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2016

GUIAS TALLER SC ALTA


FIDELIDAD ENFERMERIA EN
URGENCIAS Y DESASTRES

MG. FABIO IRRIBARREN NAVARRO


PROFESOR ASISTENTE DPTO ENFERMERIA UA
TALLER DE SIMULACION CLINICA ALTA FIDELIDAD
ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016

GUIA TALLER Nº1

INTERPRETACION BASICA DE UN ECG

INTRODUCCION:

Taller de simulación clínica incrustado como metodología de enseñanza aprendizaje, dentro de la


unidad de cuidados de enfermería en el paciente con afección cardiovascular. Con el propósito de
generar habilidades cognitivas y procedimentales en el estudiante, garantizando el cumplimiento de la
entrega del cuidado enfermero en forma segura y eficiente, en una situación de urgencia.

DIRIGIDO A:

Estudiantes de la Carrera de Enfermería que cursan la asignatura de Enfermería en Emergencias y


Desastres.

OBJETIVOS:

Al final del taller el estudiante:

 Conoce la correcta técnica de la toma del ECG de 12 y 3 derivaciones.


 Demuestra la correcta técnica de la toma del ECG de 12 y 3 derivaciones.
 Reconoce y menciona las alteraciones básicas de un ECG mal tomado.
 Demostrara un análisis básico de un ECG de 12 derivaciones.

DURACION:

 90 minutos

NUMERO DE ESTUDIANTES POR TALLER

 10 estudiantes

EVALUACIÓN: Formativa en talleres y sumativa en taller de cierre integrado

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INTRODUCCION

La electrocardiografía es un registro grafico de la fuerza eléctrica del corazón que genera su capacidad
de contracción, para poder ejercer el bombeo de la sangre, ya que las células miocárdicas (miocitos)
actúan generando el estímulo eléctrico y a la vez transmite el estímulo, formando un conjunto de
sistema exitoconductor.
La monitorización cardiaca es una intervención de enfermería prioritaria, que se debe realizar en un
paciente de mediana y alta complejidad, especialmente aquellos que sufren de una afección cardiaca. El
manejo básico de la interpretación electrocardiográfica, realizado precozmente, favorece al paciente
en el tiempo de respuesta del tratamiento a su afección, como por ejemplo en el SCA (Síndrome
Coronario Agudo) donde el diagnostico precoz lleva a un tratamiento de reperfusion coronaria precoz,
favoreciendo el pronóstico del daño muscular cardiaco, producido por el tiempo de isquemia, que
puede tener la pared del corazón afectada. (1)

MARCO TEORICO

1. ANATOMOFISIOLOGIA DEL CORAZON

El corazón es un órgano muscular situado en el parte de la base del corazón. Recibe en su cara
mediastino medio, encima del diafragma. Alberga 4 posterior las cuatro venas pulmonares y por delante
cavidades. Los tabiques que separan las cámaras se relaciona con el ventrículo izquierdo a través de
cardíacas originan unas depresiones visibles la válvula mitral. El ventrículo
externamente en el corazón, que constituyen el Izquierdo tiene un corte transversal circular y el
surco coronario (separación entre aurículas y espesor de su pared
ventrículos) y los surcos interventriculares anterior es tres veces mayor que el ventrículo derecho.
y posterior. La base está situada en la región (Fig.1)
posterior y superior y corresponde
fundamentalmente a la aurícula izquierda. El vértice
está formado por el ventrículo izquierdo y se dirige
hacia abajo, delante y a la izquierda.
La aurícula derecha recoge la sangre procedente de
las dos venas cavas y del seno coronario. El tabique
interauricular forma la pared posteromedial de la
aurícula derecha, y en él destaca la fosa oval,
vestigio del orificio oval fetal. El ventrículo derecho
constituye la
mayor parte de la cara anterior del corazón. En su
porción superior
se halla la válvula tricúspide, que está constituida Fig.1
por tres valvas. La aurícula izquierda se sitúa por
detrás de la aurícula derecha, formando la mayor

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El sistema de conducción cardiaco está formado por
células cardíacas especializadas en la conducción y
generación del impulso eléctrico cardíaco:
 Nódulo sinoauricular (Keith-Flack): está
situado en la zona anterior de la desembocadura de
la vena cava superior.
 Nódulo auriculoventricular (Aschoff-
Tawara): está en el surco interauricular, próximo
al septo membranoso interventricular.
 Haz de His: pasa a través del trígono fibroso
derecho y la pars membranosa del septo, para
dividirse posteriormente en dos ramas. Se continúa
con la red ventricular final, que es subendocárdica,
denominándose fibras de Purkinje. (Fig.2-3)

Fig.3

El miocardio recibe sangre arterial a través de dos


arterias coronarias, que salen de la arteria aorta poco
después de su nacimiento:
1) Coronaria izquierda (CI). Nace del seno de
Valsalva izquierdo y
se bifurca en dos ramas tras un recorrido corto (0,5-
2 cm) entre
la AI y la arteria pulmonar. Estas grandes ramas
son:
a) Descendente anterior (DA). Recorre el surco
interventricular anterior, rodeando la punta
del corazón.
b) Circunfleja (CX). Recorre el surco
auriculoventricular izdo.
2) Coronaria derecha (CD). Transcurre entre la
arteria pulmonar y la AD, pasando al surco
atrioventricular derecho. Su rama principal es la
descendente o interventricular posterior. En un 75%
es rama de la CD (dominancia derecha) y en el resto
de la
Fig.2
Cx (25% dominancia izquierda).

Irrigación del sistema de conducción cardíaco:

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• Nodo sinusal: está irrigado en un 55% de los casos En este periodo en el interior de la célula se
por la CD, y por la circunfleja en un 45%. considera negativamente cargado y su exterior
• Nodo AV: irrigado generalmente por la CD positivamente cargado.
(75%); en el resto de los casos (25%), por la Este potencial de membrana se mantiene gracias a
circunfleja. la bomba Na+/K+ ATP-dependiente que saca de la
• Haz de His: por la DA. célula tres iones Na+ e introduce dos iones K+, de
tal forma que el Na+ está muy concentrado fuera de
El drenaje venoso del miocardio se lleva a cabo a las células y poco
través de las venas coronarias, destaca sobre todo el en su interior (al contrario que el K+).
seno coronario: recoge la mayor parte del drenaje Para que el corazón se contraiga, es necesario que
venoso del VI, a través de venas que tienen sus células musculares reciban un estímulo
un recorrido parecido al de las arterias coronarias . eléctrico. Este se produce en unas células
El pericardio es un saco de doble pared que especializadas (células marcapaso) que forman el
envuelve el corazón y las raíces de los grandes impulso eléctrico por sufrir despolarizaciones
vasos. Consta de una hoja externa, fibrosa y espontáneas.
consistente (pericardio fibroso) y una hoja interna
formada por 2.- Comienzo de la despolarización:
una membrana transparente (pericardio seroso). El ______+++++++++++++
pericardio seroso se compone a su vez de dos hojas:
pericardio visceral y parietal, entre los que queda un ++++ ___________
espacio virtual denominado cavidad pericárdica,
que normalmente contiene una pequeña cantidad de ++++___________
líquido.
_- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Excitabilidad Cardiaca
______++++++++++++++
Cada célula cardiaca presenta en su espacio
extracelular e intracelular iones de Sodio ( NA+) Cuando se inicia un impulso eléctrico del corazón,
Potasio( K+) y Calcio (Ca++). el espacio intracelular se ioniza positivamente con
Estos iones interactúan a través del potencial de el ingreso masivo de Na+ por efecto de la difusión
acción de la membrana para provocar la contracción facilitada, esto provoca la salida de K+ y la entrada
del miocardio. Esta acción presenta los siguientes lenta de Ca++, progresivamente.
estados:
3.- Estado de Despolarización completa:
1. Estado de Reposo __________________
++ +++++++++++++ +++
________________ +++++++ ++ ++++

________________ ++++++++++++++
_____________________
_- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
++++++++++++++++++ En este estado existe la despolarización completa de
extremo a extremo de la célula cardiaca,
provocando la contracción del musculo cardiaco.

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2.- Excitabilidad
4.- Comienzo de la Repolarización: Cada célula cardiaca que es sometida a un impulso
-------------+++++++ eléctrico, tiene la capacidad de cambiar su
composición iónica y su respectiva polaridad.
++++++++++++++_ _ _ _ _ _
3.- Conductividad
++++++++++++++ _ _ _ _ _ _ La transferencia del impulso eléctrico entre las
células vecinas del miocardio, provoca la
_- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - despolarización de estas al mismo tiempo,
- - - - - - - - -- - - - + + + + + + + provocando la contracción muscular en forma
Esta es una fase de recuperación de la célula a su sincronizada y a gran velocidad.
negatividad normal en su espacio intracelular.
Provocando una relajación paulatina de la Mecanismo de la contracción cardiaca
musculatura cardiaca.
La tensión desarrollada por una fibra muscular al
contraerse está en relación directa con la longitud
5.- Etapa de Repolarización Completa: inicial de la fibra, hasta llegar a un límite a partir del
++++++++++++++++ cual aumentos de la longitud inicial de la
fibra no conseguirán aumentar la fuerza contráctil
________________ de la misma, sino disminuirla. Esta relación
longitud-tensión es la ley de Frank-Starling. De otra
________________ forma, esta ley relaciona la precarga (longitud) con
el volumen de eyección. Para una determinada
_- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - longitud inicial de la fibra, el calcio, las
++++++++++++++++ catecolaminas y los fármacos inotrópicos aumentan
Este estado de reposo se mantiene hasta la llegada la contractilidad miocárdica, y por lo tanto
de la siguiente estimulación de la onda de modifican la posición de las curvas longitud-
despolarización. tensión.
El volumen de eyección que produce la contracción
del ventrículo izquierdo depende de:
Característica electrofisiológica de la célula
cardiaca 1.- La Precarga:
Equivale al volumen telediastólico del ventrículo y
1.- Automaticidad está directamente relacionado con la volemia total,
El musculo cardiaco se compone de células el retorno venoso al corazón y la contracción
autómatas que pueden comenzar y mantener una auricular. El retorno venoso disminuye con el
actividad rítmica y de contractibilidad aumento de la presión intratorácica e
independiente del sistema nervioso. Las células intrapericárdica y aumenta con el decúbito, con la
marcapasos que componen el Nódulo Sinusal son actividad muscular y con el aumento del tono
aquellas que presentan el mayor grado de venoso (ejercicio muscular, respiración profunda,
automaticidad, comparada con las células de las etc.). En reposo, el
aurículas, nódulo auriculoventricular, Haz de Hiz, 40% del volumen sanguíneo se encuentra en
ramas del Haz, fibras de Purkinje y el miocardio pequeñas venas
ventricular.

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de la circulación sistémica. La contribución de la de sangre que el VI bombea en un minuto, y es
aurícula al llenado ventricular disminuye en la igual al volumen
fibrilación sistólico del VI multiplicado por la frecuencia
auricular, disociación auriculoventricular, cardíaca ( equivale a
disminución de la unos 5 l/min) .
capacidad contráctil de la aurícula, etc.
GC=VS x FC
2.- Capacidad Contráctil del Corazón:
La contractilidad miocárdica aumenta con la El índice cardíaco es el gasto cardíaco por cada m2
estimulación de inotrópicos positivos (digitálicos, de superficie
catecolaminas, simpaticomiméticos, teofilinas, corporal (para hacerlo estándar), y sus valores
calcio, cafeína, etc.) y a veces en el latido normales se encuentran
que sigue a las extrasístoles ventriculares. Por el entre 2,5 y 3,5 l/min/m2 aproximadamente.
contrario, se encuentra disminuida cuando hay La presión arterial (PA) resulta del producto del GC
hipoxia, hipercapnia, acidosis, por las
fármacos inotrópicos negativos (antagonistas del resistencias periféricas:
calcio,
betabloqueantes, algunos antiarrítmicos, PA = GC x RVP
barbitúricos, alcohol,
etc.) y en patologías miocárdicas. De esta fórmula se deduce que el flujo sanguíneo a
través de
3.- La Postcarga: los vasos (GC) depende tanto de las cifras de
La postcarga cardíaca equivale a la tensión de la tensión arterial como
pared de VI durante la expulsión. Según la ley de del grado de vasodilatación vascular. La presión
Laplace arterial aumenta al incrementarse las resistencias
la tensión parietal es directamente proporcional a la vasculares periféricas; por ejemplo, un estímulo
presión intraventricular y al radio de la cavidad, e simpático fuerte puede contraer
inversa al grosor de la pared. La presión tanto los vasos, que el flujo sanguíneo se reduzca
intraventricular está directamente relacionada hasta cero durante
con la presión aórtica y las resistencias arteriales períodos cortos, a pesar de una presión arterial
periféricas. elevado.
El VI ha de vencer la presión aórtica para su
eyección, mucho mayor que la de la arteria Ciclo Cardiaco
pulmonar, por lo que realiza un mayor trabajo que
el VD. La sístole cardíaca es el período del ciclo cardíaco
en el que el ventrículo se contrae desde que se
La fracción de eyección (FE) es el porcentaje de cierran las válvulas auriculoventriculares (primer
volumen que el tono cardíaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
VI consigue bombear del total que contiene al final (segundo tono); durante este período tiene lugar la
de la diástole. eyección ventricular.
En condiciones normales debe encontrarse en el
50%. Desde que se cierran las válvulas
El gasto cardíaco (GC) o volumen minuto cardíaco auriculoventriculares hasta que se abren las
es el volumen sigmoideas, el volumen de sangre intraventricular
no varía (período de contracción isovolumétrica) .

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A continuación se abren las válvulas aórtica y
pulmonar y comienza el período de eyección
ventricular. La válvula aórtica se abre después y se
cierra antes que la pulmonar. Luego, se cierran las
válvulas aórtica y pulmonar, respectivamente, y
comienza la diástole ventricular, durante la cual
tiene lugar el llenado ventricular. Desde que se
cierran las válvulas sigmoideas hasta que se abren
las auriculoventriculares, el volumen de sangre del
ventrículo no varía (período de relajación
isovolumétrica).
Cuando la presión intraventricular se hace inferior a
la auricular, abre la válvula auriculoventricular, y
comienza el llenado ventricular: una primera fase de
llenado rápido, seguido por una fase de llenado
lento, finalizando por el llenado de la contracción
auricular.

Cuando aumenta la frecuencia cardíaca, disminuye


más el
tiempo de diástole que el de sístole (importante en
las patologías
con dificultad de llenado ventricular). (2)
(Ver figura 4)

Fig. 4

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2. TECNICA DE REGISTRO DEL ECG Estos 3 electrodos en su conjunto forman las 3
derivadas estándar, basados en el triángulo de
1.- Monitoreo de 3 derivadas: Eithoven.(Fig.5-6)

El monitoreo electrocardiográfico continuo (3


derivadas) es un instrumento indispensable y
valioso, que nos permite mantener una vigilancia
continua de la actividad eléctrica del corazón,
usualmente utilizada a nivel Prehospitalario en las
ambulancias avanzadas o medicalizadas, en
unidades criticas (UPC), UE, Unidades coronarias y
pabellones quirúrgicos.

Este tipo de monitoreo nos entrega información


valiosa y continua para poder diagnosticar ritmos
lentos o bradiarritmias y rápidos o taquiarritmias Fig.5
que representan una alteración en la función normal
del corazón.

Las derivadas que se evalúan en este monitoreo son


las llamadas derivaciones estándar (DI, DII, DIII).
Estos monitores registran en forma estándar la
velocidad de 25mm/seg. Sin embargo nos se puede
medir el voltaje en forma clara y evidente debido a
que este se aumenta en relación asimétrica (0,5x-
1,0x -2,0x-3,0x. por lo tanto no ´podríamos
identificar alteraciones en el ST en forma precisa
como supra e infradesnivel respecto a la línea
isoeléctrica.

Técnicamente debemos instalar los electrodos en 3


puntos: Fig. 6

RA: RIGTH ARM brazo derecho, este electrodo 2.-Monitoreo de 12 derivadas:


debe ubicarse en la zona subclavia del hemitorax
derecho. O en la zona escapular superior derecha. Antes de comenzar debemos recordar algunos
conceptos básicos. Se sabe que la actividad eléctrica
LA: LEFT ARM Brazo Izquierdo, este electrodo del corazón se registra como las diferencias de
debe ubicarse en la zona subclavia del hemitorax potenciales entre electrodos situados en diferentes
izquierdo. O en la zona escapular superior puntos de la superficie corporal. La Activación se
izquierda. representa por una deflexión positiva en el papel
cuando la activación se acerca al electrodo
LL: LEFT LEGT Pierna Izquierda, este electrodo explorador y negativa cuando se aleja.
debe ubicarse en el 5° espacio intercostal de la zona Este registro se obtiene mediante la instalación de 4
media axilar. electrodos en las extremidades:

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R (right) : Brazo derecho


L (lefht): Brazo izquierdo.
F (Foot): Pie izquierdo
N ( Neutro): Pie derecho

Es recomendable guiarse por la letra de los


electrodos y no por los colores, ya que estos
cambian según el modelo y marca del
electrocardiógrafo.

Los electrodos en el tórax se ubican de la siguiente


manera:

V1: Cuarto espacio intercostal derecho al lado del


esternón.
V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del
esternón.
V3: A mitad de distancia entre V2 y V4. Fig.7
V4: Quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de
la línea media clavicular. CARACTERISTICA DE UN TRAZADO
V5: Quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de TECNICAMENTE CORRECTO DE UN ECG:
la línea axilar anterior. (3)
V6: Quinto espacio intercostal Izquierdo a nivel de
la línea media axilar. (Fig.7) 1. En las derivaciones de plano frontal la
onda P es positiva en DII y negativa en
AVR.
2. En las derivaciones precordiales la onda R
debe ser pequeña en V1 aumentando
progresivamente hasta V6.

El valor de una interpretación de un


electrocardiograma en forma eficiente , toma gran
importancia si se realiza en forma precoz,
mejorando la calidad de atención brindada al
paciente, ya que nos entrega una información
diagnostica fidedigna en pacientes con una afección
cardiaca que puede llevarlo a la muerte si no se
detiene a tiempo.

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La interpretación del monitoreo cardiaco debe


(Central de monitoreo multiparametros en UCO).
realizarse en 3 preguntas básicas:

1.- El QRS es normal?:


Esta pregunta nos guía a descartar rápidamente los
ritmos de colapso; los complejos anchos y angostos.
2.- Existe onda P?:
Con esta pregunta determinamos el ritmo cardiaco
3.- Cual es la relación de la onda P con el complejo
QRS? :
Evaluamos y descartamos trastornos de la
conducción como BAV. (1)

(Monitor multiparametros individual)

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3. EVALUACION E INTERPRETACION
BASICA DEL ECG.

1.- Onda P

En el nódulo sinusal se inicia la despolarización


auricular, la cual se expande hacia las aurículas por
medio de las vías internodales.
Gráficamente se identifica en forma levemente
redonda sobre la línea isoeléctrica. (Fig. 8)

Fig.8
Por lo tanto representa electrocardiográficamente la
despolarización auricular.

2.- Onda Ta

Esta onda representa la repolarización auricular.


Habitualmente es poco visible en el ECG, por que
habitualmente coincide con el complejo QRS, lo
que lo hace difícil de reconocer. (Fig.9)

ECG 12 derivaciones

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Fig.9

3.- Complejo QRS En resumen la conducción eléctrica desde las


aurículas hacia los ventrículos, va provocando las
La onda de despolarización continúa hacia el nódulo despolarización y repolarización auricular y
AV, el Haz de Hiz, las ramas y fibras de Purkinje, ventricular provocando la contracción del musculo
hasta el miocardio ventricular, provocando la cardiaco. Representado en el ECG con la onda P y
despolarización ventricular. Esta despolarización se el complejo QRST (Fig.11)
identifica con el complejo QRS en el ECG. Fig.9

Fig.9
Fig.11
4.- Onda T
INTERVALOS Y SEGMENTOS
Representa electrocardiográficamente a la
repolarización ventricular, normalmente es Los intervalos contienen ondas y los segmentos son
levemente redondeada hacia arriba. (Fig.10) las líneas entre las ondas (coincidente en la línea
isoeléctrica). (Fig.12)

1.-Intervalo PR:
Es el transcurso de tiempo desde el comienzo de la
onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Este
intervalo da a conocer la desporalización de las
aurículas y la desimanación de la onda hasta las
fibras de Purkinje.
2.- Segmento PR:
Representa el periodo de tiempo entre la onda P y el
complejo QRS.
3.- Segmento ST:

Es la distancia entre el complejo QRS y la onda T,


desde donde termina el QRS (Punto J) hasta el
Fig.10 comienzo de la rama ascendente de la onda T. Este

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segmento en el ECG es un indicador sensible de
isquemia o lesión miocárdica. (1)

4.- Intervalo QT:


MEDICION DE TIEMPO Y VOLTAJE EN EL
El tiempo desde el comienzo del QRS hasta el final PAPEL DEL ECG
de la onda T. Este intervalo representa la
desporalización y repolarización ventricular . 1.- Voltaje:
En el eje vertical del papel Electrocardiográfico
medimos el voltaje o altura de los cambios de la
línea isoeléctrica. Cada pequeño cuadro mide 1mm
de alto y cada cuadro grande 5mm de alto, usando
como referencia siempre la línea isoeléctrica
.(Fig.14)

Fig.12
5.- Tiempo de activación Ventricular:

Es el tiempo que transcurre desde la onda Q hasta el


pico de la onda R. Este tiempo representa el tiempo
necesario para que la onda de despolarización se Fig.14
dirija desde el endocardio al epicardio. (Fig.13)
2.- Medición del Voltaje:
Se mide la onda R desde la zona superior de la línea
isoeléctrica hasta el pico de la onda R.
Las ondas Q y S se miden desde la parte inferior de
la línea isoeléctrica hasta la punta de la onda Q y S.
(Fig.15)

Fig.13.

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Fig.15
La medición del ST elevado debe realizarse desde la
parte superior de la línea isoeléctrica hasta el
segmento ST. El ST deprimido se mide desde la
zona inferior de la línea isoeléctrica hasta el
Fig.17
segmento ST.(Fig.16)
4.- Mediciones del intervalo PR y complejo QRS:

El intervalo PR representa la despolarización


auricular y el tiempo de conducción Auriculo
Ventricular (AV) . Se mide desde el principio de la
onda P hasta la onda Q. La medición normal del
Intervalo PR es entre 0,12 a 0,20 segundos. Por
tanto si la medición del intervalo PR es menor a
0,12 segundos, da a conocer una conducción
acelerada. Si la medición del intervalo PR es mayor
a 0,20 segundos nos da a conocer que existe un
Bloqueo Auriculo Ventricular de grado I (BAV I).
(Fig.18)
Fig.16

3.- Medición de tiempo en segundos:

En el eje horizontal del papel electrocardiográfico,


se mide en segundos. Cada cuadrado pequeño
representa 0,04 segundos de duración, cada
cuadrado grande representa 0,20 segundos de
duración y 5 cuadrados grandes representan 1
segundo de duración.(fig.17)

Fig.18

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de 60 y la sexta línea de 50. Si la siguiente onda R
El intervalo QRS se mide desde el inicio de la onda cae en la cuarta línea negra a la derecha, la
Q en la línea isoeléctrica , hasta la onda S en la línea frecuencia es de 75 latidos x minuto. (Fig.21)
isoeléctrica, esta medida es normal cuando dura
entre los 0,04 y 0,11 segundos.(Fig.19)

Fig.21

Fig. 19
DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA
2.- Duración entre las ondas R:
Los latidos del corazón en un minuto representa la
frecuencia cardiaca. En un ECG se mide de onda R Se debe contar la duración en segundos entre dos
a onda R para medir la frecuencia Ventricular y de ondas R y se debe dividir esta cifra por 60; este
onda P a onda P la frecuencia auricular.(Fig.20) resultado es la frecuencia cardiaca en un minuto.
Por tanto la distancia de R-R es de 0,88 segundos
nos da una frecuencia cardiaca de 68 x
minuto.(Fig.22)

Fig.20

Existen dos métodos de calcular la frecuencia


cardiaca:

1.- Método 300: Fig.22.


Esta es una forma sencilla y rápida de determinar la
frecuencia cardiaca en un ECG. Lo primero es
elegir una onda R que caiga en una línea gruesa o lo RITMOS SINUSALES
más cercana a ella en el ECG la cual tendrá un valor
de 300, la segunda línea representa 150, la tercera es En un ritmo cardiaco normal debe existir la
la línea de 100, la cuarta línea de 75, la quinta línea presencia de una onda P un intervalo PR con una

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distancia normal, un complejo QRS , un segmento 3.- Taquicardia Sinusal:
ST isoeléctrico y una onda T. Presenta una frecuencia cardiaca mayor a 100
Los ritmos sinusales tienen diferencia entre si, esta latidos/minuto (Fig.25)
diferencia lo entrega la frecuencia de cada ritmo.
Los ritmos más comunes son :

1.- Ritmo sinusal:


Presenta una frecuencia entre los 60 y 100
latidos/minuto (Fig. 23)

Fig.25 (166 latidos/minuto)

4.- Arritmia sinusal:


En este caso la frecuencia es irregular, donde la
distancia entre R-R son irregulares entre un
complejo y otro. A= 68 latidos/minuto. B= 44
Fig. 23 (88 latidos/minuto)
latidos/minuto. (Fig.26)
2.- Bradicardia Sinusal:
Presenta una frecuencia cardiaca menor a 60
latidos/minuto.(Fig.24)

A B

Fig.26.

Fig.24 (43 latidos/minuto.)

La interpretación de un ECG requiere de un trabajo metodológico y sistemático, donde los pasos a seguir no
deben ser omitidos y deben ser coincidentes con la sintomatología del usuario que se encuentra afectado., ya
que nos puede llevar a errores interpretativos en desmedro de la recuperación o estabilización precoz del usuario
afectado. Es por esto que vale la pena recalcar:

La interpretación del monitoreo cardiaco debe atenerse a los siguientes pasos:

1. Determinar la frecuencia Cardiaca:


Taquicardia = > a 100 x minuto
Bradicardia = < a 100 x minuto

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Normal = 60-100 x minuto

2. Determinar el ritmo:
Se determina midiendo la distancia entre R-R en una derivación, se recomienda en un DII largo por lo
menos de 8 complejos.
Si la distancia es simétrica tenemos que es rítmico, si existe diferencia entre las R-R en distancia
tenemos un ECG arrítmico, el cual debe ser coincidente con una pulsación arrítmica del usuario. (1)

3. Alteración en PQRST:

Alteración morfológica, ausencia, velocidad y voltaje del complejo PQRST. Incluyendo los segmentos
e intervalos. (1)

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PROCEDIMIENTO

MONITORIZACION CARDIACA EXTERNA CONTINUA


1 Reúne el equipo , lo dirige al paciente verificando la identidad e
indicación medica
2 Explique el procedimiento al paciente
3 Lávese las manos y colóquese los guantes de procedimientos
4 Descubra el tórax del paciente y seleccione la zona a aplicar los
electrodos, de preferencia zona sub-clavica y zona medio axilar,
alejado de prominencias óseas y MTC(Marcapasos Transcutaneo)
5 Coloque los electrodos en los lugares seleccionados (R= derecho, L
izquierdo, LL zona media axilar 5 espacio intercostal.
6 Verificar que el cable paciente esté conectado al monitor.
7 Encienda el equipo y conecte los cables a los electrodos según
indicación en paso 5.
8 Programe el monitor en derivación II, evalué amplitud de la gráfica
y el volumen de las alarmas.
9 Evalùe frecuencia ( taquicardia, bradicardia, normal)
10 Evalúe Ritmo
11 Evalùe morfología y presencia de onda P, QRS,T
TOMA ECG 12 DERIVACIONES
1 Reúne el equipo , lo dirige al paciente verificando la identidad e
indicación medica
2 Explique el procedimiento al paciente
3 Lávese las manos y colóquese los guantes de procedimientos
4 Descubra el tórax del paciente y seleccione la zona a aplicar los
electrodos retirando todo artefacto metálico, alejado de
prominencias óseas y MTC(Marcapasos Transcutaneo).

5 Coloque los electrodos en los puntos anatómicos precordiales y


periféricos, con previa aplicación de Gel conductor.

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6 Puntos precordiales:
V1: Cuarto espacio intercostal derecho al lado del esternón.
V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del esternón.
V3: A mitad de distancia entre V2 y V4.
V4: Quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media
clavicular.
V5: Quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea axilar
anterior.
V6: Quinto espacio intercostal Izquierdo a nivel de la línea media
axilar.

7 Puntos Bipolares:
RA : Brazo derecho
LA: Brazo izquierdo.
LL: Pie izquierdo
RL: Pie derecho

8 Encienda el equipo, verifique velocidad (25mm/segundo), voltaje


(0,5-1,0 Hz) y filtro.
9 Solicite al paciente que mantenga tranquilidad, con una respiración
suave.
10 Programe el Electrocardiógrafo en automático o manual.
11 En el caso de programación manual, procure que se aprecien por lo
menos 5 complejos por cada derivada y una derivación DII larga de
10 complejos por lo menos.
12 Una vez tomado el ECG, verifique que este bien tomado: Onda P en
derivación AVR debe ser negativa y el voltaje de la onda R debe ir
en ascenso desde V1 –V4 y luego descender en V5-V6.

13 Retire los electrodos y palas del paciente, limpie la piel del gel
utilizado e informe al paciente, que el procedimiento a terminado.
14 Analice básicamente el ECG:

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15  Determine frecuencia ( Taquicardia, Bradicardia, Normal)
 Determine Ritmo ( Distancia entre R-R simétricas)
 Evalúe la morfología y presencia de onda P en todas las
derivaciones.
 Evalúe la Morfología de la onda QRS respecto a la línea
isoeléctrica en todas las derivaciones.

Ejemplo de interpretación básica de un ECG

1) Onda P negativa en AVR y Voltajes de onda R desde V1 –V4 en ascenso y desciende en V5-V6.
ECG bien tomado.

2) Frecuencia 48 latidos x minuto, bradicardia.

3) Ritmo: regular, distancia entre R-R simétricas

4) Morfología PQRST: Mantiene línea isoeléctrica, onda p siempre continuada de un QRS, onda

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T en voltaje normal e intervalos y segmentos en valores normales.

Bibliografía

EVALUACION

El taller será evaluado mediante la demostración del procedimiento al final del taller en una situación simulada.

PAUTA DE EVALUACION MONITORIZACION CARDIACA EXTERNA CONTINUA

Nombre____________________________________ RUT________________ Fecha_________ Nota_______

Puntaje Ideal 24 Pts. Porcentaje de aprobación 70%


ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0
1 Reúne el equipo , lo dirige al paciente verificando la identidad e
indicación medica
2 Explica el procedimiento al paciente
3 Lavado de manos e instalación de los guantes de procedimientos
(Nombra)
4 Descubre el tórax del paciente y selecciona la zona a aplicar los
electrodos, zona sub-clavica y zona medio axilar, alejado de
prominencias óseas y MTC(Marcapasos Transcutaneo)
5 Coloca los electrodos en los lugares seleccionados (R= derecho, L
izquierdo, LL zona media axilar 5 espacio intercostal.
6 Verifica que el cable paciente esté conectado al monitor.
8 Enciende el equipo y conecta los cables a los electrodos según
indicación en paso 5.
9 Programe el monitor en derivación II, evalué amplitud de la gráfica y
el volumen de las alarmas.
10 Evalúe frecuencia ( taquicardia, bradicardia, normal)
11 Evalúe Ritmo
12 Evalúe morfología y presencia de onda P, QRS,T

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Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.
0Pto
se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1 sugerencia.

PAUTA DE EVALUACION TOMA E INTERPRETACION BASICA DE ECG 12 DERIVACIONES

Nombre____________________________________ RUT________________ Nota________ Fecha_______


Puntaje Ideal 32 Pts. Porcentaje de aprobación 70%
ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0
1 Reúne el equipo , lo dirige al paciente verificando la identidad e indicación medica
2 Explique el procedimiento al paciente
3 Lávese las manos y colóquese los guantes de procedimientos
4 Descubra el tórax del paciente y seleccione la zona a aplicar los electrodos retirando todo
artefacto metálico, alejado de prominencias óseas y MTC(Marcapasos Transcutaneo).
5 Coloque los electrodos en los puntos anatómicos precordiales y periféricos, con previa
aplicación de Gel conductor.
6 Puntos precordiales:
V1: Cuarto espacio intercostal derecho al lado del esternón.
V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del esternón.
V3: A mitad de distancia entre V2 y V4.
V4: Quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular.
V5: Quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea axilar anterior.
V6: Quinto espacio intercostal Izquierdo a nivel de la línea media axilar.
8 Puntos Bipolares:
R (right) : Brazo derecho
L (lefht): Brazo izquierdo.
F (Foot)- LL: Pie izquierdo
N ( Neutro): Pie derecho
9 Encienda el equipo, verifique velocidad (25mm/segundo), voltaje (0,5-1,0 Hz) y filtro.
10 Solicite al paciente que mantenga tranquilidad, con una respiración suave.
11 Programe el Electrocardiógrafo en automático o manual.
12 En el caso de programación manual, procure que se aprecien por lo menos 5 complejos por
cada derivada y una derivación DII larga de 10 complejos por lo menos.
13 Una vez tomado el ECG, verifique que este bien tomado: Onda P en derivación AVR debe ser
negativa y el voltaje de la onda R debe ir en ascenso desde V1 –V4 y luego descender en V5-
V6.
14 Retire los electrodos y palas del paciente, limpie la piel del gel utilizado e informe al paciente,
que el procedimiento a terminado.

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Analice básicamente el ECG:
15  Determine frecuencia ( Taquicardia, Bradicardia, Normal)
 Determine Ritmo ( Distancia entre R-R simétricas)
 Evalúe la morfología y presencia de onda P en todas las derivaciones.
 Evalúe la Morfología de la onda QRS respecto a la línea isoeléctrica en todas las
derivaciones.
16 Registra procedimiento

Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.
0Pto
se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1 sugerencia.

GUIA TALLER Nº2

INTERPRETACION Y MANEJO DE ARRITMIAS DE COLAPSO

INTRODUCCION:

Taller de simulación clínica incrustado como metodología de enseñanza aprendizaje, dentro de la unidad de
cuidados de enfermería en el paciente con afección cardiovascular. Con el propósito de generar habilidades
cognitivas y procedimentales en el estudiante, garantizando el cumplimiento de la entrega del cuidado
enfermero en forma segura y eficiente, en una situación de urgencia.

DIRIGIDO A:

Estudiantes de la Carrera de Enfermería que cursan la asignatura de Enfermería en Emergencias y Desastres.

OBJETIVOS:

Al final del taller el estudiante:

 Identificara y apoyara al equipo médico en el manejo las arritmias de colapso


 Diferenciara el manejo de las arritmias de colapso en paciente estable e
Inestable hemodinamicamente.
 Priorizara el método de cardioversión farmacológica y eléctrica según
Electrocardiografía y clínica del paciente.
 Demostrara la utilización del Marcapaso externo de parches y Marcapaso
Transcutaneo.
 Conocerá y aplicara el uso del monitor desfibrilador en la cardioversión
Eléctrica.

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DURACION:

 90 minutos

NUMERO DE ESTUDIANTES POR TALLER

 10 estudiantes

INTRODUCCION

El término arritmias hace referencia a la presencia de un trastorno en la génesis o conducción


del impulso eléctrico que da lugar a la contracción miocárdica. Pueden clasificarse en taquiarritmias (frecuencia
superior a 100 por minuto), bradiarritmias (frecuencia inferior a 60 min) y trastornos de la conducción
(bloqueos interauriculares, auriculo ventriculares (BAV) o intraventriculares). La etiología de las mismas es
muy variada siendo secundarias a cardiopatías congénitas, enfermedades hereditarias, canalopatías,
enfermedades degenerativas, cardiopatía isquémica en fase aguda o crónica, hipertrofia, disfunción ventricular
izquierda o derecha, miocardiopatías, post-cirugía cardiaca, trastornos electrolíticos, hormonales, hipoxemia,
fármacos, tóxicos, etc.

La presentación clínica de las arritmias oscila entre ser un hallazgo casual y la muerte súbita, pudiendo
manifestarse con mareos, palpitaciones, síncopes, angina y clínica de insuficiencia cardiaca aguda o crónica. La
evaluación inicial exige una adecuada historia clínica personal y familiar en busca de datos que orienten de la
etiología, marcadores de riesgo y desencadenantes, e investigar la forma de presentación, frecuencia y duración
de los episodios. Se debe realizar una exploración física en busca de signos de inestabilidad hemodinámica,
determinación de frecuencia cardiaca, ritmicidad, soplos y presencia de signos de fallo ventricular izquierdo. Es
imprescindible practicar un electrocardiograma (ECG) para orientar el diagnóstico. También es conveniente
realizar una analítica sanguínea en busca de alteraciones electrolíticas, de hormonas tiroideas y para determinar
niveles de ciertos fármacos. Puede realizarse una radiografía de tórax para analizar la existencia de signos de
congestión pulmonar y ver alteraciones de la silueta cardiaca. Evaluaciones posteriores podrán incluir, en casos
seleccionados, la realización de un ecocardiograma, un Holter de arritmias, un ECG de señales promediadas,
una resonancia magnética y un estudio electrofisiológico (EEF). El tratamiento depende del tipo de arritmia
diagnosticada y de la situación clínica y hemodinámica del paciente. Los pacientes con arritmias graves,
síntomas severos asociados o ausencia de control de la arritmia deben ingresar, para estudio y tratamiento, bajo

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monitorización electrocardiográfica.
Vale recordar que la valoración de enfermería es fundamental en la atención de urgencias a los pacientes que
padecen de una arritmia, ya que dependerá de la sintomatología que presente y el tipo de arritmia que curse el
paciente, la prontitud y tipo de manejo que se debe realizar. Por lo tanto dentro de nuestras funciones
enfermeros debemos manejar a cabalidad la interpretación básica de las arritmias y el manejo eléctrico o
farmacológico de cardioversión , sobre todo en las arritmias de colapso que pueden llevar al paciente a una
muerte súbita.

MARCO TEORICO

INTERPRETACION Y MANEJO DE LAS R-R son irregulares


PRINCIPALES ARRITMIAS DE
COLAPSO.

9.ARRITMIAS DE ALTA FRECUENCIA


(TAQUIARRITMIAS)
Estas son aquellas donde existe una
frecuencia cardiaca mayor a 100 por
minuto y presentan una alteración en la
morfología electrocardiográfica. Existen
las de complejo QRS angosto ( Menor a
0,12seg) y las de complejo QRS ancho(
Mayor a 0,12 seg)
1.1Arritmias de complejo Angosto:
TAC x Fibrilación Auricular (FA)
TAC x Fluter Auricular Tac x Fa , FC= 180x minuto R-R Irregular, QRS
TPSV= Taquicardia paroxística angosto. P fibrilada.
supraventricular. Manejo:
9) Sin signos de inestabilidad
9.5.2 TAC x FA Hemodinámica:
Características: Oxigenoterapia hasta saturar
Presenta una FC mayor a 140x sobre 90%
minuto Instalar VVP (Vía Venosa
La onda P no se identifica Permeable) grueso calibre
claramente ya que aparece Monitoreo cardiaco continuo.
fibrilada Administrar por via venosa:

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• Verapamilo 2,5 a 5mg . si no figura de diente de sierra
convierte en 15 minutos una R-R son regulares (generalmente)
segunda dosis de 5-10mg .
• Amiodarona 150mg en un bolo de
10 minutos, si convierte mantener
900mg de Amiodarona en glucosa
al 5% 250cc en 8 horas, por
bomba de infusión continua.(BIC.)
luego continuar con una
concentración de 600mg de Tac x Flutter Auricular,FC= 150x 25índro, R-R
Amiodarona en 250cc de glucosa al regulares y onda P en forma de diente de sierra.
5% a pasar x BIC por 8 horas
siguientes y una tercera dosis al Manejo:
igual que la segunda las ultimas 8 a)Sin signos de inestabilidad
horas. Hemodinámica:
9) Con signos de inestabilidad Oxigenoterapia hasta saturar
Hemodinamica: sobre 90%
Cardioversion Eléctrica Instalar VVP (Vía Venosa
Sincronizada. Permeable) grueso calibre
Se recomienda iniciar con 50 Monitoreo cardiaco continuo.
Joule luego 100-150-200-270 Administrar por vía venosa:
joule, con un monitor • Verapamilo 2,5 a 5mg . si no
desfibrilador bifásico y 100Jouls convierte en 15 minutos una
150-200-300 joule, si es un segunda dosis de 5-10mg .
monitor desfibrilador Monofásico • Amiodarona 150mg en un bolo de
10 minutos, si convierte mantener
900mg de Amiodarona en glucosa
al 5% 250cc en 8 horas, por
bomba de infusión continua.(BIC.)
luego continuar con una
concentración de 600mg de
Amiodarona en 250cc de glucosa al
5% a pasar x BIC por 8 horas
siguientes y una tercera dosis al
Revisión audiovisual: igual que la segunda las ultimas 8
https://www.youtube.com/watch?v=7fbUs05OtxE&li horas.
st=PLTS34rr2M2m5Fy53faLrb-
ME2ls8vXrg1&index=2 9) Con signos de inestabilidad
Hemodinamica:
9.5.2 TAC X FLUTER AURICULAR Cardioversion Eléctrica
Características: Sincronizada.
Presenta una FC mayor a 140x Se recomienda iniciar con 50
minuto Joule luego 100-150-200-270
La onda P no se identifica joule, con un monitor
claramente ya que aparece con desfibrilador bifásico y 100Jouls

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150-200-300 joule, si es un Administrar por vía venosa:
Monitor desfibrilador Monofásico. Adenosina 6mg , sino convierte
Revisión audiovisual: 12mg y si no convierte la ultima
https://www.youtube.com/watch?v=Tj8WUmBylds
dosis de 12mg. Debe realizarse
con la técnica de doble jeringa y
9.5.2 TAQUICARDIA PAROXISTICA llave 3 pasos, administrando la
SUPRAVENTRICULAR (TPSV) Adenosina con una jeringa, e
Caracteristicas:
inmediatamente administrar 10-
Presenta una FC mayor a 160 x
20cc de Suero Fisiológico rápido
minuto, en muchos casos llegando incluso a
por la otra jeringa y levantar la
una FC de 200 x minuto.
extremidad. Es de suma
No se identifica la onda P, esta se
importancia informar al paciente
encuentra oculta.
del efecto de asistolia que
R-R regulares
provocara la Adenosina, para que
Aparición repentina, lo que le da la
no se asuste al momento que
característica de paroxístico.
sienta que se le detiene el
corazón, ya que este medicamento
provoca una asistolia
momentánea de 2-3 segundos al
convertir.
• Verapamilo 2,5 a 5mg . si no
convierte en 15 minutos una
segunda dosis de 5-10mg . en el
caso de no tener Adenosina en el
lugar.
9) Con signos de inestabilidad
Hemodinamica:
Cardioversion Eléctrica
Sincronizada.
Se recomienda iniciar con 50
Joule luego 100-150-200-270
joule, con un monitor
desfibrilador bifásico y 100Jouls
150-200-300 joule, si es un
monitor desfibrilador Monofásico.
Revisión audiovisual:
https://www.youtube.com/watch?v=Zj-WXzaNKFg
Manejo:
9) Sin signos de inestabilidad
9.5 Taquiarritmias de QRS Ancho:
Hemodinámica:
TV Monomorfa con pulso
Oxigenoterapia hasta saturar
TV Polimorfa (Torsión de Pointe)
sobre 90%
* TV
Instalar VVP (Vía Venosa
1.2.1 TV MONOMORFA SOSTENIDA
Permeable) grueso calibre
Características:
Monitoreo cardiaco continuo.
FC mayor a 100x minuto.
Maniobra Vagal

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QRS mayor o igual a 0,12segundos. Instalar VVP (Vía Venosa
No se visualizan las ondas P y T Permeable) grueso calibre
Mantiene la misma figura siempre. Monitoreo cardiaco continuo.
Su duración es mayor a 30 segundos. Administrar por via venosa:
Amiodarona: 150mg en un bolo
de 10 minutos, si convierte
mantener 900mg de Amiodarona
en glucosa al 5% 250cc en 8
horas, por bomba de infusión
continua.(BIC.) luego continuar
con una concentración de 600mg
de Amiodarona en 250cc de
glucosa al 5% a pasar x BIC por
8 horas siguientes y una tercera
dosis al igual que la segunda las
9.5.2TV MONOMORFA NO ultimas 8 horas. No administrar
SOSTENIDA en pacientes que cursan IAM, ya
Características: que puede provocar un bloqueo
FC mayor a 100x minuto. completo .
QRS mayor o igual a 0,12segundos. Lidocaína : Bolo de 0,5 a 1mg
No se visualizan las ondas P y T por kg. Repitiendo la dosis hasta
No mantiene la misma figura siempre. 3mg por kg. Si la TV cardiovierte,
Su duración es menor a 30 segundos. mantener infusión de 2 a 4mg
minuto. ( No administrar en IAM)
9) Con signos de inestabilidad
Hemodinamica:
Cardioversión Eléctrica
Sincronizada.
Se recomienda iniciar con 100-
150-200-270 joule, con un
monitor desfibrilador bifásico y
150-200-300 joule, si es un
monitor desfibrilador Monofásico.

9.5.2 TV POLIMORFA TORCION DE


POINTE
Manejo: Características:
9) Sin signos de inestabilidad Complejo QRS ancho monomorfo y
Hemodinámica: polimorfo que cambia de
Oxigenoterapia hasta saturar polaridad al rotar el eje QRS
sobre 90% Es causado por trastornos

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hidrolectroliticos principalmente monitor desfibrilador bifásico y
Hipokalemia , Hipomagnesemia. 150-200-300 joule, si es un
La punta de la onda R cuando es monitor desfibrilador Monofásico.
apreciada tiene una Sulfato de Magnesio 1-2 gr. Diluido
pronunciación hacia la derecha en 250cc de glucosa al 5%. A pasar
del eje en 5 minutos a 1 hora por BIC. La
R-R generalmente regulares velocidad de infusión dependerá de
Amplitud y voltaje variable. la gravedad del paciente.

9.5.2 TV WOLF-PARKINSON-WHITE
(WPW)

Manejo:
9) Sin signos de inestabilidad
Hemodinámica:
Oxigenoterapia hasta saturar
sobre 90% Características:
Instalar VVP (Vía Venosa  Es una taquicardia por reentrada
Permeable) grueso calibre auriculo ventricular (AV) que puede
Monitoreo cardiaco continuo. denominarse:
Administrar por via venosa: Ortodromica: donde el QRS es
Sulfato de Magnesio 1-2 gr. Angosto
Diluido en 250cc de glucosa al Antidromica: donde el QRS es Ancho.
5%. A pasar en 5 minutos a 1
hora por BIC. La velocidad de  También puede presentarse en FA y
infusión dependerá de la gravedad Flutter Auricular comúnmente,
del paciente. pudiendo alcanzar frecuencias muy
rápidas hasta de 300 por minutos.
 Presenta una onda delta (curvatura al
inicio de la onda Q e inicio del
aumento de voltaje de la onda R.
9) Con signos de inestabilidad
Hemodinamica:
Cardioversión Eléctrica
Sincronizada.
Se recomienda iniciar con 100-
150-200-270 joule, con un Onda delta.

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Manejo: presentan una alteración en la morfología
9) Sin signos de inestabilidad electrocardiográfica.
Hemodinámica: Podemos identificar las de R-R
Oxigenoterapia hasta saturar Regulares y las de R-R irregulares.
sobre 90%
Instalar VVP (Vía Venosa 9.5 R-R Regulares:
Permeable) grueso calibre
Monitoreo cardiaco continuo. 9.5.2BLOQUEO AURICULO
Administrar por via venosa: VENTRICULAR GRADO I (BAV I)
Amiodarona: 150mg en un bolo Características:
de 10 minutos, si convierte  FC menor a 60x minuto
mantener 900mg de Amiodarona  R-R regulares.
en glucosa al 5% 250cc en 8  P –R mayor a 0,20 seg.
horas, por bomba de infusión  Todas las P son conducidas a un
continua.(BIC.) luego continuar  QRS.
con una concentración de 600mg
de Amiodarona en 250cc de
glucosa al 5% a pasar x BIC por
8 horas siguientes y una tercera
dosis al igual que la segunda las
ultimas 8 horas. No administrar
en pacientes que cursan IAM, ya
que puede provocar un bloqueo
BAV I , FC= 48x minuto, P-R= 0.32 segundos,
completo . R-R regulares, P conducidas a QRS.
Lidocaína : Bolo de 0,5 a 1mg P-R
por kg. Repitiendo la dosis hasta Manejo:
3mg por kg. Si la TV cardiovierte,
mantener infusión de 2 a 4mg Sin signos de inestabilidad
9)
minuto. ( No administrar en IAM) Hemodinámica:
Oxigenoterapia hasta saturar sobre
9) Con signos de inestabilidad 90%
Hemodinamica: Instalar VVP (Vía Venosa Permeable)
Cardioversión Eléctrica grueso calibre
Sincronizada. Monitoreo cardiaco continuo.
Se recomienda iniciar con 100- Administrar por vía venosa:
150-200-270 joule, con un Atropina 1 ampolla hasta 3
monitor desfibrilador bifásico y Ampollas con una diferencia de 2-
150-200-300 joule, si es un 3 minutos.
monitor desfibrilador Monofásico. Si no responde a la Atropina
instalar Parche marcapasos
9. ARRITMIAS DE BAJA FRECUENCIA externo hasta instalar el
(BRADIARRITMIAS) Marcapaso transcutaneo.
Evaluar apoyo con Dopamina o
Estas son aquellas donde existe una Noradrenalina
frecuencia cardiaca menor a 60 x minuto y Administrar Isoproterenol.

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Con signos de inestabilidad Características:
Hemodinámica:
Parche marcapasos externo hasta FC menor a 60 x minuto.
instalar el Marcapaso R-R Irregulares
transcutaneo. Segmento P-R se alarga hasta que
Evaluar apoyo con Dopamina o P no es conducida a un QRS.
Noradrenalina.

9.5.2 BLOQUEO AURICULO


VENTRICULAR GRADO III O
COMPLETO

Características:
FC menor a 40 x minuto
R-R regulares. Generalmente BAV II Grado Mobitz I, FC= 40x minuto. R-R
P –R mayor a 0,20 seg. irregulares, P se aleja hasta que no conduce a un
QRS.
Todas las P no son conducidas a P-R se alarga. P no conducida a QRS
un QRS.
No existe relación entre P y QRS Manejo:
QRS normal o aberrante.
9) Sin signos de inestabilidad
Hemodinámica:
Oxigenoterapia hasta saturar sobre
90%
Instalar VVP (Vía Venosa Permeable)
grueso calibre
Monitoreo cardiaco continuo.
Administrar por vía venosa:
Atropina 1 ampolla hasta 3
ampollas con una diferencia de 2-
BAV grado III o Completo
3 minutos.
Si no responde a la Atropina
Manejo: instalar Parche marcapasos
Oxigenoterapia hasta saturar sobre externo hasta instalar el
90% Marcapaso transcutaneo.
Instalar VVP (Vía Venosa Permeable) Evaluar apoyo con Dopamina o
grueso calibre Noradrenalina
Monitoreo cardiaco continuo. Administrar Isoproterenol.
Parche marcapasos externo hasta 9) Con signos de inestabilidad
instalar el Marcapaso transcutaneo. Hemodinámica:
Apoyo con Dopamina o Noradrenalina . Parche marcapasos externo hasta
9.5 R-R Irregulares instalar el Marcapaso
transcutaneo.
9.5.2 BAV II GRADO Mobitz I: Evaluar apoyo con Dopamina o
Noradrenalina .

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30
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FIN/2016
2. Encienda el desfibrilador (31índrome31ó
9.5.2 BAV II GRADO MOBITZ II o 31índrome).
9. Fije las derivaciones del monitor al
Características:
paciente (“R a la derecha, LL en las costillas,
FC menor a 60 x minuto. L al hombro izquierdo”) y asegúrese de que
R-R Irregulares el ritmo del paciente se vea adecuadamente.
Segmento P-R alrgado y fijo 9. Adopte el modo “sincronización”
Ondas P ectópicas no conducidas a
un QRS. presionando el botón de control “sync”.
5. Busque los marcadores sobre las ondas R
que indican modo “sync”.
6. Si es necesario, ajuste la ganancia del
monitor hasta que los marcadores “sync”
coincidan con cada onda R.
BAV II Grado Mobitz II. FC= 40x minuto, R-R 7. Seleccione el nivel de 31índrom
Irregulares, P-R Fijo, P no conducida.
adecuado.
P-R alargado y fijo.
8. Aplique gel en las paletas.
Onda P no conducido a QRS.
9. Ubique la paleta sobre el paciente
(31índrome-apex).
Manejo:
10. Anuncie a los miembros del equipo:
Oxigenoterapia hasta saturar sobre
90% “!Cargando cardioversor;
Instalar VVP (Vía Venosa Permeable) Salir!”
grueso calibre
Monitoreo cardiaco continuo. 11. Presione el 31índr de carga “charge”
Parche marcapasos externo hasta en la paleta de la punta (mano derecha).
instalar el Marcapaso transcutaneo. 12. Cuando el cardioversor/desfibrilador
Apoyo con Dopamina o este cargado, comience el anuncio final para
Noradrenalina . alejarse.
Diga con voz fuerte y firme la siguiente
frase antes de cada descarga
CARDIOVERSION ELECTRICA • “Voy a aplicar la descarga a la cuenta
de tres. Uno, me estoy alejando.” (Verifique
Procedimiento que se utiliza para
que no está en contacto con el paciente, la
revertir las arritmias cardiacas
camilla ni el equipo.)
mediante la aplicación de corriente
eléctrica directa y sincronizada que • “Dos, alejados?.” (Verifique visualmente
despolariza el musculo cardiaco. que nadie continúe tocando al paciente ni a
Es utilizada en pacientes que presentan la camilla.
Taquiarritmias con inestabilidad En particular, observe a la persona que
hemodinámica. administra las ventilaciones, que debe
Pasos para la cardioversión retirar las manos de todos los accesorios
sincronizada: para la ventilación, ¡incluido el
tubo endotraqueal! Asegúrese de que no
1. Considere sedación. haya flujo de oxigeno cerca del pecho
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FIN/2016
del paciente. Apague el suministro de
oxigeno o dirija el flujo en dirección opuesta
al pecho del paciente.)
• “Tres, todos alejados.” (Vuelva a
verificar que usted esta alejado antes de
presionar los botones de descarga
“shock”.)
13. Se prefiere la 32índrome32ón de
parches
(electrodos) adhesivos; si se utilizan
paletas, se debe ejercer una
32índrom de unos 11 kg (25 libras) sobre
ambas.
14. Presione simultáneamente los
botones de descarga “discharge” de las
paletas o del dispositivo.

15. Controle pulso en el paciente y ritmoen


el monitor. Si persiste la
taquicardia, aumente los julios de
acuerdo con el algoritmo para cardioversión
eléctrica.
16. Vuelva a poner en modo “sync”
después de cada cardioversión Posición de las palas sobre el tórax.
sincronizada, porque la mayoría de

los desfibriladores vuelven automáticamente


al modo no sincronizado. Esto permite una
desfibrilación inmediata, si la cardioversión
causa FV.

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FIN/2016
Algoritmo de la Cardioversión

UTILIDAD DEL MARCAPASO


Indicaciones de marcapasos
El campo de los marcapasos ha
experimentado un creciente progreso en 9. Bloqueo aurículo-ventricular
los últimos años. Un marcapasos adquirido en adultos.
consiste básicamente en una fuente de En general se indica marcapasos
poder (batería y generador de impulsos) definitivo en pacientes que presenten :
que provee energía eléctrica destinada a
estimular al corazón. La corriente 9. Bloqueo A-V completo o de segundo
generada pasa a través de un conductor grado permanente o intermitente, si se
(catéter electrodo) el que se ubica por asocia con bradicardia sintomática,
vía endocavitaria en la o las cámaras insuficiencia cardíaca congestiva o
cardíacas que se desea estimular. asistolias prolongadas.
Los marcapasos actuales no solo son
capaces de estimular eléctricamente el b. Bloqueo A-V completo o de segundo
corazón, sino que también pueden grado, asintomático, cuando el nivel de
desactivarse cuando detectan actividad bloqueo está por debajo del haz de His.
eléctrica espontánea, impidiendo
fenómenos de competencia entre el 9. Bloqueo aurículo-ventricular
marcapaso y el ritmo propio del congénito
paciente. Se recomienda marcapaso definitivo

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FIN/2016
cuando se asocia a bradicardia depolarización de los ventrículos
sintomática, asistolia prolongado contribuye a la refractariedad del
durante el sueño, cardiomegalia o 34índrome.En estos casos el implante de
depresión de la función ventricular un marcapaso que estimule en forma
izquierda. sincrónica ambos ventrículos puede
contribuir a una mejor compensación.
9. Bloqueos bi o trifasciculares
Se indica marcapaso cuando aparecen
síntomas sugerentes de bloqueo de alto
grado intermitente.

9. Enfermedad del nódulo sinusal

Se indica marcapaso definitivo cuando


la enfermedad del nódulo sinusal se
asocia a bradiarritmias sintomáticas.
En los últimos años las indicaciones de
Marcapaso se han ampliado a pacientes
con Insuficiencia Cardíaca refractaria
asociada a transtornos severos de la
conducción intraventricular
(fundamentalmente bloqueos de rama
izquierda). Se ha visto,en estos
pacientes,que la asincronía en la
preservada.
Modos de estimulación más
utilizados. 9. D.D.D.
Esta forma de estimulación
1. V.V.I permite mantener la sincronía
Son los marcapasos más aurículoventricular, al estimular y sensar
usados en el mundo. En estos casos, el ambas cámaras cardíacas.
generador impide que la frecuencia
ventricular baje de un nivel programado
predeterminado. Los marcapasos VVI
son simples, confiables y tiene una larga
duración; de ahí su gran aceptación. Su
principal limitación es la de no mantener
una sincronía aurículoventricular.

9. A.A.I.
Es similar al modo VVI , con la
diferencia de que la cámara estimulada
y sensada es la aurícula. El modo AAI se
utiliza en pacientes con aurícula estimulable Procedimiento de instalación y
y conducción aurículoventricular programación de los Parches

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FIN/2016
Marcapaso poder instalar un Marcapaso
Transvenoso, en espera de la
instalación de su Marcapaso
definitivo.

Los parches Marcapasos deben


instalarse al monitor desfibrilador
que tenga la opción marcapasos.

Programar el desfibrilador en la
opción Marcapaso
Programar la Frecuencia deseada
(70x minuto) cantidad de energía (
40 Ma)
Verificar la capturacion del ritmo
marcapaso con el ritmo del
corazón:
En el monitoreo Cardiaco se debe
observar las espiga marcapaso
coincidente en las R del complejo Generador Marcapaso Transvenoso.
QRS.
El pulso del paciente debe coincidir
con la frecuencia cardiaca
programada en el monitor ECG.
Mantener una sedación en el
paciente para mitigar el dolor
provocado por las descargas
eléctricas.
Mantener monitoreo cardiaco
constante.
Evaluar capturacion del ritmo
marcapaso constantemente.
Mantener este procedimiento hasta
lograr la estabilidad
hemodinámica en el paciente y

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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016
Rx Tórax que verifica la posición del
generador y los cables del marcapaso
definitivo.

BIBLIOGRAFIA

1.- Terapia intensiva de Enfermería, Elias Knobel,


Regina Laselva, Denis faria. Editorial Distribuna
2007.

2.- Interpretación del ECG, Davis. Edición de


Editorial Médica Panamericana S.A. 1996.

3.- Manual curso APHA, edición 2006.

4.- Introducción a la Electrocardiografía. D. dubin, U.


lindner. Publicaciones técnicas mediterráneo,
traducción a la 5° edición 1995.

5.- Enfermería clínica: técnica y procedimiento. 4°


edición. España. Vial, Blanca. 1995.
Procedimientos de enfermería médico-quirúrgica.
Santiago, Chile.

PROCEDIMIENTO DE CARDIOVERSION FARMACOLOGICA.

1 Lavado de manos
2 Evalúe el nivel de conciencia del paciente, si esta consiente explique el
procedimiento.

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TALLER DE SIMULACION CLINICA
ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016
3 Evaluar estabilidad hemodinámica: Pulso, Presión arterial, ventilación,
perfusión distal, sintomatología de afección coronaria, congestión
pulmonar etc.
4 Evaluar exámenes de sangre como electrolitos plasmáticos y
gasometría arterial, en busca de trastornos electrolíticos, que se asocian
a TV malignas.
5 Coloque al paciente en posición supina y obtenga un acceso venoso, en
caso de tenerlo verifique permeabilidad.
6 Conecte los electrodos del desfibrilador al tórax del paciente,
manteniendo una gráfica electrocardiográfica continua.
7 Mantenga apoyo de Oxigenoterapia según necesidad del paciente
manteniendo una Sat de O2 sobre 95% o ventilación asistida si lo
requiere.
8 Instale 2 VVP. Si existe VVP evalúe permeabilidad.
9 Interprete básicamente el ECG:
9.1 Frecuencia
9.2 Ritmo
9.3 Presencia o ausencia de onda P
9.4 Morfología de QRST
9.5 Evalúe intervalos P-R , Q-T
10 Realice cardioversión farmacológica administrando el antiarritmico
adecuado para la arritmia detectada en el ECG según I/M y protocolo.
11 Mantenga monitoreo constante cardiaco, para evaluar cardioversión.
12 Mantenga una evaluación constante de parámetros de signos vitales
como pulso radial, frecuencia y mecánica respiratoria y P/A.
13 Si convierte mantenga dosis de mantención del antiarritmico utilizado
según protocolo o indicación médica.
14 Si no convierte la arritmia prepare para cardioversión eléctrica si el
protocolo o el medico lo indica.
15 Dejar comodo al paciente . Registra el procedimiento

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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016
PROCEDIMIENTO DE CARDIOVERSION ELECTRICA DE URGENCIA.

1 Lavado de manos
2 Evalúe el nivel, de conciencia del paciente, si esta
consiente explique el procedimiento.
3 Evaluar estabilidad hemodinámica: Pulso, Presión
arterial, ventilación, perfusión distal, sintomatología de
afección coronaria, congestión pulmonar etc.
4 Retirar todos los objetos metálicos del paciente,
especialmente del tórax.
5 Conectar los electrodos al tórax del paciente para una
monitorización electrocardiográfica continua

6 Proveer de oxigenoterapia, y si es necesario realizar IOT


según indicación médica.
7 Instale una 2 VVP. Si existe VVP evalúe permeabilidad.
8 Interprete básicamente el ECG:
9.1 Frecuencia
9.2 Ritmo
9.3 Presencia o ausencia de onda P
9.4 Morfología de QRST
9.5 Evalúe intervalos P-R , Q-T
9 Administre sedación según indicación médica. Por
protocolo 0,1 mg /KG peso de midazolam.
10 Ajuste el desfibrilador en modo sincronizado (botón
SINC)y evalúe que aparezca una señal en el complejo
QRS, el que indica que el aparato detecta la onda R y
que ya está activo y sincronizado.

11 Aplique gel conductor a las palas para disminuir el nivel


de impedancia del paciente y favorecer la conducción
eléctrica hacia el corazón.

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38
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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016
12 Instale las palas : la pala derecha en región apical en el
5° espacio intercostal medio axilar, la pala izquierda en
esternón en el segundo espacio intercostal derecho

13 Programe la carga indicada por el médico. Si es por


protocolo se debe programar:
Protocolo recomendado por AHA recomendaciones
2010
Arritmia 1ª 2ª 3ª 4ª mas
carga
TV ( Taquicardia 100 J 200 J 300 J 360 J 360
ventricular con pulso) J
TPSV( Taquicardia 50J 100J 200J 300J 360
Paroxística Supra J
Ventricular
TAC x FA 100 J 200 J 300 J 300 J 360
J
TAC X FLUTTER 50 j 200 J 250 J 300J 360
J
14 Mencione descarga a las 1: Se debe retirar el personal
del paciente, quien maneja la vía aérea debe desconectar
el oxígeno.
Mencione descarga a las 2 : Evalúe que no exista
contacto del paciente y que el sincronismo este activado.

Mencione descarga a las 3: Aplica presión en el tórax


con las paletas y aprieta los botones de descarga a la vez.

15 Evalúe pulso en el paciente y la reversión de la arritmia


cardiaca en el monitor.

16 Si revierte evaluar Hemodinámia y administrar


antiarritmico de profilaxis según indicación médica.
Tomar ECG 12 derivaciones.
17 Si no revierte continuar con pasos 13-14-15. Según
protocolo o indicación medica
18 Deje cómodo al paciente y limpio. Registra el
procedimiento

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FIN/2016
PROCEDIMIENTO DE MARCAPASO TRANSCUTANEO (Parches)

1 Lavado de manos
2 Evalúe el nivel, de conciencia del paciente, si esta
consiente explique el procedimiento.
3 Evaluar estabilidad hemodinámica: Pulso, Presión
arterial, ventilación, perfusión distal, sintomatología de
afección coronaria, congestión pulmonar etc.
4 Evaluar exámenes de sangre como electrolitos
plasmáticos y gasometría arterial, en busca de trastornos
electrolíticos, que se asocian a TV malignas.
5 Coloque al paciente en posición supina y obtenga un
acceso venoso, en caso de tenerlo verifique
permeabilidad.
6 Conecte los electrodos del desfibrilador al tórax del
paciente, manteniendo una gráfica electrocardiográfica
continua.
7 Mantenga apoyo de Oxigenoterapia según necesidad del
paciente manteniendo una Sat de O2 sobre 95%
8 Instale una 2 VVP. Si existe VVP evalúe permeabilidad.
Y administre sedación según I/M. Protocolo 0,1mg de
midazolam x Kg peso
9 Interprete básicamente el ECG:
9.1 Frecuencia
9.2 Ritmo
9.3 Presencia o ausencia de onda P
9.4 Morfología de QRST
9.5 Evalúe intervalos P-R , Q-T
10 Coloque el parche (+) en la zona posterior sobre las
costillas entre la columna y la región escapular izquierda
a la altura del corazón.

Coloque el electrodo (-) en la zona anterior del tórax a la


altura del 4° espacio intercostal izquierdo en la línea
media clavicular.
11 Conectar los parches al generador de impulso (
Desfibrilador)

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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016
12 Programe la frecuencia cardiaca deseada o indicada.
Programe la cantidad de energía indicada o deseada.
(Ma) Se recomienda iniciar con una frecuencia (ppm) de
70 x minutos y una energía de 50 Ma (Mili amperes).
Evaluando la presencia de la espiga en el monitor.

13 Verifique la captura del marcapaso, la cual se realiza


evaluando la coincidencia de la frecuencia (ppm)
programada con el pulso radial o carotideo que percibe
del paciente. En conclusión debe coincidir la pulsación
con la frecuencia indicada en el monitor.

14 Si captura en 50 Ma debe ir disminuyendo la intensidad


de energía de los Ma de 5 Ma en 5 Ma hasta que deje de
capturar. Luego saca el promedio de la dosis máxima de
Ma que capturo hasta el último Ma que capturo. Luego
ese promedio es el nivel de Ma que necesitaremos con el
paciente y nos asegurar que deje de capturar el MP.
Ejp: 70Ma + 30Ma = 100Ma/2 = 50Ma.
15 Tomar ECG de control de 12 derivaciones.
16 Mantener sedación del paciente según I/M
17 Registrar el procedimiento.

BIBLIOGRAFIA:
1.- Terapia intensiva de Enfermería, Elias Knobel, Regina Laselva, Denis faria. Editorial Distribuna
2007.
2.- Interpretación del ECG, Davis. Edición de Editorial Médica Panamericana S.A. 1996.
3.- Manual curso APHA, edición 2006.
4.- Introducción a la Electrocardiografía. D. dubin, U. lindner. Publicaciones técnicas mediterráneo,
traducción a la 5° edición 1995.
5.- Enfermería clínica: técnica y procedimiento. 4° edición. España. Vial, Blanca. 1995.
Procedimientos de enfermería médico-quirúrgica. Santiago, Chile.
6.- Manual de Enfermería en atención de Urgencia. 1ª edición Mediterráneo, Chile . Soto, Cruz,
Miranda.
7.- El Paciente en la Unidad Coronaria. 3ª Edición. Panamericana.2007. Barrero – Piombo.
Links: Revisar videos.
1.- www.youtube.com/watch?v=H9xt5eerMW4
2.- http://www.youtube.com/watch?v=BkFZ-X--ygU

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41
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FIN/2016
3.- http://www.youtube.com/watch?v=8fpJXPSC7w8
4.- http://www.youtube.com/watch?v=SbAe4hT5bzo
5.- http://www.youtube.com/watch?v=L5Gu_nXqin4
6.- http://www.youtube.com/watch?v=N3jYt-VEU0s

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS CON PULSO AHA 2010(


PARTE I)

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FIN/2016

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS CON PULSO AHA 2010(


PARTE II)

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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016

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44
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FIN/2016
PAUTA DE EVALUACION CARDIOVERSION FARMACOLOGICA

Nombre____________________________________ RUT________________ Fecha_________


Nota_______

Puntaje Ideal 44 Pts. Porcentaje de aprobación


70%
ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0
1 Se lava las manos o nombra el procedimiento.
2 Evalúa el nivel, de conciencia del paciente, explica el procedimiento.
3 Evalúa estabilidad hemodinámica: Pulso, Presión arterial,
ventilación, perfusión distal, sintomatología de afección coronaria,
congestión pulmonar etc.
4 Evalúa exámenes de sangre como electrolitos plasmáticos y
gasometría arterial, en busca de trastornos electrolíticos, que se
asocian a TV malignas.
5 Coloca al paciente en posición supina y obtenga un acceso venoso, en
caso de tenerlo verifique permeabilidad.
6 Conecta los electrodos del desfibrilador al tórax del paciente,
manteniendo una gráfica electrocardiográfica continua. En DII
8 Mantiene apoyo de Oxigenoterapia según necesidad del paciente
manteniendo una Sat. De O2 sobre 95%
9 Instala una 2 VVP. Si existe VVP evalúa permeabilidad.
10 Interpreta básicamente el ECG:
11 9.1 Frecuencia
12 9.2 Ritmo
13 9.3 Presencia o ausencia de onda P
14 9.4 Morfología de QRST
15 9.5 Evalúe intervalos P-R , Q-T
16 Realiza cardioversión farmacológica administrando el antiarritmico
adecuado para la arritmia detectada en el ECG según I/M o protocolo.
17 Mantiene monitoreo constante cardiaco, para evaluar cardioversión.
18 Mantiene una evaluación constante de parámetros de signos vitales
como pulso radial, frecuencia y mecánica respiratoria y P/A.
19 Si convierte mantenga dosis de mantención del antiarritmico
utilizado, según protocolo o indicación médica.
20 Si no convierte la arritmia prepare para cardioversión eléctrica si el
protocolo o el medico lo indica.
21 Deja como do al paciente . Registra el procedimiento

Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita
sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.

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45
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FIN/2016
0Pto
se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1 sugerencia.

PAUTA DE EVALUACION CARDIOVERSION ELECTRICA

Nombre____________________________________ RUT________________ Fecha_________


Nota_______

Puntaje Ideal 50 Pts. Porcentaje de aprobación


70%
ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0
1 Se lava las manos o nombra el procedimiento.
2 Evalúa el nivel, de conciencia del paciente, explica el procedimiento.
3 Evalúa estabilidad hemodinámica: Pulso, Presión arterial,
ventilación, perfusión distal, sintomatología de afección coronaria,
congestión pulmonar etc.
4 Evalúa exámenes de sangre como electrolitos plasmáticos y
gasometría arterial, en busca de trastornos electrolíticos, que se
asocian a TV malignas.
5 Coloca al paciente en posición supina y obtenga un acceso venoso, en
caso de tenerlo verifique permeabilidad.
6 Conecta los electrodos del desfibrilador al tórax del paciente,
manteniendo una gráfica electrocardiográfica continua. En DII
8 Mantiene apoyo de Oxigenoterapia según necesidad del paciente
manteniendo una Sat. De O2 sobre 95%
9 Instala una 2 VVP. Si existe VVP evalúa permeabilidad.
10 Interpreta básicamente el ECG:
11 9.1 Frecuencia
12 9.2 Ritmo
13 9.3 Presencia o ausencia de onda P
14 9.4 Morfología de QRST
15 9.5 Evalúe intervalos P-R , Q-T
16 Administre sedación según indicación médica. Por protocolo 0,1 mg
/KG peso de midazolam.
17 Ajuste el desfibrilador en modo sincronizado (botón SINC)y evalúe
que aparezca una señal en el complejo QRS, el que indica que el
aparato detecta la onda R y que ya está activo y sincronizado.
18 Aplique gel conductor a las palas para disminuir el nivel de
impedancia del paciente y favorecer la conducción eléctrica hacia el
corazón.

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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016
19 Instale las palas : la pala derecha en región apical en el 5° espacio
intercostal medio axilar, la pala izquierda en esternón en el segundo
espacio intercostal derecho
20 Programa la carga de energía (Jouls) indicada por el médico o por el
protocolo en el desfibrilador.
21 Mencione descarga a las 1: Se debe retirar el personal del paciente,
quien maneja la vía aérea debe desconectar el oxígeno.
Mencione descarga a las 2 : Evalúe que no exista contacto del
paciente y que el sincronismo este activado.

Mencione descarga a las 3: Aplica presión en el tórax con las paletas


y aprieta los botones de descarga a la vez.

22 Evalúe pulso en el paciente y la reversión de la arritmia cardiaca en


el monitor.
23 Si revierte evaluar Hemodinámia y administrar antiarritmico de
profilaxis según indicación médica. Tomar ECG 12 derivaciones.
24 Si no revierte continuar con pasos 19-20-21-22. Según protocolo o
indicación medica
25 Deja cómodo al paciente y limpio. Registra el procedimiento

Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita
sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.
0Pto
se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1 sugerencia.

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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016

PAUTA DE EVALUACION USO DE MARCAPASO TRANSCUTANEO.

Nombre____________________________________ RUT________________ Fecha_________


Nota_______

Puntaje Ideal 46 Pts. Porcentaje de aprobación


70%
ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0
1 Se lava las manos o nombra el procedimiento.
2 Evalúa el nivel, de conciencia del paciente, explica el procedimiento.
3 Evalúa estabilidad hemodinámica: Pulso, Presión arterial, ventilación, perfusión
distal, sintomatología de afección coronaria, congestión pulmonar etc.
4 Evalúa exámenes de sangre como electrolitos plasmáticos y gasometría arterial, en
busca de trastornos electrolíticos, que se asocian a TV malignas.
5 Coloca al paciente en posición supina y obtenga un acceso venoso, en caso de
tenerlo verifique permeabilidad.
6 Conecta los electrodos del desfibrilador al tórax del paciente, manteniendo una
gráfica electrocardiográfica continua. En DII
8 Mantiene apoyo de Oxigenoterapia según necesidad del paciente manteniendo una
Sat. De O2 sobre 95%
9 Instala una 2 VVP. Si existe VVP evalúa permeabilidad.
10 Interpreta básicamente el ECG:
11 9.1 Frecuencia
12 9.2 Ritmo
13 9.3 Presencia o ausencia de onda P
14 9.4 Morfología de QRST
15 9.5 Evalúa intervalos P-R , Q-T
16 Administra sedación según indicación médica. Por protocolo 0,1 mg x/KG peso
17 Instala los parches electrodos correctamente:
18 Conecta los parches al generador de impulso ( Desfibrilador)
19 Programa la cantidad de energía indicada o deseada. En conclusión debe coincidir
la pulsación con la frecuencia indicada en el monitor.
20 Verifica la captura del marcapaso, la cual se realiza evaluando la coincidencia de la
frecuencia (ppm) programada, con el pulso radial o carotideo que percibe del
paciente.
21 Toma ECG de control de 12 derivaciones.
22 Mantiene sedación y analgesia del paciente según I/M
23 Registrar el procedimiento.
Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita
sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.
0Pto se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1
sugerencia.

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TALLER DE SIMULACION CLINICA
ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016
TALLER N°3

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN MANEJO DE VIA AEREA BASICA Y AVANZADA

INTRODUCCION:

Taller de simulación clínica incrustado como metodología de enseñanza aprendizaje, dentro de la


unidad de cuidados de enfermería en el paciente con afección respiratoria y en riesgo vital. Con el
propósito de generar habilidades cognitivas y procedimentales en el estudiante, garantizando el
cumplimiento de la entrega del cuidado enfermero en forma segura y eficiente, en una situación de
urgencia.

DIRIGIDO A:

Estudiantes de la Carrera de Enfermería que cursan la asignatura de Enfermería en Emergencias y


Desastres.

OBJETIVOS:

Al final del taller el estudiante:

 Conoce la correcta técnica del manejo de una ventilación asistida básica.


 Demuestra la correcta técnica del manejo de la ventilación asistida básica
 Reconoce y menciona la necesidad del manejo de una vía aérea avanzada
 Demuestra el procedimiento de del manejo y cuidados de una vía aérea avanzada.
 Aplica el procedimiento de una secuencia de intubación rápida SIR.

DURACION:

 90 minutos

NUMERO DE ESTUDIANTES POR TALLER

 10 estudiantes

EVALUACIÓN: Formativa en talleres y sumativa en taller de cierre integrado

INTRODUCCION

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FIN/2016

El proceso de la respiración se divide en cuatro períodos principales, Ventilación pulmonar (entrada y


salida de aire delos pulmones), difusión (paso del oxígeno y el dióxido de carbono (CO2) desde el
pulmón a los capilares pulmonares), transporte del oxígeno a las diferentes células y regulación de todo
el proceso, fundamentalmente por el cerebro.
En condiciones normales, la respiración es rítmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque
fisiológicamente varía con la y actividades.
Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar permeable la vía aérea, existir un funcionamiento
correcto de los pulmones y la pared del tórax y debe mantenerse una adecuada regulación de todo el
proceso, por parte del centro de la respiración.
Sin una adecuada respiración, las células, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados
los 4-6 minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulación, por ello, si bien en el
orden práctico realizamos su examen luego de explorar el estado de conciencia, es el primer aspecto a
resolver ante una supuesta víctima.

MARCO TEORICO

Signos de insuficiencia respiratoria grave:

• Polipnea (frecuencia respiratoria elevada).


• Agitación de la cabeza con cada respiración.
• Disnea e imposibilidad para hablar.
• Respiración entrecortada o en gruñidos.
• Aleteo nasal.
• Estridor (sonido grueso) de la laringe.
• Tiraje (depresión de los músculos con la
respiración) debajo o entre las costillas o por
encima de la clavícula.
• Uso de músculos accesorios (cuello, brazos) para • Su función es mantener despejada la vía
respirar. aérea.
• Cianosis (coloración azulada de dedos, nariz). • Solo se debe utilizar en pacientes
• Disnea y sudoración o sensación de agotamiento. inconscientes que no presenten reflejo
• Pulso paradójico que asciende y desciende. tusígeno.
• Distensión abdominal con la respiración torácica.
Instalación:
Método mecánico de permeabilizar la vía aérea: I.- Medición:
Se debe medir desde el reborde mandibular hacia
Existen métodos básicos y avanzados, en esta guía la comisura labial, lo que nos entregaría una buena
dar emos a conocer el uso e instalación de la Canula estimación del tamaño a utilizar.
orofarigea y el Tubo endotraqueal.

Cánula Oro faríngea:


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FIN/2016

II.- Apertura de vía aérea e ingreso:


IV Fijación:
Debe realizar la maniobra de elevación de mentón,
Luego gire la COF de manera que su extremo La cánula quedara fija en esa posición cumpliendo
superior apunte hacia la cabeza de la víctima y la una función de mantener la vía aérea
parte inferior se inclina hacia la boca, con la permeabilizada.
curvatura de la COF proyectada a exterior

III .- Ingreso y Giro:

Introduzca la COF hasta que tope el paladar y gire


la cánula en 180 grados.

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FIN/2016
VENTILACION ASISTIDA CON oxigenación y los niveles normales de dióxido de
carbono en pacientes apneicos.
BOLSA MASCARA: Para crear un sello hermético de la mascarilla,
El dispositivo bolsa mascarilla suele consistir en una incline la cabeza del paciente y manténgala en esa
bolsa autoinflable y una válvula de no reinhalación; se posición; después, con los dedos cruzados, forme
puede usar con una mascarilla facial o un dispositivo una "C" y presione los bordes de la mascarilla
avanzado para la vía aérea. Las mascarillas están sobre el rostro. A continuación, use los demás
fabricadas con un material transparente para permitir dedos para elevar el ángulo de la mandíbula y abrir
la detección de regurgitación. Deberían ser capaces de la vía aérea
formar un sello hermético en el rostro que cubra tanto Para crear un sello efectivo de la mascarilla, la
la boca como la nariz. Las bolsas mascarilla están mano que sujeta la mascarilla debe efectuar varias
disponibles en tamaños para pacientes adultos y tareas al mismo tiempo: mantener la posición de
pediátricos. Estos dispositivos se emplean para inclinación de la cabeza, presionar la mascarilla
administrar elevadas concentraciones de oxígeno sobre el rostro y levantar la mandíbula.
mediante presión positiva a un paciente que no
respira. Algunos dispositivos presentan un puerto para
agregar presión positiva al final de la espiración
(PEEP).
La ventilación con bolsa mascarilla es una técnica
complicada que requiere una práctica considerable
para poder dominarla. La ventilación con bolsa
mascarilla no es el método de ventilación
recomendado para un solo reanimador durante un
procedimiento de reanimación cardiopulmonar (RCP).
Es más fácil si la realizan dos reanimadores
capacitados y experimentados. Uno de los
reanimadores abre la vía aérea y aplica la mascarilla
de forma hermética sobre el rostro mientras el otro
(Association, 2012)
comprime la bolsa; ambos reanimadores observan la
elevación torácica visible. Los profesionales de la
salud pueden realizar la ventilación con bolsa
mascarilla con aire ambiente u oxígeno si emplean
una bolsa autoinflable. Este dispositivo ofrece
ventilación con presión positiva cuando se utiliza sin
un dispositivo avanzado para la vía aérea y, por
consiguiente, puede producir distensión gástrica y las
complicaciones derivadas de la misma.
Consejos para realizar la ventilación con
bolsa mascarilla

Introduzca una cánula orofaríngea lo antes posible


si el paciente no presenta tos o reflejo nauseoso
para ayudar a mantener la cánula. (Association, 2012)
Utilice una bolsa para paciente adulto (de 1 a 2 l)
para administrar un volumen corriente de
aproximadamente 600 ml para pacientes adultos.
Esta cantidad suele ser suficiente para producir
una elevación torácica visible y mantener la

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MANEJO DE LA VIA AEREA AVANZADA

La evaluación de la vía aérea de un paciente se


inicia con la observación de sus rasgos anatómicos:
forma y tamaño de la boca, nariz, mandíbula
y cuello; existencia de eventuales masas o
alteraciones anatómicas que
pudieran alterar el flujo normal de aire desde el
exterior a los pulmones.
Dentro de los factores asociados a problemas en el
manejo de la vía aérea (ventilación), podemos
mencionar:
- Dificultades previas.
- Obesidad.
- Limitación apertura bucal, menor de 3,5
cms.
- Lengua grande.
- Micrognatia.
- Protrusión incisivos superiores.
- Mallampati 3 o 4.
- Cuello corto y grueso.
- Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm.
con la cabeza hiperextendida.
- Distancia esternomentoniana menor de
(APHA 2006) 12,5 cms. con la cabeza hiperextendida.
Técnica de sujeción C-E para sostener la mascarilla La clasificación de Mallampati se basa en la
mientras levanta la mandíbula. Sitúese junto a la cantidad de estructuras que se logra visualizar en la
cabeza del paciente. Coloque los dedos pulgar e cavidad oral, con el paciente frente al observador,
índice alrededor de la parte superior de la mascarilla con la boca abierta y la lengua protruida al máximo.
(formando una "C") mientras utiliza el tercer, cuarto Se cataloga deI a IV, según se logre ver pilares y
y quinto dedo (formando una "E") para elevar la úvula completa, clase I; hasta clase IV,
mandíbula. B, Uso de la bolsa mascarilla con dos en que no se logra visualizar la base de la úvula.
reanimadores. El reanimador situado junto a la
cabeza del paciente inclina la cabeza de éste y pega
la mascarilla contra su rostro con los dedos pulgar e
índice de cada mano creando una "C" para ajustar
completamente los bordes de la mascarilla. El
reanimador usa los 3 dedos restantes (formando una
"E") para elevar la mandíbula (de esta forma, se
mantiene abierta la vía aérea). El segundo
reanimador comprime lentamente la bolsa (durante
un segundo) hasta que el tórax se eleve. Ambos
reanimadores deben observar si hay elevación
torácica.

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DISPOSITIVOS AVANZADOS PARA LA VIA
AEREA Indicaciones de Intubación.
Ante todo usted debe preguntarse:
MASCARA LARINGEA: Puede el paciente:
• ¿Mantener su vía aérea permeable?
La mascarilla laríngea consta de un tubo con una • ¿Proteger su vía aérea?
proyección similar a la de una mascarilla con balón Está el paciente:
en el extremo del mismo (Figura 4). La mascarilla • ¿respirando a una frecuencia y profundidad
laríngea es un dispositivo avanzado para la vía aérea adecuadas?
que se considera una alternativa aceptable al tubo • ¿Oxigenándose apropiadamente?
ET. En comparación con el tubo ET, la mascarilla Sí las respuestas a estas cuatro interrogantes
laríngea ofreció una ventilación equivalente durante negativas y no pueden ser resueltas a través de otros
la RCP en el 72% al 97% de los pacientes. La medios o procedimientos, usted debe proceder a
ventilación mediante mascarilla laríngea no se intubar al paciente.
puede aplicar a una reducida proporción de EL TOT
pacientes. Por este motivo, es importante que los Para seleccionar el diámetro del TET, se puede
profesionales dispongan de una estrategia utilizar como referencia la falange media del dedo
alternativa para el manejo de la vía aérea. meñique del paciente. general, en la mujer se
Ventajas de la mascarilla laríngea: utilizan tubos de diámetro 6,5 a 7,5, en el hombre,
 La regurgitación es menos probable si se usa la tubos de diámetro 7,5 a 9,0. En pediatría, para
mascarilla laríngea que si se utiliza el determinar el tamaño del tubo se utiliza la fórmula:
dispositivo bolsa mascarilla.
 La aspiración es poco común cuando se usa la
mascarilla laríngea.
 Dado que la inserción de la mascarilla laríngea
no requiere laringoscopia ni la visualización de
las cuerdas vocales, la capacitación para su
colocación y su uso son más sencillos que para Un tubo ET es un tubo de un solo uso, con balón,
la intubación endotraqueal. que facilita el suministro de una alta concentración
 La inserción de la mascarilla laríngea es más de oxígeno y un volumen corriente seleccionado
sencilla que la inserción del tubo ET cuando el para mantener una ventilación adecuada; su
acceso al paciente es limitado, cuando existe colocación requiere la visualización de las cuerdas
una posible lesión de cuello inestable o cuando vocales del paciente.
es imposible colocar correctamente al paciente Las ventajas de la inserción del tubo ET son las
para realizar una intubación endotraqueal. siguientes:
 Mantiene la vía aérea permeable
 Puede proteger la vía aérea de la aspiración
del contenido del estómago u otras
sustancias en la boca, la garganta o la vía
aérea superior
 Permite una aspiración eficaz de la tráquea
 Facilita la administración de PEEP
 Ofrece una vía alternativa para la
administración de algunos medicamentos de
reanimación cuando no es posible el acceso
intravenoso (IV) o intraóseo (IO)
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también si existe una expansión equivalente de
COMPLICACIONES DE LA IOT ambos costados durante la ventilación.
Intubación esofágica por procedimiento de IOT Si sospecha que el tubo se ha introducido en el
incorrecto, que impide bronquio principal izquierdo o derecho, haga lo
visualizar las cuerdas vocales. siguiente:
• Intubación mono bronquial.  Desinfle el balón del tubo.
• Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de  Retire el tubo entre 1 y 2 cm.
intubación.  Compruebe que el tubo está correctamente
• Desgarros laríngeos y/o traqueo bronquiales. colocado mediante una evaluación clínica una
• Fractura de piezas dentarias por apoyarse en ellas. confirmación mediante dispositivos.
 Vuelva a inflar el balón y fije el tubo ET en su
La intubación endotraqueal puede provocar lugar.
traumatismos de consideración al paciente, por  Compruebe de nuevo los signos clínicos del
ejemplo: paciente, incluida la expansión torácica, los ruidos
 Si el tubo ET se introduce en el esófago, el respiratorios y la evidencia de oxigenación.
paciente no recibirá ventilación ni oxigenación a
menos que continúe respirando de forma Después de introducir un tubo ET y de confirmar
espontánea. Si usted o su equipo no son capaces que la colocación de este es correcta, debe anotar la
de identificar una intubación esofágica profundidad del tubo como aparece marcada en los
incorrecta, el paciente podría sufrir un daño dientes incisivos o en las encías y fijarlo. Hay
cerebral permanente o incluso fallecer. muchas probabilidades de que el tubo ET se
 Laceración de los labios o la lengua a causa de la desplace como consecuencia del movimiento de
presión forzada entre la hoja del laringoscopio y flexión y extensión de la cabeza y al trasladar al
la lengua o la mejilla. paciente de un lugar a otro, por lo que debe fijar el
 Dientes astillados. tubo ET con cinta adhesiva o con un dispositivo
 Laceración de la faringe o la tráquea provocada inmovilizador. Los dispositivos y la cinta adhesiva
por el extremo del estilete o del tubo ET. deben aplicarse de tal forma que se evite la
 Lesiones de las cuerdas vocales. compresión de la parte delantera y de los lados del
 Perforación faringoesofágica. cuello para proteger al paciente de una posible
 Vómitos y aspiración del contenido gástrico en la alteración del retorno venoso desde el cerebro.
vía aérea inferior.
 Liberación de niveles elevados de adrenalina y
noradrenalina, que pueden causar presiones
arteriales elevadas, taquicardia o arritmias.

La inserción del tubo ET en el bronquio principal


derecho (la opción más común) o izquierdo es una
complicación habitual. La intubación no
identificada y no corregida de un bronquio puede
causar una hipoxemia debido a un inflado
insuficiente del pulmón no afectado o a un inflado
excesivo del pulmón que recibe la ventilación.
Para determinar si el tubo ET se ha introducido en
un bronquio, escuche si se producen ruidos
respiratorios bilaterales en el tórax. Observe

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PROCEDIMIENTO

PASO ACCION
1 Realice hiperoxigenacion y ventilación con
bolsa mascara y evalúe la anatomía del
paciente, con el objetivo de determinar el
grado de dificultad de la IOT.

2 Reúna y compruebe funcionamiento de


equipos: Laringoscopio, TET, Aspiración y
selección tubo adecuado.

3 Evalúe signos vitales antes de proceder a la


sedación y relajación muscular

4 1.Posicionar la cabeza del paciente en 1


hiperflexion cervical (SIN TRAUMA)
Posicionar la cabeza del paciente en forma
neutra cervical (SOSPECHA DE TRAMA)

5 Administración de sedante hipnótico y


relajante muscular según IM por vía e/v
Verificar efecto de sedante y relajante
muscular.

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FIN/2016
6 Medico realiza laringoscopia, procurar aspirar
secreciones si fuese necesario, no debe durar
más de 30 segundos, para prevenir hipoxia.

7 Medico introduce TET, retira laringoscopio, se 1


insufla cuff.
Comprobar posición de TET auscultando
epigastrio, seguido de campos pulmonares, a
nivel apical y bases pulmonares bilaterales.
Realizar solo una ventilación .
Evaluar simetría toraxica en busca de
intubación monobronquial.

8 Verificación posición del TET en comisura


labial:

Se recomienda la siguiente formula


N° TET x 3= N° de cms del TET que debe
quedar en comisura labial.
Ejp : TET N° 8x3= el TET debe quedar en
numero 24 de comisura labial.

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FIN/2016
9 Proceder a fijar TET en comisura labial.

10 Realice la ventilación asistida, evitando la


hiperventilación, continuar con evaluación de
parámetros hemodinámicos y respiratorios,
mantener evaluación de la posición del TOT,
especialmente en traslados.

Bibliografía :
1.- Terapia intensiva de Enfermería, Elias Knobel, Regina Laselva, Denis faria. Editorial Distribuna 2007.
2.- Interpretación del ECG, Davis. Edición de Editorial Médica Panamericana S.A. 1996.
3.- Manual curso APHA, edición 2006.
4.- Introducción a la Electrocardiografía. D. dubin, U. lindner. Publicaciones técnicas mediterráneo, traducción
a la 5° edición 1995.
5.- Enfermería clínica: técnica y procedimiento. 4° edición. España. Vial, Blanca. 1995.
Procedimientos de enfermería médico-quirúrgica. Santiago, Chile.
6.- Manual de Enfermería en atención de Urgencia. 1ª edición Mediterráneo, Chile . Soto, Cruz, Miranda.
7.- El Paciente en la Unidad Coronaria. 3ª Edición. Panamericana.2007. Barrero – Piombo.

Links videos:
https://www.youtube.com/watch?v=OVK_liXT0e8
https://www.youtube.com/watch?v=FqdXXqkHz3k
https://www.youtube.com/watch?v=2RgFDSx1xw8

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS Y


FLUIDOTERAPIA

Taller de simulación clínica incrustado como metodología de enseñanza aprendizaje, dentro de la unidad de
cuidados de enfermería en el paciente con afección respiratoria y en riesgo vital. Con el propósito de generar
habilidades cognitivas y procedimentales en el estudiante, garantizando el cumplimiento de la entrega del
cuidado enfermero en forma segura y eficiente, en una situación de urgencia y riesgo vital.

DIRIGIDO A:
Estudiantes de la Carrera de Enfermería que cursan la asignatura de Enfermería en Emergencias y Desastres.

OBJETIVOS:
 Conocer la correcta técnica del manejo y cálculo de las drogas vasoactivas y fluido terapia
 Demostrar la correcta técnica de la administración y cálculo de las drogas vasoactivas y fluido terapia
 Discriminar entre la necesidad del uso de drogas vasoactivas o fluido terapia, en un paciente critico de
urgencias.
 Evaluar efectos terapéuticos del uso de drogas vasoactivas o fluido terapia, en un paciente critico de
urgencias.

DURACION:

 90 minutos

NUMERO DE ESTUDIANTES POR TALLER

 10 estudiantes

EVALUACIÓN: Formativa en talleres y sumativa ECOE

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INTRODUCCIÓN

En el funcionamiento del sistema cardiovascular intervienen numerosas variables. Las drogas vasoactivas
son sólo una de las herramientas disponibles para el manejo hemodinámico del paciente en estado crítico,
siendo de fundamental importancia el tratamiento clínico que las complemente. El cuidado de enfermería que
favorece a la disminución del consumo de oxígeno, el mantenimiento del ambiente térmico neutro y la
estabilidad metabólica son relevantes como medidas de sostén. El uso de estas drogas es muy frecuente en la
Unidad de Emergencias. Sin embargo el conocimiento de la fisiología, los efectos deseados y adversos de las
distintas drogas, suelen ser desconocidos para enfermería y pueden implicar riesgo y aumento de error de
medicación, eventos adversos e incluso pudiendo provocar la muerte del paciente en riesgo vital.

MARCO TEORICO

Principales drogas vasoactivas de uso frecuente en las unidades de Emergencias a nivel nacional e
internacional:

DOPAMINA

Presentación: ampolla de 200 mg. / 5 cc.

Disolución estándar: 200 mg. / 100 ml. de S.G. al 5%

Efectos: como catecolamina endógena que es, estimula los receptores alfa y beta-adrenérgicos., pero a
diferencia de otras catecolaminas, también estimula los dopaminérgicos. Incrementa gasto cardiaco
presión arterial diuresis frecuencia cardiaca

DOSIS BAJAS; DOSIS MEDIA; DOSIS ALTA (De 0.5 a 2 µg/Kg/min.); (de 2 a 10 µg/Kg/min.); ( > 10
µg/Kg/min.)

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Estimula los Estimula los receptores beta Estimula los receptores alfaadrenérgicos.
receptores 1-adrenérgicos. Produce una vasoconstricción de las
dopaminérgicos. Incrementa la contractilidad arteriolas y de las venas,
Produce miocárdica, el volumen incrementando la P.A. y la Resistencia
EFECTOS sistólico y la diuresis con un
vasodilatación Vascular Sistémica
DESEADOS mínimo efecto sobre la F.C.
renal mesentérica
y esplénica.
Incrementa la
diuresis
Vasodilatación Palpitaciones Vasoconstricción periférica.
Hipotensión Taquicardia Hipertensión
Nauseas Taquiarritmias
EFECTOS
Vómitos Hipoperfusión renal
ADVERSOS
Escaras y necrosis hística (debido a extravasación)

Indicaciones:
Tratamiento del shock cardiogénico.

Para el shock séptico e hipovolémico, puede utilizarse como coadyuvante temporal en orden a la reposición de
volumen.

Se utiliza también como tratamiento de la hipotensión arterial, después de que se haya completado la reposición
de volumen.

A corto plazo como tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva Grave que no responde a digitálicos. A
dosis bajas, para incrementar la perfusión renal.

Contraindicaciones: dado su efecto sobre la F.C. y la P.A., no debe administrarse a pacientes con
taquiarrítmias, Fibrilación Ventricular y Feocromacitoma.

Precauciones: debe administrarse sólo por vía central, ya que de extravasarse puede causar irritación y
necrosis en torno al punto de punción.

En caso de administrarse por vía periférica, debemos controlar la permeabilidad de la vía y valorar la perfusión
hística controlando la temperatura, color y grado de sensibilidad.

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NOR-ADRENALINA

Presentación: ampolla de 4 mg. en 4 ml.

Disolución estándar: 8 mg. / 250 ml. de Suero Fisiológico, Glucosado al 5% o Ringer.

Efectos: causa un acentuado aumento de las resistencias periféricas y por tanto, aumenta la P.A. Sistólica,
Diastólica y Media. Los reflejos vagales compensadores pueden disminuir la Frecuencia Cardiaca, sin ningún
cambio o disminución real del Gasto Cardiaco.

Efectos adversos: arritmias cardiacas, necrosis tubular aguda, gangrena de las extremidades.

Indicaciones: potente vasoconstrictor periférico, recomendado en el tratamiento de la hipotensión arterial


intensa con baja resistencia periférica total.

Dosis: 0,05-0,5 mcg x kg x minuto

DOBUTAMINA

Presentación: viales de 250 mg. de clorhidrato de dobutamina con 20 ml. de disolvente.

Disolución estándar: 500 mg. / 250 ml. de Suero Fisiológico o Suero Glucosado al 5%.Una vez diluida,
la solución es estable durante 48 horas a 25º C.

Efectos: aumenta la fuerza de contracción del miocardio y reduce la presión de llenado del ventrículo
izquierdo.

Efectos adversos: nauseas, vómitos, vasoconstricción periférica, taquicardia, hipertensión arterial,


palpitaciones, dolor anginoso, cefaleas y disnea.

Indicaciones: se utiliza en el tratamiento a corto plazo de la descompensación cardiaca y como

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coadyuvante en cirugía cardiaca, Infarto Agudo de Miocardio, y fallo cardíaco asociado a cardiopatía o shock
séptico.

Precauciones: no mezclar con bicarbonato, heparina,penicilina, ni cefalosporinas.

Dosis: 2 a 30 mcg/kg/mi

ADRENALINA

Presentación: ampolla de 1 mg. de clorhidrato de adrenalina en 1 ml. de solución.

Disolución estándar: 8 / 250 ml. de Suero Fisiológico o Suero Glucosado al 5%. Una vez diluida su
estabilidad es de 24 horas. Es sensible a la luz y de alta oxidación.

Efectos: todos los simpaticomiméticos actúan según se cree en puntos receptores especiales de las células
efectoras. Este fármaco actúa tanto sobre los α como los β receptores, aunque el primero es más importante.

dilatación de ciertos vasos periféricos.

Produce un aumento de la Frecuencia Cardiaca y del Gasto Cardiaco.

En comparación con la Nor-adrenalina, la Presión Arterial Media se eleva en menos grado y el flujo
sanguineo periférico está aumentado en la mayor parte de las areas, en otras como la piel, está notablemente
disminuido.

Aumenta la perfusión coronaria durante la RCP.

Efectos adversos: palpitaciones, arritmias cardiacas, excitabilidad, nerviosismo, nauseas. A dosis muy
elevadas produce importantes isquemias distales.

Indicaciones:
• Tratamiento de choque en bradicardia extrema o PCR.
• Tratamiento de la hipotensión arterial (en perfusión continua).
• Tratamiento de emergencia en reacciones anafilácticas. Y
• Como broncodilatador disuelto en suero fisiológico como inhalación.

Administración: subcutánea (en el shock anafiláctico); intramuscular (evitar los glúteos, inyecciones
repetidas pueden producir necrosis); intravenosa (preferiblemente por vía central); intra cardiaca (muy rara
vez y debe acompañarse de masaje cardiaco); aerosol (disuelta en suero fisiológico); intra traqueal (en

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ocasiones muy extremas).

No se debe mezclar con bicarbonato, nitratos, lidocaina u otra solución alcalina.

Administración: intravenosa exclusivamente.

Dosis: según IM

NITROGLICERINA

Presentación: ampolla de 50 mg. / 5 ml.

Disolución estándar: para perfusión continua se disuelven 50 mg. en 250 ml. de SG. al 5% en envase de vidrio.

Efectos: disminución de la presión capilar pulmonar y dilatación principalmente de los vasos venosos,
mejorando así la oxigenación del miocardio.

Efectos adversos: cefalea, vértigos, enrojecimiento de cara y cuello, vómitos y taquicardia, cianosis y
metahemoglobinemia, hipotensión y shock.

Indicaciones: infarto de miocardio en su fase aguda, estenocardia rebelde o resistente, insuficiencia


ventricular izquierda congestiva, edema pulmonar, y cirugía cardiaca.

Administración: Intravenosa exclusivamente.

Dosis : 5-15 mcg/min

NITROPRUSIATO

Presentación: Frasco ampolla 50 mg Dosis: 0,2 a 10 mcg/kg/min en dosis máxima solo por 10 min
Dilución: Se diluye 50 mg/ 250 cc SG 5%

Indicación: ICC, Emergencia hipertensiva, Disfunción ventricular sistólica izquierda severa (asociado con
inotrópicos)

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Efectos: Potente vasodilatador venosos y arterial, reduce la resistencia vascular periférica ( post carga) y el
retorno venoso ( Precarga). Como consecuencia produce hipotensión severa. Inicio y suspensión de la acción
son inmediatos ( 1- 2 min).

Efectos adversos: cefalea, vértigos, enrojecimiento de cara y cuello, vómitos y taquicardia, cianosis
distal. Dosis: 0,2 a 10 mcg/kg/min en dosis máxima solo por 10 min

CALCULO DE DOSIS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS DROGAS VASOACTIVAS:

Se expresan en:

Gamma/kl peso/minuto:
Dopamina, Dobutamina

Gamma/minuto
Adrenalina, Noradrenalina, Nitroprusiato y Nitroglicerina

Para calcular las dosis necesitaremos tener los datos de:


• Peso del paciente (Dopamina-Dobutamina)
• Concentración de la droga usada (siempre)
• Constante (siempre)
• ml/hr. o mcg/kg/min o mcg/min (según el dato que falte)

Diluciones estandar:

• Dopamina 400 mgr/250 ml


• Dobutamina 500 mgr/250 ml
• Noradrenalina 8 mgr/250 ml
• Adrenalina 10 mgr/250 ml
• Nitroglicerina 50 mgr/250 ml
• Nitroprusiato 50 mgr/250 ml

FFIN USC DPTO ENFERMERIA UA


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Para calcular de las diferentes constantes:

Constante= Miligramos total de dilución estándar del medicamento


volumen total x 1000

Ejemplo Dopamina 400mg/250 x 1000= 1600


Noradrenalina 8mg/250 x 1000= 32

FORMULAS CÁLCULO EN GAMMAS

Gammas/minuto= ml/hr x constante

60
ejemplo: 10ml/hr x 32
60 = 5.3 mcg/min.(noradrenalina)

Gammas/kl peso/minuto= ml/hr x cte

kilo peso x 60
ejemplo: 25 x 1600
75 x 60 = 8.8 mcg/kl peso/min (dopamina)

Formula cálculos enml/hr

Ml/hr= mcg x Kl peso x 60


constante

ejemplo: 3.8 mcg x 70 kls x 60


1600 = 9.9 ml/hr (dopamina)
*Ml/hr= mcg x 60
Constante

ejemplo: 10 mcg x 60
200 = 3 ml/hl (nitroglicerina)

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PAUTA DE EVALUACION

El taller será evaluado mediante la demostración del procedimiento al final del taller en una situación simulada.

PAUTA DE EVALUACION

Nombre____________________________________ RUT________________ Fecha_________

Nota_______

Puntaje Ideal 20 Pts. Porcentaje de aprobación 70%


ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0

1 Valora la condición hemodinámica del paciente

2 Comunica alteración hemodinámica al equipo medico

3 Sugiere iniciar infusión de droga vaso activa y/o Fluidoterapia, según requiera el
paciente en el caso
4 Realiza calculo de dosis de infusión de droga vaso activa o fluidoterapia, según
indicación medica
5 Evalúa presencia de vía venosa permeable y segura o CVC

6 Comunica al paciente la administración del medicamento, los efectos positivos y


reacciones adversas que pueden ocurrir, en el caso que el paciente este
conciente.
7 Inicia administración de droga vaso activa o fluido terapia

8 Evalúa efecto terapéutico de la droga vaso activa infundida o fluido terapia.

9 Comunica al equipo médico resultado del efecto terapéutico.

10 Registra el procedimiento realizado.

Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita
sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.
0Pto se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1
sugerencia.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRASTORNOS HIDRO ELECTROLITICOS

INTRODUCCIÓN:

Taller de simulación clínica incorporado como metodología de enseñanza aprendizaje, dentro de la unidad de
cuidados de enfermería en el paciente crítico con trastornos hidroelectrolíticos. Con el propósito de generar
habilidades cognitivas y procedimentales en el estudiante, garantizando el cumplimiento de la entrega del
cuidado enfermero en forma segura y eficiente, en la UE

DIRIGIDO A:

Estudiantes de la Carrera de Enfermería que cursan la asignatura de Enfermería del Adulto y Senescente II

OBJETIVOS:

Al final del taller el estudiante:

 Identifica instrumentos de valoración Hidroelectrolítico, según problemas de salud del paciente


 Reconoce aspectos centrales de una valoración focalizada en pacientes
con problemas
Hidroelectrolíticos de resolución médica y/o quirúrgica

 Describe los principales signos y síntomas de pacientes que cursan complicaciones de : Hipernatremia,
Hiponatremia, Hipokalemia, Hiperkalemia , Hipomagnecemia, Trastornos Acido Base, Trastorno
hidroelectrolítico grave..
 Favorece la comunicación con los pacientes que presentan alteración de la fonación fisiopatológica o
inducida por procedimientos quirúrgicos
 Realiza la valoración focalizada, considerando los instrumentos y pruebas de evaluación
Hidroelectrolítica y acido-base adecuado al estado evolutivo del paciente
 Interpreta los resultados de los instrumentos y pruebas de valoración Hidroelectrolítica y acido-base
adecuado.
 Realiza reanimación de fluido terapia en paciente con trastorno hidroelectrolitico grave..

DURACION:

 90 minutos

NUMERO DE ESTUDIANTES POR TALLER

 10 estudiantes

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INTRODUCCION

A menudo se producen cambios en la distribución y composición normal de los líquidos corporales en respuesta
a enfermedades y traumatismos. Estos cambios afectan al equilibrio hídrico de los compartimentos intracelular y
extracelular del cuerpo, la concentración de electrólitos dentro de los compartimentos líquidos y la
concentración de iones hidrógeno del cuerpo (pH). Los procesos fisiológicos normales dependen de un estado
relativamente estable en el ambiente interno del cuerpo. El volumen hídrico, la composición electrolítica y el pH
de los espacios intracelular y extracelular deben permanecer constantes dentro de un margen relativamente
estrecho para mantener la salud y la vida.
La homeostasis es la tendencia del cuerpo a mantener un estado de equilibrio fisiológico en presencia de
condiciones que cambian constantemente .La homeostasis es necesaria si el cuerpo va a funcionar de forma
óptima a nivel celular y como un organismo completo. La homeostasis depende de múltiples factores en los
ambientes externos e interno, como del oxígeno disponible en el aire y de los nutrientes en los alimentos, así
como de la temperatura corporal, la respiración y los procesos digestivos. El volumen, composición,
distribución y pH normal de los líquidos corporales reflejan un estado de homeostasis.

El desequilibrios de los líquidos, los electrólitos y el pH influyen en la capacidad de mantener actividades de la


vida diaria (el patrón de actividad y ejercicio), de pensar claramente (el patrón cognitivo y perceptivo) y de
cuidarse a sí mismo (el patrón de percepción de la salud y mantenimiento de la salud). Por el contrario, las
alteraciones en el número de patrones de salud influyen en la capacidad para mantener la homeostasis. Las
alteraciones en el patrón nutricional y metabólico influyen en la capacidad para consumir alimentos y líquidos
adecuados. La interrupción del patrón de eliminación puede llevar a la retención o pérdida de cantidades
excesivas de líquido y electrólitos. La función cardíaca o respiratoria interrumpida, que cae dentro del patrón de
actividad y ejercicio, podría influir en el equilibrio hídrico, electrolítico y acido básico.

Los cuidados de enfermería comprenden la identificación y valoración de los pacientes que tienen posibilidades
de sufrir desequilibrios, la vigilancia de los pacientes en busca de manifestaciones tempranas y la ejecución de
intervenciones de enfermería y en colaboración para evitar o corregir los desequilibrios.

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MARCO TEORICO

1. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

GENERALIDADES DEL EQUILIBRIO HÍDRICO Y ELECTROLÍTICO NORMAL

El equilibrio hídrico y electrolítico del cuerpo implica mecanismos reguladores que mantienen la composición,
distribución y movimiento de líquidos y electrólitos.

El líquido corporal se clasifica por su localización dentro o fuera de las células. El líquido intracelular (LIC) se
encuentra dentro de las células. Es responsable de aproximadamente el 40% del peso corporal total. El LIC es
esencial para la función celular normal al proporcionar un medio para los procesos metabólicos. El líquido
extracelular (LEC) se localiza fuera de las células. Es responsable de alrededor del 20% del peso corporal total.

Aunque la concentración global de solutos en el LIC y el LEC es casi idéntica, la concentración de electrólitos
específicos difiere significativamente entre estos compartimentos .El LIC contiene concentraciones altas de

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potasio(K+), magnesio (Mg2+) y fosfato (PO42–), así como otros solutos como la glucosa y el oxígeno. El
sodio (Na+), el cloro (Cl–) y el bicarbonato (HCO3–) son los principales electrólitos extracelulares. La elevada
concentración de sodio en el LEC es esencial para regular el volumen hídrico corporal. La concentración de
potasio en el LEC es baja. Hay una mínima diferencia en la concentración de electrólitos entre el plasma y el
líquido intersticial.

(Prsicilla Lemone, 2009)


2. FISIOPATOLOGIA

La causa más frecuente de déficit de volumen hídrico es la pérdida excesiva de líquidos del aparato digestivo
por vómitos, diarrea, aspiración, fístulas intestinales y drenaje intestinal. Otras causas pérdidas de líquidos son:

 Pérdidas renales excesivas de agua y sodio por tratamiento diurético, trastornos renales o trastornos
endocrinos
 Pérdidas de agua y sodio durante la sudoración por ejercicio excesivo o aumento de la temperatura
ambiental
 Hemorragia
 Consumo crónico de laxantes o enemas.
La ingestión inadecuada de líquido puede deberse a que no haya acceso a los líquidos, una incapacidad para
pedir o tragar líquidos, un traumatismo oral o una alteración de los mecanismos de la sed. Los adultos mayores
tienen un riesgo particular de sufrir déficit de volumen hídrico .
El déficit de volumen puede aparecer lenta o rápidamente, dependiendo del tipo de pérdida de líquido. La
pérdida de volumen de líquido extracelular puede llevar a una hipovolemia, una reducción del volumen
circulante de sangre. Los electrólitos se pierden a menudo junto al líquido, lo que da lugar a un déficit de
volumen hídrico isotónico.
Cuando se pierden agua y electrólitos, la concentración sérica de sodio sigue siendo normal, aunque pueden
disminuir las concentraciones de otros electrólitos como el potasio. El líquido sale del compartimiento vascular

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FIN 2016

hacia los espacios intersticiales a medida que el cuerpo intenta mantener la perfusión tisular. Esto vacía
finalmente también el líquido del compartimiento intracelular.
La hipovolemia estimula los mecanismos reguladores para mantener la circulación. Se estimula el sistema
nervioso simpático, como el mecanismo de la sed. Se liberan ADH y aldosterona, lo que promueve la retención
de sodio y agua por los riñones. La pérdida intensa de líquido puede llevar al colapso cardiovascular.

Otros dos tipos de déficit de volumen hídrico, el déficit de volumen hídrico hipovolémico y el déficit de
volumen hídrico hipertónico, se exponen como efectos del desequilibrio del sodio.

El tercer espacio es un desplazamiento de líquido desde el espacio vascular a la zona donde ya no está
disponible para apoyar los procesos fisiológicos normales. El líquido atrapado representa una pérdida de
volumen y no está disponible para los procesos fisiológicos normales. El líquido puede estar secuestrado en el
abdomen o el intestino, u otros espacios corporales reales o potenciales como el espacio pleural o el peritoneal.
El líquido puede quedarse atrapado dentro de las partes blandas tras un traumatismo o quemaduras. En muchos
casos el líquido se queda secuestrado en los tejidos intersticiales y por ello deja de estar disponible para apoyar
la función cardiovascular.
La cirugía desencadena las respuestas adaptativas al estrés y la liberación de hormonas del estrés (ACTH,
cortisol y catecolaminas). Estas hormonas incrementan las concentraciones sanguíneas de glucosa para
proporcionar más combustible para los procesos metabólicos y provocan una vasoconstricción que redistribuye
la sangre a los órganos vitales (el corazón y el encéfalo). El flujo sanguíneo renal disminuye, lo que estimula el
sistema de la renina, angiotensina y aldosterona. Esto favorece la retención de sodio y agua para mantener el
volumen intravascular. La lesión de los vasos sanguíneos y los tejidos causada por la intervención quirúrgica
estimula la liberación de mediadores inflamatorios como la histamina y las prostaglandinas. Estas sustancias
llevan a una vasodilatación local y un aumento de la permeabilidad capilar, lo que permite que se acumule
líquido en los tejidos intersticiales.
Es difícil valorar la extensión del Déficit del Volumen Hídrico (DVH) debida al tercer espacio. Puede no
reflejarse en cambios en el registro del peso o los aportes y las pérdidas, y puede no hacerse aparente hasta que
se produce una disfunción orgánica.

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FIN 2016

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

EFECTOS MULTIORGANICOS DEL DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDO

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

Pueden solicitarse pruebas de laboratorio y diagnósticas cuando sesospecha un déficit de volumen


hídrico. Tales pruebas miden:

 Los electrólitos séricos. En un déficit de líquido isotónico, las concentraciones de sodio están
dentro de los límites normales; cuando la pérdida es sólo de agua, las concentraciones de sodio
son altas. Son frecuentes las reducciones del potasio.

 Osmolalidad sérica. La medida de la osmolalidad sérica ayuda a diferenciar la pérdida de


líquido isotónico de la de agua. Con la pérdida de agua, la osmolalidad es alta; puede estar
dentro de los límites normales con una pérdida de líquido isotónico.

 Hemoglobina y hematocrito. El hematocrito está elevado a menudo debido a la pérdida de


volumen intravascular y a la hemoconcentración.

 Densidad relativa de la orina y osmolalidad. A medida que los riñones conservan agua, la
densidad relativa y la osmolalidad de la orina aumentan.

 Presión venosa central (PVC). La PVC mide la presión media en la vena cava superior o la
aurícula derecha, lo que proporciona una valoración precisa del estado del volumen hídrico. La
técnica para medir la PVC.

Cuando el déficit hídrico es intenso o el paciente es incapaz de ingerir líquidos, se usa la vía
intravenosa para administrar los líquidos.

Las soluciones isotónicas de electrólitos (NaCl al 0,9% o solución de cloruro de sodio compuesta) se
usan para expandir el volumen plasmático en pacientes hipotensos o reemplazar las pérdidas
anormales, que suelen ser de naturaleza isotónica. La solución salina normal (NaCl al 0,9%) tiende a
permanecer en el compartimiento vascular, lo que aumenta el sanguíneo. Pero cuando se administra
con rapidez, esta solución puede precipitar los desequilibrios acidobásicos, de forma que se prefieren
las soluciones de electrólitos equilibradas como la de cloruro de sodio compuesta para expandir el
volumen plasmático. La glucosa al 5% en agua (D5W) o el NaCl al 0,45% (solución salina normal a la
mitad o al 1/2) se dan para proporcionar agua para tratar los déficits corporales totales de agua. La
D5W es isotónica (de tonicidad similar al plasma) cuando se administra y por ello no provoca
hemólisis de los eritrocitos. La glucosa se metaboliza en dióxido de carbono y agua, lo que deja agua
disponible para las necesidades tisulares.
La solución salina hipotónica (NaCl al 0,45% con o sin electrólitos añadidos) o la glucosa al 5% en
cloruro de sodio al 0,45% (D5 ½) se usan como soluciones de mantenimiento. Estas soluciones
proporcionan electrólitos adicionales como potasio, un tampón (lactato o acetato) cuando sea necesario
y agua. Cuando se añade glucosa, también proporciona un número mínimo de calorías.

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FIN 2016

LIQUIDOS ENDOVENOSOS ADMINISTRADOS CON FRECUENCIA.

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

DESEQUILIBRIO DEL SODIO

(Prsicilla Lemone, 2009)


DESEQUILIBRIO DEL POTASIO

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

DESEQUILIBRIO DEL CALCIO

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

DESEQUILIBRIO DEL MAGNESIO

(Prsicilla Lemone, 2009)


DESEQUILIBRIO DEL FOSFATO

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

DESEQUILIBRIO ACIDO BASE

Los desequilibrios acidobásicos se encuadran en dos categorías principales: acidosis y alcalosis. La


acidosis ocurre cuando la concentración de iones hidrógeno aumenta por encima de lo normal (pH
inferior a 7,35). La alcalosis se produce cuando la concentración de iones hidrógeno es inferior a lo
Los desequilibrios acidobásicos se clasifican a su vez en trastornos metabólicos o respiratorios. En los
trastornos metabólicos, el principal cambio se produce en la concentración de bicarbonato. En la
acidosis metabólica, la cantidad de bicarbonato disminuye en relación con la cantidad de ácido del
cuerpo.

INTERPRETACION DE LA GASOMETRIA ARTERIAL

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

CAUSAS FRECUENTES DEL DESEQUILIBRIO ACIDO BASE

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

COMPENSACION DEL DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE SIMPLE

(Prsicilla Lemone, 2009)

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FIN 2016

MANIFESTACIONES DE LA ACIDOSIS METABOLICA

MANIFESTACIONES DE LA ALCALOSIS METABOLICA

MANIFESTACIONES DE LA ACIDOSIS RESPIRATORIA

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FIN 2016

MANIFESTACIONES DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

GRAN QUEMADO

Fisiopatología de las quemaduras

Las quemaduras dependen de la transferencia de energía de una fuente calorígena al cuerpo. Dicha transferencia
puede tener lugar por conducción o radiación electromagnética.

Las quemaduras se clasifican en térmicas, por radiación, eléctricas o químicas. La destrucción hística resulta de
la coagulación, desnaturalización de proteínas o ionización del contenido celular. La piel y mucosas de las vías
respiratorias superiores son los sitios más frecuentes de necrosis. Los tejidos profundos, incluidos los de las
vísceras, suelen resultar dañados por quemaduras eléctricas o contacto prolongado con el agente causal, que
llega a provocar necrosis e insuficiencia orgánica.

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FIN 2016

La profundidad de la lesión depende la temperatura del agente causal y la duración del contacto con el mismo.
La atención de la quemadura debe planearse de acuerdo con la extensión y profundidad de la lesión y proceder
en función de las tres etapas del tratamiento terapéutico: reanimación de urgencia, aguda o intermedia y de
rehabilitación

Reacción sistémica
Los cambios fisiopatológicos derivados de quemaduras graves durante el periodo inicial de
quemadurachoque incluyen hipoperfusión hística e hipofuncionamiento orgánico secundario a la reducción
del gasto cardiaco seguido de una fase hiperdinámica e hipermetabólica.

El suceso sistémico inicial seguido de una lesión grave por quemadura es inestabilidad hemodinámica
derivada de la pérdida de integridad capilar y del intercambio intravascular, sino que también implica
mecanismos de líquidos y electrolitos, volúmenes sanguíneo y pulmonar, y otros.

Reacción cardiovascular
El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algún cambio en el volumen sanguíneo. Según el
avance de la pérdida de líquido y la reducción del volumen vascular, el gasto cardiaco sigue bajando, al
igual que la presión sanguínea: es el principio de choque por quemadura. El sistema nervioso simpático
reacciona y libera catecolaminas, que producen un aumento en la resistencia periférica (vasoconstricción) y
en el pulso. La vasoconstricción vascular periférica reduce aún más el gasto cardiaco.

La reanimación de urgencia con líquidos permite que la presión sanguínea se mantenga en el rango normal
bajo y que el gasto cardiaco mejore; aunque este procedimiento sea adecuado, las presiones cardiacas de
llenado- presión venosa central, presión de la arteria pulmonar y presión de cuña de la arteria pulmonar- se
mantienen bajas durante el periodo de choque por quemadura. Si la reanimación de urgencia con líquido es
inadecuada, se presenta choque distributivo.

En general, la pérdida de líquidos de gran magnitud ocurre en las primeras 24 a 36 horas posteriores a la
quemadura, con un máximo a las 6 a 8 horas después de la lesión. A medida que los capilares recuperan su
integridad, el líquido regresa al compartimiento vascular, se eleva la volemia. Si el funcionamiento renal y
cardiaco es adecuado, la excreción urinaria aumenta. La diuresis continua de varios días a semanas.

Como se mencionó, en las quemaduras que abarcan menos del 30 % de la superficie corporal total, la
pérdida de la integridad capilar y el desplazamiento de líquidos aparecen en la quemadura misma, lo que da
por resultado la formación de ámpulas y edema sólo en el área de la lesión.

Los pacientes con lesiones muy graves desarrollan edema sistémico masivo. Dado que edema se
incrementa en quemaduras circunferenciales, la presión en los vasos sanguíneos pequeños y en los nervios
de las extremidades distales provoca obstrucciones de flujo sanguíneo y, por ende, isquemia. Esta
complicación constituye el síndrome de compartimiento. Suele ser necesario que el médico lleve a cabo

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FIN 2016

una escarectomía (incisión quirúrgica de la costra) para aliviar el efecto de encogimiento del tejido
quemado

Efecto en volúmenes de líquidos, electrolitos y sangre


El volumen de la sangre circundante se reduce de manera significativa durante el choque por quemadura.
Por otra parte, la pérdida de líquido por evaporación por la lesión por quemadura suele ser de 3 a 5 litros o
más en periodo de 24 horas, hasta que no se cubren las superficies quemadas.

Durante el choque mencionado, la natremia varía como respuesta a la reanimación de urgencia con
líquidos. En general se presenta hiponatremia (disminución de sodio), que también es común durante la
primera semana de la etapa aguda, con el agua pasa del espacio intersticial al vascular.

Inmediatamente después de la lesión por quemadura, por la destrucción masiva de las células se presenta
hipercaliemia (exceso de potasio). La hipocalemia suele presentarse más tarde por el intercambio de
líquidos y la ingestión inadecuada de potasio.

Al momento de la lesión por quemadura, se destruyen algunos glóbulos rojos y otros se dañan, por lo que
se presenta anemia, aunque los valores de hematocrito del paciente suele ser elevados por la pérdida de
plasma. La pérdida de sangre durante las operaciones, cuidados de la herida, estudios diagnósticos e
infecciones también origina hemólisis que contribuye de manera adicional a la anemia. Suelen precisarse
transfusiones periódicas de sangre para mantener el valor de hemoglobina.

Las quemaduras se acompañan de anormalidades de la coagulación, incluida la disminución del número de


plaquetas (trombocitopenia) y prolongación de los tiempos de coagulación

Reacción pulmonar
Alrededor de una tercera parte de los pacientes quemados manifiestan componentes pulmonares de la
lesión por quemadura. Incluso sin lesiones pulmonares, suele presentarse hipoxia (falta de oxígeno). En
caso de quemaduras graves, el tejido del paciente consume el doble de oxígeno como reacción secundaria
al hipermetabolismo y las reacciones localizadas. Para garantizar que los tejidos tengan oxígeno suficiente,
suele ser necesario proporcionar oxígeno complementario.
La lesión por inhalación es la causa que conduce a la muerte a las víctimas de un incendio. Se ha estimado
que la mitad de estas muertes pudieran evitarse mediante el uso de detectores de humo.

 Las lesiones pulmonares pueden ser de varios tipos: de vías respiratorias superiores y las de bajo
la glotis. Los indicadores de posible lesión pulmonar abarcan:
 Datos de que la quemadura tuvo lugar en un local cerrado
 Quemaduras de cara o cuello
 Calcinamiento de vellos nasales

90
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FIN 2016

 Ronquera y otros cambios de voz, tos seca y esputo negruzco}Esputo sanguinolento


 Respiración difícil o taquipnea (respiración rápida) y otros signos de niveles de oxígeno reducido
 (hipoxemia)
 Respiración difícil, eritemas y vesículas de mucosas nasal o faríngea
 El diagnóstico de las lesiones por inhalación reviste la máxima prioridad en quemados

Otras respuestas sistémicas


Como resultado de la reducción del volumen sanguíneo suele alterarse la función renal. La destrucción de
glóbulos rojos en el sitio de la lesión resulta en hemoglobina libre en la orina. Si se daña el músculo ( por
quemaduras eléctricas por ejemplo), las células musculares liberan mioglobina, que es excretada por el
riñón. La sustitución adecuada del volumen de líquido restaura el flujo sanguíneo porque incrementa la
velocidad de filtración glomerular y el volumen de orina. Si el flujo sanguíneo que pasa por el riñón es
inadecuado, la hemoglobina y la mioglobina obstruyen los túbulos renales, de manera que se produce
necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

Las defensas inmunológicas del cuerpo se alteran de manera importante con las lesiones de quemaduras.
Todos los niveles de la respuesta inmunológica se ven afectados negativamente. La pérdida de la integridad
de la piel agrava por la liberación de factores inflamatorios anormales, niveles alterados de
inmunoglobulinas y complementos de suero y reducción de linfocitos (linfocitopenia). La inmunosupresión
en el paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis..

La pérdida de la piel también origina incapacidad para regular adecuadamente la temperatura corporal, con
lo que el quemado suele presentar hipotermia en las primeras horas, sin embargo, cuando el
hipermetabolismo restauran la temperatura de los órganos internos, los quemados suelen estar
hipertérmicos durante gran parte del periodo en estudio, incluso en ausencia de infecciones.

Se pueden presentar dos complicaciones gastrointestinales, íleo paralítico (ausencia de peristalsis intestinal)
y úlcera de Curling.

Respuesta local y magnitud de las quemaduras

Profundidad de la quemadura

Según la profundidad de la necrosis, las quemaduras se clasifican en lesiones de espesor parcial


superficiales, espesor parcial profundas y espesor completo. También se emplean los términos de
quemaduras de primero, segundo y tercer grados, respectivamente. La respuesta local a la quemadura
depende de la profundidad de la destrucción hística.

CLASIFICACION SEGÚN BENAIM


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FIN 2016

Profundidad Característica

dolor intenso

Superficial TIPO A eritema

ampollas

Intermedia TIPO AB hipoalgesia

superficie algo pálida

indolora
Profunda TIPO B
blanquecina, marrón

correosa al tacto

CARACTERISTICAS COMUNES DE LA HERIDA DE QUEMADURA


Causas Profundidad Dolor Aspectos

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FIN 2016

Líquidos Caliente húmedo, ampollas,


rosado húmedo,
Exposición breve rojo oscuro
intenso mínimo
2° grado
Exposición larga
2° y 3° grado

Llama [Flama] húmedo, ampollas, rosado,


seco, blanco cetrino
flash contacto 2° grado severo mínimo
directo
3° grado

Químicos ácidos marrón y correoso


blanco o marrón
claro
2° grado conversión a severo

álcalis 3° grado

severo

Electricidad 3° grado mínimo seco, blanco cetrino o


marrón y correoso

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FIN 2016

Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras

(Prsicilla Lemone, 2009)

Reanimación con Fluidoterapia

El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de
volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a
órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas
y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides.

En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la fórmula
del

Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato
de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de
quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación
hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en
quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras

94
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FIN 2016

mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas
posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.

Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente.
No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante
disponible. El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en
adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas
post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados

(Prsicilla Lemone, 2009)

Fórmulas Cristaloides

PARKLAND Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad)

En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**

BROOKE [modificada] Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ

(Prsicilla Lemone, 2009)


Fórmulas Salinas
Hipertónicas

95
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FIN 2016

MONAFO Volumen para mantener diuresis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de
Sodio x litro

Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para
WARDEN mantener diurésis entre 30-50 ml x hora.
[hipertónica
Modificada] Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las
primeras 8 horas posquemadura

Calculo de superficie corporal quemada SCQ

Regla de los Nueves


Adultos:
Cabeza y Cuello.... 9%
Brazos................ 18%
Torso.................. 36%
Piernas................36%
Periné................... 1%
100%

(Prsicilla Lemone, 2009)

Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim

Según profundidad ( A, AB y B )

Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak)

Grupo I Leves Grupo II Grupo III Graves Grupo IV Grupo V Letales


Moderados Críticos

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FIN 2016

Superficiales A < 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X

Intermedias AB < 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%

Profundas B <1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%

(Prsicilla Lemone, 2009)

Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica

En todo paciente de más de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes
periféricas o central, según está indicado (método de Seldinger). El inicio de la reanimación debe
instaurarse rápidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensión y al peso. En esta
etapa, es importante mantener el pulso, tensión arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal,
electrólitos, Hemograma y sensorio en rango de parámetros normales.

Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimación, se debe adicionar línea arterial
para medición de TA invasiva, si el paciente está inestable, esta línea es útil para tomar gases
arteriales. La oximetría de pulso puede evidenciar episodios de desaturación de O2 . Las líneas en la
arteria pulmonar (Swan Ganz) están indicadas si existe cardiopatía severa, inestabilidad
hemodinámica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrópicas. El gasto cardíaco,
presión en cuña y mezcla venosa de oxígeno han de calcularse y tratarse en consecuencia.

En cuanto a los análisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulación y proteínas
plasmáticas.

La administración de drogas inotrópicas debe considerarse cuando la reanimación ha sido inadecuada


(dopamina a baja dosis, primera elección), los vasodilatadores están indicados solamente cuando se
presenta hipertensión sistémica severa (nitroprusiato, mejor elección).

Guías Específicas de Reanimación:

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FIN 2016

Paciente < 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria.

a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer)


b. Reponga déficit de proteínas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)

Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ.
a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial.

b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad.


c. Puede necesitar soporte inotrópico.

Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa.

a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinámica.


b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de líquido.

Pacientes que no responden a fuidoterapia.

a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock.
b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir volumen, luego
continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original

Parámetros a Monitorizar en un Paciente Quemado EN UPC

Ingreso / Egreso Los ingresos continuarán en exceso sobre los egresos medidos (orina), por lo menos en los
primeros días. Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen de la superficie
de la herida y perdidas por evaporación difíciles de cuantificar.

Peso Corporal Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no a niveles pre quemadura en la
medida que el edema se moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal no es útil
para reflejar volumen sanguíneo durante este periodo de transición. Si el peso aumenta se
traduce en exceso de líquido y sales.

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FIN 2016

Presión Arterial Manténgase a un nivel que garantice perfusión adecuada (90mmHg media). En general el
valor absoluto en el período pos-reanimación es afectado por mas variables que durante el
período de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento metabólico
deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial no es necesaria usualmente, a menos que se
anticipe una cirugía grande o no exista forma de tomar presión no invasiva. Se puede utilizar
esta vía para gases arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar fácilmente la
saturación de oxígeno de la hemoglobina.

Frecuencia del Pulso El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo día este luego se eleva en la medida
que evoluciona la fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los efectos de la
hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin relación al volumen sanguíneo.

Temperatura Anticipe un aumento gradual de 1° a 2°C, sobre el valor normal (38°-39°C), debido al
hipermetabolismo (aprox. al 3er día posquemadura; período de marea ascendente). Aumento
ulterior de la temperatura es común con la manipulación de la herida.

Diuresis Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando se movilice el edema y carga de
soluto. La diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a que una diuresis con carga
de soluto aumentará la diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en
la excreción, reflejan cambios del status fisiológico y metabólico; la clave es hacer
interpretación correcta.

EKG La monitorización continua de EKG está indicada en pacientes >45 años en alto riesgo. Los
segmentos ST en general ayudan al diagnóstico de variaciones electrolíticas.

Gases Arteriales Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener tensión de oxigeno >80 mmHg la
PaO2 y la PaCO2 usualmente variarán dependiendo del balance ácido base.

Electrolitos Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente durante los primeros días
durante la fase de grandes cambios de fluido.

pH, El pH y el Balance ácido-básico deben ser monitorizados para evaluar la perfusión y evitar
desviaciones excesivas de pH, particularmente alcalosis, que afectará el intercambio de
Balance Ácido-Base oxígeno por la hemoglobina.

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FIN 2016

Urea y Creatinina Los cambios de urea en relación a la creatinina son útiles para evaluar el cambio del espacio
intercambiable de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporación. Sin
embargo, considere el efecto del catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el nitrógeno
ureico en sangre, Es común ver un aumento pasajero de urea y creatinina en quemaduras
masivas debido a lesión renal inicial por hipoperfusión.

Proteínas Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la albúmina por encima de 2.5g x dl para
Plasmáticas mantener la presión oncótica.

TP, TPT y Plaquetas monitorice estos parámetros si planifica debridamiento temprano. Use plasma fresco y
[panel de plaquetas según requerimientos.
coagulación]

Factores de Riesgos Predisponentes de Infección en la Herida Quemadura


 SCQ mayor de 30% Quemaduras de 3° grado
 Edades Extremas
 Enfermedad(es) preexistente(s)
 Resequedad de la Herida
 Temperatura de la herida
 Hipoxia Local
 Acidosis
 10³ bacterias x gramo de tejido
 Movilidad del agente infeccioso
 Productos metabólicos del agente
 Endotoxinas Exotoxinas
 Factores de Permeabilidad
 Resistencia bacteriana
 Íleo prolongado-Translocación Bacteriana

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FIN 2016

Signos Locales de Infección

en la Herida quemadura *

Área de decoloración local o color


café oscuro
Aceleración del desprendimiento de
la escara necrótica
Conversión de la Herida de 2° a
3° grado
Decoloración purpúrea o estigma
de la piel en torno a las márgenes de la
herida
Presencia de estigma gangrenoso
Apariencia piociánica del tejido por
debajo de la escara necrótica
Decoloración hemorrágica del
tejido subcutáneo
Abscesos de tamaños variables

Criterios para el Diagnóstico de Lesión Inhalatoria por Quemadura.

Historia de Quemadura en espacio confinado, estado de coma

Hallazgos Clínicos producción de humo tóxico en la escena, quemaduras de cara, esputo


carbonáceo, tos, sibilante, paciente a veces asintomático.

Radiografía de Tórax usualmente normal a la admisión.

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FIN 2016

Carboxihemoglobina COHb si está elevada, puede deberse a inhalación de humo.


Saturación de Oxigeno menor de lo esperado para niveles normales de PO2, puede reflejar
aumento de la COHb.

Laringoscopia revela la presencia de lesión en vías aéreas superiores. Difícil de cuantificar el


grado de injuria.

Broncoscopia revela la presencia o ausencia de lesión inhalatoria. Método diagnóstico


definitivo, no puede predecir pronóstico

Tratamiento
La lesión inhalatoria puede ser dividida en tres fases clínicas bien diferenciadas, en síntomas,
signos y tiempo de aparición; insuficiencia pulmonar aguda, edema pulmonar y
bronconeumonía:

La insuficiencia pulmonar aguda ocurre entre la 0 a 36 horas pos-lesión debido a hipoxia


aguda, envenenamiento con monóxido de carbono (CO), broncoespasmo por irritantes,
obstrucción de vías aéreas superiores por edema laríngeo y/o daño severo parenquimatoso.

El edema pulmonar se observa entre los 6 y 72 horas posquemadura.

La bronconeumonía, ocurre más frecuentemente entre el 3er. y 10mo. día pos-injuria. El


tratamiento de la lesión inhalatoria debe iniciarse en la escena del accidente con la
administración de oxigeno por mascarilla al 100%. El envenenamiento por monóxido de
carbono produce asfixia debido a la unión competitiva de éste con la hemoglobina,
reduciendo capacidad de transporte de oxígeno. La hemoglobina posee unas 200 veces más
afinidad por el monóxido de carbono que por el oxígeno. La carboxihemoglobina tiene una
vida media de unas 4 horas en el torrente sanguíneo.

La vida media de COHb se reduce a unos 20 minutos cuando se respira oxigeno al 100%. Si la
administración de oxígeno se inicia rápidamente, la lesión cerebral por anoxia también se
reduce. Niveles mayores de 15% de COHb en sangre ya tienen significado clínico, y niveles
sobre 40% pueden producir coma; niveles de 60% son mortales. El tratamiento de oxígeno
hiperbático está indicado en pacientes con niveles de COHb mayores de 25%.

El mantenimiento de vías aéreas es obligatorio, si hay evidencia de edema de vías aéreas


superiores presentes, la intubación se hace obligatoria. El edema de vías aéreas aumenta
progresivamente en 12 ó 13 horas. La intubación profiláctica sin una buena razón debe de
evitarse ya que esta puede aumentar el número de complicaciones.

102
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FIN 2016

La reanimación, según las fórmulas no debe ser restringida en términos de líquido, sin
embargo, debe ser cuidadosa y bien monitorizada ya que una sobrecarga de líquido puede
precipitar el edema pulmonar. Una rehidratación in adecuada puede aumentar la severidad de
la injuria pulmonar por secuestro hacia los bronquios de neutrófilos polimorfonucleares.

Problema Diagnóstico/Tratamiento Presente en:

Hipoxia Oxigeno-terapia adicional Todos los casos

Broncorrea reactiva, secreciones Todos los casos


copiosas Espirometría incentivada,
fisioterapia torácica y aspiración

nasotraqueal

Secreciones consólidadas Lesiones moderadas y


Humidificación y aspiración
severas
nasotraqueal

Broncoscopia diagnóstica para


descartar obstrucción
endobonquial por tapones de Lesiones moderadas y
Sibilantes mucus sólidos o boncoespasmo y severas
edema

103
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FIN 2016

Lesiones moderadas y
Taponamiento por mucus
Humidificación, Broncoscopia
sólidos y acumulaciones de severas
terapéutica según sea necesaria,
mucus aerosol de heparina

Nebulización de antagonistas beta; Lesiones moderadas y


Broncoespasmo si inefectivo; entonces aminofilina severas
i.v.

Intubación, ventilación mecánica,


hipercapnia permisiva,
Lesión Inhalatoria
traqueostomia si se prolonga
Fallo Respiratorio
por >14 días.
Severa

(Prsicilla Lemone, 2009) Objetivos de la Rehabilitación ventilatoria en la


quemadura Inhalatoria

Mejorar, restablecer y mantener la función respiratoria, así como, prevenir su deterioro. Esto se logra
favoreciendo la elásticidad y movilidad del Tórax:

Evitando la retención de secreciones

Corrigiendo las alteraciones de la fuerza velocidad de movimientos sincronización muscular


respiratoria; así se obtiene mejoría de la ventilación, su distribución y relación ventilación/perfusión
[V/Q]

Promover y/o recuperar un patrón ventilatorio

Enseñar una respiración controlada con un mínimo esfuerzo

104
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FIN 2016

Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo

Mejorar la tolerancia de la caja torácica

Fortalecer los músculos

Ayudar a expandir los alveolos atelectásicos

Como profilaxis preventiva de neumonias nosocomiales

Para facilitar la relajación

Disminuir el trabajo mecánico de la respiración

Evitar la retención de secreciones endobronquiales

Mejorar la distribución aérea intrapulmonar

BIBLIOGRAFIA:

SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007 GRAN QUEMADO

Pricila Lemone, Karen Burke. “Enfermería medico quirúrgica “. Pearson Prentice Hall, 4ta edición
2009.

105
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FIN 2016

Pauta De Evaluación Taller De Cuidados De Enfermería En Pacientes Con Problemas


Hidoelectroliticos y Gran Quemado
ITEM ASPECTOS CONDUCTUALES PUNTAJE
2. 1 0
1 Respeta las normativas del trabajo en experiencia simulada

2 Es puntual y lleva el uniforme según lo indicado


3 Mantiene un trato respetuoso entre sus compañeros
4 Se comunica con la familia en forma clara y afectiva
ASPECTOS COGNITIVOS 2 1 0
1 Fundamenta fisiopatológicamente sus respuestas
2 Identifica el propósito de los diferentes equipos de soporte
vital
3 Conoce los valores normales de parámetros hemodinámicos
y exámenes de sangre
4 Reconoce e identifica signos y síntomas de trastorno
hidroelectrolíticos
ASPECTOS PROCEDIMENTALES 2 1 0
1 Realiza higiene de manos ( 5 momentos)
2 Aplica e interpreta la escala de Glasgow
3 Valora los antecedentes mórbidos y los relaciona con la
situación
4 Realiza valoración focalizada
5 Valora e interpreta valores de exámenes sanguíneos
6 Valora y comunica la necesidad de reponer líquidos y
electrolitos.
7 Toma exámenes de sangre de control( Gases
arteriales, ELP, Creatinina , Coagulacion , Albumina,
Htcto.)
8 Instala sondas (SNG/ vesical) catéter venosa periférico y
sistemas de oxigenación
9 Realiza valoración de diuresis y balance hídrico si es
necesario.
10 Mantiene la posición de la cama (15º -30º)
11 Administra los fármacos y fluidoterapia, considerando los 5
correctos según indicación medica.
12 Valora, interpreta y comunica control de exámenes
sanguineos. Post intervención.
13 Registra todas sus acciones en forma clara y coherente

106
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FIN/2016
GUIA TALLER

MANEJO DEL PARO CARDIORESPIRATORIO AVANZADO Y CUIDADOS POST


REANIMACION

INTRODUCCION:

Taller de simulación clínica incrustado como metodología de enseñanza aprendizaje, dentro de la unidad de
cuidados de enfermería en el paciente con afección cardiovascular. Con el propósito de generar habilidades
cognitivas y procedimentales en el estudiante, garantizando el cumplimiento de la entrega del cuidado
enfermero en forma segura y eficiente, en una situación de urgencia.

DIRIGIDO A:

Estudiantes de la Carrera de Enfermería que cursan la asignatura de Enfermería en Emergencias y Desastres.

OBJETIVOS:

Al final del taller el estudiante:

 Identificar los signos y síntomas característicos de PCR


 Identificar el ritmo caótico del PCR
 Diferenciar entre PCR presenciado y no presenciado con ritmo desfibrilable
y no desfibrilable
 Priorizar el método y técnica de la RCP efectiva y de calidad
 Aplicar el algoritmo adecuado y en forma eficiente ante el PCR.
 Conocer y aplicar los cuidados post resucitación.

DURACION:

 90 minutos

NUMERO DE ESTUDIANTES POR TALLER

 10 estudiantes

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 107


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FIN/2016
INTRODUCCION

El PCR es un estado en que la víctima no está consiente no presenta pulso y no


respira. Por lo tanto la RCP avanzada debe iniciar con una RCP Básica de calidad.
Las siguientes figuras representan los cambios relevantes en RCP Básica. Difundidas
el 2010 por la AHA.

MARCO TEORICO

Los cambios más importantes para 2010 en relación con el soporte vital cardiovascular
avanzado (SVCA/ACLS) son los siguientes:

• Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografía para confirmar y monitorizar la


colocación del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP.
• Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardíaco y se ha creado un diseño conceptual
alternativo que destaca la importancia de la RCP de alta calidad.
• Se concede más importancia a la monitorización fisiológica para optimizar la calidad de la RCP y detectar el
restablecimiento de la circulación espontánea.
• Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (AESP)
o la asistolia.

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 108


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FIN/2016

• Se recomiendan las infusiones de fármacos cronotrópicos como una alternativa al marcapasos ante una
bradicardia inestable y sintomática.
• También se recomienda la adenosina como un fármaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines
terapéuticos como diagnósticos, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular monomórfica de
complejo ancho no diferenciada.
• Los cuidados sistemáticos posparo cardíaco tras el restablecimiento de la circulación espontánea deben
continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multicisplinar de expertos que deben
valorar tanto el estado neurológico como fisiológico del paciente. Esto incluye a menudo el uso
terapéutico de la hipotermia.

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 109


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FIN/2016

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 110


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FIN/2016

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 111


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FIN/2016

DESFIBRILACION

Cuando utilice un desfibrilador manual/monitor, realice una comprobación de ritmo siguiendo las indicaciones
SVCA/ACLS de paro cardíaco. Para ello, aplique los electrodos de desfibrilación adhesivos del desfibrilador o coloqu
desfibrilador sobre el tórax (con una superficie o gel de conducción apropiados) para reducir la impedancia transtorác
función de "examen rápido" de las palas.

En el momento de redactarse las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE, no existían datos que
sugiriesen que alguna de estas modalidades es más apropiada que las demás en lo referente a la reducción
de la impedancia. Dado que los electrodos de desfibrilación adhesivos de monitor/desfibrilador son igual
de efectivos que las palas y que los electrodos de gel o pasta, y que los electrodos se pueden colocar antes
de que se produzca el paro cardíaco para facilitar la monitorización y la administración rápida de una
descarga en el momento en el que resulte necesario, los electrodos adhesivos deberían utilizarse de forma
rutinaria en lugar de las palas convencionales.

Para la desfibrilación en adultos, tanto las palas como los electrodos autoadhesivos (de 8 a 12 cm de
diámetro) son eficaces, si bien la desfibrilación puede tener más probabilidades de éxito si se emplean los
electrodos de 12 cm de diámetro en lugar de los de 8 cm, mientras que los electrodos pequeños (4,3 cm)
pueden resultar perjudiciales y podrían causar necrosis del miocardio. Cuando se utilicen palas y gel o
electrodos, deberá cerciorarse de que la pala esté completamente en contacto con la piel. Se ha
comprobado que incluso los electrodos más pequeños son efectivos en una FV de escasa duración. Sin
embargo, el uso de los electrodos de menor tamaño (para pacientes pediátricos) puede generar una
impedancia transtorácica inaceptablemente alta en niños corpulentos.

Una desfibrilación temprana es fundamental para sobrevivir a un paro cardíaco súbito (PCS). Un ritmo
inicial común en el PCS presenciado extrahospitalario es la FV, cuyo tratamiento consiste en
desfibrilación. La probabilidad de que la desfibrilación concluya con éxito disminuye rápidamente con el
transcurso del tiempo y la FV tiende a degradarse hasta producir una asistolia al cabo de 10-15 minutos.
Por consiguiente, tanto si se utilizan electrodos de desfibrilación adhesivos como palas, se debe tener
especial cuidado de no retrasar la descarga durante la RCP para minimizar el tiempo transcurrido entre la
última compresión y la administración de la descarga. Se ha comprobado que los intervalos entre las
pausas de las compresiones torácicas y la administración de las descarGas duran aproximadamente de 20
a 30 segundos, un espacio de tiempo que ya no resulta aceptable. Si la RCP está en curso, las
compresiones torácicas deberían continuar hasta que los electrodos adhesivos de los electrodos del
desfibrilador estén colocados sobre el tórax y el desfibrilador manual esté preparado para analizar el
ritmo.

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 112


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FIN/2016
Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación, los índices de supervivencia de un PCS con
FV presenciado disminuyen del 7% al 10% si no se realiza una RCP. Cuando un testigo presencial
proporciona una RCP, la disminución del índice de supervivencia es más gradual y oscila de media entre
el 3% y 4% desde el colapso a la desfibrilación. La RCP puede doblar o triplicar la supervivencia de un
PCS presenciado en la mayoría de los intervalos de desfibrilación.
Si un reanimador es testigo de un paro cardíaco extrahospitalario y hay un desfibrilador externo
automático (DEA) disponible in situ, debe iniciar la RCP y utilizar el DEA lo antes posible. Los
profesionales de la salud que tratan paros cardíacos en hospitales y otros centros con DEA in situ deben
practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en cuanto esté disponible.
Cuando identifique una FV o una TV sin pulso, administre inmediatamente 1 descarga utilizando los
siguientes niveles de energía:

 Bifásica: según el dispositivo (la primera dosis suele ser una energía seleccionada de 120 J con una
onda bifásica rectilínea y una primera dosis seleccionada de energía de 120 J a 200 J con una onda
exponencial truncada bifásica); si no conoce el dispositivo ni la recomendación del fabricante con
respecto a la dosis específica comprobada para la eliminación de la FV, se puede considerar la
posibilidad de realizar la desfibrilación con la dosis máxima.

 Monofásica: 360 J. Si la FV persiste después de la primera descarga, la segunda descarga y


posteriores deben ser de 360 J.

 Desfibrilación pediátrica: en el caso de pacientes pediátricos, utilice una dosis inicial de 2 a 4


J/kg. En el caso de FV refractaria, resulta razonable aumentar la dosis a 4 J/kg. Los niveles de
energía posteriores deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de
energía más altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un adulto.

Después de administrar una única descarga, reinicie la RCP de inmediato, comprimiendo fuerte y rápido
con una frecuencia mínima de 100 compresiones por minuto. Minimice las interrupciones de la RCP y
deje que el tórax se eleve por completo antes de cada compresión.

Para asegurar la seguridad de la desfibrilación, ya sea manual o automática, el operador del desfibrilador
debe anunciar siempre que se dispone a administrar una descarga y realizar una inspección visual para
asegurarse de que no haya nadie en contacto con el paciente. El operador tiene la responsabilidad de
"despejar" el espacio en torno al paciente y a los reanimadores antes de la administración de cada
descarga. Siempre que utilice un desfibrilador, anuncie claramente una instrucción o advertencia para
despejar la zona de desfibrilación antes de cada descarga. La finalidad de esta advertencia es asegurar que
no haya ninguna persona en contacto con el paciente y que no haya un flujo de oxígeno a través del tórax
del paciente o entre los electrodos de desfibrilación. Debe comunicar la advertencia rápidamente para
minimizar el tiempo transcurrido desde la última compresión hasta la administración de la descarga.

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 113


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FIN/2016
Por ejemplo:

 "Descarga a la de tres. Uno, dos, tres, descarga". (Realice una comprobación visual para
asegurarse de que no está en contacto con el paciente, la camilla u otros objetos).

No es necesario que utilice esas mismas palabras, pero es obligatorio que avise a los demás de que está a
punto de administrar la descarga y de que se alejen.

Asegúrese de que todas las personas se alejen del paciente, retire sus manos del paciente y evite tocar
cualquier dispositivo u objeto que esté en contacto con el paciente.
Toda persona que se encuentre en contacto directo con el paciente, como el miembro del equipo que
sostiene una bolsa de ventilación unida a un tubo ET, debe evitar también el contacto con el paciente. La
persona responsable de la sujeción de la vía aérea y de la ventilación debería asegurarse de que el oxígeno
no fluye abiertamente entre los electrodos de desfibrilación (o las palas) o por el tórax del paciente.

FIN USC DPTO ENFERMERIA UA 114


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FIN/2016

PROCEDIMIENTO DE ATENCION EN PCR POR FV O TVSP

1 Verifica conciencia con AVDI


2 Verifica presencia de pulso carotideo, no demora mas de 10 segundos
3 Inicia masaje cardioesternal en relación de 30 masajes /2 ventilaciones por 5
ciclos o 2 minutos
4 En los 2 minutos de MCE se instala VVP (2) perfundiendo suero fisiológico.
5 A los dos minutos se evalúa ritmo en simulador y pulso . Mantiene FV
aplicar desfibrilación con 360 joule con desfibrilador monofásico o 270 joule
si es bifásico..
6 Instala la pala de esternón entre la 3y4 espacio intercostal derecho del
paciente inmediatamente al lado del esternón e instala la pala Apex en el
quinto espacio intercostal a nivel medio axilar izquierdo del paciente. Palas
con gel conductor.
7 Aplica una presión mas menos de 5 KG sobre el paciente con las palas y
aprieta el botón cargar.
8 Avisa descarga a las 1 (observa que se alejen del paciente) descarga a las 2
(Verifica que nadie toque el paciente y la cama de este) Descarga a las 3 y
aprieta los 2 botones de descarga a la vez.
9 Reinicia RCP si se logra intubar al paciente comienza la RCP asincrónica
100 masajes x minuto y una ventilación de 8-12 por minuto
10 A los dos minutos verifica ritmo y pulso , si mantiene FV desfibrilar y
administrar 1 ampolla de epinefrina cada 3-5 minutos, mantener MCE y
ventilación
11 A los 2 minutos verificar ritmo , mantiene FV , desfibrilación MCE x dos
minutos y administrar 300mg de Amiodarona E/V.
12 A los dos minutos evaluar ritmo ,convierte a ritmo TAC sinusal con pulso
13 Cuidados post reanimación : Mantener Amiodarona en Infusión continua 900
ng para 8 horas, mantener ventilación asistida en VM. Buscar causas 6H y
6T. Tomar EKG.

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TALLER DE SIMULACION CLINICA ALTA FIDELIDAD
ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016

PROCEDIMIENTO DE PCR ASISTOLIA O AESP .

1 Verifica conciencia con AVDI


2 Verifica presencia de pulso carotideo, no demora mas de 10 segundos
3 Inicia masaje cardioesternal en relación de 30 masajes /2 ventilaciones por 5
ciclos o 2 minutos
4 En los 2 minutos de MCE se instala VVP (2) perfundiendo suero fisiológico.
5 A los dos minutos se evalúa ritmo en simulador y pulso ASISTOLIA O
AESP
6 ADMINISTRA EPINEFRINA CADA 2-3 MINUTOS
7 Reinicia RCP si se logra intubar al paciente comienza la RCP asincrónica
100 masajes x minuto y una ventilación de 8-12 por minuto
8 A los dos minutos se evalúa ritmo en simulador y pulso ASISTOLIA O
AESP
9 Reinicia RCP si se logra intubar al paciente comienza la RCP asincrónica
100 masajes x minuto y una ventilación de 8-12 por minuto
10 A los dos minutos evaluar ritmo ,convierte a ritmo sinusal con pulso
11 Cuidados post reanimación :
mantener ventilación asistida en VM. Buscar causas 6H y 6T. Tomar EKG.

BIBLIOGRAFIA:
1.- Terapia intensiva de Enfermería, Elias Knobel, Regina Laselva, Denis faria. Editorial Distribuna 2007.
2.- Interpretación del ECG, Davis. Edición de Editorial Médica Panamericana S.A. 1996.
3.- Manual curso APHA, edición 2006.
4.- Introducción a la Electrocardiografía. D. dubin, U. lindner. Publicaciones técnicas mediterráneo, traducción
a la 5° edición 1995.
5.- Enfermería clínica: técnica y procedimiento. 4° edición. España. Vial, Blanca. 1995.
Procedimientos de enfermería médico-quirúrgica. Santiago, Chile.
6.- Manual de Enfermería en atención de Urgencia. 1ª edición Mediterráneo, Chile . Soto, Cruz, Miranda.
7.- El Paciente en la Unidad Coronaria. 3ª Edición. Panamericana.2007. Barrero - Piombo.
Links: Revisar videos.
1.- www.youtube.com/watch?v=H9xt5eerMW4
2.- http://www.youtube.com/watch?v=BkFZ-X--ygU
3.- http://www.youtube.com/watch?v=8fpJXPSC7w8
4.- http://www.youtube.com/watch?v=SbAe4hT5bzo
5.- http://www.youtube.com/watch?v=L5Gu_nXqin4
6.- http://www.youtube.com/watch?v=N3jYt-VEU0s

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FIN/2016

PAUTA DE EVALUACION PCR POR FV O TVSP

Nombre____________________________________ RUT________________ Fecha_________ Nota_______

Puntaje Ideal 42 Pts. Porcentaje de aprobación 70%


ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0
1 Verifica conciencia con AVDI
2 Verifica presencia de pulso carotideo, no demora mas de 10 segundos
3 Inicia masaje cardioesternal en relación de 30 masajes /2 ventilaciones por 5 ciclos
o 2 minutos
4 En los 2 minutos de MCE se instala VVP (2) perfundiendo suero fisiológico.
5 A los dos minutos se evalúa ritmo en simulador y pulso . Mantiene FV aplicar
desfibrilación con 360 joule con desfibrilador monofásico o 270 joule si es
bifásico..
6 Instala la pala de esternón entre la 3y4 espacio intercostal derecho del paciente
inmediatamente al lado del esternón e instala la pala Apex en el quinto espacio
intercostal a nivel medio axilar izquierdo del paciente. Palas con gel conductor.
8 Aplica una presión mas menos de 5 KG sobre el paciente con las palas y aprieta el
botón cargar.
9 Avisa descarga a las 1 (observa que se alejen del paciente) descarga a las 2
(Verifica que nadie toque el paciente y la cama de este) Descarga a las 3 y aprieta
los 2 botones de descarga a la vez.
10 Reinicia RCP si se logra intubar al paciente comienza la RCP asincrónica 100
masajes x minuto y una ventilación de 8-12 por minuto
11 A los dos minutos verifica ritmo y pulso , si mantiene FV desfibrilar y administrar
1 ampolla de epinefrina cada 3-5 minutos, mantener MCE y ventilación
12 A los 2 minutos verificar ritmo , mantiene FV , desfibrilación MCE x dos minutos y
administrar 300mg de Amiodarona E/V.
13 A los dos minutos evaluar ritmo ,convierte a ritmo TAC sinusal con pulso
14 Cuidados post reanimación : Mantener Amiodarona en Infusión continua 900 ng
para 8 horas, mantener ventilación asistida en VM. Buscar causas 6H y 6T. Tomar
EKG.

Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.
0Pto
se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1 sugerencia.

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ENFERMERIA EN URGENCIAS Y DESASTRES

FIN/2016

PAUTA DE EVALUACION

Nombre____________________________________ RUT________________ Fecha_________ Nota_______

Puntaje Ideal 50 Pts. Porcentaje de aprobación 70%


ITEMS DEL PROCEDIMIENTO 2 1 0
1 Verifica conciencia con AVDI
2 Verifica presencia de pulso carotideo, no demora mas de 10 segundos
3 Inicia masaje cardioesternal en relación de 30 masajes /2
ventilaciones por 5 ciclos o 2 minutos
4 En los 2 minutos de MCE se instala VVP (2) perfundiendo suero
fisiológico.
5 A los dos minutos se evalúa ritmo en simulador y pulso ASISTOLIA
O AESP
6 ADMINISTRA EPINEFRINA CADA 2-3 MINUTOS
8 Reinicia RCP si se logra intubar al paciente comienza la RCP
asincrónica 100 masajes x minuto y una ventilación de 8-12 por
minuto
9 A los dos minutos se evalúa ritmo en simulador y pulso ASISTOLIA
O AESP
10 Reinicia RCP si se logra intubar al paciente comienza la RCP
asincrónica 100 masajes x minuto y una ventilación de 8-12 por
minuto
11 A los dos minutos evaluar ritmo ,convierte a ritmo sinusal con pulso
12 Cuidados post reanimación :
mantener ventilación asistida en VM. Buscar causas 6H y 6T. Tomar
EKG.

Rubrica de evaluación:
2pts
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, no comete error, no omite y no solicita sugerencia.
1Pto
Se le asigna al Ítem, si el estudiante en el procedimiento evaluado, comete error, omite o solicita sugerencia.
0Pto
se le asigna al Item , si el alumno Omite el procedimiento, comete más de un error o solicita más de 1 sugerencia.

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