones desapercibidas deberá
también valorarse. En nuestra experiencia, las claves del éxito en
el tratamiento de la DSR son el control del dolor y la reducción
del edema.
No existen normas absolutas para el tratamiento de las lesiones
del tejido blando. Si se sigue el consejo de cerrar la piel lo antes
posible, restablecer el flujo sanguíneo a todos los tejidos antes de
que se establezca de forma permanente una lesión específica del teji­
do blando y se movilizan los tejidos antes de que se produzcan
adhesiones, es probable que las lesiones del tejido blando sean raras.
En general, las lesiones del tejido blando son probablemente
más frecuentes después de las fracturas distales del radio que lo
que se aprecia en la rutina. El traumatólogo deberá estar atento a
los problemas de tendones y ligamentos mencionados anterior­
mente en este capítulo. Mientras que éstos son raramente urgen­
tes, pueden resultar en problemas funcionales a largo plazo, tales
como limitación de la rotación del antebrazo secundario a con-
tractura de la ARCD (150, 159).

RESULTADOS, PREVENCIÓN Y REFORZAMIENTO
DE LA REPARACIÓN
El tratamiento futuro de estas fracturas estará determinado por
estudios asignados al azar a gran escala. Está siendo posible el uso
de resultados obtenidos con suficiente validez como para permitir
comparaciones entre pacientes sin tener en cuenta al cirujano o a
la región intervenida. Una vez que somos conocedores de lo que
se está tratando y con unas herramientas que pongan en eviden­
cia los resultados del tratamiento, será ahora posible la compara­
ción entre tratamientos específicos operativos y rehabilitadores.
Por el momento es posible afirmar lo siguiente:
1. La limitación de la función después de una fractura del radio
distal es frecuente (15, 39, 110).
2. Las fracturas distales del radio tienen un impacto temporal
importante en el entorno laboral (92, 93).
3. La estabilidad y congruencia de la ARCD puede afectarse por
fracturas intra y extraarticulares del radio distal de tal forma
que limite la rotación del antebrazo y la función de la muñe­
ca. Estos problemas son frecuentes y pueden ser sutiles (122,
147).
4. No existe un sistema universal de clasificación aplicable. El per­
fil publicado por la OTA es aproximado (154).
5. Aún no existen unos resultados universalmente aceptados y
accesibles para el traumatólogo.
Además de la comparación de los resultados de los tratamien­
tos se sitúa el problema de la prevención de las fracturas, que
pueden dividirse en métodos activos y pasivos. Ejemplos de pre­
vención activa son las muñequeras para las muñecas u otros
métodos protectores que se utilizan tanto en patinaje como en el
uso del monopatín (45, 160). Ejemplos de prevención pasiva son
los ejercicios para reforzar el equilibrio y la fuerza y la identifica­
ción del riesgo mediante el uso del densitómetro (177, 129,
157). El hecho de que la osteoporosis incrementa el riesgo de
fractura está ampliamente documentado (129, 162). Existe algu­
na evidencia que sugiere que la modificación de la nutrición
pudiera tener beneficios a largo plazo. Está más allá del objetivo
de este capítulo discutir el papel de la terapia hormonal en el tra­
tamiento de la osteoporosis. Sin embargo, «una pizca de preven­
ción vale para evitar mucha curación». Esto es definitivamente
cierto en cuanto al tratamiento de las fracturas. Por ello, la impli­
cación del traumatólogo en el desarrollo de la mejora de los equi­
pos deportivos, la educación de todos aquellos capaces de apren­
der respecto a la nutrición, el establecimiento de programas de
ejercicio para adultos mayores y la identificación de pacientes de
alto riesgo para los que el tratamiento farmacológico pudiera
estar indicado, no sólo no es útil sino necesario si los traumató­
logos pretenden seguir siendo el recurso musculoesquelético de la
comunidad.
Finalmente, el apoyo a la curación es una ciencia en continuo
progreso de beneficio potencial. Cook y cois. (52) han demostra­
do porcentajes e índices de curación en la tibia y en el radio dis­
tal superiores tras tratamiento mediante un aparato específico de
ultrasonidos. El estudio informó de un efecto significativo sobre
la curación de la fractura en pacientes fumadores. Este nuevo apa­
rato se añade al existente suministro de estimuladores óseos elec­
tromagnéticos. La utilidad de estos aparatos para el tratamiento
rutinario de las fracturas en personas sanas no es conocido.
Capítulo 20: Fracturas distales del radio 863
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 Capítulo

Fracturas diafisarias del radio

y del cúbito
ROBIN R. RICHARDS

FRACTURAS DIAFISARIAS DE AMBOS HUESOS FRACTURAS AISLADAS DEL CÚBITO SIN

DEL ANTEBRAZO INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Diagnóstico Clasificación
Clasificación Método de tratamiento preferido por el autor
Cirugía/Anatomía aplicada
Biomecánica FRACTURAS DE LA DLÁFISIS CUBITAL CON
Opciones de tratamiento INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fijación con placas y tornillos Diagnóstico
Fijación mediante enclavado intramedular Clasificación
Injerto óseo Cirugía/Anatomía aplicada
Método de tratamiento preferido por el autor Biomecánica
Procedimientos quirúrgicos Opciones de tratamiento
Método de tratamiento preferido por el autor
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CÚBITO
Diagnóstico COMPLICACIONES
Clasificación Infección
Principios del tratamiento quirúrgico Lesión nerviosa
Opciones de tratamiento Lesión vascular
Método de tratamiento preferido por el autor Síndrome compartimental
Sinostosis radiocubital postraumática
FRACTURA ÚNICA DEL RADIO Refractura
Diagnóstico Incarceración y adherencia muscular y tendinosa
Clasificación Consolidación defectuosa
Anatomía quirúrgica aplicada Seudoartrosis
Biomecánica Contractura del tejido blando
Opciones de tratamiento Complicaciones de las fracturas de Galeazzi
Procedimientos quirúrgicos Complicaciones de las fracturas de Monteggia
Método de tratamiento preferido por el autor

FRACTURAS DIAFISARIAS DE AMBOS HUESOS
DEL ANTEBRAZO
El antebrazo presenta una función importante en la extremidad
superior, facilitando el posicionamiento de la mano en el espacio,
y por tanto ayudando a proveer a la extremidad superior de su
movilidad específica. El antebrazo, en combinación con las arti­
culaciones radiocubitales proxi males y distales, permite la prona­
ción y la supinación, movimientos importantes para todos nos­
otros en las actividades cotidianas. Se requiere de un tratamiento
Robín R. R ich ard s: Department of Surgery, División of Orthopaedic
Surgen,', University of Toronto; and St. Michael’s Hospital, Toronto,
Ontario, Cañada.
correcto y preciso tras las fracturas de las diáfisis del radio y cúbi­
to si se pretende recobrar la funcionalidad. Muchos trastornos
crónicamente incapacitantes del antebrazo pueden ser prevenidos
mediante un tratamiento inicial competente de las fracturas diafi­
sarias del radio y/o cúbito (Fig. 21-1) (73).
El Capítulo 20 incluye una descripción de las fracturas del
radio distal y cúbito y el Capítulo 22 trata de las fracturas del olé-
cranon y de la cabeza radial. El presente Capítulo, por tanto, se
limita a la exposición de las fracturas diafisarias de ambos huesos
del antebrazo, a las fracturas que sólo afectan al radio y a las que
sólo afectan al cúbito en adultos. También incluye una discusión
de fracturas-luxaciones que involucran a las fracturas del radio
asociadas a lesión de la articulación radiocubital distal o fractura
de Galeazzi y fracturas del cúbito asociadas a lesiones de la articu­
lación radiocubital proximal (fractura de Moteggia).
La fractura de la diáfisis cubital asociada a luxación de la cabe­
za radial fue inicialmente descrita por Monteggia en 1814 (71) y
 870 Sección II: Extremidad superior
desde entonces es conocida por el nombre de fractura de
Monteggia (véase más adelante). La fractura que sólo afecta al
cubito sin luxación de la cabeza radial es a menudo denominada
«fractura de la porra», una referencia obvia a uno de los mecanis­
mos de esta lesión. La fractura que sólo afecta al radio en su ter­
cio distal asociada a luxación de la articulación radiocubital tiene
diferentes epónimos. Galeazzi, italiano, llamó la atención sobre
esta ingrata lesión en 1934 (71, 111), y desde entonces se ha
conocido como fractura de Galeazzi (véase abajo).
Diagnóstico
Mecanismos de lesión
Son miles los mecanismos de lesión capaces de producir fracturas
de radio y cubito. La forma más común es el traumatismo pro­
ducido por accidente con algún tipo de vehículo a alta velocidad,
especialmente coches y motos (Fig. 21-2). Frecuentemente el
paciente es incapaz de acordarse de los mecanismos exactos de
lesión debido a la misma naturaleza brusca del accidente.
Probablemente la mayoría de estos accidentes de coche resultan
en algún tipo de golpe directo en el antebrazo. Otras causas de
lesiones por golpe directo incluyen peleas en las que alguno de los
involucrados es golpeado con un objeto contundente en el ante­
brazo. Las fracturas de Monteggia y las denominadas «fracturas de
la porra» son frecuentemente el resultado de esta clase de golpe,
aunque la fractura de ambos huesos es también a menudo causa­
da por este mecanismo.
Las heridas por arma de fuego pueden causar fracturas de
ambos huesos del antebrazo. Tales lesiones están frecuentemente
asociadas con lesiones del nervio o de los tejidos blandos y con
frecuencia presentan pérdida de masa ósea. Las fracturas patológi­
cas de los huesos del antebrazo no son frecuentes. Si éstas son
excluidas, la mayoría del resto de las fracturas son consecuencia de
algún tipo de caída. La fuerza es generalmente muy superior a la
requerida para causar una fractura de Colles. l a mayoría de las
fracturas de las diáfisis del antebrazo son consecuencia de caídas
que se producen en atletas o desde alguna altura.
Signos y síntomas
En adultos las fracturas diaftsarias no desplazadas de las diáfisis de
ambos huesos del antebrazo son raras. Una lesión que presenta
una fuerza suficiente como para producir la rotura de ambos hue­
sos del antebrazo es generalmente suficiente como para producir
también su desplazamiento. Debido a que las fracturas diafisarias
de radio y cúbito están generalmente desplazadas, los signos y sín­
tomas con frecuencia hacen que el diagnóstico sea obvio. Estos
incluyen dolor, deformidad y pérdida de la función del antebrazo
y mano. La palpación a lo largo del borde subcutáneo del cúbito
pondrá de manifiesto dolor y el lugar de la lesión. F.1 médico que
explore la fractura no deberá intentar demostrar la presencia de
crepitación, ya que ello es doloroso y puede ocasionar daño adi­
cional al tejido blando. Sin embargo la crepitación puede ser evi­
dente cuando se alinea el antebrazo para colocarlo en una férula.
El examen físico deberá incluir una evaluación neurológica
cuidadosa tanto de las funciones motores como sensitivas de los
nervios radial, mediano y cubital. Los déficits neurológico no son
frecuentes en fracturas cerradas de las diáfisis del radio y cúbito,
pero pueden aparecer. También se deberá examinar el estado vas­
cular del antebrazo así como la importancia de la inflamación. Si
el antebrazo está inflamado y tenso, puede estar presente o estar
desarrollándose un síndrome compartimental. La extremidad
deberá ser meticulosamente examinada para diagnosticar o excluir
esta devastadora complicación. El test clínico más valioso en el
diagnóstico del síndrome compartimental es el estiramiento pasi­
vo de los dedos. Si al extender los dedos de forma pasiva se pro­
duce dolor en el antebrazo, probablemente estemos delante de un
síndrome compartimental. Si el paciente obnubilado o no coope­
rador con estas maniobras, deberán medirse las presiones com-
partimentales para excluir la posibilidad del síndrome compar­
timental. Cuando éste se diagnostique deberá procederse de
forma inmediata al tratamiento mediante fasciotomía (véase más
adelante).
 Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 871

Figura 21-2. A: El piloto de este avión resultó con fracturas bilaterales de ambos antebrazos al agarrar­
se con sus brazos al panel durante el choque. Presentó fracturas-luxaciones bipolares com plejas de
ambos huesos del antebrazo. B: Radiografía anteroposterior que m uestra fractura desplazada de la
dláfisis distal del radio. También presentaba fracturas proxim ales del radio y cúbito. C: Fijación precoz
(prim eras 24 h tras el accidente) de todas las fracturas con placas de com presión dinám ica de 3,5 mm.
La fijación fue lo suficientem ente rígida com o para iniciar una m ovilización precoz durante el tiem po
de consolidación. El paciente retornó a su trabajo com o dentista varios meses después del accidente.

Diagnóstico por imagen
Así como los signos clínicos y los síntomas son generalmente evi­
dentes en las fracturas diafisarias de ambos huesos del antebrazo,
de igual manera lo son los signos radiológicos. La configuración
de las fracturas del tercio medio diafisario del radio y cúbito va­
rían dependiendo de los mecanismos de lesión y la violencia invo­
lucrada en su desencadenamiento. Las fracturas producidas por
lesiones de baja intensidad tienden a ser transversas u oblicuas
cortas, mientras que las lesiones de alta energía son frecuente­
mente conminutas o segmentarias y a menudo asociadas a lesio­
nes extensas del tejido blando.
Un mínimo de dos proyecciones (anteroposterior y lateral) son
obligatorias en todos los casos en que se sospeche fractura de ante­
brazo, pudiendo requerirse adicionalmente proyecciones oblicuas.
Es importante darse cuenta del grado de compensación y angula-
ción así como del grado de acortamiento y conminución. Es muy
importante incluir tanto el codo como la muñeca en la radiogra­
fía del antebrazo para descartar luxaciones asociadas o fracturas
articulares. Una adecuada visualización puede requerir de múlti­
ples (anteroposterior, lateral y oblicua) proyecciones, tanto de la
articulación radiocubital proximal como distal, para determinar la
presencia o ausencia de subluxación o luxación articular (Fig. 21-
3). Trousdale y cois. (96) han remarcado que la lesión producida
en ambas articulaciones radiocubitales proximales y distales pue­
den coexistir, haciendo obligatoria la adecuada visualización de
ambas articulaciones en cualquier paciente con fractura de ambos
huesos del antebrazo. Una línea dibujada a lo largo de la diáfisis
del radio, cuello y cabeza deberá pasar por el centro del hueso
grande en cualquier proyección radiológica del codo. Es impor-
 872 Sección II: Extremidad superior
Figura 21-3. Radiografía lateral del antebrazo distal y la muñeca
que muestra una fractura desplazada del radio distal. La angula-
ción volar de la fractura está asociada a una luxación volar de la
articulación radiocubital distal (lesión de Galeazzi). Las articulacio­
nes radlocubitales proxim ales y distales deben ser evaluadas
exhaustivam ente tanto clínica com o radiológicam ente en el trata­
m iento de pacientes con fracturas de ambos huesos del antebrazo.
tante diagnosticar cualquier lesión asociada de la articulación
radiocubital, ya que tendrá un impacto importante en el pronós­
tico y el tratamiento.
El alineamiento rotacional del antebrazo es difícil de determi­
nar en las proyecciones radiológicas normales anteroposteriores y
laterales. La proyección de la tuberosidad bicipital recomendada
por Evans (32) puede ayudar a ello. Debido a que el traumatólo­
go no tiene ningún tipo de control sobre el fragmento radial pró­
xima! con los métodos cerrados, el fragmento radial distal deberá
colocarse en situación correcta respecto del fragmento proximal.
El averiguar la rotación del fragmento proximal desde la proyec­
ción de la tuberosidad antes de la reducción, da una idea de la
cantidad de pronación o supinación que se requiere. La proyec­
ción de la tuberosidad se realizará con el proyector de rayos X
inclinado 20° hacia el olécranon y con el borde subcutáneo del
cubito bien apoyado en la placa. La radiografía puede comparar­
se con un diagrama que muestra la prominencia del tubérculo en
varios grados de pronación o supinación. Como alternativa,
puede realizarse una radiografía del codo sano con cierto grado de
rotación para poder comparar.
Figura 21-4. Tomografía computarizada (TC) que muestra una subluxación volar de la articulación
radiocubital distal derecha (flecha) y una traslación de la parte distal del cúbito en relación al radio
debido a una reducción incom pleta de la fractura diafisaria distal del radio. El contacto entre la super­
ficie dorsal articular del cúbito distal y el borde volar de la superficie articular del radio distal es muy
reducido.
Los grados leves de subluxación o luxación de la articulación
distal radiocubital se valoran mejor mediante tomografía compu-
tarizada (TC) (Fig. 21-4). Cuando esta técnica se emplea en la
articulación radiocubital distal, es importante que se incluyan
ambas muñecas como medida comparativa y especificar la posi­
ción del antebrazo. La subluxación es frecuentemente máxima en
los extremos de la rotación. Bindra y cois. (10) describieron un
método para medir la torsión del alineamiento del radio median­
te la TC. El ángulo de torsión del radio se sitúa entre las metáfi-
sis proximal y distal en plano transverso. Mientras su método es
capaz de aportar un sistema de cuantificación de una rotación
defectuosa tras la fractura, este tipo de complejo diagnóstico por
la imagen no es necesario ni práctico en el tratamiento de la
mayor parte de las fracturas de la diáfisis del radio. Schemitsch y
Richards (82) han descrito un método para el grado y la localiza­
ción de la curvatura normal del radio y determinar la relación que
existe entre éste y el grado de funcionalidad que sigue a una frac­
tura del antebrazo (Fig. 21-5). Wallace y cois. (101) informan de
la utilización de la ecografía en la visualización de la membrana
interósea, aunque consideran su informe preliminar.
C la s if ic a c ió n
Las fracturas de los dos huesos del antebrazo están generalmente
clasificadas según el nivel de la fractura, el patrón de la misma, el
grado de desplazamiento, la presencia o ausencia de conminución
o pérdida de masa ósea segmentaria, así como si se trata de frac­
turas abiertas o cerradas. Cada uno de estos factores puede tener
algún peso en el tipo de tratamiento a elegir y en cuanto al pro­
nóstico final. Con fines puramente descriptivos, es útil dividir el
antebrazo en tercios, basándose en las dimensiones lineales del
radio y cúbito. La rotura de las articulaciones radiocubitales proxi­
males o distales es de gran relevancia en cuanto al tratamiento y
al pronóstico. También es muy importante determinar si la frac­
tura está asociada a lesión articular, ya que el tratamiento efectivo
exige que tanto la fractura como la lesión articular sean tratadas
de forma integral.
La clasificación de la Asociación de Traumatólogos subdivide a
las fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo según el hueso
o los huesos involucrados, el patrón de la fractura, la presencia y
 Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y de! cubito 873

- y —*

CURVATURA RADIAL MÁXIMA

a (m m )

LOCALIZACIÓN DE LA CURVATURA
RADIAL MÁXIMA

x/y x 100

Figura 21-5. A: Técnica para m edir el grado y la localización de la curvatura m áxim a del radio. La curvatura
radial m áxim a se calcula trazando una línea desde la tuberosidad bicipital hasta el aspecto más cubital del
radio a la altura de la muñeca. Desde este punto se trazará una línea perpendicular hasta el radio en el lugar
de m áxim a curvatura, m idiéndose la distancia en m ilím etros. La localización de la curvatura m áxim a se deter­
m inará dividiendo la distancia desde la tuberosidad bicipital hasta el punto de m áxim a curvatura entre la lo n­
gitud total de la curvatura. El valor se expresará com o porcentaje. Esta medida se correlaciona con los resul­
tados tras el tratam iento de las fracturas de am bos huesos el antebrazo. B: Radiografía que muestra una pro­
yección anteroposterior del radio y cubito con el antebrazo en posición neutra. Se ha trazado una línea desde
la tuberosidad bicipital hasta el aspecto más cubital del radio distal para m edir la localización y cantidad de
curvatura m áxim a del radio. La fractura del antebrazo consolidó tras fijación mediante 2 placas de com pre­
sión dinám icas de 3,5 mm. (Extraído de Schemitsch EH, Richards RR. Efecto del déficit de unión en el resul­
tado final tras fijación con placa de fracturas de ambos huesos del antebrazo en adultos. J Bone J o in t Surg
1992;74A: 1068-1078)

el grado de conminución, la localización de la fractura en la diá-

fisis y la presencia o ausencia de inestabilidad articular asociada
(68). En total, la clasificación incluye 36 tipos de fracturas. Este
sistema de clasificación es muy útil desde el punto de vista de la
investigación, pero desempeña un papel poco importante en el
tratamiento cotidiano de las fracturas del antebrazo. El clínico
que trata este tipo de fracturas debería recordar estas categorías, lo
cual resultaría en una mejor comunicación con otros clínicos que
puedan intervenir en el tratamiento de este paciente al estar mejor
informados mediante una correcta descripción anatómica de las
características de la fractura, tal y como se ha hecho anteriormen­
te. La presencia de esquemas o diagramas en la historia clínica
puede ser un método especialmente efectivo de comunicar un
tipo determinado de afectación ósea.

Patrones infrecuentes de fractura

Tanto las fracturas patológicas como las periprotésicas, las conti­
guas a una artrodesis de la muñeca o del radio, y la deformación
plástica de los huesos del antebrazo, pueden considerarse patrones
infrecuentes de fractura (Fig. 21-6). Las fracturas patológicas dis-
tales al codo son relativamente infrecuentes , aunque ciertamente
pueden ocurrir. Las fracturas patológicas se encuentran asociadas
con metástasis malignas pero pueden también verse asociadas a
una formación ósea anormal como las que pueden apreciarse en
la hemangiomatosis. Las fracturas patológicas pueden ser tratadas
inicialmente con yeso o inmovilización mediante una férula ter-
moplástica, aunque el tratamiento definitivo es generalmente qui­
rúrgico. El injerto óseo se empleará ante la presencia de un defec­
to diafisario debido a pérdida de materia ósea secundaria a un
tumor metastásico o local.
Puede producirse una deformación plástica de ambos huesos Figura 21-6. A: Fractura del cubito en el extrem o del com ponente
(18). Debido a que el remodelado óseo en las fracturas diafisarias cubital de una artroplastia com pleta del codo im plantada hacía 3
años. B: La fractura se fijó mediante una placa de com presión
en adultos es muy pobre o inexistente, se hará necesaria la mani­ dinám ica y contacto lim itado de 10 agujeros. Los cinco to rn illo s
pulación cerrada bajo anestesia, ya que no se producirá la correc­ proxim ales estaban angulados para evitar el vástago del com p o­
ción espontánea de la deformidad. nente protésico.
 874 Sección //: Extremidad superior

La manipulación estará indicada si existe una pérdida de más

de 20 grados en la rotación del antebrazo en comparación al con­
tralateral o ante la presencia de una subluxación de la articulación
radiocubital distal. La curvatura del hueso debido a la deformidad
del mismo es a menudo leve, y si se sospecha, podría servir de
ayuda una comparación radiológica con el antebrazo sano. Las
deformidades plásticas reducidas de forma incompleta en niños y
adultos jóvenes pueden resultar en una pérdida significativa de la
rotación del antebrazo. Por lo tanto, se requerirá de una reducción
cerrada bajo anestesia general para la corrección de la deformidad.

C ir u g ía / A n a to m ía a p lic a d a
Tal y como ha sido bien descrito en la bibliografía respecto al tra­
tamiento de las fracturas del antebrazo (76), la anatomía quirúr­
gica del antebrazo crea problemas de tratamiento de las fracturas
que no se encuentran en las fracturas diafisarias de otros huesos
largos. F,1 radio y cubito funcionan como una unidad, pero tan
sólo establecen contacto entre sí en sus extremos. Están ligados
proximalmente mediante la cápsula del codo y el ligamento anu­
lar, y distalmente mediante la cápsula de la articulación de la
muñeca, los ligamentos radiocubitales dorsales y volares, y el disco
articular fibrocartilaginoso (Fig. 21-7). J al y como han demostra­
do Palmer y Werner (69), el principal estabilizador de la articula­
ción radiocubital distal es el complejo fibrocartilaginoso triangu­
lar. Las articulaciones proximales y distales son muy complejas
tanto en función como en estructura y están íntimamente rela­
cionadas a las articulaciones cubitohumeral, humerorradial y
radiocarpiana. Goldberg y cois. (35), en un estudio realizado sobre
119 pacientes con fracturas de antebrazo, hallaron que la articula­
ción radiocubital distal estaba afectada en 71 de ellos (60%).
No sólo son los huesos del antebrazo por sí solos y sus articu­ Figura 21-7. Dibujo que muestra las relaciones del radio y el cúbi­
to con el tejido blando entre uno y otro. La articulación radiocubi­
laciones, sino los grupos musculares que actúan en el antebrazo, tal proxim al queda estabilizada mediante el ligam ento anular. La
los responsables de las complejas fuerzas deformantes que se pro­ articulación radiocubital distal queda estabilizada mediante los
ducen en presencia de fracturas. El radio y el cúbito están unidos ligam entos radiocubitales dorsal y volar y por el com plejo fib ro ­
mediante tres músculos -e l supinador, el pronador redondo y el cartilaginoso triangular. (Extraído de Richards RR. Trastornos cró­
nicos del antebrazo. J Bone J o in t Surg 1996; 78A: 916-930.)
pronador cuadrado- que se originan en uno de los huesos y se
inserta en el otro. Además de su función, cuando se produce una
fractura, estos músculos tienden a aproximar el radio y el cúbito mentó distal que se requiere para corregir el alineamiento rota­
y disminuir el espacio interóseo. Tal y como Sage (76) afirmó, los cional.
músculos del antebrazo que se originan en la cara cubital del Si se pretenden conseguir resultados finales satisfactorios en el
antebrazo y se insertan en la cara radial de la muñeca o de la tratamiento de las fracturas del antebrazo, no será suficiente con
mano, como el flexor radial del carpo, tienden a ejercer una fuer­ mantener meramente la longitud de cada uno de los huesos. Debe
za de pronación. De forma similar, músculos como el abductor conseguirse también un buen alineamiento axial y rotacional y
largo y corro del pulgar y el extensor largo del pulgar, que se ori­ mantenerse la curvatura del radio (Fig. 21-8) (79, 82). Con la
ginan en el cúbito y la membrana interósea en su cara dorsal y se complejidad de los huesos y articulaciones involucradas, y las
insertan en el aspecto radial en el dorso de la muñeca, tienden a muchas fuerzas deformantes musculares, es sumamente difícil
ejercer una fuerza supinadora. obtener una unión con el suficiente restablecimiento de la anato­
Además del propio músculo supinador, el bíceps braquial es mía que asegure un funcionalismo correcto mediante el trata­
también un poderoso supinador del radio. En fracturas del radio miento cerrado.
proximal por debajo de la inserción del supinador y por encima
de la inserción del pronator redondo, otros dos poderosos múscu­
B io m e c á n ic a
los (el bíceps y el supinador) ejercen una fuerza no contrarrestada
que produce la supinación del fragmento radial proximal. En frac­ El cúbito es un hueso relativamente recto, sin embargo el radio es
turas radiales localizadas distalmente al pronator redondo, las mucho más complejo. Frecuentemente se escuchan referencias
fuerzas combinadas del bíceps y el supinador están de alguna sobre el movimiento cubital alrededor del radio. De hecho, el
manera neutralizadas. En estas fracturas el fragmento proximal cúbito es un hueso relativamente fijo alrededor del cual gira el
del radio está generalmente en una posición ligeramente de supi­ radio en pronación y supinación. En un estudio de 100 radios
nación o neutral. En el tratamiento cerrado de las fracturas del provenientes de cadáveres, Sage (76) puso de manifiesto la com­
antebrazo, por tanto, la localización de la fractura en el radio será plejidad de los ángulos y las curvas de este hueso así como el man­
de gran ayuda para determinar el grado de supinación del frag- tenimiento de las mismas, especialmente el arco lateral del radio.

N=55
CURVATURA RADIAL M ÁXIM A FRENTE A
ROTACIÓN DEL ANTEBRAZO
OPERACIONES
ROTACIÓN DEL ANTEBRAZO (% de la norm alidad)
Figura 21-8. Histograma que demuestra la correlación existente
entre el grado de curvatura radial y la rotación del antebrazo tras
la fijación mediante placa de fracturas de ambos huesos del ante­
brazo. Tanto los aum entos com o los descensos de la curvatura
radial estaban asociados a una reducción significativa en la canti­
dad de rotación del antebrazo. (Extraído de Schemitsch EH,
Richards RR. Efecto de la seudoartrosis en el resultado final tras
fijación con placa de fracturas de ambos huesos del antebrazo en
adultos. J Bone J o in t Surg 1992;74A: 1068-1078)
Un estudio de Schemitsch y Richards (82) ha confirmado la
importancia de la restitución del arco radial en cuanto a la fun­
ción posterior a la fractura. Si esto no se lleva a cabo, el paciente
puede que no sea capaz de alcanzar una pronación y supinación
completa tras la fractura.
Entre las diáfisis del cubito y el radio se sitúa el espacio interó­
seo. Las fibras de la membrana del interóseo se sitúan de forma obli­
cua a través de este espacio desde su inserción distal en el cúbito a
su origen próxima! en el radio. La porción central de la membrana
del interóseo está engrosada y mide aproximadamente 3,5 cm de
ancho (Lig. 21-9). Los estudios experimentales llevados a cabo por
Llotchkiss y asociados (43) muestran que una incisión del CLT
reduce la estabilidad relativa en un 8%. Una incisión que abarque
el CLT y la membrana interósea próxima a la banda central dismi­
nuye la estabilidad en sólo un 11 %. Una incisión en la banda cen­
tral, sin embargo, reduce la estabilidad en un 71%. La gruesa banda
central de la membrana interósea es una estructura constante que
proporciona la mayor parte del soporte longitudinal del radio si la
cabeza radial está lesionada y requiere resección. Sin embargo, esta
resección puede dar lugar a un desplazamiento proximal de la cabe­
za del radio que resulte en una impactación carpocubital dolorosa.
Este fenómeno será expuesto de una forma más amplia en el
Capítulo 22. Tal y como quedó demostrado por Schneiderman y
cois. (83), la membrana del interóseo también actúa en el acorta­
miento del radio que sigue a las fracturas de Galeazzi.
O p c io n e s d e t r a t a m ie n t o
El clínico dispone de una variedad de opciones para el tratamien­
to de un paciente que se presente con una fractura de ambos hue-
Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y de! cubito 875
Figura 21-9. Fotografía con ilum inación posterior de un antebrazo
muestra. Las flechas indican la banda central de la m em brana del
interóseo (Extraído de Hotchkiss RN, An K, Sowa DT y cois.
Estudio anatóm ico y mecánico de la m em brana interósea del ante­
brazo: patología mecánica de la m igración proxim al del radio. J
Hand Surg 1989; 14A; 256-261.)
sos del antebrazo. I.a inmovilización mediante yeso, placa de fija­
ción y fijación externa tienen todas sus indicaciones apropiadas.
El papel del enclavamiento intramedular de las fracturas del ante­
brazo es muy limitado en adultos (80). Es justo decir que la
inmensa mayoría de las fracturas de ambos huesos del antebrazo
pueden ser tratadas de forma efectiva mediante una reducción
anatómica correcta, fijación mediante placa rígida y movilización
precoz de los tejidos blandos. Muy pocas fracturas son tan acce­
sibles al tratamiento mediante estos medios como las fracturas
diafisarias del radio y cúbito. El perfeccionamiento de este méto­
do de tratamiento debe pasar por la educación de los terapeutas y
la concienciación de los traumatólogos que sólo tratan con estas
fracturas de forma ocasional
Tratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico
El tratamiento de elección de las fracturas desplazadas diafisarias
del radio y cúbito es quirúrgico. El tratamiento cerrado de estas
fracturas no debería ser considerado «conservador», pero debería
llevarse a cabo tan sólo si existe una contraindicación específica al
tratamiento quirúrgico. Las indicaciones del autor para la reduc­
ción abierta están resumidas en la Tabla 21-1. Las fracturas no
desplazadas diafisarias de ambos huesos son muy raras en adultos.
Inmovilización mediante yeso
Las raras fracturas no desplazadas de ambos huesos del antebrazo
en adultos pueden ser tratadas generalmente mediante inmovili­
zación con un yeso largo bien moldeado para el brazo colocado en
posición de pronación-supinación neutral con el codo flexionado
a 90°. El yeso completo debería aplicarse desde la axila hasta la
 876 Sección II: Extremidad superior
INDICACIONES DEL AUTOR PARA LA
T abla 21-1.
REDUCCIÓN ABIERTA DE FRACTURAS
DIAFISARIAS DEL RADIO Y EL CUBITO
Todas las fracturas desplazadas del radio y cúblto en adultos
Todas las fracturas desplazadas aisladas en adultos
Fracturas aisladas del cúbito con angulaclón superior a 10 grados
Todas las fracturas de Monteggla
Todas las fracturas de Galeazzi
Fracturas abiertas
Fracturas asociadas a síndrome compartimental, independien­
temente del grado de desplazamiento
Fracturas múltiples en la misma extremidad superior
Fracturas patológicas
Fracturas contiguas a una artroplastia completa de codo o a
una placa aplicada para conseguir la artrodesls de la muñeca
palma de la mano, y acomodarse suficientemente para permitir
una movilidad completa de los dedos. Puede producirse angula-
ción de la fractura, ya que buena parte del peso del yeso recae
sobre el cabestrillo. Si éste se sujeta al yeso distalmente a la altura
de las fracturas, el yeso puede quedar suelto en esta zona debido a
que puede producirse atrofia de la musculatura proximal del ante­
brazo. Distalmente hay menos tejido blando, por lo que los hue­
sos del antebrazo permanecerán firmemente sujetos mediante el
yeso. Como resultado puede producirse angulación.
I.a angulación puede prevenirse mediante la incorporación de
un alambre o una arandela de elástico en el aspecto radial del yeso
proximalmente al nivel de las fracturas (Fig. 21-10) La suspensión
del yeso del cuello del paciente mediante un cabestrillo que pase
a través de esta arandela ayuda a prevenir la angulación de las frac­
turas al mantenerse el yeso firmemente contra el cúbito. La aran­
dela nunca debería colocarse distalmente a la fractura, ya que ello
aumenta las probabilidades de angulación. A pesar de una buena
técnica, una fractura inicialmente no desplazada puede llegar a
desplazarse mientras está inmovilizada en yeso. Por este motivo,
deberían tomarse proyecciones radiológicas anteroposteriores y
laterales a intervalos semanales durante las primeras 4 semanas. Si
la fractura llega a desplazarse, deberá ser tratada como si la frac­
tura fuera desplazada desde su inicio.
Reducción cerrada e inmovilización con yeso
Por las razones expuestas en la exposición sobre anatomía quirúr­
gica, es difícil el reducir y mantener de forma satisfactoria la posi­
ción de los fragmentos mediante métodos cerrados (Fig. 21-11).
Por lo tanto, la reducción cerrada y la inmovilización mediante
yeso no está recomendada para fracturas desplazadas de ambos
huesos del antebrazo en adultos. Knight y Purvis (52) analizaron
100 adultos con fracturas diafisarias de ambos huesos del ante­
brazo, de las cuales aproximadamente la mitad habían sido trata­
das mediante métodos cerrados. De los tratados de esta manera,
el 71% no obtuvieron resultados satisfactorios, y la incidencia de
seudoartrosis y consolidación defectuosa fue elevada. La reduc­
ción cerrada da mejores resultados en fracturas de radio y cúbito
cuando las fracturas están localizadas en el tercio distal. Sin
embargo, la reducción cerrada no debería llevarse a cabo a menos
que existiera una contraindicación específica para cirugía abierta.
Figura 21-10. M étodo apropiado de suspender un vendaje enye­
sado m ediante un cabestrillo de form a que la cara cubital del yeso
quede acomodada contra el antebrazo para prevenir la angulación
cubital. (Extraído de Knight RA, Purvis GD. Fracturas de los dos
huesos del antebrazo en adultos. J Bone J o in t Surg 1949; 31 A:
755-764.)
Si el tratamiento cerrado se lleva a cabo, el paciente deberá ser
advertido de la posibilidad de requerir reducción abierta y fijación
interna durante el tratamiento para asegurar una sólida unión en
una posición aceptable.
La mayor parre de las series (44) informan de un elevado por­
centaje de resultados no satisfactorios mediante el empleo del tra­
tamiento cerrado. Sin embargo, el estudio de Sarmiento y asocia­
dos (78) en 1975 sobre el uso de ortcsis funcionales precoces para
las fracturas del antebrazo representa una excepción significativa.
Ellos dieron a conocer el tratamiento de 44 fracturas de ambos
huesos del antebrazo. Las fracturas fueron inicial mente reducidas
con el paciente bajo anestesia y los antebrazos colocados en yesos
largos. Se perdió la reducción en cuatro pacientes, y se llevó a cabo
reducción abierta y fijación interna. El yeso largo inicial fue sus­
tituido después de una media de 18 días con una ortesis funcio­
nal que limitaba la pronación y la supinación pero permitía la fle­
xión y la extensión del codo. Se estimuló el ejercicio activo de los
dedos. En 39 pacientes las fracturas se unieron, y sólo se encon­
tró un caso de seudoartrosis. Sarmiento y cois. Encontraron que
un defecto de alineación de 10° en cualquier lugar resultó en sólo
unos pocos grados de pérdida de pronación y supinación. Este
hallazgo fue respaldado por el trabajo de laboratorio de Tarr,
Garfinke!, Sarmiento (92) y Matthews y colaboradores (63). Ellos
demostraron sobre cadáveres recientes que las deformidades angu­
lares y rotatorias de 10° o menos resultaron en una mínima limi­
tación de la pronación-supinación, que fue fácilmente aceptada
por el paciente en la práctica clínica. El tiempo medio de conso­
lidación fue de 16 semanas para la serie completa, incluyendo el
caso de seudoartrosis. A algunos de los pacientes se les efectuó
menos que una reducción anatómica, pero a pesar de esto, se
obtuvieron buenos resultados. Sarmiento y sus asociados han
demostrado una habilidad considerable en el uso de ortesis fun-
 Capitulo 21: Fracturas diajisarias del radio y del cubilo 877

Figura 21-11. Fractura de la diáfisis proxlm al del radio y media del cúblto tratada mediante reducción
cerrada e inm ovilización con yeso. Tres meses después, la fractura consolidó con pérdida del arco
radial y angulación cubital. Tanto la pronación com o la supinación resultaron severamente limitadas.

dónales. Sin embargo, hasta donde yo sé, debo decir que sus re­
sultados no han sido corroborados por otros.
Desde un punto de vista práctico, yo raramente intento un tra­
tamiento cerrado para fracturas desplazadas de ambos huesos del
antebrazo en adultos, a menos que cualquier otra condición sisté-
mica severa del paciente excluya el tratamiento quirúrgico. Los
resultados son demasiado inciertos, el período de inmovilización
requerido es demasiado largo con este método de tratamiento, y
existe un riesgo significativo de rigidez del codo y del antebrazo a
consecuencia del período de inmovilización requerido para tratar
la lesión por este medio.
Técnica de reducción cerrada
La relajación muscular es imperativa en la reducción cerrada, por
lo que la anestesia general es generalmente la mejor opción. Con
el paciente anestesiado, el intensificador de imágenes se utiliza
para obtener una vista de la tuberosidad si ésta no se había efec­
tuado anteriormente. Se colocarán sujeciones de gasa de los dedos
pulgar, índice y medio para suspender la extremidad desde un
cabestrillo con el codo ílexionado 90 grados. Se aplicará contra­
tracción mediante lazo de tela de muselina, u otro material ade­
cuado, que se colocará distalmente unos 7,5 cm por encima del
codo. Este mecanismo se sujetará a una altura conveniente desde
el suelo de forma que el pie del cirujano pueda ser colocado en él
como contratracción. (Un método alternativo es suspender 4,5 a
7 Kg de peso del lazo). La arandela de tela sobre el húmero distal
se acolchará para prevenir una presión excesiva.
Se aplicará tracción y contratracción, y se intentará reducir el
cúbito mediante palpación directa. El radio generalmente no
puede palparse en la mitad próxima! del antebrazo debido a la
inflamación y a la musculatura. El antebrazo se colocará con
la apropiada supinación, según quede determinado por la proyec­
ción radiográfica de la tuberosidad. Cuando las fracturas hayan
sido reducidas y el alineamiento del antebrazo sea satisfactorio,
una capa simple de acolchado se aplicará desde la mitad de la zona
palmar hasta por encima del codo, añadiendo una capa extra
sobre las prominencias óseas. Se aplicará entonces una férula en
«U», también denominada «en pinza de azúcar», que será bien
moldeada. Se tomarán radiografías anteroposteriores y laterales
 878 Sección II: Extremidad superior
para evaluar la reducción. No deberá aceptarse menos que una
reducción casi anatómica de la fractura. Si la reducción no es
satisfactoria, se retirará la férula en «U» y las fracturas deberán
volver a ser manipulados.
Si se logra una reducción correcta, el lazo de muselina se reti­
rará del brazo y la férula en «U» se hará servir como un yeso de
brazo largo bien moldeado mientras la extremidad aún está en
suspensión. Mientras el yeso se endurece, la cara posterior del
mismo se aplana desde el olécranon proximalmente para evitar
que el yeso se desplace distalmente. Una vez el yeso está comple­
tado se realizarán radiografías. El yeso deberá quedar suspendido
desde el cuello mediante un cabestrillo que pase por una arande­
la colocada en la cara radial del yeso. Tal y como mencionamos en
la sección de las fracturas no desplazadas (véase más arriba), esta
arandela deberá estar colocada al nivel de la fractura o en situación
proximal a ella.
Cuidados posteriores
Deberá tenerse mucho cuidado con la circulación y la funciona­
lidad de la mano hasta que la inflamación disminuya. Durante
este período, el brazo deberá elevarse mediante suspensión de un
marco situado por encima de la cabeza con los dedos en alto. El
codo deberá descansar en la cama. Se estimulará la flexión y
extensión activa de los dedos a intervalos frecuentes para ayudar
a la reducción del edema. Si en cualquier momento la circulación
parece disminuir, el yeso deberá ser cortado desde la axila a la
mano por ambos lados, incluyendo el acolchado. La pérdida de
la reducción no es ni mucho menos de consecuencias tan catas­
tróficas como la gangrena o la contractura isquémica de
Volkmann.
Deberán efectuarse radiografías en dos planos a intervalos
semanales a través del yeso durante el primer mes y cada dos sema­
nas posteriormente hasta que la consolidación sea sólida. Cada
nueva serie radiográfica deberá compararse con la primera efec­
tuada tras la reducción. Un error bastante frecuente es comparar
la última radiografía con las de la visita anterior. Si esto se hace así,
una pérdida gradual de la reducción puede pasar desapercibida
hasta que sea demasiado tarde. El yeso deberá cambiarse a inter­
valos de 3 a 4 semanas. Cada nuevo yeso deberá aplicarse con la
misma delicadeza que el primero. Las fracturas pueden anguiarse
incluso ante la presencia de algo de formación callosa. No existe
justificación para un armazón de yeso mal colocado.
Tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta
y fijación interna
Se han ideado a lo largo de los años numerosos métodos de reduc­
ción abierta y fijación interna. La reducción abierta sin una fija­
ción interna presenta todas las desventajas tanto del tratamiento
abierto como del cerrado, por lo que no tiene cabida en el trata­
miento de las fracturas diafisarias del radio y cúbito en adultos.
Determinación del tiempo de la intervención quirúrgica
Las fracturas desplazadas de ambos huesos del antebrazo en adul­
tos deberían reducirse tan pronto como sea posible, preferente­
mente en las primeras 24-48 horas de la lesión. La mayoría de los
pacientes en la serie de Schemitsch y Richards (82) fueron opera­
dos dentro de las primeras 24 horas de producida la lesión.
F ija c ió n c o n p la c a s y t o r n illo s
Revisión histórica
En los inicios de los noventa, Lañe (55), en Londres, y Lambotte
(54), en Bélgica, publicaron un estudio sobre el uso de placas para
el tratamiento de las fracturas diafisarias. Sin embargo, la reacción
al metal condujo a fallos frecuentes hasta que la aparición de las
modernas placas para implantación hieran introducidas en 1937
tras los trabajos de Venable y asociados (99) sobre electrólisis.
Cambell y Boyd utilizaron injertos tibiales autólogos fijados al
radio y cúbito mediante pinzas óseas o tornillos en el tratamiento
de las fracturas agudas y también en las seudoatrosis, aunque solían
dar lugar a fracturas por desgaste antes de que diera tiempo a la
revascularización (52). Incluso después de que fueran introducidos
en el mercado metales de mejor calidad, muchas de las placas ini­
ciales utilizadas para las fracturas de radio y cúbito presentaban un
diseño pobre, siendo los fallos frecuentes. Durante un tiempo el
empleo de placas y tornillos para la fijación interna de las fracturas
diafisarias cayó en desuso. La fijación mediante placa y tornillo
empezó a recobrar su valor perdido después de que Hggers (31)
introdujo la placa ranurada o «férula de contacto». La placa de
Eggers presentaba una firmeza muy superior a las anteriores y pro­
porcionaba una mejor fijación. En 1960, Jinkins y colaboradores
(47) dieron a conocer una serie de 165 fracturas de antebrazo en
las que se utilizaron 145 placas ranuradas y 20 clavos medulares.
El porcentaje global de seudoartrosis fue de sólo el 4,2%.
La idea de utilizar placas a través de las cuales pueda propor­
cionarse una compresión activa empezó con Danis (24) de
Bélgica, que publicó un libro en 1949 en el que se describía la uti­
lización de las mencionadas placas. Danis mostró que las fractu­
ras diafisarias tratadas mediante estas placas consolidaban con un
callo periférico muy reducido, fenómeno que dio a conocer como
consolidación primaria de la fractura. Boreau y Hermann (11)
introdujeron una placa con dos partes en las que un pestillo cilin­
drico proporcionaba la unión de los fragmentos. Bagby y Janes (5)
modificaron una placa de Collison con agujeros ovales, permi­
tiendo que se alcanzara una compresión mediante el emplaza­
miento excéntrico de los tornillos. En 1958, Miiller, Allgówer y
Willenegger desarrollaron lo que se conoce ahora como la placa
de compresión de la Asociación para el Estudio de la Fijación
Interna (ASIF) (Arbeitgemeinschaft fur Osteosynthcsefragen
(AO) (Fig. 21-12). La técnica para la utilización de esta placa y
otras técnicas del grupo AO fueron publicadas por primera vez en
1963 (66).
En 1975 Anderson y asociados (4) informaron de su experien­
cia con las placas de compresión AO para las fracturas de ante­
brazo durante el período 1960-1970. Realizaron el seguimiento
de 244 pacientes durante un promedio de 13,2 meses. Veintiocho
pacientes (11,5%) presentaban fracturas abiertas y 216 (88,5%)
cerradas. A 63 de los 244 (25,8%) les fueron aplicados injertos
óseos. Los resultados de Anderson y cois. (4) se muestran en la
Tabla 21-2 para las fracturas del cúbito y en la Tibia 21-3 para las
de radio. F.1 porcentaje de seudoartrosis fue de un 3,7% para el
cúbito y de un 2,1% para el radio. Un porcentaje que sumado se
compara favorablemente con los obtenidos mediante otros estu­
dios en la bibliografía. Los resultados funcionales obtenidos por
Anderson y asociados fueron muy buenos. De 223 pacientes de
los que existía una información suficiente para determinar el
grado de funcionalidad recobrado, los resultados se consideraron
excelentes en 131, satisfactorios en 69 y correctos en 16. Los
resultados en siete pacientes que requirieron intervención quirúr-
 Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 879

RESULTADOS DE FIJACION DE FRACTURAS DEL

T abla 21-3.
RADIO MEDIANTE PLACAS DE COMPRESIÓN
® (c¡> Co) £ ”© 0 <
Consoli- Seudo- Porcentaje
Fracturas dación artrosis de unión

Sólo cúbito 82 80 2 97,6

Cúbito
0— 0 C-— \) ^
c y radio 111 109 2 98,2
Total 193 189 4 97,9

Extraido de Anderson LD, Sisk TD, Tooms RE y al. Fijación mediante pla­
cas de compresión en fracturas diafisarias agudas de radio y cúbito. J.
Bone Joint Surg 1975; 57A: 287-297.
IZ5> ^ ^

hacia la consolidación, con lo que desde entonces los autores se

volcaron hacia la utilización de esta técnica mediante placa de
compresión única.
En 1981, Rosacker y Kopta (74) dieron a conocer un estudio
sobre 54 pacientes con fractura de los dos huesos del antebrazo
con varios aparatos de fijación. Estos 54 pacientes tenían un total
Figura 21-12. Evolución de las placas AO para fijación interna. Las de 108 fracturas. El porcentaje más elevado de fracturas que
superficies superiores se muestran a la izquierda y las inferiores a
pudieron ser reducidas anatómicamente fueron aquellas que fue­
la derecha. A: Placa de agujeros redondos (1963). B: Placa de com ­
presión dinám ica (1969). C: Unidad de com presión dinámica ron tratadas mediante placas de compresión. Los autores sugirieron
(1982). D: Placa de com presión dinám ica y contacto lim itado que podría ser más difícil aplicar una placa de compresión sin
(1989) (Adaptado de M üller ME, A llgo w er M, Schneider R y al. reducción anatómica de la fractura que la utilización de un clavo
M anual de fijación interna, 3a ed. Berlín: Springer-Verlag, 1991.) medular o una placa convencional con una reducción subóptima.
Se obtuvieron excelentes resultados funcionales en el 56% de
estos pacientes y resultados satisfactorios en el 31 %. El factor ais­
gica adicional debido a la scudoartrosis se consideraron como lado más frecuentemente asociado a excelentes resultados fue la
fallos. reducción adecuada de la fractura.
Naiman y colaboradores (67) y Dodge y Cady (27) dieron a Rosacker y Kopta abogaron por la cirugía fría como un factor
conocer una serie de fracturas diafisarias del radio y cubito trata­ favorable en la obtención de una consolidación primaria. Este
das mediante placas de compresión. En una serie de Naiman y fenómeno ha sido observado por otros (53). En las series de
colaboradores, las 30 fracturas que conformaban su estudio, lle­ Rosacker y Kopta, se les retrasó la cirugía de 1 a 3 semanas a 19
garon a consolidar. Dodge y Cady también tuvieron un 100% de pacientes con 38 fracturas por varias razones. Sin embargo, los
éxito en cuanto consolidación en los 78 pacientes a los que apli­ autores apuntaron que los factores económicos asociados a una
caron placas de compresión. Sin embargo, se produjeron 10 infec­ hospitalización prolongada y el retraso de la cirugía probable­
ciones; la incidencia fue del 3% en fracturas cerradas y del 36% mente desbancaran el beneficio que pudiera tener sobre la conso­
en las abiertas. En 1980, Teipner y Mast (94) publicaron un estu­ lidación el retraso de la cirugía. Estos factores han llegado a ser
dio en el que compararon placas dobles con placas de compresión más ciertos hoy día. Además, la movilización precoz es beneficio­
simple para las fracturas diafisarias del antebrazo. Fueron tratados sa para los tejidos blandos y tiende a facilitar y maximizar la
un total de 55 pacientes con 84 fracturas mediante la técnica de amplitud de movimientos que los pacientes recobran tras las frac­
placa doble. En este grupo existían 82 fracturas consolidadas y 2 turas de ambos huesos del antebrazo.
con seudoartrosis. Utilizaron una placa de compresión única en Schemitsch y Richards (82) observaron a 55 pacientes adultos
48 pacientes con 70 fracturas, de las cuales todas evolucionaron con fracturas de ambos huesos del antebrazo tratados mediante
placa durante una media de 6 años (1-16 años). Se llevó a cabo
una completa valoración funcional y radiológica durante el segui­
miento. La consolidación defectuosa se cuantificó midiendo la
RESULTADOS DE FIJACION DE FRACTURAS DE localización y el grado de la curvatura radial máxima en relación
T abla 21-2.
CÚBITO MEDIANTE PLACAS DE COMPRESIÓN con la del brazo opuesto normal. Cincuenta y cuatro fracturas del
C o nso li­ Seudo­ Porcentaje radio y 54 fracturas del cúbito lograron consolidar. El 84% de los
Fracturas dación artrosis de unión pacientes lograron unos resultados funcionales excelentes, buenos
Sólo cúbito 50 48 2 96,0 o aceptables. La restitución de la curvatura radial normal estuvo
Cúbito relacionada con el resultado funcional. Un resultado funcional
y radio 87 _84 3_ 96,6 bueno (superior al 80% de la rotación normal del antebrazo)
Total 137 132 5 96,4 estuvo asociado a la restitución de la curvatura radial en cuanto al
grado y localización (p < 0,05 y p < 0,005 respectivamente). De
Extraído de Anderson LD, Sisk TD, Tooms RE. et al. Fijación mediante forma similar, el restablecimiento de la fuerza de presión manual
placas de compresión en fracturas diafisarias agudas de radio y cubito.
J. Bone Joint Surg 1975; 57A: 287-297. estuvo asociada a la restauración del grado y localización de la
curvatura del radio (p < 0,005).
 880 Sección II: Extremidad superior
F ija c ió n m e d ia n te e n c la v a d o in t r a m e d u la r
Después de la popularidad que alcanzó el enclavamiento intrame­
dular para las fracturas de fémur a finales de los años cuarenta, se
utilizaron distintos aparatos para la fijación medular del radio y el
cubito. En 1957, Smith y Sage (87), dieron a conocer una serie de
555 fracturas que se recogieron de un número de centros en las
que se empleó alguna forma de fijación intramedular. Los medios
utilizados incluían agujas de Rush, agujas de Kirschner, agujas de
Steinmann, clavos de l.ottes y clavos en V de Küntscher. Los
resultados fueron descorazonadores. Por encima del 20% de las
fracturas no se consiguió la consolidación, siendo frecuentes los
casos de consolidación defectuosa y escasa funcionalidad en aque­
llas que sí consolidaron. El arco radial no se mantuvo debido a
que una aguja redonda introducida en un canal medular no puede
controlar la rotación de los fragmentos. Caden (17) informó de
una proporción de seudoartrosis en el 16,6% de las fracturas de
antebrazo tratadas mediante agujas de Rush.
En 1959, Sage (76) publicó un estudio de la anatomía del
radio e introdujo los clavos medulares triangulares que llevan su
nombre. El clavo del cubito era recto y se introdujo de forma
retrógrada. El clavo del radio se dobló para ayudar al manteni­
miento de la curvatura radial. Se introdujo partiendo del estiloi-
de radial y conducido proximalmente. El porcentaje de seudoar­
trosis fue sólo del 6,2% del total de las fracturas y el retraso en la
consolidación se dio en sólo el 4,9%. Otro clavo triangular o en
forma de diamante para el antebrazo fue presentado por Street
(90). Éstos también abrazaban la corteza con firmeza y controla­
ban la rotación, pero no fueron capaces de preservar la curvatura
radial tan bien como los clavos de Sage. Estos, sin embargo no se
recomendaban para las fracturas del tercio distal del radio o si el
canal medular tenía menos de 3 mm de diámetro. Cuando sus
clavos se utilizaron, Sage (76) recomendó el uso rutinario de injer­
to autógeno de cresta ilíaca. Schemitsch y asociados (81) demos­
traron que el enclavado intramedular puede mantener la reduc­
ción del antebrazo, aunque no tan bien como una placa correcta­
mente colocada. En 1986, Street (90) publicó una serie de 137
fracturas de antebrazo tratadas mediante un clavo intramedular
cuadrado y largo. Street consiguió con este método una seudoar­
trosis del 7%.
Aunque los sistemas de enclavado intramedular, incluyendo sis­
temas de enclavamiento con bloqueo, están disponibles para su
utilización en el antebrazo, no son ampliamente utilizados en adul­
tos. En la población pediátrica, amplias series de pacientes con
fracturas del antebrazo han sido tratados de forma satisfactoria
mediante enclavamiento intramedular flexible o elástico (74). Las
ventajas teóricas del enclavado medular incluyen menos daño al
periostio, la ausencia de agentes que puedan aumentar la sobrecar­
ga, y una incisión quirúrgica pequeña. Actualmente algunos trau­
matólogos recomiendan el enclavado para las fracturas segmenta­
rias, fallo en la placa, pacientes politraumatizados, lesiones abiertas
severas con pérdida de tejido blando y en el hueso osteopénico. Los
excelentes resultados de la fijación con placa han hecho difícil el
apoyar el uso del enclavado intramedular de forma rutinaria. Es
difícil de imaginar que el enclavado intramedular rutinario, excep­
to en manos de expertos, sea capaz de proveer la calidad de resul­
tados con unos porcentajes de complicaciones aceptables, como las
que tiene la fijación mediante placa. Yo no he utilizado fijación
intramedular en mi práctica, que está limitada al tratamiento de
adultos, aunque reconozco que el procedimiento pudiera tener su
indicación en algunos casos específicos (lab ia 21-4).
Tabla 21-4.
INDICACIONES PARA LA FIJACIÓN MEDIANTE
ENCLAVAMIENTOINTRAMEDULAR
Fracturas segmentarias
Fracturas abiertas con pérdida de tejido blando
Fracturas abiertas con pérdida ósea
Fracturas patológicas
Fallo de placa
Fracturas múltiples
Si se elige la fijación mediante enclavamiento intramedular
como tratamiento de elección, debería considerarse la utilización
de un moderno sistema de enclavado con capacidad de bloqueo
El encerrojado de los clavos mediante tornillos proporciona esta­
bilidad rotacional y previene que el clavo pueda girar en relación
al hueso. Según esto, existe una mejor opción de mantener la cur­
vatura del radio al tiempo que se añade estabilidad a la estructura
clavo-hueso. La utilización de un sistema de enclavado como éste
(clavo cónico de acero inoxidable para el antebrazo, Biomet,
Warsaw, IN) está ilustrado en la Figura 21.13. Si los tornillos de
bloqueo se insertan en la vecindad de los nervios periféricos, debe­
rá considerarse la utilización de una técnica abierta mínima para
la identificación y protección de las estructuras neurológicas bajo
riesgo antes de la colocación del tornillo.
Un sistema alternativo al clavo intramedular de bloqueo es un
clavo con cabeza de tornillo (clavo True-FIex, Applied Ostco
Systems, Walnut Creelc, CA). Este tipo de clavo es menos rígido
que un clavo de bloqueo pero ha demostrado ser capaz de mante­
ner la arquitectura del antebrazo previamente valorada mediante
cuantificación tanto de la magnitud como de la localización de la
máxima curvatura y angulación del radio (81). Sin embargo,
algunos clavos de bloqueo son relativamente rectos y con menos
probabilidad mantendrían la curvatura normal del radio.
Se requerirá un ¡ntensificador de imágenes en la técnica de
enclavado cerrado. Lo mejor es posicionar el brazo sobre una tabla
adosada a la propia camilla, que permita una buena visualización
con el arco en C. Es muy importante la elección precisa del clavo
así como su inserción para garantizar el éxito del procedimiento.
El clavo es introducido en el radio distal y fragmentos cubitales
proximales antes de su reducción. Una vez este procedimiento ha
sido llevado a cabo, se deberá inducir la reducción. El clavo será
conducido hacia el lugar definitivo, siendo importante que encaje
herméticamente porque ello aumentará las probabilidades de con­
solidación y curación de la fractura y prevendrá que las fracturas
oblicuas o conminutas adquieran prioridad. Alternativamente,
puede utilizarse un sistema de enclavado de bloqueo, teniendo
presente que la inserción de tornillos de bloqueo próximos a los
nervios periféricos puede ser problemática. Debido a que la reduc­
ción puede llevar un tiempo considerable, el traumatólogo deberá
tener presente la cantidad de radiación que está recibiendo. Las
fracturas conminutas y las segmentarias son las más difíciles de tra­
tar mediante técnicas cerradas, pero con perseverancia, tanto la
reducción como la fijación pueden conseguirse. Si se utilizan cla­
vos intramedulares, deberán controlar la rotación de los fragmen­
tos y ser lo suficientemente firmes para resistir las fuerzas de rota­
ción.
Complicaciones de los clavos intramedulares
Cuando se utiliza el enclavamiento intramedular como método
de fijación para cualquier tipo de fracturas del antebrazo, cual-
 Capítulo 21: Fracturas diaftsarias del radio y del cubito 881

20 mm

mm

Tornillos: 3,5 mm

Diámetro: 3,5 mm

Longitudes: 18-26 cm
Bloqueo de la fijación
Distancia: 38 mm

Localización óptim a para la

fijación: 25 mm
A

Figura 21-13. A: El clavo cónico de acero inoxidable para ante­

brazo fabricado por Biomet. El diám etro del clavo es de 3,5 mm
y las longitudes varían entre 18 y 26 cm. Pueden utilizarse to r­
nillos de bloqueo en cualquier extrem o del clavo. B: Radiografía
de un paciente de 16 años de edad con fractura abierta masiva
com o consecuencia de un accidente con m oto acuática. La frac­
tura de cúbito es segmentaria. C: Consolidación precoz tras el
tratam iento con un clavo ¡ntram edular de bloqueo e injerto
B, C óseo secundario. Existe alguna pérdida del arco radial.
 882 Sección II: Extremidad superior
Figura 21-14. Aguja de Steinm ann utilizada com o m étodo de fija ­
ción intram edular de una fractura distal de cúbito.
qtiier error derivado de una inadecuada selección de la longitud
del clavo y su diámetro, o en la propia técnica quirúrgica, así como
en el cuidado postoperatorio, puede contribuir a unos escasos
resultados. Es un problema bastante frecuente la desproporción
entre el tamaño del clavo y el canal medular. Si el clavo es dema­
siado pequeño en diámetro, podrían producirse movimientos de
lateralización y de rotación del clavo. Si el diámetro es demasiado
largo, puede ocasionar la ruptura de la diálisis radial o cubital. Los
clavos medulares redondeados no producen una fijación adecua­
da. Los resultados han demostrado una seudoartrosis entre el
14% -16% de los casos (17, 87). La fijación mediante agujas de
Kirschner (alambres-K) fue analizada por Smith y Sage (87) y con­
ducían a la consolidación defectuosa del 38% de las fracturas del
antebra7.o. Sin embargo, yo he utilizado ocasionalmente agujas de
Kirschner o de Steinmann para la fijación de una fractura distal
del cúbito asociada a fractura diafisaria si el fragmento es dema­
siado pequeño para ser fijado con placa y tornillos (Fig. 21-14).
La mayoría de las complicaciones surgen debido a la selección
inadecuada del tamaño del clavo. Un clavo demasiado largo
puede conducirse hasta el final del hueso. Uno que es demasiado
corto puede no estabilizar la fractura de forma adecuada. Un clavo
con un diámetro demasiado grande puede producir rotura de la
cortical, y uno demasiado corto en diámetro puede no controlar
la rotación adecuadamente y resultar una seudoartrosis o consoli­
dación defectuosa de la fractura. Los clavos triangulares, en forma
de diamante, o los clavos con bloqueo, son los sistemas preferidos
para el control de la rotación, cuando se emplea un implante no
bloqueante. Tabor y cois. (91) valoraron el riesgo de lesión al ner-
Figura 21-15. El nervio interóseo posterior pasa sobre el cuello del
radio en la zona proxim al del antebrazo, donde presenta el riesgo
de lesión tanto en los abordajes posteriores del radio en el ante­
brazo proxim al, com o en la inserción de agujas de bloqueo.
vio interóseo posterior en enclavados transóseos con bloqueo del
radio en cinco cadáveres. La distancia media desde el tornillo de
bloqueo al nervio era de 11,3 mm, y en un caso el nervio estaba
tan sólo a 1 mm del tornillo. Tabor y cois. Concluyeron que
mientras el bloqueo mediante tornillo del radio era posible, tanto
el traumatólogo como el paciente deberían conocer el riesgo de
lesión al nervio interóseo posterior (Fig. 21-15)
I n je r to ó s e o
La proporción de aquellos en los que no se produjo la consolida­
ción cuando se utilizaron injertos óseos fue casi idéntica las series
de Anderson y cois. (4) en la que no se utilizaron injertos (Tabla
21-5). Rosacker y Kopta (74) no aconsejaron la realización de un
injerto óseo como primera medida para fracturas conminutas que
afectan a más de un tercio de la circunferencia del hueso. Sin
embargo, 11 de los 54 pacientes necesitaron injertos posterior­
mente debido a retraso de la consolidación de las fracturas del
antebrazo. Ello significa el 19% comparado con el 2,7% en las
series de Anderson. Estos hechos pueden ser interpretados de dife­
rentes maneras. Puede concluirse que el injerto óseo no indujo a
la consolidación. Sin embargo, debido a que los injertos fueron
utilizados en las fracturas más conminutas, otra conclusión pudie­
ra ser que cuando los injertos óseos son utilizados, las fracturas
conminutas consolidan tan bien como las no conminutas. Wright
y cois. (105), en una revisión retrospectiva de fracturas conminu­
tas de los huesos del antebrazo tratados mediante fijación con
placa, encontraron que la frecuencia de consolidación era del 98%
(99/101) sin injerto óseo. Schemitsch y Richards (82) también
encontraron que el uso de injertos óseos no se correlacionaba con
una mayor incidencia de unión de las fracturas tras la fijación con
placa en ninguno de los huesos del antebrazo. A siete pacientes de
los descritos por Schemitsch y Richards se les injertó hueso pro­
veniente de la cresta ilíaca. Las indicaciones para el injerto óseo
fueron la pérdida importante de masa ósea o la conminución, o
ambas. Sin embargo, no todas las fracturas con estas característi­
cas recibieron injerto óseo. El injerto óseo no afectó a la velocidad
de la consolidación según el test de la ji al cuadrado (% ).
 Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 883

Tabla 21-5.
RESULTADOS DE FIJACIÓN MEDIANTE PLACAS DECOMPRESIÓN
CON 0 SIN INJERTO ÓSEO
Porcentaje de
Fracturas Consolidación Seudoartrosls consolidación

Radio sin injerto 149 146 3 98,0

Radio con injerto 44 43 1 97,7
Cubito sin injerto 91 87 4 95,6
Cubito con injerto 46 45 1 97,8
Total 330 321 9 97,3

Extraído de Anderson LD. Sísk TD, Tooms RE y cois. Fijación mediante placas de compresión en frac­
turas diafisarias agudas de radio y cubito. J. Bone Joint Surg 1975; 57A: 287-297.

1.a evidencia disponible hasta el momento sugiere que el uso ruti­
nario de injerto óseo en fracturas conminutas del antebrazo no está
indicado. Aún no se han llevado a cabo estudios prospectivos con­
trolados de injerto óseo. El hecho de utilizar injerto óseo principal­
mente en las fracturas conminutas es materia de juicio y opinión.
Cada traumatólogo deberá decidir si es mejor la utilización del injer­
to de forma prioritaria en todas aquellas fracturas con conminución
significativa mientras el paciente está bajo anestesia y los huesos del
antebrazo expuestos, o retrasar el injerto hasta una segunda opera­
ción si no se ha producido la consolidación o ésta es defectuosa.
M é to d o d e t r a t a m ie n t o p r e f e r id o p o r e l a u to r
Personalmente prefiero la reducción abierta y la fijación interna
utilizando placas de acero inoxidable, de contacto limitado y
compresión dinámica para el tratamiento de las fracturas despla­
zadas del radio y cubito (Fig. 21-16). El tratamiento cerrado de
estas fracturas generalmente da lugar a una elevada incidencia
de resultados pobres. Chapman y asociados (20) propusieron
como indicación de las placas de compresión a todas las fracturas
cerradas del antebrazo en adultos en las que el radio o el cubito
tuvieran una angulación superior a los 10 grados. Los resultados
globales de la fijación mediante placa de compresión han sido en
mi experiencia buenos o excelentes. La incidencia de seudoartro-
sis ha sido baja y los resultados funcionales han sido excelentes en
la mayor parte de los casos. Se realiza una incisión longitudinal
directamente sobre el cubito, y se procede al abordaje volar de
Henry para el radio (42). La placa de elección es la placa de com­
presión dinámica de ocho agujeros con tornillos corticales de 3,5
mm (Fig. 21-17). Para las fracturas segmentarias del radio, utilizo

Figura 21-16. A: Fracturas desplazadas de ambos

huesos del antebrazo en una m ujer de 34 años de
edad com o consecuencia de un accidente de coche.
La fractura radial fue segmentaria. B: Todas las frac­
turas fueron fijadas mediante placas y tornillos. Para
la fijación de las fracturas del radio se precisaron dos
placas separadas.
884 Sección II: Extremidad superior

Figura 21-17. Dibujo que muestra la colocación de unas placas de com presión dinám ica y contacto
lim itado de ocho agujeros en sendas fracturas de radio y cúbito.

dos placas separadas aplicadas, si es posible, en diferentes planos
(Fig. 21-8). Alternativamente, pueden utilizarse dos placas semi-
tubulares superpuestas (Fig. 21-19). Generalmente los grados
moderados de conminutación pueden ser tratados mediante tor­
nillos de compresión interfragmentarios seguidos de la aplicación
de una placa. Los injertos autólogos de cresta ilíaca no se utilizan de
forma rutinaria a menos que exista una solución de continuidad
como defecto óseo. Los defectos segmentarios pequeños (menores
de 6 cm) serán tratados mediante la aplicación de una placa sufi­
cientemente larga para obtener seis puntos de fijación en la corte­
za en ambos lados de la fractura, complementada con injerto
autólogo de cresta ilíaca. Prefiero retrasar el injerto óseo en las
fracturas abiertas hasta que se obtenga una cobertura definitiva de
la herida (véase abajo). La fijación mediante placas de compresión
para las fracturas del antebrazo es el método de tratamiento de
elección para muchos autores (2, 20, 39, 53).
P r o c e d im ie n to s q u ir ú r g ic o s
Técnica de la placa de compresión
Los principios de la fijación interna se han presentado en el capí­
tulo 6. Sin embargo, algunos puntos importantes merecen una
especial consideración en este momento. La mayoría de los fallos
en las series publicadas de fracturas de antebrazo tratadas
mediante placas de compresión han sido debido a errores en la
técnica o a infecciones. Antes de llevar a cabo la técnica de com-

Flgura 21-18. Radiografía que muestra una fractura segmentarla consolidada de cúbito fijada m edian­
te el empleo de dos placas aplicadas en planos diferentes (el m ism o paciente que en la Fig. 21-16).
 Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 885

Figura 21-19. Placas sem itubulares superpuestas utilizadas en la fijación de una fractura segmentaria
de cubito. Las placas se aplicaron de esta form a para lograr la fijación sim ultánea de ambas fracturas
en el m ism o plano con aparatos convencionales de fijación. La necesidad de superposición es una de
las pocas indicaciones que persisten para el uso de las placas sem itubulares. Este m étodo de fijación
no deberá utilizarse para el radio, ya que resultará en pérdida de la curvatura de este hueso.

presión, el traumatólogo deberá estar completamente familiariza­ lización de los fragmentos conminutos. Si existen fragmentos en
do con la técnica y, teóricamente, debería haberla practicado con mariposa, deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos de
anterioridad en laboratorio. Deberá estar disponible un equipo compresión interfragmentarios. La posición de la placa puede
completo y la técnica quirúrgica será llevada a cabo con una rígi­ modificarse para acomodar la presencia de tornillos de compre­
da asepsia. sión interfragmentarios o, alternativamente, éstos pueden colo­
carse a través de la placa.
Abordaje quirúrgico
El paciente se colocará en posición supina en la mesa del quirófa­
no con la extremidad en extensión sostenida por una tablilla
adherida la mesa. Se utilizará torniquete a menos que se hayan
producido heridas vasculares. Se practicarán dos incisiones sepa­
radas. El radio se abordará mediante la incisión volar de Henry (4,
20, 39). La cobertura de tejido blando es mejor en la cara volar y
el contorno óseo es plano, haciendo más fácil la aplicación de la
placa en este lugar. También el tejido blando está menos irritado
y, por tanto, existen menos probabilidades de que la placa tenga
que retirarse posteriormente. Para fracturas que abarquen la mirad
proximal del radio, se ha recomendado en el pasado (4, 22, 95) el
abordaje dorsal de Thompson, colocando la placa en la superficie
dorsal. Sin embargo, yo recomiendo el uso del abordaje anterior
de Henry para todas las fracturas del radio, incluyendo las muy
proximales, de forma que el riesgo de lesión del nervio interóseo
esté minimizado (82). En ocasiones, puede utilizarse una incisión
simple para el abordaje de fracturas proximales de cubito asocia­
das a luxación de la cabeza radial (Fig. 21-36) (15). Si se utiliza
un abordaje posterior para aquellas fracturas muy proximales,
deberá dejarse expuesto el nervio interóseo posterior. Existe un Figura 21-20. El nervio interóseo posterior está en situación de
riesgo importante de lesión de este nervio con un abordaje poste­ riesgo cuando se realiza un abordaje posterior del radio. Si se u ti­
rior, especialmente con la retirada de la placa (Fig. 21-20) (106). liza este abordaje, este nervio deberá identificarse. El nervio es
Por esta razón, el abordaje posterior no está recomendado. pequeño y difícil de diseccionar de form a segura, especialmente
en presencia de fractura, debido a la hem orragia y al edema aso­
Para fracturas cubitales, la placa puede colocarse bien en la ciados a las fracturas. El riesgo de lesionar el nervio se m inim iza
superficie volar o en la dorsal. La superficie a utilizar estará deter­ mediante el em pleo de un abordaje volar (Henry). El abordaje
minada por aquella en la que la placa encaje mejor y por la loca­ volar puede utilizarse para exponer el radio com pleto.
 886 Sección ¡I: Extremidad superior
Exposición del lugar de la fractura
Anteriormente se pensaba que la exposición del hueso debería rea­
lizarse por fuera del periostio. Sin embargo, el trabajo de
Whiteside y Lesker (102, 103) demostró un flujo sanguíneo dis­
minuido hacia la musculatura dañada, así como dificultad en la
curación de las osteotomías tras la disección extraperióstica. Por
ello, numerosos autores (20) prefieren actualmente la exposición
de la fractura por debajo del periostio, minimizando de esta
manera la cantidad de desperiostización. Tan sólo el lugar de la
fractura y la superficie en la cual deberá aplicarse la placa deberá
ser desperiostizada La exposición extraperióstica puede también
comprometer la exactitud de la reducción, por lo que no la reco­
miendo.
Elección de placas y tornillos
La longitud ideal de las placas variará en función de su tamaño, el
grado de conminución y la configuración de la fractura. Un
número cada vez mayor de autores (20, 39, 40) están apoyando el
uso de placas de compresión dinámica de 3,5 mm. En general, las
placas semitubulares no son recomendables para su utilización en
el antebrazo excepto en el excepcional caso de una fractura cubi­
tal segmentaria donde pueden utilizarse dos placas semitubulares
superpuestas con el objeto de fijar toda la diáfisis del cubito.
Chapman (20) demostró que no existía una diferencia estadísti­
camente significativa en la frecuencia de consolidación de la frac­
tura utilizando placas de compresión dinámicas de 4,5 y 3,5 mm.
Sin embargo, incluso en fracturas transversas, cuando se emplean
placas de compresión dinámicas de 3,5 mm, se hace necesaria la
utilización de una placa de ocho agujeros. Deberá emplearse una
placa más larga en aquellas fracturas muy inestables o conminu­
tas. Si se emplea la placa de compresión dinámica de 3,5 mm, el
uso de tornillos corticales de 3,5 mm permitirá a éstos aferrarse a
la corteza del hueso con roscas adicionales, lo que mejoraría la
fuerza de agarre de la placa. Es importante centrar bien la placa
sobre la fractura de forma que ningún tornillo quede más cerca de
1 cm de la línea de fractura. Si se colocan a una distancia inferior,
puede producirse una fisura entre el agujero del tornillo y la frac­
tura, a medida que se aplica compresión, quedando comprometi­
da la fijación. Por ello es mejor la selección de una placa más larga
y dejar uno o dos agujeros vacíos antes que aplicar tornillos dema­
siado cerca de la fractura. En fracturas oblicuas, puede emplearse
un tornillo tirafondo adicional en un plano diferente o un torni­
llo tirafondo interfragmentario a través de la placa misma. La fija­
ción mediante este tipo de tornillos a través de la fractura y de
cualquier fragmento asociado aumentará la firmeza del montaje
de forma significativa (Fig. 21-21).
En los últimos años he empezado a emplear placas de compre­
sión dinámica de contacto limitado a las que se atribuye un
menor daño a la vascularización de la corteza ósea que la produ­
cida por el contacto entre la placa y el hueso (70). Además, estas
placas ofrecen otras ventajas en comparación con las placas con­
vencionales de compresión dinámicas, tales como una mayor
capacidad para angular los tornillos en la placa. Sin embargo, Jain
y cois. (46) han demostrado que estas placas de contacto limitado
no presentan una firmeza tan importante como las placas con­
vencionales de compresión y por esta razón, son de la opinión de
que su uso puede que no ofrezca ventajas ante situaciones como
fracturas conminutas o pérdida de masa ósea, donde se requiere
una estabilización máxima de la fractura. Las placas de compre­
sión dinámica de contacto limitado están disponibles tanto en
acero inoxidable como en titanio. Jain y cois. (45) han connpara-
Figura 21-21. El to rn illo tirafon do puede insertarse a través de la
placa cuando la línea de fractura es oblicua para así aum entar la
estabilidad del montaje. Es posible angular los to rn illo s hasta 40
grados a lo largo del eje longitudinal de la placa. Es posible ta m ­
bién insertar to rn illo s tirafon do por fuera de la placa. Puede con­
seguirse una com presión interfragm entaria agrandando el aguje­
ro del córtex proxim al o utilizando agujas roscadas de m edio per­
fil com o se muestra en esta ilustración. (Adaptado de M üller ME,
A llgó w er M, Schneider R, y al. M anual de fijación interna. 3a ed.
Berlín: Springer-Verlag, 1991.)
do estos dos tipos de materiales en las placas de compresión diná­
micas de contacto limitado y han demostrado que los resultados
obtenidos son igualmente efectivos en cuanto a permitir la revas­
cularización y ninguna de ellas aportó unas ventajas adicionales en
cuanto a las propiedades biomecánicas de la consolidación de la
fractura a los diez días utilizando perros como modelo. Banovetz
y cois. (6) expresaron su preocupación, ya que en su experiencia,
los implantes de titanio han presentado unos índices de fallo
superiores a los de acero inoxidable. Yo he utilizado en mi con­
sulta exclusivamente placas de acero inoxidable.
Reducción de la fractura
Cuando sea posible, los fragmentos conminutos deberán afian­
zarse a los fragmentos más importantes mediante tornillos tira­
fondo para inducir una compresión interfragmentaria. Cuando
tanto el radio como el cúbito estén fracturados, ambas fracturas
deberán exponerse y reducirse temporalmente antes de poder
aplicar una placa. En cualquiera de ellas; si no, la fijación y la re­
ducción de una puede perderse cuando se intenta reducir la otra.
Una vez que la fractura ha quedado reducida y todos los frag­
mentos conminutos han quedado encajados en su lugar, se colo­
cará en los extremos de la placa una pinza de sujeción del hueso
para afianzarla temporalmente al mismo. Una tercera pinza se
situará directamente sobre la fractura en ángulo recto respecto a
las otras dos. Su propósito es asegurar que los fragmentos conmi­
nutos queden en su sitio y prevenir el acortamiento de las fractu­
ras oblicuas. En fracturas inestables, es técnicamente más fácil
fijar la placa a un fragmento con un único tornillo antes de la
reducción. De esta manera la fractura quedará reducida a la com­
binación placa-hueso. Esta técnica requiere la disección de una
menor cantidad de tejido blando y hace que sea relativamente
fácil el manejo de fragmentos conminutos intercalados. Frecuen­
temente utilizo esta técnica ya que a menudo se hace extraño el
mantener la fractura reducida y la placa aplicada a ella con pinzas
óseas.
F.l contorneado de la placa radial puede prevenir la pérdida
yatrogénica del arco radial (Fig. 21-22). El grado y la localización

Figura 21-22. Fórceps para contorneado de placas AO. Este Ins­
trum ento es m uy útil en el contorneado de la placa radial en el
m om ento de la cirugía para el m antenim iento del arco radial. La
aplicación de una placa recta o contorneada al radio puede no res­
tablecer el arco radial de form a anatómica. En la mayoría de las
fracturas de radio, por lo menos una porción de la placa deberá
contornearse para m antener el arco radial. Ocasionalmente, puede
aplicarse una placa recta al radio si la misma pasa por el hueso de
form a oblicua.
exacta de contorneado que se requiere para obrener una reducción
anatómica de una fractura radial variará en función a la localiza­
ción de la fractura, la magnitud del arco radial normal de cada
paciente y la superficie del radio a la que se quiere aplicar la placa
(82). Se requiere menos contorneado para la colocación de la
placa en la cara volar que en la radial o dorsorradial. La superficie
óptima para la colocación de la placa dependerá de la elección de
su exposición, las características de la fractura(s) y la presencia o
ausencia de conminución, así como del uso de tornillos de com­
presión interfragmentarios por fuera de la placa. Generalmente el
emplazamiento volar o volar-radial de la placa es óptimo para las
fracturas de radio. La placa cubital puede aplicarse tanto en la cara
dorsal como en la volar de este hueso. Cuando se aplica una placa
en la superficie volar del radio, deberemos asegurarnos de que el
radio no haya sido deformado de forma yatrogénica por las pin­
zas óseas antes de la colocación de los tornillos. Una placa radial
aplicada a la superficie dorsal o cubital del radio no deberá seguir
la línea media de la diáfisis a lo largo de toda su longitud porque
podrá producir acortamiento radial yatrogénico. Debido a que la
cantidad de contorneado requerido es variable, el traumatólogo
deberá valorar exactamente el grado de reducción radial durante
la aplicación de la placa. Una ligera oblicuidad de la placa en rela­
ción al hueso puede aceptarse si es requerida para el manteni­
miento de la curvatura radial. La configuración de la placa debe­
rá cambiarse si se han utilizado tornillos interfragmentarios por
fuera de la misma para el mantenimiento de la reducción de los
fragmentos corticales más grandes.
La distracción puede ser útil cuando la presencia de conminu­
ción hace imposible el conseguir un alineamiento perfecto y una
correcta fijación mediante tornillos del área conminuta. El dis­
tractor AO es aplicado a agujas de 4,5 mm situadas en lugares
lejanos a la porción conminuta o segmentaria. Se procurará una
distracción suficiente de los fragmentos para obtener un buen ali­
neamiento. Las áreas conminutas o defectuosas se unirán median­
te una placa bien contorneada sobre los extremos intactos de la
fractura. La placa actuará como un puntal sobre el área conminu­
ta, a la que se añadirá el injerto óseo. Generalmente utilizó injer­
to óseo autólogo de la cresta ilíaca si existe un grado significativo
de conminución. Una conminución significativa es definida de
Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y de! cubito 887
forma arbitraria como aquella que afecta a un tercio o más de la
circunferencia del hueso.
Cierre
Es muy importante suturar solamente el tejido subcutáneo y la
piel. La fascia profunda del antebrazo es muy densa. Si se sutura
con fuerza, la formación de edema y la hemorragia pueden causar
un aumento de la presión en los compartimentos del antebrazo
que dé lugar a contractura de causa isquémica. Obviamente el
dejar la fascia profunda sin suturar es importante no sólo cuando
se utilizan las placas de compresión sino también con otras formas
de fijación interna. Recomiendo la utilización de un sistema de
drenaje cerrado para la reducción del hematoma y la consecuente
inflamación, que será retirado a las 24 h.
Tratamiento postoperatorio de la fractura
El tratamiento tras la fijación mediante placa de compresión será
individualizado. Si el paciente es colaborador, la fractura no pre­
senta un grado de conminución elevado y si se ha alcanzado una
fijación estable, no será necesaria la inmovilización externa. Se
aplicará un vendaje compresivo y se elevará el antebrazo hasta que
la inflamación empiece a descender. Tan pronto como el paciente
se recupere de la anestesia, se iniciarán ejercicios suaves del ante­
brazo para el codo, muñeca y mano. Al finalizar los 10 primeros
días, estos pacientes generalmente han alcanzado una amplitud de
movimientos casi normal (Fig. 21-23).
Si la fractura no es conminuta y se ha obtenido una fijación
estable, pero el paciente no es colaborador con el tratamiento que
se va a efectuar, o si la fractura es conminuta y no se ha alcanza­
do una fijación estable de la misma, el cuidado posquirúrgico será
diferente. En estas situaciones prefiero utilizar un vendaje com­
presivo de yeso durante 10-12 días, momento en que se retirarán
los puntos y se colocará una férula termoplástica de brazo largo.
La férula podrá retirarse para realizar la higiene del antebrazo y las
sesiones de fisioterapia, pero se llevará durante el resto del día
durante 6 semanas.
Resultados
El pronóstico para adultos con fracturas de radio y cubito depen­
derá de muchos factores. ¿Se trata de una fractura abierta, y si es
así, cuál es la extensión del daño y el grado de contaminación? ¿Es
una fractura desplazada o no desplazada y cuál es el grado de
conminución? El traumatólogo no tiene control sobre estos y
otros factores, los cuales se verán en el momento de la cirugía,
donde se tomarán las decisiones. Sin embargo, el pronóstico en
relación a estos factores puede estar afectado por la acción del
propio traumatólogo y sus decisiones, incluyendo el tratamiento
precoz y apropiado. Existen otros factores sobre los que el trau­
matólogo sí tiene un control más directo. Éstos incluyen la elec­
ción del método de tratamiento (reducción abierta frente a cerra­
da), la elección del momento apropiado para la fijación interna en
fracturas abiertas y la atención a los detalles técnicos que inclui­
rán el manejo cuidadoso del tejido blando, la prevención de la
infección y la restitución de los fragmentos a su posición anató­
mica.
Para fracturas tratadas mediante reducción abierta y fijación
rígida interna, el pronóstico de conseguir consolidación es cer­
cano al 95%. Muchos estudios sobre fracturas de antebrazo tra-
 888 Sección II: Extremidad superior

Figura 21-23. Paciente de 18 años de edad tras la fijación de fracturas de ambos huesos del antebra­
zo mediante placas de com presión dinám ica de 3,5 mm. Después de un año de la lesión ambas frac­
turas consolidaron y la paciente muestra una am plitud com pleta de pronación (A) y supinación (B). La
paciente inició ejercicios de m ovilización a los pocos días de la lesión.

tadas mediante placas de compresión han dado resultados posi­
tivos (2-4, 20, 27, 39, 40, 67, 77, 93, 94). En un grupo de
pacientes con fracturas diafisarias del antebrazo tratados inicial­
mente con placas ranuradas por Jinkins y colaboradores (47), el
95,8% se consolidaron. Caden (17) presentó unos resultados de
consolidación del 92,5% mediante el mismo tipo de placas.
Otros traumatólogos han publicado resultados similares con
fijación rígida tanto con placas como con clavos intramedulares
(22). La característica común más importante en estos trabajos,
en los que más el 90% de las fracturas consolidaron, fue la rigi­
dez de la fijación.
Schemitsch y Richards (82) desarrollaron un análisis multiva-
riable para la evaluación de la influencia en cuanto al pronóstico
de variables tales como la edad del paciente, el mecanismo de la
lesión, la presencia de lesión ipsilateral de la extremidad superior,
la presencia de lesión abierta, el momento del tratamiento y la
presencia de complicaciones. Aunque la rotación del antebrazo
quedó reducida debido a la concurrencia de una complicación, la
rotación no quedó negativamente afectada por lesiones ipsilatera-
les de la extremidad superior o fracturas abiertas de grados II y 111.
Igualmente, la reducción de la fuerza manual de presión fue con­
secuencia de una lesión severa o por fracturas abiertas de grados II
y III, y también por pérdida de la curvatura radial. Estos hallaz­
gos demuestran la importancia de una reducción correcta duran­
te la fijación en cuanto a la determinación del pronóstico.
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CÚBITO
La proporción entre fracturas abiertas y cerradas es superior para
los huesos del antebrazo que para cualquier otro hueso, excepto la
tibia (14). La elevada incidencia de fracturas abiertas de antebra­
zo refleja el grado de traumatismo que se requiere para romper
ambos huesos del antebrazo, la frecuencia de impactos de alta
energía como mecanismo de lesión cuando se producen estas frac­
turas y la localización relativamente superficial del radio y el cubi­
to por debajo de la piel (58).
D ia g n ó s tic o
El diagnóstico de una fractura abierta del antebrazo es general­
mente evidente (Fig. 21-24). A menudo el paciente o la persona
que le acompaña comentan que ha habido abundante hemorragia
o que el hueso es visible. Sin embargo, también es posible que una
fractura abierta del brazo pase desapercibida si no se inspecciona
con cuidado toda la circunferencia de la extremidad. Por ello el
médico deberá examinar la extremidad una vez que se ha retirado
cualquier vendaje o férula que el paciente pueda llevar para tener
la absoluta certeza de poder descartar una fractura abierta. Esto es
especialmente cierto en pacientes que por un motivo u otro no
pueden proporcionar una historia fiable. Incluso una pequeña
herida por punción puede ser importante, ya que la incidencia de
infecciones profundas aumenta significativamente en presencia de
fracturas abiertas e incluso una minúscula cantidad de material
extraño introducido a través de una herida punzante puede pro­
vocar una seria infección profunda.
Las fracturas abiertas, especialmente las causadas por heridas
de bala, suelen estar asociadas a lesiones nerviosas y vasculares de
importancia. Deberá descartarse la afectación de estas estructuras
en la herida. Las fracturas abiertas requerirán tratamiento urgen­
te (véase Capítulo 10). La herida se cubrirá mediante vendaje
estéril. En fracturas abiertas es un error hurgar en la herida mien­
tras el paciente está en Urgencias. Esto puede conllevar contami-

B
C riorm ente injertos gruesos de piel.
nación profunda de la herida y por tanto un riesgo importante de
infección. El daño al tejido blando puede evaluarse de forma más
objetiva y con mayor seguridad durante el desbridamiento formal
de la herida en quirófano.
C la s if ic a c ió n
En cuanto a la valoración de las fracturas de ambos huesos el ante­
brazo, utilizo la clasificación descrita por Gustilo y Anderson
(36), donde las fracturas abiertas se clasifican en tres tipos: tipo I,
que incluye aquellas fracturas abiertas con herida limpia de menos
de 1 cm de longitud; tipo II, con heridas lacerantes de más de 1
cm sin daño extenso del tejido blando, colgajos o avulsiones; y
tipo III, que pueden ser abiertas segmentarias (fracturas abiertas
Capitulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 889
Figura 21-24. A: Fractura abierta de am bos huesos del
antebrazo com o resultado de un accidente industrial.
El m ecanismo fue aplastam iento-avulsión. Se ha pro­
ducido un daño extenso a los tejidos blandos con
avulsión de una gran parte de la musculatura exten-
sora, el nervio cubital y la arteria cubital. El tratam iento
de las lesiones del tejido blando exige el restableci­
m iento de la estabilidad del esqueleto subyacente. B:
Radiografía del antebrazo del m ism o paciente mos­
trando fracturas m últiples del antebrazo y luxación de
la cabeza del radio. Las fracturas son conm inutas
debido al mecanismo de la lesión. C: Todas las fractu­
ras fueron fijadas el m ism o día de la lesión tras des-
bridam iento radical de la herida. Se aplicaron poste­
con daño extenso del tejido blando) o amputación traumática. En
1984, Gustilo y colaboradores (37, 38) dividieron las lesiones de
tipo III en A, B y C. El tipo III-A engloba aquellas fracturas pro­
ducidas por armas de fuego con una adecuada cobertura del hueso
fracturado a pesar de una lesión extensa del tejido blando, colga­
jos o traumatismos de alta energía independientemente del tama­
ño de la herida. El tipo 1II-B representa a aquellas heridas con
daño extenso del tejido blando, desperiostización y exposición
ósea, generalmente asociadas a contaminación masiva. En el tipo
III-C se clasificarán aquellas fracturas abiertas con daño vascular
asociado que requieren reparación. Afortunadamente, los tipos I
y II son más comunes en el antebrazo que el tipo III. La causa más
frecuente suele ser una punta ósea afilada que sobresale de dentro
a fuera.
 890 Sección II: Extremidad superior

Patrones anormales de fractura

INDICACIONES PARA EL USO DE FIJACIÓN
Tabla 21-6.
Chcng y cois. (21) dieron a conocer 4 casos de fracturas abiertas EXTERNA
del antebrazo que se produjeron en patinadores. Los fragmentos Fracturas abiertas con pérdida de tejido blando
se formaron junto al borde proximal de los protectores para la Fracturas abiertas con pérdida ósea
muñeca, de forma que éstos actuaron desplazando la fuerza del Lesiones severamente contaminadas
impacto al nivel de la muñeca hacia el borde proximal de los pro­ Fracturas diafisarias/metafisarias con extensión intraarticular
tectores. Seudoartrosis infectada

P r in c ip io s clel t r a t a m ie n t o q u ir ú r g ic o
Se recomienda un desbridan!iento extenso bajo anestesia general só la fijación interna. Ninguno desarrolló infección. En la actua­
seguido de reducción primaria abierta y fijación interna o externa lidad, la mayoría de los autores creen que la fijación primaria
para lesiones abiertas (20, 30, 39, 49, 65, 82). Hl realizarlo de esta puede llevarse a cabo de forma segura siempre y cuando se haya
manera requiere de una técnica meticulosa. Después de obtener efectuado un desbridamiento a conciencia (48, 82)
cultivos de la herida, se administrará cefazolina endovenosa en
Urgencias. Se llevará al paciente al quirófano, donde la herida
abierta y la extremidad se limpiarán con solución de povidona Fijadores externos (Tabla 21 -6)
yodada (Betadine). La herida se irrigará abundantemente con
solución salina fisiológica estéril (añadiendo bacitracina). Se DeLee propuso las siguientes indicaciones para la utilización de
expondrán los extremos de los huesos mediante incisiones que fijación externa en la extremidad superior: (a): presencia de siete
permitan una mayor abertura de la herida. Las heridas traumáti­
cas deberán incorporarse a la incisión quirúrgica sólo si se dan en
la línea de abordaje quirúrgico estándar. Si no, deberán efectuarse
incisiones totalmente separadas, ignorando las lesiones traumáti­
cas. Tanto la disección del tejido blando como la desperiostización
se mantendrán al mínimo necesario para una exposición adecua­
da. Se empleará un desbridamiento metódico empezando por la
piel y trabajando capa por capa hasta llegar al hueso. Se rcseccio-
nará todo el tejido necrótico. Aquellos fragmentos óseos sin suje­
ción a tejidos blandos se desecharán, a no ser que cumplan una
función estructural importante. Se irrigará la herida con varios
litros de solución salina y se tomarán muestras para los cultivos
finales.

O p c io n e s d e tr a t a m ie n t o
Momento
F.n las series de Hadden y cois. (39), el 44% de las fracturas abier­
tas y el 23% de las cerradas fueron intervenidas mediante placa en
las primeras 24 horas. Retrasaron el tratamiento abierto (a) en
pacientes politraumatizados en los que era prioritario el trata­
miento de otras lesiones, (b) cuando no se encontraba disponible
personal experimentado y (c) cuando estaban esperando la cura­
ción de la herida en las lesiones abiertas (al principio de las series).
Su recomendación actual es la fijación primaria de las fracturas
abiertas. Chapman y cois. (20) también recomendaron la fijación
de las heridas abiertas en el mismo día de producida la lesión en
la mayoría de los casos, a menos que la presencia de otras lesiones
excluya la fijación. La reducción abierta y la fijación interna en
situación de urgencia está recomendada en aquellas fracturas
abiertas de ambos huesos del antebrazo.

Injerto óseo
Si la herida está limpia, sin signos de infección, el injerto óseo
podrá llevarse a cabo al mismo tiempo que el cierre de la herida o
la cobertura de la misma. En el pasado, Andcrson recomendó
retrasar la fijación para las fracturas abiertas. El propio Anderson
siguió a 28 pacientes con 38 fracturas abiertas en los que se retra­
Figura 21-25. Marco de media aguja sim ple de Hoffmann. Se
conectan tres agujas por encima y tres por debajo del lugar de la
fractura mediante un clavo de com presión-distracción. (Extraído
de DeLee JC Fijación externa del antebrazo y la muñeca. O rthop
Rev 1981; 6: 43-48.)

lesiones abiertas con pérdida de piel y tejido subcutáneo y fractu­
ra del radio o cubito; (b) la necesidad de mantener la longitud en
pacientes con pérdida ósea o fracturas conminutas; (c) fractura-
luxación abierta del codo con pérdida de tejido blando, situación
en la que no se recomienda la fijación interna; (d) algunas fractu­
ras inestables intraarticulares distales de radio; y (e) seudoartrosis
infectadas (Fig. 21-25). En los tipos de fracturas III-B y HI-C,
puede resultar difícil el tratamiento de las lesiones del tejido blan­
do sin el uso de algún tipo de fijación interna o externa.
Particularmente he encontrado que un fijador externo puede pro­
porcionar una fijación estable de fracturas mientras se lleva a cabo
la reconstrucción del tejido blando.
La utilización de aparatos de fijación externa para el trata­
miento inicial de fracturas abiertas severas de radio y cubito con
pérdida de tejido blando, pérdida ósea o severa conminución, han
sido dados a conocer por DeLee (25), Heiser y Jacobs (41), y
Schuind y asociados (84). DeLee apunta a la existencia de sólo
tres tipos de fijadores externos aplicables a los huesos del antebra­
zo: el marco simple de aguja de medio perfil de Hoffmann, el
marco doble de aguja de medio perfil de Hoffmann y el marco de
Hoffmann-Vidal con agujas transfijadoras. Según la opinión de
DeLee, las indicaciones para el uso de agujas transfijadoras en el
antebrazo son muy limitadas debido al riesgo de que las agujas
dañen el tejido neurovascular adyacente. Por tanto, tanto el marco
simple o el doble de Hoffmann son los utilizados más frecuente­
mente junto a las agujas de medio perfil. Seligson y Galloway (85)
han comunicado el empleo de una fijación externa circular para el
antebrazo.
Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 891
Lesión concomitante del tejido blando
Godina (34), de la antigua Yugoslavia, promulgó la reconstruc­
ción precoz del tejido blando. Para ello revisó los resultados de
532 pacientes a los que se les practicó reconstrucción por micro-
cirugía tras traumatismo de las extremidades. Se dividió a los
pacientes en tres grupos, basándose en el tiempo transcurrido
desde la lesión hasta que se practicó la reconstrucción. Se utilizó
la transposición de colgajo libre en el primer grupo en las prime­
ras 72 horas de la lesión, en el segundo grupo entre las primeras
72 h y los 3 meses tras la lesión, y en el tercer grupo entre 3 meses
y 12,6 años tras la lesión. En el primer grupo el fracaso del colga­
jo fue del 0,75% y el porcentaje de infección fue del 1,5%. El
tiempo medio para la consolidación de la fractura fue de 6,8
meses con una estancia media en hospital de 27 días. Estos resul­
tados significaron una mejora significativa en todas las categorías
en pacientes a los que se les había efectuado una reconstrucción
tardía (véase Capítulo 14 para una exposición en profundidad del
tratamiento del tejido blando en las fracturas abiertas).
Procedimientos quirúrgicos
La elección deberá ser individualizada, ya sea la de un fijador
interno o la de uno externo. En algunos casos, la fijación interna
de un hueso, combinada con la fijación externa del mismo o del
otro hueso, puede resultar lo más beneficioso para el paciente. Lo
cual es particularmente cierto para las fracturas proximales y dis­
tales (Fig. 21-26). Cuando se elige la fijación interna, se utilizará
Figura 21-26. A: Herida de bala que afecta al radio distal
con acortam iento y desestructuralización de la articula­
ción radiocubital distal. B: Un marco de media aguja sim ­
ple de Hoffm ann restaura la longitud del radio y reduce la
articulación radiocubital distal. (Extraído de DeLee JC
Fijación externa del antebrazo y la muñeca. O rthop Rev
1981; 6: 43-48.)
892 Sección //: Extremidad superior

siempre una cantidad adecuada de metal para la estabilización del
antebrazo en el tratamiento de la lesión. Cuando tratamos fractu­
ras abiertas, ambos huesos deberían fijarse mediante uno u otro
método. Como en todas las fracturas abiertas, es de la mayor
importancia mantener la herida abundantemente irrigada y reali­
zar un desbridamiento meticuloso. Se iniciará terapia antibiótica
endovenosa inmediatamente en Urgencias tras el cultivo de la
herida y se continuará durante y después de la cirugía. Se admi­
nistrará la vacuna antitetánica.
M é to d o d e t r a t a m ie n t o p r e f e r id o p o r
e l a u to r
La fijación interna primaria con placas tal y como ha sido descri­
ta más arriba se utiliza en la mayor parte de las fracturas diafisa-
rias del radio y cubito, excepto en pacientes cjue presentan una
pérdida abundante de tejido blando (Fig. 21-27). F.n la mayoría
de los casos, cuando la herida traumática es relativamente pe­
queña y no muy contaminada, se irrigará y dejará abierta. La
herida quirúrgica se cerrará de forma primaria. Si se ha diagnosti­
cado un síndrome compartimental, o si la herida quirúrgica no
puede cerrarse sin tensión, se acercarán porciones de la herida
tanto proximales como distales para cubrir las partes expuestas
sensibles (vasos, nervios y tendones), especialmente cuando no
están cubiertas por paratendón. F,1 resto de la herida se dejará
abierta y se cubrirá con una gasa empapada en crema antibiótica.
La herida se cerrará por segunda intención mediante injertos de
piel total entre 3 y 5 días antes de la cirugía primaria. Se utilizará
la fijación externa cuando exista una abundante pérdida ósea o
cuando la pérdida de tejido blando y la presencia de contamina­
ción hiciera dificultosa la cobertura de la placa.
Resultados
El pronóstico es reservado para fracturas abiertas diafisarias del
radio o cúbito con perdida masiva de piel y tejido blando (28). En
estos casos, pueden requerirse varios procedimientos quirúrgicos,
incluyendo el desbridamiento inicial y estabilización, injerto de
piel o pedículo o aplicaciones de colgajos libres, reconstrucción
posterior de los huesos y, frecuentemente, la transposición de ten­
dones. Jones (48) revisó 18 casos con fracturas diafisarias abiertas
de tipo III del antebrazo tratadas mediante el seguimiento de un
protocolo que consistía en un desbridamiento inicial extenso,
reducción inmediata abierta mediante la aplicación de una placa
de fijación de compresión dinámica y reparación vascular cuando
fue necesario. Aunque se requirieron procedimientos quirúrgicos
para tejidos blandos posteriormente para muchos de los pacientes,
se obtuvieron resultados buenos o excelentes en 12 de ellos
(67%). Seligson y cois. (86) descubrieron que la cobertura prima­
ria de los defectos del tejido blando tenía un porcentaje de infec­
ción del 66% y recomendaron el recubrimiento temporal de la
herida con antibióticos mediante una técnica de rosario de bolas
hasta el cierre de la herida en un medio estéril y viable.
Si se desarrolla una infección, será necesaria la escisión de los
tejidos óseos y blandos no viables y el empleo de múltiples cam­
bios de vendajes o de un sistema de irrigación-succión.
Personalmente prefiero la primera técnica. Generalmente, se
puede preservar una función suficiente como para hacer que

Figura 21-27. A: Radiografías preoperatorias en un paciente de 32 años con fractura abierta tip o lll-A
de radio y cúbito secundarias a herida de bala de alta velocidad. B: Radiografías postoperatorias m os­
trando fija ción prim aria mediante placa de com presión dinám ica de 3,5 mm y 10 agujeros en radio y
cúbito. Esta fijación fue reforzada mediante el em pleo de injerto óseo de cresta ilíaca en el m om ento
del cierre por prim era intención, 3 dias tras la lesión. C: radiografías que m uestran consolidación a los
33 meses. Se obtuvo una am plitud de m ovim ientos norm al. (Extraído de Chapman MW, G ordon EJ,
Zissim os AG. Fijación mediante placa de com presión de fracturas agudas diafisarias del radio y cúbi­
to. J Bone J o in t Surg 1989; 71 A:159-169.)

todos estos procedimientos valgan la pena, aunque el resultado
final está generalmente lejos de lo normal. Raramente las infec­
ciones, la fibrosis de los tejidos blandos o la pérdida de función
neurovascular son indicaciones de amputación. El tratamiento de
las infecciones se revisará más adelante (véase Complicaciones).
Tratamiento postoperatorio de la fractura
Las heridas traumáticas no se cerrarán por primera intención sino
que se dejarán abiertas durante 5-10 días y entonces se cubrirán
con injertos de piel total. Si la herida abierta es pequeña y pre­
senta una inflamación mínima, no se precisará injerto de piel. Las
incisiones quirúrgicas se cerrarán de forma primaria. Se adminis­
trarán antibióticos durante dos días tras la cirugía si no existe evi­
dencia de infección. Empíricamente, prefiero la medicación oral
con cefalosporina durante otros 5-7 días, especialmente si se han
tenido que utilizar injertos de piel total.
FRACTURA ÚNICA DEL RADIO
Hughston (44) ha publicado una excelente descripción de las frac­
turas distales de la diáfisis radial asociadas a luxación de la articu­
lación radiocubital distal. Para ello recogió 41 casos e informó de
un número muy importante de malos resultados, aunque sus cri­
terios para obtener resultados satisfactorios eran muy estrictos.
Éstos incluían consolidación con alineamiento perfecto, sin pérdi­
da de la longitud, sin subluxación de la articulación radiocubital
distal, y pronación y supinación completas. De las 38 fracturas
tratadas ¡nicialmente mediante reducción cerrada e inmoviliza­
ción, Hughston informó de unos resultados insatisfactorios en 35
de ellos (92%). Solo tres pacientes presentaron resultados buenos.
Tal y como el propio Hughston apuntó, existen cuatro facto­
res mayores que pueden incidir en la pérdida de la reducción:
1. La gravedad actuando a través del peso de la mano, incluso en
un yeso, tiende a causar subluxación de la articulación radio-
cubital distal y angulación dorsal del radio fracturado.
2. La inserción del pronador cuadrado en la superficie palmar del
fragmento distal hace que éste rote hacia el cúbito y lo empu­
je hacia una posición proximal y plantar.
3. El braquiorradial tiende a utilizar la articulación distal radio-
cubital como un eje en el que rota el fragmento distal del radio
y al mismo tiempo causa acortamiento.
4. Los abductores y extensores del dedo pulgar causan acorta­
miento y relajación de los ligamentos radiales colaterales de
forma que no se puede mantener en tensión el puente de teji­
do blando, a pesar de que la muñeca esté posicionada en des­
viación cubital.
D ia g n ó s tic o
Las dos causas más importantes de fracturas de Galeazzi son los
golpes directos en la cara dorsolateral de la muñeca y las caídas.
La causa más probable en cuanto al mecanismo de la lesión de esta
fractura es una caída sobre la mano en extensión en combinación
con una marcada pronación del antebrazo. Según Galeazzi (111),
esta lesión es aproximadamente tres veces más frecuente que la
fractura de Monteggia.
Los signos y síntomas varían con la severidad de la lesión y el
grado de desplazamiento. En fracturas no desplazadas o relativa-
Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 893
Figura 21-28. Radiografías an teroposterior y lateral preoperato­
rias en un joven de 25 años de edad con fractura cerrada de
Galeazzi. (Extraído de Chapman MW, G ordon EJ, Zlsslm os AG.
Fijación mediante placa de com presión de fracturas agudas dlafl-
sarlas del radio y cúbito. J Bone J o in t Surg 1989; 71A: 159-169.)
mente poco desplazadas, la única deformidad puede ser la infla­
mación y el dolor en las cercanías de la fractura. Si el desplaza­
miento es mayor, se producirá acortamiento del radio y angula­
ción posterolateral. Será evidente la presencia de subluxación o
luxación en la articulación radiocubital distal con prominencia de
la cabeza del cúbito y dolor sobre la articulación (107).
Raramente, una luxación de la cabeza del radio, puede aparecer en
asociación con una fractura diafisaria del radio. La mayoría de
éstas son fracturas cerradas. En fracturas abiertas, la herida es
generalmente pequeña y de tipo punzante desde dentro, donde el
extremo distal del fragmento proximal protruye a través de la piel.
Es raro que se produzcan lesiones nerviosas o vasculares asociadas.
La fractura en la consolidación de los tercios medios y distales del
radio presenta generalmente una configuración transversa u obli­
cua. La mayoría no presentan conminución significativa. Si la
fractura radial está muy desplazada, la articulación radiocubital
distal estará luxada o subluxada (Fig. 21-28). En la proyección
anteroposterior, el radio aparece relativamente acortado, con un
aumento en el espacio entre el radio distal y el cúbito en el punto
de su articulación. En la proyección lateral, el radio fracturado
está generalmente angulado dorsalmente y la cabeza del cúbito
protruye dorsalmente. La lesión en la articulación radiocubital
puede ser puramente ligamentaria, o los ligamentos pueden per­
manecer intactos y la estiloides cubital puede estar avulsionada.
Clasificación
Las fracturas que sólo afectan a la diáfisis del radio pueden divi­
dirse en dos grupos: (a) fracturas en los dos tercios proximales del
hueso no asociadas a lesión de la articulación radiocubital distal,
y (b) aquellas que se producen en la unión de los tercios medio y
distales y que están, en mayor o menor grado, asociadas a lesiones
de la articulación radiocubital. Las fracturas de los dos tercios
superiores de la diáfisis radial no son frecuentes en adultos. La
diáfisis radial en los dos tercios proximales está relativamente bien
 894 Sección II: Extremidad superior

acolchada por los propios músculos del antebrazo. La mayoría de

las lesiones suficientemente severas como para producir la fractu­
ra del radio a este nivel también fracturarán el cubito. De igual
manera, la posición anatómica del radio en la mayoría de las posi­
ciones funcionales que este hueso adopta hace que tenga menos
probabilidades de recibir un impacto directo que el cubito.
La fractura aislada del radio en la unión de los tercios medio y
distal tiene varios epónimos. Galeazzi (111) describió la fractura
en 1934 y llamó la atención a la asociación con la luxación o
subluxación de la articulación radiocubital distal. Apuntó que la
subluxación de esta articulación puede estar presente desde el
principio o puede producirse gradualmente durante el tratamien­
to. Galeazzi propuso el tratamiento de la fractura mediante una
fuerte tracción a través del pulgar. Se dice que Gampbell llamó a
esta lesión «la fractura de la necesidad», queriendo decir que la
reducción abierta y la fijación interna era necesaria si se deseaba
obtener un buen resultado.

Patrones de fractura infrecuentes

Las raras fracturas que afectan a la diáfisis radial y que se produ­
cen en los dos tercios proximales deberían inmovilizarse en yesos
de brazo largo con el antebrazo en supinación ligera o completa,
dependiendo de si la fractura está localizada por encima o por
debajo de la inserción del músculo pronador redonda. Las razones
para colocar el antebrazo en supinación se explican anteriormen­
te en el Capítulo que trata de fracturas abiertas del radio y cúbi-
to. Las fracturas que en principio no son desplazadas pueden
también desplazarse, por lo que deberán realizarse controles
radiológicos a intervalos semanales durante el primer mes. La
inmovilización mediante yeso se deberá mantener hasta la conso­
lidación de la fractura.
Las fracturas desplazadas del quinto próxima! del radio son
probablemente tratadas mejor mediante reducción abierta y fija­
ción interna. La fijación interna con placa es un auténtico reto,
debido al tamaño pequeño del fragmento proximal. Es general­
mente posible colocar 2 ó 3 tornillos en el fragmento proximal,
aunque es menos que el número ideal.
He visto varias fracturas radiales en pacientes que habían sido
sometidos con anterioridad a artrodesis con fijación mediante
placa. Estas fracturas que se localizan por lo general en la unión
de la placa con el radio, tienden a producirse en asociación con un
traumatismo severo y están desplazadas. He tratado este tipo de
fracturas mediante la retirada de la placa (asumiendo que la
muñeca estuviera consolidada) y la aplicación de una nueva placa
para reducir e inmovilizar la fractura. Se han dado casos de frac­
turas radiales en relación a los puntos de extracción de tejido óseo
de los donantes (121).
A n a to m ía q u ir ú r g ic a a p lic a d a
Es de elección el abordaje anterior de Henry (22, 39). Mediante
el uso de una camilla con tablilla adosada para la extremidad y
control por torniquete, se realiza una incisión longitudinal de
12,5 ó 15 cm centrada sobre la fractura en el plano situado entre
el flexor radial del carpo y los músculos braquiorradiales. Se iden­
tificará la arteria radial y sus ramas principales y se retraerán hacia
la cara cubital. El braquíorradial y el nervio radial superficial se
retraerán radialmente. El resto de las estructuras se retraerán cubi­
talmente. La fractura está casi siempre localizada justo por encima
del borde proximal del pronador cuadrado. La separa la inserción
Figura 21-29. Dibujo que muestra el abordaje quirú rg ico del
aspecto volar del radio distal m ediante la aplicación de una placa
de com presión dinám ica y contacto lim itado.
de este músculo del radio y se moverá hacia la cara cubital. La
superficie palmar del fragmento proximal quedará expuesta sufi­
cientemente como para permitir la colocación de la placa (Fig.
21-29).
En la parte proximal del antebrazo, la incisión se extenderá
proximalmente hacia el codo para visualizar de forma adecuada
las estructuras neurovasculares. Se identificarán y dividirán los
vasos recurrentes radiales . El nervio radial y sus ramas superficia­
les y profundas (interóseo posterior) deberán también identificar­
se y protegerse. El supinador deberá orientarse desde su cara cubi­
tal para reducir el riesgo de lesión al nervio interóseo posterior
(104). Si el ligamento anular tiene que dividirse para poder ser
expuesto, deberá repararse antes del cierre de la herida. El cuida­
do posquirúrgico será el mismo que el de todas las fracturas de
ambos huesos del antebrazo tratadas mediante reducción abierta
y fijación interna.
B io m e c á n ic a
La mayoría de las fracturas distales del radio, a menos que no
estén desplazadas, presentan patología articular radiocubital distal
asociada o lesión en la membrana interósea. Moore y cois. (117)
reprodujeron fracturas de Galeazzi en cadáveres. Encontraron
que se producía un acortamiento del radio de hasta 5 mm tras
sólo la osteotomía. No se produjo un acortamiento superior a los
10 mm a menos que los ligamentos interóseos y el fibrocartílago
triangular se hubieran seccionado. Ellos creyeron que las fracturas
aisladas del tercio distal del radio que eran consecuencia de una
sobrecarga axial presentaban una alta probabilidad de asociarse a
patología radiocubital distal y lesión de la membrana interósea.
Sarmiento recomienda el tratamiento de este tipo de fracturas

mediante reducción abierta y fijación interna. Por otro lado, era
de la opinión de que una fractura similar del tercio distal del radio
que resulte de un impacto directo perpendicular al hueso capaz de
desplazar al fragmento radial hacia el cubito, no tiene por qué aso­
ciarse a patología de la articulación radiocubital distal o lesión de
la membrana interósea. Sarmiento creía que si esta última fractu­
ra era transversa y estuviera bien reducida, pudiera no requerir
fijación interna, estando entonces indicada la aplicación del méto­
do de ortesis funcional.
O p c io n e s d e t r a t a m ie n t o
De la anterior discusión introductoria, debería ser evidente que
los resultados del tratamiento cerrado son escasos. Las fuerzas
deformantes son tan poderosas que incluso si la fractura no es des­
plazada inicialmente o si se obtiene una buena posición median­
te la reducción cerrada, lo general es que se desplace dentro del
armazón de yeso inmovilizante. Para obtener una pronación y
supinación funcionales y evitar desajustes y cambios artríticos en
la articulación radiocubital distal, la fractura deberá quedar unida
en posición anatómica. Por estas razones, la reducción abierta y la
fijación interna es casi siempre el método de tratamiento de elec­
ción .
El enclavamiento intramedular no proporciona una fijación
satisfactoria de este tipo de fracturas. El canal medular al nivel de
la fractura es grande y continúa agrandándose distalmcnte. El
clavo no puede prevenir el desplazamiento medial del fragmento
distal ni el acortamiento del radio. De igual manera, el canal
medular del fragmento disral es demasiado grande para que el
clavo sea capaz de controlar la rotación. La fijación mediante
placa-tornillo es, con diferencia, el mejor método, pero para que
dé buenos resultados, la placa debe ser lo suficientemente larga y
los tornillos deberán proporcionar un buen ajuste tanto en los
fragmentos distales como los proximales.
P r o c e d im ie n to s q u ir ú r g ic o s
En 1975, Mikic (114) dio a conocer una serie de 125 pacientes
con fractura-luxación del antebrazo de tipo Galeazzi. Muchos de
estos pacientes, a los que sólo el radio fue fijado internamente,
mostraron unos resultados no satisfactorios debido a la incapaci­
dad de mantener la reducción de la articulación radiocubital dis­
tal. Por esta razón fue partidario de unir el cúbito al radio
mediante una o dos agujas de Kirschner aplicadas percutánea-
mente. Las agujas de Kirschner fueron retiradas al cabo de unas
semanas. Liang y colaboradores (113) también apoyaron este
tipo de fijación temporal mediante agujas de Kirschner percutá-
neas transradiocubitales durante 4 semanas. Sin embargo. Mikic
prefirió las agujas de Rush como su método predilecto para el
tratamiento de las fracturas del radio, que como ha sido previa­
mente justificado, es ineficaz porque no controla la rotación y
permite el acortamiento del radio. Por tanto, resulta casi inevita­
ble que la articulación radiocubital distal vuelva a luxarse con
este tipo de fijación.
Una vez el radio ha sido anatómicamente reducido y firme­
mente fijado, la posición y estabilidad de la articulación radiocu­
bital distal deberán ser críticamente valoradas. A pesar de lo
mucho que se ha escrito a favor de la fijación interna del radio en
las fracturas de Galeazzi, poco se ha mencionado respecto a la
valoración y tratamiento de la lesión de la articulación radiocubi­
tal distal asociada a esta fractura (109, 112, 115, 116, 118). Mi
Capítulo 21: Fracturas diafisarías de! radio y del cubito 895
forma de abordar este complejo componente de la lesión se des­
cribe a continuación.
M é to d o d e t r a t a m ie n t o p r e f e r id o p o r e l a u to r
Prefiero tratar las fracturas de la unión de los tercios medio y dis­
tales del radio mediante fijación con placas de compresión, y los
pacientes a los que he tratado, como regla general, han presenta­
do resultados excelentes con este método. Los detalles de la técni­
ca han sido pormenorizados en otros lugares (63, 120), aunque
algunos puntos referentes a su utilización en el tratamiento de este
particular tipo de fracturas deben destacarse.
Reducción de la fractura
Mediante el uso de unas pinzas de reducción radial se consigue la
reducción de la fractura de forma anatómica. Generalmente, hay
muy poca o ninguna conminución, pero si ésta existe, el trauma­
tólogo deberá intentar colocar todos los fragmentos de forma ana­
tómica en su sitio. Los fragmentos en mariposa deberán fijarse a
los fragmentos más grandes mediante tornillos de compresión
¡nterfragmentarios. Se elegirá una placa de longitud adecuada,
dependiendo de la oblicuidad de la fractura y el grado de conmi­
nución. Idealmente, deberían existir cuatro agujeros en una placa
de compresión dinámica para fragmentos pequeños y contacto
limitado a ambos lados de la fractura. Sin embargo esto no siem­
pre es posible en fracturas distales y en fracturas conminutas que
se extienden distalmentc. La reducción sólo debería intentarse
cuando los fragmentos conminutados han sido unidos a los frag­
mentos fracturados de mayor tamaño, cuando el taladro y los tor­
nillos están dispuestos, y cuando se ha seleccionado la placa apro­
piada.
Aplicación de la placa
La corteza volar del radio es plana y proporciona una buena
superficie para la placa. En fracturas transversas puras es adecua­
da una placa de 6 agujeros de 3,5 mm, aunque es preferible una
de ocho agujeros, especialmente si existe conminución u oblicui­
dad. La placa se centrará de forma correcta de forma que al menos
tres tornillos de 3,5 mm puedan colocarse al menos a 1 cm de la
fractura, incluso si ello implica tener que dejar vacío uno de los
agujeros de la placa. La placa se pinza a los fragmentos proxima­
les y distales mediante dos fórceps óseos o pinzas radiales. Una
tercera pinza se colocará en ángulos rectos a las dos primeras y se
asegurará para prevenir la angulación y el acortamiento cuando se
aplique la compresión. Si la fractura es oblicua, podrá aplicarse
compresión mediante un tornillo de compresión interfragmenta­
rio (Fig. 21-30). Los tornillos se colocarán primero en el frag­
mento distal. Los tornillos esponjosos de gran enroscado se
emplearán si los tornillos corticales estándar no proporcionan una
sujeción suficiente, especialmente en el fragmento distal. Puede
ser necesario contornear la placa distalmcnte para poder acomo­
dar la concavidad del radio distal. Un contorneado inadecuado
del radio puede dar lugar a subluxación o luxación de la articula­
ción radiocubital.
Si tanto la reducción abierta como la fijación interna se reali­
zan de forma adecuada, podrá aplicarse generalmente una fuerza
de compresión importante a la fractura sin provocar cambios en
las relaciones distales entre el radio y el cúbito. Ocasionalmente,
sin embargo, la fractura puede tener tal grado de conminución u
 896 Sección ü : Extremidad superior
Figura 21-30. Radiografías anteroposterior (AP) (A) y lateral (B) de
una fractura de Galeazzl fijada mediante una placa de com presión
dinám ica de contacto lim itado de ocho agujeros. Se ha insertado
por fuera de la placa un único to rn illo de com presión interfrag­
m entario. Se han tom ado medidas para el m antenim iento de la
curvatura radial.
oblicuidad que el radio se acorta cuando se aplica la compresión
y la relación anatómica distal de estos dos huesos queda alterada.
En esta situación no podrá utilizarse la compresión, y la placa se
aplicará mediante una técnica de neutralización. Si el grado de
conminución es significativo (generalmente lo hay si no puede
aplicarse compresión por el peligro de provocar acortamiento
radial), se añadirá injerto antologo de hueso ilíaco.
Valoración de la reducción y estabilidad de la articulación
radiocubital distal (Fig. 2 l - 3 l )
En este punto, se practicará radiografía de la zona en planos ante­
roposterior y lateral para tener la certeza de que la relación de la
articulación radiocubital distal es anatómica. La estabilidad de la ar­
ticulación radiocubital distal se valorará mediante la maniobra del
balonamiento del cubito distal en relación al radio distal. Existen
varios escenarios en este momento del proceso, cada uno de los
cuales exige una aproximación diferente.
Articulación radiocubital distal reducida y estable
Ésta es la situación más frecuente. En ella la herida está cerrada y
se aplica una férula de yeso acolchada durante 48 horas. En este
momento el antebrazo, la muñeca y la mano pueden movilizarse
Figura 21-31. Valoración de la estabilidad de la articulación radio-
cubital distal.
sin limitaciones específicas. Se tomarán radiografías a intervalos
regulares hasta que se dé la consolidación de la fractura. Se valo­
rará con cada nueva visita la estabilidad de la articulación radio-
cubital distal.
Articulación radiocubital distal reducible pero inestable
En esta situación es generalmente posible encontrar un punto de
rotación del antebrazo en el que la articulación radiocubital distal
sea estable. En la mayoría de los casos esta posición es la supina­
ción completa, aunque cada antebrazo deberá valorarse de forma
individual (108). Si éste es el caso, el antebrazo se entablillará en
la posición estable. El entablillado se continuará con una férula
termoplástica una vez que se hayan retirado los vendajes posqui­
rúrgicos. La férula se mantendrá durante 4 semanas tras la lesión,
permitiéndose después la movilización del antebrazo a una posi­
ción neutra, aunque se continuará con la férula durante la noche
en la posición estable durante 3 meses desde la lesión.
Si no se consigue una posición estable, la articulación radiocu­
bital distal se estabilizará mediante una aguja radiocubital. Esta
aguja se pasará proximalmente a la articulación radiocubital y se
dejará en este lugar durante 3 semanas. Yo utilizo una aguja de 2
mm alargada y doblada en su extremo de forma que puede ser
fácilmente retirada en la clínica. Alternativamente puede emplear­
se un tornillo de «diástasis», empleando una técnica de neutrali­
zación, mediante un método similar al que se utiliza en el tobillo.
La ventaja de este tornillo es que proporciona una fijación más
estable que una aguja fina. La desventaja es su mayor dificultad a
la hora de retirarse unas semanas más tarde.
Articulación radiocubital distal no reducible
Se trata de un hecho poco probable. La causa más frecuente de
una fractura irreducible de la articulación radiocubital distal es, o
bien una reducción defectuosa del radio, o bien la interposición
de tejido blando dentro de la articulación. Asumiendo una reduc­
ción anatómica del radio, se precisará de una reducción abierta de
la articulación radiocubital distal.
En 1997, Cetti (100) dio a conocer dos casos en los que el ten­
dón del extensor cubital del carpo quedó atrapado en la articula­
ción radiocubital distal, oponiéndose a la reducción. En el primer
caso, la fractura distal del radio fue fijada internamente mediante
placa. Dos meses después, la fractura consolidó, pero existía una
restricción marcada a la pronación y supinación. Un examen
radiológico adicional puso de manifiesto que la luxación radiocu­
bital inferior persistía o había recurrido. En una segunda opera­
ción realizada a los 5 meses de la primera, se exploró la articula­
ción radiocubital distal. El tendón del extensor del carpo cubital
se encontró pinzado entre el radio y el cubito. El tendón fue ex­
traído y se extirpó la cara distal del cubito con buen resultado.

En el segundo caso, se intentó una reducción cerrada con el
paciente bajo anestesia general que resultó infructuosa. La cara
inferior del cubito se expuso a través de una incisión vertical dor­
sal, revelando que tal parte había protruido dorsalmente a través
de la cápsula de la articulación. Existía una completa separación
de la apófisis estiloide cubital, el cual, junto al fibrocartílago trian­
gular, conservó su relación normal con el radio distal. Se encon­
tró atrapado el tendón del extensor del carpo cubital entre el cubi­
to y la cápsula. Para reducir la luxación, tuvo que realizarse una
incisión dorsal de la articulación radiocubital distal. El tendón
pudo entonces desplazarse y la luxación reducida.
Exposición de la articulación radiocubital distal (119)
Se realiza una incisión separada en la zona dorsal que se iniciará 3
cm distalmente a la esciloides cubital. La incisión se llevará a cabo
proximalmente a 54 grados del eje mayor del antebrazo en direc­
ción radial hasta que alcance la cara dorsal del radio en la hendi­
dura sigmoidea. En este punto la incisión se anguiará bruscamen­
te (90 grados) hacia el cubito, y cuando llega al borde cubital del
antebrazo se anguiará de nuevo (45 grados) en dirección proxi-
mal.
Los tejidos subcutáneos se separarán de forma meticulosa para
no dañar la rama sensorial dorsal del nervio cubital. Esta rama del
nervio cubital pasa por el dorso de la mano 1 ó 2 cm distalmente
a la estiloidcs cubital, donde se divide en múltiples ramas meno­
res. Se deberá tener cuidado en la disección de los tejidos subcu­
táneos para prevenir las lesiones de este nervio, que dejaría al
paciente con un doloroso neuroma. Después de levantar los col­
gajos de piel, se elevará también el tejido subcutáneo desde el reti-
náculo de los extensores carpianos. La clave para identificar las
importantes estructuras de los tejidos blandos es el tendón del
extensor corro de los dedos (Fig. 21-32).
El rctináculo del extensor supratendinoso se elevará desde el
dorso de la articulación radiocubital distal. Se elevará el retinácu-
lo mediante una incisión inicial transversa en la unión del reti-
Figura 21-32. Dibujo que representa el abordaje quirúrgico a la
articulación radiocubital distal. Se ha preservado el retináculo de
los extensores carpianos. El tendón del extensor corto de los
dedos actúa com o punto de referencia de este abordaje qu irú r­
gico.
Capítulo 21: Fracturas diajharias del radio y del cubito 897
náculo proximal a la fascia, por encima de la cara extensora del
antebrazo. La incisión transversa se realizará en el borde proximal
de la articulación radiocubital distal, por encima del cuarto com­
partimento extensor. La incisión transversa se extiende a la por­
ción supratendinosa del extensor carpiano del cubito. Esta inci­
sión se realizará longitudinalmente respecto a un punto muy cer­
cano a la extensión distal del retináculo. Es aconsejable reservar
una pequeña porción del rctináculo distal para prevenir el arquea-
miento de los tendones extensores. El borde transversal distal se
sitúa proximalmente al borde distal del retináculo de los extenso-
res carpianos. A medida que este último se eleva, se visualiza el
tendón del extensor corto de los dedos, retrayéndolo hacia una
dirección radial.
La exposición de la articulación radiocubital distal se comple­
ta mediante una capsulotomía dorsal. Los bordes de la capsuloto-
mía dorsal son similares a los creados en el retináculo extensor. La
base de la capsulotomía dorsal se encuentra por debajo del tendón
del extensor carpiano del cúbito. Las ramas transversas de los col­
gajos capsulares se encuentran a lo largo de la cara proximal de la
articulación radiocubital proximal y la cara dorsal del triángulo
fibrocartilaginoso (TFC), respectivamente. La incisión vertical
que se crea para obtener el colgajo capsular se sitúa en el dorso de
la escotadura sigmoidea, dejando un pequeño manguito de la cáp­
sula dorsal de la articulación radiocubital distal para ser reparada
al final del procedimiento.
La forma más común de inestabilidad articular radiocubital es
la inestabilidad dorsal. Este trastorno está asociado a atenuación o
rotura completa de las estructuras de los tejidos blandos dorsales.
La estabilización de la articulación radiocubital distal puede lle­
varse a cabo mediante reparación directa del tejido blando o
mediante una capsulorrafía dorsal. Se inspeccionará la articula­
ción en cuanto a la búsqueda de objetos sueltos, condromalacia
traumática y cualquier otra condición patológica. Igualmente, el
TFC deberá inspeccionarse y examinarse en busca de deficiencias.
Los desgarros periféricos del TFC pueden ser reparados. Las anor­
malidades intraarticulares pueden requerir desbridan)iento. La
cápsula dorsal está imbricada de un entramado discontinuo de
suturas horizontales de 3-0 de poliéster trenzado en una aguja
cónica. Generalmente es posible colocar tres o cuatro suturas y
mantener el antebrazo en supinación a final del procedimiento.
La supinación acercará las estructuras blandas dorsales y permiti­
rá que se reparen sin tensión. La pronación forzada del antebrazo
antes de la curación de los tejidos blandos puede afectar al proce­
so de reparación. Si la reparación del tejido blando es frágil, puede
pasarse una aguja radiocubital proximal a la articulación radiocu­
bital y dejarla en este lugar durante 3 semanas (véase más arriba)
Cierre
Se colocará de nuevo en posición al pronador cuadrado, pero no
sujeto de nuevo al radio. No se cerrará la fascia por las razones
expuestas anteriormente. Se cerrará el tejido subcutáneo y la piel
y se colocará una férula bien moldeada. Se realizarán radiografías
una vez el yeso está colocado en su sitio para confirmar que la arti­
culación radiocubital distal se ha reducido anatómicamente.
Tratamiento posquirúrgico de la fractura
El tiempo de inmovilización tras la intervención quirúrgica
dependerá de la estabilidad de la articulación radiocubital distal.
 898 Sección II: Extremidad superior

Si existe inestabilidad demostrada de la articulación radiocubital
distal tras la fijación de la fractura, la colocación de una férula en
supinación constituye la piedra angular del tratamiento postqui­
rúrgico. Si la articulación radiocubital distal es estable tras la fija­
ción de la fractura radial, no se precisará la férula y se estimulará
la movilización precoz. La mayoría de los pacientes con inestabi­
lidad de la articulación radiocubital distal presentan inestabilidad
dorsal que se evidencia mediante pruebas de provocación. En el
quirófano se colocarán la muñeca y el antebrazo en un vendaje
acolchado con el antebrazo en supinación completa y el codo a 90
grados. Esta posición se mantendrá durante los siguientes 10 a 14
días hasta que el paciente vuelva a la consulta para la extracción
de los puntos y radiografías. Tras retirársele los puntos se cons­
truirá una férula termoplástica. Esta férula sostendrá el codo a 90
grados y el antebrazo en supinación completa. La posición del
antebrazo se mantendrá mediante la colocación de cintas de vel­
ero. El antebrazo se mantendrá en supinación completa durante 4
semanas. Durante este tiempo la férula puede retirarse para el
baño.
Después de 4 semanas se retirará la férula durante períodos
cortos de tiempo. Se mantendrá la férula durante la noche y el
paciente deberá llevarla cuando esté fuera de casa. A las cuatro
semanas se iniciará un programa de rotación activa del antebrazo.
A las 6 semanas de la cirugía se iniciará un programa activo de
movilización asistida. Se mantendrá la férula por las noches
durante 3 meses. El objetivo del programa de rehabilitación es el
restablecimiento progresivo de la amplitud de la rotación del
antebrazo mientras se mantiene la reducción de la articulación
radiocubital distal. Mientras el paciente está siguiendo este pro­
grama con la férula en posición, se estimulará el movimiento acti­
vo de los dedos y el pulgar. Se evitarán los ejercicios contra resis­
tencia hasta que se alcance una amplitud de movimientos activos
casi normal. F.1 programa de rehabilitación se interrumpirá cuan­
do el paciente alcance una meseta.
Debido a la que placa está bien cubierta con tejido blando,
raramente es necesario retirarla, excepto en atletas jóvenes. Si se
retira, deberán seguirse las precauciones necesarias para evitar la
refractura (véase más adelante).
FRACTURAS AISLADAS DEL CÚBITO SIN
INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Las fracturas aisladas de la diálisis cubital no asociadas a luxación
de la cabeza radial son lesiones frecuentes. Resultan generalmente de
un impacto directo al antebrazo y en general no están desplazadas
o sólo lo están mínimamente. Se ha utilizado el epónimo «fractu­
ra de la porra» para describir este tipo de fracturas ocasionadas por
un impacto directo (Fig. 21-33).
C la s if ic a c ió n
Aquellas fracturas de la diáfisis cubital que presentan una angula-
ción superior a 10 grados en cualquier lugar o que están desplaza­
das en más del 50% del diámetro de la diáfisis fueron clasificadas
como fracturas desplazadas por Dymond (125). Estas fracturas
desplazadas son más impredecibles que las no desplazadas y debe­
rían abordarse con más cuidado por las siguientes razones:
1. Las fracturas desplazadas del cubito pueden estar asociadas a
inestabilidad de la cabeza radial.
2. Las fracturas desplazadas de la diáfisis cubital son propensas a
la angulación, probablemente debido a la pérdida de estabili­
dad que implica el soporte de la membrana interósea.
3. Las fracturas diafisarias del cubito distal pueden acortarse y
producir síntomas en la articulación radiocubital distal.
Patrones infrecuentes de fracturas
Las fracturas cubitales que se producen adyacentes al vástago del
componente cubital de una artroplastia total de codo o de una
placa aplicada con anterioridad para producir la artrodcsis del

Resultados

Algunos estudios iniciales pusieron énfasis en los escasos resulta­

dos obtenidos en cuanto a la recuperación de la función tras frac­
turas de Galeazzi (44). Sin embargo, estos estudios se llevaron a
cabo antes de que la fijación rígida mediante placas de compre­
sión estuviera disponible. Los tratamientos cerrados dan lugar a
resultados no satisfactorios, igual que los que se obtienen
mediante una fijación interna inadecuada. La reducción tanto de
la fractura radial como de la radiocubital distal deben ser anató­
micas y estables. Desde la llegada de la fijación con placas de
compresión para este tipo de fractura, los resultados han mejora­
do. Strehle y Gerber (120) informaron de los resultados de 19
fracturas-luxaciones de Galeazzi tratadas mediante reducción
abierta y fijación interna. La función de la articulación radiocu­
bital distal se recuperó mediante esta técnica de reducción abier­
ta y fijación interna del radio y reducción anatómica indirecta
seguida de tratamiento funciona! de la articulación radiocubital Figura 21-33. A: Fractura m ínim am ente desplazada de la diáfisis
en 16 casos. Los pacientes con reducción anatómica presentaron cubital en un paciente de 26 años de edad. B: Esta fractura, deno­
m inada «fractura de la porra» fue tratada mediante un armazón de
mínimas secuelas en comparación con los pacientes con una yeso de brazo largo seguido de ortesls funcional, que consolidó
reducción inadecuada. sólidam ente a las 8 semanas.

codo, son tratadas de una forma más eficaz mediante fijación con
placa. Si tales fracturas no están desplazadas, puede resultar apro­
piado intentar la inmovilización mediante yeso, aunque en mi
experiencia las fracturas están generalmente desplazadas y uno
debe considerar la importancia del mantenimiento de la función
de la extremidad como un todo. Generalmente está indicada la
cirugía. Pueden producirse fracturas por sobrecarga en atletas en
ausencia de un traumatismo agudo debido a microtraumatismos
de repetición. He observado que estas fracturas se producen en la
unión de los tercios medio y distal de la diáfisis cubital.
M éto d o d e t r a t a m ie n t o p r e f e r id o
p o r e l a u to r
fin fracturas no desplazadas de la diáfisis cubital, siguiendo la cla­
sificación de Dymond (125), ha sido mi práctica habitual tratar la
lesión inicial mediante una férula de yeso durante 7 a 10 días o
hasta la desaparición del dolor y la inflamación. Una vez la infla­
mación se ha resuelto, se colocará al paciente una ortesis funcio­
nal hasta la curación clínica de la fractura, generalmente a las 4-6
semanas (Fig. 21-34). Es necesario un seguimiento radiográfico
de cerca durante las 3 primeras semanas para detectar cualquier
desplazamiento que pueda alterar el plan de tratamiento.
La técnica para la fabricación de la ortesis funcional se esquema­
tiza en la Tabla 21-7. En fracturas aisladas diafisarias con un des­
plazamiento superior al 50% del diámetro (no asociado a luxación
de la cabeza radial), prefiero realizar una reducción abierta y fijación
interna con una placa de compresión dinámica de contacto limita­
do de 3,5 mm. Se intentará mantener la fijación como mínimo en
ocho puntos de la cortical a ambos lados del lugar de la fractura.
En las fracturas segmentarias se empleará una placa única larga
o dos de compresión dinámica superpuestas de 3,5 mm en la
Capitulo 21: Fracturas diafisarias de! radio y del cubito 899
superficie ipsilateral del cubito. Prefiero tratar todas las fracturas
abiertas desplazadas del cubito mediante fijación primaria con
placa seguida de irrigación y desbridamiento de la herida.
Resultados
La eficacia del tratamiento «informal» en fracturas aisladas de la
diáfisis cubital ha sido evaluada por Pollock y cois. (135) y por
Hoffer y Schobert (128). Pollock trató a dos grupos comparables
de pacientes con fracturas aisladas de cubito. Un grupo fue trata­
do mediante un yeso de brazo largo y el otro bien con una férula
de brazo corta o sin inmovilización. No se informó de ningún
caso de seudoartrosis en ninguno de los grupos, y el tiempo medio
de consolidación fue de 6,7 semanas. Hoffer y Schobert se dieron
cuenta de tres fallos utilizando el tratamiento «informal» de las
fracturas de diáfisis cubital, por lo que recomendaron inmoviliza­
ción con yeso o una ortesis funcional tal y como fue descrita por
Sarmiento y cois. (78).
Se han dado a conocer un número de series en las que fracturas
no desplazadas o mínimamente desplazadas del cúbito han sido
tratadas inicialmente mediante inmovilización con yeso seguida de
ortesis funcional. Sarmiento y asociados (139) informaron de 444
casos de fracturas aisladas de cúbito mínimamente desplazadas tra­
tadas mediante una ortesis funcional prefabricada aplicada duran­
te la primera semana tras la lesión. La frecuencia de consolidación
fue del 99% y se obtuvieron resultados buenos o excelentes en el
96% de los pacientes. Las ortesis prefabricadas no son necesarias y
el tratamiento puede llevarse a cabo mediante ortesis rermoplásti-
cas. Las ortesis funcionales permiten una buena movilidad del
codo y la muñeca. El antebrazo se protegerá durante un mínimo
de 8 semanas o hasta que desaparezca el dolor en el lugar de la frac­
tura y se demuestre la presencia de callo en la radiografía.
 900 Sección //: Extremidad superior
FÉRULAS/ORTESIS ENFRACTURAS
Tabla 21-7.
CUBITALES
Los ortopedas experimentados pueden fabricar ortesis/férulas
para fracturas con materiales termoplásticos para el trata­
miento de fracturas cubitales leves no desplazadas, así como
para la consolidación de fracturas de radio y cúbito.
Ventajas
Las ortesis termoplásticas permiten un buen contorneado y
encaje de la férula para el mantenimiento de la reducción
de la fractura y la limitación de la rotación del antebrazo.
Son ligeras y pueden retirarse fácilmente para el cuidado
de la piel. La ortesis/férula termoplástica presenta también
la ventaja de ajustarse mejor que el yeso o los armazones
de fibra óptica, por lo que puede tener una mejor relación
coste/beneficio para el paciente.
Consideraciones especiales
1. Identificar el lugar de la fractura. Si se sitúa en el tercio
proximal del cúbito, la ortesis deberá ajustarse a los cón­
dilos humerales, dejando la articulación del codo tan
libre como sea posible. Puede ser necesario sacrificar la
amplitud final de los movimientos del codo para obtener
un soporte adecuado a la fractura. Si la fractura se sitúa
en el tercio distal del cúbito, puede ser necesario mol­
dear el plástico tan bien como sea posible sobre las esti-
loides radial y cubital.
2. Realizar radiografías con la férula colocada. Éstas son
importantes para asegurar una reducción satisfactoria.
Problemas potenciales
1. La presencia de edema severo u obesidad puede com­
prometer un ajuste bien contorneado. También el edema
puede desarrollarse distalmente a la ortesis, requirién-
dose medidas para el control del mismo.
2. Pinzamiento de la piel por la ortesis. Un protector de gasa
por debajo de la ortesis puede prevenir o minimizar este
problema.
Fabricación
La férula consta de componentes pensados para el radio y el
cúbito. Puede fabricarse mediante una variedad de mate­
riales termoplásticos. La parte correspondiente al canal
cubital es medida, cortada del plástico y moldeada para
contornear correctamente la cara cubital del antebrazo
desde la parte proximal a la estiloides cubital hasta el vér­
tice del olécranon. El canal cubital deberá cubrir aproxi­
madamente tres cuartos de la circunferencia del antebra­
zo (véase Fig. 21-47A).
La parte correspondiente al canal radial es medida, cortada
del plástico y moldeada sobre el canal cubital de forma que
quede superpuesta aproximadamente 1,8 cm (véase Fig.
21-47B). Se aplicará un tubigrip sobre la parte cubital del
canal antes de la aplicación y moldeado de la parte radial
del canal para prevenir de esta manera la unión entre
ambos.
Se aplicará tela de muselina en los lados de la férula. Los dos
componentes se mantienen unidos mediante cintas o ban­
das circulares, que pueden ser remachadas a los bordes
del canal radial. Estas bandas permiten al paciente ajus­
tar la compresión de la férula para acomodar los cambios
relativos al edema y proporcionar una firme, aunque no res­
trictiva, compresión del antebrazo y el lugar de la fractura.
Zych y cois. (143) apuntaron que estas fracturas tratadas
mediante el método de Sarmiento deberían limitarse a fracturas
anguladas en más de 10 grados. El paciente deberá mostrarse
colaborador y ante cualquier fractura con déficit vascular o neu-
rológico debería considerarse la reducción abierta.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS CUBITAL CON
INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Las fracturas cubitales asociadas a luxación de la cabeza radial son
lesiones raras que representan menos del 5% de todas las fractu­
ras del antebrazo (136). En 1814, Monteggia describió esta lesión
como una fractura del tercio proximal del cúbito y una luxación
anterior concomitante de la epífisis del radio (122, 132). En
1967, Brado (122) sugirió el término «lesión de Monteggia», al
darse cuenta de que la descripción original de Monteggia se refe­
ría a una fractura situada entre el tercio proximal del cúbito y la
base del olécranon asociada a luxación anterior de la cabeza radial.
La mayoría de las series más extensas de fracturas de
Monteggia han incluido tanto a adultos como a niños, haciendo
difícil la valoración de la incidencia relativa de cada tipo de frac­
turas en adultos respecto a las series previamente publicadas en
la bibliografía. Speed y Boyd (140) informaron en 1940 de que
la luxación anterior de la cabeza del radio era la forma más
común, aunque este estudio incluyó tanto lesiones pediátricas
como en el adulto. Júpiter y cois. (130) han remarcado que la
lesión posterior es más frecuente de lo que se pensó en un prin­
cipio, y puede presentar problemas en cuanto al tratamiento si
los mecanismos de la lesión y complicaciones posteriores del tra­
tamiento no se son contemplados apropiadamente.
Diagnóstico
Signos y síntomas
Los signos de la lesión de Monteggia son inflamación alrededor
del codo, deformidad, crepitación, y dolor en la movilización del
lugar de la fractura. A menudo puede palparse la cabeza radial
luxada. Es muy importante un cuidadoso examen neurológico
debido a que las lesiones nerviosas, especialmente del nervio
radial, no están infrecuentemente asociadas a las fracturas de
Monteggia. Boyd y Boals (123) dieron a conocer lesiones agudas
del nervio radial o su rama terminal, el nervio interóseo posterior.
La mayoría de las lesiones nerviosas se han asociado a lesiones de
Brado tipo II o III. También se han publicado lesiones del nervio
interóseo anterior y del cubital, pero son mucho menos frecuen­
tes que las que afectan al nervio radial (129).
La apariencia clínica del paciente y su examen clínico deberían
aportar las claves para el diagnóstico. Es importante, en toda
lesión del antebrazo, examinar las articulaciones por encima y por
debajo de la fractura. Cualquier punto doloroso, ya sea en la
muñeca o el codo, debería hacer sospechar de la presencia de
lesiones articulares asociadas.
Imagen
En cualquier lesión que afecte a la extremidad superior asociada a
fractura desplazada del cúbito, debería realizarse una radiografía
anteroposterior y lateral verdadera del codo. Una proyección late­
ral verdadera del codo sólo podrá obtenerse si el húmero y el ante­
brazo pueden colocarse aplanados sobre el portaplacas. Con
ambos huesos tocando el portaplacas y con una angulación cerca­
na a los 90 grados de flexión, podrá obtenerse una proyección
lateral verdadera sin necesidad de que el antebrazo esté en prona­
ción, supinación o posición neutral. Para asegurar un correcto ali­
neamiento de la articulación humerorradial, una línea trazada a lo
largo de la diáfisis radial y a través de la cabeza del radio debería

Figura 21-35. Clasificación de Bado de las fracturas de M onteggia. A: Tipo I: Luxación anterior de la cabeza radial aso­
ciada a fractura de la diáfisis cubital con angulación anterior. B: Tipo II: Luxación posterior de la cabeza radial con
fractura cubital angulada posteriorm ente. C: Tipo III: Luxación lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura
de la m etáfisis cubital. D: Tipo IV: Luxación anterior de la cabeza radial con fractura de radio y cúbito. (Extraído de
Brado JL. La lesión de M onteggia. Clin O rthop 1967; 50: 70-86.)
pasar por la mitad del cóndilo humeral sea cual fuere la posición
del antebrazo. El diagnóstico a tiempo de una lesión de
Monteggia dependerá de la experiencia y del grado de sospecha
del médico, así como en la insistencia de una proyección radioló­
gica adecuada del codo.
C la s if ic a c ió n
Bado describió cuatro variaciones diferentes de las lesiones de
Monteggia (Fig. 21.35):
Tipo I: Fractura de la diáfisis del cúbito a cualquier nivel con
angulación anterior en el lugar de la fractura y asociada a luxación
anterior de la cabeza radial.
Tipo II: Fractura de la diáfisis del cúbito con angulación pos­
terior en el lugar de la fractura y luxación posterolateral de la
cabeza radial.
Tipo III: Fractura de la metáfisis del cúbito con luxación late­
ral o anterolateral de la cabeza del radio.
Tipo IV: Fractura del tercio proximal del radio y cúbito al
mismo nivel con luxación anterior de la cabeza del radio.
Bado (122) amplió por tanto la descripción original de Mon­
teggia para incluir cualquier fractura cubital asociada a luxación
de la cabeza del radio. Júpiter y cois. (130) encontraron cuatro
subgrupos diferentes de la lesión posterior de Monteggia, basán­
dose en la localización de la fractura cubital:
Tipo IIA: La fractura cubital afecta al olécranon distal y a la
apófisis coronoides.
Tipo IIB: I,a fractura cubital se encuentra en la unión de la
metáfisis con la diáfisis, distalmente a la apófisis coronoides.
Tipo IIC: La fractura cubital es diafisaria.
Tipo IID: La fractura cubital se extiende a lo largo del tercio
proximal hasta la mitad del cúbito.
Según Júpiter y cois. (130), estos subgrupos de las lesiones de
Bado tipo II con una superficie anterior del cúbito conminuta
constituyen lesiones inestables. Es necesaria una reconstrucción
estable y fijación del cúbito para prevenir una subsecuente angu­
lación en el lugar de la fractura.
Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 901
C, D
Patrones inusuales de fracturas
En las series de Bado, las más comunes son las de tipo 1, seguidas
por las de tipos III y II, siendo las de tipo IV las menos frecuen­
tes. En las series de Ring y cois. (138), había 7 lesiones de tipo I,
38 de tipo II, 1 de tipo III y 2 de tipo IV. Ring y cois. (137) des­
cribieron 17 pacientes con fractura-luxación transolecraniana
anterior del codo. Tales lesiones deberían considerarse una varian­
te de la fractura-luxación de Monteggia y demostrar la misma aso­
ciación entre el desplazamiento del cúbito y la inestabilidad de la
cabeza del radio. Ring trató a sus pacientes mediante fijación con
placa, observando que una restitución estable del contorno y
dimensiones de la escotadura troclear condujo a un buen resulta­
do en la mayoría de los casos.
C ir u g ía / A n a to m ía a p lic a d a
Tras la reducción de la cabeza radial, el antebrazo se cubrirá con
un rollo de tallas. I-a incisión de la piel se realiza como muestra la
Fig. 21-36 y se abordará directamente el cúbito. Se expondrá el
lugar de la fractura mediante disección subperióstica alrededor de
las líneas de fractura de forma que los fragmentos más importan­
tes puedan ser utilizados en la reducción del cúbito hasta alcanzar
su longitud apropiada. Deberá tenerse cuidado en evitar cualquier
daño al nervio cubital.
Tan sólo el área donde va a ser colocada la placa deberá ser des­
pojada del periostio para asegurar un buen aporte sanguíneo a la
diálisis cubital. Nosotros preferimos colocar la placa por debajo
de la musculatura extensora o flexora para así reducir la probabi­
lidad en el período posquirúrgico de irritación de los tejidos blan­
dos que se situarían por encima de la misma. En el antebrazo pro­
ximal, es preferible la colocación de la placa en la cara extensora
del antebrazo por dos motivos:
1. En las fracturas proximales, la movilización del nervio cubital
se evita cuando la placa se sitúa en la superficie extensora.
2. Si la cabeza radial requiere ser expuesta, será más fácil conti­
nuar la incisión a lo largo de la superficie extensora, proximal-
mente sobre la articulación del codo y exponer la cabeza radial
mediante el replegamiento del supinador (Fig. 21-36).
Sección II: Extremidad superior

Epincóndilo
lateral

Figura 21-36. A-F: Técnica para la reducción abierta de la

fractura-luxación de M onteggia. Se planifica una incisión
N. interóseo utilizando com o referencias el epicóndilo lateral, la cabe­
za del radio y la diáfisis cubital. Se centra la incisión sobre
M. extensor la cara lateral del húm ero proxim alm ente, sobre el epi­
cóndilo lateral, biseccionando el espacio entre la cabeza
cubital del carpo
del radio y la diáfisis cubital distalm ente. El espacio pro-
xim al se halla entre los extensores de la muñeca supe­
riorm ente y el tríceps inferiorm ente y distalm ente entre el
extensor cubital del carpo y el ancóneo. En este espacio,
el ancóneo y el extensor cubital del carpo pueden estar
bastante deform ados, con inflam ación significativa. A
m enudo es más fácil encontrar el espacio distalm ente
donde se inserta el ancóneo en el cubito en lugar de
intentar encontrarlo proxim alm ente en su origen en el
epicóndilo lateral. C: Por debajo del ancóneo, se expon­
drán las fibras del supinador. El supinador podrá ser
M .ancóneo separado del cúbito con una probabilidad m ínim a de
dañar el nervio interóseo posterior. La pronación del
antebrazo alejará el nervio interóseo posterior del plano
de disección, lo que proporcionará una m ayor protec­
M. supinador ción. (La figura continúa.)
Capítulo 21: Fracturas diafísarias del radio y de! cubito 903

Figura 21-36. (C ontinuación) D: Se expone la cáp­

sula. La incisión capsular se planea de form a que
no se toque el ligam ento colateral que se origina en
el cubito. E: Se exponen el lugar de la fractura y la
cabeza del radio. F: Se ha fija do la fractura con una
placa de reconstrucción pélvica. Ante conm inu-
tación proxim al y una inadecuada fijación del to rn i­
llo, puede utilizarse una banda de tensión com o
form a de asegurar los fragm entos proxim ales des­
plazados por la inserción del tríceps. (Extraído de
Boyd HB. Exposición quirúrgica del cubito y tercio
proxim al del radio a través de una incisión. Surg
Gynecol Obstet 1940; 71: 87-88.)
904 Sección II: Extremidad superior

Biomecánica posteriormente se llamó lesión de tipo II de Bado. Este procedi­

Evans (126) postuló que en las fracturas de tipo I, el mecanismo
de la lesión es la pronación forzada del antebrazo. El atribuyó este
mecanismo porque en sus series, las fracturas de tipo 1 no mos­
traron tumefacción sobre el borde subcutáneo del cubito ni la
conminución de la fractura que uno esperaría encontrar tras una
lesión por impacto directo. Evans apoyó aún más esta teoría
mediante estudios experimentales. Indujo fracturas del cubito
asociadas a luxación anterior de la cabeza del radio mediante la
fijación del húmero de un cadáver en un torno para poder pronar
lentamente el antebrazo. De esta forma consiguió fracturar el
cubito y, a medida que continuaba la pronación, se forzó el des­
plazamiento de la cabeza anterior del radio venciendo las estruc­
turas estabilizadoras de la cápsula del codo.
Las fracturas de tipo II fueron descritas por Penrose (134) en
1951. Eras observar estas variaciones en las fracturas, también fijó
el húmero de un cadáver con el codo en flexión y aplicó una fuer­
za al radio distal hasta causar una luxación posterior del codo.
Entonces debilitó el cúbito proximal taladrando el hueso y de
nuevo dirigiendo una fuerza al radio distal provocando lo que
miento indujo una fractura con angulación posterior del cúbito y
conminución anterior, así como una luxación posterior de la
cabeza del radio con fractura marginal de la superficie articular del
radio proximal. Penrose concluyó que las lesiones de tipo II son
una variación de la luxación de codo en las que la diáfisis del cúbi­
to cede antes de que se rompa el ligamento medial del codo.
Las fracturas de tipo III fueron estudiadas por Mullick (133),
que postuló que la fuerza principal sobre el codo era una fuerza de
abducción. Si se supinaba el antebrazo, la cabeza del radio se luxa-
ba posteriormente. Si el antebrazo se hallaba en pronación, la
cabeza del radio se luxaba anterolateralmente.
Bado (122) creyó que las fracturas de tipo IV eran iguales a las
de tipo I, pero asociadas a fractura de la diáfisis del radio.
O p c io n e s d e t r a t a m ie n t o
Aunque históricamente se ha tratado a las fracturas de Monteggia
mediante manipulación cerrada y yeso, los métodos cerrados
actual mente tan sólo se consideran satisfactorios en pacientes
pediátricos. Bado (122) y Evans (126) utilizaron reducción cerra-

Figura 21-37. A, B: Fractura de Brado Tipo II con luxación posterolateral de la cabeza radial en una
paciente de 26 años de edad. C, D: El cúbito se fijó mediante placa de com presión dinám ica de siete
agujeros, y la cabeza radial pudo cerrarse y reducirse con estabilidad satisfactoria que perm itió una
m ovilización precoz a los 7 días.
 Capitulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 905

da y yeso, pero Speed y Boyd (140) observaron que este método

no producía resultados óptimos en adultos. 1.a mayoría de los
autores actuales, incluyendo a Anderson y cois. (4), Boyd y cois.
(14, 123) y Reckling (136), recomiendan reducción abierta y fija­
ción de la fractura de cubito mediante placa de compresión y
reducción cerrada de la luxación de la cabeza radial. De Pedro y
cois. (124) dieron a conocer unos buenos resultados en 20 pacien­
tes con fracturas cubitales desplazadas tras fijación mediante clavo
de bloqueo. Sin embargo la fijación con placa se emplea de forma
más extensa que la fijación intramedular por las razones descritas
anteriormente.
Los buenos resultados de las fracturas de Monteggia depende­
rán de lo siguiente:
1. Correcto diagnóstico precoz
2. Fijación rígida del cubito (Fig. 21-37)
3. Reducción correcta de la cabeza radial
4. Rehabilitación posquirúrgica para restablecer la función del
tejido blando al tiempo que se mantiene la estabilidad de la
cabeza radial

M é to d o d e t r a t a m ie n t o p r e f e r id o p o r e l a u to r
En mi experiencia he comprobado que la placa de compresión di­
námica y contacto limitado de 3,5 mm es un implante adecuado
para la estabilización del cubito fracturado. Las fracturas de
Monteggia deberían tratarse como un problema urgente. Si es
posible, la luxación debería ser reducida de forma cerrada en el
servicio de Urgencias, estando indicada una intervención quirúr­
gica precoz de la misma. Las fracturas abiertas deberían atenderse
como una emergencia.
Es importante, en la organización del quirófano, que se man­
tenga un acceso directo al equipo radiográfico. Estas fracturas
pueden abordarse con el paciente en posición supina y el brazo
extendido sobre una tablilla adosada a la mesa quirúrgica, pero
preferimos posicionar al paciente en decúbito lateral, apoyado en
cojines, con la extremidad afectada descubierta desde el hombro.
Este posicionamiento permite el acceso a toda la extremidad supe­
rior con completa movilidad del hombro y codo, así como libre
acceso a las mismas articulaciones. Desde esta posición podrán
tomarse fácilmente proyecciones anteroposteriores y laterales ver­
daderas del codo.
Después de una cuidadosa desinfección y cobertura con tallas,
se realizará una reducción cerrada de la cabeza del radio utilizan­
do, si es posible, tracción distal y presión directa sobre la misma.
Creo que esta maniobra puede disminuir la probabilidad de lesio­
nar al nervio interóseo posterior durante la subsecuente reducción
abierta del cúbito. Una vez que se ha reducido este hueso, se colo­
cará una placa de compresión dinámica y contacto limitado de 3,5
mm sobre el cúbito y se aguantará mediante dos pinzas óseas de
sujeción, estabilizando la reducción (Fig. 21-38). La fijación del
cúbito proximal puede resultar difícil cuando el fragmento es
pequeño, como suele ser en las fracturas de tipo II de Bado. Ring
y cois. (138) han recomendado la colocación dorsal de la placa
para contrarrestar las fuerzas tensionales que existen a lo largo del
lugar de la fractura al mismo tiempo que aconseja doblar la por­
ción proximal de la placa para permitir la colocación de más tor­
nillos en el fragmento proximal. Hemos utilizado con frecuencia
esta última maniobra para obtener un mayor grado de fijación,
pero preferimos evitar la colocación dorsal de la placa, ya que fre­
cuentemente produce irritación de los tejidos superpuestos cuan-
Figura 21-38. Dibujo que muestra la aplicación de una placa de
com presión dinám ica y contacto lim itado en el cúbito. La asocia­
ción de luxación de la cabeza del radio (lesión de M onteggia)
queda reducida al reducirse el cúbito. La reducción se m antiene
mediante fijación rígida del cúbito.
do se sitúa en esta posición; reconocemos, sin embargo, que la
colocación medial o lateral puede ser subóptima desde un punto
de vista biomecánico. Si se coloca la placa medialmente en el cúbi­
to proximal, deberá tenerse mucho cuidado en no dañar el nervio
cubital. Por esta razón preferimos colocar la placa lateralmente.
Después de la estabilización del cúbito, se movilizará el codo
para valorar la estabilidad de la cabeza radial. Durante este
momento, se empleará un intensificador de imagen para valorar
la estabilidad de la cabeza del radio. Se obtendrán constantemen­
te radiografías que documenten la reducción y fijación. No se
cerrará la fascia. La piel y el tejido subcutáneo se suturarán,
dejando un drenaje profundo en la zona de la herida. Se aplicará
una férula posterior enyesada de brazo largo al antebrazo en posi­
ción de rotación neutra.
Déficit preoperatorio del nervio radial
Si se produce parálisis radial o del nervio interóseo posterior al
mismo tiempo que la lesión de la cabeza del radio y ésta se redu­
ce fácilmente, no somos partidarios de realizar una exploración
del nervio radial o el interóseo posterior durante la cirugía. Ge­
neralmente se trata de una neuroapraxia y la función se restable­
cerá en 6 a 12 semanas desde el momento de la lesión en la mayo­
ría de los casos. Si el nervio permanece no funcionante a los 3
meses, estarán indicados estudios diagnósticos y, dependiendo de
los resultados, podrá considerarse la exploración del nervio.
Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas deberán tratarse como urgencias, y somos
partidarios de una reducción abierta rápida y colocación de placa
 906 Sección II: Extremidad superior

Figura 21-39. A, B: Fractura de M onteggia de tipo II de Bado secundaria a herida de bala en un pacien­
te de 35 años de edad. C, D: Una fijación adecuada requirió el uso de placas superpuestas debido a
conm inución extensa.

si la herida lo permite. No cierro la piel de forma primaria pero Fractura de la cabeza radial (Fig. 21-41)
recomiendo desbridamiento múltiple hasta que se obtenga una
herida mínima. Se emplea la fijación externa sólo ante lesiones Si la radiografía muestra una fractura significativa de la cabeza del
severas conminutas que prohibirían el uso de placa en el trata­ radio, recomiendo reducción abierta y fijación interna de la
miento de la fractura. misma si es posible o exéresis de la cabeza del radio si la fractura
La conminución extensa de la diáfisis del cubito que se extien­ no puede ser reconstruida (Fig. 21-42). Si la estabilidad del codo
de proximalmente hacia el olécranon puede presentar problemas está en peligro por la exéresis de la cabeza del radio, deberá consi­
al volver a cobrar el cubito longitud anatómica. Si la cabeza del derarse la colocación de una prótesis de cabeza radial, ya sea de
radio está reducida y es estable, facilitará a menudo la reconstruc­ forma temporal (silicona) o permanente (metálica). Si se utiliza
ción de la longitud del cubito de manera que podrá colocarse una una prótesis de cabeza radial de silicona, yo suelo retirar la próte­
placa adaptada a su longitud anatómica normal. Si la cabeza del sis a los 12-24 meses tras la inserción de la misma debido al ries­
radio es inestable, es importante abrir la articulación del codo, go de sinovitis por partículas y/o rotura de la prótesis, que puede
asegurar la reducción de la cabeza radial bajo visión directa y producirse con la implantación a largo término de la misma. La
entonces restablecer la longitud del cubito. En fracturas conmi­ retirada de la prótesis de silicona puede generalmente realizarse de
nutas proximales de cubito podrán utilizarse una o dos placas forma ambulatoria mediante una incisión relativamente pequeña.
contorneadas de compresión dinámica y contacto limitado de 3,5
mm que se adecúen al contorno del olécranon (Fig. 21-39). Si es
necesario, podrá incorporarse un cerclaje en el vértice del olécra­
non mediante la perforación de un agujero en la placa para afir­
mar la estabilidad.
Con fracturas de Bado de tipo IV (fracturas de radio y cubito),
es mucho más fácil colocar una placa primero en el cubito, que
generalmente reducirá la cabeza del radio antes que la reducción
abierta de la fractura diafisaria el radio. De nuevo, si se cuestiona
la reducción de la cabeza del radio, podrá abrirse la articulación
del codo a través de un abordaje radial o cubital. No recomiendo
abordar las diáfisis de ambos huesos a través de una sola incisión
quirúrgica.

Cabeza radial irreducible

Si la reducción cerrada de la cabeza del radio no ha resultado satis­
factoria, estará indicada la reducción abierta. Esta podrá llevarse a
cabo mediante un abordaje separado de la cabeza del radio o
extendiendo el abordaje hacia el cubito proximalmente, de forma
que la articulación del codo pueda ser visualizada. Los impedi­
mentos más frecuentes para la reducción son la cápsula anterior y,
en ocasiones, el ligamento anular. Mediante artrotomía de los
huesos del codo, podrá reducirse fácilmente la cabeza del radio y
Figura 21-40. Siguiendo una reducción abierta y/o fijación de la
podrán repararse las estructuras capsulares si esto ayuda a la esta­
cabeza del radio, deberá tenerse cuidado en la reparación del liga­
bilidad de la cabeza radial. Si el ligamento anular presenta sufi­ m ento anular. Si esto no se realiza adecuadamente o no se hace,
ciente tejido, será reparado (Fig. 21-40) (123). puede conducir a una progresiva inestabilidad articular proxim al.
 Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 907

Resultados
Los criterios de Anderson y cois. (4) para la evaluación de las frac­
turas del antebrazo son los siguientes:

Excelente: consolidación con pérdida de menos de 10 grados

de flexión/extensión del codo y la muñeca.
Satisfactoria: consolidación con pérdida de menos de 20 gra­
dos de flexión/extensión del codo o muñeca, y con menos del
50% de pérdida de rotación del antebrazo.
No satisfactoria: consolidación con pérdida superior a los 30
grados de flexión/extensión del codo o muñeca y con una pérdi­
da superior a los 50 grados de rotación del antebrazo.
Fracaso: consolidación defectuosa, seudoartrosis u osteomieli­
tis crónica no resuelta.

Figura 21-41. Tratam iento de las fracturas de la cabeza del radio

asociadas a fracturas cubitales.

Figura 21-42. A, B: Paciente de 40 años de edad con una variante de fractura de M onteggia (fractura cubital asocia­
da a fractura y luxación de la cabeza radial, resultando en inestabilidad en valgo del codo). C, D: El cubito se estabi­
lizó inicialm ente mediante una placa de com presión dinám ica de 3,5 m m , y posteriorm ente se realizó exéresis de la
cabeza del radio a través de una incisión diferente. Con el codo inestable en valgo forzado y sin evidencia de inesta­
bilidad asociada de la articulación radiocubital distal, los ligam entos capsulares mediales y laterales del codo se repa­
raron quirúrgicam ente, estabilizando el codo satisfactoriam ente. A los 10 días se inició una m ovilidad lim itada.
908 Sección II: Extremidad superior
Aunque estos criterios, cuando se utilizaron en la valoración de
series largas de fracturas por Anderson y cois. (4) y por Chapman
y cois. (20), incluyeron fracturas diafisarias y de Monreggia, se
obtuvieron resultados satisfactorios en más del 90% de los casos.
Ring y cois. (138) evaluaron a sus pacientes mediante el sistema
de Broberg y Morrey. El resultado fue excelente para 18 pacien­
tes, bueno para 22, razonable para 2 y escaso para 6. Los resulta­
dos no satisfactorios se relacionaron con fracturas con consolida­
ción defectuosa de la apófisis coronoides, sinostosis radiocubital
proximal, consolidación defectuosa del cubito y artropatía dolo-
rosa de la articulación radiocubital proximal. Ring y cois, conclu­
yeron que los problemas con la apófisis coronoides y la cabeza
radial constituían los retos de tratamiento más importantes de las
fracturas de Monteggia.
Tratamiento posquirúrgico de las fracturas
El vendaje original y la férula son retirados a los 5-7 días y susti­
tuidos por un yeso de brazo largo o una ortesis, dependiendo de
la valoración de la estabilidad en el momento de la cirugía. Si el
paciente es colaborador y la fractura había permanecido estable a
lo largo de una amplia gama de movimientos en el momento de
la cirugía, después de 7 a 10 días se le permitirá retirar la férula
posterior y realizar ejercicios de movilización activa del codo, bajo
supervisión inicial por el fisiotcrapcuta.
Si en el momento de la cirugía existen dudas sobre la estabili­
dad del lugar de la fractura o sobre la estabilidad de la cabeza
radial, deberá definirse una amplitud de movimientos estable
B Si esto no se realiza, deberá considerarse em ­
mientras el paciente está bajo los efectos de la anestesia. Se utili­
zará inicialmente un yeso de brazo largo seguido de una férula ter-
moplástica a los 7-10 días, permitiendo la movilización dentro de
la amplitud definida previamente. Se tomarán radiografías sema­
nalmente durante las primeras 3 semanas y entonces mensual­
mente hasta que se consolide la fractura cubital.
COMPLICACIONES
I n f e c c ió n
A pesar de todos los esfuerzos para evitar la infección, algunas
fracturas abiertas y cerradas tratadas mediante reducción abierta
se infectan de forma inevitable. La incidencia es superior en
pacientes con lesión extensa del tejido blando. Sterm y Drury (89)
publicaron tan sólo un 2,3% de incidencia (2/87) de osteomieli­
tis; ambos pacientes presentaban lesiones por aplastamiento masi­
vas. Con una buena técnica y facilidades quirúrgicas, este porcen­
taje debería ser pequeño. Si se presenta una infección, la herida
deberá ser drenada quirúrgicamente, desbridada e irrigada copio­
samente. Se tomarán cultivos de la misma y se determinará la sen­
sibilidad de los microorganismos. Se instaurará la terapia anti-
biótica más apropiada. Las infecciones superficiales responden
frecuentemente a este modelo de tratamiento. Si la infección pare­
ciera profunda, la herida debería abrirse para facilitar el drenaje y
aplicarse un soporte de yeso o una férula rermoplástica para
mayor comodidad del paciente. Si la fijación interna está en su
lugar y el aparato de fijación no se ha aflojado, no debería retirar-
Figura 21-43. A: Fractura no consolidada e infec­
tada de radio y cubito tras fijación con placa de
ambos huesos de las fracturas abiertas en un
país en vías de desarrollo. SI se utiliza la fijación
con placa para la estabilización de fracturas
abiertas del antebrazo, deberá efectuarse un
desbridam iento m eticuloso y en profundidad,
em pleando una técnica estrictam ente aséptica.
plear una fijación externa, técnica utilizada en
este caso para salvar el antebrazo. B: Segmento
no viable, desvascularizado del radio, espontá­
neamente desprendido durante el desbridam ien­
to del la herida infectada. La diáfisis del radio ha
quedado secuestrada en la fractura no consoli­
dada e infectada. C: Se utilizó un injerto de pero­
né vascularizado para reconstruir el radio. Esta
radiografía se tom ó 1 año después de im plantar
el injerto de peroné. Aunque se logró la consoli­
dación de la fractura, la rotación del antebrazo
resultó m uy lim itada. Se erradicó la infección.
 Capítulo 21: Fracturas diafisarías del radio y del cubito 909

se. Un porcentaje relativamente alto de fracturas que fueron fija­
das internamente consolidaron a pesar de infección tratada con
antibióticos y drenaje. Si la fijación se ha perdido, debería consi­
derarse el revisar o retirar la fijación interna y utilizar fijación
externa para el mantenimiento de la estabilidad, así como para
permitir el cambio de vendajes y el cuidado general de la herida.
Las infecciones que se inician tardíamente, una vez perdida la
fijación sin que se haya obtenido una correcta consolidación,
deberán ser tratadas de forma más agresiva. El metal deberá ser
retirado junto al hueso no viable. La herida puede dejarse abierta
para permitir el cambio de vendajes, o puede instaurarse un siste­
ma de irrigación-succión. El principio del tratamiento es la obten­
ción de la consolidación de la fractura, incluso en presencia de
infección. Para ello puede ser necesario un desbridamiento radi­
cal, que incluya la retirada de todo el material necrótico y el hueso
diafisario infectado (Fig. 21-43). Si existe una solución de conti­
nuidad en el hueso, puede superarse mediante una placa larga y
un injerto óseo una vez la herida está sana tras un período de cam­
bios de vendajes y cuidados. Se requieren exámenes regulares de la
herida para la determinación del momento adecuado para la apli­
cación segura del injerto óseo. El cirujano deberá tener la certeza
que todo el material necrótico ha sido retirado de la herida. Sólo
una vez esto se ha objetivado y la herida presenta una apariencia
sana podrá realizase el injerto óseo. Barbieri y cois. (8) informa­
ron de los resultados que obtuvieron mediante el uso de injertos
en bloque de cresta ilíaca, con un tamaño medio de 3,5 X 1,8 cm,
combinando con fijación con placa rígida, en 12 pacientes con
defectos diafisarios de los huesos del antebrazo debido a pérdida
ósea e infección. Los injertos se incorporaron sin necesidad de
procedimientos adicionales en 10 pacientes en una media de 17,2
semanas. Si la solución de continuidad es mayor de 6 cm, puede
requerirse un injerto de peroné vascularizado para superar el
defecto. Se administrarán los antibióticos adecuados antes, duran­
te y después de la cirugía de reconstrucción, aunque el elemento
más importante del tratamiento de una seudoartrosis infectada es
quirúrgico.
Ocasionalmente, la pérdida ósea definitiva requerirá de la
reconstrucción del antebrazo con un solo hueso, que proveerá al
paciente de una consolidación estable entre el codo y la muñeca
pero sin capacidad de rotación del antebrazo. La posición que per­
sonalmente preferimos es la pronación de 30 grados.
Generalmente se hace necesaria la combinación de injerto óseo
con fijación interna para lograr un antebrazo de un solo hueso
(Hg. 21.44)
L e s ió n n e r v io s a
Las lesiones nerviosas asociadas a fracturas de ambos huesos del
antebrazo son infrecuentes en fracturas cerradas o en aquellas
lesiones compuestas de carácter menor. Las lesiones nerviosas sí
son frecuentes en lesiones compuestas mayores con abundante
pérdida de tejido blando, como las producidas por armas de
fuego. F.n tales lesiones, si uno de los nervios importantes se halla
afectado, deberá explorarse durante el desbridamiento de la heri­
da para determinar si está intacto o dividido. Si está dividido, los
extremos deberán unirse mediante sutura para prevenir la retrac-

Figura 21-44. Proyecciones AP (A) y lateral (B) del antebrazo proxim al y codo tras la reconstrucción de un antebrazo
de un solo hueso m ediante fijación interna e injerto óseo. El procedim iento se llevó a cabo tras la pérdida traum á ti­
ca del cúbito debido a una lesión por arma de fuego anterior a la llegada de la m icrocirugía. Actualm ente, podría con­
siderarse el intentar la reconstrucción del cúbito m ediante la transferencia de tejido libre. Han empezado a desarro­
llarse cam bios degenerativos secundarios en la articulación del codo.
 910 Sección II: Extremidad superior
ción y facilitar una reparación posterior. Si la herida está limpia,
el nervio seccionado limpiamente y el lecho de tejido blando ade­
cuado, la opción terapéutica más adecuada será probablemente la
reparación primaria del nervio en el momento del cierre de la
herida.
Si la lesión nerviosa se produce como consecuencia del trata­
miento, nuestras recomendaciones para su tratamiento son las
siguientes. Las lesiones nerviosas yatrogénicas incompletas puede
observarse cómo evolucionan durante semanas o meses para
determinar si se recobran. Si no existe evidencia de recuperación
a los 3 meses, estará indicada la exploración. Las lesiones nervio­
sas yatrogénicas completas deberán ser exploradas precozmente
(en los primeros días) si pasó desapercibida la lesión nerviosa en
el momento de la cirugía inicial y la función neurológica no se
recobra de forma rápida, progresiva y completa. Es deseable una
exploración precoz en estos casos para asegurarse que el nervio no
esté dañando debido a la colocación de la placa o a las propias
suturas. Si el nervio estuvo expuesto y visualizado durante la ope­
ración (incluyendo el momento antes del cierre) y el traumatólo­
go está seguro de que el nervio no está dañado, entonces el trata­
miento más apropiado sería la observación durante 3 meses tal y
como se describe anteriormente, ya que las expectativas son de
recuperación.
Casey y Moed (19) dieron a conocer 4 casos de parálisis del
nervio interóseo anterior provocada por un vendaje excesivamen­
te prieto, complicación que puede ser prevenida en la mayoría de
los casos mediante la aplicación de un vendaje posquirúrgico que
de soporte a la extremidad al mismo tiempo que permita espacio
suficiente para la inflamación de los tejidos blandos. Spinner y
cois. (88) informaron de 7 pacientes con parálisis aislada del
extensor común de los dedos inmediatamente tras cirugía en la
que se utilizó un abordaje posterior (Thompson) para acceder al
radio proximal. Spinner y cois, llevaron a cabo una disección de
cadáver y concluyeron que estos pacientes pudieron haber sufrido
una lesión yatrogénica de las ramas motoras distales al supinador
en lugar de una lesión del fascículo nervioso cercano al supinador
proximal. Debido a que el riesgo de lesión neurológica aumenta
con la utilización de la técnica de Thompson, debería utilizarse un
abordaje anterior en la mayoría de los casos, a menos que existan
razones de peso para no hacerlo.
L e s ió n v a s c u la r
Si la circulación colateral del antebrazo es buena, y si tanto la arte­
ria radial como la cubital están patentes, la viabilidad de la mano
y del antebrazo no están generalmente en peligro. Cuando cual­
quiera de los vasos está intacto, el otro puede simplemente ser
suturado. Los experimentos en animales llevados a cabo por
Gelberman y colaboradores (33) y por Trumble y colaboradores
(98) mostraron bajos niveles de integridad si una de las arterias
del antebrazo era reparada mientras la otra estaba intacta. Estos
investigadores pensaron que este fenómeno se debía a la presión
retrógrada desde el vaso intacto y la dilatación de los vasos cola­
terales. Es rara la presencia de laceración de ambos vasos, a excep­
ción de las fracturas abiertas en las que se ha producido una cuasi
amputación traumática. En estos casos, el daño a las estructuras
nerviosas, tendinosas y al hueso es a veces tan severo que se hace
necesaria la amputación, aunque el reimplantc o la revasculariza­
ción mediante la utilización de técnicas de microcirugía es una
alternativa razonable en casos seleccionados (72).
S ín d r o m e c o m p a r t im e n t a l
El síndrome compartimental en el antebrazo está asociado a las
fracturas supracondíleas, heridas por arma blanca del antebrazo,
lesiones del tejido blando por aplastamiento, y osteotomía de!
radio y cúbito, así como en fracturas de ambos huesos del ante­
brazo. El síndrome compartimental puede producirse en el ante­
brazo tras un traumatismo o tras cirugía (Fig. 21-45). En 1975,
Eaton y Creen (29) dieron a conocer una serie de 19 pacientes
con isquemia de Volkmann, a los que consideraron tener un sín­
drome compartimental volar del antebrazo. Encontraron que el
hallazgo físico de carácter diagnóstico más importante fue la pal­
pación indurada del compartimento flexor. Otro signo precoz de
importancia es la presencia de dolor a la extensión pasiva de los
dedos. La presencia del pulso radial no es un signo diagnóstico
fiable; el pulso radial estaba ausente en sólo 5 de los 19 pacientes
(62). Todos los clínicos deberían tener en cuenta que la presencia
del pulso radial no excluye la presencia de un síndrome compar­
timental volar. Eaton y Creen dieron mucha importancia a la des­
compresión precoz no sólo del compartimento sino también a la
de cualquier músculo que mostrase deterioro vascular.
A lo largo del curso clínico de un síndrome compartimental es
posible tener un pulso del antebrazo palpable a pesar de un
aumento de la presión en los compartimentos del antebrazo sufi­
ciente como para obliterar la circulación capilar de músculos y
nervios. Esto puede confundir el cuadro y dar lugar a un diag­
nóstico y tratamiento tardíos. Fin estos casos puede existir una
disminución de la sensación al nivel de los dedos, poca o nula
función de la musculatura el antebrazo y dolor profundo, sordo,
en el antebrazo desproporcionado con respecto a lo que uno
cabría esperar. La presencia de dolor a la extensión pasiva de los
dedos es también un signo muy importante de isquemia en los
músculos del antebrazo. Uno no debería dudar en hacer el diag­
nóstico de síndrome compartimental ante esta situación clínica.
Las presiones compartimentales pueden medirse para la con­
firmación del diagnóstico del síndrome compartimental, siempre
y cuando ello no haga retrasar el tratamiento. Es necesario medir
las presiones compartimentales sólo en pacientes inconscientes u
obnubilados para hacer el diagnóstico de síndrome compartimen-
tal. En el paciente consciente el diagnóstico se establecerá por la
clínica. El tratamiento será la fasciotomía precoz y amplia, inclu­
yendo la división del lacertus fibrosus y del ligamento carpiano
transverso. En el momento de la intervención, los músculos pro-
truyen en la herida. Deberá permitirse que ésta se separe, pudién­
dose dejar para más adelante el cierre diferido, que generalmente
requerirá injertos de piel total.
Los síndromes compartimentales que son consecuencia de
cirugía del antebrazo son habitualmente debidos a una homeosta-
sis deficiente o al cierre de la fascia profunda. Pueden prevenirse
generalmente aflojando el torniquete antes del cierre de la herida
para asegurarse una adecuada homeostasis, mediante el cierre tan
sólo de los tejidos subcutáneos y la piel, y mediante la utilización
de drenajes de succión. (Los síndromes compartimentales se
exponen con mayor detalle en el Capítulo 11)
S in o s to s is r a d io c u b it a l p o s t r a u m á t ic a
La sinostosis del radio y cúbito tras fractura de los mismos es rela­
tivamente infrecuente (Fig. 21-46). En las series de fracturas de an­
tebrazo de Anderson y cois. (4) tratadas mediante placas de com­
presión, tan sólo 3 de los 112 pacientes con fracturas de ambos
 Capítulo 21: Fracturas diaflsarias del radio y del cubito 911

Figura 21-45. Fotografía que muestra las secuelas clínicas de un síndro­

me com partím ental no tratado del antebrazo derecho tras fractura de
radío y cúbito. Se aprecia una extensión incom pleta de la muñeca y
dedos debido a la fibrosis, así com o contractura de la musculatura volar
del antebrazo por necrosis isquémica com o consecuencia permanente
de la elevación de la presión intracom partim ental. El síndrom e com par-
tim ental, si se detecta, puede tratarse fácilm ente, evitando este tip o de
deform idad no funcional.

huesos desarrollaron esta complicación. Los tres tenían fracturas
severamente desplazadas y conminutas del radio y cúbito en el
mismo nivel. Stern y Drury (89) informaron de una incidencia
del 6,9% (6/87) de sinostosis en sus series. Aquellos pacientes que
desarrollan sinostosis frecuentemente presentaban una historia ya
fuera de lesión por aplastamiento del antebrazo o de lesión craneal
(89). Baucr y cois. (7) informaron de 11 casos de sinostosis en
167 pacientes con fracturas del antebrazo tratadas mediante pla­
cas de fijación. Se produjo sinostosis en sólo un caso de los 65 tra­
tados mediante dos incisiones y en 5 de 12 casos tratados median­
te un abordaje de Boyd. Este alto índice de sinostosis se dio en
fracturas proximales tratadas a través de una incisión. Hemos
observado la ocurrencia de osificación heterotópica de la mem­
brana interósea en respuesta a tornillos demasiado largos, si éstos
rozan o impactan en el radio (Fig. 21-47). Esta complicación
puede evitarse mediante una medición cuidadosa de la longitud
del tornillo durante el acto quirúrgico.
Se ha informado de pocos casos de resección exitosa de sinos­
tosis (142). En 1983, Breit (16) dio a conocer un buen resultado
en una mujer de 28 años de edad a la que se practicó resección de
una sinostosis postraumática, obliteración del espacio muerto con
músculo, prevención de la formación del hematoma y moviliza-

Figura 21-46. Corte seccional de una tom ografía com pu­

terizada (TC) del antebrazo proxim al que pone de m ani­
fiesto sinostosis postraumática. El paciente fue tratado
mediante resección de la sinostosis, indom etacina y
m ovilización precoz. Aproxim adam ente se recuperó un
50% de la rotación norm al del antebrazo.
 912 Sección II: Extremidad superior
ción precoz. Maempel (61) presentó dos casos de exéresis con
buenos resultados de sinostosis radiocubital postraumática en las
que utilizó una lámina de silicona interpuesta entre los huesos del
antebrazo tras la resección. Vince y Miller (100) informaron de
sus resultados en el tratamiento de 28 adultos con sinostosis
radiocubital postraumática. Estos autores desarrollaron un siste­
ma de clasificación basado en la localización anatómica de la
sinostosis. El tipo I afecta a la parte intraarticular distal del radio
y el cubito; ésta era el tipo menos frecuente en las series. El tipo
II afecta a la porción no articular del tercio distal y medio de las
diálisis del radio y cubito; éste era el tipo más frecuente. El tipo
III afecta al tercio proximal. Se practicó la exéresis en 17 de 28
sinostosis. Tres de 4 del tipo I, ninguna de 10 del tipo II y 2 de 3
del tipo III consolidaciones cruzadas recurrieron tras el trata­
miento quirúrgico. Estos resultados apuntaban que la resección de
una sinostosis postraumática no articular en los tercios distal o
medio del antebrazo presentaba una buena probabilidad de éxito,
sin embargo éste no es el caso si la sinostosis se sitúa en el tercio
proximal.
Abrams y asociados (1) y Cullen y cois. (23) dieron a conocer
el exitoso empleo de la cirugía en combinación con dosis bajas de
radiación en cuanto a la prevención de osificación heterotópica.
Júpiter y Ring (50) informaron sobre la resección quirúrgica de
Figura 21-47. Radiografías antes (A) y después (B)
de la resección de una osificación heterotópica por
roce de los to rn illo s utilizados en la fijación de un
hueso del antebrazo contra el otro. Con la rotación
del antebrazo, la fijación interna produce una irrita­
ción mecánica de los tejidos blandos intervenidos,
pudiendo producirse una osificación heterotópica.
Este paciente fue tratado mediante retirada de la
placa y resección de la osificación heterotópica.
sinostosis radiocubitales postraumáticas en 18 extremidades. Las si­
nostosis recurrieron en un paciente que presentó inicialmente una
lesión cenada de cráneo. La media de rotación del antebrazo fue
de 139 grados en aquellos pacientes que no presentaron recurren­
cia. Los resultados no se afectaron por el hecho de si la sinostosis
se reseccionó antes o después de 12 meses desde el origen de la
lesión. En estas series no se empleó ni radiación adyuvante ni
antiinflamatorios.
Personalmente trato las sinostosis sintomáticas mediante ciru­
gía en el momento adecuado tras efectuar el diagnóstico, asu­
miendo que no existen problemas con la curación del tejido blan­
do o con infecciones y que el paciente está dispuesto a colaborar
con un programa de rehabilitación precoz desde un punto de vista
sistémico. El abordaje quirúrgico de una sinovitis es variable,
dependiendo de la localización y de su extensión. El procedi­
miento se realiza siempre mediante control por torniquete con
una cuidadosa identificación y retracción de las estructuras de los
tejidos blandos. Se resecciona la sinostosis bien con un osteótomo
o con una sierra, o ambos, mientras la herida se irriga abundante­
mente para retirar los detritus óseos. Generalmente se utiliza un
drenaje de succión y se administra indometacina, 25 mg tres veces
al día, junto a las comidas, durante tres semanas. Yo no he encon­
trado necesario utilizar material de interposición o radiación en el

tratamiento de las sinostosis del antebrazo. En las primeras 24
horas tras la cirugía, el vendaje compresivo aplicado en quirófano
se retira y se pone en marcha un programa de ejercicios con una
amplia gama de movimientos activos. Se aplicará una férula ter-
moplástica de brazo largo con el codo a 90 grados y el antebrazo
en posición neutra que se utilizará durante los períodos de reposo
entre las sesiones de ejercicios activos y durante la noche. El uso
de la férula de descanso se interrumpirá aproximadamente a las 6
semanas tras la intervención, o más pronto si el paciente se
encuentra cómodo.
R e fra c tu ra
Se han observado otras dos complicaciones con el uso de placas de
compresión, como la refractura (si la placa se ha retirado dema­
siado temprano) y la fractura al final de la placa debido a un
nuevo traumatismo. Las placas aportan una fijación muy rígida, y
la sobrecarga normal que actúa sobre el hueso por debajo de la
placa se reduce. Si la placa se retira precozmente, un traumatismo
menor puede ocasionar una refractura en el mismo lugar de la
fractura original o cerca de ella (75). Mich y cois. (64) en una serie
de 175 pacientes tratados con placas en el antebrazo por fracturas
diafisarias, observaron que 5 de 113 pacientes que retuvieron su
fijación interna tuvieron complicaciones relacionadas con la
placa. Por el contrario, 10 de 62 pacientes a los que se retiró la
placa desarrollaron complicaciones mayores. La diferencia entre
estos dos grupos de pacientes fue estadísticamente significativa.
En 1988, Deluca y colaboradores (26) dieron a conocer siete
casos de refracturas en 67 pacientes. l a refractura se produjo entre
los 42 y los 121 días tras la retirada de la placa. En sus series, las
fracturas siempre se producían en el mismo lugar de la fractura
original. El tiempo medio desde la lesión inicial a la retirada de la
placa en las refracturas fue de 16 meses. No se observaron refrac­
turas en pacientes a los que se retiró la placa tras 24 meses.
Chapman y asociados (20) creen que la incidencia de refractu­
ras podría disminuirse mediante el uso de placas de compresión
dinámicas de 3,5 mm. Hilos objetivaron sólo 2 refracturas en sus
series y señalaron que ambas habían ocurrido en fracturas en las
que se habían empleado placas de 4,5 mm. En dos casos, sin
embargo, hubo un fallo de fijación inicial. En un paciente se uti­
lizó una placa de compresión dinámica de 3,5 mm, y en el otro
una placa semitubular. Lindsey y cois. (59) estudiaron los efectos
de la retención de las placas en el antebrazo en cuanto a la densi­
dad ósea y la fuerza manual de presión. Hallaron que tras 5 años
la densidad ósea mineral adyacente a la placa no era diferente de la
que se encontraba a distancia de la misma, por lo que concluye­
ron que las placas del antebrazo pueden ser bien toleradas y que
su retirada rutinaria no está indicada. Langkamer y Ackroyd (56,
57) informaron de las complicaciones que presentaron 22 de 55
pacientes a los que se les retiró la placa de forma electiva. Antes de
retirarse la placa, tan sólo 20 pacientes se habían quejado de sín­
tomas atribuibles a la placa. El 50% de las complicaciones ocasio­
nadas durante la retirada de la placa fueron permanentes.
Schemitsch y Richards (82) presentaron un porcentaje de
refractura del 17% (4/24) tras la retirada de la placa. No observa­
ron refractura en aquellos pacientes a los que no se retiró la placa.
El intervalo medio entre la fractura y la retirada de la placa en
pacientes que presentaron refractura fue de 10 meses (intervalo de
8 a 12 meses). El intervalo medio entre la fractura y la retirada
de la placa en pacientes que no presentaron refractura fue de 16
Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 913
meses (intervalo de 8 a 26 meses). Beaupre y Csongradi (9) revi­
saron 401 pacientes a los que se les había retirado un total de 459
placas del antebrazo. Se produjeron 37 refracturas en 29 pacien­
tes. El porcentaje de refractura fue del 21% tras la retirada de pla­
cas de compresión dinámica para fragmentos pequeños. Esta pro­
porción considerable y otros factores descritos anteriormente
sugieren que las placas dinámicas para fragmentos grandes no
deberían utilizarse para tratar las fracturas del antebrazo. I.a
influencia del uso de placas de compresión dinámicas de contac­
to limitado y pequeño fragmento en cuanto a la incidencia de
refractura tras la retirada de la placa del antebrazo no está deter­
minado en la actualidad. Sin embargo, debido a que las placas de
compresión dinámica y contacto limitado tienen de alguna forma
menos capacidad para moldearse que las placas de compresión
dinámicas del mismo tamaño, es probable que se produzca una
menor atrofia por desuso y que el índice de refracturas sea el
mismo o descienda levemente.
Personalmente prefiero retirar la placa sólo si existe una irrita­
ción significativa de los tejidos superpuestos a la misma. La refrac­
tura debería incluirse entre los riesgos de la retirada de la placa.
Idealmente, las placas deberían dejarse en su sitio por un período
mínimo de 18 meses debido a que la refractura es más frecuente
si la placa se retira antes de este tiempo. Los pacientes deberán ser
informados de que las refracturas podrán producirse durante
varios meses tras la retirada de la placa y que por tanto deberán
evitar cualquier ejercicio de impacto durante 8 semanas tras la
cirugía. Bóstman (12) ha informado sobre el empleo de material
absorbible para evitar la necesidad de retirar el implante.
I n c a r c e r a c ió n y a d h e r e n c ia
m u s c u la r t e n d in o s a
Las uniones musculotendinosas pueden quedar incarceradas en
los huesos del antebrazo o quedar adheridas a ellas tras una frac­
tura. La posibilidad de adherencia del tejido blanda deberá tener­
se en cuenta si la movilidad de los dedos, pulgar o muñeca, per­
manece limitada tras la fractura de los dos huesos del antebrazo.
La liberación del músculo atrapado puede retornar al dedo a su
movilidad normal. Littlcfield y asociados (60) informaron de 5
pacientes con contractura digital en flexión tras la consolidación
de sendas fracturas del antebrazo inicialmente diagnosticadas
como contracturas isquémicas leves de Volkmann. La lisis de las
adherencias y el alargamiento de los músculos contracturados
corrigió las deformidades.
C o n s o lid a c ió n d e f e c tu o s a
Trousdale y Linscheid (97) dieron a conocer consolidaciones
defectuosas de fracturas del antebrazo en 27 pacientes tratados
mediante osteotomía correctora. Las intervenciones tuvieron
lugar entre 2 y 324 meses (media de 73 meses) tras la fractura. La
indicación de cirugía fue principalmente la pérdida de la rotación
del antebrazo. Aquellos pacientes sometidos a osteotomía en el
primer año tras la lesión recuperaron una media de 79 grados de
rotación del antebrazo, mientras que los pacientes que fueron
intervenidos pasado más de un año desde la lesión recuperaron
tan sólo 30 grados de rotación. Este estudio pone de manifiesto
que la osteotomía precoz es más beneficiosa que la tardía para
aquellos pacientes que desarrollan consolidación defectuosa tras
una fractura de ambos huesos del antebrazo.
914 Sección II: Extremidad superior

Figura 21-48. A: Seudoartrosis del cúbito (flecha) tras

fractura conm inuta abierta com o consecuencia de un
accidente con una m oto de nieve. Se han colocado
sólo dos to rn illo s a cada lado de la placa. La fijación
interna fue inadecuada y los to rn illo s se soltaron. (B):
La seudoartrosis fue reparada mediante la aplicación
de una placa de com presión de contacto lim itado
larga (10 agujeros) e injerto de hueso ilíaco. La frac­
B tura consolidó.

Figura 21-49. A: Seudoartrosis del radio tras una fractura conm inuta abierta del radio distal y cúbito.
El cúbito fue tratado mediante fijación con placa y el radio mediante un fija do r externo. Existe un m ar­
cado acortam iento del radio, así com o una subluxación de la articulación radiocubital distal. B:
Aspecto tras la resección del lugar no consolidado, colocación de un injerto de piel total (entre las fle­
chas) y aplicación de una placa de com presión dinám ica y contacto lim itado de 10 agujeros. La lo n­
gitud del radio se ha restablecido parcialm ente y la seudoartrosis ha consolidado. Existe un lím ite en
la longitud radial que puede restituirse mediante un sim ple procedim iento quirúrgico. Este paciente
fue inform ado preoperatoriam ente de que si persistía un roce sintom ático tras la consolidación del
radio podría requerirse una osteotom ía para la reducción del cúbito.
 Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y de! cubito 915

S e u d o a r t r o s is
En las series de fracturas del antebrazo de Anderson y cois. (4) que
fueron tratadas mediante placas de compresión incluyeron 9 casos
de seudoartrosis (2,7%) y cuatro de consolidación tardía o retra­
so de la consolidación (l,2% ) en un total de 330 fracturas. Siete
de 244 pacientes sufrieron una infección importante (2,9%). En
cuatro de estos pacientes las infecciones desaparecieron con el
empleo de antibióticos y no dieron lugar a complicaciones. En los
otros 3 pacientes las fracturas no consolidaron, por lo que se
requirieron intervenciones quirúrgicas posteriores. Casi todas las
seudoartrosis y retrasos de la consolidación parecieron estar en
relación con infecciones o errores en la técnica.
La falta de consolidación de las fracturas diafisarias del radio y
cubito es relativamente infrecuente —9,3% en las series de Stern
y Durry (89) y 2,7% en las de Anderson y asociados (4)-. Suelen
verse con mayor frecuencia ante la presencia de infección, cuando
la fijación tras una reducción abierta ha sido inadecuada, y cuan­
do no se ha podido lograr una correcta reducción y por tanto un
mantenimiento de la misma tras el tratamiento cerrado (Fig. 21-
48). La realización de reducciones abiertas de forma correcta, así
como la fijación interna rígida evitará la mayoría de estas compli­
caciones. Los diversos métodos de tratamiento de las seudoartro­
sis se exponen en el Capítulo 15.

C o n tr a c tu r a d e l te jid o b la n d o
Una limitada rotación del antebrazo puede ser la consecuencia de
la contractura del tejido blando tras la consolidación de fracturas
de uno o ambos huesos del antebrazo. La contractura de la mem­
brana del interóseo, de la articulación radiocubital proximal o de
la articulación radiocubital distal, ya sea aisladamente o en com­
binación entre sí, puede conducir a una pérdida significativa de la
rotación del antebrazo. Se recomienda una fijación rígida precoz y
movilización también precoz para prevenir la contractura. Sin
embargo, si se produce contracción del tejido blando, puede con­
siderarse la liberación quirúrgica del tejido involucrado. Kleinman
y Graham (51) han informado de resultados favorables tras cap-
sulectomía de la articulación radiocubital distal en el tratamiento
de la pérdida de la rotación postraumática en 9 pacientes.
C o m p lic a c io n e s d e la s f r a c t u r a s d e G a le a z z i
Las complicaciones de estas fracturas son las inherentes a todas las
fracturas del antebrazo. Además, puede producirse subluxación y
luxación de la articulación radiocubital distal. En pacientes con
fracturas agudas, las complicaciones son en gran medida evitables
con una apropiada técnica quirúrgica y fijación rígida. Gran parte
de la discusión llevada a cabo en la sección de complicaciones tras
la fractura de ambos huesos del antebrazo son aplicables a las que
pueden darse en fracturas aisladas del radio. En pacientes con seu­
doartrosis y consolidaciones viciosas que se presentan para trata­
miento de forma tardía (tras 6 semanas), generalmente lo más
indicado es el realineamiento del radio y la aplicación de injerto
óseo (Fig. 21-49) (123). Si se ha producido una reabsorción
importante del hueso en el lugar de la fractura, puede emplearse
un injerto grueso de cresta ilíaca para recuperar la longitud del
radio y restablecer la relación radiocubital distal para obtener una
funcionalidad razonablemente buena.
En pacientes con grados leves a moderados de seudoartrosis del
radio, la pronación y la supinación estarán limitadas y serán dolo-
Figura 21-50. Roce del cubito contra el radio tras la resección de la
parte distal del cubito. Este paciente se quejaba de un injerto do lo ­
roso con la rotación del antebrazo. Esta com plicación que sigue a
la reconstrucción de la articulación radiocubital distal puede evi­
tarse mediante el empleo de una técnica que com bina el acorta­
m iento cubital ju n to a la realización de una artroplastia de in te r­
posición y hem irresección cuando se reconstruye la articulación
distal radiocubital.
rosas. En estos pacientes, puede considerarse la reconstrucción de
la articulación radiocubital distal una vez que el radio está sólida­
mente consolidado. F.l acortamiento del cúbito puede considerar­
se si el radio se une en una posición de acortamiento y da lugar a
una ¡mpactación sintomática cubitocarpiana. Las deformidades
intraarticulares más complejas pueden ser tratadas mediante la
artroplastia de hemirresección e interposición descrita por Bowers
(13). Personalmente preferimos evitar la resección simple del
cúbito distal si es posible. Si el cúbito distal se resecciona, deberá
hacerse por debajo del periostio, debiéndose tener cuidado en pre­
servar el complejo ligamentoso colateral del cúbito (Fig. 21-50).
(Para más detalles acerca de la resección del cúbito distal, véase el
Capítulo 20). Otra alternativa a la resección del cúbito distal es el
procedimiento de Sauve-Kapandji (80), operación en la que la
articulación radiocubital distal se fusiona y combina con la crea­
ción de una pseudoartrosis proximal a la fusión. l a técnica de este
procedimiento se describe en otro lugar (13).
C o m p lic a c io n e s d e la s fr a c tu r a s d e M o n teg g ia
Las fracturas de Monteggia pueden presentar complicaciones
similares a las que presentan otras fracturas (4, 14, 17, 27, 65, 89,
127, 136). La mayoría de estas complicaciones pueden atribuirse
a la severidad de la lesión, a la viabilidad del tejido, a una fijación
adecuada y a errores en la técnica. Las fracturas de Monteggia pre­
sentan también una variedad de complicaciones características a
esta lesión, y que incluyen errores diagnósticos, recidiva de la lu­
xación de la cabeza radial y sinostosis radiocubital. Tanto la expe-
 916 Sección II: Extremidad superior
rienda como el conocimiento de la unidad anatómica del codo
con el antebrazo pueden reducir el número de errores diagnósti­
cos. Es importante la obtención de radiografías apropiadas del
codo en cualquier fractura cubital desplazada o cualquier otra
fracrura del antebrazo con dolor en el codo para poder evitar que
una lesión de Monteggia pase desapercibida. Deberán documen­
tarse las lesiones agudas nerviosas durante la cirugía mediante un
examen físico exhaustivo, prestando una atención especial a las
ramas terminales de los nervios radial y medianos (p. ej., los ner­
vios interóseo posterior e interóseo anterior) (141). Los déficit
neurológicos que aparezcan rras la cirugía y que no estaban pre­
sentes con anterioridad a la misma, casi siempre afectan al nervio
radial o al mediano. Estas lesiones son generalmente debidas a la
presión sobre la cabeza del radio durante la reducción o durante
una tracción excesiva.
l a luxación de la cabeza del radio tras la reparación quirúrgica
de las fracturas de Monteggia es infrecuente si la fractura se ha
reducido de forma anatómica. Si la cabeza del radio se luxa tras la
reparación quirúrgica, deberá valorarse la calidad de la reducción
cubital. Si el cúbito está anatómicamente reducido, la cabeza del
radio podrá manipularse bajo anestesia y mantenerse en un yeso
de brazo largo. Esta maniobra puede resultar exitosa hasta 4
Figura 21-51. Proyecciones AP (A) y lateral (B) que
muestran una seudoartrosis del cubito asociado a
subluxación de la cabeza radial tras una fractura-luxa­
ción de M onteggia. El cúbito fue fijado con un tercio de
placa tub ula r sim ple de 6 agujeros. La fijación interna
cedió antes de que se produjera la consolidación de la
fractura. Para la fijación de esta lesión se requiere una
placa más grande y pesada. El paciente fue tratado
mediante la resección de la cabeza del radio (han
empezado a desarrollarse cam bios degenerativos),
injerto óseo y aplicación de una placa de com presión
dinám ica de contacto lim itado más larga.
semanas tras la cirugía inicial. Si el cúbito no está reducido ana­
tómicamente y la cabeza del radio se luxa, se deberá considerar la
retirada de la fijación y la reducción anatómica del cúbito
mediante reducción abierta de la cabeza del radio (Fig. 21-51).
Puede aparecer inestabilidad de la cabeza radial como un fenó­
meno tardío en relación a seudoartrosis del cúbito (131). El reco­
nocimiento de la luxación de la cabeza radial más allá de las 6
semanas tras la cirugía será mejor tratado mediante exéresis de la
cabeza del radio a menos que la superficie articular de la misma
esté bien conservada. Si la fractura del radio no está bien reduci­
da deberá realizarse una osteotomía seguida de fijación anatómi­
ca al mismo tiempo que se realiza la exéresis de la cabeza del radio
(Fig. 21-52)
AGRADECIMIENTOS
El autor agradece la contribución del Dr. Fred G. Corlev, Jr.,
quien fue el autor de la sección de este capítulo dedicada a las frac­
turas aisladas de la diáfisis cubital y las lesiones de Monteggia en
la cuarta edición del presente texto. Se han utilizado partes impor­
tantes de las contribuciones del Dr. Corley en esta edición.

B tal ju nto a la resección de la cabeza del radio.
BIBLIOGRAFÍA
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10. Bindra RR, Colé RJ, Yamaguchi K, et al. Quantification of the radial
Capítulo 21: Fracturas diafisarias del radio y del cubito 917
Figura 21-52. Radiografía AP (A) y lateral (B) de
una fractura-luxación de M onteggia. La fractura
se trató por m étodos no quirúrgicos y ha resulta­
do en una consolidación defectuosa. La luxación
de la cabeza del radio fue tratada mediante resec­
ción de la m isma, y el cuello radial permaneció
mal alineado debido a la seudoartrosis del cubito.
Debería haberse efectuado una osteotom ía cubi­
torsión angle with computerized tomography in cadáver specimens.
J Bone Join t Surg 1997;79:833-837.
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 Capítulo

Fracturas y luxaciones del codo

KIMBEREY MEZERA
ROBERT N. HOTCHKISS

LUXACIONES Hallazgos radiológicos

Anatomía y biomecánica Clasificación
Clasificación Fracturas abiertas
Luxación posterior del codo (sin fractura asociada) Complicaciones
Fractura del epicóndilo interno Biomecánica
Fracturas de la apófisis coronoides Banda de alambre a tensión
Luxación anterior del codo Escisión
Luxaciones interna y externa del codo
Luxación divergente del codo FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
Luxación recurrente del codo Anatomía y biomecánica
Rehabilitación Clasificación
Formación heterotópica de hueso Examen radiológico
Resultados Factores que influyen en la elección del tratamiento
Métodos de tratamiento preferidos por los autores
FRACTURAS DHL OLÉCRANON Técnica quirúrgica de escisión de la cabeza del radio
Anatomía Reducción abierta y fijación interna de la cabeza del radio: técni­
Mecanismo de lesión ca quirúrgica
Signos y síntomas Artroplastia de la cabeza del radio: técnica quirúrgica

Las lesiones del codo que producen limitación de la movilidad y

dolor crónico pueden terminar produciendo incapacidad para la
realización de actividades deportivas recreativas y para actividades
de la vida diaria. La postura de la mano para agarrar y apretar es
regulada en parte por el movimiento del codo. Las actividades
básicas diarias requieren un amplio rango de movimientos del
codo tanto en su extensión, como en su flexión y en la rotación
del antebrazo.
Los procedimientos quirúrgicos reconstructivos tras un trau­
matismo, como la artroplastia, han mejorado, pero en los pacien­
tes jóvenes y activos, aún no se sabe cuánto tiempo pueden durar.
Por este motivo el tratamiento atento y diligente de las lesiones
del codo es de la máxima importancia.
Estos procedimientos son técnicamente exigentes y requieren
una cuidadosa planificación. Se necesita un conocimiento de la
anatomía profundo y preciso para evitar lesionar las estructuras
neurovasculares vecinas. El progreso de las técnicas de imagen ha
hecho que los planes quirúrgicos sean más precisos, y una amplia
variedad de implantes y de prótesis facilita la reconstrucción qui­
rúrgica.
K im b erly Mezera: Department of Orthopaedic Surgery, Southwestern
Medical School, Dallas, Texas.
R o b en N. H otchkiss: Hospital for Special Surgery. New York, New
York.
LUXACIONES
En los últimos 10 años, el tratamiento de las lesiones de codo ha
cambiado mucho. Contamos con técnicas notablemente mejora­
das para tratar la inestabilidad, la rigidez, y la «impotencia» del
codo. Estas mejoras han tenido un impacto directo en el trata­
miento de la luxación del codo.
Para comprender las luxaciones del codo, se debe tener un
conocimiento preciso de los huesos, los ligamentos y las estructu­
ras musculares que proporcionan estabilidad al codo antes de
lesionarse. Una vez producida la lesión el traumatólogo debe cues­
tionarse: ¿qué componentes de la articulación tienen mayor pro­
babilidad de estar lesionados o deteriorados? ¿Qué hay que inter­
venir (si es que hay algo)? ¿Cómo rehabilitaré el codo tras la
reducción? El objetivo del tratamiento debe ser conseguir un codo
estable, con las diferentes estructuras bien posicionadas, y con la
mínima pérdida de movimiento.
La respuesta individual a las luxaciones del codo es descon­
certante. Mientras algunos pacientes desarrollan rápidamente
rigidez de la articulación, otros presentan una inestabilidad recu­
rrente de la misma. La clave para obtener el mejor resultado posi­
ble pasa por reconocer el patrón de la lesión, realizar la mejor
opción terapéutica, y después hacer un seguimiento de la res­
puesta del paciente para detectar cualquier problema con la sufi­
ciente precocidad y poder intervenir con eficacia. Este Capítulo
ayudará al traumatólogo, al fisioterapeuta y al paciente en la elec­
ción del m ejor tratamiento, para posteriormente valorar la evolu ­
922 Sección II: E xtremidad superior
ción del paciente tras el mismo y detectar la aparición de com­
plicaciones.
A n a to m ía y b io m e c á n ic a
La articulación humerocubital es la piedra angular de la estabilidad
ósea y la movilidad en el plano de la flexo-extensión del codo -espe­
cialmente la apófisis coronoides-. La apófisis coronoides puede
soportar una subluxación posterior de hasta más de 30 grados,
dependiendo de la existencia o no de otras lesiones. La carilla medial
de la coronoides tiene un papel fundamental en la estabilización de
la articulación en los desplazamientos en varo. En los movimientos
extremos de la articulación humerocubital el olécranon o la apófisis
coronoides encajan en sus correspondientes fosas, y de esta forma
aumentan la estabilidad gracias a la contracción muscular y con una
escasa aportación de los ligamentos (25). No obstante, la mayoría de
las actividades en la mayoría de los pacientes, dependen de la inte­
gridad tanto de los ligamentos como de los huesos de la articulación.
El fascículo anterior del ligamento colateral interno sujeta la cara
interna de la articulación, recorriendo un trayecto que va desde un
punto interno y distal al epicóndilo interno, hasta el tubérculo subli­
me, ligeramente interno y distal a la coronoides. El músculo braquial
se insena más distalmente en la cara anterior de la porción proximal
del cubito (Fig. 22-1). Las fracturas cerca de la base de la apófisis
coronoides pueden comprometer a estas importantes estructuras. La
cabeza del radio también contribuye a la estabilidad del codo
ampliando la base de apoyo del antebrazo, tensando el ligamento pos-
terolateral y actuando como un contrafuerte anterior (10). Aunque la
importancia de la cabeza radial en proporcionar estabilidad en valgo
a la articulación se intuye, también ayuda indirectamente a la estabi­
lidad en varo tensando el complejo del ligamento lateral. Las fractu­
ras de la apófisis coronoides, de la cabeza del radio, del epicóndilo
interno o del olécranon se pueden asociar con luxación del codo,
complicando el tratamiento, como se verá más adelante.
Lis partes blandas del codo proporcionan como mucho el 40 % de
la resistencia a la sobrecarga en valgo y un 50 % a la sobrecarga en varo,
con el codo en extensión (1). El fascículo anterior del ligamento cola­
teral interno puede proporcionar entre la tercera parte y la mitad de la
resistencia del codo a la sobrecarga en valgo dependiendo del grado de
flexión del codo y de cómo se defina «estabilidad» en el contexto expe­
rimental (17, 51).
Una fractura amplia de la apófisis coronoides, una fractura del epi­
cóndilo interno y la rotura del ligamento colateral interno pueden
alterar completamente la anatomía de la porción medial del codo. El
ligamento colateral externo se inserta en el ligamento anidar. l a
lesión de este ligamento produce inestabilidad en la rotación poste-
rolateral del codo y puede complicarse con una luxación recurrente si
no se protege adecuadamente durante la rehabilitación (27, 30, 32).
Los músculos que rodean al codo, además del bíceps/braquial
y tríceps, en teoría también lo estabilizan. Sin embargo, es difícil
cuantificar la importancia del tendón del supinador, del extensor
cubital del carpo y del origen de los extensores. Hasta ahora,
excepto en recomendaciones anecdóticas, la reparación de estos
músculos después de una lesión aguda no se ha demostrado
imprescindible para prevenir o evitar la reluxación, a pesar de que
estén lesionados o rotos (26, 57).
C la s if ic a c ió n
Debido a que la mayoría de las luxaciones agudas del codo en los
adultos se producen en la articulación humerocubital, casi todas
las clasificaciones hacen referencia a la posición del cúbito con res­
pecto al húmero tras la lesión. Una luxación posterior, por lo
tanto, se refiere a una posición del cúbito y el radio posterior al
húmero. El retraso en el tratamiento de la luxación (más de 3 a 6
semanas), a la que algunas veces se hace referencia de forma peyo­
rativa como «luxación abandonada» debe considerarse por separa­
do y será analizada más adelante. Las luxaciones recurrentes se cla­
sifican de modo diferente y su tratamiento es totalmente distinto.
La mayoría de las luxaciones agudas son posteriores y afectan
tanto al radio como al cúbito. La distinción entre posterior, poste-
rolateral y posteromedial es algunas veces difícil de precisar y pocas
veces influye en el tratamiento. Los otros tipos de luxación -ante­
rior, interna, externa y divergente- son infrecuentes y requieren
un tratamiento individualizado. Las luxaciones puras externa e
interna pueden requerir una reducción abierta por compresión de
músculos o de nervios. La luxación aislada de la cabeza del radio
es infrecuente en adultos, al contrario que entre los niños.
Mecanismo de lesión
Las luxaciones posteriores del codo son producidas habitualmen­
te por una caída sobre la mano o la muñeca (Fig. 22-2). El meca-
Figura 22-1. Esta sección sagital de la anatomía del
codo muestra la inserción del m úsculo braquial distal
a la apófisis coronoides. También se puede com probar
la delgadez del hueso al nivel de la fosa del olécranon.

nismo preciso de la luxación no se conoce. I.a fuerza de la caída
es transmitida al codo en extensión, produciéndose una fuerza
anterior que desplaza al cubito fuera de de la tróclea. Como la
articulación continúa hiperextendida, la cápsula anterior y los
ligamentos colaterales son sometidos a una tensión en aumento y
ocasionalmente se pueden romper. Además de la hiperextensión,
se produce una sobrecarga en valgo y, como describió O’Discroll,
un momento de «rotación externa» posterolateral (30). En pacien­
tes sometidos a exploración quirúrgica inmediatamente tras la
luxación posterior, la mayoría tenían rotura del ligamento colate­
ral medial, y algunos incluso presentaban una lesión de la masa de
origen de los músculos flexores, en la columna interna.
La luxación anterior, más rara, puede ser producida por un
impacto en la cara posterior del antebrazo en una posición de lige­
ra flexión.
Valoración inicial
La principal prioridad durante el tratamiento es comprobar la si­
tuación neuromuscular del antebrazo y de la mano antes de la
manipulación. El médico debe comprobar la situación de la arte­
ria braquial y de los nervios mediano y cubital, ya que éstas son las
estructuras más vulnerables, y pueden ser atrapadas durante la
manipulación. Con frecuencia, el paciente tiene dolor intenso y no
colabora, pero de todas formas, se debe intentar realizar una com­
probación cuidadosa y completa. También se deben examinar las
radiografías para descartar la presencia de fracturas asociadas de la
parte distal del húmero, de la cabeza del radio y de la apófisis coro-
noides. No se debe dudar en ingresar a un paciente durante 24
horas en observación si tiene inflamación muy importante, lesión
vascular o riesgo de desarrollar un síndrome compartimental.
Figura 22-2. A : Luxación posterior del codo. Se aprecia la apófisis coronoides adyacente a la fosa del olécranon. B: En una proyección ante-
roposterior, se observa un desplazam iento lateral ligero tanto del radio com o del cúbito.
Capítulo 22: Fracturas y luxaciones de! codo 923
Lesión vascular
Muchos autores han encontrado lesiones de la arteria braquial
asociadas a la luxación del codo. En 1913, Sherrill (46) reparó la
arteria braquial «con el método descrito por Carrel y empleado
por Crile» con buenos resultados.
La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la repara­
ción arterial con un injerto de vena safena debe ser el tratamiento
de referencia. A veces no es necesario utilizar injertos, pero si la
zona lesionada es extensa, y si se pretende la movilización comple­
ta tras el tratamiento, el vaso reconstruido ha de tener una longi­
tud que permita la extensión completa. Louis y cois. (22) aprecia­
ron que los pacientes con una arteria reparada funcionante no te­
nían intolerancia al frío ni claudicación, pero en aquellos en los que
se trombosó el injerto, apreciaron signas de isquemia en la mano.
La ausencia de pulso no impide que se intente realizar una
reducción cerrada. Pero si el flujo arterial, comprobado por el
retorno del pulso en la muñeca inmediatamente tras la reducción
(la mano puede estar también mal perfundida), no se restablece
inmediatamente tras la reducción, se debe preparar al paciente
para realizar una reconstrucción arterial con un injerto de vena
safena sin demora. Si se realiza una arteriografía, se hará en el qui­
rófano, especialmente si el procedimiento supone un retraso en el
tratamiento precoz. Si el antebrazo y la mano han permanecido
mal perfundidos por retraso de la intervención, se debe realizar
una fasciotomía volar en el antebrazo y la mano al mismo tiempo
que se repara el vaso para reducir el riesgo de que se produzca una
contractura de Volkmann.
Existe un espectro completo de lesiones arteriales, por lo que
es importante vigilar la pérdida de la circulación tras la reducción
debido a una lesión de la íntima. La presencia de pulsos, única­
mente, no permite asegurar la presencia de una circulación ade-
 924 Sección II: Extremidad superior

cuada en la mano o la perfusión de la musculatura del antebrazo.

Es necesaria la exploración en busca de signos de aumento de la
presión compartimental en el antebrazo y la mano. El dolor pro­
ducido por una extensión pasiva suave de los dedos es el indica­
dor precoz más importante de isquemia.

Lesión nerviosa
Los nervios mediano, cubital, radial e interóseo anterior se pueden
lesionar durante la luxación del codo. La incidencia relativa no se
puede obtener del mero análisis de los casos clínicos publicados,
pero parece que la lesión del nervio radial es la menos frecuente, y
es de la que se encuentran menos casos publicados. Se han publi­
cado casos de lesión del nervio cubital por compresión anterior del
mismo en la articulación. El desplazamiento en valgo que ocurre
durante la luxación puede distender también al nervio cubital.
El nervio mediano puede lesionarse durante la luxación por
estiramiento, o durante la reducción siendo atrapado por la arti­
culación (Fig. 22-3).
Es por lo tanto importante examinar al paciente antes y después
de la manipulación para comprobar la función individual de cada
nervio. F.I diagnóstico más complicado es probablemente el de la
parálisis aislada del nervio interóseo anterior, porque no produce
déficit sensitivo. En los casos en que el déficit está presente tanto
antes como después de la reducción, lo mejor es que el traumató­
logo espere y vigile los signos de resolución de la parálisis, expli­
cando al paciente que la reexploración puede ser todavía necesa­
ria. Si hay deterioro de la función y dolor intenso en la zona de
distribución del nervio, estará indicado realizar una exploración y
descompresión del nervio.
Una electromiografía basal a las 6 semanas de la lesión puede
ayudar a encontrar signos de desnervación, pero la recuperación
puede no ser evidente. La realización de exámenes clínicos seriados
es lo más práctico. Lo normal es que se produzca la recuperación
espontánea, pero si no se ha producido en tres meses, se debe con­ Figura 22-3. Hallet describió tres form as por las que el nervio
siderar una intervención quirúrgica. m ediano puede quedar atrapado en el codo. (De H allet J.
Entrapm ent o f the median nerve after dislocation of the elbow. A
case report. J. Bone J o in t Surg 1981; 63B: 408-412, utilizado con
autorización.)
L u x a c ió n p o s t e r io r d e l c o d o
( s i n f r a c t u r a a s o c ia d a )
tejidos blandos y pérdida de fragmentos óseos dentro de la cavi­
Opciones de tratamiento dad articular, incluyendo el epicóndilo interno. Estos hallazgos
Reducción cerrada podrían requerir la cirugía para retirar los fragmentos óseos de la
Nosotros recomendamos realizar la reducción bajo sedación con el cavidad articular.
paciente consciente en una sala de Urgencias donde pueda ser moni- Casi todos los pacientes con luxación presentan signos de inesta­
torizado. Es más confortable para el paciente y se puede conseguir rela­ bilidad del codo durante su exploración inicial. No obstante esto no
jar la musculatura contraída, de manera que con una tracción longi­ indica necesariamente la intervención quirúrgica. Muchos autores
tudinal suave combinada con una presión posterior sobre el olécranon, han demostrado que la reconstrucción quirúrgica de los ligamentos
por ejemplo «ordeñándolo» hacia delante, la estabilización anterior del no ofrece beneficios. Josefsson et al. (18) no encontraron beneficios
húmero distal permitirá muy frecuentemente una reducción sencilla en la reparación quirúrgica de los ligamentos internos en una luxa­
(Fig. 22-4). Existe controversia respecto al uso de la hiperextensión ción posterior del codo no complkada, y de hecho en su publicación
durante la reducción para «desencajar» el olécranon del húmero distal describen que aquellos pacientes que no fueron intervenidos quirúr­
(Fig 22-5). El peligro potencial de esta maniobra es la posibilidad de gicamente tuvieron menos síntomas que los que sí fueron interveni­
atrapar al nervio mediano en la cavidad articular y de aumentar la dos. Nosotros no recomendamos la reconstrucción quirúrgica de los
lesión del músculo braquial. Nosotros no realizamos la hiperextensión ligamentos en las Ilutaciones posteriores del codo simples.
de manera rutinaria. Tras la reducción se debe realizar una radiografía
para confirmar la reducción del codo una vez inmovilizado.
F r a c tu r a d e l e p ic ó n d ilo in t e r n o
Reducción abierta El epicóndilo interno puede ser atrapado en la cavidad articular
La necesidad de realizar una reducción abierta tras una luxación tras la reducción, especialmente en los pacientes más jóvenes (30,
posterior de codo no complicada es infrecuente. Muchos autores 36, 41, 49). Inmediatamente tras la reducción cerrada, el codo
(14, 21, 30, 37, 55) han descrito luxaciones con compresión de debe presentar una amplia movilidad. Si no es posible moverlo
 Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 925

Figura 22-4. A : M étodo de Parvin para reducción cerrada de una luxación de codo. El paciente se tiende en prono en una cam illa, y el m édi­
co aplica una tracción suave de la muñeca hacia abajo durante unos m inutos. A m edida que el olécranon comienza a desplazarse distal-
mente, el m édico eleva suavemente el brazo del paciente. No se necesita la colaboración de un ayudante, y si la m aniobra se realiza con la
suficiente suavidad, tam poco es preciso anestesiar. (Reproducido de Parvin RW. Closed reduction o f com m on shoulder and elbow disloca-
tlons w ith o u t anesthesia. Arch Surg 1957; 75: 972-975.) B: En el m étodo de reducción de Meyn y Quigley, sólo el antebrazo cuelga al lado
de la camilla. A m edida que se realiza una suave tracción hacia abajo de la muñeca, el m édico va guiando la reducción del olécranon con
su otra mano. (Reproducido de Meyn MA, Q uingley TB. Reduction o f posterior dislocation o f the elbow by traction on the dangling arm.
Clin O rthop 1974; 103: 106-108.)

A B

Figura 22-5. Proyecciones lateral (A) y anterior (B) de una luxación posterior de codo en las que se aprecia cóm o la apófisis coronoldes
impacta en la tróclea. En esta lesión, la apófisis coronoldes se puede fracturar durante el Impacto.
926 Sección II: Extremidad superior
con suavidad y sin restricción en sus movimientos o si presenta
algún tipo de bloqueo mecánico en su movilización, se debe sos­
pechar que la causa es la compresión en la articulación del epi-
cóndilo interno. Si una radiografía lateral muestra el fragmento
óseo arrancado al nivel de la cavidad articular, se debe asumir que
el fragmento óseo se encuentra en su interior (35).
Aunque la compresión del epicóndilo medial es más frecuente
en los niños, esta posibilidad debe tenerse en cuenta en cualquier
luxación posterior. Si no se diagnostica esta complicación y se reti­
ra el fragmento óseo precozmente, se puede producir una des­
trucción grave del cartílago articular (49).
El epicóndilo atrapado rara vez (si es que se consigue alguna
vez) puede ser extraído mediante manipulaciones. Se ha descrito
una maniobra que consiste en aplicar una sobrecarga en valgo al
antebrazo acompañada de supinación y extensión de la muñeca y
los dedos para tirar de los músculos flexores (36). Nosotros no
hemos tenido éxito con esta maniobra. Habitualmente es necesa­
ria la artrotomía para extraer el hueso, que posteriormente puede
ser fijado en su localización normal mediante el empleo de alam­
bres de Kirschner o tornillos. También se puede escindir el hueso
y fijar el origen del flexor común directamente en el mismo.
F r a c tu r a s d e la a p ó f is is c o r o n o id e s
Las fracturas de la apófisis coronoides habitualmente reflejan la exis­
tencia de un traumatismo grave del codo. Aunque antes se pensaba
que se producían por arrancamiento, lo más probable es que ocurran
debido al impacto contra la tróclea del húmero. La inserción del
músculo braquial bastante más distal que el pico de la apófisis coro­
noides, es menos probable que pueda producir esta lesión por arran­
camiento (Fig. 22-1). Sin embargo, en fracturas de fragmentos óseos
grandes y distales a la apófisis coronoides una parte importante de la
inserción del músculo braquial se debe volver a fijar (Fig 22-6). La
fractura de un fragmento grande de la apófisis coronoides se ha aso­
ciado con la luxación recurrente, y algunos autores recomiendan que
estas luxaciones sean inmovilizadas en el grado de flexión máximo
posible (8); de cualquier forma, la reconstrucción y la protección de
la reconstrucción son habitualmente obligatorias en fracturas dcs-
Figura 22-6. A : Fractura previam ente fijada con una placa
6 semanas después de la intervención inicial. La placa se
ha doblado y se aprecia un fragm ento óseo por encima
(flecha) que contiene la inserción de m úsculo braquial. B:
El fragm ento óseo con la inserción del braquial retenido
con unas pinzas de Allis. C: La fractura fue fijada de nuevo
con una placa de com presión dinám ica de 3,5 m m y se
colocó un to rn illo a través de la inserción del braquial.

plazadas de un tercio o más de la cara articular (22, 50, 56). Incluso
una pequeña fractura de la coronoides puede indicar un traumatis­
mo potencialmente grave con luxación recurrente.
Regan y Morrey (42) han clasificado, retrospectivamente, las
fracturas de la coronoides en tres tipos (Fig. 22-7):
Tipo I: Pequeña fractura por arrancamiento del pico de la
coronoides.
Tipo II: El fragmento óseo incluye al 50% de la coronoides
pero no se extiende hasta la base de la apófisis.
J ipo III: Fractura de la base de la coronoides, probablemente
incluyendo las inserciones del braquial y del fascículo anterior del
ligamento colateral interno.
Su estudio retrospectivo ayudó a identificar la complejidad de
estas fracturas y las lesiones asociadas. No está claro, sin embargo,
si el tamaño del fragmento es la causa de la inestabilidad o el sim­
ple reflejo de la violencia del traumatismo.
Las fracturas con fragmentos rotos mayores también se asocia­
ron con traumatismos más graves y la presencia de luxación acom­
pañando a la fractura. Por lo tanto, la presencia de fracturas de la
apófisis coronoides debería hacernos considerar la presencia de
inestabilidad del codo que requiera tomar medidas más allá del
simple tratamiento cerrado. En este caso debería plantearse la
reducción abierta para fijar el fragmento ya sea con el uso de tor­
nillos o de alambres. La reducción abierta con fijación interna de
una fractura significativa de la apófisis coronoides produce la esta­
bilidad necesaria para prevenir futuras luxaciones. La intervención
quirúrgica debería también plantearse en aquellas fracturas que
interfieren con la motilidad de la articulación. Esto puede ocurrir
si el fragmento óseo se sitúa en la cavidad articular o si se despla­
za proximalmente produciendo un bloqueo de la flexión. El perío­
do de inmovilización debe ser de 3 a 4 semanas, más prolongado
que en la mayoría de las luxaciones. El paciente debe ser advertido
de la posibilidad de que la luxación recidive y de la necesidad de
ser valorado radiográficamente cada semana. La inmovilización
prolongada producirá habitualmente una contractura en flexión
que puede requerir el tratamiento quirúrgico de la misma.
Figura 22-7. Clasificación de Regan y M orrey de las fracturas de la
apófisis coronoides. (De Regan W, M orrey BF. Fractures o f corinoid
process o f the ulna. J Bone J o in t Surg 1989; 71 A: 1348-1354; u tili­
zado con autorización.)
Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 927
Luxación posterior crónica del codo
El período de tiempo que ha de transcurrir para hablar de una luxa­
ción crónica o no reducida, no está claramente establecido, pero si
una luxación no es reducida durante más de 7 días, la probabilidad
de realizar una reducción cerrada es pequeña, incluso con tracción.
El tratamiento se complica por la presencia de una contractu­
ra de la articulación, ya sea incipiente o establecida, y se requeri­
rá tanto una reducción abierta de la luxación como una liberación
de la contractura incipiente, para restablecer la función de la arti­
culación, especialmente en aquellos casos en los que el tratamien­
to se demora más de 3 ó 4 semanas.
El tratamiento quirúrgico de esta situación produce una para­
doja terapéutica. Para reducir la luxación, todos los tejidos blan­
dos que encapsulan a la articulación deben ser liberados. Esto
incluye retirar la cápsula y los ligamentos tanto en la cara anterior
como en la posterior de la articulación. Sin embargo, una vez que
se completa esta liberación extensa de tejidos, la articulación
queda muy inestable y fácilmente luxable hacia posterior.
Además el tendón del tríceps se acorta a medida que la arti­
culación permanece luxada. Este acortamiento hace que la reduc­
ción, y la flexión de la articulación tras la reducción, sean más
difíciles. Aunque la formación heterotópica de hueso es en teoría
significativa, este tipo de luxación debe ser reducido quirúrgica­
mente, en el momento en que sea diagnosticada.
En este tipo de luxaciones, nosotros recomendamos el uso de
fijadores externos articulados en bisagra, para mantener la reducción
de la articulación, permitir la movilidad, y mejorar la fortaleza de
los músculos y los tendones (Fig 22-8). La fijación en bisagra se
coloca después de realizar una reducción abierta y una liberación
completa de la articulación, incluyendo una transposición del
nervio cubital. Las superficies de la articulación están cubiertas
por un hematoma organizado que requerirá ser desbridado cuida­
dosamente. Una vez expuestas las superficies cartilaginosas y libe­
rada la cápsula tanto anterior como posteriormente, la articula­
ción puede ser reducida con suavidad sin demasiado esfuerzo.
La articulación de la cabeza del radio también requiere ser des­
bridada. La reparación de los ligamentos no se realiza al mismo
tiempo que la reducción abierta habitualmente. La fijación en
bisagra permanece colocada durante 8 semanas, durante este tiem­
po se realizarán movimientos activos y pasivos de la articulación.
Aunque es extraño, aún no se han descrito casos de de inestabili­
dad tardía o de formación significativa de hueso heterotópico.
L u x a c ió n a n t e r io r d e l c o d o
La luxación anterior del codo habitualmente se produce tras una
caída, con una fuerza que golpea al antebrazo flexionado en su
cara posterior (3, 34). En 1922, Cohn (3) atribuyó la descripción
original de esta lesión a Everts en 1787. Debido a que se produce
un golpe desde atrás, también se puede producir una fractura del
olécranon (3).
Signos y síntomas
Debido a que se puede lesionar la arteria braquial, se recomienda
valorar la posibilidad de lesión neurovascular cuidadosamente.
Antes de la reducción el brazo está acortado, con el antebrazo en
supinación. l a epífisis distal del húmero resalta posteriormente.
F.1 tendón del bíceps tensa la piel en la cara anterior de la articu­
lación.
928 Sección //: Extremidad superior

Figura 22-8. A , B: Luxación interna del codo diagnosticada tardíam ente (6 semanas). C, D: Tras la
reducción abierta con exposición com pleta de la articulación desde su cara interna, se colocó una fija ­
ción externa articulada en bisagra sin reparación o reconstrucción de los ligam entos. E: Se aprecia
que el dispositivo está bien centrado en el eje del codo. F, G: M ovilidad tras 18 meses sin inestabili­
dad de la articulación. (La figura continúa.)

Métodos de tratamiento
La maniobra de reducción es prácticamente la inversa de la reali­
zada en la luxación posterior. Se realiza primero una tracción
suave del antebrazo para relajar los músculos contraídos. Después
se aplica una presión hacia atrás y abajo al antebrazo con una
suave presión hacia delante en la parte distal del brazo. De nuevo,
tras la reducción se ha de inspeccionar cuidadosamente la situa­
ción neurovascular.
La inserción del tríceps puede desinsertar.se en este tipo de
luxación, por lo que el medico debe comprobar el movimiento
de extensión del codo.
El codo se inmoviliza en una flexión de algo menos de 90 gra­
dos, dependiendo de la cantidad de edema y de la situación del
tríceps. Si hay una fractura de olécranon asociada, recomendamos
una reducción abierta con una fijación rígida para mantener la
estabilidad. El protocolo de rehabilitación es similar al de las luxa­
ciones posteriores.
L u x a c io n e s in t e r n a y e x t e r n a d e l c o d o
Las luxaciones internas y externas del codo producen un ensan­
chamiento del codo y de la longitud relativa del brazo y el ante­
brazo normal. En la radiografía anteroposterior, las luxaciones
puras internas o externas muestran la escotadura sigmoidea mayor
del cúbito en el plano del húmero distal (Fig. 22-9).
En una luxación pura lateral la escotadura sigmoidea mayor
puede articularse en el surco capitulotroclear (Fig. 22-10), permi­
tiendo cierto grado de flexión y extensión. Este movimiento
puede conducir al traumatólogo confiado a obviar el diagnóstico
de una luxación, especialmente si hay un edema importante.
Las luxaciones internas y externas se reducen realizando trac­
ción del brazo en sentido contrario, tracción distal del antebrazo
Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 929
y extensión moderada, y luego una presión directa interna o exter­
na. Hay que tener cuidado para no convertir estas lesiones en una
luxación posterior durante la reducción, produciendo más lesión
de partes blandas. Si desafortunadamente se convierten en una
luxación posterior, se reducirá ésta de la forma descrita para las
luxaciones posteriores. La luxación interna es habitualmente una
subluxación más que una luxación completa, y las lesiones de las
partes blandas no son tan extensas como en la luxación externa.
Las partes blandas, como el ancóneo, pueden interponerse en la
articulación, bloqueando la reducción cerrada y requiriendo una
reducción abierta.
L u x a c ió n d iv e r g e n t e d e l c o d o
En la luxación divergente del codo, un tipo raro de luxación, el
radio y el cúbito se luxan en direcciones opuestas. Pueden darse
dos tipos, anteroposterior y mediolareral (transversa).
El tipo anteroposterior es el más frecuente (Fig 22-11) y fue des­
crita por primera vez en 1841 por Bulley (52). Consiste en una
luxación posterior del cúbito con la apófisis coronoides alojada en
la fosa del olécranon. Los estudios en cadáveres han demostrado
que este tipo de luxación puede ser producida por una pronación
forzada del antebrazo tras haber seccionado el ligamento colateral
interno. De esta manera, con el antebrazo en pronación torzada el
húmero avanza distalmente, separando el radio y el cúbito. Además
de la ruptura de los ligamentos colaterales y del orbicular, se puede
apreciar el ligamento interóseo rasgado. Clínicamente este tipo de
luxación recuerda la luxación posterior, excepto porque la cabeza
del radio puede palparse en la fosa antecubital. La reducción se rea­
liza reduciendo primero el cúbito de una forma similar a como se
hace en la luxación posterior. Cuando la luxación del cúbito se está
realizando se ejerce al mismo tiempo presión directamente sobre la
 930 Sección II: Extremidad superior

Figura 22-9. Proyección anteroposterior de una luxación lateral en

la que el olécranon está com pletam ente desplazado de la tróclea.
(Esta lesión es menos frecuente que la subluxación, que se mues­
tra en la Fig. 22-10.)

cabeza del radio para reducirla también. Smith (50) advirtió que
la reducción de la cabeza del radio puede ser difícil y puede reque­
rir una intervención quirúrgica. La mayoría de los autores reco­
miendan que tras esta lesión el codo sea inmovilizado en flexión con
el antebrazo en supinación (4, 5, 7). La rehabilitación debería seguir
las recomendaciones del algoritmo de tratamiento para las luxacio­
nes simples de codo, excepto en que se debe mantener la supinación
del antebrazo durante un período de tiempo mayor.
Lis luxaciones mediolaterales (transversas) son según muchos
autores tan raras, que pueden considerarse como una curiosidad qui­
rúrgica (5, 7, 50). En la descripción de Warmont del caso original de
Guersant en 1854, la epífisis del húmero quedaba encajada entre el
radio lateralmente y el cúbito medialmente (54). Esta lesión se
puede reconocer fácilmente por la clínica. El codo está ensanchado
de forma importante. La superficie articular de la tróclea puede pal­
parse fácilmente en la superficie posterior del codo. Conwell y
Reynolds (4) recomendaron reducir las luxaciones transversas apli­
cando una tracción con el codo en extensión mientras se presiona
sobre los extremos proximales del radio y el cúbito a la vez. El trata­
miento debería permitir cierto grado de movimiento del codo a la
vez que se protege a la cabeza del radio de la subluxación mante­
niendo el antebrazo inmovilizado en supinación durante un tiempo.
Figura 22-10. A : Proyección lateral de una subluxación lateral del
L u x a c ió n r e c u r r e n t e d e l c o d o codo. La cavidad troclear parece estar articulada con la epífisis
distal del húmero. No hay desplazamiento anterior o posterior de
Luxación recurrente aguda: codo muy inestable la región proxim al del cúbito. B: La proyección anteroposterior
muestra que los extrem os proxim ales del radio y el cúbito se des­
La luxación recurrente del codo en una situación aguda general­ plazan lateralm ente com o una unidad. La cavidad troclear del
mente ocurre en el contexto de un grave traumatismo en el que la cúbito se articula con el surco capitulotroclear. Esto perm ite cierto
cabeza del radio y la apófisis coronoides se fracturan, y se produ- grado de m ovilidad en flexión y extensión.

Figura 22-11. Luxación anteroposterior divergente del codo. El
cubito está desplazado posteriorm ente y el radio anteriorm ente.
Este paciente presentó tam bién una fractura de cubito que requi­
rió una reducción abierta y una fijación interna con una placa AO
(ASIF). La luxación divergente se trató con una reducción cerrada,
y el paciente recuperó casi toda la m ovilidad del codo sin dolor.
ce una luxación con un amplio desplazamiento: la «tríada terrible»
del codo. La tensión muscular en reposo, necesaria para mantener
la estabilidad de la articulación es mínima (2). La atonía o hipo-
tonía de la musculatura que rodea una articulación lesionada tam­
bién ha sido descrita en la rodilla y en el hombro. La mayoría de
las veces, la luxación recurrente aguda puede prevenirse mante­
niendo la flexión del codo durante muchos días hasta que el
paciente recupera su tono muscular. La extensión puede ir luego
aumentando lentamente y de forma progresiva mediante el uso de
una codera articulada. Durante los primeros días la luxación
puede recidivar con facilidad. El traumatólogo debe tener un alto
índice de sospecha y supervisar de forma adecuada esta posibili­
dad. Se deben realizar radiografías frecuentemente para asegurar­
se de que la luxación permanece reducida durante la movilización,
especialmente cuando el grado de extensión va aumentando.
Si estas simples medidas son insuficientes para mantener la
reducción, se pueden intentar otras, como: (a) la fijación interna
de la cabeza del radio o de la apófisis coronoides, (b) una fijación
externa articulada del codo y (c) el recambio de la cabeza del radio
por una prótesis (15, 39).
Capitulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 931
Es difícil establecer la prioridad de las medidas enunciadas ante­
riormente en esta compleja lesión. No hay series largas de pacien­
tes que la hayan padecido. Cualquiera que sea el método que se
utilice, el codo debe mantenerse lo suficientemente estable como
para permitir una movilización precoz. Colocar clavos a través de la
articulación, aunque sea temporalmente (3 a 5 semanas), puede
producir frecuentemente rigidez de la articulación y formación de
hueso heterotópico, por lo que no se recomienda de forma rutina­
ria. Los requerimientos mínimos para conseguir estabilidad en la
lesión aguda son una tensión músculo-tendinosa suficiente y una
articulación humerocubital competente. Puede ser también prácti­
co reparar o reconstruir los ligamentos externos e internos.
Una fijación externa articulada puede ser el elemento más impor­
tante del tratamiento, ya que permite la movilización sin que se pier­
da la congruencia lograda con la reducción (Fig. 22-8) (42, 48). Este
método ha sido usado en traumatismos de alta energía, donde todos
los tejidos blandos han sido separados de la articulación. La fijación
articulada se deja colocada durante 8 semanas. Si es posible los liga­
mentos colaterales externos debes ser reparados durante la reducción
abierta utilizando una sutura que los ancle en el epicóndilo externo.
La secuencia de la reparación también es importante. La arti­
culación debe reducirse en primer lugar y el fijador externo colo­
cado. Las suturas se colocan en los ligamentos externos y se fijan
mediante las mismas, pero no se han de anudar antes de que el
fijador esté ya colocado. Se debe tener cuidado también al reparar
la cápsula lateral para dejarla lo más isométrica posible. La parte
medial de la articulación es más difícil de reparar y puede no ser
siempre necesario hacerlo.
Luxación crónica recurrente
La inestabilidad crónica del codo puede producir luxación re­
currente, aunque se pensaba que era una entidad rara, actualmen­
te se reconoce cada vez más, a pesar de que no hay casos descritos
en las series más recientes de luxación posterior simple en adultos
(19). El diagnóstico es con frecuencia difícil, se presenta habitual­
mente en jóvenes atletas y puede pasar desapercibida durante
algún tiempo.
La fisiopatología de la inestabilidad crónica y la luxación re­
currente no se conoce. Aunque estudios anatómicos y biomecáni­
cos implican al fascículo anterior del ligamento lateral interno,
Osborne y Cotterill (33) y O’Driscoll et al. (30) han sugerido que
la relajación de la cara lateral es el déficit fundamental (de forma
análoga a la lesión de Bankarr en la luxación anterior recurrente
del hombro). Hassmann y colaboradores (11) describen cuatro
pacientes, de los que dos fueron tratados únicamente con un
abordaje externo, mientras que a los otros dos se les realizó recons­
trucción tanto medial como lateral. Dryer y asociados (9) piensan
que el arrancamiento del braquial y de la parte anterior de la cáp­
sula contribuyen a esto. Las fracturas de la apófisis coronoides con
desplazamiento también pueden contribuir a la inestabilidad.
O’Driscoll y colaboradores (27, 30) han hecho la contribución
más importante para el mecanismo de producción de la inestabi­
lidad y luxación recurrentes. Al igual que Osborne y Cotterill, que
resaltaron la importancia clínica de la cara lateral, O’Driscoll y
colaboradores han descrito la estructura y la anatomopatología de
los ligamentos laterales. Mediante la reconstrucción del complejo
del ligamento posterolateral utilizando injertos de tendón, la
mayoría de los pacientes no vuelven a presentar reluxación o
subluxación. Es importante rehabilitar a estos pacientes lenta-
 932 Sección II: Extremidad superior

mente y de forma dirigida (27, 30), limitando la supinación en las Luxación simple
etapas iniciales de la rehabilitación. Determinar el punto de inestabilidad mientras el paciente
está sedado o anestesiado

R e h a b ilit a c ió n Estable Inestable

La tendencia en la rehabilitación del codo luxado ha sido limitar

la inmovilización y favorecer la movilización precoz. Actual­ 1
Arco de movilidad
/ \
Inestable entre 0°-60° Inestable entre 0°-90°
mente muchos autores recomiendan la movilización dentro de la de 30°-90° Estable entre 60°-90°
primera semana (24, 31, 40). F.l tratamiento inicial tras la reduc­
ción debería incluir una inmovilización posterior con el codo íle-
xionado 90 grados. Si hay dudas de si se va a producir un sín­ ▼ y y
Inmovilización en Inmovilización en 90° Valorar la reparación
drome compartimental, o sobre la posibilidad de que existan x 1 semana quirúrgica de partes
90° x 1 semana
lesiones vasculares o nerviosas, el paciente debe permanecer en blandas o un fijador
observación. La inmovilización se retirará después de la primera externo articulado
semana y se iniciará la movilización precozmente. La rehabilita­
t y
ción óptima de un paciente con sospecha de lesión del complejo Comenzar Comenzar la ROM protegida
del ligamento posteroexterno se realiza con el paciente tendido la movilización con una codera articulada
activa completa en el arco de estabilidad, con bloqueo
en supino con el brazo sobre él. El peso del brazo mantiene la del codo de la extensión en el punto de inestabilidad
reducción de la articulación y el paciente puede realizar ejercicios
de extensión activa y flexión pasiva con un esfuerzo mínimo de
la articulación (Fig. 22-12). t y
Puede utilizarse una Ir rebajando el bloqueo
suspensión del brazo a la extensión 10°-15° cada
durante 2 semanas
F o r m a c ió n h e t e r o t ó p ic a d e h u e s o entre las sesiones de
semana hasta permitir la
movilidad total a las 4-6 semanas
La formación de hueso alrededor de la articulación del codo tras rehabilitación si
el paciente lo necesita
la lesión es una complicación bien conocida. Hay muchos fac­ para estar más cómodo
tores que es pueden asociar con la formación patológica de T
Permitir la supinación/pronación
hueso heterotópico entre ellos se encuentran las lesiones de la con el antebrazo flexionado 90°
cabeza (12, 13), las quemaduras (45), el trauma masivo y la in­
movilización prolongada. Los traumatismos de la cabeza y las Figura 22-12. Protocolo de rehabilitación preferido por los auto­
quemaduras parecen ser los factores más importantes pero des­ res. Luxación sim ple: determ inar el punto donde se produce la
inestabilidad m ientras el paciente está sedado o anestesiado.
graciadamente escapan al control del traumatólogo. La movili­
zación pasiva y la cirugía precoz han sido relacionadas con la
formación de hueso heterotópico, pero seguramente se trata de
casos complicados por traumatismo cerrado de cabeza o quema­
un error, ya que no existe en la bibliografía ninguna referencia
duras graves, puede ser prudente retrasar la intervención durante
que apoye esta relación. Es importante distinguir entre calcifica­
varios meses debido al alto riesgo de recurrencia de la osificación
ción ectópica, osificación heterotópica y miositis osificante, ya
que el empleo de estos términos a menudo se confunde cuando heterotópica.
se trata de describir la formación de hueso en la articulación del
codo (Fig. 22-13). Resultados
La calcificación ectópica es la mineralización de partes blandas
que habitualmente no se calcifican. Un ejemplo es la calcificación El pronóstico tras la luxación simple de codo es bueno. Aunque
de los ligamentos colaterales tras una luxación de codo. Por lo algunos pacientes perderán de 10 a 15 grados de movilidad en la
general no produce limitación funcional y no requiere trata­ extensión completa, la mayoría recuperará la función y la movili­
miento. dad completa del codo. La perdida de extensión puede rehabili­
La miositis osificante es un subtipo de osificación heterotópica tarse inmovilizando el codo en extensión durante la noche,
que ocurre en la musculatura estriada y no en torno a la articula­ aumentando el grado de extensión a medida que se va recuperan­
ción. do. La inestabilidad del codo y la luxación recurrente son infre­
La osificación heterotópica es la formación de hueso trabecu- cuentes. En conjunto, hay pocos casos de pérdida de función de
lar en una localización donde no debería haber hueso (1, 6). El la articulación de larga evolución. Más del 95% de los pacientes
hueso nuevo se forma en zonas donde previamente ha habido vuelven a sus ocupaciones laborales previas (18, 19, 24, 28, 40,
hematoma y actividad fibroblástica. La cápsula de la articulación 44). Los síntomas como la pérdida de fuerza o el dolor están en
está bastante engrosada y, aunque está junto al hueso heterotópi­ relación con el clima y suelen ser de intensidad moderada. Una
co, no se calcifica. Este hueso a menudo bloquea la movilidad de disfunción neurológica permanente se produce en menos del 10%
la articulación y por lo tanto es patológico (20). Requiere escisión de los pacientes (24, 40, 44). El hallazgo radiológico más fre­
quirúrgica, y con frecuencia hay que resecar también la cápsula cuente es la osificación heterotópica en más del 55% de los
articular para restablecer la movilidad de la articulación. También pacientes (18, 19, 24, 28, 40, 44). Es frecuente la osificación de
es controvertido el momento en el que se debe realizar la resección los ligamentos colaterales, casi siempre asintomática.
del hueso heterotópico, nosotros aconsejamos la escisión precoz y Josefsson et al. (18) demostró que la reparación quirúrgica del
la rehabilitación en la mayoría de los casos no complicados. En los ligamento colateral interno y del ligamento colateral externo no

Figura 22-13. A : Osificación heterotópica en el codo tras un traum atism o con luxación y fractura de
la cabeza del radio de tip o I. B: Osificación heterotópica madura m ostrando hueso trabecular y lím i­
tes bien definidos dentro del m úsculo braqulal.
mejoró los resultados, en un seguimiento de 37 meses, compara­
da con el tratamiento cerrado. Es probable que el ligamento cola­
teral interno esté protegido por los huesos intactos de la articula­
ción durante el proceso de cicatrización. A pesar de estos estudios,
hay algunos pacientes, especialmente aquellos mayores de 50 años
de edad, que con frecuencia tienen enormes dificultades para
recuperar la movilidad del codo. Todos los pacientes deberían ser
advertidos de la respuesta fibrótica idiosincrásica que el codo
puede tener tras una luxación. Estos pacientes requerirán la libe­
ración quirúrgica de las contracturas.
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FRACTURAS DEL OLÉCRANON
Anatomía
El olécranon es una eminencia grande y curvada localizada en la
región proximal y posterior del cubito. Se encuentra inmediata­
mente bajo la piel, lo que lo hace muy vulnerable a los trauma­
tismos directos. Junto con la porción proximal de la apófisis
coronoides, el olécranon forma la gran escotadura sigmoidea
(semilunar) del cubito, una profunda depresión que se articula
con la tróclea, y que permite la movilidad sólo en el plano ante-
roposterior y proporciona estabilidad a la articulación del codo.
La superficie articular cartilaginosa se interrumpe en una línea
ósea transversa, «un área vacía», situada a medio camino entre el
pico del olécranon y el de la apófisis coronoides. Si no se tiene en
cuenta esto cuando se reconstruye un olécranon fracturado, existi­
rá la tentación de eliminar cualquier zona desprovista de cartílago.
El núcleo de osificación del olécranon aparece a los 10 años de
edad y se fusiona con la parte proximal del cubito generalmente
alrededor de los 16 años de edad. Se han descrito casos de falta de
fusión en adultos, generalmente son bilaterales y hereditarios. No
se deben confundir con una rótula cubital, que es un huesecillo
presente a veces en el tendón del tríceps, cerca de su inserción en
el olécranon (21). Estas dos entidades se pueden confundir con
una fractura, especialmente tras un traumatismo local. La compa­
ración con radiografías previas puede ayudar a evitar un trata­
miento innecesario.
El tendón del tríceps cubre la cápsula articular en la parce pos­
terior del codo antes de insertarse en el olécranon. I.a fascia que
recubre al tríceps se extiende hacia adentro y hacia fuera como el
retináculo del cuádriceps en la rodilla. Esta expansión fascial y la
aponeurosis del tríceps se insertan en la fascia profunda del antebra­
zo y en el periostio del olécranon y del cubito. Cuando se utiliza el
abordaje de Bryan-Morrey, se necesita conocer estas relaciones (6).
M e c a n is m o d e le s ió n
Las fracturas del olécranon pueden ser producidas tanto por trau­
matismos directos como indirectos. Una caída o una contusión
sobre la cara posterior del codo pueden atusar una fractura direc­
ta. El arrancamiento del olécranon por una fuerza generada por el
tendón del tríceps puede producirse durante una caída con el
codo parcialmente flexionado. La tensión músculo-tendinosa, de
forma activa o en reposo, genera fuerzas que determinarán el
patrón de fractura y el desplazamiento. El espectro de la lesión
varía dependiendo de la fuerza aplicada a la articulación. J.a parte
proximal del olécranon puede no sufrir prácticamente desplaza­
miento en traumatismos directos menores, o puede estar muy
desplazada posteriormente en traumatismos más intensos. En
casos de traumatismos intensos sobre el codo se puede producir
una fractura-luxación con el fragmento del olécranon desviado
hacia atrás y el fragmento cubital, junto a la cabeza del radio, des­
plazado hacia delante con respecto al húmero.
S ig n o s y s ín to m a s
Debido a que las fracturas del olécranon tienen un componente
intraarticular, existe generalmente hemorragia intraarticular. Esto
produce edema y dolor por encima del olécranon (4). Al nivel de
la fractura puede ser posible palpar una depresión, acompañada
de dolor y limitación de la movilidad del codo.

La incapacidad para extender el codo de forma activa contra la
gravedad es el signo más importante de la exploración, aunque es
difícil que el paciente colabore debido al dolor, esta incapacidad
indica una discontinuidad en el mecanismo del tríceps. La pre­
sencia o ausencia de este signo a menudo determina la estrategia
en el tratamiento de estas fracturas. Se debe realizar una exploración
neurológica cuidadosa, porque pueden existir lesiones del nervio
cubital, especialmente cuando se ha producido una fractura con­
minuta del olécranon como resultado de un traumatismo direc­
to (33).
H a lla z g o s r a d io ló g ic o s
Una proyección lateral del codo es fundamental en la evaluación
de una fractura de olécranon (Fig 22-14). La amplitud de la frac­
tura, la cantidad de fragmentos óseos que se han producido, el
grado de afectación de la superficie articular en la cavidad troclear
y el desplazamiento de la cabeza del radio tampoco pueden ser
adecuadamente evaluados en las proyecciones oblicuas que habi­
tual mente se obtienen en los Servicios de Urgencias. Una proyec­
ción anteroposterior puede ser útil para valorar las fracturas en el
plano sagital. La asociación de una fractura de la cabeza o el cue­
llo del radio también se puede valorar con esta proyección (41).
Clasificación
Las fracturas del olécranon han sido clasificadas mediante varios
esquemas (7, 8, 16, 18). Una de estas clasificaciones se basa en el
grado de afectación de la superficie articular, dividiendo ésta en
tres tercios. Es una clasificación simple, que como otras, no sirve
necesariamente de guía en el tratamiento de estas fracturas, ni
ayuda a elegir la fijación interna más adecuada. La clasificación de
Figura 22-14. Fractura del olécranon. Se aprecia que es con m in u­
ta y que existe rotura de la superficie articular, es necesario reali­
zar una proyección lateral para apreciar esto adecuadamente. La
tracción del tendón del tríceps es la fuerza que desplaza el frag­
m ento proxim al.
Capitulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 935
Colton se limita a describir el desplazamiento y la anatomía de la
fractura, y es útil como guía en la elección del tipo de fijación bio­
mecánicamente más adecuada:
I. No desplazada y estable.
II. Fracturas desplazadas.
A. Fracturas por avulsión.
B. Fracturas oblicuas y transversales.
C. Fracturas conminutas.
D. Fractura/luxación.
No desplazada y estable
Para considerarla no desplazada y estable, la fractura tiene que
estar desplazada menos de 2 mm, y no desplazarse cuando se rea­
liza una flexión suave de 90 grados, o con la extensión contra la
gravedad (Fig. 22-15). La mayoría de los autores están de acuer­
do en que las fracturas no desplazadas pueden ser tratadas con
inmovilización con una escayola, con el codo flexionado 90 gra­
dos durante 3 a 4 semanas (1,4) seguida de ejercicios de movili­
zación dentro de una amplitud de protección, evitando la flexión
del codo por encima de los 90 grados hasta que el hueso se haya
soldado completamente, lo que ocurre alrededor de la sexta a
octava semana. En los pacientes ancianos se puede producir rigi­
dez y la movilización puede iniciarse antes de tres semanas si el
paciente lo tolera. Se debe realizar un control radiográfico dentro
de los 5 a 7 días siguientes tras escayolar la extremidad para ase­
gurarse de que la fractura no se ha desplazado. La inmovilización
con el codo en extensión no es recomendable porque aumenta la
posibilidad de que se produzca rigidez, y si la fractura necesita
la extensión completa para ser reducida, debe ser tratada quirúr­
gicamente.
Tratamiento preferido por los autores
El codo puede ser escayolado con una flexión de 90 grados duran­
te 2 a 4 semanas hasta que el dolor y la inflamación disminuyan.
Los ejercicios de flexión activa suave y la extensión pasiva pueden
Figura 22-15. Fractura del olécranon estable, no desplazada y con­
m inuta en un hom bre de 26 años de edad tratada satisfactoria­
mente mediante sujeción protectora durante 3 semanas e inicio de
la m ovilización tras 5 días. [De M orrey BF, ed. The elbow. New
York: Raven Press, 1994, utilizado con autorización.)
 936 Sección II: Extremidad superior
iniciarse bajo supervisión, los ejercicios de flexión pasiva, exten­
sión activa, y ejercicios contra resistencia serán restringidos hasta
que la fractura haya soldado, habitualmente en 6 a 8 semanas. Se
deben hacer radiografías en la 1 2.a, 4.a y 6.a semanas y valora­
das cuidadosamente en busca de signos de desplazamiento.
Fracturas desplazadas
La reducción abierta y fijación interna (RAFI) se considera el tra­
tamiento de elección en las fracturas desplazadas del olécranon
(15). El tratamiento no quirúrgico de estas fracturas tiene varias
desventajas:
1. La consolidación de la fractura en una posición desplazada
acorta la longitud del tríceps y por lo tanto su fuerza de
extensión del codo (29).
2. La incongruencia articular secundaria a una reducción
inadecuada puede producir una artritis postraumática y una
limitación de la movilidad (11,38).
3. Un fragmento desplazado del olécranon puede bloquear la
extensión completa del codo (29).
4. La inmovilización del codo en extensión para permitir el
contacto del hueso produce incapacidad para recuperar la
flexión del codo.
Los objetivos del tratamiento de las fracturas desplazadas del codo
son los siguientes:
1. Mantener la fuerza de extensión del codo.
2. Restaurar la congruencia de la superficie articular.
3. Restaurar la estabilidad del codo.
4. Evitar la rigidez de la articulación.
5. Conseguir una fijación interna estable y suficientemente
fuerte para permitir el inicio de la rehabilitación lo antes
posible tras la cirugía.
Fracturas por avulsión
En una fractura por avulsión una línea transversa separa un
pequeño fragmento óseo proximal del olécranon del resto del
Figura 22-16. Fractura por avulsión del olécranon tratada satisfac­
toriam ente m ediante escisión del fragm ento óseo y reparación p ri­
maria del tendón del tríceps. (De M orrey BF, ed. The elbow. New
York: Raven Press, 1994, utilizado con autorización.)
cubito (Fig. 22-16). Este tipo de fracturas son más frecuentes en
pacientes ancianos (29, 30, 35, 39). Generalmente se producen
por una fuerza avulsiva y son pequeñas, no conminutas, suscepti­
bles de ser tratadas con alambre en banda a tensión. Si el frag­
mento es pequeño, la escisión del mismo es el mejor tratamiento
junto con la reinserción del tríceps en el hueso.
Tratamiento preferido por los autores
El alambre en banda a tensión es normalmente el mejor medio de
fijación interna en estas fracturas. Tradicionalmente se han utili­
zado alambres de Kirschner para construir bandas de tensión. Si
el fragmento fracturado es grande, se puede utilizar un tornillo
largo en lugar de los alambres de Kirschner para fijar durante el
tiempo necesario para permitir la consolidación de la epífisis dis­
tal del cubito, evitando la distracción de la fractura por la tensión
ejercida por el tríceps. Normalmente un tornillo de 6,5 o de
7,3 mm para hueso esponjoso de la AO será apropiado. Se utili­
zará la llave para constatar la longitud adecuada del tornillo, com­
probando la longitud a la que la llave consigue dos o tres vueltas
de contacto sólido con la cortical en el canal medular distal. No
parece que haya diferencias significativas entre el uso de las ban­
das de tensión con alambre o tornillos (9, 24, 25). Se han descri­
to síntomas producidos por los implantes utilizados en más del
80% de los pacientes y pueden requerir su retirada tras la fusión
de la fractura (24,25).
Fracturas transversas
F racturas transversas no conm inu tas. El mejor tratamiento para
estas fracturas es el empleo de alambres en banda. El paciente se
coloca en supino o decúbito semilateral con el lado lesionado arri­
ba. Esto permite la exposición de la cara posterior del codo con el
brazo colocado sobre el pecho del paciente. Se realiza una incisión
de la expansión superficial de la fascia cuidando de conservar la
incisión del tríceps en el segmento proximal. La fractura se puede
reducir habitualmente extendiendo el codo manteniendo la
reducción de la fractura temporalmente con el empleo de pinzas
de reducción. Se puede realizar un pequeño taladro en la cortical de
la diáfisis del cúbito para introducir la punta de la pinza y ayudar
a evitar el deslizamiento de la misma una vez que se ha consegui­
do la reducción. Se realizan incisiones pequeñas longitudinales en
el tríceps para conseguir la exposición de los alambres de
Kirschner. Si el fragmento óseo es lo suficientemente grande,
puede utilizarse un único tornillo de hueso esponjoso de 6,5 mm
con o sin arandela, dependiendo de la calidad del hueso del
paciente, para asegurar la reducción longitudinal de la fractura. Se
debe tener en cuenta que un tornillo demasiado largo puede des­
plazar la fractura o producir el giro del fragmento proximal
durante los últimos giros para apretar el tornillo a medida que la
rosca del tornillo contacta con la cortical interna de la diáfisis del
cúbito. Si el fragmento es muy pequeño, el tornillo puede frag­
mentar la pieza proximal. Si existen dudas dos alambres de
Kirschner pueden ser una alternativa adecuada.
F racturas transversas conm inutas. En este tipo de fracturas, la téc­
nica de tensión en banda colapsa los fragmentos óseos, cierto grado
de colapso se puede tolerar, pero si se produce una disminución sig­
nificativa de la anchura de la superficie articular del olécranon, la
articulación no se desplazará adecuadamente y se producirá el dete­
rioro de su motilidad. En estos casos, la fijación de la fractura con
una placa con o sin el empleo de injertos óseos, para llenar algunos

huecos, puede ofrecer la mejor fijación. En los casos que presenten
pérdidas segmentarias de hueso, se puede utilizar un bioinjerto óseo
con cortical de la cresta ilíaca para rellenar los defectos, ya que resis­
tirá mejor el colapso que el injerto de hueso esponjoso.
Fracturas oblicuas
La línea de fractura es oblicua, empieza en la parte más profunda
de la cavidad troclear, y avanza dorsal y distalmente hasta emerger
en la cresta subcutánea de la epífisis proximal del cubito. Puede
consistir en una línea de fractura oblicua simple o ser conminuta.
Es importante saber que la fijación con una placa y tornillos es
preferible al empleo de banda de tensión en estas fracturas (Fig.
22-17). Si ambos fragmentos de la fractura no tienen espiadas
que se intercalen, la compresión realizada por la banda de tensión
puede desplazar la fractura, produciendo un acortamiento en el
plano inclinado de la fractura oblicua. En esta situación una placa
de reconstrucción de 3,5 mm con tornillos a través de la fractura
puede proporcionar mayor estabilidad. El mayor grosor de las
placas de reconstrucción pélvicas puede hacer que el cierre de la
herida sea difícil, en especial si la placa se coloca en una posición
dorsal. Las opciones en estas situaciones en las que la cobertura
con partes blandas es difícil, pasan por colocar una placa de un
tercio de tubo como se indica por el grupo AO. Un problema con
este tipo de placas es la rotura por uso. Otra alternativa es el uso
de una placa de compresión dinámica de contacto limitado
(CDCL) (34). Las ventajas de la placa CDCL incluyen su diseño
de orificios para la colocación de los tornillos con gran angulación
y la opción de realizar compresión desde cada lado del orificio del
tornillo (34). Debido a su perfil bajo, es también útil en posicio­
nes subcutáneas donde la cobertura con las partes blandas puede
ofrecer dificultades. Una desventaja es el hecho de que el número
de agujeros para los tornillos es menor, por unidad de longitud,
que en las placas de compresión dinámica estándar.
Las fracturas oblicuas se prestan especialmente bien para la
fijación con tornillos (36) como una ayuda para la reducción.
F racturas o b licu a s conm inu tas. La presencia de varios fragmentos
óseos en una fractura oblicua hace que el empleo de bandas de
Figura 22-17. A : La fijación con placas se puede utilizar para estabilizar fracturas conm inutas del cúbi­
to proxim al. B: La fijación con to rn illo s de la apófisis coronoides puede ser fundam ental para la esta­
bilización si la fractura se asocia con luxación del codo. (De IEM U, Pfeiffer KM. InternaI fixation o f
sm all fractures, 3'd ed. Berlín: Springer-Verlag, 1998, utilizado con autorización.)
Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del corlo 937
tensión sea desaconsejable. El método de fijación más estable es el
empleo de placas y de injertos óseos. La placa se puede colocar en
la cara interna, externa o directamente en la cara posterior, depen­
diendo de la posición que permita un mejor control y reducción
de la fractura. Todas las posiciones de la placa resisten adecuada­
mente la torsión. La placa de reconstrucción pélvica de 3,5 mm
proporciona más resistencia que las placas de un tercio de tubo y
menos volumen que la placa de compresión dinámica. La fijación
proximal de la placa es frecuentemente el mayor reto debido a la
delgadez del hueso. En las fijaciones más proximales se utilizan
tornillos de hueso esponjoso en vez de tornillos de cortical. Se ha
de comprobar la longitud del tornillo con fluoroscopia y con
movimientos pasivos de la articulación que el tornillo no protru-
ye en la cavidad articular.
Fracturas aisladas conminutas
Este grupo incluye a las fracturas conminutas graves del olécra-
non, que habitualmente se producen por un traumatismo directo
sobre la cara posterior del codo. Hay múltiples planos de fractu­
ra, a menudo con aplastamiento grave de muchos fragmentos. Se
pueden asociar también fracturas distales del húmero, de las diá-
fisis del radio y el cúbito, y de la cabeza del radio.
Las fracturas sin luxación del cúbito y la cabeza del radio y sin
ruptura de partes blandas de la parte anterior de la articulación, se
tratan mejor mediante la escisión del olécranon y la reimplanta­
ción segura del tendón del tríceps con sutura no reabsorbible al
hueso restante en continuación con la superficie articular. Se
puede iniciar precozmente la movilidad activa. Más del 80% se
pueden escindir con seguridad (9, 26). Es importante, sin embar­
go, para la estabilidad del codo, conservar los ligamentos colate­
rales, especialmente el anteromedial.
En situaciones en las que la escisión no es posible, una combi­
nación de estabilización con placa y bandas de alambre de tensión
ha demostrado su utilidad. Una combinación individualizada de
tornillos, alambres y placas puede ser útil en situaciones en las que
la fragmentación del hueso o la inestabilidad no permiten un
abordaje estándar. Debe preverse también la utilización de injerto
de hueso ilíaco.
938 Sección II: Extremidad superior

Fractura-luxación déficit no fueron muy grandes, y sólo el 3% de los pacientes eran

Las fracturas-luxaciones representan un reto terapéutico debido a
la combinación de graves daños óseos y de partes blandas
(29a,35a). El objetivo es la restauración del alineamiento y la
estabilidad del cubito mediante RAFI (32, 39). Esto se puede
conseguir con el uso de alambres intramedulares o un tornillo
largo anclado en la cavidad medular distal del cubito, pero se
debe ser cuidadoso para no menospreciar la importancia de la
lesión de partes blandas concomitante. Es frecuente que sea pre­
ciso utilizar una fijación rígida con una placa cuando existe lesión
de partes blandas, para poder estabilizar adecuadamente la frac­
tura. La escisión primaria de la fractura del olécranon se debe
considerar cuidadosamente. Como se ha comentado anterior­
mente, la escisión del hueso que contiene la inserción del tendón
del tríceps hace que la estabilización de la articulación sea más
difícil (Tabla 22-1).
F r a c tu r a s a b ie r t a s
Muchas fracturas del olécranon que requieren reducción abierta
son abiertas debido al traumatismo directo sufrido. La fijación
interna de estas fracturas no está contraindicada si no existe ex­
cesiva contaminación y se puede realizar desbridamiento de la
herida. Si esto no es posible por la presencia de contaminación o
pérdida de partes blandas, la fijación se debe posponer hasta que
cicatrice la herida. La colonización de la herida ocurre dentro de
las primeras 24 horas y puede aumentar la tasa de infección si se
implantan elementos metálicos para la fijación después de este
período de tiempo.
C o m p lic a c io n e s
Las complicaciones de las fracturas del olécranon incluyen la pér­
dida de movilidad de la articulación, la artritis postraumática, y la
seudoartrosis de los fragmentos fracturados (9, 11). Se supone que
la falta de movilidad se puede minimizar con una fijación interna
firme y una rehabilitación que permita el inicio de los movimien­
tos precozmente (20). Eriksson y colaboradores (11) informaron
que más del 50% de los pacientes presentan déficit de motilidad
del codo tras sufrir una fractura de olécranon, generalmente con
pérdida de extensión del codo. No obstante, en sus series, estos
Tabla 22-1. MÉTODOS DETRATAMIENTO PREFERIDOS
POR LOS AUTORES
Tipo Método de tratam iento
Sin desplazamiento Molde de escayola (LAC) 90° durante
2 semanas y movilización activa
precoz (ROM)
Desplazada
Por avulsión Banda de tensión/tornillo
Transversa Banda de tensión/tornillo
Transversa Placa de fijación/injerto óseo
conminuta
Oblicua Tornillo/placa de fijación
Oblicua Placa de fijación/injerto óseo
conminuta
Conminuta Escisión/combinación de placa y
banda de tensión
Fractura/luxación Alambres/tornillos/placas
Abreviaturas: LAC, molde de escayola de brazo largo; ROM, amplitud de
movimiento.
conscientes de los mismos.
La artritis postraumática del codo no es tan frecuente (o quizá
no tan evidente) como en una articulación de carga. Si no se puede
conseguir una reducción de menos de 2 mm, la posibilidad de que
se padezca una artritis posteriormente, es significativa. Si se ha pro­
ducido una pérdida articular de cartílago y hueso, un injerto de
hueso esponjoso rellenando el defecto puede generar una superfi­
cie fibrocartilaginosa tras la revascularización del injerto (38).
La falta de soldadura del olécranon se produce en el 5% de las
fracturas de olécranon, según algunos estudios (11). El trata­
miento de esta complicación debe adaptarse a cada paciente. En
un paciente joven y activo, se debe resecar la zona de seudoartro­
sis, reaproximar la fractura y sujetarla con una banda de alambre
a tensión, o con un dispositivo intramedular adaptable. Se debe
utilizar injerto óseo para rellenar cualquier defecto en la recons­
trucción de la fractura. Puede ser necesaria la fijación con una
placa, dependiendo de la configuración de la fractura.
La escisión de la porción proximal de la seudoartrosis y la repa­
ración del tendón del tríceps es también un método aceptable de
tratamiento, especialmente en pacientes ancianos.
Los síntomas relacionados con el nervio cubital, generalmente
en forma de entumecimiento y parestesias, se han descrito en el
10% de los pacientes (11).
B io m e c á n ic a
Dos estudios (13, 28) han intentado comparar la estabilidad
mecánica producida por distintos métodos de fijación interna de
las fracturas del olécranon. Fyfe y colaboradores (13) valoraron la
rigidez de la configuración. Basándose en este criterio, la técnica de
banda de tensión de dos nudos, como se describe en el manual
de técnicas AO (27), es la mejor. La placa de un tercio de tubo pro­
porciona también bastante rigidez y es la mejor en fracturas con­
minutas. Clínicamente, sin embargo, esta placa puede no propor­
cionar la rigidez suficiente para mantener la reducción durante la
movilización. Murphy y colaboradores (28) usaron un método de
tensión rápida para comprobarlo, midieron la energía de ruptura,
y concluyeron que la banda de alambre a tensión realizada de
acuerdo a la técnica AO (27), y la combinación de un tornillo
de hueso esponjoso de 6,5 mm con una banda de alambre a ten­
sión eran esencialmente iguales y eran las mejores técnicas y fueron
significativamente más fuertes que el tornillo o la fijación con
alambre solos. Los métodos de test de estos estudios, sin embargo,
no incluyeron un análisis de fatiga, que probablemente es la causa
de fallo más frecuente de cualquier dispositivo de fijación.
B a n d a d e a la m b r e a t e n s ió n
La banda de alambre a tensión, un método de fijación interna
desarrollado por el grupo AO (12, 20, 21), difiere significativa­
mente en técnica y fundamentos del cerclaje con alambre con­
vencional. Es especialmente útil en el tratamiento de fracturas por
arrancamiento. Su fundamento básico consiste en contrarrestar
las fuerzas de tracción que actúan sobre el sitio de la fractura y
convertirlas en fuerzas de compresión, de forma que con el movi­
miento de la articulación la fractura se comprime. Para conseguir
esto, el alambre se pasa formando una figura en ocho alrededor de
la inserción del tendón del tríceps y luego distalmentc más allá del
sitio de la fractura a través de un agujero taladrado en el borde
posterior (subcutáneo) del olécranon. La introducción de dos
alambres de Kirschner atravesando la fractura, antes de aplicar la

banda de tensión, mejora ei alineamiento y puede proporcionar
mayor estabilidad (5, 7, 10, 16, 25, 27). Puede parecer que esta
posición posterior del alambre podría causar la apertura de la línea
de fractura en la superficie articular de la cavidad troclear del
cubito. Durante la intervención esto puede ocurrir, pero la con­
trapresión de la tróclea bajo la tensión del tríceps, produce una
fuerza de compresión a rravés del sitio de fractura lo suficiente­
mente fuerte como para permitir el inicio inmediato de los movi­
mientos activos de la articulación (12). Como alternativa,
Rowland y Burkhalter (31) han sugerido colocar la banda de ten­
sión volar respecto al eje mayor junto con clavos longitudinales.
Una modificación de esta técnica es aquella en la que ambas ramas
de la figura en ocho son retorcidas, para permitir que el alambre
se pueda tensar desde ambos lados de la fractura y de esta forma
conseguir una compresión igual (7, 10, 16, 20).
Muchos autores han descrito problemas en relación con la pro­
fusión del alambre y dolor tras la colocación de una banda de
alambre a tensión (12, 19, 24, 40). Macko y Szabo (24) observa­
ron que los pacientes tenían dolor incluso sin la migración proxi-
mal de los clavos. La mayoría de los autores han enfatizado la
importancia de colocar el alambre a tensión profundamente con
respecto al tríceps, y roscar los clavos longitudinales de forma que
queden incrustados en el hueso. Incluso con estas medidas,
muchos pacientes necesitan que se retiren los implantes.
Escisión
La escisión del fragmento próxima! del olécranon resulta útil en
situaciones en las que queda suficiente olécranon como para ser­
vir de base a la tróclea. No se puede utilizar cuando la fractura
llega más allá de la apófisis coronoides. Sus indicaciones incluyen
la presencia de fracturas antiguas no consolidadas, fracturas con
mucha fragmentación que no pueden ser tratadas con RALI, frac­
turas en ancianos, fracturas que no interesan a la cara articular y
fracturas abiertas en las que la viabilidad de las partes blandas sea
cuestionable.
McAusland y Wyman (23) sugirieron los siguientes puntos úti­
les al considerar la escisión del olécranon:
1. La mayor parte del olécranon (más del 80%) puede ser
escindido si la apófisis coronoides y las partes blandas ante­
riores están intactas. Si las estructuras anteriores están daña­
das y se escinde el olécranon, se producirá una inestabilidad
recurrente del codo. La escisión primaria está contraindica­
da en esta situación.
2. El tendón del tríceps se debe reinsertar y asegurar con sutu­
ra no reabsorbible en el fragmento distal de la sutura. No es
recomendable el empleo de alambre porque el movimiento
del codo puede romperlo (3).
Las ventajas de la escisión son que es un procedimiento rápido y
sencillo y elimina la posibilidad artritis postraumática en el futuro
por la seudoartrosis de los fragmentos óseos (1, 2, 4, 14, 26, 37).
Entre las desventajas se incluyen la pérdida de fuerza del tríceps, la
29a. Ring D, Júpiter JB, Simpson NS. Monteggia fractures in adults./ Bone
inestabilidad del codo y la pérdida de movilidad del mismo (4, 17,
18, 22).
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FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

El tratamiento de las fracturas de la cabeza del radio requiere el

conocimiento de la función de la cabeza del radio en la estabili­
dad del codo y del antebrazo. La cabeza del radio es intraarticular
y produce movimientos de rotación y también de flexión y exten­
sión. En la mayoría de las otras fracturas intraarticulares RAFI
sería el tratamiento de elección, sin embargo en las fracturas com­
plicadas de la cabeza del radio la decisión de cuándo reconstruir
la articulación radiohumeral con artroplastia de la cabeza del
radio o con RAFI es una cuestión difícil y controvertida.
A n a to m ía y b io m e c á n ic a
La cabeza del radio se sitúa al nivel de la parte más baja de la cavi­
dad troelear del cubito, y se mantiene en contacto con él durante
los movimientos de pronación y supinación del antebrazo. Morrey
y colaboradores (26) demostraron que la mayor fuerza se trans­
mite en extensión completa y pronación.
La fuerza longitudinal al agarrar o elevar se transmite desde la
muñeca al codo con un reparto de la misma entre el radio, el cubi­
to y los tejidos que los unen, y depende de la posición del ante­
brazo y la anatomía de la muñeca. Markolf et al. (21) describie­
ron que con el codo en valgo, la principal vía para la transmisión
de la carga era a través del radio directamente, mientras que posi-
cionado en varo la transmisión de la fuerza se realizaba desde el
radio al cubito a través del ligamento interóseo. Esto sugeriría que
las actividades que requieren agarrar con el codo en varo maximi-
zarían la tensión del ligamento interóseo.
El ligamento interóseo (previamente referido como una «mem­
brana») es una estructura compleja que varía de paciente a pacien­
te. En la mayoría de los casos está formado por una fina banda
central y una serie de bandas accesorias (37). La banda central
parece ser el componente principal y es responsable del 70% de la
rigidez del ligamento interóseo tras la escisión de la cabeza del
radio (40). La tensión máxima en la banda central puede ocurrir
con el antebrazo en rotación neutra; sin embargo, esto no se ha
experimentado in vivo.
Figura 22-18. Una caída que produce una fractura del antebrazo
puede tam bién distender o rom per la m em brana interósea.
Si es necesario realizar la escisión de la cabeza del radio por pre­
sentar una fractura conminuta, se pierde el principal elemento
que contiene la migración proximal del radio (Fig 22-18). Cual­
quier fuerza debe ser entonces transmitida desde la muñeca y el
radio, hasta el cubito, a través del ligamento interóseo (LIO) y del
complejo del fibrocartílago triangular. Es posible que el LIO
pueda distenderse a lo largo del tiempo para terminar producien­
do síntomas en la articulación radiocubital distal (ARCO).
Recientemente se ha comenzado a fabricar implantes metálicos
de la cabeza radial que ofrecen mayor fiabilidad que los de silico-
na. Las prótesis metálicas son resistentes a la deformación y, hasta
ahora, parecen aguantar las cargas fisiológicas de la articulación
radiocapitelar. Sin embargo, aún no existen resultados de un
seguimiento a 5 ó 10 años.
C la s if ic a c ió n
En 1924, Speed (41) propuso una clasificación basada en el grado
de afectación de la cabeza del radio, marginal o completa, y en el
grado de desplazamiento. En 1954, Masón (22) subdividió esta
clasificación en tres grupos:
Tipo I: fracturas pequeñas o marginales con mínimo desplaza­
miento.
Tipo II: fracturas marginales con desplazamiento.
Tipo III: fracturas conminutas.
Este estudio se basó en el examen retrospectivo de historias clí­
nicas y radiografías de 100 pacientes. Masón aconsejaba un trata­
miento cerrado en las fracturas de tipo I y escisión de la cabeza del
radio en las fracturas de tipo III. La clasificación de Masón, debi­
do a que se basa en un esquema exclusivamente radiológico, es
 Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 941

insuficiente para guiar el tratamiento, ya que no tiene en cuenta

las lesiones asociadas del antebrazo y del LIO, las luxaciones o las
fracturas de la apófisis coronoides asociadas.
Por este motivo nosotros usamos una modificación de la clasi­
ficación de Masón basada en los hallazgos radiológicos y en el
patrón de fractura intraoperatorio, la susceptibilidad de la fractu­
ra de ser reparada y las lesiones asociadas de ligamentos del ante­
brazo y el codo.
Tipo I: fracturas no desplazadas de la cabeza y del cuello.
• La rotación del antebrazo (pronación/supinación) está limita­
da sólo por la inflamación y el dolor.
• El desplazamiento intraarticular de la fractura es menor de 2
mm.
Tipo II: fractura desplazada de la cabeza o el cuello.
• La motilidad puede estar limitada mecánicamente con o sin
incongruencia significativa de la articulación.
• Puede ser reparada con reducción abierta y fijación interna.
Tipo III: fractura grave conminuta de la cabeza o el cuello del
radio.
• No reconstruible.
• La escisión puede optimizar la motilidad.
Figura 22-19. Estudio con tom ografía com putarizada con recons­
• El implante metálico de cabeza radial puede ser necesario en trucción en tres dim ensiones que muestra una fractura conm inuta
función de las lesiones asociadas de los ligamentos humerocu- de la cabeza del radio. A breviaturas: C, cóndilo; T, tróclea; R, cabe­
bital o longitudinal. za del radio; O, olécranon.

E x a m e n r a d io ló g ic o
Radiografías
Habitualmente las proyecciones anteroposterior, lateral u oblicuas
del codo son suficientes para el diagnóstico de la fractura. Sin
embargo si está presente el signo de la almohadilla grasa, sin frac­
tura apreciable, una proyección radiocapitelar puede ser útil. Tal
como fue descrita por Greenspan y Norman (15), la proyección
radiocapitelar se hace con el antebrazo en rotación neutra y el
tubo de rayos X dirigido hacia arriba. Una técnica alternativa para
demostrar fracturas difíciles de la cabeza del radio, el cóndilo y la
apófisis coronoides, mínimamente desplazadas o sin desplaza­
miento, en un paciente traumatizado, es la proyección modifica­
da cabeza de radio-cóndilo. Tal como la describieron Tomas y
Proubasta (44), esta proyección se toma con la parte posterior del
antebrazo supinazo apoyada en la placa y el codo ligeramente fle-
xionado. El rayo incide a 45° en dirección mediolateral. Debido a
que el brazo no tiene que estar abducido y el codo no tiene que
estar a 90°, la posición del brazo puede ser aceptable para el
paciente traumatizado.
Tomografía computarizada
Los estudios con tomografía computarizada (TC) de la cabeza del
radio con cortes axiales, sagitales y coronales pueden ser bastante
útiles para estimar el tamaño de la fractura, el grado de fragmen­
tación y el desplazamiento. En fracturas en las que se proyecta rea­
lizar RAFI, un estudio de TC proporciona una mejor visualiza-
ción (Fig. 22-19). El empleo de estudios de TC puede también
disuadirnos de realizar una intervención debido a que el despla­
zamiento de la fractura sea menor de lo que parecía en las radio­
grafías. La reconstrucción de imágenes puede también ser útil,
pero es preferible la reorientación del codo para obtener imágenes
no reformateadas en los planos coronal y sagital.
F a c to r e s q u e in f lu y e n e n la e le c c ió n
d e l t r a t a m ie n t o
Requerimientos funcionales del codo
Al considerar la preservación de la cabeza del radio con RAFI se
deben tener en cuenta la naturaleza de las actividades que el
paciente con más probabilidad va a exigir a su codo. Un pacien­
te con altas exigencias para la articulación es generalmente joven,
con actividades atléticas, en comparación con un paciente con
bajos requerimientos de su articulación que probablemente será
un anciano y con menos probabilidades de someter su codo a
actividades estresantes. En los pacientes poco exigentes con su
articulación la escisión sin reemplazo protésico a menudo se tole­
ra bien. Si en alguno de estos pacientes se necesita colocar una
prótesis para solucionar un problema de inestabilidad del codo,
es poco probable que presente problemas de desgaste a largo
plazo.
En los pacientes jóvenes, con altas exigencias de su articula­
ción, el recambio con una prótesis metálica se supone que será
más duradero, pero no tenemos suficiente experiencia colectiva
con los diseños actuales. Al plantear la artroplastia de la cabeza del
radio, el paciente debe ser asesorado detalladamente sobre los ries­
gos de que se deteriore con el uso, y que finalmente haya que reti­
rarla.
Lesiones asociadas
Cuando se examina inicial mente a un paciente con una fractura
de la cabeza del radio, es importante buscar lesiones asociadas del
codo y el antebrazo. Éstas son más frecuentes en los traumatismos
de alta energía, pero pueden producirse tras una simple caída. La
muñeca, la ARCD y el LIO del antebrazo deben examinarse bus­
cando zonas edematosas o con pérdida de rigidez. Si se encuen­
tran debe sospecharse una luxación radiocubital aguda.
 942 Sección II: Extremidad superior
Figura 22-20. En la luxación radiocubital lo ng itudina l aguda
(LRCLA), la unión ligam entaria entre el radio y el cúbito puede
lesionarse en varios grados. A : Puede sólo distenderse sin llegar a
romperse. B: Luxación com pleta con desplazam iento longitudinal
y luxación de la articulación radiocubital distal.
Luxación radiocubital longitudinal aguda
El antebrazo se debe explorar buscando signos de luxación radio-
cubital longitudinal aguda (LRCLA) (Fig. 22-20). Se palpará la
muñeca buscando pérdida de rigidez en la ARCD, y se examina­
rá el antebrazo comprobando si está muy edematoso. Si hay prue­
bas de lesión del LIO y de los ligamentos radiocubitales distales,
la preservación de la cabeza del radio resulta importante.
Luxación del codo (rotura del ligamento interno) y/o fractura de
la apófisis coronoides
Tras el examen del antebrazo, se deben palpar cuidadosamente los
ligamentos del codo en busca de edema o pérdida de rigidez. Si
estos signos están presentes, el traumatismo puede haber causado
una grave tensión en valgo causando un desgarro del ligamento
interno y una fractura de la cabeza del radio. Estos pacientes pre­
sentan un gran riesgo potencial de inestabilidad, por lo que debe
considerarse que es importante la preservación de la cabeza del
radio.
Si existe una luxación posterior asociada, habitualmente resul­
ta obvio. Pero a veces, estas lesiones pueden ser engañosas y, una
vez diagnosticadas, difíciles de tratar. Si hay una fractura de la
apófisis coronoides asociada, puede existir una inestabilidad muy
importante.
M é to d o s d e t r a t a m ie n t o p r e f e r id o s
p o r lo s a u to r e s
Como se ha comentado previamente, antes de tratar estas fractu­
ras, se debe realizar una valoración completa de los requerimien­
tos del paciente, de otras circunstancias y de las lesiones asociadas.
Si se plantea realizar una fijación interna de la cabeza del radio,
puede ser necesario realizar una TC para valorar por completo el
grado de fragmentación y de desplazamiento.
Tipo I
En una fractura no desplazada o mínimamente desplazada de la
cabeza o el cuello del radio, la rotación del antebrazo (prona­
ción/supinación) está limitada sólo por el dolor y el edema. No
hay bloqueo mecánico. El desplazamiento intraarticular de la
fractura es menor de 2 mm (Fig. 22-21).
Por definición, las fracturas de tipo I son no desplazadas, no
requieren reducción y no muestran bloqueo mecánico a la rota­
ción pasiva del antebrazo. La aspiración del hematoma y la inyec­
ción de un anestésico local dentro de la articulación producen un
alivio inmediato del dolor, lo que ayudará durante el examen clí­
nico inicial (Fig. 22-22). Sin embargo nosotros no hacemos sólo
esto de manera rutinaria para el alivio del dolor. Se le da al pacien­
te un cabestrillo o se inmoviliza el brazo durante 3 ó 4 días como
máximo. La rotación activa del antebrazo comienza tan pronto
como sea tolerada. Es recomendable advertir al paciente que el
dolor y la rigidez pueden persistir durante algún tiempo y que
ocasionalmente la fractura se puede desplazar. Si no se producen
aumentos del grado de movilidad cada semana, puede ser útil
recomendar fisioterapia supervisada.
La mayoría de los pacientes con fracturas de tipo I recuperarán
una buena o excelente función después de 2 ó 3 meses de ejerci­
cios de motilidad activa. Cierto grado de pérdida de extensión
(10o- 15°) no es infrecuente, y en estos pacientes hemos apreciado
que es útil inmovilizar en extensión durante la noche, obteniendo
buenos resultados en la recuperación de la extensión. Unos pocos
pacientes con fracturas de tipo I evolucionan desfavorablemente.
A pesar de que la fractura se encuentre bien alineada y sin despla­
zamiento, pueden presentar contractura, dolor e inflamación (7).
Con otra lesión asociada (luxación del codo)
Si se produce una luxación posterior del codo concomitantemen-
te, también se recomienda la movilización precoz. El traumatólo­
go determinará, si es posible, el límite seguro para la extensión.
Esto se puede hacer mejor durante el examen físico inicial y la
reducción, cuando el paciente se encuentra sedado o bajo el efec­
to de los anestésicos locales. El codo se inmovilizará durante 7 a
10 días y luego se iniciarán movimientos dentro del arco de segu­
ridad predeterminado. Se debe hacer un seguimiento radiográfico
para monitorizar las luxaciones y subluxaciones recurrentes de la
articulación. La terapia ocupacional supervisada puede ser útil en
estos casos, en los que suele haber a menudo más dolor, inflama­
ción y contractura debido a la lesión adicional de partes blandas.
Una codera articulada limita el arco de movimientos a la zona de
seguridad inicialmente, y en las siguientes semanas se va amplian­
do paulatinamente dicho arco. Esta lesión se debe considerar
como una luxación posterior del codo, con una fractura de la
cabeza del radio asociada y la atención terapéutica se debe centrar
en la luxación, ya que la fractura de la cabeza del radio requiere
una intervención mínima.

Figura 22-21. A : Fractura de tip o I cincelada (no desplazada) de la cabeza del radio (flecha inferior).
Obsérvese la elevación de la alm ohadilla grasa anterior [flecha superior), indicando hem artros. La
alm ohadilla grasa posterior es pequeña pero está presente. B: Depresión central de una fractura de la
cabeza del radio m ínim am ente desplazada [flecha).
Tipo II
A menudo la decisión terapéutica en las fracturas de este tipo
puede ser difícil y constituir un reto. En algunas fracturas puede
haber incongruencia de la articulación o desplazamientos que
requieran una reducción abierta con fijación interna, mientras
que en otras la escisión puede ser una opción viable dependiendo
del paciente. Las lesiones asociadas del LIO o de la ARCD, o una
luxación de codo, pueden complicar aún más la decisión.
Figura 22-22. Las referencias para la aspiración de la articulación
del codo son la cabeza del radio, el epicóndilo externo y el pico del
olécranon. Se inserta una aguja en el centro del trián gu lo (asteris­
co) que atraviesa sólo el m úsculo ancóneo y la cápsula antes de
entrar en la articulación.
Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 943
Sin bloqueo mecánico
Las fracturas de tipo II que no tienen bloqueo mecánico, crepita­
ciones y con una incongruencia <2mm, se pueden tratar de forma
similar a las de tipo I. Se requiere un seguimiento estricto, y se
obtendrán radiografías en la 1.a, 2.a, 4.a y 6.a semanas, ya que se
puede producir un desplazamiento. Una TC puede ser útil para
evaluar la incongruencia, que puede ser difícil de valorar en las
radiografías; la incongruencia puede ocasionar artrosis radiocapi-
telar, que requeriría una escisión diferida de la cabeza del radio,
por lo que hay que descartarla (Fig. 22-23).
Con bloqueo mecánico
La decisión que se debe escoger en esta ocasión es realizar una RAFI
o la escisión. Si no hay evidencia de una lesión asociada del liga­
mento interóseo, no se debe considerar la artroplastia de la cabeza
del radio. La selección de los pacientes es crucial. En los pacientes
con alto grado de exigencia funcional de su articulación se deberá
considerar fuertemente realizar una RAFI (Fig. 22-24), mientras
que en los pacientes con baja exigencia, la escisión completa puede
ser mejor, ya que precisa menos protección y la rehabilitación se
puede iniciar más rápida y agresivamente. En pacientes de más de
60 años de edad, la calidad del hueso es a menudo insuficiente para
sustentar una fijación rígida que permita una movilización activa
precoz. Se ha intentado en ocasiones realizar una escisión parcial
pero no existen aún estudios de seguimiento a largo plazo que
documenten adecuadamente sus resultados. Nosotros hemos com­
probado que la incongruencia permanente, en esta situación, produ­
ce continuos problemas, con dolor y crepitación que eventualmen­
te requieren la escisión total. Broberg y Morrey (2) han señalado
que la escisión diferida de la cabeza del radio es una opción si no
se está seguro de la necesidad de realizar una escisión inmediata.
 944 Sección II: Extremidad superior
Figura 22-23. A : Fractura de tipo II de la cabeza del radio con desplazamiento articular. B: La imagen
de TC demuestra el desplazam iento articular.
Con otras lesiones asociadas
R otura d e l liga m en to in teróseo (Essex-Lopresti). La preservación
de la cabeza del radio (o de la función de la cabeza del radio con
una prótesis) es esencial en esta situación. La escisión de la cabe­
za del radio puede producir una migración proximal del radio sin­
tomática (Fig. 22-20). En esta situación la RAF1 debe considerar­
se fuertemente, y si no es posible, se realizará una artroplastia de
la cabeza del radio para evitar un deterioro de los mecanismos
radiocapitelares. La elección entre estos dos tipos de abordaje tera­
péutico es controvertida, y la elección de la mejor opción puede
ser difícil. La RAFI es técnicamente más compleja, y a veces,
incluso tres fragmentos de fractura constituyen un reto a la hora
de lograr una fijación estable. Sin embargo, la optimización de
implantes como miniplacas y tornillos, tornillos de tipo Herbert
y una mejor comprensión de la realización de los implantes en el
radio proximal (38, 40) y de los riesgos del abordaje quirúrgico
(45) han facilitado las técnicas de reducción abierta. La artroplas­
tia de la cabeza del radio puede ser técnicamente más fácil, espe­
cialmente con el desarrollo de prótesis con vástago estrecho para
encajar mejor en el cuello del radio.
A pesar de estas observaciones, lógicamente parecería apropiado
tratar de preservar la cabeza del radio con RAFI cuando sea posible,
y reemplazarla con una prótesis sólo cuando sea necesario debido a
la incapacidad técnica de conseguir una fijación rígida (16).
Luxación d e l co d o (con o sin fra ctu ra d e la apófisis coron oid es).
La mayor parte de las veces, la combinación de una luxación del
codo y de una fractura de la cabeza del radio no produce una ines­
tabilidad grave o una luxación recurrente. Si el desplazamiento de
la cabeza del radio requiere tratamiento abierto, es preferible con­
servar la cabeza del radio si es técnicamente posible. En esta situa­
ción es necesario también conservar y reparar el complejo del liga­
mento lateral externo. El antebrazo puede realizar pronación
durante la reparación. La supinación debe estar limitada inicial­
mente, y luego va aumentando progresivamente durante el proce­
so de rehabilitación.
Un pequeño fragmento de la apófisis coronoides se puede frac­
turar durante la luxación, pero habitualmente no requerirá trata­
miento excepto mantener el codo en flexión al inicio de la inmo­
vilización si la estabilidad del codo es dudosa temporalmente. Si
no se puede conservar la cabeza del radio y se escinde, la probabi­
lidad de reluxación es alta. La escisión debería considerarse como
un último recurso. Si se fractura un fragmento importante de la
apófisis coronoides (Regan-Morrey de tipo III) (33), la fijación
interna de este fragmento es muy recomendable para la estabiliza­
ción de la articulación (Fig. 22-25). Si existe una fractura de la
cabeza del radio concomitante, es aconsejable intentar una RAFI
también, lo que ayudará a evitar la inestabilidad crónica que fre­
cuentemente se produce tras la escisión de ambas, la apófisis coro­
noides y la cabeza del radio (Fig. 22-26).
Tipo III (no reparable)
Las fracturas de la cabeza y el cuello del radio conminutas y des­
plazadas, pero sin luxación del codo o luxaciones longitudinales
concomitantes, son susceptibles de ser tratadas con una escisión
precoz de la cabeza del radio como tratamiento de elección (Fig.
22-27). Estos pacientes no precisan el recambio de la cabeza del
radio. Pueden comenzar precozmente la movilización activa, con
ejercicios de movilización pasiva e inmovilización en extensión si
es preciso para recuperar toda su movilidad.
(El texto continúa en la págin a 948.)
 Capitulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 945

C D

Figura 22-24. A : Fractura desplazada de la cabeza del radio de 2 semanas de evolución en un ho m ­

bre joven con actividad laboral y con do lo r concom itante en la muñeca B: A través de un abordaje
lateral, se realizó una reducción abierta con fijación interna. C, D: La placa se colocó de form a que no
interfiriera con la rotación del antebrazo. E, F: Dieciocho meses después de la lesión el paciente m an­
tenía una excelente m otllidad y función.
946 Sección II: Extremidad superior

Figura 22-25. Estas radiografías ¡lustran el riesgo de es­

cindir la cabeza del radio cuando hay una fractura de la
apófisis coronoides concom itante, incluso aunque no
se escinda la apófisis coronoides. A : La radiografía in i­
cial de la luxación muestra una fractura segmentaria,
desplazada, de la cabeza del radio. B: Reducción cerra­
da del codo. La apófisis coronoides está m arcadam en­
te desplazada. C: La cabeza del radio fue escindida pri­
m ariamente, y el codo reducido fue inm ovilizado con
una férula a lo largo de toda la extremidad. D: Cuatro
días más tarde el codo se reluxó con la inm ovilización
colocada. E: Al quinto día el codo fue reducido y se
inm ovilizó en una posición más flexionada.

D
 Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 947

Figura 22-26. A : Fractura-luxación con fractura desplazada

de la cabeza del radio. B: Reducción de la luxación del codo.
C: TC de la cabeza del radio m ostrando el tam año de los
fragm entos. D, E: Aspecto tras la fijación interna utilizando
to rn illo s de m inifragm ento en la zona sana.
 948 Sección II: Extremidad superior
Figura 22-27. A : Fractura de tip o III de la cabeza y cuello del radio, conm inuta y con marcado despla­
zamiento [flecha). B: La proyección lateral muestra la fractura del cuello del radio y la rotación de la
cabeza del radio [flecha).
Con otras lesiones asociadas
R otura d e l liga m en to in teróseo (Essex-Lopresti). La cabeza del
radio fracturada debe ser escindida para permitir la im plantación
de una prótesis metálica de la cabeza del radio que estabilice el
antebrazo (como se ha descrito antes).
El ligamento interóseo está desgarrado y distendido y no puede
cicatrizar recuperando sus características anteriores a la lesión, produ­
ciendo una migración proximal del radio. Se ha intentado sujetar el
radio al cubito mediante clavos durante 6 a 8 semanas, pero esto no
evitó que el desplazamiento proximal se produjese posteriormente
(39), por lo que no se recomienda rutinariamente. La reconstrucción
de la banda central de la membrana interósea usando injertos como
el flexor radial del carpo ha mostrado utilidad para prevenir la
migración completa del radio hasta el cóndilo humeral en estudios en
cadáveres (36), pero no restaura la estabilidad longitudinal del ante­
brazo y por el momento no es útil para su aplicación en la clínica.
Nosotros recomendamos habitualmente la implantación de
una prótesis metálica.
T é c n ic a q u ir ú r g ic a d e e s c is ió n d e la c a b e z a
d e l r a d io
La escisión de la cabeza del radio es más segura si se realiza a través de
una incisión lateral. Como indicaron Strachan y Ellis (42), la estruc­
tura más vulnerable a una lesión inadvertida es el nervio interóseo.
Aconsejan que la incisión no se debe extender más allá de 5 cm desde
el epicóndilo, y que el antebrazo debe permanecer en pronación com­
pleta durante la escisión de la cabeza del radio. La longitud de la inci­
sión es menos importante que el conocimiento de la posición del ner­
vio y la capacidad de identificarlo en caso necesario. Es importante,
si es posible, preservar durante el abordaje de la cabeza del radio el
complejo del ligamento posterolateral. Esto se puede conseguir pe­
netrando en la articulación por el borde anterior del músculo aneó-
neo. En este abordaje, el nervio interóseo posterior es más vulnerable
debido a su vecindad al área de la incisión, por lo que es necesario un
co-nocimiento minucioso de la localización del nervio.
El punto de entrada puede ser también más posterior, a través
del borde posterior del ancóneo. Aquí es mucho más probable que
se produzca una lesión inadvertida del nervio. Además el li­
gamento colateral posterior es cortado habitualmente en este
abordaje, por lo que si se utiliza este acceso, se debe reparar cui­
dadosamente el complejo colateral, ya que si no se repara puede
producirse una inestabilidad posterolateral (28, 30).
R e d u c c ió n a b ie r t a y f ija c ió n in t e r n a d e la
c a b e z a d e l r a d io : té c n ic a q u ir ú r g ic a
La RAF1 se ha popularizado progresivamente desde que fue des­
crita por primera vez en 1979 (3, 8-10, 13, 14, 24, 29, 34, 35).
Los implantes para la fijación interna se encuentran ahora en una
amplia gama de tamaños y permiten la fijación rígida de las frac­
turas de la cabeza y el cuello del radio. A pesar de estas mejoras,
se debe ser muy cuidadoso para conseguir una adecuada fijación
de la fractura sin afectar a la articulación radiocubital proximal.
En las series publicadas más recientemente (8, 9, 13, 14, 34) se
han utilizado gran variedad de implantes, incluyendo placas
pequeñas y también diversos tipos de tornillos. También se han
utilizado tornillos de Herbert en fracturas aisladas de la cabeza del
radio. Antes de realizar un intento de reparación quirúrgica de
una fractura, el traumatólogo debe estar totalmente preparado
para realizar la escisión de la cabeza del radio durante la cirugía si
su reconstrucción resulta imposible y proceder al recambio de la
cabeza del radio si se sospecha una lesión del ligamento interóseo.
La fijación insegura o la colocación de implantes que protru-
yen en la articulación radiocubital proximal producirán general­
mente más daño que beneficio.
 Capítulo 22: Fracturas y luxaciones del codo 949

Zona
de seguridad

Figura 22-28. A : Se utiliza una marca horizontal de referencia con

el antebrazo en posición neutra. B: Se dibujan otras dos marcas en
pronación y supinación máximas. D ividiendo cada uno de los sec­
tores com prendidos entre las marcas por la m itad, se localiza la
zona de seguridad. C: Preparación anatóm ica m ostrando la zona
Pronación de seguridad con el antebrazo en pronación completa.
 950 Sección II: Extremidad superior

Equipamiento y técnica mitirán aumentos de los movimientos de 10o a 15o cada semana.
El paciente habitualmente se encuentra cómodo con la seguridad
Antes de la cirugía se debe contar con un completo suministro de que le ofrece la codera, y esto le permite realizar los ejercicios con
implantes para realizar la fijación interna. Es útil disponer de un confianza, dentro de la amplitud de movilidad prevista cada
juego de fijación interna de minifragmentos AO [Asociación para semana. También se puede emplear un molde de escayola si la
el estudio de la fijación interna (AS1F)] con placas de reconstruc­ fabricación de la codera no es viable.
ción (incluyendo la minicondílea) y placas en T, y un juego de
minitornillos de Herbert puede ser útil también. El traumatólogo
debe disponer también de un recambio para la cabeza del radio A r t r o p la s t ia d e la c a b e z a d e l r a d io : t é c n ic a
por si no se puede realizar la fijación de la misma. q u ir ú r g ic a
Hay tres retos técnicos principales: La cabeza del radio debe ser abordada lateralmente por delante del
ancóneo. Se debe ser cuidadoso para evitar la lesión del nervio
1. Reensamblar la cabeza del radio fracturada.
interóseo posterior, que se encuentra a unos 5 mm de la zona
2. Asegurar la cabeza fracturada al cuello del radio.
segura del cuello, puede ser necesario disecar distalmente a lo
3. Comprobar que los implantes no interfieren en los movimien­ largo del cuello, siendo preciso seccionar el ligamento anular. A
tos de pronación y supinación.
veces puede ser necesario retirar parcialmente el ligamento poste­
rolateral para poder acceder a la porción proximal de la diáfisis del
La cabeza del radio debe ser abordada lateralmente, por delan­
radio. Tras la colocación de la prótesis se deben reparar cuidado­
te del ancóneo. La estructura con más probabilidad de ser lesio­
samente las estructuras ligamentarias seccionadas. La cabeza radial
nada es el nervio interóseo posterior, y el cirujano debe estar fami­
será escindida al nivel de la fractura del cuello o, si el cuello está
liarizado con la anatomía de la cara lateral del codo. Una vez que intacto, se seccionará proximal a la tuberosidad bicipital. El ante­
la fractura está completamente expuesta se debe reposicionar y
brazo debe permanecer pronado durante todo el procedimiento.
reconstruir la cabeza del radio. Aunque se pueden utilizar alam­
Se acomoda el canal intramedular con una escofina pequeña, y se
bres de Kirschner para mantener la reducción de la fractura tem­
comprueba su tamaño con diferentes probadores. Se ha de tener
poralmente, nosotros hemos comprobado en algunas ocasiones cuidado con no escoger una prótesis demasiado grande por el ries­
que pueden ser un obstáculo. Hay tan poco espacio para colocar
go de resquebrajar el cuello restante. El tamaño estándar del tallo
los implantes que los alambres son frecuentemente un estorbo.
de la prótesis es habitualmente muy grande para un radio peque­
Basándose en disecciones anatómicas, hay una zona segura para la ño. En estos casos se puede utilizar una fresa para agrandar el
colocación de los implantes de unos 90°, centrada alrededor del
canal intramedular después de limarlo, pero se corre el riesgo de
ecuador en la posición neutra (Fig. 22-28) (38). Si se utiliza esta penetrar en el córtcx y sólo debe ser realizado por manos expertas.
zona, se pueden colocar placas y tornillos normales sin miedo a Con el desarrollo de prótesis con el vástago estrecho, este proble­
penetrar en el espacio de la articulación radiocubital próxima!. Si ma se mitiga frecuentemente una vez que se prepara el canal. Se
la fractura está limitada a la cabeza del radio, sin extensión al cue­
coloca el probador y se mueve el codo en una amplia extensión de
llo, se puede utilizar el tornillo de Herbert, colocándolo por deba­ movimientos para comprobar si se ajusta de forma estable y sin
jo de la superficie cartilaginosa. También se ha informado del laxitud al cóndilo, se escoge la prótesis y se coloca en el canal (Fig.
empleo de agujas reabsorbibles con el mismo objetivo (31).
22-29).
La cabeza requiere frecuentemente fijación con placas para
Se debe tener cuidado durante el procedimiento para no dañar
apoyarla en el cuello del radio. En esta situación se la debe pro­
la superficie articular del cóndilo humeral. La prótesis puede
longar distalmente. De nuevo hay que ser cuidadoso con la vul­
requerir un golpe suave para adaptarse completamente. Nosotros
nerabilidad del nervio interóseo posterior, debiendo localizarlo si
pensamos que el impactador de plástico duro del juego DHS
se duda de su posición o su seguridad. Deben moldearse cuida­
(Smith & Nephew, Inc., Memphis, TN) es útil para este fin, por-
dosamente placas en forma de L o T de 2,0 ó 2,7 mm para adap­
tarlas sobre el cuello, proporcionando una excelente fijación.
Nosotros hemos utilizado en algunas ocasiones pequeños injertos
óseos para rellenar algunos defectos, especialmente en la zona del
cuello. La reducción debe comprobarse realizando movimientos
de pronación y supinación en varias posiciones de flexión y exten­
sión. A pesar de retirar todas las partes blandas de los fragmentos
óseos de la cabeza del radio, estas fracturas sueldan sin que se pro­
duzca colapso por necrosis avascular.
La cápsula externa debe ser reparada cuidadosamente. En algu­
nas ocasiones, el uso de anclajes de sutura fijados en el epicóndi-
lo externo, son útiles para conseguir una reparación segura del
complejo del ligamento posterolateral. El ligamento anular, un
componente de esta estructura, se mantiene así en su posición. La
movilización activa debe comenzar tan pronto como el paciente
se encuentre cómodo, habirualmente durante los primeros días. Si
el complejo del ligamento posterior ha de ser reparado, será útil el
empleo posterior de una codera articulada con restricción del
grado de movimiento, para proteger la reparación. La limitación Figura 22-29. Aspecto de una prótesis de la cabeza del radio colo­
inicial será de los 50° a los 90°, y después, gradualmente, se per­ cada y articulada con el cóndilo. Abreviatura: C, cóndilo humeral.

Figura 22-30. Radiografía lateral m ostrando el aspecto de una pró­
tesis de cabeza del radio en su localización correcta.
que no araña ni daña la prótesis. El golpeteo debe realizarse des­
pacio y cautelosamente para evitar resquebrajar el radio. FJ codo
debe moverse ampliamente y se debe realizar una radiografía para
comprobar que la reducción es adecuada (Fig. 22-30). El comple­
jo del ligamento posterolateral se repara fijándolo al epicóndilo
externo mediante anclajes. F.I ligamento anular se recompone al
reparar la cápsula lateral, sin precisar una intervención específica
por separado. La inmovilización posterior durante 5 a 7 días se
sigue de una rehabilitación con aumento progresivo de la movili­
zación.
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 Capítulo
Fracturas del húmero distal
LAWRENCE X. WEBB
ANATOMÍA
MECANISMO DE LESIÓN
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Reducción abierta y fijación interna
Incluso a las clásicas fracturas en «T» y en «Y» es mejor dejarlas solas;
los resultados del tratamiento quirúrgico con fijación interna en repo­
sición anatóm ica perfecta son decepcionantes casi invariablem ente; de
hecho iré más allá y diré que son extremadamente malos.
No es posible establecer reglas de tratamiento para estas fracturas.
La simple manipulación en forma de fuerte tracción en extensión,
seguida de inmovilización en la mayor flexión posible (menor de
ángulo recto) compatible con la estabilidad, es aplicable a los tipos
menos conminutos. Sin embargo, todavía estoy buscando un mejor
método de curación para las más inestables, y particularm ente las gro­
seramente conminutas, de la parte baja del húmero que la tracción
vertical continua por medio de una aguja a través del olécranon unida
a pesos suspendidos de una polea anclada en una viga por encima de
la cabeza. Después de tres semanas de esta tracción, usualmente los
fragmentos son lo bastante estables como para retirar la tracción y
colocar un yeso hasta que la consolidación es lo bastante fuerte como
para perm itir movimientos activos. Algunas veces, en los pacientes
menos probables, la función final es sorprendentemente buena.
[Keon-Cohen (27)]
Estas advertencias y cautelosas expectativas fueron tomadas de
una conferencia de la serie de instrucción de la reunión anual de la
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos en 1966. En el
lapso de tiempo que ha transcurrido desde entonces, las reco­
mendaciones para el tratamiento de estas lesiones actualmente
exigen justamente aquello contra lo que el Dr. Keon-Cohen pre­
venía. Específicamente, nuestro objetivo es restablecer («por
medios quirúrgicos con fijación interna») perfectamente la anato­
mía y con la suficiente estabilidad como para permitir un movi­
miento funcional indoloro precoz del codo. En opinión del autor,
Lawrcnce X. Webb: Departm ent o f Ofthopaedics, W ake Forest
I niversity School o f Medicine. Winston-Salem. N orth Carolina.
Abordaje posterior de una fractura C-3
Colocación de los implantes
FRACTURAS ESPECÍFICAS
Cóndilo humeral
Epicóndilos
COMPLICACIONES
Compresión nerviosa
Material de osteosíntesis
Retardo de consolidación y seudoartrosis
RESULTADO FUNCIONAL
la mayor razón para el cambio desde 1966 es la mejora de la meto­
dología en el tratamiento de estas y otras fracturas articulares con­
cebidas por pioneros como Albin Lambotte, Roben Danis,
Maurice Muller y el grupo de la AO en los años sesenta. Este lega­
do incluye una dedicación a algunos de los principios básicos en
el cuidado de las fracturas y el restablecimiento de la anatomía y
los fija de forma lo bastante fiable como para permitir una fun­
ción precoz indolora mientras el hueso llega a una curación si
contratiempos.
ANATOMÍA
Para un tratamiento apropiado de las fracturas del húmero distal
es imperativo un conocimiento completo de la anatomía regional.
El hueso se ensancha distalmente en el plano coronal hasta un
máximo entre los epicóndilos medial y lateral. Cuando se ve desde
el lado lateral, el hueso se estrecha un tanto de proximal a distal
en el plano sagital antes de que su segmento distal más articular
se expanda y proyecte anteriormente. El segmento suavemente
estrechado justo por encima del segmento articular se correspon­
de con la parte ensanchada en el plano coronal, formando las
columnas divergentes medial y lateral. En su punto más distal está
unido por el «arco de unión» que consiste en el segmento articu­
lar, la tróclea y el cóndilo humeral. El mismo cóndilo humeral es
la parte más distal de la columna lateral, mientras que la tróclea
está entre este y la parte más distal de la columna medial (Eig. 23-
1). Éste es el límite cefálico del túnel cubital y está estrechamente
relacionado con el nervio cubital. Es también el punto de inser­
ción del ligamento colateral cubital, el ligamento más fuerte de la
articulación del codo, cuya integridad es esencial para la estabili­
dad del mismo.
 954 Sección II: Extremidad superior
Figura 23-1. La parte más distal de la colum na lateral es el cón di­
lo humeral, y la parte más distal de la colum na medial es el epi-
cóndllo medial no articular. La tróclea es la parte más medial del
segm ento articular y su posición es interm edia entre el epicóndilo
medial y el cóndilo hum eral. El segm ento articular funciona
estructuralm ente com o un «arco de unión».
B
Figura 23-2. La superficie articular form a con el eje de la diáfisis
un ángulo en valgo de 4 a 8 grados, el ángulo A de carga (A). El
segm ento articular tiene un ángulo hacia delante con respecto a la
diáfisis de 40 grados y funciona estructuralm ente com o un arco de
unión en el punto de m áxima divergencia distal de las columnas.
Es im portante notar que el epicóndilo m edial está en la proyección
del eje de la diáfisis, m ientras que el epicóndilo lateral se proyec­
ta ligeram ente hacia delante del eje. (B, C).
La línea trazada tangencial a la superficie articular en la visión
antero-posterior forma un ángulo de entre 4 y 8 grados de valgo
con el eje de la diáfisis (32).
El segmento articular consta del cóndilo humeral y la tróclea
adyacente. El segmento articular se proyecta ligeramente hacia
anterior formando con el eje de la diáfisis un ángulo de 40 grados
(el cóndilo humeral algo más que la tróclea). Es importante notar
que el epicóndilo medial está en la proyección del eje de la diáfi­
sis, mientras que el epicóndilo lateral se proyecta ligeramente
hacia delante con respecto al eje de la diáfisis (Fig. 23-2). Cuando
se ve desde lateral, la superficie articular del cóndilo humeral es la
mitad semiesférica anterior de la parte más distal de la columna
lateral. Esta parte articular no se ve cuando se expone quirúrgica­
mente la cara posterior de la parte distal del húmero. El receso
situado justo cefálico al cóndilo humeral en la cara anterior es la
fosa radial, diseñada para recibir el borde de la cabeza del radio
cuando el codo está en flexión completa.
El hueso excavado y estrechado justo cefálico al talle de la tró­
clea en la cara anterior es la fosa coronoidea y su equivalente en la
cara posterior es la fosa olecraniana (Fig. 23-3).
El estrecho muro de hueso que separa la profundidad de estas
fosas puede ser parcialmente deficiente en un pequeño porcentaje de
la población (36). Estas fosas están diseñadas para recibir la cabeza
radial y las apófisis coronoides y el olécranon con la flexión comple­
ta y la extensión respectivamente. (Éstos son puntos importantes
que deben tenerse en mente a la hora de colocar tornillos en la parte
distal de las columnas medial y lateral en el tratamiento de fracturas
del húmero distal). La colocación segura del tornillo asegura la no
violación de estas fosas; el pinzamiento por un implante mal dirigi­
do bloquea el movimiento terminal de la articulación (Fig. 23-3).
MECANISMO DE LESIÓN
Estudios en cadáveres de la Universidad del Sur de California han
mostrado que el mecanismo de producción de la fractura es la
carga axial con el codo en flexión menor de 90 grados. Cuando
la carga se aplica con el codo en flexión de 90 grados se produce
una fractura del olécranon (38).
DIAGNÓSTICO
I,os pacientes con una fractura del húmero distal se presentan con
dolor e hinchazón en la parte distal del brazo y el codo. Los que
tienen fracturas desplazadas tienen una deformidad evidente, y el
intento de movilizar el codo puede provocar crepitación ósea
dolorosa.
Todo lo necesario para el diagnóstico son radiografías estándar
en proyección antero-posterior y lateral. Sin embargo, han de ser
de buena calidad, tomadas (sin férula) en proyecciones antero-
posterior y lateral, mientras se mantiene una suave tracción lon­
gitudinal e incluyendo la articulación del codo en la radiografía.
Las radiografías tomadas sin tracción con el brazo dentro de una
férula son inapropiadas para realizar un diagnóstico exacto, una cla­
sificación de la fractura y para una planificación preoperatoria for­
mal (Fig. 23-4).
En algunas lesiones puede obtenerse información adicional
con radiografías en sobrecarga para determinar la estabilidad liga­
mentosa asociada. Es imperativo un examen neurovascular cuida­
doso. Cuando se sospecha una lesión arterial, está indicada una
arteriografía en dos planos.
 Capitulo 23: Fracturas del húmero dista! 955

Figura 23-3. Están representadas las fosas anteriores (coronoidea y radial) posterior (olécranon), las
cuales sirven para evitar el pinzam iento en los extrem os de la flexión y la extensión respectivamente
(A, B). Un to rnillo atraviesa la fosa olecraniana, produciendo un pinzamiento con déficit de extensión (C).
 956 Sección II: Extremidad superior

Figura 23-4. Radiografías antero-posterior (A) y lateral (B) que, debido a la superposición ósea, mues­
tran escasamente los detalles de la fractura. Una radiografía en tracción (C) muestra bien los im p o r­
tantes detalles de la fractura y perm ite al cirujano hacer una planificación preoperatoria form al (D).

CLASIFICACIÓN continuidad con la diáfisis. Las fracturas de tipo C son articulares,

Para el propósito de esta exposición, se considera una fractura del
húmero distal a aquella cuyo epicentro está localizado en el cua­
drado definido por Muller (40) (Fig. 23-5), cuya base es la dis­
tancia entre los epicóndilos en una radiografía antero-posterior.
La clasificación de la AO para las fracturas a este nivel está amplia­
mente aceptada, y es la base para el sistema de clasificación alfa-
numérico de la Asociación de Traumatismos Ortopédicos (ATO)
(Orthopacdic Trauma Association [OTA]) (42). Una fractura de
tipo A es exrraarticular. Una fractura de tipo B es parcialmente
articular; esto es, una parte del segmento articular permanece en
pero tienen fragmentos no articulares que permanecen en conti­
nuidad con la diáfisis (Fig. 23-6).
Las clásicas fracturas en T y en Y son fracturas de tipo C. Cada
una de estas categorías de fracturas se dividen en grupos numéri­
cos. La clasificación fue organizada por sus creadores como una
jerarquía de pronóstico/tratamiento donde aquellos tipos de frac­
tura que se juzgaban más difíciles de tratar y eran más propensos
a crear problemas, se designaban con los mayores números y letras
(con las fracturas de tipo A l como las más fáciles de tratar y con
mejor pronóstico que las de tipo A3, las fracturas de tipo A ofre­
cían mejor pronóstico que las de tipo B, etc.). Una fractura C3 es
 Capitulo 23: Fracturas del húmero distal 957

una fractura articular completa con conminución o segmentos de

Figura 23-5. El epicentro de la fractura cae dentro del cuadrado
cuyo lado se tom a de la distancia entre los epicóndilos en la radio­
grafía antero-posterior.
fractura de la superficie articular. (Tal y como está escrito, se man­
tiene para los estudios de seguimiento para verificar estas inferen­
cias pronosticas).
La fractura multiplanar descrita por Júpiter y cois, en 1993 (24)
se caracteriza por un trazo sagital de fractura en los fragmentos
articulares y una fractura coronal concomitante de la tróclea.
Como señalan los autores, este patrón de fractura tiene caracterís­
ticas de los tipos B3 y C3. Puesto que la fractura multiplanar no es
parcialmente articular, se puede argumentar que es una fractura de
tipo C (con una línea de fractura segmentaria troclear articular que
se dirige en el plano coronal). Claramente no existe un sistema de
clasificación ideal, y la delimitación de subtipos para categorizar
exactamente estas lesiones (con el objetivo de comparar «manzanas
con manzanas») se hace sacrificando la fiabilidad interobservador
(2, 7, 11, 13). Está admitido generalmente que todo sistema de
clasificación de fracturas tiene problemas de fiabilidad Ínter e intra
observador (con el tiempo), pero debe proporcionarnos un voca­
bulario para describir la fractura y para representar los elementos
esenciales de la misma. El hecho de formular esta representación es

Figura 23-6. A: Las fracturas se dividen en tres tipos: A, no articulares; B, parcialm ente articulares; y C, no hay fra g ­
m entos articulares en continuidad con el fragm ento dlafisario. Cada uno de estos tipos se subdlvlde luego en tres
grupos. B: Los tres grupos de las fracturas de tip o C: C1, fracturas sim ples en T o Y; C2, aquellas en las que el frag­
m ento articular es sim ple, pero el área supracondílea no articular está segmentada o conm inuta; y C3, en las que el
segmento articular está segm entado o conm inuto.
958 Sección ¡I: Extremidad superior

un proceso importante y ayuda a definir la anatomía de la fractu­

OPCIONES DE TRATAMIENTO
ra. El cirujano que ha realizado este desmontar y reconstruir la
fractura en su mente tiene un mejor conocimiento de su «perso­ En general, las fracturas distales del húmero deben tratarse con
nalidad». Cuando se pone por escrito (junto con el diseño de los reducción abierta y fijación interna (RAFI) estable. Esto permite
pasos de la operación, los implantes y un dibujo del montaje final), un movimiento sin dolor del codo y maximiza la probabilidad de
este proceso se denomina plan preoperatorio formal. Para las frac­ una restauración funcional completa del brazo mientras curan Ios-
turas del húmero distal, la realización de este proceso por un ciruja­ fragmentos de la fractura reducidos anatómicamente y fijados-
no hábil es la mejor garantía de un buen resultado (41). internamente.
Hay circunstancias en las que en beneficio del paciente no hay
INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN que realizar una reducción abierta y fijación interna de la fractura.
Ejemplos de ello pueden ser pacientes demasiado frágiles o debilita­
La incidencia global de las fracturas del húmero distal en adultos dos como para soportar una anestesia prolongada debido a alto ries­
es pequeña, y representa menos del 0’5% de todas las fracturas go quirúrgico (por ejemplo, pacientes con contraindicaciones car-
(35). De este grupo, la mayoría serán de tipo C, siendo las de tipo diaats). Otras circunstancias son pacientes cuyos tejidos locales
A alrededor del 10%, y el grupo B menos del 5% (1, 39, 44, 56). (heridas abiertas o lesiones por desenguantado) no hacen aconseja­
Un corolario de esta información es que muy pocos cirujanos tie­ ble el procedimiento. Un ejemplo de esto pueden ser aquellos
nen una experiencia significativa con estas fracturas. pacientes con una lesión por explosión o aplastamiento abierta del
Basándose en una reciente revisión de 73 fracturas de tipo C codo, donde el objetivo es el restablecimiento de un segmento inter­
en la institución de los autores (un centro de traumatología de calado estable y viable entre el hombro y la mano (Fig. 23-7).
nivel I), la relación de casos C 3:C 2:C l fue de 6:3:1 (Tabla 23-1); La osteoporosis extrema (50), donde un pobre anclaje de la fija­
31 (un 41%) fueron lesiones abiertas y 43 (un 57%) fueron víc­ ción interna causa fácilmente un aflojamiento y fracaso de la
timas de politraumatismos. misma, puede ser una contraindicación. Esto último, sin embargo,
En general, la revisión global de la incidencia y distribución de puede raramente excluir a un anciano de una osteosíntesis, como
estas lesiones le lleva a uno a pensar que esta lesión se produce varios autores han informado buenos resultados utilizando fijación
infrecuentemente, pero cuando sucede, la naturaleza de la lesión interna en ancianos con fracturas del húmero distal (23, 43). Los
es comúnmente severa y no infrecuentemente asociada a lesiones métodos de tratamiento no quirúrgico incluyen tracción con con­
de los tejidos blandos y nervios que la rodean. Miller (39) ha versión a un yeso y/o yeso funcional, férula con yeso o yeso articu­
hecho unas observaciones similares al comparar la naturaleza de lado (abisagrado) cuando las fracturas están lo bastante «pegadas»,
las fracturas distales del húmero en niños y en adultos: «En niños momento en el que se insiste en realizar movimientos controlados.
es habitualmente una línea de fractura única horizontal a través Éste es el método expuesto por Keon-Cohen al principio de este
del cóndilo, mientras que en el adulto la regla es una conminu- capítulo. Inicialmente se coloca una aguja roscada transolecraniana
ción y un desplazamiento marcado». en el cúbito proximal. Esto puede hacerse de forma percutánea
desde el lado medial con una cuidadosa preparación de la piel usan­
do una técnica aséptica (Fig. 23-8 A, B).
La aguja se une entonces a un arco de Kirschner y se suspende
n p p w n n i PACIENTES CON FRACTURAS DE TIPO C de un sistema de poleas con pesos (Fig. 23-8 C). EL antebrazo se
I U d | | f l TRATADOS CON REDUCCIÓN ABIERTA Y suspende de un cabestrillo almohadillado que también se une a
FIJACIÓN INTERNA
.......vIn = —/
731 una polea y pesos. La unión de la fractura se juzga evaluando el
dolor mediante suaves movimientos en tracción y con radiogra­
Edad media 40 (rango 12-83)
Tipos de fractura C1 (n = 9)
fías, y ocurre habitualmente a las 3 semanas. En este momento se
C2 (n = 14) aplica un yeso o férula con yeso. El movimiento debe iniciarse
C3 (n = 50) como se dicta, y luego se avanza como se determine por el confort
Lesiones abiertas 31 del paciente. Otro método incluye la técnica del cabestrillo en
Politraumatizados 43 «saco de huesos» (8) que ha sido informado con razonable éxito
Lesiones neurovasculares 17 en el paciente anciano osteoporótico (3). Aunque la técnica en
asociadas
«saco de huesos» fue comunicada por Eastwood (8) en los años
Seguimiento clínico 51
Período de seguimiento 31 meses (rango 6-158) treinta, el creador de este método fue Hugh Owcn Thomas. F.1
(mínimo 6 meses) método consiste en colocar el brazo en un cabestrillo en la máxi­
Déficit de movimiento 26° de flexión, 25° de ma flexión posible. Se deja el codo colgando libre, llevando a la
extensión gravedad a hacer un efecto de ligamentotaxia. Se insiste desde el
9° de supinación, 8° de principio en que el paciente mueva la mano y los dedos y se ini­
pronación
cian movimientos pendulares de hombro a los 10 días. Se inician
Pérdida de fuerza de prensión 5(10% )
(comparado con lado sano)
movimientos del codo gradualmente en proporción al confort del
Retardo de consolidación 5 (7%) paciente y a la resolución de la hinchazón alrededor de las 3 sema­
(osteotomía o fractura) nas. La curación habitualmente ocurre a las 6 semanas, momento
Cirugía secundaria 30 (58%) en el que se retira el cabestrillo y se indican ejercicios más inten­
Indicaciones de cirugía Revisión/retirada de material de sos buscando maximizar la extensión del codo. En la pequeña
secundaria de síntesis, neurólisis, injerto serie de casos comunicada por Brown y Morgan (3), se consiguió
óseo resección de osifica
una media de 70 grados de movimiento del codo, y es interesan­
ciones heterotópicas, artro
plastia total de codo. te que los mejores resultados se consiguieron en el subgrupo de
pacientes ancianos de la serie. Otros autores han recomendado
 Capítulo 23: Fracturas del húmero distal 959

Figura 23-7. A: Radiografía de una lesión por disparo a corta distancia en el antebrazo y el codo. B:
Fotografía clínica de la extrem idad con un fija d o r externo. El objetivo aquí es el restablecim iento de
un segm ento intercalado viable entre el hom bro y la mano. Problemas com o la pérdida de hueso, con­
tam inación y desvitalización no hacen aconsejable una osteosíntesis.

Figura 23-8. Fractura de tip o A tratada con

tracción olecraniana. A, B: Visiones antero-
posterior y lateral con la aguja de tracción
colocada. C: Una configuración útil en la que
el antebrazo está soportado sobre la cabeza.
 960 Sección U: Extremidad superior

este método en este subgrupo de pacientes (6, 29). La colocación

de un fijador externo que salte el codo es una opción razonable C uadro 23-1. DETALLES Y PERLAS QUIRÚRGICAS
como un método temporal que permita una movilidad global del
paciente, una reducción por ligamentotaxia de los segmentos de Una terraja calibrada de 6,5 mm (o de 7,3 mm) es útil y propor­
hueso desplazados, y un más fácil cuidado de la herida y/o moni- ciona al cirujano la longitud adecuada del tornillo que se va a
torización de los compartimentos de partes blandas. El autor pre­ utilizar después. Este paso ahorra tiempo en la intervención,
cuando la osteotomía se reduce y se fija (Flg. 23-1OA).
fiere montar dos marcos de dos medias agujas, uno colocado en el
cubito y otro en el húmero, conectando ambos después de colo­
car el codo en posición apropiada. Específicamente, se monta un
marco en el cubito con tres medias agujas de pequeño diámetro
(2,5 mm) colocadas percutáneamente. Para el húmero se colocan
grafías antero-posterior y lateral tomadas en tracción suave. El
dos (o tres) medias agujas grandes (3,5 o 4,5 mm) colocadas por
paciente se puede colocar en decúbito prono, lateral o supino. La
métodos abiertos (el pasillo de tejidos blandos en esta zona es
mayoría de los cirujanos prefieren la posición prona o lateral (con
potencialmente más peligroso que en el antebrazo, donde el cúbi-
la parte lesionada hacia arriba). Ocasionalmente se indica la posi­
to es subcutáneo en toda su longitud) después de una perforación
ción supina en pacientes politraumatizados con problemas anes­
previa. Se coloca el codo entonces en la posición deseada (con
tésicos o pulmonares (9).
tracción suave para conseguir una reducción por ligamentotaxia),
La preparación de la piel incluye el brazo entero hasta la cin­
y se conectan los marcos con barras tensionadas adecuadamente
tura escapular con la axila y el hombro. (Esto facilita la colocación
mediante los conectores.
de un torniquete estéril). La cresta ilíaca ipsilareral (o la posterior
si está en decúbito prono) se prepara para tomar injerto óseo si es
R e d u c c ió n a b ie r t a y f ija c ió n in t e r n a necesario. El abordaje quirúrgico está determinado por el patrón
de fractura. Por ejemplo, una fractura aislada de cóndilo humeral
Como se ha expuesto previamente, la reducción abierta y fijación
puede abordarse por una incisión anterolatcral. Una fractura del
interna deben empezar con una cuidadosa planificación preope­
epicóndilo medial con el ligamento colateral medial anclado
ratoria. El requisito para esta planificación son unas buenas radio- puede abordarse por una incisión medial (véase Fracturas especí­
ficas más adelante). Sin embargo, para la mayoría de las fracturas
del húmero distal se indica una incisión posterior con exposición
de la superficie articular a través de una osteotomía del olécranon.

A b o r d a je p o s t e r io r d e u n a f r a c t u r a C-3
Se inicia distalmente una incisión posterior en el eje de la extre­
midad curvándola suavemente alrededor de la cara lateral (o
medial) del olécranon y se continúa sobre el cúbito aproximada­
mente una pulgada (Fig. 23-9). En algunas circunstancias, una
incisión en forma de J, como se ha sugerido por Zagorski y cois.
(57) puede tener ventajas (Fig. 23-9). Este el caso particularmen­
te cuando se prevé que el material de síntesis va a ser prominente
y deberá ser retirado tras la consolidación de la fractura.
El olécranon se perfora y se talla el canal con la terraja de 6’5
mm (diámetro externo de la terraja) de esponjosa calibrada hasta
ocupar el punto de hueso denso adyacente al endostio del cúbito
cuando aumenta la resistencia torsional. Esta distancia recorrida
por la terraja proporciona al cirujano una estimación de la longi­
tud apropiada del tornillo para la posterior fijación del olécranon.
Ocasionalmente, en cúbitos más grandes, se usa una terraja cali­
brada de 7,3 mm, que corresponde a un tornillo de esponjosa de
7,3 mm (Cuadro 23-1).
Si la terraja no ocupa el canal y la resistencia torsional es baja,
se puede anticipar la necesidad de usar una reparación con agujas
y banda de tensión de la osteotomía, ya sea con el tornillo y aran-

C uadro 23-2. DETALLES Y PERLAS QUIRÚRGICAS

Figura 23-9. Se utiliza una Incisión posterior en el eje de la extre­ Es útil proteger la cara opuesta del cartílago articular con una
midad distalm ente y suavemente curvada alrededor de la cara gasa o dos elevadores de Freer (lisos y de bordes romos)
lateral del olécranon y seguida sobre el cúbito aproxim adam ente (Fig. 23-10 B).
dos pulgadas.
 Capítulo 23: Fracturas del húmero distal 961

C D
Figura 23-10. A: El olécranon se perfora previam ente y se terraja con una terraja de esponjosa de 6,5 o 7,3 mm (diám etro externo
de la terraja) hasta el punto en que se rellena el hueso denso adyacente al endostlo (aumenta la resistencia torsional). Si esto no
sucede con un to rn illo de 6,5 mm, puede usarse la terraja y to rn illo de 7,3 mm. Se usa una sierra oscilante delgada para hacer una
osteotom ía de Chevron al nivel del punto de m áxim a profundidad del olécranon y se com pleta con un osteótom o delgado de punta
fina que en el paso final puede ser apalancado para ocasionar un borde de fractura dentado en la parte condral de la osteotomía.
Cuando se fija anatóm icam ente al final de la intervención, esta interdigitación m ejora la estabilidad de la reparación al nivel del
hueso subcondral. B: Cuando se usa una sierra oscilante es útil proteger el cartílago articular opuesto con una gasa o dos elevado­
res de Freer. Véase que la profundidad que avanza la terraja proporciona al cirujano la longitud apropiada del to rn illo de fijación de
la osteotom ía del olécranon al final de la intervención (A). Si la resistencia torsional es m ínim a para el gran diám etro de la terraja,
se puede anticipar la necesidad de usar una reparación con alam bre en banda de tensión para la osteotom ía, ya sea con to rn illo con
arandela o con dos agujas de Kirschner paralelas (C, D).

déla o con dos agujas de Kirschner paralelas (Fig. 23-10 B, C). Se
usa entonces una sierra oscilante delgada para hacer una osteoto­
mía de Chevron al nivel de la parte más profunda del olécranon,
y se completa con un osteótomo delgado de punta fina hasta el
nivel del hueso subcondral (Cuadro 23-2).
Una vez completada la osteotomía, la inserción del tríceps y la
parte separada del olécranon se disecan con suavidad liberándolos
de los tejidos que los rodean y se elevan próxima!mente como una
unidad. Esto permite la exposición de la superficie articular pos­
terior e inferior y de la superficie posterior de la tróclea (o frag­
mentos trocleares).
Se dirige primero la atención hacia la superficie articular donde
los fragmentos de la fractura están libres en sangre coagulada y
envueltos en los tejidos blandos, recolocando los fragmentos en su
posición anatómica, con cuidado de evitar un despegamiento inne­
cesario de las inserciones de tejidos blandos (aporte sanguíneo).
962 Sección II: Extremidad superior

Figura 23-11. A: Como preludio a la colocación de la placa, se presiona un m olde de alum inio contra
la superficie del hueso, ya reducido, en el lugar donde se anticipa la colocación de la placa, dando
form a entonces al im plante con los dobladores de placas de acuerdo con la superficie del m olde (la
colum na lateral). Se usa la m ism a técnica de m oldeado para la placa medial (localizada en ángulo
recto respecto a la lateral en la visión en sección). Se puede colocar un to rn illo canulado en el aguje­
ro más bajo de la placa com o to rn illo de com presión interfragm entaria -la aguja guía asegura que no
interfiere con el to rn illo de com presión segm entaria colocado previam ente-. Nótese que las agujas de
Kirschner (agujas K) que fijan provisionalm ente la fractura están colocadas fuera de la posición de
colocación de la placa. B: La parte segmentaria de la fractura articular se puede reducir y fija r girando
los fragm entos de los bordes sobre sus inserciones en los tejidos blandos. Esto perm ite al cirujano
visualizar la fractura segm entaria anterior. La colocación de pequeñas agujas K com o «mangos» es
útil a menudo, y una vez reducido, pueden avanzarse para conseguir una fijación tem poral (B, C). Tras
la fijación definitiva de los fragm entos segm entarios, quedan ahora dos fragm entos articulares m ayo­
res. D: Los dos fragm entos articulares resultantes se reducen uno al otro y luego a la diáfisis (se pue­
den usar las agujas K com o mangos) y se fijan provisionalm ente con agujas K. (La figura continúa.)

E tro).
Aquí son útiles las agujas de Kirschner, tanto para manipular los
pequeños fragmentos como para conseguir una fijación provisio­
nal.
Cuando hay conminución o pequeños fragmentos segmenta­
rios articulares, se han descritos varios abordajes (41, 53, 54). Uno
de ellos es retirar y desechar las pequeñas piezas y sustituirlas por
injerto óseo, y entonces colocar los dos fragmentos articulares
mayores restantes en relación adecuada con los otros (y con la
superficie articular correspondiente del cubito) y dejarlos en esta
relación por medio de un tornillo sin compresión completamen­
te terrajado (41, 54). En estas circunstancias se ha recomendado
injerto óseo corticocsponjoso (54) o esponjoso (41). El otro abor­
daje es reducir los pequeños fragmentos hasta su posición y fijar­
los con tornillos pequeños interfragmentarios avellanados (p. ej.,
2,0 o 2,7 mm) o tornillos con doble rosca de inclinación diferen­
te (tornillos de Herbert, Zimmer Corp., Wausau, IN) colocados
por debajo del nivel de la superficie articular. En general, el autor
ha encontrado que es poco frecuente la necesidad de injerto óseo
para esta indicación (Fig. 23-11, Cuadro 23-3).
Hablando en general, el objetivo de la táctica quirúrgica es
Capitulo 23: Fracturas del húmero distal 963
Figura 23-11. (Continuación). E,F:
Fragmentos articulares segm enta­
rios reducidos y fijados. G: A conti­
nuación se fija n definitivam ente
los fragm entos segm entarios re­
ducidos y provisionalm ente fijados
(m in ito rn illo s de 1,5 mm de diám e­
C uadro 23-3. DETALLES Y PERLAS
La fijación provisional debe conseguirse de forma que no impi­
da o interfiera en la fijación definitiva. Esta colocación requie­
re que el cirujano tenga una idea del montaje final mientras
fija provisionalmente los fragmentos reducidos. Los fragmen­
tos segmentarios articulares de la superficie anterior pueden
ser un reto, pero se pueden manejar plegando el fragmento
receptor condíleo mayor por sus inserciones de tejidos blan­
dos. Esto ayuda al cirujano a visualizar directamente la
superficie receptora de la fractura para colocar el fragmento
en su lecho, fijarlo provisionalmente con una aguja de
Kirschner, y luego definitivamente con un tornillo interfrag­
mentario de pequeños fragmentos (p. ej., un tornillo de 2,3
mm de diámetro con Synthes USA, Paoli, PA). El cirujano
debe utilizar una técnica de inserción a compresión con rosca
completa, con el tornillo convenientemente avellanado por
debajo de la superficie del cartílago articular (34).
964 Sección II: E xtremidad superior
convertir una fractura C-3 en una C-2 (o C -l), p. ej., tomar una
superficie articular multifragmentaria y, por reducción adecuada y
fijación segura del o los pequeños fragmentos, tener dos fragmen­
tos articulares mayores que puedan ser reducidos y fijados el uno
al otro (Fig. 23-11). Estos dos fragmentos articulares mayores
pueden ser manipulados de forma similar con agujas de Kirschner
colocadas estratégicamente (como «mangos»), reducidos y mante­
nidos con pinzas de reducción con puntas, seguido de fijación
provisional con una segunda aguja de Kirschner o con el avance
de una de las que se usaron como mangos, como un preludio de
la fijación definitiva (Fig. 23-11). Nuevamente, la localización
de esta aguja y de la subsiguiente fijación definitiva requieren una
concepción de la construcción final que se desea. En pacientes en
los que la construcción final demanda un tornillo cortical coloca­
do en la parte más inferior de una placa moldeada para una
columna, el moldeado debe preceder a la colocación del tornillo.
Este proceso se puede simplificar utilizando un molde de alumi­
nio adecuado para la placa que se prevé usar, moldeándolo en la
superficie del hueso y usándolo para moldear la placa con dobla-
dores adecuados (Fig. 23-11 F, G). Alternativamente se puede
moldear la placa preoperatoriamente en un modelo plástico del
húmero y esterilizarla rápidamente. Pueden ser necesarios pe­
queños ajustes en el momento de la fijación definitiva. Esta últi­
ma técnica está basada en un plan preoperatorio detallado
(Cuadro 23-4).
C o lo c a c ió n d e lo s im p la n t e s
En general, la colocación de los implantes debe permitir una fija­
ción que sea lo bastante estable como para permitir un movi­
miento activo suave de la articulación durante el período de la
curación ósea. Los implantes deben colocarse de forma «amistosa
con la biología», con mínima necrosis tisular, con moldeado exac­
to para minimizar la prominencia e irritación de los tejidos veci­
nos. Helfet y Hotchkiss afirmaron (16) que la estabilidad del
A B
Figura 23-12. A, B: Placas aplicadas al húm ero distal m uestran en la visión en sección un ángulo recto
entre ellas. Ésta es desde el punto de vista biom ecánico la m ejor colocación.
C uadro 23-4. DETALLES Y PERLAS QUIRÚRGICAS
El proceso puede concluirse mejor colocando una aguja guía
(esto evita interferencias con un minitornillo colocado previa­
mente para tratar el fragmento articular segmentario) de un
equipo de tornillo canulado pequeño, de 3,5 mm de diámetro
con (Synthes USA, Paoli, PA) en la línea del tornillo más infe­
rior de la placa. Un agujero perforado en la lengüeta más
inferior del molde permite colocarlo en la posición exacta de
la placa. El segmento articular fijado provisionalmente se
reduce entonces al segmento diafisario y se fija provisional­
mente lo suficiente como para conformar el molde de la seu-
doartrosis. Se coloca entonces sobre la aguja guía (que pro-
truye a través del agujero), y se sustituye por el implante que
se ha moldeado remedando exactamente el molde. Se fija
entonces al hueso secuencialmente de la forma habitual.
húmero distal puede mejorarse situando las placas en ángulo recto
una respecto a la otra vistas en sección, (p. ej., una placa colocada
en superficie posterior de la columna lateral y otra en la cara
medial de la columna medial) (Fig. 23-12).
Los estudios posteriores de Schcmitsch y cois. (45) mostraron
un mantenimiento suficiente de la rigidez incluso cuando este
requerimiento se alteraba teniendo las dos placas en pilares
(columnas) separados y en diferentes superficies (fuera del mismo
plano). Cuando las placas de las columnas están colocadas en el
mismo plano pueden fatigarse, resultando en rotura en el lugar de
la fractura y retardo de consolidación (Fig. 23-13).
Hay ocasiones en las que la prominencia e irritación tardías son
parte del precio que hay que pagar por conseguir una fijación
estable con conservación de la función hasta que se consigue la
curación. Un ejemplo de esto puede ser cuando una fractura baja
de la columna medial se trata con una placa moldeada alrededor
 Capitulo 23: Fracturas del húmero distal 965

Figura 23-13. A, B: Radiografías de una fractura de húm ero distal a 10 semanas de una osteosíntesis
en un joven de 20 años de edad con do lo r e hinchazón en el codo. En este punto hay fatiga de la placa
e inestabilidad en el foco de fractura en la región supracondílea. C: Posterior desplazamiento a las 3
semanas. D, E: El paciente se reinterviene con retirada de la placa que se sustituye por otra de recons­
trucción de 3,5 mm en la colum na lateral, y una placa de com presión de 3,5 mm moldeada en ángu­
lo recto en la visión en sección con la colum na medial. También se usó injerto óseo esponjoso. Se
muestra la radiografía 3 meses después. El paciente tiene una función indolora excelente del codo y
la fractura ha curado. [La figura continúa.)
966 Sección II: Extremidad superior

del epicóndilo medial. Este procedimiento pinza el túnel cubital

y puede precisar una transposición del nenio cubital. En general
las columnas se fijan con placas, la mayoría con placas de recons­
trucción de 3,5 mm colocadas en la parte posterior de la colum­
na lateral y en la cara medial de la columna medial. La inclusión
de un tornillo de compresión para la superficie articular en el últi­
mo agujero de las placas medial o lateral puede ser deseable. En
general, el autor prefiere hacerlo en el último agujero de la placa
que es más distal (Fig. 23-14). Sin embargo, hay excepciones a
estas generalidades. Por ejemplo, cuando la fractura de la colum­
na medial es muy baja puede ser una ventaja colocar la placa
medial en la parte posterior de la columna y moldearla alrededor
del epicóndilo medial hasta conseguir una fijación ¡ntramedular
con un tornillo dirigido desde caudal a cefálico rellenando la
columna medial en su parte proximal (Fig. 23-14 B, C) (36). Esta
construcción (Fig. 23-14 B, C) pinza el túnel cubital y necesita
una transposición del nervio cubital. La construcción mostrada
en la Fig. 23-14 C será menos prominente que colocar la placa en
la cara medial del epicóndilo medial, donde esta localización sub­
cutánea puede ser prominente y causar síntomas. Esta construc­
ción puede permitir también una mayor preservación de las inser­
ciones de tejidos blandos en este fragmento.
Si hay una extensión a la diáfisis de la parte metafisaria de la
fractura, o una conminución significativa a distancia en el área
metadiafisaria, debe usarse entonces un implante más rígido y
fuerte. Puede ser ventajoso usar, en lugar de una placa de recons­
Figura 23-13. (Continuación). trucción de 3,5 mm de compresión dinámica (Synthes USA,
Paoli, PA) o el más reciente diseño de la variedad de contacto

A, B C

Figura 23-14. Tres montajes posibles para la fijación de una fractura baja de la colum na medial con (A) el to rn illo más
bajo de la placa es interfragm entario para la línea de fractura articular, y (B) el to rn illo más bajo se dirige directa­
mente hacia la colum na medial y entonces la placa se m oldea sobre la cara medial de la colum na alrededor del epi­
cóndilo medial. La fractura articular se trata aquí con un to rn illo a com presión dirig id o desde el segundo agujero de
la placa contado desde el extrem o distal. C: La placa moldeada alrededor de la colum na medial con la porción p rin ­
cipal de la placa en la cara posterior de la colum na medial. La linea de fractura articular se trata por m edio de un to r­
nillo a com presión desde la cara lateral a través del últim o agujero de la placa. Las dos últim as construcciones (B, C)
necesitan generalm ente de una transposición anterior del nervio cubital.
 Capítulo 23: Fracturas del húmero distal 967

reducido en la superficie de contacto, por la de contacto limitado
y compresión dinámica (lim eted con ta ct dyn am ic com presión píate,
LCDCP; Synthes, USA) en lugar de una o ambas placas de
reconstrucción. En esta circunstancia, las placas en las columnas
opuestas deben extenderse hasta el fragento diafisario proximal
formando un ángulo recto (Fig. 23-12 B) en la visión en sección.
Esto puede imponer un abordaje más proximal de la cara poste­
rior del húmero y demandar el aislamiento y protección del ner­
vio radial a este nivel.
FRACTURAS ESPECÍFICAS
C ó n d ilo h u m e r a l
Las fracturas del cóndilo humeral (tipo B3.1 de la clasificación
AO o de la OTA) son raras; así, no se ha informado de grandes
series de casos (51). Esta fractura fue descrita por primera vez por
Hahn en 1853 (55). Esta fractura afecta sólo a la parte intraarti-
cular terminal de la columna lateral, no el epicóndilo o la metáfi-
sis, y puede tomar dos formas. La primera variedad (tipo AO u
OTA B3.1-2) o tipo Hahn-Steinthal (48) afecta a una gran por­
ción del cóndilo humeral y ocasionalmente a una pequeña parte
de la tróclea adyacente (Fig. 23-15 A).
La segunda variedad (tipo AO u OTA B3.1-1) o tipo Kocher-
Lorentz (30, 33, 46) afecta al cartílago articular y la porción
correspondiente del hueso subcondral (14). Afortunadamente
este último tipo aparece con menos frecuencia que el primero.
Una lesión asociada importante es la rotura del ligamento colate­
ral cubital, comunicada en el 69% de los casos (9/13) de la peque­
ña serie realizada por Johansson (22). Una segunda lesión asocia­
da es la fractura de la cabeza radial (28) (Fig. 23-15 D). Ambas
deben sospecharse, y si no se ven en las radiografías estáticas,
deben obtenerse radiografías en sobrecarga.
Se piensa que el mecanismo de lesión es el cizallamiento del
cóndilo humeral por una fuerza transmitida desde el radio al
húmero, resultando en el tipo I cuando el codo está en extensión

Figura 23-15. A; El tip o I (Hahn-Steinthal) de fractura del cón dilo hum eral. Una porción de la tróclea puede estar im plicada en esta fractu­
ra. En el tipo II (Kocher-Lorenz) hay una porción m uy pequeña de hueso anclada al fragm ento de cóndilo humeral. No hay fractura del cón­
d ilo lateral en el plano sagital en ninguno de los tipos I o II de fractura del cóndilo hum eral. B: Aunque más a m enudo el fragm e nto de
cóndilo humeral está desplazado hacia anterior, ocasionalm ente el fragm ento de fractura puede desplazarse hacia posterior. En este caso
en la exploración hay una obstrucción a la extensión en la exploración física. C: La radiografía antero-posterior es útil con frecuencia para
dem ostrar el grado de afectación de la tróclea. Las flechas señalan los dos fragm entos de la superficie capitelo-troclear. Esto puede ser difí­
cil de reconocer en la radiografía lateral.
 968 Sección II: Extremidad superior

completa y el tipo II cuando la fuerza se transmite con el codo en
flexión (4).
Diagnóstico
Los hechos característicos son dolor e hinchazón en la cara lateral
del codo así como dolor con el intento de movilización que está
limitada en extensión, flexión y rotación del antebrazo (depen­
diendo de dónde se haya desplazado el fragmento dentro del espa­
cio intracapsular). Los hallazgos radiográficos, especialmente en el
tipo II o en las que tienen un desplazamiento mínimo, pueden ser
sutiles (a menudo una delgada galleta de hueso subcondral u oca­
sionalmente sólo el cartílago articular) (12). McKee (36) ha iden­
tificado una anormalidad radiográfica, el «signo del doble arco»,
que ha visto en cada uno de los seis pacientes con fracturas de
cóndilo humeral de tipo I. Es necesaria una radiografía lateral
estricta porque una pequeña oblicuidad del fragmento puede
ocultarse por el hueso suprayacente. Un signo de la almohadilla
grasa puede ser siempre aparente (46).
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas pueden tratarse sin cirugía con una
férula durante 3 semanas seguida de movilización protegida (49).
En las desplazadas, si el fragmento tiene suficiente sustancia,
puede hacerse una reducción abierta y fijación interna usando tor­
nillos de mini fragmentos (2,3 mm de diámetro) con rosca doble
por debajo del nivel del cartílago articular o dirigidos desde la cara
posterior como tornillos de compresión, teniendo cuidado de no
penetrar en la superficie articular. Aunque algunos cirujanos pre­
fieren el abordaje postero-lateral (Fig.23-16), estas fracturas pue­
den verse directamente en la superficie articular por un abordaje
anterior (Fig. 23-16 C). McKee (36) ha comunicado una conso­
lidación del 100% con una media de 140 grados de movimiento
del codo y sin necrosis avascular en una serie de seis casos trata­
dos con reducción abierta y fijación interna. En el seguimiento a
27 meses la rotación total del antebrazo era de una media de 167
grados.
Puede utilizarse un abordaje anterior (20) con el paciente en
decúbito supino. Este abordaje utiliza el plano entre el supinador
largo y el braquial anterior (proximalmente)/pronador redondo
(distal mente) con cuidado de preservar el nervio cutáneo lateral
del antebrazo. El nervio radial se identifica, aísla y protege proxi-
malmente y donde se divide en sus ramas (nervio radial superfi­
cial y nervio interóseo posterior), que pasa a través de las fibras del
supinador y emerge distalmente. Una vez que la cápsula del codo
se ha abierto, aparece rápidamente el fragmento de fractura. Con
el codo en extensión completa, se limpia el plano se fractura, se
repone el fragmento anatómicamente de forma provisional y

Nervio cutáneo posterior M úsculo bíceps

del antebrazo Aponeurosis
Tendón del bicipital
Origen del extensor m úsculo bíceps Nervio
común
Músculo tríceps
M úsculo bra-
quiorradial
Epicóndilo lateral
Músculo
braquial
Nervio
Músculo ancóneo cutáneo lateral
del antebrazo
Origen del extensor radial
Rama profunda
del nervio radial
Origen del extensor com ún
Cápsula articular
Nervio cutáneo
Rama superficial
posterior del antebrazo
del nervio radial
(nervio radial)
M úsculo
supinador corto
M úsculo tríceps Arteria recurrente
Arteria
radial
Arteria radial braquial
Epicóndilo lateral
Músculo pronador redondo

M úsculo ancóneo

Ligam ento anular Arteria recurrente interósea

Figura 23-16. A: Exposición superficial entre el ancóneo y el origen del extensor com ún. B: Disección pro­
funda adyacente a la inserción del supinador en el radio proxim al con el antebrazo pronado para desplazar al
nervio radial del plano de disección. La disección se continúa proxim alm ente desde la cara antero-lateral de
la cresta supracondílea y se lleva m edialm ente elevando el origen del extensor com ún para exponer la frac­
tura. C: Abordaje anterior. (La figura continúa.)

entonces se fija definitivamente. Cuando hay conminución o
impactación la restauración anatómica puede no ser posible, y el
cirujano puede contentarse con una reposición en la posición
impactada. Con tal de que el ligamento colateral cubital esté
intacto, puede esperarse un codo estable y funcional. Si el liga­
mento colateral cubital está desgarrado, debe repararse por medio
de una incisión medial separada, aislando y protegiendo el nervio
cubital. Cuando el ligamento ha sido avulsionado del hueso, es
útil el uso de anclajes de sutura o agujeros perforados para anclar
la sutura.
Epicóndilos
Las fracturas de epicóndilo lateral en adultos son raras (27) y fun­
damentalmente son consecuencia de traumatismos directos. Estas
fracturas se pueden tratar de forma no quirúrgica con una férula
durante 3 semanas, seguida de movimiento activo protegido.
Las fracturas de epicóndilo medial no son comunes, y rara­
mente ocurren aisladas (27, 48). En adultos, aparecen la mayoría
como resultado de una carga directa (27, 48). En niños el frag­
mento puede desplazarse en la articulación; esto es raro en adul­
tos. Cuando el fragmento se desplaza, es llevado hacia delante y
anterior por los flexores del antebrazo. Debido a la estrecha rela­
ción entre el nervio cubital y el epicóndilo, la función del nervio
debe estudiarse cuidadosamente. Para fracturas no desplazadas o
mínimamente desplazadas, es una opinión consensuada que el
tratamiento ideal consiste en tratarlas de forma no quirúrgica con
movilización precoz. Para las lesiones desplazadas no hay consen­
so; cada abordaje tiene sus defensores. El autor cree que un des­
plazamiento significativo (mayor de 1 cm) con inestabilidad a la
sobrecarga en valgo son indicaciones para fijación interna estable
seguida de movilización precoz. Esto puede conseguirse con un
abordaje medial con identificación, aislamiento y protección del
nervio cubital, seguido de una osteosíntesis del epicóndilo.
Capítulo 23: Fracturas del húmero distal 969
COMPLICACIONES
C o m p r e s ió n n e r v io s a
La neuritis postoperatoria debida a compresión nerviosa es un
hecho en el 15% de las fracturas articulares tratadas con reduc­
ción abierta y fijación interna (25). El nervio afectado con más
frecuencia es el cubital. Cuando la compresión del túnel cubital es
la causa, está indicada la transposición anterior del nervio con o
sin neurólisis. Estos problemas se evitan mejor moldeando de la
placa esmeradamente al contorno adecuado de la superficie del
hueso, y situando los implantes de forma que se minimice el efec­
to de irritación sobre el nervio. Un síndrome del pronador redon­
do puede presentarse como manifestación de la compresión
debida al edema en la fase aguda post-lesión o post-cirugía, y se
alivia con una descompresión quirúrgica (25). Ha sido recomen­
dado por varios autores transponer el nervio si queda en contacto
con el material de osteosíntesis (25). La transposición debe hacer­
se cuidadosamente con liberación adecuada de la arcada o septo
intermuscular medial de Struthers y con una liberación de la fas-
cia entre y sobre las dos cabezas del flexor cubital del carpo (cubi­
tal anterior) (a veces el sitio de la compresión residual) en el ante­
brazo proximal. Esto debe hacerse con cuidado de preservar las
ramas motoras de los músculos proximales del antebrazo. El ner­
vio debe elevarse de su lecho con sus venas y arterias acompañan­
tes y asegurarse después en su nueva posición de forma que se pre­
venga la subluxación tardía con el movimiento del codo. Para ver
detalles técnicos de una transposición del nervio cubital, y las ven­
tajas de una transposición subcutánea o submuscular, se remite al
lector a los textos especializados (10, 51).
Así, la capacidad de realizar una transposición anterior del ner­
vio cubital competente debe formar parte del repertorio de un
cirujano que trate estas lesiones, y además, el ejercicio de un buen
plan preoperatorio debe llevar a la anticipación adecuada de la
posibilidad de necesitarla, sobre todo en fracturas bajas de la colum­
970 Sección //.' Extremidad superior
na medial, donde los implantes necesitan extenderse distalmente
en la columna medial. También es importante documentar la
transposición cuando se escribe el informe de la intervención.
Algunos pacientes encuentran irritante el material de osteosínte-
sis y piden su retirada. En estas circunstancias, determinar antes
de la intervención que el nervio cubital no está en el túnel puede
evitar al cirujano el estresante descubrimiento durante la cirugía
de que el túnel cubital está vacío.
M a t e r ia l d e o s t e o s ín t e s is
La irritación por el material implantado una vez que la hinchazón
ha cedido y el codo ha recuperado la función no es infrecuente.
Esto se da sobre todo en el olécranon, donde la localización del
implante es subcutánea y la irritación en este punto del codo está
causada con frecuencia al poner el brazo sobre una mesa o escri­
torio. Esto también ocurre con más facilidad cuando se usa un
lazo de alambre en forma de ocho en la reparación de la osteoto­
mía en lugar de un tornillo (18). Otro punto potencial de promi­
nencia del material es sobre la porción baja de la cresta supracon-
dílea medial y el epicóndilo medial. Este hueso es subcutáneo a
este nivel y hay muy poco «cojín» entre él y la piel.
El aflojamiento del material y el dolor secundario a la promi­
nencia están causados habitualmente por una incompleta cura­
ción de la fractura y el movimiento en el foco de fractura. La
mayoría de las complicaciones recogidas en las series de Henley
(18) fueron atribuibles a esta circunstancia.
R e ta r d o d e c o n s o lid a c ió n y s e n d o a r t r o s is
Afortunadamente, el retardo de consolidación y la seudoartrosis
de la fractura son infrecuentes. Cuando ocurren, son más comu­
nes en una fractura de tipo C en la cual el área de consolidación
incompleta es el componente metadiafisario de la fractura, el cual
se puede tratar retirando el material (a menudo roto o aflojado del
hueso) y volviendo a sintetizar con una placa de compresión en las
columnas medial y lateral (no en el mismo plano). En esta situa­
ción el cirujano puede elegir una de las placas más fuertes de dise­
ño de o lede (en oposición a las placas de diseño de reconstruc­
ción de 3,5 mm), y debe usarse un injerto de hueso esponjoso
para suplementar el potencial de curación del foco de seudoartro­
sis. Adicionalmente, si el movimiento del codo está significativa­
mente deteriorado (con una pérdida de extensión mayor de 30
grados), debe tratarse simultáneamente ya sea retirando adecua­
damente el pinzamiento en la cara posterior o con una adecuada
liberación capsular en la cara anterior (37).
Cuando la seudoartrosis tiene un componente intraarticular,
necesita ser cuidadosamente valorado desde el principio cualquier
escalón residual o artrosis asociada. Las opciones son retirar el
material, osteotomía correctora, liberación capsular anterior o
posterior, neuróiisis del nervio cubital cuando la neuritis es parte
de la sintomatología, seguido de nueva osteosíntesis con o sin
injerto óseo para maximizar la estabilización y el potencial de
curación de los segmentos articulares. De los 13 pacientes con
retardo de consolidación o seudoartrosis comunicados por McKee
(37), todos los que tuvieron dolor significativo, pérdida de movi­
miento y discapacidad funcional, se consiguió una mejoría signi­
ficativa del dolor y una mejora de la amplitud de movimiento (se
dobló hasta 90 grados) usando este abordaje. Se ha utilizado con
algún éxito en casos seleccionados un fijador externo de bisagra
colocado en suave distracción y con las bisagras alineadas con el
movimiento en flexión y extensión del codo. Una alternativa
puede ser el tratamiento no quirúrgico aceptando el escalón arti­
cular o la eventual artrosis. Las alternativas de reconstrucción qui­
rúrgica pueden ser la artroplastia de resección seguida de férula, la
artrodesis y la artroplastia total del codo.
Figura 23-17. Radiografías antero-poste-
rior (A) y lateral (B) de una seudoartrosis
de la osteotom ía del olécranon debida a
varios errores técnicos. Primero, la terra­
ja del to rn illo no consigue rellenar hasta
la cortical endóstica del cubito proxim al.
El hueso esponjoso proxim al solo, pro­
porciona un anclaje insuficiente. Segun­
do, el cirujano coloca un alam bre en
form a de ocho com o m edio adicional de
fijación, pero no usa una arandela pro xi­
mal en torno a la cual asegurar el lazo
sobre la cabeza del to rn illo . Sin un buen
punto de fijación proxim al, había in sufi­
ciente estabilidad de la osteotom ía cuan­
do el codo fue som etido al m ovim iento
activo.

El retardo de consolidación y pseudoartrosis pueden ocurrir en
la osteotomía del olécranon. En la serie de 28 fracturas de tipo C
tratadas con osteotomía de olécranon comunicadas por Henley
(18), dos (7%) tuvieron un retardo de consolidación, ambas se
produjeron en pacientes en los que se había reparado con la téc­
nica de alambrado en banda de tensión. La reparación con una
nueva banda de tensión (en un caso sobre un tornillo con aran­
dela) trató con éxito esta complicación en esta serie. En la expe­
riencia del autor, el problema aparece con menor facilidad si el
tornillo usado para reparar la osteotomía rellena el hueso hasta el
endostio proporcionando de este modo una resistencia torsional
suficiente para asegurar la compresión estable de la osteotomía
(Fig. 23-17).
RESULTADO FUNCIONAL
Como se aludía en el comienzo de este capítulo, los resultados del
tratamiento de esta lesión medidos por la tasa de curación, res­
tauración del movimiento del codo, ausencia de dolor y capacidad
para volver al trabajo, han mejorado gradualmente con el tiempo
que ha pasado para los autores desde la era prequirúrgica en los
años sesenta hasta los métodos quirúrgicos que utilizamos actual­
mente (18, 25, 54). El desarrollo de los métodos de fijación inter­
na nos ha permitido mantener reducciones anatómicas de forma
fiable mientras el hueso cura, así como el movimiento del codo.
Varios estudios han documentado estos resultados (5, 15, 17-19,
26, 31, 52). Sin embargo, como ya se ha escrito, pocos estudios
han usado instrumentos de calidad de vida en la valoración de esta
lesión y sus resultados. En la institución del autor, una serie de 31
pacientes con fracturas de tipo C-3 tuvieron una valoración fun­
cional con una media de seguimiento de 69 meses (mínimo 6
meses) usando el cuestionario DASH (Disabilities of the
Shoulder, Arm, and Hando: Discapacidades del hombro, brazo y
mano) (21). A pesar de un movimiento y fuerza razonablemente
buenos del codo, hubo algún dolor persistente en el 70%, difi­
cultad para las tareas domésticas pesadas en el 80%, limitaciones
en el trabajo en el 60%, y una necesidad de modificar algún
requerimiento del puesto de trabajo o cambiar de trabajo o pro­
fesión en cerca del 40% (55) (Tabla 23-2).
PACIENTES CON FRACTURAS DEL HUMERO
Tabla 23-2.
DISTAL DE TIPO C3: VALORACIÓN DEL
RESULTADO FUNCIONAL (n = 31)
Período de seguimiento 69 meses (rango 6-158)
Valoración con escala DASH Dolor persistente: 70%
a 69 meses (mínimo de Dificultad para tareas
6 meses) domésticas: 80%
Vuelta al trabajo: 80%
Limitaciones en el trabajo
debidas a la lesión: 60%
Cambio de trabajo o profesión
debido a la lesión: 37%
DASH: Cuestionario de discapacidad del hombro, brazo y mano
(Disabilities of the Shoulder, Arm and Hand Questionnalre).
Tomado de Williams R, Ruch D, Webb L, et al. Assessment of outome
following ¡ntraarticular distal humerus fractures using the DASH form.
1999. Presented at Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma
Association, Charlotte, North Carolina. October, 1999.
Capítulo 23: Fracturas del húmero dista! 971
En el futuro, estudios prospectivos longitudinales bien diseña­
dos usando instrumentos de calidad de vida contrastados como la
DASH serán útiles para hacernos comprender más claramente el
efecto que las fracturas del húmero distal tienen en nuestros
pacientes, así como la eficacia de nuestras intervenciones en su
beneficio.
AGRADECIMIENTOS
El autor quiere agradecer al Dr. Walter Bo su contribución en las
visiones en sección de la anatomía, así como a los Drs. R.
Williams y D. Ruch y al estudiante de medicina C. Yang su ayuda
en la recogida de casos relevantes y datos de su centro de trabajo.
También quiere agradecer a B. Crouse su ayuda en la preparación
del Capítulo y la compilación de las referencias.
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 Capítulo
Fracturas de la diáfisis del húmero
PAUL R. GREGORY, JR .
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
ANATOMÍA
BIOMECÁNICA
OPCIONES DF. TRATAMIENTO
Tratamiento cerrado
Resultado del tratamiento cerrado
Tratamiento quirúrgico
Fracturas abiertas
Fracturas patológicas
El húmero constituye uno de los cuatro complejos de huesos lar­
gos que forman los cimientos de las extremidades. Varios hechos
lo hacen único y tienen influencia significativa en el tratamiento
de sus lesiones. El brazo contiene sólo un hueso, formando una
estructura simple que evita muchas de las complejidades halladas
en los complejos formados por dos huesos como el antebrazo y
el tobillo. Además, las grandes masas musculares que rodean el
húmero le proporcionan abundante aporte vascular y disimulan
deformidades importantes en la propia estructura esquelética. En
la mayoría de las personas el húmero no está implicado en la carga
de peso de la locomoción. Consecuentemente, no se produce dis­
capacidad funcional como resultado de la diferencia de longitud
entre los dos húmeros. Las articulaciones del húmero añaden sus
particularidades. El hombro es una articulación inherentemente
inestable, que es funcional sólo en virtud de la compleja forma­
ción de soportes de tejidos blandos. Esto permite una tremenda
amplitud de movimiento en un hombro normal, pero también
constituye un alto riesgo de rigidez tras una lesión o inmoviliza­
ción prolongada. El codo, una articulación inherentemente más
estable pero de movilidad más restringida, está sujeta igualmente
a perder movimiento después de una lesión.
Los primeros métodos de tratamiento de las fracturas de
húmero se centraban primariamente en el confort y movilización
del paciente. El método más simple consistía en vendar la extre­
midad al tronco del paciente con un sistema de faja y cabestrillo.
Aunque esto proporcionaba confort y promovía la consolidación,
el alineamiento se controlaba mal. til yeso colgante, introducido
más tarde, consigue mejor alineación (12). Este método se basa
no sólo en efecto directo de ferulización que ejerce el yeso que
rodea al brazo, sino en la gravedad que vence a las fuerzas defor-
Paul R. Gregory, Jr: O rthopaedic Traum a, M ercy San Juan Medical
Cerner, Carmichael, California.
MÉTODO DE TRATAMIENTO PREFERIDO
POR EL AUTOR
TÉCNTCA QUIRÚRGICA
Fijación con placa de compresión
Fijación ¡ntramedular
Fijación externa
COMPLICACIONES
Lesión del nervio radial
Infección
Seudoartrosis
mantés. Las desventajas incluyen la inmovilización del codo y el
riesgo e distracción excesiva, que puede llevar a una falta de con­
solidación. La inmovilización funcional, como popularizaron
Sarmiento et al. (79), se desarrolló desde el reconocimiento de
que los métodos de reducción con gravedad eran efectivos en el
mantenimiento de la alineación de las fracturas de húmero.
Usando una ortesis plástica con tiras ajustables para soportar la
fractura, y la gravedad como asistente en la corrección de la defor­
midad, se han conseguido resultados esqueléticos y clínicos exce­
lentes en la mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral.
Aunque los métodos no quirúrgicos habitualmente tienen un
resultado excelente, pueden persistir ciertos problemas. Estos pro­
blemas han estimulado el desarrollo de varias técnicas de fijación
interna y externa. La fijación con placa a compresión ofrece una
técnica de fijación interna que, cuando se aplica apropiadamente,
consigue los objetivos de estabilización, recuperación funcional
precoz y alta tasa de consolidación de la fractura. La fijación con
clavo ¡ntramedular, ya sea con abordaje retrógrado o anterógrado,
con implantes flexibles o cncerrojados, mantiene la alineación,
proporciona estabilidad rápida y permite la movilización del
paciente. Quedan algunos problemas, sin embargo, sobre ciertas
aplicaciones de estos sistemas. La fijación externa es todavía otra
alternativa más para la fijación esquelética en fracturas de húme­
ro. La mayoría de los cirujanos que tratan fracturas limitan el uso
de la fijación externa a las más severas de las fracturas abiertas.
DIAGNÓSTICO
La sintomatología de una fractura de diáfisis humeral ejemplifica
la de las fracturas de huesos largos e incluye dolor extremo en el
foco e inestabilidad esquelética. La exploración clínica revela un
brazo muy sensible que está hinchado y a menudo visiblemente
deformado. El paciente se presenta con frecuencia sujetando la
 974 Sección 11: Extremidad superior
extremidad con la otra mano, evitando toda manipulación o
movimiento de las articulaciones adyacentes. La crepitación
puede notarse pero no debe buscarse. El examen físico debe eva­
luar cuidadosamente la presencia de sensibilidad en áreas lejos de
la fractura para descartar lesiones esqueléticas asociadas en otra
parte de la misma extremidad. La piel debe visualizarse circunfe­
rencialmente. Esto lleva a identificar cualquier herida o abrasión
que pueda comunicar la fractura con el exterior, lo cual puede
alterar el plan de tratamiento. El estado vascular debe evaluarse
palpando los pulsos distales y viendo el relleno capilar. Otras
medidas como el examen arterial con Doppler pueden proporcio­
nar información adicional en casos seleccionados. Aunque deben
examinarse todos los nervios periféricos, el nervio radial merece
una evaluación particularmente cuidadosa debido a la asociación
frecuente de parálisis radial con las fracturas de húmero. El ner­
vio radial está especialmente en riesgo debido a su localización
adyacente al hueso inmediatamente proximal a la cresta supra-
condílea. El examen motor con la dorsiflexión de la muñeca y la
extensión de la articulación interfalángica del pulgar desde el
principio, unido a la evaluación sensitiva del dorso de la mano,
indican cuándo el nervio está funcionando con normalidad.
El examen radiográfico incluye proyecciones antero-posterior y
lateral de la diáfisis, así como visiones de las articulaciones del
hombro y el codo. Para obtener diferentes proyecciones y limitar
las molestias del paciente, se mueve éste mientras el brazo cuelga
en posición suspendida cómoda a su lado. Este manejo confirma
el diagnóstico y evita que pasen desapercibidas lesiones asociadas
en las regiones periartieulares (5). La tomografía computarizada y
la resonancia magnética añaden poca información en la mayoría
de las fracturas. La gammagrafía con Tecnecio 99m ayuda a eva­
luar enfermedad metastásica que ya se conoce o sospecha. Los
estudios de conducción nerviosa y los electromiogramas (EMG)
son pruebas accesorias a la evaluación clínica cuando se evalúa la
recuperación de un nervio después de una parálisis, pero sus resul­
tados raramente cambian el curso del tratamiento (28).
CLASIFICACIÓN
La localización anatómica, el mecanismo de lesión, la calidad del
hueso, la edad del paciente y la orientación y composición de las
líneas de fractura, representan datos útiles para clasificar las frac­
turas humerales. Ningún sistema particular ha conseguido acep­
tación universal, pero la clasificación comprensiva de las fracturas
de huesos largos de la Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesfra-
gen (AO)/Asociación para el Estudio de la Fijación Interna
(Association for the Study of Internal Fixation, ASIF) habitual­
mente es suficiente para describir las fracturas diafisarias del
húmero (76). Es un esquema de clasificación basado esencial­
mente en la morfología de la fractura que sirve primariamente
como una herramienta de investigación. El clínico encontrará, sin
embargo, que tiene un valor pronóstico debido a que los mayores
grados de fractura corresponden a las lesiones de más alta energía
y a los mayores riesgos de complicación. No existen protocolos de
tratamiento detallados basados en esta clasificación. Las recomen­
daciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico nacen de fac­
tores al margen de cualquier sistema de clasificación específico.
La clasificación comprensiva AO/ASIF estratifica las fracturas
en tres tipos A, B y C: fracturas simples, fracturas en cuña y frac­
turas complejas respectivamente. Las fracturas simples presentan
conminución no significativa y se subdividen de acuerdo con el
patrón general de fractura: espirales, oblicuas cortas y transversas.
Las fracturas en cuña son aquellas en las que se demuestra un ter­
cer fragmento significativo añadido a la línea de fractura princi­
pal. Estas fracturas en cuña se dividen en cuñas espirales, cuñas
por flexión y cuñas fragmentadas. Las fracturas complejas presen­
tan una variedad de patrones de fractura, es decir, fracturas espi­
rales complejas, fracturas segmentarias y fracturas conminutas
irregulares sin estabilidad axial afectando a muchos fragmentos
intermedios.
La clasificación de las fracturas abiertas debe distinguir los
mecanismos romos de las heridas penetrantes. Los criterios de
Gustilo et al. (30) son usados habitualmente para clasificar las
fracturas de húmero debidas a mecanismos romos. Muchos auro­
res han estudiado las fracturas humerales debidas a traumatismos
penetrantes (2, 47, 90, 95); sin embargo, no ha surgido ningún
sistema de clasificación. Aparece una distinción en la severidad
entre aquellas causadas por lesiones de alta velocidad como las
producidas por rifles de asalto militares, y las lesiones de baja velo­
cidad por pistolas. Aunque el médico que examina al paciente no
tiene necesariamente que conocer el tipo de arma que ha produ­
cido el daño, la cantidad de traumatismo del hueso y los tejidos
blandos le permite hacer una evaluación inicial. Las heridas por
proyectiles de alta velocidad a menudo tienen una gran herida de
salida con pérdida de tejidos blandos o un defecto cavitario. Éstas
requieren un desbridamiento agresivo y tienen el peor pronóstico.
Los proyectiles de baja energía habitualmente causan una herida
de entrada de apariencia inocua. Si el hueso es golpeado directa­
mente, la bala puede perder toda su energía en el impacto y per­
manecer dentro del brazo. Aunque sin duda estas lesiones son
fracturas abiertas puesto que la piel ha sido violada y los frag­
mentos están expuestos al entorno, ciertos hechos las distinguen
de otras fracturas abiertas (2). Las lesiones por armas de fuego de
baja velocidad a menudo producen pequeñas heridas con mínima
exposición del hueso al exterior y mínima contaminación. La con­
minución en el foco de fractura puede ser extensa, pero los tejidos
blandos típicamente permanecen mejor insertados a los pequeños
fragmentos que en las producidas por mecanismos romos. Estos
hechos resultan en un menor riesgo de infección y justifican un
abordaje menos agresivo en el tratamiento de fracturas secunda­
rias a armas de baja velocidad que en las producidas por mecanis­
mos romos.
ANATOMÍA
La diáfisis del húmero está situada entre el borde alto de la inser­
ción del pectoral mayor proximalmente y la cresta supracondílea
distalmente (89) (Fig. 24-1). Esta región comprende los tres quin­
tos centrales del húmero completo. Proximalmente la porción
anterior del troquíter (tuberosidad mayor) se extiende en una cres­
ta anterior que acaba distalmente en la fosita coronoidea. La cara
posterior del troquíter continúa distalmente como una cresta late­
ral que acaba en la cresta supracondílea lateral. El troquín (tube­
rosidad menor) se funde en una cresta localizada medialmentc que
distalmente forma la cresta supracondílea medial. F,1 tubérculo del
deltoides forma una prominencia lateral, inmediatamente proxi­
mal a la mitad de la diáfisis. La forma vista en sección varía desde
la circular proximal a triangular en la parte distal de la diáfisis. Así,
el húmero presenta en la diáfisis unas superficies posterior, antero-
lateral y antero-medial (57). El conocimiento de la anatomía de la
superficie facilita la colocación de placas de fijación interna debi-

Figura 24-1. A: La cara anterior del húm ero tiene una cresta ante­
rior y superficies antero-lateral y antero-m edial. B: La cara poste­
rior del húm ero presenta una superficie plana y ancha que se
extiende desde la parte posterior del cuello del húm ero proxim al-
mente hasta la fosa olecraniana distalm ente.
do a que éstas anclan mejor sobre superficies relativamente planas.
Proximalmente, el canal intramedular se abre ampliamente, pero
distalmente se estrecha progresivamente hasta acabar de forma
roma proximal a la fosa olecraniana. Los estudios en cadáver
muestran que el canal empieza a estrecharse 3 cm proximal al
borde superior de la fosa olecraniana y se rellena de hueso denso
1’5 cm por encima de ella (77). Ésta es una diferencia marcada res­
pecto a los canales medulares de la extremidad inferior y tiene
importantes aplicaciones en la fijación intramedular.
Los septos fasciales dividen al brazo en compartimentos ante­
rior y posterior (41) (Fig. 24-2). El músculo tríceps domina el
compartimiento posterior. Las cabezas larga y lateral forman los
vientres musculares más superficiales y cubren a la cabeza medial.
El nervio radial entra en el compartimento posterior en un punto
inferior al redondo mayor y discurre en la superficie profunda del
músculo tríceps desde el intervalo entre las cabezas larga y lateral
(57). Este intervalo sirve como una útil referencia quirúrgica para
identificar el nervio radial (41). Durante la mayoría de este tra­
yecto en el compartimento posterior, el nervio está separado del
hueso por 1 a 5 cm de músculo, descansando directamente sobre
el hueso sólo en un corto espacio al lado de la cresta supracondí-
lea (40). El cirujano debe estar prevenido de que ramas muscula­
res de grosor variable surgen del tronco principal del nervio radial
y pueden confundir la disección (57). El compartimento anterior
contiene los flexores del codo, bíceps braquial y braquial anterior,
y el coraco-braquial. El braquial anterior recibe doble inervación
desde el nervio musculocutáneo y el radial (41). Se piensa que la
disección quirúrgica a través de la parte media del vientre mus­
Capítulo 24: Fracturas de la duíjhis del húmero 975
cular preserva la inervación de ambos nervios. Existen interesan­
tes relaciones entre estructuras neurovasculares del brazo y los
compartimentos fasciales. La arteria braquial y los nervios muscu­
locutáneo y mediano están estrictamente dentro del comparti­
mento anterior. El nervio cubital se origina en el compartimento
anterior pero pasa al posterior en la parte distal del brazo. El ner­
vio radial sigue un curso opuesto pasando del compartimento
posterior al anterior en la parte distal del brazo. Los tornillos de
bloqueo distales colocados desde el lado lateral hacia el medial
suponen un riesgo para el nervio radial, mientras que los coloca­
dos desde anterior hacia posterior pueden lesionar al nervio
musculocutáneo (77).
Los tendones del manguito rotador rodean el húmero proxi­
mal. El tendón del supraespinoso cruza la cabeza del húmero en
la parte superior para ir a insertarse en la cara superior de la tube­
rosidad mayor (41). Para conseguir un acceso directo al canal
medular en el eje del hueso, debe violarse el tendón del supraes­
pinoso. El tendón, en esta área de fibras terminales, se vuelve rela­
tivamente avascular y tiene un escaso potencial de curación (64).
Estos hechos anatómicos tienen importantes implicaciones en la
fijación intramedular con portal de entrada proximal. El nervio
axilar descansa cerca de la parte posterior del húmero en forma de
un tronco principal que ocupa el espacio cuadrilátero en la parte
proximal y posterior del brazo. Debido a que no se divide en sus
ramas en bastante distancia, se puede producir una parálisis com­
pleta del deltoides si se lesiona el nervio en esta región. Un tor­
nillo de bloqueo, colocado oblicuamente desde la cara supero-
lateral a la infero-medial, puede lesionar este nervio cuando el
húmero hace una rotación interna si el tornillo penetra incluso
ligeramente en la cortical medial del húmero (68).
BIOMECÁNICA
Klenerman divide los mecanismos por los cuales se producen las
fracturas de húmero en tres grupos separados basándose en inves­
tigaciones de laboratorio (50). Reconoce que la violencia se
imparte en el hueso de forma directa, indirecta y a través de fuer­
zas musculares. La fuerza directa implica un impacto entre el
brazo y un objeto, creando un momento de flexión de tres puntos.
Esto ocurre cuando el paciente cae contra o es fraccionado desde
un objeto fijo, o cuando un objeto romo golpea el brazo.
Experimental-mente este tipo de mecanismo produce un tipo de
línea de fractura transversa, ocasionalmente con un fragmento en
ala de mariposa no desplazado (50). Klenerman teoriza que las
lesiones de mayor energía de este tipo pueden producir separación
completa del fragmento en ala de mariposa (50). 1.a violencia
indirecta, en la cual la energía absorbida por el húmero es aplica­
da en la parte distal de la extremidad, ocurre en situaciones como
el giro violento del brazo detrás de la espalda o durante la lucha
libre. Estas lesiones rotacionales crean un patrón de fractura espi­
ral (50). Las fracturas espirales también pueden producirse por
violencia muscular como un lanzamiento de béisbol o de una gra­
nada de mano (29, 46). Klenerman (50) concluye que todas las
fracturas de la diáfisis se originan en fuerzas de tensión. F.xperi-
mentalmcnte, las fuerzas de compresión aplicadas axialmente
crean fracturas de compresión sólo en el hueso esponjoso del
húmero proximal o distal (50). Las lesiones por arma de fuego
representan aún un mecanismo más en el cual un impacto direc­
to de alta energía por un proyectil pequeño causa una fractura
muy conminuta (66, 95).
 976 Sección II: Extremidad superior

Tronco lateral

Tronco medial
Tronco posterior

Nervio cubital
Nervio radial

Húmero —
Nervio
m usculocutáneo

Fascia del com partim ento Nervio mediano

posterior

Arteria braquial
Septo interm uscular
lateral Fascia del com partim ento
anterior

Nervio radial
Septo interm uscular medial
Supinador largo
Braquial anterior

Braquiorradial Bíceps

Fascia del com partim ento

Nervio cutáneo
anterior
antebraquial
lateral
Nervio mediano
Braquial
Arteria braquial
anterior
Epicóndilo medial
Nervio radial Tendón del bíceps
Nervio cubital

Figura 24-2. Localización de las estructuras neurovasculares del brazo y sus relaciones con los com ­
partim entos fasciales anterior y posterior. El nervio cubital pasa de anterior a posterior mientras el
nervio radial pasa de posterior a anterior.

Ciertas deformidades predecibles resultan de la acción de fuer­
zas musculares en los fragmentos de fractura. Estas deformidades
varían dependiendo del nivel al que se produce la fractura. En
lesiones por encima de la inserción del pectoral mayor, el frag­
mento proximal está en abducción y rotación externa por la
acción de los músculos del manguito rotador. Entre las inser­
ciones del pectoral y del deltoides, el fragmento proximal se des­
plaza medialmente por la tracción del músculo pectoral. En frac­
turas por debajo de la inserción del deltoides, el fuerte músculo
deltoides se vuelve la fuerza dominante abduciendo el fragmento
proximal y causando una deformidad en varo en el foco de frac­
tura.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento, como en la mayoría de fracturas, se
pueden agrupar en las categorías de técnicas cerradas y abiertas. El
tratamiento cerrado produce un resultado clínico excelente en la
mayoría de las fracturas humerales (2, 3, 7, 13, 25, 39, 42, 79, 87,

INDICACIONES DE ESTABILIZACIÓN
Tabla 24-1.
QUIRÚRGICA DE FRACTURAS DE LA
DIÁFISIS DEL HÚMERO
1. Incapacidad para mantener la alineación de la fractura con
ortesis funcional
Angulación > 15 grados
Incumplimiento del uso o intolerancia a la ortesis
2. Lesiones múltiples (politraumatismos)
Lesión de médula espinal
Lesión de extremidad inferior que impide la carga de peso
Lesión que exige encarnamiento prolongado
3. Fractura patológica
4. Fractura ipsllateral de cubito y radio («codo flotante»)
5. Fractura de húmero bilateral
6. Lesión de arteria braquial
7. Parálisis del plexo braquial
8. Fractura segmentarla
88, 94). Está indicado un intento de tratamiento cerrado inicial-
mente para la mayoría de las fracturas cerradas de húmero excep­
to las recogidas en la Tabla 24-1.
T r a ta m ie n to c e r r a d o
Históricamente, los métodos cerrados de tratamiento de las frac­
turas de húmero han usado una de dos técnicas básicas: inmovili­
zación toraco-braquial y tracción (39). La inmovilización toraco-
braquial consiste en fertilizar el húmero fracturado contra el tórax
para proporcionar estabilidad y promover la consolidación. Dos
de estos métodos los representan el simple cabestrillo con faja y el
yeso toraco-braquial en espiga. Estas técnicas aumentan el confort
del paciente pero no controlan de forma fiable el alineamiento ni
promueven la consolidación (39). Tienen poco lugar en el tra­
tamiento de las fracturas humerales. Todos los métodos de trata­
miento cerrado aceptados habitualmente se basan en la tracción
que ejerce la gravedad para ayudar a la alineación.
El yeso de brazo colgante popularizado por Caldwell (12)
representa el primer método de tratamiento que se basa sustan­
cialmente en el efecto de la gravedad para conseguir una posición
adecuada de la fractura. Esta técnica consiste en colocar un yeso
largo de brazo con el codo en 90 grados de flexión, y la parte alta
del yeso moldeada para alinear la fractura humeral. El yeso debe
ser ligero, raramente más pesado de 2 libras (907 gramos), o la
distracción puede interferir con la consolidación de la fractura
(12, 39). Un rollo seco de yeso de 4 pulgadas (10’ 16 cm) pesa
aproximadamente 0’5 libras (226 gramos) (39). Durante la colo­
cación del yeso, un aparato de suspensión o una serie de lazos de
yeso deben incorporarse al mismo a la altura de la unión de los
tercios medio y distal del antebrazo. Se suspende entonces el yeso
con una tira de tela alrededor del cuello conectándolo en los lazos
del yeso. Ajustando la posición en la cual la tira conecta con los
lazos se puede controlar el alineamiento de la fractura. Los ajustes
en sentido proximal y distal cambian la angulación anterior y pos­
terior, mientras que los ajustes en sentido volar y dorsal cambian
la alineación en varo y valgo. Durante la curación el brazo per­
manece dependiente todo el tiempo. Durante el sueño el pacien­
te debe adoptar una posición semirreclinada de Fowler, y mientras
está sentado debe evitar apoyar el codo (12, 39). El uso del yeso
colgante mejora el alineamiento respecto a las técnicas de inmo­
vilización toraco-braquial, pero también produce distracción y
Capítulo 24: Fracturas de la diáfisis del húmero 977
Figura 24-3. A, B: La férula de coaptación en form a de «U» se apli­
ca desde la axila, rodea el codo y llega lateralm ente sobre el
m úsculo deltoides. Se usan y moldean bien 3 a 4 pulgadas (7,62 a
10,16 cm) del m aterial de la férula al nivel del foco de fractura.
escasa curación si la técnica es insuficiente (12). Aunque este
método puede seguir siendo efectivo, los métodos de ortesis fun­
cional lo han suplantado ampliamente (3, 13, 61, 78, 79, 88).
Las férulas de coaptación o las férulas en U representan un
segundo método dependiente de tracción para fracturas de húme­
ro (Fig. 24-3). Este método, útil tanto como tratamiento tempo­
ral como definitivo, consiste en colocar una férula de yeso bien
moldeada desde la axila, rodeando del codo hasta llegar sobre el
deltoides con el codo flexionado 90 grados. Un cabestrillo de sus­
pensión del cuello a la muñeca soporta el antebrazo. Este método
combina la ferulización de protección con la tracción dependien­
te de forma similar al yeso colgante, pero tiene menos tendencia
a la distracción (39). La ventaja de la férula de coaptación des­
cansa principalmente en su aplicación universal; está fabricada
con materiales disponibles en la mayoría de los Servicios de
Urgencias y despachos de clínicas, y se hace a la medida del
paciente. Esta férula se puede aplicar en la presentación inicial del
paciente y cambiarla después por una ortesis funcional u otro
método de tratamiento si está indicado. Las informaciones con
respecto a este método como tratamiento definitivo muestran que
es efectivo, aunque no superior a los métodos con ortesis funcio­
nales (12, 42).
La ortesis de fractura humeral representa el método preferido
de tratamiento cerrado (Fig. 24-4). La técnica, como la populari­
zaron inicialmente Sarmiento et al. (79) se basa en depender de la
tracción y en una ortesis ligera para alinear los fragmentos de
la fractura. Aunque existen pequeñas variaciones de la ortesis, el
diseño básico es una ortesis rígida ligera compuesta por dos valvas
anterior y posterior, unidas por tiras de velero. Algunos incluyen
una lámina que se expande hacia el deltoides con una tira de vel­
ero adicional que abraza el tórax para evitar el deslizamiento
distal de la ortesis. La disponibilidad comercial de una amplia
variedad de tallas hace innecesaria la fabricación de la ortesis a
medida. Debido a que las ortesis pueden no estar disponibles
inmediatamente en el momento en que se presenta el paciente, se
puede colocar inicialmente una férula de coaptación, retrasando
la colocación de la ortesis 7 a 14 días. Algunos autores, sin embar­
go, sugieren que la ortesis puede ser idónea tan precozmente
como el primer día de la presentación (94). Cuando se coloca ade­
cuadamente, el magüito de la ortesis se extiende desde la axila
medialmente, hasta una posición lo más distal posible sin limitar
 978 Sección ¡I: Extremidad superior
Figura 24-4. A, B: Una ortesis funcional consiste en piezas de plás­
tico rígidas anterior y posterior conectadas por tiras de Velero. La
concha anterior tiene un recorte distal para acom odar el tendón
del bíceps y perm ite la flexión del codo. Las tiras de Velero se
aprietan según va dism inuyendo el edema. La extensión proxim al
sobre el deltoides es opcional.
el movimiento de la articulación del codo. El apriete de las tiras
de velero debe ajustarse tanto como disminuya el edema. La orte­
sis se aplica sobre una doble capa de tela de punto una media
ortopédica. El paciente cambia estas prendas tanto como sea nece­
sario para mantener la higiene y cuidar la piel bajo la ortesis.
En las fases precoces del tratamiento, cuando el dolor y la esta­
bilidad son aún un problema, el antebrazo puede sujetarse con
una tira de suspensión de tipo collar-muñequera sujetada a la
muñeca. El húmero, sin embargo, debe mantenerse siempre en
posición suspendida para permitir a la gravedad ayudar en la con­
secución del alineamiento adecuado. Como con el yeso colgante,
esto incluye dormir en posición semierecta de Fowler en una silla
reclinable o con soportes adecuados bajo la espalda en una cama
ordinaria. F,1 médico debe tomarse el tiempo necesario en explicar
claramente al paciente la importancia de llevar el brazo a colgar
por efecto de la gravedad todo el tiempo, debido a que ésta es la
esencia de la técnica.
Durante el proceso de curación se anima al paciente a que reti­
re la tira de suspensión. Los ejercicios de amplitud de movimien­
to activa de la articulación del codo, así como movimientos de
péndulo y periconducción del hombro, comienzan tan pronto
como el dolor lo permita. Deben tomarse radiografías en proyec­
ciones antero-posterior y lateral con el paciente de pie y el brazo
colgando en el aparato de suspensión collar-muñeca a la semana
y después a las dos semanas de la fractura para confirmar el alinea­
miento adecuado (94). Deben tomarse radiografías adicionales
cada 3 ó 4 semanas durante la curación hasta que la fractura esté
clínica y radiográficamente consolidada (94) (Fig.24-5). La retira­
da de la ortesis depende de la consolidación completa y no debe
hacerse antes de las 8 semanas para prevenir la refractura (94). Los
criterios para su retirada incluyen ausencia de dolor en el foco de
la fractura, ausencia de movimiento y callo radiográfico. Algunos
autores sugieren que la capacidad para abducir el hombro a 90
grados sin dolor en el foco de fractura indica consolidación (3).
R e s u lta d o d e l t r a t a m ie n t o c e r r a d o .
La popularidad del los métodos con ortesis funcionales aumentó
con las publicaciones que demostraron los excelentes resultados
que se pueden conseguir. Sarmiento et al. (79) informaron por
primera vez del método en 1977, encontrando buen alineamien­
to final, rápida curación y recuperación de la función y ausencia
de casos de seudoartrosis en fracturas no patológicas. Balfour et al.
(3) encontraron esencialmente los mismos resultados en un grupo
difícil de pacientes utilizando ortesis funcionales. Evaluaron a 42
pacientes de un grupo original de 71; los restantes se perdieron
del seguimiento. Apareció una seudoartrosis y cinco pacientes
tuvieron una angulación en varo de 20 grados o más. De las cinco
consolidaciones defectuosas, dos ocurrieron en pacientes que
estuvieron encamados secundariamente a otras lesiones y, por
tanto, no pudieron cumplir el protocolo. Esencialmente, todos los
pacientes recuperaron una amplitud de movimiento normal en el
hombro y el codo 4 meses después de la fractura. Zagorski et al.
(94), en la mayor serie comunicada hasta la fecha, mostraron una
tasa de seudoartrosis del 1’8% en 170 pacientes. La angulación en
varo/valgo tuvo una media de 5 grados, mientras que la angula­
ción antero-posterior fue de 3 grados de media. Salvo tres pacien­
tes, todos alcanzaron una movilidad cercana a la normal en las
articulaciones circundantes. Más recientemente, series más
pequeñas de pacientes reflejan esencialmente estos resultados (61,
88). Sarmiento et a l (78) demostraron más tarde la utilidad de la
misma ortesis funcional en el tratamiento de fracturas del tercio
distal del húmero extraarticulares conminutas.
Estudios comparativos
Varios autores han comparado la ortesis funcional con otros méto­
dos de tratamiento. Bleeker et al. (7) evaluaron la fijación quirúr­
gica, la tracción y la ortesis en 237 pacientes y concluyeron que la
ortesis obtenía los mejores resultados en pacientes con fracturas
aisladas de la diáfisis de húmero. Camdcn y Nade (13) compara­
ron la ortesis con el uso de una férula de yeso en U en un grupo
cruzado de pacientes. El tiempo de curación y la alineación final
no diferían, pero el movimiento del codo fue mejor en el grupo de
pacientes con la ortesis en el momento de la curación de la fractu­
ra. Wallny et al. (87) encontraron mejor la ortesis funcional que los
clavos encerrojados si no había contraindicación para el método no
quirúrgico. Claramente, el tratamiento con ortesis funcional de las
fracturas de húmero se ha hecho el método de referencia con el que
hay que comparar el resto de las modalidades.
T r a ta m ie n to q u ir ú r g ic o
Indicaciones para la fijación quirúrgica
Aunque el tratamiento cerrado produce resultado satisfactorio
para la mayoría de las fracturas de húmero, existen situaciones
específicas en las que se consiguen mejores resultados con la esta­
bilización quirúrgica (Tabla 24-1). Si los métodos cerrados no
pueden conseguir o mantener el alineamiento adecuado debe
considerarse la estabilización quirúrgica. La deformidad angular
residual se tolera mejor en el húmero que en otros muchos hue­
sos debido a que el grosor de los tejidos blandos que rodean el
húmero disimulan la deformidad esquelética. Además, debido a
que el húmero no es un hueso que soporte carga, la deformidad
angular no resulta en fuerzas reactivas articulares anormales, y el
acortamiento no produce una discapacidad funcional significati­
va. Klenerman (49) estableció por primera vez los criterios de los
límites aceptables de alineación en 1966. En un grupo de 32
pacientes encontró que un paciente con una angulación anterior
de 20 grados tenía una prominencia ósea detectable. Tres pacien-
 Capitulo 24: Fracturas de la diáfisis del húmero 979

Figura 24-5. A: Fractura cerrada de la diáfisis humeral distai en un adulto joven. B: Estabilizada in i­
cialmente con una férula de coaptación. Se colocó la ortesis funcional 10 días después de la lesión. C:
Aspecto después de 8 semanas cuando la fractura estaba clínicam ente consolidada. D: Aspecto 16
semanas después de la lesión.
 980 Sección 11: Extremidad superior
res con una consolidación en varo de 30 grados o más, tenían una
deformidad visible. Los pacientes con 15 grados o menos de con­
solidación en varo no tenían deformidad detectable. Klenerman
(49) no comunicó ningún paciente con angulación entre 15 y 30
grados. Balfour et al. (3) evaluaron estrechamente la deformidad
en su grupo de pacientes y acuerdan que angulaciones de más de
15 grados en varo resultan en deformidad no detectable, pero
encontraron que angulaciones entre 15 y 20 grados pueden verse
colocando el brazo de forma que se acentúe la deformidad, espe­
cialmente si el brazo es delgado. Ninguna de estas deformidades
causaba ninguna pérdida de función. Basándose en estos datos
limitados, el médico no debe aceptar angulaciones mayores de 15
grados a menos que el paciente acepte de buen grado la deformi­
dad visible después de la consolidación. Con los métodos habitua­
les de tratamiento, la deformidad en varo es, de lejos, la deformi­
dad angular más común, mientras la angulación antero-posterior
y en valgo tienen raramente influencia en el plan de tratamiento
(3, 79, 94). La obesidad hace más difícil el mantenimiento de la
alineación, pero la deformidad estética también se disimula mejor
por el tamaño del brazo (94). El acortamiento en el foco de frac­
tura es difícil de medir clínicamente, en general no es un proble­
ma, y se menciona sólo raramente (94).
Otras indicaciones para la fijación incluyen lesiones asociadas
que se producen en pacientes con fracturas de diáfisis de húmero.
Los pacientes politraumatizados se benefician de la fijación de su
fractura de húmero porque facilita el confort, la movilidad y los
cuidados de enfermería (6, 7, 11,80, 86). En el paciente con frac­
tura de húmero el politraumatismo se define habitualmente como
una lesión cerebral cerrada, una lesión espinal que impone enca­
rnamiento prolongado o una fractura de pelvis o miembros infe­
riores que impide la carga de peso en la extremidad (6, 23). De
hecho, con cualquier lesión asociada que fuerza al paciente a per­
manecer en reposo un período prolongado o que impide la utili­
zación de técnicas de reducción por gravedad, debe usarse fijación
interna de la fractura de húmero (3).
Las fracturas bilaterales del húmero constituyen una lesión
específica compleja en la que la estabilización humeral presenta
distintas ventajas, llevando al paciente a una recuperación precoz
de su independencia (11). Las fracturas de húmero que asocian
fractura de ambos huesos del antebrazo, la lesión en «codo flo­
tante», requieren fijación interna para evitar la seudoartrosis y lle­
var a una recuperación funcional precoz de toda la extremidad
(53, 73). Los pacientes con laceraciones de la arteria braquial o del
nervio radial que requieren su reparación, necesitan una estabili­
zación quirúrgica para proteger dichas reparaciones (17, 24, 26,
58, 66). F.1 paciente con una parálisis del plexo braquial pierde un
importante soporte muscular de la fractura debido a su disfunción
motora, que a menudo resulta en distracción en el foco de fractu­
ra. El tratamiento no quirúrgico de estas fracturas conlleva un alto
riesgo de seudoartrosis, y la fijación interna de estas fracturas con
placas de compresión ha mejorado los resultados (10).
Las fracturas abiertas y las fracturas patológicas proporcionan
razones adicionales para considerar la fijación interna. Las fractu­
ras abiertas se exponen con más detalle más adelante. Aunque se
ha informado de un resultado aceptable con ortesis funcional
después del desbridamiento (79, 94), otros autores creen que debe
realizarse fijación interna porque los riesgos de un procedimiento
abierto ya han sucedido y el tratamiento de las heridas de los teji­
dos blandos se facilita con la fijación interna (6, 11, 80). Las frac­
turas patológicas suceden en un grupo de pacientes a menudo
muy debilitados por sus patologías de base. La fijación interna
produce estabilización inmediata y habitualmente ofrece más
confort y más rápida recuperación de la función que lo que ofre­
ce el tratamiento cerrado para la limitada esperanza de vida de
estos pacientes (20, 22, 37, 52, 85). Las fracturas segmentarias
representan un patrón especialmente inestable, difícil de contro­
lar con los métodos de tratamiento cerrados. Pueden tratarse con
placas de compresión o con fijación intramedular, dependiendo
de la localización de la línea de fractura y consideraciones relati­
vas al paciente como la calidad del hueso y las fracturas asociadas.
Métodos de fijación
Placas de compresión
Existen varios métodos de fijación interna para aquellas fracturas
en las que el tratamiento cerrado ha probado ser insatisfactorio.
Las técnicas de fijación con placas de compresión, como han sido
desarrolladas y refinadas por el grupo suizo AO/AS1F (76), han
mostrado ser efectivas en la mayoría de las indicaciones de fijación
interna de fracturas de la diáfisis del húmero (6, 19, 36). El méto­
do se basa en la consecución de una compresión entre los frag­
mentos de fractura para conseguir estabilidad y promover la cura­
ción. Los métodos modernos de fijación de la fractura exigen un
despegamiento adicional mínimo de los tejidos blandos de los
fragmentos de fractura durante el procedimiento. Las ventajas del
método AO/ASIF incluyen su bien documentado resultado y
amplia aplicabilidad. Con algunas modificaciones en el implante
y el abordaje, la fijación con placa puede aplicarse en esencial­
mente cualquier fractura de húmero. El método, sin embargo,
exige una extensa disección para colocar la placa, imponiendo una
mayor duración del procedimiento y mayor pérdida de sangre. El
procedimiento demanda habilidad técnica. La movilización pre­
coz y la rehabilitación de la extremidad comienza tan pronto
como la curación de la herida es satisfactoria. La naturaleza de
absorción de cargas de la placa sugiere que el paciente proteja el
montaje de la carga de peso en las fases precoces de la recupera­
ción, pero los límites de esta actividad en la carga de peso con
muletas están escasamente definidos.
Muchos autores han documentado el resultado generalmente
bueno que se produce después de una fijación con placa de com­
presión (6, 19, 23, 36, 72, 86). Se han defendido abordajes ante-
ro-lateral y posterior, pero se usa con más frecuencia el abordaje
anterior. La tasa de seudoartrosis y de fallo del material de osteo-
síntesis que necesita revisión han variado el 0% al 7% (32, 36).
En casi todos los casos, la seudoartrosis se ha tratado con éxito con
placa de revisión e injerto de hueso de cresta ilíaca. El alinea­
miento después de la placa de compresión ha sido consistente­
mente excelente. Las complicaciones más frecuentes comunicadas
con procedimientos de placas son la infección y la parálisis radial
yatrogénica. Las tasas de infección comunicadas varían del 0% al
6% (18, 86), asociadas en la mayoría de los casos a fracturas abier­
tas. La parálisis nerviosa yatrogénica ocurrió en 0% al 5% (19, 23,
36) de los casos, y habitualmente es un problema transitorio que
no requiere intervención posterior. La bibliografía también apoya
el hecho de que la amplitud de movimiento del codo y el hombro
de la extremidad afectada se recupera de forma predecible después
de la fijación con placas (6, 19, 36, 86). Aquellos pacientes que
muestran recuperación incompleta de la actividad habitualmente
tenían asociadas lesiones esqueléticas o neurológicas. Así, la fija­
ción con placas de las fracturas de la diáfisis humeral parece ser un
procedimiento efectivo y predecible que restaura la anatomía
esquelética con un mínimo de complicaciones y problemas fun­
cionales (Tabla 24-2).

Tabla 24-2. CONSEJOS EN LA COLOCACIÓN DE PLACAS
DE COMPRESIÓN DE FRACTURAS DE LA
DIÁFISIS HUMERAL
Usar un abordaje posterior para las fracturas del tercio distal
y anterior para la parte media de la diáfisis.
Proteger la vascularización de todos los fragmentos de la
fractura a través de una técnica cuidadosa y de reducción
indirecta.
Elegir una placa de grandes fragmentos ancha para adultos
grandes y una placa de grandes fragmentos estrecha para
adultos pequeños. Los tornillos de compresión solos y las
placas de pequeños fragmentos no están indicados para la
mayoría de las fracturas de diáfisis humeral en adultos.
Aplicar compresión entre los fragmentos cuando sea posible
para mejorar la estabilidad y la curación.
Empezar los ejercicios de movilización para el hombro y el
codo precozmente en el período postoperatorio.
La fijación intramedular ofrece un método alternativo de esta­
bilización. Existen muchas técnicas. La elección del implante
incluye tanto sistemas múltiples, flexibles como un único clavo
rígido, habitualmente con capacidad de encerrojado. El uso de
tecnologías de encerrojado de clavos para el húmero es una exten­
sión del éxito de estos implantes en las fracturas diafisarias de la
extremidad inferior; sin embargo, es una extrapolación que no ha
probado necesariamente ser efectiva. La inserción de los implan­
tes intramedulares puede hacerse de forma retrógrada, con una
puerta de entrada próxima] a la fosa olecraniana, o anterógrado
desde una apertura en extremo proximal del húmero. Se ha comu­
nicado éxito usando una gran variedad de técnicas disponibles, y
todavía no se ha alcanzado un consenso sobre el método ideal. Las
informaciones sobre la eficacia de la fijación intramedular varían
según la técnica exacta aplicada. Debido a las propiedades de
transmisión de fuerzas de un clavo intramedular, los beneficios
de un clavo intramedular pueden aparecer en casos con lesiones
asociadas de miembros inferiores que obligan al paciente con una
fractura de húmero a usar la extremidad superior en las activida­
des de carga de peso precozmente en el período de recuperación.
Clavos flexibles
Se han usado muchas variedades de clavos flexibles en la fijación
del húmero. La mayoría de ellas han sido insertadas múltiples de
forma retrógrada (38, 62, 72). F.l portal de entrada debe ser lo
bastante proximal a la fosa olecraniana para conseguir acceso al
canal intramedular. También se ha descrito la inserción anteró-
grada, pero un portal que lesione el manguito de los rotadores
puede resultar en discapacidad significativa y debe ser evitada (11,
82). Cambiando la puerta de entrada proximal a un sitio al prin­
cipio de la metáfisis del húmero fuera del manguito rotador ha
mejorado mucho los resultados (11,34, 55). Los implantes deben
ser lo bastante flexibles como para poder doblarse al ser introdu­
cidos en el canal desde estos portales excéntricos. Los clavos flexi­
bles proporcionan menos rigidez a la flexión que otros implantes,
y una mínima estabilidad rotacional. Sin embargo, los estudios de
resultados clínicos muestran que son efectivos. Muchos autores
recomiendan suplementar la fijación interna con estos clavos no
rígidos con una ortesis funcional (1 1, 55, 80). Otros creen que la
ortesis funcional no es necesaria (34).
Se han comunicado series usando clavos de Ender, clavos de
Hackethal y clavos de Rush insertados desde portales distales y
Capítulo 24: Fracturas de la diáfisis del húmero 981
proximales (11, 34, 38, 55, 62, 71, 80). La tasa de seudoartrosis
varía del 0 % al 9% (62, 72), y el alineamiento final se prueba
consistentemente bueno salvo casos raros de consolidación en
mala posición. El fallo de los implantes fue inusual con clavos fle­
xibles múltiples. Se ha informado de infección entre el 0% y el
2% de los casos (11, 34, 38, 62) y, como sucede con las placas,
acaeció casi exclusivamente en fracturas abiertas. La lesión yatro-
génica del nervio radial ocurrió en más del 3% de casos (62, 72)
pero fue habitualmente temporal. Las técnicas de inserción retró­
grada resultaron en ocasionales pérdidas de extensión del codo,
pero esto raramente tuvo significado clínico (11, 34, 38, 80). La
migración de los implantes apareció en algunos de los primeros
casos de fijación con clavos de Ender (34). El conectar los clavos
a un lazo de alambre es efectivo para disminuir este problema de
la migración (11, 34). Los métodos anterógrados que no violan el
manguito rotador resultaron en una mínima disfunción del hom­
bro (34, 55).
Clavos encerrojados
La técnica de fijación con clavos encerrojados representa la apro­
ximación más moderna al tratamiento de las fracturas de húmero.
Los resultados varían espectacularmente, habiendo comunicado
éxitos algunos centros, y otros notando problemas significativos
relacionados con la técnica o con el implante. Variaciones en los
implantes, la técnica de inserción, los parámetros de seguimiento
clínico y la inclusión de fracturas patológicas han servido para
enturbiar el análisis de los resultados. Los implantes se diferencian
primariamente en su mecanismo de cerrojo distal y la amplitud de
sus diámetros. La mayoría de los primeros informes sobre el encla­
vado encerrojado usaban el clavo de Scidel, en el que el cerrojo
distal se conseguía a través de unas aletas expandibles que salían
del centro del clavo (18, 32, 67, 69). Aunque los autores comu­
nicaron éxito en general (18, 32, 67), el clavo mostró luego estar
asociado con problemas significativos (69, 70). Estos problemas
nacen de las escasas propiedades mecánicas del sistema de ence­
rrojado distal y de la disponibilidad del clavo en un solo tamaño.
El diámetro de 9 mm ha probado ser demasiado grande para
muchos húmeros, y Riemcr et al. (69) demostraron los problemas
del sistema, particularmente en huesos de pequeño diámetro.
Habernek y Orthner (32) comunicaron resultados universalmen­
te buenos en su revisión inicial del clavo de Seidel en 1991, pero
se retractaron de su apoyo al sistema en 1998. En esta retracta­
ción, confirmaron que no habían evaluado adecuadamente la fun­
ción del hombro en su artículo original (33). Estos autores no
recomiendan más el uso del sistema debido a sus problemas mecá­
nicos y al efecto en el tendón del manguito de los rotadores.
Debido a estos problemas, el clavo de Seidel ha sido ampliamen­
te sustituido por clavos de menor diámetro con tornillos de en­
cerrojado en lugar de las aletas.
Estos nuevos sistemas han mostrado menores problemas mecá­
nicos, y la consolidación desviada, infección y lesión nerviosa
yatrogénica se producen raramente. Desafortunadamente, siguen
estando plagados de otras dificultades. La seudoartrosis y la dis-
función del hombro siguen siendo particularmente problemáti­
cas. Aunque la seudoartrosis comunicada varía del 0% (43) al
29% (37), la mayoría de los autores han publicado seudoartrosis
en el 5% al 10% de sus pacientes (8, 44, 74, 81). El cambio del
clavo con fresado ha fallado en conseguir la consolidación en más
del 60% de estas seudoartrosis (70). Se ha comunicado una nece­
sidad más frecuente de reducción abierta y la creación de mayor
conminución en el foco de fractura en las series con mayor tasa de
seudoartrosis (37). La seudoartrosis después del enclavado intra-
 982 Sección II: Extremidad superior
medular puede presenrar problemas severos si la pérdida de hueso
debida a la reabsorción endóstica es significativa (56). Con la dis­
ponibilidad de clavos de pequeño diámetro, la mayoría de autores
han evitado el fresado, pero el efecto del fresado en la consolida­
ción sigue siendo desconocido.
En series que usan técnicas de inserción anterógradas, el dolor o
la rigidez del hombro aparece en el 5% (81) al 27% (37) de los
pacientes. El origen del dolor en el hombro ha sido atribuido a la
prominencia proximal del clavo (43), a irritación por el tornillo de
cncerrojado proximal (33, 37) y a irritación local del mecanismo
del manguito rotador por el abordaje (33, 37, 70). Se han descrito
tanto la técnica por mínima incisión (37, 43) en la que el mangui­
to rotador no se visualiza formalmente, como la exposición formal
con incisión a propósito del tendón del supraespinoso (32, 67). No
se conoce si uno o el otro resultan en menores problemas del hom­
bro. Existe una región hipovascular en la región del supraespinoso
aproximadamente 1 cm medial a su inserción en la mberosidad
mayor (64). Teóricamente, la perforación del tendón en esta zona
resulta en peor curación que el abrir el tendón más medialmente.
La inserción retrógrada del clavo ha resultado en mejor función
postoperatoria del hombro comparado con técnicas anterógradas
(8, 44, 74). Blum et al. (8) en la mayor serie comunicada de clavos
encerrojados retrógrados encontraron un 90% de función excelen­
te en el hombro y un 86% de función excelente del codo después
de la consolidación de la fractura.
A pesar de las discrepancias en los resultados comunicados,
unos pocos principios emergen de los datos disponibles sobre los
clavos encerrojados. El uso de clavos de gran diámetro con sobre­
fresado del canal produce problemas significativos. En la mayoría
de los pacientes se debe usar el clavo de menor diámetro disponi­
ble y fresar lo menos posible, a ser posible nada. Si el canal es
demasiado estrecho se debe elegir otro método de estabilización.
Además hay que poner especial atención en la posición en que
queda el extremo proximal del clavo al finalizar su inserción.
Claramente el clavo no debe extenderse por encima de la superfi­
cie del hueso, o aparecerá con certeza dolor en el hombro. El ave­
llanar el clavo y visualizar el húmero proximal desde varios ángu­
los con el fluoroscopio debe asegurar que el clavo no protruye al
completar la fijación. Otras sutilezas sobre el dolor en el hombro
y los factores que causan la seudoartrosis deben ser dilucidadas.
Estudios comparativos
Existen pocos datos de comparación directa entre varios métodos
de tratamiento quirúrgico. Rodríguez-Merchán (72) comunicó
una serie de pacientes con fracturas de húmero tratadas de dos
formas diferentes: placa de compresión y enclavado retrógrado de
Hackethal. En esta serie prospectiva en la que el modo de trata­
miento quedó a discreción del cirujano, se trataron 20 pacientes
con cada uno de los métodos de fijación. Los resultados de los dos
grupos en la consolidación y la función no fueron diferentes. El
estudio adolece de su metodología retrospectiva y del limitado
número de pacientes. Además, la elección del tratamiento se dejó
a la preferencia del cirujano, el cual puede haber introducido pre­
juicios sobre ciertos patrones de fractura o tipos de lesión. Sin
embargo los autores estuvieron entre los primeros en abordar la
cuestión de usar placas o enclavado de forma comparativa.
Fijación externa
La fijación externa de fracturas de húmero tiene indicaciones
limitadas. Éstas incluyen fracturas abiertas en las que se ha pro­
ducido una lesión tan severa de las partes blandas, que el cirujano
no puede realizar con seguridad una fijación interna, y fracturas
en las que ha habido una pérdida de hueso segmentaria (59, 90,
95). Además, el uso de la fijación externa ante una lesión vascular
que amenaza la extremidad puede ser el método más rápido de
estabilización de la fractura, que permite al cirujano vascular rea­
lizar la reparación de los vasos (58, 66). La mayoría de los infor­
mes se han centrado en el uso de la fijación externa en fracturas
producidas por proyectiles de armas de fuego (59, 90, 95)- En
fracturas abiertas el cirujano puede elegir cambiar el fijador exter­
no por fijación interna una vez que se ha realizado un desbrida-
miento adecuado de todos los tejidos contaminados y desvitaliza­
dos. La fijación externa puede realizarse con un diseño de marco
unilateral con medias agujas o con agujas finas a tensión y anillos
circulares. Los marcos con agujas finas no se necesitan habitual­
mente, salvo en fracturas muy distales, o situaciones en las que se
hace transporte óseo posteriormente para reconstruir pérdidas
segmentarias.
F r a c tu r a s a b ie r t a s
El tratamiento de una fractura abierta de húmero requiere el
mismo abordaje general que se usa para cualquier fractura abierta
de huesos largos. Específicamente, el cirujano debe realizar un
desbridamiento completo del hueso y los tejidos blandos para dis­
minuir el riesgo de una infección profunda. Deben administrarse
antibióticos profilácticos. Los primeros informes sobre el trata­
miento de fracturas abiertas recomendaban no usar fijación inter­
na primaria (30, 31). Incluso informes relativamente recientes
han mostrado buenos resultados tratando fracturas abiertas de
húmero con ortesis funcional después del desbridamiento de la
herida (94). Otros autores actualmente consideran la fractura
abierta como una indicación del uso de fijación interna (6, 11, 16,
36, 80, 86). Los estudios actuales no permiten una documenta­
ción exacta de los riesgos y beneficios relativos a la fijación inter­
na o la asociación entre infección y fijación interna de fracturas
abiertas. Tanto la fijación con placa a compresión (6, 16, 36, 86)
como la fijación intramedular (11, 80) tienen sus defensores. La
fijación interna facilita el cuidado de la herida de los tejidos blan­
dos, asegura el mantenimiento de la alineación adecuada, y, de
acuerdo con sus defensores, no aumenta apreciablemente el ries­
go de infección. Debido a que el paciente requiere un desbrida­
miento quirúrgico de la herida, se añade un riesgo anestésico
mínimo por la parte de fijación interna del procedimiento. La
fijación externa se reserva habitualmente para fracturas con lesio­
nes severas de los tejidos blandos y la contaminación profunda
cuyo desbridamiento completo no se consigue en el procedimien­
to inicial (59, 66). El cuidado de la herida después del desbrida­
miento inicial de cualquier fractura abierta consiste en desbri-
damientos adicionales o curación por segunda intención como
exija la severidad del daño de los tejidos blandos.
Las fracturas por armas de fuego constituyen un tipo único de
fracturas abiertas (2, 47, 90, 94). Las lesiones varían mucho
dependiendo del tipo de arma de fuego implicada. Estas fracturas,
especialmente las causadas por proyectiles de alta energía, resultan
lesiones más frecuentes y severas de nervios y vasos, y fracturas más
conminutas (47). Los principios de desbridamiento completo y
estabilización se aplican aquí como en lesiones de esta magnitud
causadas por mecanismos romos. En heridas por proyectiles de
baja energía, los estudios sugieren que un desbridamiento mínimo
que incluya la escisión de los bordes cutáneos de la herida y la reti­
rada de los fragmentos superficiales de la ropa y escombros, segui­
do de lavado superficial, previene la mayoría de las infecciones (2,

90). Estos protocolos se pueden realizar incluso en las salas de!
Servicio de Urgencias (2). Si se halla contaminación profunda
grave está indicado un desbridamicnto formal con exposición del
hueso. Las recomendaciones de antibióticos profilácticos varían de
un ciclo de 5 días de cefalosporinas orales (2) a un ciclo de 72
horas de antibióticos intravenosos usando una cefalosporina de
primera generación como la cefazolina. Para lesiones de baja velo­
cidad con mínima lesión de tejidos blandos, el tratamiento con
ortesis funcional ha conseguido un resultado aceptable (2, 94).
Otros autores han recomendado placas de compresión (19), clavos
intramedulares (34, 71) o fijación externa (90). En la mayoría de
las fracturas causadas por proyectiles de baja velocidad el cirujano
debe proceder a la estabilización quirúrgica sólo en las indicacio­
nes expuestas previamente para fracturas cerradas (Tabla 24-1).
Las lesiones por escopetas y por proyectiles de alta velocidad, sin
embargo, resultan en daños tan severos de los tejidos blandos, que
es necesario un desbridamicnto formal en quirófano seguido de
fijación, a menudo con un fijador externo (47, 95).
F r a c tu r a s p a t o ló g ic a s
Tanto la fijación intramedular como las placas de compresión
pueden conseguir los objetivos de alivio el dolor, estabilización
inmediata y recuperación precoz de la función, en pacientes con
fracturas patológicas de húmero (20, 22, 37, 51, 52, 54, 65, 84,
85). De los pacientes con fracturas patológicas de húmero, sólo
un 16% sobreviven al cabo de un año de sufrir la fractura (20).
Las técnicas de placas de compresión con suplemento de metil-
metacrilato cuando se necesita para proporcionar estabilidad pue­
den obtener buenos resultados, pero requieren una disección
extensa (20). Los clavos flexibles también han sido usados con
éxito en estas fracturas, pero habitualmente necesitan ser suple-
mentados con cemento para conseguir una fijación rígida (52,
44). Los clavos encerrojados consiguen buenos resultados con la
ventaja de una disección más limitada y una fijación que no
requiere aumento con cemento (20, 37, 65). Redmond et al. (65)
evaluaron 16 extremidades tratadas con clavos intramedulares
encerrojados. Catorce de los 16 volvieron a una función próxima
a la normal a las tres semanas de la cirugía. Dijkstra et aL (20)
compararon pacientes con fracturas patológicas de húmero y frac­
turas inminentes tratados con clavos encerrojados o con placas de
compresión más cemento. No se identificó diferencia significati­
va entre los dos grupos en términos de alivio de dolor, recupera­
ción de la función o complicaciones.
MÉTODO DE TRATAMIENTO PREFERIDO
POR EL AUTOR
Esencialmente, todas las fracturas diafisarias del húmero pueden
ser tratadas de forma no quirúrgica. El médico debe seleccionar
cuidadosamente, de acuerdo con las indicaciones recogidas en la
Tabla 24-1, aquellas fracturas que son mejor tratadas con fijación
interna. Las indicaciones para la cirugía, aparte de la alineación
incorrecta, pueden ser identificadas habitualmente en la presenta­
ción inicial. Después de una selección apropiada, el paciente se
prepara para la cirugía de forma urgente o scmielectiva, de acuer­
do a la situación particular.
Para fracturas en las que se indica el tratamiento conservador,
se inmoviliza el brazo primero con una férula de coaptación en la
Sala de Urgencias, con la férula moldeada para contrarrestar la ten­
dencia de la fractura a la angulación en varo. Se instruye cuida­
Capitulo 24: Fracturas de la dláfisis de! húmero 983
dosamente al paciente en el concepto de alineación por gravedad
de la fractura, incluyendo la necesidad de dormir en posición
semierecta. Se aplica un cabestrillo. El brazo ya en cabestrillo se
puede fijar al torso con una faja elástica para una estabilización
posterior si se necesita. Se pautan al paciente analgésicos para un
control adecuado del dolor. Se repiten radiografías con el pacien­
te de pie y el brazo suspendido en la férula en un plazo de una
semana. Si la alineación es incorrecta se aplica de nuevo la férula
o se considera de nuevo la fijación interna.
Si el alineamiento es aceptable, se prepara al paciente para
colocar la ortesis funcional entre los 10 y 14 días poslesión. Al
mismo tiempo, se coloca un sistema de collar-muñeca para soste­
ner el antebrazo. El paciente vuelve de nuevo a las 2 semanas para
repetir radiografías, esta vez con el paciente de pie con la ortesis
colocada apropiadamente. Si se encuentra de nuevo el alinea­
miento adecuado, se continua el tratamiento cerrado. Se indica al
paciente que empiece con movimientos suaves del codo y el hom­
bro según vaya tolerando. El sistema de cabestrillo collar-muñeca
se usa sólo si se necesita, llevando el codo a la extensión y el ante­
brazo colgando al lado del cuerpo. Se hacen huevas radiografías y
evaluación clínica a las 4 semanas, y entonces mensualmente hasta
que la fractura haya consolidado. Se anima al paciente en cada
visita a que trabaje en ejercicios de amplitud de movimiento de las
articulaciones del codo y del hombro. Los ejercicios isométricos
de los músculos bíceps y tríceps ayudan a mantener el tono e
incluso pueden estimular la curación. Se recomienda un progra­
ma de terapia física en casos seleccionados de progreso insuficien­
te de la recuperación funcional. La ortesis se retira cuando la frac­
tura está clínica y radiográficamente consolidada, lo cual no se
consigue fácilmente antes de 8 a 10 semanas de la lesión.
Cuando se indica la fijación interna, el cirujano debe elegir el
método más adecuado para cada paciente basándose en la razón
por la que se indica la fijación, la localización y configuración de
la fractura, calidad del hueso, diámetro del canal y habilidades del
cirujano. El método de placas de compresión ha probado ser muy
efectivo y probablemente representa el método más predecible
para conseguir la alineación y facilitar la consolidación cuando se
realiza apropiadamente. En fracturas en las que se indica la fija­
ción por desviación, la placa de compresión es el método ideal
para la hacer la fijación. Debido a la forma del húmero, el abor­
daje posterior es mejor en fracturas de la parte distal de la diáfisis,
mientras que el abordaje antero-lateral es mejor para fracturas de
los tercios proximal y medio, y permite un posicionamiento más
fácil del paciente. Se usa una placa de compresión de 4,5 mm
ancha a menos que el hueso del paciente sea pequeño, en cuyo
caso es adecuada una placa de 4,5 mm estrecha. Deben conse­
guirse al menos seis puntos de anclaje cortical a cada lado de la
fractura. Un manejo cuidadoso de las inserciones de los tejidos
blandos, incluyendo técnicas de reducción indirecta, es crítico
para conseguir la consolidación. La aplicación adecuada de una
placa de compresión al húmero es un procedimiento técnicamen­
te exigente. Si el cirujano se siente más seguro con los métodos de
fijación intramedular, estas técnicas deben ciertamente aplicarse
en caso de fracturas aisladas de húmero. Debido a los continuos
problemas con la tasa de seudoartrosis y disfunción del hombro
con los clavos encerrojados anterógrados, el autor no cree que este
método deba ser recomendado de rutina salvo en el caso de frac­
turas patológicas.
Los pacientes víctimas de politraumatismos a menudo no tole­
ran intervenciones prolongadas, y con frecuencia tienen fracturas
de extremidades inferiores que les obligan a utilizar precozmente
las extremidades superiores como ayuda en la carga de peso. El
984 Sección II: Extremidad superior
autor elige la fijación intramedular debido a su habilidad para rea­
lizar el procedimiento rápidamente y el beneficio teórico de un
sistema de transmisión de cargas para la carga de peso precoz. El
autor usa clavos flexibles colocados de forma retrógrada a menos
que la fractura tenga una localización muy distal en la diáfisis, en
cuyo caso es mejor la inserción anterógrada a través de un portal
situado fuera del manguito de los rotadores. Estos sistemas se pue­
den insertar en varias posiciones del paciente en la mesa de qui­
rófano, lo cual permite flexibilidad en el caso de que otros proce­
dimientos varios sean requeridos de forma simultánea.
Otras indicaciones para la fijación de fracturas humerales se
presentan con menor frecuencia pero requieren su consideración.
En pacientes con fracturas ipsilaterales del antebrazo o fracturas
bilaterales de húmero, el cirujano puede elegir la técnica que
mejor sirva a los objetivos individuales del paciente y la fractura.
El autor cree que tanto las placas como los clavos intramedulares
funcionan adecuadamente. Cuando hay una parálisis radial que
necesita una exploración quirúrgica, la disección extensa requeri­
da para exponer el nervio permite la colocación de la placa con
mínima cirugía adicional. En parálisis del plexo braquial en las
que se pierde el soporte muscular alrededor de la fractura, las téc­
nicas de placas permiten una fijación más rígida y la compresión
de los fragmentos para mejorar el potencial de curación. El autor
está a favor de los clavos intramedulares encerrojados para fractu­
ras patológicas. Los beneficios de una intervención quirúrgica
breve, la disección limitada y la fijación rígida sobrepasan los ries­
gos de disfunción del hombro y la seudoartrosis en este grupo de
pacientes con limitada esperanza de vida.
Las fracturas abiertas debidas a mecanismos romos pueden
necesitar cualquiera de los métodos de fijación. Todas estas lesio­
nes deben recibir un desbridamiento formal en el quirófano reali­
zado con urgencia. Debido a que el paciente necesita recibir una
anestesia inmediatamente para el desbridamiento, el autor proce­
Periostio
Deltoides
Braquial
anterior
Húmero
Bíceps
Figura 24-6. Abordaje anterior de la diáfisis humeral. El músculo braquial anterior está d ivid id o en la línea media
para evitar la desnervación.
de a realizar fijación interna a las fracturas de tipo Gustilo I y II
después de irrigación y desbridamiento. La fijación puede hacer­
se tanto con clavo intramedular como con placa. F.1 autor usual­
mente procede a un enclavado de F.nder en pacientes otras lesio­
nes significativas, pero prefiere la placa en pacientes con fracturas
abiertas aisladas de húmero. Para heridas de tipo III de Gustilo,
incluyendo las producidas por proyectiles de alta velocidad, el
autor habitualmente selecciona fijación externa, particularmente
cuando la contaminación es severa. El fijador puede ser cambiado
precozmente (7 a 14 días) por fijación interna una vez que la heri­
da esté curada.
Para fracturas causadas por proyectiles de escopetas de baja
velocidad, el autor usualmente desbrida e irriga la herida sin expo­
sición formal del foco de fractura. Si aparece cualquier contami­
nación grosera en los tejidos profundos durante este proceso, se
practica un desbridamiento más formal en quirófano. Después del
desbridamiento superficial, se pauta una cefalosporina oral de
primera generación (p. ej. Gefalexina) durante 5 días. F.1 trata­
miento de la fractura con una ortesis funcional es aceptable mien­
tras se mantenga el alineamiento.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
F ija c ió n c o n p la c a d e c o m p r e s ió n
Tanto el abordaje antero-lateral como el posterior permiten la
exposición de la diáfisis del húmero para la fijación con placa
(Tabla 24-2). La mayoría de los autores recomiendan un aborda­
je antero-lateral para las fracturas de los tercios proximal y medio
(36) (Fig. 24-6). La posición del paciente es el decúbito supino
simple con una mesa de mano para soportar el antebrazo. La lon­
gitud del brazo a menudo impide usar un torniquete. l a incisión
Surco o corredera
bicipital
Cabeza larga
del bíceps
Cabeza corta
del bíceps

comienza en la apófisis coracoides, continúa hacia el tubérculo
deltoides y luego se extiende distaimente a lo largo de la parte
lateral del vientre muscular del bíceps (-41). La mayoría de las frac­
turas no requieren la longitud total de esta incisión. Abriendo la
fascia profunda y apartando el vientre muscular del bíceps, se
expone el músculo braquial anterior, que cubre la parte anterior
del húmero. El nervio músculo-cutáneo emerge entre el bíceps y
el braquial anterior en la parte distal de la incisión y debe ser pro­
tegido. Despegando las fibras del braquial anterior se expone el
húmero. Esta disección evita cualquier desnervación significativa
del braquial anterior porque el músculo recibe inervación medial-
mente desde el nervio músculo-cutáneo y lateralmente del nervio
radial (41). Para una exposición más proximal, la disección conti­
núa en el intervalo delto-pectoral, liberando el tendón del pecto­
ral mayor si es necesario. El nervio radial permanece fuera del
plano normal de disección en este abordaje, pero debe recordarse
su presencia en la parte posterior.
Para fracturas del tercio distal de la diáfísis o aquellas en las que
hay que explorar el nervio radial, el abordaje posterior representa
la mejor opción (Fig. 24-7). El paciente habitualmente se coloca
en decúbito prono o lateral (41), pero puede ser colocado en supi­
no con el brazo descansando en un soporte sobre el tórax (36).
Una incisión longitudinal en la línea media a través de la piel y la
fascia profunda revela el músculo tríceps. Proximalmente, el inter­
valo entre las cabezas larga y lateral permite identificar el propio
nervio radial (41). Este intervalo se identifica con más facilidad
Cabeza larga
del tríceps
Cabeza medial
(profunda) del
(separada)
Figura 24-7. Abordaje posterior de la diáfísis humeral. El nervio radial se identifica cerca del interva­
lo entre las cabezas larga y lateral del tríceps. Distalmente, la cabeza medial del tríceps se divide en la
línea media.
Capítulo 24: Fracturas de la diáfísis del húmero 985
proximal al área donde las fibras musculares se unen en un ten­
dón común. El tronco principal del nervio junto a sus estructuras
vasculares acompañantes debe ser identificado, cuidadosamente
movilizado y protegido durante el resto de la intervención. En la
parte media del brazo, una capa de 1 a 5 cm de grosor de múscu­
lo descansa entre el nervio y la cortical del húmero. El nervio está
en contacto directo con el hueso sólo una corta distancia en la
cresta supracondílea. Así, el cirujano debe buscar el nervio en
la sustancia muscular y no intentar localizarlo inmediatamente al
lado del hueso. Varias ramas musculares grandes para el tríceps
nacen en esta zona y pueden confundir la disección. Distal al tra­
yecto espiral del nervio radial, la cabeza medial (profunda) del trí­
ceps cubre la parte posterior de la diáfísis humeral. Con los abor­
dajes posteriores el implante a menudo descansa bajo el nervio
radial y su retirada posterior no se recomienda.
Una vez que se ha conseguido la exposición adecuada de los
fragmentos, se realiza la reducción y fijación provisional (76).
Durante toda la disección, un manejo cuidadoso de los tejidos
blandos y los fragmentos minimiza la disrupción de la vasculari­
zación y del potencial de curación de los fragmentos. Esto impo­
ne el uso de separadores e instrumentos de reducción afilados y
evitar un excesivo despegamiento subperióstico. Una vez expues­
tos los fragmentos, deben ser manipulados sólo lo necesario para
exponer sus extremos y eliminar los coágulos de sangre y los frag­
mentos tisulares. Una vez que se ha comprendido la configuración
de la fractura, los fragmentos se colocan juntos lo más próximo a
Cabeza lateral del tríceps
Arteria braquial profunda
y nervio radial
Periostio
Húmero
 986 Sección 11: Extremidad superior
la forma anatómica que sea posible a través de técnicas de reduc­
ción directa o indirecta. La reducción directa consiste en la mani­
pulación directa de los fragmentos; la reducción indirecta infiere
que los fragmentos son reposicionados y reducidos por tracción
indirecta de sus inserciones de tejidos blandos (ligamentotaxia)
(76). Los procedimientos de ligamentotaxia y de reducción indi­
recta deben ser usados siempre que se pueda. Las pinzas de reduc­
ción y las agujas de Kirschner temporales mantienen la posición
lograda con las maniobras de reducción. En algunas ocasiones la
placa puede ser premoldeada, anclada al hueso en uno de los lados
y luego usada como una ayuda indirecta para la reducción.
La fijación definitiva se realiza siguiendo las pautas de la
AO/ASIF (76) (Fig. 24-8). La placa ancha de compresión diná­
mica de 4,5 mm fue diseñada originalmente para ser usada en
fracturas de húmero (76), pero la placa estrecha de 4,5 mm ha
obtenido también excelentes resultados clínicos (36). El cirujano
debe usar la placa que mejor se adapte a la anatomía del paciente.
Tanto la tradicional placa de compresión dinámica, como las más
modernas de compresión dinámica y contacto limitado sirven al
propósito deseado, pero las más modernas de compresión diná­
mica y contacto limitado tienen algunas ventajas teóricas y prác­
ticas. El cirujano debe buscar el compromiso apropiado entre la
absoluta reducción anatómica y la minimización de la lesión de
partes blandas. Cuando sea posible, se aplica compresión inter­
fragmentaria a través de tornillos de compresión o de la acción
de los agujeros dinámicos de la placa (76). El sistema articula­
do de tensionado de la placa puede aplicar incluso gran cantidad de
compresión y debe ser considerado en casos seleccionados (76).
La compresión proporciona el montaje más rígido, y habitual­
mente puede conseguirse en patrones de fractura transversos sim­
ples u oblicuos cortos. En las fracturas muy conminutas, la placa
puente que realinea los fragmentos proximal y distal de la diáfisis
pero salva la conminución puede ser la mejor elección. La coloca-
Figura 24-8. C onfiguración ideal de la placa y los to rn illo s de com ­
presión de una fractura oblicua corta. Se han usado seis puntos de
fijación cortical proxim al y distalm ente, con un to rn illo de com ­
presión interfragm entaria colocado a través de la fractura.
ción de la placa en la cara posterior raramente causa dificultad
debido a que el húmero presenta una superficie ancha y plana en
este lugar. Como mucho, la placa requiere una suave curva que se
da forma con los moldeadores. En la parte anterior la superficie
del húmero es más compleja. Directamente anterior se halla una
cresta demasiado aguda para permitir la colocación la placa, mien­
tras lateralmente se halla la prominente tuberosidad deltoidea. El
cirujano tiene que colocar la placa en la superficie antero-lateral
del hueso, donde se puede adaptar bien sin necesidad de moldea­
do significativo (36). Se ha recomendado el uso de al menos tres
tornillos bicorticales en cada lado de la fractura, lo cual implica el
uso de una placa de al menos seis agujeros (36, 76) (Eig. 24-9).
Los tornillos de compresión solos no proporcionan suficiente
resistencia y no deben ser usados sin placa. El injerto óseo debe
considerarse en casos de fracturas conminutas, pero faltan sus
indicaciones exactas.
Los cuidados postoperatorios se dirigen a la recuperación fun­
cional precoz. No se requiere inmovilización, excepto posiblemen­
te el uso de un cabestrillo de confort. El paciente debe ser animado
a realizar inmediatamente actividades de amplitud de movimien­
to del hombro y el codo. Sin embargo, una sobrecarga excesiva en
el montaje debe evitarse hasta que se produzca la consolidación
completa. La retirada del material de osteosíntesis después de que
la fractura ha consolidado corre el riesgo de una lesión nerviosa
yatrogénica y de una nueva fractura a través de los agujeros de los
tornillos. Debe considerarse sólo en casos de irritación local sig­
nificativa.
F ija c ió n in t r a m e d u la r
Como alternativa a la placa de compresión, la fijación intrame­
dular de las fracturas de diáfisis del húmero ha ganado populari­
dad por varias razones. Estas incluyen la mejora de los intcnsifi-
cadores de imagen, la introducción de clavos encerrojados para el
húmero, las técnicas de inserción relativamente percutáneas que
obvian la necesidad de grandes incisiones, las dificultades técnicas
de aplicar placas de compresión adecuadamente y el éxito del
enclavado intramedular para fracturas de otros huesos largos. La
popularidad del enclavado intramedular del húmero, sin embar­
go, parece previa a una buena documentación sobre la eficacia de
estas técnicas.
Existen varios métodos de fijación intramedular de fracturas de
húmero. Éstos varían según la dirección de la inserción del clavo
(anterógrado o retrógrado) y el tipo de implante usado, clavos
rígidos o flexibles. El cirujano debe analizar cuidadosamente el
tipo, localización y extensión de la fractura, así como el diámetro
del canal del húmero antes de decidir un procedimiento con un
sistema intramedular. Estos hechos determinan en parte el tipo de
clavo, la dirección de la colocación del mismo y si fresar o no el
canal para la inserción del clavo.
Inserción retrógrada de clavos flexibles
El método de colocación retrógrada de clavos flexibles múltiples
se aplica bien en fracturas de los tercios proximal y medio de la
diáfisis (Fig. 24-10). Algunos autores se oponen al uso de esta téc­
nica en fracturas del tercio distal de la diáfisis porque puede ocu­
rrir la propagación de la línea de fractura hasta el portal de entra­
da (83). El cirujano debe conocer también el diámetro del canal
para que se puedan juzgar apropiadamente el número y tamaño

Figura 24-9. A-C: Fractura desplazada de la dláfisis hum eral tratada con fijación interna con una placa
de com presión ancha de 4,5 mm. La com presión se aplicó mediante el uso de los agujeros d iná m i­
cos de la placa.
de los implantes preoperatoriamente. Los húmeros con diámetros
de canal menores de 7 mm no permiten la colocación de dos cla­
vos de Ender, y por lo tanto se tratan mejor con fijación con placa.
El paciente puede colocarse en decúbito prono, supino o late­
ral (11, 34, 55, 62). La mesa quirúrgica usada para la inserción de
clavos debe ser completamente radiotransparente en el área bajo
el tórax y los hombros del paciente. Esto requiere que muchas
mesas quirúrgicas sean colocadas al revés, con la parte «de los
pies» de la mesa cerca del anestesista y la parte «de la cabeza» bajo
los pies del paciente. Cualquier radio-opacidad que quede en la
mesa (p. ej., barras laterales o cruzadas) puede interferir en la ob­
tención de imágenes del húmero. Se deben hacer pruebas de la
imagen fluoroscópica y de las maniobras de reducción antes de
colocar las tallas quirúrgicas. Aunque está descrito en la biblio­
grafía el uso de tracción esquelética por encima de la cabeza con
el paciente en posición supina (11), la mayoría de cirujanos usan
ahora la posición supina o prona y confían en la tracción manual
para la reducción (34, 55). La presencia de lesiones asociadas o
intervenciones simultáneas pueden obligar a colocar al paciente
en una posición determinada. Una técnica de inserción, posible
con la posición supina, coloca el antebrazo de la extremidad frac­
turada en un soporte por encima del pecho conectado con la parte
opuesta de la mesa. Se puede establecer el portal e iniciar los cla­
vos en el canal con el codo en flexión y el antebrazo apoyado en
el soporte de brazo. Para pasar los clavos a través del foco de frac­
Capítulo 24: Fracturas de la diáfish del húmero 987
tura el cirujano lleva el brazo al lado ¡psilateral de la mesa. El codo
se puede extender, permitiendo que se pueda ver el húmero desde
el lado ipsilateral de la mesa mientras los clavos pasan a través de
la fractura. Si es posible la posición prona, el uso de un soporte
radiotransparente de brazo hace la inserción más simple.
Se hace una incisión en la piel en la línea media, comenzando
en el olécranon y extendiéndola de 6 a 8 cm proximalmente (Fig.
24-10 A). El tríceps se divide en la línea media. El cuidado duran­
te la separación evita lesionar el nervio cubital medialmente y el
nervio radial lateralmente, aunque ninguno de los dos se encuen­
tra de rutina durante la intervención. Debido a que el canal se
estrecha 3 cm proximal a la fosa olecraniana, la cortical posterior
se abre con una fresa o una broca a 2,5 cm proximal a la fosa. Para
permitir la colocación de los clavos, el canal abierto debe medir
aproximadamente 10 mm de profundidad y de 15 a 20 mm de
longitud cuando se complete la apertura (Fig. 24-10 B y C).
Varios autores han descrito muchos tipos diferentes de implan­
tes flexibles para fracturas de húmero. Los primeros en ser usados
como clavos fueron las barras de Rush, pero hoy son menos popu­
lares (82). Las agujas de Kirschner largas de 2 ó 3 mm de diáme­
tro o el clavo de Hackethal, un sistema similar disponible en
Europa, han sido descritos para su uso en el húmero (38, 62). Los
clavos de Ender son el clavo flexible más popular para el húmero
(11, 34, 55, 80) (Fig. 24-11). Hechos en acero inoxidable, estos
clavos se fabrican en un diámetro de 3,5 mm para el húmero y se
 988 Sección //.' Extremidad superior

Húmero

Periostio

Cóndilo humeral

Cabeza medial
(profunda)
del tríceps
(separada)

Figura 24-10. Técnica de inserción retrógrada de clavos de Ender. A:

Exposición obtenida a través de un abordaje por la linea media posterior.
B: El portal de entrada se localiza 2,5 cm proxim al al borde superior de
la fosa olecraniana. El portal debe tener 10 m m de ancho y de 20 a 25
mm de largo. C: La form ación del portal puede iniciarse con agujeros
hechos con una broca grande y com pletarse con una fresa. A ltern a­
A tivam ente se puede usar una fresa cónica.

B C

premoldcan en forma de «C» y de «S». Un extremo está biselado
para facilitar el paso por el canal, mientras el otro extremo, usado
como guía, está aplanado y tiene un orificio para permitir la intro­
ducción y la extracción. El objetivo del tratamiento con cualquie­
ra de estos implantes es rellenar el canal humeral con varios clavos
y conseguir una adaptación de interferencia, creando una estabi­
lidad tanto en flexión como en rotación.
La colocación de un clavo representativo sobre la piel permite
una estimación fluoroscópica de la longitud adecuada. Con los
clavos de Ender el primer implante se dobla de forma que cuan­
do está totalmente situado, el extremo proximal se vea medial o
lateral, mientras el extremo distal, el extremo guía, se apoya al
nivel del hueso. Este primer clavo se coloca entonces en la medu­
lar ya abierta, se avanza hasta el foco de fractura y se guía a través
de la fractura hasta que ésta esté anclada y alineada en las imáge­
nes fluoroscópicas. El clavo se avanza hasta que falte 1 cm para su
inserción total y se comprueba que la longitud es la adecuada con
el fluoroscopio. Cuando está completamente colocado, el extremo
del clavo debe alcanzar bien la metáfisis ósea de la cabeza del
húmero, mientras que el agujero distal permanece justo distal al
portal de entrada (34). El primer clavo no debe introducirse com­
pletamente hasta que no se coloque el segundo clavo para poder
unirlos con un alambre en los agujeros de la parte guía. Se prepa­
ra un segundo clavo de la longitud y forma adecuadas para que el
extremo proximal quede en situación opuesta al primero y el dis­
tal apoye en el hueso. Se avanza el clavo a través de la fractura
hasta que los agujeros distales de los dos clavos sean adyacentes.
Figura 24-11. Fractura del tercio m edio de la diáfisis estabilizada
con dos clavos de Ender de 3,5 mm colocados de form a retrógra­
da. Conectando los dos agujeros con una hebra de alam bre de
calibre 18 se previene la m igración.
Capítulo 24: Fracturas de la diáfisis del húmero 989
Una hebra de alambre de calibre 18 se pasa entonces por los agu­
jeros de los dos clavos, y se avanzan juntos hasta su posición final.
Esto previene la migración de cualquiera de los clavos fuera del
canal (11). Aunque se deben usar al menos dos clavos, los canales
amplios pueden necesitar la colocación de más clavos para obte­
ner una fijación más estable. Los clavos se deben pasar con cuida­
do en una fractura de húmero y no ser forzados si se encuentra
alguna resistencia. Si los clavos no pasan con facilidad, debe con­
siderarse el abrir el foco de fractura para confirmar que el nervio
radial no está bloqueando el canal.
La fijación habitualmente es lo bastante estable como para no
necesitar férula u ortesis adicional (34). Si hay problemas respec­
to a la estabilidad de la fractura o se necesita el uso de muletas
para caminar, puede aplicarse una ortesis de fractura de húmero.
Se anima al paciente a mover activamente el hombro y el codo. La
retirada del material se puede considerar en casos de irritación
persistente.
Inserción anterógrada de clavos flexibles
La inserción anterógrada de clavos flexibles debe usarse cuando se
estabilizan fracturas del tercio distal del húmero con clavos flexi­
bles. Se usa una mesa de quirófano al revés que permite obtener
imágenes del húmero entero (Fig. 24-12). La colocación de las
tallas quirúrgicas debe permitir el acceso a toda la región del hom­
bro. La incisión se hace en el borde anterior o antero-lateral del
acromion, extendiéndola distalmente 4 ó 5 cm. El deltoides se
divide en la dirección de sus fibras no más de 5 cm para proteger
las ramas terminales del nervio axilar. Se planifica un portal de
entrada en la metáfisis 2 cm distal al troquíter. La apertura del
canal puede hacerse con dos agujeros hechos con una broca de
6,4 mm separados por 2 a 3 mm. Se puede usar una gubia
de Kerrison para conectar los dos agujeros y agrandar ligeramen­
te la apertura. La colocación del clavo se realiza de forma similar
a la técnica retrógrada descrita previamente. Para fracturas muy
distales del húmero, los clavos deben ser avanzados hasta los epi-
cóndilos medial y lateral para aumentar la estabilidad (34).
Inserción anterógrada de clavos encerrojados
Se dispone de clavos más rígidos con capacidad de ser encerroja­
dos. la s primeras versiones como el clavo de Seidel se fabricaban
sólo en el diámetro de 9 mm y habitualmente necesitaban el fre­
sado del canal para acomodar este gran tamaño; los implantes
actuales son lo bastante pequeños como para ser usados en la
mayoría de los húmeros sin fresado. El clavo de Seidel tenía un
mecanismo de expansión de aletas distales que permitían una
adaptación de interferencia en el extremo del clavo. Se han comu­
nicado muchas complicaciones con este implante en particular
relacionadas con su tamaño y las aletas distales de bloqueo (69,
70). La mayoría de los otros clavos disponibles incorporan torni­
llos de encerrojado proximal y distal.
Para la inserción anterógrada de clavos, el paciente se coloca en
una mesa radiotransparente de forma que todo el pecho y los
hombros descansen sobre la parte radiotransparente (Fig. 24-12
A). Llevando la extremidad superior a apoyarse al lado del pacien­
te, se puede ver el hombro en los planos escapular antero-poste-
rior y escapular lateral sin manipular el brazo (Fig. 24-12 B). La
unidad de fluoroscopia se coloca habitualmente de forma más
conveniente en el lado contrario del paciente y puede necesitar ser
girada de forma que el tubo de rayos X quede por encima del
 990 Sección II: Extremidad superior
A blemente facilita la curación. La disrupción del manguito rotador
Unidad de fluoroscopia
Figura 24-12. A: Colocación del paciente y de la unidad de flu o ­
roscopia para la inserción de un clavo anterógrado. La mesa q u i­
rúrgica debe ser dada la vuelta para poder ver la imagen del húm e­
ro com pleto. B: La obtención de imágenes en planos escapular
antero-posterior y escapular en «Y» facilita la form ación del portal
de entrada y el paso del clavo con m ínim a m anipulación del brazo.
paciente en lugar de por debajo de él. La visión antero-posterior
se obtiene girando la máquina aproximadamente 30 grados desde
la vertical. El plano lateral escapular en «Y» se obtiene girando el
arco en sentido opuesto, habitualmente hasta que la rotación es
detenida por la mesa. De esta forma, el clavo se puede introducir
usando dos imágenes perpendiculares entre sí.
La inserción anterógrada precisa una incisión cutánea que
empieza en el borde anterior o lateral de! acromion y se sigue de
la división del deltoides en la dirección de sus fibras. En este
momento se abre el canal medular en el extremo proximal del
húmero en la vecindad del manguito rotador. Tanto la localiza­
ción óptima, como el método de entrada proximal siguen siendo
controvertidos. Algunos recomiendan un abordaje relativamente
percutáneo a través de una incisión por división del deltoides de
1 a 3 cm (37, 43). Se introduce entonces en el canal una lezna,
punzón o sistema afilado similar, a través de un lugar de entrada
determinado con ayuda fluoroscópica. La inserción del manguito
rotador no se expone específicamente; presumiblemente cualquier
violación es insignificante. Otros realizan una exposición más for­
mal del tendón del supraespinoso a través de una incisión más
larga (32, 67). Esto permite al cirujano seleccionar el camino por
el que se abre el tendón para la creación de la puerta de entrada.
Riemer et a l (67) comunicaron que una incisión anterior del del­
toides permite al manguito rotador ser dividido en una zona de
mejor calidad del tejido y permite un acceso más lineal al canal
del húmero comparado con una incisión lateral del deltoides. Un
abordaje que incide el manguito rotador a través de la sustancia
del tendón inmediatamente lateral a la superficie articular de la
cabeza humeral, donde la vascularización es mayor (64), proba­
en su zona avascular, a menos de 1 cm de su inserción en la tube­
rosidad mayor (64) puede conducir a una pobre curación. El
visualizar el tendón, abrirlo en la dirección de sus fibras y reparar
el defecto parece ser el abordaje más seguro. Desgraciadamente,
no se han hecho suficientes trabajos para documentar el efecto
sobre el tendón del supraespinoso de estos variados métodos e
incluso para documentar la verdadera fuente de dolor en el hom­
bro después de un enclavado anterógrado.
La localización adecuada del portal de entrada en el hueso tam­
bién es controvertida. Se recomienda la entrada al canal a través
de un punto 1 cm medial a la tuberosidad mayor, adyacente al
cartílago articular de la cabeza humeral (43, 67).
Las mediciones del húmero normal usando una técnica de esca-
nograma estándar con el fluoroscopio o la medición intraoperato-
ria con agujas guía determina la longitud adecuada del clavo. El
pasar la aguja guía o el propio clavo requiere tracción manual y
manipulación usando dos proyecciones perpendiculares del fluo­
roscopio. Después de pasar el clavo, se colocan los tornillos de
encerrojado proximal a través de una guía de dirección externa y
brocas con guía. Riemer et aL (68) se oponen a una excesiva pe­
netración en la cortical medial con el tornillo, debido a la proxi­
midad del tronco principal del nervio axilar al tornillo con la
rotación de la parte proximal del húmero. Los tornillos de ence­
rrojado distal se colocan con una técnica de manos libres estándar.
Con los tornillos anteriores, el nervio antebraquial cutáneo lateral
está cerca de la incisión y debe ser protegido. Debido al pequeño
diámetro del húmero, el tornillo de encerrojado distal puede fácil­
mente resbalar en la cortical y alojarse en el tríceps en la parte pos­
terior. Una sutura absorbible gruesa a modo de etiqueta anudada
al tornillo permite su fácil recuperación si esto ocurre. Con los tor­
nillos laterales, puede producirse una lesión del nervio radial si el
extremo del clavo descansa ligeramente proximal al final del canal.
Inserción retrógrada de clavos encerrojados
La colocación, exposición y acceso al canal son similares a las des­
critas para la inserción retrógrada de los clavos flexibles. Debido a
la naturaleza rígida de los clavos encerrojados, se genera alguna
sobrecarga circular al pasar el clavo. El uso del clavo más pequeño
disponible, habitualmente de 7 mm, con un portal de entrada de
al menos 10 mm y dando forma oblicua a la entrada alivia parte
de la sobrecarga (43). Incluso con un gran agujero de entrada, hay
que tener cuidado de avanzar el clavo despacio y suavemente, o
puede producirse una propagación de la línea de fractura desde el
portal a la fractura. Los clavos rígidos retrógrados no deben usarse

en fracturas del tercio distal. La colocación del tornillo de bloqueo
proximal debe hacerse con un método de manos libres con el hom­
bro en rotación interna y perforando desde lateral a medial.
F ija c ió n e x t e r n a
La colocación del paciente en decúbito supino en una mesa radio-
transparente a la inversa permite la colocación conveniente del
fijador externo. El uso de un marco unilateral de medias agujas es
suficiente para la mayoría de las indicaciones. Las agujas del frag­
mento proximal pueden habitualmente ser colocadas con seguri­
dad desde lateral a medial a través de pequeñas incisiones. Debe
tenerse en mente el trayecto del nervio axilar en la parte proximal.
La colocación de las agujas distales puede seguir uno de los
siguientes métodos. Se pueden colocar las agujas bien de lateral a
medial en el mismo plano que las agujas proximales, o bien de
posterior a anterior en un plano aproximadamente perpendicular
a las agujas proximales. La colocación de las agujas de lateral a
medial tiene el riesgo de lesionar el nervio radial en el canal de
torsión cuando pasa de posterior a anterior. Para evitar la lesión
nerviosa yatrógena, algunos autores han recomendado el uso de
una incisión grande con disección roma hasta el hueso y la colo­
cación de la aguja bajo visión directa con una guía de protección
(59, 90). Alternativamente, las medias agujas distales pueden
colocarse a través de la zona segura posterior localizada directa­
mente en la línea media en el tercio distal de la diáfisis humeral
(47). Una media aguja colocada desde la cara posterior en esta
zona a través de una incisión corta, protegiendo con una guía en
vaina los tejidos blandos de la broca, no debe comprometer nin­
guna estructura vital. Si las agujas distales se colocan desde poste­
rior, un tipo de marco simple unilateral puede no ser suficiente.
Alternativamente, el cirujano puede colocar una barra pequeña en
la pareja de agujas proximales y otra en las distales. Una tercera
barra conecta las dos primeras y estabiliza la fractura. Una vez que
se ha aplicado el marco, se reduce la fractura bajo visión fluoros-
cópica y se aprietan todos los conectores. Algunos autores tam­
bién han descrito la colocación de agujas en el cubito y atravesar
el codo con un marco en los patrones de fractura muy distales
para ganar estabilidad (59).
COMPLICACIONES
L e s ió n d e l n e r v io r a d ia l
La parálisis del nervio radial acompaña a las fracturas de la diáfi­
sis del húmero en el 6% al 15% de las ocasiones (27, 48, 63). El
límite inferior de este rango fue comunicado en una serie conse­
cutiva de pacientes presentados en una institución sin ningún tra­
tamiento previo y probablemente representa la aproximación más
exacta a la incidencia real (63). Hay variaciones en las relaciones
comunicadas entre el nivel de fractura y la lesión del nervio.
Algunos informes muestran que las fracturas asociadas con pará­
lisis se distribuyen a partes iguales entre el tercio medio y distal del
húmero (9), sin embargo, otros autores informan de una mayor
incidencia en el tercio medio (27) o el distal (63). Las parálisis se
han asociado más comúnmente con patrones de fractura espirales,
pero también pueden ocurrir con fracturas transversas u oblicuas
(9, 27, 63). La parálisis radial puede variar entre una perdida par­
cial o completa, motora o sensitiva, con una pérdida motora com­
pleta presente en el 50% al 68% de los pacientes (27, 63). La
mayoría de las parálisis aparecen en el momento de la lesión y se
Capitulo 24: Fracturas de la di/tfisis del húmero 991
identifican en la evaluación inicial de la fractura. Del 10% al 20%
se desarrollan durante el curso del tratamiento (9, 48).
Holstein y Lewis (40) comunican que en su experiencia la
parálisis radial en fracturas de húmero habitualmente se presentan
en fracturas espirales que afectan al tercio distal de la diáfisis.
Estos autores razonan que la lesión resulta de la proximidad ana­
tómica del nervio al hueso en esta localización, mientras que más
proximalmente el hueso y el nervio están separados por una almo­
hadilla de músculo de 1 a 5 cm de grosor. Los estudios más recien­
tes no apoyan como constante la asociación del patrón de fractu­
ra de Holstein y Lewis y la parálisis del nervio radial (9, 63).
Históricamente, algunos autores recomendaron la exploración
de todos los nervios radiales lesionados en asociación con fractu­
ra de húmero debido a que ésta es la única manera de documen­
tar la condición anatómica del nervio (27). La exploración de
rutina demostró que sólo el 12% de los nervios lesionados estaba
seccionado (63). Una vez que la historia natural de las parálisis del
nervio radial en las fracturas de húmero fue clarificada, la explo­
ración de rutina ha probado ser innecesaria en la mayoría de los
casos (9, 48, 63). La simple observación de la parálisis del nervio
radial se justifica por la gran facilidad con que se producirá la
recuperación espontánea, y el tratamiento quirúrgico, si se
demuestra necesario, no será perjudicado por el retraso. El nervio
radial lesionado tiene un buen pronóstico anatómicamente debi­
do a la corta distancia entre el lugar de la lesión y los músculos
inervados. Asimismo, el nervio es muy homogéneo a nivel
microscópico, con fibras predominantemente motoras. En uno de
los informes mejor documentados, Pollock et al. (63) siguieron 24
parálisis del nervio radial asociadas a fracturas de húmero y
encontraron que 22 recuperaron espontáneamente. Un nervio
lesionado en una fractura abierta mostró una laceración en el
momento del desbridamiento inicial. Este nervio se recuperó
completamente después de una reparación secundaria. Un segun­
do paciente no mostró mejoría y recibió una exploración a los 4
meses de la fractura. El callo de fractura había englobado el ner­
vio. También resultó en recuperación completa después de la libe­
ración y neurólisis del nervio.
Amillo et al. (1) revisaron 12 fracturas con lesión asociada del
nervio radial que precisaron tratamiento quirúrgico. Los pacien-
res con laceración del nervio recibieron injerto nervioso interfas-
cicular; a los que no tenían laceración se les practicó la liberación
del callo y/o neurólisis. Un paciente tuvo un defecto del nervio
demasiado grande para ser cubierto con injerto y consecuente­
mente no tuvo recuperación de la función nerviosa. En este
paciente se realizaron transferencias tendinosas con buena restau­
ración motora. De los restantes 11 pacientes, 10 consiguieron una
recuperación de la función motora del nervio radial excelente o
buena. Bostman et al. (9), en su revisión del tema, no consideran
la lesión del nervio irreversible y permanente hasta que hayan
pasado 3 años desde la lesión.
Las fracturas abiertas representan una excepción de las reco­
mendaciones conservadores antedichas para las parálisis del ner­
vio radial. Cuando se identifica una parálisis en una fractura
abierta, se indica la exploración del nervio debido a la facilidad de
la corrección quirúrgica de la lesión. Foster et al. (24) evaluaron
14 pacientes con fracturas abiertas de húmero y parálisis radial.
Encontraron que nueve (64%) de esos nervios habían sufrido una
lesión reparable quirúrgicamente. Siete nervios estaban parcial o
completamente lacerados y dos estaban atrapados entre los frag­
mentos de la fractura. De las cinco laceraciones completas, cuatro
recuperaron la función motora completa tras sutura epineural pri­
 992 Sección II: Extremidad superior
maria. El quinto paciente no se recuperó después de la reparación
primaria, y se practicaron transferencias tendinosas. Ninguno de
los pacientes a los que se practicó reparación nerviosa recuperaron
la función sensitiva del nervio radial.
En resumen, cuando una fractura cerrada del húmero se asocia
con una parálisis del nervio radial, la fractura puede tratarse de
forma adecuada para el paciente y el patrón de fractura, y obser­
var la recuperación espontánea del nervio. Incluso si la parálisis se
presenta después de iniciar el tratamiento, se recomienda la obser­
vación porque no hay evidencia concluyente que sugiera que la
oportunidad de hallar una lesión reparable quirúrgicamente en
esta circunstancia es mayor que en las parálisis que se presentan al
principio. Si la fractura es abierta, debe explorarse el nervio debi­
do al riesgo documentado de la presencia de una lesión reparable
quirúrgicamente (24). Si se necesita el tratamiento abierto de una
fractura cerrada por otra indicación, la exploración del nervio
también parece justificada si existe una parálisis. En estos casos, la
disección necesaria para la exploración del nervio hace que la fija­
ción con placa de compresión sea el método preferido del autor.
En pacientes con una fractura de húmero y parálisis radial se
debe evaluar la función motora y sensitiva del nervio en cada eva­
luación clínica. Se debe buscar la presencia de un signo de Tiñe!
precoz, que tiene valor pronóstico. El primer músculo en recupe­
rarse es el supinador largo, pero lo más fácil de detectar clínica­
mente es la dorsi-flexión de la muñeca. Como ha subrayado
Creen (28), el tiempo de recuperación puede estimarse midiendo
la distancia en las radiografías entre la fractura y el punto de iner­
vación el supinador largo, que está aproximadamente 2 cm próxi­
ma! al epicóndilo lateral. Asumiendo una recuperación del nervio
a 1 mm/día, y añadiendo 30 días adicionales como se ha reco­
mendado, la recuperación del supinador largo tras una fractura
diafisaria media a 12 cm proximal al epicóndilo lateral necesita al
menos de 100 a 130 días (28). La flexión dorsal de la muñeca y
la extensión del pulgar ocurren, por supuesto, más tarde. La evi­
dencia en F.MG de la recuperación puede preceder a los signos clí­
nicos de recuperación en aproximadamente 4 semanas (28).
Debido a que la recuperación final no va a variar con un retraso
en el diagnóstico de 4 semanas, no parece justificada la explora­
ción con EMC. Mejor dicho, la indicación para la exploración
quirúrgica de un nervio radial en una fractura cerrada con paráli­
sis debe ser la ausencia de signos clínicos de recuperación después
de que haya pasado un período de tiempo razonable, que es de al
menos 4 meses en fracturas de la parte media de la diálisis. Este
retraso en la mayoría de los casos es tiempo suficiente para la con­
solidación de la fractura.
El paciente con una parálisis radial está temporalmente disca­
pacitado por la pérdida de fuerza de presa y de extensión de
muñeca y dedos. Una férula de dorsi-flexión de la muñeca mejo­
ra espectacularmente la fuerza de presa y la función, y debe usar­
se en todos los pacientes. Una férula funcional con anclajes en
balancín para proporcionar extensión pasiva a los dedos a través
de bandas elásticas es útil en pacientes que intentan recuperar las
actividades de movimiento fino durante la recuperación. Otros
pacientes encuentran estas férulas demasiado incómodas. Todos
los pacientes deben ser instruidos en ejercicios de amplitud de
movimiento pasivos y monitorizados para detectar el desarrollo de
contracturas. En aquellos pacientes que eventualmente necesitan
una exploración quirúrgica, el tratamiento varía según la patolo­
gía hallada. Si el nervio está envuelto en el callo de fractura, la
liberación y neurólisis han resultado en mejoría en la mayoría de
los casos (1). En nervios que se hallan divididos, la reparación pri­
maria o injerto interfascicular con nervio sural habituaimenre
resulta en un retorno de la función motora (1). Las transferencias
tendinosas para recuperar la flexión dorsal de la muñeca y la
extensión del pulgar y los dedos son procesos de rescate con
potencial de restaurar una buena función de la mano.
Infección
El tratamiento de una infección de una fractura de húmero se
basa en los mismos principios generales que otras infecciones aso­
ciadas a fracturas. I.a mayoría de las infecciones resultan de una
fractura abierta; algunas son secundarias a la cirugía de fijación
interna. Si una infección se presenta precozmente, el tratamiento
incluye un desbridamiento de la herida, incluyendo el hueso, para
retirar todos los tejidos necróticos o contaminados. Cualquier
fragmento óseo con escasa vascularización debe ser retirado. Si del
desbridamiento resulta una pérdida de hueso importante, se debe
realizar un injerto óseo una vez que la infección esté controlada.
Se deben obtener cultivos profundos para guiar el tratamiento
antibiótico. Si hay un sistema de fijación interna que mantiene la
estabilidad de la fractura, habitualmente se deja en su sitio mien­
tras se trata la infección. I.a duración del tratamiento antibiótico
se basa en la impresión clínica de si los organismos infecciosos
están residiendo en el hueso. 1.a osteomielitis normalmente nece­
sita un ciclo de 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso.
Si la infección persiste tras la consolidación de la fractura, puede
ser necesario retirar el material de osteosíntesis seguido de un des­
bridamiento adicional, incluyendo fresado intramedular o secues-
trectomía. Después de retirar los implantes se recomienda otro
ciclo de 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso.
S e u d o a r t r o s is
La curación normal de una fractura de húmero se produce en
unas 8 ó 10 semanas. Si la fractura no ha unido en 3 ó 4 meses
puede ser considerada como retardo de consolidación (75). Si la
consolidación no se ha producido en 6 a 8 meses, la fractura ha
progresado a la seudoartrosis (75). Los tipos generales de scudo-
artrosis son la hipertrófica y la avascular. En las variedades hiper­
tróficas, una vascularización adecuada permite la formación de
abundante callo óseo, pero una estabilidad insuficiente impide la
consolidación. En las seudoartrosis avasculares la vascularización
inadecuada de los extremos óseos es la que impide la formación
de callo (75). La seudoartrosis puede aparecer con cualquier tipo
de tratamiento cerrado o abierto. Con la ferulización funcional se
ha informado de tasas de seudoartrosis menores del 2% (79, 94).
Los métodos de tratamiento quirúrgico han producido tasas
mayores. Las placas de compresión pueden resultar en una tasa de
seudoartrosis mayor del 6%. Los clavos flexibles se han asociado
con seudoartrosis en más del 8% de los casos. Las revisiones de
clavos encerrojados varían espectacularmente en la incidencia de
seudoartrosis comunicada, con tasas que llegan al 33% con algu­
nos implantes (37). Además de la fijación interna, factores como
la inmovilización insuficiente, la distracción, la energía de la
lesión y las fracturas abiertas, se han asociado con la seudoartro­
sis. Independientemente de la causa de la seudoartrosis o la fija­
ción previa, el tratamiento con éxito necesita una comprensión de
los factores que han contribuido al problema. Éstos pueden divi­
dirse típicamente en problemas mecánicos y problemas biológi­
cos. Cualquier método de tratamiento con éxito se dirige por
necesidad al problema subyacente.

El uso de placas de compresión para tratar la seudoartrosis de
húmero nació lógicamente del reconocimiento de que la inestabi­
lidad mecánica es con frecuencia la causa de la curación incom­
pleta, y las técnicas de placas de compresión pueden estabilizar los
fragmentos óseos (60). El éxito de las placas de compresión en la
Capítulo 24: Fracturas de la diáfísis del húmero 993
Figura 24-13. A: Seudoartrosis de una fractura de
diáfisis hum eral en un paciente politraum atizado
12 meses después de la fijación con un clavo
hum eral encerrojado no fresado. B: El im plante fue
retirado y la seudoartrosis tratada con placa de
com presión posterior e injerto de cresta ilíaca. C:
Seudoartrosis com pletam ente curada después de
12 semanas de colocada la placa. D: Aspecto 5
meses después de la colocación de la placa.
seudoartrosis de húmero, con injerto óseo en los casos avascula­
res, ha resultado en que la técnica se convierta en el tratamiento
de elección (Fig. 24-13). Originalmente defendida por Muller
(60) y el grupo suizo AO, muchos informes posteriores han
demostrado la capacidad de este método para conseguir la conso­
 994 Sección II: Extremidad superior
lidación y una buena recuperación funcional (4, 35, 75). Healy et
al. (35) comunicaron la curación de 24 de 26 seudoartrosis de
húmero (92%) tratadas con fijación interna rígida e injerto óseo.
El fracaso de las placas se debió a una fijación inestable. Estos
autores concluyeron que el tratamiento óptimo de una seudoar­
trosis de la diáfisis del húmero consistía en resecar la seudoartrosis
atrófica, acortar el hueso, perforar las áreas esclerosadas y oponer
superficies diafisarias sangrantes. La fijación rígida se conseguía
entonces con una placa de compresión ancha con al menos seis
puntos de fijación cortical proxi males y distales a la seudoartrosis.
El uso de tornillos de compresión interfragmentaria, las propie­
dades de compresión dinámica de la placa o el sistema de tensio­
nado externo proporcionaban compresión a través de la seudoar­
trosis para mejorar la estabilidad. Se aplicó como paso final injer­
to autólogo de cresta ilíaca (35). Barquet et al. (4) siguieron un
protocolo muy similar de decorticación, fijación interna rígida e
injerto óseo autólogo para conseguir la consolidación en 24 de 25
(96%) pacientes con seudoartrosis de húmero. El resultado fun­
cional fue bueno en 21 de los 25 (84%). Rosen (75) estableció
que el injerto óseo de rutina puede aplicarse sólo en los casos de
seudoartrosis atróficas.
Algunos autores han evaluado la fijación intramedular para
tratar seudoartrosis de húmero. Robinson et al. (70) comunica­
ron cinco seudoartrosis humerales que habían aparecido tras
enclavado intramedular, que fueron tratadas con cambio del
clavo y sobrefresado. Sólo dos de las cinco (40%) consiguieron la
consolidación. Wu y Shih (93) presentaron un estudio compa­
rando las placas de compresión con fijación con clavos en un
grupo de pacientes con seudoartrosis humeral. Los pacientes fue­
ron seleccionados por los cirujanos para su asignación al método
de tratamiento basándose en ciertas características de la seudoar­
trosis. Se utilizó injerto óseo en todos los casos. De éstos, el 71%
habían recibido cirugía previa (fijación con aguja de Rush o pla­
cas), y el 29% habían sido tratados sin cirugía. La consolidación
se produjo en el 89,5% de los pacientes tratados con placas y en
el 87,5 % de los tratados con clavos. La diferencia no era esta­
dísticamente significativa. Los autores concluyeron, sin embargo,
que el enclavado ofrecía una técnica quirúrgica simple y produ­
cía pocas complicaciones. McKee et a l (56) no encontraron que
el cambio de clavo tuviera tanto éxito como las placas a compre­
sión en un grupo de 21 seudoartrosis humerales producidas por
fallo de clavos intramedulares encerrojados. La reducción abierta
y fijación interna con injerto óseo tuvo éxito en los nueve casos
en los que se intentó, mientras que el cambio del clavo produjo
la consolidación en sólo cuatro de los diez casos en que se utili­
zó. El injerto óseo se utilizó en tres de los diez cambios de clavos,
y justificó dos éxitos. Así, la bibliografía sigue sin ser concluyen-
te sobre el papel de la fijación con clavos en el tratamiento de las
seudoartrosis de húmero. Si se elige la fijación con clavo, el apor­
te de injerto óseo de cresta ilíaca parece ayudar a conseguir la
consolidación.
Existen otros métodos para indicaciones raras de tratamiento
de seudoartrosis. Esterhai et al. (21) informó de sólo un 46 % de
éxito usando estimulación directa constante con electrodos inser­
tados percutáneamente. Estos autores concluyen que la estimula­
ción eléctrica no es la panacea, y la selección apropiada del pacien­
te es crítica en el éxito del método. La estimulación eléctrica no
trata los problemas de inestabilidad en una seudoartrosis y proba­
blemente seguirá teniendo un papel muy limitado. Catagni et al.
(15) informaron de la curación de 14 de 16 seudoartrosis hume­
rales usando el método de Ilizarov de fijación externa con agujas
finas a tensión en fijadores circulares y con técnicas de compre­
sión.
Ciertas seudoartrosis humerales presentan desafíos particulares
debidos a factores locales o sistémicos. Pueden ser necesarias medi­
das extraordinarias para conseguir la consolidación. La osteoporo-
sis debida a la edad o a la falta de uso prolongada puede hacer de
la fijación rígida un desafío. Cameron et a i (14) encontraron que
con un refuerzo de cemento de polimetilmetacrilato al hueso os-
teoporótico, el propio hueso se convertía en la parte más débil del
sistema. Además vieron que el método óptimo de aplicación del ce­
mento consistía en enfriar el cemento para aumentar el tiempo de
trabajo, inyectar el cemento en el agujero perforado para el torni­
llo, colocar el tornillo en el agujero a través del cemento sin fra­
guar y permitir que éste polimerice. En huesos particularmente
comprometidos secundariamente a osteoporosis severa o múltiples
intentos de fijación, el uso de injertos de peroné intramedular
puede facilitar la curación de la fijación. Wright (91) informó de
éxito en 17 de 19 pacientes usando aloinjerto de peroné fresco
congelado o injerto de peroné autólogo para tratar casos difíciles
de seudoartrosis de húmero. I ras la colocación del injerto es posi­
ble la fijación «cuatricortical» con tornillos pasando los tornillos
de fijación a través de las dos corticales del húmero y del injerto
de peroné. En una comunicación aparte, Wright et al. (92) demos­
traron que esta fijación de cuatro corticales en hueso de cadáveres
es tan fuerte como el refuerzo con cemento. Júpiter (45) comuni­
có el uso de un abordaje medial y colocación de un injerto vascu-
larizado de peroné para conseguir la consolidación en cuatro seu­
doartrosis de húmero muy complicadas en pacientes obesos.
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 Capítulo
Fracturas del húmero proximal
EVAN L. FLATOW
INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS
HISTORIA
ANATOMÍA Y PATOMECÁNICA
Húmero
Manguito rocador
Anatomía vascular
Nervios
Patomecánica de las fracturas
Mecánica de la fijación de la fractura
Abordajes quirúrgicos
EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN
Evaluación clínica
Radiografías
Clasificación
MÉTODO DE TRATAMIENTO PREFERIDO
POR EL AUTOR
El tratamiento de las fracturas del hombro ha sido objeto de gran
controversia y discusión. Esto se debe en parte a la complejidad de
estas lesiones: los desplazamientos óseos pueden ser difíciles de ver
sin proyecciones radiográficas cuidadosas, y las lesiones asociadas
de tejidos blandos (especialmente los desgarros del manguito rota­
dor), invisibles en radiografías estándar, son con frecuencia infra­
valoradas. Además, incluso buenos resultados anatómicos conse­
guidos mediante reparación quirúrgica pueden conducir a pobres
resultados a menos que se siga un meticuloso programa de reha­
bilitación postoperatoria, que puede ser un reto mayor en el hom­
bro que la técnica quirúrgica. Una fuente más de diversidad de opi­
niones sobre estas fracturas es que cirujanos procedentes de
una gran variedad de orígenes han participado en el debate sobre
el tratamiento óptimo de las lesiones del hombro. Aunque los
especialistas en traumatología han dominado el desarrollo de
métodos de tratamiento para fracturas de miembros inferiores y
huesos largos, las contribuciones en el cuidado de las lesiones del
hombro han sido hechas por traumatólogos, especialistas del hom­
bro, especialistas en medicina deportiva, especialistas en mano y
extremidad superior y ortopedas generales. Además, ninguna
«escuela» o país ha monopolizado el campo (p. ej., tanto Europa
como Norteamérica han realizado contribuciones importantes
desde tradiciones divergentes). Así, siempre ha habido diversidad
de opiniones sobre el cuidado de las fracturas del hombro, con
frecuentes controversias y vivo debate.
F.van I.. F la to w : Departm ent o f O rthopaedic Surgery, M ount Sinai
Medical School; and M ount Sinai Hospital, N e w Yo rk, N e w Yo rk.
Mínimo desplazamiento
Fracturas desplazadas de la tuberosidad
Fracturas desplazadas del cuello quirúrgico
Fracturas del cuello anatómico
Fracturas desplazadas en tres partes
Fracturas en cuatro partes y fracturas que dividen la cabeza
COMPLICACIONES
Evaluación
Inestabilidad
Consolidación defectuosa
Seudoartrosis
Necrosis avascular
Infección
Lesiones arteriales y nerviosas
Artrosis y otras patologías
CONCLUSIONES
Es difícil mejorar el resumen de Cofield sobre cómo manejar
estas difíciles fracturas: «Use radiografías adecuadas para compren­
der la lesión traumática, tenga cuidado en evitar el negar a pacien­
tes ancianos un tratamiento quirúrgico efectivo, utilice una vía de
abordaje segura y simple, conozca las opciones de fijación interna,
reconozca el valor del reemplazo protésico, evite los errores técni­
cos y supervise atentamente el cuidado postoperatorio del pacien­
te» (34). El autor ha revisado cada uno de estos temas en orden.
INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS
Alrededor del 2% al 3% de las fracturas de la extremidad superior
se producen en el húmero proximal (112). Un estudio encontró que
la incidencia de las fracturas del húmero proximal era alrededor de
73 por 100.000 habitantes, tres cuartas partes aparecían después
de los 60 años y se daba una proporción entre mujeres y hombres de
tres a uno (167). La mayoría de las publicaciones han confirmado
una incidencia mayor en pacientes mayores y mujeres (20, 76, 110,
228, 237), excepto las fracturas aisladas de troquíter que disminu­
yen con la edad (110). Las fracturas pueden ser bilaterales (203),
especialmente cuando está implicada una actividad muscular
inusual (p. ej., electrocución o convulsiones) (60, 219, 226, 243).
Cave revisó 1.603 lesiones de la cintura escapular tratadas en el
Hospital General de Massachusetts y comunicó que 273 eran
fracturas proximales del húmero (en comparación con casi 700
fracturas de clavícula) (27). Más del 85% de las fracturas proxi­
males del húmero eran mínimamente desplazadas, y de las res-
 998 Sea ion II: Extremidad superior
cantes, sólo unas pocas eras fracturas-luxaciones severas, sobre las
cuales se centra la mayor parte del debate (186, 302).
HISTORIA
La distinción entre fracturas del húmero cerradas y abiertas está
hecha claramente en el papiro de Edwin Smith, compuesto hace
casi 5 milenios (15). Mientras las fracturas abiertas eran habitual­
mente fatales a menos que fuera posible una amputación, las frac­
turas cerradas eran tratadas con vendaje y reposo durante toda la
antigüedad (220). Después de que la Iglesia católica en el siglo XI
prohibió a sus clérigos-médicos realizar operaciones, el tratamien­
to por manipulación de las fracturas cayó en manos de «asenta­
dores de huesos», practicantes empíricos con escasa educación que
dejaron pocos testimonios escritos de sus técnicas (220).
El tratamiento no quirúrgico ha sido usado en todas las épo­
cas, y muchos autores han descrito métodos para el diestro trata­
miento de las fracturas del húmero proximal (9, 86, 92, 171,
295). Se han empleado muchas técnicas, incluyendo tracción (23,
38, 39, 125, 244, 264), manipulación (24, 50, 72) y yesos col­
gantes (91). El mayor éxito ha llegado con la rehabilitación pre­
coz y los ejercicios de amplitud de movimiento (2, 5, 18, 59, 65,
107, 139, 172, 234). Muchos autores han observado que los
resultados eran con frecuencia gratificantes a pesar de algún grado
de consolidación defectuosa (51, 190), pero esto tiene un límite:
Knee et al. encontraron que pacientes con angulaciones mayores
de 55 grados o desplazamientos mayores de 1,5 cm evolucionaban
mal con tratamiento no quirúrgico (129), y otros autores han
encontrado también malos resultados en fracturas desplazadas
(32, 147, 189). Los pacientes con fracturas en cuatro partes pare­
cían evolucionar particularmente mal con tratamiento no quirúr­
gico (129, 163).
La reducción por manipulación se ha probado con varias téc­
nicas. Muchos de los primeros autores creían que la cabeza hume­
ral aparecía con frecuencia abducida, y la diáfisis debía ser abdu-
cida para reducir una fractura desplazada del cuello quirúrgico
(244, 264). Sin embargo, otros autores señalaron que la reducción
se hacía más fácilmente en aducción que en abducción (24, 72,
111). Howard y Eloesser emplearon un modelo de cadáver y
encontraron que la aducción permitía la reducción por relajación
de la tracción medial del pectoral mayor (111). Antes de la apari­
ción del uso de agujas percutáneas a modo de mangos para redu­
cir los fragmentos, la reducción de las tuberosidades desplazadas
era infrecuente.
Los primeros casos registrados de fijación interna de fracturas
del húmero datan de la década de 1770 en Francia (36). Aunque
hubo casos aislados de fijación interna durante el siglo siguiente, el
tratamiento quirúrgico de rutina de las fracturas del húmero tuvo
que esperar a los trabajos de Lambotte en Bélgica y Lañe en Gran
Bretaña (36). En 1906 Lambotte usó una aguja intramedular para
fijar una fractura reciente del cuello quirúrgico del húmero (280)
(Fig. 25-1). Muchos tipos de fijación se han usado desde entonces:
grapas (170), placas y tornillos (142, 146, 192, 246, 286, 293), sis­
temas de placa-lámina (214, 248), clavos intramedulares (28, 41,
58, 93, 95, 160, 179, 199, 246, 288, 289, 298), clavos o agujas
retrógrados (29, 79, 97, 105, 116, 126, 177, 294, 296), fijación
externa (144, 148, 149) y fijación con cerclaje o banda de tensión
con sutura o alambre (41, 70, 101, 121, 140, 174, 184,266,291).
Las fracturas-luxaciones presentan un desafío especial, sobre
todo antes de la aparición de las radiografías. Masón en 1908 revi-
Figura 25-1. Dibujo que describe el uso de una aguja intram edular
por Lambotte para fija r una fractura del cuello quirú rg ico en 1906.
(De Van Der Elst E. Early stages o f in te rna l fixatio n o f fractured
bones (osteosynthesis) ¡n Betgium. Brussels: Société Belge de
Chirurgie O rthopédique et de Traum atologie, 1971, utilizado con
autorización.)
só la bibliografía del siglo XIX (178). Algunos cirujanos habían
defendido dejar la luxación sin reducir para permitir la consolida­
ción del cuello quirúrgico, después de lo cual se podía utilizar la
diáfisis para reducir la cabeza (179, 181). Otros cirujanos inten­
taban deliberadamente obtener una «falsa articulación» (seudoar-
trosis) para sustituir a la articulación no reducida (181). Muchos
cirujanos, sin embargo, creían que la luxación debía ser reducida
en primer lugar: Jones cita a Pasicratos como el primero que pos­
tuló este argumento en 50 a. C. (124, 125). Masón acredita a
Stemen como el primer cirujano que realizó una artrotomía para
reducir una fractura-luxación (1870), pero cree la aceptación
amplia de este planteamiento no llegó hasta la comunicación de
McBurney y Dowd en 1894, la cual incluía una descripción de un
gancho que podía ayudar a la reducción del fragmento proximal
(181).
El M anual AO d e Fijación Interna, publicado en 1970, reco­
mendaba la fijación rígida de las fracturas del húmero proximal con
placas y tornillos (201). En el mismo año, Neer defendió una fija­
ción mínima con sutura o lazos de alambre, evitando lesionar «el
aporte sanguíneo de la cabeza y de la arteria anterolateral», combi­
nado con movilización postoperatoria precoz para prevenir las
adherencias (213). Este contraste se debe a problemas con las pla­
cas y tornillos, incluyendo un agarre insuficiente de los tornillos en
el hueso osteoporótico (146), pinzamiento (216) y necrosis avascu­
lar por el despegamiento de los tejidos blandos (146) lleva a la
mayoría de cirujanos a realizar alguna forma de «fijación mínima».
La llegada de la reducción cerrada y la colocación de agujas
percutáneas que hacen un despegamiento mínimo de los tejidos
blandos es la conclusión lógica. Las agujas percutáneas en fractu­
ras del cuello quirúrgico inestables pero reductibles es tan nove­
dosa como controvertida; Bohler la describió en 1964 (12). Más
aún, las agujas se usan como mangos para manipular los frag­
mentos durante la reducción desde los primeros años de la déca­

da de 1970 (57, 79, 90). En efecto, Knight y Mayne argumenta­
ron en contra de las agujas percutáneas en 1957 y la «fijación
enterrada» debido a su experiencia con infecciones en el trayecto
de las agujas (131). Sin embargo, se han obtenido resultados
impresionantes por cirujanos expertos con nuevos abordajes.
En 1984 Jakob y colaboradores describieron una técnica que
usaban desde 1978 (119); los resultados y los detalles se publica­
ron en 1992 (118). Benirschke et al. siendo fieles a esta técnica han
comunicado buenos resultados y reducciones pasmosas incluso en
fracturas en cuatro partes (6). También se han conseguido buenos
resultados por Mestdagh et al. (185). Contrariamente, Herscovici
et al. tuvieron siete aflojamientos de agujas y tres infecciones en su
trayecto en una serie en que siguieron 34 casos (108). De cuatro
pacientes con fracturas de tipo C de la AO, tres desarrollaron
necrosis avascular que necesitó de artroplastia de sustitución de
cabeza humeral y el cuarto una consolidación en varo (108).
Kocialkowski y Wallace comunicaron sobre 22 fracturas del húme­
ro proximal tratadas con agujas percutáneas: 50% de pérdidas de
reducción, cinco (23%) desarrollaron infección en el trayecto
de las agujas, una aguja rota y migrada a la pared torácica y dos
(9%) desarrollaron necrosis avascular (136). Stoller y Gerber tuvie­
ron una tasa de complicaciones del 54% (267). Esta es una técni­
ca exigente, y no está claro si no debe ser realizada sólo en deter­
minados centros. Un tipo de fractura en la que este abordaje puede
ser especialmente bueno es la fractura en cuatro partes impactada
en valgo, debido a que las tuberosidades ya están en una posición
adecuada, y una vez que la cabeza se eleva (con un elevador percu-
táneo) las tuberosidades caen detrás de ella (156, 195).
Finalmente, la artroplastia protésica sigue siendo un buen tra­
tamiento para fracturas severas en paciente ancianos y para fractu­
ras en cuatro partes clásicas en pacientes de cualquier edad (161).
Los primeros esfuerzos hechos con diseños acríbeos (43, 64, 122,
197, 224, 232, 281) se abandonaron por el diseño metálico ana­
tómico de Neer (206, 208, 210, 212). Los primeros resultados fue­
ron «satisfactorios pero imperfectos» (208), y muchos investigado­
res notaron que el alivio del dolor era fiable, pero el movimiento y
la función eran con frecuencia decepcionantes (26, 52, 53, 55, 68,
85, 102, 127, 137, 143, 191. 193,233, 260, 271,278, 290).
En 1988 Neer y McIIveen comunicaron resultados mucho
mejores debido a mejoras técnicas en la cirugía y la rehabilitación,
con un 84% de excelentes, 15% satisfactorios y 2% insatisfacto­
rios (208). Los resultados de los autores han sido en efecto fiables,
con movimiento próximo al normal en aproximadamente la
mitad de los pacientes y variable en el resto, dependiendo de su
colaboración en el postoperatorio (69). Desde entonces, muchos
diseños de implantes han llegado al mercado, con mejoras en los
tamaños, guías de alineamiento de fracturas y otros hechos que
pueden tener valor (21, 89).
¿Las mejoras en la fijación interna se emparejarán a las mejoras
del reemplazo protésico? Hasta que se acumule más evidencia, la
elección se basa en la preferencia y experiencia del cirujano y está
sujeta a gran controversia.
ANATOMÍA Y PATOMECÁNICA
H ú m e ro
La diáfisis del húmero conecta con la parte proximal en el cuello
quirúrgico, justo debajo de las tuberosidades mayor (troquíter) y
menor (troquín) en el ensanchamiento metafisario. El cuello ana­
Capítulo 25: Fracturas del húmero próxima! 999
tómico está por encima de las tuberosidades, entre el margen arti­
cular de la cabeza y la inserción de la cápsula articular. La super­
ficie articular humeral proximal es un segmento de esfera con un
diámetro de curvatura que varía entre 37 y 57 mm (media de 46
mm) (14). La cabeza se inclina, de media, 130 grados respecto a
la diáfisis (14). El centro geométrico de la cabeza está desplazado
una media de 3 mm hacia posterior y 7 mm hacia medial respec­
to al centro de la diáfisis humeral (14). Aunque el hueso de la
lámina subcondral es bastante fuerte, en pacientes ancianos la
densidad y resistencia del cuello humeral y el hueso esponjoso
dentro del húmero proximal disminuye (98, 241, 242).
La retroversión humeral ha sido examinada en muchos estu­
dios. Debido a que el húmero proximal carece de una estructura
análoga al cuello femoral (cuyo eje se puede medir con fiabilidad
para evaluar la versión femoral), la determinación de la versión
humeral precisa definir los bordes de la superficie articular hume­
ral proximal. Sin embargo, el margen articular es irregular y varía
desde el extremo superior a la parte más baja. Debido a esto y a
las varias técnicas radiográficas y alternativas para el eje distal
(especialmente una diferencia de 6 grados entre el eje transepi-
condilar y la superficie articular distal del húmero), varía la esti­
mación de la retroversión humeral «normal». Aunque la mayoría
de los estudios han comunicado que la media de la retroversión
humeral es de 26 a 31 grados (44, 109, 141, 150, 227), también
se han encontrado valores de media de 18 a 20 grados (14, 206)
y de 40 grados (223). Más importante quizá es el hecho de que
hay un amplio intervalo de retroversión en pacientes sin enferme­
dad conocida del hombro, incluso con variaciones entre los dos
hombros del mismo paciente (14, 44). Este hallazgo ha llevado a
cambiar el énfasis en la cirugía de reemplazo protésico, desde
colocar el componente humeral con la cantidad «correcta» de
retroversión a ajustar la versión a un hombro particular, siendo
guiados más por la anatomía local, como la inserción del man­
guito o la corredera bicipital, que por un número exacto prede­
terminado (275). Esto puede ser más difícil de evaluar en un
húmero proximal destrozado para el que se indica una sustitución
de la cabeza femoral.
M a n g u ito r o t a d o r
La tuberosidad mayor tiene tres carillass en las que se insertan los
tendones del supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.
Reconocer estas carillas en las radiografías puede ser útil para
determinar la cantidad de afectación del troquíter en una fractu­
ra. El tendón del músculo subescapular se inserta en el troquín
(tuberosidad menor). El surco o corredera bicipital está unida a
modo de cobertura por el ligamento transverso humeral y separa
las dos tuberosidades. El tendón de la porción larga del bíceps y
la arteria arcuata, rama de la arteria circunfleja humeral anterior,
están en este surco.
Los músculos y tendones del manguito rotador desempeñan
importantes papeles en el patrón de desplazamiento de la fractu­
ra (Fig. 25-2). La tracción de los músculos del manguito puede
contribuir al desplazamiento de la tuberosidad (p. ej., retracción
posterior y superior de un troquíter fracturado por el supraespi­
noso y el infraespinoso). Por el contrario, el desplazamiento del
troquíter puede ser limitado por el intervalo del manguito entre
el supraespinoso y el subescapular, el cual raramente se desgarra
de forma completa. El hueso en el que se insertan los tendones
del manguito, combinado con las fibras de Sharpey de los pro-
 1000 Sección II: Extremidad superior
M anguito de
los rotadores
Cuello anatóm ico
Tendón del m
M. subescapular
Cuello ._
quirú rg ico
M. pectoral m ayor
deftoñ
Figura 25-2. La anatomía del hom bro es com pleja, y su función
depende del alineam iento apropiado y la Interacción de las estruc­
turas anatómicas. El desplazamiento de los fragm entos de fractu­
ra resulta de la tracción de las inserciones musculares a los varios
com ponentes óseos. Los cuatro com ponentes anatóm icos del
húm ero proxim al son la cabeza, la tuberosidad m enor (troquín), la
tuberosidad m ayor (troquínter) y la dláflsls. El cuello anatóm ico
está en la unión entre la cabeza y las tuberosidades, y el cuello q u i­
rúrgico está por debajo de las tuberosidades. El subescapular se
Inserta en el troquín y causa desplazam iento m edial, m ientras el
supraespinoso y el ¡nfraesplnoso se Insertan en el troqu íte r y pro­
ducen desplazamiento superior y posterior. El pectoral m ayor se
inserta en la dláflsls y la desplaza m edialm ente.
píos tendones, suponen con frecuencia unos elementos más fuer­
tes que el hueso osteoporótico del húmero proximal; este hecho
se aprovecha por las técnicas de reparación que usan lazos de
sutura incorporando la inserción del manguito al montaje de la
fijación.
A n a to m ía v a s c u la r
Los vasos relevantes al considerar las fracturas del húmero proxi­
mal son la arteria axilar y sus ramas laterales, las arterias circunfle­
jas anterior y posterior (Fig. 25-3). La arteria circunfleja humeral
anterior nace de la arteria axilar en el borde inferior del tendón del
subescapular, al cual envía una pequeña rama. Da entonces la arte­
ria arcuata, discutida antes, y continúa lateralmente alrededor de
la diáfisis para anastomosarse con la arteria circunfleja humeral
posterior. La arteria circunfleja humeral posterior se dirige poste­
riormente junto al nervio axilar a través del espacio cuadrilátero.
Las lesiones arteriales que acompañan a las fracturas del húme­
ro proximal a menudo afectan a la arteria axilar cerca del origen
de las arterias circunflejas por varias razones: (a) esta región está
cerca del cuello quirúrgico, del que fragmentos afilados pueden
dirigirse hacia la arteria por la tracción del pectoral mayor; (b) los
orígenes de las dos arterias circunflejas y la continuación de la
Arteria y nervio
Nervio axilar y arteria
circunfleja humeral
posterior
Rama
de la arteria
humeral
circunfleja
anterior
toracoacrom ial
axilar
Arteria
humeral Arteria torácica
circunfleja lateral
anterior Arteria
subescapular
Nervio Nervio mediano
cutáneo
lateral Arteria braquial
superior
Nervio cubital
Nervio
músculo-
cutáneo Nervio cutáneo lateral
Figura 25-3. El plexo braquial y la arteria axilar pasan adyacentes
a la coracoldes y pueden ser lesionados por una fractura del
húm ero proxim al. El aporte sanguíneo principal a la cabeza hum e­
ral se realiza por la rama ascendente de la arteria circunfleja hu­
meral anterior, que penetra en la cabeza en la parte superior de la
corredera biclpltal y se vuelve arteria arcuata. Hay tres nervios
Im portantes alrededor del hom bro: el axilar, el supraescapular y el
m usculocutáneo.
arteria axilar representan una «trifurcación adherida» incapaz de
escapar de los bordes del hueso con facilidad; y (c) la dislocación
glenohumeral descarga el segmento de la cabeza en esta área y esti­
ra la arteria axilar alrededor de él.
El aporte arterial principal a la cabeza humeral nace de la arte­
ria circunfleja humeral anterior (73, 82, 153, 198, 238). La rama
anterolateral entra finalmente en la cabeza a través de la arteria
arcuata, la cual irriga toda la cabeza salvo un pequeño fragmento
en la parte posterior (82). Gerber et al. encontraron muchos vasos
colaterales extraóseos que podrían ayudar a rellenar la arteria
arcuata si se liga la arteria circunfleja humeral anterior proximal a
estas anastomosis, pero concluyen que el aporte sanguíneo a la
cabeza podría estar comprometido cuando la interrupción se hace
cerca de la entrada de la rama antero-lateral en el hueso (82). Sin
embargo, Brooks y colaboradores realizaron un estudio de perfu­
sión en cadáver y encontraron que la cabeza humeral podría pre­
fundirse completamente a pesar de la ligadura completa de la rama
anterolateral justo antes de entrar en la cabeza (17). La pérdida
completa del aporte vascular a la cabeza podría, sin embargo, pro­
ducirse por un despegamiento adicional de todas las inserciones
ósea de la cabeza, simulando así una fractura en cuatro partes (17).
Estos hallazgos coinciden entonces con las series clínicas en las
que la necrosis avascular parece ser una secuela común en la
mayoría de las fracturas-luxaciones en cuatro partes en las que se
ha perdido todas las inserciones óseas y de partes blandas en la
cabeza humeral y después de técnicas de fijación interna que
incluyen altos grados de despegamiento de tejidos blandos.

N e rv io s
La inervación del hombro depende del plexo braquial (C5 - T I),
con contribuciones del 3.° y 4.° nervios cervicales (Fig. 25-3). En
la región supraclavicular, las raíces se unen para formar los tron­
cos: alto (de C5 y C6), medio (C7) e inferior (C8 y T i). Los ner­
vios que se originan del plexo por encima de la clavícula incluyen
el nervio dorsal escapular (C4, C5), que aporta inervación moto­
ra al romboides mayor y menor y al elevador de la escápula, el ner­
vio torácico largo (C5, C6 y C7) que inerva al serrato anterior, y
el nervio supracscapular (C5, C6) que inerva al supraespinoso e
iníraespinoso, con ramas sensitivas para las articulaciones gleno-
humeral y acromioclavicular.
Por debajo de la clavícula nacen los cordones lateral, medio y
medial; cuyos nombres hacen referencia a su posición en relación
con la arteria axilar. EL nervio pectoral lateral es el primer nervio
periférico en nacer del cordón lateral (C5, C6, C7), y proporciona
inervación motora a las partes esternal y clavicular del músculo
pectoral mayor e inervación sensitiva a la articulación acromiocla­
vicular. Las ramas terminales del cordón lateral son: (a) nervio
musculocutáneo, que aporta inervación motora a los músculos fle­
xores del codo y sensitiva la cara lateral del antebrazo (nervio cutá­
neo antebraquial lateral), y (b) la raíz lateral del nervio mediano.
Tres nervios periféricos nacen del cordón medial: el nervio pec­
toral medial, que inerva al pectoral menor y la parte inferior de la
porción esternal del pectoral mayor; y los nervios braquial cutá­
neo medial y antebraquial cutáneo medial, que aportan sensibili­
dad a la cara medial de la parte alta del brazo y del antebrazo res­
pectivamente. El cordón medial termina en el nervio cubital y la
raíz medial del nervio mediano.
El cordón posterior (C5-C8) da el nervio subescapular supe­
rior (C5), inervando la parte superior del músculo subescapular, y
el nervio subescapular inferior (C5, C6), que inerva la parte infe­
rior del músculo subescapular y al redondo mayor. El nervio tóra-
co-dorsal (C7, C8) se origina entre ambos e inerva al dorsal
ancho. El cordón posterior termina en el nervio radial (C5-C8) y
el nervio axilar (C5-C6).
Después de que el nervio axilar entra en el espacio cuadriláte­
ro, envía ramos articulares a la cápsula glenohumeral (75). Puede
también enviar una rama que acompaña a la arteria circunfleja
humeral anterior en el surco bicipital. Ramas adicionales para la
cápsula pueden nacer del nervio cuando entra en el espacio cua­
drilátero. Cuando el nervio atraviesa el espacio cuadrilátero, se
comba alrededor del húmero proximal mientras descansa en la
superficie profunda del músculo deltoides. Se ramifica en tres
ramas mayores que aportan inervación motora al redondo menor
y al deltoides suprayacente. Los nervios cutáneos braquiales late­
rales son ramas sensitivas que atraviesan el deltoides para aportar
sensibilidad a la piel suprayacente.
El cordón posterior continúa distalmente como nervio radial o
nervio musculoespiral. Puede enviar una rama articular a la cáp­
sula, pero su función principal es inervar el tríceps proximalmen-
te y los músculos dorsales del antebrazo y la mano distalmente.
Las ramas articulares para la articulación del hombro nacen prin­
cipalmente de los nervios axilar, supraescapular y torácico anterior
lateral (75). También nacen ramas del cordón posterior y del gan­
glio simpático (75).
P a t o m é c a n ic a d e la s f r a c t u r a s
La mayoría de las fracturas del húmero proximal se producen a
través del hueso osteoporótico en pacientes ancianos, aunque
Capitulo 25: Fracturas de! húmero próxima/ 1001
traumatismos de alta energía pueden producir fracturas en esta
localización a cualquier edad (110). El mecanismo más común es
la simple caída sobre el brazo ( 133, 135, 167). También se ha pro­
puesto como mecanismo una fuerte contracción muscular, espe­
cialmente en las fracturas de la tuberosidad mayor (83), pero esto
se ve habitualmente en casos de electrocución y convulsiones
(130, 243).
Aunque, en teoría, un impacto directo en la parte alta del brazo
puede destrozar el húmero proximal, se cree que la mayoría de las
fracturas resultan de violencia indirecta (33, 84). Sorprenden­
temente es poco lo que se sabe sobre cómo puede suceder esto.
Howard y Eloesser construyeron un elaborado modelo en cadáver
para investigar estos mecanismos (111). La mayoría de los inves­
tigadores comunican que el contacto con el acromion y el rebor­
de de la glenoides, combinado con la tracción de los tendones del
manguito rotador, inicia los planos de fractura (33, 84). La baja
incidencia de fracturas del troquíter en ancianos puede represen­
tar entonces el resultado de un debilitamiento relacionado con la
edad de los tendones del manguito, que produciría una disminu­
ción de su contribución a una fuerza de avulsión (110).
Una vez que los fragmentos se han separado, las fuerzas mus­
culares contribuyen a su desplazamiento. La diálisis generalmen­
te se desplaza hacia anterior y medial por el pectoral mayor (74).
El troquíter puede ser traccionado hacia posterior por el infraes-
pinoso y hacia arriba por el supraespinoso (70, 207). El subesca­
pular tiende a retraer hacia medial un fragmento del troquín o
puede rotar internamente un segmento de la cabeza en el que sólo
permanezca anclado el troquín (207).
M e c á n ic a d e la f ija c ió n d e la f r a c t u r a
Se han hecho muchos intentos para identificar el montaje más
estable para reparar las fracturas del húmero proximal. La mayoría
se han centrado en las fracturas del cuello quirúrgico del húmero.
Las placas y tornillos han sido mejores en los estudios en cadáver
(31), quizá porque la calidad del hueso es mejor que en los casos
clínicos. Un estudio halló que las placas y los clavos intramedula-
res eran aproximadamente igual de fuertes, y ambos mejores que
el alambrado en banda de tensión (239). Si se usan placas, es
importante la colocación de los tornillos: un estudio ha mostrado
que la fijación de los tornillos es la más fuerte cuando se colocan
centrados y anclados en la placa de hueso subcondral (164).
Hay estudios que han examinado la estabilidad inmediata de
las técnicas de fijación percutánea con agujas. El uso de dos agu­
jas colocadas hacia abajo desde la tuberosidad mayor hacia la
cabeza y dos hacia arriba desde la diáfisis parece ser la configura­
ción más estable (11, 204).
Se han usado muchas estrategias para superar la blandura del
hueso osteoporótico. Algunas técnicas son simples, como el uso
de tuercas en la cortical opuesta para bloquear los tornillos en su
lugar cuando se usan placas en un hueso blando (221). Algunos
cirujanos han añadido cemento, pero el calor de la polimerización
puede producir necrosis ósea (25). También se han ensayado
cementos minerales y sistemas de aumento de fijación reabsorbi­
óles (37, 175). Desafortunadamente hay poca evidencia científica
que ayude al cirujano a evaluar las diferentes opciones.
A b o r d a je s q u ir ú r g ic o s
Se han empleado varios abordajes quirúrgicos para reparar las
fracturas del húmero proximal. El abordaje superior a través del
deltoides escindido o descolgado permite una exposición excelen­
 1002 Sección II: Extremidad superior
te de las tuberosidades (70, 128, 208, 261), aunque también se
han usado para esta indicación los abordajes transacromial (159)
y posterior (183, 222). La mayoría de las reparaciones de fractu­
ras extensas, así como las sustituciones protésicas de cabeza hume­
ral, se han realizado a través de un abordaje dcltopectoral anterior,
aunque también se ha descrito un abordaje posterior para la sus­
titución de la cabeza humeral.
EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN
E v a lu a c ió n c lín ic a
La mayoría de los pacientes con fracturas agudas del húmero proxi-
mal presentan un brazo hinchado y doloroso. El paciente debe ser
advertido de que la hinchazón puede empeorar durante varios
días, para que no se asuste, particularmente cuando se desarrollen
las equimosis. Se debe retirar cualquier anillo de la mano ipsilate-
ral. El paciente debe ser animado a mover los dedos y la mano
desde el primer momento en que se le ve, para enfatizar la impor­
tancia de evitar la rigidez de la mano.
Es importante la evaluación de otras lesiones, especialmente
del cuello o la pared torácica, ya que una lesión aparatosa del
hombro puede ocultar otros hallazgos. Debe realizarse un cuida­
doso examen neurovascular, y el clínico debe saber que el dolor
puede producir «seudoparálisis». El nervio que se lesiona con más
frecuencia es el axilar. Aunque los cambios en la sensibilidad de la
parte lateral del hombro no se correlacionan perfectamente con la
lesión del nervio, este hallazgo puede aportar información útil.
También debe evaluarse el nervio musculocutáneo. Si el paciente
tiene amnesia, lesiones bilaterales o una fractura-luxación poste­
rior, el médico debe descartar una patología convulsionante o una
electrocución. La amplitud posterior es menos prominente cuan­
do hay una fractura del cuello quirúrgico, pero puede ser un indi­
cio de una lesión posterior.
R a d io g r a f ía s
Las radiografías exactas y cuidadosas son esenciales para planificar
el tratamiento y determinar el pronóstico. Con demasiada fre­
cuencia el cirujano recibe proyecciones oblicuas inadecuadas desde
el departamento de urgencias y solicita una tomografía computa-
rizada (TC), como si ésta sustituyera la repetición y obtención ade­
cuada de radiografías normales de alta calidad. Colocar personal­
mente al paciente por parte del traumatólogo es habitualmente el
mejor camino para obtener una información adecuada.
Una serie de radiografías de traumatología incluye una proyec­
ción anteroposterior (AP) de escápula, una visión lateral de escá­
pula en «Y» y una proyección axilar (Fig. 25-4). Una proyección
axilar no sólo es dolorosa y difícil de obtener, sino que el mover el
brazo puede cambiar la posición de la fractura. F.l autor prefiere la
visión axilar de Velpeau en la que el brazo descansa en un cabes­
trillo, el paciente se inclina hacia atrás y el foco se dirige hacia
abajo a través del hombro. De esta forma se consiguen tres pro­
yecciones ortogonales entre sí sin mover el brazo del cabestrillo. Si
la fractura tiene varias semanas de evolución y es relativamente
estable, el cirujano puede elegir tomar una proyección AP de escá­
pula en ligera rotación externa: esto produce una mejor visualiza-
ción del troquíter (Fig. 25-5). Esto se consigue con facilidad reti­
rando el cabestrillo y rotando suavemente el brazo unos 20 grados
hacia la rotación externa mientras se palpa el foco buscando cre­
pitación y permitiendo al paciente que agarre un pie de gotero o
el borde de una mesa.
Figura 25-4. Serie radiográfica de traum atología. La serie
de traum atología consiste en radiografías anteroposterior
y lateral en el plano de la escápula así com o una visión axi­
lar. Estas proyecciones pueden hacerse con el paciente de
píe, sentado o en prono. La proyección lateral se llama tan­
gencial o visión en V de la escápula. Esta serle perm ite la
valoración en tres planos perpendiculares de form a que el
desplazamiento de la fractura puede ser evaluado exacta­
mente. La escápula se sitúa oblicuam ente en la pared torá­
cica y la superficie glenoidea está angulada 35 a 40 grados
hacia anterior. De esta form a, la articulación gleno-hum eral
no está en el plano sagital ni coronal. A: Para la radiografía
anteroposterior en el plano de la escápula, la cara posterior
del hom bro lesionado se coloca contra la placa de rayos X
y se angula el hom bro opuesto hacia delante unos 40 gra­
dos. B: Para la radiografía lateral en el plano de la escápu­
la se coloca la cara anterior del hom bro lesionado contra la
placa de rayos X y se angula el otro hom bro hacia delante
unos 40 grados. Se coloca entonces el tub o de rayos X en
la parte posterior alineado con la espina de la escápula. C:
Se prefiere la proyección axilar de Velpeau en la serie de
traum atología cuando el paciente se puede colocar en esta
posición porque perm ite m antener el hom bro inm ovilizado
y evita producir desplazamientos a los fragm entos de frac­
tura.
 Capítulo 25: Fracturas del húmero próxima! 1003

Figura 25-5. A: Radiografía anteroposterior del hom bro con el brazo en rotación Interna. Hay muchas
líneas de fractura, pero es difícil valorar el desplazamiento, especialmente de la tuberosidad mayor. B:
Se ha rotado el brazo suavemente y con cuidado 20 grados y se ha tom ado una radiografía antero­
posterior verdadera de la escápula. Se puede apreciar m ejor el desplazam iento del troquínter.
También deben tom arse proyecciones lateral y axilar.

Sólo si unas buenas radiografías no pueden mostrar con clari­
dad el patrón de fractura se solicita unaTC. Los cortes deTC son
más útiles para evaluar luxaciones, descartar fracturas de glcnoi-
des y para evaluar la retracción posterior del troquíter. Los cortes
de resonancia magnética (RM) raramente son necesarios.
C la s if ic a c ió n
Kocher clasificó las fracturas proximales de húmero en cuatro gru­
pos: supratubercular, pertubercular, ¡nfratubcrcular y subtubercu­
lar, en función de la localización del foco de fractura (135).
Watson-Jones clasificó las fracturas del cuello quirúrgico por el
mecanismo de producción sospechado (fracturas por abducción o
aducción), pero también reconoció una categoría separada de
fracturas mínimamente desplazadas: «contusión crack fractures»
(284, 285) o fracturas por contusión.
De Mourgues siguió a Gérard-Marchant con la primera des­
cripción, en 1927, de las fracturas llamadas «cérvico-troquiteria-
nas» (50). Estas fracturas incluían la separación de una cabeza Iuxada
de la diáfisis y generalmente afecta a una o ambas tuberosidades.
La radiografía mostrada como ejemplo de esta fractura en el ar­
tículo de De Mourgues en 1965 que es lo que se podría llamar
ahora una fractura en cuatro partes de la clasificación de Neer.
En una serie de artículos entre 1939 a 1945, Dehne propuso
clasificar las fracturas del húmero proximal según el mecanismo
de lesión en tres grupos principales (45-48). Creía que las fuerzas
de abducción («mecanismo lateral») producían una «fractura en
tres fragmentos» en la que la cabeza, la tuberosidad mayor y la
diáfisis estaban separadas entre sí. La extensión forzada («meca­
nismo dorsal») resulta típicamente en una «fractura en dos frag­
mentos» con desplazamiento del cuello quirúrgico. Finalmente,
cuando la cabeza se dirige hacia el borde agudo de la glenoides
(«mecanismo central») se piensa que produce una «fractura con
deslizamiento de la cabeza» (48). Aunque Dehne señaló que frac-
turas-luxaciones más severas podían producirse y mostrarse en
una radiografía que hoy podríamos llamar fácilmente una fractu­
ra en cuatro partes, el desplazamiento posterior de la tuberosidad
menor no formaba parte de su clasificación.
En un capítulo de un libro publicado en 1982 (43), De
Anquin y De Anquin indicaron que desde 1950 habían emplea­
do una clasificación basada en la división del húmero en tres áreas.
Señalaron más adelante que el grupo de las fracturas complejas era
subdividido, en una presentación en el Congreso Latinoameri­
cano de Ortopedia y Traumatología, en grupos basados en el
número de fragmentos de fractura (43). Creían que esta clasifica­
ción era similar a la publicada por Neer (207). También definie­
ron una distinción entre fracturas en cuatro fragmentos impacta­
das y no impactadas (43).
En 1961 De Palma y Cautilli establecieron una distinción en
el escenario de las fracturas y fracturas-luxaciones entre luxación
gleno-humeral, con pérdida completa de contacto articular, y
«deformidades rotacionales», en las que la cabeza, aunque girada,
se mantiene dentro de la cápsula articular (51). Neer redefinió
esta distinción y llamó la atención sobre la dislocación completa
del segmento de la cabeza que se ve en las fracturas-luxaciones en
cuatro partes clásicas, mientras enfatizaba que la «subluxación
rotatoria» era un hecho habitual en las fracturas en tres partes
(207, 209). De Palma y Cautilli también describieron fracturas
que afectaban al segmento de la cabeza (51).
Codman observó que las fracturas del húmero proximal tien­
den a producir cuatro fragmentos mayores en varias combinacio­
nes: la cabeza, la tuberosidad mayor (troquíter), la tuberosidad
 1004 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-6. Dibujo de Codman que describe los patrones de fractura del húm ero proxim al. (De
Codman EA. The shoulder: rupture o fth e supraspinatus tendón and o th er lesions in o r ab ou t the sub-
acrom ial bursa. Boston: Thomas Todd, 1934, utilizado con autorización.)

menor (troquín) y la diáfisis, pero no clasifica las fracturas (33)
(Fig. 25-6). En 1953, Neer citó la observación de Codman seña­
lando que «el patrón en cuatro fragmentos varía sólo en el grado
de desplazamiento de los fragmentos individuales» (211). Neer
llama la atención sobre las fracturas-luxaciones en las que la cabe­
za se vuelve «desprovista de todas las inserciones de partes blandas
... susceptible de necrosis avascular» (211). En efecto, fueron los
malos resultados de la escisión de la cabeza en esta fractura los que
motivaron el interés de Neer en las fracturas de hombro y lleva­
ron al desarrollo de sus prótesis de sustitución, que se señalan «en
estudio» en un artículo de 1953. En 1955, Neer comunica haber
realizado siete sustituciones de cabeza humeral en fracturas con
«patrón en cuatro fragmentos» (206).
Después de 15 años de reflexión y estudio, Neer publicó su
esquema de clasificación basado en una revisión de 300 fracturas
del húmero proximal desplazadas elegidas al azar (212). Hace
énfasis en los patrones de desplazamiento más que en la localiza­
ción de las líneas de fractura, y valora la viabilidad de la cabeza
(inserciones de tejidos blandos y hueso) y la relación con la gle-
noides. Su agrupación fundamental fue el número de partes des­
plazadas unas respecto a otras, y enfatizó esto en 1975 al retirar
los numerales romanos 1 a VI que muchos cirujanos habían
encontrado confusos (207) (Fig. 25-7).
Jakob et al. propusieron una clasificación basada en un estudio
de 730 fracturas del húmero proximal que formaba parte de un
sistema comprensivo de clasificación de fracturas de todos los
huesos largos acometido bajo el grupo AO (119, 200). Debido a
que el objetivo principal de este trabajo era crear «subagrupamicn-
to adecuado para un análisis detallado», aparecían 27 subgrupos
(53 si se usan las «calificaciones» para definir más adelante la frac­
tura) (200). Quizá debido a la complejidad de este sistema, no
ha sido adoptado en grado importante en Norteamérica. Puede
tener un papel en la investigación clínica y el análisis de cohor­
tes, aunque el hecho de que incluso en manos de sus creadores no
se ha mostrado ser más fiable que el sistema de Neer es un pro­
blema (252).
En el sistema de Neer, que es el usado en este capítulo, las frac­
turas se clasifican evaluando el desplazamiento de los cuatro frag­
mentos principales (cabeza, diáfisis, troquíter y troquín). Toda
fractura que no tenga un fragmento desplazado más de 1 ern o
uno rotado más de 45 grados, se considera mínimamente despla­
zada y se considera junto a las fracturas en una parte, indepen­
dientemente del número y localización de las líneas de fractura.
En las fracturas en dos partes sólo hay un segmento desplazado.
Esto ocurre con mayor frecuencia con el desplazamiento del cue­
llo quirúrgico, en el que la diáfisis se separa de la cabeza que man-
 Capítulo 25: Fracturas del húmero próxima/ 1005

1 parte 2 partes 3 partes 4 partes

GT Clásica

LT+SN Impactada en valgo

(rara)

LT
(rara)

Figura 25-7. Clasificación sim plificada de Neer con la adición de las fracturas en cuatro partes impac-
tadas en valgo. La clasificación depende de la identificación exacta de los cuatro segmentos principa­
les y del grado de desplazamiento entre ellos. Un segm ento está desplazado cuando hay más de 1 cm
de desplazamiento o más de 45 grados de angulación. Aunque es im portante recoger si una fractura-
luxación es anterior o posterior, no es esencial para clasificar el desplazam iento y así, no se incluye
en este diagram a sim plificado. GT: Tuberosidad m ayor (troquíter). LT: Tuberosidad m enor (troquín).
SN: Cuello quirúrgico.

tiene ancladas las dos tuberosidades, pero también se ve con fre­
cuencia en desplazamientos del troquíter. Las fracturas en dos par­
tes con desplazamiento de la tuberosidad menor son raras, y las
fracturas aisladas del cuello anatómico (desplazamiento sólo de la
cabeza) se ven difícilmente. Una fractura con desplazamiento en
tres partes tiene la diáfisis y, o bien la tuberosidad mayor (con más
frecuencia) o la menor (raramente) separadas de la cabeza, en la
que permanece anclada la otra de las tuberosidades.
Una fractura en cuatro partes se presenta cuando la cabeza está
separada de todos los otros segmentos, incluso cuando las tubero­
sidades están juntas (así, puede haber tres piezas, una de las cua­
les comprende las dos tuberosidades). En una fractura en cuatro
partes «clásica» la cabeza está completamente dislocada de la gle-
noides y desprovista de todas las inserciones de tejidos blandos.
En la fractura en cuatro partes «impactada en valgo» la cabeza está
rotada mirando hacia arriba (Fig. 25-8). Aunque la cabeza está com­
pletamente fuera de contacto con la glenoides, puede mantener
algunas inserciones de periostio y cápsula empezando desde el cal­
car medial. Si la cabeza está dividida o ha sufrido una fractura por
impresión, se considera que hay una pérdida articular. Aunque las
relaciones entre la cabeza y la glenoides han formado parte gene­
ralmente de la descripción (p. ej., fractura-luxación en cuatro par­
tes anterior), esto ha sido apartado del diagrama de las categorías
para simplificar el análisis.
Se han examinado los sistemas de clasificación de Neer y de
AO en la fiabilidad ¡ntraobservador (una medida de con cuánta
frecuencia diferentes observadores ante las mismas radiografías,
están de acuerdo cuando clasifican fracturas) y la reproducibilidad
interobservadores (una medida de con cuánta frecuencia el mismo
observador clasifica una fractura de la misma manera cuando ve
las mismas radiografías de nuevo) (10, 22, 251, 252), con resul­
tados frecuentemente decepcionantes. Kristiansen et a l encontra-
 1006 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-8. Fractura en cuatro partes impactada en valgo. A: Diagrama de Jakob et al. B: Radiografía
anteroposterior que muestra claram ente el patrón de fractura impactada en valgo. C: La proyección
axilar es engañosa porque parece m ostrar un razonable contacto entre la cabeza y la glenoides. De
hecho la cabeza está m irando hacia arriba y está cubierta por las tuberosidades, y así está com pleta­
mente fuera de contacto con la glenoides. D: El corte de tom ografia com putarizada tam bién tiende a
subvalorar la pérdida de contacto gleno-hum eral. (A de Jakob RP, M in ia d A, Anson PS, e ta l. Four-part
valgus impacted fractures o f the proxim al humerus. J Bone J o in t Surg Br 1991; 73: 295-298, utilizado
con autorización.)

ron una pobre fiabilidad interobservadores, especialmente con
observadores no experimentados (145). Usando sólo observadores
experimentados Siebenrock et al., con los criterios de Landis y
Koch (154), encontraron «moderada» fiabilidad interobservado­
res (K = 0,42) revisando 35 fracturas de las que había disponible
una serie de radiografías de traumatología completa, y repetitivi-
dad intraobservador «moderada» (JC= 0,60) (252). El problema
más habitual era encontrar el troquín (tuberosidad menor) y eva­
luar los gados de desplazamiento, y estos autores señalaron que los
cortes de TC y la valoración intraoperatoria podían ayudar a la
clasificación final (252). Otro estudio halló que la repetitividad
intraobservador se volvía «sustancial» ( k = 0.70) cuando se añadían
cortes de TC, aunque la fiabilidad ¡nterobservadores no mejoraba
(8). Sodor et a l tenían observadores de varios niveles de expe­
riencia revisando 50 radiografías de alta calidad, todas con pro­
yecciones axilares, de fracturas de húmero proximal (251). De
forma global encontraron fiabilidad ¡nterobservadores «modera­
da» ( k = 0,50) y repetitividad intraobservador «sustancial» (K =
0,66), aunque sólo los especialistas en hombro del grupo consi­
guieron el «casi perfecto» {K- 0,83) en repetitividad.
 Capítulo 25: Fracturas del húmero proximal 1007

Es importante poner estos estadios en perspectiva. En primer

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
lugar, la repctitividad es una medida útil sólo a efectos de clasifi­
NO QUIRÚRGICO
cación, y esquemas de clasificación menos fiables pueden en algu­
nos casos ser más útiles clínicamente, como cuando un esquema 1. Fracturas no Desplazamiento <5 mm superior o 10 mm
con más categorías permite una mejor clasificación pronostica desplazadas posterior del troquíter en pacientes
(292). Por ejemplo, clasificar las fracturas en dos grupos, abiertas activos.
Desplazamiento <10 mm superior en brazo
y cerradas, será fácilmente más fiable entre observadores que el
no dominante de pacientes sedentarios.
clasificar las fracturas abiertas según el grado de lesión de los teji­
2. Fracturas Cualquier contacto óseo en ancianos.
dos blandos, aunque la última puede tener obviamente mayor uti­
del cuello En pacientes jóvenes activos, desplazamiento
lidad clínica. Además, los problemas con la fiabilidad «fracasan» quirúrgico <50% del diámetro de la dláfisis y <45
en las estadísticas: si un estudio usando un esquema de clasifica­ grados de angulación en brazo dominante.
ción logra una conclusión estadísticamente válida, no es un pro­ 3. Baja Paciente dispuesto a aceptar un hombro
blema el que el esquema tenga una fiabilidad sólo moderada. Por demanda rígido.
ejemplo: si una serie encuentra que el 75% de las fracturas en cua­ funcional
tro partes desarrollan una necrosis avascular, y tiene una p < 0,05 4. Patologías Paciente Incapaz de soportar cirugía o
con respecto a otras fracturas, este valor p sigue siendo verdadero, añadidas anestesia.
ya sea que los autores clasifiquen perfectamente las fracturas en 5. Mal Paciente demasiado débil para seguir la
cuatro parres y el 75% de ellas desarrollen la necrosis avascular o candidato a rehabilitación o incapaz de comprender
ya sea que los autores clasifiquen correctamente sólo el 75% de las rehabilitación o recordar las restricciones postoperatorias.
veces pero todas las fracturas en cuatro partes «verdaderas» de­
sarrollen necrosis avascular. Finalmente, el tirar los dados tiene un
valor k de cero; incluso una herramienta de fiabilidad pobre es
mejor que esto, y ningún sistem a d e clasificación ha m ostrado ser
más fia b le q ue e l sistem a d e Neer.
La clasificación de Neer reduce la confusión en la bibliografía
haciendo énfasis en el grado de desplazamiento más que en el y con la otra palpa las tuberosidades y la corredera bicipital. Si
patrón de líneas de fractura, de este modo produce una termino­ esto «se mueve como una unidad», se indica al paciente que ini­
logía descriptiva en línea con consideraciones prácticas de trata­ cie ejercicios de amplitud de movimiento pendulares suaves (Fig.
miento. El valor para los clínicos de separar el pequeño grupo de 25-10). Si, al contrario, se nota un deslizamiento asociado a una
fracturas del húmero proximal desplazadas, del mucho más gran­
de de fracturas mínimamente desplazadas, es significativo (129),
y esto no se anula porque diferentes clínicos puedan subagrupar
de forma inconsistente los patrones de desplazamiento sobre las
radiografías iniciales. El desplazamiento de la fractura es un con­
tinuo, y las radiografías adecuadas, los observadores experimenta­
dos y, en algunos casos, la exploración quirúrgica pueden ser nece­
sarios para determinar un patrón de fractura de forma exacta.

MÉTODO DE TRATAMIENTO PREFERIDO

POR EL AUTOR

M ín im o d e s p la z a m ie n t o
Tratamiento no quirúrgico (Tabla 25-1)
El principio implicado en el tratamiento de las fracturas mínima­
mente desplazadas (Fig. 25-9) es la protección precoz combinada
con la movilización gradual. Aunque, en teoría, más de 1 cm de
desplazamiento hacen al cuello quirúrgico «desplazado», en la
práctica en los pacientes más ancianos los cirujanos aceptan casi
cualquier grado de desplazamiento con tal de que permanezca
algún contacto óseo sólido. La angulación es bien compensada
por el movimiento del hombro o puede ser ajustada por pequeñas
manipulaciones después de una semana aproximadamente.
A la mayoría de los pacientes se les coloca un cabestrillo duran­
te la primera semana o 10 días, y se les instruye para que se colo­
quen una camiseta sobre el hombro por la noche. Raramente se
utilizan vendajes, pues son incómodos. El movimiento de la
Figura 25-9. A pesar de tener varios m ilím etros de desplazamien­
mano, la muñeca y el codo se inician inmediatamente. En la to del troqu íte r y el cuello quirúrgico, ésta es una fractura en una
siguiente visita (a la semana) se pide al paciente que se incline y el parte. El paciente recuperó el m ovim iento com pleto después de
médico toma el codo con el antebrazo flexionado con una mano tratam iento no quirúrgico.
1008 Sección 11: Extremidad superior

Figura 25-10. Estos ejercicios se introducen gradualm ente durante el tratam iento no qu irú rg ico de las fracturas
m ínim am ente desplazadas (véase texto) y pueden usarse después del tratam iento quirúrgico tanto com o la estabili­
dad y curación perm itan. A: Los ejercicios pendulares se realizan con el paciente inclinado hacia delante y el brazo
colgando. Se hacen círculos grandes tanto con la palma hacia delante com o hacia atrás. B: La elevación pasiva la rea­
liza el cirujano, el fisioterapeuta o un fa m ilia r entrenado. El paciente puede estar sentado, de pie o en decúbito supi­
no. El brazo debe estar fláccido y relajado para evitar el uso activo de los músculos del hom bro. El brazo se levanta
hasta el plano de la escápula, colocado entre flexión y abducción. C: Flexión asistida en decúbito supino. D: Elevación
asistida con polea. (La figura continúa.)
 Capitulo 25: Fracturas del húmero proximal 1009

Figura 25-10. (Continuación). E: Rotación externa con un

bastón. El brazo se abduce 20 grados para m ayor com odidad
y se deja el codo en 90 grados de flexión. F: Estiram iento
m áxim o en flexión inclinándose contra la pared. Se dejan las
caderas atrás y se presiona la axila contra la pared, m ante­
niendo el codo recto. G: Estiram iento m áxim o en flexión col­
gando de una puerta. H: Estiram iento en rotación externa-
abducción contra el marco de una puerta. (La figura c o n ti­
E núa).
1010 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-10. (Continuación). I: Estiram iento en rotación interna usando una toalla o sábana para tira r
del brazo hacia arriba en la espalda. J: Estiram iento en rotación interna por flexión de las rodillas
m ientras se apoya la mano tras la espalda. K: Aducción cruzando el pecho en horizontal para estirar
la cápsula posterior. L: Estiram iento en rotación externa en el marco de una puerta. M: Extensión ¡so­
métrica. (La figura continúa.)
 Capitulo 25: Fracturas del húmero próxima! 1011

Figura 25-10. (C ontinuación). N: Abducción isom étrica. O: Rotación externa isométrica. P: Rotación
interna isom étrica. Q: La elevación activa se inicia ayudándose con un bastón con el brazo sano.
Primero el paciente empieza dejando el brazo arriba e intenta m antener la elevación de form a activa.
Luego aprende a bajar el brazo activamente. Sólo entonces intenta elevar el brazo sin ayuda. R:
Fortalecim iento en elevación con un peso ligero. (La figura continúa.)
 1012 Sea ion II: Extremidad superior
Figura 25-10. (C ontinuación). S: Rotación externa resistida con bandas elásticas. T: Rotación interna
resistida con bandas elásticas.
crepitación ósea o dificultad, se mantiene la inmovilización otra
semana y se reevalúa. Si a las 3 ó 4 semanas las radiografías no
muestran cambios y se siente sólido, se inician ejercicios asistidos
suaves (elevación con polea, rotación externa con un palo, exten­
sión con un palo) junto con fisioterapia formal. A las 6 semanas
se consigue una rápida progresión de los estiramientos máximos y
de los ejercicios resistidos ligeros.
Koval y colaboradores siguieron un grupo de 104 pacientes
con fracturas del húmero proximal mínimamente desplazadas
durante al menos un año después de tratarlas de esta manera
(139). El noventa por ciento de estos pacientes no tenían dolor, y
la mayoría habían conseguido el 90% de la amplitud de movi­
miento de su hombro contralateral. El movimiento fue mejor
cuando la fisioterapia formal se empezó precozmente.
Sólo hay raras indicaciones para el tratamiento quirúrgico de
una fractura del húmero proximal mínimamente desplazada:
lesiones neurovasculares ipsilaterales que precisan exploración,
reparación o protección; una fractura abierta; o múltiples trau­
matismos que requieren una movilización lo más rápida posible.
F r a c tu r a s d e s p la z a d a s d e la s t u b e r o s id a d e s
Historia
Fracturas de la tuberosidad mayor
la s fracturas de la tuberosidad mayor (troquíter) fueron bien des­
critas por Taylor en 1908 (272), y se trataban con frecuencia
mediante tracción-abducción, yesos en espiga u ortesis en tirante,
con el objetivo de llevar el fragmento distal (la cabeza) hacia arri­
ba para encontrarse con el fragmento proximal (el troquíter) (125,
188, 250).
McWhorter comunicó en 1925 dos casos en los que escindió
el fragmento y realizó una reparación primaria del manguito rota­
dor (183). La mayoría de los autores han preferido salvar la tube­
rosidad. Mientras que la fijación con tornillo se puede emplear,
especialmente en jóvenes cuando el troquíter es una sola pieza
grande, muchos autores han señalado que el hueso es con fre­
cuencia blando y fragmentado, y han preferido utilizar suturas
que incorporan la inserción del tendón del manguito rotador en
la reparación (70, 122, 208, 215). Más recientemente se ha utiliza­
do la reparación percutánea guiada por artroscopia; una serie ha
obtenido excelentes resultados en el seguimiento a corto plazo (78).
I.a mayoría de las series han comunicado buenos resultados
(70, 78, 215). Levy halló que los resultados empeoraban si había
pequeños fragmentos de la tuberosidad mayor, quizá porque se
comportaban más como avulsiones del manguito rotador (162).
Fracturas de la tuberosidad menor
Las fracturas aisladas de la tuberosidad menor (troquín) son
mucho menos frecuentes que las del troquíter, pero han sido des­
critas (3, 63, 100, 169, 177, 180, 262) (Fig. 25-11). El desplaza­
miento tiende a ser medial por la tracción del subescapular, pero
el fragmento puede rotar y ser prominente contra la coracoides
cuando el hombro hace rotación interna. Como en las avulsiones
del tendón subescapular, puede producirse una luxación medial
del tendón del bíceps y los pacientes pueden tener un signo de
resalte en la exploración física (217). Los tratamientos han inclui­
do el tratamiento no quirúrgico (30), escisión del fragmento con
reparación del subescapular (151, 152) y reducción abierta y fija­
ción interna, a menudo con un tornillo (94, 217).
Problemas especiales en el diagnóstico
Las fracturas de la tuberosidad pasan con frecuencia desapercibi­
das en las radiografías del Servicio de Urgencias. Los fragmentos
son a menudo pequeños y conminutos (Fig. 25-12), y pueden

Figura 25-11. Fractura desplazada de la tuberosidad m enor (troquín). A: Pequeños fragm entos de la
tuberosidad m enor (flechas) son difíciles de apreciar en la radiografía anteroposterior. Hay desplaza­
m iento m edial por la tracción del subescapular. B: Retracción medial de la tuberosidad m enor (fle­
chas) vista en la proyección axilar.
parecer poco importantes para examinadores que no se dan cuen­
ta de que estos fragmentos contienen la inserción de la mayor
parte del manguito rotador (265). Los pequeños fragmentos pue­
den maünterpretarse como depósitos calcificados (16). Aunque
puede verse un fragmento desplazado hacia arriba en la radiogra­
fía Al5, los fragmentos de la parte posterior pueden superponerse
a la cabeza humeral y ser difíciles de apreciar (222) (Fig. 25-13).
Cuando se asocia una luxación gleno-humeral anterior con una
fractura de la tuberosidad mayor, puede centrarse la atención en
la obvia luxación, y no apreciarse la fractura. Además, cuando hay
una luxación gleno-humeral asociada, los fragmentos tuberosita-
rios se ven a través de la glenoides por la tracción del manguito
rotador y pueden ser confundidos con fragmentos de una fractu­
ra de la glenoides.
La tuberosidad mayor se desplaza hacia superior por el supraes-
pinoso o posteromedialmente por el infraespinoso y el redondo
menor. El desplazamiento superior se aprecia mejor en una pro­
yección AP o una radiografía oblicua apical («outlet»). La retrac­
ción posterior y medial se ve mejor en una proyección axilar o en
un corre transversal de TC. Habitualmente está presente un sola-
pamiento entre el fragmento de la tuberosidad y la superficie arti­
cular. A veces se puede romper un pequeño fragmento de la
superficie articular con la tuberosidad. El tendón del bíceps puede
bloquear la reducción (104).
Tratcmiento de la luxación asociada
Los pacientes con una fractura-luxación en dos partes desplazada
hacia anterior tienen una fractura desplazada de la tuberosidad
Capítulo 25: Fracturas del húmero próxima/ 1013
mayor y una luxación gleno-humeral anterior (263). Entre el 7%
y el 15% de las luxaciones gleno-humerales tienen asociada una
fractura de la tuberosidad mayor (27, 246, 287). Se han comu­
nicado casos bilaterales (176). Es necesario un examen extrema­
damente cuidadoso de las radiografías para estar seguro de que
no hay otras fracturas, especialmente del cuello quirúrgico. Un
húmero proximal destrozado puede ser el resultado desafortuna­
do de un intento de reducción forzado de una fractura-luxación
en el Servicio de Urgencias. Cuando hay dudas, puede ser
mucho más prudente hacer un intento suave en quirófano mien­
tras se usa una inyección intraarticular de anestesia, un bloqueo
interescalénico o anestesia general, y disponiendo de un intensi-
ficador de imágenes. En casos raros o de larga evolución puede
ser necesaria la reducción abierta de la luxación (113).
Afortunadamente una vez reducidas estas luxaciones rara vez
recidivan (182).
Una vez reducida la luxación gleno-humeral, la tuberosidad
mayor habitualmente se reduce en su lecho guiada por la porción
intacta restante del intervalo del manguito que sujeta el supraes-
pinoso (insertado en la tuberosidad mayor) al subescapular (inser­
tado en la tuberosidad menor intacta) (87, 88) (Fig. 25-14). Sólo
se debe considerar la reducción abierta y fijación interna si sigue
desplazado (214, 276).
Las fracturas de la tuberosidad menor tienden a aparecer en
conjunción con luxaciones gleno-humerales posteriores, pero esta
lesión se ve con mucha menor frecuencia que la fractura-luxación
en dos partes anterior. El tratamiento es similar evaluando y tra­
tando primero la luxación, después de lo cual se rccvalúa la tube­
rosidad menor para ver si necesita reparación.
1014 Sección II: Extremidad superior

A B

Figura 25-12. Diagnóstico radiográfico de fracturas de

la tuberosidad mayor. A: Pequeños fragm entos, com o
en este caso de fractura desplazada de troquíter, pue­
den confundirse con ten din itis calcificada. B: Un frag­
m ento retraído hacia posterior, pero no hacia superior,
puede estar superpuesto a la cabeza y así ser difícil de
apreciar en la radiografía anteroposterior. C: Fracturas
no desplazadas pueden ser im posibles de ver en radio­
grafías; las imágenes de RM han sido útiles en estos
casos ya que la línea de fractura se ve bien, com o en
C este caso.

C cial de la tuberosidad mayor.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento conservador se usa raramente en fracturas despla­
zadas de las tuberosidades, a menos que la edad o patologías pre­
vias del paciente se opongan al tratamiento quirúrgico. Si se
emplea este abordaje, se usan las mismas técnicas que para las
fracturas mínimamente desplazadas.
Hay más tradición de tratamiento no quirúrgico de fracturas
de la tuberosidad menor. Históricamente se ha creído que había
una redundancia de los rotadores internos y que una simple
inmovilización con un cabestrillo podría llevar el fragmento hacia
atrás a su lecho. Desde que hemos sido más sofisticados en la eva­
luación del subescapular tras las descripciones de Gerber, cada vez
más cirujanos se han vuelto agresivos con respecto a la reparación
de fracturas desplazadas de la tuberosidad menor.
Capitulo 25: Fracturas del húmero próxima/ 1015
Figura 25-13. Fractura de la tuberosidad mayor. A: Una
radiografía anteroposterior muestra sólo un ligero des­
plazamiento. B: Una radiografía lateral muestra una
retracción posterior significativa. C: Una proyección
axilar confirm a la retracción posterior y medial sustan­
Indicaciones para la cirugía (Tabla 25-2)
McLaughlin estableció en 1963 que más de 5 mm de desplaza­
miento de la tuberosidad mayor eran compatibles con un buen
resultado, que desplazamientos de 5 a 10 mm podían producir
una convalecencia larga, algún dolor y discapacidad permanentes
y un 20% de posibilidades de necesitar una reparación tardía; y
que desplazamientos de más de 10 mm necesitaban tratamiento
quirúrgico en todos los casos (182). Necr fue requerido por el
Jo u rn a l o f B one a n d J o in t Surgery para sugerir algún criterio para
el desplazamiento, ya que las cifras de 1 cm y 45 grados eran arbi­
trarias y se entendían más como conceptos que como guías de tra­
tamiento rígidas. Basándose en la experiencia de los autores y los
hallazgos mientras trataban consolidaciones defectuosas (véase
más adelante) en los cuales pequeños grados de desplazamiento de
1016 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-14. A: Una radiografía anteroposterior de una fractura-luxación anterior en dos partes con
fractura desplazada de la tuberosidad mayor. B: Después de la reducción cerrada, la fractura del tro-
quíter curada sin desplazarse luego. El paciente consiguió una am plitud de m ovilidad norm al sin más
luxaciones anteriores.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS POR TIPO DE FRACTURA

Tipo de fractura Abordaje Técnica

Dos partes desplazadas troquíter Superior (división Conminutas, pequeños fragmentos:

del deltoides) suturas, cerclaje
Ocasionalmente
deltopectoral
Dos partes desplazadas cuello
quirúrgico
Reducible y estable Cerrado Reducción cerrada e
inmovilización
Reducible inestable Cerrado Reducción cerrada y agujas
percutáneas
Irreducible Deltopectoral Sutura en banda de tensión o
alambre con o sin clavos
intramedulares
Dos partes desplazadas Deltopectoral Tornillos y/o suturas
troquín
Dos partes cuello anatómico Deltopectoral Tornillos (SCH en ancianos)
Tres partes Deltopectoral Buen hueso, jóvenes; sutura en
banda de tensión o alambre
Hueso blando, ancianos: SCH
Cuatro partes, clásica Deltopectoral SCH (la mayoría de casos)
Considerar RAFI en jóvenes y
y activos
Cuatro partes impactada en valgo
Reciente, buen hueso, joven Considerar tratamiento Agujas percutáneas
cerrado Considerar fijación mínima
deltopectoral (agujas y suturas),
injerto
Crónica, mal hueso, anciano Deltopectoral SCH
División de la cabeza Deltopectoral SCH
Impresión en la cabeza >40% Deltopectoral SCH (considerar segmento de
aloinjerto)

SCH: Sustitución de cabeza humeral; RAFI: Reducción abierta y (¡ación interna.


la tuberosidad mayor pueden causar síntomas, y considerando los
excelentes resultados de la reparación precoz (70), que son mejo­
res que los resultados de la reparación de la consolidación defec­
tuosa (235), el autor tiende a ser agresivo con las fracturas de la
tuberosidad. En un paciente activo y sano, una retracción poste­
rior de más 10 mm o un desplazamiento superior de 5 mm deben
llevar a considerar la reparación precoz.
Como se ha indicado previamente, el autor prefiere fijar todas
las fracturas desplazadas de la tuberosidad menor; el autor usa un
desplazamiento de 5 a 10 mm como guía. Esto se valora mejor
con una proyección axilar, ayudado por cortes de TC.
Abordaje superior (fracturas de la tuberosidad mayor)
Las fracturas de la tuberosidad mayor son esencialmente avulsio­
nes óseas del manguito rotador, y un abordaje superior del man­
guito a través de una división del deltoides permite una recupera­
ción conveniente de los fragmentos retraídos hacia posterior y una
reparación sólida. En pocas ocasiones, si hay una espícula grande
metafisaria, puede usarse un abordaje deltopectoral. La reparación
incorpora el fuerte tendón del manguito rotador, que con fre­
cuencia es más seguro que el hueso osteoporótico.
Se hace una incisión de 6 a 7 cm en los pliegues de la piel en
el área superior, y se elevan entonces los colgajos. Se hace una inci­
sión en el deltoides de 3 a 4 cm siguiendo la dirección de sus
fibras desde la esquina anterolateral del acromion distalmente. Se
coloca una sutura de soporte para evitar que la incisión en el del­
toides se propague. El fragmento se sujeta, se limpia y se ancla en
su lecho con suturas trenzadas gruesas (núms. 2 y 5) permanentes
(Fig. 25-15). El deltoides se repara meticulosamente y se realiza
un cierre por planos.
Abordaje anterior (fracturas de la tuberosidad menor)
Se usa un abordaje deltopectoral estándar, teniendo cuidado en
movilizar el subescapular y la tuberosidad menor, porque puede
haber fibrosis del nervio axilar medialmente. El despegamiento de
la cápsula anterior y la liberación de todas las inserciones en la
coracoides pueden ser necesarias para movilizar la tuberosidad,
que se recoloca en su lecho refrescado fijándola con un tornillo,
con o sin suturas transóseas suplementarias.
Rehabilitación
Los pacientes con fracturas de la tuberosidad mayor comienzan
inmediatamente con elevación pasiva en el plano de la escápula,
rotación externa con un palo y ejercicios pendulares. No se per­
miten ejercicios activos hasta las 6 semanas y hasta que las radio­
grafías muestren una curación ósea clara. Se evita la rotación
interna durante 3 meses, pero los estiramientos máximos en ele­
vación completa y los ejercicios ligeros activos y resistidos pueden
empezarse a las 6 semanas. Los ejercicios de estiramiento y forta­
lecimiento completos se siguen a los tres meses.
Los pacientes con fracturas de la tuberosidad menor empiezan
con flexión anterior pura hasta los 90 grados en rotación interna
completa. También se realiza rotación externa pasiva suave sólo
hasta la posición neutra. A las 6 semanas se permite la rotación
externa hasta los 45 grados y la elevación completa con poleas, si
la curación del hueso aparece en las radiografías. A los 3 meses se
instauran ejercicios de estiramiento y fortalecimiento completos.
Capítulo 25: Fracturas del húmero proxi?nal 1017
Resultados
Los resultados obtenidos por el autor en fracturas de la tuberosi­
dad mayor han sido sorprendentemente buenos, con movimiento
y fuerza próximos a lo normal en la mayoría de los pacientes, más
similares a los resultados de la reparación del manguito que al cui­
dado de otros tipos de fracturas en nuestra experiencia (70). Este
hallazgo, unido a los menos consistentes resultados de la repara­
ción de la consolidación defectuosa, y al hecho de que pequeños
grados de desplazamiento pueden ser sintomáticos, nos ha lleva­
do a ser más agresivos en la fijación aguda de las fracturas de la
tuberosidad mayor.
F r a c tu r a s d e s p la z a d a s d e l c u e llo q u ir ú r g ic o
Indicaciones para la cirugía
En un paciente anciano con baja demanda funcional puede tole­
rarse un grado de angulación si hay contacto óseo. Si el hombro
es bien rehabilitado, el amplio grado de movilidad maquillará la
mayoría de la pérdida de movimiento producida por la angula­
ción. Una vez que la fractura deviene en callo fibroso, la angu­
lación puede ser parcialmente corregida. La reducción cerrada
puede también intentarse inicialmente, habitualmente si es una
fractura no impactada sin contacto óseo. Puede ser útil realizar un
bloqueo anestésico del hematoma. Se aduce el brazo y se flexiona
90 grados, lo cual relaja al pectoral. Se aplica una fuerza de trasla­
ción (habitualmente posterior y lateral, porque la fractura típica
tiene una angulación anterior y un desplazamiento antero-
medial) para reducir la deformidad, mientras se mantiene una
tracción longitudinal. Después de sentir la reducción se hace un
suave intento de impactar el hueso. Si la fractura es reductible y
estable se instaura un tratamiento dirigido a las fracturas mínima­
mente desplazadas (véase más arriba), excepto que la inmoviliza­
ción inicial se mantiene 4 semanas en lugar de 7 a 10 días. Si la
fractura es reductible pero inestable, se toma en consideración el
uso de agujas percutáneas. Si no se puede conseguir la reducción,
se considera la reducción abierta y fijación interna.
Técnica de reducción abierta y fijación interna: agujas
percutáneas v e rs u s abierta
Para la inserción de agujas percutáneas se coloca al paciente en
una mesa radiolucente con el brazo y el hombro fuera de la mesa,
y el intensificador de imágenes colocado de forma que se pueda
obtener una visión AI’ y axilar con facilidad. Se prepara la piel, y
una vez que se ha conseguido una buena reducción, se introduce
una aguja de Schanz con punta roscada en la cabeza humeral de
abajo arriba empezando desde la metáfisis lateral. Estas agujas se
colocan primero con un ángulo más perpendicular, y una vez que
han penetrado se puede buscar el ángulo correcto. Cuando las
agujas llegan a la cabeza se avanzan a mano, sin motor, para obte­
ner una sensación más segura. Aunque pueden ser adecuadas dos
o tres agujas en esta dirección, la construcción será más segura si
se colocan otras dos de arriba abajo desde el troquíter hacia la
cabeza. Estas agujas se usan siempre si hay una fractura del tro­
quíter asociada.
Si se planifica una reducción abierta se realiza el abordaje del­
topectoral. Se pasan lazos de sutura fuerte (n.° 5) no absorbibles
en la inserción del manguito a agujeros perforados en la cara late­
ral de la diáfisis, y alrededor del subescapular a agujeros perfora-
1018 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-15. Reducción abierta y fijación interna de fracturas de la tuberosidad mayor. A: Abordaje superior a través del
deltoides; el troquíter apenas se ve en la cara posterior de la herida. El defecto se ve bien rotando la cabeza hasta colocarla
debajo de la incisión. B: Se ha m ovilizado el troquíter hacia la herida mediante suturas. C; Técnica de sutura. D: Radiografía
anteroposteríor de la fractura desplazada de troquíter, que es traccionado hacia posterior y superior por el supraespinoso y
el infraespinoso. E; Radiografía anteroposteríor postoperatoria m ostrando la estabilización de la fractura por m últiples sutu­
ras no absorbibles. (La figura continúa.)
 Capítulo 25: Fracturas del húmero próxima/ 1019

F G

Figura 25-15. (Continuación). F: Corte de tom ografía com putarizada de otro hom bro con una fractura desplazada de
troquíter. Hay pérdida del efecto estabilizador del m anguito rotador (una fractura desplazada de la tuberosidad m ayor
esencialmente representa una avulsión ósea del m anguito), hay una subluxación humeral anterior estática. G:
Después de la reducción abierta y fijación interna del troquíter, se ha restaurado la estabilidad.

dos en la cara medial de la diáfisis. Si hay conminución del cuello
quirúrgico pero no está rota la unión entre la tuberosidad y la
cabeza se pueden colocar dos clavos de Ender en el espacio entre
la tuberosidad mayor y la superficie articular, a través de pequeñas
perforaciones en el tendón del manguito (Fig. 25-16). Estos cla­
vos pueden ser aislados o incorporados en un lazo en banda de
tensión, especialmente si los pequeños agujeros se perforan en el
extremo de los clavos de Ender (41).
Rehabilitación
A menos que se note intraoperatoriamente una pérdida de estabi­
lidad, ejercicios pasivos de amplitud de movilidad precoces, inclu­
yendo elevación con poleas en el plano de la escápula, rotación
externa con ayuda de un bastón, ejercicios pendulares y ejercicios
de movimiento de mano y codo. La progresión a los intervalos de
movilidad completos es rápida. Se añaden ejercicios de fortaleci­
miento a las 6 semanas.
Resultados
Nuestros resultados con este tratamiento han sido satisfactorios,
pero la movilidad es habitualmente de sólo el 80% al 85% de la
del lado sano (41). Además, pocos pacientes vuelven para recibir
tratamiento de consolidaciones defectuosas del cuello quirúrgico,
y cuando lo hacen, los resultados no son peores que los de la repa­
ración aguda. Por estas razones el autor se ha vuelto menos agre­
sivo con las fracturas del cuello quirúrgico, y opera sólo a jóvenes
atletas que necesitan una movilidad completa y a aquellos pa­
cientes con fracturas no impactadas con desplazamientos impor­
tantes.
F r a c tu r a s d e l c u e llo a n a tó m ic o
El autor conoce un solo caso de reducción abierta y fijación inter­
na de una fractura aislada del cuello anatómico (Fig. 25-17). No
hay datos que guíen al cirujano en el tratamiento de esta rara frac­
tura.
F r a c tu r a s d e s p la z a d a s e n t r e s p a r t e s
Problemas especiales en el diagnóstico
El desplazamiento del cuello quirúrgico es con frecuencia muy lla­
mativo, mientras que el pequeño grado de desplazamiento de la
tuberosidad puede pasar desapercibido con facilidad. Las radio­
grafías cuidadosas son esenciales para definir esta factura con
exactitud. En una verdadera fractura en tres partes de la tuberosi­
dad mayor desplazada, la tracción sin oposición de la tuberosidad
menor por el subescapular produce un giro de la cabeza («sublu­
xación rotatoria») hacia la rotación interna, desplazando luego la
tuberosidad mayor. La fractura desplazada en tres partes de la tu­
berosidad menor es mucho menos común, y la tuberosidad ma­
yor intacta gira la cabeza en sentido contrario hacia la rotación
externa.
Indicaciones y elección de la técnica
La colocación de agujas percutáneas es una técnica especialmente
difícil en las fracturas en tres partes debido a que la tuberosidad
debe ser reducida y la cabeza desrotada. El autor no tiene expe­
riencia con esta técnica, pero la ha visto realizar a expertos como
Bcnirschke.
El autor prefiere un abordaje deltopectoral y construir una
sutura fijando la cabeza a la tuberosidad desplazada y este con­
junto a la diáfisis (Fig. 25-18). Esto proporciona una reparación
sorprendentemente segura. Si la tuberosidad menor no está des­
plazada pero hay una fractura entre ella y la cabeza, no se usa fija­
ción suplementaria. Si esta zona está bien, el hueso en el surco
entre la cabeza y la tuberosidad menor no está fracturado, el autor
puede añadir un clavo de Ender en la cara medial con el punto de
 1020 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-16. Reducción abierta y fijación interna de fracturas del cuello quirúrgico.
A: Técnica de reparación con dos clavos de Ender y suturas en form a de ocho.
B: Proyección axilar de Velpeau de una fractura conm inuta de cuello quirú rg ico despla­
zada. C, D: Radiografías anteroposterior y lateral después de reducción abierta y fijación
interna con dos clavos de Ender y suturas gruesas no absorbióles.

entrada en el surco entre la tuberosidad menor y la superficie arti­ F r a c tu r a s e n c u a tr o p a r t e s y f r a c t u r a s

cular (Fig. 25-18 E y F).
Si el paciente es anciano, el hueso es pobre o la tuberosidad
menor es conminuta aunque no desplazada, se torna en considera­
ción la sustitución de la cabeza humeral. Esta es una construcción
sólida y segura, y permite una rehabilitación menos protegida.
Resultados
En 25 fracturas tratadas con fijación interna con estas técnicas
hubo un 44% de resultados excelentes y un 52% de satisfactorios,
con una media de elevación activa de 140 grados (4). Los 8
pacientes tratados con sustitución de cabeza humeral tenían una
media de elevación de sólo 85 grados, y en ellos no hubo resulta­
dos excelentes (4). Por supuesto, el grupo de la artroplastia tenía
más edad, más patologías asociadas y mayor fragilidad.
q u e d iv id e n la c a b e z a
Problemas especiales en el diagnóstico
Fracturas en cuatro partes
Buchanan en 1908, citando a Delpech acredita a Houzclot como
la primera comunicación de una fractura a través del cuello ana­
tómico del húmero con luxación de la cabeza en 1808 y a Wolfer
como la primera fijación interna (ganchos) en 1890 (19). La esci­
sión de la cabeza se volvió un procedimiento común para fractu­
ras que dejaban la cabeza sin ninguna inserción ósea ni de tejidos
blandos (27, 50, 123, 173, 187, 257, 269). La escisión de la cabe­
za fue extremadamente común en lesiones por armas de fuego:
casi un millar se realizaron durante la guerra civil de EEUU, con
un 37% de mortalidad (225).
 Capítulo 25: Fracturas del húmero próxima/ 1021

Figura 25-17. Fractura del cuello anatóm ico (aislada). A: Una proyección anteroposterior es inade­
cuada para evaluar el desplazamiento. B: Un corte de tom ografía com puterizada muestra la luxación
de la cabeza con desplazamiento del cuello anatóm ico. C: Visión anteroposterior tras osteosintesis con
tornillo s. D: Visión axilar tras osteosintesis. (Cortesía de Edward Yang, M.D.)
1022 Sección 11: Extremidad superior

Figura 25-18. Reducción abierta y fijación interna de fracturas desplazadas de tuberosidad m ayor en
tres partes. A: Técnica de sutura o sutura con adición de clavos de Ender. Los lazos de la sutura incor­
poran tanto el hueso com o los tendones del m anguito rotador en la reconstrucción. Cuando no hay
trazo de fractura entre la tuberosidad m enor y la cabeza, se puede añadir un clavo de Ender medial
para aum entar la estabilidad longitudinal. B: Radiografía anteroposterior de una fractura en tres par­
tes. C: Visión axilar de Velpeau de la m isma fractura. (La figura continúa.)

Figura 25-18. (Continuación). D: Radiografía anteroposterior después de reducción abierta y fijación
interna con suturas fuertes no absorbióles. E: Radiografía anteroposterior de una fractura en tres par­
tes. F: Radiografía anteroposterior después de reducción abierta y fija ción interna con suturas y un
clavo de Ender medial.
En una fractura-luxación en cuatro partes clásica la cabeza sale
de la articulación y se disloca anterior, lateral o posterior. Con fre­
cuencia se sitúa en la axila (Fig. 25-19); en casos raros puede
incluso situarse dentro de la caja costal en el tórax (99, 256). Es
importante encontrar el troquín, ya que sólo si no hay ningún
Figura 25-19. Fractura en cuatro partes «clásica» con luxación axi­
lar de la cabeza. El segm ento de la cabeza no tiene inserciones de
tejidos blandos.
Capítulo 25: Fracturas del húmero proximal 1023
fragmento anclado en la cabeza se puede hablar de que sea una
fractura en cuatro partes. Las tuberosidades mayor y menor no
están siempre separadas, y pueden permanecer unidas por inser­
ciones musculares (61). Aunque haya tres piezas óseas (cabeza,
diáfisis y las dos tuberosidades), sigue siendo una fractura en cua­
tro partes si la cabeza está separada de las otras estructuras.
En una fractura en cuatro partes impactada en valgo la cabeza
está rotada de forma vertical y las tuberosidades la cubren. Aquí
no hay escalón («step-offi) en la bisagra medial. La mejor proyec­
ción para apreciar este patrón es la proyección anteroposterior.
Las proyecciones axilares pueden ser incluso engañosas debido a
que el lado de la cabeza se proyecta junto a la glenoides, dando la
falsa impresión de que la articulación está reducida (Fig. 25-8).
Fracturas que dividen la cabeza
En 1913 Murphy describió una fractura que dividía la cabeza
humeral y señaló que había escindido el fragmento menor y fija­
do el más grande (202). Dehne comunicó fracturas en las que la
división de la cabeza se debía a un «mecanismo central» (impac-
tación) (45-48). Collopy y Skirving comunicaron la fijación de
una fractura de la cabeza que podía ser más una fractura-luxación
transcondral que una fractura con división de la cabeza (35). De
nuevo, una visón AP es la mejor forma de evaluar esta fractura
(Fig. 25-20). Los cortes de TC pueden estar localizados en el
plano en que la cabeza está fracturada (dividida) y pueden per­
derla completamente.
Controversias respecto a la reducción abierta
y fijación interna frente a la sustitución de cabeza
humeral: papel de la necrosis avascular
Las fracturas en cuatro partes no evolucionan bien con trata­
miento no quirúrgico, aunque algunos autores no han podido
mostrar superioridad de la reducción abierta y fijación interna
(277, 299). Otros autores han encontrado en efecto, que las frac-
 1024 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-20. Fracturas con división de la cabeza.

A: Radiografía anteroposterior de una fractura que
divide la cabeza en el plano coronal, con la caracte­
rística línea de «doble densidad». B: Radiografía ante­
roposterior de una fractura que divide la cabeza en el
plano transversal. C: Imagen intraoperatoria de la
fractura que divide la cabeza mostrada en A.

turas reparadas evolucionan mejor que los casos no operados
( l l 4, 115). Mole y Roche comunicaron que hasta 30 grados de
angulación de la cabeza y 1 cm de desplazamiento de la tuberosi­
dad pueden ser tolerados, más alia de estas cifras se necesitaba tra­
tamiento quirúrgico (195).
Los primeros intentos de fijar fracturas en cuatro partes clási­
cas fueron infructuosos debido a la necrosis avascular, pérdida de
fijación y artrosis postraumática (131, 155, 208, 254, 270), aun­
que se consiguieron algunos éxitos (54, 108). Sin embargo, la
mejora de las técnicas de fijación mínima y una mejor selección

de los pacientes (especialmente identificando los patrones impac­
tados en valgo) han producido mejores resultados (42, 66, 132,
231, 240, 253, 279).
La identificación de las fracturas impactadas en valgo como un
patrón que desarrolla necrosis avascular menos fácilmente fue un
avance mayor para la fijación interna de las fracturas en cuatro
partes. Jakob eta l. tuvieron un 74% de buenos resultados con una
tasa de sólo el 26% de necrosis avascular(120). Resch et al. siguie­
ron 22 casos y encontraron sólo un caso de necrosis avascular,
otro de necrosis parcial (subtotal) y en general buenos resultados
(230). El Servicio de Traumatología de Hannover no tuvo casos
de necrosis avascular completa y una tasa del 30% de necrosis
avascular subtotal en una serie de 85 pacientes (282). Bellumore
(5a) tuvo un solo caso de necrosis avascular en 12 fracturas impac­
tadas en valgo.
Una importante colaboración a esta discusión fue hecha por
Gerber et al. que revisaron 25 pacientes que habían sufrido una
necrosis avascular después de una fractura (81). Se veían resulta­
dos mucho mejores cuando había alineamiento anatómico de los
fragmentos de la tuberosidad; de hecho, los resultados frieron tan
buenos como los conseguidos con la hemiartroplastia primaria.
Estos autores concluyeron que incluso en pacientes jóvenes, la
hemiartroplastia no debía ser evitada «a cualquier precio»; más
bien, la fijación interna debe realizarse sólo si se puede conseguir
y mantener una reducción anatómica. No obstante, incluso si se
desarrolla una necrosis avascular, se pueden seguir obteniendo
resultados razonables.
Indicaciones y selección del procedimiento
El autor ha revisado las controversias que aún están de actualidad;
ha tomado aquí su planteamiento preferido. Para fracturas en cua­
tro partes clásicas, con una cabeza enucleada desprovista de inser­
ciones de tejidos blandos, realiza una artroplastia de sustitución
humeral en todos los pacientes de cualquier edad. En fracturas
impactadas en valgo en pacientes de menos de 55 años, extrema­
damente activos, ha usado un abordaje deltopectoral limitado que
evita traumatizar los tejidos. La cabeza se eleva con un elevador y
las tuberosidades se llevan debajo de ella y se suturan una a otra.
Habitualmentc esto es todo lo que se necesita, pero pueden aña­
dirse agujas adicionales. La rehabilitación se basa en los límites de
movimiento apreciados durante la cirugía. Habitualmente sólo se
permiten ejercicios pendulares y de codo y mano durante las 2
primeras semanas, empezando entonces un programa gradual de
ejercicios de amplitud de movimiento asistidos. Los estiramientos
completos se inician a las 8 semanas.
El autor también ha usado agujas percutáneas, y cree que es
una indicación ideal para su uso. Con una colocación similar a la
descrita previamente, se hace una pequeña incisión puntiforme
lateralmente, y se pasa un elevador largo y estrecho para empujar
suavemente el extremo de la cabeza hacia atrás y arriba (Fig. 25-
21). Se usan entonces las agujas para reducir las tuberosidades.
Finalmente, dos o tres agujas fijan la tuberosidad mayor hacia
abajo, y una o dos agujas anteriores fijarán la tuberosidad menor
hacia atrás (Fig. 25-22). También se pueden usar tornillos canula-
dos para fijar las tuberosidades.
En el caso de fracturas que dividen la cabeza, siempre ha sido
necesaria una prótesis en la experiencia del autor; no ha sido capaz
de fijar ninguna. El hueso se rompe, como en una fractura del pla­
tillo tibial, y la fijación no ancla bien.
Capítulo 25: Fracturas del húmero proximal 1025
Figura 25-21. Se coloca un pequeño elevador percutáneamente en
el foco de fractura (A), y la porción lateral de la cabeza desplazada
se Inclina hacia atrás buscando su relación norm al con la diáfisis
(B). (De W ong KL, W illiam s GR. Percutaneous and m in im a lly inva-
sive treatm ent of proxim al hum erus fractures. Sports M ed Arthrosc
Rev 1999; 7; 134-144, utilizado con autorización.)
Para la sustitución de la cabeza humeral se emplea un aborda­
je deltopectoral. El tendón del bíceps es la guía para hallar el
intervalo entre las dos tuberosidades. A menudo no están fractu­
radas entre sí, y la rehabilitación se puede simplificar levantándo­
las juntas como un gancho, se coloca entonces la prótesis y luego
tirando de ellas hacia abajo sobre la prótesis. Es una reparación
engañosa, pero con mucha menor probabilidad de que se arran­
que la tuberosidad, lo cual es una complicación devastadora. De
otra manera, las tuberosidades están separadas por su plano de
fractura, y no se hace ningún corte nuevo en el hueso.
Habitualmente la corredera bicipital y el rroquín son una sola
pieza, y la fractura discurre inmediatamente posterior a la corre­
dera bicipital. Se conservan los fragmentos óseos. Se retira la cabe­
za eliminando todos los fragmentos articulares anclados a las
tuberosidades. La altura se mide mejor seleccionando una cabeza
idéntica a la que se ha retirado y viendo cómo la cabeza vieja
apoya en el calcar. La perdida ósea en esta área es habitualmentc
mínima, y un sistema de compensación variable de la cabeza per­
mitirá la colocación de la nueva cabeza en el mismo sitio donde
estaba la vieja (25-23).
Se han hecho grandes esfuerzos en tratar de identificar la mejor
posición para la prótesis. La versión puede juzgarse habitualmen­
te encontrando la corredera bicipital en la diáfisis. La aleta lateral
de la prótesis debe estar a entre 1 y 1,5 cm posterior a ella. Boileau
y Walch razonaron que, en caso de duda, la presencia de 20 gra­
dos de retroversión es preferible a un exceso de retroversión del
vástago, el cual podría tender a impactar en la tuberosidad repa­
rada con exceso de tensión cuando el brazo está en un cabestrillo
en rotación interna (13).
Las prótesis deben cementarse siempre debido a la pérdida de
hueso proximal y a la osteoporosis, que de otra forma debilitarían
la fijación. Los aflojamientos asépticos de las prótesis cementadas se
ven con muy poca frecuencia, mientras que muchas series han
comunicado aflojamientos de vástagos no cementados usados en
fracturas. Las tuberosidades se reparan entre sí a través de los aguje­
ros de la aleta, pero no directamente a la prótesis; así, pueden ajus­
tarse a su propio nivel. Adicionalmente las tuberosidades se suturan
a la diáfisis con múltiples suturas gruesas no absorbiblcs o alambres
a través de agujeros perforados al efecto (Fig. 25-24). Finalmente,
se sutura el intervalo rotador y se efectúa el cierre por planos.
1026 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-22. A-C: Radiografías de una fractura en cuatro partes impac-

tada en valgo del húm ero proxim al. D, E: Reducción cerrada y colocación
de agujas percutáneas de una fractura impactada en valgo usando m ú lti­
ples agujas de 2,5 m m de la AO. La cabeza ha sido elevada y las tub ero­
sidades reducidas. F-H: Aspecto radiográfico de un hom bro un año des­
pués de la colocación de agujas percutáneas. (Cortesía de Jon J. R
D, E Warner, M. D. y Roland P. Jakob, M. D.)
 Capitulo 25: Fracturas del húmero proximal 1027

Figura 25-23. Valoración del tam año de la cabeza durante la sustitución de la cabeza hum eral por fractura. A:
Utilización de un sistema con m últiples curvaturas y grosores de cabeza que perm ite una buena igualdad con la cabe­
za retirada. El uso de un sistema de compensación variable perm itirá colocar la cabeza protésica precisamente donde
se une con el calcar (esto puede determ inarse habitualm ente por inspección en la cirugía). B: Radiografía postope­
ratoria después de la reconstrucción anatómica de las tuberosidades ayudada por la colocación exacta de la cabeza
m ostrada arriba. C: Se ve una curación excelente de las tuberosidades a los 3 meses de seguim iento.

Figura 25-24. Técnica de reparación de las tuberosidades

durante la sustitución de cabeza hum eral por fractura.
1028 Sección II: Extremidad superior

Speck y Regazzoni encontraron un 44% de reabsorción de la
tuberosidad asociada con una disminución de los resultados clíni­
cos en una serie de 40 sustituciones de cabeza humeral por frac­
tura (259), y el autor también ha visto este problema. Quizá una
reparación rigurosamente segura de la tuberosidad, asociada al
uso de injertos óseos, reducirá la incidencia de este problema.
Rehabilitación
Se instaura una elevación pasiva inmediata hasta el plano de la
escápula, hasta el nivel alcanzado con facilidad durante la cirugía,
habitualmente entre 120 y 140 grados, realizado por el cirujano,
el fisioterapeuta o un familiar instruido. Se puede o no instaurar
la rotación externa hasta un límite fijo en función de la seguridad
de la reparación. A las 6 semanas, si hay evidencia radiográfica de
curación de la tuberosidad, se inicia un programa de movilización
pasiva máxima y estiramientos (excepto para la rotación interna),
y el paciente progresa hacia ejercicios activos y resistidos suaves a
las 8 semanas, momento en el que se pueden empezar los ejerci­
cios de rotación interna.
Resultados
Los resultados del autor y sus colaboradores con la sustitución
protésica de cabeza humeral han sido satisfactorios, con alrededor
del 50% de pacientes que alcanzan una movilidad próxima a la
del hombro normal, 30% a 35% consiguen un hombro sin dolor
y fuerte que es ligeramente rígido, y un 15% a 20% tiene algún
dolor o rigidez sustancial (69). El factor más significativo que
influye en los resultados es la colaboración con el cuidado post­
operatorio y el programa de fisioterapia.
COMPLICACIONES (TABLA 25-3)
E v a lu a c ió n
Las complicaciones son más frecuentes tras tratamiento quirúrgi­
co que tras el conservador (277, 299). El seguimiento postopera­
torio cuidadoso es necesario para evitar que pasen desapercibidos
hechos que pueden necesitar evaluación o tratamiento.
I n e s t a b ilid a d
La inestabilidad gleno-humeral verdadera es inusual tras fracturas.
La subluxación inferior transitoria es frecuente, tanto tras trata­
miento conservador como tras cirugía (40, 45, 67, 273, 274).
Esto habitualmente resulta de atonía muscular, hemartros, desgarros
capsulares o cualquier combinación de estas condiciones. El tra­
tamiento consiste en soporte con cabestrillo, ejercicios isométri-
cos del deltoides y observación. La inestabilidad no debe ser igno­
rada debido a que si la cabeza permanece subluxada demasiado
tiempo, puede resultar ocasionalmente en estiramiento capsular
permanente.

COMPLICACIONES

Complicación Factores asociados Tratamiento

Inestabilidad Fractura de glenoides;
de manguito rotador;
atonía muscular
Consolidación defectuosa Diagnóstico incorrecto;
mala reducción; fijación
inadecuada
Seudoartrosis Movilización demasiado
precoz; hueso de mala
calidad
Necrosis avascular Fractura en cuatro partes
Infección Deterioro inmunitario:
pérdida extensa de tejidos
blandos
Lesión neurovascular Fractura en cuatro partes
con cabeza en la axila
Artritis Material de síntesis
penetrando en la
articulación
Hombro de Charcot Siringomielia: diabetes
desapercibido
Tendinitis del bíceps Fractura en la corredera
bicipital; tendinitis previa
Desgarro del manguito Fractura de la tuberosidad
rotador
RAFI: Reducción abierta y fijación interna.
RAFI de glenoides/reparación
del desgarro del manguito;
ejercicios isométricos
Liberación de adherencias con o
sin osteotomía frente a recorte
de prominencias
Cabeza preservada: RAFI cabeza
«cavitada»: sustitución de
cabeza humeral
Sustitución de cabeza humeral
Retirada de material de síntesis
y desbridamiento
Angiografía en casos de alto
riesgo; equipo de cirugía vascular
disponible en quirófano
Sustitución de cabeza humeral
o total del hombro
Hacer el diagnóstico; evitar el
tratamiento quirúrgico
Tenodesis
Reparación
 Capítulo 25: Fracturas del húmero proximal 1029

Figura 25-25. Problemas no reconocidos después de reducción abierta y fijación interna. A:

Radiografía anteroposterior que se interpretó com o fractura oblicua del húm ero proxim al. B: Visión
anteroposterior tras reducción abierta y fijación interna. C: La prim era proyección axilar que se tom ó
(Velpeau) m ostró una luxación posterior no diagnosticada. D: Otro caso en el que sólo con un corte
de tom ografía computarizada se pudo m ostrar que el m aterial de síntesis había penetrado en la a rti­
culación.
1030 Sección II: Extremidad superior
Figura 25-26. Consolidación defectuosa de la tuberosidad mayor. A: Seudoartrosis superior tras
reducción abierta y fijación interna vista en proyección anteroposterior. B: Seudoartrosis posterom e-
dial vista en un corte de tom ografía computarizada.
C o n s o lid a c ió n d e f e c tu o s a
La consolidación defectuosa es un tema complejo que requiere un
estudio por imagen meticuloso para evaluar el grado de deformi­
dad (80). Rodosky et al. revisaron su experiencia en el tratamien­
to quirúrgico de las consolidaciones defectuosas del húmero pró­
xima! (235). Para ayudar a organizar un desafío clínico complejo,
dividieron los casos en aquellos con consolidación defectuosa ais­
lada del troquíter (Fig. 25-26) (14) y aquellos con consolidacio­
nes defectuosas complejas (13) que tenían consolidación defec­
tuosa tanto del cuello como de las tuberosidades o presentaban
pérdida articular (p. ej., necrosis avascular, artrosis postraumática
o fracturas que dividen la cabeza consolidadas en mala posición).
Un desplazamiento tan pequeño como de 5 mm hacia superior
del troquíter» se halló que podía causar síntomas en algunos casos.
Cuando hubo un desplazamiento grosero se realizó osteotomía y
reposición del fragmento; de otra forma la tuberosidad se recortó
hacia abajo y se realizó una acromioplastia compensadora (Fig.
25-27). Sólo uno de los pacientes con fractura del cuello quirúr­
gico necesitó una osteotomía y realineamiento (Fig. 25-28). Los
otros tres tuvieron rigidez de tejidos blandos (la pérdida de movi­
miento había sido atribuida erróneamente a la angulación del cue­
llo) y evolucionaron bien con una simple liberación de tejidos
blandos y recorte de cualquier relieve que cause tope. Los pacien­
tes con casos complejos (Fig. 25-29) tuvieron un buen alivio del
dolor en general, pero una función limitada (235).
Figura 25-27. Consolidación defec­
tuosa de la tuberosidad mayor. A:
Radiografía a n terop osterior que
muestra un pequeño grado de pro­
minencia superior. B: M ejor que
realizar una osteotomía con el ries­
go de arrancam iento lateral, se
recortó la prominencia y se realizó
una liberación de las adhesiones y
una acromioplastia.

Figura 25-28. Consolidación defectuosa de una fractura del cuello quirúrgico. A: Consolidación defec­
tuosa del cuello quirúrgico con angulación de 45 a 50 grados en varo. B: Después de osteotom ía y
reconstrucción con lámina-placa.
Otros autores de forma similar han comunicado mejores resul­
tados en el tratamiento de las consolidaciones defectuosas cuando
se habían corregido todas las alteraciones óseas y de partes blan­
das (7, 258). Diñes et al. también encontraron que la sustitución
en casos postraumáticos producía resultados funcionales modes­
tos (56).
S e u d o a r t r o s is
Las seudoartrosis de la tuberosidad son raras a menos que estén
muy desplazadas; generalmente curan algo. Gartsman y Taverna
Capitulo 25: Fracturas del húmero próxima! 1031
comunicaron una seudoartrosis de troquíter que repararon artros-
cópicamente (77). Las seudoartrosis del cuello quirúrgico son más
comunes, con o sin seudoartrosis de la tuberosidad, necrosis avas­
cular de la cabeza humeral o artrosis gleno-humeral postraumáti­
ca (62). En efecto, la seudoartrosis del cuello quirúrgico en más
común si hay rigidez gleno-humeral porque el movimiento se des­
plaza al foco de fractura (236).
El tratamiento ha sido algo problemático. Duraldc et al. trata­
ron 20 pacientes, algunos con sustitución de cabeza humeral y
otros con reparación e injerto óseo (62). Se consiguió un alivio del
dolor fiable, pero los resultados funcionales fueron modestos.
Figura 25-29. Consolidación defectuo­
sa com pleja. A: Radiografía preopera­
toria que muestra que la cabeza ha
consolidado angulada hacia atrás y el
tro q u íte r está po r encim a de ella.
Además se encontró en la exploración
que la cabeza era blanda y necrótica.
B: Después de la reconstrucción con
osteotom ía de la tuberosidad y repara­
ción y sustitución de la cabeza hum e­
ral.
 1032 Sección II: Extremidad superior
Figura 25-30. Sustitución de cabeza hum eral por seudoartrosis. A: Cavitación por una seudoartrosis de cuello quirú rg ico que
ha erosionado el 25% in fe rio r de esta cabeza hum eral. B: Un caso sim ilar tras reconstrucción con sustitución de cabeza
hum eral con injerto óseo en form a de media luna tallado de la cabeza hum eral retirada.
Nayak et al. trataron 17 pacientes: diez por reparación (de los cua­
les dos desarrollaron seudoartrosis recidivante, dos desarrollaron
necrosis avascular y ocho necesitaron retirada del material de sín­
tesis) y siete por sustitución de la cabeza humeral, en los cuales los
resultados fueron modestos (205). Más recientemente, técnicas
innovadoras han mejorado los resultados. Walch et al., usando
tanto una clavija de hueso intramedular como placas con torni­
llos, consiguieron una tasa de consolidación del 96% en una serie
de 20 seudoartrosis (283). Simpson y Júpiter introdujeron una
lámina-placa fuerte con el mismo propósito y consiguieron un
100% de consolidación en una serie de 17 pacientes, uno de los
mejores resultados en la literatura (255).
La preferencia personal del autor es la fijación con lámina-
placa cuando hay preservación de la cabeza, pero realiza reempla­
zo de la cabeza humeral usando la cabeza como injerto en forma
de media luna en el calcar si la cabeza es blanda, cavitada o ero­
sionada (Fig. 25-30).
N e c ro s is a v a s c u la r
La determinación de la incidencia real de la necrosis avascular
depende de la clasificación exacta de la fractura, la evaluación cui­
dadosa de los cambios avasculares en los cortes de RM para evitar
que pase desapercibida una lesión subsegmentaria y una recogida
de datos cuidadosa. Schai (246a) hallaron que 10 de 13 (77%)
fracturas en cuatro partes desarrollaron necrosis avascular; para
Zyto et al. el porcentaje fue del 18% (300). Otras series han
encontrado tasas que varían entre el 0% y el 71% (12, 66, 96,
131, 184, 208, 268, 269).
Aunque Jakob y Ganz describieron la necrosis avascular como
una complicación infrecuente pero devastadora (119), muchos
investigadores han hallado que la función y el movimiento pue­
den ser muy variables, incluso en presencia de colapso (71,79, 81,
138, 229). Algunos autores han argumentado que los cambios
avasculares pueden verse con frecuencia, pero que el colapso real
es raro (158), y algunas cabezas incluso se reconstruyen comple­
tamente (202). Por el contrario, Lim et al. encontraron que el
colapso se puede producir durante los 3 años después de la frac­
tura (166). Aunque se cree ampliamente que las fracturas en cua­
tro partes impactadas en valgo tienen una tasa menor, Molé y
Roche hallaron que el 50% de los pacientes con casos impactados
evolucionaron al desarrollo de necrosis avascular (195).
Se ha defendido la descompresión del núcleo de la cabeza, pero
no hay una evidencia fuerte que anime a su uso (194, 196). La
mayoría de pacientes se siguen con observación, con ejercicios de
estiramiento suaves y analgésicos suaves. Si aparece el colapso o el
dolor se vuelve insoportable, se considera el reemplazo de la cabe­
za humeral (Fig. 25-31). Sólo si la glenoides se vuelve artrósica,
habitualmente por roce durante largo tiempo contra un húmero
proximal deformado y colapsado, se considera el reemplazo total
del hombro.
I n f e c c ió n
El hombro está bien cubierto por tejidos blandos, y la infección,
ya sea postraumática o posquirúrgica, es rara. Johansson encontró
que 2 de 147 (1,4%) pacientes se habían infectado después de
reducción abierta y fijación interna (122). La tasa después de la
colocación de agujas percutáneas puede ser ligeramente más alta,
dada la causa de la infección del trayecto superficial de las agujas:
una serie tuvo una tasa del 8% de infecciones (42).
L e s io n e s a r t e r ia l e s y n e r v io s a s
Cuando se realiza una electromiografía meticulosa, hasta en el
45% de los pacientes con fracturas del cuello quirúrgico o luxa­
ciones gleno-humerales se puede encontrar algún grado de lesión
nerviosa (49). El riesgo es mayor en pacientes ancianos o cuando
 Capitulo 25: Fracturas del húmero proximal 1033

Figura 25-31. A: Fractura en tres partes con necrosis avascular. Radiografía anteroposterior de una
fractura en tres partes. Hay desplazamiento medial de la diáfisls y la tuberosidad m ayor está rotada y
separada de la cabeza. B: Reducción abierta y fijación interna conseguida con numerosas agujas y
alambres. Se necesitó una disección extensa de los tejidos blandos para conseguir esta reparación. C:
Ocho meses después de la intervención la cabeza ha desaparecido com o consecuencia de la necrosis
avascular. D: Este fracaso en la reparación de la fractura se rescató con una sustitución total de hom ­
bro debido a que la glenoides tam bién estaba afectada por patología degenerativa.

se desarrolla un hematoma. Alguna pérdida permanente puede
encontrarse hasta en el 8% de los casos.
Si la lesión del nervio o el plexo se presenta en el momento de
una fractura cerrada, el pronóstico de recuperación es bueno y se
indica la observación. Se pueden usar férulas para soportar las
articulaciones débiles y la fisioterapia se indica para mantener la
movilidad pasiva. También se puede usar la estimulación eléctrica
para mantener el tono muscular.
Si aparece una lesión severa nueva tras un procedimiento qui­
rúrgico o después de una manipulación, la decisión de si explorar
quirúrgicamente debe basarse en la estimación del cirujano de las
posibilidades de una lesión por sección. Cuando hay dudas, los
estudios de conducción eléctrica a las 4 a 6 semanas pueden ser de
ayuda para descartar una lesión nerviosa.
La lesión arterial por fracturas desplazadas no es infrecuente,
especialmente en fracturas en cuatro partes con la cabeza en la
axila y en fracturas diafisarias con desplazamiento medial (103,
106, 157, 165, 168, 245, 297) (Fig. 25-32). Se indican controles
de vigilancia vascular en todas las fracturas del húmero proximal.
Aunque la pérdida de pulso o calor puede estar presente con fre­
cuencia, muchos pacientes con lesiones vasculares no tienen
hallazgos clínicos significativos. El amplio uso de estudio con eco-
Doppler y arteriografía debe considerarse si hay un desplazamien­
to extremo de la diáfisis junto con la posición axilar de la cabeza
 1034 Sección II: Extremidad superior

Figura 25-32. Lesión arterial por fracturas del húm ero proxim al. La Figura 25-33. Se debe sospechar un hom bro de Charcot cuando
arteria com prim ida por un fragm ento de la cabeza en la axila se hay una disolución o fragm entación Inusual del húm ero proxim al
muestra en la arterlografía. después de una fractura.

luxada, un gran hematoma o una lesión del plexo braquial que
pueden indicar una lesión de estructuras mediales. Debe obtener­
se una consulta con cirugía vascular.
A r tr o s is y o tr a s p a t o lo g ía s
La artrosis postraumática puede suceder después de cualquier
fractura (300). Habitualmente es ligera. Mientras haya superficies
congruentes y preservación del espacio articular puede seguirse un
tratamiento expectante. Si se desarrolla una artrosis severa puede
utilizarse el mismo algoritmo que para la artrosis primaria, excep­
to que el pronóstico para el movimiento y alivio del dolor en los
casos postraumáticos es mucho más cauteloso (211).
Siempre que aparezca una fragmentación inusual después de
una fractura hay que considerar una artropatía de Charcot (Fig.
25-33). Las pruebas de búsqueda incluyen la evaluación de la sen­
sibilidad vibratoria y térmica en la mano y cortes de RM de la
columna cervical (para descartar una siringomielia).

Figura 25-34. Problemas después de la sustitución de la cabeza humeral. A: Erosión de la glenoldes.

B: Arrancam iento de la tuberosidad (flechas). (La figura continúa.)

Figura 25-34. (C ontinuación). C: Osificación heterotópica {flechas).
DePalma y Cautilli señalaron que la tendinitis bicipital podía
ser consecuencia de fracturas, sobre todo si la fractura afectaba a
la corredera bicipital (51). También se ha señalado si la fractura
afecta a la corredera (1). Puede considerarse la liberación o teno-
desis del bíceps siguiendo los criterios habituales. Los problemas
después de la sustitución de la cabeza humeral incluyen erosión de
la glenoides, osificación heterotópica y arrancamiento de la tube­
rosidad (Fig. 25-34).
CONCLUSIONES
La mejor oportunidad de obtener un buen resultado en una frac­
tura del húmero proximal es durante la cirugía inicial. la s revi­
siones tienen, de lejos, peores resultados. Una meticulosa evalua­
ción clínica, unas radiografías precisas, un tratamiento apropiado
y diestro, y una rehabilitación supervisada, deberían llevar a un
paciente satisfecho y un hombro funcional en la mayoría de los
casos.
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